Elemente de Toxicologie

MACOVEI RADU ALEXANDRU (coord.
)
GALETESCU EMANOIL, TIHAN EUSEBIU VASILESCU LUCIAN CPSTRARU CRISTIAN
ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR

ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE
FOCUS
MACOVEI RADU ALEXANDRU GALETESCU EMANOIL TIHAN EUSEBIU VASILESCU LUCIAN CPSTRARU CRISTIAN
ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR

ASPECTE MEDICALE, PSIHOSOCIALE I JURIDICE
EDITURA
FOCUS
BUCURETI, 2006
ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE
2006, Bucureti AUTORI:

1. MACOVEI RADU ALEXANDRU (coord.) 2. GALETESCU EMANOIL 3. VASILESCU LUCIAN 4. TIHAN EUSEBIU 5. CPSTRARU CRISTIAN
ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR.
Editura FOCUS
772 pag A4, format .pdf
Materialul poate fi utilizat n scopuri tiinifice. ISBN 973 87104-8-0 Responsabilitatea materialelor prezentate revine autorilor.
CUPRINS
CUVNT NAINTE ....................................................................................................................................... 17 INTRODUCERE ............................................................................................................................................ 21 CARACTERISTICILE UZULUI I CONSUMULUI DE DROGURI ........................................................ 34 NATURA DEPENDENEI DE DROG ....................................................................................................... 35 Concepia popular........................................................................................................................................ 35 Efecte fiziologice ale adiciei ............................................................................................................................. 35 TOLERANTA .................................................................................................................................................. 36 Toleranta ncrucisata...................................................................................................................................... 36 Dependenta.................................................................................................................................................. 36 Sevrajul....................................................................................................................................................... 37 Abuz de droguri ........................................................................................................................................... 37 Euforia ....................................................................................................................................................... 37 Halucinatiile ................................................................................................................................................ 37 CLASIFICAREA DROGURILOR ......................................................................................................................... 38 Dupa efectul produs asupra sistemului nervos central:............................................................................................ 38 Dupa originea produsului:............................................................................................................................... 38 Dupa regimul juridic al substantelor: ................................................................................................................. 38 Dupa dependenta generata:.............................................................................................................................. 38 Consum, obinuin i dependen..................................................................................................................... 38 CATEGORII I GRUPE DE DROGURI ..................................................................................................... 38 Substante psihotrope si substante stupefiante........................................................................................................ 38 Termeni farmaceutici ...................................................................................................................................... 39 COCAINA.................................................................................................................................................... 40 Utilizrile medicale ale cocainei ........................................................................................................................ 42 Dependenta de cocain.................................................................................................................................... 42 Efectele cocainei asupra corpului omenesc ............................................................................................................ 43 MARIJUANA (CANABIS).......................................................................................................................... 44 Istoria Marijuanei ......................................................................................................................................... 45 ntrebuintarea medical a marijuanei................................................................................................................. 45 Dependenta de marijuana ............................................................................................................................... 48 CIUPERCILE HALUCINOGENE............................................................................................................... 48 INHALANTII............................................................................................................................................... 48 LSD .............................................................................................................................................................. 49 AMFETAMINELE ...................................................................................................................................... 50 Ce sunt amfetaminele?.................................................................................................................................... 51 Ecstasy ....................................................................................................................................................... 51 Efectele folosirii pe termen scurt ........................................................................................................................ 52 Efectele folosirii pe termen indelungat................................................................................................................. 52 Sfaturi de sigurant ....................................................................................................................................... 53 BARBITURICELE ...................................................................................................................................... 53 EFEDRINA .................................................................................................................................................. 53 OPIUL .......................................................................................................................................................... 53 HEROINA ....................................................................................................................................................... 54 PREZENTARE ................................................................................................................................................. 57 MOD DE ADMINISTRARE:....................................................................................................................... 58 EFECTELE HEROINEI ...................................................................................................................................... 60 DROGURILE N ROMNIA ....................................................................................................................... 63
TOPUL DROGURILOR PREFERATE ................................................................................................................... 63 MEDII DE DISTRIBUIE ........................................................................................................................... 64 CUM NE FERIM DE DROGURI? ........................................................................................................................ 64 TENDINE LEGATE DE DROG .......................................................................................................................... 66 Cannabis..................................................................................................................................................... 66 Droguri sintetice (amfetamine, ecstasy, LSD) ...................................................................................................... 67 Heroin/Opiacee .......................................................................................................................................... 67 Cocain....................................................................................................................................................... 67 Medicamente ................................................................................................................................................ 67 Consumul multiplu (inclusiv de alcool) ............................................................................................................... 68 Solveni ....................................................................................................................................................... 68 Dopajul....................................................................................................................................................... 68 CONCLUZII .................................................................................................................................................... 68 Principalele tendine de consum i consecine ........................................................................................................ 68 SCURT ANALIZ....................................................................................................................................... 79 DEFINIIE...................................................................................................................................................... 79 DROGURILE. DE CE SE DROGHEAZ UNELE PERSOANE? ................................................................................ 81 STUDII ............................................................................................................................................................ 81 COMUNICAREA PRIN SERINGA ...................................................................................................................... 81 CE SUNT DROGURILE? ................................................................................................................................... 85 CONSUMUL DE DROGURI. .............................................................................................................................. 85 TOLERANA LA SUBSTAN, DEPENDENA. .................................................................................................. 85 MECANISMUL APARIIEI DEPENDENEI DE SUBSTANE ................................................................................. 86 TENDINE N CONSUMUL DE DROG ................................................................................................................ 88 TEORIE. CERCETARE. MODELE EXPLICATIVE................................................................................ 89 TEORIA PSIHANALITIC................................................................................................................................. 89 MODELUL BIOLOGIC...................................................................................................................................... 89 MODELE PSIHOSOCIOLOGICE: STRES ADAPTARE........................................................................................ 90 DISFUNCIA FAMILIEI.................................................................................................................................... 90 CONCEPTUL DE RISC. ............................................................................................................................... 91 CONSUMUL DE SUBSTANE PSIHOACTIVE ....................................................................................... 92 EFECTELE DROGURILOR ................................................................................................................................ 92 INTERACIUNEA DROGURILOR CU SISTEMUL CELULAR. ................................................................................ 92 SEDATIVE, HIPNOTICE. .................................................................................................................................. 93 STIMULANTELE ............................................................................................................................................. 94
"Caciula libertatii"................................................................................................................................................... 95
MODURI DE ADMINISTRARE. ......................................................................................................................... 96 Relaia doz-rspuns ..................................................................................................................................... 97 COCAINA ....................................................................................................................................................... 99 MARIHUANA ............................................................................................................................................... 100 SOLVENII VOLATILI. .................................................................................................................................. 101 NARCOTICE OPIACEE................................................................................................................................... 102 SUBSTANE PSIHEDELICE/HALUCINOGENE. ................................................................................. 103 FACTORI DE RISC..................................................................................................................................... 104 Partenerii, amicii, colegii. .............................................................................................................................. 106 coala. ...................................................................................................................................................... 107 CARACTERISTICI DEFINITORII........................................................................................................... 108 ABORDAREA CONSUMULUI I ABUZULUI DE DROGURI................................................................................. 109 PROCESUL DE EVALUARE..................................................................................................................... 110
APRECIEREA................................................................................................................................................ 110 OBIECTIVELE SUBIECTULUI. ............................................................................................................... 112 ABORDAREA TREBUINEI INDIVIDULUI PENTRU SUBSTANE ....................................................................... 112 INTERVENIA TERAPEUTIC........................................................................................................................ 112 EVALUAREA. ............................................................................................................................................... 115 IDENTIFICAREA ALTERNATIVELOR LA CONSUMUL DE DROG........................................................................ 123 PROBLEME ETICE I SOCIALE ALE CONSUMULUI DE DROG ................................................... 124 SOLUIILE SOCIETII N ABUZUL DE DROG................................................................................. 124 REZUMAT.................................................................................................................................................... 125 BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................... 126 SNTATEA CA BUN PERSONAL I SOCIAL, PRODUCTOARE DE VALORI. RAPORTUL SNTATE TEREN-CONSTITUIONAL: ROLUL FACTORULUI GENETIC N MODULAREA "PERSONALITII" CONSUMATORULUI DE DROGURI............................................................... 131 CONSUMUL DE DROGURI NTRE UZ I ABUZ. ASPECTUL MORAL AL UZULUI RECOMANDAT I AL TOXICOMANIEI ............................................................................................... 132 SCURT ISTORIC AL EVOLUIEI CONSUMULUI DE DROGURI ........................................................................... 132 MODELUL MEDICAL DE BOLNAV PSIHO-SOMATIC AL TOXICOMANULUI .......................... 135 CI I MODURI DE ADMISTRARE. DOZA UNIC I NIVELELE CONSUMULUI DE DROG.................................... 137 DEPENDENA .............................................................................................................................................. 139 TOLERANA ................................................................................................................................................ 141 STATUS-UL DE "OVERDOSE". INTOXICAIA ACUT ..................................................................................... 143 SINDROMUL DE SEVRAJ ............................................................................................................................... 146 CURA DE DEZOBINUIRE ............................................................................................................................. 148 CLASIFICAREA DROGURILOR ....................................................................................................................... 151 ELEMENTE DE FARMACOCINETIC GENERAL PENTRU SUBSTANELE TIP DROG N ORGANISMELE BIOLOGICE .................................................................................................................................................................... 159 ETAPELE FARMACODINAMICE ALE DROGURILOR ..................................................................... 168 RECEPTORUL MEMBRANAR CELULAR - ELEMENTUL BIOLOGIC ACTIV OBLIGATORIU PRIN CARE ACIONEAZ DROGUL....................................................................................................................................................... 171 EFECTUL ABUZULUI DE DROGURI ASUPRA PERMEABILITII NEURONALE .................................................. 176 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................. 191 EXPERIENA TIINIFIC PROPRIE A AUTORILOR .................................................................... 197 ELEMENTE DE PRACTICA PSIHIATRICA N DEPENDENA DE DROGURI ............................. 247 INTRODUCERE N ELEMENTE DE PRACTIC PSIHIATRIC ASUPRA DEPENDENEI DE DROGURI ..................................................................................................................................................... 248 PRINCIPIILE UNUI TRATAMENT EFICIENT ..................................................................................... 251 CARE ESTE LOCUL DEZINTOXICARII IN STRATEGIILE DE INGRIJIRE PENTRU TOXICOMANII LA OPIACEE? ................................................................................................................ 253 CUM SE PREGTETE I CUM SE ORGANIZEAZ DEZINTOXICAREA? ................................. 255 PROIECTUL TERAPEUTIC .............................................................................................................................. 261 EVALUAREA I MANAGEMENTUL DE CAZ ELEMENTE CHEIE N TRATAMENUL TOXICOMANIILOR. .................................................................................................................................. 267 EUROPASI O ADAPTARE ROMNEASC A CHESTIONARULUI DE EVALUARE A INDICELUI SEVERITII ADICIEI. ................................................................................................... 267 ROLUL I LOCUL SUBSTANELOR PSIHOACTIVE PE AXA SPAIO-TEMPORAL.............................................. 267
MODELE EXPLICATIVE TIINIFICE ALE TOXICOMANIEI. ............................................................................. 269 SINDROMUL DE DEPENDEN...................................................................................................................... 271 Motivaia pentru schimbare i modelul transteoretic al schimbrii Prochaska i Di Clemente.................................... 273 EVALUAREA I MANAGEMENTUL DE CAZ. ................................................................................................... 276 INTERVIURI ULTERIOARE (FOLLOW-UP) ..................................................................................... 280 SCALA DE AUTOAPRECIERE A CLIENTULUI ............................................................................. 280 ESTIMRILE........................................................................................................................................ 281 CLARIFICAREA .................................................................................................................................. 281 SCORURILE DE SEVERITATE.......................................................................................................... 281 PROCEDURILE DE EXTRAGERE A SCORURILOR DE SEVERITATE ....................................... 283 SCORURI DE VALIDARE .................................................................................................................. 284 SITUAII DIFICILE SAU INADECVATE............................................................................................... 284 INTERVIURILE ULTERIOARE ( FOLLOW-UP )................................................................................... 285 INSTRUCIUNI SPECIFICE.................................................................................................................... 285 Instructajul pentru EuropASI ....................................................................................................................... 307 INSTRUCTIUNI DE UTILIZARE PENTRU N LA EUROPASI....................................................................... 309 COMENTARII ............................................................................................................................................. 327 CARE SUNT MODALITATILE I CONDIIILE PRACTICE DE DEZINTOXICARE? ................. 339 SINDROMUL DE SEVRAJ ............................................................................................................................... 339 SEMNE I SIMPTOME ALE SEVRAJULUI LA OPIACEE...................................................................................... 339 N FUNCIE DE TRATAMENTUL MEDICAMENTOS OFERIT, DETOXIFIEREA SE POATE REALIZA DUP MAI MULTE MODELE: ..................................................................................................................................................... 341 1. D. COLD-TURKEY: NU SE OFER TRATAMENT MEDICAMENTOS. CONSILIERE, SUSINERE, EVENTUAL SUPORT RELIGIOS; ....................................................................................................................................... 341 2. D. CU MEDICAIE SIMPTOMATIC. MAI ALES N AMBULATORIU; ........................................................ 341 3. D. CU CLONIDIN / - SIMPTOMATICE. MAI ACCEPTABIL PENTRU PACIENT. INTRASPITALICESC;....... 341 4. D. RAPID: CLONIDIN / NALTREXON. 3-5 ZILE. STRICT SUPRAVEGHERE; .................................... 341 5. D. ULTRARAPID: 24 DE ORE. ANTAGONIST I.V. (NALOXON, NALORFIN). ANESTEZIE GENERAL. SECIE ATI; ................................................................................................................................................ 341 6. D. CU SUBSTITUT (METADON) .......................................................................................................... 341 - de scurt durat (30 zile, spital) ................................................................................................................... 341 - de lung durat (180 zile, ambulator) ........................................................................................................... 341 DEZINTOXICAREA CU TRATAMENT SUBSTITUTIV ............................................................................................. 346
Metadon interaciuni medicamentoase.............................................................................................................. 348
METABOLISMUL METADONEI ..................................................................................................................... 349

Medicamente care pot modifica metabolismul metadonei...................................................................................... 351
CE INGRIJIRI URMEAZA DUPA DEZINTOXICARE? ....................................................................... 360 FRECVENA RECDERILOR .......................................................................................................................... 360 COMORBIDITATE SOMATIC I PSIHIATRIC ............................................................................................... 361 MODALITI DE NGRIJIRE PE TERMEN LUNG .............................................................................................. 362 ANEXE .......................................................................................................................................................... 364 DEFINIIA TOXICOMANIEI ........................................................................................................................... 364 NTLNIRE NTRE O ANUMIT SUBSTAN PSIHIC ACTIV, CU ANUMITE PARTICULARITI FIZICO-CHIMICE I MOD SPECIFIC DE ACIUNE I O PERSOAN, CU O ANUMIT ZESTRE GENETIC I TRSTURI DE PERSONALITATE, CE ARE LOC NTR-UN CONTEXT ANUME, SOCIO-CULTURAL. ........................................................................................ 364 MODELUL CULPABILIZANT........................................................................................................ 364 MODELUL VICTIMIZANT ............................................................................................................. 364 MODELUL MEDICAL ..................................................................................................................... 364 MODELUL AUTOCONTROLULUI................................................................................................ 364 MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL.................................................................................................... 364 Modelul culpabilizant (moralizator) ................................................................................................................ 364 Modelul victimizant ..................................................................................................................................... 364 RESPONSABILITATEA APARINE N EXCLUSIVITATE SOCIETII I/SAU FAMILIEI, PRIN: ..................... 364
EDUCAIE GREIT ............................................................................................................................ 364 LIPS DE INFORMARE ......................................................................................................................... 364 EPOCA DE TRANZIIE CU PROBLEME SPECIFICE .................................................................................. 364 LIPSURI FINANCIARE........................................................................................................................... 365 DISCREPANE FIANCIARE ................................................................................................................... 365 LIPSA MODELELOR DE URMAT ............................................................................................................ 365 INVERSIUNEA VALORILOR .................................................................................................................. 365 LIPSA DE OCUPAIE / TIMP LIBER ........................................................................................................ 365 Modelul medical.......................................................................................................................................... 365 Modelul autocontrolului ................................................................................................................................ 365 Model bio-psiho-social .................................................................................................................................. 366 EVALUARE COMPLEX DIN PUNCT DE VEDERE BIO-PSIHO-SOCIAL .............................................................. 366 EVALUARE MEDICAL ........................................................................................................................ 366 ISTORICUL CONSUMULUI .................................................................................................................... 366 SITUAIA SOCIAL ............................................................................................................................. 366 SITUAIA LEGAL .............................................................................................................................. 366 EXAMEN PSIHIATRIC ........................................................................................................................... 366 EVALUAREA MOTIVAIEI PENTRU SCHIMBARE ................................................................................... 366 EVALUARE MEDICAL (ANAMNEZ, EXAMEN CLINIC, PROBE PARACLINICE)........ 366 AFECIUNI ACUTE .............................................................................................................................. 366 CONSECINE ALE CONSUMULUI DE DROGURI, MAI ALES PE CALE I.V. (HEPATITA B, C; HIV/SIDA; SIFILIS; TBC; FLEBITE, TROMBOFLEBITE) ................................................................................................... 366 COMPORTAMENT DE RISC / INFORMARE.............................................................................................. 366 EXAMEN STOMATOLOGIC (OBLIGATORIU); ......................................................................................... 366 AMENOREE TEST DE SARCIN .......................................................................................................... 366 ISTORICUL CONSUMULUI............................................................................................................. 366 DROG PRINCIPAL ................................................................................................................................... 367 DE CT TIMP CONSUM ....................................................................................................................... 367 DOZA MEDIE/ZI N ULTIMELE 30 DE ZILE ............................................................................................. 367 ULTIMA DOZ ..................................................................................................................................... 367 CALE DE ADMINISTRARE ..................................................................................................................... 367 SUPRADOZE ........................................................................................................................................ 367 PERIOADE DE ABSTINEN.................................................................................................................. 367 TRATAMENTE ANTERIOARE ................................................................................................................ 367 TEST DE LABORATOR PENTRU EVIDENIEREA METABOLIILOR N URIN ............................................ 367 DROGURI ASOCIATE ............................................................................................................................. 367 (POLIDEPENDEN) ..................................................................................................................................... 367 ALTE DROGURI ................................................................................................................................... 367 ALCOOL.............................................................................................................................................. 367 MEDICAMENTE ................................................................................................................................... 367 TUTUN ................................................................................................................................................ 367 SITUAIA SOCIAL ......................................................................................................................... 367 FAMILIAL ......................................................................................................................................... 367 COLAR ............................................................................................................................................ 367 PROFESIONAL ................................................................................................................................... 367 FINANCIAR ....................................................................................................................................... 367 DOMICILIU.......................................................................................................................................... 367 GRUP DE PRIETENI .............................................................................................................................. 367 PETRECEREA TIMPULUI LIBER............................................................................................................. 367 SITUAIA LEGAL .......................................................................................................................... 367 ACTE .................................................................................................................................................. 367 CONFLICTE CU POLIIA/JUSTIIA ........................................................................................................ 367
EXAMEN PSIHIATRIC (DIAGNOSTIC DUAL) ............................................................................ 367 AFECIUNI PSIHIATRICE MAJORE ........................................................................................................ 367 TRSTURI/TULBURRI DE PERSONALITATE ...................................................................................... 367 EVALUAREA MOTIVAIEI PENTRU SCHIMBARE ................................................................. 368 ASI / EUROP-ASI ............................................................................................................................. 368 N FUNCIE DE TRATAMENTUL OFERIT: ....................................................................................................... 370 CHIMIOTERAPIA .......................................................................................................................................... 371 Clonidina .................................................................................................................................................. 371 Metadona .................................................................................................................................................. 371 LAAM.................................................................................................................................................... 372 Buprenorfina .............................................................................................................................................. 372 Naltrexona................................................................................................................................................ 373 CENTRE DE DEZINTOXICARE PENTRU CONSUMATORII DE DROGURI ............................................................. 374
MODEL DE LUCRU FIC............................................................................................................................ 375 Bibliografie:................................................................................................................................................ 384 CONTEXT SOCIO-ECONOMIC SI CULTURAL AL APARITIEI FENOMENULUI SI CONSUMULUI ILLICIT DE DROGURI IN ROMANIA ....................................................................... 389 TEORII I MODELE EXPLICATIVE ALE CONSUMULUI DE DROGURI..................................... 393 1. TEORII I MODELE PARIALE SAU BAZATE PE PUINE COMPONENTE ........................................................ 393 2. TEORII I MODELE EVOLUTIVE SAU BAZATE PE STADII ................................................................................. 395 3. TEORII INTEGRATIVE SI COMPREHENSIVE ................................................................................................... 399 DESPRE TRATAMENTUL DEPENDENEI LA OPIACEE. POATE FI EL SIMPLU, DE SCURT DURAT I BINE CODIFICAT ? ............................................................................................................ 406 CARE SUNT OBIECTIVELE TRATAMENTULUI PE TERMEN LUNG .............................................. 407 CARE SUNT MODELELE DE TRATAMENT ?...................................................................................... 408 CARE SUNT CONSECINELE ASUPRA VIITORULUI TOXICODEPENDENTULUI? ..................... 408 LOCUL I ROLUL POSTCUREI N PROGRAMUL DROG ZERO .................................................... 410 DEFINITIA I IMPORTANA POSTCUREI ........................................................................................................ 410 4.2. SITUAIA TOXICO-DEPENDENTULUI DUP DEZINTOXICARE .................................................................. 410 Dependena psihic...................................................................................................................................... 410 Situaia familial i relaiile de suport ............................................................................................................. 414 Situaia colar i/sau profesional................................................................................................................. 417 OBIECTIVE I PRINCIPII TERAPEUTICE .......................................................................................................... 419 SISTEME DE TRATAMENT ............................................................................................................................. 422 Tratament ambulatoriu ................................................................................................................................ 423 MENINEREA TOXICODEPENDENILOR N TRATAMENT - O PROBLEM DIFICIL ......................................... 426 POST-CURA DE TIP AMBULATORIU ................................................................................................... 427 CRITERII DE SELECIE PROGRAM DROG ZERO.............................................................................................. 427 NIVELUL MOTIVAIONAL ................................................................................................................... 427 VRSTA .............................................................................................................................................. 427 ISTORICUL CONSUMULUI .................................................................................................................... 428 ISTORICUL BOLILOR SOMATICE I PSIHICE ASOCIATE .......................................................................... 428 SUPORT FAMILIAL .............................................................................................................................. 428 INSERIE SOCIAL .............................................................................................................................. 428 INTERPRETAREA EUROP-ASI.............................................................................................................. 429 EVALUAREA N CADRUL PROGRAMULUI DROG ZERO ................................................................................... 429 ECHIPA TERAPEUTIC ................................................................................................................................. 432 ROLURILE MEMBRILOR ECHIPEI TERAPEUTICE......................................................................... 433
10
ABILITI NECESARE .............................................................................................................................. 435 CONTRACT TERAPEUTIC ............................................................................................................................... 435 COMUNITATEA TERAPEUTIC............................................................................................................ 437 DEFINIREA I LOCUL COMUNITII N LANUL TERAPEUTIC ........................................................................ 437 ISTORICUL COMUNITILOR TERAPEUTICE.................................................................................................. 438 STRUCTURA UNEI COMUNITI TERAPEUTICE ............................................................................................. 439 ORGANIZAREA I PROGRAMUL COMUNITII TERAPEUTICE ........................................................................ 439 Fazele tratamentului.................................................................................................................................... 445 Criterii de eligibilitate................................................................................................................................... 447 EFICIEN ................................................................................................................................................... 448 PREVENIREA I GESTIONAREA RECDERILOR ............................................................................ 450 PLANUL TERAPEUTIC ................................................................................................................................... 450 PREVENIREA RECDERILOR TRAINING ...................................................................................................... 455 PREGTIREA PENTRU CLTORIE ................................................................................................................ 456 TEORIA COGNITIV COMPORTAMENTAL...................................................................................................... 463 IMPORTANA STILULUI DE VIA N PREVENIREA RECDERILOR ................................................................ 473 ALTE TIPURI DE TERAPII ...................................................................................................................... 475 MODELUL MATRIX...................................................................................................................................... 475 PSIHOTERAPIA SUPORTIV EXPRESIVA .......................................................................................................... 476 12 PAI NARCOTICI ANONIMI ....................................................................................................................... 476 PSIHODRAMA .............................................................................................................................................. 479 INTERVENIA N FAMILIE .................................................................................................................... 482 MSURI DE REABILITARE SI REINSERIE SOCIAL N ROMNIA ......................................... 506 1. DIRECIILE DE ASISTEN SOCIAL ( JUDEENE I MUNICIPALE) PRIN DIRECIILE DE PROTECIE A DREPTURILOR COPILULUI................................................................................. 510 SCHEMA : PREMIZELE CREARII RETELEI DE REINTEGRARE SOCIALA A PERSOANELOR DEPENDENTE DE DROGURI INSTITUTII CHEIE IN ROMANIA ............................................. 511 BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................. 520 22) DAILY JOHN: NEW DIRECTIONS COUNSELING ASSOCIATES - COUNSELING MODEL ....................................................................................................................................................... 520 50) MITROFAN IOLANDA: CURSA CU OBSTACOLE A DEZVOLTRII UMANE, EDITURA POLIROM, IAI, 2003 ............................................................................................................ 521 SNTATEA PUBLIC, NOCIVITATEA STUPEFIANTELOR ASUPRA SNTII. IMPLICAII PENTRU POLITICI I INTERVENII............................................................................ 525 CADRUL LEGAL I URMRIREA N JUSTIIE ................................................................................................. 526 SECIUNEA 1 SNTATEA PUBLIC ASPECTE GENERALE....................................................................... 530 SECIUNEA 2. DREPTUL LA OCROTIREA SNTII .................................................................................. 530 SECIUNEA 3 DROGURILE I IMPLICAIILE NEGATIVE ASUPRA SNTII PUBLICE ( ASPECTE GENERALE) .................................................................................................................................................................... 531 SECIUNEA. 4 - SCURT ISTORIC I PREZENTAREA PRINCIPALELOR EFECTE NOCIVE ALE STUPEFIANTELOR .. 533 SECIUNEA 5 CONCEPTE N PROBLEMATICA DROGURILOR ....................................................................... 539 SECIUNEA 6 LUPTA IMPOTRIVA TRAFICULUI ILICIT DE DROGURI - CONVENII INTERNAIONALE N MATERIE ...................................................................................................................................................... 541 SECIUNEA 7 DREPT COMPARAT LEGISLAIA N MATERIE DE DROGURI, N 15 STATE, MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE. .................................................................................................................................... 545 SECIUNEA 8 REGLEMENTRI ANTERIOARE. LEGISLAIE ROMNEASC.................................................. 551 SECIUNEA 9 LEGISLAIA ACTUAL N MATERIA STUPEFIANTELOR......................................................... 554 TRAFICUL DE STUPEFIANTE CA INFRACIUNE N LEGISLAIA ROMN .......................... 557
11
SECIUNEA 1 LEGISLAIA ACTUAL N MATERIA STUPEFIANTELOR......................................................... 557 SECIUNEA 2 LEGEA NR.143/2000 PRIVIND COMBATEREA TRAFICULUI SI CONSUMULUI ILICIT DE DROGURI. .................................................................................................................................................................... 559 Explicarea unor termeni, expresii si concepte..................................................................................................... 559 Substane aflate sub control national................................................................................................................ 559
STUPEFIANT .............................................................................................................................................. 560

Substanta psihotropa.................................................................................................................................... 560 Droguri de mare risc .................................................................................................................................... 561 Droguri de risc............................................................................................................................................ 561 Precursorii ................................................................................................................................................. 561 Inhalanti chimici toxici................................................................................................................................. 562 Consum ilicit de droguri................................................................................................................................ 562 Toxicoman................................................................................................................................................. 562 Cura de dezintoxicare si supravegherea medicala ................................................................................................ 562 Livrarea supravegheata................................................................................................................................. 563 Investigatori acoperiti.................................................................................................................................... 563 Sindromul de sevraj ..................................................................................................................................... 564 Metabolii.................................................................................................................................................. 564 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.2 DIN LEGEA NR.143/2000 .................................................................. 564 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.3 DIN LEGEA NR.143/2000 .................................................................. 571 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.4 DIN LEGEA NR.143/2000 .................................................................. 573 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.5 DIN LEGEA NR.143/2000 .................................................................. 576 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.6 DIN LEGEA NR.143/2000 .................................................................. 578 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.7 DIN LEGEA NR.143/2000 .................................................................. 581 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.8 DIN LEGEA NR.143/2000 .................................................................. 583 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.9 DIN LEGEA NR.143/2000 .................................................................. 585 INFRACTIUNEA PREVAZUTA DE ART.11 DIN LEGEA NR.143/2000 ................................................................ 587 FORME AGRAVATE ALE TRAFICULUI SI CONSUMULUI ILICIT DE DROGURI PREVAZUTE DE ART.12 DIN LEGEA NR.143/2000 ............................................................................................................................................... 589 INFRACIUNEA DE CONTRABAND (LEGEA NR. 141/1997) ......................................................................... 593 ALTE DIMENSIUNI.................................................................................................................................... 596 SECIUNEA 1 ASPECTE PROCESUAL-PENALE ............................................................................................ 596 1) METODE DE MASCARE A MIROSURILOR SPECIFICE UNOR DROGURI ......................................................... 621 2) METODE DE ANIHILARE A DIFERITELOR DISPOZITIVE FOLOSITE PENTRU DEPISTAREA DROGURILOR ...... 622 ELEMENTE METODOLOGICE APLICATE N INVESTIGAREA TRAFICULUI DE STUPEFIANTE .............................. 622 Modaliti de depistare a traficanilor .............................................................................................................. 622 METODOLOGIA INVESTIGRII PROPRIU-ZISE A TRAFICULUI DE STUPEFIANTE .............................................. 624 I. Realizarea flagrantului n materia art. 312 Cod Penal .................................................................................... 624 Realizarea efectiv a prinderii n flagrant ......................................................................................................... 625 Efectuarea urmririi penale propriu-zise........................................................................................................... 626 Examinarea nscrisurilor .............................................................................................................................. 627 Dispunerea de constatri tehnico-tiinifice i expertize......................................................................................... 627 Ascultarea (audierea) persoanelor implicate n traficul de droguri. .......................................................................... 628 LEGEA NR.143/26/06/2000 ......................................................................................................................... 633 REGULAMENT DIN 28/07/2005 PUBLICAT IN MONITORUL OFICIAL, PARTEA I NR. 749 DIN 17/08/2005 DE APLICARE A DISPOZIIILOR LEGII NR. 143/2000 PRIVIND PREVENIREA I COMBATEREA TRAFICULUI I CONSUMULUI ILICIT DE DROGURI, CU MODIFICRILE I COMPLETRILE ULTERIOARE............................................................................................................ 635 PLANUL DE ACIUNE PENTRU IMPLEMENTAREA STRATEGIEI NAIONALE ANTIDROG 2005 2008 ..................................................................................................................................................... 682 TENDINELE TRAFICULUI DE DROGURI N RILE AFLATE N TRANZIIE ...................... 741 Stimulenii sintetici i alte substane psihotrope .................................................................................................. 743
12
TENDINE ACTUALE ALE CONSUMULUI I ABUZULUI DE DROGURI N RILE AFLATE N TRANZIIE ............................................................................................................................................... 743 Punctele vulnerabile de ordin structural exploatate de crima organizat ................................................................... 743 N LOC DE NCHEIERE............................................................................................................................ 747 ZONE DE INTERVENIE ................................................................................................................................ 749 Prevenia primar........................................................................................................................................ 749
Perioada copilriei i familia.................................................................................................................................. 750 Programe colare .................................................................................................................................................. 750 Seminarii pentru prini:............................................................................................................................................ 751 Colaboratori............................................................................................................................................................ 751 Programe extracolare pentru tineret..................................................................................................................... 752 Programe comunitare ........................................................................................................................................... 753 Telefoane de tip help-line ..................................................................................................................................... 754 Campanii Mass media ........................................................................................................................................... 754
Reducerea efectelor duntoare ale drogurilor ..................................................................................................... 755

Activiti de strad (prevenire, chestionare, etc)..................................................................................................... 755 Alte servicii (Low threshold services) .................................................................................................................... 755 Prevenirea bolilor infecioase ................................................................................................................................ 755
GLOSAR ....................................................................................................................................................... 767 BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT ......................................................................................................... 769 General works. ........................................................................................................................................... 769 Psychotropic drugs. ............................................................................................................................... 769 BIBLIOGRAFIE........................................................................................................................................... 772
13
14
ARGUMENT
Lucrarea de fa reprezint o abordare diferit a problematicii drogurilor n general i a toxicomaniei n special. Autorii, experi n medicin i biochimie, un specialist n psihologie social i un avocat i-au conjugat eforturile pentru a analiza tiinific aceast problematic. Astfel, considerm c lucrarea prezint elemente de noutate i de interes tiinific. Ea se legitimeaz prin analizarea efectelor provocate de farmacodependen din punct de vedere medical, psihosocial. Ultima seciune abordeaz ncadrarea juridic a problematicii generate de consumul de droguri. Prin aceast abordare se atinge teza delicat a dualitii toxicomanului, dualitate reprezentat prin dou spectre sub care este vzut acesta: subiect aflat ntr-o stare maladiv, poate premorbid, ce trebuie sprijinit n vederea restabilirii homeostaziei i, subiect al infraciunilor prevzute de legea penal special. Prezenta disertaie asigur prin specificitatea abordrii o concepie unitar asupra drogurilor i toxicomanilor ntruct exist o legtur indivizibil ntre toxicoman ca subiect al infraciunii i, toxicoman ca persoan suferind. Raiuni de ordin etic, ne oblig de a cunoate resorturile intime de ordin psihologic care mping o persoan spre consumul i abuzul de droguri, iar apoi, dup instalarea dependenei, toate aciunile sau inaciunile toxicomanului converg paradoxal nspre ruina total, chiar. Lucrarea nu tratateaz ns doar problemele denatur medical, i psihosocial a toxicomanului ci, se prelungete ca o continuare fireasc, cu comentarii de ordin juridic. Cititorii vor descoperi i n seciunea juridic, un istoric interesant asupra drogurilor i efectelor acestora din punct de vedere medico-legal. De asemenea sunt explicate ntr-o manier corespunztoare conceptele uzitate, sunt atinse i problemele de tactic i tehnic criminalistic uzitate n prezent de organele cu atribuii n eradicarea fenomenului. Ca o ultim seciune sunt prezentate unele din cele mai active ONGuri n combaterea flagelului de consum de droguri. Desigur exist o bibliografie selectiv dar, stimai cititori, v propunem o seciune de titluri cu relevan n domeniu. Prin aceasta, ne propunem ca lucrarea s devin un ghid pentru ONG-urile care desfoar programe de eradicare a flagelului, de reinserie a persoanelor cu dificulti i care au consumat droguri. De asemenea, acest manual se dovedete util studenilor la sociologie-asisten social, psihologie, drept, medicin i nu n ultimul rnd instituiilor statutului cu responsabiliti n controlul i eradicarea acestei problematici. Sperm ca n aceast lucrare specialitii din varii domenii s gseasc inspiraia pentru eradicarea acestui flagel. AUTORII
15
16
CUVNT NAINTE
Tentaia de a ajunge la stari de euforie i are radacina in timpuri de mult apuse, chiar pe vremea dacilor si a romanilor se fumau anumite ierburi cu efecte afrodisiace si halucinogene (cnepa indiana). Drogurile sunt substante artificiale create de oamenii de stiinta in anumite situatii limita. Cauzele au fost de regula razboaiele. Efectele drogurilor erau "benefice" pentru armatele diverselor popoare care trebuiau sa reziste in regim de razboi, de multe ori fara hrana si fara apa. Asa au luat nastere substantele excitante - droguri in forma primara. Tot razboaiele au dus la dezastre umane. Astfel, in secolul al XVII-lea s-a descoperit morfina, un medicament care calma durerile provocate de rani. Cu timpul s-a realizat ca morfina administrata in mod repetat duce foarte repede la dependenta fizica si psihica. S-a cautat un inlocuitor si prin derivarea morfinei cu opium-ul s-a descoperit heroina, care intial se credea ca nu da dependenta asa de mare ca morfina. In realitate, dependenta de heroina este de sapte ori mai mare decat cea de morfina. Dupa primul razboi mondial, aceste substante au inceput sa fie consumate in toata lumea. Pana la sfarsitul anilor '30, ele erau legale. Comercializarea lor, in timp, a dus la profituri enorme scoase in afara legii, drogurile au devenit o sursa inestimabila pentru piata neagra. Flagelul comertului ilicit de stupefiante pornit din America de Sud si Orientul Mijlociu a cuprins intreaga planeta. Romania, prin asezarea sa geografica este tara de tranzit dinspre Orientul Mijlociu catre Europa de Vest. Ca orice tara de tranzit, in timp, a devenit si consumatoare. Fenomenul a luat amploare dupa dupa '89. In perioada '90-'96, cuiburile traficantilor si consumatorilor de droguri erau caminele studentesti. Apoi, vanzatorii de iluzii au dus standardul mortii albe si prin baruri, discoteci, case de tigani si chiar la colt de strada.(a se vedea schema alturat privind traficul de stupefiante). Traficul de stupefiante a devenit cea mai rentabila afacere din Romania, castigandu-se astfel sume fabuloase. Impactul a fost foarte mare in randul tinerilor care din curiozitate, teribilism sau solidaritate fata de anturaj, au nceput sa consume. Fenomenul toxicomaniei ia amploare pe zi ce trece. Desi dependentii de droguri sunt considerati niste delicventi, ei sunt in realitate oameni bolnavi, ajunsi in stare de iresponsabilitate pentru faptele lor. Suferinzi, dispretuiti si marginalizati, se topesc incet, dar sigur. Se sting neintelesi de nimeni, sufletele lor zdrobite de durere, se zbat intre minciuna si adevar, intre zi si noapte. Pe ei nu-i poate ajuta nimeni. Nimeni in afara de Dumnezeu.
17
Persoana X ara A
Persoana Y Firma B
Trimite
Mesager Deine
Exploatea
Transpor t Legal marfu Ilegal heroi
Descarc
Depozit
Ex: Mas lemnoas
Vinde
Transpor t lega chereste ileg heroi dealer n alte ri

ileg heroi dealer
lega marfu
ROMANIA
RUTA POSIBIL A DROGURILOR

18
De ce se drogheaza tinerii? Motivele pentru care un tnr ajunge s se drogheze, sunt nenumrate. Unii se drogheaz din curiozitate, alii din mndrie, alii din dezndejde, sau din dorina de a experimenta ceva nou. ngrijorator este faptul c, indiferent pe ce cale, o data ajuni la consumul de droguri, drum de ntoarcere nu prea exist. Chiar medicii care lucreaz in centrele de toxicologie recunosc faptul c: "noi i salvm pe moment, dar ajuni n libertate, marea majoritate o iau de la capt. Implicarea bisericii in aceste situaii ne-ar fi de un real folos...". Categoria celor care ajung s foloseasc drogurile din dezndejde, este destul de numeroas. Nemulumii de ceea ce le ofer lumea aceasta, vor s evadeze. i atunci aleg aceast cale extrem gsind n ea un refugiu. Un refugiu cu final sinistru. Un cerc vicios din care nu mai pot iei uor, sau nu mai pot iei niciodat. Cei care devin consumatori de droguri din dorina de a experimenta ceva nou, sunt de regul "copiii de bani-gata". Tentaia este mare mai ales atunci cnd situaia material este foarte bun. Iat un extras dintr-un ziar dar s avem grij, cotidienele abund de date i informaii privind acest flagel.
20% din tinerii bucuresteni se drogheaza TIMPOLIS - N SLUJBA LEGII, 13/15 IAN 2003 Numarul liceenilor bucuresteni care consuma droguri s-a dublat, n ultimii cinci ani. Daca sunt luati n calcul si potentialii consumatori, ponderea tinerilor narcomani cuprinsi n sistemul de nvatamnt liceal a crescut de patru ori, releva un studiu realizat de organizatia "Salvati Copiii" si Directia de Sanatate Publica a Capitalei (DGSPMB). Studiul efectuat anul trecut evidentiaza un consum declarat de droguri n rndul a 10,68% dintre elevii bucuresteni, la care se adauga si consumatorii potentiali, ajungndu-se la aproape 20 de procente, fata de numai 4,5% n 1997. Tentatia consumului de droguri creste proportional cu vrsta, elevii fiind mult mai vulnerabili n clasele mari de liceu, desi autoritatile apreciaza ca vrsta la care tinerii ncearca pentru prima data drogurile este n scadere, scolile generale devenind un punct de atractie pentru distribuitorii de "moarte alba". Din cei aproape 11% dintre consumatorii de stupefiante nregistrati n 2001, 6,9% sunt baieti, iar restul de 3,78 % sunt fete. Aproape 40 % dintre elevi spun ca au nceput sa consume droguri pentru a fi la fel cu prietenii lor, 29,25 % - din curiozitate, 26,92 % - din plictiseala, pentru ca partenerul este si el consumator sau pentru ca li s-a facut o farsa, 24,4% - pentru calmarea unor suferinte psihice sau fizice, 23,4% - ca forma de protest. Principalii furnizori si initiatorii n consumul de droguri au fost, n 74,2% din cazuri, prietenii sau cunostintele, de aceea - spun autorii studiului - este foarte importanta supravegherea anturajului si a locurilor frecventate de tineri. Peste 11% dintre tinerii narcomani si-au procurat drogurile din apropierea liceului, 7,52% - din baruri si discoteci, iar 7,13% - de pe terase. Potrivit studiului, este foarte important ca Politia sa supravegheze zonele n care se afla liceele. Tinerii si procura banii pentru droguri din propriile afaceri - 20,9% -, de la parinti - 15,7%, din diverse servicii prestate unor persoane - 5,9%. Tinerii au declarat ca au consumat, n general, mai multe tipuri de droguri: peste 85% au consumat cannabis, 80% heroina, 59,09 % cocaina, 42,65 % ecstasy, 18,53 % ketamina, 11,88 % diferite medicamente, 10,11 % LSD, 5,24 % metadona, 4,54 % solventi, un procent steroizi si tot unu la suta ciuperci halucinogene. Tinerii de 15-16 ani cred ca o singura doza de drog nu este periculoasa si ca nici consumul mpreuna cu prietenii apropiati nu este daunator. Aproape 50 % dintre liceeni nu constientizeaza faptul ca uneori asociaza drogul consumat cu o alta substanta stupefianta sau cu alti factori de risc, precum alcoolul sau tutunul. Cei mai multi elevi consumatori de droguri provin din liceele industriale (43,50 %), urmati de cei din liceele teoretice (28,79 %), vocationale (14,50 %), economice (4,34 %), cu profil religios (1,3 %), iar 6,36 % dintre ei nu au raspuns. Din studiu reiese ca unele considerente morale sau religioase scad foarte mult consumul de droguri. Studiul a fost realizat pe un esantion reprezentativ de 9700 de elevi din 99 de licee bucurestene, acesta fiind cel mai amplu studiu efectuat n Romnia pna n prezent
O cifr neoficiala, care circul prin culisele centrelor de toxicologie, spune c ar fi n jur de 40 mii de toxicomani declarai numai in Bucureti. Cifra este nspimnttoare i ar trebui s ne dea de gndit. Numai la Spitalul nr. 9, Secia Psihiatrie-Toxicologie se fac peste 1.000 de internri pe an. ngrijorator este faptul c sunt familii pentru care drogul a devenit "specialitatea casei".
19
Mie nu mi se poate intampla, asta spune oricine nainte de a ceda tentatiei primului fum, chiar si dupa, asa a spus fiecare dependent inainte de a ceda stupidei tentatii, iar regretele ulterioare sunt tardive. Toate drogurile produc D E P E N D E N T A ! Unii consumatori ncepatori se amagesc cu ideea ca doar anumite droguri produc dependenta, o idee complet falsa avand in vedere ca dependenta psihologica este unul dintre cele mai importante aspecte ale dependentei de droguri, desigur nu este de neglijat nici dependenta fizica care produce efecte imposibil de redat pe hartie.
20
INTRODUCERE SITUAIA PE PLAN NAIONAL I INTERNAIONAL Dincolo de orizontul creat de evenimentele curente se configureaz unele profile posibile, amndou ntunecate, niciunul democratic. Unul ar fi retribalizarea unei zone ntinse a umanitii, prin rzboi i sngerare: ameninarea prin libanizarea statelor naionale n care o cultur este nvrjbit contra altei culturi, oameni contra altor oameni, triburi contra triburi un Jihad n numele a sute de credine apropiate mpotriva oricrei forme de independen, a orictrei forme de cooperare social artificial i de mutualitate civic. Pe acest fond geopolitic, ntreaga lume este angajat ntr-o alt problem extrem de serioas, complicat i persistent: cea a d r o g u r i l o r . nc din 1987, SUA alocase 3,5 mild. $ guvernului columbian pentru a purta un rzboi pe toate liniile mpotriva cartierului general al controlului internaional de droguri. Dac pn n 1995, se spunea c Romnia este coridor de trecere pentru droguri, ncepnd cu 1995, Romnia devine consumator al tuturor substanelor. n Romnia, mass-media raporteaz i atenioneaz asupra fenomenelor legate de consumul de droguri din care, accidente i furturi auto, stop respirator, forme de violen, trafic de igri, pliculee i pastile chiar n interiorul liceelor. n Frankfurt/Main, Germania, se nregistrau zilnic 1.500 de drogai n parcul central al oraului. Primria a hotrt s amenajeze spaii n incinta unor fabrici dezafectate pentru saloane destinate acelor drogai aflai n stadii terminale. Astfel, parcul central s-a eliberat. Pe plan internaional exist nume consacrate n analiza acestui fenomen, un adevrat flagel: Bennett G., Blum R.H., Jalali, Jesson R., Kandel D., Tucker M.B. i lista ar putea continua. Consumatorii de drog acioneaz n discoteci, cimitire, scara blocurilor, boschei, subsoluri i, n ultimul timp chiar n tramvaie. Iat ce scrie unul din pacieni:
,,Alei prost luminate, mainile prsite (case pentru oamenii strzii), mirosul de piat uscat n gangurile mzglite, canale destupate, curve la col de bloc, aurolaci pe bncile prculeelor devastate, blocuri n paragin cu scri prin care bate curentul trntind uile permanent i lifturi stricate, ipetele i muzica de strad ce se aude cu ecou ntre blocuri, alctuiesc un peisaj macabru. Alctuiesc MAHALAUA, care geme ntr-un limbaj codat pe care omul de rnd nu-l nelege.
Tineri de 18-23 de ani ajung s consume droguri n valoare lunar de 25 milioane lei iar traficul n ar arareori este mpiedicat prin arestri. n Bucureti, o clinic specializat a fost nchis. n aceste condiii, n Romnia nu exist adevrate clinici, cele existente oferind doar posibilitatea cazrii i supravegherii clienilor la schimbul de seringi. Suntem contieni c exist servicii ultraspecializate n identificarea stupefiantelor, se lucreaz la identificarea reelelor de distribuie dar n sensul eradicrii mai sunt foarte multe de fcut. Pe plan tiinific, psihologic i medical, apar pentru consumatori o sumedenie de probleme, de la tulburri de comportament pn la modificri profunde, psihoneuroendocrinologice. S ne gndim numai ce ar nsemna pentru o tnr de 20 de ani instaurarea sterilitii secundare. Adeseori s-a nregistrat chiar exitusul subiecilor.
21
Dac pe plan internaional se acioneaz pe toate planurile pentru nelegerea mecanismelor ce i mping pe attea i attea persoane s recurg la drog cu riscul de a muri, n Romnia se tolereaz prin excelen acest flagel care deja are conotaii politice, financiare. Sistemul de asigurri de sntate se vede obligat s orienteze sume colosale pentru aceast nou categorie de defavorizai. Ce i motiveaz oare pe aceti clieni? S fie oare plcerea exclusiv fizic? Dorina de a se afirma, sfidnd societatea ale crei legi sunt nclcate? S fie antajarea familiei, apropiailor? Impruden, curiozitate, transformat ntr-o capcan fr ieire? OBIECTIVE Toate ntrebrile din seciunea anterioar ar putea foarte bine s constituie tot attea obiective de cercetare. n acest sens, specialiti n problematica abordat, au convenit la abordarea temei de cercetare, ce i fixeaz ca obiective primordiale, identificarea modelelor explicative (psihanalitice, biologice, psihosociologice) care au condus la apariia comportamentului de consumator de drog, identificarea gradului de risc al subiecilor, implicit amploarea fenomenului n contextul social-economic i politic actual. Desigur, evidenierea factorilor de risc este un obiectiv implicit. Ca obiective adiacente se va urmri influena partenerilor, amicilor i colegilor, rolul colii, profilul de personalitate al subiecilor. Procesul de evaluare, identificarea trebuinelor subiecilor constituie parte integrant din obiectivele fixate. Din perspectiv tiinific ne propunem: identificarea unui profil al climatului psihosocial, identificarea cauzelor generrii anomiei, devianei i patologiei sociale, alctuirea unui glosar de termeni referitori la conceptul de drog, alctuirea unui inventar de organizaii internaionale i naionale care activeaz cu succes n eradicarea acestui flagel, realizarea unui catalog cu teste i probe biochimice pe identificarea consumului de substan, identificarea profilului categoriei de consumatori de drog.
Se urmrete realizarea unor analize medicale i de laborator clinic n vederea structurrii unor kituri rapide de identificare a consumatorilor de heroin, kituri ce pot fi aplicate persoanelor reinute la seciile de Poliie, n unitile militare (la soldaii aflai n stagiul militar). PREZENTREA TIINIFIC I TEHNIC A LUCRARII Prezenta lucrare exprim nc de la nceput complexitatea unei abordri multi- i interdisciplinare. a) Lucrarea are un caracter de noutate deoarece fenomenul nsi este relativ nou n Romnia iar structurile pentru conferirea de servicii de specialitate sunt n faz embrionar. Dat fiind numrul mare de consumatori declarai nregistrai n Bucureti i anume 24.000 de persoane
22
consumatoare la data de 01.06.2004, considerm consumul de drog ca fiind o urgen social, uneori chiar medical, juridic. Mai mult, persoanele consumatoare se consider ndreptite s solicite fonduri de la bugetul de asigurri de sntate. Ca atare, bugetul Casei de asigurri va suferi modificri dac se va impune o redirecionare ctre centrele de dezintoxicare. b) Echipa i propune ca cercetarea s debuteze cu explicarea fenomenelor psihosociale de mas, realizarea de anchete sociologice ample, n teritoriu, n punctele despre care avem deja informaii certe c exist consumatori. ncercm astfel identificarea dimensiunii acestui segment de consumatori. Dup crearea acestui profil psihosociologic se va recurge la abordarea psihologic i psihiatric a lotului selecionat, prin interviu structurat i se va crea terenul pentru a permite administrarea de probe psihologice specifice. Prin abordarea face-to-face se dorete identificarea persoanelor consumatoare i colaborarea terapeutic, includerea acestora n etapele ulterioare ale programului. Contactul odat realizat i fiind obinut colaborarea, echipele noastre vor aborda subiecii n mod specific, n colaborare cu medicii clinicilor specializate. Protocolul de abordare se va prelucra n conformitate cu normele n vigoare. La finele fiecrei etape se vor evalua ipotezele n sensul validrii/invalidrii, corelrii datelor caracteristice i declanrii unei noi proceduri. Odat realizat abordarea primar, programul i propune aprofundarea studiului n Centrele de terapie, unde, ne vom focaliza pe categorii de pacieni. Se vor desprinde profile pe variabila dependen fizic i cea psihic. Relaia pacient-specialist va deveni astfel o relaie personalizat. Etica i deontologia profesional vor caracteriza ntreaga abordare. c) Evidena va fi realizat prin soft specializat care va corela profilul psihologic, datele de laborator. Subiecii vor fi sub controlul echipelor mixte pe ntreaga perioad a programului iar dac constatm c apar noi cazuri vom coopta n program i aceste persoane. La fel de bine, pe msur ce subiecii evolueaz pozitiv i exprim dorina de retragere din program i vom menine n contact. Aprecierea i evaluarea psihologic i medical vor constitui elemente eseniale pe tot programul. Integrarea profesional a subiecilor va fi un alt obiectiv. n aceste sens, prin acest proiect urmrim sensibilizarea opiniei publice asupra fenomenelor sociale, asupra strii educaiei tinerilor ct i reechilibrarea, detensionarea subiecilor pentru reinserie rapid n viaa social. JUSTIFICAREA PROIECTULUI a) Ipoteze n contextul mondial, Romnia se afl ntr-o perioad de profunde transformri, pe toate planurile fiind agresat cu diferite oferte. Una din direciile vizate este sntatea public, prin educarea populaiei cu narcotice i stupefiante. n acest moment, populaia Romniei nu este pregtit s lupte mpotriva acestui flagel, ea cznd victim acestei agresiuni. Este imperios necesar monitorizarea fenomenului din punct de vedere psihologic fiind vorba de nsi rezistena genetic a poporului romn. Proiectul poate oferi date necesare altor organisme, agenii guvernamentale n vederea aciunii conjugate mpotriva agresiunilor manifestate. b) Riscuri
23
Cercetarea poate nregistra sincope prin lipsa fondurilor financiare solicitate dat fiind c substanele necesare realizrii probelor biochimice sunt extrem de scumpe. De asemenea, lipsa fondurilor poate bloca anchetele sociologice ce se vor desfura n teritoriu. SCHEMA DE REALIZARE A LUCRRII Proiectul de cercetare pornete cu INVESTIGAII TERMINOLOGICE INFORMAIONALE PRELIMINARE ASUPRA PROBLEMATICII DROGURILOR. I
1. Culegerea, prelucrarea i valorificarea datelor i informaiilor cu privire la consumul de droguri. Modul n care este organizat statistica 1 pe problematica drogurilor nu permite o analiz cu privire la fiecare fapt infracional n parte afirmaie justificat de argumentul complexitii formelor de manifestare a infracionalitii din domeniul drogurilor. 2. Culegerea, prelucrarea i valorificarea datelor i informaiilor cu privire la substane stupefiante i psihotrope, inhalani chimici cu potenial de dependen si plante care contin principii active (categorie general DROG). Studiul descrierii unor droguri a relevat inconsecvena caracterizrii, fapt ce demonstreaz lipsa unei cercetri informaionale adecvate caracterizrii i descrierii acestor categorii de substane. nsi termenul de drog nu are o definiie unanim acceptat, fiecare autor dndu-i o alt descriere. 3. Culegerea, prelucrarea i valorificarea datelor i informaiilor cu privire la toxodinamia (mecanismele de aciune i efectele toxice) i semiologia specific toxicomaniei cu heroin. Diversitatea formelor existente pe piaa consumurilor de droguri genereaz prin simptomatica elementelor comune asemnri cu alte forme de manifestare a bolilor organice i psihice sau intoxicailor asupra subiecilor. Aciunea drogurilor are o implicaie att asupra individului ca entitate biopsihic i asupra individului ca fiin social. Din acest punct de vedere aciunea drogurilor asupra mai multor indivizi are caracter de epidemie social afectnd sntatea public. Corpul analizei se restrnge asupra climatului subiecilor consumatori de droguri, asupra tehnicilor i metodelor de abordare terapeutic n curs, n Romnia, tendine i prognoze. Acest obiectiv general poate fi tradus prin obiective specifice i anume: Analiza climatului psihosocial din prisma fenomenelor sociale: curente de opinie, stri de spirit, zvonuri. Identificarea modelelor explicative (psihanalitice, biologice, psihosociologice) care au condus la apariia comportamentului de consumator de drog, Identificarea gradului de risc al subiecilor, implicit amploarea fenomenului. Elaborarea unui raport amnunit asupra climatului social existent, n sensul radiografierii amplorii problematicii, dimensiunii de deteriorare a capacitilor de organizare ale indivizilor, a gradului de interaciune.
1
Statistic 1. prezentare a unei situaii prin cifre, date numerice, evidena referitoare la diferite fenomene; 2. activitate de culegere, prelucrare i valorificare a datelor referitoare la anumite fenomene.
24
Elaborarea unor instruciuni/norme juridice de aciune n relaia cu consumatorii de drog, Realizarea unui set de analize medicale i de laborator clinic n vederea identificrii unui potenial marker, Aceste obiective pot fi realizate prin: tehnici de abordare sociologic, administrare de probe psihologice analize medicale i de laborator clinic analiza juridic a problematicii, analiza inter- i multidisciplinar.
25
CULTIVAREA
n - DIN
INTRODUCEREA SCOATEREA
PRODUCEREA FABRICAREA
EXPERIMENTAREA EXTRAGEREA PREPARAREA TRANFORMAREA
IMPORTUL EXPORTUL
TRECERE
FRAUDULOAS FR
DE RISC MARE MIC
DROGURI
OFERIREA PUNEREA N VNZARE
VNZAREA-DISTRIBUIREA LIVRAREA CU ORICE TITLU TRIMITEREA TRANSPORTUL
ILEGAL
FR A FI NECESAR
RISC MARE
PROCURAREA
PRESCRIEREA MEDICAL
ADMINISTRAREA
PERSOAN CONSUMATOARE DE DROGURI SAU PRECURSORI - MINOR
PRIN ORICE
CUMPRAREA DEINEREA
ALTE OPERAIUNI PRIVIND CIRCULAIA
CONSUM PROPRIU
FURNIZAREA
INHALANT CHIMIC
NDEMN
PRECURSORI MATERIALE ECHIPAMENTE
CULTIVARE PRODUCERE FABRICARE
ILICIT
N SCOPUL UTILIZRII
PENTRU
Fig.1. Schema cu sgei relaionale i condiionale privind ncadrarea juridic a faptelor ce se pot produce n problematica drogurilor.
26
MODIFIC:
PERCEPIA COMPORTAMENTUL
EFECT INTERIOR
HALUCINOZ; ALERGIE; INTOXICAIE; NARCOZ; NARCOLEPSIE; TOXICOZ; TOXIINFECIE; CLOROFOMISM; PSIHEDELISM; BEATITUDINE; ANESTEZIE; HALUCINAIE; EUTIMIE; EUFIRIE; VEDE MIROSURI; AUDE CULORI; IRAIONALITATE; DEPERSONALIZARE; .A.
ALIMENT -BUCATE -MNCARE DROG -MEDICAMENT -LEAC DOCTORIE -STUPEFIANT -ANESTEZIC -HALUCINOGEN -TOXIN -OTRAV -EUFORIC -PSIHOTROP -SEDATIV -HIPNOTIC -PSIHEDELIC -STIMULANT -SUBSTITUIENT DE DROG -ALERGENT INHALANT PRECURSOR
METABOLII
ORGANISM
EFECT
BOAL
EFECT EXTERIOR
forward
DORIN; MOTIVAIE
epidemie social
TRATAMENT: -MEDICAL: narcohipnoz; narcoanaliz; narcobioz; narcoterapie; anestezie; cloroformiza DEZINTOXICARE PSIHOTERAPIE
feedback
Unde: S sistem senzorial A sistem acional Fig.2 Macromodel cibernetic teoretic de analiz a toxicologiei drogurilor
4. Culegerea, prelucrarea i valorificarea datelor i informaiilor cu privire la stadiul internaional i naional privind preocuparea n domeniul toxicologiei drogurilor Procesul de prelucrare sistematic i permanent a coninutului informaional al datelor i informaiilor, incluznd identificarea, achiziia, nmagazinarea, regsirea, difuzarea i conservarea mijloacelor de comunicare (documentelor) n scopul extragerii, organizrii i difuzrii coninutului informaional corespunztor unei cerine de informare se definete ca proces de
27
documentare. n mod firesc pentru a aborda un domeniu de cercetare trebuie s se realizeze o cercetare documentar complex. Cercetarea documentar complex implic: elaborarea unui vocabular i tezaur specializat (eventual explicativ); realizarea unei cercetri bibliografice i documentare pentru fiecare termen al tezaurului; realizarea de traduceri din limbi cu circulaie restrns; realizarea unor culegeri documentare pe principalele subdomenii; elaborarea de sinteze documentare; proiectarea unui sistem de informare i documentare specializat; instruirea personalului n domeniul informrii i documentrii.
1970 1972 1977 1981 1983 1984 1985 1986 1987 1991 1996 1997 1998 1999 2001 2002 3 citri 3 citri 3 citri 3 citri 4 citri 3 citri 3 citri 7 citri 4 citri 3 citri 7 citri 9 citri 6 citri 4 citri 4 citri 5 citri
Analiza bibliografiei citate indic o preocupare intens a comunicrii repartizat astfel:
Dac prima citare se situeaz n anul 1935, urmtoarele apar n anul 1964, n intervalul anului 1973, n intervalul 1986, n intervalul 1997 i intervalul 2002, putem s determinm dinamica preocuprii privind comunicarea de specialitate: cca.30 de ani; cca.10 ani; cca.10 ani; cca.10 ani i cca.5 ani. Dup cum se observ se constat o cretere accentuat a preocuprii de studiu i de comunicare asupra problematicii drogurilor. n continuare, trecnd de la aceast radiografiere a dezvoltrii abuzului de substan i a dependenei. proiectul urmrete o suit de cinci factori majori: fizici, socioculturali, familie, psihocomportamentali i spirituali. La etapa de evaluare a factorilor fizici, se urmrete susceptibilitatea genetic, deprinderile deficitare de ngrijire a sntii, durerea, suferina, elemente ce pot induce abuzul de drog. Deprinderile defectuoase, deficitare n ceea ce privete ngijirea contribuie la consumul i abuzul de drog iar un predictor important asupra consumului curent de substan l reprezint consumul anterior de substan.
28
Evaluarea factorilor socioculturali includ normele culturale ce sprijin consumul de drog ca o activitate valoroas. Familiile, un alt reper, ca medii dezordonate, caracterizate de haos, pot recurge la droguri pentru a reduce posibilitatera modificrii de structur n familie ca sistem. n timp ce membrii familiei se focalizeaz pe consumul de drog al unui membru al familiei, ei ignor aspectul fundamental al nefericirii personale i disfuncionalitatea status-rolurilor familiei ca sistem. Programul va declana n aceast etap de cunoatere a familiei, investigaii pentru surprinderea interaciunilor deficitare, a crizelor, a atitudinilor specifice. De asemenea, aprecierea i evaluarea se vor canaliza i pe cuantificarea trebuinelor spirituale. Analiza mediului de prieteni, colegi, trebuie s surpind interaciunea cu cei de aceeai vrst, ca element de socializare a tinerilor. Astfel, vom reui s surprindem cum au loc iniierile i continuarea consumului de drog. Un alt vector foarte important n studiul nostru poate s l constituie analiza muzicii pe care tinerii o ascult, tiut fiind faptul c, abuzul de substane este asociat cu muzica rock ct i cu alte grupuri de orientare negativ. Analiza preliminar realizat n efectuarea acestui program a dezvluit n ceea ce privete muzica rock c, deja exist consumatori consacrai, care audiaz 6 ore zilnic de muzic rock, acest gen de muzic fiind cel mai important partener. Muzica este pasiunea lor, nimic altceva nu le strnete interesul. Drogul este adjuvant. Muzica le impune n perspectiv virtual orice detaliu al vieii. Toate aceste etape converg ctre necesitatea analizei psihologice a structurii de personalitate a acestui segment de populaie. Datorit modificrilor de natur neuroendocrinologic apar implicit destructurri psihologice. Prin analizele derulate prin program se vor identifica o varietate de probleme pe plan familial, al meninerii locului de munc, al sntii fizice i mentale i, problemele din planul financiar. Este important de tiut c deterioarea adaptrii sociale se poate manifesta prin pierderea frecvent a locului de munc, absenteism i incapacitatea de a-i ndeplini atribuiile specifice locului de munc. Se urmresc problemele fizice manifestate care, cu siguran variaz n funcie de proprietile specifice ale substanei folosite ca i de cantitatea i metoda folosit. Pentru aprofundarea acestor etape, echipele i propun contactul permanent cu centrele de criz deja existente i constituirea unor nuclee de analiz n reedinele de jude, acolo unde s-au nregistrat evenimente pe aceast problematic. Se vor realiza unele probe biochimice de laborator. Se propune un chestionar EUROPASI. Traducerea chestionarului, ghidului de aplicare i protocoalelor de administrare, precum i instrumentul de aplicare n sistem electronic computerizat au fost elaborate de o echip format din: psih. Ctlina Drgulnescu, psih. Cristina Oprea, as. social Ana-Maria Tudor (Secia XVI - Spit. Cl. de Psihiatrie "Prof. Dr. Alex. Obregia"), dr. Ioana Popescu i Ing. Mihai Popescu (asistent universitar UPB), la iniiativa i sub coordonarea Dr. Lucian Vasilescu (Sectia XVI - Spit. Cl. de Psihiatrie Prof. Dr. Alex. Obregia) i a Conf. C. Oancea (Sectia V Spit. Cl. de Psihiatrie Prof. Dr. Alex. Obregia). Menionm faptul c varianta romneasc a chestionarului nu este nc validat, cercetrile de validare aflndu-se n curs. De asemenea, este necesar o formare special pentru aplicarea i interpretarea EuropASI n condiii de validitate i fidelitate.
29
Pe parcursul cercetrii preconizm dou anchete sociologice de anvergur iar medicii specialiti cooptai vor asigura evaluarea prin contact permanent a subiecilor nregistrai n program. Urmeaz ncadrarea juridic a fenomenului. Se va realiza analiza juridic a problematicii i va propune plan de msuri n vederea mbuntirii legislaiei n vigoare. Va asigura relaia cu instanele n vederea colectrii de date. 7. Rezultate, beneficii Prin acest proiect dorim s obinem ca rezultate un tablou foarte important pentru instituiile abilitate n ocrotirea sntii, tablou ce conine cauzele frecvente ce favorizeaz comportamentul deviant: a) Nenelegerile intrafamiliale i disocierea cminului cu implicaiile sale asupra copiilor: tulburri emoionale i tendine patologice. b) Disocierea grupului familial prin boli cronice grave sau prin decesul unui printe. c) Deficienele n atitudinea educativ a unuia dintre prini. d) Factorii ecologici ai unei subculturi care poate crea indirect condiii pentru dezvoltarea unor stri dizarmonice ale personalitii copilului. e) Prelungirea colarizrii obligatorii face pentru copiii cu intelect liminal s apar o surs de inadaptare i eec, fapt ce-l antreneaz pe copil pe calea delincvenei. f) Precocitatea pubertii i sexualitii, se pot constitui ntr-un focar generator de delicven. Toate acestea se constituie n tot attea ipoteze de lucru. Alte rezultate expectate care sunt de fapt i obiective medicale, urmresc rezolvarea trebuinelor fiziologice i de securizare i, s-i structureze pacientului alte aptitudini de soluionare, un alt stil de via pentru a reduce sau chiar a elimina consumul de drog. Rezultate estimate ale programului: structurarea unor metode i tehnici specifice pentru studiul proceselor acestei patologii, propunerea unor metode noi de diganostic i tratament, propunerea pentru producerea unor tipuri de teste rapide pentru identificarea i evaluarea gradului de consum de drog, promovarea unor metode noi de abordare a consumatorilor de drog, extinderea accesului la informare prin dezvoltarea sistemului de diseminare de informaii, realizarea unor noi concepte i sisteme, protocoale de solicitare a instanelor de cercetare penal n cazul consumatorilor de drog.
8. IMPACTUL ECONOMIC I SOCIAL Eficiena proiectului ce i propune identificarea i, rezolvarea trebuinelor fiziologice i de securizare se poate cuantifica dup urmtoarele criterii:
30
Integritate fiziologic. Trebuinele de securizare. Abstinena la drogurile folosite, altele dect cele prescrise. Astfel, proiectul i propune pe lng monitorizarea aspectelor tiinifice de modificri specifice, i inducerea, educarea subiecilor n sensul depirii momentelor de cumpn, de stres personal, ct i reinseria rapid i eficient n societate, cu certe valene n planul socioeconomic, att pentru societate ct i pentru subiect ca personalitate distinct. Foarte important, este aspectul identificrii trsturilor climatului social i evidenierea strilor de anomie, devian i patologie social, n spe amploarea fenomenului de consum de drog. 9. MANAGEMENTUL PROIECTULUI. Echipa este format din, experi i specialiti n psihiatrie i psihopatologie, psihologie, sociologie, toxicologie. Managementul se desfoar prin delegare de competene, coordonarea i comunicarea fiind deja verificate din programele anterioare. La nivel zonal se realizeaz instructajul specific, urmrindu-se raportri periodice, dar fiind pregtii i pentru intervenii neprogramate. Am dorit canale deschise cu toi membrii echipelor, ct i cu persoanele selectate, deoarece urmrim: Aspectul de urgen, ce const n acordarea de ajutor ct mai rapid posibil, Proximitatea, apropierea psihologic, Expectativa, acea atitudine de ateptare a unei vindecri rapide, n sensul de a permite subiectului s se reintegreze n grup. n sensul educaiei populaiei de a-i mbunti mecanismele de soluionare n cazul situaiilor critice, vom urmri elaborarea de pliante, plachete ce cuprind tehnici de relaxare, prezentate ntrun mod accesibil. Cercetarea n ansamblu se va finaliza cu publicarea unei lucrri de informare ntr-un tiraj suficient, exemplare ce vor fi diseminate i la forurile competente. Pentru realizarea acestor deziderate debutm cu o trecere n revist a evenimentelor, faptelor ncercnd o explicitare a flagelului. Chiar dac lucrarea creaz senzaia c n cuprins se repet definiii, acest fapt este bine intenionat, tocmai pentru a fundamenta elementele cauzale a flagelului i pentru a deslui modaliti de combatere a consumului i traficului. Nu ne oprim doar la a trece n revist. Pe un aparat conceptual bine structurat venim cu un model de investigaie clinic, model care considerm c n foarte scurt timp va fi omologat i n Romnia. n realizarea acestei lucrri chiar dac este pentru informarea general ne-am bucurat de sprijinul i competena Poliiei romne, n special de la departamentul de Prevenie. Desigur, am primit sprijin de la ali specialiti care au dorit s rmn anonimi. Le mulumim celor pe care istoria nu i va meniona niciodat pentru efortul depus n combaterea acestei ameninri la sigurana cetenilor.
31
32
CONSUMUL DE DROGURI N ROMNIA
S considerm drogurile doar nite ageni cu uz medicinal sau s insistm c drogurile trebuie prescrise prin practica medical ar fi o eroare n nelegerea condiiei umane. Remarca sociologului american Bernard Barhen este relevant n acest sens: Nu orice substan poate fi considerat drog iar toate cele care pot fi denumite astfel nregistreaz o varietate de funcii psihologice i sociale, nu doar cu sens religios sau terapeutic i de adicie ci i politic i estetic i ideologic i afrodisiac etc. Aceasta a fost situaia chiar de la nceputurile societii umane. Observm c ntotdeauna i oriunde drogurile au fost implicate n aproape orice funcie psihologic i social dup cum sunt implicate n orice funcie fiziologic. Adicie: - dependen compulsiv la un drog, cu tendina creterii progresive a dozelor, a crei origine psihologic se afl ntr-o structur dizarmonic a personalitii. Dependena fizic la drogul respectiv este o consecin evolutiv obligatorie a dependenei adictive, de unde apariia sindromului de abstinen la ntreruperea administrrii acestuia (Gorgos Ctin., Dicionar de Psihiatrie, vol.1); Dependen: - situaia de a fi dependent; stare de subordonare, de supunere (DEX); - relaie fundamental ntre dou fenomene, n care existena sau meninerea unuia dintre ele condiioneaz meninerea sau apariia celuilalt (Gorgos Ctin., Dicionar de Psihiatrie, vol.1); Iubirea reprezint o emoie uman puternic valorizat. Astfel, fr a fi deloc surpinztor, exist o mare preocupare fa de sentimentul de iubire i fa de acele stri care sunt considerate c asigur obinerea iubirii. Se cunosc puine referitor la aciunea afrodisiac a anumitor alimente i substane, dar ambele au fost asociate n reprezentrile oamenilor cu acea capacitate de cretere a intensitii iubirii. Chiar dac efectele fiziologice stau sub semnul ndoielii unul din efectele privite prin prisma sentimentului de iubire este probabil dorina nermurit pentru repetarea experienei ct i a celor stri care au dus la dobndirea strii. Despre substanele halucinogene precum LSD se spune c induce stri de iubire. Dar ce consumator de droguri se refer la iubire n termeni de semne i dovezi vizibile care adesea nici nu coincid. Chiar i aa, este cert c disiparea tensiunii, estomparea sentimentului de competiie, domolirea ostilitii i evitarea actelor de agresiune, au efectul lor simultan asupra echilibrului dintre forele pozitive i negative n individ. Spre deosebire de acestea consumatorul valorizeaz capacitatea drogurilor considernd c acestea anuleaz unele pidici n obinerea iubirii. Multe pesoane ntmpin situaii stresante, situaii n faa crora dintr-un motiv sau altul ei nu le pot soluiona ntr-un mod reuit i sub presiunea crora ei nu pot funciona n mod eficient. Aceasta nseamn c stresul este mai intens dect de obicei sau capacitile de adaptare sunt mai puin eficiente. n oricare din situaii, exist suficiente substane tranchilizante sau energizante care pot contribui la asigurarea confortului psihologic. Aceasta nu este o chimioterapie n sensul ideal dar permite unui mare numr de persoane s fac fa problemelor pe care altfel nu le-ar putea depi. Astfel de situaii sunt dincolo de controlul individului iar unii indivizi consider c sunt mult mai productivi i se consider mult mai umani consumnd substane.
33
Totui, nu este bine delimitat grania dintre drogul terapeutic i drogul de sprijin. Exist tot felul de terapii dar i o manipulare deliberat prin drog Consumul de drog n scop terapeutic este att de clar c nu necesit multe explicaii. Muli dintre agenii chimici care afecteaz protoplasma, nu sunt capabili s acioneze asupra creierului dar muli dintre acetia sunt importani n terapiile medicale. Ca exemplu, ne putem referi la alcool, anestezice generale, hipnotice, toate fiind clasificate ca antidepresive ale sistemului nervos central (SNC). Unele roguri cum ar fi stricnina, nicotina, picrotoxina, cofeina, cocaina i amfetaminele afecteaz SNC. Drogurile au i alte funcii care nu aciune direct la consum. Studii importante n fiziologie au fost orientate ctre nelegerea locului i modului de aciune a unora dintre ageni. Capacitatea drogurilor de a altera procesele mentale ct i comportamentul au permis cercetrile s manipuleze stri mentale sau comportamente. Utilizarea LSD n investigarea psihozelor i consumul de aminal de sodiu (scopalamina) n studiul reteniei n pocesul de nvare sunt doar cteva exemple. Consumul de droguri ca instrumente poteniale n rzboiul chimic i biologic aua tras atenia publicului larg ct i dispreul att timp ct multe state i puteri ale lumii au continuat s le studieze. Consumul cu scop politic est o posibilitate ce induce team. Chiar dac serul adevrului, tehnica splrii creierului constituie o modalitate de distrugere a elementelor stabile de cultur sau cum ar fi un mod de reducere a unei ntregi societi la o sclavie mut, acest aspect al consumului de droguri trebuie perceput ca un semnal de alarm deoarece cele enunate sunt posibile. CARACTERISTICILE UZULUI I CONSUMULUI DE DROGURI Dac opiumul era singurul drog de care se abuza i unicul tip de abuz era unul obinuit, consumul compulsiv, atunci discuia despre adicie devine o chestiune oarecare. Dar opiumul nu este singurul drog de care se abuzi de altfel exist multe tipuri de abuz. Diferitele tipuri de substane sunt utilizate n foarte multe moduri de oameni diferii n scopuri diferite i care, niciunul nu poate mbrca toate aspectele medicale, psihiatrice, psihologice, sociologice, culturale, economice, religioase, etnice i juridice ce ar avea semnificaie pentru adicie. Prejudiciile i ignorana au condus la etichetarea tuturor tipurilor de consum sancionat de droguri ca i adicie i a tuturor drogurilor ca narcotice. Tradiia n atrata abuzul de drog ca i adicia de narcotice are la baz anumite fapte. Pn de curnd, problema adiciei se centra pe deficienele de utilizare a opiaceelor a diferitelor amestecuri preparate din pulbere de opium. Astfel, au fost izolate i introduse n uz diferite tipuri de alcaloizi ai opiumului precum morfina i heroina. Datorit principiului foarte activ al opiumului, adicia devine mult mai sever. Mult mai recent au fost sintetizate noi droguri precum metadona i Demerol dar efectele acestora sunt aproape similare cu ale opiumului i derivatelor sale pentru a fi incluse n vechiul concept de adicie. Odat cu introducerea diferitelor tipuri de barbiturice sub form de sedative i pilule de dormit, omogenitatea conceptului de adicie a nceput s se scindeze. Au aprut apoi diferite tipuri de tanchilizante, stimulatori, forme de halucinogene ct i diferite combinaii ale acestora. La acest moment, punctul de vedere unitar asupra adiciei nu mai poate fi susinut. Concepia unitar nu poate ngloba formele diverse i eterogene aflate astzi n uz.
34
NATURA DEPENDENEI DE DROG Concepia popular Confuzia pe care publicul o manifest atunci cnd se ncearc difeenierea strilor de adicie sau gradul de abuz se datoreaz probabil a dou concepii populare referitoare la adicia de drog. Prima concepie implic stereotipul dup care consumatorul de drog este un delicvent inacceptat social. Pentru impurile de altdat aceast concepie este uor de neles. n mod ironic narcomanul, dac ntr-adevr exist, este considerat acea persoan care nu consum opiacee. Aciunea de detensionare pe care o evoc consumatorii de opiu nu ar aparine unui stereotip. O a doua concepie implic convingerea naiv c ar exista ceva magie n consumul de drog. Multe substane sunt capabile s acioneze asupra istemului biologic. Nu este nimic intrinsec n substana nsi care se fac o substan activ deosbeit fa de alt subsatn. Atributul de drog este dobndit prin consum. Cofeina, nicotina i alcoolul sunt n mod cert nite droguri iar consumul obinuit, excesiv de cafea, tutun, sau buturi alcoolice constituie n mod cert dependen de rog dac nu chiar adicie. Acelai lucru se poate spune depsre ceai, ciocolat sau zahr pudr dac societatea dorete s pun problema n acest mod. Sarcina definirii adiciei devine astfel sarcina de a distinge ntre opium i pudra de zahr n timp ce trebuie s se contientizeze c ambele pot deveni subiectul abuzului. Aceasta presupune un cadru de referin prin care s se recunoasc aproape orice subsatn care poate fi considerat potenai de abuz, c un tip de abuz poate diferi n mod apreciabil de al tip de abuz iar efectul evaluat de un consumator poate diferi la un altul. Tipul de referin va lsa nc multe ntrebri fr rspunsuri vis-a-vis de disponibilitate, sanciune public etc. Efecte fiziologice ale adiciei Unele efecte fiziologice sunt asociate n mod strns cu consumul frecvent de opium i derivatele sale. Unii specialiti declar c aceste efecte fiziologice sunt necesare pentru a aprecia dificultile nregistrate n ncercare de a include toate drogurile sub o definiie unitar care se raporteaz la modelul opiumului. Tolerana constituie un fenomen fizilogic ce se raporteaz la faptul c individul consum cantiti din ce n ce mai mari de drog n eforurile repetate de a obine aceleai efecte. La nivel celular aceasta se caracterizeaz prin scderea rspunsului la substan strin (n cazul nostru drogul) ca rezultat al adaptrii. Dei opiaceele sunt un prototip totui, o plaj larg de substane manifest fenomenul de toleran. Drogurile variaz foarte mult prin capacitatea de a dezvolta toleran. Derivatele de opium produc rapid un nivel nalt de toleran iar alcoolul i barbituricele au un nivel sczut de toleran.tolerana este caracteristic penrtu morfin i heroin i n consecin este considerat o caacteristic foarte important n adicia de narcotice. n primul stadiu al toleranei durata efectelor este scurt. Pentru a-i atinge efectul dorit este necesar ca individul s ia drogul n cantiti din ce n ce mai mari sau ct mai des. Aceast etap este urmat curnd de o pierdere a efectelor, att a celor dorite ct i nedorite. La fiecare nou nivel efectele se vor reduce simitor pn cnd individul ajunge la o cot mare de consum cu un nivel corespunztor de nalt n ceea ce privete tolerana. Omul poate deveni total tolerant la 5 mg morfin/zi chiar dac doza clinic eficient pentru eliminarea durerii este ntre 5-20 mg/zi. Un consumator poate atinge nivelul zilnic de aproape 200 de doze, fapt deosebit de periculos pentru un adult normal. Tolerana pentru drog poate fi un fapt independent de capacitatea drogului de a produce dependena fizic. nc nu exist o explicaie pertinent pentru dependena fizic. Se consider
35
c este asociat cu detensionarea sistemului nervos central cu toate c, stzi nu este ncclar distincia ntre antidepresive i energizante. Atunci cnd nu se mai consum droguri, dpendena fizic se manifest prin semne i simptome de abstinen. Se pare c sunt implicate toate nivelele SNC dar trstura fundamental a dependenei fizice o constituie abstinena sau sindromul de sevraj. Dac individul consumator este privat de drog dup ce organismul a intrat n dependen fizic, va apare un set de reacii, a cror intensitate va depinde de cantitatea consumat i de perioada de consum a drogului. Dac persoana a consumat morfin sau heroin, reacia se va declana n cteva ore de la ultima doz i va atinge vrful de manifestare la 1-2 zile. Iniial, subiectul casc, lcrimeaz i curge nasul, transpir. El intr ntr-o stare de resemnare, are contracii ale pupilelor, are pielea ginii, puseuri reci i fierbin, dureri severe ale picioarelor, crampe generalizate n organism i o micare robotizat. Apoi consumatorul trece n insomnie sever, stri de vom, gra i diaree. De acum apare: - febra, - presiune sanguin uor ridicat, - pierderea de apetit, - deshidratarea, pierderea considerabil a greutii corporale. Aceste simptome continu pn n a treia zi dup care se diminueaz pe perioada sptmnii urmtoare. n ceea ce privete reacia de sevraj, exist anumite variaii pentru alte droguri. n cazul grupei de barbiturice, tranchilizante minore i alcool, sevrajul se poate dovedi mult mai periculos i sever. Pe parcursul sevrajului, tolerana la drog se pierde rapid. Sindromul de sevraj se poate consuma n orice moment printr-o doz adecvat consumatorului de drog. Momentul sevrajului este un moment propice interveniei terapeutice cnd echipa poate aborda perfuzii, nsoite pe parcursul medicaiei de psihoterapie cu catharsis afectiv. Tolerana Acest termen desemneaza starea la care ajunge consumatorul la un anumit moment, cnd corpul sau si pierde sensibilitatea la un drog sau la o grupa de droguri, n sensul ca reactia sa descreste odata cu absorbtia repetata a drogului. Cu alte cuvinte, pentru a obtine un efect de aceeasi intensitate, consumatorul trebuie sa mareasca doza drogului respectiv. Dupa o "pauza" de administrare a drogului, toleranta corpului ncepe sa scada (revine la normal), aici se intalnesc cele mai multe cazuri de supradoza, datorit faptului ca, de multe ori, se administreaza aceasi cantitate de drog cu care corpul era obisnuit inainte de inrerupere (cand tolereanta a scazut). Toleranta ncrucisata. Atunci cnd doua sau mai multe droguri utilizeaza acelasi sistem enzimatic, corpul nu poate face distinctie ntre ele. Se produce atunci o toleranta, chiar daca drogurile par diferite. Aceasta este toleranta ncrucisata. Astfel, se poate spune ca heroina si codeina provoaca toleranta ncrucisata. Dependenta Dependenta reprezint starea psihica si uneori fizica ce se caracterizeaza prin convulsii, acestea incetand doar dupa administrarea drogului. Dependenta are trei forme: toleranta, obisnuinta si dependenta. Toleranta este o forma fizica de dependenta care se declanseaza atunci cand organismul se obisnuieste cu drogul/medicamentul si necesita o cantitate mai mare pentru a indeplini acelasi efect farmaceutic. Aceasta situatie se inrautateste atunci cand anumite droguri si substante farmaceutice sunt folosite in cantitati mari pe o perioada mai indelungata. Primele
36
semne sunt: dureri de cap, neliniste, transpiratie, insomnii, dar ele pot varia de la o substanta la alta si de la un individ la altul. Obisnuinta este o dependenta psihica si ea continua dupa ce dependenta fizica a fisparut. Persoanele cu astfel de probleme ajung sa creada ca drogul le este necesar oriunde ar fi, treptat, ele isi pierd capacitatea de a reactiona normal si dependenta fizica revine. Substante ca: opium, alcool, cocaina, barbiturice, marihuana etc. creeaza att dependenta psihica ct si fizica. Testate pe animale in laboratoare specializate, substantele de mai sus si-au dovedit potentialul distructiv. In afara de tutun si alcool - care sunt substantele de care se abuzeaza foarte des - mai sunt: opioidele, sedativ-hipnoticele, stimulantele, halucinogenele, canabisul si inhalantele. Termenul de dependen desemneaza starea de adaptare la un drog, care urmeaza n general, dezvoltarii tolerantei. Dependenta antreneaza o serie de simptome caracteristice sevrajului, atunci cnd nceteaza administrarea drogului. Dependenta este starea psihica si uneori fizica indusa de consumul de produsi toxici, caracterizata prin reactii comportamentale si de alt gen printr-o nevoie de a consuma produsul n mod continuu sau periodic pentru a obtine efectele psihice dorite si uneori pentru a evita boala provocata de absenta sa. Dependenta fizica este reactia organismului uman la drog. Substantele chimice din drog se integreaza n organism, chiar daca sunt toxice, iar atunci cnd corpul nu la mai primeste, intra n alerta violenta, exprimata prin stare generala alterata, greturi, voma, diaree, transpiratie, tahicardie (puls accelerat), dureri, spasme, tremuraturi. Dependenta fizica se mai face simtita o vreme chiar si dupa abstinenta si ncetarea simptomelor de sevraj, ceea ce poate favoriza revenirea la viciu. Orice ncercare de abstinenta fata de drogul respectiv trebuie sa se faca dupa sfatul medicului si sub supravegherea sa. Dependenta psihica se manifesta printr-o nevoie irezistibila de a folosi acest mijloc, care este drogul, pentru a influenta, a schimba sau a controla dispozitia sufleteasca, sentimentele sau chiar constiinta de sine. Sevrajul Acest termen se refera la simptomele fizice si psihice care apar atunci cnd un individ este privat de un drog de care el a devenit dependent. Abuz de droguri Expresia desemneaza auto-administrarea repetata de droguri, n scopuri medicale. Euforia Este senzatia de buna dispozitie obtinuta artificial, euforia este o stare n care individul nu simte nici o anxietate si scapa de influentele exterioare. Halucinatiile Sunt perceptii provocate de halucinogene, care nu corespund realitatii obiective. Individul care are halucinatii "vede imagini" si "aude sunete" care nu exista n realitate.
37
Clasificarea drogurilor Dupa efectul produs asupra sistemului nervos central: - Produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricele, benzodiazepinele, tranchilizantele, hipnoticele, metaqualona, etc.) - Produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.) - Produse perturbatoare sau halucinogene (cannabis-ul, LSD-ul, fencyclidina, mescalina, psilocybina, etc) Dupa originea produsului: Produse naturale - Produse de semi-sinteza - Produse de sinteza Dupa regimul juridic al substantelor: - Substante a caror fabricare si administrare sunt supuse controlului (morfina, barbituricele, etc) - Substante total interzise (LSD, heroina, crack) Dupa dependenta generata: - Droguri care creeaza dependenta fizica - Droguri care creeaza dependenta psihica - Droguri care creeaza dependenta mixta
Consum, obinuin i dependen Distincia care se face n mod tradiional ntre obinin i viciu se centreaz pe capacitatea unui drog de aproduce toleran i dependen fizic. Opiaceele posed n mod cert un potenial de modificare a resurselor organismului i ca atare organismul va guverna adaptrile la stres din punct de vedere biochimic, fiziologic i psihologic. Astfel, rspunsul celular se modific el nsui att timp ct substana strin continu s fie prezent i s-i menin funcia. n momentul n care substana este blocat sau retras, rspunsul celular devine anormal pn cnd se realizeaz o nou adaptare. Aceast ipotez are la baz ideea unei provocri enorme ce impune o adaptare radical. Unele droguri stimuleaz uor dar nu conteaz aa de mult dac un drog poate stimula uor ct conteaz dac drogul a fost luat n maniera n care se prezint modificarea. Droguri precum cofeina, nicotina, bromurile, salicilaii, cocaina, amfetamina, ct i alte substane stimulatoare.
CATEGORII I GRUPE DE DROGURI Substante psihotrope si substante stupefiante. Acestea modifica perceptia si activitatea mentala. Ele cuprind depresoarele, halucinogenele, analgezicele, hipnoticele si stimulentele.
38
Depresoarele micsoreaza activitatea sistemului nervos central, ncetinind functiile vitale si reflexele. Depresoarele calmeaza si, totodata, relaxeaza. n doze bine determinate, ele sunt utilizate n medicina, mai ales ca sedative si pentru a induce somnul. Barbituricele si compusii asemanatori acestora, ca si tranchilizantele minore, sunt depresoare ale sistemului nervos central. Analgezicele opioide actioneaza, de asemenea, ca depresoare ale sistemului nervos central. Halucinogenele actioneaza asupra sistemului nervos central si conduc la aparitia iluziilor senzoriale sau a halucinatiilor. Cunoscute si sub denumirea de "droguri psihedelice", n rndul halucinogenelor se nscriu, mai ales, dietilamida acidului lisergic (LSD), fencyclidina, psilocybina si unele amfetamine substituite la nucleul benzenic. (Ecstasy, Adam). Analgezicele influenteaza reactia la durere, diminund sau nlaturnd tulburarile psihice care o nsotesc (anxietatea, tensiunea psihica, indispozitia). Hipnoticele sunt substante depresoare ale sistemului nervos central, care induc somnul. Barbituricele, metaqualona si cloralhidratul sunt cteva exemple de hipnotice. Numeroase droguri pot fi, concomitent, sedative si hipnotice. Stimulentele stimuleaza sistemul nervos central si intensifica activitatea creierului si a unor centri nervosi din maduva spinarii. Anumite stimulente au pe plan international o utilizare terapeutica legala, cum ar fi de exemplu anorexigenele (reduc pofta de mncare) si unele medicamente pentru tratarea depresiunilor psihice. Amfetaminele si cocaina sunt droguri caracteristice care stimuleaza sistemul nervos central.
Termeni farmaceutici Comprimatele sunt preparate farmaceutice solide, care contin doze unitare din una sau mai multe substante active. Ele se obtin prin comprimare unui volum constant de substante active asociate sau nu cu substante auxiliare, sunt destinate administrarii pe cale orala. Capsulele sunt preparate farmaceutice formate din nvelisuri care contin doze unitare de substante active, asociate sau nu cu substante auxiliare destinate administrarii orale. Ele pot fi si gelatinoase. Extractele sunt preparate farmaceutice fluide, moi sau uscate, obtinute prin extractia produselor vegetale cu diferiti solventi, urmata de evaporarea partiala sau totala a solventilor. Siropurile sunt preparate farmaceutice lichide, cu un continut ridicat de zahar, de consistenta vscoasa, destinata administrarii interne. Fenobarbital - denumire chimica: acid etil-5 fenilbarbituric. Sinonime: Donnatal, Belladenal, Kiresed, Quadrinal Diazepam - denumire chimica: cloro-7 dihidro-1,3 metil-1 fenil-5 2H-benzodiazepina-1,4 one2. Sinonime: Valium, T-Quil, Tranquil. Cocaina este o substanta naturala (un alcaloid) ce este extrasa din frunzele unei plante originare din America de Sud, numita erythroxylon sau arborele de coca. Canabisul este o planta originara din Asia Centrala din care se extrag: marijuana, hasisul, uleiul de hasis. Ciupercile halucinogene au efecte similare cu canabisul. Riscul consta in confundarea lor cu alte ciuperci otravitoare.
39
Ecstasy este o substanta sintetica, ce deriva de la amfetamine, produsa pentru prima data in 1914. Efedrina este un drog care se administreaza intravenos. Da impresia de placere infinita, putere si vigoare, creste mult instinctul sexual. Inhalantii sunt drogurile folosite mai des de copii. Suprima senzatia de frig si foame. La nivelul creierului, inhalantii pot schimba reactiile chimice, precum si modul in care neuronii transmit mesajele; LSD este o substanta chimica care modifica modul de a percepe lumea, apar halucinatii, subiectul devine agitat, poate sari de la etaj, il sperie orice zgomot, tremura. Dupa un anumit timp apare o stare de depresie, ceea ce favorizeaza dorinta de a reutiliza drogul. MDMA (metilendioximetamfetamina), numit si Adam, Ecstasy sau XTC, este un drog sintetic, psihoactiv, halucinogen si cu proprietati asemanatoare amfetaminelor. Nalaxon este un medicament antagonist, cu efecte opuse substantei consumate. Este folosit in caz de supradoza reducand efectele drogurilor, fiind foarte eficace din punct de vedere terapeutic. Phenciclidine (PCP), in forma sa pura, este o pulbere cristalina solubila rapid in apa. Consumul de PCP este asociat unui numar mare de riscuri si se considera a fi unul din cele mai periculoase droguri. Heroina este o substanta semisintetica, derivata a opiumului, produsa pentru prima data in 1897. Seamana cu o pudra a carei culoare variaza intre maro inchis si alb. Este vanduta in pachetele de celofan, folii, bilute. China White sau DMA (ecstasy) sunt droguri -imitatii de care se abuzeaza. Ultima intrare pe piata sintetica este roofise sau intalnire-viol-drog, un drog fara gust, ce poate fi strecurat in bautura victimei fara ca aceasta sa stie, in scopul de a fi violata sau jefuita, dupa ce drogul i face efectul si viitoarea victima adoarme. Acest drog i face pe oameni neajutorai n fata violului sau jafului. In unele cazuri consumatorii au ajuns sa creada ca pot sa zboare. Heroina poate produce dementa. Afghanistanul, Iranul si China sunt tarile prin care se ruleaza sau in care se produc mari cantitati din acest drog.
COCAINA ARBUSTUL creste la temperaturi de 18-25 grade si are inaltime de 1-1,5 m. Se cultiva in America de Sud si in prezent sunt 400-500.000 ha cultivate. MODURI DE PREZENTARE: ,,Taiata",in amestec cu alte substante pentru a atinge o puritate de 10-30% si impachetata in mici pachetele de hartie sau aluminiu, ori paie termosudate. Are aspect de pudra cristalina alba ca zapada.
MODURI DE ADMINISTRARE: -,,sniffing" - prizare cu ajutorul unui pai. -,,speed ball" - injectabila sub forma de solutie sau in amestec cu heroina sau morfinice. -,,free basing" - amestecarea cocainei cu un solvent sau alcool, incalzirea amestecului si inhalarea vaporilor degajati. Pericol de explozie! -,,pasta" sau ,,basuco" - este fumata in tarile producatoare in amestec cu marijuana. EFECTE: CAUTATE: - excitant care inlatura efectele oboselii.
40
-la scurt timp dupa prizare (cca. 20 min.) induce stare de euforie, incredere in sine, multumire si da impresia unei capacitati marite a functiilor intelectuale. - prin injectare, efectele apar dupa 20 sec. sub forma unei stari euforice. NEFASTE: - pe termen scurt antreneaza o stare de agitatie si instabilitate, tulburari de judecata si decomportament: transpiratii, dilatarea pupilelor. La doze puternice apar convulsii, paranoia, psihoze, pierderea greutatii, greturi. -pe termen lung apar perforatii ale mucoasei nazale, eczeme in jurul narilor. Dependenta psihica se instaleaza rapid. DEPISTAREA CONSUMATORULUI: - cei care prizeaza au nasul rosu afectat de cuperoza si eventual cu eczeme. - cei care se injecteaza prezinta urme de intepaturi ca heroinomanii. - se pierde in greutate, fata este pala, ameteli, stari de voma, excitabilitate, halucinatii paranoice. Istoria cocainei Cu mult timp n urm, cocaina era extras din planta de coca, iar frunzele erau mestecate de ctre amerindienii peruani si cei din diferitele tri ale Americii de Sud. Folosirea acestor frunze este anterioar timpului istoric cunoscut, astfel c tot ceea ce stim este n ntregime derivat din surse arheologice. Urmele descoperite n oalele din America de Sud demonstreaz faptul c mestecatul frunzelor de coca era un fapt cultural nc dinaintea aparitiei Imperiului Incas, cu aproximatie n jurul anului 3.000 .Hr. si c efectele acestora asupra strii de spirit si asupra comportamentului erau foarte mult apreciate de ctre indieni. Planta era considerat a fi un dar al zeilor si era folosit n timpul ritualurilor religioase, nmormntrilor si a altor situatii speciale. n momentul aparitiei spaniolilor, n secolul al XV-lea, Imperiul Incas era n declin. n aceast perioad frunzele de coca nu mai erau folosite dect de ctre clasa conductoare sau doar n scop ritualic. La nceput, spaniolii au ncercat s-i avertizeze pe amerindieni cu privire la folosirea acestora, deoarece le considerau o barier n calea convertirii la crestinism. Mai trziu, a devenit o modalitate de recompensare a bstinasilor pentru munca acestora. n acest fel, ei puteau obliga o important fort de munc s lucreze n conditii grele, la altitudini nalte, n minele lor de aur si argint. Frunzele de coca, laolalt cu ceaiul, cafeaua si tutunul au fost aduse n Europa de ctre exploratori n secolul al XVI-lea, dar spre deosebire de acestea, frunzele de coca au devenit nepopulare chiar nainte de secolul al XIX-lea. Acest fapt se poate datora si deteriorrii frunzelor n timpul cltoriei, ceea ce le slbea mult efectul. n 1862 Albert Niemann reuseste s extrag dintr-o substant cristalin derivata din frunzele de coca o form pur de cocain. Cocaina era extrem de pretuit n deceniile opt si nou ale secolului al XIX -lea si multe figuri proeminente ale momentului recomandau utilizarea terapeutic a cocainei. Papa Leon al XII-lea, Sigmund Freud, Jules Verne si Thomas Edison aprobau n anul 1888 folosirea cocainei, a buturii Coca-Cola ce continea n mod natural cocain si se recomanda singur ca fiind "butura care nltur obosela". (ntre timp Coca- Cola a nlocuit continutul de cocaina cu cofein). nainte de anul 1960, cocaina nu era intens folosit n Statele Unite dect printre animatorii din localuri si cntretii de jazz. Utilizarea drogului a fost interzis, att n domeniul medical, ct si n scop recreativ ncepnd din anul 1914. Nativii din Anzi folosesc nc frunzele de coca pentru efectul stimulant. Adesea ei le amesteca cu scrum si var si se spune c pot merge zile ntregi fr s le fie foame sau s se simt obositi.
41
Totusi, utilizatorii au un mers sovielnic, dinti le sunt acoperiti de un strat verzui, au insomnii incurabile si o stare generala de apatie. Utilizrile medicale ale cocainei Pentru a resimti o senzatie cum ar fi cea de durere, informatia trebuie s treac de la un nerv la altul sub form de impulsuri pn ajunge la creier, unde este procesat si interpretat ca atare. Cocaina inhib aceast transmitere a informatiei, comunicarea intre terminatiile nervoase fiind astfel imposibil. Lista afectiunilor considerate a fi vindecabile cu ajutorul cocainei, lista alctuit de personalitti medicale ale deceniilor opt si nou ale secolului al XIX-lea, este cu adevarat impresionant si las s se inteleag faptul c planta de coca este un drog miraculos care poate vindeca orice, inclusiv sifilisul. In 1884 Sigmund Freud a publicat un articol referitor la calittile de potential anestezic local ale cocainei. Un punct de vedere extrem de bizar, care a fost sustinut cu trie de ctre Freud, acesta cptnd astfel de informatii asupra subiectului din prospectele firmelor farmaceutice in cre se afirma c drogul poate fi folosit in tratarea dependentei de morfin si alcool. Freud nu credea c si cocaina poate provoca dependent. Desi drogul era bine vzut in acele timpuri, de la sfarsitul secolului, a inceput s devin evident faptul c folosirea lui poate avea urmri dezastruoase. Intr-unul dintre cele mai tragice cazuri a fost implicat chiar un prieten apropiat al lui Freud, dependent de morfin. Freud isi tratase prietenul cu cocain, si devenise chiar el insusi dependent de aceasta. In mai putin de un an el a inceput s sufere de o intoxicatie si in scurt timp a decedat. Freud nu a putut renunta la consumul de cocain vreme de ctiva ani. Dar si el si altii au inceput s scrie despre efectele dezastruoase ale consumului de droguri. Devenise evident faptul c planta de coca putea fi un bun anestezic, in special in cazurile de chirurgie ocular, dar efectele secundare erau att de neplcute inct folosirea sa a fost scoas in afara legii de ctre cele mai multe guverne. Dependenta de cocain Pentru a produce efectele specifice, cocaina poate fi introdus in corp prin prizare, inghitire sau injectare. Doar cocaina pur se poate fuma. In afar de America de Sud, unde aceasta se mestec si este absorbit prin peretii bucali, mucoasa stomacal si intestinal, cocaina este cel mai des folosit sub form de pudr. Acest praf este rapid absorbit prin toate membranele cum ar fi mucoasa bucal, cile nazale si tractul gastrointestinal. Praful este forma cea mai des folosit a drogului si pentru c este astfel mult mai usor de trecut granitele unei tri dect sub forma de frunze. In ideea cresterii profiturilor, cocaina hidroclorid este amestecat cu zahr sau cu alte droguri, expunnd astfel consumatorul la efectul altor substante necunoscute si potential periculoase. Cea mai popular form de utilizare a cocainei este, in zilele noastre, priza. In cteva secunde apare o senzatie de amortire in interiorul nasului, care dureaz aproximativ cinci minute. Dup aceasta se initiaz o stare crescnd de euforie si energizare, apoi un moment culminant ce dureaz zece-douzeci de minute, apoi descreste. In dorinta lor de mentine acest punct culminant, utilizatorii continu s prizeze drogul cam la fiecare treizeci de minute, pn cand cantitatea de drog disponibil se epuizeaz. Consumatorii experimentati sau care utilizeaz frecvent cocaina, si-o administreaz intravenos. Senzatia, foarte puternic, se produce intr-un interval de unu, dou minute si se diminueaz dup aproximativ treizeci de minute; ca si in cazul prizei, utilizatorul isi va injecta din nou drogul, in functie de cantitatea disponibil.
42
Cocaina se fumeaz in Peru, Ecuador, Columbia si Bolivia unde se gseste mult mai usor sub aceast form. Efectele produse prin fumatul pastei de cocain sunt de mai scurt durat si, uneori consumatorii ei fumeaz timp de cteva ore. Din 1985, pasta de coca nu a mai fost importat de Statele Unite pe scar larg, dar deoarece procesarea brut a pastei este mai ieftin dect producerea clorhidratului de cocain, situatia se poate schimba. Cei ce consum cocaina declar c folosirea drogului este mult mai important decat hrana, sexul, prietenii, familia sau locul de munc. Principala lor problema este cum s inlture efectele neplcute ale lipsei drogului si numai acest lucru ne-ar putea convinge s nu il folosim.
Efectele cocainei asupra corpului omenesc Cocaina are un efect anestezic datorit interferentei sale in transmiterea informatiilor de la o celul nervoas la alta. Folosit altdat ca anestezic local in chirurgia ocular, s-a descoperit c afecteaz corneea si are si alte efecte secundare nedorite. Cocaina este un potential vasoconstrictor, ce ingusteaz (sau contract) vasele de snge. De asemenea, accelereaz respirati si mreste temperatura corpului, induce starea de vom. In doze mrite pot produce o stare de tremur si convulsii. Aceste efecte de stimulare pot rapid s conduc la un colaps al sistemului nervos central, care poate duce la rndul lui la insuficient respiratorie si/sau stop cardiac si, intr-un final, la moarte. Dup expuneri frecvente la efectele cocainei anumite arii ale sistemului limbic (grup de structuri ale creierului legate de emotivitate si motivatie) sunt mult mai sensibile la un tip de convulsii similare epilepsiei. Cocaina este o substanta naturala ce este extrasa din frunzele unei plante originare din America de Sud, numita erythroxylon sau arborele de coca. Cocaina este o pulbere alba, denumita de asemenea si "zapada". Farmacologic, are doua proprietati proeminente: Este un anestezic puternic, asemanator ca actiune cu efectele novocainei. Este un drog puternic stimulent, asemanator cu cele ale adrenalinei. Crackcocaina purificata, mai puternica, mai periculoasa, de obicei se fumeaza, este calea cea mai scurta spre creier. Starea de extaz la o doza tipica inhalata de cocaina dureaza aproximativ 20 de minute. In aceasta perioada de timp consumatorul este foarte energic, increzator in sine si stimulat, sau apar alte semne precum dilatarea pupilelor, rinoree si lipsa apetitului. Aceasta senzatie de extaz este urmata de o depresie profunda si o dorinta intensa pentru o noua doza, oboseala psihica, stare de neliniste si iritabilitate. O supradoza poate cauza agitatie extrema, stop respirator, stop cardiac sau moarte. Mai sunt prezente simptome precum: - dilatare anormala a pupilei ochiului; - sporirea batailor inimii; - transpiratie; - ameteala sau voma; - cresterea tensiunii, logoree. Cocaina produce o puternic pierdere a apetitului, ceea ce duce la o sever pierdere in greutate si la dezechilibru alimentar. De asemenea, conduce si la aparitia insomniilor. Efectele cocainei asupra psihicului includ in mod obisnuit paranoia, delirul de persecutie, halucinatiile vizuale, auditive si tactile, cresterea numrului de acte irationale, nervozitatea, neincrederea, depresia si lipsa motivational.
43
Datorit solicitrii sporite a inimii din timpul consumului de cocain, persoanele cu probleme cardiace, cum ar fi hipertensiunea sau cei cu probleme cardiovasculare, sunt mult mai expusi unor traumatisme fatale. Exist rare cazuri de hemoragii cerebrale (sngerri in interiorul creierului) datorate unei mriri acute a presiunii sangvine. Dac este administrat intravenos, seringile nesterile pot cauza infectii si boli. Aceste afectiuni pot include hepatita B, otrvirea sngelui, inflamarea inimii si a valvelor sale si, bineinteles, S.I.D.A. Fumatul pastei de cocain produce grave complicatii: bronsita, tuse persistent, imagine neclar, disfunctii ale circulatiei pulmonare. Folosirea frecvent si vicioas a cocainei duce la depresie, anxietate, iritabilitate si la alte boli psihice mentionate anterior. In ciuda faptului c este posibil ca folosirea continu a cocainei s nu reduc efectele neplcute ale renuntrii la drog, dependentilor le este foarte greu s renunte, atta vreme ct il pot obtine cu usurint. MARIJUANA (CANABIS) Cnepa poate fi adaptata. Inflorescentele, frunzele tocate formeaza iarba de canabis, care are aspect de tutun sau ceai, compusa din ramuri laterale, frunze si flori ale plantei, strivite si uscate. Orice planta de canepa contine THC. Forme de prezentare: Trabuc sub forma de tigara pura. Amestec sau shilom in amestec cu tutun HASIS - RASINA DE CANABIS se colecteaza prin strivirea plantei dupa care se adauga liant (clei, ceara) comprimata in paini sau turte cu urmatoarele culori: - kaki-verzuie - Maroc - concentratie de 8-12% - maro-pamantie-rosiatica Liban 12-18% - neagra Pakistan, Afghanistan 25-28% ESENTA DE CANABIS (ULEI DE HASIS) se obtine din distilarea canabis-ului tocat, iar uleiul rezultat are concentratie 70%. Este o substanta vascoasa de culoare neagra cu nuante verzui, densa, insolubila. MOD DE ADMINISTRARE: - Joint - tigari sau pipe mici speciale in amestec cu tutun sau pasta de coca. - Ganja - frunze tinere si varfuri florifere ale plantei femela, presate sau rulate intr-o masa lipicioasa de culoare verde-inchis sau brun-verzuie cu miros agreabil si gust caracteristic. - Charasul - rezina extrasa din vrfurile plantei femele. Apare ca pudra gri-alba din care se prepara paini sau foi subtiri aproape transparente. - Bhang - din frunzele cele mai batrane sau mai coapte ale plantei. Se fumeaza sau se fierbe in apa si prin adaugare de unt se formeaza un sirop. Prin ingerare, cantitatea de substanta ce trece in sange este mai mica cu 4-6%. - Uleiul - se uda o tigara care a fost gaurita cu acul si apoi se imbraca in alta hartie - se poate ingera MOD DE PREZENTARE: Exemple de forme in distributia en-gros: - sapunuri - talpi de 250 g
44
- plachete invelite in folie de plastic - soseta-sac de panza - bidoane, cutii, conserve, sticle pentru ulei Exemple en-detail: -plicuri sau mici saci de plastic -baghete de 2-5 g de rasina (hasis) invelite in poleiala sau celofan -fiole mici cu esenta (ulei) Cannabis-ul se gsete, n special, n diferite combinaii, preul pentru o doz fiind n jur de 7 dolari SUA. EFECTE CAUTATE: sunt 4 faze distincte: - excitatie, euforie - confuzie mentala - beatitudine - depresie sau somn Istoria Marijuanei De-a lungul timpului marijuana a fost folosit in diferite culturi pentru schimbarea strii de spirit, a perceptiei, cu alte cuvinte pentru a atinge o treapt mai inalt de constientizare. Efectele sale variaz de la mrirea capacittii creative, pn la provocarea experientelor mistice si la mentinerea ridicat a capacittilor senzitive. Dupa alcool, marijuana este cea mai popular din asa numitele droguri recreative. Ea a mai fost folosit ins si in alte scopuri. In unele triburi primitive din America de Sud, Africa si India, cannabis a fost folosit in cadrul ceremoniilor religioase si in scopuri medicale. Minerii africani obisnuiau s o foloseasc pentru a le usura munca dificil, iar jamaicanii o consumau la sfrsitul zilei pentru a le inltura oboseala. Ca drog a fost utilizat in diferite prti ale lumii timp de secole, iar in Statele Unite mai ales in secolul XX. Prima mentionare scris apare intr-o carte de medicin intitulat Tratat despre plante, in China secolului al II-lea i.e.n., unde era folosit ca anestezic inc de acum 5.000 de ani. Vechii asirieni, persii, romanii si indienii foloseau acest drog pentru a controla spasmele musculare, pentru a calma durerea, ct si in tratarea indigestiei. Marijuana era folosit curent in medicina traditional din Africa si Asia. In secolul al IX-lea, asirienii incepuser s o foloseasc ca tmie. Inc din 1611 marijuana era cultivat in Jamestown, Virginia. In secolul al XIX-lea era folosit in tratarea spasmelor musculare, a durerilor de cap, a travaliului, insomniei si a durerilor menstruale. Este inc folosit ca medicament in Orientul Mijlociu si in Asia. ntrebuintarea medical a marijuanei Canabisul si derivatele sale pot fi utile n tratarea glaucomului si a anumitor afectiuni oculare legate de nervul optic sau chiar si n cecitate.
45
Alt posibilitate de utilizare este legat de tratamentul strilor de great si de vom, metoda asociat chimioterapiei in cazul pacientilor cancerosi. Alte medicamente recunoscute ca avnd acest efect nu au fost la fel de eficiente. n 1973 ctiva pacienti cu leucemie -o form de cancer- au fumat considerabil marijuana si au descoperit c le reduce starea de great si c a actionat ca un veritabil stimulent pentru apetit. Scderea apetitului si scderea n greutate sunt probleme majore n tratarea pacientilor cancerosi.
Canabisul a fost considerat ca o metod de tratament si n cazurile de astm, anxietate, convulsii si depresii. Unii cercetatori au sugerat c marijuana este si un relaxant muscular, un calmant pentru dureri si un agent ce lupt mpotriva durerilor. Comitetul Institutului de Medicin consider c potentialul terapeutic detinut de marijuana, canabis si derivatele acestora necesit cercetri ulterioare, n scopul de a le explora potentialul n cadrul tratamentelor medicale. Totusi, fr prescriptie medical, potentialele daune asupra organismului depsesc calittile cunoscute ale acestora. Efectul marijuanei asupra corpului omenesc Dup trei sau patru decenii de studii n acest domeniu, cercettorii au gsit dovezi referitoare la efectele duntoare ale fumatului asupra cilor respiratorii. Fumatul marijuanei este, de asemenea, nociv. Actul fumatului este legat de aparitia asmului, bronsitelor, emfizemelor, a afectiunilor cardiace si a numeroase forme de cancer, viznd n special plmnii. Fumatul este, de asemenea, legat de cresterea complicatiilor din timpul sarcinii si a travaliului. Un copil cu mama fumtoare poate avea o greutate mai mic la nastere dect copilul unei nefumtoare. Fumul tigrilor cu marijuana contine multe dintre substantele specifice fumului de tigri obisnuite, cum ar fi monoxidul de carbon si gudronul. Pe de alt parte ns, contine si alti ingredienti: marijuana are 50% mai mult gudron dect tutunul, fumul su este nc si mai iritant si are un efect si mai puternic asupra cilor respiratorii superioare (sinusurile si laringele). De asemenea, irit si traheea si bronhiile si cu ct fumul este mai adnc tras n plmni si retinut la acest nivel mai mult timp, cu att este mai mare si gradul de intoxicare.
46
Canabisul impreuna cu derivatiile lui (marijuana, iarba, hasis, ganja) se fumeaza sub forma de tigari sau in pipe si este comercializata in scoli, licee, campusuri universitare. Fumatorii de "iarba" au ochii inflamati, sunt ametiti si confuzi, rad mult, au o stare euforica. Se simt eliberati de toate inhibitiile si le creste pofta de mancare (mai ales pentru dulciuri).
Fumul lezeaz tesuturile si celulele plmnilor responsabile cu aprarea mpotriva virusilor si infectiilor. Este foarte posibil ca fumatul marijuanei, ca si cel al tutunului, s cauzeze tumori canceroase. Exist n marijuana ciuperci, bacterii, ierbicide si alte substante chimice care pot contamina planta nssi si duna plmnilor sau altor organe. Ierbicidele, n special una numit paraquat poate afecta plmnii, inima, ficatul, glandele suprarenale, muschii, splina si cortexul (acea parte a creierului care "gndeste"). Munca inimii este ngreunat. Cresterea numrului de bti ale inimii si a presiunii sngelui poate fi comparat cu aceea pe care o sufer o persoan aflat intr-o stare de stres extrem. Totodat, presiunea sngelui poate scdea pna la valori anormale. Are loc cresterea nivelului de monoxid de carbon si descresterea nivelului de oxigen. De asemenea, sistemul imunitar, care protejeaz organismul mpotriva virusilor, bacteriilor si infectiilor. Marijuana afecteaz, de asemenea, si sistemul imunitar care protejeaz omul mpotriva virusilor, infectiilor si bacteriilor. S-a mai descoperit c aceasta interfereaz cu celulele care joac un rol important in lupta mpotriva virusilor si cancerului. Folosit ocazional, marijuana poate stimula sau inhiba performantele sexuale, dar utilizatorii frecventi se plng de o descrestere a apetitului sexual. Numrul spermatozoizilor descreste si mobilitatea le este diminuat, ceea ce poate avea importante efecte n fertilitate. Marijuana poate afecta sistemul endocrin care controleaz hormonii si metabolismul si poate cauza o crestere a situatiilor de dezagregare a cromozomilor si astfel a defectelor la nastere ale copiilor. Este stiut c marijuana cauzeaz modificri asupra chimismului creierului. Este inhibat actiunea acetilcolinei - un neuron ce transfer informatia de la o celul la alta - explicndu-se astfel efectul negativ al marijuanei asupra memoriei. Fumatul marijuanei are un spectru larg de implicatii si la nivelul comportamentului si strilor afective. Ea mpiedic coordonarea miscrilor, pierderea abilittilor si a functiilor perceptuale si senzoriale. Rapidele schimbri de stare pot produce scurte perioade de anxietate, confuzie sau chiar forme asemanatoare nebuniei. n concluzie marijuana este un drog care nu trebuie folosit nici mcar accidental.
47
Dependenta de marijuana O serioas amenintare cauzat de utilizarea repetat a oricrui tip de drog, inclusiv marijuana, este folosirea abuziv a acestuia. Cei ce abuzeaz de un drog sunt aceia care nu numai c il folosesc in mod curent, ci cred c nu pot tri fara el. Aceasta stare este numit dependent. O persoan care abuzeaz de marijuana sau de oricare alt drog, actioneaz in general astfel datorit unor probleme de natur psihologic. Abuzul de marijuana trebuie tratat in acelasi fel ca in cazul abuzului de oricare alt drog: cu suport psihologic din partea unui personal calificat, ct si din partea familiei si prietenilor. In timp ce unii consumatori de marijuana sunt deschisi n a admite acest lucru, cei mai multi l ascund. Este mult mai usor de recunoscut un prieten sau o rud consumatoare de marijuana, deoarece putem mult mai usor observa schimbrile de comportament. Unele semne de avertisment in cazul abuzului de marijuana sunt: (1) ochi iritati, (2) tuse cronic, (3) tinut neingrijit, (4) menstr neregulat la femei, (5) iritabilitate, (6) lapsusuri, (7) schimbri recente, vizibile, de personalitate, (8) paranoia, suspiciune si ostilitate, (9) stri de trecere de la pasivitate la agresivitate fr un motiv clar, (10) stare de oboseal si apatie sau de depresie si letargie, (11) dificultti de vorbire, (12) schimbarea dietei alimentare, (13) scdere brusc a realizrilor scolare, (14) posesie a oricrui drog, (15) disparitia nejustificat a unor sume de bani ai familiei, (16) acuzarea unor stri neplcute in mod frecvent, fr gsirea unor explicatii de ordin medical, (17) probleme relationale sau frecvente dispute cu prietenii, (18) comportament ascuns, incluznd instrinarea si retragerea, (19) permanente discutii despre marijuana sau utilizarea ei. Dac cineva observ o combinatie a acestor simptome la o persoan pe care o iubesc sau la care tin, utilizatorul trebuie s fie pus in fata acestora si indrumat s se trateze. Dependentul las adesea urme ale utilizarii drogului, ca strigt de ajutor si atragere a atentiei. CIUPERCILE HALUCINOGENE Ciupercile halucinogene au efecte similare cu ale canabisului. Riscul consta in confundarea lor cu alte ciuperci otravitoare. Ciupercile afrodisiace pot fi mancate proaspete sau uscate. Cresc spontan in Marea Britanie. Pot fi sub forma de pilule rosii sau albe, fiole. Se inghit sau se injecteaza. Au acelasi efect ca heroina. INHALANTII InhalantiI constituie drogul folosit mai des de copii (aurolaci). Suprima senzatia de frig si foame. La nivelul creierului, inhalantii pot schimba reactiile chimice precum si modul in care neuronii transmit mesajele.
48
Produc trairi asemanatoare intoxicarii cu alcool. Provoaca stari de ameteala si halucinatii. Provoaca afectiuni ale vazului si aparatului respirator, curgerea nasului, hemoragii nazale, voma, dureri de cap. Inhalantii pot fi cauza incetarii respiratiei sau a functionarii inimii, produc afectiuni definitive ale creierului, dar si ale ficatului, rinichilor, oaselor, celulelor sanguine si ale altor organe.
LSD (DIETILAMIDA ACIDULUI DEXTRO-LISERGIC) Nu se mai foloseste in medicina si produsul provine numai din laboratoare clandestine. MOD DE PREZENTARE: - sub forma unui lichid incolor, insipid, inodor. - pudra alba, casanta sub forma de mici pilule, sub forma de comprimate, albe sau colorate avand continut de 50 micrograme. - poate fi conservat pe hartie sugativa, timbre postale, fluturasi adezivi sau cuburi de zahar. - o doza obisnuita contine 100-200 micrograme. EFECTE: - Flashback - senzatie de calatorie cu retrairea efectelor unor experiente anterioare. In acest moment consumatorul este foarte periculos si violent. -creeaza halucinatii in sensul unor viziuni si transformari ale obiectelor inconjuratoare. Si codeina este considerata drog. Evident ca lista este mult mai mare, fara sa mai pomenim de medicamentele speciale care se elibereaza numai cu reteta si pentru care detinerea sau comercializarea fara prescrierea medicului se pedepseste, cum ar fi de exemplu banala Codeina. LSD este o substanta chimica care modifica modul de a percepe lumea, apar halucinatii, consumatorul devine agitat, poate sari de la etaj, il sperie orice zgomot, tremura. Dupa un anumit timp apare o stare de depresie, dorinta de a reutiliza drogul. LSD, tablete subtiri, colorate ce se iau pe cale bucala, sau o pulbere alba, cristalina, incolora si insipida. Produce stari de transa, agitatie, confuzie, frisoane, euforie, depresie, pupile dilatate, puls si tensiune marite, halucinatii. Datorita structurii sale, similare cu o substanta prezenta in creier si datorita efectelor similare cu anumite psihoze, LSD a fost folosit in cercetarea bolilor mentale. Efectele fizice includ: dilatarea pupilelor, scaderea temperaturii corpului, greata, piele de gaina, cresterea glicemiei si a ritmului cardiac. In faza halucinatorie, el are modificari in perceptia spatiului si a timpului, insotite de perceptia distorsionata a marimii si formei obiectelor, a miscarilor, culorilor, sunetelor, atingerii si abilitatea consumatorului de a percepe obiecte prin intermediul simturilor. El poate descrie ca aude culori si vede sunete. Abilitatea de a judeca rational si de a vedea pericolul este tulburata, facand consumatorul susceptibil la acte de autoagresiune.
49
AMFETAMINELE exista sub mai multe forme si combinatii: amfetamine, metamfetaminasi dexamfetamina.
PREZENTARE: sunt sub forma de comprimate, capsule, pulbere alba, bej sau lichida (solutie introdusa in capsule). Amfetamine disponibile pe piata neagra: -ORTENAL (AMFETAMINA) -ORTEDRINA (AMFETAMINA) -BENZEDRINA (AMFETAMINA) -TONEDRON (METAMFETAMINA) -METEDRINA (METAMFETAMINA) -MAXITON (DEXAMFETAMINA) MOD DE ADMINISTRARE: amfetaminele se consuma pe cale orala, prin inhalare, prin prizare sau prin injectii intravenoase. EFECTE: se urmareste prelungirea senzatiilor euforice, cresterea capacitatii fizice si psihice, o mai mare incredere in sine, o hiperactivitate motrica si sexuala. In cazul injectarii intravenoase apare un flash violent odata cu incalzirea corpului. NEDORITE: se dilata pupilele (mitriaza). Apare in faza a doua o depresie ce incita la consum. Tulburari psihice, somnolenta, probleme de alimentatie, impulsuri agresive. Creeaza o dependenta foarte puternica. Amfetaminele au fost create pentru prima data in Germania prin 1910. Erau distribuite militarilor din primul razboi mondial, ca sa suporte mai usor oboseala si pentru a le stimula agresivitatea. Au un efect asemanator cu cel al cocainei, intervenind prin stimularea norepinefrinei (adrenalina). Amfetaminele sunt, de obicei, sub forma de pudra alba sau maro, dar pot fi si sub forma de pilule sau capsule si se inhaleaza sau se injecteaza. Utilizarea indelungata poate produce mania persecutiei. Genereaza stari de buna dispozitie, supraexcitare. Efectele amfetaminelor sunt mai mult fizice si mai putin psihologice. Amfetaminele sunt droguri, medicamente care mresc viteza de reactie a corpului. Ele fac inima s lucreze mai repede si pompeaz adrenalina in sistem. Initial sintetizate intre cele dou rzboaie mondiale, au fost folosite ca drog militar pentru a le da soldatilor mai mult energie si a le mari viteza. Uzul medical al amfetaminelor era un lucru obisnuit in anii 50 si 60 cand erau folosite in mod slbatic pentru combaterea depresiei si pentru scderea in greutate. Oricum, marea majoritate a firmelor ce le produceau au fost incet eliminate de pe piat. Cel mai comun tip de amfetamine int[lnite pe strzi este o pudr alb numit Amfetamina sulfat. Aceasta este o pudr produs ilegal, cu concentratii diferite: intre 6% si 10% puritate care, de obicei, cost intre 5 si 10 lire sterline per gram si cu puritate intre 25 si 35% cost intre 25 si 35 lire sterline/gram. Amfetaminele Sulfat pot fi prizate pe nas, linse de pe deget sau injectate. Unii le fumeaz, dar din cauz c nu ard prea bine aceast metod nu este foarte intlnit. Exist de asemenea o form de amfetamin, numit speed, in mod obisnuit numit gheat (dar si cristal, sticl si inghetat), desi este destul de rar intlnit. Are efecte similare, dar dureaz pn la 39 de ore si este considerat de profesionisti ca fiind mai puternic si produce o mai mare dependent dect crack.
50
Amfetaminele (Sulph, Whizz, Speed, Billy, Phets)
Ce sunt amfetaminele? Amfetaminele sunt droguri, medicamente care mresc viteza de reactie a corpului. Ele fac inima s lucreze mai repede si pompeaz adrenalina in sistem. Initial sintetizate intre cele dou rzboaie mondiale, au fost folosite ca drog militar pentru a le da soldatilor mai mult energie si a le mari viteza. Uzul medical al amfetaminelor era un lucru obisnuit in anii 50 si 60 cand erau folosite in mod slbatic pentru combaterea depresiei si pentru scderea in greutate. Oricum, marea majoritate a firmelor ce le produceau au fost incet eliminate de pe piat. Cel mai comun tip de amfetamine intlnite pe strzi este o pudr alb numit Amfetamina sulfat. Aceasta este o pudr produs ilegal, cu concentratii diferite: intre 6% si 10% puritate care, de obicei, cost intre 5 si 10 lire sterline per gram si cu puritate intre 25 si 35% cost intre 25 si 35 lire sterline/gram. Amfetaminele i derivaii acestora (MDMA, MDEA, MDA, DOB) pot fi gsii pe pia sub form de pulbere (amfetamina) sau tablete (amfetamina si ATS). Pastilele sunt de diferite forme, mrimi i culori. Ar mai putea conine, pe lng amfetamin, cafein i lactoz. Preul pentru o tablet variaz ntre 7-15 dolari SUA. Amfetaminele Sulfat pot fi prizate pe nas, linse de pe deget sau injectate. Unii le fumeaz, dar din cauz c nu ard prea bine aceast metod nu este foarte intlnit. Exist de asemenea o form de amfetamin, numit speed, in mod obisnuit numit gheat (dar si cristal, sticl si inghetat), desi este destul de rar intlnit. Are efecte similare, dar dureaz pn la 39 de ore si este considerat de profesionisti ca fiind mai puternic si produce o mai mare dependent dect crack. Ecstasy Ecstasy este o substanta sintetica, ce deriva de la amfetamine, produs pentru prima data in 1914. MDMA, numit si Adam, Ecstasy sau X-TC este un drog sintetic, psihoactiv, halucinogen si cu proprietati asemanatoare amfetaminelor. Spread: Drogurile "imitatii" sunt des consumate si pe scara larga. Ecstasy, de exemplu, a fost consumat de cel putin o data de 8% dintre tinerii din Europa de Vest. Este foarte popular la petrecerile techn-rave. Ultima intrare pe "piata sintetica" este "roofise" sau "intalnire-viol-drog", un drog fara gust, ce poate fi strecurat in bautura victimei fara ca aceasta sa stie in scopul de a fi violata sau jefuita dupa ce acesta isi face efectul si viitoarea victima adoarme. Acest drog ii face neajutorati in fata violului sau jafului. Cum este folosit: Drogul poate fi inghitit sub forma unei pastile sau a unei solutii, amescatecata in diferite bauturi.
51
Efect pe termen scurt: Specifice pentru Ecstasy sunt ca efecte senzatia de gat si gura uscate, transpiratie excesiva si crestere a presiunii sangelui. Drogurile, in general, reduc senzatia de foame si oboseala si stimuleaza abilitatea de coordonare a corpului. Consumatorul lui se va simti relaxat si in completa armonie cu toti prietenii si tot ceea ce il inconjoara. Supradoza: Consecintele supradozei la ecstasy n-au fost explorate in totalitate inca, dar surse sigure indica posibilitatea dereglarii activitatii inimii, temperatura corpului foarte ridicata care duc la moartea consumatorului. Efect pe termen indelungat si consecinte: Consumul frecvent si pe termen indelungat poate conduce la stari de frica, panica si confuzie. Efectele asociate consumului de MDMA sunt probleme psihice, incluzand confuzie, depresie, tulburari ale somnului, anxietate severa, nevoia irezistibila de a consuma drogul si paranoia, in timpul consumului sau dupa. Simptomele fizice sunt: tensiuni musculare, sfaramarea involuntara a dintilor, vedere incetosata, miscari rapide ale ochilor, stare de lesin, frisoane. MDMA, la fel ca si metamfetaminele, distruge neuronii producatori de serotonina, neurotransmitator ce joaca un rol direct in reglarea agresivitatii, dispozitiei, activitatii sexuale, somnului si sensibilitatii la durere. Din acest motiv, MDA si MDMA sunt asociate cu trairea unor experiente sexuale, relaxare si sociabilitate deosebite. Efectele folosirii pe termen scurt Amfetamina Sulfat d celor care o folosesc extra energie pentru 4-6 ore, previne somnul, reduce apetitul, mreste viteza inimii, accelereaz respiratia si dilat pupilele. Consumatorii acestei amfetamine se simt plini de energie, mai veseli si increztori si din cauza acestor efecte exist un risc foarte mare al dependentei psihologice. Consumatorul poate simti de asemenea si o usoar senzatie de gdilare cnd este atins. Resursele de energie ale organismului sunt consumate rapid din cauza lipsei alimentelor, somnului si creste cerinta acestuia de noi resurse. Din aceast cauz consumatorul se simte adesea obosit la cateva zile dup folosirea drogului. Cu aceast senzatie de oboseal consumatorii se pot simti de asemenea iritati, anxiosi si nelinistiti. Dozele mari, mai ales dac sunt repetate des in doar cateva zile, in unele cazuri, produc delir, panic, halucinatii si sentimentul de paranoia. Consumul excesiv poate slbi consumatorul si rezistenta acestuia in fata bolilor, lucru care poate avea efecte secundare negative asupra snttii generale a consumatorului. Efectele folosirii pe termen indelungat Pentru a pstra efectul dorit, consumatorii trebuie s mreasc dozele. Cnd se opresc, consumatorii sunt adesea depresivi, letargici si extrem de infometati. Amfetaminele nu fac dect s anuleze senzatia de foame, inlocuind-o cu o senzatie de satietate. Consumatorii inriti risc afectarea vaselor de sange, a inimii mai ales cei care au deja probleme cu o mare presiune a sngelui, probleme cu inima si cei care fac exercitii de fort in timp ce iau drogul.
52
Consumatorii care sunt obisnuiti cu doze mari risc s dezvolte crize de halucinatii, deziluzii si paranoia. Aceste situatii se pot dezvolta in clasice cazuri de psihoz paranoic din care dureaz luni de zile pentru a-si reveni sau care devin permanente. Multe femei dintre cele care folosesc amfetamine constat c menstruatia lor devine neregulat sau se opreste. Se stie c folosirea de amfetamine si contraceptive duce la cresterea presiunii sngelui, care in timp mai indelungat afecteaz inima, vasele de snge si ficatul. Mai mult, amfetaminele pot diminua efectul pastilelor contraceptive a cror eficient scade simtitor. Sfaturi de sigurant Este posibil s supradozati amfetaminele, fapt care duce la efecte negative asupra organismului si chiar la moarte. Orice persoan care ia amfetamine pe perioade indelungate de timp este sftuita s ia complexe de multi-vitamine si suplimente de calciu si s fie atent la fluctuatiile greuttii si pstrarea acesteia. Evitati s v injectati speed. Acest lucru va poate afecta negativ organismul si imprumutul de ace poate transmite, boli si virusuri cum este HIV. BARBITURICELE Barbituricele au fost in trecut unele din cele mai folosite droguri ce deprima centrii nervosi. Erau niste medicamente foarte raspandite prescrise pentru inducerea relaxarii si a somnului. Ele pot fi obtinute in mod legal, fiind prescrise de catre medic, sau de pe piata neagra. Cele mai des folosite barbiturice sunt: amobarbital, ciclobarbital, fenobarbital, tiopental, seconal. Amitalul se administreaza sub forma de tablete sau capsule de diferite culori. Efectele fizice ale barbituricelor seamana cu intoxicatiile alcoolice, vorbire greoaie si dezorientare. O supradoza poate duce la dilatarea pupilelor, respiratie superficiala, tegumente umede, slabire, puls accelerat, coma si chiar moarte. EFEDRINA Efedrina este un drog administrat intravenos, in Republica Moldova este folosit de catre 25 la suta dintre utilizatorii de droguri. Da impresia de placere infinita, putere si vigoare, creste mult instinctul sexual. Dependenta se instaleaza dupa prima injectare. Determina stari de nervozitate si violenta, este cauza multor violuri si infractiuni. Consumatorii care folosesc droguri intravenoase sunt expusi riscului infectarii cu virusul SIDA si hepatitei B, D - prin acele contaminate. OPIUL Substanta extrasa din sacrificarea capsulei inca verzi a macului opiaceu. COMPOZITIA CHIMICA: alaturi de minerale si apa, contine si alcaloizi cu structura chimica inrudita cu cea a morfinei. - morfina (10%) - codeina (1-3%) se obtine prin procedee chimice plecand de la morfina - tebaina (0.2%) cu structura chimica inrudita cu cea a papaverinei: (0.5-1%), cu structura
53
chimica inrudita cu cea a noscapinei (3-8%) MOD DE ADMINISTRARE: - se ingereaza ca atare sub forma de decoct - se fumeaza cu pipa. Se confectioneaza o bobita mica de opiu care se moaie la flacara, dupa care se pune intr-o pipa speciala. Pipa este adusa deasupra unei flacari si se aspira fumul care se degaja. Reziduul se numeste DROSS si se pastreaza pentru a fi folosit ulterior.
HEROINA
Istoric. Calitile narcotice i inductoare de somn ale plantei poppy au fost cunoscute umanitii de-a lungul istoriei. Scrierile sumeriene din timpul Mesopotamiei (5.000 -4.000 .e.n.) se refereau la poppy, iar referirile medicale la opium apreau n tabelele medicale asiriene. Scrierile lui Homer indicau faptul c grecii utilizau subsatna chiar din anul 900 .e.n. Hipocrate (400 .e.n.) se referea la opium. Romanii au aflat de opium probabil n timpul cuceririlor din estul mediteranei. Galen (130 200 e.n.) era un avocat entuziast al virtuilor opiumului, iar lucrarea sa a devenit prntru sute de ani o autoritate suprem asupra subiectului. Arta medicinii a fost pstrat de civilizaia islamic ce a urmat Imperiului roman. Opiumul a fost introdus de ctre arabi n Persia, China i India. Paracelsus (1493 1541), profesor la Universitatea din Basel, a introdus laudanum, o tinctur modern a opiumului. Le Mort, profesor de chimie la Universitatea din Leyden (1702 1718) a descoperit analgezicul, util pentru controlul diareei, prin combinarea camforului cu tinctura de iod. Dei opiumul este cunoscut nc din antichitate nu exist o istorie clar asupra aspectelor de dependen. Deoarece pn n sec.19 existau puine alternative terapeutice, opiumul a fost oarecum un panaceu medical. Astfel, dei a existat o realizare chiar din 1701 a medicului londonez Jones, care a vorbit suficient despre utilizarea opiumului, totui, pn n zilele noastre nu a existat o istorie asupra preocuprii. n sec.19, n Vest opiaceele erau uor accesibile sub forma unei varieti de patente medicinale. Medicii le prescriau la liber, erau uor de obinut fr restricie i erau utilizate de ctre toate clasele sociale. La un moment dat, rata ridicat de utilizare a acestor medicamente n problemele ginecologice au contat probabil pentru rata ridicat de dependen nregistrat n rndul femeilor (3:1 fa de brbai). Invenia acului i administrarea repetat a dus la 400.000 consumatori doar n rzboiul civil din SUA. Este o greeal s se cread c injectat n ven nu se va dezvolta dependen considerndu-se c substanele nu mai ating stomacul. Spre finele sec.19, diveri indezirabili cum ar fi gunoierii i prostituatele, au nceput s fie asociai cu consumul de opiacee, iar narcoticele au devenit asociate din ce n ce mai mult cu elementele aa-numite criminale, dect cu terapia medical. ncepnd cu sec.20, uzul de narcotice a devenit o problem mondial i astfel au aprut diverse regulamente naionale i internaionale care s controleze traficul de opium n Estul apropiat i ndeprtat.
54
Astzi, consumul de narcotice a nceput s fie rspndit n clasa tinerilor i ceea ce este interesant, c acea clas mijlocie privete la dependena de narcotice ca la o problem de sntate mental. Cnd este asociat cu cantinele srace aceasta este considerat o problem a poliiei. Opiaceele nu au fost nc depite n capacitatea de a elimina durerea. Opiumul este un exudat lptos. Obinut din semine ale plantei Papaver somniferum, plant ce crete n mod natural pe suprafaa Asiei. Din vreo 20 de alcaloizi descoperii n opium doar civa au principii acive farmacologice. Constituenii principali ai opiumului sunt: morfina papaverina codeina thebaina 10 %; 1 %; 0,5%; 0,2%.
Morfina, heroina si metadona deriv din opium i fac parte din grupa de droguri denumite generic "opioide". Din punct de vedere medical, morfina este un medicament foarte puternic, folosit pentru diminuarea durerilor. Morfina, ca si alte derivate ale opiumului, sunt folosite pentru a trata tusea, pentru a reduce miscarile intestinale (diareea) si pentru a induce o stare psihologica de indiferenta. Heroina, un preparat sintetizat din morfina, a fost introdus in 1898 ca inlocuitor pentru morfina - pentru a innabusi durerile produse de tuse. Dar potentialul de creere a dependentei a fost curnd recunoscut, heroina fiind interzisa in unele state chiar si in practica medicala. Cei care au folosit-o spun ca imediat dupa ce este administrata, creeaza o adevarata "manie generala". Ea produce, de asemenea, o stare profunda de indiferenta si creste energia individului. n functie de circumstante, opioidele produc efecte diferite. Cei care au folosit heroina spun ca efectul difera in functie de modul de administrare (injectare, inhalare, ingerare). Manifestarile ulterioare includ anxietate, insomnie, transpiratie, crampe, stari de voma, diaree si febra. In anii '70 cercetatorii au izolat o substanta (enkephalins) care este un fel de somnifer natural. Ei au descoperit ca aceasta substanta se afla in spatele dependentei. Daca acest lucru este adevarat, atunci dependenta de opioide se dezvolta mai ales la persoane care au o deficienta naturala a acestei substante. Din punct de vedere faramacologic papaverina se distinge de agenii narcotici i este lipsit de efecte asupra SNC. n 1803, un tnr asistent german, Sertner a izolat morfina cristalin ca principiu analgezic principal al opiumului. Codeina se obine din morfin i este considerat ca fiind de 1/6 ori mai slab. Diacetilmorfina sau heroina a fost dezvoltat din morfin de ctre Compania german Bayer, n 1898 i prezint un potenial de 10 ori mai mare dect morfina nsi. Opiaceele nu sunt substane ideale din punct de vedere medical. Se dezvolt rapid tolerana i se instaleaz complet n cele mai importante membre ale grupului, morfina i heroina, impunnd un grad foarte mar de dependen. Mai mult, ele produc depresie respiratorie i n mod frecvent genereaz vom i emez (vom). Ca rezultat, a existat o continu cercetare pentru substitueni: meperidina (Demerol), sintetizat pentru prima dat n 1939 n Germania constituie un element important n grupa de analgezice fiind de 10% mai puternic dect morfina; alpaprodina (Nisetil) este de 1/5 ori mai potent ca morfina, dar are o aciune rapid; levorfanol (Levo-Dromoran) este un sintetic important fiind de 5 ori mai potent dect morfina;
55
metadona, sintetizat n Germania n timpul celui de-al doilea rzboi mondial este comparabil morfinei n ceea ce privete potenialul. Aceste substane sintetice manifest un factor de toleran mult mai favorabil dect cel mai puternic dintre opiacee dar crend dependen eueaz n calitatea de analgezic ideal. Din aceast serie, codeina prezint potenialul adictiv cel mai sczut, iar heroina cel mai mare. Heroina - drog opiaceu sintetizat din morfin. Heroina a fost produs pentru prima dat n 1874 fiind gndit ca substan non-adictiv, ct i cu utilitate n bolile respiratorii i n dependen de morfin, fiind capabil s elibereze simptomele de sevraj ale morfinei. Ulterior s-a constatat c manifest aceleai efecte farmacologice ca i morfina. n multe pri ale lumii heroina este utilizat ca analgezic (pentru eliberarea de dureri), n special n bolile terminale. Dei n multe ri, producerea i importul drogului sunt interzise i nefolosit n scopuri medicale, heroina predomin n traficul ilicit de narcotice deoarece produce un potenial mai mare dect morfina fiind astfel mai uor n contraband. Heroina este un antidepresiv al sistemului nervos central (SNC), eliminnd durerea i induce somnul. Ea produce o stare de reverie, de bunstare i nclzire. De asemenea, produce constricia pupilelor, depresie respiratorie, care n extrem cauzeaz moartea. Heroina activeaz regiuni cerebrale producnd senzaii euforice i regiuni cerebrale prin care produce dependena fizic. De aici apare capacitatea de a produce att dependen psihologic, ct i fizic. Caracterul su de dependen se caracterizeaz prin dorin persistent pentru drog, toleran (necesitatea pentru doze din ce n ce mai mari pentru a ajunge la acelai rezultat) i sevraj dureros i periculos. Simptomele de sevraj includ panica, grea puternic, crampe musculare, frisoane reci, insomnie. Heroina consumat n perioada de sarcin crete riscul de avort i natere de copil mort. Copiii expui consumului de heroin n uter ajung la natere n sevraj i manifest diferite probleme de dezvoltare. Pe lng pericolul supradozei, dependentul constituie subiectul malnutriiei, formelor de hepatit, pneumonie i SIDA. De obicei, consumatorii i injecteaz heroin intravenos, dar pot injecta i im sau subcutamat, pot fuma sau aspira. Efectele apar n 3 6 ore. n unele cazuri dependenii se strng n locuri denumite galerii de tras, adesea situate n cldiri abandonate. Folosirea aceluiai ac crete semnificativ riscul de dobndire a SIDA (de la sngele contaminat transmis prin sering). Diferiii distribuitori de heroin asigur adesea nume de marc prodelor lor i aceasta pentru a asigura rumoarea forei lor (Death Wish, DOA) sau efecte (ncntarea serii, Magie). Deoarece concentraia i tria drogului sunt variabile ce nu pot fi monitorizate, fiecare administrare poate aduce cu sine posibilitatea instalrii supradozei, a bolilor prin contaminare sau exitusul. Consumul de droguri multiple ce includ i heroin au ca rezultat vizite la camera de urgen. De exemplu, biluele rapide, un consum de heroin i cocain pe traseu iv, modereaz prbuirea ateptat la consumul de cocain. Pe msur ce pudra de heroin a devenit mai accesibil n grupurile crescnde ale clasei mijlocii au aprut i situaiile de supradoz. Denumirea internationala
56
Metadona - denumirea chimica: dimetilamino-6 difenil-4,4 heptanona-3 Sinonime: Dolophine, Depriodol, Phiseptone, Sintalgon
Methadone HCl AN148 (dl form) Hoechst 10820 (dl form) methadone HCl - AN148 - Hoechst 10820 AN148 methadone HCl Hoechst 10820 methadone HCl 6-dimethylamino-4, 4-diphenyl-3-heptanone HCl Este folosit ca analgezici n tratamentul sindromului abstinenei fa de opioide. Izomerul 1 manifest de 8-50 de ori mai mult efecte de potenare dect izomerul-d care este mai puin adictiv. LAAM: levo-alpha-acetyl methadone sau levomethadyl acetat. Metabolii activi: noracetylmethadol, dinoracetylmethadone i normethadol. Slab aciune de fixare.
Cel mai consumat drog n Romnia este heroina. Puritatea acesteia pe strad este aproximativ de 30%. Derivaii amfetaminei (n special Ecstasy) se afl pe locul doi n preferinele consumatorilor de droguri. Procentajul acestui drog sub form de pastile este de aproximativ 30%. Consumul de heroin este mult mai ridicat dect n 1999, i a devenit o problem serioas de sntate public. Mod de administrare : - injectata - inhalata - fumata
Prezentare Diacetilmorfina (Diamorfina) este supranumita "heroina" din cauza efectelor sale "energetice", clorhidratul de diacetilmorfina fiind un produs de semi-sinteza. Cu o concentratie mai ridicata de diacetilmorfina (60-95%), Heroina nr. 4 se prezinta sub forma de pudra mai mult sau mai putin fina, ca atare sau n amestec cu alte substante, de culoare alba, bej sau bruna. Heroina degaja un miros specific, ntepator, care poate fi asemanator, uneori cu cel al opiumului. Are un gust mai mult sau mai putin amar. Heroina pulbere este maro, bej sau gri i se traficheaz sub forma unor mici pacheele (bile) cntrind ntre 0.01 grame pn la 5 grame (bile de o doz sau bile reprezentnd doze multiple care trebuie porionate). Preul pentru o bil poate varia de la 5 la 10 dolari SUA. HEROINA sau diacetilmorfina (diamorfina); denumirea se datoreaza efectelor sale de energie si este un produs de semi-sinteza. Se fabrica in prezent numai in laboratoare clandestine. Sunt 4 sortimente de heroina, respectiv HEROINA 1, 2, 3 si 4. - Primele doua tipuri nu sunt cautate fiindca au o concentratie mica de substanta activa. - HEROINA NR 3. are o concentratie de pna la 60% DIACETILMORFINA; se mai numeste - brown sugar - Hong Kong Rocks
57
- Vogelfutter -HEROINA NR 4. are o concentratie ridicata de DIACETILMORFINA (60-95%). Aceasta heroina este taiata la toate nivelurile de vanzare cu diferite substante chimice (manitol, lactoza, talc, bicarbonat, etc). Dozele vandute in strada nu contin mai mult de 5-85% diacetilmorfina. Are un gust amarui. PREZENTARE: sub forma de pudra, mai mult sau mai putin fina sau in amestec cu alte substante de culoare alba, bej sau bruna. MOD DE ADMINISTRARE: In special Heroina 3 - se prizeaza (sniffing) cu ajutorul unor dispozitive (tub de metal, plastic, carton rulat, paie de baut). - se injecteaza (shoot) pe cale subcutanata, intravenoasa sau intramusculara. Drogul se injecteaza dupa ce se dizolva intr-o lingura de apa calduta. Se mai poate amesteca cu citrice sau otet care amelioreaza aciditatea heroinei. Injectiile sunt practicate in brate, in gambe, glezne, sub limba. Heroina se fumeaza, se prizeaza, se inhaleaza sau se injecteaza pe cale subcutanata, intravenoasa sau intramusculara. Injectiile sunt practicate n brate, n gambe, glezne, picioare, sub limba. Heroina mai poate fi prizata cu ajutorul unor dispozitive speciale (tub de metal sau de plastic, carton rulat, paie de baut). EFECTE CAUTATE: injectia provoaca imediat o reactie intensa de euforie (flash), dupa care urmeaza o stare de relaxare, destindere, senzatii de cautare de sine, stare ce dureaza 2-6 ore. Aceste efecte sunt mai putin puternice cand este prizata sau fumata. Apare dependenta fizica si psihica de la prima administrare. EFECTE NEFASTE: se ingusteaza pupila (mioza), apar greturi, incetinire a ritmului cardiac si crestere a temperaturii corpului. Pe termen lung pot aparea tulburari intestinale, urinare, hepatita virala, pneumonii. Supradozarea poate fi fatala. In cazul lipsei de drog apare sevrajul care se manifesta prin secretie nazala, lacrimara, sudoripara, spasme, dureri musculare, diaree, deshidratare, crampe abdominale. DEPISTAREA CONSUMATORILOR: - seringa hipodermica, pipeta, ac de seringa - cooking spoon - lingura cu manerul indoit innegrita la foc - intepaturi de ace pe brate, decolorarea pielii pe antebrat, ingalbenirea acesteia - suspectul are un aer de somnolenta, este necomunicativ, dezinteresat, are pupilele ingustate, ochii decolorati - comportament irascibil, agitat, nervos - inainte de injectare sunt alarmati, apar scurgeri nazale, dureri, mancarimi, cascaturi, dilatarea pupilelor (simptome de sevraj) Heroina, PCP (phencyclidine), mai cunoscuta ca "Angel Dust", afecteaza memoria, perceptia, puterea de concentrare si judecata si poate declansa comportament violent si psihoze. Heroina este o substanta semisintetica, derivata a opiumului, produsa pentru prima data in 1897. Seamana cu o pudra a carei culoare variaza intre maro inchis si alb. Este vanduta in pachetele de celofan, folii, bilute.
58
Duce extrem de rapid la dependenta fizica si psihica. Se administreaza prin injectare, dar poate fi si inhalata sau fumata. Accesoriile folosite pentru injectarea heroinei includ ace hipodermice, bile mici de bumbac pentru filtrare, apa si linguri, capace de sticla folosite pentru lichefierea heroinei. Accesoriile pentru inhalarea sau fumatul heroinei includ lame de ras, paie si pipe. O singura consumare produce o senzatie de bine urmata de o perioada de apatie, care se caracterizeaza prin lipsa de preocupari, de frica, de durere psihica si fizica. Cel mai mare risc legat de consumarea heroinei este o eventuala supradoza, care daca nu este tratata, poate duce la deces din cauza opririi respiratiei, insotita de dilatarea anormala a pupilei. Efectele heroinei variaza si consumatorii gasesc dificil sa descrie si sa prezica ce se intimpla sau se poate intampla odata ce s-au drogat. PCP poate cauza nebunie temporara, comportament violent si psihoza. Consumatorii vor fi adesea deziluzionati de capacitatile lor si de ceea ce pot sa faca. Ei cred ca pot face lucruri extraordinare. Au fost nenumarate situatii in care consumatorii de heroina au sarit de pe cladiri crezand ca pot zbura. Exageram absolut tot ceea ce mi se intampla. Parea totul in regula si pozitiv, dar dupa aceea parca eram cuprins de o ceata intunecoasa care se lasa peste mine si mintea mea. Poti fi intr-o multime de oameni si fara nici un motiv real sa te apuce nebunia si violenta. - consumator heroina Desi productia de heroina este ilegala in aproape toate tarile lumii aceasta exista in continuare. Uneori poate nici nu este PCP, dar este tot o forma letala a acestui drog. Consumatorii nu pot fi niciodata siguri de ceea ce cumpara, asa ca de fiecare data isi risca viata. Drogurile ilegale sunt definite in termenii dati de formulele lor chimice. Pentru a ocoli aceste restrictii legale, chimistii care se ocupa cu asa ceva modifica structura moleculara a drogurilor interzise prin lege pentru a produce droguri similare. Aceste droguri pot fi chiar mai puternice decat cele pe care le copiau initial. China White si DMA (ecstasy) sunt droguri "imitatii" de care se abuzeaza. Spread: Drogurile "imitatii" sunt des consumate si pe scara larga. Ecstasy, de exemplu, a fost consumat de cel putin o data de 8% dintre tinerii din Europa de Vest. Este foarte popular la petrecerile techn-rave. Ultima intrare pe "piata sintetica" este "roofise" sau "intalnire-violdrog", un drog fara gust, ce poate fi strecurat in bautura victimei fara ca aceasta sa stie in scopul de a fi violata sau jefuita dupa ce acesta isi face efectul si viitoarea victima adoarme. Acest drog ii face neajutorati in fata violului sau jafului. Cum este folosit: Drogul poate fi inghitit sub forma unei pastile sau a unei solutii, amescatecata in diferite bauturi. Efect pe tremen scurt: Specifice pentru ecstasy sunt ca efecte senzatia de gat si gura uscate, transpiratie excesiva si crestere a presiunii sangelui. Drogurile, in general, reduc senzatia de foame si oboseala si stimuleaza abilitatea de coordonare a corpului. Consumatorul lui se va simti relaxat si in completa armonie cu toti prietenii si tot ceea ce il inconjoara. Efecte fiziologice Toate tipurile de opiacee i sinteticele derivate produc aproape acelai tip de efecte fiziologice. Toate sunt similare aciunii morfinei i difer una de cealalt n principal prin gradul de
59
manifestare. Majoritatea rspunsurilor fiziologice sunt provenite de la SNC i de la muchiul neted al tractului gastrointestinal. Aceste efecte sunt complexe i variaz n funcie de dozaj i de ruta de administrare (iv, subcutanat, oral). Apar att efecte depresive, ct i de stimulare. Aciunea depresiv implic cortexul cerebral avnd ca i consecin narcoza, depresia general i reducerea n percepia urerii. De asemenea, sunt implicate: hipotalamusul i celulele stem cerebrale, inducndu-se sedarea; medula cu efecte asociate asupra respiraiei, reflexul de tuse i centrul vomei (efect ulterior). Aciunea de excitare implic mduva spinrii i reflexele sale, centrul vomei (efect preliminar), al X-lea nerv cranian avnd ca i consecin ncetinirea ritmului cardiac i, al III-lea nerv cranian avnd ca rezultat constricia pupilelor. Efectele asociate ale acestor aciuni includ greaa, voma, constipaia, prurit pe regiunea facial, transpiraia, cscatul, nroirea pielii, o senzaie de cald n stomac, scderea temperaturii corpului, diminuarea ritmului respiraiei i greutatea limbii. Supradoza: Consecintele supradozei la ecstasy n-au fost explorate in totalitate inca, dar surse sigure indica posibilitatea dereglarii activitatii inimii, temperatura corpului foarte ridicata care duc la moartea consumatorului. Efect pe termen indelungat si consecinte: Consumul frecvent si pe tremen indelungat poate conduce la stari de frica, panica si confuzie. Heroina, PCP (phencyclidine), mai cunoscuta ca "Angel Dust", afecteaza memoria, perceptia, puterea de concentrare si judecata si poate declansa comportament violent si psihoze. Efectele heroinei variaza si consumatorii gasesc dificil sa descrie si sa prezica ce se intimpla sau se poate intampla odata ce s-au drogat. PCP poate cauza nebunie temporara, comportament violent si psihoza. Consumatorii vor fi adesea deziluzionati de capacitatile lor si de ceea ce pot sa faca. Ei cred ca pot face lucruri extraordinare. Au fost nenumarate situatii in care consumatorii de heroina au sarit de pe cladiri crezand ca pot zbura. Exageram absolut tot ceea ce mi se intampla. Parea totul in regula si pozitiv, dar dupa aceea parca eram cuprins de o ceata intunecoasa care se lasa peste mine si mintea mea. Poti fi intr-o multime de oameni si fara nici un motiv real sa te apuce nebunia si violenta.spune un consumator heroina Desi productia de heroina este ilegala in aproape toate tarile lumii aceasta exista in continuare. Uneori poate nici nu este PCP, dar este tot o forma letala a acestui drog. Consumatorii nu pot fi niciodata siguri de ceea ce cumpara, asa ca de fiecare data isi risca viata. Drogurile ilegale sunt definite in termenii dati de formulele lor chimice. Pentru a ocoli aceste restrictii legale, chimistii care se ocupa cu asa ceva modifica structura moleculara a drogurilor interzise prin lege pentru a produce droguri similare. Aceste droguri pot fi chiar mai puternice decat cele pe care le copiau initial. China White si DMA (ecstasy) sunt droguri "imitatii" de care se abuzeaza. Efectele heroinei Heroina injectata provoaca imediat o reactie brutala, violenta, intensa, de placere, euforie si de bine. Acesta este "flash-ul". Urmeaza apoi o faza de relaxare si de destindere, cu inhibitii psihomotrice si senzatii de cautare de sine. Aceasta este "planeta", care dureaza, dupa caz, de la doua la sase ore. Aceste efecte sunt mult mai putin puternice cnd heroina este prizata sau fumata.
60
Repetnd prizele de heroina n aceeasi cantitate, consumatorul nu poate "trece", se spune ca e "agatat". El trebuie sa mareasca dozele pentru a obtine din nou aceleasi efecte. Dependenta fizica si psihica, ca si toleranta, sunt foarte puternice. Pe termen scurt, pupila se ngusteaza (mioza), consumatorul resimte greturi, apare depresia centrilor respiratori cu risc de coma si deces, ncetinire a ritmului cardiac (bradicardie), cresterea temperaturii corpului (hipertermie). Pe termen lung, se pot constata tulburari organice importante ca de exemplu tulburari intestinale si urinare, hemoragii, pneumonii infectioase, septicemie, hepatita virala, SIDA. Se poate constata si o scadere a interesului si a activitatii. Cnd consumatorul foloseste o doza de heroina mai pura sau n cantitate mai mare dect de obicei, supradoza i poate fi fatala prin depresie respiratorie marcanta, stare de soc si coma, sau deces. Din cauza puternicei dependente fizice generata de heroina, cnd toxicomanul nu are posibilitatea sa-si administreze doza si organismul sau are nevoie de aceasta, apare sindromul de sevraj. Acest sindrom se manifesta prin hipersecretie nazala, lacrimala si sudoripara, spasme si dureri musculare, crampe abdominale, diaree, deshidratare intensa si o puternica angoasa. UZ MEDICAL: Nu exista DENUMIRI COMERCIALE: Diacetylmorfina DENUMIRI IN JARGON: H , baietelul alb , gunoi (rude- opium) PERIOADA DE DEPISTARE: Una-doua zile Dependena de heroin Dependena de heroin, se face adesea mpreun cu consumul altor opiacee atunci cnd heroina singur nu este disponibil. Tratamentul const n retragerea clientului din consum, gradual sau imediat. Se poate folosi medicaie pentru a uura efectele fizice ale sevrajului care include, crampe, grea i sete intens. Substanele blocante de opiacee cum ar fi Reboxetine (ReVia) pot fi folosite pentru a accelera procesul de sevraj. Ca tratamente adjuvante se impun consilierea, terapie de grup, sprijin alimentar i medicaie antidepresiv administrat cu scopul de a regla sistemul nervos. O alt metod de tratament al dependenei este prescrierea metadonei, un lichid sintetic opioid, ca substitut pentru heroin. n unele ri europene se prescrie chiar heroin. Consumul de heroin a fost asociat pentru mult timp cu un delict deoarece importul i distribuia sunt ilegale i pentru c foarte muli dependeni au czut pe panta prostituiei pentru a-i procura sumele de bani necesare cumprrii de drog. n plus, competiia violent dintre vnztori a avut ca rezultat mai multe crime i decese n rndul spectatorilor inoceni. Producia de heroin se bucur de sprijinul ealoanelor superioare. Pentru o foarte mare perioad de timp Mafia a fost implicat n operaii de trafic de heroin, incluznd aici operaiunea din 1950, French Connection i 1960, Pizza Connection, n care se foloseau saloanele de pizza pentru consum de drog. Alte grupuri de traficani sunt mai mult structurate pe elemente etnice sau naionale. De exemplu, grupurile de chinezi, Thailandezi, naionalii precum nigerienii, mexicanii au operat n diferite pri ale lumii. Spre deosebire de acetia, cei ce livreaz pe strad sunt dependeni sau ncarcerai n mod frecvent, iar ctigurile lor financiare sunt limitate. Legislaia ncearc ntreruperea fluxului de heroin ct i a altor droguri, ct i arestarea distribuitorilor i a acelor persoane care comit delicte pentru a-i menine obiceiurile. Tratamentul difer n abordare n funcie de motivaie, fondul de pregtire al subiectului i de sistemul de sprijin al dependentului.
61
Tratamentul n sevraj include medicaie paliativ. ntreinerea cu metadon constituie un tratament controversat prin care heroina este nlocuit cu metadon i gradual doza este sczut pn ce subiectul nu mai necesit drog. Acetatul de Levomethadyl (LAAM) i buprenorfina sunt substane ce au fost aprobate pentru tratamentul de ntreinere n dependena de heroin. Alte modaliti de tratament pot include consiliere psihologic, grupuri de sprijin desfurate ntr-o suit de 12 pai i, servicii educaionale sau vocaionale n locaii rezideniale/nonrezideniale.
62
DROGURILE N ROMNIA Infractionalitatea si, in special, criminalitatea organizata, intalnita la nivel international, pot fi privite drept institutii fara frontiere, ale caror raspandire si arie de cuprindere pot rivaliza cu cele mai dezvoltate structuri ale organismelor internationale. Institutiile abilitate in domeniul luptei impotriva traficului si a consumului de droguri din Romania colaboreaza pe plan regional, european si international cu institutii din intreaga lume care au atributii similare. Astfel, in Romania, prin H.G. nr. 154/06.02.2003 s-a aprobat Strategia nationala antidrog, care reprezinta programul de actiune la nivel national, definind coordonatele de actiune ale institutiilor abilitate, printre care si Ministerul Apararii Nationale, in lupta impotriva drogurilor. Deschiderea frontierelor de stat, pozitia geografica si, nu in ultimul rand, conflictele militare din fosta Iugoslavie, Afghanistan si Irak au facut ca Romania sa devina un segment important al rutei balcanice de traficare a drogurilor, cu precadere pe varianta nordica a acesteia, respectiv Iran, Turcia, Bulgaria, Romania, Ungaria, Slovacia, Cehia, Germania, Olanda, Franta si chiar mai departe, ajungandu-se, in prezent, ca tara noastra sa devina o piata profitabila de desfacere a drogurilor. Potrivit unui raport intocmit de Agentia Nationala Antidrog in anul 2003, Romania se regaseste in 3 din cele 5 variante ale rutei balcanice privitoare la transportul de droguri. In ultimul timp se contureaza, tot mai mult, o ruta dinspre vest spre est (Olanda, Germania), dar si dinspre nord (Ucraina) pentru stupefiantele de sinteza. Topul drogurilor preferate La fel ca in intreaga lume, cel mai consumat drog in Romania este canabisul. Din 2001 pna in prezent s-au capturat peste 30.000 kilograme. In perioada 1991-2003, din totalul drogurilor confiscate in Romania, 77% reprezinta canabis, 2% heroina, 1% cocaina si opiu, iar 20% alte droguri. Potrivit unui studiu realizat la nivel national, pe un esantion de 140.000 de tineri, in varsta de 16 ani, s-a constatat ca 4.000 dintre minori consuma canabis, 850 ecstasy, 400 droguri injectabile si 100 cocaina. Cel mai consumat drog este, in acest moment, ecstasy, fiind urmat de marijuana, heroina si cocaina. Potrivit reprezentantilor Institutului de Medicina Legala, anul trecut, in Romania au murit noua consumatori de droguri, fata de opt decese in 2002 si 12 in 2001. Daca intr-o perioada de 20 de ani (intre 1970 -1990) s-au descoperit 187 de cazuri in urma carora s-au confiscat 475 kilograme de droguri, (90% dintre persoane fiind cetateni straini), in 2002 recordul a fost de peste 43.000 kilograme. Judetele cu cea mai ridicata infractionalitate privind drogurile sunt : Bihor, Arad, Timisoara, Hunedoara, Iasi, Bacau, Prahova, Constanta, la care se adauga si municipiul Bucuresti. La polul opus se situeaza: Giurgiu, Calarasi, Braila, Tulcea si Valcea. Restul judetelor se remarca printr-o infractionalitate medie. Persoanele implicate in acest gen de infractiuni, intre anii 1989-1999, au avut varste de peste 30 de ani. Incepand cu anul 2000, categoria dominanta a fost intre 21 si 30 de ani. Peste 30% sunt tineri cu varste intre 18 si 21 de ani. 90% sunt barbati, insa numarul femeilor implicate in asemenea activitati creste alarmant. Educatia acestor persoane (procent majoritar) se rezuma la nivelul claselor primare sau liceale si sunt in marea majoritate fara ocupatie, cu antecedente penale. In ultimii 3 ani s-au descoperit in Romania 5 laboratoare clandestine in care se fabricau heroina si droguri sintetice. De aici s-au confiscat peste 215 litri de substante utilizate in producerea drogurilor, 75 de kilograme de heroina, inclusiv amfetamina. De asemenea, s-au identificat peste 400 de hectare de culturi neautorizate de canepa. Dintre cetatenii straini, cel mai des implicati in asemenea infractiuni au fost turcii si iranienii. Pentru transportul marfii s-au folosit cel mai
63
des camioanele, atat cele romanesti, cat si cele straine. In topul listei consumatorilor de droguri sunt adolescentii. Ei sunt agatati chiar de la portile institutiilor de invatamant. Unele date statistice au scos in evidenta faptul ca numai in Bucuresti ar exista aproximativ 40.000 de persoane consumatoare de droguri. La nivel mondial, numarul actual (monitorizat) al consumatorilor de droguri este de aproximativ 200 de milioane. MEDII DE DISTRIBUIE Basarabenii si Podul Caminului B In Campusul din Galati prezenta drogurilor se simtea pana acum, mai mult la nivel de barfa, si de ce sa nu spunem drept ca barfele ii indicau pe cativa studenti basarabeni drept consumatori, mai mult in podul Caminului B. Raziile facute de Brigada de Combatere a Crimei Organizate in caminul B la ceas de noapte, in special in camerele in care locuiau anumiti lideri informali ai basarabenilor, au facut sa creasca suspiciunile. In plus, in podul caminului B s-au gasit anumite semne si ustensile care indicau prezenta consumatorilor de droguri. Studenti distribuitori de droguri Sa nu intelegem gresit, deoarece nu toti basarabenii si nu doar ei sunt responsabili de zvonurile referitoare la prezenta drogurilor in campus. Mai mult, luna trecuta Centrul Zonal Antidrog din cadrul B.C.C.O. a retinut un student galatean, care isi facea veacul prin caminele studentesti, respectiv Florica H. student in anul IV la Metalurgie, care avea asupra sa 500 g de canepa indiana (marijuana) de cea mai buna calitate, marfa in valoare de peste 100 milioane lei si din care se puteau face mii de tigari cu care afumai tot campusul cateva luni. Tanarul actiona in complicitate cu ***, care ii furnizase marfa. Aceasta ii va costa peste 10 ani de puscarie pe ambii complici. Ce folos ca dupa asta tanarul F.H. se confesa presei ca nu a realizat ce face, ce il asteapta, ca el era doar un simplu intermediar, si ca ar da orice sa intoarca timpul si sa se gandeasca un pic inainte de a se implica in asa ceva. Daca isi imagineaza cineva cumva ca Politia doarme, se insala amarnic, iar tinerii de mai sus asa au crezut. Cum ne ferim de droguri? Prima regula a educatiei impotriva drogurilor este aceea de a intelege ca adolescentii pot lua decizii adecvate, daca le este data o educatie corecta, intemeiata pe argumente stiintifice. Tendinta actuala este de a informa tinerii, cat mai adecvat, pentru luarea unor decizii in cunostinta de cauza. Scopul unui mesaj vizand prevenirea consumului de droguri este simplu: ei trebuie constientizati asupra riscurilor pe care acest comportament le implica. Practica este departe de a fi simpla si perfecta. Cele mai importante elemente necesare pentru dezvoltarea unor astfel de programe sunt: grupul-tinta, stilul si continutul mesajului transmis, dar si mediul folosit pentru a transmite mesajul. Programele de prevenire primara pot fi realizate sub diverse forme: cu sau fara ajutorul scolii ori al mediului educational, in comunitatile locale, prin asociatii religioase, sportive, baruri si chiar in spatii inchise cum sunt inchisorile. Unele programe de prevenire a consumului vizeaza intreaga populatie insa, adesea, sunt centrate pe sectoare bine definite ale populatiei: copii si adolescenti, minoritati etnice, femei maltratate sau detinuti. Prevenirea consumului de droguri si campaniile de promovare a sanatatii trebuie sa ia in considerare factorii sociali si culturali ai grupului vizat. Minoritatile etnice au rezistente si vulnerabilitati diferite de restul populatiei si, de aceea, mesajele trebuie adaptate acestor conditii.
64
Specialitii apreciaza ca in prezent asistam la o crestere a consumului de droguri in randul tinerilor. Daca in 1996 varsta era cam de 18-19 ani, in prezent varsta consumatorilor este de 1516 ani. Membrii familiei afla ca propriul copil consuma droguri observand cum, de la un timp, le dispar anumite lucruri din casa. In astfel de situatii, intre copii si parinti exista un mare deficit de comunicare. Sunt mai multi factori care il determina pe un tanar sa consume droguri. Cel mai intalnit pare a fi imposibilitatea tanarului de a-si procura pe cai normale senzatii de placere si, de aceea, apeleaza la iluziile oferite de doguri. Al doilea motiv ar fi mimetismul. Majoritatea tinerilor, cu spirit gregar, incearca sa nu atraga atentia grupului din care fac parte. Daca ceilalti membri ai grupului sunt consumatori, atunci si el este obligat sa consume pentru a nu deranja pe cineva anume. Ultimele tendinte arata ca tinerii obisnuiesc sa consume tot mai mult droguri puternice, precum heroina, iar mai nou, psihostimulentele. Consumul de canabis este un prim pas spre alte droguri. Intoxicatia este, oarecum, scazuta fata de restul drogurilor. Nu este asa de mare ca in cazul heroinei sau cocainei, insa, aici, periculozitatea o reprezinta tendinta respectivei persoane de a se indrepta, in calitate de consumator, spre droguri mult mai puternice. Persoanele care consuma canabis pot ajunge sa consume si droguri tari, aceasta pentru ca organismul tolereaza drogul si doreste sa asimileze mai mult. Prima intoxicatie, ne-a precizat maiorul dr. Daniel Vasile, nu este, intotdeauna, cauzatoare de placere. Poate determina chiar senzatii de greata, varsaturi, mai precis disconfort general. Aceste simptome denota ca organismul individului reactioneaza la drog. Sistemul imunitar al acestuia este mai puternic. Daca va repeta aceasta experienta, organismul va slabi. Adesea, pe langa un nou consumator mai stau si alte persoane, un fel de guru in cadrul grupului. Aceste persoane au grija sa-l incurajeze, spunandu-i ca, daca repeta experienta, a doua sau a treia oara, va simti o stare extraordinar de placuta, euforizanta. Consumul de droguri declanseaza si unele efecte somatice care trebuie amintite, pentru cei din jur, intrucat sunt greu de mimat de consumator. De pilda, volumul pupilei se modifica. In sevraj, consumatorul are niste pupile foarte mari cu o luminozitate crescuta. Acestea sunt semne obiective care trebuie retinute impreuna cu tulburarile de tranzit. Persoanele care, frecvent, au tulburari de tranzit, cu episoade pseudogripale, ne determina pe noi, medicii, sa inspectam, la acestea, un eventual consum de droguri. Apoi, urmele lasate de injectii, se pot detecta in mai multe locuri la nivelul corpului, a tegumentelor, etc. Privitor la renuntatul la droguri, statisticile arata ca aproximativ 20% dintre tineri reusesc, in cele din urma, sa scape de droguri. Alte statistici mai arata ca se renunta la droguri dupa cel putin 14 tentative esuate. In toate cazurile, renuntatul la droguri necesita o vointa puternica din partea persoanei implicate. Taria de a spune nu! Cei mai multi tineri incep sa consume droguri din pura curiozitate, din dorinta de a cunoaste efectele pe care le au asupra lor sau de a obtine noi senzatii, noi trairi. Altii recurg la droguri din teribilism. Tinerii sunt tentati sa infrunte riscurile fara a fi opriti de cuvinte precum: pericol sau risc. Presiunea grupului este o alta cauza care ii impinge pe tineri spre droguri. Pentru a nu se face de ras fata de ceilalti camarazi, ei accepta sa consume droguri. In astfel de situatii este foarte important ca persoana implicata sa aiba taria de a spune nu !, ceea ce poate demonstra, cu adevarat, ca are o personalitate puternica. Sintagma fii tu insuti trebuie luata in calcul mai presus de orice, chiar daca ceilalti gandesc diferit. Unii tineri consuma droguri pentru a ascunde sau a depasi problemele zilnice pe care le au, cum ar fi, de exemplu: divortul, abuzul, indiferenta parintilor, alte nemultumiri legate de scoala, loc de munca etc. Trebuie sa intelegem ca utilizarea drogurilor poate rezolva doar aparent si temporar problemele care, oricum, vor continua sa existe si sa se agraveze. Tinerii care consuma droguri se izoleaza de colectivitate sau de societate. Ei au nevoie de sprijin moral, de consiliere
65
de specialitate, de prieteni care sa-i ajute sa depaseasca situatia si nu sa si-o agraveze. Asadar, indemnul Nu consuma droguri poate fi considerat, intotdeauna, un sfat bun. Dincolo de fericirea efemera provocata de praful alb se intinde haosul social si in cele din urma moartea. Tendine legate de drog a) Informaii de la diferii indicatori i surse, nsoite de comentarii n legtur cu posibilele motivaii i factori care pot fi relevani n studierea tendinelor pentru fiecare drog n parte b) Analize pentru urmtoarele substane: Cannabis Droguri sintetice (amfetamine, ecstasy, LSD, altele/noi) Heroin/opiacee Cocain/crack
Consum multiplu (inclusiv alcool, produse farmaceutice, solveni) Din studiile fcute asupra datelor obinute de la instituiile direct implicate n reducerea cererii i ofertei (Ministerul de Interne, Ministerul Sntii i Familiei, Direcia General a Vmilor, Ministerul Educaiei i Cercetrii) se poate spune c, n cursul anului 2000, Romnia a devenit o ar de tranzit, depozitare i consum pentru droguri. Creterea semnificativ a cantitii de droguri capturate de poliie reprezint un indiciu al agravrii fenomenului. Canabisul, haiul, heroina i drogurile sintetice (amfetamine, MDMA, benzodiazepine, barbiturice) reprezint drogurile cel mai frecvent capturate de ctre Poliia Romn. Cazurile de trafic ilicit cu metadon au fost, de asemenea, raportate. Ketamina a reprezentat i ea o problem. Au fost gsite pe pia mostre de heroin amestecat cu ketamin. Datele furnizate de poliie dovedesc faptul c exist distribuitori pe tot teritoriul rii (Moldova, Transilvania, Banat, Muntenia). n cursul anului 2000, s-a nregistrat o cretere a numrului de posesori i traficani de droguri. Din statisticile poliiei rezult c fenomenul s-a agravat, n special, n rndul tinerilor din Romnia, acetia provenind din medii foarte variate (studeni, elevi, persoane fr ocupaie, oameni de afaceri). Dac pn la sfritul anului 1998, numrul posesorilor de droguri era mai ridicat n judeele de frontier (Bihor, Timi, Constana), n 2000 numrul lor a crescut n judeele din centrul i respectiv sudul rii (Cluj, Dolj, Dmbovia). n ultimul timp, substanele chimice eseniale i precursorii au devenit o prioritate n sfera de preocupri a traficanilor romni i strini din Romnia. Studierea profilului chimic al drogurilor traficate capturate pe teritoriul Romniei, ca i anumite categorii de activiti comerciale legate de substane chimice, conduse de ceteni strini, au fcut obiectul unor analize la nivelul instituiilor responsabile cu combaterea fenomenului. Cannabis Consumul i traficul de cannabis, obinut prin procesarea plantei de cnep, cultivat special pentru acest scop pe anumite suprafee n Romnia sau n alte ri, continu s fie o problem a anului 2000, avnd multiple cauze: - Cultivarea plantei de cannabis (cannabis sativa) este fcut fr o autorizaie special; - Breele legislative Legea 73/1969 nu a fost amendat n urma aderrii Romniei la conveniile internaionale semnate n 1971 i 1998;
66
- Preul accesibil al preduilor din cannabis distribuii pe pia; - Insuficienta cunoatere de ctre consumatori a efectelor devastatoare ale drogului; - Plasarea acestui drog, n anumite ri occidentale, n categoria drogurilor uoare. Droguri sintetice (amfetamine, ecstasy, LSD) Amfetaminele i derivaii lor sunt droguri de sintez, ntlnite mult mai frecvent pe piaa ilicit i n rndul consumatorilor n anul 2000, comparativ cu anii trecui. Poliia a fcut confiscri de amfetamine i derivai ai acestora (Ecstasy, Adam) i a raportat o cretere a consumului ntr-o serie de erii geografice din ar. Dezvoltarea acestui fenomen s-a datorat anumitor cauze: Derivaii amfetaminei nu erau inclui n lista-anex la legea naional cu privire la regimul substanelor narcotice, pn la adoptarea Legii 143/2000; Neinformarea tineretului n legtur cu efectele duntoare ale acestor droguri.
Heroin/Opiacee n anul la care ne referim, traficul i consumul de heroin au cunoscut o evoluie ascendent. Venit pe diferite rute de traficare, heroina a fost capturat de Poliia Romn att la frontier, ct i n diferite zone din ar. Puritatea acesteia variaz foarte mult, de la 0.2% pn la 60%. S-a constatat c cea mai mare cantitate de heroin confiscat n cursul anului 2000 a fost incomplet sintetizat, substana activ diacetilmorfina (heroina) regsindu-se ntr-un procent mic n produsul final, alturi de ali produi de reacie i impuriti. O alt caracteristic a fenomenului a constat n diluarea heroinei cu ali produi avnd propriile lor efecte farmaceutice (paracetamol, cafein, fenobarbital, diazepam, lactoz, manitol). Cea mai uzitat cale de administrare a fost injectarea, crescnd astfel riscul diseminrii anumitor boli cu transmitere viral (HIV, hepatitele). Inexistena unui lan terapeutic complet pentru tratarea dependenilor de heroin a condus la creterea numrului de recderi, recuperarea lor total fiind, practic, imposibil. Substituia cu metadon, ca i alte terapii alternative, s-au fcut aleatoriu, n funcie de experiena psihiatrilor i a criteriilor alese de acetia, ntruct nu exist nc un personal specializat n acest domeniu. S-au mai raportat cazuri de deviere a unor medicamente cu coninut narcotic din circuitul legal (petidin, hidromorphon, piritramid). Cocain Consumul i traficul de cocain este relativ sczut. Puritatea nalt a cocainei capturate din circiutul ilicit (70%), ca i preul foarte ridicat al dozelor sunt motive suficient de puternice pentru a menine un nivel sczut al consumului acestui drog. Medicamente Legislaia incompleta a actualului sistem farmaceutic face nc posibil eliberarea fr prescripie medical a anumitor medicamente coninnd principii psihotrope active sau care acineaz asupra organismului prin mecanisme similare drogurilor. Nu au fost luate msuri de reducere a accesului populaiei la anumite medicamente care, n supradoz, pot induce serioade intoxiacii sau chiar moartea. Astfel, a crescut numrul celor care folosesc, fr motivaie medical, medicamente care pot induce o dependen psihic (benzodiazepine, barbiturice), i care pot afecta funcionarea unor organe vitale i chiar pot produce moartea.
67
Consumul multiplu (inclusiv de alcool) n anumite momente, n grup sau solitar, consumatorii dependeni, ocazionali sau recreaionali consum mai multe substane care, acionnd sinergic sau nu, induc starea de dependen. Din probele prelevate de la posesorii ilegali, s-a constatat: - Administrarea heroinei n asociere cu doze mari de codein; - Administrarea de trihexifenidil (Trihexiphenidyl) amestecat cu alcool; - Amestecarea cocainei cu cofein; - Administrarea amfetaminelor cu alcool.
Solveni O problem grav a societii o reprezint inhalarea, de ctre anumite categorii de tineri, a unor solveni existeni n compoziia multor produse distribuite fr restricie n Romnia (lacuri, vopseluri). Aceti solveni volatili, al cror component major este toluenul, induc, dup inhalare, o stare reversibil de dependen psihic. Numrul consumatorilor este n continu cretere, fr s se cunoasc cifra real. Cel mai mare risc l constituie posibilitatea acestora de a se ndrepta ctre droguri care produc dependen ireversibil. Dopajul. Substanele anabolizante nu sunt supuse unui control special n Romnia. S-au raportat cazuri de dopaj n rndul sportivilor de performan, sancionate de federaiile sportive crora le aparin acetia. Posesia de astfel de substane n vederea distribuirii nu este pedepsit n conformitate cu legislaia romn n vigoare, deoarece substanele folosite pentru dopaj nu figureaz pe lista substanelor narcotice i psihotrope. Concluzii Acest capitol ar trebui s sintetizeze principalele aspecte ale tendinelor, modelelor i contextelor sociale. Principalele tendine de consum i consecine n anul de referin 2000, fenomenul consumului de droguri a cunoscut o extindere la nivelul ntregii ri, cuprinznd segmente foarte variate de populaie, iar drogurile consumate acoper larg de produi: cannabis, amfetamine, heroin, opium i cocain. Calea de administrare a drogurilor difer n funcie de drog i de efectul urmrit. Din indicatorii indireci rezult c numrul posesorilor i consumatorilor a crescut nc din 1999, iar uneori, chiar de la prima doz s-a preferat calea injectabil. A crescut, de asemenea, consumul anumitor medicamente cu coninut psihotrop, cum ar fi barbiturice i benzodiazepine, administrate cu sau fr alcool. Din datele privind reducerea ofertei de drog rezult c a crescut, mai ales n rndul elevilor, consumul de igarete coninnd marijuana sau cannabis. Coordonarea la nivel naional, aflat n stadiu incipient, a ntregii activiti multidisciplinare privind lupta mpotriva drogurilor nu a permis pn n prezent elaborarea unei strategii naionale pentru reducerea cererii i a ofertei; de asemenea, nu s-a stabilit o metodologie unitar pentru colectarea i procesarea datelor referitoare la consumul de droguri n Romnia. Mai mult dect att, informaiile i statisticile de care se dispune pn n prezent sunt incomplete din cauza unor factori, cum ar fi:
68
- Gradul relativ sczut de cunoatere a legislaiei n domeniu; - Lipsa unei pregtiri specifice a personalului angajat s ntocmeasc fiele de caz; - Anumite deficiene ntmpinate la completarea fielor de raportare coninute n anexa la ordinul ministrului sntii nr.963/1998; - Lipsa unui sistem computerizat performant care s centralizeze datele i s le proceseze; - Inexistena unui sistem naional de raportare, bazat pe o infrastructur adecvat, care s permit colectarea i procesarea automat a datelor. Consecinele factorilor enumerai mai sus sunt ngrijortoare. Dependeni de droguri, dup grupe de vrst i sex
Drog 0-14 15 - 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 75 - 79 Total Nr de cazuri Brbai Femei Cazuri noi Recderi Cazuri noi Recderi 7 1 1 142 57 28 3 256 167 41 22 102 67 17 10 34 20 6 6 12 9 3 3 6 7 3 4 3 3 2 8 2 3 2 3 2 1 1 2 2 2 1 1 1 2 569 337 104 65
Total 9 230 486 196 66 27 20 16 10 6 6 3 1075
Persoane dependente de drogul folosit A. Grupa de vrst 0-14 ani

Drog Brbai Nr de cazuri Femei
69
Cazuri noi Heroin Tetrahidrocannabinol Hai Marijuana Acetaminofen Cocain Codein Morfin Opium Pentazocin Alprazolam Diazepam Trihexifenidil Regenon Solveni Alcool Total 1 5 1 7
Recderi 1 1
Cazuri noi -
Recderi 1 1
Total 1 6 2 9
B. Grupa de vrst 15-19 ani

Drog Nr. de cazuri Brbai Femei Cazuri noi Recderi 115 2 1 6 2 15 1 142 49 1 4 3 57
Cazuri noi 22 1 1 1 2 1 28
Recderi 3 3
Total 189 4 1 6 1 2 21 6 230
Heroin Tetrahidrocannabinol Hai Marijuana Acetaminofen Cocain Codein Morfin Opium Pentazocin Alprazolam Diazepam Trihexifenidil Regenon Solveni Alcool Total
C. Grupa de vrst 20-24 ani

Drog Nr de cazuri Brbai Femei
70
Cazuri noi Heroin Tetrahidrocanna binol Hai Marijuana Acetaminofen Cocain Codein Morfin Opium Pentazocine Alprazolam Diazepam Trihexifenidil Regenon Solveni Alcool Total 243 4 1 1 5 1 1 256
Recderi 161 1 3 2 167
Cazuri noi 37 1 1 1 1 41
Recderi 21 1 22
Total 462 1 5 1 2 10 3 1 1 486
D. Grupa de vrst 25-29 ani

Drog Nr de cazuri Brbai Cazuri noi Recderi 98 1 1 1 1 102 65 1 1 67 Femei Recderi 14 2 1 17 6 1 3 10
Cazuri noi
Total 183 1 1 1 6 1 1 2 196
Heroin Tetrahidrocanna binol Hai Marijuana Acetaminofen Cocain Codein Morfine Opium Pentazocine Alprazolam Diazepam Trihexiphenidil Regenon Solveni Alcool Total
E. Grupa de vrst 30-34 ani

Drog Nr de cazuri
71
Brbai Cazuri noi Recderi Heroin Tetrahidrocanna binol Hai Marijuana Acetaminofen Cocain Codein Morfine Opium Pentazocine Alprazolam Diazepam Meprobamate Trihexifenidil Regenon Solveni Alcool Total 32 1 1 34 17 2 1 20
Cazuri noi
Femei Recderi 5 1 6 6 6
Total 60 1 2 1 2 66
72
F. Grupa de vrst 35-39 ani

Drog Nr de cazuri Brbai Cazuri noi Recderi 9 1 2 12 2 2 2 1 1 1 9 Femei Recderi 1 1 1 3 1 2 3
Cazuri noi
Total 13 1 4 3 4 1 1 27
Heroin Tetrahidrocanna binol Hai Marijuana Acetaminofen Cocain Codein Morfin Opium Pentazocine Ciclobarbital Diazepam Meprobamat Trihexifenidil Amitriptilina Solveni Alcool Total
G. Grupa de vrst 40-44 ani

Nr de cazuri Drog Cazuri noi Heroin Tetrahidrocannabinol Hai Marijuana Acetaminofen Codamin Cocain Codein Morfin Opium Pentazocine Ciclobarbital Diazepam Meprobamat Trihexifenidil Amitriptilina Alte medicamente Solveni Alcool Total Brbai Recderi 2 1 2 1 6 2 2 1 1 1 7 Cazuri noi Femei Recderi 1 2 3 1 1 2 4 Total 2 1 2 3 3 2 1 6 20
73
H. Grupa de vrst peste 45 ani

Drog Heroin Tetrahidrocanna binol Hai Marijuana Acetaminofen Codamin Cocain Codein Morfin Opium Pentazocine Ciclobarbital Diazepam Meprobamat Trihexifenidil Amitriptilina Alte medicamente Solveni Alcool Total Nr de cazuri Brbai Cazuri noi Recderi 1 1 3 3 2 10 1 4 3 1 9 Femei Cazuri noi 1 2 3 6 Recderi 3 1 5 2 5 15 Total 1 1 8 1 14 8 8 41
Dependeni dup tipul de drog i sex

Nr de cazuri Drog
Brbai
Cazuri noi Recderi 500 1 1 8 1 2 1 1 2 19 4 2 3 23 1 569 294 1 1 7 3 8 5 2 10 6 337
Femei
Cazuri noi 79 1 2 1 6 6 3 1 2 2 1 104 Recderi 37 1 1 8 1 5 5 3 1 1 65 Total 910 1 3 11 1 1 2 1 3 2 40 4 23 8 10 16 32 3 1075
Heroin Tetrahidrocannabinol Hai Marijuana Acetaminofen Codamin Cocain Codein Morfin Opium Pentazocin Ciclobarbital Diazepam Meprobamat Trihexifenidil Amitriptilina Alte medicamente Solveni Alcool Total
74
Tipul de tratament aplicat Drog Heroin Tetrahidrocannabi nol Hai Marijuana Acetaminofen Codamin Cocain Codein Morfin Opium Pentazocin Ciclobarbital Diazepam Meprobamat Trihexifenidil Amitriptilina Alte medicamnete Solveni Alcool Total
Legend: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cura de dezintoxicare Tratament de substituie Reabilitare psiho-social Consiliere Transfer la alte centre Fr tratament Altele Nespecificat
1 723 1 3 6 1 1 1 2 2 3 29 4 12 11 3 1 13 10 1 827
2 137 1 3 141
3 10 3 3 7 1 2 26
4 14 1 1 1 2 1 20
5 5 5
6 2 3 5
7 16 1 1 1 19
8 3 3 2 1 1 3 19 32
La aceste date se mai pot aduga 208 cazuri de pacieni internai la Spitalul de Urgen Floreasca, care nu au fost niciodat raportate ctre Centrul de Statistic al Ministerului Sntii i familiei, i nici nu au fost clasificate conform standardelor. Fi studiu: Clienii Spitalului de Urgen Floreasca, n anul 2000
Drog Nr de cazuri Brbai Opiacee Sindrom de sevraj Total 141 25 166 Femei 41 1 42 Total 182 26 208
75
76
ASPECTE PSIHOSOCIOLOGICE
77
78
SCURT ANALIZ
Obiective: 1. 2. 3. 4. Explicarea conceptului de drog, evidenierea unor motive ale consumului i abuzului i, descrierea modului de structurare a dependenei. Identificarea, descrierea i exemplificarea principalelor tipuri de substane psihoactive. Descrierea modelului de consum de drog i explicarea relevanei modelului agentstare subiect-mediu, n cazul dependenei de drog. Evidenierea principlelor efecte generate de droguri i descrierea ctorva modaliti de administrare. societii n combaterea problemelor legate de droguri.
5. Identificarea programelor de ajutor pentru consumatorii de drog i analiza eforturilor
Dac pn n anul 1995 se spunea c Romnia este coridor de trecere pentru droguri, ncepnd cu 1995, Romnia devine consumator al tuturor substanelor. n 1999, clinica de specialitate din Spitalul Al. Obregia se nchide din motive de securitate a pacienilor: prin neglijena unor factori de rspundere pacienii aveau n continuare acces la substane. Tineri de 20-22 ani au ajuns s consume droguri n valoare lunar de 12-16 milioane lei, iar traficul n Bucureti arareori este mpiedicat prin arestri. Iat un caz de supraveghere i arestare, prezentat de altfel n cotidianul Naional din 07.01.2000. Peste 1.000 de dolari obinui din vnzarea drogurilor n numai dou zile
inui sub supraveghere ctva timp de poliitii de la Secia 12, doi bucureteni au fost reinui tocmai cnd se pregteau s vnd o doz de heroin ntr-un bar. Flagrantul delict s-a realizat n dup-amiaza de 5 ianuarie 2000 n Barul Yellow Club, din sectorul 3. Marian Mitrea, 26 ani, domiciliat n Strada Gherase 90, sector 2 i prietena lui partener de afaceri, Clin Florica, 31 de ani, din oseaua tefan cel Mare 240, sector 2, cunoscui consumatori i distribuitori de stupefiante, se ateptau s obin n acea zi cel puin 10 milioane de lei. n schimb ar fi dat cele patru grame de heroin pe care le mai aveau asupra lor. Aa cum au stabilit poliitii dup ce i-au dus la secie, de dou zile, cei doi intraser din nou n pine i deja reuiser s vnd heroin n valoare de 12 milioane de lei, 750 USD i acceptaser la plat chiar trei inele din aur n greutate total de 12 grame. Prezentai ieri Parchetului, au fost arestai pentru 30 zile sub acuzaia de trafic de stupefiante.(Talida Covaci)
Definiie. Drogurile sunt substane chimice ce afecteaz funciile fiinei umane; sunt utilizate n diagnosticarea, prevenirea i tratatarea maladiilor. n sensul cunoaterii comune, conceptul de drog se refer n principal la substanele ce afecteaz funciile din punct de vedere psihologic sau, conduce la instaurarea dependenei n diferite grade.
79
Abuzul de substan (de droguri), ca exprimare diagnostic se refer la acel patern de comportament caracterizat prin trebuina i consumul frecvent de droguri pentru activitatea personal; - dificulti n reducerea i stoparea cantitii de drog consumat; - eforturi periodice euate n stoparea consumului de drog; episoade ale complicaiilor rezultate din consumul de drog; - consumul frecvent de droguri ceea ce cauzeaz deteriorarea activitii pentru cel puin o lun. Abuzul de droguri se poate manifesta n aspectele psihosociale, cognitiv-perceptive i spirituale ale individului, familiei i a grupurilor. Iat doar cteva cazuri de consum i abuz de drog cu care se confrunt SALVAREA:
DROGURI Bogdan Mitea a murit pe strada dupa ce si-a administrat o supradoza de stupefiante Articol de ALEXANDRA POPESCU Sambata, 25 Martie 2000 Tinar de 22 de ani, ucis de droguri, Bogdan Mitea a murit pe strada dupa ce si-a administrat o supradoza de stupefianteBogdan Mitea, in virsta de 22 de ani, a murit, joi seara, din cauza unei supradoze de drog. In jurul orei 23.15, tnarul se afla pe strada Stirbei Voda impreuna cu fratele sau, Laurentiu, 17 ani, si alti doi prieteni. Cei patru petrecusera seara impreuna. Dupa ce au baut ceva la un bar din apropiere, au plecat spre casa. La un moment dat, lui Bogdan i s-a facut rau. Conform celor spuse de Laurentiu, fratele sau, Bogdan s-a lasat pe vine, spunnd c i este rau, si apoi a lesinat. Cnd si-au vazut amicul cazut la pamnt, cei doi insotitori ai fratilor Mitea au rupto la fuga. Ramas singur, Laurentiu a intrat in panica. Un trecator a telefonat la Salvare. La Serviciul de Ambulanta al Municipiului Bucuresti solicitarea a fost primita la ora 23.37. O ambulanta aflata in apropiere s-a deplasat la locul indicat. Asistenta de pe ambulanta i-a facut lui Bogdan o injectie intravenoasa cu glucoza si a incercat sa il resusciteze. Fiindca situatia o depasea, asistenta a chemat o alta ambulanta, dotata cu echipamentul necesar. Din pacate, nici cei de pe cea de-a doua Salvare, sositi in cteva minute, nu l-au mai putut ajuta pe tnar. "Asa cum au constatat colegii mei de pe cea de-a doua ambulanta, tinarul era deja mort inca de la prima solicitare", ne-a declarat dr. Lucian Bratu, medicul coordonator din noaptea de joi spre vineri, la Serviciul de Ambulanta al Municipiului Bucuresti.Autopsia efectuata de medicii de la Institutul de Medicina Legala "Mina Minovici" a relevat faptul ca Bogdan Mitea a murit in urma unui stop cardiac, cauzat de o intoxicatie cu o substanta necunoscuta. Specialistii afirma, insa ca este vorba de stupefiante. In urma analizelor de laborator se va stabili despre ce tip de drog este vorba.Sfirsitul tragic al lui Bogdan Mitea aduce din nou in actualitate consumul de droguri. Conform celor spuse de rudele tinarului, acesta a mai avut probleme cu sanatatea legate, cel mai probabil, de consumul de stupefiante. Bogdan si-a mai pierdut de citeva ori cunostinta. Parintii spun ca in ultima vreme era mai tot timpul agitat, dar nu stiau ca fiul lor consuma droguri. Miliana si Constantin Mitea, parintii lui Bogdan, sint patronii unui mic magazin. Despre cei doi copii ai lor ei au spus ca ii vedeau foarte rar, fiind foarte ocupati cu afacerea. Bogdan lucra la un service al firmei "Fidel" SRL din cartierul Militari. Pe 28 mai ar fi implinit 23 de ani. Parintii spun ca, in seara de 23 martie, fiul lor cel mic, Laurentiu, a ajuns acasa putin dupa miezul noptii. "Era agitat, dadea din miini si bilbiia lucruri pe care nu le intelegeam.Pina la urma ne-a spus ca Bogdan a murit. A zis ca se indreptau spre casa si ca lui Bogdan i s-a facut rau si a murit", ne-a declarat Miliana Mitea. Dimineata, Laurentiu a plecat, spunind ca se duce la scoala. Pina ieri dupa-amiaza, el nu daduse nici un semn de viata. Doar marturia lui Laurentiu ar putea elucida misterul intimplarii.
Heroina, drogul preferat de romni, distruge rapid organele vitale

"Supradoza poate sa insemne de la citeva unitati pina la 3-4 grame de drog si difera in functie de toleranta organismului. Tot supradoza este si cnd consumatorul de droguri isi reduce singur doza, dupa care o mareste brusc- acest lucru ducind la stop respiratoriu, adica la deces", a declarat dr. Cristian Belu Bengescu, medicul sef al Centrului Pilot de Toxicomanii. Drogurile afecteaza, in timp foarte scurt, organele vitale - inima, ficat, rinichi si creier. "Cel mai folosit stupefiant in Romnia este heroina, un drog foarte puternic, care are efect distructiv asupra tuturor organelor",
80
spune dr. Bengescu. Cum 90 % dintre consumatori isi injecteaza drogul, acestia se pot imbolnavi, in plus, si de SIDA, hepatita si nu numai. (Articol de PETRISOR CANADANIEL NEAMU).
n zilele noastre exist o varietate de substane chimice disponibile att legal ct i ilegal, substane care joac un rol semnificativ n viaa attor i attor milioane de oameni. Substanele chimice sunt folosite ca parte integrant n majoritatea protocoalelor medicale. n Romnia, aspectul financiar ct i capacitatea de raionament a inut populaia la distan de consumul de drog. Dup 89, presiunile psihologice, informaionale, au orientat populaia spre acest nou hobby, consumul de drog, reuind s structureze un target, un anumit nucleu de clieni. n 2001, numai n Bucureti rapoartele evideniaz 3000 iar la nivel naional 20.000 de consumatori nregistrai. n vest, drogurile sunt folosite pentru a depi situaiile sociale inconfortabile, conferirea unui aa zis sprijin , pentru relaxare sau pur i simplu din obicei. Simpatizanii acestei orientri, a consumului de drog, consider c recurgerea la drog poate asigura soluionarea lejer a sumedeniilor de probleme cu care acetia se confrunt dar realitatea ne arat c, n cazul consumatorului de drog, clienii sunt implicai n accidente, delicte, boli, violen, dezintegrarea familiei i a comunitii. Clienii nu se preocup de beneficiile, riscurile i consecinele consumului, att n ceea ce privete propria lor persoan ct i grupul su de apartenen, comunitatea. Ideea lor este c pot maximiza beneficiile consumului simultan cu reducerea riscurilor asociate. Drogurile. De ce se drogheaz unele persoane? Sub acest concept stau un mare numr de substane. Uneori oamenii sunt pui n faa anumitor dificulti n cazul consumului de substane. Majoritatea i pot controla consumul de buturi alcoolice dar uneori, drogurile genereaz probleme serioase att pentru consumatori, ct i pentru societate. STUDII
Comunicarea Prin Seringa
M-am mutat acum civa ani ntr-un cartier nou. n Centrul Bucuretiului, maini frumoase parcate in faa blocurilor, strzi curate, bani muli. n scurt timp m-am "ntovrit" (ca s folosesc un limbaj adecvat) cu caiva vechi ai cartierului. Era o dup-amiaz de var cnd am vzut pentru prima oar frumosul parc din apropiere. Am mers cu o fata si vreo 4 baiei. Mi-au artat un loc mai retras, prea neumblat. Ei cumpraser cteva beri, ceva de mncare i nite pachete de igari. Ne-am aezat pe nite pietre mari, curate- semn c nu fuseserm singurii ce poposiser acolo. A trecut ceva timp, vreo dou ore, berile s-au terminat, igrile la fel. Fumau non-stop si vzndu-i, parc imi venea si mie sa trag igrile una dup alta. Imediat au vorbit si 2 dintre baiei au plecat s "fac plinul". In 10 minute totul era la fel, parc abia ajunsesem. N-au mai trecut mai mult de 20 de minute pn a aprut un alt tip. Avea prul ceva mai lung, un pic crlionat si inea o sticl de cola ntr-o mn. S-a aezat pe una din pietre, mai departe de noi. Bieii cu care eram il cunoteau i unul dintre ei s-a apropiat de tipul nou-venit. Creul sttea cu spatele la noi fr s zic nimic. i-a ridicat mneca, iar cel cu care venisem l-a strns puternic de bra fr ca vreunul dintere ei s zic ceva. Se neleseser parc din priviri. La nceput nu am nteles ce se ntmpl dar nu a durat mult pn s-mi dau seama. Creul i injecta doza zilnic de heroin i era ajutat de biatul cu care venisem s-i gseasc vena. Operaiunea nu a durat mai mult de 5 minute. Apoi,
81
creul s-a ridicat si a plecat la fel, fara s salute. Nici unul din cei cu care venisem nu a zis nimic. tiau deja. Nici eu nu am ndrznit s intreb ceva. Fusese prima mea ntlnire cu un drogat. Mergnd n parc, l-am tot vzut. Acelai ritual, aceiai oameni. Nu vorbea, nu saluta si pleca imediat ce operaiunea se ncheia. Dup vreun an, ntr-o noapte, mi-am pierdut celul n acelai parc, ce devenise parc blestemat. n timp ce l cutam, ne-am ntlnit cu el. Avea un cine din aceeai ras. Dei nu cred ca-i amintea de mine, m-a ajutat s caut i mi-a dat tot felul de sfaturi. Timpul a trecut si iar ne-am ntlnit. De data aceasta m-a salutat. Pentru acest proiect am vrut s vorbesc cu el. Am rugat nite biei care l cunosc s-l ntrebe dac ar fi dispus s-mi rspund la cteva ntrebri, sub anonimat. Acum se drogheaz mai puin. Nu a vrut s m ajute. Nici eu n-am insistat, bnuind ct de greu trebuie sa-I fie. Poate c odat mi va spune cteva cuvinte despre drama lui, despre o via ce merge spre moarte, despre clinica de dezintoxicare din care a ieit dependent de Metadon. Poate odata mi va spune tot. Pn atunci, i condamn pe cei care i ignor pe aceti oameni ce au probleme si afirm sus si tare c nimeni nu va inelege vreodat drama unui dependent. Va realiza ce inseamn doar n momentul n care se va droga. i poate c de fapt nimeni nu vrea s neleag. Am ales aceast form de comunicare, cea prin sering, pentru c este ntr-adevr o form de comunicare existent, pe care muli nu o recunosc i de care majoritatea se feresc. n continuare voi arta profilul celor care mpart seringa, joint-ul , istoricul drogurilor in Romnia, cum i conving cei care se drogheaz pe cei curai s foloseasc mcar o doz i cum ajung s-i distrug vieile. Este o form de comunicare, prin snge, prin mentalitate, prin priviri. Acul unete drumurile acestor viei spre moarte. Traficul de droguri, nceput n Romnia la scar larg dup 1990, a generat o cretere constant a numrului de consumatori. A nceput s se formeze o pia a drogurilor, dozele comercializndu-se n locuinele dealerilor, n discoteci, baruri, instituii de nvmnt i stradal. Dac n centrele universitare se consum mai ales opiacee, cocain i droguri sintetice, n licee este preferat canabisul, care are un pre mai mic, dar i drogurile sintetice sub forma comprimatelor de amfetamin, LSD, Ecstasy i medicamente psihotrope. Ceea ce este cel mai grav este c a crescut i crete n continuare numrul de consumatori de droguri n rndul elevilor, una dintre categoriile cele mai expuse, att din cauza lipsei de informare, ct i prin efectele pe care astfel de substane le au pe de o parte asupra psihicului, modificnd personalitatea, i pe de alt parte asupra fizicului, aflat n plin proces de formare. Vremurile cand "amatorii de senzatii" se cinsteau cu frectie galenica "Diana" au apus. Acum drogatii isi injecteaza fiolele cu medicamente in masina, in fata farmaciei. Disperati de reactiile celor care vin cu retete false si nu primesc drogul, farmacistii ascund medicamentele "fierbinti" in depozit. De-a lungul anilor, farmacistii au "strans" povesti socante despre modul in care drogatii incearca sa faca rost de doza zilnica. In topul substantelor solicitate, conduce detasat Fortralul, care este utilizat de pacientii cu dureri cumplite, dupa operatii grele sau in cazul celor bolnavi de cancer. Este, practic, medicamentul care se administreaza inainte de ultimul pas - morfina. De langa acest calmant extrem de puternic, drogatii se multumesc si cu Diazepam, Fenobarbital, Romparkin, care in combinatie cu vodca, le aduc starile halucinogene dorite si le distrug, in paralel, sanatatea. Unii prefera Efedrina sau Rohipnolul, medicamente pentru sistemul respirator sau nervos.
Dependenta psihic nu se trateaz

82
La noi n tar sunt multi tineri dependenti de droguri care se duc n centre din proprie initiativ: Faptul c vin singuri este din start un cstig, pentru c se strduiesc s se tin de tratament. Cei adusi de printi renunt de multe ori la tratamente.
Marginalizare si declin
Grbiti, toxicomanii romni au trecut repede la drogurile periculoase (heroina injectabil, la tigar sau cocain) ce dau nu numai dependent, ci duc si la diverse afectiuni fatale: Hepatit C, SIDA, Hepatit B (din cauza folosirii serigilor nesterilizate), stop cardiac (prin supradoz) si anemie accentuat. Ba, mai mult, dependentii de droguri devin agresivi, abandoneaz scoala, ncep s fure, s mint si s se retrag ntr-o lume a lor din care cu greu pot fi scosi. M-am apucat de droguri la 16 ani, fiind influentat de prietenul meu si de gasc. La nceput, n-am fost atras, dar pn la urm am fumat o tigar cu heroin, apoi nc una si tot asa. mi trebuia din ce n ce mai mult. Am ncercat s m las, pentru c slbeam, nu m mai duceam la scoal, nu m mai ngrijeam, eram total schimbat. Nimeni nu stia ce se ntmpl cu mine, povesteste A.M., de 17 ani, din Bucuresti. A ajuns la Centrul Titan, s-a lsat, a nceput s se duc din nou la scoal. Ba chiar a luat evalurile cu note bune. Totul a fost ns n zadar. A.M. s-a rentors n gasc, unde o astepta prietenul ei pentru care ea era singura lui surs de venit. A convins-o s se reapuce si a fcut-o. Din fericire, a avut tria s o ia din nou de la capt si s se ntoarc n spital pentru tratament. Acum are o lun si jumtate de cnd a renuntat la droguri.
Fuga din spital

n afar de faptul c n spitale nu exist locuri suficiente si sectii speciale pentru toxicomani, aceia care sunt internati nu sunt bine supravegheati. Un caz foarte edificator este cel al lui GVD, un tnr drogat care a prsit Spitalul Judetean Buzu, fr aprobare, dup ce medicii l-au scos din com, n noaptea de 31 martie - 1 aprilie. GVD, n vrst de 24 ani, fusese internat n aceeasi noapte n urma unor dureri acute de cap, el declarnd medicilor c, de aproape doi ani, este consumator de Extasy. Organele de Politie au declansat actiunea de urmrire, ntruct tnrul este dat disprut de la domiciliu. Asemenea cazuri sunt extrem frecvente, mai ales c spitalele de boli psihice care adpostesc si toxicomani nu sunt pzite. Traficantii de droguri pot intra nestingheriti n aceste unitti sanitare.
Poveste fara sfarsit

In scara unui bloc din Pantelimon, drogatii s-au adunat iar. Au reusit sa vanda un casetofon de masina furat si au facut rost de patru bile. Cel care ii aproviziona fusese ridicat de politie cu o saptamana in urama. Omul a dat cateva telefoane, si a doua zi era din nou pe strada. Drogatii au in jur de 17 ani. Isi cauta unul altuia vena si isi aplica "tratamentul". Sunt deja in transa cand usa scarii se deschide. O femeie se intoarce obosita acasa dupa o zi de munca in fabrica. Trece grabita pe langa ei, dar nu e suficient de rapida. Un drogat a intepat-o in picior cu seringa pe care au folosit-o toti timp de doua luni. Poate nu se considera infractiune. Poate femeia nu va contacta HIV de la intepatura respectiva. Poate, poate, poate
Confesiunile unui drogat

Eu ma gndeam la dragostea mea, la literatura, de fapt in capul meu atunci era literatura, la muzica foarte marfa ce era in pub. Nu vroiam sa plec nicaieri, nu vroiam sa ma intorc nicaieri. Acelasi lucru probabil simteau si baietii, fiecare cufundat in linistea, visele lui. Simteam cum o rana mare incurabila s-a cicatrizat, a trecut, a amortit, dar mai simteam acum cicatricea si stiam ca nu poate dura mult, ca imediat pielea va plesni, va aparea iarasi sange, durere. Atat. Mai tragi un fum, te simti O.K., mori de ras, desi, sinceri sa fim, nu-ti vei aminti maine nimic, absolut nimic. Dar asa e mai bine . Il vei mai privi o data, apoi inca o data, inca inca inca Memoria e un starv, o vaca nebuna in agonie ce te scutura, te loveste de pereti. Mori, vaca! Sa facem acelasi lucru de
83
o mie, un miliard de ori, daca ne place. Mai trag un fum si o iau de la capat. Un tunel intunecos, eu cu masina circul prin el. Din tunel vad doar peretii luminati de aproape de farurile masinii mele. Viteza, bucurie, culoare. Ce-mi trebuie altceva? Doar masina sa nu se opreasca niciodata. Sa intru si sa intru in acest tunel intunecat al mintii mele cu masina si sa fac lumina. In a cata zi a fost lumina? Nu conteaza.
Drama lui Alexandru ntr-un cartier din plin centrul Bucurestiului traieste Alexandru, un baiat de 24 de ani, licentiat in drept si dependent de heroina. Spitalul de Urgenta Floreasca - Sectia Toxicologie In anul II de facultate a inceput calvarul. Alexandru povesteste: "Sunt foarte timid. Poate si acesta a fost motivul pentru care am cazut in aceasta cursa.. Sunt singur la parinti. Ai mei mi-au oferit totul. La varsta de 19 ani mi-au cumparat masina... Pe ei i-am cunoscut in discoteca. Mi-au propus sa ii insotesc sa-si procure drogurile. Am acceptat... M-am apropiat de unul dintre ei. Lucra la circ. De multe ori isi pregateau drogurile la mine in masina... Viata mea se impartea in doua. Aveam doua cercuri de prieteni. Dimineata mergeam la facultate, dupa amiaza ma intalneam cu ei... Ma iertati. E a treia zi in care nu ma droghez si sunt cam agitat... 5-6 luni i-am insotit sa-si procure drogurile. Ii vedeam cum se injecteaza, vedeam efectele drogurilor in toate fazele. M-au indemnat de multe ori sa ma droghez, dar nu am acceptat... Mi-am pierdut serviciul. Mi-am nenorocit parintii... Am cheltuit o multime de bani. Sunt un om distrus... Nu mai am pe nimeni...Anul trecut Craciunul l-am petrecut in spital... Nu mai eu stiu cum... Dupa aceea am luat-o de la capat... Unul dintre ei avea apartament... Acolo ne intalneam toti... Nu vreau sa dau vina pe nimeni. Nu m-a luat nimeni cu forta. Ei mi-au propus, iar eu intrun final am acceptat. Mi-am zis ca va fi prima si ultima data. Nu am simtit mare lucru... Simteam psihic o anumita stare... Dupa 3-4 ore mi s-a facut rau. Aveam greturi, varsaturi, stare de somnolenta... Era totusi un rau diferit pe care nu-l pot descrie... Dupa prima doza am incercat sa ma indepartez cat de cat de ei. Dar asta nu a durat mult. Pentru asa-zisul prieten de care ma apropiasem am intrat din nou in mijlocul lor. Si de-aici a inceput tragedia... Acum cand va povestesc ma simt mai bine. Dependenta psihica s-a instalat destul de repede. Ma drogam pentru ca imi placea starea. Imi facusem si o asa-zisa prietena care se droga si ea bineinteles. Ma drogam si simteam ca sunt mai puternic. Citeam cursurile pana noaptea tarziu. Aveam vointa sa invat, dar nu retineam mai nimic. Vreti sa ma ajutati? Am nevoie de prieteni adevarati! Mama si matusa sunt cadre medicale. Si-au dat seama ca ma droghez. M-au intrebat, iar eu am recunoscut. Din disperare, cred, ai mei au gresit foarte mult. Am simtit din partea lor un fel de repulsie. M-au facut sa ma simt strain. Daca m-ar fi inteles si i-ar fi simtit aproape, cred ca as fi renuntat la heroina. Dar ei au apelat la mijloace extreme. Mi-au facut o cura de dezintoxicare acasa. Mi-au angajat bodyguard pe care il plateau cu ora. Mi-au adus psihologi... Toate eforturile lor au fost insa in zadar... In anul III de facultate le spuneam ca daca nu-mi dau bani pentru heroina, nu ma pot duce la examene. Am ajuns pana acolo unde am obligat-o pe mama sa-mi cumpere doza. Inainte de examene ma injectam. Nu mai avea ce sa-mi faca. Numai matusa mea, saraca, se ruga pentru mine si o indemna pe mama sa mearga la biserica. Le-am incercat pe toate: dezintoxicare, psiho-terapie, am fost in libertate, dar am avut si paza. Toate acestea s-au dovedit a fi doar esecuri. Daca ma insotiti, eu merg si astazi sa ma spovedesc... Eu zic ca nu mai simt nevoia sa ma droghez, dar ceva din interior ma macina. Acest ceva, in libertate, cred ca m-ar duce la consumul de heroina. Vreau sa scap de nelinistea asta care ma duce pe un drum gresit... Vedeti dvs., mati ascultat. Astazi, sigur ma voi simti mai bine. Dar plecati, si eu raman cu suferinta..."
84
Ce sunt drogurile? Conceptul D R O G , n sensul n care l folosim, se refer la orice tip de substan non-nutritiv care este introdus n mod deliberat n organism pentru a produce efecte fiziologice i/sau psihologice. Substanele care acioneaz n principal asupra creierului, producnd stri modificate de contiin, de percepie, dispoziie i a activitii sistemului nervos central, sunt denumite substane psihoactive. Substanele psihoactive, de genul marihuana, cocaina, prezint un potenial ridicat pentru abuz, n timp ce substanele non-psihoactive, cum ar fi penicilina ct i alte antibiotice nu genereaz un astfel de potenial. Cele mai cunoscute substane psihoactive ce afecteaz starea de sntate a milioane de oameni sunt alcoolul i tutunul. Deoarece alcoolul i tutunul sunt consumate pe scar larg i genereaz suficiente probleme, considerm c ar tebui s constituie subiectul unei lucrri distincte. Consumul de droguri. Majoritatea indivizilor care i administreaz substane o realizeaz n mod legal, folosindu-le n scopul prevenirii, tratrii tulburrilor de sntate. Aproape fiecare dintre noi a consumat o aspirin, un remediu pentru rceal sau un alt medicament la fel de rspndit, necesar tratrii unor indispoziii. Ocazional, majoritatea persoanelor folosesc substane prescrise de medic. Pentru multe persoane cu boli cronice, cum ar fi boli de inim, viaa cotidian presupune aportul unor substane dup reet, n scopul tratrii bolii. n momentul prescrierii unei substane, medicul trebuie s recomande substana pentru problema specific i pentru un pacient specific, considernd faptul c unii oameni au reacii alergice la anumite substane. Medicii sunt pui n situaia de a alege dintr-o list larg de medicamente, fiecare cu efectele ei specifice asupra organismului. Substanele prescrise sunt disponibile pentru: Eliminarea simptomelor (ex: analgezice pentru controlul durerii, de genul durerii de cap); Profilaxie (vaccinuri); Controlul strilor cronice (diuretice pentru control HTA); Tratarea bolilor (antibiotice pentru tratarea bolilor infecioase).
Orice substan poate deveni vtmtoare dac persoana ingereaz o cantitate mai mare iar alte substane prezint un potenial mai mare de vtmare dect altele. Mai mult, unele combinaii de substane se pot dovedi letale chiar i n cantiti mici, ca anumite sedative, dac ele sunt luate n combinaie cu alcool sau alte substane depresive.
Substanele cu potenial crescut de vtmare au un regim special de distribuie i nregistrare. Din aceast cauz, anumite substane pot fi obinute n mod legal doar cu reet prescris de ctre un specialist. Unele substane ofer beneficii medicale reduse n comparaie cu pericolul potenial, astfel c ele sunt recomandate foarte rar sau chiar deloc i, ele pot fi obinute doar pe cale ilegal. Astfel de substane sunt heroina, LSD, marihuana. Tolerana la substan, dependena. Printre factorii ce stau la baza deciziei n ceea ce privete consumul de drog, se numr riscul instalrii obinuinei cu substanele. Persoana devine tolerant, dependent de substanele ingerate.
85
Tolerana. n multe cazuri este posibil s se dezvolte o toleran periculoas fa de susbstan. Tolerana nseamn c organismul devine adaptat la substana respectiv, astfel nct se impune o cretere a dozei pentru producerea efectelor dorite. Mririle de doz accentueaz riscul apariiei efectelor secundare (nedorite). Dependena. Adesea se observ o foarte fin linie de demarcaie ntre toleran i dependen, stare n care indivizii devin att de obinuii cu substanele nct ei nu pot sau, simt c nu pot s mai triasc fr acel medicament/substan. Dependena are att accepiune psihic ct i fizic. Dependena psihic implic consumul de substan pentru asigurarea unei bune dispoziii. n cazul dependenei psihice, deprivarea consumatorului de substan poate induce acestuia iritabilitate, anxietate, depresie, dar el nu se mbolnvete fizic. n situaia dependenei fizice, sistemele organismului au fost alterate iar prezena n continuare a substanelor a devenit ceva normal. Dac o persoan astfel dependent este deprivat de substane, aceasta va declana sindromul de sevraj, o trire neplcut i posibil dureroas cu aspect de ameninare asupra vieii sale. Mecanismul apariiei dependenei de substane D e p e n d e n a , se poate dezvolta att n cazul substanelor de uz medical ct i cu cele folosite n scopuri recreaionale sau sociale (ex: alcool, marihuana). n oricare din cazuri subiectul poate deveni dependent n acelai mod. S-a sugerat c, uzul de drog reprezint un model primitiv de a obine starea euforic, (fapt care poate conduce consumatorul de la dezvoltarea dependenei fizice pn la dependena psihologic), o exprimare a blocajelor infantile, un mod de eliberare a ostilitii, un mod de autoflagelare luat ca msur de pedepsire. Eliminarea disconfortului. Uneori, oamenii recurg la diferite substane cu sau fr reet, n ideea de eliminare a disconfortului. Dac subiectul respect instruciunile medicului, ale farmacistului sau cele nscrise pe etichet, nu apar probleme. Totui, din diferite motive, persoana se poate abate de la aceste instruciuni, fapt ce poate conduce la dependena de substan, dup cum urmeaz: Dac substana acioneaz rapid pentru eliminarea durerii, persoana va ncepe s recurg la aceast medicaie pentru a-i obine nivele din ce n ce mai reduse ale intensitii durerii. Un astfel de model tinde s se dezvolte mai lent atunci cnd substana acioneaz lent. Deoarece substana elimin durerea, subiectul va considera c este mai bine s a n t i c i p e z e durerea i astfel va lua medicamente nainte de momentul declanrii (n ideea preveniei), ca astfel s evite toate efectele disconfortului. Acest mod de gndire poate conduce la administrarea regulat dar nu neaprat necesar i, poate accentua foarte mult ansa dezvoltri dependenei psihice i/sau fizice. Dac n cele descrise mai sus vom nlocui cuvntul durere cu anxietate, depresie sau chiar nervozitate vom avea imaginea clar a modului de dezvoltare a dependenei prin consum al oricrui tip de substane ce promit eliminarea, suprimarea strilor, senzaiilor neplcute. Nivelele consumului de drog. Trebuie subliniat c nu oricine utilizeaz medicamente pentru un anumit timp va dezvolta imediat i dependena. Se cunosc cteva nivele ale consumului de substane non-medicale.
86
Faptul c o persoan manifest disponibilitate de a dezvolta o dependen la substane, depinde dintr-un anumit punct, de nivelul consumului. Prezentm n continuare nivelele majore de consum de substane, n ordine cronologic. 1. Consum experimental. n aceast categorie, subiectul tatoneaz substana, de obicei n situaii sociale, consum aleator. Prezint risc redus de dependen, dei acesta poate apare. 2. Consum recreaional. Subiectul folosete cantiti modeste de drog, n spaii sociale, acolo unde un astfel de consum este acceptat sau expectat. Nivelul de consum al subiectului reflect grupul su social. Consumul extins de alcool iar n unele ri i a consumului de marihuana reprezint un consum tipic recreaional. Riscul de dependen este nc relativ redus. 3. Consumul situaional. Subiectul recurge la drog pentru a experimenta efectele pe care le consider a fi benefice ntr-o situaie specific sau n anumite circumstane. Un exemplu de consumator situaional ar fi agentul de vnzri care, nainte de a-i vizita clientul bea ceva (n ideea de a-i face curaj). La acest nivel, riscul de dependen este considerabil, depinznd de situaie, frecven i consumul specific de substan. Ca un alt exemplu, putem aminti depanatorii Rom Telecom sau instalatorii RADET, care n vizitele lor la domiciliul clienilor, pentru realizare service, sunt motivai printre altele i cu alcool. 4. Consumul intensificat. Individul consum substane n mod regulat pentru a-i reduce disconfortul fizic, psihologic sau social perceput. Frecvena consumului crete n general i de asemenea crete i cantitatea folosit. Riscul dezvoltrii dependenei este ridicat la acest nivel. 5. Consumul compulsiv. Subiectul este preocupat de procurarea i consumul de drog. n mod frecvent se ntlnete o toleran dezvoltat iar substanele i-au diminuat capacitatea de stimulare a efectelor anticipate. Funcionarea normal este deteriorat, relaionarea social este superficial, subiectul dezvolt un anume grad de aplatizare iar orientrile vocaionale sau academice sunt periclitate sau abandonate. Consumul prezint un mare risc pentru sntate. Modelul agent-trebuine, individmediu. Nivelele consumului de drog descrise, sunt privite din perspectiva individului dar la fel de important este s vedem dependena de drog mai mult dect o problem individual. Deoarece multe din presiunile exercitate pentru consumul de drog ct i disponibilitatea substanelor, provin din mediu, trebuie cu siguran evaluat i rolul societii ct i ali factori.
87
Trebuine
Emoionale, Intelectuale, Fizice, Sociale, Spirituale.
Agent
Doza, Metoda, Puritate, Toxicitate, Interaciune
Mediu
Oportunitile vieii Presiunile amicilor, Fondul religios, Educaia, Disponibilitate fa de consum
Modelul agent-trebuine-mediu se poate dovedi de ajutor n explicarea dependenei de drog. Din perspectiva consumului de drog, factorii ageni includ caracteristicile drogului, i anume, doza, puritatea, toxicitatea, interaciunea cu alte substane, metoda de administrare. Cu siguran, aceti factori pot influena potenialul dependenei de drog. Factorii stare-individ sau trebuine-individ implic caracteristicile fizice, emoionale, intelectuale, sociale i spirituale ale consumatorului de drog. Problemele emoionale i bolile fizice se pot constitui n factori ai accenturii consumului i ca urmare pot juca un rol n dependena de drog. Factorii de mediu includ presiunile amicilor, a bieilor de cartier i nu numai, modele famialiale i comportamentale adiacente, normele culturale, practicile religioase i convingerile, sistemul judiciar. Presiunea exercitat din partea membrilor familiei, a prietenilor i a societii, pot inhiba sau ncuraja consumul de drog i astfel se poate constitui n factor de dependen la drog. n aceast problematic nu exist droguri sigure sau nesigure. Ceea ce determin sigurana drogului nu este altceva dect interaciunea agenilor, starea individului i mediul. Dependena la drog nu trebuie vzut doar ca funcionare a consumatorului ci i ca rezultat al interaciuniii dintre individ (starea sa), substana specific (agentul) i locul n care se procedeaz la administrare (mediul). Tendine n consumul de drog Drogul cel mai frecvent consumat n zilele noastre este marihuana. Un studiu american, comparativ, realizat n 1980 i 1989, a nregistrat un declin n consumul primelor trei droguri ale anului 1980. n ciuda declinului anumitor droguri n rndurile studenilor, abuzul de drog a devenit o problem naional critic pentru alte segmente de populaie. Studiile au artat creterea procentual puternic pentru consumul de cocain. Prin termenul cocain desemnm derivaii cocainei, cum ar fi crack-ul. Aceti derivai sunt mai ieftini i dezvolt efecte mult mai rapide, mai puternice dar i mai periculoase. n SUA, s-a nregistrat faptul c n segmentul de femei cu vrsta de 18-34 ani, consumul de cocain se rspndete deosebit de rapid. Aceast situaie este alarmant deoarece femeile gravide pot transfera i ftului starea de dependen. S-a sugerat c tipul de drog ce va fi consumat este puternic influenat de modul characteristic individului de a se relaiona cu mediul nconjurtor.
88
Genul de persoan detaat va alege narcoticele tari i aceasta pentru a nlesni indiferena i retragerea din lume. Ne putem atepta ca tipurile pasive i, cele ambivalente s aleag sedativele pentru a-i asigura o dependen linitit. Persoanele passive, care apreciaz independena i doresc lrgirea cercului social fr implicarea social implicndu-se astfle n consumul de droguri halucinogenice. n general, oamenii pot experimenta pur i simplu droguri doar de dragul de a sta lng grupul consumator. Identificarea acestui gen de grup poate fi asociat cu cel al tinerilor care i manifest atitudinea rebelmpotriva societii. n mod cert, descrierile enunate aici sunt speculaii. Necesitatea consumatorului poate fi tradus prin trebuina acestuia de a se simi mplinit, satisfcut sexual, fr lupta agresiv i s nu simt durere i anxietate. Utopia devine ceva normal; ei dezvolt mecanisme escapiste (de fug din realitate) iar narcoticele i ajut cel mai bine s realizeze acest fapt. Dei multe societi au asociat consumul de drog cu criminalitatea, totui n rile dezvoltate se consider consumul ca o problem medical ce poate fi soluionat prin diverse moduri terapeutice. TEORIE. CERCETARE. MODELE EXPLICATIVE. Teoria psihanalitic. Punctul de vedere psihanalitic este acela c, dependena chimic rezult din eforturile de rezolvare n stadiul oral al dificultilor de dezvoltare psihosexuale (Ace AM, Smith D., 1987). Aceast perspectiv susine c individul acioneaz din prisma conflictului incontient de independendependen. Deteriorarea capacitii de testare a realitii, slaba capacitate de control a impulsului, egocentrismul, incapacitatea de a negocia cu tensiunea realitii i de dirijare a plcerilor, teama de intimitate interpersonal, sunt aspecte regsite n unele situaii la indivizii dependeni de drog i sunt explicate ca un blocaj la stadiul oral. Modelul biologic. nelegerea consumului de drog din perspectiv biologic este mai complicat. Modelul atribuie abuzul de substane interrelaiei biofiziologice dintre consumator i substan. Studiul opioidelor endogene, al endorfinelor reprezint un exemplu al orientrii biologice asupra abuzului de substane. Este de sperat c aceast incursiune va ajuta la nelegerea cauzelor biologice a creterii susceptibilitii la abuzul de opiacee, ca i a mecanismelor de creare a dependenei. S-au descoperit receptorii opiaceelor pentru opioide endogene i au fost definite aciunile funcionale i sursele celulare pentru opioidele endogene (National Institute on Drug Abuse, 1987). Cercetarea asupra markerilor biologici i genetici reprezint un alt exemplu al modelului biologic, prin care se pot eventual identifica persoanele cu risc astfel nct s se poat oferi o consiliere adecvat (Sparkas R.S., 1980; Tihan E., 1999; Ghiza L., Tihan E., 1999). Ca exemple de markeri sub revizuire curent ne putem referi la diferenele farmacogenetice din metabolismul enzimelor, din antigene sau din grupele de snge i din polimorfele de ADN. Cercetarea pe lanul genetic se refer la localizarea precis a genelor alturi de acelai cromozom i se poate determina care membri ai unei familii cu risc posed gena ce produce susceptibilitatea. S-au elaborat studii asupra asocierii maladiilor i a statutului genetic cum ar fi modificrile ce survin la producia de limfocite i la nivelul aberaiilor cromozomiale (Sparkas, 1986).
89
Au fost investigate diferenele biologice din rspunsurile la drog pentru o mai bun nelegere a dependenei (Hamilton, 1986). Ca o variabil semnificativ de corelaie a fost inclus ciclul menstrual n structurarea cercetrii psihofarmacologice. Exist numeroase raportri despre modificrile legate de ciclu n ceea ce privete consumul i efectele drogului. Modelul biologic este folosit pentru a explica ntrirea pozitiv ce conduce la abuz i dependen. Un puternic abuz de cocain este legat de stimularea direct a sistemului cerebral cu localizare n hipotalamus. Cocaina prelungete activitatea dopaminei din sinapse prin blocarea mecanismelor de reabsorbie a dopaminei, exact ca n cazul antrenrii dopaminei n mecanismele de intrare, din alimentaie (Wise, 1984). Modele psihosociologice: Stres Adaptare. Teoria asupra stressului sugereaz faptul c recurgerea la substane reprezint un mecanism de soluionare n sensul diminurii emoiilor negative sau de accentuare a emoiilor pozitive. Orientarea adaptativ spre dependen evideniaz homeostazia ca factor motivant n consumul de drog. Indivizii ncearc s soluioneze provocrile, solicitrile mediului prin activarea cu ajutorul drogurilor, a resurselor disponibile inadecvate. Aceast abordare a dependenei evideniz etapele modificrii i ne orienteaz ctre diferitele tipuri de nvare corespunztoare fiecrei etape, de la iniiere la rutin. Situaiile de risc crescut ce decurg att din consumul primar de iniiere (ca presiune a grupului de prieteni) i recidiv sunt aspecte crora aceast teorie le acord toat consideraia. Diferenele ntre sexe i interdependena la consumul de heroin ca mecanisme de adaptare au constituit, de asemenea, teme de cercetare (Tucker, 1985). Ea a identificat diferena ntre sexe n paternul de consum al heroinei i a atribuit aceasta diferenelor ntre sexe n ceea ce privete sprijinul social i solicitarea mediului. Chiar dac brbaii au fost n mod frecvent consumatori ai unei plaje largi de droguri nainte de a se iniia n consumul de heroin, femeile au predilecie n debutul consumului de drog, cu heroina. Tucker afirm c iniierea femeilor n consumul de heroin are loc ca invaliditate de adaptare la situaia social de coexisten cu brbatul care consum heroin. Adaptarea femeii la un sistem de sprijin ce ncurajeaz consumul de heroin a constituit nceputul propriului ei consum. De asemenea, susinerea partenerului de consum de drog se face n mod diferit: femeile consum heroin n cadrul unui context de solicitare a mediului, consum o doz zilnic mai mic ca a brbatului i, de asemenea, recurg mai puin la supradoz. Disfuncia familiei. Unii specialiti explic abuzul de drog ca fiind declanat de disfuncia survenit n cadrul familiei. Abuzul de droguri, a unor adolesceni poate apare ca urmare a procesului de destructurare a conceptului de familie moment n care evoluia marital se ntrerupe, legturile intergeneraii devin confuze. Legturile psihologice difuze i respectul de sine sczut n astfel de familii indic puternice sentimente de team existente, iar membrii familiei i permit exprimarea sentimentelor doar sub influena drogurilor. Astfel de familii sunt descrise cel mai bine ca sisteme ai cror membri sunt marcai de singurtate, devalorizare i deprivare. Dependena de chimicale poate avea un istoric n arborele genealogic. Prinii din familiile de origine au avut experiene limitate n ceea ce privete capacitatea de rezolvare a problemelor, interdependena i conflictul de organizare. Ca parteneri ntr-un mariaj, nu au neles cum s emit decizii n colaborare i au n general un mariaj nesatisfctor. Poate exista o inciden crescut de incest, dup cum printele de sex opus ncearc s stabileasc relaii intime cu copilul. Printele de
90
acelai sex este rejectat chiar dac printele de sex opus arareori ncearc s schimbe dependena de drog ce limiteaz potenialul de independen al copilului. Se dezvolt conflicte de genul geloziei printelui de acelai sex pentru copilul dependent (Texter, 1987). Atunci cnd prinii nu pot coopera n familiile disfuncionale, este imposibil desemnarea limitelor mutuale, iar evoluia adolescentului este nesupravegheat. Atenia este atras prin comportamentul negativ, care servete la meninerea homeostaziei familiei, iar separarea i izolarea sunt dificil de stabilit pentru copil. Crizele generate de dependen se pot constitui ca unic modalitate de interaciune ntre membrii familiei. Separarea de familia dependentului prin cstorie sau alte modaliti poate fi chiar sabotat i ca adult, dependentul se poate ntoarce acas (Texter, 1987). CONCEPTUL DE RISC. Nu trebuie s mai amintim c ntreaga lume este angajat ntr-o problem extrem de serioas, complicat i persistent: cea a drogurilor. SUA, alocase n 1987, 3,5 mld $ guvernului columbian pentru a purta un rzboi pe toate liniile mpotriva cartierului general al controlului internaional de droguri. n Romnia, treptat, mass-media raporteaz i atenioneaz asupra fenomenelor legate de consumul de droguri, din care, accidente de main, stop respirator, forme de violen, trafic de igri i pliculee chiar n incinta liceelor. Nu este clar ce le mpinge pe attea i attea persoane s recurg la drog cu riscul de a muri. S fie oare plcerea exclusiv fizic ? Dorina de a se afirma, sfidnd societatea, ale crei legi sunt nclcate ? S fie oare antajarea alor si? Impruden, curiozitate, transformat ntr-o capcan fr ieire ? Rspunsurile nu pot fi nici exclusive i nici generale. Statisticile arat ns c nrobiii consumului de droguri se recruteaz din rndul indivizilor celor mai defavorizai i a celor mai prost integrai din punct de vedere social. Iat i o statistic pe tipuri de consumuri n liceele din SUA.
Consumul de drog i alcool n licee (n %), [dup U.S.Dept. of Education (1988)]
Anul Substan Alcool Marijuana Cocaina Heroina 90,6 47,3 9,0 2,2 73,2 60,3 15,7 1,1 92,2 54,2 17,3 1,2 91,3 50,9 16,9 1,1 1975 1980 1985 1986
Trebuie s spunem c toxicomanii au n comun cutarea unei plceri imediate, obinute fr efort. ntr-adevr, aceste substane stimuleaz centrii plcerii descoperii n creier de ctre J. Olds. Dar aceleai structuri, numite i sistemul recompensator al creierului, ne procur bucuria atunci cnd am realizat o oper frumoas, am svrit o fapt bun sau pur i simplu ne-am terminat n mod satisfctor munca, ca s fim n ton cu sloganul mineriadelor PDSR-iste, Noi muncim, nu gndim. Folosirea drogurilor nu ar fi att de blamabil dac stimularea repetat a centrului plcerii nu ar duce la obinuin, ceea ce necesit doze mereu crescute. n mod corelativ se produce un fel de inerie sau de non-reacie a acestor structuri cerebrale la activitile fizice sau intelectuale, a cror recompens normal era plcerea. n asemenea condiii, nu-i rmne subiectului
91
deziluzionat dect disperarea sau ntoarcerea la drog. Este aproape imposibil s se lupte mpotriva plcerii obinute fr efort, ajungndu-se la situaii de risc. Totui, noiunea clar de risc pare s fie uneori interpretat eronat. De exemplu, se poate afirma despre un grup c, fumtorii sunt expui la un risc mai crescut de a dezvolta cancer de plmni fa de nefumtori. Pe de alt parte nu se poate spune c toi fumtorii vor deceda datorit cancerului sau c nefumtorii nu vor suferi niciodat o astfel de condiie. A se expune unui risc crescut datorit abuzului de droguri implic faptul ca individul s se supun unor anse sporite, unei posibiliti mrite sau unei predispoziii crescute de a deveni un consumator de drog. Nici o corelaie de atribute biologice, psihosociale nu pot prezice cu certitudine care individ va deveni actor pe scena drogurilor. CONSUMUL DE SUBSTANE PSIHOACTIVE Dei toate substanele pot genera probleme, totui substanele psihoactive prezint cel mai mare potenial pentru abuz. Acest tip de substane afecteaz diferite structuri cerebrale care controleaz dispoziia, contiina i comportamentul. Exist dou substane psihoactive importante, alcoolul i nicotina, care sunt asociate cu astfel de probleme rspndite pe scar larg. n rndul substanelor psihoactive rmase, unele se constituie n subiect al abuzului de ctre pacieni, altele sunt dobndite pe cale legal iar altele sunt vndute ilegal. Alte substane sunt gsite n mod strict doar pe strad, nefiind folosite n scop medical. Ele sunt comercializate i utilizate cu totul n afara legii.
Stare de fapt :
Farmaciile cu program de noapte sunt asaltate de drogati ALEXANDRA POPESCU Miercuri, 20 Octombrie 1999 FARMACIILE CU PROGRAM DE NOAPTE SUNT ASALTATE DE DROGATI Cele cteva farmacii cu program permanent care functioneaza la ora actuala in Bucuresti sint terorizate de drogati sau invadate de cumparatori inraiti care-si aduc aminte, in miezul noptii, ca dulapiorul cu medicamente este gol. Intr-o asemenea situatie este Farmacia nr. 20 de pe Calea Serban Voda, nr. 43, care, potrivit declaratiei uneia dintre farmaciste, vinde de aproximativ sapte milioane de lei pe noapte. Toate bune si frumoase pna cnd au inceput sa apara clienti dubiosi, tineri, cernd insulina sau alte medicamente cu efecte similare drogurilor. Pentru ca omul se cunoaste si dupa infatisare, de cele mai multe ori farmacistele refuza sa le vnda medicamente halucinogene. Din cauza asta foarte multe au parte de adevarate spectacole cnd lucreaza in tura de noapte, fiind nevoite sa apeleze la politie. "In ultimul timp am cam avut probleme si vad ca acum, noaptea, sunt patrule ale politiei care trec si prin fata farmaciei".
Efectele drogurilor Drogurile produc o plaj larg de efecte, dorite i nedorite, att la nivelul fiziologic ct i neurologic. Indiferent dac drogul afecteaz planul fizic, mental sau ambele, acesta i produce efectele interacionnd cu pri specifice ale organismului. Interaciunea drogurilor cu sistemul celular. n ce mod acioneaz un anumit drog pe o problem specific? De ce un anumit drog acioneaz asupra vaselor sanguine iar un altul asupra sistemului nervos?
92
Una din explicaii o constituie ideea c drogurile afecteaz doar locaiile receptorilor specifici pe celulele pe care se fixeaz moleculele 1) de drog. Moleculele de drog nu acioneaz asupra ntregii celule ci doar pe receptor. Drogul acioneaz doar asupra celulelor care au receptori compatibili cu cei ai moleculelor. Pentru a se determina dac un drog va aciona pe un tip anume de celul, se impune s se identifice gradul de compatibilitate care exist ntre moleculele de drog i receptorii celulelor. Efectele secundare ale drogurilor. Dac un drog acioneaz doar pe o locaie n organism, locul unde exist o problem, atunci sarcina medicului este relativ simpl. Din nefericire, nu ne putem baza pe ideea c, drogurile acioneaz astfel n toate circumstanele. Toate drogurile prezint efecte secundare, efecte neateptate i cu aciuni diferite de scopul esenial al drogului. Unele efecte secundare pot apare imediat iar unele dup o perioad de timp; unele se remit rapid iar unele se instaleaz permanent, unele sunt uor de ignorat iar altele sunt foarte periculoase, probabil chiar cu caracter de ameninare la via. Ce anume provoac efectele secundare? n primul rnd unele substane sunt mult mai puin selective dect altele n ceea ce privete receptorii cu care ele interacioneaz. Anumite substane folosite pentru tratarea infeciilor bacteriene, au misiunea s caute i s distrug bacteriile invadatoare. Din nefericire, aceste substane se intersecteaz i distrug celule sanguine sntoase sau celule gazd pentru bacteriile int, avnd ca rezultat deteriorarea sngelui, a glandelor i a organelor vitale. Descrierile medicale ale substanelor includ uneori termeni ce denot riscurile organelor specifice. Consumul de droguri poate aduce subiecilor respectivi riscuri crescute, datorit variaiei factorilor de stare sau caracteristicilor, cum ar fi compromiterea sistemului imunitar, deteriorarea organelor i a sarcinii. Studiile de specialitate au artat c o combinaie a problemelor i declinul fiziologic ce nsoesc cursul vieii, creaz populaiei vrstnice o disponibilitate sporit pentru reacii adverse. Atunci cnd se dau sau se prescriu oricare dintre substane, n special dac exist posibilitatea unei vtmri, medicul trebuie s in cont ntotdeauna de raportul risc-beneficii. Astfel, medicul trebuie s cntreasc ct de bun este substana pentru a lupta mpotriva unei ameninri poteniale a pacientului. Alergiile la substan. O a l e r g i e este o supra-reacie la o substan specific, generat de sistemul imunitar. Alergiile la substane pot dezvolta multe reacii, de la uoare neplceri pn la oc ce poate amenina viaa, situaie n care presiunea sanguin poate cobor att de mult nct persoana poate deceda. Alergia la substane reprezint dificultatea major. Acest fapt este cu att mai important dac subiectul are o infecie i este alergic la un antibiotic cunoscut ca fiind foarte eficient. Din fericire, astzi sunt disponibile medicaii alternative. n unele cazuri, o alergie la o substan va ngrijora persoana pentru a nu avea situaii similare la alte substane apropiate. Aceast situaie este cunoscut ca fiind o sensibilitate ncruciat. Sedative, hipnotice. Acest gen de substane prezint fie efecte sedative (calmante) fie hipnotice (inductoare de somnolen). Diferena dintre efectele acestor substane const doar n dozaj. Din punct de vedere tehnic ele sunt cunoscute ca fiind depresive, ele diminund activitatea sistemului nervos central. Aceast grup de substane includ barbituricele i substanele antianxietate.
1)
O molecul este cea mai mic unitate funcional de substan chimic.
93
Barbituricele. Barbituricele se clasific n substane de scurt aciune cu efecte ce dureaz mai puin de 6 ore, substane cum sunt Amital, Seconal, Nembutal i, substane cu aciune de lung durat, cum ar fi, printre altele, Luminal, Butisol. Barbituricele sunt folosite n primul rnd pentru tratarea insomniei sau mai puin ntlnite, pentru sedarea zilnic. Unele barbiturice prezint i proprieti anticonvulsivante. Substanele antianxietate. Aceste substane printre care gsim Valium, Serax, Atarax, sunt larg rspndite n reducerea anxietii. Unele prezint proprieti de relaxare muscular iar altele s-au dovedit utile n controlul anumitor crize convulsivante. Riscuri poteniale. n urma administrrii sedativelor/ hipnoticelor, pot apare o varietate de efecte secundare cum ar fi dispoziie proast, durere de cap, grea, vertij, somnolen. Subiecii pot fi astfel victime ale accidentelor. Mai mult dect att, aceste substane prezint prin supradoz riscul de deces. Un pericol deosebit apare prin interaciunea acestor substane, consumul unui sedativ/hipnotic cu un altul sau cu un tip diferit de depresive. De fapt, pe lng problema dependenei, cel mai mare pericol n cazul acestor substane l constituie combinarea substanei cu un alt depresiv, n special alcool. Se tie c adolescenii combin sedative, hipnotice cu alcool pentru producerea unei intoxicaii ridicate. Efectele depresive dezvoltate de ambele tipuri de substane pot cauza stri critice, inclusiv coma i chiar exitus. Persoanele care i administreaz astfel de substane trebuie s contientizeze potenialul letal i astfel s evite pe ct posibil consumul de alcool pe parcursul curei medicamentoase. Un alt risc n privina acestor substane l constituie dependena. Pacienii pot dezvolta cu uurin o toleran la o doz de 15 ori mai ridicat dect cea normal. Simptomele de sevraj experimentate de ctre subiecii dependeni de aceste substane au un aspect deosebit de sever. Tabloul debuteaz cu nervozitate, tremor i stare de slbiciune. Dac nu se trateaz, consumatorii acestor tipuri de substane pot declana convulsii gen epileptic, psihoze toxice cu iluzii i halucinaii i, i pot pierde contiina. Cele mai severe simptome ale sevrajului netratat pot dura aproape 4 zile i se pot dovedi fatale. Dac o femeie gravid este dependent de sedative, hipnotice, atunci copilul va suferi la scurt timp dup natere un sindrom de sevraj. Stimulantele Cel mai folosit stimulent (excitant) este cofeina. Consumul de mari cantiti de buturi ce conin cofein cum ar fi cafeaua i cola, poate produce vtmarea organismului. n primul rnd, consumul de cafea pe stomacul gol produce chiar de 3 ori mai mult suc gastric. Alte dou tipuri de stimulente, amfetaminele i cocaina, sunt extrem de periculoase. De fapt, stimulantele activeaz sistemul nervos simpatetic, parte a sistemului nervos autonom, care pregtete organismul s soluioneze situaiile de stres, prin ceea ce se cunoate ca fiind rspunsul lupt sau fugi. Stimulantele declaneaz acest mecanism ntr-un mod neadecvat, cnd de fapt nu este necesar. n timp ce cofeina realizeaz aceast manifestare la un nivel relativ redus, alte stimulente mult mai puternice o fac pe o scal mult mai ampl. Cofeina. Puini oameni realizeaz ce efect are cafeaua i ct de rapid acioneaz. n mai puin de 5 minute dup consumarea unei ceti de cafea, cofeina ajunge n orice punct din organism. Aceasta accentueaz fluxul de urin i acidul din stomac, relaxeaz n mod involuntar musculatura, sporete absorbia de oxigen i crete ritmul metabolismului obinuit. De
94
asemenea, accentueaz fora de contracie cardiac iar o cantitate prea mare de cofein conduce la un ritm cardiac neregulat. Amfetaminele. Amfetaminele, cunoscute uneori ca pilule pentru curaj sunt droguri sintetice ce includ Benzedrin, Dexedrin. Amfetaminele au o oarecare legitimitate n consumul medical. Ele pot fi folosite n tratamentul strilor extrem de rare denumite narcolepsie (o necesitate incontrolabil de somn profund pentru scurte perioade de timp) i pentru tratamentul hiperkinezic (supraactivitate necontrolat) la copii. n mod interesant, efectele amfetaminelor au caracter paradoxal la copiii hiperkinetici: ei se calmeaz n loc s fie excitai. Pe lng cele folosite, unele amfetamine au fost combinate cu altele sau cu barbiturice ori cu tranchilizante, ntr-o varietate de produse solicitate pentru controlul greutii. Nu se recomand folosirea amfetaminelor pentru suprimarea apetitului. Dup 2-4 sptmni ele nu mai sunt eficiente iar riscurile sunt cu att mai ngrijortoare, multe persoane devenind astfel dependente de amfetamine. Mai recent, pe piaa drogurilor au aprut noi forme de meta-amfetamine. Denumite, ice, glass, freeze sau quartz, ele seamn cu buci de zahr candel i sunt inhalate dup ce au fost nclzite n pip. Rezultatul imediat este euforia accentuat i sentimentul de vigilen i ncredere dar, atenie, sevrajul genereaz o depresie intens, iritabilitate i insomnie, ca efecte frecevente. De asemenea, au aprut efecte psihotice deosebit de serioase.
"Caciula libertatii"
ION GIRNOD Vineri, 23 Octombrie 1998 Un nou halucinogen penetreaza piata drogurilor, la Sibiu: "Caciula libertatii" Produsul este obtinut prin pisarea unor specii de ciuperci Chiar daca, in mod oficial, nu sunt inregistrate persoane dependente de stupefiante, nu inseamna ca la Sibiu acest flagel nu exista. Ba, dimpotriva, se poate spune ca tinerii din municipiul de pe Cibin, pentru care consumul de droguri a devenit un mod de viata, sunt artizanii unui nou compus care si-a ctigat deja prozeliti. Primele semnale in acest sens au aparut zilele trecute, cnd cinci tineri, cu virste sub 20 de ani, prezentind simptomele unor intoxicatii cu ciuperci, au apelat la Salvare. Acestia au recunoscut, ulterior, ca starea lor de disconfort, manifestata prin senzatii de voma si dureri stomacale, s-a datorat celui mai nou produs in materie de droguri, denumit argotic "Caciula libertatii". Obtinut prin mojararea (pisarea) unor specii de ciuperci, uscate, acest compus are un puternic efect halucinogen. El se administreaza fie oral, fie in amestec cu tutunul. Potrivit specialistilor, mutatiile genetice ale ciupercilor semnalate in anumite perioade ale anului pot face din "Caciula libertatii" un produs care te inalta definitiv in imparatia cerurilor.
Canabis Manifestrile psihologice sunt destul de variabileca rspuns la consumul de canabis. Variaiile de dipsoziie pot include rsul, aspectul hilar i euforia. Distorsiunile de percepie pot include spaiul, timpul, distana ct i sentimentul organizrii schemei corporale. De asemenea, procesele gndiriise dezorganizeaz, aprnd fragmentri, tulburri de memorie i comutri frecvente (instabilitate) a ateniei nsoite de blocaje ale fluxului ideativ. Persoana poate experimenta (nregistra) pierderea ntr-o oarecare msur a contactului cu realitatea n sensul cnu se implic emoional n ceea ce face. Aceasta poate conduce la o etaare considerabil ct i la depersonalizare.
95
Experienele subiective nedorite includ teama, anxietatea sau panica. Aceste efecte variaz considerabil n funcie de gradul, mediul i durata de consum. n ciuda volumului mare de literatuir existent, exist insuficiente date valoroase care s sprijine oricare dintre concluzii referitoare la consum. Moduri de administrare. Exist dou principii fundamentale responsabile de consumul de drog: Acceptarea substanei pentru efectul necesar i contientizarea altor efecte ale substanei. Modul de administare poate influena efectele. Calea prin care substana intr n organism este cunoscut drept rut de administrare. Substanele pot fi ngiite, injectate, inhalate, implantate, aplicate pe piele sau administrate prin orificiile corpului. Ruta de administrare poate fi un factor crucial n generarea efectelor. Cele mai obinuite rute de administare sunt oral, injecii, inhalaie. Administrarea oral. Majoritatea medicamentelor sunt luate pe cale bucal, prin gur. Acestea se dizolv n stomac i se amestec n coninutul stomacal i n intestinul subire. Astfel, ele pot trece din tractul gastrointestinal n snge, de unde vor circula prin organism. Substana administrat pe cale oral este absorbit mult mai rapid dac stomacul este gol. De aceea, dac se dorete o absorbie rapid, medicul va instrui pacientul s ia medicaia nainte de mas. Totui, unele substane pot irita stomacul i de aceea ar trebui luate n timpul sau dup mas. Uneori medicaia nu poate fi luat pe cale oral. Unele substane sunt distruse de sucul gastric, n stomac sau subiectul nu poate suporta nimic din ce este luat oral. Ali indivizi au probleme cu nghiitul pastilelor. Injeciile. O substan administrat pe cale parenteral invadeaz organismul ntr-o alt manier dect cea prin tractul digestiv. Cea mai cunoscut metod de administrare parenteral este injecia, fie subcutanat (sub piele), intramuscular (i.m., n muchi) sau intravenos (i.v. n ven). Injecia i.v., care introduce substana direct n snge, reprezint modul cel mai rapid de invadare a fluxului sanguin. n situaiile care amenin viaa, acest avantaj de timp poate fi crucial. Un alt avantaj este acela c pereii vaselor sanguine sunt relativ insensibili i pot tolera mai bine anumite substane iritante. Un dezavantaj al injectrii i.v. este acela c necesit un echipament special ct i aptitudini i, astfel ele trebuie realizate doar de personal medical pregtit. Inhalaia. Inspirarea n plmni a substanei permite acesteia s fie rapid absorbit n fluxul sanguin fr accesoriile necesare n cazul injeciilor. O substan inhalat vine n contact direct cu o reea bogat de capilare din nas, gt, bronhii i plmni i este absorbit n fluxul sanguin prin alveole i pereii capilarelor. Inhalaia prezint anumite dezavantaje. De exemplu, nivelele dozei sunt foarte greu de stabilit iar anumite substane nu se rspndesc prin esutul pulmonar pentru a ajunge n snge. Mai mult, inhalarea unor droguri poate deteriora organismul i s irite esuturile delicate de pe traseul sistemului respirator.
96
Un alt factor important, ca efect al drogurilor, l constituie r e l a i a t i m p - r s p u n s , i anume, ct timp este necesar pentru ca substana s produc efectul dorit i ct timp va dura efectul. Distribuia i rapiditatea efectului. Diferitele tipuri de substane prezint diferite moduri de rspndire n organism. Majoritatea afecteaz acele pri din organism care sunt puternic irigate sanguin (creier, inima, ficat, rinichi) i aceasta nainte de a se focaliza pe organele interne i pe musculatur, esut adipos i piele. Totui, unele substane se orienteaz spre zone specifice din organism. De exemplu, iodurile se orienteaz ctre glanda tiroid. Viteza cu care substana afecteaz, poate varia n funcie de modul n care este distribuit. Unele substane reacioneaz aproape imediat cu organismul (alcoolul se deplaseaz rapid n fluxul sanguin, ctre creier), pe cnd altele reacioneaz lent. De asemenea, durata efectelor depinde de modul n care substanele sunt depozitate n organism. Substanele depozitate n grsimi rmn mai mult timp n organism fa de cele acumulate n muchi. Alterarea chimic i durata efectelor. Derularea unor reacii n organism pot altera substanele din punct de vedere chimic, astfel nct n timp, diferii compui se vars n snge. Unele substane medicamentoase se combin cu proteinele organismului chiar n snge, iar altele sunt descompuse n componente chimice foarte mici, de ctre ficat, rinichi i tractul GI. O substan nealterat chimic se elimin mai lent i poate continua s rmn activ mult timp n organism. De exemplu, cantiti reduse de diazepam pot rmne n organism chiar mai mult de 8 zile. Anumite substane, cum ar fi marihuana, sunt stocate n esutul adipos i, sunt reinute mult timp dup absorbie. Excreia substanelor din organism. Substanele sunt eliminate din organism n diferite moduri. Rinichii sunt cei care depun cel mai mare efort n eliminarea substanelor prin excreia n urin. Alte forme de eliminare constau n fecale, respiraie, lacrimi, saliv i transpiraie. O alt cale de excreie o constituie laptele mamei. Atunci cnd mama care alpteaz primete medicaie, aceasta este excretat n laptele de piept, uneori avnd chiar o concentraie ridicat. Deoarece acest fapt poate pune copilul n pericol, mama care alpteaz trebuie s ia medicaie doar sub supraveghere medical.
Relaia doz-rspuns
Este nevoie doar de o mic cantitate de drog pentru a produce un efect specific, cunoscut ca doz prag, doz care variaz de la o persoan la alta. De exemplu, unele substane tranchilizante sunt folosite n doze ce variaz de la 2 la 50 mg. Doza eficient vs. doza letal. Ca punct de referin, medicii se refer la doza care produce efectul dorit la 50% din subieci. Aceasta este aa numita d o z e f i c i e n t 50. Cu siguran, doza eficient pentru un anume subiect nu este neaprat aceeai cu DE 50. n funcie de anumii factori, cum ar fi greutatea, sexul, starea de sntate, metabolismul pe ansamblu ct i istoricul medicamentelor folosite, o persoan poate lua mai mult sau mai puin dintr-un anume medicament dect o alt persoan, i aceasta pentru a obine un acelai efect terapeutic. La fel de adevrat este faptul c, orice substan prezint i un nivel de d o z l e t a l (DL). Studiile statistice au stabilit doza care poate provoca decesul la 50% dintre cei expui (DL50). Aceasta este de o importan deosebit deoarece medicii au nevoie de o marj rezonabil de siguran situat ntre doza eficient i doza letal. Medicii se refer la acest interval ca la un index terapeutic. Studiile psihologice realizate cu subieci medici au evideniat procese cognitive intense asociate momentelor recomandrii medicaiei.
97
Cu siguran c, o substan cu un index terapeutic ridicat (o plaj larg ntre doza eficient i doza letal) prezint un grad de siguran mai ridicat dect una cu index sczut. Pentru multe substane, potenialul de a produce vtmarea este legat n mod specific de cantitatea luat. Mai mult dect att, supradoza este mai puin probabil s apar la unele substane dect la altele. Au fost nregistrate multe decese, n mod accidental i altfel spus, datorit supradozei din pastilele somnifere, alcool i stimulatoare puternice cum ar fi amfetaminele. Interaciunile substanelor. Un risc sever i adesea neprevzut l constituie interaciunea dintre dou sau mai multe substane. O problem de interaciune apare atunci cnd o substan blocheaz sau anihileaz efectele unei alte substane active. De exemplu, un antacid poate deregla aciunea unui antibiotic, prin eliminarea gradului de absorbie. O alt problem de interaciune se refer la efectele secundare. O substan activ poate dezvolta efecte secundare mai ample dect o alta. O a treia problem a interaciunii apare atunci cnd dou substane, ambele cu efecte similare, sunt luate mpreun sau la un interval scurt. Ca rezultat poate apare nu att nsumarea efectelor ct o extrem ampl. O combinaie potenial letal o constituie ingerarea de alcool cu sedative. Riscurile poteniale. Oamenii devin dependeni fizic att de cofein ct i de amfetamine. Aceste droguri induc tot felul de riscuri. Pentru majoritatea subiecilor 3-4 ceti de cafea pot genera iritabilitate, durere de cap, tremor i nervozitate. O cantitate dubl poate induce halucinaii i convulsii. Persoanele care consum cel puin 5 ceti de cafea pe zi pot suferi pentru cteva zile simptome ale sevrajului, inclusiv grea, dureri de cap, iritabilitate i oboseal. Persoanele care consum cafea n mod regulat pot resimi respiraie rapid, palpitaii, agitaie i modificri ale dispoziiei. Cofeina poate aduce i alte pericole. Studiile au asociat cofeina cu bolile de inim, tumorile benigne i maligne, cancer de pancreas i cu defecte la naterea copilului. Totui, alte studii au respins aceste aspecte. Fr ndoial, este o idee bun ca femeile nsrcinate s evite cofeina ca de altfel orice alt substan. n ar, situaia este ngrijortoare, pe de o parte datorit climatului social degradat i deoarece copiii au nceput s consume foarte mult cofein. Chiar i cola consumat de un copil de 7 ani este ca un drog iar muli copii, chiar i sub 7 ani consum zilnic o doz mult mai mare. Referitor la climatul social iat ce scrie un tnr de 17 ani (2002).
98
n mod frecvent amfetaminele induc efecte secundare cum ar fi nervozitatea, ridicarea TA i dureri de cap, i toate acestea chiar cu o doz mic. Dac susbstana este folosit doar la o singur ocazie (n ajutorul studentului pentru susinerea unui examen) nu vor exista efecte ulterioare. Totui, dac subtana este luat ntr-o situaie cu risc inerent, cum ar fi ofatul, exist un pericol suplimentar. Efectele amfetaminelor se instaleaz instantaneu i impredictibil, putnd rezulta somnul sau chiar decesul consumatorului. n doze mari sau consumate pe perioade prelungite, amfetaminele prezint efecte neprevzute printre care insomnia, vertijul, agitaia, confuzia, delirul i subnutriia. Consumatorul poate dezvolta sentimente exagerate de ncredere i for care conduc la erori n disecernmnt. Pentru unele persoane, consumul prelungit de amfetamine pot conduce la psihoze. n alte situaii creterea presiunii sanguine generate de consumul continuu de amfetamine poate tensiona vasele sanguine. Consumul intravenos de amfetamine poate conduce la exitus provocat prin spargerea vaselor sanguine ca n cazul accidentelor vasculare (stroke). Ca o regul, amfetaminele nu se consum n sens recreaional. Ele trebuie s fie consumate de indivizi care doresc sau care consider c au nevoie de ele i nicidecum s fie consumate n situaii sociale. Astfel, primele dou nivele ale dependenei de drog i anume, consumul experimental i cel recreaional, sunt ignorate n mod frecvent. Din nefericire, populaia poate recurge rapid la consumul situaional, intensificat i compulsiv. Odat intrai pe acest traseu, consumatorii vor descoperi c au o nevoie progresiv de drog. Se dezvolt tolerana iar dependena psihic este puternic. Dei potenialul pentru dependen fizic nu este mare ca n cazul sedativelor, hipnoticelor i narcoticelor opiacee, exist totui un anume grad de dependen fizic evideniat prin depresie, apetit crescut i o nevoie crescut de a dormi atunci cnd consumul este suprimat. Cocaina Printre cele mai cunoscute droguri ilicite, cunoscute astzi, se afl i cocaina, o substan foarte periculoas. Extras din plante de coca din America de sud, cocaina este un stimulant strns legat de cofein, dei este cu mult mai tare. La nceput, cocaina reduce apetitul i induce sentimentul de bun dispoziie, ncredere i vigilen, stri care dureaz 20-90 minute, funcie de forma n care este luat drogul. Pe msur ce efectele dispar, consumatorul triete sentimente de anxietate care vor dura cel puin cteva ore. Consumul de cocain. Din punct de vedere medical, cocaina este utilizat ca anestezic local n anumite proceduri chirurgicale. Aceasta amorete esutul, constrict vasele sanguine, ajut la reducerea sngerrii. n consumul recreaional este i n h a l a t (snorted) prin nri, injectat sau fumat. Consumatorii de cocain inhaleaz pudra de drog, cunoscut drept coke, blow, toot sau foi. De asemenea, aceast pudr poate fi amestecat cu ap i apoi injectat. Aceast procedur accentueaz rapid starea consumatorului. Unii consumatori caut stri mult mai intense prin injectarea cocainei cu heroina, o combinaie extem de periculoas, procedur cunoscut sub numele speedball. Consumatorii fumeaz o form de cocain, cunoscut sub numele freebase sau o form cunoscut drept crack. Fumatul drogului produce accentuarea strilor, mai rapid dect inhalarea sau injectarea, dei starea este foarte scurt. n timp ce cocaina inhalat are puritate 20-50%, cocaina fumat se apropie de 100%. Crackul, o form de roc a drogului cocain, are 25-90%. Introducerea granulelor de crack a atras un alt segment de populaie, a celor cu venituri mici, datorit costului redus. Riscuri poteniale. n SUA, cocaina este drogul ce creaz cea mai mare ameninare la sntatea public. Institutul Naional al Abuzului de Drog, din SUA, a apreciat c 2 milioane de indivizi
99
sunt consumatori de cocain. n Romnia se consum toate formele de droguri, piaa nefiind nc segmentat, orientat. Dei se spunea c, n cazul consumului de cocain nu se creaz dependen, totui, experimentele pe animale au demonstrat dependena. n aceste experimente maimuele care au avut acces nelimitat la cocain, au continuat s ingereze substana pn au murit de epuizare i subnutriie. Acest tip de comportament este reflectat i de consumatorii de drog, care adesea consum subsana fr s se preocupe de propria sntate, securizare sau bunsatre. Majoritatea experilor consider c, crackul creaz n mare msur dependena, care poate surveni relativ la scurt timp dup cteva ncercri. Cocaina este asociat problemelor cardiovasculare, inclusiv atac de cord i aritmie, n probleme pulmonare i n atacuri cerebrale. Consumul regulat de cocain poate conduce la toleran i dependen i, adesea este nsoit de anxietate crescut i depresie, iluzii paranoide i subnutriie. n timp ce cocaina produce mai nti performane sexuale ridicate, consumul ndelungat genereaz disfuncii sexuale att la brbai ct i la femei. Consumul prelungit de cocain poate produce i mai ru, tremor i convulsii, ca rezultat al pierderii coordonrii motorii. Inhalaiile repetate de cocain pot produce distrugerea mucoasei nazale i, n cazuri mai rare, poate conduce la perforarea membranei dintre nri. Un alt pericol asociat cu cocaina i cu alte droguri este legat de puritatea drogului. Consumatorii nu pot ti pe ce au dat teancul de bani. Analizele de laborator au identificat ca ingrediente n droguri, praf de sticl, otrav pentru gndaci, cret, etc. Femeile gravide care consum drog se expun unor riscuri crescute pentru avort sau nateri premature. Mai mult chiar, copiii nscui din prini consumatori manifest semne de nedezvoltare cum ar fi nlime redus, greutate redus la natere, cap mic i deteriorri neurologice. Cocaina consumat de femei gravide a fost asociat i altor defecte la natere, printre care maltformaii ale inimii, craniului i tractului gastrourinar. Copiii consumatorilor pot dezvolta de asemenea riscuri mari pentru dezvoltarea s i n d r o m u l u i d e d e c e s s u b i t l a c o p i i (SIDS-sudden infant death syndrome). Marihuana Marihuana, denumit i iarb, reprezint al treilea drog recreaional cel mai popular din SUA (dup alcool i tutun) i posibil este cel mai rspndit dintre toate substanele controlate. Marihuana, sau h a i u l , are la baz fibra plantei Cannabis sativa, o rin foarte concentrat i foarte puternic din plant. Ingredientul psihoactiv principal este THC, cantitatea acestei substane chimice n masa de marihuana determin potenarea acesteia. n consumul medical, cannabisul are o istorie de 5000 de ani, n mare parte ca analgezice. nlocuit n mare parte de aspirin i alte analgezice pentru acest scop, cannabisul are un potenial terapeutic pentru tratarea glaucomului i a unora din efectele secundare ale chimioterapiei cancerului. Efectele pe termen scurt i ndelungat. n doz medie, efectele marihuanei nu difer foarte mult de cele generate de cantiti moderate de alcool, aprnd n plus distorsionarea percepiei timpului, accentuarea ritmului cardiac, dilatarea vaselor sanguine oculare, accentuarea apetitului i setei i, unele stri de slbiciune muscular. Aceste efecte pot dura chiar i mai mult de 8 ore. Alte efecte variaz n funcie de fondul individului, de mediu i uneori se aseamn cu cele ale sedativelor moderate sau chiar cu cele ale stimulentelor moderate. De asemenea, marihuana poate intensifica efectele alcoolului, cofeinei i barbituricelor. Consumatorul de marihuana, instabil emoional, poate reaciona ntr-o manier exagerat n aproape orice alt direcie,
100
inclusiv panic sever sau paranoia. Dozele ridicate pot induce o dereglare senzorial semnificativ. Capacitatea de a gndi n mod clar i de a nva este redus prin consumul de marihuana. Pe termen lung, consumatorii de marihuana pot dezvolta toleran la drog. Dei riscul dependenei fizice este probabil nesemnificativ, totui, dependena psihic este posibil n mare msur. Riscurile poteniale. Consumul de marihuana pe termen scurt poate periclita subiecii aflai n situaiile ce solicit deplina funcionare a capacitii de percepie ct i coodonarea motorie. Combinarea alcoolului cu marihuana prezint riscuri deosebite. Pe termen lung, riscul major n consumul de marihuana l constituie deteriorarea respiraiei. La fel ca i tutunul, marihuana poate bloca eficiena plmnilor. Exist de asemenea dovezi conform creia fumatul de marihuana deterioreaz sistemul de aprare al plmnilor, expunndu-i la riscuri crescute de dezvoltare a infeciei. Dei nu exist o dovad direct c fumatul de marihuana ar fi corelat cu cancerul de plmni, totui, s-a constatat c reziduurile din fumat (ca i tarul din fumatul tutunului) au produs tumori la animalele de experiment. Substanele chimice cauzatoare de cancer, prin fumatul tutunului, sunt identificate la nivelele foarte ridicate prin fumatul de marihuana. O alt preocupare serioas n ceea ce privete consumul de marihuana pe termen lung, o constituie sistemul reproductiv. Numeroase studii au identificat nivele reduse de testosteron la brbaii fumtori de marihuana, alturi de alte dou anormaliti n sperm. Se consider c aceste efecte sunt reversibile atunci cnd drogul este suprimat. La femei, consumul de marihuana a fost asociat cu ntreruperea ciclului menstrual, cu sterilitate secundar. O a treia preocupare fa de consumul de marihuana este impactul asupra planului mental al individului. Chiar dac gndirea delirant, paranoia i halucinaiile au fost atribuite consumului de drog, este nc neclar dac acesta genereaz aceste probleme sau accentueaz o evident predispoziie. De asemenea, s-a sugerat c consumul ndelungat de marihuana conduce la aplatizarea ambiiei i tonusului, pierderea motivaiei, apatie, inactivitate, neglijen i lipsa preocuprii pentru viitor. Studiile nu au reuit s evidenieze conexiuni. Solvenii volatili. Substanele ce conin solveni chimici volatili ce prezint efecte psihoactive sau de alt gen, atunci cnd sunt aspirate n respiraie, sunt denumite inhalani. Substanele ce au fost inhalate cuprind benzina, lac de mobil, insecticide, lchid de transmisie, solveni pentru pictur, aerosoli, lichide pentru curat i lustruit, adeziv. Toate aceste substane pot vtma organele vitale (plmnii, rinichii, ficatul, creierul) i pot produce decesul. Protoxidul de azot. Utilizat de ctre stomatologi ca anestezic, ncepnd din 1840, protoxidul de azot (un gaz ilariant) este inclus pe lista celor mai slabi inhalani toxici. Totui, poate fi produs decesul dac este inhalat cu insuficient oxigen. Mai mult, utilizarea ndelungat repetat poate genera deteriorarea nervilor, slbiciunea muchilor, pierderea auzului, modificri n ritmul cardiac, impotena i anemia cu ameninarea vieii. Azotatul de amil i azotatul de butil. Azotatul de amil este o substan recomandat n tratarea anginei, o durere sever n piept datorit irigrii sanguine i oxigenrii insuficiente a inimii. O substan similar, azotatul de butil nu a fost niciodat folosit n plan medical. Ambele substane au fost folosite n mod recreaional ca excitani sexuali. O substan asemntoare izobutil alcool, produce efecte similare dar mai puin intense dect azotatul de butil.
101
Efectele imediate ale inhalrii de azotat include, durere de cap, vertij, relaxare muscular, accentuarea ritmului cardiac, scderea TA, nclzire, vom, chiar lein. Aceste efecte se pot dovedi deosebit de periculoase pentru persoanele cu TA sczut sau care au glaucom. Consumatorii pot dezvolta toleran la azotai chiar dac nu s-a nregistrat dependena fizic. Inhalarea unor volume substaniale n decursul timpului poate conduce la stri n care hemoglobina normal nu va mai fi oxigenat. De asemenea, pe termen ndelungat exist riscul dezvoltrii vtmrii cardivasculare. La persoanele n vrst, pensionari ai mediilor mbibate de solveni, s-au nregistrat psihoze cu delir, halucinaii cu coninut axat pe scene de otrviri. Narcotice opiacee. Narcoticele opiacee induc consumatorului amorirea att fizic ct i mental.
Fig. 2 Sevraj
Psihologii, sociologii ct i alte categorii de specialiti au subliniat n nenumrate ocazii c, narcoticele opiacee induc consumatorului amorirea att fizic ct i mental.
Ele acioneaz ca un analgezic asupra sistemului nervos central, anulnd durerea fr producerea pierderii de contiin.
Narcoticele opiacee includ:
Opiaceele: opiu, morfina, heroina. Opioidele: grupul de substane sintetice, care sunt asemntoare chimic opiaceelor. Opiumul, substana fundamental, originar din Asia mic, se extrage dintr-o specie de mac. Elementul activ este m o r f i n a . H e r o i n a , un derivat al morfinei, este de dou ori mai tare dect morfina. O variant recent a heroinei este tango & cash, formul ce combin heroina cu un tranchilizant. Rezult un efect periculos care a generat deja decese, nc din primele luni de la ieirea pe pia. Consumul medical. Narcoticele opiacee sunt utile n planul medical pentru suprimarea durerii, controlul diareei i suprimarea rcelii. Subiecii crora li se administreaz sub prescripie aceste substane nu devin dependeni. Dac morfina este recomandat pentru alinarea unei dureri severe, a unei vtmri, atunci subiectul va dezvolta dependen din momentul n care vtmarea a fost vindecat iar substana nu se mai impune ca necesar. Riscuri poteniale. Pn n anii 1980, cnd s-a nregistrat o cretere a consumului de cocain, heroina reprezenta problema prevalent a drogurilor ilicite. Heroina este n mod tipic injectat i.v., chiar dac uneori este injectat subcutanat sau inhalat. Persoana care folosete heroin se expune unui mare risc de a deveni dependent fizic de drog.
102
De obiecei, consumatorii de heroin caut efectul de amoreal mental, estomparea gndurilor i sentimentelor, momente ce pot include stri de extaz similare orgasmului sexual. Atunci cnd un consumator a devenit dependent, drogul este necesar de asemenea pentru evitarea sevrajului. Pe msur ce consumatorul devine dependent, el poate dezvolta chiar i toleran. SUBSTANE PSIHEDELICE/HALUCINOGENE.
Substanele halucinogene sunt acele droguri ce induc iluzii, distorsionare mental prin creare de dispoziii, gnduri i percepii care altfel nu s-ar desfura dect n vise.
Primele forme ale acestor substane au derivat din plante i au fost utilizate n medicina popular i ca aspecte ale ritualurilor religioase. n anii receni au fost dezvoltate i alte forme. LSD-ul (acid), un halcinogen bine cunoscut a fost dezvoltat la finele lui 1940. Pe lng LSD, acest grup de droguri include o varietate de substane, unele, derivate din plante naturale iar altele create n laborator. Printre acestea se afl PCP (un tranchilizant pentru animale), mescalina (derivat din cactusul peyote), psilocybin (derivat din ciuperci) i alte substane cunoscute dup abreviaiile denumirilor chimice. Niciunul dintre aceste droguri nu genereaz dependen fizic i apare o mic dependen psihic iar tolerana se dezvolt doar la un consum frecvent. Pericolul real al halucinogenelor survine din efectele nepredictibile din timpul consumului i mai rar, la mult timp dup aceasta. LSD. O doz medie de LSD produce un uor vertij, stare de slbiciune, dilatarea pupilelor i alterarea percepiei, distorsionarea simului asupra timpului, nfundarea auzului i, sinestezia, amestecarea simptomelor n care o persoan aude colorat sau vede sunete. Simptomatologia psihologic include un uvoi de gnduri n combinaii noi, modificri rapide de dispoziie i sentimentul de deformare a organismului. PCP. Feniciclidina, cunoscut de asemenea ca PCP, praful ngerului sau sub alte porecle, a avut la nceput utilizarea de anestezic uman, dar cnd au fost identificate proprietile secundare, substana a fost restrns la aplicaii veterinare. Astzi, PCP este o substan ilegal i poate fi combinat cu alte droguri ilegale (n special THC, principalul ingredient psihoactiv din marihuana). Este disponibil ca pulbere solubil n ap, lichid sau tablete i este luat pe cale oral, inhalat, injectat sau presrat pe marihuana, plante de buctrie sau tutun i, fumat. Mescalina i psilocybin. Mescalina este utilizat n cadrul ceremoniilor religioase ale americanilor nativi. Psilocybin este de asemenea parte a acestora nc de pe vremea aztecilor. Atunci cnd sunt luate n timpul ritualurilor tradiionale i sub supravegherea consumatorilor experimentai, aceste substane se pare c nu produc vtmri de durat. Totui, efectele pot fi riscante i nepredictibile. Riscuri poteniale. Att PCP ct i LSD pot genera puternice reacii adverse, chiar i decesul. Consumatorii de LSD experimenteaz uneori cltorii proaste, completate cu percepii monstruoase, iluzii extreme i panic sever. Astfel de reacii sunt ntlnite n cazul dozelor mari i a impuritilor din droguri, dei ele pot apare i fr nici un motiv aparent. La unii subieci, LSD-ul poate induce o depresie sever, paranoia, psihoze cronice. Chiar i consumatorii ocazionali de LSD pot experimenta flashback-uri, distorsionri perceptuale scurte, subtile, ct i ideaie bizar ce pot apare chiar i la 5 ani dup ultima experien cu drogul. PCP este un drog care zpcete i panicheaz, avnd proprieti conflictuale. Poate aciona nu doar ca un delirant ct i ca un excitant, depresiv i analgezic. Efectele acestuia pot varia de la o pesoan la alta sau, de la un moment la altul la o aceeai persoan. Dozele mici pot produce
103
senzaia de intoxicaie, euforia, amoreal general, gndire dezorganizat, discurs neclar, comportament ostil i bizar sau, oricare din combinaiile acestor efecte. Doze uor crescute produc grea, vom, febr, pierderea controlului muscular sau coma. Dozele mari pot conduce la oricare dintre aceste stri i n plus, creterea accentuat a TA i ritmului cardiac, dezvoltarea comportamentului psihotic (inclusiv violen), convulsii, coma. PCP este cunoscut pentru producerea psihozelor similare schizofreniei i, n mod ocazional incapacitate de deplasare. La nceputul anilor 80 ncepuse s apar o nou clas de droguri, denumite designer drugs. Aceste substane au fost create n laboratoarele economiei substerane cu uoare variaii fa de drogurile controlate, astfel nct ele mimau efectele acelor droguri. Totui, s-au fcut unele greeli cu consecine grave, cum ar fi dezvoltarea unei stri de genul Parkinson. Factori de risc. Scopul principal al acestei seciuni a fost de a structura un profil, de a surprinde acele trsturi, caracteristice sau experiene pe care le-am sesizat mai des n literatura de specialitate i n abordrile personale asupra tinerilor consumatori de drog. Este foarte important ca aceti factori s fie vzui mai degrab ca o corelare la abuzul de drog dect cauze ale acestui comportament. Dezvoltarea abuzului de substan, a dependenei, este atribuit unei suite de cinci factori majori: fizici, socioculturali, familie, psihocomportamentali i spirituali. Factorii fizici includ susceptibilitatea genetic, deprinderile deficitare de ngrijire a sntii, durerea, suferina, pot induce abuzul de drog. Consumul de drog poate surveni ca urmare a dereglrii, a pierderii sntii, n special cnd aceast alterare induce suferin. Deprinderile defectuoase, deficitare n ceea ce privete ngrijirea contribuie de asemenea la consumul i abuzul de drog, iar un indicator (predictor) important asupra consumului curent de substan l reprezint consumul anterior de substan. n vest, mai mult de 1/3 dintre brbai i 1/5 dintre femei au avut o experien cu cocain pn la vrsta de 20 ani (Kandel, Murphy, Karus, 1985). Totui, acest consum este n general limitat la mai puin de 10 ncercri. Frecvena n adolescen a consumului de marihuana reprezint un predictor important pentru consumul frecvent de cocain de la nceputul vrstei adulte. Factorii socioculturali includ normele culturale ce sprijin consumul de drog ca o activitate valoroas. n Romnia sfritului de mileniu nu putem afirma existena unor modele n consumul de drog, dar datorit haosului n legislaia existent i n comunicarea din aparatul administraiei de stat ncepe s se contureze acceptarea i prestigiul comportamentului de consum de drog. Familiile dezordonate, caracterizate de haos, pot recurge la consumul de droguri pentru a reduce posibilitatea modificrii de structur n familie ca sistem. n timp ce membrii familiei se focalizeaz pe consumul de drog al unui membru al familiei, ei ignor aspectul fundamental al nefericirii personale i disfuncionalitatea rolurilor i statutului familiei ca sistem. Este mult mai probabil ca, tinerii, consumatori de drog s provin din familii cu interaciune deficitar, n care crizele sunt manifestri frecvente, iar atitudinile prinilor i comportamentul cu rol modelator al terilor sprijin consumul i/sau abuzul de alcool, tutun, drog. Tinerii sunt expui unor riscuri crescute pentru consumul de drog dac ei provin din familii cu membri ce au experimentat sau sunt dependeni de drog sau n care prinii consum buturi sau droguri tari fie n ideea recreerii sau ca modalitate de soluionare a unor probleme (Kandel, 1980).
104
Blum (1978) a observat c n familiile n care s-a cultivat independena n locul disciplinei i responsabilitii comunitii, copiii sunt expui unor riscuri crescute la consumul de droguri tari. O manifestare a acestei atitudini de laisez-faire n educaia copiilor a fost raportat de Wright (1982) ca fiind direct legat de consumul ulterior de drog, de problemele legate de drog i tutun, n rndul adolescenilor studiai de el. Dintr-un studiu, realizat de Mills i Noyest (1984), pe un eantion de peste 34.000 de biei i fete din clasele 8, 10, 12 din Maryland, a reieit c, disponibilitatea de a consuma banii este semnificativ corelat cu nivelul consumului de droguri. Elevii care i consum n mai mare msur banii tind s fie n mai mare msur consumatori de droguri. Nu a fost determinat nivelul la care au ajuns sumele acordate de ctre prini. n studiul realizat la Centrul MUNPOSAN (Tihan, 1999), a reieit c nivelul mediu al sumei consumate de un utilizator dependent de drog de 3 ani, a atins nivelul de 12-16 milioane lei (mai, 1999) la un nivel al gramului de cocain de 500.000 lei. Un subiect frecvent abordat n literatur, identificat i n cercetarea noastr este lipsa cldurii i a apropierii strnse dintre prini i copii ceea ce a indus situaii cu risc crescut pentru abuzul de drog. Tinerii care sunt n mod frecvent criticai, ridiculizai, minimalizai sau pur i simplu ignorai i care nu pot primi sprijinul emoional din partea familiei, se orienteaz n mod tipic spre indivizi sau grupuri din afara familiei. Frica, ruinea i vina trezite de comentariile celor din jurul su sunt uneori depite rapid, dar n cele mai multe cazuri persist att timp ct persist i ameninarea. Are loc destructurarea afectiv. Ce nseamn a f e c t i v i t a t e a copilului ? Ca i inteligena cu care se ntreptrunde intim n activitile umane, afectivitatea este deopotriv un imperiu al dragostei i al urii ce condiioneaz calitatea dialogului emoional cu lumea, educaia i mediul familial avnd un rol foarte important. Cum are loc dezvoltarea afectiv ? Creterea afectiv reprezint o evoluie n contact cu alii, care permite copilului, n intimitatea lui, de a se interioriza i a-i crea scara de valori. Exist ns dou atitudini ale adulilor care pot stingheri evoluia normal a vieii afective a copilului: 1. Carenele afective provocate de rceala i rigiditatea prinilor i mai ales a mamei. n acest caz, mereu brutalizat, impunndu-i-se tipare, copilul poate s ajung pn la stri de nelinite, de instabilitate, la un temperament acaparator (fuga dup capturarea unor legturi afective extrafamiliale) ori dimpotriv, la indiferen, la retragerea apatic n sine, la agresivitate i violen. 2. Excesul de dragoste ce amplific pn la fanatism grija pentru emoiile i sentimentele copilului. Pentru a evita aceste atitudini este necesar cunoaterea particularitilor dezvoltrii afective. Necunoaterea face ca muli copii s triasc adevrate ocuri emoionale pentru c cei mari din indiferen sau din cauza carenelor educaionale, transform afectivitatea necesar relaiilor aduli-tineri ntr-un imperiu al urii dominat de stri de izolare, de anxietate, de sentimentul singurtii i deziluzii. Astfel c nu este ceva neobinuit n rndul tinerilor s recurg la alcool, droguri. O comunicare liber i deschis ntre copii i prini reprezint probabil indicatorul cel mai important al unei bune interaciuni n familie. Expunerea neclaritilor, mprtirea prerilor i exprimarea sentimentelor sunt elemente eseniale ale acestui proces, ale adaptrii, inseriei, ale construciei schemei logico-operatorie. Situaiile n care copiii i prinii se simt confortabil n discutarea i analizarea pe marginea subiectelor gen alcool, drog, sex, etc., sunt n mod particular
105
foarte importante, deoarece acest gen de dialog este eficient n descurajarea comportamentelor deviante: mult mai important dect cuvintele este, realizarea de ctre copil a faptului c prinii se ngrijesc s-i asculte, s-i ajute. Unul din riscurile asociate cu lipsa comunicrii dintre printe-copil o reprezint ndoiala, dubiul. Deoarece unii tineri eueaz n iniierea sau angajarea unei conversaii despre problemele curente, alcool, drog, sex, prinii concluzioneaz n mod greit despre copii c ei nu sunt nici preocupai de acele probleme i nici nu au nevoie de sfaturi. Pe de alt parte, nepsarea prinilor asupra acestor probleme pot semnala fie lipsa de interes sau de preocupare sau aprobarea tacit a chestiunilor. Partenerii, amicii, colegii. Interaciunea cu cei de aceeai vrst este un element critic n socializarea tinerilor. Aceste relaionri i pot aduce o contribuie pozitiv i n cele din urm conduc la dezvoltarea abilitilor interpersonale, independena fa de familie i la nelegerea de sine. Din contr, relaia cu cei de aceeai vrst poate influena negativ asupra comportamentului i dezvoltrii, ca n cazul consumului i abuzului de alcool i dorg. n cadrul analizei psihosociale am constatat c majoritatea iniierilor i continuarea consumului de drog este determinat de influena persoanelor de aceeai vrst. Aceste date vin s confirme i informaiile din literatur (Jessor & Jessor, 1977; Kandel, 1973) unde de altfel exist controverse asupra dinamicii acestor relaionri. De exemplu, unii cercettori afirm c sub presiunea exercitat de consumatorii de droguri i non-consumatorii recurg la drog. Ali cercettori afirm c o persoan se poate expune unor riscuri crescute de consum de drog chiar dac apropiaii si de aceeai vrst nu sunt consumatori, dar sprijin comportamentul de consum de drog (Capuzzi, Lecoq, 1983). Un element comun n aceste explicaii asupra fenomenului de influen generat de cei de aceeai vrst cu subiecii, este acela c influena este exercitat mai degrab de grupul acestor persoane dect de indivizi n parte. n cercetarea realizat n mediul din Bucureti am surprins c iniierea are loc sub influena mediului de prieteni i se desfoar n discoteci, n spe, n grupul sanitar, pe scrile blocurilor, iar consumul se face n continuare n grupuri mai mari la prieteni acas, la petreceri, ulterior edinele sunt dedicate n special consumului de drog, n grupuri din ce n ce mai mici. Grupul cel mai mic este constituit din prieteni (el i ea) datorit fricii de exitus. Cu excepia unei tinere de 20 ani (1999), nu am ntlnit consumatori care s-i administreze droguri, singuri fiind. n literatur, o perspectiv diferit este ntlnit de Capuzzi (Capuzzi, Lecoq, 1983) care sugereaz c cei ce consum droguri caut persoane de aceeai vrst care sunt fie ei nii consumatori sau accept comportamentele de consum de drog. Shepard (1985) consider, de asemenea, c adolescenii consumatori i selecteaz adesea prietenii ce consum drog ca modalitate de sprijin i validare a propriului lor comportament. n cercetarea din Bucureti am identificat n ceea ce privete compoziia grupului, un amalgam de categorii socioprofesionale. n acelai grup erau studeni la arte plastice, la regie-film, hoi de maini, rromi. Important nu era ocupaia, ci faptul c acceptau i sprijineau acest comportament. Ideea care i susinea era, citez, toi ceilali, [non-consumatorii] erau nite furnici, noi, singurii, eram elita . Aceste puncte de vedere se contrazic clar cu noiunea de profesiune a celor din grup, concept folosit de mai muli cercettori pentru a explica modul n care un tnr intr n contact cu drogurile. n toate predispoziiile, influena amicilor este exercitat uneori de grup, iar alteori, tnrul i caut pur i simplu ali parteneri care i vor accepta consumul de drog. n orice caz,
106
prinii vor trebui s cunoasc foarte bine prietenii copilului lor, dac este posibil s se cunoasc cu prinii prietenilor copilului lor. n Bucureti am ntlnit situaia n care tinerii i administreaz droguri mpreun, ei cunoscnduse nc de la coala primar. De asemenea, prinii acestora aveau relaii de amiciie, de afaceri ntre ei. n cazul subiectului S., prinii acesteia cunoteau situaia prietenului ei, drept consumator, o cunoteau pe mama acestuia, i-au adus la cunotin experienele biatului i a reieit c i mama acestuia este la curent cu ce se petrece. Dar prinii fetei (subiectul S.) au suportat n continuare aceast relaie pn cnd mama a descoperit-o pe fiic, n baie, injectndu-i cocain n ven. Trebuie s amintesc c tehnicile folosite n consumul de drog pornesc de la aspiraia nazal a prafului uscat, aspiraia nazal a prafului plasat pe o folie de aluminiu pe aragaz, injectarea substanei n ven dup ce n prealabil aceasta a fost amestecat cu ap de la robinet ntr-o linguri, nclzit la aragaz sau la brichet i tras n seringa de insulin. Ca substane se folosesc: cocaina, hai, heroina, marihuana, iar cnd (temporar) nu au bani pentru aa ceva se apeleaz la fortral (chiar 7 fiole/zi), oxazepam, diazepam, nitrazepam, pisate, amestecate cu vodc, nclzite i trase cu seringa de insulin i injectate n vene (mini, gambe, gt, tmpl). Toi subiecii abordai prezentau vase sangvine sparte. Shepard recunoate importana influenei amicilor, dar afirm c, atunci cnd influena familiei este mai puternic, amicii au o slab influen n rndul non-consumatorilor n ceea ce privete iniierea n consumul de drog. Mai mult, cercettorul declar c explicarea prin presiunea grupului de amici a consumului de drog reprezint un mod convenabil pentru prini s-i proiecteze responsabilitatea pentru situaie asupra grupului. De asemenea, afirm c este n acelai timp o tehnic egoist proiectiv eficient pentru copiii care neag responsabilitatea pentru consumul propriu de drog, blamnd grupul. Prinii care se implic n educaia responsabil a tinerilor trebuie s le imprime ideea c atunci cnd trebuie s ia decizia este implicat un element de alegere. Iar atunci cnd cineva, indiferent de vrsta sa, se hotrte n mod personal s consume droguri, el trebuie s-i asume n cele din urm o responsabilitate parial pentru
consecina acestei decizii.
coala.
n mod evident, experienele din timpul colii sunt factori semnificativi n viaa copilului i al tnrului. Aceasta, plus faptul c iniierea n consumul de alcool i drog apare de regul n timpul anilor de coal, a ncurajat cercettorii s examineze variabilele legate de mediul colar ce trebuie folosite n distingerea consumatorilor de drog de non-consumatori. Exist cteva studii ce au raportat o relaie predictiv ntre consumul de drog i unele aspecte ale experienei colare. De exemplu, cercettorii au raportat c aspiraiile academice sczute sunt predicii pentru consumul ulterior de marihuana (Jassor & Jassor, 1978, Rickel, Allen, 1987). Dup cum a rezultat din studiul derulat pe 3 ani asupra a 34.000 de adolesceni, Mills i Noyes (1984) au concluzionat c nivelele inferioare de absolvire colar sunt predictori ulteriori ai consumului de drog. Concluzia acestora vine s sprijine ideea c, un concept de sine sczut fa de nivelul academic reprezint un predictor solid pentru consumul de drog. Comparaiile ntre consumatori i non-consumatori au condus la identificarea unor factori legai de mediul colar, mult mai evideni n primul grup dect n cellalt. De exemplu, consumatorii tind s aib slabe aspiraii academice (Smith, 1975) i o slab ncredere n aptitudinile lor academice. Alte studii au gsit c, cei care consum tind s aib slabe realizri academice, au mult mai multe probleme de disciplin i o rat mult mai nalt de neglijare i abandon colar
107
(Bauchman, OMalley, Johnston, 1978). Peste acestea, copiii care consum droguri tind s aib slabe satisfacii, cu implicarea i identificarea cu sistemul educaional (Rickel, Allen, 1987). n unele cazuri, aceste condiii se pot constitui n antecedente ale consumului de drog, iar n alte cazuri ele pot fi consecine ale implicrii n mediul drogurilor. Personalitatea. n timp ce unii tineri consum droguri datorit problemelor lor emoionale, alii au cu totul alte motive. ncercrile de identificare a factorilor comportamentali sau sociali de risc n consumul de drog au nceput s fie bine studiate i este evident c nu exist nici un mecanism specific de declanare sau vreun eveniment care s prezic consumul de drog la o persoan dat (Newcomb, Maddolician, Bealter, 1986). Socializarea la normele non-tradiionale, dereglrile n relaiile normale copil-prini, lipsa de implicare n grupuri organizate, suferina fizic i chinurile mentale, toate s-au artat ca fiind factori de predispoziie la iniierea n consumul i abuzul de drog. Cercetrile realizate pe consumatorii de cocain i marihuana din licee, evideniaz variabile comune, precum fondul su intim i stilul de via. Jalali (1981) estima c mai puin de 10% dintre consumatori sunt marcai de tulburri de personalitate bine definite ce necesit tratament. Cei mai muli dintre consumatorii tineri sunt sntoi din punct de vedere al sntii psihice. Tinerii care manifest trsturi dominante de rebeliune, impulsivitate i nesiguran se expun unor riscuri crescute de a deveni consumatori de drog. n mod frecvent ei manifest o orientare hedonist i de aceea au dificulti n amnarea trebuinelor de satisfacie (Kim, 1981). n studiul lor longitudinal, Jessor i Jessor au afirmat c tinerii consumatori sunt mult mai tolerani la comportamentul deviant dect sunt non-consumatorii. Din prisma cercetrii, autorii au concluzionat c tolerana la devian reprezint un predictor puternic att pentru abuzul de alcool, ct i pentru drog. Prerea bun despre sine (self-esteem) reprezint un alt aspect al personalitii asupra cruia s-au orientat, de-a lungul anilor, considerabile cercetri. Multe studii au artat c cei ce consum droguri tind s aib o prere despre ei mult mai slab dect non-consumatorii (Ford, 1983). Smith (1975) a artat c unii tineri aveau aprecieri sczute asupra capacitilor lor academice mai nainte de a fi iniiai n grupul de consumatori. Interesant este faptul c multe dintre cercetrile recente nu au reuit s demonstreze faptul c un nivel sczut al aprecierii de sine favorizeaz riscul de abuz de drog (Kovack, Glickman, 1986). n ciuda conflictelor identificate, Rickel i Allen (1987) au tras concluzia c cele mai multe studii sprijin convingerea dup care consumatorii de drog tind s manifeste o slab apreciere de sine. Diferenele rezultate din populaia studiat, din construcia cercetrii i din tehnicile de evaluare au indus indubitabil o anume ambiguitate n cercetri. Admind c este dificil dac nu chiar periculos, se poate specula asupra relaiei actuale dintre aprecierea de sine i abuzul de drog. Una din explicaii ar fi c unii tineri vulnerabili ncep s consume drog n momentul n care aprecierea despre sine este oarecum sczut. Acest fapt este evident fie nainte de iniierea n consum, fie curnd dup aceasta. Factorii spirituali corelai consumului de drog se pot sintetiza n pierderea controlului asupra experienei i scderea semnificaiei vieii. Aceasta poate conduce pe mai departe la consum de drog ceea ce creaz evenimente necontrolabile i epuizante.
CARACTERISTICI DEFINITORII.
Subiectul diagnosticat cu abuz de substan (droguri) poate prezenta o varietate de probleme pe planul familial, al meninerii locului de munc, al sntii i pe planul financiar. Deteriorarea
108
comportamentului social se va manifesta prin dificulti la nivelul interaciunii cu familia i prietenii. Valorile personale vor fi n conflict cu valorile societii dup cum s-a demonstrat prin accidentele din trafic i prin comportamentul delincvent. Deteriorarea adaptrii sociale se poate manifesta prin pierderea frecvent a locului de munc, absenteism i incapacitatea de a-i ndeplini atribuiile muncii. Individul poate fi angajat subnormat, utiliznd doar un procent din potenialul su la locul de munc. Pot fi nregistrate dificulti cu colegii, dar i cu superiorii. Incapacitatea n munc datorat deteriorrii coordonrii psihomotorii reprezint de asemenea un semnal al consumului de substan. Problemele fizice ce se manifest vor varia n funcie de proprietile specifice ale substanei folosite ca i de cantitatea i metoda folosit. De exemplu, consecinele consumului de cocain se leag att de cantitatea folosit, ct i de ruta apelat (intranazal, intravenoas, fumat sau oral). Cea mai ntlnit rut este inhalarea (snorting). Ulceraiile sau rinitele cronice ori perforarea septului nazal se pot dezvolta dup astfel de modaliti de administrare. Fischman (1984) ne spune c fumatul cocainei reprezint cea mai eficient metod de absorbie rapid a cocainei de nalt concentraie, metod ce a ctigat popularitate n SUA. Crack-ul, o form de cocain purificat este ntotdeauna fumat. Dei cocaina se prezint cu 15-25% puritate, crack-ul ajunge la 90%. Inhalarea cocainei induce euforia n decurs de 1-3 minute pentru o perioad de 30 minute, iar crack-ul devine eficient n 4-6 secunde i dureaz 5-6 minute (Ace, Smith, 1987). Semnele fizice ale consumului de cocain constau n accelerarea ritmului cardiac i a presiunii sanguine, midriaz, tremor, transpiraii. Au fost nregistrate atacuri cardiace legat de spasmul coronarian i hemoragie cerebral. Deteriorarea circulaiei n intestine poate genera colite severe i ulceraii ale intestinelor. Raionamentul paranoid rezultat din consumul de cocain poate declana violen chiar crim. La consumatorii nfocai apar disfuncii sexuale, dereglri de ordin endocrinologic. Sterilitatea secundar este un rezultat obinuit indus de consumul de drog. Sindromul de izolare se manifest prin dereglarea ritmului de somn, tulburare n alimentaie, sete puternic, tremor, modificri de EEG i durere muscular. Subiecii investigai n Bucureti au afirmat c se drogau dup un program de genul: la sfritul serii pentru a adormi, dimineaa pentru a se putea mica i s elimine durerile musculare, la prnz s elimine starea de agitaie, de violen i transpiraiile ce i cuprindeau. Comportamentul i sentimentele de slab adaptare sunt tipice unui consumator de drog. Consumul de droguri poate masca, imita sau mima psihopatologia. De asemenea, un drogat poate s abordeze i elemente decorative: cercei n nas, ureche, buze, labii, clitoris, buric, brri pe glezn, pr lung, colorat (la brbai), tatuaje oriunde este loc de tatuat, medalioane, lanuri de tot felul. Abordarea consumului i abuzului de droguri. Multe medicamente pot i realizeaz salvarea vieilor omeneti ct i mbuntirea sntii umane. n ciuda acestui fapt, unii indivizi folosesc substanele ca alternativ la soluionarea problemelor i astfel, medicamentele devin o problem. Substanele, att legale ct i cele ilegale, care pot calma i alina durerea, reduc tensiunea sau pot face viaa mai plcut, pot face rapid viaa unei persoane un adevrat comar al bolii fizice, al dependenei fizice i psihice. Medicamentele n sine sunt doar un element n schema agent-stare-mediu. Individul (starea personal) i mediul constituie factori la fel de semnificativi. Trebuina unui individ pentru substane poate fi satisfcut prin tratament i reabilitare. Factorii de mediu pot fi corectai prin legislaie i politic social. Obiectivul general trebuie s fie responsabil pentru consumul de drog.
109
PROCESUL DE EVALUARE.
Aprecierea.
Aprecierea n ceea ce privete consumul de substane trebuie s revizuiasc, s urmreasc cauzele frecvente ce in de mediul ambiant i care ar putea favoriza apariia comportamentului deviant n ansamblu: a) Nenelegeri intrafamiliale i disocierea cminului. Acestea pot declana la copil tulburri emoionale i tendine patologice care se vor traduce prin devieri comportamentale. b) Disocierea grupului familial prin boli cronice grave sau prin decesul unui printe, poate crea familiei, pe lng o privaiune economic i o frustrare emoional. Aceast frustrare poate induce o stare de anxietate i un sentiment de singurtate, de neputin. c) Deficienele n atitudinea educativ a tatlui sau a mamei (agresivitatea, despotismul, pislogeala, etc.), determin la copil reacii de indisciplin, incapacitate de acomodare, iritabilitate. d) Factorii ecologici generatori ai unei subculturi care poate crea indirect condiii pentru dezvoltri dizarmonice ale personalitii copilului. e) Prelungirea colarizrii obligatorii face pentru copiii cu un QI liminal s apar o surs de inadaptare i eec, fapt ce-l antreneaz pe copil pe calea delincvenei. f) Precocitatea pubertii i sexualitii, se pot constitui ntr-un focar generator de delincven juvenil i ridic probleme chiar unor adolesceni cu dezvoltare normal. n funcie de aceast schem trebuie urmrii apte factori: consumul de drog(uri), pierderea controlului, impactul vieii, tratamentele anterioare, percepia subiectului asupra problemei, trebuinele i solicitrile subiectului, percepia altor persoane cu semnificaie pentru subiect. Domeniile de informaie ce trebuie colectate despre consum sunt: frecvena, modul de operare (de consum), contextul social i drogurile specifice consumate. Iat n continuare un ghid de interviu structurat. 1. Ai consumat buturi ? 2. Fumai ? 3. Ai inhalat ? 4. Intravenos ? 5. Marihuana ? 6. Cnd a fost ultima dat ? 7. Ct ? 8. Ieri ct a fost ? 9. Erai singur ? 10. Ce simii cnd luai ? Ce v inspir biluele ? (Biluele reprezint modul de preparare a cocainei. Este un fel de unitate de msur.). Trebuie abordat consumul de polidroguri ct i nevoia de dezintoxicare. Pierderea controlului va fi indicat de informaiile asupra sechelelor datorate continurii i a ncercrilor de stopare. ntrebri: 1. 2. Poi lua mai multe droguri ca nainte ? Foloseti mai mult dect i-ai propus ?
110
3.
Cnd vrei s te opreti, ce se ntmpl ?
Pentru a aborda factorii de impact asupra vieii, factori precum: sntatea, juridicul, financiar i problemele de munc, ct i cei ce implic familia i prietenii, se vor adresa ntrebrile: 1. 2. 3. 4. Ce zic prietenii despre aceasta (despre consumul tu) ? Ai avut probleme acas de curnd ? Ai avut dificulti financiare ? Cum i se pare la lucru ?
Derularea unui tratament anterior, acordul i complicaiile pot fi abordate prin ntrebri de genul: 1. 2. 3. 1. 2. Ai solicitat vreodat ajutorul cuiva ? Ce s-a ntmplat ? Cnd ? Ai apelat la un psiholog ? Ce te-a adus aici ? Crezi c drogul i alcoolul i-au produs probleme ?
Pentru a determina discernmntul, percepia subiectului asupra problemei, vom ntreba:
Determinarea trebuinelor i a solicitrilor subiectului se poate face ntrebndu-l: 1. Ce doreti s se ntmple ? Pentru a surprinde semnificaia percepiei altor persoane vis--vis de durata, severitatea consumului i despre tratamentul anterior, se adreseaz ntrebarea: 1. 2. Ai putea s descrii situaia ? Cum ai vrea s se rezolve ?
Toi aceti itemi referitori la impactul asupra vieii, percepia subiectului asupra problemelor, trebuinelor subiectului i solicitrile dup ajutor ca i percepia prin semnificaia altora, pot orienta echipa terapeutic n elaborarea diagnosticrii specifice. Consumul de substan corelat cu imaturitatea emoional poate constitui un element de diagnostic specific pentru un adolescent sau tnr adult care a nceput de timpuriu s recurg la consumul de drog ca un mod social de recreere i care s-a transformat ntr-un consum compulsiv. Consumul de drog va ntrzia capacitatea subiectului de a-i desvri o dezvoltare normal i astfel definirea personalitii este stopat la un nivel, la o vrst la care subiectul a debutat n consumul de drog (Mendelson, Mello, 1986). Abuzul de droguri corelat cu nevoia de salvare poate fi un element adecvat diagnozei subiectului care i descrie existena ca fiind ncrcat de stressul vieii i de aceea este incapabil s se confrunte cu presiunea i solicitrile cotidianului, recurgnd la droguri ca mod de rezolvare a situaiilor. Un astfel de subiect dezvolt un rspuns ineficient n faa crizelor, ca de exemplu pierderea unui printe sau a soului. Necazurile nerezolvate creeaz subiectului suficient stress, iar consumul de drog i reduce imaginea i intensitatea ncrcrii. Dar, att timp ct subiectul i administreaz singur medicaie sau recurge la droguri, el nu va reui s-i rezolve necazurile i problemele.
111
OBIECTIVELE SUBIECTULUI. Abordarea trebuinei individului pentru substane Indivizii trebuie ca n cele din urm s decid singuri asupra oprtunitii consumului de drog. Eficiena programelor pentru tratarea dependenei i abuzului depinde n mare msur de aceste decizii i de dorina individului de a-i schimba obiceiul. Tratament i reabilitare. Pentru muli consumatori de drog, tratamentul i reabilitarea sunt sarcini dificile ce solicit for caracterial personal, convingere i sprijinul altor grupe de indivizi. Apariia dependenei de drog poate reprezenta una din cele mai dificile sarcini creia consumatorul trebuie s-i fac fa, iar unii nu reuesc. Exist un anume acord ntre ce anume constituie o reuit n tratarea dependenei. Unii consider c r e c u p e r a r e a necesit abstinen total. Alii, definesc recuperarea prin folosirea drogurilor ntr-un mod controlat sau fiind capabil s se descurce bine i fr droguri. Persoanele aflate n cutarea ajutorului pentru problema dependenei de drog, pot fi tratate chiar i ambulatoriu, n funcie de istoricul aportului de droguri i de severitatea simptomatologiei. n oricare din cazuri, tratamentul poate solicita participarea grupurilor de sprijin, care, ncet, ncet, par s se structureze i n Romnia. De asemenea, poate implica consiliere individual sau de grup i, poate i chiar trebuie s aduc la colaborare, i familia consumatorului. Persoanele care s-au nregistat de curnd n cmpul abuzului de drog sau care nu manifest o dependen crescut sunt de preferat n tratamentul ambulatoriu. Consumatorii cu dependen sever trebuie tratai cu toat seriozitatea n spital, ceea ce impune alocarea unei anumite perioade de timp pentru staionare n centru. Unii pacieni interni necesit dezintoxicare gradual sau o retragere cu supraveghere medical, din problematica consumului. Retragerea subit din obiceiul de consum al unor substane, printre care alcoolul i heroina, se poate dovedi periculoas aa c, tratamentul va include monitorizarea atent a dozelor de substan. Aceast procedur va ajuta la depirea de ctre pacieni a dependenei fizice. Pentru consumatorii de heroin, unii specialiti sugereaz includera metadonei, un drog sintetic ce anuleaz dorina pentru heroin i, produce tolerana la efectele acesteia. Totui, metadona genereaz propria sa dependen fizic, chiar dac fr efecte secundare severe ca ale heroinei. Indivizii aflai n cutarea tratamentului pentru dependen de drog, prezint adesea i alte probleme serioase de natur fiziologic, psihologic i social. Unii specialiti, estimeaz c, mai mult de 1/3 din efectivul dependenilor de drog prezint tulburri psihiatrice sau de personalitate. Unii consumatori de drog se expun de asemenea multiplelor probleme ale dependenei de drog. Acest aspect aproape c este o norm printre indivizii programelor de tratament. Ca rezultat, tendina este spre un tratament mult mai general pe substana de abuz n loc de tratament pe abuz la o substan specific.
Intervenia terapeutic.
Obiectivele medicale trebuie s rezolve trebuinele fiziologice i de securizare i s-i structureze alte aptitudini de soluionare, un alt stil de via pentru a reduce sau elimina consumul de drog.
112
Intervenia echipei medicale n scopul rezolvrii trebuinelor fiziologice i de securizare, variaz n funcie de rspunsurile fizice (biologice) la substana folosit i de aceea va fi orientat pe consumul specific de drog. Un exemplu de astfel de diferene o constituie utilitatea de a fi strict focalizat pe natura orientrii slabe n realitate, atunci cnd se abordeaz un subiect dezorientat ce a consumat acid dietilamid-lisergic (LSD). Un subiect dependent de fenciclidine (PCP = phencyclidine) poate fi monitorizat ntr-un mod neagasant (McFarland, Wasli, 1986). Prima determinare luat n sensul securizrii i rezolvrii problemelor fiziologice ale subiectului o reprezint aprecierea nivelului i a tipului de drog prezent n sistemul consumatorului. Examinarea atent realizat de medicul specialist (intern, endocrinolog, neurolog) a tuturor sistemelor corpului, vor conduce la identificarea rspunsurilor fiziologice att la consumul sporadic ct i la cel continuu. Consumul de drog poate fi identificat prin examinarea fluidelor organismului, prin observarea comportamentului (schimbri de dispoziie, slab coordonare psihomotorie) sau semne fiziologice ale consumului (mrimea pupilei, acces de furie). Diametrul pupilei variaz n funcie de substana folosit. Dilatarea pupilelor poate rezulta din consumul de marihuana, PCP sau alte stimulante sau sedative-hipnotice, alcool sau din retragerea din narcotice. Intoxicaiile cu narcotice fac ca pupilele s devin foarte mici. Nistagmusul apare n intoxicaia cu alcool, sedative sau PCP. Ca test pentru nistagmus const n a cere subiectului s in capul ntr-o poziie fix n timp ce examinatorul plimb o lumin sau degetul n cmpul vizual al subiectului, la o distan de 15-20 cm. Iat meniul zilnic a unora din subiecii abordai n Bucureti: Consum 24 ore: (Tihan, 1999)
Subiecii: 1. P.C sex B, vrst.- 19 ani i, 2. B.A sex F, vrst 20ani igri: 20-25 buc. Cacao, cafea: 2 cecue Fortral: 3-4 fiole, timp de 1 lun Heroin: 0,5 g. (prizat, intravenos, oral) Chetamin: (sporadic) Tramal: cte 2 sptmni, 5 pastile / zi Oxazepam sau Nitrazepam: 30 pastile n week-end 20 pastile n restul sptmnii Ecstasy: sporadic, n discotec, 1 pastil Canabis: n igri
Aprecierea intoxicaiei necesit cunoaterea modului n care drogul influeneaz sistemul biologic. Intoxicaia cu narcotice se manifest cu euforie, depresie respiratorie, somnolen. Intoxicaia cu barbiturice induce depresie respiratorie, relaxare i ncetinirea activitii cognitive i fizice. Semnele intoxicaiei cu cocain constau n presiune sanguin ridicat, accelerarea ritmului cardiac, insomnie, discurs tensionat. Interiorizarea, retragerea apare cnd s-a dezvoltat dependena fiziologic de substan. Semnele de retragere n cazul barbituricelor sunt: indispoziia, greaa, starea de vom, insomnie, tremorul care poate progresa pn la crize, halucinaiile i delirul. Heroina produce pielea de gin, lcrimare, strnutul n form moderat. n sevrajul din formele severe apar dureri n organism i agitaia sever. Retragerea din cocain se manifest prin iritabilitate, nelinite i lips de energie. Atunci cnd subiectul dezvolt dezechilibru fiziologic, echipa terapeutic va trata alterarea percepiei senzoriale, dezechilibrul electrolitic, durerea i dereglarea ritmului de somn. De asemenea, personalul de supraveghere trebuie s protejeze subiecii i de alte probleme cum ar fi
113
vomismentele. Dac un subiect st cu faa n sus atunci cnd vomit, ar putea s aspire excreiile. Pentru consumatorii comatoi este vital meninerea integritii circulatorii-respiratorii. Reaciile ideosincratice ale drogurilor pot dezvolta un comportament violent. Instruciunile recomandate pentru intervenii n astfel de situaii sunt similare cu cele ale pacienilor violeni. Personalul, n special asistentele trebuie s fie atente cu micrile motorii avnd grij s nu fac micri brute sau s se contrazic cu subiecii. n acest sens, personalul trebuie s vorbeasc calm, artndu-i-se pacientului c i se vrea binele i trebuie ncercat ca subiectul s verbalizeze despre relaionarea afectiv pozitiv. Dac subiectul apeleaz la o unitate de ambulator, este dificil de a se stabili o strategie de dezintoxicare. Fiecare centru de tratament va cuta ca la internarea subiecilor s-i cerceteze pentru a nu introduce n mediul spitalicesc, droguri, parazii, dup cum s-a ntmplat la Centrul de Diagnostic i Tratament Munposan94 - cnd un pacient prezentat pentru operaie de hernie, fiind dependent, era injectat de soie, (creia i s-a permis s-l asiste). Monitorizarea pacienilor ct i a vizitatorilor trebuie realizat pentru a se asigura climatul de securizare, respectndu-se tratamentul fixat. La un spital, eful seciei de recuperare al toxicomanilor, crease cu ajutorul asistentelor o adevrat reea de distribuie. Unele centre de tratament, interzic vizitatori sau daruri, cadouri, pachete trimise de teri externi, totul pentru a asigura securitatea i linitea pacientului. Planul i schema de tratament trebuie s confere n mod activ, climatul i integritatea structural a pacientului. Iat o schem de tratament uzitat n cazul opiaceelor (Gelder, Gath, Mayon, 1994), dac doza nu este prea mare. Se administreaz o combinaie de difenoxilat (sau Lomotil, un amestec de difenoxilat i atropin) cu un anxiolitic-hipnotic, precum clormetiazolul sau o benzodiazepin. Deoarece ultimele au un mare potenial de dependen, ele vor fi date numai sub strict supraveghere. Cnd doza zilnic de heroin este mare, se poate prescrie un opioid cu reducerea treptat ulterioar a dozei acesteia. Metadona trebuie administrat per os, ntr-o form lichid. n acest caz, doza trebuie redus cu o ptrime la fiecare dou, trei zile, n funcie de rspunsul pacientului. n cazul dozelor mari, ntreruperea nu trebuie fcut cu pacienii n ambulator. Echipa terapeutic va evalua i complicaiile autoinjectrii, ce poate impune tratament ntr-un spital general. Este vorba de infecii cutanate, abcese, septicemii, hepatita B i SIDA. n unele locuri, mai mult de jumtate din cei ce-i administreaz droguri i.v., au fost gsii HIV pozitiv (Moss, 1987). Abordarea terapeutic are n vedere dezvoltarea, structurarea capacitilor de soluionare alternative, a stilurilor de via n sensul reducerii i suprimrii consumului de drog i va ncepe cu acceptul subiectului pentru abstinen. Elementul ncredere, speran, este un aspect important n dobndirea unui nou stil de via. Orice informaie abordat cu subiectul trebuie s sublinieze beneficiile i posibilitile de refacere. Unele tratamente vor reui deoarece subiectul i-a vzut prietenii recuperai astfel el poate vedea funcionnd modelul ce i ofer sperana. Educaia n ceea ce privete dependena i drogurile ce au fost folosite va conduce la contientizarea strii de fapt. Pe msura dobndirii informaiei, subiectul va nelege mult mai clar situaia ceea ce i va diminua negativismul. Exersarea aptitudinilor sociale att pentru subiect ct i pentru partener (so/soie) i programele de relaxare, de desensibilizare pot fi de ajutor n modificarea rspunsurilor fa de consumul de substan. Se pot aborda diferite tehnici pentru recuperare: meditaia, bio-feed-back, acupunctur, masaj, terapie n sens creativ, dar atenia trebuie focalizat pe aici i acum. Noi contacte sociale sunt binevenite. ntrirea pentru abstinen trebuie, de asemenea, planificat.
114
Rolul alimentaiei n tratament este bine cunoscut. Schemele consumului cronic de drog se manifest la nivelul sistemului nervos central chiar i dup suprimarea consumului. Exist o relaie ntre aciunea substanei folosite i nivelul de opiacee din creier. Are loc, de asemenea, o dereglare pe axul endocrin. Regimul alimentar trebuie s urmreasc mbuntirea nutriiei creierului prin creterea nivelelor de aminoacizi, iar vitaminele conduc la reducerea poftelor (o pacient servea doar 10 ciocolate albe/zi) i la accentuarea rspunsului pentru acceptarea tratamentului. Consumul cronic de droguri psihoactive afecteaz sistemul cerebral i creaz un dezechilibru la nivelul neurotransmitorilor. Specialitii recomand timp de 1 an pn la 3 ani, un regim de acizi aminonutritivi suplimentat cu vitamine. Trebuie evitat hipoglicemia, cofeina, deoarece accentueaz anxietatea, induce tulburri de somn i sunt poteniale pentru abuz. De asemenea, specialitii amintesc de hipertensiunea tranzitorie n stadiile incipiente de renunare, fenomen ce poate fi evitat cu diete severe n sodiu (Bennett, Graves, Kavanaugh, Vounakis, 1983). Investignd recuperarea consumatorilor, Hoffman i Estes (1986) au gsit c n mod frecvent au loc manifestri somatice legate de paternurile de alimentare din timpul recuperrii. Consumatorii de substane au un istoric caracterizat prin slab relaionare interpersonal. Se impune psihoterapie, grup de terapie, terapia familiei. Psihoterapia trebuie s abordeze tririle luntrice ale subiectului. Terapia de grup i propune s permit individului, explorarea i interpretarea sentimentelor construite ntr-un mediu securizat. Psihoterapia de familie, apelnd la teorii structurale i terapii strategice, realizeaz rezultate notabile. Indivizii dependeni sunt caracterizai ca avnd o via netrit, iar contientizarea spiritual le permite introspecia i integrarea. Cercetrile realizate asupra prevenirii recidivei ofer o nelegere pe termen lung necesar reducerii i eliminrii drogurilor. Substituia de drog este un exemplu de soluionare ineficient ce conduce la recidiv. Subiecilor trebuie s li se explice c un consum medical sau non-medical al unor substane poate avea ca rezultat recidiva. Drogurile specificate pentru a fi evitate sunt acele substane ce intoxic, inclusiv alcoolul ca i tot felul de ageni care induc somnul, stare de excitaie sau de scdere n greutate. Dup o oarecare recuperare, subiecii afirm n mod frecvent vise ce le schieaz recidiva. Se impun exerciii de relaxare, fizioterapie, psihoterapie pe fondul unei discuii sincere asupra ambivalenei ntre revenirea la consumul de substan i sprijinul acordat continurii abstinenei. Echipa terapeutic trebuie s creeze un mediu de ncredere i s faciliteze structurile de comunicare astfel nct att membrii echipei interdisciplinare ct i subiecii s poat vorbi n mod direct ntre ei cu privire la recuperare. Evaluarea. Eficiena interveniei terapeutice ce i propune rezolvarea trebuinelor fiziologice i de securizare, se poate cuantifica dup urmtoarele criterii: integritatea fiziologic este conservat i promovat; trebuinele de securizare sunt protejate; abstinena la drogurile folosite, altele dect cele ce au fost prescrise. Pentru a nelege mai bine fenomenul i procesul de diagnostic, prezentm n continuare tririle unor pacieni (am redat chiar i greelile ortografice, ortoepice i de punctuaie):
115
Subiecii Al i C:
Povestea mea Acum sunt la Moroieni cu jumtatea mea C i cu mama lui. Sntem aici de 5 zile, deja. De ce? Suntem dependeni de heroin sau cel puin aa vreau eu i sper eu s cred, am fost. Poate c povestea nu va avea fi niruit n modul cum au decurs evenimentele, poate m voi repeta, contrazice, pierde n amnunte, dar mcar asta este adevrul. Aa e totul. mi aduc aminte de praful la maroniu pus n linguri cu sare de lmie i ap. Fiert. Al. amestec. Filtru. Siringa se umple. Doamne, d Doamne s fie neagr, s fie cola, s fie mult. Eu prima. Eu ntotdeauna prima. Futu-i venele mtii c nu ies, nu le gsete, m neap de zeci de ori. Tremur. De nervi. De nerbdare. Intr, intr firicelul la de snge. Am rsuflat uurat. Eu, mie care mi-era fric de ace ca de dracu. Acum le iubeam, te visam i intr. Mie mai mult.
Cldur n ceaf. Muchi relaxai. Vreu s m las pe spate s savurez. Da, dar trebuie s-l in i pe C.. Noroc c la el merge repede. Uneori bun. Un deliciu. Alteori aproape c nu simeam nimic. Bani. De unde. F rost. Amaneteaz, sun la Mariana, roag s-i dea pe datorie. Hai c poate Alf. i lum din bil. CLAR. Se gsete, facem rost. O avem mai trziu sau mai devreme, mai bun sau mai proast. Dar este. Cu cine ne N-are importan, important e s ne dea, s ne aduc. Hoi de maini, dealer urmrit de poliie, igani, borfa, violator, incult, prost. O are i asta e tot ce conteaz. Doarme la noi. Da. C e mine. St o sptmn, dar, c mai fur ceva i ne d i nou. Moment de luciditate dup vreo lun. Ce caut sta la mine n cas? Cu ce borfai am ajuns eu s umblu, s mnnc, s vorbesc. De ce? Facultate sporadic. C. nimic, doar Bic, canapea, alte promisiuni, planuri. Stop. Nu-i bine. Hotrri, promisiuni, planuri. De mine Gata. Eu pot, C. o s poat i el prin mine. E diminea. Plou. Lumin deprimant. Unde e siringa de diminea? Nu e. Las c pot. E greu. M dor toate, picioare, oase, muchi. Obosesc repede, ameesc. Frisoane. Psihic la pmnt. Nu, eu pot, m duc la Sahia i n-o s m mai gndesc. Intru n baie s m spl. Vd cordonul de la halat. Cu el mi strngeam braul. Fac baie. Vd vntile de pe mini. Sufragerie. Linguriele. Pahare cu ap n care splam seringile. Vorbesc cu C. Il simt c vrea, c e ca mine, c dei am zis gata ateptm ca unul din noi s zicem hai. Oricum amndoi ne gndim la 150.000 lei. Nu ne zicem nimic. Plec. Autobuz. Vd fete, poate nu att de bine mbrcate, poate nu cu casa ca ale mele, farduri de milioane, geni, oale, prieteni care s te iubeasc aa cum sunt eu i totui ele zmbesc. Eu, nu. Vreau i eu. Vreau i eu s zmbesc fr siring n ven. Dar, nu, las c nu mai iau i am s fiu la fel. Un tip se ine de bara din autobuz. Ce vene curate are. La sta ar intra imediat. Pn la prnz am luat. Da, mai nimic ca ultima oar. Ba nu, micorm doza. Ne simim unul pe altul, pe noi nine. Dar, nu, ne lsm. Asta sigur. Da dar am gsit un dealer nou. Ah! COOL poate are marf mai bun. Da. Si mai mult. Ne lsm mai ncolo. Vedem noi. Prinii. Doamne s nu afle. i iubesc, nu-i pot rnii aa plus de asta c eu pierd tot: iubire, libertate, bani, cas. De ce s m gndesc c-i omor dac afl c ei muncesc pentru mine i eu dau 18.000.000 ntr-o lun pe droguri. De ce s m gndesc c-i omor dac afl cum m distrug. De ce? Pentru c nu
116
m distrug. Eu sunt tare, eu o fac c-mi place, chiar dac dimineaa nu m pot scula din pat fr smi fac, chiar dac seara muc din canapea dac nu am. Transpir. Nu pot s dorm. Vreau. Heroin. Bani pentru ea. Cum? C. Prieteni. Dumani. N-o s afle, n-o s tie. Nu de alta dar s nu-i dezamgesc, s nu-mi pierd eu facilitile, s nu nceteze s m iubeasc, s par un copil mcar pe 1/2 din ct ar merita, s nu-i vd lui Ticu privirea cnd ar afla. Mama - criz de inim. Nu, nu e bine ce fac. Trebuie s m opresc. Sun telefonul: Bic. C. O or, dou de nvrtit prin cas. A venit. Mi-a fcut-o. Am uitat. i totul acum 2 ani a nceput ca o joac. C e cool, c sunt Me against the world. Saa, Raluca oameni pe care-i admiram. Urau societatea, regulile, Romnia, oamenii de aici. i eu la fel. Da, drogurile mi dau posibilitatea s fiu ca ei, s fiu superioar celorlali, s fiu i eu outsider. COOL. Haios. Uor ncet. i pe urm ca la carte: Iarb. Pastile - viaa mea o perioad 40 pe zi - oale colorate, bijuterii de plastic, tatuaje, culori bezmetice n cap, altfel n discotec, discuii profunde. Hain. "Nu e pentru tine, tu eti o fire prea vesel pentru ea". Da, de ce? Eu vreau. Heroin pe nas. Dar unde este Flash-ul. Trebuie injectabil. Nu mi-e fric. De dou ori i gata. Iarb din noi. Pastile. C.an iese din nchisoare. Student la medicin. "Eu tiu s fac, n-o s te doar. O s fie bine". O sptmn Heroin injectabil. Gata. Pastile - iarb. Intru la Facultate. Sunt deasupra tuturor. Prinii satisfcui. Le-am demonstrat. Pastile - iarb. Priz lung. Alcool.. Dup care var Saa NU. Eu vroiam. Incet ncet am nceput din nou cu pastilele. Foarte puin. Sa gata. C. - sufletul meu. La fel de mort dup droguri i imaginea care i-o creeaz n jurul celorlali ca i mie. i ncepem. Heroin. Heroin . Heroin Ah! Praful la. Da praful la care-mi ocupa mai toat ziua. 1/2 de zi cum s fac rost de bani; 1/2 de zi spart. i att. Facultate totui dar i funciona, . - da i funciona, City-Studio - da i funciona. Deci, de ce nu? C., mi-e dor s facem dragoste ca nainte, att de des, mult, variat, Mai rar. Asta nu, asta nu-mi place. O facem totui dar fr rezultat. Mi-e dor de noi doi de la nceput cnd scriam pe garduri cu T., cnd mergeam prin ploaie, cnd o fceam n ganguri, pe maini n fa la Hard Heavy, n scri de bloc, cnd mergeam la biseric s ntrebm preotul dac ne potrivim. Mi-e dor de noi doi treji. De C. rznd. De Green Day. De noi doi mici punk-iti rebeli i veseli. De promisiuni, de discuiile noastre. De NOI DE ATUNCI. i totui heroin. De ce heroin? De ce anturajul sta? De ce, pentru c ntotdeauna mi-am dorit s fiu un "cappo di tutti capi", O femeie puternic la picioarele creia s stea toat lumea interlop. O femeie cu coaie de brbat care dac d un telefon i strnge un cartier ntreg, care dac vrea ceva poate avea oricnd fiindc e "efa". Mi-ar fi plcut s controlez toat lumea interlop ncepnd cu arme, droguri, prostituie, camt, crime. i totul s treac pe la mine. Acordul s fie al meu. Fascinaie. B.U.G. Mafia, La Familia, Socului, Pantelimon. Da, dar n acelai prietenii mei, locuine n care s merg, cercurile de oameni n care s m nvrt s fie de calitate. S fie de intelectuali, care la rndul lor s m aprecieze i s m respecte. Nu pentru prima parte ci pentru modul meu de a gndi, pentru informaiile pe care le am, pentru cultura mea, educaie etc. Egocentrist clar. Probabil c de asta mi-a i plcut toat chestia cu heroina, cel puin la nceput cnd totul era ilegal, misterios, periculos. Eram nebunit cnd mergeam eu singur noaptea n Ferentari s m ntlnesc cu igani s cumpr marf iar C. m atepta acas.
117
De cte ori fceam rost de bani de marf sau fceam cte un mima s scot nite heroin gratis m simeam att de puternic (i din pcate fa de C.). mi plcea s l las s vad c sunt tare, mecher, c fr mine nu se poate rezolva nimic sau c eu rezolv cel mai repede i bine totul. C eu de fapt sunt "dealerul". De fiecare dat cnd eram pui n legtur cu un alt om i mergeam mpreun, tipul ncerca s trateze cu C. iar eu de fiecare dat interveneam i preluam afacerea. Iar n momentul cnd un igan, un dealer, un bazat ncepea s trateze cu mine, s fac tranzaciile prin mine, s m cear pe mine la telefon simeam puin din acea putere pe care mi-a fi dorit-o. i totui cnd dimineile eram n crize i plngeam deveneam femeie slab care se aga de brbatul de lng ea s o ajute, s fac rost de bani sau de marf. Omul care o injecteaz, omul care o linitete, care-i ia durerile, care o iubete att de mult nct atunci cnd nu era destul mi-o ddea mie pe toat, s stea linitit, el rmnnd n crize. C., singurul om care m nelegea (poate i pentru c era n aceiai situaie cu mine), dar n primul rnd pentru c m iubea. IUBETE. i suferina mea pentru el dublat sau triplat. Dei am dat de multe ori vina pe el pentru c am ajuns dependent pentru c nu a fost BRBAT i s-mi zic GATA. S se impun. tiu c nu a fcut-o n primul rnd c iubea. IUBETE. i nu putea, s-i vad jumtatea (aa cum este i el pentru mine) suferind, plngnd, chinuindu-se. Cu siguran a fost i vina mea pentru c prin aceast dorin de-a domina oameni l-au subjugat, l-au dominat i atunci pentru el era i mai greu s se impun n faa mea. Din toate acestea tiu doar att c fr el n-a fi putut trece poate depresii, angoase, probleme. El a fost cel care a stat lng mine necondiionat i a nghiit i i ruti i cruzime i palme i njurturi i umiliri. Asta m face s tiu c orice s-ar ntmpla pe lumea asta, orice problem a-i avea EL va fi acolo lng mine i m pot baza pe el complet. Sunt n stare s m abandonez lui i tiu c sunt n mini bune. Poate nu cele mai bune, dar cu siguran cele mai sincere, pure i dezinteresate. De cte ori ne drogam i ne spuneam attea vorbe de dragoste pe care chiar le simeam n momentul la, de attea ori cnd m trezeam mi-era fric s nu fi fost spuse doar din cauza drogului. Dar m trezeam dimineaa i-l vedeam lng mine i eram treaz, tiam c este adevrat. Din pcate prima oar cnd am realizat c el este jumtatea mea i fr el nu pot s exist a fost la Zerillos cnd a czut n overdoz. N-am s uit toat viaa imaginea aia. El n tricoul gri Sisley (cumprat de mine cnd nc eram la nceputul relaiei i nc ne ascundeam) transpirat tot, alb, trntit n stratul cu flori, cu buzele vinete, cu geaca, siringa i actele lsate lng el ca s-l gseasc poliia. Nu pot s uit cnd l-am luat n brae i era rece. Tipam numele lui i nimic. Cnd i deschideam pleoapele i ochii lui superbi albatri erau dai peste cap. Cnd inima lui nu se mai auzea i pulsul nu l mai simeam. Cnd l loveam cu toat fora dragostei mele ca s-l trezesc i el nu avea nici o reacie. Cnd plngnd i inndu-l n brae aa "semimort" i spuneam s nu m lase singur cu la mic. Atunci n seara aia a fi fost n stare s-i dau sufletul, inima mea, doar s triasc. Poate i din egoism ca s nu sufr ei dup moartea lui. Nu tiu dac a fi avut puterea s m sinucid atunci, s m omor ncet drogndu-m (cu bun tiin s-mi fac overdoze) sau pur i simplu a fi murit eu ca om. Ct neputin am putut s simt atunci. Stteam n brae cu cel mai de pre lucru pentru mine care murea iar eu nu puteam face nimic. Si totui poate ce i-am spus, loviturile, dorina lui de a tri l-au
118
trezit i atunci am realizat c el e TOTUL. C NOROC ca al nostru nu exist i c fr el nu se poate. Ironia este c nvtura a fost s nu mai amestecm drogurile, s nv eu cum s-l trezesc cu sare de lmie i s nu ne mai drogm singuri. DOAR ATAT absolut doar att. Da primele zile au fost spaima, frica, ocul dar pe urm cum s renuni la lichidul la maroniu care prea sensul existenei, plcerea, rezolvarea tuturor problemelor, evadarea. Azi e alt zi i de cnd m-am sculat m gndesc doar la lichidul la ct mai maroniu a vrea eu (orict de puin) ntr-o siring, cum scot bulele de aer din siring, cum ncep s-mi pompez venele. A intrat firicelul de snge. Doamne. Intr. Subuniti 10, 15, 20, 25. Deja o simt. E cald, e familiar, e prietena mea. Prietea mea cea mai bun, la fel de pariv ca i Sorana, dar totui prietena mea care mi face att ru mie, lui C., alor mei. Din cauza ei (a mea) am ajuns s-mi doresc s fiu om din nou, pentru c nu m simt om. A vrea s pot terge tot cu buretele dar probabil c oricum la asta a fi ajuns. Cred c din clasa I-a se putea ntrevedea lucrul sta. Ce m omoar pe mine este faptul c tiu c voi rmne toat viaa "so narcotic down inside", c orice vrst voi avea poate chiar i cnd o s am copii (poate mai ales atunci) m voi gndi la ea, mi va aduce aminte ceva de ea. De plcere. De fric. De dureri. De copii mei. Ce m ngrozete este faptul c pentru cteva luni de droguri voi rmne n primul rnd n ochii mei o narcomanc. "Cine, mama care a fost dependent de heroin?" Asta voi fi i asta nu pot schimba. A vrea s uit, s nu se fi ntmplat, s n-o cunosc. Ce este ironic este c oriunde m-a ntoarce, oriunde m-a duce dau de ea. Ieri am fost n Braov i mam plimbat cu nite mainue. Tipul care nchiria mainuele, aflnd sau dndu-i seama c suntem narcomani, ne-a spus c are la 450.000 un gram i jumtate i s-i facem legtura cu oamenii din Bucureti. Cum s scapi, cum s uii dup ce c te bntuie. Dac permanent se lipesc de tine i toi dealerii, totul n jurul tu e drog. Oameni drogai, inscripii pe perei, farmacii (Doamne de cte ori trec pe lng o farmacie mi aduc aminte de siringi, fortral, ser fiziologic, pastile. Cum m rugam, imploram, inventam poveti farmacistelor s ne dea), discotec are vorba lui Pajal a Drogotec, igani care-i vezi c numai cu asta se ocup, filme, reportaje, muzic, amintiri. Amintiri cele mai grele. Amintiri de care nu te poi dezice, nu poi scpa. Stigmatul celorlali. Imaginea ta de narcoman care nu va disprea din capul multora i mai ales din capul tu. Au trecut 7 zile. 7 zile i stau n curte, e soare, e cldu, sunt pomii nflorii i dac m-ar striga cineva de la poart s-o vnd, nu m-a duce. Dac ar veni el s mi-o dea n-a lua-o. M simt puternic, dar n acelai timp mi-e fric de un lucru, c fr heroin sau droguri nu voi fi pe deplin mulumit, mplinit. Mi-e fric c satisfaciile vieii sunt sub ea. Stiu c e o prostie, tiu c n-are cum s fie aa i totui mi-e fric. Ironic este c am senzaia c voi tri artificial. Om furnic. "I bugs in my skin. Do I kill them. Becam there friend. No I join them". Sunt contient c drogul mi ddea via artificial. i totui acum de asta mi-e fric. Poate momente de depresie, poate de anxietate, poate de angoas. Sigur. Azi sunt optimist.
119
Ieri ai mei aveau o fric. Relaia mea cu C., mi-era c totul a fost sub semnul drogului i de fapt noi nu avem nimic n comun. Dar, azi, cnd m-am trezit i m-am uitat la el 47 de minute am realizat. IerDepresie. Ieri-Prostie. Ieri-Angoas. (De cte ori folosesc cuvntul sta mi aduc aminte de 2 lucruri: Stef cu teoria lui despre kirkegard (aici fac pe culta) i Dan - 2 Mai - cnd a murit Gabi i am avut prima angoas n curtea casei de rani de la 2 Mai. Mi-a fost fric c dragostea pentru el era dat doar de drog, de faptul c m nelegea, m lsa s-o fac. Vac proast. Gnduri negre, rmie de lichid maro n creier. L IUBESC, L IUBESC, CHIAR MAI MULT DECT PE MINE (i asta s-ar putea spune c e imposibil). Ce nu neleg este c s-a ntmplat n tia 2 ani. Cum s-au putut schimba toate att de radical. La nceput era totul vesel, cool. Eram o gac de copii (tineri) toi din familii bune, toi cu aptitudini artistice, toi mpotriva societii, toi ca tinerii de afar (i mbr[cai, tatuai, cu cercei, vopsii, fardai). Eram invidiat de toat lumea. Si felul nostru. Altfel. Eram unii. Aparent. Ieeam pe strad i preau strini. Ne simeam bine. Bravam. Saa machiat. C. cu toate culorile pmntului n cap. Toate super tari. Toi tatuai, cu cercei. Cu haine extravagante. Cu atitudine de ofrand. Parc (sau poate sigur) fceau asta ca s negm totul din jurul nostru, s demonstr[m c suntem altfel, fr prejudeci, fr falsitate, cu valori reale (mi vine s rd). Totul prea n regul, poate chiar prea bine. Ne strngeam n case mito, mobilate, de cele mai multe ori Pop. Att. Vorbeam despre Andy Wanhal, Bukovski, Kandinski, Margritte, William Burghans, vedea filme suprarealiste, "filozofam asupra vieii", fceam trans, ascultam muzica cea mai mito (care poate are cele mai profunde versuri, care mi se potrivea), ne drogam (dar ca distracie la nceput - sau poate doar eu - i asta tocmai ca s negm regulile, normalitatea). Eram muli, ieeam afar, eram un grup care odat intrat undeva eram chiar remarcai. Iar noi excludeam pe oricine din afar considerndu-l ignorant, superficial. Eram INTOLERANI. Eu nc mai sunt i ncerc s scap de chestia asta pentru c n felul sta am rmas singur. Singur cu C.. Un singur gest, vorb, idee i refuz omul respectiv din start. i ncetul cu ncetul drogul ne-a fcut depresivi, ne-a ndeprtat unii de alii. Singurele relaii mai erau atunci cnd mprumutam. Se dusese ieitul afar mpreun, se dusese distracia, s-au schimbat pn i hainele. Dintr-o dat eram singuri i am fi vrut s ne facem neobservai (IMPOSIBIL). Chestia aia de high-class pe care o trisem se dusese i rmsese doar singurtatea, prea mult singurtate i PROMISCUITATEA. Am nceput s ne ascundem de ei, de noi, de societate. Au nceput unele arestri. PANICA. FRICA. Poate primul moment de luciditate. POLIIE. PRNAIE. De moarte tiam, dar ca orice om "Asta li se ntmpl doar protilor, nu nou. Doar nceptorii, doar ignoranii mor din heroin. Noi nu". i de atunci a nceput DEGRADAREA. Eram fiecare pentru noi. A devenit o necesitate. Luam i stteam acas. Am nceput relaiile cu tot felul de suboameni ca s ne procurm. Am nceput s ne furm ntre noi. S furm. S acceptm n vieile noastre oameni sub condiia noastr i mai ales sub condiia de oameni. Dar ca s putem s-o cumprm, s ne-o facem, s o avem. Dei tiu c pe prini au nceput s-i rnesc cnd am fcut-o prima oar, senzaia mea este c abia acum ncepuse nepsarea. Lipsa de dragoste, fa de ei, fa de noi, drumul spre MOARTE. Dar nu moartea aia pe care o acceptam cu 2 ani n urm, ci moartea aia care ne nfricoeaz, de care te fereti, de care nu vrei s tii. Si totui a nceput momentul n care am pierdut valorile, am pierdut noiunea realitii, am devenit outsideri fr s mai vrem.
120
Totul devenise o lupt crncen, zilnic de a face oricum rost de bani de 150.000 (cel puin) de a ne lua doza zilnic cu oricine, oriunde, oricum. Asta era singurul sens al zilei, singura bucurie, singura lupt cu viaa. 150.000 lei. Azi. Alt zi. A opta zi fr. Sunt furioas. Furioas pe heroin. Furioas pe slbiciunea mea. Eu n lupta asta am lsat-o s m nving. O dat. De dou ori. De nouzeci de ori. Si m lsam nvins i btut n fiecare zi. n fiecare diminea. Ei ntr-o lupt i-am dat cu bun tiin armele mele, i-am artat slbiciunile mele i am lsat-o s m nving n fiecare zi cu armele mele. Sunt furioas pentreu c am fost la, pentru c am fost o nvins. Pentru c mi-a plcut s m-am lsat nvins. LOSER YOU THE BIGEST LOSER WAS ME. Eu care ntotdeauna am vrut s fiu o nvingtoare. Eu care n fiecare btlie cu viaa, cu oamenii, cu sentimentele am fost nvingtoare am cedat n faa unui praf care s-a apropiat de mine ca un vrtej, m-a nvluit lundu-m parsivete mai nti de jos, plcut, excitant, cald i uor, a ajuns la cap. Iar n momentul n care mi-a vzut plcerea din ochi, mi-a simit fascinaia, a vzut c a reuit s m rup de cei din jur, s-a strns. i m-a strns tot corpul ca un arpe veninos, mi l-a strns pn mi-a pocnit oasele i muchii i creierul i sufletul. i ceaa aia maronie, fascinant care plutea n jurul meu a devenit mocirl, semintuneric. Vroiam s ies. Vroiam s vd. Vroiam s scap. S-o nltur. Numai c ea devedea mai mult, mai groas, mai ngrozitoare i atunci m-am lsat la picioarele ei creznd c nu o pot nvinge. M-am lsat subjugat, clcat n picioare, murdrit. i asta se ntmpla n vrtejul i n lumea mea. n jurul mei pe prini i omoram ncet dar sigur i contient, pe prieteni i-am nelat, ndeprtat, dispreuit, tot contient. Doamne. Bine c am scpat, pentru c tiu c am scpat, tiu c nu voi fi niciodat nvins n aceast lupt. Imi aduc aminte, acum zmbind (dar n sufletul meu plngnd de imaginea asta a mea) cum cnd nu aveam rzuiam ce rmsese pe linguri, pe pitic i-l puneam pe C. s-mi fiarb linguria. Care evident nu-mi fcea nimic, nu-mi lua dureri, nu m linitea, ci doar nsemnau nite guri de ac de siring la mine n ven n plus, nc puin sare de lmie, i ap de la robinet bgat n snge. Doamne ct de jalnic sun, arat. Ct de jalnic era. Si nimic, m lsam umilit n continuare n faa ei, n faa mea chiar i n faaz lui C. sau a altor necunoscui sau cunoscui care m vedeau. Ce vedeau. Erau oameni noi care aa m-au cunoscut: SLABA, CRP, EGOIST. UN GUNOI. Iar eu tiu c nu e aa. tiu asta. Tocmai am fcut perfuzii, mie mi-au fcut n mna dreapt i nu pot s scriu aa c gndurile mele le scrie C.. Invalid. M simt neputincioas. Mi-e foarte fric. Stiu c ncep o via nou i mi-e fric c nu tiu ce s fac cu ea. Mi-e fric c o s m scol diminea, am s fac probabil aproape tot ce mi-am propus n ziua respectiv (poate pentru prima dat dup mult timp) i cnd am s m culc seara, cnd am s fiu n pat, am s m simt ca un robot care a bifat tot sau n mare parte din ceea ce a fost "programat" s fac. Aa cum a zis C. dup ce a terminat propoziia tiu c de fapt atunci cnd eram drogat eram robot. i totui mi-e fric. M simt ca un nou nscut mare. Nu tiu de ce atunci nu mi-a fost fric i acum mi este. Poate c atunci eram curioas i acum tiu n parte ce este viaa i ct de nasoal poate fii (probabil c nu om mai mare ar rde de mine i mi-ar spune c nu tiu nimic despre via). M simt puternic acum c dei am un tub n mna dreapt totui scriu. i puterea asta o simt pentru c mi-am adus aminte n pauza de mas pe care am luat-o, de D.S. care reuea s fac totul cu stnga. Cum el la 16 ani a avut puterea s treac peste faptul c, l-a vzut pe taic-su cu creierii pe parbriz i el i-a pierdut toat mna dreapt (tiind c dac n-ar fi fost Revoluie i-ar fi putut s-i
121
pstreze ntreaga mn) i a trecut i peste faptul c maic-sa a nebunit. "i era cel mai bun la biliard" i la ski i n-a rmas repetent i a nvat s scrie la fel de bine cu stnga ca i cu dreapta. i m-au apucat crizele. i-am ieit afar s urlu c eu la 20 de ani n-am avut puterea s lupt cu ea sau cu viaa i s nu ajung s stau la Moroieni n sufragerie cu C. lng mine cu perfuzii n mn agate de tavan. S m simt ca un alien cu alienul meu pereche. i s simt c m nec i c singurul colac de salvare e C.. S m simt ca luat de un vrtej de ap ntunecat i tras n jos cu toat puterea i singurul lucru pe care s-l vd stnd cu capul n sus s fie o gean de lumin n spatele feei lui C.. Apropo de frica de care ziceam mai sus, mi-e fric, c orice a face (mai puin un copil pe care l voi crete cu frica drogului nu al meu ci al lui) nu m va satisface, nu m va mplini. tiu c e o tmpenie, tiu c nu este adevrat, tiu c nu are cum s fie aa, dar de asta mi-e fric. Ai mei mi-au spus c psihologul ar fi tras concluzia c exist un conflict ntre mine i mama. Probabil c este adevrat, nu tiu despre ce este vorba. Nu tiu n ce const conflictul sta, tiu c o iubesc, tiu c o iubesc enorm de mult, c dac n-ar mai fi, ceva din mine n-ar mai fi. M-a simi dezrdcinat i totui astzi am scris un .. Mama nici mcar nu exist n scrnariul sta, personajul meu avea doar tat i m-am simit vinovat c am exclus-o pe mam i mi-am promis mie c atunci cnd l voi termina pe sta voi face un scenariu care poate nu va ajunge niciodat film, ca i asta, despre ea. Nu e vorba c mai puin, nu e vorba c o iubea altfel i pn i prin asta m simt vinovat fa de ea. Faptul c n-am prea scris nimic despre ce le-am fcut alor mei acum este pentru c mi-e fric s m gndesc ce au simit. Ce o s simt eu probabil cnd copilul mei va fi n situaia mea. Din nou la, din nou egoist, mi-e fric s m gndedsc sau s m scutesc eu de o suferin n plus.
Iat un alt caz, povestea subiectului GS, 22 ani, fr ocupaie (student ??) 1): ,,Cine sunt eu? Nu tiu sigur. Eu m-am pierdut pe drum, prin ani A rmas doar o Mona pe care nu o cunosc foarte foarte bine; cu puine triri, puine vise i multe carene n toate domeniile! Viaa mea din ultimul timp s-a scurs ntr-un ritm calm, lent, fr evenimente sau triri sufleteti intense. Zilele se scurgeau una dup alta fr ca eu mcar s contientizez trecerea timpului. Simeam doar nuntrul meu o stare de bine i asta conta; ce se afla lng mine, ce se petrecea n jurul meu, nu conta: eu m simeam bine, i att! Practic, aveam momente n care m apuca disperarea i m simeam cuprins de dezndejde. Acestea erau, bineneles, momentele de ,,lips, momentele n care mintea mea contientiza perfect ce se ntmpla cu mine, dar corpul meu cerea din ce n ce mai mult, mai des i mai cu putere Urma ns un spike n ven, care rezolva tot, care stopa disperarea i dezndejdea, care m fcea s simt bine n incontiena mea, i care fcea ca totul n jurul meu s par frumos. Astzi cred c este prima zi din ultimul timp n care contientizez, n care vd lucid fiind ce se petrece n jurul me, i prima zi n care gndesc ! da, efectiv gndesc i, dei e clar c este un lucru perfect normal, oarecum m mir Probabil mirare nu e chiar cel mai potrivit cuvnt pentru ceea ce simt, dar simt ceva straniu, oarecum nou, ceva ce nu pot defini exact Demult de tot, n fiecare noapte obiniam s m gndesc la mine, la viaa mea, la evenimentele zilei ce a trecut, la prietenii mei la dorinele i visele mele. Analizam tot, n profunzime; uneori, mi ainteam pe hrtie gndurile i dorinele, i adormeam fericit Nu am mai fcut acest lucru de att de mult timp, fr s realizez c mi lipsete, i abia acum mi dau seama c, de fapt mi-a lipsit chiar foarte mult !
1)
n 2001, persoana nu mai consuma droguri ci numai alcool i, se ocupa cu antajul sexual.
122
E noapte! O noapte rece, dar frumoastii de ct de mult timp n-am mai vzut noaptea, n-am mai simit-o? Pn acum, invariabil, se mpletea cu ziua, devenind un tot indescifrabil i ct de mult iubeam cndva, demult de tot, nopile cu linitea i ntunecarea lor Acum, am redescoperit-o! Da, am redescoperit frumuseea ei i sunt fericit ! Mi-ar fi plcut s vorbesc cu tine acum, dar i scriu ! Nu tiu exact de ce, dar simt n mintea mea o nvlmeal de idei Attea lucruri despre care nici nu mai tiam c exist; attea lucruri pe care le uitasem fr a le simi lipsa mcar (dar care realizez, de abia acum, c nu mi-au lipsit) Viaa e frumoas, nu ? Da, simt asta acum, singur, n noapte, strpuns de frig i ncnjurat de linite i muni viaa e frumoas i trebuie s nv s o triesc ! A vrea s plng ! s-mi plng ultimul an din via, pe care doar am mimat c-l triesc eu fiind undeva paralel cu lumea real ! dar a vrea s plng i de fericire c am redescoperit viaa i n special oamenii din jurul meu ! Dar nu plng ! Nu plng, pentru c plnsul epuizeaz, iar eu trebuie s fiu puternic, s am fore noi pentru noua via ce mi se deschide n fa, nu-i aa ? M simt singur ! Dar de fapt,dintotdeauna am fost singur ! M-am nchis n mine, fr a simi nevoia de comunicare Eram fericit n lumea mea goal, iatt ! Acum simt altfel singurtatea mi place linitea din jur, mi place s privesc natura, dar singurtatea asta m doare Cred c cel mai fericit moment al zilei este acela cnd eti aici i stm de vorb ! Simt ceva ciudat ! Simt c am ncredere n tine i simt c mi eti att de aproape ! Spun ciudat pentru c mult timp nu am avut deloc ncredere n oameni, ba chiar i-am privit ca pe nite dumani. Iniial, cnd am auzit c voi sta de vorb cu un psiholog, mi-am imaginat imediat un mo tmpit, care va ncerca s-mi bage pe gt nite idei aiurea, care m va considera nebun i ratat i, care mi va fi deosebit de antipatic ! i, ntr-un fel aceste gnduri se bazau pe realitate; aveau ca baz experiena trit nu cu mult timp n urm, cnd l-am cunoscut pe domnul X (nici mcar nu i-am reinut numele), care n dou edine mi-a vorbit despre fata lui care vrea s devin critic de oper, i a ncercat fr argumente s m conving c relaia dintre mine i ai mei prini (relaie tensionat n ultimul timp) este rezultatul lipsei de comunicare i a problemelor prinilor mei la birou !Tmpit, nu crezi? Relaia cu tine a fost diferit, este complet alta ! Dei n prima clip cnd te-am ntlnit erai dumanul (nu tiu de ce, dar n acele momente, probabil involuntar, consideram toi oamenii din jur dumani), n urmtorul moment, cnd mi-ai spus calm, zmbind, s respir, am realizat brusc c, de fapt i tu, i toi din jurul meu, vrei s m ajutai !
Identificarea alternativelor la consumul de drog. Trebuie identificate alte modaliti de eliminare a anxietii, de a-l face pe individ mult mai dinamic, energizat i s experimenteze unele din efectele oferite de substanele psihoactive. Consumul de substane psihoactive mascheaz de obicei simptomele problemei fr a o soluiona cu adevrat sau s asigure mcar o soluie pe termen scurt. Un stimulent, un
123
energizant, poate ajuta o persoan s se simt n putere, dar lipsa de energie poate proveni chiar dintr-o alimentaie inadecvat sau din somnul insuficient. Exist cteva alternative la consumul de drog pe care subiectul trebuie s le aprofundeze. Metodele de reducere a stresului pot ajuta la eliminarea anxietii. Psihoterapia i consilierea pot ajuta n problemele emoionale. Derularea unor programe de educaie fizic i sport pot asigura o inut natural. Deoarece oamenii recurg cu mare uurin la droguri pentru o varietate de motive, fiecare persoan trebuie s descopere alternativele care le-ar putea satisface preferinele i trebuinele individuale. PROBLEME ETICE I SOCIALE ALE CONSUMULUI DE DROG Societile democratice cu siguran c nu rmn indiferente la consumul voluntar non-medical de substane psihotrope. Este un fapt acceptat c doar ctigul realizat prin efortul personal i prin sentimental de ndatorire fa de ar, fa de ordinea social existent i fa de familie, reprezint un ctig legitimat. Solicitrile sociale i economice ale unei sociei moderne au produs modificri radicale n ultimile cteva decade, chiar n ciuda ineriei caracterului social existent, a dorinelor i valorilor acesteia. ntr-un anume sens, controvesrsele curente asupra drogurilor reprezint o reflecie a spectrului cultural cu toate conflictele ce decurg din lipsa unei bune corespondene dintre nvturile traiionale i viziunea asupra lumii dup cum este astzi perceput de un public tot mai numeros. Societatea modern se situeaz ntr-o stare de tranziie rapid iar aceast tranziie nu rmne fr consecine din punct de vedere al stabilitii.
SOLUIILE SOCIETII N ABUZUL DE DROG.

Chiar dac indivizii trebuie s decid personal n cele din urm n ceea ce privete consumul de drog, guvernul, prin instituiile sale, ale statutului de drept, ct i societatea trebuie s-i asume responsabilitatea nu numai pentru controlul social ct i pentru controlul traficului i consumului de droguri i, prevenirea abuzului. Legislaia i atitudinea societii sunt factori de mediu foarte importani i care au un impact asupra disponibilitii i acceptrii drogurilor. Cea mai mare problem a drogurilor n aceast perioad o constituie politica de marketing i consumul de substane psihoactive ilegale. Nu numai c drogurile deja au ucis viei, au ruinat alte viei dar, de asemenea constituie rdcina ritmului nfiortor de alarmant pentru criminalitatea legat de droguri. Pe plan mondial se constituie o rat de 8% n extensia dimensiunii consumatorilor de drog. n Romnia nc nu se face nimic pentru suprimarea reelelor de criminalitate organizat. Probabil c, o component crucial n reducerea solicitrilor drogurilor o constituie educaia, component pe care Institutul de Ecologie Social i Protecie Uman FOCUS, consider s o promoveze prin cercettorii cooptai. Educarea populaiei asupra pericolelor provocate de droguri, asupra motivaiei de a recrge la drog, modalitile de evitare a abuzului i modurile de acorda ajutor, pot reduce ntr-un viitor, cererea de substane i astfel s conduc la asigurarea sntii individuale, a climatului de securizare a populaiei, ctre o societate sigur, sntoas i frumoas.
124
Rezumat. Oamenii recurg la consumul de droguri dintr-o varietate de motive, printre care eliberarea de durere i a disconfortului, evadare din plictiseal, din probleme aparent de nerezolvat, obinerea plcerii i abordarea performanei. Drogurile recomandate sub reet sunt folosite pentru ameliorarea simptomelor, prevenirea mbolnvirii, controlul strilor cronice i tratamentul maladiilor. Odat cu apariia toleranei, organismul devine adaptat la substane astfel nct va fi nevoie de doze i mai mari pentru producerea efectelor dorite. Dependena este o stare n care subiectul devine att de subjugat substanelor nct aceste nu mai poate funciona fr ele. Stpnirea (engl. addicted) se refer la consumul compulsiv de substane i include tolerana i dependena (fizic i psihic). Nivelele majore ale consumului de drog, sunt consumul experimental, recreaional, situaional, intensificat i cel compulsiv. Modelul agent-stare individ-mediu explic dependena de drog mai mult dect ca o problem individual. n consumul i dependena de drog exist i ali factori cu un rol important. Drogurile produc o scar larg de efecte asupra organismului. Ca idee, drogurile acioneaz doar asupra celulelor care sunt compatibile cu substanele chimice din acel drog. De asemenea, drogurile pot produce efecte secundare care nu se coreleaz cu scopul drogurilor. Aceste efecte secundare prezint riscuri poteniale. Drogurile se administreaz pe cale oral, prin injecie i prin inhalaie. Metoda de administrare poate fi un factor determinant n apariia i tipul de efect al drogului. Doza eficient este cantitatea standard pe care medicii o folosesc pentru determinarea dozelor adecvate pentru medicamentele subiecilor. Aceste doze difer de la o substan la alta i de la o persoan la alta. Interaciunile substanei constituie un risc sever i nepredictibil n consumul de drog. Datorit acestor interaciuni, o subsatn medicamentoas poate bloca efectele unei alte substane, dezvoltnd efecte secundare sau accentund efectele celor deja administrate. Categoriile majore de substane psihoactive sunt sedativele/ hipnoticele (barbituricele i substanele antianxietate), stimulantele (cofeina, amfetaminele i cocaina), marihuana, solvenii volatili ct i ali inhalani cum ar fi peroxidul de azot i amil nitratul, narcoticele opiacee (heroina, opium i morfina) i, psihedelice/halucinogene (LSD, mescalina psilocybin i PCP). Fiecare din aceste categorii pot dezvolta riscuri severe. Subiecii care doresc s-i depeasc obinuina de consum, pot solicita ajutor att n ambulator ct i prin internare. De asemenea, ei pot cuta alternative la consumul de drog, cum ar fi mbuntirea dietei, a exerciiilor, a vieii sociale i a sntii emoionale. Responsabilitile societii pentru consumul drogului includ legislaia ct i disponibilitatea, educaia de a pregti populaia asupra pericolelor consumului i abuzului de substane psihoactive * Cercettorii ne informeaz c nu avem rspunsuri adecvate la ntrebarea, Care este cauza abuzului de drog la tineri ?. Acetia au oferit date corelate ce sunt necesare n nelegerea diferenelor ce apar ntre cei ce consum i non-consumatori. Modelele explicative, biologice, psihologice i de adaptare la stress ofer acel cadru de nelegere a mecanismelor de declanare i consum de drog. Factorii urmrii n analiza cazului sunt normele culturale ce ncurajeaz consumul, epuizarea spiritual n ceea ce privete semnificaia vieii, predispoziia genetic i
125
dereglrile n relaia normal copil-prini. Mai mult, dac factorii precum realizri academice sczute, dezinteres pentru coal i un istoric cu probleme de disciplin i determin pe copii i adolesceni s consume droguri, atunci majoritatea tinerilor cu nerealizri colare vor fi implicai n problematica drogurilor. Dar nu aceasta este situaia. n toate probabilitile, etiologia majoritii consumatorilor de droguri este un proces complicat ce implic interaciunea unor multiple variabile, dintre care unele prezentate nu sunt nc bine nelese. Informarea asupra factorilor de risc ce decurg din consumul de droguri, reprezint o etap necesar n conturarea profilului adolescenilor care se expun unor riscuri crescute prin implicarea n consumul de droguri. Fundamentele acestui profil se bazeaz pe caracteristici precum: familia, prietenii, amicii, coala i personalitatea. Copiii care provin din familii n care nivelul de stres este ridicat, valorizarea interpersonal i coeziunea lipsesc, iar comunicarea eficient apare arareori, atunci, toate acestea sunt trsturi ce conduc la o accentuare a probabilitii spre a deveni un dependent de drog. Modelul parental ce sprijin consumul de alcool i drog i eecul prinilor n a-i exprima propriile convingeri i atitudini asupra drogurilor ntresc factorii de risc. Consumul de drog este n general o activitate derulat n grupul de prieteni, fiind considerat de unii specialiti ca cel mai adecvat predictor al consumului de drog n rndul tinerilor. Compania cu cei ce consum droguri sau cu cei ce sprijin tacit consumul de drog, se expun unor riscuri crescute de a deveni consumatori. n termeni ai randamentului colar, tinerii cu risc crescut tind s aibe slabe performane colare, slabe aspiraii academice i o slab apreciere a aptitudinilor lor academice. Din perspectiva devenirii personalitii, consumatorii de drog aparin grupului de rebeli, celor impulsivi i dornici de plceri. Acceptnd consumul de drog apar i alte comportamente deviante, dar se manifest i o slab imagine de sine, deficit ce poate fi anulat dup asocierea la grupul care sprijin consumul. Analizele psihosociale realizate asupra subiecilor arat c implicarea n consumul de drog apare indiferent de grupul social de provenien, minoritate, nivel socioeconomic, performane colare, dar totui unii sunt mai expui unor riscuri crescute dect alii.
BIBLIOGRAFIE.
1. 2. Ace A.M., Smith D., Crack. Nursing 87, 1987, nr.5, 614-616. Bachman, J.G., OMalley, P.M., Johnston, J., Adolescence to adulthood: change and stability in the lives of young men. Ann Arbor, MI: Survey Research Center, 1978.
4. Bennett G., Graves S.E., Kavanough M.T., Vourakis C., An overview of substance abuse treatment. n: Bennett G., Vourakis C., Woolf D.S., eds. Substance abuse., NY: John Wiley & Sons, 1983. 1. Blum R.H., Gartfield E.F., Johnstone J.L., Magistad J.D., Drug education: Further results and recommandations. Journal of Drug Issues, 8, 379-425, 1983. 2. Boroi Alex., Neagu Norel, Radu-Sultnescu V., Infraciuni prevzute de Legea nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri. Ed. Rosetti, 2001. 3. Capuzzi D., Lecoq L., Social and personal determinants of adolescent use and abuse of alcohol and marijuana. The Personnel and Guidance Journal, 62, 199-205, 1983. 4. Dima Traian, Traficul i consumul ilicit de stupefiante. Combatere prin mijloace de drept penal. Ed. Lumina Lex, 2001. 5. Fischman M.W., The behavioral pharmacology of cocaine in humans. n: Grabowski J., ed. Cocaine: the pharmacology, effects and treatment of abuse. Rockville, M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1984. 6. Ford D.S., Factors related to the anticipated use of drugs by urban junior high school students. J. of Drug Education, 13, 187-196, 1983.
126
7.
Gafia M., Publicitate pentru combaterea traficului de droguri. n revista Psihosociologia-Mass-media, nr.3/2003, pag. 49-50 8. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie OXFORD., (traducere lb.romn, ed. a II-a), 1994, As.Psihiatrilor Liberi din Romnia. 9. Hamilton J.A., An overview of the critical relationale for advancing gender related psychopharmacology and drug abuse research. n: Ray B.A., Brande M.C., eds. Women and drugs: new era for research. Rockville, M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1986. 10. Hoffman Al., Estas N.J., A tool for measuring body and behavioral experiences. Alcohol Health Res World, 1986, 10, 3. 11. Jalali B., Jalali M., Crocetti G., Turner F., Adolescents and drug use: Toward a more comprehensive approach. American J of Ortopsychiatry, 51, 120-130, 1981. 12. Jessor R., Jessor S.L., Problem behavior and psychosocial development longitudinal study of youth., 1977, New York, Academic Press. 13. Jessor R., Jessor S.L., Theory testing in longitudinal research on marijuana use. n lucrarea: Kandel D., ed. Longitudinal research on drug use: Empirical findings and methodological issues., 1978, Washington D.C.: HalsteadWiley. 14. Kandel D., Adolescent marijuana use: role of parents and peers., Science, 1973, 181, 1067-1070. 15. Kandel D., Drug and drinking behavior among youth. Annual Review of Sociology, 1980, 6, 235-285. 16. Kandel D., Murphy D., Karus D., Cocaine use in young adulthood: patterns of use and psychological correlates. n: Kozel N.S., Adams E.H., eds. Cocaine use in America: epidemiologic and clinical perspectives. Rockville, M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1985. 17. Kim S., An evaluation of ombudsman primary prevention program on strudent drug abuse. Journal of Drug Abuse, 11, 27-36, 1981. 18. Kovack J.A., Glickman N.W., Levels and psychosocial correlates of adolescent drug use. Journal of Youth and Adolescence, 1986, 15, 61-77. 19. Mills C.J., Noyes H.L., Patterns and correlates of initial and subsequent drug use among adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1984, 52, 321-243. 20. McFarland G.K., Wasli E., Nursing Diagnoses and process in psychiatric mental health nursing. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1986. 21. Mendelson S.H., Mello N., The Diagnosis and Treatment of alcoholism. New York, McGraw-Hill, 1986. 22. Moss A.R., AIDS and intravenous drug use: the real heterosexual epidemic. British Medical Journal 294, 389-90, 1987. 23. National Institute of Drug Abuse. Teenage drug use: A search for causes and consequences., realizat de Smith G.M. n: Littieri D.J., ed. Predicting adolescent drug use: A review of the issues, methods and correlates. DHEW Pub.No(HDM) 76-299, Washington D.C.: Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office. 24. Newcomb M.D., Maddolician E., Bealter P.M., Risk factors for drug use among adolescents: concurent and longitudinal analysis. An J.Public Health, 1986, 76: 525-531. 25. Rickel A.U., Allen L., Preventing maladjustment form infancy through adolescence. Beverly Hills, Sage, 1987. 26. Sheppard M.A., Weight D., Goodstadt M.S., Peer pressure and drug use: Exploding the myth. Adolescence, 1985, 20, 949-958. 27. Sparkes R.S., Polymorphic gene marker studies. n: Brande M.C., Chao H.M., eds. Genetic and biological markers in drug abuse and alcoholism. Rockville M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1986. 28. Textor M.R., Family therapy with drug addicts: an integrated approach. Am.J.Orthopsychiatry, 1987, 57, 495-507. 29. Tihan E., Dependen i non-dependen la vrsta adolescenei. Conferin la coala superioar N.Kretzulescu, 1996, Bucureti. 30. Tihan E., Cercetare psihologic asupra grupului de dependeni de drog aflai n program terapeutic la C.M.D.T.Munposan94, martie-iunie 1999.
127
31. Tucker M.B., Coping and drug use among heroin addicted women and men. n: Shiffman S., Willis T.A., eds. Coping and substance use. NY: Academic Press, 1985. 32. U.S. Dept. of Education., Youth indicators 1988, DOE.Pub.No.PIP.88-834, Washington D.C.: U.S. Government Printing Office. 33. Vintileanu I., Roman M., Femeia n criminalitate., Institutul pentru Cercetarea i Prevenirea Ciminalitii. 2000 34. Wise R.A., Neural mechanisms of the reinforcing action of cocaine. n: Grabowski J., ed. Cocaine: pharmacology, effects and treatment of abuse. Rockville M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1984. 35. Wright L.S., Parental permission to date and its relationship to drug and suicidal thoughts among adolescence. Adolescence, 1982, 17, 409-418. 36. Revista VIAA MEDICAL, nr.16, 17/2002
128
ASPECTE MEDICALE
129
130
SNTATEA CA BUN PERSONAL I SOCIAL, PRODUCTOARE DE VALORI. RAPORTUL SNTATE TEREN-CONSTITUIONAL: ROLUL FACTORULUI GENETIC N MODULAREA "PERSONALITII" CONSUMATORULUI DE DROGURI
N MEDICINA MODERN, termenul este definit ca starea generat de ansamblul caracterelor funcionale i structurale ale unui organism, ntr-un anumit stadiu al dezvoltrii sale biologice (al evoluiei constituiei sale). Totalitatea capacitilor funcionale ale elementelor structurale ale unui organism definesc constituia. Dac admitem c unitatea organizatoric a materiei vii, indiferent de treapta de evoluie este sistemul, atunci omul reprezint una dintre trepte. Ca sistem, acesta se afl ntr-o permanent integrare i adaptare fa de factorii din mediu, mereu schimbtori, n scopul conservrii ca individ, dar mai ales ca stare de sntate. Din fericire pentru om, factorii din mediu, relativ rar, pot modifica terenul, astfel nct acesta s devin predispus patogenic. Dintre aceti factori, denumii uzual factori de risc, factorii genetici reprezint n cazul consumatorilor cronici de droguri un aspect minor, dar care nu poate fi neglijat. n general, factorul genetic reprezint un anasamblu de gene, care pot fi considerate ca elemente de motivaie pentru o anumit abatere de la starea de sntate. n acest punct, apreciem c este momentul optim s reamintim c starea de sntate se definete printr-o bunstare fizic, psihic i social, i nu numai n absena bolii. n cazul consumatorului cronic de droguri, tocmai ultimul element care circumscrie starea de sntate, devine elementul principal i cel mai precoce n a-l considera pe toxicoman, un bolnav. Revenind la implicarea factorului genetic n influenarea strii terenului, argumentativ n sprijinul favorizrii "nclinaiei" spre consumul de droguri, este opiunea predominat a unui popor, sau chiar al unei rase, de a "profera" un anumit drog: chinezii opiul (opioid-like sau tonicele), orientalii haiul, indienii din Peru - cocaina frunze iar vest-europenii alcoolul sau succedaneele sintetice ale acestuia. Mai mult Luthar i Mesonera (citai de G. t. Gorun) au demonstrat existena unei frecvene mai ridicate a dependenei la drog, alcoolismului i personalitii antisociale printre rudele "drogailor". Dup Cadoret R. J. exist dou repere genetice pentru "alegerea" toxicomaniei: prinii cu personalitate antisocial i cei alcoolici. Studiile statistice care au urmrit o perioad ndelungat de timp "comportamentul" fa de drog al unor familii mpreun cu descendenii acestora, gemenilor nu/sau divizai, dar cu prini biologici care se drogau, se constituie ca un alt argument al implicrii factorului genetic n recurgerea la toxicomanie Intervenia factorului genetic n consumul de droguri pare a se situa la trei nivele: "interesul-curiozitate", mai crescut la auzul, vederea sau relatarea despre un anumit drog; n fapt temperamentul individului. mentalitatea general i individual; deficiena volitiv i perturbarea selectivitii prioritilor n a aciona. Este astfel oportun s reamintim c "dai voin, iei putere", ori predispuii la toxicomanie i toxicomanii invoc tocmai elementul "insatisfaciei" sociale pentru a-i justifica viciul. Rezult c
131
factorul genetic confer o anumit "sensibilitate" la factorii de risc i o anumit tipologie psihologic susceptibil. Substratul morfologic al evidenierii factorului genetic este considerat a fi dezechilibrul de linkage dintre alele D2Ai cu gena DR2, cu prevalena n expresivitate (fenotipic) a primeia. Astfel, factorul genetic, dei nesemnificativ din punct de vedere patogenic, intervine pentru instalarea predispoziiei
CONSUMUL DE DROGURI NTRE UZ I ABUZ. ASPECTUL MORAL AL UZULUI RECOMANDAT I AL TOXICOMANIEI

Scurt istoric al evoluiei consumului de droguri UZUL UNEI SUBSTANE considerate drog, poate fi un act moral, indiferent de situaia i scopul care-l determin, mai mult teorii recente, la care subscriem, evalund ca moral i abuzul toxicomanului, care n aceste condiii este un bolnav nc din faza de tatonare-iniiere la consumul de stupefiante. Istoria consumului de droguri poate fi considerat ca incluznd cinci etape importante, ultima cu dou subdiviziuni, n care drogul ca substan, a fost evaluat i reevaluat sub aspectul efectului indus n organism. A. Utilizarea drogurilor mai ales sub form natural, brut, ca "divinatori", a fost admis nc din antichitate ca un fapt moral, chiar dac incontient. Efectuarea ritualurilor sacre i a ceremoniilor religioase impunea folosirea cannabis-ului sau a macului, spre a se obine exaltarea dionisiac, specific evenimentului. n spaiul ocupat de geto-daci, erau cunoscute i folosite efectele induse de "atropa belladena" (mtrguna, denumit i "cireaa lupului") i ale cnepii indiene. Herodot, referindu-se la utilizarea acesteia din urm de ctre geto-daci, consemna: "luau smn de cnep, pe care o arunc peste pietre fierbini scoase din foc, ndat ce ea atinge pietrele rspndete un fum i nite aburi att de deni nct ntrece cu mult efectele unei cldri elineti. Excitai prin aceast baie, ei strig de bucurie." n ritualurile de sacrificiu, care aduceau ca ofrand zeului Zalmoxis omul, geto-dacii administrau n prealabil sacrificatului un astfel de drog spre "a-l ncuraja i bucura" spre autosacrificiu, unde era ucis prin aruncarea n sulie. B. n paralel, n aceeai perioad, unele plante desemnate cu calificativul de "rele" pentru efectele farmacologice ale substanelor care le conineau, au nceput a fi utilizate n fabricarea "otrvurilor". Pentru aceasta macul era planta preferat. Producerea otrvurilor este pe de o parte rezultatul cunotinelor cptate prin curiozitatea "de a afla" (calea pseudotiinific), iar pe de alt parte ca rezultat al existenei omului ntr-un mediu ostil, n care se impunea meninerea lui ca individ, cu propietile sale de autoconservare i autoreproducere. Prin "descoperirea" otrvurilor, n istoria evoluiei concepiilor despre droguri, se trece de la stadiul de atitudine pasiv fa de mediu, n care omul se consola cu status-ul su, la cel activ, de lupt, pentru a-l modela.
132
Utiliznd drogurile n timpul ceremoniilor cu caracter religios, omul implora natura cu forele ei, prin intermediul divinitii , s-l ajute, pe cnd prin recurgerea la utilizarea "otrvii" se stabileau noi reguli de convieuire, noi achiziii i criterii pe scara valorilor umane, chiar dac actul n sine era imoral. Exemplificative n acest sens, sunt aciunile de "manipularea violenei" de ctre stpnul fortreei Alamut (Liban), secolul XIII, care-i droga bandele, pentru a controla traficul de mrfuri derulat n zon i pentru a-i elimina adversarii politici. Cu mult nainte, ncepnd cu secolul al VII-lea .d.Hr., indienii, grecii i egiptenii, mai trziu romanii, utilizeaz otrvurile pentru a scpa de conductorii "incomozi", dar i pentru "magia neagr". n aceste ritualuri magice vizau n special efectele halucinogene i de extaz, furnizate de substanele din mac, cnep indian sau mtrgun (laur). n evul mediu, se poate afirma fr frica de a grei, c omorul prin otrvuri pe baz de opiu era o politic de stat, astfel nct nici papa Alexandru al IV-lea (descendent din familia Borgia), nu se va sfii s le foloseasc. C. Concomitent cu utilizarea drogurilor n scopurile mai sus menionate, se contureaz conceptul "magiei albe" i leacurilor naturale reprezentate de "plantele bune". Dintre plantele considerate astzi precursoare sau generante de substane-drog, erau utilizate n special cele cu proprieti analgezice, inductoare ale somnului sau narcozei, cu scopul ngrijirii paleative a celui suferind (cnepa, opiul, frunzele de coca). Alteori, ca n cazul descrierii lui Homer, "butura era prescris pentru a nltura tristeea". Epoca "diferenierii farmacologice" a cptat valene benefice din punct de vedere social pentru preoi i vraci. Modulnd efectele induse de ctre substanele-drog, prin diverse moduri de preparare i folosin ulterioar, n condiiile pstrrii unor astfel de "secrete", acetia i-au asigurat n cadrul grupului social statutul de conductor. Autoinvestii cu puterea deciziei i speculnd starea indus supuilor prin "miracolele" i "tainele" pe care le creeau, respectiv deineau, au dispus mprirea bunurilor materiale i transmiterea puterii dup moartea lor. Prin mbogire, puterea sporea, devenind peren i transmisibil peste generaii astfel nct se prevedeau zorii unei noi epoci. D. n perioada feudalismului trziu, mai ales n rile Europei de Vest, de la uzul drogurilor, existent pn atunci, se va trece la abuzul moderat. Utilizate permanent i n doze mici, drogurile vor invada "saloanele de festiviti" ale marilor familii aristocrate, n scopul creerii strii de bine pentru participani, dar i al stimulrii creaiei, mai ales al fanteziei scriitorilor, pictorilor sau poeilor, obinuii ai acestor festinuri. Dac n antichitate drogul era "utilizat" de muli, dar rar, n evul mediu recurgerea la folosirea lui va fi quasipermanent i bine dozat, cu interes tiinific din partea chimitilor, alchimitilor, etc.. Astfel, Lydenham prescria "laudanum" n timp ce Paracelsus recomanda "tinctura de opiu" ca piatr a nemuririi (sec. XVI) sau Fracaster diascordium-ul (sec. XV). Prima lucrare tiinific privind tulburrile neuro-psihice provocate de hai a aprut n Frana anului 1840, sub ndrumarea medicului psihiatru Moreau de la Tours. Dei aparent nensemnat ca durat i amploare, acest mod justificat de a abuza "incontient" de drog, caracteristic nceputului de secol XIX, reprezint un punct de reper n istoria evoluiei consumului de droguri. Astfel, planta-drog din alcovurile epocii, devine substan-drog, vandabil n oricare farmacie ca medicament, fapt care a fcut ca membrii comunitilor s capete dreptul de acces la drog, n caz de boal, prilej cu care au descoperit efectele sale "miraculoase". Cu ocazia altor mbolnviri, personale sau din anturaj, a aprut un fenomen de "plasare" sau recomandare a "preparatului
133
miraculos". n acest fel, de la prescriere s-a ajuns la autoprescriere precum i la posibilitatea uzului cronic, fapt ce a condiionat apariia de noi toxicomani i n zilele noastre. E. Ultima perioad care poate fi identificat n evoluia consumului de droguri de-a lungul istoriei, este cea care ncepe cu sfritul secolului XIX. Prin amploarea comerului, a cercetrilor tiinifice i a lcomiei de navuire a unor indivizi, de la stadiul de abuz circumscris unui areal localizat, se ajunge, pe de o parte, la internaionalizarea consumului de drog, iar pe de alt parte la uzul progresiv de droguri tot mai puternice. Fr riscul de a grei, putem identifica din acest punct de vedere cteva etape caracteristice precum opiomania ce include i morfinomania, cocainomania, eteromania i nu n cele din urm heroinomania. Aceast prim subperioad de sfrit de secol XIX, caracterizat anterior, poate fi identificat cu noiunea de "mondializare a consumului" fapt ce se traduce cu transformarea lui ntr-o problem social i internaional. Dac prin Convenia internaional a opiului de la Haga (1912 1914) 12 state, printre care: Anglia, Rusia, Italia, Germania, Olanda etc. conveneau asupra primelor msuri ce se impuneau a fi adoptate la nivel naional, spre a preveni globalizarea, meeting-urile internaionale ulterioare (19 februarie 1925, 13 iulie 1931, 26 iunie 1936Geneva, 19 noiembrie 1948Paris) stabilesc n mod concret substanele-drog i drogurile, precum i msurile de control al procesului de fabricaie i de comercializare a lor. n istoria evoluiei consumului de droguri, apreciem c se trece la o nou subperioad: cea a traficului i consumului ilicit de droguri, pe de o parte, iar pe de alt parte la creerea primelor nuclee de lupt mpotriva acestui flagel social. Evoluia legislaiilor naionale i a celei internaionale, n ultimii 65 de ani, a ridicat cu privire la toxicomanie, la rang de dezbatere n workshop-uri, a conceptelor de moralitate i de legalitate/culpabilitate. Dei discuiile nu au condus la un punct de vedere unanim acceptat, exist mai muli factori de decizie care admit c toxicomanul este un bolnav, conturndu-se n acest fel i un model cadru. Admiterea unor astfel de ipoteze, impune n mod automat, revizuirea i punctului de vedere cu privire la moralitate, n cazul consumatorului de droguri. n evaluarea moralitii unui consumator cronic de stupefiante este necesar s ne reamintim conceptul potrivit cruia nici un om nu seamn cu altul (n toate i n tot), c puterea de munc a fiecruia este diferit iar parametrii biologici oscileaz n limitele unei homeostazii, care are un minim i un maxim al normalului (funcie i de tehnica determinrii). n mod asemntor, faptele sale nu trebuie evaluate n raport cu factorii comportamentali asociai cu starea de normalitate sau prin prisma unui ru fcut societii i/sau propriei persoane.
134
MODELUL MEDICAL TOXICOMANULUI
DE
BOLNAV
PSIHO-SOMATIC
AL
EXISTENA UNUI ASTFEL DE MODEL, general valabil, dar cu "specificitate la individ" pleac de la urmtoarele dou adevruri tiinifice unanim admise: 1. Organismul este un ansamblu armonios de caractere care constituie dotarea sa structural biochimic i fiziologic. Acestea sunt proprieti nnscute, chiar dac se manifest dup un anumit timp de la natere, fiind determinate genetic i transmise ereditar, prin intermediul mesagerilor macromoleculari proteici. 2. Boala reprezint o stare biologic modificat (intensificare sau diminuare n raport cu preexistentul), constituit din ansamblul efectelor agenilor patogeni asupra organismului. Agenii patogeni ("pathos" suferin, "genaum" a genera) implicai n a modifica o stare biologic existent (un sistem), pot fi clasificai n trei categorii: a) factorii determinani care reprezint agenii din mediu, fr de care boala nu poate apare. Frecvent, n limbajul medical cotidian, aceti factori sunt denumii factori etiologici ("aectia" cauz, "logos" tiin); b) factori favorizani, prin a cror aciune este favorizat aciunea factorului etilogic; c) factori de aprare la agresiunea factorului etiologic, care intervin n circumstane specifice. n cazul individului care recurge la consumul de droguri este unanim admis prezena factorului etiologic reprezentat de disponibilitatea drogului, legal sau ilicit. Disponibilitatea legal a drogurilor, care fac obiectul de studiu al prezentei monografii, nu poate fi dect conform cu prescrierea medical. Aceasta din urm reprezint indicaia recomandat n scopul terapiei unor simptome ale anumitor boli. Pornind de la aceast indicaie terapeutic se pot distinge dou forme de toxicomanii medicamentoase: 1. toxicomania "iatrogen" admis i ntreinut cronic de ctre medic (cazul bolnavilor cu durere intens, n neoplazii sau al unor boli psihice cronice); 2. toxicomania prin "autoprescriere". n cazul primei forme, procurarea medicamentului-drog (derivai opiaizi, cocainici, tranchilizante sau late substane psihotrope) se face n cadrul unui sistem organizat, controlabil la nivel local i naional, chiar dac eliberarea este gratuit, zilnic i pentru ntreaga via (vezi lista celor patru categorii de droguri recunoscute internaional i cea a medicaiei gratuite, acordat de ctre medicii oncologi i neuropsihiatri din Romnia, recunoscut anual prin contractul cadru al CHASS anexa lucrrii). Instalarea toxicomaniei prin autoprescriere urmeaz dou etape: a) iniierea, care are caracter legal i incontient. Caracterul legal al uzului de medicament-drog deriv din prescrierea acestuia de ctre medic. Caracterul incontient este dat de acceptul bolnavului pentru a introduce n corp (indiferent de cale)
135
medicamentul. Indirect, constat n perioada imediat urmtoare "efectelele" de recompens ale medicamentului; este nlturat durerea, depresia, anxietatea, nsoit de starea de automulumire. b) n timp, n caz de revenire a simptomatologiei, recurgerea din proprie iniiativ la auto-recomandare, pentru ca dup un timp din lips de voin s-i autoadministreze zilnic medicamentul-drog, frecvent, n doze crescnde. Situaia de fapt instalat, dei ridic problema legalitii procurrii medicamentului-drog, pentru a-l avea disponibil, reliefez ns, intervenia factorilor favorizani, a celor de aprare ("lipsa de voin") i a farmacodependenei. Factorilor favorizani, am apreciat ca oportun s le rezervm un subcapitol, deoarece prin aspectul lor psihosocial, sunt invocai ca "mijloc de aprare" de ctre persoana toxicoman. Factorii adevrai de aprare, din punct de vedere medical, sunt reprezentai n cazul toxicomaniei de ctre factorii constituionali (genetici). Cu privire la rolul acestor factori, am fcut referire n capitolul despre conceptul de sntate, ca bun productor de valori. Rolul factorului genetic exprimat fenotipic prin terenul i tipul constituional, este evideniat cel mai pregnant n cadrul celei de-a treia forme de drogaj, cel prin "contaminare". n aceast form de toxicomanie, subiect la prezentei monografii, individul ca sistem funcional psihic, joac un rol important prin: rspunsul pe care l d provocrii (prozelitismului, anturajului de grup) i satisfacerii curiozitii. Evaluarea interveniei factorului genetic n modelarea structurrii funcionale a proceselor psihice, a permis identificarea majoritii consumatorilor de droguri care aparin conform G. St. Gorun urmtoarelor grupe: a) psihoticii, parapsihoticii, prepsihoticii; b) psihopaii, neureticii; c) ntrziaii n maturizare; d) fenomenul modei sau "presiunea anturajului". Din cele analizate mai sus reiese c aspectul psihologic fa de iniierea n consumul de stupefiante incub dou laturi: 1. vulnerabilitatea persoanei care este iniiat, exprimat prin relativa uurin la accept; 2. moralitatea persoanei care "ademenete" (consumator cronic sau dealer). Depirea pragului primei utilizri (de vulnerabilitate) semnific trecerea la etapa condiionrii consumului. Condiionarea consumului este pe de o parte expresia dorinei de a obine recompensa, chiar cu preul unor doze progresive cantitativ, paradisul artificial al lui Baudelaire sau voluptatea (poarta durerii i tristeii) lui Ball, iar pe de alt parte frica de sevraj. Dup G. t. Gorun, al crui model schematic de iniiere i instalare a dependenei este prezentat alturat, excesul trece prin trei stadii diferite, incluznd i imposibilitatea de control al consumului (pagina 306 Paradisuri Artificiale). Dac recurgerea la consumul de drog este pus sub semnul ntrebrii, relativ la aspectul existenei predispoziiei la boal sau nu, n prezent este unanim admis faptul c ultima treapt n uzul cronic de stupefiante este instalarea unor boli somatice i psihice. Studiile medicale i psihanalitice, au demonstrat c i acest stadiu este reversibil social, dac se restructureaz personalitatea (terenul genetic psihologic, chiar dac n organism rmn sechele traduse prin existena de limitri sau deficiene de funcie ale unor organe.
136
Ci i moduri de admistrare. Doza unic i nivelele consumului de drog Pentru ca o substan, fie aceasta i de tip drog, s-i exercite, respectiv manifeste efectele, este necesar s ajung n mediul intern al organismului. Pe de alt parte, efectul exercitat, indus, mai ales n cazul drogurilor, este vector rezultant la unui complex de factori. Astfel, pentru a avea succes de pia (cerere) drogurile trebuie s aib urmtoarele caracteristici: vitez de absorbie ridicat; durat de circulaie scurt pn la locul de aciune; afinitate, crescut pn la aviditate, de a se cupla cu receptorii celulari; o larg distribuie intra- i inter-organe i sisteme.
Aceste caliti pot fi sintetizate n : aciune prompt, de intensitate ridicat i la nivele ct mai diferite. Realizarea dezideratelor care se impun unui drog ideal, din punct de vedere comercial, reprezint de fapt i pretenia consumatorului. Altfel spus, acesta dorete pentru banii cheltuii obinerea unei "recompense" maxime, dac acest lucru este posibil. Acesta este ns i rezultatul relaiei timp-rspuns, care incub dou aspecte: durata intervalului administrare-instalare-efect, respectiv mrirea perioadei de meninere a efectului. Observaiile intercurente au demonstrat ns c toate aceste caliti imperios necesare, pentru ca drogul s fie vandabil i suprasolicitat, pentru efectele care le genereaz, sunt dependente de o serie de ali factori precum: 1) Viteza de absorbie care este condiionat de tipul i mrirea suprafeei de absorbie: absorbia prin piele<absorbia inhalatorie>absorbia digestiv, iar aceasta din urm mai redus sau inexistent la nivelul stomacului, spre a crete spre segmentele distale ale tractului digestiv. Maximul se obine la nivelul intestinului subire (segmentul duodeno-jejunal). 2) Viteza de absorbie ca i durat de circulaie este dependent i de gradul de vascularizaie al zonei prin care se administreaz. Acest fapt explic absorbia difereniat a drogului administrat pe cale parenteral. Administrarea prin injectare pe calea subcutanat este mai mic dect administrarea pe cale intramuscular respectiv mai mic dect administrarea intravenoas. La nivelul hipodermului tegumentar, irigaia sangvin este de 4-6 ori mai redus, iar spaiile interstiiale de 2-3 ori mai mici dect n muchiul striat. n cazul admistrrii intravenoase (i.v), absorbia drogului (medicamentului) este instantanee iar aciunea prompt. n acelai timp, uzul i abuzul de drog a demostrat c administrarea intravenoas simpl este mai mic dect administrarea "n tblie". Acest ultim mod de administrare, presupune efectuarea injectrii intravenoase a drogului n doi timpi: iniial peste drog se absoarbe n sering snge; ulterior se administreaz coninutul seringii intravenos.
n funcie de felul aciunii drogului (localizat sau general) starea fizico-chimic a drogului a determinat calea de administrare. Astfel, prezena unei granulaii de diametru mare pentru drog, exclude posibilitatea "prizrii nazale" sau a administrrii parenterale (injectabile), rmnnd
137
disponibile cile orale i inhalatorii, prin fumat, suprafaa alveolar find de 100 m2. Gradul de hidro- respectiv liposolubilitate al substanei-drog, a constituit un alt criteriu de decizie asupra stabilirii cii de administrare. Astfel stupefiantele hidrosolubile pot fi administrate intravenos, n timp ce, cele cu caracter liposolubil pronunat doar prin injecii intramusculare profunde. Aciunea iritant digestiv a unui drog sau posibilitatea denaturrii acestuia de ctre complexul pepsin-acid clorhidric, a impus cercettorilor cutarea sitului pentru administrarea pe alte ci astfel nct consumatorul s nu evite drogul, datorit efectelor adverse nedorite. Cile principale de administrare folosite de un consumator de droguri sunt: oral; n injecii; prin inhalare.
Decizia asupra alegerii cii de administrare, funcie de gradul de satisfacie oferit de relaia moment administrare moment n timp de obinere a rspunsului, reiese explicit c modul de administrare influeneaz tipul i intensitatea efectelor i mai puin durata meninerii acestora. Intensitatea i durata efectului constituie ali parametrii care "hotrsc soarta" comercial a drogului i pot fi influenai prin: doza de administrare unic, situat la limita superioar cantitativ, care depit poate conduce la instalarea strii de intoxicaie acut; natura adaosului din doza unic care din punct de vedere tiinific ar trebui ales n funcie de trei criterii: 1) s poteneze dac este posibil prin aciune sinergic efectele substanei-drog; 2) s nu induc efecte nedorite majore sau ideal s fie lipsit de alte efecte funcionale, dac nu are efecte de potenare a drogului; 3) s prelungeasc aciunea farmacologic a drogului, prin interferen, la diverse nivele la nivelul proceselor farmacocinetice substanei-drog (etapa invaziei): absorbie, distribuie, depozitare. etapa evaziei: cile de metabolizare i modurile de eliminare. Durata meninerii efectului este influenat de gradul de liposolubilitate al substanei-drog. Studiul urmririi relaiei timp-rspuns, mai ales sub aspectul duratei meninerii efectelor dorite, obinute prin administrare, este important n practica consumatorului de droguri pentru a evalua "spaierea uzului" (intervalul de timp ntre dou administrri spre a nu rmne "descoperit"). Cercetarea relaiei timp-rspuns, sub aspectul menionat este "util" prevenirii sindromului de sevraj, la persoana dependent i aflat n condiii de privare de substana-drog. Nivelele consumului de substan-drog sunt direcionate de: scopul urmrit; contextul social al uzului de stupefiante.
n prezent, n literatura de specialitate sunt definite urmtoarele nivele de consum: consumul experimental i consumul reacional.
138
Consumul experimental este indus de dorina de a "cunoate" a subiectului care, n fapt, "tatoneaz" substana, de obicei n situaii sociale condiionat-specifice, consumul fiind aleator. Acest status prezint un risc redus de dependen, dei nu-l exclude. Consumul reacional este bazat pe starea psihic de moment a viitorului "consumator", care datorit unor depresii temporare recurge la folosirea drogului ca modalitate de "evadare" din cotidianul problemelor care-l afecteaz direct (societate, familie, nerealizri personale, sexuale, etc.). Dependena Dependenei i se descriu dou componente principale: dependena fizic i dependena psihic. Dac dependena fizic poate fi stabilit i studiat pe animale de laborator, dependena psihic nu poate fi evideniat dect prin observaii i investigaii clinice de specialitate, de ctre personal specializat. Frecvent, dependena devine un tip de manifestare mixt. Prin dependen sau adicie sunt definite n general toate fenomenele de dependen fizic i psihic induse de medicamentele-drog. Aceasta poate fi definit ca proprietate a substanelor care acioneaz asupra sistemului nervos central (SNC). Dup ORS, dependena n cazul celor care se drogheaz, exprim nevoia imperioas de a lua drogul. Din punct de vedere social, dependena se constituie ca o problem a individului i a comunitii din care face parte, deoarece, aceasta exercit un efectect de diminuare asupra valorilor umane individuale (valoarea "consumatorului"), deturnndu-l de la ndatoririle sale familiale, sociale, religioase, etc. inducndu-i stri confuze de decderi psihice i fizice. Dei tulburrile induse sunt variabile cu tipul drogului consumat, doza unic utilizat, "nivelul organic acumulat", primele semne care apar, indiferent de drog sunt: tulburarea ateniei, diminuarea concentrrii, dereglarea coordonrii mobilitii, apariia dificultilor n aprecierea situaiei nconjurtoare, lentoare n luarea deciziilor care se impun a fi luate rapid. (cazul conductorilor auto sau al celor care lucreaz n band rulant, strung, etc.). ntr-o etap ulterioar, depersonalizarea, mbrac forme mai accentuate manifestate prin instalarea indiferenei, dezinteresului fa de munc, apatiei, modificarea afectivitii, apariiei instabilitii i nervozitii nejustificate, care culmineaz frecvent cu agresivitatea. Uneori, ca n cazul consumului de derivai de cannabis primele categorii de simptome alterneaz cu ultimele. Degradarea moral uman a toxicomanului, indiferent de drogul utilizat, poate conduce la reacii antisociale i la acte de agresivitate, ajungndu-se pn la crim. Etapa final a evoluiei vieii consumatorului de droguri, conduce pe de o parte la somatizarea toxicomaniei (slbire), iar pe de alt parte la instalarea unor tulburri psihice grave printre care amintim: schizofrenia, psihoza paranoid sau tendina de suicid. Aceste din urm maladii sunt uneori preexistente momentului uzului de drog iar recurgerea la toxic reprezint doar un potenator n manifestarea acestora. Dei exist autori care consider c unele droguri, precum frunzele de coca sau cele de katch, prin consum, nu creeaz dependen de tip toxicomanie ci doar o form simpl de consum, apreciem c acest curent de opinie reprezint o anticamer a dependenei. Prin somatizarea bolii, organismul toxicomanului trece din etapa de adapatare (de rezistentoleran) la faza de epuizare i decompensare, n cursul creia mecanismele moleculare de adaptare la administrarea cronic de drog cedeaz i apar tulburrile manifestate ca simptome de boal psihosomatic. Semnele i simptomele descrise anterior i sezitate de anturajul apropiat al toxicomanului, pot fi definite ca manifestrile sociale ale dependenei, exteriorizate prin actele
139
comportamentale ale toxicomanului. n contrast fa de ideile exprimate mai sus, dependena psihic pentru "consumatorul" permanent de droguri se poate defini prin: o existena unei stri de confort optim, creat fie prin evitarea senzaiilor neplcute, fie prin generarea unei stri de bine, uneori chiar "de vis" (starea halucinatorie); o necesitatea repetrii administrrii dozei n scopul meninerii "confortului" intern-spiritual (pulsiunea); Aceste dou elemente definesc cel mai adecvat dependena psihic i poate fi probat prin studiul cocainomanilor. Studiile chimice privind cocaina au evideniat c drogul nu dezvolt toleren (este absent sau puin manifest), n unele cazuri fiind chiar prezent sensibilitatea. Neexistnd acest risc, autoadministrarea se datorete nu necesitii de a evita simptomele sindromului de abstinen, ci dorinei cocainomanului de a-i conserva "confortul psihic indus". obligativitatea ntririi condiionrii, cu mrirea progresiv a dozelor uzitate, ca urmare a perceperii de ctre toxicoman a unei "foame de drog" (craving's drog) dar i al unei frici de deprivare n raport cu drogul. dificultatea n meninerea controlului dozei, care trebuie crescut progresiv n scopul obinerii unei aceeai "recompense spirituale", reduce zona maleabil, adic diferena dintre doza letal (DL50) i doza hit; persistena consumului (compulsiune), chiar i dup apariia unor fenomene sau consecine neplcute legate de supradozare (intoxicaie pasager) sau de abstinen; asumarea de ctre toxicoman a riscului de a se izola n vederea administrrii dozei de drog, n momentul perceperii "ca necesitate" pentru a nu pierde din calitatea "bunstrii spirituale", indiferent de consecinele sociale (ntreruperea sau neglijarea ndeplinirii altor activiti care se impun a fi rezolvate ntr-un interval de timp dat), consecine indezirabile ocupaionale i interpersonale. G. t. Gorun, sintetiznd criteriile de diagnostic pentru dependena de o substan psihoactiv, stabilite de D.S.M. IV, admite c sunt necesare a se ndeplini urmtoarele condiii: A. Cel puin trei din urmtoarele: substana este luat adesea n cantiti mai mari sau o perioad de timp mai lung dect inteniona subiectul; dorina persistent sau unul ori mai multe eforturi nereuite de a stopa sau de a controla uzul de substan; o mare cantitate de timp pierdut n activiti necesare procurrii drogului, lurii substanei sau recuperrii dup uzul ei; simptome frecvente de intoxicaie sau abstinen, cnd se ateapt ca persoana respectiv s-i ndeplineasc obligaiile ce-i revin la serviciu, coal, acas, sau cnd uzul de substan este periculos la nivel corporal; reducerea sau abandonarea activitilor recreaionale i profesionale din cauza uzului de substan; continuarea uzului de substan, dei se tie c are o problem social, psihologic sau somatic, persistent sau recurent, care este cauzat ori exacerbat de uzul de substan;
140
toleran marcat: necesitatea creterii cantitilor de substan (cel puin cu 50%) n scopul de a obine intoxicaia sau efectul dorit, ori o diminuare marcat a efectului pe msura continurii uzului aceleiai cantiti; simptome specifice de abstinen; substana este luat adesea spre a uura sau evita simptomele de abstinen. B. Unele simptome ale tulburrii au persistat timp ce cel puin o lun sau au survenit n mod repetat n cursul unei perioade mai lungi de timp. Efectele farmacologice ale drogurilor, ca rspunsuri ale organismului la dozele administrate respect formula:
y=ax
dar i cea a rspunsului cuantificat (alternativ).
(1)
Fig.
Relaia doz efect n cazul drogurilor care acioneaz prin fixare pe receptorii membranari
n cazul acestui ultim mod de rspuns, creterea progresiv a dozei este expresia necesitii de obinere a maximumului ("totului") n rspuns, nivel obinut chiar de la autoadministrarea primelor doze i depirea perioadei "dezagreabile", de nceput. Depirea dozei peste un nivel maxim, nu conduce la rspunsuri suplimentare de recompens psihic ci la moarte (rspunsul alternativ). Tolerana Administrarea repetat a drogurilor ca i a unor medicamente conduce la pierderea sau la diminuarea intensitii efectelor farmacologice, proprietate cunoscut sub denumirea de rezisten i desemnat ca fenomen sub numele de toleran. Tolerana ca proces este o reacie de rspuns a organismului la aciunea agenilor etiologici chimici (drogul), care n baza teoriei lui H. Selye privind etapele sindromului general de adaptare, poate fi apreciat ca o etap de aprare i ca expresie a adaptrii la agentul etiologic chimic care tinde s dezechilibreze homeostazia metabolismului celular al organismului.
Dup H. Selye, stresul este o caracteristic a materiei vii, lipsa total a stresului fiind echivalent cu moartea. El definete stresul la nceput ca fiind o agresiune, apoi ca o reacie a subiectului la o agresiune, ultima reprezentnd un stresor. Selye a introdus distincia ntre stres i distres (termen din engleza medieval care semnific necaz, dificultate, situaie neplcut) i a identificat trei stadii n dinamica stresului. Conform concepiei lui Selye,
141
tensiunile care produc stresul fac parte din viaa cotidian. Stresul caracterizeaz o reacie psihologic complex extrem de intens i relativ durabil a individului confruntat cu noi i dificile situaii existeniale. n faza de nceput a cercetrilor sale, H.Selye a fost tentat s defineasc stresul ca fiind gradul de uzur i suferin a organismului provocat de modul de funcionare sau de leziuni. Prelund ideile lui Hipocrate care considera c boala nu este numai suferin, ci i uzur, vtmare, efortul pentru a reveni la starea normal, Selye descoper mecanismele de adaptare a organismului la aciunea agenilor stresori identificnd astfel reaciile de aprare ale organismului, i anume sindromul general de adaptare. Sindromul general de adaptare (SGA) este caracterizat prin trei stadii 1: 1) Reacia de alarm ce reprezint primul rspuns al organismului, mobilizarea general a forelor de aprare a organismului. Acest prim stadiu cuprinde dou faze: faza de oc (caracterizat prin hipotensiune, hipotermie, depresie nervoas etc.), cu vtmarea sistemic (general) brusc, urmat apoi de o faz de contraoc, n care apar fenomenele de aprare (hiperactivitatea cortico-suprarenalelor, involuia aparatului timico-limfatic etc.). 2) Stadiul de rezisten n care sunt activate mecanismele de autoreglare. Cuprinde ansamblul reaciilor sistemice provocate de o expunere prelungit la stimuli fa de care organismul a elaborat mijloace de aprare. 3) Stadiul de epuizare este foarte asemntor reaciei de alarm, cnd datorit prelungirii aciunilor agenilor nocivi, adaptarea organismului cedeaz. oc Contraoc Nivel normal de rezisten Stadiul I Alarma Stadiul II Rezistena Stadiul III Epuizarea
Graficul 1. Stadiile sindromului general de adaptare.

(Sursa: T.Zorlenan, E.Burdu, G.Cprrescu, Managementul organizaiei, Bucureti, Ed.Holding Reporter, 1995)
Toleranei la drog i se descrie existena a o serie de caracteristici dintre care amintim: electivitatea, care ca proprietate vizeaz rspunsul la drog, n sensul c tolerana nu se manifest n egal msur fa de absolut toate proprietile i efectele drogului, ci poate s fie adresat i numai unui singur rspuns (de exemplu cel analgezic); progresivitatea, care presupune capacitatea toleranei de a se extinde n timp i la alte rspunsuri ale organismului la autoadministrarea drogului. Astfel, n cazul opiaidelor, iniial tolerana este selectiv la efectul analgezic, sedativ i de depresie respiratorie, pentru ca ulterior s se instaleze i asupra activitii musculaturii netede (mioza, constipaia). n situaia consumului cronic de heroin, tolerana iniial vizeaz euforia i anxioliza, cu instalarea disforiei, respectiv a anxietii; specificitatea exprimat farmacodinamic sub un dublu aspect: toleran care are adresabilitate strict asupra unui anumit drog i toleran fa de alte droguri nrudite
1
R. Floru, Stresul psihic, Bucureti, Ed.Enciclopedic, 1974, p.24.
142
chimic (toleran ncruciat). Acest tip de toleran este exemplificat prin tolerana fa de morfin (tolerana propriu-zis) i fa de opioizi (tolerana ncruciat). Dac tolerana ncruciat se observ la droguri care aparin unor clase farmacologice, ea este parial i se denumete toleran nespecific. Astfel, alcoolismul cronic sau morfinomania, impune pentru a obine un efect hipnotic, uzul unor doze mari de fenobarbital. Mecanismul farmacologic al toleranei nespecifice se afl la nivel enzimatic celular i se traduce prin modificarea vitezei de reacie catalitic a unor enzime (autoinducie enzimatic), fr a exclude ns i posibilitatea interveniei receptorilor membranari aflai deja n stare de ocupaie (cazul asociaiei morfin-fenobarbital). reversibilitatea, ca proprietate a toleranei, st la baza efeorturilor de detoxifiere, dar i la baza explicrii relurii consumului de drog, dup un interval de timp n care administrarea drogului fusese ntrerupt. Aceast ultim posibilitate definete cel mai exact coninutul reversibilitii, n sensul c, la reluarea autoadministrrii drogului, viciul ncepe s se manifeste din nou cu doze-hit mici, care ulterior se vor crete progresiv. n plan clinic, al "vieii" cotidiene a toxicomanului tolerana se exprim prin necesitatea creterii progresive a dozelor de drog administrate, pentru a menine efectele drogului la nivelul primelor administrri. Mecanismele apariiei toleranei pot viza comportamentul organismului n raport cu: farmacodinamica drogului sintetic n care modificrile intereseaz n special receptorii (vezi capitolul de receptori); farmacologia substanei, ce se modific ca rezultat al variaiilor de concentraie ale mesagerului secundar intracelular sau al augmentrii metabolismului drogului (toleran indus enzimatic); mult mai rar (n special cazul opioizilor), tolerana este rezultatul unor modificri la nivelul genelor din structurile nervoase care induc dereglri ale modului de exprimare (a fenotipului). n general, n acest proces sunt interesate genele reglatoare i nu cele responsabile de sintez. Astfel, n cazul consumatorilor cronici de opiacee, survin modificri ale genelor din nucleul accumbens i amigdala cerebral nsoit de cretetrea pragului liniar al "homeostaziei plcerii". n fapt, creterea pragului liniar, este structuralanatomic o cretere a numrului receptorilor membranari opioizi care au drept consecin: creterea necesitii de drog care autoadministreaz pentru a fi "saturai"; reducerea absorbiei, care presupune "setarea homeostatusului plcerii". Situaia este sinonim cu cea ntlnit n reglarea termostatului din starea febril, cnd att procesul de termogenez ct i cel de termoliz sunt normo-funcionale, dar la alt nivel de reglare (41,2 0C). n cazul modificrilor genelor modulatoare din structurile nervoase "de recompens" menionate, reglarea plcerii este constant la nivele nalte ale relaiei doz-rspuns (toleran farmacodinamic). Status-ul de "overdose". Intoxicaia acut Intoxicaia acut, indiferent de natura i calea drogului utilizat conduce la moartea "consumatorului". Fiziopatologic se pot distinge mai multe etape corespunztoare acestui proces:
143
o intoxicaii acute involuntare; o intoxicaie acut indus voluntar. Intoxicaia acut involuntar poate apare att la persoana toxicoman ct i la cea implicat n producia industrial sau n transportul ilicit al drogului, de regul neconsumatoare al unor astfel de substane. n cazul acestor persoane, pentru a interveni intoxicaia acut, este necesar ndeplinirea minim a urmtoarelor condiii: s uzeze de propriul corp, spre a transporta "ilicit" drogul (body-pack); organul utilizat drept "curier" s fie compatibil structural. Organul cu care "se transport", n fapt funcional, este transformat ntr-un organ de depozit temporar, pentru o durat variabil cuprins ntre zeci de minute pn la 14 zile, funcie de tipul drogului. structura chimic a drogului i mai ales solubilitatea sa s faciliteze absorbia acestuia prin celulele mucoasei organului transportor (stomac, intestin, vagin, cavitate nazal); s fie depozitat ntr-o cantitate superioar astfel nct s depeasc doza hit; ambalajul de protecie intracorporal a drogului s nu poat fi digerabil sau/i s nu se poat rupe (fisura).
Intoxicaia acut a toxicomanului poate fi expresia: o autoadministrare n scop suicid; o autoadministrare n acelai scop, la cerere, n cazul euthanasiei asistate (n ri ca Olanda, Belgia); o erorilor de calcul pentru doza hit (uzual), prin depirea necesarului att n cazul primelor administrri, ct i n cazul toxicomanilor aflai n stadiul de toleran, situaie n care valoarea "overdose" este supraapreciat cotei ultimei doze necesare i utile. o naturii adaosului din drog uzual, care poate fi o substan activ aflat n sefera deprimrii respiratorii, inducerii de tulburri de hemodinamic de natur cardiovascular sau hematologic (anemie hemolitic) generatoare de dezechilibru acido-bazic sau de neuropatii cu implicaii de risc vital. n acest caz aciunea drogului este sinergic cu cea a adaosului, potenndu-se reciproc i suprasolicitnd funcional celulele diverselor organe nsoit de epuizarea secundar sau de perturbarea funcional ireversibil. (tabel.)
Tabel: Principalele substane-adaos utilizate de ctre comercianiidistribuitori de droguri
Tipul adaosului stricnin scopolamin MEDICAMENTE Aciunea funcional organic indus -crete tonusul centrilor bulbari; stimuleaz cortexul senzitiv manifestri digestive manifestri oculare manifestri cardio-vasculare dereglare a termoreglrii prin reprimarea sudoraiei aciune toxic protoplasmatic general cu accent pe fibrele miocardice cu inducere de fibrilaie ventricular, stop cardiac
chinin
144
bicarbonatul de sodiu metachinon acid citric -praf de curare vesel; -detergeni Alte droguri active, ncepnd cu cotidiana cafein
alcaloz metabolic depresie respiratorie acidoz metabolic -efecte cardio-vasculare -atoxie
-mai rar, moartea, etichetat ca manifestare a intoxicaiei acute poate surveni chiar n condiiile respectrii dozei necesare zilnice sau printr-o administrare de drog. n aceste cazuri este incriminat reacia de hipersensibilizare de tip anafilactic. Reacia anafilactic a fost descris de ctre Richet i aprofundat patogenic, ntre anii 1902-1903 de ctre Arthus prin studiile sale experimentale. Mecanismul acestei sensibilizri poate fi: - general, produs prin elaborarea de imunoglobuline
(seagine);
- locale, cu limitare numai la nivelul anumitor organe i sisteme legate mai ales de poarta de intrare a substanei antigen, adic a substanei care genereaz anafilaxia. Dac localizarea intereseaz spre exemplu aparatul respirator, manifestrile clinice vor consta n apariia spasmului bronic i a edemului laringian precum i a mecanismelor inductoare de insuficien respiratorie acut i deces ulterior. Reacia anafilactic la drogai, care poate lua frecvent forma ocului anafilactic este indus deasemenea de ctre adaosul dozei. Dei aparent o substan inert, adaosul poate fi pentru un teren predispus (atopic), antigen (atopen, inducnd formarea de anticorpi-imunoglobuline de hipersensibilizare sau G activatoare de complemeni) i declanarea reaciei antigen-anticorp.
Tabel:
Tip ncadrarea mecanismului imunogen Hipersensibilit ate imediat
Clasificarea reaciilor imune dup Gell i Coombs (din M. Saragea, D. Pereianu)

Reacia imunologic Caracteristici Antigen-anticorpi IgE, IgG4 Efecte -degranulare a mastocitului; -eliberare de histamin, serotonin, SRSA, etc. Consecine induse n plan clinico-biologic -anafilaxie; -bronhospasm; -stimularea secreiei de mucus; -stimuli chetomatici pentru enzinofile
Tip 1
Tip 2
Citotoxicitate
Autoanticorpi; Antigen legat de celul
-liz celular mediat prin anticorpi
145
Complex antigenanticorp Activare a: -macrofagelor; -complementului
Factori chemotactici -Polimorfonucleare, Euzinofile Limfocite inflamaie interstiial
C5a i de
Tip 3
Fenomenul Arthus
enzime proteolitice colagenaz
fibroz
fibroblati sintez alterat de colagen
Tip 4
Hipersensibili tate ntrziat
-activarea celulelor mononucleare; -limfocitului Thelper, supresor
Secreie de limfokine
-activarea macrofagului; -activarea mobilitii macrofagului; stimularea, proliferarea i diferenierea celulelor epiteliale fibroz
Dintre substanele utilizate ca adaos, atopene, amintim: de tip inhalant: fina, guma arabic, fina de nut; de tip alimentar (ingerate): laptele, lactoza, zahrul pudr, medicamente gen chinin un ultim mecanism posibil de instalare al "morii albe" este cel al intoxicaiei acute prin supradozarea involuntar de ctre comerciant a adaosului n hit, dac acesta este de natur medicamentoas (stricnin, scopolamin, chinin). n mod normal acesta reprezint 80-90% din greutatea dozei unice uzual.
Efectele adverse ale chininei sunt (conform Memomed 2003, Edit. Minesan, Bucureti): greuri, vome, dureri abdominale, diaree, extrasistole vetriculare, bloc atrio-ventricular, transpiraii, erupii, cefalee, nelinite, confuzie, delir, vedere tulbure, fotofobie, zgomote n urechi. Sindromul de sevraj Sindromul de sevraj definete dependena fizic i reprezint expresia chimic a "neinstalrii" n organism a efectelor dorite ale drogului. Aceast absen funcional a acestuia din organismul uman poate fi rezultatul: 1) 2) 3) ntreruperii consumului, n mod fortuit, prin imposibilitatea aprovizionrii; ntreruperii volitive a consumului de ctre toxicoman i conlucrrii cu personalul autorizat profesional, n scopul dezintoxicrii; interaciunii de tip antagoniti ntre drog i alte substane medicamentoase administrate toxicomanului pentru alte afeciuni sau n scop de dezintoxicare, antagonism care conduce la suprimarea "efectelor dorite" ale drogului. Aceast posibilitate survine n special n cazul uzului de doze unice mari de drog, neutralizate brusc.
Simptomatologia sindromului de sevraj este dependent de proprietile farmacologice ale drogului i este n general un aspect "n oglind" al strii din perioada de uz cronic. n general,
146
manifestarea negativ, de disconfort i de permanent anxietate caracteristic sindromului de sevraj este generat att de absena fizic, material a toxicului-drog, ct i de nelinitea i panica nejustificat, indus de deprimarea existent. Tabloul clinic al sevrajului, dei tolerat cu dificultate, este n general minor, polimorf, caracterizat prin simptome care trdeaz suferina neuronilor din diencefal, bulb sau din regiunile cortexului cerebral, responsabile de comportament: 1) tulburri neuro-vegetative: cefalee, transpiraii, piloerecie, palpitaii, cscat, prurit, polipnee, hipertensiune arterial, stare subfebril-febril; 2) simptomatologie neuro-psihic: disforie, anxietate, impulsivitate, depresie, etc; 3) manifestri neuro-musculare i articulare: mialgii, artralgii, fasciculaii musculare, mioclonii; 4) simptome din sfera digestiv: grea, vom, diaree, durere abdominal, frecvent cu aspect colicativ. Simptomatologia variabil cu natura drogului, absent n organism, mbrac uneori forme mai severe de boal precum instalarea de: 1) deshidratri hiperazotemie moderat, dezechilibru acido-bazic, colaps. n aceste forme de sevraj, amploarea simptomatologie clinice descris pentru stadiile uoare, se coreleaz cu gradul de deshidratare i cu stadiul de compensare sau decompensri a tulburrilor de echilibru acido-bazic.
Tabel: Gradele clinice ale strii de deshidratare
Gradul deshidratrii - uoar - grav - foarte grav Simptome neuropsoihice somnolen com exitus Cantitatea aproximativ de ap pierdut n litri % 3-4 6-10 peste 20 2-6 peste 10 30-40
Tabel: Variaia principalelor parametrii n acidozele metabolice i respiratorii compensate i decompensate
Prametrul cercetat pH bicarbonatul plasmatic acid carbonic
Valori normale 7,40 27 mEq/l 1,35 mEq/l
Acidoz respiratorie compensat 7,30 15 1,35 decompensat 7,10 15 2,7
Acidoz metabolic compensat 7,32 38 2,7 decompensat 7,10 27 2,7
Raportul Bicarbonat/acid carbonic Presiune parial a CO2
20/1 40 mmHg
20/1 40
12/1 25
14/1 90
10/1 90
147
Tabel: Caracteristicile biologice ale diverselor tipuri de alcaloz

Parametrii determinai Valori normale Alcaloz metabolic compensat pH bicarbonatul plasmatic acid carbonic Raportul: [bicarbonat]/[acid carbonic] presiune parial a CO2 7,40 27 mEq/l 1,35 mEq/l 20/1 40 mmHg 7,45 34 1,5 25/1 48 decompensat 7,57 38 1,35 30/1 40 Alcaloz respiratorie compensat 7,50 normal/redus sub 20 0,6 33/1 20 decompensat 7,70 27 0,6 45/1 20
Prezena deshidratrii prin necorectare terapeutic, n timp util, are ca rezultat accentuarea n special a simptomatologiei digestive, dar i a celorlalte simptome prezentate anterior:
Fig.
Mecanismul hiperazotemiei n strile de deshidratare
n 5% din cazurile de sevraj, exist posibilitatea instalrii sindromului de "delirium tremens", care asociaz simptomatologiei precedente, simptome halucinatorii, psihotice sau de tendin de suicid. Cura de dezobinuire Cura de dezobinuire se aplic n deplin cunotiin de cauz i n cooperare cu toxicomanul. Cura de dezobinuire, dup cum vom vedea i n eciunea de psihiatrie, presupune parcurgerea
148
urmtoarelor etape: izolarea i supravegherea calificat, evaluarea strii de suferin organic a toxicomanului, selectarea metodei de dezintoxicare (rapid sau lent) i a celei de substituire, precum i evaluarea oportunitii utilizrii terapiei adiional-facilitatoare pentru a uura suferina indus de dezobinuire. Condiia primordial a reuitei dezobinuinei este izolarea liber consfinit a toxicomanului nsoit de supravegherea acestuia cel puin un trimestru. Izolarea ca necesitate este impus de: mpiedicarea bolnavului s ia contact cu situaiisimilare celor care l-au "mpins" ctre consumul de droguri; ngreunarea accesului pentru a-i procura drogul. Posibilitatea procurrii pe ci "oculate", clandestine a stupefiantului i n condiii de izolare, cu inducerea n eroare a personalului medical reprezint o certitudine, uor depistabil prin testrile periodice urinare biochimice (calitative sau cantitative) de drog sau de metabolii ai acestuia; simptomatologia polimorf a suspendrii uzului de droguri, uneori extrem de riscant pentru viaa toxicomanului (apariia accidentelor acute); dorina de a oferi toxicomanului aflat n cura de dezobinuire, o perioad ct mai lung de timp, n care acesta "s uite de trebuin", timp n care organismul, ajutat medicamentos, face eforturi spre a reveni la starea homeostazic normal, anterioar iniierii n consumul de stupefiante. n stabilirea condiiei de aplicat de ctre personalul policalificat, instruit pentru o astfel de aciune, un rol important o au: 1) natura drogului utilizat; astfel, cocaina, derivaii de cannabis, marijuana, cath--ul impun obinerea dezobinuinei prin metode rapide, brute, n timp ce consumul cronic al opiaceelor, mai ales dac a fost unul de lung durat, solicit adoptarea unei metode de detoxifiere de durat mai ndelungat. Alteori, ca n cazul dezobinuinei de uzul solvenilor volatili (unde dependena fizic este redus sau absent) perioada de spitalizare i izolare poate fi redus i incub n special msuri psihoterapeutice direcionat asupra contientizrii riscului de apariii a complicaiilor organice urmate de moarte (instalarea aritmiilor grave, a edemului pulmonar acut, instalarea unei toxiciti asupra mduvei osoase hematoprotectoare etc.). Natura drogului care urmeaz a fi scos din uzul pacientului prin intermediul curei de dezobinuire, acioneaz de regul prin efectele farmacologice pe care toxicul le inducea n organism i care "prin deprivare de toxic este lipsit de efecte". 2) timpul de njumtire a substanei-drog; 3) ultima doz "uzual"; 4) vechimea consumului de droguri; 5) bolile somatice prezente la toxicomanul care urmeaz a fi supus curei de dezobinuire. 6) numrul curelor de dezintoxicare urmate, respectiv de succesul acestora. Perioada de izolare, dup scopul urmrit, poate fi subdivizat n: a) intervalul de timp destinat exclusiv terapiei pentru dezobinuire (practic a sindromului de sevraj);
149
b) perioada de convalescen, de post-cur, n care predominant este preocuparea de reabilitare psiho-socio-profesional, efectuat n sperana unei "restitutio ad integrum". n cazul drogurilor care prin dezobinuin nu genereaz accidente acute (cannabis-ul, marijuana, hai-ul, katch-ul) sau care induc n mod excepional stfel de efecte (cazul cocainei), perioada de izolare poate fi diminuat, dar nu nainte ca psihiatrul sau psihologul s fi concluzionat un diagnostic favorabil privind fostul toxicoman n sensul stabilirii unui echilibru psihic al acestuia. Opiunea asupra metodei de dezobinuire i asupra celei de substituire este influenat dincolo de incidena i gravitatea simptomatologiei sindromului de sevraj, de gradul suferinelor ale toxicomanului. Astfel, substituirea poate fi realizat prin: a) somnoterapie i hipnoz nsoit de inducerea unei cure prelungite de somn i utilizarea unor substane medicamentoase psihoactive (hipnotice, sedative, tranchilizante, antidepresive, etc.); b) electroterapie concretizat prin aplicarea de ocuri electrice timp de 5 7 zile. Se folosete aa-numita terapie a ocurilor electrice de aversiune asupra braului cu care toxicomanul obinuia s fumeze; c) folosirea substituenilor drogului, care reprezint substane farmacologic activ asemntoare ca efecte cu drogul, dar la o intensitate minim. Cazul morfinei i malaxon-ului pentru morfinomani, a prescrierii labatox-ului, nicoprive-ului sau a igrilor fr tutun n cazul tabagismului cronic, pentru substituirea efectelor nicotinei la nivelul SNC (sistemul nervos central); d) utilizarea medicamentelor care faciliteaz dezobinuina prin suprimarea unor efecte farmacologice, dominante, induse de drog. Demonstrativ n acest sens este prescrierea methylsergidului (antagonist al serotoniei) pentru consumatorii de amfetamine sau a propanololului (1 tbl. = 10 mg, respectiv 40 mg) n cura de dezobinuire a consumatorilor cronici de opiacee (opioide), unde medicamentul suprim starea de euforie indus de substana-drog i faciliteaz suportabilitatea dezobinuinei morfinomanului; e) substituirea unui drog cu alt drog, mai puin riscant din punct de vedere medical, constituie o alt modalitate de abordat n cura de dezobinuire. Astfel, antidotul beiei induse de uzul cannabis-ului este prescrierea ingestiei de alcool. Majoritatea experilor n problema drogului, admit ns c nu exist droguri uoare i puternice, ci doar o singur categorie: droguri care distrug personalitatea individului (iniial psihic, apoi fizic), prin durata consumului n timp i prin doza uzitat. Altfel spus drogurile au intensiti diferite de agresivitate condiionate de factorii timp i doz. f) cura de dezgustare, ca modalitate de dezobinuin a toxicomanului, se bazeaz pe inducerea efectului dezagreabil de ctre anumite medicamente atunci cnd n organism apare o interferen ntre acestea i substana-drog (cazul asociaiei disulfiram consum de alcool sau nicotin), care sperie bolnavul "cu voin" i-l oblig s renune la drog, dar s urmeze regulat prescripia medicamentului inductor de discomfort i reacie dezagreabil la contactul cu toxicul. Cura de dezgustare este utilizat i n cazul tabagismului cronic prin modificri ale gustului tutunului prin prescrierea de Pastaba; g) alteori, nsui drogul vizat medical pentru dezobinun este utilizat, n acest caz modificndu-se fie ritmul i doza de prescriere, la fel ca n cazul dezalcolizrii cu sevraj sever, prin ingestia de doze progresiv descrescnde, spaiate la intervale mari, fie modul de prescriere. Acest ultim mod de dezobinuin este aplicat tabagismului cronic prin
150
utilizarea path-urilor cu nicotin (Tabazur i Nicotinell TTS) sau a gumei de mestecat cu nicotin. Alte metode utilizate n cursul curei de dezobinuire, mai ales pentru drogurile etichetate ca uoare, a celor de tip medicamentos sau a tabagismului sunt: homeoterapia, acupunctura sau auriculoterapia. Clasificarea drogurilor n paralel cu aprofundarea cunotinelor farmacologice despre droguri i cu creterea tot mai mare a interesului pentru combaterea consumului acestora de ctre un segment tot mai mare de populaie, n scopul obinerii unei viziuni globale asupra cestor tipuri de substane chimice care pot induce dependen (toxicomani), s-a simit nevoia realizrii unor clasificri a substanelor de tip stupefiante. criteriile de sortare a acestora au fost dintre cele mai variate: a) dup origine i/sau mod de fabricare; b) dup forma de prezentare n momentul "comercializrii" (starea de agregare fizicochimic); c) dup modul de utilizare sau cel de aciune; d) criteriul medical care coreleaz efectele farmacologice cu unele elemente de farmacocinetic (distribuia n organism, perioada de metabolizare i eliminare a substanei drog); e) n funcie de criteriul legislativ care are la baz stabilirea gradului de risc; f) n funcie de cadrul legislativ internaional care stipuleaz efectul farmacologic general al drogului n cauz; g) potenialul de creere a dependenei. Redm n continuare clasificarea sintetizat de G. t. Gorun n monografia sa despre toxicomani, pentru ca apoi s oferim o clasificare proprie pe baza criteriului farmacodinamic dezvoltat de drog.
1)
A. B. C.
Clasificarea substanelor psihotice dup G. t. Gorun "Paradisuri artificiale":

origine vegetal: opiu, cannabis, coca, mescalina, psilocibina -sintez/semisintez: marea lor majoritate; forma de agrgare: gaz, aerosoli, lichide, solide; domeniu de utilizare: produse ilegale, industriale, medicale (galenice sau tipizate);
Substanele psihoactive pot aparine uneia dintre urmtoarele clase, funcie de:
Este de remarcat oscilaia unor substane ntre medicament i drog: cocaina phenzlciclidina, LSD; ca i drogarea cu medicamente unanim admise, fie prin depirea dozei, fie prin asocieri medicamentoase, fie prin folosire necorespunztoare; D. aciune (Jean Delaz a fost printre primii ce au impus drept criteriu de clasificare efectele substanei): -psihodisleptice: euforice (opioide, cocaina), inebriante (alcool, solveni, benzen, combustibili), halucinogene (LSD, phencyclidina, ketamina, GHB); -psihoanaleptice: excitante, psihotone: timoleptice (IMAO, ADT), amfetamine, metilendioximetamfetamina;
151
- psiholeptice: hipnotice (barbiturice), tranchilizante; E. din punct de vedere medical: cu sau fr potenial de creare a dependenei psihice, fizice sau a toleranei; F. din punct de vedere legislativ: grad major de risc (cocaina, heroina) substane psihotrope cu un potenial dependogen deosebit de puternic i proprieti terapeutice absente sau ndoielnice; de risc mediu (marijuana, unele medicamente) cu propieti terapeutice sczute, medicamente larg utilizate (efedrina, ergotamina, barbiturice) conform Listei substanelor psihotrope puse sub control internaional; G. potenialul de creare a dependenei: mare (majoritatea), redus (ADT, IMAO); H. clasificarea Dreptului Internaional: stupefiante (substanele ce figureaz n tabelul I i II al Conveniei din 1961) i substane psihotrope (figureaz n tabele I, II, II, i IV).
2) Clasificarea drogurilor dup efectul farmacodinamic principal propus de autorii prezentei monografii (vezi tabel):
152
Anexa 1
I) Alcalozii din grupa OPIU
a) Derivaii naturali de FENANTREN b) Derivai de BENZILIZOCHINOLIN -PAPAVERIN (0.5-1%) -NOSCAPIN (NARCOTON) (5-6%) -NARCEIN (0.3%) -TAUDANOSINA II) Derivaii semisintetici i sintetici ai MORFINEI
a) Derivai FENANTRENICI b) Grupa PETIDINEI c) Grupa METADONEI -METADON -DEXTEOMORAMID (PILARAMIDOL, IETRIUM) -NORMETADONA (TICARDA) -DIPIPANONA (PIPADONE) -PROPOXIFEN (DARVON, DALAXONE) -PIRITRAMIDA (DIPIDOLOR, PIRIDOLAN) d) Grupa BENZOFORTRALULUI -FENAZACIN (NARPHEN, PRINADOL) -PENTAZACIN (FORTRAL, TALAXIN)
153
Anexa 2
Din categoria EXCITANTELOR se disting: I) AMFETAMINELE a) de trezire: -BENZEDRINELE -DESEXIN-UL -METHREDEN-UL -PRELUDIN (PHENDIMETROZINE) -TENNATE (DIETILPROPIONUL) -RITALINUL (METHILFENIDAT) b) anorexice: -FENTERAMINA II) III) IV) V) VI) VII) METAMFETAMINA 4-METHOXIAMFETAMINA (PARAMETOXIAMFETAMINA sau PMA) METHYLEN-DIOXI-METAMFETAMINA (MDMA)-("Extasy", "Adam", "Eve") CAFEINA (din arborele de cafea i din unele specii de cacao i ceai) CATINA i CATINANA (Katch-ul) Inhibitori de MONOAMINOOXIDAZ (IMAO) -IZOCARBAZIDA -TRANILCIPRAMINA -TRANSAMINA -FENELZINA VIII) Antidepresivele triciclice (TIMOLEPTICELE) a) DIBENZOAZEPINE -IMIPRAMINA (ANDIDEPRIN) -DESIPRAMINA (NORPRAMIN) -OPIPRAMOL (ISIDON) -CLOMIPRAMINA (ANAFRANIL) -MEPRIMINA (SAPILENT) b) DIBENZOCICLOHEPTENE -AMITRIPTILINA (ADEPRIL, TEPERIN) -NORTRIPTILINA (NORBILEN) -PROTRIPTILINA (CONCORDIN, RIVACTIL) -NOXITRIPTILINA (AGEDAL)
154
c) PROZACUL (FLUAXETIN) d) Derivai de ALPRAZOLAN -XANAX -FRONTIN e) Ali derivai triciclici -DOXEPIN (SINEQUAN) DIBENZEPIN (NOREXIL) IX) GAMMA-HIDROXI-BUTIRATELE
3) Clasificarea drogurilor dup principalele surse vegetale (droguri inductoare de toxicomanie):

Efecte asupra "consumatorului" Sursa vegetal Denumirea drogului brut Principiile active coninute/ "Denumirea comercial" -conine 42 alcaloizi: paveron, pantopon Papaver somniferum album (Macul alb) OPIU -alcaloizii principali puri morfina cu derivaii: a) codeina b) diacetil-morfina (heroina) Droguri inductoare de TOXICOMANIE Cannabis sativa (Cnepa) CANNABIS -izomerul -tebain -narcein -narcotin
1,2-trans-trans al
tetrahidroxiocannabinbinolului (coninut n hai) -thyjon
Absintul ABSINTUL Erztroxylon coca COCAINA Kath-ul CATH-UL
-clorhidratul de cocain
-prezint 3 alcaloizi: -cathinina -cathidina -cathina
155
CATUSURI: -opuntia cylindrica Droguri PSIHODISLEPTICE -peyoth -echinocactus Williamsii MIMOZACEEELE VARIETI DE LIANE IBOGA IPOMEA TRICOLOR (OLOLIUQUI) CIUPERCILE HALUCINOGENE (11 specii psiholocybe + 5 specii de strofaria) SECARA CORNUT (ERBOTUM) -12 alcaloizi nrudii chimici cu acidul lisergic -alcaloidul psilocybin nrudit cu acidul lisergic -ibogaina -5 alcaloizi de acid lisergic CAHOBA HARMINA -alcaloidul bufotenina -yag MESCALINA -clorhidrat de mescalin 5%
Fig. Cultur de Cannabis n Estul Indiei
Fig.
Datura stramodium
Fig.
Papaver somniferum
Fig.
Nicotiana tabacum
156
Fig.
Tabel:
Nr. Crt.
Precursor MDMA ("Extasy", "Adam", "Eve")

Clasificarea DROGURILOR dup aciunea farmacodinamic
CLASA farmacodinamic a drogului SUBCLASA Exemple de DROGURI pe subclase Consideraii farmacotoxice
I.
EUFORICELE
Opiaceele i opioizii
VEZI ANEXA (1)
-acioneaz la nivelul talamusului i scoarei cerebrale; -nltur durerea i modific reacia la durere, ceea ce determin o stare de euforie caracterizat prin senzaii de bine, cu favorizarea proceselor psihice cognitive; , -datorit afinitii pentru receptorii prin repetarea administrrii apare fenomenul de toleran i dependen.
1. Solveni volatili, lacuri, cleiuri, tinnere;
II.
INEBRIANTELE (INHALANTELE) 2. Combustibili 3. Aerosoli 4. Gaze
tricloretan tricloretilena diclormetan toluen benzen N-hexan metil-butili eteri cetone gazolina spray-uri de tip fluorocarbonic halotan cloroform nitrii-anili nitrii-butil alcooli monoxidul de carbon dietil-amina- ac. lisergic (LSD) psilocibina dimetiltriptamina 4-bromo-2,5dimetoxifenetilamina (Nexus)
-halotanul: anestezic general; n cazul supradozrii anesteziilor generale sunt deprimai centrii bulbari (respirator, vaso-motor) cu oprirea respiraiei i colaps;
157
III.
HALUCINOGENE
(PSIHODISLEPTICE)
3,4,5-trimetoxifenetil-amina cannabis (Hai) alcaloidul din Datura ("Morning Glory") fenilalanina dimetiltriptamina (DMT) i triptofanul fenciclidena (PCP) nuca de Bettel (Nuca de Araca) ketamina ("CatValium" i "Special K") cafein (Arborele de Cafea) 1. antidepresive 2. psihotice 3. timoleptice 4. neurostimulante 1. tranchilizante i anxiolitice
-produc tulburri ale activitii mentale confirmate de manifestri psihopatologice caracteristice.
IV.
NICOTINA
-substanele nicotinice au afinitate pentru receptorii N-colinergici
V.
EXCITANTELE (PSIHOANALEPTI CELE)
VEZI ANEXA (2)
-la doze mari aminele triciclice produc psihoz delirant.
derivai de difenilmetan derivai de alcooli benzodiazepinele (de tip Azepam) -barbiturice: inroxicaia acut se produce de obicei prin supradozarea voluntar, cu scop suicid sau toxicomanie; moartea se produce prin paralizia centrului respirator. delvenal ciclobarbital (phanodorm) amobarbitalul -de meninere a somnului barbitalul (Veronal) barbital sodic (Medinal)
VI.
(DEPRIMANTELE)
PSIHOLEPTICE
2. hipnoticele (barbiturice)
-de inducere a somnului
3. clorhidratul 4. Medic. antipsihotice (neurileptice) -derivai tioxantenici -derivai de fenotiazin clorprotixen flupentixol -cu caten lateral piperidinic -cu caten lateral piperazinic -cu caten lateral aminoalchilic (vezi formulele din cap.)
-derivai de butirfenon
Haloperidol fluorobutirfenone
158
-derivaii benzochinolizin i de indol 5. Medicaia antiparkinson -anticolinergic
Forit trihexilfenidil alcaloizii din belladona
-derivai dopaminergici -derivai de fenotiazin VII STEROIZI ANABOLIZANI -testosteronul -derivai de testosteron
OPA profenamina (clorhidrat de etapropazin) - Depakine
Elemente de farmacocinetic general pentru substanele tip drog n organismele biologice Pentru nelegea proceselor prin care substana tip drog este asimilat de ctre organism trebuie clarificate estapele farmacocinetice de ptrundere a acesteia n sistemul biologic activ. Astfel, de la locul de administrare, cele mai multe substane (stupefiante, medicamente de uz medical) sunt absorbite n snge, care reprezint mijlocul principal de transport, unele acionnd localizat, n imediata vecintate a zonei de intrare, altele, suferind procese de metabolizare la nivel sangvin, sub influena unor elemente caracteristice. Din mediul sangvin multe dintre substanele tip drog sunt eliminate n mediul extern, fr a difuza n spaiul intra- sau intercelular. Cel mai ntlnit fenomen l reprezint difuzia stupefiantelor n esuturi, cu aciune mai mult sau mai puin electiv, la acest nivel fiind posibil metabolizarea sau reducerea stocrii de substan consumat (administrat). Din snge drogurile pot trece n esuturi, fr a exercita ns, la nivelul respectiv, nici o aciune farmacodinamic. Fa de cele exprimate mai sus se difereniaz trei teritorii principale de proces: locul de aciune, de metabolizare i de stocare care n relaie direct cu mediul sangvin realizeaz o circulaie a substanelor tip drog n dublu sens. O ultim etap a fluxului de drog, o reprezint eliminarea, proces nsoit de multiple implicaii farmacodinamice. Un alt aspect important vis-a-vis de circulaia drogurilor n sistemele biologice, n particular organismul uman, l reprezint noiunea de biodisponibilitate sau disponibilitatea fiziologic a substanei active considerate. Aceasta se traduce prin realizarea unor adjuvani chimici care s "mbrace" principiul activ (soluii injectabile, comprimate, capsule, etc.) n scopul obinerii efectului de eliberare treptat n mediul de aciune. Dintre factorii care influeneaz biodisponibilitatea amintim: 1) factori dependeni de proprietile fizico-chimice ale principiului activ structura chimic: ester, eter, sare, complex ionic, etc.; mrimea particulelor; stare cristalin, amorf sau polimorfism.
159
2) factori dependeni de proprietile fizico-chimice ale adjuvanilor, natura i cantitatea lor: diluani; liani; lubrifiani; dezagregani; muiani. 3) factori dependeni de procesul de fabricare: granulare; comprimare.
Fig. Etapele eliberrii unui principiu activ ncorporat ntr-un comprimat (dup Wagner)
Evaluarea biodisponibilitii se realizeaz prin administrarea principiului activ sub diverse forme, n funcie de factorii enumerai anterior: 1) n soluie pe cale oral; 2) pulverizat sau n capsule; 3) n combinaii cu adjuvani n capsule; 4) granule sau comprimate ce conin principiul activ i adjuvantul chimic.
% biodisponibilitate = [suprafaa determinat de de curba concentraiei sangvine pentru forma galenic testat]/[suprafaa pentru forma galenic cu absorbia cea mai rapid] 100
160
Reprezentarea modului de aciune al substanelor tip drog implic i studiul trecerii acestora prin membranele biologice (celulare) [vezi capitolul cu permeabilitatea membranar neuronal], fenomen ce intervine n toate etapele farmacocineticii. Membranele biologice reprezint un mozaic de complexe lipo-proteice, subiri, semipermeabile, care datorit structurii biochimice controleaz selectiv accesul la i de la organe. Astfel un drog cu aciune la nivelul SNC, administrat oral, ajunge n snge trecnd prin epiteliul gastrointestinal i traversnd barierea hematoencefalic, ajunge n mediul interstiial, apoi prin membrana celulelor cerebrale, n interiorul acestora. Ulterior are loc circuitul invers, ctre organele aparatului excretor genernd declanarea procesului de eliminare. Factorii care intervin n potenarea circulaiei substanelor tip drog prin membranele celulare sunt: 1) prezena n structura membranar a lipidelor, porilor, canalelor ionice i a unor sisteme speciale de transport; 2) constanta de ionizare determinat de gradul de lipo- i hidrosolubilitate; 3) pH-ul mediu pe cele dou fee ale stratului bilipidic membranar; 4) procesul de legare al drogurilor de membranele proteice (sangvine sau intercelulare). Trecerea substanelor chimice prin membrane se face fie printr-un transfer activ (difuziune simpl sau filtrare), fie printr-un transfer specializat n care intervin sisteme speciale de transport (purttor sau cru), membrana celular avnd un rol activ. Principalele tipuri de transfer specializat sunt: 1) formarea unui complex substan-purttor ce definete transportul activ, caracterizat de: gradientul de concentraie, saturarea mecanismului de purttor, existena unei competiii ntre principiile active cu structuri chimice asemntoare i n fine de integritatea mecanismelor celulare responsabile cu producerea de energie; 2) difuziunea uurat; 3) difuziunea de schimb.
Fig.
Factorii care intervin n trecerea medicamentelor prin membranele biologice (dup Long)
161
Fig.
Trecerea medicamentelor prin membrane (dup Long)
Un alt fenomen important legat de dinamica drogurilor n organism l reprezint procesul de absorbie, adic de ptrundere a substanelor utilizate de "consumator" n mediul intern al organismului, fie prin ci naturale, fie artificiale. n general viteza de absorbie depinde pe de o parte de solubilizarea substanelor n lichidele organismului, la locul administrrii i pe de alt parte de trecerea prin membrane. Acest proces este influenat de structura chimic a principiului activ aconsiderat (dimensiunea particulelor solide, proprieti fizico-chimice, forma de administrare sau concentraie), fie de organism. Mecanismul de solubilizare al drogurilor depinde de suprafaa particulelor care-l compun, n stare solid, i de concentraia de principiu activ, fapt care se traduce printr-o relaie ntre suprafa i viteza de solubilizare (ecuaia Noyes i Whitney):
ds = K S (C S C ) dt ds dt
K S
(1)
unde:
este viteza solubilizrii (cantitatea dizolvat n unitatea de timp); -constanta vitezei de solubilizare; -suprafaa expus mediului; -concentraia substanei n soluie saturat; -concentraia n mediu la timpul t .
CS
C
Relaia dintre suprafaa i diametrul particulelor, pentru o greutate dat a substanei cu particule sferice este:
S=
3w rd
(2)
162
unde:
S w d r
-este suprafaa; -greutatea; -densitatea substanei; -raza particulelor.
Factorii dependeni de organism sunt reprezentai de calea de administrare (ex. calea inhalatorie, subcutanat i parenteral) precum i de factori fiziologici sau patologici. Alegerea cilor pentru absorbie, legate de administrarea principiilor active proprii drogurilor, trebuie s aib n vedere mai multe considerente: 1) locul de aciune urmrit; 2) proprietile fizico-chimice ale substanei administrate; 3) starea de sntate a "consumatorului"; 4) viteza instalrii efectelor "urmrite"; 5) nsuirile fizico-chimice. Absorbia substanelor tip drog, dup administrarea parenteral (calea injectabil: intramuscular [i.m.], intravenos [i.v.], i mai rar intraarterial [i.a.]) presupune folosirea acestora sub o form de soluie sau suspensie. Astfel, dispuse la nivelul esuturilor se absorb n totalitate, ntr-un timp variabil, deoarece se evit contactul principiului activ considerat cu sucul gastric, ceea ce implic o metabolizare imediat la nivelul ficatului. Administrarea parenteral se mparte n patru categorii: 1) calea subcutanat, atunci cnd se urmrete absorbia lent a drogurilor administrate; 2) calea intramuscular este proprie unei absorbii mult mai rapide a drogului, dect n cazul perecedent, deoarece metabolismul foarte activ al muchiului striat, bogat vascularizat, determin o difuzie foarte mare n spaiile interstiiale a soluiilor utilizate. Calea intramuscular este folosit n general pentru administrarea "medicaiei de depozit". 3) calea intravenoas ofer posibilitatea introducerii stupefiantului direct n snge, cu scopul unei apariii rapide, imediate, a efectului "scontat". Aceast cale este utilizat n medicin pentru administrarea medicamentelor n cazuri de urgen medical (nlocuitori ai sngelui n hemoragii acute, substane antidot, tonice cardiace, etc.) i n general cnd se urmrete un efect rapid (narcoz cu substane hidrosolubile). 4) calea intraarterial este cea mai puin utilizat (att medical ct i de narcomani), datorit numeroaselor contraindicaii (formarea de hematom la locul injectrii). Alte ci de absorbie parenteral a drogurilor sunt la nivelul seroaselor, membrane care cptuesc cavitile nchise ale organismului, sau mai rar spaiul subarachnoidian (spaiul prin care se scurge lichidul cefalorahidian) i intraosos (deoarece este foarte dureros pentru "consumator").
163
n ceea ce privete absorbia stupefiantelor la nivelul aparatului respirator, respectiv al epiteliului alveolar, trebuie inut cont de particularitile zonei considerate i anume adaptarea optim pentru schimburile gazoase ntre aerul alveolar i sngele din capilarele pulmonare. Prin acest tip de epiteliu se absorb substane gazoase i volatile, dar i substane dizolvate n ap sub form de aerosoli (form galenic dependent de diametrul particulelor principiului activ drogului). Prin alveole se pot absorbi i pulberi foarte fine (cocaina, heroina, etc.), acestea prezentnd ns, mai mult interes toxicologic. Absorbia substanelor tip drog, la nivelul epiteliului alveolar, este influenat de solubilitatea lor, de gradul de difuzabilitate i de presiunea parial din amestecul alveolar. Calea respiratorie este astfel utilizat pentru administrarea substanelor narcotice gazoase sau volatile, dar i pentru unele medicamente (n cura medical) cu aciune local (bronhodilatatoare, antibiotice, enzime, substane mucolitice). Drogurile se administreaz la acest nivel, cu ajutorul unor mti sau aparate cu circuit nchis sub form de aerosoli (consumul hai-ului sau cannabisului din "narghilea" n camere nchise). Metabolizarea substanelor cu caracter stupefiant n organism sau procesul de biotransformare, condiionez n mare msur aciunea farmacodinamic, cunoaterea pe deplin a acestor mecanisme putnd contribui la [vezi cap. cu shemele de mecanism ale principalelor narcotice]: elucidarea modalitii de aciune propriu principiului activ i fundamentarea tiinific a unor protocoale terapeutice (folosite n "cura de dezobinuire"); "stabilirea" cilor de administrare pentru asigurarea unui efect de rspuns "optim"; precizarea ritmului administrrii; "descoperirea" de principii active "noi".
Datorit proceselor metabolice la care sunt supuse, majoritatea drogurilor sufer transformri structurale, n urma crora apar o serie de derivai, avnd ca rezultat activarea sau inactivarea (fapt evitat de "productori") acestora. Metaboliii excretai n aceste procese depind cantitativ de intensitatea activitii complexelor enzimatice, cu rol catalizator. Astfel, diazepamul este transformat n oxazepam, metabolit activ, cu efect tranchilizant. Inactivarea chimic a substanelor de tip drog poate fi parial sau total, prin transformarea acestora n derivai cu toxicitate mai mic dect substanele iniiale (reacii de detoxifiere), mai puin liposolubile, greu de reabsorbit la nivelul tubilor renali, conducnd n final la declanarea mecanismului de eliminare (derivai inactiv farmacodinamic). Biotransformrile drogurilor sunt condiionate de o serie de factori precum: structura chimic a principiului activ, tipul acesteia precum i de vrsta i sexul consumatorului. Locaia proceselor de biotransformare se gsete fie la locul de administrare (tubul digestiv), cazul stupefiantelor administrate parenteral (i.v., i.m., i.a., aparat respirator), fie la locul unde acioneaz sau la nivelul aparatului excretor (explic testele de urin ale potenialilor "consumatori"). Biotransformrile la locul de administrare au ca rezultat: solubilizarea, activarea, netralizarea sau descompunerea principiului activ al drogului. n snge, au loc transformri chimice variate, spre exemplu, substanele tip drog, prin combinare cu matricile proteinice celulare, capt proprieti antigenice. Alte tipuri de astfel de substane sunt metabolizate ndeosebi la nivelul ficatului, rinichilor i splinei, sub aciunea catalizatoare a sistemelor enzimatice grupate principal n : 1) oxidaze;
164
2) reductaze; 3) sintetaze. Cercetrile efectuate n laboratoarele de toxicologie, au artat c biotransformrile pot urma ci diferite n funcie de specia din care face parte organismul. Astfel, amfetamina este p-hidroxilat la obolan ntr-o proporie mai mare dect dezaminarea oxidativ iar la iepure, proporiile celor dou reacii sunt inverse. Deoarece intensitatea activitii complexului enzimatic, la nivelul organismului uman, este foarte important n cazul proceselor de biotransformare a substanelor cu caracter stupefiant, prezententm mai jos o parte din drogurile care produc inducie enzimatic (cf. D. Dobrescu):
Tabel: Substane care produc inducie enzimatic (dup D. Dobrescu)
Grupa farmacodinamic Narcotice -protoxid de azot -eter etilic -cloroform -eter divinilic -halotan -hidroxidiona -meprobamat -hidroxizina -clordiazepoxid -fenaglicodol -clorpromazin -promazina -triflupromazin -morfina -meperidina -metadona -amidopirina Substanele
Tranchilizante i Neuroleptice
Analgezice i analgezice antipiretice
n ceea ce privete eliminarea drogurilor din organism aceasta reprezint ultima etap farmacocinetic prin care acestea mpreun cu metaboliii rezultai sunt ndeprtate din organismul uman. Cile de eliminare ale substanelor tip drog, sunt cele fiziologice i se realizeaz pe mai multe ci dintre care una este predominant i/sau electiv. Cile fiziologice de eliminare sunt: Calea renal, de elecie pentru drogurile hidrosolubile; Calea digestiv pentru drogurile insolubile administrate n general pe cale oral; Calea respiratorie pentru drogurile de tip gazos i volatil; Prin secreii specifice i anume: secreie lactat, saliv i secreie biliar.
Unele dintre droguri se pot elimina simultan pe mai multe ci, dar n principal exist o cale electiv predominant pentru fiecare tip de substan. Formele de eliminare sunt n general specifice pentru fiecare tip de produs n parte i sunt reprezentate de substana ca atare, care nu a fost n totalitate transformat, i/sau metaboliii acesteia n situaia biotransformrii. Concentraiile n care se regsesc acestea la nivelul cilor de eliminare sunt n strns legtur cu structura chimic caracteristic fiecrui tip de drog, mecanismelor de biotransformare suferite, doza de administrare, ritmul de administrare precum i unor caracteristici individuale care in de
165
specie. n general, se regsesc la nivelul cilor de eliminare anumite cantiti de substan netransformate n situaia n care dozele administrate sunt mari sau foarte mari. n aceast situaie apar n paralel i efecte toxice la locul de eliminare care pot determina n timp, apariia de insuficiene funcionale la aceste nivele. Viteza de eliminare n cazul substanelor tip drog este influenat de o serie de factori, dar n principal este dependent de gradientul de concentraie realizat la nivelul ci de eliminare. Relaia matematic care exprim viteza de eliminare este urmtoarea :
Ve = Ke logC1 logC 2 = 2.303 t1 t 2
(1)
unde:
K e este constanta de eliminare;
C1 i C2 concentraiile plasmatice, la timpii t1 i t 2 .

Dintre factorii care influeneaz viteza de eliminare a drogurilor din organism menionm: Structura chimic i proprietile fizico-chimice ale drogului; Calea de administrare; Modul de absorbie al substanei; Nivelul concentraiei sangvine (procentul de fixare de proteinele plasmatice i tisulare); Starea fiziologic a consumatorului (greutate, vrst, sex, patologie medical asociat);
Variaia vitezei de eliminare din organism pentru substanele de tip drog difer n funcie de numeroi factori precum reeta de administrare (ciclul zi/noapte), vrsta, gradul de concentraie al substanei administrate, gradientul de concentraie de presiune osmotic constituit ntre snge i mediul de la nivelul organului prin care se realizeaz mecanismul de eliminare. Calea renal reprezint principala form fiziologic de eliminare a substanelor tip drog. Aceasta este determinat i influenat de mai muli factori printre care amintim: structura chimic a drogului; starea funcional a rinichiului; pH-ul urinii; de volumul diurezei (strns legat de starea de funcionare a rinichiului i de starea de hidratare a organismului; asocierea cu mai multe droguri sau medicamente; diferite afeciuni patologice pe care le prezint consumatorul (hipertensiune sau hipotensiune arterial, insuficien renal, insuficien cardiac, insuficien hepatic, stri grave de deshidratare, diabet).
166
Astfel, amfetamina, ca substan bazic, este reabsorbit la nivelul tubilor renali n proporie mai mare cnd pH-ul urinii este alcalin, deoarece concentraia de substan neionizat este mai mare. La un pH acid cnd ionizarea substanei devine complet, reabsorbia este redus. Astfel, cnd pH-ul urinii se menine n jurul valorii de 8.0 circa 5% dintr-o doz de amfetamin este excretat, nemodificat, n timp ce la un pH egal cu 5.0 proporia eliminrii crete la valori de peste 50%. Eliminarea pe cale digestiv reprezint pentru substanele de tip drog i metaboliii acestora o cale secundar. Astfel, cantiti reduse din drogurile administrate se regsesc ca atare sau sub forma metaboliilor rezultai din procesul de biotransformare la nivelul secreiilor salivare, sucului gastric, secreiei biliare i la nivelul bolusului fecal. Astfel, n intoxicaiile cu morfin cantiti relativ mari se regsesc la nivelul sucului gastric acid i se pot elimina din stomac prin splturi gastrice repetate. Eliminarea pe cale respiratorie a substanelor folosite ca droguri se ntlnete n cazul formelor de administrare gazoas sau volatil. Viteza de eliminare a acestor produi toxici este strns legat de gradul de volatilitate a substanelor inhalate i de starea fiziologic a epiteliului alveolar i al glandelor cu secreie bronic. n cazul unor boli ale aparatului respirator (congestii pulmonare, pneumonii, TBC etc.), inhalarea de substane volatile de tip narcotic produc efecte toxice grave care se pot finaliza cu decesul consumatorului (cazul "prizrii" de cocain cu instalarea fenomenului de "overdose" sau a fumatului de hai i canabis). Eliminarea prin secreie lactat reprezint o cale secundar de eliminare a drogurilor ca atare i/sau metaboliilor rezultai din procesul de biotransformare. n secreia lactat a femeilor consumatoare de droguri se concentraz stupefiantele cu structur chimic bazic prin trecerea acestora din plasm n lapte care este mai acid dect aceasta. Dintre substanele prezente n secreia lactat amintim: morfina, barbituricele, hipnoticele, etanolul, antiepilepticele, cofeina, codeina, nicotina, atropina etc. La doze mari autoadministrate de ctre mamele dependente apar de obicei fenomene toxicologice cu consecine grave pentru sugari. O abordare mai detaliat a procesului de eliminare, nu face obiectul acestei monografii dar o serie de efecte interesante pot fi observate n schemele de aciune ale diferitelor droguri, n capitolele ce urmeaz.
167
ETAPELE FARMACODINAMICE ALE DROGURILOR

Drogurile nu creeaz n organism funcii noi, ci doar amfolitic sau reduc funciile fiziologice ale organismului (stimulatoare sau inhibitoare deprimante). Efectul stimulator poate s se produc fie n urma creterii tonusului funcional al unui organ (aparat, sistem) fie datorit deprimrii suplimentare a unei funcii inhibitoare. Invers efectul deprimant reprezint expresia deprimrii funciilor excitatoare sau al potenrii funciei inhibitorii. Astfel, cocaina genereaz o stare de bine, euforic, agitaie, gradomanie, senzaie de nlturare a oboselii i stres-ului, hipermobilitate, hiperdorin de activitate sexual, n timp ce opioizii, determin depresie respiratorie, aciune sedativ, efect analgezic-narcotic, deprimarea peristaltismului intestinal (constipaie). Prin analiza manifestrilor induse de droguri organismului se constat c fiecare dintre acestea prezint un efect principal, evident, care st la baza uzului de ctre toxicomani i constituie un criteriu farmacodinamic dup care se clasific stupefiantele. n raport cu aciunea principal dezvoltat de droguri n organism, Jean Delay a introdus prima clasificare a acestora, modificat ulterior de Lewin, ambele fiind ns frecvent citate n monografiile de specialitate: A. CLASIFICAREA LUI JEAN DELAY a) psihodisleptice: -euforice: opiacee, cocaina; -inebriante: alcooli, solveni, benzen, combustibili; -halucinogene: dietil-amina acidului lisergic, phencyclidin ketamina, etc. b) psihoanalaeptice: -excitante, psihozone; -timoleptice: c) psiholeptice: -hipnotice: inhibitori de monoaminooxidaz, amfetamine, metilen-dioxi-metamfetamina. barbiturice, nitrazepam; -tranchilizante: derivai benzodiazepinici (compui de azepoxid sau de azepam). B. CLASIFICAREA LUI LEWIN a) toxice sedative ale spiritului; b) toxice euforice: opiu, cocaina; c) toxice excitante: cafea, tutun; d) inebriantia: alcool, eter; e) de iluzionare a simurilor: cocaina; f) phantastica: hai, mescalin.
168
Aceast ultim clasificare, reactualizeaz "problema spiritului" i permite potrivit experienei noastre n a ncadra toxicomania n categoria patologiei psihosomatice. Aceasta, deoarece patologia psihosomatic trebuie privit ca anasamblul anomaliilor de funcionalitate din organism, care rezult din interaciunea individ-mediu, din conflictul de inadaptare care afecteaz aceast interaciune. Aceasta se bazeaz pe observaiile curente i pe experiena clinic, permind susinerea constatrii c viaa afectiv se exprim ntr-o manier important i variat n corp, ceea ce pledeaz pentru ipoteza unei uniti funcionale, psihic-corp.
Fig.
Diagrama principalelor teorii corp-spirit
Teorii relativ recente reactualizeaz "spiritul" ca parte a funcionalitii organismului uman, motiv pentru care n tabelul de mai sus am pstrat aceast component, aa cum a fost conceput de-a lungul secolelor, n interrelaie cu partea fizic, somatic a corpului. Conform acestor teorii reactualizate, care par a fi mult mai aproape de adevr, din punct de vedere structural orice individ posed trei pri: corpul (partea somatic, psihicul (partea afectiv, de "trire interioar") i spiritul (componenta care moduleaz aciunea factorilor de mediu asupra psihicului). Efectele farmacodinamice ale drogurilor sunt de tip general, dar cu un profund caracter specific. Efectele generale sunt expresia administrrii directe n snge a drogului sau al ajungerii acestuia n snge (efect resorbitiv) i traduc impregnarea esuturilor cu principiul activ farmacologic din drog. Efectul specific, este selectiv, manifestat n general ca urmare a aciunii principiului activ al drogului la nivel de sistem nervos. Indiferent de tipul efectelor induse n organism, acestea sunt expresia mecanismului de aciune al toxicului-drog la nivel celular, unde: a) fie interfer cu metabolismul mediatorilor chimici intercelulari (neurotransmitori) [vezi capitolul despre permeabilitatea membranelor neuronale], fie cu cel al mediatorilor secunzi intracelulari. n acest ultim mecanism patogen, aciunea este mediat prin intermediul receptorilor celulari. Astfel pentru opiu i derivaii si, n principal pentru morfin, efectele reprezint expresia interrelaiilor morfin-encefaline-endorfine-substan, dar i datorit
169
eliberrii de catecolamine i serotonin la nivel cerebral (efectul analgezic); interfeei metabolismului dopaminei (efectul inhibitor); inhibiia eliberrii hipofizare de ACTH (efect de diminuare a metabolismului i indirect termogenezei). Pentru inhalantele productoare de stri de beie (inebriantele) aciunea se datoreaz probabil fluidificrii membranelor sau interaciunii cu canalele de Cl- dependente de mediatorul secund GABA. b) frecvent, drogurile "moduleaz" unele procese biochimice. Astfel, opioidele inhib acetilcolinesteraza, din centrii vagali bulbari, cu apariia vasodilataiei tegumantare cash-ului-, creterea sudoraiei, prezena miozei, bradicardiei, bradipneei. n cazul medicamentului antiparkinson L-Dopa are loc decarboxilarea produsului n enedoteliul capilarelor cerebrale, n dopamin (neurotransmitor). Frecvent n organism, efectele unui drog, sunt expresia metabolizrii acestuia dintr-un compus "slab toxic" ntr-un compus cu efecte farmacodinamice mai importante. Exemplificativ n acest sens este cazul codeinei, metabolizat hepatic n morfin i narcodein sau al cannabis-ului n 9tetrahidro-canabenol, compus liposolubil (scade mecanismul de reabsorbie la nivelul tubilor renali), proprietate ce i prelungete activitatea pn la 2 luni. Din punct de vedere farmacologic, parcursul intervalului cuprins ntre utilizarea primei doze i instalarea dependenei i toleranei, include dou etape: etapa direct reperat de uzul primei doze, respectiv respectiv pn la recunoaterea simptomelor de "recompens spiritual". n aceast etap dominante sunt elementele care creaz o stare de ru general, cu tendina de repulsie n a recurge la "consumul" unei noi doze. etapa indirect, de dependen fizic i psihic, ncepe din momentul definirii ca plcute a efectelor drogului i este caracterizat prin "goana permanent" de a procura drogul i de a menine starea de bine indus, cu riscul administrrii unor doze crescute.
n aceast etap, "monotonia" strii de "recompens psihologic" existent, poate fi accidental ntrerupt fie de: - abstinen, cnd drogul nu este disponibil uor, din motive financiare sau care in de "distribuitor", ori cnd drogul este neutralizat; - instalarea intoxicaiei acute, prin supradoz unic administrat, sau ca rezultat al acumulrii n timp (cazul cannabinoizilor cu timp de njumtire ndelungat) sau al suferinzilor organo-somatici (mai ales al purttorilor de hepatopatii cronice), caz n care metabolizarea (inactivarea) drogului este ncetinit. Acest ultim aspect este caracteristic unei anumite stri biologice de boal i este n contradicie cu comportamentul general al organismului "normal" al unui toxicoman, care are tendina de ai mri viteza de metabolizare a drogului. Consecina acestei particulariti metaboli va fi creterea necesarului, prin reducerea intervalului dintre administrri i/sau augmentarea dozei hit.
170
Receptorul membranar celular - elementul biologic activ obligatoriu prin care acioneaz drogul Structura elementar obligatorie prin care trece informaia, mesajul oricrui factor patogen indiferent de tip i structur este membrana celular. La nivelul acesteia se afl nglobate structuri macromoleculare proteice specializate sub aspect funcional, denumite receptori, dup tipul substanelor pe care le leag i crora le moduleaz mesajul. Receptorii membranari se pot exprima pentru substane exogene, respectiv pentru substane endogene.
Tabel: Principalele substane care se fixeaz de receptorii membranari celulari.
Denumirea substanelor dup origine Exogen -virui -resturi microbiene -toxine microbiene -toxine virale -droguri-antigen non-self -hormoni -amine biogene -antigene endogene -anticorpi -complementi -trombin Endogen -neurotransmitori
Clasele i subclasele de receptori se difereniaz funcional dup: a) caracteristicile structurale i fizico-chimice specifice; b) localizarea anatomic; c) efectele fizico-chimice pe care le mediaz, pentru ca organismul s elaboreze un rspuns biologic. Astfel, drogurile opioide care acioneaz pe alte subtipuri de receptori opiozi, dect cel de tipul pe care acioneaz morfina, au i aciune difereniat dect cea indus de morfin. Specificitatea simptomalogiei clinice, cu caracter de difereniere se manifest i n situaia de sevraj. n fizio-psihiatrie, astzi pe baza studiilor radiografice i tomografice, prin utilizarea radoioliganzilor, este unanim admis rolul acestor "dispozitive moleculare membranare" n patogenia bolilor de profil, indiferent de etiologie, ca i geneza simptomatologiei clinice din strile de toxicomanie. Implicarea receptorilor membranari neuronali n explicarea apariiei rspunsului biologic, adic al simptomatologiei i semnelor specifice din cursul diverselor forme de toxicomanie, nu poate fi explicat fr intervenia neurosecreiilor
Tabel: Clasificarea neurosecreiilor
GRUPA SUBSTANEI BIOLOGIC-ACTIV DENUMIREA NEUROSECREIEI LOCUL I MIJLOCUL PRIN CARE I
171
NEURONAL Peptide i monoamide cu rol n reglarea activitii neuroendocrine CRF(1), TSH, etc.
EXERCIT ACIUNEA - derivai n snge - aciuni la distan a) Aminoacizi cu rol excitator cortical: acid cisteinic, acid homocisteinic, acid aspartic, acid glutamic etc. b) aminoacizii cu rol inhibator: GABA(2), glicina, taurina etc. c) derivai de aminoacizi cu rol excitator cortical: acidul H-metil-i-aspartic, acidul H-metil-d-aspertic d) purinele e) peptide: substana P, somatostatina,colecistokinina, VIP(3) - rol de mediator n transmiterea influxului nervos - GABA: aciune presinaptic cortical - Glicina: aciune postsinaptic cortical -eliberarea extrasinaptic (n matricea extracelular) a) Endomorfinele - aciune pe neuronii vecini, celor care le-au eliberat - modulare a pragului de excitabilitate
Neurohormonii
Neurotransmitorii
f) acetilcolina g) metaboloi ai acizilor aromatici:adrenalina, noradrenalina dopamina, histamina, serotonina.
Ciberninele
b) Neurotensina
Legenda :
(1) CRF: (2) GABA: (3) VIP:
corticotrofin-releasing-factor acidul gamma-amino-butiric vaso-intestinal polipeptidul
n cazul fiziologiei neuronale, rolurile celor trei categorii de neurosecreii sunt interanjabile, n funcie de locul unde este eliberat neurosecreia. Receptorii membranari neuronali posed caracteristici comune cu receptorii membranari ai oricrui alt tip de celul. Dintre acestea, mai importante sunt: a) gradul de distribuie al unui anumit tip de receptor n celulele organismului, influeneaz calitatea rspunsului celular remis. Aceasta deoarece cu ct receptorul acionat este mai rspndit n mai multe celule, rspunsul este cu att mai distribuit i invers, cnd receptorul este propriu unei categorii limitate de celule, efectul intereseaz numai esutul respectiv. Aceast proprietate a
172
receptorilor, justificat fiziopatologic, manifestrile generalizate sau localizate din cursul unei boli, inclusiv din cele de tip toxicomanie. b) selectivitatea sau specificitatea sub dublu aspect: i. ii. Interaciunii stricte numai cu o anumit conformaie stereochimic de purttori de mesaj; Recunoaterea liganzilor, care le poate modula activitatea. Liganzii sunt precursori sau metabolii ai unor compui sintetizai n celule, ori cationi aflai n biofaz .
Liganzii pot avea ns i origine extern sistemului n raport cu tipul activitii modulate, liganzii pot fi: a) agonitii n sens inhibator sau excitator, al rspunsului elaborat celular; b) antagonitii care reduc activitatea receptorului specific acionat. Aciunea ligandului antagonist se realizeaz prin competiie cu agonitii pentru acelai sistem de receptor (legtura receptor- neurotransmitor se realizeaz prin intermediul a dou site-uri) sau prin non-competiie, situaie n care se fixeaz de un alt site de pe receptor-site de legtur (binding-site). c) n descrierea iniial a receptorului (1894, de ctre E.Ficher), receptorul era conceput ca o structur rigid similar unei chei ntr-o broasc. Astzi, mai ales pentru neurotransmisie, este important plasticitatea receptorului. Plasticitatea menine o bun parte a caracterului rigid pentru ca receptorul s-i pstreze stereospecificitatea chimic de interaciune cu vectorul mesajului. Din acest motiv, pare a fi mai corect denumirea de flexibilitate dat acestei proprieti a receptorului, dect cea de plasticitate. Plasticitatea receptorilor neuronali, de care se fixeaz, de exemplu, substanele opioide este asigurat de ctre legtura macromoleculelor de GTP-binding protein-adenilciclaz (enzim membranar cu rol reglator i aciune ATP-azic). Complexul realizat influeneaz activitatea proteinkinazelor. Sistemul adenilciclaz este virtual prezent n toate esuturile, dar i exercit efectul numai la o parte dintre celulele organismului, caracteristic indus de tipul de protein reglatoare din membrana celular.
N O O O O P O O H2N
Adenina
N H2N
N N
Adenina
O P O O CH2
P
O
N O
NH O
N CH2 O
NH O
Adenociclaza
O H
OH
P O
O H
OH
ATP
3,5-AMPc
PIROFOSFAT (PPi)
Fig.
Transformarea ATP n AMPc sub aciunea adenilciclazei
Tipul proteinei membranare
Sensul influenei asupra activitii adenilciclazei
173
Gs Gi Gq Gk GFLA GDP-
srtimuleaz Inhibiie direct Mediator-activator al fosolipazei C (al metabolismului fosfatidei inosiolului) Activator al fosolipazei K+ Activator al fosolipazei A Starea inactiv a protinei G
Fig.
Principalele tipuri de protein membranar cu aciune asupra adenilciclazei
Fig.
Receptorul nicotinic de pe placa terminal motorie schematic (dup Hucho F. Neurochemestry, VCH, Berlin, 1986)
d) aciditatea, n corelaie direct cu saturabilitatea reprezint alte proprieti ale receptorilor membranari. Cantitativ-structural receptorii membranari sunt n numr finit, variaia numeric interesnd funcionalitatea Numrul receptorilor membranari care se activeaz, la un moment dat, variaz n funcie de: activitatea circardian; cu starea fiziologic i de boal a individului.
Apariia efectului clinic (simptomatic i de semnal) n cazul drogurilor, nu este posibil fr a se ndeplini la nivel membranar celular, un grad optim de saturaie al receptorilor i fr ca acetia s se gseasc ntr-o anumit stare energizant local. e) aceast stare, denumit i eutatic, constituie o alt proprietate a receptorilor membranari cu rol de transmisie care atest c grupele de atomi ale receptorului sunt "tensionai" steric sau electric.
174
Din punct de vedere al structurii chimice se deosebesc patru tipuri de receptori membranari celulari: a) receptori protein care induc un canal membranar pentru migrarea ionilor (Ca2+, K+, etc.); b) receptorii protein transmembranari; c) receptori protein cudat, numii i "n serpentin"; d) receptori intracelulari.
Fig.
Membran celular normal
Fig. Receptor n serpentin care acioneaz sistemul mesager secund al adenilatului ciclic: Ag = molecul agonist, 1-7 poriuni intramembranare ale proteinei receptoare: e1-3 i i1-3= bucle extracelulare, respectiv intracelulare ale proteinei receptoare, GS = protein reglatoare, Ac = adenilat ciclaz, ATP = adenozin trifosfat, AMPc = adenozin monofosfat ciclic, AMP = adenozin monofosfat, PDE = fosfodiesteraz, PkA = proteinkinaz A, sc = subunitate catalitic, sr = subunitate reglatoare (inhibitoare), S = substrat, S-P = substrat fosforilat. (dup Stroescu V.)
175
Variaia unora dintre proprietile receptorilor sau modificrile structurale i funcionale la nivel de receptor membranar, reprezint mecanisme care pot explica apariia toleranei i dependenei fiziologice. Acestea pot fi clasificate astfel: A. Variaia numrului de funcionaliti, specificitii i aviditii (afiniti) ale recptorilor. Conform teoriei ocupaionale, intensitatea unui rspuns biologic este proporional cu numrul de receptori ocupai. Relaiile dintre gradul de ocupare al receptorilor i rspunsul biologic mbrac aspectul unei hiperbole cu convexitatea n sus, numrul total al receptorilor celulari la un moment dat variind de la 3.000 la 100.000. Pentru a explica variaia numrului de receptori membranari funcionali la un moment dat (cazul instalrii tolerenei) s-au emis urmtoarele ipoteze: a) sintez permanent a receptorilor coroborat cu includerea altora n membran i distrugerea lor; b) internalizarea temporar n membrana celular cu posibilitatea revenirii funcionale dup scurgerea unui interval de timp. c) "mascarea ciclic" a receptorilor nsoit de reversibilitatea fenomenului. B. Decuplarea de proteina receptoare a proteinei G-binding cuplat cu guanin-fosfatul (GTPbinding) (vezi tabelul) C. "Doxin reglatoare" pentru proteina G modulatoare; D. Variaia concentraiei celui de-al doilea mesager intracelular (adenilciclaza, Ca2+, K+ etc.) Efectul abuzului de droguri asupra permeabilitii neuronale Componenta primordial din organism afectat de ctre abuzul de droguri este sistemul nervos central (SNC), la nivelul cruia este perturbat funcionalitatea normal a neuroreceptorilor urmat de posibilitatea apariiei n timp a degenenerrii neuronale. Intensitatea proceselor deteriorative funcional-structurale a neuronilor este ns funcie de predispoziia i reactivitatea toxicomanului, altfel spus vulnerabilitatea individual. Asociat acestor dereglri, n cursul diverselor etape ale evoluiei consumului de stupefiante, studiile tomografice computerizate cu emisie de fotoni i cele de RMN spectroscopic au artat c survine i o modificare a fluxului sangvin cerebral. Astfel, n condiii de repaos psihic fluxul sangvin cerebral la individul care consum droguri este de 0.75 l/min pentru a crete n condiii de efort la 1.1 l/min. (tabel):
Tabel: Tabel comparativ privind fluxul sangvin al diverselor organe n condiii de repaus i efort (dup G. Mellander i Johansson B.)
Organul/esutul Sistem nervos central Miocard Muchi scheletic Ficat Piele Rinichi Tract digestiv fr organe anexe Valoarea fluxului sangvin n l/min repaus efort 0,75 5,50 0,21 0,75 0,50 0,20 1,20 0,70 1,20 10,00 3,00 3,50 1,40 5,50 Greutatea aproximativ a organului n -grame1500 350-400 3.000 1700 2100 300 2.000
176
Grsime
0,81
3,00
10.000
Fig.
Evidenierea zonelor SNC cu importan asupra explicrii mecanismelor de aciune caracteristice principalelor tipuri de droguri
n paralel, studiile de flux sangvin n regiunea cerebral au evideniat reduceri zonale de debit, care preced i se accentueaz n perioada consumului de droguri. Consecina perturbrii hemodinamicii locale o reprezint vicierea metabolismului normal, interesnd producerea de energie (catabolismul glucozei) i statusul componentelor fosfolipide membranare. Diminuarea producerii de compui macroergici neuronali conduce la perturbarea funcionalitii pompelor ionice ATP-azo-dependente de Na+, K+, Ca2+-ATP-az etc), la acest nivel, dar i la diminuarea efectelor intracitozolice a mediatorului secund (cazul adenilciclazei).
Fig.
Transformarea ATP n AMPc sub aciunea liganzilor cu implicaiile metabolice celulare ale catecolaminei acestora (dup Stroescu V.)
Desfurarea metabolismului neuronal n cazul hipoxie-anoxie local prin cataboliii acizi locali, perturb permeabilitatea vascular cu instalarea edemului cerebral i posibilitatea apariiei
177
hemoragiilor juxtovasculare, elemente anatomopatologice demonstrate la opiomani) nc din 1970, de ctre coala medical de anatomo-histopatologie din New-York. n sensul dereglrii hemodinamicii cerebrale pledeaz i urmtoarele constatri: a) instalarea accidentelor vasculare cerebrale (ischemice sau hemoragice) la consumatorii de cocain; b) fragmentarea astrocitelor, apariia mielitei transverse sau a necrozelor ganglionilor bazali la consumatorii cronici de morfin, heroin sau alte opiacee:
Tabel:
Principalele regiuni ale creierului cu structurile importante care pot fi afectate de abuzul cronic de droguri
Regiunea Arealele (zone, arii) afectabile Predominant: lobul frontal, secundar, lobii parietal, temporal, occipital
Segmente cerebrale implicate
Cortex cerebral
TELENCEFAL DIENCEFAL MEZENCEFAL CEREBELUL
Ganglionii bazali
Nucleul caudat, putamen i globus pallidus
Sistemul limbic
Nuceleul amigdalian Fornix-ul Corpul mamelar Hippocampusul Nucleus accumbus Stria terminalis Nucleul suprachiasmatic
Talamus Hipotalamus Tegmentum
Tectunun Puntea Bulbul
locus ceruleus, substantia nigra
c) creterea metabolismului neuronal din regiunile ganglionilor bazali i cortexului cerebral lobul frontal, n perioada imediat urmtoare sevrajului (studii pe cocainomani), pentru ca acesta s revin la normal n urmtoarele 1-2 trimestre. d) reducerea progresiv a I.Q.-ului. Efectul asupra membranei neuronale este mai evident n cazul consumatorilor cronici de morfin, heroin i de alcool. Structura normal bilaminat a membranei implic n special stratul bilipidic, median, care conine porii plini cu ap, componente ale canalelor ionice. Astfel, sub influena consumului cronic de alcool, stratul lipidic sufer un proces de emulsionare, care are drept consecin perturbarea funcionalitii ionice, n special al ionului de Cl- i al celui de Ca2+ (rapide i lente).
178
Fig. Permeabilizarea membranelor prin medicamente-droguri, cu translocarea ionic consecutiv: A depolarizarea i generarea potenialului post sinaptic excitator (PPE); B hiperpolarizare, potenial postsinaptic inhibitor (PPI) (dup Stroescu V.)
Aceasta deoarece selectivitatea ionic a membranelor neuronale depinde fie de orientarea specific i de spaierea gruprilor polare ale moleculelor de lipide din nveliul porilor (modelul membranar a lui Hechter), fie de organizarea nuclear a lipidelor (teoria Sjostrand Lucy J.)
Fig.
Sistemul mesager calcic (schematic) (dup Stroescu V.)
Aspectul ulterior de organizare nuclear a lipidelor st la baza explicrii aciunii farmacologice specifice a unor hormoni, mediatori chimici sau droguri. Astfel, pentru ca drogurile din categoria steroizilor anabolizani s fie fiziologic activi, la nivelul membranelor miocitelor este necesar s se orienteze plan sau oblic cu interfaa hidrofob-hidrofil a miceliilor globulare de fosfolipide. Modificarea structural, sub aspect fizic, a fosfolipidelor membranare, are drept consecin i orientarea stereospaial a receptorilor membranari, a cror funcionalitate este corelat cu fluxul ionic transcanalicular.
179
Tabel: Exemple de droguri care acioneaz prin interesarea canalelor ionice (adaptare Stroescu V., D. Dobrescu)
Canalele Canale ale Na+ Medicamente care blocheaz canalele a) Antiepileptice: fenitoin, carbamazepin, acid valproic b) Anestezice locale: cocain, lidocain, etc. Canale ale Ca2+ Canale ale Cl-blocante ale canalelor calciului, antianginoase :diltiazem -tranchilizante, hipnotice, anticonvulsivante: benzodiazepine, barbiturice Medicamente care deschid canalele
Tabel: Principalii receptori implicai n mecanismele drogurilor asupra SNC (adptare Stroescu V.)
Receptori Localizare Mec. aciune Receptori muscarinici M1 -SNC, ggl. veg., stomac -Gq, Gi/Go -excitaie, creterea secreiei PLC, Ca2+ gastrice Receptori nicotinici -oxotremorin -pirenzepin Aciuni Agoniti selectivi Antagoniti selectivi
NN
-ggl. veg., medulosuprarenal, SNC
cationice
stimulare
-dimetilfenilpiperazin -citizin
-trimetafan
Receptori dopaminergici D2A -SNC striat, sist. limbic (presinptic, postsinaptic) -Gi/Go,
Ac, K+, Ca2+
-bromocriptin
-haloperidol -risperidin -spiperon -domperidon
D2B -cortex frontal, hipocamp
D4
Gi/Go,
Ac
-apomorfin
-clozapin -spiperon
Receptori serotonergici 5-HT1A -nucleul raphe, sistem limbic, hipotalamus Gi/Go,
Ac,
K+
Gq, Gi/Go,
-buspiron -ipsapiron (antidepresive)
5HT2
-scoar cerebral
K+
Receptori opioizi
-metil-5HT
-risperidon (neuroleptic) -ritanserin (antihalucinogen)
(miu)
-hipotalamus, subst. cenusie
Gi/Go,
Ac.,
-analgezie supraspinal
-morfin
180
periapeduct.
K+
Gi/Go,
(kapa)
-mduva spin., hipocamp
K+,
Ca2+
Gi/Go,
(delta)
-neuroni mici n coarnele post. ale mduvei, striat, sist. limbic

G Ac
Ac.,
K+
-deprimare respiratorie -euforie -sedare -analgezie spinal, -sedare -distrofie -efecte psihotomimetice analgezie spinal i supraspinal
-metadon-fentanil -levorfanol
-naloxon
-levorfanol -pentazocin
-naloxon
-etorfin
-naloxon
LEGEND:
-semnific proteine de cuplare; -adenilat ciclaza; -crete respectiv scade canalele ionice;
Fig.
Reprezentarea cilor dopaminergice n SNC
n continuare prezentm spre exemplificare, modul de aciune, la nivelul membranelor celulare neuronale ale celulelor SNC, al principalelor tipuri de droguri, cu larg rspndire n "lumea toxicomanilor", n vederea stabilirii i nelegerii metodelor de tratament uzitate n "cura de dezobinuire":
181
Schema 01 Efectele administrrii PCP la nivelul SNC (mecanism presupus pentru explicarea dependenei, efectelor adverse i opiuni de tratament)
182
Schema 02 Efectele administrrii alcoolului la nivelul SNC (aspecte anormale n intoxicaia acut i metode de tratament)
183
Schema 03 Efectele administrrii nicotinei la nivelul SNC (mecanism presupus pentru explicarea dependenei, dispariia simptomelor i opiuni de tratament)
184
Schema 04 Efectele administrrii BENZODIAZEPINELOR la nivelul SNC (mecanism presupus pentru explicarea dependenei, dispariia simptomelor i opiuni de tratament)
185
Schema 05
Efectele administrrii de LSD (dietilamida acidului lisergic) la nivelul SNC (mecanisme de aciune i metode de tratament)
186
Schema 06
Efectele administrrii de CANNABIS la nivelul SNC (mecanism presupus pentru explicarea dependenei i efecte adverse)
187
Schema 07
Efectele administrrii COCAINEI la nivelul SNC (mecanism presupus pentru explicarea dependenei i efecte adverse i opiuni de tratament)
188
Schema 08 Efectele administrrii AMFETAMINEI la nivelul SNC (mecanism presupus pentru explicarea dependenei i efecte adverse i opiuni de tratament)
189
Schema 09 Efectele administrrii OPIOIDELOR la nivelul SNC (mecanism presupus pentru explicarea dependenei i efecte adverse i opiuni de tratament)
190
Bibliografie 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cristea Aurelia Nicoleta, Farmacologie general. EDP., Bucureti, 1998. Dobrescu D., Lucrri practice de farmacodinamie. EDP, Bucureti, 1967. Dobrescu D., Substane blocante ale receptorilor beta-adrenergici. Viaa Medical, 1969.16. 73 Dobrescu D., Farmacodinamia. Ed.I., EDP., Bucureti, 1998 Gheorghe Manole, Fiziopatologie clinic general. Editura Coresi, 2002, Bucureti. Ionescu-Vaio M., Dimitriu Gh, Deliu Cornelia, Biologie celular. EDP., Bucureti, 1981. Prelipceanu D., Voicu V., Abuzul i dependena de substane psihoactive. Manual pentru studenii n medicin i medicii rezideni psihiatri. Editura InfoMedica, Bucureti, 2004, Stroescu Valentin, Bazele farmacologice ale practicii medicale. Ed. Medical, Bucureti, 2001. Valette G., Precis de Pharmacodynamie. Masson, Paris, 1964. Vasile D., Gheorghe M.D., Voicu V., Dependena de heroin. Editura Amaltea, Bucureti, 2001. Wagner J.G., Biopharmaceutics and relevant pharmacokinetics, Drug Intellig. Publ., Hamilton, 1971. *** Memomed 2003, Editura Minesan, Ed. A IX-a, 2003
7. 8. 9. 10. 11.
191
ASPECTE DIN LABORATOR

APARATURA UTILIZAT N CADRUL SPITALULUI DE URGEN FLOREASCA PENTRU DEPISTAREA CONSUMULUI DE SUBSTANE ACTIVE I INTERVENIE N CAZURI DE RISC
Imagini din Laboratorul de Toxicologie, Spitalul de Urgene - Floreasca
Figura 1a: VARIAN GC STAR 3600 CX Injector, model SPI 1078 MS, SIS, EI, SECI, MICI
Figura 1b: VARIAN Crompack GC 3800 Injector, model SPI 1079 MS/MS, MS, SIS, EI, SECI, MICI
Sisteme computerizate GC/MS/MS/ VARIAN SATURN 2000 Autosampler Varian 8200 CX; coloan capilar DB5, 30m, 0.25 ID, film 0,25m, Linie de transfer de 22 cm Ion trap detector filtru de mas Gaz purttor Heliu 5.0 Biblioteci de spectre PMW, NIST 98 i Wiley 6
192
Figura 1: SISTEM COMPUTERIZAT GC/MS/VARIAN: SATURN 3 VARIAN GC STAR 3400 CX Imagine din laboratorul de toxicologie, Spitalul de Urgene - Floreasca Injector, model SPI 1093, autosampler 8200; coloan capilar db 5, 30 m, 0.25 ID, film 0,25 m Linie de transfer de 22 cm; Ion Trap Detector filtru de mas MS, SIS, EI, SECI, MICI; Gaz purttor: Heliu 5.0 Biblioteci de spectre PMW, NIST 98 i Wiley 6
193
Figura 2: ASPECTE DIN LABORATORUL DE TOXICOLOGIE, SPITALUL DE URGENE - FLOREASCA

Comentariu: Determinarea analitic a subsatnelor de abuz din produse biologice a devenit o cerin curent pentru laboratorul de toxicologie analitic. Testele pentru substanele de abuz cuprind dou tipuri de proceduri analitice i anume t e s t e l e d e i d e n t i f i c a r e i t e s t e l e d e c o n f i r m a r e. Testele de depistare sunt rapide i simple pe cnd testele de confirmare reduc numrul de rezultate fals pozitive. GC/MS reprezint metoda standard de referin pentru confirmarea analizelor toxicologice. Probele biologice sunt supuse unor proceduri de extracie i proceare specifice de toxicologie analitic. Matricea astfel obinut este foarte complex i conine, pe lng substanele de interes i alte substane prezente n proba biologic. n foarte multe situaii, celelalte substane obinute simultan cu substanele de abuz cu sau metaboliii acestora, pot s interfereze cu acestea sau s ridice foarte mult zgomotul de fond al aparatelor. Extracia lichid-lichid este folosit pentru aalize de urgen i pentru analize n general necunoscute deoarece substanele cu proprieti fizico-chimice diferite sunt izolate n matrici heterogene. Mai mult dect att, informaiile despre medicamente/toxice i/sau metaboliii lor din prob pot fi obinute prin utilizarea acestor metode. Probele biologice se aleg i funcie de analiza toxicologic ce urmeaz a fi efectuat. Trebuie inut cont c n plasm concentraiile medicamentelor i/sau a metaboliilor acestora sunt relativ sczute. De cele mai multe ori ns pentru determinri cantitative se utilizeaz plasma. ns, n urin concentraia este relativ crescut. De regul acest ultim tip de prob este preferat pentru identificarea medicamentelor sau a toxicelor necunoscute. Aspiratul gastric, lichidul de vrstur sau de spltur gastric au concentraii mari de compus dar aceste tipuri de probe sunt utilizate numai dup intoxicaii acute orale cnd recoltarea se face la scurt timp de la ingestie.
Metodologia i tehnicile utilizate, instrumentele, echipamentele, constau n: metode moderne (GC-MS, GC-MS/MS) de identificare i dozare plasmatic a unor compui toxici i/sau a unor metabolii ai acestora implicai n intoxicaiile acute; metode moderne de lucru specifice identificrilor i dozrii analitice; sticlrie i vase de laborator pentru extracie lichid-lichid, extracie n faz solid, SPME, micropipete, dispencere; sistem de agitare, nclzire; sistem de centrifugare Eppendorf Centrifuge 5416; sistem de uscare (etuv); balane analitice Precisa 40SM-200A; balan farmaceutic Scaltec; analizor optic UNISCAN II; aparat pentru ap deionizat Maxima Analytic USF Elga; aparat de echilibru acido-bazic ABL 625 Radiometer
194
Imagine din laboratorul de toxicologie, Spitalul de Urgene - Floreasca
Figura 3: APARAT DE VENTILAIE MECANIC I MONITOR Imagine din laboratorul de toxicologie, Spitalul de Urgene - Floreasca
195
Figura 4: APARATUR DE VENTILAIE I MONITORIZARE DIN CAMERA DE INTERNARE Imagine din laboratorul de toxicologie, Spitalul de Urgene - Floreasca
196
EXPERIENA TIINIFIC PROPRIE A AUTORILOR

Pe parcursul proiectului s-au realizat analize statistice pe lotul de subieci selectat n mod aleator. Prezentm cteva date concludente despre structura eantionului. Din motive de etic i deontologie nu avansm cu descrierea datelor subiecilor.
Graficul 1: Repartitia cazurilor pe luni: Se contata ca in primele 5 luni ale anului repartitia cazurilor se pastreaza contanta cu exceptia lunii aprilie (43% din totalul prezentarilor).
Graficul 2: Repartitia cazurilor pe luni si sex:
197
Graficul 3: Repartitia dup variabila sex: Majoritatea cazurilor studiate sunt de sex masculin (80%) fata de cele de sex feminin care detin o pondere de numai 20%.
Graficul 4: Repartitia cazurilor interval orar: Intervalul orar cu ponderea cea mai mare de prezentare a cazurilor o detine intervalul 1.00- 2.00, urmat de intervalul orar 21.00- 22.00.
198
Graficul 5: Repartitia cazurilor interval orar si sex
Graficul 6: Repartitia cazurilor pe grupe de varsta: Se constata ca ponderea cea mai mare a varstei cazurilor prezentate este detinuta de domeniul 21-27 de ani.
199
Graficul 7: Repartitia cazurilor pe grupe de varsta si sex:
Graficul 8: Repatitia cazurilor functie de diagnosticul din camera de garda: Din totalul cazurilor prezentate, functie de diagnosticul din camera de garda, se constata ca se prezinta cu: 39.3% sevraj, 27.4% toxicomanie, 19.4% supradozaj, 10.4% sindrom de intrerupere si numai 3.5% stare postadministrare.
200
Graficul 9: Repatitia cazurilor functie de diagnosticul din camera de garda si sex: Ponderea cea mai mare functie de diagnosticul din camera de garda o detin cazurile de sex masculin.
201
Pentru a fi concludent lucrarea noastr redm n aceast seciune cteva diagrame obinute n urma analizelor pe subiecii lotului nostru
Fig. nr.1 Este prezentat un segment din cromatograma totala obtinut pe un sistem GC/MS prin injectarea unei probe de urin, pozitiv pentru heroin si diazepam. In cromatograma se poate observa picul cromatografic corespunztor standardului intern, S.I. iar n pozitiile 2 si 3 este pus n evident prezenta heroinei (2AC morfin), caracterizat spectral de liniile m/z = 327, ca linie spectral de baz si de m/z =369 ca linie spectral a ionului de mas molecular. In pozitiile 4 si 5 este pus in evident prezenta diazepamului, cu masa molecular 284 si caracterizat spectral de linia spectral a ionului molecular m/z= 284 si de linia spectral de baz m/z= 256.
202
Fig nr. 2 Este prezentat un segment din cromatograma total obtinut n urma analizrii unei probe de urin, in modul SIS (Selected Ion Storage) pentru cateva substante de abuz si anume codein AC, 6 AC Morfin (metabolitul de heroin) si heroina ca atare. In pozitia 1 este prezentat spectrul obtinut la scanul 2143, caracteristic heroinei, iar in pozitia 2 sunt prezentate segmentele de SIS pentru substantele enumerate mai sus.
203
Fig. nr. 3 Un segment din cromatograma total obtinut in urma analizrii unei probe de urin, in modul SIS (Selected Ion Storage) pentru codeine AC si heroina ca atare. In pozitia 1 este prezentat spectrul obtinut la scanul 2056, caracteristic codeinei AC (m/z= 341 si m/z= 295), iar in pozitia 2 sunt prezentate segmentele de SIS pentru substantele enumerate mai sus
204
Fig.nr. 4 Un segment din cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS. Proba respectiv este pozitiv pentru urmtoarele substante: Metorfan, Carbamazepin, Harmalin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I..
205
Fig nr. 5 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS. Proba respectiv este pozitiv pentru urmtoarele substante: Tramadol (cu doi metaboliti prezenti, M1 si M2, dar si ca substanta ca atare) Lidoicain, Lorazepam (att ca substanta activ ct si metabolizat) dar si o substant pentru care operatorul nu a avut total certitudine asupra prezentei ei, Desmorfina. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
206
Fig nr. 6 Cromatograma obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS. Proba respectiv este pozitiv pentru urmtoarele substante: Tramadol, Carbamazepin si Levomepromazin (caracterizat spectral de m/z= 328 si m/z= 58). Este pus n evident si picul de standard intern,S.I. .
207
Fig nr. 7 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS. Proba respectiv este pozitiv pentru urmtoarele substante: Tramadol, Carbamazepin si Levomepromazin. Este pus n evident si picul de standard intern,S.I.
208
Fig nr. 8 Picurile din cromatograma obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS care pun n evident prezena Codeinei AC si a Heroinei.
209
Fig nr. 9 Cromatograma obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS care pune n evident prezenta Codeinei AC si a Heroinei.
210
Fig nr. 10 Cromatograma obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS care pune n evident prezena Metamizolului, a Codeinei AC si a Heroinei. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
211
Fig nr. 11 Analizarea calitativ a unei probe de urin prin metoda GC/MS in care se pune n evident prezenta Fenobarbitalului (caracterizat spectral de m/z= 204), a Clorfentermin (caracterizat spectral de liniile 58 si 184) si a Harmalinei (m/z= 214). Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
212
Fig nr. 12 Cromatograma obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS n cazul unei ingestii polimedicamentoase cu Metadona, Codein, Carbamazepin, Hidroxizin si Loperamide. De asemenea sunt identificati si unii metaboliti ai acestor substane. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
213
Fig nr. 13 Cromatograma obtinut la analizarea unei probe de urin prin metoda GC/MS care pune n evident prezenta Codeinei. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
214
Fig nr. 14 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin pozitiv pentru Codein, prin metoda GC/MS . Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
215
Fig nr. 15 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, prin care s a identificat calitativ Dextrometorfan si Harmalin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
216
Fig nr. 16 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Fenobarbital, Ketoprofen si Codein. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
217
Fig nr. 17 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezena de Metamizol (metabolit) si Codein. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
218
Fig nr. 18 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, pozitiv pentru Naltrexon, prin metoda GC/MS. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
219
Fig nr. 19 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n eviden prezena de Fenobarbital, Metamizol (metabolit) si Pentazocin. Este pus n evident i picul de standard intern, S.I.
220
Fig nr. 20 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Metadon, Metadon (metabolit), Codein AC si Heroin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
221
Fig nr. 21 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Codein, Codein AC si Heroin.
222
Fig nr. 22 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Fenobarbital, Metamizol, Fenitoin si Diazepam. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
223
Fig nr. 23 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Metadon (metabolit), Metadon, Amitriptilin, Mianserin si Amitriptilin (metabolit). Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
224
Fig nr. 24 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Metadon si Metadon (metabolit). Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
225
Fig nr. 25 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Amobarbital, Fentanil, Tiopental, Fenitoin, Diazepam, Heroin si 6 AC Morfina (metabolit de heroin). Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
226
Fig nr. 26 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Carbamazepin si Heroin. Sunt identificati si 2 metaboliti de Carbamazepin (M1 si M2). Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
227
Fig nr. 27 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Carbamazepin, Diazepam si Codein AC. Sunt identificati si 2 metaboliti de Carbamazepin (M1 si M2). Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
228
Fig nr. 28 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Amobarbital, Tiopental, Fenobarbital, Metamizol, Fenitoin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
229
Fig nr. 29 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n eviden prezena de Cafein, Fenobarbital si Codein. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I
230
Fig nr. 30 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Metadon si Heroin. A fost identificat si un metabolit de Metadon. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
231
Fig nr. 31 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Heroin. A fost identificat si metabolitul de Heroin, 6AC Morfin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
232
Fig nr. 32 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Meprobamat si Heroin. A fost identificat metabolitul de Heroin si anume, 6AC Morfin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
233
Fig nr. 33 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Tramadol. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
234
Fig nr. 34 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. S-au identificat urmtoarele substante: Petidin, Aminopiron, Tramadol, Metamizol si Doxepin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I
235
Fig nr. 35 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Codein, Codein AC si Heroin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
236
Fig nr. 36 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Codein, Codein AC si Heroin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
237
Fig nr. 37 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Cocain. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
238
Fig nr. 38 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Tramadol, Carbamazepin si Fenobarbital. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
239
Fig nr. 39 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Metoprolol, Codein, Abucetamid si Codeinon. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
240
Fig nr. 40 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Papaverin si Etaverin. A fost identificat si un metabolit de Etaverin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
241
Fig nr. 41 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Codein AC si Heroin. A fost identificat metabolitul de Heroin, si anume, 6AC Morfin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I
242
Fig nr. 42 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS. Proba este pozitiv pentru Ecstasy. Au fost identificati si 2 metaboliti de Ecstasy (M1 si M2). Este pus n evident si picul de standard intern, S.I
243
Fig nr. 43 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Ketoprofen si Carbamazepin. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
244
Fig nr. 44 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, care pune n evident prezenta de Cafein si Ketoprofen. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I
245
Fig nr. 45 Cromatograma total obtinut la analizarea unei probe de urin, prin metoda GC/MS, n urma unei ingestii polimedicamentoase. Proba este pozitiv pentru urmtoarele substane: Ibuprofen, Tramadol, Carbamazepin, Diazepam, Levomepromazin, Fenotiazin si Oxycodon. Este pus n evident si picul de standard intern, S.I.
246
ELEMENTE DE PRACTICA PSIHIATRICA N DEPENDENA DE DROGURI
247
INTRODUCERE N ELEMENTE DE PRACTIC PSIHIATRIC ASUPRA DEPENDENEI DE DROGURI

n ultimii ani, fenomenul dependenei de droguri a luat amploare din ce n ce mai mult, lund prin surprindere structurile statului, reprezentate att de specialiti, n numr destul de redus, ct i de serviciile de tratament insuficient acoperite. Existena unui numr redus de servicii de dezintoxicare i a unui numr i mai redus de servicii de terapie de postcur determin rezultate sczute n domeniul tratamentului dependenei de droguri. De aceea, se impun eforturi susinute de colaborare ntre specialitii care lucreaz n domeniu pentru asigurarea coerenei i continuitii tratamentului pacientului dependent. Una dintre soluiile propuse de echipa terapeutic a Fundaiei de ngrijiri Comunitare, care i desfoar activitatea din noiembrie 2003, a fost realizarea unei strnse colaborri cu secia XVI de dezintoxicare a Spitalului Alexandru Obregia, pentru asigurarea continuitii tratamentului. Astfel, specialitii Fundaiei de ngrijiri Comunitare s-au deplasat n cadrul seciei de dezintoxicare, au evaluat, selectat i preluat pacienii pentru integrarea lor n lanul terapeutic, asigurnd servicii integrate de postcur i msuri de reintegrare social. Pacienii care s-au adresat direct centrului nostru, n urma unei evaluri complete care s evidenieze un nivel motivaional crescut i suport adecvat, li s-a efectuat cura de dezintoxicare ambulatorie, demonstrnd c aceasta reprezint o variant real i viabil de dezintoxicare. n ghidul de fa ne-am propus urmtoarele obiective: prezentarea rolului i importanei curei de dezintoxicare i a integrrii n lanul terapeutic, precedat de o bun evaluare bio-psiho-social i urmat de reintegrare social; prezentarea unor metode de dezintoxicare, innd cont de faptul c, n Romnia, drogul cel mai fecvent consumat este heroina, administrat intravenos; evidenierea importanei lucrului n echipa multidisciplinar; sublinierea necesitii colaborrii ntre serviciile de tratament ; prezentarea tipurilor de uniti de tratament de dezintoxicare.
Ghidul pornete de la ntrebrile care se impun n cazul tratamentului de dezintoxicare; este nevoie sau nu de dezintoxicare, unde se realizeaz cura de dezintoxicare, ce metod de tratament se potrivete cel mai bine pacientului evaluat, care este echipa terapeutic i care este urmtorul pas dup aceast cur. n ciuda dezidealizrii de ctre unii i desacralizrii de ctre alii, momentul dezintoxicrii este important i delicat, ntru-ct pune n scen dorina oricrui dependent de droguri de a-i abandona farmacodependena. Fr a fi precedat de o bun evaluare i urmat de msuri psihosociale, dezintoxicarea nu garanteaz succesul terapeutic. Elaborarea ghidului este rezultatul colaborrii dintre medicul ef al seciei XVI de dezintoxicare din cadrul Spitalului Al. Obregia, dr. Lucian Vasilescu i specialitii centrului de postcur ambulatorie ai Fundaiei de ngrijiri Comunitare. Serviciile furnizate de centrul nostru se
248
realizeaz n cadrul unui program finanat de Guvernul Canadian Servicii integrate pentru tinerii afectai de consumul de droguri. Ghidul se adreseaz urmtoarelor categorii de profesioniti care lucreaz sau doresc s se formeze n domeniul dependenelor: medici psihiatrii i generaliti, psihologi, asisteni sociali. Ne propunem astfel s venim n ntmpinarea nevoilor de pregtire n domeniul dependenelor, n parteneriat cu Agenia Naional Antidrog. ntrebri care se impun: 1. Care este locul dezintoxicrii n strategiile de ngrijire pentru toxicomanii la opiacee? 2. 3. 4. Cum se pregtete i cum se organizeaz dezintoxicarea? Care sunt modalitile i condiiile practice de dezintoxicare? Ce ngrijiri urmeaz dup dezintoxicare?
Media, politicienii, responsabilii i practicienii, dezbat actualmente tot mai mult acest subiect, din trei motive principale: Efectul de mas care tinde s transforme o situaie clinic delicat, ntr-o problem major, n continu cretere, de sntate public; Complexitatea situaiilor n care se afl persoanele dependente de opiacee i mai ales multiplicarea cazurilor de politoxicomanie; amestecul nelinititor ntre dependena de droguri ilicite, de medicamente, de produi utilizai n cadrul substituiei sau alcool; Dificultile ntlnite de cei apropiai pacienilor i de profesioniti de a-i desfura activitatea zilnic i de a gsi repere comune pentru a comunica. Dependena de heroin d natere unor probleme sociale din ce n ce mai importante. Indiferent de punctul de vedere al fiecruia despre abuzul de substane psihic active (pcat, infraciune, prost obicei sau boal), societatea are dreptul s spere c o politic de sntate public eficient va reduce criminalitatea legat de drog, lips de ocupaie, disfuncia familial, folosirea disproporionat a structurilor medicale. n ciuda progreselor tiinei din ultimii ani, nc nu putem explica pe deplin procesele fiziologice i psihologice care transform consumul voluntar i controlat al drogurilor i/sau alcoolului n dependena involuntar i necontrolat la aceste substane i nici nu am descoperit nc vindecarea. Ceea ce poate fi fcut, este de a trata eficient, oferind societii suficient de mult pentru investiiile pe care le face n terapie. Numeroase studii au artat, pentru toxicomanii tratati, mbuntiri semnificative din punct de vedere statistic i clinic a modului de a folosi drogul, a strii generale de sntate i a funcionrii n societate. Aceste mbuntiri se vor reflecta n diminuarea problemelor i costurilor suportate de societate. Toate cercetrile efectuate subliniaz eficiena superioar a diferitelor forme de tratament comparativ cu lipsa tratamentului sau cu aplicarea msurilor exclusiv coercitive. Principalele faze ale tratamentului abuzului de substane sunt: dezintoxicarea/stabilizarea; reabilitarea; ngrijirea continu, pe termen lung.
249
Cercettorii sunt de acord n a folosi ca indicator predictiv al eficienei unui tratament durata sa. Programele terapeutice n care se recomand durate lungi, au rezultate mai bune, la fel i pacienii care rmn mai mult timp n tratament, indiferent de tipul acestuia. Pentru cei cu forme severe de dependen, cel mai bun tratament posibil ar trebui s fie: Permanent, ca n orice form de boal cronic; Capabil s gestioneze multiplele probleme ce favorizeaz recderea (cum ar fi simptomele medicale, psihiatrice sau instabilitatea social); Bine implementat n societate pentru o monitorizare continu i anticiparea recderilor. La nivelul actual al cunotinelor noastre, dependena este considerat o tulburare cronic evolund cu remisiuni i recderi. Este adevrat c nu toate cazurile sunt cronice i c unii dintre cei ce ntrunesc criteriile de dependen i revin complet, fr nici un tratament. Totui, marea majoritate experimenteaz multiple recderi dup tratament i vor pstra vulnerabilitatea la recdere timp de mai muli ani, poate chiar o via ntreag. Considernd dependena o condiie cronic, nu este de mirare de ce ncarcerarea sau dezintoxicarea de scurt durat nu sunt eficiente. Cercetrile efectuate sunt clare asupra urmtoarelor puncte: Educaia nu corecteaz dependena de droguri; aceasta este mai mult dect o lips de informare; Consecinele negative ale consumului de droguri (afeciunile somatice, arestarea, pierderea slujbei etc.) se dovedesc a fi stimuli importani ce duc la intrarea n sistemul de tratament; Sunt extrem de puin cei ce pot profita de pe urma unei abordri corecionale. Rata recderilor dup ncarcerare este enorm; Dependena nu se poate ncadra n conceptul simplu de a fi dezintoxicat i de a elimina apoi complet drogurile din propria via. Rata recderilor dup dezintoxicare este aproape la fel de mare ca dup ncarcerare. Eecul curei de dezintoxicare rapid, n urgen i entuziasmul pentru msurile de reducere a riscurilor asociate consumului, conduc n mod logic la o serioas reflecie asupra locului i rolului sevrajului n ameliorarea suferinelor pacienilor i a dificultilor celor ce-i ngrijesc. Dependena, sau aptitudinea de a fi dependent, nu se rezum la comportamente sau conduite. Ea se integreaz n ansamblul psihismului subiectului, n istoria sa personal i viitorul su. n aceste condiii, detoxifierea nu-i poate gsi locul i nu poate avea sens dect n cadrul unei asistene globale, a unui lan terapeutic complex. Alegerea obiectivelor, a modalitilor concrete, a momentului dezintoxicrii, sunt indisolubil legate de analiza multidimensional a situaiei personale medicale, psihologice i sociale a subiectului i impun lucrul n echip.
250
PRINCIPIILE UNUI TRATAMENT EFICIENT

1. Nu exist un tratament unic, potrivit tuturor indivizilor. Reuita individualizrii tuturor serviciilor i interveniilor terapeutice la problemele i nevoile fiecrui pacient este indispensabil pentru atingerea obiectivului final de reintegrare familial, profesional i social. 2. Tratamentul trebuie s fie rapid, disponibil. Toxicodependenii sunt adesea nehotri n a urma un tratament i este crucial s fie valorizat momentul n care se simt pregtii. 3. Tratamentul eficient nu se adreseaz doar dependenei de drog, viznd nevoile multiple ale unei fiine umane. Pentru a reui, tratamentul are n vedere att consumul de drog ct i orice problem adiional din sfera medical, psihologic, social, vocaional, legal. 4. Tratamentul individualizat i planul de servicii trebuie evaluate n mod periodic i modificate atunci cnd este necesar, n aa fel nct planul s fie adaptat nevoilor n permanent schimbare ale unei persoane. Orice pacient are nevoie de o variat combinaie de servicii de-a lungul tratamentului i recuperrii. n plus fa de consiliere i psihoterapie, un pacient poate necesita uneori medicaie sau alte servicii medicale, terapie de familie, reabilitare vocaional, servicii sociale sau consiliere juridic. Este important ca tratamentul s fie adaptat la vrst, sexul, etnia, cultura fiecruia. 5. Rmnerea n tratament o perioad suficient de lung este critic pentru eficiena tratamentului. Durata adecvat depinde de problemele i nevoile fiecruia. Pentru muli dintre pacieni, aa cum arat cercetrile, pragul unei ameliorri semnificative este atins dup 3 luni de tratament. Dup depirea acestui prag, tratamentele adiionale pot conduce la noi progrese spre recuperare. Dat fiind c cel mai adesea pacienii prsesc n mod prematur programele, acestea ar trebui s includ strategii de motivare i meninere n tratament. 6. Tehnicile de terapie cognitiv comportamental, inclusiv consilierea individual sau de grup sunt componente indispensabile ale tratamentului addiciilor. n terapie, pacienii i consolideaz motivaia, capt aptitudini de a rezista tentaiei consumului, descoper activiti gratifiante ce nu implic drogul, pentru a le nlocui pe cele vechi, i-i mbuntesc abilitile de rezolvare a problemelor. Terapia comportamental faciliteaz relaiile interpersonale i disponibilitile individuale de a funciona n familie i comunitate. 7. Medicaia reprezint o parte important a tratamentului, mai ales atunci cnd este nsoit de consiliere i alte tipuri de terapii comportamentale. 8. Pacienii cu dublu diagnostic (coexistena dependenei cu o tulburare psihic) trebuie s fie evaluai i tratai pentru ambele afeciuni n mod simultan i integrat. 9. Dezintoxicarea reprezint doar primul pas n tratamentul addiciilor i prin ea nsi realizeaz doar puine schimbri n destinul consumatorului pe termen lung. Detoxifierea asistat medical se ocup de simptomele fizice acute ale sevrajului, consecutive ntreruperii administrrii drogului. Ea este arareori suficient pentru a ajuta toxicodependenii s obin abstinena pe termen lung, dar n majoritatea cazurilor este indispensabil ca nceput al unui tratament eficient. 10. Pentru a fi eficient, tratamentul nu trebuie s fie n exclusivitate voluntar. Motivaia solid faciliteaz procesul terapeutic. Unele sanciuni, aplicate n domeniul familial,
251
profesional sau juridic pot face s creasc n mod semnificativ att intrarea, ct i rmnerea n tratament. 11. Posibilul consum de drog n timpul tratamentului trebuie s fie monitorizat cu atenie. Alunecrile spre consum pot surveni n timpul tratamentului. Monitorizarea obiectiv a consumului de droguri i alcool, prin testarea metaboliilor drogurilor n urin sau orice alt fel de teste ajut la contientizarea i depirea poftei. De asemenea, testele furnizeaz o dovad precoce, care permite ajustarea planului individual de tratament. Feedback-ul ctre pacienii depistai pozitiv este un element important al monitorizrii. 12. Orice program de tratament trebuie s ofere evaluare pentru HIV/SIDA, hepatit B i C, tuberculoz i alte boli infecioase, precum i consiliere, pentru a ajuta pacienii s-i modifice comportamentul. Programul se va adresa att pacienilor ct i celor din jurul lor aflai n grupul de risc. Consilierea i poate ajuta s evite un comportament de mare risc i i poate ajuta pe cei deja infectai s-i controleze afeciunea. 13. Recuperarea este un proces de lung durat i necesit adesea multiple episoade de tratament. Ca i n cazul altor boli cronice, recderea poate s apar dup ncheierea unui episod terapeutic reuit. Toxicodependenii au nevoie de tratament pe termen lung pentru a-i menine abstinena. Participarea la programe de autosuport n timpul i dup tratament este adesea util.
252
CARE ESTE LOCUL DEZINTOXICARII IN STRATEGIILE DE INGRIJIRE PENTRU TOXICOMANII LA OPIACEE?

2.1. Complexitatea problemei Toxicomanul este n primul rnd o persoan. nsui termenul de toxicoman este criticabil, putnd orienta ctre simplul consumator de droguri. Toxicomania nu poate fi redus doar la o singur conduit sau comportament. Toxicomanul devine pacient atunci cnd se orienteaz spre sistemul de sntate, cu cererea de a fi ajutat. innd cont de morbiditatea asociat, divers, recidivant i adesea cronic, abordarea sa nu poate fi dect transnosografic, multidisciplinar. Disfuncionalitile bio-psiho-sociale i suferina autentic, justific acordarea de ngrijiri. Echipa terapeutic, n faa acestui pacient, are anumite obiective de ndeplinit. Tratamentul simptomelor, al durerii, al maladiilor adiacente, se asociaz tratamentului elementului central, dependena, al crui scop final este oprirea definitiv a folosirii substanei. Dezintoxicarea i gsete loc i capt valoare doar n cadrul unei strategii globale de tratament pentru aceste persoane. 2.2. Precizri necesare Locul i natura detoxifierii, al abstinenei sau substituiei n cadrul abordrii terapeutice globale a pacientului, oblig la precizri. Este important de notat c punctele de vedere s-au modificat pe msura evoluiei sistemelor de valori, a cunotinelor tiinifice, a practicilor (toxicomanilor i sistemelor de ngrijire), a comorbiditii, a perspectivelor avute n vedere. Astfel, cuvinte ca droguri, drogai, toxicomani, au primit sensuri att de diferite, nct au devenit improprii folosirii lor de ctre o politic de sntate. Aa cum preconizeaz OMS, se recomand folosirea termenilor de substane psihic active, consum de substane psihic active, punndu-se accentul pe dimensiunea esenial care este dependena. Aceast dependen, elementul central al problematicii pacientului, este, n mod evident, n primul rnd fa de o substan, dar n acelai timp se manifest i n planul relaional. Este primordial dependena psihic, ce se caracterizeaz prin cutarea compulsiv a satisfaciei i dorina de a repeta sau de a prelungi folosirea drogului n scopul provocrii plcerii (din pcate, cu trecerea timpului, nici mcar plcerea nu mai este prezent la ntlnire, ea transformndu-se n evitarea suferinei). Dependena fizic, este definit ca o stare de adaptare biologic la drog, nsoit de toleran i exprimat prin apariia sindromului de sevraj la diminuarea dozelor sau ncetarea administrrii substanei. n ceea ce privete depirea sevrajului, departe de a fi un scop n sine rezumnd tratamentul, nu are sens dect ca element al unui program global, conceput pe termen lung. Detoxifierea are deci nu numai o utilitate direct (scderea consumului de opiacee sau abstinen total), dar i indirect (contientizarea dependenei, dorina subiectului de a se integra n sistemul de ngrijiri medicale i medico-sociale, luare n eviden pe termen lung, ajutor n vederea inserrii familiale, profesionale, sociale). n ceea ce privete problema abstinenei, toate studiile arat c evaluarea viitorului subiectului dependent de opiacee nu se poate baza n mod unic pe prezena sau absena consumului; adaptarea social, tulburrile psihopatologice, funcionarea psihologic general, problemele medicale, conduitele antisociale, sunt tot attea dimensiuni de care trebuie inut cont n evaluarea eficacitii unui tratament.
253
Referitor la substituia pe termen lung, importana sa n evitarea sevrajului este subliniat de toi expertii, remarcndu-se ns c este un excelent instrument pentru stabilizarea dependenei, dar n nici un caz nu o dezintoxicare. 2.3. Dezintoxicare sau substituie, opoziie sau complementaritate? Aceast ntrebare a dat i d natere multor controverse. La cele dou extreme, se situeaz cei care susin fie c dezintoxicarea n vederea unei abstinene totale este singurul obiectiv posibil al unui demers terapeutic, sau c singurul rspuns adecvat ar fi substituia, chiar i n lipsa unui proiect de reducere a dependenei. Nu trebuie uitat nici faptul c detoxifierea se poate face cu tratament substitutiv. Considerm c att dezintoxicarea ct i substituia sunt acte terapeutice valoroase. n momentul evalurii globale, innd cont de comorbiditate, prezena polidependenei, situaia social, motivaia i dorinele pacientului, apreciind fiecare situaie n complexitatea i unicitatea ei, se poate pune problema abstinenei totale sau a substituiei. Traiectoria subiectului, care se ntinde cel mai adesea de-a lungul a mai multor ani, ne va determina s folosim cnd una cnd cealalt metod, ambele nscriindu-se n proiectul terapeutic pe termen lung. 2.4. Obiective individuale i de sntate public ale dezintoxicrii Obiectivele individuale trebuie s se adapteze la necesitile, dorinele, ateptrile pacientului i familiei sale fr a se limita la att. De-a lungul consultaiilor, medicul va arta obiective ce pot fi ndeplinite pe termen scurt, mediu sau lung, pentru a nscrie actul medical ntr-o continuitate. Pe termen scurt ar putea fi obiective medicale, sociale, psihologice, prevenind efectele nedorite ale recderilor; pe termen lung meninerea abstinenei va ramne scopul principal dar non-exclusiv al tratamentului. Obiectivele de sntate public sunt dominate de reducerea riscurilor asociate consumului, de la infeciile virale i pn la consecinele sociale ale dependenei la opiacee. Se poate pune ntrebarea concordanei existente ntre obiective individuale i de sntate public, n condiiile n care obiectivele de sntate public nu se substituie unei abordri individualizate, centrate pe grija fa de persoan, ci o completeaz. Diversitatea itinerariilor, a facilitilor de tratament i a terapeuilor Dac este adevrat c diversitatea este o valoare, dac discontinuitatea face parte integrant din procesul terapeutic pe termen lung, totui punerea la punct a unui cadru instituional coerent este condiia de baz a unui sistem de tratament care s permit fiecrui terapeut s-i gseasc locul n globalitatea interveniilor.
254
CUM SE PREGTETE DEZINTOXICAREA?
CUM
SE
ORGANIZEAZ
Pregtirea i organizarea dezintoxicrii, poate fi descris, schematic, n trei timpi diferii: Primul contact; Evaluarea; Negocierea contractului terapeutic.
Primul contact Condiiile i construirea relaiei terapeutice Cererile iniiale de ngrijire medical sunt multiple i nu se limiteaz la solicitarea (totui de departe cea mai frecvent) a unei dezintoxicri n urgen: dureri legate de sevraj, complicaii somatice, supradoz, accident de circulaie. Nu sunt rare nici cazurile cnd pacienii sunt presai de alii s solicite un tratament. Dac intenia terapeutului rmne, nainte de orice, s reueasc n final ca persoana dependent s se elibereze de conduita sa toxicomaniac, exist consensul pentru a recunoate c rezultatul nu va putea fi obinut dect la captul unui parcurs ndelungat, presrat cu numeroase recderi; unul dintre primele obiective ale terapiei este de a ajuta pacientul s-i deplaseze dependena asupra altor obiecte. Iat de ce, este important de folosit momentul primei ntlniri, nu doar pentru a rspunde la o eventual cerere de dezintoxicare (urgena cererii poate fi considerat i simptomul negrii necesitii unui parcurs ndelungat), ci pentru a ncerca nainte de orice crearea unei relaii terapeutice. Unii autori prefer ca n domeniul dependenelor s foloseasc termenul de alian terapeutic, dar de fapt nu alegerea denumirii este important. Conteaz capacitatea de a adopta o poziie terapeutic, n mod clar diferit de o atitudine moralizatoare sau dimpotriv, fuzional fa de pacient. Confidenialitatea, ncrederea i respectul reciproc sunt aceleai ca n orice relaie terapeutic. Specificitatea cererii de detoxifiere este legat de faptul c pacientul se prezint ntr-un moment privilegiat, n care contientizeaz (chiar dac n mod superficial) propria neputin de a se elibera singur din sclavia substanei. Asemenea ocazie nu trebuie ratat! n acest scop, este indicat ca pacientul s aib acces liber i uor ctre terapeutul pe care-l alege, ceea ce presupune pentru acesta o disponibilitate adecvat dar i o formare corespunztoare. Diferitele pori de intrare n sistemul terapeutic Exist consens asupra necesitii existenei unui sistem terapeutic pluridisciplinar pentru persoanele dependente de opiacee i se preconizeaz coordonarea diferiilor actori ntr-o reea de ngrijiri centrat asupra pacientului. Pacientul ar trebui s rmn liber de a se adresa interlocutorului pe care-l alege. n nici un caz reeaua nu trebuie conceput ca o structur autoritar, impunnd un parcurs terapeutic predeterminat. Chiar atunci cnd pacientul este trimis pentru tratament n cadrul unui ordin judiciar de tratament, el ar trebui s gseasc aceiai libertate de alegere. Aceast organizare n reea nu urmrete capturarea pacientului ntr-un sistem instituional. Ea trebuie neleas ca o vast logistic n serviciul relaiilor dintre diferiii terapeui, cu scopul de a putea propune persoanei dependente un tratament global i multi-disciplinar. Finalitatea reelei
255
este de a favoriza coerena sistemului terapeutic, indiferent de poarta de intrare a pacientului, garantnd n acelai timp separarea clar a funciilor terapeutice. Pe de alt parte, n condiiile generale prevzute de lege, posibilitatea unei internri psihiatrice nonvoluntare exist, ca de exemplu n cazul decompensrii unei patologii mentale severe, care face ca dependena s treac pe planul secund. Evaluarea Evaluarea psihopatologic Dependena nu prezint specificiti nosografice i evaluarea psihopatologic se face dup regulile obinuite, adesea de-a lungul a mai multor consultaii. Este un moment indispensabil, pentru c va condiiona construirea ulterioar a unui cadru psihoterapeutic, dup ce va fi permis conturarea unei orientri diagnostice. Evaluarea dependenelor Evaluarea dependenelor nu va cpta valoare i credibilitate dect dup construirea unei relaii terapeutice. Este indispensabil, cu att mai mult cu ct simple declaraii de dependen pot fi fcute n scopul obinerii unor avantaje (un produs de substituie, o internare, un sprijin social sau legal). Evaluarea dependenei la opiacee Pe plan clinic, istoricul relaiei cu produsul trebuie explorat, mai ales n articularea sa cu istoria personal i familial a pacientului, lund n considerare att debutul (momentul i circumstanele primei utilizri de opiacee), ct i integralitatea parcursului: doze, cale de administrare, produi de substituie, doz maxim, conduite de risc). O atenie deosebit trebuie acordat supradozelor sau a accidentelor, considerate ca indici de severitate a dependenei. Evaluarea altor dependene asociate (polidependena) Co-dependena la alte substane este frecvent. De fiecare dat, ea trebuie s fie sistematic cutat. Principalele substane implicate sunt tutunul, derivaii de cannabis, alcoolul, benzodiazepinele, cocaina, amfetaminele( i lista poate continua). Ca i n cazul produsului principal, istoricul relaiei cu aceste diverse substane trebuie s fie explorat cu atenie. Evidenierea polidependenei va fi un element deosebit de important n alegerea ulterioar a planului terapeutic. n afara substanelor asociate, evaluarea va insista i n cutarea dependenelor de situaii sau relaionale. Evaluarea social iniial Toi autorii sunt de acord s admit c prognosticul pe termen lung este strns legat de inseria social a pacientului. Aceasta trebuie deci s fie evaluat cu mare atenie, cu scopul de a putea pune n aplicare, la nevoie, msuri de reinserie. Evaluarea situaiei sociale a persoanei dependente, trebuie s precizeze cel puin urmtoarele puncte: prezena sau absena actelor de identitate, a asigurrilor de sntate (pentru a permite accesul uor i direct la diversele servicii medicale), sursa de venit, mod de subzisten, situaia
256
financiar (datorii legate de trafic sau de jocuri de noroc), nivelul de colarizare, formarea i inserarea profesional, locuin, probleme cu justiia, posibilitatea unor sanciuni penale ce ar putea influena procesul terapeutic. n mod egal de o mare importan este explorarea legturilor de familie i sociale. Trebuie inut cont de prezena i competena familiei i a grupului de prieteni i identificai toi cei ce pot ncuraja i susine pacientul n demersul su terapeutic. Evaluarea somatic Examenul clinic i probele biologice sunt fundamentale, pe de o parte ca bilan de intrare n sistemul de ngrijiri medicale, dar mai ales pentru c permit elaborarea unei pri importante a proiectului terapeutic referitor la atitudinea fa de bolile infectioase specifice i prevenirea durerilor de sevraj (ce pot fi amplificate de dimensiunea somatic). Complicaiile consumului de heroin (mai ales pe cale i.v.) trebuie s fie bine cunoscute i cutate n mod sistematic. Multe complicaii se datoreaz proprietilor drogului, supradozei sau comportamentului asociat consumului de drog. Complicaiile comune includ tulburri pulmonare, hepatice, articulare, imunologice i neurologice. Pulmonare Pot apare complicaii pulmonare cum ar fi: pneumonia bacterian, pneumonia de aspiraie, abcese pulmonare, embolie pulmonar, atelectazie, fibroz pulmonar de la microcristalele de talc cu care este amestecat heroina. Dependena cronic de heroin determin scderea capacitii vitale i o moderat scdere a capacitii de difuziune. Aceste efecte sunt distincte fa de edemul pulmonar care poate apare n cazul heroinei administrate intravenos. Heroina administrat sub form de fumat, una sau mai multe doze pe zi, crete susuceptibilitatea pacienilor la infecii pulmonare. Hepatice Consumul de heroin sub form injectabil favorizeaz transmiterea hepatitelor B i C, n cazul folosirii n comun a seringilor. Consumul asociat de alcool la pacienii cu hepatite poate induce tulburri grave hepatice. Musculare i osoase Cea mai frecvent complicaie musculoscheletic este osteomielita, datorat folosirii materialului nesteril de injectare. S-au descris cazuri de spondilit i sacroileit. n miozit, muchiul brahial este afectat datorit manipulrii greite a acelor n timpul administrrii drogului, iar fasciculul muscular este practic nlocuit de o mas calcificat (metaplazie extraosoas). Imunologice Hipergamaglobulinemia de tip Ig.G i Ig.M apare n 90% din cazuri. Motivul acestor modificri imunologice nu este foarte bine cunoscut, dar poate arta stimularea antigenic datorat infeciilor sau administrrii zilnice sub form injectabil a unor substane strine organismului. n cazul administrrii metadonei nivelul seric al globulinelor Ig.G i Ig.M scade. Consumatorii de heroin sau alte droguri injectabile prezint un risc crescut pentru infecie HIV, datorit folosirii n comun a seringilor. Neurologice n dependena de opiacee, tulburrile neurologice sunt complicaii neinfecioase ale comei i ale anoxiei consecutive supradozelor. Pot s apar ambliopia toxic, mononeuropatiile i
257
polineuropatiile, sindromul Guillan Barre, complicaii cerebrale secundare endocarditei bacteriene (meningita bacterian, anevrism micotic, abces subdural i epidural). Unele complicaii neurologice se pot datora reaciei alergice declanat de substanele cu care este amestecat drogul. Alte complicaii Se descriu i alte complicaii, cum ar fi: abcesele superficiale cutanate, celulita, limfangita, limfadenita, flebite datorate administrrii intravenoase a drogului. De notat c unii consumatori ncep s-i administreze drogul sub forma injeciilor subcutanate i se rentorc la acest mod de administrare (sau solicit ajutor medical) atunci cnd ntregul capital venos este deteriorat. Se acord o deosebit atenie urmtoarelor probleme: infeciile cu HIV, VHB, VHC i cele legate de precaritatea modului de via, starea tegumentelor i a venelor, examenul stomatologic, al cavitii bucale i cilor aeriene superioare, situaia cardio-pulmonar (mai ales n cutarea infeciilor acute sau a tuberculozei), starea nutriional general i a aparatului digestiv, eventuale infecii specifice sau nespecifice ale organelor genitale. Este important ca pacientul s fie prevenit asupra durerilor ce sunt agravate de sevraj (carii dentare, sechele ale unor accidente, ulcer gastro-duodenal, etc.) i care impun un tratament antalgic bine condus. Cu att mai mult cu ct amenoreea este frecvent la consumatoarele de opiacee, graviditatea trebuie cutat n mod sistematic, deoarece ridic probleme deosebite. Deoarece heroina trece bariera placentar, la natere nou- nscuii mamelor dependente de heroin prezint fenomene de sevraj: tremor, convulsii, tahipnee. Transmiterea virusului hepatic B i HIV este posibil, de la mamele infectate ctre nou nscut. Femeile nsrcinate consumatoare de droguri ar trebui s fie depistate i nregistrate ct mai precoce i s li se ofere posibilitatea integrrii unui program de meninere pe metadon. Se poate discuta dac abstinena mamei nu ar fi cea mai bun soluie pentru ft, ns recderea n aceste situaii fiind regula, riscul ca aceasta s renune la supravegherea prenatal ar fi foarte ridicat. Este cunoscut faptul c sevrajul la heroin sau la metadon n trimestrul III de sarcin poate precipita un travaliu prematur. Mama aflat n tratament cu metadon i poate ngriji nou nscutul, fr a-i produce nici un fel de suferin clinic: concentraia metadonei n laptele matern este minim. Femeile dependente de droguri vor fi evaluate: Din punct de vedere psihiatric, preciznd dac o eventual tulburare psihiatric a precedat sau a debutat ca urmare a consumului de droguri; Existena anumitor traume sau abuzuri n copilrie sau n prezent; Dac urmeaz un tratament psihiatric sau orice alt medicaie i dac aceasta a fost sau nu prescris de medic; Se va efectua n mod sistematic examen clinic general i examen ginecologic pentru depistarea unei eventuale sarcini.
Exist un mare contrast ntre cererea frecvent i explicit de detoxifiere i faptul c adesea, momentul de a o realiza nu este oportun. Evaluarea oportunitii, momentului i cadrului dezintoxicrii
258
n sensul su primar, cuvntul sevraj nseamn o separare. Cuvntul trimite la o reprezentare simpl: ncetarea unui mod de alimentaie i trecerea la o hran mai consistent, mai solid, mai divers, mai puin regresiv, mai puin fuzional. Este sevrajul copilului de sn, separarea de mama, trecerea ctre stadiul de adult. n orice caz, sevraj trimite cu gndul la o reprezentare despre NAINTE i DUP, la o ruptur necesar, rapid, brutal, dificil; totui, nu este mai puin adevrat c aceast ruptur va fi urmat n timp de o legatur. Ca i alimentaia, dependena nu este numai real. Ea este i simbolic. n cazul toxicomanului, cuvntulsevraj ridic deja o problem: de ce anume se separ el? ntr-adevr, trebuie s fim doi pentru a ne separa. Deci de ce anume sau de cine se separ toxicomanul? n cazul su, cei doi poli ai separrii nu sunt evideni ca pentru mam i copil. El nu are de ce se separa, dect de o parte din sine-nsui i aici este toat dificultatea: cum se poate separa de sine, continund s existe. Astfel, a evalua oportunitatea, momentul i cadrul sevrajului nseamn n primul rnd a te implica suficient de mult n istoria personal a unui subiect uman, pentru a descoperi capacitatea persoanei etichetat drept toxicoman, de a se separa de o mare parte din trecutul su, putnd totui s supravieuiasc. Pentru a aprecia oportunitatea dezintoxicrii, practicianul este obligat s caute rspunsul la urmtoarele patru ntrebri: n numele cui? Persoana dependent, i prezint cererea de tratament n propriul su nume, sau la presiunea aparintorilor, sau ca efect al unei decizii judiciare? Doar cererea negociat cu pacientul, ca reprezentant al propriilor dorine, ar trebui s conduc la propunerea unei dezintoxicri. Cu ce scop? n zilele noastre, n Romnia, dezintoxicarea i abstinena imediat i total sunt unica expectaie posibil pentru muli pacieni, familii i profesioniti. Dincolo de cererea imediat de detoxifiere, scopul avut n vedere de pacient trebuie precis conturat, pentru a putea gsi modalitile terapeutice optime. Poate fi vorba de un sevraj parial la benzodiazepine cu scopul de a putea urma un program de substituie pe termen lung, de un sevraj la opiacee pentru stabilizarea consumului, fr a viza abstinena durabil sau de un sevraj la opiacee, trit ca o modalitate de separare definitiv fa de substan La ce produs? Rspunsul la aceast ntrebare deriv n mod direct din precedenta. Concepa clasic este a opririi tuturor substanelor consumate, n perspectiva unei dezintoxicri durabile i a meninerii abstinenei. Nu sunt ns deloc rare i alte situaii: Pacientul poate dori un sevraj parial sau selectiv la alcool, tranchilizante, cocain sau amfetamine atunci cnd devine contient c dependena sa la opiacee tinde s fie depit de dependena la alte psihotrope. ntr-adevrr, n perspectiva instituirii unui tratament de meninere pe substitut, trebuiesc luate n considerare riscurile asocierii ntre benzodiazepine, alcool i produii de substituie (cu o meniune particular pentru buprenorfin). Sevrajul la alcool i benzodiazepine va putea permite instituirea unui tratament substitutiv de calitate. Trecnd peste aceast situaie particular, ntrebarea dac, n cazul polidependenei, este indicat dezintoxicarea simultan la toate substanele sau un sevraj selectiv al opiaceelor sau al celorlalte produse, nu a primit nc un rspuns consensual. Solicitarea de dezintoxicare de produi de substituie (metadon), atunci cnd acetia ncep s fie desinvestii de ctre pacient.
259
Pentru unii toxicomani dezintoxicarea poate reprezenta un mijloc de stabilizare a consumului i de scdere a dozelor, sau pur i simplu o pauz, atunci cnd viaa cotidian, supus legii cutrii drogului a devenit epuizant. Acest tip de situaie este n general perceput negativ de ctre echipele terapeutice, n sensul c proiectul este mai puin clar definit i mai puin clasic dect dezintoxicarea total. Trebuie neles c, de o manier general, obiectivul oricrui sevraj este de a se integra ntr-o dinamic a schimbrii i c un numr mare de dezintoxicri trebuiesc privite ntr-o perspectiv de ameliorare a calitii vieii, n cel mai larg sens, somatic, psihic i social. Cnd? Oportunitatea dezintoxicrii se clarific n funcie de fiecare situaie n parte, de istoria personal a subiectului, de bilantul medical, psihologic, social: Biografia subiectului; Comorbiditatea psihiatric. Trebuie s tim s amnm dezintoxicarea n anumite situaii psihopatologice n care pacientul este prea fragil pentru a fi capabil s fac doliul substanei: construirea progresiv de mecanisme de aprare prin psihoterapie constituie o condiie prealabil sevrajului; Intensitatea apetenei pentru toxic: relaia fa de produs, vechimea, frecvena dozelor, regularitatea consumului, calea de administrare, posibilitatea de a se controla, multiplicitatea substanelor licite sau ilicite utilizate; Rsunetul consumului asupra vieii familiale i sociale. De exemplu, la un subiect desinserat, marginalizat, este indispensabil activitatea socio-educativ prealabil. Trebuie analizat cu grij presiunea familiei i modul n care ea este perceput. Existena (sau absena) susinerii din partea familiei, ca i situaia financiar trebuiesc precizate. Evaluarea complicaiilor somatice este regul; ele nu contraindic n mod formal detoxifierea; totui, momentul descoperirii lor sau de instaurare a unui tratament specific, nu este optim pentru nceperea detoxifierii i nici internarea pentru o afeciune intercurent. n aceste situaii este preferabil de propus un tratament substitutiv, cel puin pn la rezolvarea problemelor medicale. Adesea, cu ocazia graviditii, femeile dependente de opiacee solicit dezintoxicarea; innd cont de faptul c oprirea brutal a drogului nu este lipsit de riscuri pentru ft, c perioada de sarcin i post-partum este n mod potenial o perioad de agravare a conflictelor i angoaselor, este util i n acest caz de amnat dezintoxicarea i de propus un tratament de substituie. n acelai cadru, se pot nota situaiile n care tulburri psihiatrice majore preexistente fac sevrajul delicat, prin riscul de reapariie a simptomelor psihotice sau depresive. S amintim c este inutil de propus o dezintoxicare prea precoce unui subiect farmacodependent, n perioada de luna de miere cu produsul. Ar fi imposibil s fac doliul relaiei cu substana, compromind posibilitile ulterioare de detoxifiere.
Se poate observa c n numeroase cazuri dezintoxicarea nu este oportun. Nu ne rmne dect s nsoim subiectul n toxicodependena sa i s-l ajutm s rezolve diferite probleme legate de conduita sa toxicomaniac (complicaii psihiatrice sau somatice, probleme socio-economice). Este vorba de a se nscrie ntr-o strategie terapeutic n care abandonarea consumului de substane licite sau ilicite nu este de actualitate. Prin aceast perspectiv, dezintoxicarea tinde mai mult spre obiectivul de ameliorare a calitii vieii dect spre dorina idealizat de abstinen.
260
Din pcate, nu exist un indicator al momentului favorabil pentru nceperea dezintoxicrii, probabil datorit heterogenitii situaiilor particulare. Persoana dependent de opiacee nu va reui s se separe definitiv de substan dect la captul unui drum lung, care presupune capacitatea de deplasare a dependenei asupra altor obiecte: tratament de substituie, relaie sau instituie. Este important de subliniat c riscul de recdere, prin el nsui, nu constituie o contraindicaie pentru dezintoxicare. Majoritatea autorilor, sunt de acord s afirme c recderea constituie un moment firesc n evolutie, ce poate fi privit n mod pozitiv, ca o experien de nvare, util pentru identificarea situaiilor de mare risc i pentru dezvoltarea abilitilor de a le face fa. Totui, nu putem s uitm, c exist decese prin supradoz, n caz de recdere dup detoxifiere (datorit diminurii toleranei). Astfel dezintoxicarea nu trebuie privit ca un moment anodin, izolat sau decis n urgen. Pacientul trebuie evaluat cu grij i stabilitatea sa n plan somatic, psihopatologic, social i judiciar trebuie luat n considerare nainte de a decide iniierea detoxifierii. Cum am mai subliniat, este dificil de rspuns n urgen la cererea pacientului. Este mult mai util de a face n aa fel nct cererea de asisten s fie precizat i s se elaboreze un proiect de tratament strict individualizat. Cu adevrat important, este reuita construirii unei aliane terapeutice, ale crei obiective vor fi renegociate de-a lungul timpului mpreun cu pacientul, ntrindu-i n mod constant dorina de schimbare. Ca ntotdeauna n psihiatrie, TIMPUL i CONTINUITATEA NGRIJIRILOR sunt aliaii terapeuilor. Proiectul terapeutic Evantaiul posibilitilor terapeutice este mare: cu sau fr substituie, cu sau fr internare, internare n secie medical, psihiatric, sau n unitate specializat, cu sau fr postcur. Proiectul terapeutic se elaboreaz sub imperiul unei duble exigene, adesea paradoxal, inerent situaiei: pe de o parte cererea imediat de alinare a suferinei din partea pacientului la care suntem datori s rspundem, pe de alt parte, necesitatea de a pregti condiiile prealabile unui tratament pe termen lung. Neglijarea uneia sau alteia dintre aceste exigene, nseamn eecul misiunii de terapeut. Este deci vorba despre integrarea dezintoxicrii ntr-un proiect terapeutic amplu, elaborat n mod explicit mpreun cu pacientul, lund n considerare att urgena solicitrii, ct i caracterul ndelungat al demersului terapeutic. Negocierea proiectului Oricare ar fi modalitatea concret de dezintoxicare avut n vedere, practicianul nu o poate concepe dect ca o verig dintr-un proces avnd drept scop final separarea definitiv de dependen. Totui, innd cont de dorina pacientului, se impune negocierea proiectului terapeutic de la caz la caz. Se vor preciza condiiile n care se va desfura dezintoxicarea, rezultnd un angajament reciproc al persoanei dependente i terapeutului, ntr-un spirit de respect mutual fa de proiect. Este vorba despre un veritabil contract, punctul final al unei negocieri, care a reunit consimmntul ambelor pri. Nu este de nici o utilitate un contract de adeziune, n care obligaiile unora i altora au fost deja fixate de ctre terapeut n mod unilateral, fr nici o explicaie sau posibilitate de adaptare personalizat lsnd pacientului unica alegere de a fi de acord sau nu. Este necesar ca toi membrii echipei terapeutice, cu att mai mult n cadrul instituional, s fie la curent cu termenii contractului. Cel mai adesea, contractul terapeutic este scris i semnat. Modalitile practice cuprinse n contractul terapeutic sunt variabile n funcie de cadrul dezintoxicrii. n cazul n care pacientul nu este capabil s respecte condiiile propuse, att contractul terapeutic ct i dezintoxicarea n sine iau sfarsit. n aceast eventualitate, asistena medical oferit va fi modificat, ceea ce nu trebuie s nsemne suspendat.
261
Dac am pretinde s evitm ruptura contractului terapeutic, ar nsemna s evitm dezintoxicarea i deci s acceptm pe deplin dependena de produs i relaional. Locul psihoterapiei Unul dintre punctele de negociat n cadrul proiectului terapeutic este reprezentat de ctre eventualitatea unei psihoterapii. Toi autorii sunt de acord c la succesul proiectului terapeutic contribuie instaurarea unei relaii psiho-afective puternice i stabile. Nu putem dect s tragem concluzia c psihoterapia este important pentru reuita proiectului. Din punct de vedere tehnic, un cadru psihoterapeutic adecvat, trebuie organizat cu grij. Aceasta impune separarea rolurilor de medic consultant i de psihoterapeut; confuzia ntre roluri n snul echipei terapeutice evoc dependena, separarea funciilor evoc separarea autonomizant a sevrajului. Cadrul: ambulatoriu sau instituional? Dezintoxicarea se poate realiza fie ambulatoriu, fie n mediu instituional. Nu exist un consens deplin asupra eficacitii uneia sau alteia dintre metode. Sevrajul ambulatoriu
Poate fi o soluie interesant, n msura n care este mai uor acceptat de ctre pacieni i antreneaz costuri mai reduse. Este decis i dus la bun sfrit de ctre subiect; este mai lung, dar are o eficacitate simbolic mai ridicat. Nimic nu mpiedic finalizarea unui sevraj ambulatoriu n spital. n aceste condiii, spitalizarea va fi trit ntr-un context diferit, pacientul simindu-se mai activ, mai responsabil. Regresia va fi mai puin intens, proiectul terapeutic mai bine pus la punct, reperele mai clare. Presupune ca subiectul s fie capabil s-i gestioneze farmacodependena, cu alte cuvinte va putea tri confruntndu-se cu situaiile de risc i va fi susinut de cei din jurul su; presupune ca el s neleag c trebuie s adere la tratamentul propus i mai ales sa neleag c n ambulator nu exist tratament miracol care s-l fac s se simt excelent. Analiza cererii pacientului i a motivaiei sale sunt eseniale. Suportul din partea aparintorilor i a structurilor specializate devine determinant. S-a afirmat c, orice dezintoxicare ambulatorie se construiete pe trepiedul subiect terapeut susinere. Este totui contraindicat, n anumite situaii, cum ar fi: antecedente de ingestie masiv de benzodiazepine sau alte psihotrope, alcoolism cronic, tulburri psihiatrice de intensitate psihotic sau tulburri grave ale personalitii, boli somatice grave cum ar fi SIDA, hepatite virale sau toxice, un ritm de munc prea obositor, absena susinerii sociale i cu att mai mult dezinseria social. n acest tip de situaii, sevrajul ambulator fiind iluzoriu, este indicat internarea pentru detoxifiere. Sevrajul instituional
Majoritatea curelor de dezintoxicare au loc n mediu instituional. Un mare numr dintre ele se desfoar n mediu carceral, de o manier forat i sub supraveghere medical insuficient. Pentru acest act prea puin medicalizat, studiile arat o rata a recderilor de pn la 98%(!).
262
n afara acestei situaii particulare, dezintoxicarea instituional poate fi realizat fie n mediu spitalicesc, n serviciul de psihiatrie sau ntr-o secie medical, fie n instituie specializat. Nu exist criterii standardizate pentru alegerea unuia sau a altuia dintre aceste servicii. Esenial este de a putea construi un cadru terapeutic coerent. Echipele terapeutice au datoria de a cunoate problemele specifice puse de toxicomani pentru a putea aciona n mod adaptat. Cele patru mari funcii ale cadrului terapeutic, descrise de J. M. Piquet sunt: Funcia de protecie (protejaz toxicomanul de droguri, de tentaii, de situaii de risc, de incursiuni n exterior) Funcia de coninere (toxicomanii triesc adesea internarea ca un moment carceral) Funcia de stimulare (a motivaiei) Funcia anti-exciatie.
n mod teoretic, n absena unei tulburri majore de personalitate, dezintoxicarea poate fi realizat n secia medical. Pentru cei care prezint tulburri psihotice sau tulburri de personalitate, se recomand secia de psihiatrie specializat pentru acest tip de pacieni. n orice situaie, trebuie subliniat importana lucrului n echipa pluridisciplinar, a colaborrii ntre structurile intra i extraspitaliceti i adaptarea tratamentului la fiecare caz n parte. n ciuda desacralizrii i desidealizrii sale din ultima perioad, momentul dezintoxicrii rmne important i delicat, ntruct el reprezint o punere n scen a dorinei secrete i ambivalente a oricrui toxicoman de a-i abandona farmacodependena. Urmatoarele cazuri se vor a fi o pledoarie n favoarea unei evaluri complete i corecte a pacientului toxicodependent, din punct de vedere biologic, psihologic i social, etap indispensabil elaborrii unui proiect terapeutic coerent.
Studiu de caz 1
Mihai M., este adus la spital de ctre familie, solicitnd o cura de dezintoxicare. Este un tanr n vrst de 20 de ani, robust, cu aspect fizic ngrijit i plcut, mbrcat cu blugi i adidai de firm. Este student, n anul al doilea la o facultate de management. Locuiete mpreun cu prinii ntr-un apartament de bloc peste medie, unde are camera sa. Are o sor mai mare cu un an, student la drept i cu rezultate excelente la nvtur. Aa cum se ntampl n multe cazuri, neag pentru nceput orice legatur cu consumul de droguri ; nu are nici un fel de problem i a venit la spital doar pentru a face plcere prinilor si. n mod vdit emoionat i ngrijorat, tatl su reuete s explice cu claritate evenimentele sesizate n ultimile 3-4 luni, care cltinaser micul univers, aparent perfect, al familiei lor : Mihai pleca dimineaa ctre facultate, fr a ajunge acolo judecnd dup numrul enorm de absene nemotivate, se rentorcea acas la ore trzii din noapte, refuza s dea orice explicaie despre escapadele sale, cerea bani de buzunar din ce n ce mai muli, i petrecea o mare parte din timp n parc, cu aa-zii prieteni care n mod evident nu erau colegi de facultate, iar din casa disparuser n mod repetat sume de bani relativ importante i obiecte de valoare cum ar fi cerceii mamei, laniorul surioarei, combina muzical. Adugnd la toate acestea comportamentul schimbat al tnrului, certurile alternnd cu momente de apatie, somnolen din timpul zilei i agitaia nocturn, n ciuda negrii i protestelor sale vehemente bnuiala consumului de droguri s-a ntrit n mod treptat. Dei respinge cu hotrre acuzaiile aduse, afirmnd ca nu este neles de ctre prinii si i c are nevoie de mai muli bani dect i aloc acetia pentru a duce o viata normala de student , Mihai accept efectuarea unui test pentru evidenierea metaboliilor substanelor psihic active n urina. Testul se dovedete a fi pozitiv pentru opiacee i cannabis. Confruntat cu rezultatul analizei, recunoate c se drogheaz din cnd n cnd i accept internarea propus doar pentru a demonstra familiei c nu este dependent .
263
Evaluarea atent, aduce elemente suplimentare. Tnrul pacient nu are antecedente semnificative, nici somatice, nici psihiatrice. Nu a efectuat stagiul militar i nu posed permis de conducere. Examenul fizic i probele paraclinice uzuale, nu deceleaz modificri patologice. Cooperant i parc uurat de a putea povesti cuiva, relateaz n fine istoria consumului de substane psihic active. Totul ncepuse n urma cu 3 ani, la o petrecere ntre colegi de liceu, cu o igar cu iarb oferit i care destinsese atmosfera i facilitase contactul ntre prieteni . Urmase pastila de ectasy n discotec pentru energia de a dansa toat noaptea , apoi prima igaret cu heroin pentru brbaii adevrai . De atunci, Mihai a luat orice, orict, oriunde , amfetamine, anxiolitice, somnifere, hashish, LSD, heroin. Ca toi ceilali, a crezut iniial c este o joac i c se poate opri oricnd dorete, dar pe nesimite a devenit dependent i a nceput s experimenteze neplcute simptome de sevraj, mai ales dimineaa la trezire: dureri i crampe musculare, transpiraii, inapeten, anxietate marcat, nelinite psihomotorie. Toate acestea dispreau ca prin farmec dupa administrarea mult doritei doze de heroina. Iniial oferite de prieteni , drogurile au nceput treptat s se dovedeasc greu de procurat i costisitoare, pana la 1-2 milioane de lei pe zi. Modul su de via s-a modificat treptat, mersul la facultate fiind nlocuit de eforturile disperate de a face rost de bani pentru procurarea substantelor rvnite. Toate mijloacele posibile au fost folosite, de la scurte excursii de afaceri la Budapesta , la vnzarea propriilor haine pe preuri de nimic, la furtul de bani i obiecte de valoare din propria locuin sau traficul de droguri ctre liceeni mai tineri ca el, n vederea procurrii propriei doze zilnice. O lung perioad de timp, a putut ascunde toate acestea de prini, ocupai cu munca i punnd schimbarea tot mai evident i tot mai ngrijortoare a fiului pe seama tinereii . De obicei, momentul n care bnuielile familiei tind s se transforme n certitudini, este important pentru consumatorul de droguri, determinndu-l -i pun modul de via sub semnul ntrebrii. n cazul lui Mihai, discuia despre prini ia o ntorsatur neateptat. Acetia nu m iubesc i nu m-au iubit niciodat , mama este o ticaloas care-mi vrea rul , tata vrea s m schimbe i-mi trimite nu tiu cum mesaje telepatice cu care-mi influeneaz gndurile i comportamentul , tot el prin unde mentale nu m las s dorm sau vrea s-mi ocupe mintea prin vrjitorie sau bioenergie. Uneori, pacientul aude n interiorul capului voci ciudate, amenintoare, o parte din ele necunoscute, dar una pe care o tie bine , a unui traficant de droguri grec , care-i d ordine, cum ar fi : mergi imediat n parc sau ai nevoie de droguri . Vocile dispar dup consumul de heroina i marijuana i par a fi ntrite de LSD sau alcool. Din aceast scurt descriere, se degaj semne importante pentru psihiatru : pseudo-halucinaii auditive, idei delirante de persecuie, sindrom de influen, inversiune afectiv fa de prini, totul alctuind un sindrom paranoid. O meniune special pentru halucinaiile imperative, care reprezint o urgen psihiatric i impun internarea. Ne aflm n faa unui dublu diagnostic : Polidependen de multiple substane psihic active (drogul principal fiind heroina) i episod psihotic acut. Este prematur de discutat etiologia simptomatologiei psihotice. Ea poate fi consecina direct a consumului de LSD, poate s apar n contextul sevrajului, poate fi acut i tranzitorie sau evolua cronic n cadrul unei schizofrenii paranoide. Indiferent de cauz, atitudinea terapeutic ntr-un prim timp trebuie s fie instituirea unui tratament neuroleptic. Pentru Mihai nimic nu a fost simplu. Pentru o clip uitat, corpul su i-a fcut simit prezena. Dup a treia priz de neuroleptic, o reacie alergic deosebit de sever, cu edem glotic, stare de oc i erupie maculo-papuloas ntins i-a pus viaa n pericol, impunnd transferul su pentru cteva zile ntr-un serviciu de terapie intensiv. Odat depit momentul critic i starea general normalizat, tratamentul neuroleptic (indispensabil) a fost reluat, cu multa pruden, cu un produs dintr-o alt familie terapeutic. Aceast prim internare a durat patru saptamani. Ea a fost acceptat cu dificultate de ctre pacient, care nu a admis dect c are o micu problem cu drogurile, dar pe care gata, le-a abandonat pentru totdeauna . In ciuda lungilor discuii avute, nici familia sa nu a vzut n simptomele psihice dect un efect al nenorocitelor de droguri . La externare, starea lui Mihai este buna. Dependena fizic a fost depait, este calm, lucid, fr halucinaii sau idei delirante. Accept dispensarizarea psihiatrica prin Policlinica teritorial, continuarea tratamentului neuroleptic n doza de ntreinere i consilierea pentru prevenirea recderilor. i reia studiile i ncepe s mearg la facultate cu regularitate. Echilibrul s-a meninut timp de trei luni. nceputul sesiunii, pierderea primului examen, ntreruperea din proprie iniiativ a tratamentului, au favorizat recderea (heroina n doze progresiv crescnde), apoi o nou decompensare psihotic. Halucinaiile auditive, agitaia psiho-motorie marcat, agresivitatea fa de prinii mergnd pn la violena fizic, au impus reinternarea. Din momentul primei ntrevederi cu Mihai i pn n prezent, au trecut doi ani. Evoluia a fost episodic, perioadele acute alternnd cu momente relativ ndelungate de acalmie. Consumul de droguri nu mai este pe primul plan. De altfel, ultimele ase luni au fost de abstinen complet. Din pcate, tnrul pacient nu mai este acelai. n ciuda eforturilor sale i ale familiei, facultatea nu a putut fi continuat i nici mcar serviciul modest, de birou gsit cu mari eforturi de tatl su nu a
264
putut fi pstrat. Puine sunt lucrurile care-l mai intereseaz cu adevrat ; i petrece cea mai mare parte din timp singur, n faa televizorului su ascultnd muzic. Judecnd acest caz prin prisma evoluiei, suntem n faa unui exemplu tipic de diagnostic dual. Fr a neglija polidependena, pe primul plan se afl schizofrenia paranoid, tulburare cronic ce va necesita supraveghere i tratament psihiatric pe termen lung. Subliniem (i nu vom sublinia niciodata indeajuns) importana unei evaluari corecte, din punct de vedere biologic, psihologic i social, pentru stabilirea unui diagnostic complet i corect i a unei conduite terapeutice eficiente.
Studiu de caz 2
Tomy D. Dorete s se interneze pentru dezintoxicare. l cunoatem bine : aceasta ar fi a patra internare. Este un tnr de 21 de ani, cu aspect fizic plcut (dei a slbit mult n ultimul timp) : nalt, blond, cu ochi albatri. Cu 5 ani n urm a nceput s consume heroin, iniial la igar , apoi pe cale intravenoas. Coinciden sau nu, acea perioad din viaa sa a coincis cu divorul prinilor. A ncercat n repetate rnduri s se lase , depind de fiecare dat sevrajul, dar perioadele de abstinen nu au fost niciodat dect de maximum 4 luni. Modul su de via s-a deteriorat treptat. A fost exmatriculat n clasa a XI-a, fotii colegi au nceput s-l ocoleasc, noii tovarai de sering i sunt aproape doar atunci cnd are bani, prietena a renunat s-l mai vad, petrece lungi zile i nopi pe strad avnd drept unic obiectiv procurarea drogului, tatl vitreg i interzice accesul n cas de cnd televizorul cumprat n rate a ajuns la dealeri, doar mama i bunicul l mai ajut din cnd n cnd, pe ascuns. i de aceast dat, pare a fi bine motivat pentru abstinen. Prima sptmn de internare, sub Clonidin i medicaie simptomatic, duce la depirea sevrajului, dar i la o surpriz neplacut : probele paraclinice, arat fr nici un dubiu c Tomy este purtatorul virusului hepatitic tip C. Sentimentul de vinovie (folosise seringa n comun, dei cunotea foarte bine consecinele), induce o depresie suficient de sever pentru a justifica instituirea unui tratament antidepresiv. Simtindu-se bine, din punct de vedere fizic, tnrul dorete s se externeze, pentru a-i relua viaa, ca i pn acum, dar fr droguri . Punnd n balan contactul foarte bun pe care-l are cu echipa terapeutic i experiena precedentelor recderi, reuete s accepte c greul de-abia ncepe i c elaborarea unui proiect terapeutic adecvat nainte de prsirea spitalului este indispensabil. Nu am identificat dect puine persoane care doreau i puteau s-i ofere sprijin : mama i bunicul. Aa cum era de ateptat, mama sa era disperat i la captul puterilor : oricum nimic nu conteaz, de attea ori a fost internat, s-a oprit, apoi a reluat consumul n ciuda sfaturilor mele ! Treptat, dup lungi discuii, a admis (cel puin parial) punctul noastru de vedere i anume c, recderea face parte din evoluia fireasc a dependenei, ea nu este o catastrof i poate fi privit n mod pozitiv ca o experien n procesul de nvare a unui nou comportament. Psihoterapia pentru prevenirea recderilor a nceput cu analiza atent a precedentelor recderi, n vederea identificrii situaiilor de risc ce au dus la reluarea consumului de heroin. S-au impus ateniei noastre urmatoarele: ntlnirea, de mai multe ori pe zi, cu un vecin de bloc, amicul su din copilrie, de aceeai vrst cu el, care l-a nvat s se drogheze, are ntotdeauna marfa la el i i-o propune cu generozitate , uneori gratis, alteori pe datorie sau cu plata n obiecte vestimentare, aa cum spune el pentru c-i sunt un adevarat prieten i vreau s te ajut ; contactul de ne-evitat cu bieii de cartier , omniprezeni n faa blocului, consumatori de heroin, agresivi fa de tinerii ce nu fac parte din grup i avnd drept unica preocupare procurarea prin orice mijloace a banilor necesari ; anxietatea generat de situaia tensionat din cas, Tomy i tatl su vitreg ignorndu-se reciproc i nevorbind n mod demonstrativ unul cu celalalt ; plictiseala, lipsa unei ocupaii i a activitilor care s-i fac plcere ; rarele discuii cu fosta sa prieten, care ntotdeauna i reproeaz lipsa de voin pentru abandonarea drogurilor.
265
Scenariul a fost ntotdeauna acelai. Dup cteva luni de abstinen, confruntat cu una sau mai multe dintre situaiile acestea, tnrul a resimit cravingul (pofta de a consuma heroin), i-a spus c o singur doz l va face s se simt bine pe moment fr a-i induce dependena, dar dup prima priz au aprut gndurile de tipul sunt un individ slab, sunt vinovat de a fi nelat ncrederea celorlali n mine, oricum nimic nu mai are importan acum ducnd la recdere. Tomy a nteles acest model propus pentru ntelegerea recderilor i, bine motivat pentru meninerea abstinenei, bazndu-se pe sprijinul mamei sale i al echipei terapeutice, decide s evite situaiile de risc i s-i schimbe complet modul i stilul de via. Iat reuitele sale, imediat dup externarea din Secia de dezintoxicare : a prsit vechiul domiciliu i cartierul, mutndu-se la bunicul su, ntr-o zon a oraului unde nu cunoate practic pe nimeni ; pentru a evita orice contact cu fotii tovari (aa cum i numete el) i cu fosta prieten, i-a schimbat numrul de telefon ; este ajutat de ctre mama sa cu o suma de bani lunar, modest, dar constant pe care ncearc s nu o depeasc ; urmeaz tratamentul antidepresiv prescris de ctre psihiatru nu neglijeaz postcura ambulatorie propus, prezentandu-se cu regularitate la ntlnirile bisptmnale cu psihologul si asistentul social, nsotit fiind atunci cnd este necesar i de mama sa.
O lun mai trziu, este angajat al unui fast-food, beneficiind de nelegere i cooperare din partea medicului generalist i a conducerii unitii respective. Trecnd peste unele probleme de adaptare la rigorile unui program strict de lucru, nu a dezamagit i a reusit -i pstreze locul de munc. Mai mult dect att, liceul a fost reluat, la fr frecven i prima sesiune de examene depait cu succes. ntr-un an care a trecut de la externare, Tomy s-a injectat cu heroina de dou ori. De fiecare dat, aa cum fusese nvat, a solicitat rapid o ntlnire cu terapeutul su, discutnd despre circumstanele evenimentului nedorit i evitnd astfel ca alunecarea s se transforme n recdere. n momentul prezent, el este complet transformat. Are o prietena pe care o iubete i-i scrie poezii, se strduiete s se mbrace n pas cu moda, merge la munc i la scoal, ntr-un cuvnt, preocuparile unui tnr obinuit. Terapia sa continu...
266
EVALUAREA I MANAGEMENTUL DE CAZ ELEMENTE CHEIE N TRATAMENUL TOXICOMANIILOR. EUROPASI O ADAPTARE ROMNEASC A CHESTIONARULUI DE EVALUARE A INDICELUI SEVERITII ADICIEI.
Da-mi Doamne curajul sa schimb lucrurile pe care le pot schimba, puterea sa accept lucrurile pe care nu le pot schimba si intelepciunea de a face diferenta intre ele !
Consumul de droguri, considerat pn de curnd un fenomen mai rar ntlnit n Romnia, s-a rspndit n ultimii zece ani la toate nivelurile societii romnesti, la cei sraci, n aceeai msur ca i la cei bogai. Consumatorii de droguri caut s-i mascheze problemele sau s-i autoadministreze tratamente pentru strile pe care le au, neajungnd din nefericire ntotdeauna pe minile specialitilor. Eforturile de acordare a ajutorului persoanelor dependente de droguri se concentreaz din ce n ce mai mult att n jurul gsirii unor metode din ce n ce mai eficiente de tratament, ct mai ales n jurul meninerii efectelor tratamentelor o vreme ct mai ndelungat. Rolul i locul substanelor psihoactive pe axa spaio-temporal. nc din antichitate erau cunoscute virtuile anumitor plante tmduitoare; egiptenii extrgeau opiul din mac i fceau din el buturi tmduitoare sedative. Cnepa, cu proprietile ei mbttoare, era utilizat pentru a provoca exaltarea dionisiac n anumite ceremonii religioase. Practicile asociate cu unele religii ncearc s plaseze oamenii ntr-o stare emoional extrem, uneori ntr-o stare de trans. Ideea este de a alimenta experienele sau viziunile att de copleitoare n vederea ntririi credinelor n existena supranaturalului. Exist i alte ci prin care se obin astfel de stri: postirea, flagelarea, deprivarea senzorial, exerciii de respiraie, meditarea, dansuri rituale. Alte religii folosesc halucinogene mai puternice pentru a se aduce fa n fa cu supranaturalul. Amanita muscaria este folosit de amanii siberieni pentru a comunica cu supranaturalul, permindu-le s intre ntr-o trans n care ei cred c sufletul lor le prsete corpul. Unii discipoli susin c spiritul indus de narcotice poate fi condus ctre credinele iniiale n suflete i fantome. Conform lui Gordon Wasson (citat de Oisteanu,9) ansamblurile religioase din Eurasia i Lumea Nou au multe rdcini n folosirea tradiional amanic a Amanitei din Siberia. Denumirea popular romneasc a ciupercii Amanita muscaria este burete pestri sau plria arpelui sau, cel mai adesea, muscari. n Europa proprietile ei toxice au fost folosite ca insecticid: fiertura de ciuperc n lapte era o foarte eficient otrav pentru mute, de unde i provine i denumirea. Totui se pare c aceast ciuperc i efectele ei halucinogene i psihotrope erau cunoscute nu numai n India (probabil sub denumirea de soma) i n Iran (sub numele de haoma), dar i n Europa arhaic. Specialitii sunt, de regul, de acord asupra faptului c ciuperca muscari era folosit ca un foarte puternic drog de ctre tinerii rzboinici din confreriile iniiatice masculine (Mannerbunde), pentru provocarea strilor de furor heroicus i appetitus mortis, stri de care amintesc autorii clasici cnd descriu nravurile rzboinice ale populaiilor indoeuropene, inclusiv cele ale sciilor, iranienilor, geto-dacilor, germanilor etc. Cnepa era folosit
267
pentru obinerea extazului; n timp ce trupul era adormit, sufletul cltorea n Rai. (Geneza 3: 18). Cea mai veche relatare a modului n care era folosit o plant psihotrop de ctre traci o datorm geografului roman Pomponius Mela (secolul I e.n.). El consemneaz faptul c la traci, n timpul ospeelor, se arunc n focurile n jurul crora se ade semine al cror miros provoac comesenilor o veselie asemntoare cu beia. Peste dou secole, un alt geograf latin relateaz acelai obicei trac: n timpul prnzului, soii nconjoar vetrele, arunc n foc smn din buruienile pe care le au i, dup ce sunt lovii de mirosul acestora, cu simurile amorite, simt o veselie asemntoare cu beia. Nu este sigur numele plantei ale crei semine erau folosite aa cum am vzut. Marea majoritate a comentatorilor a considerat c este vorba despre cnep, iar unii dintre ei au identificat planta cu varietatea Cannabis indica, ale crei frunze, flori i semine sunt bogate n canabinol (cu efect euforizant i excitant). Dar aceast varietate de cnep nu crete n rile europene, ci n Iran, India, Asia Central etc. Pe teritoriul Romniei era cultivat din timpuri imemoriale varietatea Cannabis sativa, folosit ca plant textil, fiind mult mai srac n principii active. Dac nu era vorba n relatrile de mai sus de cnep indian, atunci fie c erau semine de Cannabis sativa sau o varietate de cnep slbatic (n medicina romneasc popular sunt folosite, de asemenea cnip slbatic i cnepioar Eupatorium cannabium; Herodot scria c ea crete i semnat i de la sine), fie c tracii reuiser s aclimatizeze varietatea Cannabis indica n inutul ponto-danubian, sau i procurau semine ale acestei varieti de la alte populaii, probabil de la scii. Obiceiul fumigaiilor de cnep este atestat att la sciii, ct i la traci. Herodot (secolul al V-lea .C.) consemneaz faptul c brbaii scii practicau fumigaii cu semine de cnep, ntr-un corp cldit anume n acest scop, n cadrul unui ceremonial de purificare post-funerar: Sciii iau, aadar, smn de cnep (kannabis), se strecoar din cortul fcut din pturi i arunc smna peste pietrele ncinse. Smna aruncat scoate un fum parfumat i se face atta abur, nct nici o baie elineasc de abur n-ar putea s o ntreac. Ameii de dogoarea aburului sciii se apuc s urle. Aceasta ine loc de baie(Herodot, Istorii, IV, 75, citat de Oiteanu, 9). Dup cum relateaz Vasile Prvan, adevraii beneficiari ai virtuilor terapeutice ale cnepii au fost ranii; ei foloseau seminele acestei plante n scopuri analgezice, n sindromul depresiv, pentru alinarea durerilor la natere, mpotriva anemiei sau convulsiilor. O serie de autori (istorici, antropologi) au evideniat cultul mtrgunei ca fiind un important reper n viaa psiho-social la romni, calitile terapeutice i psihotrope ale acestei plante determinnd statutul su de prototip vegetal ideal, de plant miraculoas cu nenumrate valene magico-mitice. Toate prile mtrgunei, dar mai ales rdcina, frunzele i fructele au un coninut bogat de alcaloizi (atropin, beladonin, hiosciamin, scopolamin etc.) care au o aciune farmacologic deosebit de puternic: inhib terminaiile nervoase parasimpatice, excit sistemul nervos central, accelereaz ritmul cardiac, provoac midriaza etc. Virtuile psihotrope ale mtrgunei erau cunoscute n antichitate. Amestecat sau nu cu opium i suc de mselari, sucul de mtrgun era cunoscut ca anestezic n timpul interveniilor chirurgicale din antichitate pn dincolo de Evul Mediu. Dar mtrguna era folosit i ca analgezic, afrodisiac, remediu mpotriva insomniei i mpotriva melancoliei cronice cu tendine de sinucidere. Planta se folosete n afeciuni neuropsihice numite n limbaj popular bntuial, ameeal, lipitur (sindrom depresiv), sperietur (tulburare datorat unei emoii puternice), ndrcitur (alienaie mintal) Luat n doze mari mtrguna nu vindeca afeciunile psihice ci le producea sau le amplifica pe cele existente. Ea provoca, de asemenea, nebunia: ceaiul de mtrgun ori l omoar ori l nsntoeaz pe bolnav care, nainte de administrare, trebuie legat. De fapt, mtrguna este un puternic delirogen. n afar de mtrgun, n cadrul medicinii populare romneti sunt cunoscute i folosite diverse plante care conin substane toxice i psihotrope: laur sau ciumfaie (Datura stramonium), odolean (Valeriana officinalis), mac (papaver
268
somniferum), mutulic sau mtrguna mic (Scopolia carniolica), omag (Aconitum tauricum), avrameasc sau veninari (Gratiola officinalis), mselari (Hyioscyiamus niger), talpa gtei (Leonurus cardiaca), muttoare (Bryionia alba), cucut (Cicuta virosa). Despre ultimele patru se tie c erau folosite de ctre daci. Numit sugestiv i nebunari, mselaria este, ca i mtrguna, o plant toxico-halucinogen din aceeai familie Solanaceae. Efectul delirogen al plantei este sugerat i de numele ei. Romanii o numeau insana (demen, sminteal), ungurii o numeau bolondito (care te nnebunete) iar romnii nebunari. Coninnd aceeai alcaloizi ca i mtrguna i fiind folosit ca un puternic somnifer i analgezic (prin inhalarea fumului produs de seminele ei, aruncate pe crbuni aprini) mselaria a fost, n cadrul medicinii populare romneti, confundat cu mtrguna. Dacii cunoteau i foloseau aceast plant numind-o dielleina sau dielina. De fapt, prin mtrgun nu se nelegea numai varietatea Atropa belladona ci, cteodat, i alte plante: mselari, ciumfaie, mtrgun mic sau mutulic (numit astfel pentru c provoac amnezia). Acest fenomen lingvistic este destul de uzual. Documente ale secolului al XVII-lea relateaz despre transele extatice practicate de anumii vrjitori din Moldova. Practica este spectaculoas: mimic, tremurturi ale membrelor, zbateri convulsive, cdere la pmnt i un somn letargic. Cnd se trezete, vrjitorul i povestete visele ca pe nite oracole. Acestor vrjitori li se adreseaz persoanele bolnave. n secolele XIX i XX sunt consemnate n Banat practicile de cdere n trans a femeilor de Rusalii, practici care fac parte din amplul complex ritual al cluarilor. n practicile lor ritual-terapeutice cluarii se folosesc i de anumite plante medicinale, unele cu virtui psihotrope: pelinul (care luat n doze mari provoac convulsii, tulburri de sensibilitate, ameeli, somnolen, tremur, depresie, vertij). Cunoscut nc din antichitate sub diverse denumiri (afion, teriac), opiumul a fost intens folosit n practicile magico-religioase, n scopuri curative sau n scopuri nemedicale. Documentele atest faptul c obiceiul ingerrii opiumului a ptruns la curile domneti i boiereti din rile Romne mai ales pe filier turceasc, odat cu desele sejururi ale dregtorilor romni i apoi prin intermediul domnitorilor fanarioi. Cea mai veche mrturie documentar a folosirii opiumului n scopuri nemedicale dateaz din secolul al XVIII-lea. Literatura popular conine texte vrji, descntece, ritualuri magice sau vindectoare n care apare frecvent folosirea opiumului sub diverse denumiri, dovad c virtuile magico-religioase erau cunoscute. Modele explicative tiinifice ale toxicomaniei. n literatura de specialitate se consider c n adicie exist determinani biologici i factori psihologici care sunt asociai dependenei i care au un rol major n rentrirea comportamentului de consum. Determinani biologici Cercettorii i clinicienii au cutat timp de muli ani existena unei predispoziii genetice pentru dependena fizic. Paternurile ereditare au fost de mult recunoscute n dezvoltarea alcoolismului dar nu au fost clar demonstrate relativ la dependena de alte droguri. Identificarea receptorilor i neurotransmitorilor au determinat ca multe cercetri s presupun c folosirea drogurilor ce altereaz contiina ar putea fi ca rspuns la o echilibrare deficitar a neurotransmitorilor i a receptorilor. Administrarea drogului ar putea corecta acest dezechilibru dar, n acelai timp, determin individul la continuarea administrrii drogului pentru a continua n a avea o stare de bine. Pornind de la aceast teorie biochimic, unii cercettori au demonstrat, de exemplu, c schimbrile la nivel neuronal ce au loc dup o perioad de consum, determin apariia poftei (craving) de a continua consumul de heroin sau alte opiacee pe o perioad mai mare de timp.
269
Identificarea receptorilor responsabili de opiacee i prezena endorfinelor au condus ctre ipoteza c deficitul acestora ar predispune la consumul de heroin, iar starea de bine pe care o produce aceasta rentrete comportamentul de consum. Similar, dezechilibrul nivelului de dopamin ar produce stri de depresie i anxietate, de unde nevoia indivizilor de a consuma substane psihostimulante ca amfetaminele i cocaina. n cazul consumului de alcool sunt incriminai neurotransmitorii GABA (gamma amino butyrate) i serotonina, al cror dezechilibru ar fi responsabil pentru prezena agresivitii i violenei. Dei aceste teorii par atractive, se consider c nu se pot elimina factorii de mediu i psihologici; ar fi simplu ca problema dependenei de droguri s poat fi rezolvat doar prin spitalizare i tratamente medicamentoase de lung durat. Determinani psihologici. Explicaiile psihologice pentru dependena de droguri pornesc de la teoriile analitice clasice pn la explicaii superficiale ale personalitii. Dar nu a fost definit clar pn acum o personalitate adictiv. Interaciunile copil-printe. Familia este mediul socio-afectiv unic n care copilul nva s se confrunte cu viaa, munca, s decodifice primele simboluri sociale; aici apar primele greuti, obstacole, dar tot aici se afl locul n care sunt descoperite primele bucurii, confortul i securitatea ce ofer trirea integritii i unicitii, unitate i continuitate. Primele repere colective care permit copilului i adolescentului nelegerea funcionrii universului social se gsesc n reeaua raporturilor interpersonale din cadrul familiei, exercitarea rolurilor i valorile familiale. Socializarea ca proces de maturizare, permite o cunoatere progresiv a normelor i valorilor, dar i a modului n care copilul va reaciona la acestea. Astfel, comportamentele i atitudinile prinior, complementare cu cele ale celor din jur (prietenei, vecini, colegi), devin experiene de socializare decisive pentru evoluia ulterioar a tnrului. Prin acest proces de socializare ofer individului ansa formrii sale sociale, dobndirii echilibrului emoional, meninerea integritii sale n viaa social. (16) Interaciunile deficitare copil-printe se manifest ca lips a intimitii, eec n asigurarea unor achiziii, criticism, lipsa abilitii de a stabilii nite norme de comportament, apropiere slbit ntre prini i dizabiliti de comunicare. n aceste condiii se realizeaz cu dificultate sau deloc integrarea i asumarea unor modele de roluri n familie. Au mai fost remarcate atitudini puin critice i contradictorii privind consumul de droguri licite i ilicite. Permisivitatea prea mare pentru consumul de alcool poate conduce n rndul adolescenilor la consum de droguri ilicite; de la consumul de alcool pn la consumul de marijuana nu este dect un pas, iar muli consumatori de heroin au consumat la nceput marijuana. Relaii de prietenie. Lipsa de securitate din familie este asociat cu experimentarea drogurilor n grupul de prieteni. Influena prietenilor este foarte puternic mai ales n adolescena timpurie, cnd sensul a ceea ce este adecvat i inadecvat ncepe s se stabileasc. n situaia opus, inabilitatea de a stabili relaii de prietenie adecvate, alienarea de ceilali nsoit de comportamente agresive i antisociale ca expresie a furiei, poate conduce un tnr ctre consumul de droguri. Un alt factor de risc a fost considerat ca fiind nivelul precar de colarizare. Dac pentru unii tineri a se afirma sau a se realiza nseamn a se cufunda n realitate i a se confrunta cu aceasta, a-i nva leciile din experienele acumulate pentru a tri adecvat clipa prezent i pentru a pregti mai bine viitorul, pentru ceilali durata nu are greutate, cu alte cuvinte nu exist continuitatea, simul anticiprii lipsete cu desvrire, astfel nct rmne doar refugierea n trecut (asimilat cu paradisul pierdut), adic o stare depresiv ce aduce frustrare, insatisfacie, resemnare. Apare astfel vulnerabilitatea tinerilor la influena semenilor lor, n cutarea unei modaliti de a fi n siguran i de a scpa de privirile i supravegherea celor care impun reguli, norme, legi. Grupul de prieteni apare ca o alternativ a mediului familial; cldura
270
grupului nu este, ns dect aparent, iar convivialitatea i solidaritatea sunt lipsite de consisten i profunzime. Relaiile n astfel de grupuri sunt cvasi-inexistente deoarece ele sunt centrate pe produs, nici o alt preocupare nu este posibil (prsirea grupului este vzut ca o trdare, individul este exclus, orice diferen fiind trit ca ceva insuportabil). Pe de alt parte, publicitatea i mijloacele de comunicare n mas ncurajeaz dorina de evadare i impun dictatul modei. Tinerii consider c sunt obligai s poarte o anumit marc pentru a-i mbunti imaginea n faa prietenilor. Cei care nu pot avea acces la astfel de bunuri simbolice sunt frustrai i triesc sentimentul excluderii din grup. Universul drogurilor apare ca o alternativ la imposibilitatea de a trasa o traiectorie prin norm. Adulii ca modele ale unor roluri. Impactul unui model de adult din afara familiei pare a fi foarte puternic, mai ales n absena unui printe bun. n general, tinerii par a fi impresionai de adulii care au mari succese, n special sub aspect financiar, ceea ce reflect imaginea puterii. Astfel, nu este de mirare, de exemplu, c la noi n ar, muzica preferat este muzica hip-hop, de vreme ce o parte din solitii acestor formaii sunt ei nii consumatori de heroin, iar versurile pe care le cnt fac multe referiri la consumul de droguri, la viaa tinerilor din anumite cartiere, uneori le cnt chiar problemele. Mai mult dect att, versurile par a avea uneori o not de suspiciozitate, not ce caracterizeaz heroinomanul. Cei care vnd droguri par a fi ndrznei i fascinani. Traficanii au bani foarte muli, iar ncntarea de a-i face pe strad este un factor incitant. Poziia de dealer ofer un model de reuit i de promovare. (16) Sindromul de dependen. Una dintre cele mai importante urmri ale consumului constant i repetat de droguri este apariia sindromului de dependen. Sindromul de dependen este definit ca fiind un ansamblu de fenomene comportamentale cognitive i psihologice, n cadrul cruia utilizarea unei substane psihoactive specifice sau aparinnd unei categorii de substane atrage dup sine prsirea progresiv a altor activiti (10). Conform DSM-IV (1), diagnosticul de certitudine al acestui sindrom poate fi atribuit prin prezena a cel puin 3 criterii de diagnostic din urmtoarele, pe parcursul a cel puin 12 luni: 1. Apariia toleranei 2. Sevraj (caracteristic, sau folosirea substanei respective pentru a evita sau opri simptomatologia de sevraj.) 3. Administrarea de doze crescnde (dificultai n a controla utilizarea substanei, din punct de vedere al nivelului de utilizare) 4. Eventualele ncercri de a nceta consumul substanei respective s-au soldat cu eec. (intrerupere temporar a administrii, urmat de reluarea consumului;) 5. Timp excesiv acordat obinerii sau consumului substanei. 6. Impactul asupra relaiilor sociale, a activittilor cu caracter recreativ sau profesional. 7. Continuarea consumului, n ciuda contientizrii efectelor nocive / problemelor de ordin fizic sau psihic direct legate de consum. Conform ICD-10 (2), cel putin trei dintre manifestarile urmtoare , prezentate n acelai timp pe o durat de cel puin un an puin un an pun diagnosticul Sindromului de dependen. Acestea sunt: a. Dorin puternic, cu caracter compulsiv de a utiliza o anumit substan psihoactiv b. Dificulti n a controla utilizarea substane (debut sau ntreruperea consumului; nivelul de utilizare) c. Sindrom de sevraj (de natur fizic) atunci cnd subiectul diminu sau stopeaz consumul unei substane psihoactive; Sindromul de sevraj este specific substanei la care se suspicioneaz dependena, administrarea substanei respective n timpul sevrajului nlturnd simptomatologia. d. Punerea n eviden a toleranei la o anumit substan: Subiectul are nevoie de o cantitate mult mai important pentru obinerea efectului dorit (anumii subieci dependeni de opiacee pot consuma doze zilnice care ar induce intoxicaia grav sau chiar ar fi letale unor persoane non dependente). e. Abandonul progresiv al unor activitti care anterior nceperii consumului oferea satisfacie subiectului i n locuirea lor cu uzul substanei psihoactive, n paralel cu realocarea timpului pentru procurarea substanei, consumul acesteia i recuperarea consecutiv
271
consumului. f. Continuarea consumului substanei n ciuda apariiei consecinelor nocive (de exemplu malnutriie, infecii sau alterarea funciilor cognitive legate de consumul heroinei). Este necesar a preciza c subiectul era la curent sau ar fi trebuit s fie contient de natura i gravitatea acestor consecine). Dependena de droguri este considerat a fi o afeciune de natur bio-psihosocial. Factori psihodinamici, sociali, familiali, farmacologici i genetici sunt determinanii nceperii i meninerii consumului, ct i ai recderilor. Dependena este mai frecvent n cazul celor care sunt incapabili s fac fa afectelor negative (vin, mnie, anxietate) i s evite problemele previzibile de ordin medical, juridic sau financiar (5) Anumite atitudini sociale, anturajul i accesibilitatea drogului deschid calea ctre experimentare. Un mediu social n care consumul de stupefiante este larg rspndit favorizeaz recrutarea de noi adepi. Deasemenea, toxicomania este mult mai frecvent n cazul celor provenii din familii dezorganizate, prini adoptnd comportamente dezadaptative sau prini biologici care nu au trit niciodat mpreun sau care au divorat nainte ca subiectul s fi mplinit 11 ani(5) Efectul de ntrire al drogului este pe departe cel mai important element care st la baza adiciei. Acesta este datorat efectelor euforizante i capacitii de a reduce anxietatea, a crete ncrederea de sine i a ajuta persoana care l consum n a face fa problemelor cotidiene.(5) Totui, acest fenomen de natur farmacologic nu joc vreun rol n stadiile incipiente ale dependenei, moment n care, mai degrab factorii sociali i familiali amintii mai sus, ct i dorina de a obine un statut special printre prieteni menin consumul. Se poate vorbi deci de dou faze premergtoare adiciei, i anume faza de experimentare i faza de meninere a consumului n ciuda efectelor aversive ale drogului sau a simptomelor de intoxicae, ambele etape fiind posibile n special datorit elementelor de ordin social. Ulterior, consumul se va datora exclusiv dorinei de a obine plcere, sau necesitii de a nltura simptomatologia de sevraj. Conceptul de sindrom de dependen este strns legat de noiunea de toleran. Tolerana poate fi definit ca fiind o diminuare a sensibilitii organismului ca urmare a expunerii repetate la drog. Cu alte cuvinte, aceeai doz nu va mai produce efectele scontate, iar pentru a se obine efecte de aceeai intensitate, este necesar administrarea de doze progresiv crescnde de substan. Acest fenomen se datoreaz unor mecanisme compensatorii iniiate de organism, care se opun aciunii drogului. Consumul regulat de heroin (sau dependena la drog) este considerat per se ca fiind o boal cronic, existnd implicit acutizri, perioade latente (determinate de abandonarea temporar a consumului ) ct i recderi reprezentate de reluarea administrrii drogului chiar i dup depirea n totalitate a sevrajului. Acest caracter ciclic se datoreaz aproape n totalitate fenomenului de ntrire, caracteristic stupefiantelor: odat ce efectul benefic al drogului a fost cunoscut i nvat, acesta va fi cutat n continuare chiar i de ctre o persoan eliberat chimic de acea substan, n condiiile n care din punct de vedere clinic subiectul este identic cu cei care nu au consumat niciodat drogul. Conceptualizarea toxicomaniei prin prisma unui model biopsihosocial i nu doar ca pe o simpl consecin fiziologic a administrrii unei substane psihic active are avantajul de a deschide o perspectiv asupra factoriloi psihologici implicai n apariia i meninerea toxicomaniei, ca i de a fundamenta teoretic demersul psihoterapeutic n farmacodependene. Din aceast perspectiv, dependena de substane poate fi vzut ca o ntlnire ntre o anumit substan cu spectrul ei de efecte specifice i un anumit subiect cu un grad de vulnerabilitate biologic, dar i propria personalitate, experiena de via, psihopatologie eventual. Aceast ntlnire are loc ntr-un anumit mediu sociofamilial, care i va pune amprenta att asupra posibilitilor de acces la o anumit substan (diferitele medii socioculturale i au substanele lor specifice) ct i asupra evoluiei ulterioare a subiectului toxicoman. Tendinele actuale n psihoterapia cu pacientul
272
toxicoman subliniaz importana caracteristicilor individuale ale subiectului pentru rezultatele terapeutice imediate i pe termen lung. Pacienii toxicomani difer din punct de vedere al trsturilor de personalitate, al eventualei comorbiditi psihiatrice, ct i din punct de vedere al maturitii decizionale pentru schimbare. n acest context psihoterapia cognitiv comportamental actual integreaz, pe lng modele cognitive i comportamentale clasice i concepte i metode ale psihologiei difereniale, care pun accentul pe situarea pacientului ntr-un anumit stadiu al procesului schimbrii i pe nuanarea interveniei terapeutice n funcie de aceast stadializare. n cadrul oricrei intervenii terapeutice exist un prim factor decisiv de care trebuie inut cont : motivaia clientului. n toxicomanii, motivaia clientului pentru schimbare este ntotdeauna fluctuant n timp din cauza ambivalenei n relaia lui cu drogul de care este dependent (i dorete s scape de drog n aceeai msur n care ii dorete s-l consume). Din aceast cauz, evaluarea permanent a stadiului n care se gsete clientul nostru la un moment dat din punct de vedere motivaional este hotrtoare pentru demersul terapeutic aplicat.
Motivaia pentru schimbare i modelul transteoretic al schimbrii Prochaska i Di Clemente . Denumirea de transteoretic semnific preocuparea autorilor pentru integrarea teoretic intre diferitele coli psihoterapeutice: modelul cognitivo-comportamental, psihodinamic, gestalt, modelul sistemic etc Conform acestui model, n adicii schimbarea nu este nici categoric (abstinent non-abstinent), nici liniar, ci este vorba despre un proces al schimbrii, un proces dinamic i cu un anumit grad de instabilitate. n acest proces al schimbrii progresiile i regresiile de la un stadiu la altul sunt probabil mai mult dimensionale i continue dect categoriale sau calitative. Aceste etape ale procesului schimbrii pot dura zile, luni sau ani. n cazul consumului de substane psihoactive ilegale, factorii motivaionali pentru schimbare in adesea de factori economici, judiciari, familiali etc n acest caz este important s evalum intenia personal pentru schimbare, adic n ce msur exist un proces de luare de decizie contient, n care pacientul evalueaz elementele pozitive i negative ale consumului de droguri asupra vieii sale personale. Acest proces poart denumirea de balan decizional. Dac pacientul recunoate predominana elementelor negative asupra celor pozitive, fie i ntr-un mod instabil n timp, apare intenia personal de schimbare. Motivaia joac deci un rol hotrtor In procesul schimbrii. ntr-o manier clasic, motivaia poate fi definit ca aciunea combinat a unor factori contieni i incontieni care justific un comportament (Larousse, 1993). Definiia are ns un caracter limitativ, cci se bazeaz exclusiv pe factorii strict individuali, nelund n considerare factorii externi, care joac un rol fundamental n construcia motivaiei. Este incorect deci s atribuim motivaiei un caracter pur psihodinamic, care ine de procesele psihologice intime ale fiecruia. Rolul elementelor aparinnd mediului nconjurtor, care influeneaz comportamentul i modul de gndire al individului trebuie de asemenea subliniat spre a nelege fenomenul motivaional. Mult mai corect ar putea fi definit motivaia ca fiind probabilitatea ca un individ s adere, s nceap i s urmeze un demers specific de schimbare (8). Noiunea apare astfel ca plural, motivaia intervenind n diferitele etape distincte ale aceluiai proces specific de schimbare. Ea constituie un element cheie al oricrui proces de schimbare al unui individ i variaz att ca natur ct i ca intensitate de-a lungul schimbrii. Iat care sunt stadiile schimbrii dup Prochaska i Di Clemente: 1. Precontemplare (precontemplation). n acest stadiu nu exist o intenie de schimbare ntrun viitor previzibil, subiectul nefiind contient (sau fiind contient ntr-o mic msur) de problema pe care o reprezint comportamentul su adictiv. Dup cum spunea G.K. Chesterton,
273
nu numai c nu vede soluia, dar nu vede nici problema. n aceast etap , doar cei din jur (familie, prieteni, colegi) sesizeaz c exist o problem , iar o eventual cerere de terapie se datoreaz presiunii acestora din urm i nu unei cereri personale a pacientului. Pentru o categorizare clar a stadiului, se consider precontemplare lipsa unei intenii serioase de schimbare n viitorul apropiat, adic n urmtoarele ase luni. n aceast etap, subiectul adopt o atitudine externalist, venind n terapie sub presiunile celor din jur i relund consumul de drog de ndat ce aceste presiuni slbesc sau nceteaz. 2. Contemplare (contemplation) n acest stadiu subiectul este contient c are o problem i se gndete serios la posibilitatea de a gsi o soluie , dar nu se simte nc pregtit s treac la aciune. Pe parcusul acestui stadiu, subiectul devine contient n mod progresiv de efectele consumului de drog, aprecierea aspectelor gratifiante cednd treptat locul contientizrii aspectelor negative, aversive. Balana decizional se nclin progresiv spre contientizarea necesitii schimbrii. Cei care se gndesc serios s se schimbe n urmtoarele ase luni sunt considerai a se afla n stadiul de contemplare. n acest stadiu, acetia pot rmne pentru o lung period de timp, lucru ntlnit de fapt n practic ntr-un procent semnificativ de cazuri. 3. Pregtire (preparation) Acest stadiu combin criterii intenionale i comportamentale. n aceast etap subiectul intenioneaz s se schimbe n viitorul foarte apropiat i a realizat deja mici schimbri (cum ar fi reducerea dozei de drog), fr s ndeplineasc nc criteriile pentru a trece la stadiul de aciune, n sensul c nu au realizat abstinena. Pe scale de evaluare a stadiilor schimbrii aceti subieci au scoruri mari i la itemii fazei de contemplare, i la cei ai fazei de aciune. Unii investigatori conceptualizeaz acest stadiu ca un substadiu precoce al stadiului de aciune. Este un stadiu de luare a deciziei. 4. Aciune (action) n acest stadiu individul i modific comportamentul, experienele i mediul cu obiectivul final de a suprima comportamentul adictiv. n stadiul de aciune pacientul a oprit cu succes comportamentul adictiv pe o perioad de la o zi la 6 luni. Acum schimbarea devine vizibil i pentru cei din jurul pacientului, aducnd o important recunoatere din partea acestora i suport social. Nu trebuie echivalat nsa acest stadiu de aciune cu schimbarea, pentru c s-ar neglija n acest caz importana fazelor anterioare aciunii ca i importana eforturilor necesare meninerii schimbrii din stadiul de aciune. n acest stadiu pacientul traverseaz frecvente experiene de craving care se constituie n adevrate semnale de alarm, genernd comportamente de nfruntare pentru a nu consuma drogul. 5. Meninerea (maintenance) n aceast etap individul lucreaz pentru a preveni recderile i a consolida ceea ce a dobndit n stadiul de aciune. Tradiional, stadiul de meninere este vzut ca static, cnd de fapt meninerea nseamn o continuare a schimbrii. i n acest stadiu exist experiene de craving, dar nu sunt trite ca situaii de urgen, cum se ntmpl n stadiul de aciune. Pentru comportamentele adictive acest stadiu se extinde de la 6 luni pn la o perioad nedeterminat care pentru unele adicii dureaz toat viaa. Markerii acestui stadiu sunt stabilizarea schimbrii i evitarea recderii. 6. Recderea. Recderea se produce atunci cnd strategiile de stabilizare i meninere a abstinenei nu sunt eficiente. n acest sens, o recdere se poate produce att n stadiul de aciune ct i n cel de meninere. De obicei, cu ocazia recderii se regreseaz la un stadiu anterior, iar gradul de regresie este direct proporional cu experiena de pierdere a controlului asupra consumului i asupra stilului personal de via. Un consum punctual, de exemplu, este mai probabil s produc regresia n stadiul de aciune, n timp ce o scpare de sub control mai important a consumului va produce o regresii n stadii de contemplare i chiar precontemplare. Pe de alt parte, un grad mare de severitate a adiciei la nceputul procesului schimbrii va
274
determina o regresie mai important cu ocazia recderii i un interval de timp mai mare pentru a reajunge n stadiul de meninere (14) 7. Finalizarea. Deoarece recderea i reluarea ciclului sunt regula, se poate vorbi, cel puin teoretic, i despre un al aptelea stadiu, cel de finalizare. Acest stadiu presupune terminarea schimbrii i implic dispariia total a comportamentului addictiv, ceea ce nseamn c noul mod de comportament dobndit nu mai cere un efort prelungit de timp i energie. Probabil c din punct de vedere medical i neurotiinific nu se poate afirma existena unei etape de finalizare, pentru c exist ntotdeauna un risc implicit ca adicia s se instaleze din nou n viaa pacientului aflat n recuperare. De altfel, de la aceast premis pleac modelul de prevenire a recderilor. Acest model al schimbrii a fost gndit iniial de autorii si ca un model liniar, schimbarea constnd n progresia continu prin fiecare stadiu. n realitate, progresia liniar este posibil, dar foarte rar, pentru c n addicii recderea este mai curnd regula dect excepia. Proschaska i Di Clemente i-au modificat modelul iniial, elabornd un model n spiral, conform cruia cea mai mare parte a indivizilor au recderi, n cadrul crora regreseaz la unul dintre stadiile anterioare. O parte din pacienii care recad se simt desurajai i culpabili, evitnd s se mai gndeasc la o schimbare. Ei regreseaz n acest caz la stadiul de precontemplare. Ali pacieni se ntorc la stadiul de contemplare sau la cel de pregtire, ncepnd s fac planuri pentru viitoarea tentativ de aciune i nvnd n acelai timp din greelile anterioare. n acest fel ei nu vor reveni exact n acelai loc de unde au plecat, crendu-se o progresie n spiral. Munca lui Prochaska i Di Clemente a adus un aport considerabil n ajustarea planului terapeutic n funcie de nevoile clientului la un anumit moment. (7) Conform celor 5 stagii ale schimbrii, descrise de Prochaska i Di Clemente, clienii au nevoie de susinere motivaional adecvat stadiului n care se afl. Ca o consecin practic direct a acestui model al schimbrii, orice intervenie terapeutic ar trebui s fie adecvat stadiului schimbrii n care se afl subiectul. n acest fel, intervenia se adapteaz momentului evolutiv al fiecrui pacient n mod strict individual i personalizat. n cazul n care specialistul nu utilizeaz strategii adecvate stadiului n care se afl clientul, consecina poate fi o cretere a rezistenei pacientului la tratament, escaladat prin noncomplian la tratament. nelegerea acestor stadii, l ajut pe clinician s-i dozeze rbdarea, s accepte situaia de aici si acum n care se afl clientul su, evitnd s o ia prea mult naintea clientului (provocndu-i astfel acestuia mai multe rezistene sau ntrind rezistenele acestuia) i, poate cel mai important, s aplice strategia de consiliere adecvat fiecrui stagiu al schimbrii. Complexitatea implicat de problematica terapeutica a dependenelor oblig la gndirea unui sistem la fel de complex de asisten eficient a acestora. Astfel, este absolut necesar existena unui lan terapeutic care s plaseze fiecare individ dependent n cadrul servicului terapeutic adecvat problemei sau problemelor sale. Strategiile terapeutice implicate n tratamentul dependenelor sunt numeroase i presupun ntotdeauna o abordare multidisciplinar: chimioterapie, terapii cognitiv-comportamentale, alte tipuri de psihoterapii, terapii de grup, terapii de familie, grupuri de auto-ajutor. (15) Aceste strategii sunt integrate n multiple, variate i complexe programe, ntr-un veritabil lan psihoterapeutic, iar motivul principal este acela c o singur abordare, pe un interval scurt de timp nu este aproape niciodat eficient n cazul dependenelor de substane psihoactive. Modelul multidisciplinar i propune scopul de a se ocupa de totalitatea dificultilor subiectului, implicnd intervenia mai multor specialiti, fiecare fiind responsabil de intervenia n domeniul su de activitate. (15) Totul se mbin, prin aciunea managementului de caz, n cadrul unui proiect terapeutic bine individualizat, elaborat n funcie de nevoile fiecrui individ.
275
Evaluarea i managementul de caz. Conceptul de management de caz apare n literatura de specialiate din ce n ce mai des n ultimii 30 de ani, desemnnd un sistem ce interrelaioneaza elemente diverse de asisten medical. n cazul toxicomaniilor, conceptul se refer la pachetul de intervenii destinate facilitrii accesului dependentului de drog la serviciile de care are nevoie. (13) Motivul principal pentru utilizarea managementului de caz n toxicomanii rezult att din practica clinic, ct i din observaiile empirice care sugereaz c toxicomanii care vin la tratament au probleme semnificative pe lng utilizarea substanelor psihoactive. Att alcoolul, ct i drogurile afecteaz adesea multe aspecte din viaa unui individ i de aceea clienii din programele de tratament pentru abuzul de substane prezint o varietate de probleme asociate (de exemplu, boli fie cauzate de nsui abuzul de substane, cum ar fi bolile ficatului, fie exacerbate de neglijarea strii de sntate). Printre cei care abuzeaz de substane se nregistreaz, de asemenea, i o inciden mai mare de boli mentale dect n populaia general. Cei care abuzeaz de substane ajung adesea n programele de tratament i cu numeroase probleme sociale. Muli sunt omeri sau le lipsesc abilitile i experiena de munc. Muli nu au nici mcar o diplom de liceu. Unii nu au locuine, iar cei care au trecut prin nchisori s-au nstrinat de familie i prieteni sau i numr prietenii numai printre toxicomani. Un numr semnificativ de clieni aflai n tratament au probleme cu legea. Clienii cu probleme juridice reprezint mai mult dect jumtate din clienii aflai n tratament pentru toxicomanie. Datele statistice sugereaz c toxicomanii care sunt asistai i n aceste probleme adiionale au rezultate mai bune n tratamentul toxicomaniei dect cei care nu sunt asistai. (13) Deoarece dependena de substane afecteaz att de multe faete ale vieii persoanei dependente, este necesar un lan de servicii care s permit recuperarea i integrarea persoanei n societate ca persoan sntoas, adaptat i, de aceea, scopul principal al unui asemenea sistem trebuie s fie un set de servicii de tratament i suport care s permit individului s menin o gestionare constant a vieii sale n cadrul comunitii n care i continu viaa. Tratamentul trebuie structurat n aa fel nct s asigure trecerea lin de la un nivel de asisten la altul evitnd golurile n servicii i rspunznd prompt la ameninarea recderii. Managementul de caz poate ajuta la ndeplinirea tuturor celor de mai sus. Managementul de caz este necesar deoarece, n majoritatea cazurilor, serviciile sunt fragmentate i inadecvate fa de nevoile clienilor. Acest lucru se ntmpl datorit unei varieti de factori printre care: lipsa sau inconsistena criteriilor de evaluare pentru eligibilitatea fa de anumite programe sau servicii de tratament; lipsa de comunicare ntre sisteme (de ex. ntre sistemul de asisten medical pe de o parte i de asistena toxicomanilor pe de alt parte); concentrarea pe finanarea de programe disparate mai degrab dect pe finanarea unui ntreg sistem. (13) Managementul de caz este un set de funcii referitoare la servicii sociale menite s ajute clienii n accesarea resurselor de care au nevoie pentru tratarea abuzului de substane. Aceste funcii care compun managementul de caz sunt: evaluarea, planificarea, orientarea spre servicii i advocacy (elementul marcant al managementului de caz, advocacy reprezint o sum de elaborri i aciuni menite s adapteze n permanen serviciile n funcie de clienii care se adreseaz acestor servicii). Managementul de caz poate fi implementat de un profesionist (manager de caz) care, fie se dedic n exclusivitate funciei de a ajuta clientul s acceseze resursele necesare, fie are aceast responsabilitate mpreun cu cea de terapeut sau consilier. Resursele solicitate de un client pot fi ori de natur extern, n mediu (de ex. autogospodrire, educaie), ori de natur intern (de ex. dezvoltare de abiliti). Dei managementul de caz i terapia nu sunt incompatibile, principala diferen ntre ele este aceea c primul pune accentul pe achiziionarea de resurse, n timp ce cea de a doua pune accentul pe facilitarea schimbrii intra- i interpersonale.
276
Pentru a concluziona, managementul de caz reprezint evaluarea nevoilor clientului pentru a aranja, coordona i monitoriza utilizarea unui pachet de servicii specifice n raport cu nevoile clientului n cauz. Printre sistemele de tratament n care clientul poate fi inclus n urma evalurilor efectuate se afl urmtoarele: sisteme orientate spre abstinen (uniti de detoxifiere n ambulatoriu sau instituionalizate, centre de zi, uniti de post cur, comuniti terapeutice, programe de reabilitare de tipul locuine protejate i locuri de munc protejate) sau servicii de reducere a riscurilor asociate consumului de tip harm reduction ( servicii de tip out-reach, centre de consiliere i suport, programe de meninere pe metadon) (12). Serviciile orientate spre abstinen sunt destinate persoanelor cu un nivel motivaional suficient de crescut pentru a atinge la un moment dat, dup parcurgerea lanului terapeutic, un stil de via fr droguri (abstinen sau obiectivul drog 0) (12). Admiterea ntr-un astfel de program nu se realizeaz numai pe baza manifestrii din partea clientului a scopului atingerii i meninerii abstinenei, ci numai dup o evaluare motivaional i aplicarea unor tehnici de consolidare a motivaiei (de ex. prin tehnica interviului motivaional). n general, lanul ncepe cu includerea ntr-un servicu de detoxifiere, n ambulatoriu sau n uniti nchise, iar obiectivul acestei verigi a lanului terapeutic este tratamentul dependenei fizice. La sfritul acestei perioade pacientul nu mai prezint simptome de sevraj, n absena administrrii substanei. (12, pg.226). Ulterior detoxifierii, opiunea poate fi intrarea ntr-un serviciu de post-cur sau de reabilitare psiho-social (tratamente ambulatorii sau comuniti terapeutice). Serviciile asigurate aici sunt de tipul psihoterapiei individuale, familiale i de grup, terapie ocupaional, tratamentul tulburrilor psihice asociate. (12) Menionm c intrarea ntr-un program de post-cur este o condiie absolut necesar, dar nu i suficient pentru meninerea abstinenei pe termen lung i reintegrarea social. Succesul depinde foarte mult de calitatea serviciilor oferite, dar mai ales de gradul de adecvare a acestora la nevoile specifice ale clientului. (15). De aceea, este necesar evaluarea i selecia clienilor, urmnd ca numai unmii s intre n acest tip de tratament, ceilali fiind desemnai altor tipuri de servicii, de pild de tip harm reduction. Aa cum am menionat mai sus, clienii trebuie ndrumai ctre diverse uniti i servicii medicale n funcie de nevoile cu care se prezint pentru prima oar la specialist. Intrarea ntr-unul sau altul dintre sistemele de tratament se realizeaz prin evaluarea mai multor indici, printre care nivelul motivaional al clientului (prin plasarea acestuia ntr-unul dintre stadiile ciclului Prochaska & Di Clemente) i indicele de severitate al adiciei (evaluat prin chestionare din clasa ASI Addiction Severity Index). Managementul de caz i gsete utilitatea mai ales n cazul clienilor cu nevoi speciale, a celor care necesit intervenii direcionate sinergic n funcie de caracterul complex al problematicii avute. Managementul de caz este deci o intervenie adecvat pentru dependenii de substane deoarece ei au n general probleme n mai multe zone ale vieii, iar acest lucru este adevrat mai ales pentru acei clieni ale cror probleme pot fi covritoare chiar i pentru cei care nu au i o problem legat de abuzul de substane. Printre aceste nevoi speciale de tratament se afl infecia cu HIV, sau suferina determinat de SIDA, tulburrile mentale, problemele medicale cronice i acute, srcia, lipsa de locuin, incapacitatea de asumare a responsabilitilor parentale, problemele asociate cu practicarea de activiti ilegale, probleme juridice, lipsa unui loc de munca i a unei ocupaii stabile (13). De aceea, n etapa de evaluare, managementul de caz se axeaz pe determinarea gradului n care viaa clientului toxicoman este afectat i n alte arii de probleme specifice.
Un instrument de evaluare in toxicomanii: EuropASI.
EuropASI este cel mai utilizat chestionar pentru evaluarea severitii dependenei. n urma evalurii, rezult un scor cuprins ntre 0 i 9, iar n funcie de acest scor, clientul este
277
ndrumat spre o form sau alta de tratament. De exemplu, n programul drog 0 (abstinen total sau drug free), se includ cei cu dependen mic sau medie, exprimat printr-un punctaj cuprins ntre 2 i 5. (15) Lund, s spunem, un consumator de heroin, profilul celui pentru care programul de abstinen este potrivit ar putea fi urmtorul: tnr ; nivel motivaional crescut ; istoric scurt de consum ; doze mici, medii ; mod de administrare de preferat fumat, inhalat ; absena polidependenei ; numr redus de tentative de dezintoxicare ; absena supradozelor sau numr redus ; patologie somatic asociat absent sau bine tratat ; patologie psihiatric asociat absent sau bine controlat sub tratament ; familie suportiv ; partener de via neconsumator i cu atitudine suportiv ; cerc de prieteni neconsumatori ; nivel de colarizare bun sau relativ bun ; inserie colar sau / i profesional ; scor EuropASI (indice de severitate al adiciei) mic sau mediu. (15, pg.45) EuropAsi mbina evaluarea obiectiv a situaiei clientului n apte arii potenial disfuncionale cu cea a nevoilor subiective ale acestuia, fapt deosebit de important n stabilirea unor obiective terapeutice realiste i a unor indicaii de tratament valide. Corect aplicat, el este un instrument foarte valoros n ndrumarea clientului spre diferite forme de ingrijire, dar i n abordarea problematicii adiciilor de catre specialiti. (11) Versiunea european a Indexului de severitate a adiciilor (EuropASI), ca i ghidul pentru administrarea interviurilor EuropASI reprezint o adaptare a celei de a cincea ediii a manualului Indexului de severitate a adiciilor. (3) Aceast versiune a EuropASI este rezultatul muncii unui grup de cercettori europeni care au lucrat deja cu versiuni traduse i adaptate ale ASI (American ASI), munc finanat n parte de Comisia Comunitii Europene (Programul COST A6). La nceputul anului 1993, Christina Hartgers (Olanda) i Anna Kokkevi (Grecia) au preluat iniiativa dezvoltrii a ceea ce este acum cunoscut sub numele de EuropASI . Curnd Enrico Tempesta, Gino Pozzi (Italia), Eva-Maria Fahrner (Germania), Ambros Uchtenhagen (Elveia) i Peter Blanken (Olanda) s-au alturat grupului de lucru EuropASI. Chiar dac traduceri ale ASI erau deja disponibile n multe ri europene, datele colectate prin utilizarea instrumentelor nu erau comparabile. Principalul scop al acestui grup de lucru era s dezvolte o versiune uniform a unui ASI European pentru a putea compara utilizatorii de droguri i alcool (aflai sau nu n contact cu unitile de tratament) de pe teritoriul European. (6) Grupul de lucru s-a decis s utilizeze ca baz pentru EuropASI cea de-a cincea ediie a Indexului american de severitate a adiciilor. McLellan i colegii au fost informai n legtur cu proiectul i au preluat bucuroi iniiativa. Au fost fcute unele adaptri pe baza experienei membrilor grupului de lucru cu ASI. Deoarece au existat o lung tradiie i istorie n cercetarea psihometric, au fost derivate i alte adaptri specifice din versiunea olandez a ASI. (4) Adaptrile pot fi rezumate n felul urmtor: Unii itemi din American ASI nu preau relevani sau nu preau potrivii n formatul lor original pentru contextul European. De exemplu, n Europa nu pare adecvat s ntrebi clientul despre suma de bani primit sau ctigat, lund n considerare de la nceput surse variate ( seciunea privind statutul ocupaional / financiar ). De aceea, aceste ntrebri au fost reformulate, ntrebnd dac banii au fost sau nu primii din aceste surse. (6) Ali itemi nu au putut fi adaptai prin traducere la situaia european din cauza diferenelor de exemplu, privind organizarea sistemului de asigurri sociale i sistemului de sntate i de aceea au trebuit reformulai. (6) n cadrul conferinei Komorbiditt: Psychiatrische Strungen und stofflicher Mibrauch, (Hamburg, septembrie 1993), grupul de lucru, nregistrat n acel moment ca Grupul de lucru 4 n programul COST A6 al Comisiei Comunitii Europene a avut prima sa sesiune de lucru cu
278
EuropASI. n cadrul acestei sesiuni de lucru au fost prezentate att istoria Indexului de severitate a adiciilor n diferite ri europene, ct i o versiune preliminar a chestionarului EuropASI. n plus, au fost discutate att importana dezvoltrii unui program European de training pentru a pregti formatorii pentru a pregti operatorii de interviu n administrarea EuropASI, ct i un studiu de validare (inclusiv comorbiditi) a EuropASI pentru toate centrele. La sfritul sesiunii de lucru, participani din 11 ri europene i-au exprimat interesul de a lucra cu EuropASI i de a participa la studiu. De atunci, au trecut 18 luni pn s se pun n practic iniiativa EuropASI. Acest Ghid pentru pregtirea i administrarea interviurilor EuropASI, ca i chestionarul nsui sunt primele versiuni ale unui instrument care va fi, fr ndoial, foarte folositor n studiul utilizatorilor de droguri i alcool, aflai sau nu n contact cu unitile de tratament, n multe ri europene. n cele ce urmeaz, vom prezenta versiunea complet a adaptrii romneti a chestionarului EuropASI, mpreun cu ghidul de aplicare a acestuia, mpreun cu anexele i protocoalele de administrare. 1 Indexul de severitate a adiciilor este un interviu semistructurat, relativ rapid, creat pentru a furniza informaii importante legate de aspecte ale vieii clientului, ce pot contribui la sindromul su de abuz de substan. Indexul este primul pas n elaborarea unui profil al clientului i va fi ulterior utilizat de echipa clinic i cea de cercetare. Astfel, este deosebit de important nelegerea de ctre client a scopului interviului. Dac ASI va fi utilizat numai n scop clinic, interviul trebuie descris clientului att ca primul pas n nelegerea ntregii problematici pentru care acesta solicit ajutor, ct i ca baza planului iniial de tratament. Dac ASI va fi utilizat numai pentru scopuri de cercetare, atunci, cel care face interviul trebuie s explice clientului c interviul va ajuta la furnizarea unei descrieri a situaiei sale nainte i dup intervenia sau procedura prin care clientul va trece. Intervievatorul trebuie, de asemenea, s gseasc ocazia de a descrie clientului orice beneficiu potenial pe care acesta l poate atepta n urma participrii la cercetarea respectiv. Intervievatorul trebuie s se prezinte clientului i s menioneze c dorete s i pun nite ntrebri referitoare la planul de tratament. De asemenea, trebuie s adauge faptul c tuturor aplicanilor li se pun aceste ntrebri n vederea tratamentului/cercetrii, faptul c interviul va fi complet confidenial, precum i faptul c informaiile nu vor fi folosite n afara cadrului tratamentului/cercetrii. NOTA: Acestea trebuie subliniate pe parcursul ntregului interviu. Intervievatorul trebuie apoi s descrie structura interviului, subliniind cele 7 arii poteniale de probleme. Acestea sunt: Situaia medical, Statutul ocupaional i suportul financiar, Consumul de alcool, Consumul de droguri, Statutul juridic, Situaia socio-familial, Situaia psihiatric. Este important ca intervievatorul s accentueze natura contribuiei clientului su la interviu. De exemplu, el ar putea spune: Am constatat c muli dintre clienii notri mai au, pe lng problema alcoolului/drogurilor, i probleme semnificative n alte arii, cum ar fi probleme medicale, ocupaionale, familiale etc. n fiecare dintre aceste zone v voi ntreba dac simii c avei probleme,ct de mult ai fost
1
Traducerea chestionarului, ghidului de aplicare i protocoalelor de administrare, precum i instrumentul de aplicare n sistem electronic computerizat au fost elaborate de o echip format din: psih. Ctlina Drgulnescu, psih. Cristina Oprea, as. social Ana-Maria Tudor (Secia XVI - Spit. Cl. de Psihiatrie "Prof. Dr. Alex. Obregia"), dr. Ioana Popescu i Ing. Mihai Popescu (asistent universitar UPB), la iniiativa i sub coordonarea Dr. Lucian Vasilescu (Sectia XVI - Spit. Cl. de Psihiatrie Prof. Dr. Alex. Obregia) i a Conf. C. Oancea (Sectia V Spit. Cl. de Psihiatrie Prof. Dr. Alex. Obregia). Menionm faptul c varianta romneasc a chestionarului nu este nc validat, cercetrile de validare aflndu-se n curs. De asemenea, este necesar o formare special pentru aplicarea i interpretarea EuropASI n condiii de validitate i fidelitate.
279
tulburat de aceste probleme i ct de important simii c ar fi pentru dvs. tratarea acestora. Este o ocazie pentru dvs. de a v descrie cele mai multe probleme, pe cele pentru care simii c avei cea mai mare nevoie de ajutor. Pasul final al introducerii este explicarea scalei de punctaj (vezi Seciunea II pentru instruciuni specifice). Aceast scal n 5 puncte va fi utilizat de client pentru a rspunde la ntrebri subiective n cadrul fiecrei arii de probleme i va fi prezentat ca reper la acest moment al interviului. Intervievatorul trebuie s descrie clientului utilitatea scalei i s i ofere un exemplu pentru a vedea dac acesta a neles. Pe msur ce accentul interviului trece de la o arie de probleme la urmtoarea este foarte important ca intervievatorul s introduc fiecare nou seciune i s mute atenia clientului de la aria anterioar de probleme. De exemplu:
Bine, am vorbit despre problemele dvs. medicale, acum v voi pune cteva ntrebri despre eventualele probleme ocupaionale sau financiare pe care le-ai avea.
n acest fel, clientul va fi pregtit s se concentreze n mod independent asupra fiecrei arii de probleme. Este important ca acesta s nu confunde probleme dintr-o anumit arie cu dificulti avute n alt arie, cum ar fi s confunde, de exemplu, probleme psihiatrice cu acele probleme rezultate direct din efectele fiziologice ale intoxicaiei cu alcool sau droguri. INTERVIURI ULTERIOARE (FOLLOW-UP) Dac la un moment dat va fi realizat un interviu ulterior, acesta va trebui i el s fie inclus n discuia introductiv. De exemplu: Cu permisiunea dvs., a dori s iau legtura cu dvs. peste aproximativ 6 luni pentru a v pune unele ntrebri similare. Aceasta ne va permite s evalum programul pentru a vedea ct de eficient a fost. Prin introducerea interviului ntr-o manier transparent, descriptiv, prin clarificarea oricror nenelegeri i prin dezvoltarea i meninerea unei relaii continue cu clientul ne putem atepta ca administrarea interviului s produc informaii utile, valide. NOT: instruciunile specifice pentru realizarea interviurilor ulterioare sunt prezentate mai trziu n aceast parte a manualului.
SCALA DE AUTOAPRECIERE A CLIENTULUI Este deosebit de important dezvoltarea abilitilor clientului de a comunica gradul n care sunt prezente n cazul lui problemele din fiecare arie specific, precum i gradul n care simte c tratamentul pentru aceste probleme este important. Aceste estimri subiective ocup un loc central n cadrul participrii clientului la evaluarea propriei sale situaii. n scopul standardizrii acestei evaluri a fost realizat o scal n 5 puncte (0-4) pentru punctarea severitii problemelor clientului i gradului n care acesta simte necesitatea tratamentului pentru el. 0 - Deloc 1 - Slab 2 - Moderat 3 - Mult
280
4 - Foarte mult Pentru unii clieni este suficient descrierea simpl a scalei i a valorilor sale la nceputul interviului i uneori pe parcurs. Pentru ali clieni poate fi necesar o alt modalitate de obinere a rspunsului. Principala grij a intervievatorului este obinerea opiniei clientului asupra itemilor prezentai. Este mult mai potrivit s faci clientul s-i foloseasc propriul limbaj pentru a-i exprima opinia dect s-l forezi la o alegere din scal. Pot aprea unele probleme n legtur cu punctarea. De exemplu, punctarea clientului pentru intensitatea problemelor ntr-o anumit arie n-ar trebui s se bazeze pe percepia sa asupra altor probleme. Intervievatorul trebuie s ncerce s clarifice fiecare scorare ca adresndu-se fiecrei arii separate de probleme i s se concentreze pe o perioad de timp anterioar de 30 de zile. Astfel, punctarea trebuie realizat pe baza problemelor curente, actuale i nu pe baza problemelor poteniale. Dac clientul nu a menionat nici o problem prezent pe parcursul ultimelor 30 de zile, atunci nseamn c gradul n care a fost tulburat de acele probleme trebuie s fie punctat ca 0, iar intervievatorul trebuie s pun o ntrebare de confirmare pentru a se asigura de corectitudinea informaiei obinute. Din moment ce mi-ai spus c nu ai avut probleme medicale n ultimele 30 de zile pot presupune c n acest moment nu avei nevoie de tratament medical? Not: n cazul n care clientul nu este n stare s neleag procedura de punctare, se insereaz un X pentru acei itemi. ESTIMRILE Anumite ntrebri cer clientului s estimeze ct timp n ultimile 30 de zile a avut problema respectiv. Aceti itemi pot fi dificili pentru client i ar putea fi necesar o structurare a timpului, de exemplu: perioade de fracionare (jumtate din timp etc.) sau puncte de reper (sfritul de sptmn, zilele sptmnii). n cele din urm, este important ca intervievatorul s evite s impun clientului propriile sale rspunsuri (de exemplu: Se pare c ai o problem medical deosebit de serioas!). Intervievatorul trebuie s ajute clientul s aleag o estimare potrivit fr s foreze rspunsuri specifice. CLARIFICAREA n timpul aplicrii ASI, exist multe ocazii pentru a clarifica ntrebrile i rspunsurile, lucru considerat esenial pentru realizarea unui interviu valid. Pentru a asigura calitatea informaiilor, convingei-v c sensul fiecrei ntrebri este clar pentru client. Nu este neaprat necesar ca fiecare ntrebare s fie pus exact aa cum apare n chestionar, se pot folosi parafraze i sinonime adaptate fiecrui client i se poate nregistra orice informaie adiional n cadrul seciunilor Comentarii. NOTA: Atunci cnd se stabilete n mod ferm nenelegerea de ctre client a unei anumite ntrebri, rspunsul trebuie totui nregistrat. n aceste cazuri se pune un X n prima coloan a acelui item. Acolo unde clientul pare s aib probleme n a nelege majoritatea ntrebrilor, poate fi avantajoas ntreruperea interviului. n acest caz, este mult mai bine s atepi una sau mai multe zile, pn cnd clientul i revine din starea iniial de confuzie i efectele consumului recent de alcool/droguri dispar, dect s nregistrezi rspunsuri confuze. SCORURILE DE SEVERITATE Not general cu privire la scorurile de severitate: Datorit nivelului crescut de fidelitate, validitate i utilitate clinic, aceste scoruri de severitate au fost foarte mult i divers folosite. Totui trebuie bine neles faptul c aceste scoruri reprezint doar estimri ale strii clientului,
281
obinute la un anumit moment dat, fiind oricnd supuse schimbrii cu modificri n contextul imediat al vieii clientului. Mai mult, aceste scoruri nu pot nlocui un set mai detaliat de informaii ce pot fi furnizate de client pe fiecare arie de probleme n parte. n sfrit, din moment ce acestea sunt, n ultim instan, doar nite scoruri, se recomand s nu fie folosite ca msurtori de rezultate n cercetare sau studii de evaluare ale programelor. Pentru scopuri de cercetare au fost dezvoltate, pentru fiecare arie de probleme n parte, scoruri (composite scores) mai obiective, bazate pe formule matematice. (Vezi McDahan i colaboratorii, 1986). Scorurile de severitate obinute de intervievator pe fiecare arie separat de probleme pot avea utilitate clinic. Punctajele pe fiecare arie de probleme sunt bazate numai pe rspunsurile la ntrebrile obiective i subiective din cadrul acelei arii i nu pe informaii suplimentare obinute din afara cadrului interviului. Chiar dac este recunoscut faptul c opiniile intervievatorului sunt adesea foarte importante, ele afecteaz scorurile de severitate introducnd o surs nesistematic de variaie, cobornd nivelul de utilitate general a scalei. n scopul reducerii variaiilor i creterii fidelitii estimrilor, toi intervievatorii trebuie s-i dezvolte o metod comun sistematic, de estimare a severitii fiecrei probleme. A fost stabilit o metod n doi pai pentru estimarea severitii. n primul pas, intervievatorul ia n considerare numai datele obiective din cadrul ariei respective de probleme, acordnd o atenie deosebit acelor itemi critici (Vezi Anexa 2) din cadrul fiecrei arii de probleme, itemi despre care experiena a demonstrat c sunt cei mai relevani pentru o estimare valid a severitii. Utiliznd datele obiective, intervievatorul realizeaz o punctare preliminar a severitii problemelor clientului (nevoia de tratament) bazat numai pe aceste date obiective. n pasul al doilea sunt luate n considerare declaraiile subiective ale clientului, iar intervievatorul poate modifica, n consecin, punctarea preliminar. Totui, dac o anumit informaie util, dar care nu a fost obinut n mod sistematic, apare la originea unui scor de severitate, ea trebuie nregistrat n seciunea Comentarii. n cazul n care clientul sugereaz c o anumit problem este deosebit de sever i c tratamentul este extrem de important pentru el, atunci intervievatorul poate crete scorul final de severitate. n mod similar, n situaiile n care clientul prezint n mod convingtor evidene care descresc severitatea aparent ntr-o arie de probleme, intervievatorul poate reduce scorul final. n scopul acestui interviu, severitatea este definit ca nevoie de tratament n cazul n care acesta nu exist sau ca nevoie de o form sau un tip de tratament adiional n cazul n care clientul primete deja o form de tratament. Aceste scoruri trebuie s se bazeze pe declaraii privind numrul, durata i intensitatea simptomelor dintr-o arie de probleme. Ghid general pentru punctare: 0 1 Nu exist o problem real, nu se indic tratament 2 3 Problem uoar, probabil c nu este nevoie de tratament 4 5 Problem moderat, este indicat un oarecare tratament 6 7 Problem relativ sever, tratament necesar 8 9 Problem sever, tratament absolut necesar Este important de luat n considerare faptul c aceste scoruri nu sunt gndite ca estimri ale beneficiului potenial obinut de client din tratament, ci reprezint, mai degrab, gradul n care este necesar o intervenie efectiv, indiferent dac acest tratament este sau nu disponibil sau chiar existent. De exemplu, un client cu cancer n faz terminal va obine, n mod garantat, un scor de severitate de 9, indicnd c tratamentul este absolut necesar n situaia sa. Se nregistreaz n acest caz un scor de severitate maxim, chiar dac nu este disponibil n prezent nici un tratament efectiv. Clienii care prezint cteva simptome sau ale cror simptome sunt sub control trebuie s primeasc un scor de severitate de nivel sczut. Pe msur ce numrul, durata sau/i intensitatea simptomelor cresc, crete i scorul de severitate. Scoruri de severitate foarte
282
mari ar trebui s indice nivele periculos de nalte (pentru client sau pentru alii) ale simptomelor i corespunztor nevoii ridicate de tratament. PROCEDURILE DE EXTRAGERE A SCORURILOR DE SEVERITATE Pasul 1 Extrage un ir de scoruri (de la 2 sau 3 itemi), care descriu cel mai bine nevoia clientului de tratament la momentul prezent, numai pe baza datelor obiective. 1. Elaboreaz un tablou al strii clientului pe baza itemilor obiectivi i a itemilor critici (Anexa 2). 2. Aproximeaz irul. Pasul 2 Selecteaz un scor n cadrul irului de mai sus, utiliznd numai datele subiective din seciunea respectiv. 1. Dac subiectul consider c problema este de luat n considerare i simte c tratamentul este importantant, atunci selectai valoarea cea mai ridicat din ir. 2. Dac subiectul consider c problema este mai puin serioas i consider tratamentul mai puin important, selectai valoarea din mijloc sau pe cea mai sczut. Datorit faptului c pentru fiecare problem criteriile de stabilire a gradului de severitate variaz de la situaie la alta, s-a considerat c procedurile descrise mai sus sunt singurele care produc rezultate fidele i valide. (McLellan i colaboratorii, 1985) Excepii: n cazurile n care clientul are n mod evident nevoie de tratament, dar nu-i manifest totui aceast nevoie, rezultatele interviului trebuie s reflecte aceast nevoie evident de tratament. E.g., clientul face o relatare despre 30 de zile de discuii contradictorii n familie, ducnd, n unele cazuri, la abuz fizic, dar nu menioneaz o nevoie de consilere familial. Natura evident a acestei nevoi trebuie subliniat. Evitai inferenele, bnuielile sau presupunerile clinice cu privire la aceast problem n absena unor indicii clare i fii ateni s nu interpretai excesiv faza de negare alcoolic. Acolo unde este necesar, facei clarificri, utiliznd sondri. n cazul n care clientul nu a menionat nici o problem recent sau curent, dar menioneaz o nevoie de tratament, clarificai fundamentul acestui punctaj. E.g., clientul menioneaz c nu a consumat droguri sau alcool n ultimele 30 de zile i c nu a simit nevoia de a consuma (nu a trit momente de craving), dar solicit tratament sub forma continurii ntlnirilor AA, considernd acest tratament extrem de important (scor 4). n acest caz clientul primete deja tratamentul adecvat i nu are nevoie de tratament nou, diferit sau adiional. fi estimri fidele i valide ale strii clientului din punctul de vedere al fiecrei arii de probleme. Totui, nu se recomand utilizarea scorurilor de severitate pe post de rezultate de msurare. Este important s inem cont de faptul c aceste scoruri sunt, de fapt, subiective i i-au demonstrat utilitatea numai n condiiile n care toate datele sunt disponibile, iar interviul este realizat personal de intervievator. Dar lucrurile nu stau ntotdeauna aa n cazul unei evaluri ulterioare (follow-up). Au fost elaborate scoruri speciale (composite scores) pentru fiecare dintre ariile de probleme, scoruri compuse din itemi obiectivi construii pe baze matematice pentu a furniza
Important: Utiliznd metoda descris mai sus, apare evident faptul c scorurile de severitate pot
283
estimri cu validitate crescut ale strii clientului la follow-up. 2 Estimrile privind severitatea au fost folosite att clinic, ct i ca predicii privind evoluia, utiliznd i scorurile speciale (composite scores) ca rezultate de msurare. Vezi McGahan et. al., 1986; Composite Scores from the Addiction Severity Index for a description of these measures and their general use. SCORURI DE VALIDARE Scorurile de validare sunt date de ultimii 2 itemi din fiecare seciune i apar n felul urmtor: Este informaia de mai sus distorsionat semnificativ prin :
Deformri ale clientului ? Incapacitatea clientului de a nelege ? 0 nu; 0 nu; 1 da 1 da
De cte ori se bifeaz un rspuns da, intervievatorul trebuie s nregistreze o scurt explicaie n seciunea Comentarii. Judecata intervievatorului este important n stabilirea veridicitii afirmaiilor clientului i a abilitii acestuia de a nelege natura i scopul interviului. Acest lucru nu nseamn pur i simplu intuiie din partea intervievatorului, ci sigurana acestuia trebuie s se bazeze pe observarea rspunsurilor clientului n urma sondrii i ntrebrilor suplimentare atunci cnd au fost prezentate informaii contradictorii (e.g., clientul a relatat c nu are nici un venit, dar a cheltuit 1000 $ pentru droguri). Cele mai clare exemple sunt cele n care sunt prezente discrepane sau relatri contradictorii pe care clientul nu le poate justifica. n aceste cazuri, intervievatorul trebuie s indice o lips a ncrederii n informaia obinut. Lucrurile sunt mai puin clare atunci cnd comportamentul clientului sugereaz faptul c acesta ar putea s nu rspund sincer sau n situaii n care clientul evit contactul vizual sau n cazurile n care clientul i neag cu nepsare toate problemele. Aceast situaie n-ar trebui excesiv interpretat, deoarece aceste comportamente pot fi, de asemenea, rezultatul jenei sau anxietii. Este important ca intervievatorul s uzeze de sondri n mod suportiv pentru a asigura un nivel acceptabil de ncredere n informaiile obinute.
NOTA: Monitorizarea consistenei informaiilor furnizate de client pe parcursul ntregului interviu este responsabilitatea intervievatorului. Este inacceptabil a se nregistra pur i simplu ceea ce se relateaz. Atunci cnd se remarc o inconsisten (e.g., clientul nu a fost declarat nici un venit, dar se pretinde c sunt cheltuii 500 $ pe zi pentru droguri), intervievatorul trebuie s sondeze pentru a obine informaii suplimentare (subliniind clientului c informaiile sunt strict confideniale) i s ncerce s elimine contradiciile din relatrile clientului. Atunci cnd acest lucru nu este posibil, informaia nu trebuie nregistrat i trebuie inserate X uri nsoite de note scrise pentru a se exclude informaiile respective.
SITUAII DIFICILE SAU INADECVATE Clientul a fost deinut sau se afl internat n spital Cteva ntrebri din ASI necesit consideraii asupra ultimelor 30 de zile sau asupra anului trecut. n situaiile n care, pe parcursul perioadelor respective, clientul a fost n nchisoare sau a fost tratat ntr-un cadru spitalicesc, devine dificil elaborarea unui profil reprezentativ al clientului. De aceea, clientul nu ne poate furniza o relatare complet reprezentativ privind tiparul lui general de comportament sau privind cel mai sever comportament manifestat. Totui, a devenit o regul restrngerea perioadei de timp supuse evalurii prin itemii respectivi la 30 de zile nainte de momentul interviului, indiferent de statutul clientului pe parcursul acelei perioade. Aceast procedur red
2
Aceste scoruri speciale sunt n curs de elaborare.
284
exclusiv starea clientului la momentul nceperii tratamentului sau la momentul evalurii followup. Chiar i aa, rmn totui unii itemi la care este deosebit de dificil de rspuns pentru un client care a fost n nchisoare sau ntr-un alt mediu controlat. Probabil c exemplul tipic se afl n seciunea prind Statutul ocupaional i suportul financiar. Aici avem definite zile cu probleme numai acele zile n care clientul a ncercat cu adevrat s-i gseasc de lucru sau acele zile n care au existat probleme la locul de munc. ntr-o situaie n care clientul nu a avut posibilitatea s lucreze (fiind instituionalizat) nu exist, prin definiie, pentru el, posibilitatea s fi avut probleme ocupaionale. n situaii ca aceasta, n care criteriile pentru definirea unei zile problem nu sunt ndeplinite, rspunsul potrivit este un N, iar scorul aferent ar trebui s fie, de asemenea, N. Deformrile clientului S-a constatat c unii clieni rspund astfel nct s prezinte intervievatorului o anumit imagine. Aceasta are, n general, ca rezultat rspunsuri inconsistente sau inadecvate, fapt ce iese la suprafa pe parcursul interviului. Pe msur ce aceste aceasta se evideniaz, intervievatorul trebuie s ncerce s asigure clientul de confidenialitatea datelor, s repete scopul interviului, s sondeze pentru rspunsuri mai reprezentative i s clarifice rspunsurile a cror validitate este chestionabil. Dac natura rspunsurilor nu se mbuntete, intervievatorul trebuie pur i simplu s ignore toate datele care par chestionabile, introducnd X, nregistrnd astfel acest lucru n foaia de rspuns. n cazurile extreme, interviul trebuie ncheiat. Incapacitatea clientului de a nelege Pot exista clieni care sunt pur i simplu incapabili s priceap nsi ideea de baz a interviului sau s se concentreze pe coninutul ntrebrilor, adesea din cauza efectelor sevrajului sau unor stri emoionale extreme. Atunci cnd aceast situaie devine evident, interviul trebuie ncheiat i trebuie programat o alt edin. INTERVIURILE ULTERIOARE ( FOLLOW-UP ) Interviurile follow-up pot fi realizate dup o perioad de cel puin o lun dup interviul anterior, din moment ce perioada de evaluare este dat de ultimele 30 de zile. Interviul poate fi realizat n mod fidel i valid i prin telefon atta vreme ct el se desfoar ntr-un context n care interlocutorul s se poat simi liber s rspund sincer i n condiiile n care intervievatorul realizeaz introducerea, subliniind confidenialitatea informaiilor (Vezi McLellan i colaboratorii, 1980; 1985). Numai ntrebrile menionate la Anexa 7 (instruciuni de follow-up) trebuie puse la interviul follow-up pentru c acetia sunt itemii care pot reflecta schimbarea clientului. Vezi Anexa 7 pentru instruciuni suplimentare. INSTRUCIUNI SPECIFICE
NOTA: Este important a se distinge itemii neaplicabili clientului (acetia ar trebui codificai cu N), de cei pe care clientul nu-i poate nelege sau la care nu va rspunde (acetia ar trebui codificai cu X). Nu lsai itemi necodificai. NOTA: Avei grij s obinei rspuns la toi itemii la interviurile follow-up, utiliznd procedurile conturate n seciunea VIII a Instruciunilor Generale (Procedura Follow-Up), Anexa 7, precum i publicaiile specifice privind procedurile follow-up (Vezi: Erdlen i col., 1987: Doing Follow-ups with the ASI). NOTA: Itemii marcai cu | | sunt itemi opionali.
TITLURILE:
285
La nceputul paginii 1 sunt prezentate indicaiile generale cu privire la procedurile de completare a formularului. Sunt, de asemenea, incluse att o descriere sumar a scorurilor de severitate, ct i un rezumat al scalei de apreciere pentru subiect. COLOANA DIN STANGA Aceast serie de itemi a fost alctuit pentru a furniza informaii de ordin administrativ. Unele uniti pot dori s opereze schimbri la nivelul acestei seciuni pentru a obine informaii n conformitate cu ceea ce este important pentru locul respectiv, de exemplu informaii privind asigurrile (sociale sau/i medicale), programe specifice de asisten, detalii cu privire la recomandrile clientului (cine sau ce instituie trimite clientul respectiv), sarcini ale managerului de caz, etc. Pentru aceste situaii, pot fi utilizate pagini iniiale complet diferite, adaptate la aceste situaii. Se pot face orice i oricte modificri sau adugiri la aceast prim pagin, n funcie de nevoia de a reflecta ct mai exact necesitile administrative ale unitii dvs. NUMAR DE IDENTIFICARE: specific. TIPUL DE TRATAMENT: Se menioneaz contextul specific n care este intervievat subiectul, alegnd dintre urmtoarele: 0. NICI UN TRATAMENT. Cel intervievat nu se afl n nici un tip de tratament. 1. DETOXIFIERE IN AMBULATORIU. Detoxifierea trebuie s aib loc sub supraveghere specific (avnd ca obiectiv atingerea strii de abstinen) pe o perioad de maximum 6 sptmni. Detoxifierea poate fi realizat fie fr medicaie, fie prin administrarea de medicaie simptomatic (e.g., clonidin, benzodiazepine, medicamente anti-inflamatorii non-steroide NSAID etc.) sau prin administrarea pe termen scurt (n general mai puin de 6 sptmni) a unor agoniti (e.g., metadon sau buprenorfin n cazul opiaceelor ; 4 hidroxibutirat n cazul alcoolului etc.) cu reducere progresiv a acestora. (N.t.: reete la domiciliu fr nici o internare care pot s plece din policlinic, spital, cabinet particular - i detoxifierea acas fr nici un tratament sub supravegherea strict i autentic a aparintorilor.) 2. DETOXIFIERE IN SPITAL. Restricionarea clientului prin gzduirea adecvat a acestuia ntr-o instituie specializat pentru tratamentul abuzului de substane. 3. SUBSTITUTIE IN AMBULATORIU. Substituia implic tratament pe termen lung cu agoniti (e.g., LAAM, metadon sau buprenorfin n cazul opiaceelor ; 4 - hidroxibutirat n cazul alcoolului etc.) pe o perioad de cel puin 6 sptmni. Poate fi inclus orice tip de intervenie psihosocial (cu excepia programelor structurate ca centre de zi), cu toate c nu este o condiie esenial. (N.t.: centre specifice - LSM IV, Belvedere Ambulatoriu). 4. AMBULATORIU DRUG-FREE. Conceptul de drug-free se refer numai la substanele de abuz (fie alcool, fie droguri, fie medicamente) i la substitutive (agoniti). Clientul poate primi antagoniti (e.g., naltrexona n cazul opiaceelor) sau aversivi (e.g., disulfiram n cazul alcoolului), medicaie sau prescriere de psihotrope pentru tulburri mentale (n cazurile de comorbiditate) (vezi Situaia psihiatric din ASI). n cazul acestui grup, psihoterapiile reprezint cel mai important tip de intervenie. Tratamentele ambulatorii pentru tulburrile mentale sunt i ele incluse n cadrul acestui grup. (N.t.: tratamentele de post-cur n ambulatoriu - cabinete particulare, fundaii etc.). 5. CENTRU DRUG-FREE. Cel mai important tip de intervenie n cadrul acestui grup este Comunitatea Terapeutic, fie pentru tulburrile mentale, fie pentru abuzul de substane. (N.t.: tratamentele de post-cur n regim de internare - ex.: Blceanca - i comunitile terapeutice - ex.: Sibiu).
286
6. CENTRU DE ZI. Este un progam structurat, pe care clientul l frecventeaz cteva ore pe zi, timp de cteva zile pe sptmn. Poate fi inclus orice tip de intervenie farmacologic integrat. (N.t.: centrele de consiliere.) 7. SPITAL DE PSIHIATRIE. Include clinicile private i spitalele de stat. Spitalizarea psihiatric poate fi implicat n tratamentul dependenilor n cazurile de comorbiditate (dublu diagnostic) i/sau pentru consecinele comportamentale ale intoxicaiei i/sau uneori pentru detoxifiere. 8. ALT SPITAL SAU SECTIE. Spitalele sunt implicate n tratamentul dependenilor n cazurile de comorbiditate cu o boal fizic sau mental, i/sau uneori pentru detoxifiere. 9. ALTE SITUATII / NESPECIFICATE MAI SUS. Include servicii (pentru asistena dependenei de alcool sau droguri) care au o procedur de admitere specific i nu este clar spre ce procedur de tratament va fi orientat clientul. DATA ADMISIEI: Codificai ziua (dou caractere), apoi luna (dou caractere), iar n final anul (dou caractere). De exemplu: 6 aprilie 1992 va fi codificat 040692. DATA INTERVIULUI: Se va codifica n acelai mod ca i cmpul data admisiei. || MOMENTUL INCEPERII INTERVIULUI: Mai nti, codificai ora (dou caractere, considernd modul de reprezentare n 24 de ore), apoi codificai minutele (dou caractere). De exemplu, ora dou i cinci minute dup-amiaza, va fi codificat 1405. || MOMENTUL TERMINARII INTERVIULUI: n acelai mod ca i cmpul de mai sus. TIPUL DE INTERVIU: n cazul mai multor evaluri follow-up, prima evaluare follow-up va fi codificat 2, cea de a doua evaluare va fi codificat 3, .a.m.d. CONTACTAT: cmpul se auto-explic. SEXUL: nu se ntreab, ci se specific direct de intervievator (cel aparent). INTERVIEVATOR: codul specific sau numele intervievatorului. STARE SPECIALA CLIENT: cmpul se auto-explic. COLOANA DIN CENTRU Aceste ntrebri sunt n general de natur demografic i necesit unele clarificri. 1. ADRESA: Specificai locul unde respondentul locuiete n mod real, i nu locul unde este nregistrat oficial a locui. 2. COD POSTAL: Din nou, este vorba despre codul potal al adresei reale. || 3. DE CAT TIMP LOCUIESTE LA ACEASTA ADRESA: || 4. LOCUINTA ESTE PROPRIETATE A: 5. VARSTA: 6. NATIONALITATEA: Nu se refer la ras. 7 A + B + C. ARA NATALA A TATALUI, A MAMEI SI A CLIENTULUI: 8. N ULTIMELE 30 DE ZILE S-A AFLAT INTR-UN MEDIU CONTROLAT: Se refer la o situaie de via n care libertatea clientului, ca i accesul su la alcool i droguri au fost restricionate. Acest lucru nseamn de obicei c s-a aflat ntr-o situaie de tratament sau ntr-o instituie penal. O situaie de compromis, cum ar fi cea a tratamentului la domiciliu, nu
287
reprezint n general un mediu controlat. Dac subiectul s-a aflat n dou tipuri de medii controlate, introducei tipul n care i-a petrecut majoritatea timpului. n aceste cazuri, timpul petrecut ntr-un mediu controlat (itemul 9), va reflecta timpul total petrecut ntr-un mediu controlat. Dac rspunsul la itemul 8 este Nicieri, introducei N la itemul 9. NOTA: n unele ri (e.g., Italia), clienii aflai n tratament tip centru de zi, se pot afla, de asemenea, n situaia unui mediu controlat, dac familia lor realizeaz un control permanent peste noapte. 9. CATE ZILE: Vezi instruciunile specificate pentru itemul 8. COLOANA DIN DREAPTA n aceast coloan sunt lsate spaii pentru nregistrarea de date la unele teste psihologice. Aceste spaii pot fi modificate oricum n funcie de testele administrate n unitatea dvs. PROFILUL DE SEVERITATE: Graficul este dat n scopul rezumrii profilului de severitate a problemelor clientului. Cu privire la completarea interviului, intervievatorul trebuie s fac marcajele adecvate pe gril. SITUATIA MEDICALA 1. SPITALIZARI. Se introduce numrul de spitalizri pentru probleme medicale. De asemenea, se includ i spitalizrile pentru supradoze i delirium tremens, dar se exclud detoxificrile sau alte forme de tratament pentru alcool, droguri, sau tratament psihiatric. Nu se ia n considerare naterea natural. Totui, se iau n considerare complicaiile la natere i se introduc n seciunea Comentarii. 2. ULTIMA INTERNARE. Se introduce numrul de ani i luni de la ultima internare pentru probleme medicale. Dac nu a fost niciodat internat pentru o problem medical, se introduce N i la ani i la luni. NOTA: n cazul n care clientul a fost spitalizat cu mai puin de o lun n urm, se codific 01 la luni. 3. PROBLEME MEDICALE CRONICE. O situaie de boal cronic reprezint o problem sau o posibil problem medical, care necesit o grij continu sau regulat din partea clientului (e.g., medicaie, regim alimentar, incapacitatea de a lua parte sau de a desfura activiti normale). Exemple de probleme medicale cronice sunt: hipertensiunea arterial, diabetul, epilepsia i handicapurile fizice. n cazuri extreme, pot fi luate n considerare aici i problemele menstruale cronice, dac acestea interfer cu viaa cotidian sau pot fi gestionate numai prin tratament medicamentos regulat. Introducei da, n cazul n care clientul are o problem medical cronic ce l menine n situaia de a nu-i putea exercita corespunztor abilitile. n cazul n care clientul menioneaz nevoia de ochelari de vedere, sau faptul c unele alergii minore sunt probleme cronice, aceasta este o nenelegere a ntrebrii. n cazul n care clientul menioneaz o problem cronic valid, facei comentarii asupra acesteia n spaiul special rezervat. PROBLEME MEDICALE CRONICE COMUNE pentru persoanele dependente de alcool:
288
Probleme gastrointestinale (sngerri sau varice esofagiene, ulcere, gastrite, pancreatite). Probleme ale ficatului (steatoz hepatic, ciroze, hepatite). Altele (hipertensiune arterial, diabet, crize ce pot fi sau nu parte a sevrajului). PROBLEME MEDICALE CRONICE COMUNE pentru persoanele dependente de droguri: Hepatite, hipertensiune arterial, abcese (pe brae, pe picioare), fluid la nivelul plmnului, tulburri cardiace. Probleme legate de SIDA pot fi foarte numeroase, dar n special afte bucale, infecii neobinuite i probleme pulmonare. Infecia HIV asimptomatic nu reprezint o problem medical cronic. 4. HEPATITELE. Scopul acestei ntrebri este acela de a identifica infeciile datorate comportamentelor de risc (sex neprotejat, mprumutul seringilor, etc.), deci sunt luai n considerare numai viruii hepatitici B, C i D. Oricum, n cazul n care clientul nu poate specifica exact serologia, dar tie c a avut un virus hepatitic, codificai da. Hepatita toxic este n mod evident exclus (chiar dac este ceva comun printre utilizatorii de droguri i alcool). NOTA: n scopul evitrii rspunsurilor nevalide, nu trebuie exercitat nici o presiune n cazurile n care clientul este refractar la a da informaii despre infeciile virale (ndeosebi referitor la HIV). De aceea, a fost adoptat un sistem diferit de codificare pentru itemii 4, 5 i 7, astfel: 0 = Nu / Rspuns negativ ; 1 = Da / Rspuns pozitiv ; 2 = Nu tiu ; 3 = Refuz s rspund. 5 7. HIV 8. MEDICAIE PRESCRIS. Scopul acestei ntrebri este de a valida severitatea problemei medicale, prin intermediul deciziei de medicaie a unui medic. De aceea, dac medicaia a fost prescris de un medic pentru o problem medical (nu psihiatric i nu legat de abuzul de substan), trebuie inut seama de acest lucru, indiferent dac medicaia a fost luat de client. Dac subiectul ia o medicaie, atunci aceasta trebuie s fi fost prescris de medic. Medicaia prescris numai pentru perioade scurte de timp, sau pentru anumite probleme temporare (e.g., rceli, cure de dezintoxicare) nu trebuie luat n considerare. Trebuie luat n considerare numai nevoia continu de medicaie. (e.g., hipertensiune arterial, epilepsie, diabet etc.). Nu se include medicaia pentru tulburrile psihiatrice, aceasta va fi nregistrat ulterior. Medicaia pentru tulburri de somn este de obicei temporar i cade sub incidena seciunii Situaia psihiatric. 9. PENSIE. Beneficiul trebuie s fie pentru o dizabilitate fizic (i nu psihiatric). 10. TRATAMENTE MEDICALE. Scopul acestei ntrebri este s testeze preocuparea clientului fa de propriile sale probleme de sntate fizic, i nu pur i simplu severitatea
289
acestora. Aa c, orice vizit la medicul de familie sau generalist, la medicul specialist sau la serviciul ambulator al unui spital, trebuie luat n considerare. Includei aici numai tratamentul pentru probleme medicale. Anumite stri temporare, sau mai puin severe (e.g., o rceal sau o grip) trebuie, de asemenea, s conteze. Totui, n cazul n care clientul a mers la medic pentru a cere un certificat sau o prescripie n scop mai degrab administrativ, aceast situaie trebuie exclus. Problemele psihiatrice, ca i problemele medicale care sunt rezultatul direct al consumului de alcool sau droguri (cum ar fi mahmurelile, vomismentele, insomniile, sevrajul etc.), care ar fi fost absente dac subiectul ar fi fost abstinent, trebuie, de asemenea, excluse. 11. ZILE N CARE A FOST BOLNAV. ntrebai clientul cte zile din ultimile 30 a avut probleme fizice / medicale. Nu includei problemele cauzate direct de alcool sau droguri, cum ar fi mahmureli, vomismente, insomnii, etc., care ar fi fost absente dac subiectul ar fi fost abstinent. Totui, n cazul n care a aprut o problem constant prin abuzul de substan, problem ce nu poate fi eliminat pur i simplu prin abstinen, se includ zilele n care a suferit din cauza acestor probleme (e.g., ciroz, flebit, pancreatit etc.). Includei aici i tulburrile minore, cum ar fi rceala sau gripa, chiar dac aceste probleme vor da un scor sczut de severitate. 12 & 13. AUTOAPRECIEREA CLIENTULUI. Avei grij ca pacientul s se refere n rspunsul su strict la acele probleme descrise la itemul 11. Dac la acest item nu au fost menionate probleme medicale, punei o ntrebare de confirmare i codificai deloc, adic 0. Pentru itemul 13, subliniai faptul c v referii la tratament medical suplimentar pentru acele probleme specificate la itemul 11. Dac problemele medicale ce sunt tratate adecvat au fost menionate de client, punei o ntrebare de confirmare i codificai cu un scor sczut (deloc 0). 14. SCORUL DE SEVERITATE. n multe cazuri, clienii sufer de probleme ce nu pot fi controlate i, cel puin n prezent, nu pot fi vindecate (diabet, hipertensiune, epilepsie, patologie conex SIDA). Dac subiectul pare a avea grij n mod adecvat de situaia sa medical (medicaie adecvat, regim alimentar adecvat etc.) i este sub control, atunci se poate s nu fie nevoie de tratament suplimentar sau de alt tip de tratament fa de cel pe care l urmeaz deja. n acest caz, n care un tratament suplimentar nu este probabil necesar, scorul de severitate al clientului poate fi sczut. Dac ns situaia sa este sever sau problematic din acest punct de vedere, ea trebuie codificat ca atare, chiar i n situaia n care n prezent nu exist sau nu este disponibil un tratament eficace pentru acea problem. Totui, dac asistena medical pe care clientul o primete n acel moment menine situaia la un nivel controlabil, non-problematic (e.g., n cazul diabetului, insulina ine situaia sub control), aceasta nu trebuie codificat ca sever, chiar dac problema de sntate este una serioas. STATUTUL PROFESIONAL SI SUPORTUL FINANCIAR 1. EDUCATIE / ANI DE SCOALA. Introducei numrul anilor terminai de educaie formal. Nu trebuie luai n considerare anii de coal ntrerupi i anii de coal repetai. Trebuie considerat educaie formal urmtoarele tipuri de educaie: - coal primar (clasele I IV); - coal gimnazial (clasele V VIII); - coal special (8 clase); - liceul (clasele IX XII sau XIII -seral); - coal profesional.
290
coala prin coresponden nu trebuie luat n considerare aici. 2. ANI DE COAL SUPERIOAR. Introducei numrul anilor complei de educaie superioar. n general, anii de liceu (ncepnd cu vrsta de 18 ani) sunt necesari pentru accesul n nvmntul superior. Urmtoarele tipuri de educaie ar trebui incluse : - coal post-liceal sau colegiu; - facultate; - studii post-universitare. 3. CEA MAI INALTA DIPLOMA OBTINUTA. Adeverine pentru numrul de clase absolvite, diplome de absolvire, certificate de absolvire. 4. CARNET DE CONDUCERE. Orice carnet valid de ofer care nu a expirat, nu a fost suspendat sau revocat. Acest item este o indicaie simpl n legtur cu oportunitatea de angajare, prin aceea c multe servicii necesit existena unui carnet de ofer sau cel puin posibilitatea de a ajunge la serviciu n locuri n care poate c nu este disponibil transportul public. 5. CEA MAI LUNGA PERIOADA DE ANGAJARE. Subliniai faptul c suntei interesat de cea mai lung perioad nentrerupt n care clientul a fost angajat. Nu este nevoie ca n perioada respectiv s fi fost angajat ntr-un singur loc. Se iau n considerare i serviciile jumtate de norm, dar numai atunci cnd este vorba despre cel puin dou zile i jumtate (20 de ore) pe sptmn. Trebuie codificate att serviciile pltite - fie acestea legale (nregistrate), fie la negru - ct i cele de voluntariat. Binia, prostituia i proxnetismul, furtul etc. nu sunt luate n considerare aici. Perioadele de angajare pe parcursul serviciului militar trebuie codificate numai atunci cnd acestea sunt n afara perioadei de nrolare (durata specificat prin legislaia n vigoare). Perioadele de angajare obligatorii n locul efecturii stagiului militar nu trebuie codificate. n sfrit, n ciuda importanei, nu se iau n considerare aici munca n gospodrie sau alte activiti lucrative n cadrul familiei. 6. CEA MAI LUNGA PERIOADA IN CARE NU A FOST ANGAJAT. Subliniai faptul c suntei interesat de cea mai lung perioad n care clientul nu a fost angajat. Aceasta include perioade n care nu a fost angajat legal (nregistrat), nu a lucrat la negru, nu a lucrat voluntar (nepltit) i nici nu a fost prins n vreo form de educaie. n cazul n care clientul este angajat jumtate de norm pentru mai puin de dou zile i jumtate (20 de ore) pe sptmn, atunci se nregistreaz ca nefiind angajat. La fel, binia, prostituia i proxnetismul, furtul etc. Din nou, conducerea gospodriei se codific drept lips de angajare. n cazul n care clientul nu a fost niciodat angajat, socotii anii ncepnd cu sfritul ultimului an al ultimei forme de educaie (sau de la vrsta de 15 ani, dac subiectul nu a primit nici o form de educaie). 7. OCUPATIA. Se nregistreaz categoria ocupaional adecvat (vezi Anexa 4). Avei grij s v ncadrai n categoriile profesionale generale (adic, dac este agent de vnzri, atunci poate fi, de exemplu, n vnzri de computere i se ncadreaz ntr-o anumit categorie, sau poate fi n vnzri de maini utilizate i atunci se poate ncadra ntr-o alt categorie). Dac subiectul a lucrat recent ntr-o categorie diferit, nregistrai ocupaia lui obinuit. n cazul n care clientul nu are o ocupaie obinuit, nregistrai cel mai recent serviciu. Codificai N numai atunci cnd clientul nu a lucrat deloc niciodat.
291
8. TIPUL DE OCUPATIE DIN ULTIMII 3 ANI. Intervievatorul ar trebui s determine alegerea cea mai reprezentativ lund n calcul ultimii 3 ani i nu neaprat pe cea mai recent. De obicei, se ia n considerare munca cu norm ntreag (inclusiv munca la negru) i munca n regim de colaborare. Munca neregulat jumtate de norm se refer la serviciile n care clientul muncete cu program de jumtate de norm, ns nu pe baza unui program stabil, adic zilier. Serviciul militar este considerat redus la perioada de stagiu obligatoriu. Serviciul militar n afara acestei perioade fixe trebuie considerat ocupaie obinuit. Atunci cnd exist cel puin dou categorii profesionale cu perioade egale, nregistrai-o pe cea mai reprezentativ pentru situaia din prezent. 9. NUMARUL DE ZILE LUCRATE DIN ULTIMELE 30. nregistrai numrul de zile n care clientul a lucrat, indiferent dac a fost pltit (deci, includei i voluntariatul sau munca la negru). Se includ concediile medicale i de odihn. Serviciile casnice ca i serviciile deinute n nchisori, comuniti terapeutice sau spitale nu sunt luate n considerare, chiar dac sunt pltite. Binia, prostituia i proxenetismul, furtul etc. sunt, de asemenea, excluse. 10 16. SURSE DE VENITURI. Dac subiectul ovie s rspund la aceast parte a interviului, amintii-i c toate informaiile sunt confideniale. ANGAJARE. Aici se includ att munca pltit legal, ct i munca la negru. AJUTOR DE SOMAJ SI PLATI COMPENSATORII. AJUTORUL COMUNITATII SAU OPERE CARITABILE. PENSII, BENEFICII SAU AJUTOARE SOCIALE. Aceast categorie include beneficii pentru persoane handicapate, pensionari, veterani, alocaii i ajutoare sociale. SUPORT FINANCIAR DIN PARTEA COLEGILOR, FAMILIEI SAU PRIETENILOR. Scopul acestei ntrebri este de a determina dac subiectul a primit n plus bani de buzunar n ultimele 30 de zile i nu dac a fost ntreinut din punct de vedere al hranei, mbrcminii i adpostului. nregistrai numai banii mprumutai sau primii de la colegi, familie sau prieteni. Acetia se refer numai la numerarul dat clientului i nu la vreo valoare estimat pentru costurile de adpost i hran. Nu nregistrai la acest item ctigurile soului sau soiei, ci pur i simplu banii dai efectiv clientului pentru cheltuial. De asemenea, includei aici veniturile suplimentare sau neateptate obinute din jocurile de noroc legale (N.t.: n legislaia romneasc sunt considerate jocuri de noroc legale acele jocuri pentru care se pltete impozit statului), mprumuturi, moteniri, regularizri de taxe etc. sau din orice alt surs neateptat de venituri. VENITURI ILEGALE. Aceast categorie include toi banii obinui ilegal din trafic de droguri, furt, bini, jocuri de noroc ilegale etc. PROSTITUTIE SI PROXENETISM. NOTA: Dac subiectul a primit droguri n schimbul prostituiei i a altor activiti ilegale nu facei transformarea n bani, ci menionai acest lucru la Comentarii n seciunea respectiv. Accentul este ntotdeauna pe banii disponibili i nu pe estimarea venitului clientului. 18. SURSA PRINCIPALA DE VENITURI. Se ia n considerare perioada ultimelor 30 de zile. 19. DATORII. Se nregistreaz suma datorat de client n moneda rii respective. De exemplu, atunci cnd unitatea de msur este 10.000 lei, iar clientul are o datorie de 3.000.000 lei, acest lucru se va codifica 00300. Dac subiectul raporteaz o datorie 999.990.000 lei sau mai mult, aceast situaie se va codifica ntotdeauna 99999.
292
Regulile de rotunjire depind de unitatea de msur. n general, atunci cnd o datorie este mai mic dect jumtate din suma reprezentat de unitatea de msur (mai puin dect 5.000 lei), aceasta trebuie rotunjit prin lips, iar atunci cnd o datorie este de jumtate sau mai mult din suma reprezentat de unitatea de msur (5.000 lei sau mai mult), ea trebuie rotunjit prin adaos. Se includ aici datoriile, att la persoane fizice, ct i la instituii (datorii bancare, taxe i impozite, amenzi, burse i alte faciliti studeneti n cazul exmatriculrii). Nu se includ ipotecile. Dac respondentul conduce o firm, datoriile financiare ale firmei nu trebuie luate n considerare, dect n cazul n care banii au fost sustrai de client n scopuri personale. Introducei X numai dac subiectul nu poate face o estimare rezonabil. 20. PERSOANE AFLATE IN INTRETINERE. Subliniai faptul c persoanele respective trebuie s depind n mod permanent de client, din punct de vedere al suportului financiar, nelundu-se n considerare persoanele crora clientul le d bani ocazional. Nu-l includei aici pe client sau un/o so/soie care se ntreine singur/. Nu includei aici nici persoanele care sunt angajate (legal sau ilegal) de client i crora acesta le pltete, deci, salariu. Nu se includ cei care depind financiar n mod normal de client, dar datorit unor circumstane deosebite, nu au primit recent suport financiar. Pensiile alimentare sau banii dai copiilor pentru ntreinere sunt pli incluse, indicnd persoane care depind financiar de client. 21. PROBLEME DE ANGAJARE IN ULTIMELE 30 DE ZILE. Itemul include inabilitatea de a gsi de lucru sau probleme la locul actual de munc (numai dac subiectul a ncercat s-i gseasc de lucru sau dac angajarea din prezent este n pericol sau este nesatisfctoare pentru client). Problemele cu angajarea sau cu lipsa de angajare ce sunt direct legate de abuzul de alcool sau droguri (adic intoxicaiile sau sevrajul) nu se includ. NOTA: Este important s se disting dac problemele relatate de client aici sunt probleme interpersonale la locul de munc sau sunt legate n ntregime de utilizarea alcoolului/drogurilor. Astfel de probleme interpersonale ar trebui luate n considerare mai degrab n seciunea Situaia sociofamilial sau n seciunea Consum de droguri/alcool. Nu luai n considerare sentimentele negative legate de planurile de angajare sau dorina de a face bani sau de a schimba locuri de munc, dect dac subiectul a fcut efectiv eforturi de a face aceste schimbri i s-a simit frustrat. n situaia n care clientul nu a avut ocazia de a munci, fiind deinut n nchisoare sau ntr-un alt mediu controlat, nu este posibil prin definiie ca acesta s fi avut probleme de angajare. n cazurile n care clientul nu a avut ocazia s se afle ntr-o situaieproblem din acest punct de vedere, rspunsul adecvat este N, iar scorurile clientului la itemii urmtori ar trebui s fie tot N pentru c depind de confruntarea efectiv cu problema. 22 i 23. AUTOAPRECIEREA CLIENTULUI. Aceste scoruri se refer strict la problemele identificate prin itemul 21. Dac la itemul 21 nu a fost menionat nici o problem, punei o ntrebare de confirmare i codificai deloc 0 la itemul 22. Pentru itemul 23 subliniai faptul c prin importana consilierii ocupaionale nelegei acordarea de ajutor n gsirea unei slujbe sau pregtirea lui pentru slujb i nu faptul c i dai o slujb. De asemenea, subliniai faptul c v referii la un demers adiional n oferta de consiliere ocupaional pentru problemele specificate pe itemul 21. Dac au fost relatate probleme ocupaionale care sunt consiliate adecvat n prezent, punei, din nou, o ntrebare de confirmare i codificai deloc. CONSUMUL DE DROGURI / ALCOOL
293
1 13. VARSTA LA DEBUT. Se refer la vrsta la care clientul a nceput s consume n mod abuziv substana, ntr-una dintre urmtoarele conduite abuzive: A) B) cel puin 3 zile pe sptmn (indiferent de doz) sau: timp de cel puin 2 zile consecutive pe sptmn, pn la punctul n care compromite activitile normale, cum ar fi munca, coala, viaa de familie, alte activiti recreaionale sau activitile vieii cotidiene (ca ofatul) etc. NOTA: Consumul definit la punctul B) este rspndit n principal n cazul cocainei, alcoolului, dar i al altor droguri (ex.: amphetamine). Acest criteriu trebuie repetat pentru fiecare substan n parte pn cnd este clar c subiectul a neles. De exemplu: La ce vrst ai nceput s utilizezi heroin cel puin de 3 ori pe sptmn ?, sau: La ce vrst ai nceput s utilizezi cocain cel puin de 3 ori pe sptmn sau n cantiti mari n 2 zile consecutive pe sptmn ? Dac subiectul nu a utilizat niciodat substana n modul definit mai sus, codificai N pentru acea substan. Totui dac vreo substan a fost utilizat n cantitate mai mic sau cu frecven mai mic dect este definit mai sus, acest lucru trebuie notat n seciunea Comentarii, dar nu se include n itemii 1 13 la vrst. Vedei i instruciunile specifice pentru Alcool peste msur, adic itemul 2, ca i cele pentru Mai mult de o substan pe zi, adic itemul 13. CONSUMUL PE PARCURSUL INTREGII VIETI. Aceast ntrebare are scopul de a determina perioadele lungi de consum, definite ca cel puin de trei ori pe sptmn sau ca mai mult de 2 zile consecutive. Durata consumului poate fi rotunjit la ani fr o pierdere de informaie. Astfel, consumul de cel puin 6 luni, aa cum este el definit mai sus, va fi considerat drept consum de 1 an; consumul de mai puin de 6 luni va fi notat n seciunea Comentarii, dar nu va fi considerat drept consum de 1 an. Dac subiectul a utilizat o substan timp de mai muli ani, dar cu perioade de consum separate de perioade de abstinen, duratele acelor perioade de consum trebuie adunate, iar suma trebuie rotunjit la ani. n cazul n care clientul nu a utilizat niciodat o substan ntr-unul dintre modurile descrise mai sus, sau a utilizat substana timp de mai puin de 6 luni, se codific 00 pentru acea substan. Oricum, dac frecvena n utilizarea substanei este mai mic dect n cazurile de mai sus, acest lucru trebuie menionat n seciunea Comentarii, dar nu se contorizeaz. Vedei i instruciunile specifice pentru Alcool peste msur, adic itemul 2, ca i cele pentru Mai mult de o substan pe zi, adic itemul 13. CONSUMUL PE PARCURSUL ULTIMELOR 30 DE ZILE. Se contorizeaz fiecare zi din ultimile 30 n care clientul a consumat alcool sau droguri (pe una dintre cile de administrare menionate n coloana din stnga). Dac nu a consumat deloc alcool sau droguri, codificai 00. Vedei i instruciunile specifice pentru Alcool peste msur, adic itemul 2, ca i cele pentru Mai mult de o substan pe zi, adic itemul 13. CALEA DE ADMINISTRARE. Trebuie codificat metoda de administrare uzual sau cea mai recent. n cazurile n care sunt utilizate n mod obinuit dou sau mai multe ci de administrare, trebuie codificat cea mai grav.
294
Codurile pentru fiecare cale de administrare sunt listate sub lista de droguri (respectiv n coloana din stnga, n program), fiind numerotate n ordinea cresctoare a severitii, astfel: 1 = Oral ; 2 = Nazal ; 3 = Fumat ; 4 = Injectabil, non-intravenos ; 5 = Injectabil, intravenos. 1 13. SUBSTANTELE DE ABUZ. Asigurai-v c dai clientului suficiente exemple, utiliznd denumirile lor tiinifice (substana de baz), uzuale (denumirile din farmacii), dar i pe cele utilizate n argou, pentru fiecare categorie specificat n Anexa 5 Lista substanelor de abuz utilizate n general. NOTA: Este important s se treac n revist toat istoria de abuz de substane, indiferent de problema prezent (e.g., un alcoolic poate combina drogurile cu butura; un consumator de cocain poate s nu fie contient de problema pe care o are cu consumul de alcool). Medicaia prescris de medic se ia n considerare sub numele generic adecvat. LAAM se nregistreaz sub numele Metadon. Antagonitii i aversivii (e.g., Antalcool, Naltrexon i Disulfiram) nu se nregistreaz n cadrul seciunii de istoric privind abuzul de substane, dar se noteaz la Comentarii n josul paginii. Luai n considerare lista din Anexa 5 i categoriile ASI pentru agenii chimici enumerai dup numele lor de strad. Dac un client relateaz consumul regulat recent i/sau consumul din trecut al unei anumite substane care nu este menionat n lista respectiv, atunci acea substan trebuie notat i specificat la altele. 1 & 2 CONSUM DE ALCOOL SI CONSUM DE ALCOOL PESTE MASURA. Deoarece consumul de alcool este n general acceptat social, consumul putnd s nu fie adictiv, informaia legat de consumul de alcool trebuie difereniat n funcie de dou nivele. ntrebarea 1, ORICE FEL DE CONSUM se refer la orice consum de alcool timp de cel puin trei zile pe sptmn, inclusiv consum de alcool peste msur, aa cum este descris la itemul 2, A i B; ntrebarea 2, ALCOOL astfel: sau mai multe ingestii de alcool (drink-uri) pe zi timp de cel puin trei zile pe sptmn (o ingestie, un drink, reprezint cantitatea de butur alcoolic coninut de paharul folosit pentru butura respectiv, adic n jur de 50 ml pentru buturi spirtoase, n jur de 150-200ml pentru vinuri, n jur de 330-450 ml pentru bere .a.m.d.), sau Alcoolul este ingerat pn la atingerea unui nivel de intoxicaie timp de cel puin dou zile consecutive pe sptmn (pn la punctul n care apar simptome psihice sau somatice i/sau sunt compromise activitile normale cum ar fi munca, coala, viaa de familie, alte activiti recreaionale, sau activitile cotidiene obinuite, cum ar fi ofatul etc.). 6. SUBSTANTE DEPRESIVE. Aceast clas include benzodiazepine, barbiturice i alte medicamente sedative (vezi Anexa 5). Consumul acestora (aa cum este definit mai sus) trebuie nregistrat aici indiferent dac substana a fost prescris sau nu. Totui prescripia trebuie nregistrat n seciunea Comentarii.
PESTE MASURA
se refer la consumul de alcool peste msur
A. Cinci
B.
295
7. COCAINA SI DIFERITELE EI FORME. Cocaina este utilizat n multe forme, iar acestea au adesea diferite nume. Cocaina, crack sau rock (sau alte nume specifice n fiecare ar) este pur i simplu forma pur sau de baz (fumabil) de cocain. Toate aceste forme ale cocainei trebuie nregistrate sub denumirea de cocain iar la calea de administrare trebuie codificat fumat. Toate celelate forme de cocain (e.g., cocaina cristale-consum nazal; cocaina pur-fumat; cocaina cristale-injectabil) trebuie toate luate n considerare la categoria cocain. Dac este utilizat mai mult de o metod de administrare, se va codifica cea mai sever (cile de administrare sunt numerotate n funcie de severitate). 8. SUSTANTE STIMULANTE. Aceast clas inculde amfetaminele, medicamente mpotriva apetitului alimentar i alte substane asemntoare (vezi anexa 5). 12. ALTELE. La aceast categorie nu se include tutunul. 13. MAI MULT DE O SUBSTANTA La itemul vrsta de debut ntrebai clientul la ce vrst a nceput s consume mai mult de o substan dintre cele menionate de ASI, exclus alcoolul n cantiti mici (cele care nu se ncadreaz n categoriile de consum de la puctul 1 & 2). La itemul n viaa de pn acum ntrebai clientul de ct timp consum mai mult de o substan, exclus alcoolul n cantiti mici. La itemul n ultimele 30 de zile ntrebai clientul de cte zile consum mai mult de o substan, exclus alcoolul n cantiti mici. 14. INJECTARI. Scopul acestei seciuni este s descrie comportamentul de injectare ca atare, deoarece acestea implic att consumul sever de droguri, ct i riscul cel mai nalt pentru probleme asociate consumului de substane. Pragul pentru nregistrarea acestei informaii comportamentale a fost decis ca fiind cel mai de jos, adic o singur injecie. Astfel vrsta primei injectri va fi dat de vrsta la care subiectul s-a injectat pentru prima dat, indiferent de evoluia ulterioar a comportamentului de injectare. Din punctul de vedere al injectrii n viaa de pn acum, chiar i o singur injecie pe parcursul unui anumit an, va face ca anul acela s fie luat n considerare pentru numrul de ani n care s-a injectat. La fel, o singur injecie ntr-o lun face ca acea lun s fie inclus n numrul de luni din ultimele ase n care s-a injectat, iar o singur injecie ntr-o zi face ca acea zi s fie inclus n numrul de zile din ultimeme treizeci. 14B. Injectri n ultimele ase luni. Injectarea n comun este definit ca injectarea cu un ac i cu o sering care au mai fost utilizate de altcineva i nu (ceea ce adesea se include aici) aruncarea propriilor ace sau seringi folosite. 15. SUPRADOZE SI CRIZE DE DELIRUM TREMENS. Dac avei ndoieli n legtur cu raportarea unei supradoze ntrebai clientul ce s-a fcut pentru a-l ajuta s-i revin. Simplul fapt de a fi fost lsat s doarm nu constituie o supradoz. Dac subiectul descrie orice situaie n care a fost nevoie de o intervenie pentru a-i reveni, se nregistreaz ca o supradoz. Natura supradozei va fi diferit n funcie de tipul de drog consumat. n timp ce opiaceele i barbituricele produc efecte asemntoare comei, supradozele de amfetamine au frecvent ca efect psihoze toxice. Includei aici tentativile de suicid dac au avut loc prin supradoz. (Amintii asta i n seciunea Situaia psihiatric i asigurai-v c includei spitalizarea la seciunea Situaia medical). DEFINIREA CRIZEI DE DELIRIUM TREMENS. Crizele de delirium tremens apar la 2448 ore dup ce persoana a but ultima oar. Constau n tremor i stare delirant (dezorientare
296
sever) i sunt adesea acompaniate de febr. Includ adesea halucinaii, dar nu ntotdeauna. Crizele genuine de delirium tremens sunt n general att de severe, nct necesit o form oarecare de ngrijire sau intervenie medical. PROBLEME ADESEA CONFUNDATE CU CRIZELE DE DELIRIUM TREMENS. Crizele de delirium tremens nu trebuie confundate cu tremurturile care apar dup aproximativ 6 ore de la ntreruperea consumului de alcool i care nu includ starea delirant. 16. TRATAMENTUL: n aceast seciune a ASI tratamentul se refer la tulburarea de adicie i nu la cea mental (vezi seciunea Situaia psihiatric) sau boala fizic (vezi seciunea Situaia medical). Dac subiectul a fost tratat att pentru tulburri legate de abuzul de substane ct i pentru o boal fizic sau mental codificai adecvat tratamentul n seciunile respective. Specificai numrul tratamentelor n mod separat pentru alcool i droguri. Dac subiectul a fost tratat simultan att pentru probleme de alcool ct i pentru probleme de droguri, nregistrai tratamentul n ambele categorii. Dac subiectul a fost tratat de acelai centru cu dou tratamente succesive (de exemplu: detoxificare i psihoterapie pe termen lung), codificai toate tratamentele separat. Punei ntrebri separate pentru alcool i droguri. n cazul problemelor legate de ambele ncercai s obinei numrul de tratamente din fiecare categorie. 16.1. DETOXIFIERE IN AMBULATOR . Detoxifierea trebuie s se petreac sub supraveghere medical avnd ca obiectiv starea de absen a drogurilor utilizate abuziv i are loc pe o perioad de maximum 6 sptmni. Detoxifierea poate fi realizat fie fr medicaie, fie prin administrarea de tratament simptomatic (clonidin, benzodiazepine, antiinfalamatorii nonsteroide), fie prin administrarea pe termen scurt (n general mai puin de 6 sptmni) de medicaie agonist (metadon sau buprenorfin pentru opiacee, 4-hidroxi-butirat pentru alcool) cu reducerea gradat a dozelor. 16.2. DETOXIFIEREA IN SPITAL. Restricionarea este furnizat prin internarea ntr-o instituie specializat pentru tratamentul abuzului de substane. 16.3. SUBSTITUTIE IN AMBULATOR. Substituia implic tratamentul pe termen lung cu agoniti (LAAM, metadon sau buprenorfin pentru opiacee, 4-hidroxi-butirat pentru alcool) pe o perioad de cel puin 6 sptmni. Orice tip de intervenie psiho-social (cu excepia programelor structurate specifice centrelor de zi) poate fi inclus aici, chiar dac nu este o condiie esenial. 16.4. AMBULATORIU DRUG-FREE. Conceptul strii de abstinen (drug free) se refer numai la substanele de care clientul abuzeaz (alcool, droguri ilegale sau medicamente prescrise) i la medicaia de substituie (agoniti). Clientul poate consuma antagoniti (naltrexona pentru opiacee) sau medicaie aversiv (disulfiram pentru alcool) sau medicaie psihotrop prescris pentru tulburri mentale aflate n comorbiditate cu abuzul (vezi seciunea Situaia psihiatric). n cazul acestui grup de tratamente, psihoterapia este principalul tip de intervenie. De asemenea, este inclus aici i tratamentul psihiatric ambulator. 16.5. CENTRU DRUG FREE. Restricionarea este furnizat prin cazare adecvat. n cadrul acestui grup de tratamente, principalul tip de intervenie este comunitatea terapeutic, att pentru tulburri mentale, ct i pentru tulburri legate de abuzul de substane. 16.6. CENTRU DE ZI. Este un program structurat, pe care clientul l frecventeaz cteva ore pe zi, timp de cteva zile pe sptmn. Poate fi inclus aici i orice tip de intervenie farmacologic integrat.
297
16.7. SPITAL DE PSIHIATRIE. Trebuie evideniat aici tratamentul pentru tulburarea legat de abuzul de substan, inclusiv detoxifierea (tratamentul pentru tulburarea mental de comorbiditate trebuie nregistrat n seciunea Situaia psihiatric). Se includ clinicile particulare i spitalele de stat. Spitalizarea pe motive psihiatrice poate fi implicat n tratamentul dependenilor n cazul tulburrilor mentale de comorbiditate, pentru consecinele comportamentale ale intoxicaiilor i/sau uneori pentru detoxificare. 16.8. ALT SPITAL SAU SECTIE. Trebuie evideniat tratamentul pentru tulburarea prin abuz de substan, inclusiv detoxificare (tratamentul pentru boala fizic trebuie nregistrat n seciunea Situaia medical). Spitalele sunt implicate n tratamentul dependenilor n cazul comorbiditii cu boal fizic/mental i/sau uneori pentru detoxificare. 16.9. ALTE SITUATII NESPECIFICATE. Este inclus aici orice tip de tratament pentru abuzul de alcool sau droguri, cum ar fi: grupuri de ntrajutorare ca Alcoolicii anonimi AA sau Narcomanii anonimi NA (dac au existat cel puin 3 edine pe perioada unei luni). Dac este bifat aceast categorie se descrie pe scurt tratamentul n seciunea Comentarii. 17. PERIOADA DE ABSTINENTA. Aceste ntrebri sunt legate de cea mai lung perioad n care clientul s-a abinut de la consumul substanei/substanelor la care se refer tratamentul respectiv, ca rezultat al acelui tratament. Subliniai faptul c v referii la cea mai lung ncercare de meninere a abstinenei (de cel puin o lun) i nu neaprat la ultima. Perioadele de internare sau de detenie nu se iau n considerare. Perioadele de abstinen fa de drogurile ilegale sau fa de alcool pe parcursul crora clientul a luat Metadon, Antalcool sau Naltrexon n ambulatoriu se includ. Introducei 00 dac subiectul nu a fost abstinent ca rezultat al vreuneia din cele 9 situaii de tratament pe o perioad de cel puin o lun. Introducei N dac subiectul nu a fost n tratament. NOTA: ntrebarea legat de cea mai lung perioad de abstinen ca rezultat al tratamentului trebuie pus separat pentru alcool, respectiv pentru droguri. 18. PROBLEMA CEA MAI SEVERA. Intervievatorul trebuie s determine cea mai sever dependen lund n considerare: anii de consum, numrul de tratamente i numrul de crize de delirium tremens sau de supradoze. Dac informaia obinut nu furnizeaz un indiciu clar n acest sens, ntrebai clientul care crede el c este cea mai sever dependen. nregistrai 16 dac subiectul are probleme severe cu mai mult de un drog sau 15 dac subiectul abuzeaz de alcool i de cel puin un drog. NOTA: Unii clieni pot s declare c principala lor problem este dependena de metadon, cum ar fi cei care solicit detoxifiere i tratament pentru meninerea abstinenei. Acest lucru poate fi considerat o problem sever la itemul 18, iar problemele legate de metadona consumat legal pot fi nregistrate la itemul 23. (N.t.: Itemii 18 i 23 sunt corelai; astfel, dac subiectul declar consum de metadon prescris i consider c aceasta este problema cea mai sever, atunci se codific n acelai sens la ambii itemi.) NOTA: La interviurile follow-up nregistrai problema considerat de client ca fiind dependena cea mai sever. Dac la follow-up clientul continu s declare c nu are o problem legat de droguri sau de alcool, dar declar c a avut astfel de probleme la itemului 23, atunci clarificai itemul 18, ntrebndu-l dac apreciaz c acea substan este problema major curent. 19. ABSTINENTA. ntrebai clientul ct timp a reuit s se abin de la consumul drogului menionat la itemul 18. Subliniai c v referii la ultima ncercare (de cel puin o lun) i nu neaprat la cea mai lung. Perioadele de internare sau detenie nu se iau n considerare. Dac la
298
itemul 18 ai codificat 00 nici o problem, aici codificai N. Dac la itemul 18 ai codificat 15 alcool i drog, atunci abstinena se refer att la alcool, ct i la principalele droguri. Dac la itemul 18 ai codificat 16 mai multe droguri, atunci abstinena se refer la toate drogurile consumate. Introducei 96 dac numrul de luni este de 96 (8 ani) sau mai mult. Introducei 00 dac subiectul nu a fost abstinent pentru cel puin o lun. 20. NTRERUPEREA ABSTINENTEI. Introducei 00 dac subiectul este nc abstinent. Introducei N dac subiectul nu a fost niciodat abstinent de cnd a nceput s consume. 21. CHELTUIELI AFERENTE CONSUMULUI. Aceast ntrebare d o msur a cheltuielilor financiare i nu a valorii drogurilor consumate. De aceea, nregistrai numai banii cheltuii i nu valoarea a ceea ce a fost dat n schimbul drogului sau alcoolului. (De exemplu, traficantul care consum dar nu cumpr sau barmanul care bea, dar nu cumpr nu a avut cheltuieli aferente consumului.) Se nregistreaz suma cheltuit de client n moneda rii respective. De exemplu, atunci cnd unitatea de msur este 10.000 lei, iar clientul declar c a cheltuit 3.000.000 lei, acest lucru se va codifica 00300. Dac subiectul raporteaz c a cheltuit 999.990.000 lei sau mai mult, aceast situaie se va codifica ntotdeauna 99999. Regulile de rotunjire depind de unitatea de msur. n general, atunci cnd suma de bani cheltuit este mai mic dect jumtate din suma reprezentat de unitatea de msur (mai puin dect 5.000 lei), aceasta trebuie rotunjit prin lips, iar atunci cnd suma este de jumtate sau mai mult din suma reprezentat de unitatea de msur (5.000 lei sau mai mult), ea trebuie rotunjit prin adaos. nregistrai X numai dac subiectul nu poate s fac o apreciere rezonabil. 22. TRATAMENTELE IN AMBULATOR. Acest tip de tratament se refer la orice demers psihoterapeutic n ambulator pentru tulburarea legat de abuzul de substan. Nu se include aici consilierea psihologic sau alt psihoterapie pentru probleme de alt gen. Se includ aici meninerea pe metadon, edinele AA, edinele NA sau tratamentul cu antagoniti. Simplul fapt c subiectul s-a nscris oficial ntr-un program nu este luat n considerare. Socotii numrul de zile din ultimele 30 n care clientul a luat contact personal cu programul de tratament. 23. ZILE PROBLEMA. Asigurai-v c subliniai faptul c v intereseaz numrul de zile n care clientul a avut probleme legate n mod direct de consumul de alcool sau droguri. Includei aici numai craving ul pentru alcool/droguri, simptomele de sevraj, efectele negative ale intoxicaiei cu alcool/droguri sau situaiile n care a ncercat s se opreasc i i-a fost imposibil. Nu se includ situaiile n care clientul nu a putut s gseasc droguri sau alcool. 24 & 25. AUTOAPRECIEREA CLIENTULUI. Subliniai c avei ca reper ultimele 30 de zile. Dac nu au fost menionate la itemul 23 probleme legate de consumul de alcool sau droguri, punei o ntrebare de confirmare, iar apoi codificai 0 deloc la itemul 24. La itemul 25 se puncteaz nevoia specific de tratament pentru abuzul de substan i nu de tratament n general. Subliniai faptul c v referii la problemele curente legate de abuzul de substan i nu la nevoia de tratament pentru o situaie anterioar cnd aceste probleme au fost de intensitate maxim. De asemenea, subliniai faptul c v referii la tratament adiional pentru acele probleme specificate la itemul 23. Dac au fost menionate probleme legate de alcool i droguri asistate adecvat terapeutic punei o ntrebatre de confirmare i codificai cu un scor sczut (deloc). STATUTUL JURIDIC
299
ADMITERE SUB PRESIUNE IN CADRUL PROGRAMULUI: Introducei 1 dac admiterea clientului n programul curent este responsabilitatea oricrui membru al sistemului juridic sau dac subiectul are de suferit consecine legale nedorite dac refuz sau nu finalizeaz tratamentul. 2.ELIBERARE CONDITIONATA: Ar putea fi folositor s notai separat durata i tipul eliberrii condiionate. 3 6. PUNERI SUB ACUZARE: Acest item furnizeaz o nregistrare a numrului i tipurilor de punere oficial sub acuzare (nu neaprat condamnri) acumulate de client pe parcursul vieii sale. Fii siguri c includei numrul total de puneri sub acuzare i nu numai arestrile. Acestea includ numai punerile formale sub acuzare i nu situaiile n care clientul a fost doar ridicat i anchetat. Includei arestrile care au avut loc n timpul stagiului militar, dar nu le includei pe acelea care nu au echivalent n viaa civil (e.g.: dezertare, insubordonare), dar nregistrai-le n seciunea de Comentarii. Nu includei faptele de delincven juvenil (svrite sub 18 ani), dect atunci cnd a fost judecat ca fiind adult, aa cum este n cazul unor fapte deosebit de grave. NOTA: Includerea numai a acestor fapte svrite de minori, judecai ns ca aduli, este o convenie adoptat n slujba scopurilor noastre, fiind considerat cea mai adecvat pentru populaia pentru care s-a elaborat ASI. Utilizarea ASI pentru alte populaii ar putea s necesite luarea n considerare a tuturor faptelor de delincven juvenil. Exemple pentru alte fapte: fapte de vandalism i posesie de arme. 7. CONDAMNARI: Nu includeti aici abaterile sau contraventiile ce vor fi tratate ulterior la itemii 8, 9, 10 i 11. Condamnrile includ: amenzile, eliberrile condiionate, pedepsele cu suspendare, ca i pedepsele cu detenie. Acuzaiile de nclcare a eliberrii condiionate sunt automat considerate condamnri. 8. CONDUIT TURBULENT, VAGABONDAJ, BEII CU TULBURAREA ORDINII PUBLICE: Punerile sub acuzare din aceast categorie pot include acele fapte care au n general legtur cu tulburarea ordinii publice fr antrenarea unei alte fapte specifice. 9. PROSTITUIE I PROXENETISM 10. CONDUCERE SUB INFLUENA ALCOOLULUI SAU DROGURILOR 11. CONTRAVENII I INFRACIUNI RUTIERE: Acestea sunt legate de nclcri ale legislaiei privind traficul rutier (vitez excesiv, impruden la volan, prsirea locului accidentului). Nu se includ aici contraveniile legate de starea tehnic a autovehiculului, infraciunile i contraveniile legate de actele autovehiculului, amenzi de parcare neregulamentar. 12. DETENTII: Introducei numrul total de luni petrecute n arest (indiferent dac punerea sub acuzare a avut sau nu ca rezultat o condamnare), penitenciar, spital penitenciar, centru de detenie pentru minori, chiar dac subiectul a fost deinut ca adult, n timp ce era nc minor. Dac perioada respectiv este de 96 luni (8 ani) sau mai mult, introducei 96. Considerai orice perioad de minim 2 sptmni sau mai mult de detenie ca fiind de o lun. 13. PERIOADA deinut. 14. ULTIMA PUNERE SUB ACUZARE: Codificati prin numrul itemului respectiv din prima parte a seciunii (3 6 i 8 11) pentru a indica punerea sub acuzare pentru care clientul a fost
ULTIMEI DETENTII:
Introducei N dac subiectul nu a fost niciodat
300
deinut. Dac subiectul a fost deinut pentru mai multe acuzaii, o vei introduce pe cea mai grav sau pe cea pentru care a primit cea mai sever pedeaps. Introducei N dac subiectul nu a fost niciodat deinut. 15. PUNERI SUB ACUZARE ASTEPTATE, PROCESE ASTEPTATE SAU IN CURS DE DESFASURARE, PEDEPSE ASTEPTATE: Asigurai-v c subiectul nu include aici procesele civile, dect dac este implicat un delict de prejudiciere a proprietii sau a persoanei. 16. PUNEREA SUB ACUZARE ASTEPTATA: Coninutul este la fel ca al itemului 14. Introducei N dac subiectul nu ateapt o punere sub acuzare sau pedeaps i nu exist un proces n desfurare sau n curs de a ncepe. Asigurai-v c subiectul nu include aici procesele civile, dect dac este implicat un delict de prejudiciere a proprietii sau a persoanei. 17. DETENTII IN ULTIMELE 30 DE ZILE: Includei aici i arestul (e.g.: a fost arestat, dar eliberat n aceeai zi). 18. ACTIVITATI ILEGALE RECENTE: Introducei numrul de zile n care clientul a fost angajat n activiti ilegale aductoare de profit. Nu introducei aici posesia sau consumul de droguri. Totui introducei traficul de droguri, prostituia i proxenetismul, furtul, vnzarea de bunuri furate etc. 19 & 20. AUTOAPRECIEREA CLIENTULUI: Nu includei nici o problem civil (e.g.: divor, procese de custodie). Pentru itemul 20, asigurai-v c subiectul puncteaz nevoia de consiliere juridic pentru aprare n cauze penale. Subliniai, tot aici, c v referii la consiliere adiional pentru problemele sale. Dac au fost menionate probleme juridice penale asistate adecvat punei o ntrebare de confirmare i codificai cu un scor sczut (deloc). ISTORICUL FAMILIEI Aceast seciune este destinat rezumrii problemelor psihiatrice i a celor legate de abuzul de alcool i droguri, printre rudele clientului, n fiecare dintre categoriile specificate. De obicei, informaia furnizat de client nu poate fi validat i, de aceea, trebuie codificat cu grij, folosind urmtoarele repere. NOTA: Grila privind istoricul familiei se refer numai la rudele de snge, inclusiv fraii vitregi (adic, fraii cu care clientul are numai un printe n comun). Taii vitregi, mamele vitrege, surorile vitrege sau fraii vitregi, ca i mtuile sau unchii ce nu sunt sor sau frate cu prinii clientului, trebuie notai n seciunea Comentarii, cu condiia ca acetia s fi locuit mpreun cu clientul, pe parcursul creterii sale. || Taii vitregi, mamele vitrege, surorile vitrege sau fraii vitregi, ca i mtuile sau unchii ce nu sunt sor sau frate cu prinii clientului pot fi notai i ntr-o categorie aparte, denumit alte persoane importante, cu condiia ca acetia s fi locuit mpreun cu clientul, pe parcursul creterii sale. DETERMINAREA SITUATIEI PROBLEMATICE: Aici nu este necesar existena unui diagnostic medical sau a unui tratament formal pentru ca o situaie s fie considerat problematic. Din nou, clientul este cea mai bun surs de informaii i trebuie s i se spun c o situaie este luat n considerare dac fie a dus, fie ar fi trebuit s duc la tratament. Este deosebit de important ca intervievatorul s foloseasc n mod adecvat rspunsurile N i X la aceste ntrebri. n general, un rspuns Da, trebuie nregistrat la orice categorie acolo unde cel puin un membru al categoriei respective ndeplinete criteriul. De exemplu, clientul are
301
dou mtui dinspre mam i consider c una dintre ele a avut o problem sever legat de alcool, iar cealalt a avut o problem psihiatric semnificativ. n acest caz, se codific cu Da n cadrul categoriei de mtui dinspre mam, att la probleme psihiatrice, ct i la cele legate de alcool. Un rspuns Nu trebuie pus NUMAI respectiv nu ndeplinete criteriul.
ATUNCI CAND
nici una dintre rudele din categoria
Un N trebuie nregistrat la toate categoriile n care nu exist nici o rud. Un X trebuie pus n orice situaie n care clientul pur i simplu nu-i amintete sau nu este sigur, indiferent de motiv. n general, este mult mai bine s folosii rspunsul X dect s nregistrai o posibil informaie fals. n cazurile n care exist mai mult de doi frai sau surori, trebuie luate n considerare cazurile cele mai severe. SITUATIA SOCIO FAMILIALA NOTA GENERALA: n mod particular, n aceast seciune este dificil s-i dai seama dac o problem relaional are cauze intrinseci sau este legat de efectele alcoolului sau drogurilor. n general, clientul trebuie ntrebat dac simte c dac n-ar fi existat problema cu alcoolul/drogurile, ar mai fi fost o astfel de problem relaional. Acest lucru este adesea discutabil, dar intenia itemilor din aceast seciune este evaluarea problemelor relaionale inerente i nu gradul n care consumul de alcool/droguri au afectat comportamentul relaional. 1. STATUTUL MARITAL. Introducei codul statutului marital legal prezent. 2. DURATA. Introducei numrul de ani i de luni de cnd clientul are statutul marital curent. Pentru clienii care nu au fost niciodat cstorii introducei numrul de ani, ncepnd cu vrsta de 18 ani. 3. GRADUL DE SATISFACTIE. Rspunsul Da trebuie s indice faptul c subiectului i place, n general, situaia sa i nu c este, mai degrab, resemnat n faa ei. 4. SITUATIA LOCATIVA UZUALA. Cerei clientului s relateze despre perioada de timp din ultimii 3 ani petrecut n nchisoare, spitale sau alte instituii. Dac aceast durat este cea mai semnificativ, codificai cu 8. Dac subiectul a locuit n cteva moduri diferite n ultimii 3 ani, alegei-l pe cel mai reprezentativ. Dac perioadele de timp sunt egale, alegei situaia cea mai recent. 5. DURATA. Introducei numrul de ani i de luni de cnd clientul locuiete la modul descris n itemul 4. n cazul clienilor care locuiesc, de obicei, cu prinii, introducei numrul de ani ncepnd cu vrsta de 18 ani. 6. GRADUL DE SATISFACTIE. Rspunsul Da trebuie s indice faptul c subiectului i place, n general, situaia sa i nu c este, mai degrab, resemnat n faa ei. 6 A & B. CONSUMUL DE SUBSTANTA PRINTRE CEI CU CARE LOCUIESTE: Itemii 6A i 6B indic n ce msur clientul se va rentoarce la o situaie curat n privina alcoolului i drogurilor. Aceti itemi reprezint i o msur a integritii i suportului oferit de mediul de acas i nu se refer la vecintatea locuinei clientului. Mediul de acas luat n considerare este cel n care clientul fie locuiete n mod curent (n cadrul majoritii setting urilor tratamentelor ambulatorii), fie este vorba despre mediul n care pacientul se va ntoarce dup tratament. Situaia nu trebuie s corespund cu situaia de mediu discutat la itemii 4 i 6.
302
La ntrebarea legat de alcool (6A) codificai cu Da numai n cazul n care exist n mediul de acas al clientului o persoan cu o problem curent legat de alcool (adic un alcoolic care bea, i nu un alcoolic abstinent), indiferent dac subiectul nostru are sau nu o problem legat de alcool. Pentru itemul legat de consumul de droguri (6B), codificai cu Da n cazul n care exist, n mediul de acas al clientului, orice form de consum de substane psihoactive (n afar de nicotin i cafea), indiferent dac persoana respectiv are sau nu o problem legat de consumul de astfel de substane, indiferent dac subiectul nostru are sau nu o problem legat de droguri i indiferent dac acea persoan de acas consum acele substane cu sau fr reet. NOTA: Pentru o trecere n revist a sustanelor la care se refer acest ntrebare consultai seciunea Consumul de alcool/droguri i Anexa 5 Lista celor mai utilizate substane. 7. PETRECEREA TIMPULUI LIBER: Acest rspuns este, de obicei, uor de interpretat. Familia de provenien, ca i cea realizat prin alian, se vor include sub categoria Familie la toi itemii care se refer la familie. Orice alte persoane dect membrii familiei, pot fi considerai ca Prieteni, iar problemele legate de acetia sunt considerate sociale. PROBLEME CURENTE LEGATE DE ALCOOL SAU DROGURI. Dac subiectul i petrece majoritatea timpului su liber cu membrii din familie sau cu prieteni care au o problem curent legat de alcool sau care consum substane psihoactive sub orice form (n afar de nicotin i cafea), atunci acest lucru trebuie s se reflecte n rspunsurile la categoriile 2 i, respectiv 4, din acest item. NOTA GENERALA: Unii clieni pot s considere o prieten/prieten cu care au o relaie de lung durat ca fiind membru al familiei. Acest lucru este total acceptabil. IMPORTANT: Dac ai codificat aceast persoan membru al familiei la acest item, considerai-l la fel i la ntrebrile 19A, 20 i 22 i ca partener sexual la ntrebarea 13. 8. GRADUL DE SATISFACTIE: Rspunsul Da trebuie s indice faptul c subiectului i place, n general, situaia sa i nu c este, mai degrab, resemnat n faa ei. 9. PRIETENI APROPIATI: Subliniai faptul c v referii la prietenii apropiai. Nu includei aici membri ai familiei sau un prieten/o prieten care a fost considerat membru al familiei/partener. 9A 18. INSTRUCTIUNI GENERALE PENTRU INTREBARILE CU PRIVIRE LA RELATII: Este deosebit de important aici, ca intervievatorul s utilizeze n mod adecvat rspunsurile N i X. n general, un rspuns Da trebuie nregistrat pentru orice categorie n care cel puin un membru ndeplinete criteriul. De exemplu, dac subiectul are doi frai i a avut probleme serioase cu unul dintre ei, avnd ns o relaie cald i apropiat cu cellalt, atunci Da trebuie s apar att la itemul 9A (frai/surori), ct i la itemul 12. Din contr, un rspuns Nu trebuie s apar NUMAI ATUNCI CAND nici una dintre persoanele categoriei respective nu ndeplinete criteriile. Rspunsul N trebuie s apar acolo unde nu exist persoane pentru categoria respectiv. Totui, este posibil ca un client s fi avut probleme serioase cu tatl su n trecut, dar n urma morii acestuia, nu a mai avut probleme n ultima lun. Codificarea corect n acest caz ar fi Da pe parcursul ntregii viei i N pentru ultimele 30 de zile.
303
Rspunsul X trebuie utilizat n orice situaie n care clientul pur i simplu nu-i poate aminti sau nu este sigur indiferent de motiv. n general, este mult mai bine s utilizai X dect s nregistrai o posibil informaie fals. 9A. RELATII INTERPERSONALE DE DURATA: Itemul 9A evalueaz gradul n care clientul a fost capabil n istoria lui s stabileasc i s menin relaii apropiate, calde i reciproc suportive cu oricare dintre persoanele enumerate. IMPORTANT: Un simplu Da la aceast ntrebare nu este suficient; este nevoie de unele dovezi pentru a putea determina n mod specific dac exist n relaia respectiv abilitatea de a simi apropierea i responsabilitatea mutual. Valorizeaz clientul nostru persoana respectiv (dincolo de simplul beneficiu pentru el nsui)? Dorete clientul nostru n mod autentic s depun un efort pentru a pstra/menine aceste relaii ? 10 18. PROBLEME RELATIONALE: Aceti itemi se refer la probleme serioase ce au o durat i o intensitate suficient de mari pentru a pune n pericol relaia. Aceste probleme includ: comunicare deosebit de defectuoas, lips complet de ncredere sau nelegere, animoziti sau certuri vechi i repetate. Dac subiectul nu a fost n contact cu persoana respectiv n ultimele 30 de zile, acest lucru trebuie nregistrat cu N. Rspunsul N trebuie introdus, de asemenea, i la categoriile care nu sunt aplicabile, cum ar fi un client fr frai sau surori. NOTA: Itemul 13 poate include orice relaie sexual important, regulat. IMPORTANT: La itemii 10 18C, cele dou tipuri de intervale de timp n ultimele 30 de zilei n ntreaga via de pn acum se vor lua n considerare separat. Perioada ultimelor 30 de zile va furniza informaii legate de problemele recente, n timp ce perioada ntregii viei va indica probleme anterioare sau o istorie a problematicii anterioar ultimelor 30 de zile. 18A 18C. ABUZUL: Aceti itemi au fost adugai pentru a evalua posibile aspecte importante ale vieii timpurii de acas (rspunsuri pe perioada ntregii viei) i pentru a evalua pericole n cazul condiiilor de mediu recente i posibile n viitor (rspunsuri pe perioada ultimelor 30 de zile). n general, instruciunile pentru aceste ntrebri sunt similare celorlalte din aceast seciune. (Vezi notele specifice de mai sus i de mai jos). Este foarte important s punei aceste ntrebri ntr-o manier suportiv, subliniind confidenialitatea informaiilor i vorbindu-i clientului despre ocaziile pe care le va avea s discute despre asta n edine ulterioare cu un specialist. ABUZUL EMOTIONAL: Abuzul emoional va fi, n general, codificat n ntregime pe baza a ceea ce declar clientul i este de la sine neles c este dificil de stabilit dac situaia de abuz respectiv (sau lipsa considerrii de ctre client a unui abuz) ar reprezenta acelai lucru pentru o alt persoan. De aceea, nu trebuie s aib loc nici o ncercare de stabilire exact a realitii, deoarece intenia aici este a nregistra prerea clientului. ABUZUL FIZIC: n cazul abuzului fizic trebuie s se urmeze aceleai linii directoare ca n cazul celui emoional. Exist ns o precauie: btile sau alte pedepse nu trebuie considerate abuz, dect dac au fost (n ochii clientului) extreme i nenecesare. ABUZUL SEXUAL: Prin acest tip de abuz nu se nelege numai actul sexual, ci trebuie luate n considerare declaraiile clientului privind orice tip de avans nedorit de natur sexual din partea cuiva, indiferent de sex. 19. ZILE CU CONFLICTE / CERTURI: Conflictele necesit contact personal (sau cel puin telefonic). Subliniai faptul c v referii la conflicte serioase (e.g.: certuri grave, injurii), nu simple diferende de opinie uzuale. Aceste conflicte trebuie s fie de asemenea gravitate nct s pun n pericol relaia clientului cu persoana implicat.
304
20 23. AUTOAPRECIEREA CLIENTULUI: Se refer la lipsa satisfaciei, la conflicte sau la alte probleme relaionale menionate la aceast seciune. Includei aici nevoia clientului de tratament pentru astfel de probleme sociale, cum ar fi: singurtatea, incapacitatea de a socializa, lipsa de satisfacie n relaiile cu prietenii. Nu includei aici probleme care nu ar fi existat dac nu ar fi existat abuzul de substan. La itemul 22, asigurai-v c subiectul este contient de faptul c nu puncteaz dac familia sa va fi sau nu de acord s participe la tratament, ci ct de mult are nevoie de consiliere pentru problemele sale de familie, indiferent de forma consilierii. SITUATIA PSIHIATRICA 1. TRATAMENTE: Include orice tratament pentru orice problem psihiatric. Nu include tratamente pentru abuz de substane i consiliere ocupaional sau consiliere de familie. Unitatea de msur este trana de tratament (de obicei o serie mai mult sau mai puin continu de vizite sau zile de tratament), i nu numrul de vizite sau zile de tratament. Dac subiectul este contient de diagnosticul su, menionai acest lucru n seciunea Comentarii. 2. PENSIONARI: Pensionrile pentru tulburri neurologice (e.g.: epilepsie) trebuie considerate la itemul 9 din seciunea Situaia medical i nu aici. 3 10. SIMPTOME PSIHIATRICE: Aceti itemi sunt considerai la perioada ntregii viei de pn acum i se refer la simptome psihiatrice severe pe o perioad de timp semnificativ (cel puin dou sptmni). De aceea, itemii cu privire la stare depresiv, anxietate i capacitate de concentrare (itemii 3, 4 i 5) se refer la perioade semnificative i nu doar la o zi. Celelalte simptome (itemii 6, 7, 9 i 10) au suficient importan nct chiar i o scurt manifestare le garanteaz includerea. Cu excepia itemilor 7, 9 i 10, asigurai-v c subiectul nelege c aceste perioade se refer numai la situaiile cnd acesta nu a fost sub influena direct a alcoolului sau drogurilor sau nu a fost n sevraj. Aceasta nseamn ca dispoziia sau comportamentul su s nu fi fost legate de o stare de intoxicaie cu droguri sau alcool sau s nu se fi datorat efectelor sevrajului. Experiena ne arat c subiectul va fi capabil aproape ntotdeauna s diferenieze o perioad de probleme emoionale de un efect indus de drog sau alcool. De aceea, n situaii de dubiu, clientul trebuie ntrebat direct cum i percepe simptomele sau problemele. IMPORTANT: Severitatea itemilor 7, 9 i 10 le garanteaz includerea chiar i atunci cnd manifestrile au fost cauzate sau asociate consumului. Gndurile suicidare recente sau tentativele suicidare recente trebuie aduse n atenia efului echipei terapeutice ct de curnd posibil chiar dac acest lucru violeaz regula confidenialitii. IMPORTANT: Cele dou tipuri de intervale de timp n ultimele 30 de zile i n ntreaga via de pn acum se vor lua n considerare separat. Perioada ultimelor 30 de zile va furniza informaii legate de problemele recente, n timp ce perioada ntregii viei va indica probleme anterioare sau o istorie a problematicii anterioar ultimelor 30 de zile. 3. DEPRESIE: Este sugerat de tristee, lipsa speranei, pierderea semnificativ a interesului, apatie, dificulti n funcionarea cotidian, sentimente de vinovie, plns incontrolabil. 4. ANXIETATE: Este sugerat de stare de tensiune, stare de ncordare, incapacitatea de a se relaxa, stare nerezonabil de ngrijorare.
305
5. PROBLEME COGNITIVE: Sunt sugerate de probleme severe de concentrare, probleme severe de reactualizare mnezic i/sau de comprehensiune, referindu-se la perioadele cnd clientul era abstinent i nu era sub influena sevrajului. 6. HALUCINATII: Percepii fr obiect. Se refer la perioadele cnd clientul era abstinent i nu era sub influena sevrajului. 7. DIMINUAREA AUTOCONTROLULUI: Se refer i la pierderea controlului, accese de furie sau de violen. Nu se refer numai la perioadele cnd clientul era abstinent sau era sub influena sevrajului. 8. MEDICATIE: Se refer la medicaia prescris de un medic pentru o problem psihiatric sau o problem emoional. nregistrai Da dac medicaia a fost prescris, chiar dac nu a fost luat de client. 9. IDEATIE SUICIDARA: Se refer la situaiile n care clientul a plnuit s-i ia viaa. Nu se refer numai la perioadele cnd clientul era abstinent sau era sub influena sevrajului. 10. TENTATIVE DE SUICID: Se includ gesturile sau tentativele suicidare discrete. Nu se refer numai la perioadele cnd clientul era abstinent sau era sub influena sevrajului. De asemenea, includei aici dac tentativa a fost prin supradoz. IMPORTANT: ntrebai clientul dac s-a gndit recent s se sinucid. Dac rspunsul este Da la aceast ntrebare i/sau clientul d impresia distinct de a fi deprimat n gradul n care suicidul poate deveni o posibilitate, anunai ct de curnd posibil un membru al echipei terapeutice. 10A. NUMARUL TENTATIVELOR SUICIDARE: Vezi itemul 10. 11. ZILE CU TULBURARI PSIHICE: Se refer la problemele menionate la itemii 3 10. 12 & 13. AUTOAPRECIEREA CLIENTULUI: Referindu-v la itemul 11, rugai clientul s puncteze severitatea acelor probleme n ultimele 30 de zile. IMPORTANT: Asigurai-v c subiectul nelege c nu v referii neaprat ntr-o secie de psihiatrie sau la o medicaie psihotrop. Dac la itemul 11 subiectul nu a menionat nici o tulburare psihiatric sau emoional, punei o ntrebare de confirmare i codificai deloc 0 la itemul 12. La itemul 13 subliniai faptul c v referii la consiliere suplimentar sau la tratament adiional pentru problemele specificate la itemul 11. Dac subiectul a menionat probleme psihiatrice sau emoionale care sunt n prezent asistate adecvat din punct de vedere terapeutic, punei o ntrebare de confirmare i dai un scor sczut (deloc). 14 19. SIMPTOMELE CLIENTULUI: Acestea sunt aprecieri ale intervievatorului bazate pe observarea clientului. Intervievatorul trebuie s se bazeze pe propriile sale evaluri asupra comportamentului i rspunsurilor clientului pe parcursul interviului. Nu exagerai n acest sens; luai n considerare numai prezena semnelor clinice din cadrul categoriilor descrise mai sus.
306
Instructajul pentru EuropASI Puncte ce trebuie incluse atunci cnd este prezentat interviul: Toi clienii primesc acelai interviu Toate informaiile strnse sunt confideniale i vor fi utilizate numai de echipa terapeutic sau de echipa de cercetare Interviul este format din 7 pri ( e.g.: Situaia medical, Situaia juridic, Consumul de droguri / alcool etc. ) Sunt luate n considerare dou perioade de timp n exprimarea datelor: ultimele 30 de zile i ntreaga via de pn acum Interveniile pacientului sunt importante La fiecare seciune n parte v voi ruga s utilizai o scal prin care vei aprecia gradul n care suntei afectat de fiecare dintre problemele din fiecare seciune. De asemenea, v voi ntreba la fiecare seciune ct de important este tratamentul pentru Dvs., relativ la zona seciunii respective. Scala este urmtoarea:
0 ( ) ( slab deloc 1 ) ( 2 ) ( moderat 3 ) mult ( 4 ) foarte mult
Dac nu v convine s dai un rspuns, refuzai pur i simplu s rspundei. V rog s nu-mi dai informaii false.
Intervievatorul trebuie s menioneze fiecare dintre punctele de mai sus. Cele mai importante referiri sunt cele prin care clientul s neleag scopul interviului i faptul c acesta este confidenial.
aplica ulterior.
NOTA IMPORTANTA: Informai clientul n legtur cu interviurile follow-up pe care i le vei
307
ITEMI CRITICI OBIECTIVI

SITUATIA MEDICALA 1 3 1, 2, 3 5 8 1 13 15 A, 15 B 16 19, 20 SITUATIA JURIDICA 36 7 15, 16 18 SITUATIA SOCIO-FAMILIALA 2, 3 5, 6 8 10 18 (pe coloane) 19 A, 19 B SITUATIA PSIHIATRICA 1A 3 10 Internat vreodat Simptomatologie n viaa de pn acum / n ultimile 30 de zile Stabilitate / satisfacie privind statutul marital Stabilitate / satisfacie privind situaia locativ Satisfacie legat de timpul liber n viaa de pn acum Probleme severe avute vreodat Conflicte severe Puneri sub acuzare Condamnri Acuzri prezente Angajri curente n activiti ilegale Internat vreodat Probleme medicale cronice Ani de coal i cea mai important diplom obinut Cea mai lung perioad de angajare Ocupaia obinuit Istoricul consumului Delirium tremens (alcool) i supradoze (droguri) Tratamente fcute Abstinen voluntar
STATUT PROFESIONAL SI SUPORT FINANCIAR
CONSUM DE DROGURI / ALCOOL
308
INSTRUCTIUNI DE UTILIZARE PENTRU N LA EUROPASI Instruciuni generale. Dac exist mai multe variante de rspuns la o ntrebare, codificai cu N doar n prima csu. Nu folosii N pentru scala de autoapreciere a clientului i nici pentru scala de severitate. Singura excepie de la aceast regul este la seciunea Statut profesional i suport financiar ; urmrii instruciunile de mai jos cu privire la ntrebrile 21 23 ale acestei seciuni. Dac un client declar c nu a avut nici o problem n ultimile 30 de zile, relativ la o anumit arie de probleme (acest lucru nsemnnd scor 00 la zile-problem ), urmtoarele dou ntrebri ( gradul de afectare prin aceste probleme i importana tratamentului pentru aceste probleme ) trebuie, de asemenea, codificate cu 0. Totui, dac subiectul se rzgndete i spune la acest punct c este afectat de aceste probleme sau/i c are nevoie de tratament, ntrebarea legat de numrul de zile-problem ar trebui pus din nou. La ntrebarea referitoare la starea special a clientului din seciunea Client codificai N dac interviul a fost completat n ntregime. Dac la ntrebarea referitoare la faptul c un client s-a aflat ntr-o instituie special din seciunea Client s-a codificat 1, atunci la urmtoarea ntrebare se codific 9. Situaia medical ntrebrile 1 i 2: Dac la ntrebarea 1 s-a codificat 00, atunci se codific N la ntrebarea 2. ntrebrile 5 7: Dac la ntrebarea 5 s-a codificat 0, atunci se codific N pentru ntrebrile 6 i 7. Statutul profesional i suport financiar ntrebarea 7: Dac subiectul nu a lucrat niciodat, se codific N la aceast ntrebare. ntrebarea 9: Dac ntrebarea 9 este codificat 00 sau clientul este patron ori liber profesionist ce nu are angajai sau asociai, atunci nterbarea 18 din seciunea Situaia socio-profesional ar trebui codificat N cnd ne referim la perioada ultimelor 30 de zile. ntrebrile 21 23: Dac subiectul s-a aflat n incapacitatea de a lucra, n ultimele 30 de zile, pentru c s-a aflat n nchisoare sau ntr-un alt mediu controlat, prin definiie acesta nu poate avea probleme legate de angajare la ntrebarea 21. n acest caz, se codific N la ntrebrile 21, 22 i 23. Cum acest lucru nseamn 0 deloc lan scala de automonitorizare a clientului, intervievatorul va trebui s noteze un indice de severitate, bazndu-se numai pe date obiective. Consumul de alcool / drog ntrebrile 1 13: Dac subiectul nu a consumat un anumit drog sau nu a consumat un anumit drog conform criteriilor din manual, atunci ar trebui codificat N cnd ne referim la vrsta primului consum.
309
ntrebrile 14, 14A i 14B: Dac ntrebarea 14 este codificat 0, atunci la ntrebarea 14A, la prima csu se codific N. De asemenea, ntrebarea 14B se codific N. ntrebrile 16 i 17: Dac la ntrebrile 16.1 16.9 s-a codificat 0 ( nsemnnd c subiectul nu a fost tratat niciodat pentru probleme legate de alcool / drog ), atunci se codific N la ntrebarea 17. ntrebrile 18 20: Dac ntrebarea 18 este codificat cu 00, atunci se vor codifica cu N i ntrebrile 19 i 20. Dac ntrebarea 19 este codificat 00, atunci ntrebarea 20 va fi codificat N. Statutul juridic ntrebrile 12 14: Dac ntrebarea 12 este codificat 00, atunci i ntrebrile 13 i 14 ar trebui codificate N. ntrebrile 15 16: Dac ntrebarea 15 este codificat 00, atunci i ntrebarea 16 ar trebui codificat N. Istoricul familiei i Situaia socio-familial N poate fi folosit numai n seciunea Istoricul familiei i la ntrebrile 9A 18 din seciunea Situaia socio-familial. Istoricul familiei: Vezi instruciunile din manual. ntrebrile 9A 18: Este important s se verifice dac subiectul a avut o relaie cu persoanele specificate la itemii respectivi. Ca i regul, dac nu a existat posibilitatea meninerii unei relaii ( de exemplu, persoana respectiv a murit sau nu a existat nici un contact ntre client i acea persoan ), atunci se va codifica N la ntrebrile respective. Dac subiectul declar c nu a avut o relaie cu o anumit persoan ( e.g.: nu are copii, nu a avut niciodat prieteni, nu a avut niciodat o relaie cu tatl su etc.), atunci ar trebui codificat N la ambale categorii: n ultimele 30 de zile i pe parcursul ntregii viei. ntrebarea 9: Dac ntrebarea 9 a fost codificat 0, atunci la ntrebarea 16, la categoria n ultimele 30 de zile se va codifica N. n acest caz, intervievatorul va pune ntrebri suplimentare pentru a vedea dac subiectul a avut vreodat prieteni apropiai, pentru a vedea dac se va codifica N i la categoria pe parcursul ntregii viei. ntrebarea 18: Dac la ntrebarea 9 din cadrul seciunii Statut profesional i suport financiar sa codificat 00 sau dac subiectul lucreaz n propria sa afacere i nu are angajai i nici asociai, atunci la ntrebarea 18 din seciunea Situaia socio-familial codificai N la categoria n ultimele 30 de zile. Statutul psihiatric n aceast seciune nici o ntrebare nu trebuie codificat N.
310
Categoriile ocupaionale.
Patron sau cu profesie liberal Sunt necesare studii de facultate sau colegiu Profesie liberal / Deintor al unei firme mici ( < 5 angajai ) Deintor al unei firme mari Director de societate pe aciuni Sunt necesare studii universitare sau o instruire asemntoare Cu funcie de conducere Sunt necesare studii de colegiu Fr funcie de conducere
6 4 6 6
Nu sunt necesare studii de facultate sau colegiu
Munc predominant intelectual ( munc non-manual )
6 6
Nu este director de societate pe aciuni Cu funcie de conducere Angajat ( cu salariu pltit de angajator ) Sunt necesare studii de coal gimnazial i/sau liceu sau coal profesional
Fr funcie de conducere
3 3
Sunt necesare studii gimnaziale sau studii de nivel redus Sunt necesare studii de coal profesional sau coal de meserii Nu sunt necesare studii de coal profesional sau coal de meserii
Munc predominant manual
2 1
1 = munc necalificat 2 = munc calificat 3 = angajai cu studii medii sau fr studii 4 = mici ntreprinztori 5 = angajai cu studii medii sau cu studii superioare 6 = profesioniti
311
Lista celor mai utilizate substane 3 ALCOOL HEROIN Metadon Alte opiacee/ analgezice vezi definiia din manual. marf metadon, LAAM Ccodein, Codamin, Calmant 3, Fentanyl (folosit n anestezie), Mialgin, Fortral, Sirop de tuse cu codein Barbiturice: Amobarbital, Pentobarbital Benzodiazepine: Xanax, Frontin, Helex, Lexotan, Lexotanil, Calmepam, Chlordiazepoxid, Napoton, Clonazepam, Rivotril, Rohipnol, Lorazepam Alte sedative: Chloral hidrat, Ethylchlorvynol, Meprobamat, Hidroxizin Cocain, Crack Amfetamin, Regenon, altele Marijuana, Hai LSD, Mescalin, Phencyclidin, Psilocybin (ciuperci), Peyote Cleiuri i solveni Ecstasy, Ketamina Antidepresive: Doxepin (Sinequan) Antipsihotice: Clordelazin
Medicamente
Cocaina Amfetamine Cannabis Halucinogene Inhalani Altele
Not: unele substane nonpsihoactive pot fi utilizate de unii subieci fr prescripie. Acestea trebuiesc nregistrate n seciunea Comentarii. Dac exist prescpii pentru anumite probleme medicale, atunci referina trebuie trecut la seciunea Situaia medical. Exemple: diuretice (e.g. Furosemid), simpatolitice (e.g. Clonidin), laxative (e.g. laxative cu antrachinon), anticonvulsivante (e.g. Eurontin, Cenitoin, Carbamazepin, Convulex), antiinflamatorii (e.g. Ibuprofen, Paracetamol), antiacide (e.g. Ranitidin). Not: uneori, mrcile comercializate includ un amestec de substane psihoactive i nonpsihoactive (e.g. substane antiinflamatorii i barbiturice pentru tratamentul migrenei sau antimuscarinice i benzodiazepine pentru tratamentul durerii abdominale). n cazul utilizrii fr prescripie a asemenea amestecuri, v rugm s codificai n dreptul itemului viznd substana psihoactiv respectiv, notnd n seciunea comentarii tipul mrcii de comercializare.
Lista prezentat nu este exhaustiv, ci este limitat la unele exemple pentru fiecare clas de substane. Nu sunt listate dect denumirile tiinifice, deoarece denumirile uzuale, de marc (cele din farmacii), ca i cele de argou, sunt specifice fiecrei ri n parte. Aceste din urm (cele de marc i cele de argou) sunt ns cele mai importante atunci cnd punem clientului ntrebarea.
312
ITEMI DE VERIFICARE 1. Pagina 1, itemul 8; dac subiectul v spune c a stat ntr-un mediu controlat n ultimele 30 de zile, asigurai-v c aceast informaie apare ntr-o zon adecvat a ASI (e.g. dac subiectul a fost n nchisoare, atunci acest lucru trebuie s apar n seciunea situaia juridic; dac a fost n spital m seciunea situaia medical, etc.) 2. Situaia medical (itemul 8); dac subiectul v spune c ia medicaie prescris, atunci verificai dac ai notat aceast medicaie n seciunea consum de droguri/alcool. Atunci cnd este cazul specificai medicaia respectiv. 3. Situaia medical (itemul 9); dac subiectul i spune c primete pensie pe caz de boal, asigurai-v c ai notat acest lucru i n seciunea statut profesional i suport financiar (itemul 13). 4. Consumul de droguri/alcool (itemul 15); uneori clienii v vor spune despre supradoze care au necesitat spitalizarea, lucru pe care au uitat s vi-l spun la situaia medical. ntorcei-v i clarificai itemii 1 i 2 din seciunea situaia medical. 5. Statutul juridic (itemul 18). Dac subiectul admite c se angajeaz n activiti ilegale n scop de profit, verificai i la seciunea statut profesional i suport financiar (itemul 15). 6. Situaia socio-familial (itemul 4); uneori clienii vor admite c locuiesc cu cineva n mod curent, fr s v fi spus despre asta la seciunea statut profesional i suport financiar. Ar trebui s punei ntrebri ca: aceast persoan lucreaz?, persoana cu care locuieti te ajut la plata facturilor?, ntrebri legate de seciunea statut profesional i suport financiar (itemii 14 i 18). Dac subiectul v relateaz modul n care locuiete n prezent la itemul 4 al seciunii situaia socio-familial, asigurai-v c informaia coreleaz cu adresa furnizat la nceput. 7. Situaia psihiatric (itemul 2); dac subiectul v spune aici pe o pensie pe motiv de boal psihic, verificai i itemul 13 din seciunea statut profesional i suport financiar. 8. Verificai vrsta clientului cu numrul de ani de consum de droguri/alcool (aa cum este definit consumul n manual) i cu numrul de ani petrecui n nchisoare. Comparai numrul total al anilor de consum raportat (itemii 1-13 din seciunea consum de droguri/alcool) i cu numrul total al anilor petrecui n nchisoare (itemul12 din statutul juridic) pentru a vedea dac subiectul este suficient de n vrst pentru a fi utilizat substanele pe durata de timp pe care a raportat-o. Dac acest lucru pare puin probabil, ar trebui s ntrebai: ai utiliat droguri/alcool (aa cum este definit consumul n manual) ct timp ai stat n nchisoare ? VERIFICATI DACA INTREGUL INTERVIU ARE SENS. INSTRUCTIUNI PENTRU FOLLOW-UP Acestea difer de evalurile iniiale n mai multe feluri: Este aplicabil i utilizat numai un anumit set de itemi. Interviurile follow-up sunt mai scurte. Se pot obine informaii valide i prin follow-up la telefon.
313
Pot fi folosite n follow-up i scorurile de severitate date de intervievator. Nu este ns posibil comparaia ntre scorurile de severitate din follow-up i scorurile de severitate iniiale. n interviurile follow-up sunt utilizai itemii din caseta de mai jos. Itemii cu asterisc (*) trebuie reformulai n aa fel nct s se nregistreze date cumulative de la momentul ultimului interviu. n funcie de scopul interviului follow-up, intervievatorul va face una dintre urmtoarele specificaii: de la ultimul interviu, de cnd a plecat din tratament, de la data de.
Se recomand utilizarea unei foi separate de follow-up.

ITEMI EUROPASI PENTRU FOLLOW-UP
PRIMA PAGIN, COLOANA DIN STNGA: Nume i prenume / Nr. fiei / CNP / Alt nr. de identificare; Data interviului; Tipul interviului; Numele sau codul intervievatorului; Stare special client INFORMATII GENERALE: 8,9 SITUATIA MEDICAL: 1*, 4*, 5*, 6-16. STATUT PROFESIONAL SI SUPORT FINANCIAR: 1*,2*, 3, 4, 7*, 8*, 9-26. CONSUM DE DROGURI/ALCOOL: 01-13: numai n ultimele 30 de zile i calea de administrare, 14*, 14A*; numai 6 luni i ultimele 30 de zile, 6 luni ar trebui reformulate, ultimele 30 de zile rmn aa cum sunt, 14B*, 15*, 16*, 17, 18, 21-28. STATUT JURIDIC: 2, 3-7*, 8-12*, 15-23. SITUATIA SOCIO-FAMILIAL: 1, 3, 4*, 6-9, 10-18: numai ultimele 30 de zile, 19-26. SITUATIA PSIHIATRIC: 1*, 2, 3-10: numai ultimele 30 de zile, 10 A*, 11-22.
CUM S MRII NUMRUL INTERVIURILOR FOLLOW-UP: Informai clientul la interviul iniial c peste x luni va avea loc o evaluare follow-up. Obinei nume, adrese i numere de telefon a cel puin un membru al familiei i/sau prieten. Asigurai-v c sunt adrese i numere de telefon diferite. Verificai aceste numere i adrese imediat, n timp ce clientul este n tratament. Obinei informaii despre alte persoane cu care clientul este n legtir, cum ar fi ofierul de probaiune, profesioniti din alte uniti de tratament. Asigurai confidenialitatea un numr secret de telefon (numai ntre dvs i client) la care s-i putei lsa mesaje. Asigurai confidenialitate clientului informai clientul c referinele cerute (rudele, prieteni, ofierii de probaiune) nu vor fi utilizate pentru a obine informaii despre client, ci numai pentru a localiza clientul. Asigurai-v c avei la ndemn o explicaie legat de motivul pentru care cutai clientul pentru nite rude prea curioase.
314
Pstrai nregistrri detaliate ale tuturor ncercrilor de follow-up, inclusiv momentele i rezultatele acestor ncercri. Aceasta mpiedic suprapunerea ncercrilor de follow-up i ajut la eficientizarea eforturilor. Putei de asemenea s trimitei o scrisoare personalizat n care s menionai clientului momentele n care v poate contacta sau s facei posibil o coresponden secretizat cu clientul.
315
ASIGURAI-V C PERSOANELE CARE CONDUC INTERVIURILE FOLLOW-UP NU SUNT IMPLICATE N TRATAMENTUL CLIENTULUI. FI DE CONSIMMNT PENTRU INTERVIURILE FOLLOW-UP 4 CONSIMMNT DE PARTICIPARE LA INTERVIUL FOLLOW-UP Nume:........................................................... Studiu:.......................................................... M decid s intru n tratament n unitatea.................................................................. i sunt de acord s particip la interviuri follow-up pe parcursul anului urmtor tratamentului. Acest interviu va fi complet confidenial, iar informaiile vor fi folosite pentru mbuntirea tratamentului din aceast unitate. Voi furniza unitii o adres i un numr de telefon prin care cred c voi putea fi contactat n viitor, precum i numele i adresele unor persoane care vor putea fi solicitate pentru a m contacta. neleg faptul c toate informaiile pe care le furnizez vor rmne confideniale, ca i faptul c acele persoane ale cror nume le voi da vor fi contactate numai n legtur cu locul n care pot fi gsit, iar tratamentul sau starea mea nu vor fi discutate cu ele sau cu nimeni altcineva. Semntura:...............................................
ACEASTA SECTIUNE VA FI COMPLETATA DE INTERVIEVATOR DUPA CE SE TERMINA ADMINISTRAREA EUROPASI. Numele clientului: Data naterii: Persoana de contact care l-a asistat pn n prezent Are sau nu loc de munc n timpul zilei Ofierul de probaiune
(aceast instituie nu a fost nc aprobat)
............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................
Formular pentru localizarea clientului (n scopul interviului follow-up) 5
Aceast Fi de consimmnt pentru interviurile follow-up trebuie luat ca exemplu. Ar putea fi necesare unele adaptri n funcie de legislaia specific rii respective. 5Acest formular ar trebui considerat ca exemplu. Dac ntrebri cu specific naional-cultural sunt considerate folositoare, atunci acestea ar trebui adugate la acest formular.
316
Adresa la care clientul se va ntoarce: Strad, Ap. Nr. Ora, Jude Nr. De telefon ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................
Alte persoane ce locuiesc la aceast adres: Nume: .......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... Tip de relaie: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................
Alte contacte ( se includ aici prini, parteneri, frai / surori, copii, prieteni apropiai ): Nume 1: Tip de relaie: Strad, Ap. Nr.: Ora, Jude: Nr. De telefon: Nume 2: Tip de relaie: Strad, Ap. Nr.: Ora, Jude: Nr. De telefon: Nume 3: Tip de relaie: Strad, Ap. Nr.: Ora, Jude: Nr. De telefon: Nume 4: Tip de relaie: Strad, Ap. Nr.: Ora, Jude: Nr. De telefon: ............................................................................................................ ............................................. Lucreaz n timpul zilei: ................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................. Lucreaz n timpul zilei: ................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................. Lucreaz n timpul zilei: ................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................. Lucreaz n timpul zilei: ................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................
317
Clientul primete: Pensie, ajutor social sau alte beneficii? Specificai: Asisten public? ................................................................................................ ............................................................
Ajutor de omaj sau pli compensatorii? ............................................................ ................................................................................................
Specificai ara de reziden:
Notai internrile n spital sau tratamentele n ambulatoriu ( pentru probleme medicale, legate de consumul de alcool sau droguri, probleme psihiatrice sau adposturi, etc. ). Notai unde i cnd: 1. 2. 3. 4. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ................................................................................................................................ ... ....................................................................................................................................
Ofierul de probaiune: Nume: Adres: Nr. de telefon: Ora, Jude: ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................
Clientul ateapta o punere sub acuzare, un proces sau o pedeaps la momentul realizrii interviului iniial? ................................................................................................................................................ Notai locaiile i momentele deteniilor anterioare: 1. 2. 3. 4. .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................
ORICE ALTE INFORMATII PERTINENTE ( Locuri de munc, militar activ sau n rezerv, medici ce l-au tratat anterior, statutul actual educaional sau vocaional, misiuni, adposturi, etc. ): .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ....
318
EuropASI
INDEX DE SEVERITATE A ADICIILOR
(Adaptare romneasc dup EuropASI)
SCORURILE DE SEVERITATE Scorurile de severitate sunt estimrile intervievatorului asupra nevoii de tratament a pacientului pentru fiecare arie de probleme n parte. Scala este de la 0 (nu se indic tratament) la 9 (tratament absolut necesar situaie cu risc asupra vieii). Fiecare scor se bazeaz pe istoria simptomelor pacientului, pe situaia prezent, ca i pe evaluarea subiectiv a nevoii de tratament n aria respectiv de probleme. Pentru descrierea detaliat a procedurii i regulilor de determinare a scorurilor de severitate, consultai manualul de utilizare (ghidul RomASI). INSTRUCTIUNI 1. Nu lsai spaii, ci codificai itemii, acolo unde este cazul, cu: X = nu s-a rspuns la ntrebare ; N = nu se aplic Utilizai un singur caracter per item. 2. Itemii ncercuii sunt pentru interviurile follow-up. Itemii cu asterisc sunt cumulativi i vor trebui reformulai la follow-up (vezi manualul). 3. Dup fiecare seciune sunt lsate spaii pentru comentarii adiionale.
319
SUMARUL SCALEI DE AUTOAPRECIERE (SCALA CLIENTULUI) 0 - Deloc 1 - Slab 2 - Moderat 3 - Mult 4 - Foarte mult
A. NUMRUL FIEI / CNP / ALT NUMR DE IDENTIFICARE
B.TIPUL DE TRATAMENT 1. Detoxifiere n ambulatoriu 2. Detoxifiere n spital 3. Substituie n ambulatoriu 4. Ambulatoriu drug-free 5. Centru drug-free 6. Centru de zi 7. Spital de psihiatrie 8. Alt spital sau secie 9. Altele _______________ 0. Nici un tratament C. DATA ADMISIEI: zi luna an
________
D. DATA INTERVIULUI: zi E. Ora nceperii: F. Ora ncheierii: luna an ______ ______
320
G. Tip interviu: 1. Test iniial 2. Follow-up H. Contactat: 1. Personal 2. Telefonic I. Sex 1. Masculin 2. Feminin J. Cod intervievator: K. Stare special client: 1. Interviu ntrerupt 2. Clientul a refuzat s rspund 3. Client incapabil de a rspunde
______
______
______
______
______
INFORMATII GENERALE 1. Categoria de reziden: 1.Localitate mare ( >100.000) 2.Loc. medie (10-100.000) 3.Loc. mic (rural) (<10.000) 2. Cod potal: 3. De ct timp locuii la aceast adres? 4. Aceast locuin este proprietatea dvs. sau a familiei dvs.? 0 = Nu 1 = Da 5. Vrsta: 6. Naionalitatea: 7. ara natal: Intervievat: Tata: Mama: 8. Te-ai aflat ntr-un mediu controlat n ultimele 30 de zile? 1. Nu 2. nchisoare 3. Centru pentru tratarea dependenelor 4. Centru medical ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
321
5. Centru psihiatric 6. Centru pentru detoxifiere 7. Altele 9. Dac da, pentru cte zile ? REZULTATE LA TESTE ADIIONALE || 1. ________________ || 2. ________________ ____________________ ____________________ PROFILUL DE SEVERITATE
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
P R O B L E M A M E D I C A L A P R O F. A L C O O L D R O G U R I J U R I D I C A S O C I O P S I H I A T R.
______
/
F I N.
F A M.
322
SITUATIA MEDICALA
1. De cte ori ai fost internat pentru probleme medicale? (inclusiv supradoz, delirium tremens si excluznd detoxifiere sau alt tratament pentru alcool, droguri sau psihiatric) ______ 2. Cu ct timp n urma a fost ultima spitalizare pentru probleme medicale? ______ ani 3. Avei probleme medicale cronice? 0. Nu 1. Da ______________ (Specificai) 4. Ai fost infectat cu virusul hepatitic? 0 - Nu 1 - Da 2 - Nu tiu 3 - Refuz s rspund 5. Ai fost testat pentru HIV? 0 - Nu 1 - Da 2 - Nu tiu 3 - Refuz s rspund 6. Daca da, n urm cu cte luni? 7. Care a fost rezultatul? 0 - HIV negativ 1- HIV pozitiv 2 - Nu tiu 3 - Refuz s rspund 8. Luai medicamente prescrise de medic pentru vreo problem fizic? 0 Nu 1 - Da ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ luni ______
9. Luai pensie pentru dizabiliti fizice? (exclus dizabiliti psihice)
323
0 Nu
1 - Da ______
10. Ai fost tratat de medic n ultimile 6 luni pentru probleme medicale? 0 Nu 1 - Da
11. Cte zile, din ultimile 30, ai fost bolnav?
______
Pentru ntrebrile 12 & 13, rugai clientul s utilizeze scala de autoevaluare 12. Ct de ingrijorat/afectat ai fost, n ultimile 30 de zile, din cauza problemelor medicale? ______ 13. Ct de important pentru dvs credei c este tratamentul medical acum? Folosii indicatorii de severitate 14. Cum apreciai nevoia de tratament medical a subiectului? Folosii indicatorii de ncredere 15. Pacientul distorsioneaz semnificativ informaia n mod intenionat ? 0 Nu 1 Da ______ ______ ______
16. Informaia este semnificativ distorsionat datorit incapacitii subiectului de a nelege coninutul ntrebrilor ? 0 Nu Comentarii 1 Da ______
STATUT PROFESIONAL SI SUPORT FINANCIAR

1. Numrul anilor de coal: ______ ani 2. Numrul anilor de coal superioar (coal post-liceal sau colegiu, facultate, studii postuniversitare): ______ ani 3. Care este cea mai nalt diplom obinut? (Specificai) _____________
324
4. Avei carnet de conducere? 0 Nu 1 Da ______ ani
______
5. Care a fost cea mai lung perioad de angajare? (Vezi manualul pentru definiie)
______ luni ______ luni ______
6. Care a fost cea mai lung perioad n care nu ai lucrat? ______ ani 7. Care este ocupaia obinuit (sau ultima)? (Vezi manualul pentru definiie) ______________________________ (Specificai n detaliu) 8. Tipul de ocupaie din ultimii 3 ani 1- norm ntreag 2- 1/2 de norm (orar stabil) 3- 1/2 norm (orar neregulat/zilier) 4- student 5- soldat n termen 6- pensionat medical/limit de vrst/persoan handicapat 7- fr ocupaie (inclusiv casnice) 8- mediu supravegheat (nchisoare, comunitate terapeutic, spital)
______
9. Cte zile ai lucrat din ultimile 30? (se exclud binia, prostituia sau alte activiti ilegale) Ai obinut bani n ultimile 30 de zile dintr-una din urmtoarele surse ? 10. Fiind angajat 0 Nu 0 Nu 0 Nu 1 Da 11. Din ajutorul de omaj i/sau pli compensatorii? 1- Da 12. Din ajutorul comunitii, sau opere caritabile? 1 Da 13. Din ajutor social sau pensie? (se includ beneficii - pentru pensionari, persoane handicapate,
______
______ ______ ______ ______
325
veterani - i alocaii sau alte ajutoare sociale.) 0 Nu 0 Nu 15. Din activiti ilegale? 0 Nu 0 Nu 17. Din alte surse? 0 Nu 1 Da ______ 18. Care este principala dvs. surs de venit? (Folosii codurile 10-17) 19. Avei datorii? (se includ datorii la persoane fizice i instituii, mai puin ipotecile.) 0 Nu 1 Da _________________ suma se exprim n zeci de mii (1 nseamn 10.000 lei); 20. Cte persoane sunt n ntreinerea dvs? 21. Cte zile din ultimile 30 zile ai avut probleme de angajare? ______ ______ ______ 1 Da ______ ______ 1 Da 16. Din prostituie sau proxenetism? 1 Da ______ ______ 1 Da 14. De la prieteni, familie, colegi?
Pentru ntrebrile 22 & 23, rugai clientul s utilizeze scala de autoevaluare. 22. Ct de ngrijorat/afectat ai fost n ultimile 30 de zile din cauza problemelor de angajare/ocupaionale? ______ 23. Ct de important credei c este pentru dvs acum consilierea ocupaional? ______ Folosii indicatorii de severitate 24. Cum apreciai nevoia subiectului de consiliere ocupaional ? Folosii indicatorii de ncredere 25. Subiectul deformeaz semnificativ informaia n mod intenionat ? 0 Nu 1 Da ______ ______
326
26. Informaia este semnificativ deformat din cauza incapacitii subiectului de a nelege coninutul ntrebrilor ? 0 Nu 1 - Da
______
Comentarii CONSUMUL DE DROG/ALCOOL

Vrsta (prima oar) 01 Alcool orice fel de consum 02 Alcool peste 03 Heroin 04 Metadon / LAAM 05 Alte opiacee / 06 Medicamente (benzodiazepine, barbiturice, sedative, hipnotice) 07 Cocain 08 Amphetamine 09 Cannabis 10 Halucinogene 11 Solveni 12 Altele 13 Mai mult de o substan pe zi (din cele precizate la punctele 02-12) Not: Vezi manualul pentru exemplele reprezentative privind fiecare categorie de droguri * Calea de administrare: 1=Oral, 2=Nazal, 3 Fumat, 4 - Injectabil nonintravenos, 5 - Injectabil intravenos. 14. V-ai injectat vreodat ? 0 Nu Vrsta primei 14A injectari ___/___/___ ani luni zile n viaa de pn acum ___/___/___ ani luni zile ___/___/___ ani luni zile ___/___/___ ani luni zile 1 Da Injectri ultimile 6 luni ultimile 30 de zile ______ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ analgezice limit ________ ________ ________ ________ ________ Pe durata vieii (ani) ________ ________ ________ ________ ________ n ultimile 30 de zile ________ ________ ________ ________ ________ Calea de administrare ________ ________ ________ ________ ________
________ _______ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
________
327
14B. n ultimele 6 luni de injectare: a) Nu ai mprumutat seringi b) Ai mprumutat seringi din cnd n cnd c) Ai mprumutat des seringi 15. De cte ori ai: Intrat n criz de delirium tremens? Luat o supradoz (droguri)?
______
______ ______
16. Tipuri de servicii i numrul de tratamente (n zile):

a) Detoxifiere b) c) d) e) f) g) i) n ambulatoriu Detoxifiere n spital Substituie n ambulatoriu Ambulatoriu "drug-free" Centru "drug-free" Centru de zi Spital de psihiatrie 9 - Alt tip de tratament
Alcool
Droguri
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Droguri ______ ______
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
h) 8 - Alt tip de spital/secie
17. Cte luni ai rmas abstinent ca urmare a acestui tratament? Alcool ______ 18. Care dintre substane reprezint problema cea mai sever? Utilizai codurile anterioare 02-12 sau "00" pt. "nici o substan"; "15" pt. "alcool i drog"; "16" pt. "mai multe subst." 19. Ct de lung a fost perioada de abstinen voluntar de la aceast substan? (fr a fi consecina vreunui tratament se refer la ultima cea mai lung perioad de cel puin o lun); n luni, sau "00" pentru niciodat abstinent. 20. Acum cte luni s-a ncheiat aceast perioad de abstinen? ("00" pentru nc abstinent") 21. Ct ai cheltuit n ultimele 30 zile pentru: (se rspunde la toate variantele) ______ ______
Alcool _______________ (suma) Droguri ______________ (suma)
328
22. Cte zile, din ultimele 30, ai fost tratat n ambulator pentru probleme legate de alcool sau drog? (AA, NA) 23. Cte zile, din ultimele 30, ai avut: Probleme legate de alcool? Probleme legate de drog? Pentru ntrebrile 24 & 25, rugai clientul s utilizeze scala de autoevaluare. 24. Ct de deranjat ai fost n ultimele 30 zile de: Probleme legate de alcool? Probleme legate de drog? 25. Ct de important este pentru dvs., n acest moment, tratamentul pentru: Probleme legate de alcool? Probleme legate de drog? Folosii indicatorii de severitate 26. Cum apreciai nevoia subiectului de tratament? Probleme legate de alcool? Probleme legate de drog? Folosii indicatorii de ncredere 27. Subiectul deformeaz semnificativ informaia n mod intenionat ? 0 Nu 1 Da ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
28. Informaia este semnificativ deformat din cauza incapacitii subiectului de a nelege coninutul ntrebrilor ? 0 Nu Comentarii STATUTUL JURIDIC 1. Faptul c v aflai aici, este ca urmare a unei hotrri judectoreti sau ai fost ndemnat de un lucrtor din sistemul juridic? (ex.: judector) ______ 0=Nu 1=Da 2. Acum suntei eliberat condiionat? 0=Nu 1=Da De cte ori n via ai fost acuzat pentru: 3. Posesie sau trafic de droguri? ______ ______ 1 Da ______
329
4. Fapte cu prejudiciu asupra proprietii? (furt prin efracie, furt, fraud, fals i uz de fals, escrocare, primire de bunuri furate spre valorificare) ______ 5. Fapte nsoite de violen? (tlhrie, atac, viol, incendiere, omucidere, omor prin impruden) 6. Alte fapte? 7. Cte din aceste acuzaii s-au soldat cu condamnri? De cte ori n via ai fost acuzat de: 8. Conduit turbulent, vagabondaj, beii cu tulburarea linitii publice? 9. Prostituie sau proxenetism? 10. Conducerea autovehiculului sub influena alcoolului sau drogurilor? 12. Cte luni ai fost nchis pe parcursul vieii? (inclusiv arestat) 13. Ct a durat ultima perioad de detenie? (n luni) 14. Pentru ce ai fost nchis? (Folosii codurile 03-06, 08-11. Dac sunt mai multe acuzaii, utilizai codul cel mai sever) 15. n prezent ateptai s fii acuzat, s fii judecat sau s se aplice sentina? 0=Nu 1=Da 16. Pentru ce? (Dac sunt mai multe acuzaii, utilizai codul cel mai sever) 17. Cte zile din ultimele 30 ai fost reinut sau nchis? ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ _____ ______ ______ ______
11. Contravenii sau infraciuni circulaia rutier? (vitez la volan, conducere fr permis)
18. Cte zile din ultimele 30 ai fostangrenat n activiti ilegale n vederea obinerii de profit? ______ PENTRU INTREBARILE 19&20, RUGATI CLIENTUL SA FOLOSEASCA SCALA DE AUTOAPRECIERE A CLIENTULUI 19. Ct de importante apreciaic sunt problemele dvs. juridice, n prezent? (Se exclud problemele juridice civile) ______ 20. Ct este de important pentru dvs., ACUM, s primii consultan juridic? SCORUL DE SEVERITATE 21. Cum ai aprecia nevoia clientului de asistenta juridica ? SCORURI DE VALIDARE Informaia de mai sus este n mod semnificativ distorsionata: 22. Intenionat de ctre client? 0=Nu 1=Da ______ ______ ______
330
23. De incapacitatea clientului de a nelege coninutul ntrebrilor? 0=Nu 1=Da Comentarii ______
ISTORICUL FAMILIAL
Exist rude ale dvs. care s aib probleme legate de consumul de alcool sau droguri ori probleme de natur psihiatric persoane care au urmat un tratament sau care ar trebui s fac acest lucru? Alcool ______ ______ ______ ______ ______ ______ Alcool ______ ______ ______ ______ ______ ______ Droguri ______ ______ ______ ______ ______ ______ Din partea mamei Psihiatrice ______ ______ ______ ______ ______ ______ Din partea tatlui Droguri Psihiatrice ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Din partea frailor/surorilor Alcool Droguri Psihiatrice Bunica ______ ______ ______ Bunicul ______ ______ ______ Mama ______ ______ ______ Mtui ______ ______ ______ Unchi ______ ______ ______ Alte rude ______ ______ ______ Notati "0" cand raspunsul este "Nu", "1" pentru "Da", "X" pentru "Nu stiu" si "N" pentru "Nu exista persoana respectiva" In cazurile in care exista mai multe persoane in situatii-problema la aceeasi categorie, se ia in considerare cazul cel mai sever.
Bunica Bunicul Mama Mtui Unchi || Alte rude
Bunica Bunicul Mama Mtui Unchi || Alte rude
331
SITUATIA SOCIO-FAMILIALA 1. Statut marital: 1. Cstorit() 4. Separat() 2. Recstorit() 3. Vduv() 5. Divorat() 6. Necstorit() ______ ani (niciodat cstorit se calculeaz de la 18 ani) 3. Suntei mulumit cu aceast situaie? 0=Nu 1=Indiferent 2=Da ______ ______ ______ luni 7. Concubinaj ______
2. De ct timp avei acest statut?
4. n ultimii 3 ani, ai locuit: 1. Cu partenerul i copiii 2. Doar cu partenerul 3. Doar cu copiii 4. Cu prinii 5. Cu familia (legal constituit) 6. Cu prietenii 7. Singur 8. Intr-o institutie (camin) 9. Nu a existat o locuin stabil 10 - Cu parintii si cu prietenul/prietena 5. De ct timp locuii astfel? (dac a locuit numai cu familia/prinii se calculeaz de la 18 ani) 6. Suntei mulumit cu aceast situaie? 0=Nu 1=Indiferent 2=Da ______ ani
______ luni
______
Locuii cu cineva care are o problem legat de abuzul de: 0=Nu 1=Da 6A. Alcool ______
332
6B. Droguri 7. Cu cine petrecei cea mai mare parte a timpului liber? a. c. e. Cu familia, neconsumatoare de alcool/droguri Cu prietenii, neconsumatori de alcool/droguri Singur b. Cu familia, consumatoare de alcool/droguri d. Cu prietenii, consumatori de alcool/droguri
______ ______
8. Suntei mulumit de petrecerea timpului liber n acest mod? 0=Nu 1=Indiferent 2=Da
______
9. Ci prieteni apropriai avei? Indicaii pentru ntrebrile 9A 18:
______
Notai 0 cnd rspunsul este clar Nu; 1 cnd rspunsul este clar Da; X cnd rspunsul este nesigur, confuz sau Nu tiu i N cnd nu exist nici o persoan din acea categorie. 9A. Putei spune c ai avut o relaie apropriat, ndelungat n via cu: Mama Tata Frai/Surori Partener de viat/So/Soie Copii Prieteni Ai avut perioade importante n care ai avut probleme serioase cu: 0=Nu 1=Da Ultimele 30 de zile 10. Mama 11. Tata ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ n ntreaga via ______ ______ ______ ______ ______ ______
12. Frai/Surori ______ 13. Partener/So ______ 14. Copii 15. Rude ______ ______
333
16. Prieteni 17. Vecini 18. Colegi
______ ______ ______
______ ______ ______
Vreuna din aceste persoane (10-18) v-a abuzat: 0=Nu 1=Da Ultimele 30 de zile 18A. Emoional (prin cuvinte aspre, jignitoare)? 18B. Fizic (provocndu-v rni) 18C. Sexual (prin avansuri sau act sexual) ______ ______ ______ ______ ______ ______ n ntreaga via
19. Cte zile, n ultimile30, ai avut conflicte serioase? A. Cu familia B. Cu alte persoane (din afara familiei)
CLIENTULUI
______
______
PENTRU INTREBARILE 20 - 23, RUGATI CLIENTUL SA FOLOSEASCA SCALA DE AUTOAPRECIERE A
Ct ai fost deranjat, n ultimele 30 de zile, de: 20. Problemele familiale? 21. Problemele sociale? Ct de important este pentru dvs. n prezent tratamentul sau consilierea pentru: 22. Probleme familiale? ______ ______ ______
334
23. Probleme sociale (de relationare cu ceilalti)?
______
SCORUL DE SEVERITATE 24. Cum ai aprecia nevoia clientului de consiliere familial i/sau social? SCORURI DE VALIDARE Informaia de mai sus este n mod semnificativ distorsionata: 25. Intenionat de ctre client? 0=Nu 1=Da 26. De incapacitatea clientului de a nelege coninutul ntrebrilor? 0=Nu 1=Da Comentarii SITUATIA PSIHIATRICA 1. De cte ori ai fost tratat pentru probleme psihologice sau emoionale? n condiii spitaliceti n ambulator 2. Primii pensie/ajutor social pentru dizabilitate psihic? 0=Nu 1=Da Ai avut o perioad important n via, (nedatorat n mod direct consumului de alcool/drog) n care: (vezi Ghidul de utilizare RomASI) 0=Nu 1=Da 30 de zile 3. Ai suferit o depresie sever? 4. Ai suferit de anxietate sau nelinite severe? ______ ______ n ultimele n ntreaga via ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______
5. V-ai confruntat cu probleme de nelegere, concentrare sau memorare? ______ ______ 6. Ai avut halucinaii? ______ ______ ______ 7. Ai avut probleme n a v controla comportamentul violent? ______
335
8. V-au fost prescrise medicamente pentru tulburri psihice, emoionale? ______ ______ 9. Ai avut idei de sinucidere? 10. Ai avut tentative de suicid? 10A. Cte tentative de suicid ai avut? ______ ______ ______ ______ PENTRU INTREBARILE CLIENTULUI ______ ______ ______ ______
11. n cte din ultimele 30 de zile ai avut probleme psihice/emoionale?
12&13, RUGATI CLIENTUL SA FOLOSEASCA SCALA DE AUTOAPRECIERE A
12. Ct de mult, n ultimele 30 de zile, ai fost afectat/necjit de aceste probleme psihice/emoionale? ______ 13. Ct de important este pentru dvs. tratamentul pentru aceste probleme psihice/emoionale? ______ URMATORII ITEMI VOR FI COMPLETATI DE CATRE INTERVIEVATOR La momentul realizrii interviului, clientul este: 0=Nu 1=Da 14. Vizibil depresiv, retras? 15. Vizibil ostil? 16. Vizibil anxios, agitat? ______ ______ ______
17. Are dificulti de a se adapta realitii, are tulburri de gndire, gnduri paranoide? ______ 18. Are dificulti de nelegere, concentrare, memorie? 19. Are idei de sinucidere? SCORUL DE SEVERITATE 20. Cum ai aprecia nevoia clientului de tratament psihologic/ psihiatric? SCORURI DE VALIDARE Informaia de mai sus este n mod semnificativ distorsionata: 21. Intenionat de ctre client? 0=Nu 1=Da 22. De incapacitatea clientului de a nelege coninutul ntrebrilor? 0=Nu 1=Da Comentarii Rezultatele se sistematizeaz n cadrul unui tablou de evaluare centrat pe probleme, astfel : a) aria problem n care clientul indic a avea dificulti ; ______ ______ ______ ______ ______
336
b) c) d) e) f)
severitatea problemelor din fiecare arie de probleme ; gradul n care clientul resimte nevoia de ajutor, de asisten, pentru fiecare arie de probleme ; stabilirea nevoii de tratament a clientului, n estimarea specialistului ; o prim indicaie a prioritilor n traiectoria de acordare a asistenei ; totul rezultnd ntr-o indicaie de tratament (nregistrat pe un format standard, anexat la fia clientului), pasul urmtor n traiectoria de acordare a asistenei.
Selectarea ariilor de probleme i a problemelor pentru care este necesar asistena i stabilirea unei traiectorii de acordare a asistenei au loc n urma unui proces de negociere cu clientul. Dup ce traiectoria a fost stabilit, clientul trebuie s fie de acord n mod explicit cu planul de tratament. n cele ce urmeaz vom prezenta un exemplu concret de stabilire a indicaiei de tratament i orientare spre un anumit serviciu de tratament n urma stabilirii unui scor de severitate a adiciei, utiliznd EuropASI. Andrei este un tnr de 25 de ani, dependent de heroin intravenos. Consumul a debutat n urm cu 7 ani. Cile de administrare au fost la nceput fumatul i inhalarea la folie, consumul intravenos urmnd dup o perioad de aproximativ 1 an i jumtate. n prezent ajunge la o doz de aproximativ 1 gram zilnic. De-a lungul vremii, Andrei a ncercat s opreasc consumul prin diferite metode, a fcut 5 cure de dezintoxicare i a fost o dat n post-cur, dar nu a reuit s rmn abstinent niciodat mai mult de 2-3 sptmni dup externrile respective. A trit i o experien de supradoz. A participat la furturi din automobile mpreun cu tovarii si, iar poliia l caut s-l investigheze. Este infectat cu virusul hepatitic B i a pierdut aproape 20 de kg de cnd se drogheaz. i-a stopat studiile n clasa a XI-a i nu are o ocupaie stabil. Fcea rost de bani de la prini i din diverse combinaii . Este n continuare mpreun cu prietena sa, care consum i ea heroin, dar numai ocazional, la igare . n momentul aplicrii EuropASI, Andrei este disperat : prinii m-au dat ieri afar din cas i mi-au spus c nu mai am ce cuta napoi dect dac m las. Am venit s m las. Numai dumneavoastr m mai putei ajuta, vreau s m internez, vreau s scap de porcria asta, s-mi fac i eu o via mpreun cu prietena mea, s ne cstorim, s avem copii. La prima vedere, situaia lui Andrei pare ntr-adevr una disperat, conducnd cu gndul la iminena unei intervenii clinice: dezintoxicare n mediu controlat, urmat apoi de un tratament de post-cur i reabilitare psiho-social, cu alte cuvinte intirea spre un obiectiv drog 0 , de atingere i meninere a abstinenei totale. Se ia decizia aplicrii EuropASI, iar scorurile obinute sunt urmtoarele : PROFILUL DE SEVERITATE
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
P R O B L E M A
* * * * *
M E D I C A L A
P R O F.
/
F I N.
A L C O O L
D R O G U R I
J U R I D I C A
S O C I O
F A M.
P S I H I A T R.
337
Indicele de severitate al adiciei pentru Andrei este n jur de 5, ceea ce ar conduce ctre o intervenie de tip policlinic, n ambulatoriu. n plus, din discuiile cu Andrei, reiese faptul c motivaia sa nu este deocamdat consolidat (conform modelului Prochaska & Di Clemente), fiind necesar o consolidare motivaional. De asemenea, numeroasele tentative euate de meninere a abstinenei totale, problemele grave cu familia (scor mare n sfera relaiilor sociofamiliale), ca i faptul c prietena lui este consumatoare nu vin n sprijinul orientrii din start ctre o opiune drog 0 . Atunci cnd motivaia lui ar fluctua mai degrab ctre abandonarea scopului propus, cei doi factori de mai sus ar nclina i mai mult balana ctre o recdere. De aceea, planul terapeutic propus i agreeat de Andrei intete ctre un scop mai modest pentru nceput, i anume un tratament ambulatoriu format din urmtoarele servicii integrate ntr-un demers sinergic: 1. Tratament substitutiv cu metadon ; 2. Training motivaional i tehnici de autocontrol ; 3. Obinerea suportului familiei i psihoterapie de familie ; 4. Ghidare n problemele juridice ; 5. Ghidare n problema ocupaional ; 6. Training pentru abiliti sociale ; 7. Managementul stressului i restabilirea stilului de via (echilibrarea diadei timp ocupat timp liber) ; 8. Farmacoterapie (pentru hepatita B). Durata acestui tratament a fost stabilit la 1 an, urmnd dup aceea o evaluare a situaiei lui Andrei. S-a stabilit mpreun cu Andrei ca la finalul acestui an s se aplice un nou EuropASI (forma follow-up) i s se ia n considerare atunci eventualitatea unui demers de atingere i meninere a abstinenei totale. Evaluarea prin EuropASI reprezint deci primul pas al unui demers centrat pe problem, demers bazat pe corelaii ntre diverse arii-problem din viaa subiectului. O problem ce poate prea la primul contact cu clientul haotic, este ordonat prin intermediul EuropASI ntr-o vedere de ansamblu structurat i structurant asupra ntregului ansamblu de probleme avute de clientul ce ni se adreseaz, ducnd la elaborarea unui plan de tratament coerent.
338
CARE SUNT MODALITATILE I CONDIIILE PRACTICE DE DEZINTOXICARE?

Consecina imediat a dezintoxicrii este instalarea sindromului de sevraj, care are la baz mecanisme farmacologice adaptative la expunerea repetat la o substan psihic activ. Obiectivul terapeutic imediat este de a preveni i de a atenua, pe ct este posibil suferinele fizice i psihice printr-o combinaie de tratamente ce pot fi farmacologice i relaionale. Pe termen lung, obiectivele sunt diminuarea apoi oprirea consumrii produsului. Depirea sevrajului, nu reprezint dect o parte limitat din tratamentul pacientului toxicodependent. Ea se nscrie n lanul terapeutic complex, care cuprinde o faz de evaluare i pregtire prealabil i prevede modaliti concrete de continuare a terapiei. Faza de preparare ne-a permis s ne asigurm de caracterul adaptat al indicaiei de detoxifiere i de absena contra-indicatiilor; evaluarea a permis de asemeni s discutm i s alegem mpreun cu pacientul, cadrul n care se va face dezintoxicarea i s stabilim n detaliu contractul terapeutic. Voluntariatul este unul dintre elementele majore. Frecvena recderilor i chiar a deceselor prin supradoz dup o dezintoxicare forat arat c presiunile i constrngerea sunt nu numai incompatibile cu stabilirea unui contract, dar i ineficiente sau chiar dunatoare n plan terapeutic. Sindromul de sevraj Sindromul de sevraj are simptomatologie specific fiecrui produs n parte. Semne i simptome ale sevrajului la opiacee Sindromul de sevraj la opiacee este autolimitat n timp i cu toate c produce o stare de disconfort, nu este amenintor de via. I se va explica pacientului care sunt simptomele acestui sindrom i c nu vor atinge un nivel intolerabil. Sindromul de sevraj la opiacee asociaz n mod divers urmtoarele simptome: agitaie, lombalgii, hiperalgezie, lcrimare, rinoree, transpiraie accentuat, piloerecie, tremor, anorexie, spasme musculare, dureri osoase i musculare, frisoane, accelerarea tranzitului intestinal cu diaree i uneori vrsturi. Examenul clinic poate evidenia tahicardie, hipertensiune arterial creterea frecvenei respiratorii (>16 respiraii/minut) i midriaz simetric, bilateral, cu valoare semiologic important. La aceste semne fizice, se adaug n mod constant simptome psihice: anxietate, iritabilitate, disforie, cutarea compulsiv a produsului, insomnie, depresie. Severitatea sindromului crete odat cu creterea dozei i a duratei de consum. Simptomatologia de sevraj se instaleaz ntr-un interval de timp variabil de la consumarea ultimei doze, n funcie de timpul de njumtire al substanei respective: Pentru heroin, a crei eliminare este rapid, simptomele apar n general dup 4-6-12 ore, se accentueaz progresiv pn n ziua a treia, apoi regreseaz n aproximativ o sptmn. Pentru produii de substituie a cror eliminare este lent (timpul de injumtire este de 24-36 de ore pentru metadon), simptomele apar mai trziu dar persist timp ndelungat. Sevrajul la metadon este considerat mai puin sever ca cel la heroin, cu toate c poate fi descris ca un
339
sindrom mai puternic de ctre unii consumatori. Este vorba mai ales de manifestri psihice (anxietate, insomnie, abulie, astenie) care pot contribui la reluarea ulterioar a consumului de drog. n cazul polidependenelor, se pot asocia semnele sevrajului la alte substane psihic active: Sindromul de sevraj la substane stimulante (cocaina, amfetamine) se manifest prin disforie, astenie, anhedonie, dissomnie pn la un veritabil sindrom depresiv. Uneori, aceste manifestri pot trece neobservate: subiectul este obosit cteva zile i recupereaz prin simpla odihn. Destul de rar, se evideniaz o stare depresiv grav, cu idei suicidare, necesitnd spitalizarea. Simptomele apar la cteva zile de la ntreruperea stimulantelor i pot persista ntre una i zece sptmni. Dependena la benzodiazepine apare cel mai adesea dup tratamente urmate mai mult de trei luni. Sindromul de sevraj se instaleaz dup o ntrerupere de 1-10 zile, cu o intensitate invers proporional cu timpul de njumtire al benzodiazepinei n cauz. Tabloul clinic asociaz anxietate, iritabilitate, tulburri ale somnului, dureri difuze, tulburri senzoriale, tulburri digestive, hipotensiune ortostatic i n formele cele mai grave, delir psihotic, halucinaii i crize comiiale. 4.2. Metodele de dezintoxicare Diferitele metode de dezintoxicare sunt integrate n proiecte terapeutice variate i individualizate n funcie de pacient. Cadrul oferit de instituie i echipa terapeutic, reprezint parte integrant a procesului terapeutic. Sevrajul ambulatoriu Atunci cnd pacientul beneficiaz de un puternic suport din partea celor apropiai i condiiile sale de via o permit, dezintoxicarea se poate realiza prin consultaii ambulatorii. n aceste condiii, pacientul trebuie vzut iniial n fiecare zi, apoi la dou-trei zile, n vederea adaptrii tratamentului. Medicaia se administreaz n mod direct, la fiecare consultaie, n cantiti limitate, n vederea ajustrii posologiei i evitrii riscurilor de ingestie medicamentoas masiv. Sevrajul n mediu spitalicesc Se realizeaz dezintoxicri n servicii de medicin nespecializate, de psihiatrie sau n instituie specializat. Exceptnd dublul diagnostic ce justific internarea n psihiatrie, alegerea locului pare a se face dup criterii cum ar fi oferta de tratament i disponibilitatea echipei terapeutice fa de pacientul toxicodependent. n acest context, contractul stabilit ntre pacient i echipa terapeutic cuprinde aspecte particulare. Dei poate fi variabil n funcie de instituie, el insist asupra necesitii respectrii de ctre pacient a anumitor reguli de comportament. Cel puin pentru o perioad, pacientul trebuie s accepte anumite constrngeri, cum ar fi limitarea ieirilor, vizitelor i a apelurilor telefonice.
340
O problem delicat, dificil de rezolvat i asupra creia nu exist consens o constituie dependena de tutun, foarte frecvent asociat. ntruct pacienii doresc extrem de rar s experimenteze i acest sevraj n timpul detoxifierii pentru opiacee i secia nu poate fi prsit, se ajunge la o situaie contradictorie fa de legea ce interzice fumatul n unitile sanitare. Susinerea relaional este un element esenial al sevrajului n spital, ce pune la ncercare calitile i coeziunea echipei terapeutice. Aceast nsoire a pacientului de-a lungul parcursului su instituional, cere disponibilitate i competen, ceea ce presupune personal n numr suficient i cu o formare profesional corespunztoare. Durata internrii pentru dezintoxicare este variabil n funcie de pacient, produsul folosit, metoda terapeutic aleas. innd cont i de frecvena din ce n ce mai mare a politoxicomaniilor, o durat arbitrar limitat la 8 zile este insuficient. Propunerea noastr este ca detoxifierea n spital s dureze 14-21 de zile.
Chimioterapia
n funcie de tratamentul medicamentos oferit, detoxifierea se poate realiza dup mai multe modele: 1. D. Cold-turkey: nu se ofer tratament medicamentos. Consiliere, susinere, eventual suport religios; 2. D. cu medicaie simptomatic. Mai ales n ambulatoriu; 3. D. cu Clonidin / - simptomatice. Mai acceptabil pentru pacient. Intraspitalicesc; 4. D. rapid: Clonidin / Naltrexon. 3-5 zile. Strict supraveghere; 5. D. ultrarapid: 24 de ore. Antagonist i.v. (Naloxon, Nalorfin). Anestezie general. Secie ATI; 6. D. cu substitut (Metadon) - de scurt durat (30 zile, spital) - de lung durat (180 zile, ambulator) Aceast faz a tratamentului, de detoxifiere i stabilizare este destinat celor care experimenteaz simptome de sevraj, consecutiv consumului de droguri de lung durat. Dezintoxicarea poate fi definit ca procesul chimioterapic i de ngrijiri medicale, ce are obiectivul de a ajuta pacientul s ating abstinena i o funcionare normal din punct de vedere fiziologic, n condiiile unui discomfort ct mai redus, fizic i emoional. Printre obiectivele principale ale acestei faze de tratament, sunt incluse: Diagnosticul i tratamentul complicaiilor medicale; Atingerea abstinenei; Motivarea pacientului pentru continuarea tratamentului pe termen lung; Folosirea strategiilor de schimbare cognitiv i comportamental pe care, ulterior, pacientul le va folosi n efortul su de reabilitare.
341
Dezintoxicarea singur, nu s-a dovedit a fi eficient n atingerea unei recuperri durabile. Aceast faz nu poate fi vzut dect ca o etap pregtitoare a unui tratament continuu, tinznd spre meninerea abstinenei i promovarea reabilitrii. Experiena acumulat de ctre practicieni sugereaz c dezintoxicarea este facilitat de utilizarea agonitilor opioizi (n marea majoritate a cazurilor metadon), n doze progresiv diminuate, a antagonistului parial (buprenorfina) i a substanelor nonopioide cu efect agonist 2-adrenergic (clonidina, lofexidina). De cteva decade au fost puse la punct proceduri pentru accelerarea timpului necesar detoxifierii, prin folosirea antagonitilor opioizi. Dezintoxicarea rapid precipit sevrajul cu naltrexon sau naloxon, n timp ce dezintoxicarea ultrarapid se face cu naloxon sub sedare profund sau anestezie general. Ambele tehnici induc un sevraj sever, dar de scurt durat. Studiile efectuate, par a concluziona c, dei riscurile medicale pot fi depite, aceste tehnici nu ofer avantaje fa de metodele clasice i nu au mai mult succes n reinerea pacienilor n programele de prevenire a recderilor. Dezintoxicarea cold-turkey Uneori, depirea sevrajului fr supraveghere medical este posibil, cu o puternic susinere din partea familiei, prietenilor sau a anumitor organizaii. Este departe de a fi opiunea preferat i este dificil de pus n aplicare, att din punctul de vedere al toxicodependentului, ct i al celor care ncearc s-l ajute. Dei acest tip de dezintoxicare este rar folosit, este important de tiut c exist i c poate fi eficient pentru persoane cu un nivel nalt de motivaie i care beneficiaz de un suport corespunztor. Dezintoxicarea cu medicaie simptomatic Tratamentul se adreseaz simptomelor de sevraj, n ncercarea de a le reduce intensitatea. Sunt folosite tranchilizante (benzodiazepinice sau nonbenzodiazepinice), neuroleptice sedative (levomepromazin, tioridazin, clorpromazina), antidepresive (mai ales cele cu efect sedativ), hipnotice, antalgice, miorelaxante. Dozele sunt adaptate la intensitatea simptomatologiei clinice. Folosirea anxioliticelor i hipnoticelor trebuie limitat la o perioad scurt de timp, datorit potenialului lor adictogen, dar sunt utile, mai ales n primele faze ale tratamentului. Nici aceast metod nu este foarte agreat de ctre pacieni i meninerea lor n terapie este problematic. Poate fi folosit n ambulator, pentru pacieni bine motivai i cu susinere social puternic, sau pentru cei parial dezintoxicai n ambulator i care solicit internarea pentru ultima perioad a sevrajului. Dezintoxicarea cu Clonidin / - simptomatice Clonidina, un alfa-2 agonist simpatic, folosit n practica medical pentru tratamentul hipertensiunii arteriale i migrenei s-a dovedit folositor n asistarea sevrajului la opiacee (al crui mecanism fiziopatologic principal este rebound-ul adrenergic). Datorit capacitii sale de a produce hipotensiune i sedare se recomand folosirea doar pentru pacienii internai.
342
Se administreaz oral, n doze ce vor fi reduse treptat pe o perioad de dou sptmni, iar efectele secundare hipotensive i sedative vor fi monitorizate cu regularitate. Pare a fi mai bine tolerat n dezintoxicarea de heroin i ridic probleme dificile atunci cnd este folosit la pacienii n prealabil stabilizai pe doze mari de metadon. Clonidina influeneaz simptomatologia de sevraj n mod global, dar fr a avea efect asupra durerilor, insomniei i craving-ului. De aceea, modalitatea de detoxifiere nonsubstitutiv cea mai bine acceptat de ctre pacieni, asociaz clonidina cu medicaia simptomatic. Dezintoxicarea rapid i ultra-rapid naintea nceperii tratamentului de dezintoxicare este necesar s evalum corect : 1. personalitatea toxicomanului i atitudinea noastr fa de pacient; 2. motivaia pacientului pentru a ncepe o dezintoxicarea; 3. analiza suportului pe care se poate baza pacientul; 4. istoria clinic i toxicologic( examinarea fizic, probe de laborator etc.); 5. istoria psiho-social, din care am putea detecta o alt tulburare psihiatric; 6. stabilire a prioritilor, deoarece n unele cazuri naintea dezintoxicrii poate fi necesar rezolvarea altor probleme; 7. compliana la tratament a pacientului; 8. tehnica de dezintoxicare cea mai adecvat ; 9. contientizarea, att de ctre pacient, ct i de ctre familie, c dezintoxicarea nu este sinonim cu vindecarea; 10. garantarea confidenialitii procesului; 11. acceptarea voluntar a tratamentului i semnarea Contractului terapeutic. Istoria i fundamentul tiinific al dezintoxicrii ultra-rapide Primul care a observat c administrarea iv. de naloxon precipit un sindrom de abstinen la opiacee de mai mare intensitate , dar de durat mai scurt, a fost Bachy n 1973. n 1978, Gold descrie aciunea clonidinei n ameliorarea simptomatologiei vegetative a sindromului de sevraj. Riordan i Kleber, n 1980, au fost primii care au utilizat clonidina i naloxona. Charney, n 1982, a propus asocierea clonidinei i a naltrexonei ca o metod sigur, eficace i rapid pentru dezintoxicarea pacienilor dependeni de heroin n spital. Fundamental este faptul c n aceste momente tehnologia de care dispunem ne permite s controlm i s reducem la minim sindromul de abstinen la opiacee chiar dac acesta este de intensitate mare. De fapt, evoluia tuturor tehnicilor de dezintoxicare a fost ctre o scurtare a duratei acesteia i aplicarea pe parcursul lor a interveniilor psihoterapeutice. De aceea, dezintoxicarea ultra-rapid trebuie vzut ca o alternativ terapeutic. Conceptul de dezintoxicare ultra-rapida i denumirea tehnicii
343
Criteriile de dezintoxicare ultra-rapid trebuie s ndeplineasc 3 condiii : 1. 2. 3. s obin dezintoxicarea n mai puin de 24 de ore (durata total a procesului) ; se administreaz cel puin o doz ntreag de antagonist (naltrexon sau naloxon) ; se folosete o gam larg de medicamente pentru controlul optim al sindromului de abstinen la opiacee.
Exist ns tehnici mai ales n cazul celor folosite n spital, pentru care timpul se prelungete, n sensul c pacientul fie este internat n ziua precedent cu scopul de a fi evaluat, fie se ateapt 24-48 de ore dup finalizarea dezintoxicrii cu scopul de a externa pacientul cnd acesta este complet asimptomatic. Nu exist un consens n ceea ce privete denumirea acestui tip de dezintoxicare, cele mai frecvent utilizate denumiri fiind : dezintoxicare rapid, antagonizare rapid, dezintoxicarea ultrarapid, dezintoxicarea ultra-scurt, inducie rapid. Avantajele tehnicilor de dezintoxicare ultra-rapid Printre avantajele acestor tehnici dup Carreno i colaboratorii se numr : eficacitate egal sau superioar metodelor clasice, scurtarea duratei, scderea riscurilor recderii, reducerea costurilor, cantitate mai mic de medicamente folosite i un numr redus de personal medical necesar, influenarea minim a situaiei socio-materiale, compliana mai bun din partea pacienilor i a familiei, intervenie psihoterapeutic mult mai rapid, demontarea mitului sindromului de sevraj, permind o abordare i o intervenie ulterioar mult mai rapid. Fr ndoial aceste tehinici sunt avantajoase n condiiile n care nu apar n timpul aplicrii lor complicaii de tipul : depresie respiratorie, bronhoaspiratie, episoade confuzionale, fiind descrise chiar cazuri de deces, situaie n care unele dintre ele nu pot fi utilizate dect n spital, cu anestezie i intubare. Din aceste motive se impune o selecie adecvat a pacienilor innd cont de indicaiile i contraindicaiile tehnicii, ct i buna cunoatere a acestor tehnici de ctre cadrele medicale cu scopul de a obine o minimizare a riscurilor i a complicaiilor posibile. Tipuri i modele Sub denumirea de dezintoxicare ultra-rapid sunt cunoscurte diverse tehnici care n mod obinuit se pot clasifica n 5 grupe : dezintoxicare la domiciliul pacientului : n acest caz cadrele medicale ofer pacientului i persoanelelor ce urmeaz s supravegheze dezintoxicarea, instruciunile i medicaia necesare pentru realizarea terapiei ; dezintoxicarea ambulatorie : se realizeaz ntr-un centru ambulator de tratament al toxicodependenilor sub supravegherea cadrelor medicale ; deintoxicarea n spitale : se realizeaz sub supraveghere medical, ns fr a se induce un grad de sedare ce ar necesita terapie intensiva ; dezintoxicarea n spital cu sedare : n acest caz tehnica necesit colaborarea unui serviciu de terapie intensiva, pacientul fiind monitorizat datorita sedrii intense ;
344
dezintoxicarea n spital cu anestezie : este o tehnic foarte asemntoare cu cea anterioar necesitnd intubarea pacientului i monitorizarea permanent.
Medicamentele utilizate cel mai frecvent sunt : agonisti alfa2 adrenergici, antiemetice, antidiareice, benzodiazepine, neuroleptice, spasmolitice, gastro-protectoare. Sigurana dezintoxicrilor ultra-rapide Studiile ce au utilizat aceste tehnici au artat c prin folosirea lor simptomatologia de sevraj este uoar, controlabil medicamentos. Indicaii i contraindicaii Principalele criterii de includere ntr-un tratament de dezintoxicare ultra-rapid la pacienii dependeni de opiacee sunt: dependen doar de opiacee; consum de heroin (preferabil celui de metadon); necesitatea unei dezintoxicri rapide; eecul altor tehnici de dezintoxicare; buna integrare social; consum redus de droguri ca perioad de timp i cantitate; recderi recente ale pacienilor inclui n program drog zero sau a celor ce urmeaz tratament cu antagoniti; sarcin i lactaie, boala organic sever (tulburri cardiace severe, BPOC, hepatopatie sever, nefropatie sever, epilepsie), consum de metadon n cantitate medie, boal psihiatric decompensat, politoxicomanii, vrsta sub 18 ani.
Pentru folosirea n ambulator a acestor tehnici trebuie luai n considerare i ali factori:
Principalele criterii de excludere pentru realizarea unei dezintoxicri ultra-rapide sunt:
Dezintoxicarea ultra-rapid a fost obiectul unor controverse din punct de vedere al eticii i deontologieie medicale, punndu-se n discuie oportunitatea dezintoxicrii n ambulator sau n spital. Pe de alt parte, a fost criticat publicitatea fcut n unele ri n care se utilizeaza aceste tehnici. n orice caz, ca regul general, pacienii i familiile trebuie s fie informai asupra diverselor alternative, asupra riscurilor i beneficiilor acestor tehnici. Dup evaluarea beneficiilor i a riscurilor precum i a strii clinice a pacientului, medicul mpreun cu pacientul vor decide asupra celei mai indicate metode de dezintoxicare.
345
Dezintoxicarea ultra-rapid s-a dovedit a fi un proces eficient i cu un grad nalt de siguran pentru pacient, permind scurtarea duratei de dezintoxicare, cu scderea riscurilor i reducerea costurilor n comparaie cu dezintoxicarea clasic.
Dezintoxicarea cu tratament substitutiv

n acest caz, farmacoterapia implic administrarea unei medicaii agoniste corespunztoare, n doze progresiv diminuate, n vederea minimizrii discomfortului fiziologic i emoional resimit n perioada de sevraj, de ctre consumatorii de opiacee. n tehnicile de substituie, se folosesc urmtoarele substane: Metadon (Sintalgon). Inhib cile ascendente de transmitere ale durerii, diminund att percepia ct i rspunsul la durere. Este frecvent utilizat att n cadrul seciei nchise ct i n ambulatoriu. Nu exist o doz fix, doze de 60 mg sau mai mult se asociaz cu un bun rezultat. Doza la aduli n dezintoxicarea la heroin se administreaz iniial 20-30 mg per os i apoi se poate mri doza pn la 60-120 mg n funcie de severitatea simptomatologiei de sevraj. Doza pediatric Contraindicaii Interaciuni Nu se folosete metadon sub vrsta de 18 ani. Reacie de hipersensibilitate, astm bronsic, creterea presiunii intracraniene. Fenitoinul, rifampicina i pentazocina determin scderea nivelului sanguin al metadonei; fenotiazinele, antidepresivele triciclice, inhibitorii MAO i depresantele SNC cresc toxicitatea metadonei. Sarcina Precauii Contraindicaii ale administrrii metadonei n timpul sarcinii nu au fost dovedite. Datorit timpului de njumtire lung, se recomand pruden n caz de afectare hepatic sever. Levomethadyl (LAAM). Este recomandat numai n tratamentul dependenei de opiacee. n majoritatea rilor este administrat pentru stabilizarea strii pacientului, n vederea stabilirii unui program terapeutic. Pacientul odat stabilizat, va putea beneficia de consiliere ct i de orice alte tipuri de servicii accesibile. Doza la aduli Pacienilor a cror toleran la opiacee nu este cunoscut li se administreaz 20-40mg de trei ori pe sptmn, crescnd doza cu 5-10mg dac simptomatologia de sevraj persist.
346
Pacienilor cu toleran cunoscut la opiacee care sunt n tratament cu metadon li se poate administra levomethadyl 80 mg de LAAM de 3 ori pe sptmn poate nlocui cu succes doza cotidian de 30-100 mg de metadon. Doza pediatric Contraindicaii Interaciuni Sarcina Precauii Nu se recomand. Reacie de hipersensibilitate. Fenotiazine, inhibitori MAO, antidepresive triciclice, depresante SNC cresc toxicitatea LAAM. Contraindicaii n timpul sarcinii nu au fost dovedite. Poate avea efect cardiotoxic, evideniat de alungirea intervalului QT, mai ales dac este asociat cu alte substane psihic active. Buprenorfin (Subutex). Agonist partial opioid i puternic antagonist este un analgezic puternic care administrat o dat pe zi blocheaz simptomatologia de sevraj. O doz de 0,6-1,2 mg/zi de buprenorfin crescut la trei zile este superioar administrrii timp de 5 zile de clonidin n controlul simptomatologiei de sevraj. Este propus ca o alternativ la tratamentul de dezintoxicare i de meninere cu metadon. Administrat sublingual pentru tratamentul de dezintoxicare al dependenei de opiacee produce efecte agoniste i antagoniste pe receptorii . Efectul agonist este limitat de efectul de plafon (de exemplu, la o doz mai mare de 12-16mg nu se produce un efect analgezic mai intens). Produsul sublingual se numeste Subutex. Astfel 8mg administrate sublingual au efect comparabil cu 30-60 mg de metadon administrat oral. n doze sczute produce efecte morfin-like i atinge efectul de plafon la aproximativ 12 mg. Doza la aduli Se administreaz 12-16 mg/doz sublingual (SL) ntr-o singur priz n timpul fazei de inductie, apoi se poate continua cu buprenorfin i naloxon SL (Suboxone) n timpul fazei de meninere. Doza pediatric Sub vrsta de 16 ani nu se administreaz. Peste vrsta de 16 ani se administreaz n aceleai doze ca pentru aduli. Contraindicaii Interaciuni medicamentoase Hipersensibilitate cunoscut. Fenotiazinele antagonizeaz efectul analgezic al agonitilor opioizi. Antidepresivele triciclice, IMAO i depresantele activitii SNC pot potena efectele adverse ale buprenorfinei. Fiind metabolizat n norbuprenorfin de ctre CYP 450 3A4, inhibitorii acesteia (ex. Ketoconazol, eritromicina, ritonavir, indinavir) i pot crete nivelul seric.
347
Sarcina Precauii
Contraindicaii ale buprenorfinei n timpul sarcinii nu au fost evideniate. n administrarea n disfunciile hepatice i renale, bolile pulmonare, boli ale tractului biliar sau tulburri neurologice; poate precipita sindromul de abstinen la pacienii care sunt dependeni de narcotice; poate determina creterea pulsului i a tensiunii arteriale. Buprenorfin i Naloxon (Suboxone). Se administreaz SL n tratamentul de dezintoxicare al dependenei de opiacee, succednd induciei cu buprenorfina SL. Conine att buprenorfina ct i naloxona. Naloxona a fost adaugat produsului cu scopul de a impiedica toxicodependenii s transforme comprimatele de buprenorfina i s le administreze i.v. Doza la aduli Doza va fi ajustat progresiv cu 2-4 mg pn la o doz int de 16mg. Ajustarea se face pornind de la cea mai mic doz care poate reduce simptomatologia de sevraj, doza medie fiind de 424mg/zi. Doza pediatric Sub vrsta de 16 ani nu se administreaz. Peste 16 ani se administreaz n aceleai doze ca i la aduli. Contraindicaii Interaciuni medicamentoase Sarcina Precauii Reacie de hipersensibilitate. Crete toxicitatea altor depresante SNC (ex. barbiturice, benzodiazepine). Contraindicaii ale compusului buprenorfin - naloxon nu au fost evideniate. n caz de disfuncii hepatice i renale, boli pulmonare i ale tractului biliar, tulburri neurologice sau vrsta naintat; poate precipita simptomatologia de sevraj la pacienii dependeni de opiacee (prin efectul antagonist); poate provoca scderea pulsului sau a tensiunii arteriale. Metadon interaciuni medicamentoase Utilizat n clinic de peste 35 de ani, metadona administrat oral s-a dovedit a fi bine tolerat, cu reacii adverse minime. n cazul interaciunilor medicamentoase, aciunea metadonei n organism este modificat n sensul creterii sau scderii, de prezena concomitent a altor medicamente. n ultima perioad de timp farmacoterapia a devenit din ce n ce mai complex datorit introducerii a noi medicamente, care pot determina importante interaciuni medicamentoase. Astfel exist cteva poteniale interaciuni cu metadon rezultate ca urmare a prescrierii altor substane, medicamente sau consumului de droguri ilegale. Aceste interaciuni pot modifica efectul terapeutic. Cea mai mare parte a medicamentelor reprezint particule strine organismului uman i sunt metabolizate n molecule care pot fi uor eliminate. O prim etap a
348
metabolizrii presupune aciunea enzimelor cytocromului P450 (CYP), care faciliteaz aceste reacii. Aceste enzime acioneaz ca un mecanism protector cu rolul de a face fa unui numr din ce n ce mai crescut de factori chimici, toxine alimentare i medicamente din mediul nconjurtor. Sunt descrise mai mult de 28 CYP enzime, fiecare avnd roluri bine stabilite. Astfel, CYP 3A4 i CYP 2DC sunt importante n metabolismul metadonei. Enzimele CYP se afl n principal n ficat, dar pot fi prezente i n alte organe. Unele medicamente au efect inhibitor asupra enzimelor CYP i determin ncetinirea metabolismului substanelor strine organismului, avnd ca rezultat creterea nivelului i a efectelor toxice ale acestora. Altele au efect stimulator, determinnd accelerarea activitii enzimelor CYP i scderea nivelului, a efectelor toxice adverse, dar i a efectelor terapeutice ale medicamentelor (n cazul nostru, metadona). Metabolismul Metadonei Metadona este absorbit cu usurin i rapiditate, 80% din doza administrat trece n snge n timpul stabilizrii n tratamentul de meninere cu metadon, restul se metabolizeaz n tractul gastrointestinal i n ficat; absorbia se realizeaz n proporie de 35-100%. Metadona se administreaz oral, sub trei forme: lichid, tablete solide, tablete dispersabile, toate acestea avnd aceeai rat de metabolizare i absorbie. Reacia pacienilor la tratament poate fi diferit n funcie de multipli factori psihosociali i nu depinde de proprietile fizice ale formei de administrare. Metadona este metabolizat n principal de CYP 3A4, secundar de CYP 2D6 i n msur mai mica de CYP A2 i de alte enzime adiionale care sunt n studiu. Aceste enzime sunt active i n tractul gastrointestinal, iar metabolismul metadonei ncepe imediat dup ce medicamentul intr n circulaia sanguin.
Rolul enzimelor P450 n metabolizarea metadonei CYP 3A4 CYP 2D6 CYP 1A2, CYP 2C9,CYP C19 CYP 2B6 Rolul principal Rolul secundar Posibil implicate Propuse recent
O alt protein cu rol n metabolizare este glicoproteina P care se afl n intestin i alte esuturi. Aceast substan acioneaz ca o pomp, transportnd metadona afar din celule prin peretele intestinal i napoi n lumen. Astfel, o parte din metadon este absorbit de intestin i pompat napoi nainte de intrarea n circulaie. Medicamentele care stimuleaz activitatea enzimelor implicate n metabolismul metadonei pot accelera descompunerea ei, reducnd durata efectelor i nivelul seric al metadonei i putnd astfel precipita sindromul de abstinen. nhibarea enzimelor CYP reduce metabolismul metadonei, crescnd nivelul seric al metadonei (NSM), extinznd durata efectelor sale i determinnd efecte toxice cum ar fi sedarea i depresia respiratorie. Factorii genetici pot aciona asupra enzimelor afectnd metabolismul metadonei. De exemplu, CYP 2D6 este absent la un mic procent al populaiei, rezultnd creterea sensibilitii la efectele
349
metadonei; unele persoane prezint o activitate crescut a acestei enzime i metadona este rapid metabolizat. Variabilitatea prezenei i activitii enzimelor CYP explic nivelul seric al metadonei care poate varia chiar i n absena interaciunilor dintre substane; unele persoane pot metaboliza mai repede, altele mai ncet metadona. n cazul interaciunilor medicamentoase apare problema sub- sau supradozrii metadonei. Atunci cnd se prescrie metadon i alt medicaie asociat, timpul scurs de la administrare pn la apariia semnelor i simptomelor depinde de implicarea enzimelor stimulatoare sau inhibitoare. Reaciile de supra-dozare apar n cteva zile i se datoreaz enzimelor inhibitoare. n contrast, enzimele CYP stimulatoare por determina simptomatologie de sevraj n cteva sptmni sau chiar mai mult. Dac se ntrerupe administrarea de medicamente care nhib enzimele CYP, nivelul seric al metadonei scade n zilele urmtoare ceea ce necesit creterea dozei de metadon. Astfel, dac o enzima CYP stimulatoare acioneaz discontinuu, nivelul seric al metadonei poate crete pn la atingerea nivelului toxic. Unele interaciuni metadon-medicamente pot afecta n mod dramatic funcionarea organismului. De exemplu, efectul aditiv determinat de metadon combinat cu alte depresante SNC poate determina hipotensiune, sedare, depresie respiratorie, com. Alt concept se refer la efectul metadonei asupra ritmului cardiac i al rolului comedicaiei n apariia aritmiilor cardiace. Metadona acioneaz eficient, cnd este administrat n doze corespunztoare (Leavitt 2003). Trebuie s avem n vedere urmtoarele: Dei medicamentele pot interaciona ntre ele, acest fenomen nu este obligatoriu s apar; Dac un pacient rspunde necorespunztor sau nefavorabil la metadon prin semne sau simptome de sub- sau supra doz vom face o anamnez comportamentelet a acestuia n ceea ce privete consumul de alte substane; Cnd o interaciune este suspectat, se poate recomanda ajustarea dozei sau nlocuirea medicamentului asociat.
Urmtoarele tabele conin medicamentele care trebuie evitate n cazul tratamentului cu metadon, care i pot crete sau diminua efectele, sau care i pot modifica metabolismul.
Medicamente care sunt contraindicate n tratamentul cu metadon ( Pot precipita sindromul de sevraj) Numele Buprenorfina, butorphanol, dezocine, nalbuphin, pentazocina Antagoniti ai opiaceelor naltrexona, nalorfina nalmefene, naloxona. Tramadol Exemple Buprenex, Subutex, Suboxone, Stadol, Dalgan, Nubain, Talwin Depade, ReVia, Revex, Narcan Aciune Analgezice cu slab activitate opioidantagonist Tratamentul supradozei de heroina, a alcoolismului, blocarea sau anularea efectelor opioide Analgezice sintetice Observaii Poate deplasa metadona de pe receptorii opioizi determinnd apariia sevrajului. Poate deplasa metadona pe receptorii opioizi determinnd un puternic sevraj. Poate determina sevraj la cei care iau opiacee.
Ultram
350
Medicamente care pot modifica metabolismul metadonei Benzodiazepinealprazolam, alorazepate, estazolam, flurazepam, midazolam, triazolam Cannabis Didanosine Xanax, Tranxene, ProSom, Dalmane, Versed, Halcion Marijuana, hai Videx Sedative Poate determina depresia SNC Interaciune care se datoreaz CYP 3A4 . Scade concentraia metadonei. Creterea nivelului/ efectelor dextrometorfanu lui. Efectele adverse pot diminua sevrajul i doza de metadon trebuie adesea crescut. Poteniale efecte adverse n administrarea concomitent cu metadon. Creterea nivelului nifedipinei. Metaboliii meperidinei i ai propoxifene pot atinge niveluri toxice. Scderea concentraiei d4T, fr efect pe metadon. n administrare cu metadona crete toxicitatea antidepresivelor triciclice. n administrare cu metadona crete concentraia AZT cu 40% i efectele adverse ale AZT.
Agent psihotropic Inhibitor nonnucleozid al revers transcripdazei(INRT) antiretroviral
Dextrometorfan Alfa Interferon-ribavirina
Robitusin, Vicks, Delsym, Touro DM Rebetron Tratamentul hepatitei cu virus C Antidepresive
Inhibitori ai monoaminei oxidazei Nifedipina
Nardil, Parnate
Opiaceealfentanil, hydrocodone, fentanyl, meperidin, morfin oxycodon, propoxifene Stavudine (d4T) Antidepresive triciclice: amitriptilina, desipramina, imipramina, nortriptilina Zidovudine (AZT)
Procardia, Vicodin, Sublimaze,Demerol, Duramorph, Darvon, Contin Alfenta, Vicodin, Sblimaze, Duramorph, OxyCOntin, Darvon Zerit Elavil, Norpramin, Tofranil, Pamelor Retrovir, combinatii AZT
Medicaie cardiac
Analgezice
INRT, antiretroviral Antidepresive triciclice
INRT, antiretroviral
Medicamente care pot diminua nivelul seric sau efectele metadonei Numele Abacavir (ABC) Amprenavir Exemple Yiagen Agenerase Aciune INRT, antiretroviral PI antiretroviral Observaii Scade nivelul metadonei, reduce rata, concentraia ABC Enzimele CYP4A4 stimulatoare pot scdea nivelul metadonei. Amprenavir poate fi redus.
351
Barbiturice- butabarbital, mefobarbital, Fenobarbital, Pentobarbital Carbamazepina
Butisol, Mebaral, Nembutal, Fenobarbital, Seconal Atretol, Tegretol
Barbiturice hipnotice
sedative
Cocaina Dexametazona Efavirenz
Crack, coke Decadron, hexadrol Sustiva
Anticonvulsivant, n epilepsie, nevralgia de trigemen, ortotimizant n tulburrile afective Stimulent ilegal Corticoid INNRT antiretroviral
Etanol Acid fusidic Heroina Lopinavir, ritonavir
Vin, bere, whisky (steroid sistemic) Smack, scat Kaletra
Euforic, sedativ Antibacterial Opioid ilegal PI antiretroviral
Inhibitor al enzimei P450, fenobarbitalul poate determina scderea nivelului seric al metadonei. Enzima inductoare CYP3A4 poate determina sevraj, efect care nu a fost descris pentru valproat. Accelereaz eliminarea metadonei. Stimuleaz enzima CYP 3A4. Datorit enzimei CYP 4A4, sevrajul la metadon este comun i necesit creterea dozei. Stimuleaz enzima P450 Stimuleaz enzima CYP 3A4. Scderea fraciei libere a metadonei. Simptomatologia de sevraj poate s apar, determinnd necesitatea creterii dozei de metadon. Stimuleaza CYP 3A4 i PgP, dar simptomato logia de sevraj este rar. Stimuleaz enzima CYP 3A4 care poate precipita sevrajul la opiacee. Scderea metadonei datorit stimulrii enzimei CYP3A4. Stimuleaz enzimele P450: producnd un sevraj sever. Aceste efecte nu sunt vizibile n cazul rifabutinului. Stimuleaz CYP 3A4 . Cele mai multe dintre rapoarte indic reducerea eficienei metadonei. Metadona este excretat mai rapid.
Nelfinavir Nevirapine Fenitoin Rifampicina, izoniazida
Viracept Viramune Dilantin Rifadin, Rifamate Rimactane,
PI antiretroviral INNRT antiretroviral Controlul comiiale crizelor
Tratamentul tuberculozei pulmonare
Spironolactona Tutun Acidifianti urinari acid ascorbic) (ex.
Aldactone
Diuretic Fumat
Vitamina C (n doze mari): K-Phos
Pstreaz calciul solubil
Medicamente care pot crete nivelul seric i / sau accentueaz efectele metadonei Denumirea generic Exemple Aciune Observaii Cimetidina Tagamet H2-receptori antagoniti Inhibitor al enzimei P450 pentru tulburrile gastrointestinale. Ciprofloxacin Cipro Quinolon Inhibitor al enzimelor CYP3A4 i / sau CYP1A2. Delavirdina Rescriptor INNRT antiretroviral Efectul anticipat datorit inhibrii enzimei
352
Diazepam Dihidroergotamin Disulfiram Fluconazol
Dizac, Valium, Valrelease D.H.E. Migranal Antalcool Diflucan
Controlul stresului i anxietii Tratamentul migrenelor Tratamentul alcoolismului Antibiotic anti-fungic
Grapefruit
Suc sau fructul ntreg
Aliment
Ketoconazol Antibiotice macrolide: - eritromicin - claritromicin
Nizoral EES, Erythrocin, Biaxin
Agent anti-fungic Anti-infectioase
Moclobemide
Aurorix, Manerix
Inhibitor MAO (antidepresiv) Produse naturale, folosite n terapiile gastrointestinale, ntrirea sistemului imunitar i altele.
Suplimente nutritive uncaria tomentosa, matricaria recutita, echinaceea angustifolia, hydrastis canadensis, quercetin Omeprazol Antidepresive SSRI fluoxetina fluvoxamina paroxetina nefazodona sertralina Troleandomicin Alcalinizani urinari (de exemplu, bicarbonat de sodiu) Verapamil
Cats claw, Chamomile, Echinacea, Goldenseal (pot fi ingrediente ale diferitelor produse) Prilosec Prozac, Luvox, Serzone, Zoloft Paxil,
CYP3A4. Mecanism nedeterminat i efect sporadic. Inhibarea enzimei CYP3A4. Sedare - la doze mari de disulfiram . Inhibarea enzimei CYP3A4; crete nivelul metadonei; semnificaie clinic nesigur. Inhib CYP3A4 intestinal i PgP. Acest efect nu este de ateptat la alte fructe/sucuri. Anticipat datorit inhibrii enzimei CYP3A4. Anticipate datorit inhibrii puternice a enzimei CYP3A4. Efectele cardiace i metabolice nu sunt de ateptat la azitromicin. Ateptat, datorit inhibrii enzimelor CYP2D6 i/sau CYP1A2. Nu au fost studiate n mod specific cu metadona posibil efect datorat inhibrii puternice a enzimei CYP3A4. n studiile pe animale, poate afecta absorbia metadonei. Inhibarea variabil a enzimelor CYP 2D6 (primar), CYP 3A4, CYP 1A2. Asteptat, datorit inhibrii enzimei CYP 3A4. Alcalinizanii urinari diminueaz excreia metadonei de ctre rinichi. Efectul anticipat este datorat inhibrii enzimei CYP 450.
Tratamentul tulburrilor gastro-intestinale Tratamentul depresiei i tulburrilor compulsive
TAO Bicitra, Polycitra
Antibiotic eritromicinei)
(similar
Tratamentul calculilor renali, i al gutei. Blocant al canalelor de calciu
Calan, Isoptin
Covera-HS,
Avertisment: Creterea acut a concentraiei nivelului seric al metadonei poate produce semne / simptome importante sau chiar supradoz. Datele recente sugereaz c la indivizii susceptibili, nivelul crescut al metadonei singur sau n combinaie cu alte medicamente i/sau factori de risc cardiac pot contribui la apariia tulburrilor cardiace de repolarizare.
353
Sevrajul toxicomaniilor asociate Mai multe studii fcute n Frana i Statele Unite au artat c ntre jumtate i trei sferturi din persoanele dependente de opiacee folosesc i ali produi, cu precdere benzodiazepinele i alcoolul, dar i cannabis, antalgice, amfetamine, metamfetamina, cocaina. Fr a atinge probabil aceste procente, frecvena polidependenei este n cretere, n ultimii ani, n ara noastr. O asociere medicamentoas mult folosit n Bucureti de tineri dependeni de heroin, mai ales atunci cnd nu reuesc s-i procure doza necesar, este Glutetimid i Codeina, la care se poate adauga Diazepamul, uneori n doze neateptat de mari. Este bine stabilit faptul c starea de bi sau pluridependena este un factor prognostic peiorativ al eficienei tratamentelor specifice de dezintoxicare. Datele tiintifice i terapeutice sunt bine stabilite pentru a realiza dezintoxicarea la o singur substan (opiacee sau benzodiazepine sau alcool). Studiile privind asocierile de substane din politoxicomanii sunt mult mai puin numeroase i riguroase. n aceste situaii, experiena practicienilor devine determinant. Sevraj la benzodiazepine Efectele cutate de ctre pacieni n cazul benzodiazepinelor sunt n principiu de 3 tipuri: Un efect pozitiv de ntrire a efectului euforizant i dezinhibitor produs de opiacee. Pacienii ingereaz doze echivalente a 20-100 mg Diazepam, nainte sau dup doza de heroin, i asta de mai multe ori pe zi. Un efect substitutiv, care vizeaz s previn sau s limiteze efectele secundare ale opiaceelor, mai ales semnele de sevraj de tipul anxietii i depresiei. Efecte paradoxale provocate de asocierea flunitrazepamului sau alprazolamului n doze de 10-30 mg cu alcoolul, cum ar fi ridicarea inhibiiilor, sentimentul de omnipoten, putndu-se ajunge la acte violente, urmate de o amnezie lacunar.
Exist mai multe modaliti de sevraj la benzodiazepine i ele ar trebui s fie alese n funcie de molecula consumat. Cele 12 molecule difer ntre ele prin timpul de njumtire, ce variaz n proporie de 1 la 50. Eliminarea total a unuia sau altuia dintre produi se poate face rapid, sau poate dura chiar mai mult de 10 zile. Toate protocoalele terapeutice exclud sevrajul brutal, fr substituie datorit necesitii etice i clinice de a preveni sau atenua simptomatologia de sevraj, care poate fi important, uneori punnd chiar n discuie prognosticul vital. Semnele de sevraj apar dup o perioad de abstinen de 1-10 zile, iar intensitatea lor este invers proporional cu semi-viaa benzodiazepinei respective n organism. Trei mari modaliti de dezintoxicare sunt actualmente propuse: Reducerea progresiv a dozei cotidiene cu 25%, pe paliere medii de 3 zile, utiliznd benzodiazepina de referin, pn la oprirea total. Criteriul de supraveghere va fi apariia semnelor de sevraj, care va duce la prelungirea duratei palierului pn la regresia lor, nainte de a continua diminuarea dozelor. Aceast modalitate este utilizat mai ales n dependenele de doze mari dintr-o singur benzodiazepin, cum ar fi flunitrazepamul i alprazolamul i necesit o perioad de timp adesea ndelungat, de mai multe sptmni. Substituirea cu o benzodiazepin cu timp de njumtire lung, n doz suficient pentru a preveni instalarea sevrajului, apoi reducerea progresiv a dozelor pn la oprirea total.
354
Substituia cu fenobarbital. n acest caz, benzodiazepinele se opresc brusc i se administreaz fenobarbital, n doz maxim de 600 mg / zi. Dup o perioad de stabilizare, doza cotidian se diminueaz cu 30-60 mg pe etape de 2-3 zile. Durata curei este cuprins ntre 14-21 de zile.Aceast metod este frecvent folosit n cazul consumului simultan a mai multor tipuri de benzodiazepine.
Sevraj la alcool n cazul alcoolului, modalitile de dezintoxicare nu sunt specifice consumatorului de opiacee. Ele sunt numeroase i fac apel la chimioterapie, cel mai adesea la benzodiazepine cu timp de njumtire crescut. Pentru dezintoxicarea polidependenelor complexe, cum ar fi opiacee benzodiazepine alcool, sau opiacee cocaina amfetamine, nici unul dintre tratamentele farmacologice ncercate nu s-a dovedit eficient, n aa fel nct s poata fi recomandat. Sevraj i depresie Numeroi autori sunt de acord s afirme c, n general, profesionitii subevalueaz depresia consecutiv dezintoxicrii i/sau o trateaz n mod inadecvat. Este important de cunoscut c sevrajul poate favoriza apariia simptomatologiei depresive i aceast dimensiune merit s fie explorat n mod sistematic. Abordarea relaional Toi cei care se ocup de detoxifiere pun accentul pe necesitatea construirii unei relaii particulare cu persoana dependent de opiacee. Dei nu exist consens asupra folosirii unei anume tehnici de psihoterapie, dou idei sunt unanim recunoscute: Necesitatea empatiei din partea terapeutului. Acesta trebuie de altfel s fie format n aa fel nct s fac fa comportamentului rejetant sau seductor al pacientului, ca i nenumratelor tentative de manipulare. Avantajele unei terapii de familie. Chiar dac scopul imediat nu este dezintoxicarea, un obiectiv prioritar rmne reamenajarea relaiilor de familie.
Situaii particulare Graviditatea Femeia nsarcinat, dependent de substane psihic active, solicit adesea dezintoxicarea. Dou ntrebri apar n mod recurent: Este sevrajul periculos pentru ft? Este sevrajul posibil? Principalele opiacee pentru care se poate pune problema substituiei sunt: Heroina Produii utilizai n cadrul programelor de substituie (metadona, buprenorfina) Derivaii de codein n rare cazuri, derivaii morfinici a) Este sevrajul periculos pentru ft?
355
Sindromul de sevraj la adultul dependent de opiacee nu reprezint un risc vital. n timpul sarcinei, el se nsoeste de un important stres fetal, putnd provoca moarte ftului. n 1973, the Food and Drug Administration a decis c toate femeile nsrcinate, aflate n programe de meninere pe metadon ar trebui dezintoxicate n maximum 21 de zile. S-a renunat repede la aceast hotrre, dup ce s-au raportat cazuri de micri fetale intrauterine rapide i de moarte fetal intrauterin. Se consider acum c, n cazul femeilor nsrcinate, diminuarea sau oprirea consumului de opiacee se poate face doar cu precauii extreme. Mai mult, utilizarea antagonitilor (Naltrexon, Naloxon) este n mod formal contraindicat, cu unica excepie atunci cnd viaa mamei este n pericol. Noiunea de periculozitate a sevrajului este constant ntlnit n literatur, chiar dac nu a fost demonstrat dect parial. Putem cu uurin nelege lipsa argumentelor tiintifice incontestabile: nimeni nu s-a putut gndi serios s studieze n vivo impactul sevrajului la opiacee asupra ftului uman. Totui studiile pe animale ntresc opinia c sevrajul genereaz cel puin suferin fetal. n aceast perspectiv, tratamentul de meninere pe metadon, pe termen lung, i capt deplina importan. b) Este sevrajul posibil? Gndind problema dezintoxicrii n termeni de risc/beneficiu, mai ales pentru copilul ce se va nate, obstetricienii sunt mai mult dect reticeni: risc de moarte fetal n uter, risc de recdere a toxicodependenei pe perioada sarcinei, lipsa oricrui criteriu predictiv al beneficiului sevrajului asupra capacitii de a se mentine abstinena dup natere, sau asupra relaiei mam-copil. Este absolut contraindicat dezintoxicarea n primul trimestru de sarcina (risc major de avort). Cea mai puin rea perioad pentru ncercarea de detoxifiere, pare a fi al doilea trimestru de sarcin. Din punct de vedere tehnic, se preconizeaz nu un sevraj brutal (periculos pentru mam i ft) ci o substituie lent degresiv cu metadon, sau poate i mai bine cu sulfat de morfin, n mediu spitalicesc i sub control obstetrical. Dezintoxicarea nu ar trebui luat n considerare dect: La cererea explicit i insistent a viitoarei mame; n absena posibilitii unui tratament corect de substituie cu metadon. Mai rmn oare indicaii de detoxifiere la femeile nsrcinate dependente de opiacee? Este util de reamintit c aceast problem nu se pune dect pentru femeile care nu reuesc singure s-i stabilizeze consumul din momentul n care se tiu nsrcinate. Punem n discuie, deci, femeile cu dependen sever, care cunosc caracterul nefast pentru copil a continurii intoxicrii, se simt extrem de culpabile, dar nu sunt n msur s schimbe situaia. ntr-un astfel de context, imensa majoritate a autorilor este extrem de sceptic asupra posibilitii acestor femei de a-i mentine n mod durabil abstinena, chiar i dup o dezintoxicare fcut la insistenele lor i corect condus. n Statele Unite, unde metadona este disponibil de 40 de ani, nu exist nici o referin despre posibile indicaii ale dezintoxicrii la femeia gravid, dependent de opiacee. Unica indicaie de sevraj care subzist, este cererea insistent a pacientei care refuz tratamentul cu metadon, sau necesitatea de a diminua dozele de metadon, mai ales la femeile care dorec s alpteze. Concluzii :
356
n afara unei dorine slbatice a pacientei de a fi abstinent cnd nate, foarte rar urmat de reuit, nu exist nici un motiv de a propune dezintoxicarea n cazul femeii nsrcinate, dependent la opiacee; iniierea unui tratament de substituie este de departe cea mai bun solutie. Refuzul practicianului de a se angaja ntr-o modalitate terapeutic riscant i cel mai adesea sortit eecului, protejeaz viitoarea mam, n mod legitim preocupat de sntatea copilului ce se va nate, de culpabilitatea ce ar fi generat de eecuri repetate. Banalizarea tratamentului de substituie faciliteaz dialogul cu femeia nsrcinat, care nu trebuie s considere c beneficiaz de un tratament cu totul deosebit. n cazul n care ea persist n dorina de abstinen, nimic nu ne oprete s-i propunem rediscutarea problemei dup ce va fi nscut: nceperea unei dezintoxicri nu este niciodat o urgena! ncarcerarea Sunt numeroi consumatorii de heroin, care n fiecare an ajung n nchisoare, pentru o durat variabil, n medie de mai multe luni. ncarcerarea devine punctul de pornire al unui sevraj pe care nimeni nu-l dorete i nu-l solicit, cel mai adesea fr supraveghere medical. Acest sevraj brutal i dureros, care uneori incit la consumarea de substane psihic active n nchisoare, este nu numai ineficient, dar chiar i periculos. Reluarea conduitei toxicomaniace la ieirea din nchisoare este cvasi-constant i, n plus, crete semnificativ riscul de deces prin supradoz. Este recomandabil acordarea unei atenii particulare persoanelor ncarcerate, dependente de substane psihic active. Oferirea unei dezintoxicri medicalizate sau a oricarei forme de ngrijire ar trebui s fie posibil i s fie integrat ntr-un proiect medical efectiv, care s permit cu regularitate reevaluarea atitudinii adoptate. Minorii n ultimii ani, asistm la tendine ngrijortoare: drogurile sunt tot mai accesibile n anumite medii, numrul de consumatori este n cretere, iar vrsta lor n continu scdere. ncepem s realizm c ne confruntm cu o problem de sntate public, mai ales n condiiile n care costul economic i social al consumului de substane de ctre adolesceni este din ce n ce mai bine neles. Debutul dependenei apare la vrste tot mai mici, rezultnd tot mai muli adolesceni n tratament, cu carene n dezvoltare i poate chiar neurologice tot mai mari; alte consecine ale folosirii substanelor psihic active (inclusiv alcoolul) sunt: accidente de trafic, delincven, comportament sexual riscant, diferite tulburri psihiatrice. Consumatorii foarte tineri sunt diferii de aduli sub multe aspecte. Problema lor de drog sau alcool poate s apar din alte cauze i au dificulti chiar mai mari pentru a proiecta n viitor consecinele nefaste ale comportamentului lor. n tratament, adolescenii trebuie abordai n mod diferit fa de aduli datorit nivelului lor de dezvoltare cognitiv, specificitii sistemului lor de valori i de credine i a unor consideraii legate de mediu (ca de exemplu, puternica influen pe care o exercit asupra lor grupul de egali). Din punct de vedere fizic, adolescenii tind s fie mai fragili, cu greutate corporal mai mic i toleran mai mic fiind n pericol la doze comparativ mai mici de drog sau alcool. Folosirea substanelor poate de asemeni s compromit dezvoltarea mental i emotional a adolescentului ctre adult, interfernd cu procesele de nvare i cu modul de stabilire a relaiilor interumane. Procesul terapeutic ar trebui s fie strict individualizat, nuanndu-se n funcie de experiena, nivelul cognitiv, dezvoltarea emotional, fizic, social i moral a fiecruia. nelegerea tuturor acestor aspecte, ajut terapeutul s neleag de ce adolescentul folosete substane i modul n care substana poate deveni parte integrant din identitatea lui.
357
Fr a ine cont de specificitatea modelelor folosite n tratamentul tinerilor, cteva puncte comune pot fi subliniate: n afar de vrst, tratamentul trebuie s in cont de sex, etnie, eventuale disabiliti, motivaia pentru schimbare, condiiile culturale. Un anume grad de ntrziere n dezvoltarea cognitiv i socio-emoional este adesea asociat cu uzul de substane n adolescen. Terapeutul va trebui s identifice asemenea ntrzieri i legturile lor cu performanele colare, nivelul de autostim sau interaciunile sociale. Programele terapeutice sunt datoare s depun toate eforturile pentru implicarea familiei pacientului n tratament, datorit rolului su probabil n geneza problemelor i a eventualelor posibiliti de modificare a mediului de via. Dei n unele regiuni nu exist programe de tratament pentru adolesceni, integrarea acestora n programe de tratament pentru aduli nu este o opiune fericit. Cnd aceast situaie chiar apare, sunt necesare precauii speciale fa de complicaiile inerente ce vor amenina succesul terapiei. Numeroi adolesceni au fost obligai (explicit sau implicit) s nceap un tratament. Aceast presiune coercitiv nu este n general favorabil procesului de schimbare a comportamentului. Terapeutul ar trebui s fie sensibil la barierele motivaionale fa de schimbare, de la nceputul tratamentului i s utilizeze strategii de cretere a motivaiei.
Alegerea tratamentului adecvat Exist variate grade de severitate a modului n care adolescentul folosete substana. Aceast severitate este unul dintre factorii importani care determin alegerea tratamentului, aa cum sunt i tulburrile coexistente, factorii mediului familial i de grup, stadiul mental i emoional de dezvoltare. Este util de considerat folosirea substanei ca un continuum cu ase repere: Abstinena Uz: Folosirea substanei minimal sau ocazional cu consecine minimale Abuz: consum regulat, cu consecine mai numeroase i mai severe Dependena: folosirea regulat a substanei, o lung perioad de timp, cu consecine severe i stabile Recuperare: ntoarcere la abstinen, cu perioade de recdere i repetare a acestui ciclu Abstinena secundar
Interveniile terapeutice se situeaz ntr-un continuum, avnd la o extrem consilierea minimal ambulatorie i la cealalt extrem tratamentul rezidenial pe termen lung. Atunci cnd se decide indicaia unui anume tratament, toate posibilitile trebuiesc luate n calcul. Oricare ar fi rspunsul terapeutic la problemele adolescentului consumator de substane, acesta trebuie s fie corespunztor fa de severitatea dependenei. Cum nu exist criterii explicite, serviciile ce ofer tratament intensiv ar trebui s fie rezervate tinerilor cu semne clare de dependen, cu consecine negative multiple n plan personal i social i care au fcut dovada inabilitii de a opri sau controla folosirea substanei.
358
n mod orientativ, urmtoarele criterii pot fi folositoare n alegerea tipului i nivelului de tratament: Dup evaluarea pacientului, practicianul va alege cel mai intensiv nivel de tratament, chiar dac acesta este indicat de unul singur dintre criteriile de evaluare. n situaiile n care nivelul de tratament dorit nu este disponibil, este de preferat s se indice adolescentului un nivel superior. Evaluarea este un proces continuu. Deciziile privind nivelul de ngrijire ar trebui s se bazeze pe progresele fcute de adolesceni i pe schimbrile ce apar n mediul lor de via. n funcie de aceste schimbri, pacienii ar trebui s aib posibilitatea de micare nainte i napoi de-a lungul sistemului continuu de tratament. Cei ce stabilesc indicaia de tratament, au datoria s cunoasc n profunzime serviciile disponibile, calitatea i intensitatea lor. Adolescenii deplasndu-se dintr-un program n altul, n funcie de progresele realizate i/sau schimbri ale mediului lor de via, reevaluarea trebuie s fie complet de fiecare dat iar informaia trebuie sa fie accesibil tuturor celor ce furnizeaz servicii.
Detoxifierea Dei apariia sindromului de sevraj este mai rar la adolesceni dect la aduli, acest nivel de ngrijire poate fi indicat de circumstane psihosociale, caracteristici individuale sau istoric de polidependen cu asocierea de substane ce dau sevraj cu risc vital (ex: opiacee, benzodiazepine, barbiturice). De obicei, dezintoxicarea propus este de scurt durat, 3-7 zile de internare n secie nchis, cu monitorizare medical continu i tratament medicamentos pentru simptomatologia de sevraj. Echipa terapeutic trebuie s aib calificarea corespunztoare i s fie condus de ctre un medic cu experien. Este indicat pentru adolescenii cu multiple probleme, inclusiv cei cu dublu diagnostic sau cei care necesit reabilitare. n mod evident i n cazul adolescenilor, dezintoxicarea nu reprezint dect o verig a lantului terapeutic. Ea va fi urmat de postcur, fie ambulatorie fie rezidenial. Atunci cnd este necesar tratamentul rezidenial, care include printre obiectivele sale reabilitarea psihosocial (comuniti terapeutice), durata sa poate fi de la 30 de zile pn la 1 an. Indiferent de durata unui program terapeutic, ntoarcerea tnrului n familie, n mediul su de via, n grupul de prieteni este o perioad de risc maxim pentru recdere. Din acest motiv, orice form de tratament ar trebui s includ o modalitate de continuare a ngrijirilor i de suport, cum ar fi grupurile periodice de prevenire a recderilor.
359
CE INGRIJIRI URMEAZA DUPA DEZINTOXICARE?
Dup dezintoxicare, ngrijirile necesare nu se pot defini altfel dect pe termen lung. Se pune problema ca subiectul s fie perceput n globalitatea sa, la nivel medical, psihologic i social. Alegerea unei anume strategii este o operaie delicat, care necesit ntotdeauna, n prealabil, reevaluarea clinic riguroas. Proiectul terapeutic implic o echip pluridisciplinar, aflat ntr-o relaie de aliana terapeutic cu pacientul. Scopul este de a-i permite acestuia s-i gseasc sau s-i regseasc autonomia i libertatea psihic. Recderile sunt parte integrant din procesul terapeutic. Ele sunt multiple i de gravitate variabil. Ele pot facilita nscrierea subiectului n procesul terapeutic global i durabil, n msura n care l ajut s-i contientizeze dependena. Frecvena recderilor Raportat la toxicomanie, termenul recdere implic reluarea mai mult sau mai puin important a consumului de toxic, oricare-ar fi acesta. Tratamentul din timpul dezintoxicri va fi fost cu att mai eficient, cu ct posibilitatea recderilor a fost evocat i pacientul pregtit s le accepte i s le fac fa, plasndu-l astfel pe o traiectorie coerent. Se pare c majoritatea recderilor are loc ntr-un interval de timp inferior a ase luni de la atingerea abstinenei. Dincolo de aceast perioad, rezultatele studiilor efectuate sunt relativ stabile. Se afirm, n general, c n primele 12 luni care urmeaz unei remisiuni, riscul de recdere este maxim. Printre cei care rmn abstineni minimum doi ani, aproape 90% vor fi abstineni i la 10 ani, iar acetia au probabilitate maxim de a fi abstineni i la 20 de ani. Procentul foarte mare de recderi dup dezintoxicare, nu trebuie n nici un caz s ndemne terapeutul spre abdicare. ntr-adevr, recderea face parte din procesul de recuperare. Ea este adesea unicul rspuns pe care subiectul l gsete pentru a face fa dificultilor. Terapeuii au datoria s ncerce s transforme recderile pe care munca de prevenire nu le-a putut evita, n momente de maturizare a subiectului. Astfel, innd cont de urmtoarele etape previzibile, echipa terapeutic va include n obiectivele sale: n primul rnd, s nvee pacienii n mod concret s evite supradozele accidentale, legate de scderea toleranei dup detoxifiere i s evite contaminarea prin folosirea materialelor de injectare nesterile. S diminueze dramatizarea i culpabilitatea care succed n mod normal alunecrilor i recderilor. S ajute pacientul s pstreze contactul cu terapeuii si, chiar i n caz de recdere.
ntotdeauna, familia se simte rnit de aceste recderi, trite ca grave eecuri. Este rolul terapeutului de a-i asculta suferina, de a o susine i de a o informa despre nalta inciden a recderilor n istoria persoanei dependente. Este momentul de a explica familiei c scopul tratamentului nu este abstinena n sine, imediat i total ci o mai mare suplee a funcionrii generale a subiectului, o cretere a posibilitilor sale de a alege.
360
Comorbiditate somatic i psihiatric Pacientul trebuie s beneficieze, ct mai curnd posibil, n itinerariul su, de un examen somatic i o evaluare psihopatologic; acestea vor fi completate dup dezintoxicare i tratamentele necesare, att n plan somatic ct i psihiatric i vor fi puse n aplicare. A) Afeciuni somatice Examenul somatic este axul principal al abordrii subiectului, pentru c-l ancoreaz n realitate, permindu-i contientizarea propriului su corp n suferin. Preocuparea pentru aspectele somatice faciliteaz aciunile de prevenire, mai ales cele legate de seroconversie i de alcoolism. Aceast preocupare permite i tratamentul patologiei legate n mod direct de absena de igien din perioada de dependen. Dup dezintoxicare, pacientul redescoper durerea afeciunilor somatice, care fusese anesteziat de opiacee (dureri dentare, ulceroase, sechele ale traumatismelor, etc.). aceste dureri trebuiesc reperate i tratate ct mai precoce, pentru c sunt inductoare ale recderilor. A-i reda subiectului o aparen corporal favorabil, stimuleaz mbuntirea imaginei de sine i reinseria n social. B) Tulburri psihiatrice Studii americane evalueaz, de-a lungul ntregii viei, tulburrile psihiatrice asociate dependenei la opiacee la 84%, dependenei la cocaina la 70%, fa de evaluarea lor n populaia general, de 24%. Aceleai studii arat c pacienii dependeni de opiacee prezint: Un risc de tulburare afectiv de 5 ori mai mare ca n populaia general Risc de tulburare anxioas de 3 ori mai mare Risc de personalitate patologic de cel puin 24 de ori superior Risc pentru alcoolism de 13 ori mai mare.
a) tulburrile de personalitate: Dou treimi din subieci prezint tulburri de personalitate, n principal: Personalitatea antisocial, reflectnd n plan clinic frecvente simptome depresive sau anxioase, intolerana la frustrare, nclinare mai curnd spre aciune dect spre reflexie, instantaneitatea dorinei de a obine satisfacie. De notat lipsa sentimentelor de culpabilitate, a contientizrii greelilor, nepsarea fa de sine i fa de periculozitatea actelor sale; toate acestea faciliteaza fie recderea, fie instalarea unei stri depresive. n asemenea situaii este util de enunat cu claritate i de respectat regulile contractuale ale terapiei, de a sanciona orice tentativ de transgresiune, dar fr a rejecta pacientul. Personalitatea borderline, cu impulsivitate i simptome depresive ce pot favoriza trecerea la act (mai ales tentative de suicid). Unul dintre riscuri este deplasarea dependenei ctre alte toxice mai dezinhibitoare ca precedentele. Personalitatea narcisic, avnd tendina s manipuleze terapeutul, s cear solicitudinea permanent la care crede c are dreptul, s doreasc o relaie doar cu interlocutori excepionali; pierderea unei imagini de sine stlucitoare i socialmente luminoas i este intolerabil.
b) tulburrile dispoziiei:
361
Tulburrile dispoziiei sunt cel mai frecvent asociate farmacodependenei? Regsim toate categoriile de depresie din clasificrile internaionale, ca i mania (tulburarea afectiv bipolar). Nu exist consens ntre raportul cauz efect dintre toxic i tulburarea afectiv; n orice caz, depresia pare a fi cu mult subestimat de ctre profesioniti i deci insuficient tratat. c) tulburrile anxioase Simptomele de anxietate i fac pe subieci vulnerabili. Este important de fcut distincia ntre ceea ce ine de anxietate, n sens clinic i simptomatologia de sevraj rezidual, fie ea fizic sau psihic; categoriile de anxietate cel mai frecvent intlnite sunt fobiile sociale i atacurile de panic, precednd, nsoind, sau urmnd dezintoxicarea. d) strile psihotice i schizofrenia n aceast situaie, este util de precizat c strile psihotice pot preceda, complica sau nsoi toxicomania. n multe cazuri, consumul de opiacee servete la diminuarea intensitii simptomelor i la ameliorarea dispoziiei depresive. Substana poate avea semnificaia unei tentative de control asupra halucinaiilor sau delirului; ea le poate reduce, le poate crete sau poate ndeprta implicarea emoional a subiectului. Profesionitii au datoria s caute, de-a lungul tratamentului, semnele de suferina psihic, de afeciuni mentale, de tulburare de personalitate i s le considere elemente cu important rol prognostic n destinul pacientului dependent de opiacee. Modaliti de ngrijire pe termen lung Indiferent de forma de dezintoxicare, total sau parial, nsoirea pacientului pe termen lung trebuie s fie propus. Patru puncte sunt de luat n considerare: 1 Supravegherea medical ine cont de afeciunile contractate n timpul perioadei de dependen cum ar fi hepatitele B sau C i HIV. Acestea vor necesita un tratament i/sau ngrijiri adecvate. Analizele urinare periodice, pentru evidenierea metaboliilor opiaceelor permit supravegherea medical a meninerii abstinenei sau a tratamentului de substituie. Fr a fi vorba despre constrngere, pacientul poate urmri n timp atingerea propriilor obiective i poate fi ajutat s elaboreze o strategie personal pentru ca probele s se negativeze. A-i arta pacientului evoluia rezultatelor dozajelor urinare i indirect evoluia consumului su de droguri, constituie un reper util n timp pentru atingerea obiectivelor sale de reducere a consumului sau de abstinen. 2 Asistena social constant vizeaz restaurarea integrrii sociale a pacientului. Evaluarea fiind fcut nc din momentul cererii de detoxifiere, se va ncerca ndeplinirea obiectivului n aceast perioad. Aciunile n sfera social, vor permite ajutorarea subiectului n demersurile sale administrative, fie ele legate de identitate, de accesul la ngrijiri medicale, la o locuin decent sau la un loc de munc corespunztor. Problema inseriei sociale nu se pune n mod identic pentru toi pacienii. Ea acoper mai multe realiti: Pentru persoanele cu dificulti sociale deosebite, prealabile sau consecutive consumului de droguri, inseria profesional ncepe adesea printr-o formare, alfabetizare, terminarea colarizrii, curs de calificare) sau prin obinerea ajutorului social n caz de incapacitate major de a se putea nscrie ntr-un mediu profesional. Pentru cei care posed deja o calificare profesional, sunt de luat n calcul demersurile pe lng potenialii angajatori.
362
3 Activitatea de educaie, are scopul, folosindu-se de relaie, dialog i sftuire activ de rezolvare a problemelor din via de zi cu zi. Este indispensabil nvarea vieii n societate, mai ales n ceea ce privete atitudinea fa de bani. 4 Susinerea psihologic este necesar pe tot parcursul tratamentului. Prezena unui psihiatru consultant este recomandat. Familia ar trebui s aib disponibilitate pentru a se implica n procesul terapeutic. Reamintim c existena unui puternic suport social este unul dintre principalii factori ce favorizeaz eficiena tratamentului. Nu trebuie s uitm c mediul de via i calitatea sa sunt primordiale la ncheierea detoxifierii. n mod rezonabil, nu putem atepta pn n acest moment pentru a ne preocupa de mediul de via. n perioada imediat urmtoare dezintoxicrii fizice i n cadrul proiectului terapeutic, pot fi acordate ngrijiri specifice, sub forma unui sejur de tranziie, de postcur, ntr-un mediu intermediar. Diferitele tipuri de structuri existente rspund unor nevoi specifice, nu sunt aplicabile n mod automat tuturor consumatorilor de droguri i nu reprezint o etap absolut obligatorie prin care subiectul trebuie s treac. Postcura i supravegherea pe termen lung pot fi i ambulatorii. n acest moment, nu exist consens privind indicaiile fiecrei structuri, sau eficiena lor. n definitiv, multiplicitatea situaiilor ntlnite, hazardul vieii cotidiene, ne oblig la o permanent reajustare, adaptare i evoluie a tratamentului oferit. ncetarea supravegherii medicale se face n diferite moduri: cel mai adesea datorit pacientului, fr ca aceasta s nsemne oprirea definitiv a tratamentului, uneori din cauza terapeutului i n cazurile fericite de un comun acord. n concluzie n domeniul dependenei de substane psihic active, spre deosebire de alte domenii ale sntii sau comportamentale, cercetrile nu sunt n general fundamentate de demersul epidemiologic i raionamentul statistic. Nu sunt numeroase lucrrile tiintifice referitoare la dezintoxicare i modalitile ulterioare de ngrijire. Sunt disponibile experienele descrise de profesioniti. Rmn necesare evaluri metodologice bine conduse. Cu toate acestea, se pot degaja linii de for cluzitoare, referitor la dezintoxicarea i ngrijirile ce trebuie acordate dup sevraj persoanelor dependente.
363
ANEXE
Definiia toxicomaniei ntlnire ntre o anumit substan psihic activ, cu anumite particulariti fizico-chimice i mod specific de aciune i o persoan, cu o anumit zestre genetic i trsturi de personalitate, ce are loc ntr-un context anume, socio-cultural.
Modele de nelegere a toxicodependenei
MODELUL CULPABILIZANT MODELUL VICTIMIZANT MODELUL MEDICAL MODELUL AUTOCONTROLULUI MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL
Modelul culpabilizant (moralizator)

Consumul de droguri este o caracteristic a oamenilor lipsii de caracter, slabi, ri, imorali, ticloi, fr voin; Abordarea dependenei este focalizat pe nvarea lucrurilor corecte din punct de vedere moral; Fiecare dependen este unic i trebuie abordat n mod individual; Dependena este unidimensional: n evaluarea severitii problemei trebuie s ne raportam doar la doze i la frecvena consumului de drog; Distrugerea obinuinei este o chestiune de totul sau nimic; Tratament educaie sau pedeaps Tratament de succes abstinen total
Modelul victimizant
Consumul de droguri este rezultatul disfunciilor societii n care trim. Persoana dependent de droguri nu poate face nimic pentru a-i schimba comportamentul, pentru c nu poate schimba societatea
Responsabilitatea aparine n exclusivitate societii i/sau familiei, prin: Educaie greit Lips de informare Epoca de tranziie cu probleme specifice
364
Lipsuri financiare Discrepane fianciare Lipsa modelelor de urmat Inversiunea valorilor Lipsa de ocupaie / timp liber
Insuficiena locurilor de munc Inegaliti de tot felul, etc.
Dependena este unidimensional Severitatea problemelor este dat de gradul de marginalizare social Consumul de drog nu poate fi oprit n actualele condiii de via Aciune: clemen fa de consum i actele antisociale asociate consumului msuri de reinserie social msuri de reducere a riscurilor asociate consumului (schimb de ace, meninere pe tratament de substituie etc.)
Consecine: deresponsabilizarea consumatorului de droguri
Modelul medical
Dependena este un comportament psihopatologic, o boal; Dependena i are originile n procesele fiziologice, are cauze organice; Dependentul este victima unor cauze ce nu pot fi controlate; Dependena este un fel de boal n care pacientul nu poate face nimic, iar doctorul prescrie medicamente; Abordarea dependentului se concentreaz pe tratarea cauzelor bolii; Dependena este unidimensional; Distrugerea obinuinei este o chestiune de totul sau nimic; Tratament de succes abstinen total.
Modelul autocontrolului
Dependena este un comportament nvat, raional, funcional; Dependena se bazeaz pe obinuine maladaptative; Abordarea dependenei se centreaz pe funcia dependenei; Dependena este doar un obstacol mare; oamenii pot s depeasc acest obstacol atunci cnd i folosesc cunotiintele i experiena; Dependentul este capabil de autocontrol;
365
Dependena este multidimensional: cnd evalum severitatea unei probleme nu luam n considerare n mod exclusiv dozele i frecvena consumului de drog ci i declinul sau progresul n alte arii de via; Distrugerea obinuinelor este un proces; Tratament de succes abstinen total, dar i atingerea altor obiective pe care pacientul i le poate propune, cum ar fi abstinena parial sau consumul controlat
Model bio-psiho-social
Cauzele dependenei sunt multiple; Primul pas al tratamentului este evaluarea complex, din punct de vedere biologic, psihologic, sociofamilial, cultural; Dependena este multidimensional: cnd evalum severitatea unei probleme nu ne uitm doar la doze i la frecvena consumului, dar i la declinul sau progresul n alte arii de via cu probleme; Tratamentul este strict individualizat; Distrugerea obinuinelor este un proces continuu; Tratamentul de succes nu const n abstinen, ci n alegerea i atingerea unui obiectiv adecvat (abstinen, moderaie, substituie, mbuntirea funcionrii socio-profesionale, reducerea riscurilor asociate consumului de droguri, etc.)
Evaluare complex din punct de vedere bio-psiho-social Evaluare medical Istoricul consumului Situaia social Situaia legal Examen psihiatric Evaluarea motivaiei pentru schimbare EVALUARE MEDICAL (anamnez, examen clinic, probe paraclinice) Afeciuni acute Consecine ale consumului de droguri, mai ales pe cale i.v. (hepatita B, C; HIV/SIDA; Sifilis; TBC; flebite, tromboflebite) Comportament de risc / informare Examen stomatologic (obligatoriu); Amenoree test de sarcin ISTORICUL CONSUMULUI
366
DROG PRINCIPAL de ct timp consum doza medie/zi n ultimele 30 de zile ultima doz cale de administrare supradoze perioade de abstinen tratamente anterioare test de laborator pentru evidenierea metaboliilor n urin DROGURI ASOCIATE (polidependen) Alte droguri Alcool Medicamente Tutun SITUAIA SOCIAL Familial colar Profesional Financiar Domiciliu Grup de prieteni Petrecerea timpului liber SITUAIA LEGAL Acte Conflicte cu poliia/justiia EXAMEN PSIHIATRIC (diagnostic dual) Afeciuni psihiatrice majore Trsturi/tulburri de personalitate
367
Evaluarea motivaiei pentru schimbare ASI / EUROP-ASI
INDEX DE SEVERITATE 6.4. Sevrajul la opiacee semne i simptome Heroina 8-12 ore de la ultima doz....7 zile Metadona 12 ore... 3 sptmni
Sindroame
1. Gripal 2. Cardio-vascular 3. Gastro-intestinal 4. Algic 5. Disforic
Anxietate Frecvena respiratorie crescut Transpiraii Lcrimare Cscat Rinoree Piloerecie Nelinite psihomotorie Anorexie Iritabilitate Midriaz
Timpurii
Avansate
Insomnia Grea, vrsturi Diaree Fatigabilitate Crampe abdominale Tahicardie HTA Spasme musculare Dureri musculare i osoase
368
Dezintoxicarea D eliminarea toxinelor n cazul pacienilor cu dependen fizic, D include perioada de timp necesar ajustrii fiziologice la lipsa drogului. D nu este un tratament mpotriva comportamentului de cutare a drogului. Este un grup de proceduri destinate s uureze pe termen scurt simptomele sevrajului. Include de asemeni o perioad de reajustare psihologic avnd scopul de a pregti pacientul s urmeze ceilali pai ai tratamentului.
Obiectivele imediate ale Dezintoxicrii:

S ofere un sevraj lipsit de riscuri n vederea obinerii abstinenei S ofere un sevraj uman, protejndu-se demnitatea pacientului S pregteasc pacientul pentru continuarea tratamentului
Motivaia
De ordin personal Constrngeri exterioare Efecte negative ale heroinei
Factorii de ordin personal i familial primeaz asupra celor economici i juridici. D, printre alte metode terapeutice manifestare a libertii de a alege. Motivaia va influena evoluia D, ca i intensitatea simptomatologiei de sevraj.
Obiectivele dezintoxicrii
Individuale De sntate public Medicale Sociale Intervenia precoce Propunerea testelor de depistare HIV, hepatita B, C, sifilis Propunerea vaccinrii mpotriva hepatitei B Contactul cu reeaua sanitar de ngrijiri Scaderea mortalitii Diminuarea prevalenei infeciei HIV.
Obiective de sntate public:
Obiective medicale de sntate public:
Obiective sociale de sntate public:

369
Reducerea actelor de delincven Redescoperirea vieii de familie i a unei activiti profesionale ntocmirea unor acte legale i a unei protecii sociale Limitarea dezvoltrii unei economii paralele n anumite cartiere
Principiile Dezintoxicrii
Dezintoxicarea singur nu este un tratament adecvat Dezintoxicarea nu este o urgen, nu se ncepe n regim de urgen Doar protocoalele de tratament cunoscute drept sigure i eficiente trebuiesc folosite n practica medical de rutin n timpul detoxifierii, accesul pacienilor la medicamente trebuie limitat cu cea mai mare strictee. Iniializarea sevrajului este strict individualizat Ori de cte ori este posibil, clinicianul va prefera o medicaie cu timp de njumtire mai lung, fa de substanele cu aciune rapid. Intensitatea sevrajului nu poate fi prezis cu acuratee. n plus fa de medicaie, vor fi folosite toate mijloacele posibile pentru ameliorarea simptomatologiei de sevraj. Psihoterapia suportiv trebuie nceput ct mai curnd.
Tipuri de Dezintoxicare Ambulatorie de preferat centru de zi n secie nchis de spital
n funcie de tratamentul oferit: D Cold-turkey: nu se ofer tratament medicamentos. Consiliere, susinere, eventual suport religios D cu medicaie simptomatic. Mai ales n ambulator D cu Clonidin /- simptomatice. Mai acceptabil pentru pacient. Intraspitalicesc. D rapid : Clonidin/ Naltrexona. 3-5 zile. Strict supraveghere. D ultrarapid : 24 de ore. Antagonist i.v. (Naloxona, Nalorfina). Anestezie general. Secie ATI D cu substitut (Metadona)
de scurt durat (30 zile, spital) de lung durat (180 zile, ambulator)
Rezultatele obinute cu aceste metode sunt echivalente !
370
Chimioterapia
Clonidina
Utilizat din 1978
Avantaje:
Nu are regim special de prescriere Permite oprirea brusc a opiaceelor Nu produce efectele psihice ale opiaceelor, reducnd totui nevoia de drog
Dezavantaje:
Nu are efect asupra durerilor, insomniei, cravingului Atenie la efecte secundare TA sub 10 cm Hg, hTA ortostatic Nu se poate ntrerupe brusc: anxietate, sudoraie, tremor, dureri, palpitaii, cefalee, creterea TA, cu debut la 20 ore de la ntrerupere 0,1mg oral TA 4-6 ore se verific TA dup 45 minute-1or de la administrare Maxim 8mg/zi. Dozele se scad treptat, de-a lungul a 2 sptmni, ultima priza se scoate cea de seara. Se recomand mai ales pentru pacienii internai
Metadona
Avantaje:
Tolerana extrem de redus Permite stabilizarea pacientului, stare fizic foarte bun Protejaz de supradoz, pentru tratamentul de ntreinere Timp lung de njumtire, doz unic pe zi Administrare per os Legal Sevraj mai uor Ideal pentru femeia nsarcinat Cost redus Este preferat de pacieni, fa de orice mijloace terapeutice Permite contactul cu serviciile de sntate Se folosete n Romnia
Dezavantaje:
Dependena
371
Este nscris pe lista de droguri de mare risc Nu se administreaz la adolesceni Regim special de prescriere Risc de supradoz n faza de inducie Efect redus asupra cravingului Sevraj ndelungat Comprimatele pot fi vndute pe piaa neagr, sau schimbate cu doze de heroin Administrarea trebuie fcut sub supraveghere n Romnia nu exist dect cp de 2,5mg Metadona se administreaz: Pentru dezintoxicare: n spital n cadrul unui program ambulator autorizat
n cadrul unui program de meninere pe termen lung autorizat n cadrul programelor de outreach n spital , pentru pacienii tratai pentru o afeciune acut, pentru prevenirea sevrajului.
Doza iniial 15-20mg. Se poate repeta dup cteva ore pn la 40mg/zi. Se crete lent, cu 2,55mg/zi. Dup autorii americani, dozele mari 70-80 mg/zi i foarte mari 80-120mg/zi, sunt mai eficiente pe termen lung. Scderea dozelor se face lent, cu 5-10mg la 2 sptmni
LAAM
Avantaje:
Aciune de lung durat Se administreaz la 3-7 zile Se poate administra n dependena la metadon
Dezavantaje:
Toxicitate cumulat Efect cardio-toxic n nici un caz nu poate fi administrat mai frecvent de o data la 2 zile Doza maxim recomandat: 440 mg pe sptmn
Buprenorfina
Avantaje:
Analgezic puternic
372
Dependena fizic mai redus dect heroina i metadona, deci dozele sunt mai uor de diminuat Exist preparate de Buprenorfin amestecat cu Naloxona n proporie de 4/1, pentru a preveni injectarea; Mai sigur dect metadona i LAAM dac se ingereaz o supradoz
Dezavantaje:
Poate fi preparat pentru injectare Cost ridicat
Naltrexona
Antagonist pur al receptorilor opiaizi
Utilizare:
n scop diagnostic Supradoza Dezintoxicare rapid i ultrarapid i n spital Tratament de ntreinere pe termen lung (prevenirea recderilor) Doza 50mg/zi sau 100mg/2zile sau150mg/3zile MEDICAIE SIMPTOMATIC Antalgice, antiinflamatoare nonsteroidiene Antispastice, antiacide, antidiareice, laxative, antiemetice Anxiolitice, miorelaxante-benzodiazepinice (Rivotril, Diazepam) sau nonbenzodiazepinice (hidroxizin) Neuroleptice sedative Ortotimizante (carbamazepina, acid valproic, gabapentin) Hipnotice Antidepresive (amitriptilina, fluvoxamina)
METODE ALTERNATIVE Presopunctur Reflexoterapie Nu acupunctur pentru consumatorii i.v.
373
Centre de dezintoxicare pentru consumatorii de droguri

PENTRU DEZINTOXICARE ADULI
Spitalul Alexandru Obregia Secia XVI os. Berceni nr. 10-12, sect. 4, Bucureti Persoan de contact: Dr. Lucian Vasilescu Tel: 021.334.49.73 int. 465, 334.35.32 Nr. paturi: 25. Spitalul Alexandru Obregia - Secia XVII os. Berceni nr. 10-12, sect. 4, Bucureti Persoan de contact: Dr. Doina Constantinescu Tel: 021.334.49.73 int. 490. Nr. paturi: 35. Centrul de Evaluare i Tratament a Toxicodependenilor pentru Tineri <Sf. Stelian> Str. ing. Cristian Pascal, nr. 25-27, sector 6, Bucureti Persoan de contact: Dr. Cristina Hudi Tel. / fax.: 021/315.49.61 Infoline: 021/314.44.75 (ntre 08:00-15:00) Spitalul Universitar Socola Secia de Toxicomanii dezintoxicare os. Bucium, nr. 6, 6600, Iai Persoana de contact: Dr. Radu Andrei Tel: 0232.130.920 Spitalul de Psihiatrie Constantin Gorgos Centrul de Diagnostic si Tratament - Policlinica Titan Persoana de contact: Dr. Luminia Mihai Tel. : 021/ 341.20.31
PENTRU DEZINTOXICARE MINORI
Spitalul Alexandru Obregia - Secia de Neuropsihiatrie Infantil os. Berceni nr. 10-12, sect. 4, Bucureti Persoan de contact: Dr. Corina Ciobanu Tel: 021.334.51.75 int. 364. Nr. paturi: 8.
TRATAMENT SUPRADOZ
n cazul minorilor Spitalul Clinic de Copii <Grigore Alexandrescu> - Secia Toxicologie Bd. Iancu de Hunedoara nr. 30 - 32, sect. 1 Bucureti Persoan de contact: Dr. Coriolan Ulmeanu Tel: 021.210.61.83, 021.210.62.82 n cazul adulilor Spitalul Clinic de Urgen Floreasca Secia Toxicologie Calea Floreasca nr. 8, sect. 1, Bucureti Persoan de contact : Dr. Radu Macovei Tel : 021.230.01.06, int. 291, 021.230.80.00
374
MODEL DE LUCRU FIC
Dezintoxicare i postcur ambulatorie ncepnd cu anul 2003, Fundaia de ngrijiri Comunitare a nfiinat un Centru de postcur ambulatorie, cu scopul oferirii de suport psiho-socio-medical persoanelor dependente de droguri n vederea asigurrii continuitii serviciilor de tratament i reintegrrii lor sociale. Criterii de selecie n acest program pot fi incluse persoanele care se ncadreaz n criteriile de selecie ale unui program de tip drog zero, avnd ca obiectiv abstinena total: - au vrsta cuprins ntre 14- 30 ani; au un nivel mic sau mediu al dependenei; - au o motivaie puternic pentru abstinen; - prezint suport familial; - prezint un anumit grad de inserie social. Informarea i preluarea clientilor Pentru a veni n ntmpinarea persoanelor toxicodependente, echipa terapeutic efectueaz vizite periodice n cadrul Seciei XVI de dezintoxicare a Spitalului Al. Obregia. Cu aceast ocazie, se urmrete stabilirea unui prim contact cu pacienii, acetia fiind informai despre serviciile oferite de ctre Centru, precum i despre importana urmrii tratamentului de postcur n meninerea abstinenei. Aceste demersuri suplinesc atribuiile care ar trebui s revin unui Centru de evaluare , respectiv a unui manager de caz , care ar avea rolul de a evalua, informa, orienta clientul i de a monitoriza evoluia acestuia, pe parcursul procesului de recuperare. Astfel, n momentul internrii, att pacienii, ct i persoanele de suport, sunt informai i ajutai s contientizeze faptul c dezintoxicarea este doar o prim etap n procesul de recuperare. Ea este departe de a fi sinonim cu vindecarea, aa cum consider majoritatea consumatorilor. Pentru prevenirea recderilor, care din pcate reprezint regula, programul de postcur, de lung durat, este indispensabil. n acest sens, atunci cnd este posibil, primele edine de consiliere cu persoanele de suport au loc nc din perioada spitalizrii. Acest demers crete semnificativ ansele intrrii tnrului toxicodependent n programul de postcur, imediat dup ncheierea curei de dezintoxicare. Evaluarea iniial nc din perioada de spitalizare, persoanele care intenioneaz s intre n programul centrului sunt evaluate prin: interviu motivaional; - chestionarului Europ-ASI, n vederea determinrii nivelului de dependen;
375
ancheta social (acolo unde este posibil).
Dezintoxicarea O parte din clieni se adreseaz direct centrului nostru. Acetia sunt evaluai de ctre echipa terapeutic din punct de vedere bio-psiho-social i informai despre ntregul lan terapeutic. Sunt informai cu privire la posibilitile de dezintoxicare ale programului drog zero, dezintoxicare de tip nonsubstitutiv. Celor care refuz dezintoxicarea n spital li se efectueaz dezintoxicare n ambulatoriu. Dezintoxicarea ambulatorie: Este de tip nonsubstitutiv i se realizeaz cu medicaie specific simptomatologiei de sevraj utiliznd: - ortotimizante; - tranchilizante; - neuroleptice sedative; - antiinflamatoare nesteroidiene; - miorelaxante. Tratamentul se administrez sub strict supraveghere a familiei, prezentndu-se la control la 2 zile i ori de cte ori este necesar. De asemenea se efectueaz n aceast perioad testarea metaboliilor n urina pentru certificarea abstinenei. Dup terminarea tratamentului de dezintoxicare, clienilor li se propune includerea n terapia de postcura ambulatorie, care constituie activitatea principal a centrului. Intervenia Serviciile oferite de ctre Centrul Fundatiei de ngrijiri Comunitare tratament medical de dezintoxicare ambulatorie - tratamentul bolilor asociate consumului de drog - psihoterapie individual i de grup - consiliere familial - consiliere colar i vocaional, orientare profesional - informarea familiei i persoanei dependente cu privire la fenomenul dependenei i riscurilor asociate consumului - medierea cu instituiile implicate n reintegrarea social a persoanei dependente n cadrul Centrului, clientul este n primul rnd evaluat din punct de vedere medical, psihologic i social de ctre echipa terapeutic, alctuit din medic, psiholog i asistent social. n urma acestei evaluri sunt identificate aspectele care vor fi abordate cu prioritate n tratament. mpreun cu clientul se realizeaz un plan terapeutic, cu obiective clare i realiste. Echipa centrului este coordonat de ctre un medic psihiatru, care monitorizeaz evoluia cazurilor.
376
Medicul generalist efectueaz dezintoxicarea ambulatorie, examinri medicale periodice, recomand tratament medical pentru bolile somatice asociate, mediaz efectuarea unor investigaii de laborator i testarea metaboliilor opiaceelor n urin.
pe problematica prevenirii recderii, a modificrii stilului de via i dezvoltarea personal. n acest sens, sunt identificai stimulii de mare risc i situaiile cu risc crescut de recdere i sunt dezvoltate abiliti de coping adecvate. Demersurile de dezvoltare personal vizeaz clarificarea sistemului de valori, depirea sentimentelor de vinovie asociate perioadei de consum, creterea toleranei la frustrare i a capacitii de a-i controla emoiile i comportamentul, crearea de abiliti relaionale, ctigarea autonomiei personale etc.
Psihologul susine sesiuni de consiliere sau terapie individual i de grup, centrndu-se
Asistentul social are rolul de a menine legtura cu persoanele de suport (familie, prieteni). Desfoar edine de consiliere cu acestea, n vederea formrii unei atitudini optime n relaia cu persoana dependent, n scopul de a susine decizia acestuia de a renuna la drog. Totodat, desfoar activiti de mediere cu instituiile guvernamentale i neguvernamentale cu abiliti n domeniu, n vederea reintegrrii socio-profesionale a acelor persoane care sunt marginalizate din punct de vedere social. n acest sens, identific instituii-resurs, stabilete contacte i parteneriate, construind o reea instituional de suport pentru aceast categorie de beneficiari.
Att psihologul, ct i asistentul social, organizeaz edine de consiliere familial la care particip i clientul. Pentru fiecare client n parte se stabilete o echip format din psiholog, medic i asistent social. Dintre acetia este ales, n funcie de nevoile prioritare cuprinse n planul terapeutic, un manager de caz. Acesta are rolul de a monitoriza evoluia cazului i de a modifica, dup caz, strategiile de intervenie. Membrii fiecrei echipe de caz sunt informai permanent n legtur cu demersurile i rezultatele obinute n lucrul cu clientul. Fiecare membru al echipei poate solicita managerului de caz organizarea unei edine, ori de cte ori apar modificri semnificative n situaia clientului. Specialitii din cadrul centrului particip la edine sptmnale, n vederea evalurii periodice a evoluiei clienilor, identificrii progreselor obinute i a modalitilor de depire a dificultilor ntmpinate n tratament . De asemenea, o dat la 3 luni sau de cte ori este nevoie, clientul este reevaluat, n vederea determinrii progreselor obinute n tratament. Una dintre principalele probleme cu care se confrunt personalul centrului este dificultatea meninerii pe termen lung a clienilor n program. De multe ori acetia prsesc programul fie dup primele succese obinute n lupta cu tentaiile, fie ca urmare a unei alunecri. Din acest motiv, n primele sptmni se acord o atenie special construirii unei relaii terapeutice i a unui cadru n care clientul s tie c poate fi ascultat, c este acceptat cu prile sale bune i rele, c nu este judecat sau nvinovit i c este respectat ca fiin uman. O parte din clienii care abandoneaz tratamentul revin dup o vreme. Aceasta se datoreaz, n mare msur, meninerii unei legturi constante cu persoanele de suport. Se tie c orice alunecare devine un stimul de risc pentru recdere. Cu ajutorul terapeutului, ea se poate transforma ntr-o experien util, ce poate favoriza obinerea ulterioar a abstinenei depline.
377
Studii de caz
Studiu de caz 1
B.C. n vrst de 26 de ani, dependent de heroin s-a prezentat la Fundaia de ngrijiri Comunitare pe data de 27.08.2004. B.C. a venit nsoit de mama i naul su. I s-a explicat clientului, care se adresa prima dat unui centru specializat n domeniul toxicodependenei, n ce const tratamentul dependenei de heroin, prezentndui-se verigile circuitului terapeutic, ncepnd cu procesul de evaluare, cura de dezintoxicare i tratamentul de postcur. Echipa terapeutic format din medic, psiholog, asistent social a evaluat cazul din punct de vedere biologic, psihologic i social. Prin aplicare a Europ-ASI s-au obinut urmatoarele rezultate: B.C. este dependent de heroin n doze medii 3-4 bile/zi de aproximativ 6 ani, 5 ani a inhalat ,,la folie,, 1 an si-a administrat intravenos. Nu are perioade de dezintoxicare sau supradoze n antecedente. Nu poate preciza despre existena unor boli asociate consumului. Locuiete mpreun cu mama, soia i bieelul lui n vrst de 10 luni. Din punct de vedere legal B.C. a avut un proces pentru furt. A absolvit 10 clase, cea mai lung perioad de angajare fiind de 1 an, n prezent neavnd ocupaie. Scorul Europ-ASI este de 5 i arat un nivel mediu de dependen, ncadrndu-se n criteriile de selecie ale programului drog zero. B.C. este slab motivat pentru abstinen, principala motivaie fiind reprezentat de dorina de a pleca peste 2 luni s lucreze n Italia, unde este stabilit sora lui. n momentul prezentrii la centru pacientul descrie simptomatologie de sevraj, ultima doz de aproximativ 2 bile i-a administrat-o n urm cu aproximativ 24 de ore. A fost trimis la Sp. Matei Bal pentru testarea metaboliilor heroinei n urin i investigaii de laborator pentru boli somatice asociate: hepatit virus B i C, sifilis, HIV. Rezultatul testrii pentru opiacee arat consumul de heroin. Am discutat mpreun cu B.C. posibilitile de dezintoxicare. Acesta solicit tratament ambulatoriu. I s-a efectuat dezintoxicare ambulatorie de tip nonsubstitutiv administrndui-se medicaie pentru simptomatologia de sevraj descris de B.C. Pacientul prezint dureri musculare i osoase la nivelul coloanei vertebrale i a membrelor inferioare, hipersecreie lacrimal, tulburri de somn, este nelinitit i descrie craving. S-au administrat: Ortotimizante (carbamazepina IIItb/zi) Tranchilizante (Rivotril IIItb/zi) Antiinflamatorii nesteroidiene (Brufen IV tb/zi) Miorelaxante ( mydocalm IIItb/zi)
378
Tratamentul a fost administrat sub stricta supraveghere a mamei, recomandndu-se ca pe durata tratamentului B.C. s stea n cas mpreun cu familia. S-a prezentat la control pe data de 30.08.2004, clientul prezentnd psihomotorie, somn fragmentat, dureri reduse musculare i osoase. craving, uoar nelinite
I s-a suplimentat seara tratamentul cu Rivotril la IItb i s-a recomandat continuarea schemei terapeutice administrate. Diagnosticat cu Hepatita cronic cu virus C prin investigaii de laborator se prescrie tratament hepatoprotector i reducerea drastic a consumului de alcool. Pacientul a urmat cura de detox timp de 10 zile, prezentndu-se la control din 2 n 2 zile, n aceast perioad menionm abstinena evideniat i prin testele de urin. n urma tratamentului de dezintoxicare, depind perioada de dependen fizic, clientul accept propunerea de a fi inclus n programul de terapia de postcur ambulatorie, terapie centrat pe dependena psihic.
Postcura
B.C. a venit la prima ntlnire slab motivat pentru renunarea la consum. Mai mult, el nu este foarte convins de nocivitatea drogului i de dependena sa, aflndu-se n stadiul precontemplrii. n mod surprinztor (pentru psiholog), soia i copilul su, n vrst de numai 10 luni nu par s-l motiveze aproape c nu vorbete despre ei. Vorbete, n schimb, despre mama, sora i naii lui, care i doresc ca el s renune la consum i fa de care are o atitudine pasivagresiv (i ascult ca un copil, doar atunci cnd sunt de fa, revoltndu-se pe ascuns din cauza controlului lor prea strict). Aceast prim ntlnire a avut ca scop iniierea relaiei terapeutice, decurgnd ntr-o manier non-directiv. Clientul a avut tendina s mint, multe din informaiile oferite n aceast prim ntlnire fiind dezminite ulterior. La a doua ntlnire, clientul se afl nc n perioada de sevraj. Din acest motiv, el a beneficiat de monitorizarea medical i de intervenia asistentului social, fiind amnat edina de consiliere psihologic pentru data urmtoare. Pe data de 7.09.2004 a avut loc o nou edin de consiliere. Starea fizic a clientului se ameliorase considerabil. n timpul tratamentului ambulatoriu de dezintoxicare el a fost foarte strict supravegheat de mama i naii si. Se simte deranjat de stricteea controlului, de nencrederea celor apropiai, dar pare s fie mai disponibil pentru o interaciune deschis. Dei este motivat extrinsec, (mai ales de plecarea apropiat n Italia, la sora lui), iar abstinena sa se bazeaz aproape exclusiv pe stricteea persoanelor de suport (face afirmaii de genul: Nu m mai droghez, c nu m las mama s ies din cas, iar naul st tot timpul cu mine), B.C. pare s progreseze ctre stadiul contemplrii. Aceast edin a avut ca scop ntrirea relaiei i stabilirea contractului terapeutic, cu accent pe pstrarea confidenialitii. Reflectarea ambivalenei, utilizarea balanei motivaionale i identificarea momentelor periculoase (de craving) l-au stimulat pe B.C. s avanseze ctre stadiul aciunii. Ora 21.00 a fost menionat de B.C. ca un moment de mare risc, precum i ntlnirea cu un prieten consumator sau certurile din familie. Au fost discutate, de asemenea, posibilitile de aciune n astfel de momente. Dat fiind timpul scurt pn la plecarea lui B.C. n Italia, i-am propus edine bi-sptmnale de consiliere psihologic. Pe parcursul acestor edine am pus accentul pe nsuirea de ctre client a tehnicilor de prevenire a recderii. De asemenea, B.C. a fost ajutat s-i identifice i s-i exprime propriile valori, s-i depeasc sentimentul de vinovie legat de consum i s-i amelioreze stima de sine sczut, construindu-i planuri concrete pentru viitor. Aspecte legate de complexul afectiv-atitudinal i comportamental asociat pierderii tatlui (la vrsta de 14 ani a clientului) nu au putut fi abordate n profunzime, din cauza lipsei de timp. Tot n perioada edinelor de postcur B.C. a fost susinut pentru a depi starea depresiv cauzat de rezultatul pozitiv la analiza privind hepatita cu virus C.
379
Beneficiul clientului a constat mai ales n construirea unei motivaii intrinseci privind meninerea abstinenei la drog (n timpul tratamentului de postcur B.C. a descris un episod acut de craving pe care a reuit s-l depeasc singur i din propria voin, n lipsa controlului matern.)
Familia
nc de la prima edin, clientul a venit nsoit de ctre persoana de suport, mama lui. S-a pus accentul pe importana participrii acesteia n cadrul programului de postcur, avnd n vedere faptul c susinerea clientului n efortul de meninere a abstinenei de ctre familie este esenial pentru asigurarea succesului terapiei de postcura. De asemenea, sa urmrit acordarea de sprijin persoanei de suport, direct afectat de consumul clientului. Persoana de suport a fost informat asupra fenomenului de dependen de drog, asupra specificului i importanei fiecrei etape din lanul terapeutic. Pentru a dezvolta capacitatea persoanei de suport de a rspunde n mod adecvat la nevoile clientului i de a face fa ea nsi dependenei acestuia s-au descris caracteristicile etapei prin care trece consumatorul de drog n cadrul ciclului Prochaska i DiClemente. S-a subliniat importana susinerii acestuia n trecerea de la faza de precontemplare la faza de aciune i meninerea abstinenei. Suportul acordat mamei a constat i n informarea acesteia asupra bolilor asociate consumului de drog, n special cel intravenos. Mama a avut o contribuie foarte important, legat de decizia clientului de a efectua analizele de laborator. edinele de consiliere cu persoana de suport s-au desfurat n paralel cu cele de psihoterapie ale clientului i au urmrit identificarea atitudinii persoanei de suport fa de situaia creat de consumul de drog, a ateptrilor fa de client, sprijinirea persoanei de suport n identificarea propriilor nevoi i recunoaterea nevoilor persoanei dependente. Mama clientului este puternic motivat s acorde sprijin biatului ei, se implic direct, are o atitudine supraprotectiv fa de el. Are tendina de a controla fiecare micare a copilului ei, n acest sens cernd ajutor permanent nailor lui B.C. Presiunea schimbrii era prea puternic i exista riscul de a fi sabotate progresele clientului. Persoana de suport susine material familia clientului i i asum multe din responsabilitile acestuia mpiedicnd procesul de cretere al biatului ei (n trecut, clientul a lucrat la o firm i a sustras o sum important de bani, suma pe care a pltit-o apoi mama). Consumul biatului a avut cosecine negative asupra sntii mamei. Ea susine c s-a mbolnvit din cauza stressului, avnd probleme cardiace, ulcer. Mama are tendina de a nvinovi soia biatului ei pentru faptul c a ascuns consumul acestuia, lucru care produce deseori tensiuni n cadrul familiei. n acest sens, n cadrul edinelor de consiliere a fost ncurajat exprimarea emoiilor, formarea unor modaliti eficiente de comunicare n cadrul familiei, accentuarea ideii c responsabilitatea pentru consum aparine clientului. n ceea ce privete cultivarea sentimentului de responsabilitate i de independen al clientului, s-au discutat proiectele legate de plecarea n Italia i obinerea unui loc de munc acolo de ctre client.
380
Studiu de caz 2 Evaluare

M.H., n vrst de 40 ani, dependent de heroin s-a prezentat pe data de 2.02.2004 la centrul de postcur ambulatorie al Fundaiei de ngrijiri Comunitare (FIC), cu bilet de trimitere de la Spitalul de Urgen Floreasca. Echipa terapeutic FIC, alctuit din medic, psiholog i asistent social, a evaluat cazul din punct de vedere biologic, psihologic, social i legal prin aplicarea EUROP-ASI cu urmtoarele rezultate: - din punct de vedere al consumului de drog: M.H. este dependent de heroin de 6 ani (administrare intravenoas n doze mari), n antecedente menionm i consum de marijuana; Are o cur de dezintoxicare n spital n antecedente, perioade scurte de abstinen; absena supradozelor. - din punct de vedere medical: I s-au efectuat investigaii de laborator pentru boli somatice asociate (clientul a fost trimis la Spitalul de Urgen). Rezultatele investigaiilor n limite normale demonstreaz absena altor boli. Testarea metaboliilor opiaceelor n urin (clientul fiind trimis la Spitalul Matei Bal), confirm dependena de heroin. - din punct de vedere psihologic Nu are boli psihiatrice asociate. n antecedente menionm joc patologic- a frecventat timp de 1 an de zile cazinoul, pierznd sume mari de bani. - din punct de vedere legal: Clientul nu are probleme legale. - din punct de vedere profesional: M. H. este director economic la un birou de traduceri. - din punct de vedere familial: M.H. este cstorit, are o feti de 10 ani, are o relaie tensionat cu soia datorit consumului de drog. Important de menionat n antecedentele heredo-colaterale faptul c M.H. are un frate cu dependen veche de heroin care n prezent este abstinent, conform declaraiilor lui M. H. Scorul EUROP-ASI 6 arat un nivel mare al dependenei. Aplicnd balana motivaional, discutnd despre avantajele i dezavantajele consumului, am observat c motivaia M.H. pentru meninerea abstinenei este autentic (dorete sincer s renune la consum pentru salvarea relaiei de cuplu i pentru fetia lui).
Dezintoxicare
I s-a propus tratament substitutiv cu metadon, ns clientul a refuzat, deoarece nu dorete s schimbe dependena de heroin cu ,,dependena de metadon. De asemenea refuz internarea la Spitalul Obregia i solicit dezintoxicare ambulatorie. I s-a administrat tratament nonsubstitutiv, pentru simptomatologia de sevraj. Ultima doz i-a administrato n urm cu o zi, aproximativ 2 bile, clientul acuz dureri osoase i musculare, i mai ales stare de nelinite psihomotorie, insomnie i dorina de a consuma. I s-a recomandat medicaie tranchilizant, ortotimizant i antiiflamatorie. Clientul a venit din 2 n 2 zile la control pentru a putea urmri evoluia curei de dezintoxicare. Dup dou zile de tratament clientul acuz insomnie, stare de nelinite psiho-motorie, craving solicitnd mrirea dozei de medicaie. n urma evalurii s-a recomandat creterea dozei de Rivotril seara, s rmn n cas pe ntreaga perioad de tratament fiind
381
supravegheat de ctre soia lui. Dup aproximativ 10 zile de dezintoxicare clientul nu mai prezint simptomatologie de sevraj i se menine abstinent, stare confirmat i prin testarea metaboliilor drogurilor n urin. I se explic care este urmatorul pas n tratamentul dependenei , postcura, n ce const i importana ei n meninerea abstinenei.
Postcura
I s-au propus edine bisptmnale de terapie individual i terapie de cuplu. Punctul de plecare al edinelor terapeutice a fost reprezentat de identificarea i formularea corespunztoare a problemelor lui M.H. cu participarea activ a persoanelor de suport (soia). Terapia individual a fost de tip cognitiv comportamental avnd drept principal obiectiv identificarea stimulilor i a situaiilor de risc crescut i dezvoltarea abilitilor necesare pentru a le face fa. Terapeutul mpreun cu pacientul a ncercat identificarea celor mai frecvente situaii care au determinat recderile anterioare. M.H. a identificat drept un potenial pericol n primul rnd grupul de prieteni consumatori, petrecerile (frecventarea barurilor i discotecilor) i situaiile conflictuale cu soia. Odat clarificate situaiile de risc terapeutul mpreun cu clientul au ncercat schiarea unor modaliti eficiente de a face fa situaiilor de risc, care au fost exersate i n temele pentru acas. Datorit importanei relaiei lui M.H. cu soia sa, terapia de cuplu a ocupat un rol central, cu obiectivul de a diminua tensiunile de cuplu. Subliniem rezistena soiei la terapie, la nceput aceasta nedorind s se implice n terapia soului, fiind nencreztoare n evoluia favorabil a acestuia. Ea i concentreaz atenia exclusiv asupra educaiei fetiei i a problemelor profesionale i casnice, refuznd s accepte existena problemei soului. S-a discutat cu ea despre importana i rolul persoanelor de suport n terapia soului, aceasta nelegnd problema soului care este i o problem de familie i dorete s se implice ntr-un mod activ n rezolvarea acesteia. I s-a sugerat s ncerce s-l implice pe M.H. n viaa de familie (petrecerea a ct mai mult timp cu soia i copilul) i n viaa profesional, pentru a-l ndeprta de grupul de prieteni consumatori. Dup o perioad de 2 luni de abstinen, clientul a prezentat prima alunecare (prima doz de drog consumat). Clientul descrie craving-ul (pofta de a consuma) astfel: pitici care mi nconjoar creierul, nu-mi dau pace i mi spun s m droghez. S-a ncercat identificarea factorilor favorizani consumului pentru crearea de abiliti de a face fa unor situaii viitoare. De asemenea pacientului i s-a recomandat tratament medical pentru simptomatologia de sevraj aparut n urma opririi consumului i, de asemenea, s prseasc Bucuretiul pentru a se ndeprta de situaiile de risc crescut (prieteni consumatori, locuri freventate asociate cu consumul). La inceput M.H. a fost trist, dezamgit, nencrezator n ansele lui de meninere abstinenei. I s-a explicat c alunecarea este un proces care apare foarte frecvent, c nu nseamn neaparat un eec sau renunarea la terapie, discutnd despre abiliti de a-i face fa i de a preveni recderea. M.H. a decis s plece la munte pentru evitarea situaiilor de risc crescut i s urmeze tratamentul prescris pentru a depi simptomele de sevraj. Dup depirea acestei perioade, clientul a reluat terapia pentru meninerea abstinenei. La sfritul lunii mai clientul a prezentat o recdere (renceperea consumului n doze mari). n aceast situaie echipa terapeutic a reevaluat cazul propunndu-se dezintoxicare ambulatorie, continuarea terapiei de postcur ambulatorie asociat cu tratament medical de postcur (antagonist de opiacee naltrexon 50 mg.). I se explic condiiile tratamentului de postcur cu antagonist: abstinena aproximativ 10 zile naintea nceperii tratamentului, evideniat prin teste de urin negative. administrarea zilnic, dimineaa a 1 tb. de naltrexon de 50 mg continuarea psihoterapiei centrat pe prevenirea recderilor pe parcursul tratamentului medical. meninerea abstinenei pe perioada tratamentului.
382
Clientul reuete s depeasc i de data aceasta perioada de sevraj, urmnd tratament de detox ambulatoriu. Este testat pentru consumul de droguri, cu rezultat negativ. Se ncepe tratamentul cu naltrexon de 50 mg, administrat zilnic, n paralel att cu edinele de terapie cognitiv comportamental , ct i cu terapia de cuplu. Durata tratamentului cu antagonist se va stabili n funcie de evoluia pacientului. n prezent clientul este abstinent, urmeaz tratament cu antagonist de opiacee i psihoterapie, sedine bisptmnale.
383
Bibliografie:
1. Afchain J. , "Toxicomanes et traitements de substitution". L'information psychiatrique, 1995, 3, 248-25411. 2. Angel P., Pags-Berthier J., "Modalits, contexte et stratgies de sevrage des pharmacodpendances". Dans Venisse J.L., Bailly D.: Addictions: quels soins?, Masson, Paris, 63-73, 1997 3. Anderson J.E., Wilson R.W., Barker P., Prevalence of sexual and drug-related HIV risk behaviors in the U.S. adult population: results of the 1996. National Household Survey on Drug Abuse. J Acquir Immune Defic Syndr 1999 Jun 1; 21(2): 148-563 Medline. 4. Auriacombe M., Tignol J., "Sevrage et prise en charge des toxicomanes aux opiacs", La Revue du Praticien, 1995, 45, 1383-1387 5. Ball A.L., Rana S., Dehne K.L., HIV prevention among injecting drug users: responses in developing and transitional countries. Public Health Rep 1998 Jun; 113 Suppl 1: 170-81 Medline. 6. Binder P., "Sevrage ambulatoire des toxicomanes aux opiacs" Le Concours Mdical, 1994, 4, 116-13, 1031-1036 7. Boisonnas A., "Les pratiques de substitutions peuvent-elles tre indiques dans le sevrage des toxicomanes l'hrone ?" Ann. Med. Interne, 1994, 145, supp. 3, 96-97 8. Bouchez J., Touzeau D., Les dpendances multiples. Les traitements de substitution pour les usagers de drogues , Pharmacopie, Edition Arnette, 1997: 110,111 9. Busto U., Sellars M., Pharmacologic Aspects of Benzodiazepine Tolerance and Dependence. J. of Substance Abuse Treatment-8, 1991: 29-33 10. Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease. 11. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998 Oct 16; 47(RR-19): 1-39 Medline. Chabannes J.P., Rossi F., "Sevrage du toxicomane". La Revue du Praticien - Mdecine gnrale, 1995, 9, 310, 15-22 12. Connor P.G., Waugh M.E., Schottenfeld R.S., Diakogannis I.A., Rounsaville B.J. "Ambulatory opiate detoxification and primary care: A role for the primary care physician". 532-534,1997, 4, 3, 263-270 13. Contoreggi C., Rexroad V.E., Lange W.R., Current management of infectious complications in the injecting drug user. J Subst Abuse Treat 1998 Mar-Apr; 15(2): 95-106 Medline. 14. Cremer G.A., Boissonas A., Henrion R. et al., "Sevrage des toxicomanes dpendant aux opiacs, dans une unit hospitalire de mdecine interne". Bulletin de l'Acadmie Nationale de Mdecine, 1995 15. Cunningham J.A., Sobell L.C., Sobell B.M., Agrawal S., Toneatto T., "Barriers to treatement: Why alcohol and drug abusers delay or never seek treatement". Addict Behav, 1993, i18i , 347-353 16. Dally S., "Toxicomanie aux stupfiants", La Revue du Praticien, 1997, 47, 1603-1606 17. Darke S., Ross J., Polydrug dependence and psychiatric comorbidity among heroin injectors Drug and Alcohol Dependence 48, 1997 : 135-141 18. Davies A., Huxley P., "Survey of general practioners' opinions on treatement of opiates users" BMJ, 314, 1173-4, april 1997 19. Dehne K.L., Khodakevich L., Hamers F.F. The HIV/AIDS epidemic in eastern Europe: recent patterns and trends and their implications for policy-making. AIDS 1999 May 7; 13(7): 741-9 Medline. 20. Dimer J.A., David M., Dudenhausen J.W.Intravenous drug abuse is an indication for antepartum screening for RH alloimmunization. A case report and review of literature. Arch Gynecol Obstet 1999 Nov; 263(1-2): 73-5 Medline. 21. Dinwiddie S.H., Cottler L., Compton W., Abballah A.B., Psychopathology and HIV risk behaviour among injection drug users in and out of treatment Drug Alcohol Depend, 1996, 43 : 1-11 22. Doherty M.C., Garfein R.S., Monterroso E. Correlates of HIV infection among young adult short-term injection drug users. AIDS 2000 Apr 14; 14(6): 717-26 Medline. 23. Faruch C., "Le sevrage toxicomaniaque en milieu carcral". Servofax synthses, Laboratoires Organon, 1995 24. Franques P., Auriacombe M., Martin C. et al."Predicting which patients do well on methadone maintenance"College on Problems of Drug Dependance, Scottsdale, USA, juin 1995 25. Gallard de D., Taboada M. "Organisation des soins et prise en charge des toxicomanes"La Revue du Praticien - Mdecine gnrale , 1997, 11-5, 380, 33-35 26. Geismar-Wieviorka S.,"Les toxicomanes ne sont pas tous incurables ",Ed. Seuil 1998 27. Goossense-Eland A., Van de Goor A.M., Gareretsen H.F.L. ,"Heroin Addicts in the Community and in Treatement Compared for Severity of Problems and Need for Help",Substance Use & Misuse, 1997, 32(10), 1313-1330
384
28. Gossop M. et coll.,"Opiate withdrawl : inpatient versus outpatient programmes and preferred versus random assignement to traitement". BMJ, 1986, 293, 103-104 29. Higgitt A.C., Lader M.H., Fonagy P.,Clinical management of benzodiazepine dependence 30. Hughes P.H., Rieche O., Heroin epidemics revisited Epidemiol Rev 1995; 17(1): 66-73 Medline. 31. Hughes R.A. ,Drug injectors and the cleaning of needles and syringes. Eur Addict Res 2000 Mar; 6(1): 20-30 Medline. 32. Jaffe J.H.,Opioid related disorders. ,Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive textbook of Psychiatry. 6th ed. 1995. 33. Jaffe J.H., Jaffe A.B.,Opioid related disorders. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 2000; One: 1038-63. 34. Judd et al. ,"Effective Medical Treatement of Heroin Addiction" ,National Institute of Health Consensus Developement Statement, 17-19 novembre 1997 35. Kaufman J.F., Woody G.E.,"Matching treatement to patient needs in opioid substitution therapy" Treatement improvement protocol (TIP) series; no. 20 Center for Substance Abuse Treatement, 1995 36. Kaufman E.,The relationship of alcoholism and alcohol abuse to the abuse of other drugs. Am J. Drugs Alcohol Abuse, 1982, 9 : 1-17 37. Kiritze-Topor N.,"Le sevrage, un moment particulier. Quel projet et pour qui?" Dans Venisse J.L., Bailly D. Addictions: quels soins?, Masson, Paris, 1997, 254-256 38. Kleber H.D., Gold M.S., Riordan C.E. ,The use of clonidine in detoxification from opiates. Bull Narc 1980; 32(2): 1-10 Medline. 39. Landau J., Garrett J., Shea R.R. ,Strength in numbers: the ARISE method for mobilizing family and network to engage substance abusers in treatment. A Relational Intervention Sequence for Engagement. Am J Drug Alcohol Abuse 2000 Aug; 26(3): 379-98 Medline. 40. Laqueille X., Uribe M., Oli J.P., "Aspects cliniques actuels des toxicomanies" La Revue du Praticien, 1995, 45, 1359-1363 41. Lauzon P.,"Quand et comment peut-on sortir d'un programme de traitement par la mthadone?" Ann. Med. Interne, 1994, 145, supp. 3, 94-95 42. Lejeune C., Floch-Tudal C., Montamat S., Crenn-Herbert C., Simonpoli A.M., "Prise en charge des femmes enceintes toxicomanes et de leurs enfants". Archives de pdiatrie, 1997, 4, 3, 263-270 43. Lerner W.D., Barr M.A., Treatment of Polydrug Abuse and Depressant Handbook of Hospital based substance abuse treatment, p. 132-141Birmingham, Alabama Pergamon Press, 1990 Dependence.
44. Leshner A.I., Science-based views of drug addiction and its treatment. JAMA 1999 Oct 13; 282(14): 1314-6 Medline. 45. Marks J.,The Benzodiazepines. Use, overuse, misuse, abuse Lancaster MTP Press, 1978 : 112 p. 46. Mast E.E., Alter M.J., Margolis H.S., Strategies to prevent and control hepatitis B and C virus infections: a global perspective. Vaccine 1999 Mar 26; 17(13-14): 1730-3 Medline. 47. Mc Lellan A.T. , Investing in Drug Abuse Treatment, United Nations, New York, 2003. 48. McLellan A.T., Marsden J. , Contemporary Drug Abuse Treatment ,United Nations, New York, 2002. 49. Mitrofan Iolanda (coord.), Terapia toxicodependenei posibiliti i limite Editura S.P.E.R., Bucureti,2003 50. Moatti J.P., Carrieri M.P., Spire B., Adherence to HAART in French HIV-infected injecting drug users: the contribution of buprenorphine drug maintenance treatment. The Manif 2000 study group. AIDS 2000 Jan 28; 14(2): 151-5 Medline. 51. Murphy J. "Motivation to withdraw from hron : a factor analytic study. British Journal of Addictions, 1992, 87, 245-250 Walker DR, Howard MO, Walker PS, Lambert MD, Suchinsky R."Practice Guidelines in the Addictions". Journal of Substance Abuse Treatement, 1995, 12, 2, 63-73 52. Noble H., "Management of opiate dependance"British journal of general practice, 1996, 46/404, 200 53. Prelipceanu D. (ed.) ,Ghid de tratament n abuzul de substane psiho-active .Editura Infomedica, Bucureti, 2002. 54. Prelipceanu D., Voicu V., Abuzul si dependenta de substante psihoactive. Editura Infomedica, Bucuresti, 2004. 55. Reynaud M., Pettit G., Potard D., Courty P., Utilisation dtourne d'une assocciation buprnorphine-benzodiazepines: 6 dcs. La Presse Mdicale, 1997, 26: 1337-1338 56. Rhodes T., Stimson G.V., Fitch C., Rapid assessment, injecting drug use, and public health. Lancet 1999, Jul 3; 354(9172): 65-8 Medline. 57. Rounsaville B.J., Galanter M., Frawley P.J., Behavioral Therapies for Addiction. Principles of Addiction Medicine 1998; 595-690. 58. Seivewright N., Dougal W., Withdrawal symptoms from high dose benzodiazepines in poly drug users .Drud and Alcohol Dependence, 1993, 32: 15-23 59. Simon D.L. , "Rapid opioid detoxification using opioid antagonists: history, theory and the state of the art". J Addict Dis. 1997, 16, 103122 60. Smith M.O., Khan I., An acupuncture programme for the treatment of drug-addicted persons Bull Narc 1988; 40(1): 35-41 Medline. 61. Stimson G.V., Fitch C., Rhodes T., The rapid assessment and response guide on injecting drug use. World Health Organization, Substance Abuse Department; 1998. ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE
385
62. Stine S, Meandzija B, Kosten R, Pharmacologic Therapies for Opioid Addiction. Principles of Addiction Medicine 1998; 545-555. 63. Tonnelet G. , "Prvention, soins et aide l'insertion des toxicomanes. Etat des lieux et proposition",Union Sociale, dcembre 1997, 110, 4-6 64. Tracqui A., Pettit G., Potard D., Levy F., Kintz P., Ludes B., Intoxications mortelles par buprnorphine (Subutex) et benzodiazepines : 4 cas. Journal de Mdecine Lgale Droit Mdical, 1997, 40 : 213-223 65. United Nations Economic and Social Council, Reduction of illicit demand for drugs: world situation with regard to drug abuse. United Nations Economic and Social Council, Commission on Narcotic Drugs; Mar 2000. 66. Vasilescu L. (coord.) , Dependena de heroin. Postcura element cheie n construirea unei viei fr drog. Fundaia de ngrijiri Comunitare, Bucureti, 2004. 67. Vasilescu L. (coord.) , Modificri neuropsihice induse de consumul de droguri. Evaluarea i managementul de caz. Focus, Bucureti, 2004.
68. Vasilescu L., Cicu G. , Dezintoxicarea ultrarapid n dependena de opiacee tipuri i modele, Revista roman de sntate mintal, 2001, 16, 40-43. 69. Walter D.S. , "Clinical studies of buprenorphine in opioid dependance", Research and Clinical Forums, 1997, 19/2, 29-33 70. Whynot E.M., Women who use injection drugs: the social context of risk. CMAJ 1998 Aug 25; 159(4): 355-8 Medline.
386
DEPENDENA DE HEROINA POSTCURA ELEMENT CHEIE N CONSTRUIREA UNEI VIEI FAR DROG
387
388
CONTEXT SOCIO-ECONOMIC SI CULTURAL AL APARITIEI FENOMENULUI SI CONSUMULUI ILLICIT DE DROGURI IN ROMANIA
Dac n anii 90 Romnia era o ar de tranzit pentru droguri, n ultimii ani ea a nceput s devin una din pieele importante de desfacere. Un numr tot mai mare de tineri sunt expui sau afectai n mod direct de consumul de droguri. Acest fenomen al consumului i abuzului de droguri reprezint un pericol deosebit de grav la adresa ntregii societi, cu repercursiuni att n plan economic, ct si social. Tranziia spre o societate democratic, deschiderea total a frontierelor de stat, trecerea la economia de pia, precum i poziia geografic au constituit factori determinani n includerea Romniei n ruta balcanicade traficare a drogurilor, dinspre rile productoare ctre cele consumatoare. Aspecte legate de dezagregarea familial cuplat cu sracia, scderea controlului social i slaba organizare a sistemului de asisten social comunitar au generat o cretere a variatelor riscuri cu care se confrunt copiii i tinerii: violen n familie, n coal, n strad si chiar comunitate, abandon colar chiar din primele clase, recursul la forma de ceretorie, delincven, trafic i consum de droguri. Majoritatea tinerilor consumatori de droguri comit infraciuni mpotriva proprietii pentru a acoperi costurile consumului. Tentaia consumului de droguri crete proporional cu vrsta, elevii fiind mult mai vulnerabili n ultimii ani de liceu si primii ani de studii superioare, dei autoritile apreciaz c vrsta la care tinerii ncearc pentru prima dat drogurile este in scdere, colile generale devenind un punct de atracie pentru distribuitorii de moarte alb. Traficul si consumul de droguri a nceput s atrag segmente diverse din populaie, fapt care a antrenat i o diversificare a gamei de droguri utilizate n consum- heroina administrat pe cale injectabil, opium, cocain, anfetamine, cannabis, etc. De asemenea, s-a extins i uzul unor medicamente care, administrate n combinaie cu buturile alcoolice, genereaz efecte stupefiante i halucinogene. Consumul de droguri injectabile are consecine extrem de grave asupra sanatii populaiei. Folosirea n comun instrumentelor de injectare de ctre consumatorii de droguri este una din cauzele incidenei ridicate a bolilor cu trasmitere sexuala (HIV/SIDA, hepatita B, C, sifilis). Evoluia traficului i consumului de droguri ne relev faptul c Romnia tinde s devin una din pieele de desfacere n peisajul rilor europene cunoscute ca mariconsumatoarede droguri Olanda, Spania, Germania, Italia, etc. Pentru a ilustra ascendena evolutiei consumului si traficului de droguri v prezentem cteva date statistice*:
389
Interval de timp 1990- 1997 2001- 2002
Cazuri 412 1545
Persoane implicate 649 1978
Persoane cetenie romna 219 1798
Persoanecetenie strin 430 180
Cantitate drog confiscat 20.697,78 Kg 64.485,14 Kg
( *Date statistice preluate din H.G. 154/6.02.2003 pentru aprobarea Strategiei Naionale Antidrog)
Concomitent cu cele menionate mai sus, comercializarea drogurilor pe teritoriul Romniei nregistreaz valori din ce n ce mai ridicate. Un indicator relevant al funcionrii unei veritabile piee de desfacere a drogurilor n Romnia l constituie nregistrarea primelor cazuri de deces survenite n urma intoxicaiei acute cu droguri. Consumul de droguri reprezint una dintre problemele sociale grave, care conduce la instalarea dependenei, devine o surs de suferint, mbolnviri, srcie, excludere social, somaj, etc. pentru numeroase persoane, afectnd n special tinerii. Este lezat nu numai comportamentul social al persoanelor n cauz, ci i viaa familiilor sau comunitilor din care acestea fac parte. Dac o persoan ncepe s utilizeze droguri, atunci apar probleme noi n viaa sa. Este necesar gsirea unei rezolvari la situaii complicate: Cum am s platesc produsul?; Cum pot s in ascuns acest lucru de familia mea?; Unde a putea s consum drogurile? De la cine s le cumpr?; Cum voi putea totui s fiu n stare s-mi continui serviciul? n cazul n care consumul de droguri este descoperit n cadrul familiei apar probleme de relaionare. Este posibil , ca pentru o perioada relativ scurt de timp persoana s reueasc s menin sub control lucrurile, dar la un moment dat viaa normal nu mai poate fi combinat cu folosirea drogurilor i, ca urmare, ncep s se acumuleze problemele de la munc, din familie, de sntate, a banilor, etc. Problemele pot reprezenta pentru utilizatorul de droguri un fel de legitimaie de a avea dreptul s continue s consume. Durerea respingerii sau a eecului trebuie amorit. Pentru a-i putea menine o existenta ct mai apropiat de aceea dinaintea consumului i pentru a face fa prestaiilor sociale, el va simi c trebuie s consume in continuare. Consumul determin amplificarea continu a cererii de droguri i influeneaz direct creterea proporionala a ofertei. Fenomenul de raspndire a drogurilor prezint multe caracteristici si poate fi analizat n termeni ai sistemelor combinatorii ale raspndirii. S spunem c din ntmplare ntr-o anumit comunitate, ntr-un teritoriu bine determinat, o persoan devine sclavul drogurilor, i pentru a-i ntreine acest obicei al consumului trebuie s gsesc bani pentru a cumpra drogurile i ncepe s le vnd. Dac numarul persoanelor dependente de droguri nu este foarte ridicat , principiile morale ale comunitii fiind solide i structura poliieneasc este eficient n prevenirea i reducerea consumului de droguri, fenomenul rmne izolat. Cnd numrul persoanelor dependente de drog depete perimetrul acelui cerc izolat, si n funcie de condiiile socio-culturale ale colectivitii, de organizarea politic i poliieneasc- se dezvolt acele sisteme combinatorii dificil de oprit, n care civa indivizi ncep s intreprind mici comportamente care constau n atragerea altor indivizi n a consuma drog, care produc micro efecte de iniiere a unor noi dependene.
390
Macro-comportamentul este reprezentat de rspndirea drogurilor n comunitate, respectiv creterea numrului mediu de consumatori i a cantitii drogurilor (cumprate si vndute acesta fiind un macro-efect). Comportamentul de furnizare a drogurilor (macro-comportament) are ca i efect stimularea indivizilor de a atrage ali indivizi spre consum (micro-comportament). Acesta are, n schimb, efectul rspndirii drogurilor, conform unui micro-macro-feedback.
SCHEMA:Acest sistem de rspndire a drogurilor este prezentat in schema urmatoare:
Primul individ care aduce drogul din ntmplare
MACRO
Macrocontrol:prevenire si represiune drog
Teritoriul Populaiei iei
Rspndire drog
Creterea numrului de consumatori si a cantitii de droguri
MICRO-MACRO FEED-BACK Disponibilitatea Drogurilor Adictivitatea drogurilor
Furnizori drog MICRO

Noi personae dependente de drog Persoana dependent= de droguri
Micro-control: dezintoxicare i support psihosocial
Model grafic al sistemului de rspndire a drogurilor
Datorit complexitii fenomenului traficului si consumului de droguri este necesar o abordare integrat a interveniei cu scopul de a acoperi att diminuarea ofertei de droguri prin eficientizarea structurilor i programelor de combatere a traficului illegal de droguri, ct i
391
reducerea cererii de droguri prin dezvoltarea de activitai de educare-informare-preveniretratament si reinserie social. Serviciile integrate reprezint modul simultan/sinegic de furnizare a serviciilor psiho-sociale i medicale, pentru a rezolva nevoile complexe, att medicale, ct i psiho-sociale ale persoanelor utilizatoare de droguri sau expuse riscului de aconsuma droguri. Aceste tipuri de servicii presupun crearea si dezvoltarea de centre si programe specifice cu adresabilitate direct ctre consumatorii de droguri si ctre cei aflai n situatie de risc de a consuma . Scopul interveniei medicale, psihologice, sociale i juridice este de a imbunti calitatea vieii consumatorilor prin dezvoltarea si activarea potenialului lor pentru responsabilizare i autonomie.
392
TEORII I MODELE EXPLICATIVE ALE CONSUMULUI DE DROGURI
n orice domeniu tiinific trebuie s existe un cadru teoretic care s ne permit s ne desfurm munca cotidian. Acesta, de obicei, se bazeaz pe informaia disponibil asupra fenomenului n legtur cu care ne desfurm activitatea i are suficient validitate n funcie de evidena empiric disponibil.n cmpul consumului de droguri avem un numr suficient de teorii i modele explicative, ceea ce demonstreaz, pe de o parte, interesul asupra acestei teme, i pe de alt parte, dificultatea de a cuprinde ntreaga extensie a acestui fenomen complex. n mod obinuit o teorie rezum un complex de evidene empirice, putnd s fie o derivat a unei ipoteze, s explice legi sau s construiasc modele. Pe de alt parte, un model este o teorie sau un grup de teorii aplicate unei arii sau situaii specifice (Mitchell si Jolley, 1992). Teoriile sunt abstracte, ne servesc pentru a da o reprezentare lumii noastre, de obicei complex, prin intermediul unei structuri simple n cadrul teoretic, care servete la facilitarea evalurii actualitii i a modalitii de prognozare, sau ofer principii orientative plecnd de la aceasta. Dar o teorie nu implic obligativitatea veridicitii acesteia. Pentru aceasta este nevoie de verificarea ndeplinirii postulatelor acesteia i cu aceast ocazie dac exist sau nu evidene care s o susin. Dintre teoriile i modelele explicative ale consumului de droguri, majoritatea s-au orientat asupra cauzelor care determin indivizii s consume droguri. Aceasta are o mare importan deoarece dac tim de ce apare consumul ne va fii mai uor s aplicm programe de prevenire sau de asisten. n continuare vom trece n revist teoriile i modelele explicative cele mai importante ale consumului de droguri, plecnd de la o revizie extensiv realizat de Becona (1999). Acesta le clasific n trei mari grupe: 1. 2. 3. Teorii i modele pariale sau bazate pe puine componente Teorii i modele evolutive sau bazate pe stadii Teorii i modele integrative i comprehensive 1. Teorii i modele pariale sau bazate pe puine componente n cadrul acestora sunt incluse cele care se caracterizeaz prin ncercarea de explicare a consumului de droguri prin foarte puine elemente sau componente. Aceasta nu semnific faptul c teoriile i modelele complexe ar fi mai bune, dar din punct de vedere didactic i al clasificrii ne folosete pentru a le diferenia. - n aceast grup considerm teoriile i modelele biologice ce consider adicia ca o tulburare cu substract biologic. Acestea reduc explicarea tulburrii la o cauz fundamental biologic i la ipoteza auto-medicaiei, n care individul ar consuma substana pentru ca odat ce a descoperito, ncercat-o i a experimentat efectele sale pozitive i va soluiona problemele cu ajutorul ei, multe din aceste probleme fiind de natur psihopatologic, sau n care organismul necesit autoreglarea cu ajutorul acesteia (Casas i colab., 1992).
393
- Modelul sntii publice este un model de mare relevan. Derivat al acestuia este modelul convingerilor asupra strii de sntate, ce a fost elaborat pentru prima dat de ctre un grup de cercettori n domeniul studiului comportamentelor din cadrul Serviciului de Sntate Public al SUA n anii 1950-1960. n ultimele trei decenii acest model a fost unul dintre cele mai utilizate pentru a explica comportamentul n relaie cu starea de sntate. Elementele sale fundamentale sunt susceptibilitatea, severitatea, beneficiile i barierele percepute. - ncepnd cu jumtatea anilor 70 diveri autori au susinut un model legat de competene n detrimentul modelelor prin deficit care primau pn n acel moment. Cheia acestui model o reprezint anticiparea problemelor n scopul de a le evita, mai mult dect ncercarea de a ajuta subiecii s-i rezolve problemele. Acesta are dou componente principale (Costa i Lopez, 1996): promovarea competenei individuale dezvoltarea de comuniti i organizaii competente
- Teoriile nvrii. Mare relevan pentru explicarea consumului, pentru tratament i pentru prevenire au cunoscut modelele de nvare prin condiionare clasic, operant i prin imitare. Aceast teorie explic consumul ca fiind un fenomen de dobndire ce urmeaz modelele menionate. S-au propus explicaii plecnd de la fiecare dintre paradigmele de nvare, ns, n momentul actual cel care permite explicarea comprehensiv a comportamentului de consum de droguri este cel al nvrii sociale, mai ales pentru etapa de iniiere a acestuia. Teoriile nvrii au adus un aport empiric important, au fundamentat psihologia tiinific i au folosit principiile, tehnicile i procedeele pe care aceasta le utilizeaz. - Teoriile atitudinal - comportamentale. Alt grup important de teorii care au avut o mare relevan ncepnd cu anii 80 au fost teoriile atitudinal - comportamentale. Dintre acestea subliniem teoria aciunii raionale a lui Fishbein i Ajzen, 1975, i teoria comportamentului planificat al lui Ajzen, 1988. Astzi este posibil s prognosticam ntr-o msur semnificativ comportamentul plecnd de la atitudini i credine ale subiectului su de la comportamente anterioare sau relaionate cu acestea cum ar fi normele subiective, inteniile comportamentale etc. Aceast teorie, folosit foarte mult n anii 80 i-a pierdut din importan n ultimii ani, mai ales n cmpul dependenei de droguri. Chiar i aa, aceast teorie este util atunci cnd urmrim predicia unui comportament plecnd de la intenii, credine sau atitudini (Becona, 1993) separat sau n combinaie cu alte componente. n cazul teoriei comportamentului planificat, aceasta prezice mai eficient ca cea anterioar, acele cazuri n care nu este posibil exercitarea permanent a unui control voluntar sau a unui control exterior persoanei. - Teoriile psihologice, bazate pe cauze intrapersonale. Acestea includ modelul creterii stimei de sine a lui Kaplan i colab. (1986) i versiunea sa actualizat teoria integrativ a comportamentului deviant a lui Kaplan (1996). Primul pleac de la premiza c adolescenii caut acceptarea i aprobarea comportamentului lor. n situaiile n care comportamentul adolescentului se ndeprteaz de ateptrile prinilor, profesorilor sau al altor persoane ale cror opinii sunt considerate importante, acesta va deveni o surs de disconfort psihologic, pe care adolescentul trebuie s l rezolve. n cazul pierderii favorurilor adulilor semnificativi n viaa tnrului vor aprea sentimente de autorespingere care necesit un rspuns corectiv sau compesator. Teoria integrativ a comportamentului deviant sintetizeaz teoriile i elementele preliminare ale teoriei sinelui, stress-ului, controlului, asocierii difereniale, a nvrii sociale. - Un alt model propus pentru explicarea consumului de droguri este modelul afectivitii al lui Pandina i colab. (1992).
394
Acesta considera afectul ca mecanism cheie pentru a nelege dezvoltarea consumului n sensul determinrii i controlului comportamentului. Modelul pune accent pe relaia ntre afectul negativ, un status de excitaie crescut i vulnerabilitate la abuzul de droguri. Astfel se ateapt ca acei subieci care vor gsi atractiv intoxicaia cu droguri sunt cei care n mod cronic au nevoie de nivele crescute de activare (sau cu alte cuvinte au o sensibilitate special la stimularea rezultat din activarea produs de droguri) i cei care se pot caracteriza printr-o deprivare cronic a rentririi pozitive. Mai mult apare ipoteza c cei care sunt deprivai cronic de o reintrire pozitiv sunt dominai de stri afective negative persistente i generalizate. Satisfacerea acestor necesiti i nlturarea strilor negative poate, cel puin temporar, s fie obinut prin ingestia i intoxicaia cu droguri, ceea ce va conduce la activarea circuitelor neuronale asociate cu rentrirea pozitiv. Datorit satisfaciei obinute, chiar dac aceasta este temporar, este de ateptat ca odat iniiat utilizarea substanei, consumul s persiste n timp i s creasc n intensitate. Astfel indivizii cu un profil de nalt afectivitate negativ vor fi mai vulnerabili la trecerea de la consumul ocazional la cel experimental i la abuz. - Teorii bazate pe familie i pe abordarea sistemic. n aceste teorii se pleac de la ipoteza c utilizarea substanelor este expresia comportamentelor neadaptate al unuia sau mai multor membrii ai familiei, comportament ce produce o disfuncie n sistemul familial. (Waldrom, 1998) Totui, chiar dac aceste modele au avut o mare relevan pentru tratament i exist o teorie explicativ a iniierii dependenei, nici unul din acestea nu s-a dezvoltat suficient pentru a fi aplicate n cmpul prevenirii dependenelor de droguri. - Modelul social al lui Peele (1985). Se bazeaz pe rolul care l au adiciile n stilul nostru de via, susinnd c substana sau comportamentul nu sunt cele care produc adicia, ci modul n care persoana interpreteaz aceast experien i cum rspunde la nivel fiziologic, emoional i comportamental la respectiva substan. Modul de a se confrunta cu realitatea cotidian i modul de a se vedea pe sine influeneaz n mod clar i experiena adictiv. Acest model recunoate totui, c experienele trecute, precum personalitatea i mediul social vor determina un stil de confuntare cu cotidianul. Drogurile i comportamentele ce conduc la adicii se vor converti, astfel, n amulete pe care persoana le are pentru a nfrunta mai bine situaiile de stress, anxietate, durere, depresie etc. Dup Peele cultura noastr favorizeaz adiciile avnd ca valori centrale succesul i reuita individual. Atunci cnd acestea sunt dificil de obinut, refugierea n adicii este un mod de a vedea viaa dintr-o perspectiv opus. n acelai timp, viaa fiind din ce n ce mai controlat de ctre instituii, individul percepe ca fiind dificil controlul asupra propriei viei iar adicia se va converti ntr-un mod de a scpa din aceast situaie.
2. Teorii i modele evolutive sau bazate pe stadii

n cadrul acestora sunt incluse o serie de teorii care i bazeaz explicaiile pe stadii sau pe evoluia dezvoltrii cu privire la maturizare i la consumul consecutiv de droguri. - Modelul evolutiv al lui Kandel este cel mai cunoscut. Modelul su postuleaz c utilizarea de droguri urmeaz nite pai secveniali. nceputul se face cu anumite substane (droguri legale) care servesc ca element facilitator pentru consumul ulterior de alte substane, n special marijuana i apoi i alte droguri ilegale.
395
Kandel pornete de la teoria socializrii, centrndu-se n mod special pe legtura dintre dezvoltarea adolescentului i relaia sa cu prinii i egalii. Conceptale i procesele folosite provin din teoria nvrii sociale i din teoria controlului (Kandel i Davies, 1992). Ideea principal este aceea c utilizarea drogurilor ilegale, marijuana, cocaina, heroina etc. se produce ntr-o form secvenial sau etapizat, plecnd de la droguri legale, alcool i tutun (Kandel, 1975). Studiile realizate de Kandel, att de tip longitudinal ct i transversal, indic existena a patru etape prin care trec consumatorii de droguri ilegale: bere sau vin tigari sau lichior marijuana alte droguri ilegale
Consumul de droguri legale este elementul intermediar care se gsete ntre non-consumul de substane i consumul de marijuana i ulterior alte droguri ilegale. Este de asemenea important s subliniem c n decada anilor 70 modelul lui Kandel a adus un element nou, inexistent pn atunci n cmpul prevenirii. Acest model arat faptul c nu este necesar ca fiecare etap s apar la toi indivizii n mod egal. Consumul unei substane ntr-o etap crete de o manier important i semnificativ probabilitatea de a trece la faza urmtoare de consum. Exist diverse influene care se relaioneaz cu consumul sau non-consumul de droguri ilegale. Principalele doua sunt familia i anturajul, care au primit cea mai mare atenie. Alturi de acestea ar mai fi factorii legai de individ i alte comportamente deviante. Alturi de contactul cu diferitele substane ar mai exista dou tipuri de influene: interpersonale i intrapersonale sau caracteristicile personalitii. Pe lng acestea, modelul de evoluie propus a fost gsit att la barbai ct i la femei, la diferite vrste, la persoane de ras alb sau de culoare, ceea ce demonstreaz un nivel nalt de generalizare. - Un alt model de stadii sau etape este cel al lui Werch i DiClemente (1994) modelul etapelor motivaionale multicomponente, bazat pe stadiile schimbrii ale lui Prochaska i DiClemente (1983). Pentru Werch i DiClemente exist un continuu de stadii, pornind de la non-utilizarea drogurilor pn la consumul continuu. Aceste stadii sunt n numr de cinci: 1. 2. 3. 4. 5. precontemplare, cnd nu se ia n considerare utilizarea de droguri; contemplare, cnd se gndete n mod serios iniierea consumului; preparare, cnd se ia n considerare utilizarea drogurilor ntr-un viitor imediat; aciune, cnd se iniiaz consumul de droguri; meninere, cnd este continuat consumul.
Modelul etapelor motivaionale multicomponent combin stadiile de nsuire a unor comportamente cu cele ale schimbrilor de comportament. Prevenirea primar este orientat ctre a ajuta tinerii s se menin n stadiul de precontemplare, sau s nu treac de la etapa de experimentare la consumul regulat de droguri. Diferena dintre aceasta i prevenirea secundar const n aceea c n aceasta ceea ce se ncearc este producerea unei schimbri care s conduc la ntreruperea consumului. Aceti autori consider cele doua nivele de prevenire, primar i
396
secundar, concomitent, ceea ce s-ar adecva ntr-un mod mai realist situaiei reale i ar permite o mai bun punere n practic a intervenilor preventive. - Modelul procesului de afirmare al tinerilor (Kim i colab, 1998). Acesta este bazat pe o ampl gam de teorii sau componente ale acestora, cum ar fi teoria controlului social, a modelului dezvoltrii sociale, a comportamentului problem i a nvrii sociale. Componentele pe care le include acest model sunt: Un suport familal adecvat; Un suport social adecvat; Preocuparea i sprijinul familiei n viaa tnrulu;i Ateptrile sociale nalte din partea persoanelor importante pentru tnr; Oportunitile de a deprinde abiliti pentru viaa care s aib implicaii relaionate cu munca; Oportuniti relevante pentru asumarea de responsabiliti Oportuniti pentru a participa i contribui n mod semnificativ la activiti sociale, culturale, economice i publice n coal i comunitate; Oportuniti de a demonstra abiliti i de a obine succese; ntrirea randamentului de ctre persoane relevente din coal, cas, dar i de ctre ali aduli.
n acest model o importan deosebit este dat familiei ca element de baz a socializrii valorilor dominante din societate. De asemenea sunt incluse alte elemente legate de gradul de adaptare al individului la ordinea social, bazate pe teoria controlului social, chiar dac aceti autori neleg aceast adaptare prin intermediul teoriei nvrii sociale i a stadiilor-expectativ. Prima definete comportamentul social ca rezultat al condiionrii prin imitare, obinut prin procesele de rentrire i pedeaps. Cea de-a doua se bazeaz pe ideea c modul n care gndim i credem este n mare parte n funcie de modul n care ne vd i ne trateaz ceilali. n continuare acetia consider c modul n care ceilali ne percep este n mare parte condiionat de expectativele pe care acetia le au dinainte. Aceast teorie se mai cunoate sub numele de efectul Pigmalion sau modelul comunicrii expectativelor. - Modelul maturitii prin consumul de droguri. Labouvie, 1996, propune un model bazat pe autoreglare, unde elementele cheie sunt personalitatea i autoeficiena. n ipostazele n care acestea eueaz, individul va rspunde necesitilor sale imediate sau presiunilor situaiilor imediate cu ajutorul drogului. n plus, este probabil ca individul s nu aib scopuri personale sau ca acestea sunt puin importante, dificile, costisitoare sau greu realizabile. Aceasta l poate conduce la o stare de alienare i depresie ce apare a putea fi depit prin consumul de droguri. Studiile sale se bazeaz pe faptul c factorul timp genereaz o scdere natural a numrului de consumatori i a consumului, asociat cu o cretere a numrului de indivizi din aceeai generaie care intr n curentul social al majoritii. Acestea indic, dup cum susine autorul, o cretere a traiectoriei temporale ctre o mai mare convenionalitate att la brbai ct i la femei.
397
- Teoria pseudomaturitii sau a dezvoltrii precoce (Newcomb, 1996). Reunete informaiile disponibile asupra teoriei pseudomaturitati sau a dezvoltrii precoce la adolesceni cu privire la consumul de droguri. Ceea ce afirm aceast teorie este c n timpul adolescenei, i n faa experimentrii rolurilor adulte, adolescentul va ntmpina dificulti n a face fa n diferite sfere ale vieii. Afirmaia de baz a acestei teorii este c realizarea de activiti timpurii fa de vrsta cronologic i implicarea n responsabiliti tipic adulte la o vrst prematur din adolescen interfera cu obinerea abilitilor psihosociale necesare pentru succesul ulterior n aceste roluri. Ceea ce susine autorul este c acestea sunt nvate n perioada critic a adolescenei i dezvoltarea lor prematur mpiedic o nvare corect. n cadrul acestei teorii se consider c exist dou etape de mare importan: tranziia de la copilrie la adolescen, cnd apare pubertatea i tranziia de la adolescen la adultul tnr, cnd se produc evenimente importante cum ar fi cstoria sau alegerea serviciului. Aceast difereniere se bazeaz pe faptul bine cunoscut c exist ntmplri critice n via, n urma crora se face tranziia de la o etap la alta; modalitatea de realizare va genera adecvarea sau nu a rezultatului. Unul dintre aspectele pe care aceast teorie le consider importante este cel al pubertii, datorit numrului mare de modificri care se produc n aceste etape. Alturi de greutatea dat etapei puberti, n care este implicat clar un factor de natur biologic, aceast teorie acord de asemenea o mare importan factorilor personali i sociali n baza altor teorii ce au demonstrat gradul implicrii acestora.
acestui autor se bazeaz pe factorii de risc care s-au demonstrat a fi asociai cu etiologia abuzului de substane (factori neurologici i genetici, predispoziia la comportamente problem, factori psihologici i psihopatologici, factori ambientali i sociali) i pe principiile de baz ale dezvoltrii i ale psihopatologiei legate de dezvoltare. Acest model difer de alte modele etilologice prin orientarea sa psihopatologic referitoare la dezvoltare i prin includerea n cadrul ei a antecedentelor primei copilrii. n perioada neonatal (0-3 luni) copii cu risc mare, conform ipotezei autorului, ar fi aceia care au un temperament cu urmtoarele caracteristici: labilitate marit i intensitate mai mare a afectului dect media copiilor de aceeai vrst; capacitate mai mic pentru a se obinui la noi stimuli sau de adaptare la schimbare; latent mai mare dect media copiilor de aceeai vrst n a rspunde la situaii neplcute; dificultate mai mare de a fi linitii; regularitate mai mic a ciclurilor biologice.
modelul psihopatologic al dezvoltrii, n privina etiologiei abuzului de droguri. Modelul
- Glantz (1992) propune un model prin care explic abuzul de substane, pe care l numete
Vulnerabilitatea ar fi produsul interaciunii caracteristicilor temperamentale ale copilului cu persoanele i experienele din mediul su. Astfel, un temperament mai dificil al copilului nu reprezint o condiie suficient pentru consumul ulterior de substane. Pornind de aici autorul propune acest tip de caracterizare a copiilor aflai la risc, de la natere pn la adolescen. - Teoria socializrii primare a fost propus recent de ctre Oetting i colab., 1998. Obiectivul su este acela de a rezolva limitrile teoriilor anterioare dat fiind c, dup autori,
398
acestea fie analizeaz doar un aspect al problemei (variabile psihologice, biologice sau sociale) fie nu indic elementele de legtur dintre componente. Aceast teorie se centreaz pe comportamentul problem, iar consumul de droguri este unul dintre ele. Premiza fundamental a acestei teorii este urmtoarea: chiar dac baza biologic a comportamentului uman este de necontestat, n mod esenial toate comportamentele sociale umane sunt nvate sau conin componente principale care sunt nvate. Comportamentele sociale deviante, cum sunt consumul de droguri, crimele, violena, se gsesc printre aceste comportamente nvate. Devierea nu este o simpl situaie defectuoas care apare cnd exist o ruptur ntre legturile i normele prosociale; att normele prosociale ct i cele deviante sunt n mod activ nvate n cadrul procesului de socializare primar. Pentru aceasta exist anumite surse de socializare primar, care influeneaz individul: familia; scoala; grupul de egali.
De asemenea exist influene indirecte n socializarea primar care sunt date de: trsturile de personalitate i de sursele de socializare secundar, cum ar fi caracteristicile comunitii: ora, cartier; dimensiune; mobilitatea populaiei; distribuia populaiei pe vrste; oportuniti sociale; srcia; familia numeroas religia i instituiile religioase.
Referitor la trecerea de la socializarea primar la consumul de droguri aceast teorie susine c aceast tranziie se poate realiza pe dou ci: adicia apare ca rezultat al socializrii; prin dependena fa de un stil de via bazat pe consumul de droguri. Aceasta include tipul de drog, accesibilitatea acestuia i gradul de acceptare.
3. Teorii integrative si comprehensive

Teoriile integrative i comprehensive au ca obiectiv explicarea comportamentului de consum prin integrarea a diferite componente din diverse teorii, sau prin abordarea unei teorii comprehensive prin intermediul creia este posibil explicarea problemei. - Teoria nvrii sociale. Teoria nvrii sociale, redenumit n actualitate teoria cognitiv social, propus de Bandura n 1986 este una dintre cele mai utilizate i importante n domeniul consumului de substane.
399
Aceasta este o teorie psihologic bazat pe principiile nvrii i pe cunoaterea persoanei din perspectiva mediului social n care i manifest comportamentul. Bandura, n comparaie cu explicaile comportamentului uman bazat pe condiionarea clasic i operant, propune existena a trei sisteme implicate n reglarea comportamentului: primul este constituit de situaiile i stimulii externi, care afecteaz comportamentul, n principal prin intermediul proceselor de condiionare clasic al doilea este constituit din consecinele comportamentului n form de intriri externe ale acestuia, i care i exercit influena prin procese de condiionare operant sau instrumentat al treilea este constituit din procesele cognitive mediatoare, care regleaz influena mediului determinnd stimulii crora li se va da atenie, modul de percepere al acestora i influena pe care acetia o au asupra comportamentelor viitoare.
Aceast teorie insist pe conceptul de autoeficien ca fiind o component central i totodat ca element explicativ principal n ceea ce privete dobndirea, meninerea i schimbarea comportamentului. Este o teorie comprehensiv a comportamentului uman care ia n considerare n acelai timp factorii nvrii (condiionare clasic, operant i prin imitare), procesele cognitive i componenta social n care triete i se dezvolt individul. - Modelul dezvoltrii sociale. Acest model dezvoltat de Catalano, Hawkins i colab., reprezint o teorie general a comportamentului uman, al crui obiectiv este explicarea comportamentului antisocial prin intermediul specificrilor predictive ale dezvoltrii. Modelul lor integreaz alte teorii anterioare care s-au susinut empiric, cum ar fi teoria controlului, teoria nvrii sociale i teoria asocierii difereniale. Acest model pornete de la ipoteza c procesele de dezvoltare sunt similare att n cazul celor ce conduc la comportamente prosociale ct i cele ce conduc la comportamente antisociale. Individul trece de-a lungul vieii prin diferite faze n care factorii de risc i de protecie au o mare importan pentru dezvoltarea comportamentelor antisociale. Acest model include trei elemente principale: comportamentul delincvent i cel al cosumului de droguri ntr-un singur model; existena unei perspective de dezvoltare, ceea ce conduce la submodele specifice pentru diferite vrste: precolar, colar, liceal; factori de risc i de protecie pentru delincvena i consum de droguri.
Ipoteza principal a acestui model este aceea c oamenii sunt n cutarea satisfaciei, iar comportamentul uman depinde de interesul individului fa de actele sale; aceasta semnificnd faptul c inivizii se implic n activiti sau interaciuni pentru a-i satisface ceea ce sper c vor primi de la acestea. n mod clar, acest fapt deriv din teoria nvrii sociale. Pe lng aceasta, experienele aduc informaii empirice ce servesc unor aciuni viitoare. Aceasta se bazeaz pe teoria asocierii difereniate. A doua ipotez principal a acestei teorii este c exist un consens normativ n societate sau cu alte cuvinte, nite reguli ale jocului. Modelul consider o serie de etape de dezvoltare care vor conduce la un comportament prosocial sau antisocial. Acestea sunt, pentru calea prosociala: perceperea oportunitilor pentru interactiune i implicare prosocial;
400
implicarea n activiti i interaciuni prosociale; abiliti pentru interaciune i implicare, recompensele percepute ale acestora; sprijin i compromis ctre alte activiti prosociale; credina n ordinea moral.
Comportamentul antisocial are aceleai comportamente, dar opuse celor anterioare. Aceast teorie susine ipoteza dezvoltrii unui comportament individual ce va fi pro- sau antisocial n funcie de comportamentele, normele i valorile predominante pe care le au cei ce se afl n anturajul individului. Aceasta se bazeaz n mare parte pe teoria controlului social. Avantajul pe care l are modelul dezvoltrii sociale, ca i alte modele, este acela c, plecnd de la componentele sale se pot dezvolta programe de prevenire i asisten pentru consumul de droguri. Intervenind n acele puncte ce cauzeaz consumul de droguri, poate ntrerupe ceea ce se consider procese cauzale ce conduc la consum. Autorii modelului afirm c este posibil s se intervin n fiecare din aceste etape, chiar dac aceasta implic intervenii multiple datorit includerii multor factori. - Teoria interacional a delincvenei (Thornberry, 1996). Aceast teorie combin elemente din teoria controlului i nvrii sociale. Conform acestei teorii, comportamentul deviant este rezultatul att al legturilor slabe ale persoanei cu societatea convenional ct i a unui mediu social srac n care s poat fi nvat i ntrit un comportament adecvat. Acesta se dezvolt ntr-o form dinamic pe parcursul vieii prin interaciunea mai multor procese. Astfel, primul element relevant pentru producerea unui comportament delincvent este lipsa legturilor convenionale. Acei adolesceni care se afl n strns legtur cu prinii lor i care se afl ntr-o relaie sigur cu coala i alte activiti convenionale au o probabilitate mic de a dezvolta comportamente delincvente. Pe lng aceasta, de obicei aceti adolesceni, se afl n cadrul unor reele sociale convenionale, ceea ce scade i mai mult probabilitatea de a se implica n activiti deviante. Pe de alt parte, dac legturile convenionale sunt slabe sau lipsesc i exist un control social slab asupra comportamentului, posibilitatea pentru delicven crete. Fr ndoial c, pentru a se produce un comportament stabil de delincven este necesar un mediu social n care acesta s se poat nva i n care s fie ntrit. n acest fel a fi printre egali delincveni, cu valori n acest sens este relevant pentru consolidarea acestui tip de comportament. Astfel, aceast teorie insist pe faptul c relaia ntre aceste variable este dinamic i nu static, bidirecional ntre variabile i cu potenial de modelare n decursul evoluiei individului. - Teoria comportamentului problem (Jessor i Jessor, 1977). De la apariia sa s-a constituit ntr-un punct de referin, iar recent, s-au fcut anumite reformulri care au condus la apariia unei noi teorii i anume teoria comportamentelor cu risc ale adolescenilor. - Teoria comportamentelor de risc ale adolescenilor (Jessor i Jessor, 1993). Aceast teorie consider anumii factori de risc i de protecie, anumite comportamente de risc i anumite rezultate de risc. Aceasta d o mare importan n apariia comportamentelor cu risc la adolesceni, srciei sociale, inegalitii i discriminrii, elemente fundamentale pentru meninerea unei pri din populaia adolescent n ceea ce autorii au numit risc.
401
Implicaiile pe care le are aceast teorie att pentru prevenire ct i pentru intervenie n consumul de droguri este ca o abordare comprehensiv este mai eficace dect o abordare parial. n plus, printr-o abordare comprehensiv este mai probabil s se obin succese i efectele s se menin pe termen lung. Astfel, aceast teorie susine c trebuie redui factorii de risc i crescui factorii de protecie introducnd ideea schimbrii stilului de via, n special la acei tineri ce triesc n medii sociale defavorizante. Probabil, unul dintre pricipiile care deriv din aceast teorie este acela de a nu orienta ntreaga responsabilitate pe individ, deoarece responsabilitatea contextului social ndeosebi srcia, inegalitatea, discriminarea este de mare importan. Aceasta conduce la necesitatea unei schimbri i n cadrul acestuia, alturi de schimbrile realizate n factorii cauzali i de ntreinere a comportamentelor de risc. - Modelul stilurilor de via (Calafat, 1992). Modelul stilurilor de via i al factorilor de risc care le condiioneaz este unul dintre modelele cele mai utilizate n cadrul campaniilor de prevenire i asisten din Europa. Are la baz considerarea factorilor de risc i de protecie pentru consumul de droguri, alturi de alte zece componente. Aceast abordare a ajutat la creterea eficienei intervenilor care implic acest model. Se fundamenteaz pe modelul stilurilor de via i factorilor de risc care le condiioneaz, considernd cauzele i factorii care determin sau faciliteaz ca indivizii s fie interesai de droguri au legatur cu ntreaga dinamic personal i social anterioar contactului cu drogurile. Aceasta se aplic inclusiv n cazul relaiilor mai mult sau mai puin cauzale, existnd muli factori care au o mai mare greutate dect drogul n sine. Astfel, se poate spune, chiar dac ar prea paradoxal, c drogul nu este un factor de risc pentru dependena de droguri. (Calafat i colab, 1992). Acesta reprezint unul din multiplii factori care se asociaz cu consumul de droguri, el reprezentnd doar un element, dar nu este unicul de luat n considerare. Pentru Calafat i colaboratorii si aceti factori asociai consumului de droguri se ncadreaz ca factori de risc i factori de protecie. n ceea ce acetia numesc reeaua factorilor de risc i de protecie, ei iau n considerare: structurarea social, comportamentele de consum din societate, familia, coala, folosirea timpului liber, relaia cu prinii, relaia cu colegii, informaia, personalitatea, atitudinile, experienele cu alte droguri i consumul acestora. Prevenirea i asistena n consumul de substane este orientat astfel nct influena acestor factori de risc i de protecie s permit ca individul s fie liber fa de consum. - Teoria influenei triadice (Flay i Petraitis, 1995). Aceast teorie comprehensiv grupeaz diverse elemente din diferite teorii relevante care au fost utilizate n cmpul sntii. Aceasta consider diferite niveluri pentru a explica cauzele comportamentului ce merg de la cele mai apropiate trecnd prin cele mai ndeprtate pn la cele finale. Aceste nivele se relaioneaz cu trei grupe de influene ce se deplaseaz de-a lungul lor: influenele culturale i de mediu asupra cunotinelor i valorilor care influeneaz atitudinile; influenele contextual sociale ce influeneaz credinele sociale normative ale individului; influenele intrapersonale determinante asupra controlului de sine i abilitile sociale, ce conduc la autoeficien.
n acelai timp, mpreun cu aceste elemente generale, exist un numr important de interaciuni i influene, att ntre grupurile de influen ct i ntre nivele.
402
Dup cum deja notase Bandura (1986) i ulterior i ali autori, Flay i Petraitis consider comportamentul ca rezultat al situaiei, persoanei i mediului. Influenele atitudinale, sociale i intrapersonale influeneaz ntr-un mod indedendent i afecteaz ntr-o form interactiv deciziile de a aciona sau nu ntr-un anumit mod (ex. a consuma sau nu o substan). Elementele intermediare de influen considerate sunt: ceea ce individul extrage din mediul su, situaii i trsturi de baz; expectativele pe care le are asupra comportamentului i evaluarea sa privind aceste expectative; cunotinele sale n legtur cu starea de sntate.
Specific acestei teorii este considerarea att a factorilor direci ct i indireci ce afecteaz comportamentul. n aceeai msur aceasta servete la explicarea att a comportamentelor abituale ct i a noilor comportamente. Un element final de mare relevan al teoriei este luarea decizilor. Conform cu aceast teorie, luarea decizilor este un proces dinamic. Aceasta considera c, decizia iniial i experienele cu comportamentele n relaie cu sntatea produc un feed-back asupra subiectului i vor influena decizii succesive asupra acestora. - Modelul autocontrolului (Santacreu i colab., 1992). Acest model elaborat pentru explicarea iniierii i meninerii consumului de droguri are la baz autocontrolul i pornete de la modelul bio-psiho-social. Autorii consider c geneza problemei pornete de la ncercarea adolescentului de a obine surse aternative de ntrire la cele pe care le are deja, sau i se ofer n mod concret. Scopul acestui demers este de a catiga independena i obinerea unei anumite capaciti de control prin cutarea unei alternative la ntririle parentale. Dobndirea autocontrolului poate avea un caracter general sau poate fi izolata n anume tipuri de situaie. La rndul su procesul de autocontrol se dobndete prin intermediul exercitrii anumitor comportamente de ctre individ ceea ce implic o interaciunea cu mediul. Printre abilitile de autocontrol caracteristice se gsesc: rezistena la exprimarea agresivitii dup experimentarea unei frustrri; rezistena la trangresare, reglarea autoadministrrii de ntriri i rezistena la tentaie.
La elaborarea programelor de prevenire i asisten, este necesar ca acestea s ndeplineasc urmtoarele cerine: definirea caracteristicilor populaiei creia i este destinat i identificarea factorilor de risc a acesteia; identificarea i analiza factorilor care determin problema respectiv; diferenierea ntre ceea ce reprezint geneza problemei i ceea ce reprezint meninerea acesteia.
403
Un model comprehensiv i secvenial al fazelor consumului de droguri Recent, Becona, 1999, a propus un model comprehensiv i sevenial al fazelor consumului de droguri. Acesta propune 5 faze: faza de predispoziie, de cunoatere, de experimentare i iniiere a consumului, de consolidare (abuz i dependen) i faza de abandon sau meninere i/sau recdere. n faza preliminar sau de predispoziie se consider urmtorii factori: 1. Biologici. Studiile au artat c exist o anumit vulnerabilitate genetic att pentru alcool ct i pentru restul drogurilor. 2. Psihologici. Autorii consider importante personalitatea, inteligena i nvarea. 3. Socioculturali. Se refer la expectative, comportamente, evoluie istoric, valori culturale specifice etc. Faza de cunoatere. n aceast faz sunt importante: mediul, procesul de nvare, procesul de socializare i expectativele.
Faza de experimentare i iniiere a consumului. n aceast faz factorii decisivi sunt cei
cunoscui ca factori de risc i de protecie (despre care am discutat n referatul anterior).
Faza de consolidare: de la consum la abuz i la dependen. n aceast faz ceea ce va determina meninerea consumului substanei n mod fundamental sunt consecinele, pozitive sau negative pe care le produce respectivul consum. Acestea vor fi n direct relaie cu anturajul, familia i cu sine. Faza de abandon sau de meninere. Orice comportament se realizeaz ntr-un continuu
temporal, n care individul poate menine acest comportament sau nu n cazul n care consecinele sunt mai mult negative dect pozitive. Astfel, dintre consumatorii diferitelor tipuri de droguri unii vor nceta s le consume dup una sau mai multe ncercri, alii dup o perioad de timp mai lung sau mai scurt iar alii vor continua consumul n mod nentrerupt de-a lungul multor ani sau ntrega via. Acetia ultimii sunt cei care se afl n faza de meninere. Motivaia pentru abandon poate avea cauze externe (presiune familiei, a prietenilor, a societii etc.) sau interne (datorate problemelor cazate de consum fie de tip fizic, afectiv, familiar etc). Tratamentul joac aici rolul su fundamental pentru obinerea abstinenei i meninerea acesteia pe termen lung. consolidat i dificil de ndeprtat. De aceea tratamentul poate fi considerat un proces pe calea unui drum plin de recderi. Astfel individul abandoneaz consumul, recade, l abandoneaz din nou i din nou recade pn cnd acest proces se menine de-a lungul timpului, sau apare un moment cnd se obine abstinena. Este vorba aici de fazele clasice ale tratamentului.
Faza de recdere. Dependena de droguri poate fi considerat un comportament nvat,
404
MODEL COMPREHENSIV I SECVENIAL AL FAZELOR CONSUMULUI DE DROGURI. BECONA (1999)

Predispoziie
Biologic
Psihologic
Socio-cultural
Mediul
nvare
Socializare
Expectative
Credine, atitudini, interiorizarea normelor, valori, intenii
Credine, atitudini, interiorizarea normelor, valori, intenii
Disponibilitatea substanei Factori de risc i de protecie Accesibilitatea substanei Factori de risc i de protecie
Cost/Disponibilitate economic
Tip de substan
Perceperea
Familia, egalii, coala, mass media
Starea
Familia, egalii, coala, mass media
Abiliti de nfruntare Experimentarea Neexperimentarea
Consecine: egali, familie, personale
Perceperea
Consecine: egali, familie, personale
Noi tipuri de consum
Luarea unei decizii privind continuarea sau nu a consumului
Ne
Uz, abuz, dependen
Interactiunea diferitelor substane cu potenial adictiv
Adicie
405
DESPRE TRATAMENTUL DEPENDENEI LA OPIACEE. POATE FI EL SIMPLU, DE SCURT DURAT I BINE CODIFICAT ?
Folosirea drogurilor a devenit in zilele noastre un fenomen de grup, atingnd toate categoriile socio-culturale, fr excepie. Unii merg pn la a considera toxicomania un fenomen al civilizaiei . Substanele utilizate sunt din ce in ce mai numeroase, iar subieci din ce n ce mai tineri recurg la aceste produse. Toxicomanii actuali sunt n marea lor majoritate adolesceni. Cei care solicit tratament au vrste cuprinse ntre 18 i 25 de ani adesea cu muli ani de farmacodependen n antecedente. Astzi, toxicomania se ntreptrunde ntotdeauna, mai mult sau mai puin cu marginalizarea i delincvena. Dependena iniial, centrat pe un anumit produs, tinde s fie substituit de o conduit toxicomaniac polimorf, asociind mai multe produse, sau alternnd la ntmplare, n funcie de posibilitile de aprovizionare heroina, cocain, solvenii, medicamentele i alcoolul. ntr-un domeniu n care factorii socio-culturali sunt pregnani, este greu de evideniat natura real a problemei. Combinaia toxic-subiectsocietate are expresii simptomatice numeroase I variate, de care orice tentativ terapeutic trebuie s in seama. Soluiile propuse, n funcie de ideologie, au fost foarte diferite, de la internarea psihiatric la asistena psihosocial, trecnd prin tehnicile comportamentale i proiectele educative sau comunitare. Instituiile implicate au fost la nceput rivale, cea medicopsihiatric privind toxicomanul ca bolnav , necesitnd tratament, iar cea social considernd dependena un simptom al dificultilor relaionale. n faa eecurilor unor astfel de abordri unilaterale I innd cont de caracterul multidimensional al fenomenului, au fost cutate soluii mai adaptate. De-a lungul anilor, i-a impus valoarea, treptat, organizarea asistenei toxicomanilor dup modelul lanului terapeutic. Acesta, n mod schematic cuprinde: primirea, faz de evaluare, ce permite elaborarea unui plan terapeutic adecvat I individualizat I n care se pune accentual pe eventuala cerere de dezintoxicare a subiectului; cura de detoxifiere, n care drogul este ntrerupt :realizat n mediu spitalicesc, ea d de asemenea ocazia unui bilan somatic, psihologic, sociofamilial i este uneori urmat de o faz de convalescen n care se trateaz aa numitul sindrom deficitar ; post-cura, n care abstinena este consolidat :perioad major a tratamentului n care ameliorarea obinut dup sevraj se structureaz progresiv ; face appel la tehnici terapeutice diverse(psihoterapii individuale sau de grup, terapii corporale, socioterapie, strategii educative, etc.) ;este o perioad lung, cu evoluie aleatorie, dar decisiv pentru nvarea unui nou mod de via, fr drog ; reinseria, care permite subiectului s regseasc un statut social I condiii de via stabile.
Acest lan terapeutic schematic are avantajul de a sublinia c asistena pentru toxicomani trebuie s fie bine gndit, ierarhizat i secvenial. Sunt expuse obiectivele I strategiile fiecrei faze. Apare cu claritate faptul c tratamentul nu poate fi de scurt durat.
406
Contrar unei idei larg rspndite n opinia public dar i printre toxicomani, care atribuie curei de sevraj un efect magic, aceasta nu reprezint n nici un caz elementul esenial al lanului terapeutic. Ea ar trebui s se articuleze ntotdeauna cu post-cura, adevrat perioad de sevraj psihologic , care va stimula n mod progresiv subiectul s se implice n alte domenii dect drogurile. In aceast perspectiv, diversitatea tehnicilor propuse, uneori opuse conceptual, capt coeren prin necesitatea ca fiecare pacient n parte s gseasc o formul corespunztoare nevoilor sale, modului su relaional, posibilittilor sale de adaptare. Datorit suferinei i consecinelor legate de dependen, fiecare toxicoman simte din cnd n cnd dorina s se opreasc. Aceasta nu vrea s spun c este pregtit s-i schimbe modul de via. Un sevraj impus din exterior sau fcut n urgen poate da ocazia unui prim contact cu serviciile de ngrijire i debutul unei articulri terapeutice. Din pcate un sevraj impus, insuficient pregtit, sau neadecvat risc s duc spre un impas si s descalifice pentru lung timp ideea de a apela la serviciile de ngrijire. Adesea este nevoie de timp i de experien pentru a ncerca s transformi o dorin vag ntr-o angajare personal autentic. Efectele pe termen lung ale dezintoxicrii vor depinde n mod esenial de semnificaia sa pentru individ, de condiiile n care este efectuat i de posibilitatea articulrii sale cu postcura i cu o real schimbare a modului de via. Dependena de heroin poate evolua in multiple moduri. Unii subieci pot prezenta episoade mai lungi sau mai scurte de abuz sau de dependen, mai ales n anumite perioade de stress psihosocial. Alii, se pot intoxica fr-ntrerupere pn la moarte. n marea majoritate a cazurilor, evoluia dependenei de opiacee este caracterizat de alternana perioadelor de intoxicare cu remisii pariale sau complete ; oprirea complet a consumrii drogului survine de obicei dup o medie de 10 ani de astfel de evoluie. Factorii care n mod clar influeneaz favorabil evoluia sunt de ordin socio-demografic : nivel bun de colarizare, slujb stabil, via de cuplu sau de familie. La polul opus, problemele cu justiia i existena unui partener de via toxicoman sau alcoolic, sunt asociate cu o evoluie defavorabil. n tot acest context, la care se adaug certitudinea c un numr deloc neglijabil de consumatori i rezolv singuri problema, fr ajutor medical sau social, treboie cutat locul tratamentului. CARE SUNT OBIECTIVELE TRATAMENTULUI PE TERMEN LUNG Majoritatea autorilor susin c n cazul dependenei, singurul obiectiv valabil este obiectivul drog zero, oprirea definitiv a oricrui consum de droguri. Totui, date fiind evoluia dependenei de opiacee, ca tulburare cronic, cu remisiuni i recderi i numeroasele eecuri de meninere a abstinenei, controversele privind exigenele pe care le putem avea de la tratament rmn deschise. Unii preconizeaz, brusc, o abstinen total de-a lungul unei ntregi viei. Alii, iau n considerare abstinena limitat temporal la perioada sau perioadele de rezoluie a tulburrilor asociate dependenei, considernd c n final, aceasta va conduce n mod natural la oprirea consumului. In fine alii, tinnd cont de dificultatea de a atinge abstinena, sugereaz ca subiectul s nvete s-i controleze consumul cu scopul de a limita frecvena i severitatea recderilor. Dezvoltarea cu rezultate bune a tehnicilor de substituie, ridic i ea probleme conceptuale. Pentru muli autori, substituia permite reducerea riscurilor inerente consumului de opiacee i favorizeaz instituirea altor strategii terapeutice, scopul final fiind tot oprirea definitiv a consumului de droguri. Totui, comparaia cu diabetul i insulina fcut de Dole i Nyswander sugereaz posibilitatea unui tratament pe via, scopul ne mai fiind abstinena ci reinseria psihosocial a pacienilor.
407
Se observ uor ct sunt de diferite aceste puncte de vedere i ct de mult depind de ipotezele teoretice pe care ni le construim pentru a nelege fenomenul dependenei. Studii fcute n Statele Unite pentru a compara ntre ele diferite programe i scheme terapeutice au oferit puine rspunsuri ridicnd noi semne de ntrebare. Ca regul general, nu s-a putut demonstra superioritatea unei scheme terapeutice fa de alta. Aceste studii aduc n discuie definirea unor criterii de eficien. In mod cert, pacienii devenii abstineni complet au cel mai bun prognostic pe termen lung. Inseamn oare c abstinena este singurul criteriu valabil ? Consumul intermitent i controlat, deplasarea dependenei spre alte produse cum ar fi alcoolul sau medicamentele psihotrope, ar putea fi considerate evoluii favorabile n msura n care s-ar abandona modul de via cu totul parazitat de drog ? O substituie reuit este sinonim cu vindecarea ? De fapt, aceste studii arat c evaluarea viitorului subiecilor dependeni de opiacee nu se poate sprijini doar pe consumul drogului : adaptarea social i funcionarea psihologic general (statut marital, profesional, petrecerea timpului liber, distracii), tulburrile psihopatologice, problemele medicale, conduitele antisociale, sunt tot attea dimensiuni de care trebuie inut cont n judecarea eficacitii unui program de tratament. Un rol important se pare c-l joac i contextul socio-cultural. Astfel, n rile occidentale industrializate, unde s-a instaurat un climat de oarecare acceptare social i depenalizare a consumului de droguri, programele de tip drog zero cunosc un relativ eec. Situaia este diametral opus n Japonia i Singapore probabil datorit meninerii unei filosofii ce are la baz valorile familiei i implicarea social. CARE SUNT MODELELE DE TRATAMENT ? Strategiile terapeutice propuse pentru dependena de opiacee sunt numeroase : chimioterapie, terapii cognitiv comportamentale, alte tipuri de psihoterapii, terapii de grup, terapii de familie, grupuri de auto-ajutor. Aceste strategii sunt integrate de multiple i variate programe, care difer ntre ele prin obiectivele urmrite i mijloacele folosite. Totul este posibil n acest domeniu. Schematic, se disting dou modele extreme: modelul tip Alcoolicii Anonimi i modelul multidisciplinar. Primul, este centrat strict pe problema dependenei de drog. Foarte structurat, el implic n mod progresiv: recunoaterea realitii dependenei i a consecinelor sale; acceptarea necesitii unui ajutor exterior; identificarea schimbrilor necesare; realizarea acestor schimbri I nvarea unui nou mod de via, fr drog. Modelul multidisciplinar i propune scopul de a se ocupa de totalitatea dificultilor subiectului. Implic intervenia mai multor specialiti: psihiatri, psihoterapeui, medici generaliti, asisteni sociali, educatori. Fiecare dintre ei este responsabil de intervenia n domeniul su de activitate. Totul se mbin n cadrul unui proiect terapeutic individualizat, elaborat n funcie de nevoile specifice fiecrui subiect. Aceste dou modele pun ntr-un mod exemplar problema filosofic general a asistenei dependenei de opiacee : a se axa exclusiv pe dependen, sau a lua n considerare dificultile globale ale unui subiect, apreciind c dependena este doar o manifestare particular a acestora. CARE SUNT CONSECINELE ASUPRA VIITORULUI TOXICODEPENDENTULUI? Datorit polimorfismului semiologic, etiologic i evolutiv, tratamentul dependenei de opiacee nu poate fi simplu, de scurt durat sau bine codificat. Alegerea unui anumit tratament trebuie fcut cu grij. De ea va depinde sensul modificrii comportamentului unui subiect. Desigur, dependena de opiacee tinde s uniformizeze
408
comportamentele. Aceasta nu nseamn c integrarea tuturor ntr-un acelai program terapeutic, ntr-un acelai circuit al centrelor terapeutice i poate ajuta. Dependena nscriinduse ntr-un context individual i de mediu specific fiecrui subiect, tratamentul nu poate fi univoc. El trebuie s fie adaptat fiecrei situaii n parte, innd cont de singularitatea i particularitatea sa.
409
LOCUL I ROLUL POSTCUREI N PROGRAMUL DROG ZERO
Definitia i importana postcurei care urmeaz dezintoxicrii fizice i presupune oferirea de suport psihologic, social i medical, cu scopul meninerii abstinenei i reintegrrii sale n societate.
Postcura este o etap a procesului terapeutic de recuperare a persoanei dependente de droguri,
Specificul acestei faze const, n primul rnd, n abordarea terapeutic multidisciplinar, biopsiho-social, corespunztoare complexitii fenomenului dependenei de drog. Demersurile prin care este sprijinit persoana dependent n aceast faz constau n: Demersuri care au ca scop meninerea abstinenei: ntrirea motivaiei de a renuna la drog; educarea clientului i persoanelor de suport cu privire la fenomenul dependenei de droguri; nvarea tehnicilor de prevenire a recderii; consilierea familiei pentru a-i depi disperarea sau atitudinea de rejecie a persoanei dependente, i pentru a o orienta n adoptarea unei atitudini care s vin n sprijinul recuperrii acestuia.
Demersuri care au ca scop adoptarea unui stil de via fr droguri, stabil i productiv: structurarea timpului, creterea stimei de sine, crearea de abiliti relaionale, restructurarea cognitiv-emoional, obinerea autonomiei personale facilitarea reintegrrii persoanei dependente n societate prin orientare coalar/vocaional i medierea cu alte instituii, n vederea continurii colii, formrii profesionale, obinerii unui loc de munc tratarea problemelor de sntate i educare cu privire la riscurile asociate consumului
Postcura este faza n care sunt accesate i aduse mpreun toate forele de sprijin din universul persoanei dependente de drog, pentru a susine procesul recuperrii ei. 4.2. Situaia toxico-dependentului dup dezintoxicare Dependena psihic Dependena psihic de drog este caracterizat prin cutarea i consumul compulsiv al drogului, asociat cu incapacitatea de a stopa consumul, n ciuda evidenei consecinelor negative. Este,
410
fundamental, un efect al renunrii la libertatea de a alege i are la baz o fals asociere a obinerii plcerii cu ncercarea de a gsi o mulumire spiritual. Aceasta duce la ntreruperea i deteriorarea dezvoltrii fizice i psihice, inadaptarea social, izolarea i falimentul spiritual. n DSM IV sunt prezentate urmtoarele caracteristici pentru dependena psihic: Substana este adesea luat n cantitate mai important sau o perioad mai lung dect a fost prevzut Exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase pentru a diminua sau pentru a controla utilizarea substanei Se dedic o mare cantitate de timp activitilor necesare pentru obinerea substanei, utilizarea produsului sau pentru a-i reveni de sub efectele sale. Activiti sociale, profesionale sau recreative importante sunt abandonate sau reduse din cauza utilizrii substanei; Utilizarea substanei este continuat, dei persoana tie c are o problem psihologic sau fizic persistent sau recurent care este posibil s fi fost cauzat sau exacerbat de substan.
n cele ce urmeaz, vom cuta s identificm reperele definitorii ale dependenei psihice i presiunile multiple ce poteneaz aceast condiie. Scopul nostru este acela de a contura universul psihologic al dependentului care tocmai a urmat o cur de dezintoxicare i care se afl n pericolul iminent de a reveni la consum. Muli dintre cei care devin dependeni de droguri au undeva, ascuns, o nefericire, un sentiment de dezndejde sau durere. Dependentul de drog are, adesea, rni adnci n familie. Minciuna, furtul, pierderea serviciului, violena i chiar actele infracionale sunt simptome ale comportamentului dependent. Dependena de drog este o tulburare cu debut insidios, persoana trind mult vreme cu senzaia c poate controla consumul. Caracterul insidios al dependenei de drog const n faptul c efectele plcute ale consumului sunt sigure i imediate, n timp ce multe din consecinele negative, cum ar fi problemele de sntate, pierderea locului de munc, ntreruperea colii sau divorul sunt nesigure i ndeprtate. Aceast disjuncie temporal ntre consecinele pozitive i negative ale consumului de droguri duce la dependen, nainte ca majoritatea consecinelor negative s se fac simite. O dat cu instalarea dependenei, eforturile susinute de a controla cantitatea, frecvena i durata consumului vor ntmpina eecuri repetate. Dorina de a renuna la consum devine, la un moment dat, un leit-motiv chinuitor n viaa persoanei dependente. Absena drogului produce impulsuri intense de a consuma, datorate ajustrii fizice i psihice a dependentului la consumul de drog. ntreaga sa via devine dominat de nevoia imperioas de a gsi i consuma drogul, pentru a-i procura plcerea sau pentru a reduce durerea.
Persoana ncepe s petreac din ce n ce mai mult timp gndindu-se la drog, la felul n care l va procura. Treptat, ajunge s se izoleze. Nu mai consum pentru a fi la fel ca ceilali, ci pentru efectul pe care l obine trirea senzaiei, modificarea gndurilor, sentimentelor i comportamentului sau anularea durerilor asociate sevrajului. Ajunge s consume mai mult dect i planific. ncearc s se asigure c drogurile vor fi mereu i imediat disponibile. Are nevoie de o cantitate tot mai mare de drog, pentru a obine acelai efect. Pe de alt parte, se simte tot mai vinovat cu privire la comportamentul su, trind sentimente de durere sau remucare . i promite siei i altora c se va droga mai puin, c va renuna la drog. Vorbete serios de fiecare dat, dar nu reuete s-i in promisiunea.
411
Concentrarea asupra puternicei experiene de plcere, repetat iar i iar, limiteaz abilitatea psihologic a persoanei de a se concentra i nva. Anticiparea viitoarei plceri, consecutive consumului de drog duce, n timp, la o distragere de la contientizarea propriei viei, persoana dependent centrndu-se exclusiv asupra tririlor corpului. Orice alte aspecte ale vieii devin lipsite de interes. n plus, ea are un mijloc simplu i eficient pentru anularea durerii i frustrrilor. La orice frustrare sau sentiment neplcut trit n viaa de zi cu zi aceast persoan a reacionat consumnd drogul, ca modalitate de a evita aceste aspecte. n acest fel, problemele cotidiene, obinuite, nu i-au gsit ci fireti de rezolvare. Dependentul nu a reuit s creasc, s se maturizeze, confruntndu-se cu aceste probleme. Evident, o astfel de persoan nu e capabil s tolereze frustrri normale i s ntrzie gratificrile. Fiind incapabil s stopeze consumul i s fac fa problemelor cotidiene, imaginea de sine are mult de suferit. n plus, i pierde abilitatea de a experimenta o gam de emoii care fac parte integrant din condiia uman, fr de care viaa nu poate fi trit ntr-un mod deplin i semnificativ. Funcionarea social, familial i psihologic sunt n mod dramatic diminuate. Vine un moment n care dependentul ajunge s simt c viaa sa este fr sens. Durerea care l-a mpins la consum este nc acolo. Cmpul su de aciune este drastic diminuat. Stilul su de via dependent a dus la srcirea interioar i la izolare. n acelai timp, i-a pierdut prietenii, familia sa este disperat i furioas. Triete cu stigmatul i dezaprobarea societii. Sntatea sa fizic este deteriorat iar vnarea permanent a drogului a devenit obositoare. Dependentul se menine mult vreme n aceast situaie de criz existenial, nainte ca dorina de a renuna la drog s se transforme n decizia de a aciona n consecin, apelnd la serviciile de dezintoxicare. Pentru dependent, dezintoxicarea presupune asumarea durerilor sevrajului, un pas foarte important pentru recuperare, avnd n vedere faptul c fuga de orice nseamn durere este strns legat de fenomenul dependenei. Dup dezintoxicare, persoana dependent se simte, de multe ori, sectuit fizic i psihic, avnd senzaia c a fcut un efort considerabil. Atitudinea dependentului poate varia, n funcie de experiena sau de msura cunotinelor sale n ceea ce privete fenomenul dependenei de droguri, de la ncrederea deplin n capacitatea sa de a-i menine abstinena (credina c problema a fost rezolvat prin dezintoxicare i efortul lui a fost suficient), pn la instalarea unei stri depresive (mai ales n cazul unor dezintoxicri repetate, urmate de recderi). Ce se ntmpl cu dependentul de drog, care a reuit s obin abstinena, prin dezintoxicare? n cazul n care se rentoarce n mediul din care provine, fr a urma celelalte etape ale procesului de reabilitare, ansele lui de a rmne abstinent sunt foarte mici. Factorii personali i de mediu care au determinat instalarea i meninerea dependenei vor continua s acioneze asupra lui. De asemenea, i lipsesc abilitile de a face fa situaiilor cu risc mare de recdere. Vom prezenta n continuare acei factori asupra crora este necesar o intervenie imediat, fiind n msur s influeneze revenirea la consum. SITUAII I STIMULI DE MARE RISC PENTRU MENINEREA ABSTINENEI ntoarcerea acas, dup dezintoxicare, implic n primul rnd ntlnirea cu acei stimuli i acele situaii (prieteni consumatori, locuri, obiecte, anumite stri) care au fost asociate n mod repetat cu consumul de drog, respectiv cu efectele acestuia. Aceti stimuli sunt n msur s
412
declaneze impulsul puternic de a consuma, constituindu-se n factori ce pun ntr-un pericol cvasi-permanent meninerea abstinenei. Indiferent de gravitatea problemelor sociale cu care se confrunt, de specificul substanei de consum sau de cantitatea de stres la care este supus, dependentul de drog este vulnerabil s recad, fr a fi avertizat n prealabil, trind experiena pierderii controlului ntr-un mod aproape misterios. Stimulii condiionai cei mai puternici care precipit consumul de droguri sunt cei imediat asociai cu utilizarea drogului. Pentru un dependent de heroin, acetia sunt vederea i manipularea acului, seringii, lingurii, folosite la prepararea i administrarea drogului. Ali stimuli care pot provoca impulsul de a consuma sunt: oferta de a consuma drog, ntlnirea cu distribuitorul sau cu un alt consumator, plictiseala, conflictele, o gam larg de emoii din registrul pozitiv sau negativ, precum i orice amintire legat de senzaia obinut dup administrare. Ambivalena ntre dorina de a-i menine abstinena i tendina de a relua consumul nsoete mult vreme persoana dependent de-a lungul procesului ei de recuperare. n momentul n care este expus unui stimul de mare risc, conflictul dintre cele dou tendine devine dificil de gestionat. n absena unei motivaii suficient de puternice i a unor strategii de a face fa acestei situaii, recderea este greu de evitat. Orice program de postcur are ca obiectiv principal, legat de meninerea abstinenei, nsuirea de ctre persoana dependent a tehnicilor de prevenire a recderilor. n esen, acestea se refer la identificarea factorilor de risc crescut pentru recdere, specifici fiecrui individ i nvarea tehnicilor de a face fa influenei acestor factori. SUFERINA PSIHIC Durerea, nemulumirea, insatisfacia sau frustrrile care au favorizat debutul consumului de drog, ca mod de a fugi din faa unei realiti percepute ca fiind prea dur, sunt aceleai cu cele de la nceputul consumului, sau chiar s-au amplificat, datorit disfunciilor psihosociale accentuate de consum. Tolerana sczut la frustrare, inabilitatea de a se confrunta cu aspectele neplcute ale vieii, constituie un alt factor declanator al impulsului de a consuma. Oricnd se va ntlni cu durerea sa, cu teama de a admite adevruri despre sine, cu sentimentul de vinovie sau cu imaginea negativ despre sine, dependentul va tri o dorin puternic de fug din lumea real, cutnd un refugiu n drog. La muli dintre dependeni, dup cura de dezintoxicare, se instaleaz o stare depresiv, ca reacie de doliu la pierderea obiectului reprezentat de drog. Este o pierdere puternic resimit, de vreme ce, pentru o lung perioad de timp, drogul a constituit principala sa surs de satisfacie i principalul mijloc de alinare a suferinelor. Fr senzaiile pe care drogul i le aducea i fr viaa sa centrat pe cutarea drogului, persoana dependent se confrunt cu un gol pe care simte c nu l poate umple. Pentru a dobndi curajul de a se ntlni cu sine nsui, el are nevoie de a fi susinut, de a fi acceptat ca persoan, de relaiaii bazate pe ncredere i respect. Persoanele apropiate, puternic afectate de problema lui, nu mai au rbdarea i resursele necesare pentru a-i oferi toate aceste lucruri. El are nevoie de un ajutor specializat care s vin n ntmpinarea acestor nevoi i s l stimuleze n confruntarea cu propriile sale probleme i suferine, n depirea acestora i obinerea autonomiei i satisfaciei personale.
413
EFECTELE N PLANUL MATURIZRII Cel mai adesea, consumul de droguri apare la vrsta adolescenei, vrst critic datorit modificrilor majore care se petrec n aceast perioad i care duc la crearea unei identiti i a unui sistem consistent de valori. n cutarea propriei identitii, adolescenii experimenteaz, punndu-se pe ei nii n cele mai diverse situaii i roluri. Este o vrst la care persoanele nva s-i asume responsabiliti, s ia decizii, s iniieze relaii mai autentice cu semenii lor. Modelul oferit de aduli nu mai este unul satisfctor. Din nevoia sa de a-i dobndi independena i identitatea proprie ncearc s ias din starea de dependen reprezentat de relaia copil-adult. Apare cu foarte mare intensitate nevoia de a se opune sfaturilor oferite de aduli. Tendina este aceea de a alege modele opuse, de a se plasa la extreme. Nu ntmpltor este vrsta la care debuteaz, de obicei, consumul de droguri. Disconfortul trit de adolesceni, dificultile ntmpinate n a-i gsi propria identitate i n a se afirma, nevoia de a umple golul creat de inconsistena sistemului de valori, de lipsa de claritate a modelelor care li se propun i dificultile de comunicare i determin adesea s caute un rspuns n exterior. Pentru muli, din pcate, acest rspuns, aparent satisfctor este DROGUL. Iat de ce, un consum de drog de cndiva ani, care a debutat la o vrst foarte fraged, las persoana ntr-o stare de maxim dezorientare. ntr-un fel putem spune c a pierdut ani din via, nu a apucat s nvee destul despre sine, s se maturizeze, nu a reuit s-i formuleze un scop i o direcie n via, i lipsete abilitatea de a iniia i pstra o relaiaie autentic cu o alt persoan. Situaia familial i relaiile de suport Familia reprezint una din cele mai puternice resurse n lupta toxicodependentului cu boala sa. Din pcate ns, drumul de la familia ca resurs pn la angajarea ei ntr-un mod eficient n aceast lupt este presrat cu obstacole. Este binecunoscut importana pe care o are familia n a influena decizia persoanei dependente de a intra ntr-un program de recuperare i de a-l urma pn la capt. Aspectul asupra cruia ne vom concentra atenia, pe parcursul acestui capitol, este rolul pe care n are familia n etapa de dup dezintoxicare, ncercnd s surprindem momentul psihologic al ieirii din cura de dezintoxicare, respectiv felul n care familia contribuie la procesul de recuperare sau, dimpotriv, la meninerea problemei. Cu toate acestea, o privire scurt asupra situaiei de dinainte de dezintoxicare ne va ajuta s nelegem mai bine problemele pe care le ntmpin familia n a deveni un sprijin real i eficient pentru dependent. n mare parte din cazuri, dependena sau chiar consumul este identificat sau recunoscut ca atare de familie doar dup ani de zile de la debut. Intervin aici dou aspecte, unul legat de caracterul insidos al dependenei, cellalt legat de mecanismele de aprare ale membrilor familiei (cel mai adesea negarea sau raionalizarea), puse n aciune de o situaie perceput ca fiind deosebit de dramatic. Dependena de drog nu-i afecteaz victimele rapid i radical. Membrii familiei, n general puin informai cu privire la droguri, tind fie s nu observe semnele consumului, fie s se ndoiasc de faptul c cel iubit este ntr-adevr dependent. Aceast stare este meninut mult vreme, familia dorind ca lucrurile s poat fi normale, spernd c se neal, c este doar un episod, bazndu-se pe promisiunile dependentului, uneori foarte convingtor exprimate, c va renuna la consum. Pe msur ce boala progreseaz, iar semnele acesteia nu mai pot fi ignorate, familia ncepe s se nvinoveasc pentru aceast problem. Cu ct dependena devine mai puternic, sentimentul de vinovie face ca membrii familiei s devin mai vulnerabili. Aceast situaie alimenteaz depresia lor, justific furia lor i distruge stima personal. Deseori, membrii
414
familiei devin plini de resentimente, fric i chiar ur fa de persoana care-i face s sufere att de mult. Hotrrea persoanei dependente de a renuna la consum, de a apela la un serviciu de dezintoxicare, reprezint nu doar un prim pas n tratament ci i recunoaterea, att social ct i fa de sine, a problemei reprezentate de consum. Aceast recunoatere este un prim pas foarte dificil i pentru familie, pentru c aduce cu sine, pe lng speran, i o accentuare a sentimentelor existente, deja contradictorii. n momentul n care persoana dependent de drog iese de la dezintoxicare, familia i cei apropiai sunt deja golii de resurse. i doresc s aib din nou o via normal. Se simt ndreptii s solicite o compensaie direct pentru suferina i eforturile lor. i doresc s se poat reface dup atta suferin, s se poat odihni i s se poat ocupa de celelalte aspecte ale vieii lor, mult vreme neglijate din cauza centrrii pe aceast mare problem a fiului, fratelui, surorii sau partenerului consumator. Din dorina, uneori disperat, ca aceast situaie de criz s dispar, membrii familiei adopt, de cele mai multe ori, una dintre urmtoarele atitudini: se aga de sperana c dezintoxicarea este ultimul efort care mai trebuie fcut; consider c numai ei sunt n stare s remedieze situaia; abordeaz o atitudine pasiv, de non-implicare, simindu-se depii i neputincioi. Fiecreia dintre atitudini i corespunde un mesaj specific care ajunge la persoana dependent, ngustndu-i cmpul de aciune i sabotndu-i ncrederea n recuperare. Sperana c problema s-a rezolvat prin dezintoxicare, c lucrurile vor reveni imediat la normal, transmis direct sau indirect persoanei dependente poate fi perceput ca o invitaie de a-nceta s mai vorbeasc sau s aduc vorba despre droguri. n consecin, poate fi o piedic serioas n a urma celelalte etape ale programului de recuperare, o invitaie la a ascunde ct mai bine semnele unei eventuale recderi, de a nu mai cere ajutor n lupta, care abia acum ncepe, de meninere a abstinenei. Asumarea responsabilitii pentru recuperarea persoanei dependente de ctre un membru al familiei, fie c ia forma unui control rigid - care poate crea iluzia c ine la distan pericolul revenirii la consum, fie c se transform ntr-un scop al vieii pentru persoana de suport, exclude din ecuaie singura persoan care, cu adevrat, poate duce lupta cu dependena, persoana care sufer direct de aceast tulburare. Ideea c prin exercitarea unui control strict asupra dependentului de drog poate ine la distan problema, mai ales cnd acest control presupune izolarea sa complet, este pe ct de fals, pe att de nociv. O astfel de atitudine se pune n calea construirii unui nou stil de via care s favorizeze recuperarea. Izolarea persoanei dependente o las pe aceasta fr nici o posibilitate de aprare n faa tentaiilor cu care, mai devreme sau mai trziu, se va confrunta. n plus, obinerea autonomiei personale este o condiie a recuperrii i meninerii abstinenei pe parcursul vieii. O atitudine de non-implicare, bazat pe sentimentul c orice efort este inutil, c persoana dependent se va ntoarce la consum, o las pe aceasta fr nici un fel de sprijin din partea celor apropiai i i alimenteaz nencrederea cu privire la propria recuperare. De foarte multe ori aceste atitudini se amestec i se succed una alteia. Pe de o parte, persoanele apropiate dependentului au trit mult vreme sentimente de furie legate de lipsa lui de responsabilitate i multe dezamgiri din partea lui. Pe de alt parte, ei au remucri legate de nefericirea lui i de pierderile pe care le-a suferit. Tensiunea dintre mnie i vin face ca persoanele apropiate dependentului s nu poat privi situaia ntr-un mod obiectiv. Este probabil ca n anumite momente membrii familiei s aib reacii exagerate i s-l critice iar n
415
alte momente s nu ezite n a-i afirma compasiunea i n a fi exagerat de permisivi, ntrind chiar comportamentul adictiv. Indiferent de forma pe care o iau, oricare din aceste atitudini reprezint un continuu izvor de frustrri pentru persoana dependent. Fiind obinuii cu tabloul promisiunilor repetate i nclcate, cu sentimentul c indiferent cte eforturi s-au fcut lucrurile nu s-au rezolvat, la care se adaug ubrezirea relaiaiilor din interiorul su, familia nceteaz s-i exercite funciile de care este att de mare nevoie acum. Membrii ei neconsumatori se simt incompeteni, se simt vinovai deopotriv de atitudinile prea ferme sau de lipsa de reacie. n acest context, ceea ce trebuie restabilit este echilibrul familiei, eliberarea ei de resentimente i aducerea la o stare de funcionare care s-i permit s se erijeze ntr-un sprijin efectiv n recuperare. Acest sentiment al incompetenei i zdrniciei este trit i de dependent, care este afectat de lipsa recunoaterii eforturilor lui de recuperare. Dac n perioada de dinainte de dezintoxicare solicitrile familiei, ca i reprourile ei, erau centrate pe problema renunrii la consum, de ndat ce a depit dependena fizic i d primele semne de recuperare, acestea ncep s fie ndreptate spre tot ceea ce nu a fcut i ceea ce ar fi trebuit s fac pn n acel moment din viaa sa. Trebuie s inem cont de faptul c dependentul se afl doar la primul pas n recuperare, un prim pas ce deja a presupus un efort semnificativ (depirea sevrajului). Ceea ce urmeaz este ns cu mult mai dificil. Tnrul se va ntoarce n mediul din care a plecat, un mediu de obicei saturat de droguri. Simte nevoia de a fi neles i sprijinit. Din pcate, dependena de drog, mai ales o dependen veche de civa ani, duce de cele mai multe ori la pierderea prietenilor neconsumatori. Acest lucru se datoreaz faptului c prietenii ajung s se retrag din relaie n urma unui ir de ncercri inutile n a-l ajuta, dar mai ales dezinteresului su pentru orice fel de activitate n afara consumului. Cel mai adesea, datorit abandonului colar sau profesional, sunt ntrerupte i relaiile cu colegii de coal sau de serviciu. Prietenii consumatori, (singura verig meninut din reeaua social) este necesar s fie evitai, pentru c, n sine, reprezint stimuli foarte puternici care invit la consum. Cu unele excepii, familia rmne singura care i-ar putea oferi sprijinul necesar pentru a face fa luptei sale. Recuperarea este, n mare msur, o decizie i o lupt personal, dar care este greu de dus fr suport afectiv. Redobndirea sprijinului, nelegerii i ncrederii persoanelor apropiate, n special a familiei, este, n acest moment, foarte important pentru persoana dependent. Intensitatea cu care este trit aceast nevoie este unul din cele mai frecvente aspecte ntlnite n experiena noastr de lucru cu persoanele aflate n postcur. Este, totodat, una din cele mai preioase resurse n procesul de recuperare, lucru de care muli dintre prini sunt mai puin contieni. n condiiile n care persoana dependent duce o lupt foarte dificil de adaptare la o via din care foarte mult vreme a lipsit, n care orice satisfacie n afara succesului n lupta cu propriile tentaii lipsete, n care practic totul trebuie reconstruit, lipsa de recunoatere a eforturilor sale este n msur s creeze o puternic anxietate. Nu trebuie s uitm faptul c cea mai simpl modalitate pe care o persoana toxicodependent o are la ndemn pentru a scpa de anxietate, stres i tensiune este consumul de drog. Avem n fa un tablou complex si tensionat. Ateptrile i nevoile familiei i ale tnrului toxico-dependent sunt n conflict. Familiei i este din ce n ce mai dificil s restabileasc limitele unei atitudini adecvate, alternnd cererile adresate membrului ei problem de a-i asuma ntreaga responsabilitate fa de propria recuperare, cu tentativa de a prelua ea responsabilitatea asupra recuperrii; ezitnd ntre a-l considera incapabil s-i rezolve problema
416
i a-i cere imposibilul (s fie imediat tot ce ar fi ajuns s fie dac nu consuma). Un tablou n care grija i furia excesiv fa de toxicodependent se amestec, iar persoanele care pot constitui cel mai mare sprijin n recuperare pot, de asemenea, s contribuie la perpetuarea problemei. Pentru ca familia s-i exercite fora ei n recuperare ea trebuie s fie sprijinit i readus la modul ei firesc de funcionare. Este necesar o intervenie n familie, concomitent cu tratarea persoanei dependente. Este indispensabil ca att dependentul de drog, ct i familia lui s neleag c dezintoxicarea fizic nu este dect o soluie pe termen scurt a problemei, c procesul nu s-a ncheiat, c dependena are implicaii mult mai mari n plan psihologic i social i este nevoie de eforturi susinute, pe termen lung, pentru meninerea abstinenei. Odat eliberat de sentimentele de culpabilitate, prin nelegerea fenomenului dependenei i a modalitii de a-l aborda constructiv i odat restabilit sentimentul de apartenen i susinere din partea familiei, aceasta se poate constitui ntr-un real factor terapeutic. nsui sentimentul c este acceptat n familie, c problema lui este recunoscut ca atare, i c eforturile lui sunt susinute i valorizate, constituie o premis important pentru schimbare. Fiind contient de faptul c abstinena este condiia care menine apropierea, dependentul devine mult mai motivat n a se conforma ateptrilor familiei privind schimbarea modului su de via ntr-unul care s corespund ideii de abstinen. Este necesar ca att familia, ct i dependentul s neleag c o atitudine ferm, de respingere a oricrui compromis i intolerana fa de comportamentele manipulative sunt menite s sprijine meninerea abstinenei, neavnd nici o legtur cu eliberarea resentimentelor. n msura n care acest lucru este posibil, implicarea tuturor membrilor familiei i a persoanelor apropiate toxicodependentului i transformarea reelei naturale de suport ntr-una terapeutic, aduce beneficii importante. Luai separat, membri reelei de suport sunt n general ambivaleni privind adoptarea unei atitudini ferme fa de persoana dependent din cauza experienei lor de comptimire n legtur cu situaia lui dificil i totodat, datorit furiei lor. Acionnd mpreun ntr-o manier coerent, ntr-un context terapeutic, impactul interveniilor lor, mediate de terapeut, este mult mai puternic dect al unei aciuni individuale. n acest context sunt mai puin ezitani n a-i oferi dependentului feed-back obiectiv atunci cnd se confrunt cu rezistenele manifestate n procesul schimbrii. Tonul cooperant i regula respectului reciproc, stabilite de terapeut vor ncuraja sprijinul i aciunile conjugate. Riscul perceput de retragere a afeciunii, de pierdere a ncrederii, de a obine dezaprobarea personalelor dragi, de deteriorare a interaciunilor sociale dezirabile pentru el pot avea un rol semnificativ n schimbare. Odat ce echilibrul reelei este stabilit n mod adecvat, pacientul va evita s provoace dezaprobarea acesteia. Situaia colar i/sau profesional Avnd n vedere c vrsta la care debuteaz consumul este n continu descretere, iar descoperirea acestuia de ctre cei din jur continu s se petreac dup ani de zile, pentru foarte muli dintre cei care ajung s apeleze la serviciile de dezintoxicare continuarea colii sau gsirea i meninerea unui loc de munc sunt demersuri deosebit de dificile. Dependena de drog duce la pierderea interesului pentru orice alt activitate n afar de cele direct legate de consum. Aceasta conduce, mai devreme sau mai trziu, spre abandonul colar sau profesional. De foarte multe ori, hotrrea de a renuna la consum survine la mult timp
417
dup acest abandon. Nivelul de pregtire al celor cu un debut timpuriu este, din acest motiv, foarte sczut, iar eforturile necesare recuperrii timpului pierdut sunt mari. Dup dezintoxicare, motivaia pentru angajare este, deseori, redus. Dac n perioada consumului a fost obinuit s vehiculeze sume foarte mari de bani, acum se vede pus n situaia de a se putea angaja doar n posturi prost pltite, datorit nivelului sczut de pregtire i lipsei de experien. Sumele mari de bani necesare consumului erau obinute fie prin acte infracionale, fie profitnd de ncrederea celor din jur. Pentru a-i rezolva conflictul generat de aceste comportamente, aderarea la valorile subculturii drogurilor privind desconsiderarea celorlali era un mijloc eficient de protejare a unei imagini de sine acceptabile. Ideea c cei care se conformeaz la normele sociale, care muncesc din greu pentru sume mici de bani, care se las att de uor pclii sunt demni de dispreuit i permitea s se plaseze pe sine ntr-o lumin favorabil, de persoan inteligent, abil, capabil s ocoleasc cu succes regulile sociale i s obin avantaje din naivitatea celorlali. Aceleai valori devin acum o piedic serioas n recuperare. Meninerea pe termen lung a abstinenei presupune o schimbare radical a stilului de via anterior, ieirea din subcultura drogurilor i o schimbare atitudinal major. Este un lucru foarte dificil, pentru c presupune renunarea la vechea imagine, la sigurana pe care i-o d un rol familiar, renunarea la sigurana dat de sentimentul c este infailibil. Aceast schimbare este ns esenial pentru ca persoana s poat gsi ncredere n alii, pentru a se integra n societate i pentru a se angaja n procesul de recuperare. Nu exist ns compensaii imediate pentru aceste renunri. n plus, de ndat ce renun la atitudinea sa de superioritate, comparaia cu cei de aceeai vrst cu el, din punct de vedere al performanelor obinute este n msur s-i afecteze puternic stima de sine. La aceasta se adaug i cererile nerealiste ale familiei, de a recupera imediat ceea ce a pierdut n anii de consum (din punct de vedere social, colar i profesional), nsoite de o atitudine de dezamgire vdit fa de situaia lui prezent. ncercnd s obin o soluie de compromis, dependentul de drog tinde s menin, pentru mult vreme, credina nerealist c poate renuna la consum, continund acelai mod de via: cndtignd bani muli, pe ci mai puin legale, pstrnd relaiile cu prietenii consumatori, pstrnd acele valori ale grupului de consumatori care-i permit s-i conserve stima de sine. Pentru cei care vor relua coala, o stare de disconfort este creat de faptul c vor trebui s studieze alturi de persoane mult mai tinere. n plus, meninerea ndelungat a unui stil de via dezordonat face ca adaptarea la un program de munc sau colar structurat, asumarea responsabilitii n munc s presupun un efort considerabil. Intrarea, imediat dup dezintoxicare, ntr-un program de postcur, are, sub aspectul reintegrrii colare i profesionale, un rol foarte important. Serviciile oferite, de consiliere vocaional i profesional, de mediere a relaiei cu angajatorul sau coala, susinerea n perioada de adaptare la exigenele programului i pot oferi un suport consistent n reintegrarea lui social i profesional. Urmarea unui program de postcur confer un ritm ordonat procesului de reintegrare, permite dependentului s se simt acceptat i sprijinit n demersul lui de a deveni o persoan capabil s-i conduc singur propria via, i permite s se msoare cu cei asemeni lui, aflai ntr-un proces de cretere similar.
418
Obinerea de mici succese, ca urmare a stabilirii unor obiective realiste de recuperare, duce la creterea stimei de sine i, implicit, a motivaiei de a se implica n propriul proces de schimbare. Acumularea de feed-back-uri pozitive cu privire la propria persoan, ntr-un mediu n egal msur suportiv i confruntativ permite renunarea treptat la mecanismele de aprare care l menineau n stilul de via dependent i creeaz premisele pentru reconstruirea ncrederii n ceilali i n sine. Obiective i principii terapeutice Scopul oricrui program de postcur este meninerea abstinenei i reintegrarea social a persoanelor dependente de droguri. Obiectivele programelor de postcur se mpart n: generale, care se adreseaz tuturor clienilor i particulare, specifice fiecrui client. Identificarea nevoilor specifice i stabilirea obiectivelor procesului de recuperare constituie o prim clarificare i structurare a drumului ce urmeaz a fi parcurs de ctre persoana dependent. Pe parcursul evoluiei n tratament, obiectivele specifice se pot modifica, n acord cu nevoile n schimbare ale persoanei. De exemplu, dac la nceput accentul se poate pune pe ntrirea motivaiei, pe parcurs poate deveni prioritar echilibrarea sistemului familial. O alt difereniere necesar pentru a clarifica specificul unui program de postcur este aceea dintre obiectivele care vizeaz meninerea abstinenei i cele legate de cretere, maturizare i reintegrare social. Obiectivele de meninere a abstinenei sunt cele dinti abordate. Stabilirea unui sistem eficient de meninerea a abstinenei rmne un obiectiv al ntregului proces de recuperare. Obiectivele legate de creterea, maturizarea i reintegrarea social a persoanei dependente se refer la stimularea mbogirii psihologice i spirituale, disponibilizarea resurselor i obinerea echilibrului interior, toate acestea venind n sprijinul formrii unui stil de via fr droguri, autonom i stabil. Procesul de recuperare nu se ncheie odat cu terminarea tratamentului de postcur, ci continu o perioad lung de timp, uneori toat viaa.
Obiectivele atinse n timpul tratamentului includ:

Recunoaterea bolii i a nevoii de tratament; nelegerea fenomenului dependenei i a procesului de recuperare de ctre dependent i persoanele de suport; Identificarea nevoilor de schimbare; Asumarea responsabilitii privind propriul proces de recuperare; Stimularea trecerii la aciune; Structurarea timpului; nvarea metodelor de prevenire a recderii; Creterea capacitii de autocunoatere i gestionarea propriilor sentimente (de vinovie, tristee, furie etc.); mbuntirea imaginii de sine i creterea ncrederii n capacitatea de a-i gestiona propria via; Reechilibrarea sistemului familial;
419
nvarea unor strategii privind planificarea i atingerea scopurilor; Dezvoltarea potenialului de a gsi soluii creative la problemele cu care se confrunt. Dezvoltarea abilitilor sociale; Reintegrarea n societate; Dezvoltarea capacitii de a stabili relaii autentice i apropiate cu alte persoane; Aplicarea creativ a strategiilor nvate la situaii noi; Asumarea responsabilitii pentru propria via; Obinerea unui sentiment de bunstare personal i a unei viei echilibrate.
Obiective care vizeaz ntreg parcursul vieii sunt:
Conform cercetrilor realizate de Institutul Naional privind Abuzul de Drog din Statele Unite, principiile necesare n tratamentul dependenei de drog sunt urmtoarele: 1. Nu exist un tratament care s fie adecvat pentru toi indivizii. Adaptarea metodelor i abordrilor tratamentului la nevoile individului este crucial n susinerea recuperrii lui din dependena de drog i n rentoarcerea lui la societate ca individ funcional. Aceasta presupune nevoia de dezvoltare a unui model de ngrijire continu care s ofere diferite nivele de ngrijire i servicii n funcie de diferitele grade ale severitii dependenei. 2. Serviciile de tratament trebuie s fie imediat disponibile. Disponibilitatea dependentului de a primi ajutor variaz impredictibil, astfel nct este necesar ca serviciile s fie disponibile n acel moment critic n care el este dispus s beneficieze de ele. Dificultatea n a obine tratament poate face ca un potenial client s fie pierdut dac acesta nu este imediat disponibil. 3. Tratamentul eficient se adreseaz nevoilor multiple ale individului, nu doar consumului de drog. Tratamentul eficient trebuie s poat aborda aspectele comportamentale, psihologice sau emoionale, morale i spirituale, vocaionale i sociale ale individului, n plus fa de abordarea dependenei sale. Un tratament comprehensiv al dependenei de drog trebuie s includ servicii variate sau intervenii care s vin n ntmpinarea nevoilor clientului dependent, incluznd activiti care s-l pregteasc pentru a reintra n societate i care s-i ofere abiliti de prevenire a recderii. 4. Planul individual de tratament trebuie dezvoltat, evaluat periodic i modificat astfel nct s vin n ntmpinarea nevoilor n schimbare ale persoanei. Un plan de tratament este ca o hart care ghideaz cltoria persoanei ctre recuperare, identificnd reperele importante i scopurile care trebuie atinse. Aceasta ne ofer o unitate de msur pentru ctigurile i eecurile sale i permite rectificarea orientrii sau identificarea unor noi zone care trebuie ntrite n clienii notri. Este esenial ca abordarea tratamentului s fie adecvat vrstei, sexului, apartenenei etnice i culturii clientului. 5. Meninerea clientului n tratament pentru o perioad adecvat de timp este esenial pentru eficacitatea tratamentului.
420
Durata adecvat a tratamentului depinde de natura problemei i de nevoile individului. Studiile arat c majoritatea clienilor ncep s obin beneficii semnificative din tratament n primele 3 luni, iar clienii aflai n tratament rezidenial obin de obicei mbuntiri semnificative n 6 luni de tratament. Dac tratamentul continu o perioad i mai ndelungat, el poate produce progrese suplimentare n sensul recuperrii i rentririi ctigurilor tratamentului. Cele de mai sus sunt valabile doar n cazul n care clienilor li se ofer servicii adecvate de tratament. Clienii prsesc deseori prematur programul. De aceea, este esenial ca abordarea tratamentului s includ strategii de motivare i angajare a lor pentru a rmne n tratament. 6. Consilierea (individual i/sau de grup) i alte terapii comportamentale sunt componente eseniale ale tratamentului eficient al dependenei. Clientului ar trebui s i se ofere oportunitatea de a aborda, n timpul tratamentului, aspecte care privesc motivaia, construirea abilitilor sociale i a abilitilor de a rezista consumului de drog, nvarea de noi comportamente, nelegerea i gestionarea anumitor sentimente i mbuntirea abilitilor de rezolvare a problemelor. Consilierea i terapia comportamental ajut persoana s-i mbunteasc relaiile interpersonale cu familia i comunitatea. n fiecare faz a tratamentului, clientul trece prin anumite experiene care necesit asisten. Consilierea este principala metod de tratament care ajut clientul s progreseze de la a nva s se adapteze mediului de tratament la a nva cum s fac fa cerinelor societii i de a-i forma abiliti de prevenire a recderii. 7. Indivizii dependeni sau cu tulburri mentale asociate ar trebui tratai pentru ambele tulburri ntr-un mod integrat. Nu este neobinuit pentru o persoan dependent s sufere i de alte tulburri mentale. Cnd un individ prezint ambele condiii ar trebui evaluat i tratat pentru tulburrile coexistente. 8. Tratamentul nu trebuie s fie voluntar ca s fie eficient. Motivaia este un factor crucial care faciliteaz procesul de recuperare din dependen. Atunci cnd intrarea unei persoane n tratament este impus sau sancionat de familie sau autoriti, clientul trebuie s obin o motivaie intrinsec care s-l susin pentru a rmne n tratament. Foarte des, chiar i printre aa-numiii voluntari la tratament exist surse interne sau externe de presiune care l foreaz s se refugieze n centrul de tratament. Faptul c tratamentul este voluntar sau impus este mai puin important dect faptul c clientul are ansa de a primi tratament. Se pare totui c presiunile din partea familiei, angajatorului sau sistemului de justiie pot crete semnificativ att rata intrrii n tratament cnd i rata rmnerii i succesul interveniilor. 9. Posibilitatea consumului de drog n timpul tratamentului trebuie s fie continuu monitorizat. Recderile se pot produce n timpul tratamentului. Monitorizarea obiectiv a consumului de drog n timpul tratamentului prin analizele de urin i alte teste servesc ca o piedic pentru nevoia de a consuma. O astfel de monitorizare poate, de asemenea, s fac parte din managementul de caz obinuit, ca un instrument de monitorizare a progresului tratamentului. Feed-back-ul dat clienilor care au rezultate pozitive sau negative la test au att o valoare clinic, ct i n consiliere, fiind legate de prevenirea recderii. 10. Programele de tratament ar trebui s ofere evaluare pentru HIV / SIDA, hepatita B i C, tuberculoz i alte boli infecioase, i consiliere pentru a ajuta clienii s-i modifice comportamentele care-i pot expune pe ei nii sau pe alii la riscul infectrii.
421
Consilierea, individual sau de grup este eficient n ajutarea clienilor s nvee cum s evite comportamentele de mare risc. Consilierea poate ajuta, de asemenea, persoanele care sunt deja infectate s-i gestioneze mai bine boala. Lund n considerare faptul c clienii renun adesea prematur la tratament, educaia i consilierea HIV/SIDA ar trebui s le fie oferit imediat ce intr n tratament. n cazurile n care exist o rat crescut a infeciei printre clienii dependeni de droguri, este imperativ pentru cei care ofer tratament s se asigure c exist un sistem pentru monitorizarea i supervizarea strict a activitilor clientului, suplimentar fa de un program educaional, pentru a evita comportamentele cu risc crescut i rspndire a bolii printre clieni. 11. Recuperarea din dependena de drog poate fi un proces pe termen lung i presupune frecvent episoade multiple de tratament. Dependena de drog este descris ca fiind o tulburare cronic, cu remisiuni i recderi. Ca i alte boli cronice recderea se produce n timpul sau dup episoade de tratament de succes. Cnd un client recade, aceasta nu nseamn neaprat c nu a nvat nimic din programul de tratament, ci mai degrab c nu a reuit s nvee destul nct s reueasc de rmn complet abstinent. Clientul care-i petrece un timp n tratament i mai trziu recade, i reduce adesea consumul i se angajeaz mai puin n comportamente infracionale. Indivizii dependeni pot necesita tratament prelungit i multiple episoade de tratament pentru a obine o abstinen pe termen lung i pentru a fi pe deplin recuperai. Participarea la programele de sprijin de tipul Narcoticilor Anonimi n timpul i dup terminarea tratamentului este adesea de ajutor n meninerea abstinenei. 12. Implicarea familiei n perioada n care clientul este n tratament este o component a tratamentului. Majoritatea clienilor, mai ales adolescenii, se ntorc la familiile lor atunci cnd prsesc centrul de tratament. Familia poate fi, fie un aliat suportiv n a-i menine copilul n tratament, fie o for puternic ce poate sabota eforturile de tratament fcute de ctre centru. Cnd familiile nu sunt suficient de informate cu privire la dependena de drog i scopurile tratamentului, ele sunt vulnerabile la a fi manipulate de ctre clientul care dorete s prseasc prematur programul de tratament. Familie ar trebui s fie orientate adecvat privind regulile centrului de tratament i informate privind filosofia de baz i metodele tratamentului. Serviciile pentru familie ar trebui s fie disponibile, incluznd consilierea familiei pentru cei care ar putea s aib nevoie de ajutor n rezolvarea unor dificulti familiale cu un impact potenial asupra membrului familiei aflat n tratament. (Principles of Drug Addiction Treatment: A Research-Based Guide U.S.National Institute on Drug Abuse). Sisteme de tratament Intrarea ntr-un program de postcur este o condiie necesar, dar nu i suficient pentru obinerea succesului n tratament, respectiv pentru meninerea abstinenei pe termen lung i reintegrarea social. Succesul depinde foarte mult de calitatea serviciilor oferite i de gradul de adecvare al acestora la nevoile specifice al clientului. Vorbim aici despre intensitatea tratamentului, de numrul i specificul serviciilor necesare, de oferirea unui mediu adecvat recuperrii, toate acestea innd cont de faza n care se afl clientul, de motivaia lui pentru schimbare, de msura n care viaa i evoluia lui au fost afectate de dependen, de gradul n care mediul su l poate sprijini n depirea dependenei.
422
Unul din motivele pentru care unele tratamente nu-i ating scopul este acela c, de multe ori, clienii primesc fie prea puine servicii de tratament, fie prea multe. n ambele cazuri, clienii primesc singurul nivel de ngrijire care este disponibil sau pe care ei l pot gsi. Aceast problem este cu att mai acut la noi n ar, unde sistemele de tratament nu sunt nc n msur s ofere acea varietate de servicii care s permit un tratament difereniat iar lanul terapeutic nu este complet. Unul dintre cele mai utile rspunsuri la provocrile cu care se confrunt cei care ofer tratament a fost dezvoltarea unor servicii de ngrijire care s permit adaptarea nivelelor specifice de tratament la nevoile particulare ale clientului. Este evident, n acest context, oportunitatea existenei unui centru de evaluare care s monitorizeze situaia toxico-dependentului, ca i evoluia lui, care s urmreasc nevoile n continu schimbare ale acestuia i s identifice sistemele de tratament cele mai potrivite n fiecare punct al evoluiei sale. O alt soluie oferit de un mare numr de instituii cu tradiie n toxico-dependen const n existena, n cadrul lor, a mai multor sisteme de tratament, ceea ce creeaz un mare grad de flexibilitate n oferirea serviciilor i trecerea de la un sistem de tratament la altul. n continuare, vom prezenta, pe scurt, sistemele de tratament ce ofer servicii de postcur, ncercnd s surprindem specificul fiecruia i categoriile de clieni crora li se adreseaz. Tratamentul ambulatoriu i comunitatea terapeutic vor fi descrise mai pe larg n capitolele urmtoare. Vom insista asupra tratamentului ambulatoriu deoarece este domeniul n care putem vorbi pe baza experienei noastre n lucrul cu clienii. Am decis, de asemenea, s dezvoltm mai pe larg, ntr-un capitol aparte, specificului comunitii terapeutice datorit eficienei ei, dovedite n multe ri ale lumii, precum i datorit nevoii puternic resimite n ara noastr, de nfiinare unor centre rezideniale care s ofere un mediu cu un mare grad de structurare, pe o durat extins de timp, departe de droguri, cu supraveghere i suport constant din partea specialitilor. Tratament ambulatoriu Programele de tratament ambulatoriu pentru dependena de droguri difer n funcie de numrul, tipul i intensitatea serviciilor de tratament oferite. Putem vorbi aadar despre sistemul clasic de tratament ambulatoriu i despre tratamentul ambulatoriu intensiv, realizat ntr-un centru de zi. Programul unui centru de tratament ambulatoriu cuprinde: evaluare, educaie cu privire la dependen i riscurile asociate consumului, pentru beneficiar i familia acestuia, conceperea unui plan individualizat de intervenie, managementul crizei, terapie individual i de grup, grupuri tematice pentru dezvoltarea abilitilor, nvarea tehnicilor de prevenire a recderii, tehnici de reducere a stresului, introducere n principiile de recuperare de tip 12 pai, grupuri de suport (grupuri de egali), analize pentru identificarea unui eventual consum, servicii de consiliere vocaional. Unele programe de tratament ambulatoriu includ tratament prin acupunctur, art terapie i alte servicii terapeutice, ca i activiti sportive i recreative. Echipa de tratament este format din personal intern de consiliere i membri sau consultani externi ai echipei. Specialitii care constituie echipa sunt: psihologi, psihiatri, asisteni sociali, medici, asistente medicale, terapeui ocupaionali, membri ai sistemului legal.
423
Centrele de tratament ambulatoriu colaboreaz cu alte instituii i faciliteaz accesul beneficiarilor la alte servicii ale comunitii, n funcie de nevoile proprii, cum ar fi accesul la activiti educative, facilitarea obinerii unui loc de munc, obinerea suportului juridic, etc. Programele clasice de tratament ambulatoriu sunt destinate clienilor care nu necesit un mediu foarte structurat pentru a-i menine abstinena. Beneficiarii particip la un astfel de program de 2-3 ori pe sptmn. Programul centului de zi const ntr-un tratament structurat centrat pe problema dependenei de drog , oferit 6 pn la 8 ore pe zi, timp de 5 sau 6 zile pe sptmn. Tipic, tratamentul ntr-un centru de zi dureaz de la 4 la 6 luni. Clienii se pot ntoarce acas dup terminarea programului zilnic. Centrul de zi poate funciona n conjuncie cu un sistem de locuine protejate, meninnd clienii departe de mediul de consum, atunci cnd este necesar. Avantaje ale tratamentului ambulatoriu: Costul mai mic dect jumtate din costul unui tratament spitalicesc Permite nvarea unor comportamente noi i formarea abilitilor necesare meninerii abstinenei. Contactul cu mediul de provenien i familia este meninut, astfel nct att beneficiarul ct i familia sunt pregtii pentru etapa urmtoare, de reinserie psihosocial. Pacienii pot continua s funcioneze n roluri deja stabilite, cu o ntrerupere minim a contactului cu viaa profesional. Ofer oportunitatea practicrii comportamentelor i abilitilor dobndite cum ar fi comunicarea deschis, tehnicile de reducere a stresului i prevenire a recderii - n mediul lor natural. Beneficiarii pot fi evaluai cu o mai mare acuratee n ceea ce privete problemele i progresul lor, nregistrate n viaa de zi cu zi.
Limite ale tratamentului ambulatoriu Riscul recderii datorat factorilor de mediu necontrolai Beneficiarii sunt potenial expui la crizele familiale i sociale. Lipsete supervizarea n afara programului de tratament Comunitatea terapeutic Este destinat acelora care au nevoie de un mediu foarte structurat i controlat pentru a adopta un mod de via abstinent. Scopul tratamentului ntr-o comunitate terapeutic nu este doar acela de meninere a abstinenei, ci i de nvare i consolidare unui nou mod de via - autonom, responsabil i
424
productiv, de cultivare a unui spirit pro-social, de cretere a interesului, ncrederii i stimei fa de semeni, de dezvoltare a abilitilor sociale. Avantaje ale programului comunitii terapeutice: - persoana dependent este inut departe de mediul de consum - acest sistem ofer un program structurat - persoana dependent este stimulat s se confrunte n mod direct i responsabil cu toate problemele pe care le ntmpin i s-i gestioneze propriile emoii - nva s triasc alturi de alii ntr-o manier corect i plin de implicare emoional i responsabilitate. - i nsuete modele de comportament adecvate i eficiente, ceea ce duce la creterea stimei de sine i formarea abilitii de a se adapta n societate. Limite: - regulile i modul de via n comunitile terapeutice sunt percepute ca fiind att de dure nct foarte muli nu fac fa exigenelor ei i abandoneaz tratamentul - contactul cu familia este mult diminuat, pentru o perioad mare de timp. Riscul ruperii sau deteriorrii legturilor cu familia este considerabil, mai ales pentru familiile care aleg s nu se implice n tratament. - comunitatea nu permite experimentarea i supravegherea aplicrii abilitilor nvate n cadrul ei n contextul real al vieii de zi cu zi, n mediul din care a plecat i n care se va ntoarce. Dei prin comunitate se ncearc simularea societii, pentru accelerarea schimbrii se creeaz un mediu mult mai constrngtor dect n realitate. Odat prsit comunitatea, odat ncetate constrngerile, revenind ntr-un mediu mai relaxat, dar i mai puin suportiv, riscul consumului poate reaprea. Acesta este motivul pentru care urmarea unui program de tratament ambulatoriu, care s-i ofere sprijin n reintegrarea n mediul su natural, este mai mult dect recomandat dup ieirea din comunitatea terapeutic. Locuine protejate uniti rezideniale de tranzit Acest sistem tratament, este recomandat att n timpul urmrii unui program ambulatoriu de postcur, ct i dup ncheierea programului, n vederea asigurrii unui cadru sigur n care s se poat face tranziia de la nivele mai intense de ngrijire ctre reintegrarea n societate. Aceste uniti rezideniale de tranzit ofer un mediu curat, sigur i departe de pericolul reprezentat de mediul de consum. n acest sistem rezidenii triesc zi de zi alturi de persoane care trec prin acelai proces. Casele sunt supervizate de ctre un manager i de ctre un asistent care, mpreun cu grupul de egali, asigur meninerea unui mediu abstinent i ofer totodat structur i suport n vederea realizrii tranziiei ctre reintegrarea n societate i meninerii abstinenei n condiiile vieii de zi cu zi. Clienii lucreaz, urmeaz tratamentul sau merg la coal n timpul zilei iar seara se implic n activiti de recuperare. Dup terminarea programul de tratament rezidenial, absolvenii pot fi angajai pentru a-i ajuta pe ali dependeni aflai n tratament. Ei primesc un salariu, locuin i tratament de postcur ntr-un mediu suportiv. Aceasta este o modalitate de tratament deosebit de valoroas pentru dependenii de drog, att pentru cei angajai, ct i pentru cei care beneficiaz de sprijinul lor. Beneficiul celor aflai nc n tratament este acela c le este mult mai uor s accepte ajutor de la
425
cineva care a trecut prin aceleai experiene ca ei, care a parcurs aceleai etape att n tratament ct i anterior tratamentului, n perioada de consum. n plus, ncercrile de manipulare sunt identificate cu foarte mare uurin de ctre cineva care obinuia s le practice el nsui. Experiena dobndit n aplicarea unor astfel de programe arat c fotii consumatori, aflai n poziia de a-i susine pe alii, pot fi deosebit de empatici i fermi n abordarea egalilor. Beneficiul lor personal este acela al ntririi motivaiei. Stima lor de sine are n mod semnificativ de ctigat n urma acestei activiti. Meninerea toxicodependenilor n tratament - o problem dificil Dat fiind c eficiena tratamentului depinde adesea de durata meninerii n program, strategiile pentru a pstra un individ n program sunt deosebit de importante. Factorii care influeneaz meninerea pacientului n tratament sunt legai att de individ ct i de program. Factorii individuali includ motivaia pentru schimbare i pentru abandonarea comportamentului de consum, gradul de susinere din partea familiei i prietenilor, presiunile exercitate de sistemul legal, de serviciile de protecie a copilului, de angajatori sau familie pentru urmarea tratamentului. n cadrul programului, consilierii de succes sunt aceia care sunt capabili s stabileasc o relaie terapeutic pozitiv cu clientul. Terapeutul trebuie s se asigure c planul de tratament este stabilit i urmat astfel nct individul s tie la ce s se atepte n timpul tratamentului. Serviciile medicale, psihiatrice i sociale trebuie s aib un grad crescut de accesibilitate i disponibilitate. Din moment ce problemele individuale (cum ar fi boli mentale serioase, consum sever de heroin i delincven) cresc probabilitatea ca un pacient s renune la tratament, este necesar un tratament intensiv cu o gam larg de componente, pentru a menine n tratament pacienii care au astfel de probleme. Consilierul sau managerul de caz trebuie s medieze trecerea la serviciile de ngrijire continu dup terminarea formal a tratamentului. Dac n cadrul comunitii terapeutice exist un risc mare de renuna la tratament, datorat severitii mediului de via, dependenii de drog aflai n tratamentul ambulatoriu intensiv trebuie s ia zilnic decizia de a se rentoarce la tratament. n plus, ei trebuie deja s triasc i s munceasc ntr-un mediu n care abuzul de substane este prevalent, iar accesul la droguri este facil. Cnd pleac de la tratament, ei pot ntlni stimuli de mediu care le provoac foamea de drog i cresc riscul recderii. Factorii care contribuie la prsirea tratamentului de ctre client includ: Ambivalena privind ncetarea consumului Lipsa angajrii n a stopa consumul Crize privind familia i responsabilitile de munc. Negarea problemelor cauzate de consum sau a severitii acestora Negarea consecinelor adverse cauzate de consum Disconfortul privind identitatea sa ca persoan aflat n recuperare Inabilitatea de a se relaiona cu alii ntr-un context de grup Lipsa sprijinului pentru tratament i recuperare din partea familiei Comportamentele permisive ale familiei Conflicte privind programul de munc
426
POST-CURA DE TIP AMBULATORIU
Criterii de selecie program drog zero

Nivelul motivaional Unul dintre principalele criterii de selecie n cadrul programului drog zero este faptul c pacientul trebuie s fie bine motivat pentru atingerea i meninerea abstinenei. Acesta manifest deja o decizie de schimbare i are nevoie de ajutor pentru a-i ntri motivaia pentru schimbare. ntr-o abordare pragmatic motivaia, este definit ca fiind probabilitatea ca o persoan s nceap, s continue i s se angajeze ntr-o strategie specific pentru schimbare. De cele mai multe ori motivaia persoanelor consumatoare de droguri este schimbtoare i conflictual. Acest conflict poart numele de ambivalen i apare nc de la nceputul consilierii cnd se realizeaz un interviu motivaional, o form concret de a ajuta persoanele s-i recunoasc i s se ocupe de problemele poteniale i prezente. Obiectivul global al acestui interviu const n creterea motivaiei intrinseci a pacientului, astfel nct schimbarea s se produc mai mult din interior dect s fie impus din exterior. Cnd aceast abordare se aplic n mod corespunztor, pacientul este cel care prezint argumentele pentru schimbare, i nu terapeutul. Terapeutul poate aprecia motivatia clientului, urmrind o serie de comportamente ale acestuia: este de acord cu terapeutul; admite c este dependent de droguri; exprim dorina de a coopera sau nevoia de ajutor; apare afectat de problema pe care o are; urmeaz indicaiile terapeutului.
Responsabilitatea terapeutului nu este doar aceea de consiliere, ci i aceea de a susine i ajuta clientul s-i menin i s-i ntreasc decizia luat. Vrsta Se includ n program drog zero n primul rnd adolescenii cu vrste sub 18 ani, n cazul crora conform legii 143/2000 nu sunt indicate alte tipuri de tratament, cum ar fi tratamentul substitutiv cu metadon. Pentru tineri ntotdeauna prima opiune trerapeutic vizeaz abstinena complet. n Romnia debutul consumului de heroin se realizeaz la vrste din ce n ce mai mici. Grupa de vrst cea mai afectat de consumul de droguri este reprezentat de tinerii cu vrste cuprinse ntre 20 i 24 de ani. n cadrul repartiiei pe sexe, rezult c 18% dintre femeile consumatoare de heroin au o vrsta mai mic de 19 ani, n timp ce 41,4% dintre brbaii consumatori de heroin au vrsta cuprins ntre 20 i 24 de ani.
427
Mai alarmant chiar dect faptul c sunt foarte tineri este faptul c dependenii de droguri trec, ntr-un timp relativ scurt, de la consumul de droguri uoare (derivai de cannabis sau amfetamine) la consumul de droguri tari (heroina, cocaina). Istoricul consumului Pentru includerea n programul drog-zero sunt urmrite urmtoarele aspecte legate de istoricul consumului: tipuri de droguri consumate, frecvena consumului, momentul debutului, modalitatea de consum. Subiectul trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: perioad de administrare scurt pn n 1, 2 ani; mod de administrare preferabil fumat i inhalat (n Romnia cel mai frecvent mod de administrare al heroinei este intravenos); doze mici, medii; un numr redus de tentative de tratament (dezintoxicri) n antecedente; absena supradozelor; absena polidependenei; Istoricul bolilor somatice i psihice asociate
Absena tulburrilor somatice datorate consumului ca i a tulburrilor psihiatrice majore sau a tulburrilor de personalitate sunt criterii suplimentare ce favorizeaz orientarea ctre un program de meninere a abstinenei. Suport familial Un alt aspect deosebit de important n terapia de postcura a dependentului l reprezint persoanele de suport (familia, prietenii, partenerul de via i alte persoane semnificative din mediul de via al consumatorului). Familia ocup primul loc n viaa individului, indiferent de vrst. Modul n care este afectat familia, impactul pe care l are consumul de drog asupra acesteia, depinde foarte mult relaiile dintre membrii familiei si de de modul n care acetia reuesc s fac fa situaiei. Menionm importana unui mediu familial sntos (fr probleme datorate consumului de alcool sau substane), cu relaii armonioase ntre membrii familiei. Am constatat c acei clieni susinui att din punct de vedere terapeutic ct i familial, n sensul n care membrii familiei i persoanele de suport se mobilizeaz pentru gsirea de soluii i alternative comportamentale la consumul de droguri i se implic real n viaa lor, ajung mai uor i pot menine abstinena pe o perioad lung de timp. Familia suportiv sau funcional (are un nivel de coeziune i de unitate mare i tendina de meninere a echilibrului familial) reprezint un model pentru clienii programului drog zero. Inserie social Clienii care prezint un anumit grad de inserie social (frecventarea cursurilor colare sau universitare, un loc de munc stabil) ofer posibilitatea integrrii cu succes n programul drog zero. A merge la coal, a avea un loc de munc care le ofer satisfacii (materiale, sociale, sufleteti) nseamn un pas nainte spre meninerea abstinenei o perioad ndelungat de timp. De asemenea este important organizarea constructiv a activitilor zilnice, a timpului liber i integrarea ntr-un grup de prieteni neconsumatori. Este important ca odat cu renunarea la
428
consum, multe activiti recreative (sportive, artistice) care i-au fcut plcere, s fie reluate, iar activitile care i-ar plcea, s fie ncepute acum. De asemenea, petrecerea a ct mai mult timp cu persoane neconsumatoare are un rol important n scderea tentaiei pentru droguri. Interpretarea Europ-ASI Europ-ASI este cel mai utilizat chestionar pentru evaluarea severitii dependenei. Rezulatele finale se exprim n puncte pe o scal ntre 0 i 9. n urma aplicrii Europ-ASI se includ n program drog-zero cei cu dependen mic sau medie exprimat printr-un punctaj cuprins ntre 2 i 5. Pentru a rezuma, profilul ideal al consumatorului de heroin pentru care programul drogzero este potrivit, se poate contura astfel: - tnr; - nivel motivaional crescut; - istoric scurt de consum; - doze mici, medii; - mod de administrare de preferat fumat, inhalat; - absena polidependenei; - numr redus de tentative de dezintoxicare; - absena supradozelor sau numr redus; - patologie somatic asociat absent sau bine tratat; - patologie psihiatric asociat absent sau bine controlat sub tratament; - familie suportiv; - partener de via neconsumator i cu atitudine suportiv ; - cerc de prieteni neconsumatori; - nivel de colarizare bun sau relativ bun; - inserie colar sau/i profesional; - scor Europ-ASI (indice de severitate al adiciei) mic sau mediu. Evaluarea n cadrul programului drog zero O evaluare bine fcut din punct de vedere bio-psiho-social este esenial i ne poate ajuta s determinm scopurile i strategiile cele mai potrivite n tratamentul unui consumator de droguri. Scopurile evalurii prezentate de ctre Dan Prelipceanu sunt urmatoarele: recunoaterea i tratamentul oricrei urgene sau a unei probleme acute; obinerea confirmrii referitoare la consumul de drog (istoric, examinare i analiz urinar); evaluarea gradului de dependen; identificarea complicaiilor abuzului de drog i evaluarea comportamentelor de risc;
429
identificarea tuturor altor probleme medicale, sociale i psihiatrice;
determinarea ateptrilor pacientului fa de tratament i gradul motivaiei pentru schimbare; evaluarea celui mai adecvat serviciu terapeutic pentru pacient i ndrumarea lui ctre serviciul corespunztor. Ion Dafinoiu este de prere c interviul de evaluare are 2 obiective importante: 1. diagnostic: identificarea simptomelor, clarificarea i analiza acestora i implicit cunoaterea i nelegerea funcionrii psihologice; 2. terapeutic: uneori interviul are un efect terapeutic imediat, cel mai adesea el permite crearea unei bune relaii ntre client i terapeut i prin elementele diagnostice pe care le ofer orienteaz strategia terapeutic. Managementul de caz presupune evaluare continu, nseamn planificarea i coordonarea unui pachet de servicii sociale i de sntate, individualizat, pentru a rspunde nevoilor speciale ale clientului (Moore,1990) i de asemenea presupune monitorizarea, evidenierea i acordarea de suport unui client, n cursul tratamentului lui/ei i dup (Ogborne and Rush, 1983). Dan Prelipceanu enumer etapele managementului de caz: evaluarea; culegerea informaiilor despre serviciile disponibile n zona accesibil pacientului; recomandarea i trimiterea adecvat a bolnavului/clientului ctre serviciile adecvate; coordonarea continu a desfurrii programelor cu micarea i evoluia pacienilor pentru a menine gradul de adecvare al serviciilor oferite cu nevoile acestora; controlul resurselor de orice tip pentru a fi siguri de reala lor utilizare, de necesitatea completrii/mbuntirii lor, de adecvarea lor la nevoile programului; identificarea unor noi terapeui disponibili/a unor noi tipuri de programe de care ar putea beneficia pacienii/clienii; controlul costurilor n vederea obinerii celor mai cost-eficiente combinaii de intervenii/programe terapeutice.
Managerul de caz evalueaz problemele determinate de abuzul de drog, apoi individualizeaz procesul terapeutic n funcie de caracteristicile personale ale pacientului i de posibilitile de tratament. Pacientul este: Informat despre: structurile circuitului terapeutic; condiiile de tratament i reabilitare proprii fiecrui serviciu / centru medical;
Evaluat cu ajutorul unor instrumente standardizate (Europ-ASI); Orientat de ctre managerul de caz ctre urmtoarea verig a lanului terapeutic. Avnd n vedere c nu exist doi indivizi crora s li se potriveasc aceleai programe de intervenie, pentru a le recomanda pe cele mai eficiente, acestea trebuie bine cunoscute de managerul de caz care dirijeaz clientul de-a lungul lanului terapeutic.
430
ntr-o evaluare global a consumatorului de drog trebuie avute n vedere mai multe aspecte, printre care: consumul de droguri; severitatea dependenei; antecedentele i consecinele consumului; efectele drogului asupra sntii (rezultatele unor investigaii medicale); efectele neuropsihologice; istoricul familial; problemele personale de natur psihic, problemele de via. Pornind de la aceast evaluare managerul de caz i propune s aib de la nceput o imagine clar asupra clientului. Aceast evaluare se desfoar n cadrul a trei edine distincte: n prima edin este evaluat motivaia clientului, n urmtoarele dou edine se aplic Europ-ASI (indexul de severitate n adicii). ASI este un interviu semistructurat conceput pentru a se adresa unui numr de 7 dimensiuni (poteniale probleme ale pacientului) n abuzul de substane. Un terapeut experimentat poate obine informaii despre situaiile problematice recente (petrecute n ultimele 30 de zile) sau petrecute pe perioada ntregii viei. ASI ofer o vedere larg asupra problemelor legate de substan, fr s se opreasc asupra unui singur domeniu. Aplicnd acest instrument de evaluare se au n vedere urmtoarele aspecte: 1. Din punct de vedere al consumului de alcool i drog: determinarea substanelor consumate (inclusiv droguri legale ca tutunul i cofeina ca i abuzul de medicamente sau alcool); momentul debutului consumului de drog; modalitatea cea mai frecvent de administrare; consumul ocazional sau zilnic; determinarea cantitii i a frecvenei consumului.
2. Din punct de vedere medical: se urmrete determinarea eventualelor boli somatice asociate, deoarece abuzul de alcool i de droguri determin efecte adverse asupra sntii fizice. 3. Din punct de vedere psihologic i psihiatric: existena n antecedentele personale a bolilor psihice, joc patologic; dependena de droguri este asociat de asemenea cu probleme psihologice. Una dintre aceste probleme asociate cu dependena de drog dispare atunci cnd este tratat problema primar. Alte probleme persist sau se agraveaz inclusiv pe perioade lungi de abstinen. 4. Din punct de vedere al istoricului familial: existena n antecedentele heredo-colaterale a unor tulburri psihice i de consum de substan; putem detecta existena tulburrilor afective, de personalitate i tulburrilor datorate consumului de alcool; 5. Din punct de vedere educaional: nivelul pregtirii colare; principala surs de venit; 6. Din punct de vedere profesional:
431
7. Din punct de vedere legal: angajarea n eventuale activiti ilegale. examen obiectiv asupra tuturor tipurilor de probleme; cunoaterea atitudinii subiective a clientului; ne facem o idee asupra motivaiei de a lucra o anumit problem particular; Aplicaiile Europ-ASI n tratament:
ajut clientul s-i contientizeze propria situaie ntr-un mod n care nu se simte ameninat; util n selectarea scopurilor tratamentului; simplific comunicarea ntre specialiti; face posibil evaluarea.
Evaluarea severitii este reprezentat de estimrile intervievatorului cu privire la nevoia de tratament a pacientului n fiecare domeniu. La sfritul edinelor, managerul de caz i clientul discut despre posibilitile de tratament i n funcie de severitatea dependenei clientul va fi orientat ctre veriga din lanul terapeutic potrivit. Intervalul scalei ASI merge de la 0 (fr probleme reale) pn la 9 (probleme severe). Cei care prezint un scor de severitate mic (ASI 2-3) sau mediu (ASI 4-5) se ncadreaz n criteriile de selecie ale programului drog zero. Dup o perioad de dezintoxicare clientul va fi orientat de ctre managerul de caz spre urmtoarea verig din lanul terapeutic, cea mai important, postcura. n cadrul terapiei de postcur clientul va fi preluat de ctre un coordonator de caz, care poate fi medic, psiholog, asistent social n funcie de problema predominant (medical, psihologic, social). Acesta va monitoriza cazul pe tot parcursul tratamentului de postcur i va interveni ori de cte ori situaia o cere. La nceperea terapiei de postcur, clientul va fi reevaluat din punct de vedere bio-psiho-social, prin efectuarea de testare a metaboliilor drogurilor n urin, examene psihologice, evaluarea nevoilor de reinserie social. Terapia de postcur este de neconceput n absena unei echipe terapeutice, alctuit din medic, psiholog, asistent social. Echipa terapeutic Tratamentul modern al dependenei de droguri este de neconceput n absena unei echipe terapeutice multidisciplinare, formate din medici, psihologi, asisteni sociali. Echipa terapeutic i poate desfura activitatea intr-o multitudine de structuri, cum ar fi clinici, spitale, centre rezideniale, centre de zi, cabinete, organizaii comunitare. Au fost descrise principalele funcii ale echipei terapeutice, dupa cum urmeaza: obinerea i ntrirea complianei pacientului la tratament evaluarea strii clinice de-a lungul ntregului proces de recuperare ofer susinere n efortul de meninere a abstinenei
432
reduce impactul folosirii drogului atunci cnd abstinena nu este posibil rezolv complicaiile acute ce pot sa apar trateaz eventuale afeciuni concomitente somatice sau psihiatrice ncurajeaz pacientul s se menina n tratament previne, detecteaz i face fa alunecrilor sau recderilor furnizeaz instrumentele psihologice cu ajutorul crora att pacientul ct i familia sa devin contieni de complexitatea problematicii consumului de droguri reduc morbiditatea i mortalitatea legate de consum i contribuie la mbuntirea nivelului general de funcionare social al subiectului
Un program destinat tratamentului tulburrilor legate de consumul de droguri este bun n msura n care personalul su este bine pregtit. Un program implementat de o echipa coordonat i unit, cooperant i interdependent, mutual suportiv i eficient n comunicare, caracterizat de optimism, inspiraie i ncredere, va contribui la crearea unui mediu de tratament capabil sa contribuie la sanatatea bio-psiho-sociala a pacientilor. O echip i un program de tratament cu asemenea caracteristici poate oferi servicii de tratament excepionale. Un program pentru tratamentul dependenei de droguri este n mod intrinsec o munca solicitant i stresant, de aceea este necesar ca programele de tratament sa ofere un suport activ pentru membrii echipei. Calitatea alianei terapeutice va influena experiena pacientului i rezultatele. Din acest motiv, programele trebuie sa sprijine echipa terapeutica ntr-un mod care s-i permit acesteia s stabileasc i s menin relaii terapeutice eficiente cu clienii. Rolurile membrilor echipei terapeutice Atribuiile i responsabilitile echipei terapeutice a unui program de postcur variaz n funcie de amploarea programului i de instituia n cadrul creia se desfoar. Personalul unui astfel de program poate fi imprit n trei categorii: Echipa clinic de baz ofer servicii directe de tratament clienilor cum ar fi evaluare, consiliere, psihoterapie, management de caz, examinri medicale, intervenie de criz, asisten social, precum i supervizare clinic; Echipa administrativ - ndeplinete funcii administrative precum planificarea activitilor, management financiar, suport logistic, nregistrarea informaiilor; Personalul auxiliar i de consultan - pot fi consultani externi care ofer o varietate de servicii specializate incluznd consiliere vocaional, testare neuropsihologic, educaie HIV/AIDS etc. Echipa clinic de baz a unui program de postcur este format din: Personal medical poate include psihiatri (tratament medical de postcur nonsubstitutiv i naltrexon), medici generaliti, cu o specializare n domeniul toxicodependenei (tratamentul bolilor somatice asociate); asisteni medicali (realizeaz evaluri medicale, examinri, servicii farmacoterapeutice);
433
Psihologi, psihoterapeui - terapie individual i de grup, evaluare psihologic, supervizare clinic. Asisteni sociali realizeaz demersuri pentru reinseria social a toxicodependenilor, evaluri, consiliere individual i de familie, management de caz; faciliteaz i realizeaz relaiile cu comunitatea. Consilieri specializai n tratamentul dependenei de droguri realizeaz evaluri, consiliere individual i de grup, educaie, management de caz, planificare. Programele de tratament ambulator care ofer componente distincte de tratament precum terapie de familie, arterapie, terapie prin dans, muzicoterapie, activiti recreative i de petrecere a timpului liber pot necesita specialiti n aceste domenii. Personalul auxiliar sau consultant poate fi utilizat pentru mbuntirea i lrgirea programului i poate consilieri de reabilitare vocaional, specialiti n tratamentul bolilor somatice asociate consumului de droguri, avocai etc. Abilitile unora dintre profesionitii unui program de postcur pot coincide. Pe masur ce domeniul tratamentului tulburrilor datorate consumului de droguri progreseaz, exista tendina de a se da mai puin atenie apartenenei la o disciplin particular, i mai mult competenei globale n tratamentul dependenei de droguri.
Cunostine i convingeri mprtite de echipa terapeutic

Pe lang abilitile clinice specifice i trainingul de specialitate, este esenial ca membri echipei terapeutice a unui program de postcur s mprteasc anumite convingeri comune. n primul rnd, ei trebuie s recunoasc faptul c dependena de droguri este o boal si nu o problem moral, datorat deficienelor emotionale, lipsei de voin sau ignoranei. n al doilea rnd, trebuie s recunoasc faptul c dependena de droguri este o tulburare psihologic, social i spiritual care nu este tratat eficient sau exclusiv de nici o disciplin sau orientare, ci este cel mai bine tratat de o echipa multidisciplinar de profesioniti. n al treilea rnd, echipa trebuie s mprteasc convingerea c dependena de droguri se poate vindeca, i c mpreun ei pot trata persoane dependente. n acest scop, grupurile de suport cum sunt programele 12-pai sunt aspecte importante ale tratamentului i recuperrii persoanelor dependente. Membrii echipei terapeutice a unui program de postcur trebuie s fie flexibili i maturi emoional. Ei trebuie s fie capabili de auto-contientizare, s demonstreze capacitatea de a se relaiona eficient cu ceilali, capacitate de a se confrunta cu dificultile specifice acestui tip de clieni, respect pentru sine i pentru alii, i dorina de a nva despre i de a nelege oameni cu o formare profesional diferit de a lor. Profesionitii n domeniul dependenei de droguri trebuie s fie dornici s asculte i s neleag i s aib dorina de a nva. Ei trebuie s doreasc s utilizeze supervizare si s aib deschidere pentru noi abordri i orientri, i de asemenea s fie dornici s-i examineze propriile prejudeci. Consilierii i toi profesionitii unei echipe de tratament ambulator trebuie s fie familiarizai cu urmatoarele funcii de baz ale unui consilier n domeniul dependenei de droguri: orientare, evaluare, realizarea planului de tratament, consiliere, terapie, management de caz, intervenie de
434
criz, educaia pacientului, coordonare, raportarea i nregistrarea informaiilor, consultarea cu ali profesioniti n privina tratamentului i serviciilor acordate pacienilor.
Abiliti necesare
Anumite abiliti de baz sunt necesare n toate tipurile de intervenii terapeutice. Profesionitii implicai n tratamentul dependenei de droguri trebuie s fie autentici, necritici, s trateze clienii cu respect. Trebuie s fie capabili s abordeze ambivalena tipic acestor clieni, referitoare la abstinen, s aib caracteristici i abiliti ce in de empatie, autenticitate, respect, caldur, concretee, confruntare i capacitate de schimbare. Este important de asemenea s aib abilitatea de a recunoate dac consilierea sau alte intervenii terapeutice funcioneaz sau nu, s aib capacitatea de a contientiza reaciile la procesul terapeutic i propriile reacii la client, i s tie cnd e necesar s cear sprijinul altor profesioniti. Contract terapeutic Unul dintre cele mai importante aspecte pentru evoluia ulterioar a tratamentului o reprezint construirea unei aliane terapeutice cu fiecare client. Planul adoptat de terapeut i client pentru meninerea abstinenei reprezint o parte a contractului terapeutic stabilit la nceputul terapiei. Stabilirea i nelegerea semnificaiei unui contract terapeutic referitor la obiectivul general al terapiei precizeaz ce anume crede clientul c va obine dac va atinge obiectivul respectiv. Terapeutul nu trebuie s fac presupuneri, ci s obin informaii precise. Constantin Enachescu consider c aliana terapeutic presupune un anumit cadru terapeutic, un anumit climat, o relaie i un fapt psihoterapeutic . Contribuia terapeutului i pacientului la procesul psihoterapeutic: Contribuia terapeutului: - s manifeste o atitudine empatic; - s aib rbdare i toleran la frustrare; - s nu critice atitudinea sau comportamentul clientului; - s fie un bun asculttor activ a ceea ce pacientul spune sau nu spune; - s evite un comportament provocator, suprtor cnd pacienii si sunt ostili n ceea ce privete contribuia pacientului, exist 3 dimensiuni importante ce trebuie evaluate n cadrul unui proces terapeutic: - de cele mai multe ori, pacienii vin la terapie, cu anumite triri (anxietate, temeri, ndoieli, chiar ostilitate i agresivitate) ce trebuie exprimate chiar de la nceput, n caz contrar terapeutul pierzndu-i pacienii; - problemele pacienilor i relaionarea cu terapeutul sunt mai dificile, cu ct experienele negative au avut loc la o vrst mai timpurie; aceti pacieni necesit sprijin, alinare, linitire din partea terapeutului; - pacienii ncep terapia avnd anumite ateptri; cele mai multe referindu-se la fantezia de vindecare: ntr-un mod miraculos terapeutul va ndeprta disconfortul i boala
435
lor; n acest fel, mai ales n cazul dependenilor cu ateptri exagerate, pot fi provocate furia i suprarea lor. Un model de contract terapeutic, propus de Fundaia de ngrijiri Comunitare. Acesta va fi, pentru echipa de lucru individual, o nelegere cel mai adesea scris, care va conine n termeni ct mai concii, i ca o concluzie a interviului iniial: decizia de a lucra, mpreun cu terapeutul, asupra anumitor aspecte care in de persoana clientului i care sunt inconfortabile, neclare, invalidante etc. pentru client; 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. condiiile pstrrii confidenialitii; condiiile care trebuie respectate de ctre client. s ofere clientului servicii de postcur, n funcie de nevoile acestuia; s stabileasc un plan personalizat de intervenie; s adapteze planul personalizat de intervenie, dac situaia o impune; s-l informeze pe client, n timp util, despre modificrile intervenite n program; s respecte confidenialitatea informaiilor oferite de ctre client. s respecte programul de lucru stabilit mpreuna cu specialitii din cadrul echipei; s nu se prezinte la programul de tratament sub influena drogurilor; s ndeplineasc sarcinile stabilite de comun acord cu psihologul / asistentul social; s se implice activ n rezolvarea problemelor cu care se confrunt; s informeze specialitii din echip despre orice modificare intervenit n situaia sa;
Responsabilitile terapeutului:
Responsabilitile clientului:
6. s manifeste o conduit adecvat (un comportament civilizat) pe perioada tratamentului.
436
COMUNITATEA TERAPEUTIC
Definirea i locul comunitii n lanul terapeutic
persoanelor dependente de droguri care au optat pentru abstinena total. Ea ofer un mediu foarte bine structurat, similar unei familii funcionale, cu o ierarhie ce reflect diferite nivele de asumare a responsabilitii i de progres n tratament. Din punct de vedere terapeutic, se bazeaz pe impactul vieii comunitare i pe sprijinul din partea egalilor. Programul unei comuniti terapeutice vizeaz, n plus fa de meninerea abstinenei, obinerea i interiorizarea unor modele comportamentale care s-i permit construirea unui nou stil de via, o adaptare mai constructiv la stres, schimbarea concepiei negative despre sine, meninerea unor relaii autentice i intime cu alte persoane, i, n consecin redobndirea capacitii de a se bucura de propria via. Specificul comunitii terapeutice este dat de urmtoarele aspecte: o Dependena de drog este considerat ca fiind o condiie care implic ntreaga persoan, consumul fiind doar un simptom al problemelor subiacente, de ordin psihologic i social, cu care persoana trebuie s nvee s se confrunte. o Comunitatea terapeutic evit orice form de instituionalizare care ar putea favoriza transferarea responsabilitii pentru schimbare terapeutului sau oricrei alte persoane n afar de rezidentul * nsui. n schimb, dezvolt o abordare de tratament care promoveaz practicarea ajutorului reciproc ntre membri si. o Comunitatea terapeutic ofer persoanei oportunitatea de a-i depi limitele impuse de stilul de via dependent. Membrii ei sunt motivai prin obinerea unor statute tot mai nalte n cadrul ierarhiei, pe msur ce demonstreaz maturitate n comportament i contribuie la diferitele activiti puse n slujba comunitii. o Efectul combinat al contextului, persoanelor, regulilor i normelor care guverneaz interaciunea membrilor, ca i de sistemul mprtit de credine creeaz un anumit impact fizic, emoional, social i moral asupra percepiei indivizilor. ntlnirea iniial a unei persoane cu comunitatea terapeutic las impresia de ordine i scop. o Comunitatea terapeutic reproduce modelul unei familii funcionale, avnd o structur ierarhic, format din membri mai tineri sau mai n vrst. Fiecare membru are un rol definit i responsabiliti pentru susinerea funcionrii adecvate a comunitii. Sunt stabilite reguli i norme comunitare, conform crora membri se angajeaz s triasc i pe care le respect cu strictee dup ce intr n comunitate.
Comunitatea terapeutic este un sistem de tratament cu o structur rezidenial, destinat
persoan care urmeaz un program de tratament ntr-o comunitate terapeutic sau n orice alt form de tratament rezidenial.
437
o Modul de funcionare al comunitii terapeutice este determinat de interaciunea urmtorilor factori: (1). Personalul i dinamicile relaionale dintre membri si; (2). Contextul fizic i structurarea vieii de zi cu zi; (3). Regulile sau standardele normative; (4). Metodele utilizate pentru a modela comportamentele deviante; sine; (5). Metodele utilizate pentru abordarea aspectelor psihice i creterea cunoaterii de (6). Instrumentele pentru dezvoltarea abilitilor i a ncrederii n sine.
(The Process of Building a Therapeutic Environment, Perfas Fernando, 2002)
Istoricul comunitilor terapeutice Termenul de comunitate terapeutic este asociat adesea cu micarea Synanon din California anilor 50 60. Populara micare Synanon a dominat scena tratamentului dependenei de droguri. Ea a atras atenia profesionitilor din domeniu, nu att datorit popularitii ei, ct datorit promisiunii de vindecare. n acel moment exista convingerea c dependenii de drog sunt incurabili. Toate tratamentele cunoscute i acceptate, de la farmacologie pn la toate formele de vindecare verbal euaser. Pentru prima dat, exista o promisiune evident de vindecare, datorit ctorva dependeni de heroin care reuiser s rmn abstineni. Prin ajutorul mutual oferit de rezidenii foti dependeni care au ales s triasc ca membrii ai comunitii Synanon, muli alii au reuit s rmn abstineni perioade de timp necrezut de lungi pentru acea vreme. Rogers a dezvoltat grupurile de ntlnire, metoda social cu cea mai rapid rspndire a secolului i probabil cea mai puternic. n California anilor '50 jocurile Synanon i grupurile de ntlnire conduse de profesioniti s-au influenat unele pe altele. n ultimele decade, absolveni ai comunitilor terapeutice s-au alturat centrelor de cretere personal ca lideri de grup. Aceti lideri de grup, dublu experimentai, au artat personalului de profesioniti cum s conduc grupurile de ntlnire ntr-o comunitate terapeutic. Capacitatea acestor tehnici de grup de a aborda atitudinile autodistructive a fcut ca grupurile de ntlnire s devin eseniale n comunitile terapeutice (Yablonsky, 1989) Synanon, ca precursor al comunitii terapeutice de astzi pentru dependenii de drog, a dezvoltat majoritatea tehnicilor de baz ale comunitii terapeutice. Aceast abordare este radical diferit de modelul de tratament convenional din acea vreme. Comunitatea terapeutic este o comunitate de ex-dependeni, ajutndu-se unii pe alii pentru a se recupera i a rmne abstineni. Dezamgit de lipsa unui rspuns eficient din partea profesionitilor, care nu reueau dect s ofere dependenilor medicamente paleative, pentru a alina durerile sevrajului, Synanon a cutat rspunsurile n alt parte. Primii lideri ai micrii Synanon au neles puterea dinamicilor de grup n a modela comportamentul i n a rentri normele comunitii. n prezent, sursa principalei puteri de vindecare a comunitii terapeutice st n puterea grupului, a comunitii. Comunitatea terapeutic a trecut prin multe transformri de la nfiinarea ei de ctre un grup de dependeni de drog. Totui, motenirea ei de auto-ajutor, responsabilitate personal, grij responsabil, responsabilitate social i valorizarea familiei nc triete. n plus, a lsat o abordare foarte practic privind schimbarea comportamentului uman, printr-un proces de
438
nvare social n contextul comunitii. (The Process of Building a Therapeutic Environment, Fernando Perfas, 2002) n 1965, sociologul Lewis Yablonsky a descris comunitatea Synanon ca fiind un nou tip de terapie de grup, o abordare eficient a integrrii rasiale, o soluie uman la unele faete ale organizrii birocratice, un mod diferit de a fi religios, o nou metod de terapie de atac, un tip neobinuit de comunicare. Fondatorul micrii Synanon, Chuck Dederich a descris abordarea sa n termeni antropologici: ncercm s crem o familie extins, de tipul triburilor tradiionale, care dispun de obicei de o figur patern autocratic, puternic, ce mparte n mod ferm dreptate, combinat cu o grij cald i care este un model, avnd convingeri interioare legate de valoarea onestitii, seriozitii, educaiei i muncii dedicate. Structura unei comuniti terapeutice Organizarea i programul comunitii terapeutice
CONTEXTUL FIZIC
Comunitile terapeutice sunt faciliti rezideniale, avnd statut de unitate nchis i localizate departe de mediul legat de droguri. n funcie de nevoi, de resursele financiare i de tolerana comunitii, ele pot fi situate n afara oraelor sau n cartierele suburbane. Capacitatea unei comuniti terapeutice poate varia foarte mult, avnd n medie 30-80 de locuri. Contextul fizic este deosebit de important n crearea mediului comunitii terapeutice. Acesta poate da tonul pentru felul n care oamenii se comport i interacioneaz. Comunitatea terapeutic este recunoscut prin accentul pe care l pune pe organizarea i structurarea mediului. Un mediu curat i plcut promoveaz un comportament sntos. ntr-o anumit msur, mediul fizic reflect psihicul colectiv al comunitii. Chiar n cazul existenei unor condiii modeste, este foarte important ca ambiana s fie asemntoare mai degrab unei familii, dect unei instituii. Pentru a crea un loc autentic de vindecare, este necesar o atmosfer sigur din punct de vedere fizic i emoional, care s promoveze onestitatea i deschiderea n comportament i sentimente. Aceasta presupune ca rezidenii s aib ncredere n membrii personalului, s simt c acestora le pas i sunt sinceri cu ei. Acest loc trebuie s permit membrilor ei s-i asume responsabilitatea alegerilor i aciunilor proprii. Mediul comunitii terapeutice promoveaz un comportament pro-social de ncredere i grij responsabil, oferind o alternativ la mediul de via nesigur al dependenilor de drog, n care fiecare persoan este nevoit s se bazeze pe nelepciunea strzii i pe talentele sale antisociale.
DURATA TRATAMENTULUI
Durata tratamentului nu este strict determinat, aceasta depinznd de ritmul de progres al fiecrui individ. n medie este cuprins ntre 6 luni i 2 ani. Este bine de menionat faptul c, dei cei care termin tratamentul au cele mai bune rezultate, i cei care renun pot avea anumite beneficii. Totui, durata tratamentului este, conform unui mare numr de studii, unul din cei mai buni predictori ai succesului n tratament. Indivizii care
439
rmn cel puin 90 de zile n tratament au n mod semnificativ rezultate mai bune dect cei care stau perioade de timp mai scurte. Ca i n celelalte sisteme de tratament, un mic procent din numrul persoanelor dependente care intr n program reuesc s parcurg toate etapele acestuia (15-25%).
COMUNITATEA CA METOD
Comunitatea terapeutic este, n sine, un agent al schimbrii. Modul de structurare al interaciunilor dintre membrii ei are rolul de a influena atitudinile, percepiile i comportamentele asociate cu consumul de drog. NORMELE Ca membru activ al comunitii, persoana aflat n recuperare trebuie s adere la norme comportamentale stricte i explicite, rentrite prin recompense i pedepse i direcionate ctre dezvoltarea autocontrolului i responsabilitii. Odat cu asumarea gradual a acestor norme, membrii comunitii devin modele de rol ce reflect activ valorile i nvturile comunitii. Programul zilnic de activiti are rolul de a aduce disciplin n vieile tipic dezordonate ale rezidenilor i de a-i nva cum s-i planifice i s-i ating scopurile. De asemenea, participarea la viaa comunitii permite identificarea, exprimarea i gestionarea adecvat i constructiv a sentimentelor proprii. Conceptele de via corect (nvarea responsabilitii i eticii personale i sociale) i a te purta ca i cum (ce pune accent mai curnd pe ceea ce ar trebui s fii dect pe ceea ce ai fost) sunt pri integrante ale filosofiei dup care sunt conduse grupurile, ntlnirile i seminarele comunitii terapeutice. Aceste activiti au rolul de a crete contientizarea privind atitudinile specifice diferitelor comportamente i impactului lor asupra propriei persoane i asupra mediului social.
Normele comunitii terapeutice conin:

1. Valorile comunitii: respect, responsabilitate, grija pentru ceilali membri, ajutarea celorlali, lucrul n echip, onestitatea, iniiativa, contiinciozitatea. 2. Valori personale care promoveaz o via fr droguri: onestitatea, responsabilitatea, respectul, umilina, deschiderea, curajul, iniiativa, valorizarea calitii muncii, dragostea responsabil i grija pentru ceilali, ajutarea celorlali s depeasc dificultile, contientizarea, recunotina. 3. Regulile comunitii care promoveaz un tratament sigur i comprehensiv n comunitate: - Reguli majore, care includ abinerea de la droguri, violen sau ameninarea cu violena, sex sau manifestri sexuale, furt. - Reguli i regulamente ale casei Este nevoie de un mediu foarte structurat pentru a controla funcionarea unei comuniti terapeutice. Aceast structurare se obine prin organizarea ierarhic i prin programul zilnic, care ordoneaz vieile membrilor comunitii terapeutice, ncepnd de la noul venit i pn la cel mai vechi membru. Poziiile ierarhice definesc rolurile, responsabilitile i privilegiile membrilor comunitii. Programul zilnic stabilete structura exercitrii rolului i responsabilitilor pentru fiecare membru. Valoarea terapeutic a structurii rezid n crearea condiiilor pentru ca persoana dependent s triasc sentimentul de succes, chiar dac ntr-un sens limitat. Ierarhia de munc i programul zilnic foarte solicitant ajut rezidentul s triasc un sentiment de stabilitate i de
440
siguran, sentiment la care rareori are acces cineva obinuit cu viaa de pe strad nestructurat, impredictibil i potenial periculoas. Structura ncurajeaz planificarea - ceea ce favorizeaz nvarea unui comportament care se opune impulsului de a cuta, n orice ocazie, gratificri imediate. Urmrind scopul su limitat de a tri starea dat de drog, dependentul i-a pierdut capacitatea de a-i stabili scopuri i prioriti i de a-i organiza viaa astfel nct s le poat atinge. Elementul fundamental al succesului n tratament este acela de a se ntoarce la o via structurat care s-i permit s obin succese mici, pe care le poate construi n procesul su de recuperare. Monitorizarea continu n cadrul comunitii permite evidenierea permanent a scuzelor folosite de dependent pentru a-i justifica eecurile, oferindu-i acestuia posibilitatea de a nva un repertoriu de atitudini i comportamente noi i mai adaptate. Implicarea constant i activ n propriul program de tratament crete ansele rezidentului de a tri sentimente de succes i ncredere n forele proprii. STRUCTURA IERARHIC Un aspect important al comunitii ca metod este organizarea ei ierarhic, cu poziii bine definite, ce presupun grade variate de responsabilitate i sunt ocupate de rezideni aflai n diferite etape ale procesului lor de recuperare. Ocuparea unei anumite poziii presupune asimilarea de ctre rezident a valorilor legate de munc. Un rezident este permanent supravegheat de ctre cei aflai la acelai nivel i la nivele superioare, ceea ce permite conducerii comunitii s se concentreze mai mult asupra aspectelor tehnice ale desfurrii programului de tratament. Caracterul terapeutic al ierarhiei este dat de sentimentele de ncredere n forele proprii i eficien personal, trite de rezideni atunci cnd reuesc s urce n ierarhie. Mobilitatea ctre vrful sau baza structurii este o modalitate de a recompensa comportamentele responsabile sau de a retrage privilegiile implicate de o anumit poziie ca rspuns la un comportament distructiv. Un alt avantaj al organizrii ierarhice este claritatea cilor de comunicare. Astfel, managementul superior (personalul comunitii terapeutice), dei nu se implic n treburile de rutin, supravegheaz i monitorizeaz ndeaproape comportamentul fiecrui membru al comunitii. Rezidenii primesc un feed-back constant cu privire la comportamentele proprii sau ale celorlali. n funcie de importana sau gravitatea informaiei-feed-back se iau decizii la diferite niveluri. Problemele care afecteaz sntatea oricrui membru sau sigurana mediului de tratament, cum ar fi prezena drogurilor n comunitate sau actele de violen, sunt informaii care strbat ntreaga ierarhie. Rezidenii sunt mprii n departamente, avnd sarcini diferite, cum ar fi curenia n cas, prepararea mncrii, rezolvarea problemelor administrative, ngrijirea grdinii i animalelor, repararea obiectelor din cas. Fiecare departament are un lider, care raporteaz unui coordonator. Coordonatorul este ajutat de persoane numite expeditori care au o vedere de ansamblu asupra a ceea ce se ntmpl care raporteaz despre comportamentul membrilor. Rezidenii care au manifestat un comportament negativ grav sunt cteodat izolai de ceilali i trebuie s fac lucruri neplcute, cum ar fi splatul toaletelor (pedeaps cu att mai umilitoare cu ct este dat cuiva care a dobndit o poziie nalt n ierarhie). Zilnic, un rezident rspunde de bunul mers al lucrurilor n ntreaga comunitate terapeutic.
441
Poziia ocupat la un moment dat de un rezident n cadrul structurii ierarhice este stabilit de personalul clinic al comunitii, prin evaluri periodice. Noilor rezideni li se ofer poziii cu puine responsabiliti. Ei pot nva s-i asume mai multe responsabiliti, pe msur ce parcurg etapele procesului de recuperare. De multe ori, rezidenii sunt numii anume n poziii n care pot nva din propriile greeli. Pendularea spre vrful sau spre baza ierarhiei ofer rezidentului oportunitatea de a nva s-i asume i s delege responsabiliti, dar i s gestioneze conflictele cu autoritatea, lucru necesar pentru reintegrarea lor n societate. MODELELE DE ROL Comunitatea terapeutic este o metod n sine i datorit componenei personalului, reprezentat n mare parte din foti dependeni, recuperai i formai ca i consilieri. Normele i reglementrile care ghideaz relaiile dintre membrii personalului sunt similare celor care ghideaz interaciunile dintre rezideni. Congruena ntre ceea ce se spune i ceea ce se face este esenial pentru dependentul de drog, care a nvat foarte bine pn la intrarea n comunitate cum s speculeze n folosul propriu orice slbiciune sau inconsisten a sistemului social. Este de ateptat, deci, ca orice inconsisten sau abatere de la regulile comunitii s fie exploatat de ctre rezident. n acest sens, comunitatea terapeutic este un mediu puternic de nvare. Cei mai eficieni profesori sunt modelele de rol, care i nva pe alii prin exemplul personal. Accentul pus pe modelele de rol asigur un mediu credibil de nvare pentru rezideni. Fotii dependeni, ca modele de rol n comunitate, au o valoare deosebit personificnd speranele rezidenilor n lupta lor pentru a-i depi condiia. Ei sunt specialiti ai procesului de recuperare, avnd o abilitate deosebit de a empatiza cu un alt dependent. Aceasta face din fostul dependent un clinician valoros n comunitatea terapeutic. Interveniile unui tratament eficient presupun o nelegere profund a schimbrilor subtile din gndirea colectiv a rezidenilor. A te comporta n aa fel nct s oferi un model de rol nu este o cerere adresat exclusiv rezidenilor sau fotilor dependeni, ci personalului per ansamblu. Dependentul aflat n recuperare are nevoie de o varietate de eroi n viaa sa, pentru a achiziiona un repertoriu de abiliti sociale. Mai ales n ultima parte a recuperrii, cnd rezidentul se confrunt cu aspecte legate de carier, de construirea abilitilor sociale eficiente i obinerea stabilitii familiale, specialitii din cadrul personalului reprezint modele de rol eficiente. INSTRUMENTELE COMUNITII TERAPEUTICE n comunitatea terapeutic sunt utilizate dou tipuri de instrumente: instrumente de modelare a comportamentului, avnd scopul primar de a controla i direciona comportamentul membrilor comunitii i instrumente terapeutice, folosite pentru obinerea insight-ului sau a nelegerii propriei persoane. Instrumentele de modelare comportamental sunt eficiente doar atta timp ct persoana locuiete n comunitatea terapeutic. Pentru a obine o schimbare comportamental de durat cu ajutorul acestor instrumente, aceasta trebuie s fie interiorizat, obinndu-se insight-ul care s ofere conexiunea necesar ntre valoarea comportamentului nou nvat i scopul persoanei de a-i menine abstinena. Cele dou categorii de instrumente sunt complementare.
442
Instrumente de modelare a comportamentului n afar de folosirea structurii ierarhice, recompensele pentru un comportament pozitiv pot fi oferite n forma anumitor privilegii, iar pedepsele pot lua forma retragerii acestora. Modalitile prin care rezidentul este determinat s contientizeze impactul comportamentului su sunt variate, avnd n comun un caracter ritual. Astfel, n comunitile de tip Daytop sunt folosite instrumente verbale de modelare comportamental, cum ar fi: Pull-up este o remarc sau un comportament manifestat direct, de obicei dup neglijarea a ceva ce ar fi trebuit fcut. Aceast admonestare verbal poate fi dat chiar i ntregii comuniti, mai ales atunci cnd nu este clar cine este responsabil pentru ceva negativ. Hair-cut este o mustrare verbal ritualizat, aplicat atunci cnd este necesar un rpuns intens pentru a face persoana contient de caracterul distructiv al comportamentului ei i pentru a evidenia relaia cu comportamentul negativ din trecut. Aceast mustrare conine, de asemenea, indicaii privind comportamentul ateptat i direcia schimbrii. Ritualul presupune ntlnirea rezidentului cu dou sau trei persoane, care urmeaz s i administreze mustrarea. Rezidentul st n picioare n faa celorlalte persoane, care stau pe scaune i nu are voie s rspund. Singurul lucru pe care poate i trebuie s-l spun este s spun mulumesc. Scopul este de a-l face pe rezident s renune la a-i justifica i menine comportamentele negative i s neleag c mustrarea vine n sprijinul schimbrii lui. Experienele de nvare presupun evidenierea, prin diferite metode, a unui comportament negativ, fcndu-l vizibil pentru rezident i pentru ceilali membri ai comunitii. Astfel, o experien de nvare frecvent utilizat este s i se dea rezidentului s scrie pe o hrtie o propoziie scurt cum ar fi: mi pas doar de mine? sau sunt un ho?. Rezidentul o poart o zi ntreag, legat la gt. Alte experiene de nvare presupun jucarea unui rol legat de comportamentul sau rezistenele rezidentului. Rezidenii care manifest tendine de izolare, nepermise n comunitate, pot fi izolai pentru o vreme, de exemplu li se spune s locuiasc singuri ntr-un cort pentru o sptmn, sau pot fi internai ntr-un spital din cadrul comunitii terapeutice, unde se comport ca i pacieni, primesc o ngrijire prietenoas i atenie din partea celorlali rezideni. Aceste tipuri de experiene de nvare sunt, n plus, nite oportuniti de a sparge rutina i de a aduce umorul n comunitate. Grupul de ntlnire are, pe lng rolul de a ajuta rezidentul s contientizeze impactul comportamentului su, i rolul de a produce catharsis emoional. Atunci cnd un rezident este afectat emoional de un anumit eveniment petrecut n comunitate, adesea de un comportament sau atitudine negativ a unui alt rezident, el cere, n scris, abordarea acestui eveniment n cadrul grupului de ntlnire. La acest grup particip, de obicei, 10-12 rezideni i doi lideri de grup. La baza grupului de ntlnire stau urmtoarele presupuneri: atitudinea critic este valoroas; toat lumea greete; un grup de ntlnire nu este o ceart despre cine are dreptate; un lider de grup este i el deschis confruntrii;
443
dac mai multe persoane i spun ceva despre tine, ar fi bine s iei n considerare ceea ce i spun; primeti de la grup ceea ce oferi. Grupul ncepe de obicei cu o manifestare de furie a unuia din participani, adresat unui alt participant i urmat de exprimarea cu voce tare a emoiilor. Se implic i ali membri ai grupului, iar emoiile reprimate sunt eliberate. De obicei persoana atacat ncepe s reacioneze eliberndu-i propriile emoii reprimate. Dup acest moment, membrii grupului aduc n discuie confruntri similare pe care le-au avut n trecut cu persoana n cauz. Aceasta poate tri sentimente de disperare, team sau durere i este ncurajat s-i exprime aceste emoii. n acest moment, confruntarea nceteaz i, de obicei, persoana atacat i recunoate comportamentul. Confruntarea se termin adesea cu o mbriare din partea persoanei care a iniiat-o, urmnd un moment cald, de fuziune i empatie n grup. ntregul grup i concentreaz atenia asupra unei singure persoane odat. Activitatea se ncheie cu o verbalizare final, fiecare participant exprimndu-i opinia despre ceea ce s-a ntmplat. Centrndu-se pe experiena n aici i acum i promovnd comunicarea liber, grupul de ntlnire face vizibile motivaiile i atitudinile din spatele comportamentelor manifestate de rezideni.
ntlnirile casei
Au loc n cazul producerii unei crize sau a nclcrii serioase a regulilor de baz. Astfel de ntlniri au rolul de a oferi ncredere atunci cnd lucrurile au scpat de sub control. Ele sunt conduse de directorul comunitii terapeutice i se adreseaz unuia sau mai multor rezideni, uneori chiar ntregii comuniti. Directorul i exprim ngrijorarea privind ceea ce s-a ntmplat i cheam n faa grupului rezidenii care s-au comportat inadecvat, spunndu-le ceea ce crede despre comportamentul lor. Intervenia lui este de multe ori susinut de ali membrii ai personalului. Adesea, rezidenii sunt invitai s le urmeze exemplul. Instrumente terapeutice
Consilierea individual sau de grup permite explorarea de ctre rezideni a aspectelor personale, trecute sau prezente, legate de consumul de droguri sau de alte domenii ale vieii lor. Pentru ca persoana dependent s-i poat depi rezistenele puse n funciune n situaia terapeutic este folosit o metod direct, de confruntare a ei cu realitile dure ale propriei viei. Credinele eronate ale dependentului sunt permanent scoase n eviden i se pune accentul pe responsabilitatea personal. Grupul static, grupul de sondare, grupul extins i grupul maraton sunt forme de terapie de grup, specifice comunitii terapeutice, fiecare dintre acestea propunndu-i atingerea unui anumit nivel de intensitate i profunzime.
Exist anumite scopuri de nvare sau progrese n tratament pe care rezidenii trebuie s le obin nainte de a intra ntr-un astfel de grup. Astfel, unui rezident mai nou i se va cere s participe la un grup sptmnal static, care i permite s urmeze procesul terapeutic conform nevoilor sale imediate, sau s nceap s exploreze arii din viaa sa pe care are nevoie s le gestioneze.
444
Persoana dependent triete adesea dificulti n a vorbi deschis despre sine datorit inabilitii lui de a avea ncredere n alii. Aceast lips a ncrederii este legat, de multe ori, de sentimentul de inadecvare personal sau de stima de sine sczut. Grupul de sondare cere, comparativ cu grupul static, un nivel mai ridicat de deschidere privind viaa personal, rezidentul fiind ncurajat s vorbeasc inclusiv despre aspectele legate de sexualitatea sa i de experienele sexuale care ar putea fi legate de conceptul de sine i de problema consumului de drog. Grupurile extinse i maraton sunt cele mai intense dintre aceste tipuri de terapie de grup. Ambele implic perioade extinse de timp. Ele se desfoar ntr-o ncpere izolat, pe parcursul unei zile sau chiar dou de derulare fr oprire a procesului de grup. Aspectele abordate sunt, n cea mai mare parte, legate de trecut, dar cu relevan pentru strategiile prezente de adaptare ale rezidenilor. Pentru a putea beneficia de o astfel de experien, este necesar un nivel ridicat de deschidere i o anumit capacitate de introspecie a participanilor. Toate activitile din comunitatea terapeutic, ca i interaciunile interpersonale i sociale sunt oportuniti pentru schimbarea individual. Programul unei zile n comunitate include i activiti precum: exerciii fizice, ntlnirea de diminea, seminarii.
Exerciiile fizice zilnice se fac dimineaa devreme, nainte de masa de diminea, variind de la
alergarea n jurul casei pn la exerciii aerobice pe muzic.
ntlnirea de diminea are loc n fiecare zi, dup micul dejun i stabilete tonul pentru ntreaga zi. Ea ncepe cu anunarea evenimentelor zilei. Mai nti i se cere unuia dintre noii rezideni s citeasc filosofia comunitii. Alt rezident este desemnat s aduc veti din interiorul sau din afara comunitii. Dup aceasta, rezidentul care conduce ntlnirea citete numele persoanelor de pe lista de admonestri, cerndu-le s se ridice n picioare. Participanii sunt invitai s le ofere feed-back pentru comportamentul lor. Persoana care conduce ntlnirea are grij ca toat lumea s se implice. Nici un participant nu poate rmne pasiv. ntlnirile de diminea pot fi foarte vii i distractive pentru rezideni, oferind totodat mult informaie personalului care privete ceea ce se ntmpl. Seminarul zilnic are rol de exerciiu mental. Cu aceast ocazie, participanii pot propune o
tem de discuie. Rezidenii nva s vorbeasc n faa unui grup mare. De asemenea, nva c exist multe lucruri interesante n afar de a se droga. Temele abordate pot fi legate de filosofia comunitii terapeutice sau de aspecte ca ncrederea, prietenia, prejudecile sau valorile. Fiecare persoan este invitat s-i spun opinia. Discuiile pe teme pentru care nu exist soluii unice, nu exist preri corecte sau greite ajut rezidenii s-i ias dintr-un model de gndire stereotip i s se exprime liber.
Fazele tratamentului
Recuperarea din dependena de drog este un proces care implic dezvoltarea unei autocontientizri crescute privind aspectele psihosociale legate de istoricul consumului. n comunitatea terapeutic, tratamentul presupune parcurgerea anumitor faze, fiecare implicnd diferite achiziii, modificri cognitiv-emoionale, comportamentale i atitudinale. Conceptul de faz de tratament presupune stabilirea criteriilor de depire a fiecrei faze. Criteriile sunt reprezentate de sarcini de nvare prestabilite, care trebuie ndeplinite pentru a trece de la o faz la urmtoarea. Fazele tipice de tratament n comunitatea terapeutic sunt:
445
1. Intrarea/faza de orientare (aproximativ 2-4 sptmni) Presupune, ca sarcini de nvare, orientarea privind normele, ritualurile i ndatoririle n comunitatea terapeutic, contactul cu personalul i introducerea n comunitate. n aceast faz, sarcinile de munc sunt simple, neimplicnd luarea unor decizii majore. 2. Faza central a tratamentului (aproximativ 4-6 luni) n aceast faz, sunt avute n vedere urmtoarele sarcini de nvare: - comportamentele i atitudinile legate de consum sunt modelate cu instrumente specifice comunitii terapeutice; - rezidentul nva i practic normele i valorile comunitii; - nva s-i identifice prioritile legate de tratament (psihologice, sociale sau familiale, medicale, educaionale, vocaionale etc); - reuete s-i controleze emoiile i nva s i le exprime adecvat n grupuri de consiliere; - nva s verbalizeze i s dezvluie aspecte critice sau probleme nerezolvate ale vieii lui, n cadrul sesiunilor de grup sau individuale; - nva s ofere i s primeasc ajutor, s aplice instrumentele i ritualurile comunitii terapeutice pentru a aborda aspectele personale i pentru a-i ajuta colegii; - dobndete abiliti de prevenire a recderilor identificnd factorii personali cu risc crescut i dezvoltnd strategii cognitiv-emoionale, comportamentale i atitudinale pentru a le depi; - dobndete cunotine privind sntatea i sigurana relaiilor sexuale. Din perspectiva sarcinilor de munc, n aceast faz rezidentul urc treptat n structura organizaional a comunitii terapeutice i ncepe s aib mici responsabiliti de supervizare. Crete complexitatea sarcinilor de munc; crete sentimentul responsabilitii i motivaia. Rezidentul poate urca sau cobor n ierarhie, n funcie de calitatea rezultatelor muncii sale, de consistena progresului n tratament i de aspectele clinice care trebuie rezolvate. El devine model de rol pentru colegii mai tineri, ajut la primirea noilor membri, interiorizeaz etica muncii n comunitatea terapeutic. 3. Faza premergtoare revenirii (aproximativ 2-3 luni) Sarcinile de nvare asociate acestei faze sunt: - stabilirea scopurilor pe termen scurt i lung privind reintegrarea social; - resocializarea treptat, rezidentul ncepnd s ias n afara comunitii; - reconstruirea relaiilor familiale sau stabilirea unui nou sistem social de suport; - concentrarea asupra scopurilor legate de carier, educaionale sau productive n vederea creterii autonomiei personale; - interiorizarea normelor, valorilor personale i stilului de via fr droguri, nou achiziionate; - desfurarea de activiti spirituale, artistice, recreaionale sau sociale ca parte a programului de reintegrare. Sarcinile de munc au o complexitate tot mai mare, implicnd roluri de conducere i supervizare. Rezidentul devine un model de rol pentru comunitate. 4. Faza revenirii (aproximativ 2-4 luni)
446
n aceast faz, rezidentul se concentreaz n mod special asupra restabilirii unei viei n afara comunitii; nva s fac fa aspectelor legate de recdere, exersnd un stil de via stabil, cu accent pe un program bine structurat de recuperare. i construiete o reea puternic de suport social (familie, prieteni, sponsori, grupuri tip 12 pai, etc); pune n practic abilitile de adaptare i organizare a vieii de zi cu zi, nvate n comunitate. n cazul n care i caut un loc de munc n afara comunitii, rezidentul este eliberat treptat de responsabilitile majore ale tratamentului n comunitate. Rmne, ns, un model de rol pentru ceilali rezideni. Rezidenii cu potenial sunt formai pentru intra n cadrul personalului. i asum rolul de facilitator de grup n tratamentul comunitii. Sarcinile de munc implic ajutarea noilor membri. 5. Faza de postcur (aproximativ 6-12 luni) Sarcinile de nvare constau acum n gsirea congruenei ntre diferite aspecte ale stilului de via fr droguri valori, loc de munc, prieteni, cerc social, activiti recreaionale, etc. Programul de recuperare se centreaz acum pe direcia creterii personale i a meninerii unui stil de via fr droguri. Fostul rezident menine contactul cu comunitatea terapeutic i ofer din timpul personal. Devine o resurs important i poate lucra ca facilitator al grupurilor speciale.
Criterii de eligibilitate
Muli dintre indivizii admii n comunitile terapeutice au un istoric de funcionare social, abiliti educaionale/vocaionale i legturi pozitive cu comunitatea i familia, care au fost ns erodate de abuzul de substane. Pentru ei, recuperarea implic reabilitare, renvarea sau restabilirea funcionrii sntoase, a abilitilor i valorilor, precum i rectigarea sntii fizice i emoionale. Ali rezideni ai comunitilor terapeutice nu au avut niciodat un stil de via funcional. Pentru aceste persoane, comunitatea terapeutic este, de obicei, prima lor ncercare de a tri ordonat. n acest caz, recuperarea implic abilitare nvarea pentru prima dat a comportamentului, abilitilor, atitudinilor i valorilor asociate cu viaa social. Comunitile terapeutice trateaz persoane cu o gam larg de probleme privind abuzul de substane. Cei tratai au deseori probleme severe cum ar fi politoxicomanii, probleme legale, lipsa de suport social i probleme de sntate mintal (depresie, anxietate, stres post-traumatic, tulburri de personalitate antisociale i de alte tipuri). (N.I.D.A.) Pentru a detalia, ntr-o comunitate terapeutic sunt admise persoanele dependente de drog, care au optat pentru abstinena total i se afl ntr-una din urmtoarele situaii: - au nevoie de timp i structur pentru a practica i integra metodele de recuperare i reabilitare; - au nevoie s ias dintr-o situaie de via periculoas i toxic; - prezint deficite funcionale, incluznd dificulti n aplicarea metodelor de recuperare, lipsa responsabilitii personale sau alienarea fa de munc, educaie sau viaa de familie; - au fost semnificativ afectai de dependena de drog, strategiile motivaionale de prevenire a recderilor nefiind eficiente ntr-un context ambulatoriu;
447
- prezint tulburri cognitive temporare sau permanente care interfer cu relaiile lor interpersonale sau cu abilitile emoionale de adaptare; - au relaii interpersonale haotice sau chiar abuzive, cu sprijin inadecvat, un istoric lung de tratament, probleme legale, performane deficitare n munc sau la coal, sau un sistem de valori antisociale; - necesit tratament integrat sau de durat relativ lung pentru tulburri multiple, incluznd deficiene educaionale i vocaionale i probleme asociate. Un specific aparte n comunitatea terapeutic l are interviul de admitere. Acesta nu urmeaz modelul tradiional medical sau psihiatric. n locul unei ntlniri fa n fa, ntre aspirant i consilier, dependentul care vrea s intre ntr-o comunitate terapeutic trebuie s-i exprime dorina de a se altura comunitii n faa unui grup de foti dependeni. Acetia i pun ntrebri intite, privind o arie larg de aspecte ale trecutului su i se ateapt la rspunsuri oneste. Orice ncercare de a mini sau de a evita adevrul este tratat dur, orientnd permanent dependentul n a rspunde cu sinceritate. Observaiile fcute despre dependent sunt foarte directe, fiind folosite cuvinte care evoc emoii intense. Scopul acestui interviu nu este acela de a obine date psihosociale privind persoana, ci de a ptrunde n profunzimile contiente i incontiente ale motivaiilor dependentului, n centrul rezistenelor sale. Intervievatorii ncearc s identifice realitatea interioar a dependentului cu privire la neajutorarea i sentimentul su de inadecvare, astfel nct el s se confrunte cu aceste adevruri. Pn cnd nu va fi capabil s obin aceast stare de onestitate i deschidere, motivaia sa de a renuna la droguri i de a-i schimba stilul de via poate fi pus sub semnul ntrebrii. n cadrul interviului, provocarea disonanei cognitive i folosirea factorilor coercitivi impun persoanei s-i evalueze propria situaie. Aceti factori coercitivi pot proveni din circumstane externe, cum ar fi ameninarea cu pucria sau pierderea suportului familial. Ali factori coercitivi pot proveni din surse interne, cum ar fi o sntate ubred sau mbtrnirea, cu puine anse pentru o via mai bun. Reuind s-i asume responsabilitatea pentru viaa sa de pn acum, el va avea o viziune mai clar asupra situaiei sale i a alegerilor pe care le-a fcut. Asumarea responsabilitii pentru propria via i obinerea unei motivaii adecvate pentru schimbare constituie factori importani care determin capacitatea dependentului de a urma tratamentul i de a rmne n program. Interviul de admitere n comunitate are scopul de a determina persoana s renune la masca negrii i s devin contient de nevoia sa de ajutor. Eficien Studiile au artat c urmarea programului unei comuniti terapeutice este asociat cu cteva rezultate pozitive: absena sau nivele mai sczute ale consumului de drog, scderea comportamentului infracional, a omajului i a indicatorilor de depresie nregistrai nainte de tratament. Cea mai important concluzie a studiilor privind eficiena tratamentului i rezultatelor comunitii terapeutice este faptul c succesul depinde de timpul petrecut n tratament. Altfel spus, cu ct un rezident rmne mai mult timp n tratament, rezultatele vor fi mai bune. Studiile au artat c cea mai mic perioad pentru care un rezident trebuie s rmn n tratament pentru a obine beneficii semnificative este de aproximativ 6 luni. Cum se explic, totui, rata crescut a recderii i numrul mediocru de cazuri de succes?
448
Dei un nou rezident poate fi bine pregtit pentru a intra n program, comunitatea terapeutic este un mediu stresant i muli dintre noii rezideni (15 30%) pleac n primele sptmni ale programului. Rezidenii care reuesc s depeasc aceast perioad este mai probabil s rmn pn la sfritul tratamentului i s duc, n continuare, o via lipsit de droguri i productiv. Ceea ce este evident este c renunarea la tratament este regula, iar recderile sunt comune. Nu este neobinuit ca un individ dependent de drog s aib mai multe ncercri de tratament pn cnd va deveni capabil s renune complet la droguri. O perspectiv adecvat asupra dependenei de droguri presupune conceptualizarea succesului n termeni de cretere. De exemplu, un dependent cronic de heroin, care se abine de la heroin dar fumeaz marijuana este nc dependent, ca mentalitate. Procesul recuperrii poate lua anumite forme, variind de la abstinena complet la reducerea treptat a consumului. Dup o perioad de timp petrecut n tratament, unii rezideni se pot ntoarce acas cu un nivel crescut de funcionare, dei s-ar putea s nu fie total abstineni de la unele forme de consum. Alii vor fi n stare s-i pstreze locul de munc sau s se rentoarc la coal, s reduc implicrile infracionale sau s se implice n activiti productive, consumnd totui droguri n mod ocazional. Dac nu privim succesul n termeni absolui ci n termeni relativi, exemplele precedente reprezint un grad semnificativ de schimbare ca urmare a tratamentului.
449
PREVENIREA I GESTIONAREA RECDERILOR
La nivelul cunotinelor noastre actuale, dependena de heroin este definit ca o tulburare cronic, evolund cu perioade de remisiune i recderi. Este adevrat c unii dintre cei care ntrunesc criteriile diagnosticului pozitiv de dependen i revin complet fr nici un tratament. Totui, majoritatea vor prezenta multiple recderi dup tratament i vulnerabilitatea la recdere va rmne prezent ani, sau poate chiar o via. Ca i n cazul altor boli cronice, este imposibil de a prezice dac i cnd o anume strategie terapeutic va duce la remisia complet. Considernd dependena o condiie cronic, nu mai este surprinztoare constatarea c nici stabilizarea pe termen scurt i nici ncarcerarea de lung durat nu sunt eficiente. Autorii contemporani sunt n unanimitate de acord asupra urmtoarelor puncte: - educaia nu corecteaz dependena de drog, care nu este o simpl problem de lips de informaii; - consecinele negative ale consumului de droguri (stare de ru, pierderea slujbei, conflictele cu autoritile legale i multe altele) sunt stimuli importani ce conduc ctre tratament; - foarte puini sunt cei ce pot avea beneficii dintr-o abordare corecional a problemei. Rata recderilor n cazul celor ce au fost abstineni n timpul ncarcerrilor de orice tip este mult peste 70%; - dependena nu este doar problema de a atinge stabilizarea (dezintoxicarea) i apoi de a elimina drogurile din viaa. Rata recderilor urmnd dezintoxicarea ca unica metod de tratament este similar cu cea din cazul ncarcerrii. Planul terapeutic Planul terapeutic cuprinde totalitatea obiectivelor ce vor fi urmrite de-a lungul ntregului tratament. El ofer un ghid, o hart conceput de o echip de profesioniti n strns colaborare cu pacientul nsui i individualizat pe ct posibil la necesitile concrete exprimate sau descoperite n timpul evalurii dar i la resursele de tratament accesibile. Toate eforturile sunt orientate ctre stabilirea unui echilibru ntre dorina pacientului i oferta de servicii. Pentru a alctui un plan terapeutic coerent, sunt identificate, inventariate i ierarhizate problemele pacientului, dar i potenialul acestuia i sursele exterioare de suport. Planul de tratament trebuie s specifice care sunt rezultatele ateptate i mijloacele de a le atinge, ntr-un context concret, spaio-temporal. Este indispensabil dezvoltarea unui sistem de indicatori adecvai pentru a monitoriza rezultatele obinute i progresele programului n cauz. Ajustri periodice ale componentelor planului de tratament privind metodele, intensitatea, frecvena, durata, tipurile de servicii oferite, sunt necesare, n funcie de eficiena lor n rezolvarea situaiilor critice curente ca i efectul lor n evoluia pe termen lung. Monitorizarea toxicologic a folosirii drogului (evidenierea prezenei n urin a metaboliilor opiaceelor), este un factor-cheie ce trebuie inclus n planul de tratament, mai ales :
450
atunci cnd riscul de recdere este mare; n timpul fazelor iniiale ale tratamentului; atunci cnd pacientul este ndrumat spre structuri cu reguli de funcionare mai puin stricte; n primul an de supraveghere, dup ncheierea tratamentului activ.
Tratamentul modern este de neconceput n absena unei echipe terapeutice multidisciplinare, format din medici, psihologi, asisteni sociali. Echipa terapeutic i poate desfura activitatea ntr-o multitudine de structuri, cum ar fi clinici, spitale, centre rezideiale, centre de zi, cabinete, organizaii comunitare. Motivele pentru a indica o anume form de tratament i din punctul de vedere al pacientului de a o accepta sunt multiple. Iat cteva exemple : - capacitatea pacientului de a participa i de a coopera; - resursele (fizice, psihologice i sociale) ce-i pot permite pacientului s obin beneficii de pe urma tratamentului; - gradul de susinere exterioar necesar; - capacitatea pacientului de a opri consumul i motivaia sa pentru a adopta comportamente ce ajut la meninerea abstinenei; - capacitatea de a evita comportamentele de mare risc; - necesitatea unui anume tip de intervenie accesibil doar n anumite structuri. Se pune adesea ntrebarea cum ar trebui s fie alctuit tratamentul ideal. Din multele opinii existente, putem trage concluzia c urmtoarele componente trebuie s fie prezente, pentru a putea califica un program de tratament drept bun. Pacientul ar trebui s fie tratat n structura cea mai puin restrictiv, cu maximum de libertate posibil, dar i n siguran, cu suficient flexibilitate pentru a permite circuitul ntre diferitele niveluri de ngrijire n funcie de nevoile particulare, totul cu respect fa de fiina uman. Prevenirea recderilor este indicat n cazul pacienilor care au depit faza tulburrilor acute, fiziologice i emoionale generate de abuzul de substan. Scopul acestei faze a tratamentului este de a preveni rentoarcerea la consumul drogului, de a susine pacientul n tentativa sa de ai dezvolta controlul asupra poftei impulsive i de a-l ajuta s-i rectige starea de sntate fizic i de bun funcionare social. Specialitii explic n variate feluri motivele pierderii controlului asupra abstinenei obinut de pacienii tratai. S-au sugerat mecanisme cum ar fi predispoziia genetic, modificrile metabolice dobndite, modelele comportamentale nvate, sentimentul puternic de scderea stimei de sine, automedicaia problemelor concomitente somatice sau psihiatrice i lipsa susinerii din partea familiei sau societii. Pornind de aici s-au dezvoltat variate strategii terapeutice care pot fi folosite pentru a ameliora toate aceste probleme i a oferi suport continuu pentru schimbrile dorite de pacient. Tratamentele includ diverse elemente cum ar fi medicaia pentru afectiuni psihiatrice sau pentru nlturarea craving-ului, terapii de grup i individuale pentru a favoriza schimbrile comportamentale, participare, grupuri autosuportive ca de exemplu Narcotici Anonimi, pentru a beneficia de susinere continu viznd abstinena. Programele de reabilitare rezideniale pot avea durata scurt de 30-90 zile, dar cel mai adesea se pot ntinde pn la un an; n ceea ce privete programele ambulatorii, ele dureaz 30-120 zile,
451
la nceput cu sesiuni de 5 sau chiar de mai multe ori pe sptmn apoi treptat diminuindu-se durata i frecvena sesiunilor. Rezultatele obinute n aceast faz a tratamentului pot fi apreciate din 3 puncte de vedere semnificative att pentru scopul pacientului de reabilitare dar i pentru scopurile sociale de sntate public i siguran: a) eliminarea sau cel puin reducerea consumului de droguri; b) o mai bun stare de sntate fizic i de funcionare social; c) diminuarea amenintrii pentru sntatea public i sigurana societii. Indiferent de tipul, filozofia, modalitatea concret sau metodele de reabilitare toate formele de tratament i propun urmtoarele scopuri: a) meninerea ameliorrii fiziologice i emoionale iniiat n timpul detoxificrii i stabilizrii; b) abstinena complet pentru majoritatea programelor sau mcar reducerea marcat a consumului; c) nvarea, modelarea i susinerea comportamentelor care conduc ctre sntate i funcionare social corespunztoare; d) nvarea unor schimbri comportamentale i ale stilului de via incompatibile cu abuzul de substan. Cercetrile efectuate pe termen lung dovedesc rezultatele pozitive ale programelor de tratament. Clienii care reuesc s parcurg ntregul tratament obin mult mai frecvent o slujb i sunt mai puin implicai n activiti criminale. Totui abandonarea programelor de tratament i recderea par a rmne o situaie obinuit. Factorii care influeneaz calitatea fazei de tratament de prevenire a recderilor :
A) Factori ce in de pacieni:
Severitatea dependenei Toate studiile effectuate au artat c severitatea modelului individual de folosire a drogului i cronicitatea sunt n mod clar asociate cu o slab reinere n tratament i cu o recdere mai rapid dup tratament. Severitatea problemelor psihiatrice Pacienii dependeni prezint conform studiilor epidemiologice internaionale tulburri de tip anxios afectiv i diferite tulburri de personalitate mai ales de tip antisocial. Pentru cei mai muli simptomele psihiatrice se amelioreaz la nceputul tratamentului i adesea pe termen mediu i lung ameliorarea se menine, totui simptomele psihiatrice severe la debutul tratamentului sunt un factor de prognostic prost n ceea ce privete renunarea la tratament i recderea. Motivaia pentru tratament Pacienii care se declar bine motivai pentru a se angaja ntr-un tratament au tendina de a rmane n programul de tratament perioade mai lungi fa de cei obligai s nceap tratamentul.
452
Statutul profesional
Muli dintre consumatori au dificulti constante n a obine i a-i menine statutul de angajat. Cei fr ocupaie sunt mai expui s renune n mod prematur la tratament. Dei n general abilitatea unui program de tratament de a oferi o slujb este limitat, serviciile sociale au ca scop important creterea anselor pacientului de a-i gsi o slujb. Reuita angajrii i a meninerii sale prezice un rezultat favorabil al tratamentului. Susinerea din partea familiei i a societii Suportul social a fost amplu studiat n domeniul dependenelor, el este conceptualizat ca disponibilitatea relaiilor de tip nonconflictual i care ncurajeaz abstinena. Evenimentele stresante de via cum ar fi pierderea slujbei, doliul sau sfritul unei relaii pot avea o pondere mai important n determinarea viitorului individului dect tratamentul nsui. De aici result c scopurile tratamentului pot s nu fie atinse deloc dac resursele mediului social a pacientului sunt limitate. Tratamentul eficient urmrete s asiste pacientul n a fi inclus n societate, a-i mbunti relaiile familiare ca i resursele personale.
B) Factorii ce in de tratament:
Locul tratamentului Multe studii au investigat diferenele de eficien pentru pacientul internat i cel din centrele de zi. Majoritatea studiilor nu evideniaz deosebiri semnificative privind rezultatele la 1,7 i 12 luni. Pentru cele mai multe sisteme de tratament probabil c pacienii care au suficiente resurse personale i sociale i care nu prezint tulburri medicale ar trebui tratai n centre de zi. Pentru tratamente rezideniale pare logic s aib prioritate cei cu probleme somatice acute sau cronice, cu factori de stres social numeroi, care pot interfera cu programul de tratament. Durata tratamentului Literatura susine c pacienii care i termin tratamentul vor avea rezultate mai bune dect cei care l prsesc prematur. Beneficiile terapiei cresc n timp i meninerea n program este un factor de predicie al succesului. tiut fiind c dependenii au probleme multiple i cronice este de ateptat c rmnerea ndelungat n program s duc la mbuntirea stilului de via. Farmacoterapia folosit Naltrexona, un antagonist opioid poate fi folosit ca parte integrant a programului de prevenirea recderilor. O doz unic de naltrexon se leag de receptori opioizi cerebrali i blocheaz efectele oricrui opioid luat n urmtoarele 24 ore. Nu produce euforie nici toleran sau dependen. Pacienii au n general nevoie de 10 zile de abstinen naintea iniierii tratamentului. Eficiena naltrexonei se bazeaz n mod evident pe compliana pacientului la tratament i pe motivaia sa de a lua medicament zilnic. n cele mai multe studii s-a evideniat faptul c aceast complian este punctul slab al tratamentului. Studiile prezente nu permit afirmarea cu certitudine a beneficiilor tratamentului cu Naltrexon, ci indicaia sa pentru cei bine motivai i folosit mpreun cu variatele forme de terapii psihosociale. Tehnicile de psihoterapie Accesul la psihoterapie aduce o important contribuie la angajarea i participarea pacientului ntr-un program de tratament i la rezultatele obinute. Impactul pozitiv al terapiilor individuale i de grup i participare la ntlnirile de tip 12 pai sunt asociate cu scderea riscului de recdere pe respectiva perioad de 6 luni. Consilierea pacientului n cadrul programului drog-zero a fost
453
evaluat n numeroase studii internaionale. Rezultatele arat importana consilierii n cadrul programului drog-zero n reducerea ratei recderilor, scderea criminalitii, mbuntirea strii de sntate. Tratamentul dependenelor pornete de la prezumia c pacienii nu au toi acelai nivel de motivaie pentru a-i schimba comportamentul. Unii consumatori nu cred c drogul ar fi o problem pentru ei; alii nu sunt siguri n ce msura drogul este o problem, iar alii sunt convini c i doresc o schimbare dar nu tiu ce s fac. Orice abordare care nu ia n considerare stadiul motivaional al persoanei dependente pare s duc la rezisten i la un rezultat mediocru. n cadrul acestei abordri, motivaia poate fi neleas ca starea prezent a unei persoane sau etapa de pregtire pentru schimbare. Motivaia nu trebuie neleas ca problem de personalitate sau ca o trstur pe care o persoan ncepe s o arate cnd iese de la consultaia terapeutic. Motivaia este o stare de disponibilitate sau dorina de schimbare, care poate varia de la un moment la altul i de la o situaie la alta. Aceast stare poate fi influenat de muli factori. Un instrument excelent pentru evaluarea motivaiei i individualizarea interveniilor terapeutice la probleme specifice unei persoane este modelul Stadiile schimbrii pus la punct de Prochaska i Di Clemente n 1992. Aceti cercettori au ncercat s neleag cum i pentru ce se schimb persoanele, fie singure, fie cu ajutor terapeutic. Ei au descris o serie de etape, stadii pe care le parcurge o persoan n procesul de schimbare a unui comportament int. Acestea sunt: precontemplare, contemplare, prepararea, aciunea, meninerea, recderea. Se pare c aceste etape sunt variabile att pentru schimbarea pe care cineva o realizeaz singur ct i pentru schimbarea realizat cu ajutorul terapeutului. Cei aflai n stadiul de precontemplare nu realizeaz c au o problem i n mod tipic sunt complet nemotivai s se schimbe sau s caute tratament. Precontemplarea este stadiul n care nu exist intenia schimbrii comportamentale n viitorul apropiat. Multe persoane n acest stadiu nu contientizeaz problema lor. Nu pot vedea soluia. Nu pot vedea problema. Familia, prietenii, vecinii contientizeaz c cei aflai n stadiul de precontemplare au probleme. Ei se prezint la psihoterapeut de obicei datorit presiunii celor din jurul lor. n stadiul de contemplare ei pot evoca posibilitatea existenei unei probleme i n mod tipic sunt ambivaleni n ceea ce privete necesitatea schimbrii. Se tem c ncercarea schimbrii i un eventual eec ar putea genera o ran narcisic important. n cel de al treilea stadiu de preparare persoanele au decis deja c au o problem i c aciunea se impune n viitorul apropiat. Aceast faz este descris ca o scurt fereastr ctre ans: este deschis pentru un timp, dar dac accesul nu este posibil ctre ceea ce este necesar pentru a se ameliora se nchide i procesul de schimbare se ntrerupe. n stadiul de aciune persoanele aleg o strategie pentru schimbare i se comport ca atare. n final stadiul de meninere este o faz dificil pentru toi pacienii i pentru a-i ajuta s-l parcurg tratamentul va trebui s fie strict individualizat. Aa cum spunea Mark Twain despre igri: Nimic mai uor dect s te lai, eu am fcut-o de o mie de ori. Tratamentul n aceast perioad va trebui centrat pe ajutorul dat pacientului de a rmne abstinent. Evaluarea biopsiho-social va trebui repetat frecvent, pacientul trebuind s contientizeze propria situaie la nceputul tratamentului, n momentul prezent i de ce situaia s-a mbuntit. Reaciile pacientului la acest tip de discuie sunt de maxim importan i ne ajut s determinm nevoile lor unice n aceast faz a tratamentului. Consilierea trebuie s fie
454
ajustat n funcie de aceste nevoi n aa fel nct evalurile urmtoare s arate un progres continuu i aderena la tratament. Desigur recderea este ceea ce se ntmpl atunci cnd planul pus la punct pentru meninere eueaz i pacientul se ntoarce n stadii de consum ale drogului premergtoare tratamentului. Recderea nu trebuie vzuta ca un eec al tratamentului ca un ntreg, ci doar a unui plan specific. Din acest eveniment se poate nva i se pot pune bazele unui plan mai bun i o ntoarcere rapid n stadiul de meninere. Se consider c parcurgerea repetat a ciclului se face n form de spiral fiecare recdere constituindu-se ntr-o experien ce va fi util ulterior. Cercettorii americani apreciaz c pentru tinerii consumatori de heroin apare ansa maxim de meninere a abstinenei dup 8 astfel de parcurgeri ale ciclului. Modelul propus consider recderea o ntmplare normal sau o faz suplimentar. Atunci cnd avem prilejul, le spunem pacienilor notri: fiecare consum punctual sau recdere v apropie cu un pas de recuperare. Aceasta nu nseamn, bineneles, c stimulm persoanele spre recdere, ci c le oferim o perspectiv realist pentru a evita demotivarea, demoralizarea sau prbuirea atunci cnd se produce o recdere. Dup ntreruperea consumului de droguri apare o provocare nc mai complex. Schimbarea temporar a unui comportament nedorit este relativ uoar pentru muli, dar meninerea acestei schimbri este mult mai dificil. Adevratul test al schimbrii pentru dependent este schimbarea pe termen lung, susinut de-a lungul ctorva luni. n acest stadiu de meninere noul comportament se impune tot mai ferm i ameninarea ntoarcerii la vechile modele devine din ce n ce mai puin frecvent i din ce n ce mai puin intens. S ajutm clienii s-i creasc sentimentul propriei eficiene este poate cea mai important sarcin n acest stadiu (Di Clemente, 1991). Meninerea nu este absena schimbrii, ci dimpotriv continuarea schimbrii (Prochaska i Di Clemente). Muli dintre cei care ntrerup consumul de droguri au o alunecare sau o recdere cel mai adesea n primele 90 zile de la iniierea abstinenei. Alunecarea reprezint orice violare a unor reguli auto-impuse pentru a menine un comportament de abstinen sau de reducere a paternului adictiv. Alunecarea este definit ca fiind priza iniial de drog dup ce individul i-a propus s se abin de la acea substan. De asemenea alunecarea poate fi o modalitate de a descoperi unele puncte vulnerabile ale clientului asupra crora este necesar a se lucra pentru a se evita recderile ulterioare. Prevenirea transformrii unei alunecri ntr-o recdere este un obiectiv major al programului de prevenie a recderilor. Pe de alt parte recderea este o total ntoarcere la comportamentul iniial asociat cu folosirea substanei. n terapia cognitiv a abuzului de substane scopul major este ca pacienii s nvee din orice eec pe care l au privind abstinena pe termen lung. Se poate spera c leciile nvate din asemenea experiene negative vor duce n cele din urm la mbuntirea abilitilor de planificare i rezolvare i la ncredere n sine. Prevenirea recderilor training n cele mai multe domenii ale vieii greelile sunt privite ca importante procese de nvare. Majoritatea celor care nva s-i controleze comportamentul de consum reuesc s o fac singuri dup un numr mare de ncercri nereuite. Principala trstur a prevenirii recderilor este reprezentat de un proces activ de nvare din greeli a clienilor. Terapeutul faciliteaz procesul de nvare. Procesul de prevenire a recderilor este comparat cu o cltorie n care clientul, ca ofer, s-a decis asupra ultimei destinaii. Terapeutul acioneaz ca un navigator carel nsoete. O cltorie plin de succes nseamn trecerea prin mai multe faze care-l pregtesc
455
pentru aceasta: nceputul cltoriei, strategii de a face fa alunecrilor, strategii de a face fa stresului zilnic, modaliti de a-i urmri scopurile n via i meninerea vigilenei. Continund metafora cltoriei este nepotrivit s introduci n programul de prevenirea recderilor un client care nu-i dorete aceast cltorie (acest client este n stadiul de precontemplare aa cum spune Prochaska Di Clemente) sau dac clientul este nehotrt, ambivalent (acest client este n stadiul de contemplare, dup Prochaska Di Clemente, 1982). Strategiile de a ajuta clienii care se afl n aceste stadii timpurii au fost descrise de ctre Bilsen van Emst i Scott n 1989. Programul de prevenirea recderilor se adreseaz celor care fac pai activi n modificarea comportamentului de consum i poate cuprinde aproape orice scop al clientului, fie abstinena, fie consumul controlat sau schimbarea consumului de la administrare intravenoas la administrarea sub form de prizat sau fumat. Durata programului de prevenirea recderilor va fi diferit de la un client la altul depinznd de numrul i severitatea obstacolelor. Unii clieni de exemplu necesit ajutor pentru probleme cum ar fi depresia sau afirmarea comportamentului de consum. Alii necesit mai puin ajutor. n general 7 edine (sptmnale) de consiliere individual de 55 minute sunt considerate suficiente pentru nvarea abilitilor de a face fa recderilor. Poate fi necesar o perioad mai lung de consiliere n funcie de situaiile emoionale sau interpersonale care pot aciona ca factori declanatori. edinele sunt apoi spaiate la intervale de o lun timp de 6 luni pentru consolidarea procesului de nvare. n timpul urmtoarelor faze terapeutul ar trebui n mod ideal s fie capabil s ofere clientului o plas de siguran: dac ai probleme n perioada dintre edinele lunare poi telefona, i putem aranja o ntlnire. La sfritul acestor edine este recomandabil cnd este posibil s se pstreze o relaie ntre client i terapeut acesta acionnd ca un cvasi terapeut n oferirea de suport i sfaturi. Acest tip de relaie este de asemenea util pentru stabilirea unei bune relaii n cadrul familiei consumatorului. Pregtirea pentru cltorie Clarificarea destinaiei este primul pas pentru prevenirea recderii, ntrebarea cheie fiind care este scopul pe care clientul dorete s-l ating. Terapeutul se pune de acord cu scopul pe care clientul vrea s-l urmreasc ncercnd s verifice cu clientul realismul acestui scop. Este important ca scopurile alese de client s aib importan personal i s nu fie stabilite de cineva din exterior. ntr-o perioad conflictual familiar i legal consumatorul poate simi: mai bine renun, este prea mult tensiune. Deciziile luate ntr-un asemenea context sunt foarte instabile. Terapeutul ar trebui s adopte rolul de avocatul diavolului i s ntrebe clientul dac va mai rmne cu ceva valoros n urma schimbrii comportamentului de consum. Clientul va fi ncurajat s elaboreze pe baza anticiprilor beneficiilor schimbrii comportamentului de consum. n acest fel ateptrile pozitive sunt educate. Succesele oricrui client n modificarea comportamentului de consum ar trebui s-i ncurajeze ncrederea n capacitatea sa de a face o cltorie. Aceasta trebuie s se fac cu grij, clientul nu trebuie ludat n mod excesiv astfel nct recunoaterea alunecrilor s nu fie evitat de ctre acesta datorit fricii de rejecie a terapeutului. nainte de mbarcarea n cltorie este important s tim pe ce teritoriu va fi aceasta. De asemenea trebuie s tim: a) situaiile de risc ce pot duce la recdere;
456
b) atitudinile care pot mpiedica ncercarea de modificare a comportamentului adictiv. Se poate folosi testul DRAQ (Scott Drug Related Attitude Questionnaire). Acesta conine 18 itemi fiecare cu 7 puncte de la total acord la total dezacord 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Nu pot fi fericit dect dac persoanele din jur m admir. Dac o persoan cere ajutor, este un semn de slbiciune. Dac consum droguri (alunecare) este inutil s mai ncerc s-mi pstrez autocontrolul dup aceasta. Dac nu m comport la fel de bine ca ceilali nseamn c sunt o persoan inferioar. Dac nu pot face un lucru bine este foarte puin probabil s pot face ceva bine. Dac mi se ntmp s am un eec parial, este ca i cum a avea un eec complet. Trebuie s fac doar ceea ce simt. Dac doresc s fiu o persoan demn de laud trebuie s fiu cu adevrat remarcabil. Sunt prea slab pentru a reui s-mi pstrez autocontrolul. Pentru a fi o persoan moral, bun, demn de laud trebuie s ajut pe oricine are nevoie. Nu pot merge mai departe cnd sunt deprimat. Consum droguri pentru c nimnui nu-i pas de mine. Nu am ncredere n oameni deoarece m pot face s sufr. S te izolezi de ceilali nseamn s faci fa nefericirii. Cel mai bine fac fa problemelor de via evitndu-le ct mai mult posibil. Nu mai am ce s mai atept de la via (nici o perspectiv de viitor). Cei din jurul meu m determin s consum droguri. Trebuie s am acum de la via tot ceea ce m bucur.
Scopul programului de prevenirea recderilor este nvarea clienilor de noi abiliti de a face fa unor situaii de risc crescut. nvarea acestora este argumentat, facilitat i meninut prin schimbrile n atitudinile disfuncionale legate de consum.
nceputul cltoriei
nceputul modificrii comportamentului adictiv este nsoit inevitabil de simptomatologie de sevraj. Starea de disconfort determinat de sevraj este suportabil dac clientul este ajutat s contientizeze aceast perioad ca fiind limitat n timp. Terapeutul poate ntreba clientul despre cum a anticipat durata perioadei de sevraj, ct de lung crede c va fi perioada de sevraj: zile, sptmni, luni, ani, pn la adnci btrnei. ntrebnd clientul ce crede despre simptomele lui de sevraj n comparaie cu simptomele altor persoane dependente, cunoscute, i creeaz acestuia posibilitatea de a-i ncadra starea de disconfort pe o scal. Terapeutul va rezuma discuia cu clientul astfel: n momentul acesta te simi mai bine dect X dar mai ru dect Y sau Z, poate poi monitoriza schimbarea simptomelor, poate sptmna viitoare te vei simi mai bine dect Y sau Z. Monitoriznd starea de disconfort se poate realiza mai uor depirea acesteia. Discuiile despre modalitatea de a face fa simptomelor de sevraj vor fi
457
incluse ntr-un set de procese de autonvare pe care clientul s le exerseze acas i care s reprezinte un antidot n cazul toleranei sczute i frustrrii. Primul pas include specificarea intoleranei la frustrare, de exemplu: Voi merge din nou acolo, spunndu-mi c nu pot suporta s nu consum droguri, spunndu-mi ct de mult nevoie am s consum. Al doilea pas este reprezentat de combaterea ideii, de exemplu: chiar am nevoie s consum? Aa cum am nevoie de mncare?. Poate c am nevoie, dar trebuie oare ntotdeauna s am ceea ce mi doresc?. Al treilea pas este reprezentat de schimbarea direciei: Poate m voi gndi cteva minute nainte: mai nti voi asculta muzica mea favorit, voi telefona unui prieten, voi merge la o plimbare. Acest set de procese de autonvare poate fi revzut n cadrul edinei viitoare. Problema comun a clienilor este reprezentat de aplicarea tardiv a acestuia. Cu ct procesele de autonvare sunt aplicate mai devreme cu att efectele sunt semnificative n contientizarea i utilizarea abilitilor de coping. Strategii de a face fa alunecrilor Paradoxal, cu ct programul de prevenirea recderilor este un succes pentru client cu att este mai traumatizant o posibil recdere. Clientul va fi profund ataat de o imagine de sine imaginea unei persoane neconsumatoare. O alunecare poate reprezenta o ameninare pentru propria sa identitate. Pericolul este c alunecarea anun faptul c sentimentul de vinovie al clientului va fi diminuat prin consumul de droguri. Acest fenomen reprezint efectul de violare al abstinenei Marlatt i Gordon, 1985. Efectul de violare al abstinenei apare atunci cnd clientul atribuie alunecarea sie nsui, din cauza unei permanente deficiene de voin. Sarcina terapeutului este aceea de a nva clientul s vad alunecarea ca un fenomen aprut datorit factorilor externi carora nu a nvat nc s le fac fa. Terapeutul transmite clientului: nu se poate spune c aceast sarcin a fost imposibil de realizat de tine cu att mai mult cu ct nu am dezvoltat nc adevratele instrumente pentru a face fa. Nu poi spa o grdin cu o lingur orict te-ai strdui de mult. Putem compara sentimentul de vinovie cu anxietatea, astfel: Puin anxietate este folositoare, te determin s fii precaut cnd traversezi strada. Prea mult anxietate te face s crezi c ai fi putut foarte bine cauza ceea ce i doreai s evii un accident. n mod asemntor un mic sentiment de vinovie este folositor dar prea mult vinovie nu este folositoare nici pentru tine personal nici pentru ceilali. Ideea principal este de a pstra sentimentul de vinovie sub control. Fiecare alunecare este o ocazie de a reconstrui un set de procese de autonvare aa cum au fost descrise mai devreme. Analizele situaiilor n care clientul a prezentat alunecri indic atitudini disfuncionale (DRAQ) care au fost menionate mai sus. Acestea pot fi schimbate n moduri variate: 1.
Valabilitatea de exemplu mi-ai spus c nu mai ai ce s mai atepi de la via
dar n urm cu cteva sptmni ai precizat c ai fost la un meci de fotbal care i-a fcut plcere.
458
2.
Consistena Nu-l vezi pe X ca fiind lipsit de valoare poate c acum este n
perioada de reabilitare, dar a fost dependent o lung perioad de timp. Ce te face s te consideri mai lipsit de valoare ca el? nseamn c nu vei face niciodat nimic?
3. 4. 5.
Utilitatea Ct de folositor este s te gndeti c dac nu poi face ceva bine Autoritatea de ce crezi c prerile prietenilor ti despre tine sunt mai importante
dect ceea ce crezi tu? doreti?
Scopul Consideri c te afli chiar att de departe de realizarea scopului pe care i-l
Strategii de a face fa stresului zilnic Abilitatea clientului de a face fa stresului zilnic reprezint un factor important n cazul apariiei recderii. n mod evident este important i abilitatea n a gestiona evenimentele majore ale vieii, doar ca acestea din urm survin mult mai puin frecvent dect micile probleme de toate zilele. Stresul zilnic acumulat poate produce pronunate efecte n viaa clientului. Training-ul de rezolvare a problemelor este ideal pentru a nva clienii s fac fa stresului zilnic: se ncepe mai nti cu o definiie a problemei ct mai precis. La evaluare se completeaz un chestionar social pentru evidenierea anumitor situaii problem. Primul pas n rezolvarea problemelor este reprezentat de verificarea de ctre terapeut a naturii specifice a acestor probleme. Al doilea pas este reprezentat de propunerea unui numr ct mai mare de soluii alternative posibile fr a cntri meritul real al fiecreia. Al treilea pas se orienteaz spre posibilele consecine ale acestor situaii. Al patrulea pas se orienteaz spre gsirea celor mai bune soluii n funcie de potenialele consecine. Al cincilea pas este testarea concret sau practic a utilitii soluiei alese i n virtutea experienei ctigate de a opta pentru o alt soluie dac prima se dovedete nesatisfctoare. Clientului i este atribuit rolul unui om de tiin, mai precis al unui manager al propriilor sale experiene folosind n continuare ceea ce este funcional, abandonnd restul, cutnd i ncercnd noi alternative.
Abordarea prin rezolvare de probleme se potrivete bine programului de prevenire a recderii care poate fi aplicat pentru determinarea situaiilor generatoare de stres ce pot aciona ca factori declanatori. Astfel modul de rezolvare a stresului zilnic are importan att n ceea ce privesc factorii impersonali: ocupaie, activiti zilnice, probleme financiare, dar i n ce privesc conflictele interpersonale. Rezolvarea problemelor interpersonale prezint o serie de trsturi caracteristice. Acestea includ procesul de nvare al clientului de a ncerca s neleag strile conflictuale din punctul de vedere al persoanelor din jur, a se pune pe sine nsi n pielea altora. Aceasta poate determina clientul s poat face afirmaii pozitive naintea unor afirmaii critice. De exemplu, clientul B este suprat pe prinii lui deoarece l verific tot timpul unde se afl. tiu c suntei preocupai de problema mea de consum i de aceea m urmrii continuu dar v rog s nu mai telefonai la prieteni pentru a m verifica. n acest exemplu clientul spunnd ceva pozitiv pentru nceput netezete calea prinilor s-i accepte criticile iar apoi i exprim punctul de
459
vedere n mod clar i precis. Cu ct este mai clar i mai specific cererea cu att i este mai uor interlocutorului de a-i exprima acordul sau dezacordul aceasta permind ca procesul de rezolvare de probleme s progresez ntr-un stadiu superior. Cu ct cererea este mai stufoas, mai neclar procesul de rezolvare a problemelor se blocheaz. O piedic n calea rezolvrii de probleme interpersonale este tendina prilor de a ghici gndurile. n cazul de mai sus clientul s-a folosit de presupunerea c prinii nu doresc cu adevrat ca el s se maturizeze motiv pentru care nu l las s ias din cas. El a ajuns la concluzia c opoziia familiei fa de prietenii pe care i-a fcut n trecut nseamn c ei doresc s-l menin n starea de copilaul mamei. Aplicarea rezolvrii de probleme interpersonale eficiente l ndeamn s verifice cu interlocutorii dac aceast atitudine este real. O tehnic util este de a nva clientul s rezume ceea ce el crede c cellalt a spus, ntr-un mod linitit, neamenintor i doar ulterior s formuleze o replic. n cazul n care clientul simte furie este util s-i imagineze un semafor. Culoarea roie indic stop. Atunci cnd se schimb n galben mesajul transmis este linitete-te, gndete-te la alternative. n timpul acestei pauze este posibil de selectat o posibilitate. Cnd lumina devine verde el se imagineaz deplasndu-se ncet n direcia soluiei alese. n timpul unui dialog apar multe soluii dar acestea implic reciprocitate i compromis. n cazul nostru el poate admite s fie napoi acas cel trziu la 11 cu condiia ca prinii s nu telefoneze prietenilor. Poate acestea nu nseamn ca rezultatul fiecrei ncercri de rezolvare de probleme trebuie s fie compromisul ci doar preocuparea pentru o echilibrare a nevoilor fiecruia. Training-ul de refuz Uneori cei din jur ne preseaz s acceptm un pahar de alcool sau o doz de drog. Devin necesare rspunsuri asertive specifice n legtur cu aceste substane. Foy a dezvoltat o tehnic numit training-ul de refuz pentru aceste cazuri. Componentele rspunsului NU sunt: - contactul direct al privirii; - tonul vocii serios i expresiv; - ncercarea de a schimba subiectul conversaiei; - oferirea de alternative; - adresarea cererii de a nu se mai insista; Refuzul ar trebui exersat n cadrul edinelor de terapie prin jocuri de rol i repetat n temele pentru acas. Modaliti de a-i urmri scopurile majore Unul dintre scopurile programului de prevenirea recderilor este modificarea comportamentului de consum. Aceasta nu este posibil dect ntr-un context larg n care i alte obiective sunt posibil de realizat. Dac scopurile majore ale vieii dispar din atenia clientului de-a lungul unui program acesta va eua. Un element important al programului de prevenirea recderilor este specificarea acelor obiective majore de via ce vor fi urmrite i detalierea pailor ctre atingerea lor. Dac obiectivele sunt numeroase clientul va avea un sentiment de mplinire chiar dac drumul ctre un el anume se blocheaz. Terapeutul l poate ajuta s aprecieze ct de aproape este de realizarea scopurilor i s gseasc noi i noi mijloace n urmrirea unor eluri. Scopurile majore urmate pot fi de 2 tipuri orientate ctre bunstare sau relaionale depinznd de personalitatea fiecrui client sau poate ambele.
460
Punctul de plecare n a discuta posibilele scopuri l reprezint ambiiile care existau nainte de debutul consumului. Unii clienii par s nu fi avut niciodat vreo ambiie. Aceasta poate fi o declaraie goal de coninut, s nu se fi gndit niciodat la posibiliti sau ambiiile s fi fost reprimate de teama eecului. n acest din urm caz interpretarea eecurilor trecute trebuie schimbat folosind tehnici cognitive. Programele pentru abiliti sociale standard pot fi utile clienilor cu asemenea abiliti deficitare pentru obiectivele de via relaionale. Meninerea vigilenei Cel ce a parcurs cu succes un program de prevenirea recderilor nu se poate considera vindecat. Ca i cel care tocmai a obinut permisul de conducere el va fi n siguran doar dac va continua s exerseze abilitile nvate deoarece cu trecerea timpului detalii din cursul leciilor sunt uitate. Pentru a consolida nvarea ce a avut loc sunt recomandabile sesiuni lunare. Valoarea lor este dat de faptul c clientul a avut timp s exerseze stilul de via fr consum i va cunoate mai bine propriile puncte vulnerabile. Multiple tehnici de terapie cognitive sunt folosite n prevenirea recderilor. Unele dintre ele sunt o extindere a metodelor iniial folosite pentru ntreruperea drogului (dezvoltarea unei relaii de colaborare, conceptualizarea problemelor, sesiunile structurate, analiza avantaje dezavantaje, temele pentru acas). Alte tehnici, ca de exemplu identificarea stimulilor de mare risc sunt concepute special pentru pacienii aflai n procesul de prevenirea recderii. Cadrul n care aceste tehnice pot fi nelese i aplicate este reprezentat de modelul cognitiv al utilizrii drogurilor i recderilor.
Stimuli de mare risc (interni sau externi)
activarea convingerilor de baz legate de drog
Gnduri automate
craving (poft) credine facilitatoare (permisia)
concentrare asupra strategiilor instrumentale (aciune)
Alunecare
Persoana dependent este vulnerabil la stimuli de mare risc (declanatori, triggers) care stimuleaz apetitul pentru drog. Stimulii interni includ factori fizici i emoionali cum ar fi depresia, singurtatea, plictiseala, furia, frustrarea, durerea fizic. Stimulii externi includ oameni, locuri i lucruri, legate ntr-un fel oarecare cu consumul de drog. Stimulii de risc sunt extrem de
461
variabili de la persoan la persoan, de exemplu: a avea bani poate mpinge pe cineva la consum n timp ce altul poate fi mai tentat de drog cnd este suprat ca nu are bani. Diferena este ascuns n sensul personal ataat stimulului. Importana stimulilor de risc const n activarea credinelor despre drog prenvate: ca de exemplu: fr drog viaa este plictisitoare sau dac am grij drogul nu mi face ru. De aici sunt stimulate gnduri automate de tipul: am nevoie de o doz sau a sosit momentul s m simt bine. Gndurile automate se asociaz cu pofta, care la rndul ei, ca i alte sentimente va deveni factor de risc intern. Ca rspuns la poft pot apare credinele facilitatoare care i vor da permisiunea de a consuma, ca de exemplu m pot droga doar o dat c nimeni nu va ti. Credinele facilitatoare cresc probabilitatea ca dependentul s caute i s foloseasc drogul. Strategiile instrumentale reprezint comportamentul concret i activitile implicate n cutarea, obinerea i folosirea drogului. i aceste strategii variaz de la o persoan la alta i de la un moment la altul. Unii devin obsedai de cutarea drogului fr s in cont de nici o alt consideraie. Pentru unii nimic nu mai poate sta n calea procurrii substanei i este foarte posibil s se angajeze n comportamente violente sau criminale. Dac pacientul a parcurs paii de mai sus, foarte probabil c va avea o alunecare, care la rndul ei va deveni un factor de mare risc pentru ciclul ce urmeaz s renceap. Recderea ridic importante probleme nu numai pacientului dar i terapeutului, declannd acestuia din urm gnduri contraproductive cum ar fi starea acestui pacient este fr speran, nu fac dect s-mi pierd timpul. n acest timp gndurile pacientului pot fi am euat i aa voi pi mereu, nu pot recunoate fa de terapeut ce s-a ntmplat, terapeutul meu n mod sigur m va abandona sau m va ur. Dezavantajul acestui tip de gndire totul sau nimic este c poate induce un sentiment de neputin , disperare sau apatie att pacientului ct i terapeutului. n mod ideal terapeutul trebuie s-i ajute pacientul ca pornind de la alunecri i recderi s descopere modaliti mai adaptate de a combate consumul de droguri. Atunci cnd pacientul a reuit s rmn abstinent o lung perioad de timp i cnd terapeutul are ncredere n abilitatea lui de meninere a abstinenei, terapia formal poate lua sfrit. n acest moment pot fi prevzute edine ocazionale ce pot include apeluri telefonice, coresponden, ntlniri fa n fa. Interesul continuu al terapeutului ofer suport care motiveaz continuarea abstinenei. Scopul prevenirii recderilor este de a diminua treptat controlul extern exercitat de familie i terapeut n timpul iniierii abstinenei i de a facilita dezvoltarea unui loc de control extern pentru pacient. Dei este categoric preferabil pentru pacieni s nvee din recderi dect s rmn adncii n ele, trebuie s fim ateni s nu transmitem mesajul greit c ncurajm recderea ca o experien de maturizare. Terapeutul trebuie s exprime clar c cea mai buna nvare survine din suportarea situaiei de drog-zero combinat cu cerinele vieii de zi cu zi. Prevenirea recderilor avnd la baz terapia cognitiv comportamental, ca metod de tratament a fost utilizat pentru dependenii de alcool i adaptat mai trziu pentru dependena de droguri. Strategiile cognitiv comportamentale au la baz teoria procesului nvrii care joac un rol deosebit de important n dezvoltarea unui model de comportament maladaptiv. Prevenirea recderilor cuprinde cteva strategii cognitiv comportamentale de meninere a abstinenei dar i de ajutor pentru cei care experimenteaz recderea.
462
Modul de abordare al prevenirii recderilor n tratamentul dependenei de droguri include strategiile de cretere a autocontrolului. Tehnicile specifice includ explorarea consecinelor pozitive i negative ale consumului, automonitorizarea timpurie a craving-ului, identificarea situaiilor de risc crescut ale consumului, dezvoltarea strategiilor de coping i de evitare a situaiilor de risc crescut i a dorinei de a consuma. Un element central al tratamentului este anticiparea problemelor pacientului i sprijinul acordat acestora n dezvoltarea strategiilor de coping. Cercetrile demonstreaz c abilitile dezvoltate prin terapia cognitiv comportamental n cadrul prevenirii recderilor se menin i dup terminarea tratamentului. Teoria cognitiv comportamental Teoriile comportamentale se concentrau aproape exclusiv asupra comportamentelor observabile i se credea c nelegerea antecedentelor i a contextului de reintrire era suficient pentru a explica un comportament i pentru a-l modifica. n timp, aceste teorii comportamentale au inclus factori cognitivi n conceptualizarea tulburrilor datorate consumului de substan. Modelele recente acorda un rol important interaciunii dintre diferite variabile individuale cum ar fi: gndurile, percepiile, ateptrile, valorile i procesele de atribuire n medierea dezvoltrii i continuarea consumului de substan. Acest model mediat a fost descris ca un proces de nvare cognitiv social sau teorie cognitiv comportamental. Aceast teorie postuleaz c factorii cognitivi mediaz interaciunea dintre cererile individuale i ateptrile de a face fa efectiv unei situaii. Teoria cognitiv comportamental reprezint integrarea principiilor care deriv din ambele teorii cognitiv i comportamental i ofer o baz pentru un mod de abordare comprehensiv al tratamentului tulburrilor datorate consumului de substan. Cogniiile importante n terapie includ atribuirile, evalurile, ateptrile, autoeficiena i ateptrile legate de efectele consumului de substan. Elemente comune ale terapiei cognitiv comportamentale: Terapeutul se concentreaz pe problemele curente. Stabilete scopuri precise care pot fi atinse. Dorete s obin rezultate rapide pentru problemele cele mai presante.
- Se bazeaz pe o varietate de tehnici de baz pentru a crete abilitatea de a face fa diferitelor probleme. Atribuirea Reprezint explicaia pe care un individ o da apariiei unui eveniment. Abramson i colegii si postuleaz c indivizii i dezvolt stiluri de atribuire (modaliti individuale de explicare a evenimentelor din vieile lor care pot juca un rol n apariia problemelor emoionale i comportamentale disfuncionale). Se descriu trei dimensiuni de baz ale stilului de atribuire: intern/extern, dup cum evenimentele i cauzele lor sunt atribuite individului sau celor din jur; stabil/instabil, n msura n care cauza va afecta viitorul sau se va opri; global/specific, n funcie de afectarea de ctre cauza unei circumstane negative a vieii ntregi sau doar a unei mici pri.
463
Stilul de atribuire joac un rol major n terapia cognitiv comportamental. Natura stilului de atribuire a consumatorului de droguri are mare importan asupra modului de a-i percepe problema consumului de substan i a modului de abordare a recuperrii. Un dependent de heroin poate considera c se injecteaz deoarece se simte slab atribuire intern sau pentru c a fost ncurajat de prieteni s consume atribuire extern. Poate crede c eecul n meninerea abstinenei arat c este o persoan slab care nu poate reui nimic atribuire global sau c un episod de consum de drog nu reprezint o slbiciune general dar s-a datorat unei circumstane de moment atribuire specific. El poate crede c alunecarea este ceva ce nu se poate schimba atribuire stabil sau c data viitoare va prezenta abiliti de a se controla atribuire instabil. Atribuirea intern, global, stabil pentru consumul de substan sunt legate de sentimente de disperare i de recdere; atribuirea extern, specific, instabil va duce la eforturi mai mari de a face fa situaiilor de risc din viitor. Marlatt i Gordon au descris un proces de atribuire negativ care se poate ntlni dup o alunecare primul consum dup o perioad de abstinen i care poate duce la continuarea consumului recdere. Acest proces cunoscut ca, efectul de violare a abstinenei include ca atribuiri ale cauzei iniiale unei alunecri: factori interni, stabili, globali. Aceti clieni pot crede c sunt persoane dependente fr speran de reuit, c nu vor mai fi niciodat n stare s ating i si menin abstinena i c nu are rost s ncerce s-i schimbe comportamentul deoarece nu vor reui. Efectul de violare a abstinenei are de asemenea o component emoional asociat. Consumatorii de substan care au alunecat i care au factori interni, stabili i globali se vor simi deprimai, neajutorai, decepionai, fr valoare, inutili. Stilul de atribuire tinde s fie asociat cu un proces de neputin nvat,. Aceast neputin" mpreun cu emoiile negative cresc probabilitatea ca o iniial alunecare s se transforme ntr-o recdere. Cercetrile efectuate pe persoanele dependente de alcool, marijuana, opiacee i alte substane ofer un suport empiric pentru stilul de atribuire n medierea efectului de violare a abstinenei. Evaluarea cognitiv Pentru terapeutul care utilizeaz terapia cognitiv comportamental, o evaluare individual a situaiilor stresante i a abilitilor de a face fa acestor situaii este important pentru iniierea i meninerea abstinenei ca i al recderii dup ncetarea consumului. Folkman i Lazarus au descris dou nivele diferite de evaluare cognitiv: Primul evaluarea primar care reprezint percepia individual a unei situaii i estimarea nivelului de stres, de provocare sau de ameninare pe care le produce situaia. Al doilea evaluarea secundar, a abilitii personale de a face fa provocrilor i cererilor specifice situaiei. Aceast evaluare care va fi influenat de natura, ntinderea i disponibilitatea abilitilor individuale de a face fa situaiilor de risc va media percepia individual a stresului i rspunsul emoional al persoanei. Smith arat c evaluarea cognitiv poate juca un rol mai important dect atribuirile n medierea rspunsurilor emoionale la situaii potenial amenintoare. Comportamente de coping
464
Coping-ul se refer la ceea ce individul face sau gndete ntr-o situaie de criz, pentru a se opune riscului recderii. Teoria cognitiv comportamental descrie deficiena abilitilor de a face fa problemelor interpersonale, sociale, emoionale. n absena acestor abiliti problemele sunt percepute ntr-un mod amenintor, stresant, i potenial nerezolvabile. Din aceast perspectiv consumul de substan este vzut ca un comportament nvat, clientul consumnd substan ca rspuns la o situaie problem, ca o ncercare de a face fa n absena unor abiliti comportamentale, cognitive, emoionale adecvate. Litman a identificat un numr de strategii cognitive i comportamentale protectoare mpotriva recderii. Se descriu dou clase de comportament de coping: 1. evitarea situaiilor care au fost asociate cu consumul de substan; 2. cutarea suportului social n situaia prezenei craving-ului. Domeniul cognitiv include de asemenea 2 categorii generale de coping: 1. gndurile negative sau gndurile legate de consecinele negative rezultate din consumul de substan i dorina de a opri experiena; 2. gndurile pozitive sau gndurile legate de avantajele absentei consumului. Litman sugereaz c aceste strategii de coping acioneaz ntr-un mod secvenial. Iniial cnd clienii ncearc s iniieze i s-i menin abstinena par s se bazeze cu greutate pe strategiile comportamentale. Strategiile de soluionare (coping) prezint i alte dimensiuni. Clienii pot fi concentrai pe emoii, concentrai pe problem, sau pe evitare. O distincie este fcut de asemenea ntre strategiile de coping generale i cele care ncearc s fac fa urgenelor, craving-ului sau tentaiei de a consuma n anumite situaii care n trecut se asociau cu consumul. O alt important dimensiune a strategiilor comportamentale este stadiul n care consum ca rspuns la o situaie potenial de risc. Coping-ul anticipator este o ncercare de a realiza un plan despre cum s faci fa viitoarelor situaii de risc. Se poate spune: Ce pot face dac . De asemenea sunt strategii de coping care se angajeaz n momentul n care trebuie s faci fa situaiilor de risc. Se poate spune: Ce pot face acum . n final sunt strategii de coping de ntrire care se pot angaja n cazul eecului de a face fa. Se poate spune: Ce pot face acum dac a . Aceste strategii de coping de ntrire pot juca un rol important n determinarea momentului n care o alunecare poate ajunge la recdere. Cercetrile asupra comportamentului de coping demonstreaz deficiene ale abilitii de coping cu rol important la consumatori, acetia prezentnd un risc de recdere mai mare fa de cei crora le sunt mbuntite abilitile de coping de-a lungul terapiei.
Expectaia autoeficienei
465
Lipsa aparent a abilitilor de coping a dependenilor de substan a dus la construirea unui alt concept cheie n TCC denumit expectaia de autoeficien. Aceste ateptri se refer la ncrederea persoanei n abilitatea lui de a face fa unei situaii i sunt determinate n parte de repertoriul abilitilor de coping i de experimentarea relativei eficaciti n relaie cu anumite cereri ale unei situaii. Bandura arta c expectaia autoeficienei determin dac aciunea de coping comportamental va fi iniiat sau nu, cantitatea de efort investit i durata tentativei de coping n faa obstacolelor i experienelor aversive. De asemenea a sugerat c autoeficiena exercit o influen n comportamentul individului, prin intermediul sistemului cognitiv, motivaional i emoional. Dac o persoan prezint o autoeficien sczut datorat lipsei de abiliti de coping, poate avea gnduri distorsionate despre sine, reducndu-i motivaia de a ncerca s fac fa i poate fi deprimat i s se perceap ca lipsit de speran. Modul de abordare cognitiv comportamental al tulburrilor determinate de consumul de substan postuleaz c autoeficiena sczut crete probabilitatea recderilor dup atingerea abstinenei. Prezentm un model de recdere care se bazeaz pe autoeficien i coping:SCHEMA
Situaie de risc crescut
Evaluarea procesului cognitiv
Expectaia autoeficienei
Consum/ Absena consumului
Rolul autoeficienei a fost determinat pentru dependenii de alcool, marijuana, cocain, opiacee i alte substane. Cercetrile demonstreaz c persoanele cu o sczut autoeficien prezint risc crescut pentru consum de substan. Ateptrile n legtur cu efectele consumului de substan Att timp ct consumul de substan este rentrit de efectele pozitive ale acestuia, persoana va dezvolta o serie de ateptri cognitive n legtur cu efectele anticipate ale substanei asupra sentimentelor i comportamentului. Efectele pozitive ale consumului de heroin includ relaxarea i reducerea tensiunilor, sedarea, diminuarea anxietii, valorizarea ntr-un anumit grup social. n ultimul timp a crescut interesul pentru consecinele negative legate de consum. Consecinele negative ale consumului sunt numeroase, antrennd deteriorarea din punct de vedere biologic, psihologic i social. Pentru a enumera doar cteva dintre ele: problemele somatice grave cum ar fi tromboflebita la locul de injectare, hepatitele de tip B i C, sifilisul, SIDA, riscul vital prin supradoz sau accidente, orientarea ntregii activiti psihice ctre procurarea substanei n detrimentul celorlalte activiti, pierderea statutului profesional i social, a prietenilor, deteriorarea relaiilor n familie, conflictele cu reprezentanii legii. Ateptrile pozitive sunt asociate riscului mare de recdere, iar ateptrile negative sunt asociate cu scderea probabilitii de recdere I meninerea abstinenei.
466
Situaiile de risc crescut Marlatt i colegii si au caracterizat un numr de situaii specifice consumului de substan. n ce taxonomia original a situaiilor de risc se orienteaz asupra situaiilor n care apare recderea dup o perioad de abstinen, modelul Marlatt se concentreaz asupra situaiilor n care e posibil consumul de drog. Aceste situaii au fost clasificate n mai multe categorii. Acestea includ situaii emoionale, interpersonale, situaii legate de mediu n care exist posibilitatea recderii. Acestea se numesc situaii de risc crescut. Situaiile de risc crescut au fost studiate la consumatorii de alcool, marijuana, cocain, sedative, opiacee. S-a constatat c experiene sociale pozitive i negative reprezentau situaii de risc pentru dependenii de alcool i droguri. Experienele pozitive s-au considerat importante pentru consumatorii de marijuana. Dependenii de heroin au artat important situaiilor negative i a conflictelor interpersonale. Evaluarea consumatorilor din acest punct de vedere prin determinarea situaiilor de risc crescut este foarte important n meninerea abstinenei. Taxonomia situaiilor de risc crescut bazat pe modelul Marlatt: 1. Factori intrapersonali i de mediu: Stri emoionale negative: o frustrarea, furia; o alte stri emoionale negative (fric, anxietate, tensiune, depresie, singurtate, tristee, plictiseal, vinovie); Stri negative fizice i fiziologice: - stri fizice asociate consumului de substan: sevraj fizic - alte situaii fizice: durere, boal, oboseal; Apariia unor situaii emoionale pozitive: consum de substan pentru plcere sau pentru o srbtorire; Testarea controlului personal: consumul pentru a-i verifica voina sau pentru a vedea dac tratamentul este eficient; Tentaia sau dorina: n prezena stimulilor legai de substan; n absena stimulilor legai de substan. 2. Factori interpersonali: Conflicte interpersonale: frustrare i furie; alte conflicte interpersonale; Presiunea social de a consuma: presiunea social direct; presiunea social indirect; Apariia situaiilor emoionale pozitive prin consumul n grup.
467
SCHEMA :Modelul cognitiv comportamental al procesului recderii:
CLIENT
Situa]ie de risc crescut
Folosirea modalitilor de coping
Absena modalitilor de coping
Cre[terea autoeficien]ei
Sc=derea autoeficien]ei determin= sc=derea auotocotrolului
Sc=derea probabilit=]ii rec=derii
A[tept=ri pozitive ale consumului
Consum ini]ial
Rezultatul: efectul de violare a abstinen]ei
Sentimente de vinov=]ie [i pierderea controlului
Cre[terea probabilit=]ii rec=derilor
468
Training-ul abilitilor de coping O component major n terapia cognitiv comportamental este dezvoltarea abilitilor de coping. Deficienele n abilitile de coping la consumatorii de substan pot fi rezultatul a numeroi factori. Unii clieni continu s foloseasc abiliti de coping corespunzatoare vrstei dar nu i eficiente. Alii au abiliti proprii disponibile dar sunt inhibai n folosirea lor. Principalul scop al terapiei cognitiv comportamentale const n ajutarea clienilor s-i dezvolte i s-i utilizeze abilitile astfel nct s fac fa situaiilor de risc fr a recurge la consum ca o posibil alternativ de rspuns. Abilitile despre care am discutat sunt specifice consumului de substan (modalitatea de a face fa dorinei , modalitatea n care poi refuza oferirea unei doze de substan) sau specifice reaciilor emoionale (abiliti de comunicare i de a face fa furiei i depresiei). Elemente de training al abilitilor intrapersonale i interpersonale: Abiliti intrapersonale: controlul gndurilor legate de abuzul de substan; rezolvarea problemelor; luarea deciziilor; training de relaxare i controlul stresului; contientizarea furiei; controlul furiei; contientizarea gndurilor negative; dezvoltarea de activiti plcute; efectuarea unui plan de urgen; controlul problemelor persistente. refuzul ofertei de a consuma drog; folosirea limbajului corporal primirea i rostirea de complimente; trainingul asertivitii; refuzarea cererii; comunicare n relaiile intime personale; mprtirea emoiilor; oferirea de critici; primirea criticilor; primirea criticilor despre consumul de substan; creterea reelei de suport social.
Abiliti interpersonale:
469
Aceste subiecte s-au dezvoltat pentru tratamentul tulburrilor determinate de consumul de alcool i au fost adaptate cu uurin tulburrilor determinate de consumul de substan. Terapeutul nva clientul abiliti specifice comportamentale pentru formarea i meninerea relaiilor interpersonale. De exemplu un client poate fi nvat cum poate refuza o doz ntr-o situaie social (grup de prieteni) care poate include cteva forme ale training-ului asertivitii. Este foarte important s nvm clientul cum s-i dezvolte noi relaii sociale cu persoane neconsumatoare. edinele de training al abilitilor urmresc un format relativ standardizat. Clientul ofer o privire general a edinei descriind aria de interes asupra creia s se ndrepte terapeutul i motivele pentru care e necesar intervenia specializat. Dup discutarea subiectelor de interes terapeutul modeleaz abiliti efective de a face fa situaiilor particulare. Terapeutul implic clientul n jocuri de rol n care poate repeta noi abiliti de coping comportamental, oferind feed-back-uri n timp ce acesta continu s repete abilitile. n perioada dintre edinele terapeutice, terapeutul d teme pentru acas clientului pentru a oferi acestuia oportunitatea s exerseze comportamentele nvate n edinele terapeutice n viaa de zi cu zi. Urmtoarea edin ncepe cu o privire general asupra temei pentru acas i asupra reaciilor clientului despre aceasta. Training-ul asertivitii Clientul este ncurajat s-i exprime emoiile i nevoile, s se lupte pentru drepturile lui, s fac ce este mai bine pentru el, s-i exprime emoiile negative n mod constructiv. Aceasta este folositoare pentru clienii cu tulburri datorate consumului de substan deoarece putnd s-i exprime emoiile i nevoile pot s-i controleze recderile. Cu ct clientul devine mai asertiv cu att el poate s-i controleze comportamentul impulsiv ca i factorii de mediu care-i pot favoriza recderea. Trainingul asertivitii este de obicei combinat cu alte tipuri de psihoterapii deoarece este necesar o schimbare de atitudine ca i o schimbare comportamental. Modul de abordare al trainingului abilitilor a fost evaluat mai mult dect alte moduri de abordare a tulburrilor determinate de consum. Monti i colegii si au evaluat training-ul abilitilor de coping pentru dependenii de cocain i a fost aplicat i dependenilor de opiacee. Clienii care au urmat un training al abilitilor de coping au consumat drog o perioad mai scurt de timp i au prezentat o rat mai sczut a recderilor dup 3 luni. Analiza funcional Terapia cognitiv comportamental are la baz contientizarea antecedentelor i consecinelor datorate consumului de substan. Modul de abordare tipic este cel n care clientul mpreun cu terapeutul ncep terapia cu analiza funcional a comportamentului de consum. Aceasta i propune identificarea antecedentelor i consecinelor comportamentului de consum care reprezint factorii triggers (declanatori) i de meninere. Situaiile antecedente legate de consum provin din diferite domenii: emoional, social, cognitiv, psihologic, mediu. Analiza funcional trebuie de asemenea s se centreze pe abilitile individuale de a face fa situaiilor de risc. De asemenea evalueaz caracteristicile situaiilor emoionale ale clientului, gndurile i mediul care sunt puternic asociate cu consumul. Este important s identificm gndurile, sentimentele i reaciile n timpul i dup depirea situaiei de risc. Fr o astfel de evaluare terapia cognitiv comportamental nu are anse de reuit.
470
Analiza funcional este o metod care ajut la examinarea a trei aspecte ale consumului de substan: - tipul circumstanelor, situaiilor, gndurilor i sentimentelor care cresc probabilitatea riscului de consum (triggers); Trigger
consecinele pozitive, imediate, scurte ale consumului de substan; consecinele negative ale consumului de substan.
Gnduri i sentimente Comportamentul Consecine pozitive Consecine negative
Elementele eseniale ale terapiei cognitiv comportamentale: Elementele eseniale care deosebesc terapia cognitiv comportamental de alte tipuri de terapii: analiza funcional a consumului de substan; training specializat n recunoaterea i modalitile de a face fa craving-ului, (modaliti de a face fa gndurilor legate de consum, rezolvarea problemelor, planuri de urgen i abiliti de a refuza consumul); examinarea proceselor cognitive legate de consumul de substan; identificarea i gestionarea viitoarelor situaii de risc; exersarea n timpul terapiei a abilitilor de a face fa; includerea unor edine de terapie pentru crearea de abilitI;
terapeutul ncearc s evalueze numrul i tipul situaiilor de risc, tentaia de a consuma n aceste situaii, credina c a consuma o singura dat nu determin recderea, eficacitatea abilitilor de a face fa i ateptrile legate de consumul de substan. Un element important n terapia cognitiv comportamental este prevenirea recderilor. Modul de abordare a prevenirii recderilor are la baz analiza funcional, identificarea situaiilor de risc i training-ul legat de crearea de abiliti de a face fa acestora, dar i anumite caracteristici adiionale. Acest mod de abordare ncearc s gestioneze un numr mare de cogniii implicate n procesul de recdere i se concentreaz pe ajutorul dat clientului de a-i mbunti eficiena personal. Terapeutul care folosete terapia cognitiv comportamental va ncerca s schimbe procesul de atribuire i procesul emoional dup recdere. Dac apare o alunecare, terapeutul ncearc s aduc atribuirile negative (interne, stabile i generale) n atenia clientului pentru ca acesta s le poat identifica i schimba. Clientul va fi ajutat s vad cauza recderilor ca fiind o scdere a abilitilor de a face fa.
471
Cercetrile demonstreaz c cei care ateapt mai multe efecte pozitive de la consum sunt predispui consumului. De asemenea cei care contientizeaz mai mult consecinele negative sunt mai puin predispui consumului. Sunt de asemenea diferene semnificative n modul n care femeile i brbaii sunt preocupai de efectele consumului: brbaii sunt mai mult preocupai de efectele pozitive, iar femeile mai mult de efectele negative. Terapeutul poate lucra pentru schimbarea ateptrilor pozitive n legtur cu consumul de substan. Sunt 2 strategii pe care terapeutul le poate folosi: schimbarea credinelor clientului asupra efectelor pozitive ale consumului i ndreptarea ateniei asupra efectelor negative. Subliniem importana pregtirii pentru posibilitatea unei recderi i planificarea modalitilor de a o evita sau oprirea procesului rapid cu prejudicii minime atunci cnd apare. Adesea pacienilor le este neplcut s vorbeasc n mod direct despre posibilitatea recderii. n acest caz una dintre tehnicile ce pot fi folosite pentru a le alunga ndoielile este analogia cu un stingtor de incendiu. A avea un stingtor de incendiu i a fi pregtit s faci fa focului nu nseamn c incendiul va izbucni. Este util s ai planuri concrete de urgen inclusiv numerele de telefon ale persoanelor de suport. Includerea membrilor familiei n acest plan este important deoarece ei vd n general mai repede dect clientul semnele de alarm ale unei recderi. Prevenirea recderilor se ocup i de dezvoltarea unui stil de via mult mai sntos i echilibrat. Marlatt i Gordon arat c o surs de risc pentru recdere o reprezint gradul de stres zilnic. Ei sugereaz c atunci cnd obligaiile pe care clientul le simte (trebuie s), sunt mai importante dect plcerea pe care o poate cuta (vreau s) atunci viaa este dezechilibrat. De aici result sentimente de frustrare i resentiment. Ca rspuns la aceste sentimente individul poate ncepe s ia decizii care treptat duc la recdere. Scopul ar fi s ajui individul s echilibreze balana implicndu-se mai mult n activiti plcute i gratifiante i reducnd sursele i nivelul de stres. Terapia cognitiv comportamental scurt Avantajele terapiei cognitiv comportamentale sunt: durata scurt i flexibilitatea. Terapia cognitiv comportamental tipic se realizeaz n 12 sau 16 edine, de obicei pe durata a 12 sptmni de psihoterapie individual o dat pe sptmn. edinele includ crearea de abiliti de a face fa craving-ului, realizarea unui plan de urgen i crearea de abiliti pentru rezolvarea problemelor personale i patru edine bazate pe problemele personale evaluate. Cele 12 edine de terapie cognitiv comportamental sugereaz c durata tratamentului este suficient pentru atingerea i meninerea abstinenei. Putem meniona de asemenea c nu toi clienii vor rspunde n aceast perioad scurt de timp. n aceste cazuri terapia cognitiv comportamenatal iniial poate fi considerat un stadiu preparator pentru un tratament intensiv. Cnd folosim terapia cognitiv comportamental Terapia cognitiv comportamental (T.C.C.) este folosit pentru terapia unei game largi de pacieni cu dependen de substan. Tipurile de clieni pentru care T.C.C. nu este indicat sunt:
472
pacienii care prezint tulburri psihotice sau bipolare nestabilizate sub tratament medicamentos corespunzator; pacienii care nu au condiii stabile de via; cei cu tulburri somatice necorectate terapeutic; cei cu polidependen.
Eficiena terapiei cognitiv comportamentale: Spre deosebire de alte terapii, terapia cognitiv comportamental n tratamentul dependenelor beneficiaz de numeroase dovezi n sprijinul eficienei sale. Prevenirea recderilor s-a dovedit a fi superioar lipsei de tratament . Dei rata recderilor nu este n mod obligatoriu redus clienii tratai prezint recderi mult mai puin severe atunci cnd ele apar. n concluzie interveniile comportamentale sunt eficiente, pot fi folosite la un spectru larg de dependeni i pot beneficia de cadrul terapiilor de scurt durat. Importana stilului de via n prevenirea recderilor Un rol important n meninerea abstinenei este i modificarea stilului de via, avnd n vedere asocierea dintre consumul de drog un anumit stil de via. De aceea sunt importante transformrile aduse n anumite domenii ale vieii cum ar fi: transformri n organizarea timpului; transformri ale activitilor de ocuparea timpului liber; consilierea vocaional; crearea de abiliti sociale.
1. Transformri n organizarea timpului Reprezint o problem important a consumatorilor avnd n vedere lipsa capacitii acestora de a-i organiza productiv timpul astfel nct s nu aib timp s se gndeasc la drog, plictiseala representnd unul din factorii de risc ai recderii. Este recomandabil organizarea timpului dup un program strict pe care clientul s-l respecte zilnic. 2. Transformri ale activitilor de ocuparea timpului liber (activiti recreaionale) Dependenii de drog n perioada de consum i concentrau ntreaga atenie asupra obinerii i consumului substanei. Erau momente n care viaa lor decurgea ntr-un mod haotic, fr control. Recuperarea este o oportunitate de a-i dezvolta i structura o via care s includ alte activiti. Prin activitile recreaionale ei nva s se implice ntr-un cadru organizat de petrecere a timpului liber, disrndu-se i relaxndu-se n acelai timp. Acestea activiti pot fi sportive: fotbal, not, tenis sau artistice: pictur, desen, muzic, dans, sau pur i simplu conversaiile cu prieteni neconsumatori, vizionarea unui film, citirea unei cri.
473
Un scop important pentru clieni este petrecerea a cat mai mult timp cu prieteni neconsumatori i ndeprtarea de grupul vechi de prieteni consumatori. 3. Consilierea vocaional Una dintre problemele eseniale a clienilor este lipsa unui loc de munc stabil. Consilierea vocaional are ca scop evaluare nevoilor profesionale, clienii fiind ajutai n gsirea unui loc de munc n funcie de nivelul de pregtire i de aptitudini. edinele de consiliere vocaional i propun s nvee clientul s-i construiasc un C.V., s-l pregteasc pentru un interviu. De asemenea este important reluarea cursurilor colare, cel mai adesea ntrerupte datorit consumului. 4. Crearea de abiliti sociale Consilierea privind abilitile sociale este recomandat clienilor care nu reuesc s stabileasc relaii cu uurin, care simt disconfort atunci cnd trebuie s relaioneze cu ceilali. Subliniem nc o dat rolul important al relaiilor cu persoane neconsumatoare, grup de prieteni neconsumatori, n meninerea abstinenei.
474
ALTE TIPURI DE TERAPII
Modelul Matrix Modelul Matrix (matrice) ofer un cadru pentru angajarea consumatorilor n tratament i sprijinirea lor n meninerea abstinenei. Pacienii nva despre situaiile critice i despre recdere, primind ajutor de la un terapeut specializat, devin familiari cu programele de autoajutor i sunt monitorizai prin testarea drogurilor n urin. Programul include de asemenea i educaie pentru membrii familiei afectat de consumul de droguri. Terapeutul este att profesor ct i antrenor ncurajnd relaia cu pacientul i folosind relaia pentru ntrirea schimbrii pozitive de comportament. Relaia dintre terapeut i pacient este realist i direct i nu parental sau confruntaional. Terapeutul conduce tratamentul ntr-un mod n care s promoveze stima de sine, demnitatea i propria valoare. Acest mod de abordare include elemente din aria prevenirii recderii: terapia familiei terapia de grup, educaia privind consumul de droguri i grupuri de suport. Manualele detaliate de tratament conin informaii despre sesiunile individuale de tratament, grup educaional pentru prini, grupuri de prevenirea recderii, teste de urin, programul 12 Pai, analiza recderilor, grupuri de suport social. Prezentm un program tipic al modelului Matrix (matrice): Prima faz (lunile 1 6): edinele terapeutice sunt astfel structurate: sptmnile 1-2: edine individuale bisptmnale, ntlniri ale N.A. sptmnale, grupuri de suport pentru familii, terapie de grup, teste de. sptmnile 3-16: edine individuale sptmnale, grupuri de prevenirea recderilor bisptmnale, ntlniri ale N.A., grupuri de suport pentru familii, teste de urin. sptmnile 17-26: grupuri de prevenirea recderilor bisptmnale, grupuri de suport social sptmnale, ntlniri ale N.A. i edine individuale lunare. A doua faz (lunile 7 12): edinele terapeutice sunt structurare astfel: ntlniri sptmnale ale N.A., grupuri de suport social, edine individuale i de grup, teste de urin. Un numr mare de proiecte au demonstrat c pacienii tratai cu modelul Matrix au demonstrat o scdere semnificativ a consumului de drog i alcool, mbuntirea indicatorilor psihologici i reducerea riscului comportamentelor sexuale asociate bolilor infectocontagioase.
475
Psihoterapia suportiv expresiva Psihoterapia suportiv expresiv este o terapie centrat i limitat n timp care a fost adaptat dependenilor de droguri. Terapia are 2 mari componente : - Tehnici suportive, pacientul este ncurajat s se simt comfortabil n discuia despre experienele personale; - Tehnici expresive, pacientul este ajutat s-i identifice i s lucreze pe problemele de relaii interpersonale. O atenie special se ndreapt spre problemele comportamentale asociate consumului i modalitatea de rezolvare fr a recurge la consum.
12 Pai Narcotici Anonimi

Narcoticii Anonimi este o fraternitate sau o asociaie cu scop nonlucrativ, compus din barbai i femei pentru care drogul a devenit o problem major i care nva mpreun s triasc fr drog. Nu exist taxe de nscriere i nici cotizaii. Fiecare participant a pltit deja preul pentru a fi membru, preul suferinei pentru dreptul de a se ameliora. Este un program de abstinen complet fa de orice substan. Nu trebuie semnate angajamente sau contracte, nici fcute promisiuni. Singura condiie pentru a deveni membru este dorina de a nceta consumul. Ei se consider dependeni pe calea reabilitrii. Au cu regularitate ntlniri, n cursul crora fiecare i expune cu sinceritate experienele, este ascultat de grup i-i d seama c o speran exist. Nimeni nu este judecat, etichetat sau moralizat. Programul are la baz cteva principii scrise, foarte simple, ce pot fi aplicate la viaa de zi cu zi. NA este o asociaie complet autonom, neafiliat la nici un organism, grup politic sau micare religioas. Nu are nici o legatur cu poliia i nici nu este inut sub supraveghere. Se poate nscrie orice dependent, indiferent de vrst, ras, orientare sexual, credine, religie. Nimeni nu-l ntreab ce consum, n ce cantitate sau cine-i procur drogurile. Nu intereseaz trecutul sau situaia material. Conteaz numai dorina sincer de a face ceva pentru rezolvarea problemei i modalitile prin care grupul poate ajuta. NA a fost fondat, dup modelul AA n sudul Californiei, acolo unde s-a inut prima ntrunire. Fraternitatea s-a dezvoltat n mod dezordonat, rspndindu-se n diverse regiuni din Statele Unite. nc de la nceput a fost evident necesitatea unui text scris, a unei cri despre reabilitare. Micua carte alb, Narcoticii Anonimi. n zilele noastre, gsim dependeni angajai pe calea recuperarii n mii de reuniuni ale NA, peste tot n Statele Unite i n multe alte tri din lume. Programul NA este o ucenicie care d rezultate. Aici se nva c n locul ncercrii de a schimba oamenii i lucrurile din jur, cel n cauz are nevoie s ncerce s se schimbe pe sine. El descoper treptat noi posibiliti i-i d seama de propria valoare, nvnd s se respecte. nva s accepte voina unei entiti superioare. Acceptarea duce la reabilitare, la pierderea fricii de necunoscut i n final la libertate. Toate acestea nu se obin dintr-o dat ci asimilnd, ncet-ncet cele 12 etape. Principiile care stau la baza acestor etape sunt urmtoarele:
476
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Recunoatem c suntem neputincioi asupra dependenei noastre, c nu mai deinem n nici un fel controlul asupra propriei viei. Credem c o putere mai mare dect noi ar putea s ne redea echilibrul psihic. Lum decizia de a ne ncredina voina i viaa n minile Domnului, indiferent cum l nelege fiecare dintre noi. Facem o inventariere amnunit i fr team a trsturilor noastre morale, a curajului pe care l avem. Recunoatem n faa lui Dumnezeu, n faa propriei noastre contiine i a altei fiine umane adevrata natur a greelilor noastre. Suntem pe deplin de acord ca Dumnezeu s ne scape de toate aceste defecte de caracter. l rugm cu umilin s ne scape de defecte. Am fcut o list cu toate persoanele pe care le-am fcut s sufere i am decis s reparm prejudiciul produs. Pe ct este posibil despgubim n mod direct aceste persoane cu excepia situaiilor n care i-am rni sau am face ru altora. Am continuat a face un inventar personal i ne-am recunoscut greelile, imediat ce le-am contientizat. Am cutat prin rugciuni i meditaii s mbuntim credina n Dumnezeu, aa cum l concepem fiecare dintre noi, rugndu-ne doar pentru nvtura lui i puterea de a o pune n practic. Dup ce am ajuns la renaterea spiritual ca urmare a acestor pai am ncercat s transmitem acest mesaj celor dependeni i s aplicm aceste principii la toate problemele noastre de via.
12.
Eficacitatea tratamentului crete cu ct clientul poate personaliza aceste concepte din cei 12 pai n viaa lui. Iat cteva dintre ntrebrile pe care participanii la edinele NA sunt ndemnai s i le pun: Suntem siguri de dorina noastr de a nceta cunsumul?; nelegem oare c nu putem avea un veritabil control asupra drogului?; Suntem contieni c pn la urm nu noi consumm drog ci drogul ne consum pe noi?; S-a-ntmplat deja ca spitalul sau nchisoarea s preia controlul vieii noastre?; Putem accepta c toate tentativele de abstinen de pn acum au euat?; tim oare c dependena ne-a transformat n ceea ce nu ne doream sa fim, adic o persoan necinstit, ncpnat, n contradicie cu sine i dezacord cu ceilali?; Suntem absolut convini c partida este pierdut? Majoritatea celor ce ajung la NA sunt distrui din punct de vedere fizic, mental i spiritual. Ei sufer de mult timp i sunt gata s fac mari eforturi pentru a rmne abstineni. O raz de speran este dat de exemplul celor care au nfruntat i ei aceste probleme i au gsit modalitatea de-a se salva. Oricine este binevenit n NA, indiferent de unde vine, cine este, carei este trecutul; numitorul comun este dependena, experimentat de toi. Dup cteva edine, ncepe s se dezvolte sentimentul de apartenen la un grup. Treptat, se descoper cele 12 etape. Ele trebuie asimilate n ordine i puse n practice n viaa de zi cu zi. Aceste etape sunt gndite a fi principiile ce fac reabilitarea posibil, un scut n faa dependenei, o ans de a supravieui.
477
Din discuiile ntre membrii grupului reiese treptat c reabilitarea personal depinde de unitatea NA i c aceast unitate const n fidelitatea fa de tradiii. Aa cum libertatea individual provine din cei 12 pai, cea a grupurilor eman din tradiii. Cele 12 tradiii ale NA sunt linii de conduit orientate ctre fraternitate, via, libertate; ele nu sunt negociabile. 1. 2. Bunurile comune au prioritate; reabilitarea personal depinde de unitatea NA. n urmrirea obiectivului comun nu este recunoscut dect o singur autoritate suprem: un Dumnezeu al iubirii, aa cum se manifest el n contiina grupului. Liderii de grup merit ncrederea celorlali, dar nu au puterea de a guverna. Condiia unic pentru a deveni membru NA este dorina de a stopa consumul. Fiecare grup este complet autonom. Fiecare grup are un singur scop primordial, acela de a-i transmite mesajul dependentului aflat n suferin. Niciodata un grup NA nu va avea legturi financiare sau de orice alt natur cu organisme sau organizaii exterioare pentru ca grija banilor, proprietilor sau prestigiului s nu-l ndeprteze de scopul principal. Fiecare grup NA i satisface propriile nevoi, refuznd orice contribuie exterioar. NA este un grup non-profesional, fr angajai externi.
NA nu are o structur ierarhizat, sau strict organizat. NA nu are i nu-i manifest nici o prere asupra evenimentelor exterioare; numele asociaiei nu este niciodat implicat n controverse publice. Reclama nu este folosit n relaiile publice, iar confidenialitatea este ntotdeauna pstrat. Anonimatul este baza spiritual a tuturor tradiiilor, principiile fiind plasate naintea individualitilor.
3. 4. 5. 6.
7. 8.
9. 10. 11. 12.
NA nu este n nici un caz un program religios, ci unul spiritual. Pentru ei, orice dependent abstinent este un miracol i pentru ca acest miracol s se produc sunt necesare contientizarea, abandonul i progresul constant. Membrii grupului ajung progresiv s nvee c dac nu sunt responsabili de boala lor, sunt pe deplin responsabili de propria reabilitare. NA ca program de reabilitare doreste s ofere dependenilor mult mai mult dect o via fr drog: un mod de via superior infernului prin care au trecut, cunoaterea bucuriei i a libertii. n ultimii ani s-au cutat diferite modaliti de a include cei 12 pai n tratamentul dependenei. Modelul iniial dezvoltat la Willmar State Hospital n Minnesota a devenit cunoscut ca modelul Minnesota. Din 1980, modelul Minnesota a devenit punct de pornire al tuturor programelor de tratament al clienilor dependeni att de alcool ct i de alte substane. Modelul Minnesota i propune s fac diferenierea ntre dezintoxicare i tratamentul de postcur. Componentele tratamentului includ stabilirea diagnosticului, un program rezidenial de reabilitare, un program extins de postcur, tratament ambulator i terapia familiei. Fundaia Hazelden a modificat acest model de ngrijire, incluznd o perioad de dezintoxicare de cteva zile. Modul de abordare include dezintoxicare, evaluare psihologic, tratament general i individualizat, terapie de grup, consiliere, tratament medical: psihiatric, reinserie social n funcie de nevoile clientului. Terapia de grup a fost considerat principala tehnic terapeutic. Cei 12 pai au fost cu atenie studiai iar ntlnirile N.A. au fost incluse n cadrul tratamentului.
478
Programul de ngrijire primar a fost iniial conceput s dureze 60 zile ntr-un cadru rezidenial. Hazelden a dezvoltat i o alt versiune, a celei de a 21 zi, aceast versiune scurt viznd un tratament intensiv n care rolul psihiatrului, medicului, psihologului, asistentei, este foarte important n tratamentul rezidenial intraspitalicesc. Procesul de reabilitare este asigurat de personal nemedical i coordonat de consilier. Grupurile N.A. pentru pacieni ca i grupurile pentru prini ncep s-i desfoare activitatea nc de la nceputul tratamentului i dureaz aproximativ 2 ani dup terminarea tratamentului. Componentele tratamentului sunt: - o puternic orientare N.A.; - consilier cu abiliti n domeniul dependenelor ca prim terapeut; - testare i evaluare psihologic i psihosocial; - tratament medical i psihiatric pentru bolile asociate; - terapeui specializai n terapia Gestalt, psihodram, analiz tranzacional, terapie comportamental, managementul stress-ului; - intervenia n criz; - terapia sistemic; - terapia familiei i grupuri peer; Aa cum N.A. afirm noi nu putem schimba natura dependentului sau a dependenei sale; putem n schimb ncerca s nlturm prejudecata conform creia dependentul nu poate opri consumul, srtduindu-ne s oferim reabilitarea la ndemna tuturor . Psihodrama Psihodrama este o metod de psihoterapie de grup bazat pe aciune, care permite aducerea n prezent, printr-o reprezentaie scenic, a evenimentelor trecute, prezente i viitoare, crend posibilitatea nelegerii i procesrii conflictelor, situaiilor i sentimentelor, modificarea atitudinii fa de acestea i identificarea unor noi modaliti de adaptare. Psihodrama a fost creat de Jacob Levi Moreno i are la baz conceptele de spontaneitate i ntlnire. Spontaneitatea este capacitatea de a te adapta adecvat la situaii noi i de a da rspunsuri noi la situaii deja ntlnite. Valoarea conceptului de ntlnire rezid in faptul c o relaie interpersonal autentic reprezint un agent primar pentru dezvoltarea personalitii i are efecte terapeutice intrinseci. Elementele terapeutice de baz ale psihodramei sunt: 1. Scena - locul n care persoanele i exprim - concretizndu-le propriile coninuturi mentale: situaii de via, relaii semnificative, pri ale sinelui etc. Ea constituie centrul teatrului de psihodram, spaiul terapeutic care, prin caracteristicile sale ajut individul n exprimarea spontan a rolurilor lui. 2. Protagonistul (clientul sau pacientul) - persoana care i exprim pe scen propria sa lume privat, propriul adevr subiectiv.
479
3. Directorul (terapeutul) este cel care conduce sesiunea de psihodram i direcioneaz protagonistul n explorarea coninuturilor sale interne. 4. Eu auxiliar este orice membru al grupului care a fost ales de protagonist pentru a juca un rol n reprezentaia psihodramatic ce se desfoar 5. Auditoriul este format din membrii grupului care nu sunt implicai n reprezentaia psihodramatic. Pentru acetia este rezervat un spaiu adiacent scenei, care le permite s fie martori ai reprezentaiei psihodramatice i s treac uor n rolul de eu auxiliar, atunci cnd este necesar. Tehnicile fundamentale ale psihodramei sunt: diferite motive: timiditate, ruine, inhibiie, angoas, sentiment de vinovie, educaie etc. Aceast tehnic poate fi aplicat de ctre director, de ctre un eu auxiliar sau un membru al auditoriului care simte c rezoneaz cu protagonistul ntr-un anumit moment al reprezentaiei scenice.
Dublul const n a da voce sentimentelor pe care protagonistul nu reuete s le exprime din
Oglinda este o tehnic prin care protagonistului i se ofer posibilitatea s se priveasc din
afar, fie prin ochii altcuiva care este martor la reprezentaia sa, fie urmrind (de exemplu, de la balcon) propria sa reprezentaie, jucat de eurile auxiliare.
pentru un timp rolul unui altul. Acesta este de obicei o persoan real, dar poate fi i personificarea unui obiect, a unei idei, a unei fantezii, a unui simbol, a unei pri din sine.
Inversiunea de rol const n a face persoana (membru al grupului sau protagonist) s-i asume
Alte tehnici folosite n psihodram sunt: amplificarea, concretizarea, fotografia, interviul, prezentarea, proiecia n viitor, solilocviul, scaunul auxiliar, sociometria, suspendarea rspunsului etc. n mod obinuit, o sesiune de psihodram debuteaz printr-o serie de activiti destinate grupului, prin care sunt stimulate relaii emoionale pozitive i este eliberat spontaneitatea participanilor. n funcie de nevoile acestora, grupul alege o persoan care va deveni protagonist. Din acest moment, directorul i ntregul grup este pus n slujba celui care urmeaz s-i dezvluie pe scen o parte a lumii sale interioare. n cadrul reprezentaiei psihodramatice, protagonistul i exploreaz i i clarific aspecte ale propriei viei, se elibereaz prin catharsis de tensiunea emoional i gsete modaliti de a integra noile insighturi. Sesiunea se ncheie printr-un moment de participare a auditoriului, n care membrii grupului i exprim emoiile, gndurile i aspecte din propria via, evocate de reprezentaia scenic. Aceast mprtire are un important rol integrativ pentru protagonist. n plus, el are sentimentul c este susinut i acceptat de grup. Psihodrama este o metod puternic de aciune, ce poate fi aplicat cu succes n tratamentul dependenei de droguri. Prin specificul ei acional, permite o explorare terapeutic comprehensiv a aspectelor ce caracterizeaz domeniul dependenei: pierderile suferite, vinovia i durerea. Renunarea la consum este perceput ca fiind dureroas, dependentul pierzndu-i drogul, cel mai de ncredere prieten i aliat. Terapeutul care lucreaz n domeniul dependenei face de fapt o terapie a durerii, inerent procesului de schimbare n care este implicat clientul dependent. Prin tehnica inversiunii de rol, clientul are ocazia de a-i depi sentimentul de vinovie, nelegndu-se i acceptndu-se mai bine pe sine, n diferite momente ale existenei lui. Doar
480
un dependent care s-a iertat pe el nsui poate rmne abstinent o perioad semnificativ de timp. Folosirea acestei tehnici permite o concretizare a ambivalenei caracteristice persoanei dependente i clarificarea aspectelor motivaionale legate de consum i abstinen. De exemplu, poate fi creat un dialog imaginar ntre protagonistul din prezent i protagonistul aflat n momentul n care a debutat consumul. Acesta poate duce la obinerea unei scene vii a balanei motivaionale, clientul fiind astfel n posesia unei duble perspective: a persoanei care simte nevoia s ncerce drogul i a celei care a trecut prin experiena traumatizant a consumului i dependenei. n psihodram poate fi simbolizat desprirea de drog (de exemplu, obiectul pierdut poate fi lsat s plece sau poate fi acompaniat ctre mormnt i ngropat printr-un ritual). Aceast scen i permite persoanei dependente s-i triasc durerea separrii, deschiznd calea unei recuperri mai stabile din dependen. Imediat dup aceast dramatizare, mprtirea sentimentelor n grup i cldura cu care grupul primete protagonistul sunt eseniale pentru a asigura integrarea experienei care tocmai a fost trit. n cadrul psihodramei, dependentul de drog poate face incursiuni n propriul viitor, de unde poate aduce n prezent for i speran n procesul de recuperare, se poate confrunta n mod anticipat, ntr-un mediu sigur, cu situaii cu risc crescut de recdere, poate exersa noi comportamente i atitudini. Dependena de drog este o traum n sine. Haosul, neglijarea, abuzul sau trecerile dramatice de la abstinen la stilul de via specific consumatorilor de drog afecteaz att dependentul, ct i pe cei apropiai lui, ntr-un mod profund i pervaziv. O perioad lung de consum afecteaz gndirea critic, face ca amintirile s fie stocate fr a fi plasate raional ntrun cadru de referin i duce la acumularea de emoii negative reprimate. Prin psihodram, trecutul este re-creat n prezent, aspectele trecutului fiind nelese i procesate. Psihodrama este un laborator viu, n care clienii pot compara diferite seturi de comportamente, pot separa trecutul de prezent i pot face alegeri contiente privind cele mai bune direcii de urmat n procesul recuperrii lor. Psihodrama d protagonistului ocazia s vad coninutul lumii lui interne, nainte de a i se cere s reflecteze la ea n mod abstract. Este dezvoltat astfel abilitatea de a reflecta asupra propriei persoane, lucru dificil pentru dependenii care au pierdut accesul la tririle lor interne. Eliberarea spontaneitii ajut la depirea blocajelor i a sentimentelor reprimate, care i gsesc drumul ctre suprafa. Un catharsis de abreacie sau eliberarea direct a furiei sau tristeii face loc unui catharsis de integrare, prin care sentimentele ajung s fie trite cu mai puin intensitate i mai mult nelegere. Membrii grupului, martori la acest proces, se identific n dramele celorlali, explorndu-le n acelai timp pe cele proprii. Clientul nva treptat s tolereze intensitatea unor emoii puternice ntr-o atmosfer de siguran i ncredere. ncrederea este reconstruit pe msur ce nva s primeasc sprijin i s aib grij de alii. Sentimentele pn atunci amestecate, cum ar fi sexul i agresiunea sau dragostea i umilina ncep s se separe. Psihodrama ajut clientul s abandoneze treptat sentimentul de neajutorare dobndit n perioada de dependen. Readus n centrul propriei lui experiene i dobndind puterea de a-i spune povestea prin aciune i cuvinte, el nva s-i moduleze afectele i comportamentul, s treac de la o intensitate foarte mare sau o aplatizare a afectelor la o stare mai moderat n care gndul, emoia i comportamentul opereaz ca un ntreg mai integrat.
481
INTERVENIA N FAMILIE
Acordarea de suport familiilor dependenilor de drog Suportul acordat familiei acoper o arie larga de activiti specifice care au ca scop suinerea acesteia ca factor cheie n procesul de meninere a abstinenei dependentului de drog. Obinerea i meninerea strii de abstinen este un proces pe termen lung.Toi autorii sunt de acord ca familia si relaiile intrafamiliale joac un rol esenial. Avnd in vedere c ntregul sistem familial este afectat de dependena de drog a unuia dintre membrii, acordarea de suport este deosebit de important. Imbuntirea relaiilor intrafamiliale i interpersonale precum i o bun funcionare a sistemului pe plan social, financiar sunt condiii eseniale pentru meninerea progreselor dependentului de drog. CARE ESTE SCOPUL ACORDRII DE SUPORT FAMILIEI Scopul principal al suportului acordat familiei este de a limita consecinele negative ale consumului de droguri asupra membrilor acesteia si de a stabili modaliti prin care ei pot susine meninerea abstinenei. Acest lucru presupune reducerea stresului i asigurarea acestora c nu sunt lsai singuri s fac fa unor situaii despre care in general au puine cunostine.In cele mai multe cazuri sprijinul solicitat este pentru persoana care consum i mai puin pentru cei care o nconjoar i care sunt direct afectai de consumul acesteia. Susinerea familiei in identificarea propriilor nevoi este esenial pentru ca membrii acesteia s fac fa ntr-un mod eficient consecinelor consumului de drog. Acordarea de suport familiei poate fi o sarcina dificil. Uneori aceasta poate avea ateptri nerealiste att din partea serviciilor specializate ct i din partea consumatorului, de aceea suportul trebuie sa fie bine structurat, consistent i s rspund nevoilor reale ale membrilor familiei. nelegerea fenomenului consumului determin scderea nivelului anxietii persoanelor apropiate dependentului de drog care reuesc astfel s neleag mai bine comportamentul acestuia. Discutarea problemelor n cadrul familiei reduce riscurile apariiei conflictelor, sporeste ansele ca relaiile de ncredere i prietenie s se reconstruiasc i dezvolt capacitatea acesteia de a rspunde ntr-un mod adecvat nevoilor dependentului de drog. Prin oferirea de informaii despre alte servicii , prin extinderea reelei de suport profesional se reduce izolarea pe care o trieste familia. Impactul consumului de drog asupra familiei poate fi localizat n patru arii cheie: 1. sntate fizica i psihic 2. via social 3. starea material , integrare profesional 4.relaii intrafamiliale
482
1. Sntatea fizic i psihic Starea de stres existent n familiile persoanelor dependente de drog poate determina apariia unor suferine fizice cu ar fi: zona zoster, ulcere, cresterea tensiunii arteriale precum i probleme psihologice: depresie, atacuri de panic, anxietate. De asemenea s-a constatat ca este mai frecvent consumul de alcool, fumatul i chiar consumul de drog ntre membrii acesteia. 2.Viaa social Dificultile care apar n familiile consumatorului de drog de cele mai multe ori au impact puternic asupra vieii lor sociale. Familia se simte stigmatizat, eticheta pe care o poart , propria ruine duce la creterea strii de izolare fa de familia extins i de prieteni. Cele mai multe familii se confrunt cu urmtoarele probleme: - nstrinare, distanare fa de familia extins i prieteni - frica de a lsa consumatorul de drog singur n cas - sentimentul c sunt hruii - scderea interesului i energiei pentru viaa social 3.Starea material Starea material a familiei consumatorului de drog este serios afectat, cauzele principale care duc la o nrutire a statutului material sunt: - furtul de bani i bunuri din cas de ctre consumatorul de drog - plata datoriilor acestuia - costurile tratamentului Exist situaii n care membrii familiei renun la locul de munc pentru c nu se simt n stare s fac fa sarcinilor de servici i stresului de acas, cauzat de consumul de drog. Au mari dificulti de concentrare, acord mult timp fizic ngrijirii consumatorului de drog, sunt jenai de colegii de servici care cunosc problemele lor.
483
SCHEMA: IMPACTUL CONSUMULUI DE DROG ASUPRA FAMILIEI DEPENDENTULUI DE DROG
COLEGI FAMILIA EXTINSA
VECINI
FAMILIA NUCLEARA
DEPENDENTU L DE DROG PERSOANE DE SUPORT PERSOANE SEMNIFICATIVE
PRIETENII COMUNITATE ASOCIATII INSTITUTII
REACTIVITATEA FAMILIEI Ca rspuns la consecinele negative ale consumului de drog membrii familiei pot dezvolta strategii de coping cu efecte negative asupra dependentului de drog. Acetia pot s treac printr-o faza in care la nceput neag sau refuza ideea ca exist o problem. Unii membrii de asemenea pot s ascund consumul de drog pentru a proteja restul familiei. n mod frecvent familiile prefer s ascund problema dependenei de cei din afara ei datorit sentimentului de ruine si a stigmatizrii. Poate s treac o perioad de timp semnificativ pn cnd familia consumatorului de drog ia decizia de a se adresa serviciilor care ofer consiliere, suport.
484
Orford descrie trei modaliti principale ale acesteia de a face fa situaiei determinate de dependena de drog a unui membru al familiei. Modelul permisiv, tolerant Membrii familiei nchid ochii la consumul de drog al dependentului, i mprumut bani chiar dac l suspecteaz sau tiu c-i cumpr droguri. Orford subliniaz c aceast metod de coping este asociat cu sentimentul de vinovie, neputin. Aceast forma de coping creste foarte rar dezirabilitatea comportamentului neadictiv, dar menine o anumit stabilitate a familiei, sunt evitate astfel ocaziile n care pot s apar conflicte. Modelul angajrii Familiile n care se folosete acest modalitate de coping de cele mai multe ori doresc s schimbe comportamentul consumatorului de drog si s-l sprijine n procesul recuperrii. Familia se implic direct n procesul de recuperare al dependentului de drog, controleaz fiecare micare a acestuia, stabilete ntlniri pentru edinele de terapie, are o atitudine protectiv fa de dependentul de drog. Exist o latura pozitiv a acestei modaliti de abordare a problemei aprute , persoanele apropiate dependentului au sentimentul controlului asupra situaiei, se simt implicai, sunt capabili s-i exprime emoiile. Acest model de coping este direcionat de dorina de rezolvare a problemelor dar poate fi solicitant pentru membrii familiei. Modelul non-implicrii Familia evit interaciunile cu dependentul de drog, l determin pe acesta s suporte singur consecinele consumului, nu-l salveaz din situaiile problematice determinate de consum. Orford spune c aceast metod de coping permite familiei s aib sentimentul de control i independen fa de problema consumului. Spre deosebire de celelalte dou modele, acesta se concentreaz asupra familiei i nu asupra consumatorului. Beneficiile acestui model constau in faptul ca dependentul i asum responsabilitatea pentru consecinele consumului. Impactul pe care l are consumul de drog asupra membrilor familiei este diferit i individualizat n funcie de diferenele dintre acetia : sexul, rolul i poziia n cadrul familiei, tipul de relaie pe care o au cu dependentul de drog. De exemplu: Prinii sunt cei care de multe ori afl ultimii despre existena consumului. n cele mai multe cazuri aflarea acestei veti le produce un adevrat oc emoional. Specialitii denumesc faza imediat urmtoare faza tragedizrii, prinii triesc senzaia c nu exist ieire din situaie. Acesta este unul din momentele n care familia apeleaz la serviciile specializate. Mamele n urma experieei sale clinice cu familiile de toxicomani Gianfranco Cecchin identific atitudinea permisiv a mamelor n legtur cu drogul, asumarea de catre acestea a
485
rolului de salvator al fiului n relaie cu tatl. (Terapia toxicodependenei-cap V-Relaii-capcan n familia toxicomanului-Denisa Cristina Stoica) Stanton si Todd descriu comportamentul mamelor consumatorilor de drog ca fiind simbiotic, extins i n viaa mai trzie a tnrului ntreinnd astfel dependena afectiv a acestuia. Taii sunt cei care, de obicei, se exteriorizeaz cel mai puin, au dificulti n exprimarea sentimentelor i emoiilor i pot dezvolta strategii de coping cum ar fi evitarea, negarea. Acest lucru creste riscul consumului de alcool n rndul tailor. De cele mai multe ori mamele sunt cele care se adreseaz serviciilor pentru acordarea de suport. Exist astfel riscul ca suportul acordat s se concentreze mai ales asupra nevoilor mamelor. Nevoile brbailor astfel rmn neidentificate, la aceasta situaie contribuind numerosi factori: mama, sau alt membru al familiei, poate ascunde consumul de drog pentru a evita apariia conflictelor; reacia unor barbai n cadrul familiei poate fi una destul de dur ntreruperea oricrei relaii cu dependentul de drog pot aprea astfel conflicte cu ceilali membrii ai familiei care cred ca dependentul de drog are nevoie de suport; Stanton spune c n familiile n care dependentul de drog este biat, taii sunt caracterizai ca fiind slabi i ineficieni. Tatl i fiul consumator de drog, n mod frecvent au o relaie distant. De multe ori sora consumatorului are o relaie bun cu tatl. Pe de alt parte taii fetelor care consum droguri sunt caracterizai ca fiind indulgeni i foarte permisivi cu fiicele lor. Fraii i surorile- n unele cazuri, n familia dependentului de drog atenia se ndreapt ctre acesta, astfel fraii i surorile acestuia se pot simi ignorai, se pot izola de restul familiei. Pentru a beneficia de acelasi tratament preferenial fraii i surorile pot adopta un comportament similar cu al dependentului, riscul consumului crescnd i n rndul acestora. Copiii consumatorului de drog prezint un risc crescut de a avea dificulti n dezvoltarea fizic i psihic. Acest lucru poate avea drept consecin izolarea social, tulburri de comportament. n multe familii nu sunt stabilite limite clare ntre roluri, dac unul sau amndoi prinii sunt consumatori de drog, atunci frecvent copilul i asum un rol parental. De obicei la aceti copii pot aprea tulburri n sfera relaiilor cu egalii (n relaie cu ceilali copii). Partenerii n cuplurile n care unul din parteneri este consumator, drogul poate fi privit de ctre partener ca o aventur extraconjugal pe care acesta o tolereaz, un pact mutual al evitrii i negrii. De multe ori n aceste cupluri exist teama c odat ce consumatorul devine abstinent anumite conflicte vor iei la suprafat. Aceste conflicte amenin structura relaiei de cuplu. Consumul poate afecta relaia sexual cu partenerul neconsumator i de asemenea poate s reduc implicarea consumatorului de drog n viaa de zi cu zi i n luarea deciziilor. n mod frecvent cuplurile n care ambii parteneri consum au o relaie foarte stabil, consumul de drog reprezentnd un liant al legturii dintre cei doi. n unele cazuri familia funcioneaz ntr-un mod care pare s ncurajeze sau s menin consumul de drog (Madanes). Haley descrie rolul pe care consumul de heroina l poate avea n familie n mod particular acolo unde consumul de drog tinde s in familia unit. Din aceasta perspectiv apariia situaiei de consum n cadrul familiei poate avea ca i consecin distragerea ateniei fa de alte conflicte familiale si evitarea separrii dependentului de drog de
486
familie. Este important concentrarea asupra patternurilor de comportament care submineaz efortul dependentului de a prsi casa i de a se separa de familie. Simptome cum ar fi consumul de drog sunt vzute ca ntreinnd homeostazia sistemului familial. n scopul de a salva consumatorul de drog familia rmne unit. Att membrii familiei ct i consumatorul de drog rmn blocai, incapabili s evolueze la un stadiu urmator. Se ntmpl n multe cazuri ca n familiile tinerilor toxicomani s apar fenomenul deturnrii de la cretere. Nevoia de cretere a tnrului poate fi sabotat de membrii familiei. n aparen aceast nevoie poate fi satisfcut n anturajul consumatorilor de drog; aici tnrul triete iluzia unei viei independente, un fals sens al separrii. Moduri de reacie ale familiei la consumul de drog: a) Negarea familia neag c ar exista o problem, aceasta poate fi un mod de a evita confruntarea ,eficient doar pentru o perioad scurt de timp. Negarea pe termen lung duce la acumularea problemelor, acutizarea si nmulirea lor. b) Auto nvinovirea familia ia asupra ei responsabilitatea situaiei, prinii de multe ori se acuz pe ei nii pentru consumul de drog al copilului.Familia se considera astfel o parte din problem mai degrab dact o surs de suport, acest mod de reacie este extrem de frecvent i este generator de mari tensiuni. c) nvinuirea familia atribuie responsabilitatea situaiei celorlali: grupului, partenerilor consumatorului, specialistilor, pentru nesoluionarea problemelor. Acest lucru poate determina nemulumire fa de instituiile care ofer suport i face dificil procesul stabilirii relaiilor de suport. d) Tough love familiile pot rspunde prin distanarea fizic i emoional fa de dependentul de drog . Uneori presiunile familiei asupra dependentului de drog l determin pe acesta s plece de acas, s se mute. Ferreira vorbete despre mitul familiei ideale, n familiile n care accentul nu se pune pe recuperarea toxicomanului, ci pe imaginea familiei. Persoana dependent nu-i gsete locul n scenariul familial i exist un mare risc de eliminare a acestuia Mai bine pleac, s nu mai tiu de el.(Terapia toxicodependenei-Relaii capcan n familia toxicomanului pag 221) e) Kaufman i Paettson(1998) vorbesc despre modelul funcional al familiei. n familiile n care nivelul de coeziune i unitate este mare, membrii acesteia se mobilizeaz pentru identificarea problemei, gsirea de soluii i alternative comportamentale la consumul de drog. n aceste familii se ajunge cel mai uor la abstinen i aceasta poate fi meninut. (Dan Prelipceanu- Ghid de tratament in abuzul de substane psiho-active-pag 209).Prezena acestui tip de familie reprezint chiar un criteriu de includere a consumatorului ntr-un program de lunga durat de tip drog zero. O situaie special care apare frecvent este cea a recderii. Apariia acestei situaii poate avea un impact puternic asupra familiei. Experiena recderii unui membru al familiei dup o perioad n care ceilali au fost martorii progresului lui poate determina apariia sentimentului c situaia nu se va schimba niciodat, a inutilitii procesului terapeutic i al solicitrii serviciilor care ofer suport. Acest lucru poate avea ca efect instalarea strii de stres, reducerea capacitii de a face faa situaiilor tensionate. Este important ca familiile sa fie informate asupra procesului schimbrii. Recderea este mai degrab una din etapele procesului schimbrii dect sfritul acestui proces. Suportul familiei in acest caz poate consta i n oferirea de
487
informaii asupra modului n care poate fi redus riscul recderii, de exemplu identificarea i evitarea stimulilor care pot fi asociai cu consumul de drog. Ciclul Prochaska i DiClemente este frecvent folosit n procesul terapeutic al consumatorului de drog. Informarea familiei asupra etapei prin care trece consumatorul n cadrul ciclului sus amintit dezvolt capacitatea acesteia de a rspunde adecvat la nevoile consumatorului i de a face fa dependenei acestuia. Este important susinerea dependentului de ctre membrii familiei n trecerea de la precontemplare, contemplare, la aciune i meninerea abstinenei. Tipuri de suport I. Suport emoional anxietatea i stresul pe care familiile i persoanele de suport l dezvolt n relaia cu dependentul de drog determin apariia nevoii unui suport consistent att din partea prietenilor, rudelor ct i din partea serviciilor specializate. De exemplu: grupuri de suport pentru familie, consiliere pentru familie si persoanele de suport, linii telefonice pentru ajutor ( help line). II. Suport practic echilibrul familiei este profund afectat n urma impactului consumului de drog. Membrii familiei trebuie s fac fa perioadei de dezintoxicare a dependentului de drog dar mai ales perioadei de recuperare a acestuia. Aceste evenimente au un impact puternic asupra bunstrii familiei, profesia, situaia material, viaa social fiind afectate. Exemple de servicii care vin n ntmpinarea acestor nevoi : advocacy, suport din partea grupurilor de egali, msuri de protecia copiilor dependenilor de drog, activitai recreative. III.Informaii legate de sntate este foarte important pentru familie i persoanele de suport s primeasc informaii despre bolile asociate consumului de drog n special asupra consumului intravenos, cum ar fi HIV, hepatit, sifilis. Avnd n vedere extinderea fenomenului consumului de drog n Romnia n urmtorii ani o problema deosebit va fi reprezentat de situaia copiilor dependenilor de drog. Studiile calitative realizate de catre Centrul de Cercetare pentru Familie si Relaii Intrafamiliale al Universitii din Edinburgh arat c aceast categorie speciala are nevoie de suport pentru: dezvoltarea abilitilor de a interaciona (ncurajarea interaciunii interpersonale); cresterea stimei de sine; dezvoltarea de abiliti i strategii de rezolvare a problemelor; diminuarea izolrii sociale;
Exista situaii n care copiii, tinerii sunt persoane de suport pentru prinii dependeni, asumarea acestui rol putnd avea urmatoarele consecine: apariia anxietii i grija exagerat pentru persoana care consum, frica, teama pentru ceea ce s-ar putea ntampla; izolarea social fat de grupul de egali; reducerea posibilitilor, anselor, timpului acordat studiului i educaiei proprii; reducerea, limitarea oportunitatilor de evolutie pe plan profesional,
488
apariia sentimentului de izolare, stigmatizare; afectarea sntii, srcie, ctiguri mici.
Exemple de msuri de suport pentru:
Copiii, tinerii care au grij de persoanele dependente

1. 2. 3. 4. 5. Existena unei persoane cu care s stea de vorb i care s-i asculte Asisten pentru clarificarea rolului pe care l au i ce implic asumarea acestui rol Informaii despre starea fizic i psihic a dependentului de drog Informaii despre servicii, suport si modul n care pot fi accesate Ajutor concret activiti recreative, suport.
Tai:
Liniile telefonice ofer sansa acestora de a se exprima Promovarea ideii de suport pentru tai, n campaniile de informare, publicitate. suport pentru reducerea sentimentului de izolare asistare, consiliere pentru a nelege noua situaie aparut n familie suport pentru implicarea n activiti sociale i ncurajarea pregtirii educaionale mbuntirea cunotinelor, ntelegerii fenomenului consumului de drog
Frai, surori
Familiile n care a survenit decesul dependentului de drog

Decesul consumatorului de drog poate surveni ca urmare unei supradoze, a unui accident sau ca o consecint a bolilor somatice asociate consumului. Membrii familiei pot tri sentimente de vinovie i resposabilitate legate de faptul c nu au putut preveni moartea dependentului de drog. Prinii accept greu ideea c au supravieuit decesului copilului lor. Msuri care pot fi luate: identificarea unor persoane de suport; accesul la un grup de suport; accesul la informaii privind decesul, consecine, aspecte materiale, practice; suport acordat pentru copiii dependenilor de drog care au decedat.
Metode de suport I. Terapia de familie Terapia familial are ca obiective sprijinirea familiei n suportul acordat consumatorului de drog, n efortul depus pentru meninerea abstinenei acestuia, mbuntirea relaiilor
489
interpersonale i intrafamiliale, acordarea de suport membrilor familiei pentru adoptarea de atitudini adecvate fat de consumatorul de drog. Modul n care interacioneaz membrii familiei cu dependentul de drog poate s fie un factor agravant al situaiei sau poate s aduc o contribuie esenial la rezolvarea problemei. Scopul interveniei n terapia de familie const n identificarea factorilor care menin comportamentul de consum i n modificarea modalitailor de interaciune disfuncionale ntre membrii prin ncurajarea unei comunicri directe si eficiente. Factorii care trebuie evaluai sunt: structura de putere din cadrul familiei (cine are cea mai mare influent, cum este meninut echilibrul puterii); rolurile formale i informale ale membrilor; graniele interne din cadrul familiei (existena alianelor); sistemul regulilor interne dup care funcioneaz familia; patternurile de comunicare existente n familie; atitudinile membrilor familiei fata de situaia creat de consumul de drog.
Schimbarea aspectelor negative ale interaciunilor dintre membrii familiei trebuie realizat ntr-un context n care acetia se pot concentra asupra asupra redefinirii relaiilor interpersonale. Astfel fiecare membru al familiei poate aprecia care sunt asteptrile celorlali, diferenele dintre propriile asteptri i cele ale celorlali membrii ai familiei. Tipuri de terapie familial A) Terapia de familie cu adolescenii consumatori de drog Factorii familiali pot fi implicai n etiologia abuzului de substane la adolesceni. De asemenea, factori individuali, contextuali i cei care in de mediu pot contribui la apariia comportamentului de consum. Programele de tratament ale tulburrilor determinate de consumul de drog pot utiliza cu succes terapia de familie pentru adolesceni i familiile lor. La baza acestei forme de terapie stau urmtoarele teorii: - Teoria old-style conform acestei teorii principala cauz a consumului de drog este familia.Avnd n vedere faptul c n practica terapiei familiale aceast teorie nu i-a dovedit valabilitatea, ea nu mai este aplicat. - Teoria n care accentul se pune pe factorii de risc si ai celor de protecie. Abordarea familiei presupune reducerea factorilor de risc i creterea factorilor de protecie. Aceasta teorie se folosete att n programele de prevenia abuzului de substane la adolesceni ct i n programele de tratament. - Teoria care presupune abordarea multisistemic, multidimensional a familiei n cadrul procesului terapeutic. Terapia include astfel toi membrii familiei i n unele cazuri prietenii.
490
Conform acestei abordri cei mai importani factori care influeneaz adolescentul sunt: familia i grupul de egali, prietenii. Terapia multisistemic de familie s-a nscut n 1930, atunci cnd cercettorii sociali au neles c membrii familiei sunt pri ale unui sistem de relaii interdependente. Atunci cnd se produce o schimbare la unul din membrii familiei tot restul sistemului este afectat. Din perspectiva sistemic familia este vazut ca un sistem care se afl n permanent schimbare. Criteriile principale ale teoriei sistemelor sunt: 1) exist reciprocitate ntre legturile dintre membrii familiei, 2) nu poate fi neleas o parte din familie dac este privit separat de restul membrilor sistemului, 3) funcionarea familiei nu poate fi nteleas integral, doar prin faptul c l cunoatem n parte pe fiecare membru, 4) structura familiei i organizarea ei este factorul determinant i important al comportamentului membrilor familiei. Abordarea modern a acestei teorii presupune tratarea individului ca un subsistem al sistemului familial. Terapia sistemic lucreaz cu indivizii n mod separat, printe, adolescent, cu diade printe-adolescent etc, cu toat familia ca ntreg, cu familia ca sistem care se raporteaz la alte sisteme. Abordarea sistemic modern a familiei consider c numeroase alte sisteme pe lng tnr i familia lui, sunt inta interveniilor. Aceste sisteme extinse coala, vecini, grup de egali, se consider c menin interaciunile disfuncionale din cadrul familiei. De exemplu terapeutul se poate centra asupra sistemului reprezentat de interaciunile dintre adolescent i grupul de egali care l implic pe acesta n acte de delincvent sau asupra sistemului reprezentat de interaciunile dintre adolescent i instituii cum ar fi coala,( implicarea adolescentului n activitile colare). Scopul terapiei familiale este de a schimba disfuncionalitile n cadrul sistemului familial i ntre sistemul familial i alte sisteme sociale cum ar fi grupul de egali, coala. n ceea ce privete aria relaiilor cu egalii, terapeuii pot descuraja asocierea cu prieteni delincveni i sprijin stabilirea de sanciuni parentale. n cadrul terapiei familiale multisistemice consilierul ajut prinii s dezvolte strategii pentru controlul i suportul performanei colare sau ndrumare n vederea alegerii unei meserii. Ca un alt exemplu, terapeutul n cadrul terapiei sistemice multidimensionale poate identifica i evalua consecinele negative asociate cu participarea la aceste sisteme extrafamiliale, cum ar fi fuga de la ntlnirea cu un ofier de probaiune, plimbatul pe strzi cu prietenii la ore trzii din noapte prin locuri unde se vnd droguri ilicite. Terapeutul se poate ntlni cu ofierul de probaiune sau poate cere adolescentului s vin cu un coleg la o sesiune pentru a asculta prerea unui egal. Terapeutul poate ajuta adolescentul i familia acestuia s devin contieni asupra consecinelor pe termen lung ale acestor comportamente cum ar fi consecinele legale ale lipsei de la ntlnirile cu ofierul de probaiune, sau participarea la aciuni ilegale legate de vnzarea de droguri. Conducerea acestor tipuri de sesiuni cere abiliti pentru asigurarea c participanii la discuii nu se simt acuzai de apariia problemei prevenind astfel o atitudine defensiv.
491
Ca i alte forme de terapie sistemic, aceste forme de terapie se bazeaz pe cunoaterea aspectelor legate de evoluia familiei, a adolescenilor i a mediului n care ei triesc. Angajarea familiilor n procesul terapeutic Angajarea adolescentului n terapie este de cele mai multe ori o sarcin dificil. n multe cazuri adolescenii nu consider c dependena de drog este o problem real. Frecvent sunt adui la terapie de ctre prini. Henggler spune c pentru asigurarea succesului tratamentului adolescentului includerea familiei n terapie este o condiie esenial. n cadrul edinelor terapeutice membrii familiei nva strategii care pot fi aplicate cu adolescenii acas, astfel conflictele n cadrul familiei se reduc iar comunicarea devine mult mai eficient. Membrii familiei, att cei tineri ct i cei mai n vrsta, nva cum s se asculte unul pe cellalt i reuesc s rezolve conflictele folosind negocierea. De exemplu n cadrul sesiunilor de terapia familiei, terapeutul poate ajuta adolescentul s nteleag care sunt cauzele manifestrilor de ostilitate din partea familiei. S lum ca exemplu situaia n care adolescentul ascult muzica mult prea tare, iar prinii sunt suprai pe acesta pentru c nu sunt lasai s doarm. Terapeutul, n astfel de situaii trebuie s ntrebe prinii dac ei au ascultat vreodat muzica tare atunci cnd erau adolesceni, aceast ntrebare ajutndu-i s se identifice cu fiul lor. Adolescentul poate fi convins s accepte faptul c el poate s asculte muzica favorit chiar dac reduce volumul. Apoi se poate ajunge la o nlegere ntre pari, adolescentul accept s asculte muzic folosind ctile. Aceasta este o modalitate mult mai productiv a rezolvrii conflictului dect prsirea apartamentului de ctre adolescent n timpul nopii ca s poat s asculte muzica aa cum i doreste. O alt metod de mbuntire a comunicrii ntre membrii familiei este introducerea conceptului de EU. Astfel fiecare vorbete n nume propriu, accentul este pus pe efectul aciunii asupra vorbitorului dect pe aciunea n sine. n loc s spun tu ntodeauna, un membru al familiei poate spune Eu m simt cnd tu pentru c. Este mult mai uor s nu fii de acord cu ceea ce face cineva dect s ai o disput legat de modul n care se simte cineva. Dezvoltarea abilitilor de ascultare a celuilalt presupune ca unul din membrii familiei s spun ce a neles din ceea ce i-a comunicat celalalt pn cnd cel care a emis mesajul este sigur c a fost neles corect. Un alt scop al terapiei familiei este dezvoltarea abilitilor prinilor n depirea problemelor specifice vrstei adolescenei. Prinii tinerilor care consum droguri de multe ori adopt stiluri parentale care agraveaz micile conflicte, sunt fie permisivi, autoritari sau inconsecveni n aplicarea regulilor educaionale. Prinii spun de multe ori c au ncercat totul i se simt aproape lipsii de sperant n ncercarea lor de a mbunti situaia. Este rolul terapeutului s ajute parinii s-i recapete ncrederea i s-i motiveze pentru a continua s-i susin copilul. Prinii sunt nvai cum s-i exercite autoritatea ntr-un mod mult mai adecvat nevoilor copiilor lor (s-i cunoasc prietenii, modul n care i petrec timpul liber) cum s stabileasc limite (negocierea asupra unui program rezonabil legat de momentele cnd trebuie s stea acas, orar, obligaii familiale), contientizarea asupra consecinelor pozitive sau negative ale comportamentelor lor n relaia cu copiii, reconstruirea relaiilor emoionale, participarea la activiti mpreun cu copilul, n afara casei.
492
Aliana terapeutic Aliana terapeutic ntre adolescent i terapeut este o component esenial. Este important pentru terapeut s se strduiasc s stabileasc o relaie bazat pe ncredere cu adolescentul. Aceast relaie este un punct de suport pentru client, o asigurare c sistemul disciplinar al familiei nu blocheaz cresterea personal a acestuia. Putem vorbi despre o tendint a familiei de a privi ca ap ispitor membrul familiei care a creat probleme i n consecin s ignore nevoile acestuia. O sarcin principal pentru terapeut este s stabileasc cu clientul i cu ceilali membrii ai familiei faptul c scopul terapiei este de a susine clientul n procesul de obinere i meninere a abstinenei. Durata procesului terapeutic: este de ntre 2-6 luni i se desfasoar pe parcursul a 5 pn la 20 sesiuni terapeutice. Acest interval de timp este flexibil n funcie de dificultatea cazurilor. MODELUL TERAPIEI DE REEA ROSS SPEACK i CAROLYN ATTNEAVE au dezvoltat acest model pentru ajutorarea familiilor aflate n criz. Se bazeaz pe suscitarea i asamblarea ntregii reele de suport social a familiei respective(rude, prieteni, vecini), incluznd circa 50 de persoane. : Ce se urmrete: spargerea modelelor relaionale distructive mobilizarea sprijinului pentru noi optiuni Sunt utilizate o serie de tehnici de grup i 6 faze de dezvoltare a procesului terapeutic: 1. Retribalizarea implic recunoasterea i contientizarea problemei prezente. ncepe cu prima convorbire prin care sunt invitai membrii familei s se asambleze i continu pe parcursul tuturor ntrunirilor. 2. Polarizarea implic activarea poziiilor aflate n conflict i n primul rnd a conflictelor intergeneraii. 3. Mobilizarea-n timpul careia sunt desemnate sarcini i sunt inaugurate iniiative i eforturi active de ajutorare a familiei int de ctre membrii interesai ai reelei. 4. Depresia reelei care pare s se instaleze n mod regulat dup declanarea entuziasmului general al tuturor. 5. ntreruperea i epuizarea cnd eforturile din etapa mobilizrii ncep s se diminueze. 6. Exaltarea care se resuscit dup fiecare ntlnire n timpul careia membrii grupului traverseaz stri de speran i uurare. Exaltarea crete n reea dup fiecare ntlnire reusit.
493
Desfurarea terapiei n reea Terapeuii se ntlnesc cu reeaua n sedine de 2-4 ore n mod specific de 3-6 ori. Sesiunile reelei produc efectul de reea- un sentiment de conectare i satisfacie n grup legat de rezolvarea problemelor altdat coplesitoare. O dat reeaua realizat, la nevoie exist cineva care s solicite i cineva care s ofere ceea ce duce att la o coeziune intrareea cu valen terapeutic-suportiv pentru familiile membre ct i un sentiment de securitate emoional i solidaritate. (Iolanda Mitrofan- Cursa cu obstacole a dezvoltrii umane-pag 388) Un model al implicrii reelei sociale n terapie este modelul interveniei elaborate de Johnson (Edward Kaufman, M.D- Family Therapy) n aceast tehnic, familia, (excluznd consumatorul de drog), i alte persoane semnificative din reeaua social-patron, prieteni, vecini etc-sunt cooptai s confrunte dependentul de drog,cu ngrijorare dar fr ostilitate, cu efectele negative, distructive ale consumului de drog i ale comportamentului asociat. Membrii reelei sunt consultai n prealabil asupra metodelor de tratament urmnd ca acetia s sublinieze dependentului de drog importana tratamentului. E important s fie implicai ct mai muli membrii ai familiei. Implicarea patronului, a efului este deosebit de important i de multe ori este suficient pentru a determina dependentul de drog s participe la tratament. eful care condiioneaz continuarea angajrii dependentului de drog de participarea la tratament este un aliat puternic. Este important ca familia s poat spune: te iubim, dar pentru c te iubim att de mult noi nu vom continua s locuim mpreun dac vei continua s consumi. Dac accepi tratamentul care i se ofer i continui s stai departe de drog, noi suntem aici BERENSON (1979), propune o strategie terapeutic n trei trepte pentru partenerii dependentului de drog sau ali membrii ai familiei n care exist un consumator de drog: 1. linistirea familiei prin explicarea problemelor, soluiilor, strategiilor de coping. 2. crearea unui suport extern familiei, reea social suportiv astfel nct tensiunea emotional nu se acumuleaz doar n relaia cu dependentul de drog i nu este redirecionat asupra terapeutului. Exist doua forme de suport pentru parteneri, Narcanon sau Cocanon group, i cellalt grup este SO - Alii Semnificativi (persoane senmnificative) conduse de terapeui specializai. Aceste grupuri ofer suport emoional, detaarea emoional a membrilor familiei. 3. Cel de al treilea pas presupune oferirea de trei alternative pentru partenerii consumatorilor: continuai s facei ceea ce facei, detaai-v emoional de pacient, separai-v sau distanai-v fizic de pacient.
n cea de a doua variant, soul/soia este ajutat s obin autocontrol, detaare emoional. Cea de a treia alternativ este mai greu de ales atunci cnd familia este dependent emoional i financiar de consumatorul de drog.
494
Contractul iniial cu familia prevede c partenerul consumatorului de drog continu tratamentul chiar dac pacientul renun. Ali membrii ai familiei sunt de asemenea incurajai s continue terapia de familie i s participe la grupurile de suport. Chiar dac consumatorul de drog nu mai particip la terapie, terapeutul trebuie s fie suportiv n continuare cu membrii familiei. TERAPIA SCURT DE FAMILIE Acest tip de terapie poate fi folosit n urmatoarele cazuri: 1. Apariia unei situaii problematice n familie care necesit o intervenie rapid; 2. Cnd scopul interveniei se centreaz pe interaciunile prezente(nu este necesar o analiz a istoriei familiale ); 3.Cnd se impune educarea familiei privind tulburrile asociate consumului de drog; Modul de desfurare al unei sesiuni presupune: - identificarea problemelor i a ateptrilor membrilor familiei privind intervenia terapeutic. n acest scop terapeutul adreseaz ntrebri deschise participanilor. De exemplu: "ce i-ar place s se ntmple aici? "care sunt aspectele asupra crora ai vrea s lucrezi?" "care este motivul prezenei tale aici?" - terapeutul subliniaz importana participrii efective a familiei n cadrul procesului de tratament - terapeutul, prin interveniile sale aduce la lumin divergenele de opinii ale membrilor familiei - este stabilit strategia interveniei. Unii terapeui solicit realizarea "contractului" terapeutic prin care familia se angajeaz s participe la continuarea tratamentului. Abordarea familiei este diferit n funcie de modelul teoretic care st la baza interveniei terapeutice. De exemplu: 1. n terapia centrat pe problem, accentul se pune nc de la prima edin pe adunarea informaiilor necesare identificrii ariei de intervenie care asigur producerea schimbrii. 2. n terapia eriksonian prin ntrebri specifice terapeutul identific motivele pentru care pacienii doresc s se implice n tratament, cum recunosc eficacitatea acestuia i care sunt considerate a fi inconvenientele atingerii scopului terapeutic. Astfel este testat rezisenta pacientului i pot fi descoperite patternuri comportamentale disfuncionale (ex. comportamentul violent n familie). 3. Terapeuii care folosesc modelul strategic al Mental Research Institute investigheaz diversele metode de rezolvare a situaiei alese de familia dependentului de drog. Avnd n vedere c aceste ncercri nu au dat rezultate, soluiile alese de familie sunt considerate cauze ale eecului.
495
Terapeutul va ine legtura cu familiile i dup ncheierea tratamentului pentru a urmrii evoluia cazurilor. n situaiile de criz terapeutul poate fi solicitat pentru o noua intervenie fr a fi necesar o programare prealabila. n cadrul acestei forme de terapie mentionm Modelul Impactului Multiplu elaborat de Wegscheider-Cruse(1989), care presupune formarea de grupuri de patru sau cinci membrii foti dependeni de drog mpreun cu familiile lor cu care se lucreaz pe durata unui week-end. Scopul interveniei este de acordare a suportului necesar meninerii abstinenei fostilor consumatori. Sunt reevaluate caracteristicile rolurilor din familie, fiecare membru putndu-i asuma un nou rol(de exemplu cine si asuma deciziile privind partea financiara). Community reinforcement training (CRAFT) acest gen de terapie a fost folosit i aplicat la nceput pentru partenerii persoanelor dependente de alcool, apoi a fost aplicat i n domeniul consumului de dog. Conceptul de baz a acestei forme de terapie este c membrii familiei, persoanele semnificative din viaa dependentului de drog joac un rol deosebit de important n procesul de recuperare al acestuia i nu sunt responsabile pentru dependena de drog a rudei lor. Elementele cheie ale acestei forme de terapie sunt: ideea ca responsabilitatea pentru consum apartine dependentului; cresterea motivaiei partenerului de a participa la terapie;
susinerea, ncurajarea cuplului n care exista un dependent pentru informarea corecta asupra consecinelor legate de consumul de drog; ncurajarea persoanele de suport,membrilor familiei s identifice propriile nevoi i s rspund prioritar acestora; extinderea activitilor sociale, vieii sociale; suport n gsirea de activiti recreative.
Beneficiile CRAFT, n urma unui studiu realizat de Kirby, ar fi: reducerea numrului de probleme raportate de membrii familiei, n special legate de aria financiara; mbuntirea strii psihice, a dispoziiei; mbuntirea funcionrii familiei pe plan social; cresterea stimei de sine, dar nu semnificativ.
Presiunea pentru schimbare n acest tip de intervenie partenerul este considerat catalizator al schimbrii depentului de drog. Partenerul particip la sesiuni (ntre 1 i 6 sesiuni) n care primete informaii legate de : procesul schimbrii; activiti menite s sustraga dependentul de drog de la consum;
496
modaliti de rspuns ale partenerului dependentului de drog: ncurajarea abstinenei, ncurajarea i suportul acordat consumatorului de drog pentru a cuta sprijin, ajutor specializat; implicarea altor persoane n procesul de suport.
Modelul copingului la stres Acest model de intervenie a fost elaborat de Universitatea Birmingham i Bath i este aplicat pentru prima dat n Anglia de ctre specialiti din domeniul sntii, medici generaliti. Conform acestui model terapeutic susinerea familiei este prioritar implicrii dependentului n terapie. Orford descrie trei modaliti principale ale familiei de a face fa dependenei unei rude: modelul permisiv, tolerant, modelul angajrii, modelul non-implicrii. Pe baza studierii acestor trei tipuri de coping la stres s-a construit un instrument numit Stress Coping Health Model (SCHM) . Modelul de intervenie n care este folosit acest instrument are la baz urmatoarele concepte: sa asculi, s fii suportiv, s explorezi problemele clientului s identifici sursele de stres,
s furnizezi informaii relevante. O surs important de stres o constituie lipsa informaiilor legate de drog ,consumul de drog, efectele drogului i probleme legate de dependen. Aceste informaii trebuie sa fie oferite ntr-un mod care s nu obosesc clientul centrare pe aciunile i sentimentele membrilor familiei, ntrirea reelei sociale de suport disponibil,avnd un rol important n dezvoltarea capacitii acestora de a face fa stresului discutarea cazurilor, nevoilor identificate, cu specialiti din alte servicii, crearea unei reele de suport profesionale. Consilierea n cadrul edinelor de consiliere clientul are ocazia de a-i explora problemele ntr-un mediu securizat i de a fi sprijinit n identificarea celor mai bune modaliti de a face fa, a rspunde acestor probleme. Consilierea se adreseaz individului, cuplului sau grupului, poate completa alte metode de suport. Obiectivele consilierii sunt : sprijinirea membrilor familiei n rezolvarea problemelor specifice, susinerea membrilor familiei n luarea deciziilor, n a face fa situaiilor de criz, mbuntirea relaiilor intrafamiliale, rezolvarea conflictelor interioare, dezvoltare personal, clarificare etc Parenting Skills Aceast metod de suport presupune sprijin acordat prinilor care se confrunt cu dificulti legate de dependena de drog a copiilor, adolescentilor.
497
Este implicat ntreaga familie n acest proces, prinii susinnd schimbarea sau modificarea comportamentului copilului lor. Prinii sunt instruii n sensul dezvoltrii abilitilor de comunicare, dezvoltarea asertivitii, nsuirii de cunostine legate de particularitile comportamentale ale adolescenilor, modaliti de intervenie n criz, informare asupra surselor de suport existente. n cadrul acestor programe sunt adui mpreun prini care se confrunt cu probleme asemntoare, acetia au ocazia de a-i mprti experienele i de a nva noi abiliti, modaliti de a face fa situaiilor problematice. Scopul acestei metode: creterea ncrederii ntre membrii familiei mbuntirea comunicrii ntre acetia mbuntirea relaiilor cu familia extins i alte reele de suport pentru familie.
Liniile telefonice Scopul acestui serviciu este de a furniza informaii i de a acorda suport folosind tehnici de consiliere. Avantajele unei linii telefonice sunt: accesibilitate pentru cei care poate nu au posibilitatea s se deplaseze pstrarea anonimatului
Activiti recreative Este din ce n ce mai recunoscut faptul c acest tip de metod de suport este foarte benefic pentru familiile consumatorilor de drog. n multe cazuri concentrarea efortului membrilor familiei pe rezolvarea situaiei consumului de drog reduce implicarea acestora n alte activiti. Scopul activitilor recreative este de a oferi familiilor i persoanelor de suport oportunitatea de a avea momente de relaxare, antrenarea familiei n activiti sociale, mbuntirea calitii vieii persoanelor de suport i a dependenilor de drog. Acest gen de activiti pot fi oferite n urmatoarele moduri : 1. Activiti furnizate n cadrul unor centre specializate: aici att persoana de suport ct i dependentul de drog beneficiaz de activiti de relaxare 2. Activiti furnizate acas- acest tip de activiti permit persoanei de ngrijire s se relaxeze, persoanele de ngrijire sunt nlocuite de un voluntar. Acest lucru poate avea loc pentru o scurt perioad de timp sau pentru o perioad mai lung cum ar fi un weekend. 3. Activiti furnizate pentru familii dependentul este scos din mediul familial, prsete casa pentru o perioad de timp, acest lucru permite membrilor familiei s se relaxeze, s-i acorde lor aceast perioad de timp. 4. Vacane- acestea permit familiei s schimbe pentru o perioad de timp mediul de acas cu un mediu n care se pot relaxa.
498
Scopul acestor activiti este de a oferi familiilor i persoanelor de suport oportunitatea de a avea momente de relaxare, antrenarea familiei n activiti sociale, mbuntirea calitii vieii persoanelor de suport i dependenilor de drog. Consiliere social Consilierea, poate fi oferit n scopul protejrii persoanelor care se simt vulnerabile i discriminate . Sprijinirea lor pentru recunoaterea drepturilor pe care le au. ncurajarea exprimrii propriilor nevoi i ncurajarea persoanelor dependente n efortul lor de a lua propriile decizii. Aceast metod este recunoscut ca fiind o metod foarte eficient pentru persoanele care se confrunt cu probleme pe care le percep ca fiind foarte dificile, informarea, consilierea acestora au ca i consecint creterea sentimentului de control asupra acestor probleme, luarea unor decizii n cunotin de cauz, n calitate de persoane informate. n cazul dependenei de drog este susinut dreptul de a avea acces la tratament, servicii de suport. De multe ori familiie celor care consum droguri se confrunt cu sentimente de autonvinovire, iar acest lucru poate avea ca efect reducerea energiei de a lupta pentru drepturile pe care le au. Scopurile consilierii sociale sunt: furnizarea de informaii, creterea stimei de sine a membrilor familiei i a dependentului de drog, promovarea ideii de respectarea drepturilor, libertii i demnitii persoanelor din categorii vulnerabile, supuse discriminrii, suport acordat n vederea accesului la servicii specializate pentru persoanele dependente de drog i familiilor acestora. BEFRIENDING SAU SUPORTUL DIN PARTEA EGALILOR Aceast metod este destinat persoanelor care se simt excluse, izolate social. Cei care ofer acest tip de suport sunt persoane care lucreaz sub forma de voluntariat i care au trit o experin asemanatoare. Familiile spun c este mult mai uor s mprteti propria experien, emoii , sentimente asociate cu aceasta experien cu cineva care a trecut printr-o situaie asemntoare. Pentru a fi eficient o astfel de metod este necesar ca aceasta s fie perceput ca o experien pozitiv att de ctre cei care ofer servicii ct i de cei care le ofer. O astfel de metod trebuie s fie bine structurat, bine gndit, s se ghideze dupa linii directoare, s respecte standarde de calitate ale practicii n domeniu. Obiectivele acestei metode de suport sunt : 1. 2. reducerea izolrii familiilor, indivizilor, a efectelor negative asociate izolrii creterea stimei de sine i a ncrederii n sine
499
3. 4.
dezvoltarea reelei de suport dezvoltarea unor metode de coping eficiente
DEZVOLTAREA UNOR MODALITTI DE COPING EFICIENT Exist mai multe modaliti prin care persoanele din familiile dependenilor de drog pot fi sprijinite n dezvoltarea unor modaliti de coping adecvate. Stresul i anxietatea sunt factori cu care se confrunt familiile consumatorilor de drog, acest lucru are un impact puternic asupra sntii fizice i psihice a membrilor familiei. Managementul stresului n acest context se refer la abilitatea individului de a face fa presiunii de zi cu zi determinat de dependena la drog a unui membru al familiei. Printre tehnicile folosite n cadrul acestei metode sunt incluse: reducerea presiunii, ntrirea metodelor de coping adecvate, identificarea i folosirea resurselor disponibile.Unele dintre cele mai comune semne ale stresului sunt: schimbri ale dispoziiei, afeciuni dermatologice, tensiuni musculare, tulburri de somn, stim de sine sczut, anxietate, oboseal, scderea capacitii de concentrare, tulburri alimentare, scderea capacitii de memorare. Stresul prelungit pe o perioad lung de timp poate afecta serios sntatea fizic i psihic. Creterea asertivitii are ca i consecin dezvoltarea capacitii de a face fa eficient situaiei determinate de consumul de drog. Aici pot fi incluse terapiile complementare- tehnici de relaxare, yoga, reiki, exerciii de respiraie, masaj, aromoterapie, tai chi, acupunctur, reflexologie etc. Unele grupuri de suport pentru familii folosesc aceste tehnici n cadrul ntlnirilor obinuite. Alte activiti utile: artterapia, dramaterapia, terapia prin muzic, fotografia, activiti n aer liber, sport, excursii, vizite. EDUCAIA I INFORMAREA Pentru familiile n care a aprut consumul de drog, a nelege ce s-a ntmplat i de ce este una dintre cele mai mari probleme la care acestea trebuie s fac fa. Persoana care consum se schimb n mod dramatic, att fizic ct i comportamental. Iniial nelegerea fenomenului consumului de droguri de ctre familii poate fi limitat. Multe informaii provin din surse cum ar fi mass media. De multe ori aceste informaii pot fi prezentate n mod greit, acest lucru poate avea efecte negative asupra familiilor. De asemenea lipsa informaiilor reduce considerabil capacitatea prinilor i a familiei de a face faa problemelor aprute n cadrul familiei. Accesul la informaii ajut familia s obin o mai bun nelegere asupra consecinelor consumului de drog asupra ntregii familii. Alte informaii relevante pentru familii i persoanele de suport: 1. informaii legate de sntate
500
2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
drepturile familiei i ale persoanelor de suport informaii legate de legislaie alte surse de sprijin informaii scrise informaii transmise verbal informaii pe casete video n edinele individuale transmise n cadrul grupurilor pe internet
Informaiile pot fi furnizate n urmatoarele forme:
Este eficient pentru familii dac informaiile furnizate pot fi nsoite i de discuii clarificatoare. Furnizarea informaiilor pe internet prezint urmtoarele avantaje: 1. Accesul la informaie este permanent i pentru toat lumea 2. Se pastreaz anonimatul beneficiarilor 3. Informaiile sunt mereu cele de ultim or Informaiile i educaia au ca scop: pregtirea familiei pentru a lua decizii, a face alegeri n cunostint de cauz, informai fiind se reduce riscul manipulrii membrilor familiei de ctre consumator , ntelegerea efectelor consumului dezvolt capacitatea familiei de a face fa stresului asociat cu situaia de consum i reduce riscul apariiei bolilor asociate. GRUPURI PENTRU SUPORT FAMILIAL O definiie a grupului de suport familial ar putea fi urmtoarea: un grup format din membrii care au in comun dificulti, probleme crora trebuie s le fac fa n viaa de zi cu zi, consecine ale consumului de droguri, boli asociate (HIV /Sida, hepatita B,C, sifilis), tulburri mentale, tulburri de comportament. LOCKLEY spunea c pentru persoanele care sunt supuse unui stres puternic a sta de vorb cu cineva poate fi de mare folos, aceste grupuri ofer oportunitatea acestora de a se exprima n cadrul grupului. Atunci cnd particip pentru prima dat la acest grup de multe ori membrii familiei se pot simi izolai, tulburai, stnjenii i ntr-o anumit msur se nvinovesc pentru dificultile prin care trece familia. Frica de a fi judecat poate avea ca i consecin evitarea solicitrii sprijinului dar clientul se poate simi n siguran atunci cnd interacioneaz cu persoane care au trecut prin experiene asemntoare. Grupul de suport pentru familie spriijin membrii n efortul de a defini situaiile n care se afl i permite observarea modului n care ceilali membrii fac fa consecinelor consumului de drog. Astfel membrii grupului realizeaz c nu sunt singuri, astfel se reduce sentimentul responsabilitii pentru dificultile aprute. Motivele participrii familiilor la grupurile de suport pot fi urmtoarele:
501
1.
pentru a reduce izolarea
2. pentru mbogirea cunostinelor despre drog i despre mecanismele de coping legate de consumul de drog n cadrul familiei 3. 4. pentru a mprti experientele personale n cadrul grupului pentru a avea un moment de relaxare
5. lobby i campanie pentru dezvoltarea ariei de suport pentru consumatorul de drog si familia acestuia. Scopul principal al grupului de suport familial este de a oferi sprijin pentru fiecare membru al grupului care se confrunt cu dificulti legate de dependena de drog a unei rude. Suportul i informaiile oferite de alte persoane care au trecut prin situaii similare constituie specificul grupului de suport familial. Suportul acordat n cadrul acestui grup are ca scop: 1 o mai bun ntelegere a fenomenului consumului de drog i a efectelor acestuia asupra indivizilor 2 mbuntirea strii de sntate fizic i psihic prin reducerea stresului i identificarea celor mai adecvate modaliti de a face fa situaiilor stresante 3 diminuarea strii de izolare i a responsabilitii pe care o simte membrul familiei fa de apariia situaiei de consum, responsabilizarea consumatorului de drog pentru problemele legate de consumul de drog. Participarea la grupurile de suport poate schimba atitudinile, modalitile de rspuns ale membrilor familiei la problemele care le afecteaz viaa. Acest lucru de obicei crete stabilitatea familiei dar poate s conduc i la o destabilizare a echilibrului familial, mai ales n primele faze ale schimbrii. Printre avantajele participrii la acest gen de grupuri, amintim: 1.Membrii grupului devin parte a vocii colective.Acest lucru ofer membrilor grupului ncredere n propriile fore, sentimentul apartenenei i curajul de a obine informaii i de a aborda probleme pe care singuri n-ar fi avut curajul s le abordeze. 2. Indivizii n cadrul grupului nu se simt judecai, toi ceilali membrii ai grupului se confrunt cu situaii similare, astfel membrii grupului reuesc s se exprime intr-un mediu securizant. 3 .Membrii obin informaii despre fenomenul consumului de droguri i astfel scade riscul posibilitii manipulrii acestora- membrii familiei neleg mai bine problemele legate de consumul de drog, dependena, tulburri de comportament. Dependena de drog este de multe ori acompaniat de tendina consumatorului de a manipula pentru a obine drogul. 4.Reducerea posibilitii membrilor de a deveni dependeni de relaia cu o singur persoan n cadrul grupului se construiete o reea de suport, fiecare membru al grupului este o sursa de suport pentru ceilali. 5.Reducerea strii de stres- mprtirea informaiilor i a experienei n cadrul grupului scade anxietatea membrilor grupului i sentimentul de izolare, membrii grupului devin astfel mai capabili s-i evalueze propriile nevoi.
502
6.Dezvoltarea unor modaliti de coping adecvate- fiecare membru al grupului are posibilitatea de a exprima care sunt strategiile de coping la situaia provocat de consumul de drog i astfel devin mai evidente avantajele i dezavantajele fiecrei strategii adoptate. 7.Dezvoltarea capacitii membrilor grupului de a face fa n mod eficient dificultilor, problemelor care apar in viata lor, prin dobandirea de noi cunostinte, dezvoltarea de noi abilitati, cresterea stimei de sine. 8. Dezvoltarea capacitii de a acorda suport, de a asculta. Membrii grupului pot dezvolta de asemenea abiliti organizaionale de conducere a grupului. 9.mbuntirea comunicrii cu ceilali membrii ai familiei- clarificarea problemelor n cadrul grupului poate ajuta membrii familiei s-i mbunteasc modul de comunicare n cadrul familiei. Este important de subliniat faptul c acordarea de suport poate avea un impact pozitiv sau negativ asupra membrilor grupului, suportul oferit cu cele mai bune intenii poate uneori s aib consecine negative asupra acestora. De exemplu : 1. posibilitatea cresterii anxietii si a sentimentului de disperare ntre membrii grupului atunci cnd i ascult pe ceilali 2. frica legat de faptul c i pierd anonimatul este 3. sentimentul c nu eti ascultat n cadrul grupului sau c propria experien desconsiderat n cadrul grupului Avantaje 1. 2. 3. Asigurarea principiului conform cruia fiecare membru al grupului este egal cu ceilali Susinerea din partea grupului n perioadele dificile Faptul c exist o persoan care i asum responsabilitatea pentru conducerea grupului
Mediatorul i mentine o pozitie neutr, o poziie care-i permite formarea unei preri obiective, asigurnd astfel functionarea grupului n mod constructiv. Tipul de suport oferit n cadrul grupului difer n funcie de nevoile i particularitile membrilor grupului unii pot avea dificulti n exprimarea emoiilor dar se simt mult mai confortabil atunci cnd primesc informaii i suport n rezolvarea unei probleme. Acest lucru sugereaz faptul c acordarea de suport trebuie s fie un proces flexibil. Fundamental n cadrul grupului este faptul c membrii acestuia trebuie s fie activi att n ceea ce privete primirea ct i acordarea de suport celorlali membrii. Dac acest lucru nu se ntmpl atunci exist riscul ca unii dintre ei s se simta exploatai, nedreptii de ceilali, s triasc sentimentul c nevoile lor nu sunt recunoscute in cadrul grupului. Grupurile de suport familial pot s fie de diferite tipuri n funcie de obiectivele propuse n cadrul grupului- grup de suport, grup care i propune realizarea de campanii, lobby pentru dezvoltarea serviciilor destinate dependenilor de drog. Grupurile pot fi deschise, grupuri n care sunt primii noi membri sau grupuri nchise, ntlnirile acestor grupuri au loc ntr-o anumit perioad de timp i membrii grupului sunt
503
evaluati naintea includerii n grup. Unele grupuri functioneaz dup un program foarte bine stabilit, structurat ,altele functioneaz dup un program mult mai flexibil. n formarea grupului este important s avem n vedere specificul problemelor fiecrui membru al grupului. De exemplu o mam al carei fiu de 14 ani a consumat ocazional drog poate simi o anxietate crescut dac n grup s-ar afla o alt mam al crei fiu a ajuns aproape la supradoz datorit consumului de heroin, un brbat s-ar putea simti inconfortabil ntr-un grup n care sunt doar femei. n funcie de modul n care sunt conduse grupurile exist dou categorii de grupuri: I. Grupul de auto-ajutor, grup care este condus de membrii grupului: Avantajele participrii la acest grup sunt membrii pot dezvolta noi abiliti i deprinderi nu exist nici o intervenie profesionist este dezvoltat autonomia membrilor grupului membrii grupului se simt astfel responsabilizai
Dezavantaje : - responsabilitatea pentru buna funcionare a grupului poate s revin doar unora dintre membrii grupului -apariia unor experiene negative poate crete anxietatea n cadrul grupului, II. Grupul n care exist mediator, acesta se asigur c sunt respectate regulile n cadrul grupului, c fiecare membru al grupului are spatiul su pentru exprimare. n cadrul acestui grup mediatorul este cel care se asigur c nu se struie prea mult asupra anumitor probleme. - se ocup de activitaile organizatorice -susine membrii grupului n procesul de identificare a propriilor nevoi i a resurselor personale - asigur respectarea egalitii fiecrui membru n cadrul grupului - susine grupul n momente dificile Dezavantaje: Mediatorul poate fi privit cu nencredere de membrii grupului ca o persoan din afar care nu poate s neleag cu adevrat problemele ridicate de dependena de drog Membrii grupului pot fi ngrijorai de posibilitatea nerespectrii confidenialitii. Membrii grupului pot avea senzaia c sunt controlai de mediator. Avantaje Asigurarea principiului coform cruia fiecare membru este egal n cadrul grupului. Susinerea din partea grupului n perioade dificile, momente delicate.
504
Faptul c exist o persoan care i asum responsabilitatea pentru conducerea grupului. Mediatorul i menine o poziie neutr, o poziie care-i permite formarea unei preri obiective asigurnd astfel functionarea grupului n mod constructiv. Exemple- FAMILIILE ANONIME Este un grup de auto-ajutor bazat pe principiile grupurilor Narcoticii Anonimi. Acest tip de grup a fost adaptat pentru a rspunde nevoilor familiilor afectate de consumul de drog al unei rude. Grupul functioneaz dupa metoda numit 12 Pai, se adreseaz prietenilor, rudelor persoanelor consumatoare de droguri. Grupul de suport familial POILLOCK Acest grup a nceput s functioneze ncepnd cu anul 1997 n Scoia i este susinut de lucrtorii sociali ai comunitii i de SERVICIUL DE ASISTENT SOCIAL . Caracteristici ale acestui grup Prerea fiecrui membru al grupului este foarte important n luarea deciziilor majore. ntlnirile grupului au loc sptmnal, iar numrul de participani variaz de la 10 la 14 persoane . Activitile grupului sunt bazate n special pe discuii iar programul este foarte flexibil, temele propuse pentru discuii sunt diverse i pot fi propuse de ctre membrii .De exemplu, dac unul dintre membrii dorete s obin informaii specifice legate de sntate , este invitat un specialist care poate s vorbesc despre boli asociate cum ar fi Hepatita B, C, HIV/SIDA. n cadrul acestui grup este important ca toi membrii s fie implicai n activiti, fiecare este responsabilizat , are de indeplinit o sarcina, astfel toi sunt puternic motivai s participe. Alte servicii oferite : - linii telefonice- Help line consiliere social, juridic , psihologic posibiliti de petrecere a timpului liber, activiti recreative
Multe grupuri ofer o gam larg de servicii care pot fi oferite n afara sesiunilor de grup: informare, vizite n inchisoare, vizite acas, activiti recreative, suport n cadrul procesului terapeutic, consiliere, training, linii telefonice helpline, managenentul stresului, terapii alternative etc. Exemplu- Asociatia grupurilor de suport familial Glasgow- furnizeaz o gam larg de servicii pentru familii, persoane de suport :- ofer servicii pentru grupurile de bunici, foti consumatori de drog, familii n care consumatorul a decedat. servicii de consiliere servicii de helpline art terapie
505
consiliere pentru cei aflai n inchisoare
MSURI DE ROMNIA
REABILITARE
SI
REINSERIE
SOCIAL
Abuzul de droguri i consecinele acestuia reprezint una dintre principalele probleme ale societii europene actuale i, far ndoiala,una dintre marile probleme ale marilor orae. Dependena de droguri este un fenomen de mare anvergur prin caracterul su multifactorial, dinamic, schimbtor, care afecteaz toate grupele de vrst , dar predominant pe cea a tinerilor. Deoarece problematica fenomenului consumului de droguri este relativ nou n Romnia , iar serviciile adresate consumatorilor de droguri sunt puine la numr si lipsite de coerent, msurile de reabilitare si reintegrare social a acestei categorii de populatie marginalizate sunt aproape inexistente. Serviciile cu adresabilitate ctre aceasta categorie sunt preponderent medicale i nu acoper dect un segment din cadrul lanului terapeutic pe care ar trebui s-l parcurg un toxicodependent. Printre cauzele care conduc la acest situaie enumeram: lipsa unor programe coerente aplicate de toate structurile statului implicate; reacia populatiei privind consumul de droguri este mult mai agresiv i mult mai puin toleran dect n cazul consumului de alcool, n consectin riscul marginalizarii sociale a acestor persoane este mult mai mare; existena unui numar relativ mic de programe de reabilitare i reintegrare social pentru acest categorie aflat in situaie de risc; inexistenta unor structuri /servicii specializate i lipsa de continuitate a serviciilor ; lipsa de informare a populaiei despre consecinele consumului de droguri i riscurile asociate consumului ( boli asociate HIV/SIDA, hepatita B, C, sifilis); criminalitatea si prostitutia; blocaje ale instituiilor de justiie;
srcia care determin apariia unui numr mare de categorii sociale defavorizate care sunt mai expuse riscului de a consuma droguri ( homeless, tineri care prsesc instituiile de protecie, etc) Serviciile de reabilitare si reintegrare social presupun aplicarea unui complex de msuri psihosocio-medicale care au ca finalitate dobndirea acelor abilitai de viat pentru integrarea n societate. Acest proces presupune alternarea unor intervenii specifice, n scopul de a atinge o stare ct mai bun de sntate si bunstare. n majoritatea cazurilor, abordarea therapeutic a
506
unei persoane dependente de droguri necesit coordonarea diferitelor mijloace de asistent n mod secvenial i simultan. Astfel se poate spune c, fiecare element al sistemului este un factor necesar,dar nu suficient, al unui proces terapeutic complex care presupune lucrul ntr-o reea de suport pentru dependentul de droguri. Dei reprezint un segment important n etapele lanului terapeutic, aceste servicii sunt aproape inexistente in Romania. Majoritatea demersurilor pentru combaterea consumului de droguri sunt axate pe activiti de prevenire , tratament psihologic si medical, far iniierea unor activiti ce ar viza reabilitarea lor social. Pentru furnizarea unor astfel de servicii este necesar crearea unei reele de furinizori de servicii n domeniul integrrii si reintegrrii sociale a persoanelor afectate de consumul de droguri. Aceti furnizori pot fi instituii publice locale , dar i organizaii nonguvernamentale care desfasoar activiti n domeniu. Ceea ce este absolut necesar de realizat pentru a asigura succesul demersului terapeutic este integrarea serviciilor medicale cu cele sociale i unificarea programelor n vederea unei viziuni coerente de furnizare de servicii n acest domeniu. Acest fapt este necesar avnd n vedere complexul de factori care determin consumul de droguri, dar i caracteristicile psihologice, medicale si sociale ale utilizatorilor de droguri. Definirea termenilor: Reabilitare totalitatea strategiilor integrate al cror obiectiv principal este scoaterea utilizatorului din cultura drogurilor i readucerea acestuia n modalitatea de viat a majoritaii sau a dezvoltrii unui stil de via alternativ celui al utilizatorilor de droguri; Reintegrare- procesul de integrare a unei persoane n societate, ca cetean responsabil i autonom i conform cu dreptul la acces social egal al tuturor indivizilor; Reteaua de asistenta sociala pentru persoanele afectate de consumul de droguri institutii cheie in Romania Atunci cnd un tnr dependent de droguri a luat decizia de a renuna la consum i de a urma o cur de dezintoxicare, dup perioada de spitalizare care are drept scop eliminarea drogului din organism, persoana afectat de consumul de droguri este externat n familie i se rentoarce n mediul su de via cu potenial de risc de consum. El nu este preluat de nici o instituie care s sprijine prin diferite servicii de consiliere, terapie i activiti de reintegrare social , decizia lui de a renuna la drog. Aceast fragmentare a serviciilor si absenta continuitatii lor are drept consecin recderea i meninerea persoanei aflate n situaie de risc de marginalizare social n cultura consumului de droguri. Astfel de cazuri, sunt numeroase i absenta interveniei socio-medicale integrate determin supralicitarea serviciilor de asisten social prin creterea numrului de tineri omeri, creterea fenomenului infracionalitii, a srciei, etc.
507
Aceste fenomen al consumului de droguri care apare la nivelul unei societi necesit programe diverse si specifice de intervenie, mai mult trebuie s raspund unor intrebari legate de reuita demersului de recuperare: -Dac demersurile legate de reintegrarea social a consumatorului trebuie s nceap n timpul tratamentului sau la sfrsitul acestei perioade? -Care sunt metodele prin care poate fi legat perioada de tratament cu educaia , instruirea si angajarea n cmpul muncii? -Care este reacia, rspunsul comunitii la problema consumatorilor de droguri ncarcerai? Cum poate fi prevenit problema excluderii sociale a acestora? -Care sunt problemele aprute n cadrul familiei ce pot constitui bariere n reintegrarea social? -Care este modul n care politicile sociale guvernamentale pot susine reintegrarea social a persoanelor dependente de droguri? Dei nu este un fenomen extrem de vizibil la nivelul societii, consumul i traficul de droguri ia amploare, iar structurile statului trebuie s fie pregtite pentru a face fa unui nou fenomen social cu consecine grave la nivelul societii n ansamblul ei. Crearea urgent a unor structuri, servicii specializate care s raspund nevoilor acestei categorii de populatie la risc de marginalizare social este absolut necesar. Dei demersurile pentru crearea unor astfel de servicii sunt complexe( statutul lor, regulamentele de funcionare, accreditri , competene, etc) i necesit perioade relativ mari de timp pentru a deveni funcionale, ele trebuie demarate i implementate. Intervenia social trebuie s vizeze patru arii cheie: Educaie Familie Profesie Sntate Aceste activiti au fost deja iniiate de ctre Agenia Naional Antidrog care a structurat si definit circuitul terapeutic al sistemului de asisten medical i reintegrare social pentru persoanele toxico-dependente necesare pentru crearea unei reele ample, diversificate i profesionalizate, care s ofere o asisten adecvat i care s ncorporeze toate structurile terapeutice specifice i s delimiteze atribuiile fiecreia. Agenia Naional Antidrog a elaborat deja o Stategie Naional Antidrog n care sunt implicate toate instituiile statului care desfaoar activiti n domeniul prevenirii, tratamentului i combaterii consumului i traficului de droguri. Colaborarea dintre instituiile statului i colaborarea dintre acestea i organizaiile neguvernamentale este extrem de important pentru crearea unei reele funcionale n furnizarea de servicii de reabilitare i reintegrare social a persoanelor afectate de consumul de droguri, iar aceasta a fost deja iniiat. Agenia Naional Antidrog
508
- Centre de Prevenire i Consilire Antidrog-ofer servicii de prevenire i consiliere pentru persoanele afectate de consumul de droguri la nivelul comunitilor arondate territorial acestora. Dei la nivelul fiecrui jude au fost create structuri Centre de Prevenire i Consilire Antidrog-care furnizeaz servicii pentru persoanele afectate de consumul de droguri, acestea acoper doar anumite etape din lanul terapeutic, n special activitatea de prevenire . Ministerul Sanatatii- reprezinta institutia care ofera servicii care acopera primele etape ale lantului tarapeutic si care initiaza procesul de recuperare si reabilitare sociala prin: 1. Sectiile de dezintoxicare 2. Centre post-cura in regim rezidential Tratament pentru boli somatice associate consumului; 3. Programe de meninerepe tratament substitutive , n vererea reducerii riscului asociat consumului 4. 5. 6. Diagnostic i tratament pentru boli psihiatrice associate consumului Diagnostic I tratament pentru boli somatice soaciate consumului Activitati de promovarea sanatatii si prevenie primar;
Ministerul Educaiei i Cercetrii asigur ,prin furnizarea de programe de prevenire i programe educaionale specifice desfurate n coli , dar i comunitate ,contientizarea asupra consecinelor negative ale consumului de droguri Activiti de prevenire i informare pentru promovarea santii prin consilierii colari;
Ministerul Muncii , Solidaritii Sociale i Familiei reprezint o veriga extrem de important n reinseria socio-profesional a persoanelor dependente de consumul de droguri. Promovarea incluziunii sociale i a accesului egal pe piaa muncii grupeaz aciuni care soluioneaz necesitatea creterii participrii pe piaa muncii a forei de munc din rndul grupurilor dezavantajate, prin programe specifice domeniilor de intervenie de tip Equal. Aciunile vizate se vor adresa grupurilor dezavantajate pe piaa muncii i supuse riscului major de marginalizare social Ageniile Municipale de Ocupare si Formare Profesional sprijin reinseria professional a persoaneor aflate n dificultate n baza Legii Marginalizrii Sociale -116/2001 Integrarea pe piaa muncii a persoanelor dependentede droguri i monitorizarea progreselor pe care acesta le realizeaz n cadrul noului rol asumat (cel de angajat) sunt condiii eseniale pentru asigurarea reintegrrii sociale. Primarii i Consilii Judeene
509
1. Direciile de Asisten Social ( judeene i municipale) prin Direciile de Protecie a Drepturilor Copilului Servicii de Sprijin i Suport Familial care accord suport material i finaciar familiilor i persoanelor srace, n cazul de fa persoanelor afectate de consumul de droguri ; Serviciul de Delincven Juvenil care furnizeaz servicii de consiliere juridic i msuri de protecie social specifice minorilor care se afl n situaie de dificultate datorit consumului de droguri Centrele maternale sunt servicii ca ofer protecie social n cazul mamelor consumatoare de droguri , cu situaie social precar; n cele mai multe cazuri, consumul de drog al mamei afecteaz direct nou-nscutul care are nevoie de asisten medical specializat; 2. La nivelul Primariilor n baza Legii 416/2002 a venitului mimim garantat, persoanele aflate n dificultate pot beneficia de suport financiar Ministerul Justiiei- sprijin reintegrarea social a persoanelor afectate de consumul de droguri prin: Serviciul de Reintegrare Social i Supraveghere; Deoarece consumul de droguri presupune costuri ridicate pentru utilizatorii de droguri, svresc infracini ( furturi, tlhrii, etc) cu scopul de a-i procura drogul. Tendina de a comite infraciuni de furt pentru procurarea drogurilor reprezint una din consecinele consumului. Susinerea activitilor de reabilitare i reintegrare social a persoanelor afectate de consumul de droguri se realizeaz prin: activiti de suport juridic, social, psihologic, medical i prin activiti de mediere cu alte autoriti publice i organizaii nonguvernamentale Direcia General a Penitenciarelor- deruleaz activiti de reducerea riscurilor asociate consumului de droguri; Ministerul de Interne- prin activitile desfurate de poliie contribuie la reducerea ofertei de droguri , asigurnd si servicii de consiliere si orientare catre instituii specializate ale consumatorilor identificai; Ministerul Tineretului i Sportului sprijin dezvoltarea de programe alternative de petrecere a timpului liber prin intermediul programelor de infiinare a centrelor de tineret i prin activiti de prevenire a consumului si abuzului de droguri; Scopul acestor centre este de a oferi soluii alternative la consumul de drog. Organizaiile neguvernamentale- furnizeaz servicii specifice pentru toate etapele lanului terapeutic necesare recuperrii unei persoane afectate de consumul de droguri, dupa cum urmeaz: Activiti de contientizare a tinerilor si comunitii n ansamblul ei cu privire la efectele negative ale consumului de droguri informare, educare; Activiti de reducere a comportamentelor cu risc asociate consumului de droguri injectabile (outreach, centre de zi, centre de consiliere)
510
Activiti de consiliere, tratament si reintegrare social pentru persoanele afectate de droguri centre de zi post-cura ambulatorii; Centre de zi post-cura in regim ambulatoriu Activiti de formare de specialiti n domeniu; Mass-media-ofer informare, educaie si prevenie primar (Vezi schema reinserie sociala- anexa) SCHEMA : Premizele crearii retelei de reintegrare sociala a persoanelor dependente de droguri institutii cheie in Romania
511
CUM LUCRM NOI

(UN MODEL DE POSTCUR AMBULATORIE)
ncepnd cu anul 2003, Fundaia de ngrijiri Comunitare a nfiinat un Centru de postcur ambulatorie, cu scopul oferirii de suport psiho-socio-medical persoanelor dependente de droguri care au urmat o cur de dezintoxicare, n vederea asigurrii continuitii serviciilor de tratament si reintegrrii lor sociale . Criterii de selecie n acest program pot fi incluse persoanele care se ncadreaz n criteriile de selecie ale unui program de tip drog zero, avnd ca obiectiv abstinena total: au urmat o cur de dezintoxicare ; au un nivel mic sau mediu al dependenei; au o motivaie puternic pentru abstinen; au vrsta cuprins ntre 14- 30 ani;
Informarea i preluarea beneficiarilor Pentru a veni n ntmpinarea persoanelor toxicodependente, echipa terapeutic efectueaz vizite periodice n cadrul Seciei XVI de dezintoxicare a Spitalului Al. Obregia. Cu aceast ocazie, se urmrete stabilirea unui prim contact cu pacienii, acetia fiind informai despre serviciile oferite de ctre Centru, precum i despre importana urmrii tratamentului de postcur n meninerea abstinenei. Aceste demersuri suplinesc atribuiile care ar trebui s revin unui Centru de evaluare , respectiv a unui manager de caz , care ar avea rolul de a evalua, informa, orienta clientul i de a monitoriza evoluia acestuia, pe parcursul procesului de recuperare. Menionm c Strategia Naional Antidrog prevede nfiinarea unor astfel de centre. Astfel, n momentul internrii, att pacienii, ct i persoanele de suport, sunt informai i ajutai s contientizeze faptul c, dezintoxicarea este doar o prim etap n procesul de recuperare. Ea este departe de a fi sinonim cu vindecarea, aa cum consider majoritatea consumatorilor. Pentru prevenirea recderilor, care din pcate reprezint regula, programul de postcur, de lung durat, este indispensabil. n acest sens, atunci cnd este posibil, primele edine de consiliere cu persoanele de suport au loc nc din perioada spitalizrii. Acest demers crete semnificativ ansele intrrii tnrului toxicodependent n programul de postcur, imediat dup terminarea curei de dezintoxicare. Evaluarea iniial nc din perioada de spitalizare, persoanele care intenioneaz s intre n programul centrului sunt evaluate prin: - interviu motivaional - chestionarului Europ-ASI, n vederea determinrii nivelului de dependen
512
- anchet social (acolo unde este posibil) Dup terminarea curei de dezintoxicare, clientul este programat pentru terapia de postcur. Intervenia Serviciile oferite n cadrul programului de postcur sunt: tratament medical de postcur tratamentul bolilor asociate consumului de drog psihoterapie individual i de grup consiliere familial consiliere colar i vocaional, orientare profesional
informarea familiei i persoanei dependente cu privire la fenomenul dependenei i riscurilor asociate consumului medierea cu instituiile implicate n reintegrarea social a persoanei dependente n cadrul Centrului, clientul este n primul rnd evaluat din punct de vedere medical, psihologic i social de ctre echipa terapeutic, alctuit din medic, psiholog i asistent social. n urma acestei evaluri sunt identificate aspectele care vor abordate cu prioritate n tratament. mpreun cu clientul se realizeaz un plan terapeutic, cu obiective clare i realiste. Echipa centrului este coordonat de ctre un medic psihiatru, care monitorizeaz evoluia cazurilor.
Medicul generalist efectueaz examinri medicale periodice, recomand tratament medical pentru bolile somatice asociate, mediaz efectuarea unor investigaii de laborator i testarea metaboliilor opiaceelor n urin. Psihologul susine sesiuni de consiliere sau terapie individual i de grup, centrndu-se pe problematica prevenirii recderii, a modificrii stilului de via i dezvoltarea personal. n acest sens, sunt identificai stimulii de mare risc i situaiile cu risc crescut de recdere i sunt dezvoltate abiliti de coping adecvate. Demersurile de dezvoltare personal vizeaz clarificarea sistemului de valori, depirea sentimentelor de vinovie asociate perioadei de consum, creterea toleranei la frustrare i a capacitii de a-i controla emoiile i comportamentul, crearea de abiliti relaiaionale, ctigarea autonomiei personale etc. Asistentul social are rolul de a menine legtura cu persoanele de suport (familie, prieteni). Desfoar edine de consiliere cu acestea, n vederea formrii unei atitudini optime n relaia cu persoana dependent, n scopul de a susine decizia acestuia de a renuna la drog. Totodat, desfoar activiti de mediere cu instituiile guvernamentale i neguvernamentale cu abiliti in domeniu, n vederea reintegrrii socio-profesionale a acelor persoane care sunt marginalizate din punct de vedere social. n acest sens, identific instituii-resurs, stabilete contacte i parteneriate, construind o reea instituional de suport pentru aceast categorie de beneficiari.
Att psihologul, ct i asistentul social, organizeaza edinte de consiliere familial la care particip i clientul . Pentru fiecare client n parte se stabilete o echip format din psiholog, medic i asistent social. Dintre acetia este ales, n funcie de nevoile prioritare cuprinse n planul terapeutic , un
513
manager de caz . Acesta are rolul de a monitoriza evoluia cazului i de a modifica, dup caz, strategiile de intervenie. Membrii fiecrei echipe de caz sunt informai permanent n legtur cu demersurile i rezultatele obinute n lucrul cu clientul. Fiecare membru al echipei poate solicita managerului de caz organizarea unei edine, ori de cte ori apar modificri semnificative n situaia clientului. Specialitii din cadrul centrului particip la edine sptmnale, n vederea evalurii periodice a evoluiei clienilor , identificrii progreselor obinute i a modalitilor de depire a dificultilor ntmpinate n tratament . De asemenea, o dat la 3 luni sau de cte ori este nevoie, clientul este reevaluat, n vederea determinrii progreselor obinute n tratament. Una dintre principalele probleme cu care se confrunt personalul centrului este dificultatea meninerii pe termen lung a clienilor n program. De multe ori acetia prsesc programul fie dup primele succese obinute n lupta cu tentatiile, fie ca urmare a unei alunecri. Din acest motiv, n primele sptmni se acord o atenie special construirii unei relaii terapeutice i a unui cadru n care clientul s tie c poate fi ascultat, c este acceptat cu prile sale bune i rele, c nu este judecat sau nvinovit i c este respectat ca fiin uman. O parte din clienii care abandoneaz tratamentul revin dup o vreme. Aceasta se datoreaz, n mare msur, meninerii unei legturi constante cu persoanele de suport. Se tie c orice alunecare devine un stimul de risc pentru recdere. Cu ajutorul terapeutului, ea se poate transforma ntr-o experien util, ce poate favoriza obinerea ulterioar a abstinenei depline. Prezentam n continuare, modul n care s-a lucrat cu doi dintre beneficiarii integrai n programul nostru de postcur n urm cu cteva luni, care au realizat progrese semnificative i n prezent se menin abstineni. STUDIU DE CAZ 1
Evaluare P.A. n vrst de 26 ani dependent de heroin s-a prezentat pe data de 17.02.2004 pentru internare la secia 16 dezintoxicare a spitalului Al. Obregia. Echipa terapeutic FIC (Fundaia de ngrijiri Comunitare) s-a deplasat n cadrul seciei 16 pentru stabilirea unui prim contact cu clientul i pentru evaluarea lui. A fost evaluat din punct de vedere biologic, psihologic, social i legal prin aplicarea EUROP-ASI cu urmtoarele rezultate: P.A. este dependent de heroin de 4 ani (2 ani a fumat, 3 luni a inhalat la folie, 2 ani i-a administrat intravenos). Are 2 tentative de dezintoxicare n antecedente, urmate de ntoarcerea n acelai mediu de via i de perioade scurte de abstinen. Nu a avut supradoze, nu are boli somatice sau psihice asociate. Provine dintr-o familie funcional (relaii armonioase cu prinii, sora i rudele), este integrat profesional (absolvent a 12 clase, lucreaz ca instalator
514
mpreun cu tatl i unchiul su). De asemenea P.A. este implicat ntr-o relaie de cuplu de 4 ani i jumtate, relaie tensionat n prezent datorit consumului de drog. Din punct de vedere legal P.A. are n desfurare 2 procese pentru furt (a furat pentru a face rost de bani pentru drog). Scorul EUROP-ASI 5, arat un nivel mediu al dependenei, ncadrndu-se n criteriile de selecie ale programului drog zero. Aplicnd balana motivaional, discutnd despre avantajele i dezavantajele consumului, am observat c motivaia P.A. pentru meninerea abstinenei este autentic (dorete sincer s renune la consum pentru da o ans relaiei cu prietena lui). Dezintoxicare Urmnd cura de dezintoxicare nonsubstitutiv (17.02.2004-12.03.2004) n cadrul seciei 16, simptomatologia de sevraj a fost cu uurin depit. Avnd experiena precedentelor recderi care surveniser invariabil dup 1-4 luni de abstinen, atunci cnd considerase c dependena psihic este uor de depit fr nici un ajutor, P.A. accept cu bucurie propunerea de a fi inclus n programul de terapie de postcur ambulatorie. Postcura Pe data de 15.03.2004 P.A. s-a prezentat la FIC mpreun cu familia (prinii i prietena) unde a fost din nou evaluat bio-psiho-social de ctre echipa therapeutic alctuit din medic, psiholog i asistent social. Monitorizarea metaboliilor opiaceelor n urin confirm abstinena. Evaluarea psiho-social indic motivaia solid de meninere a abstinenei i nivelul bun de inserie social. I s-au propus edine bisptmnale de terapie individual, familial i terapie de cuplu. Punctul de plecare al edinelor terapeutice a fost reprezentat de identificarea i formularea corespunztoare a problemelor lui P.A. cu participarea activ a persoanelor de suport (familie, partener de cuplu, grup de prieteni). Terapia individual a fost de tip cognitiv comportamental avnd drept principal obiectiv identificarea stimulilor i a situaiilor de risc crescut i dezvoltarea abilitilor necesare pentru a le face fa. Terapeutul mpreun cu pacientul au ncercat identificarea celor mai frecvente situaii care au determinat recderile anterioare. P.A. a identificat drept un potenial pericol n primul rnd grupul de prieteni consumatori care au generozitatea de a oferi o prim doz gratuit dar i petrecerile (debutul consumului n discotec)sau situaiile conflictuale cu prietena i familia. Odat clarificate situaiile de risc terapeutul mpreun cu clientul au ncercat schiarea unor modaliti de coping, eficiente care au fost exersate i n temele pentru acas. Datorit importanei pe care P.A. o acord relaiei cu partenera sa, terapia de cuplu a ocupat n mod firesc un rol central, cu obiectivul de a diminua tensiunile de cuplu. Este de subliniat disponibilitatea prietenei sale de a-i nuana comportamentul i de a face eforturi cu scopul de a-l susine. Pacientul a fost nvat s ntocmeasc un jurnal al craving-urilor n care s nregistreze momentele n care s-a confruntat cu pofta de drog, factorii declanatori, gndurile i sentimentele i strategiile aplicate pentru a rezista tentaiei.
515
Jurnalul craving-urilor pacientului P.A. Iat cteva momente: Prietena dorete s se despart de el afirmnd c nu mai are ncredere n el. S-a simit trist, prsit, nelat, neneles tocmai n momentul n care fcea eforturi pentru abstinen. A gndit c nimeni nu-l iubete, nu-l nelege, c o doz de drog l-ar putea ajuta s treac mai uor peste aceast stare. Nevoia de a consuma, pofta era din ce n ce mai puternic. A reuit s depeasc craving-ul gndindu-se n primul rnd la familie, la ct ar putea acetia s sufere . La urmtoarea edin terapeutic a simit nevoia s discute despre problematica de cuplu ca potenial situaie de risc crescut pentru consum. Un alt moment cu un mare potenial de risc, poate i cel mai dificil este acela n care s-a ntlnit cu un prieten consumator care s-a oferit s-i fac cinste cu o doz. La nceput am simit furnicturi n tot corpul i brusc mi-am amintit de cum consumam, ceva mi spunea s m duc s trag, parc aveam un drcuor pe umr care m ndemna i mi spunea du-te, du-te, du-te.... M gndeam c am fost pus n faa acelui obstacol care trebuia s se ntmple odat i odat. Dar am stat i cu ochii la bila pe care o aveam n mn i mi-am amintit c pentru droguri am pierdut ceea ce aveam mai preios, prietena mea. Totui pacientul s-a dus cu consumatorul n scara blocului cu gndul de a se injecta. Am preparat marfa, i-am fcut prietenului o jumtate de doz, cealalt jumtate oprind-o pentru mine. Acest moment a generat o stare de anxietate mare, o lupt puternic ntre dorina de a se droga i gndul c o nou doz ar putea reprezenta nceputul unei recderi. Am avut puterea s m opresc la timp dintr-o situaie care putea fi fatal, dac trgeam atunci, acum sunt sigur c o luam de la capt. Dar am zis c nu-mi fac i am plecat. Aveam un bon de mas i mi-am cumprat 5 beri pentru a depi mai uor dorina de a consuma. La urmtoarea edin therapeutic clientul era deosebit de bucuros pentru c reuise s depeasc aceast situaie critic. A fost ncurajat i felicitat pentru abilitatea sa de a face fa riscului recderii, discutndu-se despre o posibil viitoare situaie i despre modaliti de a face fa i de a spune NU. De asemenea n cadrul terapiei de familie s-au abordat subiecte legate de situaiile de risc crescut, implicarea activ a familiei n procesul terapeutic. S-a discutat despre cele dou momente prezentate, subliniind evoluia i progresele clientului. La un interval scurt de timp P.A. se ntlnete cu un prieten consumator de heroin care i ofer marf. Am simit c sunt sigur pe mine i nimic nu m poate determina s fac ceea ce am fcut nainte i i-am spus s m lase n pace. Am plecat unde aveam treab, dar pe drum am stat i m-am gndit la ceea ce am fcut i consider c am fcut exact ce trebuia i ce trebuie s fac mereu. Am plecat pe un drum i sunt hotrt s merg pn la capt i nu m voi abate din acest drum pe care am pornit. n aceast situaie clientul s-a simtit n siguran reuind s aplice abilitile dezvoltate n cadrul edinelor terapeutice. Clientul a fost evaluat dup 3 luni de terapie de postcur: relaia de cuplu s-a destrmat, dar el i menine abstinena, merge la servici, este integrat n familie, are un cerc de prieteni neconsumatori. n prezent clientul este abstinent de 5 luni urmnd n continuare programul de postcur.
516
STUDIU DE CAZ 2 S.A., n vrst de 21 de ani, dependent de heroin s-a prezentat la sediul FIC pe data de 25 februarie 2004, solicitnd suport pentru meninerea strii de abstinen. n cadrul primelor edine, echipa terapeutic a FIC a realizat o prim evaluare a cazului din punct de vedere medical, psihologic, social. Cu ajutorul EUROPASI s-a evaluat gradul de dependen al clientului. Istoricul consumului: S.A. a nceput s consume heroin la vrsta de 18 ani , a continuat consumul pe o perioad de timp de trei ani (consuma mpreun cu soia lui). Modul de administrare al drogului a fost nazal i la igar. S.A. spune c a ncercat n repetate rnduri s renune la drog, dar n acest sens nu a urmat nici un tratament de dezintoxicare i nici nu a apelat la servicii de specialitate. Cea mai lung perioad de abstinen a fost de 3 luni. Momentul in care S.A. a hotrt s renune la drog a avut loc cu dou luni naintea deciziei de a se prezenta la FIC. S.A. a perceput consumul ca pe o perioad de pierdere a controlului, fiind convins c nu va mai consuma niciodat. Circumstanele complexe care au dus la consum in att de gradul de maturitate al clientului n momentul debutului (n adolescen, n perioada rebel), ct i de modelul atitudinal i comportamental al tatlui (libertin, hippy, promovnd o libertate ce implic uneori ignorarea normelor sociale general acceptate). S.A. nu doar a adoptat modelul tatlui, ci l-a i idealizat, gsind n acest model i o justificare pentru perioada de consum. De altfel, la nceputul programului, clientul ncerca s atribuie prietenilor i mai ales fostei sale soii responsabilitatea consumului de drog. Per ansamblu, clientul pare dezorientat, fuge de sine, accesndu-i cu dificultate propriile sentimente. Pe de alt parte, i simte aproape prinii i fratele n aceast lupt (dei, la nceput nu recunoate importana sprijinului lor). Date semnificative despre istoricul personal al clientului S.A. s-a cstorit cu puin naintea absolvirii liceului, moment care coincide cu prsirea domiciliului prinilor i cu nceputul consumului. n perioada n care a fost cstorit, S.A. a pstrat legtura cu prinii, vizitndu-i periodic i solicitndu-le suportul financiar. O vreme a lucrat ca asistent veterinar la un cabinet particular . Din dorina de a ctiga bani, a fost plecat peste grani, unde a continuat s consume heroin i alte droguri (marijuana, hai). Momentul n care S.A. s-a decis s se rentoarc la domiciliul prinilor i s renune la drog a fost acela n care a fost prsit de fosta soie. Prinii i fratele clientului au avut o puternic influen asupra hotrrii acestuia de a cuta suport specializat. CONSILIEREA INDIVIDUALA:
517
Clientului i s-au propus sesiuni bi-sptmnale de consiliere individual. n cadrul sesiunilor, am pornit de la identificarea atitudinii clientului fa de consum, a motivaiei lui pentru abstinen i a pailor care trebuie urmai n tratament. Sistemul de meninere a abstinenei stabilit de familie, mpreun cu beneficiarul s-a dovedit a fi eficient. Clientul este permanent nsoit de fratele su. Are, de asemenea, doi prieteni neconsumatori, cu care i poate petrece timpul i i ajut tatl n munca sa. Toate acestea au o mare importan n procesul recuperrii, clientul reuind s fie activ, (s nu se plictiseasc), relaionndu-se cu ne-consumatori i modificndu-i sfera de interese. Dat fiind situaia acestui client, sprijinul familiei, colarizarea, abilitile sociale de care dispunea nainte de debutul consumului, sesiunile individuale s-au centrat n special pe urmtoarele aspecte: mbuntirea imaginii de sine creterea accesului la propriile sentimente stabilirea granielor n relaiile cu alii semnificativi
clarificarea i detensionarea relaiilor legate de perioada de consum (mai ales cu fosta soie) clarificarea sistemului de valori rectigarea, treptat a autonomiei personale.
n acest sens, am utilizat att tehnici clasice, de consiliere, ajutnd clientul s-i spun povestea i s dea un nume sentimentelor lui, ct i tehnici psihodramatice, cum ar fi inversiunea de rol, dublul, oglinda, solilocviul. Astfel, S.A. a avut ocazia s le spun prinilor lui acele lucruri pe care nu le-a spus niciodat, eliberndu-se de sentimentele de vinovie; s-a putut vedea prin ochii fratelui su, nvnd s aprecieze implicarea sa n a-l susine; a putut avea o ultim discuie cu soia lui, care a plecat pe neateptate i creia nu apucase s-i spun tot ceea ce simea; a nceput s aprecieze caracterul mai cumptat al vieii pe care o duce acum, alturi de familia sa; a realizat c, n afar de bani, valorizeaz verticalitatea, capacitatea de a fi pe picioarele lui, prietenia. Cutndu-i un loc de munc, a realizat c este important nu doar salariul, ci i plcerea n sine de a face ceva anume. FAMILIA:
Intervenia n familie a constat n vizite la domiciliul clientului, edine de consiliere cu prinii i fratele clientului.
pentru susinerea clientului n procesul de meninere a abstinenei, precum i acordarea de sprijin membrilor familiei pentru a putea face fa ntr-un mod adecvat situaiei determinate de dependena de drog a clientului. n acest sens au fost identificate patternurile de comunicare ntre membrii familiei, atitudinea fa de client i fa de consumul acestuia, structura puterii n cadrul familiei, rolurile formale i informale ale membrilor, aspectele disfuncionale ale interaciunii dintre membrii familiei.
Obiectivul principal al consilierii persoanelor de suport a fost creterea motivaiei acestora
Atitudinea familiei (parini, frate) fa de beneficiar este suportiv, membrii acesteia se implic direct i ncurajeaz abstinena lui S.A. Conform clasificrii realizate de Orford, aceast familie corespunde modelului angajarii.
518
Prinii sunt foarte interesai ca fiul lor s-i menin abstinena i n acest sens i acord suport emoional i material, se poate afirma chiar c au tendina s controleze fiecare micare a acestuia. Prinii susin c au aflat trziu despre consumul fiului lor. Impactul vetii asupra apariiei situaiei de consum a fost puternic, dar nu a generat ceea ce se numete fenomenul tragedizrii, (fenomen care determin un blocaj n familie, membrii acesteia sunt copleiti de vestea c o persoan drag lor este dependent de drog i sunt disperai, incapabili s ntrezreasc o ieire din situaie). Reacia prinilor a fost mai degrab una constructiv orientat spre gsirea de soluii. Condiiile de via ale familiei nu sunt optime. Ca urmare a cheltuielilor mari legate de ntreinerea unei rude cu diagnostic psihiatric sever, prinii au fost nevoii s vnd imobilul unde locuiau i s se mute n casa acestuia . Casa nu are utilitile necesare unui trai decent, ap curent, gaz. O mare parte a resurselor familiei este consumat pentru a putea face fa stresului zilnic cauzat de aceast situaie. Ca urmare, fratele mai mic este desemnat "supraveghetor" al lui S.A.. Toi membrii susin ideea unitii, coeziunii familiei i a respectrii valorilor familiale. Ca o consecin a consumului clientului putem vorbi despre apariia sentimentului de stigmatizare ntre membrii familiei. Fratele clientului exprim foarte clar acest lucru: "A afectat imaginea ntregii familii, au fost afectai mama, tata, chiar i cinele."
Particularitati ale relatiilor intrafamiliale:

Dei stilul parental al tatlui este permisiv, laissez-faire (" Tata venea de multe ori la coal i ne acoperea cnd aveam probleme") copiii recunosc autoritatea tatlui. Fratele clientului spune: "Dac tata mi-ar spune s stau drepi trei zile, a sta." Este considerat un model demn de urmat in via de ctre cei doi biei. Un aspect important identificat a fost atitudinea permisiv a tatlui fa de consumul de alcool. Acest pattern comportamental a fost adoptat de cei doi biei, care consum aproape zilnic alcool. Mama este cea care este "formatorul de reguli", cea care impune sistemul disciplinar al familiei. Este descris de copii ca fiind rigid: "Mama e cu reguli, nu nelege ce se ntampl, nu poi s discui cu ea." Potrivit teoriei lui Wegsheider care vorbete despre rolurile de supravieuire n familiile n care exist un tnr dependent de drog, se observ n aceast familie conturarea clar a rolului de "ap ispitor i de "salvator, erou". Mezinul familiei, care a fost eclipsat de fratele mai mare pn acum, devine salvatorul acestuia. Este responsabilizat cu supravegherea fratelui. Rolul de ap ispitor este jucat de copilul dependent de drog, care a dezamgit familia i care trebuie adus pe calea cea buna. n cadrul edinelor de consiliere cu fratele clientului am observat atitudinea ambivalent a acestuia fa de rolul asumat. Acesta exprima nemulumirea legat de faptul c toate preocuprile lui se concentreaz doar asupra fratelui: "l simt ca pe o povar, m-am sturat s stau mereu numai dup el. mi vine s m sui pe perei." n acelai timp, fratele apar acest rol: "M-am angajat s fac acest lucru, l duc pn la capt. Dac fratele meu s-ar apuca din nou de drog m-a simi responsabil, ar nsemna c nu mi-am
519
ndeplinit misiunea." Prea ncntat de puterea pe care o ofer acest rol. Exista riscul blocrii n acest rol i a sabotrii incontiente a progreselor clientului. n acest sens, n cadrul edinelor de consilere s-a realizat explorarea unor modaliti de coping eficiente pentru susinerea dependentului de drog n meninerea strii de abstinen. S-a subliniat importana rolului persoanei de suport pentru ncurajarea dezvoltrii autonomiei persoanei dependente, importana implicrii acesteia n activiti concrete, care dezvolt simul responsabilitii. Au fost sondate avantajele i dezavantajele unei astfel de atitudini, att pentru persoana dependent, ct i pentru persoana de suport. De asemenea, s-a accentuat ideea conform creia dependentul de drog este singurul responsabil pentru faptele sale. n prezent, S.A. s-a angajat, mpreun cu fratele su. Este n continuare abstinent (de 8 luni). Nu mai urmeaz programul centrului, dar meninem contactul telefonic.
Bibliografie
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25) 26) 27) 28) 29) 30) 31) Akers R.L.; Krohn N.D.; Lanza-Kaduce L.; Radosevich L.: Social learning and deviant behavior: a specific test of a general theory, Am. Sociol. Rev., 44, 636-55, 1979 American Psychiatric Association - MINI DSM IV, Critres diagnostiques (Washington DC, 1994). Traduction franaise par J.D. Guelfi et al., Masson, Paris, 1996 Bailly D. ; Prevost S. ; Revillon J.J. ; Piquet J.M. ; Fontaine. B. ; Villez M. ; Gastambide M. : La rpartition des rles entre spcialistes et non spcialistes dans la prise en change des toxicomanes. Interventions, 1985, no hors serie Journes Nationales, Lille, 42-3, 1984 Bailly D. ; Parquet Oh.J. : Conduite a tenir devant un sujet consommateur de drogues lors de la premire consultation, NPN Mdecine, 162, 97-103, 1990 Bailly D. ; Parquet Ph.J. ; Muller P.H. : Lusager de drogues : un malade ou delinquant ? A propos de linjection thrapeutique, J.Med. Legale Droit Med, 33, 53-6, 1990 Bailly D.: Epidemiologie de Lalcoolisme et de la toxicomanie. In : Rouillon F., Lepine J.P., Terra J.L. eds, Epidemiologie Psychiatrique, Paris, Ed. J.P. Goureeau IEEP, p 197-210, 1995 Bandura, A.: Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change, Psychological Review 84(2):191-215, 1977 Bandura, A.: Social Foundations of Thought and Action: A social Cognitive Theory, Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1986 Barry Kristen Lawon: Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse, DHHS PUblications NO.03-3810, 2003 Beck A.; Wright F.; Newman C: Cognitive Therapy of Substance Abuse, The Guilford Press, London 1993 Bergeret J. : Le toxicomane et ses environnements, Paris, INSERM/PUF, 1980 Bertschy G. : Pratique des traitements a la mthadone , Paris, Masson, 1995 Boria, Giovanni: Psihodrama Clasica, Editura Franco Angeli, Milano, Italia, 1997 Bouvet O. ; Olie J.P. ; Laqueille X. : Le sevrage du toxicomane en ambulatoire. Moins confortable et moins efficace quen hospitalisation, Rev. Prat. Med. Gen., 82, 13-7, 1990 Caire M. : Approches epidemiologiques de la toxicomanie Confrontations Psychiatr., 28, 63-92, 1987 Camabucci, Karen Therapeutic Spiral Model transforms roles in addiction treatment, http://www.companionsinhealing.com Carroll, K.; Rounsaville, B.; Keller, D.: Relapse preventions strategies for the treatment of cocaine abuse, American Journal of Drug and Alcohol Abuse 17(3): 249-265, 1991 Cornz, R.H.; Clare, A.W.: ,,The construction cevelopment and testing of a self report questionnaire to identify social problems, Pszchological Medicine, 15:637-49, 1985 Cuche H. ; Billoteau S. ; Deniker P.: Traitement mdicamenteux des toxicomanies. In : Nahas G. ed., Drogue et civilasition, Paris, Pergamon Press, p 75-83, 1982 Cummings C.; Gordon J.R.; Marllat G.A.: Relapse: prevention And prediction, in W.R. Miller (ed.) The Addictive Behaviours, Oxford : Pergamon Press, 1980 Dafinoiu Ion : Personalitatea. Metode de abordare clinic. Observaia i interviul, Iai, Editura Polirom, pg. 180, 2002 Daily John: New Directions Counseling Associates - Counseling Model Dayton Tian: Psychodrama in the Resolution of Trauma and Grief, 2004 Deglon J.J. : Le traitement a long terme des heroinomanes par la mthadone, Genve, Ed. Mdecine et Hygine, 1982 Dole V.P. ; Nyswander M.E. : Heroin addiction A metabolic disease, Arch. Int. Med., 120, 19-24, 1967 Dole V.P.: Le comportament des toxicomanes, Pour la Science, 40, 27-34, 1981 Enchescu Constantin: Tratat de psihanaliz i psihoterapie, Editura Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti, pg. 189-196, 1998 Folkman S.; Lazarus R.S.: Coping as a mediato of emotion, Journal of personality and Social Psychology 54(3).466-475,1988. Foy D.W.; Miller P.M.; Eisler R.M.; OToole D.H.: Social skills training to tech alcoholics to refuse drinks effectively, Journal of Alcohol Studies, 37: 1340-5, 1976 Gerstein D.R. : The effectiveness of drug treatment, In: OBrien C.P., Jaffe J.H. eds, Addictive states, New York, Raven Press, 1992, p 253-282 Ferreol Gilles: Adolescenii i toxicomania, editura Polirom, Iai, 2000
520
Fiorentine Robert; Hillhouse P. Maureen: Self-Efficacy, Expectancies, and Abstinence Acceptance: Further Evidence for the Addicted-Self Model of Cessation of Alcohol- and Drug-Dependent Behavior, 2000, http://www.findarticles.com/p/articles 33) Galanter Mark: The end of addiction, Psychology Today Magazine, 1992, http://www.psychologytoday.com 34) Harvey A. Siegal, Ph.D.: Comprehensive Case Management for Substance Abuse Treatment, Treatment Improvement Protocol Series 27, Rockville, Maryland, Centre for Substance Abuse Treatment, United States Department of Health and Human Services, 1998 35) Holdevici Irina: Psihoterapii scurte. S rezolvm problemele de via rapid i eficient, Editura Ceres, Bucureti, 2000 36) Kadmon-Telias Ana: Psychodrama and Helplessness in the Helper of Addicts, The International Journal of Psychosocial Rehabilitation, 2004 37) Keymeulin Robrecht: Curs Abordarea cognitiv-comportamental a toxicomaniilor, Salvai Copiii, Buteni, 2002 38) Klontz Brad: Talk is Cheap: The Healing Effects of Experiential Therapy and Psychodrama, 2004 39) Kaufman Edward M.D.: Family Therapy Other Drugs, A Workable System of Family Therapy for Drug Dependence 40) Lane Fishers : Intensive Outpatient Treatment for Alcohol and Other Drug Abuse, Treatment Improvement Protocol Series 8, Rockwall II, 5600 Rockville MD 20857, 1994. 41) Lert F. ; Fombonne E.: La toxicomanie: vers une valuation de ses traitements Paris, INSERM/La Documentation Franaise, 1989 42) Lettieri D.J.; Sayers M.; Pearson H.W. : Theories on drug abuse: selected contemporary perspectives, NIDA Research Monograph 30, Rockiville MD, National Institute on Drug Abuse, 1980 43) Litman G. K.; Stapleton J.; Openheim A.N.; Peleg M.; Jackson, P.: Situations related to alcoholism relapse, British Journal of Addiction, 78: 381-9, 1983 44) Luborsky L.: Principles of Psychoanalytic Psychotherapy: A Manual for Supportive-Expressive (SE) Treatment. New York: Basic Books, 1984 45) Marllat G.; Gordon J.R.: Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors, New York, Guilford Press, 1985. 46) Mella Piero Combinatory System Theory, Chapter VIII, Spread-of-drugs system; www.ea2000.it/cst/modelli/08-spread.htlm 47) Miller William; Rollnick Stephen: Motivational Interviewing, Preparing People to Change Addictive Behaviour, New York, The Guilford Press, 1991 48) Mirin S.M.; Batki S.L.; Bukstein O.; Isbell P.G.; Kleber H.; Schottenfeld R.S.; Weiss R.D.; Yandow V.W.: Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders, In: American Psychyatric Association, Practice guidelines, Washington DC, APA, p 209-319, 1996 49) Mitrofan Iolanda; Ciuperc Cristian: Incursiune n psihosociologia i psihosexologia familiei, Editura Press, Bucureti, 1998 50) Mitrofan Iolanda: Cursa cu obstacole a dezvoltrii umane, editura Polirom, Iai, 2003 51) Mitrofan Iolanda (coord.): Terapia toxicodependenei. Posibiliti i limite, Editura S.P.E.R., Bucureti, 2003 52) Monti P. M.; Gulliver S. B.; Myers, M. G.: Social skills training for alcoholics: Assessment and treatment. Alcohol and alcoholism, 29 (6): 627 637, 1994 53) Moore S.T.: A social work practice model of case management: The case management guid, Social Work , 35(5), pg.444, 1990 54) Nahas G.: La peste blanche du XX siecle, Paris, Buchet-Chastel, 1992 55) Nahas G.: La drogue. Bilan scientifique et mdical, Paris, F.-X. de Guibert, 1994 56) National Institute on Drug Abuse: Effectiveness of drug abuse treatment programs, (DHHS Publ. no ADM 81 1143). Rockville MD, NIDA, 1981 57) The National Institute on Drug Abuse (NIDA), www.nida.nih.gov/ResearchReports/Therapeutic/Therapeutic2.html 58) Neamu Nicoleta; Fabian Andreea: Metode i Tehnici de Asisten Social a Familiei, Editura Word System, 2001 59) Nestler Eric; Malenka Robert: The Addicted Brain", Scientific American,2004 http://www.wordiq.com/definition/Drug_abuse 60) Niculae Ioana: Abordarea psihoterapeutic individual n toxicodependen n Terapia toxicodependenei. Posibiliti i limite, Mitrofan Iolanda (coord.), Editura S.P.E.R., Bucureti, 2003 61) Nurco N. David; Blatchley J. Robert; Hanlon E. Thomas; OGrady E. Kevin; McCarren Maureen:The family experiences of narcotic addicts and their subsequent parenting practices, American Journal of Drug and Alcohol Abuse 62) Ogborne A.C.; Rush B.R.: The coordination of treatment services for problem drinkers: Problems and prospects, British Journal of Addiction 78, pg. 136, 1983 63) Orford J.; Guillermina N.; Davies J.: Tolerate, Engage or Withdraw: a study of the structure of families coping with alcohol and drug problems in South West England and Mexico City, Research Report, Addiction,1998 64) Perfas Fernando: The Process of Building a Therapeutic Environment, Philippine, 2002, 65) Prelipceanu, Dan: Ghid de tratament n abuzul de substane psihoactive, Editura Infomedica, Bucureti, 2002 66) Prochaska J.O.; DiClemente C.C.: Transtheoretical therapy: toward a more integrative model of change, Psychoterapy: Theory, Research and Practice, 19: 276-88, 1982 67) Rawson, Richard A.: Treatment for Stimulant Use Desorders, Treatment Improvement Protocol Series 33, DHHS Publication No. (SMA) 99-3296, 1999 68) Rawson R.; Shoptaw S.; Obert, J.L.; Mc Cann, M.; Hasson, A.; Marinelli-Casey, P.; Brethen P.; Ling, W.: An intensive outpacient approach for cocaine abuse: The Matrix model, Journal of Substance Abuse Treatment 12 (2): 117-127,1995 69) Reyes-Brion R.: Sevrage des alcooliques et des toxicomanes. Mythes et ralits, Conc. Medical, 98, 5173-80, 1976 70) Roux J.M.; Perron J.L.: Place du sevrage dans le traitement des toxicomanies, Rev. Prat., 30, 4091-3, 1980 71) Schuckit M.A.: Goals of treatment, In: Galanter M., Kleber H.D. eds., Textbook of substance abuse treatment, Washington DC, American Psychiatric Press, p 3-10, 1994 72) Scott M.J.: A Cognitive-Behavioral Approach to Clients Problems, London, Routledge, 1989 73) Scott M.J.: Relapse Prevention Trening, in Treating Drug Abuses edited by Gerald Bennett, 2000 74) Sells S.B.: Studies of the effectiveness of treatments for drug abuse, Vol.1: Evaluation of treatments. Cambridge MA, Ballinger Publishing Company, 1974 Smith C. A.; Haynes K. N.; Lazarus R. S.; Pope L. C.: In search of the hot cognitions: Atributions, appraisals, and their relation 75) to emotion, Journal of Personality and Social Psychology 65 (5): 916 929, 1993 76) Vasile D., Gheorghe M.D., Voicu V., Dependena de heroin. Editura Amaltea, Bucureti, 2001.
32)
521
Volpicelli J.; Pettinati H; Mc.Lellan A.; O Brien C.: Combining Medication and Psychosocial Treatmenrts for Addictions, The Guilford Press, London, 2001 78) White K. Robert; Wright Del: Addiction Intervention Family Intervention, pag 10-14 79) Wikler A.: Dynamics of drug dependence: implications of a conditioning theory for research and treatment, Arch. Gen. Psychiatry, 28, 611-6, 1973 80) Winters Ken C., Ph. D.: Treatment of Adolescents With Substance Use Disorders, DHHS Publications No.(SMA) 02-3647,1999 81) Woody G.E.; McLellan A.T.; Luborsky L.; O Brien C.P.: Twelve month follow-up of psychoterapy for opiate dependence, American Journal of Psichiatry 144, 90-596,1987 82) Yandoli Dennis; Mulleady Geraldine; Robbins Claire: Family therapy and addiction in Treating Drug Abusers, edited by Bennett Gerald, 2000 83) *** Assessing substance abuse in Romania, Matra Project Romania, al 5-lea seminar, 26-28 aprilie, Bucuresti, 2004 84) *** Consumul de droguri in Capitala, mai 2004, http://www.alegeviataana.ro/seps/index.php 85) *** Drug Abuse Treatment Toolkit, United Nations New York 2002 86) *** Drug Abuse Treatment Toolkit, United Nations New York 2003 87) ***Drug Rehab Center Addiction Treatment, 2003 http://www.addiction-treatment-help-line.com 88) ***Effective Interventions Unit: Drug Services For Young People, 2002 www.drugmisuse.isdscotland.org/eiu/pdfs/eiu_support.pdf 89) ***Effective Interventions Unit: Integrated Care For Drug Users, Principles and Practice, 2002, www.drugmisuse.isdscotland.org/eiu/pdfs/eiu_support.pdf 90) *** Family drug rehabilitation and alcohol rehabilitation www.starliterecovery.com/family program.html 91) *** Family Guide to Teen Alcohol and Drug Prevention and Intervention www.madison.k12.wi.us/aod/keepfree.htm 92) ***Intervention Solution www.interventionsolutions.com 93) *** Motivational Interviewing, Matra Project, seminar 14-16 iunie 2004, Bucureti. 94) *** Narcotics Anonymous World Servicies, Inc Chatsworth California USA, martie 2002 95) *** Psihoterapie de grup. Tratamentul pacienilor cu dublu diagnostic, seminar 29 iunie 3 iulie 2004, Mangalia 96) *** Practical Guide for the Organization of a Comprehensive Drug Dependence Treatment System, Washington D. C., 2003 97) *** Reacii despre dependen, in Curs de baz pentru Viciai Romnia, cap. V, Fundaia De Hoop 98) ***Stepping Stones Addiction Centre, Cape Town, South Africa http://www.steppingstones.co.za/families.asp 99) ***Support Systems Homes - Clean Living. Sober Living. Better Living, http://www.recovery-homes.com/phpprint/phprint.php 100) ***TeensHealth - Dealing With Addiction, http://kidshealth.org/teen/drug_alcohol/getting_help/addictions.htm 101) H.G. 154/6 februarie 2003 privind aprobarea Strategiei Naionale Antidrog 102) ***Memorandum Comun n domeniul Incluziunii Sociale, Sectiunea II Situia Sociala, Cap.Grupuri sociale vulnerabile, www.mmssf.ro
77)
522
ASPECTE JURIDICE
523
524
SNTATEA PUBLIC, NOCIVITATEA STUPEFIANTELOR ASUPRA SNTII. IMPLICAII PENTRU POLITICI I INTERVENII
a) motivaii posibile sau ipoteze pentru tendinele majore observate Creterea consumului de droguri n Romnia n ultima perioad de timp are mai multe caze, dintre care cele mai importante sunt: - Necunoaterea de ctre anumite segmente de populaie (tineri, prini, cadre didactice) a efectelor dezastruoase a drogurilor; - Impactul realtiv sczut al mesajului transmis de unele campanii educaionale; - Breele legislative cu privire la consumul i posesia de droguri; - Inexistena unui sistem terapeutic complet i adecvat pentru tratarea dependenilor; - Numrul insuficient, la nivel naional, al personalului specializat. n Romnia nu exist nc un sistem de monitorizare a consumatorilor/dependenilor. A nceput, din 1999, s opereze un sistem de monitorizare a dependenilor care formuleaz solicit tratament. Tratamentul solicitat centrelor medicale a rmas la un nivel destul de sczut, fie de teama poliiei, fie din cauza lipsei de ncredere n respectivele instituii. n ara noastr tratamentul dependenilor se face ntr-unul din urmtoarele situaii: out of the persons own initiative; - Din proprie iniiativ; - n regim de urgen, din cauza sevrajului produs din cauza lipsei de narcotic; - Spitalizare obligatorie impus de o comisie medical sau ordonat prin mandat de ctre procuror ori prin hotrre judectoreasc ; c) Relavana strategiilor i a interveniilor pentru profesioniti i factori de decizie Cu privire la Legea nr.143/2000, trebuie specificate urmtoarele: Articolul 6,1 stipuleaz pedeapsa cu nchisoare pentru medicii care prescriu medicamente cu risc crescut dac nu este necesar din punct de vedere medical. Acest fapt creeaz riscuri considerabile pentru medicii care se angajeaz n tratamentul de substituie n cazul dependenilor de heroin, deoarece metadona poate fi catalogat drept un astfel de medicament (fiind un opiaceu) i deoarece meninerea unei medicaii de substituie nu este definit pe o baz consensual, nici intern, nici internaional. Acelai risc exist i n cazul farmacitilor implicai n tratamentul de substituie, conform articolului 6,2. n conformitate cu articolul 5, permiterea consumului de droguri n locuri publice este pedepsit cu nchisoare. Aceasta poate creea riscuri la implementarea politicilor de prevenire a infectrii cu virusul HIV i cu virusul hepatitic, prin intermediul programelor de schimb de ace i seringi infectate, ca i n cazul promovrii folosirii de material steril pentru injectarea drogurilor ilegale n locuri supravegheate, unde o lips de toleran ar exclude potenialii clieni, solicitani de servicii de specialitate i consiliere.
525
Cadrul legal i urmrirea n justiie
a) Legi i regulamente avnd ca obiect controlul drogurilor n relatie cu sntatea, cu anumite probleme
sociale, de tineret, justiie etc. Romnia a semnat urmtoarele convenii internaionale: Convenia i Protocolul cu privire la Opiu, ncheiate la Geneva la data de 19 februarie 1925, cu ocazia Celei de-a Doua Conferinei asupra Opiului, promulgate de Romnia prin Decretul nr.1578 din 5 iunie 1928; Convenia pentru reprimarea traficului ilicit de droguri, semnat la Geneva la data de 26 iunie 1936, i ratificat de Romnia prin Decretul-lege nr.169 din 27 mai 1938; Convenia Unic asupra substanelor narcotice, ncheiat la New York, la 30 martie 1961, amendat prin Protocolul de la Geneva din 25 martie 1972, la care Romnia a derat prin Decretul nr.626/1973, publicat n Monitorul Oficial, Patea I, nr.213/1973; Convenia Naiunilor Unite din 1971, cu privire la substanele psihotrope; Convenia Naiunilor Unite mpotriva Traficului Ilicit de Substane Psihptrope i Narcotice (Viena, 1988); Romnia a aderat la Conveniile Naiunilor Unite din 1971 i 1988 prin Legea 118/1992. Cadrul legislativ intern: Legea nr.73/1969 cu privire la regimul substanelor narcotice i al produilor i Instruciunile Ministrului Sntii nr.103/1073 pentru aplicarea prevederilor Legii nr.73/1969. Aceste dou instrumente legale reglementeaz producerea, extragerea, condiionarea, prepararea, depozitarea, administrarea, distribuirea i transportul anumitor substane i produse narcotice, prevzute n anexa legii; Decretul nr.466/1979 cu privire la regimul substanelor toxice, categorie n care intr unele substane chimice eseniale i precursori (acid lisergic, efedrin, ergotamin, ergometrin; lista anexat acestui decret trebuie actualizat deoarece anumite substane toxice care au tranzitat ara noastr n ultimii ani nu sunt controlate de acest decret (veninul de albine, veninul de arpe etc); Ordinul 31/1987 emis de ministrul sntii, cu privire la lista produilor narcotici i a substanelor controlate, dat pentru aplicarea Legii nr.73/1969; Hotrrea de Guvern nr.75/1991 cu privire la definirea i sancionarea infraciunilor svrite la regimul narcoticelor; Ordinul ministrului industriei i comerului nr.36C/1999 cu privire la emiterea licenelor de importexport pentru anumite substane chimice aflate sub control internaional (22 de substane aflate sub control prin Convenia de la Viena, modificat n urma recomandrilor fcute cu prilejul celei de-a 35-a edine a Comisiei asupra Narcoticelor, n conformitate cu Regulamentul nr.3677/1990); Ordonana de Urgen nr.152/1999 cu privire la medicamente pentru uzul uman, care conine prevederi speciale relativ la importul, exportul i transportul substanelor toxice, narcotice i al medicamentelor pe teritoriul rii; Legea nr.100/1998 privind sistemul de sntate public. n anexa nr.1 a legii, sunt menionate programele de sntate public, iniiate i finanate de Ministerul Sntii, precum i programele naionale pentru prevenirea i controlul dependenei de droguri i a patologiei induse;
526
Ordinul ministrului sntii nr.415/2000 privind organizarea i finanarea programelor naionale de sntate, care este, deja, revizuit. Aceste programe includ i Programul Naional pentru Prevenirea i Controlul Dependendenei de Droguri i a Patologiei Induse aduli i copii. Ordinul ministrului sntii nr.963/1998, cu privire la aprobarea normelor metodologice generale privind organizarea i acordarea de asisten medical, tratament i servicii (cazare i mas n spital) dependenilor. Acest ordin reglementeaz, de asemenea, circuitul informaiilor despre dependenii de droguri, ca etap a centralizrii datelor despre persoanele spitalizate pentru drogo-dependen, precum i despre centrele de tratament (distributia lor teritorial). O anex a acestui ordin conine fia de raportare a cazurilor care se introduc n sistemul informaional al Ministerului Sntii, prin intermediul Centrului de Calcul, de Statistic i Documentare Medical, unde exist un pachet software finanat de Banca Mondial; Codul Penal din Romnia, n care exist norme de baz care incrimineaz infraciunile svrite la regimul drogurilor. Astfel, n conformitate cu prevederile Art.312, reprezint infraciuni la regimul traficului de droguri urmtoarele fapte: Obinerea, posesia sau orice alt operaiune clandestin privind circuitul substanelor toxice i narcotice sau produilor, cultivarea n vederea prelucrrii plantelor care conin aceste substane, sau experimentarea substanelor sau produilor toxici, toate acestea fr acoperire legal se vor pedepsi cu nchisoarea de la 3 la 15 ani, cu interzicerea anumitor drepturi; Comiterea faptelor sus-menionate ntr-o manier organizat va fi pedepsit cu nchisoare de la 15 la 25 ani i cu interzicerea anumitor drepturi; Prescrierea de ctre un medic, fr s fie necesar, a substanelor sau produilor narcotici, va fi pedepsit cu nchisoare de la 1 la 5 ani; Organizarea sau permiterea consumului de astfel de substane sau produi n locuri speciale vor fi pedepsite cu nchisoare de la 3 la 15 ani i cu interzicerea anumitor drepturi. Regimul msurilor de securitate din Codul Penal, Art.113 i 114, reglementeaz obligaia de tratament medical i spitalizare a persoanelor care reprezint un pericol pentru societate din cauza drogo-dependenei. Odat cu publicarea oficial a legii speciale cu privire la droguri, aceasta (Legea 143/2000) a intrat imediat n vigoare. - Legea nr.21/1999 pentru prevenirea i sancionarea splrii capitalurilor; conform Art. 23, aceasta ncadreaz drept splare de capitaluri preschimbarea sau transferarea valorilor cunoscute ca fiind rezultate din infraciunea de trafic cu droguri; Art.25 stipuleaz c, n cazul infraciunilor prevzute de Art.23, confiscarea bunurilor care au fcut obiectul infraciunii se va dispune n conformitate cu Art.118 din Codul Penal, i dac acestea nu se gsesc, infractorul s fie obligat la plata echivalentuluui n bani. - Codul Vamal incrimineaz drept contraband n Art.176, i pedepsete trecerea frontierei, fr autorizaie, a substanelor narcotice i psihotrope, a precursorilor i substanelor chimice eseniale, cu inchisoare de la 2 la 7 ani. - Hotrrea de Guvern nr. 534/1999, cu privire la nfiinarea Comitetului Interministerial de Lupt mpotiva Drogurilor. - Ordinul ministrului sntii nr.9/1999 cu privire la nominalizarea coordonatorilor naionali pentru Programe de promovare a sntii i a educaiei, nominalizarea Coordonatorului
527
naional pentru reducerea cererii de droguri la nivel naional. De asemenea, au fost nominalizai responsabilii programelor naionale pentru prevenirea i controlul drogodependenei i a patologiei induse (pentru aduli i copii). - Ordinul ministrului sntii nr.332/1999 cu privire la nfiinarea, n cadrul Institutului pentru Managementul Serviciilor de Sntate din Bucureti, a Centrului de Documentare i Resurse, beneficiind de sprijin Phare. Prin acest ordin se mbuntete calitatea informaiilor cu privire la prevenirea consumului de droguri. - Legea 143/2000 privind combaterea consumului i a traficului ilicit de droguri, reprezentnd o realizare major a anului 2000. Noutile pe care le aduce aceast lege sunt: O unitate specializat a Poliiei Naionale care s combat,la nivel naional traficul de droguri Folosirea ofierilor acoperii Introducerea livrrilor controlate Reducerea pedepsei pentru infractorii cooperani Un cadru legal pentru dezvoltarea serviciilor de tratament pentru drogo-dependeni. Regulamentul de aplicare a Legii 143/2000 care stipuleaz procedurile specifice pentru intrarea acesteia n vigoare, aprobat prin HG 1359/2000. A fost luat hotrrea de aface parte din Sistemul Early Warning i s-au fcut i primii pai n acest sens. Legislaia n domeniul educaiei sntoase n unitile de educaie: - Ordinul comun al ministrului sntii i ministrului educaiei naionale din 28.01.1999, "pentru scopul promovrii sntii i mbuntirea nivelului de educaie pentru sntate n conformitate cu standardele internaionale, ncepnd cu anul de nvtmnt 1999/2000, orele de educaie sanitar vor fi introduse att n programa colar obligatorie, ct i n cea optional Aceste ore vor fi inute de de profesori speciali pregtii n acest sens, avnd competen n educaia sanitar, astfel nct elevii s beneficieze de programe educaionale i de sntate la standarde internaioanle". Orele de educaie sanitar includ elemente specifice educatiei antidrog. - Ordinul ministrului educaiei naionale nr.3281/1999 cu privire la consilierea i orientarea activitii n educaia pre-universitar pentru anul de studiu 1999/2000; acest ordin definete coninutul activitilor de consiliere i de orientare, altele dect orele de dirigenie, dup cum urmeaz: a) b) c) d) Consiliere pedagogic i psihologic pentru elevi; Consiliere pentru elevii supradotai; Consiliere pentru elevii cu probleme disciplinare sau de nvare; Orientare colar i profesional pentru elevi;
- Protocolul semnat de Ministerul Educaiei i Ministerul Sntii privind programele naionale de prevenire,in conformitate cu metodologia WHO; Iniiative legislative: Proiectul de lege pentru modificarea i completarea Codului de Procedur Penal, pentru stabilirea insituiilor juridice privind protecia martorilor i investigatorul sub acoperire; Proiectul de lege pentru definirea regimului legal al precursorilor.
528
b)
Politici de urmrire n justiie, prioriti i obiective n relaie cu persoanele dependente de droguri, consumatorii ocazionali, criminalitatea asociat consumului Consumul de droguri este pedepsit n conformitate cu Legea 143/2000.
Dac se dovedete c persoana prins cu droguri asupra sa este consumator, cantitatea gsit este mic, iar acesta pretinde c este pentru uzul personal, i se ofer ca alternativ nceoerea tratamentului versus nchisoare, dei legea nu prevede expres aceast posibilitate. Exist preocupri serioase pentru schiarea i promovarea legii cu privire la regimul precursorilor.
529
Seciunea 1 Sntatea public aspecte generale
SISTEMUL DE SNTATE PUBLIC a fost neles n dublu sens: 1) ca totalitate a condiiilor i msurilor menite s asigure ct mai deplin sntatea unui grup social. 2) ca stare pe care acel grup o are sub raportul sntii sale1.
ntr-o anumit accepiune2,3 prin sntate public nelegem starea de sntate a populaiei dintr-o activitate uman determinat, ct i ca ansamblu de msuri i condiii necesare s asigure aprarea membrilor acelei colectiviti. n principal, ocrotirea public are loc prin instituirea prin lege a unor msuri pentru prevenirea i combaterea bolilor contagioase, iar infraciunile contra sntii4 publice apar ca aciuni sau inaciuni prin care se ncalc normele privind luarea i respectarea ntocmai a msurilor de prevenire i combatere a bolilor. n subsidiar, aceeai autori afirm c, ocrotirea public are loc prin inocularea n contiina fiecrui individ a normelor principale privind, educaia i normele de convieuire sntoas acumulate de individ. Asemenea fapte pot avea consecine grave asupra populaiei din care cauz trebuie s fie, la rndul lor, prevzute i combtute prin mijloace de drept penal. Importana ce se acorda n cadrul unei colectiviti a fost nteleas de statele lumii. Astfel s-au ncheiat o serie de convenii privitoare la interzicerea folosirii armelor chimice, biologice i bacteriologice, n care dincolo de aspecte evidente internaionale, i fac loc interesele de ordin eugenic ale popoarelor. n acest sens, sunt cunoscute armele chimice ce au n compoziie substane psihotrope (LSD, STP, etc.).
Seciunea 2. Dreptul la ocrotirea sntii

Acest drept a fost enunat5 i a cptat o recunoatere internaional ndeosebi dup al doilea rzboi mondial. Statele sunt interesate s aib o populaie sntoas din toate punctele de vedere. Potrivit Constituiei statul este obligat s ia msuri pentru asigurarea igienei i a sntii publice. n ideile domnului profesor univ. Ioan Muraru6 se regsesc ntr-o formul complet preceptele constituionale ce privesc dreptul la ocrotirea sntii. Astfel dreptul la ocrotirea sntii este un drept fundamental cetenesc receptat n Constituia Romniei, ndeosebi din Pactul internaional relativ la drepturile economice, sociale i culturale. Acest pact nominalizeaz n art. 9 dreptul persoanei de a se bucura de cea mai bun sntate fizic i mental. Prelund ideile din Pact, art. 33 formuleaz, ntr-un coninut complex i cuprinztor, acest drept sub denumirea de drept la ocrotirea sntii. Acest drept ine de condiia uman la nivelul
530
cerinelor actuale de viaa, prin coninutul su asigurndu-se cetaeanului pstrarea i dezvoltarea calitilor sale fizice i mentale care s-i permit o real participare la ntreaga via politic, economic, social i cultural. Realizarea acestui drept implic, n ceea ce privete abuzul de stupefiante, abuz cu efecte devastatoare asupra toxicomanului i chiar asupra urmailor toxicomanului, crearea de condiii care s asigure servicii medicale i un ajutor medical n caz de boal, toxicomanie etc. Textul constituional corespunde exigenelor juridice i practice n domeniul ocrotirii publice. Art. 33 garantez astfel dreptul la ocrotirea sntii dar n acelai timp stabilete obligaii corelative, clare i ferme n sarcina statului i anume de a lua msurile care se impun pentru asigurarea igienei i sntii publice. n acelai cmp de activitate, alturi de articolul 33 din legea fundamentala a rii se adaug n domeniul garantrii publice, Legea nr.3 din 6 iulie 1978 privind asigurarea populaiei. Din reglementarea naional i internaional rezult cteva concluzii: a) dreptul la ocrotirea sntii poate fi evaluat att ca drept individual ct i ca drept colectiv; b) corespunztor acestui drept, statului, autoritilor sale, persoanelor fizice, juridice, le revin att obligaii negative, de absteniune, ct i obligaii pozitive de aciune ; c) unele obligaii ale autoritilor publice sunt de rezultat, altele de mijloace (pruden sau diligen). d) dreptul la ocrotirea sntii se afl n interconexiune cu alte drepturi fundamentale; e) dreptul la sntate mbrac noi aspecte n condiiile toxicomaniei i a traficului de stupefiante.
Seciunea 3 Drogurile i implicaiile negative asupra sntii publice ( aspecte generale)

Aa cum se arat n literatura de specialitate7 flagelul drogurilor este unul dintre fenomenele cele mai complexe, mai profunde i mai tragice ale lumii contemporane. An de an miliarde de dolari umfl buzunarele unor traficanti i benzi de criminali care sfideaz autoritaile i legile. An de an, milioane de oameni cad prad drogurilor i o proporie tot mai mare dintre ei sunt pierdui pentru societate. An de an se nmulesc apelurile, ntrunirile, conferinele care i propun s gseasc cele mai adecvate metode pentru a pune capt aberaiei drogurilor. De la epoca de piatr i pn n zilele noastre8, nici un flagel nu a numrat attea victime ca patima strveche, adnc nrdacinat n viaa i obiceiurile popoarelor, a consumului de substane euforice, halucinogene, narcotice, hipnotice, afrodisiace etc. Dimensiunile reale ale pericolului au devenit evidente foarte trziu, nct n zilele noastre, lupta ce se desfaoar la scar mondial nu reuete s stvileasc otrava care macin viaa i sntatea unei uriae pri a populaiei globului. Istoria stupefiantelor cunoate, pe lng incontestabilele dar limitatele efecte pozitive ale acestora n practica medical, ravagii care au afectat civilizatii ntregi.
531
Autorul unui volum ce a vzut lumina tiparului n anul 1969, Jean Louis Brau dezvluie adevaratele proporii ale pericolului ce amenin sntatea public el consemnnd un miliard de oameni drogai. n zilele noastre, scrie BRAU (n 1969), drogul este o problem a unui om din patru adic un pericol direct pentru aproape o ptrime din numrul locuitorilor planetei Sigur tragica situaie s-a mai schimbat datorit eforturilor internaionale i declarrii rzboiului mpotriva drogurilor (spre exemplu Preedintele Nixon n 1971, Preedintele Ford n 1976 i Preedintele Regan n 1982). Dup cum am afirmat situaia s-a schimbat dar nu radical, n opinia profesorului Ronald K. Siegel niciodat nu va fi eliminat complet traficul de stupefiante pentru c atta timp ct exist o cerere din partea toxicomanilor dispui s pltesc orict pentru doza zilnic, vor exista i ofertele generoase din partea traficanilor, pregtii s-i asume riscurile. Drogurile constituie n ziua de azi una din marile probleme ale umanitii deoarece exist milioane de oameni care recurg la droguri n toat lumea, abuznd de anumite substane ilegale. Aceti oameni i distrug sntatea si bunstarea, i pun n pericol ansele pentru o viaa sntoas i productiv. Mai mult exist miliarde de victime indirecte ale abuzului de droguri, familii ale drogailor sau grupuri sociale. Ca o idee de baz, din punct de vedere al nocivitatii, toate drogurile ilegale sunt periculoase i produc modificri fizice i psihologice la cel care recurge i abuzeaz de ele. Tot n literatura de specialitate9 se desfiineaz sintagma abuz de droguri, ce nseamn de fapt crim fr victime, n concepia toxicomanilor. Realitatea este c n timp ce sntatea i ansele pentru o viaa productiv sunt puse n pericol prin consumul individual de droguri, individul nu este singurul ce sufer; familia sufer i ea, lipsit de armonie i asistnd de cele mai multe ori neputincioas la autodistrugerea membrului familiei. La aceste aspecte socioumane se adaug factorii economici care sunt influenai prin: pierdere de producie, numr sporit de accidente, absent mare la lucru i costuri sporite pentru ngrijirea medical. Contribuabilul va avea de suferit, deoarece banii si sunt necesari pentru eforturile guvernului, forelor de ordine i centrelor de tratare. n ceea ce privete ameninarea populaiei din Romnia, prin pericolul direct pe care l reprezint abuzul de stupefiante, datele oficiale preluate din materialele informative ale Ministerului Public arat c numrul persoanelor dependente de stupefiante a crescut de la an la an. Astfel n anul 1997, 430 de persoane au fost spitalizate n secia de specialitate a Spitalului Dr. Gheorghe Marinescu Bucureti, din care 252 au solicitat pentru prima dat un serviciu medical pentru probleme legate de consumul de droguri. 73% au fost barbai n cele ce urmeaza vom prezenta date obinute din diferite teste, sondaje i chestionare efectuate de Institutul de Sntate Public, Bucureti, Laboratorul de promovare a sntii i educaiei pentru sntate, Constana. Prin acestea vom ncerca s ilustrm influenele negative ale stupefiantelor care ncep s se fac simite i la noi, mai ales n rndul tinerilor. Astfel studiul efectuat de Institutul de Sntate Public, Bucureti n anul 1995, a constat din autoadministarea unui chestionar standardizat, pe un lot de 919 adolesceni din liceele bucuretene. Au fost luate n studiu aproape toate tipurile de licee: teoretic, industrial, arte, economic, teologic. Rezultatele obinute au relevat c cele mai cunoscute droguri n rndul tinerilor sunt: cocaina, marihuana i haiul. Un fapt important a fi menionat, este acela c la cele mai multe ntrebri, un procent de peste 95% dintre ei declar c nu consum droguri; totodat la ntrebrile care testeaza sinceritatea rspunsurilor, doar 65% dintre fete i 55 % dintre biei, au fost sinceri. Nu ne rmne dect s precizm c aceast situaie a fost nregistrat n anul 1995, punnd un semn de ntrebare
532
asupra gradului de rspndire a stupefiantelor n rndul elevilor n anul 2000 n condiiile n care eforturile pentru informarea tinerilor asupra efectelor devastatoare ale stupefiantelor au fost insignifiante. Al doilea studiu elaborat n anul 1996, de Laboratorul de promovare a sntii i educaiei pentru sntate, Constana, s-a bazat pe administrarea unui chestionar pe un lot de 254 de persoane cu vrste cuprinse ntre 15 si 30 de ani, venite din toat ara n vacan la Costineti. Rezultatele acestui studiu au artat c un numr neateptat de mare de tineri s-au declarat a fi consumatori, muli dintre ei fiind cuprini n grupa de vrsta 15-18 ani. De asemenea, s-a remarcat predominana consumului de droguri n rndul femeilor mari consumatoare de tranchilizante (95,57% din totalul consumatorilor de sex feminin). Muli consumatori provin din rndul elevilor i studenilor (69%). Motivele invocate de majoritatea sunt curiozitatea i relaxarea. S-a subliniat faptul c 31,5% din subiecii chestionai declar c au prieteni care consum droguri . n afar de sntatea public pe care o pericliteaz, abuzul de stupefiante erodeaz i nucleul relaiilor interumane, adic familia. Astfel datorit compromiterii situaiei colare, a activitilor profesionale se creeaz anumite tensiuni sau chiar rupturi n cadrul familiei, relele tratamente sau abandonul de familie fiind adesea rspunztoare de tentaia consumului de droguri.
Seciunea. 4 - Scurt istoric i prezentarea principalelor efecte nocive ale stupefiantelor

Autorul Jenica Drgan un specialist n problema stupefiantelor n general - afirm volensnolens drogurile au fost sunt i vor fi o componena a socioculturii umane n general. n continuare autorul precizeaz10,11 c drogurile, sub diferite nfiri, ntotdeuna bivalente (prin conotaiile lor benefice sau malefice) constituie un nsoitor permanent al antropologiei umane, originea lor pierzndu-se n negura timpului, apariia lor fiind de altfel nvluit pn astzi ntrun nimb de legende i superstiii. Mai mult ca sigur chiar de la apariia sa pe pmnt, omul a cunoscut i a recurs la efectele exercitate asupra simurilor sale de unele plante, altele dect cele care i serveau drept alimente . n susinerea celor de mai sus iat o clasificare a principalelor stupefiante, nsoit de un scurt istoric pentru fiecare tip de drog i de punctarea principalelor efecte nocive asupra organismului uman. Cu riscul c ne repetm trebuie s subliniem c, drogul12 este o substan natural sau sintetic care acionnd asupra organismului uman produce modificarea percepiei i a comportamentului. n ceea ce privete clasificarea dogurilor, cea mai curent folosit astzi este cea adoptat de Organizaia Naiunilor Unite i de ctre Organizaia Internaional a Poliiei Criminale (O.I.P.C INTERPOL). Astfel n funcie de efectele lor aceste produse se clasific n trei grupe : 1) Produse depresive ale sistemului nervos central 2) Produse stimulente ale sistemului nervos central. 3) Produse perturbatorii ale sistemului nervos central.
533
Produsele depresive Ca produse depresive ale sistemului nervos central amintesc cu titlu de exemplu : - Opiumul cu derivaii si: Morfina, Heroina. - Diferite medicamente ca: Barbiturice, Morfinice (analgezice). OPIUL - n literatura de specialitate13 se arat c macul din care se extrage opiul a fost cultivat i folosit de ctre populaia Epocii de Piatr n zone ca Europa central i n Suedia de astzi. De aici plantele au fost n mod deliberat rspndite i comercializate n Estul Mediteranei, ajungnd aici n Epoca Bronzului. Astfel au fost gsite semine de mac, bine conservate printre rmie i sedimente din Neolitic. O alt teorie este folosirea seminelor de mac ca nutrient sau hran pentru animale, de ctre cresctorii de animale din Neolitic . Grecii apreciau efectele unui latex alb pe care ei l numea opion. Homer n Odiseea amintete de un elixir pe baz de opiu numit nepenthe folosit de Elena din Troia pentru a alunga durerea i tristeea. n toat mitologia greac macul a fost nchinat zeilor ntunericului: lui Hypnos, zeul somnului, Nyxei, zeia nopii, lui Morpheu, zeul viselor i lui Thanatos, zeul morii. Denumirea latin a opiului (papavaer somniferum) este dat dup zeul roman al somnului Somnus. Opiul14 este o plant erbacee asemntoare cu macul rou naional, care crete pn la 1,5 m nlime. Exist dou varietai de mac, macul de gradin, cultivat tradiional n Orientul Mijlociu sau n Asia, pentru producerea opiului i varietatea IGRUM, cultivat n Europa pentru producerea uleiului i mai nou pentru obinerea alcaloizilor de opium. Opiul se prezint sub urmtoarele forme: opiul brut, ciandu sau chadoo (opiu rafinat) destinat fumatului cu pipa sau pentru consumarea sub form de comprimate. Din 700 de grame de opiu brut, se obin 500 de grame de ciandu. Se mai ntlnete i conceptul de DROSS care reprezint cenua opiului fumat, el este folosit mai ales de ctre opiomanii lipsii de mijloace materiale. Nu are tria unui ciandu, n schimb conine suficient morfin pentru a provoca efectele specifice ale drogului. n general acesta este fumat n pipe special confecionate care degaj un miros acru, neptor. Un nceptor fumeaz 10-20 de pipe pe zi, unul mediu 20-50 de pipe pe zi, iar un mare fumator 80-100 de pipe pe zi. Initial primele pipe sunt percepute de catre fumator ca dezagreabile, deoarece provoaca acestuia cefalee, ameteli si greturi. Organismul se obisnuieste insa destule de repede, fumatorul experimentand o senzatie de euforie, de odihna precum si o serie de vise frumoase sau mai bine spus fantastice. Nevoia imperioas de mrire a dozei intervine, atunci cnd organismul s-a obinuit cu efectele nocive ale drogului i poate conduce la situaii paradoxale. Astfel faimosul opioman Thomas de Quincey afirm: n perioada culminant a carierei mele de opioman raia mea zilnic a fost de 8000 de picturi (tinctur de opiu de Laudanum) ceea ce nseamn doza obinuit de spital pentru trei sute douzeci de bolnavi15. Strania performan nu se explic
534
dect prin faptul c organismul su era intoxicat pn la imunizare, tiut fiind faptul c scriitorul englez practicase timp de aproape dou decenii o form proprie de mitridathism . Fumtorul de opiu, cu timpul devine foarte slab, livid, privirea sa este fix, pupila contractat, i pierde somnul i devine indiferent la tot. Intervine astfel faza de decadere fizica aparand casexia si incetinirea functiilor digestive. In cazurile mai grave moartea survine in urma sincopei cardiace. MORFINA - este un analgezic foarte puternic, care se obine fie prin tratarea opiului, fie direct din paiul de mac. Descoperirea n 1806 a acestui alcaloid de ctre Seguin, un chimist din armata lui Napoleon, a fost considerat un element epocal, mai ales dup ce, datorit inoculrii hipodermice inventate de englezul Wood, morfina s-a instalat temeinic n terapeutic16. Morfina se prezint sub forma de plcue compacte, solide de culoare bej nchis. Morfina acioneaz asupra centrului durerii, procurnd ntr-o prima faz, o senzaie de binefacere i chiar de euforie. Actiunea principala se exercita asupra sistemului nervos central. La doze mici terapeutice actioneaza ca analgezic la nivelul creierului provocand deprimarea acestuia. La doze mari actoneaza ca narcotic. De fapt, morfina nu intrerupe transmiterea fluxului dureros ci impiedic perceptia la nivel cerebral, avnd o actiune depresiva asupra centrilor corticali si perceptiei durerii. In acest fel, produce crestera pragului de percepere a senzatiei dureroase, modificand reactia psihica a subiectului fata de durere si favorizand aparitia somnului. Consecinta este calmarea subiectului, temporizarea epuizarii fizice facnd din morfina un excelent analgezic central. Morfina actioneaza selectiv asupra senzatiei dureroase, fara a influenta aslte senzatii auditive, tactile, olfactive etc. Consumul ndelungat, n doze mari, provac vrsturi, contracia pupilei, hipertensiune, tremurturi i dureri abdominale. HEROINA - este un derivat al morfinei de baz i se prezint sub forma unei pudre de culoare alb, bej sau brun, n funcie de tratamentele aplicate i zona de provenien. Formula chimic a heroinei este O3, O6 diacetilmorfin. Prima sintez n diacetilmorfin a fost raportat n 1875, de doi chimiti englezi G.H.Beket i C.P. Alder Wright. Astfel este contrazis teoria din literatura de specialitate ce l prezenta pe H.Dresser ca fiind primul descoperitor al heroinei. Dresser are, n schimb, un alt merit i anume acela ca atunci cnd n Eberfield Germania (1898), fabrica Friedrich Bayer a produs drogul comercial, el la numit heroin17. Heroina este un produs foarte toxic, fiind de circa 5 ori mai puternic i mai nociv dect morfina. Are o aciune euforica rapid, fiind cel mai adesea injectat sau uneori prizat sau fumat. Semnele clinice ale consumatorului de heroina sunt: contractarea pupilei, vrsturi, depresie respiratorie, hipertensiuni i hipertermie, hipersecreii nazale, lacrimale i sudorale. Alte stupefiante depresive ale sistemului nervos central18 sunt : - CODEINA - derivat din opiu, calmant al durerilor, mai puin periculos dect morfina dar destul de nociv n cazul unei folosiri abuzive.
Regele Pontului, MITRIDATE al-6-lea sau MITRIDAT obinuia n urm cu 2000 de ani s nghit doze crescnde de otrav pentru a putea supravieui oricrei ncercri de otravire. El ajunsese s ngurgiteze o cantitate de otrav care pentru oricine altcineva ar fi fost mortal.
535
- LAUDANUM - unul din primele medicamente pe baz de opiu, dar mult mai puin utilizat azi. Este o tinctur de opiu coninnd 1% morfin. - THEBAINA - cunoscut ca una dintre cele mai vechi derivate ale opiului. Produce otrviri grave, uneori chiar mortale. - PAPAVERINA - are efecte miorelaxante pe musculatura neted a organelor, de unde utilizarea sa ca vasodilatator i sedativ al colicilor biliare, renale etc. Nu produce obinuin. Produse depresive COCAINA este unul din alcaloizii extrai din frunzele unui arbust care crete pe versantul estic al Anzilor, n special n Peru i n Bolivia i care are drept nume ERYTROXILON COCA. Exist i mai multe opinii privind momentul iniial al descoperirii i utilizrii drogului de cursa lung, cum a mai fost supranumit frunza de coca. ntr-o prima opinie19 se afirm c arbustul de coca (ERYTHROXILON COCA) a fost introdus n Peru i Bolivia de ctre incai sau de indienii maya, din America Central. O alt opinie20, susine, pe baza datelor arheologice, c folosirea iniial a frunzei de coca a nceput n jurul anului 5000 (I.d.H). Cocaina este un anestezic local i un stimulent i se prezint sub forma unei pudre albe, cristaline fiind iniial utilizat n medicina chirurgical i dentar. La nivelul utilizrii toxicomanice aceast pudr, o ntlnim condiionat n pachete mici, de cteva grame i se inhaleaz nazal, se prizeaz, se injecteaz intravenos sau se consum pe cale oral. Consumul de cocain debuteaz prin producerea unei stri de euforie i ncredere n sine dar dependena se manifest prin hipertermie, transpiraii abundente, dilatarea pupilelor, hipertensiune, accelerarea ritmului cardiac i respirator, evolund pn la schizofrenie i paranoia. Un amnunt deosebit de interesant, relevat de literatura de specialitate21, const n faptul c 100 de grame de frunze de coca, analizate din punct de vedere nutriional, conin 305 calorii, 18.9 grame de proteine i 42.6 grame de carbohidrai, satisfcnd totodat necesarul uman de calciu, fier, fosfor, riboflavin i de vitamine A i E. n mod paradoxal22 hidroclorura de cocain, deci cocaina pur, nu conine nici un fel de proprietai nutritive. KHATUL - este denumirea23 dat arbustului CATHA EDULIS care crete dup prerile specialitilor24 n regiunile Corne dAfrique, n Africa Centrala, Yemen i Madagascar. Masticarea frunzei de khat este foarte veche, devenind un rit n cultura islamo-arab, ntruct produce senzaia de bun dispoziie, de veselie, suprimarea senzaiei de foame. Acest drog nu este supus controlului internaional . AMFETAMINELE - sunt stimulente ale vigilentei care au fost i sunt nc utilizate ca medicamente. Se ntlnesc sub form de comprimate, capsule, pudr sau lichid-fiole. Ele fac s dispar senzaia de oboseal, stimuleaz activitatea mintal i dau senzaia de stare placut.
536
Dependena de aceste produse se manifest prin dureri de cap, febr, hipertensiune, insomnie, dificulti respiratorii. Amfetaminele produse n laboratoarele nord-americane i europene au fost utilzate ca antiparkinsoniene, anti-alcoolismului, obezitii, narcolepsiei, iar n prezent au devenit ilicite25. Produse perturbatorii CANNABIS - este una dintre cele mai vechi plante cultivate de om. ntrebuinarea sa este menionat ntr-un tratat de botanic26 ce a fost scris cu douzeci de secole .e.n. Cultura de cannabis atinge nlimea de 4 metri iar planta are aspectul de tutun. Acest produs este cunoscut sub denumirea de: marihuana, ganja, kif, bhang, djamba, hai, etc, n funcie de zona de influen n care se folosete. n ntrebuinarea ca drog, cnepa se gsete sub trei forme: a) iarba de cnep, adic florile, fructele i frunzele tiate mrunt. b) rina de cnep, numit hachich (hai), adic secreiile rainoase la care se adauga substane liante i presate din care rezult turte sub diferite forme. c) uleiul de cnep, care se obine prin distilarea unui amestec de plant i solvent. Planta se consum amestecat cu tabac i se fumeaz n igri sau pipe. Rina de cnep se prezint sub forma unor plcue condensate, de multe ori amestecat cu cear. Uleiul de cannabis, obinut din distilarea repetat a frunzelor sau a rinelor, se prezint sub forma unor substane vscoase, de culoare negru nchis care nu se dizolv n ap. n general consumul de cannabis indiferent de form provoac o stare de euforie sau de uoar excitaie, urmat de o anumit beatitudine i confuzie mental. Din punct de vedere fizic se remarc mult timp o modificare a pecepiilor senzoriale, riscuri de infecii bronho-pulmonare precum i modificri ale celulelor, ale rezistenei imunitare i ale funciei de reproducere. Dependena psihic se manifest ndeosebi la persoanele foarte tinere, prin tendina de marginalizare, lipsa motivaiei, lenevire. L.S.D.-ul este o substan halucinogen produs din acidul lisergic de diethilamid, o substan derivat din cornul de secar. L.S.D.27 mai este denumit i L.S.D.-25 deoarece a fost al douzeci i cincilea produs din o serie de substane realizate de dr. Albert Hofmann n Basel, Suedia . Conform lieraturii de specialitate28 L.S.D. a fost descoperit n 1938 i a intrat n consumul toxicomanilor n 1962. L.S.D. este cel mai puternic drog de sintez cunoscut de ctre om29. Doza de L.S.D. este msurat n micrograme (un microgram este egal cu milionime dintr-un gram, fa de doza obinuit de cocain sau heroin care este msurat n miligrame (un miligram este egal cu o miime dintr-un gram). Cel mai frecvent se prezint sub forma unui lichid incolor, insipid i inodor care se absoarbe pe cale oral.
537
Este important de reinut faptul c dozele de L.S.D. se prezint pe suporturi mbibate cu produs, de exemplu sugative, esturi, zahr, diverse pilule materalizate n diverse motive sau figurine. L.S.D.-ul30 st la originea unor grave tulburri psihice, precum impulsiunile ucigae sau sinucigae. Au de asemenea posibilitatea de a produce o schimbare radical a capacitailor senzoriale ale toxicomanului: toxicomanul vede mirosuri i aude culori. Conduita i este iraional iar depersonalizarea marcant. Doze infime de L.S.D. sunt suficiente pentru a produce halucinaii ce dureaz zile ntregi, sau tulburri psihotropice (halucinaii) pe mai multe luni. S-a demonstrat de asemenea posibilitatea tulburrii sistemului cromozomial ceea ce afecteaz adesea generaia urmtoare a toxicomanului. PENCICLIDINA (P.C.P.) sau Poudre dAnge, Angel Dust, Pudra ngerului31. Este un produs de sintez descoperit n 1956, n S.U.A i utilizat ca anestezic n medicina veterinar din 1965. Denumirea medical este SERNYLAN. n prezent, acest produs stupefiant se obine numai n laboratoare clandestine fiind destinat toxicomanilor. Este un halucinogen foarte periculos care, dup ce creeaz o stare de bun dispoziie i dezinhibare, antreneaz o psihoz toxic, convulsii, halucinaii cu forme delirante, comportamente violente i periculoase i cteodat, chiar com sau moarte. MESCALINA32- este un alcaloid obinut dintr-un mic cactus mexican din sudul S.U.A sau Mexic (LOPHOPHORA WILLAMSI ). Se prezint sub forma unei pudre cristaline iar pe cale chimic poate fi obinut sub form de comprimate i soluie. Se consum prin ingerare, injectare sau poate fi fumat. Aceasta substanta se incadreaza in grupul acelora care nici nu excita si nici nu deprima sistemul nervos, ci produc o alterare a psihicului si functiilor nervoase superioare. Judecata este deviata in mod delirant, avnd loc modificari mintale care se manifesta prin simptome asemanatoare cu cele ale schizofreniei. Spatiul si timpul sunt percepute anormal aparand stari de depersonalizare si halucinatii. Aceast plant era considerata de azteci ca fiind sacra, atribuindu-i puteri supranaturale care ar inlatura teama de orice pericol, folosind-o dupa prelucrare in cadrul unor ceremonii religioase. Denumirea de Peyotl sau Mescal Buttons reprezinta capul globulos al cactusului, taiat transversal in fasii si apoi uscate la soare. Aceste fasii sunt rulate in sfere mici si ingerate pentru a produce efectul halucinogen. Se poate consuma si sub forma de bautura alcoolica si mai rar prin fumat. Consumul creeaz o anumit stare de bun dispoziie, o spraexcitare generala tradusa prin impresia ca forta musculara este marita, activitatea intelectuala creste, dand o placuta senzatie de irealitate iar pupilele se dilata si apar viziuni colorate. De asemenea, apar stari de halucinatii cu pastrarea unui anumit grad de contiin, insa este deformat perceptia spatiului si timpului, iar la schizofrenici halucinatiile pot avea un caracter sexual. Aceasta faza este urmat de ameeli, vrsturi, transpiraii, tahicardie, comaruri i psihoze, in cazuri de intoxicatie grava poate surveni moartea prin colaps cardiovascular si stop respirator. PSILOCYBINA i PSILOCINA33 - sunt extrase din ciuperca halucinogen (PSILOCYBE MEXICANA). Din aceast ciuperc se obine prin uscare i sintetizare chimic, o pudr denumit psylocibin.
538
Consumul creeaz o stare de vrtej34, nsoit de alterarea senzaiilor spaio-temporale cu halucinaii vizuale i auditive. Efectul dureaz de la dou la ase ore. INHALANII35 - sub aceast denumire general descoperim o serie de substane chimice ca: benzina, toluenul, acetatul de etil, hexanul, tetraclorura de carbon, acetona care exist n componena unor produse casnice sau industriale: cleiurile, solvenii, carburanii, gazul. Absorbia se face prin ingerare, dar n majoritatea cazurilor, prin inhalarea nazal a vaporilor degajai de aceste produse. Ele afecteaz sistemul nervos central, provocnd efecte halucinogene. Primele senzaii sunt de euforie i beie, apoi degenereaz n grea i migrene. Adesea consumatorul are percepii temporale deformate precum i impresia de depersonalizare. n schimb consumul de astfel de produse afecteaza grav circulaia sangvin, ficatul, rinichii, inima , precum i sistemul nervos. PRECURSORII i SUBSTANELE CHIMICE ESENIALE36 - sunt compui folosii n mod obinuit la fabricarea unor produse ca: vopsele, pigmeni, parfumuri, lubrifiani i produse farmaceutice. Datorit proprietailor chimice, a aprut tendina deturnrii i folosirii n fabricarea unor droguri aflate sub controlul legislaiei, lnsndu-le astfel n producia final a drogurilor. Substanele chimice eseniale care includ solveni i reactivii sunt auxiliare, fr a fi specifice i hotrtoare n producia final a drogurilor. Solvenii reprezint un mediu lichid n care se dizolv substanele chimice, permindu-le astfel s reacioneze mpreun. Reactivii sunt substane chimice necesare n transformarea precursorilor n droguri. Dei ei iau parte la reacia de obinere a drogului, reactivii contribuie doar n mic msur la formarea moleculei. Traficul cu precursori, solveni i reactivi produi n mod legal, dar folosii n traficarea drogurilor ilicite reprezint o problem internaional major. n prezent exist, sute de substane chimice care ar putea fi folosite n producerea ilicit a drogurilor. Cu titlu de exemplu menionm cteva substane, ele constituind tipuri de precursori i substane chimice eseniale traficate din Romnia, urmnd s revenim la seciunea potrivit cu toate datele cazurilor. Astfel de substane chimice eseniale pot fi: anhidrida acetic, eterul, acetona, permanganatul de potasiu etc Seciunea 5 Concepte n problematica drogurilor nainte de trece la tratarea subiectului prezentei lucrri, adic drogul ca subiect de drept, trebuie s clarificm pe scurt noiunile larg uzitate n domeniul stupefiantelor. Stupefiantele n conformitate cu prevederile Conveniei Unice privind Stupefiantele din anul 1961 sunt considerate ca fiind stupefiante orice substana natural sau sintetic ce figureaz pe lista stupefiantelor, list ce face parte integrant din Convenie. Substana psihotrop Convenia din 1971 precizeaz c este substan psihotrop aceea care poate provoca:
539
o stare de dependen o stimulare sau o depresie a sistemului nevos central dnd natere la halucinaii sau tulburri ale funciei motrice ori de judecat sau de comportament, ori de percepie a umorului. abuzuri i efecte nocive comparabile cu cele ale unei substane din tabloul I, II, III sau IV (al Conveniei din 1961) exist suficiente motive de a se crede c substana d sau risc s dea natere la abuzuri astfel nct s constituie o problema de sntate public sau o problem social, justificnd s fie astfel pus sub control internaional. Obinuinta Este o stare rezultat din consumarea repetat a unui drog. Caracteristicile sale sunt ndeosebi: o dorin de a continua luarea drogului din cauza senzaiei pe care o creeaz. o uoar, sau, deloc, tendin de a crete dozarea. o dependen de ordin psihic cu privire la efectele drogului. efectele duntoare care privesc n primul rnd individul. Toxicomania Toxicomania este starea de intoxicare cronic sau periodic nascut din consumarea repetat a unui drog natural sau de sintez. Principalele caracteristici sunt: o dorin nestavilit sau o nevoie de a continua s consume drogul i de a il procura prin orice mijloace. tendina de a mri dozele. efecte duntoare asupra individului i asupra societii. Dependena fizic i cea psihic n 1953 Organizaia Mondial a Sntii, prin Comitetul de Experi n drogurile apte a da natere toxicomaniei, definete dependena psihic ca fiind starea n care un drog produce un sentiment de satisfacie i o nclinaie psihic ce cere administrarea periodic sau continu a drogului pentru obinerea plcerii i evitarea strii de ru. Dependena fizic este o stare adaptativ, caracterizat prin tulburari fizice intense, atunci cnd administrarea drogului este ntrerupt sau cnd aciunea acestuia este contracarat printrun antagonism specific. Aceste tulburri, adic simptomele de sevraj sau de abstinen, se compun din simptome de natur fizic sau psihic caracteristice fiecrui drog. Tolerana Tolerana reprezint o reducere a sensibilitaii fa de substan, dup administrarea sa repetat, care fac necesare doze mult mai ridicate pentru a produce acelai efect ca i cel obinut anterior cu o doz mai redus. Aceast cretere a dozei poate fi fcut necesar prin
Aceast noiune a fost explicat i definit de Organizaia Mondial a Sntii n 1952.
540
schimbrile din metabolizarea substanei sau printr-o adaptare celular, fiziologic ori comportamental cu privire la efectele sale. Sindromul de sevraj Noiunea de sevraj poate fi explicat astfel: dup administarea repetat a anumitor substane care dau natere la dependen, cum ar fi de exemplu opiaceele, barbituricele i alcoolul, abstinena la acestea poate accentua comportamentul ce consist la cutarea acestor substane n scopul de a evita ori de a uura efectele dureroase ale sevrajului i producerea de schimbri fiziologice suficient de grave pentru a necesita tratament medical. Seciunea 6 Lupta impotriva traficului ilicit de droguri - Convenii internaionale n materie Traficul ilicit de stupefiante i toxicomania constituie una din gravele probleme de igien social ale epocii noastre37. Lupta mpotriva traficului ilicit de stupefiante se desfaoar pe plan naional ct i internaional. Documente istorice atesta ca in secolul al XV- lea, in China se facea un important trafic ilicit cu opiu, iar in secolul al XVI-lea, consumul abuziv de opiu de catre o mare parte a populatiei, era foarte raspandit in China si Turcia. Avnd in vedere numarul mare de consumatori de opiu ce existau in acea perioada si pericolul pe care l nftisa raspandirea rapida a acestui viciu, autoritatile din Turcia au decis interzicerea consumului de opiu si hasis. La randul lor autoritatile chineze amenintate cu acelasi pericol, in a doua jumatate a secolului al XVIII-lea, au interzis vnzarea opiului si au inchis fumoarele. Incepnd cu a doua jumatate a secolului al XIX-lea, anumite tari au ntreprins o serie de masuri n vederea controlului stupefiantelor. Astfel, in anul 1845, in Franta s-a adoptat o lege care permitea controlul asupra unor stupefiante, iar in perioada 1895-1906, diverse state si teritorii ale S.U.A au adoptat regulamente speciale privitoare la controlul opiului si a altor stupefiante. Anul 1906, a ramas un an de referinta in istoria combaterii traficului si consumului abuziv de opiu. In acel an China a interzis cultura macului de opiu pe teritoriul sau si simultan a incheiat o intelegere cu India pe un termen de 10 ani, prin care aceasta tara se obliga sa-si reduca progresiv exportul de opiu catre China. Aceste masuri luate de China au fost apreciate ca reprezentand primul pas facut de o tara in vederea eradicarii folosirii opiului pentru fumat. Lupta impotriva opiului se declansase. Prima reuniune internaional avnd ca obiectiv principal consumul opiului pe teritoriile i posesiunile statelor participante a avut loc la 1 februarie 1909 la Shanghai-China, din iniiativa guvernului Statelor Unite ale Americii. Aici s-a ntrunit pentru prima oar Comisia Internaionala asupra Opiului, ea fiind condus n acel moment de Theodore Roosvelt. Cu acest prilej treisprezece state, din care ase europene (Germania, Rusia, Frana, Anglia, Olanda i Portugalia) au adoptat nou rezoluii prin care se cereau guvernelor prezente la masa tratativelor, s ia msuri pentru a suprima n mod treptat consumul opiului.
Urmtoarele informaii din lucrarea de fa, pn la urmtoarea seciune, sunt preluate din Teza de Doctorat a specialistului romn n materie de droguri Jenic Drgan. Tema principal a tezei este Incriminarea traficului ilicit de droguri.
541
La 23 ianuarie 1912 la Haga, dousprezece state, printre care se afl din nou Germania, Anglia, Olanda, Portugalia, Rusia dar i Italia, se ntlnesc din nou pentru a discuta aceeai problem. n anii 1913, 1914, au mai avut loc dou Conferine cu aceeai tematic la Haga. Convenia Internaionala a Opiului urma s intre n vigoare la 31 decembrie 1914. Acest lucru nu a mai fost posibil, la 1 august 1914 izbugnind primul rzboi mondial. Problematica drogurilor va fi reluat n Tratatul de la Versailles cnd articolul 295 din tratat decide c: ratificarea tratatului echivaleaz cu ratificarea Conveniei de la Haga. n anul 1920 a intrat n vigoare Tratatul de la Versailles. La 19 februarie 1925 este semnat la Geneva, Convenia Internaionala a Opiului. Astfel pe lng controlul exercitat asupra opiului brut de ctre Convenia de la Haga, Convenia de la Geneva exercit controlul asupra frunzelor de coca i cnepii indiene interzicnd i utilizarea acestora n alte scopuri dect cele medicale sau tiinifice. Totodat oblig parile semnatare s aplice sanciuni penale drastice pentru cei care au savrit infraciuni care aduc atingere reglementrilor sale. Convenia din 1925 instituie regimul juridic al certificatelor de import i al licenelor de export, activiti care de acum nainte vor necesita aprobri guvernamentale. Tot prin Convenia de la Geneva statele erau invitate s supun ateniei Comitetului Central Permanent (creat anume) statistici anuale asupra produciei de opiu, a frunzelor de coca i referitoare la fabricarea, consumul i mrimea stocului de stupefiante deinute de fiecare stat; precum i s nainteze raporturi trimestriale cu privire la importul i exportul acestor droguri. Romnia a aderat la Convenia i Protocolul asupra Opiului ncheiate la Geneva la 19 februarie 1925, cu ocazia celei de-a doua Conferine asupra Opiului promulgate de Romnia prin Decretul 1578 din 5 iunie 1928. Convenia semnata tot la Geneva la 13 iulie 1931 avea drept obiectiv major, limitarea n ntreaga lume a fabricrii i concomitent, reglementarea regimului juridic al drogurilor utilizate n scopuri medicale i tiinifice. Ea rezerv numai guvernelor dreptul de a importa i distribui heroina i aceasta doar n scopuri considerate legitime. n cuprinsul Conveniei din 1931 se ntlnesc msuri de poliie administrativ cum sunt urmtoarele: prile semnatare trebuie s-i stabileasc o administraie naional special avnd drept sarcin principal, asigurarea respectrii, pe plan intern a tuturor prevederilor, conveniilor internaionale i a normelor juridice naionale emise n scopul supravegherii comerului ilicit cu droguri. s organizeze la nivel naional lupta mpotriva toxicomanei, lund din acest punct de vedere orice msura considerat necesar, n scopul mpiedicrii dezvoltrii acestui fenomen, precum i combaterea traficului ilegal de droguri. Convenia pentru pedepsirea traficului ilicit de droguri duntoare, semnat la Geneva la data de 26 iunie 1936 i care va intra n vigoare n octombrie 1939, cerea n mod expres semnatarilor, pedepsirea sever, din punct de vedere penal, a traficanilor. Parile semnatare i luau n aceast manier angajamentul ca pe lng aplicarea pedepsei cu nchisoarea, pentru svrirea infraciunii de trafic de stupefiante, s urmreasca obinerea sau s acorde extrdarea ctre statele solicitante, n anumite cazuri enumerate limitativ de convenie. Amintita convenie va fi ratificat i de Romnia prin Decretul Lege nr. 169 din 27 mai 1938.
542
La 19 noiembrie 1948 este semnat Protocolul de la Paris, prin care Organizaia Mondial a Sntii era autorizat s propun supunerea regimului internaional de restricie a oricrui drog nou obinut, neplasat nc sub control (n virtutea dispoziiilor articolului 11 al conveniei din 1931) i care d natere toxicomaniei ori poate fi transformat ntr-un drog care s creeze, dependen fizic sau psihic, aa cum erau ele definite la acea dat. La sediul Naiunilor Unite are loc n zilele de 24-25 ianuarie 1961, o conferin a plenipoteniarilor statelor interesate, n scopul adoptrii unei convenii unice asupra stupefiantelor. Rodul acestei conferine va fi adoptarea la 30 martie 1961 a Conveniei Unice Asupra Stupefiantelor. Intrat n vigoare la 13 decembrie 1964 ea va marca un alt moment important n istoria controlului internaional al stupefiantelor. Astfel sintetizarea i simplificarea normelor de drept internaional, mult dorite de specialitii n domeniu s-au produs, iar Comitetul Central Permanent al Opiului i Organul de Control al Stupefiantelor au fuzionat formnd la ora actual Organul de Control al Stupefiantelor. Iat n continuare cteva dispoziii din Convenia Unic asupra Stupefiantelor, spicuite din literatura juridic. n preambulul Conveniei Unice asupra Stupefiantelor din 30 martie, rile semnatare preocupate de sntatea fizic i moral a umanitii, recunosc c toxicomania este un flagel pentru individ i constituie un pericol economic i social pentru umanitate. Ele sunt contiente de datoria care le incumb de a preveni i combate aceast plag, dar i de faptul c pentru a fi eficace, msurile contra abuzului de stupefiante trebuie s fie coordonate i universale. Referitor la Lupta contra traficului ilicit articolul 35 statueaz: innd cont de regimurile lor constituionale, juridice i administrative, Parile, a) vor asigura pe plan naional o coordonare a aciunii preventive i represive contra traficului ilicit; n acest scop ele vor putea desemna un serviciu propriu nsrcinat cu aceast coordonare. b) se vor asista reciproc n lupta contra traficului ilicit . c) vor coopera ndeaproape ntre ele i cu organizaiile internaionale competente ale cror membre sunt, n scopul de a duce o lupt coordonat contra traficului ilicit. d) cooperarea internaional a serviciilor apropiate, s fie efectuat pe ci rapide. e) atunci cnd piesele de justiie sunt transmise ntre ri, pentru urmrirea unei aciuni judiciare, transmiterea s fie efectuat prin mijloace rapide la adresa instanelor desemnate de pri. Articolul 36 din sus-amintita Convenie cuprinde dispoziiile penale, fiind astfel redactat: 1. Sub rezerva dispoziiilor constituionale, fiecare parte va adopta msurile necesare pentru ca fabricarea, cultura i producia, extracia, prepararea, deinerea, oferta, punerea n vnzare, curtajul, expediia n tranzit, transportul, importul i exportul de stupefiante neconforme cu dispoziiile prezentei Convenii, s fie pedepsite ca infraciuni cnd sunt comise cu intenie, urmnd ca infraciunile grave s fie pasibile de o pedeaps adecvat, n special nchisoarea sau alte pedepse privative de libertate. 2. Infraciunile grave, menionate mai sus, fie c sunt comise de naionali sau de strini, vor fi urmrite de partea pe teritoriul creia a fost comis infraciunea sau de partea pe
543
teritoriul creia se gsete delincventul, dac extrdarea sa nu este acceptabil conform legislaiei prii creia i-a fost adresat cererea de extrdare. ntre dispoziiile Conveniei Unice privind Stupefiantele din 1961 ntlnim i obligaii contractuale n ntregime noi, ca de exemplu cele referitoare la tratamentul medical i readaptarea toxicomanilor. Au mai fost prezervate i dispoziii din tratatele antebelice care cereau printre altele ca: Exporturile de stupefiante s fie supuse obligatoriu, autorizrii celor dou guverne, adic cel al rii exportatoare precum i cel al rii importatoare. Guvernele s raporteze periodic, modul de aplicare al legilor i altor acte normative emise de ele n scopul aplicarii Conveniei. Protocolul privind amendamentele aduse Conveniei Unice asupra Stupefiantelor din 1961 adoptat la Geneva la 27 martie 1972 se referea n principal la: completarea regimului pentru evaluarea suprafeelor cultivate cu mac opiaceu i fabricarea stupefiantelor sintetice. limitarea produciei de opiu i distrugerea plantaiilor de mac opiaceu i a celor de cannabis cultivate n mod ilegal. alte msuri ce pot facilita procedura extrdrii traficanilor de stupefiante. msuri privind prevenirea abuzului de stupefiante i asigurarea unui tratament complet i corect pentru toxicomani, precum i msuri adecvate de reinserare social a acestora. Romnia a aderat la Convenia Unic asupra Stupefiantelor, ncheiat la New York la 30 martie 1961, prin Decretul 626/1973 publicat n Buletinul Oficial nr. 213/1973. Tot prin acelai Decret 626/1973 Romnia a aderat i la Protocolul privind amendamentele aduse acestei convenii, adoptat la Geneva la 27 martie 1972. Convenia din 1971 privind Stupefiantele psihotrope va avea, la rndul su, ca obiectiv principal, plasarea sub un atent control internaional a acelor substane i produse nesupuse regimului juridic instituit de Convenia Unic asupra Stupefiantelor din 1961. Convenia va intra n vigoare la 16 august 1976 i cuprinde o serie de msuri restrictive referitoare la substanele cu efecte halucinogene, fr o utilizare terapeutic cum ar fi n primul rnd L.S.D.-ul i care pot fi utilizate numai n activitatea de cercetare tiinific i numai cu autorizarea guvernului statului respectiv. Pentru fabricarea, comercializarea, posesiunea substanelor psihotrope se cere o licen special; exportul i importul sunt prohibite cu excepia situaiilor cnd importatorii i exportatorii sunt instituii guvernamentale sau organisme competente s desfoare activiti licite cu ele. La 14 decembrie 1984 Adunarea General a Organizaiei Naiunilor Unite emite Declaraia privind Lupta mpotriva Traficului i Consumului Ilicit de Stupefiante. ntre 25 noiembrie i 20 decembrie 1988 are loc la Viena, conferina plenipoteniara care a adoptat Convenia Naiunilor Unite mpotriva Traficului Ilicit de Stupefiante i Substane Psihotrope. Convenia va intra n vigoare la 11 noiembrie 1990. Una din dispoziiile noi cu caracter imperativ ale Conveniei, se refer la depistarea, nghearea i confiscarea bunurilor i mijloacelor financiare obinute de infractori n traficul ilicit de
544
droguri, deoarece acetia se redreseaz mult mai greu dup o astfel de lovitur dect atunci cnd li s-ar confisca sute de kilograme de droguri. n acest sens tribunalele prilor semnatare sunt abilitate s ordone confiscarea documentelor bancare, financiare sau comerciale, secretul bancar nemaiputnd fi invocat ntr-o asemenea situaie. Tot ca element de noutate apare utilizarea LIVRRII SUPRAVEGHEATE, metoda introdusa expres si in Legea 143/200 privind combaterea traficului si consumului ilicit de droguri. Livrarea supravegheat n conformitate cu definiia dat de art. 1 lit. k din Convenie desemneaz metodele care constau n permiterea trecerii pe teritoriul uneia sau mai multor ri a stupefiantelor, substanelor psihotrope sau a substanelor care le sunt substituite, expediate n mod ilicit sau suspectate de acetia cu tiin i sub controlul autoritailor competente din rile indicate, n scopul identificrii tuturor persoanelor implicate n comiterea traficului ilicit de droguri. Romnia a aderat, prin Legea nr.118 din 15 decembrie 1992, la Convenia Naiunilor Unite asupra substanelor psihotrope adoptat n 1971 i la Convenia Naiunilor Unite contra traficului ilicit de stupefiante i substane psihotrope, intrat n vigoare la 11 noiembrie 1990. n ciuda acestei vdite colaborri internaionale precum i a ansamblului de msuri luate de statele semnatare, la nivel naional, traficul de stupefiante sau alte substane toxice cunoate o recrudescen, ajungnd n unele ri o adevarat epidemie. Seciunea 7 Drept comparat Legislaia n materie de droguri, n 15 state, membre ale Uniunii Europene . n prezenta seciune vom analiza n mod exclusiv problema incriminrii consumului de droguri precum i deinerea sau posesia de droguri pentru consumul propriu. n privina incriminrii traficului de droguri ca infraciune, cu toate valenele elementului material, nu exist deosebiri semnificative. Din acest punct de vedere putem afirma c s-a asigurat o reglementare unitar la nivel european. Numerotarea de mai jos nlocuiete titlurile corespunzatoare pasajelor astfel: I. incriminarea direct a folosirii ilicite a drogurilor n textele legislative. II. incriminarea indirect a folosirii ilicite a drogurilor n textele legislative (posesia de stupefiante pentru consum propriu). III. comentarii, practic judiciar i jurispruden. IV. regimul sancionator pentru posesia de stupefiante n general. AUSTRIA I. Consumul de stupefiante nu este o infraciune clar delimitat, reglementat.
Acest seciune reprezint o traducere personal dintr-un material informativ pus la dispoziie de ctre Dl procuror-ef Drago Nestor. Domnia sa, a participat, n cursul anului 1999, la o conferin regional n Iugoslavia, organizat de ctre Uniunea Europeana, cu tema: Lupta mpotriva Drogurilor.
545
II. Posesia de droguri pentru consum este o infraciune delimitat i n teorie poate duce la o pedeaps cu nchisoarea de pn la 6 luni. Decizia este amnat pentru doi ani pentru a mpiedic reluarea procesului pentru urmarea voluntar a unui tratament de specialitate. III. Procurorul poate renuna la acuzaii dac i consumatorul este de acord s urmeze un tratament de dezintoxicre . IV. Pedeapsa este de pn la cinci ani nchisoare. BELGIA I. Consumul colectiv de stupefiante constituie o infraciune care este pedepsit cu nchisoarea de la 3 luni pn la 5 ani. II. Posesia pentru consum nu este o infraciune specific. Este ns incriminat n cadrul infraciunii de posesie de narcotice n relaie cu traficul n general. III. Executarea pedepsei poate fi suspendat dac i consumatorul este de acord s urmeze tratament . IV. Documentul din 26 mai 1993 recomand distincia ntre consumatorii ocazionali, cei obinuii i traficani. V. Pedeapsa se ncadreaz ntre urmtoarele limite : - 3 luni pn la 5 ani nchisoare. - 20 de ani dac exist circumstane agravante. DANEMARCA I. Consumul de stupefiante nu este o infraciune clar delimitat. II. Posesia pentru consum personal de stupefiante, nu constituie o infraciune distinct. Este ns incriminat n cadrul infraciunii de deinere de stupefiante n legtur cu traficul n general. III. Posesia de cannabis pentru consum propriu aduce n general un avertisment, o amend sau o mic pedeaps cu nchisoarea. Sanciunile sunt mai drastice cu posesia altor tipuri de droguri. IV. Regimul sancionator const n pedeapsa cu nchisoarea de pn la doi ani sau ase ani dac exist circumstane agravante.
FINLANDA I. Consumul de stupefiante este o infraciune incriminat i poate fi sancionat cu nchisoare pn la doi ani. Pedeapsa poate fi nlturat dac i consumatorul accept s urmeze un tratament de dezintoxicre. II. Deinerea n scop de consum nu este incriminat ca infraciune. Este ncadrat n infraciunea de posesie, deinerea de stupefiante n general, n relaie cu traficul n general.
546
III. Procurorul are posibilitatea de a renuna la acuzaii dac i consumatorul accept s urmeze tratament. IV. Pedeapsa este nchisoarea de pn la doi ani pentru posesie de cannabis i pn la zece ani pentru alte tipuri de droguri. FRANA I. Consumul de stupefiante este o infraciune specific ce poate fi sancionat cu nchisoarea de la dou luni la un an. Totui exist varianta tratamentului (obligarea sau ordinul de tratament medical) ca o alternativ a nchisorii.
II. Deinerea n scopul consumului nu este incriminat ca infraciune. Este ns ncadrat n infraciunea de deinere de stupefiante, n legtur cu traficul n general. III. Documentul Pelletier, din 1978, recomand c posesia de mici cantitai de cannabis s fie sancionat la fel ca i consumul de cannabis. Documentul Chalandon, din 1987, recomand c persoanele care sunt dependente i consumatorii integrai n societate s fie sancionati cu un avertisment cu privire la drogul folosit. IV. Pedeapsa este de pn la douzeci de ani nchisoare i treizeci de ani dac exist circumstane agravante. GERMANIA I. Consumul de droguri nu este incriminat ca infraciune . II. Deinerea n scop de consum este o infraciune incriminat, iar n teorie, atrage o pedeaps ntre trei luni i cinci ani. Pedepsele mai mici de doi ani pot fi suspendate pentru ca toxicomanul s primeasc tratament. III. n timp ce confirm faptul c deinerea este o infraciune, n aprilie 1994, Curtea Constituionala recomand c acuzaiile n cazul deinerii sau chiar n cazul unor mici cantitai de cannabis pentru consum personal s nu mai fie incriminate . IV. Sanciunea este de la unu la cinci ani nchisoare sau pn la cincisprezece ani dac exist circumstane agravante. GRECIA I. Consumul de droguri nu are o incriminare clar. II. Deinerea n scop de consum este o infraciune incriminat i n teorie implic o pedeaps ntre zece zile i cinci ani nchisoare pentru consumatorii ocazionali. Toxicomanii dependeni nu fac obiectul puniiunii, dar sunt obligai s urmeze un tratament obligatoriu. Ei sunt considerai ca fiind lipsii de discernmnt. III. Expertiz medical (cu rezerva unei pedepse dac individul refuz) determin dac individul este sau nu dependent. Pentru prima comitere a faptei consumatorul ocazional (un non-dependet) de stupefiante poate fi pus n libertate .
547
IV. Pedeapsa este nchisoarea de la cinci ani la douazeci de ani sau deteniune pe viaa dac exist circumstane agravante. IRLANDA I. Consumul de stupefiante nu este n mod direct incriminat, cu excepia n teorie, a consumului de opiu, care implic o pedeaps de pn la 14 ani nchisoare. II. Deinerea pentru consumul propriu este o infraciune specific i implic o amend pentru primele dou abateri, apoi nchisoarea de pn la trei ani pentru aa numitele soft-drugs. Deinerea altor tipuri de droguri implic o pedeaps cu nchisoarea de pn la apte ani, chiar de la prima infraciune de acest tip comis. III. Pedeapsa poate fi suspendat dac i consumatorul este de acord s primeasc tratament. Consumatorii dependeni pot fi obligai s se supuna tratamentului de dezintoxicare. Pedeapsa pentru deinere de cannabis este pn la apte ani nchisoare. Pentru alte tipuri de droguri poate fi chiar detenia pe viaa.
IV.
ITALIA I. Consumul de stupefiante nu este incriminat ca o infraciune n Italia. Nota: ntre anii 1990 i 1993 legea italian a avut unele dispoziii neobinuite sau chiar neconcordante n sensul c interzicea consumul de stupefiante dar nu asigura nici un fel de sanciune pentru aceast fapt. II. Deinerea n scop de consum nu a mai constituit o infraciune nc de la referendumul din 1993. Procurorul are sarcina de a decide, de a fixa cantitatea implicat n deinere. Consumatorului i este adresat un ordin al Prefectului n sensul urmrii unui tratament. Dac refuz exist o serie de sanciuni administrative ce i pot fi aplicate ca de pild: suspendarea permisului de conducere, retragerea paaportului i a asistenei comunitare. III. ntre anii 1990 i 1993 o dubl examinare era necesar pentru a putea preveni o reluare a cauzei i anume : - determinarea unei cantiti exacte deinute n scop de consum. - o expertiz medical pentru a stabili dac persoana consumatoare este dependent. Sistemul a dat gre datorit complexitii sale. IV. Pedeapsa pentru deinere de cannabis poate fi de pn la doi ani nchisoare. Pedeapsa pentru deinerea altor tipuri de droguri este nchisoarea de la 4 la 5 ani.
LUXEMBURG I. Consumul de stupefiante este o infraciune specific i implic o pedeaps cu nchisoarea de la trei luni la trei ani dac este un singur autor al infraciunii sau
548
ntre un an i cinci ani n eventualitatea existenei mai multor coautori sau n cazul reiterrii infraciunii ori atunci cnd sntatea vreunei persoane este atins. II. Deinerea n scop de consum este o infraciune specific i n teorie, implic o pedeaps ntre trei luni i trei ani nchisoare. nchisoarea poate fi nlocuit cu serviciul n folosul comunitii. Acelai lucru se aplic i folosirii ilicite. Analiza sngelui sau a urinei poate fi cerut ca prob (dac suspectul refuz poate fi sancionat). III. Procurorul are posibilitatea de a renuna la acuzaii dac i consumatorul este de acord s urmeze un tratament de specialitate. Consumatorul poate fi absolvit i lsat n libertate pentru prima svrire a infraciunii.
IV. Toxicomanii sunt obligai s urmeze un tratament medical. Pedeapsa este nchisoarea de la unu la cinci ani sau detenia pe via dac exist circumstane agravante. OLANDA I. Consumul de stupefiante este reglementat ca infraciune distinct. Un toxicoman poate fi internat oficial ntr-un spital de psihiatrie. II. Deinerea de stupefiante n scop de consum reprezint o infraciune i n teorie, atrage pedeapsa nchisorii de pn la trei luni, n cazul aa numitelor soft-drugs, sau pn la un an n cazul aa numitelor hard-drugs. III. Vnzarea cannabisului este tolerat n magazinele de cafea. Pn n 1995 se putea vinde o cantitate maxima de 30 de grame, iar n prezent nu mai mult de cinci grame. Aceleai reguli se aplic i posesiei n scopul consumului. Astfel deinerea unei singure doze de aa numite hard-drugs, este tolerat.
IV. Pedeapsa pentru deinere de cannabis este de pn la patru ani nchisoare. Pedeapsa pentru deinerea altor tipuri de droguri este nchisoarea pn la 12 ani. PORTUGALIA I. Consumul de stupefiante constituie infraciune i atrage o pedeaps cu nchisoarea de pn la trei luni sau o amenda pe treizeci de zile. II. Deinerea n scop de consum este incriminat ca infraciune i este pedepsit cu pn la trei luni nchisoare sau o amenda pe treizeci de zile dac i cantitatea nu este mai mare de trei doze zilnice. III. n 1993 legea care pedepsete consumul oblig judectorul la o atent examinare a cauzei. Pedeapsa poate fi nlturat la prima abatere. Pedeapsa poate fi suspendat dac i consumatorul urmeaz un tratament. Pedeapsa poate oscila ntre patru i cincisprezece ani nchisoare.
IV.
549
SPANIA I. Consumul n public de stupefiante poate antrena o sanciune cu caracter administrativ (amenda, suspendarea permisului de conducere etc.) impus de primar (sau prefect n marile orae).
II. Deinerea n scop de consum poate antrena tot o sanciune cu caracter administrativ. III. Legea din 21 februarie 1992 acoper toate drogurile inclusiv cannabis (n legislaia anterioar consumul acestuia i al heroinei erau libere). Natura substanei este luat n considerare la determinarea i severitatea sanciunii administrative. IV. Pedeapsa pentru deinere de canabbis este nchisoarea de la 10 la 17 ani; iar pentru alte droguri de la 14 la 23 de ani. SUEDIA I. Consumul de stupefiante nu este n mod direct incriminat. II. Deinerea n scop de consum este o infraciune specific i n teorie, poate duce la o pedeaps cu nchisoarea de pn la 6 luni. Curtea de judecat este obligat s determine tratamentul pe care consumatorul este obligat s-l urmeze. III. n practic, deinerea unei mici cantiti de cannabis sau amphetamine, pentru consum, poate fi sancionat cu o amend. Deinerea, chiar i a unei mici cantiti de heroina sau cocain este strict sancionat cu nchisoarea. IV. Pedeapsa este de pn la trei ani nchisoare sau ntre doi i douzeci de ani dac exist circumstane agravante. MAREA BRITANIE I. Consumul de stupefiante nu este privit n mod direct ca infraciune, cu excepia consumului de opiu care poate fi pedepsit cu nchisoare de pn la 14 ani. II. Deinerea n scop de consum este o infraciune specific i n teorie este pedepsit astfel: pn la apte ani pentru Tabelul A (heroin, L.S.D, X.T.C) pn la cinci ani pentru Tabelul B (cannabis, codein) pn la doi ani pentru Tabelul C (amphetamine, benzodiazepine) III. n practic deinerea de cannabis n scop de consum duce doar la un avertisment, o amend sau o scurt perioad de nchisoare. Pedepse severe se aplic altor tipuri de droguri. IV. Deinerea se poate solda cu : - detenie pe via (Tabel A) - pn la 14 ani nchisoare (Tabel B) - pn la cinci ani nchisoare (Tabel C)
550
Seciunea 8 Reglementri anterioare. Legislaie romneasc. Primele incriminari cu privire la substanele toxice (otrvuri) ntlnim nc din vremea Pravilei lui Vasile Lupu apoi n Cartea Romneasc de nvtur de pravile mprteti i de la alte giudee (4 mai 1646) apoi n 1652 ndreptarea Legii aparut n timpul domniei lui Matei Basarab. Aceste monumente de limb i cultur romneasc vorbesc de vnztorul de miroase care se ocupa de otrvuri ca i de ierburi de leac, vrancevanii crora le era cu desvrire interzis s elibereze altcuiva dect vracilor substanele i produsele cu caliti otrvitoare i nu prostituatelor sau bolnavilor psihici, fiind considerai n caz contrar ucigai i pedepsii ca atare38. De la Dimitrie Cantemir aflm de apotecar, adic acela ce ade n prvlie i mai cu deadins acela ce vinde erbi de doftorie39. Domnitorul muntean Nicolae Caragea40 ntr-un act datat 1 septembrie 1782 nsprete condiiile n care negustorii pot face comer cu medicamente. Caragea le solicit deplina ascultare iar ntralt chip s nu cuteze cci la vreo ntmplare de vreo pricina, acel vnztor va fi vinovat i se va pedepsi cu trg i ocn. Din porunca domnitorului Alexandru uu se elaboreaz un nou regulament la 4 noiembrie 1818 din care citm un articol ce ni se pare mai edificator: Bcanii, evreii i argintarii, care aduc i pun n vnzare medicamente periculoase ca sublimat, opiu, arsenic i specimene mercuriale, nu vor putea vinde n detaliu, ci numai en gros i numai la farmaciti, dar din contra vor fi pedepsii n raport cu delictul comis i cu amend n bani n folosul spitalului. Pentru care poliia s le trimit acum ndat la naintare ca s nu aib n urm pretex de scuz. Pentru prima dat n 1928 se ajunge la incriminarea traficului ilicit de stupefiante, n nelesul art. 312 din Codul Penal de astzi, prin Legea nr. 58. Promotorii acestei legi sunt farmacitii Alexandru Ileanu, Racovi i Ion Vintilescu. Legea nr. 58 a intrat n vigoare la 12 aprilie 1928 fiind publicat n Monitorul Oficial nr. 90. Potrivit acestei legi sunt considerate stupefiante urmtoarele substane: opiul i preparatele sale sub orice form, principii si activi, derivaii acestora precum morfina, codeina, etc; cocaina i derivaii si; hashishul i preparatele sale; eterul n stare pur sau amestecat cu alte substane destinate a fi luate intern, precum i orice alte substane naturale sau sintetice cu efecte similare acestora. n continuare se precizeaz n lege, c un tablou ntocmit de Comisiunea ChimicoFarmaceutic i aprobat de Consiliul Sanitar Superior, anexat n regulamentul acestei legi, va denumi toate substanele stupefiante. Latura obiectiv a infraciunii prevzut de Lg. Nr. 58/1928 se prezint astfel: Importul, fabricarea, debitarea, i comerul substanelor stupefiante sunt interzise afar de Institutele care vor avea autorizaiunea special din partea Ministerului i de Farmacii. Sanciunile prevzute de Legea 58/1928 sunt prezentate n mod difereniat astfel : Orice alte persoane care vor importa, fabrica, deine sau vinde substane stupefiante, care ar nlesni procurarea sau ntrebuinarea lor, se vor pedepsi dup distinciunile urmtoare:
551
a) Acei care vor importa sau ncerca s importe n mod clandestin, precum i acei care vor fabrica sau ncerca s fabrice substane stupefiante, fr autorizaiunea special din partea Ministerului, se vor pedepsi cu pedeapsa de la 1-2 ani nchisoare i amend de la 10000-100000 lei. b) Acei care dein orice cantitate sau care s-ar gsi purtnd asupra lor, fr motiv legitim astfel de substane, sau acei care prin mijlocul ordonanelor medicale fictive vor fi obinut sau ncercat a obine, se vor pedepsi cu nchisoare de la 6 luni la 1 an i amend de la 10000-100000 lei. c) Acei care vor ntrebuina n societatea altora sus-zisele substane sau vor fi oferit sau nlesnit altuia ntrebuinarea lor, n mod gratuit sau cu plat, fie procurnd n acest scop un local, fie prin orice mijloc, se vor pedepsi cu nchisoare de la 6 luni la 1 an i cu amenda de la 10000-100000 lei. d) Medicii care vor nlesni procurarea i ntrebuinarea abuziv, constatat ca atare de Consiliul Sanitar Superior precum i farmacitii care vor vinde aceste substane fr ordonane medicale sau pe baza de ordonane medicale cunoscute de ei ca false sau fictive, se vor pedepsi cu nchisoarea de la 6 luni la 1 an i cu amenda de la 10000-100000 lei. e) Acei care n urma punerii n aplicare a acestei legi ar deine vreo cantitate din sus zisele substane fr autorizarea legal i nu vor fi declarat n termen de 20 de zile, se vor pedepsi cu pedeapsa prevazut la litera b. Se pedepsesc ca complici agenii vamali sau oricare ali funcionari care vor nlesni intrarea frauduloas n ara a substanelor stupefiante. n toate cazurile de mai sus substanele gsite se vor confisca. Dup cum se poate observa din textul Legii 58/1928, latura constitutiv a acesteia nu este arhaic ea semnnd ntructva cu latura constitutiv a articolului 312 din Codul Penal. O noiune asemntoare apotecarilor lui Dimitrie Cantemir se ntlnete n Codul Penal Carol al-II-lea. Astfel conform articolului 381 Acela care fcnd comer cu substane medicamentoase sau droguri cu sau fr autorizaie, le vinde calitativ sau cantitativ n neconformitate cu ordonan medical sau altfel de cum au fost declarate sau convenite, dac prin aceasta ar putea produce pericol pentru sntate, comite delictul de vnzare de medicamente primejdioase pentru sntate i se pedepsete cu nchisoare corecional de la dou luni la un an i amenda de la 2000 la 3000 lei. Dar referirea pincipal la traficul de stupefiante ca de altfel i prima codificare a infraciunii se afl n art. 382 din Codul Penal Carol al- II lea de la 1937. Textul incriminator al articolului se prezint astfel : Acela care fr autorizaie, import, prepar sau deine substane stupefiante n scop de a le vinde n mod clandestin sau fraudulos, precum i acela care vinde n mod clandestin i fraudulos astfel de substane comite delictul de comer clandestin de stupefiante i se pedepsete cu nchisoare corecional de la unu la trei ani i amend de la 2000 la 5000 lei. Pedeapsa prevzut n alin.1 se aplic i aceluia care ntrebuineaz sau las s se ntrebuineze un local pentru ntlnirea mai multor persoane care se dedau la consumarea de stupefiante.
552
Medicul care prescrie unei persoane substane stupefiante fr nevoie temeinic, precum i farmacistul care le vinde, fr o prescripie medical, sau le vinde cu prescripie medical fals, se pedepsesc potrivit alin.1 al acestui articol. La data de 18 decembrie 1952 este emis Decretul 496 ce avea ca obiect de reglementare, regimul substanelor toxice n Romnia41. n aceast privin Prezidiul Marii Adunri Naionale a Republicii Populare Romne decreta c, Fabricarea, producerea, experimentarea, prelucrarea, vnzarea, cumprarea, transportul, deinerea sau ntrebuinarea substanelor i produselor toxice sunt permise numai organelor i instituiilor de stat ca i ntreprinderilor i organizaiilor economice de stat i cooperaiste care sunt obligate a se nregistra n acest scop la organele Miliiei. O lege privind regimul produselor i al substanelor stupefiante a fost dat n 1969. Din acest an Legea 73 a constituit placa turnant a articolului 312 Cod Penal. Legea 73/1969 a fost publicat n Buletinul Oficial numrul 154 din 1970. Potrivit prevederilor articolului 1 din aceast lege: sunt interzise n Romnia producerea, deinerea sau orice operaie privind circulaia produselor ori a substanelor stupefiante, cultivarea n scop de prelucrare a plantelor care conin substane stupefiante, prescrierea de ctre medic fr a fi necesar, a produselor sau substanelor stupefiante, precum i organizarea sau ngduirea consumului acestora n locuri anumite. De asemenea sunt interzise experimentarea produselor sau substanelor stupefiante, administrarea acestora sub orice forma unei alte persoane fr indicaie medical, precum i recoltarea sau deinerea n scop de prelucrare, a plantelor care conin substane stupefiante. Prin producerea, deinerea sau orice operaie privind circulaia produselor ori substanelor stupefiante, se nelege dup caz fabricarea, extracia, condiionarea, preparare, oferirea, punerea n vnzare, vnzarea, cumprarea, distribuirea i transportul sub orice form ale acestor produse sau substane. Articolul 3 al acestei legi precizeaz c: activitile prevzute n articolul unu sunt permise prin derogare de la prevederile acelui articol, numai n scop uman sau veterinar, tiinific sau industrial, pe baza autorizaiei eliberate de Ministerul Sntii. Cu privire la regimul sancionator articolul 16 din Legea 73/1969 stipuleaz expres c nerespectarea articolului unu alin. 1 se pedepsete conform dispoziiilor prevzute de articolul 312 Cod Penal totodat constituie infraciune i se pedepsesc cu pedeapsa prevazut de articolul 312 din Codul Penal, nerespectarea dispoziiilor art. 1 alin.2 n anul 1979 Consiliul de Stat a emis Decretul 466 din 28 decembrie, cu privire la regimul produselor i substanelor toxice. Decretul 466 a fost publicat n Buletinul Oficial nr. 2 din 3 ianuarie 1980. Articolul unu al acestui decret are un coninut relativ asemntor cu art. 1 al Legii 73/1969, n ceea ce privete latura constitutiv. Astfel: Producerea, deinerea sau orice activitate privind circulaia produselor i substanelor toxice, cultivarea n scop de prelucrare a plantelor care conin astfel de substane, precum i experimentarea produselor sau substanelor toxice, sunt supuse regimului stabilit prin prezentul decret. Prin producerea, deinerea sau orice activitate privind circulaia produselor sau substanelor toxice se nelege dup caz: fabricarea, prepararea, experimentarea, condiionarea, livrarea, procurarea, folosirea, ambalarea, transportul, depozitarea, manipularea, importul i exportul acestor produse sau substane.
553
Articolul 14 al aceluiai Decret 466 conine regimul sancionator i anume: Producerea, deinerea sau orice operaie privind circulaia produselor sau substanelor toxice, cultivarea n scop de prelucrare a plantelor care conin astfel de substane, ori experimentarea produselor sau substanelor toxice, toate acestea fr drept, constituie infraciune i se pedepsete potrivit art. 312 alin.1 din Codul Penal. O alt reglementare anterioar, n ceea ce privete traficul de stupefiante, se afl n codificarea infraciunii n Codul din 1969. Cu toate c art. 312 i-a pstrat n mare trsturile de baz, el a fost modificat prin Legea nr.140 din 4 noiembrie 1996. Astfel, textul incriminator din codul penal anterior modificarii se prezenta astfel: Producerea, deinerea sau orice operaie privind circulaia produselor sau substanelor stupefiante sau toxice, cultivarea n scop de prelucrare a plantelor care conin astfel de substane sau experimentarea produselor sau substanelor toxice, toate acestea fr drept se pedepsesc cu nchisoare de la 6 luni la 5 ani. Cu aceai pedeaps se sancioneaz prescrierea de ctre medic, fr a fi necesar, a produselor sau substanelor stupefiante precum i organizarea sau ngduirea consumului de asemenea produse sau substane, n locuri anumite. Odat cu modificrile codului penal aduse de Legea nr.140, s-a modificat i art.312. Astfel regimul sancionator al alin.1 s-a nsprit, pedeapsa fiind dup modificare de la 3 ani la 15 ani nchisoare. Totodat s-a luat n calcul pericolul sporit ce l prezint crima organizat n spe svrirea infraciunii de trafic de stupefiante n mod organizat. Potrivit modificrilor aduse de Legea nr.140/1996 pentru svrirea n mod organizat a infraciunii de trafic de stupefiante pedeapsa este deteniunea pe viaa sau nchisoarea de la 15 la 25 de ani i interzicerea unor drepturi. Prevederile art.312 din Codul Penal sunt in prezent partial abrogate de noua Lege privind combaterea traficului si consumului ilicit de droguri nr.143/2000. Aceast lege constituie cadrul legal de desfasurare a activitatilor legate de combaterea traficului si consumului ilicit de droguri; in acelasi timp dispozitiile care nu contravin Legii 143/2000 sunt in continuare n vigoare astfel cum prevede art.32 din Legea nr.143/2000. Articolul 312 din Codul Penal este in continuare valabil ns numai n ceea ce priveste regimul substantelor toxice care nu au n prezent o alt incriminare. Considerm c titlul art.312 de tr af i c d e s tu p ef i an te este impropriu si ar trebui modificat n tr af i c d e s u b s tane t ox i ce, pentru a nu se nate interpretari nedorite.
Seciunea 9 Legislaia actual n materia stupefiantelor.

Codul Penal Romn prin articolul 312 a reprezentat legea de baz n domeniul stupefiantelor pana la aparitia legii speciale nr.143/2000. O incriminare special referitoare la droguri este prevzut de Legea nr.141 din 23. 07. 1997 privind Codul Vamal al Romniei, n art.176: Trecerea peste frontier, fr autorizaie, a armelor, muniiilor, materiilor explozive sau radioactive, produselor i substanelor stupefiante i psihotrope, precursorilor i substanelor chimice eseniale, produselor i substanelor toxice
554
constituie infraciunea de contraband calificat i se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 12 ani i interzicerea unor drepturi, dac legea penal nu prevede o pedeaps mai mare. Legea nr. 73/1969 privind regimul produselor i substanelor stupefiante i Instruciunile Ministerului nr.103/1970 pentru executarea prevederilor din Legea nr.73/1969. Cele dou acte normative reglementeaz modul de fabricare, extracie, condiionare, preparare, depozitare, administrare, distribuire i transport al anumitor produse i substane stupefiante precizate n anexa acestei legi (Instruciunile Ministerului Sntii nr.103/1970). Aceste acte normative au ramas in vigoare, dispozitiile acestora aplicandu-se in continuare in masura in care nu vin in contradictie cu Legea nr.143/2000. Prezenta situatie este posibila deoarece Legea 143 nu a abrogat expres decat dispozitiile art.312 din Codul Penal referitoare la traficul de stupefiante restul actelor normative ce reglementau regimul stupefiantelor ramanand in vigoare cu exceptia cazului in care s-ar dovedi contrare noilor dispozitii prevazute de Legea143. Decretul 466 din 28 decembrie 1979 privind regimul substanelor toxice, n categoria crora intr i unele dintre substanele chimice eseniale i precursori precum i cteva din substanele cu efect psihotrop prevzut de Convenia din 1971 (acidul lisergic, efedrina, ergotamina, ergometrina). Hotrrea Guvernului nr. 75/1991 privind stabilirea i sancionarea contraveniilor la normele privind regimul produselor i substanelor stupefiante. Ordinul ministrului Industriei i Comerului nr. 90 din 1996 privind acordarea licenelor de import-export pentru unele substane chimice introduse sub control internaional (sunt cuprinse toate cele 22 de substane prevzute n anexa 2 la Convenia Natiunilor Unite din 1988, modificat ca urmare a recomandrilor fcute cu prilejul celei de-a-35-a sesiuni a Comisiei pentru Stupefiante). Potrivit acestui ordin, eliberarea licenelor de import-export pentru aceste 22 de produse chimice apte a fi deturnate pentru a servi la fabricarea ilicit a drogurilor trebuie s aib la baz acordul scris al Direciei Arme, Explozivi, Substane toxice din Inspectoratul General al Poliiei. Ordinul nr.317/1987, emis de Ministerul Sntii cu privire la lista substanelor stupefiante admise, dat n aplicare Legii nr. 73/ 1969. Ordinul nr.40/1991 privind regimul de control al exporturilor de materiale, substane chimice, ageni biologici, tehnologii, instalaii i componente ale acestora care ar putea contribui la proliferarea armelor nucleare, chimice i biologice precum i a rachetelor purttoare de asemenea arme. Hotarrea Guvernului nr.329 din 12 iulie 1999 privind nfiinarea Comitetului Interministrial de Lupt mpotriva Drogurilor, comitet ce are misiunea de a facilita i eficientiza comunicarea i colaborarea dintre Ministerul de Interne, pe de-o parte i alte autoriti ale administraiei publice centrale i locale, pe de alt parte, precum i de a fundamenta ordinele sau dup caz, deciziile acestora privind msurile adoptate i aciunile corelate, ntreprinse n lupta mpotriva traficului i consumului ilicit de droguri. Legea nr. 12/ 1999 privind Splarea Banilor. n prezent art.312 din Codul Penal referitor la traficul de stupefiante a fost abrogat cu privire la acest aspect, el incriminnd ns, n continuare traficul de substante toxice.
555
Locul art.312 a fost luat de Legea privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri nr.143 din 26 iulie 2000. Aceast lege a fost ntocmit dup modelul pregtit de O.N.U i ine cont de prevederile celor trei convenii internaionale i se inspir i din legislaia altor ri din Europa Occidental. Ea urmrete n principal dou eluri: nsprirea atitudinii fa de ofertanii de droguri; ncurajarea toxicomanilor n a urma un tratament adecvat pentru dezintoxicare; Hotarrea de Guvern nr.1359/2000, pentru aprobarea regulamentului de aplicare al Legii nr.143/2000. Aceasta hotarare se refera la forma pe care trebuie sa o imbrace angajamentul toxicomanului n cazul internarii la cerere pentru efectuarea curei de dezintoxicare; Hotarrea de Guvern nr.1559/2000, ce se refera la criteriile de includere n programul de substitutie ambulatoriu meninere pe metadona.
Note-CAP.I.
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39 40 41
Gheorghe Diaconescu, Infraciunile n Legi Speciale Penale i Extrapenale, Ed. Oscar Print, Bucureti-1997, pag.347; Octavian Loghin, Tudorel Toader, Drept Penal Romn partea special, Casa de editur i pres ansa S.R.L, Bucureti-1998, pag.545; Constantin Bulai, Avram Filipa, Constantin Mitrache, Drept Penal Romn Curs selectiv pentru licen, Ed.Edit Press Mihaela S.R.L, Bucureti, 1997, pag.573; Teodor Vasiliu, Codul Penal Romn comentat i adnotat, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti-1975, pag.396; Cristian Ionescu, Drept Constituional i Instituii Politice, Ed. Lumina Lex, Bucureti, 1997, pag.163; Prof. univ. Ioan Muraru, Drept Constituional i Institutii Poliice, Ed. Actami, Bucureti-1995, pag.246-247; Stelian urlea, Bomba Drogurilor, Ed. Humanitas, Bucureti-1970, pag.5; Dic Baboian, Paaport pentru Infern, Ed. EP, Bucureti-1970, pag.39-40; Stelian urlea, op. cit., pag.17; Ronald K. Siegel, Intoxicaion (Life in Pursuit of Artificial Paradise), Ed. E.P. Dutton, New-York-1989; Jenic Drgan, Drogurile n viaa romnilor, Ed. Magicart Design, Bucureti-1996, vol.I, pag.7; A.R.L.I.D (Asociaia Romn de Lupt mpotriva Drogurilor), Material Informativ Totul despre droguri, 1996, pag.121; Ronald K. Siegel, op. cit., pag.128; A.R.L.I.D, op.cit.,pag.121; Dic Baboian, op. cit.,pag.62; Dic Baboian,op. cit., pag.132; Steven B. Karch, Drug Abuse Hand-Book, C.R.C. Press L.L.C, 1998, pag.5; Dic Baboian, op. cit., pag.132; Dic Baboian, op. cit., pag.139; Ronald K. Siegel, op. cit., pag169; Idem 20; Steven B. Karch, op. cit., Jenic Drgan, Dicionar Enciclopedic de Droguri, Ministerul de Interne, Serviciul Editorial, 1991, pag.75; A.R.L.I.D, op. cit., pag.122; Idem 24 Idem 24 Steven B. Karch, op. cit., pag.173; Gheorghe Diaconescu, op. cit., pag.353; Idem 27 Stelian urlea, op. cit., pag.31; A.R.L.I.D, op. cit., pag.124; Idem 31 Stelian urlea,op. cit., pag 31; A.R.L.I.D, op. cit., pag.124; A.R.L.I.D,op. cit., pag. 125; Idem 35 Grigore Geamnu, Dreptul Internaional Penal i Infraciunile Internaionale, Ed. Academiei R.S.R, Bucureti-1977, pag.188; Jenic Drgan, op. cit., pag.261; Samarian Ghe. Pompei, Medicina i Farmacia n trecutul romnesc, Ed. Timpul, Clrai-1935, pag.44-45; Jenic Drgan, op. cit., pag.263; Samarian Ghe. Pompei, op. cit., pag.152.
556
TRAFICUL DE STUPEFIANTE CA INFRACIUNE N LEGISLAIA ROMN
Seciunea 1 Legislaia actual n materia stupefiantelor.

Codul Penal Romn prin articolul 312 a reprezentat legea de baz n domeniul stupefiantelor pana la aparitia legii speciale nr.143/2000. O incriminare special referitoare la droguri este prevzut de Legea nr.141 din 23. 07. 1997 privind Codul Vamal al Romniei, n art.176: Trecerea peste frontier, fr autorizaie, a armelor, muniiilor, materiilor explozive sau radioactive, produselor i substanelor stupefiante i psihotrope, precursorilor i substanelor chimice eseniale, produselor i substanelor toxice constituie infraciunea de contraband calificat i se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 12 ani i interzicerea unor drepturi, dac legea penal nu prevede o pedeaps mai mare. Legea nr. 73/1969 privind regimul produselor i substanelor stupefiante i Instruciunile Ministerului nr.103/1970 pentru executarea prevederilor din Legea nr.73/1969. Cele dou acte normative reglementeaz modul de fabricare, extracie, condiionare, preparare, depozitare, administrare, distribuire i transport al anumitor produse i substane stupefiante precizate n anexa acestei legi (Instruciunile Ministerului Sntii nr.103/1970). Aceste acte normative au ramas in vigoare, dispozitiile acestora aplicndu-se in continuare in masura in care nu vin in contradictie cu Legea nr.143/2000. Prezenta situatie este posibila deoarece Legea 143 nu a abrogat expres decat dispozitiile art.312 din Codul Penal referitoare la traficul de stupefiante restul actelor normative ce reglementau regimul stupefiantelor ramanand in vigoare cu exceptia cazului in care s-ar dovedi contrare noilor dispozitii prevazute de Legea143. Decretul 466 din 28 decembrie 1979 privind regimul substanelor toxice, n categoria crora intr i unele dintre substanele chimice eseniale i precursori precum i cteva din substanele cu efect psihotrop prevzut de Convenia din 1971 (acidul lisergic, efedrina, ergotamina, ergometrina). Hotrrea Guvernului nr. 75/1991 privind stabilirea i sancionarea contraveniilor la normele privind regimul produselor i substanelor stupefiante. Ordinul ministrului Industriei i Comerului nr. 90 din 1996 privind acordarea licenelor de import-export pentru unele substane chimice introduse sub control internaional (sunt cuprinse toate cele 22 de substane prevzute n anexa 2 la Convenia Natiunilor Unite din 1988, modificat ca urmare a recomandrilor fcute cu prilejul celei de-a-35-a sesiuni a Comisiei pentru Stupefiante). Potrivit acestui ordin, eliberarea licenelor de import-export pentru aceste 22 de produse chimice apte a fi deturnate pentru a servi la fabricarea ilicit a drogurilor trebuie s aib la baz
557
acordul scris al Direciei Arme, Explozivi, Substane toxice din Inspectoratul General al Poliiei. Ordinul nr.317/1987, emis de Ministerul Sntii cu privire la lista substanelor stupefiante admise, dat n aplicare Legii nr. 73/ 1969. Ordinul nr.40/1991 privind regimul de control al exporturilor de materiale, substane chimice, ageni biologici, tehnologii, instalaii i componente ale acestora care ar putea contribui la proliferarea armelor nucleare, chimice i biologice precum i a rachetelor purttoare de asemenea arme. Hotarrea Guvernului nr.329 din 12 iulie 1999 privind nfiinarea Comitetului Interministrial de Lupt mpotriva Drogurilor, comitet ce are misiunea de a facilita i eficientiza comunicarea i colaborarea dintre Ministerul de Interne, pe de-o parte i alte autoriti ale administraiei publice centrale i locale, pe de alt parte, precum i de a fundamenta ordinele sau dup caz, deciziile acestora privind msurile adoptate i aciunile corelate, ntreprinse n lupta mpotriva traficului i consumului ilicit de droguri. Legea nr. 12/ 1999 privind Splarea Banilor. n prezent art.312 din Codul Penal referitor la traficul de stupefiante a fost abrogat cu privire la acest aspect, el incriminnd ns, n continuare traficul de substante toxice. Locul art.312 a fost luat de Legea privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri nr.143 din 26 iulie 2000. Aceast lege a fost ntocmit dup modelul pregtit de O.N.U i ine cont de prevederile celor trei convenii internaionale i se inspir i din legislaia altor ri din Europa Occidental. Ea urmrete n principal dou eluri: nsprirea atitudinii fa de ofertanii de droguri; ncurajarea toxicomanilor n a urma un tratament adecvat pentru dezintoxicare; Hotarrea de Guvern nr.1359/2000, pentru aprobarea regulamentului de aplicare al Legii nr.143/2000. Aceasta hotarare se refera la forma pe care trebuie sa o mbrace angajamentul toxicomanului in cazul internarii la cerere pentru efectuarea curei de dezintoxicare; Hotarrea de Guvern nr.1559/2000, ce se refera la criteriile de includere in programul de substitutie ambulatoriu mentinere pe metadona.
558
Seciunea 2 Legea nr.143/2000 privind combaterea traficului si consumului ilicit de droguri.

Analiza si comentariu
Explicarea unor termeni, expresii si concepte

Infraciunea de trafic de stupefiante a suferit o modificare major, n cadrul conceptual al Codului Penal din 1969, prin Legea nr.140 din 4 noiembrie 1996, insa aceasta modificare s-a dovedit insuficienta pentru acoperirea din punct de vedere legal a problematicii complexe constituite de droguri Astfel, prin aparitia Legii 143/2000, a luat fiinta un nou cadru legislativ al combaterii traficului si consumului de droguri in Romnia, acest cadru dovedindu-se unul modern ce se aliniaza la standardele impuse de comunitatea internationala.
Substane aflate sub control national

Art.1 lit.a din Lg.143/2000, clarifica aceasta notiune, nelegnd prin substane aflate sub control naional, drogurile si precursorii inscrisi in tabelele anex are fac parte integranta din prezenta lege. Cu titlu de exemplu mentionm cteva substante aflate sub control national, inscrise in tabelele anexa : n tabelul I (heroina, L.S.D-ul, psilocybina, S.T.P-ul, etc) n tabelul II (amfetaminele, cocaina, metadona, etc) n tabelul III (aminorex, cannabis, diazepam, etc) n tabelul IV (efedrina, ergotamina, acidul lisergic, toluenul, acetona, anhidrida acetica, etc). O modificare noua si binevenita o constituie precizarea facuta de legiuitor ca tabelele anexa fac parte integranta din prezenta lege. In vechea reglementare cea a art.312, stupefiantele, drogurile si substantele psihotrope erau prevazute in Instructiunile Ministerului Sanatatii nr.103/1970 insa aceste instructiuni reprezinta dispozitii legale cu caracter extrapenal. Astfel in virtutea acestui caracter se putea invoca de catre faptuitor eroarea de fapt, fiind inlaturat in acest fel caracterul penal al faptei. Cu alte cuvinte faptuitorul invoca necunoasterea circumstantelor ca substanta gasita asupra sa reprezinta un drog in intelesul Instructiunilor nr.103/1970. Desigur aceasta invocare a necunoasterii naturii unei substante nu era posibila in toate cazurile, astfel in cazul unui drog de notorietate, cum ar fi heroina, prevederile Instructiunilor nr.103/1970, nu mai prezentau o reala importanta intrucat toti oamenii cunosc ca heroina este un drog puternic si deosebit de periculos. Toata aceasta dizertatie a fost necesara pentru a demonstra caracterul benefic al prevederilor art.1 lit.a, care precizeaza ca tabelele anexa fac parte integranta din lege. In concluzie nu mai poate fi invocata necunoasterea legii intrucat Lg.143/2000 este o lege penala speciala, rationamentul meu fiind sustinut de prevederile art.51 alin.4 din Codul Penal (Necunoasterea sau cunoasterea gresita a legii penale nu inlatura caracterul penal al faptei.) precum si de adagiul latin nemo censetur ignorare legem aplicabil tuturor normelor cu caracter penal.
559
In final legiuitorul precizeaza ca tabelele pot fi modificate prin ordonanata de urgenta a Guvernului prin inscrierea unei noi plante sau substante, prin radierea unei plante sau substante ori prin transferarea acestora dintr-un tabel in altul la propunerea ministrului sanatatii. Droguri In intelesul art.1 lit.b din Lg.143/2000, conceptul de droguri consta in plantele si substantele stupefiante ori psihotrope sau amestecurile care contin asemenea plante si substante inscrise in tabelele nr.I-III. Ceea ce omite legiuitorul sunt chiar conceptele de stupefiant si substanta psihotropa pe care am sa incerc in cele ce urmeaza sa le explic. Stupefiant ntr-o prima opinie1 prin stupefiant se nelege acea substan toxic ce produce o stare de inerie, de euforie trectoare. ntr-o alt opinie2 prin stupefiant nelegem substana medicamentoas ce inhiba centrii nervosi, provocnd o stare de inerie fizic i psihic i care, folosit mult timp, duce la obinuin i la necesitatea unor doze crescnde. Desigur c nici una din definiiile prezentate mai sus nu prezint noiunea de stupefiant n adevratul sens al cuvntului, noiunea fiind deosebit de complex. Din aceast cauz exist de altfel o serie de divergene i pe plan internaional, neexistnd nici la aceast ora o noiune unanim asupra semnificaiei conceptului de stupefiant. Totui exist o noiune internaional a semnificaiei substanei stupefiante, consfinit n Convenia Unic din 1961, care satisface cerinele n materie ale statelor membre. Astfel prin substana stupefiant Convenia Unic nelege orice substan natural sau sintetic ce figureaz pe lista stupefiantelor din cuprinsul Conveniei . Deoarece Romnia a aderat, la Convenia Unic asupra stupefiantelor (ncheiat la New-York la 30 martie 1961), prin Decretul 626/1973, achiesez la ultima concepie exprimat care dei n aparen are un caracter general, n fapt servete cel mai bine la nelegerea corect a semnificaiei . Tot n cadrul Conveniei Unice asupra Stupefiantelor aflm c substanele stupefiante pot fi naturale (opiu, cocain, heroin, marijuana, hai, etc.) i de sintez (L.S.D- acid lisergic de diethilamid, Extasis- metildioximetamfetamin etc.).
Substanta psihotropa
Substanele psihotrope sunt definite i omologate, ca semnificaie pe plan internaional prin Conveia asupra Stupefiantelor Psihotrope ncheiat la Viena n anul 1971. Conform acestei Convenii substanele psihotrope sunt acelea care pot provoca: o stare de dependen ; o stimulare sau o depresie a Sistemului Nervos Central dnd natere la halucinaii sau tulburri ale funciei motrice ori de judecat sau de comportament, ori de percepie a umorului.
560
abuzuri i efecte nocive comparabile cu cele ale unei substane din Tablourile I, II, III i IV. exist suficiente motive de a se crede c substana d sau risc s dea natere la abuzuri astfel nct s constituie o problem de sntate public sau o problem social justificnd s fie pus astfel sub control internaional. De aceea legiuitorul romn n mod greit a introdus n lista substanelor toxice din Decretul nr. 466/ 1979, acidul lisergic, care figureaza n lista substanelor psihotrope adoptat de Convenia din 1971.
Droguri de mare risc

Acest nou concept introdus in legislatia romaneasca este deosebit de important intrucat : imparte drogurile in functie de periculozitatea (toxicitatea) lor fizica si psihica in functie de gradul de toxicitate al acestora, se apreciaza in mod diferit si gradul de pericol social al infractiunii savarsite de faptuitor, acest pericol social reflectandu-se intr-un final in regimul sanctionator ce va fi ulterior aplicat. Printre drogurile de mare risc amintim: (heroina, L.S.D-ul, mescalina, psilocybina, tetrahydrocanabinolul) (cocaina, fentanyl, metamfetamina, methadona, opiul)
Droguri de risc
In cazul in care obiectul material al infractiunii incriminate de Legea nr.143/2000, este constituit din droguri de risc suntem in prezenta unui regim sanctionator mai blnd, am putea spune chiar favorizant. In categoria drogurilor de risc legea include: aminorex, cannabis, rezina de cannabis si ulei de cannabis, diazepam etc).
Precursorii
Prin precursori, art.1 lit.e, ntelege: substantele utilizate frecvent in fabricarea drogurilor si inscrise in tabelul nr.IV din lege. Acesti precursori la care se adauga si substantele chimice esentiale sunt intr-adevar compusi folositi in mod obisnuit la fabricarea unor produse ca: vopsele, pigmenti, parfumuri, lubrifianti si produse farmaceutice. Datorit proprietailor chimice, a aprut tendina deturnrii i folosirii n fabricarea unor droguri aflate sub controlul legislaiei, lnsndu-le astfel n producia final a drogurilor. Substanele chimice eseniale care includ solveni i reactivii sunt auxiliare, fr a fi specifice i hotrtoare n producia final a drogurilor. Solvenii reprezint un mediu lichid n care se dizolv substanele chimice, permindu-le astfel s reacioneze mpreun.
561
Reactivii sunt substane chimice necesare n transformarea precursorilor n droguri. Dei ei iau parte la reacia de obinere a drogului, reactivii contribuie doar n mic msur la formarea moleculei. Printre substantele folosite frecvent in fabricarea drogurilor inscrise in tabelul IV, intalnim : anhidrida acetica, acetona, permanganatul de potasiu, acidul sulfuric, toluenul etc.
Inhalanti chimici toxici

Acestia sunt reprezentati de substantele stabilite caatare prin ordin al ministrului sanatatii (art.1 lit.f Lg.143/2000). Aceasta modalitate de reglementare a notiunii este lacunara intrucat deschide din nou posibilitatea invocarii art51 din Codul Penal (eroarea de fapt) casi cauza care inlatura caracterul penal al faptei, deoarece ordinul ministrului sanatatii nu este decat o dispozitie legala fara cacter penal.In lege nu se mai face precizarea ca acest ordin va face parte integranta din prezenta lege, ori in conformitate cu adagiul latin ubi lex non distinguit nec nos distinguere debemus, in consecinta urmeaza sa-l luam in considerare individual si nu ca parte integranta din Legea nr.143/2000. Sub denumirea generala de inhalanti, descoperim o serie de substante chimice ca: benzina, toluenul, acetatul de etil, hexanul, tetraclorura de carbon, acetona care exista in componenta unor produse casnice sau industriale :cleiurile, solventii, carburantii, gazul.
Consum ilicit de droguri

Prin aceasta sintagma legiutorul intelege consumul de droguri aflate sub control national, fara prescriptie medicala.
Toxicoman
Toxicomanul este persoana care se afla in stare de dependenta fizica si/sau psihica cauzata de consumul de droguri constatata de una din unitatile sanitare stabilite in acest sens de Ministerul Sanatatii. Conceptul de toxicomanie este explicat si de Organizatia Moindiala a Sanatatii ca fiind starea de intoxicare cronica sau periodica nascuta din consumarea repetata a unui drog natural sau de sinteza. Principalele caracteristici sunt : dorinta nestavilita sau o nevoie de a continua sa consume drogul si de a continua sa consume drogul si de a si-l procura prin orice mijloace; tendinta de a mari dozele efecte daunatoare asupra individului si asupra societatii.
Cura de dezintoxicare si supravegherea medicala

Acestea reprezinta masurile ce se pot lua fata de un toxicoman pentru reabilitarea sa din punct de vedere fizic si psihic si pentru reintegrarea sa sociala.
562
Nu trebuie sa uitam ca toxicomanul este de fapt un bolnav a carui vointa a fost anihilata de drog si ar fi inuman sa fie lasat in continuare prada unei sinucuderi lente. In conformitate cu noile principii umaniste ale dreptului penal, Legea 143/2000, reglementeaza in cadrul capitolului IV, masurile medicale si de ordin eugenic ce trebuie luate impotriva consumului ilicit de droguri. In concluzie cura de dezintoxicare si supravegherea medicala constituie masuri de siguranta speciale ce pot fi luate pentru inlaturarea dependentei fizice si/sau psihice fata de droguri. Prin cura de dezintoxicare se intelege ansamblul de masuri destinate tratamentului dependentei fizice. Supravegherea medicala semnifica ansamblul seerviciilor de evaluare si ingrijire medicala continua, serviciilor de consiliere psihologica si psihoterapie, serviciilor de post-cura reabilitare psihosociala si masurile destinate reducerii consecintelor asociate consumului de droguri. Serviciile de post-cura reabilitare psihosociala cuprind ansamblul de masuri destinate tratarii dependentei psihice si redobandirii aptitudinilor sociale, profesionale, pierdute datorita consumului de droguri.
Livrarea supravegheata
Potrivit definitiei date de art.11, lit.k din Conventia din 1988, sintagma de livrare supravegheata desemneaza metodele care constau in permiterea trecerii pe teritoriul uneia sau mai multor tari a stupefiantelor sau substantelor psihotrope, a substantelor inscrise in Tablourile sale I si II sau a substantelor care le sunt substituite, expediate in mod ilicitsau suspectate de aceasta, cu stiinta si sub controlul autoritatilor competente, din tarile indicate, in scopul identificarii persoanelor implicate, Sa retinem si faptul ca o livrare supravegheata nu se poate pregati si derula decat numai in scopul identificarii traficantilor ilegali, iar pe de alta parte ea nu poate viza decat produsele, substantele, echipamentele si materialele care figureaza pe tablourile Conventiilor din 1961, 1971 si 1988. De asemenea un stat nu poate limita sfera materialelor sau produselor care fac obiectul controlului international, de exemplu numai la drogurile cu potential dependogen marcant, Intrucat ar incalca in acest fel art.3, paragraf 1, din Conventia din 1988. De asemenea art.1, lit.j din Legea nr.143/2000, stipuleaza ca prin livrare supravegheata se intelege metoda folosita de institutiile sau organele abilitate, cu autorizarea si sub controlul procurorului, care consta in permiterea trecerii sau circulatiei pe teritoriul tarii de droguri ori precursori, suspecti de a fi expediati ilegal, sau de substante care au inlocuit drogurile ori precursorii, in scopul desoperirii activitatilor infractionale si al identificarii persoanelor implicate in aceste activitati.
Investigatori acoperiti
Investigatorii acoperiti sunt politisti special desemnati sa efectueze, cu autorizarea procurorului, investigatii in vederea strangerii datelor privind existenta infractiunii si identificarea faptuitorilor si acte premergatoare sub o alta identitate decat cea reala, atribuita pentru o perioada determinata.
563
Sindromul de sevraj
Abstinenta sau sindromul de sevraj reprezinta aparitia unor simptome fizice (somatice) specifice la intreruperea administrarii unui drog. Delirium semnifica o alterare a starii de constienta, care poate complica sindromul de sevraj.
Metabolii
In art.1 din H.G nr.1359/2000, se arata ca metabolitii reprezinta substantele care apar in organism dupa consumarea unui drog, datorita proceselor suferite de acesta in organism si care pot persista o perioada indelungata de la consumul ultimei doze de drog.
Infractiunea prevazuta de art.2 din Legea nr.143/2000

Text incriminator "Cultivarea, producerea, fabricarea, experimentarea, extragerea, prepararea, transformarea, oferirea, punerea in vanzare, vanzarea distribuirea, livrarea cu orice titlu, trimiterea, transportul, procurarea, cumpararea, detinerea, ori alte operatiuni privind circulatia drogurilor de risc, fara drept se pedepsesc cu inchisoare de la 3 la 15 ani si interzicerea unor drepturi. Daca faptele prevazute la alin.1 au ca obiect droguri de mare risc, pedeapsa este inchisoarea de la 10 la 20 de ani si interzicerea unor drepturi." Obiectul juridic generic16 al tuturor infraciunilor prevazute de Legea nr.143/2000, l constituie relaiile sociale ale cror formare, desfurare i dezvoltare sunt asigurate prin respectarea regulilor de convieuire social. Svrirea acestor infraciuni aduce atingere relaiilor de convieuire social. Obiectul juridic special principal al infractiunii prevazute de art.2 il constituie relatiile sociale privitoare la sanatatea publica, a carei ocotire depinde si de respectarea stricta de catre toate persoanele a dispozitiilor legale care reglementeaza regimul drogurilor in Romania. Pe lng obiectul juridic special principal, aceasta infractiune are si un obiect juridic secundar, adiacent si anume relatiile sociale privitoare la sanatatea persoanei fizice privita individual (ut singuli) care ar putea cadea victima toxicomaniei tocmai datroita nerespectarii regimului legal al drogurilor de catre terte persoane. Acest obiect juridic secundar (adiacent) rezulta din insasi denumirea Legii nr.143/2000 care se refera la combaterea traficului si consumului ilicit de droguri. Prin urmare, in cazul acestei infractiuni, legea ocroteste sanatatea in raport cu toti membrii societatii (ut universi) socotind ca este un interes vital pentru insasi existenta societatii ca intreaga colectivitate sa se afle la adapostul pericolului pe care il reprezinta nerespectarea regimului stabilit de lege pentru droguri, dar in acelasi timp ocroteste si sanatatea fizica si mintala a individului care ar putea fi grav afectata, ca urmare a unui consum ilicit de droguri. Obiectul material al acestei infractiuni il constituie drogurile de risc sau de mare risc insa el este diferit n raport cu feluritele modaliti normative. Astfel, obiectul material este constituit din : - drogurile de risc sau de mare risc n cazul producerii, fabricarii, experimentarii, prepararii, transformarii, oferirii, punerii in vanzare vanzarii, distribuirii, livrarii cu orice
564
titlu, trimiterii, transportului, procurarii, cumpararii, detinerii, ori altor operatiuni privind circulatia drogurilor. - plantele care conin droguri de risc sau de mare risc n varianta cultivrii acestora n scop de prelucrare. - corpul persoanei n situaia n care experimentarea ilicit a unui astfel de drog, privete corpul unei persoanei. Obiectul material constituie o cerinta legala pentru existenta acestei infractiunii. Inexistenta acestui obiect duce la inexistenta infractiunii. Conceptele de "drog de risc" si "drog de mare risc", au fost explicate anterior astfel incat nu mai revin asupra intelesului lor. Subiecii infraciunii Subiectul activ nemijlocit al infraciunii nu este circumstaniat de text, el putnd fi deci orice persoan care are capacitatea penala ceruta de lege. Subiectul pasiv principal este statul19, ca reprezentant al societii, interesat n pstrarea sntii tuturor membrilor si. Subiect pasiv poate fi n subsidiar, persoana supra creia se rsfrnge aciunea ilicit, adic persoana a crei sntate a fost periclitat. Pentru a avea aceast calitate, textul nu cere ca prin aciunea faptuitorului s se produc, efectiv, vtmarea sntii unei persoane. Participaia penal este posibil att n forma coautoratului, complicitii i instigrii. Pentru exemplificarea participaiei penale, inserm o spe ce a fost la vremea svririi faptei destul de controversat, aceasta speta se refera la incriminarea data de art.312 di Codul Penal care reglementa in trecut traficul de stupefiante. Chiar daca acest articol nu mai este in vigoare consider ca exemplul oferit este in continuare relevant. Oferirea spre vnzare de produse sau substane stupefiante, primite de la alte persoane care leau introdus n ar, constituie infraciunea de trafic de stupefiante prevzut n forma autoratului, iar nu complicitate la aceast infraciune. Prin sentina penal nr. 8 din 30 ianuarie 1995, Tribunalul Bihor a condamnat pe inculpaii G.M i G.V n calitate de complici, pentru svrirea infraciunii prevzut de art. 26 raportat la art. 312 alin.1 Cod penal. Instana a reinut c, n ziua de 6 iulie 1994, inculpaii au ncercat s comercializeze n staiunea Bile Felix cantitatea de 668 grame hai introdus n ara de ali inculpaii, condamnai n cauz . Pentru a schimba ncadrarea juridic a faptei, prima instan a reinut c inculpaii nu pot fi considerai autori la infraciunea de trafic de stupefiante, ci complici ntruct ei au desfurat numai activiti intermediare i anume gsirea unor persoane interesate s cumpere stupefiante, procurate de ceilali inculpai. Apelul declarat de procuror a fost respins prin decizia penal nr. 48/A/din 8 iunie 1995 a Curii de Apel Oradea. Recursul procurorului este fondat. Infraciunea de trafic de stupefiante prevzut de art. 312 alin.1 Cod Penal, const n producerea, deinerea sau orice operaiune privind circulaia produselor sau substanelor stupefiante, fr drept.
565
La interpretarea acestui text de lege trebuie avute n vedere i dispoziiile art.1, alin. final din Legea nr.73/1969 privind regimul produselor sau substanelor stupefiante, potrivit crora prin faptele prevzute n art. 312 se neleg dup caz, fabricarea, oferirea, punerea n vnzare, vnzarea, cumprarea, distribuirea i transportul sub orice form, a acestor produse sau substane. Din probele administrate rezult c inculpaii s-au deplasat n staiunea Bile Felix, n vederea comercializrii substanei stupefiante deinute fr drept, lund legtura n aceste scop, cu mai multe persoane. Cum activitile desfurate de cei doi inculpai respectiv oferirea spre vnzare i transportul cantitii de 668 de grame praf de hai constituie acte ce intr n coninutul laturii obiective a infraciunii de trafic de stupefiante prevzute de art. 312 alin.1 Cod Penal, schimbarea ncadrrii juridice de ctre prima instan n complicitate este greit. n consecin, recursul urmeaz a fi admis, a se casa hotrrile atacate i a se schimba ncadrarea juridic n sensul celor expuse. (C.S.J. secia penal, decizia nr. 2885 din 27 noiembrie 1995, publicat n Revista Dreptul nr. 7/1996, pag. 128.) Pe lng cele trei categorii de participani enumerate, Proiectul de modificare i completare a Codului Penal dorete s introduc o categorie nou de participani i anume organizatorii. n concepia Proiectului de modificare, articolul 23 va avea urmtorul cuprins : Participanii sunt persoanele care contribuie la svrirea unei fapte prevzute de legea penal n calitate de autori, organizatori, instigatori sau complici. Dup art.23 se introduce art. 23 care va avea urmtorul cuprins: Organizatorul este persoana care iniiaz, organizeaz, conduce sau controleaz activitatea celorlalte persoane care particip la svrirea unei fapte prevzute de legea penal. Dispoziiile referitoare la autor, cu excepia celor prevzute n art. 24, sunt aplicabile i n cazul organizatorului infraciunii. Coninutul constitutiv Fapta pe care o svrete autorul, pentru realizarea infraciunii prezint dou laturi: latura obiectiv i latura subiectiv. Latura obiectiv este format din elementul material, urmarea imediat i legtura de cauzalitate. Cerina esenial pentru existena elementului material al infraciunii prevzute n art.2 din Legea nr.143/2000 const n aceea c aciunile care constituie acest element trebuie svrite fr drept. Este necesar aceast condiie deoarece n anumite situaii i condiii prevzute de lege, aciunile respective sunt permise. Astfel prin derogare de la dispoziiile legii penale art. 3 din Legea 73/69 permite producerea, deinerea, fabricarea, extracia, condiionarea, prepararea, oferirea, punerea n vnzare, vnzarea, cumprarea, distribuirea i transportul sub orice form ale produselor sau substanelor stupefiante, cultivarea n scop de prelucrare a plantelor care conin substane stupefiante, precum i organizarea sau ngduirea consumului n locuri anumite; numai n scop uman sau veterinar, tiinific sau industrial pe baza autorizaiei eliberate de Ministerul Sntii.
566
Totodat aciunile de experimentare a drogurilor de risc sau de mare risc precum i administrarea acestora sunt permise dac exist o indicaie sau o prescripie medical n acest sens. Recoltarea sau deinerea, n scop de prelucrare, pot fi de asemenea permise, prin interpretare analogic, n aceleai condiii n care sunt permise activitile prevzute n art.1, alin.1. Elementul material al infraciunii prevazute de art.2, const n svrirea uneia sau mai multora din urmtoarele aciunii: cultivarea, producerea, fabricarea, experimentarea, extragerea, prepararea, transformarea, oferirea, punerea in vanzare, vanzarea, distribuirea, livrarea cu orice titlu, trimiterea, transportul, procurarea, cumpararea, detinerea ori alte operatiuni. Prin actiunea de cultivare, intelegem insamantarea, rasadirea ingrijirea si recotarea de plante care contin droguri de risc sau de mare risc. O modificare substantial pe care o aduce Legea nr.143/2000, in ceea ce priveste actiunea de cultivare este ca aceasta "cultivare" nu mai trebuie sa fie facuta in scop de prelucrare a plantelor ce contin substante stupefiante, pentru a fi incriminata si pedepsita ca atare. Intr-adevar va constitui infractiune chiar si fapta de a cultiva asemenea plante pentru a indeplini functii ornamental-decorative sau in orice alt scop. Conceptul de producere nsumeaz pe cele de fabricare, extracie, preparare, a unui drog, altfel spus, oricare din aceste activiti fac parte din procesul de producere a substantei respective. Ca operaiuni de extracie putem aminti cu titlu de exemplu extragerea latexului din capsula de Papaver somniferum, pentru obinerea opiului; sau extragerea rinei din rdcina de cannabis pentru obinerea haiului etc. Ca operaiuni de preparare sunt cele de amestecare a diferitelor stupefiante ca exemplu amestecarea cocainei baz cu bicarbonat de sodiu pentru obinerea crak-ului7 etc. Din datele analizate se poate afirma cu certitudine c la ora actual funcioneaz n Romnia laboratoare clandestine de producere a drogurilor. (Oservatoire Geopolitiqe des Drogues, un organism internaional de prestigiu, cu site pe Internet, i-a facut public raportul pe perioada 1998-1999. Romnia apare prezent n aceast analiz mondial a traficului de droguri ntr-o lumin extrem de defavorabil. Informaiile coninute n raport se bazeaz n primul rnd pe datele furnizate de ofierii de legatur francezi, care i-au desfurat activitatea n ara noastr, pe articole din pres i pe rapoartele trimiilor speciali ai O.G.D la Bucureti. Romnia nu este doar o ar de tranzit pe ruta balcanic, dar ea a devenit n ultimii ani o ar de stocat drogul i, n acelai timp, de prelucrare a opiumului i morfinei n heroina, fiind o ascunztoare pentru mafiile din centrul Franei i a celor turceti i kurde. Dei se recunoate meritul poliitilor romni n descoperirea i capturarea unor importani capi ai traficanilor, n raport se afirm c mafia romneasc, organizat cu predilecie n jurul structurilor puterii, s-a infiltrat pn la vrfurile Poliiei.) 1)
1)
O.G.D este o organizaie mondial independent, cu sediul n Frana, al crei director este Alain Labrouse. Din anii 80 ntreine relaii cu poliiile din toat lumea, iar reprezentanii si declar c O.G.D nu este interesat doar de droguri, ci i de efectele pe care le produc n societate: corupie, dezvoltarea unor fluxuri financiare ilicite, asasinate poliice, etc. Pe baza informaiilor primite de la autoriti locale sau culese de membrii si, O.G.D construiete o imagine global a fenomenelor care includ factori economici, etnici, geostrategici. Analiza geostrategic a traficului de droguri se regsete n rapoarte anuale, care arat cu claritate implicaiile financiare, poliice i militare ale fenomenelor ce decurg din comerul cu droguri . (Informaii citate i preluate din ziarul Libertatea din data de 30 iulie 2000 autor Lucian Manea.)
567
In sprijinul celor aratate mai sus prezentm n cele ce urmeaza cazurile relatate n pres, referitoare la existenta si proliferarea laboratoarelor cladestine de producere a drogurilor :
Dou laboratoare de fabricare a drogurilor au fost descoperite de lucrtorii Brigzii Antidrog la sediile unor firme din judeele Vlcea iDmbovia. Activitatea laboratoarelor clandestine era coordonat de o reea turco-romn, care livra droguri sintetice pe filiera Romnia-TurciaGermania. Filiera se afla n atenia poliitilor de mai mult timp, la aciune participnd i lucrtori ai Centrelor Zonale de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog. Poliitii, condui de colonelul Ilie Perca, adjunct al efului Brigzii Antidrog, au efectuat prima descindere n localitatea Valea Mare, satul Valea Cascadelor, din judeul Dmbovia, la domiciliul lui Niescu George. n locuina acestuia au fost gsite mari cantiti de precursori i substane chimice eseniale folosie pentru producerea de droguri sintetice i BMK. La aceeai adres se afla i sediul firmei administrate de Niescu, societatea avnd ca obiect de activitate producerea de arome alimentare. Niescu folosea ns instalaiile special modificate n acest scop pentru fabricarea stupefianelor. Anchetatorii au descoperit i reetele de preparare a precursorilor care urmau s fie folosii la producerea drogurilor sintetice. Reetele fuseser furnizate de ctre un alt membru al reelei, inginerul fizician Vduva Eugen, din Rm. Vlcea. Acesta a studiat site-urile de pe Internet i literatiura de specialitate n domeniul producerii precursorilor i drogurilor. Verificrile poliitilor au continuat, n aceeai zi avnd loc depistarea celui de-al doilea laborator. Vduva nchiriase o cldire aparinnd ntreprinderii de Industrializare a Viei i vinului din localitatea irineasa, judeil Vlcea. Spaiul era folosit ca sediu al firmei lui Vduva i adpostea instalaiile de fabricare clandestin a stupefiantelor. Att la sediul firmei, ct i la domiciliul fizicianului din Rm. Vlcea au fost descoperite substane chimice eseniale i precursori. Liderul reelei a fost identificat ca fiind bucureteanul Sadk Ismet, de 44 ani, cunoscut cu antecedente penale. El a coordonat activitatea de producere a precursorilor i drogurilor sintetice, care erau vndute prin intermediul unor ceteni turci. Produsele finite amfetaminele erau trimise n Turcia, pentru continuarea procesului de fabricare. Dup prelucrarea n laboratoarele turceti, amfeaminele erau livrate n spaiul Uniunii Europene, n special n Germania. Lucrtorii Brigzii Antidrog au efectuat o nou descindere, n locuina unuia dintre cei care livrau marfa n Turcia. Ceteanul turc Duman Karamisto, de 62 ani, originar din kilis, i stabilise reedina ntr-un imobil din comuna Chitila, judeul Ilfov. n locuina sa poliitii au gsit 944 grame de amfetamine i 22 grame de canabis. El trafica drogrile sub acoperirea unei sociei comerciale pe care o administra n Romnia. Vduva Eugen, Niescu George, Duman Karamisto i Sadk Ismet au fost reinui de poliiti i prezentai procurorilor, pentru eliberarea mandatelor de arestare preventiv. Cercetrile continu, pentru anihilarea ntregii reele, sub coordonarea efului Direciei Generale de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog, generalul Mihai Stoica. Primele fabrici clandestine de droguri au fost descoperite de poliiti la sfritul lunii august 2001. Una dintre ele funciona la Chiajna, ntr-un garaj, i alta la Bragadiru, tot lng Bucureti, instalat ntr-un atelier de reparaii auto. ase ceteni turci i o romnc au fost reinui atunci, fiind capturate substane chimice i utilaje n valoare de milioane de dolari. Tabletele de stupefiante erau fabricate la indicaiile ceteanului turc Celikoglu Deniz, cu studii de specialitate n chimie. Noile fabrici de droguri descoperite mari de lucrtorii Brigzii Antidrog arat c n Romnia producerea stupefiantelor tinde s se rspndeasc n ntreaga ar. Este de neneles de ce autoritile romne care au ateptat 10 ani pn la elaborarea legii antidrog, amn acum promovarea legii anti-precursori.
Conceptul de experimentare semnifica potrivit doctrinei operaii de dozare, de combinare, sau de ncercare, a drogurilor de risc sau de mare risc, efectuate de regul n laborator.
568
ntr-o alt opinie10, prin experimentare, s-ar nelege efectuarea de experiene cu droguri n afara cadrului legal, adic n afara laboratoarelor de analize i cercetri tiinifice din instituiile de nvmnt sau n institutele de cercetri tiinifice. n sfrit ultima opinie11, din literatura juridic este c prin experimentarea drogurilor se nelege efectuarea oricror experiene, ncercri sau verificri a unor astfel de produse sau substane. Din definiiile date mai sus se poate desprinde concluzia c experimentarea drogurilor este data de orice operaiune de experimentare, de dozare, combinare, ncercare sau verificare fcut n cadrul sau n afara unor laboratoare de gen. Prin transformarea drogurilor de risc sau de mare risc, urmeaza sa intelegem ansamblul de operatiuni care se aduc pentru a efectua modificari minore la structura chimica a drogurilor, ajungndu-se astfel la mult temutele "designer drugs". Conceptul se refera la drogurile care sunt diferite din punct de vedere chimic de substantele aflate in cele patru tablouri ale Legii nr.143/2000, avnd insa aceleasi efecte sau efecte mai puternice. Aceasta transformare constituie in opinie personala un mijloc de eludare a legii, aceasta situatie fcnd obiectul unei scurte propuneri de "lege ferenda", in capitolul de sfrit al acestei lucrari. Detinerea are nelesul de pstrare a substanelor sau produselor stupefiante n scop ilicit, n orice etap de la producerea i pn la consumarea (distrugerea) acestora. Conceptul de procurare a drogurilor de risc sau de mare risc, implica orice fel de actiune pe care o persoana o desfasoara pentru a intra in posesia drogurilor, putand consta in inselaciune, abuz de incredere, furt sau orice alte infractiuni care il ajuta pe faptuitor sa intre in posesia drogurilor de risc. Operatiunea de cumparare de droguri, in mod ilicit, presupune un pret ce va fi remis vanzatorului sau dealer-ului de droguri si un produs (drogul) ce va fi inmanat de catre dealer, cumparatorului. Celelalte actiuni care alcatuiesc elementul material al infractiunii nu necesita a fi explicate intrucat intelesul lor se desprinde din formulare, astfel incat voi trece mai departe la analizarea infractiunii. Faptele sunt legate ntre ele, astfel nct apar ca modaliti distincte, coninuturi alternative ale unei singure infraciuni. n consecin, fiecare dintre ele va putea caracteriza o infraciune distinct, iar n msura n care sunt svrite concomitent de ctre acelai subiect, vor caracteriza o singur infraciune. Urmarea imediat22. Pentru ntregirea laturii obiective a infraciunii este necesar ca aciunea care constituie elementul material s fie astfel svrit nct s creeze o stare de pericol pentru sntatea public. Aceast stare de pericol constituie urmarea imediat n coninutul infraciunii. Starea de pericol nseamn posibilitatea obiectiv de a se vtma sntatea unei sau unor persoane care achiziioneaz droguri de risc sau de mare risc, provenite din traficul ilicit al acestora. Legtura de cauzalitate. Latura obiectiv a infraciunii nu este realizat dect atunci cnd exist o legtura de cauzalitate ntre aciunea care constituie elementul material al infraciunii i starea de pericol care se creeaz pentru sntatea public. Producerea strii de pericol fiind inevitabil n cazul svririi vreuneia din aciunile de trafic cu droguri de risc sau de mare risc, legtura de cauzalitate rezult ex re din aciunea comis i nu necesit probe speciale. Latura subiectiv
569
Infraciunea prevazuta la art.2 se svrete cu vinovie sub forma inteniei; aceasta poate fi direct sau indirect. Intenia este direct, n sensul artat n art. 19, punctul 1, litera a Cod Penal, atunci cnd faptuitorul a prevzut rezultatul faptei sale i anume crearea unei stri de pericol pentru sntatea public i a urmrit producerea acestui rezultat. Intenia este indirect, n sensul artat n art. 19, pct. 1, litera b, Cod Penal, atunci cnd faptuitorul prevede c prin rezultatul faptei sale va crea o stare de pericol pentru sntatea public, rezultat pe care nu-l urmrete dar accept eventualitatea producerii lui. n privina inexistenei elementului intenional, practica judiciar23 prevede c aceast stare echivaleaz cu eroarea de fapt. Astfel: Exist infraciune numai dac inculpata primind spre pstrare de la concubinul ei medicamente, a tiut c printre acestea se afl i stupefiante, ori, n spe, dovedindu-se c ea nu a avut cunotin de coninutul medicamentelor nu exista intenia cerut n art. 312; chiar dac inculpata este n culp pentru c nu a ntrebat pe cel de la care a primit medicamentele, ntruct infraciunea se comite cu intenie i nu din culp, nu este posibil a se face aplicarea art.312. n concluzie svrirea infraciunii prevazuta de art.2, din culp este exclus. Pentru aceasta infractiune Legea nr.143/2000, nu pretinde existena vreunui anumit scop sau mobil. Formele infraciunii In conformitate cu dispozitiile art.13 din Legea privind combaterea traficului si consumului ilicit de droguri, tentativa, la infractiunea prevazuta de art.2 se pedepseste. Se considera tentativa si producerea sau procurarea mijloacelor ori instrumentelor, precum si luarea de masuri in vederea comiterii infractiunii. Pedeapsa in cazul tentativei la infractiunea prevazuta de art.2, este nchisoarea de la 1 an si sase luni la 7 ani si sase luni.(art21 C.Pen.) Fapta se consum n momentul n care aciunea prin care s-a svrit traficul de droguri de risc sau de mare risc, a fost complet executat, aa nct, n mod implicit a aprut urmarea imediat adic starea de pericol pentru sntatea public. Aciunile de deinere, cultivare, experimentare, fabricare, extragere, alctuiesc elementul material al unei infraciuni cu caracter continuu succesiv25, deoarece sunt susceptibile de ntreruperi fireti care in de natura activitii infracionale i care nu afecteaz unitatea infraciunii continue. Spre exemplu experimentarea, fr drept a unui drog de risc sau de mare risc, poate lua sfrit noaptea i rencepe ziua. Regimul Sancionator Sanctiunea prevazuta de art.2, pentru comiterea faptelor ce alcatuiesc elementul material al infractiunii, este inchisoarea de la 3 la 15 ani si interzicerea unor drepturi. In cazul in care faptele din alin.1 au ca obiect droguri de mare risc, ne aflam in prezenta unei modalitati agravante, sanctiunea fiind inchisoarea de la 10 la 20 de ani si interzicerea unor drepturi
570
Pedeapsa in cazul tentativei la infractiunea prevazuta de art.2, este in chisoarea de la 1 an si sase luni la 7 ani si sase luni (art21 C.Pen.), pentru modalitatea prevazuta la alin.1 si inchisoarea de la 5 la 10 ani pentru modalitatea agravanta de la alin.2. Spre deosebire de reglementarea anterioara cand confiscarea speciala era dispusa de magistrat in temeiul dispozitiilor art.118 C.Pen, in prezent confiscarea se dispune in temeiul art.17 din Legea nr.143/2000. Acest articol stipuleaza ca drogurile si alte bunuri care au facut obiectul infractiunilor prevazute la art.2-10 se confisca, iar daca acestea nu se gasesc, condamnatul este obligat la plata echivalentului lor in bani. Se confisca de asemenea, banii, valorile sau orice alte bunuri dobandite prin valorificarea drogurilor si a altor bunuri prevazute la alin.1 In privinta cauzelor de impunitate, Legea nr.143/2000, prevede ca nu se pedepseste persoana care, mai inainte de a fi inceputa urmarirea penala, denunta autoritatilor competente participarea sa la o asociatie sau intelegere in vederea comiterii uneia dintre infractiunile prevazute la art.2-10, permitnd astfel identificarea si tragerea la raspundere penala a celorlalti participanti. Daca in timpul urmaririi penale, faptuitorul denunta si faciliteaza identificarea si tragerea la raspundere penala a altor persoane care au savarsit infractiuni legate de droguri, atunci acesta beneficiaza de reducerea la jumatate a limitelor pedepsei prevazute de lege.

Text incriminator "Introducerea sau scoaterea din tara, precum si importul sau exportul de droguri de risc, fara drept, se pedepsesc cu inchisoare de la 10 la 20 de ani si interzicerea unor drepturi. Daca faptele prevazute la alin.1 privesc droguri de mare risc pedeapsa este de la 15 la 25 de ani si interzicerea unor drepturi." Obiectul juridic special principal al acestei infractiuni, il formeaza relatiile sociale privitoare la sanatatea publica, care ar fi grav afectata prin introducerea sau scoaterea din tara, precum si prin importul sau exportul de droguri fara drept. Pe de alta parte, prin savarsirea acestei fapte sunt incalcate in subsidiar si relatiile sociale privitoare la activitatea de comert cu droguri care trebuie sa se efectueze numai in cadrul stabilit de Legea nr.73/1969 si a Ordinului ministrului Industriei si Comertului nr.90/1996, adica in baza unor autorizatii de import-export eliberate de organele abilitate. Obiectul material al acestei infractiuni il constituie drogurile de risc sau de mare risc. Ele constituie o cerinta legala esentiala pentru existenta acestei infractiuni. Subiectii infractiunii Subiectul activ al infractiunii prevazute de art.3 din Legea nr.143/2000, poate fi orice persoana cu capacitate penala care savarseste una sau mai multe din modalitatile normative prevazute de legiuitor. Subiectul pasiv principal al infractiunii este statul iar subiect pasiv adiacent poate fi persoana care sufera consecintele consumului ilicit de droguri, provenite ca urmare a nerespectarii regimului legal al acestor substante sau produse.
571
Participatia penala este posibila si in cazul acestei acestei infractiuni in toate formele sale : coautorat, complicitate si instigare. Continutul constitutiv Latura obiectiva Sub aspectul elementului material al laturii obiective aceasta infractiune se realizeaza prin mai multe actiuni alternative si anume : - introducerea in tara de droguri; - scoaterea din tara de droguri; - importul de droguri; - exportul de droguri; Prin "introducerea sau scoaterea din tara" de droguri de risc sau de mare risc, intelegem fie iesirea, fie intrarea in/din tara cu astfel de produse, fie prin punctele de control vamal, fie prin trecerea frauduloasa a frontierei. Operatiunile de "import-export" de droguri de risc sau de mare risc, semnifica ansamblul de actiuni frauduloase de introducere sau scoatere din tara de produse sau substante stupefiante. Deosebirea fata de modalitatea anterioara consta in faptul ca aceasta introducere sau scoatere din tara de droguri, se face in temeiul unei autorizatii sau licente de export-import, eliberate in baza Ordinului ministrului Industriei si Comertului nr.90/1996, licenta sau autorizatie ale carei limite sunt incalcate sau depasite. Se impune sa observam ca aceste actiuni nu se pot comite decat cu ocazia trecerii frontierei de stat a Romaniei. In concluzie prin introducerea sau scoaterea din tara precum si importul sau exportul de droguri fara drept se incalca si regimul vamal al Romniei. Intr-adevar, in art. 176 din Legea nr141/1997 privind regimul vamal este prevazuta infractiunea de contrabanda (vezi sectiunea 4). Potrivita acestui articol "Trecerea peste frontiera, fara autorizatie, a armelor, munitiilor, materiilor explozive sau radioactive, produselor si substantelor stupefiante si psihotrope, precursori si substante chimice esentiale, a produselor si substantelor toxice, constituie infractiunea de contrabanda calificata si se pedpseste cu inchisoarea de la 3 luni la 12 ani si interzicerea unor drepturi daca legea penala nu prevede o pedeapsa mai mare." Tinand seama ca pedeapsa prevazuta in art.3 din Legea nr.143/2000, este inchisoarea de la 10 la 20 de ani si interzicerea unor drepturi in forma agravata, deci mult mai mare decat cea stabilita de legiuitor pentru infractiunea de contrabanda calificata, inseamna ca, ori de cate ori vor fi prinse persoane care introduc sau scot din tara droguri fara drept, ori fac operatiuni de import-export tot fara drept, cu astfel de substante sau produse, in cauza vor fi aplicabile dispozitiile art.3 din Legea nr.143/2000 si nu va exista concurs de infractiuni intre contrabanda calificata prevazuta de art.176 din Legea nr.141/1997 si infractiunea de trafic de droguri prevazuta de art.3 din Legea nr.143/2000. Caracterul de subsidiaritate al infractiunii de contrabanda calificata fata de infractiunea prevazuta de art.3, este valabil si in cazul tentativei. Ca o concluzie la cele spuse, ori de cate ori vor fi descoperite fapte de contrabanda calificata (infractiuni consumate) sau tentative de contrabanda calificata, prin vointa legii, nu va exista concurs de infractiuni intre contrabanda calificata si traficul de droguri prevazut de art.3 din
572
Legea nr.143/2000, ci vor fi aplicabile numai dispozitiile art.3, fie pentru fapta consumata, fie pentru tentativa la aceasta fapta. Urmarea imediata este aceasi ca la infractiunea prevazuta de art.2 din Legea nr.143/2000. Legatura de cauzalitate rezulta ex re din comiterea actiunilor care formeaza elementul material al infractiunii. Latura subiectiva Fapta de trafic de droguri prevazuta de art.3, pentru a avea caracter penal trebuie savrsita cu vinovatie. Forma de vinovatie este intentia fie ea directa sau indirecta. Faptuitorul isi da seama ca savarseste fara drept actiunea de introducere sau scoatere din tara ori pe cea de import-export de droguri, prevede ca prin aceasta actiune se pune in pericol sanatatea publica, rezultat pe care l urmareste sau accepta producerea lui. Daca fapta a fost comisa din culpa, ea nu va constitui infractiune deoarece legiuitorul o incrimineaza numai cnd a fost savrsita cu intentie. De asemenea pentru existenta infractiunii se cere ca persoana care scoate, introduce, importa sau exporta aceste produse sa cunoasca faptul ca sunt droguri. Formele infractiunii Actele preparatorii sunt posibile si se pedepsesc, fiind asimilate ca regim sanctionator tentativei. Tentativa este posibila si se pedepseste. Infractiunea se consuma in momentul cand executarea oricareia din actiunile incriminate este dusa pana la capat, producandu-se astfel o stare de pericol pentru sanatatea publica. Aceasta infractiune poate sa para ca o infractiune simpla, cnd consumarea coincide cu epuizarea, dar poate fi comisa si in forma infractiunii continue, mai cu seama in modalitatile importului si exportului. Regimul sanctionator In cazul in care fapta priveste droguri de risc, pedeapsa este inchisoarea de la 10 la 20 de ani si interzicerea unor drepturi; in cazul infractiunii prevazute de art.3 alin.2, intrucat aceasta priveste droguri de mare risc este mai periculoasa din punct de vedere social fiind sanctionata cu inchisoarea de la 15 la 25 de ani si interzicerea unor drepturi. Dispozitiile referitoare la confiscarea speciala precum si la cauzele de impunitate se aplica in mod corespunzator.

Text incriminator "Cultivarea, producerea, fabricarea, experimentarea, extragerea, prepararea, transformarea, cumpararea sau detinerea de droguri pentru consum propriu, fara drept, se pedepseste cu inchisoare de la 2 la 5 ani." Cu prilejul aparitiei Legii nr.143/2000, se face o delimitare neta in acest articol, intre operatiunile de cultivare, producere, fabricare, experimentare, extragere, preparare,
573
transformare, cumparare sau detinere de droguri pentru consum propriu si comiterea acestor fapte in scop de castig. Aceasta delimitare se explica, intruct toxicomanul este o persoana lipsita de discernmnt, el trebuie privit si tratat cu indulgenta, din punct de vedere medical toxicomanul fiind un bolnav ce trebuie recuperat si resocializat. In continuare constituie contraventie, la normele privind combaterea traficului si consumului ilicit de droguri (H.G. nr.75/1991), consumul de droguri in masura in care acesta nu se identifica cu nici una din actiunile care alcatuiesc elementul material al infractiunii prevazute de art.4 din Lg.143/2000, caz in care acest consum reprezinta infractiune. Cu alte cuvinte art.4, nu pedepseste consumul in sine, considerandu-l pe toxicoman un bolnav, dar sanctioneaza, cultivarea, producerea, fabricarea, experimentarea, extragerea, prepararea, transformarea, cumpararea sau detinerea de droguri pentru consum propriu, cu pedepse mai mici tocmai pentru a nu-l incuraja pe toxicoman. Obiectul juridic special al acestei infractiuni il constituie relatiile sociale ce privesc sanatatea fizica si mintala a individului care ar putea fi grav afectata ca urmare a unui consum ilicit de droguri. Obiectul material al acestei infractiuni il constituie drogurile fie de risc, fie de mare risc. Subiectii infractiunii Subiectul activ al acestei infractiuni este calificat. Calitatea pe care trebuie sa o aiba subiectul activ se deduce implicit din continutul art.4, astfel este nevoie ca acesta sa fie o persoana consumatoare de droguri, cu alte cuvinte toxicoman. Subiectul pasiv principal este statul in calitate de garant al sanatatii publice. In secundar insa se creeaza o situatie inedita pana in prezent, intrucat subiectul activ este in acelasi timp si subiect pasiv. Astfel toxicomanul este cel care comite aceasta infractiune, fiind deci subiect activ, tot el fiind victima, subiectul pasiv din punct de vedere penal, persoana care sufera urmarile faptelor sale. Continutul constituiv Latura obiectiva este formata din element material, urmare imediata si legatura de cauzalitate. Infractiunea sub aspectul elementului material al laturii obiective se poate realiza prin una sau mai multe actiuni alternative si anume : cultivarea de plante ce contin droguri, pentru consum propriu; producerea, fabricarea si experimentarea de droguri pentru consum propriu; transformarea drogurilor pentru consum propriu; cumpararea sau detinerea de droguri pentru consum propriu; Conceptele de cultivare, producere, fabricare, etc au fost explicate in cadrul analizei si comentarii art.2 alin.1, din Lg.143/2000. Pentru existenta infractiunii, se cer indeplinite doua cerinte esentiale in cadrul elementului material si anume : modalitatile normative prevazute mai sus trebuie comise fara drept, adica in alte conditii decat cele prevazute de lege. Spre exemplu, in conformitate cu Regulamentul de aplicare a dispozitiilor Legii nr.143/2000, aprobat prin Hotarrea Guvernului Romaniei
574
nr.1359/29.01.2001, cultivarea plantelor ce contin droguri se poate face numai cu autorizarea Ministerului Sanatatii, prin Directiile judetene de sanatate publica, respectiv a Municipiului Bucuresti. a doua cerinta esentiala se refera la scopul savririi uneia din actiunile enumerate, respectiv orice substanta sau planta obtinuta considerata drog trebuie sa fie destinata consumului propriu. Daca drogurile nu sunt destinate consumului propriu, nu vom fi in prezenta acestei infractiuni ci a celei prevazute la art.2. Aceasta sintagma de consum propriu este deosebit de dificil de explicat si pe deasupra si interpretabila. In legislatia americana este asimilata consumului propriu, o cantitate de pna la un kilogram de heroina sau 5 grame de cocaina. Desigur, aceste prevederi sunt lacunare avand in vedere ca S.U.A numara astazi cel mai mare numar de consumatori (500.000 de toxicomani prin heroina si 3,5 milioane de utilizatori permanenti de cocaina). Aceasta infractiune care incrimineaza consumul propriu de stupefiante trebuie aplicat numai toxicomanilor, (starea de toxicomanie, poate fi stabilita printr-un examen medical), deoarece numai acestia nu pot rezista tentatiei drogurilor, fara un tratament medical adecvat. Se va tine, totodata seama de cantitatea de stupefiante pe care toxicomanul o detine, cultiva, fabrca, cumpara etc, pentru a se stabili cu certitudine daca este vorba despre o cantitate de drog necesara consumului propriu, sau dimpotriva daca aceasta cantitate de drog excede sfera consumului. Latura subiectiva. Sub aspectul vinovatiei aceasta infractiune se savarsete cu intentie fie ea directa sau indirecta. Faptuitorul urmareste ca prin savrsirea infractiunii sa obtina droguri pentru consum propriu, in mod constient, urmarind realizarea activitatii infractionale si implicit a crearii starii de pericol.] In cazul in care toxicomanul care desfasoara vreuna din actiunile care formeaza elementul material al infractiunii se afla intr-un grad atat de avansat al intoxicarii, incat sub aspect volitiv, nu mai poate fi stapan pe actele sal, problema raspunderii lui penale se va stabili de instanta in functie de rezultatele expertizei psihiatrice. Ca o concluzie la cele aratate infractiunea nu poate fi savarsita decat cu intentie, culpa fiind exclusa. Latura subiectiva a acestei infractiuni trebuie completata si cu elementul scop, inttrucat, dupa cum precizeaza si textul cutlivarea, producerea, fabricarea, experimentarea, extragerea, prepararea, etc, de droguri trebuie sa se comita numai pentru consum propriu. Urmarea imediata Intrucat aceasta infractiune este una de rezultat, simpla comitere a vreuneia din actiunile incriminate are drept consecinta crearea unei stari de pericol la adresa sanatatii publice. Legatura de cauzalitate rezulta ex re din chiar savarsirea infractiunii. Formele infractiunii
575
Actele preparatorii sunt posibile si se pedepsesc, fiind asimilate ca regim sanctionator tentativei. Tentativa este incriminata de art. 13 din lege. Infractiunea se consuma atunci cand oricare din actiunile incriminate este dusa pana la capat producandu-se astfel urmarea periculoasa si anume starea de pericol pentru sanatatea publica. In anumite modalitati de comitere a faptei, cum ar fi cultivarea si detinerea, activitatea ilicita are caracterul unei infractiuni continue, momentul epuizarii identificandu-se cu incetarea actiunii delictuoase.
Regimul sanctionator Pedeapsa prevazuta de art.4 din Legea nr.143/2000, este inchisoarea de la 2 la 5. Legiuitorul nu a mai adaugat la pedeapsa inchisorii si pedepsele accesorii ce constau in interzicerea unor drepturi asa cum sunt ele mentionate in art.64 C.Pen. Motivatia rezida in faptul ca acest articol se refera exclusiv la toxicomani care pot fi categorisiti mai degraba drept bolnavi.

Text incriminator Punerea la dispozitie, cu stiinta, cu orice titlu, a unui local, a unei locuinte sau a oricarui alt loc amenajat, in care are acces publicul, pentru consumul ilicit de droguri ori tolerarea consumului ilicit in asemenea locuri se pedepseste cu inchisoare de la 3 la 5 ani si interzicerea unor drepturi. Obiectul juridic special al infractiunii este constituit din relatiile sociale referitoare la sanatatea fizica si mintala a individului care ar putea fi grav afectata ca urmare a unui consum ilicit de droguri in anumite localuri sau locuinte ce ar fi puse ilegal la dispozitia publicului in acest scop. Obiectul material. Infractiunea de la art.5 din Legea 143/2000 este lipsita de obiect material Subiectii infractiunii Subiectul activ al infraciunii poate fi orice persoana care indeplineste conditiile cerute de lege, intrucat nu se prevede in norma de incriminare o calitate speciala a acestuia. Subiectul pasiv al infractiunii este persoana care consuma droguri in incinta localului, locuintei sau altui loc unde publicul are acces, puse la dispozitie de subiectul activ si a care sanatate este periclitata prin suportarea cosecintelor consumului unor astfel de substante. Continutul constitutiv Latura obiectiva Elementul material al laturii obiective a infractiunii se realizeaza printr-o actiune, de punere la dispozitie sau tolerare a consumului de droguri
576
Prin sintagma punere la dispozitie, intelegem activitatea faptuitorului de a crea o ambianta corespunzatoare pentru a atrage consumatori de droguri, contactarea acestora pentru a-i anunta in acest sens. Nu are relevanta daca faptuitorul percepe vreo taxa sau nu pentru locul destinat consumului de droguri sau pretinde altceva din partea consumatorilor. De asemenea, nu intereseaza titlul cu care faptuitorul pune la dispozitie localul, locuinta sau alt loc amenajat acestea putand fi imprumutate, concesionate, inchiriate etc. Tolerarea presupune ingaduirea de catre faptuitor ca in locul pe care il detine sau il are la dispozitie (local, apartament, camera, birou etc.) sa se consume droguri de catre terti. Pentru existenta acestei infractiuni este necesar sa fie intrunite cumulativ mai multe conditii. Prima dintre ele care se contituie in acelasi timp in cerinta esentiala se refera la faptul ca punerea la dispozitie sau tolerarea consumului trebuie sa se faca cu stiinta, adica in scopul consumului de droguri. A doua conditie se refera la pluralitatea de persoane. In locurile puse la dispozitie trerbuie s se intlneasca mai multe persoane, de asemenea intalnirea lor trebuie sa nu fie intamplatoare ci urmare a faptului ca locul respectiv este cunoscut ca destinat unor atari intalniri sau tolerant fata de astfel de ntlniri. Ultima conditie ce reiese din textul incriminator imune ca persoanele carora li se ofera spatiile pentru intlnire sa faca parte din categoria celor consumatoare de droguri. Consumul de roguri trebuie sa-l practice chiar in acele spaii puse la dispozitie. Nu are importanta pentru existenta infractiunii daca unele dintre aceste persoane ce se dedau consumului sunt incepatori sau mai vechi consumatori, dupa cum nu are importanta nici faptul ca printre persoanele care consuma droguri in acele locuri sunt si persoane care nu sunt consumatoare. Urmarea imediata consta in crearea unei stari de pericol la adresa sanatatii publice, legea neconditionand existenta infractiunii de producerea vreunui rezultat. Legatura de cauzalitate dintre fapta si rezultat rezulta ex re. Latura subiectiva Forma de vinovatie cu care se savrseste aceasta infractiune este intentia directa, intrucat faptuitorul realizeaza ca prin punerea la dispozitie sau tolerarea consumului de droguri intr-un local,etc, afecteaza sanatatea publica urmare pe care o urmareste din moment ce comite aceste actiuni cu stiinta. Formele infractiunii Actele preparatorii se pedepsesc, fiind asimilate ca regim sanctionator tentativei. Tentativa se pedepseste in conformitate cu prevederile art. 13 din Legea nr.143/2000. Infractiunea se consuma in momentul cand executarea oricarei activitati incriminate este dusa pana la capat, producandu-se urmarea imediata. In modalitatea tolerarii, infractiunea poate fi continua, existand un moment al epuizarii, la incetarea activitatii delictuoase. Regim sanctionator
577
Pedeapsa pentru infractiunea prevazuta de art.5 din Legea nr.143/2000, este inchisoarea de la 3 la 5 ani si interzicerea unor drepturi. Dispozitiile referitoare la masura de siguranta a confiscarii speciale, cauzele de nepedepsire sau atenuare a pedepsei (art.15, 16, 17) se aplica in mod corespunzator.

Text incriminator Prescrierea drogurilor de mare risc, cu intentie, de catre medic, fara ca aceasta sa fie necesara din punct de vedere medical, se pedepseste cu inchisoare de la 1 an la 5 ani. Cu aceeasi pedeapsa se sanctioneaza si eliberarea sau obtinerea, cu intentie, de droguri de mare risc, pe baza unei retete medicale prescrise in conditiile prevazute de alin.1 sau a unei retete medicale falsificate. Obiectul juridic special l constituie relatiile sociale privitoare la ocrotirea sanatatii fizice si mintale a fiintei umane care ar putea fi grav afectata prin prescrierea de catre medic fara a fi necesar de droguri de mare risc, cu ocazia exercitarii actului medical fata de un pacient, ori prin fapta farmacistului care elibereaza droguri unei persoane, in baza unei prescriptii netemeinice ori a unei retete false. Obiectul material al acestei infractiuni il constituie numai drogurile de mare risc aceste fiind drogurile inscrise in tabelele anexa nr.I-II din Lg.143/2000. Daca prescrierea netemeinica vizeaza alte droguri decat cele de mare risc, fapta nu va constitui aceasta infractiune nici pentru medicul care a prescris nici pentru farmacistul care a eliberat drogul. Subiectii infractiunii Subiectul activ al acestei infractiuni este diferit in functie de modalitatea de savarsire. Astfel la modalitatea de prescriere si eliberare, subiectul activ este calificat, acesta trebuind sa aiba calitatea de medic, in cazul prescrieriii unei retete, sau farmacist, in cazul eliberarii de droguri in baza unei retete. In modalitatea obtinerii, subiectul activ poate fi orice persoana care indeplineste conditiile cerute de lege pentru a raspunde penal. Subiectul pasiv principal este statul in calitate de garant si ocrotitor al santatii publice si in subsidiar persoana care urmeaza sa consume drogurile astfel obtinute. Participatia penala.Infractiunea de la art.6 poate fi savarsita in oricare din formele de participatie coautorat, complicitate, instigare. In cazul coautoratului persoanele care comit impreuna fapte trebuie sa aiba calitate ceruta de lege, medic sau farmacist. Continutul constitutiv Latura obiectiva
578
Actiunile care formeaza elementul material al infractiunii se infatiseaza sub forma prescrierii, eliberarii sau obtinerii de droguri de mare risc. Prin prescrierea de droguri de mare risc, se intelege eliberarea unei retete de catre medic si predarea ei persoanei solicitante. Incriminarea unei astfel de fapte prezinta o deosebita importanta, reflectndu-se prin aceasta grija legiutorului romn de a spori responsabilitatea medicului atunci cand prescrie in scop terapeutic droguri de mare risc si pe de alta parte grija fata de sanatatea persoanei umane tinanad cont de faptul ca drogurile in general induc dependenta, putand transforma astfel un bolnav in toxicoman. In conformitate cu dispozitiile art.2 alin.1 din Regulamentul de aplicare a dispozitiilor Legii nr.143/2000, aprobat prin Hotarrea Guvernului nr.1359/2001 prescrierea de catre medici, in scop terapeutic, a substantelor aflate sub control national, astfel cum sunt definite in Legea nr.143/2000, se face in conformitate cu prevederile legale in vigoare si cu normele de practica medicala stabilite de Colegiul Medicilor din Romania si de Ministerul Sanatatii. Intr-adevar una din indatoririle etico-profesionale ale medicului consta in alinarea suferintei si a durerii, in acest scop fiind recunoscut medicilor dreptul de a prescrie produse din categoria drogurilor de mare risc. Acest drept este insa insotit de o obligatie corelativa ce consta in recurgerea la prescrierea drogurilor numai atunci cand este necesar. Din practica medicala a rezultat ca prescrierea de droguri de mare risc se poate face in general in cazul unor maladii ce sunt insotite de dureri puternice sau de unele tulburari neoplazice. Fapta medicului va fi cu atat mai imorala daca el va prescrie substante sau produse ce constituie droguri de mare risc unei persoane pe care o stia toxicomana sau contra unei sume de bani. In acest caz urmeaza ca instant sa tina cont de circumstantele agravante prevazute in partea generala a Codului Penal, pedeapsa atingand pragul maxim special prevazut de art.6. Activitatea de prescriere fara a fi necesar de droguri de mare risc nu trebuie in nici un caz confundata cu o eroare medicala. Eliberarea reprezinta activitatea farmacistului de a preda, in baza retetei medicale, substantele stupefiante prescrise. Pentru existenta infractiuni in aceasta forma este necesar sa fie indeplinite mai multe cerinte esentiale : Reteta care se prezinta farmacistului cuprinde o prescriere de droguri aceasta prescriere nefiind necesara. Este imperios ca faramacistul sa-si dea seama ca pentru diagnosticul pus de medic, nu era necesara prescrierea de droguri si cu toate acestea ea le elibereaza. Trebuie sa precizam faptul ca reteta pe care se face prescriptia medicala de droguri nu este una obisnuita ci o reteta speciala cu timbru sec, inseriata si tiparita cu tus de culoare verde. De asemenea medicul care elibereaza o astfel de reteta tine evidenta lor intr-un registru special in care este trecut numele si prenumele bolnavului, adresa, diagnosticul si cantitatea de drog prescrisa (tablete sau fiole). La primirea unei astfel de retete farmacistul are urmatoarele obligatii: verifica daca reteta indeplineste conditiile legale adica daca este inseriata, daca cifrele sunt clare, daca are timbru sec si sunt completate corect datele de identitate ale persoanei care ridica drogurile si daca este aplicata parafa medicului care a eliberat reteta; verifica daca prescrierea droguirlor a fost necesara vis--vis de diagnosticul pus de medic.
579
pune in vedere persoanei care ridica drogurile ca in caz de deces al bolnavului, in termen de 10 zile este obligata sa returneze la farmacie drogurile ramase neconsumate si sa nu le pastreze in continuare la domiciliu sau sa le instraineze altor persoane. Daca farmacistul, in urma acestor verificari facute cu privire la reteta si la diagnostic, isi da seama ca prescrierea nu era necesara si cu toate aceste elibereaza drogurile de mare risc atunci comite infractiunea prevazuta de art.6 alin.2, tezaI. Cu toate ca in art.6, legiuitorul nu precizeaza expres ca persoana care elibereaza drogurile de mare risc trebuie sa fie farmacist, aceasta calitate decurge din alte dispozitii legale. Astfel art.63 din Legea nr.73/1969 care reglementeaza regimul stupefiantelor, vorbeste de farmacistul care elibereaza produsul stupefiant; art.78, din aceiasi lege precizeaza ca manipularea produselor si substantelor stupefiante in farmacii se face numai de catre farmacisti. In consecinta, in situatia in care drogurile au fost eliberate de un asistent de farmacie sau de orice alta persoana angajata a farmaciei, in sarcina acesteia nu s-ar putea retine aceasta infractiune, deoarece nu este indeplinita conditia ceruta de lege ca subiectul activ sa fie farmacist. Reteta care se prezinta farmacistului si in care sunt prescrise droguri de mare risc, era falsificata si, cu toate ca farmacistul si-a dat sema de acest lucru a eliberat totusi drogurile. Obtinerea de droguri de mare risc se constituie in cea de-a doua teza a acestei infractiuni si reprezinta procurarea acestora in baza unei retete medicale. In echivalenta cu modalitatile de savrsire de la teza I, Teza II, poate fi savarsita in doua modalitati diferite: Obtinerea de la farmacie de droguri de mare risc de catre persoana pe numele careia s-a facut prescriptia, aceasta cunoscnd ca prescriptia nu era necesara deoarece nu suferea de o boala care sa necesite pentru tratament droguri si in intelegere cu medicul, I-a fost trecut un diagnostic fictiv pentru care din punct de vedere medical se prescriu droguri de mare risc. In aceasta modalitate, medicul care face o astfel de prescriptie se face vinovat de savarsirea infractiunii in conditiile art.6 alin.1, in timp ce pacientul va fi incadrat in dispozitiile art.6 alin.2. Obtinerea de la farmacie de droguri de mare risc in baza unei retete falsificate. Au fost cazuri cand toxicomanii au furat din cabinetele unor medici mai putin vigilenti, retete cu timbru sec si parafele, dupa care si-au completat singuri retetele cu diagnosticul si cantitatea de drog corespunzatoare, dupa care, cu astfel de retete falsificate, s-au prezentat la farmacie, de unde au obtinut drogurile astfel prescrise. Subiectul infractiunii in aceasta modalitate este chiar toxicomanul care a falsificat o reteta cu timbru sec si a obtinut de la farmacie drogul de mare risc prescris. Este posibil ca reteta sa fie falsificata si de alta persoana iar toxicomanul pe baza ei sa obtina drogul prescris. In cazul in care subiectul infractiunii, cu reteta astfel falsificata incearca sa obtina drogurile, insa farmacistul descopera falsul si nu elibereaza drogurile sesiznd organele de urmarire penala, fapta va constitui tentativa la infractiunea prevazuta de art.6 alin2, teza a-II-a. Intr-o atare situatie sunt aplicabile regulile de la concursul de infractiuniintrucat in sarcina subiectului se va retine si infractiunea de fals material in inscrisuri oficiale prevazuta de art.288 C.Pen. Aceast stare de lucruri se explica prin faptul ca falsul reprezinta o infractiune mijloc pentru realizarea celeilalte infractiuni si anume obtinerea de droguri de mare risc in baza unei retete falsificate. Art.33 lit.a C.Pen. prevede ca exista concurs de infractiuni chiar daca una
580
dintre infractiuni a fost comisa pentru savarsirea altei infractiuni (concurs etiologic de infractiuni). Urmarea imediata consta in crearea unei stari de pericol pentru sanatatea publica existand o stare obiectiva prin care se vatama sanatatea uneia sau mai multor persoane care consuma aceste substante. Legatura de cauzalitate intre actiunea intreprinsa si urmarea imediata produsa rezulta din insasi materialitatea faptei. Latura subiectiva Forma de vinovatie specifica acestei infractiuni este intentia directa, ca forma ceruta expres de textul de lege. Aceasta rezulta in mod direct din interpretarea acestui articol, faptuitorul cunoscand ca prescrierea drogurilor de mare risc se face prin inlocuirea unei retete, fara ca aceasta sa fie necesara din punct de vedere medical iar eliberarea si obtinerea unor astfel de droguri se face cunoscand modul cum a fost eliberata reteta. In concluzie in mod constient se urmareste realizarea activitatii infractionale, precum si a crearii starii de pericol. Formele infractiunii Actele preparatorii sunt posibile si se pedepsesc, fiind asimilate ca regim sanctionator tentativei. Tentativa se pedepseste. Consumarea infractiunii are loc atunci cnd oricare din activitatile incriminate este dusa pna la capat, producandu-se urmarea imediata adica starea de pericol la adresa sanatatii publice. Regimul sanctionator Savrsirea acestei infractiuni este pedepsita de legiuitor cu inchisoare de la 1 la 5 ani. Si in aceasta modalitate legiuitorul a considerat ca pedepasa accesorie a interzicerii unor drepturi nu se impune. Dispozitiile referitoare la aplicarea masurii de siguranta a confiscarii speciale, cauzele de nepedepsire sau de atenuare a pedepsei se aplica in mod corespunzator.

Text incriminator Administrarea de droguri de mare risc unei persoane, in afara conditiilor legale, se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 4 ani. Obiectul juridic special al acestei infractiuni este constituit din relatiile sociale referitoare la sanatatea publica, relatii care ar putea fi grav afectate prin administrarea de droguri de mare risc in afara cadrulul legal. Obiectul material este format din drogurile de mare risc care sunt administrate in mod ilegal unei persoane. Subiectii infractiunii Subiectul activ nu este circumstantiat de text el putand fi asadar orice persoana. Drogurile de mare risc pot fi astfel administrate atat de personal medical cat si de alte persoane fara pregatire de specialitate.
581
Subiectul pasiv principal este statul ca garant si ocrotitor al sanatatii publice, iar in secundar persoana a carei sanatate este pusa in pericol prin administrarea de droguri de mare risc. Continutul constitutiv Latura obiectiva. Actiunea care formeaza elementul material al infractiunii consta in administrarea de drogri de mare risc unei persoane. Conceptul de administrare, semnifica introducerea in corpul unei persoane de droguri de mare risc prevazute in tabelele anexa I-II. Actiunea se poate exprima in diverse modalitati si realiza prin varii mijloace: injectareintravenos, intramuscular etc, aplicare de plasturi ori supozitoare, ingestie alimentara, inspirare prin caile respiratorii; in ultimele doua modalitati apare o cooperare activa intre autorul infractiunii si individul victima, primul aducnd si punnd substanta stupefianta sub forma de aliment, bautura ori produs care emana vapori in conditii in care secundul le poate mesteca, dupa caz ingurgita sau inhala. Pentru existenta infractiunii prevazute in art.7 din Legea nr.143/2000, sunt necesare a fi indeplinite doua cerinte esentiale pe care legiuitorul le ataseaza la elementul material si anume : drogul care se administreaza sa faca parte din categoria drogurilor de mare risc drogul de mare risc sa se administreze in afara condtiilor legale. Un drog de mare risc este administrat in conditii legale, atunci cand el este prescris de catre medic pentru a fi administrat. Textul de lege limiteaza raspunderea penala la fapta de administrare de produse sau substante stupefiante unei alte persoane. Fapta de autoadministrare a acestora excede perimetrul penal si intra in cel contraventional dupa cum prevede H.G. nr.75/1991: constituie contraventie la normele privind regimul produselor si substantelor stupefiante autoadministrarea de produse sau substante stupefiante, daca aceasta fapta nu a fost savarsita in astfel de conditii inct potrivit legii penale sa fie considerate infractiuni. Pentru a constitui infractiunea prevazuta in art.7, din Legea nr.143/2000, actiunea de administrare a drogurilor de mare risc trebuie sa fie efectuata fara indicatie medicala, caci numai in acest caz fapta prezinta pericol social. In opinia noastr, legiuitorul, in mod eronat, nu incrimineaza si administrarea de droguri de risc, cu toate ca si acestea (acidul lisergic, ergotamina, aminorexul etc) produc faramacodependente (toxicomanii) frecvente si puternice. Legiuitorul nefacand nici o precizare in legatura cu actiunea de administrare, rezulta ca aceasta poate fi facuta prin mai multe modalitati cu relevanta sub aspect penal, cum ar fi : administrarea drogului de mare risc, prin violenta asupra victimei; Astfel, victima este imobilizata, dupa care i se administreaza drogul de mare risc. In practica, nu numai in alte tari, dar si in tara noastra au existat cazuri cand, traficantii de carne vie au injectat unor fete heroina, prin violenta dup care, acestea (fetele) au devenit dependente de drog si au fost silite sa se prostitueze. Urmarea acestor administrri succesive a fost instalarea dependenei fa de drog, victimele fiind astfel silite s se prostitueze n schimbul dozei zilnice. administrarea drogului de mare risc se face cu consimtamantul victimei. De exemplu, victima trebuie sa-si faca o injectie cu xilina, dar subiectul activ al infractiunii ii face o injectie cu morfina. In aceasta situatie, subiectul activ al infractiunii induce in eroare victima cu privire la continutul medicamentului ce i l-a administrat. Este vorba de o administrare de droguri de
582
mare risc, fara violenta. Victima are convingerea ca i s-a administrat medicamentul pe care il stia si care nu era un drog. administrarea drogului de mare risc se face pe ascuns, in mod viclean, fraudulos. De exemplu, subiectul activ al infractiunii dorind sa o faca pe victima dependenta de un drog de mare risc, ii pune zilnic in mancare si/sau bautura o astfel de sunstanta sau produs. administrarea drogului de mare risc se poate face cu consimtamntul victimei, care stie ca i se administreaza o astfel de substanta sau produs si pentru care nu are o prescriptie medicala legala. Urmarea imediata consta in crearea unei stari de pericol pentru santatea publica, precum si in pericolul la adresa sanatatii persoanei careia i se administreaza drogul de mare risc.
Legatura de cauzalitate Latura obiectiva a infractiunii nu este relaizata decat atunci cnd exista o legatura de cauzalitate intre actiunea de adminstrare de droguri de mare risc si starea de pericol ce se creeaza astfel pentru sanatatea publica. Producerea starii de pericol fiind inevitabila in cazul savarsirii actiunii de administrare, legatura de cauzalitate rezulta ex re si nu este conditonata de aparitia reunui rezultat. Latura subiectiva a acestei infractiuni se caracterizeaza prin intentie directa intrucat subiectul activ isi da seama ca administreaza droguri de mare risc unei persoane fara a exista indicatie medicala in acest sens, urmarid astfel producerea rezultatului socialmente periculos. Pentru existenta infractiunii nu este necesara existenta vrunui scop sau mobil special. Formele infractiunii Actele preparatorii sunt posibile fiind asimilate tentativei. Tentativa se pedepseste. Consumarea infractiunii are loc atunci cand faptuitorul a realizat efectiv administrarea drogului de mare risc, aceasta substanta ajungnd in corpul persoanei. Regimul sanctionator Savrsirea infractiunii prevazuta de art.7 din Legea nr.143/2000, se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 4 ani, legiuitorul nepreciznd si pedepasa accesorie a interzicerii unor drepturi.

Text incriminator Furnizarea, in vederea consumului, de inhalanti chimici toxici unui minor, se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amenda. Obiectul juridic special al acestei infractiuni il constituie relatiile sociale referitoare la santatea publica, relatii a caror existenta si desfasurare sunt conditionate de respectarea normelor legale referitoare la furnizarea de inhalanti chimici toxici. Obiectul material este format din substantele care fac parte din categoria inhalantilor chimici toxici si care au fost stabilite prin ordin al ministrului santatii.
583
Ca exemplu de inhalanti chimici toxici mentionez : benzina, toluenul, acetatul de etil, hexanul, tetraclorura de carbon, acetona etc. Ca urmare a faptului ca substantele considerate inhalanti chimici toxici sunt mentionate intrun ordin al ministrului santii, reitereaza cazurile in care se invoca eroarea de fapt, ca si cauza care inlatura caracterul penal al faptei si asta deoarece ordinul ministrului santatii nu face parte din integranta din Lg. 143/2000, ci este o lege extrapenala, in concluzie adagiul latin nemo censetur ignorare legem nu se poate aplica. Acesti inhalanti chimici toxici sunt folositi in prezent, in special de copiii strazii, care folosesc soluie de bronz pentru vopsit sobe, pentru a se droga, Sistemul de inhalare este simplu, se toarna bronzul pentru sobe intr-o punga dupa care, prin aplicarea pe figura a pungii se inhaleaza substantele chimice volatile emanate. Subiectii infractiunii Subiectul activ nu este circumstantiat de text el putand fi asadar orice persoana, care indeplineste conditiile legale pentru a raspunde penal. Subiectul pasiv al infractiunii este circumstantiat, cel a carui santate este periclitata prin consumul de inhalanti chimici toxici fiind minorul. Prin termenul de minor, legiuitorul se refera la persoana care nu a implinit inca 18 ani si nu la minorul ce a implinit 16 ani. Aceasta situatie se aplica exclusiv la angajarea raspunderii penale a minorului in conformitate cu art.99 C.Pen. Participatia penala este posibila in toate formele sale autorat, complicitate si instigare. Continutul constitutiv Latura obiectiva Elementul material al laturii obiective a infractiunii consta in actiunea de furnizare in vederea consumului de inhalanti chimici toxici. Prin furnizare de inhalanti chimici toxici intelegem actiunea de remitere efectiva a unei astfel de substante, predarea acesteia persoanei care urmeaza sa o consume, fiind irelevant aspectul oneros sau gratuit al furnizarii. Pentru existenta infractiunii se cer a fi intrunite concomitent urmatoarele cerinte speciale : obiectul material al infractiunii trebuie sa fie constituit din inhalanti chimici toxici; cerinta speciala grefata pe latura subiectiva a infractiunii. Pentru ca fapta sa constituie infractiune, legiuitorul a impus ca activitatea de furnizare sa se faca in vederea consumului de catre victima a inhalantilor chimici toxici pentru existenta infractiunii este necesar ca subiectul pasiv al infractiunii sa fie minor, deci o persoana care nu are vrsta de 18 ani impliniti n momentul savririi faptei de catre subiectul activ. Daca persoana careia i s-au furnizat inhalanti chimici toxici, in vederea consumului este major fapta nu va constitui infractiune. Urmarea imediata consta in crearea unei stari de pericol pentru santatea publica, aspect ce rezulta din vatamarea santatii unei sau mai multor persoane ce consuma inhalanti chimici toxici. Starea obiectiva de vatamare este cu atat mai grava in cadrul acestui articol, avnd in vedere minoritatea subiectului pasiv a carui crestere si educatienormale sunt deviate de la cursul firesc. Legatura de cauzalitate rezulta din chiar savarsirea actiunii incriminate ex re.
584
Latura subiectiva Sub aspect subiectiv infractiunea se savarseste numai cu intentie directa, tinnd cont de finalitatea urmarita de subiectul activ al infractiunii. Scopul in cazul acestei infractiuni are semnificatia de finalitate, el fiind atasat ca o cerinta esentiala a laturii subiective. Subiectul activ al infractiunii are reprezentarea si urmareste ca actiunea lui sa aiba ca finalitate consumul inhalantilor chimici toxici pe care el i furnizeaza. n concluzie, daca furnizarea nu se face in vederea consumului ci pentru o alta destinatie, fapta nu va constitui infractiune, nefiind indeplinita o cerinta a laturii subiective. Formele infractiunii Producerea sau procurarea mijloacelor ori instrumentelor pentru comiterea infractiunii prevazute de art.8 din Legea nr.143/2000, adica actele preparatorii nu se pedepsesc. De asemenea tentativa desi posibila nu este incriminata de legiuitor. Infractiunea se consuma in momentul furnizarii, ea fiind instantanee. Nu este necesar ca subiectul pasiv al infractiunii(minorul) sa fi consumat inhalantii chimici toxici obtinuti. In cazul in care furnizarea se repeta de mai multe ori ea va imbraca aspectul infractiunii continuate Regimul sanctionator Pedeapsa pentru aceasta infractiune este inchisoarea de la 6 luni la 2 ani sau amenda de la 1.000.000 la 500.000.000 de lei.

Text incriminator Producerea, fabricarea, importul, exportul, oferirea, vanzarea, transportul, livrarea cu orice titlu, trimiterea, procurarea, cumpararea sau detinerea de precursori, echipamente ori materiale, in scopul utilizarii lor la cultivarea, producerea sau fabricarea ilicita de droguri de mare risc se pedepsesc cu inchisoare de la 3 la 10 ani si interzicerea unor drepturi. Obiectul juridic special al acestei infractiuni este reprezentat de relatiile sociale referitoare la sanatatea publica, relatii a caror normala dezvoltare si desfasurare implica respectarea dispozitiilor legale ce se refera la producerea, fabricarea, importul, exportul etc., de precursori, echipamente sau materiale utilizatela obtinerea de droguri de mare risc. Obiectul material este constituit din precursori, echipamente sau materiale care sunt folosite la fabricarea ilegala de droguri de mare risc. Conceptul de precursori, echipamente sau materiale, a fost explicat in prima parte a acestei lucrari insa pentru continuitatea gandirii voi reveni cu explicatii. In procesul de obtinere a drogurilor sunt necesare desfasurarea unor reactii chimice cu ajutorul unor substante speciale (precursori), echipamente, instalatii, ori alte materiale destinate acestui scop. Tocmai pentru a impiedica proliferarea laboratoarelor clandestine si echiparea lor cu cele necesare producerii drogurilor, legiuitorul a incriminat fapte ca cele prevazute in art.9 din Legea nr.143/2000. Subiectii infractiunii Subiectul activ al infractiunii nu este circumstantiat de text putand fi asadar orice persoana care indeplineste conditiile legale pentru a raspunde penal.
585
Subiectul pasiv este constituit din totalitatea persoanelor care ar putea consuma drogurile de mare risc.fabricate in laborartoarele clandestine si asupra carora planeaza pericolul toxicomaniei
Continutul constitutiv Latura obiectiva Elementul material al laturii obiective a infractiunii consta in savarsirea uneia din urmatoarele activitati interzise de lege : producerea, fabricarea, importul, exportul, oferirea, vanzarea, cumpararea sau detinerea de precursori, echipamente ori materiale. Prin notiunea de precursori intelegem substantele chimice care se folosesc in procesul de fabricare a drogurilor fiind incorporate in totalitate sau partial in structura substantei nou produse care se afla sub control national. Spre exemplu ergotamina este un precursor care se foloseste in sinteza L.S.D-ului; anhidrida acetica este un precursor ce se foloseste la transformarea morfinei in heroina etc. Pentru existenta infractiunii este necesar sa fie intrunite concomitent urmatoarea cerinta speciala grefata pe elementul material al laturii obiective: toate actiunile care constituie elementul material al laturii obiective trebuie sa vizeze neaparat precursori, echipamente ori alte materiale si nu produse sau substante stupefiante sau psihotrope. Daca activitatile interzise ce constituie elementul material al laturii obiective a infractiunii, vizeaza alte substante, echipamente ori materiale care nu se intrebuinteaza la cultivarea, producerea sau fabricarea ilicita de droguri de mare risc, fapta nu va constitui aceasta infractiune. Spre exemplu, in urma unui denunt, c la o anumita adresa functioneaza un laborator clandestin unde se fabrica droguri de mare risc, politia face o descindere si intradevar sunt gasite echipamente, materiale sau substante, dar cu ajutorul carora se fabricau aspirine. In aceasta situatie nu se pote retine in sarcina celor ce lucrau clandestin si fabricau aspirine, infractiunea prevazuta de art.9 din Legea nr.143/2000, deoarece, acolo nu s-au gasit substante chimice (precursori) si nici echipamente ori materiale destinate fabricarii drogurilor . Urmarea imediata consta in crarea unei stari obiective de pericol la adresa sanatatii publice. Intruct existenta infractiunii nu este conditionata de producerea unui rezultat anume, legatura de cauzalitate rezulta din chiar savarsirea infractiunii. Latura subiectiva Pentru existenta infractiunii exista o cerinta speciala grefata pe latura subiectiva a infractiunii. Astfel toate activitatile interzise ce constituie elementul material al laturii obiective cu referire la precursori, echipamente, materiale, trebuie sa fie comise in scopul utilizarii lor la cultivarea, producerea sau fabricarea ilicita de droguri de mare risc. In concluzie, sub aspect subiectiv infractiunea se savarseste numai cu intentie directa subliniata de legiuitor prin cerinta scopului in care se desfasora activitatile prohibite. Formele infractiunii Actele preaparatorii sunt posibile si sunt pedepsite fiind asimilate tentativei, in conformitate cu dispozitiile art. 13 alin.2 din Legea nr.143/2000.
586
Consumarea infractiunii are loc in momentul infaptuirii uneia din actiunile incriminate si a producerii rezultatului socialemente periculos. Unele modalitati de comitere a faptei sunt susceptibile de a fi savarsite in forma continua (detinerea), existand si un moment al epuizarii, la incetarea activitatii delictuoase. Regimul sanctionator Comiterea infractiunii prevazute de art.9 din Legea nr.143/2000, se pedepseste cu inhisoare de la 3 la 10 ani si interzicerea drepturilor la care se refera art.64 din Codul Penal. Dispozitii speciale pentru infractiunile prevazute in art.2-9, vazute in lumina dispozitiilor art.10 din Legea nr.143/2000 Acest articol aduce in prim-plan o noua categorie de participanti si anume organizatorii, intelegand prin acestia persoanele care initiaza, organizeaza, conduc sau controleaza activitatea celorlalte persoane care participa la savarsirea unei fapte prevazute de legea penala. Este cunoscut faptul ca in fruntea filierelor de traficanti de droguri se afla persoane care conduc, organizeaza sau finanteaza acest trafic ilegal. Aceste activitati sunt inca si mai periculoase din punct de vedere social decat traficul propriu-zis, intrucat conduc la proliferarea fenomenului atat pe plan intern cat mai ales inernational. Tinand seama de noile metode de lucru cu care au fos investite organele de cercetare penala livrarea supravegheata si ofiterii sub acoperire, este posibil sa se ajunga la adevaratele creiere ale afacerilor cu droguri, adica la persoanele care au organizat, condus sau finantat astfel de activitati. Marturie a faptului ca aceste activitati sunt mult mai periculoase decat banalele activitati de traficare, sta regimul sanctionator prevazut de art.10. Acesta stabileste ca organizarea, conducerea sau finatarea faptelor prevazute la articolele 2-9 se pedepseste cu pedepsele prevazute de lege pentru aceste fapte, limitele maxime ale acestora sporindu-se cu 3 ani.Spre exemplu persoana care organizeaza, conduce sau finanteaza savarsirea infractiunii prevazute de art.3 din Legea nr.143/2000 (importul-exportul, introducerea sau scoaterea din tara de droguri de risc), va primi o pedeapsa cu inchisoarea intre 10 si 23 de ani

Text incriminator Indemnul la consumul ilicit de droguri prin orice mijloace, daca este urmat de executare, se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 5 ani. Daca indemnul nu este urmat de executare, pedeapsa este de la 6 luni la 2 ani sau amenda. Obiectul juridic special al aceste infractiuni este constituit din relatiile sociale privitoare la sanatatea publica, care ar fi grav afectata si prin fapte de indemn la consumul ilicit de droguri. Prin incriminarea acestei infractiuni legiuitorul a urmarit sa protejeze membrii colectivitatii impotriva pericolului reprezentat de toxicomanie, crend un obstacol in fata acelora care din diferite motive ar indemna o persoana la consumul ilicit de droguri. Infractiunea astfel cum este prevazuta ea in art.11 este lipsita de obiect material. Subiectii infractiunii
587
Subiect activ al infractiunii poate fi orice persoana care indeplineste conditiile legale pentru a raspunde penal, ce indeamna o alta persoana la consumul ilicit de droguri. Subiectul pasiv al infractiunii este reprezentat de persoana care a fost indemnata la consumul ilicit de droguri, indiferent daca in urma indemnului a consumat ilicit droguri ori indemnul nu a fost urmat de executare. De asemenea, legiuitorul nu face nici o mentiune cu privire la persoana indemnata la consum, deci poate fi un minor sau un major, tratamentul penal fiind acelasi in ambele ipoteze. In privinta participatiei penale, activitatea desemnata prin verbum regens, se aseamana mult cu activitatea specifica instigarii, insa cele doua nu sunt identice. Astfel instigarea presupune determinarea cu intentie a unei persoane sa savarseasca o fapta prevazuta de legea penala, in timp ce indemnul la consumul ilicit de droguri, reprezinta un indemn la savarsirea unei fapte care nu este prevazuta de legea penala, caci asa cum am aratat, consumuil ilicit de droguri in Romania nu este sanctionat penal ci numai contraventional Continutul constitutiv Latura obiectiva a infractiunii este formata din elementul material, urmarea imediata si legatura de cauzalitate. Elementul material al laturii obiective se realizeaza prin actiunea de a indemna la consum ilicit de droguri. Prin indemnare intelegem atat actiunea de determinare a unei persoane la consumul ilicit de droguri, cat si intarirea rezolutiei acesteia de a consuma astfel de substante. Indemnarea se poate face atat pe cale orala, prin rugaminti, oferirea unor sume de bani sau alte avantaje, cat si prin scris (ex.scrisori, e-mail, fax). Urmarea imediata este diferita in functie de cele doua alineate ale textului incriminator. Astfel pentru modalitatea prevazuta de alin.1, urmarea imediata consta in chiar consumul ilicit de droguri creeandu-se astfel o stare obiectiva de pericol pentru sanatatea victimei. In cazul alin.2, urmarea imediata consta in aparitia unei stari de pericol care rezulta din simpla realizare a actiunii incriminate. Legatura de cauzalitate, in cazul alin.1, intre indemn si consumul ilicit de droguri, trebuie dovedita, in schimb in cazul alin.2, aceasta legatura de cauzalitate rezulta ex re. Latura subiectiva a infractiunii consta in savarsirea faptei numai cu intentie directa, deoarece indemnarea presupune faptul ca subiectul activ are de la inceput reprezentarea totala a faptei sale, prevede rezultatul socialmente periculos si urmareste producerea lui. Indemnarea nu lasa loc intentiei indirecte sau eventuale. Formele infractiunii Actele preaparatorii si tentativa sunt posibile insa acestea nu se pedepsesc. Consumarea infractiunii are loc in momente diferite in functie de rezultatul socialmente periculos care se produce. Astfel pentru alin.1 al art.11, infractiunea se consuma numai daca indemnul la consum ilicit de droguri este urmat de executare, adica subiectul pasiv isi va autoadministra drogul. In cazul alin.2 al art.11, infractiunea se consuma instantaneu, numai prin realizarea indemnului indiferent de mijloacele folosite, consumul drogului de catre victima nefiind necesar. Regimul sanctionator
588
In cazul in care indemnul de a consuma ilicit droguri, este urmat de executare fapta prezinta un grad de pericol social mai ridicat fiind sanctionata mai aspru de catre lege, pedeapsa fiind inchisoarea de la 6 luni la 5 ani. In situatia in care indemnul nu este urmat de executare pedeapsa este inchisoarea de la 6 luni la 2 ani cu posibilitatea alegerii pedepsei alternative si anume amenda.
Forme agravate ale traficului si consumului ilicit de droguri prevazute de art.12 din Legea nr.143/2000
Text incriminator Se pedepsesc cu detentiunea pe viata sau cu inchisoare de la 15 la 25 de ani si interzicerea unor drepturi faptele prevazute la art.2,3 si 5, daca persoana care le-a savarsit face parte dintr-o organizatie sau asociatie ori dintr-un grup de cel putin 3 persoane, cu structuri determinate si care sunt constituite in scopul comiterii acelor fapte si al obtinerii de beneficii materiale sau de alte foloase ilicite. Se pedepsesc cu inchisoare de la 3 la 15 ani, faptele prevazute la art.4, 6, 7, 9 si 11, daca au fost savarsite in conditiile prevazute la alin.1. In cazul infractiunilor prevazute la alin.1 si 2, daca faptele au avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este detentiunea pe viata sau inchisoarea de la 15 la 25 de ani si interzicerea unor drepturi. Prin Legea nr. 140 din 4 noiembrie 1996, a fost introdus un nou alineat ce a devenit modalitatea agravant a traficului de stupefiante in vechea varianta reglementata de art.312 din Codul Penal i n care regseam un concept ce intrase de mult n uzul limbajului penal mondial. In art.12 din Legea nr.143/2000, se reitereaza conceptul de structura criminala organizata (de tip mafiot) Noiunea de crim organizat este explicat de Proiectul de lege pentru modificarea i completarea Codului Penal, n art. 144. Articolul 144 are urmtorul coninut: Prin crim organizat se neleg activitile desfurate de o organizaie sau asociaie ori de un grup constituit din cel puin trei persoane, cu o structur determinat, n scopul realizrii de beneficii materiale sau obinerii altor foloase ca urmare a dobndirii i exercitrii controlului asupra unor localiti, cartiere, zone, piee ori asupra unor sectoare economice, poliice sau sociale, prin folosirea puterii economice de care dispun sau forei rezultate din legturile cu ceilali membrii ai organizaiei, asociaiei sau grupului sau prin folosirea violenei, intimidrii, coruperii, antajului sau prin alte asemenea mijloace. Prin act de crim organizat se nelege orice act infracional svrit de un membru al unei organizaii sau asociaii ori grupului, constituite n condiiile prevzute n alin.1, dac acel act a fost comis n folosul organizaiei sau asociaiei ori grupului din care aceasta face parte. Ca tara in tranzitie spre economia de tip capitalist, Romania este tinta comiterii unor categorii de infractiuni cum ar fi traficul ilicit de droguri, care se inscrie in sfera crimei organizate transnationale si fata de care, legiuitorul a reactionat prin mijloace de drept penal, adica prin Legea nr.143/2000. In art.12, normele penale sunt norme divizate deoarece ele trimit cu privire la elementul material la dispozitiile articolelor 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9 si 11, in timp ce cu privire la subiectul activ,
589
producerea unui anumit rezultat sanctiunile care se aplica normele care se aplica sunt chiar cele din continutul art.12. Alineatul unu al art.12 agraveaza pedepsele ce se pot aplica in cazul savarsirii infractiunilor prevazute in art.2, 3 si 5 daca subiectul activ al acelor infractiuni face parte dintr-o structura criminala organizata (de tip mafiot). Prin dispozitiile art.12, legiuitorul a urmarit sa combata prin mijloace de drept penal crima organizata in domeniul drogurilor. Din aceste considerente, legiuitorul a prevazut pedeapsa extrema pentru faptele care se asociaza cu crima organizata si anume detentiunea pe viata. Prin alineatul 2 al art.12, se stabilesc pedepse mai aspre (de la 3 la 15 ani), pentru subiectii activi care savarsesc infractiunile prevazute in articolele 4,6,7,9 si 11, daca acestia fac parte dintr-o structura criminala, asa cum este ea definita in art.12 alin.1 . Alineatul 3 al art.12 din Legea nr.143/2000, este o urmare logica a teoriei obiective de agravare a infractiunilor dupa rezultat. Drept urmare, daca in cazul savarsirii infractiunilor prevazute in articolele 2,3,4,5,6,7,9 si 11 din Legea nr.143/2000 s-a produs moartea victimei, pedeapsa ce se va aplica va fi detentiunea pe viata sau inchisoarea de la 15 la 25 de ani si interzicerea unor drepturi. Deci, sub aspect subiectiv, acest rezultat (moartea victimei) este pus in sacina celor ce au comis vreuna din infractiunile mentionate, cu titlu de praeterintentie (adica intentie pentru infractiunea de baza si culpa pentru rezultatul produs moartea victimei). Pentru existenta infractiunii in aceasta forma agravata nu este nevoie sa se stabileasca ca subiectul activ al uneia din cele 8 infractiuni mentinate in textul art.12, a urmarit anume sa cauzeze moartea victimei (consumatorul de droguri). Este suficient ca subiectul activ sa fi putut prevedea ca din cauza faptei sale ar putea provoca moartea victimei. Pana la proba contrarie culpa de a nu fi prevazut acest rezultat este prezumata. Seciunea 3 Alte dispoziii penale din Legi speciale Romne cu referire la traficul si consumul ilicit de droguri. Legea nr. 56/1992 privind Frontiera de Stat a Romniei (modificat prin Ordonana Guvernului nr. 55 din 19 august 1994 Text incriminator Art 68 Se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani, dac fapta nu constituie o infraciune mai grav, trecerea frauduloas a frontierei de stat svrit: prin atacarea grnicerilor, poliistilor sau lucrtorilor vamali; de ctre persoane narmate sau constituite n grup; n scopul scoaterii din ar a unor bunuri din patrimoniul naional, cultural sau de valoare deosebit, al traficrii de arme, muniii, materiale expozive sau radioactive, a produselor i substanelor stupefiante, psihotrope ori toxice. Tentativa se pedepsete. Analiza i comentarea infraciunii de trecere frauduloas a frontierei de stat (Dr. Augustin Ungureanu i Conf. Univ. Dr. Aurel Ciopraga)41
590
Aceast infraciune special este nscris n art. 65, 66 i 68 din Legea nr. 56 ntr-o modalitate simpl de baz i dou modaliti agravate dup cum urmeaz: n art. 65 este nscris modalitatea simpl ntr-o singur form cea consumat. n art. 66 este nscris prima modalitate calificat tot ntr-o singur form cea consumat. n art. 68 este nscris a doua modalitate calificat, n dou forme: consumat i tentativ. A) Modalitatea simpl (de baz) Latura obiectiv a acestei infraciuni const n intrarea sau ieirea din ar prin trecerea frauduloas a frontierei de stat a Romniei. B) Cu privire la prima modalitate calificat (agravant) nscris n art.66 din Lg. 56/92, latura obiectiv a acestei infraciuni const n intrarea sau ieirea din ar svrit n scopul sustragerii de la executarea unei pedepse. C) Cu privire la a doua modalitate agravant nscris n art.68 din Lg. 56/1992. Aceast modalitate calificat de trecere frauduloas a frontierei este reglementat sub dou forme: sub forma consumat (alin.1) i sub forma tentativei (alin.2). Latura obiectiv a acestei modaliti calificate const n trecerea frauduloas a frontierei de stat romne svrit prin for sau prin atacarea grnicerilor, poliistilor, lucrtorilor vamali, de ctre persoane narmate, sau constituite n grup, sau n scopul scoaterii din ar a unor bunuri de valoare deosebit, al traficrii de arme, muniii, materiale explozive sau radioactive, a produselor i substanelor stupefiante, psihotrope sau toxice dac fapta nu constituie o infraciune mai grav. Din definiia legal a acestei modaliti speciale rezult c pentru existena laturii obiective a acesteia se cer ntrunite, cumulativ, urmtoarele condiii: 1) S fie ntrunite elementele constitutive ale infraciunii de baz nscrise n art. 65 sau ale primei modaliti calificate nscrise n art. 66 din Legea nr. 56/ 1992 , adic: a) s fie svrit o fapt n urmtoarele variante alternative: - intrarea n ar - ieirea din ar b) fapta s fie svrit prin trecerea frauduloas a frontierei de stat romne; c) fapta s nu urmreasc un scop anume sau s urmreasc scopul sustragerii de la executarea unei pedepse. 2) La condiiile cerute pentru existena n modalitatea simpl sau n prima modalitate calificat s se adauge urmtoarele mprejurri alternative specifice acestei modaliti calificate : a) fapta s fie svrit : - prin for; - prin atacarea grnicerilor; - de ctre persoane narmate; - de ctre persoane constituite n grup. b) Fapta s fie svrit n scopul ;
591
- scoaterii din ar a unor bunuri din patrimoniul cultural, naional sau de valoare deosebit; - traficrii de arme, muniii, materii explozive sau radioactive, de produse i substane stupefiante, psihotrope sau toxice. 3) Fapta s nu constituie o infraciune mai grav. Explicarea unor concepte n primul rnd este de observat c Legea nr. 56/1992 nu definete termenul de frontier nici aseriunea trecere frauduloas a frontierei. Prin frontier se nelege n limbaj comun, linia natural sau convenional care desparte teritoriul unui stat de teritoriul altor state sau de ntinderi de ap care nu fac parte din teritoriul sau grania, hotar. Frontiera de stat a Romniei (grania, hotarul) poate fi terestr, aerian, maritim sau fluvial. n consecin prin trecerea frauduloas a frontierei se va nelege fie intrarea n ar fie ieirea din ar prin alte locuri dect cele destinate cltorilor (punctele de control pentru trecerea frontierei de stat romne prevzute de art.20 din Legea 56/1992), prin locurile de trecere legal stabilite, amenajate, dar n mod ascuns sau folosind documente false ori sustrase de la titularii acestora adic n alte condiii dect cele prevzute de lege. Prin traficare se nelege, activitatea economic avnd drept scop schimbul de mrfuri i de alte valori ca i comer ilicit, n context cu: arme, muniii, materii explozive, materii radioactive, produse i substane stupefiante, psihotrope sau toxice. n ceea ce privete substanele stupefiante, psihotrope sau toxice acestea au fost explicate n capitolele anterioare. Ultima condiie prevzut de art. 68 alin. 1 din Legea 56/92, pentru toate variantele alternative calificate este c fapta sa nu constituie o infraciune mai grav. Prin infraciune mai grav considerm c trebuie s se neleag o infraciune sancionat cu o pedeaps mai grav ca gen sau cu acelai gen de pedeaps dar cu limite speciale superioare (minime sau maxime) sau i cu alte sanciuni ori msuri de ordin penal suplimentar comparativ cu pedeapsa nchisorii de la 2 la 7 ani nscris n Legea nr. 56/ 1992 art.68 alin.1. Sub acest aspect se poate observa c fapta nscris n art. 68 alin.1, litera c din Legea 56/92 ar putea ntruni i elementele constitutive ale altor infraciuni cum sunt: contrabanda ca infraciune specific prevzut de Codul Vamal sau de Legea 141/1997 i traficul de droguri ca infraciune cuprins i statuat n Legea nr.143/2000. Aceste dou infraciuni sunt ns mai grave n nelesul art 68 din Legea 56/1992, n sensul c: Traficul de droguri ca infraciune prevzut de art.2 si art.3 din Legea nr.143/2000 este sancionat cu o pedeaps de la 3 la 15 ani pentru prima modalitate i cu inchisoare de la 10 la 20 de ani pentru modalitatea prevazuta de art.3 Contrabanda ca infraciune prevzut de Legea nr. 30/1978 era sancionat cu nchisoare de la 2 la 7 ani, n prezent ns Legea nr. 141/1997 care a modificat Codul Vamal prevede pentru svrirea infraciunii de contraband n sensul art.176 din Legea 141/1997 o pedeaps cu nchisoarea de la 3 la 12 ani i interzicerea unor drepturi.
592
n practic se mai poate ivi o situaie i anume atunci cnd substanele toxice sau radioactive constituie deeuri pot fi ntrunite elementele constitutive ale infraciunii prevzute de art.302 din Codul Penal ce are ca titlu Nerespectarea dispoziiilor privind importul de deeuri i reziduri. Acest articol a fost introdus prin Legea nr.88/1992 i prevede pentru prima modalitate o pedeaps cu nchisoarea de la 2 la 7 ani. n acest caz rmn aplicabile dispoziiile articolului 68 alin.1 lit. c din Legea nr. 56/1992 privind frontiera de stat a Romniei. Tentativa la infraciunea prevzut de art. 68 din Legea nr. 56/1992 este posibil, fiind prevzut expres de alin 2 al art. 68. Astfel atunci cnd folosind metodele i mijloacele indicate n art. 68 alin. 1 lit. a-c din Legea nr. 56/1992, fptuitorul nu reuete s treac frontiera de stat romn. Pentru a intra sau iei din Romnia, fapta nu va mai constitui contravenia nscris n art. 69 lit. a din Legea 56 ci tentativ la infraciunea calificat n art. 65 sau art.66, cu aplicarea art. 68 alin.1 literele a c si alin. 2 din Legea nr. 56/92.
Infraciunea de Contraband (Legea nr. 141/1997)

Text incriminator Art. 175 Trecerea peste frontier, fr autorizaie a armelor, muniiilor, materiilor explozive sau radioactive, produselor i substanelor stupefiante i psihotrope, precursorilor i substanelor chimice eseniale, produselor i substanelor toxice, constituie infraciunea de contraband calificat i se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 12 ani i interzicerea unor drepturi, dac legea penal nu prevede o pedeaps mai mare. Art. 181 Tentativa la infraciunile prevzute la art. 175179 se pedepsete. Art. 182 n cazul n care trecerea peste frontier a anumitor mrfuri sau bunuri constituie infraciuni cuprinse n alte legi, fapta se pedepsete, n condiiile i cu sanciunile prevzute n acele legi, dac sunt mai aspre. n perioada 1990-1997, activitatea vamal s-a desfurat n conformitate cu prevederile Codului Vamal Legea nr. 30 din 1978. La data de 1 octombrie 1997 prin Legea nr. 141 s-a abrogat Legea nr. 30/1978, fiind instituit Noul Cod Vamal. Noul Cod Vamal consacr astfel patru infraciuni distincte, nuanate n funcie de obiectul juridic lezat i de gradul de pericol social pe care l prezint i anume: infraciunea de contraband - art.175; infraciunea de contraband calificat - art.176; infraciunea de folosire de acte nereale; infraciunea de folosire de acte falsificate. n interesul lucrrii de fa, m voi ocupa doar de primele dou infraciuni respectiv art. 175 i art. 176 din Legea nr. 141/1997. Locurile pentru controlul vamal rezult din dispoziiile art. 2 alin. 1 din Legea nr. 141/1997 i art. 6 i art.20 alin. 2 din Legea nr. 56/1992 privind frontiera de stat a Romniei. n art. 2 alin. 1 din Legea nr. 141/1997 se arat c introducerea sau scoaterea din ar a mrfurilor, a mijloacelor de transport i a oricror alte bunuri este permis numai prin punctele de control pentru trecerea frontierei de stat.
593
Aceast prevedere este n concordan cu cele ale art. 6 din Legea nr. 56/ 1992, din care rezult c trecerea frontierei de stat a Romniei de ctre persoane, mijloace de transport, mrfuri i alte bunuri se face prin punctele de control pentru trecerea frontierei, deschise traficului internaional, denumite puncte de control, ct i prin alte locuri, n condiiile stabilite prin acorduri i nelegeri ntre Romnia i statele vecine. n art. 20 alin. 2 din aceeai lege, se arat c deschiderea de noi puncte de control sau nchiderea temporar sau definitiv a celor existente se aprob prin Hotarre a Guvernului. Trecerea peste frontiera prin alte locuri dect cele stabilite se refer la mrfuri sau alte bunuri, deoarece infraciunea de contraband are n vedere numai circulaia ilegal acestora. n ipoteza n care bunurile sau mrfurile vor fi transportate de ctre o persoan prin astfel de locuri peste frontiera de stat a Romniei vor fi ntrunite elementele constitutive a dou infraciuni n concurs real: infraciunea de contraband prevzut n art. 175 din Legea 141/1997 i infraciunea de trecere frauduloas a frontierei de stat, prevzut de art. 65 din Legea nr. 56/1992. n ceea ce privete infraciunea de contraband calificat, legiuitorul a meninut cerina ca trecerea peste frontier s se fac fr autorizaie, cerina ce va fi ndeplinit i dac prevederile unei autorizaii existente n acest scop au fost nclcate sau depite. Infraciunea de contraband va putea intra n concurs real cu infraciunea de nerespectare a regimului armelor i muniiilor, art. 279 Cod Penal, cu infraciunea de nerespectare a regimului materiilor explozive, art. 280 Cod Penal, cu infraciunea de nerespectare a dispoziiilor privind importul de deeuri i reziduri prevzut n art. 302 Cod Penal. Spre exemplificare inserez urmtoarea spe Inculpaii, n majoritate ceteni strini, constituii ntr-un grup de traficani de droguri, au introdus n ar n perioada 1991-1993, o cantitate important de cocain, ascuns n interiorul unor obiecte de art (ori impregnat n ambalaj), expediat cu avionul din Columbia, via Venezuela, din care o parte (104.700 kg) a fost transportat n Italia Germania i Austria, iar o alt parte (104.127 kg) a fost descoperit asupra lor. Unul dintre inculpai a deinut, totodat, ilegal i a fcut contraband cu armament i muniie. Inculpaii au fost trimii n judecat pentru infraciunile de : contraband cu stupefiante prevzut de art.72 alin.1 lit.b din Legea nr.30/1978 (n.p. aceast lege este n prezent abrogat locul ei fiind luat de Legea nr.141/1997); trafic de stupefiante, infraciune prevzut de art.312 alin.1 C. Pen.; fals privind identitatea, infraciune prevzut de art 293 alin1 C. Pen; uz de fals, art.291 din Codul Penal; nerespectarea regimului armelor i muniiilor, art.279, alin.3, lit.a C. Pen..
(Rechizitoriu nr.85/p/1993-Secia de Urmrire penal i Criminalistic a Tribunalului Bucureti) Cu infraciunile de trafic si consum ilicit de droguri, prevzute de Legea nr.143/2000, art. 176 din Legea nr. 141/1997 intr n concurs real, fiind ns de aplicare sanciunile prevzute de Legea nr.143/2000, deoarece sunt mai grave. Regimul sancionator prevzut de art.176 din legea nr. 141/1997 stipuleaz expres c infraciunea de contraband calificat se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 12 ani i interzicerea unor drepturi, dac legea penal nu prevede o pedeaps mai mare.
594
n acest caz se face si aplicarea art. 33 lit. (a) din Codul Penal n conformitate cu prevederile art. 34 lit. (b) din Codul Penal: cnd s-au stabilit numai pedepse cu nchisoarea se aplic pedeapsa cea mai grea, care poate fi sporit pn la maximul ei special, iar cnd acest maxim nu este ndestultor, se poate aduga un spor de pn la cinci ani. Infraciunea de trecere frauduloas a frontierei de stat n form agravat prevzut n art. 68 lit. c din Legea nr.56/1992 nu va mai putea fi reinut datorit faptului c pedeapsa pe care o prevede este de la 2 la 7 ani, iar art. 182 din Legea nr. 141/1997 menioneaz expres c vor fi reinute infraciunile din alte legi cu privire la trecerea peste frontier a unor anumite mrfuri sau bunuri numai dac sanciunile prevzute de acestea sunt mai aspre. Tentativa la infraciunea de contraband calificat prevzut de art. 176 din Legea nr. 141/1997 este posibil ea fiind stipulat de art. 181 din aceeai lege.
595
ALTE DIMENSIUNI
Seciunea 1 Aspecte procesual-penale

Circumstante agravante
N AFARA DE CIRCUMSTANTELE AGRAVANTE stabilite de legiuitor in art.75 din Codul Penal, Legea nr,143/2000 privind combaterea traficului si consumului ilicit de droguri, stabileste situatii in care pot fi comise infractiunile incriminate, situatii care constituie in viziunea amintitei legi circumstante agravante, astfel : Situatia in care persoana care a comis infractiunea indeplinea o functie ce implica exercitiul autoritatii publice iar fapta a fost comisa in exercitarea acestei functii prezinta un pericol social ridicat, constituind circumstanta agravanta; Cadrele medicale si persoanele care au atributii in lupta impotriva drogurilor au o obligatie in plus de a se conforma nomelor penale obligatorii. La aceasta obligatie se adauga si obligatia profesionala ce rezulta din deontologia specifica de a nu comite o infractiune la regimul drogurilor. In concluzie fapta va fi mai grava daca va fi comisa de un cadru medical sau de o persoana care are, potrivit legii, atributii in lupta impotriva drogurilor; Drogurile au fost trimise si livrate, distribuite sau oferite unui minor, unui bolnav psihic, unei persoane aflate in cura de dezintoxicare sau sub supraveghere medicala ori s-au efectuat alte asemenea activitati interzise de lege cu privire la una dintre aceste persoane ori daca fapta a fost comisa intr-o institutie sau unitate medicala, de invatamant, militara, loc de detentie, centre de asistenta sociala, de reeducare sau institutie medical educativa, locuri in care elevii, studentii si tinerii desfasoara activitati educative, sportive, sociale ori in apropierea acestora. Prin calitatea subiectului pasiv, precum si prin implicatiile, influenta si rezonanta locurilor unde se desfaoara activitatile infractionale, se imprima o gravitate sporita urmarilor produse prin aceste activitati; In cazul in care la comiterea infractiunilor prevazute de art.2-11 sunt cooptati minori, se opereaza mutatii la nivelul psihicului acestora inca neformat indeajuns astfel incat acestia aluneca in panta deviantei; Ultima circumstanta agravanta prevazuta de art.14 din Legea nr.143/2000, se refera amestecurile si combinatiile intre diferite droguri si/sau substante, care le maresc potentialul daunator, distructiv din punct de vedere fizic si psihic. In prezenta acestor circumstante agravante, instanta de judecata urmeaza sa aplice o pedeapsa ccatre maximul special, iar daca aceasta este neindestulatoare, in cazul pedepsei inchisorii, se poate aplica un spor de pana la 5 ani, care nu poate depasi o treime din acest maxim, iar in cazul amenzii se poate aplica un spor de cel mult jumatate din maximul special.
596
Cauze de impunitate sau de reducere a pedepsei In articolul 15 din Legea nr.143/2000, sunt prevazute imprejurarile in care faptuitorul nu este pedepsit sau beneficiaza de clementa normei incriminatoare in sensul ca va fi sanctionat cu jumatate din pedeapsa prevazuta de legea pentru infractiunea comisa. Acest benficiu acordat de lege, vine in intampinarea nevoii de informatii resimtita de organele de cercetare penala, precum si de toate organismele ce apara sau au un rol in apararea valorilor fundamentale ocrotite de norma legala. Este pentru prima data cand in legislatia penala romaneasca se consacra temenul de negociere, ajungandu-se prin aceasta institutie la adevaratii promotori si sustinatori a activitatilor interzise de norma penala, Se pune astfel cel mai bine in aplicare principiul prevenirii faptelor prevazute de legea penala, prin faptul ca urmeaza sa se desfinteze o organizatie sau asociatie criminala incepand cu capii acestora si nu cu plevusca reprezentata de distribuitori, transportatori etc. In conformitate cu dispozitiile art.15 nu se pedepseste persoana care, mai inainte de a fi inceputa urmarirea penala, denunta autoritatilor competente participarea sa la o asociatie sau intelegere in vederea comiterii uneia dintre infractiunile prevazute la art.2-10, permitand astfel identificarea si tragerea la raspundere penala a celorlalti participanti. De asemenea persoana care a comis una dintre infractiunile prevazute la art.2-10, iar in timpul urmaririi penale denunta si faciliteaza identificarea si tragerea la raspundere penala a altor persoane care au savarsit infractiuni legate de droguri beneficiaza de reducerea la jumatate a limitelor pedepsei prevazute de lege. Confiscarea speciala In afara de confiscarea speciala consacrata in cadrul art.118 din Codul Penal, Legea nr.143/2000, prin art.17 completeaza dispozitiile mentionate anterior dupa cum urmeaza: drogurile si alte bunuri care au facut obiectul infractiunilor prevazute in art.2-10, se confisca, iar daca acestea nu se gasesc, condamnatul este obligat la plata echivalentului lor in bani. Se confisca de asemenea banii, valorile sau orice alte bunuri dobandite prin valorificarea drogurilor. Drogurile care vor fi confiscate in astfel de conditiuni, se vor distruge, fiind insa obligatorie pastrarea de contraprobe. In virtutea unor ratiuni de ordin economic, vor fi exceptate de la masura distrugerii, urmatoarele categorii de droguri : medicamentele utilizabile, care au fost remise farmaciilor sau unitatilor spitalicesti, dupa obtinerea avizului prealabil de la Directia Farmaceutica din cadrul Ministerului Sanatatii; plantele si substantele utilizabile in industria farmaceutica sau in alta industrie, in functie de natura acestora, care au fost remise unui agent economic public sau privat, autorizat sa le utilizeze ori sa le exporte; diferite tipuri de droguri si in cantitati corespunzatoare care vor fi pastrate in scop didactic si de cercetare stiintifica sau au fost remise institutiilor care detin caini si alte animale de depistare a drogurilor pentru pregatirea si mentinerea antrenamentului acestora cu respectarea dispozitiilor legale.
597
Operatiunile de distrugere vor fi efectuate in mod periodic prin incinerare sau prin alte mijloace adecvate, de catre o comisie formata din cate un reprezentant al Parchetului de pe langa Curtea Suprema de Justitie, al Ministerului Sanatatii Directia Farmaceutica, al Ministerului Apelor si Padurilor si Protectiei Mediului, un specialist din cadrul formatiunii centrale de reprimare a traficului ilicit de droguri din Inspectoratul General al Politiei si gestionarul camerei de corpuri delicte din cadrul aceleiasi unitati. Competenta materiala Din punct de vedere al competentei materiale, infractiunile din cadrul Legii nr.143/2000, cad in competenta de urmarire si de judecata a tribunalului judetean in circumscriptia caruia a fost savarsita infractiunea sau in competenta Tribunalului Bucuresti.(art.209 raportat la art.27, C.Pr.Pen.). Conform art. 28 pct. 2, apelul mpotriva hotrrii dat de prima instan, avnd ca obiect infraciunea de trafic de stupefiante se judec de ctre Curtea de Apel, ca instan de recurs este competent s judece conform art. 29, punctul 2, lit. a, Curtea Suprema de Justiie. In cadrul Municipiului Bucuresti se intalneste o situatie speciala deoarece printr-un ordin al I.G.P, Brigada Antidrog, din cadrul Brigazii de Combatere a Crimei Organizate, lucreaza cu procurorii de pe langa Curtea de Apel; in schimb infractiunile la regimul drogurilor constatate de politistii de pe langa Sectiile de Politie sunt instrumentate de procurorii de la Parchetul de pe langa Tribunalul Bucuresti. Organele de urmrire penal, respectiv Serviciul Antidrog, se sesizeaz din oficiu n cazul svririi infraciunilor prevzute de Legea nr.143/2000. Aadar conform cu doctrina procesual penal2 cnd acest organ de urmrire penal afl de svrirea acestor infractiuni, pe alt cale dect prin denun sau plngere are loc o sesizare din oficiu. Modalitile concrete n care se realizeaz sesizarea din oficiu sunt multiple. Asftel, organul de urmrire penal poate afla c s-a comis o infraciune la regimul drogurilor, pe baza constatrii persoanle a unei infraciunii flagrante sau prin primirea unui denun anonim. Este, de asemenea posibil ca la cunoaterea acestor fapte penale s se ajung prin intermediul mijloacelor de informare n mas. Chiar i zvonul public este de natur s atrag atenia organelor de urmrire penal asupra mprejurrii svririi infraciunii de trafic de stupefiante, ntr-una sau n mai multe din modalitile prevzute de art. 312 din Codul Penal. n ceea ce privete luarea msurilor de siguran3 fa de toxicomani, art. 113 i art. 114 Cod Penal prevd c se poate lua mpotriva fptuitorului msura de siguran a obligrii la tratament medical, respectiv a internrii medicale, cnd acesta datorit intoxicrii cronice prin alcool, stupefiante sau alte asemenea substane, precum i a unei stri de toxicomanie prezint pericol pentru societate. Conform art. 162 Cod Procedura Penal, msurile se pot lua n mod provizoriu, n tot cursul procesului penal. n faza de urmrire penal msura este dispus de procuror, iar n faza de judecat de instan. Odat cu msura luat organul sesizeaz i Comisia Medical competent s avizeze internarea toxicomanilor periculoi, ntruct confirmarea msurii are loc numai pe baza acestui aviz. Dac cel internat are n ocrotire persoane dintre cele prevzute n art.161 Cod Procedura Penal, se va lua n mod corespunzator i msura de ocrotire indicat n acest text.
598
Msura internrii provizorii dureaz pn la confirmarea ei de ctre instana judectoreasc. Confirmarea msurii prin hotarrea definitiv a instanei face ca msura s nu mai aib caracter provizoriu i natura procesual. Ea se transform ntr-o msur de siguran aplicat ca sanciune penal avnd deci natura juridic a unei instituii de drept material. Hotarrea prin care s-a confirmat msura poate fi atacat separat cu recurs, ns recursul introdus nu suspend executarea msurii dispuse. In luarea masurilor de siguranta prevazute de art.112 si 113 din Codul Penal, trebuie sa se tina seama si de dispozitiile din cadrul Legii nr.143/2000, cu privire la masurile impotriva consumului ilicit de droguri (art.27-30). n legtur cu obligarea la tratament medical, a toxicomanului, art.430 din Codul de Procedur Penal statueaz urmtoarele obligaii: unitatea sanitar la care faptuitorul a fost repartizat pentru efectuarea tratamentului medical este obligat s comunice instanei: a) dac toxicomanul s-a prezentat pentru a urma tratamentul medical obligatoriu; b) dac toxicomanul s-a sustras de la efectuarea tratamentului dup prezentare; c) cnd, msura impus de instan, nu mai este necesar sau nu a fost necesar, ns pentru nlturarea strii de pericol pe care o prezint toxicomanul, este indicat un alt tratament; d) dac pentru efectuarea tratamentului medical este necesar internarea medical. Dup primirea comunicrii unitii medicale, instana, fie instana de executare, fie instana din raza teritorial n care se afl unitatea medical (art. 430 alin 2 Cod Procedur Penal), dup ascultarea concluziilor procurolului i n msura n care este necesar, a celui interesat, dispune fie nlocuirea tratamentului fie internarea medical (art. 431 Cod Procedur Penal). n privina internrii medicale art. 433 C. Pr. Pen. consacr dou obligaii pentru Direcia Sanitar i pentru unitatea sanitar la care s-a fcut internarea toxicomanului. Astfel, Directia Sanitar este obligat s efectueze internarea ncunotiinnd despre aceasta instana de executare; iar unitatea sanitar are obligaia, n cazul cnd consider c internarea toxicomanului nu mai este necesar, s ncunotiineze judectoria n a crei raza teritoriala se gsete unitatea sanitar. Judectoria, dup primirea ncunotiinrii fcut de unitatea sanitar, poate dispune, dup ascultarea concluziilor procurorului, ale aprtorului sau ale persoanei internate (dac este necesar), fie ncetarea internrii, fie nlocuirea acesteia cu msura obligrii la tratament medical (art.434 Cod Procedur Penal). Tot art.434 n alin.2 prevede c: ncetarea sau nlocuirea msurii internrii poate fi cerut i de toxicoman ca persoan internat sau de procuror. n aceste cazuri instana cere avizul unitii sanitare unde se afl internat persoana dependent de substane stupefiante. Dispozitii procedurale cu caracter special Operatiunile speciale despre care am mai amintit la inceputul lucrarii si anume livrarea supravegheata si folosirea investigatorilor acoperiti, sunt autorizate de catre procurori din cadrul Parchetului de pe langa Curtea Suprema de Justitie. Art. 20 stipuleaza ca livrarea supravegheata se poate efectua la solicitarea institutiilor sau organelor abilitate cu sau fara substituirea totala a drogurilor ori a precursorilor. In privinta folosirii investigatorilor acoperiti, art.21, mentioneaza ca procurorul autorizeaza folosirea acestora pentru descoperirea faptelor, identificarea autorilor si obtinerea mijloacelor
599
de proba, in situatiile in care exista indicii temeinice ca a fost savarsita sau ca se pregateste comiterea unei infractiuni dintre cele prevazute in prezenta lege. Aceasta autorizare este data pentru o perioada limita de 60 de zile cu posibilitatea prelungirii pentru motive temeinic justificate, fiecare prelungire neputand depasi 30 de zile. In vederea descoperirii activitatilor infractionale si identificarii persoanelor implicate in astfel de activitati, politistii care actioneaza ca investigatori acoperiti, precum si colaboratorii acestora pot procura droguri, substante chimice esentiale si precursori, cu autorizarea prealabila a procurorului. Un concept deosebit de interesant si care poate da nastere unor situatii neprevazute, este acela de colaborator, pe care legiuitorul nu-l explica. In opinie personal, acesti colaboratori, nu pot fi dect persoanele care ofera informatii politistilor (informatorii, agentii), informatii cu relevanta in planul activitatii infractionale. O situatie de restrngere temporara de drepturi, se iveste atunci cand opersoana care pregateste comiterea unei infractiuni dintre cele prevazute in prezenta lege sau care a comis o asemenea infractiune, foloseste sisteme de telecomunicatii sau informatice. In aceasta situatie organul de urmarire penala poate, cu aprobarea prealabila a procurorului, sa aiba acces pe o perioada determinata la aceste sisteme si sa le supravegheze. Inregistrarile care se fac in urma operatiunilor de supraveghere, pot fi folosite ulterior ca mijloc de proba in procesul penal. Cu toate ca legiuitorul nu mentioneaza ca in Legea nr.51/1991, perioada pentru care se face supravegherea sistemelor de comunicatii, aceasta perioada trebuie sa fie totusi determinata, lasandu-se la latitudinea procurorului stabilirea intervalului de timp necesar supravegherii. In momentul in care apar indici ca s-a comis ori ca se pregateste savarsirea uneia dintre infractiunile prevazute in prezenta lege, se poate efectua perchezitia domiciliara sau corporala in conditiile stabilite in Codul de Procedura Penala. Mai mult in cazul in care exista indicii temeinice ca o persoana transporta droguri ascunse in corpul sau, pe baza consimtamantului scris, organul de urmarire penala dispune efectuarea unor examene medicale in vederea depistarii acetora. In situatia in care persoana suspectata refuza efectuarea examenelor medicale, oragnul de urmarire penala solicita autorizatia pentru efectuarea investigatiilor medicale, procuroul mentionnd in autorizatie si unitatea medicala care va efectua aceste investigatii. In finalul acestor scurte precizari de ordin procedural, Legea nr.143/2000, reitereaza in articolul 26, faptul ca formatiunea centrala de reprimare a traficului ilicit de droguri din Inspectoratul General al Politiei este unica formatiune care coordoneaza si centralizeaza toate datele care vizeaza drogurile, substantele chimice esentiale, precursorii si inhalantii chimici toxici. Masuri impotriva consumului ilicit de droguri Intrucat consumul ilicit de droguri este interzis si sanctionat ca atare pe terioriul Romaniei, persoana care consum in mod ilicit droguri aflate sub control national este supusa dupa caz uneia dintre urmatoarele masuri : cura de dezintoxicare sau supravegherea medicala. Aceste masuri urmeaza sa fie dispuse de una dintre unitatile medicale stabilite de Ministerul Sanatatii, pe baza unei expertize medico-legale. Cura de dezintoxicare urmeaza sa se realizeze in regim de spitalizare in una dintre unitatile medicale stabilite de Ministerul Sanatatii care sunt obligate sa verifice periodic oportunitatea continuarii curei.
600
Atunci cand nu este necesara cura de dezintoxicare, persoana este supusa supravegherii medicale intr-o unitate medicala, publica sau privata, dintre cele stabilite de Ministerul Sanatatii, care aplica masurile medicale necesare, tinand seama de starea de sanatate a persoanei, de personalitatea acesteia si de mediul social din care provine. Urmeaza ca aceasta supraveghere medicala sa fie asigurata in mod continuu sau temporar, de una din unitatile stabilite de Ministerul Sanatatii, impreuna cu o familie, o persoana sau o colectivitate care prezinta aptitudinile necesare unei astfel de supravegheri. Cheltuielile ocazionate de cura de dezintoxicare sau de supravegherea medical, precum si de efectuarea expertizei medico-legale sunt suportate de stat si in functie de posibilitatile materiale, de catre persoana in cauza, de familie sau de un organism privat, in conditiile stabilite printr-un ordin comun al ministrului sanatatii si al ministrului finantelor. O problema de maxima actualitate o prezinta situatia cu care se confrunta toxicomanii in penitenciare. Este cunoscut faptul ca sistemul penitenciar din intreaga lume cunoaste o proliferare a consumuli ilicit de droguri la un nivel mai crescut sau mai scazut in functie de masurile impuse de conducerea peniteciarului si de integritatea functionarilor chemati sa-si aduca aportul la reeducarea si resocializarea condamnatilor. Intrucat si in penitenciarele din Romania sunt fie adusi condamanti toxicomani, fie cad in aceasta panta devianta, urmeaza ca ministrul justitiei si cel al sanatatii sa stabileasa printr-un ordin comun masurile medicale si educative care vor fi aplicate toxicomanilor in penitenciare. Seciunea 2 Traficul de stupefiante n Romnia n date statistice, pe anii 1997-1998 Din datele statistice ale Ministerului Public n legtur cu activitatea desfurat n materia combaterii traficului i consumului de droguri rezult urmtoarele date importante: n anul 1997 procurorii au efectuat urmrirea penal ori au supravegheat cercetrile efectuate de poliie n 151 de dosare, n care au fost cercetate 223 de persoane. Au fost soluionate prin rechizitoriu 100 de cauze, dispunndu-se trimiterea n judecat a 174 de persoane. n anul 1998 pn la data de 15 iunie, procurorii au efectuat urmrirea penal, ori au supravegheat cercetrile efectuate de organele de poliie n 81 de cauze. Au fost cercetate 108 persoane, din care au fost trimise n judecat 68 de persoane, prin emiterea a 45 de rechizitorii. Analiznd din punct de vedere geografic situaia cauzelor privind traficul i consumul ilegal de droguri, rezult n primul rnd c Bucuretiul este zona n care se nregistreaz cele mai multe nclcri ale prevederilor legale n materie. Astfel n anul 1997 n Bucureti au fost identificate ca vinovate de svrirea infraciunii de trafic de stupefiante i au fost trimise n judecat 112 persoane (89 de Parchetul de pe lng Tribunalul Bucureti i 23 de Parchetul de pe lng Curte Suprem de Justiie), ceea ce nseamn peste 64% din totalul nregistrat n Romnia. n anul 1998 pe raza Capitalei, au fost identificate ca vinovate de trafic i consum ilicit de stupefiante i au fost trimise n judecat 51 de persoane (34 de Parchetul de pe lng Tribunalul Bucureti i 17 de Parhetul de pe lng Curtea Suprema de Justiie), numr care reprezint 75% din total. Cumulnd numrul de persoane vinovate de trafic i deinere ilegal de droguri i trimise n judecat, rezult c dup capital urmeaz Parchetele de pe lng Curile de Apel: - Timioara cu 36 de inculpai;
601
- Alba cu 8 inculpai; - Cluj cu 7 inculpai; - Galai cu 5 inculpai; - Braov i Craiova cu cte 4 inculpai; - Oradea cu 3 inculpai; - Trgul Mure, Suceava, Iai, Ploieti i Constana cu cte 2 inculpai; - Piteti cu cte 1 inculpat; - Bacu nici un inculpat. Din situaia expus rezult, n primul rnd c faptele de trafic i consum ilicit de droguri s-au identificat i n judeele de vest ale rii, precum i n cele de grani. n perioada 1 ianuarie 1997 15 iunie 1998 instanele sesizate prin rechizitoriul procurorului au aplicat 134 de pedepse definitive pentru trafic i consum ilicit de droguri, din care : - 24 sub un an nchisoare; - 87 ntre 1 an si 3 ani nchisoare; - 23 ntre 3 si 5 ani nchisoare; Din datele expuse mai sus rezult c n general instanele, judecnd persoanele trimise n judecat pentru trafic i deinere ilicit de droguri, au aplicat pedepse sub 3 ani nchisoare (nota autorului: 3 ani este minimul de pedeaps prevzut de lege n momentul actual pentru aceast infraciune). Aceast realitate este generat n principal, de mprejurarea c faptele au fost comise nainte de 14 noiembrie 1996 dat pn la care traficul de stupefiante era sancionat cu pedeapsa nchisorii cuprins ntre 6 luni i 5 ani. Aa cum rezult din situaia statistic existent, n perioada 1991-1997 au fost descoperite 412 cazuri de trafic ilicit de droguri, fiind confiscate 20.697, 798 kg asemenea substane. Au fost implicate 649 de persoane dintre care 219 ceteni romni. n anul 1997, Poliia Romna a definitivat cercetrile n 803 cazuri privind infraciuni la regimul stupefiantelor, cu 206 mai multe dect n anul precedent, din care peste 60% reprezint cazuri de nerespectare a regimului producerii, deinerii sau circulaiei substanelor toxice sau stupefiante. Majoritatea faptelor penale au fost comise n mediul urban (661), din care cele mai multe n municipiul Bucureti (120). Modul n care este inut statistica pe droguri nu permite o analiz cu privire la fiecare fapta infracionala n parte, incriminat n art. 312 Cod Penal. Situaia confiscrilor de droguri n Romnia se prezint astfel : Zonele geografice de origine ale traficanilor
991 Romnia 8 Europa 6 Asia 5 Africa 4 America de Nord i Sud Austria Neprecizat Total 4 7 7 7 4 88 32 49 5 3 3 8 5 8 2 0 20 4 0 7 1 8 48 3 8 8 0 19 992 993 994 995 996 997 Total
602
Au fost cercetate un numr de 887 persoane, majoritatea brbai (din care 110 strini), din care 301 au fost cercetai n stare de arest preventiv. Analiza componenei pe vrste a partcipanilor evideniaz c : - 34 au vrsta cuprins ntre 14 i 17 ani; - 77 au ntre 18 i 20 de ani; - 241 sunt din categoria de vrst 21-29 ani; - 428 se situeaz ntre 30 si 50 de ani; - 117 au peste 50 ani. n ceea ce privete nivelul de instruire al respectivilor; este de remarcat c: - 313 au absolvit coala general; - 71 sunt absolveni ai colii profesionale; - 281 au diplom de bacalaureat; - 196 sunt liceniai ai unor forme superioare de nvmnt. Referitor la ocupaia social, statistica arat c 134 provin din rndul muncitorilor, 19 au ca ocupaie de baz agricultura, 129 sunt salariai sau patroni ai unor societi comerciale de stat sau private, 78 sunt cuprini n diverse forme de nvmnt (elevi, studenti), 47 lucreaz n domeniul medico-sanitar, 263 au alte ocupaii iar 168 nu sunt ncadrai n munc. Seciunea 3 Aspecte Sociale Dei nu exist studii efectuate n acest domeniu, ceea ce se poate remarca este interesul massmedia pentru acest subiect, dar, din pcate mai ales pentru latura spectaculoas a fenomenului. Consumatorilor de droguri nu li se ofer nc nici o form de reabilitare i reintegrare n societate i familie, de aceea ei redobndesc adesea viciosul obicei dup externarea din centrul de tratare al toxicomanilor. n condiiile n care falia dintre generaii se mrete i problemele societii se acutizeaz, apare criza existenial, lipsa de comunicare i perspectiv. Pe acest fond drogul reprezint pentru tineri soluia ideala: noutatea care atrage, instrumentul ce poate rezolva probleme i incertitudini, modul de manifestare i afirmare a personalitii. Neputndu-se integra n normalitate ei gsesc o cale deviant de existen. Aceasta ajunge s-i marcheze i s-i fac simit impactul la nivelul ntregii societi. Internarea n secia de toxicomanie se face la solicitarea consumatorilor dependeni (exist i un acord scris n aceast direcie). n realitate ea este n mare rezultatul insistenelor i rugminilor familiei (prini, soi etc.) unde au loc conflicte i tensiuni, adevrate drame datorate drogului. Decizia de a se interna este luat de ctre subieci pe baza urmtoarei constelaii motivaionale : contientizarea efectelor asupra organismului (la 75% din cazuri); aici apare diferenierea ntre cei care acuz riscul degradrii fizice i al scderii potenei sexuale
Raport al Seciei Organizare, Control i Studii Parchetul de pe lng Curtea Suprem de Justiie, cu privire la situaia traficului de stupefiante n Romnia.
603
(majoritar) i cei care resimt scderea capacitilor inelectuale (cei cu nivel de studii mai ridicat i cu ocupaii pe cont propriu); lipsa banilor (dup ce au vndut i amanetat haine, bijuterii, mobil chiar) i riscul de ai pierde serviciul (25-30%); panic dup crize determinate de supradoze, luate de ei sau de prieteni (25%).
Aproape jumtate din ei (41%) sunt pentru prima dat n secia de toxicomanie, restul avnd nc dou, trei internri. Indiferent de aceasta, starea lor de spirit are aceleai coordonate. Este vorba n primul rnd de dispariia nevoii acute drog (care este resimit ca o mare uurare) nsoit de o stare de calm de relaxare fizic i psihic. Tratamentul este bine primit. Modul de percepere a tratamentului, ocupaia i modul de via n general este n strns corelaie cu proiectele i planurile pe care i le fac subiecii pentru perioada de dup externare n care vor trebui de fapt s renune cu adevrat la drog. Mare parte din ei (80%) preconizeaz renunarea la vechiul anturaj ca o condiie obligatorie a renunrii la drog i ocuparea timpului cu familia sau cu afacerile personale/familiale. Exist chiar i idei de plecare din localitate (pentru a preveni cedarea i reunirea cu vechiul anturaj la vechile obiceiuri) fie n scurte vacane n provincie (cei cu posibiliti materiale i situaie familial mai bun), fie n alte ri (Germania, Japonia etc.) pentru bani (este vorba de cei din clasele mai defavorizate: igani, osptari, dansatoare, etc.). La nivel interuman, acest fenomen creeaz consumatorilor probleme fizice, afective, de comporatament i de ordin financiar, adesea de nedepit. Relaiile familiare, dintre soi, dintre prini i copii devin dificile datorit drogurilor. n atare situaie se ajunge la compromiterea situaiei colare, a activitilor profesionale, ajungndu-se la tensiuni sau rupturi n relaiile sociale, mai ales n cadrul familiei. Relele tratamente i abandonul familial sunt adesea rspunztoare de tentaia consumului de droguri. De asemenea, abuzul i traficul ilicit de droguri creeaz probleme foarte mari serviciilor de combatere a acestor fapte. Poliistii, prin natura activitilor specifice, se afl deseori n contact cu indivizi aflai sub influena drogurilor, al cror comportament este imprevizibil i risc s fie agresai. Pe de alt parte fondurile financiare enorme puse n joc de comerul ilicit de droguri pot fi un factor de corupere. Poliia prin cadrele cu atribuii comunitare i serviciul de prevenire a nceput s se implice din ce n ce mai mult n activitile de reducere a cererii lund parte activ la toate etapele aciunii preventive. Prin experiena sa i raporturile pe care le ntreine cu toate categoriile sociale, poliia deine o poziie de frunte, avnd posibilitatea de a da exemplu i de a promova respectul i nelegerea legii, de a trezi contiina oamenilor, de a contribui la educarea acestora, de a acorda asisten de specialitate unei colectiviti, chiar din interiorul acesteia, pentru a preveni, combate i reduce criminalitatea i delincvena legate de droguri, n special la tineri. De asemenea poliia este un factor de educaie la nivel social n sensibilizarea opiniei publice cu privire la pericolul reprezentat de drog n rndul tinerilor vulnerabili, ajutndu-i s cunoasc tipurile de droguri i efectele lor nefaste. nelegndu-i rolul, Poliia Romna a analizat permanent, calitativ extinderea fenomenului drogurilor ncercnd s estimeze amploarea problematicii sociale, precum i situaiile de risc pentru populaie ce au la origine consumul de droguri.
604
Din aceste analize a rezultat cu certitudine faptul c la originea extinderii fenomenului drogurilor n Romnia n perioada de tranziie se afl: omajul, inflaia, stress-ul, concurena neloial, inadaptibilitate, srcia (pauperizarea), prbuirea sistemului de protecie sociala, etc. Seciunea 4 Aspecte medico-legale Elemente de toxicologie medico-legal5 Toxicologia se ocup de studiul otrvurilor i otrvirilor. Medicina legal, prin particularitile ei a dezvoltat o ramur a toxicologiei, numit chimie legal, care se ocup cu diagnosticul de laborator al otravirilor, pentru lmurirea cazurilor de mori violente i mbolnviri suspecte. Factori care influeneaz otrvirea6 Caracterul i gravitatea unei otrviri depinde de o serie de factori, care in de substana propriuzis introdus n organism i de organismul asupra cruia a acionat. 1) Factori care depind de substana Amintim n primul rnd structura i proprietile chimice ale toxicului. n cazul drogurilor vegetale va avea influen originea lor, precum i timpul care a trecut de la culegere, durata i condiiile pstrrii lor; solubilitatea este de asemenea o condiie indispensabil pentru resorbie. Cantitatea de substan introdus sau doza are un rol determinant n intoxicaii. Se deosebesc n legatur cu fiecare substan mai multe doze: terapeutic (curativ, medicinal); doza toxic (tolerat) i doza letal minim. Concentraia toxicului influeneaz de asemenea otravirea, buturile concentrate induc mai repede starea de beie. 2) Modul de administrare Substanele otrvitoare pot ajunge n organism n stare pur, orginal, alteori amestecate cu mncruri, buturi etc. Aceti vehiculani menii s mascheze gustul, culoarea sau mirosul otrvurilor pot dilua, precipita, neutraliza efectul toxic. 3) Factori care depind de subiect a) P o a r t a d e i n t r a r e a toxicului sau stupefiantului n organism este variat. Accesul per os este cel mai frecvent. Principalul loc de resorbie este intestinul subire. Toxicele introduse pe cale bucal se elimin parial prin vomismente i diaree. Circulaia portal face ca ficatul s neutralizeze o parte din substan. Absorbia prin rect (clism) este mai rapid, ocolind filtrul hepatic prin anastomozele existente cu circulaia venei cavei inferioare. Plmnul permite resorbia toxicelor gazoase (C.O, eter, cloroform, etc.) i a stupefiantelor (opiu, cocaina, marijuana hai etc.). Efectul este foarte prompt. Absorbia prin piele este posibil numai prin ndeprtarea epidermului i al stratului su lipoid i acid. Mercurul n emulsie gras poate ptrunde prin friciuni sau cantarida (care produce o dermatit local). Exist i posibilitatea de acces a toxicelor prin mucoas (bucal, conjunctival, vaginal, vezical, uterin etc.). Calea parenteral, prin injecii subcutanate, intramusculare sau intravenoase, favorizeaz o aciune rapid. Dup o formul general, doza pe kilogram corp variaz n felul urmtor, dup
605
poarta de intrare: per os = 1, rectal = 1,5-2, subcutanat = 1/3, 1/2, intramuscular = 1/3, 1/2, intravenos = 1/4. b) P r o p r i e t a i l e i n d i v i d u a l e a l e o r g a n i s m u lui sunt n funcie de particulariti fiziologice i patologice. Este bine cunoscut c are influen vrsta, sexul, greutatea corporal, stri fiziologice (digestie, menstruaie, graviditate, alptare, climax etc.). Copii sunt excesiv de sensibili la alcaloizii opiului, fa de alcool i acidul tartric. Din contra ei suport bine substanele barbiturice. Munca fizic poate grbi apariia semnelor de intoxicaie prin circulaia mai rapid i ventilaia mai intens. Exista posibilitatea de obinuin fa de unele otrvuri (mitridatizare sau mithridatism); de exemplu n cazul arsenului i morfinei, nicotinei, cafeinei. n caz de toxicomanie (narcomanie), ntreruperea brusc a consumului este nsoita de fenomene grave de abstinen. Sensibilitatea sporit fa de un toxic are mai multe forme. Intolerana este o stare determinat biologic, caracterizat printr-un prag de excitare sczut (de exemplu fa de chinin sau morfin). Idiosincrasie apare ca o reacie anormal a organismului din punct de vedere calitativ i este o varietate biochimic a organismului caracterizat printr-o lipsa de enzime, care nu constituie o boal n sine dar devine periculoas n caz de introducere a medicamentului respectiv. n sfrit cunoatem hipersensibilitatea fa de unele medicamente, care se poate introduce i printr-un mecanism alergic. 4. Soarta toxicului n organism Dup ptrunderea toxicului n organism, pe cile expuse mai sus, el se absoarbe n snge apoi se difuzeaz n ntregul organism. Exist procese de cumulare, localizare, fixare a otrvurilor, paralel cu transformarea lor prin descompunere, combinare, dezintoxicare precum i procese de eliminare prin secreii i excreii. Rolul cel mai important n dezintoxicarea organismului l are ficatul i rinichiul. Toxicele volatile prsesc organismul prin aerul expirat. Numeroase otrvuri ajung n saliv, lapte, transpiraie. Otrava difuzat n organismul mamei vatam fatul (intrauterin). * n continuare vom prezenta cteva din substanele stupefiante i toxice precum i efectele lor asupra organismului uman. Toxicele Sistemului Nervos Central Aparin acestei grupe: substanele narcotice (alcoolul metilic i etilic, eterul, cloroformul, clorhidratul); toxicele somnifere i hipnotice (morfina, opiul, substanele barbiturice); excitanii S.N.C (stricnina, atropina, nicotina, cocaina); Toxicele Sistemului Nervos Periferic (curara, nicotina, muscarina, coniina). n cele ce urmeaz vom schia doar unele cunotine n legtur cu cele mai frecvente otrviri aparinnd acestui grup, ntlnite n practica medico-judiciar. a) Alcoolul metilic se obine prin distilarea lemnului. Poate produce intoxicaii accidentale prin confuzie cu alcoolul etilic. Se oxideaz ncet i incomplet n organism, metaboliii si fiind aldehida formic i acidul formic, responsabili de tabloul grav al intoxicaiei ce apare dup o perioad de laten de cteva ore i se manifest prin dureri de cap, slbiciune muscular, convulsii, vom, dispnee, cianoz, tulburri de vedere pn la orbire; moartea este precedat de o stare comatoas. Sensibilitatea fa de alcoolul metilic variaz mult; doza mortal este ntre 20 i 100 de ml.
606
a) Alcoolul etilic. Alcoolul prezint o problem social economic, sanitar i judiciar. Marea majoritate a accidentelor, infraciunilor n special mpotriva sntii i integritii corporale sunt comise n stare de influenare alcoolic. Are un rol major n traumatismele de circulaie. Este toxicoamania cea mai rspndit pe tot globul, constituind obiectul unor preocupri multiple ale organelor judiciare, sociale, medicale i didactice. Buturile cu coninut de alcool difer dup compoziia lor i mai ales dup concentraia lor n alcool. Se cunosc buturi alcoolice fermentate: berea (2-6%), vinul (8-12%), buturi alcoolice distilate, ca: uica, votca, rachiul etc., cu concentraia ntre 30 si 70%, precum i buturi alcoolice artificiale, cum sunt lichiorurile, vermutul, cu coninut n alcool ntre 10 i 40%. Se mai ntrebuineaz alcoolul n industria medicamentoas, pentru dezinfecie, analiz n laborator, n preparatele cosmetice ca solvent. Att buturile ct i restul preparatelor alcoolice conin uneori o serie de alte substane toxice, cum sunt: alcooluri superioare, aldehide, cetone, uleiuri volatile, esteri, colorani etc, care se adaug sau modific oarecum aciunea de baz a alcoolului. Alcoolul ptrunde n organism prin aparatul digestiv i se absoarbe n proporie de 20% n stomac, iar restul de 80% n intestinul subire. Curba de alcool n snge este influenat de mai muli factori, ca concentraia buturii consumate, alimentaia, activitatea muscular, vrsturi, febr, starea de incontien dup traumatisme cranio-cerebrale, pierdere de snge, influenele psihice etc. Cantitatea de alcool n organism n momentul recoltrii este egal cu produsul dintre concentraia gsit n snge, greutatea corporal i 0,70 (coeficientul de repartiie). Concentraia de alcool n momentul accidentului este egal cu concentraia n momentul recoltrii, la care se adaug produsul dintre timpul trecut de la accident nmulit cu factorul beta (0,12-0,15). Calculul este valabil numai dup cel puin 90 de min. de la consumare. Exprimarea n alcool a cantitii totale de alcool din organism se face dup formula: greutatea * 0,70 * concentraia gsit n snge, adunat cu produsul dintre timpul trecut ntre consumare i recoltare i factorul beta. Din aceast valoare reiese cantitatea buturii consumate, mprind valoarea de mai sus cu concentraia buturii, nmulit cu 0,8 (raportul dintre volum i greutate). Fazele beiei se mpart n 3 perioade: stadiul de excitaie, stadiul de ebrietate manifest i stadiul comatos. Simptomele sunt bine cunoscute. Exist o tranziie continu de la starea de influenare alcoolic a contiinei (care devine din ce n ce mai evident pn la beia propriuzis), caracterizat prin simptome somatice, nervoase i psihice. n mod normal (betia obinuit) este vorba de o diminuare a contiinei cu caracter de somnolen. Simptomele nervoase (ataxia) merg paralel cu cele psihice. Beia se termin cu o letargie (somn), n cazuri grave cu o incontien profund (com), n care pot s survin complicaii mortale (paralizie cerebral, asfixie, moarte prin rcire). Spre deosebire de beia obinuit, exist forme de aa numit beie patologic, n care se instaleaz rapid o stare de confuzie mintal, disproporionat fa de cantitatea de alcool consumat, lipsa capacitii de orientare, uneori iluzii, halucinaii, nsoite de ataxie, se pot comite aciuni violente absurde, nejustificate. Starea se termin cu un somn terminal nsoit de o amnezie ulterioar. Se consider o confuzie mintal exogen aceea care confer iresponsabilitate. i celelalte forme grave care nsoesc alcoolismul cronic, cum sunt: delirium tremens, halucinoza alcoolic, paranoia alcoolic i starea de demen alcoolic, confer iresponsabilitate complet.
607
Pe scala Pelletier alcoolul are factor de dependen fizic 3, factor de dependena psihic 3 i toleran 3; patru fiind cel mai ridicat factor iar 0 cel mai mic. Legenda clasificrii se prezint astfel : - 0 nul - 1 slab - 2 medie - 3 puternic - 4 foarte puternic. Sindromul de sevraj la alcool cuprinde o serie de tulburri psihice grave, ce apar n condiiile reducerii brute a consumului excesiv de alcool, la bolnavii cu dependen fizic fa de alcool (nevoie biologic de alcool). Se consider c un consum de 100 de ml alcool de 40 (whisky) pe durat minim de o lun este suficient pentru a produce sindromul de sevraj (nrcare). Sindromul de sevraj apare la consumatorii cronici de etanol, la interval de 7- 48 ore-7 zile de la ultima ingestie. Ingestia unei cantiti mici de alcool terge n cteva minute manifestrile penibile psihopatologice. Alcoolicul este n stare de orice compromis moral sau material spre a obine drogul de care este dependent. Sevrajul etanolic se caracterizeaz prin: - Anorexie, grea, nelinite, indispoziie general i tremur accentuat la degete; - Insomnie vise terifiante, iritabilitate, impulsivitate; - Tulburri vasomotorii : transpiraii, tahicardie, H.T.A; - Manifestrile psihosomatice se atenueaz i dispar n 5-7 zile. Dup intensitatea i gravitatea simptomelor se descriu mai multe forme clinice de sevraj : Delirium Tremens, Delirul Parnoid Alcoolic, Halucinoza Alcoolic, Encefalopatia GayetWernicke, Psihoza Polinevrotic alcoolic Korsakov, Demena Etanolic. b) Eterul este ntrebuinat n industria medicamentoas i mai ales pentru narcoz. Dup unele statistici exist un accident mortal la 15.000 de narcoze. Doza mortal este de 3050 de grame per os inhalat, aciunea eterului depinznd mult de sensibilitatea subiectului. c) Cloroformul - accidentele narcozei cu cloroform au avut o frecven de 1-3000 de cazuri. Ele depind de o supradozare sau de o sensibilitate crescut a subiectului (n special bolnavi cardiaci i alcooliti cronici). Substanele toxice prezentate anterior fac parte din grupa inebriantelor. Tot din aceast grup mai fac parte benzenul, cloralul, produii cetonici etc. Se semnalizeaz n ultimul timp utilizarea larg a unor produse comerciale coninnd solveni (cleiuri sintetice, paste de lipit etc.) prin introducerea lor n pungi de plastic i aspirarea vaporilor emanai, procedeu numit gluare. Solvenii din aceste produse sunt de obicei benzenul i omologii si, solveni organo-clorurai i, mai rar, produi cetonici. Menionm cteva date despre aciunea inebriant a benzenului: prin aciunea sa asupra S.N.C el provoac acea form de beie benzenica manifestat printr-o stare
608
de agitaie i excitaie urmat apoi de ameeli, mers nesigur, euforie, hipertrofia amorului propriu, toate acestea ducnd la imposibilitatea de a mai percepe i sesiza primejdiile. n strile avansate de gluare se instaleaz narcoza benzenic cu manifestri convulsive, narcoz care duce la moarte prin paralizia vasomotorie i respiratorie. i la acest mod de drogare se manifest necesitatea imperioas de drog i tendina de cretere a dozelor. Solvenii volatili au factor de dependena fizic 1, dependena psihic 3 i toleran 3, pe scala Pelletier. d) Opiul6 este sucul ce se formeaz prin incizia capsulelor verzi de Papaver Somniferum. Acest latex conine numerosi alcaloizi ca morfina, papaverina etc. Consumatorul are nevoie de linite i imobilitate n timpul fumatului, datorit efectelor de hiperacuitate precum i a celor de fotofobie care fac ca ncperile n care se fumeaz s impun semiobscuritatea i linitea. Toxicomanii utilizeaz i unele produse farmaceutice coninnd opiu (Elixirum Paregoricum, Laudanum Sydenhani, Tinctura Opii etc.) la care, la unele dintre acestea, efectului alcaloizilor de opiu li se adaug i cel al alcoolului din componena lor. n faza de nceput consumul de opiu provoac efecte dezagreabile (cefalee, ameeli uneori vom), dar aceste simptome iritative dispar repede, lundu-le locul o senzaie particular de euforie, nsoit de o hiperactivitate cerebral, cu exaltarea imaginaiei, a ideaiei, a elocinei. Toxicomanul cade ntr-o stare de linite odihnitoare, are nevoie de locuri lipsite de zgomot, n semintuneric. El se las prad unor visri contemplative a cror varietate i bogie sunt legate de gradul su de inteligen. Repetarea folosirii opiului duce n timp la creterea dozei, care are drept consecin o evident i profund degradare psihosomatic (facies palid, privire fix cu mioz, inapeten absolut, insomnie, comaruri); n aceast faz opiomanul cade n acea stare de anestezie moral manifestat prin lips de voin, indiferen, tendin la delincven. Pe scala Pelletier opiul are un factor de dependen fizic 4, dependen psihic 4 i o tolerana tot de 4 . e) Morfina7. Toxicomania cu acest produs este tipic de origine terapeutic. Drogarea cu morfin se face pe cale subcutanat, intramuscular (i.m) sau chiar intravenos (i.v). De aici i tendina toxicomanului de a-i procura soluii injectabile de morfin sau substitueni sintetici ai acesteia (dilauden, petidin etc.). Simptomatologia n morfinomanie este asemntoare cu aceea din opiomanie. Manifestrile constau ntr-un stadiu iniial, dintr-o stare de euforie, dispariia durerilor, o hiperactivitate cerebral calm, nensoit de delir sau halucinaie (perioad numit luna de miere a morfinomanului). n faza urmtoare consecutiv creterii dozelor, toxicomanul sesizeaz starea sa psihic anormal devine anxios, are tendina de a se debarasa de drog, dar nu reuete s o fac. Apare astfel dependena la agentul de drogare care creeaz toxicomanului acea nevoie absolut de drog pe care caut s-l procure prin orice mijloace. n acest stadiu apar paloare, constipaie alternnd cu diaree, anorexie, hepatomegalie, mioza, hipotensiune arterial etc; la aceste manifestri se adaug tulburrile psihice constnd din neatenie, deficit de memorie, alterare profund moral, pierderea voinei, lips de afectivitate, tendin la perversiuni sexuale. Din punct de vedere al clasificarii Pelletier dependena psihic este foarte puternic (factor 4), cea fizic i tolerana avnd tot un factor 4.
609
n cazul morfinei sindromul de sevraj8 se manifest astfel: - debutul simptomelor apare dup aproximativ 8-12 ore de la ultima doz; - lacrimare, transpiraie, strnut, cscat; - piloerecie, tremur, iritabilitate, anorexie; - midriaz, crampe abdominale, vom, spasme musculare involuntare (mioclonii); f) Heroina9 este folosit fie ca pudr care se prizeaz nazal, fie ca soluii care se injecteaz subcutanat, intramuscular sau intravenos; aceast ultim cale duce n timp la cutarea altor zone venoase, celelalte zone n care s-au fcut injectri sclerozndu-se sau inflamndu-se. Manifestrile n heroinomanie sunt n general comune cu cele ale morfinomaniei, dar este de reinut c toxicitatea acestui alcaloid este de circa 5 ori mai mare dect cea a morfinei. Durata de aciune euforic a heroinei este mai scurt dect cea a morfinei (2-3 ore fa de 8-12 ore). Pe piaa ilicit heroina nu este oferit de obicei ca atare (diacetilmorfina cristalizat) ci ca pulbere diluat cu lactoz, bicarbonat, acid boric, pulbere care conine cca 25% alcaloid. O serie de produi de sintez (metadone, dolatine, dolosal etc.) au nceput s fie folosii n locul sau n paralel cu substanele stupefiante naturale sau semisintetice, avnd n general efecte asemntoare produilor naturali. Factorul de dependen fizic, psihic precum i factorul toleranei sunt foarte puternici (4). g) Cocaina10 ca atare este folosit prin prize nazale sau injecii subcutanate, intramusculare sau intravenoase. Numrul consumatorilor de cocain este n descretere, dar el se mrete cnd pe pia lipsesc drogurile preferate ale toxicomanilor. n ultimii ani a aprut pe piaa ilicit a drogurilor un nou produs denumit CRAK. Este vorba de o substan cu aspect cristalin-spongios, care se consum ca atare sau se fumeaz; ea rezult din prelucrarea cocainei prin alcalinizare cu bicarbonat sau amoniac. Produsul obinut este considerat mai energic dect cocaina, lui i se atribuie ca aciune principal eliberarea de dopamin. Drogarea cu cocain prezint o stare iniial denumit beie cocainic, fericirea micrii n care apare o impresie de uurin, de vigoare, de ndrzneal, de rezisten, nevoie de micare, de activitate, subiectul are senzaia de luciditate deosebit, uurin n gndire. El devine ntreprinztor, face proiecte, vorbete, gesticuleaz. Faa i este animat, privirea vie, gesturile ferme i dac sunt examinate reflexele tendinoase n aceast faz se constat hiperreflexivitate. Urmeaz apoi o stare de iritare, timp n care subiectul nu rezist dorinelor, iritare care poate denatura n manifestri agresive. n acest timp drogatul prezint o hiperexcitabilitate i o hiperactivitate genital, care vor dispare pe msur ce starea de intoxicaie progreseaz. Faza de beie cocainic este nsoit de palpitaii, dispnee, anorexie, tulburri senzoriale, vizuale i auditive; apare o evident pierdere n greutate, stigmatul cocainomaniei: perforarea septului nazal. A doua faz cea de toxicomanie sau de halucinaie este caracterizat prin apariia halucinaiilor, a delirului, a tulburrilor motorii. Halucinaiile sunt tactile, vizuale, auditive uneori i olfactive. Formele de delir pot cpat i caracter agresiv. n faza urmtoare apare caexia sau decderea care poate fi fizic, moral i intelectual, faz ce devine evident dupa 5-10 ani de folosire curent a drogului. Moartea se instaleaz prin paralizia respiraiei.
610
Cocaina are conform clasificarii Pelletier un factor de dependen fizic 0, de dependena psihic 4 i un factor al toleranei 4. Simptomele sevrajului11 n cazul cocainei sunt : - aritmii cardiace; - convulsii generalizate; - paralizii respiratorii; - coma, deces. i) Amfetamine - consumul de amfetamine este foarte rspndit n lumea toxicomanilor. Clorhidratul de metamfetamina, cunoscut sub numele de ice (ghea), este foarte mult folosit de oferi, studeni i cei care lucreaz n show-business. Folosirea anorexigenelor (de tipul amfetaminei), asociat cu sedative ale sistemului nervos central, poate fi extrem de periculoas. Intoxicaia cu amfetamine se manifest prin: delir de persecuie, halucinaii, anorexie cu pierdere n greutate pn la caexie, aritmie cardiac, hiper sau hipotensiune (colaps), convulsii, com. j) L.S.D, Psilocybina, Mescalina ca halucinogene determin urmtoarele simptome : - midriaza, tahicardie, transpiraii; - halucinaii vizuale, depersonalizare; - tulburri de gndire, n final demeniere. n toxicomania cu substane halucinogene se ntlnete recurena simptomelor halucinator delirante, dup o perioad de abstinen (flashbaks), provocnd o mare anxietate. Folosirea drogurilor n general n cursul sarcinii, este dezastruoas, determinnd : a) risc crescut de malnutriie, hepatit (de tip B sau C) i infecie cu HIV. b) hipertensiune arterial; c) prezentaii distolice, metroragii de ultim trimestru. d) complicaii neonatale; e) risc crescut pentru prematuritate i malformaii congenitale; f) agitaie, distrofii, convulsii; S-au semnalat cazuri de sindrom de sevraj la copii nou-nscui. Tratamentul toxicomanilor este extrem de dificil, pe de o parte datorit sindromului de sevraj ce apare i pe de alt parte datorit dependenei fizice i/sau psihice resimit fa de drog. Ca schem tratamentul medical al toxicomaului ncepe cu inducerea unui sevraj progresiv prin administrarea unei jumati din doza declarat de pacient reducndu-se apoi treptat. Se asociaz de asemenea tranchilizante, sedative i vitamine. Se corecteaz deficitele metabolice i se trateaz afeciunile somatice asociate. Se supravegheaz pacientul i vizitatorii pentru a nu aduce stupefiante. n continuare voi mai prezenta dou substane toxice ce afecteaz S.N.C (atropina i nicotina). q) Atropina12 este de tipul alcaloizilor din familia plantelor Solanacee, din care fac parte: Attropa Balladona (mtrguna), Datura Stramonium (ciumfaia) i Hyosciamus Niger (mselaria). 1-2 centigrame de atropin sunt toxice, 0,05-0,10 grame mortale, 5-6 bucati de fructe de mtrguna pot provoca moartea unui copil, 20-30 a unui adult.
611
Simptomele sunt: uscciunea gurii, hiperemia pielii, pulsul frecvent, dilatarea pupilelor, starea de excitaie, delir. k) Nicotina este principiul activ al plantei Nicotiana Tabacum. Este una din cele mai puternice substane toxice, 3-4 picaturi de nicotin pur (50-60 de miligrame) fiind mortale. Consideraii generale cu privire la Autopsie Examinarea extern n cazuri de consum oral de droguri este n general sortit eecului n afar de situaia n care reziduuri de medicamente (droguri) sunt observate n cavitatea bucal sau pe mini, cicatrici, multiple sau singulare, prezente pe gt sau la ncheieturile minilor sugereaz tentative anterioare de suicid i ulterior o supra-doz sinuciga de drog. Urme de mucturi (contuzii, rni) prezente pe limb i buza inferioar trebuiesc cercetate n mod special deoarece acestea nsoesc n mod frecvent perioada de convulsii terminal datorat consumului de cocain sau a toxicitii tricyclice antidepresive. Prevalarea cocainei necesit o inspectare atent a septului nazal pentru a detecta inflamarea, necrozarea sau perforarea datorit aspirarii hidroclorurii de cocain. Stigmatele consumului de droguri injectabile reprezint identificarea locurilor de injectare noi sau vechi. Cteodat aceste urme nu sunt evidente dac i consumatorul i ia msurile necesare pentru ascunderea acestor urme, prin folosirea, spre exemplu, a unor ace de calibru foarte mic, prin schimbarea frecvent a locurilor de injectare i prin injectarea n zone ce n mod normal sunt acoperite cu articole vestimentare. Aceast situaie survine n special printre cei care lucreeaz n domeniul sanitar sau n alte domenii unde inspeciile sunt frecvente (Ex: Poliie, Personal Militar). Aceti consumatori i pot injecta drogul n picior sau glezn, sub o band de ceas, n zona axilar sau chiar direct prin peretele abdominal n cavitatea peritonal. De obicei urmele injeciilor recente apar ca un punct cutanat. n cazul injectrii de cocain, neptura acului poate fi nconjurat de o puternic echimoz. Consumatorii ce-i injecteaz cocain pot s nu aib deloc cicatrici, chiar dup injectarea drogului timp de mai muli ani. Injectarea intravenoas repetat de stupefiante, las n general zone sau cicatrici hipopigmentate sau hiperpigmentate, care n limbajul de specialitate se mai numesc i tracks. Acestea apar deoarece toxicomanii amestec n mod frecvent heroina injectabil cu substane ce conin amidon (bicarbonat de sodiu) i/sau talc. n interior unele droguri cum sunt alcoolul, ethchloreynol, pot rspndi un miros caracteristic iar unele medicamente conin substane care coloreaz calea gastrointestinal n rou, verde sau albastru. Pentru alctuirea unei evaluari toxicologice, mostre din urmtoarele locuri sunt recomandate: snge din artera femural, snge din aort i plmni, seciuni din bil, ficat, encefal precum i coninut gastric. Tot cu privire la aspectele medicale trebuie s menionm c, n Romnia Institutul de Igiena i Sntate Public, Serviciile de Sntate i Conducere precum i Centrul Naional de Promovare a Sntii i Educaiei pentru Sntate, a elaborat un Program Naional de Prevenire i Reducere a Cererii de Droguri. Obiectivele generale ale acestui program sunt:
Traducere din Drug Abuse Hand-Book, 1998, Editura Press LLC, Doctor specialist (autor) Steven.B. Karch pag. 661.
612
- prevenirea i reducerea cererii pentru consumul ocazional de droguri ilegale; - scderea consumului abuziv i inadecvat de droguri care au drept consecin dependena de droguri; - sprijinirea activitilor de prevenie, terapie i reechilibrare. Responsabilitile celor dou instituii I.I.S.P.S.S.C i a C.N.P.S.E.S sunt urmtoarele: I. Asistena tehnic; II. Pregtirea personalului implicat n activitile de educaie pentru sntate i formare; III. Cercetare epidemiologic. De asemenea in cadrul Programului pentru prevenirea traficului ilicit si a abuzului de droguri in Romania, alcatuit de Fundatia Antidrog din Romania FADROM, se propun urmatoarele masuri necesare pentru limitarea daca nu stoparea acestui fenomen : La nivel judetean si la nivelul Municipiului Bucuresti se vor crea comisii pentru prevenirea si combaterea traficului ilicit si consumului de droguri, din care sa faca parte factori resposabili din administratia de stat, pariti si alte persoane interesate; Difuzarea informatiilor legate de fenomenul toxicomaniei si traficului ilicit de droguri, precum si efectuarea unei prepagande energice si atente in randul tuturor categoriilor de cetateni, in scopul crearii unei opinii de masa favorabile activitatilor de contracarare a tendintelor fenomenului creat de droguri; In cadrul unitatilor de invatamnt superior care pregatesc medici, farmacisti, juristi, psihologi, sociologi, cadre didactice, etc., vor fi pregatiti viitorii specialisti in lupta impotriva acestui flagel, pentru ca la momentul oprtun, sa fie in masura sa se implice direct si sa desfasoare activitati coerente in materie.in penitenciare si scoli speciale de reeducare a minorilor, se vor lua masuri adecvate pentru disocierea de drog a elementelor incarcerate; Coordonarea strategiei si mijloacelor logistice intre serviciile chemate sa contribuie nemijlocit la lupte antidrog (vama, politie, justitie); Intarirea dispozitivelor de control la frontierele de stat pentru impiedicarea introoducerii ori tranzitarii drogurilor in si prin tara noastra, aliniindu-ne in acest sens, la politica regionala si europeana; Dezvoltarea si modernizarea mijloacelor tehnico-materiale ale serviciilor insarcinate cu descoperirea si reprimarea traficului de droguri la nivel national; Intarirea controlului asupra incarcaturilor comerciale transportate pe cale terestra, aeriana sau navala, o atentie deosebita acordandu-se marfurilor transportate in containere ori cu autotrenuri TIR; Controlarea atenta a productiei interne a procesului de fabrcatie, pastrarii, prescrieii si administrarii medicamentelor cu continut stupefiant si psihotrop, a substantelor chimice esentiale, precum si a precursorilor, pentru a impiedica deturnarea tuturor acestora din circuitul legal si utilizarea lor in late scopuri; Ca un ultm deziderat as mai adauga marirea potentialului informativ-operativ prin plasarea colaboratorilor si a investigatorilor sub acoperire, in ocuri strategice astfel incat
613
calitatea si mai putin cantitatea informatiilor cu relevanta in domeniul traficului de droguri sa duca la demascarea si tragerea la raspundere penala a capilor retelelor de traficanti. Seciunea 5 Aspecte criminologice i criminalistice Criminologia13 este tiin care studiaz factorii i dinamica actului criminal, precum i reacia social fa de aceasta, n scopul prevenirii criminalitii, umanizrii sistemului de represiune i reintegrrii sociale a delincvenilor. Prin adaptarea teoriei crimei lui Aristotel la tema lucrrii de fa putem afirma c faptuitorul va comite infraciunea atunci cnd, cntrind ntre plcere i durere o va alege pe prima, ori de cte ori nu va risca s fie pedepsit sau pedeapsa este inferioar avantajelor (plcerilor) pe care crima le aduce. Dup cum am aratat la nceputul lucrrii stupefiantele au parcurs un drum lung n istoria omenirii pierzndu-i originea n negura timpului. Nu ns acelasi lucru s-a ntmplat i cu revoluia i rspndirea galopant a drogurilor. Astfel aceasta este legat direct de fenomenul hippie14 care a izbucnit la jumatatea anilor 60 n cartierul Haight-Ashbury, din San-Francisco (devenit curnd un fel de Mecca i numit pe scurt Hashbury). Fenomenul se rspndete fulgerator n lume, prin imitaie, dar i n semn de protest. Cuvntul hip s-ar traduce prin wise adic iniiat. Un psiholog american pe nume Thimoty Leary, promotor al L.S.D-ului el nsui toxicoman devine un fel de papa hippie din momentul n care propune adepilor si o adevarat mistic psihedelic fondat pe transe artificiale. Un ntreg glosar de termeni specifici se rspndete n lume o dat cu aceast contracultur a nemulumirilor i a drogurilor. Un freak este un drogat cu amfetamine; Grass este marijuana; joint, igareta de marijuana; kif, hai; pot, hai sau marijuana; speed, vitez, se refer la amfetaminele care produc o supraactvitate etc. La rspndirea grupurilor hippies lumea a reacionat relativ repede. Inadaptaii sociali au ns motivele lor care ncep s fie analizate: Tineretul post-modern este departe de a aproba toate aspectele tehnologice ale lumii moderne scria profesorul Keneth Keniston. Dezumanizarea vieii, cutarea profitului, ambiia i nepotismul, birocratizarea i organizarea complex a naiunilor foarte industrializate toate i par intolerabile acestui tineret care se strduie s inventeze noi forme de aciune i de asociere pentru a lupta mpotriva tehnologiei. Dar o revolt mpotriva tehnologiei nu este evident posibil. Nemulumirile sociale culmineaz cu revoltele tinerilor din anii 68-70, n diferite ri ale Occidentului, reprimate n mare msur cu brutalitate, ca n Statele Unite unde tinerii se mpotriveau mpotriva rzboiului din Vietnam. Dup acei ani fenomenul hippie a intrat n desuetudine. Au ramas n schimb unele din aspectele nocive aduse n prim-plan; ntre acestea consumul de droguri care avea s creasc an de an, s cuprind categorii tot mai largi ale populaiei, s se diversifice, aa cum se diversificau substanele halucinogene i cile prin care erau obinute. Droguri mereu mai puternice invadeaz piaa la sfritul anilor 60 Tribune de Geneve i intitula un amplu serial Occidentul bonav de stupefiante. n urm cu 15-20 de ani se mai ridicau voci n aprarea consumului de droguri, n numele unei liberti greit nelese. Acum exist o cvasiunanimitate n a considera consumul de droguri un flagel social. S-a ajuns, dup opinia lui Eric Conan ntr-un numr consacrat Drogului i Societii de ctre revista Esprit la gradul zero al banalizrii. Morbul trece de la o ara la alta, nu cunoate frontiere, infesteaz continentele. Nu cu mult timp n urm, abuzul de
614
heroin era o calamitate tipic american constata cndva revista Newsweek. Astzi aceast tragedie i-a gsit cmin i n Europa. Dar cea mai apstoare ntrebare cu multiple conotaii criminologice i psihojudiciare este De ce folosesc oamenii drogurile?15 Tolstoi nsui i-a pus aceasta ntrebare intrigat fiind. Negsind alt explicaie marele scriitor rus rspundea: Pentru c vor s-i nbue contiina, s altereze sensul rspunderii lor. Rspunsul la aceast ntrebare nu este ns chiar att de simplu. Motivele pentru care oamenii se ndreapt ctre narcotice sunt dintre cele mai diverse16. Uneori nceputul poate fi fcut prin prescrierea n scopuri terapeutice a unui somnifer sau a unei substane psihotrope. Dar, pentru majoritatea toxicomanilor, la nceput a fost vorba de cutarea unei plceri sau de dorina de a se identifica cu un grup n care drogul era ridicat la rang de zeu. Presiunea grupului, curiozitatea, ignorana, alienarea, modificarea structurilor sociale, urbanizarea i somajul sunt tot atia factori care pot declana consumul de droguri. Fiina uman este fragil, faptul fiind cunoscut din zorii istoriei noastre. Pentru un individ care se simte izolat n familie, ntr-un grup sau n comunitate, drogul poate constitui un refugiu, temporar i tragic. Dac se modific structurile sociale care au constituit sprijinul unor membrii ai societii, unii din ei vor fi incapabili s se adapteze i vor cuta un liman fie i n droguri. Exodul ctre lumea oraelor, n cutarea unei viei mai bune i mai uoare sfrete uneori n frdelegea drogurilor. Lipsa unui loc de munca, lipsa unei educaii adecvate, distrugerea celulei familiale sau diverse probleme personale pot mpinge o fiin spre consumul de droguri. Lumea interlop cu strlucirea ei neltoare (automobile luxoase, putere financiar, sfidarea autoritilor i a legilor) constituie un exemplu. Cel incapabil s adapteze lumea real la aspiraiile sale i creeaz, drogndu-se o lume de vis, n care sper s-i mplineasc destinul. Euforia, efectul agreabil al drogurilor corespund unei prime etape. Dar cnd drogul continu s fie luat, plcerea scade i individul va fi constrns s consume doze din ce n ce mai mari, n sperana obinerii aceluiai efect. Este nceputul toleranei. Administrarea repetat i regulat de droguri, adapteaz organismul att de bine nct privarea drog devine o suferin, cu simptome dureroase, grave, uneori mortale. Aceasta este dependena fizic de narcotice. Individul va decadea, va ncerca cu orice pre s fac rost de dozele necesare, va fi capabil s svreasc frdelegi de orice fel, devenind o jucrie n minile traficanilor i sfrind adesea dup degradarea total la morg; sau ntr-un caz fericit va fi primit sau trimis ntr-un centru de tratament i reeducare unde refacerea i desprinderea de stupefiante sunt nu numai foarte costisitoare dar i extrem de ndelungate. Firesc, fenomenul nu a aprut peste noapte. Multe din drogurile care nspimnt astzi lumea sunt cunoscute de foarte mult vreme. Dar consumul lor era limitat la mici comuniti, n cadrul unui anumit perimetru geografic sau cultural. O dat cu dezvoltarea comerului i a comunicaiilor, drogurile i utilizarea lor s-au rspndit depind lesne, frontierele. Uneori s-au comis regretabile erori din aceeai sete de profit care, n deceniile din urm a alimentat traficul de stupefiante: la mijlocul secolului al XIX-lea rzboaiele opiului vizau s deschid pieele chineze n faa opiului provenit din India stpnit de englezi. Prerea general17 a fost c toi dependenii de droguri ar trebui nchii dar realitatea este c nchiderea unui dependent de droguri nu va rezolva problema. Consumatorii de droguri au comis o crim, dar dezintoxicarea tratamentul i reabilitarea individului sunt eseniale pentru ca el s triasc fr droguri. Aceasta include rspunsul la nevoile medicale imediate i acute,
615
continuarea tratamentului medical, sprijinul pentru a-i nlesni celui n cauz s triasc ntr-un mediu diferit. Pe de alt parte spaiul nchisorilor este limitat n multe ri (inclusiv Romnia) fiind utilizat pentru detenia altor delincveni. A trimite un dependent de droguri la nchisoare nu contribuie la vindecarea bolii i odat eliberat, acesta se va ntoarce la stilul de viaa anterior. De aceea i n Romnia consumatorul de droguri este sancionat conform Hotrrii de Guvern nr.75/1991 publicat n Monitorul Oficial nr. 20 din 28-01-1991, art. 1 lit.p, cu amend contravenional (Constituie contravenie la normele privind regimul produselor i substanelor stupefiante urmtoarele fapte, dac nu au fost svrite n astfel de condiii nct potrivit legii penale s fie considerate infraciuni: (p) autoadministrarea de produse sau substane stupefiante fr indicaie medical.). Criminalistica sau tiin contra crimei, cum a mai fost denumit ne apare ca o tiin complex care utilizeaz i adapteaz datele i metodele de analiz proprii altor discipline, cum ar fi fizic, chimia i biologia pentru cercetarea probelor materiale, psihologia i psihiatria pentru audieri i verificarea credibilitii declaraiilor, matematica i statistica pentru calculele de probabilitate etc. Criminalistica are ca termen universal recunoscut cuvntul FORENSIC. tiinele forensic18 se definesc ca ansamblul principiilor tiinifice i al metodelor tehnice aplicabile investigrii infraciunilor comise, pentru a proba existena faptei ilicite, identitatea autorului i modul su de a opera. ntr-un alt sens mai larg i mai complet19 Criminalistica este o tiin judiciar cu caracter autonom i unitar, care nsumeaz un ansamblu de cunotine despre metodele, mijloacele tehnice i procedeele tactice, destinate descoperirii, cercetrii infraciunilor, indentificrii persoanelor implicate n svrirea infraciunilor, i prevenirii faptelor antisociale. n cadrul metodelor ce se aplic pentru limitarea i nlturarea traficului de stupefiante exist la nivel naional cteva institutii care desfoar aceste activiti. Dintre acestea cea mai important instituie i coordonatoarea celorlalte instituii este Ministerul de Interne. Astfel Ministerul de Interne desfoar activiti pentru cunoatera, combaterea i prevenirea acestui flagel prin: Inspectoratul General al Poliiei, ce are n structura sa urmtoarele componente: Brigada de Combatere a Crimei Organizate i Corupiei Punctul focal care dispune de un Serviciu Antidrog, precum i de ofieri specializai n cele 41 de formaiuni similare din teritoriu, cu atribuii att pentru combaterea traficului ilicit de droguri ct i pentru prevenirea micului trafic i consumului de droguri; Direcia Arme, Explozivi, Substane toxice, cu sarcini de coordonare la nivel central a aciunilor de asigurare a respectrii circuitului legal al stupefiantelor, psihotropelor, substanelor chimice eseniale i precursorilor; Serviciul de Prevenire ce are n componen ofieri specializai n desfurarea de aciuni preventive pentru combaterea criminalitaii, care coordoneaz activitatea cadrelor de profil din unitile judeene de Poliie. Direcia General a Poliiei de Frontier, Eviden Strini, Probleme de Migrri i Paapoarte, care ntocmete acte de constatare n cazurile de depistare a unor fapte penale n punctele de frontier.
616
Alte instituii participante la acest proces sunt Ministerul Finanelor, Ministerul Sntii, Ministerul Public i Ministerul Justiiei. La 12 iulie 1999 s-a nfiinat prin Hotrrea de Guvern nr.534 publicat n Monitorul Oficial nr.329 Comitetul Interministerial de Lupt mpotriva Drogurilor realizndu-se astfel coordonarea unitar ntre organismele artate mai sus. Misiunea Comitetului Interministerial este: 1. De a facilita i de a eficientiza comunicarea i colaborarea dintre Ministerul de Interne, pe de o parte, i alte autoriti ale administraiei publice centrale i locale, pe de alt parte, precum i de a fundamenta ordinele sau dup caz deciziile acestora privind msurile adoptate i aciunile corelate, ntreprinse mpotriva traficului i consumului ilicit de droguri. 2. Comitetul Interministerial stabilete concepia de ansamblu i asigur coordonarea unitar de ctre Guvern, pe baza unui program naional a luptei mpotriva traficului i consumului ilicit de droguri desfurat de ctre autoritile prevzute de alin.1, de alte instituii ale statului i de organizaii neguvernamentale, centralizeaz i monitorizeaz rezultatele cooperrii dintre instituiile abilitate i partenerii externi, care au atribuii n acest domeniu. n Romnia au aprut pe lng organizaiile guvernamentale i O.N.G-urile (organizaiile nonguvernamentale), organizaiile pentru tineret care militeaz prin mijloace specifice pentru sensibilizarea comunitii fa de pericolul reprezentat de consumul de droguri. Dintre aceste organizaii menionez: A.R.L.I.D (Asociaia Romna de Lupt mpotriva Drogurilor), DELTA (Asociaia de Lupt mpotriva Drogurilor), A.N.I.T (Asociaia Naional de Intervenii n Toximanii), A.R.A.S (Asociaia Romn Anti-SIDA) etc. Dezvoltarea unor programe i dotri specifice s-a realizat i prin contribuii i ajutoare externe20 care au compensat bugetul alocat, cum sunt: Programul PHARE de Lupt mpotriva Drogurilor, finanat de Comisia Europeana; Activitile Grupului Pompidou sub egida Consiliului Europei; Programul Naiunilor Unite pentru Controlul Internaional al Drogurilor; Programul Naiunilor Unite pentru Dezvoltare (USAID); Programul RILO al Organizaiei Mondiale a Vmilor. Cu privire la modalitile de utilizare i caracteristicile consumatorilor romni este relevant studiul Consumatorii de droguri internai; repere psiho-comportamentale, realizat de Centrul de Studii i Cercetri pentru Probleme de Tineret, care a evideniat urmtoarele: Drogul consumat de subieci este heroina, n doze variind ntre 1 si 4 gr./zi cu o medie de 2 gr. Ocazional au consumat marijuana, hai, cocaina sau combinaii de droguri, alcool i medicamente (ex: Vodc cu Diazepam sau cu Romparkin). Subiecii se drogheaz, perioade variind ntre 4 luni i 7 ani, media duratei consumului de droguri fiind pentru lotul studiat de 2 ani i 3 luni. Consumul de droguri se face n majoritatea cazurilor (peste 80%) n cadrul anturajului (grupurile de cartier, discoteci, etc.). El este ns prezent cu o pondere mai mic (25%) n cadrul liceelor de elit bucuretene (Lazr, incai, Caragiale etc), frecventate de copii provenii din familii cu poziii sociale i posibiliti materiale foarte bune. Motivaia iniial este curiozitatea 75% susinut de o puternic dorin de afirmare personal i integrare n microgrup (Am vzut la ceilali. Nu tiam ce e. Eram curios, am vrut i eu). Curiozitatea este, dup cum bine se observ, legat de un alt factor principal responsabil de
617
creterea toxicomaniei n ara noastr i anume lipsa unei informri corecte i complete asupra drogurilor i a efectelor acestora (75%). Exist ns i cazuri (25%) n care dei subieci erau pe deplin contieni de efectele drogurilor i riscul existent au optat pentru drog ca o soluie ocazional la care ulterior urmau s renune dovedind o nejustificat ncredere n sine (credeam c pot s m las cnd vreau, c nu e nici o problem). Din analiza cazurilor instrumentate i a datelor deinute de instituiile implicate n combaterea traficului ilicit de droguri, au fost scoase n eviden n principal urmtoarele trsturi: Dintr-o ara eminamente de tranzitare a drogurilor dinspre rile producatoare spre cele destinatare, Romnia s-a transformat i ntr-o ar de depozitare a unor astfel de substane, n special cele clasice: cannabis, opiacee, cocain si intr-o tara consumatoare. Astfel, drogurile intr n Romnia pe diferite ci (terestr, maritim sau aerian), rmn pe teritoriul rii noastre mai mici sau mai mari perioade de timp i apoi sunt dirijate ctre state din Europa de Vest i Central sau spre alte continente. a) Traficul ilicit de droguri a cunoscut dup 1989 o evoluie continu. Dac n perioada 1970-1989 deci 20 de ani, au fost descoperite 187 de cazuri, ridicndu-se n total la 456, 903 Kg de droguri, n cei 8 ani care s-au scurs de la Revoluie, deci pn n 1997 au fost decoperite 480 de cazuri i au fost ridicate n vederea confiscrii peste 20 de tone de droguri (sporul fiind de 4000%). b) Crete numrul persoanelor implicate ntr-un caz de trafic ilicit de droguri. Astfel, dac n cei 20 ani anteriori lui 1989, n cele 187 cazuri au fost implicate 195 de persoane, n cele 480 rezult circa 2 pe caz. Aceste fapte ne demonstreaz c se dezvolt traficul organizat n reele. c) Romnii sunt atrai din ce n ce mai mult n reelele de trafic ilicit de droguri. Dac n perioada 1970-1989 din cele 195 de persoane implicate, doar 17 erau de cetenie romn, n urmtorii 8 ani, din 733 persoane implicate , 270 au cetenie romn. Majoritatea romnilor sunt folosii ca pioni de sacrificiu (curieri sau depozitari), ns au fost i cteva cazuri n care organizatorii reelelor au fost romni, n special cu dubl cetenie care au plecat din ar nainte de 1989, au fost implicai n traficul de droguri pe teritoriul altor state i s-au ntors n Romnia pentru a-i organiza propriile afaceri cu asemenea substane. d) Drogurile intr n Romnia n principal prin frontiera de sud, pe cale terestr sau maritim i prin Bucureti, pe cale aerian i ies prin judeele din vest. e) Bucuretiul continu s rmn pe primul loc n ceea ce privete numrul de cazuri descoperite. f) Cannabisul este drogul care ocup primul loc n ceea ce privete cantitatea confiscat (peste 19 tone), urmat de cocain (934 Kg), heroin (peste 880 Kg) i opiu (circa 42 de Kg). Dac ne referim ns la numrul cazurilor descoperite, pe primul loc se afla heroina (135 de cazuri), urmat de cannabis (97), opiu (27), cocaina (19) i medicamente cu coninut stupefiant (10). Pe ultimul loc se afl L.S.D-ul i amfetaminele (3 cazuri). g) ncep s-i fac apariia n ara noastr i drogurile sintetice, care intr prin frontiera din vest dinspre Europa Occidental, lucru demonstrat i de cele 11.722 de comprimate de amfetamin, L.S.D i M.D.M.A h) Cele cteva culturi de cannabis descoperite erau de dimensiuni reduse i erau destinate n special consumului propriu i al persoanelor din anturaj.
618
i) Avnd n vedere puterea industriei chimice, va trebui s ne ateptm att la ncercarea de a se produce droguri sintetice ct i la apariia unor laboratoare clandestine de producere a drogurilor. Din activitatea desfurat de organele de Poliie pe linia controlului pieei ilicite de droguri sau identificat urmtoarele zone, locuri, medii, folosite de distribuitori i consumatori: - Zonele campusurilor universitare (zona Grozveti-Bucureti este cea mai cunoscut pentru distribuire, loc n care acioneaz ndeosebi ceteni iranieni, cei mai activi n micul trafic); - Zonele marilor complexe en-gros - locuri n care s-a transferat activitatea de distribuire din zona Grozveti; - Baruri i discoteci aparinnd comunitii greceti; - Baruri i discoteci din apropierea sau incinta complexelor studeneti; - Sli de jocuri mecanice sau biliard; - n concentrrile de igani (cartiere, strzi); - Hoteluri; -Apartamentele sau locuinele nchiriate, proprietatea cetenilor strini; - Locuinele n care au rmas copiii unor familii destrmate sau care prin fora mprejurrilor i-au lasat fr supraveghere (ex. Prinii s-au mutat n zona rural, ori copiii sunt studeni sau elevi iar prinii locuiesc n afara oraului); - Restaurante i baruri aparinnd gruprilor etnice iraniene, turce sau ale iganilor; - Scrile blocurilor, casa liftului subsoluri, toalete; - n apropierea liceelor i colilor sau n incinta acestora; - n locurile de plasare sau gzduire a prostituatelor; - n parcrile autovehiculelor strine; - n locuinele consumatorilor sau distribuitorilor de droguri ori n imediata apropiere; - n parcuri i grdini publice; - n slile de spectacole sau n aer liber, ndeosebi cu ocazia organizrii de concerte sau festivaluri muzicale ori alte manifestri care concentreaz un mare numr de tineri; - n gruprile de tineri, aa zisele gti de cartier, strad sau bloc; - n cadrul gruprilor de infractori; - n cercurile artistice (actori, muzicieni, plasticieni). n privina preurilor, datele culese n 1998 au relevat faptul c o doz de heroin de 0,3 grame se vindea cu aproximativ 200.000 lei, o igare cu hai era valorificat la 10.000-15.000 lei. Mai grav este c dozele oferite spre consum sunt contrafcute prin amestec cu diferite substane provenite din medicamente. Se simte tot mai acut nevoia din punct de vedere al cercetrii penale, n Romnia, de un instrument legal care s permit unei reele de droguri s-i continue activitatea sub supravegherea poliiei pentru a duce la descoperirea de tere persoane implicate n actul criminal n special a capilor reelelor de traficani.
619
Elemente generale care trebuie stabilite prin anchetarea infraciunilor de trafic de stupefiante21 Investigarea criminalistic respectiv ancheta penal n faptele menionate trebuie, ca i n cazul altor infraciuni, s stabileasc elementele constituive ale infraciunii interesnd, n afara stabilirii obiectului i subiectului infraciunii, determinarea modalitilor de comitere a faptei i circumscrierea lor n modalitile prevzute de art. 312 Cod Penal. - traficul propriu-zis: producerea, deinerea i circulaia produselor sau substanelor toxice sau stupefiante; - nlesnirea traficului: concretizat n cultivarea de plante ce conin astfel de substane i experimentarea acestora; - favorizarea traficului: prin prescripii medicale fr acoperire, organizarea ori ngduirea consumului de droguri. Moduri i sisteme de operare folosite de traficanii de droguri Modaliti de ascundere 1) Metode de ambalare sau disimulare n vederea traficrii. Pentru traficarea stupefiantelor se apeleaz la metode diversificate de ascundere i transportare a drogurilor, urmrindu-se firete, sustragerea de la depistarea de ctre autoritile vamale sau judiciare. Potrivit datelor oferite de ctre O.I.P.C INTERPOL, dintre modalitile de mascare sau ascundere i metodele propriu-zise de traficare ilicit a stupefiantelor cele mai frecvente sunt urmtoarele : a) Fabricarea pe cale industrial a mijloacelor de ascundere a drogurilor, prin folosirea mainilor, cutiilor i etichetelor unor linii tehnologice de la fabricile de conserve, folosind n acest scop complicitatea unor persoane din astfel de ntreprinderi. Operaiunea const n nlocuirea produselor alimentare cu stupefiante. b) Confecionarea pe cale artizanal a mijloacelor de ascundere, prin achiziionarea de maini i materiale de baz cum sunt: capace, cutii goale, etichete, noi sau dezlipite de pe cutii pline, cu dimensiuni corespunztoare. n aceste mijloace confecionate n mod artizanal se ascund drogurile ce urmeaz a fi transportate. Mijloacele de ascundere fabricate artizanal trebuie s respecte caracteristicile celor fabricate industrial. c) nlocuirea produsului finit din cutiile de conserve, efectuat n mai multe modaliti : Deschiderea normal a cutiei, eticheta fiind dezlipit, cutia desfcut, apoi golit de coninut, curaat i tiat transversal pe dedesubtul sulului care marcheaz sertisajul fabricii. Dup introducerea drogului este relipit eticheta. La sfritul acestor operaiuni nlimea cutiei va fi mai mic cu civa milimetrii. Deschiderea cutiei prin efectuarea unor orificii n pereii laterali ai acesteia, dup ndeprtarea etichetei. Dup golire se introduce drogul, decupajele sunt cositorite i bine ajustate, iar n final se lipete eticheta. Tierea transversal a cutiei i confecionarea unui capac veritabil. Dup dezlipirea etichetei, cutia este tiat transversal la aproximativ 13 mm de marginea superioar, iar n interior se sudeaz o band metalic, astfel nct aceasta s depeasc partea superioar cu aproximativ 1 mm. Drogul este introdus n partea inferioar a cutiei, iar capacul este ambalat
620
deasupra, la nivelul tieturii circulare i lipit cu ajutorul unei benzi adezive, dup care se lipete eticheta. Se poate astfel transporta orice fel de drog, n stare solid sau lichid, fr s degaje miros. d) mbibarea esturilor cu stupefiante pentru transportul cocainei. Metoda const din dizolvarea acesteia n alcool pur. Se mbib apoi estura de bumbac - de regul lenjerie, batiste - cu acest amestec care a fost n prealabil filtrat. Dup uscarea esturi, aceasta poate fi transportat fr a atrage atenia. n circa 140 de batiste poate fi ascuns circa un kilogram de cocain. e) Folosirea sistemului potal, n special prin ascunderea n scrisori sau n obiectele din colete. De exemplu : Ascunderea stupefiantelor n scrisori. Astfel n anul 1984, n Frana, vameii mpreun cu Biroul Central de Lupta mpotriva Stupefiantelor i cu Brigada de Stupefiante de la Pris, au dezmembrat o filier original: serviciul potal. Cutnd heroin, vameii au descoperit la domiciliul mai multor dealers plicuri venite din Sri Lanka. Un vame a avut ideea de a controla, la intrarea n Franta, scrisorile din aceasta ar. n cteva luni au fost interceptate 387 scrisori coninnd fiecare heroin dintre care mai mult de 100 erau destinate aceluiai dealer. n ase luni vameii au detectat 14 kg de cocain sosit cu pota, n valoare de aproape 15.000.000 franci. Ascunderea stupefiantelor n colete. Aceasta const n ascunderea acestora n diverse obiecte trimise prin colete potale. Anchetatorii Brigzii pentru Stupefiante din Paris au descoperit un inspector de fisc care a recunoscut c a primit aproximativ 30 de colete din America Latin. Reeaua de traficani l folosea drept paravan. f) Folosirea curierilor. Acetia practic uneori sistemul nghiirii drogurilor, ei absorb mici caete de plastic, ct o mslin, ermetice i impermeabile, coninnd fiecare cteva grame de cocain. Recordul a fost atins de un columbian, care a reuit s nghit 171 de msline. De asemenea pentru ascunderea drogurilor n cadrul micului trafic de stupefiante, sunt folosite toate cavitile anatomice ale brbailor i femeilor. Drogurile sunt ascunse i n corsete, proteze, slipuri, sutiene, nclminte, spray-uri pentru brbierit, aparate de uscat prul, casete false, baterii de tranzistor trucate, cutii de conserve. De pild una din arestrile cele mai spectaculoase a avut loc n iunie 1983, la Roissy: 3 false clugrie sosite la Rio transportau, ascunse sub fust, 29 de kilograme de cocain. Curierii sau cruii sunt persoane dintre cele mai diverse, de diferite funcii i profesii de la rani pn la diplomai, iar modurile de ascundere folosite sunt dintre cele mai ingenioase. De pild ntr-un caz menionat i n literatura de specialitate, n aprilie 1979 poliia thailandez a arestat un grup de contrabanditi n sudul rii, care, poznd n oameni ndoliai, greu lovii de soart, ncercau s scoat din Thailanda cadavrul unui copil, ce nu se rcise nc, n stomacul cruia fusese disimulat o mare cantitate de heroin.
1) Metode de mascare a mirosurilor specifice unor droguri

Pentru a preveni depistarea drogurilor datorit mirosului specific al unora dintre acestea, de ctre cinii de urmrire specializai n asemenea operaii, traficanii recurg i din acest punct de vedere la metode diverse. mpachetarea n cartoane speciale sau n canistre de tabl, n special a marijuanei, n care s-au introdus peti uscai cu miros neptor i bile contra moliilor.
621
Introducerea n colete, alturi de droguri a unor esene de usturoi sau ceap al cror miros deruteaz cinii de serviciu. Ambalarea n containere nchise ermetic, care nu permit nici o degajarea de miros exceptnd faptul n care aceste cutii au fost manipulate de persoane murdare pe mini de drogul ambalat.
2) Metode de anihilare a diferitelor dispozitive folosite pentru depistarea drogurilor

i n aceste mprejurri se folosesc metode ingenioase, n funcie de complexitatea i modernitatea msurilor de supraveghere de la punctele de trecere a frontierei. Astfel : - la punctele de trecere a frontierei, mai ales la cele aglomerate, se folosesc pentru depistarea stupefiantelor i dispozitivele cu raze X, pentru controlul bagajelor i cltorilor. Totui traficanii cu experien sau cunotine n domeniu, nvelesc drogul n staniol sau indigo, care opresc razele X . Pentru transportul drogurilor sunt folosite i avioane, elicoptere i nave maritime. Pentru interceptarea acestora, autoritile, folosesc tehnici ultra-sofisticate: aparatur de control, avioane AWACS (cu avertizare timpurie).
Elemente metodologice aplicate n investigarea traficului de stupefiante

Modaliti de depistare a traficanilor
Pentru depistarea traficanilor, a drogurilor, organele de poliie specializate apeleaz la mijloace diverse care depind de complexitatea fenomenului, de modul de organizare i de specificul organelor cu atribuii n acest domeniu, de capacitatea i competena profesional a acestora i de experiena pe care o au n acest gen de activitate. Depistarea traficanilor presupune o activitate complex, organizat minuios i uneori de lung durat, n care investigaiile i verificrile au o mare importan. I.Metode tactice n primul rnd sunt eficace controalele efectuate la punctele de frontier de ctre lucrtorii vamali, organele de poliie i unii specialiti, asupra persoanelor, obiectelor de mbrcminte de uz personal, bagajelor, mijloacelor de transport. Chiar simplele discuii purtate cu cei care trec frontiera, purtate cu abilitate, pot s ofere indicii asupra unui posibil trafic. Pentru depistarea traficanilor se apeleaz i la ceea ce este denumit urmrirea zborurilor sensibile, adic a acelora despre care se dein informaii c sunt folosii pentru transportul unor produse i substane stupefiante, ascunse n diferite locuri de pe aeronave. n aceast situaie, controlul se va efectua att asupra cltorilor, personalului navigant i bagajelor acestora ct i asupra aeronavei, verificndu-se cu atenie toate locurile posibile de ascundere a stupefiantelor, folosindu-se specialiti mecanici care cunosc caracteristicile tehnice de construcie ale aeronavei. O metoda specific folosit de poliie pentru depistarea traficanilor o constituie livrarea supravegheat sau controlat, cnd drogurile sunt lsate intenionat s treac prin filtrele organelor de control, pentru ca, prin urmrirea persoanelor care le transport, s se ajung n
622
final la marii traficani sau la alte persoane implicate, la reelele i filierele organizate de acestea, la mijloacele i metodele folosite etc. Noua Lege privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri nr.143/2000, explic sintagma livrare supravegheat, n art.1 lit.j, nelegnd prin aceast metod folosit de instituiile sau organele legal abilitate, cu autorizarea i sub autoritatea procurorului, care const n permiterea trecerii sau circulaiei pe teritoriul rii de droguri ori precursori, suspeci de a fi expediai ilegal sau de substane care au nlocuit drogurile sau precursorii, n scopul descoperirii activitilor infracionale i al identificrii persoanelor implicate n aceste activiti. O alt masur tactic, pentru descoperirea traficanilor, folosit de legea sus-menionat este utilizarea investigatorilor acoperii i a colaboratorilor cu organele de urmrire penal (informatori). Art. 1 lit.k - investigatorii acoperii sunt poliiti special desemnai s efectueze, cu autorizarea procurorului, investigaii n vederea strngerii datelor privind existena infraciunii i identificarea fptuitorilor i acte premergtoare sub o alt identitate dect cea real, atribuit pentru o perioad determinat. II. Metode tehnico-tiinifice de depistare Drogurile i implicit traficanii pot fi descoperii cu ajutorul cinelui detector de droguri (special dresat pentru depistarea stupefiantelor). De exemplu la aeroportul Orly din Paris, primul cine ciobnesc german dresat pentru a detecta cocaina, putea cerceta pasagerii i ncrctura unui avion n zece minute. Aezat n faa valizelor, el le zgrie cu labele pe cele care conin droguri. Pentru depistarea stupefiantelor sunt folosite dispozitive cu raze X, mai ales pentru controlul bagajelor i a locurilor greu accesibile, ca i aparatur de examinare neutronic. Pentru interceptarea transporturilor clandestine, autoritaile folosesc tehnica ultrasofisticat cum ar fi nave rapide, aparatur de control (radare), avioane AWACS (radar cu raz foarte mare de scanare) i satelii. Acetia mai sunt folosii i pentru interceptarea culturilor clandestine. III. Identificarea toxicomanilor Pentru identificarea toxicomanilor n mod operativ, pn la efectuarea unei investigaii medicolegale, trebuie tiute urmtoarele : a. cnd se apropie momentul injectrii sau ingerrii, deci nevoia de drog, la toxicomani apar simptome ca lcrimri, curgeri nazale, dureri, mncrimi, cscturi, stri de team, transpiraii, frisoane, dilatarea pupilelor, irascibilitate, agitaie, nervozitate; b. toxicomanii aflai sub influena stupefiantelor sunt somnoleni, apatici, puin comunicativi, privesc n gol i se izoleaz pentru a gusta plcerea stupefiantului. c. Diversele obiecte aflate n preajma drogatului, asupra sa (pipe cu care s-a fumat, resturi de igri, fiole groase etc.) sau mirosurile specifice i pot trada pe cei care au consumat stupefiante; d. Urmele lasate pe instrumentele de administrare (nepturi, cruste, cicatrici etc.) pe membrele superioare sau inferioare sunt indicii c este vorba de toxicomani, ceea ce presupune examinarea medical. De asemenea identificarea toxicomanilor este posibil i pe baza registrelor aflate la proprietarii de farmacii i angajaii acestora; reetele cu timbru sec onorate de policlinici, spitale i farmacii n care, pentru aceeai persoana, sunt trecute, la intervale de timp scurte, diagnostice diferite;
623
carnetele de eviden a reetelor cu timbru sec distribuite medicilor, care pot duce la descoperirea unor fictiviti i falsuri sau prescrieri de stupefiante fr a fi necesare. Aceste nereguli pot fi depistate prin verficarea pe teren a datelor nscrise n carnetele respective. Condicile de la camerele de gard ofer indicii despre persoanele de serviciu n ale cror schimburi consumul a fost mai mare, depistndu-se bolnavii ce frecventeaz mai des aceste locuri pentru a li se administra stupefiant; iar evidenele de la unitile de intervenie i salvare ajut la identificarea persoanelor care o solicit mai des, acuznd dureri acute, urmrind s li se administreze stupefiante.
Metodologia investigrii propriu-zise a traficului de stupefiante

Deoarece acest capitol este destul de vast iar lucrarea de fa nu face obiectul unei dezbateri criminalistice voi vorbi succint doar despre realizarea flagrantului n cazul infraciunilor la regimul produselor i substanelor stupefiante i despre efectuarea urmririi penale n aceast materie. n cadrul metodologiei investigrii traficului de stupefiante i fac loc i alte probleme cum ar fi : modalitile de documentare pentru nceperea urmririi penale, particulariti ale cercetrii la faa locului etc.
I. Realizarea flagrantului n materia art. 312 Cod Penal

Constatarea infraciunii flagrante prezint importan sub dublu aspect : pe de o parte, duce la mpiedicarea consumrii activitii ilicite, iar pe de alt parte prin descoperirea infraciunilor comise, se realizeaz tragerea la rspundere penal a faptuitorilor la un moment dat ct mai apropiat de cel al comiterii faptei. Pregtirea constatrii infraciunii flagrante Printre activitile pregtitoare infraciunii flagrante se nscriu: a) Stabilirea oportunitii i necesitii constatrii infraciunii flagrante. n luarea hotrrii privind necesitatea constatrii infraciunii, organul de urmrire penal trebuie s procedeze la analizarea temeinic a fiecarui caz n parte. Astfel n unele situaii organele de urmrire pot proceda la o supraveghere a traficului de droguri, (livrare supravegheata) care are ca scop depistarea i destrmarea reelelor de traficani, descoperirea mijloacelor i metodelor folosite, a modurilor de operare etc. b) Obinerea de date referitoare la faptuitor i activitatea sa infracional. Intereseaz naionalitatea, cetenia, domiciliul sau reedina, persoanele din anturaj, antecedente penale, metode, mijloace i moduri de operare folosite, locurile din care procur stupefiantele etc. c) Pregtirea mijloacelor tehnice criminalistice. n cazul infraciunilor n discuie, echipa trebuie s fie dotat cu trusa pentru testarea stupefiantelor, cu dispozitive pentru prelevri de aer din diverse locuri, cu aparate de fotografiat i video. d) Stabilirea momentului i a modului de aciune. n cazul infraciunii de trafic de stupefiante, momentul aciuni trebuie fixat n perioada producerii, deinerii sau altei operaiuni privitoare la circulaia produselor sau substanelor stupefiante sau toxice, n
624
timpul cultivrii n scop de prelucrare a plantelor care conin astfel de substane sau n timpul experimentrii produselor sau substanelor toxice. e) Stabilirea martorilor asisteni. Acetia trebuie alei nainte de a se trece la surprinderea faptuitorului cu substane stupefiante asupra sa, pentru a li se asigura posibilitatea s observe att activitile desfurate de ctre el ct i modul de aciune i constatrile organului de cercetare penal.
Realizarea efectiv a prinderii n flagrant

a) Identificarea martorilor oculari. Prin identificarea i ascultarea martorilor oculari se asigur posibilitatea obinerii i a altor probe dect cele ce se constat nemijlocit, cu referire la activitile desfurate de ctre persoanele implicate n traficul cu droguri, nainte sosirii organelor de constatare, persoanele care le-au ajutat, locurile unde au fost ascunse ori aruncate produsele i substanele toxice sau stupefiante, mijloacele folosite. b) Stabilirea activitii ilicite desfurate n momentul constatrii. La infraciunile pe care le analizm, activitile ilicite pot consta n producerea, deinerea sau orice operaie privind circulaia produselor ori substanelor stupefiante sau toxice, cultivarea n scop de prelucrare a plantelor ce conin astfel de substane, ori experimentarea produselor sau substanelor toxice toate acestea fr drept. c) Declinarea calitii organului judiciar i luarea msurilor pentru ntreruperea activitii ilicite. n momentul interveniei, organul de urmarire penal trebuie s-i prezinte calitatea i s indice unitatea din care face parte, artnd actul doveditor n acest sens, n mod deosebit cnd cei ce acioneaz sunt mbracai n inut civil. Dup prezentarea calitii, organul de urmrire penal trebuie s ia toate msurile pentru ncetarea activitii ilicite, n acest scop apelnd i la sprijinul persoanelor de bun-credin care se afl la locul faptei. d) Acordarea primului ajutor persoanelor intoxicate. Aceast activitate poate avea loc n cazul unor persoane aflate n stare grav datorit supradozelor consumate, situaie n care se impune internarea imediat. Atunci cnd exist date i informaii despre persoane care consum stupefiante, cu ocazia realizarii flagrantului, este necesar ca din echip s fac parte i un medic specialist. nainte de a fi transportat la spital, n raport cu starea ei, persoana n cauz trebuie sa fie identificat, fcndu-se meniune despre aceasta i despre msurile luate n procesul verbal. e) Identificarea faptuitorului. Autorul faptei trebuie s fie identificat pe baza actelor de identitate pe care le are asupra sa, reinndu-se numele, prenumele, numele i prenumele prinilor, data i locul naterii, seria numrul i unitatea de poliie care a emis actul de identitate, domiciliul i reedina acestuia. Atunci cnd faptuitorul nu are asupra lui acte din care s rezulte identitatea, vor fi menionate datele declarate de acesta, urmnd a fi verificate ulterior, de urgen, n evidenele unitilor de poliie. f) Efectuarea percheziiei corporale. Percheziia corporal prezint mare importan, se efectueaz cu prioritate i este obligatorie n toate cazurile. n aceste cazuri trebuie evitate, pe ct posibil, locurile aglomerate. Percheziia se ntinde i asupra bagajelor i autoturismului n care se gsete persoana respectiv.
625
n aceste mprejurri, asupra faptuitorului pot fi gsite substane sau produse stupefiante sau toxice, igri care conin plante stupefiante, buturi n care s-au introdus astfel de substane, alimente folosite ca ascunztori dar i diferite nscrisuri ca: note de plat a cazrii la hotel sau a diferitelor servicii prestate de acesta (telefon, televizor, splat, clcat etc.) hri pe care sunt nsemnate traseele de parcurs, agende cu nume de persoane, adrese, numere de telefon i altele. Referitor la percheziia corporal intern a fptuitorului art.25 din Legea nr.143/2000 prevede urmtoarele: n cazul n care exist indicii temeinice c o persoan transort droguri ascunse n corpul su, pe baza consimmntului scris, organul de urmrire penal dispune efectuarea unor examene medicale, n vederea depistrii acestora. n caz de refuz se va solicita autorizarea procurorului care va meniona i unitatea medical ce urmeaz s efectueze aceste investigaii medicale. g) Luarea msurilor cu privire la fptuitor i la obiectele, valorile i nscrisurile descoperite. Dup efectuarea percheziiei corporale, fptuitorului i se va asigura paza, aceasta avnd dublu rol: pe de o parte, pentru a nu-i da posibilitatea s dispar de la locul faptei, iar pe de alta parte pentru a nu distruge eventualele mijloace materiale de prob. Obiectele purttoare de urme (seringi, fiole, igri prelucrate etc.) rmn asupra organelor de urmrire penal pentru a se dispune constatrile tehnico-tiinifice, expertizele i analizele de laborator necesare identificrii substanelor stupefiante.
Efectuarea urmririi penale propriu-zise

n anchetarea traficului de stupefiante, printre primele acte de urmrire penal efectuate se afl percheziia, alta dect cea realizat n cazul flagrantului. n asemenea situaii, percheziia trebuie efectuat cu operativitate, realizndu-se elementul surpriz, fr a se neglija problemele de detaliu. Momentul efecturii percheziiilor trebuie ales cu mult grij, de regul, atunci cnd cercetrile ajung n stadiul n care exist convingerea c se vor putea obine maximum de probe. La efectuarea percheziiei n mijloacele de transport (nave, aeronave, vagoane de cale ferat, autobuze, tir-uri, autoturisme etc.) se impune folosirea unor specialiti (mecanici, tinichigii auto), n vederea descoperirii ascunztorilor amenajate meteugit, evitnd riscul degradrii lor, datorit necunoaterii modului de demontare a unor ansamble. n aceste situaii poate fi folosit cu succes cinele dresat pentru depistarea stupefiantelor, uurnd descoperirea acestora. n cazul percheziiilor efectuate la domiciliile unor toxicomani aflai sub influena consumului de stupefiante trebuie apelat la concursul medicilor pentru acordarea asistenei de specialitate i la nevoie, a dispune internarea. De un ajutor preios n descoperirea obiectelor ascunse sunt mijloacele tehnice aflate n trusa criminalistic. De exemplu cu ajutorul radiaiilor ultraviolete se determin diferena de nuan a culorilor, n timp ce cu ajutorul radiaiilor roentgen se cerceteaz interiorul unor obiecte. Substanele sau produsele ridicate, ambalate n mod corespunztor i cu etichet pe ambalaj, trebuie trimise cu operativitate la laboratoarele de specialitate pentru analizare n vederea stabilirii prezenei substanelor stupefiante. Analiza acestora este impus de faptul c unele substane pot fi confundate cu medicamentele de uz general ce au aceai form, mrime sau
626
culoare iar unele dintre produsele farmaceutice, dei conin acelai stupefiant apar n comer sub denumiri cu totul diferite, n funcie de firma i ara productoare. De asemenea, aceast activitate este necesar innd cont de transformarea sau deteriorarea unor substane n contact cu aerul. Odat cu substanele stupefiante pot fi ridicate i alte corpuri delicte, cum sunt seringile i fiolele folosite, vasele suspecte c au coninut stupefiante, resturile de igri precum i nscrisurile care au legatur cu cauza cercetat. Alturi de procesul verbal, ca mijloce tehnice auxiliare de fixare a rezultatelor percheziiei, se mai folosesc fotografierea i nregistrarea pe band video. Datorit faptului ca toxicomanii folosesc stupefiante sub diferite forme, recoltarea, ambalarea i expedierea se va face n funcie de starea acestora, de ctre medic sau un specialist al poliiei.
Examinarea nscrisurilor
nscrisurile gsite cu ocazia percheziiilor corporale i domiciliare, cele ridicate la cercetarea la faa locului, din mijloacele de transport, colete etc., vor fi supuse unor examinri criminalistice minuioase deoarece ele pot constitui mijloace materiale de prob n dovedirea vinoviei uneia sau a mai multor persoane. Examinarea nscrisurilor poate conduce la stabilirea legturilor infracionale dintre diferite persoane sau pot contribui la identificarea locurilor de producere, depozitare i desfacere a stupefiantelor. Pot fi obinute date care s conduc la descoperirea unor filiere (reele de traficani), organizare, compunere, trasee, mijloace i metode folosite, iar n final la dezmembrarea acestora. O atenie deosebit trebuie s se acorde nscrisurilor gsite la traficanii de stupefiante provenii din rndul cetenilor strini, scrise n alte limbi, cum ar fi araba, turca, japoneza etc., sau cu texte cifrate (criptografiate) care necesit a fi traduse de traductori autorizai, descifrate i exploatate n activitatea de urmrire penal. Pe asemenea nscrisuri se pot gsi i urme de substane sau urme papilare ale persoanelor care au participat la svrirea infraciunii de trafic de stupefiante.
Dispunerea de constatri tehnico-tiinifice i expertize.

Constatrile tehnico-tiinifice sau expertizele sunt absolut necesare n cauzele penale referitoare la traficul cu stupefiante, ele constituind pricipalele modaliti tiinifice de dovedire a existenei stupefiantului. Identificarea urmelor de substan se bazeaz pe punerea n eviden a caracteristicilor calitative proprii fiecrui stupefiant (stare de agregare, forma de cristalizare, punct de topire, structura molecular, comportare fa de reactivi specifici, proprietile biochimice) care se pstreaz neschimbate, indiferent de conjuctura existent n momentul folosirii lor ca mijloc al comiterii infraciunii. Unele substane stupefiante, dup ptrunderea n organism, sufer o serie de transformri (prin metabolizare) din care pot rezulta compui netoxici. Evidenierea acestora n produsele biologice poate constitui o dovad a existenei iniiale n organism a stupefiantului de la care provin.
627
Evidenierea proprietilor stupefiantelor se face prin folosirea de metode fizico-chimice obiective, rezultatele obinute fiind comparate cu caracteristicile substanelor menionate n cataloage sau lucrrile de specialitate. Sarcina identificrii stupefiantelor este de competena specialitilor i a laboratoarelor de profil, unde se vor trimite pentru analiz substanele bnuite a face parte din aceast categorie. ntrebrile la care trebuie s rspund specialistul trebuie formulate clar i precis. Primele ntrebri la care trebuie s rspund exact sunt urmtoarele: Substana este sau conine stupefiante? n caz afirmativ, despre ce anume este vorba? Se recomand s se menioneze denumirea stupefiantului bnuit pentru a limita sfera de cutare de ctre specialiti. Totodat, se vor adresa experilor ntrebri cu privire la puritatea, concentraia, umiditatea, greutatea stupefiantelor i dac acestea au fost sau nu falsificate. n urma examinrii substanelor sau produselor de ctre specialiti se pot formula urmtoarele concluzii : Cert pozitiv. Ex: Substana supus examinrii este hai; Cert negativ. Ex: Substana supus examinrii nu este stupefiant; De probabilitate. Ex: Substana supus examinrii este, probabil, opiu; De imposibilitate. Ex: Nu se poate stabili dac substana supus examinrii este stupefiant. Metodele cele mai moderne folosite n acest scop sunt cele cromatografice respectiv cromatografia n faz gazoas prin care produii constitueni sunt separai i adui n stare de puritate maxim, urmnd analiza prin spectrometrie de mas, pentru identificarea substanelor. Pentru identificarea stupefiantelor i a altor toxice sunt folosite gazeromatografe portabile, capabile s depisteze aceste substane chiar n atmosfera unei camere n care exist asemenea substane, fiind suficient o cantitate extrem de redus de produs.
Ascultarea (audierea) persoanelor implicate n traficul de droguri.

Din perspectiva tacticii criminalistice ascultarea se face n funcie de situaia concret a fiecarei persoane implicate. n sensul legii penale, toxicomanii nu sunt considerai infractori, dar trebuie ascultai pentru a se obine date cu privire la reelele de traficani, sursele de aprovizionare cu stupefiante, existena altor consumatori cunoscui de ei, locurile de comercializare sau de consumare, preul de vnzare al dozelor precum i orice alte date ce pot fi exploatate n activitatea de urmrire penal. n interogarea traficanilor sau consumatorilor de stupefiante trebuie s se stabileasc legturile dintre sursele de aprovizionare i destinaia stupefiantelor, urmrindu-se evaluarea volumului traficului ilicit de pe raza unei regiuni sau zone geografice. De ndat ce ntr-un anumit loc organele de poliie sau lucrtorii vamali au descoperit un nou gen de ascunztoare, o nou metod de evitare a controlului, imediat traficanii i schimb metodele i tehnicile ce le-au folosit pn atunci, iar n cele din urm i ruta. Aceste mutaii intervenite n traficul de stupefiante trebuie cunoscute de organele de urmrire, aspect care se relizeaz i prin ascultarea persoanelor implicate.
628
n concluzie, orice persoan implicat n traficul de stupefiante trebuie ascultat pornindu-se de la mprejurarea concret n care a fost prins, pentru a stabili: din ce loc (ar sau regiune) i de la cine i-a procurat stupefiantele; metodele i mijloacele folosite pentru procurarea stupefiantelor; unde, cnd, cum i cui urma s le predea; preul pltit i suma ce urma s o ncaseze pentru stupefiante sau pentru serviciile fcute. Ascultarea cetenilor strini implicai n traficul cu stupefiante, aflai n tranzit prin ara noastr sau avnd ca punct final al cltoriei, Romnia, pe lng elementele artate mai sus, trebuie s duc i la elucidarea urmtoarelor aspecte: stabilirea tuturor legturilor, a modului n care este organizat i funcioneaz traficul ilicit, procedeele folosite i sarcinile fiecrei legturi, sursele de aprovizionare cu stupefiante (localiti, persoane, etc.) precum i modul de predare a acestora; persoanele crora li se predau stupefiantele i orice date despre acestea. Trebuiesc, de asemenea, identificate locurile de fabricare i depozitare a stupefiantelor i stabilirea tuturor legturilor acestora, att pe teritoriul rii noastre ct i pe cel al altor state; metodele, mijloacele i locurile de ascundere a stupefiantelor n vederea tranzitrii lor; modul n care au reuit s treac neobservai prin mai multe puncte vamale, dac au sau nu legturi n rndul vameilor i mijloacele folosite pentru coruperea acestora; eventualele transporturi anterioare rmase nedescoperite, persoanele implicate, mijloacele folosite; eventualele transporturi viitoare, date despre ali traficani, metodele folosite pentru ascunderea stupefiantelor, mijloacele de transport care vor fi utilizate i traseele pe care le vor parcurge.
Pentru o nelegere mai aprofundat a termenului livrare supravegheat anexm n continuare o traducere din materialul intitulat Consideraii asupra interveniei Procurorului Special Antidrog al Comunitii Autonome a rii Bascilor alctuit de ctre dl Javier Huete Nogueras: n virtutea Legii 8/1992 din 23 decembrie s-a adugat legii judectoreti penale articolul 263 care reglementeaz circularea sau livrarea supravegheat. Prin circulare sau livrare supravegheat se nelege metoda prin care se permite transporturilor ilicite sau suspecte de droguri toxice, stupefiante sau substane psihotrope sau substane prin care s-au nlocuit cele anterioare, s circule pe teritoriul spaniol, s intre sau s ias fr intervenia autoritilor, dar sub supravegherea acestora cu scopul de a descoperi sau identifica persoanele implicate n comiterea vreunei infraciuni legate de sus-numitele droguri sau de a ajuta autoritile strine n acelai scop. Este un mecanism care poate fi util n mai multe ocazii cu scopul de a descoperi destinatarul final al drogurilor n discuie. Condiia fundamental este controlul substanei de ctre poliia care pune n aplicare acest procedeu, control destinat s mpiedice ca o substan care a fost detectat de autoriti s ajung pe piaa ilicit. De aceea n msura n care este posibil, se recomand nlocuirea substanelor cu altele inofensive. Prin mputernicirea judectoreasc se va susine aciunea astfel nct rezultatele obinute s poat fi folosite ca prob n instan fr riscul de a fi invocate nclcarea drepturilor constituionale sau provocarea delictiv de ctre forele de poliie. Acesta este motivul pentru care n Spania, dei eful Unitii Organice a Poliiei Judiciare poate autoriza circularea sau livrarea supravegheat, se prefer solicitarea mputernicirii judectoreti ntruct altfel s-ar putea da natere la conflicte rezultate din invocarea de provocri la delict care n consecin ar duce la achitarea inculpatului. Aceast metod este fundamental n cazurile n care marfa este detectat n afara granielor avnd ca destinaie teritoriul naional. Coordonarea n aceste cazuri este indispensabil astfel
629
nct numrul mare al serviciilor administrative ce intervin s nu blocheze punerea n aplicare a operaiunii i s se evite orice ntrziere la sosirea sau livrarea mrfurilor suspecte, ntrziere care s provoace abandonarea acestora de ctre cei investigai i fuga lor. n Spania, mecanismele de aciune n acest sens, permit Serviciului de Supraveghere Vamal, organ ce depinde de Ministerul de Economie i Finane s acioneze mpreun cu Forele i Corpul de Securitate ale Statului, atribuind efectivelor legale caracter de colaborator al acestora n investigarea, urmrirea i combaterea infraciunilor de contraband (dispoziia Adiional ntia din Legea Contrabandei 12/1995 din 12 dec.). Cu aceasta metod de cercetare penal ne vom mai ntlni deoarece face obiectul uneia din multele propuneri de lege ferenda naintate de reputatul specialist romn n stupefiante Jenic Drgan. O alt infraciune ce are legatur i cu traficul de stupefiante este Splarea de capitaluri. Splarea banilor murdari este un termen ce se folosete pentru a descrie un numr foarte mare de tehnici, procedee sau procese prin care fonduri obinute att de pe urma activitilor ilicite sau infracionale (bani murdari) precum i din surse legale pentru a evita impozitarea (bani negri), se transform n alte bunuri care ascund adevrata provenien, origine, proprietate sau oricare alt factor ce ar putea dezvlui vreo neregularitate. Obiectivul principal al splarii banilor este legitimarea veniturilor derivate din surse sau afaceri legale sau ilegale. n prezent i Romnia dispune de o lege privind Splarea de capitaluri i anume Legea nr. 21/1999 precum i de o viitoare incriminare n Noul Cod Penal. De altfel n Proiectul de modificare a Codului Penal este incriminat infraciunea de Spalare a banilor n art. 301, articol ce are acelai coninut cu infraciunea prevzut n Legea nr. 21/1999. Astfel art. 23 din Legea nr. 21 din 18 ianuarie 1999 pentru prevenirea i sancionarea splrii banilor prevede urmtoarele: Constituie infraciunea de splare a banilor i se pedepsete cu nchisoare de la 3 la 12 ani: a) Schimbarea sau transferul de valori, cunoscnd c acestea provin din svrirea unor infraciuni: traficul de stupefiante; nerespectarea regimului armelor i muniiilor n form agravat; nerespectarea regimului materialelor nucleare sau al altor materiale radioactive; nerespectarea regimului materialelor explozive; falsificarea de moned i alte valori; proxenetismul; contrabanda; santajul; lipsirea de libertate n mod ilegal; nelciunea n domeniul bancar, financiar sau de asigurri; bancruta frauduloas; furtul i tinuirea de autovehicule; nerespectarea regimului de ocrotire a unor bunuri; traficul de animale ocrotite n rile lor; comerul cu esuturi i organe umane; infraciunile svrite prin intermediul calculatoarelor; infraciunile svrite cu cri de credit; infraciunile svrite de persoane care fac parte din asociaii de infractori; nerespectarea dispoziiilor privind importul de deeuri i de reziduuri; nerespectarea dispoziiilor privind jocurile de noroc; n scopul ascunderii sau disimulrii originii ilicite ale acestora, precum i n scop de tinuire sau de favorizare, a persoanelor implicate n astfel de activiti sau presupuse c s-ar sustrage consecinelor juridice ale faptelor lor; b) Ascunderea sau disimularea naturii reale a provenienei, apartenenei, dispoziiei, micrii proprietii bunurilor sau a dreptului asupra acestora, cunoscnd c bunurile provin din svrirea uneia dintre infraciunile prevzute la lit. a. c) Dobndirea, posesia sau utilizarea de bunuri, cunoscnd c acestea provin din svrirea uneia dintre infraciunile prevzute la lit. a.
630
Asocierea, iniierea, aderarea sau sprijinirea sub orice forma, n scopul svririi infraciunii de splare a banilor, se pedepsete cu nchisoare de la 5 la 15 ani. Tentativa se pedepsete. n Spania cercetarea faptelor care acoper sau ascund o operaiune de splare de bani de provenien ilegal este ntotdeauna diferit datorit complexitii i diversitii formelor de operare a organizaiilor criminale pentru a da aparen de legalitate fondurilor provenite din comiterea infraciunii. Dificultatea inerent cercetrii splrii de fonduri i bunuri obinute din traficarea de substane stupefiante deriv chiar din complexitatea operaiunilor pe care le folosesc organizaiile criminale, adic operaii complexe comerciale, financiare sau de reinvestiie care au un cadru de desfurare internaional n cea mai mare parte din cazuri i se sprijin pe o infrastuctur de afaceri sau industrie suficient de ampl pentru a permite operaiuni de mare importan economic. n cercetarea splrii de bani de provenien ilegal, trebuie avute n vedere dou ci distincte i simultane. Prima, de caracter operativ care s duc la identificarea membrilor organizaiei criminale, descoperirea infrastructurii i a drogurilor toxice, stupefiantelor sau substanelor psihotrope i a celorlalte mijloace folosite. Cea de-a doua ar fi de caracter economico-financiar, ndreptat spre strngerea de documente, obinerea de informaii despre tranzacii, conturi i despre descoperirea circuitului comercial sau financiar folosit, permind astfel ca adunarea de astfel de probe s ajute la demonstrarea provenienei finanrii, care sunt canalele de splare a banilor i infrastructura pe care se sprijin. Este oportun consultarea, pentru obinerea de informaii a registrelor publice. Fiind obinuit, n operaiile mercantile n spatele crora se ascund micri de anvergur pentru splarea banilor, apariia persoanelor fizice sau juridice ca titulare ale acestora, n scopul ascunderii personalitii adevrailor responsabili i beneficiari, este indispensabil att cercetarea titularilor apareni ct i a suspecilor i beneficiarilor reali cu scopul de a stabili o legtur ntre ei. Astfel se recurge la demonstrarea existenei de proprieti sau semne exterioare ale unui ritm de via care s nu corespund veniturilor persoanei cercetate, corelnd astfel veniturile reale cu activitatea ilicit. De asemenea dup stabilirea patrimoniului celui investigat (certificate de proprietate) i a ctigurilor reale (prin confruntarea de conturi, depozite, etc.), este necesar confruntarea acestei informaii cu ceea ce rezult din declaraiile subiectului, fapt ce va permite stabilirea de disfuncii ntre patrimoniu i ctigurile obinute care s duc la acreditarea inteniei de a ascunde proveniena fondurilor obinute de pe urma activitilor ilegale. O ultim precizare trebuie fcut innd seama c spre deosebire de alte coduri de legi juridice, cel spaniol nu admite inversarea sarcinii probei, dei Convenia de la Viena 1988 n articolul 57 includea aceasta posibilitate, n procesele asupra provenienei ilicite a respectivului produs. n cadrul juridic aceast pretenie ar veni n contradicie cu dreptul fundamental la prezumia de nevinovie stipulat de art. 24.2. din Constituia Spaniol astfel nct revine acuzrii verificarea elementelor eseniale n care s se fundamenteze impunerea unei pedepse, fr s se cear acuzatului demonstraia contrar. Javier Huete Nogueras In concluzia celor prezentate in acest capitol inserm cateva din prevederile Programului pentru prevenirea traficului ilicit si a abuzului de droguri in Romania, alcatuit de Fundatia Antidrog din
631
Romania FADROM, unde, se propun urmatoarele masuri necesare pentru limitarea daca nu stoparea acestui fenomen : La nivel judetean si la nivelul Municipiului Bucuresti se vor crea comisii pentru prevenirea si combaterea traficului ilicit si consumului de droguri, din care sa faca parte factori resposabili din administratia de stat, pariti si alte persoane interesate; Difuzarea informatiilor legate de fenomenul toxicomaniei si traficului ilicit de droguri, precum si efectuarea unei propagande energice si atente in randul tuturor categoriilor de cetateni, in scopul crearii unei opinii de masa favorabile activitatilor de contracarare a tendintelor fenomenului creat de droguri; In cadrul unitatilor de invatamnt superior care pregatesc medici, farmacisti, juristi, psihologi, sociologi, cadre didactice, etc., vor fi pregatiti viitorii specialisti in lupta impotriva acestui flagel, pentru ca la momentul oprtun, sa fie in masura sa se implice direct si sa desfasoare activitati coerente in materie.in penitenciare si scoli speciale de reeducare a minorilor, se vor lua masuri adecvate pentru disocierea de drog a elementelor incarcerate; Coordonarea strategiei si mijloacelor logistice intre serviciile chemate sa contribuie nemijlocit la lupte antidrog (vama, politie, justitie); Intarirea dispozitivelor de control la frontierele de stat pentru impiedicarea introoducerii ori tranzitarii drogurilor in si prin tara noastra, aliniindu-ne in acest sens, la politica regionala si europeana; Dezvoltarea si modernizarea mijloacelor tehnico-materiale ale serviciilor insarcinate cu descoperirea si reprimarea traficului de droguri la nivel national; Intarirea controlului asupra incarcaturilor comerciale transportate pe cale terestra, aeriana sau navala, o atentie deosebita acordandu-se marfurilor transportate in containere ori cu autotrenuri TIR; Controlarea atenta a productiei interne a procesului de fabrcatie, pastrarii, prescrieii si administrarii medicamentelor cu continut stupefiant si psihotrop, a substantelor chimice esentiale, precum si a precursorilor, pentru a impiedica deturnarea tuturor acestora din circuitul legal si utilizarea lor in late scopuri; Ca un ultim deziderat am mai adauga marirea potentialului informativ-operativ prin plasarea colaboratorilor si a investigatorilor sub acoperire, in locuri strategice astfel inct calitatea si mai putin cantitatea informatiilor cu relevanta in domeniul traficului de droguri sa duca la demascarea si tragerea la raspundere penala a capilor retelelor de traficanti.
632
LEGEA NR.143/26/06/2000 Privind combaterea traficului si consumului ilicit de droguri ART.2. Cultivarea, producerea, fabricarea, experimentarea, extragerea, prepararea, transformarea, oferirea, punerea in vanzare, vanzarea, distribuirea, livrarea cu orice titlu, trimiterea, transportul, procurarea, cumpararea, detinerea ori alte operatiuni privind circulatia drogurilor de risc, fara drept, se pedepsesc cu inchisoare de la 3 la 15 ani. Daca faptele au ca obiect droguri de mare risc, pedeapsa este de la 10 la 20 ani si interzicerea unor drepturi. ART.3. Introducerea, scoaterea din tara, importul, exportul drogurilor de risc fara drept; pedeapsa de la 10 la 20 ani. Daca faptele privesc droguri de mare risc, pedeapsa este de la 15 la 25 ani. ART.4. Cultivarea, producerea, fabricarea, experimentarea, extragerea, prepararea, transformarea, cumpararea sau detinerea de droguri pentru consum propriu, fara drept, de la 2 la 5 ani. ART.5. Punerea la dispozitie cu stiinta, cu orice titlu, a unui local, a unei locuinte sau a oricarui alt loc amenajat, in care are acces publicul, pentru consum ilicit de droguri ori tolerarea consumului ilicit in asemenea locuri. Inchisoare de la 3 la 5 ani. ART.6. Prescrierea de droguri de mare risc, cu intentie, de catre medic, fara ca acestea sa fie necesare medical. Inchisoare de la 1 la 5 ani. ART.7 Administrarea de droguri de mare risc unei persoane, in afara conditiilor legale. Inchisoare de la 6 luni la 4 ani. ART.8. Furnizarea in vederea consumului, de inhalanti chimici sau toxici unui minor. Inchisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amenda. ART.9. Producerea, fabricarea, importul, exportul, oferirea, vanzarea, transportul, livrarea cu orice titlu, trimiterea, procurarea, cumpararea sau detinerea de precursori, echipamente ori materiale in scopul utilizarii lor la cultivare, producerea sau fabricarea ilicita de droguri cu mare risc. Inchisoare de la 3 la 10 ani. ART.10. Organizarea, conducerea sau finantarea faptelor prevazute la art. 2-9 se pedepseste conform articolelor respective, limitele maxime fiind marite cu 3 ani. ART.11. Indemnul la consum ilicit de droguri, prin orice mijloace, se pedepseste cu inchisoare de la 6 luni la 5 ani. Daca indemnul nu este urmat de executare, pedeapsa este de la 6 luni la 2 ani sau cu amenda.
633
ART.12. Faptele prevazute la art. 2, 3 si 5, in cazul in care persoana care le-a savarsit face parte dintr-o organizatie sau asociatie ori dintr-un grup de 3 persoane cu structuri determinate si care sunt constituite in scopul comiterii acelor fapte si al obtinerii de beneficii materiale sau alte foloase ilicite se pedepsesc cu detentie pe viata sau inchisoare de la 15 la 25 ani. Faptele de la art. 4, 6, 7, 9 si 11 daca au fost savarsite in conditiile de la alin.1 se pedepseste cu inchisoare de la 3 la15 ani. In cazul infractiunilor prevazute de alin.1 si 2, daca au avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este pe viata sau inchisoare de la 15 la 25 ani. ART.13. Tentativa de la art. 2-7 si 9 si 10 se pedepseste. Se considera tentativa si producerea sau procurarea de mijloace ori instrumente cat si luarea de masuri in vederea comiterii infractiunilor prevazute la alin.1. ART.14. Pe langa circumstantele agravante din Codul Penal mai apar urmatoarele: a) Persoana care a comis infractiunea indeplinea o functie ce implica exercitiul autoritatii publice, iar fapta s-a comis in exercitarea acestei functii. b) Fapta a fost comisa de un cadru medical sau de persoana ce are potrivit legii atributii in lupta impotriva drogurilor. c) Drogurile au fost trimise, livrate, distribuite unui minor, bolnav psihic, persoana in curs de dezintoxicare sau sub supraveghere medicala. Daca fapta s-a comis intr-o unitate medicala, de invatamant militar, loc de detentie, centre de asistenta sociala, reeducare, locuri in care elevii, studentii desfasoara activitati ori in apropiere. d) Folosirea minorilor in savarsirea faptelor de la art. 2-11. e) Drogurile au fost amestecate cu alte substante care le-au marit pericolul pentru viata si integritatea persoanei.
634
Regulament din 28/07/2005 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 749 din 17/08/2005 de aplicare a dispoziiilor Legii nr. 143/2000 privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, cu modificrile i completrile ulterioare
CAPITOLUL I Dispoziii generale Art. 1. - (1) Pentru aplicarea prezentului regulament, termenii i expresiile de mai jos semnific dup cum urmeaz: a) servicii medicale - ansamblu de msuri i aciuni realizate pentru a rspunde nevoilor medicale generate de consumul de droguri, n vederea ntreruperii consumului, nlturrii dependenei i/sau reducerii riscurilor asociate consumului; b) servicii psihologice - ansamblu de msuri i aciuni realizate pentru a rspunde nevoilor psihice generate de consumul de droguri n scopul eliminrii dependenei psihice i al dezvoltrii unor abiliti personale care s permit integrarea social a consumatorului; c) servicii sociale - ansamblu complex de msuri i aciuni destinate integrrii sociale i profesionale a persoanelor consumatoare de droguri, precum i pentru prevenirea consumului ilicit de droguri; d) consumator - att consumatorul, ct i consumatorul dependent, astfel cum sunt acetia definii la art. 1 lit. h) i h1) din Legea nr. 143/2000 privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, cu modificrile i completrile ulterioare; prin dependena de droguri se nelege nevoia imperioas sau persistent de a continua consumul drogului n scopul obinerii unei stri de bine sau pentru a evita starea de ru generat de ntreruperea consumului; e) polidependen - consumul a cel puin dou droguri diferite n condiii de dependen; f) urgen - condiia medical a unui consumator, n legtur sau nu cu consumul, care i pune n pericol viaa; g) diagnostic dual - coexistena diagnosticului de tulburare mintal cu cel de consum de droguri; h) sindrom de abstinen (sevraj) - reacia organismului la ntreruperea brusc a consumului de droguri, la administrarea de antagonist specific sau la scderea cantitii de drog fa de care s-a instalat dependena; i) intoxicaie acut - o stare tranzitorie prezent la scurt timp de la administrarea drogului, cu apariia efectelor specifice, care pot fi identificate prin metode de evaluare medical; j) supradoz - consumul unei cantiti de drog suficiente pentru producerea unor efecte care pun viaa n pericol;
635
k) reducerea riscurilor asociate consumului - ansamblul de msuri i aciuni orientate spre reducerea consecinelor negative individuale i/sau sociale generate de consumul de droguri, fr a avea ca obiectiv principal ncetarea total a consumului de droguri; l) afeciuni asociate consumului - afeciuni medicale datorate i/sau coexistente consumului de droguri; m) decese datorate consumului - decese rezultate fie direct, ca urmare a consumului, fie indirect, ca urmare a comportamentelor determinate de consumul de droguri; n) dezintoxicare - procesul terapeutic ce are ca scop ntreruperea consumului pentru substanele capabile s produc dependen fizic i prevenirea sau tratamentul sindromului de abstinen; o) manager de caz - persoana din cadrul centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog care coordoneaz, planific i monitorizeaz serviciile de asisten medical, psihologic i social n raport cu necesitile individuale ale consumatorului; p) metabolii - substanele ce apar n organism dup consumul unui drog, ca urmare a proceselor suferite de acesta n organism, i care pot persista o perioad ndelungat de la consumul ultimei doze de drog; q) agonist - substana care prin aciunea sa la nivelul receptorilor neuronali produce efecte similare celor ale drogului de referin (de exemplu, metadona); r) antagonist - substana care prin interaciunea cu receptorii neuronali diminueaz sau anuleaz efectele drogului de referin ori inhib aciunea acestuia (de exemplu, naltrexona); s) acord de asisten medical, psihologic i social - document n baza cruia consumatorul i exprim consimmntul de a fi inclus n programul integrat de asisten, asumndu-i drepturile i obligaiile cuprinse n acesta; ) registru unic codificat privind consumatorii de droguri - baza de date a Ageniei Naionale Antidrog, care cuprinde toate nregistrrile individuale primite de la furnizorii de servicii pe baza fielor standard; t) testarea prezenei drogurilor - analiza fluidelor organismului (snge, urin sau saliv) ori a prului sau a altor esuturi pentru depistarea prezenei uneia sau mai multor substane psihoactive ori a metaboliilor acestora; ) meninere cu agoniti de opiacee (metadona, LAAM, buprenorfina i altele asemenea) ansamblul de msuri terapeutice care are ca obiectiv stabilizarea consumatorului, prin nlocuirea drogului consumat cu un agonist adecvat de la caz la caz, pe o perioad de timp ndelungat, n vederea reducerii consumului drogurilor i a riscurilor asociate, i facilitarea reabilitrii i reinseriei sociale; u) susinerea abstinenei cu antagonist opiaceu (de tip naltrexona) - ansamblul de msuri terapeutice care are ca rezultat blocarea aciunii drogului consumat; v) schimb de seringi - ansamblul activitilor i msurilor adresate consumatorilor de droguri injectabile, care are ca scop prevenirea mbolnvirilor ce pot surveni din acest mod de administrare. Sunt avute n vedere, n special: distribuirea i colectarea de seringi, oferirea altor materiale utilizate la injectare - tampoane dezinfectante, garouri, substane de dizolvare, altele, oferirea de referine i informaii, consiliere pentru reducerea riscurilor utilizrii drogurilor, intervenii destinate creterii motivaiei pentru schimbarea comportamentului, consiliere pretestare i posttestare pentru infecii cu virusul HIV i al hepatitelor virale, alte infecii cu transmitere sexual, testare HIV, hepatita B i C, vaccinare, distribuire de prezervative etc.;
636
x) reabilitare i reinserie - procesul de normalizare a situaiei personale i sociale a consumatorilor de droguri, pe urmtoarele arii de intervenie: - personal i social: dobndirea unor norme de coabitare, creterea autonomiei i valorii sociale individuale, dezvoltarea responsabilitii, rectigarea abilitilor sociale i promovarea utilizrii de resurse comunitare; - formare profesional: mbogirea cunotinelor, abilitilor i practicilor profesionale i a celor de cutare i obinere a unui loc de munc; - educativ i cultural: obinerea unui nivel educativ, cultural i relaional suficient pentru a nelege i a participa la viaa social; y) consiliere i psihoterapie - ansamblu de metode i tehnici specifice destinate s faciliteze schimbri ale comportamentului, eliminarea dependenei psihice i dezvoltarea unor abiliti personale care s permit integrarea social a consumatorului; z) planta Canabis sativa, ca drog - inflorescenele florale i fructifere ale plantei Canabis sativa, nsoite sau nu de frunze ori de alte pri ale inflorescenei, din care s-au scos seminele; - prin rina plantei Canabis sativa se nelege rina izolat, brut sau purificat, obinut din planta Canabis sativa, din inflorescenele ori din frunzele acesteia; - prin uleiul plantei Canabis sativa se nelege concentratul sub forma uleioas, obinut din planta Canabis sativa sau din rina plantei Canabis sativa. (2) Definiiile referitoare la produsele vegetale obinute din planta Canabis sativa, indiferent de varietatea acesteia, sunt aplicabile atunci cnd aceste produse vegetale au fost obinute pentru trafic i consum ilicit de droguri i au avut ca destinaie operaiunile specifice traficului i consumului ilicit de droguri. Art. 2. - (1) Prescrierea de ctre medici, n scop terapeutic, a substanelor aflate sub control naional, astfel cum sunt definite n Legea nr. 143/2000, cu modificrile i completrile ulterioare, se face n conformitate cu prevederile legale n vigoare i cu normele de practic medical stabilite de Colegiul Medicilor din Romnia i de Ministerul Sntii. (2) Substanele aflate sub control naional se livreaz numai unitilor autorizate de Ministerul Sntii. (3) Aprovizionarea, deinerea i eliberarea ctre pacieni a substanelor aflate sub control naional se realizeaz n conformitate cu prevederile legale n vigoare. (4) Farmacitii, cu ocazia eliberrii medicamentelor, au obligaia de a atrage atenia consumatorilor asupra substanelor aflate sub control naional, cuprinse de acestea. Art. 3. - (1) Calificarea ca drog a unui produs provenit din traficul i consumul ilicit de droguri nu depinde de concentraia substanei stupefiante sau psihotrope depistate n acest produs. (2) Nu sunt considerate droguri medicamentele care conin plante, substane stupefiante i psihotrope sau amestecuri de asemenea plante i substane aflate sub control naional atunci cnd sunt folosite n cadrul actului medical, conform legislaiei n vigoare.
CAPITOLUL II Msuri de prevenire i combatere a traficului i consumului ilicit de droguri

637
Art. 4. - (1) Msurile de prevenire a consumului ilicit de droguri constau n totalitatea activitilor desfurate de instituiile abilitate, n scopul evitrii nceperii consumului, ntrzierii debutului acestuia, evitrii trecerii la un consum cu risc mai mare i promovrii unui stil de via sntos. (2) Msurile de prevenire sunt: informare, educare, comunicare-sensibilizare, contientizare, ctigare de abiliti etc. i se desfoar, de regul, pe baza unor programe de prevenire, conform standardelor de calitate. (3) Standardele de calitate i metodologia de avizare a programelor se elaboreaz de Agenia Naional Antidrog i se aprob prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului muncii, solidaritii sociale i familiei i ministrului administraiei i internelor. (4) Programele de prevenire se elaboreaz pe baza evalurii necesitilor i n raport cu situaia populaiei creia i se adreseaz, cu mediul n care se implementeaz i cu tipul de drog avut n vedere i se avizeaz de ctre Agenia Naional Antidrog. Art. 5. - (1) Evaluarea rezultatelor programelor se face de ctre cel care le implementeaz, iar raportul cu rezultatele evalurii se transmite Ageniei Naionale Antidrog. (2) Agenia Naional Antidrog ine evidena programelor de prevenire a consumului de droguri derulate i monitorizeaz programele aflate n derulare, pe baza unei fie standard aprobate prin decizie a preedintelui Ageniei Naionale Antidrog. Art. 6. - Autoritile administraiei publice locale au obligaia s sprijine derularea programelor de prevenire a consumului de droguri. Art. 7. - Msurile de combatere a traficului i a consumului ilicit de droguri constau n totalitatea activitilor desfurate n acest sens de organele administraiei publice i organele judiciare, potrivit dispoziiilor Codului de procedur penal i ale legilor speciale n domeniu. Art. 8. - (1) Supravegherea cultivrii plantelor ce conin droguri este o activitate care implic, pe de o parte, verificarea autorizaiilor eliberate de organele abilitate pentru culturile ce au ca destinaie prelucrarea licit a acestora, iar pe de alt parte, obligativitatea celor care cultiv pe baz de autorizaie astfel de plante i le prelucreaz de a declara scopul culturilor, care trebuie menionat n mod expres n autorizaie. (2) Autorizarea pentru cultivarea plantelor ce conin droguri i sunt prelucrate n scop licit, n vederea utilizrii n industrie i/sau n alimentaie, n domeniul medical, tiinific sau tehnic ori pentru producerea de smn, se realizeaz de ctre Ministerul Agriculturii, Pdurilor i Dezvoltrii Rurale, prin direciile pentru agricultur i dezvoltare rural judeene sau a municipiului Bucureti. Modelul autorizaiei este prevzut n anexa nr. 1. (3) Direciile pentru agricultur i dezvoltare rural judeene, respectiv a municipiului Bucureti, vor comunica Ministerului Sntii, Direciei generale farmaceutice i aparatur medical, sub confirmare de primire, o copie legalizat a autorizaiei emise pentru cultivarea plantelor ce conin droguri i sunt prelucrate n scop licit, destinate utilizrii n scop medical. (4) Direciile pentru agricultur i dezvoltare rural judeene, respectiv a municipiului Bucureti, sunt obligate ca, n termen de 7 zile de la data eliberrii autorizaiei, s comunice, sub confirmare de primire, o copie legalizat a acesteia, n vederea lurii n eviden la inspectoratele judeene de poliie, respectiv al municipiului Bucureti, acestea urmnd s o transmit, sub confirmare de primire, la formaiunea central de reprimare a traficului i consumului ilicit de droguri din cadrul Inspectoratului General al Poliiei.
638
(5) Pentru eliberarea autorizaiei pentru cultivarea plantelor ce conin droguri i sunt prelucrate n scop licit, n vederea utilizrii n industrie i/sau n alimentaiei, n domeniul tiinific ori tehnic sau pentru producerea de smn, operatorii economici trebuie s depun la direciile pentru agricultur i dezvoltare rural judeene sau a municipiului Bucureti o cerere, al crei model este prezentat n anexa nr. 2. Cererea depus de agenii economici trebuie nsoit de urmtoarele documente, n funcie de scopul autorizrii: a) documente de identificare: - pentru persoana fizic: copie de pe buletin/cartea de identitate; - pentru persoana juridic: copii de pe certificatul de nmatriculare i de pe certificatul de nregistrare fiscal; b) copie de pe titlul de proprietate sau procese-verbale/adeverine de punere n posesie; c) copie de pe contractele de valorificare a produciei; d) autorizaie pentru producere de semine, eliberat conform reglementrilor legale n vigoare; e) documente care atest c desfoar o activitate tiinific n domeniul cercetrii i nvmntului. (6) Dup nregistrarea i verificarea cererilor de ctre reprezentanii direciilor pentru agricultur i dezvoltare rural judeene, respectiv a municipiului Bucureti, se elibereaz autorizaii n termen de maximum 10 zile de la data nregistrrii cererilor. (7) Condiiile i documentele necesare eliberrii autorizaiei pentru cultivarea plantelor ce conin droguri i sunt prelucrate n scop licit, destinate utilizrii n domeniul medical, se stabilesc prin ordin al ministrului sntii. CAPITOLUL III Distrugerea drogurilor Art. 9. - (1) Distrugerea drogurilor se efectueaz n condiiile prevzute de lege, contraprobele pstrndu-se pn la epuizarea tuturor cilor de atac. (2) Medicamentele utilizabile, exceptate de la distrugere, sunt preluate n vederea transmiterii i valorificrii, potrivit reglementrilor n vigoare. (3) n cazul distrugerii medicamentelor neutilizabile, o copie a procesului-verbal de distrugere se transmite Ministerului Sntii. (4) Sumele aferente cheltuielilor legate de distrugerea drogurilor se suport din bugetul instituiei care gestioneaz camera de corpuri delicte, urmnd s fie recuperate de la proprietar sau de la persoana de la care au fost ridicate, prin includerea lor n cheltuieli judiciare. (5) O copie a procesului-verbal ntocmit de comisia de distrugere, ntrunit potrivit legii, se transmite organului judiciar pentru stabilirea cheltuielilor judiciare. Art. 10. - Modul i condiiile n care anumite cantiti de droguri sunt exceptate de la distrugere pentru a fi folosite n scop didactic i de cercetare tiinific sau n care pot fi remise instituiilor care dein cini i alte animale de depistare a drogurilor, pentru pregtirea i meninerea antrenamentului acestora, se stabilesc prin ordin comun al ministrului administraiei i internelor, al ministrului sntii i al ministrului educaiei i cercetrii.
639
CAPITOLUL IV Programe integrate de asisten Art. 11. - (1) Programul integrat de asisten a consumatorilor, denumit n continuare program, const ntr-un ansamblu complex de programe terapeutice, psihologice i sociale, complementare, simultane sau secveniale, care se concretizeaz ntr-un plan individualizat de asisten. (2) Planul individualizat de asisten reprezint interveniile i msurile terapeutice, psihologice i sociale, adaptate necesitilor fiecrui consumator. Art. 12. - (1) Acordarea serviciilor n cadrul unui program se face n mod integrat i continuu, prin intermediul managementului de caz. (2) Managementul de caz reprezint identificarea necesitilor consumatorului, planificarea, coordonarea i monitorizarea implementrii msurilor din planul individualizat de asisten n funcie de resursele disponibile existente. (3) Managementul de caz se realizeaz pe baza normelor metodologice elaborate conform standardelor minime obligatorii aprobate prin decizie a preedintelui Ageniei Naionale Antidrog. Art. 13. - (1) Procesul de acordare a serviciilor de asisten medical, psihologic i social are urmtoarele etape: a) evaluarea; b) stabilirea programului i elaborarea planului individualizat de asisten; c) includerea n program prin semnarea acordului de asisten; d) implementarea msurilor prevzute n planul individualizat de asisten; e) monitorizarea i evaluarea implementrii msurilor prevzute n planul individualizat de asisten i a rezultatelor acestora; f) terminarea programului. (2) Acordarea serviciilor de asisten medical, psihologic i social se face n urmtoarele situaii: a) la cererea consumatorului sau a reprezentantului legal, n cazul minorilor, sau a persoanelor cu capacitate de exerciiu restrns; b) la dispoziia procurorului sau, dup caz, a altui organ judiciar; c) de urgen. (3) Solicitarea pentru acordarea serviciilor de asisten se adreseaz: a) centrelor de prevenire, evaluare i consiliere antidrog din cadrul Ageniei Naionale Antidrog; b) altui furnizor de servicii de asisten. Art. 14. - (1) Prin evaluare se identific caracteristicile individuale ale consumatorului, n vederea selectrii programului i individualizrii serviciilor medicale, psihologice i sociale. (2) Evaluarea se realizeaz pe urmtoarele arii:
640
a) istoricul personal i de consum i semnele specifice ale intoxicaiei i/sau sindromului de abstinen; b) condiii biomedicale i complicaii curente care, dei nu au legtur cu sindromul de abstinen sau cu intoxicarea, necesit tratament deoarece pot genera riscuri ori pot complica procesul de asisten i reabilitare; c) condiii psihologice i/sau psihiatrice i complicaii, precum i alte condiii care pot genera riscuri ori care pot produce complicaii n procesul de asisten i reabilitare, cum sunt: acceptarea/rezistena la tratament, potenial de recdere, continuarea utilizrii etc.; d) condiii sociale i familiale care pot fi surse de suport individual, familial ori comunitar sau pot ngreuna/mpiedica procesul de asisten i reabilitare; e) situaia juridic. (3) Evaluarea este coordonat i monitorizat de managerul de caz. (4) Evaluarea este efectuat de personalul centrelor de prevenire, evaluare i consiliere antidrog din cadrul Ageniei Naionale Antidrog, potrivit regulamentului de organizare i funcionare a acestora, precum i de ali furnizori de servicii. (5) Rezultatul evalurii se consemneaz ntr-un raport de evaluare, al crui model este prevzut n anexa nr. 3 i care cuprinde: a) date despre consumator; b) rezultatele evalurii pe arii; c) expertiza medico-legal, dup caz; d) recomandri, n cadrul crora sunt stabilite programul i planul individualizat de asisten. Art. 15. - (1) Stabilirea programului se face n funcie de criteriile de orientare care sunt specifice ariilor de evaluare prevzute la art. 14 alin. (2). (2) Programele integrate de asisten i criteriile de orientare ntr-un program integrat de tratament sunt prevzute n anexele nr. 6 i, respectiv, nr. 7. Art. 16. - (1) Serviciile de asisten individualizate pentru un consumator n cadrul programului constituie planul individualizat de asisten. (2) Metodologia de elaborare, modificare i implementare a planului individualizat de asisten se aprob prin decizie a preedintelui Ageniei Naionale Antidrog, n conformitate cu programele psihologice i sociale i cu protocoalele de practic elaborate de Ministerul Sntii i de Colegiul Medicilor din Romnia. Art. 17. - (1) Raportul de evaluare se prezint consumatorului odat cu propunerea de includere ntr-un program. (2) n situaia n care consumatorul este de acord cu includerea n program, acesta semneaz acordul de asisten medical, psihologic i social la care este anexat planul individualizat de asisten. (3) Modelul acordului de asisten medical, psihologic i social, cu anexele prevzute la alin. 2, este prezentat n anexa nr. 4. Art. 18. - (1) Implementarea msurilor din planul individualizat de asisten se face n mod integrat, prin participarea unuia sau mai multor furnizori de servicii.
641
(2) Coordonarea, monitorizarea i evaluarea planului de asisten se fac de ctre managerul de caz, la datele i perioadele stabilite. (3) Monitorizarea i evaluarea implementrii msurilor din planul individualizat de asisten se fac de fiecare furnizor de servicii. Art. 19. - (1) Furnizorii de servicii au obligaia de a comunica n scris managerului de caz urmtoarele date: a) evaluarea msurilor implementate; b) nerespectarea oricrei msuri din planul individualizat de asisten, n termen de 24 de ore de la aceasta; c) nerespectarea condiiilor de includere n program, de implementare a msurilor de asisten medical, psihologic i social. (2) Dup comunicarea prevzut la alin. (1), managerul de caz reevalueaz planul individualizat de asisten i propune continuarea programului cu modificarea planului individualizat de asisten sau schimbarea programului. (3) Modificarea sau completarea planului individualizat de asisten se face cu acordul consumatorului, prin semnarea unei anexe la acordul de asisten medical, psihologic i social. Art. 20. - Terminarea unui program are loc n urmtoarele cazuri: a) la finalizarea programului; b) la solicitarea consumatorului, cu semnarea unui document conform modelului prevzut n anexa 5, dup informarea complet asupra consecinelor; c) la schimbarea programului, ca urmare a evalurii implementrii msurilor de asisten. Art. 21. - (1) n cazul n care solicitarea de acordare a serviciilor de asisten medical, psihologic i social se face de procuror, instituiile medico-legale sunt obligate s transmit centrelor de prevenire, evaluare i consiliere antidrog din cadrul Ageniei Naionale Antidrog o copie a raportului de expertiz toxicologic, n termen de 5 zile de la dispunerea acesteia de ctre procuror pentru ntocmirea raportului de evaluare. (2) Procurorul prezint nvinuitului/inculpatului raportul de evaluare i planul individualizat de asisten propus i i solicit acordul, potrivit legii. (3) Despre prezentarea raportului i despre acordul nvinuitului/inculpatului de a intra n program se face consemnare ntr-un proces-verbal. (4) n cazul n care nvinuitul/inculpatul i d acordul pentru includere n program, o copie a procesului-verbal, a actului de dispoziie a procurorului i acordul semnat se trimit centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog pentru punerea n aplicare a planului individualizat. (5) Respectarea msurilor din planul individualizat de asisten, anex la acordul semnat, este obligatorie. (6) n situaia n care msura arestrii preventive nu este revocat sau nlocuit, nvinuitul/inculpatul va fi introdus ntr-un program derulat la locul de deinere. (7) Centrele de prevenire, evaluare i consiliere antidrog comunic organului judiciar, periodic sau la cerere, rezultatele monitorizrii implementrii msurilor din planul individualizat de asisten.
642
(8) Orice nerespectare a msurilor din acordul de asisten medical, psihologic i social se comunic de ndat de ctre managerul de caz organului judiciar care procedeaz conform legii. Art. 22. - Pentru persoana aflat n stare privativ de libertate, evaluarea se efectueaz de personalul centrelor de prevenire, evaluare i consiliere antidrog la locul de deinere care asigur condiiile necesare pentru aceasta. Art. 23. - (1) Modalitatea de derulare a programelor integrate de asisten medical, psihologic i social pentru persoanele aflate n stare privativ de libertate se stabilete prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului justiiei i ministrului administraiei i internelor. (2) n cazul n care persoanele prevzute la alin. (1) necesit tratament imediat, acesta se asigur de ctre orice unitate medical competent, dintre cele desemnate prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului administraiei i internelor i ministrului justiiei. Art. 24. - n cazul n care au fost dispuse, potrivit legii, msurile de siguran a obligrii la tratament medical sau a internrii medicale, furnizorul de servicii care le duce la ndeplinire are urmtoarele obligaii: a) ntiinarea de ndat a centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, n vederea realizrii managementului de caz; b) realizarea procesului de asisten medical, psihologic i social, prevzut la art. 13 alin. (1), cu participarea centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog; c) prezentarea periodic a raportului de evaluare a implementrii planului individualizat de asisten, precum i formularea de recomandri pentru continuarea programului integrat de asisten medical, psihologic i social, centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog. Art. 25. - (1) n situaii de urgen serviciile de asisten se acord imediat n unitile medicale de specialitate, n condiiile legii. (2) Dup ncetarea strii de urgen consumatorul va fi ndrumat ctre un centru de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, n vederea asigurrii managementului de caz, concomitent cu informarea acestuia asupra serviciilor acordate. (3) Informarea se face pentru fiecare consumator cruia i s-a acordat asisten, conform foii standard de urgen, prevzut n anexa nr. 8. Art. 26. - (1) Dac solicitarea pentru acordarea de servicii de asisten se adreseaz unui alt furnizor de servicii de asisten dect centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, acesta va proceda dup cum urmeaz: a) dac are resursele necesare, va realiza procesul de acordare a serviciilor de asisten medical, psihologic i social potrivit art. 13 alin. (1), cu consultarea centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog; b) dac n urma evalurii consumatorului constat c nu are resursele necesare ducerii la ndeplinire a planului individualizat de asisten, va ndruma consumatorul ctre un centru de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, n vederea realizrii procesului de asisten medical, psihologic i social adecvat, potrivit art. 13 alin. (1). (2) n cazul prevzut la alin. (1) lit. a) furnizorul de servicii are obligaia de a transmite centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, pentru toi consumatorii care le-au solicitat servicii direct, urmtoarele documente: a) raportul de evaluare prevzut la art. 14 alin. (5);
643
b) acordul de asisten medical, psihologic i social; c) planul individualizat de asisten; d) raportul de evaluare a evoluiei; e) recomandrile fcute, la finalizarea serviciilor furnizate, pentru continuarea programului. (3) La finalizarea serviciilor acordate potrivit alin. (1) lit. a), consumatorul va fi ndrumat ctre un centru de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, n vederea asigurrii managementului de caz. CAPITOLUL V Furnizorii de servicii Art. 27. - (1) Furnizorii de servicii medicale, psihologice i sociale pentru consumatori sunt persoanele publice, private sau mixte, autorizate, care presteaz servicii conform standardelor de calitate. (2) Criteriile i metodologia de autorizare, precum i standardele de calitate prevzute la alin. (1) sunt stabilite prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului muncii, solidaritii sociale i familiei i ministrului administraiei i internelor. (3) Furnizorii publici de servicii pentru consumatori sunt: a) serviciul public de asisten psihosocial, prevenire, evaluare i consiliere antidrog; b) serviciul public de asisten medical (de urgen, primar, ambulatorie i de specialitate etc.), potrivit legislaiei n vigoare; c) serviciul public de asisten social, potrivit legislaiei n vigoare; d) alte servicii publice. (4) Furnizorii privai de servicii pot fi, n condiiile legii: a) asociaii i fundaii i orice alte forme organizate ale societii civile; b) persoane fizice i juridice autorizate n condiiile legii; c) organisme internaionale care desfoar activiti n domeniu, potrivit legii. Art. 28. - (1) Furnizorii de servicii de asisten pentru consumatori pot ncheia convenii de parteneriat, contracte i contracte-cadru de servicii medicale. (2) Conveniile de parteneriat constituie cadrul de cooperare stabilit n urma negocierilor, n scopul organizrii i dezvoltrii serviciilor pentru consumatori i pentru a se asigura o asisten medical, psihologic i social concomitent. (3) Convenia de parteneriat se refer la: a) responsabilitile furnizorilor; b) serviciile implementate de furnizori; c) contractele de acordare a serviciilor ncheiate ntre diferiii furnizori; d) sursele de finanare i estimarea nivelului acestora; e) resurse umane implicate n acordarea serviciilor; f) sanciuni.
644
(4) Contractul de acordare a serviciilor cuprinde n mod obligatoriu: serviciile oferite, natura i costurile acestora, drepturile i obligaiile prilor, perioada i condiiile de furnizare, cu respectarea standardelor de calitate, sanciuni n cazul nerespectrii condiiilor de calitate. (5) Contractul-cadru de servicii medicale se ncheie cu casele de asigurri de sntate, n condiiile prevzute de Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate. Art. 29. - (1) Serviciile se acord n regim nchis, deschis sau mixt n urmtoarele tipuri de centre: a) centru de prevenire, evaluare i consiliere antidrog din cadrul Ageniei Naionale Antidrog: acord unul sau mai multe servicii de asisten medical, psihologic i social n regim ambulatoriu i asigur managementul de caz; b) centru de zi: acord servicii de asisten n regim ambulatoriu, pe o perioad de 12 ore; c) centru tip comunitate terapeutic, locuin protejat, locuin social i altele asemenea: acord servicii de asisten n regim hotelier; d) centru de asisten integrat a adiciilor: acord unul sau mai multe servicii de asisten medical, psihologic i social n regim ambulatoriu; e) centre, secii i compartimente de dezintoxicare de tip spitalicesc: acord servicii medicale de dezintoxicare ntr-o structur aprobat de Ministerul Sntii; f) centru de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri: acord servicii de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri n regim ambulatoriu sau uniti mobile; g) laborator de sntate mintal cu staionar de zi; h) alte categorii de instituii publice sau private, prevzute de lege. (2) Standardele minime obligatorii de organizare i funcionare a centrelor sunt stabilite i actualizate, dup caz, prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului muncii, solidaritii sociale i familiei i ministrului adminstraiei i internelor. Art. 30. - (1) Serviciile de asisten a consumatorului de droguri sunt furnizate individual i n echipe interdisciplinare, conform planului individualizat de asisten. (2) Echipa interdisciplinar este stabilit, de comun acord cu furnizorul de servicii, de managerul de caz i trebuie s cuprind cel puin cte un medic, cte un psiholog i cte un asistent social. (3) Echipa prevzut la alin. (2) poate cuprinde i alte categorii profesionale. Art. 31. - (1) Personalul implicat n furnizarea de servicii de asisten a consumatorului de droguri trebuie s aib, n afara pregtirii de baz i autorizrii, conform legii, o formare profesional iniial i continu n domeniul drogurilor. (2) Formarea profesionitilor care lucreaz n domeniul drogurilor se realizeaz prin programe de formare profesional autorizate de Agenia Naional Antidrog, n colaborare cu alte instituii competente n domeniu. (3) Criteriile i metodologia de autorizare a programelor se stabilesc prin decizie a preedintelui Ageniei Naionale Antidrog.
645
CAPITOLUL VI Finanarea serviciilor de asisten a consumatorului de droguri Art. 32. - Serviciile de asisten a consumatorului de droguri se finaneaz din urmtoarele surse: a) bugetul de stat, prin Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog; b) bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate; c) bugetul de stat, prin programele de sntate ale Ministerului Sntii; d) donaii, sponsorizri, alte contribuii din partea persoanelor fizice sau juridice din ar ori din strintate; e) fonduri externe rambursabile sau nerambursabile; f) venituri proprii ale Ageniei Naionale Antidrog, rezultate ca urmare a ncasrii contravalorii serviciilor prestate, conform legii. Art. 33. - De la bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate se finaneaz serviciile de asisten medical furnizate pe baz de contract-cadru ncheiat de furnizorul de servicii cu casele de asigurri de sntate n condiiile prevzute de Normele metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate. Art. 34. - (1) Transmiterea datelor privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, substane chimice eseniale, precursori i inhalani chimici toxici, precum i a celor privind culturile autorizate de plante ce conin droguri i sunt prelucrare n scop licit, n vederea utilizrii n industrie i/sau n alimentaie, n domeniul medical, tiinific ori tehnic sau pentru producerea de smn, Ageniei Naionale Antidrog de ctre instituiile i organele prevzute la art. 26 alin. (1) i (2) din Legea nr. 143/2000, cu modificrile i completrile ulterioare, se face conform unor indicatori specifici pentru fiecare instituie. (2) Indicatorii prevzui la alin. (1) i metodologia de transmitere a datelor se stabilesc prin ordin comun al ministrului sntii i ministrului administraiei i internelor, care se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I. Art. 35. - (1) Evidena centralizat a datelor privind consumatorii se face prin urmtorii indicatori specifici: cerere de tratament ca urmare a consumului de droguri, boli infecioase asociate consumului de droguri, decese ca urmare a consumului de droguri i mortalitate n rndul consumatorilor, conform fielor standard prezentate n anexele nr. 8 i 9, cu respectarea confidenialitii, potrivit legii. (2) Metodologia de completare a fielor standard i de transmitere a datelor prevzute la alin. (1) se aprob prin ordin comun al ministrului sntii i ministrului administraiei i internelor, care se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I. Art. 36. - (1) Indicatorul "Cerere de tratament ca urmare a consumului de droguri" are drept scop obinerea informaiilor comparabile i relevante referitoare la numrul i caracteristicile consumatorilor care au solicitat servicii de asisten. (2) Datele referitoare la consumatorii inclui n circuitul terapeutic, obinute conform alin. (1), sunt centralizate de Observatorul romn pe droguri i toxicomanii din cadrul Ageniei Naionale Antidrog, n Registrul unic codificat privind consumatorii de droguri.
646
(3) Pentru constituirea registrului prevzut la alin. (2), managerul de caz transmite datele n format electronic sau pe suport hrtie, la includere, ieire i modificare, Observatorului romn pe droguri i toxicomanii. (4) n vederea transmiterii datelor, managerul de caz completeaz fia standard de admitere la tratament. (5) Consumatorul inclus n circuitul integrat de asisten primete o legitimaie n format electronic codificat, eliberat de managerul de caz, al crei model este prevzut n anexa nr. 10. (6) Legitimaia prevzut la alin. (5) se utilizeaz la accesarea fiecrui serviciu de asisten i permite monitorizarea i evaluarea periodic a implementrii msurilor din planul individualizat de asisten. (7) Costul legitimaiei se suport din bugetul Ageniei Naionale Antidrog. n cazul pierderii sau deteriorrii, legitimaia poate fi nlocuit, iar costul acesteia se suport de consumator. Art. 37. - (1) Indicatorul "Bolile infecioase asociate consumului de droguri" are drept scop obinerea informaiilor comparabile i relevante asupra nivelului de infectare a populaiei consumatoare de droguri cu virusul HIV i/sau al hepatitelor B i C, precum i cu alte boli. (2) Datele prevzute la alin. (1), colectate de Ministerul Sntii, sunt transmise semestrial sau la cerere Ageniei Naionale Antidrog. (3) Datele privind indicatorul menionat la alin. (1) sunt transmise, la solicitarea Ageniei Naionale Antidrog, de furnizorii de servicii de asisten a consumatorilor, de instituiile publice i private care deruleaz programe adresate consumatorilor i care i testeaz pe acetia conform legii, pe baza fielor standard pentru indicatorul "Bolile infecioase asociate consumului de droguri", menionate la art. 35. (4) Datele prevzute la alin. (3) sunt transmise i de instituiile de medicin legal, la solicitarea Ageniei Naionale Antidrog. (5) n scopul obinerii datelor prevzute la alin. (1), Agenia Naional Antidrog, n colaborare cu Ministerul Sntii, poate efectua studii sau cercetri tiinifice. Art. 38. - (1) Indicatorul "Decese ca urmare a consumului de droguri i mortalitate n rndul consumatorilor de droguri" are drept scop obinerea informaiilor comparabile i relevante referitoare la numrul i la caracteristicile legate de decese. (2) Datele referitoare la indicatorul menionat la alin. (1) sunt colectate din: a) Registrul general de mortalitate, din evidena Institutului Naional de Statistic; b) Registrul special de mortalitate, din evidena Observatorului romn pe droguri i toxicomanii. (3) Registrul special de mortalitate prevzut la alin. (2) lit. b) este constituit n baza datelor transmise de: a) managerul de caz, care transmite de ndat orice deces survenit la consumatorii inclui n programe de asisten; b) instituiile de medicin legal, care transmit de ndat orice deces cauzat de consumul de droguri sau aflat n legtur cu acesta; c) sistemul penitenciar, care transmite de ndat orice deces survenit la consumatorii inclui n programe de asisten din sistemul penitenciar;
647
d) furnizorii de servicii de asisten privai, care transmit de ndat orice deces survenit la consumatorii inclui n programe de asisten. (4) Transmiterea datelor pentru indicatorul prevzut la alin. (1) se face conform fiei standard pentru indicatorul "Decese ca urmare a consumului de droguri i mortalitate n rndul consumatorilor de droguri", prevzut la art. 35. (5) Codificarea cauzelor de deces n registrele menionate la alin. (2) se realizeaz n conformitate cu Clasificarea internaional a maladiilor, ultima ediie, iar criteriile de selecie a deceselor, conform indicatorului prevzut la alin. (1), se stabilesc prin ordin comun al ministrului sntii, ministrului justiiei, procurorului general i ministrului administraiei i internelor. Art. 39. - Pentru monitorizarea datelor privind consumul i consumatorii, instituiile publice i private transmit Ageniei Naionale Antidrog, la cerere, rezultatele studiilor i cercetrilor n domeniu. CAPITOLUL VII Sanciuni Art. 40. - (1) Constituie contravenie furnizarea de servicii de asisten pentru comsumatori fr a deine autorizaia prevzut la art. 27 i se sancioneaz cu amend de la 10.000 lei (RON) la 15.000 lei (RON). (2) Constatarea contraveniei i aplicarea sanciunilor se fac de persoanele mputernicite din cadrul Ministerului Sntii, Ministerului Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei i Ageniei Naionale Antidrog. (3) Dispoziiile referitoare la contravenie, prevzute la alin. (1) i (2), se completeaz cu prevederile Ordonanei Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contraveniilor, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 180/2002, cu modificrile i completrile ulterioare. CAPITOLUL VIII Dispoziii tranzitorii i finale Art. 41. - Pn la data la care consumatorul este evaluat de managerul de caz, legitimaiile se elibereaz de unitile medicale care furnizeaz servicii specializate consumatorilor. Art. 42. - (1) Consumatorilor aflai, la data intrrii n vigoare a prezentului regulament, ntrun program de asisten, le sunt continuate serviciile conform planurilor de asisten existente. (2) Pentru consumatorii prevzui la alin. (1), n termen de un an de la data intrrii n vigoare a prezentului regulament, furnizorii de servicii ndeplinesc obligaiile prevzute la art. 26 alin. (2) i (3). Art. 43. - (1) Pn la data la care consumatorul este evaluat de ctre managerul de caz, pentru constituirea registrului menionat la art. 36 alin. (2), furnizorii de servicii transmit datele, n format electronic sau pe suport hrtie, lunar sau ori de cte ori se impune, Observatorului romn pe droguri i toxicomanii. (2) n vederea transmiterii datelor conform alin. (1), furnizorii de servicii au obligaia de a utiliza pentru nregistrarea fiecrui caz fia standard de admitere la tratament, pus la dispoziie, n baza unei solicitri scrise, de Agenia Naional Antidrog.
648
Art. 44. - n termen de 30 de zile de la intrarea n vigoare a prezentului regulament, Ministerul Sntii, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei, Ministerul Administraiei i Internelor, mpreun cu ministerele i celelalte organe ale administraiei publice centrale, sunt obligate s adopte normele prevzute n prezentul regulament. Art. 45. - (1) n termen de 60 de zile de la intrarea n vigoare a prezentului regulament, ministerele de resort, precum i celelalte autoriti ale administraiei publice competente n domeniu, potrivit legii, sunt obligate s reactualizeze normele adoptate n aplicarea Hotrrii Guvernului nr. 1.359/2000 pentru aprobarea Regulamentului de aplicare a dispoziiilor Legii nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, cu modificrile i completrile ulterioare. (2) La data expirrii termenului prevzut la alin. (1) ordinele emise n temeiul Hotrrii Guvernului nr. 1.359/2000, cu modificrile i completrile ulterioare, se abrog. Art. 46. - Anexele nr. 1-10 fac parte integrant din prezentul regulament. Art. 47. - Prezentul regulament intr n vigoare n termen de 30 de zile de la publicare. Art. 48. - Prevederile art. 14 alin. (5) lit. c), ale art. 21 i 22 i ale pct. III din anexa nr. 3 intr n vigoare la data intrrii n vigoare a prevederilor art. 191 i 192 din Legea nr. 143/2000 privind prevenirea i combaterea traficului ilicit de droguri, cu modificrile i completrile ulterioare.
649
ANEXA Nr. 1 la regulament
ROMNIA MINISTERUL AGRICULTURII, PDURILOR I DEZVOLTRII RURALE Direcia pentru Agricultur i Dezvoltare Rural a Judeului ................
AUTORIZAIA Nr. ................. pentru cultivarea plantelor ce conin droguri i sunt prelucrate n scop licit, destinate utilizrii n*): ......................
n temeiul art. 8 alin. (2) din Regulamentul de aplicare a dispoziiilor Legii nr. 143/2000 privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, cu modificrile i completrile ulterioare, se autorizeaz agentul economic: A. Persoana fizic .............., cu domiciliul n localitatea ............, str. ...................... nr. ...., judeul/sectorul ........................, posesor/posesoare al/a B.I./C.I. seria ... nr. ...., emis/emis de ............. la data de ......, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| B. Persoana juridic ............., cu sediul n localitatea ..............., str. .............................. nr. ......., judeul/sectorul ............., codul unic de nregistrare .........., reprezentat de ....................., n calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a B.I./C.I seria .......... nr. ............, emis/emis de .................. la data de ................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, pentru activitatea de cultivare a plantelor ce conin droguri i care sunt prelucrate n scop licit, destinate utilizrii n*): .......................................................................... Agentul economic autorizat este obligat s anune emitentul prezentei autorizaii despre orice modificare intervenit n documentaia depus la autorizare, n termen de 15 zile de la producerea modificrii. Data ............... Director, .......................
___________ *) Se completeaz, dup caz, cu: "n vederea utilizrii n industrie i/sau n alimentaie", "n domeniul medical, tiinific sau tehnic" ori "pentru producerea de smn".
650
CERERE pentru eliberarea autorizaiei pentru cultivarea plantelor ce conin droguri i sunt prelucrate n scop licit, destinate utilizrii n*): ....................................................
1. A. Persoana fizic ............, cu domiciliul n localitatea ..........., str. ..................... nr. ......, judeul/sectorul ......................., posesor/posesoare al/a B.I./C.I. seria ... nr. ......, emis/emis de ........... la data de .............., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, solicit eliberarea autorizaiei pentru cultivarea plantelor ce conin droguri i sunt prelucrate n scop licit, destinate utilizrii n*): ..................... 2. B. Persoana juridic ..........., cu sediul n localitatea .............., str. ..................... nr. ......, judeul/sectorul ......................., codul unic de nregistrare ................, reprezentat de .................., n calitate de reprezentant legal, posesor/posesoare al/a B.I./C.I. seria ...... nr. ............, emis/emis de .................. la data de ................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, solicit eliberarea autorizaiei pentru cultivarea plantelor ce conin droguri i sunt prelucrate n scop licit, destinate utilizrii n*) ...................................................... 3. Dein suprafaa de ........... ha, situat n localitatea ..............., conform datelor nscrise n Registrul agricol la poziia ....................... 4. Scopul culturii: valorificarea culturii, conform Contractului nr. ......., ncheiat cu ..................................., pentru*): ..................... Data ................. ___________ *) Se completeaz, dup caz, cu: "n vederea utilizrii n industrie i/sau n alimentaie", "n domeniul medical, tiinific sau tehnic" sau "pentru producerea de smn". Semntura ...................
651
AGENIA NAIONAL ANTIDROG Centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog sau denumirea furnizorului de servicii
RAPORT DE EVALUARE Nr. ........................ Data ....................... I. Date despre consumator: Numele/prenumele: ......................... fiul lui ................. i al .............., domiciliat n .................., posesor al B.I./C.I. seria ........... nr. .................. Reprezentant legal (se completeaz, dup caz) .............................................. Cod consumator ............................................................................. Rezumat/Narativ: ........................................................................... ................................................................................................. ............................................................................................... II. Rezultatul evalurii ariilor, conform art. 14 alin. (2) din Regulamentul de aplicare a dispoziiilor Legii nr. 143/2000 privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, cu modificrile i completrile ulterioare: 1. ....................................... Specialist ...................................... ............................................................................................ 2. ....................................... Specialist ...................................... ............................................................................................ 3. ....................................... Specialist ...................................... ............................................................................................ 4. ....................................... Specialist ...................................... ............................................................................................ 5. ....................................... Specialist ...................................... ............................................................................................ (Semntura i, dup caz, parafa specialistului) III. Expertiza medico-legal ............................................................... ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ IV. Recomandri 1. Lista problemelor pe arii
652
1. ......................................................................................... ............................................................................................ 2. ......................................................................................... ............................................................................................ 3. ......................................................................................... ............................................................................................ 4. ......................................................................................... ............................................................................................ 5. ......................................................................................... ............................................................................................ 2. Program integrat de asisten propus .................................................... ............................................................................................ 3. Modaliti/Intervenii recomandante pentru problemele active: ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ 4. Criterii: ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ 5. Planificare: ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ 6. Furnizori disponibili i/sau necesari: ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................
653
............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ V. Alte date ............................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ Coordonatorul centrului de prevenire, evaluare i consiliere antidrog sau furnizorul de servicii: ....................................................... Managerul de caz sau Responsabilul cu furnizarea de servicii: .......................................................
654
ACORD DE ASISTEN MEDICAL, PSIHOLOGIC I SOCIAL ntre: Centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog sau furnizorul de servicii ....................................................................... Managerul de caz sau Responsabilul centrului ................................ i consumator: Numele/prenumele: ........................................................... BI/CI/Paaport nr. .......................................................... Cod: ........................................................................ Data includerii: ............................................................ Data ieirii: ............................................................... 1. Obiectul acordului: Art. 1. - Obiectul acordului const n stabilirea unui cadru de raporturi ntre consumator i centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, ca urmare a includerii consumatorului n circuitul integrat de asisten. 2. Drepturi i obligaii: Art. 2. - Consumatorul are dreptul: a) la informaii cu privire la diferitele servicii i resurse existente; b) la informaii cu privire la procesul terapeutic pe care l parcurge, n orice faz a acestuia; c) la asisten n cadrul reelei de asisten, adecvat la planul individualizat, i la includerea pe lista de ateptare n condiiile n care unul dintre serviciile selectate este pentru moment ocupat; d) la alegerea uneia dintre diferitele recomandri propuse de managerul de caz pe baza evalurii i informrii cu rezultatele acesteia sau dreptul de a refuza, ceea ce este echivalat cu consimmntul informat de ieire din program; e) la respect fa de personalitatea, demnitatea i intimitatea sa; f) la confidenialitate fa de toate informaiile referitoare la procesul de tratament, n conformitate cu prevederile legale referitoare la protecia datelor cu caracter personal; g) la eliberarea unei legitimaii gratuite care s certifice includerea n program; h) la participarea familiei sau a unei persoane relevante pentru beneficiar, pe care acesta o consider util n procesul terapeutic, n conformitate cu regulamentul centrului respectiv;
655
i) la ntreruperea voluntar n oricare dintre fazele programului de asisten, n condiiile manifestrii consimmntului informat. n cazul nvinuitului sau al inculpatului, ntreruperea voluntar echivaleaz cu nerespectarea programului, conform prevederilor art. 19 2 alin. (6) din Legea nr. 143/2000 privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, cu modificrile i completrile ulterioare; j) la informare n cazul n care unul dintre serviciile din cadrul programului pe care le primete face parte dintr-un proiect de cercetare; k) la informare cu privire la regulamentele de organizare i funcionare ale furnizorilor de servicii pe care le acceseaz. Art. 3. - Consumatorul are urmtoarele obligaii: a) s respecte msurile de asisten din planul individualizat, anex la acord; b) s ndeplineasc toate recomandrile primite pe parcursul programului; c) s respecte regulamentul de organizare interioar al furnizorului i regimul de asisten al acestuia; d) s se supun testelor de prezen a drogurilor solicitate i probelor recomandate pentru stabilirea diagnosticului ori necesare pe parcursul tratamentului; e) s nu induc n eroare refuznd sau nlocuind mostre de urin; f) s participe la msurile de asisten n condiiile prevzute n planul individualizat de tratament; g) s semneze luarea la cunotin cu privire la consecinele renunrii voluntare la asisten, potrivit anexei nr. 5; h) s rspund la ntrebrile care i se pun n desfurarea tratamentului i s ofere cu sinceritate toate datele i documentele necesare pentru o desfurare mai bun a procesului terapeutic; i) s nu manifeste comportamente agresive fizice ori verbale, s nu posede arme de orice fel, s nu falsifice reete sau orice alt tip de document, s nu consume droguri n incinta centrelor n care primete asistena, s nu incite la consum ori trafic de droguri n interiorul acestora, s ofere colaborare pentru buna funcionare a furnizorului i pentru meninerea resurselor materiale i a mediului; j) s se angajeze ntr-o utilizare adecvat a bunurilor la care are acces n cadrul serviciului de asisten; k) s menin un comportament bazat pe respect, toleran, colaborare i bun convieuire; l) s anune, n cazul n care solicit orice servicii medicale, c se afl n tratament cu antagonist de opiacee; m) s anune managerul de caz i furnizorii de servicii din program n cazul n care i s-au prescris medicamente de un alt doctor. Art. 4. - Managerul de caz are drepturile i obligaiile prevzute n Regulamentul de aplicare a dispoziiilor Legii nr. 143/2000 privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i urmtoarele ndatoriri: a) s manifeste respect fa de personalitatea, demnitatea i intimitatea consumatorului; b) s informeze consumatorul cu privire la diferitele servicii i resurse existente;
656
c) s pstreze confidenialitatea fa de toate informaiile referitoare la procesul de tratament, n conformitate cu prevederile legale. 3. Durata Art. 5. - Durata acordului se adapteaz n funcie de durata planului de asisten, prelungindu-se la schimbarea sau la modificarea acestuia. 4. Modificarea i ncetarea acordului Art. 6. - Acordul se modific la schimbarea planului individualizat de asisten, printr-o anex la acesta. Art. 7. - Acordul nceteaz la ieirea din program. 5. Sanciuni Art. 8. - Nendeplinirea obligaiilor coninute n prezentul acord atrage schimbarea programului de asisten, a furnizorului de servicii sau a planului de asisten i, dup caz, rspunderea administrativ, civil sau penal, potrivit legii. Managerul de caz/Responsabilul centrului, .................................... .............. DISPOZIII SPECIFICE pentru substituia cu agoniti de opiacee (acordul se va completa cu urmtoarele prevederi) Drepturi i obligaii ale consumatorului: a) s prezinte la fiecare administrare BI/CI, paaportul i/sau legitimaia n format electronic; b) s i se administreze agonistul n prezena personalului; c) s respecte orarul stabilit pentru administrarea agonistului; n caz contrar nu i se va elibera medicaia; d) s i se elibereze agonistul pentru administrare la domiciliu, n cazul n care echipa terapeutic consider c aceast msur este recomandabil; e) s anune furnizorii de servicii medicale c se afl n tratament cu agonist de opiacee, n cazul n care solicit astfel de servicii; f) s anune managerul de caz i furnizorii de servicii din program n cazul n care i s-au prescris medicamente de un alt doctor; g) s justifice cu documente toate absenele de la administrarea de agonist sau de la alt msur din planul individualizat de asisten; h) s nu consume alte substane psihoactive fr recomandare medical; i) n cazul n care solicit suspendarea acestui tratament n orice moment, s i se aduc la cunotin consecinele acestei decizii i s se supun dezintoxicrii sub control medical; j) s semneze consimmntul informat de includere n programul de meninere cu agonist de opiacee. Consumator,
657
Neprezentarea la administrarea de metadon, fr o cauz justificat, timp de 7 zile consecutive sau 10 zile alternative, ntr-o perioad de 30 de zile, poate fi considerat ca abandon.
PLAN INDIVIDUALIZAT DE TRATAMENT 1. Date despre consumator: Numele/prenumele .......................... cod .................... 2. Data admiterii: (semnarea acordului) ............ Program integrat de asisten: ........... ............................................................................................... 3. Data de ncepere a planului: ............................................................... 4. Prezentarea problemelor pe arii: Nr. 1 (istoric personal i de consum, semne de intoxicaie/sevraj) Nr. 2 (medical) Nr. 3. (psihologic/motivaie) Nr. 4 (social/familial) Nr. 5 (juridic) PUNCTE TARI PUNCTE SLABE 5. Scop: ...................................................................................... 6. Obiective: Data la care se ateapt s fie atinse obiectivele 1. ....................................... .................................................. 2. ....................................... .................................................. 3. ....................................... .................................................. 4. ....................................... .................................................. 5. ....................................... .................................................. Numrul Data Metode (Servicii) Cantitatea Frecvena Durata obiectivului 1. 2. 3. 4. 5.
658
ACORD de ieire la cerere, mpotriva recomandrii profesionistului
CONSIMMNT INFORMAT Numele/prenumele: .............. CI/BI ................, cu domiciliul n ................., planul individualizat de asisten ............................................................ Serviciul/Furnizorul ....................................................................... Data ....................................................................................... Acest document certific faptul c subsemnatul, ......................, prsesc tratamentul de la data .................................., la insistenele mele i mpotriva recomandrilor specialitilor ..................................... . (denumirea furnizorului) Am fost informat cu privire la riscurile pe care le implic ieirea din tratament n acest moment. mi asum responsabilitatea pentru orice consecin negativ care ar putea aprea ca urmare a ieirii premature din tratament. Am neles c orice solicitare ulterioar pentru readmiterea n ............................ (denumirea programului) va necesita evaluarea i hotrrea echipei de tratament. Prin semnarea prezentului, responsabilitatea deciziei mi aparine i astfel echipa multidisciplinar/specialistul ........................................ este exonerat/exonerat de orice responsabilitate. Semntura: .......................... Martor .............................. Data .............
659
ANEXA Nr. 6 la regulament PROGRAME INTEGRATE DE ASISTEN (PIT) Program integrat de asisten 1: Program drog 0 de intensitate mic Obiective: 1. dobndirea i/sau meninerea abstinenei; 2. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale; 3. ameliorarea problemelor psihoemoionale i de comportament i optimizarea dezvoltrii personale; 4. dezvoltarea sau redobndirea abilitilor sociale; 5. stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale. Servicii: 1. servicii medicale de baz i specializate; vaccinare; 2. susinerea abstinenei cu antagoniti de opiacee; 3. servicii de consiliere psihologic i/sau psihoterapie n scopul dezvoltrii motivaiei, scderii rezistenei la tratament sau creterii acceptrii acestuia; 4. servicii de consiliere psihologic pre- i posttestare HIV, hepatit B i C i asupra practicrii sexului protejat; 5. testarea prezenei drogurilor; 6. servicii de consiliere psihologic i/sau psihoterapie n scopul ameliorrii problemelor psihoemoionale i de comportament i al optimizrii dezvoltrii personale; 7. servicii de asisten social; 8. consiliere juridic; 9. activiti de informare, terapie educaional i vocaional n scopul creterii autonomiei i valorii sociale individuale, al dezvoltrii responsabilitii i rectigrii abilitilor sociale; 10. educare-formare pentru dobndirea unor norme de coabitare, formare profesional: mbogirea cunotinelor, obiceiurilor i tehnicilor profesionale; 11. consiliere pentru dezvoltarea abilitilor de cutare i obinere a unui loc de munc; 12. educare i formare pentru obinerea unui nivel educativ, cultural i relaional suficient pentru a contientiza i participa la viaa social i a accesa servicii de sprijin comunitar.
Program integrat de asisten 2: Program drog 0 Obiective: 1. ntreruperea consumului de droguri sub control medical i meninerea abstinenei; 2. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale; 3. ameliorarea problemelor psiho-emoionale i de comportament i optimizarea dezvoltrii personale; 4. dezvoltarea sau redobndirea abilitilor sociale; 5. stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale. Servicii: n plus fa de serviciile oferite n PIT 1 pot fi oferite urmtoarele:
660
- dezintoxicare substitutiv sau non-substitutiv, n ambulator sau n regim spitalicesc. Program integrat de asisten 3: Program drog 0 cu stabilizare Obiective: 1. pregtirea pentru abstinen. Stabilizare biomedical, psihologic, social, juridic n vederea obinerii abstinenei; 2. crearea condiiilor de baz pentru mbuntirea calitii vieii; 3. ntreruperea consumului de droguri sub control medical i meninerea abstinenei; 4. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale; 5. stimularea includerii n activiti profesionale, sportive, culturale. Servicii: n plus fa de serviciile oferite n PIT 1 pot fi oferite urmtoarele: 1. servicii medicale specializate pentru afeciuni coexistente i/sau cauzate de consum i care necesit o intervenie imediat; 2. servicii psihologice sau psihiatrice specializate pentru tulburri coexistente i/sau cauzate de consum i care necesit o intervenie imediat; 3. servicii sociale i juridice specializate pentru condiii coexistente i/sau cauzate de consum i care necesit o intervenie imediat. Program integrat de asisten 4: Program de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri a) Program substitutiv cu agoniti de opiacee Obiective: 1. nlocuirea drogului consumat cu un substitut opiaceu controlat medical; 2. mbuntirea calitii vieii; 3. mbuntirea integrrii familiale, sociale i profesionale; 4. reducerea riscului de infectare cu HIV, hepatita B i C, tuberculoz, BTS-uri etc.; 5. reducerea consumului de alte substane. Servicii: n plus fa de serviciile oferite n PIT 1 (mai puin pct. 2) pot fi oferite urmtoarele: 1. prescriere i eliberare de metadon; 2. servicii de consiliere psihologic n scopul practicrii unui consum fr risc. b) Program de schimb de seringi i sau alte msuri adresate reducerii riscurilor Obiective: 1. intrarea n contact i atragerea populaiei din afara reelei de tratament; 2. asigurarea vigilenei epidemiologice; reducerea incidenei infeciilor cu transmitere pe cale sanguin sau sexual (HIV, hepatita B i C, BTS, tuberculoz); 3. reducerea impactului i consecinelor negative rezultate n urma consumului; 4. diminuarea conflictualitii sociale i a incidenelor judiciare; 5. facilitarea practicilor de injectare sigure; 6. facilitarea schimbrii cii de administrare, n sensul scderii riscului de transmitere a infeciilor pe cale sanguin; 7. facilitarea stabilizrii i/sau creterea motivaiei pentru schimbare, n scopul iniierii unui tratament adecvat. Servicii: n plus fa de serviciile oferite n PIT 1 pot fi oferite urmtoarele: 1. material steril de injectare i schimb de seringi; 2. prezervative; 3. intervenii n criz, asisten medical, psihologic i social de baz, vaccinri;
661
4. depistarea patologiilor asociate i facilitarea trimiterii ctre servicii specializate; 5. informare i/sau servicii de consiliere psihologic n scopul practicrii sexului protejat i al unui consum fr risc; 6. activiti de informare cu privire la serviciile de asisten medical, psihologic i social existente; 7. acoperirea necesitilor de baz: alimentaie, igien, mbrcminte, odihn. ANEXA Nr. 7 la regulament CRITERII de orientare ntr-un program integrat de tratament Pentru includerea n unul dintre cele 4 programe sunt necesare unul sau mai multe din criteriile enumerate la fiecare arie. Acestea au caracter orientativ pentru selecia programului adecvat profilului fiecrui consumator. Acolo unde criteriile sunt similare sau opuse, se va lua n considerare aria potrivit cazului i orientarea se va face pe baza cumulului criteriilor particulare ale consumatorului de pe toate ariile. Program integrat de tratament 1 - Criterii de orientare Descriere: Risc minim n toate ariile Aria 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen: 1. istoric scurt de consum; 2. monodependen; 3. istoric recent de administrare intravenoas; 4. absena consumului de droguri n ultimele dou sptmni, dar exist potenial de recdere i necesit asistena de prevenire a recderilor; 5. consum de droguri cu potenial mic de dependen; 6. nu prezint risc de sevraj; 7. nu este necesar un management medical pentru consumul de droguri; 8. nu este necesar dezintoxicarea. Aria 2: Condiii biomedicale i complicaii: 1. fr condiii medicale cronice; 2. starea de sntate nu a fost afectat de consum; 3. existena unor condiii biomedicale care pot fi vindecate sau care nu interfereaz cu procesul de recuperare; 4. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic. Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme: 1. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii; 2. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare; 3. risc absent sau redus pentru sine sau alii; 4. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 1; 5. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim nchis; 6. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament; 7. grad de contientizare i/sau de motivare care necesit asisten structurat, de intensitate medie ori mare;
662
8. risc redus de recdere; 9. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis. Aria 4: Condiii sociale i familiale: 1. mediu suportiv; 2. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare; 3. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei imperioase de consum; 4. mediu nesuportiv sau care interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis. Aria 5: Situaia juridic Program integrat de tratament 2 - Criterii de orientare Descriere: Risc minim de intoxicaie acut sever, sindrom de abstinen abordabil medical imediat i risc minim n aria biomedical, dar cu risc moderat n orice alt arie Aria 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen: 1. istoric mediu sau scurt de consum; 2. monodependen; 3. perioade de abstinen semnificative (60 de zile) n istoric; 4. consum de droguri n ultimele dou sptmni; 5. recdere recent; 6. risc minim de sevraj sever i exist surse externe pentru administrarea medicaiei i monitorizare n sistem ambulatoriu; 7. semne curente ale sindromului de abstinen moderat-sever, care necesit medicaie i monitorizare n regim nchis. Aria 2: Condiii biomedicale i complicaii: 1. absena antecedentelor medicale sau condiii biomedicale stabilizate; 2. starea de sntate nu este grav afectat de consum; 3. existena unor condiii biomedicale care pot fi vindecate sau nu interfereaz cu procesul de recuperare; 4. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic. Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme: 1. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 2 n timpul dezintoxicrii; 2. exist condiii psihologice care necesit monitorizare atent n regim nchis dup dezintoxicare; 3. condiii psihologioce instabile, care necesit monitorizare structurat, dar nu influeneaz dezintoxicarea; 4. risc absent sau redus pentru sine sau pentru alii; 5. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare; 6. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii; 7. potenial de cretere a motivaiei, dac sunt oferite intervenii suplimentare; 8. istoric de noncomplian la dezintoxicare ambulatorie i necesit asisten n regim nchis; 9. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament; 10. necesit asisten pentru prevenirea recderilor; 11. risc redus-mediu de recdere; potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis. Aria 4: Condiii sociale i familiale:
663
1. mediu n care asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei imperioase de consum; 2. mediu nesuportiv sau care interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis, iar msurile pot restabili condiiile necesare reabilitrii; 3. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare; 4. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea dezintoxicrii n ambulatoriu. Aria 5: Situaia juridic Program integrat de tratament 3 - Criterii de orientare Descriere: Risc mediu-crescut de intoxicaie acut sever, sindrom de abstinen de severitate moderat/crescut neabordabil medical imediat sau risc moderat n aria biomedical sau psihoemoional plus risc crescut n orice alt arie. Aria 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen: 1. istoric mediu sau scurt de consum; 2. monodependen/polidependen ce poate fi stabilizat; 3. istoric de consum de alte droguri/medicamente; 4. perioade de consum compulsiv semnificative; 5. risc de sevraj moderat-sever; 6. semne curente ale sindromului de abstinen care necesit medicaie i monitorizare dup stabilizare; 7. istoric de consum ndelungat care permite dezintoxicarea dup stabilizare. Aria 2: Condiii biomedicale i complicaii: 1. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit stabilizare; 2. existena unor condiii biomedicale, dar acestea pot fi vindecate/stabilizate naintea i/sau n timpul procesului de recuperare, pentru a nu interfera cu acesta; 3. exist condiii medicale pentru care este necesar supervizarea medical, dar nu este necesar monitorizarea zilnic; 4. afeciuni medicale n tratament, care pot interfera cu medicaia pentru dezintoxicare i necesit consult interdisciplinar; 5. absena condiiilor biomedicale. Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme: 1. exist tulburri emoionale i/sau cognitive care interfereaz cu procesul de recuperare i necesit stabilizare naintea dezintoxicrii; 2. exist condiii psihologice sau psihiatrice care necesit monitorizare atent n regim nchis nainte de dezintoxicare; 3. condiii psihiatrice sau psihologice care necesit stabilizare naintea dezintoxicrii; 4. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate eficient n PIT 3; 5. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare; 6. risc pentru sine sau pentru alii, care necesit stabilizare naintea dezintoxicrii; 7. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii; 8. rezisten la tratament; necesit asisten pentru creterea motivaiei nainte de intrarea n tratament; 9. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat, de intensitate medie sau mare, pentru intrarea n tratament; 10. istoric de noncomplian ce necesit asisten n regim nchis; 11. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament; 12. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis; 13. istoric de recdere la o intensitate mai redus a interveniilor;
664
14. necesit asisten pentru prevenirea recderilor; 15. risc redus de recdere. Aria 4: Condiii sociale i familiale: 1. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum; 2. mediu nesuportiv sau care interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis; 3. necesit suport social minim naintea intrrii n tratament; 4. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare; 5. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea dezintoxicrii n ambulatoriu. Aria 5: Situaia juridic Program integrat de tratament 4 - Criterii de orientare Descriere: Risc sever datorat intoxicaiei/sevrajului sau semnelor/simptomelor biomedicale sau emoionale/comportamentale Aria 1: Istoric personal i de consum, semne de intoxicaie i/sau sindrom de abstinen: 1. vrsta peste 18 ani; 2. consum de heroin; 3. testare pozitiv pentru heroin sau metadon; 4. istoric lung de consum n cantitate mare; 5. polidependen; 6. consum de opiacee intravenos n ultimul an; 7. risc de sevraj sever; 8. eecuri repetate n programe drog 0; 9. perioade semnificative de consum compulsiv; 10. multiple episoade de recdere. Aria 2: Condiii biomedicale i complicaii: 1. starea de sntate este grav afectat de consum i necesit meninere; 2. exist unele condiii biomedicale, dar acestea pot fi vindecate naintea i/sau n timpul procesului de recuperare i nu interfereaz cu meninerea; 3. exist condiii medicale severe n legtur sau nu cu consumul de heroin, pentru a cror stabilizare este necesar intrarea ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee; 4. sarcina aprut la o consumatoare de heroin. Aria 3: Condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii. Acceptarea/rezistena la tratament. Potenial de recdere, continuare a consumului, alte probleme: 1. exist tulburri emoionale i/sau cognitive care interfereaz cu procesul de recuperare i necesit meninere cu agoniti; 2. condiii psihiatrice sau psihologice care necesit intrarea ntr-un program de meninere cu agoniti de opiacee; 3. risc pentru sine sau alii, care necesit meninere cu agoniti; 4. exist condiii psihologice sau psihiatrice importante; 5. exist condiii psihologice sau psihiatrice care pot fi abordate n PIT 4; 6. exist tulburri emoionale i/sau cognitive, dar care nu interfereaz cu procesul de recuperare; 7. fr condiii psihologice sau psihiatrice i complicaii; 8. rezisten la tratament; necesit asisten pentru creterea motivaiei naintea i n timpul tratamentului; 9. grad redus sau absent de contientizare i/sau motivare; necesit asisten structurat, de intensitate medie sau mare;
665
10. istoric de noncomplian ce necesit asisten n regim nchis; 11. contientizarea problemei i dorina de angajare n tratament de meninere; 12. risc crescut de recdere; 13. potenial de recdere care face necesar asistena n regim nchis; 14. istoric de recdere la o intensitate mai mic a interveniilor. Aria 4: Condiii sociale i familiale: 1. mediu nesuportiv sau care interfereaz cu procesul de recuperare i este necesar acordarea asistenei n regim nchis; 2. necesit suport social; 3. mediul nu este suportiv, dar asistena poate crete abilitile de a face fa dorinei de consum; 4. mediul nu interfereaz cu procesul de acordare a asistenei sau de recuperare; 5. mediu suportiv care permite administrarea medicaiei i monitorizarea meninerii n ambulatoriu. Aria 5: Situaia juridic
ANEXA Nr. 8 la regulament FOAIE INDIVIDUAL DE URGEN pentru consumul de droguri 1. Numrul fiei clinice de urgen 2. Numrul de identificare al spitalului 3. Data admiterii n urgen 4. Codul 5. Sexul 1. Brbat 2. Femeie 3. Neidentificat 6. Data naterii 7. Locul naterii 1. Nscut n Romnia 2. Nscut n alt ar 8. Cetenia 9. Etnia 10. Judeul de reedin 11. Municipiul de reedin 12. Condiia legal a pacientului 1. Deinut 2. Nu este deinut sau fr referine la condiia legal 3. Necunoscut 13. Diagnosticul de urgen 13a) 13b) 13c) 14. Denumirea drogurilor care se menioneaz n fia clinic 14a)
666
14b) 14c) 14d) 14e) 14f) 15. Calea de administrare 1. Oral 2. Inhalare 3. Intranazal 4. Parenteral 5. Intravenoas 6. Altele 7. Necunoscut 16. Evidene ale relaiei directe dintre consumul de droguri i urgena menionat de ctre medic 1. Da 2. Nu 17. Denumirea drogurilor pe care medicul le-a relaionat cu urgena din fia clinic 17a) 17b) 17c) 17d)
667
ANEXA Nr. 9a) la regulament FOAIE INDIVIDUAL de admitere la tratament pentru consumul de droguri 1. Numrul foii de observaie 2. Data admiterii la tratament 3. Data externrii 4. Numrul de identificare al centrului 5. Codul 6. Sexul 1. Brbat 2. Femeie 9. Neidentificat 7. Data naterii 8. Locul naterii 8a) Nscut n Romnia: judeul 8b) Nscut n alt ar 9. Cetenia 10. Etnia 11. Judeul de reedin 12. Municipiul de reedin 13. Tipul contractului 1. Pacient nou 2. Pacient vechi 9. Nespecificat 14. Aflat sub tratament la alt unitate 1. Da 2. Nu 9. Nespecificat 15. Drogul principal pentru care este admis la tratament 16. Frecvena consumului drogului principal n ultimele 30 de zile anterioare admiterii la tratament 1. n fiecare zi 2. 4-6 zile/sptmn 3. 2-3 zile/sptmn 4. O zi/sptmn 5. Mai puin de o zi/sptmn 6. Nu a consumat 9. Necunoscut 17. Anul nceperii consumului de droguri 18. Tratament anterior pentru acelai drog pentru care se va trata acum 1. Da 2. Nu 9. Necunoscut
668
19. Calea cea mai frecvent de administrare a drogului principal n ultimele 30 de zile de consum 1. Oral 2. Inhalare (gaze sau vapori) 3. Intranazal 4. Parenteral 5. Intravenoas 6. Altele 7. Fumat 9. Necunoscut 20. Alte droguri consumate n ultimele 30 de zile nainte de admiterea la tratament 20a) 20b) 20c) 20d) 21. Timpul care a trecut de cnd i-a injectat ultima oar orice drog 01. Mai puin de o or 02. Mai puin de 12 ore 03. Mai puin de 24 de ore 04. Ultima sptmn 05. Ultima lun 06. Ultimele 3 luni 07. Ultimele 6 luni 08. Ultimul an 09. Ultimii 2 ani 10. Peste 2 ani 11. Niciodat injectat 99. Necunoscut 22. Starea HIV, HB, HC 1. Da 2. Nu 9. Nespecificat 22a) Testat pentru HIV 22b) Confirmat HIV 22c) Testat pentru HB 22d) Confirmat HB 22e) Testat pentru HC 22f) Confirmat HC 23. Patologie somatic asociat n mod direct consumului de droguri 1. Hepatit B 2. Hepatit C 3. HIV/SIDA 4. Sifilis 5. Altele 24. Patologie psihiatric asociat consumului de droguri 1. Schizofrenie 2. Tulburare afectiv 3. Tulburare de personalitate de tip antisocial 4. Tulburare de personalitate de tip borderline
669
5. Tulburare de personalitate de tip polimorf 6. Tulburare de personalitate de tip emoional-instabil 7. Schizofrenie i alte tulburri psihotice 8. Alte tipuri de tulburri de personalitate 9. Altele 10. Nu 25. Asigurare de sntate 1. Da 2. Nu 26. Statutul profesional principal n momentul admiterii la tratament 01. Cu contract pe perioad nedefinit sau liber-profesionist (chiar dac este n concediu) 02. Cu contract temporar (chiar dac este n concediu) 03. Lucreaz fr salariu pentru familie 04. omer, fr s fi lucrat nainte 05. omer, a lucrat nainte 06. Handicapat permanent, pensionar 07. Elev 08. Student sau persoan cuprins n alte tipuri de formare iniial sau continu 09. Realizeaz exclusiv activiti casnice 10. Fr ocupaie 11. n alt situaie 99. Necunoscut 27. Nivelul maxim de studii complete 01. Nu tie nici s citeasc nici s scrie 02. coal primar incomplet 03. coal primar complet 04. Gimnaziu 05. Liceu 06. coal profesional 07. Studii universitare de scurt durat 08. Studii universitare 09. Altele 99. Necunoscut 28. Vrsta prsirii colii 29. Cine trimite 01. Alt serviciu de tratament al toxicodependenelor 02. Medic de familie, sistem de asisten primar 03. Spital sau alte servicii de sntate 04. Servicii sociale 05. Penitenciar, centru de internare pentru minori 06. Servicii legale 07. Firma sau angajator 08. Familia sau prietenii 09. Iniiativ proprie 10. Altele 99. Necunoscut 30. Cu cine a locuit n ultimele 30 de zile nainte de admiterea la tratament 01. Singur/Singur
670
02. Cu partenerul/partenera 03. Doar cu copiii 04. Cu partenerul/partenera i copiii 05. Cu prinii sau cu familia de origine 06. Cu prieteni 07. Cu ali consumatori 08. Altele 99. Necunoscut 31. Unde a locuit n ultimele 30 de zile premergtoare admiterii la tratament 01. Cas, apartament 02. Penitenciar, centru de internare pentru minori 03. Alte instituii 04. Pensiuni, hoteluri, cabane 05. Locuin instabil/precar 06. Alte locuri 99. Necunoscut 32. Tratamentul aplicat 01. Dezintoxicare 02. Fr medicaie 03. Sftuire, suport 04. Trimitere n alt centru 05. Tratament neiniiat 06. Substituie 99. Necunoscut 33. Rezolvarea cazului 01. Externare voluntar 02. n tratament RTS 03. n tratament ZI 04. Externare la cerere 05. Excludere din program 06. Externare ANEXA Nr. 9b) la regulament Ora ........................ Jude ....................... Unitatea .................. cod unitate ........................ Numr foaie observaie ........................ CAZURI nregistrate de HVC/HVB n rndul consumatorilor de droguri injectabile Cod pacient ........................ Data internrii ..................... Data externrii .................... Sexul:
671
Feminin Masculin Data naterii ............ Diagnosticul la internare: HVB HVC Ambele Tipul cazului: Acut Cronic Ambele Calea de infectare: Sanguin Sexual Vertical Necunoscut Diagnostic confirmat i prin teste de laborator: DA .................. pentru HVC-ARN DA .................. Ag HBe DA .................. ambele NU Utilizarea drogurilor injectabile: Vreodat Regulat (n ultimele 12 luni) Nu Formular completat de ........................
672
ANEXA Nr. 9c) la regulament Ora ........................ Jude ....................... Unitatea .................. cod unitate ........................ Numr foaie observaie ........................ PREVALENA infeciilor cu HIV, HVB/HVC n rndul consumatorilor de droguri injectabile Cod pacient ........................ Data internrii ..................... Data externrii .................... Sex: Feminin Masculin Data naterii ............................ Utilizarea drogurilor injectabile: Vreodat Regulat (n ultimele 12 luni) Nespecificat Tipul de drog injectat: Heroin Alte opiacee (exceptnd heroina) ...................... se specific Nonopiacee (specificai) ...................... De cnd se injecteaz: Mai mult de 2 ani Mai puin de 2 ani Nu tiu/nu specific Testarea s-a fcut: Cu consimmntul persoanei Fr consimmntul persoanei Testat pentru: Ag HBs Anti HBs Anti HBc Ac HVC Ac HIV Pozitiv pentru: Ag HBs Anti HBs Anti HBc Ac HVC
673
Ac HIV Confirmat pentru: HVB HVC HIV Produsul testat: Saliv Snge Urin Altele (specificai) ........................................................ Data testrii ............................................................... Formular completat de .......................................................
674
ANEXA Nr. 9d) la regulament FI de nregistrare individual a decesului ca urmare a reaciei acute la substane psihoactive (deces RASP) 1. Numele i prenumele decedatului 2. BI/CI al/a decedatului 3. Numrul raportului medico-legal sau al autopsiei 4. Numrul fiei toxicologice 5. Numrul de nmatriculare 6. Instituia de unde se colecteaz datele 7. Instana judectoreasc care transmite cazul: 7. a) Judeul 7. b) Municipiul 8. Localitatea unde a survenit decesul 9. Municipiul unde a survenit decesul 10. Data decesului 11. Cod 12. Sex 13. Data naterii 14. Vrst 15. Locul naterii: 15. a) Nscut n Romnia 15. b) Nscut n alt ar 16. Cetenie 17. Localitatea de domiciliu 18. Municipiul/judeul de domiciliu 19. Starea civil (1. celibatar; 2. cstorit; 3. separat/divorat; 4. vduv) 20. Proveniena cadavrului (1. domiciliu; 2. hotel/pensiune; 3. strad; 4. stabiliment public; 5. spital; 6. penitenciar; 7. alt loc) 21. Criterii clinice de moarte prin reacie acut datorat consumului de droguri, ndeplinite: 21. a) Evidene ale consumului recent de droguri 1. Da 2. Nu - Dovezi clinice documentate de patologie acut datorat consumului de droguri, imediat nainte de moarte - Semne fizice ale administrrii recente de substane psihoactive (intravenos) sau prezena resturilor de substane psihoactive n cavitatea bucal, fose nazale, stomac etc. - Prezena de substane psihoactive sau ustensile (seringi, folie de aluminiu, recipiente de pastile etc.) la locul decesului - Antecedente privind consumul recent, menionate de familie, prieteni sau cunoscui ori de medicul legist n expertize medico-legale anterioare 21. b) Semne la autopsie compatibile cu moartea prin reacie acut la droguri 1. Da 2. Nu
675
21. c) Diagnosticul medico-legal al morii RAD 1. Da 2. Nu 22. Evidene ale suicidului 1. Da 2. Nu 23. Semne recente de injectare IV (mai puin de o sptmn naintea morii) 1. Da 2. Nu 24. Moarte a crei cauz de baz este o patologie anterioar, complicat prin consumul de droguri 1. Da 2. Nu 25. Anticorpi anti-HIV 1. Pozitiv 2. Negativ 26. Substane psihoactive sau metaboliii detectai la analizele toxicologice: 26. a) Substane psihoactive sau metabolii detectai la analizele toxicologice 26. b) Tipul mostrei biologice (0. pr; 1. snge; 2. urin; 3. bil; 4. gastric; 5. LCR; 6. viscere; 7. umoare vitroas; 8. altele; 9. necunoscut) 26. c) Rezultatul cantitativ (n micrograme/ml, exceptnd alcoolul n grame/litru) Denumirea instituiei care a realizat analizele toxicologice adnotate Denumirea drogurilor consumate imediat naintea morii ANEXA Nr. 10*) la regulament ___________ *) Anexa nr. 10 este reprodus n facsimil.
676
L nr. 522 publicat n M.Of. nr. 1155 din data: 12/07/2004 L522/2004
Legea nr. 522 din 24 noiembrie 2004 pentru modificarea i completarea Legii nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri
Parlamentul Romniei Lege nr. 522 din 24 noiembrie 2004 pentru modificarea i completarea Legii nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri Publicat n Monitorul Oficial, Partea I nr. 1155 din 7 decembrie 2004 Parlamentul Romniei adopt prezenta lege. Art. I. - Legea nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 362 din 3 august 2000, cu modificrile i completrile ulterioare, se modific i se completeaz dup cum urmeaz: 1. Titlul legii va avea urmtorul cuprins: "LEGE privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri" 2. Litera h) a articolului 1 va avea urmtorul cuprins: "h) consumator - persoana care i administreaz sau permite s i se administreze droguri, n mod ilicit, prin nghiire, fumat, injectare, prizare, inhalare sau alte ci prin care drogul poate ajunge n organism;" 3. La articolul 1, dup litera h) se introduc literele h1), h2) i h3) cu urmtorul cuprins: "h1) consumator dependent - consumatorul care, ca urmare a administrrii drogului n mod repetat i sub necesitate ori nevoie, prezint consecine fizice i psihice conform criteriilor medicale i sociale; h2) program integrat de asisten a consumatorilor i a consumatorilor dependeni de droguri totalitatea serviciilor de sntate i a serviciilor de asisten psihologic i social asigurate n mod integrat i coordonat persoanelor consumatoare de droguri, prin unitile medicale, psihologice i sociale, publice, private i mixte; h3) circuit integrat de asisten a consumatorilor i a consumatorilor dependeni de droguri - totalitatea programelor integrate de asisten asigurate consumatorilor i consumatorilor dependeni n vederea ameliorrii strii de sntate n sensul bunstrii fizice, psihice i sociale a individului." 4. Literele i) i k) ale articolului 1 vor avea urmtorul cuprins: "i) program terapeutic - totalitatea serviciilor i a msurilor medicale i psihologice integrate, individualizate prin evaluare, planificare, monitorizare i adaptare continu pentru fiecare consumator dependent, n vederea ntreruperii consumului, a nlturrii dependenei psihice i/sau fizice i/sau a reducerii riscurilor asociate consumului; ............................................................................................ k) investigatori acoperii - poliitii special desemnai s efectueze, cu autorizarea procurorului, activiti specifice, n vederea strngerii datelor privind existena infraciunii i identificarea fptuitorilor, i acte premergtoare, sub o alt identitate dect cea real, atribuit pentru o perioad determinat;"
677
5. La articolul 1, dup litera k) se introduc literele l), m) i n) cu urmtorul cuprins: "l) program psihologic i social - totalitatea serviciilor de evaluare, consiliere i psihoterapie individual sau de grup i a serviciilor i msurilor sociale, individualizate prin evaluare, planificare, monitorizare i adaptare continu pentru fiecare consumator n vederea nlturrii dependenei, reabilitrii i reinseriei lui sociale; m) circuit terapeutic - ansamblul de programe terapeutice aplicate consumatorului dependent de droguri n mod complex, multidisciplinar, multisectorial i continuu, avnd ca scop ameliorarea strii de sntate; n) evaluare - determinarea caracteristicilor psihologice i sociale ale consumatorului de ctre centrele de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, n vederea includerii i supravegherii consumatorului ntr-un program psihologic i social de ctre managerul de caz." 6. Articolul 4 va avea urmtorul cuprins: "Art. 4. - (1) Cultivarea, producerea, fabricarea, experimentarea, extragerea, prepararea, transformarea, cumprarea sau deinerea de droguri de risc pentru consum propriu, fr drept, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 2 ani sau amend. (2) Dac faptele prevzute la alin. (1) privesc droguri de mare risc, pedeapsa este nchisoarea de la 2 la 5 ani." 7. La articolul 14 alineatul (1), litera c) va avea urmtorul cuprins: "c) drogurile au fost trimise sau livrate, distribuite sau oferite unui minor, unui bolnav psihic, unei persoane aflate ntr-un program terapeutic ori s-au efectuat alte asemenea activiti interzise de lege cu privire la una dintre aceste persoane ori dac fapta a fost comis ntr-o instituie sau unitate medical, de nvmnt, militar, loc de detenie, centre de asisten social, de reeducare sau instituie medicaleducativ, locuri n care elevii, studenii i tinerii desfoar activiti educative, sportive, sociale ori n apropierea acestora;" 8. La articolul 17, dup alineatul (2) se introduce alineatul (3) cu urmtorul cuprins: "(3) Sumele rezultate din valorificarea bunurilor confiscate i banii confiscai, conform alin. (1) i (2), constituie venituri ale bugetului de stat i se evideniaz n cont separat n bugetul de stat." 9. Alineatul (3) al articolului 18 va avea urmtorul cuprins: "(3) Distrugerea drogurilor se efectueaz periodic, prin incinerare sau prin alte mijloace adecvate, de ctre o societate comercial autorizat, n prezena unei comisii formate din cte un reprezentant al Parchetului de pe lng nalta Curte de Casaie i Justiie, al Ministerului Mediului i Gospodririi Apelor, al Ageniei Naionale Antidrog, un specialist din cadrul formaiunii centrale specializate n prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri din Inspectoratul General al Poliiei Romne i gestionarul camerei de corpuri delicte a aceleiai uniti." 10. La articolul 18, dup alineatul (3) se introduce alineatul (4) cu urmtorul cuprins: "(4) Cheltuielile ocazionate de distrugerea drogurilor se suport de proprietar sau de persoana de la care au fost ridicate." 11. Articolul 19 va avea urmtorul cuprins: "Art. 19. - n cazul n care un consumator este condamnat la pedeapsa nchisorii pentru svrirea unei alte infraciuni dect cele prevzute la art. 4, instana poate dispune includerea acestuia ntr-un program terapeutic derulat n sistemul penitenciar." 12. La capitolul III "Dispoziii procedurale", nainte de articolul 20 se introduc articolele 191 i 192 cu urmtorul cuprins: "Art. 191. - (1) n cazul svririi infraciunilor prevzute la art. 4, procurorul dispune, n termen de 24 de ore de la nceperea urmririi penale, evaluarea consumatorului de ctre centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, n scopul includerii acestuia n circuitul integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri. (2) Dup primirea raportului de evaluare, ntocmit de centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, n baza expertizei medico-legale n termen de 5 zile, procurorul dispune, cu acordul nvinuitului sau inculpatului, includerea acestuia n programul integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri. (3) Dac mpotriva nvinuitului sau inculpatului s-a luat msura arestrii preventive, aceasta poate fi revocat sau nlocuit cu alt msur preventiv. (4) n toate cazurile, urmrirea penal este continuat potrivit dispoziiilor Codului de procedur penal.
678
Art. 192. - (1) Dac, pn n momentul pronunrii hotrrii, inculpatul respect protocolul programului integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri, instana de judecat poate s nu aplice nici o pedeaps acestuia sau s amne aplicarea pedepsei. (2) n cazul n care amn aplicarea pedepsei, instana stabilete n cuprinsul hotrrii data la care urmeaz s se pronune asupra pedepsei, interval de timp care nu poate fi mai mare de 2 ani, corelat cu durata programului integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri. (3) Intervalul de timp dintre momentul pronunrii hotrrii i data stabilit de instan, potrivit alin. (2), constituie perioad de prob pentru inculpat. (4) Pentru nvinuitul sau inculpatul care refuz includerea ntr-un program integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri, se aplic dispoziiile Codului penal i ale Codului de procedur penal. (5) Dac n perioada de prob inculpatul a respectat programul integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri, instana poate s nu aplice nici o pedeaps. (6) Dac inculpatul nu respect programul integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri, instana poate s amne nc o dat aplicarea pedepsei, pentru acelai termen, i reincluderea n circuitul integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri sau s aplice pedeapsa prevzut de lege." 13. Articolele 26-29 vor avea urmtorul cuprins: "Art. 26. - (1) Formaiunile centrale specializate n prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri din cadrul Inspectoratului General al Poliiei Romne, Inspectoratul General al Poliiei de Frontier Romne, Ministerul Public i Autoritatea Naional a Vmilor transmit Ageniei Naionale Antidrog datele privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, substane chimice eseniale, precursori i inhalani chimici toxici, necesare ntocmirii raportului ctre Guvernul Romniei i ctre organisme internaionale cu privire la evoluia i nivelul traficului i consumului de droguri n Romnia, precum i cele necesare elaborrii de studii, sinteze i analize pentru fundamentarea politicilor i strategiilor de rspuns n lupta antidrog. (2) n acelai scop, Ministerul Sntii, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei i Ministerul Educaiei i Cercetrii, precum i alte instituii publice sau private acreditate s desfoare programe i activiti de prevenire a consumului ilicit de droguri transmit datele solicitate de Agenia Naional Antidrog, n condiiile legii. (3) Instituiile prevzute la alin. (2) pot primi, la cerere, datele centralizate de ctre Agenia Naional Antidrog privind drogurile, substanele chimice eseniale, precursorii i inhalanii chimici toxici, inclusiv rapoarte anuale, sinteze i analize. Art. 27. - (1) Consumul de droguri aflate sub control naional, fr prescripie medical, este interzis pe teritoriul Romniei. (2) Persoana care consum ilicit droguri aflate sub control naional poate fi inclus, cu acordul su, ntrun program integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri. Manifestarea acordului de includere n circuitul integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri se face prin semnarea unui document, potrivit regulamentului pentru aplicarea dispoziiilor prezentei legi. (3) Stabilirea programului psihologic i social individualizat se face de ctre centrul de prevenire, evaluare i consiliere antidrog, pe baza evalurii psihologice i sociale, i n concordan cu rezultatele examinrii medicale solicitate unei uniti medicale, conform criteriilor prevzute n regulamentul de aplicare a prezentei legi. (4) Stabilirea programului terapeutic individualizat se face conform protocoalelor de practic, elaborate de Ministerul Sntii, prin structurile sale specializate i Colegiul Medicilor din Romnia. (5) Unitile medicale, n care se desfoar programe terapeutice pentru consumatorii dependeni, transmit centrelor de prevenire, evaluare i consiliere antidrog datele necesare n vederea meninerii continuitii programului integrat de asisten a persoanelor consumatoare de droguri, pe baza unui raport medical. (6) Programul terapeutic i programul psihologic i social se desfoar integrat, astfel nct consumatorul i consumatorul dependent s poat beneficia de o asisten medical, psihologic i social concomitent i continu, cu respectarea drepturilor omului i a drepturilor pacientului, potrivit legii. Art. 28. - (1) Programele psihologice i sociale se elaboreaz de ctre Agenia Naional Antidrog n colaborare, dup caz, cu Ministerul Sntii, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei i
679
Ministerul Justiiei i se pot derula n centre autorizate i/sau acreditate n acest sens, cu regim deschis sau nchis, publice, private sau mixte. (2) Programele terapeutice se elaboreaz de ctre Ministerul Sntii i se desfoar n centre stabilite n acest scop, cu regim deschis sau nchis, publice, private sau mixte. (3) Cheltuielile ocazionate de efectuarea evalurii consumatorului i de derularea programelor psihologice i sociale sunt suportate de la bugetul de stat prin bugetul Ageniei Naionale Antidrog i, n funcie de posibilitile materiale, de ctre persoana n cauz, de familie sau de un organism privat, n condiiile stabilite printr-un ordin comun al ministrului administraiei i internelor, al ministrului sntii i al ministrului finanelor publice. (4) Cheltuielile ocazionate de aplicarea programului terapeutic individualizat pentru persoanele asigurate prin sistemul de asigurri sociale de sntate sunt suportate de casele de asigurri de sntate din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate pentru afeciunile ce decurg din consumul de droguri i prin programele de sntate ale Ministerului Sntii i programele de profilaxie ale Ageniei Naionale Antidrog. (5) n funcie de posibilitile materiale, persoana n cauz, familia acesteia sau organisme private pot suporta parial sau integral contravaloarea serviciilor de evaluare i cheltuielile ocazionate de participarea la programe psihologice i sociale, la tarifele i n condiiile stabilite prin decizie a preedintelui Ageniei Naionale Antidrog, cu avizul ministerelor interesate. (6) Sumele ncasate de centrele de prevenire, evaluare i consiliere antidrog reprezint venituri extrabugetare ale Ageniei Naionale Antidrog, cu titlu permanent, i se utilizeaz pentru finanarea programelor de prevenire a traficului i consumului ilicit de droguri. Sumele neutilizate la sfritul anului se reporteaz n anul urmtor cu aceeai destinaie. (7) Ministrul justiiei i ministrul sntii vor stabili, prin ordin comun, msurile medicale i educative sau programele care vor fi aplicate consumatorilor de droguri n penitenciare. Art. 29. - (1) Datele personale ale consumatorilor dependeni de consumul de droguri, inclui n programul integrat de asisten a consumatorilor i a consumatorilor dependeni de droguri, beneficiaz de confidenialitate, conform normelor n vigoare. (2) Evidena centralizat a consumatorilor inclui n circuitul terapeutic se ine de Observatorul Romn de Droguri i Toxicomanii din cadrul Ageniei Naionale Antidrog, n Registrul unic codificat privind consumatorii de droguri, pe baza datelor comunicate de Ministerul Sntii i de alte instituii care coordoneaz programe terapeutice, psihologice i sociale, precum i de centrele stabilite, publice sau private. (3) Ministerul Sntii, prin direciile desemnate, are acces la datele din evidena prevzut la alin. (2). (4) Persoanei creia i s-au aplicat msurile prevzute la art. 27 i 28 i se va elibera un certificat nominal sau o legitimaie n format electronic codificat, n care se vor meniona: unitatea emitent, datele de identificare a persoanei n cauz, durata, obiectul i rezultatul tratamentului, motivul terminrii tratamentului, starea sntii persoanei n cauz la nceputul i terminarea tratamentului. (5) Toate datele referitoare la persoanele supuse programului integrat de asisten a consumatorilor i a consumatorilor dependeni de droguri vor fi distruse dup 10 ani de la ncetarea supravegherii medicale. n cazul persoanelor supuse de mai multe ori programelor integrate de asisten a consumatorilor i a consumatorilor dependeni de droguri, datele vor fi distruse dup 10 ani de la ncetarea ultimei perioade de supraveghere medical." 14. Tabelul nr. I se completeaz cu urmtoarele substane: "PMMA = paramethoxymethylamphetamine sau N-methyl-1-(4-methoxyphenil)-2-aminopropane 4-MTA = P-methylthioamphetamine sau 4 methylthioamphetamine 2C-I = 2,5-dimethoxy-4-iodophenethylamine 2C-T-2 = 2,5-dimethoxy-4-ethylthiophenethylamine 2C-T-7 = 2,5-dimethoxy-4-(n)-propylthiophenethylamine TMA-2 = 2,4,5-trimethoxyamphetamine" 15. Tabelul nr. II se completeaz cu urmtoarea substan: "2C-B = 4-bromo-2,5-dimethoxyphenethylamine" 16. Tabelul nr. III se completeaz cu urmtoarele substane: "GHB = acide y-hydroxybutyric ZOLPIDEM = N,N,6-trimethyl-2-p-tolylimidazol [1,2=alfa] pyridin-3-acetamide"
680
17. Tabelele nr. I-IV se completeaz, la sfritul fiecrui tabel, cu urmtoarele meniuni: "- srurile substanelor din tabel, atunci cnd existena unor astfel de sruri este posibil; - produsele condiionate - comprimate, drajeuri, soluii, siropuri etc., stabilite prin ordin al ministrului sntii, n compoziia crora intr substanele nscrise n prezentul tabel." Art. II. - Prezenta lege intr n vigoare n termen de 3 luni de la publicare, cu excepia art. 191 i 192 din Legea nr. 143/2000, care intr n vigoare la data intrrii n vigoare a noului Cod penal. Art. III. - n termen de 60 de zile de la publicarea prezentei legi Ministerul Sntii i Ministerul Administraiei i Internelor supun adoptrii Guvernului proiectul hotrrii pentru modificarea i completarea Regulamentului de aplicare a dispoziiilor Legii nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 1.359/2000, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 46 din 29 ianuarie 2001, cu modificrile i completrile ulterioare. Art. IV. - Legea nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 362 din 3 august 2000, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i cu cele aduse prin prezenta lege, va fi republicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, dndu-se textelor o nou numerotare. Aceast lege a fost adoptat de Parlamentul Romniei, cu respectarea prevederilor art. 75 i ale art. 76 alin. (1) din Constituia Romniei, republicat. PREEDINTELE CAMEREI DEPUTAILOR PREEDINTELE SENATULUI VALER DORNEANU NICOLAE VCROIU Bucureti, 24 noiembrie 2004. Nr. 522.
681
PLANUL DE ACIUNE PENTRU IMPLEMENTAREA STRATEGIEI NAIONALE ANTIDROG 2005 2008
II. REDUCEREA CERERII

Obiectiv general : Meninerea la un nivel sczut comparativ cu cel actual al prevalenei
consumului ilicit de droguri i reducerea ntr-un mod corelat a prevalenei consumului de alcool i tutun n rndul populaiei generale prin consolidarea msurilor de prevenire i prin dezvoltarea sistemului public i privat de asisten medical, psihologic i social
II.1 PREVENIREA CONSUMULUI DE DROGURI

Obiectiv general
Contientizarea i implicarea ntregii populaii, n special a copiilor i tinerilor, n programe de prevenire a consumului de droguri, universale, selective i indicate, n scopul ntririi influenei factorilor de protecie i al reducerii influenelor factorilor de risc A. PREVENIRE N COAL
OBIECTIV SPECIFIC Activiti pentru realizarea obiectivelor 1.1. Implementarea la nivel naional a Programului Educaie pentru sntate n coala romneasca. Termen de evaluare Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie Termen de realizare Responsabili - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii Observ aii
1. Dezvoltarea unor atitudini i practici la nivelul ntregii populaii aflat ntr-o form de nvmnt, prin intermediul programelor colare i de petrecere a timpului liber, n scopul adoptrii unui stil de via sntos, fr tutun, alcool i droguri.
Decembrie 2008
1.2. Dezvoltarea prioritar n fiecare jude a 1-3 proiecte locale de prevenire a consumului de droguri realizate n mediul colar n parteneriat cu structuri ale administraiei publice locale, organizaii neguvernamentale i mass-media 1.3. Organizarea de cursuri, seminarii, mese rotunde etc., pe teme de prevenire a consumului de droguri, cu public int specific (profesori, psihopedagogi, profesori dirigini, prini, asisteni medicali din cadrul unitilor colare etc) 1.4. Implementarea la nivel naional a Programului
Decembrie 2008
- Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Administraiei i Internelor
Decembrie 2008
- Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i
Decembrie 2008
682
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor Naional de Educaie pentru cetenie democratic
1.5. Dezvoltarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog n parteneriat cu structurile locale ale instituiilor implicate n reducerea cererii de droguri a activitilor de timp liber (manifestri artistice, tehnice i sportive) desfurate n palate i cluburi ale copiilor, n cluburi sportive i tabere colare, n conformitate cu Calendarul Activitilor Educative (CAE). 1.6. Dezvoltarea de programe alternative pentru petrecerea timpului liber prin intermediul Programului de nfiinare i dezvoltare a unei reele de centre pentru tineret. 1.7. Susinerea /finanarea de programe /proiecte de i pentru tineret n cadrul Programului de susinere a aciunilor de tineret
Termen de evaluare 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili Cercetrii
Observ aii
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005
- Ministerul Educaiei i Cercetrii - Autoritatea Naional pentru Tineret - Agenia Naional pentru Sport - Agenia Naional pentru Sprijinirea Iniiativelor Tinerilor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Autoritatea Naional pentru Tineret
Decembrie 2008
- Autoritatea Naional pentru Tineret Decembrie 2008
1.8.Definirea criteriilor i elaborarea instrumentelor de evaluare a nevoilor de informare-educare a copiilor i tinerilor integrai n mediul colar 1.9. Identificarea zonelor prioritare de intervenie n mediul colar, la nivel naional i al fiecrui jude
Decembrie 2005
- Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia
Iulie 2006
Iulie 2006
1.10. Acreditarea programelor de formare a cadrelor didactice conform criteriilor de formare profesional
Iulie 2006
Iulie 2006
683
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor 1.11. Elaborarea i adoptarea standardelor minime de calitate a programelor de prevenire n coal 1.12. Acreditarea programelor de prevenire n domeniul dependenelor de droguri conform standardelor minime de calitate 1.13. Elaborarea i actualizarea bazei de date privind programele scolare i de timp liber, acreditate, implementate i evaluate.
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Autoritatea Naional pentru Tineret - Agenia Naional pentru Sprijinirea Iniiativelor Tinerilor - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii - Ministerul Educaiei i Cercetrii
Observ aii
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Septembrie 2008
Decembrie 2008
1.14. Formarea cadrelor didactice n domeniul educaiei pentru sntate i specific n problematica consumului de droguri i a altor substane cu potenial de dependen 1.15. Abordarea problematicii consumului de droguri n cadrul procesului de nvmnt de ctre cadrele didactice formate 1.16. Dezvoltarea anual de ctre cadrele didactice a abordrilor sistematice prin Programul Naional Educaie pentru sntate n coala romneasc sau prin alte programe, seminarii, mese rotunde i altele. 1.17. Includerea i dezvoltarea activitilor de informare, educare i prevenire antidrog n Programul de nfiinare i dezvoltare a unei reele de centre de tineret i n Programul de susinere a
Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Ministerul Educaiei i Cercetrii
Decembrie Decembrie 2005 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2007 ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. Decembrie ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE
- Autoritatea Naional pentru Tineret - Agenia Naional pentru Sprijinirea Iniiativelor
684
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor aciunilor de tineret, cu participarea structurilor administraiei publice locale.
Termen de evaluare 2008
Termen de realizare
Responsabili Tinerilor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Agenia Naional pentru Sport - Autoritatea Naional pentru Tineret - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii
Observ aii
1.18. Dezvoltarea la nivelul fiecrui jude i sectoarelor municipiului Bucureti a parteneriatelor public privat pentru desfurarea de aciuni viznd reducerea consumului de droguri n randul adolescenilor i tinerilor.
Decembrie 2008
1.19. Desfurarea anual n colile din zonele prioritare a 1-2 programe de prevenire a consumului de droguri i dezvoltarea de activiti preventive punctuale n celelalte uniti colare 1.20. Adaptarea coninutului activitilor de informare, educare i comunicare la noile tendine privind consumul ilicit de droguri sau alte substane.
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
1.21. Implementarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog n zonele de intervenie depistate la risc, n urma evalurii nevoilor sau/i a cercetrilor naionale sau locale efectuate, a unui sistem de diagnostic precoce i monitorizare a consumului de tutun, alcool i droguri n rndul populaiei din formele de nvmnt
Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Sntii - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Agenia Naional pentru
685
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili Sport - Autoritatea Naional pentru Tineret
Observ aii
1.22. Desfurarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a unor proiecte de informare educarecomunicare cu privire la riscurile asociate consumului de tutun i alcool 1.23. Desfurarea anual de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog de campanii de informareeducare comunicare la nivel naional i local pentru marcarea Zilei Mondiale fr Tutun i a Zilei Naionale fr Tutun 1.24. Dezvoltarea anual de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a unor proiecte n scopul renunrii la fumat a elevilor i studenilor
1.25. Organizarea de catre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a unei retele de intervenie preventiv n mediile universitare depistate la risc. 1.26. Implementarea anual de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a campaniei Deschide ochii n mediile universitare 1.27. Dezvoltarea i implementarea semestrial de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog de aciuni de informare comunicare n mediile universitare n scopul atragerii ctre serviciile de consiliere i asisten antidrog 2.1. Implementarea Programului Naional Educaie pentru Sntate
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog
- Agenia Naional Antidrog Decembrie 2008
2. Creterea influenei factorilor de
Decembrie 2008
- Ministerul Educaiei Cercetrii
686
OBIECTIV SPECIFIC
protecie la vrste mici pentru evitarea sau cel puin ntrzierea debutului consumului de alcool, tutun si droguri
Activiti pentru realizarea obiectivelor n coala romneasc la nivel naional n scopul creterii influenei factorilor de protecie la vrste mici pentru evitarea sau cel puin ntrzierea debutului consumului de alcool, tutun i droguri 2.2. Definirea criteriilor i elaborarea instrumentelor de evaluare a factorilor de risc i de protecie n mediul colar
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili - Ministerul Sntii
Observ aii
Decembrie 2005
Decembrie 2005
2.3. Adoptarea standardelor de elaborare a programelor colare de petrecere a timpului liber, de informare, educare i comunicare n scopul creterii influenei factorilor de protecie pentru consumul de droguri i alte substane n concordan cu evalurile/cercetrile efectuate la nivel naional i/sau local 2.4. Desfurarea n coli de activiti structurate de informare a familiei sau aparintorilor privind factorii de risc i de protecie, individuali i de grup 2.5. Derularea de intervenii de limitare a factorilor de risc n rndul populaiei colare prin colaborarea cu autoritile publice locale i organizaii neguvernamentale 2.6. Desfurarea de ctre efectivele de poliie i jandarmerie a unor aciuni de prevenire a consumului i traficului de droguri n zonele frecventate de copii i tineri
Decembrie 2005
Decembrie 2005
- Ministerul Educaiei Cercetrii - Ministerul Sntii - Ministerul Administraiei Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei Cercetrii - Ministerul Sntii - Ministerul Administraiei Internelor - Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Iulie 2005
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Administraiei i Internelor
Decembrie 2008
Decembrie 2008
3. Sensibilizarea i educarea populaiei colare n scopul evitrii consumului
3.1. Elaborarea unui protocol ntre Ministerul Educaiei i Cercetrii i Agenia Naional Antidrog privind includerea n proiectele de prevenire a
Iulie 2005
- Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional
687
OBIECTIV SPECIFIC
experimental /recreaional de droguri i trecerii de la acesta la cel regulat
Activiti pentru realizarea obiectivelor consumului de droguri a unei componente de informare referitoare la consumul recreaional i riscul trecerii de la acesta la cel regulat. 3.2. Adaptarea i implementarea programelor colare de petrecere a timpului liber, de informare, educare i comunicare n scopul evitrii consumului experimental/recreaional de droguri i alte substane
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili Antidrog
Observ aii
Decembrie 2008
3.3. Informarea tinerilor aflai n sistemul de nvmnt, n cadrul Programului National Educatie pentru sntate n coala romneasc ct i prin alte programe acreditate, asupra riscurilor consumului experimental/recreaional de droguri 3.4. Participarea tinerilor aflai n zonele de intervenie depistate la risc la programe de prevenire colar focalizate pe evitarea consumului experimental/recreaional de droguri i/sau trecerea de la acest tip de consum la cel regulat
Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Autoritatea Naional pentru Tineret - Agenia Naional pentru Sport - Agenia Naional pentru Sprijinirea Iniiativelor Tinerilor - Ministerul Sntii - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii
Decembrie 2008
Decembrie 2008
B. PREVENIRE N FAMILIE
OBIECTIV SPECIFIC Activiti pentru realizarea obiectivelor 1.1. Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog, cu sprijinul inspectoratelor colare judeene i autoritilor publice locale, vor organiza cursuri, seminarii, mese rotunde etc., cu public int specific (profesori, psihopedagogi, profesori Termen de evaluare Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Termen de realizare Decembrie 2008 Responsabili - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor Observaii
1. Sensibilizarea, contientizarea i motivarea prinilor n vederea implicrii active, obiective i corelate a
688
OBIECTIV SPECIFIC
acestora cu celelalte arii de intervenie preventiv.
Activiti pentru realizarea obiectivelor dirigini, prini, asisteni medicali din cadrul unitilor colare etc.) 1.2. Dezvoltarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a unei reele locale de grupuri de suport pentru prinii copiilor aflai n situaii de risc 1.3. Definirea criteriilor i elaborarea instrumentelor de evaluare a nevoilor de informare-formare a prinilor precum i de stabilire a zonelor prioritare de intervenie la nivel naional i local
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Iulie 2006
Decembrie 2008
- Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog
Iulie 2006
1.4.Realizarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog de hri locale privind zonele prioritare de prevenire familial pentru reducerea cererii de droguri 1.5. Elaborarea i implementarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog n cooperare cu autoritile publice locale i serviciile deconcentrate ale ministerelor a unor programe orientate spre zonele prioritare de prevenire familial pentru reducerea cererii de droguri
Decembrie 2006
Decembrie 2006
Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
1.6. Derularea anual de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog de campanii de informare a tinerelor mame cu privire la riscurile ce deriv din consumul de droguri
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Iulie 2005
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Sntii
2. Oferirea de
2.1. Includerea n regulamentul
Aprilie 2005
- Ministerul
689
OBIECTIV SPECIFIC
programe de prevenire care s permit prinilor s devin activi n prevenirea consumului de droguri n cadrul familiei.
Activiti pentru realizarea obiectivelor de organizare i funcionare a instituiilor de asisten social a obligaiei furnizorilor de servicii sociale de a institui masuri de prevenire i combatere a traficului i consumului ilicit de droguri. 2.2. Organizarea n scolile care deruleaz activiti educative din Programul National Educatie pentru sanatate n coala romneasc de aciuni de motivare a prinilor n scopul implicrii active a acestora n prevenirea consumului de droguri i alte substane 2.3. Dezvoltarea de intervenii active n familie de ctre parinii inclui n programe adresate dezvoltrii rolului acestora n prevenirea consumului
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Observaii
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii
Decembrie 2008
3. Dezvoltarea unor programe de formare a prinilor n vederea creterii influenei factorilor de protecie i scderii celor de risc n consumul de droguri.
3.1. Includerea n Regulamentul de organizare i funcionare a instituiilor de asisten social a obligaiei furnizorilor de servicii sociale de a crete influena factorilor familiali de protecie i de a diminua factorii familiali de risc pentru consumul de droguri.
Iulie 2005
Iulie 2005
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Educaiei i Cercetrii Autoritatea Naional de Protecie a Drepturilor Copilului - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - furnizorii de servicii sociale acreditai
3.2. Formarea i acreditarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog n zonele stabilite ca prioritare pentru prevenirea consumului de droguri a
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie
Decembrie 2008
-Agenia Naional Antidrog -Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
690
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor unor specialiti abilitai n formarea prinilor n scopul creterii influenei factorilor de protecie i diminurii celor de risc 3.3. Implementarea n zonele stabilite ca prioritare pentru prevenirea consumului de droguri a unor programe de prevenire adresate familiilor n vederea scderii factorilor de risc i a creterii factorilor de protecie familiali
Termen de realizare
Responsabili -Ministerul Educaiei i Cercetrii -Autoritatea Naional de Protecie a Drepturilor Copilului - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Autoritatea Naional de Protecie a Drepturilor Copilului
Observaii
Decembrie 2008
C. PREVENIRE COMUNITAR
OBIECTIV SPECIFIC Activiti pentru realizarea obiectivelor 1.1. Implementarea la nivelul fiecrui jude i sector al municipiului Bucureti a unor servicii de resurse comunitare antidrog in parteneriat public/privat, care s asigure consolidarea comunitilor locale. Termen de evaluare Termen de realizare Responsabili - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Sanatatii - Autoritatea Naional pentru Tineret - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Agenia Observaii
1. Iniierea i derularea de ctre autoritile adminstraiei publice locale a unor proiecte n parteneriat public/privat, de interes local, pentru protecia comunitilor proprii, cu sprijinul centrelor judeene de prevenire, evaluare i consiliere antidrog si a Autoritatii Naionale pentru Tineret.
Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
1.2. Promovarea i derularea anual la nivelul fiecrui jude de campanii antidrog pentru protecia comunitilor proprii 1.3. Elaborarea i adoptarea criteriilor si instrumentelor de evaluare a nivelurilor de risc i de protectie, la nivelul comunittilor locale
Decembrie 2008
Decembrie 2005
Decembrie 2005
1.4. Elaborarea sistemului
Decembrie
Decembrie
691
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor de autorizare i acreditare a programelor de prevenire i omologarea materialelor de suport a acestora i implementarea acestuia prin adoptarea unui ordin comun al instituiilor implicate
Termen de evaluare 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare 2008
Responsabili Naional Antidrog - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Sntii - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Autoritatea Naional pentru Tineret - Agenia Naional Antidrog - Autoritatea Naional pentru Tineret - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog
Observaii
1.5. Desfurarea n toate judetele a unor cursuri de formare pentru monitori de timp liber, sociali i culturali
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
1.6. Dezvoltarea i implementarea n fiecare jude a unor proiecte de parteneriat public-privat bazate pe rezultatele obinute n urma evalurii/cercetrii situaiei consumului de droguri la nivel teritorial 1.7. Desfurarea anual de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a unor campanii pentru promovarea i respectarea dispoziiilor legale n domeniul prevenirii i combaterii consumului de alcool, tutun i droguri
Decembrie 2008
Decembrie 2008
1.8. Realizarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a unor activiti cultural artistice cu tematica antidrog adresate comunitilor din comune i sate (caravane antidrog, festivalul de film la sate,
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii - Autoritatea Naional pentru Tineret - Autoritatea Naional pentru Protecia Drepturilor Copilului - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Autoritatea Naional pentru Tineret
692
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor ntlniri de popularizare a legislaiei i de informare a comunitii, expoziii i vernisaje de pictur, caricatur, afie, postere) 1.9.Realizarea unor linii telefonice de informare i consiliere prin intermediul Centrelor de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog
Observaii
2. Stimularea i sprijinirea de ctre autoritile publice locale, inclusiv financiar, a iniiativelor organizaiilor neguvernament ale ce desfoar activiti de prevenire a consumului de droguri n comunitile locale
Decembrie 2008
2.1. Realizarea unei baze de date cu ONG-urile care implementeaz proiecte de prevenire a consumului de droguri n parteneriat cu Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog 2.2. Acordarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog de asisten tehnic ONG-urilor identificate, n scopul elaborrii i depunerii spre finanare a proiectelor specifice. 2.3. Sprijinirea nfiinrii Federaiei Antidrog a Organizaiilor Neguvernamentale din Romnia care au ca obiectiv reducerea cererii de droguri 2.4. Stabilirea de ctre autoritatile locale a cadrului de colaborare cu ONG-urile pentru dezvoltarea n comun a programelor de prevenire comunitara 2.5. Alocarea de resurse financiare de ctre autoritile administraiei publice locale n vederea dezvoltrii de ctre organizaii neguvernamentale a unor proiecte comunitare de prevenire a consumului de tutun, alcool i droguri 3.1. Elaborarea, adoptarea i implementarea Programului de Interes
Decembrie 2005
Decembrie 2005
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Iulie 2006
- Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor
Decembrie 2008
3. Elaborarea i derularea programelor
Decembrie 2006 Decembrie
Decembrie 2008
693
OBIECTIV SPECIFIC
finanate de la bugetul de stat pentru prevenirea consumului de droguri n arii regionale de interes difereniate n raport de numrul consumatorilor, preferinele de consum, statutul ocupaional, caracteristicile grupurilor de risc, particulariti ale dezvoltrii economice, turistice, de infrastructur, mediu etc. 4. Iniierea i dezvoltarea unor proiecte i programe adecvate n folosul comunitilor locale, pentru consolidarea educaiei civice, culturale i spirituale, ce se constituie n alternativa de via sntoas, cultivarea abstinenei la consumul de droguri, inclusiv alcool i tutun, ncurajarea formrii unui climat social care s mpiedice stigmatizarea i marginalizarea persoanelor afectate de consumul de droguri.
Activiti pentru realizarea obiectivelor Naional privind prevenirea consumului de tutun, alcool i droguri n arii regionale de interes. 3.2. Implementarea n zonele de intervenie depistate la risc, n urma evalurii nevoilor sau/i a cercetrilor naionale sau locale efectuate, a unor programe de prevenire comunitar ce includ activiti orientate spre reducerea riscului depistat.
Termen de evaluare 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Finanelor Publice - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Sntii - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional pentru Sport - Autoritatea Naional pentru Tineret
Observaii
Decembrie 2008
4.1. Dezvoltarea reelei de suport comunitar de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog n scopul evitrii stigmatizrii i marginalizrii consumatorilor de droguri
Iulie 2006, Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
4.2. Elaborarea i implementarea unor proiecte i campanii de informare /sensibilizare n scopul prevenirii implicrii copiilor n cele mai grave forme de exploatare prin munc, inclusiv utilizarea copiilor n producia i traficul de droguri 4.3. Elaborarea i implementarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog de proiecte i campanii de prevenire a
Decembrie 2008
Decembrie Decembrie 2005 2008 Decembrie 2006 ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. Decembrie ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, 2007 PSIHIATRICE I JURIDICE
-Agenia Naional Antidrog -Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei -Ministerul Administraiei i Internelor -Autoritatea Naional pentru Tineret - Autoritatea Naional pentru Protecia Drepturilor Copilului -Agenia Naional Antidrog -Autoritatea Naional pentru Protecia Drepturilor Copilului -Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Autoritatea Naional pentru Protecia Drepturilor
694
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor consumului de droguri destinate copiilor /adolescenilor necolarizai aflai n situaii de risc (copii fr adpost, copii romi etc.) 4.4. Dezvoltarea la nivelul fiecrui jude de servicii comunitare de consiliere pentru renunarea la fumat
Termen de evaluare Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili Copilului
Observaii
4.5. Crearea i dezvoltarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a unor reele de voluntari n scopul promovrii unor alternative de via sntoas 4.6. Organizarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere, n parteneriat cu administraia public local i organizaii neguvernamentale, a unor evenimente cultural-artistice i sportive cu mesaj antidrog 4.7. Dezvoltarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere a unor msuri de informare a populaiei generale asupra riscurilor consumului de tutun, alcool si droguri 4.8. Elaborarea i implementarea la nivel national, de ctre Agenia Naional Antidrog, a unui program anual de prevenire comunitar a consumului ilicit de droguri
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Ministerul Sntii - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog
5. Crearea oportunitilor i stimularea participrii mass-media la susinerea, prin mijloace specifice, a
5.1. Organizarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere a unor ntlniri periodice de informare a mass-media n legtur cu activitile de prevenire a consumului de droguri
Decembrie 2008
695
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
programelor, proiectelor i
campaniilor antidrog. 5.2. Dezvoltarea unor activiti la nivel judeean pentru limitarea publicitii la tutun i alcool, n conformitate cu legislaia n domeniu Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
6. Dezvoltarea de programe de informare i contientizare a ntregii populaii pentru dobndirea unei atitudini de toleran n scopul diminurii marginalizrii i stigmatizrii consumatorilor de droguri precum i a unei atitudini de responsabilitate n prevenirea consumului
6.1. Implementarea anual a unor campanii de informare i contientizare a populaiei generale n scopul dobndirii unor atitudini de toleran i responsabilitate fa de consumatorii de droguri
Decembrie 2008
6.2. Realizarea i implementarea de ctre Centrele de Evaluare, Prevenire i Consiliere Antidrog a unor proiecte de stimulare a implicrii comunitii n domeniul prevenirii consumului de droguri prin organizarea de ntlniri informativinteractive cu diferite grupuri i categorii socioprofesionale (asociaii de proprietari, sindicate, asociaii profesionale, organizaii patronale etc.) 7.1 Elaborarea unui set de indicatori privind situaiile de risc n debutul consumului de droguri la copii i tineri
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Administraiei i Internelor. - Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
7. Dezvoltarea unui sistem de evaluare i monitorizare, integrat i individualizat al copiilor i tinerilor aflai n situaii de risc care s favorizeze procesul de
Decembrie 2005 Iulie 2006
Iulie 2006
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Sntii
696
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili - Autoritatea Naional pentru Protecia Drepturilor Copilului
Observaii
maturizare, integrare social, educaie i formare profesional.

7.2. ncheierea unor protocoale de colaborare cu structurile administraiei publice locale care s favorizeze procesul de maturizare, integrare social, educaie i formare profesional a copiilor i tinerilor aflai n situaii de risc 7.3. Elaborarea unui catalog de programe i materiale de prevenire care s orienteze comunitile locale n optimizarea activitilor proprii 7.4. Realizarea anual de ctre inspectoratele judeene colare i al municipiului Bucureti, cu sprijinul Centrelor de Evaluare, Prevenire i Consiliere Antidrog, a unor studii judeene de evaluare a dimensiunilor fenomenului consumului de tutun, alcool i droguri n rndul populaiei din comunitile locale 8.1. Elaborarea unui ghid de bune practici n comunicare n domeniul prevenirii consumului de droguri adresat jurnalitilor
Decembrie 2006
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor
Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Ministerul Educaiei i Cercetrii - Agenia Naional Antidrog
Finanare: resurse locale
8. Sensibilizarea, informarea i responsabilizare a tuturor mediilor de comunicare n mas n vederea transmiterii unor mesaje cu caracter preventiv bazate pe evidene tiinifice 9. Dezvoltarea unor programe de informare i educare
Decembrie 2006
Decembrie 2006
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Sanatatii
8.2. ncheierea unui protocol de colaborare cu Consiliul Naional al Audiovizualului cu privire la monitorizarea i evaluarea mesajelor antidrog 9.1. Elaborarea unor brouri de informare adresate persoanelor aflate n serviciul militar, in scopul
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Consiliul Naional al Audiovizualului - Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
697
OBIECTIV SPECIFIC
adresate tuturor persoanelor aflate n serviciul militar, precum i a altor categorii profesionale ce implic responsabilitate i risc public.
Activiti pentru realizarea obiectivelor prevenirii consumului de droguri.
Termen de evaluare Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Aprrii Naionale - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Aprrii Naionale - Administraia Naional a Penitenciarelor - Agenia Naional Antidrog - Administraia Naional a Penitenciarelor - Agenia Naional Antidrog - Administraia Naional a Penitenciarelor - Agenia Naional Antidrog - Administraia Naional a Penitenciarelor
Observaii
10. Extinderea programelor de educaie pentru promovarea unui stil de via sntos i pentru prevenirea consumului de droguri n rndul tuturor persoanelor aflate n penitenciare
9.2. Participarea persoanelor aflate n serviciul militar i alte categorii profesionale ce implic responsabilitate i risc public la programele de informare-educare n prevenirea consumului de droguri i a consecinelor acestuia 10.1. Creterea gradului de contientizare a factorului de decizie, cu privire la vulnerabilitatea crescut a deinuilor, fa de consumul de droguri 10.2. Dezvoltarea n penitenciare de programe i activiti preventive cu privire la consumul de droguri i consecinele acestuia 10.3. Elaborarea tematicii de pregtire pentru prevenirea consumului de droguri n rndul persoanelor aflate n penitenciare 10.4. Implementarea programei de formare a specialitilor din sistemul penitenciar
Decembrie 2008
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005
Decembrie 2008
Decembrie 2005
10.5. Elaborarea i distribuirea de materiale de informare, educare i contientizare
10.6. Implementarea unor campanii de prevenire a consumului de droguri n penitenciare
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006
Decembrie 2008
Decembrie 2008
- Administraia Naional a Penitenciarelor - Agenia Naional Antidrog - Administraia Naional a Penitenciarelor - Agenia
Decembrie 2008
698
OBIECTIV SPECIFIC
10.7. Implementarea anual a planului cu activitile de prevenire i educare a deinuilor
Termen de evaluare Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili Naional Antidrog - Administraia Naional a Penitenciarelor
Observaii
Decembrie 2008
11. mbuntirea prevederilor legislative pentru implementarea msurilor de protecie antidoping a sportivilor.
11.1. Adaptarea legislaiei pe linie de protecie antidoping i antidrog a sportivilor n conformitate cu acquis-ul comunitar
Decembrie 2008
- Agenia Naional pentru Sport - Agenia Naional Antidoping - Agenia Naional pentru Sport - Agenia Naional Antidoping
12.Crearea i dezvoltarea unui sistem naional integrat de servicii specializate de prevenire a consumului de droguri precum i a unui sistem naional de formare profesional n domeniu, inclusiv elaborarea i validarea standardelor minime de calitate a serviciilor de prevenire
11.2. Adoptarea Standardelor Internaionale pentru diferite domenii tehnice i operaionale din cadrul Programului Mondial Autoritatea Naional pentru Doping i a modelelor de bun practic elaborate pe baza Codului Mondial Autoritatea Naional pentru Doping (adaptate la nevoile fiecrui grup major de organizaii semnatare) 12.1. Adoptarea i implementarea procedurilor i instrumentelor de testare rapid a conductorilor auto n scopul depistrii consumului de droguri 12.2. Promovarea locurilor de munc sntoase n vederea reducerii consumului i abuzului de tutun, alcool i droguri la locul de munc prin utilizarea unui spaiu editorial n cadrul revistei Obiectiv i prin desfurarea unor campanii locale de sensibilizare cu sprijinul angajatorilor. 12.3. Elaborarea unui ordin comun privind aprobarea
Decembrie 2007
Minister ul Adminis traiei i Internel or
Decembrie 2008
- Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Agenia Naional Antidrog
Iulie 2006
Iulie 2006
- Ministerul Administraiei i Internelor
699
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor standardelor de calitate a serviciilor de prevenire a consumului de droguri
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Sntii - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Ministerul Administraiei i Internelor - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Sntii - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Observaii
12.4. Elaborarea unui ordin comun privind procedurile de cooperare ntre instituiile implicate la nivel local n acordarea serviciilor de prevenire a consumului de droguri 12.5. Acreditarea programului de formare a monitorilor i educatorilor sociali conform criteriilor de formare profesional, n domeniul educaiei pentru sntate i specific n problematica consumului de droguri i a altor substane cu potenial de dependen 12.6. Derularea activitilor de formarea a monitorilor i educatorilor sociali n domeniul educaiei pentru sntate i specific n problematica consumului de droguri i a altor substane cu potenial de dependen
Iulie 2006
Iulie 2006
Decembrie 2006
Decembrie 2006
Decembrie 2008
700
II.2. ASISTENA MEDICAL, PSIHOLOGIC I SOCIAL, REDUCEREA RISCURILOR I REINSERIA SOCIAL

Obiectiv general
Creterea accesibilitii prin dezvoltarea cantitativ i calitativ a serviciilor i a msurilor medicale, psihologice i sociale integrate, individualizate prin evaluare, planificare, monitorizare i adaptare continu pentru fiecare consumator n vederea ntreruperii consumului, a nlturrii dependenei fizice i /sau psihice i/sau a reducerii riscurilor asociate consumului avnd ca scop final reinseria social a consumatorilor. A. REDUCEREA RISCURILOR
Obiectiv general
Asigurarea accesului consumatorilor de droguri la serviciile de reducere a riscurilor, prin promovarea i dezvoltarea programelor i politicilor adecvate i necesare n sistemul de asisten, n afara acestuia i n sistemul penitenciar
OBIECTIV SPECIFIC 1. Crearea i perfecionarea continu a cadrului organizatoric pentru asigurarea tuturor msurilor de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri (schimb de echipamente medicale sterile, inclusiv ace i seringi, consiliere psihologic i pre/post testare, programe de tratament substitutiv etc.) adresate populaiei consumatoare aflat n sistemul de asisten, n afara acestuia sau n penitenciare.
Activiti pentru realizarea obiectivelor 1.1. Crearea i asigurarea funcionalitatii efective a unui sistem instituional de prescriere si eliberare pentru tratamentul de substitutie (metadon, buprenorfin etc.) astfel: - faza I n zonele prioritare de risc ridicat -faza a II-a extindere la nivel naional 1.2. Crearea cadrului legislativ n scopul implementrii unui sistem de prescriere si eliberare a tratamentului de substitutie (metadon, buprenorfin etc.) n penitenciare n funcie de evoluia dependenei de droguri n cadrul acestora (meninere pe metadon, schimb de seringi, consiliere pre- i post testare boli infecioaseHIV, hepatite B i C, BTS, vaccinare antihepatit B): - faza I - dezvoltarea unor programe pilot - 10% din penitenciare - faza a II-a evaluarea i
Termen de evaluare Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare Decembrie 2006 Decembrie 2008
Responsabili Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii
Observaii
-Autoritatea Naional a Penitenciarelor
701
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor extinderea programului 20% din penitenciare 1.3. Crearea condiiilor de funcionare a serviciilor (interne sau externalizate) psihologice i sociale n vederea reducerii riscurilor asociate consumului de droguri: - faza I penitenciare -faza a II-a penitenciare 50% -50% din din
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Autoritatea Naional a Penitenciarelor Decembrie 2006 Decembrie 2008
1.4. Dezvoltarea interveniilor care s permit reducerea riscurilor asociate consumului de droguri prin serviciile de asisten efectuate
Decembrie 2008
- Agenia Naional Antidrog - Ministerul Sntii - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Ministerul Sntii Agenia Naional Antidrog
2. Dezvoltarea aciunilor comunitare i profesionale care s permit accesul la toate grupurile de consumatori de droguri n scopul creterii sprijinului acordat acestora i al diminurii marginalizrii sociale.
2.1. Facilitarea accesului la serviciile de reducere a riscurilor asociate consumului de droguri pentru toi consumatorii care abandoneaz programe de tratament sau sufer o recdere
Decembrie 2008
2.2. Dezvoltarea unor servicii locale de criz care s acorde asisten medicala, psihologica si sociala de baza consumatorului care nu acceseaz sistemul de asisten
Decembrie 2008
2.3. Implementarea in cadrul programelor de perfectionare continua profesionala a farmacistilor temelor cu privire la reducerea riscului consumului de droguri 2.4. Imbunatatirea cadrului legislativ care s permit comercializarea de seringi si
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie
Decembrie 2008
Decembrie 2006
Ministerul Sntii, Agenia
702
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor metadon pentru consumatorii de droguri n uniti farmaceutice autorizate 2.5. Implementarea de ctre Centrele de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog de aciuni de educaie cu privire la reducerea riscurilor datorate consumului de drog pentru populaia general n colaborare cu autoritile locale 2.6. Dezvoltarea si asigurarea cadrului organizatoric pentru implementarea programelor de meninere cu agoniti cu urmarirea evolutiei fiecarui caz in parte, prin Centrele Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog, in conditile legii.
Termen de realizare
Responsabili Naional Antidrog
Observaii
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Ministerul Administr aiei i Internelor
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii
3.Crearea cadrului organizatoric i de reglementri necesare asigurrii vigilenei epidemiologice
3.1. Reducerea cu 25% a numrului consumatorilor care utilizeaz calea intravenoas de administrare a drogurilor
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
Ministerul Sntii Agenia Naional Antidrog
3.2. Reducerea cu 20 % a nivelului de reutilizare i utilizare n comun a seringilor
Decembrie 2008
3.3. Asigurarea serviciilor de consiliere pre i post testare pentru HIV i hepatite, de vaccinare pentru hepatite i tetanos i de tratament pentru hepatite, HIV sau alte boli infecioase a tuturor consumatorilor care beneficiaz de serviciile sistemului de asisten medicala, psihologica si sociala. 4. Dezvoltarea i 4.1. Formarea personalului
Decembrie 2008
Decembrie
Agenia
703
OBIECTIV SPECIFIC mbuntirea cadrului de formare profesional de baz, specializate i continue a profesionitilor care lucreaz n domeniul reducerii riscurilor asociate consumului de droguri
Activiti pentru realizarea obiectivelor din centrele de asisten pentru dezvoltarea de strategii de informare, educare i comunicare n scopul prevenirii transmiterii hepatitelor i a virusului HIV 4.2. Pregtirea personalului din centrele de asisten medicala, psihologica si sociala prin participarea la programele de formare profesional continu
Termen de evaluare 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare Decembrie 2008
Responsabili Naional Antidrog Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidarit ii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidarit ii Sociale i Familiei
Observaii
Decembrie 2008
704
B. ASISTEN MEDICAL, PSIHOLOGIC, SOCIAL I REINSERIA SOCIAL
Obiectivul general
Asigurarea accesului universal al populaiei consumatoare de droguri la sistemul de asisten medicala, psihologic i social prin dezvoltarea programelor i politicilor adecvate i necesare adresate populaiei generale, a celei consumatoare de droguri aflate n sistemul de asisten, n afara acestuia i n penitenciare n scopul reintegrrii i reinseriei sociale a consumatorilor de droguri
OBIECTIV SPECIFIC 1. Dezvoltarea circuitului integrat de asisten a consumatorilor i consumatorilor dependeni de droguri pe cel puin trei niveluri, care s ofere o reea de resurse (pornind de la modelul creat n centre de excelen), s garanteze pentru accesul consumatorilor i disponibilitatea general a acestor servicii
Activiti pentru realizarea obiectivelor 1.1. Crearea instrumentelor i dezvoltarea mecanismelor pentru coordonarea i realizarea interveniilor integrate/unitare funcionale ale reelei de sntate public, serviciilor sociale publice i serviciilor ANA la nivelul fiecrui jude i sectoarelor Municipiului Bucureti 1.2. Integrarea programelor terapeutice si programelor psiho-sociale n oferta de servicii a reelei de sntate public, a serviciilor sociale i a serviciilor ANA, la nivelul fiecrui jude i sectoarelor Municipiului Bucureti 1.3. Alocarea resurselor necesare dezvoltrii sistemului de asisten integrat (medical, psihologic i social) pentru consumatorii de droguri de ctre autoritile publice centrale i locale
Termen de evaluare Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007
Responsabili Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Ministerul Administraiei i Internelor
Observaii
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei, Ministerul Administraiei i Internelor Ministerul Administraiei i Internelor Ministerul Sanatatii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul
2. Creterea disponibilitii serviciilor att ca diversitate i multidisciplinaritate ct i ca rspndire teritorial i adaptarea acestora la
2.1. Realizarea circuitului integrat de asisten medicala, psihologica si sociala, prin dezvoltarea resurselor de asisten/centre, pubilce si private, i personal format i acreditat /autorizat,
Decembrie 2008
705
OBIECTIV SPECIFIC nevoile individuale ale consumatorilor i la tipul de consum (unic sau policonsum)
Activiti pentru realizarea obiectivelor adaptat nevoilor de asisten identificate prin evalurile anuale 2.2. Dezvoltarea n fiecare jude i sector al municipiului Bucureti a unei reele publice si/sau private cu funcionare integrat a serviciilor sistemului de asisten medicala i/sau a servicilor ANA si/sau a serviciilor sociale, care s cuprind att cele patru tipuri de programe integrate de asisten, ct i programe de asisten adresate unor grupuri de populaie specifice, copii, gravide, consumatori cu patologie dual, deinui, altele. 3.1. Dezvoltarea n fiecare jude i sector al municipiului Bucureti a cel puin unui program de atragere a consumatorilor care nu au intrat n circuitul integrat de asisten sau nu sunt motivai pentru schimbarea comportamentului de consum
Termen de realizare
Responsabili Administraiei i Internelor Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul Administraiei i Internelor
Observaii
Decembrie 2008
3. Dezvoltarea resurselor necesare interveniilor active de atragere a consumatorilor care nu au contact cu sistemul de asisten sau nu sunt pregtii pentru schimbarea comportamentului precum i asigurarea asistenei medicale i sociale de baz pentru acetia
Decembrie 2008
Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul Administraiei i Internelor
4. Individualizarea interveniilor medicale, psihologice i sociale prin intermediul evalurii multidimensionale i asigurrii managementului de
3.2. Dezvoltarea n fiecare jude i sector al municipiului Bucureti a cel puin unui program de intervenii medicale i sociale de baz pentru consumatorii care nu sunt integrai n circuitul integrat de asisten sau nu sunt motivai pentru schimbarea comportamentului de consum; 4.1. Implementarea n fiecare jude i sector al municipiului Bucureti de catre CPECA n colaborare cu furnizorii de servicii de asisten a serviciilor specifice pentru activitile de evaluare, management
Decembrie 2008
Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei, ANA Ministerul Administraiei i Internelor
Decembrie 2008
Ministerul Sntii, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul
706
OBIECTIV SPECIFIC caz, aplicate consumatorilor de droguri care intr n contact cu serviciile de asisten ntr-un cadru coordonat 5. Dezvoltarea politicilor i msurilor, asigurarea resurselor i cadrului legal pentru dezvoltarea i ntrirea serviciilor ambulatorii (nivelul 2 de asisten) - element central al sistemului public de asisten medical, psihologic i social - n scopul asigurrii accesului tuturor consumatorilor la acest nivel de asisten
Activiti pentru realizarea obiectivelor de caz, oferite individualizat consumatorilor de droguri, conform legii i conveniilor cadru. 5.1. Elaborarea legislaiei necesare i asigurarea de ctre CPECA a sistemului de asisten ambulatorie (Nivelul 2) din punct de vedere al resurselor umane, logistice i financiare;
Termen de realizare
Responsabili Administraiei i Internelor
Observaii
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Ministerul Sanatatii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
5.2. Stabilirea mecanismelor de colaborare a Centrelor de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog cu sistemele locale de sntate public i asisten social.
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Ministerul Sntii
6. Asigurarea i implementarea cadrului legal pentru dezvoltarea i definirea rolurilor specifice i specializate ale resurselor nivelului trei, ca parte integrant i esenial a sistemului public de asistenta medical, psihologic i social pentru reabilitarea i reinsera social a consumatorilor de droguri aflai n centre ambulatorii
6.1. Realizarea cadrului legal pentru stabilirea rolurilor, modalittilor de funcionare pentru serviciile specifice: comuniti terapeutice, centre pentru patologie dual, centre pentru minori, apartamente sociale etc.
Decembrie 2006
Ministerul Sntii, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei, Agenia Naional Antidrog Ministerul Administraiei i Internelor
6.2. Dezvoltarea serviciilor specifice i specializate la nivelul judeelor n care au fost identificate, prin evalurile anuale, probleme de consum de droguri;
Decembrie 2008
6.3. Dezvoltarea de catre
Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii, Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei, Ministerul Administraiei i Internelor Ministerul
707
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor autoritile locale din zonele n care au fost identificate, prin evalurile anuale, probleme de consum de droguri, de iniiative adecvate necesitilor consumatorilor pentru integrarea lor social; 6.4. Centrele de Prevenire, Evaluare, Consiliere i Antidrog judeene vor dezvolta convenii de colaborare cu ANOFM pentru ncorporarea consumatorilor aflai n sistemul de asisten n programe orientare i de formare profesionala 6.5. Organizarea de catre Centrele de Prevenire, Evaluare, Consiliere i Antidrog de ateliere de orientare i formare profesional pentru consumatorii aflai n sistemul de tratament;
Responsabili Administraiei i Internelor Agentia Nationala Antidrog
Observaii
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Agenia Naional de Ocupare a Forelor de Munc
7. Dezvoltarea cadrului legislativ i instituional care s asigure accesul general i timpuriu al copiilor i tinerilor la servicii psihologice, medicale i sociale specifice consumului de droguri 8. Dezvoltarea unui program integrat de asisten medical, psihologic i social care s ofere o reea de resurse i care s garanteze accesul i disponibilitatea general a tuturor consumatorilor de droguri din sistemul penitenciar n scopul reintegrrii sociale
7.1. Elaborarea i implementarea cadrului legislativ i instituional care s asigure accesul general i timpuriu al copiilor i tinerilor la servicii psihologice, medicale i sociale specifice consumului de droguri 8.1. Dezvoltarea i implementatrea n fiecare jude i sector al capitalei a 1-2 programe de asisten pentru consumatorii de droguri aflai n stare de arest preventiv.
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Ministerul Administraiei i Internelor
8.2. mbuntirea cadrului legislativ care s permit creterea accesibilitii consumatorilor de droguri aflai n penitenciare la serviciile de asisten
Decembrie 2008
Autoritatea Naional a Penitenciarelor
708
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor integrat 8.3. Dezvoltarea cadrului instituional care s permit accesul deinuilor la astfel de programe (centre/cabinete de evaluare, secii de dezintoxicare, centre de postcur, secii libere de droguri, etc.) i oferirea de intervenii terapeutice specfice pentru consumatorii deinui n sistemul penitenciar 8.4. Dezvoltarea cadrului legal necesar accesului ONG-urilor n penitenciare n scopul oferirii de servicii de asisten consumatorilor de droguri 8.5. Implementarea n penitenciare de programe de orientare i formare profesional pentru consumatorii de droguri
Termen de evaluare Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Autoritatea Naional a Penitenciarelor Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
9. Dezvoltarea i implementarea standardizrii sistemului de asisten medical, psihologic i social care s permit monitorizarea i evaluarea proceselor i rezultatele acestuia
9.1. Crearea unui sistem de indicatori bazat pe standarde de calitate ale sistemului de asisten, prin ordin comun al Ministerului Sntii, Ministerului Administraiei i Internelor, Ministerului Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei 9.2. Dezvoltarea metodologiei de autorizare/acreditare a furnizorilor de servicii pentru consumatorii de droguri prin ordin comun al Ministerului Sntii, Ministerului Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei, Ageniei Naionale Antidrog 9.3. Implementarea sistemului de evaluare de proces i de rezultat a
Decembrie 2006
Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Decembrie 2006
Agenia Naional Antidrog Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Decembrie 2006
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Ministerul
709
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor programelor Terapeutice i Psiho-sociale,la nivelul Centrelor de Prevenire, Evaluare, Consiliere i Antidrog, care s faciliteze mbunatirea calitii acestora 10.1. nfiinarea Centrului Naional de Cercetare i Formare n Adicii n cadrul Ageniei Naionale Antidrog
Termen de realizare
Responsabili Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei
Observaii
10.Dezvoltarea i mbuntirea cadrului de formare profesional de baz, specializat i continu a profesionitilor care lucreaz n domeniul asistentei medicale, psihologice i sociale a consumatorilor de droguri
Decembrie 2005
Decembrie 2005
10.2. Derularea de ctre Centrul Naional de Cercetare i Formare n Adicii de programe de formare profesional continu pentru personalul Centrelor Prevenire Evaluare i Consiliere Antidrog precum i pentru ali profesioniti care lucreaz n domeniu 10.3. Elaborarea standardului ocupaional pentru profesionitii care lucreaz n domeniul adiciilor 10.4. Dezvoltarea unui program anual de cercetare n domeniul adiciilor de ctre Centrul Naional de Cercetare i Formare n Adicii
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Ministerul Educaiei i Cercetrii Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog Ministerul Educaiei i Cercetrii Ministerul Sntii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2006
Decembrie 2008
10.5. Dezvoltarea sistemului de acreditare a programelor de formare n domeniul adiciilor i al formatorilor i formatorilor de formatorii de catre Centrul Naional de Cercetare i Formare n Adicii 10.6. Formarea continu n domeniul adiciilor a cel putin 30% din profesionitii care ofer servicii de
Decembrie 2008
Agenia Naional Antidrog Ministerul Educaiei i Cercetrii Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei Ministerul Sntii Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2008
710
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor asisten pentu consumatorii de droguri din penitenciare.
Termen de evaluare Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
III.
REDUCEREA OFERTEI
Obiectiv general : Reducerea la un nivel ct mai sczut a infracionalitii n domeniul drogurilor i a celei conexe, prin eficientizarea activitilor instituiilor abilitate n combaterea criminalitii organizate n legtur cu drogurile, ca rezultat al mbuntirii i extinderii cooperrii interinstituionale interne i internaionale, al consolidrii legislative i instituionale, specializrii personalului din domeniu i asigurrii resurselor necesare.
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
1. mbuntirea capacitii de reacie a instituiilor specializate fa de traficul i consumul ilicit de droguri

1 a. Documentarea operativ a activitii infracionale a grupurilor organizate de traficani, a legturilor infracionale i a rutelor utilizate de acetia, a metodelor i mijloacelor de svrire a infraciunilor la regimul drogurilor 1.a.1. Realizarea unui schimb permanent de date cu structurile de informaii din Serviciul Romn de Informaii i Serviciul de Informaii Externe, pe baza protocoalelor ce se vor ncheia n acest scop. -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog -Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Direcia General Informaii i Protecie Intern
Decembrie 2008
711
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili -Ministerul Administraiei i Internelor -Inspectoratul General al Poliiei Romne -Inspectoratul General al Poliiei de Frontier -Autoritatea Naional a Vmilor -Agenia Naional Antidrog -Ministerul Administraiei i Internelor -Inspectoratul General al Poliiei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog -Inspectoratul General al Poliiei de Frontier
Observaii
1.a.2. Instituirea unui sistem integrat on-line de schimb de informaii ntre instituiile responsabile n domeniul reducerii ofertei de droguri.
Decembrie 2007
1.a.3. Efectuarea de analize strategice i tactice n legtur cu grupurile organizate interne i transfrontaliere, n conformitate cu recomandrile din rezoluia Consiliului European i recomandrile Conveniei Unice a Naiunilor Unite asupra stupefiantelor.
Iunie, Decembrie 2005 Iunie, Decembrie 2006 Iunie, Decembrie 2007 Iunie, Decembrie 2008
2008
1.a.4. Culegerea, prelucarea i analiza informaiilor transmise de structurile teritoriale. Actualizarea i exploatarea bazelor de date antidrog din cadrul Administraiei Naionale a Vmilor.
Decembrie 2008
-Autoritatea Naional a Vmilor
712
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili -Inspectoratul General al Poliiei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Direcia General de Poliie a Municipiului Bucureti - Inspectoratele Judeene de Poliie Comandamentul Naional al Jandarmeriei -Ministerul Administraiei i Internelor -Inspectoratul General al Poliiei Romne Comandamentul Naional al Jandarmeriei -Agenia Naional Antidrog -Inspectoratul General al Poliiei Romne - Inspectoratul General al Poliiei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor
Observaii
1.b.1. Intensificarea activitilor de cunoatere i combatere a traficului stradal de droguri, conform recomandrilor prevzute n Rezoluia Consiliului European din 29.11.1996 OJC 375/12.12.1996 1 b. Corelarea activitilor de combatere a traficului ilicit cu cele legate de consumul de droguri i cu msurile de asisten destinate consumatorilor.
Decembrie 2008
1.b.2. Implicarea tuturor structurilor de poliie (ordine public, circulaie etc.) i jandarmerie, n activitile de constatare a infraciunilor din domeniul drogurilor 1.b.3. Efectuarea unor studii i analize privind infraciunile conexe drogurilor i propunerea unor msuri de prevenire a acestora 1.c.1. Organizarea de aciuni specifice de ctre formaiunile de poliie n locurile, mediile i zonele de risc frecventate de traficanii i consumatorii de droguri, n raport de evoluia situaiei operative, corelate cu activitile similare desfurate de poliia de frontier i organele vamale n zona de competen
Decembrie 2005 Iunie 2006
Iunie 2006
Decembrie 2007 Decembrie 2008 Iunie, Decembrie 2005 Iunie, Decembrie 2006 Iunie, Decembrie 2007 Iunie, Decembrie 2008
Decembrie 2008
1 c. Corelarea activitilor de combatere a microtraficului cu cele de prevenire i combatere a traficului transfrontalier de droguri.
Decembrie 2008
713
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor 1.d.1. Dezvoltarea capacitii de analiz a informaiilor la nivelul Direciei Antidrog i a Centrelor Zonale prin suplimentarea funciilor de analiti i redactori, ct i dotarea cu tehnic de calcul i achiziionarea de licene software. 1.d.2. nfiinarea unui grup de lucru, format din reprezentanii instituiilor implicate n reducerea ofertei de droguri, pentru realizarea metodologiei de lucru a viitoarelor echipe mixte de analiz a informaiilor n porturi, aeroporturi i alte locuri cu risc ridicat n traficarea drogurilor
Termen de evaluare Iunie, Decembrie 2005 Iunie, Decembrie 2006 Iunie, Decembrie 2007
Termen de realizare
Responsabili - Inspectoratul General al Poliiei Romne - Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Inspectoratul General al Poliiei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor - Inspectoratul General al Poliiei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor
Observaii
Decembrie 2007
Septembrie 2005 Decembrie 2005
Decembrie 2005
1 d. Dezvoltarea sistemului de analiz operativ a informaiilor.
1.d.3. Desfurarea de activiti comune pe linia analizelor informaiilor operative de ctre echipele mixte
Iunie, Decembrie 2006 Iunie, Decembrie 2007 Iunie, Decembrie 2008
Decembrie 2008
2. Contracararea riscurilor de ctre instituiile abilitate n combaterea traficului ilicit de droguri.
1.d.4. Dezvoltarea Biroului Analiz de Risc din cadrul Inspectoratului General al Poliiei de Frontier: - ocuparea posturilor cu specialiti la toate nivelele - pregtirea personalului - dotarea tehnic necesar pentru asigurarea funcionrii la parametrii optimi. - infiintarea sistemului de analiza a informatiilor
Septembrie 2005 Decembrie 2007 Decembrie 2006
Decembrie 2007
- Inspectoratul General al Poliiei de Frontier
714
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de realizare
Responsabili -Inspectoratul General al Poliiei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog -Inspectoratul General al Poliiei Romne
Observaii
2.a.1. Implementarea datelor i informaiilor trimise ctre structurile teritoriale n baza central, n sistem on-line criptat.
Decembrie 2008
2 a. Colectarea n sistem informatic a datelor, monitorizarea acestora i dezvoltarea analizei strategice.
2.a.2. Dezvoltarea aplicaiei informatice CAMAS n cadrul Direciei Generale de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog 2.a.3. Crearea i implementarea unei aplicaii informatice specifice antidrog, n cadrul ANV de culegere a datelor, prelucrare i diseminare a informaiilor, compatibil cu al ageniilor similare din Statele Membre ale Uniunii Europene. 2.a.4. Efectuarea unor studii privind eventualele legturi ntre cazurile de trafic ilicit de droguri constatate i finanarea terorismului internaional 2.b.1. Stabilirea indicatorilor specifici pentru evaluarea dimensiunii i tendinelor traficului i consumului ilicit de droguri 2.b.2. Realizarea unui studiu privind evoluia fenomenului drogurilor la nivel naional i local 2.c.1. Extinderea sistemului analizelor de risc n porturi, aeroporturi i punctele de frontier unde se nregistreaz un trafic sporit de mrfuri i cltori. 2.c.2. Activitile de securizare a frontierei referitoare la traficul de droguri i precursori se vor desfura potrivit Planului de msuri al Strategiei Naionale de Management Integrat al Frontierei, aprobat prin HG
Iunie 2006
Decembrie 2006
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Septembrie 2007
Septembri e 2007
- Autoritatea Naional a Vmilor
Decembrie 2007
Decembrie 2007
- Agenia Naional Antidrog Inspectoratul General al Poliiei Romne - Agenia Naional Antidrog - Agenia Naional Antidrog - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor
2.b. Dezvoltarea activitii de cercetare tiinific i prognozare a fenomenului drogurilor
Septembrie 2005
Septembri e 2005 Decembrie 2007
Decembrie 2007 Iunie, Decembrie 2006 Iunie, Decembrie 2007
Decembrie 2007
2.c. Dezvoltarea sistemului analizelor de risc
Decembrie 2006
715
OBIECTIV SPECIFIC 2.d. Implementarea managementului frontierei la standarde europene i dezvoltarea activitilor specifice antidrog
Activiti pentru realizarea obiectivelor nr.471/2004. 2.d.1. Reorganizarea echipelor antidrog n vederea eficientizrii acestora. Elaborarea Regulamentului de organizare i funcionare a acestora. 2.e.1. Elaborarea metodologiei de iniiere a livrrilor supravegheate de ctre vam.
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Iunie 2005
Iunie 2005
Ianuarie 2006 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Ianuarie 2006
2.e. mbuntirea calitii controlului vamal.
2.e.2. Dezvoltarea activitii echipelor chinologice.
Decembrie 2008
2.e.3. Dotarea cu mijloace moderne de detectare a drogurilor n containere, transcontainere, mijloace de transport rutier, feroviar, aerian i naval .
Decembrie 2007
Decembrie 2007
3. Optimizarea activitii structurilor implicate n reducerea ofertei de droguri i creterea eficacitii acestora
3.a.1. Realizarea unei metodologii comune de lucru n conformitate cu Catalogul Schengen, vol.4 Cooperare poliieneasc, recomandri i cele mai bune practici n ceea ce privete asistena mutual i n situaii de urgen, supravegherea transfrontalier i livrrile controlate 3.a.2. ntocmirea metodologiilor de selecie i control, pe vectori de transport, la acordarea sau nchiderea unui regim vamal.
- Autoritatea Naional a Vmilor - Inspectoratul General al Politiei de Frontier
Decembrie 2005 Decembrie 2005 Septembrie 2005 Decembrie 2005
3 a. Adoptarea i dezvoltarea cadrului metodologic de desfurare a activitilor antidrog n raport cu cele europene.
Inspectoratu l General al Poliiei Romne Inspectoratu l General al Poliiei de Frontier Autoritatea Naional a Vmilor Ministerul Public
Decembrie 2005
-Autoritatea Naional a Vmilor
716
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili - Ministerul Public - Inspectoratul General al Poliiei - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Inspectoratul General al Poliiei Romne - Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog. - Ministerul Public - Inspectoratul General al Poliiei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier. - Ministerul Public - Inspectoratul General al Poliiei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier. - Autoritatea Naional a Vmilor Ministerul Administraiei i Internelor - Inspectoratul General al Poliiei Romne -Serviciul Romn de Informaii
Observaii
3.b.1. Constituirea unui fond operativ de rulment pentru derularea de operaiuni specifice de investigaii.
Septembrie 2005
Decembrie 2005
3.b.2. Organizarea structurii de investigatori acoperii, dup modelul i standardele de lucru utilizate n Statele Membre ale Uniunii Europene. 3.b.3. Crearea de structuri tehnice pentru desfurarea activitilor de interceptare a convorbirilor i nregistrarea audio-video, la nivel central i regional, conform prevederilor legale, de ctre Parchetul de pe lng nalta Curte de Casaie i Justiie i Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog.
Decembrie 2005
Iunie 2006
3 b. Extinderea folosirii tehnicilor i mijloacelor moderne de investigaii
Decembrie 2005
Decembrie 2006
3.b.4. Elaborarea unei metodologii cadru de reglementare a modului de derulare a livrrilor controlate de droguri i precursori.
Septembrie 2005
Septembri e 2005
3 c. Facilitarea accesului la bazele de date necesare desfurrii activitii de reducere a ofertei de droguri.
3.c.1. Conectarea sistemului de informaii al Direciei Antidrog din DGCCOA, la baza de date a EUROPOL (ulterior integrrii Romniei n Uniunea European) 3.c.2. Conectarea Direciei Antidrog din DGCCOA la baza de date C.I.D., privind intrrile i ieirile, n i din Romnia, a unor categorii de ceteni strini.
Decembrie 2007
Decembrie 2005
Iunie 2006
717
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor 3.c.3. Conectarea Directiei de Combatere a Infracionalitii Transfrontaliere din IGPF la baza de date a EUROPOL (ulterior integrrii Romniei n Uniunea European) 3.d.1. ncheierea/completarea protocoalelor sectoriale de colaborare i a metodologiilor aferente i implementarea acestora pe baza recomandrilor i a manualelor europene privind cele mai bune practici n domeniu. 3.e.1. Crearea unor uniti specializate multiinstituionale operative, care s desfoare activiti comune de prevenire i combatere a traficului de droguri n Portul Constana, Aeroportul Henry Coand Bucureti Otopeni i punctele vamale Giurgiu, Bechet i Ostrov. 3.e.2. Realizarea unor grupuri de lucru comune ntre Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog, Poliia de Frontier i Vam, pe centre zonale, n cauze concrete, conform recomandrilor din Rezoluia Consiliului Europei din 29.11.1996. 4.a.1. Schimb operativ de date i informaii privind reelele transfrontaliere de traficani de droguri, prin ofierii de legtur strini acreditai n Romnia
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Decembrie 2007
Decembrie 2007
- Inspectoratul General al Poliiei de Frontier.
3 d. Fluidizarea schimbului de informaii on-line ntre instituii la nivel naional i internaional i realizarea schimbului de experien i bunepractici n domeniu.
Decembrie 2005
Iunie 2006
-Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog
Decembrie 2005
Decembrie 2006
3 e. Extinderea i mbuntirea cooperrii interinstituionale .
- Inspectoratul General al Poliiei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor -Inspectoratul General al Poliei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor - Ministerul Administraiei i Internelor -Autoritatea Naional a Vmilor
Decembrie 2007
4. Combaterea traficului internaional de droguri i precursori.
Decembrie 2008
718
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor 4.a.2. Transmiterea operativ de date i informaii prin ofierii de legtur romni aflai la post n strintate.
Termen de evaluare Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Decembrie 2008
- Ministerul Administraiei i Internelor
aciunilor
4 a. Intensificarea 4.a.3. Organizarea unor aciuni de control antidrog transfrontalier cu rile vecine.
operative de cooperare internaional viznd identificarea i anihilarea reelelor internaionale de trafic ce desfoar activiti infracionale pe teritoriul rii.
Decembrie 2006
- Autoritatea Naional a Vmilor -Inspectoratul General al Poliei Romne - Autoritatea Naional a Vmilor - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier -Inspectoratul General al Poliei Romne
4.a.4. Participarea la proiectele comune operaionale precum: investigri comune, aciuni vamale comune, reea de cooperare european a Poliiei transporturi.
Decembrie 2008
4.b.1. Realizarea profilului judiciar al drogurilor confiscate pe teritoriul naional. 4 b.Intensificarea aciunilor de identificare a noilor droguri de sintez i extinderea colaborrii interinstituionale interne i internaionale n acest scop.
4.b.2. Schimb operativ de date i informaii cu ri n care se produc droguri sintetice.
Decembrie 2008
Decembrie 2008
-Inspectoratul General al Poliei Romne -Inspectoratul General al Poliiei de Frontier Inspectoratul General al Poliei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor
4.b.3. Instruire i schimb de date i informaii cu OLANDA, n baza proiectului MATRA MAT04/RM/9/A
Iunie 2007
719
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili -Inspectoratul General al Poliei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Punctul Naional Focal - Parchetul de pe lng nalta Curte de Casaie i Justiie. -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog -Inspectoratul General al Poliei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog
Observaii
4.c.1. Crearea i operaionalizarea grupurilor comune de lucru i aciuni regionale. 4 c. Participarea la aciuni internaionale comune ce au drept obiectiv anihilarea unor reele de traficani, prin includerea experilor romni n echipe comune de aciune.
Decembrie 2008
4.c.2. Cooperarea operativ n domeniul livrrilor controlate conform art.40 si art.73 din Catalogul Schengen.
Decembrie 2008
4 d. Dezvoltarea colaborrii internaionale n vederea mpiedicrii deturnrii substanelor stupefiante i psihotrope i a precursorilor utilizai la fabricarea ilegal a acestora din circuitul legal n traficul ilicit.
4.d.1. Monitorizarea operaiunilor cu precursori prin utilizarea programului NDCS (National Drug Control Sistem)
Decembrie 2008
4.d.2. nfiinarea unei baze de date la nivel central, pentru notificrile i prenotificrile privind importurile i exporturile de precursori.
Septembrie 2005
Decembrie 2005
4 e. Participarea activ a Romniei la operaiunile interstatale: TOPAZ, PURPLE, PRISM i altele.
4.e.1. Derularea activitilor specifice n operaiunile TOPAZ, PURPLE i PRISM pentru monitorizarea i combaterea deturnrii precursorilor din circuitul legal . 5.1. Identificarea pe
5. Intensificarea
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie
Decembrie 2008
Decembrie
- Ministerul
720
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor parcursul ntregului proces penal, ncepnd cu faza actelor premergtoare, a bunurilor i valorilor susceptibile a face obiectul confiscrii speciale, n cauzele penale privind infraciuni la regimul drogurilor i precursorilor. 5.2. Realizarea unei baze de date statistice privind bunurile i valorile confiscate ca urmare a svririi de infraciuni la regimul drogurilor i precursorilor, n baza hotrrilor judectoreti rmase definitive prin care s-a dispus confiscarea bunurilor 5.3. Repartizarea prin bugetul Ageniei Naionale Antidrog a sumelor rezultate din valorificarea bunurilor confiscate ca urmare a svririi de infraciuni la regimul drogurilor i precursorilor, n baza programelor de reducere a cererii i ofertei de droguri, fundamentate n acest scop. 6.1. Consolidarea activitilor de cooperare ntre Oficiul Naional de Prevenire i Combatere a Splrii Banilor, Inspectoratul General al Poliiei Romne, Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog, Inspectoratul General al Poliiei de Frontier, prin realizarea ntre aceste autoriti a unei legturi directe n regim online criptat, la nivel central i teritorial.
Termen de evaluare 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Responsabili Public - Inspectoratul General al Poliei Romne - Inspectoratul General al Poliei de Frontier - Ministerul Justiiei. -Agenia Naional Antidrog
Observaii
msurilor de identificare, sechestrare i confiscare a bunurilor folosite la svrirea infraciunilor de trafic ilicit de droguri i precursori i a produselor acestor infraciuni i folosirea eficient a fondurilor realizate din valorificarea acestora pentru susinerea activitilor de reducere a cererii i ofertei de droguri
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2008
6. Prevenirea i combaterea practicilor de splare a banilor provenii din infraciuni la regimul drogurilor i precursorilor, prin msuri comune ale structurilor de lupt antidrog cu Banca Naionala i Oficiul Naional de Prevenire i Combatere a
Iunie 2005
Decembrie 2005
Inspectoratul General al Poliei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Inspectoratul General al Poliei de Frontier - Oficiul Naional de Prevenire i Combatere a Splrii Banilor
721
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor 6.2. Adaptarea cadrului legal existent n domeniul prevenirii i combaterii splrii banilor la acquis-ul comunitar.
Termen de evaluare
Splrii Banilor.
Termen de realizare
Responsabili - Ministerul Administraiei i Internelor - Oficiul Naional de Prevenire i Combatere a Splrii Banilor - Ministerul Administraiei i Internelor - Oficiul Naional de Prevenire i Combatere a Splrii Banilor - Agenia Naional Antidrog - Inspectoratul General al Poliei Romne - Inspectoratul General al Poliei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor - Ministerul Sntii. - Agenia Naional Antidrog - IGPR - ANSCP - MS
Observaii
Decembrie 2006
Decembrie 2006
6.3. Implementarea unor proiecte operaionale comune cu Statele Membre ale Uniunii Europene
Decembrie 2008
7. Prevenirea i combaterea deturnrii precursorilor ce pot fi utilizai la fabricarea ilegal a substanelor i produselor stupefiante i psihotrope.
7.1. Implementarea sistemului de monitorizare a precursorilor n conformitate cu modelul statistic al Naiunilor Unite
Decembrie 2005
Decembrie 2005
7.2. Crearea n cadrul Ageniei Naionale Antidrog a bazei centralizate de date privind operaiunile cu precursori i conectarea online a acesteia cu instituiile abilitate n domeniu 7.3. Crearea unei structuri adecvate n cadrul Ministerului Sntii pentru a efectua un control real al circuitului legal al substanelor stupefiante, psihotrope i al precursorilor (personal calificat i n numr adecvat, dotare logistic necesar, corp separat de inspectori pentru ndrumare i control etc.).
Iulie 2006
Ministerul Sntii
722
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili - Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Inspectoratul General al Poliei de Frontier - Autoritatea Naional a Vmilor - Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Autoritatea Naional a Vmilor - Autoritatea Naional a Vmilor - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier
Observaii
7.4. Organizarea i desfurarea de aciuni specifice comune pentru identificarea i anihilarea laboratoarelor clandestine pentru fabricarea ilicit a drogurilor
Decembrie 2008
7.5. Elaborarea unei metodologii de transmitere a datelor i informaiilor privind tranzitele nencheiate cu precursori., de ctre birourile vamale la Autoritatea Naional a Vmilor, respectiv, la Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog. 7.6. Perfecionarea sistemului de control a operaiunilor cu precursori n sensul introducerii monitorizrii tranzitului acestora prin ara noastr.
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2008
8.mbuntirea cooperrii ntre instituiile i structurile abilitate n combaterea traficului i consumului ilicit de droguri i crearea unei reele integrate de informaii la nivel naional privind criminalitatea n domeniul drogurilor, prin implementarea Programului Marea Alian Romn Antidrog (M.A.R.A.) 9. Perfecionarea legislaiei i a cadrului instituional n
Implementarea activitilor prevzute n Programul MARA referitoare la crearea unui sistem integrat de informaii pentru combaterea traficului i consumului ilicit de droguri
Decembrie 2008
Crearea cadrului legislativ pentru creterea capacitii instituionale a Autoritii Naionale a Vmilor n
Iulie 2006
- Autoritatea Naional a Vmilor.
723
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor acord cu prevederile normelor comunitare.
Termen de evaluare
domeniu prin adaptarea acestora n raport cu evoluia formelor concrete de manifestare a infracionalitii n domeniu i cu prevederile acquisului comunitar.
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
10. Modernizarea dotrii tehnice necesare instituiilor abilitate n combaterea traficului i consumului ilicit de droguri la nivelul standardelor internaionale.
10.1. Achiziionarea de mijloace tehnice necesare pentru creterea capacitii de lupt mpotriva traficului i consumului ilicit de droguri a Direciei Antidrog, din cadrul Direciei Generale de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog i a Serviciului de combatere a traficului de droguri din Direcia de Investigare a Infraciunilor de Criminalitate Organizat i Terorism, la nivel central i teritorial (autoturisme, truse narcotest, camere video, aparate foto digitale, reportofoane etc.).
Decembrie 2008
- Ministerul Administraiei i Internelor - Inspectoratul General al Poliei Romne - Ministerul Public
10.2. Creterea capacitii de analiz a drogurilor prin nfiinarea i dotarea laboratoarelor de analiz fizico-chimic a drogurilor la: IAI, TIMIOARA i CONSTANA
Decembrie 2007
- Ministerul Administraiei i Internelor - Inspectoratul General al Poliei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog
10.3. Achiziionarea de mijloace tehnice necesare pentru creterea capacitii de aciune a Serviciului de Combatere a Traficului cu Substane Interzise n scopul creterii eficienei activitilor de combatere a traficului transfrontalier cu droguri i precursori.
Iulie 2006
- Inspectoratul General al Poliei de Frontier
724
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili - Ministerul Administraiei i Internelor - Inspectoratul General al Poliei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier. - Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Public - Ministerul Justiiei - Ministerul Administraiei i Internelor - Inspectoratul General al Poliei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier.
Observaii
11.1. Identificarea de resurse financiare externe i implementarea programelor de pregtire a managerilor.
Decembrie 2005
Decembrie 2005
11.2. Desfurarea unor programe de pregtire comun pentru judectori, procurori i poliiti antidrog.
Decembrie 2008
11. Dezvoltarea capacitii manageriale i a profesionalizrii specialitilor din domeniu prin programe de cooperare internaional.
11.3. Instruirea unor specialiti din cadrul DGCCOA; IGPF i ANV, cu privire la noile metode de combatere a traficului de droguri, managementul informaiilor, proceduri de investigare n cadrul proiectului MATRA (MAT04/RM/9/A0
Decembrie 2008
11.4. Crearea i derularea, mpreun cu experi internaionali n domeniu, a unor programe de pregtire a specialitilor din cadrul instituiilor cu atribuii de combatere a traficului i consumului ilicit de droguri, bazate, n principal, pe resurse financiare externe.
Decembrie 2007
- Agenia Naional Antidrog i instituiile implicate
11.5. Participarea la programele de pregtire anuale ale CEPOL
Decembrie 2008
- Inspectoratul General al Poliei Romne - Inspectoratul General al Poliiei de Frontier.
725
IV. COOPERARE INTERNAIONAL

Obiectiv general : Recunoaterea internaional a Romniei ca partener de ncredere n efortul
global de reducere a cererii i ofertei de droguri, att n cadrul relaiilor cu Statele Membre ale Uniunii Europene i cu structurile europene specializate, ct i n cadrul mai larg al forurilor internaionale i relaiilor cu statele productoare de droguri, cu cele aflate pe rutele transnaionale ale drogurilor i cu cele avnd experiene relevante n combaterea acestui flagel.
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
1. Dezvoltarea relaiilor cu partenerii din Statele Membre i organismele specializate ale Uniunii Europene
1.a.1. Monitorizarea evoluiei legislaiei comunitare referitoare la droguri i domeniile conexe 1 a. Preluarea i implementarea corespunztoare a prevederilor acquisului specific n cadrul legislativ i instituional naional.
Decembrie 2007
- Agenia Naional Antidrog i instituiile implicate - Agenia Naional Antidrog i instituiile implicate - Agenia Naional Antidrog i instituiile implicate
1.a.2. Armonizarea legislaiei naionale cu prevederile acquis-ului comunitar n materie
Decembrie 2007
1.a.3. Dezvoltarea cadrului instituional n conformitate cu legislaia naional adaptat acquis-ului comunitar 1 b. Dezvoltarea relaiilor parteneriale din sfera relaiilor internaionale, desfurate de instituiile naionale implicate n reducerea cererii i/sau ofertei de droguri, cu structurile similare din Statele Membre ale
Decembrie 2008
1.b.1.Desfurarea unor Decembrie Decembrie aciuni comune (schimburi 2005 2008 de experien, comisii mixte, Decembrie vizite de documentare, 2006 ateliere de lucru i alte tipuri Decembrie de reuniuni) cu instituiile 2007 similare din Statele Membre Decembrie ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. n ale Uniunii europene, 2008 ASPECTE MEDICALE, vederea TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE concretizrii acordurilor de cooperare 726 ncheiate de Romnia cu
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor rile respective n scopul prevenirii i combaterii criminalitii organizate n domeniul traficului i consumului ilicit de droguri
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Uniunii Europene, n vederea asigurrii unui transfer eficient de date, informaii, experiene i bunepractici i desfurrii de aciuni comune.
1.b.2. Realizarea unor schimburi de date (rapoarte de evaluare, studii, analize strategice etc.) privind fenomenul drogurilor
Decembrie 2008
-Ministerul Administraiei i Internelor - Direcia General Integrare European i Relaii Internaionale - Inspectoratul General al Poliei Romne -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog - Punctul Naional Focal - Agenia Naional Antidrog i instituiile implicate
1 c. Participarea activ a Romniei la activitile desfurate de instituiile Uniunii Europene (EMCDDA / REITOX, Grupul Pompidou al Consiliului Europei, EUROPOL, EUROCUSTOMS, EUROJUST .a.) n domeniile prevenirii i combaterii traficului i consumului de droguri.
1.c.1. Aderarea la Centrul European de Monitorizare a Drogurilor i Dependenei de Droguri (EMCDDA) i transmiterea anual a rapoartelor de ar privind evoluia fenomenului drogurilor n Romnia. 1.c.2. Participarea la reuniunile Grupului Orizontal privind Drogurile al Uniunii Europene 1.c.3. Participarea la Conferina ministerial 2006 i la activitile organizate de Grupul Pompidou al Consiliului Europei n materia prevenirii i combaterii consumului de droguri i tratamentului drogodependenilor.
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008 -
Ministerul Administraie i i Internelor Agenia Naional Antidrog
1.c.4. Participarea la activitile Punctelor Naionale Focale ale reelei REITOX a Centrul European de Monitorizare a ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. Drogurilor i Dependenei
Decembrie 2008
727
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor de Droguri (EMCDDA). 1.c.5. Intensificarea cooperrii instituiilor romne cu Europol, Eurojust, Eurocustoms i alte structuri specializate ale Uniunii Europene, prin participarea la reuniunile internaionale organizate de instituiile respective i transmiterea datelor statistice sau a informrilor periodice, convenite de comun acord sau solicitate de acestea
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Decembrie 2008
Ministerul Justiiei - Ministerul Public - Ministerul Administraie i i Internelor - Autoritatea Naional a Vmilor
2. Intensificarea relaiilor cu alte state i structuri internaionale implicate n lupta mpotriva drogurilor
2 a. Participarea Romniei la activitile instituiilor, organizaiilor i forurilor internaionale ce au ca obiectiv lupta mpotriva traficului i consumului de droguri (United Nation Office on Drugs and Crime, CND, INCB, Interpol etc.) i reducerea consecinelor negative ale consumului de droguri (UNAIDS, WHOetc.) 2 b. Intensificarea cooperrii bilaterale i multilaterale cu statele de origine a drogurilor sau aflate pe rutele internaionale ale drogurilor.
2.a.1. Participarea Romniei la reuniunile internaionale pe tema luptei mpotriva drogurilor
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
2.a.2. Completarea i transmiterea ctre UNODC a chestionarelor anuale i bienale privind evoluia fenomenului drogurilor n Romnia.
Decembrie 2008
2.b.1. Intensificarea activitilor desfurate n baza acordurilor de cooperare ncheiate de Romnia cu diverse state, n special prin organizarea de reuniuni ale comisiilor mixte 2.b.2. Acordarea de asisten tehnic necesar statelor de origine a drogurilor sau aflate pe rutele internaionale ale drogurilor, n conformitate cu planurile de aciune ale Uniunii
Decembrie 2008
Decembrie 2008
728
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor Europene privind drogurile
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
2 c. Dezvoltare a relaiilor parteneriale cu state care au experien relevant n domeniile reducerii cererii i ofertei de droguri n scopul asigurrii transferului reciproc de experien i knowhow. Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Realizarea unor schimburi de experien pentru personalul implicat n activiti de reducere a cererii i ofertei de droguri
Decembrie 2008
- Ministerul Administraiei i Internelor - Ministerul Public - Agenia Naional Antidrog - Ministerul Justiiei - Ministerul Sntii - Ministerul Educaiei i Cercetrii - Ministerul Muncii, Solidaritii Sociale i Familiei - Autoritatea Naional a Vmilor
3. Participarea la programe internaionale privind reducerea cererii i ofertei de droguri.

3 a. Participarea la programele Uniunii Europene privind prevenirea i combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, reducerea efectelor asociate abuzului de droguri, tratamentul i/sau recuperarea socioprofesional a persoanelor dependente de droguri. 3b. Participarea la programele de lupt mpotriva drogurilor, lansate de organizaiile internaionale sau structurile guvernamentale i neguvernamentale din alte state 3.a.1. Atragerea de fonduri ale Uniunii Europene n special Phare (2005-2007) sau fonduri structurale (dup integrare) - n vederea consolidrii capacitii operaionale a insituiilor romne cu atribuii n domeniul drogurilor 3.a.2. Furnizarea de asisten tehnic rilor candidate de ctre instituiile romne implicate n lupta antidrog, n conformitate cu prevederile Strategiei Uniunii Europene privind drogurile 2005-2012 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 - Agenia Naional Antidrog i instituiile implicate
Decembrie 2008
Decembrie 2008
3.b.1. Consolidarea Decembrie Decembrie cooperrii instituiilor 2005 2008 romneti cu structurile Decembrie Organizaiei Naiunilor 2006 Unite (n special cu Decembrie UNICEF, UNAIDS i 2007 UNDP) i cu organizaiile Decembrie ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, internaionale TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE (precum 2008 Organizaia Mondial a Sntii, Organizaia 729
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor Mondial a Vmilor etc.) prin participarea la implementarea de programe/proiecte avnd ca obiective reducerea cererii i ofertei de droguri 3.b.2. Monitorizarea / Evaluarea proiectelor privind drogurile, dezvoltate cu sprijinul partenerilor internaionali 3.c.1. Organizarea de ntlniri periodice ntre reprezentanii instituiilor publice i cei ai ONG n vederea identificrii prioritilor i armonizrii viitoarelor aciuni 3.c.2. ncheierea i implementarea de protocoale de colaborare ntre instituiile publice i organizaiile neguvernamentale viznd participarea comun la proiecte i programe cu finanare internaional 3.d.1. Includerea aspectelor legate de droguri pe agenda de discuie a schimburilor de experien ntre comunitile locale din Romnia, nfrite cu cele din alte state 3.d.2. Participarea activ a Centrelor de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog, alturi de ceilali parteneri instituionali i organizaionali, n implementarea la nivel local a proiectelor internaionale
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
3c. Susinerea participrii n parteneriat a instituiilor publice cu organizaiile neguvernamentale romne la proiecte internaionale
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
3d. Implicarea tot mai activ a comunitilor locale (prin instituiile locale, autoritile locale i reprezentanii societii civile) n proiecte internaionale (transfer de bune practici, schimburi de specialiti, foruri bilaterale, regionale sau internaionale etc.)
Decembrie 2008
Decembrie 2008
730
V. INFORMARE I EVALUARE
Obiectiv general : mbuntirea capacitii ORDT de colectare i procesare a datelor necesare
ntocmirii Raportului naional anual privind situaia drogurilor n conformitate cu indicatorii recomandai de ctre Centrul European de Monitorizare a Drogurilor i a Dependenei de Droguri de la Lisabona i a formularelor ONU privind situaia anual i bienal a drogurilor
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
1. Monitorizarea situaiei drogurilor prin crearea i dezvoltarea sistemului informaional prin utilizarea instrumentelor specifice (indicatori, tabele standard, chestionare) pentru realizarea unor standarde de calitate a datelor, n scopul cunoateri i:
1.a. consumului de droguri n rndul populaiei generale, a populaiei tinere i a consumului problematic 1.a.1. Efectuarea unui studiu n populaia general referitor la cunotine, atitudini, practici cu privire la consumul de droguri 1.a.2. Utilizarea rezultatelor ESPAD - 2007 (Studiul european privind consumul de alcool i alte droguri n rndul populaiei de liceu), comunicate de instituia responsabil cu realizarea acestui studiu, n vederea elaborrii Rapoartelor naionale de evaluare 1.a.3. Evaluarea periodic a situaiei consumului problematic de droguri prin realizarea de estimri a Decembrie 2005 Decembrie 2005 -Agenia Naional Antidrog
Septembrie 2008
Iunie 2008
-Agenia Naional Antidrog.
Martie 2006 Martie 2007 Martie 2008
Martie 2006 Martie 2007 Martie 2008
731
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor numrului de consumatori 1.b.1. Colectarea, analiza i interpretarea datelor referitoare la cererea de tratament ca urmare a consumului de droguri (vrst, sex, tip de substan, cale de administrare, tip de tratament aplicat) precum i a patologiei asociate, scop n care se impune: - adoptarea legislaiei necesare - crearea reelei informatizate de colectare a datelor - crearea bazei centrale de date - achiziionarea software-ului necesar analizei datelor - analiza datelor colectate - interpretarea rezultatelor i formularea concluziilor 1.b.2. Colectarea datelor referitoare la bolile infecioase (HVB/HVC/HIV) asociate consumului de droguri, prin efectuarea de studii n populaia consumatoare de droguri injectabile 1.c.1. Monitorizarea deceselor cauzate de consumul de droguri, n conformitate cu datele din: - Registrul Special de Mortalitate, - Registrul General de Mortalitate al INS - Evidenele Institutelor de Medicin Legal
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
Septembrie 2005 Decembrie 2005 Iulie 2007, Iulie 2008 Decembrie 2005 Iulie 2006, Iulie 2007, Iulie 2008 Iulie 2006, Iulie 2007, Iulie 2008
Septembrie 2005 Decembrie 2005 Iulie 2007, Iulie 2008 Decembrie 2005 Iulie 2006, Iulie 2007, Iulie 2008 Iulie 2006, Iulie 2007, Iulie 2008
1.b. numrului i caracteristicilor persoanelor admise la tratament ca urmare a consumului de droguri i a patologiei asociate
-Observatorul Romn pentru Droguri i Toxicomanie n colaborare cu Ministerul Sntii i centrele de tratament
Decembrie 2008
-Agenia Naional Antidrog -Ministerul Sntii, -Comisia Naional de Lupt AntiSIDA -Agenia Naional Antidrog, -Ministerul Sntii -Institutele de Medicin Legal -Institutul Naional de Statistic
1.c. numrului de decese i a mortalitii ca urmare a consumului de droguri
Decembrie 2008
1.c.2. Editarea unor ghiduri referitoare la criteriile de selecie a cazurilor de deces ca urmare a consumului ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR.de
Decembrie 2006
Decembrie 2006
-Agenia Naional Antidrog - Ministerul
732
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor droguri i distribuirea lor ctre instituiile implicate
Termen de evaluare
Termen de realizare
Responsabili Sntii -Agenia Naional Antidrog - Ministerul Sntii -Agenia Naional Antidrog. -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog -Agenia Naional Antidrog - Inspectoratul General al Poliiei Romne -Agenia Naional Antidrog -Direcia General de Combatere a Crimei Organizate i Antidrog
Observaii
1.c.3. Derularea activitilor derulate n scopul prevenirii deceselor prin supradoz
Decembrie 2008
1.d. tendinelor infracionalitii la regimul drogurilor i cea asociat consumului
1.d.1. Colectarea datelor referitoare la infracionalitatea la regimul drogurilor
Iunie 2005 Iunie 2006 Iunie 2007 Iunie 2008
Iunie 2008
1.d.2. Colectarea datelor referitoare la criminalitatea asociat consumului de droguri 1.e.1. Monitorizarea indicatorilor referitori la reducerea ofertei de droguri n vederea raportrii la Centrul European de Monitorizare a Drogurilor i Dependenei de droguri (EMCDDA)
Iunie 2008
1.e. disponibilitii drogurilor pe pia
Iunie 2008
2. Aplicarea unor sondaje la nivel naional, la interval de minimum doi ani, finanate de la bugetul de stat i coordonate de Agenia Naional Antidrog, privind populaia de risc, nivelul consumului de droguri i al consecinelor acestuia. 3. Realizarea unor evaluri independente referitoare la politicile de
1.a.1. Efectuarea unui sondaj n populaia general referitor la cunotine, atitudini, practici cu privire la nivelul consumului de droguri i al consecinelor acestuia
Septembrie 2008
Noiembrie 2007
-Agenia Naional Antidrog
3.1. Monitorizarea programelor din domeniul reducerii cererii de droguri desfurate de diferite instituii/organizaii
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie
Decembrie 2008
733
OBIECTIV SPECIFIC
Termen de evaluare 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili
Observaii
rspuns privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri, adoptate de instituiile/organ izaiile publice i private, prin monitorizarea interveniilor din domeniile: prevenirii consumului de droguri, asistenei integrate a consumatorului (ocazional i dependent) i reducerii ofertei de droguri
4.1. Elaborarea Raportului privind situaia drogurilor n Romnia
4.Diseminarea informaiilor ctre instituiile/organ izaiile cu atribuii n reducerea cererii i ofertei de droguri prin facilitarea accesului la informaii i a comunicrii ntre i cu toate instituiile/organ izaiile implicate, n vederea adaptrii politicilor de rspuns la nevoile identificate, prin :
4.2. Completarea tabelelor standard solicitate de Centrul European de Monitorizare a Drogurilor i Dependenei de droguri (EMCDDA)
4.3. Distribuirea Raportului ctre toate instituiile implicate.
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Octombrie 2005 Octombrie 2006 Octombrie 2007 Octombrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Decembrie 2008
Octombrie 2008
Decembrie 2008
4.4. Crearea Centrului Naional de Resurse privind Drogurile 4.5. Editarea periodic a unui Buletin de Informare Documentare
Decembrie 2005
-Agenia Naional Antidrog. -Agenia Naional Antidrog.
Decembrie 2008
734
OBIECTIV SPECIFIC 4.a. realizarea legturii dintre nevoile identificate i politicile de rspuns aplicate
Activiti pentru realizarea obiectivelor 4.a.1. Realizarea de analize pe baza datelor obinute prin indicatorii de evaluare a fenomenului drogurilor 4.a.2. Adaptarea modalitilor de intervenie pe baza concluziilor analizelor efectuate 4.b.1. Organizarea i participarea la cursuri de instruire specifice
Termen de evaluare Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Responsabili
Observaii
Decembrie 2008
-Agenia Naional Antidrog. -Agenia Naional Antidrog. i instituiile implicate -Agenia Naional Antidrog. i instituiile implicate
Decembrie 2008
4.b. asigurarea expertizei necesare pentru crearea i/sau dezvoltarea reelei de colectare a datelor
4.b.2. Organizarea de ntlniri de lucru cu reprezentanii instituiilor publice i private
Decembrie 2008
735
VI. COORDONARE INSTITUIONAL

acesteia, monitorizarea i evaluarea activitilor de reducere a cererii i a ofertei de droguri i a celor de cooperare internaional, colectarea, procesarea i transmiterea datelor ctre organismele internaionale, de ctre Agenia Naional Antidrog
Obiectiv general : Asigurarea unei concepii strategice unitare, coordonarea implementrii
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor 1.1. Punerea n funciune a Centrelor de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog judeene i la nivelul sectoarelor Municipiului Bucureti i integrarea lor n structura Ageniei Naionale Antidrog 1.2. Elaborarea strategiilor locale ale Centrelor de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog 1.3. Crearea Registrului Central de Investigaii i Cercetare n domeniul drogurilor i interconectarea bazelor de date ale ANA, IGPR, IGPF, ANV, MP n scopul asigurrii unui schimb de date i coordonrii eficiente a luptei antidrog 2.1. ncheierea de protocoale locale de colaborare n domeniile de interes reciproc ntre instituiile de aplicare a legii, ntre acestea i serviciile sociale, de sntate public i structurile societii civile 2.2. Formarea reelelor locale de prevenire a consumului ilicit de droguri 2.3. Organizarea unor ntlniri periodice de informare reciproc cu
Termen de realizare
Responsabili
Observa ii
1. Dezvoltarea capacitii instituionale i operaionale i consolidarea rolului Ageniei Naionale Antidrog de coordonator naional al luptei mpotriva traficului i consumului ilicit de droguri
Decembrie 2008
Iulie 2006
Iulie 2006
Decembrie 2007
-Agenia Naional Antidrog i instituiile implicate
2. Dezvoltarea cooperrii ntre instituiile de aplicare a legii, ntre acestea i serviciile sociale, de sntate public i structurile societii civile
Decembrie 2006
Decembrie 2006
Iulie 2006 Iulie, Decembrie 2005 Iulie,
Iulie 2006
- Agenia Naional Antidrog - Agenia Naional Antidrog i instituiile
Decembrie 2008
736
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor toate instituiile implicate n reducerea cererii i ofertei de droguri
Termen de evaluare Decembrie 2006 Iulie, Decembrie 2007 Iulie, Decembrie 2008 Decembrie 2005
Termen de realizare
Responsabili implicate
Observa ii
3. Monitorizarea indicatorilor n vederea standardizrii acestora n raport cu indicatorii statistici europeni i transmiterea datelor ctre organismele internaionale de control a drogurilor
3.1. Implementarea unei grile de indicatori comun pentru toate instituiile implicate n reducerea ofertei 3.2. Elaborarea rapoartelor periodice de evaluare privind implementarea Strategiei Naionale Antidrog i transmiterea datelor ctre instituiile i organizaiile naionale i internaionale 4.1. nfiinarea Consiliului tiinific i de Cercetare n cadrul Ageniei Naionale Antidrog, care s reuneasc personaliti din Romnia i din strintate, recunoscute pentru activitile desfurate n domeniul drogurilor 4.2. Facilitarea includerii specialitilor romni n teme de cercetare specifice, dezvoltate de diverse instituii internaionale
Decembrie 2005
Decembrie 2008
4. Dezvoltarea activitii de cercetare tiinific a fenomenului drogurilor
Decembrie 2005
Decembrie 2005
5. Monitorizarea i evaluarea activitilor de reducere a cererii i ofertei de droguri desfurate de instituiile implicate pentru fundamentarea politicilor antidrog
5.1. Monitorizarea i evaluarea activitilor de reducere a cererii i ofertei de droguri desfurate de instituiile implicate
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Iulie , Decembrie 2005 Iulie, Decembrie 2006 Iulie, Decembrie 2007 Iulie, Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie 2008
Decembrie Decembrie -Agenia 2005 2008 Naional Decembrie Antidrog 2006 Decembrie ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE,2007 PSIHIATRICE I JURIDICE 5.2. Monitorizarea i evaluarea utilizrii resurselor financiare alocate instituiilor cu ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. responsabiliti n domeniul
737
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor reducerii cererii i ofertei de droguri 5.2. Realizarea unor prognoze privind fenomenul drogurilor pe baza evalurilor efectuate Realizarea Raportului Naional privind Situaia Drogurilor i transmiterea acestuia la EMCDDA. 7.1. Constituirea unei asociaii a donatorilor pentru sprijinirea financiar a programelor i proiectelor antidrog din Romnia 7.2. Identificarea instituiilor i organismelor internaionale interesate s susin financiar activitile de reducere a cererii i ofertei de droguri. 7.3. Elaborarea i adoptarea unei grile de evaluare i monitorizare a programelor i proiectelor antidrog 7.4. Monitorizarea prin intermediul Centrelor de Prevenire, Evaluare i Consiliere Antidrog a programelor i proiectelor locale privind reducerea cererii i ofertei de droguri 8.1. Pregtirea documentelor-suport pentru reprezentanii Romniei care particip la reuniuni oficiale internaionale consacrate problemei drogurilor 8.2. Asigurarea suportului financiar necesar reprezentrii Romniei n cadrul principalelor reuniuni internaionale pe linie de droguri 9.1. Implementarea Programului Marea
Termen de evaluare Decembrie 2008 Decembrie 2006 Decembrie 2008 Octombrie 2005 Octombrie 2006 Octombrie 2007 Octombrie 2008
Termen de realizare
Responsabili
Observa ii
Decembrie 2008 Octombrie 2005 Octombrie 2006 Octombrie 2007 Octombrie 2008 Decembrie 2006
6. Informarea organismelor internaionale n legtur cu evoluia fenomenului drogurilor 7. Dezvoltarea activitilor de elaborare, coordonare i monitorizare a programelor i proiectelor privind reducerea cererii i ofertei de droguri i atragerea de resurse pentru implementarea acestora.
Decembrie 2006
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2008
Decembrie 2008 -
8. Asigurarea reprezentrii Romniei pe plan internaional n legtur cu fenomenul drogurilor.
Agenia Naional Antidrog Ministerul Sanatatii
Decembrie 2008
Ministerul Administraiei i Internelor
9. Consolidarea i
Decembrie 2008
- Agenia Naional
738
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor Alian Romn Antidrog (MARA) avnd ca obiectiv general constituirea i implementarea Sistemului Naional Integrat de Prevenire i Combatere a Traficului i Consumului Ilicit de Droguri n Perspectiva Aderrii la Uniunea European, in conditiile legii. 10.1. Dezvoltarea site-ului A.N.A. prin includerea unor materiale audio i video ce vor putea fi preluate i difuzate de presa audio-vizual 10.2. Prezentarea periodic a unor analize media i a rezultatelor monitorizrii mijloacelor de comunicare ce abordeaz probleme specifice drogurilor 10.3. Elaborarea unei Strategii de Comunicare n domeniul drogodependenei 10.4. Elaborarea Ghidului de bune practici n domeniul comunicrii, care va fi pus la dispoziia Centrelor de Prevenire Evaluare i Consiliere Antidrog 11.1. Organizarea unor cursuri de pregtire a jurnalitilor n domeniul drogurilor 11.2. Realizarea unor materiale de pres referitoare la implementarea Strategiei Naionale Antidrog, ce vor fi puse la dispoziia mediilor de comunicare 11.3. Continuarea proiectului de colaborare cu Societatea Romn de Televiziune n ceea ce privete difuzarea sptmnal a emisiunii Alege viaa 11.4. Promovarea, prin
implementarea Programului Marea Alian Romn Antidrog prin cooperarea tuturor instituiilor implicate.
Termen de evaluare Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Termen de realizare
Responsabili Antidrog i instituiile implicate
Observa ii
Decembrie 2005
Decembrie 2005
10. Dezvoltarea promovrii politicilor antidrog prin intermediul sistemelor moderne de comunicare
Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005
Decembrie 2008
Decembrie 2005
- Agenia Naional Antidrog - Agenia Naional Antidrog - Agenia Naional Antidrog
Decembrie 2005
Decembrie 2005
Decembrie 2005 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008 Decembrie
Decembrie 2005
Decembrie 2008
11. Extinderea colaborrii cu mass-media
Decembrie 2008
Decembrie
- Agenia
739
OBIECTIV SPECIFIC
Activiti pentru realizarea obiectivelor intermediul Centrelor de Prevenire Evaluare i Consiliere Antidrog a materialelor cu tematic antidrog n presa local scris i audio-vizual
Termen de evaluare 2005 Decembrie 2006 Decembrie 2007 Decembrie 2008
Responsabili Naional Antidrog
Observa ii
1-prof. univ. dr. Gheorghe Diaconescu, Infraciunile n Legi Speciale Penale i Extrapenale, Ed. ALL, Bucureti-1996, pag.360; 2-Nicolae Volonciu, Tratat de Procedur Penal partea special, Ed. Paideia, Bucureti-1996, pag.57, vol.II.; 3-N. Volonciu, op. cit. partea general, pag.440-441, vol.I.; 4-Constantin Mitrache, Drept Penal Romn partea general, Casa de editur i pres ansa S.R.L, Bucureti-1997, pag.116; 5-Z. Ander, I. Bilegan, V. Molnar, Medicina Legal, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti-1966, pag.111-112; 6-Idem 5; 7-sub redacia Vladimir Beli, Tratat de Medicin Legal, Ed. Medical, Bucureti-1995, pag.291, vol.II.; 8-sub redacia Vladimir Beli, op. cit., pag.292; 9-Dr. Gheorghe Vuzitas, Dr. Aurelian Anghelescu, Neurologie i Psihiatrie, Societatea tiin i Tehnic, Bucureti-1996, pag.129; 10-sub redactia Vladimir Beli, op. cit., pag.292; 11-sub redactia Vladimir Beli,op. cit., pag.293; 12-Dr. Gheorghe Vuzitas, Dr. Aurelian Anghelescu, op. cit., pag.130; 13-Z. Ander, I. Bilegan, V. Molnar, op. cit., pag.128; 14-prof. dr. Rodica Mihaela Stanoiu, Criminologie, Ed. Oscar Print, Bucureti-1997, pag.65; 15-Stelian urlea, Bomba Drogurilor, Ed. Humanitas, Bucureti-1991, pag.11; 16-Stelian urlea, op. cit., pag.18; 17-Lucian Ionescu, Criminalistica note de curs, Bucureti-1999, pag.128; 18-prof. univ. dr. Emilian Stancu, Criminalistica, Ed. Actami, Bucureti-1999, pag.10, vol.I.; 19-Parchetul de pe lng Tribunalul Bucureti, Material Informativ; 20-Emilian Stancu, op. cit., pag.390 i urm.,vol.II.
Note-CAP.IV.
740
TENDINELE TRAFICULUI DE DROGURI N RILE AFLATE N TRANZIIE
POTRIVIT STATISTICILOR cu privire la informaiile existente i capturi, traficul de droguri se situeaz pe un trend ascendent n multe din rile aflate n tranziie. Statisticile privind capturile de droguri ilicite nu pot reflecta dect rareori, volumul real al traficului de drog. n ciuda acurateei limitate (sau a inadvertenelor) date de caracterul lor de control, adhoc, statisticile capturilor pot oferi, dac sunt urmrite pe o perioad mai lung de timp, o imagine relativ exact a tendinelor manifestate n traficul de droguri. Acesta este i cazul rilor aflate n tranziie. Din prisma acestui punct de vedere se poate afirma cu o mare doz de certitudine c, traficul de droguri pe teritoriul rilor aflate n tranziie a crescut substanial n ultimii ani. Cele mai intens traficate substane sunt: canabisul, derivaii de opium, cocaina i stimulanii de sintez. Heroina Datorit unui numr de factori analizai n cele ce urmeaz, rile aflate n tranziie servesc n prezent drept puncte importante de tranzit pentru traficul de opium i heroin. Datele UNDPC au artat o cretere a capturilor de heroin n zon, de aproape ase ori, pn la 1,6 tone n perioada 1989-1993. n 1989, cantitatea de heroin capturat n spaiul Europei Centrale i de rsrit i n Uniunea Sovietic era echivalent cu 5% din cantitatea total de heroin capturat n Europa. La nivelul anului 1993, raportul crescuse la 18%. Raportul procentual al capturilor de heroin din Europa de Rsrit la totalul mondial a crescut n perioada 1989 1993, de la 1% la 6 %. Creterea traficului de heroin n i prin rile aflate n tranziie se datoreaz mai multor factori: Aceste ri sunt localizate ntre cele mai mari surse din lume ale furnizorilor de opium (din Asia de sud-vest) i pieele active de desfacere cu amnuntul din Europa Occidental, fapt care nu se recunoate c ar explica n i de la sine creterile nregistrate n ultimii ani- ns amplasarea geografic le-a fcut deosebit de vulnerabile manifestrii altor fenomene care au contribuit indirect la creterea nivelurilor traficului de droguri. Unul dintre acestea l constituie intensificarea spectaculoas a cultivrii opiumului n Afanistan din ultima decad. La mijlocul anilor 80 producia de opium din Afganistan se ridic la circa 800 de tone annual. Analize mai recente ale UNDPC sugereaz c, la nceputul anilor 90, n Afganistan se produceau anual 2000 de tone de opium. n 1994, producia a fost de peste 3000 de tone. Iar nainte de interventia militara americana Afganistanul devenise productorul mondial de opiu cu o productie de cca 6000 de tone. Rzboiul din fosta Iugoslavie a modificat aa-numita rut balcanic a traficului ilicit de droguri (care traversa pn nu demult Turcia, Grecia, Bulgaria i Iugoslavia) ca reacie la strile conflictuale, taficanii de droguri au deviat calea activitii lor n interiorul i prin teritoriul altor ri aflate n tranziie care sunt n mai mare msur nepregtite s combat comerul ilicit. Canalele de trafic au fost deviate prin Romnia, Ungaria, Slovacia, Republica
741
ceh i Polonia, nainte de atingerea destinaiei finale din Europa Occidentale, n special Germania, rile de jos i Marea Britanie. Potrivit datelor Interpolului, circa 80% din heroina traficat nspre Europa Occidental n 1994 a trecut prin contraband din Asia de sud-vest n Turcia i apoi pe ruta balanic existent. Desigur se poate argumenta c rzboiul din fosta Iugoslavie nu a fcut dect s devieze cursul comerului ilicit cu heroin. Este semnificativ totui faptul c, multe ri situate pe noua rut balcanic nu au mecanismele de a controla eficient acest trafic; astfel, n prezent, un volum mai mare de trafic ilicit are mai multe anse s ajung pe pieele de consum din Europa Occidental. Sporirea forelor de ordine de-a lungul cilor tradiionale care leag Pakistanul de Turcia, n special de-a lungul graniei dintre Pakistan i Iran, i-a determinat pe traficani s mute o parte din operaiunile lor ctre Asia Central. Numeroase rapoarte demonstreaz faptul c, republicile din Asia central devin puncte importante de intrare pentru opiumul din Afganistan. Cea mai mare parte a opiumului este apoi traficat n Turcia pentru a fi rafinat n heroin i transportat pe ruta balcanic. Cu toate acestea, este din ce n ce mai des ntnit rafinarea n zona graniei afgane i rile nvecinate din Asia Central, a ncrcturilor care urmeaz s fie transportate prin Rusia. Transporturile directe din Afganistan prin Asia central i Rusia reprezint n prezent circa 10% din cantitile traficate de-a lungul rutei balcanice. Cultura macului pentru opium s-a extins n republicile Asiei centrale. Cultivarea tradiional a macului pentru opium destinat uzului legal a fost depit de industria ilegal. Conform evalurilor, se pare c n statele Asiei centrale sunt cultivate circa 5000 de hectare de mac n vederea extragerii opiumului, fapt ce ar echivala cu de peste dou ori suprafeele cultivate cu mac pentru opium n Thailanda, dou treimi din cele cultivate n Afganistan. Un alt factor important l constituie liberalizaea legturilor politice i comerciale dintre est i vest. Aceasta a stimulat dezvoltarea comerului legal, a traficului i deplasrilor ntre statele Europei occidentale i cele ale Europei de est. Aceast dinamic mbrac un aspect pozitiv, dar cu toate acestea, volumul comercial crescut va facilita involuntar activitatea traficanilor de droguri o dat cu creterea volumului comercial scade riscul depistrii traficului ilegal de droguri. Unul dintre exemplele care ilustreaz legtura dintre comerul legal, aflat ntr-o expansiune rapid i traficul de droguri este zona de grani dintre Austria i vecinii acesteia: Ungaria, Slovacia, Cehia. Volumul comerului desfurat ntre Austria i aceste ri a crescut n perioada 1989 1994 cu circa 230%. Aceast cretere a fost nsoit de o masiv cretere a numrului de turiti ct i de tranzit comercial. Ca urmare, creterea comerului legal a fost acompaniat de un val de trafic de heroin, orchestrat n cea mai mare parte de grupuri de infractori din Turcia, ex-Iugoslavia i ntr-o mai mic msur din Bulgaria i Romnia. ntre 1989 i 1994, numrul persoanelor acuzate de nclcarea legii narcoticelor n Austria, a crescut cu 280%, numrul decesurilor legate de consumul i abuzul de droguri a crescut (la 250 de persoane n 1994) cu 300%, cea mai mare parte a acestor decese a avut loc n provinciile estice ale Austriei; n apropiere de Slovacia, Ungaria i Cehia. Cocaina Traficul de cocain a cunoscut o cretere rapid n rile aflate n tranziie, n perioada anilor 90. Cantitatea de ocain capturat n 1993 a fost de 1,3 tone aproximativ egal cu cea de heroin. Procentul reprezentat de cantitatea total de cocain capturat n Europa de est, fa de cantitatea capturat la nivel mondial, a cunoscut o cretere de la mai puin de 0,1% n 1989 la 0,5% n 1994. Rusia, Polonia i Romnia au cunoscut o cretere deosebit a taficului de cocain. Pn n 1994, Polonia prea s fie cea mai atractiv ar din Europa de est pentru traficul de cocain capturat, ce a fost tansportat prin contraband pe mare din rile Americii
742
Latine (Columbia, Ecuador, Venezuela) sau prin intermediari din Africa (cum ar fi Mozambicul). Raportat la cifrele anului 1993, capturile de cocain din Polonia au crescut n 1994 de aproape 5 ori, ajungnd la 0,5 tone. n plus, autoritile britanice au efectuat o captur record, reinnd 1,2 tone cocain ncrcate n Venezuela la bordul unui vas polonez.
Stimulenii sintetici i alte substane psihotrope

n multe ri aflate n tranziie, spargerea monopolurilor de stat din industria chimic a fcut s apar n acest domeniu, sute de noi productori i comerciani interni. Pe lng omajul ridicat n rndul chimitilor i scderea produciei n sectorul chimic/farmaceutic, acest lucru a stimulat producia ilegal de droguri de sintez pentru consumul intern i pentru export. i poate cel mai important, este faptul c, niciodat nu a fost mai uor de realizat devierea produselor chimice de baz i a materiilor prime de pe canalele legale spre cele ilegale. n perioada 1989 1994, organizaii cunoscute din Europa de est, n special din Polonia, i-au lrgit pieele de distribuie pentru amfetamina important din Europa occidental, de la circa 5% la circa 20%. Organizaia mondial a vmilor a declarat c totalul cantitii de substane stimulente capturate n Europa de est reprezenta n 1993, 4,5% din cantitatea de amfetamin capturat la nivel mondial. Zona oraului St. Petesburg i mprejurimile sale, s-a remarcat ca fiind centrul produciei clandestine.
TENDINE ACTUALE ALE CONSUMULUI I ABUZULUI DE DROGURI N RILE AFLATE N TRANZIIE

nc din epoca comunist, multe ri din Europa Central i de est i din Uniunea Sovietic, n special Rusia, se confruntau cu grave probleme legate de consumul de alcool. Consumul excesiv al anumitor produse farmaceutice legale devenise o problem la sfritul anilor 80. cderea comunismului a condus la dezmembrarea sistemelor de distribuie a produselor farmaceutice legale controlate de stat, la facilitarea ptrunderii lor n ar i n acest fel la creterea posibilitii abuzului n folosirea lor dei consumul exagerat de alcool, asociat adesea cu consumul produselor farmaceutice (legale), reprezint n aceast regiune, problema cea mai important legat de abuzuri, cea mai mare preocupare o reprezint consumul n cretere a opiaceelor i a altor droguri ilegale. Dup 1989, un numr de indicatori indireci, de genul, numrul de persoane care solicit ajutor medical, numrul pacienilor cuprini n programele de dezintoxicare, numrul persoanelor condamnate sub acuzaia de uz i abuz de droguri i numrul celor decedate n urma drogurilor) conduc la ideea c, creterea nregistrat nu se datoreaz doar mbuntirii sistemului oficial de raportare.
Punctele vulnerabile de ordin structural exploatate de crima organizat

Din analizele realizate se desprinde faptul c exist o legtur i anume, amploarea fenomenului de crim organizat pe de o parte i creterea abuzului de droguri, pe de alt parte, n sensul c prima este adeseori elementul dinamic al celei de-a doua. Livrrile transfrontaliere ilegale i canalele de distribuie interne sunt n multe cazuri opera gruprilor crimei organizate. Prin urmare, tocmai de aceea, preocuprile fa de problema
743
drogurilor ilicite i cea fa de crima organizat nu trebuie disociate, cele dou probleme sunt de fapt strns legate ntre ele. Este util s considerm ca pe un fenomen unitar vulnerabilitile de ordin structural fa de traficul de droguri, abuzul de droguri i crima organizat. Vulnerabilitatea poate fi atribuit urmtoarelor trsturi/aspecte caracteristice: fragilitatea noilor instituii politice i financiare, lipsa de familiarizare cu cerinele reglementrii legale a economiilor de pia, pierderea credibilitii insituiilor statului pentru controlul social, absena unei societi civile adaptate la funcionarea unei democraii liberale. n multe cazuri, introducerea reformelor economiei de pia s-a produs pe fondul nefavorabil al familiarizrii lente cu trebuinele reglementrii economiei de pia i, ca urmare, organizaiile criminale au posibilitatea de a exploata intervalul dintre introducerea reformelor i instaurarea unui mediu reglementar minimal. Astfel, cu privire la creterea fenomenului crimei organizate i a traficului de droguri, preocuparea principal o constituie nu numai capacitatea autoritilor de asigura un climat securizant i de stabilitate social ci, incapacitatea instituiilor nou create de a controla i de a reglementa n mod eficient activitile nc nefamiliare din sectorul particular, cum ar fi activitatea comercial-bancar. Dat fiind instabilitatea procsului de reform (convulsii sociale, etc.), exist un numr mare de posibiliti de camuflare a originii fondurilor monetare infracionale i de ptrundere a pieelor legale. Organizaiile criminale pot achiziiona active n rile aflate n tranziie, tocmai datorit deficienelor existente n aplicare a regulilor de baz ale investiiilor. Creterea numrului infraciunilor de tipul splrii banilor, al cmtriei i speculei, poate fi atribuit de asemenea, deteriorarii accentuate a consumului n tranziie, dat fiind c n prezent. Pe lng dificultile existente n contextul activitilor din domeniul privat, multe din instituiile tradiionale se confrunt cu slabe resurse financiare i umane. Absena unei societi civile mpiedic dezvoltarea i promvarea eficient a campaniilor comunitare mpotriva acestui flagel. Totalul comerului cu heroin din Asia de sud-vest spre Europa, care atinge o cifr probabil de circa 200 tone/anual, pentru Europa vestic, evaluat constant la preuri de desfacere cu amnuntul ntre 80100 $/gram - nsumeaz un volum de afaceri ntre 16 i 20 miliarde dolari. Datele despre acest fenomen reliefeaz c aproape jumtate din valoarea adugat n Europa occidental este generat la nivelul desfacerii cu amnuntul din rile de distribuie. Astfel, lund ca valoare estimativ constant preurile situate ntre 80 100 /gram ale heroinei, organizaiile internaionale de trafic, furnizoare ale en-gros-itilor la nivel de ar din Europa occidental pot ctiga circa 8-10 miliarde dolari/an. n ultimii 19 ani, volumul total al drogurilor confiscate, incluznd heroina, morfina, opiu i hai a fost mai mare de 1260 tone, numai n 1997 fiind confiscate mai mult de 194 tone de diverse droguri incluznd mai mult de 37 tone de heroin i mai mult de 11 tone de hai. Volumul de heroin capturat n 1997 indic o cretere de 100% n comparaie cu 1996, n timp ce n aceeai perioad s-a nregistrat o scdere cu 30% la capturarea de heroin n Europa. Costurile produciei propriu-zise (cultivarea opiumului, procesarea acestuia n heroin) sunt neglijabile, reprezentnd mai puin de 1% din preul de desfacere cu amnuntul. Rapoartele asupra problematicii sugereaz c o proporie crescnd din aceast valoare adugat prin trafic, echivaleaz cu circa 1-3% din PNB general al rilor aflate n tranziie din Europa de est.
744
Segmentarea pe naionaliti a traficanilor de droguri depistai (1994 conform Interpol) arat c turcii reprezint 50% iar vest-europenii 12% lsnd 38% locuitorilor est-europeni (inclusiv celor cu naionalitatea neprecizat). Fa de situaia din 1993, raportul est-europenilor a crescut de la 13% la 38%, ceea ce confirm participarea crescnd a organizaiilor traficanilor de droguri din Europa de est la traficul cu heroin. n ncheiere nu putem s nu amintim c, consumul de droguri, producerea i traficul ilegal de droguri sunt considerate dintre cele mai grele probleme i dificulti ale comunitii inernaionale n inceputul mileniului al III-lea, i de aceea, cooperarea ntre rile lumii n eradicarea acestui flagel trebuie privit ca cel mai umanitar mod de cooperare n conjuctura actual. n afar de efectele negative asupra vieii sociale i economice a oamenilor, extinderea i diversificarea drogurilor ilegale, al cror comer este estimat la 400 miliarde dolari/an, nu a lsat motenire dect crime i nenorocire n special pentru generaia tnr.
745
746
N LOC DE NCHEIERE
Probabil ai mers la multe chefuri, mai ales daca locuiesti in campus. Cand se incinge cheful, ti se intampla sa vezi cate o persoana cu ochii atat de sticlosi, incat ai senzatia ca nu poate fi doar de la nelipsitul stimulent alcoolic al chefurilor. Mai mult, apare cate un tip care iti ofera generos un fum, o tigara sau o pastila, gratis, asa pentru ca are el placerea ca tu sa te simti mai bine. Se repeta figura cu gratis inca o data sau poate de doua ori, apoi ajungi sa ii ceri tu, se rezolva si de data asta, insa cu o mica diferenta: iti cere bani, apoi ajungi sa ii ceri din ce in ce mai des. Asa, fara sa iti dai dai seama, devii dependent. Este atat de simplu, incat nici nu aveam cum sa scriu mai multe fraze. Mai greu este insa dupa, cand iti dai seama ca nu mai poti sa traiesti fara, si asa incepi sa furi, sa vinzi din lucrurile personale, sa te prostituezi etc. Sa te lasi este aproape imposibil: ani intregi de chinuri in centre de recuperare. Efectele: initial par placute, mai ales imediat dupa administrare, insa imediat dupa asta apar dureri inimaginabile. Trupul unui toxicoman ajunge o epava infioratoare. Trupul acela pe care Dumnezeu l-a dat pentru a fi "templu al Duhului Sfant", devine batjocura diavolului, situatia respectiva e de plans. E de plans mai ales faptul ca noi, cei care pretindem ca suntem niste oameni normali, in loc sa ii compatimim, sa ii ajutam si sa ne rugam pentru ei, ii marginalizam, ba chiar mai mult decat atat, unii dintre noi le doresc moartea. Si atunci se naste o intrebare: "Se poate numi om, acela care doreste moartea fratelui sau?" Nimic nu poate fi mai deprimant decat locuinta ori cateva haine si un pat cu asternuturi invechite si arse, cateva cuie batute in perete, unde candva erau asezate tablouri (vandute mai apoi), o atmosfera infiorator de apasatoare. Locuinta unui toxicoman este gura iadului - anticamera mortii totale "unde viermele nu doarme... plansul si crasnirea dintilor". Drogul este o capcana din care se iese cu greu, sau nu se iese niciodata, dar datoria noastra este sa-i intindem mana. Organismul adolescentului sau tanarului care a consumat stupefiante are reactii diverse in functie de drogul administrat: - halucinatie; - somnolenta; - ochi foarte rosii, pupile marite sau contractate; - tras la fata, privire animalica; - dezinteresul pentru viata sexuala sau, dimpotriva; - neglijarea tinutei; grosolania in limbaj; plafonarea intelectuala, micsorarea capacitatii de gandire; - nesiguranta in mers; - atitudini de prostut, cu ras fara motiv; - uita foarte repede; - pofta de mancare, mai ales pentru dulciuri sau, dimpotriva, lipsa poftei de mancare; - fumeaza foarte mult; - indiferenta si detasare fata de cei din jur sau comportament agresiv; - halucinatii auditive si vizuale; - fantezie prodigioasa in crearea minciunilor: scopul - obtinerea de bani; - cerere insistenta si progresiva de bani, acte antisociale: furt, talharii; - tendinta de a masca faptul ca s-a drogat (injectarea in locuri ascunse; arderea cu tigara a locului injectat); - dispretul fata de viata;
747
- nepasarea fata de eventualitatea mortii; - dorinta incipienta de sinucidere; - refuzul internarii in spital; - cand accepta internarea, cauta modalitati de procurare a drogurilor. Consumul periodic de stupefiante duce la aparitia tulburarilor respiratorii si a constipatiei, scaderea in greutate, iar la femei apare menstruatia neregulata. Din punct de vedere psihic pot aparea: anxietate, schimbari ale starii de spirit, paranoia, oboseala extrema, iritabilitate, depresie si insomnie grava, somn agitat si neodihnitor. Toxicomanii sfarsesc de regula prin sinucidere, supradoza, infarcte miocardice, accidente vasculare cerebrale, blocaj renal si ciroza hepatica. Lipsa drogului produce stari de criza manifestate prin nervozitate excesiva, violenta, talharie si criminalitate. Aceasta este perioada de sevraj. In sevraj simptomele si intensitatea lor difera in functie de drogul administrat. Cel mai puternic sevraj apare la heroina si se manifeta prin: tremur puternic, dureri articulare si musculare, dureri abdominale insotite de simptome specifice starii de gripa (greata, varsaturi, febra, frisoane, transpiratii), neliniste si insomnie acuta. Readministrarea drogului readuce organismul intr-o stare de aparenta normalitate si aceasta dureaza doar cateva ore. Impresia ca drogul il salveaza pe toxicoman este o iluzie ieftina. Pentru a scapa cu adevarat de acest cosmar toxicomanului ii trebuie multa vointa si stapanire de sine, dar si mult ajutor si intelegere din partea celor apropiati. Intoarcerea unui toxicoman inseamna foarte mult. Un toxicoman scos din ghearele iadului se naste a doua oara.
748
Zone de intervenie a) Tipologiile interveniilor, cu descrierea sintetic a acestora: Obiective: Dezvoltarea preveniei primare, secundare i teriare Analiza situaiei epidemiologice Evaluarea corect a numrului de dependeni i monitorizarea acestora Limitarea numrului de dependeni de droguri Dezvoltarea serviciilor medicale speciale, n concordan cu cele din Uniunea European Armonizarea legislaiei naionale n conformitate cu legislaia n domeniu din Uniunea European Personalul care ndeplinete sarcini n educarea pentru sntate Toate categoriile de personal implcat n tratamentul dependenei de drpguri Consumatori i dependeni Tineri la risc n ce privete drogurile Stabilirea, la nivel naional, a unei reele de educatori i consilieri n domeniul drogurilor; Stabilirea, n Bucureti, a ctorva circuite complete pentru tratamentul dependenilor; Programe naionale de educaie n coli; Stabilirea unui cadru legislativ adecvat pentru serviciile medicale de tratere a dependenilor; Deschiderea a dou centre de dezintoxicare, la Bucureti i la Iai; Dezvoltarea programului de meninere pe metadon, n Bucureti; Deschiderea primei secii de reabilitare psihosocial la Blceanca, lng Bucureti; Iniierea unei noi secii de dezintoxicare pe baza unui program de meninere pe metadon, la Constana; Echiparea acestor uniti de tratament cu echipament adecvat investigaiilor ambulatorii; Fainanarea activitilor de prevenire i a structurilor de tratament cu fonduri de la Ministzerul Sntii; Sensibilizarea media i a opiniei publice fa de existena unei probleme cu privire droguri n Romnia.
Grupuri int: -
Propuneri Settings -
Rezultate -
Prevenia primar
Descrierea noilor dezvoltri n strategiile de prevenire
749
Perioada copilriei i familia a) Intervenii n prima copilrie n anul 2000 nu au existat programe care s includ intervenii pentru prima perioad a copilriei. b) Prevenia n cadrul familial -n cadrul Proiectului Phare Noi tehnici educaionale pentru reducerea cererii de droguri, care a fost condus n trei judee pilot: Timi, Dolj and Galai, dei scopul proiectului era acela de a face o analiz a situaiei cu privire la informaiile necesare populaiei, unul dintre grupurile int luate n studiu a fost acela al prinilor. Din acest studiu a rezultat c prinii consider problema drogurilor drept una de sntate public a comunitii din care fac i ei parte. Acetia mai consider important s fie informai cu privire la droguri i doresc s coopereze la ndeplinirea programelor de educaie i la diseminarea informaiilor. - A fost editat, n 5000 de exemplare, un ghid pentru prini, care abordeaz subiecte legate de droguri. Programe colare Ministerul Educaiei Naionale a creat cadrul necesar pentru ndeplinirea anumitor activiti educaionale de prevenie. Programa colar n programa colar opional (la alegerea colii) s-au abordat teme legate de prevenirea consumului de droguri, la orele de dirigenie, consiliere colar, biologie, chimie i educaie civic. La orele de dirigenie, diriginii , ca i ceilali prifesori solicit medicilor, asistentelor medicale, psihologilor, avocailor, reprezentanilor Ministerului de Interne s prezinte documente legate de subiectul drogurilor, cum ar fi: Principalele categorii de droguri i efectele lor, Cauzele care i determin pe tineri s consume droguri etc. Materiale didactice Manualul Organizaiei Mondiale a Sntii Tinerii i consumul de droguri a fost editat n 17.000 de exemplare, acoperind necesarul pentru toate colile din zonele urbane ale rii. n paralel s-au desfurat programe de pregtire pentru utilizatorii manualului, majoritatea fiid profesori. n afar de manual, profesorii au mai folosit brouri, postere i casete video, puse la dispoziie de Direcia Judeean de Sntate Public, prin intermediul Serviciilor de Promovare a Sntii, a Centrului Naional pentru Promovarea Sntii i Programe din cadrul institutului de Management al Serviciilor de Sntate, precum i de Inspectoratele Judeene de Poliie i ONG-uri.
Principii directoare pentru strategia colar Au fost nfiinate cursuri postuniversitare n domeniul educaiei pentru sntate pentru profesori; Proiectarea temelor pentru orele de educaie pentru sntate; Editarea manualelor de educaie pentru sntate; Meninerea i dezvoltarea unor parteneriate cu organisme guvernamentale i nonguvernamentale n scopul dezvoltrii programelor i activitilor specifice acestui domeniu.
750
Pregtirea profesorilor Dei, la nivel naional, nu exist un cadru instituional pentru derularea unor cursuri speciale de pregtire, asemenea activiti au fost organizate la nivel local (judeean), de ctre Inspectoratele colare Judeene mpreun cu structuri guvernamentale i nonguvernamentale. Au fost derulate dou programe de pregtire pentru prefesori, acoperind regiuni din Moldova i Muntenia, n scopul folosirii manualului OMS. Au mai avut loc scurte ntlniri ntre profesori i diveri specialiti, cum ar fi medici, avocai, psihologi, poliiti etc. Seminarii pentru prini: n majoritatea colilor au avut loc seminarii pentru prini, n cadrul crora s-au abordat subiecte legate de consumul de droguri (influena lor asupra sntii, dependena, problemele sociale, prebleme de natur juridic). Colaboratori colile coopereaz cu: Departamentele Judeene de Sntate Public, n special prin intermediul Serviciilor Judeene de Promovare a Sntii i Programe de Educaie pentru Sntate, care furnizeaz materiale didactice i organizeaz seminarii tematice, cu ajutorul cabinetelor colare, a spitalelor, a serviciilor de planificare familial; Inspectoratele de Poliie ale judeelor, care furnizeaz materiale informative i organizeaz ateliere de lucru pentru elevi i profesori; Departamentele judeene pentru Tineret i Sport; Departamentele judeene pentru Protecia Copilului; Posturi TV i staii radio locale; Biserica; Oficiul pentru Protecia Consumatorului;
colile i, implicit, inspectoratele colare au dezvoltat relaii de parteneriat cu diferite organizaii nonguvernamentale (obinnd materiale informative, organiznd seminarii i ateliere de lucru, cursuri de pregtire pentru prefesori etc). Unele dintre aceste ONG-uri sunt: Societatea Crucea Roie (n judeele Teleorman, Tulcea) UNICEF (n judeul Arge) Salvai Copiii (n judeele Arge, Mure) Tineri pentru tineri (n judeele Botoani, Maramure, Mehedini, Mure, Sibiu) GRADO (n judeele Arge, Botoani) ncrederea (n judeul Bihor) Catharsis (n judeul Braov) Asociaia Romn de Lupt mpotriva Drogurilor (n judeul Braov) Asociaia Romn de Educaie pentru Sntate (n judeul Cluj)
751
Fundaia Ecologic Noua Alian (n judeul Giurgiu) Societatea pentru Educaie Contraceptiv i Sexual (SECS) ( n judeele Mehedini and Mure) OASIS (n judeul Mure) Fundaia SOROS (n judeul Satu Mare) Federaia Internaional a Comunitilor Educaionale Secia Romn (n Bucureti i un numr de judee)
Programe de parteneriat derulate de unitile educaionale n noiembrie 2000 a fost ncheiat un Protocol ntre Ministerul Sntii i Ministerul Educaiei Naionale cu privire la introducerea manualului OMS n programa pentru orele de educaie pentru sntate. Institutul pentru Cercetarea i Prevenirea Criminalitii din cadrul Inspectoratului General al Poliiei a iniiat ori a fost invitat s participe la dezvoltarea programelor de prevenire a consumului de droguri n instituiile de educaie. Cu toate eforturile Ministerului Sntii care a alocat fonduri pentru acest tip de activiti, din nefericire, din cauza lipsei de fonduri absolut necesare pentru realizarea unor activiti de prevenire concertate, la nivelul ntregii ri, a afectat serios numrul ca i calitatea acestor programe. Cu toate acestea, n anii precedeni au fost folosite unele materiale, iar cheltuielile (deplasrile, cazarea, editarea materialelor, logistica etc) au fost suportate de ctre parteneri. Din nefericire ns, aceste instituii sau organizaii, fie ela guvernamentale sau nonguvernamentale, nu pot suporta integral responsabilitile financiare ce decurg din astfel de pregrame. Activitile realizate s-au constituit, n principal, din ntlniri interactive cu elevi, prini, profesori i ONG-uri pentru tineret. Discuiile au avut menirea de a accentua implicarea elevilor n fenomenul infracional i riscurile majore pe care le prezint consumul de droguri. Astfel, au fost prezentate cauzele generale ale consumului de droguri, diferitele tipuri de substane narcotice i efectele lor, precum i cile de prevenire a consumului. Principala idee a fost s se ofere informaia, ct mai corect i complet posibil, tineretului, astfel nct acesta s adopte o atitudine de rejectare atunci cnd se confrunt cu tentaia de a folosi aceste substane. n cadrul ntlnirilor interactive cu grupurile int de elevi, profesori sau prini, au fost prezentate informaii cu privire la pericolul consumului de droguri, msurile de prevenire, precum i recomandri pentru prini i profesori n cazul n care se confrunt cu consumul de droguri n rndul copiilor. Prin aceste programe se dorete stimularea dialogului ntre specialitii din domeniu i cei crora li se adreseaz, astfel nct s profesorii s devin pe deplin contieni de rolul lor n prevenirea consumului de droguri. Programe extracolare pentru tineret Au fost organizate ntlniri ntre elevi, medici, psihologi, avocai, precum i reprezentani ai Ministerului de Interne, pe parcursul crora au fost prezentate materiale informative (brouri, filme documentare) i au avut loc discuii legate de prevenirea consumului de droguri. colile mpreun cu partenerii acestora au organizat seminarii, ntlniri, mese rotunde(cum ar fi, de ex: Sanitarii pricepui), expoziii cu desene tematice, campusuri tematice.
752
Programe comunitare a) Specifice pe droguri/non-specifice b) n mediul urban/rural c) Structuri de cooperare d) Statistici si evaluarea rezultatelor Instruire specific La nivel teritorial, exist intenia de abordare inter-sectorial, prin participarea sau implicarea serviciilor locale de promovare a sntii n asemenea activiti, precum i unitilor de poliie i a factorilor educaionali. Cu ocazia Zilei Internaionale de Lupt mpotriva Drogurilor 2000, ministrul sntii a iniiat o campanie naional prin intermediul reelei naionale de promovare a sntii. Au fost realizate urmtoarele tipuri de activiti: - Producrea i distribuirea de clipuri video-TV clips; - Producrea i distribuirea de clipuri audio-redio; - Producerea i lansarea de melodii n discoteci; - Show-uri TV i radio; - Interviuri la staiile locale de radio i TV; - Conferine de pres; - Difuzarea de pres; - Afiarea de bannere; - Editarea i distribuirea de brouri, postere i fluturai; - Realizarea de CD-uri multimedia coninnd informaii referitoare la droguri; - Studii cu privire la cererea i consumul de droguri, opinii publice cu privire la acest aspect; - Seminarii, discuii cu elevi/studeni; - Cursuri antidrog; - Expoziii n care s-a prezentat activitatea studenilor; - Expoziii de schie; - Concursuri radio;radio contests - Concursuri de postere; - Concursuri de epigrame; - Publicaii tiinifice; - Cursuri de formare a formatorilor; - Teatru studenesc; - Imprimare de tricouri; - Mese rotunde; - Ateliere de lucru, jocuri, discuii libere cu publicul; - Prezentri de film, clipuri video; - Crearea unui punct de documentare la ONG Tineri pentru tineri; - Lucrarea Drogurile i impactul lor bio-social asupra tinerilor; - Programe la nivel judeean Cunoate i decide; - Piee antidrog;
753
Telefoane de tip help-line n cursul anului 2000, au existat trei linii telefonice de tip help-line n Bucureti, dar care nu se adresau, n mod specific, problemei drogurilor. TOXAPEL este telefonul serviciului de urgen creat de Secia de Toxicologie a Spitalului Clinic Pediatric Grigore Alexandrescu din Bucureti, destinat informrii populaiei cu privire la primul ajutor ce trebuie acordat unui copil intoxicat, pn la sosirea ambulanei sau internarea n spital. TOXAPEL funcioneaz non-stop i acoper ntreaga ar; poate fi apelat de acas, de la orice telefon public sau telefon mobil. Cel de-al doilea serviciu telefonic de tip help-line funcioneaz n cadrul Laboratorului de Sntate Mintal, n sectorul 3, la Centrul de criz pentru adolesceni i tineri. Acesta funcioneaz ntre orele 9-18 i ofer consultan inclusiv pe probleme de droguri, att persoanelor care doresc s se informeze, ct i consumatorilor care deja au fost internai pentru dependen. Asociaia Romn Anti-SIDA a nfiinat, de asemenea, o astfel de linie telefonic n Bucureti, Constan i Iai, pe probleme legate de HIV/SIDA, unde ns mai pot fi abordate i probleme legate de droguri, deoarece este cunoscut faptul c un comportament de risc asociat consumului de droguri l constituie sexul neprotejat. Fundaia European a instruit un specialist din Ministerul Sntii n subiectul liniile telefonice help-line n domeniul drogurilor. n urma acestei pregtiri, este posibil s se obin fiannare de la Fundaia pentru o Societate Deschis (fost SOROS), printr-un proiect coninnd propuneri bine argumentate, pentru nfiinarea, n Romnia, a primului centru help-line specializat n domeniul drogurilor. Acest centru va fi deschis la Bucureti n 2001 ca centru pilot, i bazat pe aceast experien, urmnd s mai fie deschise i altele. Campanii Mass media Cu ocazia Zilei Internaionale de Lupt mpotriva Drogurilor, au avut loc, la nivel naional, mai multe campanii media mpotriva drogurilor. Acestea au fost organizate n teritoriu de ctre Serviciile judeene de Promovare a Sntii n cooperare cu autoritile locale i cu anumite ONG-uri. Campania de lupt mpotriva drogurilor a fost realizat la nivel naional, fiind lansat n magazinul The Media and Image Projection Universe, un magazin specializat n difuzarea de material publicitar. A fost organizat, la Palatul Parlamentului, o conferin de pres n cooperare cu Comisia pentru Integrare European a Parlamentului, unde s-a subliniat importana abordrii subiectelor legate de droguri cu atenie special i s-a exprimat o poziie ferm mpotriva adoptrii unor articole n proiectul Legii privind combaterea consumului i traficului ilicit de droguri. Mesajele transmise de campaniile media au rolul de a contientiza populaia asupra riscului pe care l prezint consumul de droguri. La nivel teritorial (judeean), cooperarea cu staiile TV i radio, respectiv cu presa local, este bun, n majoritatea cazurilor oferindu-se spaiu gratuit pentru publicitate i prezentri. Staiile de radio i TV organizeaz, n mod constant, emisiuni avnd ca tem sntatea, n care se abordeaz cu precdere problema consumului de alcool i tutun, iar uneori i de droguri. Din nefericire, ns, din cauza lipsei de informare a ziaritilor, n ultima parte a anului, a avut loc n pres o campanie de denigrare i minimizare a aciunilor Ministerului Sntii. Aceast campanie a vizat att activitaile de prevenire ct i pe cele privind tratamentul, i i are originea n lipsa de cunoatere a metodelor educaionale de prevenire , ca i a unei abordri terapeutice complete i adecvate i a lipsei de cunoatere a msurilor concrete luate de Ministerul Sntii n acest domeniu.
754
Internet a) Folosirea Interentului pentru: - prevenire (tip de intervenie, scopuri, alte caracteristici relevante); diseminarea pachetului de know-how pentru prevenire printre profesionitii domeniului; b) Statistici i evaluarea rezultatelor Nu au funcionat servicii Internet pentru droguri n cursul anului 2000.
Reducerea efectelor duntoare ale drogurilor

Activiti de strad (prevenire, chestionare, etc) Nu au existat activiti de acest gen n cursul anului 2000.
Alte servicii (Low threshold services) Ca o reacie la epidemia cu HIV, s-au dezvoltat programe de schimb de ace i seringi, cu finanare prin Fundaia pentru o Societate Deschis. S-a acordat posibilitatea testrii HIV n diferite locuri, beneficiind de competen profesional i finanare, dar aceste oferte au fost rareori onorate. Prevenirea bolilor infecioase Legislaie - Ordinul ministrului sntii nr.415/2000 cu privire la organizarea i finanarea programelor naionale de sntate; - Programul naional de monitorizare i control al bolilor infecioase, incluznd prevenire hepatitelor - Programul naional de monitorizare i control al tuberculozei - Programul naional de monitorizare i control al infeciei cu HIV/SIDA Organizare i strategii: Ministerul Sntii, prin: - Direcia General de Sntate Public - Direcia General de Asisten Medical Casa Naional de Asigurri de Sntate n cadrul strategiilor de abordare a bolilor infecioase asociate consumului de droguri, scopurile au fost urmtoarele: - Promovarea sntii reproducerii (pentru prevenirea HIV i hapatita B) i a unui mod de via sntos, n care un rol important l joac educaia pentru sntate, inclusiv activitile informaional-educaionale i de comunicare pentru populaie; - Studiul epidemiologic care presupune monitorizarea cazurilor deja existente, precum i identificarea unora noi; - n cazul infectrii cu HIV, evitarea transmiterii virusului pe cale parenteral; Identificarea cazurilor noi de TBC se face prin testarea IDR sau cu radiaie X, n urmtoarele situaii:
755
- la angajare; - pentru studeni i militari n termen (gratuit); - pentru eliberarea certificatelor prenupiale (nainte de cstorie); - cu ocazia controlului medical periodic aplicat personalului care lucraz n alimentaia public i n unitile de distribuie; - cu ocazia controlului medical periodic aplicat personalului care lucraz n mediu ce presupune copii mici (cree, grdinie, leagn de copii) sau n coli; - cu ocazia controlului medical periodic aplicat personalului care lucraz n unitile TBC (spitale, sanatorii, staionare), evident gratuit; - la cerere; - cu ocazia investigaiilor medicale unde apare suspiciunea existenei TBC (gratuit) Identificarea cazurilor noi de infecie cu HIV se face prin testarea persoanelor, n conformitate cu Ordinul ministrului sntii nr. 889/1998, n urmtoarele situaii: - la cerere; - n cadrul grupelor de populaie la risc; - testarea personalului medical (gratuit); - testarea persoanelor care petrec mai mult de 6 luni peste grani; - marinarii; - oferii de tiruri; - femeile nsrcinate odat cu nregistrarea sarcinii (gratuit); - minoritile sexuale (homosexuali, prostituate); - persoanele aduse n adposturi, la momentul intrrii lor (gratuit); - donatorii de snge (gratuit); Educaia pentru sntate Aceste activiti sunt ndeplinite n cadrul Programului Naional pentru Sntate, a Programului Naional de Monitorizare i Control al Bolilor Infecioase (care include prevenirea hepatitelor), a Programului Naional de Monitorizare i Control al Tuberculozei, precum i al Programului Naional de Monitorizare i Control al infeciei cu HIV/SIDA. Toate aceste programe sunt finanate de la bugetul de stat i prin anumite ONG-uri. Ea se realizeazt prin: - campanii de informare-educare-comunicare - tiprirea i distribuirea de ghiduri de consultan privind prevenirea infeciei cu HIV - nfiinarea de centre de consiliere pe probleme de HIV/SIDA - tiprirea i distribuirea de materiale informative: fluturai, brouri, postere etc.
756
Programa colar prevede ore de educaie pentru sntate, n care principalele subiecte expuse sunt cele legate de prevenirea bolilor infecioase. Fundaia Salvai Copiii a participat alturi de reprezentantul UNICEF n Romnia, la organizarea unui seminar pentru pregtirea consilierilor colari, seminarul avnd tema: Cunotine i aptitudini cu privire infecia HIV/SIDA, bolile cu transmitere sexual i consumul de droguri Furnizarea de echipament n spitale, ca i n toate celelalte uniti medicale se folosesc seringi i ace de unic folosin, precum i alte materiale sterile i dezinfectani n orice situaie care implic tratamente terapeutice sau injectare. De asemenea, seringile de unic folosin pot fi cumprate din farmacii, fr prescripie medical, costul acestora fiind destul de mic. Actori Instituiile implicate n prevenirea bolilor infecioase sunt: -Ministerul Sntii prin: Direcia General de Sntate Public, cu cele dou direcii ale sale: - Direcia pentru Promovarea Sntii i Sntate Comunitar; - Direcia de Medicin Preventiv; Institutul pentru Managementul Serviciilor de Sntate i Centrul Naional pentru Promovarea Sntii i Programe; Programul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor Infecioase PN1; Instituii coordonatoare: Departamentul de tiin Medical Preventiv din cadrul MSF; Institutul pentru Boli Infecioase Matei Bal Institutul de Sntate Public, Bucureti
La nivel naional, funcioneaz trei programe: -
Instituii responsabile n aplicarea programelor: Direcia de Sntate Public din Bucureti i direciile omologe de la nivelul judeelor; Institutele de Sntate Public i Centrele de Sntate Public;
Programul Naional de Supraveghere i Control al TBC: Instituii coordonatoare: Departmentul pentru tiin Medical Preventiv din cadrul MSF Institutul de Pneumoftiziologie Prof. Dr. Marius Nasta
757
IMSS prin intermediul Centrului Naional de Promovare a Sntii i Programe; Institutul de Pneumoftiziologie Prof. Dr. Marius Nasta Toat reeaua de pneumoftiziologie (Spitalele TBC, clinicile TBC, sanatoriile TBC) Direciile judeene de Sntate Public i direcia bucuretean.
Instituii responsabile de aplicarea programului: -
Programul Naionaal de Supraveghere i Control al Infeciei cu HIV/SIDA Instituii coordonatoare: Direcia General de Sntate Public din MSF Instituii responsabile n aplicarea programului: IMSS prin Centrul de Promovare a Programelor de Sntate Direciile de Sntate Public din Bucureti i din judee.
758
PARTENERII AGENTIEI NATIONALE ANTIDROG
ASOCIAIA "MESAGERII SNTII". Obiectul parteneriatului l reprezint desfurarea de programe comune pentru prevenirea consumului de droguri n populaia general expus riscurilor - copii, adolesceni i tineri. n anul 2003 a lansat proiectului "Copiii mpotriva drogurilor", pus n aplicare cu finanarea Ambasadei Regatului Olandei la Bucureti i cu sprijinul Ageniei Naionale Antidrog. Proiectul a avut obiectivul realizrii videoclipului piesei "Trezete-te. Se poate (fr drog)". Scris i interpretat de Dana Coteanu, cunoscut sub numele de scen de Marijuana. Contact: Str. Doamna Ghica nr.3, bloc 2, ap.19, sector 2, Bucureti Tel/fax: 021/323.42.38 E-mail: office@hma.ro www.hma.ro Persoan de contact: Sorin Iorga
FEDERAIA INTERNAIONAL A COMUNITILOR EDUCATIVE DIN ROMNIA (FICE). Parteneriatul are ca scop formarea iniial i aprofundat a unui numr de 150 de tineri voluntari care vor desfura n coli i licee activiti de prevenire primar a consumului de droguri pe principiul "peer to peer education". nc din anul 1998, prin intermediul unor programe PHARE, FICE Romnia a implementat proiecte avnd ca obiective specifice formarea tinerilor voluntari n acest domeniu. Contact: Str. Trestiana nr. 2 bl. 3 ap. 45, sector 4, Bucureti Tel: 021/330.08.12 E-mail: ficeromania@hotmail.com www.fice.go.ro Persoan de contact: Prof. Toma Mare
759
ASOCIAIA ROMN ANTIDROG. Scopul colaborrii l reprezint implementarea unui proiect pilot de nfiinare a unui centru rezidenial de tip comunitate terapeutic pentru consumatorii de droguri i formarea profesional a specialitilor care lucreaz n prevenirea teriar. Asociaia Romn Antidrog a luat fiin sub numele de "Asociaia prinilor cu copii toxicomani" n anul 1999. Este de reinut contribuia la promovarea programelor bazate pe metadon, tratamentele de smbt i duminic, reetele cu timbru sec pentru pacienii recuperai, activiti de promovare a legislaiei n domeniu n rndul populaiei bucuretene, publicarea unor lucrri despre metadon .a. Contact: Str. Salcmilor nr. 7, sector 2, Bucureti Tel/fax: 021/210.14.38 E-mail: asociatiaromanaantidrog@yahoo.com Persoan de contact: Ilinca Palade ORGANIZAIA "SALVAI COPIII" Scopul: implementarea unor programe comune de prevenire a consumului i abuzului de droguri, formare profesional iniial i continu n domeniul adiciilor. Organizaia "Salvai Copiii" a realizat, n anul 2003, Studiul "Copiii strzii i drogurile", studiu realizat pe un lot de 148 de copii fr adpost din Bucureti. Acesta a evideniat existenta consumului de tutun, alcool, solveni organici de tip "aurolac" i heroina n grupurile de copii ai strzii, fiind un semnal de alarma pentru autoritile responsabile n domeniul proteciei copilului i tratamentului toxicodependenei. Contact: Intr. tefan Furtun nr. 3, sector 1, cod 77116, Bucureti Tel: 021/212.61.76; 021/212.61.77 E-mail: rosc@salvaticopiii.ro www.salvaticopiii.ro Persoan de contact: Gabriela Alexandrescu FUNDAIA INTERNAIONAL PENTRU COPIL I FAMILIE. Obiectul protocolului l reprezint desfurarea de programe sau activiti punctuale comune pentru prevenirea consumului de droguri, a traficului de fiine umane i a exploatrii prin munc n populaia expus acestor riscuri - copii, adolesceni i tineri. Contact: Str. Occidentului nr. 44, sector 1, Bucureti Tel: 021/212.76.41 E-mail: odee@kappa.ro www.ficf-romania.ro Persoan de contact: Cornel Irimia
760
BIROUL DE STUDII I COOPERARE INTERNAIONAL ANTIDROG. Obiectul protocolului l reprezint desfurarea de programe i aciuni comune pentru prevenirea consumului de droguri, organizarea n comun de cursuri de pregtire, iniierea i desfurarea de programe i proiecte pentru evaluarea, consilierea, tratamentul, reabilitarea i resocializarea dependenilor. Scopul nfiinrii B.S.C.I.A. l constituie derularea de programe antidrog, att n Romnia ct i n strintate, n baza unor protocoale ncheiate cu ministere i alte organe abilitate ale statului. Astfel, a fost deschis biroul internaional de la New York, deja funcional, urmnd ca alte dou astfel de birouri s fie nfiinate la Londra i la Paris. B.S.C.I.A. a contribuit major la elaborarea Propunerii legislative privind instituirea testului antidrog, iniiat de Codrin tefnescu. Contact: Piaa Valter Mrcineanu 1-3, et. 2, cam. 197-199, Bucureti Tel: 021/305. 56.65, fax: 021/305.56.44 E-mail: office@bscia.ro www.bscia.ro Persoan de contact: Alain Mina BRIGADA INTERNAIONAL ANTIDROG. Obiectul protocolului l reprezint desfurarea de programe sau de aciuni comune pentru prevenirea consumului de droguri pentru categoriile supuse riscurilor i pentru implementarea unor programe de tratament i reabilitare destinate utilizatorilor de droguri, realizarea i promovarea unor campanii de informare-educare-sensibilizare a opiniei publice asupra pericolului consumului de droguri. Brigada Internaional Antidrog este partener al Ageniei Naionale Antidrog, realiznd mpreun Agenda de Comunicare n domeniu drogodependenei, o lucrare n premier n Romnia. Contact: oseaua Pipera nr. 38, sector 1, Bucureti E-mail: office@brigadaantidrog.ro www.brigadaantidrog.ro Persoan de contact: Petar Nenov CONFEDERAIA "CARITAS ROMNIA". Protocolul de parteneriat are ca scop crearea, organizarea i implementarea unui proiect de formare iniial a profesionitilor n domeniul prevenirii consumului de droguri, tehnicilor de consiliere i psihoterapie utilizate n tratamentul adiciilor. Vor fi formai, n cadrul a patru module de formare, 22 profesioniti din Centrele de Prevenire i Consiliere Antidrog i organizaiile neguvernamentale. Contact: Str. Washinghton nr. 38, ap. 2, sector 1, Bucureti Tel.: 021/230.40.13 Fax: 021/231.29.00 E-mail: ccr@caritas.org.ro www.caritas.org.ro Persoan de contact: Ivan Vasile Blan
761
ASOCIAIA "GRUPUL ROMN PENTRU APRAREA DREPTURILOR OMULUI - GRADO". Scopul parteneriatului l reprezint implementarea n comun a proiectului pilot pentru prevenirea i tratamentul adiciilor pe consum (informare-educare-sensibilizare, crearea de grupuri de suport i terapie familial destinate prinilor utilizatorilor de droguri). Contact: Str. Cupolei nr. 5, bloc 2B, scara 2, ap. 55, sector 6, Bucureti Tel/fax: 021/430 02 16 E-mail: office@grato.org.ro Persoan de contact: Rodica Ni ASOCIAIA PENTRU PROMOVAREA JUSTIIEI MINORILOR "JEAN VALJEAN". Obiectul protocolului l reprezint implementarea proiectului pilot de prevenire delicvenei juvenile, finanat de "Terre des Hommes" i Reprezentana UNICEF n Romnia. Proiectul de prevenire primar a consumului de droguri i a delincvenei juvenile se adreseaz elevilor n situaie de abandon colar, cu vrste cuprinse ntre 12 i 16 ani, din sectorul 5 al municipiului Bucureti, pornindu-se de la premisa c acest sector reprezint zona cu cel mai ridicat risc de abandon colar, delincven juvenil i trafic i consum de droguri din capital. Se dorete dezvoltarea, pn la sfritul anului 2004, n sistem partenerial, a unui model de prevenire a delincvenei juvenile care s poat fi replicat i n celelalte sectoare ale Bucuretiului. Contact: Str. Ziduri Moi nr. 3, sector 2, Bucureti Tel /fax: 021/242.21.17 E-mail: asociatia.valjean@gmail.com Persoan de contact: Liliana Voicu FUNDAIA "ROMANIAN ANGEL APPEAL". Parteneriatul este centrat n principal pe gestionarea i implementarea n comun a proiectului pilot "LOT - Drog 2004- 2005" care i propune: prevenirea/diminuarea consumului de droguri n rndul liceenilor din Bucureti i responsabilizarea i sensibilizarea liceenilor ci privire la necesitatea de a se implica activ n soluionarea problemelor specifice vrstei. Proiectul face parte dintr-un grup de iniiative dedicate tinerilor, iniiative ce se vor desfura, pe o perioad de 3 ani, n diferite ri europene i care vor viza, n principal, ameliorarea problemelor de sntate public. Contact: Str. Rodiei nr. 52, sector 3, Bucureti Tel: 021/323.68.68, fax: 021/323.24.90 E-mail: office@raa.ro www.raa.ro Persoan de contact: Fidelie Kalambayi
762
ASOCIAIA DE NGRIJIRI COMUNITARE "HELIOS" CRAIOVA. Scopul parteneriatului l reprezint gestionarea i implementarea unui proiect, cu finanare PHARE, destinat nfiinrii unui centru de tip comunitate terapeutic postcur, pe baza unor criterii de performan stabilite de Agenia Naional Antidrog. Contact: Str. Felix Aderca, bl. 2, sc.A, parter, Craiova, jud. Dolj Telefon /fax: 0251/418894 E-mail: office@heliosmedica.ro www.heliosmedica.ro Persoan de contact: dr. Angela Cameni FUNDAIA DE NGRIJIRI COMUNITARE. Proiectele gestionate i implementate n comun sunt: "Servicii integrate pentru tinerii consumatori de droguri - un model de participare comunitar" i "Crearea unui model de servicii integrate pentru utilizatorii de droguri". Va fi elaborat "Ghidul de practic clinic pentru serviciile de tratament substitutiv cu metadon". Contact: Str. Dr. Grozovici nr. 1, Policlinica Grozovici, sector 2, Bucureti Tel /fax:.: 021/210.52.85, E-mail: office@fic-droguri.ro www.fic-droguri.ro Persoan de contact: Gabriela Oancea FUNDAIA ROMNIA-CIVIC-CULTURAL-UMANITAR A MILENIULUI III FLORENTINA, judeul Prahova. Obiectul parteneriatului este acela de a forma specialitii i superviza activitatea din cadrul unei comuniti terapeutice postcur care va avea sediul n Plopeni, judeul Prahova. Contact: Str. Minerva nr. 11, bl. 72, ap. 36, Ploieti, jud. Prahova Tel: 0244/529.207, fax: 0244/510.341 E-mail: fundatia_umanitara_florentina@yahoo.com Persoan de contact: Florentina Matei ASOCIAIA PENTRU SIGURAN COMUNITAR I ANTIDROG - ROMNIA. Scopul parteneriatului l reprezint implementarea n comun a unor proiecte de prevenire primar a consumului de droguri n unitile de nvmnt i nfiinarea unor servicii integrate de asisten destinate consumatorilor i consumatorilor dependeni de droguri - centre de consiliere antidrog, servicii rezideniale de tip comunitate terapeutic postcur. Contact: Str. Tudor Vladimirescu Nr. 92 A, Slatina, jud. Olt Tel/Fax: 0249/439.333 072263338 sau 0788833338 E-mail: office@asca.ro comanescugheorghe@yahoo.com Persoan de contact: Gheorghe Comnescu
763
FUNDAIA "PODUL SPERANEI". Obiectul protocolului l reprezint formarea profesionitilor n domeniul tratamentului adiciilor, pe baza modelului olandez de bune practici al fundaiei "DE HOOP", precum i elaborarea i validarea standardelor ocupaionale pentru meseria "lucrtor social (cu studii medii) n domeniul adiciilor". Contact: Str. Gherghina nr. 2 A, sector 5, Bucureti Tel/fax: 021/423.51.16 E-mail: marinicam@hotmail.com www.podulsperantei.home.ro Persoan de contact: Marian Marinic ASOCIAIA "TOTUL PENTRU VIA". Scopul parteneriatului l reprezint implementarea n comun a unor proiecte/campanii de prevenire primar a consumului de droguri. Contact: Str. Turceni nr. 7, sector 5, Bucureti Tel: 0722.503.539, 021/335.94.52 Fax:021/ 337.44.86 E-mail: adryana_noel@yahoo.fr Persoan de contact: Adriana Crciun ASOCIAIA "TINERILOR DEMOCRAI". Scopul proiectului l reprezint colaborarea n scopul prevenirii consumului de droguri n mediul colar, n comunitate i formare de voluntari n domeniul adiciilor. Contact: Aleea Cmpului nr. 4, bl. 26 sc. A ap. 1, Buftea Tel: 79.20.917 E-mail: atd_ro@hotmail.ro www.atd.s5.com Persoan de contact: Remus Dondu ASOCIAIA DE LUPT MPOTRIVA ALCOOLISMULUI I TOXICOMANIILOR (ALIAT). Obiectul parteneriatului l reprezint prevenirea consumului de droguri, reducerea riscurilor asociate consumului de droguri - strategii de harm-reduction, consilierea adolescenilor i tinerilor utilizatori de droguri, formarea profesional iniial i continu a profesionitilor n domeniul adiciilor. Contact: os. Berceni nr. 10-12, Centrul "Risc Minim", Spitalul Alexandru Obregia, sector 4, Bucureti Tel: 021/255.09.29, 021/334.42.66 int. 488 E-mail: riscminimaliat@yahoo.com Persoan de contact: Cristian Taru
764
FEDERAIA "REEAUA PENTRU PREVENIREA FUMATULUI DIN ROMNIA", constituit din Societatea Romn de Pneumologie, Asociaia "Aer Pur" Romnia, Fundaia Romtens, acioneaz n domeniul prevenirii i combaterii efectelor consumului produselor din tutun. Contact: Aleea Bucovina, nr. 9, bl. O2, sc. B, Bucureti Tel./fax: 337.44.60 E-mail: office@srp.ro www.srp.ro Persoan de contact: conf. dr. Florin Mihlan ASOCIAIA DE TINERET "ESCATON" desfoar activiti de promovare a unui stil de via sntos, promovarea educaiei i valorilor morale n rndul tinerilor. Contact: Str. Negustori, nr. 15, Bucureti Tel: 021/303.96.46 Fax: 021/312.50.53 E-mail: tineretmuntenia@b.astral.ro Persoan de contact: Ctlin Brbulescu ASOCIAIA PENTRU SNTATE, EDUCAIE I FAMILIE Promoveaz principiile de sntate fizic, mental, social, relaional i spiritual i educarea populaiei n spiritul acestor principii. Acioneaz n sensul prevenirii i combaterii efectelor consumului de tutun, alcool i droguri. Contact: Str. Marcel Iancu nr. 8, Bucureti Tel: 021/326.17.50 Fax: 021/323.00.40 E-mail: office@asef.ro Persoan de contact: Florea Nicolae.
765
ATENIE !
Orice informaie te poate face complice: Dac ai intrat n posesia oricrei informaii legate de consumul, posesia sau traficul de droguri eti obligat ca n cel mai scurt timp s anuni poliia altfel poi fi considerat complice i astfel fr nici o implicare practic i poi ruina viaa i poi s stai extraordinar de muli ani la nchisoare pentru nimic cum s-ar spune. Astfel este bine s tii ca la orice poliie judeean exist un birou antidrog pe care l poi apela gratuit de la orice telefon, apelnd pur si simplu 955 sau 112.
766
GLOSAR
Alergic de alergie, care se refer la alergie, specific alergiei * persoan care manifest o alergie Alergie reacie negativ (organic sau psihic) a unei persoane fa de anumii ageni sau stimuli externe (microbi, aerosoli, alimente, ntmplri) Alergen (substan de natur proteic) care provoac stri alergice Aliment produs n stare natural sau prelucrat, nutritiv care servete ca hran. Trebuie s conin proteine, grsimi, hidrocarbonai, sruri minerale, vitamine i ap. Anestezic (substan) care produce o anestezie Anestezie 1. procedeu medical, realizat prin ageni fizici sau chimici, de diminuare sau de suprimare a sensibilitii la durere; dispariie (provocat de anumite substane) a sensibilitii corpului, la nivel local sau general care precede o intervenie chirurgical; 2. pierdere a sensibilitii provocat de anumite boli. Beatitudine stare de fericire deosebit, de euforie; echilibrare spiritual general. Cloroform compus chimic al clorului (CHCl3), lichid incolor, volatil, cu miros caracteristic, ntrebuinat ca narcotic, ca anestezic i ca solvent i n diferite sinteze organice. Cloroformism intoxicaie cu cloroform Cloroformiza a adormi, a amori, a narcotiza (un bolnav) cu ajutorul cloroformului. Euforie stare care se manifest printr-o senzaie de bun dispoziie exagerat, de optimism nejustificat, ntlnit n unele boli neuropsihice (ex: manie, paralizie general progresiv) sau provocat de unele substane narcotice (ex: opiu); p.ext. beatitudine Euforic care se refer la euforie, care provoac euforia Eutimie linite sufleteasc Doctorie medicament, leac Drog substan de origine vegetal, animal sau mineral, care servete la prepararea anumitor
medicamente; narcotic *stupefiante
Halucinat persoan care are halucinaii Halucinatoriu 1. care ine de halucinaie; 2. care provoac halucinaii. Halucinaie tulburare psihic, care const n perceperea unui obiect, a unui fenomen sau a unei situaii fr ca acestea s existe n realitate i care poate afecta toate simurile * produs al acestei stri; vedenie. Halucinogen (substan; medicament; etc.) care produce halucinaii. Halucinoz stare patogen caracterizat prin halucinaii recunoscute de bolnav ca stri anormale. Hran tot ceea ce servete la nutriia omului, a animalelor sau a plantelor; p.ext. bucate, mncare Intoxica a(-i) introduce n organism substane toxice; a (se) otrvi * a dezintoxica Intoxicaie stare patologic n urma introducerii sau acumulrii n organism a unor substane toxice; otrvire. Leac substan preparat tiinific pentru a vindeca o boal; medicament, remediu, tratament care vindec o suferin; tratament, preparat empiric (cu efect miraculos) Medicament substan natural sau de sintez utilizat n scopul vindecrii, ameliorrii sau prevenirii unei boli; doctorie; leac. Narcotic (substan, medicament) care provoac narcoza.
767
Narcoza 1. (despre stri fizice) provocat de un narcotic 2. stare caracterizat prin pierderea cunotinei, relaxare muscular, diminuarea sensibilitii i a reflexelor, provocat artificial prin aciunea narcoticelor asupra centrilor nervoi, n special ca metod de anestezie general n chirurgie. Narcotiza a administra cuva un narcotic pentru a-i provoca starea de narcoz Narcotin substan extras din opiu, fr aciune narcotic folosit n farmacie ca antiseptic i ca tonic general. Narcoterapie terapie prin somn. Narcoman persoan care folosete n mod obligatoriu narcotice. Narcomanie obinuin morbid de a lua narcotice; toxicomanie. Narcoanaliz metod de explorare a subcontientului prin narcoz. Narcobioz reducere a funciilor vitale ale organismului prin narcotice. Narcolepsie boal provocat de tulburri ale sistemului nervos central, caracterizat prin necesitatea irezistibil de a dormi. Narcohipnoz sugestie hipnotic fcut n timp ce bolnavul este sub influena unui hipnagog. Otrav substan (chimic) toxic, care, introdus sau format n organism, provoac leziuni grave i tulburri importante n funciile organice eseniale i uneori moartea. Psihedelic 1. referitor la psihedelism 2. care se caracterizeaz prin efecte de lumin, culoare, atmosfer sonor etc.; care provoac viziuni, halucinaii, vise produse prin drogare. Psidehelism stare de visare treaz, specific, dat de unele halucinogene. Toxic care are proprietatea de a intoxica, de a otrvi. Toxicitate 1. (microbiol.) proprietate a unor microbi de a elibera toxine duntoare organismului n care se dezvolt; 2. proprietate a unor produse alimentare, a unor substane chimice sau a unor medicamente de a fi toxice. Toxicologie parte a medicinii care studiaz natura substanelor toxice i aciunea lor asupra organismului Toxicoman persoan care sufer de toxicomanie Toxicomanie obinuina dea consuma n cantiti progresive crescnde substane toxice (cocain, morfin, opiu, eter etc.) care dau senzaii i triri neobinuite, euforice. Are consecine grave pentru echilibrul fizic i psihic al individului (halucinaii, delir etc.) i creeaz dependen. Toxicoz form clinic deosebit de grav a tulburrilor acute de nutriie i digestie ale sugarului. Toxiinfecie toxiinfecie alimentar mbolnvire acut, provocat de unele specii de salmonella sau de stafilococi prezente n alimentele preparate necorespunztor din punct de vedere igenic i manifestat prin simptome gastrointestinale grave, tulburri nervoase etc. Toxiterapie tratament cu ajutorul toxinelor Toxin substan organic n general de natur proteic, cu aciune toxic, de origine microbian, vegetal sau animal, care introdus n organism, provoac simptome morbide specifie. Stupefiant (medicament) care inhib centrii nervoi provocnd a stare de inerie fizic i psihic; p.gener. (substan) care, prin folosire repetat, d natere obinuinei; drog.
Not: Vezi Jenic Drgan Dicionar enciclopedic de droguri, Ministerul de Interne. Serviciul editorial, 1991.
768
BIBLIOGRAFIE RECOMANDAT
http://www.whitehousedrugpolicy.gov/drugfact/heroin/index.html http://www.erowid.org/chemicals/heroin/heroin.shtml http://leda.lycaeum.org/?ID=11363
General works.
Reference works on alcohol and drugs include MARC A. SCHUCKIT, Drug and Alcohol Abuse: Clinical Guide to Diagnosis and Treatment, 4th ed. (1995), clearly and economically written; and JEROME H. JAFFE (ed.), Encyclopedia of Drugs and Alcohol, 4 vol. (1995), containing more than 500 articles, bibliographic references, and an extensive index. GRIFFITH EDWARDS, AWNI ARIF, and JEROME H. JAFFE (eds.), Drug Use & Misuse: Cultural Perspectives (1983), contains chapters on alcohol and drug use and abuse. CHARLES P. O'BRIEN and JEROME H. JAFFE (eds.), Addictive States (1992), reviews addictive disorders. MALCOLM LADER, GRIFFITH EDWARDS, and D. COLIN DRUMMOND (eds.), The Nature of Alcohol and Drug Related Problems (1992), focuses on scientific views regarding alcohol and drug problems. MARK A.R. KLEIMAN, Against Excess: Drug Policy for Results (1992), considers social costs and policy options. GRIFFITH EDWARDS, JOHN STRANG, and JEROME H. JAFFE (eds.), Drugs, Alcohol, and Tobacco: Making the Science and Policy Connections (1993), compiles papers on the role of science in forming national drug, alcohol, and tobacco policies. AVRAM GOLDSTEIN, From Biology to Drug Policy (1994), discusses the biological actions and the problem of developing policies for different classes of drugs. HAROLD I. KAPLAN and BENJAMIN J. SADOCK (eds.), Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI, 6th ed. (1995), includes a chapter on substancerelated disorders. Psychotropic drugs. HAROLD KALANT and ORIANA JOSSEAU KALANT, Drugs, Society, and Personal Choice (1971), a succinct, scholarly review of drug reactions on the body and the dilemma society faces in developing drug policies; EDWARD M. BRECHER et al., Licit and Illicit Drugs (1972), a classic when written, it combines history, drug actions, and social policy commentary; MADELINE H. ENGEL, The Drug Scene (1974), a brief sociological treatment; ROYAL COLLEGE OF PSYCHIATRISTS, Drug Scenes (1987), provides a thoughtful and scholarly review of the effects of various drugs on the body; SUSANNE MacGREGOR, Drugs and British Society: Responses to a Social Problem in the Eighties (1989); OAKLEY RAY and CHARLES KSIR, Drugs, Society, & Human Behavior, 6th ed. (1993); and DAVID M. GRILLY, Drugs and Human Behavior, 2nd ed. (1994). ROBERT O'BRIAN and SIDNEY COHEN, The Encyclopedia of Drug Abuse (1984); DAVID COURTWRIGHT, HERMAN JOSEPH, and DON DES JARLAIS, Addicts Who Survived: An Oral History of Narcotic Use in America, 1923-1965 (1989); CHARLES E. FAUPEL, Shooting Dope: Career Patterns of Hard-Core Heroin Users (1991), all discuss drug abuse. ROBERT W. FERGUSON, Drug Abuse Control (1975), on agencies of control and rehabilitation in many countries; DAVID F. MUSTO, The American Disease: Origins of Narcotic Control, expanded ed. (1987);
769
DEAN R. GERSTEIN and HENRICK J. HARWOOD (eds.), Treating Drug Problems, 2 vol. (1990-92), describing the evolution, effectiveness, and financing of drug programs in the United States; JOHN C. BALL and ALAN ROSS, The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment: Patients, Programs, Services, and Outcome (1991), studies of six methadone treatment programs. DAVID SOLOMON (ed.), LSD: The Consciousness-Expanding Drug (1964), provides the reader with some of the history, rationale, subjective accounts, and mystique that launched the drug movement. ALFRED R. LINDESMITH, The Addict and the Law (1965), offers a broad analysis of the narcotic problem; UNITED STATES, BUREAU OF JUSTICE STATISTICS, Drugs, Crime, and the Justice System (1992), relates the history and laws of drug use. ORIANA JOSSEAU KALANT, The Amphetamines: Toxicity and Addiction, 2nd ed. (1973), a classic work reviewing amphetamines and their abuse; BRIAN WELLS, Psychedelic Drugs: Psychological, Medical, and Social Issues (1973); DONALD R. WESSON and DAVID E. SMITH, Barbiturates: Their Use, Misuse, and Abuse (1977); JONATHAN GABE (ed.), Understanding Tranquilliser Use: The Role of the Social Sciences (1991); MICKEY C. SMITH, A Social History of the Minor Tranquilizers (1991); JOHN PRESCOTT and GRANT MCCALL, Kava: Use and Abuse in Australia and the South Pacific (1988); GREGORY R. BOCK and JULIE WHELAN (eds.), Cocaine--Scientific and Social Dimensions (1992), discussing this drug's toxicity, history of use, and treatments; VIRGINIA BERRIDGE and GRIFFITH EDWARDS, Opium and the People: Opiate Use in NineteenthCentury England (1981), a very readable yet thoroughly documented history; CHARLES F. LEVINTHAL, Messengers of Paradise: Opiates and the Brain (1988); GABRIEL G. NAHAS, Marihuana in Science and Medicine (1984); MARK S. GOLD, Marijuana (1989); WAYNE HALL, NADIA SOLOWIJ, and JIM LEMMON, The Health and Psychological Consequences of Cannabis Use (1994), a thorough review of the pharmacology, health, behavioral, and psychological effects of cannabis, prepared for the Australian National Task Force on Cannabis. UNITED STATES, OFFICE ON SMOKING AND HEALTH, The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General (1988), is an exhaustive presentation of the evidence that tobacco use is more than a habit. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 9th ed. by JOEL G. HARDMAN and LEE E. LIMBIRD (1996); NORA D. VALKOW and ALAN C. SWANN (eds.), Cocaine in the Brain (1990); MALCOLM LADER (ed.), The Psychopharmacology of Addiction (1988); SIDNEY COHEN, The Chemical Brain: The Neurochemistry of Addictive Disorders (1988); JOHN C.M. BRUST, Neurological Aspects of Substance Abuse (1993); ANDREW WEIL and WINIFRED ROSEN, Chocolate to Morphine: Understanding Mind-Active Drugs (1983). R.C. ZAEHNER, Mysticism, Sacred and Profane (1957, reissued 1980), mainly a criticism of the views of Aldous Huxley on drugs, and Drugs, Mysticism, and Make-Believe (1972; also published as Zen, Drugs, and Mysticism, 1973); W.T. STACE, Mysticism and Philosophy (1960, reprinted 1987), a very clear account of mysticism that alludes to drugs; DANIEL H. EFRON, BO HOLMSTEDT, and NATHAN S. KLINE (eds.), Ethnopharmacologic Search for Psychoactive Drugs (1967, reissued 1979), a review by international experts, including material on cults;
770
PETER T. FURST (ed.), Flesh of the Gods: The Ritual Use of Hallucinogens (1972, reissued with changes, 1990), based on a 1970 lecture series; PAUL H. BALLARD (ed.), Psychedelic Religion? (1972), a collection of papers from a colloquium. VALENTINA PAVLOVNA WASSON and R. GORDON WASSON, Mushrooms, Russia, and History, 2 vol. (1957); R. GORDON WASSON, Soma: Divine Mushroom of Immortality (1968), are required readings for those who wish to be thoroughly informed on mushroom cults. DEA COULD IMPROVE ITS HEROIN SIGNATURE AND DOMESTIC MONITOR PROGRAMS' GEOGRAPHIC SOURCE DATA Date: 03/29/2002; Reading Level: 9. Publication: Government Accounting Office Report; Author: ; Source: MAGAZINES H: the surprising truth about heroin and addiction. Date: 06/01/2003; Reading Level: 9. Publication: Reason; Author: Sullum, Jacob ; Source: MAGAZINES Heroin-related noncardiogenic pulmonary edema *: a case series. (clinical investigations in critical care). Date: 11/01/2001; Reading Level: 9. Publication: Chest; Author: Sporer, Karl A. Dorn, Elizabeth ; Source: MAGAZINES AMERICAN HEROIN CRISIS:SCOTT J. PELLETIER Date: 12/12/2002; Reading Level: 9. Publication: Congressional Testimony; Author: ; Source: TVRAD Heroin Overdose Deaths -- Multnomah County, Oregon, 1993-1999. Date: 07/21/2000; Reading Level: 9. Publication: Morbidity and Mortality Weekly Report; Author: ; Source: NEWSPAPERS HEROIN BRITAIN; As the Home Office downgrades the risk of cannabis, a terrifying Mail investigation by six undercover female reporters reveals the ease with which heroin can now be bought. Date: 03/15/2002; Reading Level: 9. Publication: The Daily Mail (London, England); Author: Weathers, Helen Bruegmann, Carmen ; Source: NEWSPAPERS Heroin reaches the well-to-do adolescent population. (Special report: worrying new trends in heroin use). Date: 11/01/2002; Reading Level: 9. Publication: The Brown University Child and Adolescent Behavior Letter; Author: Rosenker, David C. ; Source: NEWSPAPERS HEROIN USE ON THE RISE, OFFICERS SAY.(TRIAD/STATE) Date: 02/15/1997; Reading Level: 9. Publication: The News & Record (Piedmont Triad, NC); Author: Rothrock, Millicent ; Source: NEWSPAPERS HEROIN MAKING DEADLY COMEBACK.(NEWS) Date: 05/23/2002; Reading Level: 9. Publication: The Kentucky Post (Covington, KY); Author: Whitehead, Shelly ; Source: NEWSPAPERS
www.2020site.org/opium
771
BIBLIOGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. xxx Dicionar enciclopedic ilustrat, Ed. Cartier SRL, Ed. CODEX 2000 SRL, Bucureti, 1999, 1808p; xxx Agenda medical 2001 http://www.bioport.ro/Bioport/Droguri.html Romnia, Raport naional 2000 *** - DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition, American Psychiatric Association Washington, DC, 1995. *** - C.I.M Clasificaia Internaional a maladiilor Revizia a 10-a O.M.S. Editura medical, 2001. Institutul de Lingvistic, Dicionarul explicativ al Limbii romne, ed. Academiei RSR, Bucureti, 1975, Ander Z., Bilegan I, Molnar V., Medicin legal. EDP, Bucureti, 1966, Antoniu G., Bulai C., Practica judiciar penal partea special, ed. Academiei Romne, Bucureti, 1992,
10. Baboian Dic, Paaport pentru infern, Ed E.P., Bucureti, 1970, 11. Beli V. (sub red.), Tratat de medicin legal. Vol. I-II, Ed. Medical, Bucureti, 1995, 12. Berchean V., Pletea Ctin., Drogurile i Traficanii de droguri. Ed. Paralela 45, 1998. 13. Boroi Alex., Neagu Norel, Radu-Sultnescu V., Infraciuni prevzute de Legea nr.143/2000. Ed. Roseti, 2000. 14. Buhu C., Uzul de droguri i delictul. Lupta antidrog., pag.308, n lucrarea, Tihan E. (coord.), Fenomene psihosociale de mas. Ed. IESPU FOCUS, 2002. 15. Bulai C., Filipa A., Mitrache C., Drept penal romn curs selectiv pentru licen, edit. Press Mihaela SRL, Bucureti, 1997 16. Cpstraru C., Toxicomania. Implicai sociale. pag.301, n lucrarea, Tihan E. (coord.), Fenomene psihosociale de mas. Ed. IESPU FOCUS, 2002. 17. Cpstraru C., Tihan E.,Traficul i consumul ilicit de droguri. Aspecte juridice i psihosociologice. Ed. IESPU FOCUS, 2002. 18. Diaconescu Ghe., Infraciunile n legi speciale i legi extrapenale, ed. Oscar Print, Bucureti, 1997. 19. Dima T., Traficul i consumul ilicit de stupefiante. Ed. Lumina lex, 2001. 20. Dima T., Infraciunea de trafic de stupefiante i reglementarea actual a regimului produselor i substanelor stupefiante, Revista romn de drept, nr.5/1972, 21. Dongoroz V., Kahane S., Oancea I., .a., Explicaii teoretice ale codului penal romn, ed. Academiei RSR, Bucureti, 1972, 22. Drgan J., Drogurile n viaa romnilor, vol I-II, ed. Magicart Design, Bucureti, 1972, 23. Drgan J., Dicionar Enciclopedic de droguri, MI, Serviciul editorial, Bucureti, 1991, 24. Drgan J., Teza de doctorat Incriminarea traficului ilicit de droguri, Academia de Poliie, 1996, 25. Gafi Mihai, Publicitate pentru combaterea traficului de droguri. In revista Psihosociologia masmedia, nr3/2003, 26. Geamnu, G., Dreptul internaional penal i infraciunile internaionale, ed. Academiei RSR., Bucureti, 1977, 27. Fureman B., Parikh G., Brag A. ,Thomas McLellan A. - Addiction Severity Index: A Guide to training and supervising ASI interviews based on the past ten years. (Fifth edition), The University of Pennsylvania / Veterans Administration, Center for Stadies of Addiction, 1990. 28. Hendriks VM; Kaplan CD; van Limbeek J; Geerlings P (1990 ): The Addiction Severity Index: Reliability and Validity in a Dutch addict population. Journal of Substance Abuse Treatement, 6 ( 2 ), 133-141; and :
772
Hendriks VM; Meer CW van der; Blanken P ( 1991 ): De Addiction Severity Index, ASI.Handleiding bij training en afname. Rotterdam: Addiction Research Institute Rotterdam ( IVO ) 29. Kaplan & Sadock Comprehensive Textbook Of Psychiatry 7th Eddition 30. Kokkevi A., Hartgers C., Blanken P., Fahrner E. M., Pozzi G., Tempesta E., Uchtenhagen A. EuropASI Addiction Severity Index - European Adaptation of the American 5 th edition (Mc Lellan, 1992), 1994 31. Lawton Barry K., Ph. D. Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse, Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, U.S. Department of Helath and Human Services, 1998. 32. Ionescu C., Drept constituional i instituii politice, ed. Lumina Lex, Bucureti, 1997, 33. Ionescu L., Criminalistic note de curs, Bucureti, 1999, 34. Karch, Steven B., Drug abuse hand-book, CRC Press LLC, 1998, 35. Loghin O., Toader T., Drept penal romn partea special, Ed. ansa SRL, Bucureti, 1998, 36. Lupacu D., Alexandru N., Zghimbea L., .a., Culegere de practic judiciar a Tribunalului Bucureti pentru anii 1994-1997, ed. ALL 37. Marcu F., Neologisme, Ed. tiinific, Bucureti, 1995, 38. Miller W.R., Rollnik S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behaviour, New York, Guilford Press, 1991Mitrache Ctin., Drept penal romn., partea general, Ed. ansa, Bucureti, 1997, 39. Muraru Ioan, Drept constituional i instituii politice, ed. Actami, Bucureti, 1995, 40. Oisteanu A. Mythos & Logos Studii i eseuri de antropologie cultural, 41. Papadopol V., Culegere de Practic judiciar penal, ed. Holding Reporter, Bucureti, 1998, 42. Pavel V. Factori care influeneaz intensitatea fenomenologiei de sevraj la heroin. Lucrare de diplom sub coordonarea Conf. Dr. Marie Georgescu, 2003. 43. Pompei Ghe. Samarian, Medicina i farmacia n trecutul romnesc, ed. Timpul, Clrai, 1935, 44. Popescu I., Drgulnesu C., Oprea C., Tudor A. O propunere de RomASI, n Buletinul Informativ al Proiectului Matrom Educaie continu n adicii Nr. III, Iunie, 2004 45. Prelipceanu D. Ghid de tratament n abuzul de substane psiho-active, Ediia a II-a, Editura Infomedica, 2002. 46. Radu R.C., Voinea E.R., Tihan E., Ordinea de drept, baz a funcionrii sistemului social. Ed. IESPU-FOCUS, 2003 47. Siegel K. R., Intoxication (Life in pursuit of artificial paradise), E.P. Dutton, NY, 1989, 48. Siegal Harvey A., Ph.D. Comprehensive Case Management for Substance Abuse Treatment, Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, U.S. Department of Helath and Human Services, 1998. 49. Stancu E., Criminalistica, vol. I-II, ed. Actami, Bucureti, 1999, 50. Stnoiu Rodica Mihaela, Criminologie, vol I-II, ed. Oscar Print, Bucureti, 1997, 51. Tejero A. , Trujois J. El modelo transteoretico del cambio en las adicciones: aspectos clinico-asistenciales del cambio terapeutico en los pacientes adictos Diagnostico y tratamiento de las conductas adictivas basados en la evidencia, Cadiz, 2001 52. Tihan E., Abuzul de substane: Drogurile. n lucrarea Tihan E., Urgene n Asistena social. Ed. BCS, 2001. 53. Tihan E. (coord.), Secte i grupri pseudotiinifice.aspecte psihosociologice. Editura IESPU Focus, Bucureti, 2002. 54. Tudorel Toader, Culegere de probleme din practica judiciar pentru uzul studenilor, drept penal romn partea special, ansa, Bucureti, 1995, 55. urlea S., Bomba drogurilor, ed. Humanitas, Bucureti, 1991, 56. Vasilescu L. Dependena de heroin. Postcura element cheie n construirea unei viei fr drog , Fundaia de ngrijiri comunitare, 2004. 57. Vasiliu T., Codul penal romn comentat i adnotat, ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 1975,
773
58. Volonciu N., Tratat de procedur penal, vol I-II, ed. Paideia, Bucureti, 1996, 59. Vuzita, Ghe., Anghelescu A., Neurologie i psihiatrie, tiin i Tehnic, Bucureti, 1996, 60. Ungureanu Augustin, Ciopraga A., Dispoziii penale din legi speciale romne, ed. Lumina lex, Bucureti, 1996, 61. Buletin informativ, The European Union in action against drugs. 1997. 62. Buletinul Drugs of Abuse., U.S. Department of Justice. Ediia 1997 63. Revista Viaa Medical, nr. 16, 17/2002 64. Revista Dreptul, nr.6, 7/1996, 65. Sinteze ale unor rechizitorii i materiale ntocmite de secia de urmrire penal i criminalistic a Tribunalului Bucureti, Dosar nr85/P/1993, 66. Probleme de drept rezolvate de Curtea de Apel Bucureti, trim. II/1996, 67. ARLID (Asoc. Romn de Lupt mpotriva Drogurilor), Totul despre droguri material informativ, Bucureti, 1996, 68. Raport al seciei de control, organizare i studii din cadrul Curii Supreme de Justiie, cu privire la situaia traficului de stupefiante n Romnia, 1997-1998, 69. Materiale informative ale UE prezentate n cadrul conferinei regionale din Slovacia (Smolenice), 1999, pe tema Lupta mpotriva Drogurilor 70. Ace A.M., Smith D., Crack. Nursing 87, 1987, nr.5, 614-616. 71. Bachman, J.G., OMalley, P.M., Johnston, J., Adolescence to adulthood: change and stability in the lives of young men. Ann Arbor, MI: Survey Research Center, 1978. 72. Bennett G., Graves S.E., Kavanough M.T., Vourakis C., An overview of substance abuse treatment. n: Bennett G., Vourakis C., Woolf D.S., eds. Substance abuse., NY: John Wiley & Sons, 1983. 73. Blum R.H., Gartfield E.F., Johnstone J.L., Magistad J.D., Drug education: Further results and recommandations. Journal of Drug Issues, 8, 379-425, 1983. 74. Boroi Alex., Neagu Norel, Radu-Sultnescu V., Infraciuni prevzute de Legea nr. 143/2000 privind combaterea traficului i consumului ilicit de droguri. Ed. Rosetti, 2001. 75. Capuzzi D., Lecoq L., Social and personal determinants of adolescent use and abuse of alcohol and marijuana. The Personnel and Guidance Journal, 62, 199-205, 1983. 76. Dima Traian, Traficul i consumul ilicit de stupefiante. Combatere prin mijloace de drept penal. Ed. Lumina Lex, 2001. 77. Fischman M.W., The behavioral pharmacology of cocaine in humans. n: Grabowski J., ed. Cocaine: the pharmacology, effects and treatment of abuse. Rockville, M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1984. 78. Ford D.S., Factors related to the anticipated use of drugs by urban junior high school students. J. of Drug Education, 13, 187-196, 1983. 79. Gafia M., Publicitate pentru combaterea traficului de droguri. n revista Psihosociologia-Mass-media, nr.3/2003, pag. 49-50 80. Gelder M., Gath D., Mayou R., Tratat de psihiatrie OXFORD., (traducere lb.romn, ed. a II-a), 1994, As.Psihiatrilor Liberi din Romnia. 81. Hamilton J.A., An overview of the critical relationale for advancing gender related psychopharmacology and drug abuse research. n: Ray B.A., Brande M.C., eds. Women and drugs: new era for research. Rockville, M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1986. 82. Hoffman Al., Estas N.J., A tool for measuring body and behavioral experiences. Alcohol Health Res World, 1986, 10, 3. 83. Jalali B., Jalali M., Crocetti G., Turner F., Adolescents and drug use: Toward a more comprehensive approach. American J of Ortopsychiatry, 51, 120-130, 1981. 84. Jessor R., Jessor S.L., Problem behavior and psychosocial development longitudinal study of youth., 1977, New York, Academic Press.
774
85. Jessor R., Jessor S.L., Theory testing in longitudinal research on marijuana use. n lucrarea: Kandel D., ed. Longitudinal research on drug use: Empirical findings and methodological issues., 1978, Washington D.C.: HalsteadWiley. 86. Kandel D., Adolescent marijuana use: role of parents and peers., Science, 1973, 181, 1067-1070. 87. Kandel D., Drug and drinking behavior among youth. Annual Review of Sociology, 1980, 6, 235-285. 88. Kandel D., Murphy D., Karus D., Cocaine use in young adulthood: patterns of use and psychological correlates. n: Kozel N.S., Adams E.H., eds. Cocaine use in America: epidemiologic and clinical perspectives. Rockville, M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1985. 89. Kim S., An evaluation of ombudsman primary prevention program on strudent drug abuse. Journal of Drug Abuse, 11, 27-36, 1981. 90. Kovack J.A., Glickman N.W., Levels and psychosocial correlates of adolescent drug use. Journal of Youth and Adolescence, 1986, 15, 61-77. 91. Mills C.J., Noyes H.L., Patterns and correlates of initial and subsequent drug use among adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1984, 52, 321-243. 92. McFarland G.K., Wasli E., Nursing Diagnoses and process in psychiatric mental health nursing. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1986. 93. Mendelson S.H., Mello N., The Diagnosis and Treatment of alcoholism. New York, McGraw-Hill, 1986. 94. Moss A.R., AIDS and intravenous drug use: the real heterosexual epidemic. British Medical Journal 294, 389-90, 1987. 95. National Institute of Drug Abuse. Teenage drug use: A search for causes and consequences., realizat de Smith G.M. n: Littieri D.J., ed. Predicting adolescent drug use: A review of the issues, methods and correlates. DHEW Pub.No(HDM) 76-299, Washington D.C.: Superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office. 96. Newcomb M.D., Maddolician E., Bealter P.M., Risk factors for drug use among adolescents: concurent and longitudinal analysis. An J.Public Health, 1986, 76: 525-531. 97. Prelipceanu D., Voicu V., Abuzul i dependena de substane psihoactive. Manual pentru studenii n medicin i medicii rezideni psihiatri. Editura InfoMedica, Bucureti, 2004, 98. Rickel A.U., Allen L., Preventing maladjustment form infancy through adolescence. Beverly Hills, Sage, 1987. 99. Sheppard M.A., Weight D., Goodstadt M.S., Peer pressure and drug use: Exploding the myth. Adolescence, 1985, 20, 949-958. 100. Sparkes R.S., Polymorphic gene marker studies. n: Brande M.C., Chao H.M., eds. Genetic and biological markers in drug abuse and alcoholism. Rockville M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1986. 101. Textor M.R., Family therapy with drug addicts: an integrated approach. Am.J.Orthopsychiatry, 1987, 57, 495507. 102. Tihan E., Dependen i non-dependen la vrsta adolescenei. Conferin la coala superioar N.Kretzulescu, 1996, Bucureti. 103. Tihan E., Cercetare psihologic asupra grupului de dependeni de drog aflai n program terapeutic la C.M.D.T.Munposan94, martie-iunie 1999. 104. Tucker M.B., Coping and drug use among heroin addicted women and men. n: Shiffman S., Willis T.A., eds. Coping and substance use. NY: Academic Press, 1985. 105. U.S. Dept. of Education., Youth indicators 1988, DOE.Pub.No.PIP.88-834, Washington D.C.: U.S. Government Printing Office. 106. Vasile D., Gheorghe M.D., Voicu V., Dependena de heroin. Editura Amaltea, Bucureti, 2001. 107. Vintileanu I., Roman M., Femeia n criminalitate., Institutul pentru Cercetarea i Prevenirea Ciminalitii. 2000 108. Wise R.A., Neural mechanisms of the reinforcing action of cocaine. n: Grabowski J., ed. Cocaine: pharmacology, effects and treatment of abuse. Rockville M.D.: National Institute on Drug Abuse, 1984.
775
109. Wright L.S., Parental permission to date and its relationship to drug and suicidal thoughts among adolescence. Adolescence, 1982, 17, 409-418. 110. Revista VIAA MEDICAL, nr.16, 17/2002 111. Cristea Aurelia Nicoleta, Farmacologie general. EDP., Bucureti, 1998. 112. Dobrescu D., Lucrri practice de farmacodinamie. EDP, bucureti, 1967. 113. Dobrescu D., Substane blocante ale receptorilor beta-adrenergici. Viaa Medical, 1969.16. 73 114. Dobrescu D., Farmacodinamia. Ed.I., EDP., Bucureti, 1998 115. Gheorghe Manole, Fiziopatologie clinic general. EdituraCoresi, 2002, Bucureti. 116. Ionescu-Vaio M., Dimitriu Gh, Deliu Cornelia, Biologie celular. EDP., Bucureti, 1981. 117. Stroescu Valentin, Bazele farmacologice ale practicii medicale. Ed. Medical, Bucureti, 2001. 118. Valette G., Precis de Pharmacodynamie. Masson, Paris, 1964. 119. Wagner J.G., Biopharmaceutics and relevant pharmacokinetics, Drug Intellig. Publ., Hamilton, 1971. 120. *** Memomed 2003, Editura Minesan, Ed. A IX-a, 2003
776

Elemente de Toxicologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Elemente de Toxicologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MACOVEI RADU ALEXANDRU (coord.

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

2006, Bucureti AUTORI:

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR.

ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

METABOLISMUL METADONEI ..................................................................................................................... 349

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

STUPEFIANT .............................................................................................................................................. 560

Reducerea efectelor duntoare ale drogurilor ..................................................................................................... 755

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

Transpor t Legal marfu Ilegal heroi

Ex: Mas lemnoas

Transpor t lega chereste ileg heroi dealer n alte ri

ileg heroi dealer

RUTA POSIBIL A DROGURILOR

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

DE RISC MARE MIC

ALTE OPERAIUNI PRIVIND CIRCULAIA

PRECURSORI MATERIALE ECHIPAMENTE

CULTIVARE PRODUCERE FABRICARE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

Analiza bibliografiei citate indic o preocupare intens a comunicrii repartizat astfel:

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

CONSUMUL DE DROGURI N ROMNIA

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

Amfetaminele (Sulph, Whizz, Speed, Billy, Phets)

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE

ELEMENTE DE TOXICOLOGIA DROGURILOR. ASPECTE MEDICALE, TOXICOLOGICE, PSIHOSOCIALE, PSIHIATRICE I JURIDICE