PURPURA

TROMBOCITOPENICA

Conferenţiar Dr. Adriana Coliţă

1
 PURPURA TROMBOCITOPENICA

SINDROM
SINDROM HEMORAGIC
HEMORAGIC TR.
TR. << 150.000/mmc
150.000/mmc

““PURPURA”
PURPURA”

TR.
TR. << 50.000/mmc
50.000/mmc
TR.
TR. << 30.000/mmc
30.000/mmc

TR.
TR. >> 50.000/mmc
50.000/mmc
+
Alte
Alte anomalii
anomalii ale
ale
hemostazei
hemostazei

2
 ASPECTE CLINICE IN RAPORT CU GRADUL TROMBOCITOPENIEI

Nr. trombocite / mmc Manifestari hemoragice

> 100.000 Absente
50.000 – 100.000 Dupa traume sau dupa
interventii chirurgicale

30.000 – 50. 000 Dupa traume minore

Sangerari spontane – rareori

< 30.000 Sangerari spontane – frecvent

< 10.000 Risc crescut de sangerari severe

( SNC )
3
 PURPURA EXTRAVAZARE DE HEMATII

Localizare

Piele Mucoase

Petesii Epistaxis
Echimoze Gingivoragii
Bule hemoragice bucale
Metroragii
HDS
Hematurii

“USCATA” PURPURA “UMEDA”

! HEMORAGIE SNC

4
5
 TROMBOCITE < 150.000 / mmc

• Repetarea numaratorii tr.

• Frotiul de sange recoltat fara anticoagulant

• False trombocitopenii

EDTA aglutinare plachetara

6
 PSEUDOTROMBOCITOPENII

• 0.09 – 0.21 %
• Cauze: - aglutinare in vitro ( recoltare pe EDTA )
- atasare pe leucocite ( Sg, MO ) cu formare de rozete ( “satelitism” )

Aglutinarea: - creste cu timpul scurs pana la intinderea frotiului ( e max. la 90 o )

- la to < 37o ( max. intre 22 si 4oC) ( “aglutinine” plachetare la rece )
- Mecanisme : 1. Atc. naturali “inocenti” ( IgG, IgA sau IgM ) care

recunosc epitopi expusi in prezenta EDTA : = pe complexul GPIIbIIIa

2. Asociere cu Atc. anticardiolipinici.

Satelitismul:

- semnificatie clinica neprecizata

- asociere mai frecventa cu B.A.I. 7
8
 TROMBOCITOPENII

1. TULBURARE DE PRODUCTIE

- MK din MO : - Aplazie medulara

- Inlocuire ( LA, LM, MIELOM, CANCERE, FIBROZA )
- Toxice
- Infectii virale
- Trombocitopenii congenitale
- Trombocitopoieza “inefectiva”: - Deficit B12, acid folic
- Sindroame mielodisplazice
2. TULBURARE DE DISTRIBUTIE
- Splenomegalie congestiva
infiltrativa

3. TULBURARE DE DISTRUCTIE
- Imuna: - Autoimuna ( PTI idiopatica si secundara )
- Indusa de medicamente
- Alloimuna : post – transfuzionala
feto – materna
- Neimuna: - CID
- PTT / SHU
- vasculite
- proteze valvulare

4. PIERDERI NEINLOCUITE
9
 TROMBOCITOPENII

Trombocitopenia asociata cu transfuziile masive ( dilutionala )

• dupa administrare de ME
• se coreleaza cu nr. de unitati de ME administrate in sangerari masive, in 24 h
ex. : 10 – 15 U. ME Tr 47.000 – 100.000 / mmc
~ 20 U. ME Tr 25.000 – 61.000 / mmc
• Mecanisme posibile: - pierdere neinlocuita de Tr.
- CID ( ? )
• Prevenire: administrare de MT daca nr. unitati de ME > 12 in 24 ore.

10
 TROMBOCITE

SPLENOMEGALIE
SPLENOMEGALIE SPLINA NORMALA

M.O.
M.O. M.O.
M.O. M.O.
M.O. M.O.
M.O.
NORMALA
NORMALA ANORMALA
ANORMALA ANORMALA
ANORMALA NORMALA
NORMALA

SPLENOMEGALIE BOLI BOLI

CONGESTIVA HEMATOLOGICE HEMATOLOGICE

CIROZA HEPATICA LEUCEMII ANEMIE APLASTICA

TEZAURISMOZE LIMFOAME ANEMII REFRACTARE
TUMORA MIELOFIBROZA PRELEUCEMII
METASTAZE CANCER

SECHESTRARE
SECHESTRARE TULBURARI
TULBURARI TULBURARE
TULBURARE DISTRUCTIE
DISTRUCTIE
CRESCUTA
CRESCUTA COMPLEXE
COMPLEXE PRODUCTIE
PRODUCTIE CRESCUTA
CRESCUTA

IMUNA NEIMUNA
IDIOPATIC CID
ALLOANTICORPI PTT / SHU
MEDICAMENT VASCULITE
11
 Trombocitopenie detectata de analizor automat

Confirmarea prin evaluarea frotiului de sange ( excluderea

pseudotrombocitopeniei )

Exista cauza evidenta pt. trombocitopenie ?

( chimioterapie / radioterapie recenta, splenomegalie, hemodilutie )

DA M.O. NU
( MK )

MK = MK = N sau
Infiltrare M.O.
Aplazie
Alte elemente ale M.O.

Normale Anormale

Distructie de Tr. in periferie Evaluare pt. boala

Se exclude CID, PTT, LES, medicamente hematologica primara

Wintrob` s Clinical Hematol., 2005 12

 SINDROMUL DE PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNOLOGICA

1. NUMAR SCAZUT DE TROMBOCITE IN SANGE

2. NUMAR CRESCUT DE MK IN MADUVA OSOASA

3. SCURTAREA DURATEI DE VIATA A TROMBOCITELOR

4. PATOGENIE IMUNA.

13
 PURPURELE TROMBOCITOPENICE AUTOIMUNE

I. PRIMARE ( IDIOPATICE ) : - ACUTE

- CRONICE

II. SECUNDARE asociate cu :

a ) Alte boli autoimune : - AHAI ( S. Evan’s)

- LES
- Poliartrita reumatoida
- Tiroidite

b) Boli limfoproliferative : - LLC

- Limfoame

c) Infectii : - HIV
- EBV

14
 Cauze de trombocitopenie mediata imun

Primara
– Purpura trombocitopenica autoimuna idiopatica
(acuta/cronica)
Secundara
– Boala autoimuna: LES, SAFL, HAI, tiroidita autoimuna
– Boli limfoproliferative: LLC, BH, LNH, LGL
– Infectii: HIV, helicobacter pylori
– Sindrom mielodisplazic
– Agamaglobulinemie, hipogamaglobulinemie, deficit de IgA
– Medicamente: chinidina, aur, heparina, penicilina,
penicilinamida, -metildopa, sulfamethoxazol

15
 FIZIOPATOLOGIA PTI ( Bithell T.S., 1993 )

COMPLEXE Atg. – Atc. ANTICORPI ANTITROMBOCITARI

“SENSIBILIZAREA”
TROMBOCITELOR LEZAREA AFECTAREA
MEGAKARIOCITELOR FUNCTIEI
TROMBOCITARE
ACCELERAREA
SECHESTRARII
SI DISTRUGERII Tr. PRODUCTIE DE Tr.

?
ACCELERAREA
PRODUCTIEI
COMPENSATORII DE Tr.

HIPERPLAZIE TULBURAREA
TROMBOCITOPENIE
MEGAKARIOCITARA HEMOSTAZEI
16
 P.T.I.

COPII
VARSTA PTI
ADULTI

PRIMAR / IDIOPATIC

+ / - ALTA BOALA PTI

SECUNDAR

ACUT
DURATA BOLII PTI
CRONIC

> 6 LUNI; Tr. < 150.000 / MMC

17
 P.T.I. ACUTA (TROMBOCITOPENIA POSTINFECTIOASA)

• DEBUT BRUTAL (Trombopenie severa)

• ISTORIC RECENT DE INFECTIE VIRALA ( Rubeola, Varicela, VEB)
• EVOLUTIE AUTOLIMITATA – recuperara spontana
- 2 / 3 dintre trombopenii; ~ 90% dintre trombopeniile la copil
- varsta : 2 – 5 ani; B / F = 1
- incidenta : sezonul rece
- patogenie : CIC
Adsorbtie de Atg. virale pe Tr.
Auto.Atc ( PTI cr. )
- caracteristic : sangerari grave ( instalate in ore )
bule hemoragice pe mucoasa bucala
splina palpabila ( ~ 10% cazuri )
infectii virale
vaccinari

Tr. < 20.000 / mmc

Durata de viata a Tr. scazuta ( ore )
IgG asociate cu Tr. ( CIC, Atc. )
Recuperare : saptamani – pana la 6 luni ( 90% cazuri )

> 6 l - 12 l PTI cr.

- tratament : CS; MT
IgG i.v. 18
19
 P.T.I. CRONICA ( P.T.I. AUTOIMUNA )

- Cea mai frecventa boala hematologica nemaligna

- Boala adultului tanar ( 20 – 40 ani )

- B:F=1/3

- Debut insidios

- Evolutie cronica, autointretinuta

evolutie in timp spre alte boli autoimune

- Complicatii : hemoragii severe care ameninta viata

- Caracteristic : lung istoric de sangerari usoare sau moderate

evolutie fluctuanta
cazuri descoperite intamplator
nr. Tr. > 30.000 – 100.000 / mmc
remisiunea spontana : rara
risc crescut de sangerari la nivelul SNC.

20
 DATE DE LABORATOR

• Nr. Trombocite scazut < 20.000 / mmc = PTI ac.

> 30.000 – 80.000 / mmc = PTI cr.
• Anizocitoza trombocitara
MACROTROMBOCITE = Tr. tinere ( productie accelerata ca raspuns la
distructie accelerata )
Ø3–4µ
VTM
• Nr. Eritrocite scazut - anemie normocitara post sangerare
- anemie hipocroma feripriva ( PTI cr. )
- AHAI ( Sdr. Evan`s )
• Nr. Leucocite : N sau crescut
FL : N
deviere la stanga ( sangerari )
Eozinofile crescute ( copii )
Limfocite crescute la copii, asemanatoare celor din Mo Inf.
• MO : MK crescute, forme tinere, bazofile
• TESTE DE HEMOSTAZA
TS RL + TPS RC
TH
PTTK, TQ, Fibrinogen : N

• Atc. anti-trombocitari ( Tirc. , T. Karpatkin, Capture P ) 21

 TESTE PENTRU ANTICORPI ANTITROMBOCITARI
TESTE DE FAZA 1
( ser pacient + trombocite de control )
Agregare, aglutinare a Tr.
Reactii de eliberare din granule
Trombocitoliza Sensibilitate scazuta
Nespecifice
Fara valoare diagnostica

TESTE DE FAZA 2 - a
IgG asociata TR ( IgG. ATR )
IgG totale sau ale suprafetei TR
IgG. ATR : trombocitopenii imune si nonimune la persoane sanatoase

Sensibilitate 90%
Specificitate (nivelul Ig plamatice influenteaza cantitatea de IgG. ATR)
Nu pot diferentia trombocitopeniile imune de cele nonimune

TESTE DE FAZA 3 - a Immunobloting;

Atc. specifici GP trombocitare; Immunoprecipitation;
GP immobilisation assay
Sensibilitate scazuta
Specificitate
Nu sunt utile pentru screening 22
23
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC – PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA
CRITERII CLINICE
1. SANGERARI CUTANATE SI
MUCOASE
2. ABSENTA SPLENOMEGALIEI
3. ABSENTA UNOR AFECTIUNI CARE
PRODUC TROMBOCITOPENIE
CRITERII DE LABORATOR
4. TROMBOCITOPENIE CU NUMAR
CRESCUT DE MEGATROMBOCITE
5. MK NORMALE SAU CRESCUTE IN
MADUVA OSOASA
6. SUPRAVIETUIRE INTRAVASCULARA
SCURTATA A TROMBOCITELOR
7. NIVELE CRESCUTE DE ANTICORPI
ANTITROMBOCITARI.
24
 DIAGNOSTICUL PTI SE FACE IN ETAPE SUCCESIVE

1. Trombocitopenie cu numar normal sau crescut de megakariocite in M.O.

2. Excluderea trombocitopeniilor prin tulburare de distributie, prin pierderi si

prin distructie neimunologica

3. Excluderea trombocitopeniilor imune secundare ( LED, boli

limfoproliferative, boli ale tiroidei … )

Stabilirea formei : acuta / cronica

criterii timp : 6 luni la adult
12 luni la copii.

25
 CARACTERISTICI PTI LA COPII SI LA ADULT

COPII ADULTI

• F=B • F>B
• DEBUT BRUTAL • DEBUT INSIDIOS
• PRODROM INFECTIOS • ABSENTA PRODROM INFECTIOS
• > 80 % DIN CAZURI = • MAJORITATEA CAZURILOR =
FORME ACUTE FORME CRONICE ( Nr. Tr. <
150.000 / mmc PESTE 6 LUNI )
• FORME SECUNDARE FRECVENTE

26
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL P.T.I.
( George J.N. si col., 1994 )
 Numar fals scazut de trombocite
- Aglutinarea “in vitro” a trombocitelor produsa de aglutinine dependente de
EDTA sau de aglutinine la rece
- Trombocite gigante
 Cauze obisnuite de trombocitopenie
- Sarcina ( trombocitopenie gestationala, preeclampsie )
- Trombocitopenie indusa de medicamente ( heparina, chinina, chinidina,
sulfonamide )
- Hipersplenism asociat cu boala cronica de ficat
 Alte cauze de trombocitopenie care pot duce la confuzii cu PTI
- Mielodisplazia
- Trombocitopenii congenitale
- PTT si SHU
- CID
 Trombocitopenii asociate cu alte boli
- Boli autoimune ( LES )
- Boli limfoproliferative ( LLC, LNH ) 27
 TROMBOCITE < 100.000

EVALUARE FROTIU SANGE

TROMBOCITOPENIE VERIFICATA TROMBOCITOPENIE

TROMBOCITOPENIE FALSA
FALSA

TESTE TRIAJ HEMOSTAZA

FACTORI TS
TS ,, FRAGILITATE
FRAGILITATE CAPILARA
CAPILARA
FACTORI DE
DE COAGULARE
COAGULARE MODIFICARI ALE
TCP
TCP
BOALA DE FICAT TROMBOCITULUI
RC
RC
CID

M.O.
MK. N sau
MK
MK ..

HIPOPLAZIE MEDULARA ASPECTUL CLINIC

INFILTRATIE MEDULARA

DEBUT INSIDIOS +/ - SANGERARE

SANGERARE ACUTA

PTI ac. ; Sepsis; PTT PTI cr. ; Infectie HIV;

PTI medicamentoasa CID cr. ; Hipersplenism
P. post – transfuzionala transfuzii Boli de colagen.
28
masive
29