Sunteți pe pagina 1din 58

SCOALA SANITARA POSTLICEALA CHRISTIANA TIMISOARA

Lucrare de Diplom

Coordonator: Brigitta Ferenczi

Candidat: Coroama Mihaela

AUGUST 2011

NGRIJIREA PACIENTILOR CU INSUFICIENTA RENALA CRONIC

MOTIVAIE
Fiind o boal foarte rspndit n lume, insuficiena renal cronic, mi-a atras atentia i am fost curioas s aflu ct mai multe informatii n privina aceasta. Prin realizarea acestei lucrri de diplom, ca viitor asistent medical, sper s fiu pregtit si s recunosc simptomele, pentru a putea interveni la timp.

CUPRINS
CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE..............pag 5 CAPITOLUL II DEFINIIA BOLII I NOIUNI GENERALE...........pag 6 CAPITOLUL III ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE.......................pag 7 SEMNE I SIMPTOME...............................................pag 8 DIAGNOSTICUL.........................................................pag 8 EVOLUIA..................................................................pag 9 COMPLICAII...........................................................pag 10 CAPITOLUL IV NOIUNI DE NURSING...........................................pag 11 CAPITOLUL V PREZENTAREA CAZULUI 1...................................pag 16 PREZENTAREA CAZULUI 2...................................pag 29 PREZENTAREA CAZULUI 3...................................pag 41 BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL 1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i din cile evacuatoare ale urinei: calice, bazinele, uretere, vezica urinar i uretra. Rinichii, organele secretoare ale urinei, au forma de bob de fasole i sunt situai de o parte si de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, nconjurat de un strat celulo-adipos i nvelit de o capsul filiroas inextensibil, este situat n loja renal. Rinichii au o margine extern convex, o margine intern concav i doi poli unul superior i altul inferior. Pe partea concav se afl hilul renal, alctuit din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonciunea ureterobozinal. Rinichiul drept este ceva mai jos situat dect cel stng . loja renal este limitat in sus de diafragm, n spate dee ultimele dou coaste i de desuptul lor de muchii i aponevrozele lombare, chiar nainte de viscerele abdominale. n jos, loja renal este deschis. Situarea lamboabdominal a rinichiului, explic de ce durerile renale pot fi resimite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evideniaz ca o mas abdominal i de ce flegmoanele perinefretice cu evoluie superioar mbrac simptomatologia toracic. Unitatea anatomic i fiziologic a rinichiului este nefronul, ce este alctuit din glomerul (polul vascular) i tubul urinifer (polul urinar). Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane. Glomerul este primul element al nefronului ce este alctuit dintrun ghem de capilare care rezult din ramificaiile unei arteriale aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc apoi i formeaz o arteriol aferent, care se capilarizeaz din nou n jurul primei poriuni a tubului urinifer.
5

Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii, dintre care funcia principal const n formarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea (curirea) organismului de substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor i de reabsorie i secreie la nivelul tubular. Prin filtrarea glomerular se formeaz urina primitiv (150 l urin primitiv 24 h din filtrare a 1500 l plasm). Urina primitiv din (filtratul glomerular) are compoziia plasmei, dar fr proteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoz, uree, acid uric i toi electroliii sngelui.

APARATUL EXCRETOR
Rinichiul reprezint prin eliminarea substanelor neredatile, principalul organ care menine constant volumul, concentraia electrolitic i reacia chimic a lichidelor organismului. Rinichiul mai are i alte activiti: prin reacia de retin contribuie la reglarea tensiunii arteriale, prin eritropoetin controleaz eritropoeza, prin schimburile ionice contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic etc.

Structura Aparatului Excretor Rinichi: organe de excreie; calice mari mici Ci urinare: pelvis renal ureter vezica urinar uretra Rinichii sunt organe pereche, ssituate retroperitoneal, de o parte i de alta a coloanei vertebrale lombare. Au o form caracteristic, cantresc cca. 300 gr.

CAPITOLUL II
DEFINIIA BOLII I NOIUNI GENERALE
Insuficienta renal cronic se definete ca incapacitatea rinichilor de a-i satisface multiplele funcii datorit distrugerii lent progresive a populaiei de nefroni. Simptomologia clinic i modificrile biologice ntlnite n Insuficienei Renale Cronice sunt rezultatul insuficienei acestor funcii: 1. Functia excretorie Alterarea capacitii maximale de concentrare a urinii Alterarea capacitatii maximale de diliare a urinii Modificri ale echilibrului hidro-electrolitici Modificari acido-bazice Alterarea capacittii de epurare a rinichilor privind toxinele exogene i endogene: retenia azotat, retenia toxinelor urenice-autointoxicarea organismului cu rsunet asupra metabolismelor i sistemelor 2. Funciile de sintez: Insuficiena sintezei de eritropoetin anemia renal Insuficient de sintez a 1,25(OH)2D3 modificri ale metabolismului fosfo-calcic Totalitatea acestor fenomene definesc sindromul uremic. Insuficiena Renal Cronic poate fi generat de orice boal renal cronic care distruge populaia de nefroni Primele boli renale cronice generatoare de Insuficien Renal Cronic sunt: glomerunefritele, nefropatiile tubulointerstiiale, bolile chistice ale rinichiului, nefropatia diabetic.

CAPITOLUL III
ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE
Studiile privind adaptarea rinichiului la reducerea populatiei de nefroni au fost efectuate pe animale de experient. Modelele experimentale elaborate sunt similare cu fenomenele care au loc n cursul IRC la om. Aceste studii au evideniat c reducerea populaiei de nefroni este nsoit de: La nivel glomerular creterea n dimensiune a glomerulului prin dilatare capilar i hipertrofie hiperplazie a constituenilor celulari ai glomerulului. Funcional: reducerea populaiei de nefroni este nsoit de creterea ratei filtrrii glomerulare (RFG) pe nefronii restani i a fluxului plasmatic (FP). Creterea FP i a RFG are loc prin reducerea rezistenelor n arteriola aferent (A.AF) i arteriola eferent (A.EF). Reducerea rezistenei n A.AF este mai mare fa de A.EF, astefel nct presiunea hidrostatic transcapilar s creasc. Nu se cunoate mecanismul prin care aceast adaptare are loc, dar studiile experimentale sugereaz un mecanism complex n care intervin: hipersecreia de AII, hipersecreia de factor natriuretic atrial, alterarea activitii prostanoizilor intrarenali. La nivel tubular: Funcional: pe msura creterii RFG procesele tubulare de secreie i reabsorie se amplific cu meninerea echilibrului glomerulo-tubular. Morfologic creterea n dimensiune a tuturor segmentelor tubulare (TCP crete n diametru intern i extern cu 10% i n lungime cu 35%. TCD crete n siametru intern i extern cu 10% i n lungime cu 17%). Factorii care genereaz hipertrofia compensatorie sunt incomplet cunoscui dar se pare c ei au origine hormonal, ntruct hipertrofia se instaleaz i dac rinichiul restant este denervat. Studiile experimentale au implicat n procesul de hipertrofie tubular factorul de cretere insulin-like (IGF-I), factorul de cretere epidermal (EGF), factoride cretere derivai din trombocite, etc. (Wstenberg Meyer). Reacia de hipertrofie compensatorie poate fi influenat de diveri factori Varsta rspunsul de hipertrofie compensatorie este mult mai important la tineri dect la btrni Hormoni hipertrofia compensatorie este favorizat de hormonul de cretere, hormoni tiroidieni, etc., dei ablatia acestor glande la animale uninetrectomizate nu mpiedic hipertrofia rinichiului restant Aportul oral de proteine regimul hipoproteic reduce raspunsul de hipertrofie compensatorie a rinichiului restant dup nefrectomia unilateral la animalul de experien.

Clasificare
8

Scderea lent a populaiei de nefroni datorat bolii generatoare a insuficienei renale cronice dar i fenomenelor de suprancrcare adaptiv duce la alterarea treptat a funciei renale astfel nct mecanismele compensatoare sunt depite. Acest fenomen va duce la apariia treptat a unor modificri clinico-biologice din ce n ce mai importante care ntre anumite limite permit o clasificare stadial a insuficienei renale cronice. Clasificri stadiale: 1. Dup Brener i Colab o IRC form usoar: clearance creatinin 80-50 ml/min o IRC form medie: clearance creatinin 50-10 ml/min o IRC form sever: clearance creatinin <10 ml/min Dup Heinze, Ursea, Zosin o Stadiul compensat nu exist retenie azotat deoarece creatinin sub 80 ml/min o Stadiul de retenie azotat compensat exist retenie azotat creatinin seric ntre 1,5-8 mg% o Stadiul de retenie azotat decompensat (stadiul preuremic) creatinin seric ntre 8-16 mg% o Stadiul uremic (stadiul terminal) creatinin seric peste 16 mg%. Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare renal sau transplant de rinichi.

2.

SEMNE I SIMPTOME
Asemntor celui prezentat de Nefropatia tubular cronic asociaz semnele afeciunii cauzale cu cele ale intoxicaiei uremice pe fond oligo-anuric. Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligo-anuric (8-10 zile) i de faza de reluare a diurezei, nsoite la nceput de poliurie. Semnele clinice n primele doua stadii sunt: oboseal, anorexia, vrsturile, halena amoniacal, diaree, respiraie Kussumaul sau ChezneStokes, diateza hemoragic, somnolena, convulsii, agitaii sau com. Explorrile paraclinice evideniaz acidoza, creterea produilor de putrefacie intestinal (indol, scatol fenol), hiperpotasemia, hipercalcemia, hiperglicemia, hiperzotemia.

DIAGNOSTICUL

Dac unui bolnav i se deceleaz retenie azotat, prima ntrebare la care medicul trebuie s rspund este dac aceast retenie se datoreaz unei Insuficiene Renale Cronice sau a unei Insuficiene Renale Acute. De regul, ecografia abdominal poate oferi rspuns, ntruct evidenierea unor rinichi mici se ntlnete mai ales n IRC. Aceast regul o constituie IRC datorat amiloidozei renale, rinichiului polichistic sau tumoral n care rinichii sunt crescui n dimensiuni. Pledeaz, de asemenea, pentru IRC: retenia azotat decelat anterior episodului prezent; antecedente de patologie renal (anamnestic i clinic): antecedente heredocolaterale sugernd rinichi plochistic; colici renale, calculi eliminai; infecii urinare repetate; sindrom nefritic, edematos, HTA, hematurie bolile ce pot afecta rinichiul n sensul distruciei masei de nefroni: HTA sever, diabet zaharat, boli de sistem, boal gutoas La insuficiena renal cronic apare K crescut i la EKG modificri.

EVOLUIA
Se datoreaz distruciei lent progresive a populaiei de nefroni, n contextul n care rinichiul nu poate regenera aceast populatie. De aceea, pierderea funciei rinichiului are loc relativ lent i constant. Pe acest fond pot apare episoade de acutizare faforizate de complicaii, se accelereaz cursul evoluiei. Dac episodul de acutizare este oprit, pierderea n continuare a funciei rinichiului revine la rata iniiala

Complicaiile de Insuficien Renal Cronic sunt frecvente nct unii autori


le iau n discuie n cadrul manifestrilor clinice ale bolii, aa cum le-am expus i noi. Unele din acestea nu apar curent dar sunt de o gravitate deosebit i de cele mai multe ori influeneaz negativ evoluia bolii. Le vom meniona pe scurt n cele ce urmeaz: Edemul pulmonar uremic: cauze hiperhidratarea; insuficien ventricular stng, creterea permeabilitii capilarelor Hipertensiunea arterial: frecvena HTA n IRC este crescut i crete cu progresia IRC dinspre uor spre sever. Cardiopatia ischemic: incidena cardiopatiei ischemice la bolnavii cu IRC este mare datorit unui proces accelerat de ateroscleroz Modificri gastro-intestinale: leziunile bucale i faringiene, leziuni esofagiene, leziuni gastro-intestinale Modificri hematologice: anemia apare la toi bolnavii cu IRC la care nivelul creatininei serice depete 3,5 mg% Complicaii hemoragice: digestiv, mediastinal spontan, intracraniene, digestive oculte. Incidena fenomenelor hemoragipare crete pe msura creterii reteniei azotate.
10

Alterrile strii de contien (confuzie, stare de letargie, com) Complicaiile hemodializei pot fi induse de procedur de dializ i sunt imediate, sau pot fi generate n timp de tratamentul prin hemodializ. Complicaii n timpul hemodializei Tulburri cardio-vasculare Hipertensiune arterial. Colaps Accident vascular cerebral. Tulburri de ritm i de conducere Insuficien cardiac Tulburri vasculare periferice Sngerri n timpul dializei Coagularea sngelui n circuitul extracorporeal Sindrom de dezechilibru dialitic Cefalee Convulsii Crampe musculare Pierderi de contien

CAPITOLUL IV NOIUNI DESPRE NURSING


n societatea noastr, rolul cadrelor sanitare medii, trebuie neles ca fiind armonios mbinat cu setea de cunoatere, cu receptivitatea, cu nivelul de pregtire i valenele morale. ROLUL ASISTENEI N CONCEPIA VIRGINIEI HENDERSON S ajui individul, fie acesta bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul fie bolnav sau sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu condiia ca aceasta s aib tria, voina sau cunoaterea, necesare pentru a o face, i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil. NURSINGUL DUP O.M.S. Nursing-ul este o parte integrant a sistemului de ngrijire, cuprinznd; o Promovarea sntii; o Prevenirea bolii; o ngrijirea persoanelor bolnave de toate vrstele, n toate uniile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social.
11

ROLUL ASISTENEI a) Promovarea sntii; b) Prevenirea mbolnvirilor; c) Restabilirea sntii; d) nlturarea suferinei; Virginia Henderson afirm c: Sntatea este o stare n care necesitile sunt satisfcute n mod autonom i nu se limiteaz la absena bolii. Boala reprezint ruperea echilibrului armoniei, un semnal de alarm, tradus prin suferin fitic, psihic, o dificultate sau o inadaptare la o situaie nou, provizorie sau permanent. FUNCIILE ASISTENEI Funcia de natur independent Asistena asigur ngrijiri de confort cnd bolnavul nu-i poate mplini singur anumite funcii asistenta va transmite informaia, educ pacientul, l va ajuta i l va susine. Funcia de natur dependent La indicaia medicului aplic metodele de observaie, de tratament sau readaptare care le observ la pacient. Modificrile provocate de boal sau de tratament le transmite medicului. Funcia de natur interdependent Const n colaborarea cu ali profesioniti din domeniul sanitar, social educativ i administrativ i participarea asistenei la activiti interdisciplinare. NEVOILE FUNDAMENTALE Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaz pe definirea celor 14 nevoi fundamentale cu componentele bio-psiho-sociale, culturale i spirituale ale individului. Atingerea de ctre pacient a interdependenei i satisfacera acestor nevoi este elul profesiei de asistent medical. O nevoie fundamental este o necesitate vital, esenial a fiinei umane pentru a-i asigura starea de bine in aprarea fizic i mental. 1. a respira 2. a se alimenta i hidrata 3. a elimina 4. a se mica, a pstra o bun postur 5. a dormi, a se odihni 6. a se mbrca i dezbrca 7. a-i menine temperatura corpului n limite normale 8. a fi curat, a-i proteja tegumentele 9. a evita pericolele 10. a comunica
12

11.a aciona dup cerinele sale i valorile sale 12.a se realiza 13.a se recrea 14.a nva Cele 14 nevoi mbrac forme foarte variate dup: individ, starea de sntate, maturitate, obiceiuri personale, culturale. Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Etapele procesului de ngrijire sunt: 1. culegerea datelor; 2. analiza i interpretarea datelor; 3. planificarea ngrijirilor (obiective); 4. realizarea interveniilor; 5. evaluarea Culegerea datelor ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n globalitatea lui. 2. Analiza i interpretarea datelor ne permit s punem n lumin problemele specifice de dependen i sursa de dificultate care le-a generat, adic elaborarea diagnosticului de nursing. 3. Planificarea ngrijirilor ne permite determinarea obiectivelor care trebuie urmrite i stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor. 4. Aplicarea interveniilor se refer la utilizarea planului de intervenie elaborat (precizarea concret a interveniilor). 5. Evaluarea const n analiza rezultatului obinut (dac interveniile au fost adecvate, dac s-a obinut rezultatul dorit) i eventual dac este necesar reajustarea interveniilor i obiectivelor.
1.

ROLUL ASISTENEI N EFECTUAREA ACTELOR MEDICALE o Aplicarea msurilor de urgen o Asigurarea rspunsului la pat o Recoltarea sngelui pentru examinri la laborator (ph, uree, rezerva, alcalin, ionograma, creatinina) o Recoltarea urinei pentru examinri fizico-chimice o Msurarea T.A., puls, temperatur respiraie o Efectuarea E.K.G. pentru a observa apariia schimbrilor tipice de hiperkaliemie o Observarea semnelor de hipokaliemie o Msurarea greutii corporale o Efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) + + o Observarea vrsturilor (se pierd ioni de Na , K , Cl i ap) i combaterea lor o Observarea semnelor i simptomelor de infecie o Asigurarea unui mediu securitar o Prevenirea complicaiilor
13

o Aprecierea nivelului de cunotine; orientarea pacientului n timp i spaiu o Suportul psihic al pacientului o Restabilirea diurezei Educaia pacientului: o Explicarea cauzelor care au declanat IRA o Explicarea dietei i necesitii restriciei de lichide o Necesitatea ngrijirilor igieno-riguroase o Modul de prevenire a complicaiilor o Modul de administrare a medicamentelor (doz, orar, efecte secundare, reacii adverse) o Necesitatea controalelor medicale ulterioare Educaia familiei: o Referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

TRATAMENTUL IGIENO-DIETIC I MEDICAMENTOS


Msuri cu caracter general Limitarea efortului fizic prin repaus Modularea administrrii medicamentelor i se contraindic medica-mentele nefrotoxice. n administrarea medicamentelor se va ine seama de calea de eliminare a lor, precum i efectul pe care medicamentele l dezvolt asupra rinichiului. Se contraindic vaccinrile: pot produce agravri brutale ale IRC. Excepie fac bolnavii cu IRC n program de dializ, ntruct la acetia funcia rinichiului este oricum neglijabil i unele vaccinri (Ex. mpotriva HBV) pot preveni complicaii severe legate de transfuzii repetate de snge i de procedeul de epurare utilizat Se vor evita interveniile chirurgicale. ocul operator i anestezia pot agrava evoluia IRC Se vor proteja venele antebraelor n vederea realizrii fistulei AV. 2. Regim alimentar Aportul caloric trebuie s in cont de starea de nutriie a bolnavului, precum i de echilibrul azotat. Aportul caloric la bolnavii subnutrii va fi 40-45Kcal/Kg/zi, la bolnavii normoponderali 35Kcal/Kg/zi Aportul mediu de glucide pentru un bolnav de 70Kg va fi: 340-460g/zi sub form de zahr i zaharoase, legume, fructe, paste finoase. Aportul mediu de lichide la o greutate de 70Kg: 80-90g/zi cu raport egal 1/1 grsimi vegetale/grsimi animale Aportul proteic. Regim hipoproteic prin reducerea fosfatemiei i depunerilor renale de fosfat de Ca.
1. 14

Aportul de lichide-sruri. Se indic consumul unui pahar de ap dup fiecare urinare pentru a se evita dezhidratarea. Reechilibrarea hidro-electrolitic n IRC. Se administreaz diuretic-furosemid 5001000mg intravenos lent sub controlul Na, K seric a diurezei Combaterea acidozei. Profilaxia strii de acidoz metabolic se obine n formele uoare i medii de IRC prin reducerea aportului oral de echivaleni acizi la 15-20 mEg/zi, regim hipoproteic 0,6g proteine/zi cu 500-600mg fosfai.

EDUCAIA PENTRU SNTATE


o Dobandirea obinuinelor corecte de eliminare o Evitarea inhibrii reflexului de miciune (produce distensia vezicii urinare, staza urinar care favorizeaz formarea de calculi) o Asigurarea unui raport corespunztor de lichide o Evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxic, fr prescripie medical o Toaleta regiunii perineale pentru a evita patrunderea microorganismelor n tractul urinar (infecia urinar) o Tratarea corespunztoare a anginei streptococice (previne G.N.A) o Evitarea aportului excesiv de sruri minerale (alimente, ap mineral) o Cunoaterea factorilor favorizai n apariia i evoluia afeciunilor renale: oboseala, frigul, umiditatea, reumatismele, agenii toxici, afeciuni cardiovasculare o Creterea tonusului muchilor perineali i abdominali prin exerciii fizice pentru favorizarea contraciilor vezicii i a sfincterului extern al uretrei o Evitarea excesului de proteine i sare care suprasolicit funcional rinichiul

15

CAPITOLUL V PREZENTAREA CAZULUI 1


1) Culegerea datelor
Numele si prenumele: S.I. Data naterii: 10.03.1947 Profesia: pensionar Informaii medicale Data internrii: 13.07.2011 Diagnostic la internare: Insuficien Renal Cronic n program de hemodializ, tromboz de fistul antero-venoas, HTA esenial Motivele internrii: fistul parial trombozat. Antecedente heredocolaterale: nesemnificative Antecedente personale patologice: 03.04 IRCD, cu program de hemodializ, 2006 diagnosticat cu nefroangioscleroz, HTA ssever Istoricul bolii: Pacientul cunoscut hipertensiv de aproximativ 10 ani n evidena clinicii de nefrologie cu nefroangioscleroz benign i retenie azotat fix. A intrat n programul de HD numai din 2004. Se prezint la spital cu stare general alterat, (cu dispnee, abdomen dureros difuz, absena tranzitului intestinal, oligurie, greuri i vrsturi, edeme la nivelul membrelor inferioare, febr). Se interneaz pentru funcionarea dificil a fistulei arterio-venoase n vederea refacerii aportului vascular.

16

Analize de laborator: Snge: Hb = 7,3 g/dl


Ht = 21,8% Leucocite ^ 5000% Trombocite = 300000 VSH = 28 Cholesterol=161 Uree = 20 mg/100ml Creatinin = 12,2 Acid uric = 5 GOT = 12 u/L GPT = 15 u/L Timpul de protombin = 13.13

Urin:

ph = 5 Densitate = 1015 Albumina = slab pozitiv Glucoza = absent Leucocite = 64000 Hematii = 10-12 celule Epitaliale = absente

Proba ADDIS:
Leucocite = 64000/min Hematii = 4,4x106/min Urocultur = steril Creatinin = 5 mil/min Uree = 223mg%

Observarea nevoilor fundamentale


17

1) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: A. Manifestri de independen Frecven cardiac Puls bine btut Mucoasa respiratorie este umed B. Manifestri de dependen: Frecvena i tipul respirator = 35 resp/min Obstrucia cilor respiratorii Tahicardie (puls 120b/min) T.A.:180/100 hipertensiune arterial Tegumente palide C. Sursa de dificultate: Intoleran la efort fizic Dispnee D. Problema: H.T.A. Dispnee
2)

Nevoia de a bea i mnca:

A. Manifestri de independen: Se alimenteaz activ Cantitatea de lichide consumat la 24h este de 2-2.5 l B. Manifestri de dependen: Prezint multiple edeme: - membrelor inferioare C. Sursa de dificultate: Diminuarea mobilitii
3)

Nevoia de a elimina:

A. Manifestri de independen: Scaun: 1/24 h, consistent cu aspect normal Transpiraie n condiii normale B. Manifestri de dependen: Urin
18

- Numr de miciuni la 24h/l - Cantitatea de urin la 24h/50ml oligurie Prezint retenie hidric(edeme multiple) Bilan hidroelectrolitic (intrri-ieiri) nesatisfctoare C. Sursa de dificultate: Spasme vezicale Alterarea cailor urinare Diminuarea volumului de urin D. Problema: Oligurie 4) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: A. Manifestri de independen: Nu prezint deficient motor B. Manifestri de dependen: Se deplaseaz activ dar cu greutate, datorit strii generale alterate i a asteniei marcate C. Sursa de dificultate: Slbiciune Diminuarea mobilitii D. Problema: Dureri precordiale date de H.T.A. Oboseal 5) Nevoia de a dormi i a se odihni: A. Manifestri de independen: Somnul durata este de 8 ore n timpul nopii, somn fiziologic B. Manifestri de dependen: Insomnie C. Surse de dificultate: Cefalee Durere D. Problema:
19

Insomnie 6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca: A. Manifestri de independen: Nu necesit ajutor n satisfacerea acestei nevoi 7) Nevoia de a menine temperatura constant a corpului: A. Manifestri de independen: Nu prezint B. Manifestri de dependen: Hipertermie - 38C C. Sursa de dificultate: Diminuri de termoreglare D. Problema: Hipertermie 8) Nevoia de a menine tegumentele curate i integre: A. Manifestri de independen: Stare de igien corespunztoare Nu necesit ajutor n efectuarea igienei 9) Nevoia de a evita pericolele:
A.

Manifestri de dependen: Prezint dureri particulare, junghi toracic Prezint risc de complicaii Prezint anxietate i fatigabilitate

B. Sursa de dificultate: Risc de alterare a strii generale C. Problema: Anxietate i fatigabilitate 10) Nevoia de comunicare A. Manifestri de independen: Limba vorbit romn
20

Comunic verbal fr dificulti 11) Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori A. Manifestri de independen: Este de religie ortodox, credincioas 12) Nevoia de a se realiza: A. Manifestri de independen: Este pensionar 13) Nevoia de a se recreea:
A.

Manifestri de independen: Plimbri prin parc, cititul ziarelor, revistelor

14) Nevoia de a nva: A. Manifestri de independen Este preocupat s se intereseze cu privire la boala sa

2) Planificarea ngrijirilor
1)

Problema: H.T.A. Obiective: pacientul s prezinte o T.A. n limite normale Diagnostic de ngrijire: creterea T.A. peste valori normale

2)

Problema: Oligurie Obiective: obinerea unei eliminri urinare adecvate Diagnostic de ngrijire: diminuarea volumului de urin

3)

Problema: Slbiciune Obiective: s beneficieze de stare general bun Diagnostic de ngrijire: dificultate n mobilizare datorit strii generale alterate

4)

Problema: Hipertermia
21

Obiective: scderea temperaturii n limite normale Diagnostic de ngrijire: diminuarea temperaturii


5)

Problema: Risc de complicaii Obiective: s prezinte o stare general fr complicaii Diagnostic de ngrijire: risc de alterare a strii generale

22

ZIUA I Intervenii Evaluare

, se adm la indicaia mediculuidezechilibrul hidric prin forarea,Asistenta prin adm debilanul msurnd ingestia i excreia. Starea pacientei sa - corecteaz tratament cu Furosemid - diurezei face yilnic lichide ameliorat

pacienta s fac exerciii care ii favorizeaz circulaia i respiraia fr a obosi- educ pacienta s evite emoiile i stresul T.A ajunge n 2 ore dup administrarea medicamentelor la 150/90 mm/Hg

23

Temperatura ajunge la 36.9C n 30 minute dup administrarea tratamentului

24

ur mbrcminte lejer- aerisete salonul - se recolteaz urin snge pentru determinarea-probelor biologicealgocalmin 2 fiole intravenos - se recolteaz pentru urocultur se administreaz

25

Pacienta s fizic i psihic Aducerea temperaturii la valori normale 4. HipertermieMsurarea temperaturiiS aib o stare de binefie echilibrat hidroelectrolitic 38C

26

27

ZIUA II Intervenii Evaluare Frisonul e combatut

ria de pat i corp- se nvelete pacienta cu o pturse adm antitermice, antibioticegluconat de calciu 1 fiol intravenos - la indicaia medicului - administrare de vitamina C 4ml i

, asigur mbrcminte uoar i comod- mpachetri cu comprese reci- se bandajeaz cu alcool- schimbarea lenjeriei

ete pacientei cu blndee, o ncurajeaz- asistenta medical ncurajeaz pacienta s-i exprime temerile, s comunice

28

Pacienta nu mai transpir, are tegumentele intacte

Pacienta este mai linitit

ZIUA III Intervenii Evaluare

- masajul gambelor- ntoarce pacienta n patsatisfac nevoile fiziologice: igiena cotidian Pacienta se simpte n - asistenta ajut pacienta s mearg, s-i siguran, mai confortabil

alul infecios al pacientei- amplaseaz pacienta ntr-un salon linitit- asigur condiiile adecvate pentru a evita pericolul

Pacienta se simpte mai bine

ntar hiposodat, regim hipoproteic- se ofer pacientei alimente uor de tolerat, preferate de pacient n cantiti moderate

29

Pofta de mncare revine treptat

ZIUA IV Intervenii Evaluare Diminuarea edemelor

nistrarea la indicaia medicului de diuretice (Furosemid)- administrarea unui regim igieno dietic normocaloric, hiposodat

irculaiei pasive i active- se administreaz medicaia prescris de medic (vasodilatoare, anticoagulante, tonice cardiace)

30

- aerisete salonul- educ pacienta s fie linitit- se administreaz antialgice (algocalmin, analgin) Pacienta prezint o stare de bine

Pulsul ajunge la valori fiziologice (60 bti/minut)

ZIUA V Intervenii Evaluare Pacienta respir normal frecvena respiratorie este de 20 respiraii/min

o poziie confortabil- adm la indicaia medicului tratament - monitorizarea respiraiei nva pacienta s fac exerciii respiratorii

se menine tvia renal, se terg resturile de vrstur, i se ofer un pahar cu ap pentru a-i clti gura

Pacienta resimte c greurile i vrsturile au ncetat

dentific cauza anxietii pacientei- nva pacienta s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii

e controale de specialitate de cte simte bine iar rneaz cu o stare general bun, se ori este nevoieprognosticul bolii este bun. La externarea pacientei i sa recomandatEVALUARE FINAL

31

Pacienta beneficiaz de un somn linitit i odihnitor

PREZENTAREA CAZULUI 2
1) Culegerea datelor Numele si prenumele: A.S. Data naterii: 19.02.1955 Profesia: pensionar Informaii medicale Data internrii: 02.07.2011 Diagnostic la internare: Sindrom febril IRCD n program de dializ cronic Motivele internrii: sindrom febril 39C, tuse mucopurulent, stare general alterat, oligurie, febr, durere, frison, tahicardie Antecedente heredocolaterale: o Tata diabet zaharat o Mama reumatism articular acut Antecedente personale: Boal polichistic renal, insuficien renal cronic n program de HDC (hemodializ cronic), HTA secundar-cardiopatie ischemic cronic Istoricul bolii: Pacienta cunoscut cu IRC, cu program de HDC se interneaz n prezent cu sindrom febril 39C, oligurie, dispnee, febr, frisoane, stare general alterat
32

Analize de laborator: Snge: Hb = 7,4 g/dl


Ht = 21,3% Leucocite = 10000% Trombocite = 84000 VSH = 30 h G = 136 g/dl Uree = 2 Creatinina = 7,4 Acid uric = 10,1 Colesterolemie = 19g/dl Lipemie = 702 g/dl GOT = 9 u/L GPT = 10 u/L Timpul de protombin = 13,13 Fosfatoza de protombin = 2 u/L Amilazemie= 84 u/L

Urin:

ph = 5 Densitate = 1013 Albumina = slab pozitiv Glucoza = absent Leucocite = 6-8 Hematii = 10-12 celule Epitaliale = absente

Proba ADDIS:
33

Leucocite = 47000/min Hematii = 29,7x106/min Urocultur = steril Creatinin = 6 mil/min Uree = 315mg%

Observarea nevoilor fundamentale 1) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: A. Manifestri de independen Frecven cardiac Puls bine btut Mucoasa respiratorie este umed T.A. 130/70 B. Manifestri de dependen: Tahicardie (puls 120b/min) Oboseal, epuizare C. Sursa de dificultate: Stare general alterat D. Problema: Tahicardie Hipertermie Tegumente palide 2) Nevoia de a bea i mnca: A. Manifestri de independen: Se alimenteaz activ Cantitatea de lichide consumat la 24h este de 2-2.5 l
34

B. Manifestri de dependen: Greuri Vrsturi Inapetena fatigabilitate C. Sursa de dificultate: Dificultatea de a se alimenta cantitativ i calitativ D. Problema: Scderea n greutate 3) Nevoia de a elimina: A. Manifestri de independen: Scaun: 1/24 h, consistent cu aspect normal Transpiraie n condiii normale B. Manifestri de dependen: Urin - Numr de miciuni la 24h/l - Cantitatea de urin la 24h/200ml oligurie Prezint retenie hidric Bilan hidroelectrolitic (intrri-ieiri) nesatisfctoare C. Sursa de dificultate: Spasme vezicale Alterarea cailor urinare D. Problema: Oligurie Infecie ca urmare a imunitii sczute 4) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: A. Manifestri de independen: Nu prezint deficient motor B. Manifestri de dependen: Se deplaseaz activ dar cu greutate, datorit strii generale alterate C. Sursa de dificultate: Slbiciune
35

D. Problema: Surmenaj 5) Nevoia de a dormi i a se odihni:


B.

Manifestri de dependen: Ore insuficiente de odihn, nelinite anxietate

C. Surse de dificultate: Oboseal Stare general alterat paloare D. Problema: Insomnie 6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca: B. Manifestri de independen: i alege singur vemintele adecvate n funcie de anotimp i necesitile proprii 7) Nevoia de a menine temperatura constant a corpului: B. Manifestri de dependen: Hipertermie 39.2C Cefalee Frison Transpiraii abundente, ca urmare a scderii temperaturii C. Sursa de dificultate: Dificultatea de termoreglare Stare general alterat D. Problema: Hipertermie Frison 8) Nevoia de a menine tegumentele curate i integre:
36

A. Manifestri de independen: Tegumente curate i integre Nu necesit ajutor n efectuarea igienei 9) Nevoia de a evita pericolele: B. Manifestri de dependen: Prezint risc de complicaii Prezint anxietate i fatigabilitate C. Sursa de dificultate: Risc de alterare a strii generale D. Problema: Risc de rspndire a infeciei 10) Nevoia de comunicare A. Manifestri de independen: Comunic verbal fr dificulti 11) Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori A. Manifestri de independen: Este de religie ortodox, credincioas Acioneaz conform propriilor credine i valori 12) Nevoia de a se realiza: A. Manifestri de independen: i urmeaz studiile cu interes i dorete s se realizeze pe plan profesional 13) Nevoia de a se recreea:
A.

Manifestri de independen: Citete cri, reviste Vizioneaz emisiuni de divertisment i cultur

14) Nevoia de a nva: A. Manifestri de independen Este preocupat s se intereseze cu privire la boala sa
37

2) Planificarea ngrijirilor
1)

Problema: Tahicardie. Obiective: pacientul s prezinte puls n limite normale Diagnostic de ngrijire: puls tahicardic

2)

Problema: Dificultatea n nevoia de a se hrni Obiective: pacientul s prezinte o greutate normal Diagnostic de ngrijire: scderea n greutate

3)

Problema: Oligurie Obiective: obinerea unei eliminri urinare adecvate Diagnostic de ngrijire: diminuarea volumului de urin

4)

Problema: Insomnia i epuizarea Obiective: pacientul s beneficieze de un somn adihnitor i linitit Diagnostic de ngrijire: Incapacitatea de a se odihni

5)

Problema: Hipertermia
38

Obiective: scderea temperaturii n limite normale Diagnostic de ngrijire: diminuri de temperatur


6)

Problema: Risc de complicaii Obiective: s prezinte o stare general fr complicaii Diagnostic de ngrijire: risc de alterare a strii generale

39

ZIUA I Intervenii Evaluare

face bilanul hidroelectrolitic al lichidului- se observ faciesul tegumentar- se msoar pulsul la fiecare 4h Pulsul ajunge la valori fiziologice n 30 minute 60bti/minut

le semne de deshidratare: aspectul pielii i a mucoaselor, puls, TA- se va msura zilnic greutatea corporal n continuare este bine hrnit i Se va cntri Pacientul hidratat

rile duntoare sntii- i imprim o poziie confortabil- nva pacientul s s fac exerciii respiratorii Starea pacientului se amelioreaz

40

ZIUA II Intervenii Evaluare Frisonul nceteaz

estone 1 fiol 2ml intravenos - se pun sticle cu ap cald pentru a nclzi pacientul- se acoper pacientul cu nc o ptur

tura, V.S.H. formula leucocitar- se administreaz algocalmin 2 fiole intravenos antitermice indicate de medic (36.7C~37Ccorpului este n Temperatura limite normale

lc- tergerea tegumentelor cu un prosop uscat- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de cte ori este nevoie

41

Tegumentele sunt integre i starea pacientului este ameliorat

ZIUA III Intervenii Evaluare Pacientul i revine treptat

- favorizeaz adaptarea pacientului la noul mediu

area durerilor (Algocalmin, Piafen, Papaverin)

Durerea sa ameliorat

reza- pacientul este educat s consume 2l lichid/zi Diureza ajunge la valori de 300ml/24hprin hidratare parenteral cu soluie de glucoz 10% Forarea diurezei i NaCl 0.9%

42

43

ZIUA IV Intervenii Evaluare Cefaleea este combtut

ia medicului (antalgice)- nva pacientul tehnici de relaxare- se adm Algocalmin

ectul lichidului de vrstur- pacientul este ajutat n timpul efortului de vrstur Pacientul nu mai prezint vrsturiGreurile sunt combtute

tul ntr-o rezerv- se respect toate msurile de prevenire a infeciei nozocamiale

44

Nu se nregistreaz rspndirea infeciei

ZIUA V Intervenii Evaluare T.A. scade iar la sfritul zilei pacientul prezint T.A. 170/90 mmHg

r hiposodat, hipocaloric- adm la indicaia medicului Nifedipin, Propanolol

i se va rspunde cu rbdare la ntrebri- se va vorbi cu blndee pacientului

Pacientul este mai linitit

um 1 fiol- pacientul va fi sftuit s lectureze ceva plcut nainte de culcare Somnul este nesatisfctor obinut prin sedarePacientul adoarme.

mand s respecte regimul igieno-dietic, s revin la control peste 3 sptmni.Se externeaz cu stare general bun.EVALUARE FINAL

45

PREZENTAREA CAZULUI 3
1) Culegerea datelor Numele si prenumele: S.S Data naterii: 08.12.1956 Profesia: pensionar Informaii medicale Data internrii: 01.07.2011 Diagnostic la internare: Insuficien Renal Cronic Motivele internrii: stare general alterat, oligurie, cefalee, scdere n greutate, edeme, anxietate, H.T.A., anemie, diaree, inapeten. Antecedente heredocolaterale: o Mama boal polichistic renal Antecedente personale: 1990 diagnosticat cu boal polichistic renal, abces renal, IRC, HTA secundar Istoricul bolii: Pacientul cunostcut cu I.R.A, din 1990 se interneaz cu dureri abdominale difuze care au debutat n urm cu 3 ore cu greuri, vrsturi, oligurie, H.T.A. Simptomatologia, aprnd brusc n urm cu 2 zile. Se interneaz pentru investigaii i tratament

46

Analize de laborator: Snge: Hb = 8,3 g/dl


Ht = 38% Leucocite = 5000% Trombocite = 162000 VSH = 38 h Uree = 173 Creatinina = 8,74 Acid uric = 6 GOT = 17 u/L GPT = 15 u/L Timpul de protombin = 12 sec

Urin:

ph = 5 Densitate = 1013 Albumina = slab pozitiv Glucoza = absent Leucocite = 6-8 Hematii = 10-12 celule Epitaliale = absente

Proba ADDIS:
Leucocite = 48000/min Hematii = 2,69x106/min Urocultur = steril Creatinin = 6 mil/min Uree = 315mg%

47

Observarea nevoilor fundamentale 1) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: B. Manifestri de dependen: Dispnee cu polipnee 45 respiraii/min) Oboseal, slbiciune Dureri precordiale
C.

Sursa de dificultate: Stare general alterat Insuficien respiratorie

D. Problema: Dispnee H.T.A. 2) Nevoia de a bea i mnca: A. Manifestri de independen: Se alimenteaz activ B. Manifestri de dependen: Inapetena Scdere n greutate C. Sursa de dificultate: Dificultatea de a se alimenta cantitativ i calitativ Scdere n greutate D. Problema: Inapeten 3) Nevoia de a elimina: B. Manifestri de independen: Scaune diareice Oligurie cantitatea de urin este de 260ml/24h Retenie hidric Bilan hidroelectrolitic nesatisfctor
48

C. Sursa de dificultate: Spasme vezicale Diminuarea volumului de urin Obinuine alimentare deficitare D. Problema: Oligurie 4) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: A. Manifestri de independen: Nu prezint deficient motor B. Manifestri de dependen: Se deplaseaz activ dar cu greutate, datorit strii generale alterate C. Sursa de dificultate: Diminuarea activitii oboseala D. Problema: Mobilizare ngreunat 5) Nevoia de a dormi i a se odihni: B. Manifestri de dependen: Ore insuficiente de odihn nelinite anxietate C. Surse de dificultate: Oboseal Stare general alterat D. Problema: Insomnie 6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca: A. Manifestri de independen:
49

i alege singur vemintele adecvate n funcie de anotimp i necesitile proprii

7) Nevoia de a menine temperatura constant a corpului: B. Manifestri de dependen: Hipertermie 38.9C Cefalee Frison Transpiraie C. Sursa de dificultate: Funcia de termoreglare este diminuat Stare general alterat D. Problema: cefalee febr i frisoane 8) Nevoia de a menine tegumentele curate i integre: A. Manifestri de independen: Tegumente curate i integre Nu necesit ajutor n efectuarea igienei 9) Nevoia de a evita pericolele: B. Manifestri de dependen: Risc de alterare a strii generale Dureri precordiale Nelinite C. Sursa de dificultate: Risc de complicaii a strii generale D. Problema: Dureri precordiale 10) Nevoia de comunicare A. Manifestri de independen: Comunic verbal fr dificulti
50

11)

Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

A. Manifestri de independen: Este de religie ortodox, credincioas Acioneaz conform propriilor credine i valori 12) Nevoia de a se realiza: A. Manifestri de independen: sa realizat pe plan profesional ct i pe plan personal nevoia a fost satisfcut 13) Nevoia de a se recreea: A. Manifestri de independen: Vizioneaz emisiuni de divertisment i cultur 14) Nevoia de a nva: A. Manifestri de independen Este preocupat s se intereseze cu privire la boala sa

2) Planificarea ngrijirilor
1)

Problema: Dispnee cu polipnee. Obiective: obinerea unui ritm respirator la valori corespunztoare Diagnostic de ngrijire: insuficien respiratorie

2)

Problema: Inapetena Obiective: pacientul s prezinte o greutate normal i revenirea poftei de mncare Diagnostic de ngrijire: scderea n greutate

3)

Problema: Oligurie Obiective: obinerea unei eliminri urinare adecvate, s prezinte bilan hidroelectrolitic satisfctor Diagnostic de ngrijire: diminuarea volumului de urin
51

4)

Problema: Insomnia i anxietate Obiective: pacientul s beneficieze de un somn adihnitor i linitit, s fie echilibrat psihic Diagnostic de ngrijire: pacientul prezint un somn odihnitor

5)

Problema: Hipertermia temperatura=38.9C Obiective: scderea temperaturii n limite normale Diagnostic de ngrijire: diminuri de temperatur

6)

Problema: Risc de complicaii Obiective: s prezinte o stare general fr complicaii, s nu devin potenial de infecie Diagnostic de ngrijire: risc de alterare a mucoaselor i tegumentelor

52

ZIUA I Intervenii Evaluare Cefalea este combtut

- aerisete salonul- educ pacientul s fie linitit- adm tratament cu antalgice- nva pacientul tehnici de relaxare

a pacientul s fac exerciii respiratorii- oxigenoterapie pe masc 8ml/im- adm de morfilin 1 fiol intravenos foarte lent

Pacientul respir normal frecvena respiraiei = 30 respiraii/min

r, vitamina B1, B6, B12)- se va observa faciesul i culoarea tegumentului- se va monitoriza pulsul de mai multe ori pe zi Dup o sptmn analizele de laborator arat: Hb8 Ht-39

uarea bilanului hidroelectroliticpe 24h- forarea diurezei prin administrare de lichide- se institue tratament cu Furosemid Starea pacientului se amelioreaz

53

ZIUA II Intervenii Evaluare Diareea este combtut

oproparazitologic i bacteriologic- se urmrete aspectul scaunului- se va adm Saprosan 2 tablete/zi la interval de 30 min

se va efectua E.K.G.- se va institui un control de specialitate cardiologic- se va adm la indicaia medicului nitroglicerin n urma consultului cardiologic i al examinrii E.K.G. se pune diagnosticul de H.T.A. eseniala T.A. = 160/90

- se manifest o nelegere empatic- asistenta evalueaz nelegerea i ateptrile pacientului n ceea ce privete boala sa Pacientul a neles explicaiile primite i este mai linitit

54

ZIUA III Intervenii Intervenii

ZIUA IV Evaluare

nmediu- urmrete iestetic aezate n farfurie, bogate n vitamine i hiperproteine B6, B12, Ca,Pacientului i revine treptat pofta deresimte o condiii de igien, apreciaz corect potenialul de infecie- adm de vitamine B1, la indicaia medicului Pacientul mncare stare de ameliorare

- se msoar temperatura frecvent- se pun sticle cu ap cldu pentru a se nclzi

Frisonul a disprut Pacientul se simte confortabil

rea prevenirii anchilozelor i pentru obinerea unui tonus muscular bun- pacientul va fi aezat s schimbe poziia n pat

se administreaz antitermice la indicaia medicului- se administreaz algocalmin (36.7C-37C)Temperatura corpului este n limite normale

n timpul vrsturilor, asistenta colecteaz produsul eliminat, i se d un pahar cu ap s-i clteasc gura dup vrstur

un prosop uscat- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de cte ori este nevoie

55

Pacientul nu mai prezint vrsturi

Transpiraia a disprut

ZIUA V Intervenii Evaluare Pacientul beneficiaz de un somn adihnitor

va fi sftuit s fie linitit, s aib activiti plcute nainte de programul de odihn

lui diuretice (Furosemid)- adm unui regimigienico-dietic, normocaloric, hiposodat

s-au diminuatEdemele

asodilatatoare, anticoagulante, tonice cardiace), urmrete efectul medicamentelor Pacientul este mai linitit la valori fiziologice 60bti/min Pulsul ajunge

i se recomand s respecte regimul igieno-dietic, s evite aportul excesiv la sruri minerale, s revin la control pesteEVALUARE FINAL o lun

56

CONCLUZII
n urma ngrijirilor a trei pacieni cu Insuficien Renal Cronic am putut observa c toi prezint o stare alterat, oligurie, febr i tahicardie; unii dintre ei prezint cefalee i scdere n greutate. Cei trei pacieni au avut o evoluie favorabil i s-au externat cu o stare general bun. La externare li s-a recomandat: Evitarea aportului excesiv de sruri minerale Evitarea excesului de proteine i sare (regim hipoproteic i hiposodat) care suprasolicit funcional rinichiul Restricie de lichide pentru evitarea suprancrcrii hipervolemice Tratamentul corespunztor al HTA i IC Creterea tonusului muchilor perineali i abdominali prin exerciii fizice, pentru favorizarea contraciilor vezicii i a sfincterului extern al uretrei.

57

BIBLIOGRAFIE 1. PROF. DR. GHEORGHE GLUHOVSCHI Universitatea de medicin i farmacie Timioara. Disciplina de nefrologie

2. VICTOR PAPILIAN

Ediie de PROF. UNIV. DR. Ion Albu

3. LUCREIA TITIRC

Ghid de nursing

4. LUCREIA TITIRC

Manual de ngrijiri speciale Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti 2000 Manual de medicin intern

5. CORNELIU BORUNDEL

6. LUCREIA TITIRC

Breviar de explorri funcionale i ngrijiri acordate bolnavului

58