Sunteți pe pagina 1din 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN Jl.

Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10267 Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721240 Laman : www.kemdiknas.go.id FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU (Form A.1)
Nama Kab/Kota Nama Provinsi Tanggal Pengajuan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NPSN 20218622 20218622 20218622 20218622 20218622 20218622 20218622 20218622 20218622 20218622 Nama Sekolah MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal : Kabupaten Bekasi : Jawa Barat : 28 Juni 2012 Nama Siswa Arul Mardiansyah Abdul Rizki Alda Azzahra M. Bahrul Ulum M. Nabil Afnal M. Rafli
Regita Cahyati Rahmadani

Tempat Lahir Bekasi Bekasi Bekasi Bekasi Bekasi Jakarta Bekasi Bekasi Bekasi Bekasi

Tanggal Lahir 8/7/2005 22/10/2006 17/11/2006 6/12/2006 2/2/2006 10/9/2006 9/8/2006 11/12/2006 31/01/2006 16/05/2006

L/P L L P L L L P L P L

Agama Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam Islam

Alamat Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi

Tingkat (Kelas) II I I I I I I I I I

Nama Ibu Kandung Maryati Dedeh Eem Mutmainnah Supriyatin Rasih Nuryati.S.Pd Rasih Nina rosmalia Tuti Surtini

M. Rafli Siti Rahma M. Zaki Hamdani

11 12

20218622 20218622

MI Raudhatul Amal MI Raudhatul Amal

Sri Ubaidillah Irdina Marsya Nazifa

Bekasi Bekasi

31/05/2006 13/02/2005

P P

Islam Islam

Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi Kp. PIsang Batu Ds. Kertamukti Cibitung -Bekasi

I I

Icah Kurniawati
Nurafni Apriliayanti

Cibitung 28 Juni 2012 Kepala Madrasah

Salimatul Ummah.S.Pd.i NIP.