QUESTIONRIO 1 - Nome:_________________________________________________________ 2 -Idade:__ 4 - Grau de Instruo ( ) Ensino fundamental incompleto. ( ) Ensino fundamental completo. ( ) Ensino Mdio Incompleto.

( ) Ensino Mdio Completo. ( ) Ensino superior completo. ( ) Ensino superior Incompleto. 5 -Faz uso de defensivo agrcola? ( ) Sim ( ) No 6 - Caso responda sim, h quanto tempo? __ anos __ meses 7 -Se utiliza, marque qual defensivo utilizado: Organofosforados: ( ) Acefato (Orthene) ( ) Coumafs ( ) Clorpirifs (Lorsban, Atack) ( ) Diclorvs (DDVP) ( ) Diazinon ( ) Dimetoato ( ) Dissulfoton (Solvirex) ( ) Fention (Lebaycid) ( ) Fenitrotion (Sumition, Sumigran) ( ) Forate (Granutox) ( ) Malation (Malatol) ( ) Metamidofs (Tamaron) ( ) Monocrotofs (Azodrin, Nuvacron) ( ) Mevinfs ( ) Paration (Folidol) ( ) Triclorfon (Dipterex) Carbamatos: ( ) Aldicarb (Temik) ( ) Carbofuran (Furadan) ( ) Carbaril (Sevin) ( ) Carbosulfan (Marshal) ( ) Propoxur Organoclorados: ( ) Kheltane ( ) Perthane ( ) Toxichlor ( ) (Thiodan ( ) Mirex Piretrides: ( ) Decis ( ) K-othrine ( ) Karate ( ) Fortis 3 - Sexo: ( )Masculino ( )Feminino

Herbicidas: ( ) Bipiridlicos (Paraquat, Diquat) ( ) Fenoxicidos (2,4-D; 2,4,5-T) ( ) Derivados da glicina (Glifosato, Sulfosato, Glufosinato de amnio (Finale)) ( ) Derivados da uria (Diuron, Linuron, Neburon; Nicosulfuron (Sanson); Metsulfuron metil (Ally)) ( ) Compostos triaznicos (Atrazina, Simazina) ( ) Compostos amdicos (Alaclor, Propanil) ( ) Dintroanilinas (Trifluralina) ( ) Reguladores de Crescimento (n-decanol, Flumetralin)

( )Outro__________________ 8 Onde adquire o agrotxico? 9 - Qual o tipo de cultura que planta? 10 - Possui o hbito de fumar: ( ) Sim ( ) No

11 - Caso resposta sim, o faz durante a aplicao? ( ) Sim ( ) No 12- voc quem prepara o agrotxico para usar? ( ) Sim ( ) No 13 -Voc recebe orientao para preparar/aplicar agrotxicos? ( )Sim ( )No 14 - Caso a resposta for sim, quem fornece a orientao? 15 -Costuma ler o rtulo do agrotxico? ( ) sim ( ) no 16 - Respeita os perodos de carncia e de reentrada? ( )no ( ) Somente o de reentrada ( ) Somente o de carncia ( ) Ambos 17 - Marque os equipamentos de proteo utilizados: ( ( ( ( ( ( ) luvas ) mscara )culos de proteo ) Botas )macaco/avental )camisa de manga longa

18 - Marque quais sintomas j sentiu aps aplicao dos agrotxicos ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) sudorese ) salivao abundante )lacrimejamento ) tontura )perda de apetite ) nuseas ) vmitos ) diarria ) dificuldade respiratria ) contraturas musculares ) cibras ) nenhum )outro________

19 Tem algum caso de depresso na famlia? ( )Sim ( )No 20 - O que faz em caso do aparecimento destes sintomas? ( ) Ingere leite ( ) Ingere bebida alcolica ( ) procura um mdico ( ) no faz nada ( ) Outro______________ ( ) nunca ocorreu 21 - Voc acredita que o agrotxico faz mal sade? ( )Sim ( )No

22 Qual o destino dado as embalagens dos agrotxicos? Data da coleta dos dados __/__/_____