PRINCIPII DE NUTRIIE LA SUGAR l COPIL

Nutriia ar putea fi definit ca un ansamblu de funcii ale organismului care asigur transformarea, asimilarea i utilizarea alimentelor sau a substanelor nutritive (alimentaie parenteral) pentru a se asigura nevoile de cretere i dezvoltare corespunztoare vrstei, o activitate fizic i intelectual adecvat, promovnd o bun stare de sntate. Necesarul de ap

Apa, constituent esenial al organelor i esuturilor, vehicul pentru excreia metaboliilor de ctre rinichi, constituent al sudorii cu rol esenial n termoreglare, umidificator al cilor respiratorii, este inclus ntre substanele nutritive. Cantitatea de ap din organismul copilului (70-75%) este diferit de cea de la adult (60-65%), iar necesarul de ap la vrstele mici este sensibil mai mare dect la vrsta matur. Pierderile insensibile se raporteaz la suprafaa corporal i, cu ct este mai mic, sugarul are o suprafa corporal mai mare corespunztoare fiecrui kg/greutate. Se adaug incapacitatea de concentrare a urinei la vrstele mici, aadar pierderi urinare care depesc 40-50% din volumul de lichide ingerat. In condiii de temperatur ambiant crescut (sau fototerapie!) precum i n condiii patologice (pierderi digestive, lipsa de aport) sugarul mic i pstreaz cu dificultate balana hidric, avnd mare tendin de deshidratare. Nevoile de lichide depind de vrst, dar i de coninutul caloric al alimentelor. Pentru fiecare 100 kcal sunt necesare 12 g ap, i aceasta variabil, dup raportul diferitelor macronutriente din compoziia hranei. Sugarul mic, alimentat natural, nu necesit suplimentarea cu ceai a aportului hidric, chiar n condiii de temperatur ambiant crescut (tabel 2.1.).

Tabel 2.1. Necesarul estimat de ap la diferite vrste (ml/kg/zi) Sugar Prematur cu greutate foarte 170-200 mic Nou nscut 3 luni 6 luni 9 luni 100-150 140-160 130-150 125-145 2 ani 4 ani 6 ani 10 ani 14 ani Copil 115-125 100-110 90-100 70-85 50-60

12 luni

120-135

18 ani

40-50

Necesarul de calorii (aportul energetic)

Raia caloric a sugarului este raia cu care crete. O curb ponderal satisfctoare este cea mai bun dovad a unui aport caloric adecvat. Foamea este un mecanism fidel, ca indicator al nevoilor calorice la sugarul i copilul sntos. Acest mecanism ncepe s funcioneze dup vrsta de 6 sptmni. Pentru prematuri, postnatal se dorete s se obin un ritm de cretere egal cu cel de cretere intrauterin, ceea ce este posibil cu un aport caloric proporional mai mare, care s poat susine acest ritm accelerat (120 kcal/kg). Necesarul caloric depinde de vrst i el este repartizat astfel: 50 kcal/kg (sugar) sau 20 kcal/kg (adult) reprezint metabolismul bazai, la care se adaug 12-25 kcal/kg/zi pentru activitatea fizic. Necesarul de cretere este de 3-4,5 kcal pentru fiecare gram de spor ponderal. Se prevd calorii suplimentare pentru aciunea dinamic specific a proteinelor (7-8% din cantitatea total de calorii) precum i pentru meninerea echilibrului termic. Pentru nou-nscut, limita superioar a aportului caloric este de 165-180 kcal/kg/zi, cci peste aceast valoare caloriile nu mai sunt utilizate adecvat pentru cretere. Nou-nscutul crete ntr-un ritm optim cu 100 kcal/kg/zi dac sursa este laptele matern i cu 10% mai multe calorii dac sugarul este alimentat artificial. Necesarul caloric n primul an de via se cifreaz la 80-120 kcal/kg, urmnd ca, pentru fiecare etap ulterioar de 3 ani, necesarul caloric s scad cu 10 kcal/kg/zi (tabel 2.2.).

Tabel 2.2. Necesarul energetic (kcal/kg) estimat pentru prematur, alimentat enteral (dup Klaus metabolism bazai activitate muscular minim stres ocazionat prin scderea temperaturii ambiante pierderi fecale creterea, inclusiv termogeneza care rezult din metabolizare 47 4 10 15 45

Sursele de azot din alimente sunt valorificate mai eficient n prezena unui aport caloric adecvat. Pentru a se obine o cretere optim, cu depunere moderat de grsimi (20%) i utilizare maxim a proteinelor, este necesar un raport ideal calorii/proteine. Acesta este de 32-35 kcal pentru fiecare gram de proteine. Acest raport asigur o cretere n greutate de 18-20 g/zi. Pentru nevoile zilnice, prematurul cu greutate foarte mic (1.180-1500 g, vrst gestaional 27-33 sptmni) se recomand un aport caloric de 120 kcal/kg/zi, aportul de proteine fiind de 3,3-3,6 g/kg/zi i raportul kilocalorii/proteine 32-35. Din metabolizarea unui gram de proteine rezult 4 kcal, pe cnd din metabolizarea unui gram de lipide - 9 kcal i a unui gram de glucide 4,2 kcal. Un procent de 4050% din calorii trebuie s rezulte din arderea hidrailor de carbon, 35-40% din arderea lipidelor i sub 10% din metabolizarea proteinelor

Necesarul de proteine

Proteinele sunt constitueni obligatorii ai alimentelor pentru copii, fiind macronutriente cu rol esenial n cretere. Proteinele din alimentaie asigur materialul necesar pentru sinteza hormonilor, a sistemului de aprare imun, dezvoltarea sistemului nervos, sinteza neurotransmitorilor etc. Sursa exclusiv de proteine n primele luni de via este laptele uman, respectiv formulele care asigur un aport adecvat calitativ i cantitativ. Cazeina, zerul i oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece conin toi aminoacizii eseniali. Din toi cei 24 de aminoacizi, 9 sunt eseniali (nu pot fi sintetizai i trebuie s se gseasc obligatoriu n hrana copilului mic). Acetia sunt: treonina, valina, leucina, izoleucina, lizina, triptofanul, fenilalanina, metionina i histidina. Dac ne referim la prematur, se adaug i arginina, cistina i taurina. Taurina se gsete n cantitate mare n laptele uman i se adaug n formulele pentru prematuri deoarece acetia nu o pot sintetiza din cauza unor deficiene enzimatice legate de vrst. Are rol n sinteza substanelor neurotransmitoare i n desvrirea funciilor retinei. Unele proteine din laptele uman nu sunt absorbite (lactoferina, IgAs), dar ele confer calitile antiinfecioase ale laptelui uman, neavnd rol n nutriie. Proteinele din alimentaie care nu sunt specio-specifice (alte surse dect laptele uman) pot deveni alergenice (fiind antigenice). Orice copil cu anamnez familial pozitiv pentru alergie poate dezvolta alergie la proteinele laptelui de vac. In aceste cazuri, se recomand ntrzierea" introducerii n alimentaie a proteinelor strine" (carne, pete, ou) peste vrsta de 6 luni. Prelungirea alimentaiei naturale este o metod eficient de evitare a alergiei alimentare. Procesul industrial de preparare a formulelor scade potenialul alergogen al proteinelor din laptele de vac. Necesarul de proteine depinde de vrst i ritm de cretere, precum i de calitatea sursei utilizate. Pentru prematurul cu greutate foarte mic la natere, necesarul recomandat de proteine este de 3,2-3,6 g/kg/zi, dar sunt autori care accept i 4 g/kg pentru a asigura postnatal un ritm de cretere identic cu cel intrauterin. Pentru toat perioada de sugar necesarul de proteine este de 2-2,2 g/kg/zi, pentru ca ntre 1-3 ani s fie de 23 g/zi, ntre 4-6 ani de 30 g/zi, ntre 7-10 ani de 34 g/zi, iar la adolescent s ajung la 50 g/zi. Regimurile hiperproteice la vrstele mici nu sunt avantajoase i conduc la acidoz i creterea valorilor ureei. Regimul hipoproteic se soldeaz nu numai cu edeme hipoproteice sau malnutriie de tip kwashiorkor, ci are efecte complexe, cci se vorbete de un raport optim ntre mineralele din alimentaie (mg) i cantitatea de proteine (g). Conform directivelor Comunitii Europene, se vorbete de un minim proteic (1,8 g/100 kcal) pentru sugarul alimentat cu formule din lapte de vac i de un aport proteic de 2,25 g/100 kcal dac sursa de proteine este soia. Dac un produs dietetic se bazeaz pe hidrolizat de proteine, cu valoare biologic mai mic, minimul proteic trebuie s fie 2,25 g/100 kcal. Necesarul de hidrai de carbon

Glucidele sunt macronutriente utilizate n organism ca principal surs de calorii. Singura form de depozitare a hidrailor de carbon este glicogenul, stocat n ficat i n muchi. Se gsesc n alimentaie sub form de monozaharide (glucoza, galactoz, fructoz), dizaharide (lactoz, sucroz, maltoz) sau polizaharide (amidon). Necesarul de hidrai de carbon este egal cu cantitatea care asigur 40-50% din nevoile calorice ale copilului. Un regim hipoglucidic (sub 15% din nevoile calorice) conduce la cetoz de foame, iar un regim cu exces de hidrai de carbon conduce la hiperponderabilitate i obezitate. Nevoia de glucide este de 12 g/kg/zi pentru sugar i copilul mic i de 10 g/kg/zi pentru celelalte vrste. Pentru prematur, nou-nscut i sugarul din primele 4-5 luni, sursa de hidrai de carbon este reprezentat aproape n exclusivitate de laptele uir.nn sau de formule n care concentraia de lactoz este de 7%. Pentru digestia lactozei este necesar lactaza, enzim situat la nivelul marginii n perie a epiteliului intestinal. O parte din lactoz rmne neabsorbit i ajunge n lumenul intestinului gros unde este fermentat de ctre flora intestinal, asigur un pH acid al scaunelor i favorizeaz dezvoltarea lactobacilului bifidus. pH-ul acid favorizeaz i absorbia calciului i fosforului. Prematurii cu vrsta de gestaie de 30-34 de sptmni au o activitate sczut a lactazei, 50% fa de valoarea activitii nou-nscutului la termen, motiv pentru care este posibil s nu tolereze formule cu coninut standard de lactoz (7%). Glucoza se absoarbe printr-un mecanism de cotransport activ, n conjuncie echimolar cu sodiul. Glucoza se poate absorbi fr hidroliz i, deci, nu necesit nici o intervenie enzimatic. Amidonul, un polimer de glucoza, se gsete n form linear sau cu structur ramificat (amilopectine). In condiii normale, digestia amidonului este asigurat de amilaza de origine pancreatic sau salivar. Nou-nscutul diger amidonul cu ajutorul glucoamilazei intestinale. Rezult produi intermediari care sunt hidrolizai pn la stadiul de glucoza de ctre sucraz, izomaltaz i maltaz-glucoamilaz. Dei au existat dispute n literatur, s-a demonstrat c nou-nscutul poate digera amidonul. Fibrele (pectina, celuloza, lignina, hemiceluloza), care nu se pot digera i nu sunt surse de calorii, fac parte de asemenea din grupa hidrailor de carbon. Fibrele lipsesc din alimentaia sugarului pn n momentul n care se introduc alimente solide (diversificare). Ele asigur consistena scaunelor i particip la reglarea tranzitului intestinal, absorb apa, acizii organici i mineralele. Nu exist date despre rolul fibrelor n reglarea funciei intestinale a sugarului, dei rolul de reglator al tranzitului intestinal ndeplinit de supa de morcovi este bine cunoscut n pediatria clasic. Pentru viitor, se preconizeaz ideea de a se introduce fibre n formulele pentru sugari, ceea ce ar putea rezolva eventual problema colicilor. S-au realizat deja formule pentru sugari care conin fibre solubile (Conformil/Milupa, Humana HN/ Humana). Se estimeaz ns c fibrele din formule ar putea avea i efecte nedorite, n sensul scderii absorbiei substanelor minerale. Necesarul de lipide

Lipidele din alimentaie sunt cea mai important surs energetic, dar li se atribuie i un important rol structural i de vehicul pentru vitaminele liposolubile. Majoritatea surselor alimentare naturale de lipide sunt

reprezentate de trigliceride (98%). Acizii grai care intr n compoziia acestora au catene cu lungime variabil (de la 4 la 24 atomi de carbon) i un numr variabil de legturi simple sau duble (nesaturate). In funcie de poziia dublei legturi (CD3 sau co6), acizii grai nesaturai au funcii biologice distincte. Absorbia i rolul biologic al diferitelor tipuri de acizi grai variaz foarte mult. Digestia i absorbia sunt de asemenea diferite n raport cu lungimea catenelor. Trigliceridele cu lanuri medii (C:8-C: 10) se absorb intacte, fr hidroliz prealabil, direct n circulaia portal. Acestea, cunoscute sub denumirea internaional de MCT {medium chain tryglicerides) sunt constitueni indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar indicate n afeciuni n care exist tulburri de absorbie intestinal, dar nu se recomand n formulele destinate sugarilor sntoi alimentai artificial. Acizii grai eseniali (EFA: essential fatty acids) nu pot fi sintetizai n organism, de aceea ei trebuie s se gseasc obligatoriu n sursa de alimente. Este vorba de acidul linoleic (C: 18:2CD6), acidul alfa linolenic (C: 18:3CD3) i acidul arahidonic (C:20:4CD6), ultimul fiind considerat esenial facultativ deoarece s-a demonstrat c ar putea fi sintetizat in vivo din acidul linoleic. Acidul linoleic din formule trebuie s acopere 3% din calorii (300 mg/100 kcal), acidul alfa-linolenic 50 mg/100 kcal iar raportul acid linoleic/acid alfalinolenic recomandat de ESPGAN {European Society for Paediatric Gastroenterology and Nutrition) este de 5-15. Aceste capete de serie" ale acizilor grai polinesaturai mai sunt cunoscute sub numele de PUFA {polyunsaturated fatty acids). Din ei, prin desaturri i elongaii de caten, care au loc succesiv n microsomii hepatici sau din creier, se nasc ali compui cu rol esenial n funcionalitatea organelor i sistemelor. PUFA (polyunsaturatedfatty acids) sunt componente majore ale lipidelor structurale, care alctuiesc membranele celulare i au rol vital n funcionalitatea acestora (meninerea integritii membranelor i a funciei enzimelor acestora). PUFA au rol n transportul transmembranar, permeabilitatea i afinitatea receptorilor membranelor celulare. De asemenea, au rol n imunitate ca precursori ai eicosanoidelor, sunt reglatori ai metabolismului colesterolului i au rol specific n dezvoltarea creierului i a retinei. Deficiena lor conduce la creterea susceptibilitii la infecii (modificri structurale ale membranei limfocitare). Efectul antiinflamator al acizilor grai CD3 este legat de inhibarea produciei de citokine. Se tie c 60% din materialul structural al creierului este alctuit din lipide, dar componentele majore sunt reprezentate de acidul docosahexaenoic (C:22:CD3) i acidul arahidonic (C:20:4 CD6). Acizii grai polinesaturai cu caten lung (C:20-C:22), cunoscui sub denumirea internaional de LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt componente integrale ale membranelor celulare crora le asigur permeabilitatea, susinnd i activitatea enzimelor legate de membran. LCP au un rol particular n dezvoltarea creierului ftului i sugarului mic; astfel, n ultimele luni de sarcin este amplificat transportul transplacentar al acestora, pentru ca n perioada postnatal sursa lor s fie reprezentat de laptele matern. Doar cele mai noi formule speciale pentru alimentarea nou-nscuilor i prematurilor (formule de ultim

generaie) conin LCP, deoarece chiar nou-nscutul la termen are o capacitate limitat de desaturare a acizilor grai. Concentraia ridicat a colesterolului din laptele matern a atras atenia asupra posibilului rol al acestuia n dieta primei perioade de vrst. Se tie c el este precursorul hormonilor cu structur sterolic i are rol n formarea membranelor celulare. Doar o mic proporie de colesterol poate fi sintetizat de ficatul copiilor prematuri, de aceea formulele speciale pentru prematurii cu greutate foarte mic trebuie s conin 5 mg/dl colesterol pentru promovarea unui ritm optim de cretere. Necesarul de lipide n alimentaie este egal cu cantitatea de lipide care s asigure prin ardere 35-40% din totalul raiei calorice. Pentru sugar aceast cantitate este egal cu 3,5-6 g/kg/zi, se majoreaz la 4,5 g/kg/zi la vrsta de 1-3 ani, dup care raia lipidic se stabilizeaz la 2 g/kg/zi. Pentru formulele destinate sugarilor, cantitatea de lipide recomandat este de 4,4-6 g/l 00 kcal, iar minimul lipidic este evaluat la 4,4 g/100 kcal, ceea ce asigur 40% din raia caloric. Se vorbete i de un minimum lipidic care pare a fi 1,5 g/kg/zi. In schimb, dac lipidele ajung s acopere 60% din totalul caloriilor, apare cetoza. Necesarul de electrolii i oligoelemente

Sodiul - este principalul electrolit al organismului. Se pare c nevoia de sodiu este de 2,5 mmol/kg pentru nou-nscut (este inclus i necesarul pentru cretere). Necesarul de sodiu scade dramatic la adult, vrst la care este de numai 0,7 mnlol/kg. Dac raportm necesarul de sodiu la numrul de calorii, cifra este de 2,5 mmol/100 kcal. Deoarece sodiul nu se gsete n cantitate ndestultoare n alimente, n mncare se adaug sare de sodiu. Regimul obinuit al unui adolescent conine 100-300 mmol/zi. Laptele de vac are un coninut ridicat de sodiu (23 mmol/1, n comparaie cu laptele uman care are numai 6,5 mmol/1), de aceea alimentarea precoce a sugarului cu lapte de vac induce o concentraie osmotic ridicat care, n condiii normale, este compensat de excreia renal i nu este urmat de hipernatremie. Aceasta apare doar la vrstele foarte mici (prematuri i nou-nscui), cnd funcia renal este imatur. S-a susinut, de asemenea, c un aport excesiv de sodiu n perioada de sugar ar predispune la hipertensiune arterial la maturitate. Potasiu! - este un electrolit predominant intracelular (98%), cea mare cantitate din organism aflndu-se la nivelul muchilor scheletici. Necesarul de potasiu este de aproximativ 2,5 mmol/100 kcal, sursa fiind reprezentat de carne, lapte, cartofi, fructe. Calciul - este constituentul esenial al oaselor i dinilor (99%). n ultimul trimestru de via intrauterin acreia de calciu este de 310 mg/zi, cantitate care postnatal nu este acoperit nici de laptele uman, acesta coninnd calciu cu o foarte bun disponibilitate (40 mg/ 100 kcal). Nou-nscuii alimentai cu lapte de vac dezvolt convulsii hipocalcemice de cauz nutriional mai ales datorit raportului inadecvat calciu/fosfor (exces relativ de fosfor) din acesta. Osteopenia foti lor prematuri este o adevrat problem cu care ne confruntm n practic, de aceea formulele de start conin 70-80 mg de calciu/dl. Formulele fr lactoz induc o scdere a aportului de calciu cu 20%, prin reducerea absorbiei paracelulare de calciu, favorizat de

lactoz. Cantitatea de calciu din organism variaz cu vrsta; la natere, cantitatea de calciu este de 8 g/kg, pentru ca la adolescen s ajung la 19 g/kg. Aceast cretere presupune un aport zilnic de calciu care se cifreaz la 180-200 mg. Pentru primele 4 luni de via necesarul zilnic de calciu este de 177 mg (Fomon). El scade la 70 mg/zi ntre 3-4 ani, pentru a crete n preajma pubertii la 380 mg/zi. Recomandrile dietetice sunt n discrepan cu aceste nevoi. De exemplu, n Regatul Unit al Marii Britanii se recomand administrarea zilnic de 600-700 mg de calciu, de la natere pn la 18 ani! Codex alimentcirium recomand pentru sugar 50 mg/100 kcal sau 400-600 mg/zi, iar pentru prematur 70-140 mg/100 kcal. Fosforul - este un constituent principal al oaselor (80%) i muchilor (9%), avnd importante roluri structurale (intr n componena fosfolipidelor, nucleotidelor i ATP-ului). Acreia intrauterin de fosfor n ultimul trimestru de gestaie este de 75-85 mg/kg/zi. Aportul postnatal asigur o cretere a cantitii de fosfor de la 17 g (la nou-nscut) la 700 g (la adult). Fomon a sugerat c acreia de fosfor n cursul procesului de cretere este n medie de 90-100 mg/zi, dar necesarul de fosfor n primele 4 luni de via este de 160 mg/zi, pentru ca la vrsta de 3 ani s scad la 120 mg/zi. Raportul calciu/fosfor n organism este de 1,7 la natere i crete la 2 la adult, raport care nu se regsete n majoritatea surselor de alimente. Formulele pentru sugari propun ns un raport Ca/P de 2/1 sau 1,8/1. Laptele uman conine 15 mg P/dl, ceea ce explic parial osteopenia sugarilor alimentai natural exclusiv peste vrsta de 6 luni. Magneziul - este cel mai important cation bivalent intracelular. Cantitatea de Mg la nou-nscut este de 760 mg, pentru ca la adultul tnr aceast cantitate s se majoreze Ia 28 g, ceea ce nseamn o acreie de Mg de 4 mg/zi. Jumtate din cantitatea de magneziu se gsete la nivelul oaselor, restul n esuturile moi, jucnd rol de cofactor enzimatic la nivelul mitocondriilor precum i un rol important n meninerea excitabilitii neuromusculare. Mg este un constituent important al clorofilei i se gsete din abunden n legumele verzi. Se recomand un aport zilnic de 60 mg/zi pentru sugar, care va crete la 300400 mg/zi la adolescent. Hipomagneziemia este rareori de natur alimentar, fiind mai degrab o manifestare a tulburrilor de homeostazie. Fierul - este constituentul principal al hemoglobinei i mioglobinei. Se mai gsete n citocromi sau sub form de fier de depozit (feritina) n ficat i splin. Fierul circul n snge legat de o P globulin, transferina, care n mod normal este saturat doar n proporie de 30-40%. Cantitatea de fier n momentul naterii este de 250-300 mg (75 mg/kg). Ea ajunge la adult pn la 4 g (60 mg/kg), ceea ce corespunde reinerii zilnice a unei cantiti de 0,5 mg de fier pentru nevoile de cretere. Se conteaz pe o absorbie a fierului din alimente de 10%, dar acest procent este influenat de numeroi factori. Astfel, fierul coninut n spanac se absoarbe n cantitate de 1-2% (!), n comparaie cu fierul din carne care se absoarbe n procent de 10-20% (hemul i mioglobina se absorb intacte prin mucoasa intestinal). Depozitele de fier existente la natere sunt suficiente pn la vrsta de 4 luni, astfel c alimentaia lactat, chiar fr supliment de fier, nu conduce la apariia anemiei feriprive de cauz nutriional. Prematurii necesit ns suplimentarea alimentaiei cu fier (care se adaug n formul) cu condiia ca acesta s fie tolerat digestiv.

Anemia din primele 6-8 sptmni de via nu este de cauz nutriional ci se datorete scderii cantitii de hemoglobina i a precursorilor eritroizi -prin inhibiia postnatal tranzitorie a eritropoezei -precum i duratei mai scurte de via a hematiilor ncrcate cu Hb fetal. Absorbia mai sczut a fierului n primele 2 luni de via se datorete unor depozite saturate de fier. Intre 4 i 6 luni depozitele se golesc i cresc precursorii eritroizi. Abia dup vrsta de 6 luni cantitatea de fier necesar creterii depinde exclusiv de sursele alimentare. Necesarul de fier recomandat (RDA) este de 6 mg/zi pentru primele 5 luni i de 10 mg/zi pn la vrsta de 1 an. Pentru prematuri se recomand zilnic un aport de 2 mg/kg, ncepnd cu vrsta de 2 luni. Laptele matern are un coninut sczut n fier, dar cu o absorbie de 40% (condiionat de prezena lactazei, lacloferinei, a acidului ascorbic i a cantitii relativ sczute de cazein). Formulele de lapte care nu sunt mbogite cu fier conin 0,07-0,14 mg/100 ml, pe cnd formulele de start mbogite conin 0,7-0,9 mg/100 ml, iar cele de continuare 0,7-0,14 mg/l 00 ml. Dac se crete cantitatea de fier din formule, se interfereaz absorbia celorlalte oligoelemente i se modific gustul. Zincul - este constituentul unor metaloenzime i al unor depozite hepatice. Se gsete n cantitate mare n colostru; concentraia sa scade n laptele matur. Un sugar alimentat natural primete 2 mg/zi sau 0,15-0,40 mg/kg/zi. Coninutul n zinc al laptelui matern este relativ mic, dar suficient pentru a avea efect protector mpotriva acrodermatitei enteropatice descris la sugarii nrcai, probabil i prin prezena acidului picatinic (metabolit al triptofanului) cu care zincul formeaz complexe uor absorbabile. Prezena fibrailor (lapte de soia) scade absorbia zincului. Pentru formulele de start, coninutul n zinc recomandat este de 200-300 p,g/100 ml, pe cnd pentru formulele de continuare concentraia de zinc recomandat este de 350 p.g/100 ml. Cuprul - se gsete n depozitul hepatic n momentul naterii n proporie de 50% din ntreaga cantitate din organism. Doar prematurii care au depozite insuficiente pot prezenta deficit de cupru ntre 3 i 6 luni, n cazul n care nu au fost alimentai cu formule mbogite. Cuprul din laptele uman, dei aflat n cantitate mic, dispune de o foarte bun biodisponibilitate. Adausul de cupru n formule crete potenialul de oxidare a acizilor grai, de aceea doar unele formule de start sunt mbogite cu 40 ug cupru/100 ml. Iodul - este absolut necesar sintezei hormonilor tiroidieni. Principala surs de iod sunt alimentele, apa fiind o surs insuficient. Cantitatea de iod din sol (sursa pentru plante i animale) este extrem de variabil. Necesarul de iod pentru adult este de 50-100 ng/zi, dar n timpul sarcinii sau la femeia care alpteaz (pentru a compensa pierderile prin glanda mani ar) este necesar o suplimentare de 25-50%. Cele mai importante surse alimentare de iod sunt animalele marine (300-3000 ug/kg n comparaie cu petii de ap dulce, care asigur doar 20-40 ug/kg). n multe zone de pe glob doar consumul srii iodate asigur necesarul de iod. Prematurul trebuie s primeasc 30-40 u,g/kg/zi. pe cnd pentru nou-nscutul la termen o cantitate de 7-10 jig/kg/zi este suficient. Formulele pentru sugari trebuie s conin 35 ng/dl, nivel de iod considerat maxim (recomandrile minime pentru formule sunt de 10-20 jjig/dl).

Necesarul de vitamine

Vitaminele, descoperite n prima jumtate a secolului XX, sunt cofactori obligatorii pentru metabolism i cretere. Au fost clasificate n: liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (grupul vitaminelor B i vitamina C). Necesarul de vitamine este asigurat de o alimentaie echilibrat, dar el crete proporional cu vrsta i n funcie de compoziia alimentelor. De exemplu, cantitatea de vitamina B6 este raportat la cantitatea de proteine din alimentaie, nevoia de vitamina E este n relaie cu cantitatea de acid linoleic din diet etc. 1. Vitamina A (retinol) Se gsete n cantitate mare n lapte, ou, ficat de pete. Provitamina A (3 caroten) este ns de origine vegetal (sfecl, morcov). Funcia principal a retinolului este sinteza rodopsinei n celulele cu conuri din retin. Nevoia zilnic este de 10 ug/kg/zi, egal cu 30 ui/kg/zi, dei dozele recomandate pentru sugari sunt de 450 u,g/zi, iar pentru copii de 750 ug//zi. Hipovitaminoza A are ca prim semn scderea acuitii vizuale la ntuneric (hemeralopie) iar n forma declarat este cunoscut sub numele de xeroftalmie (cornee uscat). Se ntlnete n rile Asiei de Sud-Est unde alimentaia este bazat pe orez, aliment care nu conine vitamina A. Formulele pentru sugari asigur 250 ui/l OOkcal. 2. Vitamina D Este indispensabil pentru cretere i n reglarea metabolismului fosfocalcic, inclusiv osificare. Sursa principal de vitamina D i are originea n piele, unde 7-dehidrocolesterolul furnizat de alimente de origine animal se transform, sub aciunea razelor ultraviolete, n colecalciferol (vitamina D3). Pentru rile cu climat rece i temperat se conteaz pe sursele alimentare de vitamina D (pete, ou, unt) sau pe administrarea medicamentoas (n primul an de via). Laptele uman conine o cantitate mic de vitamina D liposolubil; cu toate acestea, rahitismul apare rar la sugarul alimentat natural, probabil prin coexistena unui produs hidrosolubil (sulfat de vitamina D) i a unui raport optim Ca/P. Laptele de vac, care conine cantiti mici de vitamina D i un raport inadecvat Ca/P, este considerat un aliment rahitigen. Doza de vitamin D recomandat pentru toate vrstele este de 400 ui/zi (100 p.g). Nici formulele de lapte mbogite n vitamina D (400 jag/100 kcal) nu acoper necesarul, astfel c, pentru condiiile climatice ale rii noastre, adausul medicamentos zilnic de vitamina D, pn la vrsta de 1 an, este o practic obligatorie. 3. Vitamina E Este considerat esenial pentru cretere i dezvoltare. Se gsete n dou grupe de substane naturale: tocoferoli (a, (3, y, 5) i tocotrienoli. Forma cea mai activ biologic este a-tocoferolul. Doza recomandat pentru primul semestru de via este de 3 mg/zi, pentru ca pentru perioada urmtoare de 6 luni s creasc la 4 mg/zi. Se recomand 0,5 mg de a-tocoferol pentru 100 kcal i 0,5 mg pentru fiecare gram de acid linoleic (0,9 mg pentru 1 g PUFA). S-au acceptat ca normale urmtoarele valori: a-tocoferol > 0,3 mg/dl (copil) sau

> 0,5 mg/dl (adult), raportul vitamina E/lipide totale > 0,6 mg/g la copil i > 0,8 mg/g la adult. Administrarea medicamentoas a vitaminei E la prematuri are efect favorabil n prevenirea retinopatiei prin prematu-ritate. Cel mai important rol biologic al vitaminei E este atribuit aciunii antioxidante, prevenind distrucia PUFA. Deficiena de vitamin E la prematuri poate induce o form de anemie hemolitic. Sursele naturale de vitamina E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui). 4. Vitamina K Sub aceast denumire sunt reunii 10 compui liposolubili, unii ntlnii n vegetale verzi, alii sintetizai de ctre bacteriile de putrefacie din lumenul intestinal. Au fost sintetizai i analogi hidrosolubili de vitamina K (fitomenadiona), utilizai n scopuri terapeutice. Sursa intestinal de vitamina K este suficient, astfel nct hipovitaminoza K se semnaleaz numai n 3 situaii, i anume la nou-nscui, nainte de colonizarea intestinului cu flora saprofit, n sindroame de malabsorbie, inclusiv atrezie biliar i dup terapie antibiotic oral cu antibiotice cu spectru larg. Alimentarea sugarului cu formule de soia nesuplimentate cu vitamina K poate avea acelai efect. Deficiena de vitamina K conduce la tulburri de sintez a factorilor de coagulare i este mai frecvent la sugarii alimentai exclusiv natural (n afara oricrei stri patologice), laptele uman asigurnd o cantitate minim de vitamina K. Supradozarea fitomenadionei favorizeaz hiperbilirubinemia, mai ales la prematurul care asociaz i deficit de G6PD. 5. Vitamina B1 (tiamina) Este coenzima enzimelor de decarboxilare; se gsete n ficat, carne i germeni de cereale. Necesarul zilnic este de 40 jig/100 kcal, cantitate n general acoperit de alimente, cu excepia populaiilor care se hrnesc cu orez decorticat (15 fig/100 kcal) i care dezvolt beri-beri. 6. Vitamina B2 (riboflavina) Este ncorporat n flavin-nucleotide, avnd rol oxido-reductor. Este distribuit larg n sursele alimentare (lapte, vegetale, carne). Doza recomandat este de 100 \xg 100 kcal. 7. Vitamina B6 (piridoxina) Formeaz grupul prostetic al aminotransferazelor, participnd, de asemenea, la conversia triptofanului n acid nicotinic. Deficiena nutriional este excepional, piridoxina gsindu-se n foarte multe alimente. Necesarul de vitamin B6 depinde de cantitatea de proteine ingerate. Doza zilnic recomandat este de 0,4 mg/zi la 1 an i de 2 mg/zi pn la 18 ani sau 35 jag/100 kcal. 8. Acidul nicotinic (niacina) Este coenzima pentru NAD i NAPD, cu rol oxidoreductor i este ubicuitar n sursele alimentare ale omului. Dac aportul oral de vitamin este insuficient, sinteza niacinei are loc i n organism, din triptofan,

cu participarea vitaminelor B1, B2 i B6. Aceasta presupune ns un aport oral adecvat de triptofan. Necesarul este de 250 |ig/100 kcal i aceasta este i cantitatea recomandat n formule. 9. Vitamina B12 (ciancobalamina) Are structur asemntoare inelului porfirinic; pentru a fi absorbit, are nevoie de o glicoprotein secretat de celulele parietale ale stomacului (factor intrinsec). Este cofactor enzimatic i are rol n mielinizarea sistemului nervos. Deficiena de vitamin B12 conduce la anemie pernicioas. Nevoia de vitamin B12 variaz ntre 0,3 ng/zi la sugar pn la 3 fig/zi la adolescent. 10. Vitamina C (acidul ascorbic) Spre deosebire de plante i unele animale care o sintetizeaz din glucoza, pentru om sursele de vitamina C sunt exclusiv de natur alimentar. Numeroasele sale roluri n procesele metabolice fac indispensabil aceast vitamin pentru o nutriie adecvat. Sursele principale sunt fructele, n special citricele i vegetalele verzi. Tratamentul termic al alimentelor distruge vitamina C. Se recomand doze zilnice de 20-30 mg/zi.

ALIMENTAIA SUGARULUI l COPILULUI MIC

Compoziia laptelui uman Laptele uman este considerat alimentul ideal pentru hrnirea sugarului n primele 6 luni de via, fiind specific speciei. Valoarea energetic, n medie de 67 kcal/100 ml, variaz (64-72,3 kcal/100 ml) n funcie de factori socioeconomici, starea nutriional a mamei, paritate, momentul zilei i distana fa de data naterii. Coninutul energetic variaz pe msur ce perioada de lactaie progreseaz i aceast variaie este interpretat ca fiind o adaptare la nevoile sugarului. Valoarea energetic a laptelui uman acoper nevoile energetice din primul trimestru de via, care dup ultimele determinri sunt de 95 kcal/kg/zi. Nevoile energetice sunt asigurate de coninutul adecvat de macronutriente (proteine, lipide, hidrai de carbon). Colostrul conine mai multe proteine, fiind adaptat necesitilor nou nscuilor. Proteinele laptelui uman sunt 2 g/100 ml n colostru i apoi scad la 1,1 g/100 ml (0,7-2,1 g/100 ml). Ele sunt reprezentate de seroproteine, cazein, proteine de membran a globulelor de grsime i proteine celulare (tabelul 2.3.). Clasic, se considera c raportul cazein/ seroproteine este invariabil n laptele uman (40/60) dar cercetri recente au stabilit c i acest raport este variabil (10/90 - 50/50), n funcie de momentul lactaiei. In primele 3 luni de lactaie, coninutul n aminoacizi eseniali este ns stabil (53%) i asigur necesarul de cretere a sugarului. Azotul neproteic, reprezentnd 2030% din ntreaga cantitate de azot (350-560 mg/l),

are cea mai mare valoare comparativ cu laptele tuturor speciilor de mamifere. Este reprezentat n special de aminoacizi liberi al cror nivel variaz n cel mai nalt grad cu starea de nutriie a mamei. Cei mai importani dintre acetia sunt: acidul glutamic (surs de acid a-cetoglutaric necesar ciclului acizilor tricarboxilici, substrat energetic pentru enterocit, element de facilitare a transferului intestinal de zinc) i taurina (amelioreaz absorbia lipidelor, favorizeaz colonizarea intestinului cu lactobacil bifidus, are rol de neuromodulator i neurotransmitor). Taurina nu va fi ncorporat n proteine, dar concentraia ei este mai ridicat n colostru dect n laptele matur. Hidraii de carbon din laptele uman sunt reprezentai de mono-, di- i oligozaharide, dar i de glicoproteine i glicosfingolipide. Lactoza (alctuit dintr-o molecul de glucoza i una de galactoz) este principalul constituent din grupa acestor macronutriente i se gsete n laptele uman ntr-o concentraie de 6-7 g/100 ml. Lactoza nu are numai valoare energetic ci are i rolul de a stimula sinteza lactazei intestinale; este unica surs de galactoz (cu rol major n mielinizarea sistemului nervos), favorizeaz metabolizarea calciului i fosforului i, prin fermentare, permite un pH intestinal acid, mediu optim pentru dezvoltarea microflorei. Oligozaharidele sunt reprezentate de 9 structuri dintre care ginolactoza are rol de factor bifidus, cu rol de aprare intestinal. Lipidele laptelui uman (3-6 g/100 ml) sunt reprezentate n procent de 98-99% de trigliceride, n timp ce colesterolul, esterii de colesterol i fosfolipidele reprezint doar 1-2%. Compoziia i nivelul lipidelor variaz remarcabil cu momentul postpartum, observndu-se o cretere progresiv a concentraiei lipidelor pn n a 21-a zi de lactaie i o nou ascensiune dup 3 luni, probabil prin creterea sintezei intramamare, acoperind nevoile calorice n cretere, paralel cu maturarea tubului digestiv. Unii autori au denumit aceast cretere progresiv a concentraiei lipidelor factor de saietate". Concentraia acizilor grai cu catena lung fosfor este de 170 mg/1. Raportul Ca/P, relativ constant, este 2,7 n colostru i 2 n laptele matur. Fosforul se leag preferenial de IgA secretor i lactoferin. Concentraia magneziului este variabil i ea cu momentul lactaiei, dar se situeaz, n medie, la 35-40 mg/l. Coninutul n fier al laptelui uman descrete 1 ogaritmic cu perioada de lactaie i variaz larg ntre 65-5000 jug/l, fr legtur cu nivelul seric al mamei sau suplimentarea cu fier a dietei acesteia. Un procent de 1 -4% din fierul din lapte este legat de lactoferin. Pentru primele 4 luni de via (cnd sugarul i dubleaz greutatea) depozitele de fier prezente la natere - n cazul unui nou nscut la termen - asigur necesarul de fier i sursa alimentar exogen de fier nu este obligatorie. Dup 4 luni ns, pentru a-i menine un nivel adecvat de fier, copilul devine dependent de suplimentele exogene de fier, care la prematur se impun ncepnd din luna a 2-a - a 3-a de la natere. Dei n primele luni de via aportul zilnic de fier asigurat de laptele uman este de numai 0,30 mg/zi, acesta nu conduce la apariia anemiei feriprive, datorit absorbiei i utilizrii optime a fierului (49%). Intr n discuie n acest caz rolul lactoferinei. Absorbia excelent a fierului din laptele uman nu este pe deplin neleas, dar se pare c este n relaie cu cantitatea mare de lactoz, lactoferin i coninutul sczut n cazein, fosfate i

calciu din laptele matern, precum i cu diferena de flor intestinal a sugarului alimentat natural fa de cel alimentat cu formule. In lapte se mai gsesc zinc (component esenial al unor metaloenzime), cupru, selenium, iod, fluor, vitamine lipo- i hidrosolubile (tabelul 2.4).

Tabel 2.4. Comparaie ntre compoziia laptelui uman i cea a laptelui de vac. (dup Neville MC: Physiology of lactation. Clin Perinatal, 1999, 26: 257)

Substana Hidrati de carbon Lactoz Oligozaharide Proteine Cazein Alfa-lactalbumin Lactoferin Ig A secretor Beta-lactoglobulin Lipide Trigliceride Fosfolipide Minerale i ali constitueni ionici Sodiu Potasiu Cloruri Calciu Magneziu Fosfai Bicarbonat

Lapte uman 7,5 g/dl 1,2 g/dl 0,2 g/dl 0,2 g/dl 0,2 g/dl 0,2 g/dl 0 4,0% 0,04%

Lapte de vac 4,0 g/dl 0,1 g/dl 2,6 g/dl 0,2 g/dl urme urme 0,5 g/dl 4,0% 0,04%

5,0 mmol/I 15.0 mmol/1 15,0 mmol/1 7,5 mmol/1 1,4 mmol/1 1,8 mmol/1 0,6 mmol/1

15 mmol/1 43 mmol/1 24 mmol/1 50 mmol/1 5 mmol/1 11 mmol/1 5 mmol/1

Factorii funcionali ai laptelui uman - au rol imunologic specific i anumite caracteristici metabolice. Peptidele biologic active din laptele de femeie sunt reprezentate de pepttde tiro-paratiroidiene calcitonin-

like, peptide cu rol reglator gastrointestinal i hormoni hipotalamo-hipofizari cu rol de cretere. Se poate vorbi de un adevrat sistem imun al laptelui uman, cu rol protector, fiind reprezentat de factori cu aciune antimicrobian (vezi tabelul 2.5.), factori antiinflamatori i alte substane bioactive cu rol imunomodulator. Aceste categorii de substane sunt multifuncionale i interactive.

Tabel 2.5. Ageni antimicrobieni din laptele uman (dup Ghraf R, Falkner F, Kleinman R) Ageni Proteine - Lactoferina - Lizozimul - Fibronectina - IgA secretor - Mucina Concentraie 1-2 mg/ml 250 mg/ml 1-34 mg/ml 1 mg/ml ? Funcie primar chelare Fe degradare peptidoglicani Opsonine legare de antigen antirotavirus; analog de receptor fragm. Opsonine analog de receptor antiviral Sinergie slgA slgA ? Lactoferina Lizozimul slgA, lizozimul ? 7

-C3 < 20 mg/dl Oligozahahde 10-20 g/l Lipide

IgA, lactoferina i lizozimul au important rol protector. Oligozaharidele favorizeaz dezvoltarea florei intestinale specifice, caracterizat prin creterea lactobacilului bifidus care permite meninerea unui pH acid ce protejeaz copilul mpotriva infeciilor gastrointestinale. Ele inhib adeziunea bacterian de suprafaa celulelor epiteliale, moment esenial n dezvoltarea infeciilor. Mucusul din laptele de femeie mpiedic aderena germenilor bacterieni i a rotavirusurilor (cea mai comun cauz de enterit infecioas la sugar) de suprafaa intestinal. Datorit acestui sistem imun, rata mbolnvirilor digestive la sugarul alimentat natural este evident mai mic dect la cel alimentat artificial, i aceast diferen este foarte evident n familiile dezavantajate economic. Dintre factorii imunologici din laptele uman, celulele reprezint elemente principale (macrofage, granulocite, limfocite - 10-20%). Dac ne referim la aspectele umorale ale imunitii, modelul imunoglobulinelor din colostru. att de diferit de cel din serul mamei, indic existena unui sistem de sintez local, n glanda mamar, i nu o trecere pasiv a acestor componente din serul matern. Nivelul IgA secretor (slgA) din colostru scade de la 50 mg/ml pn Ia 1 mg/ml, dar n paralel volumul secreiei lactate crete i astfel se consider c volumul IgA pe care sugarul l primete prin laptele matern este constant. O parte din IgA din colostru este intracelular, n macrofage. Concentraia de IgG din lapte este paralel cu concentraia din ser, indicnd c se secret pasiv. In laptele matern mai exist complement i antiproteaze (al cror rol rmne obscur). Rolul biologic al unor proteine din laptele uman a fost recent redfinit. Exist factori de cretere a cror prezen a fost demonstrat n urm cu dou decenii. Dintre acetia cei mai studiai sunt EGF (epidemicii

growth factor) i IGF-1 (insulin-like growth factor I) care constituie factori de maturaie a tractului gastrointestinal, n special la prematur. Lactoferina este o glicoprotein din zer care leag fierul. Dei a mai fost identificat i n sucul pancreatic, lacrimi i sudoare, concentraia sa este substanial n laptele uman, descrescnd de la 5-7 mg/ml n colostru la 1 mg/ml n laptele matur. Doar 6-8% din ntreaga cantitate de lactoferina este saturat cu fier (fiecare molecul poate lega dou molecule de ion feric). Recent, lactoferina a fost identificat ca factor de cretere (enterocyte growth - promoting role). Se pare c stimuleaz absorbia fierului, existnd receptori de lactoferina specio-specifici n marginea n perie a intestinului sugarului. Aceasta ar putea explica raritatea anemiei feriprive la sugarii alimentai natural. Fixnd fierul (element esenial pentru dezvoltarea multor bacterii), lactoferina produce deprivarea nutriional de fier a bacteriilor, inducnd bacteriostaza. Are rol bacteriostatic i chiar bactericid pentru germenii patogeni enterici. Cazeina (P cazeina) i BSSL (bile-salt stimulated lipase) au fost recunoscute pentru aciunile lor biologice de enzime, hormoni sau substane hormon-like. Laptele uman a fost considerat alimentul ideal pentru prevenirea alergici alimentare la copiii cu risc crescut de alergie, fiind lipsit de proteine strine speciei. Studiile ulterioare au demonstrat c prin laptele de femeie se pot transmite antigene alimentare (proteinele laptelui de vac, proteine din ou) n cantiti msurabile, suficiente pentru sensibilizare. nc de acum 80 de ani, Talbot a remarcat apariia eczemei la copiii alimentai exclusiv natural ai cror mame consumau ciocolat. i totui, alimentarea sugarului cu lapte de femeie are efecte antialergice. slgA coninut n laptele matern este ndreptat mpotriva antigenelor alimentare de la nivelul lumenului intestinal, ajutnd enterocitele n limitarea absorbiei acestora.

Mecanisme celulare i moleculare ale sintezei i secreiei lactate

Transformarea precursorilor din snge i lichidul interstiial n constitueni ai laptelui matern este o funcie a celulelor glandei mamare i se realizeaz n patru etape: exocitoza, sinteza i secreia grsimilor, secreia ionilor i a apei i transcitoza imunoglobulinelor i a altor substane din spaiul interstiial. Exocitoza este un proces biologic care definete faza secretorie a lactaiei; ncepe n nucleul celulelor epiteliale ale glandei mamare, prin sinteza moleculelor de acid ribonucleic mesager (ARNm) specific pentru sinteza proteinelor laptelui uman. Moleculele de protein sunt transportate n reticulul endoplasmatic, apoi vehiculate prin sistemul Golgi pentru a forma, n final, vezicule de proteine. n compartimentul Golgi apar reacii specifice pentru sinteza proteinelor, dar i a lactozei. Pe msur ce lactoza i apa se acumuleaz n veziculele Golgi, celulele secretoare ale glandei mamare cresc n volum. ntr-un mod asemntor, n poriunea terminal a aparatului Golgi se formeaz micelii de cazein, prin condensarea moleculelor de cazein. Veziculele secretorii traverseaz membrana plasmatic a celulelor epiteliale glandulare i i vars coninutul n lumenul alveolelor glandei mamare. Sinteza i secreia lipidelor. Triglicerolii sintetizai n reticulul endoplasmatic rugos al celulelor alveolelor mamare, din precursori acizi grai i glicerol, se unesc n picturi" mari care cad" n apexul celulei. Fragmentele de lipide se acoper progresiv cu o membran plasmatic i prsesc celula sub forma unor globule de grsime. Membrana care acoper globulele de grsime din lapte are dou funcii: 1) constituie sursa primar de fosfolipide a sugarului alimentat la sn; 2) previne aderarea globulelor de grsime i formarea unor picturi" prea mari care ar putea fi dificil de secretat. Secreia ionilor i a apei se face prin transport direct prin membrana apical a celulelor glandulare. Acest mecanism este rezervat sodiului, potasiului, clorului, unor monozaharide i apei. Transcitoza moleculelor din interstiiu i plasm este procesul prin care aceste molecule sunt transferate n alveolele glandei mamare. Imunoglobulina A, sintetizat de plasmocite, se leag de receptori specifici aflai pe suprafaa bazal a celulelor epiteliale ale alveolelor mamare i ntreg complexul IgAreceptor este secretat n afara celulelor, formnd ceea ce este numit IgA secretor din laptele matern. Prin transcitoza sunt secretate din plasm i interstiiu n lapte multe alte molecule de proteine, hormoni, factori de cretere, cum ar fi: serumalbumine, insulina, prolactin, factorul de cretere insulinic .a. Unele ci prin care se realizeaz secreia lactat, cum sunt exocitoza i transcitoza, sunt similare proceselor din epiteliile secretorii ale multor alte organe, n timp ce mecanismul secreiei grsimilor este unic, specific glandei mamare.

Grsimile sunt constituentul cel mai variabil din compoziia laptelui uman, dar mecanismele acestor variaii nu sunt nc elucidate. Concentraia mare de acizi grai poli nesaturai cu caten lung (LCP) secretai n laptele femeilor care au nscut prematur poate reflecta nevoia sporit de aceti acizi grai eseniali a sugarilor prematuri. Aceti acizi grai (FAs), care n mod normal sunt depozitai de ctre ft la sfritul perioadei de gestaie, sunt necesari pentru creterea i dezvoltarea creierului. De asemenea, la debutul lactaiei exist un coninut mai mare de fosfolipide i colesterol. Lactogeneza ntrziat. Unele condiii patologice pot ntrzia apariia secreiei lactate a mamei. Acestea includ retenia de placent, operaia cezarian, diabetul matern, stresul n timpul naterii. ntrzierea instalrii lactaiei datorat reteniei de placent este probabil determinat de continuarea secreiei de progesteron din fragmentele de placent restant. Aceast condiie este rar astzi, n practica obstetrical modern eliminarea placentei fiind controlat cu atenie. n cazul operaiei cezariene, condiie cu mult mai frecvent dect precedenta, opiniile sunt mprite, existnd studii (Kulski n 1981, Chen n 1991) care nu constat vreo diferen n privina latenei instalrii secreiei lactate sau n compoziia laptelui matern la femeile care au nscut pe cale vaginal fa de cele cu operaie cezarian. Este dovedit, n schimb, c stresul provocat de natere ntrzie instalarea lactaiei (Chen, 1998). Astfel, cantitatea de lapte din ziua a 5-a postpartum este semnificativ mai mic la mamele primipare care nasc pe cale vaginal (durat mai mare a travaliului i expulziei) dect la multipare i chiar fa de primiparele care nasc prin operaie cezarian. i cantitatea de cazein din compoziia laptelui (determinat electroforetic) este iniial mai mic la mamele care au suferit o natere stresant. Concentraiile crescute ale glucozei i cortizolului n sngele cordonului ombilical sunt markeri fideli ai stresului obstetrical determinat de travalii laborioase si prelungite. Timpul instalrii secreiei lactate, volumul acesteia i coninutul n cazein al laptelui matern sunt corelate semnificativ cu durata travaliului i expulziei. S-a constatat (Neubauer, 1993) c diabetul prost controlat al mamei este cauz de ntrziere a instalrii secreiei lactate. Este posibil ca aceste mame s asocieze i stres obstetrical prin nateri laborioase. n concluzie, superioritatea alimentrii sugarului cu lapte uman rezid din rolul dual al acestuia. Pe de o parte, se recunoate c reprezint un aliment complet care ofer aport energetic, macronutriente, cofactori enzimatici n proporii i cantiti optime, adaptate nevoilor copilului de la natere (colostru) pn n primele 6 luni (laptele matur); pe de alt parte, componentele laptelui, specifice speciei, au rol funcional imunologic, antimicrobian i metabolic. Toate acestea fac din laptele de femeie alimentul ideal pentru nounscut i sugarul mic; este paradoxal faptul c, dei n fiecare an se adaug noi descoperiri care pledeaz pentru superioritatea alimentaiei naturale n comparaie cu oricare alt tip de alimentaie, numrul copiilor alimentai natural este incredibil de mic (nu depete 30%, cel puin pentru primul trimestru, n Romnia) i, n paralel, crete numrul sugarilor alimentai cu preparate dietetice (formule). Laptele de femeie este standardul de aur la care se fac toate referirile privitoare la compoziia formulelor.

Compoziia formulelor de lapte pentru sugari

Termenul de formul este mprumutat din literatura anglo-saxon i denumete un produs de lapte care a suferit importante modificri n decursul preparrii industriale, cu scopul declarat de a-1 face ct mai apropiat prin compoziie de laptele de femeie i de a-1 adapta nevoilor nutriionale ale copilului. A existat tendina ca aceste produse s fie denumite lapte umanizat, dar cum toi cercettorii au fost silii s recunoasc c nu se poate obine dect un surogat al laptelui de femeie, prin consens, aceste produse au mai fost denumite lpturi adaptate (nevoilor sugarului). Dei denumirea de lapte adaptat exprim corect calitatea acestor produse, se remarc tot mai mult tendina de a se folosi termenul de formul (preluat direct din lexicul medical anglo-saxon), neologism care este puin sugestiv n limba romn n afara familiei specialitilor n alimentaie i nutriie pediatric. Formulele au devenit necesare pentru alimentarea corect a sugarilor, deoarece, dei nou nscuii sunt alimentai natural n proporie de 67%, numrul sugarilor care beneficiaz de lapte matern scade vertiginos, n special dup luna a 3-a. Majoritatea formulelor au la baz laptele de vac. Indiferent de modificrile operate, laptele de vac astfel transformat nu va avea niciodat toate calitile laptelui uman. Acest adevr este unanim recunoscut, de aceea promovarea alimentaiei naturale prin orice mijloace rmne o sarcin primordial a pediatrului, iar companiile productoare de formule sunt obligate s nu fac publicitate agresiv, s nu scad mult preul i s nu ofere gratuiti. Numeroase companii i ofer produsele pe pia,

fie (majoritatea) sub form de pulbere (ce urmeaz a fi reconstituite prin adaos de lichid de diluie) n Europa de Vest, fie sub form lichid, preambalate, gata pentru administrare imediat - n SUA i rile scandinave. Compoziia formulelor are tendina s copieze standardul de aur: laptele uman. Datorit unor criterii foarte stricte impuse de organisme internaionale i de ESPGAN pentru Europa, compoziia produselor diferitelor firme este destul de asemntoare. Valoarea energetic a formulelor variaz ntre 6075 kcal/100 ml (n comparaie cu 67 kcal/100 ml pentru laptele uman) ceea ce asigur aportul caloric necesar creterii sugarilor care primesc exclusiv alimentaie lactat. Mai important pare distribuia caloric a diferitelor macronutriente (grsimi, glucide, hidrai de carbon). Conform recomandrilor ESPGAN, procentajul caloric obinut din arderea principalelor macronutriente este urmtorul: grsimi 47%, hidrai de carbon 44% i proteine 9%. Se evit astfel att un ritm de cretere nesatisfctor ct i supraponderalitatea. Aceste procente nu sunt ns identice cu cele furnizate prin arderea macronutrientelor din laptele de femeie. Proteinele avnd la origine proteinele laptelui de vac, sursa de fabricaie a formulelor, variaz ntre 1,2 i 3 g/100 ml (2,8-3 g/100 kcal). Aceast cifr mai mare (fa de 1,1 g/100 ml lapte matern) se datorete diferenelor calitative ale laptelui de vac, care numai la aceast cantitate de proteine asigur necesarul de aminoacizi (n special aminoacizi eseniali). De asemenea, se ia n considerare biodisponibilitatea diferit a proteinelor animale. Se consider c o cantitate de 1,8 g proteine/100 ml este optim pentru o digestie i absorbie bune (n special nainte de 6 luni cnd lipsa de disponibilitate a pepsinei, enterokinazei i chemotripsinei le reduce din valoarea biologic). Un alt parametru important care trebuie respectat este raportul cazein/ protein din zer. Un raport cazein/protein din zer de 40/60 este caracteristic laptelui matur, iar unul de 50/50 celui hipermatur. Laptele de vac are ns un raport de 90/10 i dac se opereaz modificrile necesare pentru a se obine raportul optim 40/60, se obine i o compoziie foarte diferit n aminoacizi. Ca model se ia aminoacidograma laptelui matur, n fond diferit de cea din colostru. Se insist pe prezena acelor aminoacizi ntlnii exclusiv n laptele uman, denumii aminoacizi relevani nutriional". Aceast idee este la originea metodei de a fortifica cu aminoacizi laptele destinat prematurilor. Se tie c aminoacizii liberi din laptele de femeie sunt primii factori necesari nutriiei enterocitului i, ca un component major al azotului neproteic din lapte, ei cresc utilizarea net a proteinelor. Laptele de vac conine azot neproteic n cantitate mult mai mic, 25-35 mg/100 ml, care nu se regsete n formul, aminoacizii din aceasta fiind toi suplimente (taurina de exemplu). mbogirea cu taurin a formulelor de start are n vedere c aceasta are rol important n dezvoltarea creierului, ca neuro-transmitor, i rol n conjugarea srurilor biliare. Laptele de femeie este bogat n taurin. Procesul industrial schimb chimic, nutriional i organoleptic proteinele, n procesul de preparare, iar n alte etape ale procesului tehnologic apar pierderi suplimentare ale calitilor nutriionale. Hidraii de carbon. Lactoza este macronutrientul major att din laptele de vac ct i din laptele uman (7 g/100 ml). Majoritatea formulelor, n special cele de start, conin lactoz n proporii apropiate; n schimb, cantitatea de lactoz scade la zero n produsele dietetice destinate alimentrii sugarilor cu gastroenterit acut, care dezvolt intoleran temporar la lactoz. Diferena de compoziie este evident la oligozaharide, foarte diferite cantitativ (3-6 g/l n laptele uman i doar urme n laptele animal) i calitativ. Oligozaharidele constituie surs de energie, dar au i rol de sintez a sfingomielinei i gangliozidelor, precum i n aprarea antiinfecioas. Adugarea de oligozaharide n laptele industrial a devenit posibil abia recent (produsul Conformii, realizat de firma Milupa). n schimb, unele formule conin lactuloz, un dizaharid cetonic rezultat prin izomerizarea parial a lactozei n cursul procesului de fabricaie (tratare termic). Acest dizaharid are ca efect accelerarea tranzitului intestinal, poate schimba gustul, mirosul i culoarea formulei, dar constituie i un factor de stimulare a creterii lactobaeilului bifidus. De aceea, unii autori l-au denumit factorul bifidus din formule. Formulele conin de obicei lactoz ca principal constituent, dar mai au i adaus de sucroz. amidon i amidon parial hidroizat cunoscut sub numele de dextrinmaltoz (maltodextrin), acesta din urm fiind hidratul de carbon esenial al formulelor dietetice, unde nlocuiete cvasitotal lactoza. Glucoza nu este un constituent obinuit al formulelor deoarece, mpreun cu proteinele, formeaz un complex de glucoproteine care schimb culoarea i gustul laptelui. In plus, glucoza produce o mare osmolaritate, putnd favoriza diareea osmotic. Polimerii de glucoza din formule nu schimb osmolaritatea i sunt o bun surs de calorii n formulele delactozate. Lipidele din laptele de vac sunt reprezentate de trigliceride (98%) - globule de grsime. Pentru formule, recomandrile internaionale sunt ca lipidele s reprezinte 3,2 g/100 ml (2,2-4,1 g/100 ml). Mai importante dect cantitatea sunt tipul i biodisponibilitatea lipidelor oferite. Absorbia lipidelor depinde dc gradul de desaturare i de lungimea lanurilor de carbon. Cea mai bun absorbie o au acidul palmitic i acidul stearic care reprezint, n majoritatea preparatelor, 90-95%. Sursa acestor lipide poate fi vegetal sau mixt

(vegetal i animal). Dac sursa lipidelor este vegetal, atunci se adaug i colesterol, ntr-o proporie variind ntre 53-243 mg/i00 g de lipide. Acizii grai polinesaturai cu catene lungi (LCP) sunt precursorii lipidelor de structur, ai prostaglandinelor i tromboxanilor i se afla n laptele uman n cantitate de 40 mg/l 00 ml. Deoarece nou nscutul nu i poate sintetiza, unele formule de ultim generaie pentru prematuri conin i LCP. La vrstele mai mari, LCP ar putea fi sintetizai din acid inoleic i acid linolenic. PUFA, cu rol n dezvoltarea cerebral precoce, sunt i ele componente adugate formulelor. Acidul inoleic (n:6) se adaug n cantitate de 300 mg/100 kcal, iar raportul acid inoleic/ acid alfa linolenic este de 5/15. Formulele standard nu conin MCT (trigliceride cu lanuri medii), n schimb, acestea sunt constituente eseniale ale formulelor dietetice destinate sugarilor cu gatroenterocolit. Vitaminele, n numr de 13-14, sunt adugate n toate formulele, ntr-o cantitate care s acopere nevoile, cu excepia vitaminei D care va fi administrat suplimentar sub form medicamentoas. Concentraiile n Na, CI i K sunt inferioare celor din laptele de vac i sunt similare celor din laptele de femeie. Fierul cu care se suplimenteaz formulele are o absorbie de numai 5-10%. Adausul de fier variaz ntre 0,5-1,5 mg/100 kcal. Suplimentarea cu fier este tipic n special formulelor de continuare (follow-up formula). anemia feripriv fiind ntlnit dup vrsta de 6 luni, cnd depozitele de fier de la natere se epuizeaz i aportul de fier al sugarului mare are surs alimentar exclusiv. Suplimentarea cu fier a formulelor de start este neobinuit, n schimb se recomand produselor destinate fotilor prematuri. Absorbia fierului n primul trimestru este sczut, ca efect al aciunii inhibitorii exercitate de depozitele de fier existente la natere. O cantitate mare de fier n formule poate avea interaciuni nedorite cu vitamina E, influeneaz negativ absorbia cuprului i magneziului i favorizeaz creterea Escli. coli n intestin, reducnd numrul bacili lor bifidus. n perioada de vrst cnd apare anemia feripriv, se conteaz pe aportul alimentar din diversificare i nu numai pe cel din lapte, care oricum este insuficient. Toate oligoelementele se regsesc n formule n cantitate optim, adaptat nevoilor sugarului.

Tipuri de formule pentru sugari

Nici un alt aliment comercializat pentru consum nu este supus unui control att de strict privind compoziia ca formulele pentru sugari. Acestea sunt riguros concepute tiinific i se supun recomandrilor organismelor internaionale, recomandri care sunt uor diferite n Europa fa de SUA, dei principiile sunt identice. Concentraia macronutrientelor sau oligoelementelor variaz n limite destul de stricte, fr a se influena gustul i aportul adecvat nevoilor sugarului cruia le sunt destinate. Se are n vedere categoria de copii alimentai exclusiv cu formule i al cror aport de principii alimentare depinde doar de ceea ce li se ofer n formule. Compoziia formulelor este destul de diferit de cea a laptelui de femeie, printre altele pentru c exist diferene privind biodisponibilitatea substanelor. De aceea, datele privind aportul nutriional optim al sugarului alimentat natural nu se pot extrapola la cel al sugarului alimentat cu formule. Organismele tiinifice care fac recomandrile i aprob compoziia formulelor sunt, pentru Europa -ESPGAN (European Society for Paediatric Gastroen-terology and Nutrition) i SCF-CEC (Scientific Committee for Food ofthe Commission ofthe European Communities), iar pentru SLA - CON/AAP (Committee on Nutrition ofthe American Academy of Paediatric s) i FDA (Food and Drug Administration). Cea mai important legislaie american privind coninutul i calitile standard ale formulelor pentru sugar este IFA (Infant Formula Act) (ultimul amendament a fost stabilit n 1986).

Formulele pentru sugari sunt clasificate n 3 categorii (ESPGAN, SCF-1993): 1. Formule de start pentru sugar care pot fi administrate de la natere pn la 6 luni (1 an): - formule adaptate; - formule hipoalergenice/hipoantigenice 2. Formule de continuare:

3. -

pentru sugari ntre 5-12 luni; pentru sugari i copii pn la 3 ani (formula junior). Formule speciale: prematuri i nou nscui; delactozate sau hipolactozate: sursa de proteine: laptele de vac; sursa de proteine: soia.

- lipsite de acid fenil piruvic; - formule hipocalorice; - formule elementale; - formule hiperenergetice, srace n sodiu. Normele SCF-CEC privind compoziia formulelor sunt prezentate n tabelul 2.6. Tabel 2.6. Normele SCF-CEC* privind compoziia fomuleior (100 ml produs reconstituit) Formule de start Nutriente Minimum Maximum Calorii (kcal) 60 75 Proteine totale (g) 1,08 2,5 Raport proteine din zer/cazein 70/80 30/20 Lipide totale (g) 2,64 4,87 Ac. linoleic (mg) 180 900 Hidrai de carbon (g) 4,2 10,5 Sruri minerale Sodiu (mg) 12 45 Potasiu (mg) 36 108 Calciu (mg) 30 Fosfor (mg) 15 67,5 Magneziu (mg) 3 1 1,5 Fier (mg) 0,3 1,12 Zinc (mg) 0,3 1,12 Cupru (ug) 12 60 Iod (ug) 3 Vitamine Vitamina D (ui) 24 70 Vitamina A (ui) 120 420 Vitamina B, (ug) 24 Vitamina B. (ug) 36 Acid pantotenic (ug) 180 Vitamina B6 (ug) 21 Biotina (ug) 0,9 Ac. folie (ug) 2,4 Vitamina B|: (ug) 0,06 Vitamina C (mg) 4,8 Formule de continuare Minimum Maximum 68 80 1,35 3,6 _ 1,98 5,2 180 4,2 11,2 0,6 0,3 _ 3 1,6 ... _ _

1. Formule de start

Sunt formule adaptate avnd ca surs de proteine laptele de vac. Pot fi administrate de la natere pn la 4-6 luni, fiind adaptate fiziologiei nou nscutului (tabelul 2.7.). n ultima recomandare ESPGAN formulele hipo-alergenice sunt clasificate alturi de formulele adaptate, cu diferena c sursa de proteine este divizat" n molecule mai mici, peptide, din care au fost ndeprtai epitopii. Pentru a se obine aceast transformare se recurge la asocierea temperaturii ridicate cu proteoliza cazeinei, folosind endopeptidaza, tripsina sau chemotripsina. Prin acest proces tehnologic apar diferite dezavantaje, printre care gustul neplcut conferit de cantitatea mare de aminoacizi liberi, di- i tripeptide, precum i creterea presiunii osmotice (care trebuie meninut sub 400 mosmoli n orice formul). Produsele hipoalergenice risc s aib o valoare nutritiv mai mic. n plus, sunt scumpe i nu vor fi recomandate dect atunci cnd alergia la proteina laptelui de vac este documentat sau exist date de anamnez care atest terenul alergic motenit de la genitori. Ele nu au indicaie n diareea cronic a sugarului. Formulele hipoalergenice (HA) pot fi recomandate copiilor cu istoric familial pozitiv pentru alergii, n scop profilactic. Pentru scderea potenialului alergenic al formulelor se utilizeaz hidroliza enzimatic a proteinelor. Produsul existent pe piaa romneasc, Nan HA, utilizeaz ca surs de proteine un hidrolizat proteic din zer. Lactoza se gsete n zer, dar s-a adugat i maltodextrin (pentru a-i crete tolerabilitatea i a-i scdea osmolaritatea la 196 mOsm/1).

Tabel 2.7. FORMULE ADAPTATE DE START (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) continuare Raport Fe Mineral Na P Osmolalitate Calorii Ca e Denumire comercial (mg) (mg) (mg) Ca/P (mg) mOsm/kgH20 (Kcal) (g) Beba cu fier (Nestle) 0,39 25 62 50 1,43 0,81 67 Bebelac 0-12 luni (Nutricia0,3 27 57 28 2 0,6 Milupa)* Conformii 1 (Milupa)** 0,29 23 53 29 1,82 0,53 256 70 Humana 1 (Humana) 0,35 33 55 33 1,7 0,73 285 72 Lactovit (Remetea, Romnia)* 0,35 15,71 39,58 26,85 1,47 1,19 70 Milumil 1 (Milupa) 0,37 20 71 44 1,61 0,8 280 75 Nan (Nestle) cu fier* 0,3 17 53 30 1,76 0,81 67 Nutrilon (1) (Nutricia) 0,26 19 52 26 2 0,50 285 67 Similac Regular (Abbott) 0,4 20,7 56 41 0,46 68,1 Similac cu fier (Abbott) 0,4 20,7 56 41 1,2 68,1 Conform recomandrilor productorilor, poate fi administrat sugarilor ntre 0-12 luni "Lapte foarte nou, cu compoziie modern, recomandat sugarilor mici cu colici abdominale, constipaie, flatulenta, regurgitaii 2. Formule de continuare Formulele de continuare sunt formule avnd ca sursa proteinele laptelui de vac i sunt recomandate de la 6 luni pn la 1 an, n perioada n care sugarul primete i alte alimente (a nceput diversificarea). Este o propunere de aliment, ca alternativ la administrarea de lapte de vaca nemodificat. Laptele de vac nu este considerat un aliment acceptabil n alimentaia sugarului sub 1 an, n concepia actual care ine cont de rigorile dieteticii pediatrice moderne. Conceptul de formule parial adaptate a disprut din recomandrile de dup 1991. Aceste formule pot fi administrate pn la 3 ani (ESPGAN, Codex Alimentarum Commission) sau numai pn la 1 an, dup care sunt recomandate formule junior (tabel 2.8.). Tabel 2.8. FORMULE DE CONTINUARE - FOLLOW-UP - (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) Prote AlbuminV Grsim Hidrai Lacto Amid Maltodextr Zaharoz Denumire ine cazein de carbon z i (B) comercial on oz totale (g) (g)

(g) 30/70 3,3 7,5 6 3 3,2 -

Bebelac 2 (Nutricia Milupa) 2,6 1,9

Conformii 2 (Milupa)

Humana 2 (Humana)

1,5 2,1 1,8 2,8

20/80 36/140

8,7 3,3 (vegetale 95%) 3,7 8,2 3,3 9,2 (vegetale 100%) 3,4 8 3,62 7,5

6 4,1 7,8

1.2 1,2 -

1,04 0,02 0,01 1,8

Milumil 2 (Milupa)

Nutrilon 2 (Nutricia) Similac gain (Abbott) (6 luni - 3 ani)

Tabel 2.8. FORMULE DE CONTINUARE - FOLLOW-UP - (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) - continuare Raport Fe Osmolalitate Calorii Ca Minerale Na P O (mg) mOsm/kgH20 (Kcal) (mg) (mg) (mg) Ca/P (g) e Denumire comercial Proteine 0,6 0.43 0.5 0,42 0,7 37 29 37 30 27 36.4 110 92 119 82 88 115 67 54 86 56 51 66.2 1,64 1,7 1,38 1,5 1.72 1,3 1.2 0,9 1,2 1,3 1,2 269 275 290 300 69 72 76 75 70 73,8

Bebelac 2 (Nutricia Milupa) Conformii 2 (Milupa) Humana 2 (Humana) Milumil 2 (Milupa) Nutrilon 2 (Nutricia) Similac gain (Abbott) (6 luni - 3 ani) 3. Formule speciale

10 10 10,3

Formulele pentru prematuri - sunt adaptate nevoilor speciale de cretere ale acestora. Din punct de vedere caloric se asigur 20-24 kcal/30 ml. Coninutul de proteine este mai ridicat dect n formulele de start (1,8-2,4 g/100 ml), Cantitatea de calciu i fosfor este aproape dubi fa de formula standard i chiar coninutul n vitamine este mai ridicat (vitaminele A i D). Proteinele sunt predominant din zer i sunt suplimentate cu taurin, bine tolerat i care realizeaz un profil al aminoacizilor plasmei superior celui realizat de formulele n care domin cazeina. Hidraii de carbon sunt reprezentai doar n proporie de 50% de lactoz. Cealalt jumtate este alctuit din polimeri de glucoza, pentru a compensa intolerana parial la lactoz a copilului prematur. Grsimile sunt reprezentate n procent de 50% de MCT, pentru a compensa secreia pancreatic limitat de lipaz i cantitatea sczut de acizi biliari. Concentraia crescut de minerale, vitamine i proteine are roi hotrtor n asigurarea unui ritm adecvat de cretere pentru un organism cu capacitate redus de absorbie i cu limite n a tolera volume mari de lichid. Milupa a adugat formulei pentru prematuri Milupan, conceput de laboratoarele de cercetare ale firmei i care este un amestec de grsimi i vitamine liposolubile, compus din LCP, menit s furnizeze un surplus de energie i s asigure un ritm accelerat de cretere (tabel 2.9.). Tabel 2.9. FORMULE SPECIALE - FORMULE ADAPTATE PENTRU PREMATURI (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) Denumire comercial Protein Albumina e totale / cazein Grsimi Hidrai de Lactoz Amidon

Maltodextro

(g) Alprem (Nestle) 2

(g) 70:30 3,41 (1.4/0,62) (39% MCT) 3,7 60:40 60:40 60:40 3,6 3,6 4,4 (50% MCT)

carbon (g) 8

(g) 6 0

z 2

Humana-Pre (Humana)

1,4

7,5 7,2 2,1 8,6

7,5 7,2 (100%) 7,1 (100%) 50%

0 0 0 50% sirop de porumb

0 0 0 0

Pre-aptamil cu Milupan 1,5 (Milupa) Nutri Ion Premium (Nutricia) 1,4 Similac* Special Care 24 (AbbottRoss) 2

Tabel 2.9. FORMULE SPECIALE - FORMULE ADAPTATE PENTRU PREMATURI (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) - continuare HMF (human milk forti[fiers) sunt produse destinate prematurilor alimentai exclusiv natural i care cntresc sub 1800 g. Ele se adaug n alimentaie pentru a promova un ritm de cretere optim i o mineralizare osoas bun. Datorit coninutului ridicat n calciu i vitamina D, acest produs ar putea induce hipercalcemie. Va fi administrat cu pruden prematurilor care primesc peste 160 ml lapte/kg. Se poate asocia i cu alte formule (nu numai cu lapte uman), dac acestea nu sunt concepute special pentru prematuri. Se impune monitorizarea sptmnal a calciului. Compoziia n substane nutritive a formulelor standard este considerat suboptimal pentru prematuri, la care, de asemenea, se vor evita i formulele de soia. Pe piaa autohton se gsete n prezent produsul FM 85 (Fru Milch 85 kcal), care poate fi utilizat ca supliment la laptele de femeie pentru nou nscuii prematuri, cte o linguri Ia fiecare 100 ml de lapte de mam. FM 85 este un amestec de protein hipoalergenic, care rezult din hidrolizat proteic din zer ultrafiltrat, maltodextrin i minerale, destinat suplimentrii laptelui uman pentru a satisface nevoile nutritive speciale aie prematurilor. Formule din lapte de vac fr lactoz. Aceste produse dietetice au fost concepute pentru nou nscutul i sugarul care prezint intoleran la lactoz, cel mai frecvent secundar unei infecii digestive (sindrom postenterit). Sursa de proteine este laptele de vac, dar n structura acestuia s-au operat importante modificri, pentru a deveni un aliment-medicament. Pentru a corespunde scopului propus, ele sunt lipsite total (sau aproape total) de lactoz. Sursa de hidrai de carbon este reprezentat de polimerii de glucoza, dextrinmalioz sau amidon. Lipidele au surs vegetal exclusiv (soia, nuc de cocos, ulei de porumb) sau sunt de origine mixt (vegetal i animal). Produsele dietetice sunt bogate n MCT (trigliceride cu lanuri medii - C8:C10) care nu necesit intervenie enzimatic pentru absorbie, acizii grai fiind absorbii direct n sistemul venos portal. Formulele fr lactoz au un coninut adecvat n substane minerale i vitamine, de aceea, n ca/ de necesitate, pot fi administrate un timp mai ndelungat, fr inconveniente pentru creterea i dezvoltarea sugarului (tabel 2.10.). Tabel 2.10. FORMULE SPECIALE - FORMULE DELACTOZATE. SURSA DE PROTEINE: LAPTELE DE VAC (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard)
Proteine totale (g) Lipide (g) 3,3 MCT Sursa Glucide Lactoz Amidon (g) (g) 0,14 0,81

Denumire comercial

Altare (Nestle) 2.2 hidrolizat de proteina din zer, hidro-liz enzimatica AL,10 (Nestle) 1,9 (hidrolizate)

vegetal 7 70% 7,4

Maltodextroz Glucoza Polimer Osmolaritat Calori Adausuri sp (g) i e (rnOsm/1) i glucoza 6,05 65 Formul semielement 7,4 67 Carnitin Colin Taurin

3,3

1,9 Humana HN (Heilnahrung) (Humana) Milupa HN25 2,6 Formul special (Milupa) Morinaga NL,, 1,69 (lactose free) (Morinaga)

vegetal 9

1,1

1,2

vegetal 9,1

0,1

3,1 (de porumb) 3

3,2

0,5

250

62

Fibre dietetic banane

0,1

1,5

310

58

3,6

vegetal 8,03

7,38

170

62

Formule din soia. Indicaiile majore ale produselor dietetice din soiasunt reprezentate de intolerana secundar la lactoz, alergia sau intolerana la proteinele laptelui de vac i galactozemia. Fiind total lipsite de lactoz, aceste produse pot fi folosite ca tratament dietetic n entitile amintite. Pentru mbuntirea calitii proteinelor, acestea sunt mbogite cu metionin, taurin, carnitin, dar i cu sirop de porumb i sucroz. Trebuie subliniat c un numr apreciabil de copii cu teren alergic dezvolt concomitent cu alergia la proteina laptelui de vac i alergie la proteinele din soia. In aceste condiii, singura formula dietetic recomandat rmne laptele hipoalergenic cu surs de proteine hidrolizat proteic. Sursa de hidrai de carbon este reprezentat de polimerii de glucoza, dextrinmaltoz n unele produse, uor de digerat i de absorbit. Este de evitat administrarea formulelor cu proteine din soia la prematuri i nou nscui, iar utilizarea lor n dieta bolnavilor cu flbroz chistic este controversat. Cantitatea ridicat de fi tai din laptele de soia. care predispune la hipofosfatemie. l face nerecomandabil la prematuri, cu att mai mult cu ct nu promoveaz un ritm de cretere adecvat i determin retenie azotat, iar cantitatea de vitamine cu care este suplimentat nu este optim pentru aceast categorie de copii (tabel 2.11.). Tabel 2.11. FORMULE SPECIALE - FORMULE DELACTOZATE l HIPOALERGENICE. SURSA DE PROTEINE: SOIA (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard) Surs Glucide a (g) vegetal 7,37 Lac Gluco toz za 0 sirop 0 de porum b Mal toz Poliza haride 0 Amidon 0 Calorii (kcal) 67

Produs Proteine Sursa Lipide totale (g) (g) protei 3,33 Alsoy 1,86 ne (Nestl) soia

FORMULE SPECIALE - HIPOALERGENICE (H.A.). SURSA DE PROTEINE: HIDROLIZAT PROTEIC (Caracteristici i compoziie la 100 ml diluie standard Proteine Produs Sursa Lipide Sursa Glucide Lactoz Glucoz Maltoz Poliza Ami Calorii (kc totale (g) (g) a harid don (g) e Hidrolizat 3,41 proteic din zer proteine soia 3,7 vegetal 7,56 porumb, 6,9 cocos, soia, MTC vegetal 6,8 70% 0 30% dextrinmalto z 67 68

1,51 Nan H.A. (Nestl) 1,8

Isomil (AbbottRoss)

Nutricar 1,98 e -Soya

proteine soia

3,5

3,9 sirop 3 (sucroz) de porumb dextrin maltoz

67,9

(ISRAE L) Dieta elemental i semielemental se refer la produse dietetice profund modificate n structur, uor digerabile i absorbabile, deoarece principalii macronutrieni sunt inclui ntr-o form predigerat. Sursa de protein este cazeina hidrolizat enzimatic; sursa de hidrai de carbon este reprezentat de polimeri de glucoza, iar lipidele sunt MCT (50%), avnd drept surs uleiul de porumb, soia sau nuca de cocos. Fiind produse care nu conin lactoz, au indicaie special n tulburrile severe de digestie i absorbie (intolerana sever la lactoz, sindroame grave de malabsorbie, sindrom de intestin scurt, fibroza chistic). Formule hipoalergenice. Nu exist nici o posibilitate de a opri dezvoltarea bolilor alergice, dac un individ dispune de acest teren genetic. Indivizii respectivi sunt cei mai predispui de a face alergie la proteinele laptelui de vac, alergie care poate fi evitat prin prelungirea alimentaiei naturale, diversificare tardiv sau cu produse hipoalergenice sau prin utilizarea unor formule hipoalergenice, la care procedurile chimice aplicate industrial reduc antigenicitatea proteinelor. Sursa de proteine este astfel reprezentat de hidrolizat de cazein, hidrolizat de proteine sau formule demntale. Formula special pentru anomalii limfatice intestinale i chilotoraxpersistent. Portagen este un astfel de produs cu destinaie special. Sursa de proteine este cazeina, sursa de hidrai de carbon - polimerii de glucoza (75%) i sucroza (25%). MCT, care se absorb direct n circulaia prtala, asigura 85% din cantitatea total de lipide. O proporie de 7% din totalul caloriilor este asigurat de acidul linoleic. Produsul are ca indicaii suplimentare bolile hepatice cronice i insuficiena pancretica cronic. Exist formule special concepute pentru tratamentul fenilcetonuriei (fenilalanina lipsete dintre ingrediente), formule srace n calciu (indicate n strile asociate cu hipercaicemie) cum este produsul Calcilo", formule srace n fosfai (indicate n insuficiena renal cronic), formule hiperenergetice care conin puin sodiu (indicate n insuficiena cardiac ireductibil a sugarului). Soluii concentrate pentru nutriie entrala. Aceste produse sunt utilizate ca surs alimentar unic sau ca supliment de diet pentru copilul grav bolnav, de obicei mai mare de 1 an, aflat n seciile de terapie intensiv. Indicaiile cele mai comune sunt afeciunile digestive sau extradigestive care mpiedic alimentaia entrala normal sau cu formule convenionale. Aa sunt esofagita postcaustic, chirurgia gastrointestinal, diareea intratabil, sindromul de intestin scurt, insuficiena hepatic grav, strile hipermetabolice (arsuri, sepsis), bolile neurologice (coma prelungit), postoperator imediat. Soluiile concentrate pentru nutriie entrala (Ensure pentru aduli, Paediasure pentru copii) asigur, ntr-o form concentrat, 0 nutriie echilibrat. Produsul Paediasure-Abbott este cel mai bine cunoscut n ara noastr. Asigur un aport de 1 kcal/ml, 3 g proteine %, 11 g glucide % i 5 g lipide %; nu conine gluten i lactoz, raportul P/Ca este de 1,2/1. In afar de indicaiile enumerate mai sus, poate fi utilizat ca supliment nutriional n malnutriia protein-caloric, fibroza chistic, boli congenitale de cord, neoplazii, marasmul din SIDA, fiind mbogit cu aminoacizi eseniali, carnitin i taurin. Cantitatea de rezidii este minim, comparabil cu a formulelor elementale. Proteinele se gsesc ntr-o form predigerat (di- i tripeptide), sursa de lipide este vegetal i este reprezentat de MCT i acizi grai eseniali, iar sursa de glucide este un amestec de zaharoz i glucoza, polimeri de glucoza. Nu conin lactoz, unele sunt moderat hiperosmolare (sub 500 mOsm/1). dar existai soluii izotone (Osmolite-Ross). Aportul energetic variaz ntre 1 -1,5 kcal/ml, adic un aport energetic ridicat ntr-un volum mic. Pentru pacienii cu boli respiratorii cronice, aflai n stare grav, a fost conceput produsul Pulmocare (Ross), special adaptat pentru insuficiena respiratorie. Acesta are un coninut crescut n lipide i sczut n glucide, special adaptat pentru scderea produciei de bioxid de carbon. Calea obinuit de administrare este sonda nazogastric sau enterostomia, fiind destinate cazurilor grave. Se pot administra n bolus sau infuzie continu. Sunt destinate exclusiv cii enterale. Adausuri speciale n formule Acidul linoleic (18:2 u)6) i acidul a-linolenic (18:3 co3) sunt acizi grai eseniali, care nu pot fi sintetizai n organism. Ei sunt convertii n acizi grai polinesaturai (PUFA) cum sunt acizii y-linolenic (18:3 a)6), arahidonic (20:4 co6), eicosapentaenoic (20:5 co3) i docosahexaenoic (22:6 (JO3). PUFA sunt un

important component al structurilor i funciilor celulare i precursori ai prostaglandinelor. Recomandrile organismelor internaionale de supraveghere nutriional prevd ca formulele pentru sugari s conin aceti acizi grai n acelai raport i cu aceeai compoziie ca i laptele de femeie i anume un raport echilibrat ntre PUFA co6 i co3. Milupan este un amestec de grsimi i vitamine liposolubile conceput de colectivul de cercetare al firmei Milupa, compus din acizi grai multiplu nesaturai cu caten lung (20-22 atomi de C), avnd valoare structural i funcional. Se recomand s fie adugat n hrana prematurilor, realiznd o asemnare decisiv cu laptele matern. Milupan furnizeaz un important surplus de energie i este adaptat particularitilor metabolice ale prematurilor, care au necesiti speciale de acizi grai cu mai multe duble legturi i cu un numr de atomi de carbon mai mare de 18. LCP (long chain polyunsaturated fatty acids) sunt constitueni ai membranelor biologice i ai celulelor sistemului nervos. Dac nu primete LCP, prematurul va trebui s-i sintetizeze din acid linoleic i acid linolenic i are posibiliti reduse pentru aceasta. Lactuloza: dizarid cetonic. alctuit dintr-o molecul de fructoz i una de galactoz, care nu este digerat de enzimele tubului digestiv. Ajunge sub form nescindat la nivelul colonului, unde este considerat a avea rol de factor de cretere pentru bifidobacterii, flor caracteristic intestinului sugarului alimentat natural. Bifidobacteriile scad pH-ul intestinal (prin sinteza de acid lactic i acid acetic), prin aceasta asigurnd activarea iizozimului endogen (factor de aprare antiinfecioas) i un peristaltism intestinal normal. Lactuloza apare i n procesul tehnologic de preparare termic, fiind un produs de izomerizare parial a lactozei. Taurina are rol n dezvoltarea sistemului nervos i absorbia grsimilor din tractul intestinal. Este biosintetizat din cistein. Prematurii i nou nscuii au un sistem enzimatic care nu asigur cantitile necesare de taurin din precursorii amintii, astfel c formulele pentru prima vrst sunt mbogite cu taurin. Carnitin este un constituent celular natural, cu rol fundamental n producerea i transportul energiei. Favorizeaz ptrunderea acizilor grai cu caten lung n mitocondrii, unde sunt supui beta-oxidri. Levocarnitina are rol esenial n transportul acizilor grai prin membrana mitocondriaa. Cea mai mare concentraie de carnitin se afla n muchii scheletici i n miocard. In condiii de stress, hipoxie, cantitatea de carnitin de la nivelul miocardului scade. In afara unor situaii clinice bine delimitate (stri de boal cu deficit primar sau secundar de carnitin), s-a demonstrat efectul favorabil al mbogirii cu carnitin a formulelor pentru sugari, dat fiind relaia sa cu metabolismul lipidic. In mod indirect, carnitin influeneaz metabolismul glucidic si protidic. Creterea oxidrii acizilor grai scade utilizarea periferic a glucozei. Prin aceasta i gsete indicaie pediatric specific n toate strile de malnutriie la sugari i prematuri, cretere nesatisfcoare, slbire de orice cauz, debilitate post infeeioas. DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI Introducerea progresiv de alimente solide i semisolide n alimentaia sugarului eu trofic cu vrst mai mare de 4-5 luni, nlocuindu-se treptat alimentaia exclusiv lactat, este cunoscut sub denumirea de diversificare. Diversificarea este un proces progresiv care dureaz cteva luni i are ca scop suplimentarea alimentaiei (caloric i calitativ), ntr-un moment n care alimentaia lactat exclusiv nu mai acoper nevoile energetice i plastice ale sugarului din al doilea semestru de via. Diversificarea schimb pattern-ul alimentar de la suciune la masticaie, pregtind copilul pentru ablactare. Diversificarea prilejuiete introducerea fibrelor n hran i trecerea de la alimentaia cu tetin la cea cu linguria, moment crucial al tehnicii nutriiei sugarului. Ablactarea se realizeaz n trepte. In literatur au existat dispute importante referitoare la momentul optim al diversificrii alimentaiei, prerile oscilnd ntre diversificarea precoce (la vrsta de 3 luni) i cea tardiv (la vrsta de 5-6 luni). Ambele variante au partizani i adversari. S-a convenit ca sugarul alimentat exclusiv la sn s fie diversificat la 5-6 luni, n timp ce sugarul alimentat artificial cu formule s nceap diversificarea la 4-41/2 luni. Diversificarea precoce are urmtoarele avantaje: - favorizeaz dezvoltarea structurilor orale solicitate n procesul de masticaie; - induce cu uurin un ritm mai alert de cretere i spor ponderal; - ofer un aport suplimentar de vitamine, fier, fibre. Dintre dezavantajele diversificrii precoce se pot cita: - solicitarea timpurie a funciilor digestive, ntr-un moment cnd acestea nu sunt suficient maturate: - realizeaz o ncrctur osmotic mare pentru un rinichi incomplet dezvoltat funcional;

- favorizeaz obezitatea de aport; - proteinele vegetale au valoare biologic inferioar celor din lapte; - glutenul introdus precoce favorizeaz apariia celiachiei. Momentul diversificrii mai depinde de locul geografic, tradiie, particularitile temperamentale i nutriionale ale sugarului, preferinele familiei i ale medicului. Toi nutriionitii sunt de acord asupra necesitii introducerii progresive a alimentului nou i respectrii recomandrii de a nu se introduce concomitent dou alimente noi. Cpunile, fragii, albuul de ou i petele, care sunt alimente alergizante, se vor introduce dup vrsta de un an. In ara noastr, tradiia este ca diversificarea s se fac cu fructe i legume proaspete i alimente preparate casnic n buctria familiei. Primul aliment va fi sucul de fructe (aport de vitamina C. minerale); se va introduce treptat, n cantitate progresiv crescnd, dup vrsta de 6 sptmni (suc de citrice, morcov, mere), crescnd treptat consistena - prin adaus de pulp mixat - i volumul; masa de fructe va nlocui, la vrsta de 5 luni, o mas de lapte. Ea poate fi agrementat cu finos instant fr gluten sau cu brnz de vaci. Finosu este, prin tradiie, primul aliment semsolid care se administreaz sugarului. Tot mai multe familii accept finosul cu lapte preparat instant. Se recomand ntrzierea administrrii finosului de gru, dup 6-7 luni; pentru vrstele mai mici (4 luni) finosul de porumb sau de orez, administrat n ap sau lapte, pare soluia optim. Momentul introducerii crnii n alimentaia sugarului este vrsta de 5-6 luni. Surs suplimentar de proteine i fier, carnea va fi administrat iniial fiart i mixat, amestecat cu supa de legume, aceasta fiind introdus n alimentaie cu 2-3 sptmni nainte. Trecerea de la gustul dulce de lapte la gustul srat poate provoca protest din partea sugarului, mai ales la cei alimentai exclusiv natural, nvai cu gustul monoton al laptelui uman. Brnza de vaci, amestecat cu piureul de fructe, se poate introduce aproape concomitent. Carnea recomandat sugarului este cea de pasre sau de vit, carnea de porc i pete fiind rezervat pentru perioada de dup un an. Ficatul de pasre fiert va fi oferit dup vrsta de 6 luni. Oul este un aliment ideal pentru oferta de principii nutritive, dar ar putea fi alergenic. Poate fi administrat dup vrsta de 6 luni, sub form de glbenu fiert tare. Iniial se va oferi un sfert, apoi o jumtate de glbenu, de 2-3 ori pe sptmn. Iaurtul proaspt poate fi oferit dup vrsta de 5 luni, zaharat 5%, eventual amestecat cu finos instant. Sugarul de 5 luni primete cu plcere o pap" alctuit din orez fiert, apoi pasat, zaharat 5%, n care a fost mixat o cantitate de 20-30 g brnz de vaci. Spre vrsta de un an, copilul mnnc nc 2 mese de lapte (circa 500 ml) (care poate fi formul de continuare sau chiar de start) i alte 3 mese semisolide (mas de fructe, sup de carne cu carne i piure de legume, o mas de iaurt sau brnz de vaci cu finos instant). n cursul procesului de diversificare, majoritatea caloriilor va fi asigurat tot de ctre lapte (60%), urmnd ca restul caloriilor s rezulte din alimente semisolide. Avnd n vedere calitile nutriionale excepionale ale laptelui uman, sugarii alimentai exclusiv natural, cu ritm foarte bun de cretere, sunt candidai pentru o diversificare tardiv. Preparatele industriale pentru diversificare nu sunt suficient de bine cunoscute n ara noastr de ctre prini i chiar de ctre medici, au un pre ridicat i nu exist tradiie pentru utilizarea lor (au lipsit complet de pe pia pn recent!). Ele vor putea fi introduse n timp, deoarece prezint unele avantaje certe, cum sunt: economie de timp, comoditate extrem n administrare, preparare instant, posibilitatea de stocare, varietate mare indiferent de sezon. Aceste preparate prezint nsemnate avantaje nutriionale, avnd densitate nutritiv standardizat (respect criterii recomandate ESPGAN/FAO), digesti-bilitate foarte bun (obinut n procesul de preparare industrial), coninut redus de sare (2 g/kg), majoritatea nu conin zahr cristalizat (previn obezitatea, cariile dentare), finurile nu conin gluten, cerealele sunt mbogite cu fier i au o biocalitate garantat (nu conin conservante), sunt securizate bacteriologic, toxic i oncologic. Preparatele industriale de diversificare au norme de calitate nscrise pe ambalaj, cum sunt: vrsta pentru care sunt recomandate (baby, junior), cantitatea i tipul glucidelor, gluten-free, calorii, sodiu, vitamine, fier, alte ingrediente care depesc 2%, data expirrii. Exemple de astfel de preparate sunt: piureuri de legume i fructe n diferite combinaii, cereale cu sau fr gluten, cereale cu sau fr lapte, amestecuri de cereale (7) sau alimente combinate (legume+carne de vit sau pui, legume+carne+finos, fructe+finos+lapte etc). Cele mai alergizante alimente rmn oul, petele, cpunile; acestea nu vor fi administrate sugarilor cu teren alergic (anamnez familial), dar aceste msuri, care se refer la o populaie infantil selecionat, nu trebuie extrapolate la toi sugarii, nefiind recomandat o schem dietetic general. Recent, unele firme productoare de alimente de diversificare pentru sugar au pus la dispoziie produse hipoalergenice fr

proteine de lapte de vac i gluten, ce pot fi administrate ncepnd cu vrsta de 5 luni (ex. Humana SL, PapSan Humana HA Pap). TEHNICA ALIMENTAIEI COPILULUI SNTOS l BOLNAV Alimentaia la sn. Laptele uman rmne standardul de aur", alimentul ideal pentru nou nscutul la termen i pentru sugarul n primele 6 luni de via. n afar de certe avantaje nutriionale, neegalate de nici o formul, orict ar fi ea de sofisticat, alimentarea la sn creeaz o relaie optim mam-copil, care va fi resimit toat viaa la nivelul acestui cuplu. Toi nou nscuii sunt candidai la alimentaia la snul propriei mame, i numai situaii care trebuie considerate ca excepionale vor putea motiva privarea de acest avantaj i drept al copilului. Este vorba de prematuri cu greutate foarte mic la natere, care nu au reflex de deglutiie sau au fost sever traumatizai neurologic intra- sau perinatal. Orice nou nscut, indiferent de greutate, care poate s sug, va fi pus la sn. Unele malformaii, cum sunt despicturile labio-palatine, pot mpiedica alimentarea natural a nou nscutului, dar aceste situaii sunt destul de restrnse numeric. Dintre contraindicaiile care in de mam, n afar de unele incidente locale (ragade) care sunt trectoare, se citeaz: strile febrile, strile septice, tuberculoza activ, neoplaziile i infecia HIV diagnosticate la mam. Conform recomandrilor din pediatria clasic, o mam luetic i poate alpta propriul nou nscut. Se recomand pregtirea snilor nc nainte de natere, prin masaj, frecionri ale mameloanelor cu un prosop mai aspru etc. Nou nscutul va fi pus la sn dup primele 3-6 ore de via, la nceput cte 5 minute la fiecare sn, dup care timpul va fi majorat la 10 minute .a.m.d. Se consider c un supt nu trebuie s se prelungeasc peste 20 de minute. Exist varianta de a se oferi sugarului cte un sn, alternativ, la mese succesive sau cte 10 minute la fiecare sn n timpul aceleiai alptri. Singura metod de a menine secreia lactat n cantitate adecvat este suptul copilului, nici o alt metod nefiind la fel de eficient pentru stimularea lactaiei. Mulsul sistematic i repetitiv sfrete prin a scdea nedorit cantitatea de lapte. Metoda liberal" de administrare a snului la cerere" este acceptat de pediatri dac se obine o curb ponderal optim (spor ponderal de 20-30 g/zi). Nu exist lapte uman de calitate necorespunztoare (argument anecdotic care justifica" introducerea alimentaiei artificiale), ci numai lapte uman n cantitate insuficient. Aceast situaie este probat n primul rnd de un ritm de cretere insuficient. Toat lumea se ateapt ca nou nscutul care nu primete suficient lapte s plng de foame, ceea ce n practic este greu de sesizat; mai frecvent, sugarul staioneaz, apoi scade n greutate, uneori prezint semne de deshidratare, oligurie sau constipaie, date clinice care vor atrage atenia medicului. Dovedirea unei secreii de lapte de volum suficient aducndu-se ca argument curgerea snilor" este neconvingtoare dac ritmul de cretere a nou nscutului este nesatisfctor. Hipogalactia este o realitate, dar nu trebuie s constituie un pretext pentru recurgerea nejustificat la alimentaia artificial. Prematurii cu greutate foarte mic la natere vor primi, alturi de laptele de mam, suplimente din formule destinate special acestor vrste, pentru a se obine un ritm de cretere identic cu cel din viaa intrauterin. Sunt foarte puine mamele care refuz" s-i alimenteze nou nscutul la sn. Falimentul" alimentaiei naturale este cel mai frecvent opera medicului pediatru, care recurge cu mare uurin la alimentaia artificial (din necunoatere, comoditate i supraaprecierea valorii formulelor). Momentul alptrii este un moment de intimitate al cuplului mam-copil, pe care acetia i-1 acord reciproc. El trebuie s decurg ntr-o atmosfer de calm i linite, ntr-o ncpere separat, netulburat de agitaia casei. Dac nou nscutul dorete o mas n cursul nopii, este bine s-i fie satisfcut aceast cerere, cci n primele luni de via o pauz alimentar de 6-8 ore poate fi intolerabil pentru copil. De obicei, dup masa din cursul nopii, ambii parteneri dorm linitii i fericii. Comoditatea administrrii, lipsa oricrei investiii financiare i mai ales enormul avantaj nutriional pe care l ofer alimentarea sugarului cu lapte matern face din aceasta modalitatea optim de hrnire a sugarului. Metoda d rezultate n special n mediile dezavantajate economic pentru care alimentarea cu formule este un lux pe care acestea nu i-1 pot permite. Recent, Ministerul Sntii i Familiei din Romnia a adoptat msura asigurrii gratuite a laptelui destinat sugarilor alimentai mixt sau artificial. Alimentaia cu biberonul. Un numr ngrijortor de mare de sugari, chiar sub vrsta de 3 luni, nu beneficiaz de alimentaie natural. Industria alimentelor pentru copii ofer o gam foarte diversificat de formule ale cror principii de fabricare i compoziie au fost larg comentate n subcapitolele anterioare. Spre deosebire de formulele fabricate n SUA, care se comercializeaz gata de administrare", n form lichid,

cu biberoane i tetine de unic folosin, tradiia european, la care se aliniaz i ara noastr, utilizeaz formule care se prezint sub form de pulbere, n cutii nchise ermetic. Pe cutie sunt nscrise explicit compoziia produsului, destinaia, modul de preparare (alctuirea diluiilor). Majoritatea formulelor au o concentraie standard de o msur pentru 30 ml ap, dar exist i alte diluii recomandate. Exist tendina de a uniformiza diluiile diferitelor preparate, pentru a nu se crea confuzii. Toate formulele sunt instant, au o compoziie adecvat i se prepar prin dizolvare uoar n ap fiart i rcit la temperatura de administrare, fr adausuri sau fierbere dup preparare. Acest mod comod" de preparare presupune ns un ntreg arsenal de vesel special pentru sugari (biberoane, tetine, vase de fiert ap, vase pentru sterilizarea biberonului i tetinelor sau aparatur special, cu sterilizare cu abur, electric sau la microunde). Manipularea igienic impecabil a veselei sugarului, sterilizarea prin fierbere sau cu abur cald dup fiecare utilizare, prepararea produsului pentru o singur mas sunt msuri elementare care trebuie respectate pentru a se evita orice neajuns. Cea mai comun eroare (n afar de nerespectarea igienei) este prepararea unui produs ntr-o concentraie necorespunztoare, ceea ce are ca prim efect administrarea necorespunztoare de calorii i substane nutritive, un spor ponderal inadecvat, tendina de a schimba formula din motive nentemeiate (nui merge bine"), tiindu-se c formulele sunt foarte asemntoare ntre ele pentru aceeai categorie de produs, avnd o compoziie strict standardizat. Aceste greeli sunt evitate dac formula este comercializat n form lichid, gata de administrat. Spre deosebire de alimentaia natural, alimentaia artificial cu formule se administreaz la ore fixe. Cantitatea de produs pentru 24 ore este egal cu nevoia de lichide, iar numrul de mese se stabilete n funcie de vrsta, greutatea, tiparul alimentar ale copilului, variind ntre 7 mese/24 ore la nou nscut i scznd pn la 5 mese/24 ore la sugarul din al doilea semestru de via. Relaia afectiv dintre mam i sugar exist i n cazul alimentaiei cu biberonul. In timpul mesei, ei se examineaz reciproc, i vorbesc. Cu timpul, sugarul manifest o reacie de nviorare la vederea biberonului i devine nelinitit n apropierea orelor de mas. O formul alimentar intermediar este reprezentat de alimentaia mixt, termen care definete combinaia alimentaie la sn (de obicei insuficient cantitativ) i alimentaie cu biberonul (cu formule). Exist 2 metode de administrare a alimentaiei mixte: metoda alternativ (mese la sn alternnd cu mese la biberon) i metoda complementar. Este esenial ca laptele uman s fie primul administrat, pentru ca sugarul nfometat s fie motivat" de a face efortul s sug, dup care i se administreaz formula de complementare, n mod ideal cu linguria. Din experien, se tie c un sugar alimentat mixt devine curnd alimentat artificial, dac nu exist o grij special din partea mamei i a medicului de a menine, mcar parial, alimentaia cu lapte uman. Alimentaia cu linguria. Diversificarea este considerat de ctre unii pediatri nutriioniti ca a doua natere", pregtind sugarul pentru alimentaia care-i va fi proprie tot restul vieii. In esen, se trece de la suciune la masticaie. Succesiunea dezvoltrii sugarului i adaptarea n funcie de aceasta a tehnicilor de hrnire destinate sugarilor normali, sntoi, nscui la termen sunt prezentate n tabelul 2.12. Tabel 2.12. Succesiunea dezvoltrii sugarului i tehnicile de hrnire la sugarii normali, sntoi, nscui la termen* Vrsta Dezvoltarea aptitudinilor copilului Aptitudinile minii i ale Modaliti de hrnire sau Performanele gurii abiliti de care sugarul copilului este capabil Control slab al micrilor nghite lichide, dar De la Reflex supt/nghiire mpinge majoritatea natere Reflex de propulsie a limbii capului, gtului i trunchiului obiectelor i alimentelor pn la 5 Reflex de fixare pentru supt Duce minile la gur la solide afar din gur luni aproximativ 3 luni Apas buza superioar sau Ia dintr-o linguri piure 4-6 luni Control bun al capului inferioar cnd linguria este St sprijinit sau alimente solide i le introdus n gur nghite Micri de ronire n sus i Folosete mna pentru a Bea cantiti mici de apuca obiectele (apucare n jos lichide dintr-o ceac palmar) Poate transfera alimentul de pe partea de sus pe partea de jos a limbii, pentru a nghii Reflexul de propulsie a limbii i reflexul de fixare ncep s

5-9 luni

dispar Deschide gura cnd vede linguria apropiindu-se ncepe s controleze poziia alimentului n gur Micri de ronire sus-jos, jos-sus Poziionarea bolusului alimentar ntre maxilare, pentru mestecare

8-11 luni

Mic alimente dintr-o parte n alta a gurii ncepe s-i arcuiasc buzele n jurul nutrginei cniei ncepe s mestece dup un model rotativ (micare diagonal a maxilarelor, dup cum mncarea se mic de pe o parte sau din cerul gurii) Mestecare rotativ (micare diagonal a maxilarelor), mncarea este micat de pe prile laterale sau centrale ale gurii

12 luni

ncepe s mnnce alimente fierte Mnnc uor dintr-o linguri ine o sticl n mod independent, cu una sau cu ambele mini Bea dintr-o can, cu o anumit mprocare ncepe s se hrneasc singur, cu minile ncepe s mnnce Sta n ezut cu uurin alimentele mcinate sau Duce obiectele din mn la tocate mrunt i buci gura mici de alimente moi ncepe s experimenteze (s mnnce cu linguria), dar prefer s se hrneasc singur, cu minile Bea dintr-o can, cu mai puin mprocare ncepe s bage lingura n Mnnc alimente tocate i buci mici de gur alimente moi gtite ncepe s in singur cana ncepe s se hrneasc Coordonarea ochi-mnsingur, dar cu ajutor gur este foarte bun ncepe s stea singur nesusinut Urmrete alimentele cu ochii ncepe s foloseasc degetul arttor i policele pentru a apuca obiectele (apucare prin ciupire)

Tehnica trecerii de la alimentaia cu biberonul la alimentaia cu linguria se nva treptat att de mam ct i de copil. Dintre greelile cele mai comune, citm prelungirea administrrii alimentelor cu biberonul, chiar dup diversificare i chiar dup vrsta de 1 an, cnd mesele de lapte continu s fie administrate tradiional" tot cu tetina. Trecerea la alimentaia cu linguria presupune noi situaii comportamentale. Tot timpul mesei, mama trebuie s se afle n interaciune cu copilul, s menin contactul ochi n ochi. n jurul vrstei de 1 an copilul ncepe s aib manifestri de autonomie, de exemplu dorete s mnnce singur. Acceptarea acestor tendine stimuleaz iniiativa i obinerea unei experiene personale, elemente eseniale pentru dezvoltarea cognitiv a copilului. Primele ncercri de autoalimentare vor fi stngace, locul mesei nu va avea un aspect tocmai curat! Primele gesturi pe care le face copilul nu sunt acceptate de anturaj (ia mncarea cu mna din farfurie i apoi o duce la gur). Ulterior, cu tact, se poate obine educarea copilului n spiritul unui comportament acceptabil social. Interaciunea din timpul orelor de mas, pentru copilul mai mare de 18 luni, poate fi folosit ca prilej de educare i nvare. Administrarea forat de alimente este cauza anorexiei psihogene, att de frecvent n familiile cu copii hiperprotejai. De la 2 ani, copilul va fi aezat pe un scaun special i va lua masa mpreun cu prinii. Dup 4 ani trebuie s utilizeze corect linguria i furculia, iar dup 7 ani trebuie s tie s foloseasc i cuitul. Pentru orice perioad de vrst, este de dorit s existe cel puin o mas pe zi cnd familia mnnc reunit, prilej de cunoatere i interaciune reciproc. Masa trebuie s rmn o experien plcut pentru toat lumea. Ea va fi permanent utilizat ca prilej educaional i pentru deprinderea regulilor de comportare n societate. Alimentaia cu sonda nazo-gastric. Cea mai fiziologic metod de alimentare a copilului, chiar dac este grav bolnav, este calea digestiv, cu numeroase avantaje psihologice, tehnice i mai ales nutriionale. Alimentaia parenteral exclusiv trebuie s rmn o procedur de excepie. In situaii speciale, cnd reflexul de deglutiie este abolit (com) sau la prematuri cu greutate foarte mic la natere, se poate recurge

la tehnici speciale pentru meninerea cii digestive n circuitul aportului nutriional. Gavajul (sonda nazogastric) se utilizeaz curent n seciile de prematuri cu vrst de gestaie inai mic de 32 de sptmni sau pentru copii cu anomalii congenitale maxilo-faciale. Sonda se introduce n stomac controlndu-se cu atenie poziia intragastric. Introducerea sondei n cile respiratorii este un accident regretabil, care se poate solda cu decesul. Pe sonda nazo-gastric, formula poate fi administrat n bolus sau n ritm continuu, cu pompa, ultima metod fiind indicat doar copiilor care au regurgitaii frecvente i tolereaz doar volume gastrice foarte mici. Este de preferat administrarea alimentelor n bolus i mai ales este obligatoriu ca zilnic s existe n tubul digestiv un mic volum de lapte (10 ml/kg/zi pentru prematurul foarte mic) care asigur aa numita alimentaie trofic. Chiar n cantitate foarte mic, aceasta are rol n stimularea dezvoltrii tractului gastrointestinal, favorizeaz eliberarea hormonilor digestivi i pregtete intestinul pentru nutriie entrala. Dac acest deziderat nu este ndeplinit, curnd se instaleaz atrofia mucoasei vilozitare. Sonda nazo-gastric este metoda curent de administrare a formulelor, dar exist situaii n care, din cauza regurgitaiilor frecvente sau pentru c nu sunt tolerate volume gastrice acceptabile, este necesar ca sonda s traverseze pilorul (sond transpiloric). Introducerea de volume relativ mari de lichide direct n intestin se soldeaz frecvent cu distensie abdominal i diaree. Pentru copiii n stare grav din seciile de terapie intensiv, se pot utiliza soluii concentrate pentru nutriie entrala, care ofer substane nutritive ntrun volum mic. Indicaiile nutriiei entrale sunt prezentate n tabelul 2.13. Tabel 2.13. Indicaiile nutriiei entrale la bolnavii gravi Boli digestive Boli extradigestive Esofagita postcaustic Stri hipermetabolice (arsuri, sepsis) Chirurgia tractului gastrointestinal Probleme neurologice Diaree cronic nespectific com prelungit Sindrom de intestin scurt tulburri de deglutiie Insuficien hepatic postoperator n situaii speciale, n care se estimeaz o durat de peste 8 sptmni a alimentaiei entrale, se recomand gastrostomie sau enterostomie. Imediat ce alimentaia pe care oral se poate relua, aceasta va fi administrat prin orice mijloace. Alimentaia parenteral (AP) sau, mai corect, nutriia parenteral const n folosirea cii venoase pentru asigurarea aportului de substane nutritive, n condiiile n care calea digestiv este imposibil de utilizat, inadecvat sau chiar periculoas. Categoriile de copii care sunt candidai pentru AP sunt, n primul rnd, prematurii cu greutate foarte mic (sub 1800 g) despre care se estimeaz c nu vor putea primi o cantitate suficient de principii alimentare, din cauza imaturitii funcionale digestive sau din cauza situaiei neurologice, nou nscuii supui tratamentului chirurgical pentru corectarea unor malformaii digestive, cazurile de diaree nespecific asociate cu malabsorbie i malnutriie sever, care nu tolereaz nici un fel de formul dietetic. AP trebuie considerat o procedur de excepie i, imediat ce situaia clinic permite, se va recurge la calea oral. Abordarea cii venoase pentru perf uzarea substanelor nutritive se face n dou variante: pe vene periferice, mai simplu de cateterizat din punct de vedere tehnic, procedeu care se nsoete mai rar de complicaii iar acestea sunt mai puin severe, i pe cateterul venos central, care este plasat la nivelul venelor cave (superioar sau inferioar), pe cale chirurgical, percutan sau prin venotomie. Cateterul venos central are avantajul de a permite perfuzarea unor soluii hiperosmolare ntr-un volum mic, dar are dezavantajul unor complicaii infecioase greu de evitat chiar dac pe circuitul de perfuzie se interpune filtrul bacterian (0,22 microni). Cantitatea total de lichide perfuzate depinde direct de necesarul energetic, tiind c fiecare 100 kcal necesit 140 ml (0,71 kcal/ml), iar maximum de volum tolerat este de 250 ml/kg. n afar de necesarul de calorii pentru metabolism bazai i nevoi de cretere, se au n vedere pierderile de lichide prin hiperventilaie (5-20 ml/ 100 kcal/24 ore), transpiraii profuze (5-25 ml/100 kcal/ 24 ore) sau febr (15-20 ml/kg/24 ore pentru fiecare grad de temperatur care depete 37C). Pentru prematurii cu greutate foarte mic se ncepe cu 40-60 ml/kg/24 ore i se crete lent n cursul primei sptmni de via, pn la 100-200 ml/kg/24 ore. Cantitatea medie care se perfuzeaz prematurilor la sfritul primei sptmni de via este de 140-150 ml/kg/24 ore. Hidrciii de carbon. Glucoza este cea mai utilizat surs de calorii n AP. Se utilizeaz soluii de 1012,5% n AP administrat pe vene periferice i soluii de 20% pentru perfuzia pe cateter venos central.

Soluiile de glucoza ofer 3,4 kcal/g. Tolerana la glucoza a copilului prematur depinde de greutatea acestuia i de vrsta gestaional. Dac un nou nscut la termen tolereaz 78 mg/kg/min i se poate ajunge la 10-14 mg/kg/min, prematurul tolereaz doar 6-7 mg/kg/min, ceea ce corespunde unei cantiti de 100 ml/kg soluie glucozat 10%. Pentru prematuri se recomand doze de 80-120 de ml/kg/zi soluie 10% de glucoza, ceea ce acoper nevoile calorice i posibilitile de metabolizare, cu risc minim de hiperglicemie. Se mai recomand ca nici o soluie administrat pe o ven periferic s nu aib osmolaritate mai ridicat de 100 mOsm/100 ml. Proteinele, n AP, sunt obinute din soluii cristaline de aminoacizi. Soluiile pediatrice au avantajul adausului unor aminoacizi eseniali, cum sunt taurina, acidul glutamic, acidul aspartic, precum i acela al cantitilor mai mici de metionin i fenilalanin. Se ncepe cu administrarea a 1 g protein/kg i se crete progresiv doza, pn se ajunge la 3 g/kg/24 ore pentru prematuri, 2-2,5 g/kg/24 ore pentru copii i 1 -1,5 g/kg/24 ore la aduli. Lipidele constituie sursa cea mai concentrat de calorii. Infuzarea de soluii de lipide este indispensabil n AP, ca surs energetic major i surs de PUFA. Riscul administrrii parenterale de lipide ine de inducerea colestazei. Doza recomandat variaz ntre 0,5-2 g/kg/24 ore, ritmul de perfuzie recomandat fiind de 0,15 g/kg/or. Aportul electroliilor n AP este identic cu nevoile de baz. Aportul de Na, K, CI i Ca trebuie s asigure o cantitate de 1 -2 mEq/kg/24 ore, urmnd ca eventualele pierderi s fie nlocuite. Ajustarea cantitii de electrolii se poate face dup ionograma seric. AP corect asigur i aport de fosfor, vitamine i oligoelemente. Calcularea osmolaritii soluiilor perfuzate se face astfel: glucoza (g/l x 5,5), proteine (g/l x 10,9), lipide 10% (280 mOsm/1). Creterea zilnic a osmolaritii soluiilor nu trebuie s depeasc 100 mOsm/1 pentru fiecare 24 ore de AP, cu un nivel maxim de 800 mOsm/1 care nu trebuie depit. AP nu este o procedur lipsit de riscuri, chiar n condiiile n care calcularea volumelor, caloriilor i principiilor nutritive a fost fcut corect. Cele mai temute complicaii sunt cele infecioase (mai ales pentru procedurile pentru cateter venos central), cele mecanice (migrarea cateterului), metabolice (colestaza, steatoza hepatic). Procedura trebuie folosit numai n situaii bine justificate, n colective familiarizate cu aceast tehnic, cu experien n domeniu.

32