Probleme de oncologie pediatrica

Dr. Anca Colita Clinica Pediatrie Fundeni UMF Carol Davila

Oncologia pediatrica - introducere 1. Afectiuni oncologice la copil

12 tipuri de afectiuni maligne mai frecvente Cancerul cea mai frecventa cauza de deces pt grupa de varsta1 si 16 ani Echipa multidisciplinara, centre pediatrice oncologice specializate Diferente intre bolile maligne la adult si copil:
Adult cancere de organe solide (plaman, colon ) Copii leucemii, tumori cerebrale

Oncologia pediatrica - introducere

Incidenta anuala: 12 : 100 000, usoara predominenta a sexului masculin Sugari + copii mici leucemii, tumori embrionare: neuroblastom, tumora Wilms, retinoblastom, hepatom Adolescenti: limfom Hodgkin, malignitati gonadale, tumori osoase Nou-nascuti: neuroblastom, leucemia congenitala, nefrom mesoblastomic, teratom Factori de mediu, anomalii genetice si cromozomiale sindroame neurocutanate, sindroame sau deficiente imune, conditii familiare sau mostenite

Cancerele la copil - incidenta

Leucemii Tumori cerebrale Limfoame Neuroblastom Sarcoma Tumora Wilms Tumori osoase Retinoblastom Alte tumori % din total cancere 34 19 11 8 7 6 4 3 8

Alte tumori: ficat, ovar, testicul, endocrin, melanoame, teratoame

Leucemii acute
Cel mai frecvent tip de cancer la copil Leucemii acute limfoblastice:LAL 75 % Leucemii acute mieloblastice: LAM 15 20 % Leucemii cronice 5% Blocarea diferentierii si incapaciatea de maturare a celulelor Etiologie incerta (virusuri, aberatii cromozomiale, iradiere, fm secundare chimioterapiei pt alte tumori)

Prezentare clinica
Simptome Febra 71% Paloare Purpura/Sangerari 51/27% Dureri oase/articulatii 79% Masa / Dureri abdominale 62% Anorexie/scadere ponderala 66% Oboseala 92% Semne SMG 86% ADM 76% HMG 74% Durere sternala 69%

Tablou clinic
Sindrom infiltrativ medular
Dureri osoase Anemie, trombocitopenie (sdr hemoragic), neutropenie (sdr infectios)

Sindrom infiltrativ extramedular

Adenopatii Organomegalie

Algoritm diagnostic
Hemograma cu formula Identificare complicatii sdr liza tumorala
K, Ca, fosfor, acid uric, LDH

PT/PTT/fibrinogen Rg torace masa mediastinala MO morfologie, imunofenotipare, citogenetica, biologie moleculara PL Grup, RH

Limfoame
Limfoamele la copii
1/3 din cancere la copil

Limfom Hodgkin (HL)

Limfom Non-Hodgkin (NHL)

Limfoame maligne non-Hodgkin

Grup heterogen de cancere care afecteaza structurile limfoide ganglionare sau extraganglionare Incidenta crescuta la sexul masculin

Varf de incidenta 7 11 ani

 n cazul limfoamelor descrise la pacienii pediatrici exist o serie de particulariti comparativ cu adulii
o Copil o o o o evolu aspect histopatologic Difuz celula de origine Predomin imunofenotip Propor
i a c l i n i c A g r e s i v i e a c e l u l e B i

o Adult
2 / 3 d i n c a z u r i i n d o l e n t

Folicular / difuz
p r e c u r s o r i i i m a t u r i p r o x i m a t i v e g a l d e 9 0 % c e l u l B i 1 0 % c e l u l T

Din punct de vedere al entitilor clinicobiologice, la copii predomin limfoamele cu evoluie agresiv, cu pattern de proliferare difuz.

LMNH la copil
Limfoame de inalta malignitate
LMNH Burkitt LMNH limfoblastic Limfom difuz cu celula mare B Limfom cu celule mari anaplazic

LM Non-Hodgkin
Manifestari clinice
Adenopatii intraabdominale: ocluzie intestinala, invaginatie, varsaturi, ileus, ascita Adenopatii mediastinale: obstructie CRS, sindrom de VCS, tuse, disfagie, revarsat pleural Adenopatii nedureroase: cervicale, supraclaviculare, axillare Afecatre CNS : sindrom meningeal, HIC Manifestari generale: febra, casexie, transpiratii nocturne, inapetenta, dureri musculare sau articulare

Protocol minim de investigatii pentru stabilirea diagnosticului de LMNH si pentru stadializare

investigatii de rutina: hemograma, VSH, probe de coagulare, probe inflamatorii, biochimie, LDH, ionograma, etc obtinerea unui fragment tumoral pentru examen histopatologic (morfologie + imunohistochimie) examen citogenetic investigatii pentru stadializare: Rg (torace/SAF), ECHO (abdomen + testicol) , CT (torace, craniu, abdomen, pelvis) , biopsie MO, LCR

Limfom Hodgkin
Varf de incidenta :1530 ani Rara sub 10 ani, 3x mai frecventa la baieti Prognostic bun Etiologie necunoscuta (zoonoze,EBV, cazuri familiare) Manifestari clinice :
Adenopatii nedureroase cervicale sau frecvent 2 regiuni cervicale +supravclaviculare, Largirea mediastinului Febra, transpiratii nocturne, prurit, HMG, SMG, scadere ponderala Leucocitoza cu eozinofilie si limfopenie, VSH crescut

Algoritm de dg. Limfom Hodgkin

Hemograma cu formula leucocitara VSH, teste inflamatorii Teste hepatice, renale, hemostaza, proteine totale, albumina Teste serologice: HIV, EBV, toxoplasma, TBC Examen MO fct de caz Imagistica : echo, CT, RMN, PET

Limfom Hodgkin

http://www.aafp.org/afp/20000401/2144_f2.jpg

http://www.aafp.org/afp/20000401/2144_f3.jpg

http://www.thymic.org/ThyCystPAArr.gif

Tumori cerebrale
19% din toate cancerele, predomina tm infratentoriale (cerebel, tr cerebral )

Manifestari clinice : nespecifice, mimeaza virozele Semne de HIC varsaturi fara greata, in jet, cefalee Semne neurologice focale : strabism+diplopie = pareza n. VI; edem papilla, nistagmus = afectare n. optic) Pareze nv cranieni Tulburari de personalitate (leziuni corticale) ataxia leziuni cerebel sau trunchi Convulsii - leziuni corticale Semn Babinski, hiperreflexie, spasticitate leziuni corticale sau de trunchi Anomalii endocrine tumori hipofizare, hipotalamice sau epifizare
Diagnostic Anamneza examen fizic si neurologic CT si RMN

Neuroblastom
Deriva din celulele embrionice ale crestei neurale Cea mai frecventa tumora extracraniala la copii Cea mai freventa tumora la sugari Incidenta: al treilea tip de cancer la copii 15% din decesele determinate de cancer la copii 7din 10 pacienti sunt diagnosticati in faze metastatice de boala In ciuda terapiei foarte agresive, multumodale, tumora dezvolta frecvent rezistenta si metastazeaza

Tm cu celule mici, rotunde, albastre

Neuroblastom (NB)

Dr. Cristina Nicolae pelvic CT

Dr. Camelia Dobrea BM metastase

Neuroblastom- distributie fct de varsta

30% < 1 an 50% 1 an 4 ani 80% < 4 ani 15% 4 ani 10 ani 5% > 10 ani Exceptional de rar la adulti M:F 1.3:1

Caracteristic Secretia de catecholamine

- Markeri biochimici produsii metabolici ai catecholaminelor
Acid Vanilmandelic Acid Homovanilmandelic

Simptomatologia
Simptomatologie insidioasa in raport cu localizarea primara si cu prezenta metastazelor Sindroame paraneoplazice secundare alterarilor metabolisecretie ai tumorii

Semne nespecifice
NBL poate mima: patologia infectioasa (osteomielita) artrita reumatoida leucemia acuta Semne nespecifice : Astenia Scaderea in greutate Febra Transpiratia Rash Dureri osoase sau articulare Echimoze periorbitale si manifestari hemoragice

Sindroame paraneoplazice
Opso mioclonie: sindromul ochilor si piciorelor dansante = miscari ale muschilor ochilor, membrelor si trunchiului Diaree apoasa cu marcata hK (secretie de VIP corelata cu ganglioneurom sau ganglioneuroblastom)

HTA
Secundara hipersecretiei de catecolamine 19% din cazuri HTA nu se coreleaza cu eliminarea urinara de catecolamine Se corecteza dupa chimioterapie si excizie chirurgicala

Simptome asociate localizarii abdominale

anorexia-varsaturi-dureri abdominale vagi masa palpabila in cadranele laterale ale abdomenului sau regiunea subcostala; depaseste sau nu linia mediana; margini greu delimitabile Tumorile pelvine sunt palbabile prin tuseu rectal
Compresiune vasculare: edem scrotal, edem membre HTA prin compresiune vasculara (renin mediata)

Simptome- localizare intratoracica

Rx torace pentru tuse persistenta sau I.resp Nbl mediastinal: tuse, i. resp, disfagia Nbl mediastinal paraspinal: penetreaza canalul vertebral prin gaurile de conjugare si comprima maduva spinarii neuroblastomul in clepsidra (Dumbell Syndrome). Determina tulburari neurologice:
hipotrofia muscolara si hipotonia) Areflexia hiperreflexia sau spasticitate Pareza membre inferioare (paraplegia progresiva) Tulburari vezicale Pseudo-ocluzie intestinala

Simptome localizare cervicala

Mase tumorale crevicale +/- adenopatii cervicale Sindrom Claude-Bernard-Horner Ptoza palpebrala unilaterala, mioza si enoftalmie

Metastaze nbl
Metastazare hematogena si limfatica: Ficat Noduli subcutanati Os: predilectie pt zona cranio-faciala MO Tesut periorbital si retrobulbar Ggl Plaman SNC

Neuroblastom
Diagnostic :

TA, CT /RMN, ECHO Markeri tumorali: nivel de catecholamine, VMA, HVA, neuron-specific enolase (NSE), feritina LDH

Neuroblastom

http://www.cancernews.com/images/aimages/geiger/figure1.jpg

Tumora Wilms (nefroblastom)

Tumora embrionara Varsta la diagnostic: 3 - 3,5 ani Tumori bilaterale - 5% pacienti Variante
Deletie cz 11 / 13 + aniridia Tumora renala + hemihipertrofie + anomalii genitourinare

Manifestari clinice:
80% - tumora abdominala palpabila Durere abdominala, febra, HTA hematurie microscopica sau macroscopica Metastaze- plaman, ficat, ggl, rinichi contralateral, oase, creier

Epidemiologie
Nefroblastomul reprezint 7% din cancerele copilului i 90% din tumorile renale infantile. Este cea mai frecvent tumor abdominal retroperitoneal, alturi de neuroblastom. Incidena bolii este de aproximativ 8 cazuri la un milion de copii, repartiia pe sexe este aproximativ egal. Vrsta cea mai frecvent de apariie a tumorii este ntre 1 i 4 ani (65% din cazuri). Sunt posibile cazuri la orice vrst. Investigaiile genetice moderne au artat prezena unor modificri cromozomiale n cazurile familiale (1%), n care transmiterea este AuD cu penetran variabil. n familiile bolnavilor cu nefroblastom se impune sfatul genetic.

Manifestarile clinice
Nefroblastomul este localizat la unul din polii rinichiului, distrugnd prin cretere structura normal a rinichiului. La nceput simptomatologia nefroblastomului este srac cuprinznd dureri abdominale, tulburri digestive discrete, subfebr, hematurie. Rareori debutul poate fi prin abdomen acut chirurgical, datorat ruperii tumorii n urma unui traumatism. Diagnosticul tardiv poate fi datorat simptomatologiei terse i strii generale nemodificate mult timp.

Manifestarile clinice
Masa tumorala palpabila Alte semne si simptome includ dureri abdominale, distensii abdominale asociate cu greturi si varsaturi, anorexie, febra. Hematuria se intalneste rar HTA este mult mai frecvent intalnita, 25-60% din cazuri si este indusa de nivele crescute de renina secretata de rinichiul tumoral.

 Aproximativ 15% din copii cu tumori Wilms au asociate anomalii congenitale, usor decelabile la examenul clinic: Aniridie Hemihipertrofie corporeala. Sindromul Beckwith-Wiedermann, care asociaza visceromegalie (interesand corticosuprarenala, rinichiul, ficatul, pancreasul, testiculele), omfalocel, microcefalie, hemihipertrofie corporeala, retard mental, macroglosie etc. Anomalii musculo-scheletice (hamartoame, hemangioame, nevi multipli, pete cutanate cafe au lait", neurofibromatoza etc) Anomalii uro-genitale: hipoplazii renale, ectopii renale sau testiculare, anomalii renale chistice, hipospadias, criptorhidie, pseudohermafroditism

Investigatii
Anemie - mai ales la pacientii cu hematurii perisitente. Pacientii cu metastaze hepatice pot avea probe sugestive de citoliza hepatica sau obstructie canaliculara. dozarile de catecolamine sunt foarte utile pentru diagnosticul diferential cu o alta tumora retroperitoneala, relativ frecventa la copil, neuroblastomul, situatie in care, uneori, se impun studiile aspiratelor medulare si ale biopsiilor osoase. Probele de functie renala sunt, de regula, normale Investigatii imagistice echo, rg, urogrfaia, CT, RMN

Bilateral Wilms tumor CT scan

http://bms.brown.edu/pedisurg/Brown/IBImages/Abdomen/BilatWilms.html

Tumori osoase
Osteosarcom
femur - 43% tibia - 19% humerus - 10% Metastaze pulmonare - 10 - 15% Micrometastaze- 80-90% la diagnostic

Fosfataza alcalina serica - crescuta VSH - normal Tumefactie locala, dureroasa Teste pt diagnostic: Rx, MRI, scintigrafie osoasa, CT torace

Osteosarcom

http://www.aafp.org/afp/20020315/1123_f6.jpg

Tumori osoase
Sarcom Ewing Tumora f. agresiva, determinari extra-osoase, frecvent metastaze la diagnostic Anomalii cz (11 si 22) Manifestari clinice:
Similare cu osteosarcom Scadere ponderala, febra, VSH crescut

Rx : leziuni osteolitice

sarcom Ewing

http://rad.usuhs.mil/medpix/include/medpix_image.php3?&imageid=342

Rabdomiosarcom
Cea mai frecventa tumora de tesuturi moi la copil 4.5 cazuri/1,000,000 copii < 14 ani Majoritatea dg sub 10 ani M:F = 1.5:1

Rabdomiosarcom
40% din cazuri localizare la cap/gat Cavitate orala, orofaringe, fata & gat, ureche mijlocie & mastoida, nas & sinusuri paranazale Tumefactie localizata, proptoza, obstructie nazala, epistaxis, otoree, tulburari de auz, fetor, deficite de nv cranieni

Rabdomiosarcom
Evaluare
H&P Biopsie CT/MRI tumora primara Evaluare metastaze
CT torace scintigrafie Biopsie osoasa

2. Principiile tratamentului oncologic

Diagnostic precoce Inceperea tratamentului cat mai repede dupa stabilirea diagnosticului Tratament complex interdisciplinar: > chimioterapie (CT) > transplant celule stem > radioterapie ( RT ) > imunoterapie > chirurgie > terapie tintita

Tratament in centre specializate

Efectele chimio si radioterapiei

TOXICITATE GENERALA
> la nivelul tesuturilor cu rata de proliferare ridicata - tesut hematopoietic - tesut epitelial > celule germinale

TOXICITATE SELECTIVA
> cardiaca > hepatia > renala > pulmonara > neurologica > cartilaj epifizar ( anthracyklines ) ( antimetabolities, RT ) ( cisplatin, RT ) ( busulfan, bleomycin, RT ) ( vincristin, RT ) ( RT )

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER I. Toxicitate directa pe tesuturi si organe II. Compromiterea imunitaii celulare si umorale, alterarea barierelor cutanate si mucoase

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

I. toxicitate pe tesuturi si organe

Mielosupresie Imunosupresie Mucozita orofaringiana si afectarea mucoasei gastrointestinale Anorexia, greata, varsaturi Toxiciate hepatica Toxicitate cutanata Toxiciate renala Toxicitate pe vezica urinara Neurotoxiciate periferica si centrala Ototoxicitate Toxicitate cardiaca Toxicitate pulmonara

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER I. toxicitate pe tesuturi si organe

MIELOSUPRESIE
> DATE DE LABORATOR - leuco-, neutro- si monocitopenie - trombocitopenie - scadere reticulocite - scadere celularitate medulara > CONSECINTE - infectii ( bacteriene si fungice ) - diateza hemoragica si sangerare - anemia

MONITORIZARE, PROFILAXIE SI THERAPIA EFECTELOR MIELOSUPRESIEI

MONITORIZARE HEMOGRAMA modificarea terapiei functie de nr de leucocite, trombocite si gradul anemiei trombocitopenie: # transfuzii mTr (Tr < 20 x 109 / L )

anemia
# transfuzii mEr ( Hb < 7 g% ) # recombinated erythropoetin ATENTIE !
Toate produsele sanguine trebuie sa fie deleucocitizate,

testate pt infectii virale si iradiate (24-30 Gy)

neutropenie (<0.5 x 109 / L ) # profilaxie infectii, monitorizare, tratament

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

IMUNOSUPRESIE
> DATE DE LABORATOR - limfopenia; - hipogamaglobulinemia; > CONSECINTE - crestere risc infectii, in special virale, fungice, protozoare > MONITORIZARE, PROFILAXIE SI TRATAMENT AL CONSECINTELOR IMUNOSUPRESIEI - monitorizare electroforeza si imunoelectroforeza; - profilaxie si tratament vaccinuri, Ig Iv, anti fungice, antivirale, anti protozoare

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

- infectii neutropenia - Gram - positive bacterii - Gram - negative bacterii - fungi (Candida spp., Aspergillus spp., Mucor spp.)

limfopenia # limfocite T - Herpes viruses (VZV, HSV, CMV, EBV) - Pneumocystis carinii # limfocite B - bacterii incapsulate (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis)

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

Toxicitate pe mucoasa bucala si gastrointestinala
> SIMPTOME - stomatita cu luceratie si durere - durere abdominala, diaree apoasa nedeterminata de infectii, diaree hemoragica > CONSECINTE - infectii cu microflora oportunista - sangerare - perforatie - alterarea starii generale

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI

RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

GREATA si VARSATURI
> PATOGENIE - 5HT eliberat sub act citiostaticelor din celulele enterochromafinice ale stomacului si intestinului activeza receptorii si initiaza depolarizarea nv vag (n. X)

> CONSECINTE
- alimentatie orala dificila, probleme in administrarea orala a medicamentelor

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI

RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

Profilaxie greata si varsaturi

> antagonisti ai receptorului 5HT (ondansetron Zofran, granisetron - Kytril)

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI

RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

HEPATOTOXICITATE > FACTORI - antimetaboliti ( methotrexate, mercaptopurin, thioguanin, cytarabine ) - actinomycin D - radioterapie - alti factori (inf virale - HCV, HBV, CMV, EBV; medicamente antivirale, amphotericin, durata indelungata a nutritiei parenterale ) > MONITORIZARE - Br, Alt, Ast, GGT, NH3, electroforeza, PTT - echografie - biopsie hepatica

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI

RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

TOXICITATE CARDIACA > FACTORI CARDIOTOXICI anthracicline (daunorubicin, adriamycin ) > CONSECINTE - aritmii nespecifice

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI

RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

TOXICITATE V.U. > PATOGENEZA - akroleina (metabolit urotoxic al cyclophosphamidei, care induce cistita hemoragica)
> SIMPTOME - disuria - mictiuni imperioase - eritrocite si cheaguri in urina

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI

RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

> PROFILAXIA CISTITEI HEMORAGICE - hidratare intensiva i.v. ( 3000 ml /m2 ) - stimularea diurezei - mesna ( Uromitexan ) 60% din doza de cyclophospamide leaga acroleina

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI

RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

TOXICITATE RENALA > FACTORI - cisplatin - methotexat > PATOGENEZA - necroza tubilor renali proximali si distali > CONSECINTE - IRA

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

> PROFILAXIE - cisplatin administrare de magnesium sulphate, mannitol pentru stimularea diurezei si hiperhidratare; - metotrexate hiperhidratare, diuretice, alcalinizarea urinei;

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

SINDROMUL DE LIZA TUMORALA > PATOGENEZA - hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkaliemia si hipocalcemia secundare distrugerii tumorale - cristalizarea acidului uremic in tubii renali

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

SINDROMUL DE LIZA TUMORALA > PROFILAXIE SI TERAPIE - hiperhidratare ( 3000 ml/m2 / 24 h ) - alcalinizare pH urinar > 7,0 ( 8,4% Natriu bicarbonic) - diuretice - reducere acid uric (allopurinol sau urate oxidase) - corecatrea anomaliilor electrolitice - dializa - recombinated uric oxydase (conversia acidului uric in allantoina solubila) - Rasburicase

COMPLICATII PRECOCE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI LA COPIII CU CANCER

TOXICITATE NERVOASA - Vinca alkaloids (vincristin, vinblastin) - simptome : # durere neuritica # parestezii # retentie urinara # ileus paralitic cel mai periculos!

COMPLICATII TARDIVE ALE CHIMIO SI RADIOTERAPIEI

Afectare crestere si dezvoltare Afectarea capacitatii reprodutive Afectarea unoe organe si sisteme: -SNC (sechele neurologice, intelectuale si psihosociale - ficat - rinichi - cord - plaman - pancreas - tract GI - schelet aberatii genetice, oncogeneza, teratogeneza

Particularitati ale ingrijirii bolnavului cu transplant medular

Izolare indelungata in camere sterile Manipulare de CVC ex: Hickman Masuri speciale de igiena corporala Alimenatie sterila

Profilaxia antiinfectioasa
Spalarea pe maini Dezinfectie suprafete Sterilizare camere filtre HEPA, ultraviolete Utilizare de manusi sterile la recoltare de sange Utilizare de masti (cu filtre HEPA), capeline la neutropenici

Alimentatia la bolnavul neutropenic

Evitare alimente nepreparate termic

Administrare produse sanguine

Masa trombocitara
1 unitate /10 kg greutate corporala

Masa eritrocitara
10 ml/kgC

PPC
20 ml/kgC

Derivate: IgIv Deleucocitare, iradiere

Suportul psihologic al bolnavului/familiei

Echipa multidisciplinara- psiholog, asistenta medicala, doctor

Oncologie pediatrica - Concluzii

Bolile oncologice = boli rare Dg diferential extins Indice de suspiciune mare Diagnostic precoce Stadializare corecta Terapie multimodala Prognostic mult ameliorat pentru multe tipuri de afectiuni maligne