Universitatea Babe-Bolyai Cluj-Napoca Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei

TEZ DE DOCTORAT

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

REZUMAT

Coordonator tiinific Prof. Univ. Dr. Vasile Preda

Doctorand Lungu (Bouleanu) Elena Luminia

Cluj-Napoca 2011

Argument

Exist un spaiu gol ntre noi ca medici endocrinologi i medicul psihiatru n ceea ce privete abordarea terapeutic a tulburrilor de tiroid, spaiu n care pacientul tiroidian se pierde. Acest spaiu trebuie completat cu informaie psihologic. Medic endocrinolog

M simt ca o epav care, dei e ntr-o stare janic, se mic rtcit i grbit spre un nu tiu ce. Am nevoie de o ancor undeva. Pacient cu hipertiroidism

Nu mai tiu ce e cu mine. Toi m ntreab de ce nu fac ceva, dar eu nu tiu dac mai pot. Eu vreu s fiu mai puternic, dar pur i simplu nu tiu cum; parc am clei n minte. Pacient cu hipotiroidism

CUPRINS Lista de tabele Lista de figuri INTRODUCERE Capitolul 1 MODELE ALE SNTII I BOLII 1.1 Modelul medical 1.2 Modelul psihosomatic 1.3 Modelul psihologic 1.4 Modelul bio-psiho-social 1.5 Izomorfismul umoral-hormonal-neural-psihic 1.5.1 Nivelul umoral 1.5.2 Nivelul endocrin 1.5.3 Nivelul neural 1.5.4 Nivelul psihic Capitolul 2 STRES, APRARE PSIHIC I COPING 2.1 Conceptul de stres 2.1.1 Modelul reducionist al stresului 2.1.2 Modelul interacionist al stresului 2.1.3 Modelul tranzacionist al stresului 2.1.4 Modelul reducionist vs. modelul interacionist vs. modelul tranzacionist 2.1.5 Modelul bio-psiho-social (stres vulnerabilitate) 2.1.6 Caracteristici ale stresului psihic 2.1.6.1 Caracteristici ale agenilor stresului psihic 2.1.6.2 Situaii generatoare de stres psihic 2.1.7 Tipuri de rspunsuri la stres 2.1.7.1 Rspunsul creierului la stres 2.1.7.2 Efecte asupra memoriei de lung i scurt durat 2.1.7.3 Rspunsul sistemului cardio-vascular i pulmonar la stres 2.1.7.4 Rspunsul sistemului imunitar la stres 2.1.7.5 Rspunsul sistemului endocrin la stres 2.1.7.6 Rspunsul acut la stres, la nivelul cavitii bucale 2.1.7.7 Rspunsul pielii la stres 2.1.7.8 Rspunsul metabolic la stres 2.1.7.9 Rspunsul sistemului muscular la stres - relaxarea 2.1.7.10 Rspunsuri psiho-comportamentale la stres 2.1.8 Aplicaii clinice ale teoriilor stresului 2.1.8.1 Abordarea stresului din perspectiva noii coli psihosomatice psihanalitice 2.1.8.2 mbolnvirile mentale 2.1.8.3 Dovezi ale tulburrilor sistemului endocrin ca rspuns la stres 2.2 Mecanismele psihice de aprare 2.2.1 Problematica definirii mecanismelor de aprare 2.2.2 Clasificarea mecanismelor de aprare 2.2.3 Perspectiva cognitivist asupra mecanismelor de aprare 2.2.4 Legtura mecanismelor de aprare cu inteligena emoional 2.2.5 Costurile aprrii psihice 2.2.6 Evaluarea mecanismelor de aprare 2.2.6.1 Tehnici self-report 2.2.6.2 Tehnici de evaluare de ctre observator (Observer report method) 2.2.6.3 Tehnici bazate pe interviu 2.2.6.4 Tehnici proiective 2.2.7 Corelaii psiho-neuro-endocrine ale aprrii la stres 2.2.7.1 Aprarea biochimic a organismului la stresul psihic 2.3 Strategiile de gestionare a stresului sau mecanismele de coping 2.3.1 Caracteristici generale 2.3.2 Tipuri de coping 2.3.2.1 Dovezi n legtur cu eficiena strategiilor de coping 2.3.3 Determinanii procesului de coping 2.3.3.1 Determinanii cognitivi 2.3.3.2 Determinani Conativi 2.3.3.3 Determinani situaionali 2.3.4 Eficacitatea strategiilor de coping

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

2.3.5 Utilitatea cunoaterii mecanismelor adaptative n practic 2.3.5.1 Tipul A i tipul C de comportament 2.3.5.2 Coping i consecine biomedicale 2.3.5.3 Copingul i recunotina 2.3.6 Aprare versus coping 2.4 Concluzii asupra problematicii stresului, aprrii psihice i copingului Capitolul 3 EMOIILE 3.1 Dezvoltarea emoiilor 3.1.1 Teoria evoluionist versus teoria constructivist 3.2 Reglarea emoiilor 3.3 Tipuri de emoii 3.3.1 Emoiile primare 3.3.2 Emoii negative i emoii pozitive 3.4 Vulnerabilitatea cognitiv n tulburrile emoionale 3.5 Psihoneuroendocrinologia emoiilor 3.5.1 Legtura dintre emoiile primare i secreia hormonal Capitolul 4 TULBURARE DEFICIEN DISFUNCIONALITATE 4.1 Depresia ca trire disfuncional 4.2 Anxietatea ca trire disfuncional 4.3 Conexiuni ntre depresie i anxietate 4.4 Psihoterapii validate tiinific n depresie i anxietate 4.4.1 Psihoterapii eficiente pentru tratamentul anxietii generalizate 4.4.2 Psihoterapii eficiente pentru tratamentul depresiei Capitolul 5 DISFUNCII TIROIDIENE 5.1 Aciuni ale hormonilor tiroidieni 5.2 Mecanisme de reglare a secreiei de hormoni tiroidieni 5.3 Tipuri de disfuncii tiroidiene 5.3.1 Hipertiroidismul 5.3.2 Hipotiroidismul 5.3.3 Tiroiditele 5.4 Tabloul tulburrilor psihice prezente la pacienii cu disfuncii tiroidiene 5.4.1 Studii privind legtura dintre disfunciile tiroidiene i tulburrile psihice 5.4.2 Aciunea stresului asupra funciei tiroidiene 5.4.3 Psihofarmacologia compuilor utilizai n tratamentul tulburrilor funciei tiroidiene 5.4.4 Concluzii cu privire la problematica tulburrilor psihice aprute n contextul disfunciilor tiroidiene Capitolul 6 EVALUARE PSIHOLOGIC I PSIHODIAGNOSTIC 6.1 Psihodiagnostic n contextul condiiilor generale de boal 6.2 Dificulti de evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene Capitolul 7 METODOLOGIA CERCETRII 7.1 Problematizare 7.2 Obiective generale 7.3 Ipoteze generale 7.4 Participani 7.4.1 Pentru studiul 1 7.4.2 Pentru studiul 2 7.4.3 Pentru studiul 3 7.5 Instrumente i materiale 7.5.1 Pentru studiul 1 7.5.2 Pentru studiul 2 7.5.3 Pentru studiul 3 7.5.4 Descrierea instrumentelor 7.5.4.1 Sistemul de Evaluare Clinic (SEC) 7.5.4.2 Chestionarul Schemelor Cognitive Young (YSQ-S3) 7.5.4.3 Scala de atitudini i convingeri (ABS2) 7.5.4.4 Profilul distresului afectiv (PDA) 7.5.4.5 Chestionarul Gndurilor Automate (ATQ) 7.5.4.6 Scala de Depresie Hamilton (HRSD) 7.5.4.7 Scala de Anxietate Hamilton (HRSA) 7.5.4.8 Chestionarul Stilului Defensiv (DSQ40) 7.6 Designul cercetrii 7.7 STUDIUL 1 - Identificarea dimensiunilor psihologice specifice la pacieni cu DT

7.7.1 Obiective 7.7.2 Descrierea lotului de participani la studiul 1 7.7.3 Procedura 7.7.4 Prezentarea i analiza rezultatelor 7.7.4.1 Rezultate obinute n urma studiului documentelor medicale 7.7.4.2 Analiza rezultatelor pentru studiul coleciilor de date 7.7.5 Studiu de caz 1 7.7.5.1 Istoricul cazului 7.7.5.2 Conceptualizarea cazului 7.7.5.3 Planul de intervenie 7.7.6 Studiul de caz 2 7.7.6.1 Istoricul cazului 7.7.6.2 Conceptualizarea cazului 7.7.6.3 Planul de intervenie 7.7.7 Studiul de caz 3 7.7.7.1 Istoricul cazului 7.7.7.2 Conceptualizarea cazului 7.7.7.3 Planul de intervenie 7.7.7.4 Rezultate obinute la chestionarul pentru pacieni cu DT 7.7.7.5 Analiza rezultatelor obinute la aplicarea chestionarului pentru pacieni cu DT 7.8 Concluzii i discuii referitoare la studiul 1 7.9 STUDIUL 2 Traducerea, adaptarea i validarea DSQ40 7.9.1 Obiective 7.9.2 Descrierea lotului de participani pentru studiul 2 7.9.3 Instrumente i material 7.9.4 Designul traducerii i adaptrii DSQ40 7.9.5 Procedura de traducere i adaptare a DSQ40 7.9.6 Analiza i adaptarea termenilor deficitari 7.9.7 Procedura pentru validarea DSQ40 7.9.8 Prezentarea rezultatelor pentru msurtorile parametrice DSQ40 7.9.8.1 Analiza de consisten intern pentru itemii DSQ40 7.9.8.2 Analiza de consisten intern pentru factorii DSQ40 7.9.9 Analiza rezultatelor parametrice pentru DSQ40 7.10 STUDIUL 3 Analiza dimensiunilor psihologice specifice la pacieni cu DT 7.10.1 Obiective specifice 7.10.2 Ipoteze specifice 7.10.3 Descrierea lotului de participani la studiul 3 7.10.4 Design 7.10.5 Procedura 7.10.6 Prezentarea rezultatelor 7.10.6.1 Diferene ntre mediile stilurilor defensive i mecanismelor de aprare la grupul pacienilor cu boli cronice (femei) cu grupul pacienilor cu DT (femei) 7.10.6.2 Diferene nregistrate pentru dimensiunile psihologice evaluate la grupurile pacieni hipotiroidieni / pacieni hipertiroidieni. 7.10.6.3 Corelaii ntre dimensiunile psihologice evaluate la grupul pacienilor cu DT 7.10.6.4 Discuii referitoare la stilul defensiv al pacienilor cu DT 7.10.7 Prezentarea rezultatelor Rapoarte de evaluare i psihodiagnostic pacieni cu DT 7.10.8 Analiza rezultatelor pentru studiul 3 Capitolul 8 CONCLUZII GENERALE 8.1 Limite i direcii noi de cercetare CODA BIBLIOGRAFIE Anexe Anexa 1 - DSQ 40 Scorarea DSQ-40 Anexa 2 Cereri de acord Spitalul CFR Sibiu i Spitalul Clinic Judeean Sibiu Anexa 3 - Consimmnt informat participani Anexa 4 - Raport de psihodiagnostic i evaluare clinic pentru pacieni cu disfucii tiroidiene Anexa 5 Fie scoruri participani studiul 3 Anexa 6 Chestionarul gndurilor automate ATQ Anexa 7 Scala de atitudini i convingeri ABS-2 Anexa 8 Chestionarul schemelor cognitive Young YSQ-S3

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Anexa 9 Scala de anxietate Hamilton HRSA Anexa 10 Scala de depresie Hamilton HRSD Anexa 11 Profilul Distresului Afectiv PDA Anexa 12 Chestionar participani studiul 1 Anexa 13 Ghid interviu participani studiul 3

INTRODUCERE
Conceptul de stare de bine (well being) concentreaz n jurul su cercetri tot mai diverse din domenii cum ar fi: psihologia sntii, economie behaviorist, tiine sociale sau tiine medicale. Scopul comun al diverselor abordri l constituie explicarea mecanismelor care stau la baza comportamentului i proceselor mentale ale omului n relaie cu mediul intern i extern (fizic i social) i gsirea unor soluii eficiente pentru mbuntirea calitii vieii. O categorie larg rspndit de persoane a cror calitate a vieii este afectat de o condiie medical, o reprezint pacienii cu tulburri ale funciei glandei tiroide. Descris ca avnd cauze multiple (de la deficitul de Iod pn la statusul post-partum), boala de tiroid afecteaz un numr important de persoane, putnd fi ntlnit la orice grup de vrst. Provocrile n faa unui pacient cu disfuncie tiroidian (DT) constau n: surprinderea alterrilor (calitative sau cantitative) secreiei hormonale sau de structur a glandei tiroide, identificarea tipului i intensitii simptomatologiei psihologice prezente, delimitarea efectelor psihologice determinate de manifestarea bolii de cele determinate de medicaia specific i importana perceput de ctre pacient a evenimentelor de via. Triada medic endocrinolog psiholog clinician medic psihiatru are rolul de a reda pacientului cu DT starea de sntate optimal care asigur premisele calitii vieii. n prezent, evaluarea psihologic nedifereniat pe factori de risc psihologic care conduc la o evoluie prezumptiv spre afeciuni psihiatrice a acestor pacieni i lipsa unui protocol de screening psihologic, se traduc n atitudini terapeutice de tatonare, ateptnd un rspuns optimal sub aspectul strii de bine a pacientului, care nu de puine ori renun prematur la tratament sau se pred pe sine unui sistem medical care i monitorizeaz boala, devenind un primitor pasiv al unor servicii specializate, renunnd la sine ca persoan proactiv. n Romnia nu dispunem de un sistem standardizat pentru evaluarea psihologic a pacienilor cu DT, fapt care conduce n multe cazuri la abordarea problemelor psihice de ctre medicul endocrinolog sau, eventual, psihiatru, din punct de vedere medical, implicnd aproape exclusiv terapia medicamentoas. n practica psihologic clinic ntmpinm dificulti de ordin procedural i instrumental privind psihodiagnosticul pacienilor cu disfuncii tiroidiene. n ultimul an, obligativitatea examenului psihologic la pacieni cu DT care intr n incapacitate de munc (pensionarea de invaliditate), a ndreptat un numr relativ mare de persoane ctre cabinetele de psihologie clinic. Evaluarea psihologic poate fi foarte laborioas, consumatoare de timp i cu costuri ridicate pentru pacient, avnd n vedere c nu exist n acest moment o legislaie privind decontarea serviciilor psihologice prin Casa de Asigurri de Sntate. O ntrebare de cercetare ce rezult din studiul lucrrilor de specialitate este dac exist un model maladaptativ specific pacienilor cu DT, sau chiar faptul de a fi bolnav determin instalarea unor tulburri psihologice i aprri psihice specifice oricrui bolnav cu boal cronic. Factorii psihologici joac un rol uneori poteniator, alteori determinant n instalarea i evoluia multor condiii medicale generale. Este necesar identificarea i descrierea situaiilor n care factorii psihologici au un efect semnificativ clinic asupra evoluiei i deznodmntului condiiei medicale generale sau expun individul unui risc semnificativ crescut de deznodmnt nefavorabil. Trebuie s existe probe judicioase pentru a sugera o asociere ntre factorii psihologici i condiia medical, dei adesea poate s nu fie posibil s se demonstreze cauzalitatea direct sau mecanismele subiacente relaiei. Lucrarea noastr aduce n discuie procesul de evaluare i screening psihologic a pacienilor cu DT, urmrind identificarea acelor dimensiuni psihologice implicate n trirea subiectiv a bolii, calitatea perceput a vieii i evoluia strii clinice. 8

Capitolul 1
1.1

CADRUL TEORETIC

Modele ale sntii i bolii

Modelul medical abordeaz bolnavul ca pe o problem. Bolnavul trebuie s fie adaptat la lumea n care triete, iar dac adaptarea nu poate fi fcut, acesta trebuie inut acas sau n instituii specializate unde i sunt satisfcute unele nevoi. Accentul este pus pe dependen, atitudine provenit din stereotipurile asupra dizabilitii, care produc mil, team sau atitudini de tutelare (Paglierani, 2002). De regul atenia este centrat pe dizabilitate i nu pe nevoile persoanei, dizabilitatea fiind cea care trebuie tratat. Sarafino (2002) identific dou motive pentru care modelul este ns incomplet. Primul este acela c oamenii pot aciona n sensul preveniei sau detectrii bolii n primele stadii ale sale, iar aceste aciuni sunt guvernate de procese psihosociale. Al doilea motiv l constituie dovezile tot mai numeroase c personalitatea i procesele psihice joac un rol important n starea de sntate i boal. Rolul conduitelor sanogene i diferenele interindividuale privind personalitatea i procesele psihice sunt foarte rar incluse n modelele bio-medicale (Engel, 1977, 1980) i parial acceptate de specialitii n tiinele medicale. Modelul psihosomatic a luat natere prin confluena a dou concepte vehiculate n lumea medical occidental: psihogeneza i abordarea holist. Rezultanta de baz a fost apariia n peisajul medical a bolii psihosomatice boala care i are etiologia n factorii psihologici. n acord cu gndirea tiinific din ultimii ani, o serie de mbolnviri sunt susceptibile a fi, cel puin parial, psihosomatice (Feld i Ruegg, 2005). Studiul relaiilor dintre stres i sistemul endocrin are o istorie ndelungat. Au fost analizate cu precdere schimbrile hormonale care au loc n situaii stresante, ns n ultimul timp cercetrile se ndreapt spre studii viznd modelul bio-psiho-social al stresului, cu urmrirea aciunii diferiilor hormoni asupra mecanismelor de gestionare a stresului. Se pot aduce critici modelul psihosomatic privind aplecarea (uneori cu prea puine dovezi empirice) spre componenta psihic n etiologia bolilor, ignornd factori etiologici patogeni sau traumatici, att de bine descrii de tiinele medicale n prezent. Modelul psihologic se detaeaz de cel psihosomatic ocupndu-se n special de persoana purttoare a unei boli. Tot mai muli psihologi vorbesc de simul intern al coerenei, definit ca fiind capacitatea de a gsi sensuri lucrurilor, capacitatea de a nelege semnificaia solicitrilor la care individul este supus i capacitatea de control i decizie. n termeni psihanalitici, boala devine simbolul existenei persoanei. n termeni cognitiviti, boala ar putea reprezenta modul unic de nelegere a evenimentelor de via, simultan cu un mod unic de restructurare a sistemului pentru redobndirea homeostaziei. n opinia noastr, rolul evalurii psihologice i interveniei psihoterapeutice este acela de a ajuta persoana s-i redobndeasc starea de coeren intern i reintegrarea n mediu la parametri optimi de calitate a vieii. Modelului i se poate aduce critici de ordin teoretic i de evidene empirice. Modelul bio-psiho-social plaseaz sntatea i boala pe un continuum, la unul din poli aflndu-se moartea, iar la cellalt calitatea vieii. Fenomenele socioculturale cu potenial patogen au o influen definitorie pentru tabloul patologiei contemporane. De precizat c acestea trebuie vzute n contextul valorilor de fond care definesc civilizatia de tip modern i anume: mentalitatea materialist, psihoza performanei, hedonismul contemporan (Bban, 2000). Ca specialiti nu putem aborda doar constatativ schimbrile din ce n ce mai rapide ale comportamentului uman i patologiei. Este nevoie de o revizuire i ajustare continu a paradigmelor i teoriilor n acord cu schimbrile prezentului, dar pstrnd ancorarea n cunoaterea anterioar. Filogenetic dar i ontogenetic, asistm la o procesualitate de aferare continuu
Bouleanu (Lungu) Elena Luminia Rezumat Teza de doctorat, Cluj Napoca, 2011

mbuntit a resurselor sistemului psiho-fizic uman n funcie de cerinele spaio-temporale n care omul i desfoar existena. Sntatea este starea de coeren ntre cerinele mediului, capacitatea soft-ului de prelucrare a informaiei i capacitatea hard-ului de a oferi substrat fizic. Ce se ntmpl cnd celor trei componente le lipsete sincronizarea? Cum se restabilete echilibrul? Care sunt parametrii care se modific i n ce ordine?

MEDIU Factori genetici predispozani SNTATE

Structur unitar, integr Funcionalitate allostazic Scheme cognitive funcionale Atitudini i convingeri raionale Stare de bine

HARD

Umoral

Hormonal

Neural

Psihic

SOFT

Tulburri exprimate fiziologic i somatic:

Disfuncii electolitice Disfuncii hormonale Modificri structurale patologice

Tulburri exprimate psihic

Scheme cognitive disfuncionale Atitudini i convingeri iraionale Distress afectiv Lipsa unitii i coerenei

BOAL
Relaia dintre factorii predispozani (biologici, psihologici) i precipitani (mediu) n determinarea bolii sau meninerea sntii

n sistemele biologice (sisteme aproape de echilibru) stabilitatea balanei care asigur supravieuirea este garantat de continuitatea i fluiditatea rspunsurilor adecvate la solicitrile din mediul intern i extern, prin autoreglare.

1.2

Stres, aprare i coping

Dei cercetrile asupra stresului s-au mutat n laboratoarele de genetic i explorri neurofuncionale, n viaa cotidian stresul continu s aib un impact foarte mare, n paralel cu schimbarea mediului i stilului de via al oamenilor. Una din dovezile preocuprilor continue a specialitilor pentru acest fenomen este alocarea unui capitol separat de patologie n DSM. Specialitii sunt unanim de acord c stresul are un rol nespecific n geneza bolilor. Cercetrile evideniaz o relaie important ntre distres i funcia glandei tiroide. Wang (2006) confirm observaia c muli pacieni cu hipertiroidism au un istoric de stres traumatic major n raport cu grupurile de control. Aprarea psihic mbrac dou forme discutate intens n domeniul psihologiei mecanismele de aprare (MA) i strategiile de coping. Conceptul de MA care protejeaz individul de riscul psihologic asociat cu adversitatea, este discutat n legtur cu patru procese principale: reducerea impactului riscului, reducerea reaciei negative n lan, stabilirea i meninerea stimei de sine (self-esteem) i autoeficienei (self-efficacy) i deschiderea la oportuniti. Concluzii ale studiilor relev c utilizarea MA adaptative poate fi asociat cu sntate psihic mai bun i distres mai sczut, tradus n costuri medicale mai sczute. Copingul desemneaz un ,,efort cognitiv i comportamental de a reduce, stpni sau tolera solicitrile interne sau externe care depesc resursele personale (Lazarus i Folkman, 1984). Biondi i Picardi (1999), susin c exist un larg corp de evidene care certific influena semnificativ a strategiilor de coping asupra rspunsului hormonal, ntlnit att n laborator ct i n situaii de stres zilnic. Cramer (2000) compar similaritile i 10

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene diferenele dintre MA i procesul de coping. MA sunt incontiente, neintenionale, dispoziionale, ierarhice i asociate patologiei, n timp ce procesele de coping sunt contiente, utilizate intenional, situaional determinate, nonierarhice i asociate cu normalitatea. Emoiile sunt strns legate de congniii i studierea lor trebuie fcut contextual. De asemenea, n ultimii 50 de ani, muli cercettori au stabilit c sistemul neuroendocrin reflect n mod consistent reaciile emoionale. n lucrarea prezent se vor face ample referiri la interaciunea dintre emoii i schemele cognitive la pacieni cu DT.

1.3

Emoiile

La Paul Ekman, emoiile au fie conotaie pozitiv, fie negativ. Albert Ellis a mprit pentru prima dat emoiile negative n funcionale i disfuncionale. Aceast dihotomie a stat la baza modelului binar al distresului formulat de Ellis (1962). Caracteristicile funcionalitatedisfuncionalitate sunt atribuite unei emoii prin: experiena subiectiv asociat emoiei, credinele asociate i consecinele comportamentale (Ellis i DiGiuseppe, 1993). Astfel Ellis asociaz credine raionale pentru emoii negative funcionale i credine iraionale pentru emoii negative disfuncionale. Diferenele sunt evident subiective, iar consecinele emoiilor negative disfucionale se manifest sub forma unor comportamente maladaptative. Conform lui Ellis, oamenii se simt aa cum gndesc. Aceast relfexie a fost sistematizat n modelul ABC, unde A-ul provine de la activator (eveniment activator): potenial stresor sau orice altceva capabil s perturbe sau s supere individul. Dup evenimenul activator survine evaluarea, care se bazeaz pe credine (beliefs) despre stresor. Termenul belief este sugerat de litera B din model. n acelai timp, evenimentul activator conduce la diferite consecine (consequences), de unde provine abrevierea C a modelului (Falikowski, 2002). C-urile care deriv din convingeri iraionale, rigide despre A-uri negative, vor fi inadecvate i se vor numi consecine negative disfuncionale, iar C-urile care deriv din convingeri raionale, flexibile despre A-uri negative vor fi adecvate i se vor numi consecine negative funcionale (Crowford i Ellis, 1989). Studiile neuroendocrinologice i mbuntirea metodelor de msurare biochimic, au dus la extinderea cunotinelor privind legtura dintre schimbrile hormonale, strile afective umane i starea de boal. Principalele structuri cerebrale care colaboreaz n procesul de reglare a emoiilor sunt: cortexul fronto-orbital, amigdala cerebral i cortexul cingulat anterior (Davidson et al., 2000). Sistemul endocrin n totalitatea sa este implicat sub diverse aspecte n producerea, modularea sau stingerea emoiilor. Cu precdere studiile fac referire la axa hipotalamo-hipofizo-suprarenal i tiroida, ca avnd implicaii majore n dinamica afectivitii umane.

1.4

Tulburare, deficien, disfuncie

Deficiena este adesea ntlnit n literatura psihologic sub nelesul de deficien mintal. n medicin termenul este definit ca lips a integritii anatomice sau funcionale a unui organ. Adesea sinonim cu defect, termenul deficien are numeroase utilizri cu referire fie la psihic, fie la fizic. n abordarea de fa, vom utiliza termenul n concordan cu accepiunea medical, referindu-ne mai degrab la integritatea funcional a sistemului psihic. Termenul disfuncie este utilizat ca reducere a capacitii de adaptare sau integrare a unui subsistem la sistemul din care face parte. n spe, n lucrarea de fa, se va face referire la dou accepiuni ale termenului. Disfuncia tiroidian se va referi la tulburarea de adaptare i integrare a glandei tiroide n funcionalitatea general a sistemul endocrin uman, iar a doua accepiune se va referi la emoii disfuncionale ca tip de emoii negative care conduc la tulburarea de adaptare i integrare a componentei cognitive a emoiilor cu rspunsul comportamental. Trirea depresiv are corespondent n emoiile negative disfuncionale, ns rmne incert problema cauzalitii ntre cele dou. Conform teoriei lui Albert Ellis depresia este o 11

emoie disfuncional, dar n acelai timp implic i consecine comportamentale i convingeri asociate. n 1976 Aaron Beck a formulat Triada Cognitiv a Depresiei, implicnd gnduri negative despre: sine, lume/via i viitor. Trirea anxioas are corespondent n perceperea viitorului ntr-un mod care implic potenial de pierdere a integritii (fizice sau mintale), ostilitate (din partea celorlali) i suferinei. Prezena concomitent n tabloul clinic a elementelor anxioase i a celor depresive poate fi comentat fie ca o comorbiditate, fie ca o asociere a celor dou sindroame, putnd fi interpretat categorial sau dimensional (Tudose, 2005). Atunci cnd exist un tablou clinic complet fie anxios, fie depresiv, vorbim de comorbiditate. Autorii care susin modelul dimensional iau n considerare corelaia puternic ntre cele dou i susin formularea sindrom anxios-depresiv.

1.5

Disfunciile tiroidiene

Bolile tiroidei pot fi provocate de alterri calitative sau cantitative ale secreiei hormonale, creterea n dimensiuni a glandei, sau prin ambele mecanisme. Insuficiena hormonilor tiroidieni produce hipotiroidism, iar secreia n exces produce hipertiroidism. Tiroiditele includ tulburri cu diverse etiologii caracterizate de inflamaia glandei tiroidei. n hipotiroidism, pacientul poate prezenta depresie cu tulburri senzoriale, cognitive i comportamentale. n hipertiroidism tulburrile sunt secundare efectelor directe ale hormonilor tiroidieni i celor indirecte ale catecolaminelor asupra celulei nervoase, exprimndu-se prin: manifestri schizoide, paranoide, obsesii, fobii, descrcri histeroide (Trzepacz, 1989). n absena unor proceduri standardizate de investigaie psihologic a acestor pacieni, nu putem avea o imagine real a tulburrilor psihologice la pacienii cu DT. Se impune, n consecin, un studiu de identificare a tulburrilor psihice prin metode specifice psihodiagnostice la pacieni diagnosticai cu tulburare a funciei tiroidiene, ulterior urmnd a se investiga etiologia acestor tulburri i msura n care stresul este factor patogenetic.

1.6

Evaluare psihologic i psihodiagnostic

Comisia de Psihologie Clinic a Colegiului Psihologilor din Romnia, a elaborat un ghid general de bune practici n domeniul clinic, document care a constituit punctul de plecare pentru formularea dimensiunilor psihologice care urmeaz a fi evaluate n cazul pacienilor cu DT, adugnd aspecte specifice de psihodiagnostic i screening. Utilizarea acestui tip de raport vizeaz standardizarea tehnicilor de evaluare clinic, avnd n vedere necesitatea oferirii unor rezultate validate tiinific att comunitii tiinifice, ct i beneficiarilor acestor rezultate - pacieni i medici (endocrinolog sau psihiatru) care solicit examinarea psihologic a pacientului cu DT. Lucrarea noastr i propune abordarea psihologic a pacienilor cu DT cu scopul de a contura un tablou clinic specific i de a identifica i descrie consecinele psiho-sociale ale tabloului clinic.

12

Capitolul 2
2.1

METODOLOGIA CERCETRII

Obiective generale

Identificarea rolului psihologului clinician n procesul de evaluare a pacienilor cu DT. Descrierea particularitilor tulburrilor psihice survenite la pacieni cu DT. Traducerea i adaptarea Defense Style Questionaire (DSQ40) n vederea evalurii stilului defensiv la pacieni cu DT. Identificarea unui pattern cognitiv, afectiv i de aprare psihic la pacienii cu DT, care s ajute la formularea unor proceduri de screening i evaluare psihologic. Studiul legturilor ntre nivelul de stres afectiv, scheme cognitive disfuncionale, atitudini i convingeri, stil defensiv, axietate i depresie la pacieni cu DT. Formularea unui protocol de screening i evaluare psihologic pentru pacieni cu DT.

2.2

Ipoteze generale

Stilul defensiv la pacienii cu DT este similar cu cel al pacienilor cu boli cronice. Depresia i anxietatea coexist la pacienii cu DT, indiferent de natura disfunciei. Pacienii cu DT prezint un profil maladaptativ privind distresul afectiv, gndurile automate negative, schemele cognitive, atitudini i convingeri.

2.3

Participani

Studiul 1 3 pacieni cu DT, aparinnd urmtoarelor categorii nosologice: hipertiroidie, hipotiroidie, tiroidit autoimun (boal Hashimoto), care au fost inclui ntr-un program de evaluare i intervenie psihologic i 529 pacieni care s-au prezentat la cabinetul medical BeldeanMed Sibiu pentru consult endocrinologic, n perioada ianuarie 2010 aprilie 2010. Lotul a cuprins 19 brbai i 509 femei. Studiul 2 - 110 pacieni cu boli cronice internai n seciile: Medical - Spitalul CFR Sibiu (29); Diabet (5), Medical I (28), Medical II (19), Cardiologie II (cronici) (29) Spitalul Clinic Judeean Sibiu, constituind un lot de disponibilitate la monentul evalurii. Lotul a cuprins 46 femei i 55 brbai cu boli cronice (altele dect boli ale tiroidei). Studiul 3 33 pacieni diagnosticai cu hipertiroidie sau hipotiroidie n clinica de Boli Endocrine a Spitalului Clinic Judeean Sibiu i cabinetului medical SC Beldean Med Sibiu. Lotul a cuprins 23 pacieni cu hipotiroidism i 10 pacieni cu hipertiroidism.

2.4

Instrumente i materiale

Studiul 1 Fie de observaie i registre medicale (provenite din secia de Boli Endocrine Spitalul Clinic Judeean Sibiu i cabinetul medical BeldeanMed); Chestionarul pentru pacieni cu DT; DSM-IV-TR; Hamilton Depression Rating Scale* (HRSD); Hamilton Anxiety Scale* (HRSA); Profilul distresului afectiv* (PDA); Chestionarul schemelor cognitive Young forma scurt* (YSQ-S3); Scala de atitudini i convingeri 2* (ABS2). Studiul 2 Defense Style Questionaire (DSQ40); Program SPSS 17.0; Computer. Studiul 3 Lista criteriilor de selecie a cazurilor; schema de interviu psihologic semistructurat; Chestionarul Stilului Defensiv (DSQ40) versiunea n limba romn; Hamilton Anxiety Scale (HRSA); Profilul Distresului Afectiv (PDA); Chestionarul Schemelor Cognitive Young forma scurt (YSQ-S3); Chestionarul Gndurilor Automate (ATQ); Scala de Atitudini i Convingeri 2 (ABS2); Formular Raport de Screening Psihologic; Formular Raport Evaluare Psihologic; Program SPSS 17.0; Computer
Bouleanu (Lungu) Elena Luminia Rezumat Teza de doctorat, Cluj Napoca, 2011

*Scala face parte din Sistemul de Evaluare Clinic (David coord., 2007).

2.5

Designul cercetrii

Designul cercetrii este structurat pe trei studii derivate din obiectivele urmrite. Primul studiu a fost unul explorator i a vizat documentarea utiliznd arhiva de registre i fie medicale ale Seciei de Endocrinologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu i cabinetului medical SC BeldeanMed Sibiu, pentru identificare a problematicii legate de incidena disfunciilor de tiroid n judeul Sibiu, distribuia internrilor i consulturilor n decursul unui an i descrierea modului n care pacienii cu disfuncii de tiroid intr n sistemul de evaluare, diagnostic i tratament. Tot n aceast studiu au fost realizate o anchet care a vizat modul n care pacienii cu DT percep necesitatea evalurii i interveniei psihologice i trei studii de caz reprezentative pentru principalele categorii nosologice (hipertiroidism, hipotiroidism i tiroidit autoimun), viznd problemele de evaluare psihologic, direcii de intervenie psihologic i evoluie a strii clinice a pacienilor, cu scopul de a formula ipoteze de cercetare i eventuale probleme ntmpinate de psihologul clinician. Abordarea cazurilor clinice a fost cognitiv-comportamental, incluznd etapa de evaluare i psihodiagnostic, conceptualizare, intervenie psihologic i reevaluare. Studiul al doilea a vizat traducerea i adaptarea scalei self-report pentru evaluarea stilului defensiv Defense Style Questionaire forma scurt (DSQ401) i analiza psihometric a instrumentului aplicat pe pacieni cu boli cronice. Al treilea studiu (predictiv) a pornit de la asumpiile formulate n urma studiilor de caz i a constat n evaluarea psihologic a unui lot de 33 pacieni cu DT i efectuarea analizei corelaiilor ntre dimensiunile psihologice vizate. n concluziile acestui studiu s-au fcut predicii asupra dimensiunilor psihologice implicate i dinamicii tulburrilor psihice la pacieni cu DT, care au condus la formularea unor rapoarte specifice pentru screening i evaluare psihologic.

2.6
2.6.1

Studiul 1 Identificarea dimensiunilor psihologice specifice la pacieni cu DT

Obiective

Analiza coleciilor de date privind internrile pentru boli de tiroid n judeul Sibiu pe o perioad de trei ani; Formularea i implementarea unor proceduri de evaluare i intervenie psihologic la pacieni cu DT din diverse categorii nosologice, n vederea identificrii unor tablouri clinice specifice i consecinelor psiho-sociale ale tabloului clinic; Descrierea percepiei bolii i implicarea n demersul terapeutic al pacienilor cu DT; Identificarea modului n care pacienii cu DT percep i accept evaluarea i intervenia psihologic.

2.6.2

Descrierea lotului de participani la studiul 1

La a doua etap a studiului (obiectivul 2) au participat 3 pacieni aduli cu diferite tulburri tiroidiene: un caz hipertiroidism, un caz hipotiroidism, un caz boal Hashimoto. Participanii au semnat un consimmnt informat. La a treia etap a studiului (obiectivele 3 i 4) au luat parte 529 pacieni aduli care s-au prezentat la cabinetul SC BeldeanMed Sibiu pentru consult endocrinologic, n perioada
Versiunea n limba englez a DSQ40 este disponibil la cerere i a fost preluat de la PhD Michael Sheppard, care a utilizat versiunea n limba englez a chestionarului n studiul realizat n 2010 pentru teza sa de doctorat, la University of Saskatchewan, Canada
1

14

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene ianuarie 2010 aprilie 2010. Au fost selectai pacieni care prezentau semne i simptome specifice de disfuncie tiroidian. Participanii au semnat un consimmnt informat. Distribuia pe sexe a lotului de participani este prezentat n Figura 22.
509 600 500 400 528

300
200 100 0 Feminin Masculin TOTAL 19

Figura 2. Distribuia pe sexe a participanilor la studiul 1

Media de vrst a participanilor a fost de 48,7 ani, iar abaterea standard 11,5. n funcie de mediul de provenien, lotul de participani a avut urmtoarea structur: 427 participani din mediul urban, 102 participani din mediul rural (Figura 3).
19%

81%

Urban

Rural

Figura 3. Structura lotului de participani la studiul 1 n funcie de mediul de provenien

Distribuia este reprezentativ pentru numrul de pacieni din mediul urban/rural nregistrai n documentele de consultaii ale cabinetului, perioada n care s-a aplicat chestionarul fiind aleas pentru numrul mare de consultaii efectuate n raport cu alte perioade ale anului.

2.6.3

Procedura

Studiu s-a desfurat n mai multe etape. Prima etap s-a desfurat n septembrieoctombrie 2007 n Secia Endocrinologie a Spitalului Judeean Sibiu, cu acordul medicului ef de secie dl. Prof. univ. Dr. Ion Totoianu. Au fost consultate registrele de internare din Secia Endocrinologie, urmrindu-se numrul internrilor, ponderea internrilor pentru afeciuni ale tiroidei din totalul de internri i distribuia pe luni a acestor internri, pe o perioad de trei ani (septembrie 2004 septembrie 2007). n perioada mai 2009 septembrie 2010 s-au desfurat trei studii de caz la cabinetul BeldeanMed Sibiu, pentru care a fost ncheiat un acord de colaborare cu Conf. dr. Luminia Beldean, medic primar endocrinolog. n perioada ianuarie 2010 aprilie 2010 au fost chestionai 529 pacieni care s-au prezentat la cabinetul BeldeanMed pentru consult medical de specialitate i prezentau 15

simptomatologie tiroidian. Chestionarul a fost aplicat de psiholog Elena Bouleanu i psiholog Gabriela Matei (angajat a cabinetului menionat), dup ce pacienii erau consultai de medicul specialist care consemna diagnosticul medical (de certitudine).

2.6.4

Prezentarea rezultatelor

Rezultate obinute n urma studiului documentelor medicale Din studiul bazelor de date puse la dispoziie n Secia de Endocrinologie a Spitalului Judeean Sibiu, pentru perioada 1 octombrie 2004 1 septembrie 2007, au reieit urmtoarele rezultate (Figura ): pacieni internai n clinic n perioada de referin: 3384; pacieni al cror diagnostic medical indic tulburri ale funciei tiroidiene: 2645.

22%

78%

Pacieni cu disfunii de tiroid

Figura 4. Pacieni internai n secia endocrinologie n perioada octombrie 2004 septembrie 2007

Rezult o pondere de 78% a bolilor de tiroid n rndul pacienilor internai n Clinic n perioada de referin. Pentru analiza statistic au fost luai n calcul i pacieni internai cu diagnostic principal altul dect tulburri tiroidiene, dar la care aceasta se regsete ca diagnostic secundar i pe perioada internrii pacienii au primit medicaie tireo-reglatoare. Distribuia internrilor pentru tulburri tiroidiene n funcie de lunile anului este prezentat n Tabel 1
Tabel 1. Incidena internrilor pacienilor cu tulburri tiroidiene n secia Endocrinologie n perioada 2004-2007
Luna anului Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie Numrul mediu de pacieni 89,5 83,5 84,5 75 85,5 83 46,5 37,5 51 71,5 92,5 34,5 Procente din totalul internrilor 82,5% 81% 82,4% 82,4% 81,8% 75,5% 73,2% 76,5% 75% 78,7% 73,7% 67,4%

A fost calculat o medie a internrilor pacienilor cu patologie tiroidian raportat la totalul internrilor n secia Endocrinologie pentru fiecare lun a celor trei ani pentru care a fost fcut analiza. Procentul este cuprins ntre 67,4% n lunile decembrie i 82,5% n lunile ianuarie ale celor trei ani pentru care s-au studiat arhivele. Se observ c n lunile ianuarie16

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene mai se nregistreaz cea mai mare frecven a internrilor pentru pacieni cu DT. Analiza rezultatelor pentru studiul coleciilor de date Din analiza efectuat se observ o inciden mai mare a internrilor pentru tulburri ale funciei tiroidiene n lunile ianuarie, februarie, martie, aprilie i mai. n lunile iunie decembrie, proporia internrilor n secia Endocrinologie a pacienilor cu boli tiroidiene scade cu pn la 15% (n luna decembrie). Este posibil ca diferena s fie dat de natura activitilor sociale ale populaiei n perioadele respective, dar i de perioadele de concediu ale personalului medical, innd cont c i numrul total al internrilor scade foarte mult n lunile august, septembrie i decembrie. Creterea proporiei internrilor pacienilor cu boli tiroidiene n lunile ianuarie-mai rmne ns un fenomen semnificativ. Nu avem la dispoziie date comparative pentru adresabilitatea la seciile echivalente din alte regiuni ale trii, fapt care nu permite emiterea unor concluzii pertinente referitoare la anumite particulariti ale populaiei ,,tireopate din judeul Sibiu. Din rapoartele medicale se cunoate ns faptul c incidena mbolnvirilor de tiroid este mai mare n judeul Sibiu, acesta fcnd parte dintr-o zon cu risc crescut datorit deficitului de iod (Rusu, ..). S-ar putea formula la nivel speculativ o concluzie asupra creterii riscului de apariie a bolii tiroidiene sau acutizrii unor simptome la pacieni mai vechi n aceast perioad. Important sub aspect psihologic este urmrirea prin procedee de screening psihologic a dinamicii eventualelor tulburri psihice n aceste perioade, pentru a determina dac exist un pattern maladaptativ asociat cu creterea numrului de internri (i consulturi de specialitate). Aceste rezultate vor direciona continuarea studiului pe un lot de pacieni care au fost internai sau au efectuat consulturi de specialitate n aceast perioad a anului. Pentru o mare parte dintre pacieni, n lista de diagnostice secundare a fost enumerat diagnosticul de tulburare anxios-depresiv, motiv pentru care putem concluziona c pacienii tireopai au frecvent asociate manifestri psihice n sfera afectiv. Nu se specific intensitatea tulburrilor, depresiv sau anxioas, astfel c n continuarea studiului se va urmri evaluarea psihologic a acestui aspect i dinamica intensitii n funcie de vechimea bolii de tiroid.

2.6.5

Studiul de caz 1

Date generale: Numele: M. A.; Data naterii: 24 ianuarie 1959 (50 ani) Adresa: Sibiu; Ocupaie: operator COMPA Sibiu; Nivel de educaie: liceu economic Statut social: cstorit Istoricul cazului Acuze principale Istoricul tulburrii prezente Clienta se prezint la psiholog n luna mai 2009 la recomandarea medicului endocrinolog curant. Istoric personal i social Este cstorit de 30 de ani i are o relaie de cuplu foarte bun. De trei ani se afl n litigiu cu un fost angajator pentru nclcarea drepturilor angajatului. De doi ani este angajat ca operator ntr-o fabric din Sibiu i este n concediu de boal de 21 zile. Istoric medical n 1994 a suferit o intervenie chirurgical pentru extirparea unui fibroadenom la snul stng (tumor benign). n 1999 a fost diagnosticat cu Hipertiroidism. n 2007 a fost diagnosticat cu tiroidit autoimun (boal Hashimoto). La 14 mai 2009 prezint urmtoarele valori ale probelor de laborator: colesterolemie = 17

266,3 mg/dl; HDL colesterol = 59 mg/dl; TSH = 2,30 microUI/ml; T3 = 1,32 ng/ml; FT4 = 1,35 ng/ml, ATPO = 1424,2 IU/ml (valori normale < 5,6 IU/ml). La data evalurii este sub tratament medicamentos antipsihotic, anxiolitic i hipnotic. Status mental La data primei evaluri clienta este orientat spaio-temporal, are percepia corect a propriei persoane i mediului. Gndire coerent, cu ritm relativ ncetinit. Din informaiile obinute n urma interviului iniial se constat c pacienta are contiina bolii i afirm dorina de cooperare pentru reechilibrarea strii psihice. Diagnostic DSM-IV Axa I tulburare depresiv episod sever; tulburare anxioas datorat disfunciei tiroidiene; tulburare de conversie cu simptom senzorial (tactil); Axa II nici un diagnostic; Axa III tiroidit autoimun; Axa IV probleme n legtur cu interaciunea cu sistemul legal (litigiu n desfurare); Axa V nu s-a evaluat. Conceptualizarea cazului Factori etiologici Disfuncia tiroidian; Evenimente de via cu semnificaie negativ. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale Aufost evaluate urmtoarele dimensiuni psihilogice: cogniii, distres afectiv, anxietate, depresie. Evaluarea longitudinal a cogniiilor i comportamentelor i descrie comportamentul anterior tulburrilor actuale ca fiind unul corect, riguros, activ. Afirm adesea c deviza personal nainte de mbolnvire era ,,cinste i corectitudine. Aspecte pozitive i puncte tari ale clientului Capacitate de decizie ridicat, motivaia de a depi impasul (procesul n care este parte) i starea de boal, inteligen peste medie, disciplin personal, susinerea familiei. Ipoteza de lucru Clienta manifest simptomatologie depresiv pe de o parte ca urmare a tulburrii tiroidiene (n prezent hipertiroidism) i pe de alt parte datorit unor evenimente negative de via care s-au succedat timp de 12 ani (plecarea n strintate a soului pentru doi ani, pierderea unui imobil n instan, boala imobilizant a soacrei, creterea i ngrijirea celor patru copii, presiunile la locul de munc anterior, soldate cu demiterea abuziv i deschiderea unui proces civil mpotriva angajatorului). Atitudinea perfecionist i rigid personal, cerinele foarte ridicate transferate i ctre copii i insatisfacia legat de imposibilitatea continurii studiilor au determinat o serie de frustrri crora timp ndelungat nu le-a dat curs, dar care au dezvoltat n timp tensiune psihic i au condus la simptomatologie anxios-depresiv. Planul de intervenie Lista de probleme Simptomatologia depresiv i anxioas; Efectele secundare ale medicaiei hormonale i antidepresive; Distresul provocat de implicarea n procesul penal i relaia tensionat cu avocatul. 18

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene Scopuri terapeutice Reducerea gndirii distorsionate n legtur cu incapacitatea de a face fa evenimentelor negative de via (boala, procesul); Gestionarea stresului i reducerea nivelului emoiilor negative disfuncionale; Obinerea relaxrii i scderea amplitudinii simptomatologiei psihosomatice; Creterea aderenei la tratament. Planificarea interveniei Intervenia s-a desfurat pe parcursul a 14 edine (cu dou ntreruperi de trei i respectiv dou sptmni). Pentru depresie au fost utilizate tehnici de restructurare a schemelor cognitive iraionale n legtur cu slaba autonomie / performan (n familie i la locul de munc), inhibiie i deficien. n decursul celor 14 sptmni, medicaia antidepresiv a fost schimbat de 3 ori de ctre medicul psihiatru. A fost aplicat constant un program educaional privind igiena mental i necesitatea respectrii tratamentului medicamentos (clienta prezenta adesea tentative de renunare la tratament sau de ajustare personal a dozelor). Tratamentul tulburrilor somnului (n afara tratamentului medicamentos pe care deseori nu l respecta) a constat n tehnici de relaxare i imagerie mental. Pentru gestionarea stresului i scderea nivelului emoiilor negative disfuncionale au fost aplicate i tehnici raional-emoionale. S-a utilizat antrenamentul asertiv pentru depirea impasului n care se afla n legtur cu continuarea procesului. Clienta experimenta aversiune puternic fa de avocatul alturi de care ncepuse procesul civil n urm cu doi ani. Pe tot parcursul terapiei, clienta a completat un jurnal personal n care a descris zilnic experienele personale, rezultatele exerciiilor i temele propuse. S-a fcut o reevaluare a distresului afectiv i a nivelului de depresie i anxietate la edina 9. Scor total PDA = scor 76 (nivel ridicat); HRDS scor 15 (depresie uoar); HRSA scor 12 (intensitate a anxietii sub nivelul clinic). ncheierea s-a fcut pe parcursul a trei edine (la dou, trei sptmni i respectiv o lun). A fost stabilit un program de prevenire a recderilor i o alt ntlnire dup trei luni. Obstacole n intervenie Condiia medical i efectele adverse ale medicaiei au fost principalele obstacole n desfurarea interveniei. Lipsa de aderen iniial la tratament a fost un alt factor important. Prelungirea procesului penal i dificultile de comunicare cu propriul avocat au constituit de asemenea un obstacol n desfurarea interveniei. Rezultate i urmrirea evoluiei clientului La reevaluarea dup trei luni: Simptomatologie depresiv HRSD scor total 10 (depresie uoar); Simptomatologie anxioas HRSA scor 12 (anxietate sub nivelul clinic), Distresul afectiv PDA scor total 52 (nivel mediu), emoii negative disfuncionale scor 19 (nivel mediu). Clienta a ncheiat procesul i a demisionat de la fostul loc de munc. A obinut un contract de munc n strintate unde urmeaz s plece mpreun cu soul. Se afl sub tratament hormonal de susinere.

2.6.6

Studiul de caz 2

Date generale: Numele: S. E.; Data naterii: 18 ianuarie 1974 (36 ani) Adresa: Sibiu; Ocupaie: asistent medical; Nivel de educaie: coal postliceal Statut social: cstorit

19

Istoricul cazului Acuze principale Istoricul tulburrii prezente Clienta se prezint la psiholog n luna aprilie 2010 din proprie iniiativ. La data primei evaluri clienta afirm c de aproximativ trei luni experieniaz stare de iritabilitate foarte ridicat, agresivitate verbal i fizic, anxietate (pn la panic) n legtur cu starea de sntate a copilului, ngrijorare i team la locul de munc, labilitate emoional foarte mare cu exprimarea frecvent a emoiilor negative i plns, indiferen pentru aspectul fizic (vestimentar, machiaj, coafur), lipsa motivaiei pentru orice activitate casnic sau profesional, scderea interesului pentru activitatea sexual, tensionarea relaiilor cu prinii (n special cu tatl), evitarea contactului cu prieteni i cunoscui. Dup a patra edin (n urma anamnezei, interviului clinic i evalurii afective i cognitive) s-a recomandat consult endocrinologic. Istoric personal i social Este cstorit de 5 de ani i are o relaie de cuplu foarte bun. A absolvit o coal postliceal i este asistent medical ntr-o secie de pneumologie unde lucreaz de 13 ani. Provine dintr-o familie din mediu rural cu tat alcoolic i mama cu probleme cardiace (nu poate indica natura bolii). Are un frate cu care comunicarea este deficitar de aproximativ doi ani. n copilrie i adolescen a asistat n mod repetat la scene de agresivitate fizic i verbal a tatlui fa de mam i frate. Se simte responsabil pentru condiia tatlui (n prezent alcoolism cronic i ciroz hepatic). Istoric medical Neag boli cronice sau intervenii chirurgicale. Nu a utilizat niciodat medicaie pentru strile de anxietate sau depresive i nu se afl n tratament medicamentos pentru alt condiie medical. n luna iunie 2010, n urma consultului endocrinologic a fost diagnosticat cu hipotiroidism. Probele de laborator au indicat: TSH = 9,6 UI/ml (V.N. 0,4 4 UI/ml), ATPO = 16,4 IU/ml (V.N. 0 35 IU/ml). S-a instituit tratament medicamentos cu Eutirox 3x tb/zi. Status mental La data primei evaluri clienta este orientat spaio-temporal, are percepia corect a propriului corp i mediului. Gndire coerent, contextual. Dificulti de meninere a ateniei concentrate. Conceptualizarea cazului Factori etiologici Disfuncia tiroidian; Relaia tensionat cu prinii. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale Au fost evaluate urmtoarele dimensiuni psihilogice: cogniii, distres afectiv, gnduri automate negative, anxietate i depresie.
Tabel 2. Rezultate YSQ-S3 evaluare iniial caz 2
Denumirea schemei cognitive Abandon / Instabilitate (AB) Nencredere / Abuz (MA) Privaiune emoional (ED) Deficien / Ruine (DS) Izolare social / nstrinare (SI) Dependen / Incompeten (DI) Scor 10 16 10 11 12 13 Nivel Ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat

20

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Vulnerabilitate n faa pericolelor poteniale (VH) Protecionism / Personalitate atrofiat (EM) Eec (FA) Revendicarea drepturilor personale / Dominan (ET) Lips de autocontrol i autodisciplin (IS) Subjugare (SB) Sacrificiu de sine (SS) Indezirabilitate social / Nevoia de aprobare (SU/AS) Negativism / Pasivitate (NP) Inhibiie emoional / Autocontrol exagerat (EI) Standarde nerealiste / Exigen (US) Pedepsire (PU) Scor total 15 11 15 18 17 14 20 59 45 18 18 39 370 Foarte ridicat Ridicat Foarte ridicat Ridicat Ridicat Foarte ridicat Ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Ridicat Ridicat

Clienta are un profil profund disfuncional al schemelor cognitive, nregistrnd nivel foarte ridicat (majoritatea schemelor) sau ridicat. Dup diagnosticarea hipotiroidiei, nainte de nceperea tratamentului medicamentos (intervenia se afla la a aptea edin), s-au reevaluat gndurile automate negative (ATQ scor = 20 nivel sczut), simptomatologia anxioas (HRSA scor = 15 intensitate sub nivelul clinic). S-a nregistrat o scdere semnificativ clinic a celor dou dimensiuni psihologice evaluate, nainte de instituirea tratamentului medicamentos. Nu se pot trage concluzii privind cauzalitatea ntre scderea simptomatologiei anxios-depresive i intervenia psihologic avnd n vedere c nu a fost realizat un design experimental, ns se noteaz mbuntirea strii afective a clientei. Evaluarea longitudinal a cogniiilor i comportamentelor Clienta manifest un conflict la nivel psihic (manifestat nc din adolescen) ntre comportamentul de alcoolic al tatlui i sentimentele de mil pe de o parte i admiraie n ce privete capacitatea intelectual a acestuia, pe de alt parte. Afirm c i-ar plcea ca tatl ei s fie mndru de ea, de ceea ce a realizat, ns acesta nu este dispus s aib o discuie deschis. i ceart adeseori mama c a rmas n aceast csnicie, dar n acelai timp se gndete c lipsa acesteia ar nsemna un sfrit iminent al tatlui. Aspecte pozitive i puncte tari ale clientului Capacitatea intelectual, susinerea soului, recunoaterea faptului c exist o problem creia nu-i poate face fa singur i solicitarea personal a ajutorului specializat. Ipoteza de lucru Clienta manifest simptomatologie anxioas ca urmare (probabil) a tulburrii tiroidiene i (posibil) a antecedentelor de copil al unui printe alcoolic. Simptomatologia depresiv (evaluat numai prin observaie i scala ATQ - gnduri automate negative, care coreleaz cu simptomatologia depresiv (Hollon i Kendall, 2007) are o intensitate subclinic. Planul de intervenie Lista de probleme Simptomatologia anxioas cu triri ocazionale de panic; Reaciile vegetative i comportamentale care interfereaz cu activitatea zilnic profesional i casnic (n special senzaia permanent de frig i plnsul necontrolat); Schemele cognitive profund maladaptative; Relaia conflictual cu prinii i fratele. Scopuri terapeutice Reducerea nivelului anxietii; Reducerea gndirii distorsionate negative. 21

Planificarea interveniei Intervenia s-a desfurat pe parcursul a 14 edine (sptmnale). Pentru simptomatologia anxios-depresiv s-au aplicat tehnici de restructurare cognitiv (reducerea gndurilor automate) i tehnici de control al respiraiei i relaxare (antrenament autogen Schultz). Pentru problemele legate de comunicarea cu prinii i fratele s-au utilizat tehnici de dezvoltate a asertivitii i imagerie mental (,,ce a face, ce a simi dac a fi ...). ncheierea interveniei a avut loc pe parcursul a dou edine programate la distan de dou sptmni. n penultima edin au fost reevaluate schemele cognitive, atitudinile i convingerile. Obstacole n intervenie Necunoaterea de la nceput a condiiei de disfuncie tiroidian a prelungit perioada de evaluare a cogniiilor i comportamentelor i identificarea unor factori etiologici ai simptomatologiei anxios-depresive. Rezultate i urmrirea evoluiei clientului La sfritul interveniei, clienta prezint urmtoarele scoruri la scalele YSQ-S3, PDA, ATQ i ABSs. PDA scor total nivel ridicat; emoii negative disfuncionale nivel sczut; emoii negative funcionale nivel sczut; ABSs: iraionalitate nivel sczut; raionalitate nivel ridicat); nregistreaz nivel ridicat doar pentru dimensiunea BAD. ATQ nivel sczut.
Rezultate YSQ-S3 reevaluare caz 2
Denumirea schemei cognitive Abandon / Instabilitate (AB) Nencredere / Abuz (MA) Privaiune emoional (ED) Deficien / Ruine (DS) Izolare social / nstrinare (SI) Dependen / Incompeten (DI) Vulnerabilitate n faa pericolelor poteniale (VH) Protecionism / Personalitate atrofiat (EM) Eec (FA) Revendicarea drepturilor personale / Dominan (ET) Lips de autocontrol i autodisciplin (IS) Subjugare (SB) Sacrificiu de sine (SS) Indezirabilitate social / Nevoia de aprobare (SU/AS) Negativism / Pasivitate (NP) Inhibiie emoional / Autocontrol exagerat (EI) Standarde nerealiste / Exigen (US) Pedepsire (PU) Scor total Scor 5 7 12 5 10 7 6 6 7 14 11 6 9 25 18 10 7 18 181 Nivel Sczut Sczut Ridicat Mediu Mediu Mediu Mediu Sczut/mediu Mediu Mediu/ridicat Mediu Sczut/mediu Sczut Ridicat Mediu Mediu/ridicat Sczut Sczut

Clienta i-a restabilit un control optim al emoiilor i comportamentului n situaii de stres profesional. A reuit s comunice tatlui propriile gnduri i triri n legtur cu condiia de tat alcoolic i experienele derivate din aceasta pe parcursul vieii, prin intermediul unei scrisori pe care i-a nmnat-o. Relaia cu mama s-a mbuntit considerabil, comunicnd sptmnal i planificnd o susinere comun a interveniei de dezintoxicare a tatlui ntr-un centru specializat Crucea Albastr. Se afl sub tratament de susinere a funciei tiroidiene.

22

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

2.6.7

Studiul de caz 3

Date generale: Numele: L. M.; Data naterii: 18 ianuarie 1947 (62 ani) Adresa: Sibiu; Ocupaie: pensionar (limit de vrst); Nivel de educaie: gimnaziu Statut social: cstorit Istoricul cazului Acuze principale Istoricul tulburrii prezente Clienta se prezint la psiholog n luna august 2009 la recomandarea unei cunotine. n urm cu dou sptmni a fost diagnosticat cu Hipertiroidism frust. Afirm c a apelat la psiholog pentru c se afl ntr-o situaie ,,groaznic n legtur cu vnzarea unui imobil i revendicarea unor proprieti i ,,simte c nu mai poate face fa stresului i efortului. Istoric personal i social Clienta afirm c pe parcursul vieii a avut numeroase situaii n care nivelul de stres a fost foarte mare (a trecut prin decesul unui copil la ase sptmni dup natere, s-a mutat de patru ori n localiti diferite, de dou ori a fost internat de urgen n stare de oc anafilactic cu risc major de exitus). Istoric medical Clienta afirm c nu sufer de boli cronice i a avut o intervenie chirurgical pentru cistocel n urm cu 10 ani. Este alergic la mai multe substane (clor, aceton) i medicamente (Aspirin, Furazolidon). Nu a utilizat niciodat medicaie anxiolitic, antidepresiv sau somnifere. n prezent este sub tratament medicamentos prescris de medicul endocrinolog (Tyrozol 3x1 tb/zi, Metoprolol 2x1 tb/zi i Gerodorm la nevoie). Probele de laborator au indicat: TSH < 0,01 UI/ml (V.N. 0,4 4 UI/ml), FT4 = 2,18 ng/dl (V.N. 0,71 1,85 ng/dl) , FT3 =9,73 pg/ml (V.N. 1,45 3,48 pg/ml). Status mental La data primei evaluri clienta este orientat spaio-temporal, are percepia corect a propriului corp, a propriei persoane i mediului. Gndire logic, contextual. Dispoziie anxios-depresiv. Conceptualizarea cazului Factori etiologici Disfuncia tiroidian; Stres datorat evenimentelor de via. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale Au fost evaluate urmtoarele dimensiuni psihologice: stres afectiv, simptomatologia anxioas i depresiv, gndurile automate negative, scheme cognitive, atitudini i convingeri. nivelul distresului afectiv a fost evaluat cu PDA nivel foarte ridicat, emoii negative disfuncionale nivel foarte ridicat, emoii negative funcionale nivel foarte ridicat. simptomatologia anxioas a fost evaluat cu scala HRSA tulburare anxioas de intensitate clinic; simptomatologia depresiv a fost evaluat cu scala HRSD depresie moderat. gndire negativ ATQ nivel foarte ridicat al gndurilor automate negative. schemele cognitive - YSQ-S3 rezultatele sunt prezentate urmtor.

23

Rezultate YSQ-S3 evaluare iniial caz 3

Denumirea schemei cognitive Abandon / Instabilitate (AB) Nencredere / Abuz (MA) Privaiune emoional (ED) Deficien / Ruine (DS) Izolare social / nstrinare (SI) Dependen / Incompeten (DI) Vulnerabilitate n faa pericolelor poteniale (VH) Protecionism / Personalitate atrofiat (EM) Eec (FA) Revendicarea drepturilor personale / Dominan (ET) Lips de autocontrol i autodisciplin (IS) Subjugare (SB) Sacrificiu de sine (SS) Indezirabilitate social / Nevoia de aprobare (SU/AS) Negativism / Pasivitate (NP) Inhibiie emoional / Autocontrol exagerat (EI) Standarde nerealiste / Exigen (US) Pedepsire (PU) Scor total Scor 13 17 18 15 10 19 17 14 16 16 19 14 15 46 40 15 15 45 357 Nivel Foarte ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Ridicat Ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Mediu Foarte ridicat Foarte ridicat Foarte ridicat Mediu Ridicat

Clienta are un profil profund disfuncional al schemelor cognitive, nregistrnd nivel foarte ridicat (majoritatea schemelor) sau ridicat. Evaluarea longitudinal a cogniiilor i comportamentelor Clienta a absolvit apte clase gimnaziale (cu rezultate modeste) i a urmat coala de cruce roie la vrsta de 30 ani. Se descrie ca fiind corect, punctual i c ntotdeauna a reuit sa-i ating obiectivele propuse. Pn la momentul instalrii bolii, avea o rezisten foarte mare la efort (fizic sau cognitiv) i se implica adesea n asistarea unor persoane aflate n deficien (vecini foarte vrstnici sau bolnavi). Era echilibrat afectiv reuind s depeasc orice problem cu luciditate i ncredere n forele proprii. A manifestat deseori comportament altruist i compasiune pentru cei din jur i dispune de un set de valori morale bine definit. n situaii de stres foarte intens se baza pe suportul social i se confrunta cu problema pn la gsirea unei soluii acceptabile. Are o afinitate foarte mare pentru religie nc din tineree i afirm c, deseori, a depit probleme de via prin invocarea ajutorului divin. Aspecte pozitive i puncte tari ale clientului Capacitatea foarte mare de decizie, recunoaterea problemei i acceptarea ajutorului specializat, susinerea familiei, credinele religioase puternice. Ipoteza de lucru Clienta manifest simptomatologie anxios-depresiv ca urmare (probabil) a tulburrii tiroidiene suprapus peste evenimentele de via privind problemele administrativ-legale. Dificultile n controlul reaciilor vegetative i a comportamentului sunt semne ale tabloului clinic al hipertiroidianului pe de o parte, accentuate de tririle anxioase determinate de problemele socio-economice. Planul de intervenie Lista de probleme Simptomatologia anxios-depresiv; Reaciile comportamentale care interfereaz cu activitatea zilnic; Schemele cognitive disfuncionale; 24

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene Relaia conflictual cu persoana care a cumprat imobilul. Scopuri terapeutice Reducerea nivelului anxietii i depresiei; Reducerea gndirii distorsionate negative; Creterea asertivitii. Planificarea interveniei Intervenia s-a desfurat pe parcursul a 16 edine (sptmnale). S-au aplicat tehnici de restructurare cognitiv (reducerea gndurilor automate), tehnici de dezvoltare a asertivitii i tehnici de bio-feedback (clienta i-a procurat un dispozitiv bio-feedback portabil). ncheierea interveniei a avut loc pe parcursul a trei edine programate la distan de dou sptmni. n edina 13 au fost reevaluate schemele cognitive, atitudinile i convingerile, distresul afectiv i gndurile automate negative. Obstacole n intervenie Incapacitatea iniial (primele patru edine) de a se relaxa. Clienta spunea c i este team s nchid ochii s se relaxeze pentru c are senzaia c pierde controlul, motiv pentru care s-a alternat ntre tehnica relaxrii musculare progresive Jacobson, imageria mental i antrenamentul autogen Schultz. Pe parcursul interveniei au fost dou situaii care au avut un rsunet emoional negativ important. Rezultate i urmrirea evoluiei clientului La sfritul interveniei, clienta prezint urmtoarele scoruri la scalele YSQ-S3, PDA, ATQ, HRSA i HRSD. PDA nivel ridicat; emoii negative disfuncionale nivel sczut; emoii negative funcionale nivel mediu; ATQ nivel sczut; HRSA anxietate sub nivelul clinic; HRSD depresie uoar. Pentru profilul schemelor cognitive YSQ-S3, rezultatele sunt prezentate n tabelul urmtor.
Rezultate YSQ-S3 reevaluare caz 3
Denumirea schemei cognitive Abandon / Instabilitate (AB) Nencredere / Abuz (MA) Privaiune emoional (ED) Deficien / Ruine (DS) Izolare social / nstrinare (SI) Dependen / Incompeten (DI) Vulnerabilitate n faa pericolelor poteniale (VH) Protecionism / Personalitate atrofiat (EM) Eec (FA) Revendicarea drepturilor personale / Dominan (ET) Lips de autocontrol i autodisciplin (IS) Subjugare (SB) Sacrificiu de sine (SS) Indezirabilitate social / Nevoia de aprobare (SU/AS) Negativism / Pasivitate (NP) Inhibiie emoional / Autocontrol exagerat (EI) Standarde nerealiste / Exigen (US) Pedepsire (PU) Scor total Scor 5 10 10 5 5 5 6 5 6 9 6 6 25 20 18 13 8 31 191 Nivel Sczut Mediu Ridicat Sczut/Mediu Sczut Sczut Mediu/ridicat Sczut Mediu Sczut Sczut Sczut/mediu Foarte ridicat Sczut Sczut Ridicat Sczut Mediu

25

Clienta i-a restabilit pentru cea mai mare parte a timpului controlul reaciilor vegetative i al emoiilor. A renunat la acuzele aduse persoanei cu care a fost n conflict i a restabilit legturile sociale. Simptomatologia anxioas mai apare uneori, dar exerseaz n continuare tehnicile de relaxare (antrenamentul autogen Schultz) i frecventeaz n mod regulat slujbele religioase. Se afl sub tratament de susinere cu Tyrozol (1tb/zi) i Metoprolol (2x tb/zi).

2.6.8

Rezultate obinute la chestionarul pentru pacieni cu DT

Chestionarul a cuprins date demografice (sex, vrst, mediu de provenien), statut ocupaional, vechimea bolii de tiroid (de la data primului diagnostic), cunoaterea diagnosticului medical de ctre pacient i trei ntrebri cu referire la solicitarea serviciilor de evaluare sau intervenie psihologic. La ntrebarea 1 referitoare la vechimea tulburrii (estimat aproximativ n cele mai multe cazuri), s-a obinut o medie de 12,7 ani cu o abatere standard; Pentru ntrebarea 2 referitoare la cunoaterea diagnosticului medical de ctre pacieni, rezultatele sunt sintetizate n Error! Reference source not found.. ntrebarea a vizat evaluarea msurii n care pacientul este interesat i implicat n demersul de diagnostic i tratament, dar i identificarea afeciunilor de tiroid cel mai des semnalate.
Tipul de patologie tiroidian
Nr. 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL Natura tulburrii tiroidiene Hipotiroidism Hipertiroidism Tiroidit autoimun Gu Neoplasm tiroidian Gu cu hipotiroidism Nu tiu Nr. cazuri 192 48 21 119 4 72 73 529

Pentru ntrebarea 3 referitoare la statutul ocupaional rezultatele sunt centralizate n tabelul urmtor.
Statutul ocupaional
Nr. 1 2 3 4 5 TOTAL Statutul ocupaional Angajat omer Fr ocupaie / Casnic Pensionar de invaliditate Pensionar pentru limit de vrst Nr. cazuri 144 1 48 288 48 529

Se observ c ntr-un procent foarte mare (54,4%) pacienii cu boli tiroidiene sunt pensionari de invaliditate. La ntrebarea 4, referitoare la vizita la psiholog pentru probleme psihologice aprute dup diagnosticarea tulburrii tiroidiene, 95 dintre participani au rspuns afirmativ, restul de 434 au rspuns negativ. Pentru ntrebarea 5 (la care au rspuns cei 95 participani care au rspuns afirmativ la ntrebarea numrul 4), au fost formulate variante de rspuns privind modul n care pacienii au ajuns s solicite servicii psihologice. Rspunsurile vizau att recomandarea medicilor de diferite specialiti, ct i recomandarea altei persoane sau iniiativa proprie. Rezultatele n procente pentru rspunsurile la ntrebarea 5 sunt prezentate n fura urmtoare. 26

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Recomandarea medicului endocrinolog Recomandarea medicului de familie Recomandarea medicului psihiatru

6% 16%

13% 6%

59%

Recomandarea altei persoane

Initiativa proprie

Rezultatele rspunsurilor la ntrebarea 5

ntrebarea 6 (la care au rspuns cei 95 participani care au rspuns afirmativ la ntrebarea numrul 4) a vizat tipul de serviciu psihologic solicitat. Marea majoritate a pacienilor care au apelat la psiholog, (95 %), au solicitat evaluare psihologic. Restul de 5 % au solicitat intervenie psihologic (consiliere/psihoterapie).
5%

95%

Evaluare psihologic Intervenie psihologic Rezultatele rspunsurilor la ntrebarea 6

Rspunsurile la ntrebarea 7 (la care au rspuns cei 434 participani care au rspuns negativ la ntrebarea 4) referitoare la motivele pentru care pacienii nu au apelat la psiholog, sunt centralizate tabelul urmtor
Incidena motivelor pentru care participanii nu au apelat la servicii psihologice
Nr. Motivele pentru care pacienii nu au Crt. apelat la psiholog 1 Nu tiu ce este sau ce face un psiholog 2 Nu cred c am nevoie 3 Nu tiam c pot s apelez la un psiholog 4 Nu am ncredere n psiholog 5 Nu am resurse financiare TOTAL Nr. rspunsuri 10 86 210 8 120 434

La ntrebarea 8 (la care au rspuns cei 434 participani care au rspuns negativ la 27

ntrebarea 4) referitoare la opiunea pacientului de a apela sau nu la un psiholog, la recomandarea medicului, 84 % au rspuns afirmativ, 6 % negativ i 10 % au spus c nu tiu. Considerm c acest lucru arat ncrederea foarte mare cu care este investit medicul de ctre pacient.
Pacieni care ar apela la psiholog la recomandarea unui medic Pacieni care NU ar apela la psiholog la recomandarea unui medic Nu stiu

6%

10%

84%

Rezultatele rspunsurilor la ntrebarea 8

Analiza rezultatelor obinute la aplicarea chestionarului pentru pacieni cu DT n ceea ce privete rezultatele obinute la chestionarul pentru pacieni cu DT, putem observa c incidena consulturilor pentru femei i brbai (implicit a mbolnvirilor) depete proporia artat de diveri autori care situeaz prevalena mbolnvirilor n medie la raportul 8:1 (F/M). n studiul prezent proporia feminin/masculin a fost de 27:1. Motivul poate fi pe de o parte perioada relativ scurt n care a fost efectuat studiul i pe de alt parte faptul c a fost vizat un singur cabinet de endocrinologie n selecia participanilor. Pentru a determina dac rezultatul este reprezentativ la nivel naional, sau este o caracteristic local sau situaional, investigaia s-ar putea desfura n mai multe cabinete, clinici i secii de Endocrinologie. Un numr relativ mare de participani au declarat c nu tiu care este disfuncia tiroidian de care sufer, n multe cazuri nregistrndu-se afirmaia c medicul este cel care trebuie s tie care este diagnosticul i ce trebuie s fac. La aceti pacieni s-a nregistrat frecvent un rspuns negativ n legtur cu posibilitatea consultrii unui psiholog, chiar i n condiiile n care recomandarea ar fi fcut de medic. Numrul mare al participanilor al cror statut ocupaional este cel de pensionar de invaliditate este o dovad c boala de tiroid este o afeciune adesea invalidant, lucru semnificativ avnd n vedere c vrsta medie a lotului de participani a fost de 48,7 ani, valoare care se situeaz cu 11,3 ani sub pragul de pensionare pentru femei i 16,3 ani pentru brbai. Acest lucru poate constitui un motiv n plus pentru efortul de asisten complex a acestor pacieni n vederea recuperrii capacitii de munc n condiii optime i creterea calitii vieii. Odat cu ncetarea vieii active profesionale, persoana adaug la tabloul clinic specific bolii i stresul schimbrii stilului de via i a sentimentului de nemplinire/eec. n plus, pentru pacienii cu DT care sunt activi profesional, se ntmpl adesea s apar necesitatea schimbrii locului de munc datorit incapacitii de a mai face fa solicitrilor postului. Acest lucru se poate rsfrnge asupra imaginii de sine, iar uneori asupra veniturilor. Zilele de concediu de boal reprezint o alt dimensiune de costuri personale dar i sociale pentru pacientul cu DT. Un procent foarte mare (82%) din lotul de participani au declarat c nu au apelat niciodat la psiholog, iar dintre cei care au apelat la servicii psihologice, 59% au solicitat evaluare psihologic la cererea medicului psihiatru. n cele mai multe cazuri s-a solicitat evaluare psihologic pentru obinerea raportului de evaluare psihologic cerut de comisia medical de expertiz pentru ntocmirea dosarului de pensionare pentru invaliditate, sau reevaluarea dosarelor mai vechi. 28

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene Se poate aduce o interpretare a acestor rezultate privind percepia pacienilor fa de psiholog n general, care poate fi comparat cu percepia populaiei generale i adresabilitatea la psiholog n populaia general. Nu s-au gsit studii de specialitate pe populaie romneasc din care s rezulte aceste aspect, motiv pentru care interpretarea este una intuitiv. Motivele principale pentru care pacienii cu DT nu apeleaz la psiholog sunt: lipsa de informare cu privire la posibilitatea sau necesitatea consultrii unui psiholog i resursele financiare limitate. Considerm c pe de o parte este o lips foarte mare de informare corect din partea psihologilor att ctre populaie ct i ctre corpul medical privind practica psihologic bazat de dovezi tiinifice solide, iar pe de alt parte exist o reticen acumulat n perioada lung n care psihologia a fost scoas din domeniile de formare universitar n Romnia. Recuperarea acestui spaiu necesit un efort suplimentar i o delimitare a obiectului de studiu i instrumentelor/tehnicilor specifice, mai ales n domeniul psihologiei clinice. Raportarea unor probleme psihologice identificate la pacieni cu DT (pentru cazurile n care a fost fcut) rmne din pcate la nivelul unor documente formale, fr continuarea fireasc a recomandrilor pentru recuperare prin intervenii specifice. Absena psihologului n multe dintre seciile de spital unde sunt internai pacieni ale cror boli sunt recunoscute a produce efecte importante la nivel psihologic, este resimit ntr-o atitudine resemnat sau suspicioas a pacienilor. Din rspunsurile oferite de pacienii cu DT, un procent foarte mare (84%) au afirmat c ar apela la un psiholog dac un medic le-ar recomanda. Fr ndoial medicul este coordonatorul echipei de evaluare i tratament n cazul mbolnvirilor, ns nu trebuie neglijat componenta psihic a pacientului, care, dincolo de boala sa, rmne o persoan cu dimensiune psihologic, social, profesional i cultural. Dac modelul medical ofer soluii din ce n ce mai spectaculoase de recuperare i vindecare, modelul psihologic ofer o redimensionare a persoanei care a avut sau are de suferit n relaia cu boala i schimbrile produse datorit acesteia. Deseori n timpul completrii chestionarului, pacienii cu DT au afirmat c odat ce au aflat c sunt bolnavi de ,,gland, au tiut c viaa lor va fi din ce n ce mai grea i c nu au mare lucru de fcut n acest sens, dar c ar avea nevoie s vorbeasc despre problemele lor cu cineva care i-ar nelege i i-ar putea ndruma. O alt atitudine ntlnit a fost aceea n care pacienii (n mare majoritate hipotiroidieni) afirmau c pensia de invaliditate este tot ce au i c dac nu ar mai obine ncadrarea ntr-un grad de pensionare de invaliditate, nu s-ar putea angaja nicieri. Este o realitate social care intr n competena altor servicii sociale, dar care contribuie la meninerea condiiei medicale i psihice precare a acestei categorii de pacieni. n urma acestor reflecii, s-a conturat ideea unor studii de caz care s vizeze diferite modaliti de evaluare i intervenie psihologic la pacieni cu disfuncii tiroidiene. Lucrrile de specialitate romneti din ultimii ani semnaleaz cteva studii interesante (Luchian i Bivol, 2007; Chiri, Paraliov i Panait, 2008) privind specificul tulburrilor psihice n disfunciile tiroidiene i rezultate ale interveniilor psihoterapeutice. Am remarcat ns o abordare a evalurii dimensiunilor psihologice restrns de regul la tulburrile de stare sau la funcionalitatea social.

2.6.9

Concluzii referitoare la studiul 1

Patologia tiroidian ocup primul loc n categoria bolilor endocrine pentru care pacienii ajung la medicul endocrinolog. Judeul Sibiu este o zon cu inciden crescut a acestor afeciuni fa de restul rii, avnd n vedere factori etiologici legai de deficitul de iod. Studiul s-a desfurat numai n municipiul Sibiu, ns este posibil ca o parte din pacienii tireopai s solicite servicii medicale din alte orae ale judeului (Media, Cisndie, Agnita, Avrig, Dumbrveni). Informaiile obinute n urma unei evaluri psihologice amnunite ar putea facilita decizia de orientare a pacientului ctre consultul psihiatric i implicit tratamentul de 29

specialitate, sau ctre psiholog, presupunnd implicit intervenie psihologic, pentru acei pacieni care prezint tulburri emoionale, de comportament sau cognitive. Opinia cvasigeneral a medicilor specialiti este c pacienii cu hipotiroidism sunt cei care ridic cele mai multe probleme sub aspect psihic. Exist nc tendina medicilor specialiti n alte specialiti dect psihiatria, de a clasifica tulburrile psihice n tulburri nevrotice i psihotice, dei DSM-IV nu mai abordeaz categoria nosologic nevroze. Practicile terapeutice medicale au la baz n primul rnd reducerea simptomatologiei i reglarea funciilor n dezechilibru. Multe conduite terapeutice au aceste componente, fapt ce deriv din modelul medical. Disfuncia este cea vizat i constituie centrul preocuprilor terapeutice. Actul medical terapeutic implic, aa cum arat marea majoritate a medicilor endocrinologi, i urmrirea altor indicatori la pacientul tireopat. n unele cazuri componenta psihologic poate juca un rol foarte important n conduita terapeutic i cu siguran joac un rol decisiv n perceperea subiectiv a calitii vieii pacientului cu DT. Faptul c un numr destul de mare de participani nu i cunosc diagnosticul medical poate avea efecte directe asupra modului n care pacientul i percepe i monitorizeaz simptomatologia i asupra implicrii personale n planul terapeutic propus de medicul endocrinolog. Atitudinea de ,,receptor pasiv al unor servicii de sntate a pacientului a fost ntlnit mai des n cazul pacienilor cu hipotiroidism i al pacienilor provenii din mediul rural. n cazul acestora din urm apare tendina foarte accentuat de a percepe medicul ca singurul responsabil de starea lor de sntate i de respingere a interveniei psihologului. Cazurile prezentate n cadrul acestei cercetri sunt elocvente n ceea ce privete beneficiile interveniei psihologice de scurt durat, focalizat pe schimbare cognitivcomportamental i tehnici de relaxare. Aa cum arat rezultatele la reevaluarea dimensiunilor psihologice, starea clinic (obiectiv i subiectiv) s-a mbuntit semnificativ. n toate cazurile au avut loc schimbri cognitive importante, modificri ale comportamentului emoional, angajarea n sarcini pentru cazurile 1 i 2, luarea de decizii (n cazul 1), reducerea semnificativ a gndurilor automate negative (mai pregnant la cazul 3). Toate aceste modificri au survenit evident i pe fondul aderenei la tratament (n special pentru cazul 1). Se pot face n continuare experimente cu un singur subiect sau pe grupe nosologice pentru a determina o eventual relaie cauzal ntre intervenia psihoterapeutic i evoluia clinic a pacientului, cu DT, precum i mrimea efectului. Cazurile prezentate au avut ca scop abordarea unor modaliti diferite (utiliznd modele i instrumente diferite) de evaluare psihologic i identificarea unor dimensiuni psihologice prin modificarea crora se pot produce perturbri importante n starea clinic a pacienilor cu DT. Rezultatele obinute, dei nu pot fi generalizate, particularizeaz cteva tablouri clinice la cele trei categorii nosologice abordate. Se poate formula ipoteza c simptomatologia depresiv i anxioas coexist la pacienii cu DT, indiferent de natura disfunciei. Astfel, evaluarea psihologic i abordarea psihoterapeutic ar trebui s vizeze ambele patologii. De asemenea se contureaz un profil profund maladaptativ al schemelor cognitive la pacienii cu DT, indiferent de natura disfunciei. Acest lucru conduce la orientarea evalurii psihologice spre instrumente de evaluare derivate din paradigma cognitiv-comportamental, care ofer posibilitatea msurrii tipurilor de scheme maladaptative i urmrirea lor n dinamica tabloului clinic. O alt dimensiune psihologic alterat la pacieni cu DT a fost identificat ca fiind distresul afectiv, cu prevalena crescut a emoiilor negative disfuncionale. Pentru cazurile studiate nu s-a evaluat aprarea psihic (mecanisme de aprare / stil de coping), ns din evoluia clinic se poate desprinde o diferen semnificativ interindividual n ceea ce privete eficiena-ineficiena unor comportamente de adaptare la stres, derivate din stiluri defensive probabil diferite. Prin evoluia de lung durat a tulburrii, n situaii particulare de via i nerespectarea unor scheme terapeutice de susinere, pacientul cu DT poate fi ncadrat n categoria pacienilor cu boli cronice. Astfel, putem face predicia c tabloul 30

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene aprrii psihice dezvoltat de aceti pacieni pe parcursul bolii este similar cu cel al pacienilor cu alte boli cronice. Prin urmare, aprarea psihic maladaptativ s-ar putea datora ipostazei de pacient cu boal cronic i nu este o particularitate a pacientului cu DT. Pentru a testa aceast ipotez este necesar utilizarea unui instrument de msurare a mecanismelor de aprare sau stilului de coping, cu msurtori parametrice realizate pe populaie clinic (pacieni cu boli cronice) n Romnia.

2.7
2.7.1

Studiul 2 Traducerea, adaptarea i validarea DSQ40

Obiective

Traducerea i adaptarea DSQ40; Validarea DSQ40 versiunea n limba romn pentru pacieni cu boli cronice.

2.7.2

Descrierea lotului de participani pentru studiul 2

Cei 110 participani au fost pacieni cu boli cronice internai n seciile: Medical Spitalului CFR Sibiu (29), Secia Diabet (5), Medical I (28), Medical II (19), Cardiologie II (cronici) (29) Spitalul Clinic Judeean Sibiu, constituind un lot de disponibilitate la momentul evalurii. Distribuia participanilor pacieni cu boli cronice n funcie de secia unde au fost internai la momentul evalurii este prezentat n urmtor.
Distribuia pacienilor cu boli cronice n funcie de secia n care au fost internai
Nr. crt. 1 2 3 TOTAL Secia Medical (spital CFR i Spital Judeean Sibiu) Cardiologie (cronici) Diabet Numr pacieni 76 29 5 110

Lotul de participani a cuprins 46 femei i 55 brbai. Media de vrst a fost de 56,1 ani cu o abatere standard de 9,9.

2.7.3

Designul traducerii i adaptrii DSQ40

Datorit necesitii utilizrii unui instrument de evaluare a stilului defensiv, a fost preluat Chestionarul Stilului Defensiv forma scurt (DSQ40) n limba englez i s-a realizat traducerea i adaptarea dup metoda traducere-retraducere, utiliznd echip de trei traductori independeni (doi traductori specializai de limb englez i o persoan bilingv british english romn).

2.7.4

Procedura de traducere i adaptare a DSQ40

Prima traducere a fost realizat de un traductor autorizat2 limba englez. S-a obinut prima versiune n limba romn a chestionarului. Aceast versiune a fost dat pentru retraducere n limba englez unei persoane bilingve englez romn3, independent de primul traductor. Versiunea retradus n limba englez a fost retradus n limba romn de al doilea traductor4 (translator limba englez la Comisia European, Bruxelles), rezultnd versiunea redactat pentru aplicare. Chestionarul a fost aplicat unui numr de 10 pacieni cu boli cronice, n vederea analizei
2 3

Pentru conformitate Andrei Simona: simona_maican@yahoo.com Pentru conformitate Mags Zaharia: mags-liviu@talktalk.net 4 Pentru conformitate Amalia Lebu: toaderamalia@yahoo.com

31

eventualelor dificulti de interpretare a termenilor. S-au analizat termenii care au prezentat dificulti de nelegere i s-au fcut modificrile impuse, rezultnd versiunea final a traducerii.

2.7.5

Analiza i adaptarea termenilor deficitari

Termenii anxios/anxietate au fost semnalai ca ambigui de patru dintre cei zece participani crora li s-a aplicat prima versiune (cu termeni nemodificai) n limba romn. Toi cei patru participani au afirmat c nu tiu exact ce nsemn i au cerut explicaii. Termenii au fost pstrai totui n aceast form, avnd n vedere c termenii nelinite i team apar n ali itemi cu neles uor diferit. Termenul Superman din itemul 9 a fost nlocuit n versiunea final cu cuvntul compus supra-om, deoarece cei trei participani nu neles sensul. Itemul 10 (I pride myself on my ability to cut people down to size) a fost tradus iniial n forma: ,,M mndresc cu abilitatea mea de a-i face pe oameni s-i recunoasc adevrata valoare. Dup retraducerea n limba englez, s-a decis c sensul este schimbat devenind: ,,I pride myself in my ability to make people realise their true value, ceea ce schimba radical nelesul iniial al afirmaiei. S-a reformulat itemul astfel: ,, M mndresc cu abilitatea mea de a-i pune pe oameni la punct. Formularea vine n conformitate cu mecanismul de aprare pe care l msoar (devalorizarea). Itemul 25 (I can keep the lid on my feelings if letting them out would interfere with what Im doing) a fost tradus iniial n forma ,,Pot s-mi stpnesc sentimentele n situaia n care, dac le-a da fru liber, acestea nu ar fi compatibile cu activitatea mea. Aceast versiune a itemului s-a dovedit greu de neles de ctre ase dintre participani, motiv pentru care a fost reformulat n varianta: ,, Pot s-mi stpnesc sentimentele n situaia n care, dac le-a da fru liber, acestea mi-ar afecta munca. Formularea este n acord cu mecanismul de aprare pe care l msoar (supresia).

2.7.6

Procedura pentru validarea DSQ40

Pentru analiza datelor parametrice ale versiunii n limba romn a DSQ40, chestionarul a fost aplicat pe 110 pacieni cu boli cronice la Spitalul Clinic Judeean Sibiu (patru secii) i Spitalul CFR Sibiu (o secie), n luna februarie 2011 (timp de 2 sptmni). Pentru aceast etap au fost formulate cereri de acces n cele dou spitale, semnate de fiecare dintre medicii efi de secii i managerul general. Chestionarul a fost aplicat pacienilor n grup (n salonul de spital), n prezena cercettorului. Participarea la studiu a fost voluntar; toi pacienii care au participat au semnat un consimmnt informat. Completarea chestionarului a avut loc n intervalul orar 15:30 17:30 pentru a evita perturbarea programului de tratament i intervenii medicale.

2.7.7

Prezentarea rezultatelor pentru msurtorile parametrice DSQ40

Din totalul de 110 chestionare au fost invalidate 9 chestionare pentru date incomplete, astfel c analiza statistic a fost fcut pentru 101 participani. Analiza de consisten intern pentru itemii DSQ40 Rezultatele testului alfa Chronbach pentru analiza fidelitii itemilor scalei este prezentat n tabelul urmtor
Consistena intern a itemilori (Fidelitate Alpha Chronbach DSQ 40 itemi)
Alpha Cronbach 0,870 N 40

32

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Consistena intern a itemilori (Fidelitate Alpha Chronbach DSQ 40 itemi)
Alpha Cronbach N

Fidelitatea itemilor DSQ40 a fost msurat i prin metoda split half, rezultatele fiind prezentate n urmtor.
Split half DSQ 40 itemi
Partea 1 Alpha Cronbach Partea 2 Valoare N itemi Valoare N itemi Total N itemi Corelaie ntre forme Coeficient Spearman-Brown Coeficient Guttman Split-Half Lungime egal Lungime inegal 0,741 20a 0,790 20b 40 0,783 0,878 0,878 0,875

a. Itemi partea 1: DSQ_i1, DSQ_i2, DSQ_i3, DSQ_i4, DSQ_i5, DSQ_i6, DSQ_i7, DSQ_i8, DSQ_i9, DSQ_i10, DSQ_i11, DSQ_i12, DSQ_i13, DSQ_i14, DSQ_i15, DSQ_i16, DSQ_i17, DSQ_i18, DSQ_i19, DSQ_i20. b. Itemi partea 2: DSQ_i21, DSQ_i22, DSQ_i23, DSQ_i24, DSQ_i25, DSQ_i26, DSQ_i27, DSQ_i28, DSQ_i29, DSQ_i30, DSQ_i31, DSQ_i32, DSQ_i33, DSQ_i34, DSQ_i35, DSQ_i36, DSQ_i37, DSQ_i38, DSQ_i39, DSQ_i40.

Analiza de consisten intern pentru factorii DSQ40 Analiza de fidelitate a fost efectuat i pentru fiecare factor al scalei (stiluri defensive), prin metoda alfa Chronbach i split-half. STILUL MATUR
Fidelitate statistic (stil matur)
Alpha Cronbach 0,701 N itemi 8

Rezultatele analizei de fidelitate a subscalei Stil Matur prin metoda split-half sunt prezentate n tabelul urmtor.
Fidelitate statistic Split Half Stil Matur
Partea 1 Alpha Cronbach Partea 2 Valoare N itemi Valoare N itemi Total N itemi Corelaie ntre forme Spearman-Brown Coefficient Coeficient Guttman Split-Half a. Itemii au fost: DSQ_i2, DSQ_i3, DSQ_i5, DSQ_i25. Lungime egal Lungime inegal 0,508 4a 0,462 4b 8 0,638 0,779 0,779 0,776

33

Fidelitate statistic Split Half Stil Matur

Partea 1 Alpha Cronbach Partea 2 Valoare N itemi Valoare N itemi Total N itemi Corelaie ntre forme Spearman-Brown Coefficient Coeficient Guttman Split-Half a. Itemii au fost: DSQ_i2, DSQ_i3, DSQ_i5, DSQ_i25. b. Itemii au fost: DSQ_i26, DSQ_i30, DSQ_i35, DSQ_i38. Lungime egal Lungime inegal 0,508 4a 0,462 4b 8 0,638 0,779 0,779 0,776

Rezult un coeficient robust Guttman split-half pentru subscala Stil Matur. STILUL NEVROTIC Pentru Stilul Nevrotic rezultatele testului de consisten intern alfa Chronbah a subscalei sunt prezentate n tabelul urmtor.
Fidelitate statistic (Stil Nevrotic)
Alpha Cronbach 0,566 N itemi 8

Rezultatele analizei de fidelitate a subscalei Stil Nevrotic prin metoda split-half sunt prezentate n tabelul urmtor.
Fidelitate statistic (Split Half - Stil Nevrotic)
Part 1 Alpha Cronbach Part 2 Valoare N itemi Valoare N itemi Total N itemi Corelaie ntre forme Coefficient Spearman-Brown Coeficient Guttman Split-Half a. Itemi: DSQ_i1, DSQ_i7, DSQ_i21, DSQ_i24. b. Itemi: DSQ_i28, DSQ_i32, DSQ_i39, DSQ_i40. Lungime egal Lungime inegal 0,321 4a 0,379 4b 8 0,463 0,633 0,633 0,631

Se constat un coeficient Guttman split-half bun, dar mai slab dect pentru subscala Stil Matur, rezultate asemntoare fiind nregistrate i pentru versiunea original a scalei. STIL IMATUR Pentru Stilul Imatur rezultatele testului de consisten intern alfa Chronbah a subscalei sunt prezentate n tabelul urmtor.

34

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Fidelitate statistic (Stil Imatur)
Alpha Cronbach 0,820 N Itemi 24

Rezultatele analizei de fidelitate a subscalei Stil Imatur prin metoda split-half sunt prezentate n tabelul urmtor.
Fidelitate statistic (Split Half - Stil Imatur)
Partea 1 Alpha Cronbach Partea 2 Valoare N itemi Valoare N itemi 0,664 12a 0,710 12b 24 0,723 0,839 0,839 0,836

Total N itemi Corelaie ntre forme Coeficient SpearmanBrown Coeficient Guttman Split-Half Lungime egal Lungime inegal

a. Itemi: DSQ_i4, DSQ_i6, DSQ_i8, DSQ_i9, DSQ_i10, DSQ_i11, DSQ_i12, DSQ_i13, DSQ_i14, DSQ_i15, DSQ_i16, DSQ_i17. b. Itemi: DSQ_i18, DSQ_i19, DSQ_i20, DSQ_i22, DSQ_i23, DSQ_i27, DSQ_i29, DSQ_i31, DSQ_i33, DSQ_i34, DSQ_i36, DSQ_i37.

Se constat un coeficient Guttman split-half foarte bun. Rezultatele consistenei intrene mai bune nregistrare pentru subscala stil Imatur se datoreaz unui numr suficient de mare de itemi (24 itemi) fa de celelalte dou subscale (cte 8 itemi). Am testat ipoteza de nul pentru diferene ntre femei/brbai pacieni cronici, pentru a stabili dac pentru studiul 3 se vor utiliza comparaii ale grupului pacienilor cu DT cu ntreg grupul pacienilor cronici. Rezultatele statistice sunt prezentate n urmtor.
Diferene femei/brbai la pacienii cu boli cronice pentru subscalele DSQ40
Stil Matur Stil Nevrotic Stil Imatur Variane Variane Variane Variane Variane Variane omogene omogene omogene omogene omogene omogene asumate neasumate asumate neasumate asumate neasumate 2,684 0,105 -2,163 99 0,033 -2,207 98,785 0,030 0,001 0,980 -0,539 99 0,591 -0,540 96,812 0,590 0,021 ,885 -0,404 99 0,687 -0,400 91,320 0,690

Scor DSQ 40

Test Levene pentru variane omogene Test t pentru egalitatea mediilor

Rezultatele arat c se respinge ipoteza de nul pentru stilul matur, ceea ce indic diferene la nivelul acestui factor pentru femei/brbai pacieni cu boli cronice. S-a realizat analiza diferenelor femei/brbai pacieni cronici pentru factorii DSQ40 (stil defensiv) i pentru cele 20 mecanisme de aprare. Au fost utilizate teste neparametrice avnd n vedere c distribuia cazurilor nu este normal. Rezultatele analizei statistice pentru teste naparametrice msurnd diferenei ntre femei brbai pacieni cu boli cronice sunt prezentate n tabelul urmtor. 35

Analiza parametric pentru DSQ40 Din analiza datelor rezult consisten intern foarte bun a celor 40 itemi DSQ40 att pentru coeficientul Alpha Chronbach ( = 0,87), ct i Split half (Guttman Split-Half = 0,875; ( partea 1 = 0,741; partea 2 = 0,790). Analiza consistenei interne pentru cei trei factori supraordonai ai scalei arat rezultate robuste pentru stilul matur Stil Matur ( = 0,701; Guttman Split-Half = 0,776) i pentru fatorul Stil Imatur ( = 0,820; Guttman Split-Half = 0,836). Pentru factorul Stil Nevrotic, datele indic o consisten intern mai puin robust ( = 0,566; Guttman SplitHalf = 0,631). Valorile obinute sunt asemntoare celor prezentate de Andrews, Singh i Bond (1993) care prezint urmtoarele rezultate: pentru Stil Imatur = 0,80; pentru Stil Matur = 0,59, iar pentru Stil Nevrotic = 0,54. Numrul relativ mic de itemi pentru stilurile Nevrotic i Matur (8 pentru fiecare factor) poate fi o cauz a consistenei mai sczute fa de stilul Imatur (20 itemi).
Statistica testului
Scor DSQ 40 Sublimare Umor Anticipare (unidirecional) Supresie Anulare Pseudo-altruism Idealizare (unidirecional) Formarea reaciei (unidirecional) Proiecie Agresivitate pasiva Aciune Izolare (unidirecional) Devalorizare Fantezie autist Negare nlocuire Disociere Scindare Raionalizare Somatizare Stil Matur (unidirecional) Factor Nevrotism Factor Imaturitate a. Variabila de grupare: Sex Mann-Whitney Wilcoxon W U 1155,500 938,000 981,000 1115,000 1260,000 1033,500 1005,500 1024,000 1097,000 1222,000 1198,500 1027,500 1049,500 963,500 1264,000 1206,000 1197,000 1222,500 1064,500 1233,500 1028,500 1242,000 1259,000 2695,500 2478,000 2521,000 2655,000 2800,000 2573,500 2086,500 2564,000 2178,000 2303,000 2279,500 2567,500 2130,500 2503,500 2345,000 2287,000 2737,000 2762,500 2604,500 2773,500 2568,500 2782,000 2799,000 Z -0,750 -2,238 -1,945 -1,026 -0,034 -1,593 -1,779 -1,652 -1,151 -0,294 -0,455 -1,626 -1,478 -2,062 -0,007 -0,405 -0,466 -0,292 -1,373 -0,216 -1,614 -0,157 -0,041 Asymp. Sig. (2tailed) 0,453 0,025 0,052 0,305 0,973 0,111 0,075 0,099 0,250 0,769 0,649 0,104 0,139 0,039 0,995 0,685 0,641 0,770 0,170 0,829 0,107 0,875 0,967

Dei autorii chestionarului prezint n studiul de validare i datele cu privire la consistena intern a itemilor pentru fiecare mecanism de aprare, considerm c acestea nu ar fi reprezentative deoarece fiecare mecanism de aprare este evaluat doar prin doi itemi. Testul t pentru diferena mediilor femei/brbai pacieni cronici a respins ipoteza nul pentru stilul Imatur, astfel c au fost analizate diferenele femei/brbai pentru toate mecanismele de aprare ale DSQ40, utiliznd teste neparametrice (Mann-Whitney). n ceea ce privete diferenele ntre femei / brbai, s-au obinut rezultate semnificative 36

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene pentru urmtoarele mecanisme de aprare: umor, anticipare i fantezie autist (bidirecional), scoruri mai mari obinnd femeile; anticipare, idealizare, izolare i Stil Imatur (unidirecional), scoruri mai mari obinnd de asemenea femeile.

2.8
2.8.1

Studiul 3 Analiza dimensiunilor psihologice specifice la pacieni cu DT

Obiective specifice

Analiza comparativ a stilului defensive la pacieni cu DT i pacieni cu alte boli cronice. Evaluarea nivelului depresiei i anxietii, schemelor cognitive, atitudinilor i convingerilor, profilului distresului afectiv, gndurilor automate negative i stilului defensiv la pacieni cu DT. Analiza strategiilor cognitive, dinamicii emoiilor i stilul defensiv, n raport cu vechimea bolii la pacienii cu DT pentru care se nregistreaz comorbiditate depresiv-anxioas. Identificarea unor dimensiuni specifice de screening i evaluare psihologic pentru pacienii cu DT Identificarea unor direcii psihoterapeutice pentru integrarea psihoterapiei n schema de tratament la pacienii cu DT.

2.8.2

Ipoteze specifice

Stilul defensiv al pacienilor cu DT este similar celui al pacienilor cu alte boli cronice. Depresia i anxietatea sunt prezente la pacienii cu DT, indiferent de categoria nosologic. Depresia i anxietatea scad odat cu vechimea bolii la pacienii cu DT. Pacienii cu DT prezint scheme cognitive maladaptative n raport cu populaia nonclinic. Pacienii cu hipotiroidism prezint atitudini i convingeri iraionale de tipul catastrofrii i auto-devalorizrii, n timp ce pacienii hipertiroidieni vor prezenta atitudini i convingeri iraionale de tipul toleranei sczute la frustrare i cerine categorice. Pacienii cu DT prezint distres afectiv indiferent de vechimea bolii. La pacienii cu DT nivelul gndurilor automate negative coreleaz cu stilul defensiv.

2.8.3

Descrierea lotului de participani la studiul 3

S-a realizat eantionare multifazic. ntr-o prim faz s-a folosit o eantionare prin aplicare de criterii de selecie. Populaia a cuprins 3174 pacieni cu disfunctii tiroidiene (2645 pacieni provenii din evidentele medicale ale clinicii de Boli Endocrine a Spitalului Clinic Judeean Sibiu n perioada 01 octombrie 2007 01 septembrie 2010 i 529 pacieni aflai n registrele de eviden a cabinetului Beldean Med Sibiu n perioada 01 ianuarie 2010 30 aprilie 2010. n urma aplicrii primului set de criterii de selecie a rezultat un eantion neprobabilistic de 2430 participani. S-a realizat n continuare eantionare probabilistic aplicnd selecie sistematic cu pas de numrare 10 cu start aleatoriu. A rezultat un eantion de 243 participani care au fost contactai telefonic pentru participarea la cercetare. Au rspuns invitaiei 78 participani care au fost intervievai conform planului de cercetare. n urma interviului semistructurat au fost selectai pentru continuarea studiului 33 participani (23 pacieni cu hipotiroidism, 10 pacieni cu hipotiroidism) care au ndeplinit toate criteriile cercetrii.

2.8.4

Design

Studiul a fost unul predictiv utiliznd teste i chestionare standardizate i interviu psihologic semistructurat. Rezultatele au fost interpretate calitativ i cantitativ, rezultnd o 37

descriere a particularitilor cogniiilor, profilului stresului afectiv, stilului defensiv i tulburrilor anxioas i depresiv la pacieni cu disfuncii tiroidiene. Datele obinute au fcut subiectul unui studiu corelativ, n vederea identificrii unor posibile legturi ntre mai multe variabile: scheme cognitive, anxietate, depresie, stres afectiv i stil defensiv. Studiul corelaiilor pe grupuri independente care investigheaz legtura dintre stilul defensiv la pacieni cu disfuncii de tiroid i stilul defensiv la pacieni cu boli cronice.

2.8.5

Procedura

Studiul s-a desfurat n perioada februarie aprilie 2011, n secia Endocrinologie i un cabinet psihologic (practic privat). Pacienii care au acceptat participarea la studiu au semnat un consimmnt informat i au fost evaluai individual prin interviu psihologic semistructurat i cele apte scale psihologice prezentate anterior. Pe parcursul interviului i testrii au fost fcute note de observaie privind comportamentul participantului. Evaluarea a durat n medie dou ore pentru fiecare pacient.

2.8.6

Prezentarea rezultatelor

Diferene ntre mediile DSQ40 la grupul pacienilor cu boli cronice cu grupul pacienilor cu DT Avnd n vedere rezultatele obinute pentru femei brbai cu boli cronice, n analiza comparativ cu pacieni cu DT (31 femei), au fost selectate numai cazurile de femei cu boli cronice. Rezultatele sunt prezentate n tabelul urmtor.
Diferen medii mecanisme de aprare i stil defensiv la femei cu boli cronice comparativ cu femei cu DT
Sig. (2tailed) 0,006 0,940 0,000 0,802 0,670 0,329 0,911 0,054 0,504 0,055 0,794 0,087 0,016 0,079 0,901 0,740 0,502 0,453 0,277 0,374 0,015 Dif. medii 1,24 0,03 1,70 0,13 -0,24 0,42 0,05 -0,78 0,35 0,97 0,15 0,88 -1,24 0,99 -0,06 0,18 0,33 0,36 0,49 0,50 0,78 Dif. eroare std. 0,43 0,46 0,38 0,53 0,57 0,43 0,53 0,40 0,52 0,49 0,60 0,50 0,50 0,56 0,51 0,56 0,49 0,48 0,44 0,56 0,31

Scor DSQ 40 Sublimare Umor Anticipare Supresie Anulare Pseudo-altruism Idealizare Formarea reaciei Scor DSQ 40, Proiecie Agresivitate pasiva Aciune Izolare Devalorizare Fantezie autist Negare nlocuire Disociere Scor DSQ 40, Scindare Raionalizare Somatizare Stil Matur

F 0,59 3,51 0,39 5,95 0,11 0,64 0,32 1,73 0,56 0,00 0,08 0,05 0,12 0,00 0,92 0,58 0,57 0,33 0,42 1,80 0,63

Sig. 0,442 0,065 0,530 0,017 0,737 0,426 0,569 0,191 0,454 0,974 0,766 0,808 0,725 0,990 0,339 0,448 0,451 0,563 0,518 0,183 0,427

t 2,84 0,07 4,39 0,25 -0,42 0,98 0,11 -1,95 0,67 1,94 0,26 1,73 -2,46 1,77 -0,12 0,33 0,67 0,75 1,09 0,89 2,48

Min. 0,37 -0,89 0,93 -0,92 -1,40 -0,43 -1,01 -1,58 -0,69 -0,02 -1,04 -0,13 -2,25 -0,12 -1,09 -0,93 -0,65 -0,59 -0,40 -0,61 0,15

Max. 2,12 0,96 2,47 1,19 0,90 1,28 1,12 0,01 1,40 1,96 1,35 1,89 -0,24 2,11 0,96 1,31 1,32 1,32 1,38 1,62 1,40

38

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Stil Nevrotic Stil Imatur 0,21 0,45 0,646 0,504 -0,45 1,07 0,654 0,288 -0,13 0,32 0,30 0,30 -0,74 -0,28 0,46 0,93

Interval de ncredere a diferenei 95%, Varian egal asumat, df=75

Din datele prezentate reies cteva diferene semnificative pentru mecanismele de aprare la pacieni cu boli cronice fa de pacieni cu DT. Rezultatele semnificative au fost subliniate n tabel i vor fi discutate la capitolul analiza rezultatelor. n Figura 1 sunt ilustrate distribuia scorurilor pentru subscalele identificate ca prezentnd diferene semnificative la testul t.

a) Sublimare

b) Anticipare

c) Formarea reaciei

d) Agresivitate pasiv

e) Devalorizare

f) Factor Maturitate

39

Figura 1. Distribuia scorurilor DSQ 40 pentru subscalele identificate ca prezentnd diferene semnificative la testul t

Avnd n vedere c distribuia cazurilor nu este complet simetric, s-au analizat diferenele i prin metoda testelor neparametrice, rezultatele fiind prezentate n Error! Reference source not found..
Teste neparametrice pentru diferene femei cu boli cronice femei cu DT
Scor DSQ 40 Sublimare Umor Anticipare Supresie Anulare Pseudo-altruism Idealizare Formarea reaciei Proiecie Agresivitate pasiva Aciune Izolare Devalorizare Fantezie autist Negare nlocuire Disociere Scindare Raionalizare Somatizare Factor Maturitate Factor Nevrotism Factor Imaturitate MannWilcoxon W Whitney U 453,50 705,00 344,00 662,00 675,00 605,50 706,00 524,00 664,50 541,00 688,50 524,50 478,50 540,00 706,00 679,50 662,50 671,00 556,00 646,00 492,00 649,00 636,50 949,50 1786,00 840,00 1158,00 1756,00 1101,50 1202,00 1605,00 1160,50 1037,00 1184,50 1020,50 1559,50 1036,00 1787,00 1175,50 1158,50 1167,00 1052,00 1142,00 988,00 1730,00 1132,50 Z -2,71 -0,08 -3,85 -0,53 -0,39 -1,12 -0,07 -1,97 -0,50 -1,79 -0,25 -1,96 -2,44 -1,80 -0,07 -0,34 -0,52 -0,44 -1,63 -0,69 -2,27 -0,66 -0,79 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,007 0,933 0,000 0,595 0,691 0,261 0,942 0,048 0,613 0,072 0,798 0,049 0,014 0,071 0,942 0,727 0,598 0,658 0,101 0,484 0,022 0,506 0,427

Variabila de grupare: femei cronici - femei tiroidiene

Corelaia ntre stilul defensiv i vrsta participanilor n raport cu grupul pacienilor cronici vs pacieni cu DT (Spearman's rho; 0=pacieni cronici, n=101; 1=pacieni DT, n=33):
Corelaii ntre vrst i stilul defensiv la pacieni cu boli cronice i pacieni cu DT
Scor DSQ 40 Coeficient de Vrsta corelaie pacieni cronici Sig. (2-tailed) Coeficient de Vrsta pacieni corelaie DT Sig. (2-tailed) Stil Matur 0,154 0,123 -0,213 0,234 Stil Nevrotic 0,099 0,323 0,220 0,218 Stil Imatur 0,289** 0,003 0,113 0,530

40

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

** p < 0.01

Din analiza corelaiilor semnalate n Error! Reference source not found., se constat o legtur direct semnificativ ntre vrsta pacienilor cu boli cronice i stilul defensiv imatur (Spearman's rho=0,289, p=0,003). n cazul grupului pacienilor cu DT, nu se mai nregistreaz aceast corelaie. Pacienii cu DT nregistreaz scoruri mai mari Diferene nregistrate pentru dimensiunile psihologice evaluate la grupurile pacieni hipotiroidieni / pacieni hipertiroidieni. Diferente pentru scalele anxietate i depresie Pentru analiza tuturor diferenelor s-au utilizat teste neparametrice (Test MannWhitney), avnd n vedere numrul mic de participani pentru cele dou categorii nosologice (hipotiroidism 23 participani, hipertiroidism 10 participani). n tabelul urmtor se prezint rezultatele pentru teste neparamentrice privind diferene ntre grupurile pacienilor hipotiroidieni i hipertiroidieni.
Statistica teste neparametrice pentru pentru scalele anxietate i depresie
MannWhitney U Wilcoxon W Z -0,079 -0,648 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,937 0,517 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0,954* 0,524*

113,000 168,000 Scor Hamilton Anxietate 98,500 374,500 Scor Hamilton Depresie Variabila de grupare: Disfuncie tiroidian; * fr corecie

Se observ c nu exist o diferen semnificativ ntre grupurile hipertiroidian hipotiroidian n ceea ce privete scalele anxietate i depresie. Diferene pentru scalele DSQ40 Tabelul urmtor prezint rezultatele pentru teste neparamentrice privind diferene ntre grupurile pacienilor hipotiroidieni i hipertiroidieni, n ceea ce privete mecanismele de aprare i stilul defensiv.
Statistica testului pentru scala DSQ40
Mann-Whitney Wilcoxon W U 110,00 111,50 108,50 91,00 80,50 113,50 85,00 105,00 96,00 105,50 83,50 72,00 85,00 98,00 165,00 166,50 384,50 367,00 356,50 168,50 361,00 160,00 151,00 160,50 359,50 127,00 140,00 153,00 Asymp. Sig. (2tailed) 0,843 0,890 0,797 0,345 0,171 0,953 0,238 0,694 0,454 0,707 0,214 0,090 0,238 0,499 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]* 0,862 0,893 0,802 0,363 0,180 0,954 0,253 0,714 0,475 0,714 0,221 0,096 0,253 0,524

Scor DSQ 40 Sublimare Umor Anticipare Supresie Anulare Pseudo-altruism Idealizare Formarea reaciei Proiecie Agresivitate pasiva Aciune Izolare (unidirecional) Devalorizare Fantezie autist

Z -0,197 -0,138 -0,258 -0,945 -1,368 -0,059 -1,180 -0,394 -0,748 -0,375 -1,242 -1,695 -1,181 -0,676

41

Negare nlocuire Disociere Scindare Raionalizare Somatizare Factor Maturitate Factor Nevrotism Factor Imaturitate

99,00 101,00 102,00 81,00 101,00 93,00 109,50 88,50 105,00

375,00 156,00 157,00 357,00 156,00 148,00 385,50 364,50 160,00

-0,628 -0,552 -0,511 -1,367 -0,555 -0,869 -0,216 -1,039 -0,392

0,530 0,581 0,609 0,172 0,579 0,385 0,829 0,299 0,695

0,550 0,603 0,630 0,193 0,603 0,406 0,832 0,305 0,714

Variabila de grupare: Disfuncie tiroidian; * Valori necorectate

Reiese o diferen ntre pacieni cu hipertiroidism / hipotiroidism n ceea ce privete mecanismle de aprare doar pentru izolare (unidirecional) ca mecanism de aprare imatur, scor mai mare obinnd pacienii cu hipotiroidism (pentru lotul studiat). Diferene pentru scalele ABS2 Tabelul urmtor prezint rezultatele pentru teste neparamentrice privind diferene ntre grupurile pacienilor hipotiroidieni i hipertiroidieni, n ceea ce privete scala de atitudini i convingeri ABS2.
Statistica testului pentru scala ABS2
MannWhitney U Cerine absolutiste Evaluare global negativ Toleran sczut la frustrare Catastrofare Trebuine confort Realizare Aprobare Iraionalitate Raionalitate Scor ABS2 112,50 105,50 96,50 106,00 113,50 92,50 99,50 112,00 92,50 98,50 Asymp. Sig. (2tailed) 0,922 0,710 0,468 0,724 0,953 0,376 0,543 0,906 0,378 0,518 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]* 0,923 0,714 0,475 0,743 0,954 0,384 0,550 0,923 0,384 0,524

Wilcoxon W 167,50 160,50 151,50 161,00 389,50 147,50 154,50 167,00 147,50 153,50

Z -0,09 -0,37 -0,72 -0,35 -0,05 -0,88 -0,60 -0,11 -0,88 -0,64

Variabila de grupare: Disfuncie tiroidian; * Valori necorectate

n ceea ce privete profilul atitudinilor i convingerilor, nu se nregistreaz nici o diferen semnificativ pentru pacieni cu hipertiroidism / hipotiroidism (pentru lotul studiat). Diferene pentru scala ATQ Rezultatele analizei rangurilor pentru scala ABS2 la cele dou grupuri sunt prezentate n tabelul 46.
Tabel 3. Ranguri testul Mann-Whitnay pentru scala ATQ
Disfuncie tiroidian Gnduri automate hipotiroidism negative hipertiroidism N 23 10 Media rangurilor 17,09 16,80 Suma rangurilor 393,00 168,00

42

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene Tabelul 47 prezint rezultatele pentru teste neparamentrice privind diferene ntre grupurile pacienilor hipotiroidieni i hipertiroidieni, n ceea ce privete scala ATQ.

Tabel 4. Statistica testului pentru scala ATQ

Gnduri automate negative 113,000 168,000 -0,078 0,938 0,954*

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Asymp. Sig. (2-tailed)0 Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]

Variabila de grupare: Disfuncie tiroidian; * Valori necorectate

Nu exist o diferen semnificativ statistic n ceea ce privete gndurile automate negative i disfuncia tiroidian (hipotiroidism / hipertiroidism), pentru lotul studiat. Diferene pentru scala PDA Tabelul urmtor prezint rezultatele pentru teste neparamentrice privind diferene ntre grupurile pacienilor hipotiroidieni i hipertiroidieni, n ceea ce privete scala PDA.
Statisticile testului pentru scala PDA
MannWhitney U Emoii pozitive Emoii negative disfuncionale Emoii negative funcionale Scor Profil distres afectiv 107,50 94,00 99,00 102,00 Asymp. Sig. (2-tailed) 0,769 0,410 0,530 0,610 Exact Sig. [2x(1-tailed Sig.)]* 0,773 0,428 0,550 0,630

Wilcoxon W 383,50 149,00 154,00 157,00

Z -0,29 -0,82 -0,62 -0,50

Variabia de grupare: Disfuncie tiroidian; * Valori necorectate

n ceea ce privete profilul distresului afectiv nu se nregistreaz diferene semnificative statistic ntre pacieni cu hipertiroidism i pacieni cu hipotiroidism. Diferene pentru scala YSQ-S3 Tabelul urmtor prezint rezultatele pentru teste neparamentrice privind diferene ntre grupurile pacienilor hipotiroidieni i hipertiroidieni, n la scala YSQ-S3.
Statisticile testului pentru scala YSQ-S3
MannWilcoxon W Whitney U Privaiune emoional Abandon / Instabilitate Nencredere / Abuz Izolare social / nstrinare Deficien / Ruine Eec 111,00 110,50 94,00 85,00 93,00 92,50 387,00 165,50 149,00 140,00 148,00 147,50 Exact Sig. Asymp. Sig. [2x(1-tailed (2-tailed) Sig.)]* 0,875 0,859 0,408 0,232 0,377 0,376 0,893 0,862 0,428 0,253 0,406 0,384

Z -0,157 -0,178 -0,827 -1,194 -0,884 -0,885

43

Dependen / Incompeten Vulnerabilitate n faa pericolelor poteniale Protecionism / Personalitate atrofiat Subjugare Sacrificiu de sine Inhibiie emoional / Autocontrol exagerat Standarde nerealiste / Exigen Revendicarea drepturilor personale / Dominan Lips de autocontrol i autodisciplin Indezirabilitate social / Nevoia de aprobare Negativism / Pasivitate Pedepsire

81,00 100,50 90,50 82,00 100,50 106,00 113,50 99,00 96,00 97,50 108,50 112,50

136,00 155,50 366,50 358,00 155,50 161,00 389,50 375,00 372,00 373,50 384,50 388,50

-1,335 -0,571 -0,964 -1,304 -0,570 -0,353 -0,059 -0,629 -0,747 -0,686 -0,255 -0,098

0,182 0,568 0,335 0,192 0,569 0,724 0,953 0,529 0,455 0,493 0,799 0,922

0,193 0,576 0,343 0,207 0,576 0,743 0,954 0,550 0,475 0,499 0,802 0,923

Variabila de grupare: Disfuncie tiroidian; * Valori necorectate

n ceea ce privete schemele cognitive nu se nregistreaz diferene semnificative ntre pacienii cu hipertiroidism i pacienii cu hipotiroidism, pentru lotul studiat. Avnd n vedere rezultatele prezentate n ceea ce privete diferenele existente ntre grupul pacienilor hipotiroidieni i cel al pacienilor hipertiroidieni, analiza ulteriaor a corelaiilor ntre scalele utilizate a fost fcut considernd pacienii cu DT un singur grup (N = 33). Corelaii ntre dimensiunile psihologice evaluate la pacieni cu DT Corelaii anxietate depresie HRSA - HRSD n tabelul urmtor sunt prezentate rezultatele pentru testul de corelaie dintre scalele Anxietate i Depresie la pacieni cu DT.
Corelaii anxietate depresie la pacieni cu DT
Scor Hamilton Anxietate Scor Hamilton anxietate ** p < 0,01, N=33 Corelaie Pearson Sig. (2-tailed) 1 Scor Hamilton Depresie 0,780** 0,000

44

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Grafic de corelaie anxietate depresie pentru pacieni cu DT

Aa cum ne ateptam, exist o corelaie puternic pozitiv (explic 60% din cazuri) ntre nivelul anxietii i al depresiei pentru pacienii cu DT, cele dou tulburri nregistrndu-se concomitent att la pacieni cu hipotiroidism ct i cu hipertiroidism. Corelaii anxietate depesie n funcie de vechimea bolii la pacieni cu DT S-a analizat i corelaia scalelor anxietate depresie cu vechimea bolii la pacieni cu DT, presupunndu-se c intervenia medicamentoas ar putea influena semnificativ nivelul anxietate/depresie n sensul scderii nivelului pentru ambele scale.
Tabel 5. Corelaii depresie i anxietate cu vechimea bolii
Scor Hamilton anxietate Scor Hamilton anxietate Scor Hamilton depresie ** p < 0,01 , N =33 Corelaie Pearson Sig. (2-tailed) Corelaie Pearson Sig. (2-tailed) 1 Scor Hamilton depresie 0,780** 0,000 1 Vechimea bolii -0,025 0,891 -0,217 0,225

45

Figura 2. Corelaie depresie vechimea bolii la pacieni cu DT

Figura 3. Corelaie anxietate vechimea bolii la pacieni cu DT

Aa cum reiese att din valorile prezentate, nu se nregistreaz o corelaie semnificativ statistic ntre nivelul depresie i vechimea bolii pentr pacieni cu DT, ceea ce denot o pstrare a nivelului depresiei aproximativ constant pe durata bolii. Exist o uoar tendin de scdere la vechime mai mare a bolii, ns scderea nu are semnificaie clinic, pstrnduse acelai tablou al tulburrii de stare. De asemenea se observ c nu se nregistreaz corelaie a nivelului de anxietate cu vechimea bolii. Pacienii cu DT pstreaz un nivel la limita dintre clinic i subclinic al intensitii tulburrii anxioase. Corelaii YSQ-S3 n funcie de vechimea bolii la pacieni cu DT n urmtoarele dou tabele sunt prezentate corelaiile pentru subscalele YSQ-S3 la pacieni cu DT cu o vechime a bolii mai mic de 6 ani, respectiv mai mare de 6 ani. mprirea n cele dou perioade ale vechimii bolii s-a realizat prin calcularea medianei pentru perioada de la diagnosticare. O discuie mai detaliat este prezentat la analiza rezultatelor pentru studiul 3.

46

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Tabel 6. Corelaii YSQ-S3 n funcie de vechime a bolii la pacieni cu DT (mai mic de 6 ani)
ED AB MA Pearson 1 ED Sig. Pearson AB Sig. Pearson MA Sig. Pearson SI Sig. Pearson DS Sig. Pearson FA Sig. Pearson DI Sig. Pearson VH Sig. Pearson EM Sig. Pearson SB Sig. Pearson SS Sig. Pearson EI Sig. Pearson US Sig. Pearson ET Sig. Pearson IS Sig. Pearson AS Sig. Pearson NP Sig. Pearson PU Sig. SI DS FA DI VH EM SB SS EI US ET IS AS NP PU
YSQ -S3

,79** ,54* ,66** ,58* ,50* ,39 ,000 ,019 ,003 ,011 ,031 ,10 1 ,77
** ** ** ** *

,57* ,58* ,69** ,35 ,80** ,53* ,81** ,24 ,79** ,46 ,76** ,43

,48* ,77** ,66** ,85** ,62** ,71** ,66** ,81** ,65** ,81** ,66** ,74** ,68** ,84** ,80** ,91** ,67** ,72** ,47* ,50* ,48* ,67** ,65** ,78** ,61** ,67** ,46 ,76** ,63** ,41 ,47* ,05 ,57* ,38 ,59** ,70** ,76**

,013 ,010 ,001 ,148 ,043 ,000 ,003 ,000 ,005 ,001 ,003 ,000

,79

,78

,59

,48

,000 ,000 ,000 ,009 ,040 ,000 ,023 ,000 ,332 ,003 ,000 ,003 ,000 ,002 ,000 ,000 ,000 1 ,73** ,71** ,46 ,44

,001 ,001 ,053 ,066 ,000 ,053 ,000 ,070 ,002 ,001 ,047 ,032 ,041 ,002 ,003 ,000 1 ,85** ,48* ,45 ,63** ,53* ,81** ,08 ,79** ,13

,000 ,040 ,057 ,004 ,021 ,000 ,737 ,007 ,002 ,054 ,012 ,120 ,009 ,001 ,000 1 ,52* ,58* ,74** ,43 ,89** ,57* ,20 ,57* ,15 ,52* ,56* ,69** ,71** ,80** ,57* ,52*

,024 ,010 ,000 ,074 ,000 ,601 ,000 ,005 ,087 ,024 ,016 ,002 ,001 ,000 1 ,43 ,20 ,16 ,26 ,44 ,46 ,45

,000 ,012 ,413 ,068 ,416 ,508 ,044 ,820 ,287 ,063 ,054 ,060 ,012 1 ,45 ,12 ,28 ,32 -,07 ,16 ,42 ,42 ,41

,013 ,546 ,058 ,626 ,247 ,193 ,760 ,520 ,081 ,078 ,090 ,026 1 ,34 ,72** ,26 ,78** ,17 ,64** ,70** ,42 ,46 ,71** ,88** ,67** ,83**

,164 ,001 ,293 ,004 ,001 ,077 ,053 ,001 ,000 ,002 ,000 1 ,40 ,54* ,65** ,66** ,51* ,55* ,74** ,66**

,000 ,477 ,098 ,018 ,003 ,003 ,030 ,017 ,000 ,003 1 ,31 ,71** ,70** ,60** ,69** ,69** ,79** ,88** ,90** ,55* ,31 ,59** ,44

,204 ,001 ,001 ,008 ,001 ,001 ,000 ,000 ,000 1 ,40 ,42 ,35 ,34 ,31 ,41

,100 ,016 ,207 ,083 ,151 ,156 ,202 ,085 1 ,54* ,52* ,73** ,69** ,73**

,009 ,062 ,020 ,025 ,001 ,001 ,000 1 ,75** ,80** ,64** ,79** ,72** ,86** ,000 ,000 ,004 ,000 ,001 ,000 1 ,90** ,68** ,68** ,73** ,72** ,000 ,002 ,002 ,001 ,001 1 ,68** ,74** ,77** ,81** ,002 ,000 ,000 ,000 1 ,86** ,79** ,84** ,000 ,000 ,000 1 ,85** ,93** ,000 ,000 1 ,92** ,000 1

YSQ Pearson -S3

Sig.

**p < 0.01; * p < 0.05; Vechimea bolii = mai mica de 6 ani, N = 18

47

Tabel 7. Corelaii YSQ-S3 n funcie de vechime a bolii la pacieni cu DT (mai mare de 6 ani)
ED AB MA ED Corel. c 1 Sig. (2t) . AB Corel. c Sig. (2t) MA Corel. c Sig. (2t) SI Corel. c Sig. (2t) DS Corel. c Sig. (2t) FA Corel. c Sig. (2t) DI Corel. c Sig. (2t) VH Corel. c Sig. (2t) EM Corel. c Sig. (2t) SB Corel. c Sig. (2t) SS Corel. c Sig. (2t) EI Corel. c Sig. (2t) US Corel. c Sig. (2t) ET Corel. c Sig. (2t) IS Corel. c Sig. (2t) AS Corel. c Sig. (2t) NP Corel. c Sig. (2t) PU Corel. c Sig. (2t)
YSQ Corel. c -S3

SI

DS

FA

DI

VH EM SB

SS

EI

US

ET

IS

AS

NP PU

YSQ -S3

,88** ,83** ,62* ,83** ,50 ,000 ,000 ,014 ,000 ,05 1 . ,87
** ** ** *

,59* ,82** ,77** ,71** ,02 ,020 ,000 ,001 ,00 ,58
*

,63* ,40 ,01 ,40 ,13 ,14

,61* ,88** ,68** ,89** ,74** ,88** ,014 ,000 ,005 ,000 ,00 ,54
*

,93
**

,000 ,81**

,75

,83

,55

,75

**

,72

**

,75

-,1 ,60

,78

**

,62

,85

**

,50

,000 ,001 ,000 ,03 1 . ,66

**

,024 ,001 ,002 ,00 ,55

*

,136 ,61 ,403 ,08 ,136 ,76 ,32

*

,035 ,001 ,013 ,000 ,055 ,000 ,58* ,80** ,73** ,83** ,58* ,81** ,022 ,000 ,002 ,000 ,023 ,000 ,51* ,61* ,58* ,63* ,40 ,64**

,71

**

,49

,69

**

,59

,78

**

-,0 ,74 -,2

,006 ,003 ,06 1 . ,64

*

,032 ,004 ,020 ,00 ,38

* **

,42

,68

**

,33
**

,44
**

,16

,010 ,113 ,161 ,005 ,227 ,095 ,29 1 . ,53 ,65 ,79
**

,236 ,56 ,56 ,26

,049 ,014 ,022 ,011 ,137 ,010 ,54* ,86** ,66** ,79** ,57* ,80** ,034 ,000 ,007 ,000 ,026 ,000 ,31 ,50 ,53* ,52* ,60* ,53* ,72**

,64

,65

-,1

,039 ,008 ,000 ,010 ,008 ,69 1 . ,45 ,47

**

,029 ,34 ,41 ,19

,43
**

,52

-,2

,089 ,076 ,103 ,043 ,37 1 ,70 ,71 ,46

*

,121 ,48 ,34

*

,251 ,055 ,040 ,046 ,017 ,041 ,27 ,64** ,52* ,73** ,48

,25

,15

,003 ,003 ,083 ,36 1 . ,58

*

,208 ,57 ,58 ,12

,313 ,009 ,045 ,002 ,067 ,002 ,43 ,78** ,60* ,85** ,61* ,79**

,51

-,1

,021 ,048 ,67 1 ,73

**

,023 ,65 ,49 ,41

,109 ,000 ,016 ,000 ,015 ,000 ,54* ,71** ,61* ,71** ,61* ,80** ,036 ,003 ,016 ,003 ,015 ,000 ,56* ,74** ,77** ,65** ,56* ,73** ,029 ,002 ,001 ,008 ,029 ,002 ,06 ,02 ,12 -,02 ,04 ,13

,30

,002 ,26 1 . ,07 ,79 1 .

,063 ,12 ,50 ,18

,058 ,50 ,22 ,37

,430 ,17 1 . ,43 ,10 1 .

,811 ,944 ,647 ,927 ,881 ,628 ,56* ,74** ,76** ,62* ,82** ,72** ,030 ,001 ,001 ,013 ,000 ,002 ,28 ,31 ,28 ,11 ,46 ,29

,299 ,251 ,305 ,690 ,081 ,280 1 . ,78** ,80** ,61* ,69** ,78** ,000 ,000 ,015 ,004 ,001 1 . ,88** ,91** ,84** ,95** ,000 ,000 ,000 ,000 1 . ,73** ,79** ,89** ,002 ,000 ,000 1 . ,76** ,92** ,001 ,000 1 . ,81** ,000 1 .

Sig. (2t)

**p < 0.01; * p < 0.05; Vechimea bolii = mai marede 6 ani, N = 15

48

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene Avnd n vedere c stilul defensiv este o dimensiune relativ stabil pe parcursul vieii, sa fcut o analiz a corelaiilor DSQ40 cu celelalte dimensiuni psihologice evaluate la pacieni cu DT n cadrul studiului, pentru a determina n ce msur acesta este asociat cu un profil specific maladaptativ la pacieni cu DT. Corelaii ale stilului defensiv (DSQ40) cu celelalte dimensiuni psihologice evaluate la pacienii cu DT n tabelul urmtor sunt prezentate rezultatele corelaiilor ntre stilul defensiv i scala de atitudini i convingeri ABS2.
Tabel 8. Corelaii stil defensiv (DSQ40) cu ABS2 la pacieni cu DT
Stil Stil Stil SD Ma- Ne- Ima- DEM /GE tur vrotic tur Pearson 1 Stil Matur Sig. Pearson Stil Nevrotic Sig. Pearson Stil Imatur Sig. ,19 ,279 1 ,22 ,210 ,25 ,157 1 -,45** ,008 ,08 ,626 ,32 ,061 -,37* ,034 ,37* ,032 ,41* ,018 Treb. Treb. Treb. LFT AWF conArealiz fort prob -,47** ,005 ,12 ,493 ,39* ,023 -,44** ,009 ,29 ,091 ,31 ,074 -,45** ,007 ,21 ,226 ,31 ,074 -,42* ,015 ,29 ,091 ,33 ,054 -,4* ,020 ,23 ,183 ,43* ,011 Scor ABS2 -,48** ,005 ,27 ,115 ,41* ,017

I -,08 ,635 ,41* ,017 ,51** ,002

R -,73** ,000 -,04 ,822 ,06 ,722

**p < 0.01; * p < 0.05; N = 33

Se observ corelaii negative semnificative ntre stilul defensiv matur i toate cele patru atitudini i convingeri iraionale (cerine categorice, evaluare global negativ, toleran sczut la frustrare i catastrofare. De asemenea se nregistreaz corelaii negative semnificative ntre stilul defensiv matur i nevoia de confort, realizare i aprobare. Cea mai puternic corelaie negativ s-a nregistrat ntre stilul defensiv matur i nivelul de raionalitate. Corelaie semificativ direct s-a obinut ntre stilul defensiv imatur i subscala iraionalitate a chestionarului. Cele mai puine corelaii se nregistreaz pentru stilul nevrotic. n tabelul urmtor sunt prezentate rezultatele corelaiilor ntre stilul defensiv i gndurile automate negative.
Corelaii stil defensiv (DSQ40) cu ATQ la pacieni cu DT
Scor DSQ 40 Stil Matur Stil Nevrotic Stil Imatur **p < 0.01; N=33 Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Factor Factor MaturiNevrotism tate 1 ,194 ,279 1 Factor Gnduri Imaturi- automate tate negative ,224 ,210 ,252 ,157 1 -,181 ,313 ,336 ,056 ,515** ,002

S-a nregistrat corelaie pozitiv puternic ntre stilul defensiv imatur i nivelul gndurilor automate negative. n tabelul urmtor sunt prezentate rezultatele corelaiilor ntre stilul defensiv i nivelul de anxietate depresie la pacieni cu DT.

49

Corelaii stil defensiv (DSQ40) cu anxietate i depresie la pacieni cu DT

Stil Stil NevroMatur tic Stil Matur Stil Nevrotic Stil Imatur Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. 1 ,194 ,279 1 Stil Imatur ,224 ,210 ,252 ,157 1 -

HRSA -,246 ,167 ,062 ,733 ,387* ,026

HRSD -,136 ,450 ,096 ,595 ,508** ,003

**p < 0.01; * p < 0.05; N = 33

Rezultatele arat corelaie pozitiv ntre stilul defensiv imatur i ambele scale anxietate depresie, cu o corelaie mai puternic pentru nivelul de depresie. Corelaiile ntre stilul defensiv i profilul distresului afectiv sunt prezentate n tabelul urmtor.
Corelaii stil defensiv (DSQ40) cu PDA la pacieni cu DT
Stil Matur Stil Matur Stil Nevrotic Stil Imatur Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. 1 Stil Nevrotic ,194 ,279 1 Stil Imatur ,224 ,210 ,252 ,157 1 Emoii pozitive -,057 ,752 ,367* ,036 ,346* ,049 Em neg. Em. neg. Scor PDA disf. Fc. -,122 ,500 ,355* ,043 ,523** ,002 -,016 ,929 ,230 ,197 ,484** ,004 -,075 ,677 ,352* ,045 ,504** ,003

**p < 0.01; * p < 0.05; N = 33

Stilul defensiv imatur coreleaz puternic pozitiv cu prezena emoiilor negative disfuncionale, emoii negative funcionale i scorul total PDA. Stilul nevrotic coreleaz pozitiv cu scorul total al profilului distresului afectiv, cu emoiile pozitive i emoiile negative disfuncionale. Corelaiile ntre stilul defensiv i schemele cognitive sunt prezentate n tabelul urmtor.
Corelaii stil defensiv (DSQ40) cu YSQ-S3 la pacieni cu DT
ED AB MA SI Stil Pearson -,05 Matur Sig. ,74 Stil Pearson ,17 Nevro- Sig. ,326 tic ** Stil Pearson ,58 Imatur Sig. ,000 -,09 ,61 ,32 ,069 -,12 ,47 ,26 ,132 -,08 ,63 ,24 ,165 DS -,07 ,68 ,43* ,011 FA -,1 ,4 ,36* ,035 DI ,03 ,84 ,52** ,002 VH EM SB ,00 ,99 ,55** ,001 ,35 ,04 ,30 ,087
*

SS ,04 ,81 ,11 ,537

EI -,05 ,76 ,38* ,026

US -,03 ,859 ,12 ,499

ET ,08 ,640 ,02 ,884

IS ,13 ,441 ,23 ,188

AS ,03 ,869 ,35* ,043

NP ,05 ,751 ,47** ,005

PU ,05 ,762 ,36* ,037

,09 ,5 ,48** ,005

,56** ,45** ,56** ,64** ,24 ,001 ,007 ,001 ,000 ,17

,25 ,58** ,58** ,56** ,01 ,62** ,32 ,52** ,63** ,48** ,59** ,64** ,153 ,000 ,000 ,00 ,928 ,000 ,065 ,002 ,000 ,004 ,000 ,000

**p < 0.01; * p < 0.05; N = 33

Se poate observa c stilul defensiv imatur coreleaz puternic pozitiv cu cele mai multe dintre schemele cognitive disfuncionale, la pacieni cu DT. 50

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene Discuii referitoare la stilul defensiv al pacienilor cu DT Deoarece chestionarul a fost utilizat doar pe populaie clinic, s-au fcut analize de validitate i reliabilitate doar pentru aceast categorie din populaie, chestionarul deservind doar scopului cercetrii de fa. O cercetare viitoare va viza aplicarea instrumentului i pe populaie nonclinic i realizarea analizelor parametrice pentru populaia general. Analiznd rezultatele obinute n special pentru stilul defensiv la pacieni cu disfuncii tiroidiene, s-a constatat intuitiv un pattern al aprrii psihice n ansamblu corelat cu celelalte dimensiuni psihologice evaluate. Dei autorii DSQ40 nu recomand utilizarea scorului mediu general pentru stilul defensiv, s-a realizat o analiz a corelaiilor acestei dimensiuni cu celelalte dimensiuni psihologice evaluate la pacienii cu DT. n Error! Reference source not found. urmtor sunt prezentate rezultatele semnificative pentru corelaii ntre scorul general DSQ40 i scorurile YSQ-S3.
Corelaii semnificative scor general DSQ40 YSQ-S3
Schema cognitiv Abandon / Instabilitate Izolare social / nstrinare Deficien / Ruine Dependen / Incompeten Vulnerabilitate n faa pericolelor poteniale Protecionism / Personalitate atrofiat Subjugare Inhibiie emoional / Autocontrol exagerat Lips de autocontrol i autodisciplin Indezirabilitate social / Nevoia de aprobare Negativism / Pasivitate Pedepsire Scor total YSQ-S3 *p<0,05; **p<0,01; N = 33 Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. Pearson Sig. DSQ40 scor mediu general ,376* ,031 ,345* ,049 ,477** ,005 ,379* ,029 ,538** ,001 ,604** ,000 ,539** ,001 ,452** ,008 ,485** ,004 ,414* ,016 ,534** ,001 ,510** ,002 ,515** ,002

Rezultatele pot fi interpretate n termenii dezadaptativitii pe care o produc mecanismele de aprare, indiferent de stilul defensiv utilizat de persoan. n tabelul urmtor sunt prezentate rezultatele de corelaie ntre scorul mediu general DSQ 40 i scorul general PDA, respectiv scorul pentru emoii negative funcionale. 51

Corelaii ntre scorul mediu general DSQ 40 i scorul general PDA, respectiv scorul pentru emoii negative funcionale
DSQ40 scor mediu general Scor total PDA Emoii negative disfuncionale * p < 0,05; N = 33 Pearson Sig. Pearson Sig. ,369* ,035 ,357* ,041

Se remarc, de asemenea, o corelaie pozitiv a DSQ40 cu profilul distresului afectiv, ceea ce ndic un nivel ridicat al emoiilor (n special emoii negative disfuncionale) la pacienii cu DT care prezint aprare psihic mare. Evaluarea stilului defensiv la pacieni cu DT poate aduce informaii importante privind aspectele adaptative sau maladaptative, fiind un instrument care surprinde cu sensibilitate destul de mare dimensiunile psihologice: anxietate, depresie, scheme cognitive, gnduri automate negative i atitudini i convingeri. Dac disfuncia tiroidian este rezultatul unor mecanisme bio-fiziologice dintre cele mai diverse, mecanismele de aprare la evalurile cognitive realizate de o persoan n condiii de stres, pot influena n mod semnificativ starea psihic, dar, credem noi i fiziologic. n aceste condiii, conduita terapeutic medicamentoas ce vizeaz reglarea funciei tiroidiene n lipsa schimbrii schemelor cognitive maladaptative viznd factorii de stres poate fi insuficient sau temporar. Recurena crizelor tiroidiene asociate perioadelor stresante din viaa pacientului, chiar sub aciunea tratamentului tireo-reglator, constituie n opinia noastr un indicator c fiziologia hormonal tiroidian reacioneaz constant n sensul echilibrrii strilor tensionale psihice, indiferent de ajustrile medicamentoase, dup ce organismul a nvat un anumit pattern chimic determinat de prezena acestora. Putem face predicia c vindecarea disfunciei troidiene poate surveni doar atunci cnd pe lng tratamentul hormonal i simptomatic, persoana construiete ajustri i adaptri eficiente, survenite ca rezultat al unor evaluri cognitive pozitive a resurselor personale.

2.8.7

Analiza rezultatelor pentru studiul 3

Din totalul de 33 participani, 5 au apelat direct la serviciile medicului endocrinolog, prezentndu-se la consult din proprie iniiativ sau la recomandarea unor cunotine. Distribuia numrului de consulturi efectuate de pacieni reliefeaz tipul de semne i simptome care nsoesc disfuncia tiroidian. Aa cum era de ateptat, consulturile la medicul de familie nregistreaz cel mai mare numr, avnd n vedere necesitatea prezentrii biletului de trimitere ctre medicul endocrinolog, pentru ca investigaia s fie acoperit prin Casa de Asigurri de Sntate. Urmtoarea specialitate ca frecven a consulturilor anterioare este Cardiologia, fapt explicat prin simptomatologia cardio-vascular nregistrat n cele mai multe cazuri, urmat de specialitile Boli interne, Reumatologie/Fizioterapie i Psihiatrie, specializri care exprim majoritatea semnelor i simptomelor asociate disfunciei tiroidiene. Deloc surprinztor este rezultatul obinut pentru consultarea specialitilor n terapii alternative, cu meniunea c un numar relativ mare de pacieni nu au declarat n chestionar consultarea unor astfel de servicii din motive de confidenialitate. Cei mai muli dintre participani au declarat c au consultat triada medic de familie, medic cardiolog i medic internist nainte de a fi ndrumai ctre specialistul n boli endocrine. Investigaia noastr a urmrit descrierea ct mai detaliat a parcursului pe care persoana cu disfuncie tiroidian l are naintea nceperii unui tratament de specialitate i identificarea unor spaii libere n modelul medical n care Psihologia poate aduce informaie. 52

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene Au fost identificate urmtoarele diferene de stil defensiv ntre grupul pacienilor cronici i grupul pacienilor cu DT.
Evaluarea comparativ a stilului defensiv pacieni cronici - pacieni cu DT
Stil defensiv Sublimare Anticipare Formarea reaciei Proiecie Agresivitate pasiv Devalorizare Stil matur t 2,76 3,55 -2,04 1,96 (unilateral) 2,41 -1,66 (unilateral) 1,80 (unilateral) p 0,007 0,001 0,043 0,026 0,019 0,042 0,037

Pentru sublimare, anticipare, proiecie, agresivitate pasiv (ca mecanisme de aprare) i stil matur (ca factor supraordonat) scoruri mai ridicate au fost nregistrate la pacienii cronici, n timp ce pentru formarea reaciei i devalorizare scoruri mai mari au fost nregistrate la pacienii cu DT. Pentru comparaia hipotiroidism-hipertiroidism s-au nregistrat urmtoarele rezultate la teste neparametrice. Diferene semnificative statistic ntre pacienii cu hipertiroidism i hipotiroidism au fost detectate pentru doar pentru izolare ca mecanism de aprare, (U = 72,000; n1=23, n2=10 p=0,045) scoruri mai mari obinnd persoanele cu hipotiroidism. Au fost surprinse urmtoarele asocieri semnificative statistic, ntre nivelul depresiei i anxietii cu dimensiunile profilul distresului afectiv, scheme cognitive, atitudini i convingeri, gnduri automate negative, n funcie de vechimea bolii (sub ase ani i peste ase ani). Profilul de asociere depresie i anxietate cu YSQ-S3, PDA, ABS2, ATQ la pacienii cu DT n funcie de vechimea bolii este redat n Tabel 9.
Tabel 9. Matricea de corelaii (Spearman's rho) scoruri HRSD i HRSA YSQ-S3, PDA, ABS2, ATQ
Pacieni cu DT Pacieni cu DT Vechimea tulburrii sub ase ani, N=18 Vechimea tulburrii peste ase ani, N=15 HRSD HRSD HRSA Scor Profil distres afectiv Scor DSQ 40, Factor Imaturitate Privaiune emoional Abandon / Instabilitate Izolare social / nstrinare Standarde nerealiste / Exigen Revendicarea drepturilor personale / Dominan Lips de autocontrol i autodisciplin Negativism / Pasivitate Pedepsire Scor YSQ-S3 Emoii negative funcionale Cerine absolutiste Nevoia de realizare Nevoia de aprobare ,838** ,479* ,555* ,743** ,569* ,523* ,593** ,577* ,750** ,511* ,523* ,511* ,479* ,521* ,428 ,565* HRSA ,838
**

HRSD ,824** ,658** ,582* ,597* ,616* ,566* ,757**

HRSA ,824** HRSD HRSA ,586* Scor Profil distres afectiv ,203 Scor DSQ 40, Factor Imaturitate ,309 Scor DSQ 40, Factor Nevrotism ,453 Deficien / Ruine ,339 Dependen / Incompeten ,501 Vulnerabilitate n faa pericolelor poteniale

,480 ,396 ,710** ,429 ,481* ,617** ,338 ,679** ,456 ,319 ,431 ,390 ,681** ,594** ,609**

,539* ,720** ,560* ,679** ,685** ,575*

,211 ,689** ,468 ,576* ,513 ,532*

Negativism / Pasivitate Emoii negative disfuncionale Emoii pozitive Emoii negative funcionale Evaluare global negativ Nevoia de realizare

53

Iraionalitate Scor ABS2 Gnduri automate negative *p<0,05;**p<0,01

,475* ,444 ,502*

,524* ,513* ,558*

,613*

,495

Gnduri automate negative

Se pstreaz o asociere foarte puternic ntre scorurile nregistrate pentru depresie i anxietate indiferent de vechimea bolii. n raport cu depresia, se poate observa c exist strategii cognitive disfuncionale distincte n funcie de vechimea bolii. La pacieni cu vechime a bolii sub ase ani, domeniile schemelor cognitive disfuncionale sunt separare/respingere, limite defectuoase i hipervigilen/inhibiie. Pentru o vechime a bolii mai mare de ase ani, principalul domeniu de scheme cognitive disfuncionale este slaba autonomie i performan. n ceea ce privete profilul distresului afectiv, la o vechime a bolii de peste ase ani, se constat apariia corelaiilor semnificative cu toate tipurile de emoii (pozitive, negative funcionale i negative disfuncionale), n raport cu depresia, prin comparaie cu pacienii cu o vechime a bolii sub ase ani, la care corelaia semnificativ n raport cu depresia, s-a nregistrat numai pentru emoii negative funcionale. Atitudinile i convingerile iraionale n raport cu depresia la pacienii cu vechime a bolii sub ase ani, se manifest sub forma cerinelor absolutiste n timp ce la pacienii cu vechime a bolii de peste ase ani, acestea se manifest sub forma evalurii globale negative. Nevoia de realizare coreleaz semnificativ cu depresia indiferent de vechimea bolii, n timp ce nevoia de aprobare i iraionalitatea coreleaz semnificativ cu depresia doar la pacienii cu o vechime a bolii mai mic de 6 ani. Din perspectiva stilului defensiv, pentru pacienii cu DT i vechime a bolii mai mare de ase ani, putem semnala o asociere semnificativ statistic ntre nivelul depresiei i factorii 2 i 3 (stil nevrotic i stil imatur), n timp ce pentru pacienii cu o vechime a bolii sub ase ani corelaia direct se nregistreaz doar cu factorul 3 (stil imatur).
Analiza comparativ a pacienilor cu DT n funcie de vechimea bolii
n1=18 n2=15 Emoii pozitive Emoii negative funcionale Scor Profil distres afectiv MannWhitney U 70,00 76,50 71,50 P Two-tailed 0,019 0,034 0,022

Diferene nregistrate conduc la asumpia c ajustarea la stres are loc sfera emoiilor pe fondul meninerii la nivel ridicat (conform etalonului PDA) a emoiilor negative disfuncionale. Urmrind semnificaia clinic a modificrilor survenite pentru dimensiunile psihologice evaluate, observm o suprapunere cu semnificaia statistic pentru emoiile negative funcionale dar i evoluii n raport cu etalonul scalelor (n sensul scderii disfuncionalitii cognitive) pentru o vechime a bolii mai mare de ase ani, evideniate n Error! Reference source not found..

54

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

peste 6 ani Emoii negative funcionale Standarde nerealiste / Exigen (US) Indezirabilitate social / Nevoia de aprobare Sacrificiu de sine (SS) Subjugare (SB) Protecionism / Personalitate atrofiat (EM) Izolare social / nstrinare (SI) Nencredere / Abuz (MA) Abandon / Instabilitate (AB) sub 6 ani 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5

Figura 4. Profil comparativ cogniii disfuncionale emoii, pacieni DT n funcie de vechimea bolii (1-foarte sczut, 2-sczut, 3-mediu, 4-ridicat, 5-foarte ridicat)

n practica medical este unanim acceptat faptul c pacienii cu hipotiroidie ridic probleme mai mari de evoluie i tratament pe termen lung. Drept urmare, pentru aceast categorie nosologic au fost urmrite modificrile dimensiunilor psihologice evaluate n funcie de vechimea bolii.
Tabel 10. Diferene pacieni cu hipotiroidie n funcie de vechimea bolii (sub ase ani / peste ase ani)
n1=10; n2=13 Privaiune emoional Abandon / Instabilitate Nencredere / Abuz Scor YSQ-S3 Emoii pozitive Emoii negative disfuncionale Emoii negative funcionale Scor Profil distres afectiv Scor DSQ 40, Formarea reaciei MannWhitney U 36,50 35,50 28,00 36,00 28,00 38,50 25,00 28,50 26,50 p ,038 (unidirecional) ,032 (unidirecional) ,021 ,036 (unidirecional) ,022 ,05 (unidirecional) ,013 ,023 ,016

Dintre cele patru mecanisme defensive subordonate stilului nevrotic (anulare, pseudoaltruism, idealizare, formarea reaciei), pentru formarea reaciei se nregistreaz scoruri semnificativ mai mari la pacienii cu hipotiroidism cu o vechime a bolii mai mare de ase ani.

55

Capitolul 3

CONCLUZII GENERALE

Analiza rezultatelor pentru cele dou categorii nosologice (hipotiroidism hipertiroidism), nu au artat diferene semnificative n raport cu scalele evaluate, fapt ce a condus la analiza participanilor ca un singur grup. Dei medicii endocrinologi semnaleaz o diferen net ntre pacientul hipertiroidian i hipotiroidian, sub aspect psihologic ambele categorii nosologice sunt n situaia de disfuncionalitate (personal, profesional sau sociocultural), de detres emoional (de polariti diferite) i de trire subiectiv a bolii. Oarecum surprinztor este faptul c nivelurile depresiei (moderat) i anxietii (subclinic) rmn constante, n pofida scderii uoare a nivelului schemelor cognitive disfuncionale (de la foarte ridicat pe majoritatea schemelor, la ridicat), odat cu vechimea tulburrii. Dac analizm ns profilul distresului afectiv, se constat o scdere n timp a nivelului emoiilor negative funcionale, n timp ce emoiile negative disfuncionale rmn constant la nivel foarte ridicat. Astfel, putem aprecia c tulburarea depresiv-anxioas se menine pe fondul unei vulnerabiliti autopercepute crescnde la factori de stres afectiv, n acelai timp cu scderea ateptrilor pacientului privind nevoia de aprobare, i pstrarea la acelai nivel (ridicat) al gndurilor automate negative. Complexitatea vieii psihice nu permite generarea unor modele flexibile de reflectare a realitii (mediat subiectiv) conducnd la incertitudine. Reducerea incertitudinii se manifest dup cum se observ prin intervenia aprrii psihice. O posibil explicaie a nregistrrii unor scoruri mai mari pentru mecanismul de aprarea nevrotic formarea reaciei, pentru o vechime mai mare a bolii, deriv din descrierea acestui mecanism de aprare n DSM-IV-TR. Individul rezolv conflictul emoional ori stresorii interni sau externi prin substituirea de comportamente, gnduri sau sentimente diametral opuse gndurilor sau sentimentelor sale proprii, care sunt inacceptabile; (aceasta survine de regul n legtur cu refularea lor). n abordare cognitivist, putem vorbi de reinterpretarea realitii n termeni care anuleaz efectul disruptiv al acesteia, prin anticiparea unor amintiri (Kahneman, 2010) cu final pozitiv pentru propria persoan, pstrnd astfel coerena imaginii despre sine. Modificarea stilului defensiv n raport cu vechimea bolii de tiroid, surprinde un pattern semnificativ n ceea ce privete dinamica depresiei. Modelul de supraclasificare a mecanismelor de aprare n factori, definete i ierarhizeaz trei stiluri defensive (Andrews, Singh, Bond, 1993): funcional (F1 stil matur), intermediar (F2 stil nevrotic) i disfuncional (F3 stil imatur). Astfel, asocierea depresie stil imatur i nevrotic la pacienii cu DT i vechime a bolii mai mare, sugereaz un model psihologic de tranziie spre un stil defensiv nevrotic, pe fondul creterii rezilienei. Mecanismele de aprare par s rmn o constant n viaa psihic a pacienilor, compensnd ntr-o oarecare msur distresul afectiv foarte ridicat autoperceput. Tulburarea depresiv-anxioas se cronicizeaz, conducnd n timp la o identificare a pacientului tiroidian (i n special hipotiroidian) cu suferina autoperceput. Comparaia pare s nu mai aib loc cu o stare anterioar de bine, ci cu o stare permanent actualizat de deficien, dependen i vulnerabilitate. Stresul ofer o foarte bun imagine de funcionare compensatorie a subsistemelor organismului uman. Distresul va angrena o serie de ajustri menite s reduc sau s elimine efectul disruptiv al factorilor de stres recepionai ca ameninare. O concluzie important este aceea care deriv din corelaiile dintre nivelul depresiei-anxietii i profilul distresului afectiv. n mod surprinztor, la o vechime mai mare a bolii, depresia coreleaz semnificativ cu emoiile pozitive (evident i cu cele negative funcionale i disfuncionale). La o prim analiz, prezena emoiilor pozitive n contextul depresiei (nivel moderat conform HRSD) ar
Bouleanu (Lungu) Elena Luminia Rezumat Teza de doctorat, Cluj Napoca, 2011

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene prea un non-sens! Pentru argumentarea concluziilor, vom face o scurt referire la simul intern al coerenei i la modul de abordare a chestionarelor de tip self-report. Simul intern al coerenei nseamn capacitatea de a gsi sensuri lucrurilor, capacitatea de a nelege semnificaia solicitrilor la care individul este supus i capacitatea de control i decizie. Conceptul de sim al coerenei are similitudini cu alte teorii de rezisten la stres, cum ar fi: capacitatea de control, eficiena proprie, conceptul de putere i optimismul dispoziional. Totui, simul intern al coerenei este un concept mai larg dect fiecare dintre acestea, incluznd i dimensiunea social a solicitrilor individului, fcnd astfel conceptul aplicabil diferitelor culturi. Simul intern al coerenei este o sintez a concepiei despre lume a persoanei n timp (Tudose, 2006, p. 45). Aldwin i Yancura (2006) atrag atenia asupra rezultatelor neltoare privind efectele copingului, utiliznd probe self-report. Dup considerarea factorilor de personalitate ca variabile covariate, efectul copingului asupra sntii a disprut. Ameliorarea n timp a profilului strategiilor cognitive, conduce la asumpia c o intervenie psihologic precoce focalizat pe terapia rezolvrii de probleme i terapia self management / autocontrol, terapii care au la baz un suport puternic n cercetarea clinic, ar putea aduce beneficii considerabile evoluiei bolii i implicit calitii vieii acestor pacieni, prin scurtarea perioadei de disfuncionalitate psihologic datorat percepiei subiective a bolii i aciunii secreiei hormonale asupra funciilor psihice. n opinia noastr, tulburarea depresiv-anxioas prezent n cazul pacienilor cu disfuncii tiroidiene, se datoreaz gestionrii deficitare a situaiilor de stres, ca urmare pe de o parte a funcionrii compensatorii a sistemului endocrin, care este obligat s rspund specific la acest tip de agresiune i, pe de alt parte, evalurilor ineficiente ale evenimentelor de via de ctre sistemul psihic al persoanei, grefate pe un sistem de credine centrale iraionale despre sine, lume i via. n consecin, se impune intervenia reglatoare att la nivelul sistemului endocrin, prin ageni chimici specifici, ct i la nivel psihic prin informaie cu efect de nlturare a evalurilor ineficiente i nlocuirea lor cu modele eficiente. n cazul pacienilor cu DT, capacitatea de ajustare la stres este depit n raport cu cerinele actuale, fapt ce duce la necesitatea unor procesri din ce n ce mai elaborate, resursele neputnd fie accesate n ritmul cerut de o adaptare optimal. n practica clinic, la pacienii cu DT am ntlnit adeseori o atitudine de ,,rezisten la soluionarea problemelor psihologice cu care se confrunt, dezvoltnd, aa cum arat i cercetarea de fa, scheme cognitive dezadaptative de tipul slabei autonomii i performane sau de tipul inhibiiei i hipervigilenei. Deseori, vizita la medicul psihiatru constituie o etichet greu de ndeprtat, fapt ce face ca n unele cazuri pacientul s se ancoreze ntr-o ipostaz de ,,nevrotic incurabil, alteori dimpotriv, s refuze o intervenie medicamentoas psiho-reglatoare obligatorie. Rolul educativ pe care l poate avea intervenia psihologic n ecuaia de tratament al acestor bolnavi, poate aduce beneficii reale procesului de restabilire a sntii i mbuntirea calitii vieii. O parte din cazuistica personal din ultimii patru ani de activitate o constituie persoane pensionate pentru invaliditate care solicitau evaluare psihologic pentru completarea documentaiei necesar evalurii invaliditii de ctre Comisia de Expertiz Medical. Responsabilitatea psihologului clinician este aceea de a oferi informaii detaliate privind componentele psihologice n acord cu condiia de boal n care se afl pacientul. De rigurozitatea acestui demers depinde (cel puin la nivel declarativ) ntr-o anumit msur decizia specialitilor cu privire la ncadrarea persoanei ntr-o anumit categorie de pensionar de invaliditate. Nu vom face o dezbatere cu caracter social sau economic, ns vom semnala un fenomen des ntlnit n circumstanele amintite. Persoana care se prezint la psiholog pentru o astfel de evaluare, este n primul rnd ntr-o confuzie de rol n ceea ce privete psihologul. ,,Nu tiu de ce m-au trimis la dumneavoastr, c doar am fost la medicul psihiatru i dumnealui/dumneaei mi-a scris ce 57

am. Psihologii clinicieni recunosc n mod sigur acest rspuns. Ce se mai poate spune dup ce pacientul are un diagnostic psihiatric? n unele cazuri psihologul caut tulburarea n DSM-IV i enumer criteriile de diagnostic. n alte cazuri ofer un diagnostic multiaxial utiliznd DSM-IV, problema intervenind atunci cnd pacientul trebuie anunat c acest document ar trebui vizat de medicul psihiatru pentru a fi acceptat. n opinia noastr acest fapt se datoreaz i lipsei unei atitudini de profesionalism i uneori chiar de etic a psihologului clinician, care ofer servicii de evaluare i intervenie psihologic alese arbitrar sau incorect. Demersul ntreprins n ultimul an de ctre Comisia de Psihologie Clinic a Colegiului Psihologilor din Romnia cu privire la publicarea Ghidului General de Bune Practici* n domeniul clinic a adus un plus de clarificare i standardizare a practicii clinice5. Modelul de Raport de Psihodiagnostic i Evaluare Clinic i/sau Educaional publicat de aceeai comisie, a constituit baza formatului raportului pe care l-am construit n urma cercetrilor ntreprinse cu privire la aspectele psihologice de evaluare i screening la pacienii cu DT.

Limite i direcii noi de cercetare

Avnd n vedere numrul mic de participani la studiul 3, nu putem genaraliza rezultatele pentru categoriile nosologice considerate. Se impune continuarea cercetrilor utiliznd un lot mai mare de participani. Trebuie menionat c distribuia pe sexe nu permite o analiz pertinent feminin-masculin, avnd n vedere c n grupul pacienilor cu disfuncii tiroidiene au fost doar doi participani de sex masculin (un caz hipotiroidism, un caz hipertiroidism). Analizate separat, mediile obinute pe toate scalele evaluate nu difer semnificativ de mediile obinute de grupul pacienilor de sex feminin, fapt care a condus la analiza unitar a grupului. Totui pstrm o rezerv privind generalizarea rezultatelor pentru ambele sexe. mprirea pacienilor n funcie de durata bolii n studiul 3 a rezultat din distribuia cazurilor luate n studiu. Pentru a putea stabili un reper temporal de difereniere n surprinderea modificrilor strategiilor cognitive sunt necesare studii mai ample. O abordare mai riguroas (studiu clinic controlat) ar putea fi ntreprins innd cont i de nivelul TSH, FT3, FT4 i medicaia hormonal. Tendina ultimilor ani n evaluarea strilor tensionale psihice este de a msura suportul ,,hard bio-fiziologic prin dozri de markeri fiziologici. Un astfel de studiu ar putea aduce o i mai bun clarificare a legturilor umoral-hormonal-neural-psihic i oferirea de ctre psihologie a unor explicaii fundamentate empiric pentru mbuntirea screeningului i eficientizarea interveniilor terapeutice, avnd ca scop mbuntirea calitii vieii pacienilor cu DT. Construirea unui program computerizat de screening psihologic pentru pacieni cu DT care s fie administrat de psihologul clinician din spital sau clinici/cabinete de psihologie, pentru identificarea tipurilor de tulburri psihologice i eventual direcionare a interveniei psihologice la aceast categorie de pacieni ar putea constitui un alt obiectiv de cercetare ulterioar.

pentru detaliere a se consulta http://www.copsi.ro

58

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

BIBLIOGRAFIE
Ahlquist, J., Franklyn, J., Ramsden, D. i Sheppard M. (1989). The influence of dexamethasone on serum thyrotrophin and thyrotropin synthesis in the rat, Mol Cell Endocrinol, 64:5561. Aldwin C. M. i Yancura, L. A. (2004). Coping and Health: A Comparison of the Stress and Trauma LiteraturesChapter prepared for P. P. Schnurr & B. L. Green (Eds.), Physical Health Consequences of Exposure to Extreme Stress. Washington, DC: American Psychological Association. Alexandrescu, L. (1997). Stresul psihic-concepte generale, Revista Romna de Sntate Mintal, 6:6-10 Allen, J.P. (2003). An Overview of Beck's Cognitive Theory of Depression in Contemporary Literature, online la http://www.personalityresearch.org/papers/allen.html, accesat la 18.03.2010. Alloy, L., Riskind, J. (2005). Cognitive Vulnerability to Emotional Disorders, New Jersey, Lawrence Earlbaum Associates Alloy, L.B., Abramson, L.Y., Raniere, D., & Dyller, I. (1999). Research methods in adult psychopathology. In P.C. Kendall, J.N. Butcher, & G.N. Holmbeck (Eds.), Handbook of research methods in clinical psychology (2nd ed.). New York: Wiley. Allport, G.W. (1991). Structura i dezvoltarea personalitii. Editura Politic, Bucureti American Psychiatric Association (2003). Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, DSM-IVTR, ed. A-IV-a revizuit, Ed. APLR, Bucureti Anderson, J. R. (1985). Cognitive psychology and its implications (2nd ed.). New York: Freeman, online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=125679211&sid=3&Fmt=4&clientId=65090&RQT=309&VNam e=PQD, accesat la 21 ianuarie 2008 Andrews, G., Pollock, C., & Steward, G. (1989). The Determination of Defense Style by Questionnaire. American Journal of Psychiatry, 46, pp. 455-460. Andrews, G., Singh, M., & Bond, M. (1993). The Defense Style Questionnaire. Journal of Nervous and Mental Disease, 181, pp. 246-256. Angst, J. (1997). A regular review of the long-term follow-up of depression. British Medical Journal, 315, 1143 114 Anthony, E., i Kohler, B. (Eds.). (1987). The invulnerable child. New York: Guilford Pres Armario, A., Castellanos, J., Balasch, J. (1984). Effect of acute and chronic psychogenic stress on corticoadrenal and pituitary-thyroid hormones in male rats. Horm Res, 20:241245. Asher, R. (1949). Myxoedematous madness. Br Med J, 9:555-62, online la http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=524961, accesat la 21 octombrie 2009 Aslan, S., Ersoy, R., Kuruoglu, A.C., Karakoc, A., Cakir, N. (2005). Psychiatric symptoms and diagnosis in thyroid disorders: a cross-sectional study. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 9 (3):187-192 Athanasiu, A. (1998) Tatratat de Psihologie Medical, ed. Oscar Print, Bucureti Baniki, K. (2007). Defence MechanismsThe Modern conceptualisation and Measurement, online la http://www.scribd.com/doc/7884281/Defense-Mechanisms-Modern-Conceptualization-andMeasurement Baumgartner A. (2000). Thyroxine and the treatment of affective disorders: An overview of the results of basic and clinical research. Int J neuropsychopharmacol 2000; 3: 149165. Bban, A. (1998). Stress i personalitate, Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca Bban, A. (2002) Metodologia cercetrii calitative. Editura Presa Universtitar Clujean, Cluj-Napoca. ISBN: 973-610-089-8. Bban, A. (2002). Psihologia sanatatii: abordare psihosociala a sanatatii publice. Editura ASCR, Cluj-Napoca Bban, A. i Szentagotai, A. (2003). Cognitive representation of illness and treatment. In Psychosomatic Medicine- recent progress and current trends. D.L. Dumitrascu (Ed.) Editura UMF, Cluj-Napoca, pp. 50-60. ISBN: 973-8385-63-8. Bban, A.(2009). Psihologia sntii, support de curs electronic Beardmore, R. O. (2003). Normative Study of the Mahan and DiTomasso Anger Scale Psychology Dissertations, online la http://digitalcommons.pcom.edu/psychology_dissertations/9/ Beck, A. T. (1987). Cognitive models of depression. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 1, 537 Beck, A. T. et Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford Bridges (1932). Begley, S. (2006). All in Your Head? Yes, and Scientists Are Figuring Out Why. Wall Street Journal. (Eastern edition). New York, N.Y.: Mar 17, 2006. pg. B.1, online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=1004896281&sid=2&Fmt=3&clientId=65090&RQT=309&VNa me=PQD

59

Biondi, M., & Picardi, A. (1999) Psychological stress and neuroendocrine function in humans; the last two decades of research. Psychother.Psychosom. 68, 114-150. Bir, M.A. (2006). De la Psihosomatic la Alexitimie. Ed. Grinta, Ed. Todesco, Cluj Napoca. Boeree, C.G. (2006). Personality Theories, Psychology Department Shippensburg University, Original E-Texthttp://www.ship.edu/%7Ecgboeree/perscontents.html, accesat la 18 decembrie 2007 Bolger, N. (1990). Coping as a personality process: A prospective study. Journal of Personality and Social Psychology, 59:525-537. in http://www.csun.edu/~vcpsy00h/students/coping.htm Bond, M., Perry, J. C., Gautier, M., Goldenberg, M., Oppenheimer, J., & Simand, J. (1989). Validating the Selfreport of Defense Styles. Journal of Personality Disorders, 3, pp. 101-112. Bonfils, S. (1993). Impertinente Psychosomatique, PUF, Paris Boulton, M.J., Smith, P.K. (1992). The social nature of play fighting and play chasing: Mechanisms and strategies underlying cooperation and compromise. In J.H. Barkow, L. Cosmides, & J. Tooby (Eds.), The adapted mind: Evolutionary psychology and the generation of culture (pp. 429-444). New-York: Oxford University Press. Brenner, C. (1973). An elementary textbook of psychoanalysis. New York: Doubleday, online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=125679211&sid=3&Fmt=4&clientId=65090&RQT=309&VNam e=PQD, accesat la 21 ianuarie 2008 Brissette, I., Scheier, M.F. i Carver, C.S. (2002). The role of optimism in social network development, coping, and psychological adjustment during a life transition. Journal of Personality and Social Psychology, Vol 82(1): 102-111. Brouchon-Schweitzer, M. (2001). Coping et la strategies dadjustement face au stres. Recherche de la soins infirmiers, 67:68-82 Brouchon-Schweitzer, M., Dantzer, R. (1994). Introduction la psychologie de la sant, Presse Univ. de France, Paris. Brown, G. W., & Harris, T. (1978). Social origins of depression: A study of psychiatric disorder in women. New York: Free Press Camras, L. (1991). Expressive development and basic emotions. Cognition and Emotion, 6, 269-283. Carpi, J. (1996). Stress: It's Worse Than You Think, Psychology Today Magazine, online la http://psychologytoday.com/articles/index.php?term=pto-19960101-000027&page=2, accesat la 21 ianuarie 2008 Carver, C. S., Pozo, C., Harris, S.D., Noriega, V., Scheier, M. F., Robinson, D.S., Ketcham, A.S., Moffat, F.L., Jr., Clark i K.C. (1993). How coping mediates the effect of optimism on distress: A study of women with early stage breast cancer. Journal of Personality and Social Psychology, 65(2):375-390. Cazacu, C., Clin, C. (2008). Mecanismele de aprare la militarii n termen n etapa 1 de instruire, online la http://www.e-scoala.ro/psihologie/mecanisme_aparare_militari.html accesat la 21 ianuarie 2008 Chabrol, H. i Callahan, S. (2004). Mchanismes de dfense et coping, Paris: Dunod Cheng C., Hui Wai-mo, Lam Shiu-kum, (2004). Psychosocial Factors and Perceived Severity of Functional Dyspeptic Symptoms: A Psychosocial Interactionist Model, Psychosomatic Medicine, 66:85-91 online la http://www.psychosomaticmedicine.org/cgi/content/full/66/1/85 Chida, Y., Sudo, N., Sonoda, J., Hiramoto, T. i Kubo, C. (2007). Early-Life Psychological Stress Exacerbates Adult Mouse Asthma via the Hypothalamus-Pituitary-Adrenal Axis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 175(4):316-323. Chiri, A., Paraliov, A. i Panait O.. (2010). Affective disorders in endocrine pathology, Romanian Journal of Psychopharmacology, 4:173-181. Circo, E., Seceleanu, M. (2005). Tulburri endocrine asociate bolilor psihice. Online la http://www.emcb.ro/article.php?story=20050201164157553 Cizza, G., Brady, L., Escpales, M., Blackman, M., Gold, P., Chrousus, G. (1996). Age and gender infl uence basal and stress-modulated hypothalamic-pituitary- thyroidal function in Fisher 344/N rats. Neuroendocrinology; 64: 440448. Cohen, S. i Edwards, J.R. (1989). Personality characteristics as moderators of the relationship between stress and disorder. In R.W.J. NEUFELD (Ed.), Advances in the investigation of psychological stress. New York: Wiley, chap. 7, pp. 235-283. Cole, P. M., Michel, M. K., & O'Donnell Teti, L. (1994). The Development of Emotion Regulation and Dysregulation : A Clinical Perspective. In Fox, N. A. (Ed.). The Development of Emotion Regulation: Biological and Behavioral Considerations. Monographs of the Society for Research in Child Development, 59(2-3, Serial No. 240) (pp. 73-100). Chicago: The University of Chicago Press. Contrada, R.J., Leventhal, H. et OLeary, A. (1990). Personality and health. In L.A. PERVIN (Ed.), Handbook of personality theory and research, New York : Guilford, chap. 24, pp. 638-669. Costuleanu, M.(1999). Fundamente de fiziopatologie, Editura Cantes, Iai. Cramer, P. (1991). Anger and the use of defense mechanisms in college students. Journal of Personality, 59, 3955. Cramer, P. (1998). Coping and Defense Mechanisms: Whats the Difference? Journal of Personality, 66, pp.

60

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

919-946. Cramer, P. (2000). Defense Mechanisms In Psychology Today: Further Processes for Adaptation. American Psychologist, 55, pp. 637-646. Cramer, P. (2001). The Unconscious Status of Defense Mechanisms. American Psychologist, 56, pp. 762-763. Cramer, P. (2003), Defense Mechanisms and Physiological Reactivity to Stress. Journal of Personality, 71:221 244. Cramer, P. (2006). Protecting the Self: Defense Mechanisms in Action. New York: Guilford Press Crile, G.W. (1998). Origin and Nature of Emotions, The Project Gutenberg E-text, format electronic Crockford S. (2003). Thyroid rhythm phenotypes and hominid evolution: A new paradigm implicates pulsatile hormone secretion in speciation and adaptation changes. Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol 2003; 135: 105129. Crowford,T. i Ellis, A. (1989). A dictionary of rational-emotive feelings and behaviors. Journal of RationalEmotive and Cognitive Behavior Therapy, 7, 3-27. David, D. (2006). Metodologia cercetrii clinice Fundamente, Polirom, Iai David, D., Schnur, J., & Birk, J. (2004). Functional and dysfunctional emotions in Ellis cognitive theory; An empirical analysis. Cognition and Emotion, 18, pp. 869-880. Davidson, K. i MacGregor, M.W. (1998). A critical appraisal of self-report defense mechanisms measures. Journal of Pers. 66:965992. Davidson, R. J., Maxwell, J. S., i Shackman, A. J. (2004). The privileged status of emotion in the brain. Proceedings of the National Academy of Sciences, 101:11915-11916. Davidson, R. J., Shackman, A. J. i Maxwell, J. S. (2004). Asymmetries in face and brain related to emotion, TRENDS in Cognitive Sciences. 8(9). Dellovade, T., Zhu, Y.S., Krey, L. i Pfaff, D. (1996). Thyroid hormone and estrogen interact to regulate behavior. Proc Natl Acad Sci USA. 93: 1258112586. Demet, M.M., Ozmen, B., Deveci, A., Boyvada, S., Adiguzel, H. i Aydemir, O. (2002). Depression and anxiety in hyperthyroidism. Arch Med Res, 33:552556. Denham SA. (1997). When I have a bad dream, my Mommy holds me: Preschoolers conceptions of emotions, parental socialization, and emotional competence. International Journal of Behavioral Development, 20: 301-319. Denham, S.A., Zoller, D. et Couchoud, E.A. (1994). Socialization of preschoolers 'emotion uderstanding. Developmental Psychology, 30, 928-936.Eisenberg et collab., 1989 Derevenco P., Anghel I., Bban, A. (1992). Stresul n sntate i boal, Editura Dacia, Cluj-Napoca. Derryberry, D., Tucker, D.M. (1994). Motivating the focus of attention. In P.M. Neidenthal&S. Kitayama (Eds.), The hearts eye: Emotional influences in perception and attention (pp. 167/196). San Diego, CA: Academic Press DiGiusepe, R., Leaf, R., Exner, T. i Robin, M. (2007). Scala de atitudini i convingeri (adaptat de Macavei B.). n D. David (coordonator), Sistemul de evaluare clinic. Editura RTS, Cluj-Napoca. Drake, R.E. i Vaillant, G.E. (1985). A validity study of axis II of DSM-III. Am J Psychiatry, 142:553-558 Drossman, D. A. (1994). Irritable bowel syndrome. The Gastroenterologist, 2: 315-326, online la http://web.ebscohost.com/ehost/pdf?vid=2&hid=109&sid=48aad583-6684-4448-a82ef96640e94461%40sessionmgr106 Dryden, W. i DiGiuseppe, R. (2003). Ghid de Terapie Raional-Emotiv i Comportamental, ASCR, ClujNapoca Dumitrache, C. (2002). Endocrinologie. Ed. Medical Naional, Bucureti Eatough, V., Smith, J. (2006). I was like a wild wild person: Understanding feelings of anger using interpretative phenomenological analysis, in British Journal of Psychology, 97, 483 498. Ederlyi, M. H. (2001). Defense Processes Can Be Conscious or Unconscious. American Psychologist, 56, pp. 761-762. Eisenberg, N. et J. Strayer (1990). Empathy and its development (292-316). New York: Cambrigde University Press. Eisenberg, N., et Miller, P. (1987). Empathy, sympathy, and altruism empirical and conceptual links. In N. Eisenberg & J. Strayer (Eds.), Empathy and its development (292-316). New York: Cambrigde University Press. Ekman P. (2004). Emotions revealed: recognising facial expressions, BMJ Career Focus, 75-76. Ekman, P., & Friesen, W. V. (1971). Constants across cultures in the face and emotion. Journal of Personality andSocial Psychology 17, 124-129.. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy, New York: Lyle Stuart, online la http://www.google.com/books?hl=ro&lr=&id=YWNeh3VuWdEC&oi=fnd&pg=PA69&dq=Ellis+A.:+1 962,+Reason+and+Emotion+in+Psychotherapy,+Lyle+Stuart,+New+York&ots Ellis, A., i Dryden, W. (1997). The Practice of Rational Emotive Behavior Therapy. New York: Springer Publishing Company. Emmons, R. A., i McCullough, M. E. (2003). Counting blessings versus burdens: An experimental investigation

61

of gratitude and subjective well-being in daily life. Journal of Personality and Social Psychology, 84:377-389. Endler, Norman S.; Parker, James D. A.; Summerfeldt, Laura J. Coping with health problems: Developing a reliable and valid multidimensional measure. Psychological Assessment, Vol 10(3), Sep 1998, 195-205. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine, Science, 196(4286):129136. DOI:10.1126/science.847460 Engel, G.L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry, 137:53554 Engum, A., Bjro, T., Mykletun, A. i Dahl, A. A. (2002). An association between depression, anxiety and thyroid function a clinical fact or an artefact?. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106: 2734. Eysenk, M.W. (2004). Psychology an International Perspective, Psychology Press (varianta electronic) Faravelli, C. and Ambonetti, A. (1983). Assessment of life events in depressive disorders, SOCIAL Psychiatry And Psychiatric Epidemiology, 18(2):51-56, DOI: 10.1007/BF00583987 Fava, G. and C. Riuni. 2003. Development and characteristics of a well-being enhancing psychotherapeutic strategy: Well-being therapy. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychology, 34: 45-63. Fekete, C., Legradi, G., Mihaly, E., Huang, Q.H., Tatro, J., Rand, W., Emerson, C. i Lechan, R. (2000). Melanocyte-stimulating hormone is contained in nerve terminals innervating thyrotropin-releasing hormone-synthesizing neurons in the hypothalamic paraventricular nucleus and prevents fastinginduced suppression of prothyrotropin- releasing hormone gene expression. J Neurosci; 20: 15501558. Feld, M. i Ruegg, C.J. (2005). Head attak. Scientific American Mind, 16(2): 66-71. Fogel, A., Nwokah, E., Dedo, J., Messinger, D., Dickson, K.L., Matusov, E. and Holt, S. (1992). Social Process theory of emotion : A dynamic Systems approach. Social Development, 1, 122-142. Folkman, S., & Lazarus, R. S. (1985). If it changes it must be a process: A study of emotion and coping during three stages of a college examination. Journal of Personality and Social Psychology, 48, 150-170. Folkman, S., Lazarus, R. S., Gruen, R., & DeLongis, A. (1986). Appraisal, coping, health status, and psychological symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 50, 571-579. Fredrickson, B. (1998). What good are positive emotions?. Review of General Psychology, Vol. 2, No. 3, pp. 300-319. Freeling, P. (1985). Health outcomes in primary care: an approach to the problems, Fam. Practice, 4(2):149-151. Freeman, A., Simon, K., Beutler, L.E. i Arkowitz, H. Eds. (1989). Comprehensive Handbook of Cognitive therapy, Plenum Press, New York Freud, A. (2002) Eul i mecanismele de aprare, Ed. Fundaiei Generaia, Bucureti Freud, S. (1992) Introducere n Psihanaliz. Prelegeri de Psihanaliz. Psihopatologia Vieii Cotidiene, E.D.P., Bucureti Frijda, N. (1986). The emotions, Cambridge University Press. Gendall, K. A., Joyce, P. R., Carter, F. A., McIntosh, V. V. i Bulik, C. M. (2003). Thyroid indices and treatment outcome in bulimia nervosa. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108: 190195. doi: 10.1034/j.16000447.2003.00117.x Golec, P. (2004) Feedback, online la http://economicswebinstitute.org/glossary/feedback.htm#m3, accesat la 13 martie 2011 Goodrick, G.K., Kneuper S. i Steinbauer J.R (2005). Stress perceptions in community clinic: a pilot survey of patiens an psysicians, Journal of Community Health. Gorgos, C. (1989). Dicionar enciclopedic de psihiatrie, Editura Medical Bucureti. Grabe, H. J., Vlzke, H., Ldemann, J., Wolff, B., Schwahn, C., John, U., Meng, W. i Freyberger, H. J. (2005), Mental and physical complaints in thyroid disorders in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112: 286293. Haan, N. (1977). Coping and defending: Process of self environment organization. San Diego, CA: Academic Press Haddy, R., Clover, R. (2001). Families, Systems & Health. The Journal of Collaborative Family HealthCare, 19 (3):291-301. Hadwin, J. and Perner, J. (1991). Pleased and surprised: Children's cognitive theory of emotion. British Journal of Developmental Psychology, 9, 215-234.; Haggerty, J.J. Jr, Stern, RA., Mason, G.A., Beckwith, J., Morey, C.E., Prange, A.J. Jr. (1993). Subclinical hypothyroidism: A modifiable risk factor for depression? Am Journal of Psychiatry, 150:508-10. Hamilton, M. (2007). Scala de depresie Hamilton (adaptat de Macavei B.). n D. David (coordonator), Sistemul de evaluare clinic. Editura RTS, Cluj-Napoca. Hamilton, M. (2007). Scala de anxietate Hamilton (adaptat de Macavei B.). n D. David (coordonator), Sistemul de evaluare clinic. Editura RTS, Cluj-Napoca. Hankin, B.L. i Abela, J.R.Z. (Eds.) (2005). Development and Psychopathology: A Vulnerability-Stress Perspective. Thousand Oaks, CA: Sage Publications. Harris, C.L. (1993). Using old words in news ways: The effect of argument structure, form class and affixation. Proceedings of the 1993 Meeting of the Chicago Linguistics Society.Hoffman, 1984. Hazard, J., Perlemuter, L. (1978). Abrege dendocrinologie, Masson et Cie, Paris

62

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Helmreich, D., Parfitt, D.B., Lu, X-Y., Akil, H., Watson, S.J. (2005). Relation between the HypothalamicPituitary-Thyroid (HPT) Axis and the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) Axis during Repeated Stress, Neuroendocrinology 2005;81:183192. Hermann, D., Hewer, W. i Lederbogen, F. (2004). Testing the association between thyroid dysfunction and psychiatric diagnostic group in an iodine-deficient area. Journal of Psychiatry & Neuroscience : JPN. Ottawa, 29(6):444-449 Hervey, A.S., Epstein, J.N., i Curry, J.F. (2004). Neuropsychology of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. Neuropsychology, 18:485503. Holdevici I. (2002). Psihoterapia anxietatii, editura Dual Tech, Bucureti Hollon, S. i Kendall, P. Hamilton, M. (2007). Chestionarul gndurilor automate (adaptat de Moldovan, R.). n D. David (coordonator), Sistemul de evaluare clinic. Editura RTS, Cluj-Napoca. Holmes, T. H. i Rahe, R. H. (1967), The social readjustment rating sca]e. Journal of Psychosomatic Research, 11, 213-219. http://articole.famouswhy.ro/tiroida/#ixzz1DXsy4rVr accesat la 29 ianuarie 2009 http://proquest.umi.com/pqdweb?did=125679211&sid=3&Fmt=4&clientId=65090&RQT=309&VName=PQD, accesat la 21 ianuarie 2008 http://www.bfi.org.uk/education/teaching/disability/thinking/medical.html accesat la 11 martie 2011 http://www.psychology.sunysb.edu/eklonsky-/division12/disorders /depression_main.php accesat la 12 noiembrie 2010 http://www.psychology.sunysb.edu/eklonsky-/division12/treatments/anxiety_cbt.html accesat la 12 noiembrie 2010 http://www.uk.sagepub.com/books/Book209914 accesat la 12 noiembrie 2010 Iacovides, A., Fountoulakis, K.N., Balaskas, E., Manika, A., Markopoulou, M., Kaprinis, G. i Tourkantonis, A. (2002). Relationship of age and psychosocial factors with biological ratings in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis, Aging Clin Exp Res, 14(5):354 Iamandescu I.B. (1995). Psihologie medical, Editura Infomedica, Bucureti Iamandescu, I.B. (1998). Psychoneuroallergology, Romcartexim, Bucureti. Iamandescu, I.B. (2005). Psihologie medical. Ed.InfoMedica, Bucureti Ionescu, S., Jacquet, M.M. i Lhote, C. (2002). Mecanismele de aparare. Teorie i aspecte clinice, Polirom, Iai. Isen, A.M. (1987). Positive affect, cognition processes, and social behavior. Advances in Experimental Social Psychology, 20, 203-253. Isen, A.M., Daubman, K.A., Nowicki, G.P. (1987). Positive affect facilitates creative problem solving. Journal of Personality and social Psychology, 47, 1206-1217. Izard, C.E. (1971). The face of Emotion. New York: Meredith. Izard, C.E. (1977). Human Emotions. New York: Plenum Press. Izard, C.E. (1991). The Psychology of Emotions. New York: Plenum. Izard, C.E.; Malatesta, C.Z. (1987). Perspectives on emotional development I : Differential emotions theory of early emotional development. In: Osofsky J.D., editor. Handbook of infant development. 2nd ed. Wiley; New York: 1987. pp. 494554. Izard, E.C. (1993). Four systems for emotion activation: Cognitive and noncognitive processes. Psychological Review, 100(1):6890. Jarrett, R. D., Kraft, Doyle, D., Foster, B. M., Eaves, G. G., & Silver, P. C. (2001). Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase: A randomized clinical trial. Archives of General Psychiatry, 58, 381-388. Joffe, R., Segal, Z. i Singer, W. (1996). Changes in thyroid hormone levels following response to cognitive therapy for major depression. Am J Psychiatry, 153:411-413 Just, N., Abramson, L.Y., & Alloy, L.B. (2001). Remitted depression studies as tests of the cognitive vulnerability hypotheses of depression onset: A critique and conceptual analysis. Clinical Psychology Review, 21, 63-83. Kahneman, D. i Riis, J. (2005) in The Science Of Well-Being, eds Huppert FA,Baylis N, Keverne B (Oxford Univ. Press, Oxford), pp 285304. Kahneman, D (2010). High income improves evaluation of life but not emotional well-being, online la http://www.pnas.org/content/107/38/16489.full Kakucksa, I., Qi, Y., Lechan, R. (1995 ). Changes in adrenal status affect hypothalamic thyrotropin-releasing hormone gene expression in parallel with corticotropin-releasing hormone. Endocrinology 136: 2795 2802. Kaplan, J. R. (2004). Modeling womens health with non human primates and other animals. ILAR J 45, 8388 online la http://dels-old.nas.edu/ilar_n/ilarjournal/45_2/pdfs/v4502kaplan.pdf Kihlstrom, J. F. (1987). The cognitive unconscious. Science, 237, 1445-1452, online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=125679211&sid=3&Fmt=4&clientId=65090&RQT=309&VNam e=PQD Kirkegard, C., Faber, J. (1998). The role of thyroid hormones in depression, EJ End, 138:1-9.

63

Kondo, K., Harbuz, M., Levy, A., Lightman, S. (1997). Inhibition of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis in response to lipopolysaccharide is independent of changes in circulating corticosteroids. Neuroimmunomodulation, 4:188194. Kopp, C. (1992). Emotional distress and control in young children. In N. Eisenberg & R. A. Fabes (Eds.), Emotion and its regulation in early development. New Directions in Child Development, no. 55 (pp. 4156). San Francisco: Jossey-Bass. Kopp, C. B. (1989). Regulation of distress and negative emotions: A developmental view. Developmental Psychology, 25, 343-354. Kramer, U. (2010). Coping and defence mechanisms: What's the difference? Second act. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 83: 207221. doi: 10.1348/147608309X475989. Lackner, J.M. (2005). No Brain, No Gain: The Role of Cognitive Processes in Irritable Bowel Syndrome. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19 Issue 2, p125-136, online la http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=pbh&AN=18360255&site=ehost-live Langer, P., Foldes, O., Kvetnansky, R., Culman, J., Torda, T., El Daher, F. (1983). Pituitary-thyroid function during acute immobilization stress in rats. Experimental Clinical Endocrinology; 82: 5160. Lazarus, R. S. (1991). Emotion and adaptation. London: Oxford University Press.Lewis. Lazarus, R. S. i Folkman S. (1987). Transactional theory and research on emotions and coping. European journal of personality, 1:141-169. Lazarus, R. S., i Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer online la http://www.csun.edu/~vcpsy00h/students/coping.htm Lazarus, R.S., i Launier, R. (1978). Stress-related transactions between person and environment. In L. A. Pervin & M. Lewis, eds. Perspectives in Interactional Psychology. Plenum Press, New York:. Lazr, M. (1993). Thyroid hormone receptors: Multiple forms, multiple possibilities. Endocr Rev, 14:184193. Legeron P. (2003). Cum s te aperi de stres, editura Trei, Bucureti Luchian, M. i Bivol, O. (2007). Un caz de hipertiroidism vindecat prin meditaie transcedental, revosta Somatoterapia, 9 online la http://www.somatoterapia.ro/?page=articole&CatId=7&ArticolId=14 Li Wood, R. (2004). Understanding the Miserable Minority: a Diastessis-Stress Paradigm for Post Concussional Syndrome. Lindauer, R.J.L., Olff, M., van Meijel, E.P.M. Carlier, I.V.E. i Gersons, B.P.R. (2006). Cortisol, Learning, Memory, and Attention in Relation to Smaller Hippocampal Volume in Police Officers with Posttraumatic Stress Disorder, Biological Psychiatry, 59(2):171-177 Luban-Plozza, B. i Iamandescu I.B. (sub.red.) (2003). Dimensiunea psihosocial a practicii medicale, Editura Infomedica, Bucureti. Luban-Plozza, B.( 2002). Stresul psihic din perspectiva psihologic i psihosomatic, Editura Infomedica, Bucureti. Luban-Plozza, B., Pozzi U. i Carlevaro T. (2000). Convieuirea cu stresul, editua Medical, Bucureti. Luo, L.G., Bruhn, T. i Jackson, I. (1995). Glucocorticoids stimulate thyrotropin-releasing hormone gene expression in cultured hypothalamic neurons. Endocrinology, 136: 49454950. Lyubomirsky, S., Sheldon, K. M., i Schkade, D. (2005). Pursuing happiness: The architecture of sustainable change. Review of General Psychology, 9,111-131. MacGregor, M. Wm., Davidson, K., Black, S., & MacLean, D. (2003). Adaptive defense use and resting blood pressure in a population based sample. Journal of Psychosomatic Research, 55: 531-541. Maes, M., Scharp, S., Cosyns P. i Meltzer, H. (1994). Relationships between basal hypothalamic- pituitarythyroid-axis activity and plasma haptoglobin levels in depression, Journal of Psychiatric Research, 28 (2):123-134 Manea, M. (2002). Psihologie medical, Editura Tehnica, Bucureti. Marti, O., Gavalda, A., Jolin, T., Armario, A. (1996). Acute stress attenuates but does not abolish circadian rhythmicity of serum thyrotropin and growth hormone in the rat. European Journal of Endocrinology, 135: 703708. Mascola, M.F. et Fischer, K.W. (1995). Developmental transformations in appraisals for pride, shame, and guilt. In J.P. Tangney & K.W. Fischer (eds.). Self-consecious emotions :The psychology of shame, guilt, embarrassment, and pride, p. 64-113, New Yor, Guilford. Mattlin, J., Wethington, E., i Kessler, R. C. (1990). Situational determinants of coping and coping effectiveness. Journal of Health and Social Behavior, 31:103-122. Online la http://www.csun.edu/~vcpsy00h/students/coping.htm McCrae, R. R. (1984). Situational determinants of coping responses: Loss, threat, and challenge. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 919-928. McCullough, M. E., Emmons, R. A., Tsang, J. A. (2002). The grateful disposition: A conceptual and empirical topography. Journal of Personality and Social Psychology, 82(1), 112-127. McIntosh, C. N., & Fischer, D. G. (2000). Beck's cognitive triad: One versus three factors. Canadian Journal of Behavioral Science, 32, 153-157 McKelvey, R.S., Pfaff J.J. i Acress J.G. (2001). The relationship between chief complaints, psychological

64

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

distress and suicidal ideation in 15-24 -year -old patients presenting to general practitioners, Med. J., 175:553-554 Miceli, M., & Castelfranchi, C. (2001). Further Distinctions Between Coping and Defense Mechanisms? Journal of Personality, 69, pp. 287-296. Miclea, M. (1997). Stres i adaptare psihic, Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca Mihescu, (2003) Imunologie i imunochimie, online la http://ebooks.unibuc.ro/biologie/mihaiescu/12.htm Mikels, J. A., Fredrickson, B. L., Larkin, G. R., Lindberg, C. M., Maglio, S. J., & Reuter-Lorenz, P. A. (2005). Emotional category data on images from the International Affective Picture System. Behavior Research Methods, 37, 626-630 Miller, S. M. (1987). Monitoring and blunting: Validation of a qustionnaire to assess styles of information seeking under threat. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 345-353. Monnier, J., Hobfoll, S.E., Dunahoo, C.L., Hulsizer, M.R., & Johnson, R. (1998). Theres more than rugged individualism in coping. Part 2: Construct validity and further model testing. Anxiety, Stress, and Coping. 11, 247-272. Mueller, C. J., Rosenkranz, M. A., Ryff, C. D., Singer, B. H. i Davidson, R. J. (2004). Making a Life worth living, Neural Corelates of well-being, Psychological Science, Vol. 15, no. 6 Newman, L. S. (2001). Coping and Defense: No Clear Distinction. American Psychologist, 56, pp. 760-761. Nolan, L., Windle, R., Wood, S., Kershaw, Y., Lunness, H., Lightman, S., Ingram, C., Levy, A. (2000). Chronic iodine deprivation attentuates stress-induced and diurnal variation in corticosterone secretion in female Wistar rats. J Neuroendocrinol, 12:11491159. Northcutt, A. R., Harding, J. P., Kong, S., Hamm, L. R., Perschy, T. B., Heath, A. T., et al. (1999). Urgency as an endpoint in IBS. Gastroenterology, 116 (Pt. 2), A1036. Online la http://web.ebscohost.com/ehost/pdf?vid=2&hid=18&sid=73b8a50f-667c-4940-b64e80278791d330%40SRCSM2 Northoff, G., Bermpohl, F., Schoeneich, F., Boeker, How, H. (2007). Does Our Brain Constitute Defense Mechanisms? First-Person Neuroscience and Psychoanalysis. Psychotherapy and Psychosomatics. Basel, 76(3).141, online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=1255908501&sid=1&Fmt=2&clientId=65090&RQT=309&VNa me=PQD Oatley, K., Jenkins, J.M. (1996). Understanding emotions. Cambridge, MA: Blackwell. Olteanu, A. i Lupu, V. (2000). Neurofiziologia sistemelor senzitivo senzoriale, Ed. Presa Universitar Clujean, Cluj-Napoca Omdahl, B. (1995). Cognitive appraisal, emotion, and empathy. Mahwah, NJ: Erlbaum, online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=125679211&sid=3&Fmt=4&clientId=65090&RQT=309&VNam e=PQD Oomen, H.A., Schipperijn, A.J. i Drexhage, H.A. (1996). The prevalence of affective disorder and in particular of a rapid cycling of bipolar disorder in patients with abnormal thyroid function tests. Clin Endocrinol 45:215-23. Opri, D. i Macavei, B. (2005). The distinction between functional and dysfunctional negative emotions; An empirical analysis. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 5, 181-195. Opri, D i Macavei, M. (2007). Profilul distresului afectiv. n D. David (coordonator), Sistem de evaluare clinic. Editura RTS, Cluj-Napoca. Ordas, D.M. i Labbate, L.A. (1995). Routine screening of thyroid function in patients hospitalized for major depression or dysthymia? Ann Clin Psychiatry, 7:161 165. Paglierani S. (2002). The Psychology of Mintal health and Illness-Dedining Health and Illness more Accurately, online la http://theemergencesite.com/Tech/Psychology-of-Mental-Health-Illness.htm Pellitteri, J. S.(2010). Emotional intelligence in the context of adaptive personality: Implications for counselling psychology. Counselling Psychology Quarterly, 23(2):129 141. Perry, J.C., Hoglend, P., Shear, K. et al. (1998). Field trial of a diagnostic axis for defense mechanisms for DSMIV. J Personality Disorders, 12:56-68, online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=968144651&sid=3&Fmt=4&clientId=65090&RQT=309&VNam e=PQD Placidi, G.P.A., Boldrini, M. i Patronelli, A. (1998). Prevalence of psychiatric disorders in thyroid diseased patients. Neuropsychobiology, 38:222-255. Popa-Velea, O. (1999). Elemente de psihosomatic general i aplicat. Infomedica, Bucureti Popescu, A., (2004). Tiroida, o gland mic, probleme mari. Revista Magazin, online la http://www.revistamagazin.ro/content/view/208/31/ Preda, V. (1997). Testul de apercepie tematic, Fundaia Cultura Forum, Cluj-Napoca Preda, V. coord. (2007). Elemente de psihopedagogie special, Ed. Eikon, Cluj-Napoca Pressman, S.D. i Cohen, S. (2005). Does Positive affect Influence Health? Psychological Bulletin, 131(6): 925071 Puymirat J. (1992). Thyroid receptors in the rat brain. Prog Neurobiol; 39: 281294.

65

Rao, R.S., Parikh, H.K., Deshmane, V.H., Parikh, D.M., Shridhande, S.S. i Havaldar, R. (1996). Prognostic factors in follicular carcinoma of thethyroid: a study of 198 cases. Head Neck, 18: 118-124. Reistad-Long, S. (2006). Stress-out Skin. Allure. New York: Nov 2006. pg. 117 in http://proquest.umi.com/pqdweb?did=1206064191&sid=3&Fmt=3&clientId=65090&RQT=309&VNa me=PQD Riskind, J. H., Alloy, L. B. (2006). Cognitive vulnerability to psychological disorders: overview of theory, design, and methods. Journal of Social and Clinical Psychology. New York:Sep 2006. Vol. 25, Iss. 7, p. 705-725. Rotter, J. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcements. Psychological Monographs Roudal, J.A. et Esperet, E. (1999). Manuel de Psychologie de lEnfant, Mardaga, cap. 12, pp. 236-244. Roy-Byrne, P.P. & Katon, W. (1997). Generalized anxiety disorder in primary care: the precursor/modifier pathway to increased health care utilization. Journal of Clinical Psychiatry 58, 34-38 Ryff, C. and B. Singer. 2000. Interpersonal flourishing: A positive health agenda for the new millennium. Personality and Social Psychology, 4: 30-44 Saarni, C. et Harris, P.L. (eds.)(1989). Childrens understanding of emotion. Cambridge, Uk : Cambdridge University Press. Sagi, A. et Hoffman, M.L. (1976). Emphatic distress in the newbordn. Development Psychology, 12, 175-176. Salthouse, T.A. (2003). Interrelations of aging, knowledge, and cognitive performance. In U. Staudinger & U. Lindenberger (Eds.), Understanding human development: Lifespan psychology in exchange with other disciplines (pp. 265287). Berlin, Germany: Kluwer Academic. Salthouse, T.A., Atkinson, T.M., i Berish, D.E. (2003). Executive functioning as a potential mediator of agerelated cognitive decline in normal adults. J Exp Psychol Gen, 132(4):566-594. Sarafino, E.P. (2002). Health Psychology: Biopsychosocial interactions (ediia a 4-a). New York: Wiley Sarason, B.R., Sarason, I.G. i Pierce, G.R. (1990). Social support : an interactional view, New York, Wiley Sarason, I.G., Johnson, J., Siegel, S. (1978). Assessing the impact of life changes: development of the Life Experiences Survey, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46:932-946. Sawka, A.M., Fatourechi, V., Boeve, B.F. i Mokri B. (2002). Rarity of encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis: a case series from Mayo-Clinic from 1950 to 1996, Thyroid, 12:393-398. Schlote, B., Nowotny, B., Schaaf, L., Kleinbohl, D., Schmidt, R., i Teuber, J. (1992). Subclinical hyperthyroidism: physical and mental state of patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 241: 35764 Schneider, M., Forthoer, M., (2005). Associations of Psychosocial Factors with the Stress of Infertility Treatment. Health & Social Work, 30(3):183-191. Schnurr, P.P. i Green, B.L. (2004). Trauma and health: physical health consequences of exposure to extreme stress. Washington, DC: American Psychological Association. Schulberg H.C. i Burns B.J. (1989). Mintal disordes in primary care: epidemiologic, diagnostic and treatment research directions, Gen Hosp. Psychiatry, 10:79-87. Segal, Z. V., Williams, J. M. G., & Teasdale, J. D. (2001) Mindfulness based cognitive therapy for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford. Seligman, M. E., Steen, T. A., Park, N. i Peterson, C. (2005). Positive psychology progress: Empirical validation of interventions. American Psychologist, 60:410-421. Selye, H.B. (1987). tiin i via, Ed. Politic, Bucureti Servatius, R., Natelson, B., Moldow, R., Pogach, L., Brennan, F. i Ottenweller J. (2000). Persistent neuroendocrine changes in multiple hormonal axes after a single or repeated stressor exposures. Stress, 3: 263274. Shi, Z.X., Levy, A. i Lightman, S. (1994). Thyroid hormone-mediated regulation of corticotropin-releasing hormone messenger ribonucleic acid in the rat. Endocrinology, 134:15771580. Shin, R. S., Anisman, H., Merali, Z. and McIntyre, D. C. (2004), Amygdala amino acid and monoamine levels in genetically Fast and Slow kindling rat strains during massed amygdala kindling: a microdialysis study. European Journal of Neuroscience, 20: 185194. Silverman, R.E. (1960). Affect and vascular correlates to catecholamines. Psychiatry Res. 12:16-30. Sim, K., Chong, S.A., Chan, Y.H. i Lum, W.M. (2002). Thyroid Dysfunction in Chronic Schizophrenia Within a State Psychiatric Hospital, Ann Acad Med Singapore, 31:641-644. Simon, N.M., Blacker, D., Korbly, N.B., Sharma, S.G., Worthington, J.J.,. Otto, M.W. i Pollack, M.H. (2002). Hypothyroidism and hyperthyroidism in anxiety disorders revisited: new data and literature review, J. Affect. Disord. 69:209217. Sirjacq, M. (2006). Derriere le stress, le debordement du preconscient, in Controverses sur le stress, Rev. Francaise de Psychosomatique, PUF, Paris, 163-178. Slavik, S. i Croake, J. (2006). General Developmental Theories-Ecological Theory. Journal of Individual Psychology, 62(4):417-428, online la http://psychiatry.healthse.com/psy/more/general_developmental_theories_ecological_theory/ Smith, C., i Lazarus, R. (1993). Appraisal components, core relational themes, and the emotions. Cognition and

66

Screening i evaluare psihologic a pacienilor cu disfuncii tiroidiene

Emotion, 7(3/4), 233-269. Sokolov, S.T.H., Levitt, A.J. i Joffe, R,T. (1997). Thyroid hormone levels before unsuccessful antidepressant therapy are associated with later response to T3 augmentation. Psychiatry Res, 69:203-206. Sroufe, L.A. (1996). Emotional development : The organization of emotional life in thge early years. Cambridge, UK :Cambridge University Press. Steckler, T., Kalin N.H. i Reul, J.M. H.M. Eds. (2005). Handbook of stress and the brain, Elsevier Stirling A.M., Wilson P., McConnachie A. (2001). Deprivation, psychological, distress and consultation length in general practice, B.J. Gen Pract. 51, 546-460. Stone, A. i Neale, J. (1984). New measure of daily coping: development and preliminary results, Journal of Personality and Social Psychology, 46:892-906. Stora J.B. (1999). Stresul, Ed. Meridiane, Bucureti Strine, T.W., Ford, E.S., Balluz,L., Chapman, D.P. i Mokdad, A.H. (2004). Risk Behaviors and HealthRelated Quality of Life Among Adults With Asthma: The Role of Mental Health Status. Chest, Chicago, 126(6):1849, online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=785272001&sid=2&Fmt=4&clientId=65090&RQT=309&VNam e=PQD Sumedrea, A. i Sngeorzan, L. (2007). A Mathematical Theory of Psychological Dynamics, WSEAS transactions on mathematic, http://www.wseas.us/e-library/transactions/mathematics/2009/29-746.pdf Tangney, J.P. et Fischer, K.W.(eds)(1995). Self-conscious emotion : The psychology of shame, guilt, embarassment, and pride, New York :Guilford. Taylor, S.E., Brown, J.D. (1994). Positive illusions and well-being revised: Separating facts from fiction, Psychological Bulletin, 1:21-27. Thompson, R. A. (1994). Emotion regulation: A theme in search of definition. In N. A. Fox (Ed.), The development of emotion regulation and dysregulation: Biological and behavioral aspects. Monographs of the Society for Research in Child Development, 59 (2-3), 25-52. Trzepacz, P.T. i Levey, G.S. (1989). Manifestaciones psiquitricos de la enfermedad de Graves, Tiempos Mdicos, 402:7-10. Tudose, F. (2006) Fundamente n Psihologia Medical, Ed. Fundaiei Romnia de mine, Bucureti Tudose, F., Tudose, C., i Dobranici, L. (2002). Psihopatologie i Psihiatrie pentru psihologi, Info Medica, Bucureti Tudose, F., Tudose, C., Vasilescu, A. i Tman, S. (2005). Sindroame rtcitoare, Ed. Info Medica, Bucureti Turakulov, Y., Burikhanov, R., Pakitdinov, P. i Myslitskaya, A. (1994). Influence of immobilization stress on the levels of thyroid hormones. Neurosci Behav Physiol, 24: 462464. Uchino, B.N. (2009). Understanding the links between social support and physical health: A lifespan perspective with emphasis on the separability of perceived and received support. Perspectives in Psychological Science, 4: 236-255. Uchino, B.N. (2009b). What a lifespan perspective might tell us about why distinct measures of support have differential links to physical health. Journal of Social and Personal Relationships, 26, 53-62. Urry, H.L., Nitschke, J.B., Dolski, I., Jackson, D.C., Dalton, K.M., Mueller, C.J., Rosenkranz, M.A., Ryff, C.D., Singer, B.H., i Davidson, R.J. (2004). Making a life worth living: Neural correlates of well-being. Psychological Science, 15: 367-372. Vaillant, G. E. (1977). Adaptation to Life. Boston: Little, Brown. Vaillant, G. E. (1994). Ego Mechanisms of Defense and Personality Psychopathology. Journal of Abnormal Psychology, 103, s. 44-50. Vaillant, G. E. (2000). Adaptive Mental Mechanisms: Their Role in a Positive Psychology. American Psychologist, 55, pp. 89-98. Van Haasteren, G., Linkels, E., Klootwijk, W., van Toor, H., Rondeel, J., Themmen, A., de Jong, F., Valentijn, K., Vaudry, H., Bauer, K., Visser, T. i de Greef ,W. (1995). Starvation-induced changes in the hypothalamic content of prothyrotropin-releasing hormone (proTRH) mRNA and the hypothalamic release of proTRH-derived peptides: role of the adrenal gland. Journal of Endocrinol, 145:143153. Vandoolaeghe, E., Maes, M., Vandevyvere, J. i Neels, H. (1997). Hypothalamic-pituitary-thyroid axis function in treatment resistant depression. J Affect Disord, 43:143-150 Von Euler, U.S., Hellner, S. i Purkhold, A. (1954). Excretion of nor-adrenaline in ur ine in hypertension. Scand J Clin Lab Invest. 6:54. Wang, S. (2006). Traumatic stress and Thyroid function. New York: 30(6):585. Online la http://proquest.umi.com/pqdweb?did=1088169701&sid=2&Fmt=2&clientId=65090&RQT=309&VNa me=PQD Welgan, P., Meshkinpour, H., i Beeler, M. (1988). Effect of anger on colon motor and myoelectric activity in irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 94:1150-1156. Welgan, P., Meshkinpour, H., i Hoehler, F. (1985). The effect of stress on colon motor and electrical activity in irritable bowel syndrome. Psychosomatic Medicine, 47:139-149. Wells, A., i Mathews, G. (1994). Attention and emotion. Hove, UK: Erlbaum. Online la

67

http://proquest.umi.com/pqdweb?did=125679211&sid=3&Fmt=4&clientId=65090&RQT=309&VNam e=PQD Whalen PJ (1998): Fear, vigilance and ambiguity: Initial neuroimaging studies of the human amygdala. Curr Dir Psychol Sci, 7(6):177188 Williams, R.B. (1989). The trusting heart: Great news about Tipe A behavior. New York Times Books/Random House, New York Wood, A.M., Joseph, S., Linley, P. A. (2007). Coping style as a psychological resource of grateful people, Journal of Social and Clinical Psychology. 26(9):1076 Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange Young, J. i Brown, G. (2007). Chestionarul schemelor cognitive Young. Formele YSQ-S3 i YSQ-L2 (adaptat de Macavei B. i Popa S.). n D. David (coordonator), Sistemul de evaluare clinic. Editura RTS, ClujNapoca. Youngblade, L.M. et Dunn, J. (1995). Individual differences in young childrens pretend play with mother and sibling : Links to relationships and understanding of other peoples feelings and beliefs. Child Development, 66, 1472-1492. Zahn-Waxler, C. et Robinson, J. (1995). Empathy and guilt: Early origins of feelings of responsibility. In K. Fischer and J. Tangney (Eds.), Self-conscious emotions: Shame, guilt, embarrassment, and pride. New York: Guilford Press. Zajonc, R. (1984). On the primacy of affect. American Psychologist, 39, 117-223. Zohn-Waxler, C. et Robinson, J. (1995). Empathy and guilt : Early origins. In J.P. Tangney & K.W. Fisher (eds.). Self-consecious emotions : The psychology of shame, guilt, embarrassment, and pride, 143-173, New York, Guilford.

68