Plan Nacional de Reducción Acelerada de La Mortalidad Materna y Neonatal

Plan Nacional de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal
Proceso de Normatizacin del SNS
Septimbre del 2008
Autoridades MSP
Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA
Dr. Ernesto Torres Tern SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD
Dr. Carlos Velasco Enrquez SUBSECRETARIO DE EXTENSIN DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD
Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR
Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD
Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA DE NORMATIZACIN DEL SNS
Autoridades CONASA
Dra. Caroline Chang Campos Ministra de Salud Pblica Presidenta del Directorio Ec. Jeannette Snchez Ministra de Inclusin Econmica y Social Ec. Ramiro Gonzlez Presidente Consejo Directivo del IESS Dr. Guido Tern Mogro Delegado Director General del IESS Dra. Carmen Laspina Arellano Directora General de Salud Dr.Marco Alvarez Delegado AFEME Dr. Ivn Tinillo Representante de Gremios Profesionales Dr. Paolo Marangoni Representante de la Honorable Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Carlos Arreaga Representante de SOLCA CPNV/CSM Avc.Dr. Luis Maldonado Arteaga Representante de la Fuerza Pblica Ing. Jaime Guevara Blaschke Presidente de CONCOPE Sr. Jonny Tern Presidente de AME Dr. Alfredo Borrero Representante de Entidades de Salud Privadas con fines de lucro Dr. Nelson Oviedo Representante de Entidades de Salud Privadas sin fines de lucro Ab. Marianela Rodriguez Representante Gremios de los Trabajadores Dr. Jorge Luis Prosper Representante OPS/OMS en el Ecuador Dra. Mercedes Borrero Representante UNFPA en el Ecuador Dr. Juan Vasconez Oficial de salud de UNICEF Dr. Hugo Noboa Cruz Director Ejecutivo CONASA
Elaborado por
EDITORES: Dra. Bernarda Salas Dr. Francisco Sevilla COLABORADORES EN LA EDICIN Dr. Eduardo Ypez Dr. Csar Hermida Dr. Juan Moreira Dra. Lorena Gmez Dr. Walter Torres Dr. Jacobo Moreta Dra. Tatiana Neira Ing. Ivn Trujillo
Dr. Walter Torres Lder de Salud de la Niez Sistema Nacional de Salud MSP Ing. Lupe Orozco Equipo de Salud de la Niez, Sistema Nacional de Salud MSP Dr. Vinicio Ynez Equipo de Salud de Normatizacin, Sistema Nacional de Salud MSP Dra. Lorena Gmez Equipo de Salud de la Mujer Sistema Nacional de Salud MSP Lic. Lourdes Pazmio Equipo de Salud de Normatizacin Sistema Nacional de Salud MSP Dr. Jacobo Moreta Lder de Salud de Adolescentes Sistema Nacional de Salud MSP Dra. Gioconda Gavilnez Equipo de Salud de Adolescentes, Sistema Nacional de Salud MSP Dr. Gonzalo Rivadeneira Equipo de Salud de Normatizacin, Sistema Nacional de Salud MSP
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO Dra. Carmen Laspina Arellano Directora General de Salud, MSP Dr. Hugo Noboa Cruz Director del CONASA Dra. Bernarda Salas Moreira Directora Nacional de Normatizacin Sistema Nacional de Salud MSP Dr. Eduardo Ypez Garca Lder de Salud de la Mujer Sistema Nacional de Salud MSP
Dr. Juan Moreira Control y Mejoramiento en Salud Pblica, MSP . Dr. Alberto Narvez Control y Mejoramiento en Salud Pblica, MSP . Dra. Linda Arturo HGO Isidro Ayora Dr. Ivn Trujillo Unidad LMGyAI, MSP Dra. Miryam Moya CONAMU Dr. Enrique Moreta Seguro Social Campesino, IESS Dr. Eduardo Ayala Seguro Social Campesino, IESS Dr. Pedro Barreiro IESS Dr. Andrs Troya IESS Dra. Mercedes Borrero Representante UNFPA Dr. Mario Vergara UNFPA
Dr. Csar Hermida UNFPA Dra. Marcia Elena lvarez UNFPA Dr. Oscar Suriel OPS/OMS Dr. Juan Vsconez UNICEF Dr. Jorge Hermida Representante HCI Dr. Patricio Ayabaca HCI Dra. Maritza Segura FCI Dr. Francisco Sevilla Consultor DISEO Y DIAGRAMACIN Lpiz y Papel www.lapizypapel.ec
Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal
ndice
11 12 14 15 24 38 31 31 33 34 36 36 37 39 40 41 48 51 53 57 VI. IV. V. I. II. Presentacin Introduccin
I I I. Anlisis de situacin Caractersticas de la muerte materna Caractersticas de la muerte neonatal Marco de polticas y acuerdos nacionales e internacionales Respuesta institucional del Sistema Nacional de Salud Cobertura de servicios de salud reproductiva obsttricos y neonatales Mejora de la competencia, gestin (normatividad), equipamiento e Infraestructura de la atencin obsttrica y neonatal La red pblica-privada de servicios de salud Definiciones operacionales El Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiolgica e Investigacin de la Muerte Materna y Neonatal La Red de Cuidados Obsttricos y Neonatales Esenciales (CONE) VII. Propsito y objetivo general VIII. Objetivos especficos IX. X. XI. Objetivos especficos y actividades Niveles de gestin y alianzas estratgicas Monitoreo y evaluacin del plan
XII. Cronograma XIII. Bibliografa
Presentacin
La muerte de una mujer y un recin nacido que pueda ser evitada, es inadmisible e injusta. El impacto que tiene este suceso en la familia, en los hijos hurfanos y en la sociedad, es una tragedia que tenemos que evitar, especialmente si sabemos que ms de la mitad de hogares ecuatorianos tienen jefaturas femeninas. Reconocemos que junto a los avances nacionales en la salud pblica, hay una persistente brecha e inequidad en la salud sexual y reproductiva por etnia y ubicacin geogrfica rural o urbana, que nos obliga a reorientar estrategias y recursos. Durante las ltimas dcadas en el Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, con los integrantes del Sistema Nacional de Salud (SNS), contando con el Consejo Nacional de Salud (CONASA) como espacio de concertacin y coordinacin, hemos acumulado una importante experiencia en la implementacin de polticas y estrategias costo-efectivas que han permitido consiguientemente reducir la muerte materna y neonatal, en especial la intrahospitalaria. Las lecciones aprendidas recomiendan contar con las siguientes lneas de accin: Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA), especialmente para contribuir a la postergacin y disminucin del embarazo en la adolescencia; Mayor acceso a una educacin sexual de calidad para mujeres y hombres en todos los grupos de edad, liderada por el Ministerio de Salud Pblica en estrecha alianza con otros ministerios y con las agencias de cooperacin; Intervenciones orientadas a incrementar el acceso a alimentos y micronutrientes en mujeres y recin nacidos para disminuir anemia, bajo peso y malformaciones congnitas, Alianzas locales interinstitucionales para disminuir los problemas de acceso geogrfico, logstico y financiero, en el marco del sistema de gestin de la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia; Esfuerzos operativos por adecuar culturalmente los servicios de salud y vencer las limitaciones en la calidad de atencin obsttrica y neonatal; Fortalecimiento de procesos de educomunicacin con enfoque intercultural y Avances en los procesos de veedura ciudadana como mecanismos que permitan asegurar el cumplimiento de los derechos sanitarios. Estas lneas de accin que constituyen avances significativos para el pas, tienen un impulso indito con el actual Gobierno el cual, en cumplimiento del mandato establecido en la Carta Magna, los objetivos y metas descritos en el Plan Nacional de Desarrollo y los diversos compromisos internacionales suscritos por nuestro pas, enfoca sus mejores esfuerzos, experiencias y recursos para el diseo, implementacin, monitoreo y evaluacin de este Plan de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal que sintetiza lo mejor de las experiencias nacionales e internacionales, en un marco de acciones intersectoriales e interinstitucionales que permiten hacer realidad la atencin integral de salud familiar, comunitaria, intercultural y continua que sustentan el nuevo modelo de atencin. Este Plan inicia el camino hacia la nueva perspectiva que el Gobierno de la Revolucin Ciudadana propone: asegurar a todas las madres y sus hijas e hijos el derecho a una vida plena y digna, disponiendo de servicios de salud de calidad y en condiciones de equidad.
Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR
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Introduccin
El Plan Nacional de Desarrollo, en relacin al cumplimiento de los derechos sexuales y reproductivos, establece como mandatos: reducir la muerte materna en un 30%, la muerte infantil en un 25%, la muerte neonatal precoz en un 35%, as como el embarazo en adolescentes en un 25%. Tambin seala la necesidad de aumentar los servicios de salud a las mujeres en cuanto a coberturas de atencin del posparto, el acceso a servicios de Cuidados Obsttricos Neonatales Esenciales (Red de CONE), diagnstico oportuno del cncer crvico uterino (DOC), mejora de la calidad y calidez de los servicios de salud y la reduccin de la violencia contra las mujeres, nios, nias y adolescentes, entre otros. Para cumplir este compromiso es necesario contar con instrumentos gerenciales que integren la experiencia nacional e internacional y permitan utilizar las mejores estrategias e intervenciones costo-efectivas con una perspectiva territorial y de derechos, identificando a los garantes del cumplimiento de esos derechos en todos los niveles. El Plan de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal enfrenta con optimismo este enorme desafo, partiendo desde un enfoque integral, integrado e intercultural de la
atencin materna y neonatal. El vnculo afectivo de la madre con el nio/a hace necesario que las intervenciones tengan coherencia con esta relacin natural. Para elaborar este Plan se ha tomado en cuenta la experiencia nacional producto de la implementacin del Plan de Reduccin de la Mortalidad Materna (2005), de la Gua de intervenciones perinatales basadas en evidencias para la reduccin de la muerte neonatal (2006), las experiencias regionales, pero sobre todo de una buena lectura de las evidencias epidemiolgicas de la salud y muerte materna y neonatal que demuestran profundas diferencias nacionales segn territorio, etnia y ciclos de vida. En este plan se remozan conceptos y estrategias, como son el acceso informado a mtodos anticonceptivos especialmente para evitar el embarazo en adolescentes, la organizacin de redes intra e interinstitucionales de redes de CONE incluyendo el sistema tradicional de salud, con nfasis en la aplicacin de las normas de atencin, la vigilancia epidemiolgica, la mejora continua de la calidad, y los mecanismos de estmulo a la demanda con enfoque de derechos, equidad e interculturalidad.
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La primera parte del Plan aborda un minucioso anlisis situacional que permite evidenciar el problema y justificar los enfoques estratgicos, seguidamente se presentan el propsito, los objetivos, y actividades. Tambin se detallan los roles y responsables de la ejecucin del
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Introduccin
Los resultados dependen del fortalecimiento del liderazgo y rectora del MSP como Autoridad Sanitaria Nacional y de la apertura de las dems instituciones y actores sociales locales para actuar intersectorialmente en la realizacin de este mandato. Tambin es importante recalcar que el presente documento es un referente genrico para el diseo, ejecucin, monitoreo y evaluacin del Plan Provincial para la Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal liderado por la Autoridad Sanitaria Provincial (Direccin Provincial de Salud) quien convocar y crear espacios de concertacin sectorial en alianza con las organizaciones locales como los Consejos Cantonales y/o Provinciales de Salud.
Plan as como un cuidadoso listado de indicadores que permitirn conocer sus avances y logros nacionales y provinciales. Finalmente presentamos un cronograma operativo que traza la ruta de implementacin a nivel nacional y provincial. La propuesta ha recibido mltiples aportes y visiones de actores clave institucionales y sociales, por tanto es un parto y nacimiento colectivo que tendr que sufrir los ajustes y adaptaciones necesarias en un pas diverso como el nuestro en su territorio y cultura.
Anlisis de situacin
El Ecuador se encuentra situado en la costa noroeste de Amrica del Sur, con una extensin territorial de 256.370 Km2. Cuenta con cuatro regiones geogrficas: costa, sierra, amazona y regin insular siete regiones territoriales y 24 provincias integradas por 219 cantones, 779 parroquias rurales y 395 parroquias urbanas. Segn el Instituto Ecuatoriano de Estadsticas y Censos (INEC)(1) en el ao 2008, alcanzaremos los 13805.095 habitantes, 65,2% residentes en reas urbanas; las mujeres representan el 50,1%. El 80 % de la poblacin se defini, segn autoidentidad tnica, como mestiza; 7% como indgenas, 5% como afro ecuatoriana y 8% como blancas. Segn ciclos de vida, se distribuye: Poblacin infantil, menores de 10 aos 21%; adolescentes de 10 a 19 aos son 20,1%; adultos de 20 a 64 aos 52,9% y adultos mayores de 65 aos y ms, 6,6%. Mujeres en edad frtil de 10-49 aos, son 31,2% y las embarazadas 2,6%.
analfabetismo se ubica en 9%, con notables disparidades por gnero: mientras que 11 de cada 100 mujeres mayores de 15 aos no saben leer y/o escribir; esta cifra se reduce a 7 para los hombres (2). Los problemas de malnutricin afectan a ms del 55% de mujeres en edad frtil antes de embarazarse y el 60% sufren de anemia cuando se embarazan, mientras que el 14% de recin nacidos nacen con bajo peso, factores que aumentan el riesgo de complicaciones y muertes durante el embarazo, parto, posparto, nacimiento y primer mes de vida. Si bien, el pas ha realizado considerables avances en la reduccin de la muerte materna con razones que van desde 92 x 100.000 nacidos vivos para el perodo 1993-2000, a 53 x 100.000 nacidos vivos para el ao 2006(3) y disminucin significativa de muerte infantil, llama la atencin la persistente meseta de la muerte neonatal y el alto porcentaje que sta mantiene pues constituye el 57% de los casos de muerte infantil(4), sin considerar el subregistro y sub-notificacin reconocida para ambos casos. Los promedios esconden importantes diferencias regionales relacionadas con inequidades de gnero, barreras de acceso e inadecuada calidad de atencin obsttrica y neonatal, cuyos detalles se analizan ms adelante.
En el ao 2006, el porcentaje de pobreza pas fue de 38% (12% en extrema pobreza), sin embargo, para quienes se autodefinen como indgenas y afroecuatorianos estuvo por encima de la media nacional 68% y 43% respectivamente, al igual que para los habitantes rurales (62%). Para el mismo ao, la tasa de
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Caractersticas de la muerte materna

Muerte materna es el fallecimiento de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin de este, independientemente de la duracin y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su atencin pero no por causas accidentales o incidentales(5). La muerte materna tiene profundas consecuencias sociales y econmicas porque: 1. Reduce la supervivencia de los/as recin nacidos/as. 2. Disminuye el desempeo escolar de nios y nias sobrevivientes y hurfana/os. 3. Representa una prdida de los ingresos familiares y de la productividad econmica.
MUERTE MATERNA POR CANTONES, LUGAR Y DEMORAS 46 cantones de doce provincias concentran 170 muertes maternas en el ao 2006, ocurridas en el embarazo, parto o pos parto (hasta 42 das) en tres lugares o escenarios (hogar-comunidad, camino-traslado o unidad de salud) donde suceden demoras que ocasionan muertes maternas. Esto nos permite clasificar las muertes maternas segn el lugar del fallecimiento (Tabla 1):
TABLA 1 | NMERO DE MUERTES MATERNAS SEGN LUGAR DE FALLECIMIENTO
Lugar del fallecimiento (Escenario-demora)
Causas o motivos de la demora La madre/familia no reconoce seales de riesgo y no toma decisiones para ayuda. Dificultad o imposibilidad para movilizarse por vas o medio de transporte. No cuenta con personal competente las 24 horas, equipos e/o insumos necesarios. Total
Muertes Maternas N % 5 8 82
1. Hogar-comunidad 2. Camino-traslado 3. Unidad de salud
9 14 138
161* 100
*: 161 casos con informacin de lugar de fallecimiento, 9 casos sin esta informacin. Ao 2006. Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, 2006.
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Anlisis de Situacin
Escenario 1: Primera Demora

En cinco cantones de la sierra central (grupo 1) y cuatro de la Amazona (grupo 2) predominan las muertes maternas en el hogar-comunidad. Se aaden cuatro cantones amaznicos que no tienen muertes en hogar sino en hospital porque guardan afinidad con el grupo 2 en cuanto a la ubicacin geogrfica, ruralidad dispersa y caractersticas culturales comunes (Tabla 2):
TABLA 2 | NMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON VARIOS TIPOS DE DEMORAS | MSP 2006. ,
Tipo de demora Provincia Cantn

Primera: En hogar Segunda: En traslado
Tercera: En hosp ital
TOTAL 3 3 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1
1. Chimborazo 2. Caar 3. Cotopaxi
1. * 2. Guamote 3. Azoguez 4. Pujil 5. Saquisil
1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 1 0 0 1 0 2 1 0 0 1 1
4. Napo
6. Tena 7. Archidona
5. Sucumbos
8. Shushufindi 9. Lago Agrio 10. Palanda
6. ZamoraChinchipe
11. Yantzaza 12. Zamora
7. Morona Santiago
13. Morona
* No hay dato cantonal. Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, 2006
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Escenario 2: Segunda Demora

En siete cantones de cinco provincias predominan las muertes por limitaciones en el traslado (tabla 3). TABLA 3 | NMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON PREDOMINIO EN LIMITACIONES DE TRASLADO | MSP 2006. ,
Tipo de demora Provincia Cantn

Primera:
En
Segunda: En traslado
Tercera: En hospital
TOTAL 1 1 1 1 1 1 1
hogar
1. Pichincha 2. Cotopaxi 3. Chimborazo 4. Guayas 5. El Oro
1 Rumiahui 2.Pedro Moncayo 3. Salcedo 4. Alaus 5. Playas 6. Naranjal 7. El Guabo
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0
Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, 2006
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Escenario 3: Tercera Demora

En doce cantones de once provincias tienen mayor predominio las muertes maternas institucionales (tabla 4). TABLA 4 | NMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON MAYOR PREDOMINIO DE DEMORA INSTITUCIONAL | MSP 2006. ,
Tipo de demora Provincia Cantn Primera:

En hogar
Segunda:
En traslado
Tercera:
En hospital
TOTAL 39 14 9 8 8 7 5 6 6 5 4 4
1. Guayas 2. Pichincha 3. Imbabura 4. El Oro 5. Azuay 6. Manab 7. Cotopaxi 8. Chimborazo 9.Sto.Domingo 10. Esmeraldas 11. Tungurahua
1. Guayaquil 2. Quito 3. Ibarra 4. Machala 5. Cuenca 6. Chone 7. Manta 8. Latacunga 9. Riobamba

10. Sto.Domingo
0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 14 8 8 8 7 4 6 5 5 4 3
11. Esmeraldas 12. Ambato
Fuente: MSP, Sistema de VEeIMM, 2006
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En el mismo escenario, once cantones de nueve provincias tienen menos casos de muertes maternas institucionales (tabla 5).
TABLA 5 | NMERO DE MUERTES MATERNAS POR CANTONES CON PREDOMINIO DE DEMORA INSTITUCIONAL | MSP 2006. ,
Tipo de demora Provincia Cantn Primera

En hogar
Segunda:
En traslado
Tercera:
En hospital
TOTAL 3 2 2 2 1
1. Loja 2. Caar 3. El Oro 4. Los Ros 5. Los Ros 6. Bolvar 7.Esmeraldas
1. Loja 2. Caar 3. Arenillas 4.Quevedo 5.Babahoyo 6.Guaranda 7. Quinind

8. Eloy Alfaro
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
8. Manab
9.Portoviejo
10. Flavio Alfaro
9. Guayas
11. Milagro
Fuente: MSP, Sistema de VEeIMM, 2006
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MUERTE MATERNA POR CAUSAS DIRECTAS Segn el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Muerte Materna del MSP la hemorragia es , la primera causa de muerte materna con 38% de casos, seguida de hipertensin y eclampsia con un 26% y en tercer lugar la sepsis con el 21% de casos (Grfico 1).
GRFICO 1 | PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA | MSP 2006. ,
Fuente: MSP Sistema de VeIMM, 2007 ,
EDAD Y MUERTE MATERNA El 64% de muertes maternas ocurren entre las edades de 20 a 34 aos. Del total de muertes maternas 10% ocurrieron en mujeres adolescentes (menores de 20 aos), mientras que el 25% se presentaron en mujeres de 35 aos y ms mueren en un 25%. ADOLESCENCIA Y MUERTE MATERNA En contraste con la tasa de fecundidad nacional que ha descendido, la tasa de fecundidad especfica en adolescentes aumenta, lo que demanda intervenciones especficas en este grupo de edad (Grfico 2), especialmente si se tiene en cuenta que(6): La tercera parte de adolescentes y jvenes que han estado embarazadas declararon que en ese momento no deseaban embarazarse. El 43.6% de adolescentes casadas o unidas no utilizan mtodos anticonceptivos.
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De 128.530 partos nicos espontneos, el 22 % fueron de madres adolescentes. De 556 abortos espontneos, 96 casos (17%) fueron en adolescentes y de los 18.381 abortos no especificados, 2.949 casos (16 %) fueron de adolescentes. Una de cada diez muertes maternas suceden en adolescentes.
GRFICO 2 | NMERO DE PARTOS EN ADOLESCENTES | ECUADOR 2000 - 2006.
Fuente: INEC, Anuario de Estadsticas Vitales de Camas y Egresos Hospitalarios, 2000-2006
CESREA, MUERTE MATERNA Y NEONATAL La cesrea cuyo promedio esperado, segn la OMS, no debera rebasar del 5-15% de todos los partos, tiende a incrementarse en la costa y la regin insular, seguida por la sierra y la amazona. El porcentaje es mayor en mujeres del rea urbana y en las provincias de Manab, Guayas y El Oro mientras que las ms bajas proporciones estn en Caar y Bolvar(7). Segn la encuesta ENDEMAIN 2004, aumenta en mujeres urbanas, instruidas y de quintiles econmicos superiores. Segn el INEC 2006, los porcentajes de cesrea por institucin se triplican en los establecimientos privados (32%) con relacin a los pblicos (15,5%), posiblemente relacionado con el valor econmico que representa este procedimiento y con el
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irregular control de calidad de la atencin obsttrica y neonatal en el pas son tambin causa de muerte materna y neonatal, una situacin que demanda investigaciones especficas. Las clnicas privadas y el IESS (41,2% y 40,1% respectivamente), tienen altos porcentajes de cesreas (Grfico 3).
La lactancia materna es una practica generalizada en el 96.7% de todos los recin nacidos. Este importante factor de proteccin de muerte neonatal tiene algunas limitaciones en su prctica debido a mltiples factores sociales, de gnero e institucionales: apenas el 26.4% de recin nacidos recibi amamantamiento en la primera hora y solo el 41% de madres recibi consejera sobre lactancia materna, antes de iniciarla (7).
GRFICO 3 | NMERO DE PARTOS Y CESREAS SEGN INSTITUCIN | ECUADOR 2006.
100 90 80 70
% %
60 50 40 30 20 10 0 MS P 8 6 ,7 1 3 ,3 IES S 5 9 ,9 4 0 ,1 M u n ic i p io s 8 0 ,2 4 1 9 ,7 6 F FA A 68 3 2 ,1 F is c o M is io n 8 5 ,6 1 4 ,5 M in Gob. 7 9 ,3 2 0 ,7 J u n ta Benefi 8 6 ,0 3 1 3 ,9 7 C ln ic a s 5 8 ,8 4 1 ,2
Pa r to n a t u r a l Ces rea
In s t it u c io n e s
Fuente: Produccin establecimientos de salud, INEC 2006
OTRAS CAUSAS DE MUERTE MATERNA Y NEONATAL La Violencia intrafamiliar tambin puede ser causa de muerte materna, fetal o asociarse a casos de aborto. En el Ecuador aunque las estadsticas son relativas e insuficientes en este tema, se conoce que el 30% de mujeres ha sufrido algn tipo de violencia fsica antes de los 15 aos, valor que se duplica en mujeres sin instruccin. El nmero de hijos y el espaciamiento intergensico corto son factores que afectan y agravan la vulnerabilidad de las madres con limitados accesos a la informacin y uso de anticonceptivos.
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Caractersticas de la muerte neonatal

Se define como muerte neonatal aquella ocurrida desde el nacimiento hasta los 27 das posteriores al mismo. La mortalidad neonatal es un indicador de las condiciones del embarazo y parto en la poblacin y est relacionado con el estado socio econmico, la oportunidad, el acceso y la calidad de atencin de los servicios de salud. Con base a los datos registrados durante el ao 2006 la tasa de mortalidad infantil fue de 20.1%, dato por encima de las metas previstas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, ODM, para el ao 2015. La muerte neonatal y especialmente la neonatal precoz (hasta los primeros 7 das) es la ms representativa (Tabla 6).
TABLA 6 | TASAS DE MUERTE NEONATAL | ECUADOR 2006.
Tipo de Mortalidad Infantil (menores de 1 ao) Neonatal (menores de 28 das) Mortalidad Precoz (menores de 7 das) Mortalidad Tarda Post-neonatal Perinatal (desde 28 semanas de embarazo hasta 7 das de nacimiento)
* Tasas por 1.000 Nacidos vivos. Fuente: INEC, Estadsticas Vitales, 2006
Tasa 20.1* 11.4 8.2 3.2 8.7 11.3
% 100% 57 41.7 15.3 43
Los nios y nias que habitan en las reas rurales, indgenas y en situacin de pobreza tienen mayor probabilidad de morir durante el perodo neonatal. El mayor riesgo de morir en
las provincias de Carchi, Guayas, Pichincha, Los Ros, Galpagos y Cotopaxi que tienen tasas de mortalidad neonatal por encima de la tasa promedio nacional (Grfico 4).
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GRFICO 4 | TASA NACIONAL Y PROVINCIAL DE MUERTE NEONATAL| ECUADOR 2006.
Fuente: INEC, Estadsticas Vitales, 2006

CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATAL Las principales causas de muerte neonatal en el pas, son los trastornos respiratorios y la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. El peso bajo al nacer (PBN), si bien no es considerado como una causa directa de muerte neonatal, es un factor predisponente de gran importancia. Tanto las infecciones como la asfixia pueden ser prevenidas o tratadas con oportunidad. Se estima en la regin que un 9% de recin nacidos tienen PBN y en el pas llega al 6,8%. Las principales causas de la muerte neonatal se describen en la Tabla 7:
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TABLA 7 | ECUADOR: CAUSAS DE MUERTE NEONATAL | 2006.
No.
Causas Total
No. 2.087 574 509 280 268 153 76 227
% 100 27,5 24,4 13,4 12,8 7,3 3,6 10,9
Tasa* 124,0 34,1 30,2 16,6 15,9 9,1 4,5 13,5
1 2 3 4 5 6 7
Trastornos respiratorios especficos del perodo perinatal Retardo del crecimiento fetal, gestacin corta y bajo peso al nacer. Malformaciones congnitas deformaciones y anomalas cromosmicas Resto de ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal Sepsis bacteriana del recin nacido Signos, sntomas y hallazgos anormales, clnicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte. Las dems causas
*Mortalidad Neonatal: menores de 28 das, tasa por 1.000 NV Fuente: Estadsticas Vitales, INEC 2006
El alto porcentaje de cesreas constituyen otro factor de riesgo para los recin nacidos, aunque en situaciones indicadas sea un procedimiento importante para salvar la vida de la madre y del/a recin nacido/a. La mayora de estas muertes son institucionales. Adems todava no se cuenta con un sistema de vigilancia epidemiolgica activa. Algunos de los problemas identificados que dificultan la atencin del neonato y por ende la reduccin de la muerte neonatal son los siguientes:
El incumplimiento de normas y protocolos de atencin as como la inobservancia de procedimientos elementales como el lavado de manos para la atencin del neonato. Declaracin de defuncin tarda o a veces inexistente lo que crea subregistro histrico Los sistemas de informacin proporcionan informacin tarda y con limitaciones en la consistencia por la mala calidad de los diagnsticos y el poco conocimiento y uso
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de la CIE (Clasificacin Internacional de Enfermedades), y CIAP (Clasificacin Internacional de Atencin Primaria) entre otros, Los servicios de pediatra incluyen neonatologa pero no existen recursos humanos suficientes ni calificados en todo el pas, tampoco estn disponibles las 24 horas, Se desconocen las necesidades fsicas de las unidades de CONE, El sistema de referencia y contrarreferencia funciona limitadamente, tiene poca respuesta de los servicios de mayor complejidad y el transporte de las emergencias neonatales no est asegurado en los consejos municipales, Ausencia de programacin y planificacin de la educacin permanente del talento humano,
En la estrategia AIEPI, el componente neonatal clnico est consolidado, parcialmente, y el componente comunitario est en implementacin inicial para su posterior expansin, Ausencia de un proceso sistemtico de monitoreo y evaluacin Hay una limitada organizacin y participacin social en el proceso de gestin de rendicin de cuentas del sistema de salud, El mejoramiento continuo de la calidad es inicial en este componente (8).
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Marco de Polticas y Acuerdos
Nacionales e Internacionales
Los mandatos polticos nacionales estn garantizados en: a) La Constitucin Poltica de la Repblica vigente, en los Art. 42, 43, 44, 45, 46 y 47 establecen la garanta y acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia; el acceso ininterrumpido a las emergencias de los establecimientos pblicos o privados, as como a una promocin de la cultura por la salud y la vida, con nfasis en la salud sexual y reproductiva, el reconocimiento respeto y promocin al desarrollo de las medicinas tradicional y alternativa, el compromiso y rectora en la organizacin del sistema nacional de salud, integrado con entidades pblicas, autnomas, privadas y comunitarias del sector y con funcionamiento descentralizado, desconcentrado y participativo, estableciendo que tanto en el mbito pblico y privado recibirn atencin prioritaria, preferente y especializada los nios y adolescentes y las mujeres embarazadas y la obligacin del Estado, la sociedad y la familia, para promover con mxima prioridad el desarrollo integral de nios y adolescentes y asegurar el ejercicio pleno de sus derechos. b) La Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud (2002) que: establece los principios y normas generales para la organizacin y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud (SNS) que rige en todo el territorio nacional. Procura Implementar planes integrales de salud con las instituciones que forman parte del SNS, articulndose y colaborando en el marco de sus funciones especficas y de sus respectivas competencias, para el cumplimiento de los mandatos previstos en esta Ley y en el Cdigo de Salud y en su Art. 1 manifiesta que se rige por los principios de equidad, integralidad, solidaridad, irrenunciabilidad, indivisibilidad, participacin, pluralidad, calidad y eficiencia; con enfoque de derechos, intercultural, de gnero, generacional y biotico. c) La Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia (1994): es un instrumento para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de todas las mujeres, y del derecho a la salud de nias y nios menores de cinco aos en el Ecuador. La Ley es un aporte para superar la barrera econmica de acceso a la salud al proveer de fondos para cubrir los gastos por medicamentos, micronutrientes (vitaminas), insumos mdicos y de laboratorio, sangre y sus componentes, para un paquete bsico de atencin de salud sin costo para los/las usuarios/as en todas las unidades de salud del Ministerio de Salud Pblica del pas.
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e) La Poltica Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos (2004): establece en su objetivo estratgico Disminuir las brechas existentes entre los enunciados de derechos, especialmente sobre salud sexual y reproductiva y el ejercicio y goce de los mismos(9). Los principales lineamientos de la poltica en salud sexual y derechos sexuales y reproductivos relacionados con la reduccin de la muerte materna y neonatal ya declaran a la reduccin de la muerte materna y el embarazo en adolescentes como problemas prioritarios de salud pblica. Tambin recalcan la importancia de garan-
f) El Plan de Accin de Salud Sexual y Reproductiva (2008): sugiere las siguientes actividades tomadas en cuenta en el presente Plan(10): Diagnstico de factores que se relacionan con la muerte materna, el aborto y el embarazo no deseado, a travs del Sistema de Vigilancia de la Muerte Materna, Creacin de los comits de Vigilancia de la Muerte Materna y generacin de actividades intersectoriales, incluyendo al Registro Civil y participacin ciudadana.
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Marco de Polticas y Acuerdos
d) El Cdigo de la Niez y Adolescencia (2005): establece en el Cap. 2 sobre los derechos de supervivencia, Art. 25: El poder pblico y las instituciones de salud y asistencia a nios, nias y adolescentes crearn las condiciones adecuadas para la atencin durante el embarazo y el parto a favor de la madre y del nio o nia, especialmente tratndose de madres adolescentes y de nios o nias con peso inferior a 2500 gramos, que incluye a los neonatos.
tizar el acceso universal, integral, intersectorial y efectivo a la atencin de las necesidades de salud sexual y reproductiva en todo el ciclo vital, con alta calidad, humana, con oportunidad, continuidad, interculturalidad y con proyeccin comunitaria orientada a las personas, parejas y al ambiente, adecuado a la realidad local. Subrayan el aseguramiento del financiamiento pblico, la asignacin de recursos y la calidad del gasto para las necesidades de la salud sexual y reproductiva conforme a la Constitucin y las leyes vigentes, especialmente la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia.
Creacin de las unidades de Cuidados Obsttricos Esenciales (COE) incluyendo la Atencin Calificada del Parto (ACP) y los Cuidados Obsttricos Completos (COC), a las cuales hemos aadido el componente neonatal. g) El Plan Nacional de Desarrollo del Ecuador 2007-2010 establece como metas para el sector salud hasta el ao 2010: Reducir en 25% la mortalidad de la niez, Reducir en 25% la mortalidad infantil, Reducir en 35% la mortalidad neonatal precoz, Reducir en 30% la mortalidad materna, Reducir en 25% el embarazo adolescente. Incrementar los servicios de salud a las mujeres: Conseguir que un 80% de las mujeres se realice al menos un examen de Papanicolao cada 3 aos, Desacelerar la tendencia del HIV y mejorar la
calidad y calidez de los servicios de salud. h) Entre los acuerdos internacionales mas recientes se destaca la suscripcin y firma de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio vinculados y sinrgicos entre s. El cuarto objetivo compromete a la comunidad internacional a reducir en 2/3 la mortalidad de los nios menores de cinco aos de edad y el quinto a reducir en 3/4 partes la mortalidad materna entre 1990 y 2015. i) En el ao 2003, se acuerda el Consenso Estratgico Interagencial para Amrica Latina y El Caribe (DCEI) que propone estrategias basadas en la evidencia para reducir las defunciones maternas en la regin y da paso a la declaracin de Delhi sobre la salud de la madre, el recin nacido y el nio. En abril del 2005, haciendo un llamado a la accin, para que los pases desarrollen acciones orientadas a salvar la vida de las madres, de los recin nacidos y de los nios. El 12 de septiembre de 2005 se lanz oficialmente la Alianza Mundial para la Salud de la Madre, del Recin Nacido y del Nio; ratificado en la regin desde abril del 2005.
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La Respuesta del
Sistema Nacional de Salud

En los ltimos 20 aos el SNS se ha caracterizado por ser fragmentado, con fiscalizacin irregular y fragilidad en los sistemas de gestin, integracin y articulacin que ha consolidado persistentes barreras geogrficas, sociales, econmicas y culturales. Para superar estas inequidades se propone una profunda transformacin del SNS que garantice y fortalezca la proteccin pblica de la salud colectiva e individual.
COBERTURA DE SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA OBSTTRICOS Y NEONATALES La educacin para una sexualidad plena y segura y el acceso informado a mtodos de anticoncepcin mantienen importantes brechas sobre todo en la poblacin joven, rural y con menor nivel educativo. El 96% de mujeres de 15 a 49 aos ha odo hablar al menos de un mtodo anticonceptivo, aunque solo el 72,7% los utiliza. La mayor cobertura brinda el MSP luego las farmacias y establecimientos , privados. Actualmente el MSP consolida la estrategia de Disponibilidad Asegurada de Insumos y Anticonceptivos (DAIA) para mantener las existencias suficientes y fortalecer los mecanismos de distribucin y control oportunos en coordinacin con el Sistema nico de Gestin de Medicamentos e Insumos del MSP . La educacin sobre la sexualidad es an insuficiente en el pas, y casi siempre est asociada al conocimiento de la fisiologa del cuerpo como la menstruacin o el aparato reproductivo segn gnero, pero es poco profunda en el conocimiento de las complicaciones obsttricas o neonatales o en las formas de prevencin de las ITS incluido el VIH y SIDA. Actualmente el Ministerio de Educacin, en alianza con otras instituciones del Estado como el MSP y varias agencias de cooperacin, han iniciado la implementacin del Programa para la Educacin Sexual y el Amor (PRONESA) a cargo de los establecimientos educativos del pas, para mejorar la calidad de vida y la salud sexual y reproductiva de las personas escolarizadas en sus diferentes ciclos de vida. El aumento de la atencin obsttrica y neonatal ofertada por el SNS es significativo, especialmente en el control prenatal y la atencin del parto donde est incluida la oferta pblica y privada representada por la Junta de Beneficencia de Guayaquil El aumento de cobertura no asegura controles prenatales de calidad, mientras que la atencin del puerperio tiene muy bajos porcentajes de cumplimiento en el pas (Tabla 8 y Grfico 5).
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Respuesta del Sistema Nacional de Salud
TABLA 8 Y GRAFICO 5 | COBERTURA DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO | ECUADOR 1994 - 2004
SERVICIOS SALUD MATERNA CONTROL PRENATAL Recibi el servicio Lugar de atencin Pblicos Privados ATENCION PARTO Institucional Domiciliario Tipo de parto Vaginal Cesrea CONTROL POSPARTO Recibi el servicio 33,3 36,0 36,2
Fuente: Encuesta Nacional ENDEMAIN, 1994-2004
ENCUESTAS ENDEMAIN 1994 1999 2004
74,7%
80,6%
84,2%
54,7 44,1
68,2 31,6
67,2 32,5
63,5 35,2
69,2 29,0
74,7 25,3
82,9 17,1
80,1 19,9
74,2 25,8
Las mayores brechas de inequidad en el acceso a servicios de salud reproductiva se presentan en mujeres indgenas, sin instruccin formal y residentes en zona rural (Tabla 9):
TABLA 9 | BRECHAS TNICAS Y TERRITORIALES EN COBERTURAS DE SERVICIOS OBSTTRICOS | ECUADOR 1999 - 2004
Sa l ud M at er na Control prenatal Atencin del parto institucional Atencin del parto NO institucional Control posparto Papanicolao (DOC) Uso de mtodos Anticonceptivos
Fuente: Encuesta ENDEMAIN, 2004
M uj er es Ind g e na s 61.5 30.1 69.9 15.4 13.5 47.2
Mu j er es no i nd g en as
Zo na s Rur al es 37.0 57.1 42.9 26.4 33 67.1
Zo na s Urb a na s 64.6 88.6 11.4 44.4 46 76.6
Tot al Nacio na l 84.2 74.7 25.3 36.2 31.4 72.7
86.8 80.2 19.8 37.7 33.0 74.7
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Las razones por las que las mujeres prefieren dar a luz en la casa antes que en un establecimiento de salud, estn relacionadas con hbitos culturales an-cestrales (48%). Al consultar a las mujeres las razones por las que decidieron dar a luz en su casa, un 37%
de ellas manifest por factores relacionados a la costumbre y un 11% por tener ms seguridad -confianza en su hogar. El 52% no va a la unidad de salud por factores econmicos y otro tipo de barreras que se demuestran en el Grfico 6:
GRFICO 6 | RAZONES POR LAS CUALES LAS MUJERES DECIDIERON DAR A LUZ EN LA CASA
Fuente: Encuesta ENDEMAIN. Ecuador, 2004
La mayora de partos domiciliarios son atendidos por parteras (47%) o familiares (43%), pero hay un importante 7,3% de mujeres que se atendieron solas el momento del parto. Se desconoce la relacin entre muerte materna o neonatal con la atencin tradicional o familiar del parto y nacimiento.
Mejora de las capacidades resolutivas de la red de cuidados obsttricos y neonatales

Para el ptimo funcionamiento de la atencin obsttrica y neonatal se cuenta con la ampliacin y/o reparacin de la infraestructura y la dotacin de equipos necesarios acorde a los estndares de licenciamiento que requiere cada nivel de atencin. En el fortalecimiento de la capacidad resolutiva tambin se incluye la implementacin de servicios de Medicina Transfusional en todos los hospitales pblicos del MSP s y la Red Nacional de Bancos de Leche.
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La red pblica y privada de servicios de salud

La mayor red de servicios pblicos disponibles para la atencin obsttrica y neonatal en el pas pertenece al MSP seguida por el IESS y la Junta de Beneficencia de Guayaquil1 (Tabla 10) ,
1 La Junta de Beneficencia de Guayaquil es una institucin privada con alta cobertura de atencin materna y neonatal en el pas.
TABLA 10 | NMERO DE UNIDADES DE SALUD POR INSTITUCIN CON SERVICIOS DE CONE | ECUADOR 2007
N i v e l 3: CONE COMPLETO Nivel 2: CONE N i v e l 1: CONE AMBULATORIO 54 unidades de salud BASICO: 85 u.s 2.380 unidades de salud Hospital General /Regional Puesto de Salud Hospital Bsico Hospital de Especialidades Hospital Especializado INSTITUCIN Hospital GinecoObsttrico Hospital Peditrico
Subcentros de salud urbanos
Subcentros de Salud Rurales
MSP IESS SSC Junta de Beneficencia Total
Unidad Mvil 24 0 0 0 24
Centros de Salud
Total
3 0 0 1 4
3 0 0 1 4
1 3 0 0 4
27 15 0 0 42
85 0 0 0 85
152 62 0 0 214
449 0 0 0
678 0 581 0
434 0 0 0 434
1856 80 581 2 2.519
449 1.259
Fuente: SENPLADES 2007 y Sistema regionalizado de Servicios de salud, MSP 2006.
El Seguro Social Campesino - que se inicia como una experiencia piloto en 1968, y en 1973 se decreta su extensin - es un sistema de aseguramiento para la poblacin pobre del sector agropecuario y pesquero artesanal, capta a poblaciones excluidas de otros sistemas de salud brindando atencin curativa y preventiva que incluye consulta mdica, visita
domiciliaria, saneamiento ambiental y actividades de promocin de la salud comunitaria; sin embargo la cobertura de atencin a la madre y recin nacido asegurada/os es baja con el 19.8 (Tabla 11), comparada con el porcentaje nacional de cobertura del 84.2% (11).
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TABLA 11 | COBERTURA DE ATENCON A LA SALUD DE LA MUJER CAMPESINA Y RECIN NACIDOS | SSC / IESS | 2007
Ase g ur ad a/ os e n SSC TOTAL Mujeres en Edad Frtil Adolescentes Embarazadas Purperas Recin Nacidos Para Papanicolau Anticoncepcin Partos referidos Partos atendidos Para examen de mamas
N Ase g ur ad a/ os* 944.163 302.132 184.768 24.020 24.020 24.020 129.338 201.767 24.020 24.020 203.245
Cobertura de Atencin % N 538.534 Nd Nd 4.774 1.266 1.266 5.150 1.383 150 1.310 Nd 57.0 Nd Nd 19.8 5.3 5.3 3.9 0.7 0.6 5.5 Nd
Concentracin
5.006 479 497 2.181 1.182
20.8 02.1 02.1

01.7 00.6
* Estimaciones de ciclos de vida tomadas del clculo demogrfico de INEC, excepto e l dato total. Fuente: Proceso Sistema de Informacin. SSC/IESS. 2007.
Los Consejos Cantonales y Provinciales de Salud:

Son espacios de concertacin coordinacin y dilogo en los que se promueve la participacin ciudadana en la toma de decisiones. Junto a los representantes pblicos y privados del sector. Lo que se pretende es acordar un pacto social que garantice el compromiso con todos los actores, intereses y necesidades del cantn la provincia y el pas.
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Definiciones
Operacionales
EL SISTEMA INTEGRADO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA (SIVE) El Ministerio de Salud Pblica desde el ao 2001 inici la implementacin del Sistema Integrado de Vigilancia Epidemiolgica (SIVE), con 4 subsistemas: SIVE-Alerta, SIVE-Hospital, SIVE-Programas Prioritarios y SIVE-Comunitario, con el objetivo de proveer informacin necesaria a los actores institucionales de todos los niveles de salud que planifican y evalan el impacto de las intervenciones. La vigilancia de la mortalidad materna, a pesar de ser un sistema de vigilancia especializado, ya que investiga las muertes de mujeres en edad frtil asociadas al embarazo, parto y pos parto y que por razones operativas y de seguimiento de poltica pblica se integra al subsistema SIVE-Alerta, desarrollado e implementado desde el ao 2002. Se propone la vigilancia de mortalidad y morbilidad grave materna y neonatal pues tanto las defunciones como los casos graves se consideran eventos centinelas que deben ser notificados inmediatamente, ya que pueden requerir una intervencin inmediata para evitar eventos similares en el resto de la poblacin. El Nuevo Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna y Neonatal, en fase de consolidacin la primera y de desarrollo la segunda, tiene tres componentes que tienen diversos sistemas como fuente de vigilancia.
TABLA 12 | EVENTOS DE MUERTE MATERNA Y SUBSISTEMAS DE VEeIMM
Evento 1. Casos sospechosos y confirmados de muertes y morbilidad grave materna y perinatal a nivel comunitario y unidades de salud de primer nivel (ambulatorio). 2. Casos sospechosos y confirmados de muertes y morbilidad grave materna y perinatal a nivel hospitalario. 3. Investigacin epidemiolgica para identificacin de condicionantes y factores de riesgo asociados a la muerte y morbilidad materna y neonatal.
Fuente: MSP Sistema de Vigilancia Epidemiolgica 2008. ,
Subsistema SIVE-Com
SIVE- Hospital SIVEProgramas Prioritarios
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La identificacin de casos sospechosos de mortalidad o morbilidad materna y neonatal se realiza a nivel ambulatorio a travs de la bsqueda activa de casos en las oficinas de registro civil y a travs de informantes calificados (promotores, colaboradores voluntarios y lderes comunitarios y otras fuentes). A nivel hospitalario se realiza a travs del registro de ingresos y egresos hospitalarios. Los responsables son los epidemilogos o los subdirectores tcnicos del centro hospitalario. Los equipos bsicos de atencin de salud (EBAS) y los coordinadores o epidemilogos de rea son los responsables de la identificacin y notificacin de estos casos.
Una vez identificados los casos sospechosos se procede a la investigacin epidemiolgica que esta a cargo de los epidemilogos con el apoyo de otros funcionarios: estadstico y especialistas clnicos utilizando las fichas especficas diseadas para el efecto. A travs de estas fichas se confirma el caso por medio del Comit Provincial de vigilancia epidemiolgica, se identifican los determinantes y a la vez se emiten recomendaciones y acciones para evitar casos similares.
LA RED DE CUIDADOS OBSTTRICOS Y NEONATALES ESENCIALES ( RED DE CONE ) El enfoque de esta estrategia est basado en la premisa de que una proporcin de mujeres embarazadas, parturientas y recin nacidos desarrollarn complicaciones obsttricas y neonatales que en su mayora pueden ser prevenidas o evitadas y por lo tanto requieren CONE rpidos y de calidad para salvar sus vidas y prevenir morbilidad a largo plazo. En el caso de la niez, un nmero de nios y nias nacer con problemas relacionados con asfixia, bajo peso, prematurez, y otros/as habiendo nacido sanos/as, en los primeros 28 das de vida desarrollarn procesos infecciosos o metablicos que pondrn en riesgo su vida y habr que brindarles cuidados neonatales esenciales oportunos en base a la mejor evidencia cientfica. Una Red de CONE es un sistema articulado y coordinado de prestadores de servicios de salud obsttricos y neonatales interinstitucionales por territorios (cantonal, provincial e/o interprovincial) y capacidad resolutiva (primero, segundo y tercer nivel), que incluya a los agentes del sistema tradicional de salud. Tiene como objetivo central asegurar la atencin obsttrica y neonatal esencial a todas las madres y recin nacidos que lo requieran, sin concentrarse en poblaciones en riesgo. La Red de CONE ofrece servicios integrados y continuos, 24 horas al da, 7 das a la semana, a la madre durante el embarazo, parto y post-parto, y al recin nacido de hasta 28 das e implementa el sistema de vigilancia epidemiolgica de la MMN para garantizar la salud y disminuir la muerte materna y neonatal. La estrategia y las Redes de CONE estn basadas en estudios y recomendaciones internacionales(12, 13, 14) y estn siendo implementadas con adaptaciones locales en muchos pases en desarrollo (15, 16). Los Cuidados Obsttricos y Neonatales Esenciales pueden ser ofrecidos por las unidades de salud segn niveles de resolucin o perfil de complejidad. Para el Ecuador identificamos tres niveles de resolucin:
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Estrategias y Definiciones Operacionales
PRIMER NIVEL: Cuidados Obsttricos y Neonatales Ambulatorios (CONE-A): son acciones de salud esenciales para la madre y el neonato que por lo general se ofrecern en el domicilio, en casa comunal, en el puesto, subcentro o centro de salud (MSP), dispensarios, Unidades de Atencin ambulatorias y Centros de Atencin Ambulatoria (IESS/SSC), Policlnicos (FFAA) de la red pblica de servicios y en la atencin domiciliar realizada por los Equipos Bsicos de Salud (EBAS). Las acciones debern ser coordinadas con los agentes de salud comunitaria y debern contar con personal, equipo e insumos para brindar las prestaciones clnicas e informacin epidemiolgica establecidas en las normas para este nivel. SEGUNDO NIVEL: Cuidados Obsttricos y Neonatales Bsicos (CONE-B): ofertados en el hospital bsico (MSP), Hospital Nivel I y II (IESS), Cnica y Hospital de Brigada (FFAA y Polica), que deben contar con insumos, equipos y profesionales mdico u obstetriz calificado durante 24 horas diarias y todos los das del ao, para brindar las prestaciones clnicas e informacin epidemiolgica establecidas en las normas para este nivel. TERCER NIVEL: Cuidados Obsttricos y Neonatales Completos (CONE-C): Se ofrecern de preferencia en un hospital general, especializado o de especialidades (MSP), Hospital de tercer nivel (IESS), hospital General y Nacional
(FFAA y Polica) que debern contar con los insumos, equipo y personal profesional necesario para ofrecer durante 24 horas diarias y todos los das del ao los servicios de CONE bsicos mencionados en el acpite anterior, ms los procedimientos, actividades, tcnicas e informacin epidemiolgica establecidas en las normas para este nivel. En una unidad CONE un Proveedor calificado es un profesional mdico u obstetriz que ha sido adecuadamente capacitada para prestar la atencin durante el embarazo, parto, puerperio y recin nacido. Los proveedores calificados en atencin del parto deben atender a la parturienta durante el embarazo, parto y puerperio normales, reconocer la aparicin de complicaciones, realizar las intervenciones esenciales inmediatas, comenzar el tratamiento y supervisar el traslado de la madre y el beb cuando sean precisas intervenciones que estn mas all de su competencia o no son posibles en las instalaciones. La educacin permanente a agentes comunitarios y promotores de salud materna e infantil (FODI, MIES, etc) estar enfocada tanto en normas y estndares cuanto en competencias de atencin primaria y deteccin de riesgos en salud materna y neonatal.
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Propsito y Objetivo General
OBJETIVO GENERAL
Mejorar el acceso, oportunidad, continuidad y calidad de la atencin a mujeres en edad frtil y neonatos en las redes provinciales de cuidados obsttricos y neonatales esenciales, con enfoque familiar, intercultural e interinstitucional, as como al conocimiento de los riesgos y buenas prcticas familiares y comunitarias para reducir las muertes maternas y neonatales evitables.
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Propsito y Objetivo General
Reducir en 30% la mortalidad materna y en 35% la mortalidad neonatal hasta el 2010.
Objetivos especficos
1. Posicionar el Plan de Reduccin Acelerada de la MMN en la agenda pblica nacional provincial y local con la rectora y liderazgo de la Autoridad Sanitaria (MSP). 2. Actualizar e implementar el Subsistema de Vigilancia e Investigacin Epidemiolgica de la muerte materna y elaborar e implementar el Subsistema Neonatal. 3. Incrementar el acceso informado a mtodos de anticoncepcin de intervalo y pos evento obsttrico, especialmente en provincias y cantones con mayores necesidades insatisfechas, y en adolescentes. 4. Organizar las Redes de Cuidados Obsttricos y Neonatales (CONE) en coherencia con el nuevo modelo de atencin del MSP y priorizando provincias y cantones con mayores riesgos y tasas de muerte materna y neonatal para: A Implementar las normas y protocolos interculturales de anticoncepcin, de atencin materno-neonatal, sistema de vigilancia epidemiolgica y monitoreo de estndares/ indicadores para la mejora continua de la calidad de atencin materna y neonatal. Fortalecer las competencias y mejorar el desempeo del talento humano a travs de estrategias sostenibles de educacin permanente en epidemiologa, mtodos anticonceptivos, atencin del embarazo, deteccin y tratamiento de riesgos obsttricos, atencin del parto adecuado culturalmente, atencin del puerperio, atencin del recin nacido normal y atencin de las complicaciones obsttricas y neonatales en coordinacin con las universidades del pas y hospitales de referencia provinciales y nacionales. Organizar el sistema de referencia y contrarreferencia de la red intersectorial de CONE, con los diversos niveles de atencin, incluidos los agentes comunitarios, tratando de buscar la eficiencia en el uso de recursos y la eficacia de las intervenciones. Establecer mecanismos de estmulo y satisfaccin de la demanda, adecuacin cultural y geogrfico a los servicios de la red de CONE, con activa participacin de las mujeres, familias, organizaciones sociales y comunitarias y agentes tradicionales de salud, con nfasis en aquellas provincias con alta mortalidad materna y neonatal domiciliaria y con bajas coberturas de atencin institucional del parto. Implementar mecanismos de financiamiento fiscal, difusin y aplicacin adecuada de la LMGAI con enfoque intercultural para garantizar el acceso a insumos y medicamentos gratuitos; garantizar el transporte de emergencias obsttricas y neonatales y los mecanismos de participacin y veedura social.
5. Realizar actividades de educomunicacin con enfoque intercultural sobre derechos sexuales y reproductivos para mujeres y hombres, sexualidad segura y responsable, prevencin de embarazo en adolescentes, acceso a mtodos de anticoncepcin, deteccin temprana de riesgos obsttricos y neonatales, lactancia materna e inscripcin temprana del recin nacido (RN), entre otros.
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segn objetivos especficos

1. Posicionar el Plan de Reduccin Acelerada de la MMN en la agenda pblica nacional provincial y local con la rectora y liderazgo de la Autoridad Sanitaria (MSP).
Actividades
Convocando a las instituciones participantes en el Consejo Cantonal y/o Consejo Provincial de Salud para comprometer voluntades, acciones y recursos a favor de la agenda social del pas.
ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECFICO 1

1 2 3 4 5 6 Lanzamiento y difusin intersectorial del Plan
Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal |Objetivos Especficos y Actividades
Reuniones de coordinacin y articulacin territorial interinstitucional, a nivel nacional, provincial, cantonal y comunitario, en el marco de los Consejos Provinciales y Cantonales de salud, y donde estos no existan, en espacios de coordinacin interinstitucional e intersectorial local Elaboracin y difusin de material de abogaca por niveles. Anlisis y elaboracin del perfil epidemiolgico y diagnstico situacional de la red provincial de servicios CONE. Elaboracin del Plan Provincial Interinstitucional de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal definiendo responsabilidades, roles y recursos. Implementacin, monitoreo y evaluacin del Plan.
2. Actualizar e implementar el Subsistema de Vigilancia e Investigacin Epidemiolgica de la Muerte Materna y elaborar e implementar el Neonatal. Actualizacin, elaboracin e implementacin de los nuevos manuales para la recoleccin de informacin desde el nivel comunitario, en las diferentes fuentes de informacin y fuentes de verificacin, mecanismos de notificacin de casos sospechosos y confirmados de mortalidad materna, anlisis de historias de vida, etc. (EBAS, Promotores de Salud y Agentes Tradicionales de Salud, Dispensarios, etc) y de las unidades de salud por ni-
veles de atencin de las diversas instituciones de salud pblicas y privadas que conforman la red de servicios de cuidados obsttricos y neonatales esenciales (CONE) con la finalidad de obtener informacin oportuna y veraz de los eventos de morbilidad grave que pueden ser prevenidos o tratados. El subsistema identifica, investiga, registra y notifica toda muerte o caso grave asociado al perodo de embarazo, parto y puerperio en la madre y/o en el neonato, ocurrida dentro o fuera de los servicios de salud.
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La reduccin de la muerte neonatal es una prioridad en el Ecuador, definida en funcin de magnitud, muerte prematura y evitabilidad. El propsito de tener un sistema de vigilancia es
facilitar la evaluacin objetiva de cada uno de los casos de muerte materna y neonatal para identificar causas, tendencias, lugares y grupos poblacionales prioritarios de intervencin.

Actualizacin, e implementacin de Manual de Vigilancia Epidemiolgica e Investigacin de Muerte Materna y elaboracin e implementacin del Manual de Neonatal. Adecuacin y ajustes a la plataforma informtica para ingreso, registro, envo y procesamiento de datos.
1 2
Organizacin y definicin de roles para notificacin, anlisis institucional y reportes 3 provinciales y nacionales. Elaboracin de herramientas de monitoreo y evaluacin para garantizar la calidad y oportunidad 4 del dato, del procesamiento, anlisis epidemiolgico de informacin semanal/mensual/trimestral y la implementacin de las recomendaciones de los Comits. 5 Difusin de resultados a travs de publicaciones peridicas y boletines epidemiolgicos. 6 Apoyo para mejorar la calidad y oportunidad del registro de inscripcin temprana del recin nacido.
3. Incrementar el acceso informado a mtodos de anticoncepcin de intervalo y pos evento obsttrico, especialmente en provincias y cantones con mayores necesidades insatisfechas, y en adolescentes.
Para reducir el embarazo precoz y el alto porcentaje de hijos no deseados es imperativo implementar mecanismos que reduzcan las barreras de acceso, el uso informado de mtodos de anticoncepcin y la gratuidad de los mtodos a toda la poblacin que lo demande.

1 2 Aplicacin de estrategia de Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA) en los servicios de salud. Provisin oportuna y pertinente de mtodos anticonceptivos a toda mujer y hombre que lo demande.
3 Consejera en planificacin familiar pos evento obsttrico (embarazo, parto, pos parto y pos aborto) a mujer y pareja. 4 Implementacin de la unidad de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV) 5 Distribucin comunitaria de anticonceptivos en la Red CONE y a travs de EBAS y agentes comunitarios calificados. 6 Investigaciones operativas que permitan conocer la demanda, preferencias, barreras de acceso y utilizacin por ciclos de vida.
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4. Organizar las Redes de Cuidados Obsttricos y Neonatales (CONE) en coherencia con el nuevo modelo de atencin del MSP . La Red de CONE Provincial y/o Cantonal - para distritos metropolitanos o de mayor desarrollo-, es la estrategia medular para la reduccin acelerada de la muerte materna y neonatal, en tanto, articula los servicios de salud por niveles Intra e Interinstitucionales, los diversos actores del Sistema Nacional de Salud, y entrelaza los procesos normativos con aspectos gerenciales de organizacin, monitoreo y evaluacin de la red de servicios. Las instituciones del SNS (MSP IESS/ , SSC, JB, FFAA, sistema tradicional y otros), atendern en forma coordinada a los y las usuarias mediante el sistema funcional de referencia y contrarreferencia y compartiendo informacin para tomar decisiones basadas en evidencia que mejoren la calidad y amplen la cobertura de atencin del embarazo, parto y pos parto institucionalizado, con activa inclusin y participacin de los agentes tradicionales de salud. Las redes de CONE debern constituirse y operar de manera interinstitucional y por niveles incluida la comunidad y sus agentes tradicionales, buscando la complementariedad, articulacin y eficiencia de recursos y resultados en el marco del modelo de
atencin. Este principio implica que en la Red de CONE provincial, las unidades del MSP debern complementarse funcionalmente con las del IESS/SSC y Sanidad Militar y en algunos casos, como Guayas, con las unidades de la Junta de Beneficencia de Guayaquil, hasta lograr involucrar a otros actores de importancia local y comunitaria. 4A. Implementar las normas y protocolos interculturales de anticoncepcin, de atencin materno-neonatal, sistema de vigilancia epidemiolgica y monitoreo de estndares/ indicadores para la mejora continua de la calidad de atencin materna y neonatal. La calidad de los CONE, y por ende su impacto en la salud y sobrevivencia de las madres y los recin nacidos, depende de que los servicios ofrecidos incorporen prcticas basadas en la evidencia cientfica y las Normas y Estndares nacionales, as como un sistema de monitoreo y mejora continua de la calidad de la atencin (MCC) basado en la formacin de equipos multiprofesionales vinculados a las reas y procesos de atencin de las unidades de salud, y que el personal est adecuadamente capacitado en la ejecucin de dichas prcticas, para lo cual es indispensable que exista un mecanis-
ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECFICO 4A

1 2 3 4 5 6 7 Organizacin y funcionamiento la red de CONE: participantes, roles, funciones y recursos. Capacitacin y aplicacin de normas, procedimientos y protocolos de atencin materna y neonatal, incluidos AIEPI neonatal y comunitario y seguridad transfusional. Aplicacin del sistema de vigilancia epidemiolgica y de estndares e instrumentos de monitoreo de la calidad a travs de la conformacin de equipos de mejora continua. Implementacin de las historias clnica perinatal y de hospitalizacin neonatal. Atencin en red interinstitucional de las unidades de CONE ambulatorio, bsico y completo segn la competencia y nivel resolutivo. Reportes peridicos y anlisis de actividades y resultados de las unidades CONE por instituciones, espacios de concertacin y niveles de gestin de la Autoridad Sanitaria (DPS y MSP central) Generacin e implementacin de mecanismos que reconozcan e incentiven la calidad de atencin.
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4 B. Fortalecer las competencias y mejorar el desempeo del talento humano a travs de estrategias sostenibles de educacin permanente. Un elemento central para garantizar la calidad de las redes de CONE es asegurar la capacidad tcnica de los profesionales y agentes tradicionales de salud para el reconocimiento precoz y tratamiento inicial o completo de las complicaciones y/o transferencia inmediata. El MSP a travs de , la Direccin Provincial ha desarrollado un
sistema de Capacitacin Clnica Continua en Servicio a travs de Centros de Capacitacin Provinciales de CONE localizados en el hospital general de la respectiva provincia y basados en los recursos humanos especializados del hospital, en alianza con universidades locales y nacionales. Los equipos multidisciplinarios actan como capacitadores en el componente normativo obsttrico y neonatal para todo el personal que atiende partos y RN en las unidades de CONE de la provincia.
ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECFICO 4B

Definicin del equipo responsable de la capacitacin provincial, promoviendo la activa 1 participacin de los Hospitales Generales/Provinciales en coordinacin con las Universidades de la Provincia y Regin y los Departamentos de Recursos Humanos. 2 Organizacin y logstica para la implementacin. 3 Capacitacin a capacitadores provinciales. 4 Capacitacin a proveedores de la red de CONE y actores comunitarios. 5 Implementacin de mecanismos de evaluacin del desempeo. 6 Reinicio permanente del ciclo de capacitacin para personal de alta rotacin como profesionales residentes y rurales.
4 C. Organizar el sistema de referencia y contrarreferencia de la red intersectorial de CONE. La Referencia (RF) es un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual un establecimiento de salud, en vista de su limitada capacidad resolutiva, transfiere (con informacin por escrito) la responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento de una prueba diagnstica,
a otro establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, en el caso que un agente comunitario un actor social identifique un riesgo o signo de alarma. La contrarreferencia (CRF): es el proceso inverso, es decir la devolucin del paciente o la informacin oficial del nivel superior al inferior que lo envi para conocimiento y/o continuidad del tratamiento y vigilancia de la evolucin.
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ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECFICO 4C

1 2 3 4 Organizacin y asignacin de roles y responsabilidades interinstitucionales en la red de referencia y contrarreferencia. Capacitacin en la normativa nacional sobre RF y CRF incluidos indicadores de seguimiento y evaluacin. Anlisis y reportes peridicos de los flujos de RF y CRF en la red provincial y toma de decisiones. Definicin de logstica de transporte y comunicacin para asegurar operacin de la referencia
ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECFICO 4D

1 2 3 4 5 6 Identificacin, registro e intercambio de conocimientos con parteras existentes en la zona contando con el apoyo de salud intercultural del MSP. Definicin de mecanismos de integracin efectiva y roles de partera/os tradicionales en los procesos de atencin obsttrica y neonatal, como integrantes de la Red CONE. Humanizacin e incorporacin de prcticas culturales de la atencin en los servicios de CONE y en los que atienden partos y recin nacidos, de acuerdo a las normas nacionales. Establecimiento de sistemas de referencia y contrarreferencia del sistema tradicional de salud con el sistema oficial de salud. Bsqueda e implementacin de mecanismos de reconocimiento de las actividades de partera tradicional por la LMGAI, municipalidades y/o rea de Salud. Realizacin de investigaciones locales sobre la operacin y eficacia del sistema tradicional de atencin obsttrica y neonatal.
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y Establecer mecanismos de 4 D.contrarreferencia en la Red de CONE estparteras, familiares o por mujeres solas. Esta mulo y satisfaccin de la demanda, situacin se produce por una baja demanda Distribucin de informacin sobre los resultados de la operacin del sistema de RF y CRF en de atencin institucional por dificultades 5 adecuacin cultural y geogrfico a los actores de la Red. de acceso geogrfico(18), e inaccesibilidad los servicios de la red de CONE. cultural de los servicios. En estas provincias, las complicaciones obsttricas y del recin A pesar del alto porcentaje de atencin insnacido no llegan a los servicios que podran titucional del parto, que en el pas llega al resolverlas, por lo cual se produce una 84,2%(17) en algunas provincias de la Sierra proporcin elevada de muertes maternas y Central, el Oriente y en Esmeraldas la mayoneonatales en las comunidades. ra de partos son domiciliares, atendidos por
4 E. Implementar mecanismos de financiamiento fiscal, difusin y aplicacin adecuada de la LMGAI. La Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia (MGAI) aprobada en el ao 1994 y reformada posteriormente, surge como un mecanismo efectivo para evitar el gasto de bolsillo de las usuarias y sus familiares, garantizar la gratuidad y los derechos a la atencin materno-infantil en el pas. Bajo su dinmica se ha fortalecido un modelo de gestin financiera que estimula la demanda, eficiencia y calidad del uso de
recursos, la participacin de los municipios en la gestin y control local de los recursos y la participacin y veeduras ciudadanas a travs de los Comits de Usuarias/os (CUs) Pese a lo anotado hay un 18% de mujeres todava refieren limitaciones en el acceso a la gratuidad de la atencin, barrera que limita la atencin materna y neonatal, especialmente en poblaciones urbanas y rurales alejadas o con matrices culturales diversas(19).
ACTIVIDADES DEL OBJETIVO ESPECFICO 4E

Apoyo a la gestin de recursos financieros fiscales para aplicacin de Ley, incluida transferencias y administracin financiera oportunas. Reuniones de abogaca y alianzas con municipios para asegurar participacin en la gestin de recursos, transporte de emergencias obsttricas y neonatales, anlisis peridicos de coberturas vs. calidad de atencin e impacto de la Ley en la MMN. Difusin de Ley MGAI en usuaria/os con estrategias masivas y enfoque intercultural Inclusin de los comits de usuarias (CUs) en la gestin de la red de servicios de CONE, y apoyo a procesos de capacitacin en salud y derechos sexuales y reproductivos y realizacin de veeduras ciudadanas para evaluar calidad y gratuidad en los servicios de salud.
2 3 4
5. Realizar actividades de educomunicacin con enfoque intercultural. Lograr que toda mujer en edad frtil y especialmente las adolescentes y mujeres
embarazadas, en labor de parto, y posparto, sus familias y comunidad, reconozcan oportunamente los riesgos relacionados a la salud reproductiva, para que de esta
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manera busquen ayuda adecuada y trasladen inmediatamente a la madre o nio/a a la unidad de salud ms cercana, mediante un trabajo coordinado con los diferentes actores sociales de la localidad y de las instituciones prestadoras de servicios de salud y Red CONE desde una perspectiva intercultural, de equidad y derechos.

1 2 Convocatoria a gobierno provincial, municipal, organizaciones civiles, comunidades y medios de comunicacin a participar en la Red de CONE. Definicin de roles y compromisos de los medios locales de comunicacin masivos para crear opinin favorable a la agenda pblica sobre MMN. Campaas y difusin por medios masivos (radio, televisin local y mensajes pblicos escritos) para promocin de riesgos y decisiones oportunas, oferta de la red de CONE, derechos sexuales y reproductivos y neonatales con enfoque intercultural. Talleres de capacitacin e intercambio de experiencias con gobiernos locales, actores sociales, lderes y liderezas comunitarias.
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Niveles de Gestin y
Alianzas Estratgicas
El Plan de Reduccin Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal ser implementado de manera progresiva en todas las provincias e instituciones del sector salud, pblicas y privadas, contando con la rectora y liderazgo de la Autoridad Sanitaria (MSP) por regiones, provincias, niveles de gestin y espacios de concertacin sectorial del CONASA, donde existan y/o alianzas con otros actores locales. La conduccin del Plan y la gestin de recursos nacionales e internacionales estar a cargo de la Autoridad Sanitaria, a travs de la Direccin de Gestin Tcnica del Sistema Nacional de Salud. La coordinacin y concertacin tcnica y financiera para liderar la ejecucin interinstitucional del Plan, as como el seguimiento, monitoreo y evaluacin con participacin y veeduras de organizaciones sociales, se realizar a travs de la Comisin de Derechos Sexuales y Reproductivos del CONASA, presidida por la Direccin de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud/MSP . La Direccin Provincial de Salud del MSP en , calidad de Autoridad Sanitaria Provincial, apoyada con el equipo tcnico, liderar la ejecucin del Plan en las regiones, provincias y reas de salud. Promover espacios de concertacin y coordinacin intra e interinstitucional de servicios pblicos y privados, e intersectorial con el Consejo Provincial y/o
Cantonal de Salud, en caso de no existir, construir o potenciar alianzas interinstitucionales a favor de la Agenda Social y los derechos de los nios, nias, adolescentes y mujeres, incluidas inversiones financieras. Ser responsable de liderar el diseo, adecuacin y ejecucin del Plan Provincial de acuerdo a la realidad local, del monitoreo, evaluacin y resultados obtenidos en su territorio, con participacin y veeduras de organizaciones sociales. La Jefatura de rea como Autoridad Sanitaria en el nivel local liderar la ejecucin del Plan Provincial -adaptado a la realidad cantonal, especialmente en Distritos Metropolitanos o cantones de gran extensin territorial/ poblacional- en todas las unidades operativas de su influencia y en otras instituciones y organizaciones sociales y comunitarias, pblicas y privadas que trabajen a favor de la salud de las mujeres, nios, nias y adolescentes como son las instituciones de salud, los agentes comunitarios del sistema tradicional de salud, el Consejo Cantonal de Salud auspiciado por el CONASA donde existan y/o alianzas con otros actores locales comprometidos con la Agenda Social a favor de mujeres, nios, nias y adolescentes, incluidas inversiones financieras. Adems coordinar las responsabilidades de monitoreo, supervisin y evaluacin de resultados con participacin y veeduras de organizaciones sociales.
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El MSP tiene firmado un Convenio de Coope, racin con el IESS y Seguro Social Campesino desde el 12 de marzo de 2007, el cual pretende como objetivo general fortalecer el SNS, a travs de la rectora del MSP y la accin , mancomunada y articulada del MSP y el IESS/ SSC para ampliar y mejorar la cobertura de los servicios de salud y garantizar a la poblacin ecuatoriana una atencin con equidad, calidad y eficiencia.
49
Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Niveles de Gestin y Alianzas Estratgicas
Se proponen alianzas estratgicas con las diversas instituciones del sector pblico y posterior ampliacin a las instituciones del sector privado. Entre los aliados inmediatos estn el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el Seguro Social Campesino (SSC) y la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG).
La Honorable Junta de Beneficencia por medio del Hospital Gineco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor conciente de la responsabilidad hacia la comunidad en los problemas que afectan la salud reproductiva y neonatal ha establecido un acuerdo de trabajo con el MSP para fortalecer su rol como hospital de referencia de la red de CONE provincial en el marco de la mejora de la calidad de los procesos de atencin para contribuir a la reduccin de la muerte materna y neonatal. Las dems instituciones del sector pblico y privado son parte de la Comisin Nacional de Salud y Derechos Reproductivos del CONASA, espacio de concertacin e implementacin de las Polticas y Plan Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos.
ROLES DE CONDUCCIN Y OPERACIN DEL PLAN

Conduccin y concertacin sectorial para ejecucin, monitoreo y evaluacin del Plan Resultados Autoridad Sanitaria Aliados CONASA: Comisin de Salud Sexual y Reproductiva - IESS/Seguro Social Campesino, - Junta de Beneficencia de Gquil, - FFAA, polica, municipios, - ONG, OSG y - Agencias de cooperacin. Organizaciones privadas intersectoriales: - Medios de comunicacin, - Servicios de salud, - Otros. CONASA: Consejo Provincial y Cantonal de Salud y otras organizaciones. - Direccin Provincial Salud, - Instituciones sector salud, - Redes de CONE, - Hospital/unidad de salud, - Agentes comunitarios y de la medicina tradicional. - Conduce, ejecuta, monitorea y evala el Plan nacional. - Genera, procesa, difunde y retroalimenta informacin nacional del SVEMMNN y MCC. - Gestiona recursos nacio nales e internacionales. - Apoya procesos de veedura y participacin social
Direccin de Gestin Tcnica del Sistema Nacional de Salud/MSP Direccin de Normatizacin del Sistema Nacional de Salud En coordinacin con: - Estadstica, - Epidemiologa, - Servicios de Salud, y - Subsecretara de Extensin de Proteccin Social en Salud. Direccin Provincial de Salud Equipo Tcnico Provincial - Subdirector Tcnico, - Epidemilogo provincial, - Lder de Normatizacin, - Lder de Servicios de salud, - Estadstico/a provincial, - Lder de RRHH. Adems: - Coordinadores de rea y - Directores de hospitales.
- Elabora Plan provincial, concerta, organiza, ejecuta, monitorea y evala el plan provincial. - Genera, procesa, difunde y retroalimenta informacin provincial de los avances y limitaciones del Plan. - Negocia recursos locales, - Apoya procesos de veedura y participacin social. - Elabora en consenso y conduce el Plan provincial adaptado a la realidad cantonal, especialmente en distritos metropolitanos o cantones de gran extensin territorial/ poblacional, - Monitorea y evala la implementacin del Plan y evala los resultados, - Genera, procesa, difunde retroalimenta informacin provincial de los avances y limitaciones del Plan, - Negocia recursos locales, - Apoya procesos de veedura y participacin social.
Jefatura de rea de Salud/MSP - Coordinadores de rea, - Epidemilogo del rea, - Equipo tcnico de rea: - Estadstico - Administrativo-Financiero - RRHH
CONASA: Consejo Cantonal de Salud u otros espacios de concertacin local de la salud. - Organizaciones sociales. - Unidades de salud ambulatoria - Agentes comunitarios y de la medicina tradicional.
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Monitoreo y Evaluacin del Plan

Tiene por objetivo medir los procesos, resultados e impactos antes, durante y despus de las intervenciones. La medicin se realizar segn el indicador en los perodos de tiempo: mensual, trimestral, semestral, anual y al trmino.
MATRZ DE INDICADORES PARA MEDIR LAS METAS DEL PLAN NACIONAL DE DESARROLLO
Ind ica dor es de i mp a cto d el Pl an Na ci on al d e D es arr ol lo: an ual 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 % de mortalidad infantil % de mortalidad neonatal % de mortalidad neonatal precoz % de mortalidad materna % de embarazo adolescente N de provincias con planes de Reduccin de la MMN elaborados. N de Redes CONE funcionando por provincias, cantones y habitantes. N de unidades de salud participando en la Red CONE. N y tipo de recursos humanos incluidos agentes comunitarios y parteras por institucin participando en la RED N de Centros de Capacitacin CONE funcionando % de establecimientos que califican como CONE bsico y CONE completo en cada provincia % Insumos, equipos, medicamentos esenciales, con los que cuenta cada Unidad Operativa para la atencin de la salud materna y del/a recin nacido/a % de cumplimiento de indicadores de calidad de la atencin materna y neonatal segn normas MSP. N y % de unidades de CONE con equipo MCC funcionando. Nmero de provincias con silencio epidemiolgico
Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Monitoreo y Evaluacin del Plan
% de mortalidad de la niez
Indicadores de Entrada: Mensual, Trimestral o Anual
Indicadores de Procesos: Mensual, Trimestral o Anual
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12 13 14 15 16 17
provincia % Insumos, equipos, medicamentos esenciales, con los que cuenta cada Unidad Operativa para la atencin de la salud materna y del/a recin nacido/a % de cumplimiento de indicadores de calidad de la atencin materna y neonatal segn normas MSP. N y % de unidades de CONE con equipo MCC funcionando. Nmero de provincias con silencio epidemiolgico % de cumplimiento de estndares e indicadores de calidad de atencin materno-neonatal segn normas MSP. N de casos sospechosos, investigados y confirmados reportados al sistema por institucin y Red provincial. N de instituciones de salud que reportan datos estadstico oficiales de salud materna y neonatal. N y % de mujeres en edad frtil y adolescentes que reciben anticonceptivos. Tasa hospitalaria de letalidad por complicaciones obsttricas directas N y tipo de profesionales y agentes comunitarios capacitados por institucin en el paquete de capacitacin de CONE. Tasa hospitalaria de mortalidad neonatal. Cobertura de control prenatal en el rea de Salud Cobertura de Atencin Institucional del Parto en el rea de Salud por etnia. % de complicaciones obsttricas atendidas en las Unidades del rea de Salud, de las esperadas. % de muertes materna ocurridas en rea de Salud que tienen proceso de investigacin epidemiolgica. Razn de mortalidad materna en la provincia. % de mujeres atendidas el parto que estn satisfechas con la atencin recibida. % de mujeres embarazadas que acuden a la consulta externa por control prenatal y que estn satisfechas con la atencin recibida. % de mujeres que realizan su parto en posicin vertical. N de partos atendidos por parteras en domicilio, con apoyo de personal institucional. N de pastos atendidos en la institucin con apoyo de parteras o parteros. % de mujeres atendidas en embarazo, parto y posparto y de RN sin pago directo/en forma gratuita. No. de mujeres embarazadas, en labor de parto o posparto y RN con transporte garantizado por las Alcaldas. No. y porcentaje de referencias y contrarreferencias por institucin. N de campaas de educomunicacin realizadas por red CONE. % de MEF y adolescentes que conocen sobre riesgos obsttricos y neonatales y donde acudir en casos de complicaciones obsttricas y neonatales.
Indicadores de Procesos: Mensual, Trimestral o Anual
Indicadores de Resultado: Mensual, Trimestral o Anual 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
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Cronograma
Resp o n sa b le
Cro no gr a ma c ua tri m estr al

2008
Nacion al
Provincial
ACTIVIDADES POR OBJETIVOS
2009
I II III I
2010
II III
III
1 2
Lanzamiento y difusin sectorial del Plan Reuniones de coordinacin y articulacin territorial interinstitucional, por niveles en el marco de los Consejos Provinciales y Cantonales de salud Elaboracin y difusin de material de abogaca por niveles. Anlisis y elaboracin del perfil epidemiolgico, y diagnstico situacional de la red provincial de CONE y Plan Provincial. Implementacin, monitoreo y evaluacin con indicadores de metas, entradas, procesos y resultados.
X X X
Objetiv o 2: A ctualiza r e i mpleme ntar Siste ma de Vigilancia e In vest iga cin Epid emi ol gica de la MMN
Actualizacin, elaboracin e implementacin de Manual de Vigilancia Epidemiolgica e Investigacin de Muerte Materna y Neonatal, y ajustes a la plataforma informtica. Elaboracin de herramientas de monitoreo y evaluacin de la calidad y oportunidad del dato, procesamiento y anlisis epidemiolgico e implementacin de las recomendaciones de los
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Monitoreo y Evaluacin del Plan
Objetiv o 1: P osi ci onar el Plan de Redu cci n Acele rada d e la MM N e n la agenda pbli ca na ci onal pro vincial y lo cal c on la rect ora y lide razg o de l a Auto ridad Sanitari a (MS P)
resultados.
Objetiv o 2: A ctualiza r e i mpleme ntar Siste ma de Vigilancia e In vest iga cin Epid emi ol gica de la MMN
Actualizacin, elaboracin e implementacin de Manual de Vigilancia Epidemiolgica e Investigacin de Muerte Materna y Neonatal, y ajustes a la plataforma informtica. Elaboracin de herramientas de monitoreo y evaluacin de la calidad y oportunidad del dato, procesamiento y anlisis epidemiolgico e implementacin de las recomendaciones de los Comits. Difusin de resultados a travs de publicaciones peridicas. Mejora del registro de inscripcin temprana del recin nacido.
X X X X X
8 9
Objetiv o 3: Ac ces o In fo rmad o a Mt od os de Antic oncep ci n
10 11 12 13
Aplicacin de Proyecto de Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA) Provisin oportuna de consejera y mtodos anticonceptivos especialmente para adolescentes. Implementacin de la unidad de Anticoncepcin Quirrgica Voluntaria (AQV). Investigaciones operativas sobre consumo y preferencia de mtodos anticonceptivos.
X X
X X X
Objetiv o 4: Orga niza r Redes de C ON E 4A. I m p l e m e n t a c i n d e p a q u e t e n o r m a t i v o matern o-ne onatal
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Organizacin y funcionamiento de la Red Provincial, capacitacin en el paquete normativo materno-neonatal, aplicacin del sistema de vigilancia epidemiolgica, de estndares e instrumentos de monitoreo y conformacin de equipos de mejora en la red provincial Atencin en la red CONE interinstitucional basadas en normas, segn competencia y nivel resolutivo y de los reportes y anlisis de actividades Implementar actividades que reconozcan e incentiven el mejoramiento continuo de la calidad.
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X X X
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4B. F o r t a l e c i m i e n t o d e l a s c o m p e t e n c i a s y m e j o r a del desempe o d el talent o huma no
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Definicin del equipo responsable y organizacin de la capacitacin provincial incluyendo responsables de RRHH Capacitacin a capacitadores y rplica provincial en forma continua a proveedores y agentes comunitarios de la Red de CONE.
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54 Implementacin de mecanismos de evaluacin del
instrumentos de monitoreo y conformacin de equipos de mejora en la red provincial 15 Atencin en la red CONE interinstitucional basadas en normas, segn competencia y nivel resolutivo y de los reportes y anlisis de actividades Implementar actividades que reconozcan e incentiven el mejoramiento continuo de la calidad.
X X X
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4B. F o r t a l e c i m i e n t o d e l a s c o m p e t e n c i a s y m e j o r a del desempe o d el talent o huma no
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Definicin del equipo responsable y organizacin de la capacitacin provincial incluyendo responsables de RRHH Capacitacin a capacitadores y rplica provincial en forma continua a proveedores y agentes comunitarios de la Red de CONE. Implementacin de mecanismos de evaluacin del desempeo y reinicio sucesivo del proceso para personal de alta rotacin.
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4C. O r g a n i z a c i n f u n c i o n a l d e l a r e d d e r e f e r e n c i a y cont rar ref ere ncia de Red
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Organizacin y asignacin de roles y responsabilidades interinstitucionales en la red de referencia y contrarreferencia.

Capacitacin en la normativa nacional sobre RF y CRF incluidos indicadores de seguimiento y evaluacin. Implementar logstica de transporte y comunicacin y distribucin de informacin sobre resultados de operacin.
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Es ta bl e cer me ca ni s mos d e e st mulo y 4D. s a t i s f a c c i n d e l a d e m a n d a , a d e c u a c i n c ult ur al y a c ce so ge og r fi c o a los se rvi ci os de la R ed de C ONE 23 Identificacin, registro e intercambio de conocimientos con las parteras contando con el apoyo de Salud Intercultural del MSP Humanizacin, incorporacin de prcticas culturales en la atencin en los servicios de CONE y definicin de mecanismos de integracin efectiva de sistemas interculturales de salud y roles de parteras. Bsqueda e implementacin de mecanismos de reconocimiento de las actividades de partera tradicional por la LMGAI, municipalidades u otros actores de la red. Realizacin de investigaciones locales sobre la operacin y eficacia del sistema tradicional de salud.
F o rtalece r l o s m ecani sm os de financ iamie nto fiscal , y la difu si n y aplic aci n ad ec uada de la LMGA
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4E
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Cronograma
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CRF incluidos indicadores de seguimiento y evaluacin. Implementar logstica de transporte y comunicacin y distribucin de informacin sobre resultados de operacin.
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Es ta bl e cer me ca ni s mos d e e st mulo y 4D. s a t i s f a c c i n d e l a d e m a n d a , a d e c u a c i n c ult ur al y a c ce so ge og r fi c o a los se rvi ci os de la R ed de C ONE 23 Identificacin, registro e intercambio de conocimientos con las parteras contando con el apoyo de Salud Intercultural del MSP Humanizacin, incorporacin de prcticas culturales en la atencin en los servicios de CONE y definicin de mecanismos de integracin efectiva de sistemas interculturales de salud y roles de parteras. Bsqueda e implementacin de mecanismos de reconocimiento de las actividades de partera tradicional por la LMGAI, municipalidades u otros actores de la red. Realizacin de investigaciones locales sobre la operacin y eficacia del sistema tradicional de salud.
F o rtalece r l o s m ecani sm os de financ iamie nto fiscal , y la difu si n y aplic aci n ad ec uada de la LMGA
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Apoyo a la gestin de recursos financieros fiscales para aplicacin de Ley, incluida transferencias y administracin financiera oportunas Reuniones de abogaca y alianzas con municipios para asegurar participacin en gestin de recursos, transporte de emergencias y anlisis de calidad e impacto. Difusin de Ley MGAI con estrategias masivas y enfoque intercultural Inclusin de los comits de usuarias (Cus) en la gestin de la red de servicios de CONE, y apoyo a procesos de capacitacin, y realizacin de veeduras ciudadanas.
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X X
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Objetiv o 5: A ctividade s de edu c omu nica ci n c on enfoq ue inter cult ural
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Convocatoria a gobiernos provinciales y locales y medios de comunicacin a participar en la red de CONE.
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Bibliografa
Citas:
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Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Bibliografa
2007. 9. INEC. Consultas Integrales. Ecuador, 2007. 10. INEC. Indicadores Sociales. ECV. Ecuador, 2006 2007. 11. Larrea C, Montenegro F. Pueblos Indgenas, Desarrollo Humano y Discriminacin en Ecuador. Ed. Abya Yala. UASB, Ecuador 2007. 12. Mideros R. La Salud en la Reforma Poltica y Estructural del Estado y la Sociedad UASB, Ecuador 08 13. CONASA-MSP Marco General de la Reforma Es. tructural de la Salud en Ecuador, 2007. 14. CONASA. Conjunto de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud. Ecuador, 2007. 15. Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud. Ecuador, 2007 16. MSP - UNFPA. Plan Nacional Prevencin del Embarazo en Adolescentes. Ecuador, 2008. 17. MSP Manual para Vigilancia e Investigacin de la . Mortalidad Materna. Ecuador, 2006. 18. MSP Manual de Normas para la Atencin Materna . y Neonatal. Ecuador, 2008 19. MSP - HCI/USAID. Manual de Estndares, Indicadores e Instrumentos para medir la calidad de atencin de atencin materno neonatal. Ecuador, 2008. 20. MSP Lineamientos Estratgicos: 2007 2011. . Ecuador, 2007. 21. MSP Plan Nacional para Reduccin de la Mortali. dad Materna. Ecuador, 2005. 22. MSP FCI, UNFPA, USAID. Por una Maternidad y , Nacimientos Seguros. Ecuador, 2008. 23. Neonatal Survival. OMS. Trabajo con Individuos, Familias y Comunidades para mejorar la salud de la madre y el recin nacido, 2002. En: The Lancet,
March 2005 24. OPS/OMS. La Salud Neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recin nacido y el nio para cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. 2006 25. OPS/OMS, CEIALC. Reduccin de la Mortalidad y Morbilidad Maternas. 2003 26. Ortiz J, Morales J. Evaluacin de los Servicios de CONE de Emergencia en Azuay. Ecuador, 2006. 27. SENPLADES. Plan Nacional de Desarrollo. Ecuador, 2007. 28. SIISE. Mapa de Pobreza. Ecuador, 2005. 29. SNS. Concertacin Ciudadana en salud hacia la Asamblea Nacional Constituyente. III Congreso por la Salud y la Vida. Ecuador, 2007. 30. TSS/MSP Hacia una Garanta de Derechos en Salud . para Todos. Transformacin Sectorial de Salud del Ecuador. Ecuador, 2008 31. UNICEF. Estado Mundial de la Infancia. 2008. 32. UNICEF. Casas de Espera Materna y la atencin del Parto Vertical Intercultural. Per, 2007. 33. UNFPA. Estado de la Poblacin Mundial. 2007 34. UNFPA. Evaluacin de la disponibilidad, acceso y uso de los Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm). Bolivia, 2004. 35. WHO. Recommended Interventions for Improving Maternal and Newborn. Ginebra, 2004. 36. MSP Manual para la referencia y contrarreferencia , de pacientes y usuarios. Ecuador, 2004 37. Ministerio de Coordinacin de Desarrollo SocialUNDP-UN/DESA-WB. El reto de alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio en Ecuador, 2008.
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Plan Nacional de Reducción Acelerada de La Mortalidad Materna y Neonatal

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Plan Nacional de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal

Proceso de Normatizacin del SNS

Septimbre del 2008

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA

Dr. Ernesto Torres Tern SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Carlos Velasco Enrquez SUBSECRETARIO DE EXTENSIN DE PROTECCIN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA DE NORMATIZACIN DEL SNS

Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

XII. Cronograma XIII. Bibliografa

Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PUBLICA DEL ECUADOR

Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Infeccin y Fiebre Puerperal

Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Introduccin

Caractersticas de la muerte materna

TABLA 1 | NMERO DE MUERTES MATERNAS SEGN LUGAR DE FALLECIMIENTO

Lugar del fallecimiento (Escenario-demora)

1. Hogar-comunidad 2. Camino-traslado 3. Unidad de salud

Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Anlisis de Situacin

Escenario 1: Primera Demora

Tipo de demora Provincia Cantn

1. Chimborazo 2. Caar 3. Cotopaxi

1. * 2. Guamote 3. Azoguez 4. Pujil 5. Saquisil

8. Shushufindi 9. Lago Agrio 10. Palanda

11. Yantzaza 12. Zamora

* No hay dato cantonal. Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, 2006

Escenario 2: Segunda Demora

Tipo de demora Provincia Cantn

1. Pichincha 2. Cotopaxi 3. Chimborazo 4. Guayas 5. El Oro

1 Rumiahui 2.Pedro Moncayo 3. Salcedo 4. Alaus 5. Playas 6. Naranjal 7. El Guabo

Fuente: MSP, Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, 2006

Escenario 3: Tercera Demora

Tipo de demora Provincia Cantn Primera:

1. Guayaquil 2. Quito 3. Ibarra 4. Machala 5. Cuenca 6. Chone 7. Manta 8. Latacunga 9. Riobamba

11. Esmeraldas 12. Ambato

Fuente: MSP, Sistema de VEeIMM, 2006

Tipo de demora Provincia Cantn Primera

1. Loja 2. Caar 3. El Oro 4. Los Ros 5. Los Ros 6. Bolvar 7.Esmeraldas

1. Loja 2. Caar 3. Arenillas 4.Quevedo 5.Babahoyo 6.Guaranda 7. Quinind

Fuente: MSP, Sistema de VEeIMM, 2006

Fuente: MSP Sistema de VeIMM, 2007 ,

GRFICO 2 | NMERO DE PARTOS EN ADOLESCENTES | ECUADOR 2000 - 2006.

Fuente: INEC, Anuario de Estadsticas Vitales de Camas y Egresos Hospitalarios, 2000-2006

Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Anlisis de Situacin

GRFICO 3 | NMERO DE PARTOS Y CESREAS SEGN INSTITUCIN | ECUADOR 2006.

60 50 40 30 20 10 0 MS P 8 6 ,7 1 3 ,3 IES S 5 9 ,9 4 0 ,1 M u n ic i p io s 8 0 ,2 4 1 9 ,7 6 F FA A 68 3 2 ,1 F is c o M is io n 8 5 ,6 1 4 ,5 M in Gob. 7 9 ,3 2 0 ,7 J u n ta Benefi 8 6 ,0 3 1 3 ,9 7 C ln ic a s 5 8 ,8 4 1 ,2

Fuente: Produccin establecimientos de salud, INEC 2006

Caractersticas de la muerte neonatal

TABLA 6 | TASAS DE MUERTE NEONATAL | ECUADOR 2006.

Tasa 20.1* 11.4 8.2 3.2 8.7 11.3

% 100% 57 41.7 15.3 43

GRFICO 4 | TASA NACIONAL Y PROVINCIAL DE MUERTE NEONATAL| ECUADOR 2006.

Fuente: INEC, Estadsticas Vitales, 2006

TABLA 7 | ECUADOR: CAUSAS DE MUERTE NEONATAL | 2006.

No. 2.087 574 509 280 268 153 76 227

% 100 27,5 24,4 13,4 12,8 7,3 3,6 10,9

Tasa* 124,0 34,1 30,2 16,6 15,9 9,1 4,5 13,5

Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Anlisis de Situacin

Marco de Polticas y Acuerdos

Plan de Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y Neonatal | Marco de Polticas y Acuerdos

Sistema Nacional de Salud