Sunteți pe pagina 1din 118

PLANUL LUCRARII : -MOTIVATIA , -CAP.I. INGRIJIREA PACIENTILOR CE SUFERA DE HEPATITA, NOTIUNI GENERALE DESPRE HEPATITA , -CAP.II.

I. PLANURILE DE INGRIJIRE ALE PACIENTILOR CU HEPATITA , -CAP.III. EVALUAREA CELOR 3 CAZURI ,

Motivatia lucrarii : I.GONTEA In eseneta, alimentatia rationala a bolnavului nu se deosebeste de cea a unui om sanatos care se hraneste rational. BLAISE PASCAL Intre noi si cer sau iad nu este decat viata, elementul cel mai fragil din Univers. Sanatatea nu este totul, spunea cineva, insa fara sanatate totul este nimic, iar filosoful german SCHOPENHAUER afirma : Noua zecimi din fericirea noastra se bazeaza pe sanatate si fiindca toti oamenii vor sa fie fericiti, nu ne miram de ce se vorbeste atat de mult despre sanatate.

CAPITOLUL I

Ingrijirea pacientilor ce sufera de hepatita

-Notiuni generale despre hepatita

Cuprins : I.1. Notiuni despre anatomia ficatului, I.2. Functiile ficatului, II. Notiuni generale despre hepatita cronica, III. Evolutia unor semne/simptome ale pacientilor, IV. Participarea asistentei medicale ( A.M. ) la acte de investigatii, V. Participarea asistentei medicale ( A.M. ) la investigatii specifice, proprii si delegate,
1

VI. Evaluare ( evolutie, prognostic, complicatii ), VII. Educatia pentru sanatate.

I.1 NOTIUNI DESPRE ANATOMIA FICATULUI MORFOLOGIA FICATULUI Ficatul este cel mai mare dintre viscere, este un organ glandular care are dubla functionare de secretie externa si de secretie interna. Considerarea lui ca glanda endocrina trebuie privita cu oarecare rezerva, pe de o parte pentru ca produsii eliberati de el direct in sange, nu sunt hormoni sau substante asimilate cu hormonii, iar pe de alta parte pentru ca ficatul in structura sa nu contine celule specializate pentru functia endocrina care sa fie cunoscute pana in prezent. Ficatul este o glanda a aparatului digestiv pentru ca prin functia sa de a produce si elimina bila in duoden, participa la procesul de digestie si absorbtie intestinala, aceasta participare se realizeaza prin mecanisme fizico-chimice exercitate de componentele bilei bila, dupa cum se stie necontinand nici un ferment cu rol in digestie. In schimb rolul ficatului in procesul de metabolism intermediar a tuturor principiilor nutritive ( glucide, lipide, protide ), absorbtie la nivelul tubului digestiv este covarsitor pentru intregul organism. Celula hepatica poseda echipamentele enzimatice necesare pentru prelucrarea, stocarea si eliberarea in circulatia generala a substantelor necesare bunei functionari a tuturor tesuturilor. Pentru indeplinirea multiplelor si diverselor sale functii, ficatul prezinta o structura si organizare cu totul particulara si diferita de a altor organe glandulare, digestive majore. Ficatul este un organ glandular si vascular in acelasi timp, a carui pozitie in organism se afla pe o cale de derivatie ( circulatia portala ) a circulatiei sangvine venoase generale ( sistemul cav ). Este situat in partea superioara a cavitatii abdominale sub diafragma care il acopera ca o cupola. Numai el singur ocupa aproape in totalitate

hipocondrul drept, o mare parte din epigastru si o mica zona, cea mai inalta a extremei drepte a hipocondrului stang. Ficatul este mentinut in pozitie de mai multe elemente : vena cava inferioara care adera intim de tesutul hepatic pe o intindere de 3-4 cm si de venele suprahepatice, de ligamentul rotund ( vena ombilicala si fibrozata ) precum si de un numar de ligamente formate din repliuri ale peritoneului hepatic : ligamentul suspensor, ligamentul coronar, ligamentul triunghiular drept, ligamentul triunghiular stang, epiplonul gastrohepatic ( micul epiplon ), ligamentul hepatorenal si ligamentul hepatolitic. Forma ficatului , neregulata poate fi asemanata cu un ovoid care are axa cea mai mare indreptata transversal, iar extremitatea cea mai voluminoasa indreptata spre dreapta ca si cum ovoidului i s-ar fi sectionat, dupa o linie oblica, portiunea sa inferioara si stanga. El poseda doua fete, una antero-superioara ( superioara ) alta postero-inferioara ( inferioara ), doua margini ( anterioara si posterioara ) si doua extremitati ( dreapta si stanga ). Insertia hepatica a ligamentului suspensor pe fata superioara, imparte ficatul in doua parti inegale : lobul drept mai mare si mai convex si lobul stang, mai mic si aproape plan. Fata inferioara este concava si strabatuta de doua santuri adanci care merg de la marginea anterioara la cea posterioara a ficatului. Unul dintre acestea, situat mai spre stanga, numit santul longitudinal al ficatului este santul venei ombilicale si al canalului venos. Pozitia corespunde destul de exact cu linia de insertie hepatica a ligamentului suspensor si contribuie impreuna cu acesta la delimitarea celor doi lobi hepatici, lobul drept si lobul stang. Cel de-al doilea sant, santul veziculei biliare si al venei cave, este situat la 6-7 cm spre dreapta de santul precedent si este reprezentat de depresiuni ce gazduiesc formatiunile respective. Este mai putin adanc decat santul venei ombilicale si al canalului venos si este situat in plina masa a lobului drept. Exista si un al treilea sant, santul transvers, care uneste cele doua santuri longitudinale. Acesta este hilul hepatic si apare ca o excavatie larga si profunda care masoara 6-8 cm lungime si 2-2,5 cm latime. Pe aici intra artera hepatica, vena porta, filite nervoase si ies din ficat canalele biliare, vasele

limfatice. In fil se mai gasesc si ganglioni limfatici care se alatura preferential ramificatiilor venei porte. Masa de tesut hepatic cuprinsa intre cele doua santuri longitudinale si santul transvers, bombeaza pronuntat, dand impresia unor lobi; este si asa numitul lob patrat, situat anterior de santul transvers si lobul caudat, situate posterior de santul transvers. Nu exista insa nici o separare structurala care sa dea individualitate acestor asazisi lobi, dupa cum nu exista nici ramuri arteriale principale, porte sau biliare care sa apartina acestor mase de tesut hepatic. De aceea unii anatomisti ca sa evite denumirea de lobi ii numesc eminenta porta anterioara si eminenta porta posterioara. Ficatul are doua invelisuri - unul este peritoneul - mai superficial care acopera, cu exceptia zonei Pars-Nuda, intreaga suprafata a ficatului. Capsula Glisson este o membrana fibroasa, foarte subtire dar foarte rezistenta, semitransparenta si inveleste ficatul pe toata intinderea sa. La nivelul hilului, aceasta tunica se indoaie si intra in interiorul ficatului dand nastere unor teci de forma cilindrica comuni diferitelor canale, cai biliare, vena porta, artera hepatica, ce patrund cu ea in viscer. Capsula Glisson reprezinta un sistem de invelisuri conjunctive ( atat membrana care acopera ficatul la exterior cat si tecile conjunctive intrahepatice ce invelesc ramificatiile vasculare din interiorul ficatului ) cu exceptia acelora care tin de venele suprahepatice. Prelungirile conjunctive intrahepatice devin din ce in ce mai subtiri, ajungand ca in spatiile interlobulare si perilobulare sa fie foarte reduse. Greutatea ficatului la omul adult oscileaza in jurul a 1500 g din care minimum 1/3 este data de cantitatea de sange indusa in ficat. Suprafata ficatului prezinta un desen parenchimatos granitat caracteristic, dat de o infinitate de corpusculi rotunjiti, avand dimensiuni apropiate intre ele.

STRUCTURA FICATULUI Se considera ca unitatea anatomica a structurii ficatului este lobul hepatic. Toti lobii hepatici, oricare ar fi regiunea considerata sunt morfologic echivalenti, de aceea pastrand proportiile fiecare, lobul reprezinta in sine un ficat in miniatuara. Lobul hepatic are forma ovoida si masoara in medie 1,5-2 mm lungime si 1 mm latime. Din cauza presiunilor reciproce exercitate de lobii vecini ( 5-6 la numar ), marginea externa a lobului hepatic capata fete plane. De aceea forma lobului hepatic devine poliedrica, iar poliedrul pe sectiune transversala apare ca un pentagon, ca un hexagon etc., dupa numarul lobilor vecini. Privit in spatiu, lobul cu forma sa poliedrica prezinta o baza mai lata care este extremitatea sa libera adica partea lui periferica si un varf la extremitatea sa opusa pe unde iese din interiorul lobului vena intralobulara numita si vena centrala a lobului pentru ca ea parcurge toata lungimea lobului pe axul sau central. Acest lucru este foarte bine pus in evidenta pe sectiunile longitudinale prin lobul. La iesirea din lobul, vena intralobulara ia numele de vena supralobulara care, dupa un foarte scurt traseu, se uneste cu vena hepatica cea mai apropiata. Lobulii intre ei desi au raporturi foarte stranse sunt separati de un strat subtire de tesut conjunctiv interlobular care este mai bine reprezentat la confluenta a 3-4 sau mai multi lobuli, in locurile care sunt numite si spatii porte sau spatii Kiernan. Tesutul conjunctiv din extremele unui spatiu intrelobular se prelungeste discret si incomplet intre fetele corespondente ale acestor lobuli sub forma de fante inguste numite fisurile lui Kiernan. Aceste fisuri interlobulare sunt intrerupte in zonele unde cei doi lobi pe care ii separa, vin in contact si fuzioneaza. In santul interlobular se gasesc ramificatii din vena porta, din artera hepatica, canalul biliar, vasele limfatice. Tesut conjunctiv intralobular nu exista sub forma sa adulta decat o lama extrem de fina si discontinua ce formeaza un echivalent de adventice pentru vena centralobulara. In interiorul lobului hepatic se afla fibrele de reticulina, fibre formate din precolagen ce alcatuiesc partea de sustinere pentru componentele fiecarui lob hepatic, adica pentru placile de hepatoide si pentru sinusoide.

I.2

FUNCTIILE FICATULUI

Datorita abundentei sale irigari cu sange functional si nutritiv, precum si datorita transformarilor chimice care au loc la acest nivel, ficatul indeplineste functii importante si variate. Ficatul ia parte la digestia intestinala, depoziteaza in el o parte din substantele care depasesc nevoile imediate ale organismului, degradeaza si sintetizeaza diferite substante, ia parte la mentinerea compozitiei plasmei, mentine echilibrul glucidic, transforma grasimile in forme care se oxideaza mai usor, sintetizeaza fermenti necesari functiilor proprii sau ale altor organe, regleaza metabolismul apei si controleaza debitul sanguin, opreste patrunderea toxinelor in organism, are rol in formarea globulelor rosii, intervine in termoreglare. In prezentarea functiilor ficatului vom considera : A. B. C. functia biliara a ficatului ca functie secreto-excretoare functiile metabolice ale ficatului alte functii ale ficatului

A. functia biliara sau biligena :


Functia biliara consta in formarea bilei si eliminarii ei din ficat, este o functie secreto-excretoare. Formarea bilei: Bila este formata de celulele hepatice si celule Kupffer. Ea este alcatuita din apa, saruri biliare, pigmenti biliari, colesterol, lecitina, mucina si substante minerale. Apa se gaseste in proportie de 95-97%. Sarurile biliare se gasesc in proportie de 1% si reprezinta cel mai important constituent al bilei. Sarurile biliare ajunse in intestin trec in circulatia venei porte si ajung din nou in ficat unde au rol de stimuli in formarea de noi saruri biliare. In felul acesta se stabileste un circuit al sarurilor biliare numit circuitul enterohepatic al sarurilor biliare.

Pigmentii biliari se gasesc in proportie de 0,5%. Ei sunt reprezentati prin biliverdina si bilirubina. Pigmentii biliari fiind produsi de dezasimilatie a hemoglobinei si eliminandu-se prin bila, da acestuia caracterul de a fi un produs de excretie. Colesterolul se gaseste in proportie de 1-2 gr si este un produs de oxidare. Provine din 2 surse: din sange si din ficat. In sange ajunge din alimentele bogate in colesterol, iar in ficat este sintetizat de acesta din acid acetic si din grasimi degradate. Cea mai mare parte a colesterolului sangvin ar proveni din cel hepatic. Mentinerea raportului colesterol-saruri biliare ( normal 1/20-1/30 ) are o deosebita importanta. Cand acesta scade sub 1/13 se favorizeaza precipitarea colesterolului, care formeaza calculi biliari. Lecitina se gaseste in proportie de 0,1%. Mucina este produsa de peretii cailor excretoare si de peretii veziculei. Ea da bilei un caracter filant si ar avea rolul sa impiedice precipitarea substantelor care s-ar afla la un moment dat in solutii suprasaturate. Substantele minerale sunt reprezentate prin clorura, fosfat si carbonat de Sodiu, care dau bilei o reactie alcalina. Alaturi de acestea se mai gasesc mici cantitati de acizi grasi, acid glicuronic, acid uric si uree. Celulele hepatice si celulele Kupffer formeaza bila in mod continuu. Aceasta trecand prin canaliculele biliare, canalele biliare, perilobulare, canalele biliare lobare si canalul hepatic, ia fie calea directa prin canalul coledoc, spre duoden, in timpul digestiei, fie calea veziculei biliare, prin canalul cistic in perioadele dintre digestii, unde se acumuleaza. Tinand seama de aceasta, deosebim 2 feluri de bila: 1.bila hepatica, care trece din ficat direct in duoden, 2.bila veziculara, care varsa in duoden din vezicula biliara numai in momentul alimentatiei.

Compozitia bilei difera dupa cum este vorba de bila hepatica sau de bila veziculara. Bila veziculara este mai vascoasa, deoarece in timpul acumularii ei in vezicula apa se resoarbe prin peretii acesteia si, deci este mai concentrata. Eliminarea bilei din vezicula biliara se face pe cale umorala si pe cale reflexa.

B.Functiile metabolice ale ficatului


Ficatul indeplineste mai multe functii metabolice. 1. metabolismul glucidic : Glucidele sunt absorbite la nivelul tractului digestiv sub forma de monozaharide, in special sub forma de glucoza. Tot sangele care vine de la intestine, stomac, splina si pancreas, se aduna in vena porta si prin intermediul ei ajunge la ficat. Acest sange, contine, pe langa celelalte substante alimentare organice si minerale, si glucoza, ca rezultat al digestiei glucidelor. Glucoza, ajunsa in ficat, este retinuta in cea mai mare parte de celulele hepatice si numai o mica parte trece direct mai departe in circulatia generala, prin venele hepatice. In celulele hepatice glucoza este polimerizata si transformata in glicogen, care este depus sub forma de rezerva in citoplasma lor. Procesul de sinteza a glicogenului poarta numele de glicogeneza si se face numai sub influenta hormonului pancreatic -insulina- produs de insulele langerhans. Lipsa insulinei, din diferite cauze patologice, duce la cresterea concentratiei de glucoza in sange depasind limitele normale de 0,80-1,5 gr stare care se numeste hiperglicemie. Ca urmare a acestui fapt, glucoza fiind in exces, se elimina prin urina ( glicozurie ), dand boala numita diabetul zaharat. Ficatul, insa, printr-un proces de desfacere a unei parti din glicogenul de rezerva in glucoza, trimite in mod continuu, glucoza in organism, la muschi prin venele hepatice. Acest proces se petrece sub influenta unui ferment glicogenalitic din celula hepatica, a adrenalinei si a tiroxinei si este cunoscut sub numele de glicogenoliza.

Glicogenoliza are rolul de a mentine constanta cantitatea de glucoza in sange, ceruta de nevoile energetice ale organismului. Functia ficatului in metabolismul glucidic poarta denumirea de functie glicogenica si reglarea ei se face pe cale umorala si pe cale reflexa. Metabolismul glucidelor are o importanta deosebita pentru producerea energiei necesare organismului. 2. Metabolismul lipidic : Ficatul are un rol deosebit in metabolismul grasimilor. In primul rand, ficatul poate inmagazina o cantitare oarecare de grasime ca rezerva. In al II-lea rand, in starea de inanitie a organismului el antreneaza grasimea de rezerva din stratul celular subcutanat pentru acoperirea nevoilor corpului. In al III-lea rand, acizii grasi si grasimile neutre, sub influenta unor fermenti sunt sintetizati in fosfolipide si trecuti apoi in circulatia sangvina. Tot in ficat se face transformarea glucidelor in exces in grasimi si invers a grasimilor in glucide. Aceasta functie a ficatului poarta denumirea de functie adipogena. 3.Metabolismul protidic : La nivelul ficatului protidele sufera procese de sinteza si de degradare necesare compozitiei plasmei si refacerii celulelor. In metabolismul proteinelor vom deosebi:
a) b) c)

functia proteinformatoare, functia de echilibru protidic, functia urogena.

Aminoacizii absorbiti la nivelul intestinului sunt intrebuintati de organism pentru sinteza proteinelor specifice diferitelor citoplasme celulare, fie ca atare, fie in urma dezaminarii lor. In cadrul acestei functii, vom urmari formarea fibrinogenului protoleinei. Fibrinogenul este o substanta proteica de mare importanta in coagularea sangelui. El se sintetizeaza in ficat si este trecut in plasma. Cantitatea normala de fibrogen in
9

plasma este de 3-5 g . Scaderea acestuia sub 3 g indica o insuficienta hepatica grava. Protoleina este, de asemenea, o protida care are un rol deosebit in coagularea sangelui. Ea este sintetizata de ficat in prezenta vitaminei K. Protidele nu se depun in ficat sub forma de rezerva. Surplusul de protide este convertit in grasime si depozitat sub aceasta forma. Functia urogena sau uroproteica. Aminoacizii care nu au fost folositi de celulele corpului sunt adusi de sange la ficat. Aici sunt degradati la nivelul celulele hepatice cu formare de NaH 3 sau sunt folositi pentru sinteza glucidelor si lipidelor. Amoniacul, adus la ficat din celelalte celule sau care s-a format in celulele hepatice este un produs toxic pentru organism. In celulele hepatice amoniacul se transforma in uree, un produs mai putin toxic, care se elimina la nivelul rinichilor. Aceasta functie prin care se formeaza ureea se numeste functie uropoietica. Nucleoproteinele sufera in ficat o serie de transformari de dezasimilatie. Sub actiunea unor fermenti specifici produsi de ficat, ele sunt transformate in acid uric, care este eliminat prin urina. 4.Metabolismul Substantelor Minerale : Ficatul realizeaza si metabolismul unor substante minerale cum sunt fierul, cuprul, ionii de Na+, K+ si Cl+. Ficatul este organul cel mai bogat in fier. Prin acesta el are functia de depozitare al fierului. La adult se afla in cantitate de 3-4 g, depozitat in celulele Kupffer sub forma de compusi protidoferici si lipoidoferici, compusi care, la un moment dat, il pot elibera. Fierul din ficat provine din fierul plasmatic si din fierul continut in alimente. Cand fierul din plasma scade din diferite cauze, ficatul pune in libertate fierul depozitat din compusii ferici. Cuprul este depozitat in ficat si provine din alimente. Cuprul are rol catalitic in sinteza hemoglobinei.

10

Ionii de Na+, K+ si Cl+ provin din alimente. Ei se depoziteaza in ficat impreuna cu apa, de unde sunt mobilizati in organism; la necesitatile acestuia, sub influenta unor substante de tipul hormonilor diuretici si antidiuretici care s-ar forma in ficat. 5.Metabolismul apei : Ficatul indeplineste si functia de depozitare al apei. Din metabolismele intermediare, in special din oxidarea acizilor grasi nesaturati, in ficat se formeaza circa 100 ml apa prin degradarea a 100 g grasimi neutre. Prin functia de neutralizare a hormonului antidiuretic produs de hipofiza, ficatul joaca rol de reglator al apei din intreg organismul. Daca acest hormon creste in sange, apa este retinuta in corp prntr-o marire a reabsorbtiei apei la nivelul tubilor uriniferi. Prin actiunea de neutralizare produsa de ficat, asupra acestui hormon, se asigura diureza apoasa. In legatura stransa cu metabolismul apei este si functia de rezervor sangvin a ficatului. Ficatul reprezinta un rezervor sangvin datorita vascularizatiei sale bogate si particularitatilor circulatiei intrahepatice. Volumul sangvin hepatic este reglat prin anumite mecanisme care influenteaza atat circulatia generala cat si metabolismul apei. In starea functionala normala, ficatul contine 800-1200 ml sange. In anumite conditii poate sa retina pana la 2 l sange regland astfel circulatia de intoarcere a sangelui la inima ferind in modul acesta inima de o crestere brusca a cantitatii de sange. 6.Metabolismul vitaminelor : In ficat se depoziteaza vitaminele A , B1, B2 , B12 , D,K si PP. Ficatul este organul 1 cel mai bogat in vitamina A ( 95% ). Ea se depoziteaza in celulele Kupffer avand doua surse: una din alimente si alta tot din alimente, insa provenind prin trasformarea la nivelul ficatului a diferiti caroteni. In ficat vitamina A se afla sub forma de esteri.
11

Vitamina B1 provine in ficat din absorbtia intestinala. La nivelul ficatului ea este transformata prin fosforilare, intr-o substanta care are un rol deosebit in procesul de glicoliza. Vitamina B2 se absoarbe in intestin sub forma fosforilata, iar la nivelul ficatului se uneste cu o proteina si da nastere unor fermenti oxidanti. Vitamina B12 se gaseste depozitata in ficat si il fereste de infiltratii grasoase. Vitaminele D si K se afla depozitate in ficat, provenit din absorbtia intestinala in prezenta bilei. Vitamina K este folosita de ficat pentru sinteza protrombinei. Lipsa acesteia din ficat din cauza unor afectiuni hepatice, duce la scaderea protombinei din sange si ca urmare la aparitia unor sindroame hemoragipare.

C.Alte functii ale ficatului


Ficatul mai indeplineste si alte functii de o importanta deosebita pentru organism. Dintre acestea amintim: 1.Functia hematopoetica : Aceasta functie se refera la globulele rosii. In legatura cu acestea, in ficat au loc 2 procese: unul de formare al globulelor rosii si altul de distrugere al acestora. a) ficatul formeaza globule rosii numai la fat, deci in perioada intrauterina. Dupa nastere, aceasta functie inceteaza si este indeplinita de celelalte organe hematopoetice. b) incepnd cu acest stadiu al vietii, globulele rosii batrane ajunse la ficat sunt distruse, iar fierul din hemoglobina este depozitat aici impreuna cu fierul provenit din alimentatie. El este mobilizat, la nevoie si trimis la organele hematopoetice, pentru formarea de noi globule rosii. Functia de distrugere a globulelor rosii si acumularea fierului in celulele hepatice poarta denumirea de functie martiala. 2.Functia antitoxica :
12

La nivelul intestinului subtire si al intestinului gros, in special al acestuia din urma, se formeaza in procesul digestiei si substante toxice. Astfel, ca rezultat al actiunii bacteriilor de putrefactie iau nastere indolul, fenolul, scatolul care sunt produsi toxici. Pe de alta parte, pot ajunge in intestinul subtire odata cu alimentele, compusi ai plumbului, zincului, arseniului, ai cuprului - din vase necositorite. Daca aceste substante ajung in sange produc intoxicari grave. Ficatul primind prin vena porta acesti produsi toxici ii neutralizeaza, inactiveaza si ii elimina. In cadrul functiei antitoxice trebuie considerata si functia imunogenica, care consta in eliminarea prin bila a germenilor sau a unor bacterii trecute din sange in ficat. Reglarea functiei antitoxice si de bariera a ficatului este facuta de sistemul nervos central si de hipofiza. Sinteza fermentilor in ficat : Ficatul este organul care produce cea mai mare parte din fermentii necesari organismului. Dintre acestia citam: -arginaza si ureaza, care intervin in functia uropoietica a ficatului, -tributiraza, care intervine in procesul de ardere a acizilor grasi, -fosfatazele si fosforilazele, care au rol in fosforilarea grasimilor si a glucidelor, -histidaza, care transforma histidina in histamina -colinesturaza, care desface si neutralizeaza acetilcolina cu un rol deosebit ca mediarot chimic nervos. In afara de acestia, in ficat se mai sintetizeaza si fermenti: transaminaza, carboxilaza. Mentinerea echilobrului acido-bazic: Ficatul intervine in mentinerea acestui echilibru ca un tampon, eliberand valentele acide sau alcaline, dupa reactia mediului respectiv. Aceasta este realizata pe urmatoarele cai: -prin seretia bilei, care elimina valentele alcaline, face ca sangele care paraseste ficatul sa aiba o reactie acida mai atenuata decat cel care vine la el de la organele
13

digestive, prin vena porta, aciditatea acestuia este crescuta, datorita acidului clorhidric produs de stomac, prin transformarea acidului lactic din sange in glucoza si apoi in glycogen, -prin formarea amoniacului din aminoacizi si eliberarea de potasiu se mareste numarul de valente alcaline din plasma. Functia termoreglatoare : Ficatul participa si la reglarea temperaturii corpului. Temperatura corpului variaza, la omul sanatos osciland intre 36,4 si 37C. Ea creste in timpul digestiei si scade in tmpul somnului, atingand in jurul orei 5 dimineata valoarea de 36, iar in timpul zilei creste, atingand valoarea maxima de 36,4 aproape de ora 18, cand omul se afla in repaus, ficatul, prin activitatea sa este cel mai important generator de caldura.

14

II. NOTIUNI GENERALE DESPRE HEPATITA CRONICA DEFINITIE: Hepatita cronica este o leziune sistematizata a ficatului, caracterizata printr-o infiltrare predominant portala, cu celule mononucleare, limfocite si plasmocite si prin dezvoltarea anormala a tesutului conjunctiv. 75% din cazuri prezinta in antecedente hepatita virala, hepatita cronica manifestandu-se dupa cel putin sase luni de la debutul acesteia. 10% din hepatitele virale evolueaza catre cronicizare si 2% din ciroze succeda unei hepatite cronice. In determinarea hepatitei cronice intervin urmatorii factori: a)Infectiosi-virali, bacterieni: -virali:-hepatita virala acuta ( H.V.A ), mononucleoza infectioasa, febra galbena, virusul Esptein-Barr, virusul herpetic. Etiologia plurivirusala a H.V.A. admite urmatoarele tipuri de virus, hepatic: A,B,C,D,E -virusul hepatic A este mai raspandit in: Africa, Asia si America de Sud, -virusul hepatic B in Europa si Orientul Mijlociu, -virusul hepatic C este responsabil de infectiile duble ( virus hepatic B si C ) in crestere, -virusul hepatic D, desi rar, este responsabil de formele grave de hepatite. -bacterieni: Escherichia coli, leptospiroze, salmonella, etc b)Toxici: alcoolul, alte hepatotoxice : Alcoolismul cronic reprezinta factorul etiologic principal in Franta, Anglia, tarile scandinave si U.S.A. In tara noastra in proportie de 35%. Etanolul actioneaza ca factor determinant sau adjuvant celui viral ( virus + alcool ). Ficatul alcoolic trece prin urmatoarele stadii: hepatita-steatoza-steatofibroza-ciroza.
15

Alte hepatotoxice medicamentoase cu actiune directa ( hepatocitara izoniazida, fenilbutazona, saruri de aur, barbiturice, anestezice, paracetamol ) sau colestiatica ( clorpromazina, antidiabetice, anticonceptionale ) si industriale ( D.D.T., tetraclorura de carbon, benzen, amine, fenoli, As, P, Cu, Fe, Be, Pb, etc. ) Alte cauze:-infectioase, gastrointestinale ( ulcerul duodenal, colita ulceroasa ) si biliare ( angiocolita, litiaza ), ultimele determina hepatita cronica postcolangit sau poscolestatica. In hepatita cronica spre deosebire de hepatita cronica persistenta un rol important il joaca si sexul, varsta si ereditatea. Femeile in general tinere sau la menopauza sunt de 3-4 ori mai afectate decat barbatii. FACTORII DE CRONICIZARE : a) deficitul de imunitate celulara, pericolul fiind dublu la cei tratati cu imunodepresoare, b) tratamentul precoce masiv si prelungit cu corticosteroizi in timpul fazei acute de hepatita virala A sau B, c) se pare ca hepatita serica ( B ) ar predispune mai frecvent la hepatita cronica, d) hepatitele virale prelungite sau contactate dupa varsta de 30 ani si persistenta virusului in organism sunt alti factori de cronicizare. Deci agresiunea virala, persistenta virusului si mecanismul autoimun reprezinta principalii factori de cronicizare. PATOGENIE : Este explicata de numeroase teorii: infectioasa ,toxica, dismetabolica si nutritionala, excesul de fibrinogeneza dar cea mai acreditata este teoria imunologica. Factorii agresivi variati produc alterari hepatocitare, modificand antigenele hepatice. Antigenul hepatic modificat ( autoantigen ) devine non self ( strain in organism ) si nu mai este recunoscut de sistemul imun. Apar autoanticorpii si boala se autointretine chiar dupa disparitia antigenului agresor.

16

ANATOMIE PATOLOGICA : -macroscopic ( laparoscopic ), ficatul este clar necolestatic, uneori patat, alteori congestiv, poate avea o consistenta mai crescuta datorita fibrozei, -histologic, hepatita cronica ( se manifesta prin reactii inflamatorii ale mezenchimului ). Hepatita cronica ( portala ) persistenta prezinta un infiltrat portal mononuclear, limfoplasmocitar. Nu exista fibroza, arhitectura lobulara este respectata si necrozele hepatocitare minime. Hepatita cronica activa ( periportala ) prezinta infiltrate limfoplasmocitare si histiocitare cu predominanta limfocitara portal si periportal, in parenchimul adiacent se insoteste de necroze hepatocitare la periferia lobulilor sau alte alterari hepatocitare FORME ANATOMO-CLINICE ALE HEPATITEI CRONICE FORME ANATOMO-CLINICE : Hepatita cronica persistenta ( HCP ) - adesea asimptomatica, fara suferinta hepatocelulara, rar evolueaza spre ciroza hepatica, stabilizata, inactiva ( 75% ). Hepatita cronica active ( HCA ), evolutiva, agresiva ( 25% ), evolueaza frecvent spre ciroza hepatica. La randul ei HCA prezinta 2 forme: -cu AgHbS pozitiv -cu AgHBS negative, intre care nu exista diferente clinico-biologice si morfologice. Alte forme: - hepatite cronice virale ( majoritatea ), - hepatite cronice toxice ( alcoolice, medicamentoase, profesionale ), - hepatite cronice reactive ( afectarea ficatului in cursul altor boli cronice: infectioase, biliare, gastrointestinale ), - hepatite cronice autoimune lupoide.
17

Dar indiferent de etiologie si patologie, toate aceste forme de hepatita cronica impreuna cu ciroza hepatica apartin aceleiasi entitati anatomo-clinice, cea de boala cronica la ficat. HEPATITA CRONICA PERSISTENTA Hepatita cronica persistenta este cea mai frecventa si benigna afectiune inflamatorie cronica a ficatului determinata de infectia virusului B si produsa prin persistenta virusului si toleranta hiporeactiva a organismului. Hepatita cronica persistenta are ca substrat lezional infiltratul mezenchimal portal fara coafectarea parenchimala si exprima clinic discret si prin date de laborator inconstante si putin caracteristice, nu necesita tratament activ ci numai urmari periodice. Cresterea fiabilitatii testelor hepatice si a confruntarii lor cu tabloul histologic al ficatului, efectuarea examenelor medicale periodice, monitorizarea fostilor bolnavi de hepatita virala acuta si aparitia markerilor virali B au ingaduit definitivarea hepatitei cronice persistente si individualizarea ei din grupa hepatitelor cronice prin estimarea caracterului inactiv dar persistent al bolii. Frecventa Hepatita virala acuta se cronicizeaza in proportie de 10% ( hepatita virala B ), 4/5 din hepatita acuta ramane necunoscuta ( antiicterice ) deci se poate estima ca numarul real al bolnavilor cu hepatita cronica este echivalent cu cel al bolnavilor cu hepatita acuta B. Tabloul clinic Tabloul clinic - se caracterizeaza prin elementele subiective mai mult sau mai putin exprimate, in majoritate lipsite de specificitate hepatica si cu semnificatie fiziopatologica virala si prin modificari obiective specific hepatice, dar inconstante.

18

Astenia si fatigabilitatea reprezinta elementele care domina tabloul clinic la care se asociaza, relativ constant si tulburari digestive, de regula sistematizate: uneori greata sau intoleranta pentru unele alimente. La o buna parte din cazuri boala nu se manifesta prin nici un simptom sau semn clinic. Ocazional apar moderate cresteri in ser ale unor enzime hepatice ( TGO, TGP ); testele de disproteinemie inregistreaza valori normale sau usor modificate. Laparoscopic ficatul este de aspect normal, in rare cazuri apare ceva mai marit, cu suprafata regulata si de consistenta crescuta. Scintigrafic, ficatul apare normal uneori cu modificari discrete de omogenitate ale suprafetei hepatogramei si in rare cazuri cu usoara crestere a taliei sale. Diagnosticul pozitiv al hepatitei cronice persistente ( HCP ) Se intalneste pe baza existentei unei hepatite acute in antecedente sau a prezentei markerilor virali si se construieste cu ajutorul unui examen clinic atent ( astenie, modificari hepatosplinice ) si a unor investigatii functionale valoroase care sunt pozitive ( clearence-ul BSP, hipergamaglobulinemie, disproteinemie ) si se finalizeaza cu elementele definitorii obtinute prin punctia - biopsie hepatica. Forme clinico-evolutive Cele mai semnificative abateri de la forma obisnuita sunt: -forme incomplete - in care apar dificultati de diferentiere fata de purtatorii sanatosi de AgHBs, de convalescenta prelungita a hepatitei virale acute, de hepatitele cronice reactive din cursul altor afectiuni, -formele de trecere spre hepatita cronica activa sau de inactivare terapeutica a acestora, -formele precirotice. Profilaxia hepatitei cronice persistente

19

Prevenirea agravarilor prin transformarea in hepatita cronica active ( HCA ) sau ciroza presupune in plus evitarea factorilor de risc iritativi si surprinderea etapei de tranzitie. Pentru depistarea bolnavilor cu hepatita cronica persistenta ( HCP ) s-au preconizat unele forme de screening in cadrul actiunilor de investigare medicala populationala, ce cuprind in general 3 etape: dispensar, policlinica, spital, strangand progresiv sita investigatiilor si realizand depistarea cazurilor. Asupra bolnavilor cu HCP astfel depistati se aplica masuri profilactice. Tratamentul hepatitei cronice persistente ( HCP ) Nu are un obiectiv curativ, boala fiind expresia unui proces oprit in evolutie care este insa persistent, nu cicatriceal, cu un oarecare potential evolutiv. Important este ca bolnavul sa respecte principiile igieno-dietetice generale, sa evite disritmiile profesionale, sa nu se expuna imbolnavirilor repetate si prelungite infectioase, sa elimine bauturile alcoolice. Activitatile contraindicate bolnavilor cu HCP Eforturi fizice repetate, ture de munca prelungite peste 8 h sau nocturne, medii toxice ( unele industrii chimice ). Hepatita cronica activa Hepatita cronica activa ( HCA ) este cea mai serioasa afectiune inflamatorie cronica evolutiva a ficatului. Produsa de virusul B dupa un debut acut de cele mai multe ori neobservat, ea evolueaza progresiv variat, deseori rapid printr-un proces imunologic autointretinut cu leziuni hepatice caracteristice. Tabloul clinic Tabloul clinic este caracterizat printr-o diversitate remarcabila de elemente subiective si modificari clinice obiective hepatice si de manifestari extrahepatice. Dintre
20

elementele clinice subiective, astenia fizica, intelectuala si fatigabilitatea sunt cauzele cele mai frecvente si de intensitate crescuta la majoritatea bolnavilor ( cu deosebire la femei ) la care apar diverse fenomene neurovegetative neurotiforme: labilitate psihica,anxietate, indispozitii, ameteli, insomnie sau somnolenta, cefalee, palpitatii, eritem fugace. Manifestarile sistemice ( extrahepatice ) caracterizeaza hepatita cronica activa prin densitatea si frecventa lor la peste 50% din cazuri si sunt exprimate prin elementele clinice si perturbarile imunologice. Simptomele clinice pot fi grupate astfel:

cutanate: acneea, purpura, urticarie, vergeturi abdominale, vitiligo; articulare: poliartralgii; sunt interesate mai ales articulatiile mari, similare renale: glomerulonefrita, sindrom nefrotic; tulburari hematologice: anemii, leucopenie; digestive: colita ulceroasa, pancreatita cronica; tulburari endocrine: amenoree, mixedem;

poliartritei reumatoide, dar fara sechele ;

Totusi, bolnavii au in general o stare buna. Tabloul bioumoral ( sindromul biologic ) este cel mai bogat si complet in alterari biologice in raport cu forma precedenta. Semnele umorale de citoliza - activitatea serica a enzimelor indicatoare ( TGP,TGO ), inregistreaza aproape constant valori patologice intr-o proportie de 70-80% sau chiar de 100% din cazuri. Valorile sideremiei se situeaza la limita superioara a normalului respectiv peste 130 micrograme. Semnele biochimice de alterare a excretiei biliare
21

Imunoelectroforeza este modificata moderat sau intens in toate cazurile, cu un profil difuz care exprima atat cresterea asociata a mai multor clase imunoglobuline cat si cresterea concomitenta a intregii populatii heterogene apartinand anumitei clase. Factorii imunoserici Acidul antimicondrial faciliteaza diagnosticul diferentiat intre hepatita cronica activa si ciroza biliara primitiva. AgHBs prin frecventa crescuta cu care este consemnat in hepatita cronica activa constituie un bun indiciu pentru orientarea diagnosticului si pentru aprecierea gravitatii procesului hepatic. In functie de prezenta sau absenta AgHBs se deosebesc 2 forme de hepatita cronica activa : -cu AgHBs present - mai frecvent la barbati -cu AgHBs negativ - mai frecvent la femei Urobilirogenuria este prezenta aproape constant la toti bolnavii cu cresteri moderate sau intense dar cu titruri foarte ridicate in formele severe. Modificarile hematologice in hepatita cronica activa: anemia, leucopenia, trombocitopenia, putin severe si cel mai adesea izolate. Tabloul morfopatologic laparoscopic Laparoscopia releva un ficat modificat in majoritatea cazurilor, cu talie marita, de consistenta crescuta, cu marginea anterioara uneori rotunjita si mai rar usor ascutita si de coloratie mai palida. Investigatia laparoscopica este avantajoasa pentru ca este apta sa diferentieze hepatita cronica de ciroza hepatica. Scintigrama hepatica-hepatograma este modificata atat in ce priveste dimensiunile ficatului cat si a captarii radiocoloidului. Captarea splinica a radiocoloidului este crescuta in raport cu hipocaptarea hepatica. In rare cazuri se remarca si o discreta captare medulara.
22

Formele clinice si evolutive Formele evolutive ale HCA de origine virala sunt variate si numeroase. Au fost acceptate doua forme evolutive in care s-au introdus toate tipurile de HCA si anume: -hepatita cronica moderat activa (HCA I ), -hepatita cronica intens activa ( HCA II ) . Hepatita cronica moderat activa ( HCA I ) este de obicei latenta sau discret exprimata, totusi fatigabilitatea si cresterea consistentei ficatului impun explorarea morfo-functionala. Laparoscopia arata aspectul de ficat mare alb. Hepatita cronica intens activa ( HCA II ) este forma grava a bolii, atat prin caracterul ei evolutiv, cat si prin consecintele sale. Se instaleaza in continuarea hepatitei acute dupa 6-12 luni de la debutul acesteia. Tabloul clinic este dominat de astenie si hepatosplenomegalie dureroasa, icterul si manifestarile neurologice , deseori prezente. Examenul macroscopic al ficatului contureaza aspectul de ficat mare pestrit si chiar cel al ficatului pestrit nodular, modificari corespunzatoare alterarilor microscopice. In HCA II incep sa apara elementele caracteristice cirozei hepatice, ea reprezinta etapa precirotica a HCA-etapa la care ajung peste 1/3 din cazuri. Diagnosticul pozitiv se afirma pe baza a patru grupe de argumente: -existenta unei hepatite acute in antecedente ( sau a unui icter ), -persistenta in timp a sindroamelor dismetabolice, icter hemoragic, astenic si dispeptic, -clinic prezenta hepatomegaliei si splenomegaliei cu consistenta dureroasa si modificari periferice ( eritem palmar, scadere ponderala, anemie discreta, epistaxis si purpura ),
23

-punctia biopsica care este decisive. Profilaxia Hepatita cronica presupune tratamentul corect al hepatitei virale acute si combaterea tuturor celorlalti factori susceptibili a fi implicati in producerea bolii. Diagnosticul diferential In stadiul initial de hepatita cronica trebuie eliminat sindromul posthepatic si litiaza coledociana ( hepatomegalie, probe biologice, histologice, colecistografie ). Ciroza hepatica se elimina dupa prezenta edemelor, ascitei, encefalopatiei, aspectului biologic si histologic. Unii autori afirma ca splenomegalia este specifica cirozei si ca asocierea acesteia cu o HC semnaleaza instalarea cirozei. In stadiul de ciroza nu este rational sa se puna diagnosticul de ciroza portala pe baza absentei antecedentelor de hepatita acuta virala si a consumului de alcool, ciroza postnecrotica poate apare si dupa forme anicterice. Ciroza biliara primitiva apare in general la femei de varsta mijlocie, cu agravare lenta.

24

III. EVALUAREA UNOR SEMNE/SIMPTOME ALE PACIENTILOR

Cele mai importante semne/simptome sunt : -Icterul - simptom esential desi exista si forme anicterice. Rar este intins, evolueaza in puseuri si poate lua o alura colestatica ( majoritatea cazurilor evolueaza fara icter ), -Hepatomegalia - uneori dureroasa la efort, este obisnuita ( 80% ), fermitatea sa fiind conditionata de accentuarea fibrozei. Ficatul este regulat, semiconsistent si dureros la palpare, -Splenomegalia - este mai putin frecventa, -Angioamele stelare - adesea precoce, apar in puseuri care coincid cu exacerbarea icterului, -Febra - inconstanta si moderata, -Astenie fizica si psihica - contrasteaza cu starea generala, de obicei bine pastrata, -Anorexia, -Pierderi in greutate/sau invers, -Amenoreea - apare de regula la femeia tanara, ameliorarea sa urmand evolutia leziunilor hepatice. Alteori apar semne de ciroza constituita: ascita, encefalopatii, hemoragii digestive. In alte cazuri exista manifestari sistematice extrahepatice: -atingeri articulare ( artralgii sau aspect de poliartrita reumatoida ), -leucopenie, -colita ulceroasa. Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putand lipsi.

25

HEPATITA CRONICA PERSISTENTA ( stabilizata sau prelungita sau spontan curabila ). Apare dupa un puseu icteric aparent bening. Tabloul clinic este vag: 50 % din bolnavi au o stare generala buna, altii se plang de astenii, aneroxie persistenta, dureri in hipocondrul drept. Nu se ivesc manifestari sistemice. Icterul nu apare decat in hepatitele acute recidivante. Ficatul este adeseori marit si sensibil. Splenomegalia, febra si manifestarile extrahepatice nu se intalnesc. Afecteaza ambele sexe. Cu sau fara corticoterapie boala este spontan curabila. HEPATITA CRONICA AGRESIVA ( activa, evolutiva ) urmeaza obisnuit unei hepatite virale acute, dar terenul joaca un rol important. Tabloul clinic este in functie de activitatea procesului patologic. Uneori evolutia este asimptomatica timp indelungat. Starea de nutritie este mult timp buna, bolnavii se plang de astenie, oboseala, lipsa de energie, apetit diminuat, scaune neregulate. Hepatomegalia dureroasa, neteda si ferma este obisnuita; splenomegalia mai rara, iar icterul nu apare decat cu ocazia puseurilor de agravare. Durerile in hipocondrul drept sunt inconstante, dar la unii bolnavi sunt puternice sugerand o colica biliara sau un ulcer. Angioamele stelare reprezinta un semn de agravare. Variatele manifestari histemice ( articulare, cutanate, febra, cardiovasculare, leucopenie, proteinurie moderata ), atunci cand sunt prezente, reprezinta argumente in sprijinul reactiilor imunologice care iau nastere. Cand apare la tinere femei, hepatita cronica se insoteste de tulburari endocrine, amenoree, acnee, vergeturi, facies lunar. HEPATITA LUPOIDA - este o forma clinica specifica ce apare la femei tinere ( sau tinere fete ) la care icterul, subfebrilitatea si puseurile evolutive sunt prezente. Amenoreea si manifestarile sistemice se asocieaza cu alte boli autoimune frecvente.

26

IV.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATII In 75% din cazuri hepatita cronica urmeaza unei hepatite virale clinic evidenta. De aici obligatia de a urmari clinic si biologic ( transaminaze, anomalii proteice ) orice hepatita acuta virala timp de sase luni sau un an de la debut. EXAMENUL CLINIC Examen fizic : Inspectia generala furnizeaza elemente de diagnostic si pronostic. Starea de nutritie este alterata. La nivelul mucoaselor si tegumentelor vom urmari coloratia icterica. Pe pometii obrajilor se pot observa retele venoase, coloratia rosie a tegumentelor si prezenta unor stelute pe pielea gatului si a toracelui superior - sunt semne de insuficienta hepatica, uneori se pot observa elemente purpurice pe tegumente. Edemele vor fi cercetate cu atentie, de multe ori manifestandu-se numai printr-o discreta infiltrare. Cercetarea temperaturii este obligatorie, hipertermia intalnindu-se in multe boli ale ficatului. Inspectia hipocondrului drept poate duce la o bombare a acestei regiuni in hepatomegalii considerabile. Inspectia abdomenului arata deseori o crestere in volum si prezenta unei bogate circulatorii colaterale precum si bombarea ombilicului. Palparea este principala metoda de examinare a ficatului. In mod normal poate fi explorat prin palparea numai sub rebordul costal si in epigastru. Palparea ne furnizeaza date asupra marimii ficatului, a consistentei, a suprafetei si a sensibilitatii sale la presiune.

27

Procedeele sunt bimanuale si monomanuale : Procedeele bimanuale Pacientul este culcat in decubit dorsal, tine genunchii flexati, respira linistit si examinatorul se aseaza in dreapta lui. Fata palmara a mainilor se plaseaza pe abdomen cu degetele indreptate spre torace. Procedeul monomanual Examinatorul se aseaza catre capul bolnavului incercand sa exploreze marginea inferioara a ficatului cu degetele de la mana dreapta. Sensibilitatea la presiune - ficatul normal nu este sensibil, este dureros in caz de ficat cardiac, hepatita acuta, cancer. Percutia este necesara pentru a stabili corect dimensiunea ficatuiui si pentru a determina marginea superioara a matitatii hepatice. Mai intai se determina marginea superioara percutand de sus in jos pe linia medioclaviculara dreapta. In mod normal limita superioara a matitatii se afla: -pe linia parasternala la marginea superioara a coastei a 6-a, -pe linia medioclaviculara la marginea inferioara a coastei a 6-a, -pe linia axilara la marginea inferioara a coastei a 6-a, -pe linia scapulara la coasta a 10-a. In timpul percutiei pacientul trebuie sa inspire profund, limita superioara a matitatii deplasandu-se in inspiratie fortata cu 6-7 cm. Complicatii Pancreatita cronica de multe ori ( alcoolul, hepatita virotica, toxica, carente alimentare ) recunoaste aceeasi etiologie cu a hepatitei cronice sau este secundara acesteia. Gastrita cronica Incidenta gastritei cronice in cadrul hepatitei cronice este apreciata la 42%. Ulcerul gastroduodenal

28

Legatura dintre ciroza hepatica si ulcerul gastroduodenal este in general admisa. Ulcerul in HC expune mai mult la accidente hemoragice. Enterocolopatii Diareea poate fi explicata de insuficienta biliara si/sau pancreatita. Afectiuni renale Desi in ultima vreme implicatiile renale in evolutia bolii cronice de ficat sunt des semnalate in literatura de specialitate, noi le-am observat sporadic. Incidenta acidozei tubulare renale este variabil apreciata. EXAMENE PARACLINICE : Teste de labilitate serica ( Tymol, ZnSO 4 ) au valoarea diagnostica relativa in hepatopatiile cronice deoarece se pot pozitiva in diverse actiuni extrahepatice insotite de disproteinemie ( infectii acute si cronice, neoplazice, colagenoze, etc ). Cel mai des se practica reactia Tymol; pentru determinare se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml sange. Valori normale: 0-5UML sau 0-20 unitati fotometrice. -Transaminazele serice - ca expresie a sindromului de hepatocitoza, cresc in hepatopatiile cronice. Caracteristicile pentru bolile hepatice cronice este cresterea superioara a TGO fata de TGP. Valori normale: TGP=4-13 u.i. (cresc in leziuni mici) TGO=5-17 u.i -Electroforeza si imunoelectroforeza proteinelor serice - in raport cu hiperactivitatea mezenchimala ( cresterea gama globulinei si a lg ) diferentiaza HCA de HCP. In HC electroforeza arata cresterea/g. Electroforeza, valori normale: -albumine=60% -globuline=40% - 1 =6-8% cresc in bolile acute
29

- 2 =9-10% - = 14-15% cresc in bolile cronice - = 18-20% In HC electroforeza arata cresterea lg. -Supravegherea VSH- este ridicata deoarece valorile sale indica cel mai bine evolutia bolii. -Retentia BSP-sau Clerence-ul fractional de BSP este utila pentru diagnosticul diferential intre HC si ciroza hepatica. -Scintigrama hepatica cu roz- Benegal I 131 si cu aur coloidal. Se injecteza bolnavului o cantitate de izotop dupa care, la diferite perioade, se preleva probe de sange in care se determine radioactivitatea. Pe masura ce hepatita cronica evolueaza spre ciroza hepatica, scintigrama hepatica evidentiaza scaderea progresiva a captarii hepatice si cresterea concomitenta a captarii splinice, cu unele nuante in functie de forma HC. -Functia biopsica-hepatica este obligatorie dupa 6 luni de evolutie in HC. CONCLUZII: -Diagnosticul de HCP sau HCA se pune pe nivelul gamaglobulinelor, -Pentru diagnosticul dintre HC si ciroza hepatica, are importanta retentia BSP si scintigrama hepatica, -Cand intre gamaglobulina BSP si scintigrama hepatica exista discordanta, se recurge la punctie biopsica-hepatica.

EXPLORAREA FUNCTIONALA A FICATULUI : SCOP - urmarirea modificarilor parametrilor functionali biochimici care pot fi cuprinsi in patru sindroame bifunctionale minore : 1.Sindromul de hepatocitoliza sau alterarea integritatii hepatocelulare, 2.Sindromul hepatopriv sau de deficit functional,
30

3.Sindromul de inflamatii sau reactie mezenchinala, 4.Sindromul colestatic excretobiliar sau biliobstructiv. -Explorari morfologice -Explorari functionale cu semnificatie etiopatogenitica. Sindromul de hepatocitoliza 1.Se face dozarea transaminozelor ( aminotransferoze ). Se recolteaza prin punctie venoasa 2-3 ml de sange simplu nehemolizat. Valori normale:-TGP (transaminaza glutamopiruvica)=1-13u.i. -TGO (transaminoza oxalacetica)=5-17 u.i. 2.Aldolaze - valori normale=1-12 ui. 3.Sidermia ( Fe seric ) - se recolteaza 10 ml de sange simplu cu ac de platina direct in eprubeta. Valori normale = 90-140 mg% Sindromul hepatopriv Se realizeaza prin : A. Teste care evalueaza activitatea metabolica si de sinteza. B. Teste care exploreaza fenomene excretorii si circulatorii. A. Teste care evalueaza activitatea metabolica si de sinteza.

Ficatul participa la metabolismul glucidic, lipidic, mineral ( actioneaza prin depozitarea Fe si Cu ), intervine in reparatia H 2 O si a electrolitilor ( Na, K, CI ) in organism. La nivelulul ficatului sunt sintetizate albuminele, factori de coagulare, fibrinogenul, protrombia. Au loc procese de sinteza a protombinei cu ajutorul vitaminei K. Aprecierea tulburarilor metabolice hepatice au o importanta deosebita, dar aceste teste nu sunt considerate specifice.
31

Metabolismul proteic Determinarea proteinelor - se recolteaza 5-6 ml de sange simplu nehemolizat. Valori normale: -proteine totale= 7-8 g% sau 16-18 mg/l -albumine=3,8-4,6 g%. -raport albumine/globuline=1,5 Teste de coagulare Timpul Quick - se recolteaza 4,5 ml de sange - 0,5 ml oxalat de Na 1,34%. Valori normale: 12-16 secunde la o concentratie de protrombina activa 85-100%. Timpul Hawell - test de coagulare globala care implica toti factorii, estimand si functia trombocitara si activitatea factorilor plasmatici, dar variatiile patologice sunt paralele cu ale timpului de coagulare. Valori normale=60-120' Timpul Koller stabileste daca modificarile timpulul Quick se datoreaza insuficientei hepatice - sau unei cauze extrahepatice - ( malabsorbtia vitaminei K in icterele mecanice ). Testul diferentiaza un icter mecanic de unul parenchimatos. Dozarea fibrinogenului - se recolteaza 4,5 ml citrat de Na+0,5 ml sange. Valori normale: 200-499 mg Metabolismul glucidic Testul hipoglicemiei provocate sau testul tolerantei la glucoza Toleranta la glucoza scade in cursul afectiunilor parenchimoase. Materiale folosite: recipiente pentru recoltarea glicemiei, glucoza pulvis 100g , recipiente pentru recoltarea urinei, materiale necesare punctiei venoase. Interpretari: in mod normal nivelul glicemiei creste la scurt timp dupa administrarea glucozei, dar nu depaseste 180 mg%, iar dupa 2h glicemia revine la valoarea normala datorita stimularii insulinice. Daca aparatul insulinic al individului functioneaza bine la 3h dupa ingerarea glucozei, glicemia scade sub valorile normale, se produce insulina in exces. Glucoza nu apare in urina.
32

La diabetici valorile cresc dupa ingerarea glucozei, mult mai mult continua sa creasca in uree si dupa 2h revenirea la valoarea initiala se face cu intarziere, iar glucoza apare si in urina. Metabolismul lipidic -Determinarea lipemiei se recolteaza 5-10 ml sange simplu nehemolizat. Valori normale 600-800 mg% -Determinarea colesterolului se recolteaza 5-10 ml de sange simplu nehemolizat. Valori normale: 180-280 mg% B. Teste care exploreaza fenomene excretorii si circulatorii Testul cu BSP ( brom-sulfon-ftaleina ) sau retentia de BSP. Se recolteaza 5 ml de sange dimineata pe nemancate ( proba martor ). Prin acelasi ac se injecteaza BSP sol. 0,5% 1ml sol. la 10 kg corp. Interpretare: normal la 45 minute retentia de BSP este sub 5% din doza administrata. Clearance-ul BSP Interpretare: in mod normal volumul de plasma epurat de celulele hepatice intrun minut reprezinta 14,5% din volumul sangvin si scade in afectiuni hepatice. Normal in bila BSP apare intre 5 si 15 minute dupa injectarea colorantului in sange. Eliminarea urinara a BSP in mod normal se face numai in primele 2 ore. Sindromul de inflamatii ( reactia mezenchinala ) Se recolteaza VSH- este un test indirect. Procesele inflamatorii sunt procese infectioase. Teste de disproteinemie - se recolteaza 5-10 ml sange simplu

R.Tymol- val. normale 0-5 umi. Takata Ara sa fie negativa ZnSO 4 - val. normale 0-8. albumine=60% globuline=40%
33

Electroforeza proteinelor serice - se recolteaza 2-3 ml de sange,

1 =68%

RA/G=1,5. cresc in boli acute

=14-15% cresc in boli cronice 2 =9-10% =18-20% Rezultatele obtinute sunt inregistrate grafic electroforiograma sau proteinograma. Scaderea albuminelor reflecta existenta si gravitatea leziunii. Cresterea globulinelor indica un proces inflamator cu formare de anticorpi si cresc in hepatita cronica, ciroza hepatica. Daca raportul A/G devine subunitar insuficienta hepatica. Imununoelectroforeza - se recolteaza 2-3 ml de sange, se clozeaza lg, G, A, E, O, M. Sindromul biliobstructiv Biligeneza este functia specifica a ficatului precum si excretia bilei. Sunt explorate prin determinarea in sange a principalilor constituenti biliari prin studiul eliminarii biliare si intestinale ale acesteia. Se recolteza 50-100 ml din urina de dimineata si se determina bilirubeina si urobilogen.

Explorari morfologice :
Laparoscopia Laroscopia ( peritoneoscopia ) = explorarea cavitatii peritoniale destinsa in prealabil prin pneumoperitoneu cu ajutorul laparoscopului. SCOP - explorator: examinarea directa prin inspectia fetei ficatului, a vezicii biliare si a unei parti a cailor biliare, de prelevare a unei parti a ficatului ( punctie biopsica ) pentru examen histopatologic.

34

Punctia biopsica hepatica Reprezinta introducerea unui ac de punctie intr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de tesut. Punctia se practica pe ficat, splina, rinichi, ganglioni limfatici, plamani, tumori solide inclusiv osoase. SCOP - explorator: examenul histopatologic al tesutului extras pentru precizarea diagnosticului. INDICATII : imbolnaviri ale organelor respective ( ficat pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului sau pentru precizarea stadiului imbolnavirii ). CONTRAINDICATII : diateze hemoragice, rinichi unic, anatomic. functional. Scintigrafia hepatica Reprezinta inregistrarea imaginii ficatului dupa impregnarea cu substante radioactive: Au 198, I131 , Roz bengal. Calea de administrare: obisnuita este i.v. dupa care se detecteaza cu ajutorul unui contor de scintilatie. Rezultatul examinarii este o imagine constituita din densitati de liniute, puncte pe hartie sau film scintigrafic. Lipsa de fixare a substantei radioactive datorita unor leziuni distructive sau inlocuirea tesutului normal realizand imaginini lacunare - abcese, chist, tumori. Ecografia- este o metoda care permite obtinerea de imagini ultrasonice, utila pentru diagnosticare in abcese, chisturi, malformatii. Explorari functionale cu semnificatie etipatogenica

Antigenul HBs Australia este prezent in organism boala hepatita B; Anticorpi HBs Australia are semnificatie pozitiva in evolutia procesului Complementul seric; Alfa foto-proteina prezenta in 70% din cazurile cu cancer primitiv hepatic; IDR Casonii- pentru depistarea chistului hidatic; Reactia sau testul Coombs- pentru anticorpi antihematici.
35

hepatic;

V.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII SPECIFICE PROPRII SI DELEGATE Asistenta medicala va informa medicul despre toate semnele prezentate de pacient si observate de ea, ajutand astfel la stabilirea diagnosticului. Tratamentul este diferit dupa forma de HC. TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE PERSISTENTE. REPAUSUL Spitalizarea la inceputul tratamentului 3-4 saptamani si in perioadele evolutive ( icter, febra ). Pentru eficienta terapiei se recomanda cate 2-3 internari pe an. In restul timpului, repaus la pat 12-15 ore/zi. Utilitatea repausului este justificata de faptul ca in dorsal scad solicitarile metabolice ale ficatului, creste debitul sangvin cu 40%, punand astfel ficatul in conditiuni favorabile regenerarii. REGIMUL DIETETIC Regimul alimentar va fi adoptat stadiului evolutiv, starii de nutritie, apetitului, capacitatii de digestie si mai ales afectiunilor asociate ( diabet zaharat, ulcer gastroduodenal ). Acest regim va fi complex, caloric ( 2500-3500 calorii/zi ). MEDICATIA IMUNODEPRESIVA - reprezinta terapia de electie in HCA MEDICATIA HEPATOTROPA Preparate cu efecte discutabile de protectie si stimularea regenerarii parenchimului hepatic. In acest scop se administreaza in cure de 15-20 zile/luna.

Vitamine din grupul B: Electovit sau Esentiale ( vit. B1, B2 , B6 , B 12, acid

nicotinic si fosfolipide ).

36

Mod de administare: per os 3-4 comprimate/zi sau vit. B10 fiole 100mg, B6 250 mg si B 12 - 1000 i.m una fiola/saptamanal

Purinor: per os 3-4 comprimate/zi. Acidul aspartic sub forma de: Aspatofort ( 2-4 fiole in perfuzii intravenos cu Aminoacizii ( Arginina, Acid glutamic ) sunt justificati numai in formele de Aplicarea de comprese umede si calde pe regiunea hepatica, activeaza

solutie glucozata 5% ).

HC cu denutritie. circulatia si favorizeaza vindecarea TRATAMENTUL HEPATITEI CRONICE AGRESIVE ( ACTIVE ) STABILIREA DIAGNOSTICULUI Este primul gest terapeutic. Acesta se face pe baza semnelor clinice evolutive biochimice si histologice. Se recomanda masuri igieno-dietetice, terapeutice clasice si terapeutice active. Masurile igieno-dietetice privesc atat hepatitele cronice agresive cat si formele persistente. Se va interzice efortul fizic important, recomandandu-se, in functie de caz, repaus la pat de mai multe ori pe zi, abordarea unei activitati care necesita un efort fizic moderat Este indicata suprimarea consumului de alcool. Aportul de sodiu trebuie redus in timpul corticoterapiei. TRATAMENTE CURENTE DE CORECTIE HEPATICA

Vitamine din grupa B ( B1, B2 , B6 , B 12, ) complexe de vitamine si Steroizi anabolizanti - ca medicatie antidistrofica si antiinflamatorie cand

aminoacizi ( Mecopar ), Esentiale, Purinor.

exista contraindicatia pentru cortizon ( boli endocrine, ulcer, HTA ),alteori in asocieri cu Prednisonul.
37

hiposodata.

Pentru combaterea retentiei hidrosaline se administreaza Furosemid cu dieta Evacuarea lichidului de ascita se recomanda numai partial si in extremis. In cazul accidentelor hemoragice se recomanda perfuzii cu retrohipofiza Tratamentul comei mai ales in cazul encefalopatiei portale, se realizeaza cu

( Oxiton ) si sange.

perfuzii repetate cu Aspatofort, vitamina B ( B1, B2 , B6 , B 12, ), Neomicina, iar in coma posthemoragica se administreaza sange. Terapeutica activa a HCA dispune de corticoizi, imunosupresoare.

CORTICOTERAPIA Reprezinta arma cea mai eficace si mai putin periculoasa. Se indica imediat dupa confirmarea diagnosticului pe baza criteriilor clinice, biologice si histologice. -preparate de corticosteroizi : Prednison ( capsule 1 -5 mg ), Supercortizol (capsule de 5 mg ). Cercetarile din ultimii ani releva ca derivatii sintetici de tipul Prednisonului si eventual Dexametazona ar fi de preferat in tratamentul HCA mai ales in deficit functional hepatic sever. Prednisonul si Prednisonolul au actiune antiinflamatoare, limfolitica ca si de stimulare a glucogeoginezei hepatice, cu potenta similara, dar de 5 ori mai activ terapeutic decat cortizonul si in plus, retentia de Na in H 2O sunt mult reduse. Prednisolonul s-a dovedit a fi mai activ si mai bine tolerat de bolnavi decat Prednisonul si de asemenea, este mai avantajos pentru ca actiunea terapeutica se manifesta fara activarea prealabila in ficat. Dexametazona este mai activa decat Prednisonul din punct de vedere al efectelor antiinflamatorii, de stimulare a gluconcogenezei si limfolitica si de asemenea, mai avantajoasa prin actiunea diuretica notabila ( prin actiuni aldosternica ).
38

Corticoterapia constituie, prin efectele ei antiinflamatoare si imunodepresoare, medicatia de ales in tratamentul HC alaturi de unele chimroterapice, citostatice de tipul Azotioprinei. In privinta alegerii schemelor terapeutice, opiniile sunt impartite. Majoritatea recomanda Prednison 40-60 mg/zi in prima saptamana, scazandu-se, apoi in fiecare saptamana 5 mg/zi pana la doza de intretinere de 15-20 mg/zi. Se va asocia 1-2 g/zi KCI si regim desodat. TERAPIA IMUNODEPRESIVA Terapia imunodepresiva, alaturi de corticoterapie, reprezinta principalul mijloc terapeutic pentru franarea sau suprimarea reactivitatii imuno-patologiei. Terapia imunodepresoare se situeaza pe primul loc fata de alte mijloace terapeutice, in deprimarea raspunsului imun atat sub aspectul eficientei, cat mai ales al efectelor adverse. Dintre preparatele imunodepresoare utilizate cel mai frecvent in H.C.A. sunt 6-Mercaptopurina si Azotioprina, deci grupa citostaticelor antimetabolice si mai putin, Clorambucilulu si Ciclofosfamida, deci grupa alkilantilor. In aplicarea tratamentului imunodepresiv se va tine seama si de capacitatea functionala a parenchimului hepatic, cunoscandu-se faptul ca aceasta medicatie la doze mai mari determina perturbari morfofunctionale hepatice. VI.EVALUARE ( EVOLUTIE, COMPLICATII, PROGNOSTIC ) Evolutia HC este foarte probabil dependenta de agentul sau agentii cauzali, de raspunsul organismului la actiunea acestora, de forma clinica de boala rezultata din acest conflict, de eficienta masurilor terapeutice, de complicatiile care pot surveni in timpul evolutiei. In general durata de evolutie a unei HC constituite, este cuprinsa in majoritatea cazurilor intre cinci si zece ani, desi sunt semnalate cazuri cu o evolutie mai indepartata de peste 15 ani. Intre factorii care conditioneaza evolutia, intr-un sens sau altul a HC se inscrie si etilogia acestora.
39

In acest sens se mentioneaza ca hepatita acuta icterica este mai frecvent consemnata in antecedentele bolnavilor cu HCA si de asemenea: consumul cronic de alcool si mai ales continuarea acestuia dupa instalarea HC. Dintre hepatitele acute virale, cele de tipul B dau procentul cel mai ridicat de cronicizari si cu o evolutie de regula nefavorabila, se aprecieaza ca hepatitele de tipul C ( non A si non B ) se cronicizeaza in proportii care in unele studii figureaza cu 15-30 % din cazuri, desi in alte referinte potentialul evolutiv al acestora nu este inca confirmat. De asemenea, evidenta antigenului e ca marker al evolutiei hepatitei de tip B catre HCA prezinta deosebita importanta, avand in vedere potentialul de infectiozitate al acestor bolnavi, cat si prezenta acestui antigen numai in HCA, la care domina tendinta evolutiva. In evolutia nefavorabila a unei HC, pot interveni si unele boli cronice concomitent; ulcerul gastric sau duodenal si mai ales stomacul operat, infectiile biliare si renale, TBC, unele boli de sistem, sau diverse pertubari endocrinometabolice, sarcina, ca si o serie de factori medicamentosi cu potential hepatonociv. Intre alti factori care conditioneaza hotarator modalitatile de evolutie a HC se inscrie cu deosebire forma anatomo-clinica de boala. In acest sens se apreciaza ca HCP, reprezinta grupul cel mai omogen din punct de vedere al comportarii in timp atat sub aspect clinic, cat si bio-morfologic si au din acest punct de vedere un prognostic bun. Comportamentul in timp al unui HC poate fi apreciat pe baza evolutiei parametrilor chimici si complementari. Evolutia progresiv cirogena a unor hepatite cronice active poate fi marcata de prezenta splenomegaliei, de aparitia si intensificarea leuco-trombocitopenia, a hipertensiunii portale, de alterarea evidenta a indicilor de clearance, icter, scadere ponderala progresiva. In aprecierea tendintei evolutive a unui HC se acorda o importanta deosebita si comportarii in timp a clearance-urilor functionale hepatice, a indicelui functional si a splenomegaliei care variaza in general in consens cu evolutia bolii.

40

De asemenea persistenta AgHB, prezenta anticorpilor antimitocondriali constituie indicatorii pretiosi pentru aprecierea tendintei evolutive a bolii. In aprecierea evolutiei unui HC se acorda importanta examenului histologic. In general se considera ca evolutia progresiv-cirogena a HC devine uneori manifesta inca din primii ani de boala, marcata de alterarea treptata si continua sau in salturi, cu perioade de remisiune tranzitorii sau cu recaderi de obicei prelungite ale tabloului clinic si biomorfologic, pana la constituirea cirozei hepatice in cativa ani. Evolutia finala a HCA spre ciroza hepatica este apreciata pentru majoritatea cazurilor. COMPLICATIlLE HEPATITEI CRONICE : Principalele complicatii sunt: insuficienta hepatica hemoragii digestive ciroza severa stari comatoase sau precomatoase atrofie hepatica brutala HC existenta are o evolutie si un prognostic bun in majoritatea cazurilor, cu In HCA majoritatea ( 75% ) cazurilor evolueaza spre ciroza hepatica intrHCA netratata duce la exitus in 80% din cazuri. Prognosticul HC este intotdeauna rezervat deoarece 22-33% din cazuri

PROGNOSTIC : trecerea in HCA in 5-10% din cazuri. un interval de 5-10 ani.

evolueaza catre ciroza hepatica metaicterica.

41

VII.EDUCATIA PENTRU SANATATE

PROFILAXIA In cadrul masurilor profilactice sunt cuprinse mai multe etape sau faze: primara, secundara, tertiara. Profilaxia primara implica pe langa alte masuri medicale si o intensa cooperare sociala, intr-o larga activitate de educatie sanitara si de raspandire a cunostintelor utile intelegerii importantei prevenirii bolilor si mai ales a hepatite epidemice. Profilaxia secundara cuprinde masuri care vizeaza pe de o parte depistarea precoce a bolii in faza preclinica ( asimptomatica ). Depistarea precoce permite aplicarea adecvata a masurilor terapeutice pentru a frana evolutia si complicatiile bolii. Profilaxia tertiara sau medicina de recuperare prevede reincadrarea in munca a bolnavilor in raport cu capacitatea reziduala. Profilaxia hepatitei de tip A Sunt necesare masuri care sa evite contaminarea alimentelor cu virusul hepatitei prin controlul periodic clinic si bifunctional hepatic al personalului care manipuleaza sau care participa la prelucrarea alimentelor. Profilaxia hepatitei de tip B Este deosebit de importanta cunoscandu-se faptul ca aceste forme dau procentul cel mai ridicat de cronicizari. In acest sens se impun pe langa masurile mentionate sterilizarea instrumentelor, folosirea de truse individuale ( ace, seringa ), transfuzii de sange controlat, controlul riguros al donatorilor de sange. Metodele de imunizare folosite pana in prezent nu au dat rezultate. Corectarea carentelor vitaminice sau in alti factori concomitent cu tratamentul suferintelor digestive sau biliare ( antibiotice, antispastice, colecistokinetice ) constituie masuri cu valoare profilactica si in acelasi timp curativa.
42

Mai trebuie subliniat si faptul ca regimul dietetic unilateral si pe perioade mai indelungate reprezinta un factor favorizant al cronicizarii hepatitei acute. De asemenea consumul de alcool, care de regula se asociaza unei alimentatii defectuoase, contribuie la cronicizarea procesului hepatic. Alcoolul prin el insusi este un factor hepatotoxic in masura sa genereze leziuni hepatocelulare si carente nutritionale concomitente prin viciile metabolice pe care le induce. Un rol important in combaterea etilismului revine in principal educatiei sanitare care trebuie sa se faca cu mai multa insistenta si prin toate mijloacele posibile. De asemenea substantele medicamentoase cu tropism hepatic trebuie sa se administreze cu multa precautie mai ales in cazul bolnavilor cu antecedente hepatice. Se recomanda respectarea in continuare a repausului, alimentatie rationala si echilibrata in factori nutritivi si evitarea bauturilor alcoolice, condimentelor si dupa externarea din spital. Dupa perioada de convalescenta este necesara repetarea investigatiilor clinice si de laborator si in situatia in care toate normale, se considera bolnavul apt pentru a fi reincadrat in munca la inceput cu un program redus la 4-6 h/zi , ulterior in functie de adaptarea la locul de munca si randamentul obisnuit se poate trece la programul normal de munca. Dispensarizarea bolnavilor dupa externarea din spital este obligatorie timp de 2 ani. Bolnavii a caror suferinta hepatica acuta s-a cronicizat vor fi dispensarizati in continuare la cabinetul de dispensarizare. Din studiul cazurilor de hepatita in mediul nostru de observatie, se desprinde concluzia potrivit careia, primele semne de reactualizare a suferintei hepatice apar inca din perioada de convalescenta datorita unor abuzuri fie alimentare si in special consumul de alcool, fie determinate de eforturi prelungite, viata dezordonata. Se poate aprecia ca profilaxia primara a hepatitei cronice presupune masuri medicale si sociale de combatere a hepatitei acute virale, mai ales de tip B si a consumului cronic de alcool.

43

Profilaxia secundara implica depistarea precoce a bolii si aplicarea adecvata a masurilor terapeutice pentru a frana evolutia nefavorabila si complicatiile ei. Pentru o evolutie favorabila a bolii pacientul va avea cunostinte despre: Regim de viata Tratamentul medicamentos Tratamentul cu agenti fizici Dieta sau regimul alimentar

Regim de viata La un bolnav cu hepatita cronica agresiva se impun: alcoolului asigurarea unui numar suficient de ore de somn: 8-9 h/zi la care se vor adauga eforturile fizice mari, chiar daca sunt pentru perioade scurte de timp vor fi este permisa o activitate fizica usoara caracterizata prin plimbari de 1-2 h in trecerea catre o activitate fizica obisnuita, fara restrictii va fi facuta treptat orice efort intelectual sustinut, starile de tensiune psihica, de agitatie sunt suprimarea bauturilor alcoolice 4-6 h de repaus in pozitie culcat complet contraindicate aer liber si atmosfera curata numai dupa disparitia semnelor de evolutivitate extrem de daunatoare o serie de restrictii privind activitatea fizica o serie de masuri pentru evitarea suprasolicitarii psihice si suprimarea totala a

Dieta sau regimul alimentar

44

Dieta detine un loc important in tratamentul hepatitei cronice. Regimul alimentar va fi adaptat stadiului evolutiv, starii de nutritie, apetitului, capacitatea de digestie, si mai ales afectiunilor asociate ( diabet zaharat, ulcer gastroduodenal ). Se recomanda un regim alimentar normo sau hipercaloric ( 2500-3500 calorii ), in functie de starea de nutritie a bolnavului. Regimul va fi bogat in proteine, glucide, vitamine necesare sintezelor proteice. GLUCIDELE ocupa locul principal in dieta hepaticilor. Este cunoscut rolul lor in refacerea si intretinerea stocului de glicogen al hepatocitului. Celula hepatica bogata in glicogen rezista mai bine la agresiuni. Glucidele vor fl administrate in cantitati de 300400g/zi sub forma de fainoase ( paine, aluaturi, macaroane, gris, orez ), dulciuri ( jeleuri, miere, prajituri de casa ), legume proaspete, zarzavaturi, fructe ( crude sau compot ). Aportul si forma de administrare a glucidelor vor fi adaptate tolerantei digestive a fiecarui bolnav. In eventualitatea asocierii unui diabet, ratia de glucide nu va fi redusa sub 200250g. PROTEINELE detin primul loc in regenerarea hepatica. Ele sunt necesare pentru a inlocui depozitele de proteine golite. Se recomanda o ratie de 120g de proteine pe zi, sub forma proteinelor de origine animala, cu un continut bogat in aminoacizi esentiali. Se prefera carnea de vita slaba ( oaia si mielul sunt bine tolerate) , carnea de pasare ( cu exceptia gastei si a ratei ), pestele slab si sunca slaba. Carnea va fi fiarta sau fripta, evitandu-se prajirea si friptura inabusita la cuptor. Laptele si derivatele lactate sunt deosebit de utile, administrate dupa toleranta digestiva: 500 ml lapte, 250g branza de vaci, 200-500g iaurt, branzeturi slabe, nefermentate. Vechea restrictie in privinta oualelor nu mai este valabila, administrandu-se in fiecare zi un ou proaspat, fiert 3 min, ca atare sau in mancaruri cu exceptia maionezei.

45

LlPIDELE in privinta administrarii grasimilor, parerile sunt discordante de la suprimarea totala pana la administrarea lor libera, fara restrictii. Ratia lipidica este absolut necesara, reprezinta singura cale naturala de aport a vitaminelor liposolubile si a acizilor grasi nesaturati utilizati in sinteza fosfolipidelor, care intra in structura mitocondriilor si a membranelor celulare. Se administreaza in cantitate medie 75g/zi sub forma de uleiuri vegetale, unt, frisca. Regimul alimentar descris cu ratii corespunzatoare de came si branzeturi proaspete, lapte, oua, aduce un aport vitaminic suficient din complexul B. Pentru celelalte vitamine ca si pentru K, Mg se va asigura intotdeauna un aport de legume si fructe proaspete. Se vor exclude cu desavarsire din alimentatie bauturile alcoolice, conservele, afumaturile, slanina, mezelurile, branzeturi fermentate, condimentele, fasole si mazare uscata, telina, varza calita, vanat, carnati, carnea grasa de porc, preparatele de carne de porc, icrele si pestele gras sunt, de asemenea, contraindicate. Recomandarile dietetice ar fi incomplete daca nu am aminti si de necesitatea respectarii ORARULUI DE MASA ( mese fractionate la 5h interval) si de modul de preparare al alimentelor, care daca nu respecta prescriptiile dietetice, poate sa duca la eliberarea unor produsi greu digestibili sau hapatotoxici ( rantasuri, maioneza ). Tratamentul medicamentos Bolnavul va urma tratamentul prescris de medic ( hepatoprotectoare, vitamine, etc. ) si se va prezenta periodic pentru observarea eventualelor modificari aparute in evolutia bolii. Tratamentul cu agenti fizici Tratamentul vizeaza ameliorarea circulatiei hepatice, efect care influenteaza favorabil procesul de regenerare in ficat. Agentii fizici utilizati sunt: ultrasunetele
46

diatermia sau ultradermia razele ultraviolete aplicatiile calde

Cura balneoclimaterica Principalul element este reprezentat de apele minerale. Statiunile importante din tara noastra, ce poseda ape minerale sunt Herculane, Bodoe, Sovata, Mangalia, Borsec, Olanesti, Calimanesti, etc.

Capitolul II Planurile de ingrijire ale pacientilor cu hepatita Planul de ingrijire al pacientului V.A.

Planul de ingrijire al pacientului V.A.


Culegerea datelor Analiza si interpretarea datelor Stabilirea problemelor si obiectivelor Planificarea ingrijirilor Aplicarea in practica a planului de ingrijire Evaluarea la externare 1. CULEGEREA DATELOR : Tehnici de culegere a datelor :
a) Sursa principala : pacienta

b) Surse secundare : comunicarea interviul


47

observatia luarea de notite F.O. membrii echipei ( echipa de ingrijire )

I.1. Date privind identificarea pacientului si informatii socio-culturale : Nume : V Prenume : A Varsta : 41 ani Sex : feminin Religia : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : necasatorita Ocupatia : asistent farmacie Breaza Domiciliul : Strada Scaieni, nr. 32, Ploiesti Conditii de locuit : Locuieste impreuna cu mama si cu fiica sa de 12 ani ( nascuta dintr-o relatie nelegalizata ) la casa, compusa din 4 camere plus dependinte, curte mare, ingrijita, conditii de trai foarte bune. Elemente fizice : Inaltime : 164 cm Greutate : 52 kg Rh : pozitiv Grup sangvin : A II Pacienta isi petrece timpul liber stand cu fiica sa, cu prieteni, rude, sau citind, jucanduse pe calculator si totodata documentandu-se cu ajutorul internetului despre munca pe care o presteaza, adaugand in permanenta idei noi referitoare la job, face vizite scurte. Cand timpul este calduros si ii permite, nu numai pe perioada verii, face plimbari foarte lungi pe Bulevardul Castanilor. Nu bea alcool, nu fumeaza, bea o cafea in fiecare dimineata, insa numai dupa ce a servit micul dejun, ca mod de alimentatie se poate spune ca are mesele compuse din carne
48

slaba ( pasare si vita ), lactate, sucuri naturale, fructe si legume proaspete, dulciuri facute in casa. Respecta micul dejun si cina cu strictete, insa pe timpul zilei se alimenteaza in functie de momentele libere. Doarme cel putin 8 ore din 24 ore/zi, fara probleme semnificative. Neaga alergii alimentare sau medicamentoase. I.2. Date privind starea de sanate anterioara : Este cunoscuta ca avand la varsta de 28 ani mai multe perioade preicterice fara o cauza stabila, se suspicioneaza stres fizic si intelectual datorita navetei Ploiesti-Breaza si a muncii prestate, moment in care in foaia de observatie a pacientei este trecut ca medicament LIV-ul 52, pe langa repausul fizic si usorul regim alimentar care de asemenea se regaseau in F.O. a pacientei. AHC-tatal decedat in anul 1997, AVC hemoragic, cunoscut ca persoana hipertensiva APP-apendicectomie la varsta de 14 ani -oreion la 24 de ani APF-menarha la 16 ani fara modificari, dureri sau aspecte neplacute -nasteri 1 08.03.1996, sex feminin -avorturi 0 I.3. Date privind starea de sanante actuala : Pacienta, in varsta de 41 de ani se interneaza cu recomandare de la medicul de familie in vederea stabilirii unui diagnostic si unui tratament de specialitate, cunoscuta fiind cu cateva episoade preicterice in decursul a 12 ani, avand tratament la domiciliu cu LIV 52, tratament care s-a efectuat de fiecare data. Motivele internarii : sclere vizibil ingalbenite, urina galbena puternic concentrata, scaune decolorate, apetit usor diminuat, repulsie fata de unele alimente, scadere ponderala usoara ( 1 kg in 8 zile ), stare de greata.
49

Pacienta se interneaza pe sectia Gastroenterologie pentru stabilire diagnostic si tratament adecvat. Diagnostic la internare : Hepatita cronica stabilizata Diagnostic la 72 de ore : Hepatita cronica stabilizata cu prezenta Ag Au HB. I.4. Examen clinic general : Examen obiectiv stare generala buna, facies expresiv, fanere normale, coloratie normala, sclere galbene. -tesut conjunctiv adipos reprezentat normal -sistem osteo-articular si muscular integru si anatomic -sistemul ganglionar nu se palpeaza Aparat respirator-torace normal conformat, ampliatii respiratorii nu se percep zgomote sau raluri, R-18 r/minut Aparat cardio-vascular-zgomote cardiace ritmice, normale, -TA-120/70 mm Hg, P-72 p/minut Aparat digestiv-examenul ecografic abdominal reda : -ficat nedureros la palpare, -contur regulat, -marginea inferioara la 1 cm sub rebord, -PLIH plus CLIH destinse, -splina apare cu o dimensiune usor marita, nedureros palpabila, -abdomen suplu, nedureros la palpare in zona epigastrica. Aparat urogenital : -rinichi nepalpabili, -manevra Giordano - ; UM 27.oct.2008, -mictiuni fiziologice urina concetrata, colorata galben puternic, scaune decolorate, cantitate scazuta, consistenta moale. Sistem nervos O.T.S. Sistem endocrin normal, nemodificat
50

EXAMENE CLINICE SI LABORATOR : Se recomanda : VSH, Hg, Ht, TGP, TGO, Tymol, Zn So4, prezenta Ag Au HB, colesterol, glicemie. Sumar urina. Data internarii : 6.nov.2008, ora 9. II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia fundamentala 1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Grad de dependenta : 1 pct. 2.Nevoia de a bea si a manca Manifestari de Manifestari de independenta dependenta -respiratie de tip costal superior, ampliatii normale -fara zgomote cardiace sau respiratorii Functiile vitale : -R-18r/minut -P-72p/minut -TA-120/70 mm Hg -mesele regulate -alimentatie cuprinsa in ghidul alimentar -hidratare suficienta -cavitate bucala integra -reflexul de deglutitie prezent -eliminare fiziologica urinara, scaun fara dificultati, durere -transpiratii minime -usoara scadere ponderala -apetit usor diminuat -jena in epigastru -stare de greata -repulsie fata de unele alimente Surse de dificultate

Dezechilibru hepatic prin afectarea parenchimatoasa -durerea in epigastru-

3 pct.

3. Nevoia de a elimina

-scaune decolorate cu consistenta moale -urina puternic colorata si concentrata

Alterarea parenchimului hepatic Durere

2 pct. 4.Nevoia de a -comunicare agreabila,


51

comunica 1 pct. 5.Nevoia de a dormi si de a se odihni 1 pct. 6.Nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca 1 pct.

eficienta -persoana echilibrata, prietenoasa Doarme fara a se folosi de sedative 8 ore pe noapte fara a simti oboseala sau disconfort -tinuta curata conform anotimpului racoros -efectueaza etapele imbracare-dezbracare cu usurinta

7.Nevoia de a-si T = 36,6 grade Celsius mentine in limitele normale, temperatura afebrila corpului in limitele normale 1 pct. 8.Nevoia de a fi curat si ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele 2 pct. 9. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura 1 pct. 10.Nevoia de a evita pericolele Sistem osteo-articular, muscular integru Se deplaseaza fara dificultate sau durere -neputinta de a se proteja de pericolele externe
52

-persoana curata, foarte ingrijita -fanere curate -unghiile si parul foarte bine ingrijite -tegumente hidratate

-sclere galbene

Degradare hepatica

-durerea -afectare hepatica

2 pct. 11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori 1 pct. 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii 2 pct. 13.Nevoia de a se recreea 2 pct. 14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea 2 pct. Profita din plin de momentele libere pentru a face activitatile care o relaxeaza Imposibilitatea a se receea -afectare hepatica -durere Preocupata in a-i oferi Imposibilitatea de a -afectare hepatica un viitor sigur fiicei se realiza din punct de -durere sale, fapt pentru care vedere material munceste dstul de mult Crede in Dumnezeu fara a-si fauri insa un model de viata din credinta

-informatii insuficiente -aparitia unor noi despre boala, evolutie manifestari si tratament -spitalizare

Grad de dependenta 22 puncte Grad de dependenta II, dependenta temporara, moderata, pacienta are nevoie de ajutor calificat pentru a-si satisface nevoile fundamentale afectate si pentru a redobandi o stare de sanatate satisfacatoare.

II.1. STABILIREA PROBLEMELOR DE DEPENDENTA II.1.1. PROBLEME ACTUALE :


53

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Alimentatie inadecvata in deficit Eliminare inadecvata Vulnerabilitate fata de pericole Alterarea mucoaselor Neputinta in a se realiza si recreea Cunostinte insuficiente despre boala

II.1.2. PROBLEME POTENTIALE : 1. 2. 3. 4. Risc de dezechilibru nutritional Risc de devalorizare Riscul de a-si altera imaginea de sine Risc de complicatii

II.1.3. STABILIREA DIAGNOSTICELOR NURSING : 1.Alimentatie inadecvata in deficit datorita dezechilibrului hepatic instalat brutal manifestat prin usoara diminuare a apetitului si scadere ponderala, jena epigastrica si stare de greata. 2.Eliminare inadecvata datorita afectarii hepatice, manifestari prin urinari colorate si puternic concentrate, scaune moi si decolorate. 3.Neputinta de a se proteja fizic, a se recreea, realiza din cauza afectarii parenchimului hepatic, a durerii, a starii de greata manifestata prin spitalizare si inactivitate. 4.Alterarea mucoaselor din cauza dezechilibrului hepatic manifestat prin sclere colorate in galben. 5.Cunostinte insuficiente despre boala, despre tratament si despre evolutia bolii, complicatii din cauza stabilirii unui nou diagnostic, manifestata prin intensificarea semnelor. III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR III.1. STABILIREA OBIECTIVELOR GLOBALE :
54

1.Pacientul sa beneficieze de ajutor calificat pentru a-si satisface nevoile fundamentale afectate si pentru a-si redobandi starea de sanatate anterioara. 2.Pacientul sa obtina informatii utile despre afectiune, evolutie, complicatii si tratament. 3.Pacientul sa fie sprijinit moral de catre familie. 4.Pacientul sa fie sustinut fizic si psihic pe toata durata spitalizarii. III.2. STABILIREA OBIECTIVELOR SPECIFICE : 1.Pacientul sa beneficieze de o alimentatie corespunzatoare din punct de vedere calitativ si cantitativ in TS-4 zile. 2.Pacientul sa prezinte eliminari cu aspect fiziologic corespunzator in decurs de 3 zile de la spitalizare. 3.Pacientul sa prezinte mucoase cu un colorit normal in decurs de 3 zile. 4.Pacientul sa fie protejat fizic si psihic, sa-si poata practica activitatile care o implinesc material si afectiv pe durata spitalizarii. 5.Pacientul sa obtina cat mai multe cunostinte si cat mai folositoare referitoare la afectiune, pe perioada spitalizarii. III.3. STABILIREA INTERVENTIILOR ZILNICE : III.3.1. INTERVENTII AUTONOME : -Masor si notez functiile vitale si vegetative -Supraveghez modul in care se alimenteaza, se hidrateaza, eliminarile, aspectul si culoarea sclerelor -Suplinesc nevoile fundamentale afectate, o sprijin fizic ( insotesc ) in deplasarile pe care le face -Port discutii incurajatoare, linistitoare despre afectiunea care s-a diagnosticat -Explic importanta mentinerii unei alimentatii si unei vieti echilibrate, efectuarii tratamentelor la timp, a vizitelor medicale

55

-Profit de cunostintele medicale pe care pacienta le poseda si punctez faptul ca afectiunea se poate tine sub control -Facilitez vizetele mamei si a fiicei -Pregatesc fizic si psihic pentru diverse investigatii, recoltari si tratamente. III.3.2. INTERVENTII DELEGATE : -Insotesc medicul la vizite impreuna cu echipa medicala -Administrez tratamentul in functie de schema prezentata, fara a omite doza calea ritmul reactiile adverse -Supraveghez pacientul in timpul si dupa administrare pentru a observa efectele pozitive dar si pe cele care-i pun viata in pericol si pentru a le raporta medicului -Respect reguli stricte privind asepsia antisepsia transfera infectii nosocomiale

IV. Aplicarea in practica a planului de ingrijire


Problema Obiectiv Interventii autonome si delagate Interventii autonome : -asigur microclimat, salon curat, aerisit, incalzit corespunzator 22 grede Celsius, cu un numar mic de paturi si impreuna cu alti pacienti suferinzd de aceeasi afectiune -explorez gusturile alimentare explicandu-i pacientei importanta respectarii regimului alimentar, oferindu-i un ghid al alimentelor permise si al celor nepermise -asigur cantitatea necesara de ceaiuri, sucuri naturale,
56

Evaluare 06.11.2008 : Pacienta prezinta la internare functiile vitale conform varstei : Ta-120/70 mm Hg R-18r/minut P-72p/minut T-36,6 grade Celsius, dar si un sindrom dispeptic, care, pe parcursul spitalizarii, datorita efortului personalului medical si al cooperarii pacientei, dispare, lucru ce demonstreaza ca

1.Alimentatie Pacienta sa inadecvata in prezinte deficit o alimentare manifestata prin echilibrata usoara calitativ si diminuare a cantitativ in apetitului si termen de 4 zile scadere ponderala, jena in epigastru si senzatia de greata

apa, necesare unei hidratari eficiente 2,5 litri pe zi -masor si cantaresc pacienta in aceleasi conditii, cu ajutorul cantarului de pe holul spitalului, pacienta avand aceeasi tinuta vestimentara, de salon, incurajand-o ca 1 kg s-a pierdut de la debutul simptomatologiei si ca nu este o situatie incurajatoare, dar cu speranta ca il va recupera cat de curand -pentru a-i disparea senzatia de greata i-am recomandat pacientei ceaiuri usor indulcite si cu lamaie, apa minerala rece, bauta cu inghitituri mici, dar cat mai des posibil -pregatesc fizic si psihic pacienta pentru diversele investigatii si recoltari : sange, urina, VSH, teste hepatice, colesterol, glicemie, aplicand tehnica cu blandete, iar pentru durerea din epigastru sfatuiesc pacienta sa aplice comprese cu apa calda

tratamentul medicamentos a fost foarte bun dar si ca raspunsul pacientei a fost unul pozitiv. 07.11.2008 : Ta-125/65 mm Hg R-19r/minut P-76p/minut T-36,2 grade Celsius Au sosit rezultatele analizelor la sange, iar valorile obtinute nu au demonstrat modificari ingrijoratoare, insa verificarea prezentei de autoanticorpi Ag Au HBs a fost pozitiva, ceea ce confirma diagnosticul de la internare de VHB. 08.11.2008 : Ta-110/60 mm Hg R-17r/minut P-74p/minut T-36,4 grade Celsius Starea incepe sa se stabilizeze, greata dispare, durerea in epigastru nu se mai resimte la palpare, apetitul incepe sa se imbunatateasca.

Interventii delegate : Administrez tratamentul in functie de indicatiile medicului : -Aspatofort 4 fiole/zi -Colebil 2 tablete/zi In urmatoarele doua -Legalon 6 comprimate/zi zile de spitalizare, (2 cp de cate 3 ori ) ziua a 4-a si ziua a 5-a de spitalizare, pacienta evolueaza
57

bine, fara modificari semnificative, functiile sale vitale situandu-se in limita valorilor normale. 11.11.2008 : Ta-120/70 mm Hg R-18r/minut P-78p/minut T-36,6 grade Celsius, valorile functiilor vitale sunt bune. 12.11.2008 : Ta-110/60 mm Hg R-19r/minut P-74p/minut T-36,4 grade Celsius Pacienta a recuperat 1.200 grame in greutate, apetitul este prezent, senzatia de greata este de mult disparuta. Precizeaza faptul ca a inteles importanta respectarii regimului alimentar si a celui de viata pentru a putea tine sub control acest tip de hepatita cronica. De asemenea, i se inmaneaza si o lista cu medicamentele permise si cu medicamentele interzise in afectiuni hepatice. 2.Eliminare inadecvata si Pacienta sa prezinte Interventii delegate : 06 - 12.11.2008 : -explic, cu multa delicatete, Pacienta a prezentat
58

alterarea mucoselor manifestate prin : -urinari concentrate -scaune decolorate -sclere galbene

mucoasele cu colorit normal si eliminari fiziologice cu aspect normal in decursul a patru zile de spitalizare

ca toate aceste deviatii de colorit de la aspectul normal la cel puternic ingalbenit in cazul sclerelor si al urinei si a decoloratiei la scaun sunt consecintele afectarii hepatice si pentru ca in anamneza pacientei s-au mai intalnit astfel de perioade preicterice lungi, aceasta a inteles ca nu ii este pusa viata in pericol -punctez faptul ca odihna fizica are un rol extrem de important pe perioade mai indelungate si ca respectarea unei diete compuse din alimente si lichide ii vor reda echilibrul fizic, nutritional si o recuperare cat mai buna in cel mai scurt timp -instiintez pacienta ca orice carenta vitaminica si proteica poate duce la schimbarea diagnosticului -sfatuiesc pacienta sa-si mentina o igiena tegumentara si personala foarte riguroasa, dezinfectia mainilor dupa folosirea baii, sa nu duca mana murdara la ochi -supraveghez eliminarile, notand orice modificare in bine si raportand-o medicului -discut cu pacienta si-i expun situatiile in care se poate transmite VHB dar si faptul ca aparitia
59

la internare mucoase si sclere galbene, urina de culoare galben inchis, scaune deschise la culoare, ceea ce atesta prezenta unui sindrom preicteric si face dovada unei hepatite cronice cu virus de tip B, stabilizata. Pe perioada spitalizarii, regimul hidric alimentar a fost urmat intocmai, la fel si mentiunea unei igiene riguroase. Tratamentul administrat a fost bine tolerat de organismul pacientei determinand un raspuns favorabil, astfel ca la externare, pacienta prezinta eliminari fiziologice cu aspect normal, cu o frecventa conforma cu varsta, urina 5 6 eliminari pe zi si scaun, unul la numar, dimineata cand se trezeste, iar invelisul globului ocular vizibil decolorat. Echipa medicala si pacienta se dovedesc a fi realmente incantate

icterului coincide cu disparitia contagiozitatii, deci sa nu aiba reactii de respingere la adresa celor dragi cu care intra in contact

de progresele acesteia din urma, de evolutia favorabila a starii de sanatate fata de ziua cand pacienta s-a internat. Pe toata durata internarii, pacienta a avut un psihic bun, asta si prin prisma discutiilor pe care asistenta medicala le-a avut cu aceasta si, de aceea, pacientei i-a fost mai usor sa treaca pesta perioada de spitalizare si sa se externeze cu un pronostic bun si optimist pentru viitor. 06 - 12.11.2008 : Pe toata durata spitalizarii, pacienta a beneficiat de toata atentia echipei de ingrijire, a fost ajutata sa depaseasca moral dar si fizic situatia neplacuta in care s-a aflat, situatia de criza pe care o traversa. I s-a facut instructaj medical cu privire la viata pe care o v-a avea dupa externare. Medicul specialist a sfatuit-o ca totul

3.Neputinta de a se proteja, realiza si recreea manifestata prin : -starea de inactivitate -spitalizarea

Pacienta sa fie protejata psihic si fizic, sa se poata realiza si recreea pe durata spitalizarii

Interventii autonome : -suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor fundamentale afectate, o servesc in ceea ce are nevoie, discut cu ea referitor la faptul ca dupa ce se va vindeca si se va externa, va putea practica toate activitatile care-i fac placere si care o destind si o implinesc material -insist asupra faptului ca are nevoie de multa odihna dupa externare, dar si asupra faptului ca va fi nevoita sa-si reduca efortul fizic pentru a putea
60

proteja ficatul care este o glanda foarte sensibila la efort -surprind pacienta in unele accese de plans, ea gandindu-se foarte mult la fiica si la mama sa, de aceea ii reamintesc ca nu se va intampla nimic in relatiile cu apropiatii, din cauza afectiunii 4.Cunostinte insuficienta despre boala manifestate prin : -accentuarea simptomatologiei ceea ce a determinat internarea Pacienta sa beneficieze de informatii noi si cat mai utile despre afectiunea de care sufera, tratamentul acesteia, evolutie si complicatii, informatii dobandite pe perioada internarii Interventii delegate : -ofer pacientei reviste, brosuri, pliante despre afectiune -o sfatuiesc sa caute pe internet, deoarece stiu ca are acces la asa ceva, informatii noi si actualizate despre afectiune, evolutie si tratament, complicatii in caz de nerespectarea regimului alimentar si a celui medicamentos dupa externare -port discutii lungi si incurajatoare despre prognostic si evolutia bolii -faptul ca are o pregatire medicala ma ajuta in convingerea pacientei despe veridicitatea celor spuse -ma bucura foarte mult sa vad ca pacienta se arata cu adevarat interesata in a afla cat mai multe informatii care-i vor putea oferi o viata buna si echilibrata

se v-a intoarce la normal, ca viata sa v-a putea avea acelasi curs daca recomandarile medicului vor si respectate si luate serios in calcul.

06 - 12.11.2008 : La internare, pacienta avea o stare delicata, datorita situatiei de criza pe care o traversa, a nelinistii si anxietatii privind starea de sanatate viitoare. Pe parcursul spitalizarii, pacienta prezinta o colaborare activa si un interes maxim in ceea ce priveste insusirea cat mai multor informatii, cat mai noi si cat mai utile, privind VHB si hepatita cronica in general. La externare, pacienta sustine ca a acumulat destule date despre hepatita cronica stabilizata si ca v-a putea controla usor aceasta afectiune. Pacienta se externeaza pe data de 12 nov. 2008, cu

61

o stare de sanatate mult ameliorata si cu un psihic vizil mai bun, cu o stare generala pozitiva.

V.EVALUAREA LA EXTERNARE Data externarii : 12 nov. 2008 Diagnostic la externare : Hepatita cronica stabilizata cu Ag AU HBs, stare ameliorata BILANTUL AUTONOMIEI : La externare, pacientul V.A., in varsta de 41 de ani, prezinta : -valoarea functiilor vitale in termenii favorabili normali TA-110/60 mm Hg, P-74p/minut R-19r/minut, T-36,4 grade Celsius -se poate alimenta, hidrata in functie de necesitatile calorice, hidrice, fara a simti starea de greata, durere in epigastru, repulsie fata de unele alimente -se observa o crestere a greutatii cu 1.200 grame in plus fata de ziua internarii -eliminarile urinare scaun au o frecventa, un aspect, colorit si miros normal si caracteristic -somn odihnitor si relaxant -comunicare buna, prietenoasa si amiabila -sclerele au o tenta usor galbuie, fara a pune in pericol viata pacientului sau a-i schimba diagnosticul -isi poate acorda ingrijiri igienice, se poate proteja singura fizic si psihic, se poate realiza, recreea dupa propriile-i dorinte personale -nu prezinta durere, disconfort, epuizare dupa ce efectueaza singura etapele imbracarii si dezbracarii sau coborarii pe scari
62

-pacienta este echilibrata psihic si nutritional -pacienta prezinta o atitudine pozitiva fata de situatia actuala, lucru ce este extrem de import in vindecarea acesteia. RECOMANDARI LA EXTERNARE : Regimul igienico-dietetic consta in : -reducerea efortului fizic -odihna la pat 10 ore pe zi -aport caloric normal 30 cal/kg corp zi din care ponderea maxima sa fie constituita din glucide aproximativ 60 % -respectarea alimentelor permise -sa nu lipseasca din alimentatia zilnica vitaminele si sarurile minerale -hidratare corespunzatoare ceaiuri si sucuri naturale -evitarea unor medicamente cu actiune hepatotoxica Aspirina, Paracetamol, Tetraciclina sau administrarea lor numai dupa ce s-a consultat in prealabil cu medicul curant -concediu medical pana la sfarsitul lunii -revenirea la controlul periodic primul stabilit fiind la sfarsitul lunii noiembrie -prezentarea la medicul de familie cu biletul de externare -continuarea pana la prezentarea medicala planificata cu LEGALON 2 cp de cate 3 ori pe zi TABEL CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Nr. Denumirea Crt. medicamentului 1. Legalon Forma de Doza Doza Mod de prezentare zilnica unica administrare -Compri- 6 cp a D-2cp Per os mate 35 mg 35 P-2cp -Drajeuri mg/zi S-2cp 70 mg -Pulbere efervescenta (plic)
63

Actiune Hepatoprotector in hepatitele cronice, inclusiv cele

Observatii Reactii adverse rare epigastrologii, diaree, reactii alergice

agresive, hepatite de etiologie virala, insuficiente hepatice 2. Aspatofort -Solutie 4 fiole D-2fi injectabila pe zi S-2fi de 250 mg Perfuzie I.V. in 500 ml solutie glucozata izotona timp de o ora Trofic Se poate repeta hepatic, de 2 4 ori detoxifiant pe zi al amoniacului in hepatita acuta si cronica, coma sau precoma hepatica Stari de CID-hiperglidenutritie, Cemie, ICC, hipoglice- delirium mie, aport tremens carbohiR.A.-cefalee, drati, stari frisoane, de deshidra- senzatia de tatre, caldura, rash vehicul pentru medicamente Coleretic, Se slab controleaza antiseptic, administrarea indicat in in caz de meteorism, observatie greata, biliara, UGD, flatulenta esofagita de substituent reflux al sarurilor biliare

3.

Glucoza

-Solutie perfuzabila 5-10-20-33 sau 40 % in flacoane sau saci PVC

2 saci D-500 PVC, ml a S-500 500 ml. ml

I.V perfuzie lenta, 60 picaturi pe minut timp de o ora

4.

Colebil

-Drajeuri de 5 mg

2 dj

D-1dj Per os S-1dj

64

TABEL CU EXAMENE DE LABORATOR Nr. Examen de Crt. laborator 1. VSH, determinare hematologica Mod de recoltare -prin punctie venoasa, in eprubeta cu dop negru, 2 ml de sange -sange 1,6 ml -citrat de Na 0,4 ml 3,8% -pacientul a-jeun -vacutainer dop rosu -punctie venoasa sange simplu venos 5 10 ml -pacientul a-jeun Valoarea obtinuta 14 mm/h Valoarea normala 6-13 mm, fara o crestere a valorii semnificative

2.

Determinari biochimice -TGP -TGO -Colesterol -Glicemie -Tymol -Zn SO4 -Ag Au HBs

-TGP-28 UI -TGO-32 UI -Col-1,80 mg/dl -Glu-0,91 mg/dl -Tymol-3 UI -Zn SO4-5 UI -Ag Au HBs

-TGP-5-35 UI -TGO-7-40 UI -Col-1,50 2,20 mg/dl -Glu-0,70 1,10 mg/dl -Tymol-0-4 UI -Zn SO4-4-8 UI -Ag Au HBs negativ, nu se inregistreaza modificari Hg-12-15 mg/dl Ht-37-43 %, fara modificari semnificative

3.

Determinari hematologice Hg Ht

-vacutainer dop mov, 2 ml sange plus 0,5 ml cristale E.D.T.A. -punctie venoasa -Pacientul a-jeun

Hg-12,80 mg/dl Ht-38 %

65

Planul de ingrijire al pacientului C.V.

Culegerea datelor Analiza si interpretarea datelor Stabilirea problemelor si obiectivelor Planificarea ingrijirilor Aplicarea in practica a planului de ingrijire Evaluarea la externare 1. CULEGEREA DATELOR : Tehnici de culegere a datelor :
c) Sursa principala : pacientul

d) Surse secundare : -

comunicarea interviul observatia luarea de notite F.O. membrii echipei ( echipa de ingrijire )

I.1. Date privind identificarea pacientului si informatii socio-culturale : Nume : C Prenume : V Varsta : 54 ani
66

Sex : masculin Religia : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Ocupatia : electrostivuitorist S.C. Viticola S.A. Domiciliul : comuna Ceptura, judetul Prahova Conditii de locuit : Locuieste impreuna cu sotia intr-o casa ingrijita, cu 3 camere mari, foarte spatioase, cu dependinte multiple, vie si pomi fructiferi, conditii salubre si obisnuite vietii la tara Elemente fizice : Inaltime : 178 cm Greutate : 86 kg Rh : pozitiv Grup sangvin : A II Neaga alergii medicamentoase sau alimentare. Relatiile cu familia, cu sotia, cu cei doi copii si cei doi nepoti ai sai sunt foarte bune, calde si afectuoase. Timpul liber si-l petrece in gospodarie, in livada sau in vie, muncind pamantul sau jucandu-se cu cei doi nepotei ai sai. Obisnuinte legate de viata : -nu bea cafea -nu fumeaza -alcool nu consuma decat ocazional si atunci numai vin facut din propria-i vie -doarme 7 8 ore pe noapte, fara sedative Cat despre alimentatie se poate spune ca are un apetit bun, mesteca foarte incet, respecta orele de masa care se compun din alimente usoare, sanatoase, de regim, legume, fructe, carne slaba de pasare, lactate, cartofi sub toate formele de preparare, sucuri acidulate sau neacidulate, peste, alimentandu-se singur. Prezinta aspect placut si ingrijit.
67

Nu are probleme cu eliminarile atat urinare cat si cele legate de scaun. Se imbraca si se dezbraca singur, fara ajutor. Isi acorda si este foarte preocupat de ingrijirile igienic. Prezinta o comunicare buna cu echipa medicala. I.2. Date privind starea de sanate anterioara : AHC-nesemnificative APP-hepatita virala tip A la varsta de 21 de ani, cu mai bine de 30 de ani in urma -bolile copilariei Hepatita Cronica cu virusul tip B descoperita in anul 2006 I.3. Date privind starea de sanante actuala : Pacientul in varsta de 54 de ani, cunoscut cu hepatita cronica activa de 2 ani, aflat in evidenta sectiei de gastroenterologie Ploiesti, sub tratament cu Silimarina 2 cp a 35 mg/zi, 2 saptamani/luna si regim alimentar, se interneaza pentru tratament, investigatii si cercetare diagnostic datorita unor manifestari dispeptice si astenie, dupe ce, in urma cu 3 saptamani pierde intr-un accident de masina un nepot din partea surorii sale, de varsta tanara, nepotii fiindu-i foarte dragi, sufera enorm. Se interneaza in regim de urgenta, insotit de familie. Motivele internarii : -usoara scadere ponderala, apetit diminuat -meteorism, greata, uneori voma -astenie, fatigabilitate I.4. Examen clinic general : Examen obiectiv stare generala usor alterata stare de nutritie deficitara facies expresiv trist -tegumente usor deshidratate si uscate
68

-fanere corespunzatoare varstei -tesut conjunctiv adipos, reprezentat conform varstei -sistem ganglionar nu se palpeaza -sistem muscular osteoarticular anatomic integru Aparat respirator-pe torace se observa stelute vasculare, insa are o comformatie normala, fara zgomote respiratorii sau raluri R-22r/minut Aparat cardio-vascular-zgomote cardiace ritmice, artere periferice cu pulsatii normale, egale, perceptibile -TA-160/90 mm Hg, P-88 p/minut, T-36,4 grade Gelsius Valorile functiilor vitale conform varstei Aparat digestiv-examenul ecografic abdominal reda : -ficat usor marit in volum, sensibil la palpare ( hepatomegalie ), -margine rotunda, -splina de dimensiuni normale, nedureroasa la palpare, -durere in hipocondrul drept, -scaun zilnic cu aspect normal. Aparat urogenital : -rinichi nepalpabili, -manevra Giordano - ; mictiuni fiziologice, 4 5 in timpul zilei si o iesire noaptea Sistem nervos O.T.S. Sistem endocrin nemodificat EXAMENE CLINICE PARACLINICE : Se recomanda : VSH, Hg, Ht, TGP, TGO, Tymol, creatinina, colesterol, glicemie, LDH. Ecoabdominal. EKG.
69

Data internarii : 14.nov.2008. Diagnostic medical la internare : Hepatita cronica activa.

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia fundamentala 1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Grad de dependenta : 1 pct. Manifestari de Manifestari de independenta dependenta -respiratie de tip costal inferior -fara ampliatii simetrice -fara raluri -fara zgomote cardiace -fara zgomote respiratorii Functiile vitale sunt in conformitate cu varsta: -R-22r/minut -P-88p/minut -TA-160/90 mm Hg -mesele regulate -alimentatie conform regimului prescris -hidratare corespunzatoare -reflexul de deglutitie prezent pentru alimente solide -eliminare fiziologica normala conform varstei si regimului alimentar, 5 6 eliminari in 24 ore
70

Surse de dificultate

2.Nevoia de a bea si a manca

3 pct.

-usoara scadere ponderala, aproximativ 2 kg intr-o luna -apetit usor diminuat -stare de greata -meteorism -uneori voma

-proces degenerator al ficatului -durere -spitalizare

3. Nevoia de a elimina

2 pct.

dintr-e care una noaptea, cu aspect si miros caracteristic, 1 scaun pe zi, aspect normal -amabil -afectuos -foarte deschis la orice discutie cu echipa medicala pe care o cunoste, fiind pacient mai vechi -somn odihnitor -doarme 8 ore in decursul unei zile -la trezire se simte plin de viata, puternic si revigorat -tinuta curata si in conformitate cu cerintele spitalului -efectueaza etapele imbracare-dezbracare cu usurinta, fara a avea nevoie de ajutor T = 36,6 grade Celsius in limitele normale, afebril -tegumente caldute cu transpiratii maxime -astenie -oboseala pana la fatigabilitate -tristete -apatie -anxietate -tristete -stres -durerea psihica prin pricina pierderii nepotului -spitalizare -afectare hepatica

4.Nevoia de a comunica 1 pct.

5.Nevoia de a dormi si de a se odihni 3 pct.

6.Nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca 1 pct. 7.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limitele normale 1 pct.

8.Nevoia de a fi -persoana curata, curat si ingrijit si a foarte ingrijita proteja -fanere curate

-tegument usor uscat, deshidratat, pliu cutanat persistent


71

Hidratare insuficienta Proces hepatic

tegumentele si mucoasele 2 pct.

-unghiile foarte bine ingrijite -parul implantat la nivelul scalpului, conform varstei -sistem osteo-articular, integru -sistemul muscular reprezentat in raport cu varsta -se deplaseaza fara dificultate pe orice tip de teren

-stelute vasculare pe torace

degenerativ

9. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura 1 pct.

10.Nevoia de a evita pericolele 2 pct. 11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori 1 pct. -are o mare credinta in Dumnezeu si o propovaduieste ori de cate ori are posibilitate -la biserica merge insa foarte rar deoarece sotia sa, este destul de bolnava iar aceasta nu-l poate urma la biserica Considera ca nu mai are timp, trecand deja spre varsta a treia, sa se realizeze pe plan material

-vulnerabilitate psihica si -durerea fizica fata de ceea ce-l -tristete inconjoara -boala -spitalizare

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii 1 pct. 13.Nevoia de a se

-neputinta de a
72

-afectare hepatica

recreea 2 pct.

practica activitatile care-i fac placere, care il destind, il relaxeaza si care il implinesc personal -informatii insuficiente despre boala, tratament, afectiunea hepatica, evolutie, complicatii ale acestei boli

-durere -boala -spitalizare

14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea 2 pct.

-accentuarea simptomatologiei -spitalizare

Grad de dependenta 23 puncte Grad de dependenta II, dependenta temporara, moderata, pacientul are nevoie de ajutor medical calificat pentru a-si satisface nevoile fundamentale afectate si pentru a redobandi starea de sanatate anterioara. II.1. STABILIREA PROBLEMELOR DE DEPENDENTA II.1.1. PROBLEME ACTUALE : 7. 8. 9. 10. 11. 12. Alimentatie inadecvata in deficit Alterarea tegumentelor Neputinta in a se proteja fizic si psihic Disconfort fizic si psihic Neputinta in a se recreea Cunostinte insuficiente despre boala

II.1.2. PROBLEME POTENTIALE : 5. 6. 7. 8. Risc de schimbare diagnostic Risc de izolare si devalorizare Riscul de a-si altera imaginea de sine Risc de complicatii
73

II.1.3. STABILIREA DIAGNOSTICELOR NURSING : 1.Alimentatie inadecvata in deficit determinata de afectarea hepatica degenerativa manifestata prin usoara scadere ponderala si diminuare a apetitului, meteorism, greata si uneori voma. 2.Alterarea tegumentelor din cauza afectiunii de baza si a unei insuficiente hidratari manifestata prin stelute vasculare la nivelul toracelui si tegumentelor usor deshidratate. 3.Neputinta de a se proteja si a se recreea datorita bolii, durerii, spitalizarii, tristetii manifestata prin spitalizare si inactivitate. 4.Disconfort fizic si psihic datorita degradarii parenchimului hepatic manifestat prin oboseala, tristete, fatigabilitate, neliniste si apatie. 5.Cunostinte insuficiente despre boala, despre tratament si despre evolutia bolii, complicatii din cauza stabilirii unui nou diagnostic, manifestata prin spitalizare, durere, stres, anxietate. III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR III.1. STABILIREA OBIECTIVELOR GLOBALE : 1.Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic, sa beneficieze de ajutor specializat in depasirea situatiei. 2.Pacientul sa fie sustinut moral si afectiv de catre familie si apartinatori. 3.Pacientul sa fie suplinit in satisfacerea nevoilor fundamentale afectate. III.2. STABILIREA OBIECTIVELOR SPECIFICE : 1.Pacientul sa beneficieze de o alimentatie si o hidratare corespunzatoare din punct de vedere calitativ si cantitativ in TS-3 zile.

74

2.Pacientul sa prezinte tegumente integre si hidratate pe durata cat acesta este in spital. 3.Pacientul sa prezinte confort fizic si psihic in termen de 4 zile. 4.Pacientul sa aiba protectie fizica si psihica pe perioada spitalizarii. 5.Pacientul sa poata practica activitatile ce-l binedispun in timpul cat acesta sta internat. 6.Pacientul sa beneficieze de informatii noi, complete despre boala, pe perioada cat acesta este internat. III.3. STABILIREA INTERVENTIILOR ZILNICE : -Masor si notez functiile vitale si vegetative, pregatesc pacientul pentru diverse investigatii, analize, tratamente -Asigur microclimat corespunzator -Facilitez intalnirea cu familia si nepotul -Port discutii incurajatoare, linistitoare despre afectiunea care s-a diagnosticat -Discut incurajator despre afectiunea sa si despre modalitatile de a o tine sub control -Punctez importanta mentinerii regimului alimentar, a repausului fizic si a odihnei pe timpul zilei -Administrez tratamentul dupa spusele medicului, fara a omite doza calea ritmul locul de electie -Urmaresc reactiile pacientului in timpul administrarii medicamentatiei si dupa administrare pentru a sesiza precoce unele modificari aparute si pentru a i le expune medicului imediat -Respect reguli asepsie antisepsie -Insotesc medicul la vizite

IV. Aplicarea in practica a planului de ingrijire


Problema Obiectiv
75

Interventii autonome si delagate

Evaluare

1.Alimentatie inadecvata in deficit manifestata prin usoara diminuare a apetitului si scadere ponderala, meteorism, greata si uneori voma

Pacientul sa prezinte o alimentare echilibrata calitativ si cantitativ in termen de 3 zile

Interventii autonome : -asigur microclimat, salon curat, aerisit, incalzit corespunzator 22 grede Celsius, cu un numar mic de paturi, cu lenjerie curata si dezinfectata -explorez gusturile alimentare explicandu-i pacientului importanta respectarii regimului alimentar, lucru pe care-l stia deja, el fiind diagnosticat cu 4 ani in urma cu hepatita cronica -insist pentru o hidratare corespunzatoare, sa-si ia cantitatea de lichide necesare din fructe, supe, ceaiuri, sucuri naturale -invat pacientul sa adopte o pozitie favorabila unei respiratii eficace, deoarece abdomenul destins de volum nu asigura confortul respirator asez sub capul pacientului 2 perne obisnuind pozitia semisezand -ofer vase colectoare pe care le asez cat mai aproape de pacient in caz de varsaturi -pregatesc pacientul pentru diverse recolrati si investigatii -il sfatuiesc sa evite alimentele sau lichidele fierbinti pentru a nu-i accentua starea de greata si sa foloseasca apa, ceaiuri, sucuri reci administrate in cantitati mici dar baute des
76

14.11.2008 : Pacientul prezinta un disconfort abdominal sever, ceea ce il determina sa fie adinamic si apatic. Pe toata perioada spitalizarii, avand un tratament de specialitate, regim alimentar, ajutor medical si bunavointa din partea pacientului, acesta are o evolutie favorabila, astfel ca la externare se poate discuta despre o ameliorare vizibila a starii sale de sanatate si nutritie, recupereaza 1 kg in greutate, abdomenul s-a mai aplatizat si nu mai este dureros la palpare, greata a disparut, iar starea sa psihica cunoaste o inviorare evidenta. 17.11.2008 : Ta-150/80 mm Hg R-20r/minut P-84p/minut T-36,8 grade Celsius 18.11.2008 : Ta-160/85 mm Hg R-21r/minut P-86p/minut T-36,6 grade Celsius

-cantaresc pacientul zilnic dar in aceleasi conditii -asez comprese fierbinti, dar fara a leza tegumentul, pe abdomen Interventii delegate : Administrez tratamentul in functie de indicatiile medicului : -Aspatofort 4 fiole/zi in solutie glucozata -Silimarina 2 cp/zi -Sicovit B6 2cp/zi -Metoclopramid 2fi/I.M. -Aminoplasmal 1 fi a 500 ml/zi, respectand toate regulile de asepsie, antisepsie Raportez medicului valorile analizelor de laborator recoltate pe 14.11.2008 si obtinute ( buletine ) in ziua urmatoare recoltarii 2.Alterarea tegumentara manifestata prin stelute vasculare pe torace si tegumente usor uscate si deshidratate Pacientul sa prezinte tegumente integre si hidratate pe perioda cat acesta sta internat Interventii delegate : -explic pacientului importanta unei hidratari corespunzatoare, benefica intern pentru tot organismul si extern pentru aspectul si troficitatea tegumentului -punctez importanta solutiilor medicamentoase administrate si faptul ca aceste stelute vasculare de pe torace sunt consecinta afectarii hepatice si ca nu se vor resorbi, dar se pot mentine sub observatie fara a mai
77

19.11.2008 : Ta-150/80 mm Hg R-22r/minut P-82p/minut T-36,2 grade Celsius 20.11.2008 : Ta-160/80 mm Hg R-20r/minut P-88p/minut T-36,6 grade Celsius 21.11.2008 : Ta-150/80 mm Hg R-21r/minut P-84p/minut T-36,4 grade Celsius

14 - 21.11.2008 : Pe durata spitalizarii, pacientul beneficiaza de un tratament de specialitate tintit spre afectiunea sa, astfel ca la externare tegumentele au un aspect placut, hidratat, cu o coloratie si elasticitate corespunzatoare. Stelutele vasculare existente pe torace nu au disparut avand in vedere ca

evolua, atat ca zona de degradarea hepatica acoperire cat si ca grad de este in plina evolutie. intindere -sugerez o igiena personala riguroasa, folosirea pijamalelor din bumbac, folosirea unei pudre pentru degetele plantelor 3.Neputinta de a se proteja fizic si psihic si a se recreea manifestata prin simptomatologia afectiunii si spitalizare Pacientul sa fie protejat de pericolele externe, sa se poata recreea pe durata cat sta internat Interventii autonome : -pregatesc cat mai bine pacientul din punct de vedere psihic si fizic inainte de orice tehnica si tratament, explicandu-i necesitatea acestora pentru recuperarea sa -asigur climat terapeutic corespunzator -imprim optimism si incredere in vindecarea sa momentata si neschimbarea diagnosticului cunoscut -insotesc pacientul in deplasarile sale -asez in apropierea sa orice lucru, obiect care face trebuinta nevoilor sale -explic importanta miscarii, efectuarii activitatilor recreative si gospodaresti care-l implinesc, dar si faptul ca nu trebuie sa se suprasolicite, odihna insuficienta si efortul fiind dusmani de temut ai ficatului 14 - 21.11.2008 : Pacientul se interneaza cu o stare fizica si psihica nu tocmai favorabile, de aceea colaborarea cu familia si cu echipa de ingrijire este absolut necesara obtinerii unei reveniri care i-ar putea grabi ameliorarea simptomatologiei. Incurajarea, sustinerea si profesionalismul echipei medicale plus dragostea familiei aceasta asigurandu-i la domiciliu un suport moral si climat de siguranta, imprima optimism astfel ca la externare, pacientul prezinta un psihic bun, o pofta de viata vizibila si un tonus pozitiv, imbucurator ce da garantie unei viitoare vindecari. 14 - 21.11.2008 :

4.Disconfort fizic Pacientul sa

Interventii autonome :
78

si psihic manifestat prin oboseala, astenie, adinamie, tristete, anxietate, fatigabilitate, durere sufleteasca

beneficieze de un confort fizic si psihic in perioada internarii

-discut cu pacientul despre durerea care l-a adus in spital, alegandu-mi cu atentie cuvintele pentru a nu-i trezi amintiri dureroase -ii explic importanta linistii fizice si psihice pentru ficat si organism benefica in recuperarea sa -sugerez ca la culcare, cat si in timpul zilei sa se gandeasca la lucruri frumoase, care-i fac placere, la lucruri pozitive care le-a avut de-a lungul vietii -sfatuiesc pacientul sa nu se deplaseze pe distante mari, pentru a preveni oboseala si la nevoie sa apeleze pentru orice nevoie sau dorinta la jutor calificat, surmenajul fizic si psihic nu fac altceva decat sa-i prelungeasca timpul de vindecare Interventii delegate : Administrez seara la culcare o tableta de Ansilan, urmarind la trezire tonusul, chestionandu-l despre cum a dormit si cum se simte.

Pacientul prezinta o stare depresiva, oboseala fizica si o tristete care-l fac sa fie ganditor, retras, raspunzand foarte politicos desi este usor hipoacuzic, tuturor intrebarilor medicului si echipei de ingrijire. Pe parcursul spitalizarii, vitaminele administrate s-au dovedit benefice organismului, redandu-i oarecum puterea si vitalitatea. La externare, pacientul este mai optimist, increzator in ceea ce priveste vindecarea sa, este echilibrat, linistit si cu pofta de viata.

5.Cunostinte insuficiente despre afectiune, evolutie si tratament manifestate prin

Pacientul sa beneficieze de informatii noi si cat mai utile despre afectiunea de care sufera,

Interventii delegate : -i-au legatura cu unul dintre fii pacientului, care l-a vizitat zi de zi, destul de afectat, profitand de aceasta implicare explic,
79

14 - 21.11.2008 : Pe parcursul spitalizarii, atat pacientul cat si familia beneficiaza de noi informatii,

agravarea simptomatologiei afectiunii cunoscute si spitalizare

tratamentul acesteia, evolutie si complicatii, informatii dobandite pe perioada internarii

ofer carti despre afectiunea pacientului, brosuri ilustrate care se afla pe masutele asistentelor medicale, in cabinete sau pe holurile sectiei -sugerez sa caute noutati pe internet, sa urmeze instructiunile medicului curant, sa supravegheze indeaproape respectarea tratamentului si a regimului alimentar si asa sigur nu se va schimba diagnosticul sau starea pacientului

cunostinte despre ceea ce inseamna hepatita cronica activa, acum se poate tine sub observatie si control, se explica importanta regimului igienico-dietetic, menejarea pacientului in fata vicisitudinilor vietii. La externare, pacientul si familia sustin ca au inteles indicatiile primite si ca le vor respecta pentru ca bolnavul sa beneficieze de o stare de sanatate satisfacatoare.

V.EVALUAREA LA EXTERNARE Data externarii : 21 nov. 2008, ora 11 Diagnostic la externare : Hepatita cronica activa, stare ameliorata BILANTUL AUTONOMIEI : La externare, pacientul C.V., in varsta de 54 de ani, prezinta : -valoarea functiilor vitale conforme cu varsta, astfel : TA-150/80 mm Hg, -facies expresiv, linistit -organism recuperat, odihnit -G 73 kg, se observa o cresterea in greutate -apetit alimentar prezent -fara greata, varsaturi
80

P-84p/minut

R-21r/minut, T-36,4 grade Celsius

-meteorismul abdominal diminuat -protejat fizic si psihic, echilibrat, fara accese de tristete, plans, astenie -dinamic, cu o stare de oboseala usor resimtita de organism -doreste sa mearga acasa si sa stea in gradina sa se relaxeze -tegumente curate, integre si hidratate -stelute vasculare prezente pe torace -beneficiaza de noi informatii, care au rolul sa-l fereasca de complicatii, evolutie nefasta, schimbare diagnostic PLAN DE RECUPERARE : La externare pacientul este instiintat asupra respectarii tratamentului cu Silimarina 2 tb/zi timp de 2 saptamani pe luna -tratament reluat la 2 saptamani -respectarea regimului alimentar a alimentatiei si hidratarii corespunzatoare -evitarea efortului fizic prelungit, a oboselii -prezentarea la medicul specialist in cazul in care starea generala se altereaza -prezentarea la control periodic, prima prezentare fiind peste 3 saptamani, pentru noi recoltari de sange, supravegherea evolutiei post-spitalizare -evitarea traumelor psihice -prezentarea biletului de iesire din spital, medicului de familie TABEL CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Nr. Denumirea Crt. medicamentului 1. Silimarina Forma de Doza Doza Mod de prezentare zilnica unica administrare -Compri- 4 cp a D-2cp Per os mate 35 S-2cp -Drajeuri mg/zi 35-70-140 mg Actiune Hepatoprotector in hepatitele cronice, acute virale si toxice ProfilacticObservatii Reactii adverse rare epigastrologii, diaree, reactii alergice C.I.D. obstructie sau perforatie GI,

81

in timpul hipersensibiadministra- litate rii unor substante potential hepatotoxice In tratamentul meteorismului, flatulentei, distensiei gazoase 2. Aspatofort -Solutie 2 fiole P-2fi injectabila pe zi de 250 mg Perfuzie I.V. in 500 ml solutie glucozata 60 picaturi pe minut timp de o ora Trofic Se poate repeta hepatic, de 2 4 ori detoxifiant pe zi al amoniacului in hepatita acuta si cronica, coma sau precoma hepatica Stari de R.A.-cefalee, denutritie, frisoane, hipoglice- senzatia de mie, aport caldura, rash, carbohihiper si drati, stari hipo-glicemie, de deshidra- necroza de tatre, extravazare vehicul pentru medicamente, pierdere de electroliti

3.

Glucoza

-Solutie 1 fl a P- 1 fl perfuzabila 500 ml. plus 5-10-20-33 2 fiole sau 40 % aspain tofort flacoane plastic sau saci PVC

I.V perfuzie lenta, 60 picaturi pe minut timp de o ora

82

4.

Sicovit B6

-Compri- 2 cp/zi D-1cp Per os mate 250 P-1 cp mg, solutie injectabila 2-5 ml

Complex R.A.-parestezii, vitaminic B, bufeuri, defecte letargie, metabolice, supradozarea deficit de ataxie, piridoxina neuropatie incluzand senzitiva dieta saraca in vitamina B6 Antiemetic, creste motilitatea tractului GI superior si relaxarea sfincterului piloric R.A. - sedare, hTA, diaree, urticarie, rash, constipatie

5.

Metoclopramid -Compri- 2 fi/zi D-1 fi I.M. mate 10 mg S-1 fi profund solutie injectabila 5 ml picaturi

6.

Ansilan

-Comprimate, capsule 10 mg

1 cp

S-1cp Per os

Sedativ, C.I.D. sindroame miastenii, psihice intoxicatii cu care alcool, alaptare implica R.A. oboseala, tulburari alaptare neurovegetative, senzatie oboseala, neliniste, anxietate Este foarte important ca atunci cand se consuma acest medicament sa nu se consume si alcool

83

7.

Aminoplasmal -Solutie 1 P-1 fl perfuzabila flacon flacon 500 ml 500 ml

I.V. lent, 40 60 picaturi pe minut

Aport Nu se cunosc suplimentar de AA, electroliti, vitamine In deficit proteic, sindroame de malabsorbtie, IRA

TABEL CU EXAMENE DE LABORATOR Nr. Examen de Crt. laborator 1. VSH, determinare hematologica Mod de recoltare -prin punctie venoasa, in eprubeta cu dop negru, 2 ml de sange -sange 1,6 ml -citrat de Na 0,4 ml 3,8 % steril -pacientul a-jeun -vacutainer dop rosu -punctie venoasa sange simplu venos 5 10 ml -pacientul a-jeun Valoarea obtinuta 16 mm/2h Valoarea normala 6-18 mm/2h, fara modificari

2.

Determinari biochimice -TGP -TGO -LDH -Colesterol -Creatinina -Glicemie -Tymol

-TGP-48 UI -TGO-52 UI

-TGP-5-35 UI -TGO-7-40 UI, valori crescute datorita afectiunii -Col-1,50 2,20 mg/dl -Glu-0,70 1,10 mg/dl -Tymol-0-4 UI, fara modificari -Creatinina-0,6 1,2 mg/dl -LDH-100 200 UI, creste in boli

-Col-2,08 mg/dl -Glu-1,03 mg/dl -Tymol-3 UI

-Creatinina-1,63 mg/dl -LDH-220 UI


84

hepatice ( hepatite cronice ) 3. Determinari hematologice Hg Ht -vacutainer dop mov, 2 ml sange plus 0,5 ml cristale E.D.T.A. -punctie venoasa -Pacientul a-jeun Hg-14,20 mg/dl Ht-44,6 % Hg-13-18 mg/dl Ht-462 %, fara modificari

Planul de ingrijire al pacientului L.T.


Culegerea datelor Analiza si interpretarea datelor Stabilirea problemelor si obiectivelor Planificarea ingrijirilor Aplicarea in practica a planului de ingrijire Evaluarea la externare 1. CULEGEREA DATELOR : Tehnici de culegere a datelor :
e) Sursa principala : pacienta si familia acesteia

f) Surse secundare : -

comunicarea interviul observatia luarea de notite F.O. membrii echipei ( echipa de ingrijire )
85

Nume : L

comunicarea non-verbala

Date privind identificarea pacientului si informatii socio-culturale : Prenume : T Varsta : 67 ani Sex : feminin Religia : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorita Ocupatia : pensionara Grup sanguin: B III RH: pozitiv Domiciliul : Comuna Cerasu, sat Carbunesti Reteaua de sustinere : sotul, fiul si nora, desi nu locuiesc impreuna au o relatie calda si stransa. De asemenea, pe timpul spitalizarii este vizitata de o nepoata pe care o iubeste foarte mult. Date variabile : Conditii de viata si munca : Pacienta locuieste impreuna cu sotul la casa cu gospodarie frumoasa, ingrijita, toate conditiile decente desi este casa la tara. Gesturi personale si obiceiuri: Mod de alimentare : -respecta orele de masa -respecta regimul diabetic si hepatic -cafea consuma ocazional -nu consuma bauturi alcoolice, este nefumatoare Mod de petrecere a timpului liber :

86

In timpul liber pacienta vizioneaza emisiuni TV, se ocupa cu gradinaritul, ordinea in casa, ii place foarte mult sa gateasca si sa faca prajituri. Date privind starea de sanatate anterioara : AHC-nesemnificative APF-menarha la 13 ani -nasteri: 2 -avorturi: 2 APP-hepatita cronica din anul 2001 -rar puseuri de hTA, valorile maxime nu depasesc insa 170 mm Hg, nu este in evidenta unui cardiolog, are prescris de la M.F. Nitropector 1 tb/dim, 1 tb/seara si repaus fizic cand se simte obosita. Date antopometrice: -greutate: 70 kg -inaltime: 163 cm Limite senzoriale: -acuitate vizuala normala -acuitate auditiva normala -acuitate tactila: amorteli, furnicaturi extremitati -acuitate olfactiva -nu are probleme cu somnul -alimentatia: masticatie usoara, eficace, reflex de deglutitie prezent, dentitie buna -nu prezinta proteze -nu prezinta alergii -conditii de viata bune Eliminari fiziologice: -un scaun/zi -diureza 1500 ml/24h Istoricul bolii :

87

Pacienta L.T. in varsta de 67 de ani, se prezinta la serviciul Interne Gastroenterologie, cu recomandarea M.F. pentru investigatii de specialitate avand ca acuze astenia, balonarea, dureri in epigastru, tulburari de echilibru, iar in urma unor analize de laborator utile pentru a pleca in luna martie in statiunea Covasna la sectia de Cardiologie, se descopera o crestere a TGP. Pacienta este cunoscuta cu hepatita cronica din 2001, fara un tratament de specialitate, se interneaza pentru investigatii si tratament specializat. Motivele internarii: -astenie -balonari -tulburari de echilibru -tulburari de tranzit -hepatalgii -dureri in epigastru Diagnostic medical la internare: hepatopatie cronica Data internarii: 19 ian. 2009 Examen clinic general pe aparate : -tesut conjunctiv adipos reprezentat normal -tegumente si mucoase aspect normal -sistem osteo-articular si muscular integru si anatomic -sistemul ganglionar nu se palpeaza Aparat respirator-torace normal conformat, fara raluri -sonoritate pulmonara normala -R-19r/minut Aparat cardio-vascular-nu se percep zgomote cardiace, puls bine batut, ritmic -TA-165/90 mm Hg, AV-80p/minut Aparat digestiv : -abdomen balonat
88

-dureri in epigastru -ficat, cai biliare, splina - ficat palpabil la 3 cm de rebord, tulburari de tranzit Aparat uro-genital : -normal, disurie -rinichi nepalpabili -mictiuni fiziologice -manevra Giordano - Sistem nervos, endocrin, organe de simt : -R.O.T. prezente -limite normale -neurologic - nemofificat Diagnostic de internare: hepatopatie cronica cu citoliza de stadializat II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia fundamentala 1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Grad de dependenta : 2 pct. 2.Nevoia de a bea si a manca -deglutitie prezenta, dentitie buna -masticatie usoara -meteorism -dezechilibru hepatic -dureri in epigastru -regim pentru hepatici -lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentatiei si nevoilor organismului Manifestari de independenta -torace normal conformat -respiratie de tip costal superior A.V.=80 P/min R=19 r/min Manifestari de dependenta -parestezii, furnicaturi ale extremitatilor -HTA: 165/90 mmHg -dificultatea de a respira Surse de dificultate -hepatopatie cronica -hipertensiune cu valori oscilante

3 pct.

89

3. Nevoia de a elimina

-scaun 1/zi -mictiuni spontane - -diureza 1500 ml/24h

-urini concentrate -tulburari de tranzit -disurie

-afectiunea colon instabil -infectie urinara

2 pct. 4.Nevoia de a comunica 1 pct. 5.Nevoia de a dormi si de a se odihni 1 pct. 6.Nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca 1 pct. 7.Nevoia de a-si T = 36,8 grade Celsius mentine in limitele normale, temperatura afebrila corpului in limitele normale 1 pct. 8.Nevoia de a fi curat si ingrijit si a proteja tegumentele si mucoasele 2 pct. 9. Nevoia de a se -postura adecvata in -tulburari de echilibru -hipertensiune
90

-pacienta comunica, isi exprima sentimentele, ideile

-nu are probleme cu somnul

-prezinta interes pentru tinuta vestimentara

-persoana curata, -parestezii, furnicaturi -hepatopatie cronica foarte ingrijita ale extremitatilor -afectare hepatica -isi efectueaza singura igiena

misca si de a avea o buna postura 2 pct. 10.Nevoia de a evita pericolele 2 pct. 11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori 1 pct. 12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii 1 pct. 13.Nevoia de a se recreea 1 pct. 14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea 2 pct.

ortostatism sau culcat

arteriala -afectare hepatica

-securitate fizica si psihica -mediu salubru -nu este alergica Prezinta convingeri religioase si practice

-astenie -risc de complicatii ( ciroza hepatica )

-hepatopatie cronica

Isi pastreaza stima de sine si isi mentine rolul social

-se relaxeaza prin citirea revistelor si vizionarea programelor TV -este preocupata de starea sa de sanatate -cunostinte insuficiente referitoare la boala si masuri de prevenire -lipsa de interes -lipsa de informatii -ignoranta -agravarea simptomatologiei -spitalizare

Grad de dependenta 22 puncte

91

Grad de dependenta II, dependenta temporara, moderata, pacienta are nevoie de ajutor calificat pentru a-si satisface nevoile fundamentale afectate si pentru a redobandi o stare de sanatate satisfacatoare. II.1. STABILIREA PROBLEMELOR DE DEPENDENTA II.1.1. PROBLEME ACTUALE : 1. Circulatie inadecvata 2. Alimentatie inadecvata calitativ-cantitativ 3. Eliminare urinara insuficienta cantitativ-calitativ 4. Dificultatea de a se misca 5. Afectarea tegumentelor si mucoaselor 6. Dulnerabilitatea fata de pericole 7. Dificultatea de a invata cum sa-si pastreze sanatatea II.1.2. PROBLEME POTENTIALE : 9. 10. 11. Risc de scimbare diagnostic Riscul de a-si altera imaginea de sine Risc de complicatii

II.1.3. STABILIREA DIAGNOSTICELOR NURSING : 1. Circulatie inadecvata din cauza sindromului hepatic, hipertensiuni manifestata prin: parestezii, furnicaturi ale extremitatilor, TA 165/90 mmHg, dificultatea de a respira. 2. Alimentatie inadecvata calitativ-cantitativ din cauza hepatitei cronice, manifestata prin meteorism, durere in epigastru, regim pentru hepatici, lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentelor si nevoilor organismului. 3. Eliminare calitativ si cantitativ in deficit din cauza alimentatiei necorespunzatoare, infectiei urinare si afectarea colon instabil manifestata prin urini concentrate, disurie, tulburari de tranzit.

92

4. Dificultatea de a se mobiliza din cauza hipertensiunii arteriale manifestata prin tulburari de echilibru. 5. Afectarea tegumentelor din cauza hepatitei cronice manifestata prin parestezii, furnicaturi ale extremitatilor. 6. Vulnerabiliatatea fata de pericole din cauza hepatopatiei cronice manifestata prin astenie, risc de complicatii: ciroza hepatica. 7. Dificultatea de a invata cum sa-si pastreze sanatatea din cauza lipsei de informatii si ignoranta manifestata prin cunostinte insuficiente asupra bolii, lipsa de interes. III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR III.1. STABILIREA OBIECTIVELOR GLOBALE : 1. Bolnava sa-si recapete independenta in satisfacerea nevoilor fundamentale 2. Sa aiba o evolutie favorabila, fara complicatii 3. Sa prezinte confort fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii III.2. STABILIREA OBIECTIVELOR SPECIFICE : OBIECTIVE SPECIFICE 1. Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata in termen de 3 zile INTERVENTII ZILNICE Se asigura: -pozitie si confort - igiena riguroasa - masurarea functiilor vitale si vegetative, notarea in foaia de observatie - recoltarea sangelui pentru examenele de laborator - administrarea medicamentelor pentru HTA -administrarea tratamentului pentru hepatici -urmarirea efectului medicamentului -urmarea regimului pentru hepatici Se asigura -pozitia pacientei -regimul pentru hepatici
93

2. Pacienta sa prezinte o alimentatie adecvata si sa respecte regimul indicat in TS 3 zile

-explorarea gusturilor pacientei si obiceiurile alimentare -se constientizeaza pacienta asupra importantei regimului -bilantul lichidelor ingerate si eliminate -invatarea bolnavei valoarea energetica a alimentelor si necesarul in functie de activitatile fizice si varsata -urmaririea bolnavei sa consume numai alimente cuprinse in regim -se urmareste orarul si distributia meselor -se urmareste periodic greutatea corporala, notarea in foaia de observatie -se asigura un climat cald, confortabil -se explica scopul interventiilor -se administreaza medicatia indicata de medic pentru meteorism -se asigura repausul la pat

3. Pacienta sa prezinte o eliminare adecvata in termen de 3 zile

Se asigura: -se urmaresc problemele legate de eliminare, se noteaza in foaia de observatie -se face zilnic bilantul hidric masurandu-se ingestia si excretia -se cantareste zilnic pacienta -se corecteaza dezechilibrul hidric prin hidratare sau reducerea aportului de lichide si electroliti -se asigura igiena corporala si atmosfera calda -se recolteaza urina si scaunul pentru examene de laborator -se admnistreaza tratamentul indicat de medic

94

4. Pacienta sa prezinte o miscare adecvata si o buna postura in TS 3 zile

Se asigura: -pozitia, confortul -igiena tegumentelor si a lenjeriei de pat si de corp -se asigura repausul la pat -se administreaza tratamentul indicat de medic -se observa functiile vitale si vegetative si se noteaza in foaia de observatie Se asigura: -confort, igiena tegumetelor -masurarea functiilor vitale si vegetative -repaus la pat -urmarirea aspectului tegumentar

5. Pacienta sa prezinte tegumentele si mucoasele integre. Sa dispara paresteziile si furnicaturile extremitatilor in TS 3 zile

6. Pacienta sa nu prezinte risc de complicatii, sa aiba o evolutie favorabila pe perioada internarii in spital

Indemnarea pacientei sa respecte regimul, tratamentul -se asigura confort, igiena -se recolteaza sange pentru examene de laborator -se urmareste evolutia bolii -se noteaza si masoara functiile vitale si vegetative Se exploreaza nivelul de cunostinte ale pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative Se identifica manifestarile de dependenta, sursele de dificultate -se stimuleaza dorinta de cunoastere -se motiveaza importanta acumularii de noi cunostinte -se informeaza de catre asistenta asupra evolutiei bolii, complicatii, tratament -se constientizeaza pacienta asupra
95

7. Pacienta sa respecte regimul hepatic si sa stie sa se alimeteze corespunzator. Pacienta sa obtina informatii legate de boala si tratament pe perioada internarii in spital

propriei responsabilitati privind sanatatea

III.3. INTERVENTII CU ROL DELEGAT : -In functie de ce-mi recomanda medicul, administrez tratamentul medicamentos respectand calea de administrare, doza, ritmul si orarul -Urmaresc pacienta in timpul si dupa administrarea tratamentului, depistand eventualele modificari in comportamentul si starea pacientei si raportandu-le imediat medicului -Respect regulile de asepsie si antisepsie -Insotesc medicul si echipa medicala la vizitele zilnice

IV. Aplicarea in practica a planului de ingrijire


Problema Obiectiv Interventii autonome si delagate S-a asigurat un climat confortabil, repausul la pat, igiena riguroasa -S-a masurat si notat in foaia de observatie functiile vitale si vegetative -Pentru scaderea TA i s-a administrat o tableta Spironolactona si o tableta Nitropector-dimineata pe cale orala -S-a determinat cauza de aparitie a paresteziilor si furnicaturilor extremitatilor -S-a administrat tratamentul indicat de medic, s-a asigurat regimul pentru hepatici
96

Evaluare 19.01.2009 : -parestezii, furnicaturi ale extremitatilor -Ta 165/90 mm Hg -R-19r/minut -P-80p/minut -T-36,8 grade Celsius 20.01.2009 : -Ta 160/80 mm Hg -R-18r/minut -P-84p/minut -T-36,6 grade Celsius 21.01.2009 : -Ta 150/80 mm Hg -R-19r/minut

1. Circulatia -Pacienta sa nu inadecvata mai prezinte Cauza: parestezii, -sindrom hepatic furnicaturi ale -hipertensiune extremitatilor arteriala -Scaderea TA si Manifestari: ajungerea ei la -TA 165/90 valoarea mmHg normala in TS -parestezii 3 zile -furnicaturi ale extremitatilor -dificultatea de a respira

-P-82p/minut -T-36,4 grade Celsius 23.01.2009 : -Ta 150/90 mm Hg -R-19r/minut -P-80p/minut -T-36,6 grade Celsius 25.01.2009 : -Ta 145/85 mm Hg -R-18r/minut -P-82p/minut -T-36,4 grade Celsius 2. Alimentatie inadecvata cantitativcalitativ Manifestari: -meteorism -dureri in epigastru -respecta regimul pentru hepatici -lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentatiei si nevoilor organismului -pacienta sa nu mai prezinte meteorism, dureri in epigasru -sa beneficieze de un regim corespunzator -sa cunoasca valorile nutritive ale alimentatiei si nevoilor organismului in TS 3 zile -S-a asigurat un climat cald, confortabil -S-a asigurat pozitie favorabila -S-au exploatat gusturile, obiceiurile alimentare ale pacientei -S-a informat pacienta cu privire la alimentele permise -La indicatia medicului s-au administrat 2 fiole Aspatofort in 500 ml solutie NaCl administrata parenteral i.v.(60 pic/min) -La indicatia medicului s-au recoltat produse biologice, examene de laborator, sange pentru hemograma, VSH, transaminaze, glicemie, electroforeza, probe de disproteinimie, TGP, TGO, bilirubina, uree sangvina, calcemie,
97

19.01.2009 : -pacienta prezinta meteorism, dureri in epigastru -lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentelor 19.01-25.01.2009 : Durerile abdominale au persistat, examen ecografic ficat steatozic moderat marit 160mm LD-PR fara dilatatii CBP, UP, colecist fara imagine de calculi -pancreas normal dimensionat -splina ecostructura normala 25.01.2009 :

fosfataza alcalina, examen de urina, materii fecale pentru examenul coproparazitologic -S-a pregatit pacienta pentru examene: Eco abdominal, EKG, raze pulmonare -constientizarea pacientei asupra importantei regimului alimentar -se face bilantul lichidelor ingerate si eliminate -s-a informat pacienta despre valorile nutritive ale alimentelor 3.Eliminare urinara insuficienta cantitativcalitativ Manifestari: -urini concentrate -tulburari de tranzit -disurie Pacienta sa nu mai prezine disurie in termen de 3 zile, tulburari de tranzit si infectie urinara -S-a asigurat confortul -S-a asigurat igiena corporala -S-a recoltat urina pentru examene chimice si bacteriologice -S-a facut zilnic bilantul hidric, s-a masurat ingestia-excretia -S-a asigurat cantitatea de lichide corespunzatoare -S-a administrat medicatia la indicatia medicului -Pentru tulburarile de tranzit, s-a administrat la indicatia medicului 3 tb/zi 1 dimineata, la pranz si seara de Triferment -s-a urmarit si notat in foaia de observatie consistenta scaunului -s-au recomandat alimente bogate in reziduri -s-a administrat si 1 cp Ox-bil/zi -dimineata,
98

La externare, pacienta este informata asupra regimului alimentar si medicamentos pe care va trebui sa-l tina toata viata pentru a avea o stare de sanatate buna Pacienta si-a insusit toate notiunile care-i vor putea asigura o stare de sanatate favorabila

19.01.2009 : In ziua internarii, pacienta a prezentat tulburari de mictiune si scaun de consistenta moale Pe parcursul internarii, pacienta a beneficiat de regim alimentar adecvat afectiunii, necesarul hidric si tratament de specialitate, astfel ca la externare scaunul are consistenta si aspect normal Mictiunile sunt fara durere, prezinta aspect normal din punct de vedere al coloritului si al mirosului Pacienta si-a insusit informatiile privind evitarea frigului,

pranz si seara -Am urmarit modul in care pacienta si-a efectuat igiena corporala zilnica -Am constientizat importanta unei igiene riguroase a zonei urogenitale 4. Dificultatea de a se misca Manifestari: -tulburari de echilibru -tulburari de sensibilitate, parestezii si frunicaturi ale extremitatilor Pacienta sa nu mai prezinte tulburari de echilibru, furnicaturi si parestezii in decurs de 3 zile de internare -S-a asigurat repausul la pat -S-a identificat cauza manifestarii -S-a administrat la indicatia medicului 2 tablete de 3/zi Spironolactona si Nitropector 3 tb/ de 3 ori/zi, pe cale orala -A fost ajutata si supravegheata in timpul imobilizarii sub controlul TA Puls -S-a asigurat regimul si tratamentul pentru hepatici

regulile de igiena si importanta unei hidratari corespunzatoare

19.01.2009 : Ta-165/90 mmHg, ceea ce determina o stare de ameteala si disconfort Pacienta prezinta diminuarea tulburarilor de echilibru 24.01.2009 : Se mobilizeaza activ Stare generala buna 25.01.2009 : Paresteziile, furnicaturile extremitatilor au disparut Pacienta afirma ca nu mai prezinta tulburari de sensibilitate 19.01.2009 : -astenie -risc de complicatii 25.01.2009 : -astenia dispare -nu au aparut alte complicatii Pacienta are o stare buna, pe toata

5.Vulnerabilitatea fata de pericole Manifestari: -astenie -risc de complicatii ( ciroza hepatica )

Pacienta sa nu prezinte astenie, risc de complicatii ciroza hepatica timp cat aceasta este internata

-se asigura igiena, climatul -se informeaza pacienta cu privire la prevenirea complicatiilor -se incurajeaza pacienta sa comunice cu cei din jur, sa-si exprime emotiile, nevoia, frica, opinia -se observa daca
99

perioadele de odihna corespund necesitatilor organismului -se observa functiile vitale si vegetative, notarea lor -se observa perioada somn-odihna, comportamentul pacientei -se administreaza medicatia data de medic -se informeaza pacienta despre importanta respectarii regimului, tratamentului, igiena, pentru a nu aparea infectii sau complicatii 6.Dificultatea de a invata cum sa-si pastreze sanatatea Manifestari de dependenta: -cunostinte insuficiente asupra bolii, a masurilor de prevenire -lipsa de interes Pacienta sa dobandeasca informatii despre boala pe toata durata spitalizarii -s-a explorat nivelul de cunostinte al bolnavei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive, curative -s-au identificat manifestarile de dependenta, sursele de dificultate, interactiunile lor cu alte nevoi -s-au identificat obiceiurile si deprinderile gresite ale bolnavei -s-a furnizat pacientei cunostintele necesare despre boala si a tratamentului precum si importanta respectarii acestora

durata spitalizarii a fost ocrotita fizic si psihic, i s-a oferit toata atentia din partea echipei medicale, astfel ca la externare se deplaseaza fara dificultate sau senzatie de slabiciune pe care a avut-o atunci cand s-a internat

Pacienta cunoaste modul de evolutie al bolii si de prevenire a complicatiilor. Aceasta pune intrebari despre boala sa. Pacienta a fost informata despre boala, evolutie, complicatii.

V.EVALUAREA LA EXTERNARE Data externarii : 25 ian. 2009


100

Diagnostic la externare : Hepatita cronica fara citoliza, stare mult ameliorata BILANTUL AUTONOMIEI : La externare, pacienta L.T., in varsta de 67 de ani, prezinta : -valoarea functiilor vitale in termenii normali TA-145/80 mm Hg, P-82p/minut R-18r/minut, T-36,4 grade Celsius -usoare dureri abdominale, difuze, de scurta durata si intensitate -tegumente si mucoase cu aspect normal -au disparut paresteziile pe care le simtea in membrele inferioare -starea de adinamie a disparut -are scaun si mictiuni in limitele fiziologice -prezinta somn odihnitor si reconfortant -prezinta echilibru fizic si psihic RECOMANDARI LA EXTERNARE : -respectarea regimului hepatic -prezentarea periodica la medicul de familie si la cel de specialitate -sa nu faca eforturi sustinute -sa se odihneasca cand simte ca oboseste, sa nu se forteze -sa evite frigul si schimbarile bruste de temperatura -sa revina la controlul de specialitate peste o luna -la cel mai mic semnal de alarma asupra sanatii sale sa se prezinte la medicul de specialitate

TABEL CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR Denumire medicament 1.Aspatofort Forma de prezentare Fiole a 10 ml Actiune -trofic hepatic
101

Indicatii -hepatita cronica

Contraindicatii

solutie apoasa, -detoxifiant al injectabila amoniacului continand 1 Aspartat de Sodiu 250 mg si piridoxina HCl 125 mg 2.Clorura de Sodiu 0,9 % Cutie cu saci 10 de 250 ml, 500 ml, 1000 ml Solutie de clorura de sodiu 0,9% -administrarea unei cantitati mari de NaCl, mareste volemia, debitul cardiac si diureza -rol important in distributia apei in organism -ionii de Na si Cl intervin in mentinerea echilibrului acido-bazic -preparat enzimatic digestiv, cuprinde fermenti pancreatici, proteolitici, lipolitici si amilolitici

-hepatita acuta -encefalopatie portala -precoma si coma hepatica

Stari de deficienta cloro-sodica prin carenta alimentara sau pierderi masive ca vehicul pentru unele medicamente antibiotice , chimioterapice

-hipertensiunea arteriala -edeme -hipercorticism -solutia se perfuzeaza lent i.v. ( 40-60 p/min )

3.Triferment

Drajeuri continand tripepsina Lipaza 6 uw si amilaza 6,5 g ( flacon cu 30 bucati )

4.Ox-bil

Drajeuri Flacon cu 20 drajeuri


102

-pancreatita cronica -fibroza chistica, pancreatica, dispersii de putrefactie si fermentatie -tulburari digestive prin exces alimentar -tulburari digestive in cursul tratamentului cu sulfamide sau antibiotice -flatulenta, indigestii enterocolite, diaree de

Obstructie biliara, boala ulceroasa, esofagita de reflux, insuficienta

fermentatie intestinala, greata, varsaturi 5.Spironolactona Drajeuri continand spironolactona micronizata 25mg, cutii cu 20 si 100 buc -diuretic, antialdosteronic -creste eliminarea urinara a sarii si apei, scade eliminarea potasiului, ionilor de H si amoniacului -hipertensiune arteriala -paralizie familiala -hiperaldosteronism post operator -sindrom Conn -stari edematoase in ciroza, sindrom nefrotic -tratamentul de fond in angina de piept, realizeaza profilaxia crizelor, tratament de durata, post infarct

hepatica grava, insuficienta renala, alergie la una din componente -insuficienta renala acuta -insuficienta hepatica in stadiu terminal -hiponaturemie -prudenta in insuficienta renala cronica si in bolile hepatice grave -alergie sau intoleranta, hipotensiune marcata si insuficienta circulatorie acuta -infarct acut de miocard cu presiune de umplere mica, anemie severa -traumatisme cerebrale -hemoragie cerebrala

6.Nitropector

Comprimate continand pentaeritril tetronitrat 20 mg

-antiangios din grupa nitratilor organici, este activ pe cale orala si are efect durabil -se instaleaza la circa 1 ora si dureaza in jurul a 5 ore

TABEL CU EXAMENE DE LABORATOR Nr. Examen de Crt. laborator 1. VSH Mod de recoltare 0,4 ml citrat de Na 3,8% +1,6 ml sange Valoarea obtinuta 25 mm/2h Valoarea normala 3-5 mm/h 5-10 mm/2h, cresterea valorii determinata de infectia urinara

103

2. 3. 4. 5. 6.

Colesterol T. Bilirubina D. Bilirubina Creatinina Glicemie TGP TGO

-se recolteaza 5-10 ml sange punctie venoasa -se recolteaza 5-10 ml sange punctie venoasa -se recolteaza 10 ml sange punctie venoasa -2 ml sange/florura de Na 4 mg -se recolteaza 5-10 ml sange punctie venoasa

200 gr T=0,6 mg % D=0,2 mg % 0,6 mg % 1,51 g TGO=71,77 ui TGP=88,21 ui

1,80-2,80 gr T=0,6-1 mg% D=0,1-0,4 mg% 0,6-1,20 mg % 0,80-1,20 gr TGO= 2-20 ui TGP=2-16 ui, valori crescute datorita afectarii hepatice 1,6 0,6g 0,20-0,40 gr/1000 ml

7. 8. 9.

Trigliceride Uree Sanguina Alfa PHOT

-se recolteaza 5-10 ml sange 88 g punctie venoasa -5-10 ml sange prin punctie venoasa -se recolteaza 5-10 ml sange -se recolteaza 5-10 ml sange punctie venoasa 27 g 80 52 uw

10. Amilaza

8-32 uw, cresterea determinata de afectarea hepatica 4200-8000/mm3 41 5 %

11. Hemoleucograma Leucocite 12. Hematocrit

-inteparea pulpei degetului -se recolteaza 1-2 ml sange pe doua picaturi de heparina -se recolteaza 2 ml sange venos fara staza + pulbere
104

7300 mm3 35,4 %

13. Hemoglobina

12,6 % ml

14 g %

de EDTA 14. Trombocite 15. Anticorpi HCV HBS 16. Examen urina 17. Examen -recoltarea se face -negativ Coproparazitologic dimineata, cand pacientul este a-jeun ( pe nemancate ) -negativ -inteparea pulpei degetului 281.000 mm3 -absent -absent 150400000/mm3 -negativ -negativ

Capitolul III Evaluarea finala a celor III cazuri Evaluarea finala a celor III cazuri
Pacienta V.A. Nume : V Prenume : A Varsta : 41 ani Sex : feminin Religia : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : necasatorita Ocupatia : asistenta medicala Pacientul C.V. Nume : C Prenume : V Varsta : 54 ani Sex : masculin Religia : ortodox Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Ocupatia : muncitor Pacienta L.T. Nume : L Prenume : T Varsta : 67 ani Sex : feminin Religia : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorita Ocupatia : pensionara Diagnostic medical : Hepatita cronica cu citoliza Motivele internarii : -astenie -dureri epigastrice -balonari -tulburari de echilibru -hepatalgii

Diagnostic medical : Diagnostic medical : Hepatita cronica Hepatita cronica activa stabilizata cu virus Ag Au B Motivele internarii : Motivele internarii : -greata -sclere galbene -uneori voma -urina concentrata -meteorism -scaune decolorate -apetit diminuat -apetit usor diminuat -usoara scadere ponderala
105

-scadere ponderala -stare de greata Probleme actuale comune : 1.Alimentatie inadecvata in deficit 2.Eliminare inadecvata 3.Vulnerabilitate fata de pericole 4.Afectare tegumentara 5.Neputinta de a se realiza, recreea, practica religia 6.Cunostinte insuficiente despre boala, simptomatologii, complicatii, tratament

-astenie -adinamie Probleme actuale comune : 1.Alimentatie inadecvata in deficit 2.Eliminare inadecvata 3.Vulnerabilitate fata de pericole 4.Afectare tegumentara 5.Neputinta de a se realiza, recreea, practica religia 6.Cunostinte insuficiente despre boala, simptomatologii, complicatii, tratament

-HTA -tulburari de tranzit Probleme actuale comune : 1.Alimentatie inadecvata in deficit 2.Eliminare inadecvata 3.Vulnerabilitate fata de pericole 4.Afectare tegumentara 5.Neputinta de a se realiza, recreea, practica religia 6.Cunostinte insuficiente despre boala, simptomatologii, complicatii, tratament 7.Dificultate de a se deplasa 8.Circulatie inadecvata Pacienta L.T. Diagnostic nursing : 1. Circulatie inadecvata din cauza sindromului hepatic, hipertensiuni manifestata prin: parestezii, furnicaturi ale extremitatilor, TA 165/90 mmHg, dificultatea de a respira.

Pacienta V.A. Diagnostic nursing : 1.Alimentatie inadecvata in deficit datorita dezechilibrului hepatic instalat brutal manifestat prin usoara diminuare a apetitului si scadere ponderala, jena epigastrica si stare de greata. 2.Eliminare inadecvata datorita afectarii hepatice, manifestari prin urinari colorate si puternic concentrate, scaune moi si decolorate. 3.Neputinta de a se proteja fizic, a se recreea, realiza din cauza afectarii parenchimului hepatic, a durerii, a starii de greata

Pacientul C.V. Diagnostic nursing : 1.Alimentatie inadecvata in deficit determinata de afectarea hepatica degenerativa manifestata prin usoara scadere ponderala si diminuare a apetitului, meteorism, greata si uneori voma.

2. Alimentatie inadecvata 2.Alterarea tegumentelor calitativ-cantitativ din cauza din cauza afectiunii de baza hepatitei cronice, si a unei insuficiente manifestata prin meteorism, hidratari manifestata prin durere in epigastru, regim stelute vasculare la nivelul pentru hepatici, lipsa de toracelui si tegumentelor cunoastere a valorilor usor deshidratate. nutritive ale alimentelor si nevoilor organismului. 3.Neputinta de a se proteja si a se recreea datorita bolii, 3. Eliminare calitativ si durerii, spitalizarii, tristetii cantitativ in deficit din manifestata prin spitalizare cauza alimentatiei
106

manifestata prin spitalizare si inactivitate.

necorespunzatoare, infectiei urinare si afectarea colon 4.Disconfort fizic si psihic instabil manifestata prin 4.Alterarea mucoaselor din datorita degradarii urini concentrate, disurie, cauza dezechilibrului hepatic parenchimului hepatic tulburari de tranzit. manifestat prin sclere manifestat prin oboseala, colorate in galben. tristete, fatigabilitate, 4. Dificultatea de a se neliniste si apatie. mobiliza din cauza 5.Cunostinte insuficiente hipertensiunii arteriale despre boala, despre 5.Cunostinte insuficiente manifestata prin tulburari de tratament si despre evolutia despre boala, despre echilibru. bolii, complicatii din cauza tratament si despre stabilirii unui nou diagnostic, evolutia bolii, complicatii 5. Afectarea tegumentelor manifestata prin din cauza stabilirii unui din cauza hepatitei cronice intensificarea semnelor. nou diagnostic, manifestata manifestata prin parestezii, prin spitalizare, durere, furnicaturi ale stres, anxietate. extremitatilor. Pacienta V.A. Planificarea ingrijirilor : 1.Pacientul sa beneficieze de ajutor calificat pentru a-si satisface nevoile fundamentale afectate si pentru a-si redobandi starea de sanatate anterioara. 2.Pacientul sa obtina informatii utile despre afectiune, evolutie, complicatii si tratament. 3.Pacientul sa fie sprijinit moral de catre familie. 4.Pacientul sa fie sustinut fizic si psihic pe toata durata spitalizarii. 5.Pacientul sa beneficieze de o alimentatie corespunzatoare din punct Pacientul C.V. Planificarea ingrijirilor : 1.Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic, sa beneficieze de ajutor specializat in depasirea situatiei. 2.Pacientul sa fie sustinut moral si afectiv de catre familie si apartinatori. 3.Pacientul sa fie suplinit in satisfacerea nevoilor fundamentale afectate. 4.Pacientul sa beneficieze de o alimentatie si o hidratare corespunzatoare din punct de vedere calitativ si cantitativ in TS-3 zile. 5.Pacientul sa prezinte
107

si inactivitate.

Pacienta L.T. 6. Vulnerabiliatatea fata de pericole din cauza hepatopatiei cronice manifestata prin astenie, risc de complicatii: ciroza hepatica. 7. Dificultatea de a invata cum sa-si pastreze sanatatea din cauza lipsei de informatii si ignoranta manifestata prin cunostinte insuficiente asupra bolii, lipsa de interes. Planificarea ingrijirilor : 1. Bolnava sa-si recapete independenta in satisfacerea nevoilor fundamentale. 2. Sa aiba o evolutie favorabila, fara complicatii.

de vedere calitativ si cantitativ in TS-4 zile. 6.Pacientul sa prezinte eliminari cu aspect fiziologic corespunzator in decurs de 3 zile de la spitalizare. 7.Pacientul sa prezinte mucoase cu un colorit normal in decurs de 3 zile. 8.Pacienta sa fie protejata fizic si psihic, sa-si poata practica activitatile care o implinesc material si afectiv Pacienta V.A. pe durata spitalizarii.

tegumente integre si hidratate pe durata cat acesta este in spital. 6.Pacientul sa prezinte confort fizic si psihic in termen de 4 zile. 7.Pacientul sa aiba protectie fizica si psihica pe perioada spitalizarii. 8.Pacientul sa poata practica activitatile ce-l binedispun in timpul cat acesta sta internat. Pacientul C.V.

3. Sa prezinte confort fizic si psihic pe toata perioada spitalizarii. 4. Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata in termen de 3 zile. 5. Pacienta sa prezinte o alimentatie adecvata si sa respecte regimul indicat in TS 3 zile. 6. Pacienta sa prezinte o eliminare adecvata in termen de 3 zile. Pacienta L.T.

9.Pacientul sa beneficieze 7. Pacienta sa prezinte o de informatii noi, complete miscare adecvata si o buna 9.Pacientul sa obtina cat mai despre boala, pe perioada postura in multe cunostinte si cat mai cat acesta este internat. TS 3 zile. folositoare referitoare la afectiune, pe perioada Stabilirea interventiilor 8. Pacienta sa prezinte spitalizarii. zilnice : tegumentele si mucoasele -Masor si notez functiile integre. Stabilirea interventiilor vitale si vegetative, Sa dispara paresteziile si zilnice : pregatesc pacientul pentru furnicaturile extremitatilor -Masor si notez functiile diverse investigatii, analize, in TS 3 zile. vitale si vegetative, tratamente pregatesc pacientul pentru -Asigur microclimat 9. Pacienta sa nu prezinte diverse investigatii, analize, corespunzator risc de complicatii, sa aiba o tratamente -Facilitez intalnirea cu evolutie favorabila pe -Asigur microclimat familia si nepotul perioada internarii in spital. corespunzator -Port discutii incurajatoare, -Facilitez intalnirea cu linistitoare despre afectiunea 10. Pacienta sa respecte familia si nepotul care s-a diagnosticat regimul hepatic si sa stie sa -Port discutii incurajatoare, -Discut incurajator despre se alimeteze corespunzator. linistitoare despre afectiunea afectiunea sa si despre Pacienta sa obtina informatii care s-a diagnosticat modalitatile de a o tine legate de boala si tratament -Discut incurajator despre sub control pe perioada internarii in afectiunea sa si despre -Punctez importanta spital.
108

modalitatile de a o tine sub control -Punctez importanta mentinerii regimului alimentar, a repausului fizic si a odihnei pe timpul zilei -Administrez tratamentul dupa spusele medicului, fara a omite doza calea ritmul locul de electie -Urmaresc reactiile pacientului in timpul administrarii medicamentatiei si dupa administrare pentru a sesiza precoce unele Pacienta V.A. modificari aparute si pentru a i le expune medicului imediat -Respect reguli asepsie antisepsie -Insotesc medicul la vizite

mentinerii regimului alimentar, a repausului fizic si a odihnei pe timpul zilei -Administrez tratamentul dupa spusele medicului, fara a omite doza calea ritmul locul de electie -Urmaresc reactiile pacientului in timpul administrarii medicamentatiei si dupa administrare pentru a sesiza precoce unele modificari aparute si pentru a i le expune medicului imediat Pacientul C.V. -Respect reguli asepsie antisepsie -Insotesc medicul la vizite

Stabilirea interventiilor zilnice : -Masor si notez functiile vitale si vegetative, pregatesc pacientul pentru diverse investigatii, analize, tratamente -Asigur microclimat corespunzator -Facilitez intalnirea cu familia si nepotul -Port discutii incurajatoare, linistitoare despre afectiunea care s-a diagnosticat -Discut incurajator despre Pacienta L.T.

afectiunea sa si despre modalitatile de a o tine sub control -Punctez importanta Medicamente administrate : mentinerii regimului -Aspatofort solutie alimentar, a repausului fizic injectabila de 250 mg, 4 si a odihnei pe timpul zilei Medicamente administrate : fiole pe zi, trofic hepatic, -Administrez tratamentul -Legalon 6 cp a 35 mg/zi, detoxifiant al dupa spusele medicului, hepatoprotector amoniacului fara a omite doza calea ritmul locul de electie -Aspatofort solutie -Silimarina comprimate, -Urmaresc reactiile injectabila de 250 mg, 4 fiole 4 cp a 35 mg/zi, pacientului in timpul pe zi, trofic hepatic, hepatoprotector administrarii detoxifiant al medicamentatiei si amoniacului -Glucoza solutie dupa administrare pentru a perfuzabila 5-10-20-33 sesiza precoce unele -Glucoza solutie sau 40 % in flacoane modificari aparute si pentru perfuzabila 5-10-20-33 sau saci PVC, 1flacon pe zi, a i le expune medicului sau 40 % in flacoane stari de denutritie, imediat sau saci PVC, 2 saci hipoglicemie, -Respect reguli asepsie PVC, a 500 ml pe zi, stari de aport carbohidrati, stari antisepsie denutritie, hipoglicemie, de deshidratatre, vehicul -Insotesc medicul la vizite aport carbohidrati, stari pentru medicamente de deshidratatre, vehicul Medicamente administrate :
109

pentru medicamente

-Sicovit B6 comprimate 250 mg, solutie injectabila -Colebil drajeuri 2-5 ml, 2 cp pe zi, complex de 5 mg, 2 dj pe zi, coleretic, vitaminic B, defecte slab antiseptic, indicat in metabolice, deficit de meteorism, greata, piridoxina incluzand dieta flatulenta substituent saraca in vitamina B6 al sarurilor biliare -Metoclopramid Analize de laborator si comprimate 10 mg valorile obtinute : solutie injectabila 5 ml -VSH, determinare picaturi, 2 fiole pe zi, Hematologica, 14 mm/h antiemetic, creste motilitatea tractului GI superior si relaxarea Pacienta V.A. Pacientul C.V. -Determinari biochimice -TGP-28 UI -TGO-32 UI -Col-1,80 mg/dl -Glu-0,91 mg/dl -Tymol-3 UI -Zn SO4-5 UI -Ag Au HBs prezent sfincterului piloric -Ansilan comprimate, capsule 10 mg, 1 cp pe zi, sedativ, sindroame psihice care implica tulburari neurovegetative, senzatie de oboseala, neliniste, anxietate

-Aspatofort solutie injectabila de 250 mg, 4 fiole pe zi, trofic hepatic, detoxifiant al amoniacului -Clorura de Sodiu 0,9% cutie cu saci 10 de 250 ml, 500 ml, 1000 ml, solutie de clorura de sodiu 0,9%, -administrarea unei cantitati mari de NaCl, mareste volemia, debitul cardiac si diureza, rol important in distributia apei in organism, Pacienta L.T. ionii de Na si Cl intervin in mentinerea echilibrului acido-bazic -Triferment drajeuri continand tripepsina Lipaza 6 uw si amilaza 6,5 g ( flacon cu 30 bucati ), preparat enzimatic digestiv, cuprinde fermenti pancreatici, proteolitici, lipolitici si amilolitici -Ox-bil drajeuri -Spironolactona drajeuri continand spironolactona micronizata 25mg, cutii cu 20 si 100 buc, diuretic, antialdosteronic, creste eliminarea urinara a sarii si apei, scade eliminarea potasiului, ionilor de H si amoniacului -Nitropector comprimate

-Determinari hematologice Hg-12,80 mg/dl -Aminoplasmal solutie Ht-38 % perfuzabila flacon 500 ml, 1 flacom 500 ml Bilantul autonomiei la pe zi, aport suplimentar externare : de AA, electroliti, vitamine La externare, pacienta V.A., In deficit proteic, in varsta de 41 de ani, sindroame de malabsorbtie, prezinta : IRA -valoarea functiilor vitale in termenii favorabili normali Analize de laborator si -TA-110/60 mm Hg valorile obtinute : -P-74p/minut -VSH, determinare -R-19r/minut Hematologica, 16 mm/2h -T-36,4 grade Celsius -se poate alimenta, hidrata in -Determinari biochimice functie de necesitatile -TGP-48 UI
110

calorice, hidrice, fara a simti starea de greata, durere in epigastru, repulsie fata de unele alimente -se observa o crestere a greutatii cu 1.200 grame in plus fata de ziua internarii -eliminarile urinare scaun au o frecventa, un aspect, colorit si miros normal si caracteristic -somn odihnitor si relaxant -comunicare buna, prietenoasa si amiabila Pacienta V.A. -sclerele au o tenta usor galbuie, fara a pune in pericol viata pacientului sau a-i schimba diagnosticul -isi poate acorda ingrijiri igienice, se poate proteja singura fizic si psihic, se poate realiza, recreea dupa propriile-i dorinte personale -nu prezinta durere, disconfort, epuizare dupa ce efectueaza singura etapele imbracarii si dezbracarii sau coborarii pe scari -pacienta este echilibrata psihic si nutritional -pacienta prezinta o atitudine pozitiva fata de situatia actuala, lucru ce este extrem de import in vindecarea acesteia RECOMANDARI LA EXTERNARE : Regimul igienico-dietetic consta in : -reducerea efortului fizic

-TGO-52 UI -Col-2,08 mg/dl -Glu-1,03 mg/dl -Tymol-3 UI -Creatinina-1,63 mg/dl -LDH-220 UI -Determinari hematologice Hg-14,20 mg/dl Ht-44,6 % Pacientul C.V.

continand pentaeritril tetronitrat 20 mg, antiangios din grupa nitratilor organici, este activ pe cale orala si are efect durabil, se instaleaza la circa 1 ora si dureaza in jurul a 5 ore Analize de laborator si valorile obtinute: -VSH-25 mm/2h -Colesterol-200 gr Pacienta L.T.

Bilantul autonomiei la -T. Bilirubina- T=0,6 mg% externare : D. Bilirubina- D=0,2 mg% La externare, pacientul C.V. in varsta de 54 de ani, -Creatinina-0,6 mg % prezinta : -valoarea functiilor vitale -Glicemie-1,51 g conforme cu varsta, astfel : -TA-150/80 mm Hg -TGP- 88,21 ui -P-84p/minut TGO-71,77 ui -R-21r/minut -T-36,4 grade Celsius -Trigliceride-88 g -facies expresiv, linistit -organism recuperat, -Uree sanguina-27 g odihnit -G 73 kg, se observa o -Alfa PHOT-80 cresterea in greutate -apetit alimentar prezent -Amilaza-52 uw -fara greata, varsaturi -meteorismul abdominal -Hemoleucograma diminuat Leucocite-7300 mm3 -protejat fizic si psihic, echilibrat, fara accese de -Hematocrit-35,4 % tristete, plans, astenie -dinamic, cu o stare de -Hemoglobina-12,6 % ml oboseala usor resimtita de organism -Trombocite-281.000 mm3 -doreste sa mearga acasa si
111

-odihna la pat 10 ore pe zi -aport caloric normal 30 cal/kg corp zi din care ponderea maxima sa fie constituita din glucide aproximativ 60 % -respectarea alimentelor permise -sa nu lipseasca din alimentatia zilnica vitaminele si sarurile minerale -hidratare corespunzatoare Pacienta V.A. ceaiuri si sucuri naturale -evitarea unor medicamente cu actiune hepatotoxica Aspirina, Paracetamol, Tetraciclina sau administrarea lor numai dupa ce s-a consultat in prealabil cu medicul curant -concediu medical pana la sfarsitul lunii -revenirea la controlul periodic primul stabilit fiind la sfarsitul lunii noiembrie -prezentarea la medicul de familie cu biletul de externare -continuarea pana la prezentarea medicala planificata cu LEGALON 2 cp de cate 3 ori pe zi

sa stea in gradina sa se relaxeze -tegumente curate, integre si hidratate -stelute vasculare prezente pe torace -beneficiaza de noi informatii, care au rolul sa-l fereasca de complicatii, evolutie nefasta, schimbare diagnostic Pacientul C.V.

-Anticorpi HCV-absent HBS-absent -Examen urina -Examen coproparazitologic-negativ

Pacienta L.T.

PLAN DE Bilantul autonomiei la RECUPERARE : externare : La externare pacientul este La externare, pacienta L.T., instiintat asupra respectarii in varsta de 67 de ani, tratamentului cu Silimarina prezinta : 2 tb/zi timp de 2 saptamani -valoarea functiilor vitale in pe luna termenii normali -tratament reluat la 2 -TA-145/80 mm Hg saptamani -P-82p/minut -respectarea regimului -R-18r/minut alimentar a alimentatiei -T-36,4 grade Celsius si hidratarii -usoare dureri abdominale, corespunzatoare difuze, de scurta durata si -evitarea efortului fizic intensitate prelungit, a oboselii -tegumente si mucoase cu -prezentarea la medicul aspect normal specialist in cazul in care -au disparut paresteziile pe starea generala se altereaza care le simtea in membrele -prezentarea la control inferioare periodic, prima prezentare -starea de adinamie a fiind peste 3 saptamani, disparut pentru noi recoltari de -are scaun si mictiuni in sange, supravegherea limitele fiziologice evolutiei post-spitalizare -prezinta somn odihnitor si -evitarea traumelor psihice reconfortant -prezentarea biletului de iesire -prezinta echilibru fizic si din spital, medicului de psihic familie
112

RECOMANDARI LA EXTERNARE : -respectarea regimului hepatic -prezentarea periodica la medicul de familie si la cel de specialitate -sa nu faca eforturi sustinute -sa se odihneasca cand simte ca oboseste, sa nu se forteze -sa evite frigul si schimbarile bruste de temperatura -sa revina la controlul de specialitate peste o luna -la cel mai mic semnal de alarma asupra sanatii sale sa se prezinte la medicul de specialitate

ANEXA
Alimentele permise si cele nepermise in afectiunile hepatice
Ficatul este un organ cu numeroase functii in organism, printre cele mai importante fiind:

Sinteza glucidelor: gluconeogeneza, conversia fructozei si galactozei in Sinteza trigliceridelor din glucoza sau aminoacizi, sinteza fosfolipidelor,

glucoza, glicogenogeneza si glicogenoliza;

sinteza colesterolului si eliberarea lui sanguina sub forma de lipoproteine sau utilizarea sa pentru formarea bilei;

Sinteza unora dintre aminoacizii neesentiali si a majoritatii proteinelor

plasmatice ( albumina, factori de coagulare, complement, proteine de transport, inhibitori enzimatici ), sinteza creatinei;
113

Producerea bilei cu important rol in digestia lipidelor si absorbtia Functia de stocare a glicogenului, unor vitamine liposolubile, fierului si Functia de biotransformare a multor substante toxice exogene, droguri si

vitaminelor liposolubile si a calciului;

cuprului;

alcool, dar si hormoni, hem si ammoniac, Afectarea cronica a ficatului poate duce la perturbarea in mod variabil a functiilor enumerate, iar imposibilitatea ficatului de a-si indeplini functiile fiziologice impune printre alte masuri terapeutice - si un regim alimentar deosebit. Scopul acestuia este pe de o parte ca prin scaderea aportului de substante toxice alimentare sa nu suprasolicite functia de detoxifiere hepatica, iar pe de alta parte sa aduca un aport suplimentar de substante care nu mai pot fi sintetizate, metabolizate sau stocate de ficat. De obicei, bolile hepatice afecteaza digestia, absorbtia, stocarea si eliberarea substantelor nutritive, starea functionala hepatica influentand semnificativ statusul nutritional al individului, secundar putand sa apara importante deficite energetice, proteice, vitaminice si minerale. Gradul acestor deficite nutritionale poate la randul sau sa contribuie la progresia bolii hepatice.

Regimul dietetic in hepatitele cronice virale


Alimentatia bolnavilor cu hepatita cronica trebuie sa asigure un status nutritional optim, sa previna si trateze malnutritia sau deficientele nutritionale specifice - atunci cand acestea exista - si sa previna progresia potentiala a bolii hepatice din cauza dezechilibrelor nutritionale. Astfel, dieta poate fi considerata un component important in complexa terapie a bolilor hepatice cronice. In general, bolnavii cu hepatita cronica virala nu necesita restrictii dietetice severe decat in cazul stadiilor avansate ale bolii, sau asocierii altor conditii patologice - ca de exemplu diabet zaharat, afectiuni inflamatorii intestinale etc., situatii in care este necesara
114

o ajustare a aportului de principii alimentare, electroliti, lichide, vitamine sau saruri minerale. Nici chiar in situatiile in care exista scaderea apetitului, greata, varsaturi sau tulburari de tranzit intestinal, nu este necesar un regim alimentar excesiv de restrictiv, daca aceste tulburari au o durata scurta. Un regim alimentar restrictiv diferentiat este necesar in formele de hepatita cronica autoimuna care necesita tratament cortizonic, dar in aceasta situatie restrictiile dietetice (reducerea consumului de sare, conserve, dulciuri si grasimi) sunt impuse mai mai de graba de tratament decat de afectiunea hepatica in sine.
Dieta bolnavilor cu hepatita cronica nu necesita in principiu o diferentiere in functie de agentul etiologic, cu exceptia VHC.

A. Numarul si orarul meselor


Frecvent in hepatitele cronice poate sa apara o diminuare a apetitului si astfel intervine riscul aparitiei unei stari de denutritie. De aceea, se recomanda un aport alimentar normo- sau usor hipercaloric, administrat in 56 mese mai reduse cantitativ si egal spatiate pe parcursul intregii zile. Repausul postprandial si o activitate fizica moderata pot ameliora apetitul. Pentru pastrarea unui indice adecvat al masei corporale, aportul caloric trebuie sa fie de 2540/kgc/zi, care sa provina din glucide 50-55%, lipide 30-35% si proteine 10-15%. Aportul hidric recomandat este de 35 ml/kgc/zi.

B.

Restrictii dietetice
Aportul glucidic: in hepatitele cronice se considera ca este util un regim

bogat in hidrati de carbon, care sa asigure un aport energetic suficient pentru mentinerea unui status nutritional convenabil. In cazurile in care bolnavul hepatic asociaza diabet zaharat, tratament cortizonic sau tratament cu interferon, aportul de glucide trebuie atent monitorizat. Hepatita cronica HVC reprezinta o situatie speciala, la acesti pacienti
115

raspunsul insulinic acut fiind redus - sugerand o disfunctie a celulelor beta-insulare, asociata cu o rezistenta periferica crescuta la insulina. Din cauza acestor factori patogenici, diabetul zaha-rat este mai frecvent in hepatita cronica VHC, comparativ cu etiologia VHB sau alte afectiuni, in absenta factorilor predispozanti, fapt care impune o atenta monitorizare a consumului glucidic si a glicemiei la acesti bolnavi.

Aportul proteic: in hepatitele cronice virale, un aport adecvat de proteine

permite mentinerea unei mase musculare normale si nu suprasolicita suplimentar proteinosinteza hepatica, asigurand in acelasi timp necesarul pentru regenerarea hepatica. In conditiile in care nu sunt asociate alte afectiuni sau restrictii, necesarul proteic in hepatitele cronice virale este de 1-1,5g/kgc, provenienta animala si vegetala a acestora asigurand necesarul de aminoacizi esentiali pentru sinteza de proteine la nivel hepatic.

Aportul de lipide in hepatita cronica trebuie restrictionat doar daca exista

intoleranta sau alte comorbiditatsi. Totusi, trebuie evitata prepararea defectuoasa a acestora (prajire, afumare, conservare prin sarare etc.), recomandandu-se un echilibru intre grasimile de natura animala si vegetala .

Suplimentele vitaminice. Deoarece ficatul constituie locul de stocare a

multor vitamine, in hepatitele cronice se poate lua in calcul necesitatea suplimentelor vitaminice, mai ales in cazul hepatitei cronice VHC in care exista deficite vitaminice cauzate de obicei de aport alimentar scazut, prin lipsa apetitului, fapt datorat bolii sau unui efect secundar al tratamentului antiviral. Desi suplimentele vitaminice nu se recomanda de rutina, acestea sunt frecvent autoadministrate in doze mari si perioade lungi de timp, uneori cvasi-permanent. In situatiile in care bolnavii prezinta steatoree mai mare de 10 g/dl, este necesar un supliment de vitamine liposolubile A, D, E si K.

Consumul de alcool
Majoritatea hepatologilor considera ca un consum regulat de alcool constituie un cofactor de progresie catre ciroza in hepatitele virale cornice VHB si VHC. Exista studii care asociaza consumul de alcool cu cresterea replicarii virale, agravarea leziunilor necroinflamatorii hepatice si diminuarea sansei de raspuns la tratamentul antiviral. In prezent
116

nu exista dovezi stiintifice certe care sa precizeze care este doza maxima de alcool care poate fi consumata fara riscul de agravare a bolii hepatice. De aceea recomandarile dietetice uzuale exclud consumul de alcool din regimul alimentar al bolnavilor cu hepatite cronice virale. Exista totusi si cercetatori care considera ca un consum moderat si ocazional de alcool nu agraveaza o hepatita cronica virala decat in cazul prezentei unei fibroze severe de nivel cel putin 3 - dupa scorul Metavir.

Importanta indicelui masei corporale


Deoarece excesul ponderal se asociaza de obicei cu leziuni de steatohepatita, care asociate celor virale accelereaza progresiunea bolii hepatice catre ciroza, se recomanda bolnavilor supraponderali o dieta hipocalorica si hipolipidica, care sa amelioreze indicele masei corporale. Efectul reducerii greutatii corporale asupra ameliorarii leziunilor histologice hepatice este mai evident in hepatita cronica VHC decat in celelalte forme de hepatita cronica virala. Exista studii care sustin ca reducerea greutatii corporale in hepatita cronica VHC duce la reducerea steatozei hepatice, indiferent de genotipul viral, asociata cu diminuarea activarii celulelor stelate si diminuarea fibrozei in peste 50% din cazuri .

Alte indicatii dietetice


In hepatita cronica VHC exista o supraincarcare cu fier la nivel hepatic, care scade rata raspunsului la interferon. De aceea, in aceasta forma de hepatita se recomanda reducerea aportului alimentar de fier, provenind mai ales din carne rosie, ficat, preparate de cereale bogate in fier sau suplimente nutritionale care contin fier. Ceaiurile din plante sunt frecvent folosite de bolnavii hepatici, desi rolul lor in ameliorarea acestor afectiuni nu a fost demonstrat, iar pe de alta parte continutul lor in substante care necesita detoxifiere hepatica este cert. Din acest motiv ceaiurile in general nu trebuie recomandate in hepatitele cronice virale.
117

Bibliografie :

1.Ghid de nursing, vol. I, L. TITIRCA 2.Tehnici de evaluare si ingrijiri medicale acordate de asistenta medicala, L. TITRCA 3.Manual de ingrijiri specifice acordate de asistenta medicala, L. TITRCA 4.Ghid de nursing, editura Viata medicala romaneasca 1997, L.TITIRCA 5.Fiziologie umana, Editura Medicala, Bucuresti 1980, P.GROZA

118