Sunteți pe pagina 1din 15

Curs 7 Dermatologie Piodermite

=infecii bacteriene cutanate Stafilococii cutanate -etiologie: Stafilococcus aureus (patogen) -clasificare dup structura cutanat unde se dezvolt: 1. foliculare: - foliculite acute superficiale: dezvoltarea unei reacii inflamatorii bacteriene localizate strict la nivelul orificiului folicular macroscopic: pustul centrat de un fir de pr nconjurat de halou eritematos; o singur leziune, cteva-> pn la sute de pustule localizare: faa bieilor dup pubertate, gambe, antebrae, n jurul plgilor traumatice suprainfectate, pubian, coapse asimptomatice n decurs de 2 sptmni se produce vindecarea - foliculite acute profunde: localizare: o orjeletul= foliculita pleoapelor o vestibulita narinar fiziologic cele mai groase fire de pr au i cel mai larg orificiu folicular= pori de intrare debut ca i o foliculit superficial propagare la ntreg sacul folicular-> reacie inflamatorie intens macroscopic: nodul net inflamator fluctuent eritematos, dureros, de obicei leziune unic; o sptmn are coninut purulent ce se elimin spontan, mpreun cu firul de pr -> microulceraie -> cicatrice minim depresibil; sunt prezente semnele celsiene tratament: antibiotic local - foliculite cronice profunde= Sicozis stafilococic: diagnostic diferenial cu sicozisul tricofitic (Tricofiia profund a adultului) pe baza examenului micologic i bacteriologic macroscopic: acelai aspect cu sicozisul tricofitic-> mas pseudotumoral, cu diametru de cm2 + semne celsiene; 1-2 luni dezvoltare la nivelul scalpului, brbii, mustaei ; leziunile sunt acoperite de cruste evolueaz cu subfebriliti, adenopatie inflamatorie loco-regional tratament: antibiotice pe cale general, local epilare; fr tratament evolueaz ani de zile patogenez: o debut ca o foliculit acut superficial o sue de stafilococ mai intens patogen o infecia coboar pn n fundul de sac folicular o sunt prini foliculii din vecintate=> aspect pseudotumoral 2. perifoliculite: infecia depete sacul folicular; difuzeaz n dermul nconjurtor exemplu: furunculul: nodul inflamator cu dezvoltare rapid (zile) diametru mare (cm) semne celsiene pozitive

durere, de obicei leziune unic evoluie natural: la 7 zile de la constituire devine fluctuent, vrful nodulului se necrozeaz (burbion) persist o sptmn; la 3 sptmni burbionul se elimin spontan mpreun cu coninutul-> ulceraie-> vindecare cu cicatrici deformante tratament: antibiotice general i local, incizie i drenaj (momentul-> apariia burbionului) odat aprut, recidiveaz-> pacientul rmne purttor sntos de stafilococi patogeni furunculoz-> exist concomitent mai muli furunculi; evoluie cronic recidivant; apare n condiii de imunodepresie (DZ, neoplazii, SIDA, sindroame congenitale imunodepresive) variante particulare: furunculul antracoid (carbuncul): o la nivelul cefei o se dezvolt mai muli furunculi concomitent o sunt prini ntr-o mas unic-> pseudotumor de 10-15 cm + adenopatie, febr, semne celsiene o burbioane concomitent-> se elimin erupie n stropitoare o rezolvare chirurgical + antibiotice general i local o complicaie particular-> difuziune la nivelul vertebrelor cervicale cu apariia de periostit sau osteomielit stafilococia malign a feei: o furuncul banal pe buza superioar o clinic: esutul conjunctiv subiacent dermului foarte lax=> edem masiv ce mascheaz nodulul determinat de furuncul; nodulul se palpeaz o complicaie: drenaj direct n sinusurile durei mater-> diseminarea infeciei=> Tromboz septic de sinus cavernos: instalare anunat de cefalee brusc instalat de intensitate crescut, febr (41-42C), diplopie, chemozis conjunctival urmtoarele 48h com -> deces internare obligatorie + tratament conservativ cu antibiotice general i local; nu se intervine chirurgical

3. stafilococii ale glandelor sudoripare: apocrine (axile + zona pubian) infecii doar dup pubertate infecia determin nodul inflamator (1-2 cm) asemntor furunculului situat de obicei axilar, rar pubian (hidrosadenita) intervenie chirurgical la apariia burbionului n lipsa tratamentului-> cronicizare, recidiv, deformri ale zonei mai frecvent la sexul feminin 4. impetigo stafilococic-> pe restul tegumentului; poate fi i streptococice sau candidozice -clinic-> vezi 5 5. intertrigo stafilococic: afectarea unui mare pliu clinic: o pat eritematoas difuz cu pustule + bule cu coninut purulent pe suprafa

o o o o o

prin uscarea coninutului-> cruste purulente eroziuni prin spargerea bulelor fisuri dureroase identic indiferent de etiologie; necesit examen bacterian i micologic tratament dezinfectant polivalent

6. granulom piogen(=Botriomicom): esut de neoformaie aprut ca rspuns la o infecie bacterian (stafilococ) particularitate: bacteria se nideaz n dermul profund n urma unui tratament local; organismul nu reuete s elimine infecia (se stabilete un echilibru ntre capacitatea de aprare a organismului i agresivitatea stafilococului se poate dezvolta un abcces sau un flegmon (flegmonul de sering) clinic: tumoare inflamatorie dimensiuni mici 5-10mm eritematoas uor sngernd la atingere se dezvolt rapid 2-4s de la traumatismul local persist cronic indefinit tratament: exclusiv chirurgical cauterizarea fondului localizare: degetele minii buze vrful limbii diagnostic diferenial cu tumori maligne: bazocelulare spinocelulare melanom acrom Streptodermii -etiologie: Streptococ -hemolitic -clasificare n funcie de vrst: nou-nscut: Pemfigus epidemic-> clinic: erupie buloas cu coninut serocitrin superficial halou eritematos pe torace, membre trece uor de la un copil la altul tratament: decaparea bulelor, badijonare cu dezinfectante diagnostic diferenial: pemfigus sifilitic al nou-nscutului (sifilis activ congenital: bule palmo-plantare, NU pe torace, RBW + din cordonul ombilical) 2-12 ani: o impetigo contagios streptococic (bube dulci): miniepidemii de colectivitate primele manifestri peribucal

extindere restul feei, gt, 1/3 superioar a toracelui pete eritematoase difuze (pe suprafaa lor apar bule care se crustific foarte rapid) cruste melicerice ->galbene, translucide nu afecteaz starea general izolare, Penicilin p.o antibioterapie topic, soluii dezinfectante o intertrigo streptococic particularitate-> localizare n anul retroauricular unilateral pliu fisurat pe fond eritematos, cruste melicerice miniepidemii aduli: o angulus: fisur dureroas la comisura labial uni sau bilateral nconjurat de halou eritematos evoluie: vindecare spontan, extindere la mucoas o cheilit acut streptococic: fisuri dureroase la nivelul buzelor descuamaie fin bilateral !!!! poate fi date i de stafilococ (sue mai puin agresive), candida o ectima: de obicei streptococic stafilococul mai rar localizare specific-> gambe n prima faz bul cu coninut net purulent-> cteva ore-> crust purulent groas + halou eritematos larg (1-2 cm) diagnostic: dup ndeprtarea mecanic a crustei, subulceraie aproape perfect rotund= ectima propriu-zis streptococ-> leziune unic, stafilococ->leziuni multiple (3-4) tratament topic o infecia sistemului limfatic tegumentar: tegument i mucoas intact= barier leziuni reprezint poart de intrare: fisur interdigital urmare a epidermofiiei, ulcer cronic de gamb, traumatism->>>>>limfangit acut streptococic clinic: band eritematoas liniar, dur dureroas, sindrom febril evoluie: vindecare spontan, forma major-> erizipel o erizipelul: macroscopic: placard eritematos bine delimitat, suprafa lucioas, foarte dureros, asociaz la debut frison solemn, febr nalt se extinde vizibil localizare: gambe, extremitate cefalic (perinazal, pavilionul auricular) dup constituire, vindecare, dar tendine la recidive erizipelul complicat: erizipelul bulos-> bule pe suprafaa placardului cu coninut serocitrin erizipelul gangrenos: una sau mai multe zone ale placardului se necrozeaz (galben) se elimin spontan

las ulceraii se vindec greu-> cicatrici vicioase diagnostic diferenial: celulita erizipeloid

-tratament stafilo/streptodermii: antibioterapie local i general etiologie: o streptococic: Penicilin o stafilococic: grav : Ceftriaxon + Aminoglicozid uoar: tratament local: unguent\crem: Negamicin B (Bacitracin +Negamicin) Kanamicin Gentamicin Creme cu Eritromicin unguent cu Tetraciclin nu se mai folosete rezisten-> antibiotice de rezerv: acid fusidic mupirocin comprese cu soluii dezinfectante: azotat de Ag 1 cloramin 1 acid boric 3% ambulatoriu la copii se evit soluiile colorante sicozis: epilare cu pensa a firelor de pr TBC cutanat -rar -etiologie: Mycobacterium hominis, bovis, avium, murine -localizare-> tegument: formele tipice: o lupus vulgar: preexistena unei infecii TBC la nivelul plmnilor cu sput bacilifer; sput-> mucoasa nazal-> penetrare chiar dac e intact-> intr n sistemul limfatic local; localizare la nivelul piramidei nazale + aripioare plac roie-brun pe care apar proeminene ->tuberculi tipici-> ulceraie-> distrucia piramidei nazale lupus plan-> profund-> placard violaceu lupus proeminent-> n dermul superficial uneori exist o mas de necrobioz ce se elimin-> cazeum lupus ulcerat vulgar -> evolueaz spre ulceraie-> distruge cartilajul o TBC verucoas a minilor (faa dorsal a minilor): infecie direct a tegumentului cu o variant animal boal profesional mas verucoas pe dosul minilor, dimensiuni 5-10 cm, nconjurat de un halou de eritem pasiv (violaceu)

diagnostic: contaminare, anamnez profesional, IDR, proba terapeutic (tuberculostatice 60-80 de zile pn la remisie) formele atipice: tuberculide papulo-necrotice= reacie infecto-alergic la existena unui focar TBC visceral oarecare vasculit alergic de cauz TBC papule violacei de 3-5 cm cu vrful necrozat ce se elimin=> microulceraii localizare la superioar a corpului n special fa (imit o acnee vulgar), 1/2inferioar a corpului, fese, coapse (imit foliculitele acute) rezolvare prin tratamentul focarului TBC

Boli eritemato-scuamoase Psoriazis


-boal cu determinare genetic-> plurigenic, cu penetran incomplet (predispoziie)= teren psoriazic -psora= scuam -boal a keratinocitelor: - mitoze crescute n stratul bazal - timp de via sczut (28 zile-> 4- 7 zile) - metabolism exacerbat 1. 2. 3. Patogenez raportul cAMP/cGMP alterat (favorizeaz diviziunea) keratinocitele elibereaz TGF- i IL-6 (favorizeaz diviziunea) keratinocitele elibereaz direct factori pro-inflamatori: o PGE2 o LT B4 (factor chemotactic pentru PMN)-> psoriazis pustulos calmodulina crescut (influx crescut de Ca=> favorizeaz diviziunea) infiltrat dermic sublezional cu LyT activate= citokyne limfocitare + celule stem epidermice -Ly Th1 nchid un cerc vicios: activare-> induc prin CK eliberarea de alte substane proinflamatorii de ctre keratinocite -subpopulaia Ly Th1 activeaz macrofagele, Ly Th2 activeaz plasmocitele producnd urticarie, eczeme

4. 5.

Histologic - hiperkeratoz cu parakeratoz - microabcese MUNRO (=PMN neutrofile aglomerate-> cteva zeci) i macroabcese KOGOJ (mii de PMN neutrofile) - diviziuni numeroase n stratul bazal (1:50), normal 1:300 - jonciunea dermo-epidermic mult crescut n suprafa prin alungirea regulat a crestelor interpapilare i corespunztor a papilelor dermice - vasodilataie i edem la nivelul dermului - infiltrat limfocitar Factori declanatori - stress psihic major - abuzul de alcool-> factor de ntreinere - angine acute streptococice la copii (psoriazis gutat) - viroze respiratorii febrile la aduli

boli viscerale decompensate iatrogeni: -blocante (propranolol), sruri de Litiu (tratamentul schizofreniei) orice traumatism cutanat: fizic, mecanic, chimic-> fenomenul lui Kobner (explic topografia leziunilor) UV: 10% psoriazis fotoagravat, (90% se amelioreaz n perioada estival)

Aspecte clinice - afecteaz egal ambele sexe i poate apare la orice vrst (cu un vrf al incidenei ntre 20-40 de ani); 1% populaie afectat - semne clinice: o semnul tbliei de cear: evideniaz scuamele n cazurile parial tratate dung alb este nespecific-> n toate bolile eritemato- scuamoase o semnul Koebner: specific apare i n lichenul plan inducerea de noi leziuni prin diverse traumatisme o semnul Auspitz: patognomonic, nu se face , raclarea -> raclarea strat cu strat pn la ndeprtarea complet=> sngerare n pete (normal sngerare n pnz); prin raclare vrful unor papile dermice este afectat-> sngerare o semnul operculului incomplet: scuame central, lizereu la periferie este patognomonic - plci/placarde eritematoase (eritem actinic) perfect delimitate, elevate acoperite de depozit scuamos lamelar alb multistratificat, ce se desprind cu uurin - topografia: primele plci pe coate, genunchi (microtraumatisme uzuale), scalp (declanat de pieptnat), orice alt localizare, mai rar pe fa sau marile pliuri - coafectarea: o anexelor cutanate: prul=NU unghii= onicodistrofie: tipic- punctat-rar atipic: ngroare, anuri, modificri de culoare o mucoaselor-> excepional Forme clinice majore 1. psoriazis vulgar 2. psoriazis artropatic 3. psoriazis eritrodermic 4. psoriazis pustulos - evoluie pentru toate formele: - hipercronic - recidive tot mai frecvente pe msura naintrii n vrst - prognostic: - quo ad vitam bun cu excepia Psoriazisului pustulos generalizat (deces n 2-3 ani fr tratament) - poarte remite spontan-> perioade variabile cu lipsa erupiei cutanate - prin remisia plcilor (natural sau terapeutic) rmn pete albe depigmentate !!!nu se poate vorbi de vindecare ci doar de remisiuni temporare

Psoriazis vulgar. Variante morfologice 1. psoriazis gutat (mm asemntor cu picturile)-> frecvent la copii 2. psoriazis mumular (asemntor monedelor) 3. psoriazisul scalpului-> placard unic pe scalp 4. psoriazisul vulgar palmo-plantar-> aspectul tipic dispare -> mas hiperkeratozic galben dur cu fisuri dureroase; diagnostic diferenial cu eczema de contact 5. psoriazis inversat- topografic -normal leziuni pe zonele de extensie -leziuni pe zone de flexie (pe marile pliuri)-> imit intertrigo Complicaii 1. psoriazis artropatic (psoriazis vulgar) + reumatisme cronice: o poliartrit sero negativ o spondilit anchilopoietic o Tip reumatism cronic degenerativ al marilor articulaii 2. psoriazis eritrodermic-> intervenia unor factori declanatori agresivi, adesea iatrogeni (ex: corticoterapie general sau local, utilizarea incorect a cignolinei, etc); forma grav necesit internare obligatorie 3. psoriazis pustulos-> pete eritematoase difuze cu pustule sterile numeroase pe suprafaa lor cu tendin la confluare -variante morfologice: - psoriazis pustulos palmo-plantar Barber (doar pe mini i picioare) - psoriazis pustulos de tip eritem inelar centrifug Bloch-Lapiere - psoriazis pustulos generalizat Zumburh (eritrodermic cu pustule nu lamele)-> deces prin caexie, se pierd proteine prin pustule, sruri, ap; internare obligatorie - psoriazis pustulos- acrodermatit continu Hallopeau Diagnostic diferenial n psoriazis 1. psoriazis vulgar: a. eczeme : i. vulgare ii. de contact iii. atopic iv. seboreic b. lichen plan c. pitiriazisul rozat Gibert psoriaziform d. sifilidele psoriaziforme e. pitiriazis rubra pilar f. pemfigus seboreic Senear -Usler g. onicodistrofia- onicomicoza 2. psoriazis eritrodermic-> eritrodermia ihtioziform congenital 3. psoriazis pustulos: stafilodermii 4. psoriazis inversat-> intertrigo Tratament -evitarea stressului, alcoolului, cantiti crescute de grsimi, zahr, etc. -cure helio-marine-> Marea Moart -tratament topic: - faza I-> decaparea i acoperirea cu vaselin salicilat 5% timp de o sptmn - faza II-> tratament care duce la palizirea plcilor psoriazice: o reductoare:

Cignolina (Dithranol), concentraii de 0,25%-0,5%-1%-2%, max 3%;efecte-> blocarea diviziunii celulare, blocarea calmodulinei; 4-6 sptmni; efecte adverse: arsur chimic, nu se aplic pe fa, marile pliuri, scalp Gudroane: coal-tar-> baie, ampon o Dermatocorticoizi: Diprosalic, Elacom, Advantan, Dermovate (contraindicaii relative deoarece este cel mai potent i d efect de rebound la ntreruperea tratamentului) o Derivai de vit.D3-> inhib calmodulina: Calcipotriol, Tacalcitol; nu au efecte adverse sau contraindicaii -tratament general: - Metotrexat (10-25 mg/spt.)-> reacii adverse: o afectarea mduvei hemato-formatoare o afectare hepatic o fibroz pulmonar difuz ireversibil -se folosesc doze mici; se recomand monitorizarea leucocitelor (sub 3000 se ntrerupe tratamentul) i a ASAT, ALAT Retinoizi: o Etretinat (Tigason) o Acitretin (Neotigason) -sunt derivai de vit. A -reglementeaz epidermopoeza -efecte adverse: teratogen, hiperlipemiant, uscarea mucoaselor - Ciclosporin: o Nefrotoxic o Imunomodulator o Inhib Ly Th1 i Th2 -tratament specific de ambulatoriu: o PUVA-terapie (psoraleni +UVA) o RE-PUVA (retinoizi +PUVA) !!tratament alternant: Metotrexat, Ciclosporin -UV sunt carcinogene -psoraleni: poteneaz efectul UV, efecte fotodinamice, se concentreaz n plcile psoriazice Oxoralen (denumire comercial) -tratamentul general se face concomitent cu cel local -

Pitiriazis rozat Gibert


-afeciune cutanat benign -evoluie spontan rezolutiv (n medie 8 sptmni) -tineri 18-35 ani -de obicei o singur dat n via -cel mai probabil determinat de o infecie viral-> v. Herpetic varianta antigenic 7 -microepidemii de primvar, toamn -clinic: - erupie rozeoliform (rou-deschis roz) - plci cu proeminen sczut - discret eritem - topografie: trunchi, membre (nu depesc coatele, genunchii) - la periferie : mai intens roi, scuame fine furfuracee - central-> atrofie cutanat (piele subire i ncreit) - la prima plac eruptiv-> cea mai mare ca dimensiune (=placa mam) - 6-8 sptmni-> erupia scade n intensitate, se vindec spontan - dermatoz uor iritabil:

o la iritaii minore: efort fizic, baie fierbinte, frecare cu prosop aspru o poate imita: - plci psoriazice - eczeme-> eczematiform-> pruriginos - urticaria -diagnostic diferenial: - pitiriazis versicolor forma eritematoas - eczematide - psoriazis - eczem - confundarea cu micoze-> aplicarea de antimicotice agraveaz -recomandri: - tratament: diagnostic, abinerea de la orice tratament - dermatocorticoizi nefluorinai: hidrocortizon-acetat (crem), hidrocortizon-butirat (LOCOID) - antihistaminice

Ihtioza
-perturbare determinat genetic a tegumentului -apare un strat cornos ngroat cu scuame + xeroz tegumentar (uscarea tegumentului) -scade numrul de glande sebacee, sudoripare -forme: 1. vulgar: - tramsmitere A-D - forma minor a bolii - clinic: a. >4ani; agravare progresiv b. tegument uscat, aspru c. transpiraie sczut d. descuamare permanent: vizibil lamelare (la gambe), furfuracee (la limita vizibilitii) la nivelul feei, trunchi, membre !fr modificri la marile pliuri - tratament: creme hidratante 2. eritrodermie ihtioziform: - transmitere A-r - forma grav - se manifest de la natere - clinic: eritrodermie permanent, descuamare lamelar pe tot corpul, permanent - nu scade durata dar scade calitatea vieii - tratament: retinoizi (stratul cutanat revine la normal, cura trebuie reluat la 6-8 luni) + emoliente (2bi/zi); contraindicai retinoizii n sarcin Lichenul plan boal psihosomatic; persoane adulte de ambele sexe supuse unui stress psihic continuu etiopatogenie incert diagnostic-> clinic: o papule aplatizate relativ mari (5 mm), rou viu, acoperite de o scuam unic lamelar aderent, n lumin lateral lucioase, depresiune central patognomonic; o prurit intens pn la exacerbare; diagnostic diferenial cu psoriazisul n care din pacieni pot acuza subiectiv prurit

10

localizare: faa anterioar a antebraului (mai numeroase i grupate la nivelul articulaiei radiocarpiene, lombosacrat, gambe de regul sunt leziuni izolate; uneori mici plci (prin confluare)-> aspect psoriaziform din cazuri merg cu coafectarea mucoaselor-> apare un strat granulos=> culoare alb a mucoaselor=> leucoplazie lichenian ( frecvent la nivelul mucoasei jugale-> aspect de reea); dg. diferenial cu leucoplazia paraneoplazic, candida; evolueaz asimptomatic semne: Wickman (dungi albicioase evideniate prin badijonare cu ulei de parafin), Koebner dg. diferenial: o scabie o psoriazis o sifilide secundare tratament: o corticoterapie general 0,5 mg/kgc, 8 spt. o Antihistaminice o Sedative uoare o anxiolitice o local dermatocorticoizi; de rezerv n caz de contraindicaii de corticoterapie: Hidrazida, Griseofulvina

Colagenoze 1. Lupusul eritematos


=boal autoimun n care apar anticorpi antinucleari mpotriva ADN dublu catenar; expunerea la UV accentueaz producia de atc. -clinic-> spectru foarte variabil de la forma cea mai grav (LES) -> cea mai uoar (LE cronic-> afecteaz numai tegumentul) -lupus intermediar= stri intermediare de trecere de la o form uoar la una grav

a. LES -afecteaz egal ambele sexe


-vrful incidenei 20-40 de ani -clinic: - debut sub forma unui sindrom febril prelungit - afecteaz aparatul osteo-articular: artralgii meteorosensibile - miopatie - scderea forei musculare - poliserozit(exudat la nivelul sinovialelor articulare, pleurelor, pericardului) - hepatit cronic lupic - encefalopatie lupic - glomerulonefrita cronic lupic (dup 1-2 ani de evoluie); evolueaz spre insuficien renal cronic (principala cauz de deces) - manifestri cutanate apar n 80% din cazuri: - erupia tipic= placard violaceu cu dispoziie caracteristic pe piramida nazal i extensie spre obraji= erupie n fluture; pe placard apar i teleangiectazii, fr scuame - manifestri atipice-> constituie imaginea LE cronic - cea mai rar= erupie buloas generalizat (buloza lupic) -diagnostic: - AAN, CIC, scderea C3 - crete VSH-ul - leucopenie - anemie hemolitic -> din cauza diversitii de atc ce apar pe parcurs

11

- trombocitopenie - reacie fals pozitiv pentru sifilis-> apar atc. antifosfolipidici -tratament: - corticoterapie general: 1-2mg/kg pn la ameliorarea simptomatologiei clinice + cure scurte de citostatice: IMURAN, CICLOFOSFAMIDA - ntreinere: antipaludice de sintez: CLOROCHIN 1-2 ani; dac se obine remisiunea complet acestea previn recidivele

b. LE cronic (lupus discoid)


-iniial o plac unic pe fa (pentru c radiaiile UV favorizeaz apariia) -la nivelul plcii: - plac violacee de tip eritem pasiv care la periferie are scuame furfuracee, foarte aderente de plac - n zona central placardul devine atrofic - pe suprafaa placardului apar teleangiectazii liniare -dac boala nu e tratat, apar mai multe plci , se extind i afecteaz pavilioanele auriculare -n timp se pot extinde la decolteu, mini -nu apar anticorpi antinucleari circulani n ser, se pun n eviden doar prin biopsie din tegumentele afectate prin imunofluorescen -pacienii cu LE cronic sunt monitorizai pentru ANA serici anual ;dac ei apar=> viraj spre formele mai grave-> lupus intermediar-> LES -diagnostic diferenial: L. Vulgar -tratament: - ncepe direct cu antipaludice de sintez (1-2 ani) o rmn ntotdeauna o cicatrice atrofic depresiv roz-deschis o efecte adverse ale antipaludicelor de sintez: afectarea retinei= retinopatie iatrogen-> cecitate (obligatoriu FO/lun) - tratament local: Dermatocorticoizi-> majoritate determin ei nii atrofie; se aleg: LOCOID (de preferat), ELOCOM, ADVANTAN - interdicia expunerii la soare, indiferent de forma de lupus-> se folosesc produse fotoprotectoare

2. Sclerodermia
-boal autoimun, dar se pune problema care e modificarea patogenetic primar: - modificare autoimun - vasoconstricie: generalizat (sclerodermia sistemic), localizat (sclerodermia sistemic) - apar atc antinucleari anticentromer cromozomial, atc mpotriva unor nucleoproteine (La, Ro) - diagnostic pur clinic - poate avea un spectru de manifestare: major (S sistemic), minor (S localizat) Sclerodermia sistemic -etiologie: idiopatic, iar 25% ca manifestare neoplazic, a unei reacii gref contra gazd (grefe medulare), a unei intoxicaii cu policlorur de vinil -mai frecvent afecteaz sexul feminin (femei:brbai=5:7) -clinic: - debut prin sindrom Raynaud (90%) - dup ani: primele modificri cutanate la nivelul degetelor de la mini=> sclerodactilie= tegument dur, aderent la planul osos, ngroat, semnul pliului negativ; n timp scleroza se extinde pn la nivelul coatelor - faa:

12

tegument mai gros, neplicaturabil, aderent de planul osos=> pierderea mimicii orificiul bucal se strmteaz: cute radiare n jurul gurii semnul pungii de tutun ngustarea orificiilor palpebrale nas ascuit teleangiectazii numeroase n timp degetele se fixeaz n semiflexie pulpele degetelor prezint cicatrici stelate (colagenul modificat are o calcifilaxie-> se depune calciu ce joac rol de corp strin ce va fi eliminat-> las o cicatrice stelat) o afectarea majoritii tegumentului apare mai frecvent n afeciuni paraneoplazice, reacie gref contra gazd alte manifestri: o artralgii (regul) +/- artropatii o cavitate bucal: mucoasa mai palid (vasoconstricie), atrofie gingival-> edentaie precoce o corion esofagian: pierderea peristaltismului esofagian=> disfagie, arsuri retrosternale; la bariu pasaj n poziie Trendelenburg=> esofag n tub de sticl o fibroz pulmonar difuz la nivelul interstiiului alveolar-> scade capacitatea vital, sdr de IR de tip restrictiv, dispnee progresiv de efort o pericardit constrictiv-> IC (rar) o coafectri renale (rar), glomeruloscleroz focal=> HTA renal diagnostic: pe aspectul clinic, biopsie cutanat (scleroz difuz cu dispariia anexelor cutanate) tratament-> asociere de: o vasodilatatoare: PENTOXIFILIN, NIFEDIPIN 2tb/zi- cnd e doar sdr. Raynaud, cu monitorizarea TA o antisclerogene: D-PENICILAMIN ( cu PRENIL), PIASCLEDINE (amestec de acizi grai nesaturai) -tratament sub form de cure intermitente pentru toat viaa (3 luni da/ 3 luni nu) -nu se administreaz: - corticoterapie general-> accentueaz vasoconstricia - corticoterapie local-> accentueaz vasoconstricia o local se pot aplica: unguente cu hialuronidaz (LASONIL, HIRUDOID) o indicate cure balneare n ape sulfuroase (sulful are efect antisclerogen), mofete o o o o o o o

Sclerodermia localizat -dup aria de tegument afectat avem: a)sclerodermia n plci: =plac unic pe o arie mare din tegument ce devine scleroas, dur, neplicaturabil, mai palid, la periferie halou de culoare violacee inelul de liliac (patognomonic) -localizare pe trunchi b)sclerodermia n picturi -arii de scleroz reduse, mai numeroase pe trunchi (10-15) sau rdcina membrelor a), b) apar mai ales la adult c)sclerodermia n band -mai caracteristic copilului -aspect n band cu afectare de regul a unui membru

13

-localizarea tipic copilului-> pe frunte cu afectarea scalpului ( sclerodermie n lovitur de sabie) -diagnostic diferenial-> stri sclerodermiforme: - insuficien venoas cronic a membrelor inferioare= dermatoscleroz - porfiria cutanat tardiv (pe dosul minilor, fa, gt)<-dup erupiile buloase recidivante -tratament: - antisclerogenele nu au efect - GRISEOFULVINA= tratament de elecie n sclerodermia localizat, 1g/zi, 3-6 luni (pn cnd plcile devin plicaturabile) - local: LASONIL, HIRUDOID - bi n ape sulfuroase - bi la mofete

3. Dermatomiozita
-anticorpi mpotriva membranei celulare a fibrelor musculare striate i netede=> proces de reacie inflamatorie imun + distrugerea progresiv a fibrelor musculare -masele musculare sunt nlocuite de un esut conjunctiv cicatriceal -predominant la aduli (femei:brbai=7:5) -apare n 30% din cazuri ca manifestare paraneoplazic -clinic: - Sindrom muscular: o mialgii care apar la presiuni pe masele musculare o scdere treptat a forei musculare o primele grupe musculare afectate: cele care formeaz centura pelvin=> nu mai pot urca treptele o apoi centura scapulohumeral=> nu se mai pot pieptna o n timp toate masele musculare -> imobilizare la pat o netratat deces prin insuficien respiratorie - Sindrom cutanat: o apare n maxim 50% ( restul se numesc polimiozite) o eritem heliotrop: pat violacee a pleoapelor bilateral ce persist, apare brusc cu ocazia unei expuneri la soare o +/- edem palpebral: persistent (sptmni, luni), moderat-> gigantic !!eritemul i edemul sunt patognomonice cu condiia existenei sindromului muscular o semnele Gottron: pe dosul minilor sub forma unor benzi eritematoase asemntoare eritemului activ pete circulare rotunde de tip eritem activ la nivelul genunchilor bilateral -diagnostic: - sindrom enzimatic (biochimic: eliberare de enzime musculare n circulaie: LDH, CPK; apariie de creatin urinar - modificri ale: o electromiogramei de tip miopatic(dup 6luni-1an): dg. diferenial cu neuropatiile o biopsie muscular din deltoid=> reacie inflamatorie acut cu distrucia fibrelor musculare -diagnostic diferenial-> pentru sindromul muscular: - miopatia lupic - miopatia cortizonic (diminuarea masei musculare i nlocuirea ei cu esut adipos) - miastenia gravis - durerile musculare din trichineloz

14

-tratament: corticoterapie n doze medii 0,5mg/kg +/- asociere n cure scurte IMURAN ! situaiile clinice ce nu rspund la tratament corect sunt extrem de probabil cazuri de dermatomiozit paraneoplazic

15