EPIDEMIOLOGIA, PROFILAXIA SI CONTROLUL INFECIILOR HIDRICE

Bolile hidrice reprezint bolile n care apa constitue calea de transmitere. Patologia hidric este legat de prezena unor microorganisme patogene cu semnificaie epidemiologic primordial neinfecioase. Apa ca i aerul i alimentele, reprezint un element de mediu indispensabil vieii. Cantitatea de ap existent pe glob este fix i finit. Discrepanele ntre disponibilitatea de ap pe locuitor sunt enorme. Peste 2 miliarde de oameni nu au acces la apa potabil salubr i 34 din acetia nu au acces la sisteme de salubritate. Doar 30% din populaia rilor slab dezvoltate are acces la apa salubr, fa de 90% din rile industrializate. La nivel mondial, 15 din locuitorii mediului urban i 23 din cel rural nu beneficiaz de ap potabil suficient i de calitate optim.Peste 45 din bolile cunoscute n lume sunt legate de insalubritatea apei. Bolile produse prin utilizarea apei contaminate nregistreaz peste700 milioane cazuri anual. Morbiditatea n rile slab dezvoltate este direct proporional cu gradul de insalubrizare a apei. Se apreciaz c populaia rilor n curs de dezvoltare nregisteaz anual peste 550 milioane cazuri de trahom, 200 milioane cazuri de schistosomiaz, 450 milioane cazuri de dracunculoz, 200 milioane cazuri de malarie, 40 milioane cazuri de oncocercoz. Cele peste 500 milioane de cazuri de boal diareic acut nregistrate anual i cei peste 60% copii din zonele rurale, din rile slab dezvoltate, afectai de holer, febr tifoid, parazitoze, determin peste 20 de milioane de decese, dintre care 6 milioane la copii n vrst de pn la 5 ani. Bolile diareice acute dau 35% din mortalitatea infantil 0-1 an) n rile subdezvoltate i cca. 90% din mortalitatea vrstei de 1-5 ani pe glob. 1 cauz a bolilor hidrice infecioase i de compoziia chimic modificat cauz a bolilor hidrice ( carene sau exces) cu semnificaie epidemiologic secundar

La nivel planetar se apreciaz c mor zilnic peste 25.000 de oameni din cauza lipsei apei potabile. n ultimul timp se pune acut problema degradrii, tot mai intense, a apelor prin deversri menajere i prin activitate industrial, agricol i zootehnic. Poluarea de toate tupurile, chiar dac nu distruge fizic apa, o face ns, calitativ, inutilizabil pentru om. Transmiterea hidric a microorganismelor patogene trebuie abordat lund n considerare toate modalitile prin care apa poate interveni n viaa populaiei umane: apele de suprafa:sunt considerate nepotabile, deoarece se pot contamina extrem de uor i variat, de exemplu prin ape reziduale i meteorice, prin dejecte umane sau animale, prin pulberi, prin cadavre. Dein ponderea major n transmiterea hidric a infeciilor. apa freatic: dei este acceptat ca posibil surs natural de ap potabil, se poate contamina prin infiltrarea apei de suprafa contaminat sau a apelor reziduale, prin scurgerea de pe suprafaa solului (n fntn sau pu) prin gleata contaminat, prin cadavre (czute n fntn sau prin produse de descompunere infiltrate n apa freatic). apa din reeaua central: de aprovizionare a populaiei cu ap potabil, care teoretic este popice consumului. Poate fi contaminat satorit prelucrrii necorespunztoare, unor racorduri greite ale conductelor, infiltrrilor prin fisuri ale sistemului de conducte, regimului de distribuie discontinu cu presiune negativ secundar n conducte, utilizrii unor conducte incorect dimensionate cu apariia aceluiafenomen de presiune negativ, etc. utilizarea apei (la splare, mbiere) n mod neigienic, contaminarea la consum a acesteia (ap, ghea). trecerea agentului infecios pe alte elemente de mediu, n cadrul unei transmiteri n tafet n asociere cu solul, mna murdar, alimente, diverse obiecte. Transmiterea hidric a agenilor patogeni depinde de: proveniena i calitile apei; intensitatea proceselor de autopurificare ale apei i gradul rezistenei microorganismelor contaminate n ap, astfel supravieuiesc n ap: vibrionul holeric (10-60 de zile), salmonella typhi (20-30 zile), shigella (4-7 zile), enterovirusurile nepoliomielitce (50-150 zile), adenovirusurile (10-80 zile), virusurile hepatitei A i E (150-180 zile), giardia intestinalis (30-40 zile), entamoeuba hystolitica (40-50 zile); mrimea sursei i a teritoriului de distribuie ale apei; mrimea populaiei consumatoare; modalitile de folosire ale apei.

Principalele forme de manifestare a patologiei hidrice sunt: Forma endemic presupune existena permanent, n anumite zone de pe glob, a agentului infecios care determin constant o cazuistic limitat de boli ce pot fi vehiculate hidric. Forma sporadic este caracterizat epidemiologic prin apariia unor cazuri izolate de mbolnvire. Apare atunci cnd acioneaz unii factori favorizani, de exemplu diareea voiajorului precum i incidena crescut a unor antropozoonoze. Forma epidemic este cea care a fcut proba evidenei epidemiologice cauzale privind implicarea apei n patologia hidric infecioas uman. Boala apare la o populaie dat, cu o frecven superioar celei ateptate, cuprinznd un numr mare de persoane, ntr-o perioad limitat de timp. n evoluia unei epidemii pot fi identificate o serie de caracteristici. Caracteristicile principale se refer la: aparia brusc a unui numr mare de mbolnviri dup consumul de ap; suprapunerea topografic a zonei din care provine cazuistica cu cea a ariei de distribuie a apei; mbolnvirile apar la toat populaia receptiv, indiferent de vrst, sex, ocupaie; scderea spectaculoas a cazurilor de boal dup instituirea msurilor de profilaxie; sezonalitatea nu este puternic exprimat ( aa cum este n cazul toxiinfeciilor alimentare); evolueaz cu o coad epidemic unde mbolnvirile apar prin contactul direct cu bolnavii. Caracteristicile secundare sunt: apariia, premergtor izbucnirii epidemice, a unei prevalene crescute de boli diareice; la data izbucnirii epidemiei, agentul etiologic poate lipsi din ap; se coreleaz cu avarii sau deficiene n sistemul de aprovizionare cu ap; pot apare izbucniri i prin transmiterea la mare distan. Clasificarea bolilor hidrice Clasificarea bolilor asociate apei ine cont de diferite criterii: unele domenii de implicare a factorului hidric ( clasificarea lui Bradley ) dup natura agentului patogen; dup patologia dominant indus.

Clasificarea lui Bradley

Aceast clasificare are avantajul c preciznd diferitele maniere de implicare a apei, omul ar putea intreveni n prevenirea mbolnvirilor.bolile sunt ncadrate n 5 categorii: primele patru fiind proprii rilor srace, iar ultima, n special, rilor bogate. 1. Boli transmise prin ingestia apei ( Watreborne diseases ) Ele pot fi: - bacteriene: holera, febra tifoid, dizenteria; - virale: rotavirusuri, hepatita A i E; - protozoare: giardioza, cryptosporidioza; - helmini: acaridoza. 2. Boli datorate lipsei de ap ( Water-privation diseases ) Inaccesibilitatea la ap fac splarea i igiena personal dificil i rar, ceea ce favorizeaz apariia urmtoarei patologii: boli diareice; helmintiaze; infecii ale pielii dermatite, infecii ale ochilor trachomul.

3. Boli bazate pe ap ( Water-based diseases ) Apa are un rol activ, ea reprezint mediul de via al gazdelor intermediare n care unii parazii petrec o parte din ciclul lor biologic pn la forma infestant pentru om. Principalele boli ce aparin acestei categorii sunt: Schistosomiaza cu poart de intrare cutanat; Leptospiroza leptospirele putnd ptrunde n mediu umed prin piele i mucoase Dracunculoza ( vierme de Guinea )- trnsmis prin ingestia odat cu apa a organismelor acvatice contaminate. 4. Boli corelate cu apa ( Water-related diseases ) Apa constitue mediul de dezvoltare al unor insecte vectoare pentru boli ca: febra galben, denga, febra de West Nile, numeroase alte encefalite i meningo-ecefalite, malaria, tripanosomiaza, filarioza, oncocercoza, etc. 5. Boli dispersate prin ap ( Water-dispersed infections ) Acestea au aprut n rile dezvoltate i calea lor de ptrundere n organism este cea respiratorie. Legionella- care prolifereaz n apa din sistemul de aer condiionat, expunnd la risc populaia; Amoebe ( n special Naegleria )- care determin meningo-encefalite cu prognostic grav. Unele amoebe nu sunt patogene n apa proaspt, dar pot prolifera n apa cald i prin aceasta pot afecta organismul expus. 4

 Clasificarea dup natura agentului patogen Bacteriene: Salmonella typhi, Salmonella parathyphi, Shigella, Vibrio cholrae, E. Coli, Campilobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp, Flavobacter, Acinetobacter, Klebsiella, Seraia Virale: primele corelaii cu apa s-au stabilit cu grupul mare al Enterovirusurilor, iar dintre acestea transmiterea hidric probat a fost pentru poliomielit. Alturi de enterovirusuri n etiologia bolilor hidrice intervin: Rotavirusurile, Adenovirusurile enterice, Calicivirusurile ( Norwalk i tip Norwalk ), Astrovirusuri, virusul hepatitei E . Parazitare: n patologia uman hidric principalele riscuri sunt reprezentate de protozoare i de helmini aparinnd grupului Trematodelor i Nematodelor: giardia, cryptosporidium, schistosoma, dracunculus medinensis, ascaris lumbricoides.

Clasificarea dup patologia dominant Aceast clasificare scoate n eviden implicarea apei n patologia enteric i nonenteric uman.

Transmitere Fecal-oral Contact Ingestie Aerosol Patologia (dominant) Responsabile

1. Digestiv - holera - dizenterie - febr tifoid - febr paratifoid - gastroenterite + ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + + + + + + + ++ + + Vibrio cholerae Shigella spp. Salmonella typhi Salmonela paratyphi Esch.coli enteropatogen Salmonella spp. Campilobacter jejuni Yersinia enterocolitica Enterovirus Rotavirus, reovirus Virus de Norwalk Giardia spp. Cryptosporidium 5

- hepatita infecioas 2. Cutaneo-mucoas - conjunctivite - dermatomicoze - candidoze 3. Respiratorie - pneumatopatii - infecii ORL - imuno-alergeni 4. Diverse - meningoencefalite - leptospiroze - schistosomiaz 5. Determinat de oportuniti (n mediu spitalicesc)

++

+ + + + + + + + + + + +

Virusul hepatitei A, E Adenovirus Dermatophyti Candida spp. Legionella spp. Adenovirus, reovirus Actinomyces termophyles Fungi Amoebe libere Leptospira spp. Schistosomiaz Enterobacterii(Klebsiella, Enterobacter, Serraia) Psedomonas aeruginosa

Se pune n eviden i rolul unor microorganisme oportuniste care sunt prezente natural n mediu i nu sunt considerate n mod obinuit ca patogene ele producnd mbolnviri la persoanele a cror mecanisme de aprare local sau general sunt slbite ( vrstnici, copii, pacieni cu arsuri ntinse, imunosupresai, bolnavi de SIDA ). Ei pot cauza infecii ale pielii, mucoaselor oculare, urechii, nasului, gtului, urogenitale etc.

INFECIILE ACUTE DIGESTIVE - BOALA DIAREIC ACUT Infeciile acute digestive sunt un grup de mbolnviri acute de etiologie infecioas localizate la diverse nivele ale tubului digestiv i transmise n modaliti variate predominant pe cale fecal-oral. Majoritatea mbolnvirilor sunt boli diareice acute ( BDA). Incidena maxim a BDA se nregistreaz la nivelul zonelor tropicale, subtropicale, corelat cu clima i aezarea geografic i, mai ales, cu condiiile deficitare de sanitaie, nivel cultural, economic i social ( apa potabil contaminat, ndeprtarea i neutralizarea defectoas a reziduurilor lichide i solide, utilizarea de alimente nesigure din punct de vedere microbiologic i o alimentaie dezechilibrat). Cu toat reducerea evident a morbiditii prin BDA n rile 6

dezvoltate, diareea rmne sindromul cel mai ntlnit n practica medical general, situat pe locul 3 ca frecven. n alte studii este situat chiar pe locul 2, dup infeciile respiratorii. Incidena n rile n curs de dezvoltare nregistreaz 3-7 episoade diareice pe an, de fiecare copil, n primii doi ani de via, i 2-5 episoade pn la 5 ani. n rile dezvoltate, n primii 5 ani de via, se ntlnesc 1-2,5 episoade, din care 0,1-0,4 se adreseaz medicului de familie i numai 0,001-0,003 necesit spitalizare. N SUA, numrul cazurilor de diaree, la copii 0-5 ani, se ridic la aproximativ 20 milioane, cu 2,5 milioane consultaii, 220.000 spitalizri, cu zeci de decese i cu costuri de peste 352 milioane dolari anual. n Romnia, morbiditatea prin BDA, dup 1990 a nregistrat constant cifre ntre 413 i 420 cazuri , cu 500 n 1994 i cifre sub 400 n anii urmtori. n 1997 i 1998, de exemplu, incidena s-a situat la aproximativ 340 cazuri . ntre 1993 i 1998, numrul absolut raportat al cazurilor s-a ridicat la 527,977 (58,1% n zonele urbane). Morbiditatea prin BDA exclude cazurile de toxiinfecie alimentar, ca i cele de origine neinfecioas (bacteriozele instalate dup administrarea unor ageni etiotropi cu aciune larg). Cele peste 2.500 de tipuri de germeni care pot produce BDA au apartenen taxonomic foarte variat: bacterii: virusuri: rotavirisuri; virusurile Norwalk-Hawai; enterovirusuri; alte virusuri diareigene. Enterobacteriaceae: Shigella spp, Salmonella spp., E. Coli (ETEC, EIEC, EPEC, EHEC, EAEC), Yersinia enterocolitica. Vibrionaceae; Campylobacter spp.; Bacterii productoare de toxiinfecii alimentare.

parazii: bio i geohelmini; fungi ( postantibiotic).

Structura etiologic a BDA este diferit n zonele dezvoltate unde pe primul se situeaz salmonelele, fa de zonele cu condiii de sanitaie precare, unde pe primul loc se situeaz mai ales E. Coli, cu multiplele lui patotipuri, alturi de cei mai diveri ageni etiologici. Unele dintre microorganimele productoare de infecii intestinale sunt germeni cert patogeni, dar majoritatea sunt oportuniste. Patogeneza 7

Armele de agresiune variate explic i mecanismele patogenezice diferite care pot fi ntlnite n diareile acute infecioase: - mecanismul enterotoxinic intervine n cazul microorganismelor productoare de enterotoxin (toxina holeric, toxina termolabil i cea termostabil a ETEC, enterotoxina Y.Enterocolitica); fragmentul activ al enterotoxinei, eliberat dup scindarea enzimatic a holomoleculei, ptrunde n celula mucoasei enterale i prin activare enzimatic - transform mucoasa intestinal din absorbant n secretorie, rezultnd diareea apoas; - mecanismul invaziv recunoate penetrarea intracelular a microorganismelor, multiplicarea lor intracelular i distrugerea celulelor invadate ale mucoasei intestinale. Citoliza e completat prin producia de citotoxine. n dizenteria bacterian, diareea are dou faze: aposfecaloid, corespunztoare fazei enterale, i/sau una mucosanguinolent, corespunztoare fazei colice. Virusurile diareigene produc numai prima faz iar a doua faz caracterizeaz diareile cu EIEC, EPEC, Campylobacter; - mecanismul penetrant este specific salmonelozelor. Salmonelele ptrund printre celulele mucoasei enterale pn n submucoas i la lamina propria, se nmulesc n formaiunile limfatice locale i produc necroz. Toxinogeneza are loc n jejun, dar are repercursiuni numai asupra colonului. Diareea poate avea i manifestri de nsoire de tip septicemic; - mecanismul mixt relev asocierea mai multor mecanisme. Procesul epidemiologic Izvorul de infecie Sursele de agent patogen sunt multiple, ubicvitare, fiind reprezentate de bolnavi manifeti, de forme benigne, ambulatorii, de purttori, de diverse alte gazde (reptile, amfibieni, psri domestice i slbatice, bovine, porcine, ovine, canide, roztoare, cabaline). Localizarea caracteristic epidemiologic a agenilor cauzali este cea intestinal, iar eliminarea se face preponderent prin fecale, mai rar prin urin, secreii faringiene, puroi sau snge. Transmiterea este indirect complex, prin mecanism fecal-oral, cu participarea unor tafete (ap, alimente, mn murdar, musc) cu pondere variat de la o boal la alta i n funcie de statutul socio-economic de via al colectivitii umane n cauz. Poarta de intrare este oral. Doza infectant necesar depinde de sensibilitatea microorganismului la acidul clorhidric din sucul gastric. Receptivitatea este general, variaz sau nu cu vrsta, n funcie de germen. De exemplu, n cazul ECEP, receptivitatea este foarte mare la nou-nscui, sugari, prematuri, distofici, la cei alimentai artificial, iar mortalitatea poate fi de 20-60%. Receptivitatea scade cu vrsta n alte cazuri, ca de exemplu n cazul holerei, dizenteriei bacilare, n zone endemice prin contacte subinfectante, dar aceasta se menine, indiferent de vrst, n cazul Campylobacteriozei i Yersiniozei. 8

Imunitatea postinfecioas este de puternic, ferm, de lung durat n bolile monoetiologice ( febra tifoid, hepatita A ). n bolile plurietiologice, rezistena postinfecioas este incomplet, specific de tip, cu instalare treptat; deci, receptivitatea populaiei va fi relativ crescut n aceste boli, spre deosebire de cele monoetiologice unde depinde de antecedentele petologice i vaccinale ale populaiei. Rezistena nespecific are rol major doar n infecii cu oportuniti. Factorii naturali excesivi reprezentai de secet, ploi toreniale, inundaii, cutremure au influen asupra procesului epidemiologic mai ales cnd intervin n contextul unui standard economico-social-cultural sczut. Ei favorizeaz sezonalitatea de var-toamn a mbolnvirilor. Alturi de acetia factorii biologoci reprezentai de o serie de vectori specifici pot favoriza sau exacerba transmiterea infeciei ( invazie de roztoare ) precum i realizarea sau nu a unor parametrii de calitate ai apei ( coliformii din ap ). Contagiozitatea i difuzibilitatea infeciilor intestinale microbiene i parazitare sunt sczute, iar n cele virale sunt crescute - probabil datorit transmiterii lor nu numai fecal-oral ci i aerian. Manifestarea procesului epidemiologic n bolile intestinale sunt variate, dependent de progresele controlului epidemiologic: boli cu eradicare zonal ( holera ) boli cu endemo-sporidicitate restrns ( poliomielita, febrele tifo-paratifoide ) boli endemo-epidemice ( dizenterie, HAV-A ) boli holoendemice ( dizenterie cu S. Sonnei, salmoneloze minore, enteroviroze)

Profilaxia i combaterea includ trei grupe de msuri: 1. Supravegherea mediului: Aprovizionarea populaiei cu ap potabil - alegerea unor surse de ap i protecia lor; - asigurarea unei tratri corespunztoare a apelor de suprafa prin coagulare i filtrare ( eficient pentru reinerea formelor infestante de protozoare i helmini ); - reducerea turbiditii apei, acolo unde este necesar; - dezinfecia apei i meninerea unei concentraii de dezinfectant n sistemele de distibuire metoda cea mai folosit este dezinfecia cu Cl fiind cea mai simpl, economic, prezentnd siguran i putnd fi aplicat unor cantiti mari de ap. Utilizeaz Cl liber sau sub form de compui: hipoclorit, cloramine, peroxid de clor. Se mai poate efectua 9

dezinfecia cu: UV, ultrasunete, radiaii ionizante, iod i brom; permanganat de potasiu, ozon, argint. - asigurarea unei distribuii fr posibiliti de contaminare; - utilizarea igienic a apei La acestea se adaug aciunea de monitorizare a calitii apei. Apa potabil NU trebuie s conin microorganisme patogene. OMS-ul recomand alegerea unor indicatori ai polurii fecale: determinarea E.Coli ca cel mai specific acestei poluri sau investigarea coliformilor termotolerani ( care se dezvolt la 44,5C ). Nici un eantion de 100 ml de ap, destinat consumului uman, NU trebuie s-i conin. Cu toate aceste reglementri, realitatea a dovedit insuficienta protecie oferit de indicatorii bacterieni pentru patologia hidric viral i parazitar. n detectarea patogenilor se recomand introducerea unor noi metode( anticorpi monoclonali fluoresceni, citometria de flux ) care s garanteze calitatea biologic a apei. Asigurarea apelor de irigare i a celor de mbiere nlturarea zootehnice). - deversarea apelor reziduale n apele subterane este interzis - deversarea apelor reziduale n apele de suprafa trebuie s in cont de folosina i debitul apei de suprafa ca bazin receptor astfel nct dup deversare condiiile de calitate ale bazinului receptor s se ncadreze n normativele sanitare n vigoare. - n cazul fermelor zootehnice apele reziduale sunt colectate n bazine septice unde stagneaz 1-3 zile apoi sunt dezinfectate( cu clor preferabil n form gazoas, sau sub form de substane clorigene - hipoclorit) i deversate ntr-un bazin receptor. - n absena reelei de canalizare, colectarea i ndeprtarea apelor reziduale se refer, practic, la apele fecaloid-menajere cu ajutorul latrinelor. Cerine igienice: s nu permita contaminarea solului i a apelor de suprafa i de profunzime; s nu permit accesul insectelor, roztoarelor n interior; s nu emane mirosuri neplcute; s fie simple, uor de construit. 2. Supravegherea clinico-epidemiologic a mbolnvirilor Supravegherea epidemiologic a teritoriului; Investigarea cu laboratorul a cazurilor; Organizarea depistrii mbolnvirilor; Supravegherea persoanelor care vin din ri cu clim cald i a turitilor; Precizarea msurilor necesare i optime fa de bolnavi, convalesceni, purttori i contaci.; . apelor reziduale oreneti, ale colectivitilor mici(agricole,

10

3. Msuri organizatorice: cu precizarea atribuiilor i responsabilitilor la toate eantioanele de asisten medico-sanitar, curativ i profilactic.

HOLERA Este prototipul de diaree acut infecioas cu transmitere hidric. Agentul etiologic reprezentat de Vibrio cholerae O-1 i O-139 cu cele biotipuri- clasic i El Tor este puin rezistent la aciunea agenilor fizici i chimici uzuali.Sunt inactivai n 10 minute la 60C, rezist ns la - 20C cteva sptmni, dar sunt sensibili la uscciune i la pH sub 6,0. La temperatura camerei ( 5-10C ), vibrionii supravieuiesc: n ap de rezervor sau pu, 7-13 respectiv 18 zile; ap de mare 10 pn la 60 zile; buturi nealcoolizate, bere, ape gazoase 1 zi; pete, fructe de mare, scoici, fileuri de pete, pete uscat sau afumat 2-5, respectiv 7-14 zile. Vibrionii sunt sensibili la tetracicline, cloramfenicol, aminoglicozide, acid nalidixic, cotrimoxazol, cu diferene de tulpin. Mecanism patogenetic: enterotoxinic Tablou clinic: Incubaia bolii este scurt (cteva ore-5 zile ). Debut: brusc, prin scaune diareice apoase deosebit de frecvente i abundente, uneori vrsturi, urmate de deshidratare rapid cu acidoz i oc hipovolemic.tabloul clinic caracteristic este mai frecvent n holera cu biotipul clasic i mai rar cu biotip El Tor Procesul epidemiologic Izvorul de infecie:- omul bolnav, infectat subclinic i purttor - animale marine (crustacee, molute) Transmiterea este indirect complex prin mecanism fecal-oral. Apa contaminat cu produsele patologice eliminate de sursa de infecie i folosit ca ap potabil, la splat, la gtit sau pentru mbiere/not, poate transmite agentul cauzal.Doza infectant este ntre 10 -10 germeni pentru biotipul clasic i 10-10 pentru biotipul El Tor, fiind mai mic dac persoana infectat are hipoclorhidrie gastric. Alimente: fructe de mare, pete; Obiecte contaminate: mna murdar, mute; Contactul direct cu bolnavul. 11

Receptivitatea la infecie este general. Receptivitatea la boal este medie n holera cu biotip clasic ( 50% boal; 50% forme subclinice ) i mai mic n holera cu biotip El Tor ( 25% boal, 25% diaree atipic, 50% forme subclinice ). Imunitatea postinfecioas este specific de serotip, de lung durat i consolidat prin reinfecii ulterioare. Factorii dinamizatori ai procesului epidemiologic Srcia surselor de ap potabil n zonele endemice, coroborat cu deprinderile igienice defectuoase, asistena medical nesatisfctoare i nivelul economic i cultural al populaiei favorizeaz persistena infeciei n populaie. Profilaxie i control curinde: Msuri profilactice fundamentale: Splarea minilor, mai ales n sectorul alimentar i de ngrijire a copiilor; Depozitarea igienic a fecalelor; Dezmutizarea, mpiedicarea accesului mutelor la alimente i fecale; Igiena alimentar riguroas; Promovarea alimentaiei naturale la sugari; izolarea moral a purttorilor.

Vaccinarea antiholeric cu vaccin corpuscular inactivat nu poate preveni o epidemie, de aceea de regul nu este recomandat. Msuri de control a epidemiei: nominal; dezinfectarea fecalelor, lichidelor de vrstur, lenjeriei i obiectelor folosite de contacii se supravegheaz 5 zile dup ultimul contact infectant recunoscut. bolnav, prin cldur sau chimic. La stingerea focarului se impune dezinfecia terminal; Chimioprofilaxie la contacii familiali, cu tetraciclin (1 g/zi la aduli sau 50 mg/kg corp/zi la copiii peste 9 ani, 5 zile), doxiciclin (doz unic de 200 mg la aduli sau 4-6 mg/kg corp/zi la copii), furazolidon (4100mg/zi la adult sau 5mg/kgcorp/zi la copil, 3 zile), sau cotrimoxazol (48mg/kg corp/zi la copii). Nu se indic vaccinarea contacilor; investigarea cu laboratorul a populaiei din focar i a apei; izolarea de urgen a tuturor bolnavilor cu suspiciune clinico-epidemiologic de anunarea de urgen a cazurilor la reeaua antiepidemic, holera fiind pe lista holer, cu instituirea msurilor de precauie enteral; bolilor infecioase carantinabile stabilit de OMS. Fiecare caz confirmat de boal se declar

12

tratamentul corect al bolnavilor: antimicrobian (tetraciclin 2g/zi la aduli n 4 prize

sau doz unic; tetraciclin, cotrimoxazol sau furazolidon la copii) plus reechilibrare hidroelectolitic oral i/sau parenteral. Msuri n focar: asigurarea posibilitilor de tratament; instruirea populaiei de a solicita terapia la primele semne de boal; asigurarea potabilitii apei; asigurarea igienei alimentare; precizarea lanului epidemiologic i intervenie combativ n consecin; asigurarea depozitrii corecte, igienice a dejectelor.

Msurile internaionale de prevenire i control supravegherea sanitar a frontierelor naionale; izolarea n condiii de spital a tuturor cazurilor suspecte; supravegherea contacilor; controlul cu laboratorul de bacteriologie al deceselor suspecte i al cazurilr de diaree grav cu deshidratare i includerea sistematic a izolrilor de vibrion holeric n examinrile de laborator pentru toate cazurile de diaree suspecte; externarea din spital a convalescenilor se face dac au trei coproculturi negative la intervale de cte dou zile, prima la minim 24 de ore dup terminarea terapiei antibiotice; contacii bolnavilor se nregistreaz i se investigheaz n izolator; personalul medico-sanitar din focar i familiile lor nu se carantineaz, ci se supravegheaz medical prin unitatea spitaliceasc, respectiv prin dispensarul teritorial.

ENTEROVIROZELE Sunt un grup de boli infecioase cu caracteristici tipice de antroponoze, extrem de larg rspndite n toat lumea, holoendemice, cu indici sczui de receptivitate natural i cu polimorfism clinico- etiologic accentuat. Sunt produse de EV, microorganisme creditate cu capacitate infinit de a produce noi sindroame, de a declana epidemii i pandemii. Etiologie Enterovirusurile fac parte din genul Enterovirus, care, mpreun cu genul Rhinovirus, alctuiesc familia Picornaviridae.EV sunt virusuri cu ARN monocatenar i cu o simetrie icosaedric. Cele 67 de serotipuri umane de virusuri din acest gen au tropism recunoscut i caracteristic pentru intestin, musculatura striat i sistemul nervos. Dup numerotarea iniial de la 1 la72 a serotipurilor de EV cunoscute, s-a constatat c unele erau greit clasificate sau greit 13

numerotate; ca atare, azi sunt acceptate doar 67 de serotipuri distincte, dar s-a pstat numerotarea iniial. Se disting 4 subgrupe de EV: virusurile poliomielitice, descoperite n 1908 i clasificate n trei serotipuri: 1(Brunhilde), 2(Lansing), 3(Leon); virusurile Coxsackie, descoperite n 1948, subdivizate n grupul A cu 23 serotipuri i grupul B cu 6 serotipuri; cele dou grupuri se difereniaz prin efectele lor patologice n infecia experimental pe oriceii nou-nscui; virusurile ECHO, descoperite la nceputul anilor ' 50, cu cele 31 serotipuri. Au primit acest nume deoarece iniial nu au fost legate de producerea vreunei mbolnviri la om. alte enterovirusuri: EV68, EV69, EV70 productor de conjunctivit acut hemoragic; EV71 implicat n epidemii de boal mn-picior-gur n Japonia i infecii grave ale SNC n Bulgaria n anii '70 (virusul hepatitei A, fost EV72, a rmas n aceeai familie, ca genul Hepatovirus ). EV sunt rezistente la aer, pH acid (3,0) i bil. O alt caracteristic este stabilitatea cationic; n prezena MgCl2, virusul devine mai rezistent la inactivarea termic (stabilizator de vaccin). Poate supravieui lungi perioade de timp n apa de canal i chiar n ap clorinat, dac exist suficiente resturi organice.Rezist la dezinfectani oxidani, mertiolai i detergeni. Patogeneza infeciilor cu EV este mai bine cunoscut pentu virusurile poliomielitice. Sunt infecii bifazice, cu incubaie scurt de 1-5 zile (excepie hepatita A ). Poarta de intrare este orofaringian; dup replicarea primar n celulele epiteliale i esuturile limfoide ale tractului respirator superior i gastro-intestinal, poate avea loc migrarea virusurilor ctre alte zone. Organele int variaz n funcie de tulpina viral i de tropismul ei, dar cuprind n general SNC, inima, endoteliul vascular, ficatul, pancreasul, gonadele, muchii scheletici, esuturile sinoviale, pielea i membranele mucoase. n majoritatea cazurilor (95% pentru Polio, 50-80% pentru Coxsackie i ECHO ) sunt infecii subclinice, localizate. Apariia formelor de boal manifest este favorizat de efortul fizic, imunosupresie, sarcina, malnutriie, hipoxie, expunerea la frig, alcoolism, intervenii chirurgicale, injecii intramusculare i alte traumatisme musculare. Riscul este mai mare la sexul masculin la vrsta copilriei i la cel feminin la vrsta adult. Procesul epidemiologic Exist o predispoziie sezonier a infeciilor, epidemiile aprnd cu predilecie vara i toamna. n regiunile subtropicale i tropicale, epidemia se poate menine pn iarna. Anumite serotipuri apar ca tulpini dominante pe parcursul unor ani, dup care dispar pentru a reaprea n epidemii dup civa ani. 14

Izvorul de infecie este exclusiv uman reprezentat de bolnavi i infectai subclinic. Contagiozitatea lor este asigurat de excreia EV de la nivel faringian timp de 3-4 sptmni i de la nivel intestinal 5-9 sptmni. Cea mai frecvent cale de transmitere este considerat calea fecal-oral, virusul putnduse transmite i pe calea aerian. Este o transmitere indirect, mai frecvent complex, realizat n principal prin intermediul minilor murdare. Receptivitatea natural la infecie este general, iar la boal este foarte mic. Difuzibilitatea deosebit a EV i frecvena mare a infeciilor subclinice asigur imunizarea natural a populaiei la vrst mic, n condiiile unei largi circulaii a enteroflorei n populaie. Nounscuii sunt susceptibili de a face infecii sistemice letale cu EV. Primoinfecia cu virusuri polio i cu VHA la vrst mai mare are gravitate mai mare dect n copilrie. Politropismul EV explic polimorfismul clinic al EV. Boala apare concomitent la mai muli membrii ai unei familii, dar manifestrile clinice pot fi diferite ntre acetia. ntre EV se cunosc relaii de sinergism patogenetic (polio + Coxsackie A) i de interferen pentru receptorii specifici intestinali (polio + Coxsackie B, polio + ECHO), dar nu i relaii de imunitate ncruciat. Imunitatea postinfecioas este specific de tip i de lung durat. Imunitatea este conferit de anticorpi neutralizani: de tip Ig M, care persist maximum 6 luni i de tip Ig G care persist ani de zile. Infecia cu EV70 este singura care nu confer imunitate definitiv.

Tablou clinic: Variabilitatea clinic este trstura principal a infeciilor enterovirale. n tabel sunt prezentate cele mai caracteristice manifestri clinice ale infeciei enterovirale. Manifestarea clinic Boli febrile simple Boli febrile cu exantem Boala mn-picior-gur Conjunctivita hemoragic Herpangina Faringita acut folicular Stomatita aftoas Enterovirusul responsabil ECHO 7, 9, 20 Coxsackie A i B ECHO 4, 6, 9, 16, 18, 25 Coxsackie B Coxsackie A 24, enterovirus 70 Coxsackie A (2, 3, 4, 5, 6, 8, 10) Coxsackie A 21 Coxsackie A i B 15

Rinofaringotraheobronite Crup (laringita sufocant) Pneumonii virale Pleurezii i poliserozite Pleurodinia epidemic Miocardita interstiial Pericardita seroas Meningita seroas Encefalita Infecii neuroparalitice Paralizie facial izolat Alte paralizii de nervi cranieni Poliradiculonevrit Enterocolite estivale Nefrita acut hemoragic Pancreatit cataral DZ juvenil insulino-dependent Hepatita acut Neuromiastenia epidemic

ECHO 8, 11, 18, 19, 20 Coxsackie A 21 ECHO 8, 11, 18, 19, 20 Coxsackie A 15 i B 1 Coxsackie B Coxsackie B Coxsackie B 1, 4 Coxsackie B 2, 4 i 5 ECHO 4, 6, 9, Coxsackie A i B, polio 1, 2, 3 ECHO, Coxsackie B, polio 1, 2, 3 ECHO, Coxsackie A 7, polio 1, 2, 3 Coxsackie A 2, 4, 7, 14 Coxsackie A Coxsackie B ECHO 11, 14, 19, 20, Coxsackie B 4, 5 polio 1, 2, 3, enterovirusuri neclasificate Coxsackie B 5 Coxsackie B 1 i 4 enterovirusuri(?) Coxsackie B 3 i 5 Coxsackie B

Infeciile materne n cursul sarcinii ar putea avea efect teratogen, o parte din nou-nscuii n cauz prezentnd malformaii, (relaia fiind probat i prin izolarea de la ft a enterovirusului implicat) Deoarece datele clinice sunt rareori att de caracteristice nct s sugereze un anumit EV, diagnosticul se sprijin pe laboratorul virusologic i serologic. Examene de laborator: Sunt reprezentate de izolarea virusului din exudatul faringian, fecale, descuamri rectale, lichide corporale i ocazional,din esuturi. Cu excepia copiilor mici, viremia nu este de obicei identificat. Atunci cnd exist afectarea SNC, culturile cu lichid cefalorahidian (LCR) efectuate n timpul fazei acute a bolii pot fi pozitive n 10% pn la 85% din cazuri (cu excepia infeciilor cu poliovirus, cnd izolarea virusului este rar), n funcie de stadiul bolii i de serotipul implicat. Izolarea direct a virusului din esuturi afectate sau lichide corporale din spaii nchise (lichid pleural, pericardial sau LCR) confirm de obicei diagnosticul. Izolarea unui EV din gt este sugestiv pentru o asociere etiologic deoarece virusul este identificabil n aceast zon doar ntre 2 zile i 2 sptmni de la infectare; izolarea virusului din probe fecale trebuie interpretat cu 16

pruden, deoarece prezena asimptomatic a acestuia la nivel intestinal se poate menine pe o perioad mai lung de 4 luni Prezena virusului se trdeaz prin efectul citopatogen, iar identificarea va fi fcut prin reacii de seroneutralizare cu seruri specifice. ntreaga procedur este laborioas cere mult timp i implic costuri mari iar reuitele nu depesc 50%, astfel nct nu pot fi efectuate de rutin. Identificarea ARN viral n culturile celulare, n probele biologice de la bolnav sau chiar n esuturi biopsiate sau la necropsii; tehnica d rezultate mai rapide, dar este mai puin sensibil i nu permite identificarea serotipurilor implicate. Cel mai larg folosit rmne determinarea rspunsului n anticorpi,a pacientului.Clasic infecia se poate confirma prin creterea n dinamic a titrului de anticorpi neutralizani ntr-un interval de 10-14 zile (obinuit ntre faza de stare i convalescen):mai nou au fost puse bazele unor teste ELISA difereniate pentru titrarea anticorpilor Ig M sau totali, ceea ce difereniaz momentul infeciei. i n aceste cazuri sensibilitatea de identificare a serotipului implicat este mic: ntre 10-70% dintre cazurile cercetate au aprut rspunsuri heterotipice (cretere paralel pentru mai multe serotipuri). Numrul de leucocite i VSH sunt uor crescute.Atunci cnd exist un proces necrotic (n ficat sau plmn), este necesar reacia neutrofilic. Pacienii cu hepatit pot prezenta hiperbilirubinemie i niveluri crescute ale transaminazelor i fosfatazei alcaline. Albuminuria poate fi prezent cu un caracter trector, hematuria este rar. Profilaxie i tratament cu excepia infeciei poliomielitice i HAV cu virus A nu exist profilaxie specific. Vaccinarea este posibil pentru prevenirea infeciei cu VHA, cu vaccin cu virus inactivat Harvix, Avaxim). Schema de vaccinare include o administare, urmat de un rapel la 6-12 luni i apoi la 10 ani. Vaccinul este indicat pentru copii peste 2 ani i pentru adulii care nu au antecedente vaccinale sau de hepatit. La aduli, n funcie de prevalena local a infeciei, se poate realiza un screening prevaccinare pentru a depista prezena eventual a anticorpilor formai n urma unei infecii asimptomatice. Vaccinarea subiecilor care au deja anticorpi nu implic nici un risc. n rile cu prevalen mic a infeciei cu VHA vaccinul este indicat doar persoanelor care urmeaz s se deplaseze n zone de endemie. Profilaxia pasiv specific, utiliznd imunoglobuline Ig) standard este recomandat att preexpunere, ct mai ales postexpunere. Utilizarea ca msur profilactic preexpunere este posibil pentru cltori, la militari n misiuni de pace n ri cu nivel sczut al msurilor de igien, la persoane care nu pot fi vaccinate datorit unor alergii sau la copii cu vrsta sub 2 ani cu durat de expunere scurt sub 1 lun) la riscul de contagiune. Administrarea postexpunere, ct mai devreme sub 2 sptmni) fa de momentul presupus infectant, poate atenua severitatea bolii clinice, iar administarea Ig imediat dup ce se stabilete diagnosticul 17

etiologic de HAV cu VHA intr-un focar epidemic limiteaz rspndirea VHA n mici focare epidemice. Administrarea Ig nu este ns eficace n controlarea unor largi epidemii cu VHA i confer doar protecie limitat n timp. Profilaxia postexpunere la HAV cu HVA Interval postexpunere < 2 sptmni > 2 spt. expunere limitat > 2 spt. , dar expuneri viitoare probabile > 2 spt. i expunere de lung durat/repetat Profilaxie Ig 0,06 ml/kg repetat la 5 luni pe < 2 ani toat perioada expunerii >2 ani Ig 0,02 ml/kg + vaccinare orice vrst nici o profilaxie >2 ani >2 ani vaccinare Ig 0,02 ml/kg + vaccinare Vrsta

Pentru celelalte enteroviroze msurile aplicabile sunt nespecifice. Se recomand o igien intim atent i o depozitare corespunztoare a fecalelor, msurile de izolare sau carantin fiind n general ineficiente n controlarea rspndirii enterovirozelor. Contacii vor fi supravegheai i eventual izolai la primele semne de boal. De o deosebit importan se dovedesc msurile de protecie n spitale, n seciile de nounscui sau de sugari, ca i la adulii cu depresie imun avansat, pentru evitarea infeciilor nosocomiale pornite de la personalul de ngrijire. Nici unul dintre agenii antivirali sau imunogloulinele serice disponibile nu s-a dovedit a fi eficient n tratarea EV. Singura excepie este reprezentat de administrarea intravenoas sau intraventricular de titruri mari de imunoglobulin, n cadrul tratamentului Encefalitei enterovirale, cronice la pacienii cu deficit de anticorpi. n rest, tratamentul este n ntregime simptomatic (antialgice, antipiretice, sedative, etc) i uneori patogenetic: AINS, meninerea funciilor circulatorii (miocardite, pericardite), respiratorii (crup, pneumonii interstiiale) i metabolice. Glucocorticoizii sunt contraindicai.

LEPTOSPIROZA Leptospirozele sunt zoonoze cu focalitate natural, manifestate ca boli infecioase acute, generalizate, determinate de leptospire patogene transmisibile de la animale slbatice i domestice la om. Etiologie ; agentul etiologic face parte din familia Spirochetaceae, genul Leptospira, cu dou specii: L. interogans i L. Biflexa cu mai multe serotipuri i serogrupuri fiecare; pentru cea 18

din urm toate nepatogene la om.

Cele mai ntlnite serotipuri la om sunt: L. ictero-

haemorrhagiae,. L. pomona, L. autumnalis, L. hebdomadis, L. grippotyphosa. Sunt rezistente n pmntul umed i apa cldu i stagnant ani la -70C, sunt distruse n cteva secunde la 60C n mediul acid, n apa clorinat i de UV; nu rezist la uscciune.Dintre antibiotice sunt utile n tratament penicilina, tetraciclinele, lincomicina, eritromicina i cefalosporinele. Patogenia este legat de aciunea endotoxinei i a hemolizinelor (elaborate de unele serotipuri). Procesul epidemiologic este dependent de cel epizootic, purtnd amprenta caracterului predominant ocupaional, rural i pentru zonele temperate, predominana n sezonul de vartoamn, ndeosebi cu multe ploi i inundaii. Izvorul de infecie este reprezentat de: animale domestice i slbatice: porcine, bovine, roztoare, cai, cini care pot face boala clinic manifest sau infecii inaparente, devenind excretoare permanente de leptospire, prin urin contaminnd solul, apele uneori alimentele. omul bolnav, contagios prin urin, pe durata bolii. Transmiterea Boala se transmite direct prin contactul cu animalele infectate sau indirect prin intermediul apei, solului sau alimentelor contaminate prin urina animalelor rezervoare de infecie. Transmiterea prin tegumente i mucoase survine i n caz de expunere profesional cele mai expuse persoane fiind cele care lucreaz n regiuni mltinoase, orezrii( boala mai fiind cunoscut i sub numele de febra de orezrii ), muncitorii care lucreaz la diferite amenajri hidrotehnice sau la canalizri, pescari, mineri, militari. Exist posibilitatea unei contaminri accidentale n condiii de campament, plimbri pe terenuri inundabile, sau prin notul n bazine cu ap stttoare sau ruri contaminate cu curs lent pe vreme cald i uscat, cnd se creeaz condiii optime de transmitere la om. Transmiterea pe cale digestiv se realizeaz prin ingestia de ap contaminat sau consum de alimente. S-a mai descris transmiterea transplacentar la om, iar la animale transmiterea prin vectori. Transmiterea interuman survine extrem de rar. Receptivitatea este general. Imunitatea postinfecioas este specific de serotip, deci incomplet epidemiologic. Factorii dinamizatori ai procesului epidemiologic 19

Factori naturali pot interveni prin: anotimpul clduros, primverile i verile ploioase, natura apei, iar pentru apele curgtoare, un rol important l joac debitul i viteza de scurgere.Ploile toreniale pot genera inundaii, care antreneaz de pe sol, din canalele colectoare, de la fermele de animale diverse reziduuri, cadavre de roztoare pe care le mprtie pe toat suprafaa inundat a regiunii, pe strzi,n subsolurile caselor, n lacuri, ruri, n fntni, contaminndu-le cu leptospire. Apar astfel condiii pentru producerea unor focare epidemice de leptospiroz de origine hidric. Factori geografici: sunt reprezentai de aspectul reliefului ( cmpii, dealuri, muni, ape, mlatini ) care influeneaz procesul epidemiologic prin favorizarea meninerii focalitii naturale. Factori economico-sociali: nfiinarea de ferme, cresctorii de animale(vite, porci, oi, cai), amplasarea n general, pe lng apele curgtoare, favorizeaz transportarea reziduurilor contaminate cu leptospire de la animalele bolnave. Un rol important l joac nielul educaional al populaiei i sntatea acesteia, ca i natura consumului de alimente i ap, igiena individual i colectiv, locuina. Manifestarea procesului epidemiologic Boala are o rspndire universal, cu evoluie endemo-sporadic, pe care se grefeaz epidemii de amploare redus, mai ales n sezonul var-toamn i n mediul rural. Epidemiile, mai ales cele cu transmitere hidric au adeseori debut exploziv, interesnd, cu precdere copii de vrst colar . Boala are i un caracter profesional, aprnd mai ales la cei care lureaz cu animalele sau n mediu mltinos. Sexul masculin este mai afectat. Profilaxie i control Profilaxia este dificil datorit rezervorului de infecie animal, neinfluenat eficient chiar prin vaccinarea animalelor de cas (poate persista eliminarea renal ). Msuri generale Msuri fa de izvorul de infecie: cunoaterea manifestrilor bolii la om i la animale de ctre cadrele medicale i veterinare i populaia general; animalele bolnave sunt izolate de restul efectivelor i sunt tratate cu antibiotice; animalele cu leptospirospiroz cronic se scot definitiv din efectiv; animalele suspecte sunt supravegheate i imunizate cu vaccin antileptospiric; n caz de epidemie, se captureaz oarecii sau obolanii din zona respectiv, la care se fac examene microscopice directe sau nsmnri de organe; animalele care vin din zone contaminate vor fi carantinate. Msuri fa de cile de transmitere 20

 clorinarea periodic a surselor de ap potabil i evitarea consumului de ap pentru but provenind din surse accesibile i roztoarelor sau care ar putea fi contaminate cu ape uzate provenind din aezrile pentru animale; cunoaterea pericolului de mbolnvire n cazul mbierilor n ape necontrolate sanitar i posibil contaminate, a mersului descul n zone umede; se vor lua msuri de dezinfecie a adposturilor n care au stat animalele, a dejectelor acestora, a ustensilelor utilizate cu soluie de 2% hidroxid de natriu, var nestins 1020%; apele reziduale vor fi dezifectate prin clorinare; solul se va dezinfecta prin acidifiere cu nitrat de Ca. aciuni periodice de dezinsecie i deratizare n aezrile umane i animale Msuri fa de receptivi: pentu expunerea profesional este necesar portul echipamentului de protecie (mnui, cizme de cauciuc ), splarea repetat a minilor, dezinfecia corect a plgilor, igiena alimentaiei. Msuri specifice: imunoprofilaxia utilizeaz un vaccin inactivat i este rezervat grupurilor cu risc profesional: muncitorii din orezrii n China, zootehniti, veterinari, fermieri, lucrtori n marile sisteme de irigaie, practicanii sporturilor nautice. chimioprofilaxia: doxiciclin (200 mg/sptmn) pe durata expunerii. Pacienii se declar nominal i se interneaz n spital fr a fi necesar izolarea strict. Ancheta epidemiologic este obligatorie, scopul fiind identificarea animalelor infectate,a apelor i solului contaminat i de aici msuri de dezinfecie i deratizare.

21