Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARAIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Subsemnatul/a_________________________________________________,
domiciliat/ n ________________________________ jude/sector _____________,
strada ___________________________________________________ nr. ________
bloc ___ scara ___ etaj ___ ap. ___, telefon/mobil ___________________________,
declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art. 292 din Codul Penal cu
privire la falsul n declaraii, c nu am antecedente penale i fiscale, i c
documentele i datele furnizate n dosarul de nscriere sunt adevrate.

Data:

Semntura: