Asistena medical de specialitate n cadrul Seciei de Pediatrie a Spitalului Judeean de Urgen Satu Mare

Accesul la serviciile de sntate este considerat un drept fundamental al individului, n toate rile civilizate. n Romnia, srcirea populaiei ca i disfuncii ale sistemului medical au generat o serie de forme de excluziune social de la aceste servicii specifice rilor cu probleme de infrastructur i populaie cu un standard de via sczut. Serviciile medicale sunt, n prezent, acordate pe baza contribuiei la fondul de asigurri de sntate. Asiguratul beneficiaz, pe baza acestei contribuii, n mod gratuit de un pachet de servicii reglementate legislativ.. Asistena medical primar este oferit de ctre medicul de familie, care este ales de ctre beneficiar. Astfel, n afara urgenelor, accesul la palierul secundar i teriar, specializat, sau la analize, se face prin medicul de familie. Dei exist n prezent i un sistem privat de acordare a serviciilor medicale, adiacent celui public i o reea extins de farmacii private, n contextul srcirii populaiei, un segment larg al acesteia, dei asigurat, nu i permite costul tratamentelor, accesarea serviciilor spitaliceti performante aflate n afara localitii de reedin, iar apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativ la sistemul public, este costisitoare chiar i pentru cei cu un salariu mediu. Legea asigurrilor de sntate a intrat complet n funciune n 1999 i a suferit amendamente consecutive n decursul anilor care au trecut de la implementare. Noua lege a introdus, nc de la nceput, doar schimbri pariale, prin reglementrile ei. Independena financiar a fondului de sntate, care era unul dintre obiectivele principale ale noii legi, este nclcat prin procedurile actuale. Sistemul este, din punctul de vedere al alocrii resurselor, un hibrid ntre sistemul public i cel al asigurrilor. Contribuiile din asigurri sunt colectate la fondul de asigurri sociale, n timp ce guvernul, prin Ministerul Finanelor, a continuat, pn n 2003, s intervin n alocarea fondurilor i stabilirea unei limite superioar a cheltuielilor, mereu inferioar veniturilor colectate. Aceast practic a redus controlul financiar al Casei i a produs acumularea de datorii n fiecare an, genernd crize temporare, precum cea a medicamentelor compensate, n mod succesiv, ale crei efecte se resimt i n prezent. Cheltuielile statului cu sntatea cresc de la an la an, dar sistemul nu reuete sa ias din criz. Aceasta situaie mpinge tot mai muli contribuabili spre serviciile medicale private, afacerile operatorilor din domeniu demonstrnd ca sntatea poate fi un sector profitabil. Cu alte cuvinte, sistemul sanitar de stat are nevoie de mai mult dect o suplimentare anual a fondurilor alocate. n Romnia, strategia reformei serviciilor de sntate este rezultatul evoluiei deciziilor de ordin strategic luate de-a lungul mai multor ani. Strategia de reform adoptat n prezent are la baza strategia de raionalizare a serviciilor spitaliceti. Scopul raionalizrii serviciilor de sntate este de a crete accesibilitatea populaiei la servicii medicale de calitate i de a eficientiza modul de furnizare a serviciilor medicale spitaliceti. Strategia de reforma se bazeaz pe urmtoarele principii: 1. mbuntirea accesului populaiei la serviciile de sntate 2. mbuntirea calitii serviciilor de sntate 3. mbuntirea eficienei serviciilor de sntate Reforma sistemelor de sntate este o schimbare fcut de guvern sau actorii politici cu intenia explicit de a transforma favorabil sectorul de sntate. Strategiile de cumprare a serviciilor de sntate constituie o opiune major pentru mbuntirea performanei sistemelor
1

de sntate. Principalele elemente ale cumprrii serviciilor de sntate aflate la dispoziia decidenilor sunt: mecanismele de plat, contractarea serviciilor de sntate si competiia intre furnizorii de servicii de sntate. De exemplu, ca mecanism de plat pentru serviciile spitaliceti in Romnia a fost utilizata iniial plata pe zi de spitalizare cu tarif unic pentru fiecare din cele 5 categorii de spitale definite: institute, spitale clinice, spitale judeene, spitale oreneti si municipale si spitale rurale. Ulterior mecanismul de plata s-a rafinat, trecnd prin plata pe zi de spitalizare pe tip de spital si pe tip de secie, plata pe caz mediu, spre DRG , mecanismul de plata utilizat in prezent (plata pe caz rezolvat, in conformitate cu complexitatea cazurilor tratate). Introducerea DRG in toate cele 276 de spitale pentru acui poate fi considerat un succes si conduce la creterea performanei furnizorilor de servicii de sntate dac managerii unitilor sanitare au abilitile organizatorice necesare pentru a rspunde la stimulentele acestui sistem de plat si daca serviciile finanate rspund nevoilor de sntate reale si interveniilor prioritare definite (cele care se adreseaz reducerii poverii mbolnvirilor, intervenii cost-eficiente si cost-eficace). Contractarea serviciilor de sntate rmne principalul vehicul pentru cumprtorul de servicii de sntate pentru a transpune nevoile de sntate si dorinele populaiei in servicii de sntate adecvate si accesibile. Nu exista evidente clare privind modalitatea prin care poate fi crescut cost-eficacitatea procesului de contractare. Contractele cost-volum de servicii, mpreun cu mecanismele de plat prospective bazate pe DRG (caz rezolvat) au condus la mbuntirea eficienei furnizorilor de servicii. De asemenea contractele au un rol determinant in asigurarea calitii serviciilor contractate prin stabilirea unor standarde de calitate si a unor obiective clare pentru managementul calitii serviciilor furnizate. Totui principala dificultate cu care se confrunt decidenii este ca implementarea unui proces de contractare cost-eficace necesita un sistem informaional sofisticat care este greu de definit si implementat. Pentru a fi cost-eficace, procesul de contractare trebuie s fie bine corelat cu planificarea serviciilor de sntate si cu interveniile prioritare stabilite prin politica de sntate, s fie bine documentat in ceea ce privete modelele de furnizare de servicii si monitorizarea furnizorilor de servicii. Asistena medical spitaliceasc Spitalul este o instituie sanitar destinat ngrijirii bolnavilor i organizat pentru serviciu permanent. Spitalul este locul n care se interneaz oamenii bolnavi care necesit ngrijiri. Este o instituie cu caracter curativ, rolul lui profilactic rmnnd pe planul al doilea. Spitalul nu ngrijete dect anumite categorii de bolnavi, ceea ce d caracterul specific al serviciului spitalicesc. Astfel n spital vor fi internai: - bolnavi n stare grav, care necesit o ngrijire permanent, special; - mbolnvirile rare i cazurile atipice de boal, care se diagnosticheaz greu i necesit o observaie atent, permanent i de lung durat; - bolnavii care necesit intervenii chirurgicale sau alte tratamente speciale nerealizabile ambulatoriu; - bolnavii care sufer sau sunt suspectai de boli infecto-contagioase, pentru a fi izolai de restul populaiei. Serviciul de primire este filtrul principal al spitalului, unde se hotrte asupra internrii bolnavului. Cu excepia seciei de maternitate i boli contagioase, celelalte secii au un serviciu comun de primire. Acest serviciu cuprinde: - sala de ateptare; - biroul de nregistrare a bolnavilor; - cabinetul de consultaii; - camera de deparazitare i baia bolnavilor; - camera de mbrcare;

camera pentru dezinfectarea i deparazitarea efectelor; - magazia de efecte ale bolnavului; - magazia de lenjerie curat. Spitalul are dou astfel de filiere ca n fiecare s intre deodat numai un singur bolnav, pentru c dac vreunul dintre ei se dovedete a fi contagios, cealalt filier s fie n stare de utilizare pn la dezinfecia obiectelor i spaiului unei filiere. n spitalul de boli infectocontagioase, la internarea fiecrui bolnav se face dezinfecia obligatorie i anumite filiere sunt rezervate numai pentru o singur boal. Secia de spital este partea component nzestrat cu paturi care asigur asistena ntr-o anumit specialitate a bolnavilor spitalizai. Ea cuprinde n mod obinuit saloanele de bolnavi, camera pentru asistente, camera pentru medici, oficiul, toaleta, baia, holul, sala de tratamente i alte ncperi n funcie de specificul seciei (chirurgie, maternitate etc.). Seciile se grupeaz pe baza specialitilor: interne, chirurgie, pediatrie, obstetricginecologie, oto-rino-laringologie, oftalmologie etc. n spitalele mari, secia de boli interne se difereniaz mai departe n: cardiologie, gastro-enterologie, hematologie, pneumologie, boli endocrine etc. Secia de pediatrie are saloane separate pe grupe de vrst, saloane izolate pentru sugari, saloane pentru mamele nsoitoare, izolatoare cu instalaii sanitare i utilaj propriu i n sfrit buctrie de lapte, camer pentru prepararea alimentelor, camer pentru pstrarea alimentelor, spltor de vase, biberoane i rcitor. Ferestrele de la secia de pediatrie sunt prevzute cu grilaje de fier, pentru a preveni cderea copiilor pe fereastr. Internarea i primirea bolnavilor n spital Internarea este primul contact al bolnavului cu spitalul. Acest prim contact este hotrtor pentru ctigarea ncrederii lui, factor indispensabil pentru asigurarea unei colaborri sincere ntre bolnav i personalul de ngrijire, n vederea rectigrii sntii celui internat Internarea n spital se face pe baza biletelor de internare emise de medicul de familie sau medicul specialist. Spitalul primete bolnavi i prin transfer de la alte uniti spitaliceti, dac bolnavul aparine profilului su. Cazurile de urgen sunt primite i fr bilet de internare, chiar dac nu sunt momentan locuri libere n spital. Bolnavii internai sunt nscrii la biroul serviciului de primire in registrul de internri; tot aici se completeaz foaia de observaie clinic i datele de identitate. Identificarea si cunoaterea adresei exacte a bolnavului sau a celui mai apropiat aparintor au o deosebit importan pentru a se putea ntiina membrii familiei n caz de agravare a bolii sau deces. n cazul internrii unor persoane gsite pe strad sau n localuri publice, n stare de incontien, fr acte necesare identificrii lor, asistenta de la serviciul de primire va ntiina imediat organele de poliie, n caz c bolnavul poate fi identificat se va ntiina imediat familia lui. Bolnavul adus la spital va fi dezbrcat i examinat n cabinetul do consultaie al serviciului de primire. Acesta este nzestrat n aa fel, nct s poat asigura examinarea bolnavului, stabilirea diagnosticului de probabilitate, precum si luarea primelor msuri n cazul n care se impune un tratament de urgen. Astfel, camera de consultaie cuprinde mobilierul obinuit, mas de examinare, dulap cu instrumente i aparatur de urgen, n funcie de specificul spitalului, precum i medicamentele care ar putea fi folosite n caz de urgen. Bolnavii sunt examinai la internare de medicul de gard. n acest scop, acesta culege datele anamnestice de la bolnav sau de la nsoitor, date pe care le va trece imediat n foaia de observaie a bolnavului. Bolnavul este dirijat la secia indicat de serviciul de primire, dup caracterul bolii de care sufer. Bolnavul este condus sau transportat apoi n salon, unde va primi patul lui.

Asigurarea condiiilor de spitalizare a bolnavilor Scopul spitalizrii bolnavilor, n majoritatea cazurilor, este vindecarea. Pentru a realiza acest lucru trebuie create condiii prielnice, necesare ridicrii forei de aprare i regenerare a organismului i scoaterii lui de sub eventualele influene nocive ale mediului nconjurtor. Primirea bolnavului n secie l iniierea lui n regulamentul de ordine interioar a spitalului Bolnavul adus n secie este dirijat ntr-unul din saloane. Repartizarea lui va fi n funcie de boala, gravitatea bolii i starea n care se gsete, innd seama att de interesele bolnavului nou internat, ct i de interesele restului bolnavilor. Transportul bolnavilor Transportul bolnavilor face parte integrant din ngrijirea lor. Bolnavii n stare grav nu se pot deplasa singuri i tocmai de ei trebuie s se ocupe mai mult personalul de ngrijire. Din acest motiv, problemele ridicate de transportul bolnavilor trebuie bine cunoscute i de asistent. ngrijirea curenta i supravegherea bolnavului ngrijirea bolnavului este activitatea cea mai intens i const n stabilirea diagnosticului, examinarea clinic a bolnavului, fixarea tipului de tratament i aplicarea procedeelor terapeutice, examinrile complementare de laborator, stabilirea medicaiei i regimului dietetic, precum i aplicarea metodelor mai complexe de tratament, ca: interveniile chirurgicale, radioterapia, transfuziile i perfuziile la cazurile curente etc. Asistenta mai are i o serie de atribuii administrativ-gospodreti ca: alctuirea foilor de regim dietetic, pregtirea condicii de medicamente, ieirea bolnavilor etc. Secia de pediatrie funcioneaz n cldirea Spitalului Judeean de Urgen Satu Mare i a beneficiat recent de modernizare In dotarea seciei se afl aparatur de investigare (ecograf, electrocardiograf, aparat Holter, bronhoscop etc.), de monitorizare si tratament (perfuzomate, defibrilator, aparat de respiraie asistata). Secia are un numr de 70 de paturi. Relaia contractual cu CJAS n anul 2008 n anul 2008, veniturile Spitalului Judeean de Urgen Satu Mare provin din urmtoarele surse de finanare: - Venituri din contracte i acte adiionale ncheiate cu Casa Judeean de Asigurri de Sntate (CJAS) 42.496.033,89 lei - Sume primite de la Bugetul de Stat 10.684.000 lei - Sume primite de la Bugetul Local - Consiliul Judeean 1.700.000 lei - Venituri proprii 1.543.000 lei - Donaii i sponsorizri 156.000 lei

Valoare indicator Nr. crt. Indicatori / Criterii de performan Asumat prin contract 97,00% Realizat n 2008 94,22%

1 Execuia bugetara fata de bugetul aprobat

2 3 4 5 6 7

Structura cheltuielilor pe tipuri de servicii si in funcie de sursele de venit Procentul veniturilor proprii din totalul veniturilor spitalului Procentul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului Procentul cheltuielilor cu medicamente din totalul cheltuielilor spitalului (%) Procentul cheltuielilor de capital in totalul cheltuielilor Costul mediu pe zi de spitalizare

95,00% 4,15% 73,00% 8,63% 0,96% 165

93,59% 5,67% 62,31% 8,48% 2,43% 141

Pentru Secia de Pediatrie au fost alocate fonduri n valoare de 1.697.370 lei. Propuneri de mbuntire a structurii i organizrii spitalului ANALIZA SWOT A SPITALULUI Puncte forte - singurul spital de profil din municipiu i zona metropolitan - funcionarea serviciilor de spitalizare de zi - ncadrarea cu personal aproape de numrul posturilor aprobate - rata de utilizare a paturilor pe spital de 287,16 - combaterea eficient a infeciilor nozocomiale - existena programului informatic n spital - cheltuielile de personal sub 65 % din bugetul spitalului Oportuniti - interesul administraiei locale de a finana lucrri de reabilitare i modernizare - reactualizarea programului de reabilitare i demararea programului. de dotare corespunztor. nivelului profesional de ncadrare de ctre Ministerul Sntii Publice - finanare extern prin ONG - cofinanri din partea Consiliului Local al Municipiului Satu Mare pt. investiii - posibilitatea atragerii de fonduri structurale Puncte slabe - dotarea necorespunztoare - datoriile la furnizori greveaz bugetul - costuri mari pentru utiliti i servicii - lipsa subcontractelor de administrare cu efii de secii - lipsa posibilitii de cuantificare a consumurilor la utiliti pe secii

Ameninri - sistarea aprovizionrii din cauza scderii credibilitii la furnizori determinat de existena datoriilor istorice - reducerea numrului de paturi la nivel naional - migrarea personalului spre alte locuri de munc mai bine pltite - concurena cu sectorul privat - presiuni din partea sindicatului legat de prevederile contractului colectiv de munc

Identificarea problemelor critice pentru mbuntirea organizrii i structurii spitalului: 1. Lipsesc standardele necesare pentru a evalua condiiile de acreditare. 2. Dotarea tehnic medical este n prezent la un nivel minim. 3. Lipsa personalului instruit pentru utilizarea metodelor moderne de diagnostic i tratament i a tehnicii medicale. 4. Nevoia de reparaii capitale la toate seciile i compartimentele spitalului care s
5

5. 6. 7.
8.

asigure cerinele Normelor privind asigurarea condiiilor generale de igien stipulate n Ordinul MSP nr. 914/2006, s asigure confort crescut pacientelor i personalului angajat. Lipsa exploatrii n condiii de eficien economic a spaiilor care nregistreaz n prezent cheltuieli crescute la utiliti prin pierderi n reeaua intern de distribuie a apei i cea de termoficare. Lipsa posibilitii de a cuantifica consumurile de utiliti pe secii. Durata de spitalizare crescut, peste media considerat optim n specialitate, cu precdere la anumite categorii de cazuri. Numr mare de internri de cazuri care s-ar putea rezolva n ambulator sau spitalizare de zi.

Selecionarea problemelor prioritare cu motivarea alegerii fcute Prioritatea maxima o reprezint dezvoltarea platoului tehnic pentru intervenii diagnostice i terapeutice care ar permite rezolvarea sau ameliorarea mai multor probleme critice identificate: 1. Realizarea bazei materiale i asigurarea competenelor profesionale necesare pentru a ntruni criteriile de calitate a activitii medicale n vederea acreditrii. 2. Reducerea cheltuielilor pe caz rezolvat prin reducerea duratei de spitalizare, evaluarea corect i obiectiv a gravitii cazurilor i trierea lor la internare i n serviciul de ambulator. 3. mbuntirea rezultatelor seciilor Urmtoarea problem, ca prioritate, o reprezint reabilitarea seciilor clinice prin care se asigur: 1. Respectarea prevederilor OMSP 914/2006. 2. Creterea calitii serviciilor prin mbuntirea condiiilor hoteliere. 3. Reducerea cheltuielilor la utiliti. O alt direcie de aciune necesar o reprezint reducerea duratei de spitalizare. Justificarea acestei prioriti rezult din analiza indicatorilor de utilizare a serviciilor medicale pe spital i pe fiecare secie n parte. Astfel se constat o durat medie de spitalizare mare comparativ cu media pe ar. Nu n ultimul rnd, organizarea unui sistem de evaluare i mbuntire a calitii serviciilor medicale ar duce la rezolvarea problemelor spitalului.