Colegiul de redacie

Redactor-ef
Boris Topor, dr.h., profesor

Membrii

Ion Ababii,

Dr.h., profesor, academician A RM Ministrul Sntii i Proteciei Sociale Rector al USMF Nicolae Testemianu Boris Golovin, Viceministru, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale Gheorghe Ghidirim, Dr.h., profesor, academician A RM Preedinte al Ligii Medicilor din Republica Moldova Anatol Calistru, Dr., confereniar (secretar responsabil)

Nr.1 (289) 2006

Consiliul de redacie
Constantin Andriu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Ion Bahnarel, dr., confereniar (Chiinu, RM) Victor Botnaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Valeriu Chicu, dr., confereniar (Chiinu, RM) Ion Corcimaru, dr.h., profesor, membru-corespondent A RM (Chiinu, RM) Silviu Diaconescu, dr.h., profesor, academician AM (Bucureti, Romnia) Nicolae Eanu, dr., profesor (Chiinu, RM) Constantin Eco, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Ludmila Eco, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Susan Galandiuk, dr.h., profesor, (Louisville, KY, SUA) Mihai Gavriliuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Andrei Gherman, ex-ministrul sntii (Chiinu, RM) Aurel Grosu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Eva Gudumac, dr.h., profesor, membru-corespondent A RM (Chiinu, RM) Vladimir Hotineanu, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Raymund E. Horch, dr.h., profesor (Erlanden, Germania) Alexandru T. Ispas, dr., profesor (Bucureti, Romnia) Hisashi Iwata, dr.h., profesor emerit (Nagoya, Japonia) Anatolii V. Nikolaev, dr.h., profesor (Moscova, Rusia) Gheorghe Muet, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Boris Parii, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Boris Prgaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Viorel Priscaru, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Hiram C. Polk, Jr., dr.h., profesor (Louisville, KY, SUA) Mihai Popovici, dr.h., profesor, membru-corespondent A RM (Chiinu, RM) Vasile Procopiin, dr.h., profesor, membru-corespondent A RM (Chiinu, RM) William B. Rhoten, dr.h., profesor (Huntington, WV, SUA) Dumitru Sofronie, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Silviu Sofronie, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Dumitru cerbatiuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Dumitru Tintiuc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Gheorghe brn, dr.h., profesor,membru-corespondent A RM (Chiinu, RM) Teodor rdea, dr.h., profesor, academician (Chiinu, RM) Victor Vovc, dr.h., profesor (Chiinu, RM) Eremia Zota, dr.h., profesor, membru-corespondent A RM (Chiinu, RM)

REVISTA CURIERUL MEDICAL Este o revist tiinifico-practic acreditat, destinat specialitilor din toate domeniile medicinii i farmaceuticii. Revista a fost fondat de ctre Ministerul Sntii al Republicii Moldova n anul 1958. Din 2005, asociat al revistei devine Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Revista public comunicri oficiale i, totodat, sunt editate diverse publicaii, inclusiv independente: articole tiinifice, editoriale, cercetri i prezentri de cazuri clinice, prelegeri, ndrumri metodice, articole de sintez, relatri scurte, corespondene i recenzii la monografii, manuale, compendii. CURIERUL MEDICAL - . 1958 . 2005 . . . . , ( ), , , , , , , , . THE JOURNAL CURIERUL MEDICAL It is a peer-reviewed, practical, scientific journal designed for specialists in the areas of medicine and pharmaceuticals. The journal was founded by the Ministry of Health of the Republic of Moldova in 1958. Since 2005, the Nicolae Testemitsanu State University of Medicine and Pharmacy has become the co-founder of this journal. The journal publishes official papers as well as independently submitted scientific articles, editorials, clinical studies and cases, lectures, methodological guides, reviews, brief reports and correspondences.
Revista Curierul Medical, ntreprindere de Stat Certificat de nregistrare nr.10202394 din 12.03.1993 Acreditat de Consiliul Naional de Acreditare i Atestare

Membrii de onoare ai Consiliului de redacie

Vasile Negrescu, dr., confereniar (Chiinu, RM) Stanislav Groppa, dr.h., profesor (Chiinu, RM)

Grup redacional executiv

Natalia Bezniuc, MA, redactor coordonator
Tel.: 222715, 205369 e-mail: coordinator-curiermed@usmf.md

Apariii: 1 la 2 luni Issues: 1 in 2 months Index: 31130

Adresa redaciei
Republica Moldova, Chiinu, MD-2004 Bd. tefan cel Mare, 192 Tel.: (+37322) 222715; 205209 Tel/fax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

Nicolae Fruntau, Dr.h., profesor (redactor medical) Eugenia Mincu, Lector superior (redactor literar) Steve Worful, English consultant (Louisville, KY, USA)

CUPRINS CONTENTS
CRONIC CHRONICLE .................................................................................................................................................... 3 STUDII CLINICO-TIINIFICE - CLINICAL RESEARCH STUDIES E. Cobleanschi ....................................................................................................................................................................................... 5 Necesitatea utilizrii Domperidonei (Motilium) la bolnavii cu ulcer duodenal n acutizare nsoit de dismotilitate gastrointestinal Need of Domperidon (Motilium) of the Patients with Duodenal Ulcer in Escalation F. Gornea .................................................................................................................................................................................................. 7 Unele aspecte ale tratamentului chirurgical al fracturilor platoului tibial Some Aspects of Surgical Treatment of the Proximal Tibial Metaepiphysar Fractures . , . , . ..................................................................................................................................................... 10 Pharmacoeconomical Aspect in the Treatment of Gastroduodenal Ulcer in Condition of Out - Patient Hospital Gh. Mihailovici ......................................................................................................................................................................................... 15 Tratamentul dizarmoniei dento-alveolare cu nghesuire, prin expansiunea arcadelor dentare Dento-Alveolar Discordance with Crowding by Dental Arch Expansion L. Rotaru ................................................................................................................................................................................................... 19 Dinamica dereglrilor psihosomatice n artrita reumatoid pe fondul tratamentului de baz combinat cu Mianserin Desitin Dynamics of Psychosomatic Disorders in Rheumatoid Arthritis on the Background of Combined Basic Therapy with Mianserin Desitin I. Balica ..................................................................................................................................................................................................... 23 Pneumoniile comunitare severe - septicemie pulmonar acut Severe Community-Acquired Pneumonia - Acute Pulmonary Sepsis V. Istrati .................................................................................................................................................................................................... 28 Unele variante alelice genetice - factori de risc pentru cardiopatia ischemic Some genetic allelic variants as risk factors for ischemic heart disease M. Maniuc ................................................................................................................................................................................................. 31 Geometria foselor nazale n chirurgia funcional endoscopic rinosinuzal la copii Nasal Cavity Geometry in Functional Endoscopic Rhinosinusal Surgery in Children C. Mocanau, E. Anton, R. Chirila ........................................................................................................................................................ 35 Peritonizare versus nonperitonizare n operaia cezarian Peritonization Versus Non-peritonization in the Cesarean Operation E. Mincu .................................................................................................................................................................................................... 36 Cuvntul grecesc kline n corpusul terminologiei medicale Greek Word Kline in the Medical Terminology SNTATE PUBLIC I MANAGAMENT PUBLIC HEALTH AND MANAGEMENT P. Botnar ................................................................................................................................................................................................... 41 Asistena stomatologic de tip privat n contextul noii politici sanitare de stat Private Stomatologic Assistance in the Context of the New State Sanitary Policy V. Ghidirim, L. urcan, O. Bene, A. Melnic, C. Spnu, M. Ciobanu .................................................................................................... 44 Supravegherea epidemiologic i de laborator a cazurilor de paralizie acut flasc standard de aur n realizarea Programului Naional de lichidare a poliomielitei Epidemiological and Laboratory Survey of Acute Faccid Paralysis - gold standard Realization of the National Program on the Eradication of Poliomyelitis ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI , LECTURES, REVIEW ARTICLES A. Grosu, V. Vovc .................................................................................................................................................................................... 47 Ghidurile de practic medical: modalitate de aplicare a medicinii bazate pe dovezi Clinical Practice Guidelines as a Modality of the Evidence Based Medicine Implementation I. Mihu ....................................................................................................................................................................................................... 51 Enteropatiile exsudative la copii Exudative Enteropathies in Children V. Popescu ............................................................................................................................................................................................... 58 Controlul genetic asupra unor afeciuni ale organismului i utilizarea celulelor stem n corecia lor Genetic Control over Same Affections of the Organism and Applying of Stem Cells for Correction of the Diseases D. opa ..................................................................................................................................................................................................... 61 Sistem modern de diagnosticare a tulburrilor de personalitate The Necessity of a Modern Method in Personality Disorders Diagnosis . , . ...................................................................................................................................................................... 63 - Bioresonance Diagnostic and Therapy as Clinical Supplementary of Quantum Mechanics FILE DE ISTORIE PAGES OF HISTORY D. Gherman .............................................................................................................................................................................................. 67 60 de ani ai serviciului neurologic din Moldova 60 Years of neurological service in the Republic of Moldova A. Saulea .................................................................................................................................................................................................. 71 Ion Baciu - savant i organizator al instruirii medicale Ion Baciu Scientist and Organizer of Medical Education JUBILEE ANNIVERSARIES Vasile Pavliuc la 85 de ani ..................................................................................................................................................................... 73 Viorel Priscaru la 60 de ani .................................................................................................................................................................. 74 Valeriu Revenco la 50 de ani .................................................................................................................................................................. 76 IN MEMORIAM Vasile Negrescu ....................................................................................................................................................................................... 80 GHID PENTRU AUTORI GUIDE FOR AUTHORS .................................................................... 81

CRONIC

Republica Moldova a aderat la Declaraia de la Beijing

Republica Moldova s-a angajat s asigure elaborarea i implementarea efectiv a planurilor naionale de aciuni, ct i mobilizarea resurselor rii n combaterea gripei aviare, prin semnarea recent, n cadrul Conferinei Internaionale a Donatorilor privind controlul gripei aviare i umane, a Declaraiei de la Beijing. Acest document a fost semnat de ctre Ministrul Sntii i Proteciei Sociale, domnul Ion Ababii, care a participat din partea Republicii Moldova la Conferina de la Beijing (17-18 ianuarie 2006). Semnatarii Declaraiei de la Beijing sunt peste 100 de ri, care se oblig s realizeze rapid i transparent schimbul de informaii privind situaia la capitolul gripa aviar, s asigure elaborarea, difuzarea i aplicarea practicilor de control ale gripei aviare n conformitate cu standardele internaionale, s evalueze i s actualizeze periodic rezultatele i impactul planurilor de aciuni. rile care au aderat la aceast declaraie vor beneficia i de o susinere tehnic i financiar necesar pentru eficientizarea msurilor de combatere a gripei aviare. Delegaia Republicii Moldova a prezentat n cadrul conferinei situaia i activitile preconizate n Republica Moldova pentru prevenirea gripei aviare. Pentru mbuntirea dotrii tehnice i pentru asigurarea cu preparate de diagnostic i de tratament la psri i la oameni, precum i pentru compensarea eventualelor pierderi, Republica Moldova a aplicat pentru susinere financiar n sum de 18 mln 700 mii USD. n acelai context, organizaiile internaionale prezente la conferin, precum Organizaia Mondial a Sntii, Banca Mondial, Organizaia Naiunilor Unite, Comisia European, s-au adresat rilor donatoare pentru a participa la finanarea unui proiect pentru combaterea gripei aviare, care s cuprind toate rile, n corespundere cu nivelul de risc. n cadrul conferinei au fost acumulate 1 mlrd 840 mln USD. Pe lng semnarea Declaraiei, n cadrul conferinei au fost prezentate diverse experiene acumulate n procesul de eradicare a gripei aviare la psri i stoparea infectrii oamenilor; au fost discutate posibilitile folosirii vaccinului contra gripei aviare la psri i la oameni, ct i utilizarea preparatelor antivirale, a metodelor de izolare a focarelor epidemice; s-au fcut referiri la elaborarea msurilor cu caracter economic i administrativ pentru stoparea i limitarea dezvoltrii epizootiilor i apariiei pandemiei gripale. Situaia epidemiologic la gripa aviar este monitorizat i continu realizarea msurilor de prevenire i de combatere a infeciei n Republica Moldova. Contextul epidemiologic actual privind situaia la nivel internaional a pandemiei de grip aviar rmne a fi ngrijortor, n special, innd cont de evoluia recent a cazurilor din Turcia cu nregistrarea mbolnvirilor printre oameni cu sfrit letal, provocate de virusul gripal aviar nalt patogen A (H5N1). Conform datelor OMS, la 19 ianuarie 2006, sunt raportate 149 de cazuri de infecie cu virus gripal aviar A(H5N1) la oameni i 80 de decese, confirmate prin examene de laborator. Cazurile au fost nregistrate n 6 ri asiatice: Cambodgia, China, Indonezia, Thailanda, Vietnam i, recent, n Turcia - 4 cazuri. Alte cazuri noi raportate sunt n curs de confirmare.

Mai multe medicamente compensate disponibile n farmacii

Lista medicamentelor parial compensate din fondurile asigurrilor obligatorii de asisten medical pentru bolnavii de hipertensiune arterial i cu sindromul de insuficien cardiac, a fost extins de la 9 la 12 preparate cu denumire internaional comun. Cele 3 preparate cu denumire comun internaional incluse, ncepnd cu 1 ianuarie 2006, n aceast list conin substana activ: Acenocumarol, Acid acetilsalicilic i Spironolacton. n Republica Moldova sunt nregistrate 12 denumiri de aceste medicamente. Celelalte 9 preparate cu denumire comun internaional, incluse n aceast list, conin substana activ: Atenolol, Enalapril, Indapamid, Furosemid, Digoxin, Metoprolol, Amplodipin, Lisinopril i Isosorbidi Dinitras, n total n Republica Moldova fiind nregistrate 130 de denumiri ale acestor preparate. Reamintim, compensarea medicamentelor, n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical, a fost introdus pentru a reduce preul medicamentelor i a le face mai accesibile celor care sufer de hipertensiune arterial i de sindromul de insuficien cardiac. Medicamentele compensate sunt prescrise de medicul de familie conform indicaiilor medicale. n baza reetei medicului ! de familie, medicamentele compensate sunt eliberate n farmaciile care au ncheiat contract cu Compania Naional de Asigurri n Medicin. Informaia despre farmaciile, care elibereaz medicamentele compensate, poate fi obinut n instituia medical sau la medicul de familie care a prescris reeta. Suma compensat este diferit pentru fiecare denumire de medicament, deoarece depinde de doza medicamentului i de numrul de comprimate n ambalaj. Pacientul achit n farmacie doar diferena dintre preul de realizare cu amnuntul a medicamentului i suma compensat. De regul, la preparatele de producie autohton suma compensat atinge nivelul de 100%. De asemenea, reamintim c, n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical, copiii de vrsta 0-5 ani beneficiaz de medicamente compensate 100% pentru tratament n condiii de ambulatoriu, conform cerinelor standardelor Conduitei Integrate a Maladiilor la Copii, recomandat de Organizaia Mondial a Sntii, iar femeile gravide - de preparate care conin fier i acid folic, n scop profilactic i de tratament.

Nr.1 (289), 2006

Transport sanitar pentru instituiile medicale din localitile rurale

20 de uniti de transport sanitar au fost repartizate recent Centrelor de Sntate (CS), spitalelor raionale (SR) i punctelor Asisten Medical Urgent (AMU) din mai multe localiti ale republicii. Aciunea de procurare a transportului face parte din planul de fortificare a asistenei medicale primare i de urgen i se nscrie n prevederile Programului Naional Satul Moldovenesc. Transportul sanitar de marca UAZ 39629-016, n valoare de 3 mln lei, a fost procurat din sursele centralizate ale Ministerului Sntii i Proteciei Sociale. Din numrul total de maini, 12 au fost transmise pentru: CS Vulcneti, CS Briceni, CS Ocnia, CS Jevreni (raionul Criuleni), CS Copanca (raionul Cueni), CS Balatina (raionul Glodeni), CS Holercani, CS Prta (raionul Dubsari), CS Abaclia (raionul Basarabeasca), CS Gura-Galben (raionul Cimilia), CS Chiperceni (raionul Orhei), CS Ciutuleti (raionul Floreti). Opt uniti de transport au fost transmise punctelor Asisten Medical Urgent Srteni, Baimaclia, Bucuria, Baurci, Copciac, Congaz, precum i n instituiile medicosanitare publice SR Clrai i SR oldneti. Transportul sanitar a fost repartizat n funcie de necesitile fiecrui raion de rennoire a transportului sanitar. Mainile au traciune dubl, ceea ce va permite deplasarea n condiii dificile, pe drumuri mai puin adaptate traficului. Transportul sanitar este destinat prioritar medicilor de familie, care asigur asistena medical n raza de deservire a Centrelor de Sntate sus-menionate, pentru deplasarea n Oficiile Medicilor de Familie, pentru organizarea examinrilor i msurilor profilactice n coli i n grdinie, pentru examinarea pacienilor care sunt la eviden medical, pentru deplasarea la domiciliul pacientului, precum i pentru transportarea la centrul raional a bolnavilor cu diferite maladii. Transportul va servi punctelor AMU pentru deservirea operativ a solicitrilor, iar spitalelor raionale - pentru transportarea bolnavilor.

Continu dotarea cu echipament medical a instituiilor medico-sanitare publice

Baza tehnico-material a dou instituii medico-sanitare publice a fost completat recent cu echipament medical performant. Spitalul Clinic Republican a fost dotat cu un aparat pentru respiraie artificial i anestezie, un ventilator i o mas de operaii. Spitalul Clinic al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale a beneficiat de un aparat pentru ultrasonografie, fibrogastroscop, un ventilator i un electrocardiograf portabil. Echipamentul a fost achiziionat n cadrul proiectului Ministerului Sntii i Proteciei Sociale Restructurarea sistemului sntii, susinut de Banca Mondial, ntru mbuntirea asistenei medicale acordate pacienilor.
Mihaela Cibotaru Serviciul Pres al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale Chiinu, str. V. Alecsandri, 2 Tel: 735879 E-mail: mcibotaru@mednet.md Recepionat 26.01.2006

"

STUDII CLINICO-TIINIFICE

Necesitatea utilizrii Domperidonei (Motilium) la bolnavii cu ulcer duodenal n acutizare nsoit de dismotilitate gastrointestinal
E. Cobleanschi
Catedra Medicin Intern Nr. 6, USMF Nicolae Testemianu
Need of Domperidon (Motilium) of the Patients with Duodenal Ulcer in Escalation In the treatment of patients with duodenal ulcers exacerbated by complicating dyspeptic disturbances remedies such as Domperidon (Motilium) improved the gastric and duodenal digestion. The proper treatment with Domperidon (Motilium) eliminates one of the causes of the ulcer, the lesion of the mucous membrane of the duodenum, and significantly works to prevent gastric and duodenal discomfort. Key words: domperidon, duodenal ulcer () - () 12 , , 12 . () , . : , 12

Actualitatea temei Dereglrile cronice ale motoricii duodenale (duodenostaza) genereaz frecvent instalarea maladiilor organelor digestive. Unele mecanisme patogenetice ale ulcerului duodenal sunt realizate prin aciunea diverilor factori endogeni: factorul acido-peptic; secreia abundent a histaminei, a gastrinei, a acetilcolinei; majorarea tonusului nervului vag etc. n legtur cu relevarea contribuiei factorului acido-peptic n patogenia ulcerului duodenal, tot mai muli autori recunosc rolul dismotoricii n calitate de factor agresiv i declanator la etapa final a ulcerogenezei [1, 2, 6, 10, 11, 12, 13, 14, 16]. Muli savani atribuie funciei motorii a stomacului i a duodenului rolul de asigurare a activitii fiziologice a aparatelor valvulare ale tractului gastrointestinal, de deosebirea i de permanena diferenei pH-ului mediului, de specificitatea componenilor chimici, fermentativi i microbieni, i ca urmare a proteciei mucoasei [3, 4, 5, 7, 9]. n dereglrile motorii contribuie manifestrile spastice cu majorarea tensiunii gastrice i duodenale, caracteristice ulcerelor, mai ales, n stadiul de acutizare a maladiei. Importana studiului funciei motorii a stomacului i a duodenului se datoreaz instalrii precoce a tulburrilor motricitii chiar i n dereglrile funcionale [1, 2, 5, 7, 8, 10, 11, 15, 16]. Astfel, conform datelor studiilor deja efectuate dup 9-10 ani de supraveghere a persoanelor cu dereglri funcionale ale stomacului, la 26% din ei s-a declanat patologia ulceroas. Cauzele dereglrilor funciei evacuator-motorii a duodenului, n caz de afectri eroziv-ulceroase, sunt studiate insuficient, ns, rmne a fi discutabil existena relaiilor complicate ntre duodenostaz i modificrile organice n duoden, inclusiv i n organele legate anatomo-funcional de acesta. Obiectivele lucrrii Stabilirea gradului de eficacitate a procineticului Domperidon (Motilium) asupra dismotilitatii gastrointestinale la bolnavii cu ulcer duodenal n acutizare. #

Material i metode Studiul a fost efectuat pe un lot alctuit din 68 de bolnavi (42 de brbai i 26 de femei), cu form neagravat a ulcerului n stadiul de acutizare, cu localizarea procesului n bulbul duodenal; cu vrsta ntre 20 i 45 de ani (vrsta medie 35 1,0 ani), durata anamnesticului ulceros a constituit 8,0 2,0 ani. Toi pacienii au fost investigai dup un plan unic care includea: examenul clinic, examinarea prin videoesofagogastroduodenoscopie, unde veridic au fost desemnate leziunile organice cu cercetarea motoricii i presiunii gastroduodenale. Toi pacienii prezentau acuze: algie periodic de divers intensitate n regiunea epigastric n asociere cu greuri, senzaia de greutate epigastral, supraumplere precoce. n funcie de tratamentul administrat, pacienii au fost repartizai n 2 loturi: 1 lot a fost constituit din 34 de pacieni (21 de brbai i 13 femei) crora, n afar de tratamentul clasic constituit din terapia antihelicobacterian (Claritromicin 1000 mg2ori/zi + Amoxicilin 1000 mg2ori/zi) dup schema standard de 7 zile i utilizarea blocanilor H+/K+ATF-azei (Omeprazolului) 20 mg2ori/zi, li s-a administrat Domperidon n doz de 20 mg, 2 ori n zi, nainte de mncare. Pacienilor lotului 2, de asemenea, constituit din 34 de pacieni (21de brbai i 13 femei), la tratamentul clasic constituit din (Claritromicin 1000 mg2ori/zi + Amoxicilin 1000 mg2ori/zi) dup schema standard de 7 zile i utilizarea blocanilor H+/K+ATF-azei (Omeprazolului) 20 mg2ori/zi, nu li s-au adugat remedii procinetice. Domperidona prezint derivatul de benzimidazol care antagonizeaz efectele dopaminei asupra tubului digestiv, accelereaz tranzitul gastric i sporete coordonarea antropiloric. De asemenea, posed aciune antiemetic prin efect direct asupra triggerului vomei. Nivelul plasmatic maxim este atins peste 30-60 minute; se elimin prin urin i fecale. Efectele adverse ca cefaleea i fatigabilitatea se dezvolt foarte rar.

Nr.1 (289), 2006

Rezultatele obinute Comparnd tipurile motoricii gastrice i duodenale, s-a depistat c diminuarea motoricii i tonusului duodenal, n 100% din cazuri, era nsoit de hipochinezie i hipotonus gastric. La aprecierea tipurilor dischineziilor i distoniilor gastrice, hipochinezia i hipotonusul gastric n-au fost depistate la bolnavii cu anamnesticul maladiei pn la 5 ani, la bolnavii cu evoluie lent a procesului patologic i la cei cu deformaie moderat pronunat a bulbului duodenal. n form sever a maladiei, procentajul hipochineziei i hipotonusului gastric, la pacienii din lotul 1, a constituit 66,7%, la pacienii din lotul 2 53,6%, iar odat cu creterea duratei anamnesticului ulceros, fraciunea nregistrrii hipochineziei i hipotonusului gastric, de asemenea, a avansat pn la 47,2%, n comparaie cu bolnavii cu durata maladiei de pn la 5 ani, ceea ce corespunde modificrilor analogice n duoden. Frecvena existrii hipochineziei i hipotonusului gastric la bolnavii cu deformaie sever a bulbului duodenal a constituit 63,9%, ceea ce depea procentajul hipotensiei duodenale (55,2%). Pe msura creterii duratei i severitii maladiei ulceroase, se majoreaz manifestrile activitii hipomotorii a stomacului i duodenului; totodat, cu ct e mai avansat gradul duodenostazei, cu att mai frecvent se nregistreaz modificri ale activitii motorii i hipotonusul gastric. Paralel cu aceasta, avanseaz i modificrile hemodinamicii centrale. Analiznd starea dischineziei gastrice i duodenale la bolnavii cu ulcer duodenal n acutizare complicat cu dispepsie funcional tip dismotilitate, s-a efectuat analiza indicilor hiperclorhidriei duodenului n funcie de manifestrile clinice ale maladiei, durata maladiei i gradul de manifestare a deformaiei cicatrizante. Dup cum s-a menionat anterior, primar n patogenia ulcerului predomin nu att aciditatea gastric majorat, ct dereglrile asociate activitii motoricii gastrice i duodenale n producerea aciditii care genereaz instalarea mediului acid abundent i de lung durat a coninutului duodenal. De aceea, n analiz, m-am bazat pe indicii hiperclorhidriei duodenului. Analiza a demonstrat c dintr-o parte hiperclorhidria cea mai avansat a duodenului s-a depistat la bolnavii cu diminuarea activitii motorii. Astfel, n cazul hipochineziei i hipotonusului duodenal, pH-ul bulbar a constituit 6,7 0,2%, iar activitatea acid 68,5 1,8%, ceea ce veridic este mai nalt ca aceiai indici n caz de hiperchinezie duodenal care, corespunztor, au constituit 7,4 0,3 i 59,2 2,7% (p<0,1;p<0,01). n acest caz, la pacienii cu manifestri de hipochinezie i hipotonus duodenal, au fost stabilii indici mult mai inferiori ai circuitului hepatic n comparaie cu indicii similari n caz de tip hipercinetic. Este interesant faptul c, n funcie de severitatea maladiei, pH-ul bulbului duodenal i aciditatea aveau aceleai modificri, ca i n cazul hiperchineziei i hipochineziei, corespunztor: n evoluie sever pH-ul bulbar, ca i n hiperchinezie, a constituit 7,74 0,2%, activitatea acid 42,1 1,4%; n decurgerea sever, ca i n hipochinezie 6,9 0,14, activitatea acid 62,4 1,6%. Aadar, la bolnavi se formeaz un sistem patologic complex, rolul primordial n care l au duodenostaza, manifestrile hiperclorhidriei, dereglrile circuitului sangvin, care produc diminuarea capacitii regeneratorii a epiteliului, predominarea factorilor de agresiune asupra celor de protecie; i, n consecin, se formeaz starea ulcerogen. $ Analiza motoricii gastrice i duodenale, la bolnavii examinai, a demonstrat c utilizarea Domperidonei i asocierea ei cu tratamentul clasic duc la ameliorarea indicilor motorii cu dispariia precoce a manifestrilor duodenostazei, vs de bolnavii care au fost tratai numai dup schema standard, fr utilizarea procineticelor, unde valorile motoricii i tonusului majorate se menineau la 25,0% i 19,4% (pn la tratament, 69,4% i 66,6%, respectiv); partea tonusului hipomotor a diminuat de la 16,6% i 13,8% pn la 8,3% i 5,5% corespunztor. La bolnavii lotului 2, care au luat Omeprazol, modificrile indicilor analizai erau nesemnificative i statistic neveridice. Analiza motoricii gastrice i duodenale a demonstrat c asocierea Domperidonei tratamentului antiulcer clasic produce mbuntirea mai pronunat a indicilor activitii motorii, n comparaie cu terapia medicamentoas complex. Astfel, tipurile normocinetic i normotonic ale motoricii au fost nregistrate la 66,7% din bolnavi (n final 10%), starea amplificat a motoricii i tonusului s-a pstrat la 26,6% din pacieni (pn la tratament 72,4%), partea hipomotoricii s-a micorat de la 16,7% pn la 6,7%. Agravarea strii motoricii i a tonusului gastric i duodenal, n procesul tratamentului, nu s-a depistat. Tratamentul dat a acionat benefic asupra peristaltismului sporit al tonusului stomacului i duodenului. La 56,7% din examinai, pe fundalul tratamentului, a fost practic normalizat complet funcia motorie a stomacului i a duodenului. Numai la 2 bolnavi (din 5 nainte depistai) s-au meninut manifestrile activitii hipomotorii gastrice i duodenale, la unul dintre care s-a stabilit pstrarea defectului ulceros cu dimensiuni pn la 0,1 cm. 1) Concluzii Domperidona (Motilium) este remediul performant recomandat pentru a fi utilizat de ctre bolnavii cu ulcer duodenal n acutizare, complicat cu dispepsie funcional tip dismotilitate. La bolnavii tratai cu procineticul Domperidon (Motilium), concomitent cu reducerea acuzelor prezentate, s-a constatat ameliorarea evacurii din stomac a alimentelor ingerate, solide i lichide. Schema terapeutic dat induce normalizarea complet a funciei motorii a stomacului i a duodenului. Bibliografie
1. Lam S. K. Pathogenesis and pathophysiology of duodenal ulcer. Clin Gastroenterol, 1984, v. 13, nr. 2, p. 447-472. 2. Waldum H. L. Brenna E. Kleveland P. M. Sandvik A. K. Syversen U. Review article: the use of gastric acid-inhibitory drugs-physiological and pathophysiological considerations. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 1993, v. 7, nr .6, p. 589-596. 3. Boyd E. J. Penston J. G. Wormsley K. G. Maintenance therapy in duodenal and gastric ulcer disease: survey of practice amongst British gastroenterologists. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 1992, v. 6, p. 727-737. 4. Eriksson S., Langstrom G., Rikner L., Carlsson R., Naesdal J. Omeprazole and H2-receptor antagonists in the acute treatment of duodenal ulcer, gastric ulcer and reflux oesophagitis: a meta-analysis. European Journal of Gastroenterology & Hepatology, 1995, v.7, nr.5, p. 467-475. 5. Mozsik G., Hunyady B., Garamszegi M., Nemeth A., Pakodi F., Vincze A. Dynamism of cytoprotective and antisecretory drugs in patients with unhealed gastric and duodenal ulcers. Journal of Gastroenterology & Hepatology, 1994, v. 9, nr. 1, p. 88-92. 6. . ., . . . . -, 2001. 7. . . . .., 1995, nr. 4, c. 73-78.

2)

3)

STUDII CLINICO-TIINIFICE
8. . ., . . . : . ., 1996, c. 45-109. 9. ., . .., 1997, nr. 7, c. 16-18. 10. . ., . ., . . . .., 1994, nr.2, c. 43-45. 11. . ., . . - . , 1999. 12. . ., . ., . . - . . ., 1995, nr. 4, c. 96. 13. . . , . . , 2000, 377 c. 14. . . - . , 1991, 224 c. 15. . . : . .., 1997;75 (11): 48-50. 16. Dumbrava V. T., Romanciuc I., Peltec A. Dispepsia funcional. ndrumar didactic pentru studeni i rezideni.Chiinu, 2005.

Eugen Cobleanschi, dr., confereniar Catedra Medicin Intern nr.6 Chiinu, str. Pukin, 51 Tel.: 244534 Recepionat 18.11.2005

Unele aspecte ale tratamentului chirurgical al fracturilor platoului tibial

F. Gornea
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie n Campanie, USMF Nicolae Testemianu
Some Aspects of Surgical Treatment of the Proximal Tibial Metaepiphysar Fractures This article reports the experience of surgical treatment of 46 patients with fractures of the proximal metaepiphysis of the tibia. The subjects of the study were 16 patients with displaced fragments (type B1), 7 patients with depressed fragments (type B2), 11 patients with mixed fractures (type B3), 12 patients with comminuted fractures of the epiphysis (type C2) and metaphysic (type C3). The fractures were stabilized by a sequence of osteosynthesis with cancellous screws in one-condylar fractures, with T- and L-shaped AO-plates, and with bone graft filling of remaining defects after the elevation of depressed fragments. These procedures resulted in satisfactory outcomes for 32 of the 33 patients examined long (six months and more) after surgery. Key words: proximal tibial metaepiphysar fracture 46 ( B1 16 ), ( B2 7) B3 11 . C2 C3 12 . , (-) T , 32 33 . : ,

Fracturile metaepifizei proximale a tibiei constituie o traumatizare grav a articulaiei genunchiului cu repercusiune deosebit asupra funcionalitii ulterioare a ntregului membru pelvian. Ele rezult, prin mecanism preponderent indirect, din catatraumatisme, accidente rutiere cu un valgus, varus al gambei sau impactare exagerat pe membrul inferior (1, 9, 13). Fractura tuberozitii laterale, produs printr-un valgus ce-l depete pe cel fiziologic, este cea mai frecvent (cca 70%) din toate fracturile platoului tibial. Condilul medial se traumatizeaz mai rar (cca 10%) i rezult dup un varus forat al gambei. Cele mai grave fracturi (cominutive, bituberozitare) survin prin ocul %

vertical n catatraumatisme cu gamba n extensie. Valoarea forei traumatice, direcia aciunii ei determin gradul de distrucie a esutului osos spongios al platoului tibial, formele i gradul de deplasare a fragmentelor, leziunilor altor structuri intra- i extraarticulare ale genunchiului i ale gambei (2, 4). La etapa actual, fracturile platoului tibial sunt divizate n diverse grupuri n funcie de clasificarea utilizat. n clasificarea Duparc (1960), frecvent utilizat de unele coli de ortopedie din lume, sunt incluse: Fracturile unituberozitare, cu separarea, nfundarea fragmentelor.

Nr.1 (289), 2006

Fracturile condiliene, cu implicarea tuberculului (spinei), intercondiliene respective. Fracturile bituberozitare, cu traiect simplu n T, V inversat sau fracturile complexe, cominutive. Fracturi-luxaii n care, de rnd cu unele fracturi grave, au loc lezri exagerate ale aparatului capsulo-ligamentar al articulaiei genunchiului (13). Conform clasificrii Schatzker I., Tile M (1996) (11) i AO (ASIF (1996)) (8), care au foarte multe n comun i care sunt actualmente pretutindeni utilizate (2, 7), fracturile platoului tibial se divizeaz n 2 tipuri: Tipul B fracturi parial intraarticulare: B1 fracturi prin separare: - 1 a suprafeei articulare laterale; - 2 a suprafeei articulare mediale; - 3 fractur oblic cu impactare a tuberculului (spinei) intercondilar al unuia dintre condilii tibiali; B2 fractur prin nfundare: - 1 a ntregului condil lateral; - 2 a unei pri a condilului lateral; - 3 a condilului medial; B3 fracturi complexe, cu separare i nfundare: - 1 a condilului lateral; - 2 a condilului medial; - 3 fractur oblic cu impactarea tuberculului (spinei) intercondilian al unuia dintre condili; Tipul C fractura completamente intraarticular a platoului tibial: C1 fractura epi-metafizar simpl: - 1 cu deplasare minim; - 2 cu deplasarea unuia dintre condili; - 3 cu deplasarea ambilor condili; C2 fractur simpl epimetafizar i cu cominuie metafizar: - 1 cu un fragment cuneiform intact; - 2 cu fragmentul cuneiform fracturat cominutiv; - 3 cu cominuie metafizar; C3 fractura epifizar cominutiv: - 1 a condilului lateral; - 2 a condilului medial; - 3 a ambilor condili tibiali;. Datele literaturii (3, 9) constat c, la traumatizaii tineri, preponderent sunt atestate fracturi prin separarea fragmentelor, iar la persoanele de peste 50 de ani, mai frecvent sunt cele cu nfundare. Concomitent cu fracturile platoului tibial, foarte frecvent (cca 70 75% din cazuri), au loc leziuni meniscale i ale aparatului ligamentar (1, 2, 14). La etapa actual, sunt indicaii pentru tratamentul chirurgical al fracturilor metaepifizei proximale de tibie, cu separarea, nfundarea fragmentelor, tratament care are scopul de a restabili maximal congruena suprafeei articulare tibiale i tratarea leziunilor concomitente ale altor structuri, formaiuni ale articulaiei genunchiului. Frecvena i diversitatea acestor fracturi, multitudinea problemelor care le ridic pe parcursul diagnosticului i al tratamentului, rezultatele crui adesea sunt departe de cele scontate, in de aceast patologie. & Material i metode Tratamentului chirurgical, n ultimii 9 ani (1997 2005), au fost supui 46 de bolnavi cu fracturi ale metaepifizei proximale ale tibiei (30 de femei i 16 brbai) cu vrsta medie de 42 de ani (de la 18 la 67 de ani). Fracturi unicondiliene de tipul B1 au fost diagnosticate n 16 cazuri (10 tuberozitatea lateral i 6 cea medial). n 18 cazuri au avut loc fracturi cu nfundarea fragmentelor (de tipul B2 - 11) ale condilului lateral (12 bolnavi) sau ale celui medial (6 bolnavi). La 12 bolnavi au fost atestate complexe fracturi tuberozitare de tibie, cu cominuie epifizar i metafizar (de tipul C2 i C3), rezolvarea crora necesit o deosebit atitudine chirurgical. n 26 de cazuri, leziunea s-a produs n catatraumatisme, n 20 n diverse accidente rutiere n care gamba respectiv se dovedea exagerat valgizat, varizat sau avulsat ntr-un oc longitudinal al gambei extensionate. n fiecare tip de fractur, tratamentul chirurgical i are specificul su determinat de dimensiunile fragmentului (lor) tuberozitar(e), de gradul i de forma de deplasare a lor etc. Fracturile unicondiliene de tipul B 1 au fost rezolvate prin efectuarea, dup maximala reducere a fragmentelor separate, a osteosintezei cu 1 2 uruburi de spongie; n 4 cazuri fiind completat i cu 1 2 broe Kirschner pentru stabilizarea unor fragmente mai mici. n fracturile unicondiliene, cu nfundare sau deplasare mixt (separare i nfundare), de tipul B 2 i B3 (18 bolnavi) am efectuat elevarea fragmentului (lor) tasate pn la nivelul articular al condilului sntos, completarea defectului de esut osos cu aloos fragmentat i osteosinteza stabil cu plac de sprijin AO n T sau L, prin sectorul metafizar fiind introduse 2 3 uruburi de spongie i 3 - 4 uruburi corticale prin diafiza tibial. Intervenia chirurgical, n fracturile bicondiliene de tipul C2 i C3, cu nfundare i separare, a inclus elevaia fragmentelor epifizare ale unui condil (mai frecvent, al celui lateral 8 cazuri), aloplastia defectului metafizar subfragmentar, reducerea fragmentului (lor) separat(e) i osteosinteza stabil cu plac AO i T sau L, situat pe suprafaa condilului cu separare, sau 2 plci situate pe suprafaa ambilor condili (5 bolnavi) prin abordul larg Park. Actul chirurgical ncepe cu abordul parapetelor lateral sau medial n funcie de condilul fracturat sau abordul Park cu osteotomia apofizei tibiale, n fracturile bicondiloidiene, care permite efectuarea unei inspecii complexe a ntregii articulaii a genunchiului. Dup artrotomie, n primul rnd, este necesar examinarea meniscului (lor) care, n practica noastr, n 30 (67%) de cazuri a fost lezat, dintre acestea la 8 bolnavi, distrucia ambelor meniscuri i rezecarea lor a soluionat aceast problem. n altele 16 cazuri, meniscul respectiv s-a dovedit a fi intact i acesta a fost ridicat mpreun cu capsula secionat la 1,0 1,5 cm, distal de la linia articular a tibiei care, n finalul interveniei, se resutureaz. Problema leziunilor ligamentelor ncruciate, n 4 cazuri, s-a rezolvat prin sutura transosoas a fragmentului osos spinal (2 bolnavi) cu tensionarea ligamentului ncruciat anterior. Conduita postoperatorie, de regul, puin difer n funcie de tipul fracturii i metoda de osteosintez efectuat imobilizarea cu atela femuro-pedioas, ghipsat profund, pe o

STUDII CLINICO-TIINIFICE
perioada de 2 4 sptmni, dup care urmeaz reducerea funcional (gimnastic curativ, masaj, magnitoterapie, electroforez i altele). Sprijinirea pe acest picior o permitem numai peste 3 luni de la intervenie, cnd se constat o consolidare deplin pe clieele radiografice n dinamic. Rezultate i discuii La distana de 6 luni 9 ani au fost analizate rezultatele tratamentului chirurgical a 33 (71,7%) de bolnavi, cu fracturi de platou tibial prin utilizarea scalei Lansinger (1986) (5). S-a constatat c, n 24 de cazuri, au fost obinute rezultate excelente i bune anatomic i funcional (20 30 de puncte). n aceste cazuri, bolnavii peste 3,5 4 luni i-au renceput activitatea profesional, fr evidente manifestri de artroz posttraumatic. Preponderent n acest grup, s-au inclus bolnavii cu fracturi unicondiliene prin separare (15), prin separare + nfundare (6 bolnavi) i mai puini (3) - cu fracturi bicondiliene, dar cu nfundare numai a unui condil. n 8 cazuri, rezultatul a fost apreciat ca satisfctor (10 19 puncte Lansinger) cu limitarea moderat a flexurii gambei, prezent fiind un proces artrozic posttraumatic, mai ales la bolnavii cu o durat mai mare de la traumatizare i intervenie chirurgical. La 4 din ei, n perioada de 12 24 de luni postoperatoriu, rezultatul funcional era nc bun. Numai ntrun caz a avut loc o complicaie septic a focarului de fractur, care s-a rezolvat numai dup nlturarea ambelor plci n timpul consolidrii fracturii, anchiloza fibroas (bolnava nu a acceptat artrodeza ), cu o remisiune de 3 ani, este rezultatul n acest caz. Rezultatele obinute confirm c fracturile platoului tibial mai frecvent necesit de a fi tratate chirurgical. Noi n unanimitate cu ali (1, 2, 10, 13) autori considerm c tratamentul ortopedic, n fracturile platoului tibial, poate fi efectuat numai n fracturile fr deplasare sau cu o deplasare prin separare ce nu depete 2 mm, fapt nu att de frecvent. n celelalte cazuri, este preferabil tratamentul chirurgical, deoarece poate fi refcut maximal suprafaa articular n fracturile cu separare, nfundare i mixte; pot fi fixate stabil fragmentele care permit funcionalitatea precoce n articulaie. Totodat, n acelai act chirurgical pot fi rezolvate i posibile leziuni de menisc, de aparat ligamentar. n fracturile separate de condil, osteosinteza percutanat cu 1-2 urub canulat de spongie, la momentul actual, cu mare succes se efectueaz miniinvazia cu verificarea artroscopic a refacerii anatomice a suprafeei articulare (6, 12). n problema elevrii fragmentelor nfundate ale platoului tibial, actualmente exist cteva variante de intervenii: Artrotomia i ridicarea lor cu grefarea spaiului subfragmentar cu os spongios, recoltat din creasta iliac. Crearea unei ferestre n corticala ntreag condilar, elevarea fragmentului tasat cu controlul artroscopic i autoosteoplastia defectului spongios. n lipsa artroscopului, desigur, se aplic prima variant. Noi am practicat n 24 de cazuri completarea defectului osos dup ridicarea fragmentului (lor) tasat(e) cu fragmente de aloos, conservat n soluie de 0,5% formol, n Laboratorul de conservare a esuturilor al Spitalului Clinic de Traumatologie i Ortopedie. Socotim c aceast tehnologie are unele prioriti ' printre care: lipsa necesitii de recoltare a materialului din creasta iliac prin alt intervenie chirurgical, osul cortical mai stabil fixeaz la nivelul redus fragmentul (le) elevat(e) de platoul tibial; acestea vor fi mai rezistente n ulterioara (dup 3 luni) lor funcie cu solicitare pe acest segment. 1. Concluzii Fracturile platoului tibial cu separare, nfundare (peste 2 mm) i cele mixte sunt indicate pentru tratamentul chirurgical cu refacerea anatomic a suprafeei articulare i restabilirea precoce a funciei n articulaia genunchiului. Osteosinteza cu focar deschis sau artroscopic poate fi efectuat cu uruburi de spongie (n fracturi de tipul (B1) sau placa (plci) AO n T sau L (n cele de tipul B23, C23) care asigur stabilitatea necesar pentru nceperea precoce (uneori i de la a 3 4-a zi postoperatoriu) a recuperrii funcionale a articulaiei genunchiului. Defectul subfragmentar, dup elevarea fragmentelor articulare tasate, poate fi completat cu grefe autoosoase din creasta iliac, dar, cu acelai succes i cu fragmente corticale de aloos, conservat n soluii slabe (0,25% - 0,5%) de formol. Bibliografie
1. . ., . . ( ). , 2002, . 297 307. 2. Gardner M. I., Vacoubian S., Geller D., Suk M., Mintz D., Potter H., Halfet D. L., Lorich D. G. The incidence of soft tisue in jury in operative tibial platean fractures: a magnetic resonanse imaging analysis of 103 patients. J. Ortop. Truma. 2005, feb, 19(2), p. 79 84. 3. Grimberg I. Orthopedie Traumatologie; Deport legal. Paris, 2004, p. 141 144. 4. Chang V. H., Tu V. K., Veh W. L., Hsu R. W. Tibial plateau fracture with compartment: a complication of higher incidence in Taiwan. Chang Gung med. I., 2000, mar., 23 (3), p. 149 155. 5. Lansinger O., Bergman B. et al. Tibial condilar fractures. A tweaty-year fallow-up. I. Bone Joint Surg., 1986, 68 A, p. 13 19. 6. Lubowitz I. H., Elson W. S., Guttmann D. Artroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy, 2004, dec 20 (10), p. 1063 70. 7. Macarini L., Murrone M., Marini S., Calbi R., Solarino M., Moretti B. Tibial plateau fractures: evoluation with multidirector CT. Radial. Med. (Torino)., 2004, nov dec; 108 (5-6): 503 514. 8. . ., ., ., . . Springer Verlag, 1996, .568 574. 9. Niculescu D. L. Fracturile membrului pelvin, n Elemente de ortopedie i traumatologie. Bucureti, 1999, p.108 174. 10. Nizard R. Traumatologie Medicine Sciences. Paris, 2004, p. 341 349. 11. Schartzker I., Tile M. The rationale of operative fracture care. Second edition. Ed. Spronger, Berlin, Heidelberg, New York, Berselona, London, Paris, 1996. 12. Sugamuma I., Akutsu S. Arthroscopically assisted treatment of tibial plateau fractures. Artroscopy., 2004, dec; 20 (10): 1084 1109. 13. Tomaia Gh. Curs de traumatologie osteoarticular. Cluj-Napoca, 2004, p.258 260. 14. Zakrzewski P., Orlowski I. Meniscuses and ligaments injuries in tibial plateau fractures in comparative evaluation of clinical, intraoperative and MR examenation Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 2005; 70 (2): 109 113.

2.

3.

Filip I. Gornea, dr.h., profesor Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie n Campanie USMF Nicolae Testemianu Chiinu, bd. tefan cel Mare, 190 Tel.: 205337 Recepionat 26.12.2005

Nr.1 (289), 2006

. . , . . , . .
6, . . .
Cile de optimizare a tratamentului ulcerului gastroduodenal n condiiile staionarului diurn La 151 de pacieni cu ulcer gastroduodenal, care au administrat n condiiile staionarului diurn schema tripl de tratament antiulceros bazat pe omeprazol, azitromicin i amoxicilin, a fost determinat o nalt eficacitate clinic i eficacitate antihelicobacter. Totodat costul serviciilor medicale acordate a fost de 2,1 ori mai mic n comparaie cu pacienii care s-au tratat n secia Gastroenterologie a spitalului. Cuvinte-cheie: ulcer gastroduodenal, tratament antiulceros bazat pe omeprazol, azitromicin i amoxicilin Pharmacoeconomical Aspect in the Treatment of Gastro Duodenal Ulcer in Condition of Out-Patient Hospital In 151 patients with ulcer disease who as hospital out-patients received triple regimen therapy based on omeprazol, azitromicin and amoxicillin, the study established the treatment's high clinical and antihelicobacter effectiveness. At the same time the price of medical services was in 2.1 times less than that for gastroenterological hospital in-patients. Key words: ulcer disease, omeprazol, azitromicin, amoxicillin

- - . () () 10,025,0% [1, 2]. 1998 2003 . 12%, 14,2% [3]. , , , , [4, 5, 6, 7]. , . , , , - . . , , , , . , H.pylori. , H.pylori - [8, 9, 10]. , . pylori , 

. , . pylori (60,070,0%), [9,10]. , . pylori, [4, 6, 9]. , , ( , ) . , , . , . H. pylori, , . , , , 30% , H. pylori . . , H. pylori , . , H. pylori 80-90% [11,12]. , , . , . , , , , -

STUDII CLINICO-TIINIFICE
, . ( . , ) - -. , . , . , , , . , , , , . , , . - , . M 151 , 98 (89,1%) 12 (10,9%) 18 60 , 365,0 . : 18 60 , , H. pylori. , . . 4-6 H. Pylori, . H. pylori , , . , . . (): () (), IBL (), (): , (). - (n=151) , 20 2 , 1,0 / 1,0 / 7 . (n=120), , 1,0 /, 1,0 / 7 , 20  2 . . , . IBM PC Primer of Biostatistic version 4.03 c X2. <0,05. : 84 (55,6%) , 26 (17,2%), 39 (25,8%) 2(1,3%) . (80,1%) , 10,6% , 7,9% - . .1.
1 ( %)

118 (95,9%) . . 132 (87,4%) , (77,8%) 2- . 19 (12,6%) . .2 103 (83,7%) , 2- 78 (75,7%) . , (p>0,05) .

Nr.1 (289), 2006

2 (%) 3

, (98,6%) , - 43,51,2 , - 3,50,2 , - 3,80,2 , 3,90,08 , - 25,01,2 . , , 0,5 1,6 . H. pylori, , (p>0,1). - H. pylori . 132 (87,4%), 19 (12,6%) . , , . 8-10- , 8-9- . 8,00,3 7,80,2 9,20,3 9,00,2 (p>0,1) . , , 8,60,2 . , , , 95,0% 8,80,3 , >0,1. , , , .lori 88,4% , , 

- 90,0% . H. pylori , . .3. .3 , , . , , , . , , . ( , , ) 7 (4,7%) , . , . 120 , , 16 (13,3%) . / , H. pylori , . , , ( 88,43,9% ), ,

STUDII CLINICO-TIINIFICE
, (80,01,5% ). , (70,04,0%) , . , , - . . 18,90,3 , 24,00,2 , p<0,001. , . 2- 80 151 , 80 120 , . 18 (22,5%) . , , 19 (23,7%) . 2 77,5% , 76,3% . - , : (p<0,01). , H.pylori, . , , 2,1 , , . - , . , . . , , ! , , . , - , - . , , ( 24,34,1%, 67,64,4%), . ( 5 68,5 4,4% ), , (53,64,8%) . . . , 41,34,7% , 35,14,5%. 3- 14,33,3% , 7,62,5%. (41,34,3%) , . . , 35,64,7% , 21,04,0%, 41,44%. 23,93,4% . , , . , 18,99 1000 . : . ( , .) : 2,8 . , . ( ) -

Nr.1 (289), 2006

, , . , , . , 2,8 , 2,5 . 50% 1,9 . 1,6 . 2,3 , . , , , - , . 1. , , H. pylori . 1,0 /, 7 , , , H. pylori. , , , 88,4%, . , , . , .
1. Iguchi M., Shiotani A., Nishioka S. H. pylori infection reduces intraluminal nitric oxide. Scand. I. Gastroluterol., 2000, 35;7: 694698. 2. Tolcea F., Rivis I., Basa Norina. Studiu comparativ ntre trei regimuri diferite de tratament al infeciei cu H. pylori. In Romanian Journal of Gastroenterology, 2001; 9: 82. 3. Bodrug N. I. Ulcer duodenal (patogenia, diagnosticul, tratamentul). Chiinu-2000, 115 pag. 4. . ., . . . . , 2004, 326 . 5. . . 1- , H. Pylori. . . ., 2002, 4, . 61 64. 6. . ., . . : . , 2002. .4, 1, . 20-24. 7. . . : . . .:, 2004, 64 . 8. . ., . . . . ., 2003, 2, . 70-72. 9. . ., . ., . . . . ., 2003; 6: 4849. 10. . . . . . . ... , 2000, 24 . 11. . ., . ., . . : , , . .: ., 2003, 256 . 12. . . . , 2000; 1: 510.

5.

2.

3.

, 6 . . . , . , 51 Recepionat 18. 07.2005

4.

"

STUDII CLINICO-TIINIFICE

Tratamentul dizarmoniei dento-alveolare cu nghesuire prin expansiunea arcadelor dentare

Gh. Mihailovici
Catedra Stomatologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu
Treatment of DentoAlveolar Discordance with Crowding by Dental Arch Expansion We have done an analysis of clinical parameters, biometrical indexes and cephalometric data in patients with crowded dento-alveolar discordance who have been treated using dental arch expansion by the modern 0.18 Roth type fixed apparatus. We observed essential improvements in the transverse and sagittal dental arch diameters, the IMPA angle, and the ratio of anterior and canine teeth. This treatment provided favorable conditions for teeth alignment and improved of esthetical effect of a more pleasing smile. Key words: dental crowding, orthodontic apparatus , , , . , IMPA, , . : , ,

Introducere Dizarmonia dento-alveolar cu nghesuire este un sindrom ortodontic provocat de lipsa unei corelaii perfecte ntre dimensiunile dinilor, perimetrul arcadei dentare i dimensiunile oaselor maxilare, care tinde spre prezena unui volum mrit al dinilor aranjai pe arcade dentare denaturate.Patologia poate fi: primar determinat de macrodenie (eriditar) n combinaie cu dimensiunile normale ale arcadelor dentare, sau secundar ca consecin a unor tulburri de cretere la nivelul maxilarelor (cauzate de dereglri respiratorii, pierdere precoce a dinilor, carii aproximale etc.). Conform statisticilor recente, frecvena dizarmoniei dentomaxilare cu nghesuire variaz de la autor la autor, n funcie de vrst i de zona geografic. a depistat o frecven general de 10,7% i 24% din numrul total de pacieni cu anomalii dento-maxilare, Cmpeanu - la 23.2% din numrul de pacieni examinai i o asociere cu alte malocluzii n 71% din cazuri, fapt ce justific marea importan ce i se acord. Incidena nalt a dizarmoniei dento-alveolare cu nghesuire, asociat cu diferite tipuri de anomalii de ocluzie, determin necesitatea unor studii care s elaboreze noi metode de tratament, mai eficiente, cu pstrarea unui numr maxim de dini pe arcada dentar i asigurarea durabil a unui rezultat stabil. Sptaru [10] subliniaz importana urmtoarelor principii n tratamentul dizarmoniei dento-alveolare cu nghesuire: a) crearea spaiului n arcada dentar; b) nlturarea obstacolelor n direcia deplasrilor dentare; c) folosirea tendinei de autoreglare. Acestea sunt principiile de baz, dar cu timpul au crescut cerinele pentru tratamentul ortodontic, care au creat necesitatea efecturii unor noi cercetri n aceast direcie. Una din metodele de creare a spaiului n arcada dentar este extinderea diametrelor ei transversale i sagitale expansiunea. #

(1966) subliniaz c metoda poate fi aplicat n funcie de dimensiunile bazei apicale osoase. Sptaru [10] recomand expansiunea n perioada dentiiei mixte. Fratu recomand aceast metod n forme uoare sau medii, la subiecii cu profil concav sau drept i tonicitate muscular medie. Grivu [4] e de prere c expansiunea transversal va duce la asigurarea spaiului necesar pentru alinierea dinilor, dac dizarmonia este secundar. Graber [3] divizeaz expansiunea n 3 categorii: 1) expansiune ortodontic care poate fi efectuat prin aparate ortodontice mobilizabile (plci cu urub) sau aparate fixe cu urub sau alte elemente de expansiune; 2) expansiune pasiv prin folosirea aparatelor funcionale; 3) expansiune ortopedic (disjuncia) - este desfacerea suturii medio-palatine n scop de mrire a diametrelor transversale ale arcadelor dentare [1, 2, 5, 6, 9]. D. Stanciu (2003) descrie urmtoarele indicaii la aplicarea acestei metode: ngustarea grav a maxilarului superior cu bolt palatin adnc, prezena unui decalaj intermaxilar grav, ocluzie invers bilateral, prognatism mandibular anatomic. Analiznd relatrile literaturii prezentate mai sus, considerm c acestea nu reflect date despre tactici i metode de tratament al dizarmoniei dento-alveolare cu nghesuire la pacieni maturi, la care este prezent un numr mare de dini tratai endodontic, pe arcada inferioar. Sunt insuficient descrise i metodele de conteniune (n deosebi, cele estetice) aplicate dup tratamentul nghesuirii dentare, care ar necesita o stabilizare bun, mai ales a torgului dinilor. Constatnd cerinele menionate mai sus, am realizat un studiu axat pe determinarea evalurii parametrilor clinici, a indicilor biometrici i a datelor cefalometrice n tratamentul dizarmoniei dento-alveolare cu nghesuire, prin expansiunea arcadelor dentare cu aparate fixe moderne tip Roth.

Nr.1 (289), 2006

Material i metode n conformitate cu ipoteza de lucru i sarcinile puse n faa studiului, ne-am desemnat un contingent din 22 de pacieni cu dizarmonii dento-alveolare cu nghesuire, nsoite de raport normal (clasa I Angle), la nivelul molarilor de 6 ani, care au fost selectai din totalul de copii, adolesceni i aduli cu diferite varieti de malocluzii sagitale, verticale i transversale. Pacienii s-au adresat pentru un tratament ortodontic i li s-a efectuat extinderea dimensiunilor transversale i sagitale ale arcadelor dentare, prin aparate fixe moderne de tip Roth. Vrsta medie a bolnavilor din acest grup a alctuit 15,86 ani 1,25. De sex masculin erau 6 (27,3%), de sex feminin 16 (72,7%) pacieni. Domiciliai n mediul urban - 16 (72,73%) pacieni, 6 (27,27%) pacieni n mediul rural. Diagnosticul corect i complet n cadrul dizarmoniei dentoalveolare cu nghesuire, ct i trasarea tacticii i etapelor de tratament, alegerea aparatului pentru realizarea unei ocluzii corecte morfologic i funcional s-a bazat pe rezultatele urmtoarelor examene succesive: examenul clinic al pacientului ortodontic, determinarea indicelui morfologic facial dup Izard. Studiul biometric de model s-a efectuat prin urmtoarele metode: determinarea diametrelor transversale prin metoda Pont, distana intercanin s-a studiat dup metoda , indicele Bolton frontal i lateral ne-a permis determinarea dizarmoniilor dento-dentare, metoda Korkhaus s-a aplicat n studierea segmentului sagital anterior al arcadelor dentare. Din metodele radiologice am aplicat ortopantomografia i teleradiografia de profil (analiza dup metoda Tweed cu unii parametri din metoda Ricketts propui de V. Trifan [8]). Rezultatele obinute i discuii Datele examenului clinic al pacienilor cu dizarmonie dentoalveolar are un rol important n stabilirea diagnosticului preventiv. La studierea feei, dup metoda Izard, am determinat urmtoarele tipuri faciale: 13 (68,42%) cazuri tip euriprosop, 3 (15,79%) cazuritip mezoprosop, 3 (15,79%) cazuri tip facial leptoroprosop. Semne ale dereglrii funciei respiratorii s-au depistat la 18 (81,82%) bolnavi, deglutiie atipic n 3 (13,64%) cazuri. La examenul intraoral s-au constatat urmtoarele patologii ale esuturilor moi: prezena vestibulului mic al cavitii bucale la 7 (31,82%) pacieni. Fren scurt al buzei superioare s-a considerat la 11 (50,0%) pacieni, fren inserat pe creast alveolar 1 (4,55%)

Fig. 1. Evaluarea raportului intercanin n urma tratamentului DDA cu nghesuire, prin aparate fixe moderne nsoite de expansiunea arcadelor dentare (%).

caz. Patologia frenului limbii a fost prezent la 6(27,28%) bolnavi. Aceasta a favorizat o dezvoltare insuficient a sectorului anterior al arcadei dentare inferioare, care s-a manifestat prin nghesuire dentar i supraacoperire frontal. La examenul ocluziei dentare, raportul caninilor a prezentat urmtoarele variaii (fig.1): att n stnga, ct i n dreapta arcadelor dentare, raport corect al caninilor am depistat n 7(31,82%) cazuri, raport distalizat - n 14(63,64%) cazuri, iar raport mezializat - la 1 (4,55%) pacient. Dup tratament, acest parametru s-a modificat spre normalizare: n dreapta am obinut raport corect la 14 (63,64%) bolnavi, raport distalizat la 7 (31,82%) pacieni, mezializat la 1(4,55%) bolnav, n stnga numrul cazurilor cu raport normal s-a majorat cu 9 (40,95%) cazuri. Mai esenial s-a schimbat gradul devierii de la normal a raportului caninilor. Dac pretratament, parametrul n dreapta arcadei dentare avea o valoare de 1,86 mm 0,34; post-tratament, valoarea lui s-a micorat la 0,36 mm 0,14 (p<0.01), n stnga, precurativ, am avut o valoare de 1,47 mm 0,27 care a diminuat pn la 0,48 mm 0,15, la finele tratamentului (p<0,01). La examenul arcadelor dentare, n sectorul frontal precurativ, am depistat urmtoarele (fig. 2): acoperire incisiv normal la 14 (63,6%) pacieni, acoperire adnc la 8 (36,4%) bolnavi cu un grad de supraacoperire mediu de 0,93 mm 0,22. n plan sagital, raport normal a fost atestat la 15 (68,18%) pacieni, inocluzie sagital la 5 (22,73%) bolnavi, raport invers n 2 cazuri (9,09%). Devierea liniei interincisivale precurativ s-a constatat la 10 bolnavi (45,45%), cu un grad de deviere de 0,32 mm 0,17

Fig. 2. Evaluarea raportului dinilor frontali n cadrul tratamentului DDA cu nghesuire, prin aparate fixe moderne nsoite de expansiunea arcadelor dentare (%).

$

STUDII CLINICO-TIINIFICE
Tabelul 1 Evaluarea numeric a indicilor cefalometriei la pacieni cu nghesuire tratai prin expansiunea arcadelor dentare

la arcada inferioar. Postcurativ, numrul de pacieni cu acoperire incisiv normal s-a majorat pn la 22 (100%), iar gradul de deviere a ajuns la 0 (p<0,05). Numrul bolnavilor cu devierea liniei interincisive s-a micorat pn la 3 (13,6%), cu diminuarea gradului devierii de la 0,32 mm 0,17 la 0 (p<0,05) pe arcada inferioar, iar pe arcada superioar - de la 0,56 mm 0,13 la 0,16 mm 0,10 (p < 0.05). Anomalii de poziie a dinilor au fost depistate la toi pacienii din acest grup, dintre care: poziii vestibulare ale dinilor la 20 bolnavi (91,01%), poziii orale ale dinilor la 15 (78,18%) pacieni, tortopoziii n 22 (100%) de cazuri, suprapoziii n 14 (63,64%) cazuri, intrapoziii la 10 (45,45%) pacieni. Din patologiile de dezvoltare a dinilor s-au considerat: anodoniile la 5 (22,73%) pacieni, hipoplaziile dentare 1 caz (4,55%), fluoroza 3 (13,64%) pacieni. La examenul biometric de model am depistat un indice SI de 31,85 mm 0,37. Normodenia a fost prezent la 18 (72,0%) pacieni, macrodenie - la 7 (28,0%). Indicele Bolton frontal a avut valoarea de 77,88%, cu 0,68% mai mare dect norma, indicele Bolton total - 90,49%, cu 0,8% mai mic ca norma. Diametrele transversale ale arcadelor dentare au avut urmtoarele valori: diametrul molar superior, pretratament, era mai mic dect norma cu 4,77 mm, cel inferior cu 3,51mm. Distana intercanin superioar a evoluat cu 1,27 mm 0,67 de la o deviere de la norm de 0,8 mm 0,73, pretratament, la un surplus de 0,47 mm 0,29, postcurativ (p<0,05). Distana intercanin inferioar i-a schimbat valoarea cu 0,69 mm 0,33, de la o deviere de la normal de -0,10 mm 0,38 la 0,79 mm 0,34 mm (p<0,05). Ca s explicm aceste cifre trebuie s subliniem c la unii bolnavi s-a constatat o deviere pozitiv a segmentului canin, la alii una negativ, fapt care a compensat valoarea medie real a schimbrilor acestui parametru. Diametrul sagital superior, la nceputul tratamentului, avea o deviere de la norm de 0,94 mm 0,39 i s-a apropiat de valori aproape normale la finele tratamentului 0,05 mm 0,2 (p<0,05). Diametrul sagital inferior i-a schimbat valoarea devierii de la norm de la -1,47 mm 0,26, pretratament, la 0,01 mm 0,24, postratament (p<0,001). %

Observm c valoarea acestor parametri la finele tratamentului s-a normalizat. Mezializarea bilateral n acest grup a fost depistat la 3 (13,6%) bolnavi, unilateral la 8 (36,36%) pacieni. La analiza spaiului total, n arcada dentar, putem observa o discrepan n zona frontal de 2,32 mm 0,45. Corecia cefalometric a poziiei incisivilor inferiori necesit o rezerv de spaiu de 4,85 mm 0,87. Spaiul necesar pentru modificarea esuturilor moi a alctuit 0,19 mm 0,13. Deficitul total de spaiu, n zona frontal, constituie 6,61 mm 1,36, dar persist i un surplus de spaiu n aceast zon la unii pacieni, care are valoarea medie de 0,58 mm 0,41. n zona mijlocie, persist o discrepan pozitiv de 1,36 mm 0,24, dar, datorit unei necesiti a coreciei curbei Spee, care a alctuit 2,52 mm 0,24, am obinut un deficit de 1,42mm0,36. n zona posterioar, discrepana de minus 3,93 mm 0,48 se reduce practic la zero datorit unei creteri estimate, care alctuiete 3,95 mm 0,82. Deficitul total de spaiu are valoarea de 8,04 mm. La analiza cefalometric, n acest grup, depistm 6 (26,09%) pacieni hipodivergeni, 14 (60,87%) normodivergeni, 3 (13,04) hiperdivergeni. Evaluarea numeric a indicilor cefalometrici, n urma tratamentului dizarmoniei dento-alveolare cu nghesuire prin aparate fixe moderne de tip Roth, este reflectat n tabelul 1. n urma tratamentului ortodontic, unghiurile IMPA i FMIA i mbuntesc veridic valorile: FMIA de la 62,7 1,72 la 69,89 2,25 cu deviere de 7,18 2,45 (p<0,01), IMPA de la 92,68 1,19, precurativ, la 86,43 2,05, dup tratament (p<0,01). Aceste cifre ne demonstreaz ameliorarea pro-nclinaiei incisivilor inferiori. Ceilali parametri cefalometrici au suferit modificri neeseniale. Tratamentul ortodontic a fost efectuat cu aparate fixe moderne tehnica Straight-wire tip Roth. Pentru majorarea diametrelor transversale ale arcadei dentare, noi am aplicat Quad Helixul (fig. 3) la 10 pacieni (45,45%). Dispozitivul prezint un arc palatinal n forma literei M inversat, are patru bucle circulare (helix), care creeaz o flexibilitate sporit arcului, i dou brae laterale cu extremiti libere la nivelul caninilor. Arcul este realizat ca s repete

Nr.1 (289), 2006

relieful bolii palatine i conturul mucoasei. Cu acest dispozitiv am dirijat expansiunea arcadei n funcie de tipul de activare. n 6 cazuri (27,27%) a fost necesar o expansiune predominant anterioar, care am realizat-o de la buclele posterioare; la patru pacieni (18,18%) am realizat predominant o expansiune n sectoarele posterioare prin activarea buclelor anterioare. Fixarea arcului s-a efectuat prin angajarea culiselor n tubuorul orizontal palatinal de pe inelul de la nivelul molarilor de 6 ani. Alt dispozitiv, arcul transpalatinal Goshgarian (fig.4), a fost folosit de noi la 8 pacieni (36,36%) cu o compresie uoar a arcadei dentare superioare. n 7 cazuri am realizat expansiune simetric, iar ntr-un caz - expansiune asimetric. n 5 (23,8%) cazuri expansiunea am combinat-o cu o derotare a molarilor de ase ani prin nclinarea culiselor spre interior sau exterior. Aceste dou dispozitive au i o aciune de ancorare, efectele creia au fost descrise de C. Wright [3] i care noi le-am susinut: Rdcinile fixate n corticala osului au o rezisten sporit i evit pierderea de ancoraj. Molarii rotai distal au o rezisten mai bun la mezializare n retracia caninilor. Finisarea ocluziei este mai bun cnd molarii se afl cu o rotaie distal. La ceilali patru (18,18%) pacieni cu o compresie uoar, pentru expansiune s-a folosit arcul din aparatul fix. La primele etape arcuri clasice (NiTi) cu diametrul n cretere, urmate de arcuri rigide rectangulare de diametru maxim (.017x.025). Durata tratamentului prin expansiunea arcadelor dentare a alctuit 16,82 luni 0,78. La alegerea duratei i modalitii de realizare a conteniunii, noi am inut cont de urmtoarele momente importante: fiecare dinte deplasat are o tendin de recidiv; toate cazurile tratate, indiferent de malocluzie, au necesitat hipercorecie; nu ntotdeauna este cunoscut cauza dezvoltrii anomaliei; ocluzia bine echilibrat este o garanie a stabilitii; meninerea condiiei optime de reorganizare a esuturilor se realizeaz cu aportul de conteniune; dac tratamentul s-a realizat numai la arcada superioar, durata conteniunii este mai scurt i rezultatele mai stabile; toate tratamentele efectuate n perioada de cretere au o stabilitate mai mare. Noi am aplicat urmtoarele dispozitive de conteniune: la arcada superioar la doi (9,09%) bolnavi a fost instalat un retainer fix multiflex, n 19 (86,36%) cazuri s-a utilizat placa palatinal Hawley, un caz refuzul pacientului; la arcada inferioar la 17 (77,27%) pacieni s-a fixat un retainer din srm multiflex, la 5 (22,73%) bolnavi retainer fix Fiber Splint. La cinci pacieni am aplicat retainerul propus de noi (certificat de inovator nr. 3782 din 02.11.2001) care avea la baz materialul Fiber Splint ML al firmei Polidentia i se folosete n parodontologie pentru imobilizarea dinilor. Acest retainer l-am fixat pe suprafaa oral a dinilor frontali inferiori, de la canin la canin, iar uneori (dup necesiti) am inclus i primii premolari. Procedura este efectuat n aceeai zi cnd se nltur aparatul fix de pe dini. Se ncepe cu nlturarea depunerilor dentare moi i dure, prin curarea suprafeelor orale ale dinilor cu periue rotative, cupe de cauciuc cu piatr ponce sau alt abraziv. Se face izolarea (aspirator de saliv obligatoriu), aplicarea gelului cu acid fosforic 37%, timp de 30 sec, strict pe suprafaa unde se va situa retainerul. Apoi se spal gelul timp de 10-20 sec, cu aspirare continu, se usuc cu aer cald. Urmeaz aplicarea bandajului prin pensarea pe suprafaa dintelui, polimerizare foto. Pentru fixarea fiber-splint-lui, am folosit un compozit fotopolimerizabil. Dup terminarea polimerizrii, am efectuat controlul ocluzal, nlturnd surplusurile de compozit. Dispozitivul propus de noi pentru conteniune, dup tratamentul DDA cu nghesuire, are urmtoarele efecte pozitive: transparena materialului Fiber Splint ML red construciei un efect estetic net superior, aderarea intim cu suprafaa oral a dinilor provoac incomoditi minime pacientului i asigur un control bun al torgului dinilor care anterior au fost supui deplasrii. Dup cum observm, acest tip de retainer s-a aplicat la un numr redus de pacieni din urmtoarele considerente: dispozitivul poate fi folosit n cavitatea bucal o perioad relativ scurt 1- 2 ani, cost relativ mare fa de alte dispozitive de conteniune. Aparatul de conteniune mobilizabil s-a predat cel trziu peste trei zile dup nlturarea aparatului fix. Noi am prescris urmtorul regim de purtare: primele ase luni opt ore n fiecare zi (n timpul somnului), urmtoarele ase luni opt ore peste o zi, apoi, dup 1 an 24 de ore o dat n sptmn. Termenul de purtare a retainerului fix recomandat de noi pacienilor cu DDA i nghesuire pn la erupia molarilor de minte, la pacienii maturi durata dubl a tratamentului activ cu aparat fix (aproximativ trei ani). n perioada de conteniune, bolnavul se prezint la medic pentru un control eventual o dat la 3 luni. Respectarea acestor reguli a permis pstrarea unui rezultat bun al tratamentului pentru o durat lung i prevenirea apariiei recidivelor. 1. Concluzii La pacieni cu dizarmonie dento-alveolar nsoit de nghesuire dentar, tratai prin expansiunea arcadelor dentare, predomin tipul facial euriprosop la 68,4% din cazuri, semne clinice ale dereglrii funciei de respiraie au fost prezente la 81,8% din pacieni, deglutiie infantil - la 13,6% din pacieni.

Fig. 3. Quad Helix.

Fig. 4. Arc Goshgarian.

&

STUDII CLINICO-TIINIFICE
2. n urma expansiunii arcadelor dentare, unghiurile IMPA i FMIA i mbuntesc veridic valorile: FMIA de la 62,7 1,72 la 69,89 2,25 cu oscilare de 7,18 2,45 (p<0,01), IMPA de la 92,68 1,19, precurativ, la 86,43 2,05, dup tratament (p<0,01). Aceste cifre ne demonstreaz ameliorarea pronclinaiei incisivilor inferiori. 3. Expansiunea arcadelor dentare se poate aplica n cazurile cu dizarmonie dento-alveolar nsoit de nghesuire dentar i un deficit mic de spaiu n arcada dentar (pn la 6 mm) sau anodonia molarilor de minte. Durata medie a tratamentului dizarmoniei dento-alveolare cu nghesuire, prin aparate fixe moderne de tip Roth nsoite de expansiunea arcadelor dentare, a alctuit 16,8 0,8 luni cu dou luni mai scurt fa de grupa de pacieni cu extracii dentare (p<0,05). Bibliografie
1. Adkins M. D., Nanda R. S., Curier G. F. Arch perimeter changes on rapid palatal expansion. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 1990, vol. 97, p. 194-199. 2. Akkaya S., Lorenzon S., Usem T. T. Comparison of dental arch and arch perimeter changes between bonded rapid and slow maxillary expansion procedures. Eur. J. Orthod., 1998, vol. 20, p. 255-261. 3. Graber T., Vandarsal R. Orthodontics. Curent principles and Tehniques. St. Louis. Ed. MOSBY, 1994, 958 p. 4. Grivu O. Ortodonie. Ed. MITRON. Timioara, 1997, vol 1, 311 p. 5. Lima Filho R., Lima A. Long-term outcome in a patient with Class 1 malocclusion withsevere crowding trated without extractions. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., 2004, vol. 126, 4, p. 496-505. 6. Namara Mc JA Jr. Maxillary trnsverse deficiency. Am. J. Orthod. Denthofacial Orthop., 2000, vol. 117, p. 567-570. 7. Sandstrom R., Klapper L., Papaconstantinou S. Expansion of the lover arch concurrent with rapid maxillary expansion. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop, 1988, vol.94, p. 296-302. 8. Trifan V. Diagnosticul i tratamentul incluziei dentare. Tez de doctor n medicin. Chiinu, 2002. 134 p. 9. . ., . ., . . . , 2004, . 83 1 . 48-51. 10. . . . . 1984, . 55-70.

Gheorghe Mihailovici, asistent universitar Catedra Stomatologie Pediatric, USMF Nicolae Testemianu Chiinu, bul. Negruzzi, 3 Tel.: 544304 Recepionat 22.12.2005

Dinamica dereglrilor psihosomatice n artrita reumatoid pe fondul tratamentului de baz combinat cu Mianserin Desitin
L. Rotaru
Catedra Medicin Intern, Facultatea Rezideniat, USMF Nicolae Testemianu
Dynamics of Psychosomatic Disorders in Rheumatoid Arthritis on the Background of Combined Basic Therapy with Mianserin Desitin Study of 56 patients with the diagnosis rheumatoid arthritis has shown that at the majority of patients (54 patients) the depression was revealed. All patients received basic treatment: Metotrexat and Diclofenac. The patients were randomized and divided into 2 groups. 28 patients, which were included in the group 1, received Mianserin in a doze 30 mg per day during 1 month. 28 patients were included in group 2 and did not receive Mianserin and have made the group of control. Therefore, positive dynamics of the basic disease and improvement of the mental status of the patient on a background of inclusion the Mianserin Desitin in complex treatment was revealed. Key words: rheumatoid arthritis, psychosomatic disturbances, Mianserin Desitin 56 , (54 ) . ( ). 2 . 1 28 , 30 1 . 2 28 , . . : , ,

Introducere Aspectele psihologice, psihopatologice i sociale ale artritei reumatoide (AR) reprezint obiectul de studiu al multor savani, ns, pn n prezent rmn fr de rspuns numeroase ntrebri [13]. Astfel, nu exist o prere definitiv referitor la faptul dac AR reprezint o maladie psihosomatic [17]. Dup prerea multor autori [1,2], AR, ca i astmul bronhic, hipertensiunea arterial, '

colita ulceroas nespecific, ulcerul peptic, neurodermita i tireotoxicoza, sunt boli psihosomatice. Exist, ns, i o prere diametral opus care susine c AR nu este o maladie psihosomatic n nelesul deplin al acestui termen, iar factorii psihologici doar influeneaz dezvoltarea ei [13]. Un ir de autori trateaz unele cazuri de AR ca o variant a depresiei somatice [13, 14, 15, 22]. n mare msur, aceste preri sunt determinate

Nr.1 (289), 2006

de lipsa criteriilor de diagnostic ale dereglrilor somatizante, care se manifest ca simptome reumatice, precum i de diagnosticul psihologic complicat [4, 9]. Scopul cercetrii noastre const n elucidarea dereglrilor psihosomatice la bolnavii cu AR seropozitivi (SP) i seronegativi (SN) n diferite stadii ale maladiei, elaborarea metodelor precoce de diagnosticare a dereglrilor psihosomatice i a modalitilor de corijare a lor prin administrarea preparatului Mianserin Desitin (denumirea internaional - Mianserin hidroclorid). Material i metode Au fost examinai 56 de bolnavi cu diagnosticul AR - 47 (83,9%) SP i 9 (16,1%) SN (conform criteriilor ARA, 1987), cu vrsta de la 25 pn la 70 de ani, vrsta medie fiind de 47,51,5 ani, iar durata maladiei a fost de la un an pn la 27 de ani, durata medie fiind de 14 ani. Din numrul total de bolnavi investigai, la 9 pacieni a fost depistat AR la debut, la 39 de bolnavi evoluia maladiei a avut un caracter lent progresat i la 8 bolnavi rapid progresat. Gradul de activitate a procesului inflamator a fost minimum la 13 pacieni, moderat la 37 de pacieni, nalt la 6 bolnavi. Din numrul total de bolnavi examinai, 9 pacieni aveau gradul I de invaliditate, 39 de bolnavi gradul II, iar 8 bolnavi gradul III de invaliditate. Pentru confirmarea diagnosticului de AR, bolnavii au fost investigai prin metode de laborator (analiza general a sngelui, fibrinogenul, protein C reactiv, transaminazele, factorul reumatoid) i instrumental (radiografia articulaiilor minilor i picioarelor). Au fost evaluai urmtorii indicii: Rhichi (caracterizeaz durerea articular la palpare), Lee i Health Assessment Questionary-HAQ (apreciaz statutul funcional al bolnavului), ACR-articulaii dureroase i edemai n total (evalueaz eficacitatea terapiei de baz), Disease Activity Score-DAS (apreciaz indicele activitii bolii). Indicii au fost evaluai repetat: n timpul primei vizite, peste o lun, peste trei i peste ase luni de la prima vizit. Particularitile psihologice ale bolnavilor cu AR au fost testate cu ajutorul scalei Hamilton, utilizate pentru aprecierea gravitii depresiunii i conform metodei de diagnosticare a tipurilor psihologice de reacie la boal. Testarea bolnavilor, conform scalei Hamilton, a fost efectuat de ctre medic pe baza intervievrii pacientului, metoda de diagnosticare a tipurilor psihologice de boal s-a efectuat de ctre pacient, fiind analizat ulterior de ctre medic. n timpul efecturii testrii repetate, cercettorul i bolnavul nu cunoteau rezultatele testrilor anterioare. Fiecare dintre bolnavi a fost investigat conform ambelor metode de patru ori i anume: prima dat pe parcursul primei vizite, a dou oar dup o lun de administrare a Mianserin Desitin , a treia oar dup dou luni de la administrarea Mianserin Desitin, a patra oar dup 5 luni de la administrarea Mianserin Desitin. n acelai regim, au fost testai i bolnavii (grupul de control) care nu au beneficiat de administrarea Mianserin Desitin
Tabelul 1 Comparaia datelor statistice ale gradelor de depresie, la prima vizit i peste o lun

*p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001

Tabelul 2 Comparaia datelor statistice ale gradelor de depresie, la prima vizit i peste trei luni

*p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001

Tabelul 3 Comparaia datelor statistice ale gradelor de depresie, la prima vizit i peste ase luni

*p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001

STUDII CLINICO-TIINIFICE
Tabelul 4 Dinamica indicilor n inflamaii nespecifice i indicii: Richi, Lee, HAQ, DAS, ACR, pe parcursul a ase luni, n primul grup i grupul al doilea

Toi pacienii au administrat drept tratament de baz Metotrexatul i Diclofenacul. Pacienii au fost divizai randomizat n dou grupuri. n primul grup, au fost inclui 28 de bolnavi care au administrat Mianserin Desitin n doz 30 mg, n 24 de ore, pe parcursul unei luni. n grupul doi au fost inclui 28 de pacieni care nu au administrat Mianserin Desitin i care au constituit grupul de control. Rezultate Cercetarea a 56 de bolnavi cu diagnosticul AR, pe parcurs a 6 luni, demonstreaz c, la marea majoritate (54 de pacieni) a bolnavilor, a fost prezent depresia (de la depresia uoar pn la o depresie grav). Datele obinute ne permit s efectum o analiz comparativ a rezultatelor din primul grup i din grupul de control. Totodat, s-a monitorizat dinamica gradelor de depresie pe parcursul a 6 luni. Comparaiile de la nceputul administrrii Mianserin Desitini intervalul de o lun i peste trei luni, la pacienii cu depresie uoar, medie i grav au fost prezentate rezultatele analogice. Diferena statistic semnificativ a fost determinat la pacienii cu o depresie medie care au administrat acest preparat (p<0,001) (tab. 1 i 2). Supravegherea pacienilor cu depresie, pe parcursul a 6 luni, nu a depistat nici o diferen statistic semnificativ de la nceputul tratamentului (p>0,05) (tab. 3).

Conform frecvenei semnelor pe scara Hamilton, la pacienii cu depresie diagnosticat, testai pe parcursul unei luni, am obinut urmtoarele date: pe fondul tratamentului cu Mianserin Desitin se amelioreaz, n primul rnd, aa indici ca somnul i dispoziia, se micoreaz simul de anxietate i de suspecii, la muli bolnavi dispar dereglrile ipohondrice i deviaiile diurne ale dispoziie, de asemenea, cresc capacitile de munc i libido. Chiar i n urma sistrii administrrii preparatului, starea ameliorat a bolnavilor se pstreaz mai mult timp (fig. 1). La bolnavii din grupul de control se observ un alt tablou: indicii din scala Hamilton se mbuntesc ntr-o msur mai mic (fig. 2). La toi bolnavii au fost evaluai indicii: Richi, Lee, HAQ, DAS, ACR i indicii inflamaiilor nespecifice la vizita primar (n primul grup i n grupul de control), peste o lun, trei i ase luni de eviden. n tabelul 4 este prezentat dinamica ameliorrii indicilor inflamaiei, precum i a indicilor din scalele menionate mai sus, pe fondul tratamentului cu Mianserin Desitin , n primul grup i n grupul de control. Datele obinute n rezultatul cercetrilor indic faptul c tratamentul combinat al preparatelor de baz cu Mianserin Desitin duce la ameliorarea indicilor: Richi, Lee, HAQ, DAS, ACR ntr-o msur mai mare n primul grup, dect n grupul de control. De asemenea, dinamica pozitiv a indicilor inflamaiei

Fig. 1. Frecvena indicilor din scara Hamilton la prima vizit i peste o lun, grupul I

Nr.1 (289), 2006

nespecifice este mai favorabil n primul grup, dect n cel de control. Utilizarea metodei de diagnosticare a tipurilor psihologice de boal efectuat pe parcursul primei vizite i la ase luni, pe fondul tratamentului cu Mianserin Desitin, n primul grup i n cel de control, au artat urmtoarea dinamic a atitudinii fa de boal (fig. 3). Analiza datelor obinute indic c bolnavii cu AR manifest diferite atitudini fa de boal. Majoritatea pacienilor au constituit tipurile ergopatic, ipohondric i, de asemenea, tipul mixt, pe cnd tipurile paranoic i disforic nu au fost ntlnite. La examenul repetat al tipurilor de atitudine a pacienilor fa de maladie a constituit 85,04,8% din cazuri, n primul grup, i 96,02,6% din cazuri, n grupul de control (p<0,05), iar peste 6 luni 75,05,8% din cazuri, n primul grup, i 92,03,6% din cazuri, n grupul de control (p<0,05). 1. Concluzii Rezultatele obinute ne permit s determinm prezena dereglrilor psihosomatice la bolnavii cu AR, i anume a depresiei de grad diferit. De asemenea, a fost depistat o corelaie cert ntre durata AR i gradul de depresie. S-a constatat o corelaie veridic ntre dinamica pozitiv a AR, a strii aparatului locomotor i dispariia depresiei. S-a depistat o dinamic pozitiv a maladiei de baz i ameliorarea statutului psihic pe fondul includerii n tratamentul complex a preparatului Mianserin Desitin.

2. 3.

Fig. 2. Frecvena indicilor din scara Hamilton la prima vizit i peste o lun, n al doilea grup.

Fig. 3. Comparaia frecvenelor tipurilor de atitudine fa de boal n dinamic pe parcursul a ase luni n primul grup i ntr-al doilea grup (%).

STUDII CLINICO-TIINIFICE
4. Tratamentul complex al pacienilor cu includerea Mianserin Desitin contribuie la creterea perioadei de remisiune i de micorare a numrului de acutizri. Bibliografie
1. Alexander F. Psychosomatic medicine its principles and applications. New York, 1950, 210. 2. Alexander F., Ffrench F. M., Ppollock G. H. Psychosomatic Specificiti. Chicago, 1968. 3. Becker Y., Judeke H. Psychosomatische medicin. Stuttgart. Berlin-Koln, 1990; 22-43. 4. Clauw D. J. Med. Hipothes, 1995, vol. 44, p. 369-378. 5. Dunbar F. H. Psychosomatic diagnosis. New York, 1948. 6. Ioan Bradu Iamandescu. Aspecte psihosomatice n reumatologie. Revista de Reumatologie, 1998, 1 (VI), p. 21 26. 7. Ioan Bradu Iamandescu. Tratamentul bolilor reumatismale. Ed. Medical. Bucureti, 1999, p.187 197. 8. Hamilton M. The clinical distinction between auxiety and depression. Br J Clin Pharm; 15: 165-169. 9. Murphy M. Br Med J., 1989, vol. 298, p. 1331-1332. 10. Ritchie D. M., Boyle J. A., Mc Innes J. M. et al. Clinical studies in patients with rheumatoid arthritis. Q J Med., 1968, vol. 27, p. 393-406. 11. . . . ., 1962, c. 156. 12. . ., . ., . . . . - . . . , 1987, c.25. 13. . . . . . ., 1998. 2, c. 22-26. 14. . ., . . . , 2000, 5, c. 79-82. 15. -10- 10- . ., 1999. 16. . . . ., 1999, 10, . 70-76. 17. . ., . . . . . , 2003, c. 86- 106. 18. . . : . . . . . . , 1995. 19. . ., . ., . . . . . 1995. . 275, c. 571 573. 20. . . . ., 2001, c. 238. 21. . ., . ., . . . ., 1998, c. 108.

Larisa Rotaru, doctorand Catedra Medicin Intern, facultatea Rezideniat USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. Alecu Russo, 11 Spitalul Clinic Municipal Sfnta Treime Tel.: 49-21-47 E-mail: loric@mail.md Recepionat 13.05.2005

Pneumoniile comunitare severe - septicemie pulmonar acut

I. Balica
Catedr Chirurgie, facultatea Perfecionarea Medicilor, USMF Nicolae Testemianu
Severe Community-Acquired Pneumonia - Acute Pulmonary Sepsis The author analyzes 44 cases of severe community-acquired pneumonia, 11.7% from all pneumonia cases treated in one thoracic surgery department from 1995 to 2004. Over 50% of the patients were hospitalized directly in ICU; one-third of patients were ventilated mechanically. Bacteria were found in the blood of 11 of patients (36%). Men represented 77.3% of the cases, the right lung was affected in 66% of the cases, and about half of the pneumonias were lobar (45.5%). This study confirms that severe community-acquired pneumonia is a pulmonary sepsis, with general mortality of 36.4% of patients. Key words: pneumonia, cytokine, sepsis, pulmonary - 44 11, 7% , 1995-2004 . , 1/3 . 11,36% . 77,3% , 66% , (45,5%). 3, 61% . -6 , , 36,4%. : , , ,

Introducere Incidena pneumoniilor comunitare (PC) este de 2-12 cazuri la 1000 de populaie anual, dintre care 20% necesit spitalizare, iar din grupul celor internai 10% fac pneumonii comunitare severe (PCS) cu mortalitatea de peste 50%. Din punct !

de vedere al estimrilor epidemiologice, PCS este pneumonia care necesit tratament n ATI; din punct de vedere clinic, PCS este o patologie infecioas sever (1). Studiul Societii Britanice Toracice (BTS) a stabilit c pacienii cu PCS au septicemie de origine pulmonar, iar majoritatea deceselor de

Nr.1 (289), 2006

PCS sunt cauzate de insuficiena multipl de organe (IMO) i nu numai de insuficien respiratorie; 32% din decedai au avut insuficien renal, 55% - oc septic, 25% - afectare neurologic, inclusiv convulsii i accidente vasculare (2). Mortalitatea n PCS, tratate n seciile Anestezie i Terapie Intensiv (ATI), este de 36,5% cu variaii de 21,7%-57,3% (3). n SUA, pneumonia este a 6-a din cauzele principale de deces i principala cauz de deces n patologia infecioas. Printre pacienii cu PC, mortalitatea general medie este 12%, pe cnd printre cei cu bacteriemie i internai n ATI mortalitatea este n jur de 40% (3, 4, 5). Avnd n vedere frecvena pneumoniilor comunitare cu evoluie sever, numrul mic al studiilor consacrate acestei probleme n ar, impactul acestei patologii asupra mortalitii n pneumologie, cheltuielile mari n tratamentul acestor pacieni, am studiat cazurile de PCS tratate n secia Chirurgie Toracic a SCR, n ultimii 10 ani (1995-2004), cu accent asupra evoluiei clinice i a criteriilor severitii. Material i metode Am analizat retrospectiv foile de observaie a pacienilor cu PCS, tratai n anii 1995-2004, n secia noastr, internarea lor ntr-un serviciu chirurgical fiind condiionat de ineficiena tratamentului medicamentos la etapele anterioare, depistarea complicaiilor pleurale, suspectarea dezvoltrii destruciei parenchimului pulmonar. Pacienii au fost investigai clinic, radiologic, endoscopic, bacteriologic, biochimic, analizele fiind efectuate n laboratoarele de specialitate ale SCR. Pentru aprecierea severitii strii clinice a pacienilor cu PC, s-au calculat valorile sindromului de rspuns inflamator sistemic, dup numrul de parametri SRIS prezeni la pacient, valorile indicelui leucocitar de intoxicaie Calf-Calif (ILI), APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) i a ratei prezise a mortalitii prin intermediul programelor computerizate. Sindromul de detres respiratorie la adult (SDRA) a fost definit ca hipoxemie arterial, refractar oxigenoterapiei. Afectarea altor organe a fost stabilit conform criteriilor acceptate: fermenii hepatici i bilirubina n afectul hepatic, ureea i creatinina n ser n disfuncia renal, semnele de encefalopatie i afect miocardic toxicoseptic, stabilit n baza datelor clinico-funcionale. Evoluia sever a PC a fost apreciat dup cele 4 criterii BTS. n scopul determinrii intensitii rspunsului inflamator n PCS, la 5 pacieni s-au determinat valorile proteinei Creactante (PCR) i a citokinelor proinflamatorii TNFalfa i IL6 n lichidul de lavaj bronhoalveolar (LLBA) i n ser. Citokinele au fost determinate prin metoda ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), iar PCR prin metoda turbidimetric; ambele investigaii au fost efectuate n laboratorul Central al USMF Nicolae Testemianu (profesorul Gudumac V., doctorul Sali V.). Rezultatele investigaiilor sunt prezentate sub forma M+m, iar veridicitatea rezultatelor este testat prin criteriul Student. Rezultatele obinute Din totalul de 377 de pneumonii acute, tratate n secie n ultimii 10 ani, 44 (11,7%) au avut evoluie sever. Date demografice: brbai 34 (77,3%), femei 10(22,7%); n 44. Vrsta medie - 44,64+1,85 ani. Tipul pneumoniei: lobar 20 (45,45%); bilateral 9 (20,45%); prin aspiraie - 3 (6,82%), n focar 9 (20,45%); infarct pneumonie - 3(6,82%). Topografia pneumoniilor: Bilaterale 9 (20,45%): stnga - 6(13,64%); dreapta 29 (65,91%). Lobul inferior i lobul mediu dreapta 3. Lobul inferior dreapta 13. Lobul superior dreapta 9. Plmnul drept 4. Lobul superior stnga 2. Lobul inferior stnga 4. Afectarea pleurei (pleurezii/empiem) a fost stabilit la 19 pacieni (43,18%). La 12 din ei s-a efectuat drenajul pleural prin toracocentez. Starea la internare: oc - 10 (22,7%) pacieni, dintre care au decedat 9; SDRA - 12(27,3%) pacieni, dintre care au decedat 3, cu encefalopatie - 2 pacieni. Au fost internai direct n secia ATI 28 de pacieni (63,64%), dintre care 11( 25% din totalul de pacieni i 39,3% din cei internai direct n ATI) au fost trecui la ventilaie mecanic. Analizele bacteriologice: Hemocultura, testat la 44 de bolnavi, a fost pozitiv la 5 pacieni (11,36%), dintre care au decedat 3 persoane. Hemocultura: anaerobi grampozitivi - 1; Klebsiella pneumoniae - 1; Staphilococcus epidermidis - 2; bacterii gramnegative - 1. Bacteriologia din pleur: grampozitivi anaerobi - 1; gramnegativi anaerobi - 1; Staphilococcus aureus - 1; Pseudomonas aeruginosa - 1; Acinetobacter - 1; Klebsiella pneumoniae - 2; E. coli - 3. Patologia asociat a fost stabilit la 18 (40,9%) pacieni, inclusiv: ciroz hepatic - 3; BPCO - 2; epilepsie - 1; cardiopatie ischemic - 2; ateroscleroza vaselor membrelor inferioare - 2; narcomanie - 1; tromboflebit acut a membrelor inferioare - 2; boala Adison - 1; ulcer gastric hemoragic operat-1; diabet zaharat-3. Indicele Calf-Calif, la internare ILI (n-26) - 9,27+1,29. APACHE II - 19,3+2,1. Rata prezis a mortalitii (conform valorii APACHE II) 35,3+4,4%. Leucopenia a fost atestat la 4 pacieni; trombocitopenia la 3 pacieni; leucocitoza maxim (n-33) - 12,71+0,84;
Tabelul 1 Citokinele proinflamatorii i proteina C reactant

"

STUDII CLINICO-TIINIFICE
fibrinogenul n ser (n-20) - 5,5+0,5 g/l; eritrocite (n-29) 3,78+0,13; hemoglobina (n-29) - 120,59+4,46. La cei trecui la ventilaie mecanic (11 pacieni), nainte de intubaie, a fost determinat valoarea presiunii pariale a oxigenului n sngele arterial - 61,0+5,2 mm Hg. Valorile sindromului de rspuns inflamator sistemic septic (SRIS) la internare: SRIS/2 - 16 pacieni; SRIS/3 - 17 pacieni; SRIS/4 - 11 pacieni. Valoarea medie a SRIS la internare - 2,9+0,1. Concentraiile mediatorilor inflamatori (tabelul 1) au fost statistic confirmate, majorate n sngele pacienilor cu PCS fa de martori, iar nivelul IL-6, n LLBA, a depit nivelul citokinei din snge, demonstrnd gradul nalt al inflamaiei n parenchimul pulmonar. n decursul tratamentului, semnele clinice ale afectrii toxico-infecioase a altor organe au fost depistate la 27(61,36%) de pacieni: ficat 4 cazuri; cord 3; encefalopatie - 2; rinichi 6; ficat+rinichi 2; rinichi+cord 1 caz; cord+ ficat 4 pacieni; cord+ficat+rinichi 5 cazuri. Au decedat 16 pacieni (36,4%). Cauzele deceselor au fost: oc toxico-septic - 9 pacieni; insuficien respiratorie - 3; insuficien poliorganic 4 cazuri. Prezentm un caz clinic care demonstreaz evoluia unei pneumonii severe: Pacientul I .S., a.n. 1953, domiciliat s. Puhceni, AneniiNoi. E bolnav de 3 sptmni, netratat, internat n SCR pe 31. X. 2005. Fr antecedente patologice i alergologice. La internare: pacientul este incontient, delirant; tensiunea arterial -75/40 mm Hg, pulsul -128/min, ritmic, frecvena respiraiei 42/min. Analiza general a sngelui pe 31.X. 2005: eritrocite 4,2, Hb-128,0, leucocite - 5,5, mielocite 5, metamielocite - 3, ns - 40, segmentate 22, limfocite 28, monocite 2, VSH 49. n analizele urmtoarelor zile se pstreaz devierea pronunat a formulei leucocitare spre stnga, cu progresarea leucopeniei - 3,0; apoi - 2,4. Analiza gazelor sngelui arterial denot un pH 7,49 pCO/2 25 mm Hg, pO/2 31 mm Hg. Pacientul a fost trecut la ventilaie artificial chiar de la internare. n analizele biochimice au fost observate urmtoarele schimbri: fibrinogenul - 8,8 g/l, potasiu - 3,1 mmoli/l, proteinele - 47 g/l, bilirubina - 119(91)13, ureea - 9,6 creatinina - 145,1, glucoza snge - 2,9 mmoli/l, AST - 3,78, ALT - 3,96 mmoli/l/or. toxicoseptic poliorganic - encefalopatie, insuficien renal, hepatic, leucopenie, oc septic. Discuii Incidena pneumoniilor comunitare (PC) variaz de la 212 cazuri la 1000 de persoane anual, n Anglia, dintre care 20% necesit spitalizare, 12-15 cazuri la 1000 de persoane adulte, n SUA. n Rusia, de pneumonii sufer anual 2 mln de persoane. n Moldova, n 2002, au fost nregistrate 22000 de cazuri de pneumonie, indicele morbiditii fiind 5,9/1000 populaie (4). Incidena anual a pneumoniilor pneumococice la 1000 de populaie, de peste 60 de ani, a fost 8,0 (5). Agenii etiologici frecveni n PCS sunt Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphilococcus aureus, Haemophilus; odat cu accentuarea gravitii se remarc creterea incidenei depistrii bacteriilor gramnegative - Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa. Astfel, dac n evoluia uoar germenii gramnegativi au fost depistai n 7,4% din cazuri, n formele cu gravitate medie incidena lor este de 17,9% (6 - 9). Studiile epidemiologice au relevat urmtoarele caracteristici ale PC contemporane: (1) Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent patogen - o treime din toate cazurile de PC sunt provocate de acest microorganism. (2) Legionella spp. este determinat rar, cu excepia epidemiilor. (3) n diferite localiti se nregistreaz diferene dintre frecvena n etiologia PC a S. aureus i a Enterobacteriaceae gramnegative. (4) P. aeruginosa se depisteaz n 7% din cazuri de pneumonie comunitar sever. (5) Trebuie luate n consideraie pneumoniile cu etiologie mixt, care devin tot mai frecvente. Pacienii din studiul cu PC cu evoluie sever reprezint 11,7% din totalul celor cu pneumonii, tratai n serviciul de chirurgie toracic SCR, ceea ce corespunde cu datele literaturii (1-4). Spitalizarea ntr-o secie chirurgical a fost necesar din cauza ineficienei tratamentului medicamentos, efectuat la etapele anterioare, apariia complicaiilor pleurale sau suspectarea dezvoltrii destruciei parenchimatoase n miezul focarului inflamator pulmonar. Plmnul drept a fost afectat n 66% din cazuri: se remarc frecvena pneumoniilor lobare, a celor n focar i a pneumoniilor bilaterale; 1/3 din cei internai au avut complicaii pleurale, care au fost rezolvate prin drenaj pleural. Care pacieni cu PC au evoluie sever? Ghidul ATS din 1993 (9) a formulat 10 criterii pentru a interna un pacient cu PC n ATI, pneumonia sever fiind definit de prezena a cel puin unuia din urmtoarele criterii: La internarea n spital: frecvena respiraiei > 30 /min; PaO2/FIO2 < 250; TA sistolic < 90 mm Hg; TA diastolic < 60 mm Hg; afectarea multilobar (> 2 lobi) sau bilateral pe radiogramele pulmonare. Criterii aprute evolutiv: necesitatea ventilaiei mecanice; necesitatea folosirii vasopresorilor > 4 ore n pofida resuscitrii cu fluide; oligurie (debit urinar < 40 ml/min); progresarea infiltraiei radiologice cu > 50% timp de 48 de ore. Ewig S. et al. (1998) au modificat aceste reguli prin definirea criteriilor majore i minore (5, 8): Criterii minore prezente la internare: TA sistolic < 90 mm Hg; afectare multilobar (> 2 #

Fig. 1. Radiograme: A lateral, B frontal Radiogramele toracelui la internare (Fig. 1.) demonstreaz prezena unei pneumonii lobare, lobul superior al plmnului drept. Tabloul clinic demonstreaz prezena tuturor criteriilor severitii unei pneumonii comunitare i prezena afectului

Nr.1 (289), 2006

lobi); PaO2/FIO2 < 250. Criterii majore prezente la internare sau evolutiv: necesitatea ventilaiei mecanice, oc septic. Ghidul BTS, propus iniial n 1987, este bazat pe determinarea a 4 criterii, care alctuiesc sistemul CURB (2, 6): Confuzie; Ureea (> 7 mmol/l); Respiraia (> 30 resp./min); Blood pressure - TA (diastolic < 60 mm Hg sau sistolic < 90 mm Hg). Severitatea crete odat cu numrul criteriilor prezente. Prezena a 2 i mai multe din aceste semne condiioneaz internarea pacientului cu PC. Ca criterii adiionale sunt propuse hipoxemia sever i infiltratele bilaterale sau multinodulare pe radiograma toracelui. Factorii de risc pentru hipoxemie sunt: vrsta de peste 30 de ani, frecvena respiraiei - peste 24/min, infiltraia mai mult de un lob pe radiogarfia toracelui, dereglarea contiinei, insuficiena cardiac congestiv, bronhopneumopatia cronic obstructiv. Chiar n absena acestor factori de risc, 10% din pacienii cu PC sunt hipoxemici, de aceea pulsoximetria i determinarea gazelor n sngele arterial rmne o metod important n determinarea severitii PC. Mortalitatea n PC rmne nalt, n studii contemporane fiind de la 31% la 47% n cazurile de PCS cu S. Din punct de vedere epidemiologic, pacienii cu PCS sunt acei care necesit spitalizare direct n seciile Terapie Intensiv, ns, clinic, acetia sunt pacienii cu insuficien respiratorie sau cu dereglare grav a funciilor altor organe de natur toxicoseptic. 64% dintre pacienii grupului de studiu au fost internai direct n secia ATI, corespunztor regulilor menionate (oc, insuficien respiratorie, encefalopatie), 1/3 din ei fiind intubai i ventilai mecanic chiar de la internare. Hipoxemia semnificativ la aceti pacieni este demonstrat de valorile presiunii arteriale a oxigenului=61,0+5,2 mm Hg, ceea ce a determinat includerea ventilaiei mecanice de la internarea n secia ATI la 11 pacieni (25% din totalul pacienilor i 39,3% din cei internai direct n reanimare). 41% din pacieni au avut comorbiditi, mai frecvent ciroz hepatic i diabet zaharat. Experiena de zeci de ani a seciei Chirurgie Toracic a SCR n tratamentul destruciilor pulmonare acute postpneumonice, prezena personalului familiarizat cu managementul acestor pacieni, au permis tratamentul unui numr din PCS n secia spitaliceasc, chiar i cu disfuncii ale altor organe. Studiul BTS sugereaz evoluia septic a PCS (2), confirmat de prezena afectrii toxicoseptice a altor organe n pneumonii, cu disfuncia/insuficiena acestora, septicemia contemporan fiind evaluat conform criteriilor Conferinei de Consensus ACCP/SCCM din 1991, care a stabilit urmtoarele definiii ale unui proces septic (10): Infecia a fost definit ca un rspuns inflamator local la invazia esuturilor cu microorganisme. Septicemia reprezint rspunsul inflamator sistemic la infecie i este manifestat prin 2 sau mai multe din componentele sindromului de rspuns inflamator sistemic (SRIS) - hipertermie sau hipotermie, tahipnee sau hipocapnie, tahicardie, leucocitoz /leucopenie sau sporirea numrului de leucocite nematurizate. Septicemia sever este septicemia complicat cu disfuncie de organe. ocul septic (hipotensiune n pofida resuscitrii adecvate cu fluide) este un stadiu mai avansat al septicemiei severe. La finele spectrului este sindromul disfunciei multiple de organe (SDMO), definit prin prezena alterrii funciei organelor importante la un pacient septic grav, fiind necesare intervenii medicamentoase pentru restabilirea homeostaziei. Severitatea clinico-patologic a septicemiei i $ complicaiilor ei reprezint un continuu, cu faze definite de cretere a gravitii strii pacientului septic; creterea severitii este asociat de creterea ratei deceselor (11). Studiul evoluiei septice a PCS necesit analiza unor aa momente ca: hemocultura pozitiv, citokinele n PCS, criteriile severitii septicemiei i disfuncia de organe. Bacteriemia se ntlnete frecvent n pneumonii: n pneumonia pneumococic n 25% din cazuri, n pneumonia cu Staphilococcus aureus - n 20% din cazuri, n pneumonia cu Klebsiella pneumoniae - n 25% din cazuri, n cea provocat de streptococi este frecvent negativ, n pneumonia cu H. infl. bacteremia este frecvent pozitiv. n studiul nostru hemocultura a fost pozitiv la 11,4% din pacieni, probabil fiind rezultatul antibioterapiei efectuate n etapele anterioare de tratament. Nu putem relata etiologia microbian primar a cazurilor tratate, ns microbii din complicaiile pleurale sunt predominant gram - negativi. n ultimii ani, tot mai evident devine faptul c nu hemocultura pozitiv determin mortalitatea n septicemie, ci gradul disfunciei poliorganice. Un biomarcher valoros n septicemie este proteina C reactant (PCR), o protein de faz acut, implicat i n coagulare. Fiind opsonina bacteriilor grampozitive cu sporirea fagocitozei, PCR crete n perioada tardiv a septicemiei la valori de 12- 159 mg/l, valorile n SRIS fiind 13119 mg/l, ceea ce i confer PCR o sensitivitate i sensibilitate slab. PCR reacioneaz specific cu una din fosfolipide - fosfatidilcolina, n rezultat: PCR leag n snge toate toxinele microbiene, care au n componena lor fosfatidilcolina (LPS); PCR circul n snge n asociere cu un complex de lipoproteine cu densitate foarte joas, suprafaa crora este tapetat cu un monostrat de fosfatidilcolin; PCR acioneaz ca o opsonin; complexul LPS+PCR+ lipoproteinele de densitate foarte joas este (prin fenomenul de transcitoz) transferat n spaiul subendotelial vascular, n intima vaselor; PCR activeaz fagocitele funcionale - neutrofilele, monocitele circulante, macrofagele tisulare, sistemul complementului; interaciunea ntre macrofage i complexul sus-numit are loc prin intermediul PCR ca ligand. n studiul nostru valorile PCR au fost nalte att n LLBA, ct i n ser, ultimele fiind statistic confirmate fa de martori - aceasta atest prezena inflamaiei locale i a celei sistemice n pneumonii. Aciunea toxic a mediatorilor septici afecteaz, n primul rnd, hematopoieza, fapt confirmat de indicele Calf-Calif. Cu toate c parametrii de laborator au fost dereglai moderat, ILI la internare a fost de 9,27+1,29, similar strilor cu endotoxicoz pronunat; se remarc prezena leucopeniei la 4 pacieni i a trombocitopeniei - la 3 pacieni. Toi pacienii internai au prezentat un rspuns inflamator sistemic pronunat, valoarea medie a SRIS fiind la internare de 2,9, majoritatea din ei avnd SRIS 3-4. La 61% din pacieni, pe parcursul evoluiei pneumoniei, s-a depistat afectarea septic a organelor vital importante (encefalopatie, miocardite, hepatite, nefrite) cu insuficien poliorganic n diverse combinaii. Este stabilit rolul citokinelor n inflamaia pulmonar local, precum i n generalizarea ei (12) . TNF este o citokin cu activitate biologic vast, care particip n rspunsurile inflamator i imun ale plmnului la atacul microbian. TNF acioneaz n plmni prin creterea producerii adezinelor pe endoteliul vascular, stimulnd eliberarea factorilor hemotactici, crescnd funcia fagocitelor. Rolul TNF, n inflamaia pulmonar,

STUDII CLINICO-TIINIFICE
variaz odat cu natura microbului, avnd importan n infeciile cu Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis. De obicei, macrofagele alveolare (MA) sunt principalele celule, care rspund bacteriilor, care ajung n alveole; dac bacteriile sunt foarte virulente sau dac inoculul este mare pentru a fi stopat de MA, din compartimentul vascular n alveole sunt recrutate neutrofilele polimorfonucleare, care sunt deja activate pentru fagocitoz de ctre TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, IL-8citokine secretate de ctre MA. IL-10, atenund unele mecanisme inflamatorii, echilibreaz rspunsul inflamator. Producia excesiv i prelungit de citokine proinflamatorii duce la dezvoltarea SRIS i IMO, iar persistena unei stri antiinflamatorii poate duce la imunodeficit, cu complicaii septice. Studiul rspunsului inflamator pulmonar la oameni, prin determinarea citokinelor n LLBA i ser, a demonstrat urmtoarele: PCR este sintetizat n ficat ca rspuns la IL-6 i este un marcher bun al rspunsului de faz acut; n prezena SDRA se pierde fenomenul compartimentrii, cu apariia citokinelor n ser (12). Compartimentarea TNF- alfa este un fenomen protectiv care restrnge inflamaia n locul infeciei. Dac ns bariera alveolar-capilar este lezat (inflamaii severe, SDRA, germeni foarte viruleni) TNF, produs n plmni, apare n circulaia sistemic, fiind mediatorul-cheie al SRIS, produce injuriul endoteliului vascular, activarea coagulrii i complementului cu tromboze microvasculare, acumularea de neutrofile n alte pri ale corpului. TNF stimuleaz eliberarea IL-1, IL-6, IL-8 etc. Acumularea de neutrofile i de citokine poate produce injuriu tisular i organic departe de focarul inflamator iniial, prin degranularea leucocitelor i eliberarea de radicali liberi de oxigen, a enzimelor lizozomale cu apariia disfunciei/insuficienei de organe, la distan de inflamaia pulmonar. Cu toate c au fost determinate, la un numr mic de pacieni, valorile citokinelor proinflamatorii TNF- alfa i IL-6 au fost mrite n LLBA i n snge; n cazul IL-6, acesta a fost apreciat predominant n ser, iar valorile TNF au fost mai nalte n parenchimul pulmonar vs de ser, ceea ce confirm fenomenul compartimentrii rspunsului inflamator pulmonar n PCS, dar i denot deversarea citokinelor n circuitul sangvin, cu prezena rspunsului inflamator sistemic. Inflamaia sistemic este confirmat i de valorile mari ale proteinei C reactante din ser vs de LLBA- PCR, de rnd cu IL-6, fiind marcher recunoscut al inflamaiei sistemice. n studiul prezent, cauzele deceselor au confirmat severitatea toxicozei n PCS, frecvena ocului septic n decesele din grupul dat de pacieni fiind 56%. Concluzii Evoluia sever a fost constatat la 11,7% din cazurile de pneumonii comunitare, tratate n secia Chirurgie Toracic a SCR, n ultimii 10 ani. Peste 50% din pacienii cu PCS au fost spitalizai direct n ATI, 1/3 dintre ei fiind trecui la ventilaie mecanic. Rezultatele noastre confirm faptul c PCS sunt o form a unei septicemii acute, cu focar primar n parenchimul pulmonar. Studiul demonstreaz evoluia PCS ca o septicemie pulmonar sever, prin prezena SRIS la toi pacienii la internare, prin afectarea organelor vitale la peste 61% dintre ei i prin mortalitatea de 36,4% din pacieni, din cauze septice. Bibliografie
1. Baudouin S. V. Critical care management of community acquired pneumonia, Thorax., 2002; 57:267-271. 2. BTS Research Committee and the Public Health Laboratory Service. The aetiology management and outcome of severe community acquired pneumonia in the ICU. Resp. Med., 1992; 86:7-13. 3. Fine M. J., Smith M. A., Carson C. A. et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. JAMA, 1996;275:134-141. 4. Botnaru V. Pneumonia extraspitaliceasc la adult: recomandri practice. Chiinu, 2004. 5. Ewig S., Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Clin. Chest. Med., 1999; 20:575-587. 6. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax, 2001;56(suppl 4):IV1IV64. 7. Bartlett J. G., Breiman R. F., Mandell L. A. et al.: Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. The Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis.,1998;26:811838. 8. Ewig S., Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Current Opinion in Critical Care., 2002; 8:453460. 9. ATS Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Diagnosis, Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001;163:1730-1754. 10. Bone R. C, Balk R. A, Cerra F. B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/ SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest., 1992;101:1644-1655. 11. Rangel-Frausto M. S., Pittet D., Costigan M. et al. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA., 1995;273:117-123. 12. Monton C., Torres A. Lung inflammatory response in pneumonia. Monaldi Arch. Chest. Dis., 1998;53(1):56-63.

1. 2. 3. 4.

Ion Balica, dr., asistent universitar ef secie Chirurgie Toracic Catedra Chirurgie, facultatea Perfecionarea Medicilor USMF Nicolae Testemianu Chiinu, Bd. Decebal, 89 Tel.: 403505 E-mail: balica@mail.md Recepionat 05.01.2006

Nr.1 (289), 2006

Unele variante alelice genetice - factori de risc pentru cardiopatia ischemic

V. Istrati
Catedra Medicin Intern Semiologie, USMF Nicolae Testemianu
Some Genetic Allelic Variants as Risk Factors for Ischemic Heart Disease Various recent studies, done in different regional groups in the Republic of Moldova, have reported controversial results concerning the association of the DD genotype of the angiotensin-converting enzyme (ACE) gene and the CC genotype of the angiotensin 2 receptors type 1 (AGTR1) gene, which results in a high risk of the development of ischemic heart disease (IHD). On the basis of the examination of 100 patients correlations were established between IHD manifestations and the presence of such factors as dyslipidemia and some allelic variants of ACE and AGTR1 genes. The control group consisted of 50 persons. The study revealed a significant association of the presence of the DD-ACE and CCAGTR1 genotypes with the manifestation of IHD, even in the absence of dyslipidemia. Key words: gene polymorphism, ischemic heart disease - , , DD - () CC 2 (AGTR1), (C). 100 , A AGTR1; 50 . DD-ACE CC-AGTR1 , . : , , AGTR1,

Introducere n prezent, maladiile cardiovasculare rmn principala cauz de deces practic n toate rile lumii, inclusiv n Republica Moldova. Cardiopatia ischemic (CPI) deine un loc important n structura lor. Cunotinele noastre, privind metodele de diagnostic i tratament ale acestei maladii, s-au diversificat n ultimul deceniu. Este bine cunoscut c, n majoritatea cazurilor (90-95%), substratul morfologic al CPI l formeaz ateroscleroza vaselor coronariene. Drept mecanisme principale de producere a aterosclerozei se consider tulburrile homeostazei lipoproteidelor, dezechilibrul n sistemele de coagulare - anticoagulare cu sporirea agregaiei plachetare, procesele autoimune-inflamatorii n endoteliul vascular, stresul oxidativ, tulburrile tonusului vascular. CPI este o boal multifactorial n care concomitent se mbin efectul factorilor de risc att modificabili (hipertensiunea arterial, hipercolesterolemia, tabagismul, obezitatea, diabetul zaharat, sedentarismul, stresul), ct i celor nemodificabili vrsta, sexul i factorii genetici. Cercetrile din ultimii ani n domeniul biologiei i geneticii moleculare au adus argumente n favoarea implicrii factorilor genetici n patogeneza aterosclerozei i CPI, dar pn n prezent nu a fost evideniat o gen, care de sine stttor ar fi responsabil de declanarea procesului aterosclerotic. Actualmente, n opinia majoritar a savanilor, CPI este considerat o boal cu determinism poligenic; predispoziia fa de aceast boala este determinat de efectele cumulative ale unor combinaii nefavorabile de alele n structura genelor candidate. Este cunoscut faptul c genele au o secven a nucleotidelor relativ stabil, dar aceast secven poate avea o anumit variabilitate, ceea ce determin polimorfismul unei gene; deci, polimorfismul poate fi definit ca o variabilitate a secvenelor de acid dezoxiribonucleic (ADN). &

Genele, care predispun la o disfuncie endotelial vascular, hipertensiune arterial, diabet zaharat, pot fi considerate gene candidate pentru CPI. Studii ale endoteliului vascular au permis evidenierea importanei sistemului renin angiotensin aldosteron n declanarea leziunii aterosclerotice, produs prin diferite mecanisme: inducerea hipertrofiei musculaturii netede i vasoconstriciei sistemice (inclusiv n consecina eliberrii endotelinei), sporirea agregaiei plachetare, injurie endotelial direct. Cercetri recente, cu inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei, readuc n discuie ipoteza c ACE poate fi enzima responsabil de variantele manifestrii afectrii coronarelor, i, ceea ce nu este mai puin important, prin potenialul nalt curativ al inhibitorilor n tratamentul CPI. n ultimul deceniu, au aprut informaii despre structura genelor care codific produsele implicate n sistemul renin angiotensin - aldosteron genelor reninei, angiotensinelor, enzimei de conversie a angiotensinei, receptorilor angiotensinei II, tip 1 i tip 2 (AGTR1 i AGTR2). Variaiile n genele ACE i AGTR1 sunt cele mai studiate, deoarece unele din ele au demonstrat n multiple studii caliti ale factorilor de risc pentru CPI. Polimorfismul I/D al genei ACE n gena ACE se identific polimorfismul INSERTION / DELETION (I/D), care const n prezena (insertion) sau absena (deletion) fragmentului din 287 de nucleotide n intronul 16 al genei ACE. n baza prezenei alelelor I sau D, se apreciaz trei genotipuri ale genei ACE: II-ACE, DD-ACE i ID-ACE. Polimorfismul A1166C al genei AT2R1 S-au descoperit mai mult de 10 marcheri regionali polimorfi ai genei AGTR1. Actualmente se studiaz mai intens mutaia nosens A1166C. n baza prezenei alelelor A sau C, se apreciaz

STUDII CLINICO-TIINIFICE
trei variante genetice (genotipuri) ale genei AGTR1 dup polimorfismul dat: AA - AGTR1, AC- AGTR1 i CC- AGTR1. Date din literatur despre studiile clinice antecedente n cercetrile europene i americane au fost obinute urmtoarele rezultate: n prezena variantei DD-ACE nivelul plasmatic al enzimei de conversie a angiotensinei este mai nalt fa de varianta II-ACE. Autorii unui studiu clinic multicentric randomizat, sub denumirea de ECTIM (Etude Cas-Temoin de lInfarctus du Miocarde), F. Cambien i colab., care au cercetat polimorfismele a 36 de gene candidate i corelaia lor cu manifestrile clinice ale CPI n diferite populaii, la 610 pacieni cu istoric de infarct miocardic (IM) i la un lot de control 783 de persoane, au constatat o valoare semnificativ a unor variante alelice ale genelor ACE i AGTR1 n declanarea CPI. Autorii au ajuns la concluzia c genotipul DD-ACE este un factor de risc pentru infarctul miocardic, independent de unii factori de risc modificabili. Multe centre tiinifice din lume: din Australia, Turcia, Suedia, Frana, Japonia, Rusia, au obinut rezultate care au tangene: frecvena genotipului DD ACE este semnificativ mai nalt n mediul bolnavilor cu CPI i al celor cu risc major al infarctului miocardic. Autorii cercetrilor ample, promovate n Europa de Vest i America, au obinut rezultate controversate privind impactul genotipului CC-AGTR1 n evoluia aterosclerozei i dezvoltrii infarctului miocardic. n studiul ECTIM s-a demonstrat asociaia polimorfismului A1166C- AGTR1 cu infarctul miocardic i sinergismul genotipurilor CC-AGTR1 i DD-ACE n formarea riscului nalt pentru infarctul miocardic (2). O asociere asemntoare a fost elucidat n rezultatele studiului clinic REGRESS (3). n cercetrile sale Riegger G. i coautorii, examinnd 541 de pacieni cu infarct miocardic, nu au stabilit nici o legtur ntre alela D ACE sau alela C-AGTR1 i CPI att separat, ct i n asociere (10). Analiza polimorfismului genelor-candidate i a corelaiei lor cu manifestarea CPI formeaz o direcie de perspectiv n depistarea persoanelor cu risc nalt al CPI, cu mult pn la apariia manifestrilor clinice ale bolii. Este dovedit c populaiile din diferite regiuni se caracterizeaz n mare parte prin anumite particulariti, privind distribuia polimorfismelor genetice. De aceea este important de a efectua cercetri ale incidenei variantelor genetice ale genelorcandidate pentru CPI a populaiei din diferite regiuni. Acestea au fost premizele cercetrilor noastre, care sunt n proces de desfurare. Scopul lucrrii a fost de a aprecia incidena unor variante alelice ale genei AGTR1 (polimorfismul 1166A/C) i genei ACE (polimorfismul I/D) la pacienii coronarieni cu sau fr dislipidemie. Material i metode Obiectul studiului l-au format 150 de persoane, supuse examenului medical complex conform unei metode unificate dup fie-standard. Au fost utilizate metode clinice, instrumentale, biochimice i genetice. Lotul de baz l-au constituit 100 pacieni cu cardiopatie ischemic. Diagnosticul a fost confirmat prin completarea chestionarului, analogic chestionarului CINDI, elaborat de OMS; examenul clinic i investigaii paraclinice: electrocardiografia, ecocardiografia, coronaroangiografia. CINDI (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention) este un program, elaborat de OMS i promovat de Oficiul Regional European al OMS n vederea prevenirii maladiilor cronice. Chestionarul OMS CINDI include ancheta Rose, datele generale personale, evaluarea factorilor de risc pentru CPI. Lotul de control a fost format din 50 de persoane fr afeciuni cardiovasculare, diabet zaharat sau hipertensiune arterial. Ei au fost examinai n urmtorul mod: completarea chestionarului analogic chestionarului CINDI, examenul clinic, electrocardiografia. Toate persoanele (150) din studiu au fost supuse analizei genetice. Tipul polimorfismului genetic (genotipul) a fost determinat prin metoda PCR (polymerase chain reaction = reacia de polimerizare n lan) prin metoda standard (11). Extragerea ADN-ului s-a efectuat prin metoda fenol-chloroformic. Analizele genetice au inclus determinarea: 1) tipului polimorfismului I/D al genei ACE (II, DD sau ID). Primerii utilizai: ECA-1 (5'-CTGGAGACCACTCCCATCCTTTCT-3') i ECA-2 (5'-GATGTGGCCATCACATTGGTCAGAT-3'). 2) tipului polimorfismului A1166C al genei AGTR1 (AA, AC sau CC). Primerii utilizai: AGTR1-1 (5' AATGCTTGTAGCCAAAGTCACCT 3') i AGTR1-2 (5' GGCTTTGCTTTGTCTTGTTG 3'). Prelucrarea statistic a rezultatelor studiului a fost efectuat la calculator cu ajutorul programului SPSS. Au fost calculai indicatorii intensivi, extensivi, indicatorii valorii medii i erorii valorii medii; datele continue sunt exprimate de ES (erori statistice). Testarea diferenei comparative dintre diferite valori (procentaj) s-a realizat prin determinarea criteriilor , t i criteriului exact Fisher pentru tabele 2X2. Statistic concludente au fost considerate diferenele cnd p<0,05. Rezultate i discuii n rndul pacienilor cu CPI, comparativ cu persoanele din lotul martor, s-a constatat o inciden statistic mai nalt a genotipului DD-ACE (p<0,05) (tab.1). Totodat, n unele studii europene s-a constatat o corelaie semnificativ ntre frecvena genotipului DD-ECA cu severitatea

Tabelul 1 Distribuia genotipurilor I/D-ACE n lotul general de pacieni, lotul de control i lotul de pacieni cu risc redus

Not: * p< 0,05 - statistic semnificativ.

'

Nr.1 (289), 2006

schimbrilor coronaroangiografice, fapt care nu a fost ntlnit n studiile noastre. n rezultatul cercetrilor efectuate am constatat o corelaie pozitiv ntre prezena genotipului DD-ECA i manifestrile aterosclerozei coronariene clinic semnificative, inclusiv la pacienii fr dereglri n spectrul lipidic. Din lotul de baz de bolnavi cu CPI au fost selectai pacienii fr dereglri n spectrul lipidic (sublotul A) dup urmtorii parametri: (1) colesterolul seric < 5,0 mmol/l; (2) HDLcolesterolul 0,98 mmol/l; (3) LDL-colesterolul < 3,0 mmol/l; (4) trigliceridele serice < 2,0 mmol/l. Analiza distribuiei comparative a genotipurilor n sublotul A i lotul martor (tabelul 1) a evideniat o frecven statistic semnificativ mai nalt a genotipului DD-ACE la bolnavii cu CPI cu indici normali ai lipidemiei serice. Astfel, poate fi presupus semnificaia acestui genotip n calitate de criteriu pronostic al instalrii CPI, n special la pacienii fr tulburri n spectrul lipidic. Unii autori afirm, c prezena genotipului DD-ACE este legat de dezvoltarea infarctului miocardic, pe cnd existena alelei C-AGTR1 de dezvoltarea stenozei arterelor coronariene. n studiul nostru, n lotul martor s-a stabilit urmtoarea repartizare a genotipurilor genei AGTR1: AA - 69,8%; AC 23,37%; CC 7,79% (fig.1). ntre pacienii cu CPI incidena genotipurilor investigate s-a distribuit n felul urmtor : AA - 53,03% din cazuri; AC 28,78% din cazuri; CC 18,19% din cazuri (fig.1). Incidena homozigoilor CC s-a nregistrat mai nalt n lotul pacienilor cu CPI (18,19% - n lotul cu CPI i, respectiv, 7,79% - n lotul martor) (p=0,05). Din cele prezentate se poate concluziona c genotipul CC AGTR1 poate fi, la fel, considerat n calitate de factor care sporete riscul genetic al aterosclerozei coronariene. Subiectul despre semnificaia genei AGTR1 (direct sau indirect) n patogenia CPI rmne deschis. n paralel cu comunicrile despre semnificaia genotipului CC al genei AGTR1 n patogenia CPI (8) sunt publicaii tiinifice care demonstreaz absena unei astfel de corelaii (9), fapt care impune necesitatea unor cercetri suplimentare, efectuate pe un numr mai mare de persoane. n cercetrile noastre s-a constatat c, n asociere, genotipurile DD-ACE i CC AGTR1 se ntlnesc mai frecvent dect separat la pacienii cu IM vechi, ns aceste rezultate necesit cercetri. n studiile viitoare este binevenit cercetarea unei poteniale interaciuni ntre eficacitatea inhibitorilor ACE i blocanilor de receptori ai AII i variantele genetice ale genelor-candidate care codific sistemul renin angiotensin - aldosteron. 1. Concluzii n studiul nostru s-a evideniat o frecven mai nalt a determinrii genotipului DD-ECA la pacienii cu cardiopatie ischemic, fapt care permite presupunerea c acest genotip poate fi considerat n calitate de factor care sporete riscul genetic pentru CPI. S-a determinat o asociere veridic statistic a prezenei variantei alelice CC a polimorfismului 1166A/C cu manifestarea cardiopatiei ischemice. Am constatat o inciden mai mare a genotipului DD-ACE n rndul bolnavilor cu manifestri ale aterosclerozei coronariene, inclusiv la pacienii fr dereglri n spectrul lipidic, fapt care presupune studii ulterioare pentru cercetarea acestui genotip ca marcher genetic de risc pentru CPI la persoanele fr dislipidemie. Bibliografie
1. Agerholm L. B., Nordestgaard B. G., Steffensen R. et. al. ACE gene polymorphism: ischemic heart disease and longevity in 10,150 individuals. A case-referent and retrospective cohort study based on the Copenhagen City Heart Study. Circulation, 1997; 95: 2358-2367. 2. Cambien F., Poirier O., Lecerf L. et. al. Deletion polymorphism in the gene ACE is a potent risk factor of myocardial infarction. Nature, 1992; 359: 641-644. 3. Miettinen H., Korpela K., Hamaiamen L. et. al. Polymorphisms of the apolipoprotein and angiotensin converting enzyme genes in young North Karelian patients with coronary heart disease. Hum Genet, 1994; 94: 189-192. 4. Mattu R. K., Needham Edward W. A., Galton D. J., Frangos E., Clark Adrian J. L., Caulfield M. A DNA variant at the angiotensin-converting enzyme gene locus associates with coronary artery disease in the Caerphilly Heart Study. Circulation, 1995; 91: 270-274. 5. Rigat B., Hubert C., Corvol P. et. al. PCR detection of the insertion-deletion polymorphism of the human ACE gene. Nucleic Acid Research, 1991; 20: 1433. 6. Gardemann A., Tanja W., Schwartz O., Eberbach A., Katz N., Wilhelm Hehrlein F., Tillmanns H., Waas W., Haberbosch W. Gene Polymorphism but not Catalytic Activity of Angiotensin IConverting Enzyme Is Associated With Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction in Low-Risk Patients. Circulation, 1995; 92: 2796 - 2799. 7. Ludwig E., Corneli P., Anderson J. et. al. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphism is associated with myocardial infarction but not with development of coronary stenosis. Circulation, 1995; 91: 2120-2124. 8. Alvarez R., Reguero J. et. al. Angiotensin converting enzyme and angiotensine II receptor 1 gene polymorphisms: association with early coronary disease. Cardiovasc Res., 1998, vol.40, p.375-379. 9. Rice G., Foy C. et. al. Angiotensin converting enzyme and angiotensine II type 1-receptor gene polymorphisms and risk of ischemic heart disease.Cardiovasc. Res. 1999; 41:746-753. 10. Riegger G. AJ. Role of the renin-angiotensin system as a risk factor for control of morbidity and mortality in coronary artery disease. Cardiovasc Drugs Ther, 1996; 10:613-615. 11. Rigat B., Hubert C., Corvol P. et. al. PCR detection of the insertion-deletion polymorphism of the human ACE gene. Nucleic Acid Research, 1991; 20: 1433. 12. Manea D., Ichim A., Istrati V., Barbacar N., Calenici O., Manea V. Angiotensin-converting enzyme gene polymorphisms in patients with ischemic heart disease. Archives of the Balcan Medical Union, 2002; 37:17. 13. Manea D., Istrati V., Ichim A., Barbacar N., Calenici O., Ichim Iu., Ganev A., Mazur M. Angiotensin 1- converting enzyme genotype and ischemic heart disease associations in the Republic of Moldova. Archives of the Balcan Medical Union, 2004; 39: 23-26.

2. 3.

Fig.1. Incidena comparativ a genotipurilor A/C ale genei AGTR1 n lotul martor i n lotul pacienilor cu CPI.

Valeiriu Istrati, dr.h., profesor ef catedr Medicin Intern Semiologie USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. Gh.Cau, 37 Tel.: 72 83 90 E-mail: istrati_valeriu@mail.ru Recepionat 06.01.2006

!

STUDII CLINICO-TIINIFICE

Geometria foselor nazale n chirurgia funcional endoscopic rinosinuzal la copii

M. Maniuc
Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu
Nasal Cavity Geometry in Functional Endoscopic Rhinosinusal Surgery in Children The clinical value of acoustic rhinometry is its ability to measure the geometry of the nasal cavity. Acoustic rhinometry is a reliable method to show the dimensional changes of the nasal cavity before and after functional endoscopic rhinosinus surgery in children and their influence on the volume and cross-sectional area of the nasal cavity. Key words: nasal cavity geometry, acoustic rhinometry . - . : , .

Actualitatea temei Afeciunile recidivante i cronice ale sinusurilor paranazale la copii constituie una din cele mai actuale probleme nu numai ale otorinolaringologiei, dar i ale medicinii n general. Aceasta, fiindc prezint o afeciune nozologic prevalent. n plus, sinuzitele paranazale, recidivante i cronice, pot genera complicaii grave din partea altor organe i sisteme (bronhopulmonare, tubotimpanice, orbitale i, n sfrit, neurogene), ceea ce confer o semnificaie deosebit acestui gen de patologie (1,2, 3, 4, 5). Cu toate c importana afeciunilor rinosinuzale este evident, multe aspecte pn n prezent nu sunt elucidate. Aadar, nu este suficient studiat estimarea geometriei foselor nazale, a arhitectonicii suprafeei interne a acestora i, deci, a filierei respiratorii i permeabilitii nazale. n acelai timp, este foarte important, pentru obiectivizarea rezultatelor tratamentului chirurgical i monitorizarea perioadei postoperatorii, de a cunoate particularitile structurale menionate. Rinometria acustic metod de nalt performan, vine s suplineasc acest gol. Ea permite evaluarea corelaiei ntre aria seciunii transversale minime (ASTM) a foselor nazale i dimensiunea antero-posterioar acestora. Modificrile ASTM determin schimbarea impedanei acustice, n acest fel calculnduse volumul i distana pn la locul ngustrii anatomice a cavitii nazale. Metoda a fost elaborat n anul 1989 de ctre O. Hilberg et al. i este fundamentat pe principiile ecolocaiei acustice (6). Ulterior, rinometria acustic a fost aplicat cu succes de mai muli autori pentru studierea geometriei i a permeabilitii nazale n perioada pre- i postoperatorie la pacienii cu patologie chirurgical rinologic (7, 8, 9). n acelai timp, n practica pediatric metoda dat a fost utilizat mult mai rar (10). Reieind din cele expuse, ne-am propus s efectum un studiu consacrat aplicrii rinometriei acustice la copiii cu rinosinuzite paranazale recidivante i cronice, supui ulterior tratamentului chirurgical endoscopic. !

Scopul lucrrii a fost studierea geometriei foselor nazale prin rinometrie acustic la copiii cu afeciuni inflamatorii, recidivante i cronice, ale sinusurilor paranazale n aspectul obiectivizrii i evalurii rezultatelor tratamentului chirurgical endoscopic. Material i metode Sub supravegherea noastr s-au aflat 420 de copii (275 de biei i 145 de fetie) cu patologie inflamatorie, recidivant i cronic, a sinusurilor paranazale; cu vrsta cuprins ntre 3 i 16 ani. n tabelul 1 este prezentat repartiia pacienilor n loturi, n funcie de studii i de sex.
Tabelul 1 Repartiia pacienilor inclui n studiu pe loturi i sexe

Lotul I a fost format din 84 (20,4%) de pacieni (54 de biei i 30 de fetie) cu sinuzite paranazale, recidivante i cronice, operai prin metoda standard de chirurgie endoscopic (tehnica Messerklinger - Stammberger). Aceast metod de operaie am practicat-o la nceputul studiului. Pe msura acumulrii experienei, ne-am convins c ea, pe lng avantaje incontestabile n comparaie cu chirurgia endonazal tradiional (antrostomia, etmoidotomia, sfenoidotomia), are i unele neajunsuri. De aceea, ulterior ne-am concentrat atenia asupra elaborrii, la copiii cu sinuzite recidivante i cronice, a metodelor minim invazive de chirurgie endoscopic rinosinuzal. Lotul II a fost constituit din 131 de bolnavi (86 de biei i 45 de fetie), de asemenea, cu patologie inflamatorie recidivant i cronic a sinusurilor paranazale, tratai prin metoda

Nr.1 (289), 2006

de chirurgie endoscopic rinosinuzal minim invaziv standard (tehnica Parsons-Setliff). Lotul III a fost alctuit din 205 pacieni (135 de biei i 70 de fetie), la care s-a aplicat tehnica proprie de abordare chirurgical endoscopic minim invaziv. Rinometria acustic a fost efectuat prin intermediul aparatului PHIN 2000 (firma Electronics Aps., Danemarca). Echipamentul const din sursa de impulsuri acustice cu frecvena de la 150 pn la 10000 Hz, tub acustic cu diametrul de 15 mm i lungimea de 580 mm, pies de conexiune ntre tubul acustic i narin (adaptor), microfon i computer. n procesul examinrii, unda pulsatil este transmis n cavitatea nazal i reflectat de ctre pereii foselor nazale datorit modificrii seciunii transversale a cavitii nazale. Sunetul reflectat este captat de microfon i ndreptat n computer, unde este procesat i nregistrat. Rezultatele obinute se refer la volumul i aria seciunii transversale minime a foselor nazale. Am efectuat examinrile rinometrice n condiii de temperatur i umiditate constante, n poziie eznd a copilului, astfel nct tubul acustic s se afle sub un unghi de 45o fa de narin. Pentru a evita pierderile de sunet, este important ca conexiunea ntre adaptor i narin s fie ermetic. De aceea, pe marginea superioar a adaptorului, se aplica un gel special. Investigaia s-a efectuat n faza de apnee, repetat (de 3 ori) n perioade scurte de timp, pentru a nu denatura rezultatele obinute prin influena modificrilor mucoasei pituitare cauzate de ciclul nazal. S-a evitat o compresiune brutal asupra narinei, care poate duce la deformarea vestibulului nazal i modificarea rezultatelor. n prealabil pacientul se afla n jur de 20 min n ncperea respectiv n scopul acomodrii sale condiiilor mediului. Dimensiunile mici ale foselor nazale, la copii, permit aplicarea sunetului cu o frecven mai nalt n comparaie cu aduli, ceea ce mrete semnificativ exactitatea metodei. n studiul dat, pentru estimarea rezultatelor tratamentului chirurgical i explorarea permeabilitii nazale n urma tratamentului aplicat, pacienii au fost investigai n ziua adresrii, la a 7-a zi dup operaie, peste 1 lun i peste 1 an dup intervenia chirurgical aplicat. Pe lng rinometria acustic, pacienilor li s-a efectuat examenul clinic, endoscopia optic, olfactometria, evaluarea activitii dinamice a epiteliului ciliat, tomografia computerizat. Rezultate i discuii Datele rinometriei acustice permit obinerea informaiei veridice despre modificrile anatomice ale nasului i ale foselor nazale din cadrul terapeuticii medicale locale i sistemice sau a celei chirurgicale n diverse tipuri de operaii: extra-, endonazale sau/i bucomaxilofaciale. Reviul literaturii existente conine date contradictorii despre importana rinometriei acustice n diagnosticul obstruciei nazale. Se cunosc studii, n care se conchide c rinometria acustic nu poate fi aplicat pentru evaluarea i monitorizarea pacieniilor rinologici (11). n alte cercetri rolul examinrilor prin metoda rinometric n patologia nasului i a sinusurilor paranazale este nalt apreciat (12). Majoritatea lucrrilor despre aplicarea rinometriei acustice n chirurgia rinologic sunt consacrate septoplastiei sau chirurgiei cornetelor nazale. Ele denot c datele rinometrice coreleaz cu rezultatele rinoscopiei, rinomanometriei i/sau tomodensitometriei. n acest studiu ne-am propus s urmrim n dinamic rezultatele tratamentului postoperatoriu chirurgical endoscopic al sinuzitelor paranazale, ceea ce practic lipsete n literatura de specialitate. Unii autori divizeaz perioada postoperatorie n: perioada timpurie (de la 1 pn la a 8-a zi dup operaie), perioada tardiv (de la a 9-a zi pn la 1 2 luni) i etapa de supraveghere pe termen lung (13). n perioada de supraveghere a pacienilor dup operaiile endoscopice minim invazive noi am stabilit 4 etape: I - imediat postoperatorie (12 zile), timpurie postoperatorie (de la a 4-a pn la a 7-a zi), tardiv postoperatorie (1 1,5 luni) i perioada de supraveghere la distan (de la 1,5 luni pn la 1- 2 ani). Prima investigaie rinometric s-a efectuat la a 7-a zi dup operaie, la finele perioadei timpurii postoperatorii. Rinometria acustic s-a executat dup nlturarea crustelor, sngelui nchegat, resturilor de unguent, granulaiilor sau sinechiilor. Al 2-lea examen rinometric s-a realizat spre sfritul perioadei tardive postoperatorii dup 1 lun, cnd s-au prefigurat bine cavitile postoperatorii. Urmtoarea investigaie am efectuat-o la 1 an dup operaie. Rezultatele investigaiei au fost evaluate n baza curbelor rinometrice care reflect suprafaa seciunii transversale, msurat n cm2, la diferite distane de la vestibulul nazal i n baza datelor care elucideaz volumul foselor nazale. Rinometria acustic a permis s obinem urmtoarele caracteristici cantitative: ASTM (A1) - aria seciunii transversale minime a foselor nazale la nivelul istmului nazal; VFN (V) - volumul foselor nazale la o distan de pn la 50 mm de la narin; ASTM (A2) - aria seciunii transversale minime a foselor nazale la nivelul capului cornetului nazal inferior. Pn la efectuarea tratamentului chirurgical s-au constatat dereglri semnificative ale geometriei foselor nazale exprimate prin perturbrile interrelaiilor distan/spaiu. n tabelul 2 sunt prezentate datele examenului rinometric la pacienii cu sinuzite, recidivante i cronice, pn la operaie. Dup cum relev indicii obinui, la bolnavii tuturor loturilor de studiu valorile rinometrice, n comparaie cu cele ale pacienilor
Tabelul 2 Datele rinometriei acustice la pacienii cu sinuzite paranazale recidivante i cronice, pn la operaie

Not: Diferene statistic semnificative: * dintre loturile I,II, III i valorile rinometrice pn la operaie.

STUDII CLINICO-TIINIFICE
fr patologie rinosinuzal (lotul martor), denot o diminuare a volumului foselor nazale (V) i a ariei seciunii transversale minime att la nivelul istmului nazal (A1), ct i al capului cornetului nazal inferior (A2). Diferenele dintre datele rinometrice, la pacienii lotului martor i la cei cu afeciuni ale sinusurilor paranazale, au fost statistic veridice (p< 0,001). Deci, din statistica redat se poate conchide c la bolnavii loturilor de studiu s-au determinat valori care indic o stare de modificare substanial a geometriei endonazale tradus prin diminuarea volumului foselor nazale i reducerea ariei transversale minime. Edemul pituitarei, modificrile hiperplastice ale ei, hipertofia cornetelor nazale, polipii nazali constituie substratul anatomic al perturbrilor rinometrice menionate. Prin urmare, datele rinometriei acustice la pacienii cu afeciuni inflamatorii ale sinusurilor paranazale se declar ca expresie obiectiv a proceselor patologice din cadrul foselor nazale. n tabelul 3 sunt prezentate rezultatele examenului permeabilitii nazale prin metoda rinometric la a 7-a zi dup operaie. Dup cum relev datele prezentate n tabel, la pacienii tuturor loturilor de studiu s-a constatat o elevare statistic veridic a valorilor rinometrice n perioada imediat postoperatorie att ale volumului foselor nazale, ct i ale ariei seciunii transversale minime (p< 0,05 pentru lotul I i p< 0,001 pentru loturile II i III). n acelai timp, se determin o cretere a valorilor indicilor rinometrici n loturile II i III fa de datele respective n lotul I de studiu (p<0,05). Totodat, diferena dintre datele de volum i de arie, n loturile II i III, nu sunt veridice (p> 0,05). Analiza rezultatelor obinute arat c operaiile realizate au avut un efect benefic, n aspectul recuperrii parametrilor de spaiu ai foselor nazale. n aceast perioada de timp (7 zile), la pacienii din toate loturile s-a constatat o evoluie. Totodat, n loturile II i III, n care s-au efectuat operaii minim invazive, rezultatele au fost superioare celor din lotul I, pacienii cruia au fost supui operaiilor endoscopice standard. Dar nu s-a atestat o diferen semnificativ ntre loturile II i III, n care s-a practicat tehnica minim invaziv standard (lotul II) i tehnica minim invaziv proprie (lotul III). Au fost examinai 382 de pacieni, peste o lun. Tuturor copiilor li s-a efectuat examenul rinometric, datele cruia sunt prezentate n tabelul 4. Indicii rinometrici din loturile I, II i III diferit de datele examenului rinometric, la a 7-a zi dup operaie (p<0,05 pentru lotul I i p< 0,001 pentru loturile II i III). Totodat, s-a constatat o diferen statistic concludent ntre datele rinometrice n loturile II i III de studiu. La pacienii lotului III, indicii investigai au fost apropiai valoric de rezultatele din lotul martor. n baza acestor date putem deduce c, n lotul trei unde s-a practicat metoda proprie, s-a nregistrat o majorare a rezultatelor rinometrice fa de lotul II n care s-a aplicat tehnica minim invaziv standard. Analiza acestor rezultate vorbete despre mecanismele fiziologice i fiziopatologice care au loc la nivelul complexului osteomeatal. Literatura de specialitate consultat atest c apofiza unciform este ua de intrare n sinusul maxilar i ocup, prin sediul i configuraia sa anterior i uor rsucit medial fa de orificiul natural al sinusului maxilar un loc central n funcionarea acestei caviti paranazale. n inspiraie, aerul din sinusul maxilar se ndreapt n fosele nazale i, ulterior, n cile respiratorii inferioare, cavitatea sinusului golindu-se. n debutul expiraiei, ultima poriune a coloanei de aer inspirat, bogat n oxigen, purificat i nclzit, lovindu-se de suprafaa posterioar a apofizei unciforme, ptrunde n cavitatea sinusului, realiznd aerisirea lui (14, 15). Aceste procese fundamentale au stat la baza elaborrii de ctre noi a unei metode originale de operaie minim invaziv asupra infundibulului. n cadrul acestei lucrri, care are alte scopuri dect descrierea detaliat a tehnicii operatorii, vom meniona doar c intervenia chirurgical propus prevede conservarea parial a apofizei unciforme ca structur anatomic, ceea ce permite respectarea rolului funcional al acestei formaiuni n procesele de aerisire a sinusului maxilar. La 376 de pacieni, rinometria acustic s-a efectuat peste 1 an dup operaie (tab.5). Din statistica prezentat deducem c valorile indicatorilor rinometriei acustice, n lotul III de pacieni, difer statistic veridic n comparaie cu loturile I i II (p< 0,001 pentru lotul I i p< 0,05 pentru lotul II).
Tabelul 3 Datele rinometriei acustice n loturile de studiu, la a 7-a zi dup operaie

Not: Diferene statistic veridice: * dintre loturile I,II, III i valorile rinometrice, pn la operaie, i dintre lotul I i loturile II i III.

Tabelul 4 Rezultatele examinrii foselor nazale prin rinometria acustic, peste 1 lun dup operaie

Not: Diferene statistic veredice: * dintre loturile I,II, III i valorile rinometrice n loturile respective la a 7-a zi dup operaie, i loturile II i III.

!!

Nr.1 (289), 2006

Tabelul 5 Datele rinometriei acustice la 1 an dup operaie

Not: Diferene statistic veridice: * dintre loturile II i III; dintre loturile I i III.

Aadar, probele statistice acumulate de noi referitor la indicii rinometrici, la 1 an dup operaie, confirm legitatea identificat anterior cum c interveniile chirurgicale efectuate prin tehnica minim invaziv, elaborat de ctre noi, au asigurat o reabilitare mai eficient a geometriei foselor nazale n comparaie cu tehnicile standard i pot fi constatate manevre operatorii de eleciune n cadrul chirurgiei funcionale a sinusurilor paranazale la copiii cu sinuzite paranazale recidivante i cronice. 1. Concluzii Rinometria acustic este o metod obiectiv de studiere a geometriei foselor nazale i poate fi aplicat pentru evaluarea volumului i a ariei seciunii transversale a foselor nazale la pacienii cu sinuzite paranazale recidivante i cronice. Indicii rinometrici s-au difereniat statistic semnificativ dup operaiile funcionale endoscopice n toate loturile de studiu, fapt care atest valoarea diagnostic a rinometriei acustice n monitorizarea rezultatelor postoperatorii. n baza datelor rinometriei acustice, care denot diferena statistic concludent dintre lotul III i celelalte loturi de studiu, putem deduce c tehnica de abordare chirurgical minim invaziv elaborat de noi a fost superioar tehnicilor aplicate n loturile de studiu I i II. Bibliografie
1. . . (, , ). . - . . ., 1986. 2. . . : . . . . . ., 1997, 42 .

2.

3.

3. Clement P. A., Gordts F. Epidemiology and prevalence of specific chronic sinusitis. Int. J. Pediat.Otorhinolaryngol.,1999, vol. 5, n. 49, suppl 1, p. 101-103. 4. Ababii I., Popa V., Maniuc M. . a. Otorinolaringologie (vademecum clinic). Centrul Editorial Poligrafic Medicina. Chiinu, 2000, 226 p. 5. Baroody F. M. Pediatric Sinusitis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2001, vol. 127, n. 9, p. 1099-1101. 6. Hilberg O., Jackson A. C., Swift D. L., Pedersen O. F. Acoustic rhinometry: Evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflections. J. Appl. Physiol., 1989, 66, 295-303. 7. Jackson A. S, Butler J. P, Millet E. J. Airway geometry by analysis of acoustic pulse response measurements. J. Appl. Physiol., 1977, vol. 43, p. 523-536. 8. Yang-Gi Min, Yong Yu Yang. Measurements of cross-sectional area of the nasal cavity by acoustic rhinometry and CT scanning. Laryngoscope., 1995, vol. 105, p. 757-759. 9. Grymer L. F., Hilberg O., Pedersen O.F., Elbrond O. Acoustic rhinometry: Evaluation of the nasal cavity with septal deviations, before and after septoplasty. Laryngoscope., 1999, p. 1180-1187. 10. Djupesland P., Lyholm B. Technical abilities and limitations of acoustic rhinometry optimized for infants. Rhinology., 1998; 36:104-113. 11. Roberts D. N., Hampal S., Lloyd D. M. The diagnosis of inflammatory disease. The Journal of Laryngology and Otology., 1995, vol 109, p. 27-30. 12. Grymer L. F. Clinical applications of acoustic rhinometry. Rhinology., 2000, Suppl.16, p.35-43. 13. . ., . ., .. . ., 1976; 1:53-54. 14. Albu S., Tomescu E. Etmoidul anterior: noiuni de terminologie anatomic. Otorinolaringol., 1997, nr. 3-4, p. 75-77. 15. Sarafoleanu C. Rinologia. Bucureti, 2003, 592 p.

Mihail Maniuc, dr., confereniar Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. V. Alecsandri, 2 Tel.: 72-92-98 E-mail. maniuc_mihail@yahoo.com Recepionat 19.12.2005

!"

STUDII CLINICO-TIINIFICE

Peritonizare versus nonperitonizare n operaia cezarian

C. Mocanau, E. Anton, R. Chirila
Clinica Obstetric-Ginecologie, UMF Gh. T. Popa, Iai
Peritonization Versus Non-peritonization in the Cesarean Operation To assess intraoperative, early and late postoperative morbidity following nonclosure of parietal and visceral peritoneum during cesarean section as compared to usual peritonization. Two groups of 40 pregnant women each were randomized to either closure (n=40) or nonclosure(n=40). Statistical analysis compared intraoperative and postoperative outcome between the two groups. Results: There was significant reduction in operating and anesthesia time, febrile morbidity, return of bowel function and period of hospitalization among the nonclosure group. Peritoneal adhesions and upward displacement of bladder were more frequently noted during subsequent cesarean in the closure group. Nonclosure of the peritoneum during cesarean section is a shorter, simpler, cost effective procedure associated with lesser febrile morbidity and hospitalization, early return of bowel function, reduced frequency of the postoperative adhesions and upward displacement of bladder. Key words: peritoneal non-closure, cesarean section , . 40 : . , , . : , ,

Introducere Operaia cezarian este una din cele mai frecvente intervenii n cavitatea peritoneal n obstetric - ginecologie. Majoritatea discuiilor au avut drept scop reducerea procentului de nateri prin operaia cezarian i, mai puin, au avut loc dezbateri privind mbunatirea tehnicii operaiei cezariene. Mult timp s-a susinut ideea c suturarea peritoneului poate preveni formarea aderenelor. n ultima perioad, nsa, consideraiile teoretice, precum i experimentele pe animale, demonstreaz contrariul [1, 3]. Sutura peritoneului duce la ischemia esuturilor, la necroz, inflamaie i la reacie de corp strain la materialul de sutur [2, 5]. Toate aceste elemente ncetinesc procesul de vindecare i favorizeaz apariia aderenelor [4]. Material i metod Studiul cuprinde dou grupuri a cte 40 de paciente fiecare; unul, la care s-a efectuat peritonizare parietal i visceral, i cellalt grup, la care nu s-a efectuat peritonizarea. Ca material de sutur pentru restabilirea integritii peritoneului, la grupul de control, s-a folosit catgut 0. S-au urmrit parametrii: 1. durata anesteziei; 2. timpul operatoriu; 3. durerea postoperatorie - pe baza declaraiilor pacientelor; 4. endometrita postoperatorie manifestat prin tenesme uterine i ascensiuni febrile; 5. cistita - evideniat de uroculturi pozitive; 6. infecia plgii postoperatorii - secreie purulent, cu eritem, +/- febr; 7. timpul de spitalizare; 8. prezena aderenelor intraperitoneale la a doua cezarian. !#

Rezultate

Discuii Ca i datele literaturii de specialitate, se constat o scadere a timpului de anestezie i al celui operatoriu, ceea ce nseamna o expunere la doze mai mici de anestezic i o agresiune operatorie mai redus. Datele noastre sunt n concordan cu cele ale literaturii de specialitate n ceea ce const durerea postoperatorie. Ca i n rezultatele noastre, [1] menioneaz faptul c cuantificarea durerii

Nr.1 (289), 2006

se face numai pe elemente subiective (relatarea pacientei), se observ o scadere uoar a cerinei de terapie antialgic postoperatorie. Pacientele descriu durerea ca fiind suportabil. Cu toate acestea, diferenele nu sunt semnificative din punct de vedere statistic. Reluarea tranzitului intestinal i, prin aceasta, ameliorarea strii generale a pacientelor, este mai rapid la grupul la care nu s-a fcut peritonizarea. n studiul nostru s-a confirmat c numrul de zile de spitalizare este mai redus n lotul experimental (nonperitonizare ), ceea ce reflect o traumatizare a esuturilor mai sczut. Confirm cele menionate i D.M. Duffy, G.S. diZerega [2]. Rezultatele studiului au constatat prezena aderenelor n cavitatea peritoneal i ascensiunea vezicii urinare pe cicatricea uterin care au fost observate numai la pacientele la care s-a efectuat peritonizarea. Fr a afirma c este unica explicaie dat de [3] nu putem neglija faptul c ischemia, necroza i inflamaia produse de sutura peritoneului, precum i reacia de corp strin la materialul de sutur, pot genera aceste fenomene. Conform datelor din literatur [4, 5], plaga peritoneal este complet refcut n maximum 5-6 zile de la intervenie. 1. 2. Concluzii Se constat o reducere a duratei anesteziei i a celei operatorii, ceea ce nseamn o expunere la doze mai mici de anestezic i o agresiune operatorie mai redus. Se observ o scadere uoar a cerinei de terapie antialgezic postoperatorie. 3. 4. 5. Reluarea tranzitului intestinal i, prin aceasta, ameliorarea strii generale a pacientelor, este mai rapid la grupul la care nu s-a facut peritonizarea n operaia cezarian. Numarul de zile de spitalizare este mai redus n lotul experimental (nonperitonizare), ceea ce reflect o traumatizare mai mic a esuturilor cointeresate. Prezena aderenelor n cavitatea peritoneal i ascensiunea vezicii urinare pe cicatricea uterin au fost depistate numai la pacientele la care s-a efectuat peritonizarea. Bibliografie
1. Hull D., Varner M. A. Randomized study of closure of the peritoneum at cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 1991; 77: 818-21. 2. Duffy D. M., diZerega G. S. Is peritoneal closure necessary? Obstet. Gynecol. Surv., 1994; 49: 817-22. 3. Hubbard T. B., Khan M. Z., Carag V. R., Albites V. F., Hricko G. M. The pathology of peritoneal repair: its relation to the formation of adhesions. Ann Surg., 1967; 165: 908-16. 4. Wilkinson C. S, Enkin M. W. Peritoneal nonclosure at cesarion section. Cohrane Database Syst Rev., 2000; 2: CD000163. 5. Ellis H. The etiology of postoperative abdominal adhesions, an experimental study. Br. J. Surg., 1962; 50: 10-6.

Constantin Mocanau, asistent universitar Clinica Obstetric-Ginecologie, UMF Gh. T. Popa, Iai E-mail: dmocanasu@yahoo.com Recepionat 10.05.2005

Cuvntul grecesc kline n corpusul terminologiei medicale

E. Mincu
Catedra Limbi Moderne i Latin, USMF Nicolae Testemianu
kline - , . kline, . kline . : , clin clinic Greek Word Kline in the Medical Terminology The clear and precise meanings of the Greco-Latin roots in the original languages have formed the nucleus of medical terminology. This article explains the mechanism of the formation of the terms by means of the Greek lexical element kline, which being reinstalled in the language, has acquired the function of formative element. This formative element undergoes semantic modifications in the different medical/ scientific contexts in which it is used. Key-words: word formation, terminology, Greek word kline Puterea cuvintelor este legat de imaginile pe care le evoc i este cu totul independent de semnificaia lor real. Acelea al cror sens este cel mai ru definit posed uneori efectul cel mai mare.

Gustav le Bon

Afixoidul clin(o)- /-clinal-clin-clinic < fr. clin (o)-, cf. gr. kline pant, pat impresioneaz prin interpretabilitatea lui. Presupunem c ar fi fost motenit n limba romn, mai nti, cu !$

sens nclinaie; sens pe care l considerm primar i n limba greac, i care se include ntr-o spectaculoas familie lexical, de la clin (suprafa de teren cu nclinaie domoal, unitate lexical autonom atestat n MDN [1] ) pn la a nclina, a declina (lat. declinatio, nis, f > lat. declinare > fr. declin (sec XII, Roland: Chanson de Roland; versul 1100) dclinaison (gram. sec. XIII, Andeli ); dclinatoire (1381, Godefroz, Dictionnaire de lancienne langue franaise, Paris, 1880, 1900) [2]; cuiburi de cuvinte care se nscriu n vocabularul fundamental.

STUDII CLINICO-TIINIFICE
O a doua penetrare n limba romn afixoidul o face prin limba tiinelor, deja grecescul kline ncorpornd ambele sensuri, n funcie de domeniul de utilizare: sens nclinaie- pentru botanic, biologie, geografie, geologie; medicina rezervndui sensul de pat. Comunicarea i propune de a elucida asocierea nclinaie i pat, considernd primul drept sens primar al lui kline care, n antichitate, a suportat unele modificri de concept, stabilind ntre aceste dou sensuri o relaie conceptual pragmatic. Deoarece kline pat se utilizeaz cu predilecie n domeniului medicinii, vom cuta explicaia folosind, n special, cunotinele de medicin. Deci presupunem c sensul derivat pat are la baz sensul primar nclinaie. Conform doctrinei lui Hippokrate, considerat printele medicinii (460 377 . Hr.), patul bolnavului trebuia s fie nclinat n aa fel nct capul trebuia s fie la un nivel mai nalt dect picioarele, pentru a ameliora funcionarea sistemului cardiovascular (opinie criticat mai apoi de ali savani). Considerm c aceasta ar fi fost motivul evolurii semantice a lui kline, din greac, care nsemna poziia nclinat a pacientului imobilizat la pat. Conform tradiiei din Grecia Antic, bolnavul imobilizat la pat, era scos n drum. Discutnd cu trectorii i descriindu-i simptomele, bolnavul era ncurajat i sftuit, nvat cum s se trateze; suferindul ntreba dac cineva a cunoscut vreun alt bolnav afectat de aceast maladie i care a fost modalitatea de vindecare. Astfel, n limba latin ia natere clinicus, i, m care semnifica: a) persoana care viziteaz suferinzii imobilizai la pat; b) pacientul imobilizat la pat; c) persoana care sap mormntul [3]. Prima accepie a ptruns n mai multe limbi de cultur, desemnnd clinicianul, medicul care vine la patul pacientului pentru ncurajare i tratament (considerm primul care i-a onorat funcia de clinician a fost un simplu trector care prin cuvnt s-a strduit din toat inima i din tot sufletul pentru alinarea bolnavilor[Jurmntul lui Hippokrate]. Astfel, trectorul, sensibil la suferina uman, cu cuvinte i prin cuvinte i-a asigurat o existen n limb datorit cuvintelor i n cuvinte (aici, clinicus). Mai nti, a aprut termenul de homus clinicus (clinician), atestat n 1626, menionat de Oscar n Dictionnaire tymologique de la langue franaise [Paris, 1532] i mai apoi noiunea de clinic instituie n care bolnavii sunt tratai lng pat. Prima instituie clinic care a permis dobndirea cunotinelor practice i aplicarea cunotinelor teoretice este nfiinat n 1728, la Strasbourg. n terminologia romneasc, cuvntul clinic este atestat n Albina Romneasc, 1829, 171, pataloghia i clinica se parodete de, avnd deja sensul de descriere a evoluiei diferitelor boli (tip: clinica tuberculozei etc.), iar cuvntul clinic este atestat n descrierea celor mai nsemnate spitaluri din Germania, Englitera i Frania, Iai,; Albina Romneasc 1842, 326. n [4] se face diferena dintre spital i clinic, astfel elucidndu-se o alt particularitate a clinicii. Primul desemnnd un local unde doar se trateaz suferinzii, al doilea un local unde se trateaz , dar i sunt cercetate maladiile; astfel se delimiteaz i diferena dintre medic i clinician; cuvinte care nu pot fi considerate sinonime totale. Clinicianul presupune i noiunea de medic, pe cnd cea de medic nu acoper noiunea de clinician. Sunt cazuri singulare cnd n medicin se atest kline cu sens primar nclinaie,dar este prezent n acest domeniu numai prin nnobilri de sens (tab. 1). Dileme terminologice a creat termenul clinoid care, utilizat n medicin, era asociat cu sensul derivat pat. n 1928, medicul P. I. Karuzin n Dicionarul de termeni anatomici traduce din latin os clinoideus ca , considernd termenul incorect, dat fiind asocierilor cu clinic i clinic, cuvinte utilizate mai frecvent. i, o explicaie empiric a termenului asemntor patului; asemntor clinicii pune n pericol precizia termenului anatomic care denumete, n special, un os nclinat al tarsului. Totui, mai trziu, termenul a fost acceptat. n romn recomandabil este termenul os cuneiform, dar n limbajul medical este atestat i varianta os clinoid.
Tabelul 1 Valene semantice ale confixoidul clin(o)- /-clinal/-clin/-clinic

Not. Dac grecescul kline cu sens primar se preteaz de a fi specificat pe domenii de activitate: a)nclinaie biologie,botanic, geografie, geologie; b) pat medicin atunci n situaia de nnobilare a sensului, domeniile interacioneaz: nclinaie devenit deformaie, deviere a ptruns n terminologia medical ( kline cu statut de element prepozitiv), iar pat a devenit pat nupial n terminologia botanic (kline cu statut de element postpozitiv).

!%

Nr.1 (289), 2006

n Marele Dicionarul de Neologisme al lui Florin Marcu [1], kline este atestat doar ca element cu poziie primar ntr-un cuvnt compus, prezena acestuia i n poziie secundar: monoclinic = mono- > gr. monos, unul, sigur + -clinic (geografie) izoclin = iz(o)- >gr. isos, egal + -clin (geologie); periclin = peri- > gr. peri, n jurul, mprejurul, de asupra, n intervalul dintre + -clin (botanic, geologie) etc., i confer statut de confixoid. Variabilitatea semantic a prepoziiei greceti peri determin formarea prefixoidului ( i nu a prefixului) peri-, spre deosebire de grecescul syn, mprejur, cu care este atestat ca prefix: sinclinal (geologie). Prefixoidul peri- se combin cu toate cele trei secvene fonice postpozitive -clinal;/-clin;/-clinic: periclin (botanic), periclinal (geologie), periclinic (medicin). Au fost supui analizei 25 de termeni care conin confixoidul clin(o)- /-clinal/-clin/-clinic (tabelul 1). n Dicionarul etimologic de termeni tiinifici [5] este atestat confixoidul cu urmtoarele variante clino- /-clin/-clinic/,-clinie/,cliniu; pentru elementul prepozitiv autorul atest 15 termeni, iar, pentru elementele postpozitive, nu indic nici un cuvnt. Paternitatea acestor termeni este mai greu de stabilit, posibil din motivul c majoritatea termenilor sunt destul de receni, anii 80, fiind pui n circulaie de Organizaia de Standardizare Internaional. Aceasta oglindind din plin fenomenul global de normalizare i de internaionalizare a terminologiei. Oferim paternitatea ctorva termeni: a) Statut de prefixoid: Termenul clinometru dateaz din 1839. Lexemul clinostat este atestat n 1874 n Trait de botanique, Paris [6]. Cuvntul clinostatl este utilizat de ctre botanistul german Sachs (anii 80 ai secolului XIX) n Studiu de fiziologie a plantelor. b) Statut de sufixoid: A fost atestat paternitatea pentru urmtorii termeni: anticlinal, sinclinal (geologie), 1845, n englez ambele sunt utilizate de ctre Buckland i Conzbeare, n 1820. Cuvntul periclin este atestat n 1844, monoclin - n 1868, triclin n 1869, diclin - n 1798 (Linn) [6]. Astfel, eantioanele semantice sunt urmtoarele: Eantionul I include cuvinte compuse n care confixoidul are sens de nclinaie. S-au delimitat patru subeantioane semantice: a) deviere;b) deformaie;c) involuie; d) direcie de cretere; ntre acestea stabilindu-se relaii conceptuale ierarhice logice. Sensul de nclinaie, n medicin, arat o deviere de la norm, o deformaie a unei structuri anatomice; n botanic o direcie de cretere. Eantionul II l formeaz cuvinte compuse care conin acest segment fonic cu sensul de pat. Unicul subeantion semantic este format prin disjuncie semantic: pat > pat nupial, sens utilizat n botanic. Eantionul III presupune sensul de ce se refer la clinica bolii, utilizat n medicin: aclinic, periclinic. Concluzii 1. Cuvntul grecesc kilne, n limba romn, evolueaz n: a) unitate lexical autonom: clin; b) afixoid, formnd cuvinte compuse prin afixoidare. Este considerat confixoid, n funcie de poziiile pe care le are ntr-un cuvnt compus: clinomanie, monoclin. 2. Posibilitile de combinare ale afixoidului sunt urmtoarele: a) afixoid + afixoid (autocombinare): clinologie, izoclin etc.; b) afix + afixoid: anticlinal, sinclinal. c) afixoid + unitate lexical autonom: clinartroz. 3. Considerm kline nclinaie sens-invariant i kline pat sens derivat deja n limbile savante, ntre ele stabilinduse relaii conceptuale pragmatice. 4. Variabilitatea pe domenii determin o variabilitate semantic specializat: a) nclinaie domeniile botanic, geografie, geologie, fizic; b) pat domeniul medicinii. Aceast specializare nu este respectat, ns, n modificrile semantice ulterioare. n medicin se atest cel mai nalt grad de estompare a sensului primar: kline pat > clinic la patul bolnavului, asisten medical acordat bolnavilor imobilizai la pat > clinic instituie medical unde un anumit medic acord asisten sau tratament bolnavilor; spital pentru cercetri tiinifice sau pentru nvmntul practic al studenilor > clinica (bolii) descriere a etapelor de evoluie a unei maladii. Aceasta demonstreaz, o dat n plus, pragmatismul uman. Bibliografie
1. Marcu F. Marele Dicionar de Neologisme. Bucureti, 2000. 2. Dauzat A. Dictionnaire tymologique LaRousse. Paris, 1938. 3. Dvorekii I. - . , 1976. 4. . , 1955. 5. Andrei N. Dicionar etimologic de termeni tiinifici. Bucureti, 1987. 6. Cottez H. Dictionnaire de structures savants: Elment et modle de formation. Paris, 1980.

Eugenia Mincu, doctorand ef secie Limba Romn Catedra Limbi Moderne i Latin USMF Nicolae Testemianu Recepionat 18.01.2006

!&

GlaxoSmithKline Export Limited

Articol naintat pentru publicaie de ctre Reprezentana Companiei Engleze GlaxoSmithKline Export Limited n Republica Moldova

, (), , (. Gu ., 1999). 2- - (S. Grundy ., 1999). , 60% 2- (ADA, 1999). (NHANES 1982-84, .Ford, F.DeStefano, 1991), , ; ( 5,2/) . . , 2- 1,4-4,1 , ; , () 2- . 2- (), 80- . , . , b-. (). . !'

, , , . , , , ( ), , . - PPARg, - , . PPARg - , GLUT, TNFb, . PPARg : o (, 2); o GLUT-4 ( ) ; o GLUT-4 , ; o TNFb, , , GLUT-4 . , . . , , , (). , ,

Nr.1 (289), 2006

. , , . , b-. , . PPARg, , , . , ( , ) . Rg, , , , , , . , b- , , . , , , , , . , 2- , . , , . , , . UKPDS, 50% 2- . , 2- , , 9. , UKPDS , . , UKPDS. , , 2- , . , . , 2- .
1. GrundySM, BenjaminIJ, BurkeGL, et al. Circulation, 1999; 100:1134-46. 2. Diabetes and Cardiovascular Disease. Time to act. International Diabetes Federation, 2001. 3. HaffnerSM, LehtoS. RonnemaaN., PyoralaK, LaaksoM. NEJM 1998; 339:229-34. 4. MiettinenH, LehtoS. Diabetes Care 1998; 21: 69-75. 5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonilureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. 6. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive bloodglucose control withmetformin on complications in owerweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 14). Lancet 1998; 352; 854-65. 7. Gu K, Cwie CC, Harris VI. JAMA 1999; 282: 1291. 8. American Diabetes Association; National Heart, Lung and Blood Institute; Juvenile Diabetes Foundation International; National Institute of diabetes and Digestive and kidney Disease; American Heart Association. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. Circulation 1999; 100: 1132-3. 9. PittB, SegalR, MartinesFA et al. Lancet 1997; 349: 747-52. 10. StenderM, EatonS, ClarkD, HopkinsonP. Cardiovascular risk factor and outcomes in type 2 diabetes patients in primary care. The future of diabetes care. Selected Abstracts of the 36th Annual eeting from the Europian Association for the Study of Diabetes, 2000; poster 1073:9.

Drago Guu, director Reprezentana GlaxoSmithKline Export Limited Chiinu, Str. Bnulescu Bodoni, 57/1, bir. 404 Tel/fax: 234717

Chiinu, Str. Bnulescu Bodoni, 57/1, bir. 404 Tel/fax: 234717

"

S N T AT E

PUBLIC

MANAGEMENT

Asistena stomatologic de tip privat n contextul noii politici sanitare de stat

P. Botnar
Centrul Stomatologic privat Apollonia, Chiinu
Private Stomatologic Assistance in the Context of the New State Sanitary Policy The first, preliminary study of the activity of the Apollonia Private Stomatologic Centre presents the structure of the stomatologic morbidity and other indices of the institutions activity correlated according to sex, age, social status and other factors. This study reveals the divergences of morbidity in private stomatologic centres and the similar state medical institutions. The study also elucidated the quantitative aspects of the stomatologic assistance for patients with dento-maxillary anomalies as well as for pregnant women. Key words: private stomatologic assistance , , (, , .). . , - , . :

Considernd c acest material va prezenta un interes practic pentru colegii de specialitate, am efectuat curent o analiz preliminar a activitii Centrului Stomatologic privat (CSP) Apollonia. Fcnd referine i trimiteri la sursele literare de profil, ofer cu amabilitate aceste rezultate cititorilor nu numai n scop informativ i schimb de experien, dar i n sperana c astfel de articole vor aprea mai frecvent pe paginile literaturii de specialitate, iar nou, celor dinti, care au pit pe fgaul asistenei stomatologice private, ne va fi mai uor s mergem mpreun nainte, unindu-ne, posibil, i ntr-o Asociaie a Stomatologilor Privai din Republica Moldova, dup exemplul colegilor din Romnia. n rezultatul evalurii acesteia am obinut divergene de nivel i structur neeseniale, n comparaie cu datele din literatura de profil. Acestea se explic prin gradul de acceptare de ctre populaie a noii politici sanitare de stat, privind asistena stomatologic de tip privat. Ultima, fiind contra cost, a determinat fluxul i structura torentului de pacieni, precum i accesibilitatea asistenei stomatologice, influenat n bun msur de posibilitile materiale reduse ale populaiei. Prin aceast prism de idei, studiul nostru prezent interes pentru specialitii din domeniu. La pacienii tratai la CSP Apollonia, din momentul fondrii lui (a. 2001), s-a depistat o larg gam de afeciuni stomatologice, inclusiv: hiperestezii, afeciuni de cariere superficial, medie i profund, carie complicat, dini pentru extracie, dini cu depuneri dentare dure i moi, pulpite i periodontite, parodontite, gingivite, stomatite, parodontoz, edentaie parial i total etc. Nivelul i rspndirea afeciunilor dentare i ale esuturilor moi, n toate cazurile, au fost n dependen direct i indirect de influena factorilor alimentari, de coninutul microelementelor n produsele alimentare, tradiii, deprinderi vicioase .a. Caria dentar, cea mai frecvent afeciune stomatologic, este un fenomen patologic complex, care s-a constatat n practica noastr cotidian, ca un proces distructiv cronic i acut al "

esuturilor dentare dure i care provoac necroza i distrugerea acestora, urmat de cavitaie coronar. Aspectul epidemiologic al afeciunilor carioase se caracterizeaz mai nti prin indicele de frecven a cazurilor. Astfel, rspndirea sau prevalena carioas, este numrul de cazuri cu dini cariai, obturai sau extirpai, pentru prima dat nregistrate n anul de gestiune raportat la numrul de populaie din aria deservit, exprimat n procente. Acest indice nu poate reprezenta tabloul real al patologiei carioase, deoarece adresabilitatea este n direct dependen de bunstarea potenialilor pacieni, aceasta din urm fiind precar, iar deservirea n centru contra cost. Valoarea numeric real a acestei patologii poate fi determinat numai printr-un studiu special. Rata, ns, sau intensitatea, n literatur mai ntlnim i termenul de inciden carioas, este raportul dintre numrul de cazuri: dini afectai de carie i de complicaiile acesteia, obturai sau extirpai (primar), pentru prima dat n via depistate i nregistrate n anul curent, la numrul total de adresri exprimat n procente sau promile. n centrul nostru el variaz n limitele 70-95%. El poate fi calculat n raport de vrst, sex, microclimat i ali factori. Suma total a dinilor desemnai mai sus exprim indicele COE. La copii indicele co se determin pn la substituirea deplin a dinilor deciduali cu dini permaneni, dup numrul total att al dinilor deciduali, ct i permaneni de categoriile menionate i este desemnat prin suma a doi indicatori (COE + co), unde: c carie a dinilor deciduali, o obturarea dinilor deciduali. Acest indice ne permite s judecm despre calitatea i eficiena lucrului profilactic. Un panou anexat pe lng multiplele informaii suplimentare ale centrului nostru, permanent amintete cadrului medical despre semnificaia i nsemntatea acestui indice printr-un exemplu concret. Caria afecteaz att dentiia temporar, ct i cea permanent. n funcie de vrst, incidena carioas este diferit.

Nr.1 (289), 2006

Astfel, n perioada desemnat, 2220 (30,5%) de cazuri de carie din 7263 de adresri, sunt vizite ale copiilor cu dentiie temporar, la care frecvena procesului carios constituie 64% (1422), iar la adolesceni i maturi, cu dentiie permanent, acest indice constituie 92% (4638) din 5043 de adresri. Aceast diferen se explic prin timpul mai ndelungat de funcionare a dinilor permaneni, fa de cei temporari, prin capacitatea de rezisten mai nalt a organismului la copii i prin adaptabilitatea exogen mai pronunat (vezi tab. 1). Dup observaiile noastre, la dinii permaneni procesul carios este n funcie indirect fa de grupul de vrst, fiind mai ridicat, n ordine crescnd, n grupurile de vrst 16-25, 36-45 i 46-55 de ani, i cel mai mic n grupul de vrst 26-35 de ani. Nivelul maxim (96%) al acestui indice, n grupul 46-55 de ani, se explic prin procesul involuiei biologice, care dezechilibreaz funciile de abilitate ale organismului, iar cel mai diminuat (36%) n grupul al treilea de vrst 26-35 de ani, cnd dinii se gsesc n stadiul posteruptiv prin gradul minim de uzur. Redus este frecvena carioas (61%) i la pacienii trecui de 60 de ani. Valoarea acestui indice este influenat de numrul total redus de dini, de mineralizarea mai abundent a canaliculelor dentare, precum i de substanele organice penetrabile n smal, care majoreaz rezistena dinilor rmai la factorii carioi exogeni. Fenomenul carios n aceleai grupuri de vrst, se mai caracterizeaz i printr-o intensitate mai ridicat la femei, avnd explicaie prin pubertatea acestora mai timpurie dect la brbai i prin riscul procreativ la sarcini. Efectund analiza morbiditii afeciunilor carioase, dup grupurile de vrst, contingentul de pacieni l-am divizat n 4 grupuri: copii de vrst precolar, vrsta colar, vrsta matur i vrsta pensionar. Dup observaiile noastre, procesul carios la copii se ntlnete cu o frecven destul de mare. Pn la 3 ani copiii sunt afectai n 19% din cazuri, iar de la 3 pn la 7 ani acest indice crete brusc, constituind 62%. Acest nivel denot o ngrijorare, n sensul educaiei preventive neeficiente din partea prinilor i cadrului de educatori din instituiile precolare. n literatura de profil frecvena acestor patologii oscileaz n limitele 15,1% (Cepulis S. P.) i 80% (Tarsis V. T.) Printre copiii de vrst colar, care se adreseaz mai frecvent, deseori nsoii de prini (n funcie de vrst), aceast patologie are o pondere mai nalt ajungnd n centrul nostru pn la 94%, n literatur variind la diveri autori de la 57% (Vais S. I.) pn la 100% (Zenovschi V. P.). Rspndirea acestei afeciuni printre populaia matur este practic general (100%). Am putea s afirmm i faptul c, n acest grup de vrst, afeciunile carioase cu o mic diferen le depistm mai frecvent la femei dect la brbai. n acest sens nu putem vorbi despre o legitate anume, deoarece aceast divergen este neesenial i frecvent influenat de diveri factori. Dac am clasifica aceast patologie conform grupurilor sociale sau n funcie de statutul ocupaional, am putea identifica o corelaie direct sau indirect dintre caractere, dar, n cazul cnd torentul de pacieni nu depinde de activitatea noastr, adic este neplanificat, concluziile speciale nu pot fi sintetizate. n aceste grupuri de pacieni, fie i selectate dup caractere speciale (de ex. n grupul cu acelai nivel de studii sau cultur sanitar), am putea estima acelai nivel de afectare. n acest caz, ne rmne s menionm doar c printre pacieni mai frecvent se ntlnesc indivizi cu o cultur sanitar nalt, care duc i promoveaz un mod de via sntos, dar sunt i indivizi lipsii de o elementar cultur sanitar. Aceast informaie este justificat i prin datele de literatur. La aceast etap de evaluare a activitii au fost posibile mai multe concluzii, acestea fiind, ns, n mare msur relative, deoarece centrul nostru este nc n proces de constituire i de dezvoltare, iar procesul de monitorizare a activitii mai necesit unele perfecionri. i, totui, analiza statistic ne permite s facem cteva concluzii generale: procesul carios mai frecvent afecteaz suprafeele proxime ale molarilor i premolarilor; la maturii trecui de 45 de ani, caria se localizeaz preponderent n regiunea coletului dinilor, mai frecvent pe suprafaa vestibular; caria deseori afecteaz dinii omologi, manifestndu-se prin mai multe leziuni; caria la copii evolueaz rapid, cu frecvente complicaii acute; caria la aduli i vrstnici evolueaz lent, uneori necroznd pulpa dinilor; mai frecvent caria apare pe dinii globuloi cu spaii retentive, dect pe cei aplatizai cu curburi mici; leziunile carioase apar mai frecvent pe incisivii superiori dect pe cei inferiori; dei molarii de minte apar mai trziu, o afectare relativ frecvent a lor se datoreaz degenerrii i funciei particulare a lor. Dup nivelul de rspndire printre populaie, pe locul II se plaseaz afeciunile parodoniului. Morbiditatea parodontal
Tabelul 1 Activitatea CSP APOLLONIA, n perioada anilor 2002-2004

1. Primar se consider prima adresare la stomatolog indiferent de caracterul adresrii. 2. n tabel sunt incluse i datele privind asistena medical de urgen.

"

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Tabelul 2 Indicii de activitate a CSP APOLLONIA

variaz cu intensitatea de 12% n torentul general de pacieni i 27%, dac calculm aceast pondere din grupul matur de vrst. Populaia minor n cazul acestei maladii rmne practic intact. Dac ne referim la datele literaturii, ca i afeciunile carioase, parodontoza se ntlnete neuniform, mai frecvent afectnd brbaii i variind n ambele grupuri de sex ntre limitele 9,3% (Dolgih L. M.) i 41,4% (Samodin V. M.). O alt particularitate a afeciunilor parodontale este ntinerirea patologiei, afectnd pn la 32% din populaia tnr. Incidena i prevalena nalt este o dovad n 100% din cazuri de neglijen igienic a cavitii bucale. Acest factor determin i rspndirea, i morbiditatea incident nalt a patologiilor somatice. La 30% din pacieni constatm anomalia arcadei dentare, la fiecare al doilea - patologii concomitente: mai frecvent boli gastrointestinale i endocrine. Principiul de baz, potrivit cruia este mai uor s previi dect s tratezi, are o valoare mare n cazul parodontopatiilor marginale. 80% din pacienii tineri ai centrului nostru prezint gingivite i aproape toi adulii sufer de parodontopatii marginale. Asistena stomatologic pacienilor cu anomalii dento-maxilare Pentru determinarea dependenei anomaliilor dento-maxilare de deprinderile vicioase, s-a ntreprins un studiu simplu la copiii n vrsta de 7-8 ani, care au beneficiat de asisten ortodontic n centrul nostru. La 128 de copii n 48,7% din cazuri s-au depistat deprinderi vicioase. Printre acestea: sugerea degetelor, buzelor, obrajilor i a diferitelor obiecte s-a constatat la 62 de copii (48,4%), masticaia incorect - la 52 de copii (40,6%), respiraia oral - la 32 de copii (25%), deglutiia infantil - la 48 de copii (37,5%). La 43 de copii s-au depistat deprinderi vicioase combinate. Din 128 de copii examinai cu vicii la 68 (53%) s-au depistat anomalii de dezvoltare a arcadei dentare, la 80 (62%) de copii anomalii de ocluzie. La 27 de copii s-au constatat anomalii mixte. Fiind tratai i dispensarizai, aceti copii n cca. 96% din cazuri i-au recuperat sntatea pe deplin. Asistena stomatologic la femeile gravide n rezultatul unui studiu-pilot al femeilor gravide, care s-au adresat n centrul nostru, efectuat cu scopul de optimizare

a asistenei stomatologice a contingentului dat, am constatat urmtoarele: au fost examinate 157 de femei gravide, care s-au adresat n perioada aa. 20022004. Cu termenul de graviditate pn la 14 sptmni au fost 48 de femei, de la 15 pn la 29 de sptmni 52 de femei, de la 30 pn la 40 de sptmni 57. Primipare au fost 41, bipare 38 i multipare - 78 de femei. Cu diverse toxicoze n anamnez am depistat 63 de femei, ceea ce constituie 40% din lotul studiat. n rezultatul analizei, s-a constatat tendina diminurii indicelui COE, care se explic prin ntreprinderea msurilor de asanare mai frecvent n aceast perioad. O alt legitate este diminuarea indicelui necesitii n asisten stomatologic a gravidelor care, fiind cel mai nalt n I trimestru 91%, scade pn la 42% - n trimestrul III, din nou ridicndu-se ctre natere pn la 78%. n pofida faptului c contingentul examinat a fost relativ tnr, s-a constatat un procent foarte mic al arcadei dentare intacte, acesta constituind 1,9%, fapt ce denot o progresare a patologiilor stomatologice la gravide, care necesit o supraveghere continu pn la sfritul graviditii. La persoanele cu o igien a cavitii bucale neglijat s-au determinat multe depuneri dentare moi i dure, i chiar gingivite, nivelul de afectare a acestora fiind de 62% la gravidele cu toxicoze i 31% - la gravidele sntoase. Necesitatea n asisten terapeutic stomatologic este foarte ridicat i constituie 92%. Bibliografie
1. Alexeev V. Modificri ale paradoniului n perioada sarcinii. Teza de doctorat. Iai, 1998. 2. Cartaleanu A. Terapie raional de pstrare a integritii i vitalitii pulpare n caria profund i n unele forme ale pulpitei. Tez d..m., Chiinu, 1998. 3. Vataman R., Danila I. Profilaxia odonto-paradontal. Iai, 1994. 4. Radlinschii V. N., Radlinschii S. V. Tehnologii moderne de restaurri dentare. Indicaii metodice. Chiinu, 2003.

Petru Botnar, medic stomatolog, manager ef Centrul Stomatologic privat Apollonia Chiinu, str. Zelischi 8, of. 2 Tel.:552488 Recepionat 18.10.2005

"!

Nr.1 (289), 2006

Supravegherea epidemiologic i de laborator a cazurilor de paralizie acut flasc standard de aur n realizarea Programului Naional de lichidare a poliomielitei
V. Ghidirim, L. urcan, O. Bene, A. Melnic, C. Spnu, M. Ciobanu
Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv din Republica Moldova
Epidemiological and Laboratory Survey of Acute Faccid Paralysis - gold standard Realization of the National Program on the Eradication of Poliomyelitis In according with World Health Organization (WHO) the Republic of Moldova in 1996 approved recommendations for the National Program on eradication of poliomyelitis which was finalized in 2000 when the Regional Commission for the Certification of Polio Eradication of WHO declared our country free of wild virus poliomyelitis. The Program provides identification, general information, and epidemiological and laboratory investigation of each case of acute flaccid paralysis (AFP) with the conclusive diagnosis. Between 1997 and 2004 there were registered 74 cases of AFP, from which 163 stool specimens were collected and examined. Virusological investigations have been done to 257 persons who had contact with the AFP patients. In this period of time not one case of poliomyelitis was reported. All identified poliomyelitis viruses (from 4 patients with AFP and from 8 contact persons) have the vaccination nature. Stool specimens have been collected from the children vaccinated against poliomyelitis. The Republic of Moldova continues to carry out the measures to maintain the eradication of the poliomyelitis virus and the status of a poliomyelitisfree country. Key words: acute flaccid paralysis, poliovirus , 1996 . 2000 . , . , , () . 1997 . 2004 . 74 , 163 . 257 . , . ( 4 8 ) , 724 . , . : ,

n Republica Moldova a fost elaborat Programul Naional de lichidare a poliomielitei n a. 1996, conform iniiativei Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) de eradicare global a poliomielitei ctre a. 2000 [Rezoluia Asambleei Mondiale a Sntii nr. 41, 28, a.1988]. ara noastr a fost certificat drept ar liber de poliomielit de ctre Comitetul Regional European de Certificare n a. 2000; ulterior, Europa a fost declarat liber de poliomielit, n 2002. Republica Moldova a reuit s realizeze scopului de eradicare a poliomielitei avnd drept baz: Legea privind asigurarea sanitaro-epidemiologic a populaiei nr. 1513-XII din 16.06.93 privind imunizarea antipoliomielitic obligatorie a populaiei; Programul Naional de Imunizri, aprobat prin ordinul Ministerului Sntii din Republica Moldova nr. 100-94 i Hotrrea Guvernului Republicii Moldova nr. 584 din 03.08.94 cu garantarea imunizrii gratuite a populaiei. Reperele programului preconizate pentru realizare au inclus: lipsa cazurilor de poliomielit clinic (paralitic) etiologic provocat de ctre virusul slbatic, absena virusului poliomielitic slbatic n probe recoltate din factorii de mediu i de la oameni. ""

Conform definiiei standard a poliomielitei, orice caz de paralizie acut flasc (PAF) a fost depistat, declarat, nregistrat i investigat. Fiece caz menionat se considera drept caz potenial suspect cu poliomielit i a fost supus cercetrii epidemiologice i de laborator pentru determinarea cauzelor apariiei. Depistarea la copiii de pn la 15 ani, cel puin a unui caz de PAF, la 100000 copii pe an indic capacitatea reelei medicale de a preveni mbolnvirile de poliomielit (chiar i n lipsa evident a simptoamelor). Aceasta confirma c, dac n ar va aprea un caz de poliomielit paralitic, el va fi imediat depistat. Concomitent, urma s se recolteze pentru investigaii virusologice probe de la persoanele care au fost n contact cu suspecii de poliomielit sau cu bolnavul cu PAF (1, 2). n lucrarea respectiv sunt expuse rezultatele monitorizrii epidemiologice i de laborator a cazurilor de PAF i a persoanelor care au fost n contact cu boala, anii 1997-2004. Material i metode de investigare Recoltarea, pstrarea, transportarea, prelucrarea i examinarea biosubstratelor s-a efectuat n conformitate cu recomandrile Organizaiei Mondiale a Sntii (3). De la bolnavii cu PAF i de

SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT

Tabelul 1 Repartizarea geografic a cazurilor de paralizie acut flasc Tabelul 3 Cazurile de paralizie acut flasc n Republica Moldova, n anii 1997 -2004

la cei suspectai de poliomielit s-a recoltat 2 probe de fecale cu un interval de 24-48 de ore, iar, de la persoanele care au fost n contact cu cei bolnavi o prob, pn la administrarea vaccinului polio, din indicaii epidemiologice. Recoltarea probelor pentru investigarea virusologic s-a efectuat urgent de la debutul mbolnvirii; obligatoriu prima prob n ziua stabilirii diagnosticului. Izolarea tulpinilor virale i identificarea lor n reacia de neutralizare s-au realizat n culturile de celule RD, HEp-2 i L20B primite din reeaua de laboratoare de diagnosticare a poliomielitei a OMS cu utilizarea serurilor imune specifice polio i enterovirale standardizate (Bilthoven, Olanda). Confirmarea i determinarea originii tulpinilor de virus poliomielitic eliminate din probe, s-a efectuat n Laboratorul Regional de Referin al Institutului de Poliomielit i Encefalite Virale al AMR (Moscova), n testele din ultima generaie, inclusiv prin tehnologiile de amplificare genic PCR. Rezultate i discuii n anii 1997-2004, n Republic s-au nregistrat 74 de cazuri de paralizie acut flasc, inclusiv 44 cazuri n perioada de precertificare (1997-2000) i 30 de cazuri n anii de postcertificare (2001-2004). Repartizarea geografic a cazurilor de PAF este expus n tabelul 1. Zona Nord include raioanele Bli, Briceni, Dondiueni, Drochia, Edine, Fleti, Floreti, Glodeni, Ocnia, Rcani, Sngerei, Soroca, oldneti; Zona Centru Anenii-Noi, Clrai, Criuleni, Hnceti, Ialoveni, Nisporeni, Orhei, Rezina, Streni, Teleneti, Ungheni; Sud Basarabeasca, Cahul, Cantemir, Cueni, CeadrLunga, Cimilia, Comrat, Leova, tefan-Vod, Taraclia, Vulcneti; Transnistria Bender, Tiraspol, Camenca, Dubsari, Grigoriopol, Rbnia, Slobozia. Pe parcursul anilor menionai cele mai multe cazuri de PAF s-au nregistrat n Chiinu i n zona Centru a Republicii n ambele

perioade de supraveghere [14 i 12 respectiv n Chiinu i 12 i 10 respectiv n raioanele de centru ale Republicii]. n raioanele din stnga Nistrului s-au depistat i s-au investigat 4 cazuri de PAF, n anii 1997-2000, iar n perioada de postcertificare nu s-a declarat nici un caz. Diagnosticul clinic definitiv al cazurilor de PAF s-a determinat de ctre Comitetul Naional de clasificare numit de Ministerul Sntii [componena acestui comitet include un medic-epidemiolog - Bene Oleg, Centrul Naional tiinificoPractic de Medicin Preventiv; un medic-infecionist Rusu Galina, ef catedr Boli Infecioase la copii a USMF N. Testemianu, un medic-neurolog Coonoag Maria, ef secie Neurologie la copiii de vrst fraged a Institutului de Cercetri tiinifice a Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului i un medicvirusolog Victoria Ghidirim, ef laborator Diagnosticare a Poliomielitei i Enterovirozelor al Centrului Naional tiinificoPractic de Medicin Preventiv]. Clasificarea final a cazurilor (tabelul 2) s-a efectuat dup 60 de zile de la debutul paraliziei. Pe parcursul anilor menionai, nu s-a nregistrat nici un caz de paralizie acut flasc provocat de virusul poliomielitic slbatic. Mai frecvent s-au nregistrat cazuri de PAF clasificate drept neuropatie periferic postinfecioas sau n urma intoxicaiilor 18, poliradiculoneuropatie / sindrom GullianBarre / Landry 13, neuropatie traumatic 12, alte patologii neurologice nespecifice 12; din totalul de 74 de cazuri. Repartizarea cazurilor de PAF pe ani a demonstrat c indicele morbiditii la 100000 de copii pn la 15 ani, a variat de la 0,71, n 1997, pn la 1,28, n 1998, (tabelul 3) n medie
Tabelul 2

Diagnosticul clinic definitiv al cazurilor de paralizie acut flasc

"#

Nr.1 (289), 2006

Tabelul 4 Rezultatele investigrii virusologice a probelor de fecale recoltate la copiii cu PAF Tabelul 5 Rezultatele investigrii virusologice a contacilor cu bolnavii de PAF

constituind 0,95. Cele mai multe cazuri n perioada de precertificare, s-au nregistrat n anul 1998 - 15, iar n cea de postcertificare, n anul 2004 10. Numrul total de probe de fecale recoltate a constituit 163, dar nu n toate cazurile probele s-au recoltat adecvat: cte 2 probe de fecale cu interval de 24-48 de ore recoltate n termen de pn la 14 zile de la declanarea paraliziei. Acest indice a fost mai mic, n anii 1997-2000, i satisfctor, n 2001-2004. n rezultatul realizrii investigaiilor virusologice de la 4 bolnavi de PAF, s-au izolat diferite tipuri de virus poliomielitic (de la cte un bolnav tipul 1 i tipul 2, de la 2 cazuri tipul 3), i ntrun caz virusul Coxackie B5 (tabelul 4). Copiii de la care s-au izolat tulpinile poliovirale au fost anterior vaccinai antipolio (cu 7-24 de zile nainte de recoltarea probelor de fecale). Cercetarea ulterioar a tulpinilor de virus poilomielitic n Laboratorul Regional de Referin prin teste de performan, inclusiv amplificarea genic (PCR), a demonstrat originea lor vaccinal. n perioada menionat au fost investigate virusologic probele de fecale recoltate de la 257 de persoane care au fost n contact cu bolnavii cu PAF din diferite zone ale republicii. n rezultatul cercetrii, s-au izolat 25 de tulpini virale (9,7%), inclusiv 6 poliovirale de tipul 2, dou de tipul 3 i 17- diferite serovariante de enterovirusuri (tabelul 5). Tulpinile poliovirale s-au depistat la copiii anterior vaccinai i investigarea lor a demonstrat identitatea lor cu cele vaccinale. Cele mai multe tulpini enterovirale s-au izolat n anul 2003 (12 din 64 probe examinate 18,7%) care s-au identificat Coxackie B5. Din cele expuse rezult c, pe tot parcursul anilor 19972004, n Republica Moldova nu s-a nregistrat nici un caz de poliomielit slbatic provocat de virusul slbatic i acest germen n-a fost izolat la persoanele care au fost n contact cu bolnavii de PAF cerin obligatorie a OMS pentru certificarea rii ca liber de poliomielit. n acest context, Republica Moldova a fost declarat n anul 2000, de ctre Comitetul Regional European al OMS ca ar liber de poliomielit provocat de virusul poliomielitic slbatic, Europa fiind declarat, n ansamblu, ca fiind liber de poliomielit de Comitetul nominalizat, n anul 2002. n perioada de postcertificare (2001-2004), n republic, de asemenea nu s-au nregistrat tulpini slbatice ale poliovirusului n mijlocul populaie i nici n mediu [4, 5, 6]. "$

Contientiznd faptul c, pn la eradicarea global a poliomielitei, pentru fiecare ar exist riscul importului virusului slbatic i susinnd iniiativa Comitetului Regional de Certificare a lichidrii poliomielitei n Europa, Ministerul Sntii Republicii Moldova a aprobat un plan de aciuni (mai 2002) de continuare a msurilor de prevenire i de supraveghere a poliomielitei n care depistarea, nregistrarea i investigarea cazurilor de PAF constituie standardul de aur de asigurare a unei situaii epidemiologice favorabile i a biosecuritii privind conceptul i planul de realizare a conteinmentului (asigurarea biosecuritii n pstrarea n condiii de laborator a materialului recoltat din factorii de mediu i de la bolnavi infectat sau potenial infectat cu tulpini de virus poliomielitic), conform Ordinului Ministerului Sntii Republicii Moldova nr. 244 din 18.09.2000 i Hotrrii Guvernului Republicii Moldova din 28 mai 2001 nr.369. Bibliografie
1. , , 1990. 2. , , 1996 ., , , 1997. 3. , , , 1998. 4. Ghidirim V., Coroi Z., Spnu C., urcan I. Contribuii la studierea circulaiei enterovirusurilor n Republica Moldova unul din elementele de baz ale supravegherii epidemiologice la enteroviroze. Materialele conferinei tiinifice internaionale Centenarul de la naterea ilustrului savant, prof.univer. I. B.Reznic, Chiinu, 2002, p. 268-272. 5. Spnu C., Scofera P., Ghidirim V. . a. Marcher de apreciere a gradului de atenuarie a virusului poliomielitic. Catalog oficial. Expoziia internaional specializat, Infoinvent-2002, Chiinu, 09- 12.10, 2002, p. 78. 6. urcan. I., Ghidirim V., Adamachi M. . a. Unele particulariti ale infeciei enterovirale n Republica Moldova. Materialele Congresului V al igienitilor, epidemiologilor i microbiologilor din Republica Moldova, Chiinu, 26-27.09, 2003, vol. 2B, p. 20-22.

Victoria Ghidirim, dr., cercettor tiinific, ef laborator Diagnosticarea Poliomielitei i Enterovirozelor Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Preventiv din Republica Moldova Chiinu, str.Gh. Asachi, 67a Tel.: 729611 Recepionat 19.05.205

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Ghidurile de practic medical: modalitate de aplicare a medicinii bazate pe dovezi

A. Grosu, V. Vovc
Consiliul de Experi, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale, Republica Moldova
Clinical Practice Guidelines as a Modality of the Evidence Based Medicine Implementation The enhancement of the qualify of medical services within the framework of major structural modifications and new methods of financing the health care system of the Republic of Moldova demands the elaboration and application of new clinical practice guidelines. The elaboration of these guidelines represents an important part of the process of creating an efficient and effective system of medical care. The objective in view is the standardization of treatment by the use of effective strategies to assure a high quality of medical care with a reasonable cost/efficiency ratio. The clinical guidelines are to help doctors in the diagnosis and the treatment of patients. Key words: medical services quality, clinical practice guidelines . . , /. . , . : ,

Ghidurile practice i protocoalele clinice au devenit n ultimii ani un instrument pe larg utilizat n cadrul instituiilor de sntate din ntreaga lume (1). Elaborarea ghidurilor de practic reprezint o component important a perfecionrii sistemului de asisten medical eficient i efectiv. Se urmrete scopul de a standardiza tratamentul, prin strategii capabile s asigure o ngrijire medical de calitate nalt i cu un raport cost/eficien avantajos. Ghidurile ofer informaii medicilor n procesul diagnosticrii, precum i n tratamentul pacienilor. Activitile principale n elaborarea ndrumrilor presupun colectarea i analiza literaturii tiinifice i prezentarea acestei informaii ntro manier adecvat (2). mbuntirea calitii serviciilor medicale n cadrul noilor condiii de finanare i de modificare a sistemul sntii, n Republica Moldova impune elaborarea i aplicarea ghidurilor de practic medical (GPM). n literatura actual i, mai cu seam, n practica de zi cu zi, exist confuzii referitoare la semnificaia termenului de ghid vs. termenii nrudii: standard, protocol. Uneori autorii folosesc denumiri diferite pentru acelai material. Ghidurile de practic - ghidurile de diagnostic i de tratament sunt recomandri dezvoltate n mod sistematic, bazate pe dovezi tiinifice, n scopul asistrii medicului n luarea deciziilor, n circumstane clinice specifice. Protocoalele sunt proceduri adaptate local, liste de intervenii sau algoritme, produse n mod sistematic, paii care trebuie urmai n anumite situaii. Protocoalele sunt dezvoltate de reprezentani ai tuturor profesionitilor implicai n ngrijirea pacienilor. Scopul protocoalelor este standardizarea procesului (activitii medicale). Protocoalele, spre deosebire de ghiduri, sunt scheme stricte, rigide, iar abaterea de la ele este permis doar n cazuri excepionale. "%

Scrisoarea metodologic descrie procedurile preventive, de diagnostic, de tratament i de intervenii de reabilitare, care sunt bazate pe consensul unor experi cunoscui i care servesc ca directive pentru furnizorii de servicii medicale. Scrisorile metodologice nu ofer alternative n ceea ce privete ngrijirea, efectele adverse i riscurile asociate interveniei la care se refer. Oricum, scrisorile metodologice pot fi puncte de referin n cazul unor probleme legate de responsabilitatea medical sau pentru evaluarea responsabilitii n anumite situaii sau n justiie. De ce avem nevoie de ghiduri? Noi tipuri de dovezi au aprut n prezent i dac le gsim i le nelegem, ele conduc la schimbarea modului n care ngrijim pacienii. Dei avem nevoie de aceste dovezi zilnic, de obicei, nu le gsim. Att actualitatea cunotinelor, ct i performanele noastre clinice se deterioreaz odat cu trecerea timpului. Programele tradiionale de pregtire medical continu nu amelioreaz suficient performanele clinice. Este recunoscut faptul c clinicienii, care se informeaz sistematic despre inovaiile aprute, practic medicina mai iscusit. Din pcate, cei mai muli dintre noi nu iau n consideraie acest lucru. Creterea rapid a numrului de triale randomizate i altor investigaii clinice riguroase, pune problema nu numai aspectelor medicale practice bazate pe dovezi. Azi apare problema ct de mult din ceea ce este bine documentat se aplic n ngrijirile medicale de prim linie. Cu toate c noi, clinicienii, trebuie s cunoatem toate informaiile clinice importante, simpla observaie sugereaz faptul c acest lucru nu este posibil. De exemplu, un grup de medici generaliti americani, rspunznd la un chestionar, au declarat c ei au nevoie de informaii noi sau de informaii clinice importante o dat sau de dou ori pe sptmn, gsind rspunsurile respective

Nr.1 (289), 2006

n manuale sau n reviste. Aceiai medici au identificat pn la 16 nevoi de informaii noi ntr-o jumtate de zi, cu o frecven de 2 ntrebri la 3 pacieni (circa jumtate din ntrebrile lor au fost legate de tratamente i un sfert - de diagnostice). Ca rezultat net, ntr-o jumtate de zi obinuit de consultaii, patru decizii clinice ar putea fi modificate, dac informaiile utile pentru aceste cazuri ar fi disponibile i folosite (3). S-a constatat c doar 30% din informaii au fost gsite n clinici sau n cabinete unde lucrau medicii, iar supravegherea direct a stabilit c majoritatea din ele erau obinute prin ntrebri puse colegilor. Medicii identific trei bariere n obinerea informaiilor. Lipsa timpului necesar pentru a se menine la zi cu informaiile, manualele depite (neactualizate), revistele dezorganizate pentru a putea fi folosite. Problema este legat i de volumul imens al literaturii medicale. Aceasta este, n prezent, att de mare nct medicii generaliti, de exemplu, care doresc s fie la curent cu noutile din reviste, ar trebui s studieze 19 articole pe zi, timp de 365 de zile pe an (4). Baza de date MEDLINE se completeaz sptmnal cu circa 8000 de surse de informaii publicate (peste 400 000 se adug anual). Un astfel de volum informaional este prea mare pentru a fi analizat de un medic n mod individual. Din acest motiv, datele cu privire la cea mai bun practic ar putea s nu fie incluse n practica curent. n rezultat o variaie nejustificat n ngrijire i subutilizarea sau suprautilizarea serviciilor. Se estimeaz c implementarea n practic a rezultatului unei cercetri originale ar putea dura pn la 17 ani (5). Ghidurile bazate pe dovezile tiinifice, n urma unei evaluri critice a acestor dovezi, pot clarifica care din intervenii au un beneficiu demonstrat i care nu. Ele pot ateniona pe prestatorii asistenei medicale despre practicile medicale care nu sunt susinute de dovezi i pot fi inutile sau pot avea un impact negativ asupra rezultatelor medicale. n prezent, exist multe ghiduri clinice disponibile pentru prestatorii asistenei medicale. Din pcate, nu toate din ele corespund acelorai standarde de elaborare. Metodologia elaborrii ghidurilor prevede aplicarea unor instrumente speciale de evaluare. Unul dintre cel mai cunoscut i apreciat instrument utilizat n practic este Instrumentul de evaluare pentru Ghidurile clinice (6), care msoar 37 de parametri inclusiv exactitatea elaborrii, contextul, coninutul, veridicitatea rezultatelor i aplicarea ghidului. Dei acest deziderat st la baza majoritii ghidurilor de indicaii, exist o variabilitate considerabil n ceea ce privete sursa lor, obiectivele specifice i metodele de aplicare. Ageniile guvernamentale,companiile de asigurri i companiile private au dezvoltat, de asemenea, ghiduri practice de indicaii cu scopul de a evalua oportunitatea internrilor n spital i a efecturii diverselor proceduri, precum i n scopul de a optimiza durata de spitalizare. n plus, deoarece riscul financiar pentru asistena medical a fost transferat treptat personalului medical, un numr crescnd de medici i organizaii de medici au elaborat propriile lor ghiduri de indicaii i propriile protocoale pentru tratamentul anumitor sindroame clinice. Aceste tipuri diverse de ghiduri de indicaii seamn, de obicei, foarte puin unele cu altele, n parte datorit faptului c organizaiile care le-au elaborat au obiective diferite. Ghidurile de indicaii ncearc s defineasc asistena optim care const "& n alegerea strategiilor de tratament cu beneficii maxime, n ceea ce privete evoluia pacienilor, reducnd n acelai timp utilizarea unor teste i metode de tratament care pot fi inadecvate i chiar duntoare. Aceste indicaii sunt bazate pe dovezi, adic sunt derivate din analiza studiilor publicate, cu accent pe datele obinute din triale randomizate, cnd acestea exist. Cnd acestea nu sunt disponibile, este invocat opinia experilor. Ghidurile de practic medical elaborate de ctre grupuri de lucru mpart, de obicei, indicaiile n trei clase n funcie de oportunitatea lor. Puterea dovezilor legate de un anumit tratament depinde de datele disponibile. Prin urmare, puterea dovezilor va fi ierarhizat dup trei niveluri: Nivel de dovezi A: date derivnd din multiple triale clinice randomizate sau meta-analize. Nivel de dovezi B: date derivnd dintr-un singur trial randomizat sau din studii non-randomizate. Nivel de dovezi C: opinie prin consens al experilor. Puterea recomandrilor este prezentat folosind clasificarea urmtoare: Clasa I: situaii pentru care exist dovezi c o anumit terapie este util i eficient. Clasa II: situaii pentru care exist dovezi contradictorii i/sau divergene despre eficacitatea/utilitatea unui tratament dat. Clasa III: contraindicaii. Ghidurile de practic medical sunt recomandri elaborate sistematic i destinate s ajute practicienii i pacienii n procesul lurii deciziilor de sntate, n circumstane clinice specifice. Aceste ndrumri au o structur diferit de cea a tratatelor de medicin i nu le substituie, pornind de la faptul c cel care le utilizeaz este deja familiarizat cu informaia profesional general (7). Oricare ghid care i propune s promoveze cea mai bun practic i s utilizeze datele din medicina bazat pe dovezi (MBD) reiese din dou presupuneri: a) c rezultatele identificate prin studii clinice controlate sunt reproductibile n practica normal i b) c adoptarea rapid i general a unor tratamente eficiente va duce la optimizarea tratamentului ntregii populaii (8). Trebuie, totui, menionate dou lucruri: n primul rnd, ghidurile sunt bazate pe dovezile rezultate din multe triale clinice. De obicei, n aceste studii pacienii sunt selectai n funcie de o serie de caracteristici clinice, care ar putea s nu le reflecte pe cele ntlnite n practica medical. n plus, trebuie de inut cont c medicina este un domeniu dinamic, ghidurile de fa prezint actualitatea bolii i a tratamentului, i sunt elaborate n baza datelor adiionale prezentate la timpul respectiv. Cu toate acestea, se recunoate c GPM sunt potenial benefice pentru pacieni, medici i pentru sistemul sanitar (9). Beneficiul pe care l poate aduce GPM pentru bolnavi, este mbuntirea calitii asistenei medicale. Promovarea celor mai bune intervenii i evitarea celor ineficiente sau a celor depite, pentru a reduce morbiditatea i mortalitatea i pentru a mbunti calitatea vieii. Pacienii cu probleme de sntate identice ar putea s beneficieze de intervenii similare, indiferent de zona n care locuiesc sau de medicul care i trateaz (10). mbuntirea calitii actului medical este un deziderat al oricrui sistem sanitar naional i una dintre speranele globalizrii n medicin. Prin furnizarea unor recomandri explicite, medicii ajung s-i optimizeze decizia clinic. Acolo unde ghidurile includ mai mult datele MBD, furnizorii de servicii medicale pot respinge motivat aciunile care nu se bazeaz pe dovezi certe, din rndul

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

celor lipsite de eficien (costuri inutile) sau periculoase. Este important contribuia ghidurilor la mbuntirea pachetului de servicii rambursate prin sistemele de asigurri de sntate ctre practicieni, precum i protecia acestora n situaii de malpractic. Evaluarea serviciilor i audit-ul instituiilor sanitare se pot baza pe standardele oferite de GPM. n sfrit, cercettorii din domeniul medical beneficiaz de aportul acestor instrumente pentru a identifica problemele-cheie sau aspectele neglijate n activitatea lor i chiar s obin fonduri pentru aceasta (11). Sistemul sanitar i politicile de sntate sunt printre beneficiarele implementrii GPM i unii cred c motivele economice sunt determinante n aceste aciuni. Independent de aceast opinie, este clar c guvernele i agenii de asigurare, care achit costul serviciilor medicale, sunt interesai de rezultatele previzibile, cum ar fi reducerea cheltuielilor prin structurarea activitilor, diminuarea costurilor de spitalizare, a tratamentului medicamentos i a interveniilor chirurgicale, dar, nu n ultimul rnd, de mbuntirea imaginii publice care rezult din voina i din politica de promovare a calitii i a excelenei (12). Sunt identificate cteva principii-cheie care trebuie luate n consideraie la elaborarea ghidurilor (13). Shekelle i colab. au identificat 5 etape n realizarea GPM conforme MBD-ului: alegerea subiectului, organizarea grupului de elaborare, identificarea i evaluarea dovezilor, transferul dovezilor n ghidul de practic medical, evaluarea i actualizarea ghidurilor (14). Alegerea subiectului. Ghidurile de bun practic pot fi elaborate pe o gam larg de subiecte; de la epidemiologie la metode generale de diagnosticare i de tratament. Prioritile identificate n recomandrile Comitetului de Minitri al Consiliului Europei, sunt: epidemiologia problemelor de sntate, variaiile i inegalitile n furnizarea i calitatea serviciilor i noile tehnologii (15). Ideea c guvernele trebuie s-i concentreze atenia pe sntatea populaiei, mai degrab dect asupra bolilor individului, o are i OMS care recomand ca teme de eleciune: interveniile care necesit schimbri de sistem, bolile cu impact major asupra sntii (mai ales, n rile subdezvoltate) (16). Organizarea grupului de elaborare. Echipa de realizare a ghidului trebuie s fie format din acei profesioniti care sunt implicai n ngrijirea pacienilor, crora le este adresat ghidul. Este recomandabil ca echipa de realizare a ghidului s fie multidisciplinar, cel puin la unele etape. Grupul trebuie sa fie suficient de mare pentru ca sarcinile s poat fi mprite, dar nu foarte mare, pentru a rmne funcional. Din echip fac parte toate persoanele care i aduc contribuia n diverse momente la realizarea ghidului, inclusiv medici de familie i specialiti, experi n metodologie i administratori. Conductorul va fi, de preferin, un clinician familiarizat cu practica deciziei informate i cu experien n studierea literaturii tiinifice, capabil s coordoneze i s stimuleze discuiile n grup. Cutarea i evaluarea dovezilor. Cutarea informaiilor studiilor trebuie sa fie realizat n mod sistematic. Cercetarea trebuie efectuat n toate bazele de date bibliografice disponibile generale (Medline, PubMed, Embase) sau specializate (Cochrane Collaboration Database, Cancerlite, Genom, AIDS etc). Dei se consider necesar ca echipa de ntocmire a ghidurilor s aib acces la articolele full-text, adesea relevana unei surse poate fi apreciat prin consultarea rezumatului unui articol, fcnd o preselecie capabil s economiseasc timpul "' i energia. Cutarea n bazele de date bibliografice se face utiliznd cuvinte-cheie pentru fiecare ntrebare. nainte de nceperea cutrii, trebuie stabilit un plan de cutare pentru fiecare ntrebare, utiliznd toate sinonimele la cuvintele-cheie. Se stabilesc, de asemenea, sursele bibliografice corespunztoare problemei pentru care se face cutarea. Trebuie cutate i informaiile existente la nivel local, naional i internaional. Datele preluate din studiile relevante sunt clasificate dup beneficiu, riscuri i eventuale costuri. Ierarhizarea dovezilor, n funcie de importana lor, este dificil i supus interpretrilor. Transferul dovezilor n ghidul de practic medical. Autorii de GPM sunt posesorii unor cunotine teoretice pe care trebuie s le transpun n recomandri practice. Sarcina lor este dificil: mai nti, pentru c nu toate interveniile sunt argumentate la fel de ferm, iar, n al doilea rnd, pentru c intervin factori noi, de care trebuie s se in cont: aplicabilitatea unei dovezi n rndurile populaiei vizate, costurile, particularitile sistemului sanitar, interferenele de ordin social, legal, etic etc. i, nu n ultimul rnd, valorile i convingerile membrilor grupului de lucru. Nu ntotdeauna dovezile cele mai pertinente vor produce recomandrile cele mai bune. Pentru a transpune nivelul dovezilor n gradarea recomandrilor, regula este consensul asupra fiecrui punct din ghid. Evaluarea critic i actualizarea ghidurilor. GPM va fi supus evalurii de ctre un comitet de experi, independent de grupul de elaborare. Printre evaluatori se numr: a) clinicieni experi n subiectul tratat, care verific ct de complet a fost analiza literaturii i n ce msur ghidul rspunde solicitrilor practicii, b) specialiti n metodologia cercetrii bibliografice i elaborarea de ghiduri i, neaprat, c) utilizatori, care vor aprecia utilitatea i aplicabilitatea ghidului. Ar fi ideal ca un GPM s fie revizuit i completat de ndat ce a fost publicat o nou experien relevant, ceea ce presupune o poziie de ateptare a cel puin unei pri din grupul de lucru. n realitate, n funcie de dinamica problematicii, ghidurile prevd revizuiri care, de regul, au loc o dat la 3-5 ani. Implementarea ghidurilor de practic medical. Elaborarea GPM nu asigur n mod automat utilizarea sa n practic, pentru c acest fapt presupune schimbarea comportamentului profesional. Acceptarea furnizrii serviciilor medicale pe baza unor ghiduri, poziie ncurajat de OMS i de guverne, ridic problema modului n care acestea vor ajunge s fie utilizate de ctre beneficiarii finali: medici i pacieni. Muli clinicieni sunt ngrijorai c GPM le va restrnge libertatea de decizie, cu toate consecinele profesionale, administrative, etice, legale i chiar financiare care rezult din aceasta. Rspunsul la aceste temeri ar putea fi gsit n dou declaraii a instituiilor care promoveaz GPM. Poziia OMS este c ghidurile trebuie s furnizeze informaii extensive, bine echilibrate i critice despre beneficiile i limitele diferitelor intervenii de diagnostic i tratament, astfel nct medicul s-i poat exercita judecata cea mai potrivit n faa cazurilor individuale, iar Comitetul Executiv al National Health System, Marea Britanie, precizeaz c ghidurile clinice pot numai s ajute practicianul i acestea pot fi folosite pentru a mandata, a autoriza sau a prescrie opiunile de tratament i indiferent ct de puternic ar fi dovada, rmne responsabilitatea practicianului s interpreteze aplicarea acesteia (18). Gndirea clinic adesea

Nr.1 (289), 2006

depete sursele explicite de informaie, adugnd considerente de bun sim, atitudine i valoare, nct temerea unora c GPM le-ar putea eroda aptitudinile clinice i compromite raionamentul, impunnd o medicin de carte de bucate, nu se susine (19). Orict de bazat pe dovezi ar fi medicina, smburele su de art rmne prezent (13, 22). Unele ri, cu tradiie n elaborarea i utilizarea GPM, au nceput prin a impune, cel puin unele recomandri, sub ameninarea pedepselor, care puteau merge pn la retragerea dreptului de liber practic. Exist temerea, parial justificat, c utilizarea GPM ar expune clinicianul rigorilor medico-legale sau, dimpotriv, l-ar putea elibera de responsabilitate. Dei lucrurile nu sunt prea clare i atitudinea justiiei difer de la o ar la alta, medicul rmne suveran n libertatea de a lua decizii, acceptnd, totui,ghidurile ca acte normative (13). Aproape toate GPM includ reglementri pentru aplicarea medicamentelor mai vechi sau mai noi. Unele dintre acestea vor fi menionate ca justificate i utile, altele - ca lipsite de eficien i deci nerecomandate, ceea ce aduce n discuie relaia membrilor grupului de elaborare cu firmele productoare i implicaiile economice pentru acestea (13). Ghidul ghidurilor OMS stabilete n mod clar ntr-o anex care este conflictul de interese (inclusiv cel aparent sau potenial) n acest domeniu (16). O oarecare ngrijorare, care vizeaz nu numai GPM, ci i MBD, este aceea c firmele farmaceutice mari i pot permite s finaneze studii randomizate multicentrice, obinnd astfel dovezi de prim ordin, n timp ce altele nu o pot face, dei produsele acestora din urm ar putea fi la fel de bune. Aceast form de dominare este evident n cazul noilor substane terapeutice i cercetarea se reflect n pre (13). Diseminarea i utilizarea ghidurilor. Diseminarea pasiv a ghidurilor nu are rezultate satisfctoare pe cnd diseminarea activ, prin cursuri i activiti de educaie medical continu, este mai eficient. Elemente de semnalizare puse n fie pentru diagnostic i tratament sau chestionare standardizate, sunt foarte utile. Materiale informative pentru pacieni (pliante, fluturai) trebuie s nsoeasc ghidul. n diseminarea ghidurilor trebuie implicai lideri de opinie locali. Programele locale de asigurare a calitii sau audit clinic pot folosi aceste ghiduri. Se accept diseminarea electronic, internet, suport al deciziei clinice, sisteme legate de fiele electronice ale pacienilor, baze de date. Pentru c aciunea s fie ncununat de succes, este necesar intervenia instituiei responsabile cu organizarea sntii, care va aplica strategii coerente de diseminare i implementare. Recomandrile coninute n aceste documente ajut practicienii n trei direcii principale: a) gsirea rspunsurilor specifice la ntrebrile pe care le ridic practica de zi cu zi; b) identificarea lacunelor n pregtirea profesional; i c) educaia medical continu. Este dovedit faptul c medicii accept mai uor ghidurile care se bazeaz pe dovezi clare i cele care recomand medicamente (20). Moldova, la moment, nu are ghiduri naionale coerente, judicios diseminate i aplicate, dei exist unele ghiduri preluate i publicate n cadrul unor specialiti. Principalul defect este c au fost realizate fr ca grupurile de lucru s utilizeze o metodologie unitar i tiinific. S-a ajuns, astfel, ca unele ghiduri s se prezinte ca i capitole de tratat, ignornd principiile MBD i dezideratul de a ghida ghidurile. Cea mai bun practic, desigur difer inevitabil ntre ri n funcie de resursele # disponibile pentru asistena medical. Este necesar de a iniia un program de elaborare sistematic a ghidurilor de tratament, pentru un ir de patologii, lund n consideraie ghidurile precedente, elaborate n Moldova. La moment, deja au fost ntreprinse msuri pentru elaborarea ghidurilor de tratament pentru diferite boli. Exist o ngrijorare c diferite proiecte nu vor fi implementate eficient i pot fi ntr-adevr inconsistente n abordare. Activitatea precedent de elaborare a ghidurilor necesit a fi analizat i ncorporat. Elaborarea unui ghid de tratament cuprinztor de la nceput pn la sfrit este o sarcin complex, ceea ce necesit un numr mare de experi disponibili, precum i resurse financiare considerabile. Meninerea acestui program nseamn suportarea unor cheltuieli suplimentare. Anume din aceast cauz multe ari caut s semneze contracte de colaborare cu rile n care grupurile, pentru producerea ghidurilor acceptate, deja exist. Dei, de exemplu, ghidurile finale pentru fiecare ar aparte s-ar putea s difere puin, n funcie de disponibilitatea medicamentelor i a resurselor din domeniului sntii, examinarea fundamental este deseori aceeai (21). Aceast abordare a fost implementat cu succes ntr-un ir de ri. Dup evaluarea cerinelor ghidului unei anumite ri, trebuie considerate i negociate numeroasele opiuni internaionale. Odat ce ghidurile internaionale sunt disponibile, trebuie luate anumite msuri pentru analiza acestora i ajustarea lor, dac este necesar, condiiilor locale. Procesul dat este considerabil mai lesne, dect elaborarea unui ntreg ghid. Comisiile de experi (Asociaiile profesionale) vor prelua sarcina, acordnd ajutor n investigaii, dac acest lucru va fi necesar. Ghidurile terapeutice n cardiologie, elaborate de societile europene i americane, sunt un exemplu al unei serii de ghiduri recunoscute pe plan internaional. Aceste ghiduri sunt aduse doar ca un model de ghiduri care au fost cu succes aplicate ntr-un ir de ri. n concluzie, exist argumente c att ghidurile, ct i protocoalele clinice pot avea un impact pozitiv asupra costurilor i rezultatelor asistenei medicale. Ghidurile sunt instrumente prin care putem s devenim performani. Aplicarea lor reprezint o cale pentru diminuarea diferenelor de calitate n sistemul asistenei medicale. Atunci cnd ghidurile se refer la problemele de sntate public considerate prioriti, asumarea responsabilitii de ctre autoritile sanitare i guvernamentale, respectiv susinerea implementrii lor, este o necesitate. Existena ghidurilor ajut la planificarea resurselor, la creterea eficacitii actelor medicale, la ameliorarea rezultatelor clinice (reflectate n starea de sntate a pacienilor). Sunt instrumente necesare implementrii unor proceduri de audit intern fr de care introducerea unor programe de asigurare i de ameliorare a calitii devine imposibil. Bibliografie
1. Hanka R., Hill-Smith I., McCullagh M. G., Meldrum D. S. Guidelines in general practice. BMJ., 1999;318: 1212-1212. 2. Jackson R., Feder G. Guidelines for clinical guidelines. BMJ., 1998; 317: 427-428. 3. Sackett D. L., Richardson W. S., Rosenberg W., Haynes R. Medicina bazat pe dovezi.(versiunea romn). Institutul de Sntate Public, Timioara, 1999. 4. Davidoff F., Haynes B., Sackett D., Smith R. Evidence based medicine:a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ., 1995; 310:1085-6. 5. Balas E. A., Boren S. A. Managing Clinical Knowledge for Health Care Improvement. Yearbook of Medical Informatics. Schattauer, 2000: 65-70.

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

6. Cluzeau F., Littlejohns P., Grimshaw J., Feder G., Moran S. E. Development and application of a generic methodology to assess the quality of clinical guidelines. Int. J. of Qual Health Care., 1999; 11:21-8. 7. Field M. J., Lohr K. N. Clinical Practice Guidelines National Academy Press. Washington, 1990. 8. Haycox A., Bagust A., Walley T. Clinical Guidelines: The Hidden Costs. Brit. Med. J., 1999; 318: 391-393. 9. Woolf S. M., Grol R., Hutchinson A. et al. Potenial Benefits. Limitations and Harm of Clinical Guidelines. Brit. Med. J., 1999; 318: 527-530. 10. Chassin M. R., Brook R. H., Park R. E. et al. Variation in the Use of Medical and Surgical Services by the Medicare Population. N. Engl. J. Med., 1986; 314:285-290. 11. Cook D. J., Marlow C. D., Haynes R. B. Synthesis of Best Evidence for Clinica/ Practice. Ann. Int. Med., 1997; 126: 376-380. 12. Shapiro D. W., Lasker R. D., Bindman A. D., Lee P. R. Containing Costs when Improving Quality of Care. Ann. Rev.Publ. Health., 1993; 14:219-241. 13. Boloiu H. D. Ghidurile de practic medical i medicina bazat pe dovezi. InfoMedica 2004, nr. 2 (120): 4-10. 14. Schekelle P. G., Woolf S. H., Eccles M., Grimshaw J. Developing Guidelines. Brit. Med. J., 1999; 318: 593-661. 15. Developing Methodology for Drawing-Up Guidelines on Best Medical Practice. Council of Europe Rec., 2001. 16. Guideline for WHO Guidelines. Doc. WHO EIP/GPE/EQC/2003.1. 17. Kahan J. P., Park R. E., Leape L. L. et al. Variation by Specialty in Physicians Ratings of the Appropriateness and Necessity of Indications for Procedures. Med. Care., 1996; 34: 512-523. 18. National Health System Executive. Clinical Guidelines. NHSE. Leeds, 1996. 19. Hurwitz B. Legal and Political Considerations of Clinical Practice Guidelines. Brit. Med. J., 1999; 318: 661-664. 20. Grol R., Dalhuisjen J., Thjomas S. et al. Attributes of Clinical Guidelines that Influence Use of Guidelines in General Practice. Brit. Med. J., 1998; 317: 858-61. 21. Feder G., Eccles M., Grol R. et al. Using Clinical Guidelines. Brit. Med. J., 1999; 318: 728-730. 22. Suarez-Almazor M. E., Russell A. S. The Art versus the Science of Medicine. Are Clinical Practice Guidelines the Answer? Ann. Rheum. Dis., 1998; 57: 67-69.

Aurel Grosu, dr.h., profesor Vicedirector, Institutul de Cardiologie Preedintele Consiliului de Experi Ministerul Sntii i Proteciei Sociale Chiinu, str. N. Testemianu,29/1 Tel.: 733620 E-mail: aagrosu@mail.ru Recepionat 16.12.2005

Enteropatiile exsudative la copii

I. Mihu
Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Exudative Enteropathies in Children Exudative enteropathies are conditions caused by the excessive loss of proteins from lymph or/and plasma to intestinal space. In the case of proteins and lipoproteitns pathogenesis is determined by the increased permeability of the wall of the lymphatic vessel and pathological exudation due to malformations of lymphatic vessels. This increases lymphatic pressure or direct action of intestinal enzymes on enlarged lymphatic vessels, the loss of protein due to development of edema, and secondary immunodeficiency. The treatment includes regimen in diet with triglyceride limitation in the acute phase, and administrations of A, D, E, K, B1 vitamins, Fe, Ca gluconates, folic acid, and digestive enzymes. Infusion treatment includes repairing the balance of water and electrolytes, and the administration of albumin and plasma, and in exceptional cases immunosuppressive treatment as well as surgical intervention. Complications can be severe diarrhea with drastic decrease of body weight, dystrophy, and the delay of development in children. Infectious complications, including sepsis, are possible. In persistent cases there is a probable development of lymphosarcoma. Patients may also suffer a relapse of the disease. Prognosis must be prudent, but the disease is rarely life-threatening. If the illness is secondary to a major, more serious condition, the prognosis depends on symptoms of the principal condition. If the disease is diagnosed early and the treatment is adequate complete recovery is possible. Key words: exudative enteropathies, children , / - . , , , . , A, D, E, K, B1 , Fe, Ca, , . - , , . , . . , , . , . .

#

Nr.1 (289), 2006

. , . . . : , , ,

Definiie Enteropatiile exsudative sunt maladii care evolueaz cu pierderi excesive de proteine plasmatice i/sau limfatice n lumenul tractului gastrointestinal. Termenul enteropatie exudativ a fost lansat de ctre Gordon (1959). n 1961 el a descris exsudarea proteic cauzat de malformaii ale vaselor limfatice intestinale sub denumirea de Un caz rar de enteropatie exsudativ. Etiologie Cauze primare Limfangiectazia intestinal primar tip I (enteropatia exsudativ idiopatic, boala Walldmann). Limfangiectazia intestinal tip II (boala Milroy-Mej, sindromul Noonan, Turner etc.).

Clasificare 1. Limfangiectazia intestinal primar: tip I (boala Walldman) tip II (boala Milroy-Mej, sindromul Noonan, Turner etc.). 2. Enteropatia exsudativ secundar exist mai mult de 90 de maladii, care pot evolua cu exsudarea proteinelor plasmatice sau limfatice. Cauze secundare prezente n mai mult de 90 de maladii: Maladii de stomac gastrita hipertrofic Menetrie; polipoza gastric; gastroenteropatia alergic etc. Maladii intestinale boala celiac; rectocolita ulcerohemoragic; boala Crohn; diverticuloza intestinal; amiloidoza; boala Wipple; sindromul intestinului scurt; maladii vasculare cu implicarea vaselor intestinale; giardiaza; tuberculoza intestinal;

polipozele colonului; limfoamele intestinale; limfogranulomatoza; mucoviscidoza; Afeciuni pancreatice pancreatite cronice; sindromul Zollinger-Ellison. Maladii ale ficatului - ciroza hepatic. Maladii neoplastice neoplasm de esofag, stomac, intestin, pancreas; limfosarcom generalizat. Maladii imunodeficitare imunodeficienele congenitale i dobndite. Maladii ale sistemului cardiovascular pericardita constrictiv; viciile tricuspidiene; insuficien cardiac dreapt. Maladiile nefrourinare - sindrom nefrotic etc.

Patogenie Exsudaia proteic fiziologic este determinat de: 1. Mecanismele care previn extravazarea proteic: fibrele de colagen i glicozaminoglicanii din matricea enterocitelor cu sarcin electric negativ, resping proteinele i n special albuminele (la fel cu sarcin negativ) napoi n circulaia sistemic. 2. Mecanismele care previn pierderile proteolipidice: Prin descuamarea epitelial, sucuri i enzime digestive pierderile zilnice constituie: n stomac 26 mg/kg corp proteine; n intestin 90-150mg/kg corp proteine; 20g acizii grai liberi, fosfolipide, colesterol. Pierderile proteice reale, ns, nu depesc 1g/zi: se include mecanismul de redigerare a proteinelor i lipidelor n lumenul intestinal prin aciunea proteazelor pancreatice i reutilizarea lor sub form de aminoacizi sau peptide libere. Exsudare proteic patologic

1. Cauze limfatice Malformaii ale vaselor limfatice 



Majorarea presiunii limfatice

Ectazieri limfatice


Majorarea permeabilitii vaselor limfatice pentru constituenii limfei



Dezgolirea ectaziilor i expunerea direct la aciunea sucurilor digestive



Exsudarea proteinelor limfatice #

Limforagie

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

2. Lezarea mucoasei intestinale Distrugerea glicozaminoglicanilor i a jonciunilor unde funcioneaza pompele intestinale de Na, H2O, glucoz  Cresterea permeabilitatii mucoasei intestinale pentru plasma i/sau lichid interstitial


Exsudatie cu proteine plasmatice



Hipoproteinemie selectiv din contul proteinelor plasmatice cu semiviaa relativ mai lung: albumine i imunoglobuline G
 

Edeme hipoproteice

Deficit imun secundar  Stri infecioase

3. Lezarea mucoasei intestinale cu majorarea presiuni n vasele limfatice Distrugerea jonciunilor de la polul bazal al enterocitelor, unde funcioneaz pompele intestinale de Na, H2O, glucoz


Dezgolirea i distrugerea vaselor limfatice



Limforagie

Majorarea permeabilitii epiteliului intestinal pentru proteinele din patul vascular



Manifestri clinice Debutul n perioada neonatal (limfangiectazie intestinal primar); n copilrie sau adolescen. Manifestrile clinice n mare parte sunt completate de semnele maladiei de baz, ns ctre momentul instalrii fenomenelor de exsudare proteic domin duetul clinic: Diareea frecven moderat; caracter steatoreic, mai rar creatoreic; miros fetid; aspect lucios i spumos. Edemele asimetrice; palide; calde, moi i pot fi strnse n pliuri; la digitopresiune nu rmn amprente; iniial sunt localizate, ulterior se pot generaliza pn la anasarc cu revrsate pleurale, peritoneale sau chiar pericardice. n limfangiectazia primar edemele se localizeaz preponderent pe membrele inferioare sunt masive, asimetrice i de durat. n sindromul Noonan sau Turner - mai mult n zonele plantare sau palmare. n sindromul Milroy Meij edemele debuteaz neonatal, sunt generalizate i se pot asocia sau nu cu ntrzierea creterii. Durerile abdominale sunt prezente aproape la jumtate din copii; nu respect careva legiti, sunt intermitente i de intensitate variabil; se pot asocia cu meteorism sau distensie abdominal; uneori imit un abdomen acut. Starea general este de gravitate medie, copilul este apatic, dificil intr n contact cu semenii si, nu se implic n jocuri, majoritatea din ei sunt plaxivi, obosesc repede, n cazul revrsatelor chiloase au dispnee i prefer s stea culcai, evitnd decubitul ventral. Diagnostic Diagnosticul pozitiv trebuie suspectat la orice copil cu edeme hipoproteice i diaree. Diagnosticul paraclinic Examenul sumar al sngelui limfocitopenie relativ sau absolut; hemoglobinemie i eritrocitemie moderat sczute. Testele biochimice ale sngelui hipoproteinemie; hipoalbuminemie sub 15g/ l; hipogamaglobulinemie (uneori de < 40g/l): IgG < 2g/l, IgA i IgM rmn, de obicei, normale sau scad discret; hipocalciemia; hipocolesterolemia nsoete cazurile de steatoree important. Examenul coproparazitologic steatoree moderat, uneori intermitent care coboar coeficientul de absorbie a grsimilor aproximativ la 80% din totalul ingerat. Examenul ecografic nu este utilizat pentru diagnosticul direct al maladiei. #!

Plasmoragie Morfopatologie Macroscopic - reeaua limfatic are aspect de "plas impregnat cu perle": vasele limfatice sinuoase, cu dilatri chistice - chiliferii centrali deformeaz vilozitile intestinale.  Microscopic - vasele limfatice subseroase sunt asemntoare dilatrilor varicoase ale venelor - chilifere rupte.

Limfangiectazie tip I - intereseaz izolat vasele limfatice ale intestinul subire sau aria colonului. Limfangiectazie tip II - se implic i reelele limfatice periaortale, abdominale, ale membrelor inferioare, duct toracic (hipoplastic sau absent).

Nr.1 (289), 2006

Din semnele indirecte fac parte: pseudoascita determinat de dilatarea anselor intestinale, ocupate de lichid intraluminal; ascita vizualizat ecografic n perioada intrauterin: limfangiectazie intestinal primar a ftului (n special de forme generalizate). Examenul endoscopic reuete mai lesne dup un regim hiperlipidic. Aspectul mucoasei intestinale difer n funcie de forma maladiei: culoare roz sau roz-pal; desen vascular accentuat i edem pn la hemoragiere punctiform; hiperplazie limfofolicular; uneori sunt prezente focare de hiperpigmentaie sau pete albe opace. Lumenul intestinal conine lichid gras. Paracenteza diagnostic poate fi util n cazul ascitei i are ca scop determinarea caracterului chilos al revrsatului peritoneal. Examenul radiologic rar pune n eviden careva semne evocatoare; furnizeaz concluzii n vederea depistrii maladiei de baz; totui mai caracteristice se consider: ngroarea pliurilor intestinale fr dilatarea lumenului intestinal; diluarea substanei baritate prin limforagie. Limfografia este indicat la suspectarea malformaiilor sistemului limfatic pentru evidenierea ectaziilor i hipoplaziilor limfaticelor mezenteriale i/sau retroperitoneale; evidenierea anomaliilor de vase limfatice (membre, ductul toracic, pleur, aa-numitele limfangiectazii osoase); vizualizarea direct a refulrii masei contrastante n ganglionii limfatici, lumen intestinal, peritoneu etc. Utilizarea albuminei marcate permite vizualizarea pasajului limfatic n toate vasele limfatice; indic regiunile poteniale de scurgere a limfei; caracterul radioactiv al substanei utilizate oblig la o limitare serioas n diagnosticul pediatric. Msurarea clearance-ului 1-antitripsinei este o tehnic noninvaziv i se folosete pe scar larg; reprezint pentru pediatrie metoda de confirmare a diagnosticului; se dozeaz anume 1-antitripsina deoarece spre deosebire de alte proteine plasmatice aceasta nu este digerat i nici absorbit n lumenul intestinal; indicile variaz mult de la un copil la altul dar fiziologic nu poate depi valoarea de 13 ml/zi. Dozarea 1-antitripsinei n fecale (A1-AT) este o metod mult mai simpl, care apreciaz volumul zilnic al pierderilor intestinale de proteine; valoarea fiziologic a acestui indice < 3,4mg/g mase fecale.

Algoritm pentru diferenierea enteropatiilor exsudative Hipoalbuminemie Limfopenie Limfografie Examinare endoscopic vase limfatice sinuoase retea limfatic "plas impregnata cu pierle" Biopsie intestinal Anemie Hipocalciemie Hipoproteinemie Examen coprocitologic steatoree, uneori creatoree Vrst osoas intarziat Examen endoscopic denivelarea vilozitilor intestinale Examinare biopsic atrofie sau subatrofie vilozitar VSH accelerat Leucocitoz Anemie Examen endoscopic Ulceraii ascensionnd din regiunea rectului VSH accelerat Leucocitoz Anemie Examen endoscopic: aspect de drum pavat

1. Edeme

Diaree

Dureri abdominale

Limfangiectazie intestinal

2.

Polifecalie fetid emis mai frecvent de 2 ori n zi. Abdomen mrit ncetinirea sau falimentul creterii (masa, talia)

Boala celiac

3.

Rectoragie Pusee febrile Dureri abdominale

Boala Crohn

4. Subfebrilitate

Dureri abdominale

Scdere n pondere

Sindromul nefrotic

5. Dureri abdominale
Greuri; Vome

EGDS pliuri cerebriforme ngroate, suculente

#"

 

Boala Menetrie

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Tratament Limfangiectazie intestinal primar Perioada de acutizare 1. Regim de pat. 2. Regim alimentar hipolipidic: trigliceride cu lan scurt i mediu; trigliceride cu lan lung < 10g/zi. 3. Suplinirea biologic a deficienelor instalate. Perioada de acalmie Regim hipolipidic cu predominarea trigliceridelor cu lan scurt i mediu. Enteropatie exsudativ secundar Perioada de acutizare 1. Regim de pat. 2. Regim alimentar hipolipidic: trigliceride cu lan scurt i mediu; trigliceride cu lan lung < 10g/zi. 3. Suplinirea biologic a deficienelor instalate. Perioada de acalmie Regimul maladiei de baz inclusiv limitarea trigliceridelor cu lan lung.

Suplinirea deficienelor biologice Suplinirea vitaminic Vitamina A crete funcia de barier a mucoasei gastrointestinale; este important pentru procesele de cretere i difereniere ale enterocitrelor; posed proprieti imunostimulatoare; se comercializeaz ca Retinol acetat, Aquasol etc. Pentru copii < 1 an se administreaz zilnic 375 g, pentru 1-3 ani - 400 g/zi; pentru 4-6 ani - 500 g; pentru 7-10 ani - 700 g; pentru > 10 ani - 800-1000 g. NB! Utilizarea preparatelor care presupun administrarea vitaminei n raport cu numrul de U (unitati) se face din corelaia: 1 U vitamina A = 0,3 g retinol.

Vitamina D acioneaz asupra diferenierii, proliferrii i activrii celulare, inclusiv a enterocitelor etc.; administrarea n doze de profilaxie mrete durata tratamentului, creeaz premise pentru agravare sau pentru evoluie cronic recidivant. Conduita terapeutic a hipovitaminozei D a. doze curative (soluie apoas) timp de 30-40 de zile: prematuri - 10-20 mcg/zi (400-800 U) nu mai mult de 750 mcg/zi (300.000 U); nscui la termen - 10 mcg/zi (400 U); 8-10 picaturi (4-5 000 ME)/zi; b. doze de susinere 500-1500 ME /zi (1-3 picturi).

Vitamina E previne peroxidarea lipidelor; este esenial n protecia acizilor grai polinesaturai membranari; stabilizeaz faza lipidic; menine la nivel fiziologic oxidarea membranelor eritrocitare. Conduita terapeutic n hipovitaminoza E: sugar 4 - 8 mg/zi; adolescent 10-20 mg/zi.

Vitamina K activeaz factorii II, VI, IX, X din complexul protrombinic, proteinele S i C, considerate inhibitori ai coagulrii; la nou-nscut aportul sptmnal de vitamina K ingerat trebuie s constituie 2-5 mg; deoarece laptele matern conine mai puin de 5g/l, sugarul necesitnd n jur de 1g/kg/zi. Conduita terapeutic n hipovitaminoza K: peroral n doze de 2,5-5 mg/zi; parenteral - 1-2 mg/zi. ##

Nr.1 (289), 2006

Alte supliniri: Preparate de Fe (Hemofer) 2 luni-3 ani 1-5 pic. x 2-3/zi; 3-9 ani 15-30 pic. x 3/zi; 9-14 ani 30-50 pic. x 3/zi; < 2 ani 50 mg x 1-2/zi; 2-12 ani 100 mg x 2/zi; > 12 ani 100 mg x 3/zi. Gluconat de Ca < 1 an 0,5x 2-3/zi; 2-4 ani 1,0 x 2-3/zi; 5-6 ani 1,0-1,5 x 2-3/zi; 7-9 ani 1,5-2,0 x 2-3/zi; 10-14 ani 2,0-3,0 x 2-3/zi. Fermeni digestivi Pancreatin: Kreon 10 000 - 500 ME/kg x 4-6/zi. < 1 an 0,1-0,15; 2 ani 0,2; Pancitrat - 500 ME/kg x 4-6/zi. 3-4 ani 0,25; 5-6 ani 0,3; Eurobil - 500 ME/kg x 4-6/zi. 7-9 ani 0,4; 10-14 ani 0,5g x 3-6/zi. Reechilibrarea biologic n unele cazuri n pofida respectrii regimului agluten, starea general a copilului nu poate fi prea mult influenat. Acetea sunt copiii la care schimbrile de absorbie intestinal sunt profund deteriorate, situaie care necesit o reechilibrare hidroelectrolitic i nutriional prin aport venos: Aminoped, 1 flacon 500 ml < 1 an 10-15-20 ml/kg/zi; > 1 an 5-10 ml/kg/zi. Albumin, 5-10%, 5-10 ml/kg/zi. Plasm, 5-10 ml/kg/zi. Aminoplasmal, 10% 10-15 ml/kg/zi endovenos dup cateterizare central. Aminosol L - 600 10-15 ml/kg/zi. Aminosol 800, 10-15 ml/kg/zi. Aminosol KE, 10-15 ml/kg/zi. Albumina este o protein elipsoidal a plasmei care asigur 70-80% din presiunea osmotic a plasmei i are o durat a vieii de circa 15-20 de zile. Administrat intravenos, aceast protein mrete volumul circulant al sngelui, suplinind echivalentul oncotic al plasmei, micoreaz hemoconcentraia i vscozitatea sngelui. Volumul total al albuminei n organismul uman (70 kg.) este de circa 350g zilnic fiind sintetizate 15g albumin mai mult din 60% situndu-se n spaiul extravascular. O astfel de concentraie asigur sngelui o presiune de 20 de mm Hg. Cu toate c volumul administrat trebuie individualizat, doza iniial pentru tratamentul hipovolemiei acute trebuie s constituie 12-20 ml/zi (0,6-1,0 g/kg), iar prizele se pot repeta la 15-30 de minute, dac prima nu a atins efectul scontat. n hipoproteinemiile fr edeme albumina se administreaz n doz de 2g/kg/zi, n cazurile de hipoproteinemii cronice fiind mai preferabil administrarea Albuminei 25%. Reaciile adverse ale albuminei se traduc prin nausea, frisoane, urticarie, care se abolesc la scurt timp dup ntreruperea sau ncetinirea vitezei de administrare. #$ Complexul terapeutic se consider adecvat dac: se restabilete pofta de mncare; dispar: diareea, edemele. n formele refractare la regim agluten se va implementa tratamentul imunosupresor cu Azatioprin, Ciclosporin - n doz de 1-2 mg/kg corp/zi. Dar rezultatele obinute nu sunt nc concludente. Corectarea hipoalbuminemiei este necesar n diareile profunde cu hipoalbuminemie marcat. n limfangiectazia intestinal primar, o astfel de conduit nu este obligatorie, dar administrarea ei poate atenua evoluia puseului acut. Recent s-a testat utilizarea heparinei n doze care nu schimb coagularea, care posibil ar putea restabili permeabilitatea endoteliului capilarelor limfatice. Tratamentul chirurgical este excepional ca gest curativ, dar trebuie discutat n formele severe, cnd regimul dietetic i tratamentul simptomatic nu reuesc s amelioreze calitatea vieii. Din indicaiile absolute citm: ectazii limitate la un anumit sector precizat n prealabil prin tehnici imagistice; bloc extrinsec prin neoplasm; hipertensie portal etc. Totui rolul interveniei chirurgicale n anomaliile vaselor limfatice este paliativ i prevede o anastomoz limfovenoas sau derivare peritoneovenoas. Alt discuie despre rolul tratamentului este n cazul compresiilor extrinseci, n care tactica chirurgical, cu excepia cazurilor inoperabile, este inevitabil. n maladiile inflamatorii cronice decizia operatorie va fi dictat de activitatea maladiei de baz, iar n cele cardiace - de starea aparatului cardiovascular. Evoluie Evoluia maladiei este relativ benign, recidive fcnd fiecare al treilea afectat. Remisiunile cu diferit durat sunt ntrerupte de pusee acute, iar exprimarea clinic a formelor minime poate sugera prezena maladiei doar retrospectiv, dup un anamnestic reuit. La respectarea unui regim alimentar srac n Tiamina (vitamina B 1) <12 luni 0,5 mg/zi; 1,5 ani 0,8 mg/zi; 1,5 - 2 ani 0,9 mg/zi; 3-4 ani 1,1 mg/zi; 5-6 ani 1,2 mg/zi; 7-10 ani 1,4 mg/zi; Acid folic 0-6 luni 40 mcg/zi; 7-12 luni 60 mcg/zi; 2-12 ani 100 mcg/zi; 13-14 ani 10 mg/kg/zi; 15 ani < 1-2 mg/kg/zi.

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

grsimi diareea se limiteaz, edemele cedeaz, iar proteinemia crete. Alteori ns asemenea efecte benefice pot fi obinute numai n cazul administrrii diureticelor. Rata periferic a albuminelor i IgG rareori revine la indici fiziologici, ei se stabilizeaz dup cteva luni de la iniierea tratamentului. Formele timpurii de manifestare ale limfangiectaziilor pot avea caracter familial. Complicaii Enteropatia exsudativ se complic cu diaree rebel, scdere ponderal pn la caexie, revrsate hiloase (peritoneale, pleurale, pericardice etc.), implicri infecioase etc. n majoritatea cazurilor retardul ponderal se completeaz cu ntrzierea (aproape n jumate din cazuri) sau chiar falimentul creterii. n cazurile grave, se poate dezvolta o septicemie. Sunt referiri care susin c, dup muli ani de evoluie exist riscul de apariie a limfosarcomului. Pronostic Pronosticul formelor primare ale maladiei este rezervat, evoluia fiind de cele mai dese ori urmat de un sfrit letal. n enteropatiile exsudative secundare pronosticul este n mare parte determinat de diagnosticul i tratamentul adecvat att al maladiei de baz, ct i al exsudaiei proteice propriu-zise. Diagnosticate timpuriu i tratate adecvat, enteropatiile exsudative, cu excepia limfangiectaziilor intestinale primare care implic multe vase limfatice ale intestinului, se pot remite spontan. Bibliografie
1. Orban-chiopu Ana-Maria. Ghid practic de gastroenterologie. Ed. Didactic i Pedagogic. R. A. Bucureti, 1996, p. 325-327. 2. . . , 1999. 3. Kumar D. Surgery of the small bowel. Opinion Gastroenterol., 1994, p. 143-148. 4. Schappler A., Braun J., Penz U. Ghid clinic. Ed. Medical. Bucureti, 1995. 5. Navarro J., Schmitz J. Gastro-enterologie pediatrique. Medecine-Sciens Flamarion. Paris, 2000, p. 217-223. 6. Buligescu L. Tratat de gastroenterologie. Ed. Medical Amaltea. Bucureti, 1999. 7. Popescu V. Algoritm diagnosctic i terapeutic n pediatrie. Ed. Medical Amaltea. Bucureti, 1999. 8. Aoyagi K., Iida M., Yao T. et al. Intestinal lymphangiectasia: value of doublecontrast radiographic study. Clin Radiol., 1994, Nov: 49 (11), p. 814-819. 9. Aoyagi K., Iida M., Yao T. et al. Characteristic endoscopic features of intestinal lymphangiectasia: Correlation with histological findings. Hepatogastroenterology, 1997, Jan-Feb: 44 (13), p. 133-138. 10. Ballinger A. B., Farthing M. J. Octreotide in the treatment of intestinal lymphangiectasia. Eur J Gastroenterol Hepatol., 1998, Aug: 10 (8), p. 699-702. 11. Bouhnik Y., Etienney I., Nemeth J. et al. Very late onset small intestinal B cell lymphoma associated with primary intestinal lymphangiectasia and diffuse cutaneous warts. Gut., 2000, Aug: 47(2), p. 296-300. 12. Fuss I. J., Strober W., Cuccherini B. A. et al. Intestinal lymphangiectasia, a disease characterized by selective loss of naive CD45RA+ lymphocytes into the gastrointestinal tract. Eur J Immunol., 1998, Dec, 28 (12), p. 4275-4285. 13. Kuroiwa G., Takayama T., Sato Y. et al. Primary intestinal lymphangiectasia successfully treated with octreotide. J Gastroenterol., 2001, Feb, 36 (2), p. 129-132. 14. Maconi G., Molteni P., Manzionna G. et al. Ultrasonographic features of long-standing primary intestinal lymphangiectasia. Eur J Ultrasound., 1998, Aug, 7(3), p. 195-198. 15. Behrman R. E., ed. Nelson textbook of pediatrics, 15th ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company. 1996, p. 1097. 16. Yamada T. et al. ed. Textbook of Gastroenterology. 2nd ed. Philadelphia, PA: J.B. Lippincott Company. 1995, p. 834. 17. Marie I. et al. Gelatinous transformation of the bone marrow: an uncommon manifestation of intestinal lymphangiectasia. Am J Med., 1999, 107, p. 99-100. 18. Ballinger A. B. et al. Octreotide in the treatment of intestinal lymphangiectasia. Eur J Gastroenterol Hepatol., 1998 (10), p. 699-702. 19. Maconi G. i coaut. Ultrasonographic features of long-standing primary intestinal lymphangiectasia. Eur J Ultrasound., 1998 (7), p. 195-198. 20. Persic M. et al. Intestinal lymphangiectasia and protein losing enteropathy responding to small bowel restriction. Arch. Dis. Child., 1998 (78), p. 194. 21. Ralph P. M., Troutman K. C. The oral manifestations of intestinal lymphangiectasia: case report. Pediatr Dent., 1996, 18(7), p. 461-464. 22. Salomons H. A., Kramer P., Nikulasson S., Schroy P. C. Endoscopic features of long-standing primary intestinal lymphangiectasia. Gastrointest Endosc., 1995, 41 (5), p. 516-518.

Ion Mihu, dr. h., profesor interimar Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului Chiinu, str. Burebista 93 Tel.: 559655 E-mail: mihu_ion@yahoo.com Recepionat 24.02.05

#%

Nr.1 (289), 2006

Controlul genetic asupra unor afeciuni ale organismului i utilizarea celulelor stem n corecia lor
V. Popescu
Laboratorul de Genetic, USMF Nicolae Testemianu
Genetic Control over Some Affections of the Organism and Applying of Stem Cells for Correction of the Diseases Literature review shows that many diseases have genetic backgrounds and are not treatable by conventional procedures. Therefore, new approaches, combining stem-cell therapy and genetic engineering methods to provide healthy, tissue-compatible and functionally adaptable cells for use in transplantation and regeneration of various affected organs. This paper states the methods involved in cell therapies and their possibilities. Key words: cell therapy, embryonic stem-cells, gene therapy, cell cloning , , , . . . , : , , . , , . : , ,

Dup cum este menionat n literatura de specialitate [Covic M. i coaut., 2004], toate bolile la mamifere i la om (cu excepia intoxicaiilor i bolilor infecioase) au la baz erori n programul informaional-genetic din celulele acestora. n prezent, cunotinele din biologie i dezvoltarea biotehnologiilor moderne n medicin au fcut posibil controlul genetic al multor funcii i strii de sntate a animalelor mamifere i a omului. Pentru a prentmpina apariia unei boli cu predispoziie genetic i pentru a stopa progresia ei, oamenii de tiin au gsit metode de control genetic al acestora, iar domeniul nouaprut a fost numit inginerie genetic. n cadrul ingineriei genetice, mai trziu (n anii 1970 ai sec. trecut), s-a conturat ingineria genic, care se ocup de studiul (genetic molecular) i repararea (genoterapie) genelor organismului, n timp ce ingineria genetic vegheaz totalitatea i integritatea genelor (genomul) unui organism. Aici trebuie menionat faptul c, spre deosebire de manipulrile genetice la animale, terapiile genice umane se limiteaz, deocamdat, la transformarea genetic a celulelor somatice, nu i a celor germinale, din motive de securitate biologic a speciei umane [Pinkert C., 1994]. n anul 1990, S. Rosenberg i colaboratorii si au reuit s suprime progresia melanoamelor prin manipulri genetice ale celulelor umane n cultur. Aceti cercettori au izolat din sngele pacienilor limfocite infiltrate n tumori (TIL - engl. tumor infiltrating lymphocytes). Celulele TIL sunt implicate n reaciile imune naturale de atac al formaiunilor neoplazice solide. Autorii amintii, au supus celulele TIL unei transformri genetice, conferindu-le proprietatea de a exprima proteine antineoplazice. n cele din urm, celulele transformate genetic au fost reinjectate n organismul pacienilor cu melanom #&

metastatic. Dup dou luni din momentul introducerii n organism, aceste celule erau funcionale, exprimnd factori antineoplazici i gena neo n calitate de marcher. Helen Blau i colaboratorii ei au obinut, n anul 1981, culturi de mioblati primari care au derivat din organismul unor persoane care sufereau de distrofie muscular Duchenne. Mai trziu, a fost descris posibilitatea de a introduce gena normal a distrofinei n mioblatii cultivai, care pot fi, apoi, reintrodui n esutul muscular al pacientului pentru a corecta patologia [Pinkert C., 1994]. n anul 1987, J. Sorge i colaboratorii au realizat corecia bolii Gaucher tip I (la nivelul celulelor n cultur) prin transformarea genetic a fibroblatilor umani deficieni n adenozin-deaminaz (ADA) cu gena normal, responsabil de sinteza ADA [Palmer et al., 1987]. n medicina de astzi se cere implementarea metodelor de manipulare genetic i negenetic a celulelor, dar mai ales a celulelor embrionare [Vintil I. i coaut., 2004], pentru a putea obine esuturi sntoase n afara organismului (in vitro) care s fie utilizate n transplantare i terapii celulare. Pentru aceasta, medicii-imunologi afirm c celulele/esuturile, create n laborator, trebuie s fie recunoscute ca fiind proprii organismului-primitor, adic aceste esuturi manipulate (reconstruite), trebuie s fie compatibile din punct de vedere imunologic cu organismulprimitor, dar i compatibile funcional cu organul-int (situs) conform principiilor fiziologiei [Vior C., 2000]. Cum obinem esuturi sntoase genetic care s fie i compatibile imunologic cu organismul primitor? n acest sens, oamenii de tiin au gsit soluia. Ei propun implementarea n medicin a clonrii terapeutice i terapiilor celulare [Vintil I. i coaut., 2004]. Clonarea permite obinerea de celule cu acelai profil genetic (genotip) ca i al celulelor-surs (celulele extrase

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

din organism, de la care deriv celulele obinute ulterior, n timpul cultivrii) [Popescu V., 2005]. n aa fel, noi reuim s obinem celule compatibile cu organismul afectat i ele pot fi utilizate pentru transplantare (terapii celulare regenerative) n organismul persoanei bolnave. Aceast metod i-a confirmat deja eficiena n remedierea multor boli aa cum sunt infarctul, leucemiile, diabetul zaharat. La Spitalul Clinic nr. 1 Judeean din Timioara, Romnia, ncepnd cu anul 2000, colectivul condus de Prof. Dr. Virgil Punescu, aplic cu succes terapiile celulare i au reuit s refac partea necrozat a miocardului cu cel puin 30%. Pentru a restabili funcia unui organ, adeseori, nu este suficient s realizm terapia celular, dar se cere, n prealabil, s reparm genomul celulelor ce sunt cultivate. Pentru aceasta se cere s parcurgem urmtoarele etape: 1. Caracterizm, n primul rnd, genotipul persoanelor afectate, n familiile crora au fost cazuri de boli genetice sau boli cu predispunere genetic, prin metodele de genotipizare [Sambrook J. et al., 1989]. Dac gsim o mutaie genic n celulele analizate, se recurge la substituirea genei mutante cu o gen normal sau introducerea, prin inserie, a genei normale, fr excizia celei patologice [Vintil I. i coaut., 2004], dup cum urmeaz n punctele 2-6. 2. Identificm persoanele care au celule normale, coninnd gena responsabil activat (se transcrie dnd natere unei molecule ARNm specific) utilizm metodele de genotipizare molecular (RFLP, PCR, hibridizare cu sonde moleculare, secveniere .a.) [Sambrook J. et al., 1989; http://irb.jhmi.edu]. 3. Obinem gena (sub form de ADNc) din ARNm-ul ei specific (utilizm metodele de genotipizare molecular i anume, RT-PCR, clonare molecular cu ajutorul vectorilor de clonare, separarea secvenelor de ADN cu gena de interes terapeutic) [Sambrook J. et al., 1998; http://irb.jhmi.edu]. 4. Introducerea ADN-ului exogen cu gena de interes n genomul celulelor cultivate (transfecie), prin electroporare sau cu ajutorul virusurilor [Pinkert C., 1994; Vior C., 2000; http:// irb.jhmi.edu]. Pentru a fi transformate genetic in vitro, se aleg celulele care ntrunesc mai multe cerine, printre care: celulele trebuie s provin din esutul n care se exprima gena dat, se cere ca celulele date s fie uor accesibile, s aib un indice mitotic relativ nalt .a. [Pinkert C., 1994]. 5. Selecia i expandarea celulelor transformate, cu ajutorul mediilor nutritive coninnd antibiotice pentru selectivitate. La aceast etap, utilizm metodele cultivrii celulelor animale in vitro [Pinkert C, 1994; Vior C., 2000; http://irb.jhmi.edu]. 6. Introducerea celulelor cultivate, n organul afectat [Siepe M., Heilmann C. et al., 2005; http://irb.jhmi.edu]. Dac celulele obinute continu s prolifereze i au proprietatea de a se diferenia n celule caracteristice organuluiint, aceast tehnologie se ncheie odat cu etapa introducerii celulelor cultivate, n organul afectat. Multiple cercetri recente au pus n eviden faptul c celulele medulare osoase, crescute n laborator n condiii specifice, se dezvolt n celule osoase, cartilaginoase, adipoase i musculare [Ababii I., Ciobanu P. i coaut., 2005]. Totui, de cele mai multe ori, celulele pe care le izolm din organismul adult sunt deja, mai mult sau mai puin, difereniate i nu ntotdeauna se redifereniaz odat cu aducerea lor n esuturile organismului [Boheler K., Czyz J. et #' al., 2002]. Pentru a rezolva acest impediment, oamenii de tiin au gsit posibilitatea de reprogramare a nucleului celulelor somatice. Aceasta se realizeaz prin metoda transferului nucleului celulei difereniate n citoplasma unui ovocit de ordinul I i, apoi, n ovocit de ordinul II. Astfel, se obine un zigot [Lanza R., Moor M. et al., 2004] care poate fi cultivat n medii nutritive artificiale pentru a se dezvolta pn n stadiul de blastocist preimplantaional care poate fi pstrat pe termen lung n stare congelat (azot lichid - 196 C). Blastocistul conine masa celular intern (embrioblastul) din care pot fi izolate celule tinere, nedifereniate, numite celule stem embrionare (ES) [Thomson J., Itskovity-Eldor J. et al., 1998]. Aceste celule sunt pluripotente, deoarece pot reface orice esut din organism [Wobus Anna, 2001; Odorico J., Kaufman D. et al., 2001]. n cazul unor afeciuni cum este infarctul miocardului, biotehnologia terapeutic va cuprinde etapele de manipulare a celulelor fr a le transforma genetic, deoarece pentru a remedia aceast afeciune se cere refacerea prii necrozate a cordului cu celule tinere funcionale i histocompatibile. Aceast terapie celular se realizeaz conform schemei de mai jos (fig. 1). Conform acestei scheme, la nceput, din blastocist se izoleaz masa celular intern (ICM) [Thomson J., Itskovity-Eldor

Fig. 1. Etapele realizrii terapiei cu celule ES n vederea remedierii infarctului miocardic.

Legend: ICM masa celular intern din embrion; ES celule stem embrionare; LIF factor inhibitor al diferenierii celulare.

Nr.1 (289), 2006

J. et al., 1998]. Celulele din ICM sunt transferate n plcue Petri unde au fost, n prealabil, cultivai fibroblati fetali n calitate de celule-feeder (pentru a obine condiionarea mediului nutritiv cu factori de cretere celular). Tot n aceast plcu Petri este adugat mediu nutritiv DMEM-high glucose proaspt, cu adaos de factori care previn diferenierea celulelor stem-embrionare. Celulele se cultiv n aceste plcue la +37 C, atmosfera coninnd 5% CO2 (incubator). O dat n dou zile se substituie mediul nutritiv vechi cu mediu proaspt. Iar, o dat n trei zile, se face repicarea celulelor cultivate i repartizarea lor n plcue Petri pregtite pentru cultivarea celulelor ES. Este important ca celulele ES s fie repicate, de fiecare dat, pn a atinge confluena. Dup ce s-a obinut o cantitate suficient de celule ES, acestea sunt desprinse de suprafaa plcuei, prin tratare cu o soluie tampon ce conine tripsin. Dup splare i centrifugare, celulele ES procesate, se dilueaz cu soluie fiziologic steril i se introduc, cu ajutorul unei seringi, n vasele coronariene ale inimii, n timpul operaiei chirurgicale [Siepe M., Heilmann C. et al., 2005]. n perioada ce urmeaz dup operaie, celulele introduse trec din venele coronariene n peretele cordului. O parte din aceste celulestem se instaleaz i se difereniaz n cardiomiocite, refcnd n acest fel, miocardul i prelungindu-i activitatea [Siepe M., Heilmann C. et al., 2005]. Biotehnologiile descrise aici pot sta la baza coreciei multor boli cum sunt leucemiile, diabetul zaharat, bolile esutului conjunctiv, ciroza hepatic, hepatitele cronice, boli din domeniul oftalmologiei, otorinolaringologiei, pseudartroze, artroze deformante, osteomielite, defecte osoase, osteodistrofii, hemofilie etc. Exist sperana c terapiile celulare vor sta, inclusiv, la baza remedierii unor boli neurodegenerative, cum este boala Parkinson. Concluzie n prezent, se dezvolt o serie de metode terapeutice neconvenionale cum sunt metodele terapiilor cu celule stem i metodele terapiilor genice. Luate mpreun, aceste metode dau natere unui domeniu nou, cel al terapiilor celulare i genice, care face posibil punerea sub control a unor afeciuni, ceea ce ofer posibiliti noi i foarte eficiente pentru meninerea strii de sntate a organismului. Termeni utilizai: ADN acid dezoxiribonucleic; ADNc acid dezoxiribonucleic complementar; ARNm acid ribonucleic mesager; ES celule stem embrionare; PCR reacie de polimerizare n lan a ADN; secveniere determinarea succesiunii nucleotidelor n ADN; RFLP analiza polimorfismului lungimii fragmentelor de restricie ale ADN; hibridizare molecular recunoaterea prin complementaritate a secvenelor necunoscute din ADN-ul investigat cu ajutorul unor molecule de ADN obinute artificial, a cror secven este cunoscut. Bibliografie
1. Ababii I., Ciobanu P., Eanu N., Topor B., Nacu V. Actualiti i perspective n transplantarea celular. Curierul medical, nr. 3 (285), 2005, p. 42-46. 2. Blau H., Webster C. Isolation and characterization of human muscle cells. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 78, 5623-5627. 3. Boheler K., Czyz J. et al. Differentiation of Pluripotent Embryonic Stem Cells Into Cardiomyocytes. Circulation Research (Review), 2002, p. 189-201. 4. Covic M., tefnescu D., Sandovici I. Genetic medical. Ed. Polirom, 2004. 5. Ladoi I. Embriotehnologie animal. Ed. Victor Melenti, Cluj-Napoca, 1999. 6. Lanza R., Moor M., et al. Regeneration of the infarcted heart whith stem cells derived by nuclear transfer. Circulation Research., 2004; 94:820. 7. Odorico J., Kaufman D., Thomson J. Multilineage differentiation from human embryonic stem cell lines. Stem Cells., 2001; 19:193-204. 8. Palmer T., Hock R. et al. Efficient retrovirus-mediated transfer and expression of a human adenosin deaminase gene in diploid skin fibroblasts from an adenosine deaminase-deficient human. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 81, 1055-1059. 9. Pinkert C. Transgenic animal technology. A laboratory handbook. Academic Press, London, 1994. 10. Popescu V. Producerea embrionilor de mamifere manipulai genetic i negenetic. Tez de doctorat. USAMVB. Timioara, 2005. 11. Rosenberg S., Aebersold P. et al. Gene transfer into humans immunotherapy of patients with advanced melanoma, using tumor-infiltrating lymphocytes modified by retroviral gene transduction. N. Engl. J. Med. 1990, 323, p. 570-578. 12. Sambrook J. et al. Molecular Cloning. A laboratory manual. Cold Spring Harbor Laboratory Press, 1989. 13. Siepe M., Heilmann C. et al. Stem cell research and cell transplantation for myocardial regeneration. Eur. J. Cardiothorac. Surg., August 1, 2005; 28(2): 318 - 324. 14. Sorge J., Kuhl W. et al. Complete correction of the enzymatic defect of type I Gaucher disease fibroblasts by retroviral-mediated gene transfer. Proc. Natl. Acad. Sci. USA., 1987, 84, p. 906-909. 15. Thomson J., Itskovity-Eldor J. et al. Embryonic stem cell lines derived from human blastocysts. Science., 1998; 282:1145-1147. 16. Vintil I., Vintil D. Genetic medical. Ed. Universitii Vasile Goldi. Arad, 2004. 17. Vior C. Biotehnologii medicale. Ed. Fundaiei Romnia de mine. Bucureti, 2000. 18. Wobus A. Potential of embryonic stem cells. Mol. Aspects Med., 2001; 22:149-164. 19. http://irb.jhmi.edu/Guidelines/gene_transfer.html

Victor Popescu, dr., cercettor tiinific Laboratorul de Genetic, USMF Nicolae Testemianu MD 2004, Chiinu Bd. tefan cel Mare i Sfnt, 165 Tel.: 244709, 205135 E-mail: vipopescu2000@yahoo.com Recepionat 11.10.2005

$

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

Sistem modern de diagnosticare a tulburrilor de personalitate

D. opa, doctorand
Catedra Psihologie i Pedagogie, Specialitatea Psihologie Medical, Universitatea de Stat din Moldova
Necessity of a Modern Method in Personality Disorders Diagnosis This article enumerates the factors that generate the most frequent errors in the diagnosis of personality disorders and the major problems in the processing of the personality disorder diagnoses. The author offers a new model utilizing an electronic support system to reduce or prevent these problems. Key words: personality disorders, diagnosis , , . , . : ,

Introducere Mediatizarea prin diferite metode, cum ar fi filmele artistice, diferitele talkshow-uri sau emisiuni informative, a formelor de comportament deviant, inadaptabilitate social, comportament delincvent etc., a reuit s ne familiarizeze i s rspndeasc n diferite segmente sociale noiunile de psihopat, sociopat, tulburare de personalitate .a. Esenial este, ns, faptul c totui doar un bun specialist acreditat i experimentat poate diagnostica tulburrile de mai sus. Vom ncerca n continuare s elucidm factorii perturbatori care provoac erorile cele mai frecvente n diagnosticarea tulburrilor de personalitate. Problemele actuale n diagnosticarea tulburrilor de personalitate Tulburrile de personalitate sunt considerate astzi ca fiind o deviaie de la norm, n sensul c personalitatea se dezvolt dizarmonic, trsturile interne i comportamentul subiectului sunt rigide, alternd substanial capacitatea de adaptare i de relaionare social. Interesul nostru fa de tulburrile de personalitate a fost strnit de ctre urmtorii factori: 1. Incidena persoanelor cu tulburri de personalitate, fapt care impune un grad sporit de atenie acestui tip de tulburri, confirmat de urmtoarele date statistice: a. Cel puin 29% din populaia general sufer de tulburri de personalitate. b. Cel puin 42% din pacienii clinicilor de specialitate sunt diagnosticai ca suferinzi de tulburri de personalitate. c. Cel puin 75% din deinuii penitenciarelor i ale instituiilor corecionale prezint tulburri de personalitate. 2. Implicaiile sociale, reflectate n urmtoarele aspecte: a. Spectrul larg simptomatic i tipologic al tulburrilor de personalitate, care se extinde de la persoane inadaptate pn la persoane antisociale, denot prezena tipului dat de persoane n toate sferele i segmentele sociale. b. Gradul nalt de sinucideri i/sau crime printre psihopai determin un procent sporit de risc social, ameninnd nsi securitatea social. $

3. Insuficiena metodelor anterioare, determinat de urmtorii factori: a. poziia tulburrilor de personalitate la intersecia psihologiei, psihiatriei i ale tiinelor neurale, fiecare avnd diferite atitudini n ceea ce privete existena, etiologia i simptomatica tipului dat de tulburri, criterii diferite de diagnosticare i interpretare; b. deficitul de colaborare ntre tiinele menionate, divergenele n interiorul fiecrei tiine, curente i coli contradictorii fapt care duce la analiza separat a simptomelor, neintegrate n ansamblul caracteristicilor psihice ale subiectului, c. interpretarea personalizat a diagnosticrii, rezultatele acesteia depinznd deseori de caracteristicile i strile personale ale examinatorilor; d. accesul limitat la nvarea utilizrii metodelor, care pot fi nsuite doar n sistemul ucenic - maestru, nu mai poate face fa cerinelor sistemului modern de nvmnt. 4. Dezvoltarea tiinelor medicale i a psihologiei solicit modernizarea sistemelor diagnostice i adaptarea lor la noile standarde impuse de tehnologiile electronice, care ofer posibiliti extraordinare n ceea ce privete: a. Standarde noi care ofer posibilitatea de utilizare echitabil a tuturor resurselor umane din domeniu, sistem, n care conteaz doar calitatea produsului tiinific i se face abstracie de ras, provenien, poziie social i academic, vrsta i experiena cercettorului. b. Acuratee n prelucrarea datelor i n analiza rezultatelor, datorit programelor avansate de calcul i de analiz factorial. c. Accesul att pentru nceptori, ct i pentru specialiti, la toate informaiile din domeniu i exploatarea avantajelor colaborrii la distan. Prima problem major apare din cauza faptului c criteriile de diagnosticare a tulburrilor de personalitate sunt expuse ntr-o form lizibil, aparent accesibil pentru specialiti, s-ar prea c i propriu-zis procedura de diagnosticare este accesibil i destul de simpl. n practic nu se ntlnesc subieci care s prezinte o form curat, clar de tulburare de personalitate; n marea majoritate a cazurilor simptomele din

Nr.1 (289), 2006

diferite tulburri de personalitate integrndu-se ntr-un mozaic simptomatic, adic ntr-o singur persoan, se manifest prin simptome din diferite tulburri de personalitate. Astfel, apare o dificultate de a ordona aceste simptome n dominante sau secundare i cu att mai mult de a le stabili cota de participare n cadrul tulburrii. Aceasta duce la o abordare eronat terapeutic, pacientul simindu-se din nou singur i neneles, se vede nevoit s abandoneze terapia, iar ansele de readresare se reduc la minim. A doua problem de baz a diagnosticrii tulburrilor de personalitate este cea a factorului uman - examinatorii sunt afectai de defectele sistemului de pregtire a specialitilor din domeniu, lipsa de experien, lipsa pregtirii speciale, oboseal, dezinteres, loialitatea fa de un anumit curent tiinific, antipatie, simpatie sau alt situaie de contra-transfer etc. Soluia Din momentul identificrii problemelor vizibile ale diagnosticrii tulburrilor de personalitate, s-a purces la cutarea mecanismelor de reducere a factorilor perturbatori. Soluia s-a dovedit a fi destul de simpl: tehnologizarea procesului de diagnosticare. Adic a aprut necesitatea unui sistem electronic care s asiste activitatea diagnosticienilor, ndeplinind urmtoarele condiii: 1. S fie o metod complex de investigare care presupune: a. Sistematizarea i integrarea ntr-un sistem unic de diagnosticare a tuturor criteriilor psihologice i psihiatrice, ct i corelarea lor la o baz topografic i/sau funcional neurologic, n vederea diagnosticrii tulburrilor specifice de personalitate sau a sindroamelor organice care se reflect n personalitatea subiecilor cu leziuni cerebrale i a tipurilor de tulburri organice de personalitate. b. Introducerea unei liste complete, obiective i impariale de simptome, indiferent de curentele i colile tiinifice din interiorul tiinelor relevante. c. Stabilirea relaiilor obiective ntre fiecare simptom i tulburrile de care acestea aparin, precum i elaborarea formulelor de atribuire. d. Explorarea unui cmp larg de posibiliti, datorit nmagazinrii tuturor datelor constituante ale diagnosticului. 2. S prezinte un grad nalt de precizie, datorit urmtorilor factori: a. Standardizarea introducerii datelor, care presupune filtrarea i organizarea datelor, selectndu-le doar pe cele relevante. b. Preluarea criteriilor de diagnosticare din surse reputate, cu grad nalt de credibilitate. c. Prelucrarea electronic a datelor i calcularea precis a probabilitilor. 3. S fie o metod rapid, obiectiv uor de atins datorit prelucrrii electronice a informaiei. 4. S fie o metod accesibil specialitilor cu o experien mic i/sau nceptorilor, fapt care va permite utilizarea larg a soluiei. 5. S reduc influena factorilor perturbatori asupra calitii produsului tiinific: a. S reduc influena factorilor personali ai examinatorului (lipsa de experien, lipsa pregtirii speciale, oboseal, dezinteres, loialitatea fa de un anumit curent tiinific, antipatie, simpatie sau alt situaie de contra-transfer etc.), prin intermediul standardizrii chestionarului de preluare a datelor i a raportului final. b. S reduc defectele sistemului de pregtire a specialitilor din domeniu prin stocarea complet a informaiilor relevante. 6. S prezinte un grad nalt de flexibilitate, datorat actualizrii frecvente a datelor i a receptivitii sistemului la apariia datelor noi (integrarea imediat n prelucrare), ct i utilizarea feed-back-ului n regim on-line, pentru depistarea lacunelor sistemului, preluarea datelor noi i colaborare la distan. Domeniile de aplicare a unui astfel de sistem se extind de la domeniul clinic, deoarece sistemul propus este un instrument de asisten diagnostic, care estimeaz starea actual a subiectului, ct i necesitatea de intervenie n cadrul domeniului juridic, deoarece sistemul propus poate fi utilizat ca program de profilare i/sau evaluare a potenialului antisocial, n domeniul asistenei sociale, fiindc sistemul ofer o estimare a adaptrii sociale a subiectului, putnd fi utilizat i ca instrument de evaluare a personalitii, fapt care-i permite s fie ntrebuinat practic n toate domeniile de evaluare a resurselor umane. Am vrea, totui, s menionm c sistemele tehnologice trebuie s conlucreze cu factorul uman, aceasta fiind singura cale pentru a le putea perfeciona i pentru ca rezultatele scontate s fie remarcate nentrziat i valoarea investiiei iniiale s fie justificat i returnat ntr-un timp scurt. Actualmente, structurile electronice respective sunt capabile s reduc factorii perturbatori cel mai des ntlnii, dar nicidecum nu pot nlocui prestaia unui specialist, ci doar o pot asista n vederea obinerii unui diagnostic de maxim acuratee, care va premisa terapia i eventual va rencadra pacientul n societate. Eficiena i creativitatea resurselor umane este extrem de preioas pentru societate, de aceea, treptat, trebuie sistematizat orice structur pentru a obine un maxim de rentabilitate cu un set minim de mijloace i investiii. Bibliografie
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Text Revision, 2000. 2. Enikeeva D. D. . AcademA, 1998. 3. Georgescu M. Psihiatrie. Ghid practic. Ed. National, 1998. 4. Grant I., Adams K. Neuropsychological Assessment of Neuropsychiatric Disorders. Oxford University Press, ed. 2, 1990. 5. Ionescu G. Tulburrile personalitii. Ed. Asklepios, 1989. 6. Kernberg O. F. Severe Personality Disorders. Psychotherapeutic Strategies. Yale University Press, 1984. 7. World Health Organisation. Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines, 1992.

Diana opa, doctorand Universitatea de Stat din Moldova Catedra Psihologie i Pedagogie, Specialitatea Psihologie medical Chiinu, str. Mateevici,60 Tel.: 577705 E-mail: diana_topa@msn.com Recepionat 26.09.2005

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

. , .
-
Bioresonance Diagnostic and Therapy as Clinical Supplementary of Quantum Mechanics The discovery of the functional informational-energetic system inside of an alive creatures allowed to formulate and to base the role of the informational-energetic pathogens in the illness, to find out the mystery of the informational-energetic connection between the acupunctural points and to examine it like transiting mechanism of such system, where the main factor is the electro-magnetic field of the biosphere. At the moment, investigators obtained almost enough scientific data, which approves the fact of electro-magnetic field with different specters and diapasons of influence upon all biological processes. All objects of the Universe with the properties of physicallychemical characters have an informational-energetic aspect. Key words: bioenergetics information Terapia i diagnosticul cu biorezonan ntrebuinarea clinic a mecanicii cuantice Descoperirea sistemului funcional informaional-energetic n organismele vii permite tiinei s formuleze i s demonstreze rolul patogenezei informaional-energetice n dezvoltarea bolilor, descoperirea misterului legturii informaional-energetice ntre punctele acupuncturale i a examina sistemul ca un mecanism de transmitere n care factorul de baza este cmpul magnetic al biosferei. La moment, cercetarile tiinifice au obinut date noi, care demonstreaz de facto c cmpurile electromagnetice (cu spectre i diapazoane diferite) influeneaz procesele biologice. Toate corpurile Universului cu caracter fizico-chimic au aspect informaional-energetic. Cuvinte cheie: bioenergetica informaional

. , , . , 60- -70- , . . , , , . , , . I , , - , , , , , , - , , . - . - $!

, , , - .. , . : , , , ( , , ) . - , , .. , . . , , . , : =m2, - , m - , - - . . . , , . : , , , . , , . . . -

Nr.1 (289), 2006

, [10,3,6]. y- . - . c , , , , , , , , . , - , [3,6,9]. XX ( sinergia - , ). , , . . . , . , . . , . . , . . , . . , . . , . . , . . , . . . . [8], . [9], . [12], H. [5] . , , [7]. - , a c . [6,7,8,10,11]. , , : , , .. (, , ) . , () . [ 2,3,5,8,10]. $" , , , . ( ) , . - . - . , - ( ); ( ); ( ). , , . . , - [10]. - , , ( ). . . [1]. ( ) . , e . - , , , . . , . , - [1,10]. , p . , .. . xp o . () , -

ARTICOLE DE PROBLEM, SINTEZ I PRELEGERI

. , , , , , . , , , , [1,3,10]. - (-) , - , - , [2]. , , g- , .. , , [2,10]. , . , , , , . , , , . - , , - .[2,4,5] , , (), , , [2,4,5]. . , () . - . , . , . . (, ..), [2,4,5]. $# - , .. . - , , , , [4]. , , , (, , .), , , , [4]. , . , , . , . , , , , , , , , , Internet - [2,5]. : , , - (, , , ) , , . . -BRT, , -- - (), Accupath 1000 - . () ( , ) , , .. -

Nr.1 (289), 2006

, , [4,5]. : 1) , , -- , . . 2) ( ). 3) : , , , , .. . 4) , . 5) (, , , , ) . , , , , .
1. . . . . . ., , 1959,. 45-148. 2. . . -. . . , 1997. 3. . ., . . . . , 1981,183 . 4. . . . , 1994. 5. . . . ,1986. 6. . . . . . .:1989, .8, . 5712 B. 7. . ., ., . ., . ., . ., . . . , 2,2000. 8. ., . . . . .:,1986 9. . . .:,1991. 10. . . . .. ,1994, .114, .6, .659 - 678. 11. . ., . . . .: , 2001. 12. . . .: ,1987.

, - , . , 93 .: 221257, 751214 Recepionat 05.09.2005

$$

60 de ani ai serviciului neurologic din Moldova

D. Gherman
Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu

La 1 decembrie 1945, am fost angajat n funcie de ef catedr Neurologie a Institutului de Medicin din Chiinu. (din biografia lui B. arapov) Boris arapov s-a nscut n regiunea Tula, ntr-o familie de preot. Dup ce a absolvit, n 1922, facultatea Medicin a Universitii din Moscova, a fost acceptat ordinator i ulterior asistent i docent n clinica Neurologic a Institutului de Perfecionare a Medicilor din Leningrad, condus de clasicul neurologiei ruse, academicianul Serghei Davidencov. n timpul celui de al II-lea rzboi mondial, a supravieuit blocada din Leningrad i, ulterior, a activat ca neurolog principal ntr-un spital militar, fiind demobilizat dup un infarct de cord. nainte de a veni la Chiinu a activat n Institutul de Curortologie din Soci n calitate de director-adjunct pe tiin. Clinica Neurologie a fost fondat la 1 decembrie 1945 de ctre profesorul B.arapov, n baza seciei I Neurologie a Spitalului Clinic Republican care, pe atunci, se afla acolo unde astzi se afl Spitalul Republican Traumatologic, adic pe strada Toma Ciorb. Aceast secie avea 35 de paturi i primul efsecie a fost Boris Bromberg. D-lui deinea i funcia de docent, ns, un timp n-a exercitat-o, deoarece la Comisia Superioar de Atestare din Moscova nu i s-a aprobat teza de candidat n tiine medicale. A fost eliberat din serviciu din motive politice (persecuii legate de etnie). Dup aceste evenimente, ef secie a devenit Lenina Harkova care tocmai finisase secundariatul clinic. n calitate de asistent al catedrei activa Eudochia Artem Baiuburt o persoan energic care a participat la al II-a rzboi mondial i avea o mare experien. Toi neurologii, indiferent de vrst, i solicitau mereu consultaii. Dumneaei lucra asupra tezei care trata tema traumei ganglionilor simpatici cervicali. Oponent la susinerea tezei a fost profesorul Anatol Zubcov. Primii medici neurologi care au trecut specializarea la catedr erau M. Coblic, Donskaia, Hanina, Orjehovski, Sirkis, Buharovici, Roitman, Finkel, care au ocupat posturile n neurologie n toate policlinicile oraului Chiinu. n clinic lucra Iampoliski. n oraul Bli, primii neurologi care au pus baza serviciului neurologic, au fost I. or, A. Teninboim, Ia. Faverman i B. Voineac. La Orhei, primul neurolog a fost doctorul Pavel Ursachi care a organizat secia Neurologie. Maria Gaponenko, ef secie Neurologie din Tiraspol, este un veteran al serviciului neurologic. Cu cuvinte de amintire i de pomenire trebuie menionai neurologul Tarlovski din Rcani, Pastic din Camenca i alii. $%

Profesorul Boris arapov

Mai trziu, ef secie Harkova a plecat n Rusia i locul de ef secie a fost ocupat de M. Larciuc, iar apoi T. E. Orjehovski. ns, profesorul B. arapov dorea s pregteasc cadre naionale. Aa era politica. D-lui se adreseaz la mine s caut o astfel de candidatur. L-am propus pe G. Carabulea, care tocmai fcuse specializarea primar n neurologie(Odesa) i lucra la Rcani. A fost de acord, i n scurt timp a fost numit ef secie. Dumnealui a condus mult timp secia Neurologie pn a susinut teza de doctor n tiine i a ajuns confereniar la catedr. Dup el secia a fost condus de Aurel Voloh. n acelai an 1951, la catedr a fost numit n secundariat D. Gherman, iar n aspirantur P. Lecari, o persoan bine vzut pe atunci n institut, deoarece, fiind student n anul 5, a fost ales n funcia de secretar de partid al Institutului de Medicin. La nceput profesorul B. arapov era mndru de onoarea care i se acordase. ns, mai trziu, dup ce P. Lecari a susinut teza la tema Maladia Wilsons-Conovalov, unde a ncercat s dovedeasc c nu este o maladie ereditar, a ocupat postul de confereniar, nlturndu-o din funcie pe E. Baiburt. Peste timp, relaiile dintre arapov i Lecari au nceput s se rceasc. Cauza era c P. Lecari foarte insistent ncepuse s lucreze asupra tezei de doctor habilitat i din acest motiv profesorul arapov nu avea ochi buni pentru el. Confruntarea a luat sfrit n momentul cnd P. Lecari a plecat n Leningrad, unde a ocupat postul de ef catedr Neurologie n Institutul de Sanitarie i Igien. Dup

Nr.1 (289), 2006

plecarea lui Lecari la Leningrad, postul de confereniar l-a ocupat D. Gherman (1964). Tezele care erau susinute prin anii 50-60: 1. E. Baiburt Referitor la trauma ganglionilor simpatici cervicali (1957); 2. P. Lecari Clinica i diagnostica maladiei hepatolenticulare (1957); 3. D. Gherman Arahnohidromielia posttraumatic (1962). Profesorul B. arapov a fost coordonator la 2 teze de doctor habilitat pe alte specialiti : P. Areev, medic-legist, i Al. Nacu, psihiatru, i la dou teze n Neurologie la profesorul P. Lecari (Leningrad) i Iu. Curako (Odesa). n decembrie 1960, s-a dat n exploatare o nou baz a clinicii Neurologie, dispensarul Psiho-neurologic,str. Korolenco 2, unde la nceput au fost dislocate dou secii Neurologie i dou secii Psihiatrie care, mai trziu, prin anii 70, seciile Psihiatrie au fost transferate la Spitalul de Psihiatrie i n locul lor au fost formate dou secii Neurochirurgie, constituind filiala psiho-neurologic a Spitalului de Psihiatrie care, n 1980, a trecut sub jurisdicia Spitalului Clinic Republican. Primii conductori ai acestei filiale au fost: V. Ilin, M. Zineak, I. Stoiev, V. Zaborot. Apoi conductori ai filialei neurologice au fost: N. Oprea, Z. apa, L.Chetrari, I. Gorea, M. Casian, temporar a fost i S. Groppa, Gr. Zapuhlh. Nu pot s nu-i meionezi pe primii efi secii din aceast filial: L. Cozub, L. Floca, L. Chetrari, n seciile Neurochirurgie N. Basiu, V. Timirgaz i secia Acupunctur C. Grosu. Mai trziu, s-a format Centrul tiinifico-Practic de Neurologie i Neurochirurgie, n anul 2001, director a devenit Ozea Rusu. Referindu-m la activitatea tiinific din aceast perioad, e bine de menionat conferinele tiinifice ale Institutului de Medicin. Tot prin anii 60-70, au fost susinute tezele, candidai n tiine medicale aa se numeau pe atunci, sub ndrumarea lui B. arapov: B. Ianachevici, E. Salganic, V. Pslaru, G. Carabulea, iar, mai trziu, T. Botnaru, A. Voloh, M. Casian. Prin anii 60, profesorul arapov a organizat cteva simpozioane i a editat 8 culegeri cu genericul . La aceste simpozioane participau profesori i academicieni din toat Uniunea Sovietic. Tematica tiinific a profesorului arapov era Trauma cerebral i medular; a publicat la aceast tem dou monografii i alte dou monografii la tema Patologia formaiunii reticulate. La 3 iunie 1967, a fost organizat jubileul de 70 de ani ai profesorului B. arapov. Cu ocazia jubileului a fost editat o culegere de lucrri tiinifice actuale n neurologie. La jubileu au participat muli profesori i oaspei din Moscova (Kukuev), Odesa (I. Kurako), Cernui. Viaa civic i tiinific a fost prezentat de ctre P. Lecari, care deja a mbuntit relaiile cu mentorul su. n anul 1968, starea de sntate a profesorului B. arapov a nceput s se nruteasc. A decedat la 22 noiembrie 1969. n 1970, n funcie de ef catedr Neurologie a fost numit confereniarul D. Gherman care finisase teza de doctor habilitat i urma s o susin. Dup multe piedici ale regimului, n aprilie 1971, teza a fost susinut i peste un an de zile aprobat de Comisia de Atestare Superioar (Moscova). Catedra Neurologie a suferit schimbri. S-au mai adugat dou cursuri didactice: genetica medical i neurochirurgia, i s-a numit catedra Neurologie, Neurochirurgie i Genetic Medical. n anii 1970-1980, au fost susinute 7 teze de doctor n tiine: T. Botnari (1971), M. Casian (1972), A. Voloh (1973), E. Chetrari (1976), M. Lapun (1976), M. Ganea (1979) i S. Sarchis (1979); primii 3 fiind colaboratori ai catedrei, ceilali competitori, fiind medici practicieni. n 1974, au fost organizate conferine republicane ale neurologilor i ale psihiatrilor, deoarece societatea era comun, cu participarea multor profesori din fosta Uniune. Un eveniment important a fost plenara Societii Unionale a neurologilor i a psihiatrilor unde au participat peste 50 de profesori din fosta Uniune Sovietic. n anul 1972, a vzut lumina tiparului monografia lui D. Gherman care trata problema dereglrilor ischemice medulare, prima n spaiul sovietic. Tot n anii aptezeci, a fost editat monografia Spondilopatia hormonal de D. Gherman i E. Chetrari. Anii 1980-1989, a fost perioada cea mai srac n pregtirea cadrelor. Catedra Neurologie timp de 20 de ani nu a avut nici un loc la doctorantur, sub pretextul c nu au unde angaja la serviciu specialitii pregtii aici. n schimb activitatea editorial a fost la cel mai nalt nivel. Au aprut dou ediii n

Catedra Neurologie, 1950. De la stnga la dreapta: Eudochia Baiburt, Boris arapov, Boris Bromberg, Lenina Harkov

Catedra de Neurologie i Neorochirurgie, 1972. n rndul 1: Gavril Carabulea, Diomid Gherman, Boris Ianachevici, n rndul 2: Mihai Casian, Aurel Voloh, Victor Pslaru, Teodor Botnaru, n rndul 3: Vasile Ra, Eugen Tofnic, Teodor Maximciuc.

$&

colaborare cu A. Skorome din Leningrad, asociai de mai muli ani n problema dereglrilor vasculare medulare (1981,1985), a aprut a doua ediie a monografiei Spondilopatia hormonal (1982) i monografia Neuropatiile de tunel (1989). n 1981, a avut loc primul Congres al neurologilor i psihiatrilor din Moldova. Tematica congresului au fost Encefalopatiile i mielopatiile vasculare. Au participat savani neurologi din Moscova (academicianul midt, profesorii A. Vein, L. Badalean, Iu. Martnov), din Leningrad (G. Akimov, A. Zincenko, N. Amosov), din Harkov (profesorii Voloin, E. Dubenko), din Kiev (E. Maceret, N. Manikovski i al.). Cu prere de ru, nu am avut voie s invitm neurologii din Romnia. n 1986, erau n toi pregtirile pentru al II-lea Congres al neurologilor i psihiatrilor, ns, ordinea de zi a suportat un fiasco. A aprut un val categoric contra buturilor spirtoase. La nuni, jubilee, banchete i alte manifestri se servea coca-cola i ap mineral. Conducerea ne-a pus condiia ca la congres s se discute problemele actuale ale alcoolismului i s se numeasc nu congres, dar prima conferin republican cu probleme de narcologie. Aa i s-a procedat, ns, am hotrt ca aceast conferin s rmn n istorie drept cel de-al II-lea Congres al neurologilor i al psihiatrilor. n aceti 10 ani au fost susinute numai 2 teze de doctor n tiine: I. Artemii (1988) i G. Zapuhlh (1989), medici practicieni, fiindc pentru doctoranzi nu se aloca, considerau c avem suficiente cadre tiinifice. n 1988, s-a divizat Societatea neurologilor i psihiatrilor n dou societi separate. Cea mai fructuoas perioad a dezvoltrii serviciului neurologic n Republica Moldova au fost anii 1990-1999, odat cu transformarea Republicii Moldova ntr-un stat suveran, recunoscut la nivel mondial. n perioada 1990-1999: 1. Au fost restabilite relaiile cu neurologii din Romnia, mai ales, cu cei din Iai. O dat n doi ani au loc simpozioane tiinifice pe probleme actuale n neurologie.

2.

Societatea neurologilor din Republica Moldova a fost acceptat n simpozionul Danubian (1993). 3. Societatea Neurologilor din Republica Moldova a fost primit n FESN (Federaia European a Societilor Neurologice) i delegaia Moldovei a participat la toate cele 9 congrese care s-au desfurat pn n prezent. Preedintele Societii noastre a fost ales n componena Consiliului FESN. 4. La Chiinu au fost organizate 2 Cursuri Educaionale Internaionale cu participarea savanilor de renume din Europa. 5. Confereniarii G. Zapuhlh i M. Gavriliuc i-au perfecionat cunotinele timp de 6 i 12 luni n Germania, ceea ce a contribuit la finisarea cu succes a tezelor de doctor habilitat. 6. Colaboratorii catedrei, confereniarii M. Gavriliuc, G. Zapuhlh, V. Lisnic, O. Pascal, M. Sangheli au beneficiat de stagii de perfecionare n Germania, Marea Britanie, Frana, SUA, Olanda. Aceasta a contribuit la creterea nivelului tiinific, curativ i pedagogic n neurologie. n 1993, profesorul D. Gherman a fost ales membru titular al Academiei de tiine i, sub ndrumarea lui, n aceast perioad au fost susinute 4 teze de doctor habilitat i 8 teze de doctor n tiine medicale. Un eveniment important etic i educativ a fost conferina consacrat jubileului de 100 de ani de la naterea profesorului B. arapov, n 1997, cu participarea discipolilor din Odesa i Israel. A fost instalat pe cldirea CPNN o plac comemorativ i s-a slujit un parastas la mormntul savantului. n 1995, catedra Neurologie era cea mai puternic. n componena ei erau 3 profesori i 7 confereniari dintre care doi poteniali doctori habilitai (M. Gavriliuc i G. Zapuhlh). n 1993, s-a editat primul manual de neurologie n limba romn. Au derulat: cel de-al III-lea Congres al neurologilor, 6 simpozioane ale neurologilor Iai-Chiinu; organizate de ctre ilustrul savant i prieten, regretatul Gheorghe Pendefunda, ef catedr Neurologie din Iai.

Catedra Neurologie, 1995. n rndul 1: Mihai Casian, Boris Ianachevici, Stanislav Groppa, Diomid Gherman, Elena Chetrari, Ion Moldovanu. n rndul 2: Aurel Voloh, Eugen Tofnic, Teodor Botnaru, Alexei Rusu, Victor Pslaru, Oleg Pascal, Mihai Gavriliuc, Grigore Zapuhlh.

$'

Nr.1 (289), 2006

Tabelul 1

n 1995, au fost fondate 2 laboratoare tiinifice: neurologie funcional (conductor I. Moldovanu) i vertebroneurologia (conductor D. Gherman). n aceast problem, sub ndrumarea academicianului D. Gherman, s-au susinut 12 teze de doctor n tiine i 2 teze de doctor habilitat n tiine medicale. Un progres deosebit cunoate serviciul neurologic n ar. Spre anul 1996, numrul de neurologi a ajuns la cifra 436 sau 1:10000 populaie, fiecare raion dispunea de 2-3 uniti, iar n 29 de centre raionale activau secii Neurologie cte 20-60 de paturi. Numrul de paturi era de 2470 sau 5,6:10 000 populaie. Este regretabil faptul c, odat cu formarea judeelor, seciile raionale, precum i unele spitale, au fost considerabil micorate i chiar desfiinate. Republica dispune de 346 de neurologi i 1239 de paturi neurologice. Din 1998, catedra Neurologie este condus de profesorul I. Moldovanu, revenit n ar dup studiile de la Moscova i din Frana. n perioada 1990-1999, sub ndrumarea academicianului D. Gherman, au fost susinute 4 teze de doctor habilitat: I. Ilciuc, I. Moldovanu, G. Zapuhlh, M. Gavriliuc, i 8 teze de doctor n tiine, fiind cea mai prolific perioad. Un eveniment important este fondarea, n 2001, a Centrului tiinifico-Practic de Neurologie i Neurochirurgie (CPNN), s-a desprins aa-numita filialde Spitalul Clinic Republican ntr-o unitate independent care, n 2005, s-a transformat n Institutul de Neurologie i Neurochirurgie, graie organizatorului i managerului, directorului general Ozea Rusu. n anii 2000-2005, s-a observat o reprofilare a serviciului neurologic, s-au format seciile Neurorecuperare, Boli Cerebrovasculare i Urgen, Vertebroneurologie, Afeciuni Paroxistice i Cefalee, n cadrul crora se acord un tratament specializat. n oraul Chiinu, n sfrit, s-a deschis secia Accidente Vasculare Cerebrale, graie efortului specialistului principal, profesorul S. Groppa. Nivelul de diagnosticare al bolnavilor neurologici s-a mbuntit evident, datorit asigurrii cu echipament imagistic. Tomograf computerizat, n afar de Centrul Diagnostic, a fost instalat i n Spitalul Clinic de Urgen, n Institutul Mamei i Copilului, n Institutul Oncologic, n spitalele din Bli i %

Tiraspol. n spitalul Clinic Republican a fost instalat aparatul de Imagistic Magnetic Nuclear. Au beneficiat de stagii de perfecionare, n rile dezvoltate profesorii: I. Moldovanu, S. Odobescu (SUA, Frana), V. Lisnic i M. Gavriliuc (SUA, Anglia, Japonia), E. Manole (Belgia) i al. n Chiinu, au avut loc 2 cursuri, de talie internaional, au fost organizate 3 simpozioane ale neurologilor Chiinu-Iai i s-au delegat colaboratori la 4 Congrese Europene ale Neurologilor. n ultimii 5 ani, au fost susinute 8 teze de doctor n tiine medicale: S. Odobescu, E. Manole, L. Bosi, A. Siric, L. Ceobanu, N. Frunze, S. Pleca, D. iple, s-a editat al doilea manual de Neurologie i Neurochirugie, n anul 2003. Nu putem trece cu vederea discipolii Alma Mater, profesorii neurologi care activeaz n alte ri. n oraul Kiev activeaz profesorii Angela Neagu i Irina Corobani, discipole ale clinicii Neurologie; n Israel activeaz profesorul Vladimir Berghiner, n Germania E. Salganic. Dac n mediul urban s-au realizat mari succese cu implicarea tineretului studios, cu asigurarea tehnologiei moderne, atunci, cu prere de ru, n mediul rural se nregistreaz un regres; s-a micorat semnificativ numrul de neurologi, s-au desfiinat sau s-au micorat seciile neurologie, nu se spitalizeaz pacieni cu accidente vasculare i alte patologii acute. n linii generale, asigurarea cu medici n mediul rural s-a redus evident i, dup datele Ministerului Sntii i Protecie Social, este de 6,1:10000 populaie. n acelai timp, n sectorul urban acest numr este de 10 ori mai mare - 68,3:10000 populaie. Acest dezechilibru este provocat de starea material i de condiiile de trai precare din mediul rural. Dac timp de 50 de ani am avut o singur catedr i un singur profesor neurolog, la momentul actual avem 2 catedre Neurologie, un curs de Neuropediatrie i o catedr Neurochirurgie, 6 profesori: D. Gherman, I. Moldovanu, S. Groppa, I. Ilciuc, M. Gavriliuc, G. Zapuhlh i 30 de doctori n tiine dintre care 5 sunt neurochirurgi i 4 - neuropediatri.
Diomid Gherman, dr.h., profesor, academician, Om Emerit Catedra Neurologie, USMF Nicolae Testemianu Recepionat 20.12.2005

Ion Baciu - savant i organizator al instruirii medicale

A. Saulea
Catedra Fiziologie i Reabilitare Medical, USMF NicolaeTestemianu
Ion Baciu Scientist and Organizer of Medical Education This publication is dedicated to the scientific and pedagogic activity of the Romanian scientist, Ion Baciu. It describes his pioneering research in neuromodulation, in the control of erythropoiesis, and in the homeostasis of oxygen with the implication of erythropoietine. He made many special contributions to the structure of the medical education program and in the teaching of his own students, future physicians/clinicians and research scientists. Ion Baciu was famous scientist in the world in of physiology and is an admirable example of education for future generations. Key words: Ion Baciu, scientist . . . , . :

Relatarea este dedicat in memoriam vestitului savant, pedagog i organizator n domeniul medicinii universitare, care a fost Ion Baciu. S-a nscut la 22 martie 1921 n Ortioara de Sus, judeul Hunedoara. A urmat studiile liceale la Ortie i cele universitare la Cluj. A obinut titlu de doctor n medicin i chirurgie n 1946, doctor n tiine n 1958 i doctor docent n 1970. A ndeplinit funciile: de preparator (1943) i asistent (1946) la facultatea Medicin din Cluj-Sibiu, apoi confereniar (1948) i profesor titular de fiziologie normal i patologic (1961) la Institutul de Medicin i Farmacie din Cluj (n prezent UMF) pe care l-a condus ca rector ntre anii 1976-1984. A fost cercettor tiinific (1950-1951), ef de sector (1951-1966) i ef de secie (1966-1973) la Institutul de Cercetri Medicale din Cluj al Academiei Romne. Profesorul Ion Baciu a fost ales membru corespondent al Academiei Romne n anul 1991 i membru titular - n 1993. A fost o prezen distins n activitatea Filialei Cluj-Napoca a Academiei Romne. Se stinge din via la Cluj-Napoca n vara anului 2004. Format n coala de medicin clujan, desfoar o vast activitate didactic i tiinific. n 1951, organizeaz i apoi conduce, timp de 10 ani, nvmntul i cercetrile fiziopatologice la Cluj-Napoca. Orienteaz noua disciplin, pe o cale experimental, preclinic, cu multiple valorificri medicale. Imprim cercetrilor i nvmntului o orientare celular i molecular, cu accent pe mecanismele de reglare neuroendocrinoumorale. O atenie deosebit a acordat formrii de cadre i antrenrii studenilor n munca de cercetare. n aceste condiii, n laboratorul de Fiziopatologie, s-au format specialiti renumii, printre care sunt: profesorul, doctorul M. Cucuianu, recunoscut azi ca unul din mentorii biochimiei clinice, profesorul, doctorul E. Cpln, cercettor ilustru, devenit profesor de biochimie la facultatea Medicin din Bucureti, doctorul, docentul P. Pitea, doctorul E. Neumann i alii. %

Din anul 1958, cnd D-lui preia conducerea catedrei Fiziologie i continu s conduc i secia Fiziologie a Institutului de Cercetri Medicale al filialei Cluj a Academiei Romne, organizeaz integrarea nvmntului i cercetrii tiinifice, creeaz laboratoare de profil de Fiziologia muncii, Electrofiziologie, Biochimie, Hematologie i Imunologie. mpreun cu colectivul catedrei, I. Baciu a publicat dou ediii ale manualului Fiziologie (4) care a constituit o surs de baz a nvmntului medical. n domeniul cercetrii, demonstreaz, pentru prima dat n teza de doctorat (1946), rolul centrilor vegetativi superiori n declanarea reaciei fagocitare prin stimularea electric direct a zonei hipotalamice tuberomamilare i prin irigarea creierului cu bacterii, prin tehnica izolrii circulatorii somatoencefalice.

Nr.1 (289), 2006

Datele aduse au stat la baza conceptului actual, n plin dezvoltare, ale imunomodulrii, devenit dup anii 1980 o orientare fundamental a biologiei i a medicinii. n dezvoltarea acestui concept, I. Baciu, cu tehnici stereotactice i investigaii celulare i moleculare, a demonstrat neuromodularea hipotalamic a rspunsului fagocitar i imun specific, preciznd rolul zonei tuberomamilare hipotalamice i a hipotalamusului anterior endocrinotrop n acest proces (2, 3). La fel, a demonstrat existena ritmului circadian fagocitar (8, 9). Studiaz mecanismul colinergic de transmitere a influxului n sinapsele retiniene (1). n domeniul reglrii eritropoiezei i homeostaziei oxigenului, n cercetri prioritare, demonstreaz natura 1-glicoproteic a eritropoetinei (1956-1958), secreia sa sub aciunea hipoxiei cerebrale (10), neparticiparea rinichiului la secreia adaptiv a eritropoietinei (1963), aciunea eritropoietinei asupra celulei-su (1976) i efectul su radioprotector (6, 7, 11). n perioada aa. 1964-1972 particip la majoritatea dezbaterilor internaionale asupra eritropoietinei i reglrii neuro-umorale a eritropoiezei, aducnd numeroase contribuii apreciate n epoc pentru obinerea eritropoietinei recombinate. Descrie structura peptidic a reticulinei M, descoperite de I. Moldovan n 1923, demonstrnd efectul ei antianafilactic prin blocarea contraciei musculaturii netede, n urma reaciei antigen-anticorp (1960, 1994). Urmrind funcional repartiia snge-limf prin teste fiziologice i electronomicroscopice a macromoleculelor, demonstreaz transportul transendotelial pe calea veziculelor (transcitoza), modulat de echilibrul dintre coagulare i fibrinoliz (1971, 1974). Demonstreaz rolul insulinei n meninerea activitii i mobilitii leucocitelor neutrofile i faptul c frecvena infeciilor piogene n diabet nu se datoreaz hiperglicemiei, ca factor favorizant pentru creterea bacterian, ci hipoinsulinemiei (1976). n lucrri recente, realizate cu colaboratori din ar i din strintate, demonstreaz existena unui ritm circadian al reactivitii imune, care poate gsi numeroase aplicaii practice (8, 9). mpreun cu M. Cucuianu, descrie o boal necunoscut pn la acea dat atransferinemia tranzitorie (1960, 1964). n activitatea tiinific internaional, I. Baciu a participat la numeroase congrese, a inut conferine i a fcut vizite tiinifice la universitile din Europa, Uniunea Sovietic, Statele Unite, China, .a. A prezidat secia Fiziologia sngelui la Congresul Internaional de Fiziologie din Paris (1974), unde a fost cooptat n grupul internaional de cercetare a neuroimunomodulrii, a prezidat, de asemenea, edina de deschidere a Congresului Internaional de Neuroimunomodulare de la Madonna di Campiglio, Italia (1989), i o secie la Congresul Internaional ISNIM, Italia (1993). A organizat cooperri tiinifice: cu Institutul de cercetri fiziologice i clinice al Societii Max Planck din Bad-Nauheim (prof. E. Dodt), pe tema circulaiei retiniene i cerebrale, iniiate n 1968, cu vizite reciproce de personal; cu Institutul de Medicina Muncii (prof. Kuchler), din Berlin-Est, cu Facultatea de Medicin din Praga, cu Academia de Medicin din Dresda (prof. Knoch); cu Consiliul Britanic, pe teme de biologie celular, ultimele dou cu colaborri tiinifice bilaterale, n calitate de rector. Pe lng aceste activiti, a organizat cercetri de fiziologia muncii i de ergonomie n marile ntreprinderi. Prin ntreaga sa activitate, pe care o mai desfoar, poate fi considerat un demn continuator al ilutrilor si dascli. Prin colaborri, prin diferitele funcii ndeplinite i doctorate, a format un numr nsemnat de cadre de nvmnt i de cercetare. Dup Revoluia din decembrie 1989, la noile universiti de medicin nfiinate n Transilvania, au fost chemai fiziologi ai acestei coli (Oradea, Sibiu, Braov). Meritele tiinifice i didactice ale academicianului Ion Baciu au fost onorate cu titlurile de Doctor Honoris Causa ale Universitilor de Medicin i Farmacie din Trgul Mure i Iai i de Cetean de Onoare al municipului Cluj-Napoca. Recunotine Sunt recunosctor Dlui profesor, doctor Petru Derevenco i Dlui profesor, doctor Crian Mircioiu pentru sprijinul n colectarea surselor despre activitatea academicianului Ion Baciu. Bibliografie
1. Baciu I. Fiziopatologie general n Elemente de fiziologie normal i patologic, sub redacia Gr.Benetato, Ed. Medical., 1961, p. 88-196. 2. Baciu I. La regulation nerveuse et humorale de lerythropoiese. J. Physiol., 1962; 54: 441-458. 3. Baciu I. Die humorale und nervose Regelung der Erythropoese. Klin.Wschr. 1964; 48: 133-143. 4. Baciu I. Fiziologie. Ed. Didactic i Pedagogic. Bucureti, 1970. 874 p. 5. Baciu I. Cum funcioneaz creierul. Ed. Dacia. Cluj-Napoca, 1974. 250 p. 6. Baciu I. Homeostazia oxigenului, Ed. Dacia. Cluj-Napoca, 1980. 245 p. 7. Baciu I. Regulation of Erythropoiesis n Membrane processes, Ed. Benga, Baum, Kummerow., 1984. 8. Baciu I., Cornelissen G., Olteanu A., Halberg F. Crono-meta-analysis of Circadian Phagocytosis Rhythms in Blood of Guinea Pigs on Two Different Lighting Regimens. Chronobilogia, 1994; 21: 299-302. 9. Baciu I., Hriscu M., Saulea G. Hypothalamic Mechanisms of Immunity. International Journal of Neuroscience, 2003; 15: 214-219. 10. Baciu I. Kontrollmechanismen wahrend Anfassung an Hypoxie, Ergebnisse der Experimentellen Medizin, 15, Herausgeber Prof. Dr.Kalkff. VEB Volk und Gesunheit, 1974. 11. Baciu I., Rosenfeld E., Dorofteiu M., Telia M., Cuprescu E. Aciunea eritropetinei n anemia experimental fenilhidrazinic i de iradiere, Stud.cercet.med., Cluj, 1961; 12: 1-14.

Aurel Saulea, dr.h., profesor Membru corespondent al AM, Romnia ef catedr Fiziologie i Reabilitare Medical USMF Nicolae Testemianu Chiinu, str. N. Testemianu, 27 Tel.: 205415 Recepionat 22.12.2004

JUBILEE

! 1953 , . . : , , 1958 , . . , ( , 1966), ( , , 1973), - , . . . . 1956 . . , , , , , 1975 . , . . . 12 . - , , , () . , , 12 . 1992 , . . . : , , , . , . , , .
Ion Corcimaru, dr.h., professor, academician ef catedr Hematologie, Oncologie i Terapie n Campanie USMF Nicolae Testemianu

23 2006 , ..., , 85 . : , , , , . . . 1943 , , , , , . , , , , , , , , , , . . . , , , , . 2- , . , , , . , , . . 1949 , . . : . . , , , , . . %!

Nr.1 (289), 2006

Nscut la nordul Moldovei, comuna Gapar, Edine, n primvara anului 1946, copilria ia coincis cu anii de grea cumpn pentru ar. La vrsta de ase ani pete pragul colii primare din satul natal. ns bucuria de copil i de elev i-a fost curmat de un eveniment tragic n familie. n anul 1953, la o vrst destul de tnr, dup o boal grea, s-a stins din via tatl, Ion Priscaru, profesor de matematic i director al colii din sat. La vrsta de numai 7 ani, Viorel rmne prima mn de ajutor mamei Liuba, avndu-l pe fratele Virgil de doar patru aniori i surioara Stelua de un an. ns, n ciuda tuturor greutilor, Viorel absolvete cu succes apte clase n anul 1959, dup care a urmat coala medie din satul Parcova, Edine. Deja elev n coala medie, fiind foarte receptiv la suferinele i necazurile celor din jur, s-a orientat spre o profesie care ar putea fi de ajutor neamului. n vara anului 1963, susine examenele de admitere la Institutul de Stat de Medicin din Chiinu. Anul admiterii a coincis cu anul fondrii n Institut a facultii Medicin Preventiv. Nu prea muli candidai la admitere, la acel moment, cunoteau n detalii specificul noii faculti. Tnrul Viorel Priscaru, informndu-se despre noua facultate i, n general, fiind un adept al noului, a contientizat faptul c viitoarea lui carier profesionist ine de aceast profesie, iar pentru realizarea ei cu succes sunt necesare cunotine aprofundate. Deja n timpul studeniei s-a consacrat tiinei, efectund mai multe cercetri, inclusiv Studiul asupra rolului savanilor n dezvluirea esenei epidemiilor ca fenomene naturale, fapt care l-a determinat n alegerea epidemiologiei ca obiect de studiu i i-a marcat activitatea tiinific pentru toat viaa. Absolvind facultatea n anul 1969, entuziasmul i hrnicia tnrului absolvent n-a putut trece neobservat de ctre renumitul savant epidemiolog Eli Naum leahov, care ia propus s-i continue studiile n doctorat la catedra Epidemiologie. Finaliznd studiile n doctorantur la tema Epidemiologia i profilaxia antraxului n Republica Moldova i perspectivele de diminuare i eradicare, n anul 1973, susine cu succes teza de doctor n tiine medicale. n acelai an, este angajat n funcie de asistent universitar la catedra Epidemiologie, iar peste doi ani (1976) este numit lector superior i, ulterior, ef studii la aceeai catedr. n anii 1987-1989, face postdoctorantura, n cadrul creia realizeaz teza de doctor habilitat Optimizarea supravegherii

epidemiologice i pronosticului n zooantroponoze cu scontarea aciunii factorilor antropurgici i naturali. Este unul din primele studii n supravegherea epidemiologic, cel puin n spaiul postsovietic, care devine mai apoi direcia principal de cercetare a catedrei Epidemiologie. n anul 1990, n cadrul Consiliului tiinific Specializat de pe lng Institutul de Cercetri tiinifice n Epidemiologie i Boli Infecioase L.Gromaevschi din or. Kiev, susine cu succes teza de doctor habilitat n medicin. n acelai an, este numit ef catedr Epidemiologie i, concomitent, ef laborator tiinific Epidemiologia Infeciilor Intraspitaliceti al USMF Nicolae Testemianu; colective pe care le conduce cu succes pn n prezent. Uneori se creeaz impresia c titlul de doctor habilitat este apogeul carierei tiinifice a unei persoane. n acest aspect, pentru profesorul Viorel Priscaru, titlul a fost doar o etap n cariera sa, deoarece cercetrile efectuate de Domnia Sa au luat o amploare i mai mare prin realizarea lucrrilor de valoare, pe plan naional i mondial. Sunt remarcabile studiile n epidemiologia antraxului, rabiei, salmonelozelor, infeciilor nosocomiale, infecia HIV/ SIDA, educaie pentru sntate etc., iar ciclul de lucrri Epidemiologia, modelarea, pronosticarea i supravegherea epidemiologic la leptospiroze n Republica Moldova, n anul 1996, este distins cu Premiul Academiei de tiine a Moldovei. De asemenea, de ctre profesorul V. Priscaru sunt elaborate conceptele: Supravegherea epidemiologic a sntii publice la nivel naional i Epidemiologia ecologic. Un compartiment aparte, care ine de cercetrile profesorului universitar V. Priscaru i ale discipolilor si, constituie studierea i elaborarea remediilor antibacteriene i antifungice noi din materie prim local. n acest sens, n cadrul laboratorului Infecii Intraspitaliceti au fost efectuate numeroase studii de cercetare a materiei prime locale n depistarea substanelor indigene. n consecin, au fost depistate i brevetate peste 30 de substane indigene, de origine sintetic i natural, cu proprieti antibacteriene i antifungice foarte pronunate i inofensive care, potenial, pot fi utilizate n elaborarea remediilor antibacteriene i antifungice. La expoziiile naionale i internaionale (Chiinu, Iai, Bucureti, Geneva, Bruxelles, Moscova), aceste substane au fost nalt apreciate, fiind menionate cu zeci de medalii de aur, argint i bronz, diplome de merit, premii speciale, cum ar fi Premiul Mare AGEPI, Premiul Autoritii Naionale pentru cercetare tiinific (Romnia), iar, n anul 2002, pentru ciclul de invenii Substane antibacteriene i antifungice noi, dlui profesor V. Priscaru i se ofer titlul onorific Inventator remarcabil cu decernarea medaliei de aur Organizaia Mondial de Protecie Industrial (Geneva). Aceste nalte aprecieri, n cadrul saloanelor i de ctre organizaiile naionale i internaionale, arat perspectiva acestor substane. n baza substanelor depistate deja, au fost elaborate 3 remedii antibacteriene i antifungice: Izohidrafural, Unguent antibacterian i Cimpelsept, preparate biologic active i inofensive care sunt larg aplicate n practica medical de prevenire i de tratament.

%"

JUBILEE
Rezultatele cercetrilor efectuate de profesorul V. Priscaru sunt reflectate n mai mult de 250 de publicaii tiinifice, inclusiv 4 monografii i peste 30 de brevete de invenii. Un deosebit interes prezint monografiile Supravegherea epidemiologic n antrax (1989), Supravegherea epidemiologic n leptospiroze (1993), Vibrionul holeric holera (1995). Este autor a dou manuale de epidemiologie i coautor al Tratatului de epidemiologie a bolilor transmisibile (2002, Iai, Romnia). Sub conducerea lui au fost susinute 10 teze de doctor i de doctor habilitat n medicin. Profesorul Viorel Priscaru este un lector erudit, ctignd toat stima studenilor i colegilor si. n calitate de epidemiolog de frunte al rii, permanent ia parte activ la elaborarea programelor naionale, actelor normative i directive n domeniul controlului i supravegherii epidemiologice a bolilor infecioase, totodat ia parte activ n organizarea i desfurarea seminarelor republicane i zonale n probleme de epidemiologie, localizare i lichidare a focarelor epidemice. Un exemplu elocvent poate servi lichidarea focarului de holer, sub conducerea Domniei sale, n raionul tefan Vod (1995). De menionat c implementarea i realizarea multor recomandri ale savantului Viorel Priscaru n practica medical au contribuit n mare msur la ameliorarea sntii populaiei Republicii Moldova. Posednd i caliti manageriale, profesorul Viorel Priscaru, n anul 1991, este numit n funcia de prorector pentru activitatea tiinific, USMF Nicolae Testemianu, funcie care o deine pn n prezent. De menionat c, n aceast perioad, care practic s-a suprapus cu perioada de tranziie a rii, universitatea a nregistrat cei mai nali indici n domeniul de cercetare i de inovare. Paralel cu funciile de ef catedr Epidemiologie i de prorector, profesorul Viorel Prisacaru, din 1990, este i Preedinte al Societii tiinifice a Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova, Epidemiolog principal al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale din Republica Moldova, Membru al Comisiei Extraordinare Antiepidemice de pe lng Consiliul de Minitri al Republicii Moldova, Membru al Consiliului tiinific al USMF Nicolae Testemianu. Din 1992, este ales membru al Consiliului Redacional al revistelor Curierul Medical (Chiinu), Microbiologie, Epidemiologie i Imunologie (Moscova), Jurnal de Medicin Preventiv, Iai (Romnia), Intelectus (Chiinu), Sntate Public (Chiinu). Din anul 1993 i pn n 1998, a activat n calitate de Preedinte al primului Consiliu tiinific Specializat de susinere a tezelor n Medicina Preventiv. Din 1995 i pn n prezent, este membru al Consiliului tiinific al Centrului Naional tiinifico - Practic de Medicin Preventiv i Preedinte al Comisiei republicane de atestare a medicilor epidemiologi din 1996 membru al Senatului i al Consiliului Administrativ al USMF Nicolae Testemianu. Din anul 1997 i pn n prezent, este membru al Consiliului Sanitaro - Epidemiologic al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale. ntre anii 1999 2001, este membru al Consiliului Suprem pentru tiin i Dezvoltare Tehnologic al Republicii Moldova. n anul 2004, profesorul V. Priscaru este ales Membru al Consiliului de Experi al Ministerului Sntii i Proteciei Sociale; n acelai an, este ales membru al Seciei Medicale a Academiei de tiine din Moldova. Profesorul Viorel Priscaru este ntr-o continu cercetare, organiznd diferite foruri tiinifice la nivel naional i internaional. Dumnealui a fost responsabil pentru organizarea i desfurarea: congreselor III, IV i V ale Igienitilor, Epidemiologilor, Microbiologilor i Parazitologilor din Republica Moldova; simpozionului bilateral Republica Moldova - Romnia Supravegherea epidemiologic n infeciile intestinale nedeterminate Chiinu, 1995; celui de al IV-lea Internaional Meeting Prevention targeting young people: a global strategy. - Chiinu, 26-29 iulie 1996; simpozioanelor Organizarea supravegherii sanitaro-epidemiologice a sntii populaiei rurale. Edine, 1997, 2000; conferinei Actualiti n Medicina Preventiv. Chiinu, 1998; conferinei tiinifice Supravegherea epidemiologic n maladiile actuale pentru Republica Moldova. - Chiinu, 2000; conferinelor anuale ale colaboratorilor i studenilor Universitii de Stat de Medicin i Farmacie (USMF) Nicolae Testemitanu din Republica Moldova, anii 1991-2005. Profesorul Viorel Priscaru se remarc i printr-o deosebit activitate civic; n anul 2001, este ales deputat n Parlamentul Republicii Moldova, unde activeaz ca membru al Comisiei nvmnt, tiin, Cultur i Mass-media. Pentru merite deosebite n activitatea tiinifico-didactic, n 1995, este decorat cu medalia Meritul civic; n 1999, i se decerneaz titlul onorific Om Emerit al Republicii Moldova, iar, n 2005 Diploma de Merit a Academiei de tiine din Moldova. n acelai an 2005, devine Laureat al Premiului Inima de aur pentru activitate exemplar n serviciul tiinei medicale i al valorilor naionale. n 1993, este ales membru-corespondent al Academiei de tiine din Romnia, iar, n 1994 Membru de Onoare al Societii tiinifice a Epidemiologilor din Romnia. n 2002, devine cetean de Onoare al Statului Nebraska (SUA). La cei 60 de ani, profesorul universitar, Viorel Prisacaru, spre bucuria i recunotina numeroilor si colegi, prieteni i discipoli, este plin de vigoare i for creativ, este un Om care lanseaz n continuare idei reformatoare, pe care sper din tot sufletul se le realizeze. Colectivul catedrei Epidemiologie, USMF Nicolae Testemianu, Societatea tiinific a Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova, colegii, discipolii i prietenii l felicit cu ocazia jubileului de 60 de ani, ani parcuri cu realizri frumoase, dorindu-i toat puterea de care are nevoie n realizarea ideilor progresiste, sntate, muli ani nainte i ca exemplul Domniei Sale s ne inspire n continuare i s ne axeze n convingerea nestrmutat c exist Oameni devotai neamului i sntii lui.
A semnat cu mult respect, Adrian Cotelea, dr. confereniar Catedra Epidemiologie, USMF Nicolae Testemianu Societatea Epidemiologilor i Microbiologilor din Republica Moldova

%#

Nr.1 (289), 2006

n aceste zile luminate de zodia puternic a Capricornului, colegul nostru, profesorul universitar i eful catedrei Cardiologie, Valeriu Revenco, mplinete frumoasa vrst de 50 de ani. Aceast vrst se consider a fi, n general, una a primelor bilanuri, cnd ncepi s aduni tot ce ai reuit s nfptuieti mai important i mai durabil n viaa de pn acum. Jubileul ne ofer fericitul prilej de a evoca cteva secvene din viaa prodigioas a omagiatului, personalitate proeminent, care timp de peste 25 de ani servete cu onoare cardiologiei, fiind antrenat zi de zi att n munca de ngrijire i tratare a sutelor, poate chiar a miilor de pacieni, ct i n procesul de educare a mai multor generaii de medici. Dl Valeriu Revenco a vzut lumina zilei la 16 ianuarie 1956, n oraul Soroca, ntr-o familie de muncitori, oameni vrednici i gospodari, aa cum sunt mai toi cei de la nordul Moldovei. n 1973 absolvete cu succes renumita coal nr.1 din oraul natal. Azi, domnul profesor i amintete cu mult dragoste de dasclii care l-au nvat s ndrgeasc munca, literatura, l-au deprins s gndeasc i s acioneze liber. Anume n acei ndeprtai ani de coal, consider Dumnealui, acolo, n preajma voievodalei Ceti a Sorocii, i-au fost puse acele fundamente morale i cognitive care au stat la baza formrii sale ulterioare. n anul 1979 a absolvit cu meniune Institutul de Stat de Medicin din Chiinu. Tot n acest an este nmatriculat n secundariatul clinic, specialitatea Cardiologie, n cadrul Centrului tiinific unional de cardiologie din Moscova. ntre anii 1981-1984, efectueaz studii postuniversitare cu pregtirea doctoratului. n anul 1984, susine cu succes teza de doctor n medicin, ar n 1992 i ia cel de-al doilea doctorat, obinnd titlul de doctor habilitat n medicin. 1984 este anul n care ncepe o activitate multilateral la USMF Nicolae Testimianu, unde urmeaz o carier n continu ascensiune de la asistent (1984-1992) pn la profesor universitar (din 1993), i ef al catedrei Cardiologie, din 1998 pn n prezent. n paralel, dl prof. Revenco desfoar o ampl munc de cercetare, fiind astzi autor a peste o sut de lucrri tiinifice, printre care se remarc n mod deosebit monografia sa n domeniul cardiologiei clinice i al diagnosticului funcional. Ajuns la aceast treapt a experienei profesionale, dl profesor consider c pentru a te menine ntr-o permanent

form de lucru este necesar s respeci animite reguli i principii de via, ce nu difer prea mult, n general vorbind, de exigenele general cunoscute. La baza oricrei activiti profesionale integre i a unei viei realizate nu pot sta dect simul responsabilitii, onestitatea, alegerea corect a prioritilor, receptivitatea la tot ce este nou i performant n domeniu. Aceste principii le aplic n mod consecvent i n activitatea sa de ghidare a celor 8 teze de doctor n medicin, cte le are nregistrate n palmaresul su, i a unei teze de doctor habilitat aflat n proces de finisare. Pe parcursul activitii sale la catedra Cardiologie, dl Valeriu Revenco i-a creat imaginea unui profesor iscusit i competent. Multe generaii de medici cursani i rezideni l-au avut ca profesor i ndrumtor, ascultndu-i prelegerile i sfaturile practice, bazate pe experiena bogat de medic, pedagog i cercettor tiinific. Dl prof. Revenco este considerat pe drept cuvnt unul din cei mai valoroi i talentai cardiologi din Republica Moldova. Fiind un cardiolog de formaie clasic, de stof veche, cum s-ar spune, el are, n acelai timp, o larg i consecvent deschidere spre tot ce este nou n sfera cardiologiei. Pe parcursul celor 27 de ani de activitate a tiut s-i aplice cunotinele acumulate n practic, fiind un timp i ef al Seciei a V-a (1990-1999) a Clinicii Institutului de Cardiologie, priveghind zi i noapte bolnavii, reanimnd i salvnd un numr mare de viei. Se tie c medicina a fost i rmne o profesie aparte. Asupra acestui lucru s-au pronunat de-a lungul timpului mari gnditori, scriitori, atlei ai inteligenei umane. Aproape toi medicii adevrai, adic toi acei ce-i iubesc semenii i in la profesia aleas, au avut vocaia frumosului, revelaia actului creativ, ori chiar s-au lsat sedui de altceva. Altceva nsemnnd muzica, pictura, literatura etc. De aceea, poate, i dl profesor Revenco este att de sensibil la tot ce vine din sfera frumosului, are o deosebit atracie fa de literatur i istorie. n prezent, activitatea sa cunoate un spectru deosebit de larg. Dincolo de ndatoririle profesionale, Domnia Sa de mai muli ani exercit funcia de preedinte al Comisiei de Atestare a medicilor cardiologi i de diagnostic funcional, este membru al Senatului Universitar i al Consiliului de administraie al USMF Nicolae Testemianu. Din anul 1995 pn n prezent este decanul facultii Rezideniat i Secundariat Clinic, facultate n care, n afar de cele 19 catedre, activeaz i cca 1500 de rezideni i secundari clinici. Cu prilejul acestei frumoase aniversri, permitei-ne s V aducem, domnule profesor, din partea colegilor i a mea personal, cele mai alese felicitri i urri de bine. V dorim, Dumneavoastr i celor apropiai, s avei parte numai de succese i bucurii, de linite sufleteasc i de noi realizri profesionale. i, bineneles, de sntate, de o inim puternic, care s bat la fel de fierbinte i de generos nc muli ani de acum nainte.
Liviu Grib, dr. confereniar Catedra Cardiologie, Facultatea Rezideniat USMF Nicolae Testemianu

%$

ASOCIAIA

STUDENILOR

%%

Nr.1 (289), 2006

P R O P O L I S DN.
: , , , . Homeofarm , Propolis DN - , , . : J01XX. . 1,5 . . : Propolis () D2 0,5, 0,08, 1,5 . : . - . : . : 6 1/2 2-3 . 1 3 10 . - 1 3 30 . : . : . : - , . , - . , , , (), (, ), . , - . %&

. . , , , . . , . , . (, ) . . , , . . , , , , . (, , , .). . . . , , , .

Propolis DN
Propolis DN ( ) . 3 10 . 3 30 . Euphorbium compositum SN.

H O M E O FA R M , S R L
Propolis DN ( ) - . 6 1/2 3 . 6 1 3 . Lymphomyosot (.) , , . 2 5 . 3 . 2 6 8 . 3 , 6 15 3 . Propolis DN ( ) - . 6 1/2 2 . 6 1 2 30 . Bioline Flu ( ) : 1-2 ( ). 6-12 . 1 3 10 . Mucosa compositum (.) . 6 0,5 / 2 1-2 . 3 20 . . 4-5 per os 2-3 . 6 3 1 (1,1 ) / 1-2 4-5 . 1 . / 2 . Mucosa compositum (.) . 6 3 1 (1,1 ) / 1-2 4-5 . 1 . / 2 . Propolis DN ( ) - . 1 3 . Coenzyme compositum (.) 1 3 , 5. Hepeel (.) - . 2-3 . Propolis DN ( ) - . 2 . , Propolis DN ( ) - . 3 . Mucosa compositum (.) ( ). 6 3 1/3 1/2 / 2-3 2 .

, ,
Propolis DN ( ) - . 1-1,5 . Lymphomyosot (.) , . 2 5 . 3 . 2 6 8 . 3 . 6 15 3 , 1-1,5 . Thuja DN- ( ) 2-3 2-3 . - Propolis DN ( ) - . 6 1/2 2-3 . -

, 222411 , - 241776 %'

Homeofarm, SRL

Nr.1 (289), 2006

IN

MEMORIAM
funcia de redactor-ef a fost i membru al Colegiului Ministerului Ocrotirii Sntii participnd activ la rezolvarea multor probleme din domeniul medicinii practice i teoretice. Din 1961, concomitent cu lucrul efectuat n redacie, activeaz i ca asistent la catedra Boli infecioase, iar din 1967 n calitate de confereniar. Savantul V. Negrescu mbin activitatea pedagogic, tiinific de editor cu cea practic. Astfel, din ianuarie 1964 pn n noiembrie 1970 activeaz n calitate de medic-ef al Spitalului Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb. De menionat, c anume lui Vasile Negrescu i aparine meritul de a scoate din anonimat imaginea ilustrului medic basarabean Toma Ciorb, contribuind la nvenicirea memoriei acestuia. Aadar, numele medicului Toma Ciorb l poart spitalul i o strad adiacent. De rnd cu activitatea practic i pedagogic, V. Negrescu a manifestat o aptitudine de invidiat n domeniul cercetrilor tiinifice. Domnia Sa a studiat aciunea curativ a factorilor naturali climaterici, apele subterane, lacurile, nmolul i eficiena acestora n tratamentul sechelelor bolilor infecioase n condiii de sanatoriu. Aceste investigaii au fost realizate n anii 1957-1963, soldndu-se cu susinerea tezei doctorat n tiine medicale . n virtutea postului pe care l ocupa n cadrul Ministerul Ocrotirii Sntii, V. Negrescu a contribuit la deschiderea sanatoriilor curativ-profilactice n orelul Sergheevka, regiunea Odesa, care funcioneaz i n prezent. A fost unul din pionierii micrii ecologiste din Moldova, organiznd, n anii optzeci, dezbateri n cadrul meselor rotunde i n paginile revistei Ocrotirea Sntii, n domeniul problemelor impuritii apelor, solului, cu participarea savanilor, specialitilor i jurnalitilor din domeniu. V. Negrescu, n 1975, prin concurs, este promovat la postul de confereniar la cursul de Boli Infecioase al Facultii de Perfecionare a Medicilor, iar din 1978 ef al cursului respectiv pe care l-a condus pn n 1991, ulterior activnd n calitate de confereniar la catedra Boli Infecioase FPM pn n 1994 anul pensionrii. V. Negrescu a continuat cercetrile tiinifice n domeniul patologiei infecioase fiind consacrate oreionului. Ele au fost materializate n teza doctor habilitat n medicin, care nu a reuit s-o susin. El a publicat peste 60 de lucrri tiinifice, dintre care 3 monografii; de sub conducerea lui s-au susinut 2 teze doctorat n medicin. D-lui a fost fondatorul i redactorul revistei medicale populare S.O.S. (Societate, Om, Sntate) care a contribuit, pe parcursul anilor 1991-1999, la popularizarea tiinei medicale, revista fiind editat n limba romn. Savantul, pedagogul i Omul V. Negrescu a fost unul din fondatorii Ligii Medicilor din Republica Moldova, contribuind la elaborarea Statutului acestei organizaii. Pentru activitatea sa fructuoas n domeniul medicinii a fost menionat cu distinciile Eminent al ocrotirii sntii (1965), Medic Emerit al Republicii Moldova (1968), diplom de merit a Prezidiului Sovietului Suprem al Republicii Moldova (1968) .a. Erudiia, grija fa de nevoile oamenilor, bunvoina, dorina de a face ceva bun pentru societate, cugetarea tiinific deosebit acestea au fost calitile ce l-au caracterizat pe Omul Vasile Negrescu, care a tras o brazd adnc n medicina autohton. Amintirea despre Vasile Negrescu, Om cu liter mare, Om al datoriei, va rmne venic vie n memoria celor care l-au cunoscut, l-au respectat i l-au iubit.
Victor Pntea, dr.,confereniar, ef de curs Boli Infecioase al FPM Constantin Andriu, dr.h., profesor, Om Emerit, ef catedr Boli Infecioase, USMF Nicolae Testemianu Victor Deatien, medic-ef Spitalul Clinic Republican de Boli Infecioase Toma Ciorb

Vasile Negrescu

La 17 decembrie 2005, a plecat dintre noi, n lumea celor drepi, Vasile Negrescu, un mare patriot al neamului romnesc, savant, specialist n patologia infecioas, medic, pedagog, doctor n tiine medicale, confereniar universitar, Medic Emerit. Din cei 78 de ani trii, 50 de ani i-a consacrat activitii practice, tiinifice i pedagogice. Vasile Negrescu s-a nscut la 18 ianuarie 1927, n comuna Sturzeti, judeul Bli, n familia agricultorilor Iacob i Eufrosinia Negrescu, buni cretini, gospodari, care i-au cultivat fiului cele mai necesare i mai nobile virtuii omeneti: demnitatea de a fi Om, stima fa de oameni, dragostea fa de semenii si, buntatea, responsabilitatea de a purta cu cinste onoarea i numele naintailor si, a neamului. n anul 1934, pete pragul colii unde studiaz cu succes programa claselor primare, urmeaz studiile la gimnaziul TehnicIndustrial, liceul Ion Creang din Bli, unde i face studiile pn n martie 1944; le ntrerupe, ntorcndu-se la batin, unde a activat n calitate de nvtor, fiind numit directorul colii de 7 ani din Sturzeti, muncind i crend condiiile necesare ca elevii s-i fac studiile. Funcionarii de la raion, fiind satisfcui de succesele remarcabile ale tnrului director, l transfer la coala din comuna Funduri-Noi. Dup ce s-a isprvit cu brio i aici, este numit director la coala din comuna Ustiea. n condiii extrem de dificile, V. Negrescu a manifestat caliti de bun organizator, un talent deosebit. Mai trziu V. Negrescu se nscrie la coala medie Nr.1 din oraul Bli, pe care o absolvete n a. 1946, pentru ca s se nscrie la Institutul de Stat de Medicin din Chiinu, unde nva srguincios, cu tragere de inim. Dei n anii de studii a avut de nfruntat dificulti de ordin material, tnrul student nu s-a lsat prad disperrii i n a. 1951, absolvete cu succes Institutul de Stat de Medicin din Chiinu. Dup absolvire este repartizat ca medic la spitalul raional din Glodeni, unde activeaz din luna august pn n octombrie a aceluiai an, 1951. ncepnd cu 15 octombrie 1951, face studii postuniversitare n domeniul Patologiei Infecioase n calitate de secundariat clinic la catedra Boli Infecioase condus de profesorul universitar L. Rozenier, studii absolvite n a. 1955. Concomitent cu studiile n secundariat clinic, din 1953 pn la absolvire, activeaz ca asistent la catedra Boli Infecioase. Dup absolvire este repartizat i numit director al colii de Medicin din Tighina, funcie pe care o deine pn n 1955, fiind apoi numit ef Direcie curativ-profilactic a Ministerului Ocrotirii Sntii din RSSM, funcie pe care o deine pn n 1959. n aprilie 1959 este numit redactor-ef al revistei Ocrotirea sntii, actualmente Curierul medical, unica pe atunci revist n domeniul medicinii n republic, pe paginile creia au fost gzduite lucrrile mai multor cercettori tiinifici i cadre didactice care ulterior au fost recunoscute i peste hotarele RSSM, funcie pe care o deine aproape 40 de ani, pn n 1998. Concomitent cu

&

GHID PENTRU AUTORI * Articolele vor fi tiprite pe formatul A4, Times New Roman 14 n Microsoft Word la 1,5 intervale i cu marginile 2,0 cm pe toate laturile. * Lucrrile vor fi prezentate n 3 exemplare cu toate elementele corespunztoare. * Pe dischete se va indica numele autorului. * Scrisoarea de nsoire. Articolele vor fi nsoite de o scrisoare din numele autorului, responsabil pentru coresponden. Scrisoarea va conine afirmaia, c toi autorii sunt de acord cu coninutul i c materialele date nu s-au publicat anterior. * Prezentarea. Articolele vor fi depuse pe numele redactorului-ef Boris Topor, dr.hab.t.med., prof., catedra Chirurgie Operatorie i Anatomie Topografic, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Articolele vor fi structurate dup schema: 1. Foaia de titlu va conine prenumele i numele autorilor, titlul/gradul tiinific, instituia i, de asemenea, prenumele, numele, adresa, numrul de telefon, adresa electronic a autorului cu care se va coresponda. 2. Rezumatele: n limba romn i englez (i rus, de autori din Republica Moldova) pn la 150-200 de cuvinte pe foi aparte, finisate cu cuvinte-cheie, de la 3 pn la 6. 3. Textul articolelor clinice, experimentale (pn la 15 pagini) i al publicaiilor scurte va cuprinde: introducere, materiale i metode, rezultate obinute, discuii i concluzii. Alt structur se va accepta, dac aceasta va corespunde coninutului materialului. Publicaiile referative i farmaceutice nu vor depi 20 de pagini i nu vor conine mai mult de 20 de referine. 4. Bibliografia - pe foaie aparte, la 1,5 intervale, n ordinea referinei n text, artate cu superscript, ce va corespunde cerinelor International Committee of Medical Journal Editors pentru publicaiile medico-biologice. 5. Tabelele pe foi aparte, enumerate cu cifre romane. Legenda va fi dat la baza tabelului. 6. Desenele pe verso foto se pune numrul de ordine, denumirea articolului, numele primului autor, marginea superioar va fi indicat cu sgeat. Foto color se vor publica din sursele autorului. 7. Legendele desenelor - pe foaie aparte, n funcie de numrul fotografiei. Articolele se public n limba prezentat. Bd. tefan cel Mare, 192 MD-2004, Chiinu, Republica Moldova Telefon: (+37322) 222715 Fax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

GUIDE FOR AUTHORS * Manuscripts should be typed on one side only of A4, 1,5-spaced throughout, with 2,0 margins, printing-type 14 Times New Roman, in Microsoft Word. All papers have to be executed in the following manner: 1. The title page includes the first and last names of all authors, highest academic degrees, the name of the department and institution from which the work originated, and the name and address of the author to whom reprint requests should be addressed. A telephone number and E-mail for the corresponding author must be listed. 2. The abstract. Manuscript contains a 150to 200-word abstracts on separate pages in the original language and in English. The abstract ends with key words, 3 to 6. 3. The text of articles for clinical, experimental (till 15 pages) and brief reports should consist of: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Conclusions. Others descriptive heading and subheading may be used if appropriate. Review articles and pharmacology articles must not exceed 20 pages or contain more than 20 references. 4. References are listed on separate pages in order of appearance in the text, and the appropriate numbers are inserted in the text in superscript at the proper places. References should be typed 1,5-spaced and must follow the general arrangement and punctuation outlined in: International Committee of Medical Journal Editors requirements for manuscripts submitted to biomedical articles. 5. Tables type each on separate sheets, numbering consecutively with Roman numerals. Explanatory matter belongs in footnotes, not in the title. 6. Figures. The back of each photograph should have a label showing the number, the title of the article, the name of the first Author and an arrow indicating the top edge. Color illustration will be reproduced at the Authors expense. 7. The figures corresponding legends should be typed on a separate page. * Submit an original and three copies of all elements. Photocopies of the figures must be attached to each copy of the manuscript. * Submit a floppy disk labeled with the Authors name. * Cover letter: Manuscript must be accompanied by a cover letter from the author who is responsible for correspondence regarding the manuscript. The letter should contain a statement that the manuscript has been seen and approved by all authors and the material is previously unpublished. * Submission: Manuscripts and books for possible review should be sent to Editor-in-Chief Boris Topor, M.D., Ph.D., Department of Operative Surgery and Topographical Anatomy, State Medical and Pharmaceutical University. Articles are published on the original language. 192 Bd. Stefan cel Mare Chisinau, MD-2004, Republic of Moldova Telephone: (+37322) 222715 Fax: (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

* 4, 1,5 , 2,0 , 14 Times New Roman, Microsoft Word. * 3- . . * . * . , . , . * . , , ..., ., . .. : 1. , , , , , , , , . 2. , ( ), 150-200 . , 3 6. 3. ( 15 ) : , , , . , . 20 20 . 4. , 1,5 , , , , - . 5. , . 6. . , , - . . 7. , . . . , 192, MD-2004 , : (+37322) 222715 : (+37322) 295384 www.usmf.md e-mail: curiermed@usmf.md

Autorii sunt responsabili de coninutul articolelor publicate //