FISIOLOGA DE LA PUPILA Y ALTERACIONES MS FRECUENTES

Dr. Agustn Brante T. Becado Neurologa Hospital DIPRECA

PUPILA
Estructura del ojo que consiste en un orificio situado en la parte central del iris por el cual penetra la luz al interior del globo ocular. Diafragma que tiene la funcin de regular la cantidad de luz que llega a la retina.

PUPILA
Aparato contrctil : 2 sistemas de fibras musculares lisas Unas dispuestas en circulo ( esfnter pupilar) Fibras radiadas q van desde la circunferencia mayor a la menor del iris constituyen el musculo dilatador de la pupila.

PUPILA
Forma: circular a veces elptica con el dimetro mayor transversal u oblicuo. Contorno irregular: discoria Situacion en general es central, en ocasiones es excentrica Tamao: 2-4 mm, vejez menor diametro El dimetro depende del equilibrio entre el esfinter (control parasimptico) y los msculos dilatadores del iris de distribucin radial (control simptico); el esfinter muscular desempea la funcin principal en respuesta a la luz

INERVACIN PUPILAR
Parasimptica (constrictor pupilar): Se origina en el ncleo de Edinger-Westphal en la parte alta del mesencfalo (1 neurona) Se unen al III par y hacen sinapsis en el ganglio ciliar que se localiza en la parte posterior de la rbita. Fibras post-ganglionares (2 neurona) entran al globo ocular por los nervios ciliares cortos 3% de las fibras inerva el esfinter pupilar, 97% cuerpo ciliar (acomodacin del cristalino)

INERVACIN PUPILAR
Simptica (dilatador de la pupila): Origen el region posterolateral del hipotalamo (1 neurona) Fibras descienden sin cruzarce por tegmento lateral del mesencefalo, puente, bulbo raqudeo y mdula espinal (C8-T2) Sinapsis con neuronas del asta lateral Fibras 2 neurona (preganglionar) por raiz torcica ventral, fibras pasan a travs del ganglio estrellado y sinaptan en ganglio cervical superior. Fibras 3 neurona (post ganglionares) discurren a lo largo de la cartida interna y atraviesan seno cavernoso Unin a V1 del trigemino, ingresando por hendidura esfenoidal a la cavidad orbitaria Llegan al ojo como nervio ciliar largo que inerva el dilatador del iris. Algunas fibras postganglionares inervan glandulas sudoriparas y arteriolas de la cara y el msculo de Mller del prpado.

REFLEJOS PUPILARES
Hippus fisiolgico: La pupila normal nunca se encuentra inmvil sino que presenta de leves movimientos de contraccin y dilatacin, se debe al constante estimulo que ejerce la luz sobre la pupila .

REFLEJO FOTOMOTOR
DIRECTO

REFLEJO FOTOMOTOR
CONSENSUAL

REFLEJO DE ACOMODACION
Proceso en el cual la imagen visual ntida se mantiene a medida que la mirada se desva desde un punto distante a uno mas cercano El estimulo acomodativo determina una triada refleja: contraccin de los rectos internos de ambos ojos (convergencia), del musculo ciliar (acomodacion) y del esfnter pupilar (contraccin) todos inervados por el III par

OTROS REFLEJOS PUPILARES

Reflejo Pupilo Palpebral: Al cerrar con energa los parpados se contrae la pupila. Se observa cuando el paciente hace esfuerzos para cerrar los prpados oponindose al examinador. Reflejo Ideomotor o cortical de Haab: En un cuarto oscuro, paciente piensa en un estimulo luminoso y ambas pupilas se contraen. Fenmeno de Turnay: En la mirada lateral, la pupila del lado al que se dirige la mirada, se dilata. Reflejo Cilioespinal: Cuando se pellizca fuertemente la piel del cuello se produce dilatacin de la pupila del mismo lado del estmulo.

EXPLORACIN DE LA PUPILA
Forma Situacin Tamao Reacciones Fisiolgicas Normales Reflejos

ALTERACIONES PUPILARES
Discoria. Alteracin de la forma circular de la pupila.

Pupila excntrica o ectpica. Generalmente secuela de trauma o una iritis. Carece de valor neurolgico.
Miosis. Disminucin del tamao pupilar. .(2 mm). Midriasis. Aumento del tamao pupilar. (5 mm).

ALTERACIONES PUPILARES
ANISOCORIA: Entre el 15 y 30% de la poblacin normal tiene una diferencia en el tamao pupilar de 0.4 mm o mayor, en ausencia de antecedentes quirrgicos o comorbilidad. En el test de cocana tpica, ambas pupilas se dilatan igualmente.
Reflejos pupilares se preservan

Ambas pupilas se dilatan en la oscuridad manteniendo proporcionalmente la disparidad pupilar.

SINDROME DE HORNER
Miosis paraltica y anisocoria consiguiente La anisocoria se acenta en la oscuridad por dilatacin de la pupila no afectada La pupila afectada puede dilatarse lentamente luego durante la oscuridad El reflejo pupilar del lado afectado se preserva Ptosis Ptosis inversa Anhidrosis Disminucin del tamao de la hendidura palpebral Enoftalmos aparente

SINDROME DE HORNER
Cuando el sindrome se presenta en la primera infancia menos de 3 aos por TEC , neuroblastoma o sin causa demostrable se puede agregar decoloracion del iris llamada heterocromia iridis

SINDROME DE HORNER
Compromiso de 1 neurona se asocia a otros signos neurolgicos ( lesiones vasculares) Generalmente bulbares Se observa en oclusiones de arteria cerebelosa sup, aica, pica Sd de wallenberg se asocian a hipoestesias y ataxias Lesiones mesencefalicas asociadas a oftalmoplejia signo incipiente de compresion de la linea media infarto hipotalamico, hemorragia o tumor Enfermedad de lyme Arteritis celulas gigantes

SINDROME DE HORNER
Compromiso de la 2 neurona (Preganglionar) pueden acompaar dolor cervicobraquial, parlisis de cuerdas vocales, parlisis frnica , signo caracterstico anhidrosis facial y cervical. Patologia cervical o de vertice toracico (tu de Pancoast), ca. Mama, sarcomas linfomas, artrosis vertebral con dicopatas, uncartrosis, aneurismas de la aorta, herpes zoster, parlisis traumticas de plexo braquial, neo en cuello. neurofibromas tu de pulmn adenomas de tiroides.

SINDROME DE HORNER
3 Neurona Posganglionar Lesiones a este nivel no suelen mostrar anhidrosis, las fibras sudomotoras acompaan a la cartida externa. Se compromete en diseccin de cartida interna Oclusion patologica del seno cavernoso Neuralgia herptica , Cefalea en cluster

SINDROME DE HORNER

SINDROME DE HORNER
El diagnstico se confirma con la instilacin de cocana tpica al 10% La prueba de cocana negativa confirma este sndrome diferencia entre ambas pupilas > 1mm La solucin hidroxianfetamina al 1% identifica un compromiso de la 3 neurona Prueba positiva diferencia de > 1 mm entre ambas pupilas

MIDRIASIS PARALITICA UNILATERAL

Disfuncin Parasimptica Midriasis paralitica y anisocoria consecuente Reflejo consensual presente La anisocoria disminuye en la oscuridad El reflejo pupilar del lado afectado esta ausente Las fibras pupilares son superficiales y discurren por la capa externa del nervio

PUPILA DE ADIE
Denervacin parasimptica del esfinter del iris y de los msculos ciliares por lesion ganglionar o postganglionar dentro de la rbita Midriasis espasmdica Reflejo fotomotor ausente o mnimo Acomodacin preservada aunque lenta Responde a la pilocarpina tpica 0.125% respuesta mitica > en lado sano. la afeccion es idiopatica en la mayoria de los casos afectando a mujeres 20 a 40 aos Otras causas probables: isquemia, trauma tumor Ocasionalmente expresion de neurosfilis

PUPILA DE ADIE

ALTERACIONES DE LAS REACCIONES PUPILARES

Hippus patolgico (meningitis, parlisis del III par , esclerosis mltiple) Bradicoria (lesiones nervio ptico, neuritis ptica, ambliopas diabticas alcohlicas o toxicas) Reflejo fotomotor ausente ( atrofia del nervio ptico , parlisis total III par)

DEFECTO PUPILAR AFERENTE

Lesin del nervio ptico causa midriasis del lado afectado ya que la va aferente est interrumpida.
Reflejo fotomotor directo ausente. Respuesta consensual OK cuando se ilumina ojo sano.

DEFECTO PUPILAR EFERENTE

Lesin del oculomotor altera la va eferente.
Causa midriasis. Desaparece reflejo fotomotor directo.

Desaparece reflejo consensual ojo daado al estimular ojo sano.

Ojo sano mantiene R. Consensual al estimular ojo enfermo.

PUPILA DE ARGYLL ROBERTSON

Ambas pupilas mioticas, amenudo irregulares Abolicin del reflejo fotomotor Preservacin del reflejo de acomodacin Agudeza visual conservada Lesin causal se ubica en regin pretectal del mesencfalo rostral, centro de la integracin del reflejo fotomotor o en el ganglio ciliar Puede haber compromiso selectivo de algunas fibras dentro del III par o de los nervios ciliares Es tpica de neuroles, se presenta tambin en DM2, alcoholismo, amiloidosis, linfomatosis, lepra, esclerosis mltiple.

PUPILA DE ARGYLL ROBERTSON

PUPILA DE MARCUS GUNN

Se observa en Neuritis ptica Ojo iluminado con una linterna potente y tapando el ojo sano con la mano , la pupila hace una leve contraccin y en seguida se dilata francamente (escape pupilar). Tambin ocluyendo el lado sano se produce la dilatacin de la pupila en el afectado por el compromiso aferente en este ultimo ,

REFERENCIAS
o Neuroanatoma clnica de Snell 5 Edicin. o Semiologa del Sistema Nervioso de Fustinoni 14 Edicin. o Localization in Clinical Neurology Brazis 5 Edicin o Neurologa, JJ Zarranz, 4 Edicin o Principios de Neurologa, Adams y Victor, 9 Edicin