Rezumat Doctorat Dr. Macovei Liviu

Terapia optim n infarctul miocardic acut.
Consecine prognostice
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPA IAI
REZUMAT TEZ DE DOCTORAT

TERAPIA OPTIM N INFARCTUL MIOCARDIC ACUT. CONSECINE PROGNOSTICE
Doctorand Dr. Liviu Macovei
Coordonator tiinific Prof. Dr. Ctlina Arsenescu Georgescu
IAI - 2009
Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice
CUPRINS
I. II. Importana problemei......................................................3 Obiectivele cercetrii........................................................6
III. Material i metod............................................................7 IV. Rezultate:..........................................................................8 IV.1.Prognosticul postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA...............................................................8 IV.2.Particulariti prognostice la pacientul diabetic n funcie de tratamentul IMA.......................................18 IV.3. Predictori de deces postinfarct precoce n corelaie cu tratamentul IMA .......................................................27 V. Concluzii.........................................................................37
Bibliografie..............................................................................43
I.Importana problemei
Infarctul miocardic acut (IMA) reprezint cea mai frecvent cauz de deces, printr-o singur boal, la populaia rilor industrializate.(1) Primele meniuni despre infarctul miocardic acut aparin lui Hammer, ulterior lui Obratzov i Strajesco(1908), Osler(1910), Herrick fiind acreditat n 1912 cu prima descriere clinic a IMA. (2) Tratamentul trombolitic cu streptokinaz a fost introdus de Fletcher n 1958(3), pontajul coronarian a fost introdus de Favoloro n 1971 (3), iar angioplastia coronarian a fost iniiat de Gruntzig i a avut o rapid rspndire n tratamentul bolii coronariene i a IMA.(4) Introducerea stenturilor de ctre Schantz i Roubin constituie un ultim progres n tratamentul IMA. (5) Mortalitatea prin IMA este de aproximativ 30%, mai mult de jumtate din decese producndu-se n faza prespital. Aproximativ 1 din 25 dintre pacienii care supravieuiesc la spitalizarea iniial, moare n primul an dup infarct. Supravieuirea este semnificativ mai redus la pacienii cu vrsta peste 65 ani, mortalitatea fiind de 20% la 1 lun i de 35% la un an dup infarct. (6) Datele privind incidena i mortalitatea prin IMA sunt eterogene, deoarece niciuna dintre populaii nu este tipic. n general, rile din vestul Europei i cele nordice au o inciden i o mortalitate n scdere, n timp ce n rile din est acestea au crescut. Scderea mortalitii prin IMA n rile din vestul Europei a avut loc n special prin reducerea incidenei IMA dar i prin creterea calitii asistenei medicale i diminuarea factorilor de risc coronarian.(7) n studiul ARIC (8) s-a observat scderea mortalitii prin boal coronarian, reducerea incidenei evenimentelor coronariene i a evenimentelor nefatale, n special la brbai.(9) n SUA sunt anual 900.000 cazuri de IMA, dintre care aproximativ 225.000 decedeaz, iar la jumtate dintre acetia decesul survine n prima or de la debut, majoritatea prin fibrilaie ventricular. (10,11) Rezultatele programului MONICA aplicat n Romnia (Rom MONICA 1986-1995) arat c, dei incidena IMA a rmas nemodificat, mortalitatea a crescut prin creterea prevalenei factorilor de risc coronarian.(12) n ultimele dou decenii s-a observat o scdere semnificativ a mortalitii prin IMA, datorit progreselor din cardiologia prevenional, cardiologia de urgen i intervenional.(13,14,15) Reperfuzia miocardic precoce post IMA, prin tromboliz sau angioplastie, reprezint standardul de aur n tratamentul actual al IMA, determinnd att reducerea semnificativ a mortalitii, ct i prezervarea ntr-o msur mai mare a contractilitii miocardice, cu ameliorarea calitii vieii. (15)
Reperfuzia coronarian ct mai precoce determin ameliorarea supravieuirii post IMA prin mai multe mecanisme(16,17,18): - reducerea zonei de necroz miocardic i implicit a incidenei insuficienei ventriculare stngi; - reducerea remodelrii VS i implicit a expansiunii zonei de infarct i a probabilitii de apariie a anevrismului ventricular; - ameliorarea funciei diastolice a VS; - cicatrizarea eficient i stabil a zonei de necroz; - creterea stabilitii electrice i reducerea incidenei i a duratei aritmiilor ventriculare susinute; - reducerea incidenei potenialelor ventriculare tardive, a dispersiei intervalului QT, precum i scderea inductibilitii tahicardiei ventriculare la studiul electrofiziologic; - perfuzia miocardului la risc i meninerea viabilitii miocardului hibernant, recuperabil prin revascularizare complet post IMA; - dezvoltarea i/sau meninerea circulaiei colaterale ctre teritoriile ischemice nvecinate. Introducerea pe scar larg a medicaiei trombolitice a reprezentat un progres major n tratamentul IMA, determinnd reducerea mortalitii acute i pe termen lung. Cu toate acestea, tromboliza medicamentoas prezint unele dezavantaje:(19,20,21) nu poate fi administrat la aproximativ 30% dintre pacieni datorit contraindicaiilor sistemice; 5-6% din cazuri se complic cu hemoragii severe; fluxul TIMI 3 se obine la maxim 50-60% dintre pacieni; durat prelungit pn la obinerea fluxului TIMI 3; reperfuzia se obine la maximum 70-80% dintre pacieni; persistena stenozei coronariene reziduale; incidena mare a ischemiei recurente (20-30%) i a reocluziei precoce(3-5%), evenimente ischemice care se asociaz cu creterea mortalitii intraspitaliceti. Angioplastia primar rezolv o mare parte din aceste probleme: (22,23) fluxul TIMI 3 se obine la peste 90% din cazuri; obinerea rapid a fluxului TIMI 3 dup redeschiderea vasului; PTCA trateaz concomitent trombul ocluziv i leziunea aterosclerotic ulcerat, anulnd stenoza rezidual; inciden redus a reocluziei precoce; se poate efectua cnd exist contraindicaii pentru tromboliza sistemic, singurele contraindicaii majore ale angioplastiei primare
fiind: lipsa total a abordului arterial, reacii anafilactice la substane iodate sau contraindicaii absolute la administrarea de heparin; anularea riscului de hemoragie cerebral inerent tratamentului fibrinolitic sistemic; coronarografia permite evaluarea complet a anatomiei coronariene, cu importante implicaii prognostice post IMA. ncepnd din anii 1990 s-au derulat mai multe trialuri randomizate care au urmrit eficacitatea comparativ dintre angioplastie i terapia trombolitic, cele mai mari studii fiind PAMI I i GUSTO II B (24,25). Multe dintre aceste trialuri au demonstrat un avantaj clinic cert al angioplastiei. (26) Mortalitatea intraspitaliceasc, incidena reinfarctizrii, a AVC i mortalitii post IMA au fost inferioare la pacienii cu PTCA primar fa de cei tratai cu trombolitice i n studiile clinice Myocardial Triage and Intervention Investigators i NMRI-2 (Second National Registry of Myocardial Infarction). (27) n Registrul Naional Francez, necesitatea unei noi proceduri de revascularizare n primul an dup IMA a fost semnificativ mai redus la pacienii cu PTCA primar. (28) Iniierea unui tratament fibrinolitic la pacienii aflai la distan de centrele de cardiologie intervenional este intens studiat. Concluziile marilor trialuri converg spre faptul c este de preferat transportul sub supraveghere medical spre centrul de angioplastie, revascularizarea mecanic cu stent asociindu-se cu o mortalitate mai mic la 30 zile(PCAT, GUSTO II-B, SHOCK, C-PORT, DANAMI-2, PRAGUE-2), cu o inciden mai redus a reinfarctizrii(PCAT, GUSTO II-B, C-PORT, DANAMI-2, PRAGUE-2, Kelley et al., De Boer et al.), ischemiei recurente (PSTEMI) i a accidentelor cerebrale hemoragice (PCAT, PAMI, Zijlstra et al., GUSTO II-B, Kelley et al., PRAGUE-2). (29, 30,31) Superioritatea PTCA primare asupra trombolizei devine evident mai ales la subgrupele de pacieni cu risc nalt cum sunt cei cu IMA anterior ntins, cu fenomene de IVS sever sau oc cardiogen, pacienii cu vrsta peste 70 ani. n studiul PAMI-1, pacienii cu criterii de risc nalt au avut mortalitate mai mic la 30 zile post PTCA primar dect dup tromboliz cu t-PA(2% vs 10,4%). (32) O metaanaliz recent, incluznd 23 de studii comparative i 7739 de pacieni, efectuat de ctre Keeby et al., confirm superioritatea eficienei angioplastiei fa de tromboliz att precoce ct i tardiv post IMA.(33) Aceste date confirm beneficiul angioplastiei primare inclusiv n ceea ce privete rata de mortalitate la grupa de pacieni cu risc nalt, n timp ce pentru pacienii cu risc sczut, chiar dac acest beneficiu nu este statistic semnificativ, se constat ns o reducere substanial a incidenei reinfarctizrii, ischemiei recurente i a hemoragiei intracerebrale.
II.Obiectivele cercetrii
Obiectivele actualei cercetri au fost: 1. Cuantificarea semnificaiei factorilor de prognostic postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA (conservator versus terapie de reperfuzie i conservator versus tromboliz versus PTCA primar). 2. Identificarea factorilor care n mod direct sau indirect contribuie la alegerea conduitei terapeutice n IMA. 3. Stabilirea rolului predictiv al tratamentului IMA n apariia complicaiilor i n mortalitatea precoce postinfarct. 4. Cuantificarea i sublinierea rolului prognostic al terapiei de reperfuzie i n special al angioplastiei primare n IMA. 5. Evidenierea particularitilor prognostice la pacienii diabetici cu IMA fa de cei nediabetici. 6. Stabilirea consecinelor prognostice la pacienii diabetici cu IMA tratat diferit (conservator versus terapie de reperfuzie i n mod particular conservator versus tromboliz versus PTCA primar). 7. Cuantificarea impactului atitudinii terapeutice din IMA la diabetici asupra complicaiilor i mortalitii precoce postinfarct. 8. Stabilirea rolului prognostic al terapiei de reperfuzie n IMA la diabetici. 9. Identificarea predictorilor de deces precoce postinfarct. 10. Cuantificarea semnificaiei predictorilor de deces precoce postinfarct n funcie de atitudinea terapeutic din IMA (conservator versus tromboliz versus PTCA primar).
III. Material i metod

Studiul a cuprins 778 de pacieni diagnosticai cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST i spitalizai n Compartimentul de Terapie Intensiv Coronarieni a Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iai n perioada 1999 2008. Au existat mai multe direcii de cercetare care au determinat mprirea lotului global n subloturi diferite: 1. Analiza factorilor de prognostic postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA a impus formarea a 4 loturi: a. lotul A: 336 pacieni cu IMA tratat conservator; b. lotul B: 158 pacieni cu IMA trombolizat; c. lotul C: 284 pacieni cu IMA cu PTCA primar; d. lotul D: 442 pacieni cu IMA care au beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliz sau angioplastie). 2. Pentru cuantificarea impactului prognostic al atitudinii terapeutice din IMA la diabetici, lotul global de 164 pacieni a fost mprit n: a. lotul A: 86 pacieni diabetici cu IMA tratat conservator; b. lotul B: 21 pacieni diabetici cu IMA trombolizat; c. lotul C: 57 pacieni diabetici cu IMA i PTCA primar; d. lotul D: 78 pacieni diabetici care au beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliz sau angioplastie). Totodat, n scopul evidenierii particularitilor prognostice ale IMA la diabetici, s-a comparat lotul pacienilor nediabetici (n=614) cu cei diabetici (n=164). 3. O ultim direcie de cercetare a constituit-o cuantificarea predictorilor de deces postinfarct precoce prin analiza comparativ a pacienilor decedai (n=103) cu cei care au supravieuit infarctului miocardic acut (n=675). Stabilirea rolului predictiv pentru deces al diverilor parametri, n funcie de tratamentul IMA, s-a realizat comparnd proporia deceselor pentru fiecare parametru n parte. Pacienii din loturile astfel formate au fost analizai comparativ, prospectiv, pe parcursul internrii (durat medie de spitalizare 8 zile), din punct de vedere: - clinic; - al antecedentelor de infarct miocardic, diabet zaharat; - al precocitii internrii n raport cu debutul simptomelor; - electrocardiografic la internare i n evoluie: localizarea IMA, tulburri de ritm i conducere; - al markerilor de necroz miocardic la internare i n evoluie; - ecocardiografic(M-mod, bidimensional, Doppler color, continuu i pulsat): prezena tulburrilor de kinetic parietal, tipul i localizarea
acestora, performana ventriculului stng, prezena de trombi intracardiaci sau anevrisme ventriculare, evidenierea i cuantificarea leziunilor valvulare asociate sau determinate de IMA, evaluarea pericardului, prezena complicaiilor mecanice; - coronarografic: prezena leziunilor critice, numrul coronarelor afectate, topografia leziunilor; - ventriculografic: prezena tulburrilor de kinetic parietal, tipul i localizarea acestora, fracia de ejecie a VS; PTDVS; - al tratamentului aplicat: conservator, tromboliz, angioplastie primar, cu sau fr criterii de reperfuzie; - al complicaiilor terapiei de reperfuzie i severitii acestora (hemoragii, tromboz acut intrastent); - al complicaiilor precoce: tulburri de conducere, tulburri de ritm, angin pectoral i reinfarctizare, insuficien ventricular stng acut(oc cardiogen, edem pulmonar acut, astm cardiac), pericardit, complicaii mecanice, decese. Analiza statistic a fost realizat n program Excel. Pentru cuantificarea semnificaiei statistice s-au utilizat testele chi ptrat, t Student i Fischer, fiind consultate i tabelele statistice Geigy(p<0,05 a fost considerat diferen semnificativ statistic).
IV. Rezultate
Prezentarea rezultatelor s-a fcut separat, pe fiecare direcie principal de cercetare: - cuantificarea factorilor de prognostic postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA; - evidenierea particularitilor prognostice la pacientul diabetic n funcie de tratamentul IMA; - identificarea i cuantificarea predictorilor de deces postinfarct precoce n corelaie cu tratamentul IMA.
IV.1. Prognosticul postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA

Evoluia, complicaiile precoce i decesul depind n mare msur de tratamentul infarctului miocardic acut. n acest context, ntr-o prim etap, studiul i propune s cuantifice factorii de prognostic postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA.
IV.1. 1. Populaia studiat

n funcie de tratamentul IMA, populaia studiat(n=778) se grupeaz n 4 loturi (fig. 1): A IMA tratat conservator: n=336; B IMA trombolizat: n=158; C IMA cu angioplastie primar: n=284; D IMA cu terapie de reperfuzie(tromboliz sau PTCA primar): n=442. Se observ c au predominat pacienii cu IMA care au beneficiat de terapie de reperfuzie (57% vs 43% tratai conservator), n special prin angioplastie primar (37% PTCA i 20% tromboliz). Repariia pe loturi n funcie de tratamentul aplicat
N = 778
37%
43%
57%
20%
LOT A - conservator LOT C - angioplastie
LOT D - reperfuzat LOT B- tromboliz
Fig.1.
Repartiia pe sexe. Proporia sexului masculin i respectiv feminin n loturile comparate este diferit. (tabelul I.) Astfel, brbaii au predominat att global ct i n fiecare lot n parte.
Sex Brbai Femei Lot A n=336 217(65%) 119(35%) Lot B n=158 131(83% 27(17%) Lot C n=284 236(83%) 48(17%) Lot D n=442 367(83%) 75(17%) P< A vs B 0,0005 0,0025 B vs C NS NS A vs C 0,0005 0,0005 A vs D 0,0005 0,0005
Tabel I.Repartiia pe sexe
10
Totui, peste 3/4 dintre pacienii care au beneficiat de tromboliz sau PTCA primar au fost de sex masculin, cu diferen semnificativ statistic fa de tratamentul conservator(p<0,0005). Pe cealalt parte, sexul feminin a reprezentat peste o treime din pacienii cu IMA tratat conservator, cu diferen semnificativ statistic fa de tromboliz(p<0,0025), PTCA primar (p<0,0005) i de lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie(p<0,0005). Repartiia pe grupe de vrst Vrsta medie a pacienilor cu IMA tratat conservator a fost cea mai mare (64 13 ani), n timp ce pacienii trombolizai i cei care au beneficiat de PTCA primar au avut aproape aceeai vrst medie (59 13 ani vs 59 12 ani). Jumtate dintre pacienii cu terapie de reperfuzie au avut vrsta cuprins ntre 40 i 59 ani, cu diferen semnificativ statistic fa de pacienii cu IMA tratat conservator; vrsta 60 ani a fost semnificativ mai frecvent n lotul tratat conservator versus terapie de reperfuzie.(tabelul II)
Grupe de vrst 20-39 ani 40-59 ani 60 ani Lot A Conservator n=336 5%(n=17) 29%(n=97) 66%(n=222) Lot B Tromboliz n=158 9%(n=14) 50%(n=79) 41%(n=65) Lot C PTCA n=284 6%(n=16) 52%(n=149) 42%(n=119) Lot D Reperfuzie n=442 7%(n=30) 52%(n=228) 41%(n=184) P< A vs B NS 0,0005 0,0005 B vs C NS NS NS A vs C NS 0,0005 0,005 A vs D NS 0,0005 0,0005
Tabel II. Repartiia pe grupe de vrst n funcie de tratamentul IMA
Raportndu-ne la tipul terapiei de reperfuzie se constat c 50% dintre pacienii cu IMA trombolizat i 52% dintre cei cu PTCA primar cu vrsta cuprins ntre 40 i 59 ani, fa de 29% din IMA tratat conservator (p<0,0005). Subliniem c vrsta 60 ani a predominat la pacienii tratai conservator, fiind semnificativ mai rar ntlnit n lotul trombolizat (p<0,0005) sau cu angioplastie primar (p<0,0005). (tabelul II) Grupa de vrst 20-39 ani a fost prezent n proporii asemntoare, fr diferene semnificative statistic n cele 3 loturi de pacieni cu IMA tratat conservator, prin tromboliz sau angioplastie primar.(tabelul II)
IV.1. 2. Localizarea infarctului

Jumtate dintre pacienii care au beneficiat de terapie de reperfuzie au prezentat IMA anterior, semnificativ mai muli dect n cazul tratamentului conservator (p<0,05). IMA inferior a fost prezent la aproape jumtate din cazurile tratate conservator, cu diferen semnificativ fa de lotul tratat pritr-o terapie de reperfuzie(p<0,025). (tabelul III)
11
Localizare IMA Anterior Inferior Inferior +VD
Lot A Conservator n=336 142(42%) 162(48%) 32(10%)
Lot B Tromboliz n=158 82(52%) 51(32%) 25(16%)
Lot C PTCA n=284 139(49%) 104(37%) 41(14%)
Lot D Reperfuzie n=442 221(50%) 155(35%) 66(15%)
P< A vs B 0,05 0,005 NS B vs C NS NS NS A vs C 0,1 0,025 NS A vs D 0,05 0,025 NS
Tabel III. Localizarea IMA
Peste 1/2 din pacienii trombolizai au prezentat IMA anterior, cu diferen semnificativ comparativ cu tratamentul conservator (p<0,05). IMA cu localizare inferioar a fost mai frecvent la pacienii tratai conservator fa de cei trombolizai (p<0,005) sau cu angioplastie primar (p<0,0025). (tabelul III) Proporia localizrii inferioare i de VD nu a nregistrat variaii semnificative n loturile studiate.
IV.1. 3. Factorul Timp

Timpul de la debutul simptomelor i pn la internare a fost diferit i decisiv n atitudinea terapeutic din IMA. Astfel, aa cum era de ateptat, pacienii care s-au internat la 6 ore de la debutul simptomelor au predominat n lotul de IMA tratat prin tromboliz sau PTCA primar fa de cei tratai conservator(p<0,0005). Pacienii internai la 6-12 ore de la debutul simptomelor au fost prezeni n proporii asemntoare n cele 3 loturi.(tabelul IV)
FACTORUL TIMP 6 ore 6 12 ore 12 ore LOT A (n =336) 82(24%) 59(18%) 195(58%) LOT B (n =158) 105 (66%) 25(16%) 28(18%) LOT C (n =284) 172(60%) 48 (17%) 64(23%) LOT D (n =442) 277 (63%) 73(16%) 92 (21%)
P<
A vs B B vs C A vs C A vs D
0,0005 NS 0,0005
NS NS NS
0,0005 NS 0,0005
0,0005 NS 0,0005 0,0005
141(42%) 130 (82%) 220(77%) 350 (79%) 0,0005 NS 0,0005 < 12 ore Tabel IV. Proporia IMA n fiecare lot n funcie de timpul debut-internare
Pacienii internai la 12 ore de la debut au format mai mult de 1/2 din lotul de IMA tratat conservator, cu diferen semnificativ statistic fa de IMA trombolizat (p<0,0005). Analiznd global pacienii internai sub 12 ore de la debutul simptomelor, constatm c acetia au format majoritatea n loturile de IMA trombolizat i respectiv cu angioplastie primar cu diferen semnificativ statistic fa de tratamentul conservator (p<0,0005). Indiferent de timpul de la debut la internare, proporia pacienilor din loturile de IMA trombolizat sau cu PTCA primar nu a nregistrat diferene statistic semnificatice. (tabelul IV)
12
Comparnd pacienii cu IMA internai sub 12 ore (n=491) i 12 ore (n=287) de la debutul simptomelor, constatm c primii au beneficiat semnificativ mai frecvent de PTCA primar (45% vs 22%, p<0,0005) i tromboliz (26% vs 10%, p<0,0005), iar cei internai la 12ore de la debut au fost tratai mai ales conservator (68% vs 29%, p<0,0005). Dac comparm pacienii tratai conservator cu cei care au primit terapie de reperfuzie, n funcie de momentul adresrii la spital, constatm c pacienii internai la 6 ore de la debut au format peste 60% din lotul D i doar 24% din lotul A (p<0,0005), iar IMA la 12 ore de la debut a fost semnificativ mai bine reprezentat n lotul tratat conservator (p<0,0005). (tabelul IV)
IV.1.4. Necesitatea de reintervenie (coronarografie i angioplastie) n IMA tratat conservator i prin tromboliz
Aa dup cum era de ateptat, evaluarea coronarografic a fost mai frecvent necesar n IMA trombolizat. Astfel, o treime dintre pacienii cu IMA tratat conservator i peste jumtate din cei trombolizai au necesitat ulterior coronarografie, diferena fiind semnificativ statistic ( 34% vs 57%, p<0,005). Dac ne raportm la loturile globale de IMA tratat conservator i prin tromboliz, constatm c necesitatea de angioplastie a fost semnificativ mai mare la pacienii cu IMA trombolizat (34% vs 6%, p<0,0005). De asemenea, analiza comparativ a pacienilor care au necesitat coronarografie din cele 2 loturi (114 n lotul A i 90 n lotul B) arat c proporia revascularizrii prin angioplastie a fost semnificativ mai mare n cazul IMA trombolizat fa de cel tratat conservator (60% vs 18%, p<0,005).
IV.1.5.Reperfuzia miocardic n funcie de tratamentul IMA

Dintre pacienii tratai conservator, 1% au prezentat totui criterii de reperfuzie. Cel mai frecvent, reperfuzia miocardic s-a obinut (criterii clinice, ecg, enzimatice) n IMA tratat prin PTCA primar, cu diferen semnificativ statistic fa de IMA trombolizat (90% vs 71%, p<0,005).
IV.1.6. Disfuncia sistolic de VS i atitudinea terapeutic n IMA

Dintre pacienii care au beneficiat de angioplastie primar, 60% aveau n momentul internrii disfuncie sistolic de VS, definit printr-o fracie de
13
ejecie(FE) msurat ecocardiografic sub 45%, cu diferen semnificativ statistic fa de IMA trombolizat (60% vs 40%, p<0,005) sau tratat conservator (60% vs 41%, p<0,005). De asemenea, peste 50% dintre pacienii cu IMA care au beneficiat global de terapie de reperfuzie, aveau iniial FE<45%, semnificativ mai muli dect n lotul tratat conservator (54% vs 41%, p<0,0005).
IV.1.7. Complicaiile precoce postinfarct n funcie de tratamentul IMA

Complicaiile precoce postinfarct s-au nregistrat n proporii diferite n funcie de tratamentul IMA. Astfel, frecvena acestora a fost semnificativ mai mare la pacienii cu IMA tratat conservator, att fa de lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie(p<0,0005), ct i n mod particular fa de IMA trombolizat (p<0,05) sau cu PTCA primar (p<0,0005). ntre cele 2 tipuri de terapie de revascularizare, angioplastia primar s-a asociat cu semnificativ mai puine complicaii postinfarct precoce dect tromboliza (p<0,05). Aritmiile ventriculare precoce postinfarct Dac excludem aritmiile ventriculare de reperfuzie, constatm c pacienii tratai conservator au prezentat semnificativ mai multe complicaii aritmice ventriculare, att fa de lotul global de IMA cu terapie de reperfuzie (p<0,0005), ct i, n mod particular fa de tromboliz (p<0,005) i PTCA primar (p<0,0005). Comparnd tromboliza cu angioplastia primar, observm frecvena minim a complicaiilor aritmice ventriculare (excluzndu-le pe cele de reperfuzie) n lotul de IMA tratat intervenional, fr a se atinge ns semnificaie statistic. (fig. 2.) Aritmiile ventriculare precoce postIMA tratat diferit (excluznd aritmiile de reperfuzie)
% 50
P<0,0005
40 30 20 10 0
18% n=28 36% P<0,0005 n=121 36% n=121
P<0,0005
NS
7% n=21
11% n=49
Lot A n=336
Lot B n=158
Lot C n=284
Lot A n=336
Lot D n=442
Fig. 2.
14
Excluznd aritmiile ventriculare de reperfuzie, observm c extrasistolele ventriculare i aritmiile ventriculare maligne (TV, FV) au complicat cel mai puin IMA cu PTCA primar, diferene semnificative obinndu-se ns, doar pentru frecvena ESV fa de tratamentul conservator. (tabelul V)
Aritmii ventriculare
ESV TV RIV LOT A (n =336) 81(24%) 55(16%) 8(2%) 37(11%) LOT B (n =158) 29 (18%) 15(9%) 1(1%) 9 (6%) LOT C (n =284) 25(9%) 20 (7%) 2(1%) 7 (2%) LOT D (n =442) 54 (12%) 35(8%) 3(1%) 14 (3%)
p<
FV
NS NS NS NS
NS NS NS NS
0,005 0,1 NS NS
0,025 NS NS NS
Tabel V. Complicaiile aritmice ventriculare postIMA tratat conservator vs tromboliz vs PTCA primar(excluznd aritmiile de reperfuzie)
Comparnd lotul global de IMA tratat prin terapie de reperfuzie cu cel tratat conservator, n ceea ce privete proporia complicaiilor aritmice ventriculare (exclusiv cele de reperfuzie), constatm c doar ESV au fost semnificativ mai frecvente la pacienii tratai conservator (p<0,025). (tabelul V) Fibrilaia atrial nou instalat IMA tratat conservator s-a complicat cel mai frecvent cu fibrilaie atrial, fr a se nregistra diferene semnificative statistic fa de terapia de reperfuzie (13%, n=42 vs 6%, n=25) i n mod particular fa de tromboliz (13%, n=42 vs 4%, n=6) sau angioplastia primar (13%, n= 42 vs 7%, n=19). De asemenea, nu s-au nregistrat diferene semnificative nici ntre loturile de IMA trombolizat versus IMA cu PTCA primar (4%, n=6 vs 7%, n=19). Fibrilaia atrial s-a asociat semnificativ mai frecvent cu disfuncie sistolic de VS, exprimat printr-o FE<45%, n IMA tratat conservator fa de IMA care a beneficiat de terapie de reperfuzie ( 69%, n=29 vs 37%, n=7, p<0,05) i n mod particular comparativ cu angioplastia primar (p<0,05). Proporia disfunciei ventriculare stngi n IMA complicat cu Fa nu a fost semnificativ diferit statistic la pacienii trombolizai fa de cei tratai conservator (33%, n=2 vs 69%, n=29) sau prin angioplastie primar (33%, n=2 vs 37%, n=7). Blocul atrioventricular total n IMA tratat conservator, blocul atrioventricular total a fost cel mai frecvent, la limita semnificaiei statistice fa de IMA cu PTCA primar. BAVT de reperfuzie a fost prezent n acelai procent (3%) la pacienii trombolizai (n=4) i cu angioplastie primar (n=8).
15
Dac excludem din calcul BAVT de reperfuzie, constatm c IMA tratat conservator s-a complicat semnificativ mai frecvent cu aceast bradiaritmie sever dect IMA cu PTCA primar (15% vs 3%, p<0,05). (fig. 3) De asemenea, raportndu-ne la lotul global de IMA tratat prin reperfuzie, se inregistreaz aceeai diferen semnificativ statistic, n sensul prezenei mai frecvente a BAVT (excluznd bradiaritmia de reperfuzie) n IMA tratat conservator. (fig. 3) Tratamentul IMA i BAVT precoce postinfarct (exceptnd BAVT de reperfuzie)
% 20 15
15% n=50
p<0,05
15% n=50
p<0,1
10 5 0
4) 6) 8) 33 15 28 n= n= (n= ( ( TA TB TC LO LO LO
p<0,05
5% n=8
NS
3% n=10 4% n=18
2) 6) 33 44 n= n= ( ( TA TD LO LO
Fig.3.
Insuficiena ventricular stng acut Insuficiena ventricular stng acut postinfarct precoce a fost prezent la peste 1/3 dintre pacienii cu IMA tratat conservator, cu diferen semnificativ statistic fa de terapia de reperfuzie (37% vs 14%, p<0,005) i n mod particular comparativ cu IMA trombolizat (37% vs 16%, p<0,0005) sau PTCA primar (37% vs 13%, p<0,0005). La pacienii cu IMA trombolizat i angioplastie primar, insuficiena ventricular stng a fost prezen n proporii asemntoare, nediferite statistic (16% vs 13%). ocul cardiogen a fost prezent semnificativ mai frecvent n IMA tratat conservator comparativ cu tromboliza (22% vs 9%, p<0,025) i cu angioplastia primar (22% vs 8%, p<0,01). Edemul pulmonar acut a fost de asemenea mai frecvent n IMA tratat conservator, atingnd semnificaie statistic fa de angioplastia primar (14% vs 4%, p<0,05). Pentru astmul cardiac nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic n cele trei loturi de IMA. (fig. 4)
16
Pentru toate formele clinice de IVS acut nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic privind frecvena lor la pacienii cu IMA trombolizat comparativ cu cei care au beneficiat de angioplastie primar. Comparnd tratamentul conservator cu terapia de reperfuzie, constatm c ocul cardiogen a complicat semnificativ mai frecvent IMA tratat conservator (p<0,01), pentru edemul pulmonar acut i astmul cardiac nenregistrndu-se diferene semnificative statistic. (tabelul VI)
IVS ACUT OC CARDIOGEN EPA ASTM CARDIAC LOT A (n =336) 74(22%) 48 (14%) 23(7%) LOT D (n =442) 37(8%) 18(4%) 9(2%) P< 0,01 0,1 NS
Tabel VI. Distribuia formelor clinice de IVS acut n IMA tratat conservator vs terapie de reperfuzie
Distribuia formelor de IVS acut n funcie de tratamentul IMA

% 25 20 15 10 9% 8% n=14 n=23
P<0,01 P<0,025 P<0,05 NS NS

5% n=8 E PA 4% n=10
LO A T LO B T LO C T
22% n=74
NS
14% n=48
NS
NS
7% n=23 3% n=4
5 0
NS
2% n=5
O CAR IO E C D GN
ASTM CAR IAC D
Fig.4.
Relativ puini pacieni cu IMA complicat cu oc cardiogen au beneficiat de angioplastie coronarian. Astfel, s-a practicat PTCA la un singur pacient cu oc cardiogen post IMA tratat conservator (0,3%), s-a efectuat 1 angioplastie de salvare n oc cardiogen (0,6%) i 3 angioplastii primare n IMA complicat cu oc cardiogen (1%). Din cei 5 pacieni cu oc cardiogen post IMA la care s-a practicat angioplastie coronarian, 4 au beneficiat de contrapulsaie aortic cu balon. Angina pectoral i reinfarctizarea precoce Angina pectoral precoce postinfarct a fost cel mai frecvent prezent n IMA trombolizat, cu diferen semnificativ statistic fa de IMA tratat prin
17
angioplastie primar (23% vs 5%, p<0,025). De asemenea, IMA tratat conservator s-a complicat semnificativ mai des cu AP precoce postinfarct dect n cazul angioplastiei primare (18% vs 5%, p<0,025). Nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre IMA trombolizat i cel tratat conservator (23% vs 18%). Comparnd lotul tratat conservator cu cel care a beneficiat de terapie de reperfuzie(tromboliz sau PTCA) constatm c nu exist diferene semnificative privind frecvena anginei pectorale postinfarct. Proporia reinfarctizrii precoce a fost similar n loturile de IMA tratat diferit (1%, n=5 n IMA tratat conservator versus 1%, n=2 n cazul trombolizei versus 1%, n=4 n cazul PTCA primare). Complicaii mecanice Frecvena complicaiilor mecanice, att global ct i separat (ruptur cardiac, ruptur pilier de valv mitral, ruptur SIV), nu a nregistrat diferene semnificative statistic n loturile de IMA tratat conservator, prin tromboliz, PTCA primar sau terapie de reperfuzie n general. (tabelul VII)
Complicaii mecanice Complicaii mecanice(n)
Ruptur cardiac Ruptur pilier VM Ruptur SIV LOT A (n =336) 11 (3%) 8(2%) 2(1%) 1(0,3%) LOT B (n =158) 3 (2%) 3 (2%) 0(0%) 0(0%) LOT C (n =284) 3(1%) 1 (0,3%) 2(1%) 0(0%) LOT D (n=442)
A vs B B vs C
P<
A vs C A vs D
6(1%) 4(1%) 2(0,5%) 0(0%)
NS NS NS NS
NS NS NS NS
NS NS NS NS
NS NS NS NS
Tabel VII. Distribuia complicaiilor mecanice n funcie de tratamentul IMA
IV.1. 8. Mortalitatea precoce postIMA tratat diferit

Aproape un sfert dintre pacienii cu IMA tratat conservator au decedat, cu diferene semnificative statistic fa de IMA trombolizat (23% vs 10%, p<0,05) i n special fa de PTCA primar, lot n care s-a nregistrat cea mai sczut mortalitate (23% vs 4%, p<0,001). Mortalitatea n IMA trombolizat a fost mai mare dect n cazul angioplastiei primare, fr a se atinge ns semnificaie statistic (10% vs 4%). (fig. 5) Dac ne raportm la lotul global de IMA tratat prin terapie de reperfuzie (tromboliz sau PTCA), mortalitatea a fost semnificativ mai redus dect n IMA tratat conservator (6% vs 23%, p<0,0025). (fig. 5)
18
Mortalitatea n funcie de tratamentul IMA

6% n=26
LOT LOT
) =442 D (n ) =336 A (n
P<0,0025
23% n=77
LOT
) =284 C (N
4% n=10
NS
10% n=16
P<0,001 P<0,05
23% n=77
58) (n=1 TB LO ) =336 A (n LOT 0
10
15
20
25
30
Fig. 5.
IV.2. Particulariti prognostice la pacientul diabetic n funcie de tratamentul IMA

Prognosticul pacientului diabetic cu IMA este n multe privine mai sever. n acest context, studiul i-a propus s analizeze particularitile prognostice ale IMA la diabetici fa de nediabetici i s cuantifice rolul tratamentului IMA (conservator versus tromboliz versus PTCA primar) n evoluia postinfarct precoce la aceast categorie de pacieni.
IV.2. 1. Frecvena diabetului zaharat

Diabetul zaharat, factor de risc coronarian major, a fost prezent la peste 1/5 dintre pacienii cu IMA (21%, n=164) Raportndu-ne la tratamentul IMA, observm c peste 1/4 dintre pacienii tratai conservator erau diabetici, cu diferen semnificativ statistic fa de proporia DZ n IMA trombolizat (p<0,05). Nu s-au nregistrat diferene semnificative privind proporia DZ n lotul de IMA tratat prin PTCA primar versus tromboliz sau tratament conservator. (fig.6)
19
Proporia DZ n loturile de IMA tratat diferit

Lot A conservator n =336
26% n=86
P<0,05
13% n=21
Lot B Tromboliz n =158
NS
20% n=57
NS
Lot C PTCA (n =284)

diabetici
Fig. 6.
Dac analizm frecvena diabetului zaharat n IMA tratat conservator versus terapie de reperfuzie (tromboliz sau PTCA primar), constatm c nu exist diferen semnificativ ntre cele 2 loturi (26%, n=86 vs 18%, n=78).
IV.2.2. Repartiia pe sexe

Dac IMA la nediabetici predomin n mod cert la sexul masculin, n cazul diabeticilor se observ o cretere semnificativ a proporiei la sexul feminin (38% femei n IMA cu DZ vs 21% la nediabetici, p<0,025). (fig. 7) n funcie de tratamentul IMA, studiul repartiiei pe sexe la diabetici evideniaz predominarea brbailor n lotul tratat prin PTCA primar, cu diferen semnificativ fa de tratamentul conservator (75% vs 51%, p<0,0005), unde proporia femeilor este semnificativ mai mare (49% vs 25%, p<0,025).
20
Repartiia pe sexe n IMA la diabetici vs nediabetici
79% n=482 62% n=102 38% n=62
p<0,025
Fr DZ(total) n = 614
21% n=132
DZ(total) n = 164
Brbai
Femei
Fig. 7.
Comparnd diabeticii cu IMA tratai conservator versus terapie de reperfuzie, constatm c brbaii au fost semnificativ mai muli n lotul care a beneficiat de revascularizare (74% vs 51%, p<0,0001), femeile fiind semnificativ mai frecvente n lotul de IMA tratat conservator (49% vs 26%, p<0,025). Nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic privind repartiia pe sexe n IMA trombolizat versus PTCA primar, la diabetici (brbai: 71% vs 75%; femei: 29% vs 25%).
IV.2.3. Repartiia pe grupe de vrst

Analiza comparativ a grupelor de vrst la pacienii diabetici cu IMA fa de cei nediabetici arat c nu au exist diferene semnificative statistic ntre cele 2 loturi. (tabelul VIII).
Vrsta 20-39 ani 40-59 ani 60 ani IMA cu DZ n=164 1%(n=1) 41%(n=68) 58%(n=95) IMA fr DZ n=614 7%(n=46) 42% (n=257) 51% (n=311) P< NS NS 0,1
Tabel VIII. Repartiia pe grupe de vrst n IMA la diabetici vs nediabetici
i la pacienii diabetici cu IMA, grupa de vrst 40-59 ani a fost semnificativ mai bine reprezentat n loturile tratate prin tromboliz sau angioplastie primar fa de tratamentul conservator unde au predominat pacienii cu vrsta 60 ani. ( tabelul IX)
21
Raportndu-ne la lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliz sau angioplastie), observm proporia semnificativ mai mare a grupei de vrst 40-59 ani comparativ cu lotul tratat conservator (55% vs 29%, p<0,0005), unde a fost semnificativ mai frecvent vrsta 60 ani (71% vs 44%, p<0,001). (tabelul IX)
Vrsta 20-39 ani 40-59 ani 60 ani Lot A Conservator n=86 0 29%(n=25) 71%(n=61) Lot B Tromboliz n=21 0 52%(n=11) 48%(n=10) Lot C PTCA n=57 2%(n=1) 56%(n=32) 42%(n=24) Lot D Reperfuzie n=78 1%(n=1) 55%(n=43) 44%(n=34) P< A vs B NS 0,05 0,05 B vs C NS NS NS A vs C NS 0,001 0,0025 A vs D NS 0,0005 0,001
Tabel IX. Repartiia pe grupe de vrst la diabetici n funcie de tratamentul IMA
IV.2.4. Localizarea IMA

IMA anterior a fost mai frecvent la diabetici (la limita semnificaiei statistice), iar IMA inferior semnificativ mai frecvent la nediabetici (p<0,05). Nu s-au nregistrat diferene semnificative privind proporia IMA inferior i de ventricul drept la pacienii diabetici versus nediabetici. Localizarea IMA la pacienii diabetici n funcie de terapia efectuat nu evideniaz diferene semnificative statistic ntre lotul tratat conservator versus tromboliz versus PTCA primar. (tabelul X) IMA anterior a fost cel mai frecvent n lotul care a beneficiat de terapie de reperfuzie fa de tratamentul conservator, fr a atinge ns semnificaie statistic. (tabelul X)
Lot A Conservator n=86 48%(n=41) 39%(n=34) 13%(n=11) Lot B Tromboliz n=21 62%(n=13) 29%(n=6) 9%(n=2) Lot C PTCA n=57 60%(n=34) 26%(n=15) 14%(n=8) Lot D Reperfuzie n=78 60%(n=47) 27%(n=21) 13%(n=10) P< A vs B NS NS NS B vs C NS NS NS A vs C NS NS NS A vs D 0,1 NS NS
Localizare IMA Anterior Inferior Inferior + VD
Tabel X. Localizarea IMA la pacienii diabetici n funcie de tratamentul efectuat
IV.2.5. Factorul timp

Semnificativ mai puini diabetici cu IMA s-au internat la un interval de timp 6 ore de la debutul simptomelor fa de nediabetici (38% vs 48%, p<0,05). Pentru celelalte intervale de timp nu s-au nregistrat diferene
22
semnificative ntre IMA la diabetici versus nediabetici (6-12 ore: 22% vs 16%; 12 ore: 40% vs 36%). i n cazul diabeticilor, pacienii care s-au internat la 6 ore de la debutul simptomelor au fost semnificativ mai frecveni n lotul de IMA care a beneficiat de tromboliz sau PTCA primar fa de tratamentul conservator. Intervalul 6-12 ore a fost asemntor reprezentat n cele 3 loturi, iar diabeticii care s-au internat tardiv (12 ore) au format peste jumtate din lotul tratat conservator, cu diferen semnificativ fa de IMA trombolizat. (tabelul XIV) Concluzii asemntoare rezult i dac comparm lotul global de IMA care a beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliz sau PTCA ) cu cel tratat conservator. Astfel, pacienii diabetici cu IMA internai la 6 ore de la debutul simptomelor au fost semnificativ mai bine reprezentai n lotul cu terapie de reperfuzie, iar cei 12 ore au fost mai muli n lotul tratat conservator. (tabelul XI)
FACTORUL TIMP 6 ore 6 12 ore 12 ore LOT A (n =86) 19(22%) 17(20%) 50 (58%) LOT B (n =21) 12 (57%) 6(29%) 3(14%) LOT C (n =57) 32(56%) 13 (23%) 12(21%) LOT D (n=78) 44 (56%) 19(25%) 15 (19%)
P<
0,001 NS 0,0025
NS NS NS
0,0005 NS 0,005
0,00025 NS 0,0005
Tabel XI. Factorul timp i atitudinea terapeutic n IMA la diabetici
IV.2.6. Infarctul vechi

Infactul miocardic vechi a fost semnificativ mai frecvent ntlnit n antecedentele pacienilor diabetici cu IMA fa de nediabetici (27% vs 13%, p<0,05). Proporia infarctului miocardic vechi nu a fost semnificativ diferit la pacienii diabetici cu IMA tratat conservator (28%, n=24), prin tromboliz(38%, n=7), angioplastie primar (23%, n=13) sau terapie de reperfuzie n general (27%, n=21).
IV.2.7. Necesitatea de reintervenie (coronarografie i angioplastie) la pacienii tratai conservator i prin tromboliz
Necesitatea evalurii coronarografice n IMA tratat conservator nu a fost semnificativ diferit la diabetici fa de nediabetici. (35% vs 34%).De asemenea, necesitatea controlului coronarografic n IMA trombolizat nu a fost semnificativ diferit la diabetici fa de nediabetici (62% vs 56%).
23
Comparnd pacienii diabetici cu IMA trombolizat versus tratament conservator, observm o frecven semnificativ mai mare a evalurii coronarografice post tromboliz ( 62% vs 35%, p<0,025). Necesitatea angioplastiei coronariene post IMA tratat conservator nu a nregistrat diferene semnificative la pacienii diabetici versus nediabetici (7%, n=6 vs 6%, n=15). De asemenea, angioplastia coronarian post IMA trombolizat a fost necesar n proporii asemntoare la diabetici versus nediabetici (29% vs 35%). La pacienii diabetici cu IMA trombolizat a fost mai frecvent necesar angioplastia dect n cazul tratamentului conservator, diferena neatingnd semnificaie statistic (29% vs 7%, p<0,1).
IV.2.8. Reperfuzia miocardic la pacienii diabetici n funcie de tratamentul IMA

Dintre pacienii cu IMA care au beneficiat de terapie de reperfuzie (78 diabetici i 364 nediabetici) prin tromboliz sau PTCA, au avut criterii de reperfuzie prezente semnificativ mai puini diabetici dect nediabetici (74% vs 86%, p<0,0005). i la pacienii diabetici cu IMA, angioplastia s-a asociat semnificativ mai frecvent cu prezena criteriilor de reperfuzie n raport cu tromboliza (84% vs 48%, p<0,0005).
IV.2.9.Tratamentul IMA i complicaiile precoce postinfarct la diabetici

Complicaiile precoce postinfarct au fost mai frecvente la pacienii diabetici, fr a cpta ns semnificaie statistic fa de nediabetici (63%, n=103 vs 58%, n=357). Pacienii diabetici cu IMA tratat conservator au prezentat semnificativ mai frecvente complicaii precoce postinfarct fa de cei care au beneficiat de angioplastie primar (73% vs 49%, p<0,01). Nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic ntre frecvena complicaiilor precoce din IMA trombolizat(57%) versus PTCA primar(49%) sau tratament conservator (73%), la pacienii diabetici. Totui, subliniem faptul c pacienii diabetici cu IMA tratat prin PTCA primar au prezentat complicaii precoce postinfarct n cea mai mic proporie. Dac comparm lotul global de pacieni cu IMA i DZ care au beneficiat de terapie de reperfuzie cu cei tratai conservator, observm c acetia din urm
24
au prezentat semnificativ mai frecvent complicaii precoce postinfarct (73% vs 51%, p<0,01). Aritmii ventriculare maligne Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular postinfarct precoce au fost prezente n proporii asemntoare la diabetici i nediabetici (TV: 20% vs 19%; FV: 9% vs 7%). La pacienii diabetici, proporia TV i FV postinfarct precoce (inclusiv aritmiile de reperfuzie) nu a nregistrat diferene semnificative statistic n funcie de tratamentul IMA. (tabelul XII)
Aritmii ventriculare TV FV LOT A (n =86) 15(17%) 11(13%) LOT B (n =21) 5(24%) 1 (5%) LOT C (n =57) 13 (23%) 2 (4%) LOT D (n =78) 18 (23%) 3 (4%)
p<
A vs B A vs C B vs C A vs D
NS NS
NS NS
NS NS
NS NS
Tabel XII. Aritmii ventriculare maligne postinfarct precoce la diabetici, n funcie de tratamentul IMA
Blocul atrioventricular total Blocul atrioventricular total a complicat n proporii asemntoare IMA la pacienii la pacienii diabetici i nediabetici (13% vs 10%). Distribuia BAVT n funcie de tratamentul IMA la pacienii diabetici nu a nregistrat diferene semnificative statistic. Totui, frecvena cea mai mare a acestei grave tulburri de conducere s-a nregistrat n IMA tratat conservator(19%), iar cea mai mic n cazul angioplastiei primare(5%). IMA trombolizat s-a complicat n 10% din cazuri cu BAVT. Insuficiena ventricular stng acut Insuficiena ventricular stng acut (oc cardiogen, EPA, astm cardiac) post IMA la diabetici a fost semnificativ mai frecvent fa de nediabetici (p<0,025). (fig. 7) Insuficiena ventricular stng acut la diabetici vs nediabetici
37% n=60
P<0,025
21% n=126
IMA cu DZ(n=164)
IVS acut
IMA fr DZ(n=614)
Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice Fig.7.
25
La pacienii diabetici, IVS acut a complicat cel mai frecvent IMA tratat conservator, cu diferen semnificativ fa de angioplastia primar (51% vs 18%, p<0,0025). Chiar dac nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic, remarcm proporia mai redus a insuficienei ventriculare stngi acute la pacienii diabetici cu IMA tratat prin angioplastie primar fa de cei cu terapie trombolitic (18% vs 29%). ocul cardiogen i EPA postinfarct precoce au fost mai frecvente la diabetici, fr diferen semnificativ statistic ns fa de nediabetici (20% vs 13% pentru ocul cardiogen i 13% vs 7% pentru EPA). Remarcm proporia mare a ocului cardiogen postIMA la diabetici (1/5 din pacieni). La pacienii diabetici, ocul cardiogen a complicat cel mai frecvent IMA tratat conservator i cel mai rar IMA cu PTCA primar, diferena situndu-se la limita semnificaiei statistice(p<0,1). EPA i astmul cardiac au fost nregistrate n proporii nediferite statistic n IMA tratat conservator, prin tromboliz sau angioplastie primar. Toate formele clinice de IVS acut au fost mai frecvente la pacienii diabetici cu IMA tratat conservator versus terapie de reperfuzie n general, ns fr diferene semnificative statistic. (tabelul XIII)
IVS ACUT OC CARDIOGEN EPA ASTM CARDIAC LOT A Conservator (n =86) 23(27%) 16 (19%) 5(6%) LOT B Tromboliz (n =21) 4 (19%) 1(8%) 2(10%) LOT C PTCA (n =57) 6(10%) 5 (9%) 2(4%) LOT D Reperfuzie (n =78) 10(13%) 6(8%) 4(5%) P<
0,1 NS NS
NS NS NS
NS NS NS
NS NS NS
Tabel XIII. Distribuia formelor clinice de IVS acut la diabetici n funcie de tratamentul IMA
Angina pectoral precoce postinfarct Angina pectoral precoce postinfarct a complicat mai frecvent IMA la diabetici, fr a se nregistra o diferen semnificativ statistic fa de nediabetici (22% vs 12%). n funcie de tratamentul IMA, la pacienii diabetici, AP precoce postinfarct a complicat cel mai frecvent tromboliza (38%) i cel mai rar angioplastia coronarian primar (11%), fr a se nregistra ns o diferen semnificativ statistic. Proporia mare a anginei pectorale precoce postIMA trombolizat att la pacienii diabetici, ct i la cei nediabetici, explic n mare msur necesitatea crescut de reintervenie (coronarografie i eventual angioplastie) la aceast categorie de bolnavi.
26
Nu s-au nregistrat diferene semnificative nici n ceea ce privete proporia anginei pectorale postinfarct la pacienii diabetici cu IMA tratat conservator (26%) versus terapie de reperfuzie n general (18%).
IV.2.10.Mortalitatea precoce postinfarct la diabetici n funcie de tratamentul IMA

Mortalitatea n IMA la diabetici este 20% iar la nediabetici 11%, diferena nefiind semnificativ statistic. La pacienii diabetici cu IMA, mortalitatea cea mai mare s-a nregistrat n cazul tratamentului conservator iar cea mai mic n IMA cu PTCA primar, diferena situndu-se la limita semnificaiei statistice (28% vs 9%, p<0,1). (fig. 8) IMA trombolizat s-a asociat cu o mortalitate de 19%. Distribuia mortalitii prin IMA la diabetici n funcie de tratamentul infarctului
12% n=9
78) D(n= Lot 6) (n=8 ot A L

9% n=5
NS
28% n=24
=57) t C(n o
NS
19% n=4
P<0,1
1) (n=2 ot B L =86) t A(n Lo
NS
28% n=24
10
15
20
25
30
Fig. 8.
De asemenea, mortalitatea n lotul global de IMA care a beneficiat de terapie de reperfuzie, a fost mai mic (dar fr semnificaie statistic) dect n cazul tratamentului conservator. (fig. 8) n concluzie, subliniem c mortalitatea postinfart precoce este mai mare la pacienii diabetici fa de cei nediabetici, supravieuirea cea mai bun obinndu-se n IMA tratat prin angioplastie primar.
27
IV.3. Predictori de deces postinfarct precoce n corelaie cu tratamentul IMA

Studiul i-a propus s identifice factorii care ar influena semnificativ mortalitatea global la pacienii cu IMA, precum i n funcie de terapia infarctului. n acest scop au fost analizate comparativ, pe de o parte loturile de pacieni cu IMA decedai i supravieuitori, iar pe de alt parte pacienii decedai cu IMA tratat conservator versus tromboliz versus PTCA primar. Prin cumulul deceselor postinfarct trombolizat i cel cu angioplastie primar s-a obinut un nou lot pacieni decedai cu IMA tratat prin terapie de reperfuzie, lot care a fost comparat cu cel format din decesele postinfarct tratat conservator. Comparaia s-a realizat pentru diferii parametri (vrst, sex, localizarea IMA, disfuncia VS, timp debut-internare, complicaii, etc.), de fiecare dat raportnd decesele la totalul pacienilor care prezint parametrul studiat, pe fiecare lot, n funcie de tratamentul IMA.
IV.3.1. Proporia deceselor

Din cei 778 pacieni cu infarct miocardic acut, care alctuiesc lotul global, 87% (n=675) au supravieuit i 13% (n=103) au decedat pe parcursul internrii. Aa dup cum am menionat n capitolele anterioare, proporia deceselor a fost semnificativ mai mare la pacienii cu IMA tratai conservator lot A, fa de cei cu terapie de reperfuzie lot D (23% , n=77 vs 6%, n=26, p<0,0025). Astfel, tratamentul conservator s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare att fa de pacienii cu IMA trombolizat (23%, n=77 vs 10%, n=16, p<0,05), ct mai ales fa de cei care au beneficiat de angioplastie primar (23%, n=77 vs 4%, n=10, p<0,001). Nu s-a nregistrat o diferen semnificativ statistic n ceea ce privete mortalitatea precoce prin IMA la pacienii trombolizai fa de cei cu PTCA primar.
IV.3.2. Vrsta
Vrsta ntre 20 i 39 ani au avut 3% dintre pacienii cu IMA decedai i 7% dintre supravieuitori, fr o diferen semnificativ statistic. n aceast categorie de vrst, singurele decese s-au nregistrat la pacienii cu IMA tratai conservator (3 din 17 cazuri, 18%). Aproape jumtate dintre pacienii care au supravieuit infarctului miocardic acut i aproximativ 1/4 din decedai aveau vrsta cuprins ntre 40-59 ani ( 44% vs 27%, p <0,005).
28
Vrsta cuprins ntre 40-59 ani reprezint un predictor de deces pentru IMA tratat conservator, aproape 1/4 din aceast categorie de pacieni decednd, fa de 1% dintre pacienii trombolizai (p<0,05) i 3% din IMA cu PTCA primar (p<0,05). Comparnd proporia deceselor la aceast vrst din lotul tratat conservator cu lotul global n care IMA a beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliz sau angioplastie primar), se nregistreaz deasemenea o diferen semnificativ statistic.(tabel XIV) Vrsta peste 60 ani reprezint un important predictor de deces n IMA, peste 2/3 dintre pacienii care au decedat ncadrndu-se n acest interval de vrst, semnificativ mai muli dect n cazul supravieuitorilor (70% vs 49%, p < 0,0001). Terapia de reperfuzie la pacienii cu IMA avnd vrsta 60 ani determin o important scdere a mortalitii precoce fa de tratamentul conservator, fr a atinge ns pragul de semnificaie statistic. La aceast categorie de vrst, ns, angioplastia primar se asociaz cu o mortalitate semnificativ mai mic dect tratamentul conservator (p<0,025).(tabel XIV)
Vrsta Decese din conservator A 3din17 (18%) 23 din 97 (24%) 51 din 222 (23%) Decese din tromboliz B 0 din14 (0%) 1 din 79 (1%) 15 din 65 (23%) Decese din PTCA C 0 din 16 (0%) 4 din 149 (3%) 6 din119 (5%) Decese din terapie de reperfuzie D 0 din 30 (0%) 5 din 228 (2%) 21 din 184 (11%)
P<
A vs B A vs C A vs D B vs C
20-39 ani 40-59 ani 60 ani
NS 0,05 NS
NS 0,05 0,025
NS 0,05 NS
NS NS NS
Tabel XIV.Vrsta predictor de deces postinfarct precoce
IV.3.3. Repartiia pe sexe

Brbaii au fost nregistrai ntr-o proporie semnificativ mai mare n lotul supravieuitorilor comparativ cu lotul pacienilor decedai(77% vs 59%, p<0,025), n timp ce sexul feminin s-a asociat semnificativ mai frecvent cu decesul post IMA precoce (41% vs 23%, p<0,025). Astfel, sexul feminin capt semnificaie de predictor de deces postinfarct miocardic acut precoce. Dintre brbaii cu IMA tratat conservator(n=217), 1/5 au decedat, fa de 5% n cazul terapiei de reperfuzie(n=367) p<0,025 i doar 3% n cazul angioplastiei primare (n=236) p<0,025. IMA la sexul masculin tratat prin tromboliz (n=131) versus PTCA primar (n=236) nu s-a asociat cu o diferen semnificativ statistic n ceea ce privete mortalitatea precoce (8% vs 3%).
29
Peste 1/4 dintre femeile cu IMA tratat conservator (n=119) au decedat, fa de 12% dintre cele care au beneficiat de terapie de reperfuzie(n=75) p<0,1. IMA trombolizat la sexul feminin (n=27) s-a asociat cu o mortalitate mare (19%), decesele cele mai puine (8%) nregistrndu-se n cazul angioplastiei primare (n=48).
IV.3.4. Topografia infarctului

IMA anterior a predominat n lotul pacienilor decedai, cu o diferen semnificativ statistic fa de lotul supravieuitorilor (61% vs 44%, p<0,005). Dintre pacienii cu IMA anterior tratai conservator, aproape 1/3 au decedat, cu diferen semnificativ statistic n raport cu terapia de reperfuzie (p<0,005) i n mod particular cu angioplastia primar(p<0,0025). Mortalitatea la pacienii cu IMA anterior trombolizat, dei important, nu a nregistrat diferene semnificative versus PTCA primar sau tratament conservator. (tabelul XV)
Localizare IMA Anterior Inferior Inferior + VD Decese din conservator A 45din142 (32%) 18 din 162 (11%) 14 din 32 (61%) Decese din tromboliz B 13 din 82 (16%) 0 din 51 (0%) 3 din 25 (11%) Decese din PTCA C 5 din 139 (4%) 3 din 104 (3%) 2 din 41 (5%) Decese din terapie de reperfuzie D 18 din 221 (8%) 3 din 155 (2%) 5 din 66 (8%) P<
0,1 NS 0,1
0,0025 NS 0,05
0,005 NS NS
NS NS NS
Tabel XV. Topografia IMA predictor de deces postinfarct precoce
n lotul pacienilor care au supravieuit IMA, localizarea inferioar a fost semnificativ mai frecvent dect la pacienii decedai (44% vs 20%, p<0,0005), sugernd astfel c aceast topografie reprezint un factor favorabil pentru prognosticul vital. Nu s-au evideniat diferene semnificative statistic privind mortalitatea prin IMA inferior n funcie de tratamentul efectuat. (tabelul XVIII) Proporia infarctului miocardic acut inferior i de ventricul drept este asemntoare n lotul pacienilor decedai comparativ cu lotul supravieuitorilor (19% vs 12%). Mortalitatea n IMA inferior i de VD tratat conservator a fost semnificativ mai mare dect n cazul terapiei de reperfuzie (p<0,05). Peste 60% dintre pacienii cu IMA inferior i de VD tratai conservator au decedat, comparativ cu 11% trombolizai i doar 5% din lotul cu PTCA primar, fa de
30
acetia din urm nregistrndu-se o diferen semnificativ statistic (p<0,05). Nu sunt diferene semnificative privind mortalitatea prin IMA inferior i de VD trombolizat versus angioplastia primar. (tabelul XV)
IV.3.5. Disfuncia sistolic de VS

Dintre pacienii cu IMA care au evoluat spre deces, 83% (n=86) au fost evaluai ecocardiografic, fa de 94% (n=637) dintre supravieuitori (p< 0,05). Raportndu-ne la pacienii decedai cu IMA, n funcie de terapia infarctului, ecocardiografia s-a practicat la 86% (n=66) dintre cazurile tratate conservator, 63% (n=10) din trombolizai, 100% (n=10) din angioplastiile primare i la 78% (n=20) dintre cei cu terapie de reperfuzie (tromboliz sau PTCA). Singura diferen semnificativ statistic s-a nregistrat ntre numrul de ecocardiografii efectuate la pacienii decedai cu IMA tratat conservator vs tromboliz (86% vs 63%, p<0,05). Jumtate dintre pacienii cu IMA cu FE < 45% tratai conservator, au decedat, fa de 14% din trombolizele efectuate n IMA cu FE<45% (p<0,00025) i doar 4% din cazurile cu PTCA primar i FE<45% (p<0,0005), diferenele fiind nalt semnificative statistic.(fig. 9) Comparnd global lotul pacienilor cu FE<45% care au beneficiat de terapie de reperfuzie versus tratament conservator, s-a nregistrat o pondere semnificativ mai mare a deceselor n cazul tratamentului conservator (p<0,0005). Nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic privind mortalitatea la pacienii cu FE<45% cu IMA tratat prin tromboliz versus PTCA primar. (fig.9) FE 45% s-a asociat cu o mortalitate mic, indiferent de terapia IMA(3% n lotul tratat conservator, 2% la trombolizai i 3% n cazul angioplastiei primare), fr diferene semnificative statistic. Din totalul pacienilor cu IMA decedai, care au beneficiat de ecocardiografie (n=86), majoritatea 87% (n=75) au avut FE sub 45%, fa de 43% (n=275) din pacienii care au supravieuit infarctului (n=637), cu o diferen semnificativ statistic(p<0,0005). O fracie de ejecie 45% s-a asociat mai adesea cu supravieuirea precoce postinfarct (57% din supravieuitori), semnificativ mai rar ntlnit la pacienii decedai (13% din decese) p <0,0005.
31
Disfuncia sistolic de VS(FE <45%) predictor de deces n funcie de tratamentul IMA

D eces % 60
p<0,0005
40 50% n=60
p<0,00025 NS
4% n=7
PTCA
p<0,0005
50% n=60 7% n=15
Conservator R eperfuzie
20
14% n=8
0
Conservator Tromboliz
F sub 45% E
n=121
n=58
n=171
n=121
n=229
Fig.9.
IV.3.6. Clasa Killip

Studiul i-a propus s cuantifice i rolul predictiv al disfunciei VS exprimat prin clasa Killip asupra mortalitii. Astfel, clasa Killip I s-a asociat semnificativ mai frecvent cu supravieuirea postIMA precoce (69% vs 4%, p<0,0005), pe cnd clasa Killip IV poate fi considerat predictor de deces, fiind prezent la 67% dintre pacienii cu IMA care au decedat i doar la 4% dintre supravieuitori (p<0,0005). Nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic referitoare la ponderea claselor Killip II i III n lotul pacienilor cu IMA decedai versus supravieuitori (22% vs 22% i respectiv 7% vs 5%). Analiznd impactul disfunciei de VS, n funcie de clasificarea Killip, asupra mortalitii pe subseturile de IMA tratat conservator versus terapie de reperfuzie, constatm c nu exist diferene semnificative statistic. De asemenea, ntre pacienii decedai cu IMA tratat conservator versus tromboliz versus PTCA primar, ponderea claselor Killip I, II sau III nu a nregistrat diferene semnificative statistic.(tabelul XVI) Mortalitatea n clasa IV Killip a fost de peste 3/4 din IMA tratat conservator, cu o diferen semnificativ statistic fa de lotul pacienilor care au beneficiat de angioplastie primar (p<0,005). De remarcat este faptul c tromboliza n IMA cu disfuncie de VS clasa IV Killip s-a asociat cu o
32
mortalitate maxim(100%), nregistrnd diferen semnificativ statistic fa de PTCA primar (p<0,01).(tabelul XVI)
Clasa Killip Killip I Killip II Killip III Killip IV Decese din conservator A 2 din167 (1%) 14 din 74 (19%) 6 din 23 (26%) 55din 72 (76%) Decese din tromboliz B 2 din104 (2%) 5 din 38 (13%) 0 din7 (0%) 9 din 9 (100%) Decese din PTCA C 0 din 199 (0%) 4 din 59 (7%) 1 din12 (8%) 5 din 14 (36%) Decese din terapie de reperfuzie D 2 din 303 (1%) 9 din 97 (9%) 1 din19 (5%) 14 din 23 (61%) P< A vs B NS NS NS 0,1 A vs C NS NS NS 0,005 A vs D NS NS NS NS B vs C NS NS NS 0,01
Tabel XVI. Clasa Killip predictor de deces n funcie de tratamentul IMA
Concluzionnd, disfuncia ventricular stng de clasa Killip I, II sau III nu s-a asociat cu o mortalitate diferit semnificativ n funcie de tratamentul IMA, n timp ce clasa IV Killip constituie un predictor de deces att la pacienii tratai conservator ct mai ales la cei trombolizai, n raport cu PTCA primar.
IV.3.7. Factorul timp

Timpul de la debutul simptomatic al IMA pn la internare a fost structurat pe trei intervale: 6 ore, 6 12 ore i 12 ore. Comparnd pacienii cu IMA care au decedat cu cei care au supravieuit, singura diferen semnificativ se nregistreaz pentru intervalul de timp debutinternare 6 ore, n sensul unei mai bune supravieuiri (p<0,025). (tabelul XVII)
Timp 6 ore 6 12 ore 12 ore Decedai n=103 36(35%) 20(19%) 47(46%) Supravieuitori n=675 323(48%) 112(17%) 240(35%) p< 0,025 NS NS
Tabel XVII.Timpul debut-internare predictor de deces post IMA precoce
n funcie de tratamentul aplicat infarctului miocardic acut (conservator versus tromboliz versus PTCA), impactul factorului timp de la debut la internare asupra mortalitii este diferit. (tabelul XVIII) Indiferent de momentul internrii, cele mai puine decese s-au nregistrat la pacienii cu IMA care au beneficiat de terapie de reperfuzie, i n mod special de angioplastie primar, comparativ cu tratamentul conservator. Astfel, mortalitatea a fost semnificativ mai mare la pacienii care s-au internat la 6
33
ore de la debut i au fost tratai conservator fa de cei care au primit terapie de reperfuzie (p <0,05) i n mod particular fa de IMA cu PTCA primar (p<0,025). (tabelul XVIII)
Timp 6 ore 6 12 ore 12 ore Decese din conservator A 23 din82 (28%) 14 din 59 (24%) 40 din 95 (21%) Decese din tromboliz B 8 din105 (8%) 3din 25 (12%) 5 din28 (18%) Decese din PTCA C 5 din 172 (3%) 3 din 48 (6%) 2 din64 (3%) Decese din reperfuzie D 13din 277 (5%) 6 din 73 (8%) 7 din92 (8%) P<
0,1 NS NS
0,025 NS NS
0,05 NS NS
NS NS NS
Tabel XVIII.Factorul timp predictor de deces n funcie de tratamentul IMA
Tratamentul conservator la pacienii cu IMA internai la 12 ore de la debut se coreleaz cu o mortalitate semnificativ mai mare dect n cazul angioplastiei primare (p <0,05). (tabelul XVIII) n concluzie, n IMA internat la 6 ore i la 12 ore de la debut, tratamentul conservator se coreleaz cu o mortalitate semnificativ mai mare dect angioplastia primar. n intervalul 612 ore (debutinternare) mortalitatea nu a fost semnificativ diferit, indiferent de tratamentul IMA. De asemenea nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic privind mortalitatea pacienilor trombolizai versus conservator sau PTCA, indiferent de intervalul de timp debut internare.
IV.3.8. Infarctul vechi

Infarctul miocardic n antecedente a fost prezent la 24% (n=25) dintre pacienii cu IMA care au decedat i la 15% (n=102) dintre supravieuitori, diferena neatingnd pragul semnificaiei statistice. n funcie de tratamentul IMA, rezultatele au fost: 18 din 59 pacieni (31%) cu infarct n antecedente, actual tratai conservator au decedat, fa de 4 din 20 (20%) trombolizai i 3 din 48 (6%) cu PTCA primar. Se observ c infarctul vechi se asociaz cu o mortalitate mai mare n cazul unui IMA tratat conservator (31%), beneficiul maxim fiind adus de angioplastia primar (mortalitate 6%), diferen la limita semnificaiei statistice (p<0,1). Comparnd mortalitatea la pacienii cu antecedente de infarct i IMA tratat conservator fa de lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie (7 din 6810%), nu se nregistreaz diferene semnificative statistic.
34
IV.3.09. Diabetul zaharat

Diabetul zaharat a fost prezent la 32% (n=33) dintre pacienii cu IMA care au decedat, fr s ating ns o diferen semnificativ statistic fa de ponderea DZ la supravieuitorii IMA (19%; n = 131) De asemenea, DZ nu a influenat semnificativ mortalitatea la pacienii cu IMA tratai diferit: conservator(24 din 86 28%) versus tromboliz(4 din 21 19%) versus PTCA primar( 5 din 57 9%) i conservator versus reperfuzie (9 din 78 12%). Totui, prezena diabetului zaharat s-a asociat cu o mortalitate mai mare n IMA tratat conservator fa de PTCA primar, diferen la limita semnificaiei statistice (28% vs 9%, p<0,1). Totodat, constatm c la pacienii diabetici, mortalitatea n IMA trombolizat a fost mai mare dect n IMA cu PTCA primar (19% vs 9%).
IV.3.10. Anemia
Anemia a fost prezent mai frecvent la pacienii cu IMA care au decedat fa de cei care au supravieuit, fr ns o diferen semnificativ statistic (27%, n=28 vs 13%, n=89). Raportndu-ne la impactul asupra mortalitii prin IMA, n funcie de tratamentul efectuat, anemia s-a asociat cu o mortalitate mare n IMA tratat conservator (n=66), atingnd semnificaie statistic fa de terapia de reperfuzie (n=51): 35% vs 10%, p<0,05 i n mod special comparativ cu angioplastia primar (n=31): 35% vs 6%, p<0,05. Nu s-au evideniat diferene semnificative statistic privind mortalitatea la pacienii anemici cu IMA tratat prin tromboliz(3 din 20 15%) versus tratament conservator sau angioplastie primar.
IV.3.11. Rolul predictiv pentru deces al complicaiilor precoce postinfarct

Fibrilaia atrial Fibrilaia atrial postinfarct precoce a fost prezent la 31% dintre pacienii cu IMA care au decedat i la doar 5% dintre supravieuitori, cptnd astfel semnificaie de predictor de deces (p<0,01). Aproape 3/4 (74%) dintre pacienii cu fibrilaie atrial postinfarct tratat conservator (n=42) au decedat, cu diferen semnificativ statistic att fa de terapia de reperfuzie(1 din 25 4%) p <0,0005) ct i n mod particular comparativ cu tromboliza(0 din 6) p<0,0025 i angioplastia primar ( 1 din 19 5%) p<0,0005.
35
Tahicardia i fibrilaia ventricular i n studiul nostru, tahicardia ventricular capt semnificaie de predictor de deces post infarct precoce, fiind prezent la 41% dintre pacienii cu IMA decedai i doar la 16% dintre supravieuitori, aici fiind inclus i tahicardia ventricular de reperfuzie (p<0,005). n funcie de tratamentul IMA, tahicardia ventricular s-a asociat semnificativ mai frecvent cu decesul la pacienii tratai conservator fa de cei cu terapie de reperfuzie (p<0,0025), diferena fiind semnificativ att fa de trombolizai (p<0,05) ct i comparativ cu angioplastia primar (p<0,001). (tabelul XIX) Procentele raportate pentru TV cuprind i TV de reperfuzie, fapt care i crete valoarea predictiv pentru deces n IMA tratat conservator. Nu s-au evideniat diferene semnificative privind frecvena TV la pacienii decedai cu IMA trombolizat versus PTCA primar. Reinem c 1/2 dintre pacienii care prezint TV dup IMA tratat conservator, decedeaz.
Decese din conservator A TV FV 28 din 56 (50%) 25 din 37 (68%) Decese din tromboliz B 10 din 39 (26%) 4 din 8 (50%) Decese din PTCA C 4 din 52 (8%) 4 din 12 (33%) Decese din reperfuzie D 14din 91 (15%) 8 din 20 (40%) P<
0,05 NS
0,001 0,05
0,0025 0,1
NS NS
Tabel XIX. TV i FV predictori de deces n funcie de tratamentul IMA
Evident, fibrilaia ventricular postinfarct precoce este mai frecvent la decedai fa de supravieuitori(32% vs 4%, p<0,005). Peste 2/3 dintre pacienii cu FV post IMA tratat conservator au decedat, cu diferen semnificativ statistic fa de FV din IMA cu PTCA primar(68% vs 33%, p<0,05). FV din IMA tratat conservator s-a asociat cu o mortalitate mai mare, la limita semnificaiei, fa de FV post terapie de reperfuzie (p<0,1). n IMA trombolizat versus PTCA primar, FV nu a determinat o mortalitate semnificativ diferit statistic. (tabelul XIX) Blocul atrioventricular total n lotul pacienilor cu IMA decedai, BAVT a fost prezent ntr-o proporie de 25%, fa de 8% n lotul supravieuitorilor postinfarct, diferen la limita semnificaiei statistice(p<0,1). n funcie de tratamentul IMA, blocul atrioventricular total s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare la pacienii tratai conservator fa de terapia de reperfuzie (n=30): 46% vs 10%, p<0,025 i n mod particular fa de angioplastia primar (n=18): 46% vs 6%, p<0,025.
36
Mortalitatea la pacienii cu BAVT i IMA trombolizat (n=12) nu a nregistrat diferene semnificative statistic comparativ cu PTCA primar (17% vs 6%) i tratamentul conservator (17% vs 46%, p<0,1). ocul cardiogen ocul cardiogen a fost prezent la peste 2/3 (69%) dintre pacienii cu IMA care au decedat i doar la 6% din supravieuitori (p<0,0005), reprezentnd astfel un important predictor de deces postinfarct precoce. Din cei 111 pacieni cu oc cardiogen postIMA precoce, 64% (n=71) au decedat. Peste 3/4 dintre pacienii cu oc cardiogen post IMA tratat conservator au decedat, nregistrndu-se diferene semnificative statistic fa de mortalitatea prin oc cardiogen post IMA supus unei terapii de reperfuzie (p<0,0005) i n particular comparativ cu angioplastia primar (p<0,0005). (fig.10) ocul cardiogen predictor de deces postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA
D eces
% 100 80 60 40 20 0 Conservator Tromboliz PTCA Conservator R eperfuzie
P<0,0005
76% n=56 64% n=9 76% n=56
P<0,0005
41% n=15
NS NS
26% n=6
n=74
n=14
n=23
n=74
n=37 oc cardiogen
Fig.10.
n IMA trombolizat, ocul cardiogen a prezentat o mortalitate mai mare, apropiat de mortalitatea prin oc cardiogen postIMA tratat conservator i fr o diferen semnificativ statistic comparativ cu angioplastia primar. (fig.10) Balonul de contrapulsaie intraaortic a fost folosit la 4 din cei 40 de pacieni cu oc cardiogen care au supravieuit (10%), n toate cazurile fiind urmat de PTCA cu stent. Edemul pulmonar acut Edemul pulmonar acut reprezint un predictor de deces n IMA, fiind semnificativ mai frecvent ntlnit la pacienii care au decedat versus supravieuitori (35% vs 4%, p<0,0025).
37
n raport cu tratamentul IMA, edemul pulmonar acut s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare n cazul tratamentului conservator(n= 48) fa de angioplastia primar (n=10): 60% vs 20%, p<0,05.
IV.3.12. Rolul predictiv al altor complicaii precoce postinfarct

Angina pectoral i reinfarctizarea nu au nregistrat diferene semnificative statistic n lotul pacienilor cu IMA decedai comparativ cu cel al supravieuitorilor. Cele mai multe decese s-au nregistrat n cazul AP precoce postIMA tratat onservator, fr a atinge limita semnificaiei statistice comparativ cu AP post tromboliz sau PTCA primar. Deasemenea, singurele decese asociate cu reinfarctizarea precoce s-au nregistrat n IMA tratat conservator. Blocurile de ramur nou aprute nu s-au asociat n mod semnificativ cu mortalitatea prin IMA, att global ct i n funcie de tratamentul infarctului (conservator versus tromboliz versus PTCA primar). Complicaiile mecanice Angioplastia primar n IMA amelioreaz semnificativ mortalitatea prin complicaii mecanice, fa de tratamentul conservator, probabil printr-o funcie VS mai bun i implicit prin ctigul de timp pn la intervenia chirurgical (1 din 3 33% vs 10 din 11 91%, p<0,01).
IV. CONCLUZII
Prognosticul postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA
1. Sexul masculin a predominat att global ct i n fiecare lot n parte, dar n proporii diferite, reprezentnd peste 3/4 dintre pacienii cu IMA trombolizat sau PTCA primar, cu diferen semnificativ statistic fa de tratamentul conservator. 2. Dou treimi dintre pacienii cu IMA tratat conservator au avut vrsta 60 ani, n timp ce vrsta pacienilor care au beneficiat de reperfuzie a fost cel mai frecvent cuprins ntre 40 i 59 ani, nregistrndu-se diferene semnificative statistic. 3. Proporia topografiei anterioare a fost mai mare n loturile de infarct care au beneficiat de terapie de reperfuzie comparativ cu lotul tratat conservator, atingnd semnificaie statistic n cazul trombolizei.
38
4. Pacienii care s-au internat la 6 ore de la debutul simptomelor au format majoritatea n loturile de IMA trombolizat i cu PTCA primar, cu diferen semnificativ statistic fa de IMA tratat conservator, ntre 6-12 ore de la debut proporia a fost similar n cele 3 loturi, iar pacienii internai la 12 ore de la debut au fost semnificativ mai bine reprezentai n lotul de IMA tratat conservator. Global, pacienii internai sub 12 ore de la debut au beneficiat semnificativ mai frecvent de terapie de reperfuzie, att prin tromboliz ct i prin angioplastie primar, iar cei internai la 12 ore au fost tratai mai ales conservator. 5. Peste jumtate dintre pacienii cu IMA trombolizat i 1/3 din cei tratai conservator au necesitat ulterior coronarografie, diferena fiind semnificativ statistic. 6. Necesitatea de angioplastie coronarian a fost semnificativ mai mare la pacienii cu IMA trombolizat, fa de cei tratai conservator. 7. Reperfuzia miocardic, documentat clinic, electrocardiografic i enzimatic, a fost semnificativ mai frecvent n IMA cu PTCA primar fa de tromboliz. 8. Aproape 2/3 dintre pacienii care au beneficiat de angioplastie primar aveau n momentul internrii disfuncie sistolic de VS, definit printr-o FE msurat ecocardiografic sub 45%, cu diferen semnificativ statistic fa de IMA trombolizat sau tratat conservator. 9. Pacienii cu IMA tratat conservator au prezentat semnificativ mai frecvent complicaii precoce postinfarct, att fa de lotul global care a beneficiat de terapie de reperfuzie, ct i n mod particular fa de IMA trombolizat sau cu PTCA primar. ntre cele 2 terapii de revascularizare, angioplastia primar s-a asociat cu semnificativ mai puine complicaii postinfarct precoce dect tromboliza. 10. Global, complicaiile aritmice ventriculare (exceptndu-le pe cele de reperfuzie) au fost semnificativ mai frecvente n IMA tratat conservator, att fa de tromboliz, ct mai ales comparativ cu PTCA primar. 11. Excluznd aritmiile ventriculare de reperfuzie, constatm c ESV, TV i FV au complicat cel mai rar IMA cu PTCA primar, diferen semnificativ obinndu-se ns doar pentru ESV fa de tratamentul conservator. 12. Blocul atrioventricular total (excluznd bradiaritmia de reperfuzie) a complicat semnificativ mai frecvent IMA tratat conservator fa de IMA care a beneficiat de terapie de reperfuzie i n mod particular de angioplastie primar.
39
13. Fibrilaia atrial s-a asociat semnificativ mai frecvent cu disfuncia sistolic de VS exprimat printr-o FE<45%, n IMA tratat conservator fa de terapia de reperfuzie i n mod particular fa de angioplastia primar. 14. Insuficiena ventricular stng acut postinfarct precoce a complicat semnificativ mai frecvent IMA tratat conservator fa de terapia trombolitic sau PTCA primar. Astfel, ocul cardiogen a fost semnificativ mai des ntlnit la pacienii tratai conservator versus tromboliz sau angioplastie primar. De asemenea, edemul pulmonar acut a complicat mai frecvent IMA tratat conservator, atingnd semnificaie statistic fa de angioplastia primar. 15. Angina pectoral precoce postinfarct a fost cel mai frecvent ntlnit n IMA trombolizat, urmat de tratamentul conservator, cu diferen semnificativ statistic fa de IMA tratat prin angioplastie primar. 16. Aproape un sfert dintre pacienii cu IMA tratat conservator au decedat, cu diferen semnificativ statistic fa de IMA trombolizat i n special fa de IMA cu angioplastie primar, unde s-a nregistrat cea mai sczut mortalitate. 17. Chiar dac nu s-a atins limita semnificaiei statistice, unele complicaii precoce postinfarct (aritmiile ventriculare, blocul atrioventricular total, EPA, astmul cardiac, complicaiile mecanice, decesul) au fost mai frecvente n IMA trombolizat dect n cazul angioplastiei primare.
Particulariti prognostice la pacientul diabetic n funcie de tratamentul IMA

1. Diabetul zaharat a fost prezent la peste 1/5 dintre pacienii cu IMA, proporia cea mai mare nregistrndu-se n lotul tratat conservator, cu diferen semnificativ fa de lotul de IMA trombolizat. 2. Dac IMA la nediabetici predomin n mod cert la sexul masculin, n cazul diabeticilor se observ o cretere semnificativ a proporiei sexului feminin. 3. i la diabetici, brbaii au predominat n lotul de IMA tratat prin terapie de reperfuzie i n mod particular prin angioplastie primar, cu diferen semnificativ fa de lotul tratat conservator; pe de alt parte, femeile au fost semnificativ mai multe n IMA tratat conservator versus terapie de reperfuzie i n special PTCA primar. 4. La diabeticii cu IMA, grupa de vrst 40-50 ani a fost semnificativ mai bine reprezentat n loturile tratate prin tromboliz sau angioplastie
40
primar fa de tratamentul conservator, unde au predominat pacienii cu vrsta 60 ani. 5. IMA anterior a fost mai frecvent la diabetici (la limita semnificaiei statistice) iar IMA inferior semnificativ mai frecvent la nediabetici. 6. Semnificativ mai puini pacieni diabetici cu IMA s-au internat la 6 ore de la debutul simptomelor fa de nediabetici. 7. Necesitatea reinterveniei(coronarografie i angioplastie) n IMA tratat conservator i prin tromboliz nu a fost semnificativ diferit la diabetici fa de nediabetici. La diabetici, IMA trombolizat a necesitat semnificativ mai frecvent evaluare coronarografic dect n cazul tratamentului conservator. 8. Criteriile de reperfuzie au fost prezente ntr-o proporie semnificativ mai mic la pacienii diabetici cu IMA fa de nediabetici. Angioplastia primar n IMA la diabetici s-a asociat cu o rat semnificativ mai mare de obinere a reperfuziei miocardice dect tromboliza. 9. Infarctul miocardic vechi a fost semnificativ mai frecvent la pacienii diabetici cu IMA fa de nediabetici. 10. Complicaiile precoce postinfarct au fost mai frecvente la diabetici i n special la cei tratai conservator, aici nregistrndu-se diferene semnificative statistic fa de IMA cu PTCA primar care s-a complicat cel mai rar. 11. Insuficiena ventricular stng acut postinfarct la diabetici a fost semnificativ mai frecvent fa de nediabetici. 12. ocul cardiogen a fost mai frecvent n IMA la diabetici, complicnd 1/5 din aceste cazuri, dar fr diferen semnificativ statistic fa de nediabetici. La pacienii diabetici, ocul cardiogen a complicat cel mai frecvent IMA tratat conservator i cel mai rar IMA cu PTCA primar, diferena fiind la limita semnificaiei statistice. 13. Mortalitatea n IMA la diabetici este mai mare dect la nediabetici, 1/5 dintre aceti pacieni decednd. 14. La pacienii diabetici cu IMA, mortalitatea cea mai mare s-a nregistrat n cazul tratamentului conservator, iar cea mai mic n IMA cu PTCA primar, diferena situndu-se la limita semnificaiei statistice. 15. i la pacienii diabetici cu IMA, o mare parte din complicaiile precoce postinfarct au fost mai frecvente n cazul terapiei trombolitice fa de angioplastia primar, fr a se nregistra ns diferene semnificative statistic.
41
Predictori de deces postinfarct precoce n corelaie cu tratamentul IMA

1. Decesele au fost de aproape 4 ori mai frecvente la pacienii cu IMA tratai conservator fa de cei suspui unei terapii de reperfuzie. Diferena a fost semnificativ statistic att fa de IMA trombolizat ct mai ales fa de IMA cu PTCA primar. Mortalitatea precoce postIMA nu a nregistrat diferene semnificative statistic la pacienii trombolizai versus PTCA primar. 2. Vrsta peste 60 ani reprezint un important predictor de deces n IMA, angioplastia primar scznd semnificativ mortalitatea fa de tratamentul conservator. 3. IMA apare mai rar la femei, dar atunci cnd apare evolueaz n mod semnificativ mai frecvent spre deces. 4. Dac n cazul brbailor cu IMA, tratamentul conservator s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare fa de terapia de reperfuzie, i n mod particular comparativ cu PTCA primar, la sexul feminin nu s-au nregistrat diferene semnificative statistic n funcie de terapia IMA. Totui, subliniem mortalitatea mare la femeile cu IMA trombolizat fa de PTCA primar. 5. Localizarea anterioar reprezint un predictor de deces la pacienii tratai conservator n raport cu terapia de reperfuzie, n mod particular cu angioplastia primar. IMA anterior trombolizat se asociaz cu o mortalitate important (jumtate din mortalitatea din IMA anterior tratat conservator). 6. IMA inferior i de ventricul drept tratat conservator s-a asociat cu o mortalitate mare (peste 60%), semnificativ statistic comparativ cu angioplastia primar. 7. Disfuncia de ventricul stng, exprimat printr-o fracie de ejecie msurat ecocardiografic sub 45%, reprezint un important predictor de deces precoce postinfarct, fiind prezent la aproape 90% dintre pacienii decedai. Decesele au fost semnificativ mai numeroase la pacienii cu FE < 45% tratai conservator fa de cei care au beneficiat de terapie de reperfuzie (tromboliz sau PTCA primar). 8. Clasa Killip IV poate fi considerat predictor de deces, fiind prezent la aproape 70% dintre pacienii care au decedat, cu o diferen semnificativ statistic fa de supravieuitorii IMA. Clasa Killip IV constituie predictor de deces postinfarct precoce att la pacienii tratai conservator ct mai ales la cei trombolizai (mortalitate 100%), n raport cu angioplastia primar.
42
9. Precocitatea internrii (6 ore de la debut) i implicit a tratamentului, reprezint un factor de prognostic favorabil. Tratamentul conservator se asociaz cu o mortalitate semnificativ mai mare dect PTCA primar la pacienii cu IMA internai la 6 ore precum i la cei care s-au prezentat la 12 ore de la debutul simptomelor. 10. Antecedentele de infarct miocardic i diabetul zaharat s-au asociat cu o mortalitate mai mare n IMA tratat conservator fa de PTCA primar, diferen la limita semnificaiei statistice. 11. Anemia reprezint un predictor de deces n IMA tratat conservator fa de angioplastia primar. 12. Tahicardia ventricular postinfarct precoce este un predictor de deces, jumtate din pacienii cu TV dup IMA tratat conservator decednd, cu diferen semnificativ statistic fa de tromboliz i PTCA primar. 13. Peste 2/3 dintre pacienii cu fibrilaie ventricular postIMA tratat conservator au decedat, cu diferen semnificativ statistic fa de FV din IMA cu PTCA primar. 14. Fibrilaia atrial postinfarct precoce are semnificaie de predictor de deces, n special pe seama tratamentului conservator din IMA, unde aproape 3/4 dintre pacienii cu fibrilaie atrial au decedat, nregistrnduse diferene semnificative statistic comparativ cu fibrilaia atrial la trombolizai i post PTCA primar. 15. Blocul atrioventricular total s-a asociat cu o mortalitate semnificativ mai mare la pacienii cu IMA tratai conservator fa de terapia de reperfuzie i n mod particular fa de PTCA primar. 16. ocul cardiogen reprezint un important predictor de deces, fiind prezent la peste 2/3 dintre pacienii cu IMA care au decedat. Raportndu-ne la terapia IMA, ocul cardiogen este predictor de deces n cazul tratamentului conservator (peste 3/4 dintre pacienii cu oc cardiogen au decedat) fa de PTCA primar (1/4 decese). 17. Edemul pulmonar acut are semnificaie de predictor de deces n IMA i n special n IMA tratat conservator versus PTCA primar. 18. Angioplastia primar n IMA amelioreaz semnificativ mortalitatea prin complicaii mecanice fa de tratamentul conservator, probabil printr-o funcie ventricular stng mai bun i implicit prin ctigul de timp pn la corecia chirurgical.
43
BIBLIOGRAFIE
1. Gherasim L, Infarctul miocardic acut. In: Medicin Intern, vol 2., Ed. Medical, Bucureti, 2001, 641-743. 2. Negoi IC, Patofiziologia durerii anginoase. Angina pectoris, Ed. Junimea, Iai, 1982. 3. Fletcher AP, Alkgaenig N, Smyrniotis F et al., The treatment of patients suffering from early myocardial infarction with massive and prolonged streptokinase terapy, Trans. Assos Am Physicians, 1959; 71: 287-296. 4. Hartzeer GO, Rutherford BD, Mc Conahay DR, Percutaneous transnural coronary angioplasty, Am. J. Cardiol.,1984; 301: 61-68. 5. Scatz RA, A view of vascular stents circulation, 1989; 79: 445-457 6. Harrison, Principii de Medicin Intern, Ediia 14, Ed. Teora, Bucureti, 2003. 7. Tustall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M et al. for the WHO, MONICA Project, Lancet 1999; 353: 1547-1557. 8. Chambless LE, Heiss G., Folsom AR et al., Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study 1987-1993, Am.J. Epidemiol., 1997; 146: 483-494. 9. Rosamond WD, Chambless LE, Folsom A et al., Trends in the incidence of myocardial infarction and mortality due to the coronary heart disease. 1987 to 1994, N. Engl. J. Med., 1998; 861-867. 10. Ryan TJ, Antmen EM, Brooks NH et al., 1999 Up-date. ACC/AHA guidelines for the managementof patients with acute myocardial infarction a report of the American College of Cardiology/American Heart Asociation Task Force on Practice Guidelines(Commitee on Management of Myocardial Infarction), J. Am. Coll. Cardiol., 1994; 34:890-911. 11. National Heart, Lung, and Blood Institute, Morbidity and Mortality: Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases, Bethesda MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, May 1992. 12. Carp C.,Rezultatele programului MONICA OMS n Romnia, Simpozionul anual al XII-lea al Institutului de Cardiologie, 1997, Bucureti. 13. Topol EJ, Comprehensive cardiovascular medicine, vol. 1, Lippincott-Raven Publishers, 1998, 425-509. 14. Braunwald E, Heart disease a Textbook of Cardiovascular Medicine, Ed. W.B. Saunders, 6th edition, 2001. 15. Gherasim L, Actualiti n terapia fibrinolitic a infarctului miocardic acut. In: Progrese n cardiologie, Ed. INFO Medica, Bucureti, 2002. 16. White HD, Norris RM, Braundt PWT at al., Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction, Circulation, 1987;76: 44-51. 17. Esler M., Jenning G., Korner P. et al., Assessment of human sympathetic nervous system activity from measurements of norepinephrine turnover, Hypertension,1988,11,3-20. 18. Ju H., Zhao S., Tappia P.S. et al., Expression of Ga and PLC in scar and border tissue in heart failure due to myocardial infarction, Circulation, 1998, 97, 892-899. 19. Hudson M., Granger C., Topol E.et al., Early reinfarction after fibrinoliysis: experience from the global utilisation of streptokinase and tissue plasminogen activator (alteplase)
44
for occluded coronary arteries(GUSTO I) and global use of strategies to open occluded coronary artery(GUSTO III) trials, Circulation, 2001, 104, 1229. 20. Ellis S. et al., Treatment of recurent ischemia after thrombolysis and successful reperfusion for acute myocardial infarction: effect on in-hospital mortality and left ventricular function, J. Am. Coll. Cardiol,1991, 17, 752-757. 21. Muller D., Topol E., Ellis S., et al., Determinants of the need for early acute intervention in patients treated conservatively after thrombolytic therapy for acte myocardial infarction: TAMI-5 Study Group, J. Am. Coll. Cardiol, 1991, 18, 1594-1601. 22. Stone G., Grines C., Primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction: comparative analysis with thrombolytic therapy.In: Stack R., Roubin G., O'Neill W., eds., Interventional cardiovascular medicine. New York: Churchill Livingstone, 2002, 227301. 23. Hazler G., Rutherford B., McConahay D. et al., Percutaneous transluminal coronary angioplasty with or without thrombolytic therapy for treatment of acute myocardial infarction, Am Heart J., 1983, 106, 965-973. 24. The Global Use Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb)Angioplasty Substudy Investigators. A Clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1997; 336:1621-1628. 25. Weaver W.D., Simes R.J., Betriu A., et al., Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review. JAMA, 1997; 278:2093-2098. 26. Every N., Parsons L., Hlatky M. et al., A comparison of thrombolytic therapy with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial Infarction Triage and Intervention Investigators, N Engl J Med, 1996, 335, 1253-1260. 27. Grines C, Browne K., Marco J., et al., A comparison of immediate angioplasty with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group, N Engl J Med, 1993, 328, 673-679. 28. Danchin N., Vaur L., Genes N., et al., Treatment of acute myocardial infarction by primary coronary angioplasty or intravenous thrombolysis in the real world: one-year results from a nationwide French survey, Circulation, 1999, 99, 2639-2644. 29. Grines C.L.et al., A randomised trial of transfer for primary angioplasty versus on-site thrombolysis in pacient with high-risk myocardial infarction, J Am Coll Cardiol, 2002, 39, 1713-1719. 30. Brodie B.R., Editorial, When should patients with acute myocardial infarction be transferred for primary angioplasty?, Heart, 1997, 78, 327-328. 31. Widimsky P.et al. on the behalf of the PRAGUE study group investigators: Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction, Eur Heart J, 2003, 24, 94-104. 32. Stone G., Brodie B., Griffin J et al., Improved short-term outcomes of primary stenting compared to primary angioplasty in acute myocardial infarction PAMI Stent Pilot Trial, Circulation, 1997, 1-594. 33. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L., Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acte myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials, Lancet, 2003, 361, 13-20.

Rezumat Doctorat Dr. Macovei Liviu

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rezumat Doctorat Dr. Macovei Liviu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Terapia optim n infarctul miocardic acut.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T. POPA IAI

REZUMAT TEZ DE DOCTORAT

Coordonator tiinific Prof. Dr. Ctlina Arsenescu Georgescu

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

III. Material i metod

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

IV.1. Prognosticul postinfarct precoce n funcie de tratamentul IMA

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

IV.1. 1. Populaia studiat

LOT A - conservator LOT C - angioplastie

LOT D - reperfuzat LOT B- tromboliz

Tabel I.Repartiia pe sexe

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Tabel II. Repartiia pe grupe de vrst n funcie de tratamentul IMA

IV.1. 2. Localizarea infarctului

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Localizare IMA Anterior Inferior Inferior +VD

Lot A Conservator n=336 142(42%) 162(48%) 32(10%)

Lot B Tromboliz n=158 82(52%) 51(32%) 25(16%)

Lot C PTCA n=284 139(49%) 104(37%) 41(14%)

Lot D Reperfuzie n=442 221(50%) 155(35%) 66(15%)

P< A vs B 0,05 0,005 NS B vs C NS NS NS A vs C 0,1 0,025 NS A vs D 0,05 0,025 NS

Tabel III. Localizarea IMA

IV.1. 3. Factorul Timp

0,0005 NS 0,0005 0,0005

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

IV.1.5.Reperfuzia miocardic n funcie de tratamentul IMA

IV.1.6. Disfuncia sistolic de VS i atitudinea terapeutic n IMA

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

IV.1.7. Complicaiile precoce postinfarct n funcie de tratamentul IMA

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Distribuia formelor de IVS acut n funcie de tratamentul IMA

P<0,01 P<0,025 P<0,05 NS NS

ASTM CAR IAC D

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

6(1%) 4(1%) 2(0,5%) 0(0%)

Tabel VII. Distribuia complicaiilor mecanice n funcie de tratamentul IMA

IV.1. 8. Mortalitatea precoce postIMA tratat diferit

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Mortalitatea n funcie de tratamentul IMA

58) (n=1 TB LO ) =336 A (n LOT 0

IV.2. Particulariti prognostice la pacientul diabetic n funcie de tratamentul IMA

IV.2. 1. Frecvena diabetului zaharat

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Proporia DZ n loturile de IMA tratat diferit

Lot B Tromboliz n =158

Lot C PTCA (n =284)

IV.2.2. Repartiia pe sexe

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Repartiia pe sexe n IMA la diabetici vs nediabetici

79% n=482 62% n=102 38% n=62

IV.2.3. Repartiia pe grupe de vrst

Tabel VIII. Repartiia pe grupe de vrst n IMA la diabetici vs nediabetici

Terapia optim n infarctul miocardic acut.Consecine prognostice

Tabel IX. Repartiia pe grupe de vrst la diabetici n funcie de tratamentul IMA

IV.2.4. Localizarea IMA