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Risco e preveno crie dentria: avaliao de um programa preventivo aplicado em uma clnica infantil
Caries risk and prevention: Evaluation of a preventive program in a clinic for children
Jlia Magalhes da Costa LIMA1 Andra Cristina Barbosa da SILVA1 Franklin Delano Soares FORTE2 Fbio Correia SAMPAIO1

RESUMO
Objetivo: Avaliar o sistema de avaliao de risco Nex, associado ao Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia), em um programa de preveno infantil da Clnica de Cariologia da Universidade Federal da Paraba. Mtodos: A amostra foi composta por 107 crianas (2 a 14 anos) atendidas em duas ocasies. Os dados clnicos do paciente (CPO-D e ceo-d, ndice de Sangramento Gengival e ndice de Higiene Oral Simplificado) e dos procedimentos executados (profilaxia profissional, aplicao de flor, registro do Cariograma (verso 2.01, Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) e pontuao Nex) foram obtidos pelas fichas clnicas na primeira ocasio e por exame clnico na segunda visita. Pais e responsveis avaliaram o atendimento por entrevista e as crianas por escala visual. As crianas foram classificadas em dois grupos de risco de crie pelo sistema Nex: baixo risco (n=53 crianas) e alto risco (n=54 crianas). Os dados foram processados pelo Programa Statistical Package for the Social Sciences (Chicago, Estados Unidos), verso 11.0, para anlise estatstica. Resultados: Observou-se uma correlao entre o sistema de classificao de risco Nex e o Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) no que diz respeito porcentagem de possibilidade de evitar novas leses de crie. Esta possibilidade evoluiu em 5% em ambos os grupos, e houve um baixo incremento nos outros parmetros. Concluso: O sistema Nex, associado ao Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia), contribuiu para a classificao de risco de crie dos pacientes e o sucesso do programa de preveno infantil aplicado na Clnica de Cariologia da Universidade Federal da Paraba. Termos de indexao: preveno e controle; crie dentria; medio de risco; criana.

ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to verify the use of the Nex caries risk assessment system together with the Cariogram (School of Dentistry, Malm, Sweden), in a preventive program for children at the cariology clinic at Federal University of Paraba. Methods: A sample of 107 children (2- to 14-year-old) was attended on two occasions. The patients clinical data (DMF-T, dmf-t, Bleeding index, OHI-S) and those from the preventive procedures performed (professional cleaning, fluoride application, Cariogram (School of Dentistry, Malm, Sweden), Nex caries risk) were collected twice: first from the clinical record cards and on the second occasion by exams. Parents and guardians evaluated the clinical attendance in an interview and the children, by means of a VAS scale. According to the Nex caries risk assessment system, 53 children (49.5%) were classified at low risk (<5) and 54 children (50.5%) at high risk (>6). Data analysis was carried out using SPSS (11.0). Results: A positive correlation was observed between the two risk systems: Nex and Cariogram (School of Dentistry, Malm, Sweden) of chances of avoiding new caries lesions). The possibility of avoiding new caries lesions increased 5% in both groups and a discrete increase was observed in the other parameters. Conclusion: It can be concluded that the Nex system associated with the Cariogram (School of Dentistry, Malm, Sweden), contributed to the assessment of the patients caries risk profile and to the success of the preventive program for children at the cariology clinic at Universidade Federal da Paraba. Indexing terms: prevention & control; dental caries; risk assessment; child.

INTRODUO
O papel do odontlogo dentro do contexto de sade bucal da criana fundamental, uma vez que este profissional conhece os fatores etiolgicos e os meios de preveno e

controle das doenas bucais1. A responsabilidade profissional ampliada a cada dia porque a maioria das mes e professores desconhece os sinais clnicos iniciais da doena crie2. Neste aspecto, o atendimento precoce e o uso de medidas preventivas adequadas permitem o controle da crie e podem evitar a perda de elementos dentrios.

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Universidade Federal da Paraba, Faculdade de Odontologia. Joo Pessoa, PB, Brasil. Universidade Federal da Paraba, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Clnica e Odontologia Social, Faculdade de Odontologia. Travessa Antnio L. Batista, 71/402, Bancrios, 58051-110, Joo Pessoa, PB, Brasil. Correspondncia para / Correspondence to: FDS FORTE (fdsforte@terra.com.br).

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Nos ltimos anos, levantamentos epidemiolgicos em vrios pases tm demonstrado um declnio na prevalncia e severidade da doena crie3-4. Isto pode ser explicado em parte pela maior exposio ao flor, melhores condies socioeconmicas, maior acesso a atendimento odontolgico e maior atuao dos programas educativos em sade bucal5-7. Entretanto, em algumas localidades das regies Norte e Nordeste a prevalncia de crie ainda elevada8-9. A cidade de Joo Pessoa apresenta um dos mais elevados valores de ndice de Dentes Cariados Perdidos e Obturados (CPO-D) do pas, de 3,5 aos 12 anos de idade. Este valor o maior entre as capitais do Nordeste e indica que, pelo menos na capital paraibana, os indicadores da Organizao Mundial de Sade (OMS) para o ano 2000 no foram atingidos10-11. A cidade no possui programa de fluoretao de guas, e o consumo de dentifrcios fluoretados depende do padro scio-econmico12-13. Desta forma, as dificuldades de acesso s medidas de preveno para crie na maioria da populao local so evidentes e maiores do que em outras regies do pas9,10,13. Neste contexto, a clnica de Cariologia da Universidade Federal da Paraba (UFPB) implantou, h seis anos, um programa de promoo de sade bucal para crianas nos moldes de um programa desenvolvido h vinte anos na localidade de Nex (Dinamarca)14. Este programa, conhecido pela sigla NOCTP (Non-Operative Caries Treatment Programme), baseia-se em trs princpios: a) educao dos pais e crianas para o entendimento dos fatores etiolgicos da crie; b) controle rigoroso do biofilme dental de forma domiciliar; c) interveno profissional precoce no invasiva15. Neste programa, pontua-se o risco de desenvolvimento de crie de forma individualizada e de acordo com a erupo de grupos de dentes. A partir dos pontos obtidos, efetua-se o retorno dos pacientes e responsveis com visitas mais regulares, e interveno profissional mais sistemtica somente quando necessrio14. Por razes didticas e pela facilidade de uso, optouse por incluir ao programa Nex da Universidade Federal da Paraba a avaliao de pacientes por meio do programa Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia). Este programa interativo de computador permite visualizar, em porcentagem, a possibilidade de o paciente evitar o surgimento de novas leses de crie16. As vantagens na implantao de um sistema de risco de crie esto na possibilidade de evitar sobretratamentos e no reforo de medidas preventivas nos pacientes que realmente necessitam14; desta forma, um maior nmero de atendimentos pode ser planejado. Alm disso, o perfil de paciente infantil da Universidade Federal da Paraba

de baixa renda, e a reduo na freqncia de visitas clnica traz benefcio econmico para as famlias assistidas que, notadamente, tm dificuldades de acesso aos servios pblicos10,17. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi avaliar o sistema de avaliao de risco Nex associado ao Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) aps seis anos de implantao do programa de preveno da Clnica de Cariologia da Universidade Federal da Paraba.

MTODOS
A pesquisa foi realizada na Clnica de Cariologia da Universidade Federal da Paraba, no perodo de setembro a maro de 2007, avaliando as fichas clnicas de crianas atendidas no perodo de 2002 a 2006. O programa de promoo de sade bucal implantado na Universidade Federal da Paraba foi adaptado do sistema Nex de forma a incluir o Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) realizado de forma simplificada, sem os testes microbiolgicos17. Alm disso, optou-se por procedimentos restauradores minimamente invasivos, com restauraes atraumticas tipo Atraumatic Restorative Treatment (ART)18. Os critrios de incluso das crianas na pesquisa foram: 1) apresentar Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado; 2) ter sido atendida no mnimo duas vezes com um tempo mnimo de 24 meses entre a primeira e segunda consulta. Foram examinadas e atendidas 107 crianas de 2 a 14 anos de idade, de ambos os sexos. Alm do exame para crie em nvel cavitrio (CPO-D, ceo-d)19, foram obtidos os seguintes parmetros: ndice de Sangramento Gengival (ISG)20 e ndice de Higiene Oral Simplificado (IHO-S)21 (Figura 1). Os seguintes procedimentos foram realizados: escovao supervisionada, profilaxia profissional, exame clnico, aplicao de flor e registro do Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia). Os dados clnicos do paciente (CPO-D, ceo-d, ISG, IHO-S) e dos procedimentos executados (profilaxia profissional, aplicao de flor, registro do Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia, pontuao Nex) foram obtidos pelas fichas clnicas na primeira ocasio e por exame clnico na segunda visita. Os primeiros exames foram realizados por graduandos sob superviso e o segundo exame foi realizado por um nico examinador calibrado (Kappa=0,85). As crianas foram classificadas em dois grupos de risco de crie pelo sistema Nex: baixo risco quando a soma

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da pontuao era menor ou igual a 5 (n=53 crianas) e alto risco quando a pontuao final era maior ou igual a 6 (n=54 crianas) (Quadro 1). Esta pontuao foi de forma individual, mas no incluiu aspectos relativos erupo de grupos dentrios especficos conforme a proposta original14. O nmero de visitas de retorno foi de uma visita anual para os pacientes de baixo risco e trs visitas anuais para os de alto risco. Aps os procedimentos clnicos e preventivos do segundo exame, pais ou responsveis avaliaram o atendimento por entrevista, e as crianas (ou responsveis, para os pacientes menores de cinco anos), por escala visual baseada no questionrio Autoquestionnaire Qualit de Vie Enfant Imag (AUQEI), desenvolvido por Manificat e Dazord para crianas HIV positivas e recentemente validado no Brasil22. Os dados obtidos foram processados no Programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (Chicago, Estados Unidos), verso 11.0, para anlise estatstica descritiva (dados de freqncia em percentual, mdias e desvio-padro). Para anlise estatstica inferencial, aplicaram-se: correlao de Pearson, teste t Pareado, teste t de Student e Qui-Quadrado. O nvel de significncia foi de p0,05. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal da Paraba, sob o parecer n 724006.

RESULTADOS
Das 107 crianas selecionadas para esta pesquisa, 53,3% eram do sexo feminino e 46,7% do sexo masculino, com idade mnima de dois anos e mxima de 14 anos. A idade mdia foi de 7,61 2,89 anos. Sessenta e cinco crianas ou responsveis responderam ao questionrio. Metade destas (50,8%; n = 33) respondeu que o atendimento foi excelente, e 49,2% (n = 32) responderam que o atendimento foi bom. Nenhuma criana ou responsvel classificou o atendimento como insatisfatrio ou regular. Os pontos positivos da clnica foram: o atendimento e o tratamento odontolgico oferecido (43,9%; n = 28); apenas o atendimento (39,4%; n = 26) e apenas o tratamento (16,7%; n = 11). Atendimentos odontolgicos preventivos foram considerados importantes: por questes de sade (45,5%; n = 29); para a educao e a sade bucal (33,3%; n = 22); apenas pela educao odontolgica (16,7%; n = 11);

por motivos estticos (3%; n = 2) e devido sade e esttica (1,5%; n = 1). Quanto aos motivos de insatisfao, 81,8% (n = 53) afirmaram no haver qualquer motivo de insatisfao. As mdias de CPO-D e ceo-d por grupo de risco de crie esto apresentadas nas Tabelas 1 e 2. Os valores das mdiasDP de IHO-S1 e IHOS2 foram muito similares (1,310,79 e 1,300,66 para os exames 1 e 2, respectivamente). Nenhuma diferena estatstica intragrupo (IHO-S1 x IHO-S2, teste t Pareado, p>0,05), bem como entre os grupos nos diferentes momentos (teste t de Student, p>0,05), foi observada. Para o ISG, as mdiasDP foram 4,144,98 e 5,206,86 nos exames 1 e 2, respectivamente. Apesar da diferena de 1,06 entre ISG2 - ISG1, no houve diferena estatstica (p>0,05, teste t Pareado). Observou-se uma diferena entre as mdiasDP dos grupos de risco no exame 1 (2,883,61 e 5,335,81 para baixo risco e alto risco, respectivamente). No segundo exame no se observou um aumento significativo nestes valores, embora o ISG tenha aumentado 1,31 para o grupo de baixo risco, em contraste com 0,82 para o grupo de alto risco. Observou-se uma correlao entre os sistemas de classificao de risco Nex e o Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) no que diz respeito porcentagem de possibilidade de evitar novas leses de crie. Esta observao foi vlida tanto para dados percentuais (Tabela 3) como para os dados de freqncia (Tabela 4). Avaliando-se os valores do Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) (porcentagem de possibilidade de evitar novas leses de crie) em dois momentos distintos da pesquisa, pde-se observar que, na primeira avaliao, 59 crianas (55%) apresentavam possibilidade de evitar novas leses de crie menor que 75% (alto risco) e 48 crianas (45%) apresentavam uma possibilidade maior que 75% (baixo risco) de evitar estas leses. A possibilidade de evitar novas leses de crie evoluiu em 5% em ambos os grupos, e houve um baixo incremento nos outros parmetros, particularmente no grupo de baixo risco. A presena de mancha branca ativa (MBA) no segundo exame foi maior no grupo de alto risco. Com exceo do IHO-S, os valores mdiosDP de CPO-D, ceo-d e ISG foram maiores para os grupos de risco de crie tanto classificados pelo sistema Nex como pelo Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia).

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Quadro 1. Parmetros de pontuao no sistema Nex*.

Tabela 4. Relao entre a classificao do sistema de risco Nex e o Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) (freqncia de indivduos divididos pelo percentual de 75% na varivel possibilidade de evitar novas leses de crie). Joo Pessoa, 2007.

Tabela 1. Mdia DP de CPO-D em crianas maiores de 6 anos de idade (n=76) de acordo com o sistema Nex. Joo Pessoa, 2007.

Tabela 2. Mdia DP de ceo-d em crianas menores de 6 anos de idade (n=31) de acordo com o Nex. Joo Pessoa, 2007.

Tabela 3. MdiaDP da varivel possibilidade de evitar novas leses de crie do Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) em relao ao cdigo Nex. Joo Pessoa, 2007.

Figura 1. Seqncia de atendimento ao paciente infantil na Clnica de Cariologia da Universidade Federal da Paraba. Fonte: Sampaio & Forte17.

DISCUSSO
Este trabalho possivelmente o primeiro a avaliar a adaptao do sistema dinamarqus Nex para o contexto de atendimento clnico de crianas brasileiras. Vale salientar que os dados de prevalncia de crie na Dinamarca quando se iniciou o programa, em 1987, so bem inferiores aos do incio deste programa na Paraba h seis anos12,14,17. Isto vlido ainda que

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se considere os diferentes perodos de tempo no declnio e polarizao da doena nos dois pases4,7,9-10. Adicionalmente, a adaptao e simplificao dos mtodos de pontuao (sem incluir grupos de dentes) foram necessrias, em funo da caracterstica de ser uma clnica-escola e no uma unidade de servio como no modelo dinamarqus15,17. Sendo um estudo desenvolvido em clnica-escola, uma das limitaes deste trabalho a ausncia de valores de concordncia entre os examinadores. No entanto, a presena de crie foi sempre avaliada em nvel cavitrio e sob superviso de um docente atuando em ambiente clnico com boa iluminao e aps profilaxia e secagem. Para minimizar a subjetividade, a presena de mancha branca ativa e inativa de esmalte foi aplicada apenas para categorizao dos grupos de risco, conforme aplicado no sistema Nex15. Silva et al.23 observaram que a freqncia de escovao e a presena de mancha branca ativa foram os mais importantes indicadores de risco para crie dentria nesta populao da Paraba. De fato, as pesquisas cientficas indicam claramente que o melhor preditor de crie a experincia prvia de crie do indivduo15,16,24. No caso deste trabalho, no se questiona este fator de predio, mas investigam-se novas ferramentas que auxiliem o trabalho clnico. A incluso do programa Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia), j testado no Brasil, contribuiu para confirmar suas vantagens e limitaes25. Conforme os dados da Tabelas 3 e 4, o Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) acompanhou a pontuao do sistema Nex e pode-se assumir que este programa de computador seja uma ferramenta auxiliar mesmo sem os valores dos testes microbiolgicos. A vantagem do Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) a propriedade de fornecer pesos para diversos fatores de risco, que formam conglomerados e no apenas um somatrio. Com isso, pode-se gerar cerca de cinco milhes de combinaes5. A desvantagem que alguns itens podem subestimar padres de risco de crie. Alm disso, no h uma forma de avaliar o risco por sensibilidade ou especificidade. Apesar destas limitaes, este programa ainda utilizado como meio de acessar o risco de crie para crianas e adultos jovens26. No sistema Nex, a predio do risco tambm matematicamente limitada, mas tem a vantagem de estar mais prxima da realidade clnica do paciente infantil porque considera o momento da erupo dentria como um dos mais importantes fatores de risco. Vrios trabalhos comprovaram a importncia do momento de erupo de dentes molares para o desenvolvimento de crie1,14,16,27. Os dados qualitativos das entrevistas foram

satisfatrios e isso importante, j que um dos pilares do sistema Nex a cooperao dos pais. No entanto, estes resultados devem ser interpretados com cautela. A percepo positiva no atendimento no se traduz em uma motivao imediata no atendimento segundo o sistema Nex. A baixa amostragem de respostas reflete a constante mudana de responsveis que levam as crianas para a clnica. Este dado refora a informao sobre as dificuldades dos pacientes em um acesso regular na ateno odontolgica e a fragilidade na estrutura familiar dos pacientes. Alm disso, no houve a possibilidade de avaliar os conhecimentos adquiridos pelos pais e a conseqente modificao de hbitos de higiene por parte das crianas em nvel domiciliar. Os dados de IHO-S e ISG iniciais caracterizam pacientes com higiene regular2021 . O fato de estes ndices permanecerem praticamente inalterados aps o programa preventivo de certa forma um prognstico positivo, j que tendem a se manter estveis ao longo do tempo. Por outro lado, o prognstico sobre a evoluo da crie para esta populao de futuros adolescentes e adultos incerto, porque o grau de colaborao e motivao dos pacientes para preveno caseira diferenciado. Por razes ticas, no se pode observar longitudinalmente um grupo de risco de crie sem prover a proteo de um programa preventivo. Apesar desta limitao, os parmetros de crie e de higiene apresentados neste trabalho indicam que houve um controle na evoluo da doena, considerando a elevada prevalncia de crie nesta populao (Tabelas 1 e 2). Na Paraba, a estimativa para adolescentes de um acrscimo de dente cariado em 12 meses em reas no-fluoretadas8. A predio ao risco de crie deve ser encarada como um processo clnico importante, mas ainda complexo e dependente da experincia clnica do avaliador24,28. O Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) e o sistema de predio Nex mostraram-se ferramentas auxiliares neste processo. Mas, assim como qualquer outro mtodo, devem ser encarados com as suas limitaes de predio, j que sempre existe a questo da uniformidade dos parmetros clnicos atuais do paciente, sem considerar eventuais riscos adicionais no futuro29. Considerando-se a elevada prevalncia de crie desta populao, todo paciente pode ser considerado de risco. A predio de risco pode ser criticada por ser a identificao de indivduos com evidente e elevado risco de desenvolver crie dentria, selecionados a partir de uma populao que apresenta risco de desenvolver leses cariosas, s que de forma mais lenta ou controlada. O direcionamento de procedimentos

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preventivos futuros por princpio norteado tambm por controle no sobretratamento de pacientes de baixo risco. A abordagem isolada dos fatores de risco de crie no adequada para futuras estratgias de promoo de sade29. Desta forma, a associao de mais de um sistema de classificao de risco pode contribuir para estabelecer metas. Apesar disso, recentemente avaliou-se positivamente o uso de um teste de atividade de crie para predizer o risco do paciente infantil30. As evidncias atuais suportam que o tratamento da crie por padres de risco deve incluir estratgias para modificar a microbiota bucal, educao do paciente, remineralizao e mnima interveno restauradora29. Neste aspecto, os trs princpios do sistema Nex podem ser considerados a sistematizao de procedimentos preventivos em categorias: educao, controle mecnico do biofilme e mnima interveno. Para estabelecimento de grupos de risco, o valor do sistema Nex est na estreita relao com parmetros clnicos, como erupo dentria, mancha branca ativa e freqncia de escovao pela indicao de cooperao dos pais. Diante do exposto, espera-se que este trabalho possa ampliar a discusso sobre as limitaes na predio de crie dentria e a necessidade de identificar e avaliar os parmetros clnicos primordiais neste processo.

CONCLUSO
Este trabalho permitiu concluir que o sistema de avaliao de risco Nex e o Cariograma (Faculdade de Odontologia, Malm, Sucia) foram ferramentas auxiliares que contriburam para identificar pacientes com risco de crie dentria e nortear os procedimentos preventivos na Clnica de Cariologia da Universidade Federal da Paraba.

Colaboradores
J.M.C. LIMA participou da coleta dos dados nas fichas clnicas, entrevistou e contatou os pacientes, tabulou os dados no programa de estatstica e participou da elaborao do artigo. A.C.B. SILVA participou da coleta dos dados nas fichas clnicas, tabulou os dados no programa de estatstica e colaborou na elaborao do artigo. F.D.S. FORTE realizou anlise estatstica e participou da elaborao do artigo. F.C. SAMPAIO coordenou a pesquisa, realizou anlise estatstica e participou da elaborao do artigo.

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