Ampulom Vaterian = tumora maligna cu localizare la nivelul ampulei lui Vater, care se dezzvolta la nivelul partii comune sau

in zonele coledociana sau pancreatica.

Tumorile regiunii vateriene Terminologie - incidenta Termenul de tumora a regiunii vateriene\", propus de Letulle la inceputul secolului XX, permite studiul unitar al unor afectiuni asemanatoare din punct de vedere clinico-evolutiv si al sanctiunii terapeutice, dar diferite ca origine histologica din structurile proprii ale ampulei ter, din mucoasa duodenala vecina, sau din portiunile terminale, intramurale ale canalelor biliar si pancreatic. Folosirea denumirii generice este necesara si datorita faptului ca originea precisa a tumorilor dezvoltate in aceasta regiune este deseori greu de precizat. in literatura de specialitate mai sunt folositi si alti termeni cum sunt tumorile ampulei vateriene, carcinom periampular, ampulom vaterian etc. Majoritatea autorilor indica o proportie scazuta a acestor tumori fata de neoplasmele cefalo-pancreatice (1/5-l/10) sau de cele ale cailor biliare extrahepatice (1/5). Boala apare mai frecvent la barbati, indeosebi intre 50-70 de ani, varsta medie fiind de 60 de ani. Nu sunt cunoscuti factori etiologici particulari. Este cunoscuta asocierea unor tumori de regiune vateriana la bolnavii cu afectiuni tumorale de tub digestiv, sindromul Gardner sau sindromul PeutzJegers. ANATOMIE PATOLOGICA Tumorile benigne sunt rare, frecventa lor fiind apreciata sub 10% in cadrul general al tumorilor regiunii vateriene (10,11,15). Cele mai frecvente tumori benigne sunt adenoamele si papiloamele. Deseori unice, mai rar multiple, ele se pot dezvolta intraampular sau in lumenul duodenului, ajungand la dimensiuni apreciabile. Malignizarea tumorilor benigne este posibila si dovedita pe piesele de exereza unde se pot recunoaste ambele tipuri de tumori, benigne si maligne. Tumorile maligne reprezinta majoritatea (90%) tumorilor situate in aceasta regiune. in momentul interventiei chirurgicale, cele mai multe cazuri depasesc papila (tumori vatero-duodenale) si numai rareori sunt localizate ampular (tumori intravate-riene). Sunt cunoscute forma vegetanta, cea mai frecventa, si formele ulcerata si infiltrativa. Din punct de vedere microscopic aceste tumori sunt de obicei carcinoame cu diferite grade de diferentiere. Evolutia tumorilor maligne ale regiunii vateriene este lenta si predominent locala. Datele din literatura de specialitate subliniaza aceasta tendinta la evolutie locala a tumorilor regiunii vateriene in momentul interventiei metastazele hepatice fiind prezente doar la 20-25% din cazuri, iar cele ganglio-nare la 7l0% (11, 14, 15). Ganglionii interesati sunt cei peripancreatici, apoi succesiv, ai pediculului hepatic, celiaci, mezenterici. Clasificarea TNM pentru carcinom este: T - tumora primara Tx - tumora primara nu poate fi depistata To - tumora primara neevidenta Tis - carcinom in situ T1 - carcinom limitat la ampula ter T2 - tumora invadeaza peretele duodenal T3 - tumora invadeaza 2 cm sau mai putin pancreasul T4 - tumora invadeaza mai mult de 2 cm din pancreas sau alte organe N - adenopatii regionale Nx - ganglionii regionali nu pot fi identificati

No - ganglioni fara metastaze N1 - ganglioni regionali cu metastaze M - metastaze la distanta Mx - metastazele nu pot fi recunoscute Mo - fara metastaze la distanta M1 - cu metastaze la distanta Stadializare TABLOU CLINIC Semiologia este determinata in mod specific de evolutia indelungata a acestor neoplasme care realizeaza un obstacol, deseori incomplet la nivelul coledocului inferior. Icterul exista, cu variatii de intensitate si durata in toate cazurile, dar acest semn poate da caractere particulare. Majoritatea autorilor admit ca un element caracteristic evolutia variabil-ondulanta a icterului, fapt atribuit fragmentarii tu-morale in timp sau/si spasmului si edemului supra-adaugat. Cazurile prezentand un sindrom icteric intermitent se caracterizeaza de mult ori printr-o evolutie clinica indelungata de la aparitia primelor fenomene icterice si pana la internarea in serviciul de chirurgie. in majoritatea cazurilor intalnite in practica, icterul se instaleaza insa progresiv, avand caracter de continuitate, fara intermitente. Icterul poate fi precedat de o perioada prodromala cu durata in timp variabila, uneori de cateva luni, caracterizata prin diferite alte simptome izolate sau asociate; dureri in etajul abdominal superior, tulburari dispeptice, febra, frisoane. Pruritul, expresie precoce a obstructiei coledociene, poate preceda icterul, ca si in cancerul cefalo-pancreatic.In cadrul simptomelor asociate icterului mentionam posibila coexistenta a durerilor de tip biliar cu caracter intermitent si a febrei de tip septic, angio-colitic, manifestari probabil determinate de obstructia intermitenta a coledocului inferior. Examenul clinic poate gasi hepatomegalie si cula biliara palpabila. Bolnavii purtatori de tumori ale regiunii vateriene pot prezenta fenomene clinice de anemie cronica feripriva, secundare de cele mai multe ori unor san-gerari mici, repetate; rareori sangerarea devine clinic evidenta exteriorizandu-se prin hematemeza, si mai ales prin melena. Rarele tumori benigne ale regiunii vateriene se caracterizeaza printr-o evolutie indelungata pana la realizarea unui obstacol biliar complet, loul clinic cuprinzand perioade indelungate (uneori ani) de angiocolita pasagera, icter cu repetate remisiuni. DIAGNOSTIC PARACLINIC Locul central in cadrul explorarilor paraclinice este ocupat de examenul endoscopic cu posibilitatea prelevarii de material bioptic. Diagnosticul este aproape constant silit prin aceasta metoda, rezultatele biopsiei permitand ificarea corecta a actului chirurgical. Examenul radiologie al duodenului dupa tehnica tranzitului baritat gastro-duodenal, completat eventual cu duodenografia hipotona, ofera date sugestive pentru diagnostic in aproximativ jumatate din cazuri, de regula stadii avansate: lacuna, nisa, stenoze de diferite grade, imagine de epsilon sau 3 inversat (tipica, dar rara) situate de obicei pe duodenul descendent, in dreptul ampulei vateriene. Colecistocolangiografia i.v. preoperatorie este utila in perioada preicterica sau in remisiuni, existenta obstacolului tumoral incomplet determinand opacifierea tardiva a cailor biliare extrahepatice, di-latatia accentuata a caii biliare principale. Dificultatea de evacuare prin papila a substantei opace determina uneori o opacifiere foarte marcata si indelungata a cailor biliare (colangiografie prea frumoasa\"). Indicii similare sunt furnizate de scinti-grama hepatica de eliminare cu 99Tc EHIDA. Examenul ecografic si tomografia computerizata sunt mai putin utile pentru diagnosticul tumorii ampulare care in general este de dimensiuni mici, dar pot pune in evidenta dilatatia cailor biliare extra si intrahepatice, permit eliminarea altor cauze ale icterului (neoplasm cefalo-pancreatic) si identificarea eventualelor metastaze. Testele de retentie biliara sunt pozitive in majoritatea cazurilor, dar cu valori in general mai scazute in atie cu icterele prin neoplasm cefalo-pancreatic sau al caii biliare principale, dovada a faptului ca obstacolul pe coledocul inferior nu este total. De semnalat frecventa crescuta (50-55%) a cazurilor in care sunt prezentate diferite grade de anemie.

lori modificate ale glicemiei in sensul cresterii acesteia sunt intalnite in 40% din cazuri, ele fiind probabil consecinta obstructiei wirsungiene concomitente asupra pancreasului endocrin. ******************************************************************************* Ampulla of Vater From Wikipedia, the free encyclopedia Jump to: navigation, search Not to be confused with the Duodenal cap also known as the Duodenal Ampulla, the first part of the duodenum. Ampulla of Vater

A diagram of the Biliary system. Note that the ampulla of Vater is behind the Major duodenal papilla.

The Major duodenal papilla, seen on duodenoscopy at the time of ERCP. This is the protrusion of the ampulla of Vater into the duodenum. Latin Ampulla hepatopancreatica, ampulla Vaterii

Gray's MeSH

subject #250 1199 Ampulla+of+Vater

The ampulla of Vater, also known as the hepatopancreatic ampulla, is formed by the union of the pancreatic duct and the common bile duct. The ampulla is specifically located at the major duodenal papilla. The Ampulla of Vater is an important landmark, halfway along the second part of the duodenum, that marks the anatomical transition from foregut to midgut (and hence the point where the celiac trunk stops supplying the gut and the superior mesenteric artery takes over). [edit] Function Various smooth muscle sphincters regulate the flow of bile and pancreatic juice through the ampulla: the sphincter of the pancreatic duct, the sphincter of the bile duct, and the hepatopancreatic sphincter (Sphincter of Oddi). The Sphincter of Oddi controls the introduction of bile and pancreatic secretions into the duodenum, as well as preventing the entry of duodenal contents into the Ampulla. [edit] Related disorders

Pancreatitis can result from a failure of pancreatic secretions to drain properly. One possible cause of impaired drainage of pancreatic juice is blockage of the hepatopancreatic ampulla. A common culprit to cause blockage is a gallstone in the common bile duct.

[edit] Eponym The eponymical term "ampulla of Vater" is named after Abraham Vater (1684-1751), a German anatomist who first published a description of it in 1720.[1] Hepato - pancreatic anatomy The gall bladder has a duct that leaves the organ called the cystic duct.The cystic duct moves into the common bile duct. This duct breaks off into the right and left bile duct.The common bile duc feeds into the duodenum via the ampulla of vater. The ampulla of vater is the site where the common bile duct and the pancreatic duct converge. Leading from the pancreas is the pancreatic duct. The pancreatic duct delivers substances such as sodium hydrogencarbonate and digestive enzymes to the duodenum. The bile from the gall bladder contains salts which emulsify the fat droplets which are large, into much smaller units. This provides a large surface area for the lipase enzymes to act on. The sodium hydrogencarbonate neutrilises the acidic chyme, creating alkaline conditions as enzymes such as chymotrypsin and amylase work best at these temperatures. [edit] Additional images

*******************************************************************************

Ampulomul vaterian este o tumora relativ rara, pornind de la nivelul papilei. Clinic, se traduce prin sindrom icteric progresiv instalat, indolor, uneori insotit de un usor sindrom anemic ( exculcerarea papilei cu aparitia singerarilor digestive oculte ). Vom intilni un bolnav icteric, la care ecografic vom descoperi un icter obstructiv ( dilatarea cailor biliare intrahepatice, semnul Courvoisier Terrier ecografic prezent, coledoc dilatat ). Urmarind coledocul prin examinare ultrasonica nu vom descoperi un obstacol pe traseul acestuia. Eventual , juxta duodenal vom putea vedea ( daca conditiile de examinare ecografica sunt foarte bune ) o masa hipoecogena de mici dimensiuni care va bloca coledocul. In general, in ampulomul vaterian mai apare si o largire variabila a ductului Wirsung . In fata suspiciunii ecografice de ampulom, se va efectua o examinare endoscopica ( duodenoscopie cu endoscop cu vedere laterala si apoi ERCP ). Duodenoscopia cu endoscop cu vedere laterala va permite vizualizarea papilei si va permite prelevarea unei biopsii. Cu ocazia efectuarii ERCPului (colangiopancretografiei endoscopice retrograde ) se poate realiza si gestul terapeutic de protezare a papilei (proteze din teflon sau metalice ) care va scuti pacientul de un gest chirurgical. Incheind capitolul de ultrasonografie pancreatica, unul din cele mai grele pentru un ecografist, va trebui sa concluzionam ca valoarea ecografiei in bolile pancreatice depinde foarte mult de experienta si priceperea medicului, de ambitia si devotamentul cu care acesta isi face meseria. Antrenamentul permanent, posedarea cunostiintelor teoretice, alaturi de un aparat performant vor duce la rezultate diagnostice foarte bune , care adesea vor concura alte mijloace diagnostice mult mai sofisticate ( dar si mult mai scumpe ) cum sunt CT sau RMN-ul.