SANEAMENTO E SADE

LEO HELLER

BRASLIA, 1 997 OPAS/OMS REPRESENTAAO 00 BRASIL

Resumo. A relao entre o saneamento e a sade abordada de diversas perspectivas, visando apresentar o ainda incipiente entendimento dessa relao, tal como apreendido da literatura especializada. O trabalho inicia-se com a descrio da evoluo histrica desta relao, desde a Antigidade at os marcos tericos atuais. Os marcos conceituais propostos so em seguida expostos, para as diversas aes de saneamento - o abastecimento de gua, o esgotamento sanitrio, a limpeza pblica a as prticas higinicas. Apresenta-se a classificao ambiental das enfermidades infecciosas vinculadas gua, aos excretas a ao lixo. Os indicadores de impacto das intervenes em saneamento, em especial a diarria, so criticamente analisados, bem como os delineamentos epidemiolgicos aplicveis em estudos na rea de saneamento. A aplicabilidade de tais estudos discutida. Com base em uma extensa reviso de literatura, procure-se situar a tendncia manifestada por 256 estudos epidemiolgicos publicados, avaliando sua distribuio geogrfica e temporal, as variveis de saneamento a os indicadores de sade selecionados a os delineamentos epidemiolgicos empregados. O trabalho permite a visualizao: 1) do atual estado da arte da compreenso sobre a relao entre o saneamento e a sade, 2) tal tendncias metodolgicas dislumbradas nos estudos dessa relao e 3) das lacunas existentes, sobretudo pare a realidade brasileira e, mais amplamente, Latino-americana. Abstract. As found in the literature, the relationship between sanitation and health is clearly shown from several points of view. The book begins with a description of the historic evolution of this relationship, from ancient times to modern days. Conceptual frameworks are presented for different areas of sanitation; drinking water supply, sewage, public hygiene, etc. An environmental classification for water, excreta and solid wastes related diseases is described. Impact indicators, especially diarrhea, are critically analyzed, as well as the epidemiological guideline to produce and develop studies on sanitation issues. An extensive literature review of 256 documents shows the trends of sanitation variables and health indicators according to geographic and temporal distributions. The book gives a view of: 1) the state of the art in the understanding of the sanitation-health relationship, 2) methodological trends in the study of such relationship, and 3) the flaws and deficiencies, particularly when analyzing the Brazilian, and in a wider scope, Latin-American reality. Resumen. La relacin entre el saneamiento y la salud es abordada desde diversas perspectives, tratando de presenter el entendimiento que hoy se tiene de la misma. El libro se inicia con una descripcin de la evolucin histrica de esa relacin, desde la anti-gedad hasty Los momentos actuales. Se exponen a continuacin Los marcos conceptuales pare Las diversas acciones de saneamiento: el abastecimiento de ague, Los desages, la limpieza urbane y la clasificacin ambiental de Las enfermedades infecciosas vinculadas al ague, a Las excretes y a Los residuos slidos. Los indicadores de impacto de Las intervenciones en saneamiento, en especial la diarrea, son crticamente analizados, as como Las directrices epidemolgicas aplicables a Los estudios en el rea del saneamiento. Una extensa revisin de 256 documentos procure determiner la tendencia en Las variables de saneamiento y de Los indicadores de salud selecionados, teniendo en cuenta Las distribuciones geogrficas y temporales. EI trabajo permite la visualizacin de: I) el estado del arte en la comprensin de la relacin saneamiento-salud, 2) Las tendencies metodolgicas en el estudio de esa relacin y 3) Las lagunas existentes, sobretodo, pare la realidad brasilena, y ms aun pare la latinoamericana.

_____________________________________________________ SANEAMENTO E SADE

SANEAMENTO E SADE

LO HELLER

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

ESCRITRIO REGIONAL DA ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE REPRESENTAO NO BRASIL

Bras1ia 1997

Sumrio
Lista de figuras Lista de tabelas Prefcio Apresentao Introduo Evoluo histrica: da prtica intuitiva base cientfica Marcos conceituais 3.1 Consideraes preliminares 3.2 Abastecimento de gua a esgotamento sanitrio 3.3 Limpeza pblica 3.4 Prticas higinicas 3.5 Modelos de carter geral A classificao ambiental das enfermidades infecciosas Indicadores de impacto das intervenes em saneamento 5.1 Aplicabilidade 5.2 Morbidade por enferrnidades diarricas 5.2.1 Definio 5.2.2 Importncia no mbito da sade pblica 5.2.3 Etiologia 5.2.4 Determinantes 5.3 Outros indicadores Delineamentos epidemiolgicos Aplicabilidade dos estudos epidemiolgicos na rea de saneamento Estudos epidemiolgicos: uma reviso 8.1 Metodologia da pesquisa a universo dos estudos revisados vi viii x xii 1 3 9 9 9 12 16 18 20 24 24 25 25 26 27 31 35 39 42 45 45 iii

1. 2. 3.

4. 5.

6. 7. 8.

iii

8.2 Caracterizao dos estudos 8.2.1 Distribuio geogrfica a temporal 8.2.2 Varivel de saneamento avaliada 8.2.3 Indicador de sade 8.2.4 Delineamento epidemiolgico 8.3 Resultados quantitativos 8.4 O papel das modificaes de efeito 9. Consideraes finais 10. Anexos 10.1 Anexo I: Estudos epidemiolgicos consultados. Sntese descritiva 10.2 Anexo II: Estudos epidemiolgicos referidos. Sntese descritiva 1 1. Referncias bibliogrficas

47 47 49 52 53 55 57 60

63 71 85

iv

Lista de figuras
1. Evoluo da mortalidade por febre tifide a do atendimento por abastecimento de gua em Massachusetts ( I 855-1940) 2. Evoluo da mortalidade a melhorias nos servios de abas tecimento de gua a esgotamento sanitrio na Frana no sculo XIX 3. Evoluo da mortalidade por diarria a por gastroenterite e do atendimento por abastecimento de gua na Costa Rica (1940-1980) 4. Representao esquemtica da teoria do limiar-saturao. Efeito do saneamento sobre a sade, em funo do nvel scio-econmico 5. Simulao da transmisso feco-oral de agentes patognicos 6. Efeitos diretos a indiretos do abastecimento de gua a do esgotamento sanitrio sobre a sade: esquema conceitual 7. Esquema das vias de contato homem-lixo 8. Limpeza pblica a sade - modelo causal 9. Modelo causal da mortalidade infantil no Sri Lanka 10. Marco causal da diarria em Betim (MG) 11. Variveis determinantes da transmisso das infeces excretadas 12. Relao dose-resposta para diarria, em uma comunidade exposta a patognicos entricos: modelo esquemtico 13. Trade composta pela diarria, desnutrio a infeco: modelo conceitual 14. Modelo scio-ecolgico dos determinantes da diarria 15. Caracterizao dos mtodos epidemiolgicos 16. Associao entre saneamento a sade. Distribuio das categorias de estudos segundo a dcada de publicao 5

10 l1 13 14 15 18 19 22 34 37 38 41 48

17. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos por continente 18. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos por continente a por dcada de publicao 19. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos segundo a varivel de saneamento avaliada 20. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos segundo a varivel de saneamento e o resultado 21. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos segundo o indicador de sade 22. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos segundo a varivel de sade e o resultado 23. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos segundo o mtodo epidemiolgico 24. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos segundo o mtodo epidemiolgico e a dcada de publicao 25. Associao entre saneamento a sade. Distribuio dos estudos segundo o mtodo epidemiolgico e o resultado 55

49 50 50 51 52 53 54

54

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Lista de tabelas
1. Simulao do efeito da eliminao de diferentes vias de transmisso sobre a incidncia de uma enfermidade 2. Associao entre fatores de risco a diarria, segundo diferentes nveis de significncia 3. Classificao ambiental das infeces relacionadas com a gua 4. Classificao ambiental das enfermidades transmissveis relacionadas com o lixo 5. Classificao ambiental das infeces relacionados com os excretas 6. Morbidade a mortalidade por diarria aguda em Belo Horizonte (MC) de julho/1991 a julho/1992 7. Freqncia da ocorrncia de microrganismos nas fezes de portadores de diarria, segundo nove diferentes estudos 8. Percentual de ocorrncia de microrganismos nas fezes de portadores de diarrias, segundo nove diferentes estudos 9. Ordem de freqncia da ocorrncia de microrganismos nas fezes de portadores de diarria, para diversas faixas etrias 10. Intervenes potenciais para a reduo da morbidade e da mortalidade por diarria em crianas at cinco anos 11. Reduo percentual na morbidade por diarria atribuda a melhorias no abastecimento de gua ou no esgotamento sanitrio. Sistematizao de 1985 12. Reduo percentual na morbidade ou na infeco por patognicos diversos, atribuda a melhorias no abastecimento de gua ou no esgotamento sanitrio 13. Reduo percentual na morbidade por diarria, atribuda a melhorias no abastecimento de gua ou no esgotamento

11 17 21 22 23 27 28 29 30 32

56

56

vii

sanitrio. Sistematizao de 1991 14. Reduo percentual na morbidade a mortalidade por doenas selecionadas, atribuda a melhorias no abastecimento de gua a no esgotamento sanitrio 15. Associao entre saneamento a sade. Sntese descritiva dos estudos consultados 16. Associao entre saneamento a sade. Sntese descritiva dos estudos referidos

56

57 65 73

viii

Prefcio
OS MAIORES problemas sanitrios que afetam a populao mundial tm profunda relao com o meio ambiente. Como exemplo tpico desta afirmao vale mencionar as diarrias, que, com mais de 4 bilhes de casos por ano, a doena que mais aflige, atualmente, a humanidade. So vrias as causas que contribuem para to alta incidncia, porm inegvel que as condies do meio ambiente, assim como as do saneamento do meio esto entre as variveis mais importantes. normal supor que aes de correo dos problemas relacionados com o saneamento bsico tero, de algum modo, que moditcar as condies de sade humana. Isto uma realidade. No entanto, os dados coletados, estatsticos e epidemiolgicos das relaes existentes entre as medidas de saneamento e seu impacto sobre a sade no so fceis de medir. Existe uma quantidade de outras variveis, que tambm participam dos impactos mencionados e que muitas vezes esto ligadas incorporao das medidas de saneamento, tais como: informao, educao, higiene, participao comunitria, etc. Por esse motivo, os trabalhos de pesquisa que tm sido realizados, tratando de mostrar e quantificar, com algum grau de preciso, a relao saneamento-sade, bem como o impacto do primeiro sobre o segundo, nem sempre tm sido claros ou chegaram a resultados definitivos. Desta forma criou-se um sentimento de confuso nos profissionais de sade, sobre o tema. Diante desse quadro generalizado, a Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade (OPAS/OMS) tenta lanar um raio de luz sobre o tema, apresentando este documento, que no seno uma cuidadosa, difcil e laboriosa pesquisa bibliogrfica, que resgata o estado da arte na busca epidemiolgica da verdade sobre a relao entre saneamento e sade.

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Para tanto contou-se com o inestimvel apoio do Dr. Lo Heller, destacado especialista do tema, quem, por muitos anos vem dedicandose pesquisa e ao ensino na rea de sade ambiental, com especial nfase no campo da interface entre o saneamento e sade pblica. Atualmente o Dr. Heller, que engenheiro civil e sanitarista, com doutorado em epidemiologia, exerce o cargo de professor do Departamento de Engenharia Sanitria e Ambiental da Universidade Federal de Minas Gerais.
FELIPE SOLSONA

Assessor em Sade Ambiental

OPAS/OMS

Apresentao
0 INTERESSE pelas relaes entre o saneamento e a sade vem sendo despertado em alguns militantes do setor do saneamento no Brasil, a partir sobretudo de meados da dcada de 1980. A constatao de que as polticas pblicas do setor se afastaram definitivamente desse enfoque nos ltimos 25 anos, aliada a uma provvel inquietude cientfica, talvez tenha sido o principal motor desse interesse. E, de fato, poltica e cincia so ingredientes necessrios para uma viso conseqente da questo. No apenas poltica, porque as formulaes arriscam a se mostrarem destitudas de consistncia e frgeis em sua sustentao. E tambm no apenas cincia: a ausncia de engajamento das pesquisas as impossibilita de exercerem - ou contriburem para um papel de transformao. Com esses marcos em mente, nos ltimos anos tm-se verificado algumas abordagens sobre essa relao no Brasil, nos congressos, nos peridicos e em trabalhos de ps-graduao. 0 presente texto certamente insere-se no referido contexto. Representa um esforo de pesquisa bibliogrfica, cuja pretenso sistematizar o atual conhecimento acumulado sobre a compreenso da relao entre o saneamento, entendido em seu sentido lato, e a sade das populaes. Em coerncia com o relatado movimento em marcha no Brasil, parte do pressuposto de que conhecimento condio indispensvel para aes transformadoras, na direo correta e com acerto metodolgico e institucional. Acredita-se ainda que as preocupaes subjacentes a esta produo no sejam exclusividade da situao brasileira. A literatura internacional rica em exemplos, que no deixam dvidas quanto pertinncia e relevncia da investigao sobre a relao saneamento-sade para o conjunto dos pases em desenvolvimento. Mesmo que a realidade africana e dos pases pobres da sia apresentem singularidades, que s vezes distinguem seus problemas

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daqueles ditados pela realidade brasileira, certamente h uma realidade Latino-americana que guarda semelhanas intrnsecas. Tais bases comuns possibilitam vislumbrar a formulao de uma problemtica Latino-americana, passvel de abordagem e esforos comuns.
LO HELLER

Junho de 1997

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1. Introduo
A AUSNCIA de instrumentos de planejamento relacionados sade pblica constitui importante lacuna em programas governamentais no campo do saneamento no Brasil. Essa limitao tem sido objeto de reconhecimento por parte de tcnicos (Cynamon, 1986; Freitas et al., 1990; Romane, 1993) a do prprio poder pblico. Neste ltimo particular, um exemplo ntido das manifestaes legais e institucionais representado pela disposio da Constituio do estado de Minas Gerais de 1989 que, em seu artigo 192, estabelece que "a execuo de programa de saneamento bsico, estadual ou municipal, ser precedida de planejamento que atenda aos critrios de avaliao do quadro sanitrio e epidemiolgico". Ainda na mesma direo, a Lei Estadual n. 1 1 720, de 28/ 12/94, relativa poltica estadual de saneamento, determina que esta poltica considerar "a adoo de indicadores e parmetros sanitrios, epidemiolgicos e scio-econmicos como norteadores das aes de saneamento bsico". Essas definies introduzem-se em um mbito nacional, no Brasil e possivelmente refletindo a realidade passada e futura da maior pane dos pases latino-americanos. Neste contexto, reclama-se por uma diferente postura na gesto das polticas pblicas, em que a participao popular, o controle social e o exerccio da democracia mostram-se componentes indispensveis. A, a compreenso das diversas facetas da relao do saneamento com a sade pblica revela-se um pressuposto fundamental para a efetiva orientao das intervenes em saneamento, no sentido da otimizao de sua eficcia. E eficcia, nesse caso, englobando as diferentes dimenses do saneamento, como a garantia de nveis de conforto s populaes e o desempenho econmico-financeiro dos servios, mas privilegiando o seu impacto sobre a sade - objeto primordial das aes.

Nesse quadro, portanto, onde se verifica um conjunto de conhecimentos acumulados sobre a relao saneamento-sade, embora ainda no se constituindo uma compreenso acabada e definitiva sobre o terra, que se insere esta publicao. Almeja-se divulgar, de forma sistematizada, o estado da arte do terra, na perspectiva de se socializar informaes e nivelar entendimentos. Subjacente a esse propsito, h a convico de que a informao representa exigncia para o posterior avano dos setores de saneamento e de sade, rumo sua integrao. Procurou-se estruturar o texto em blocos, de forma a se abordarem os diferentes ngulos da relao saneamento-sade, tal como so visualizados na atualidade. No captulo 8 so apresentados, descritivamente, 256 estudos epidemiolgicos sobre saneamento, publicados na literatura especializada, o que permite inferir tendncias quanto ao conhecimento da assaciao entre saneamento e sade e quanto ao formato de tais estudos. 0 corpo do texto procura apresentar respostas s seguintes questes referentes relao saneamento-sade: Captulo 2: como a compreenso dessa relao vem evoluindo historicamente? Captulo 3: como a relao se d conceitualmente? Captulo 4: como as doenas so transmitidas nas diversas situaes de ausncia de condies de saneamento? Captulo 5: como (com quais indicadores) medir o impacto sobre a sade das aes de saneamento? Captulo 6: que delineamentos epidemiolgicos empregar nos estudos de avaliao de impacto? Captulo 7: quais so os limites da aplicabilidade dos estudos epidemiolgicos? Captulo 8: o que os estudos epidemiolgicos vm demonstrando?

2. Evoluo histrica: da prtica intuitiva base cientfica

O RECONHECIMENTO da importncia do saneamento e de sua associao com a sade do homem remonta s mais antigas culturas. Runas de uma grande civilizao, que se desenvolveu ao norte da ndia h cerca de 4.000 anos atrs, indicam evidncias de hbitos sanitrios, incluindo a presena de banheiros e de esgotos nas construes, alm de drenagem nas ruas (Rosen, 1994). igualmente de grande significado histrico a viso de saneamento de outros povos, como o registro da preocupao com o escoamento da gua no Egito, os grandes aquedutos e os cuidados com o destino dos dejetos na cultura creto-micnica e as noes de engenharia sanitria dos quchuas (Rosen, 1994). O prprio Velho Testamento apresenta diversas abordagens vinculadas s prticas sanitrias do povo judeu, como, por exemplo, sobre a importncia do uso da gua para limpeza: "roupas sujas podem levar a doenas como a escabiose"; "sujeira pode levar insanidade". Em funo desta viso, cuidados como a garantia de que os poos fossem mantidos tampados, limpos e distantes de possveis fontes de poluio e de rvores, so mencionados naquela obra (Kottek, 1995). Existem relatos, do ano 2000 a.C., de tradies mdicas, na ndia, recomendando que "a gua impura deve ser purificada, pela fervura sobre um fogo, pelo aquecimento no sol, mergulhando um ferro em brasa dentro dela, ou pode ainda ser purificada por filtrao em areia ou cascalho, e ento resfriada" (USEPA, 1990). Alguns autores chegam a afirmar que a sade pblica iniciou quando o homem se apercebeu que da vida em comunidade resultavam perigos especiais para a sade dos indivduos e foi descobrindo,

consciente e inconscientemente, meios de reduzir e evitar esses perfigos. Assim, a experincia prtica evoluiu para medidas e hbitos; estes para regras a leis e, finalmente, para a construo de um esboo, mesmo incipiente, de uma atuao coletiva, constituindo a sade pblica (Ferreira, 1982). No desenvolvimento da civilizao greco-romana, por outro lado, so inmeras as referncias s prticas sanitrias e higinicas vigentes e construo do conhecimento relativo associao entre esses cuidados e o controle das doenas. Significativos, nesse aspecto, so os escritos hipocrticos, a partir do sculo IV a.C., come o livro Ares, guas e lugares, considerado um tratado sobre ecologia humana (Capra, 1982). Nele localiza-se o primeiro esforo sistemtico para apresentar as relaes causais entre fatores do meio fsico e doena. Essa obra forneceu o sustentculo terico para a compreenso das doenas endmicas e epidmicas, permanecendo suas postulaes sem mudanas fundamentais at o sculo XIX (Rosen, 1994). Segundo Dubos ( I 968), citado per Capra (1982), "a importncia das foras ambientais para os problemas da biologia, da medicina a da sociologia humanas nunca foi formulada com maior amplitude ou com viso mais penetrante do que na aurora da histria cientfica". O avano das prticas sanitrias coletivas, a par do aludido desenvolvimento conceitual do terra, encontrou sua expresso mais marcante na Antigidade nos aquedutos, banhos pblicos, termas e esgotos romanos, tendo como simbolo histrico a conhecida Cloaca Mxima de Roma. Na trajetria mais recente da sade pblica, Snow (1990), em sua histrica pesquisa concluda em 1854, j comprovava cientificamente a associao entre a fonte de gua consumida pela populao de Londres e a incidncia de clera. A despeito dessa demonstrao, influentes sanitaristas, como Chadwick, j defendiam a importncia do saneamento, fundamentados na teoria miasmtica. A investigao de Snow ocorreu cerca de 20 anos antes do incio da era bacteriolgica, com Pasteur, Koch a outros cientistas (Rosen, 1994). Alm de investigaes pontuais, o prprio processo de implantao de sistemas coletivos de saneamento, iniciado no sculo passado, tem apontado para um progressivo reflexo positivo sobre a sade, independente de um respaldo cientfico para as concluses. No estado

de Massachusetts (Estados Unidos da Amrica), o decrscimo da mortalidade por febre tifide e a diminuio da parcela populacional sem acesso ao abastecimento de gua apresentaram uma tendncia histrica, no perodo 1885-1940, com impressionante similaridade, conforme reproduzido na figura 1 (Fair et al., 1966, segundo McJunkin, 1986).

Da mesma forma, Preston & Walle (1978), segundo Briscoe (1987), mostraram que, na Frana do sculo XIX, verificou-se um incremento na esperana de vida, nas cidades de Lyon, Paris a Marselha, em um perodo imediatamente posterior melhoria dos servios de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio locais (figura 2). Na Costa Rica, Reiff (1981), segundo McJurnkin (1986), inferiu uma associao entre a involuo da taxa de mortalidade por diarria e por gastroenterite e a evoluo da cobertura populacional por abastecimento de gua, a partir da dcada de 40 (figura 3).

Em prosseguimento aos estudos que buscavam relacionar os benefcios do saneamento com a sade, na dcada de 1960 verificou-se uma certa perplexidade diante da constatao quanto s dificuldades em se detectarem esses benefcios e at mesmo perante algumas dvidas quanto sua existncia (Cairncross, 1989). Segundo Briscoe (1987), em meados da dcada de 1970 predominava a viso de que avanos nas reas de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio nos pases em desenvolvimento resultariam na reduo das taxas de mortalidade, a exemplo do ocorrido nos pases industrializados no sculo passado. No entanto, a poltica para a rea de sade, emanada dos rgos internacionais de fomento a partir da, excluiu dos programas de ateno primria sade tais intervenes. Esta deliberao baseou-se no falacioso argumento de que o custo de cada disfuno infantil, prevenida por meio de programas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio, configura-se muito superior ao custo correspondente ao de outras medidas de ateno primria, como a terapia de reidratao oral, vacinas, o tratamento contra a malria e o aleitamento materno. A argumentao econmica, empregada para privilegiar essas outras aes em detrimento das intervenes ambientais, equivocadamente considera os custos brutos dos programas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio e no seus custos lquidos. A comparao econmica correta seria obtida deduzindo-se dos custos brutos dos sistemas de saneamento os valores j tradicionalmente pagos pelo servio por parte da populao, na forma de tarifas e taxas (Briscoe, 1984b). Contudo, apenas a partir da Dcada Internacional do Abastecimento de gua e do esgotamento Sanitrio, declarada pela Organizao das Naes Unidas como o perodo 1981-1990, foi que se construiu uma compreenso mais aprofundada da relao entre condies sanitrias e sade (Huttly, 1990). Com essa motivao, estudos foram desenvolvidos a partir do incio da dcada de 1980, buscando formular mais rigorosamente os mecanismos responsveis pelo comprometimento das condies de sade da populao, na ausncia de condies adequadas de saneamento.Lamentavelmente, quase a totalidade das pesquisas voltou se para as reas contempladas pela Dcada Internacional o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio -, mantendo ainda

bastante obscuros os mecanismos envolvidos com a limpeza urbana, a drenagem pluvial e a presena de vetores, por exemplo. Mesmo com relao a essas areas mais estudadas, alguns autores apontam questes ainda no esclarecidas, a exemplo das seguintes afirmativas (Cairncross, 1989):

Clarear nosso entendimento sobre as relaes entre o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio, por um lado, a doenas infecciosas, por outro, enfaticamente no uma questo de 'sintonia fina' (... J surpreendente que ainda no haja um consenso cientfico sobre se o abastecimento de gua afeta a enfermidade diarrica endmica como um todo e, se o faz, atravs de qual interveno isto ocorre: melhorias na qualidade da gua, em sua quantidade ou em ambas (... J Com relao disposn'o de excretas, nossa ignorncia tambm muito grande.

3. Marcos conceituais
3.1 Consideraes preliminares

ALGUNS modelos tm sido propostos para explicar a relao entre aes de saneamento e a sade, enfocando distintos ngulos da cadeia causal. Conforme j acentuado, as formulaes tm privilegiado a compreenso sanitria do abastecimento de gua a do esgotamento sanitrio, em detrimento das outras aes de saneamento, o que tem sido reconhecido por alguns autores. Nessa perspectiva, Cairncross (1989) reconhece a importncia da drenagem pluvial a da disposio de resduos slidos, salientandoque o prprio Banco Mundial a outros bancos de desenvolvimento regional, embora venham aplicando recursos considerveis nessas reas, tm suportado minimamente pesquisas sobre os temas. Considera, por exemplo, que a pesquisa sobre tecnologia apropriada nesses campos, nas linhas desenvolvidas nos ltimos dez anos para o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio, simplesmente iniciou. Tais modelos no guardam uma mesma lgica em sua formulao, encontrando-se desde modelagens basicamente biologicistas ate explicaes que privilegiam uma viso mais sistmica, com nfase nos determinantes sociais. Em todos os casos, porm, aspectos da relao saneamento-sade procuram ser elucidados. Apresentam-se, a seguir, os principais modelos encontrados na literatura, os quais, em seu conjunto, contribuem para a compreenso da supracitada relao. 3.2 Abastecimento de gua a esgotamento sanitrio Shuval et al. (1981) desenvolveram a teoria do limiar-saturao para explicar a influncia do nvel scio-econmico da populao sobre a

relao entre as condies de saneamento e a sade. A figura 4 reproduz graficamente o modelo proposto, o qual obteve uma validao preliminar a partir de dados agregados, relativos a 65 pases em desenvolvimento, referentes ao ano de 1962. Conforme pode-se inferir da formulao proposta, em populaes com condies scio-econmicas extremamente baixas ou extremamente elevadas, o efeito de intervenes em saneamento provocaria um impacto desprezvel sobre a sade.

A teoria do limiar-saturao induziu, na dcada de 1980, a se preterirem os investimentos em saneamento, em favor da priorizao de outras aes de ateno primria sade, tendo por justificativa o impacto desprezvel daquelas aes em pases com reduzido nvel de desenvolvimento. Tal alegao, no entanto, no respaldada por estudos epidemiolgicos realizados em diversos pases pobres, especialmente africanos a asiticos, que demonstraram importantes impactos sobre indicadores diversos de sade a partir de intervenes em saneamento. Briscoe (1984a) elaborou um importante raciocnio para a compreenso do efeito obtido aps a eliminao de apenas parte das mltiplas vias de transmisso de uma determinada doena. Segundo

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probabilidade de infeco. A teoria adere de forma satisfatria aos estudos sobre a transmisso da clera em Bangladesh. Briscoe (1987), a partir dessa simulao, defende que as intervenes em abastecimento de gua a em esgotamento sanitrio so "necessrias mas no suficientes", reforando a importncia dessas aes, mesmo quando os estudos epidemiolgicos demonstram reduzido impacto sobre a sade de programas que prevem medidas isoladas de saneamento. O diagrama da figura 5 ilustra uma situao hipottica, cujos resultados so os visualizados na tabela 1.

11

Pode-se observar que, assumindo por hiptese a via A como uma medida de saneamento, responsvel por 70% dos organismos transmitidos, sua eliminao implicaria a reduo de apenas 26% da incidncia da doena. Esta situao ocorre em funo da relao log-linear verificada entre a carga de patognicos e a incidncia da doena. Briscoe (1985) postula ainda que intervenes ambientais sistmicas, como o abastecimento de gua e o esgotamento sanitrio, apresentam efeitos a longo prazo sobre a sade substancialmente superiores aos de intervenes mdicas. Baseado em uma simulao de dados demo-grficos de Lyon (Frana), entre 1816 a 1905, prev que as intervenes ambientais podem prevenir cerca de quatro vezes mais mortes a elevar a expectativa de vida sete vezes mais do que as intervenes de natureza biomdica. O mesmo autor (Briscoe, 1987) afirma que tal comportamento sugere um efeito multiplicador dos programas de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Cvjetanovic (1986), estabelecendo uma nova tica para a questo, caracteriza como estreitos os modelos que relacionam as aes de saneamento com um grupo definido de doenas, como as enfermidades diarricas. Afirma que tal enfoque ignora o carter amplo da definio de sade formulada pela Organizao Mundial da Sade, ao avaliar impactos sobre doenas a no sobre a sade propriamente. Reconhece, entretanto, os formidveis obstculos metodolgicos para uma abordagem holstica, que privilegie sobretudo os fatores scio-econmicos. Esquematicamente, a figura 6 ilustra o modelo proposto pelo autor, no qual se prev que aes de abastecimento de gua a de esgotamento sanitrio proporcionam benefcios gerais sobre a sade da populao segundo duas vias: mediante efeito direto a mediante efeitos indiretos, resultantes primordialmente do desenvolvimento da localidade atendida. Note-se que, embora pleiteando uma explicao causal mais sistmica, o modelo de Cvjetanovic no inclui o papel dos determinantes sociais.

3.3 Limpeza pblica No campo da limpeza pblica, localizam-se algumas referncias, que contribuem para iniciar a formulao de um modelo causal, ainda a ser construdo a validado.

12

Tchobanoglous et al. (1977) consideram bastante clara a relao entre a sade pblica e o acondicionamento, a coleta e a disposio dos resduos slidos. As autoridades sanitrias dos Estados Unidos estabele-

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ceram uma relao entre 22 doenas e o inadequado manuseio dos resduos slidos (Hanks, 1967, segundo Tchobanoglous et al., 1977). Najm (s.d.) prope um esquema das vias de contato lixo-homem (figura 7) que, sinteticamente, explica as trajetrias pelas quais pode ocorrer transmisso de doenas oriundas da disposio inadequada dos resduos slidos urbanos. Note-se que, dada a diversidade de vias e, especialmente, a ao dos vetores - biolgicos e mecnicos - o raio de influncia e os agravos sobre a sade mostram-se de difcil identificao.

Avaliando precisamente a ocorrncia de vetores, Daniel et al. (1989) pesquisaram espcies de artrpodes, nos doffs pontos de disposio final de lixo no Cairo (Egito). Foram identificadas 56 espcies, tendo sido destacadas as seguintes, por sua importncia epidemiolgica: pulgas (Xenopsylla cheopis a Ctenocephalides fells) em roedores (Rattus norvegicus);

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 carrapatos (Rhipicephalus sanguineus); moscas sinantrpicas (Musca domestica vicina, Musca sorbens e Piophila casei). Elliott et al. (1993) desenvolveram um estudo em Ontario (Canad) sobre efeitos psicossociais provocados pela proximidade de moradias a pontos de disposio final de resduos slidos urbanos. O trabalho conclui por uma significativa influncia da distncia ao local onde se processa o lixo, sobre variveis relacionadas ao estresse ambiental, definido como "um processo pelo qual eventos ambientais ameaam, prejudicam ou desafiam o bem-estar ou a existncia de um organismo e pelo qual o organismo responde a essa ameaa" (Baum et al., citadopor Elliott et al., 1993). Na cadeia causal determinada pela referida pesquisa, o estado geral de sade do indivduo representa um elo intermedirio entre variveis externas, como caractersticas individuais a exposio ao lixo, e os efeitos. A figura 8 prope um modelo esquemtico, relacionando a soluo para as diversas etapas do manejo dos resduos slidos domsticos com os riscos sade.

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3.4 Prticas higinicas A higiene pessoal a domiciliar, incluindo um amplo rol de medidas, tem sido investigada como fator de risco de doenas redutveis pelo saneamento. Feachem (1984) desenvolveu uma extensa avaliao do efeito da higiene pessoal a domiciliar sobre o controle da diarria infantil, a partir de estudos realizados em hospitais, centros de sade a comunidades. O hbito higinico mais estudado a lavagem das mos. O autor avaliou trs estudos de casos mais significativos, para a inferncia de valores quantitativos: o primeiro em Bangladesh, o segundo nos Estados Unidos, ambos analisando lavagem das mos, e o terceiro na Guatemala, este referente melhoria de diversos aspectos da higiene domstica e pessoal. Concluiu, a partir dos trs estudos, que a melhoria dos hbitos higinicos pode reduzir a morbidade por diarria em 14 a 48%. E, alm disso, que essa melhoria pode ser atingida mediante programas de educao sanitria. Esrey et al. (1991) avaliaram leis estudos de casos, relacionados com a melhoria na higiene, incluindo, entre outras medidas, a lavagcm das mos, a disposio de resduos e o local empregado para defecar. Concluram por uma reduo esperada de 33lo na morbidade por diarria, mediante o aperfeioamento das prticas higinicas. numerosos fatores associados diarria, na realidade estudada, embora n o seja adequada a considerao do valor do nvel de significncia para o estabelecimento de uma ordenao dos riscos envolvidos.

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Ittiravivongs et al. (1992), em estudo seccional desenvolvido na Tailndia, compuseram uma varivel de exposio, constituda por escore qualitativo determinado a partir de um conjunto de caractersticas higinicas, distribudas por sete grandes grupos: abastecimento de gua; caractersticas a conservao das fossas; disposio de resduos slidos; higiene alimentar; controle de insetos a roedores; higiene da habitao; disposio das guas servidas. Foram investigadas 2 690 moradias. Estas foram categorizadas, segundo cada grupo de variveis, em higinicas ou no higinicas, caso apresentassem um escore respectivamente superior ou inferior a 60% de atendimento aos itens componentes dos grupos. Todos os grupos individualmente mostraram-se significativamente associados com parasitas

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nas fezes. Quanto presena de bactrias patognicas nas fezes, apenas higiene das habitaes, individualmente, a todos os grupos agregados mostraram-se significativamente associados. 3.5 Modelos de carter geral Estudo desenvolvido no Sri Lanka (Waxler et al., 1985) conduziu a um modelo causal da mortalidade infantil, composto por uma teia de determinantes, na qual atuam preditores culturais, scio-econmicos e mdicos (figura 9). Nota-se que a situao de saneamento, representada pelo atendimento por fossa, localiza-se em uma etapa mais terminal do ciclo de relaes, em um sentido sendo determinada por fatores econmicos, culturais e educacionais e em outro determinando a mortalidade infantil. Na concluso desse estudo, explica-se a mortalidade infantil em Sri-Lanka da seguinte forma:
O status dos grupos minoritrios resulta em pobreza, o que impede a famlia de possuir instalaes sanitrias seguras, causando morte infantil. A mortalidade infantil em Sri Lanka no , portanto, simplesmente um problema mdico, para ser assumido pelos programas de sade pblica, nem tampouco um problema econmico, que possa ser resolvido pela criao de empregos, mas melhor que seja encarada como um problema da estrutura de coda a sociedade.

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Por outro lado, estudo epidemiolgico realizado na sede urbana de Betim (MC), cidade de porte mdio com populao de aproximadamente 160 000 habitantes, permite inferir o marco causal da diarria em crianas de at 5 anos, a partir de determinantes relacionados ao saneamento (Heller, 1995). A figura 10 exibe o modelo possvel de ser extrado daquele estudo.

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4. A classificao ambiental das enfermidades infecciosas

NO FINAL

da dcada de 1970, foram iniciados esforos no sentido de estudar as doenas infecciosas, sob o enfoque das estratgias mais adequadas pare seu controle. Nessa viso, as doenas so classificadas tendo por base suas vias de transmisso e seu ciclo, distintamente da classificao biolgica clssica, que agrupa as doenas segundo o agente: virus, bactria, protozorio ou helminto (Feachem et al., 1983a). Assim, a partir dessas classificaes, o entendimento da transmisso das doenas relacionadas com o saneamento passa a constituir um instrumento de planejamento das intervenes, com vista otimizao de seu impacto sobre a sade. A classificao ambiental das infeces relacionadas com a gua, segundo Cairncross & Feachem (1990), origina-se da compreenso dos mecanismos de transmisso, que se agrupam em quatro categories:

transmisso hdrica: ocorre quando o patognico encontra-se na gua que ingerida; transmisso relacionada com a higiene: identificada como aquela que pode ser interrompida pela implantao de higiene pessoal e domstica; transmisso baseada na gua: caracterizada quando o patognico desenvolve parte de seu ciclo vital em um animal aqutico; transmisso por um inseto vetor: na qual insetos que procriam na gua ou cuja picadura ocorre prximo a ela so os transmissores.

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Em funo da caracterizao dos mecanismos de transmisso, a classificao ambiental das doenas relacionadas com a gua prev quatro categorias, conforme apresentado na tabela 3. Com o mesmo raciocnio, foi desenvolvida a classificao ambiental das infeces relacionadas aos excretas. Nessa classificao, parte-se do conceito de que, na transmisso de uma doena originria de excretas, as seguintes variveis influenciam o processo:

A tabela 5 reproduz a caracterizao das seis categorias que compem a classificao ambiental das infeces relacionadas aos excretas. Com relao classificao das enfermidades transmissveis relacionadas aos resduos, Mara & Alabaster (1995) propem dual categorias, conforme a tabela 4.

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5. Indicadores de impacto das intervenes em saneamento

5.1 Aplicabilidade A ESCOLHA de uma varivel ou de um indicador, que reflita o estado de sade de um grupo populacional, deve conciliar o compromisso entre a necessidade de efetivamente expressar a condio de sade coletiva, por um lado, e a sua adequao pesquisa em questo, por outro. Segundo Pereira (1995), esta ltima condio da varivel se manifests atravs de sua validade, reprodutibilidade, representatividade, obedincia a preceitos ticos, oportunidade, simplicidade, facilidade de obteno a Gusto compatvel, por outro. Com relao ao primeiro aspecto, Freij & Wall (1977) julgam que o conceito de sade constitui uma abstrao, podendo ser visualizado como um conjunto de componentes, de natureza biolgica, fisiolgica, social a outran, cads qual com sua dimenso "sade-doena". Citando Sullivan (1966), defendem haver pouca justificativa para a hiptese de que um continuum unidimensional esteja subjacente a relacione todos os indicadores de condies de sade, em diferentes contextos. Particularmente quanto sade infantil, lembram a necessidade de abord-la como um fenmeno ecolgico, em um sistema complexo de fatores de carter mdico a scio-ambiental inter-relacionados. Dubos (1965), na mesma direo, define sade como o resultado do equilbrio dinmico entre o indivduo e o meio ambience. 0 emprego do indicador morbidade por enfermidades diarricas tem sido referendado por trabalhos que estabelecem roteiros metodolgicos para os estudos de impacto de saneamento. A adoo dessa varivel tem

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sido defendida em funo de: 1) sua importncia sobre a sade pblica; 2) a validade e a confiabilidade dos instrumentos empregados na sua determinao; 3) a sua capacidade de resposta a alteraes nas condies de saneamento a 4) o Gusto e a exeqibilidade demonstrados na sua determinao (Briscoe et al., 1986). Na presente reviso, optou-se por discutir mais detalhadamente aquela varivel a apenas mencionar as demais, o que no pretende con%gurar uma desqualificao destas ltimas, quanto ao seu emprego como indicadores de sade em estudos epidemiolgicos na rea de saneamento.

5.2 Morbidade por enfermidades diarricas 5.2.1 Definio Diarria usualmente definida como a passagem de trs ou mais movimentos intestinais lquidos - que assumem a forma do recipiente - em 24 horas. Um episdio de diarria, por outro lado, convencionalmente definido como aquele que se inicia no primeiro perodo de 24 horas, no qual se verifica a definio de diarria, a termina no ltimo dia anterior a pelo menos dois dias consecutivos, em que no ocorre o evento da definio (Lima & Guerrant, 1992). Segundo Fine et al. (1989), citados por Philipp et al. (1993), diarria est presente quando uma ou mais das seguintes ocorrncias estejam presentes: 1) acrscimo anormal no peso dirio das fezes; 2) acrscimo anormal na liquefao das fezes; 3) acrscimo anormal na freqncia de evacuao.Muitas vezes, acompanhado pela urgncia, desconforto anal ou incontinncia, ou ainda uma combinao dos trs. Philipp et al. (1993), testando as percepes a reaes da populao a essa definio, em indivduos entre 16 a 70 anos residentes na Inglaterra, concluram que h uma ampla variao quanto percepo individual da diarria. Mais da metade dos 400 entrevistados consideram que um nico episdio de fezes amolecidas caracteriza diarria. Quase um tero dos entrevistados define como diarria um acrscimo na freqncia de gas tem evacuao. importante salientar que diarria constitui o sintoma de diversas etiologias diferentes, cada qual com seus respectivos fatores de risco.

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Entretanto, o estudo das enfermidades diarricas a seus determinantes tem sido habitual, dado ao seu significado em termos de sade pblica e possibilidade do desenvolvimento de estratgias comuns de controle para a diarria, independentemente da etiologia. 5.2.2 Importncia no mbito da sade pblica Doenas diarricas so a causa principal de morbidade na maioria dos pases em desenvolvimento (Briscoe et al., 1986). Em 1976, de 24 pases da Amrica Latina, em cinco deles (21 %) as enfermidades diarricas constituam a primeira causa de morte, em dez (42%) a segunda e em trs ( I 3%) a terceira (Mata, 1987). Mesmo nos pases desenvolvidos, a morbidade e a mortalidade por essas enfermidades ainda constituem importantes problemas de sade pblica, permanecendo os mesmos fatores de risco bsicos quanto sua transmisso (Savarino & Bourgeois, 1993). Em uma compilao clssica realizada em 1982, Snyder & Merson estimaram que, no incio da dcada de 1980, a morbidade por doenas diarricas em crianas menores de cinco anos equivalia anualmente de 744 milhes a um bilho de episdios, correspondendo a uma incidncia de 2,2 episdios/criana ano, na frica, sia (excluindo a China) e Amrica Latina. Esse estudo foi atualizado dez anos aps (Bern et al., 1992), conduzindo a uma incidncia mdia de 2,6 episdios de diarria por criana ano. Quanto mortalidade, o estudo de Snyder & Merson estimou cinco milhes de bitos anuais por doenas diarricas, decorrentes de uma taxa mdia de 13,6 bitos/1 000 crianas < 5 anos.ano. O trabalho de Bern et al., por outro lado, encontrou valor inferior para a mortalidade 3,3 milhes de bitos (1,5 - 5,1 milhes) -, com uma taxa de 19,6 bitos/ 1 000 crianas ano a de 4,6 bitos/1 000 crianas ano, respectivamente para crianas menores de 1 ano a entre 1 e 4 anos. Em levantamento realizado em Belo Horizonte, Rodrigues et al. (1993) encontraram os seguintes valores para doena diarrica aguda, segundo notificao da rede hospitalar pblica a privada, entre julho/ 1991 a julho/1992:

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Saliente-se que os valores obtidos para Belo Horizonte, pela distintametodologia de obteno, no so comparveis com as estimativas mundiais anteriormente apresentadas. O trabalho de Rodrigues e outros baseia-se em notificaes de morbidade e em declaraes de bito, enquanto que as demais estimativas so provenientes da compilao de estudos longitudinais em comunidades, nos quais o registro de morbidade e de mortalidade so obtidos por meio de visitas domiciliares, com freqncia minima quinzenal para morbidade e mensal para mortalidade.

5.2.3 Etiologia Pesquisas sobre a etiologia da diarria passaram a apresentar respostas mais abrangentes, em concomitncia com o desenvolvimento de tcnicas analticas para a determinao dos diversos patognicos nas fetes. Enquanto que na dcada de 1970 a diarria era considerada uma "sndrome impenetrvel" (Briscoe et al., 1986), atualmente j h um conhecimento acumulado a respeito do problema, capaz de elucidar os agentes etiolgicos envolvidos em sua transmisso. Na tabela 8 so apresentadas nove importantes investigaes sobre a presena de patognicos em fezes de portadores de diarria e a tabela 7 mostra os organismos mais freqentes, segundo aquelas investigaes. Deve-se considerar, na tabela 7, a diversidade de situaes pesquisadas, com diferentes locais, faixa etria, persistncia da diarria, metodologia de obteno da amostra a outros fatores.

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 importante destacar que a presena em maior ou menor freqncia do organismo nas fezes no permite associ-lo diretamente como agente etiolgico, j que so encontrados tambm em fezes de indivduos sem diarria, como demonstram vrios estudos que empregam grupo controle. Em estudos como o de Molbak et al. (1994), onde foi procedida uma comparao entre a presena de microrganismos em fezes de 1 219 episdios de diarria e de 51 1 controles assintomticos, possvel se inferir quanto a agentes etiolgicos. Naquela pesquisa, apenas rotavrus, Escherichia coli enteropatognica, espcies de Cryptosporidieem e Strongyloides stercoralis mostraram freqncias estatisticamente superiores, a um nvel de significncia de 5%, nos casos com relao aos controles. Similarmente, rotavrus, Escherichia coli enteropatognica a Shigella, no estudo de Black et al. (1989), a rotavrus, Escherichia coli enteropatognica a Campylobacter jejuni, no estudo de Loening et al. (1989), mostraram-se signi%cativamente superiores em casos de diarria, comparads com controles.

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Um outro fator relevante a ser avaliado o diferencial da distribuio dos organismos por idade, conforme ilustrado na tabela 9. Verifica-se que a tese de maior freqncia de rotavrus nas fezes de crianas de menor faixa etria (Gracey, 1987) no confirmada em todos os estudos, embora isso se manifeste nas investigaes de Black et al. (1980), de Huilan et al. (1991), que corresponde a um grande estudo multicntrico, e, de certa forma, de Loening et al. (1989) e de Molbak et al. (1994).

5.2.4 Determinantes Os determinantes da diarria so mltiplos a configuram uma complexa cadeia causal. Diversos autores procuraram desenvolver modelos explicativos, que se, por um lado, contribuem para consolidar o entendimento sobre a teia de mecanismos presenter, por outro apenas ampliticam a multicausalidade envolvida e a decorrente dificuldade de se compreender de forma simplista a transmisso da diarria. Feachem et al. (1983c), avaliando as intervenes potenciais para o controle da morbidade por diarria, em crianas de at cinco anos de idade, propem o conjunto de medidas apresentado na tabela 10. Esrey et al. (1985), por sua vez, construram um modelo de associao entre dose de patognicos entricos ingeridos a incidncia de diarria infantil, reproduzido na figura 12. Segundo a hiptese desenvolvida, a diarria branda e a diarria sevcra aprcsentam comporthmentos diferenciados em crianas, para cada faixa de dose de patognicos entricos ingerida. Conforme o esquema, a incidncia de diarria branch: em baixos nveis de ingesto (A-B), permanece em um patamar aprecivel, devido a um mnimo irredutvel de diarria infecciosa e de diarrias no provocadas por patognicos entricos; apresenta-se crescente, medida que aumenta a dose ingerida (B-D), atravs de uma relao dose-resposta ignorada (linha tracejada); atinge uma saturao, sendo que a partir Jesse nvel de dose ingerida (ponto D), para um acrscimo na dose no se verifica uma elevao da incidncia.

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Tabela 10. Intervenes potenciais para a reduo da morbidade a da mortalidade por diarria em crianas at cinco anon

Atravs da ao sobre o caso reidratao

A. Terapia de

1. Administrao da reidratao oral na moradia. 2. Administrao da reidratao oral nas instituies mdicas. 1. Administrao da reidratao via intravenosa ou outras vias, em instituio mdica.

B. Terapia de reidratao no-oral

C. Alimentao apropriada 1. Promoo da alimentao apropriada da criana, durance a doena e a convalescena. D. Quimioterapia 1. Administrao de agentes teraputicos na moradia. 2. Administrao de agentes teraputicos numa instituio mdica. 1. Melhoria da nutrio pr-natal para reduzir a incidncia de baixo peso ao nascer. 2. Melhoria da nutrio pr- e ps-natal para melhorar a qualidade da amamentao. I. Promoo da amamentao exclusiva at idade de 4-6 mcses e amamentao parcial a partir da. 2. Melhoria das crticas de desmame para crianas entre 4 e 11 meses. 3. Alimentao complementar para a melhoria do estado nutritional em crianas entre 6 e 59 meses. 4. Promoo do uso do grficos de crescimento pelas mes, como um auxlio para a adequada nutrio a ateno infantil. 1. Imunizao ao rotavrus a/ou 3 clera (na eventual disponibilidade de vacinas eficazes a testadas) da criana a/ou da me. 1. Quimioprofilaxia de crianas sob risco especial, para reduo da incidncia a/ou severidade da doena. [Continua. J

Atravs do aumento da resistncia do hospedeiro infeco a/ou doena e/ou morte

A. Nutrio materna

B. Nutrio da criana

C. Imunizao

D. Quimioprofilaxia

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Tabela 10. [Continuao.]

Atravs da reduo da transmisso dos agentes patognicos

A. Abastecimento de gua e disposio de excretas

1. Construo de abastecimento de gua, que melhore a qualidade e a disponibilidade de gua para fins domsticos a melhoria das instalaes de disposio de excretas, proporcionando o necessrio suporte educational para assegurar o uso e a manuteno dessas instalces. i 1. Promoo de prticas especfficas de higiene pessoal e domstica, como lavagem das mos, mediante campanhas educacionais apropriadas. 1. Promoo de prticas melhoradas para a preparao e o armazenamento de alimentos, tanto no comrcio quanto nas moradias, enfatizando especialmente a prepcrco higinica de alimentao de desmame. 1. Controle da infeco de animais domsticos e de fazendas por patognicos causadores de diarria no homem. I. Controle de moscas, especialmente daquelas que procriam em associao com fezes humanas ou animais. I. Melhoria da habilidade em identificar a investigar uma epidemia com antecedncia a da capacidade de implementar atividades de controle efetivas.

B. Higiene pessoal e domstica

C. Higiene dos alimentos

D. Controle de vetores

E. Controle de moscas

Atravs do controls e/ou preveno de epidemics de diarria

A. Vigilncia, investigao a controle de epidemias

Fonts: Fcachcm et al. (1983c)

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Alta Severa Taxa de incidncia de diarria em crianas

Total de diarrias Branda

A Baixa

D Dose de patognicos entricos Ingeridos

E Alta

Figura 12. Relao dose-resposta para diarria, em uma comunidade exposta a patognicos entricos: modelo esquemtico

Por sua vez, a incidncia da diarria severa - definida pela taxa de evacuao, volume das fezes, durao, grau de desidratao e outras manifestaes - inferior da diarria branch. Porm, representa uma proporo crescente da incidncia total de diarria, conforme a ingesto de patognicos se eleva a partir do nvel C at o nvel E (figura 12). Alm disso, a incidncia permanece constante na faixa A-C, eleva-se no trecho C-E e novamente mantm-se constante entre E e F. Nota-se, na figura, uma defasagem para a direita dos pontos de inflexo C e E, correspondentes s diarrias several, em relao a B e D, referentes s diarrias brandas. Tal deslocamento explica-se a partir da hiptese de que, para um nico patognico, a produo de diarria severa demanda uma maior dose ingerida que a produo de diarria branch. Existem confirmaes dessa hiptese para a Escherichiu coli enterotoxignica, para o Vibrio cholerae a para a Salmonella. Os autores defendem ainda que o modelo apresentado na figura 12 pode ser adaptado para dois outros enfoques. Primeiramente, substituindo diarria branda por incidncia total de diarria a diarria severa por mortalidade por diarria. Em segundo lugar, substituindo diarria branda por incidncia de etiologias com baixa DI SO(dose infecciosa 50) e diarria severa por incidncia de etiologias com elevada DIS,. Este ltimo modelo consistente com o panorama apresentado pelos pases

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desenvolvidos (faixa A-C), onde ocorre uma baixa proporo de clera e de diarria provocada por Escherichia coli enterotoxignica - elevadas DIso -, uma alta proporo de diarria por rotavrus baixa DIso - e uma proporo intermediria de infeco por Shigella DISo mdia. Visando construo de um modelo causal abrangente, Coetzer & Kroukamp(1989) desenvolveram um diagrama explicativo, no qual interage uma trade entre diarria, desnutrio a infeco (figura 13). Com preocupao Similar, Lonergan & Vansickle (1991), avaliando fatores de risco para a diarria em Port Dickson, Malsia, propuseram um modelo, denominado de scio-ecolgico, que considera a interao, em um sistema dinmico complexo, de diversos determinantes ambientais, sociais a comportamentais (figura 14). Em ambas as propostas, observa-se a viso da natureza complexa dos determinantes da diarria, com causas multifatoriais. Verifica-se o papel das condies de saneamento, interagindo com outros determinantes. 5.3 Outros indicadores Embora com menor freqncia, outros indicadores, alm da morbidade por enfermidades diarricas, vm sendo empregados nos estudos epidemiolgicos de aes de saneamento, cada qual com suas particularidades inerentes e com aplicabilidade muitas vezes associada ao delineamento epidemiolgico pregado e medida de saneamento em anlise. Briscoe et al. (1986) relatam os seguintes indicadores adicionais: Mortalidade por enfermidades diarricas Constitui uma varivel de indiscutvel importncia para a sade pblica, porm com limitaes na confiabilidade e na validade dos dados obtidos quer nas estatsticas oficiais, quer em inquritos domiciliares.

Estado nutricional A varivel apresenta um potencial para adoo na avaliao epidemiolgica de aes de saneamento, com o emprego dos indices antropomtricos pesolaltura ou pesolidade. Importante vantagem da varivel a de que so determinaes objetivas, as quaffs independem de informaes.

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 Nematides intestinais Pode se revelar importante na anlise do impacto de intervenes no campo do esgotamento sanitrio, pelo emprego da prevalncia da infeco ou, caso se deseje categorizar grupos diferenciados de indivduos, da intensidade da infeco, medida pelo nmero de ovos nas fezes. Enfermidades oculares Tracoma representa uma doena infecciosa da conjuntiva e da crnea, de significativa importncia para a sade pblica e associada higiene inadequada. Constitui, portanto, potencial indicador do efeito do acrscimo da quantidade da gua e da melhoria de hbitos higinicos, em reas endmicas. Enfermidades dermatolgicas So associadas especialmente ao abastecimento de gua, na medida em que hbitos higinicos so fatores preventivos de algumas enfermidades, notadamente a escabiose, mas tambm outras piodermites (doenas de pele com pus) causadas por bactrias, fungos, virus ou parasitas. H um conhecimento ainda imperfeito da epidemiologia dessas doenas, o que dificulta seu emprego nos estudos.

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6. Delineamentos epidemiolgicos

a epidemiologia analtica constitui-seem uma disciplina ou uma cincia (Almeida Filho, 1991), com um corpo de princpios sistematizado a consolidado, embora tal fortalecimento metodolgico tenha ocorrido sobretudo a partir das ltimas trs dcadas (Rothman,1986). Na origem do conhecimento cientfico, sistematizado sob os princpios da metodologia cientfica, localizam-se como paradigmas os chamados estudos experimentais, nos quais o investigador intervm nos fatores suspeitos de alterarem o fenmeno em estudo (Schlesselman, 1982). A experimentao cientfica foi a raiz tambm dos estudos epidemiolgicos. Entretanto, a epidemiologia recorre ainda aos estudos no experimentsis, os quaffs so planejados para "simular o que seria apreendido se um experimento tivesse sido conduzido" (Rothman, I986). Tais estudos encontram hoje uma grande aplicabilidade, em vista de algumas desvantagens dos estudos experimentais, como a necessidade de uma amostra demasiadamente grande em algumas situaes, sua longa durao, as limitaes ticas a outras restries (Schlesselman, 1982). O delineamento epidemiolgico, portanto, representa o conjunto de mtodos, baseados em metodologia experimental ou no, adotados para a investigao de um determinado agravo sade. A definio precisa das caractersticas fundamentais dos diversos mtodos epidemiolgicos, bem como dos princpios pelos quais estes se diferenciam entre si, esto bem desenvolvidos nos textos clssicos da epidemiologia (MacMahon & Pugh, 1970; Lilienfeld & Lilienfeld, 1980; Kleinbaum et al., 1982; Mausner & Kramer, 1985; Kelsey et al., 1986; Rothman, 1986; Lilienfeld & Stolley, 1994). Na figura 15, apresenta-se um fluxograma explicativo, que procura estabelecer a diferenciao bsica entre os
NA ATUALIDADE,

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diversos mtodos epidemiolgicos. Neste, incluiu-se o estudo ecolgico, o qual no referido em todos os textos clssicos, mas j atualmente considerado como um mtodo situado no mesmo patamar dos demais (Morgenstern, 1982; Schwartz, 1994). Com relao aos estudos epidemiolgicos mais especificamente relacionados avaliao de intervenes em saneamento, tem sido recomendado, com muita nfase, o emprego do mtodo caso-controle (Briscoe et al., 1985; Briscoe et al., 1986) e, em algumas circunstncias, o estudo seccional (Briscoe et al., 1986). O primeiro delineamento, quando comparado com os estudos experimentais, quase-experimentais, de coorte ou seccionais, caracteriza-se por: amostras de menor dimenso, maior rapidez a facilidade na realizao, menos problemas de ordem tica a possvel maior validade na identificao da enfermidade a das exposies. Permite, no entanto, a avaliao de apenas um indicador de sade por estudo. Os estudos seccionais, por sua vez, podem se mostrar convenientes quando a varivel de sade empregada apresenta manifestao relativamente comum, permitindo o estudo simultneo de mltiplos efeitos sobre a sade.

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7. Aplicabilidade dos estudos epidemiolgicos na rea de saneamento

na rea de saneamento potencialmente podem ser aplicados tanto com o objetivo de identificao de fatores etiolgicos, quanto para a avaliao de programas ou o planejamento de aes de sade pblica. A aplicabilidade de tais estudos, com qualquer dos objetivos, tem sido objeto de debates. Questionamentos tm sido apresentados quanto viabilidade econmica e operacional de tais estudos, possibilidade de se comprovarem associaes e superao dos problemas metodolgicos a eles inerentes. Em 1975, um painel de especialistas convocado polo Banco Mundial concluiu que "estudos longitudinais, de longa durao, grande tamanho e dispendiosos, so provavelmente a nica maneira pela qual existe alguma chance de se isolar uma relao quantitativa especfica entre abastecimento de gua e sade" (World Bank, 1976, scgundo Briscoe et al., 1986). O mesmo painel recomendou, luz da concluso anterior, que tais estudos no fossem realizados, "dados os seus elevados custos, sua limitada possibilidade de sucesso e a aplicao restrita de seus resul tados". Blum & Feachem (1983) realizaram uma avaliao metodolgica de estudos desenvolvidos. Constataram que, at a poca coberta por sua anlise, existiam mais de 50 estudos publicados no idioma ingls sobre a relao entre o abastecimento de gua a/ou o esgotamento sanitrio e algum indicador de sade. Foram examinados 44 desses estudos, os quais consideram a diarria como indicador de sade, tendo sido identificados, em quase todos, um ou mais dos seguintes problemas de metodologia: I ) ausncia de grupo-controle ou problema de compatibilidade do grupo-controle;
ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS

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2) comparao de uma comunidade com outra comunidade, caracterizando comparao um a um, com ausncia de validade estatstica; 3) controle inadequado de variveis de confuso; 4) baixa confiabilidade na recuperao de informao sobre a ocorrncia de diarria, quando se indaga a membros de uma famlia sobre episdios ocorridos no passado; 5) definio imprecisa do indicador de sade em anlise, mais particularmente, do significado de diarria no estudo em realizao; 6) falha na anlise por faixa etria, considerando-se as caractersticas especficas da diarria infantil; 7) falha na anlise do uso das instalaes de saneamento, considerando-se que no devem ser esperados impactos positivos de sistemas de abastecimento de gua a de esgotamento sanitrio que no sejam adequadamente utilizados; 8) ausncia de ajustamento por sazonalidade, em vista das particularidades temporais da manifestao da diarria e da utilizao das instalaes de abastecimento de gua e de esgotamento sanitrio. Hebert & Miller (1984), porm, discutem alguns aspectos da anlise metodolgica efetuada. Quanto ao problema de nmero 2 -comparao um a um - argumentam que, sendo a varivel dependente interesse a morbidade por diarria em indivduos a sendo a investigao realizada em indivduos, estes, por definio, seriam as unidades de medida, e no cada comunidade. No tocante ao problema 3- controle de variveis de confuso -, julgam que esse controle pode ser assegurado mediante o uso de tcnicas analticas mais sofisticadas. Em 1983, foi realizado um workshop international em Bangladesh, sob o ttulo Medindo o impacto sobre a sade de programas de abastecimento de agua e de esgotamento sanitrio, no qual nova compreenso sobre o problema e novas diretrizes foram estabelecidas (Briscoe et al., 1986). Sobretudo, definiu-se que, ao contrrio da concluso do painel de 1975, possvel se estabelecer uma metodologia para estudos de avaliao de impacto sabre a sade de medidas de saneamento, isenta das limitacs apontadas naquela ocasio. O workshop recomendou que os estudos devem ser realizados quando satisfizerem s seguintes condies: Convenincia Condio definida coma um favorvel balano entre os benefcios da informao obtida a os custos demandados pelo estudo. Como benef

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cios incluem-se contribuies tanto para um acmulo global de conhecimentos, quanto para uma aplicao especfica, nesse ltimo caso objetivando subsidiar decises sobre investimentos a serem aplicados. Sensibilidade Significando a capacidade do estudo em identificar um impacto mensurvel sobre a sade. Viabilidade Refere-se disponibilidade dos recursos cientficos a financeiros necessrios. Quanto aos recursos cientficos, devem ser considerados: a) mtodos para o controle do efeito de variveis de confundimento; b) o tamanho requerido da amostra; c) o efeito de informaes sobre a exposio e a enfermidade, com baixas validade a confiabilidade, e d) o efeito de vieses, ou erros sistemticos, na seleo dos objetos do estudo. Indicou ainda o workshop um protocolo potencialmente adequado para a realizao dos estudos de impacto, no qual se sugere que a varivel relativa sade seja a morbidade por diarria e o delineamento o casocontrole (Briscoe et al., 1985; Briscoe et al., 1986). Aps os desenvolvimentos resultantes do workshop, foi verificada uma maior receptividade dos organismos internacionais, sobretudo 0 Banco Mundial e a Organizao Mundial da Sade, quanto realizao dos estudos de impacto (Cairncross, 1989). Contudo, persistem ainda, por parte de alguns autores, dvidas quanto ao desenvolvimento dos estudos. Nesse sentido, Cairncross (1989) recomendou Comisso de Pesquisa em Sade para o Desenvolvimento - um organismo internacional independente - que endossasse a realizao de estudos de impacto de intervenes em abastecimento de gua e em esgotamento sanitrio sobre a sade. O mesmo Cairncross (1991), entretanto, aps revisar estudos realizados, postulou que:

Estudos de impacto sobre a sade no so uma ferramenta operacional para a avaliao de projetos, ou intervenes para `sintonia fina', no setor de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio. Os resultados so imprevisveis a algumas vezes surpreendentes, na medida em que no oferecem uma interpretao Firme [...J Porm, no obstante sua imprevisibilidade, tornados em conjunto, fornecem uma firme evidncia de que o abastecimento de gua, a disposio de excretas e a educao sanitria podem ter um impacto significativo nas doenas diarricas.

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8. Estudos epidemiolgicos: uma reviso

8.1 Metodologia da pesquisa a universo don estudos revisados na literatura diversos estudos epidemiolgicos sobre condies de saneamento, desenvolvidos em vrios contextos, antes a aps cada um don marcos metodolgicos descritos. A despeito de eventuais questionamentos, um nmero importante deles mostra associao entre condies de saneamento e indicadores de sade. Objetivando posicionar um panorama sinttico a abrangente dos estudos epidemiolgicos disponveis na literatura, foram consultados os trabalhos passveis de obteno, os quaffs foram avaliados, na perspectiva de identificar a evoluo histrica, seu comportamento e suas tendncias.
CONFORME SALIENTADO, identificam-se

Duas fontes de consulta foram adotadas na pesquisa: 1) Artigos publicados a partir de 1985, tendo como principal base de dados pare a identificao dos textos o Index Medicus, alm de peridicos e outras fontes brasileiras. Esta pesquisa possibilitou o obteno de 86 artigos (ver anexo I).

2) Trabalhos de reviso de literature, onde so referenciados estudos epidemiolgicos (anexo II). Nessa fonte, as dez referncias seguintes foram empregadas: 1. Measccring the impact of water supply and sanitation investments on diarrhoeal diseases: problems of methodology (Blum & Feachem, 1983). Trata-se de trabalho pioneiro, que estabeleceu importante marco metodolgico ao analisar cuidadosamente os vieses de metodologia recorrentes em estudos epidemiolgicos selecionados,relativos ao abastecimento de gua a esgotamento sanitrio. Apresenta referncias de 44 estudos.

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2. Abastecirnento de gua ena peguenas concunidades: aspectos econmicos e politicos nos pases em desenvolvimento (Saunders & Warford, 1983). Corresponde a publicao no campo institucional, avaliando as questes do saneamento para a realidade dos pases em desenvolvimento. Os autores eram economistas do Banco Mundial. Para subsidiar as consideraes apresentadas no livro, so consultados 28 trabalhos que associam aes de saneamento e indicadores de sade diversos, com incluso de uma sntese de cada um deles. 3. Interventions for the controi of diarrhoeal diseases among young children: promotion of personal and domestic hygiene (Feachem, 1984). Corresponde a um artigo de anlise do efeito da higiene sobre a diarria infantil. proposto um modelo de associao, baseado no resultado de 21 estudos, 18 deles relativos avaliao da lavagem das mos a trs sobre o impacto de programas de educao sanitria na transmisso da diarria. 4. Evaluating health impact: water scepply, sanitation and hygiene education (Briscoe et al., 1986). Foi o importante marco metodolgico, que registrou as concluses do workshop realizado em Bangladesh em 1983. No texto, apresentam-se os resumos de 25 trabalhos apresentados no evento. 5. Epidenciologic evidence for health benefits from improved water and sanitation irc developing countries (Esrey & Habicht, 1986). Artigo que sistematiza resultados de 72 estudos epidemiolgicos. 6. Agcca y salad hurnana (McJunkin, 1986). Livro que representou uma abordagem pioneira sobre a relao do abastecimento de gua no esgotamento sanitrio e diversas doenas infecciosas e parasitarias, baseada em uma extensiva reviso da literatura. 7. Water supply, sanitation and health edcccation programmes in developing countries: problerns of evaluation (Lindskog et al., 1987b). Refere-se a artigo, publicado no Scandinavian Journal of Social Medicine, que discute vieses de metodologia em estudos epidemiolgicos na rea do abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e educao em sade. Reporta 1 S diferentes estudos. 8. Water, trachoma and conjunctivitis (frost & Ngrel, 1989). Sistematiza concluses de 16 estudos sobre tracoma e de cinco sobre conjuntivite, analisando a influncia do fornecimento de gua sobre estas enfermidades oculares. 9. Health benefits from improvements in water supply and sanitation: survey and analysis of the literature on selected diseases (Esrey et

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al., 1990). Corresponde mais completa coleta e anlise de amigos sobre a epidemiologia do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio, compreendendo a avaliao de 144 estudos. O trabalho insere-se nas atividades do programa wASH (Water and sanitation for health), patrocinado pela USAID (agncia para o desenvolvimento internacional do governo dos Estados Unidos). 10. A review of environmental health impacts in developing countrycities (Bradley et al., 1992). Refere-se a uma reviso, realizada sob encomenda do Programa de Gerenciamento Urbano do Banco Mundial, na qual so discutidos determinantes urbanos da sade nos pases desenvolvidos. Vinte e dois dos estudos revisados reportam-se a doenas infecciosas e parasitrias e identificam questes sanitrias na origem das suas causas. A compilao das informaes disponveis nos dez trabalhos de reviso referidos, cobrindo trabalhos publicados entre 1929 a 1989, conduziu, aps a eliminao das duplicidades, identificao de 170 estudos. O universo pesquisado, portanto, totaliza 256 estudos diretamente consultados ou referidos, sobre a associao entre condies de saneamento a de sade. Nas figuras 14 a 23 so apresentadas distribuies de freqncias das diversas caractersticas dos 256 estudos. Cumpre salientar que o levantamento das diversas caractersticas algumas vezes conta com um grau de impreciso a de incerteza, em vista da forma como as informaes esto disponveis. Uma dessas falhas reside na possibilidade de o relato de uma mesma pesquisa ser publicado mais de uma vez, o que nem sempre possvel de identificar. Entretanto, a caracterizao apresenta da permite uma viso geral dos estudos epidemiolgicos j desenvolvidos no campo do saneamento.

8.2 Caracterizao dos estudos 8.2.1 Distribuio geogrfica a temporal A distribuio geogrfica a temporal dos estudos apresentada nas figuras 16 a 18. Podem ser observados: a tendncia crescente, ao longo das dcadas, de incremento do nmero de estudos, antevendo-se que sero bastante numerosos na

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presente dcada, haja vista que o levantamento abrangeu praticamente apenas os cinco anos iniciais do perodo; predomnio de estudos nos continentes asitico e africano, embora sejam quantitativamente equivalentes ao nmero de estudos no continente americano como um todo, lembrando-se porm que o levantamento realizado favorece a obteno de trabalhos desenvolvidos na Amrica do Sul e, em menor grau, na Amrica Central, provocando um vis na comparao; uma possvel tendncia de elevao dos estudos no continente americano, observao referendada estatisticamente pelos dados da figura 16, que revelam, ao se comparar o nmero de estudos anteriores dcada de 80 com os posteriores, um incremento significativo, pelo teste do qui-quadrado (p=0,025), dos estudos na Amrica do Norte, Central a do Sul, comparados com os africanos e asiticos.

Figura 16. Associao entre saneamento e sade Distribuio das categorias de estudos segundo a dcada de publicao

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8.2.2 Varivel de saneamento avaliada A figura 19 exibe a distribuio dos estudos segundo a varivel de saneamento avaliada e segundo seu resultado. Pode-se verificar um predomnio de estudos que visam a avaliar medidas a programas de abastecimento de gua, em primeiro lugar, e de esgotamento sanitrio, em segundo, enquanto outras variveis ainda so pouco contempladas.

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Na figura 20, visualizada a distribuio dos estudos por varivel de saneamento empregada a pelo resultado verificado. Nessa distribuio, assumiu-se, nos estudos que avaliam mltiplas intervenes, o lanamento do resultado para cada interveno, permitindo, portanto, que cada estudo pudesse entrar na distribuio mais de uma vez. Assumiu-se, alm disso, a considerao de que os estudos com resultados positivos estatisticamente no significativos fossem lanados na categoria resultado negativo. A anlise da distribuio pelo teste do qui-quadrado indica que, em termos globais, no h diferena estatisticamente significativa dos resultados em funo da varivel de saneamento avaliada. Quando se comparam as variveis de saneamento duas a duas, verifica-se uma superioridade de resultados positivos para higiene/educao sanitria, quando comparada com abastecimento de gua (p=0,031), esgotamento sanitrio (p=0,031) a qualidade da gua consumida (p=0,033). Cabe ressaltar que a comparao de resultados dos estudos pode carregar o vcio resultante da hesitao de alguns pesquisadores em publicar trabalhos onde a hiptese formulada no se v confirmada.

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8.2.3 Indicador de sade Quanto ao indicador de sade, os estudos investigados apresentaram a seguinte distribuio, na qual pode-se observar a maior freqncia de emprego da morbidade ou mortalidade por diarria dentre os indicadores, sendo que a diarria infantil empregada na maioria dos casos.

A figura 22 expe a distribuio dos estudos segundo o indicador de sade e o respectivo resultado. Como alguns estudos apresentam resultados diversos para o mesmo indicador, dependendo da exposio considerada, ou para indicadores diferentes, o somatrio dos valores para cada indicador de sade no coincide com o valor correspondente da figura 21. Teste de hiptese pelo mtodo do qui-quadrado, realizado nos valores da figura 22, indicou ausncia de associao entre indicador de sade e resultado.

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8.2.4 Delineamento epidemiolgico Nos estudos, a distribuio de freqncia dos mtodos epidemiolgicos empregados, por grupo de estudos identificados, por perodo de tempo e por resultado, apresentada nas figuras 23, 24 a 25, respectivamente. Apesar das dificuldades verificadas na identificao dos mtodos nos diversos tipos de estudos, seja pela ausncia de uma meno explcita, seja pela ocorrncia de estudos com delineamentos hbridos, a distribuio realizada permite algumas observaes. Inicialmente, a constatao da maior incidncia dos estudos prospectivos, em primeiro lugar, a seccionais, em segundo. Alm disco, nota-se o incio do emprego do mtodo caso-controle a partir da dcada de 1980, certamente como reflexo das recomendaes do j referido workshop de Bangladesh, em 1983, que recomendou seu emprego. A anlise estatstica das distribuies - teste do qui-quadrado -revela:

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 distribuio no-homognea dos mtodos epidemiolgicos ao longo do tempo, sendo que a proporo entre estudos com delineamento caso-controle a demais delineamentos significativamente superior (p=0) na dcada de 90 se comparada com o perodo anterior; proporo de resultados positivos inferior no delineamento casocontrole, quando comparado com os outros delineamentos (p=0,041).

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8.3 Resultados quantitativos

Alguns autores revisaram estudos de casos publicados, com o intuito de quantificar o efeito soretudo do abastecimento de gua e do esgotamento sanitrio sobre a sade. Nesse sentido, Esrey et al.(1985), revisando 67 estudos de caso, inferiram os resultados agregados expostos nas tabelas 11 e 12.

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Tabela 11. Reduo percentual na morbidade por diarria atribuda a melhorias no abastecimento de gua ou no esgotamento sanitrio. Sistematizao de 1985 TIPO DE INTERVENO NMERO DE RESULTADOS Todas as intervenes Melhoria na qualidade da gua Melhoria na disponibilidade de gua Melhoria na qualidade a na disponibilidade de gua Melhoria no esgotamento sanitrio Fonte: Esrey et al. (1985) Tabela 12. Reduo percentual na morbidade ou na infeco por patognicos diversos, atribuda a melhorias no abastecimento de gua ou no esgotamento sanitrio DOENA OU INFECO
Vibrin cholerae Shigella Enrumoeha histolylicct Ciardia lumhlia

PERCENTUAL DE REDUO Mediana 22 16 25 37 22 Faixa 0 - 100 0 - 90 0 - 100 0 - 82 0 - 48

53 9 17 8 10

NMERO DE RESULTADOS
II

PERCENTUAL DE REDUO Mediana 41 48 2

0

27 17
I0

Faixa 0 - 91 0-8I 0 - 80
0 - 20

Fonte: Esrey et al. (1985)

Posteriormente, Esrey et al. ( l99 l ) verificaram a reduo do enfermidades selecionadas a particularmente da diarria, a partir da consulta a 144 estudos (tabelas 13 a 14).
Tabela 13. Reduo perceptual na morbidade por diarria, atribuda a melhorias no abastecimento de gua ou no esgotamento sanitrio. Sistematizao do 1991 INTERVENO n' Abastecimento de gua e esgotamento sanitrio Esgotamento sanitrio Qualidade e quantidade de gua Qualidade da gua Quantidade de gua 7/I I I I/30 22/43 7/I6 7/ I 5 TODOS OS ESTUDOS Redu3c> mediana (~7n) 20 22 16 17 27 ESTUDOS MAIS RIGOROSOS n' Rcdu43o mediana (`h) 2/3 5/18 2/22 4/7 5/ I 0 30 36 17 I5 20

Fonte: Esrey et al. ( I 99 I ) ' Nmero de estudos para os quais possvel a determinao da reduo da morbidade / Nmero total de estudos.

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Tabela 14. Reduo percentual na morbidade a mortalidade por doenas selecionadas, atribuda a melhorias no abastecimento de gua e no esgotamento sanitrio DOENA TODOS OS ESTUDOS n Ascaridase Doenas diarricas MorbidaJe Mortalidade Anciloatomase Esyuistossomose Tracoma Mortalidade infantil II 49 3 9 4 I3 9 Reduo mediana' (lo) 28 22 65 4 73 50 60 (0-83) (0-100) (43-79) (0-100) (59-87) (0-91) (0-82) n 4 19 1 3 7 6 ESTUDOS MAIS RIGOROSOS Reduo mediana' (%) 29 26 4 77 27 55 ( I 5-83) (0-68) (-) (59-77) (0-79) (20-82)

Fonte: Esrey et al. ( I 991)

1 Os nmeros entre parenteses correspondem a faixa de variao.

Tais agregaes quantitativas esbarram por vezes em elevada disperso dos resultados, o que presumvel, dada a diversidade de realidades estudadas. Contudo, ainda assim so valiosas, na medida em que configuram valores medianos, os quais, mesmo imprecisos, contribuem para uma viso inicial para o estabelecimento de polticas. 8.4 O papel das modificaes de efeito
Modificao do efeito ou interao um conceito epidemiolgico, cujo significado, segundo diversas referncias (Pereira,1995), a interdependencia entre dois ou mais fatores para alterar a magnitude de um dado efeito. Revela-se extremamente importante o estudo das modificaes de efeito na rea do saneamento a da higiene, pois, assim, pode-se avaliar o efeito conjunto da implantao de mais de uma ao nesse cameo, ou ainda de uma dessas aes associada e outro tipo de medida, relacionada por exemplo educao, nutrio ou assistncia mdica. No entanto, tal anlise demanda estudos de elevado Gusto a durao, em funo sobretudo do tamanho da amostra requerido. Localiza-se importante referncia na literatura nesse sentido,relatando estudo desenvolvido nas Filipinas, que investigou, mediante um delineamento prospectivo, 2 355 crianas. A investigao, de grande porte, identificou as seguintes moditicaes de efeito: 57

1) Entre melhoria na qualidade da gua e melhoria no esgotamento sanitrio (Vanderslice & Briscoe, 1995) O estudo demonstra que o impacto positivo da melhoria da qualidade da gua maior em familias com adequadas condies de esgotamento sanitrio quando comparado com a mesma interveno em famlias com inadequada soluo para a disposio dos esgotos. Em locais onde se encontravam condies muito precrias de esgotamento sanitrio, a melhoria da qualidade da gua no apresentou qualquer efeito sobre a reduo da diarria, enquanto que nos locais com adequada disposio de esgotos, a reduo da concentrao de coliformes fecais na gua- de 100 organismos / 100 ml para 1 organismo / 100 ml - conduziu a 40% de reduo na diarria infantil. 2) Entre amamentao i saneamento (Vanderslice et al., 1994) No estudo, verificou-se que: uso de amamentao complementada com administrao de gua contaminada, mesmo em pequena proporo, conduz a um risco de diarria duas vezes superior ao use de amamentao exclusiva; a amamentao exclusiva apresenta maior efeito protetor em crianas que vivem em reas de elevada aglomerao e com ambiente altamente contaminado. A identificao de modificao de efeito entre componentes do saneamento determina algumas concluses de natureza estratgica (Vanderslice & Briscoe, 1995): O impacto de uma interveno isolada, como melhoria apenas da qualidade da gua, pode revelar-se pouco sensvel ou mesmo imperceptvel aos estudos epidemiolgicos. Tal concluso pole no significar ausncia de impacto daquela interveno, mas que esta pode ser necessria mas no sufciente. Ou seja, estudos de impacto de uma interveno isolada com resultados negativos, no signiticam necessariamente inexistncia de impacto a que a interveno no deva ser implementada, dado que a ausncia de efeito pode ser atribuda a interaes. Estudos epidemiolgicos que no consideram modificaes de efeito, certamente a grande maioria das situaes, tendem a identificar reduzido impacto das intervenes iniciais, ao analisar

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apenas seu efeito isolado, a elevado impacto das posteriores, pois captam nesse caso a modificao de efeito. Como, em geral, a seqncia dos servios a de inicialmente se implantarem obras deabastecimento de gua a posteriormente de esgotamento sanitrio, os estudos epidemiolgicos tendem a subestimar o efeito dos primeiros e a superestimar o dos ltimos, dificultando inclusive o estabelecimento de prioridades de interveno. O estudo das modificaes de efeito no campo do saneamento apenas inicia-se, com a referida pesquisa nas Filipinas, trazendo importantes hipteses, conforme descrito. A confirmao de tais hipteses pode efetivamente conduzir a uma alterao no conhecimento da relao entre saneamento a sade pblica, podendo levar especialmente modificao da interpretao dos estudos epidemiolgicos desenvolvidos, no que se refere avaliao da seqncia de implantao dos servios a do conseqente efeito isolado ou interativo das intervenes.

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9. Consideraes finais

O PRESENTE texto, ao procurar descrever o atual estgio de conhecimento acerca da relao entre o saneamento e a sade, sob seus diversos ngulos, acena tambm para as lacunas e carncias persistentes nesse campo. Em vista disso, procura-se, em seu captulo final, sistematizar os principais desenvolvimentos identificados como ainda necessrios na rea, luz do conhecimento acumulado:

Os estudos realizados j permitem afirmar, com segurana, que intervenes em abastecimento de gua e em esgotamento sanitrio provocam impactos positivos em indicadores diversos de sade. Ainda mostra-se necessrio o aprofundamento dessa compreenso para situaes particularizadas, em termos da natureza da interveno, do indicador medido, das caractersticas scio-econmicas e culturais da populao beneficiada e do efeito interativo das intervenes em saneamento e destas com outras medidas relacionadas sade. entendimento da relao com a sade de outras intervenes associadas ao saneamento ainda se revela incipiente. Destacam-se, nesse particular, a limpeza pblica, a drenagem pluvial, o controle de vetores e a educao sanitria. Com relao a esta ltima, os estudos sugerem a grande importncia da melhoria dos hbitos higinicos para a melhoria das condies de sade, como medida complementar implantao das instalaes de saneamento. Pouco foi avaliado ainda sobre a eficcia das diferentes metodologias educacionais e sobre a persistncia do efeito dos programas de educao sanitria ao longo do tempo.

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Especificamente quanto realidade latino-americana, com toda a sua diversidade, necessita-se de um maior nmero de estudos, visando a captar suas particularidades. Apresenta-se ainda necessria a melhoria do entendimento sobre em que situaes estudos epidemiolgicos na rea de saneamento devem ser realizados. Obviamente, as diversas lacunas no conhecimento sobre a relao saneamento-sade sero supridas a partir da realizao de um nmero cada vez maior de estudos. Porm, a concepo de estudos que possam instrumentalizar aes e polticas de saneamento e de sade deve ser desenvolvida. nfase necessita ser colocada em protocolos que permitam estabelecer prioridades de interveno, seja dentre diversas medidas de saneamento, seja entre medidas de saneamento e outras aes de sade pblica. Quanto aos indicadores de sade medidos, o emprego da diarria infantil tem se mostrado como adequado para identificar impactos. Observa-se ainda uma carncia de manejo mais sistemtico de outros potenciais indicadores de morbidade, de mortalidade ou antropomtricos. Uma melhor avaliao nesse sentido possibilitar definir indicadores mais apropriados ao mtodo epidemiolgico empregado e interveno estudada. A tendncia para emprego de mtodos epidemiolgicos de menor custo a durao, como o caso-controle, vem firmando-se como uma abordagem adequada. Adicionalmente, a explorao do potencial dos estudos ecolgicos verifica-se importante. Nesse caso, o emprego de dados estatsticos secundrios pode simplificar os estudos a tornar dinmica a sua realizao. Alm disso, a adoo da ferramenta dos slStenlas de informao geogrfica pode fazer incorporar esses estudos rotina da administrao pblica. Por fim, a compreenso dos marcos conceituais dessa relao, estabelecendo o papel dos diferentes determinantes, sobretudo os sociais, deve ser objeto de uma permanente retroalimentao, a partir dos subsdios oferecidos pelos diversos estudos. Devem-se ter claras as particularidades a serem contempladas, sob os pontos de vista das diversas intervenes, dos indicadores e das caractersticas culturais e geogrficas.

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10.1 Anexo I Estudos epidemiolgicos consultados Sntese descritiva

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68

69

10.2 Anexo

Estudos epidemiolgicos referidos

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79

80

81

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Convenes: 1) ECO: estudo de correlao ecolgica QUEX: estudo quase-experimental 2) DERM: efermidades dermatolgicas GIAR: giardase MIN: mortalidade infantil PAR: parasitas nas fezes 3) AAG: abastecimento de gua AAG-QUANT:quantidade de gua consumida HIG: hbitos higinicos

PRO: estudo prospectivo SEC: estudo seccional DIA: diarria IAN: ndice antropomtrico OFT: enfermidade oftalmolgica AAG-QUAL: quantidade da gua DFZ: disposio de fezes das fraldas ESG: esgotamento sanitrio IAN: ndice antropomtrico

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4)

NEG: associao negativa

POS: associao positiva Bradley: Bradley et al. (1992) Esrey: Esrey & Habicht ( I 986) Lindsk: Lindskog et al. ( I 987b) Saund: Sounders & Warlord (1983) Wash: Esrey et al. ( I 990)

5) Blum: Blum & Feachem (1983) Briscoe: Briscoe et al. (1986) Feachem: Feachem (1984) McJunk: Mclunkin (1986) Prost:Prost & Ngrel (1989) n. ident.: no identificado

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11. Referncias bibliogrficas

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Impresso a acabamento:

. LINHA

A RELAAO ENTRE SANEAMENTO E SADE ABORDADA SOB DIVERSAS PERSPECTIVAS, VISANDO APRESENTAR O AINDA INCIPIENTE ENTENDIMENTO DESSA RELAO. O LIVRO COMEA COM A DESCRIO DA EVOLUO HISTRICA DESSA RELAO, DESDE A ANTIGIDADE AT OS MARCOS TERICOS ATUAIS. OS MARCOS CONCEITUAIS PROPOSTOS, PARA AS DIVERSAS AES DE SANEAMENTO SO: O ABASTECIMENTO DE GUA, O ESGOTAMENTO SANITRIO, A LIMPEZA PIBLICA E AS PRTICAS HIGINICAS. APRESENTA-SE A CLASSIFICAAO AMBIENTAL DAS ENFERMIDADES INFECCIOSAS VINCULADAS GUA, AOS EXCRETAS E AO LIXO. OS INDICADORES DE IMPACTO DAS INTERVENES CRITICAMENTE EM SANEAMENTO, BEM EM ESPECIAL COMO OS A DIARRIA, SO

ANALISADOS,

DELINEAMENTOS

EPIDEMIOLGICOS APLICVEIS EM ESTUDOS NA REA DE SANEAMENTO. POR FIM, COM BASE EM EXTENSA REVISO DA LITERATURA, PROCURASE SITUAR A TENDNCIA MANIFESTADA POR

256

ESTUDOS

EFIDEMIOLGICOS

NAS

VARIVEIS DE SANEAMENTO, NOS INDICADORES DE SADE ESTUDADOS E NOS DELINEAMENTOS EPIDEMIOLGICOS EMPREGADOS. EM SUMA, O TRABALHO PERMITE A VISUALIZAO: 1 ) DO ATUAL ESTADO DA ARTE SOBRE A RELACAO ENTRE SANEAMENTO E SADE, 2) DAS TENDNCIAS METODOLGICAS VISLUMBRADAS NO APROFUNDAMENTO DESSES ESTUDOS E 3) DAS LACUNAS EXISTENTES, SOBRETUDO PARA A REALIDADE BRASILEIRA E, MAIS

AMPLAMENTE, LATINO-AMERICANA.

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE

REPARTIO SANITRIA PAN-AMERICANA, ESCRITRIO REGIONAL DA ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE REPRESENTAO DO BRASIL SETOR DE EMBAIXADAS NORTE - LOTE 19 - BRASLIA - DF - 70800-400 CAIXA POSTAL - 70312-970