Sunteți pe pagina 1din 8

Tulburari de statica pelvina Notiuni de statica pelvina normala Uteul este situat in portiunea mijlocie a micului bazin.

In plan medio-sagital apare dispus cel mai adesea in anteverso-flexie: -corpul uterin este plasat anterior fata de axul vaginului, cu care formeaza un unghi deschis anterior de 95-100, realizandu-se astfel anteversia; -axul corpului uterin formeaza cu axul colului un unghi de asemenea deschis spre anterior, de 100-110, realizand anteflexia. Portiunea fixa a uterului este reprezentata de istm. Istmul uterin este suspendat de peretii excavatiei pelvine prin densificari de natura conjunctiva si este conectata la principalele mijloace de suspenie a aparatului genital feminin. Corpul uterin prezinta in mod normal o mare mobilitate, modificandu-si pozitia in raport cu starea de plenitudine sau de vacuitate a viscerelor invecinate, respectiv vezica urinara si rect. Vaginul contribuie la randul sau la realizare staticii genitale, prin insertia sa la nivelul colului uterin si prin conexiunile cu vezica, rectul si sistemele de sustinere. Acest conduct musculomembranos nu este, in mod normal, perfect vertical la femeia in ortostatism. In plan medio-sagital prezinta o directie de sus in jos si dinainte-inapoi, formand cu planul orizontal un unghi de aproximativ 60. Traversarea perineului anterior de catre vagin creaza o zona de minima rezistenta. In circumstante patologice, prin orificiul vulvar pot sa hernieze(ptozeze) peretii vaginali si chiar uterul. Nici fanta valvulara si nici planseul perineal, cand femeia este in ortostatsism, nu apar perfect orizontale. Ele prezinta o inclinare de sus in jos si dinainte inapoi, de aproximativ 30. (Inclinarile prezentate pentru ductul vaginal si diafragma perioneo-genitala in momentul in care survin cresteri importante ale presiunii intraabdominale). Mentinerea organelor genitale in pozitie normala depinde de integritatea structurilor de orientare, suspensie si sustinere. Sistemul de orientare este reprezentata de ligamentele rotunde si utero-sacrate, care orienteaza uterul in plan sagital, cat si de ligamentele largi, care il orienteaza in plan transversal. Mijloacele de orientare au o importanta redusa in statica pelvina. Sistemul de suspensie este reprezentat de condensari ale tesutului conjunctiv subperitoneal realizand: -lamele sacro-recto-genito-pubiene -teaca fibroasa a vaselor hipogastrice. Mecanismul normal al staticii pelvine presupune integritatea mijloacelor de suspensie si de sustinere, precum si existenta unei triple cudari: anteversie, anteflexia uterului si oblicitatea vaginului, care opune presiunii abdominale o succesiune de planuri paralele si mobile. Aceste planuri sunt: fundul uterului, fata anterioara a uterului, peretele vaginal anterior si peretele vaginal posterior. Forta presiunii abdominale, intalnind portiunea fundica a uterului, ii accentueaza acestuia anteversia, determinand bascularea colului uterin. Ridicarea colului determina tensionarea peretilor vaginali, alipindu-i; forta

presiunii abdominale intalneste apoi centrul perineului, care o disipeaza centrifug, spre zonele parietale mai rezistente. Deviatiile uterine Fata de pozitia normala, uterul poate fi deviat in plan sagital sau frontal. Deviatiile in plan sagital sunt: Antedeviatii: hiperanteversia(cand este interesat unghiul dintre axul uterului si axul excavatiei) si hiperflexia(cand este interesat unghiul dintre axul corpului uterin si cel al canalului cervical) Retrodeviatii: retroversia, retroflexia, retroversoflexia si retroversoanteflexia.

Deviatiile in plan frontal: Dextrodeviatii: dextroflexia si dextroversia; Sinistrodeviatii: sinistroflexia si sinistroversia. In majoritatea cazurilor manifestarile clinice sunt absente sau minore: dismenoree, dureri sacrolombare. Mai rar pot fi prezente tulburari de ciclu si de flux menstrual, sterilitate si dispareunie, in care tulburarea de statica sa aiba un rol patogenic major. Retrodeviatiile uterine-Introducere Ocupa un loc aparte printe deviatiile uterine prin incidenta lor(sunt intalnite la 20% din femei) si prin posibilele implicatii patologice. Retrodeviatiile congenitale se asociaza de des cu hipoplazia uterina. Pot fi des cauza de sterilitate, dar mai ales de infertilitate, prin avort habitual. Avortul poate sa se datoreze hipoplaziei uterine sau incontinentei cervico-istmice, asociate anomaliei de dezvoltare a uterului. Cauze si factori de risc Retrodeviatiile dobandite recunosc in patogenia lor traumatismul obstetrical si carenta hormonala estrogenica. Pot sa favorizeze instalarea(agravarea) prolapsului genital. Retrodeviatiile fixe apar in contextul unor complicatii infectioase portpartum sau postabortum, a unei patologii tumorale sau a endometriozei. Semne si simptome Se insotesc in mod curent de senzatia de greutate in pelvis, dismenoree, dispaureunie profunda, constipatie cronica. Infertilitatea se datoreaza mai adesea obstructiei tubare, cauzata si ea de complicatia infectioasa care a generat retroversia sau, cu totul exceptuional, avortulului prin incarcerare( Cresterea progresiva in dimensiuni a uterului are drept consecinta transformarea lui din organ pelvin in organ pelviabdominal si apoi abdominal, incepand din luna a III, spre sfarsitului primului trimestru. Uterul gravid in retroversie fixa nu poate sa ascensioneze in cavitatea abdominala. Va ramane inclavat in pelvis, pe care il va ocupa practic in totalitate la sfarsitului lunii a III-a, inceputul lunii a IV-a.

Apar semnele functionale ale compresiei de vecinatate(urinare, rectale), iar daca nu survine dezinclavarea, se va produce avortul.) O entitate aparte este reprezentata de catre sindromul Masters-Allen. Acesta se datoreaza rupturii traumatice a bazei ligamentelor largi, in circumstantele unor nasteri laborioase. Sindromul se caracterizeaza prin mobilitea exagerata a colului uterin, dispareunie si durere la mobilizarea uterului, diferite alte semne functionale consecutive congestiei utero-anexiale. Tratament Au fost propuse numeroase proceduri chirurgicale de corectare a retroversiei uterine. In prezent insa, corectia chirurgicala a retroversiei uterine este arareori indicata ca atare: sterilitate, de exemplu, daca implicarea altor factori a fost exclusa si retroversia este cu mare probabilitate cauza acesteia. Mai adesea, corectia chirurgicala a retroversiei se practica in contextul unor interventii cu indicatii complexe: unele sindroame algice pelvine, unele prolapsuri ale nuliparelor, sindromul Master-Allen. Interventia chirurgicala de corectie a deviatiei isi propune: -readucerea uterului in antervie si mentinerea lui in aceasta pozitie(deziderate ce nu se pot realiza intotdeauna cu usurinta); -sa nu perturbe evolutia unei viitoare sarcini si nasteri(daca sunt dorite si posibile); -sa impiedice recidiva prolapsului daca acesta exista; Pentru corectarea retroversiilor uterine, poate fi utilizat un procedeu de histeropexie indirecta: -ligamentopexii(Doleris, Baldy-Dartigue) sau scurtarea ligamentelor rotunde(Dudley). Interventiile asupra ligamentelor rotunde sunt cele numeroase imaginate, dar si cele mai putin eficiente in timp; -vezicofixatii(complet cazute in desuetitudine); -histeropexii suspendate(piramidalopexia Aburel). Prolapsul genital Introducere Prolapsul genital este o anomalie de statica ce se caracterizeaza prin coborarea in axul vaginului a peretilor vaginali si a uterului, cu exteriorizarea lor prin orificiul vulvar. Incidenta prolapsului genital este diferit estimata. Un oarecare grad de prolaps poate fi pus in evidenta printr-o examinare atenta, la aproximativ 50% din femeile care au nascut. In general insa, solicitarile pentru prolaps reprezinta 3% din consultatiile genitale. Cauze si factori de risc Etiologia prolapsului genital este multifactoriala. Factorii implicati actioneaza fie in sensul slabirii suportului anatomic al organelor genitale, fie prin cresterea exagerata, in mod repetat sau/ si de lunga durata, a presiunii intraabdominale. Factorul constitutional nu poate fi omis. In primul rand, planseul

pelviperineal al femeii este traversat nu numai de catre uretra si rect, ca in cazul barbatului, ci si de catre vagin. Este mai elastic pentru a permite actul nasterii. Sistemul de ancorare si suspensie a organelor genitale interne sunt suficient de laxe, pentru a nu stanjeni cresterea uterului pe parcursul sarcinii. Dar cel mai important rol in instalarea prolapsului il detin deficientele constitutionale musculo-conjunctive pelviperineale. Faptul in sine este demonstrat de: -existenta prolapsului la nulipare, virgine chiar, iar uneori la nou-nascute! -transmiterea pe cale genetica; -asocierea uneori cu hernii femurale, inghinale, hiatale sau cu deviatii ale coloanei. In astfel de situatii s-a demonstrat existenta unei deficiente in continutul de hidroxiprolina a tesutului de colagen; -incidenta mai mare la unele rase si grupuri etnice: este de 80 de ori mai putin frecvent la rasa neagra decat la cea alba si este mai frecvent la asiatice in raport cu europencele(s-a afirmat ca ligamentele Mackenrodt prezinta un continut mai mare de colagen la negrese). Se pot supraadauga si factori individuali cum sunt dieta, conditiile de munca, pozitia adoptata in repaus in mod obisnuit, defecatia, asistenta la nastere. Factorul obstetrical era, in mod clasic, considerat ca principalul implicat in patologia prolapsului, prin largirea hiatusului urogenital, supradistensia canalului de nastere, intinderea ligamentelor cardinale si a altor ligamente de catre un copil voluminos sau de craniul fetal ce nu a realizat o flexie perfecta. Este lezat suportul fascial al vaginului. Vulva devine beanta, nucleul tendinos al perineului este mai mult sau mai putin afectat, comisura vulvara posterioara se deplaseaza inspre orificiul anal. Vaginul este scurt si larg, orientat vertical cand femeia este in ortostatism. Alti factori patogenici pot fi implicati: -carenta estrogenica in climacterium. Determina pierderea tonusului tesuturilor, ca urmare a reducerii continutului in colagen. Acest fapt face ca prolapsul sa apara, cel mai frecvent, in perioada perimenopauzala si sa se accentueze in postmenopauza; -cresterea presiunii intraabdominale in constipatia cronica, tuse, eforturile de ridicare( mai ales efortul fizic in lauzie), ascita, dezvoltarea unor formatiuni tumorale in cavitatea peritoneala, obezitate; -retroversia uterina si alungirea hipertrofica a colului. Prin plasarea colului in axul vaginului, in efort acesta face orificiul de piston, deschizand calea prolapsului. Sunt factori care pot avea o contributie importanta in aparitia prolapsului la nulipare si virgine(pe langa cel constitutional); -profunzimea excesiva a Douglasului, congenitala sau iatrogena; -o serie de factori iatrogeni ca: manevrele de impingere asupra uterului la nastere, manevra Cred(golirea prin presiune vezicala sau prin stoarcerea vezicii), tractiunile excesive pe col in timpul dilatatiilor si chiuretajelor uterine, tractiunile excesive in timpul histerectomiilor, care pot compromite suportul musculo-fascial, sau o ancorare inadecvata a boltii vaginale dupa histerectomie. Mecanismul descensului organelor genitale Ca urmare a lipsei ocluziei vaginului, datorita deficientei ridicatorilor anali si lezarea unor fascii, apare prolapsul peretilor vaginali. In timp, in conditiile unor deficiente ale fasciei endopelvine, este antrenat si uterul. Daca fascia endopelvina este integra, prolapsul peretilor vaginali nu antreneaza si descensul

uterin, dar survine elongarea colului uterin(elongarea portiunii supravaginale si/sau elogatia hipertrofica a portiunii intravaginale) Semne si simptome Prolapsul genital poate fi asimptomatic, mai ales in formele minore. Alteori femeia prezinta o senzatie de apasare sau de tractiune in pelvis si abdomen inferior. Senzatia se accentueaza si poate imbraca caracterul de jena dureroasa inspre sfarsitul zilei de munca. Se amendeaza in schimb in repaus, in pozitie culcata. In formele avansate ale prolapsului uterin, femeia sesizeaza exteriorizarea prin orificiul vulvar, in eforturi, a unei tumori reductibile. In prolapsurile vechi, reducerea tumorii poate sa nu mai fie posibila insa nici in decubit. O serie de simptome sunt frecvente, fara sa se datoreasca de fapt, prolapsului. Cel mai adesea sunt semne functionale de vecinatate: -tulburari mictionale. Pierderile involuntare de urina se datoreaza incontinentei urinare functionale asociate. Disuria si polakiuria apar in cadrul infectiilor urinare, favorizate de catre prolapsul genital. In mod cu totul exceptional, in prolapsurile totale poate sa survina retentia acuta de urina; -constipatia cronica(poate sa actioneze ca un factor favorizant al prolapsului). Rectocelele voluminoase pot sa stanjeneasca golirea ampulei rectale. Incontinenta anala este secundara traumatismului obstetrical(implicat si in patologia prolapsului); -leucoreea. Beanta vulvara si eventualele leziuni ale colului uterin asociate favorizeaza infectiile vaginale. Diagnostic Examenul clinic ginecologic, permite diagnosticarea prolapsului genital si stabilirea formei lezionale: 1. Beanta vulvara(relaxed vaginal outlet, relaxed introitus). Defineste modificarile anatomice consecutive nasterilor, constand in intredeschiderea orificiului vulvar, care face posibila vizualizarea peretilor vaginali ptozati, cand femeia se afla in pozitie ginecologica. De asemenea, poate fi constatata lezarea corpului perineal, ce se soldeaza cu apropierea anormala a comisurii vulvare posterioare de orificul anal. Cicatricele perineale postpartum sunt adesea prezente; 2. Cistocelul este termenul care defineste hernierea, protuzia sau sacularea vezicii urinare, impreuna cu peretele vaginal anterior; ptozarea(hernierea) peretelul vaginal anterior este cunoscuta sub denumirea de colpocel anterior. Ptozarea peretelui vaginal anterior antreneaza sistematic si vezica urinara. Din acest motiv, in limbaj clinic este preferat termenul de cistocel; 3. Ureterocelul desemneaza protuzia peretelui vaginal anterior in treimea sa inferioara, lipsita de pliuri, impreuna cu uretra; 4. Rectocelul reprezinta hernierea rectului in lumenul vaginal, ca urmare a lezarii fasciei prerectale si a nucleului tendinos al perineului; colpocelul posterior nu este insotit sistematic de hernierea rectului. Prezenta diverticulului peretelui rectal anterior, defineste rectocelul si va fi cautata prin tuseu rectal. Existenta unui cistocel voluminos poate sa mascheze ptozarea peretelui vaginal posterior.

5. Prolapsul utero-vaginal sau descensul uterin. Este termenul prin care e defineste coborarea uterului de-a lungul canalului vaginal. I se descriu mai multe grade, definite prin raporturile colului cu introitul vulvar: -gradul I=orificiul extern al colului coboara pana la planul spinelor sciatice; -gradul II= colul devine vizibil la vulva cand femeia este in pozitie ginecologica; -gradul II=colul uterin prolabeaza(aluneca) in afara orificiul vulvar. In prolapsul genital total, vaginul este complet ptozat si inversat. Este centrat de orificiul extern al colului, iar tumora care o formeaza contine in interiorul ei uterul si anexele. Pentru a aprecia gradul prolapsului femeii, in timpul examenului cu valve, i se comanda un efort de pulsiune(de exemplu, tuse). Alteori, pentru a stabili cu exactitate gradul, se aplica o pensa de col. 6. Prolapsul de bolta vaginala este o forma particulara de prolaps ce apare dupa histerectomii pe cale abdominal sau vaginala; 7. Enterocelul(elitrocelul) reprezinta hernierea fundului e sac Douglas, anormal de profund. Apare ca o tumoreta in portiunea superioara a peretelui vaginal posterior, ce contine anse intestinale sau/si epiploon. Gatul sacului hernian poate fi mai ingust sau mai lung, dar central tendinos al perineului opreste, de obicei, inaintarea sa la cel putin 2 cm deasupra introitului; Alte forme particulare de prolaps genital sunt reprezentate de: 8. Prolaps uterin congenital. Apare la nou-nascute dupa tipete sau varsaturi intense(este exceptional); 9. Prolapsul nuliparelor. Inaintea examenului clinic genital trebuie cautate cauzele care predispun la aparitia prolapsului genital, cum ar fi bolile pulmonare, tumorile abdominal sau boli neurologice. Examinarea cuprinde doua etape: in repaus si in conditii de crestere a presiunii intraabdominale. Se inspecteaza organele genitale in conditii de repaus, evidentiindu-se beanta vulvei, eventualele cicatrice obstetricale, leziuni ale colului, este evaluate integritatea corpului perineal prin urmarirea distantei dintre comisura vulvara posterioara si orificiul anal. Apoi, se examineaza bolnava in conditii de crestere a presiunii intraabdominale, orbservandu-se ordinea descensului diverselor structuri si relatia acestuia cu presiunea intraabdominala. La tactul vaginal se constata ca fundurile de sac vaginale sunt putin profunde sau sterse, iar uterul este in retroversie, ceea ce avantajeaza prolabarea. Tactul rectal este obligatoriu, oricat de neplacut este pentru pacient, desi uneori acestia din urma refuza manevra! El permite diferentierea enterocelului de rectocel si aprecierea valorii nucleului tendinos. Investigatii: -histerometria este utila pentru aprecierea alungirii colului uterin; -cateterismul vezical probeaza prolapsului vezicii urinare si permite masurareea reziduului vezical; -alte investigatii sunt necesare pentru a face diagnosticul diferential al incontinentei urinare asociate prolapsului, de cele cu o alta etiologie.

Diagnosticul diferential se face cu: -elongatia hipertrofica a colului, dar in aceasta eventualitate fundurile de sac vaginale sunt conservate; -polipii cervicali; -fibroamele pediculate; -chisturile vaginale; -inversiunea uterina; Conduita este profilactica si curativa Tratamentul profilactic. 95% din prolapsurile genitale survin la femei cu nasteri in antecedente. Nu este foarte bine cunoscut in ce masura conduita la nastere poate fi modifica aceasta incidenta. Se are in vedere: -scurtarea duratei travaliului, in special perioada a 2-a; -evitarea exercitarii unei presiuni excesive asupra fundului uterin in timpul expulziei; -folosirea forcepsului la stramtoarea inferioara(outlet forceps) sau a vacuum-extractiei pentru protejarea suportului musculofascial; -evitarea tractiunilor pe cordon in perioada de delivrenta; -o atenta reparare a tuturor laceratiilor perineale; -valoarea profilactica a epiziotomiei nu a fost nici dovedita, nici infirmata. Pentru a proteja efectiv sistemul de suspensie, probabil ca epiziotomia ar trebui sa intereseze ridicatorii anali pana la fosa ischiorectala; -ingrijirea corecta a lauzei(mobilizare precoce, gimnastica medicala); -evitarea tractiunilor excesive asupra uterului si o buna peritonizare in cadrul chirurgiei ginecologice; -evitarea unor circumstante favorizante tinand de mediul intern(tusea cronica, constipatia) sau tratarea altora(tratamentul hormonal al infantilismului genital si al starilor carentiale hormonale din postmenopauza). Tratamentul fizioterapic si hormonal. Tratamentul fizioterapic poate fi util la pacientele cu un grad mic de laxitate a musculaturii perineale; el nu aduce beneficii atunci cand exista atingere fasciala. Acest tip de tratament trebuie incurajat la femeile tinere, dupa nastere. Estrogenoterapia izolata are efecte minime. Poate fi utila numai la femeile batrane cu simptomatologie minora. Este indicata ca adjuvant al fizioterapiei sau al tratamentului chirurgical. Tratamentul paliativ, cu pesare, este indicat atunci cand exista o contraindicatie absoluta sau relativa pentru interventia chirurgicala: la femei foarte in varsta, cand bolnava refuza interventia chirurgicala sau la gravidele cu prolaps. Pesarele se pot folosi si preoperator; pentru a resuspenda tesuturile si a permite vindecarea eventualelor leziuni trofice ale mucoasei vaginale si ale colului. Exista o gama variata de pesare. Se va alege tipul de pesar si marimea, in functie de arhitectonica pelvina, de tipul sau gradul prolapsului. Pesarul destinde bolta vaginala impiedicand prolapsul. Pozitia lui trebuie schimbata la fiecare 8 saptamani. Poate determina neplaceri legate de actul sexula, leucoree, iritatia mucoaseu vaginale sau ulceratii.

Tratamentul chirurgical reprezinta singura metoda curativa a prolapsului. El este recomandat numai in cazurile de prolaps simptomatologic(in care simptomatologia este imputabila prolapsului) sau in prolapsul total. In alegerea procedeului chirurgical trebuie sa se tina seama de: -forma clinica si gradul prolapsului; -varsta femeii, dorinta ei de a mai procrea sau necesitatea conservarii functiei sexuale; -eventuala asociere cu alte leziuni ale aparatului genital(tumori, leziuni inflamatorii); -riscul anestezic. In prolapsurile de grad I,II si la femeia tanara, unde este necesara conservarea functiilor obstetricale, se prefera practicarea colporafiei anterioare si colpoperineorafiei posterioare. Aceste doua procedee sunt inseparabile, ele completandu-se reciproc, urmarindu-se sa se redea vaginului lungimea, orientarea si calibrul normale. Colporafia anterioara trebuie sa corecteze forma peretelui vaginal anterior; ea trebuie sa includa sistematic si cura incontinentei relative de urina. Colpoperineorafia posterioara are ca obiectiv reconstituirea centrului tendinos perineal prin miorafia ridicatorilor anali. Se realizeaza astfel un perete posterior solid, pe care peretele anterior al vaginului sa se poata sprijini. Cand este prezent elitrocelul, se izoleaza si se diseca sacul peritoneal. Daca exista descens uterin sau alungirea hipertrofica a colului uterin, se practica, in plus, transpozitia si fixarea anterior colului a ligamentelor utero-sacrate. In prolapsurile de grad III, la femeile care au depasit perioada de procreare, dar la care este necesara conservarea functiei sexuale, se utilizeaza histerectomia totala pe cale vaginala cu colpectomie limitata, conservandu-se vaginul. Bontul vaginal este suspendat la o serie de ligamente. La femeile la care nu este necesara conservarea functiei sexuale, procedeul de electie il constituie histerectomia totala pe cale vaginala, cu colpectomie totala si colpocleizis. Suprimarea vaginului exclude poarta prin care prolapsul se poate produce si, totodata, creaza o coloana cicatriciala cu rol de suport. La femeile cu risc anestezic si chirurgical crescut, carora le este contraindicata histerectomia, se poate practica: -colpocleizisul subtotal; -operatia Le Fort; -operatia Kahr-sub anestezie locala- se reduc dimensiunile inelului vulvar, in prealabil avivat.