Fracturas agudas del escafoides carpiano. Revisin bibliogrfica.

Autores: Dr. Bla Imre Tth Jakabfy Dr. Toms Fernndez Jan

NDICE

RESUMEN.i ABSTRACT..ii 1. INTRODUCCIN....9 2. MATERIAL Y MTODO..10 3. RESULTADOS...14 4. DISCUSIN27 5. CONCLUSIONES...30 6. BIBLIOGRAFA.31

RESUMEN
Introduccin/Mtodos Las fracturas de escafoides son las fracturas ms frecuentes de los huesos carpianos de la mueca, y representan el 11% del total de fracturas de la extremidad superior y entre el 70% y 80% de todas las fracturas del carpo. En la mayora de los casos, el mecanismo de lesin es una cada con la mueca extendida. Aunque el tratamiento conservador de las fracturas estables del escafoides carpiano se asocia con una elevada tasa de consolidacin, este mtodo requiere inmovilizacin prolongada con yeso u ortesis, la cual genera atrofia muscular, posibles contracturas musculares, osteopenia por desuso, adems de mayores costes econmicos. Por ello, la fijacin interna de las fracturas del escafoides carpiano se ha popularizado. El objetivo del presente estudio es establecer la evidencia actual que sostiene el tratamiento quirrgico versus el conservador en fracturas agudas de escafoides carpiano, a travs de una revisin bibliogrfica de la literatura. Adems analizar si las recomendaciones teraputicas se pueden extrapolar a poblacin de deportistas aficionados y/o profesionales. Resultados Nuestra bsqueda encontr 69 artculos que cumplan los criterios de inclusin, con 10 artculos que se consideraron pertenecientes al grupo de nivel de evidencia 1 del Oxford Center for Evidence-based Medicine, 2 artculos al grupo de evidencia 2, y 57 artculos a los grupos de evidencia 3 y 4. Conclusiones Actualmente no existe suficiente evidencia acerca de las indicaciones y la efectividad del tratamiento quirrgico versus el conservador de las fracturas agudas de escafoides carpiano. No existen estudios clnicos controlados en poblacin exclusivamente deportista, por lo que no pueden efectuarse recomendaciones de tratamiento basado en la evidencia en este subgrupo de poblacin. Palabras clave Fracturas escafoides, tratamiento, deportes, lesiones

ABSTRACT
Background/Methods Scaphoid fracture is the most common fracture in carpal bone of the wrist and represents 11% of all upper extremity fractures and between 70% and 80% of all carpal fractures. In most cases, the mechanism of injury is a fall with an outstretched hand. Although closed treatment of stable fractures of the scaphoid is associated with a high rate of healing, this method requires prolonged cast immobilization, which may lead to muscle atrophy, possible joint contracture, disuse osteopenia, and potential financial hardship. Because of this, internal fixation of fractures of the scaphoid has become popular. The purpose of this review was to assess the current evidence supporting operative fixation versus casting for acute scaphoid fractures through a systematic review of the literature. Also assess if the final recommendations could be extrapolate to amateur or professional athletes Results Our search yielded 69 articles that met our inclusion criteria with ten studies achieving level of evidence 1 according to Oxford Center for Evidence-based Medicine, 2 achieving level 2, and 57 levels 3 and 4 Conclusions This systematic review reveals that significant weaknesses exist in the literature with respect to the level of evidence and quality of published studies on this topic. Currently, there is insufficient evidence to support the most effective treatment for acute scaphoid fractures. We do not find randomized control trials about treatment of acute scaphoid fractures in athletes. Therefore, it is not possible to report treatment recommendations with adequate evidence-based support. Keywords Scaphoid fractures, treatment, sports, injuries

1. INTRODUCCIN
La importancia de la fractura del escafoides carpiano reside en el hecho de ser el hueso del carpo ms frecuentemente lesionado, ser de difcil diagnstico en muchas ocasiones, y necesitar inmovilizacin por lapsos de tiempo prolongados debido, en parte, a su peculiar vascularizacin. Este tipo de fracturas evolucionan con sntomas y signos clnicos muchas veces confusos, lo que hace que el enfermo no busque asistencia mdica inmediata; y cuando lo hace, este tipo de fractura puede pasar desapercibida en las radiografas simples hasta cuatro semanas despus de la lesin inicial. Las fracturas estables, mnimamente desplazadas o incompletas pueden ser tratadas de forma conservadora, y generalmente la tasa de consolidacin es elevada. Pero este mtodo requiere inmovilizacin prolongada, lo cual puede ocasionar atrofia muscular, rigidez articular, osteopenia por desuso, adems de bajas deportivas y laborales prolongadas. Debido a estos factores, la fijacin interna de las fracturas mnimamente desplazadas del escafoides carpiano se ha popularizado en los ltimos aos. Existe un consenso general sobre el tratamiento de las fracturas del polo proximal del escafoides y de los retardos de consolidacin y pseudoartrosis, entidades que deben tratarse quirrgicamente. El objetivo principal del presente estudio es establecer la evidencia actual que sostiene el tratamiento quirrgico versus el conservador con inmovilizacin en fracturas agudas del escafoides carpiano, a travs de una revisin bibliogrfica de la literatura. Como objetivo secundario, analizar si estas recomendaciones teraputicas se pueden extrapolar a poblacin de deportistas aficionados y/o profesionales.

2. MATERIAL Y MTODO
Las bases de datos utilizadas para realizar la bsqueda bibliogrfica han sido MEDLINE (Pubmed-NCBI), Biblioteca Cochrane, MEDES (Medicina en espaol), IME (ndice mdico espaol), y directorios de libros electrnicos como Biblioteca Virtual en Salud (BVS), Biblioteca Virtual Miguel de Cervantes y Project Guttemberg. Dentro de las estrategias de bsqueda, se utilizaron las siguientes palabras clave en las bases de datos en castellano: fracturas agudas AND escafoides fracturas agudas AND escafoides AND deport* fracturas agudas AND escafoides AND tratamiento. En las bases de datos en idioma ingls, las palabras clave utilizadas han sido: acute fractures AND scaphoid acute fractures AND scaphoid AND sport* acute fractures AND scaphoid AND treatment Para refinar al mximo la bsqueda se aplicaron varios filtros. Se estableci un lmite temporal para centrar la bsqueda entre enero de 2001 y diciembre de 2011. El idioma original de los artculos aceptados se limit al ingls y espaol. Igualmente se limit la bsqueda nicamente a artculos cuya muestra fuera humana (no animal). El operador boleano utilizado fue AND. Para la seleccin de artculos tiles para la finalidad del estudio, se utilizaron los parmetros del Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM), y stos deban cumplir los siguientes criterios de inclusin:

10

1. controlados 2. 3. 4. 5.

Tipo de estudio: niveles 1 a 4 del OCEBM: Estudios aleatorios, estudios prospectivos, estudios retrospectivos, Tipo de fractura: fracturas aisladas de escafoides carpiano. Tipo de paciente: esquelticamente maduro. Tipo de tratamiento: tratamiento primario. Fecha de los artculos: publicados entre 2001 y 2011.

revisiones sistemticas, meta-anlisis y series de casos.

Los criterios de exclusin aplicados fueron los siguientes: 1. expertos). 2. 3. 4. Tipo de fractura: fracturas de escafoides asociadas a Tipo de paciente: esquelticamente inmaduro. Tipo de tratamiento: tratamiento de pseudoartrosis de fracturas de otros huesos del carpo o la mueca, pseudoartrosis. Tipo de estudio: nivel 5 de OCEBM (opiniones de

escafoides, ciruga de revisin de fracturas agudas de escafoides

Todos los trabajos y artculos seleccionados fueron clasificados en estudios de laboratorio, estudios descriptivos epidemiolgicos, estudios de intervencin, estudios de casos y revisiones bibliogrficas, de acuerdo con los criterios del OCEBM (Tabla 1). Las categoras de tipos de estudios son las siguientes: 1. Estudio de laboratorio: estudio prospectivo, analtico y

experimental en el que se obtienen datos primarios generados en un ambiente de laboratorio. 2. Estudio descriptivo epidemiolgico: estudio (transversal o longitudinal) que describe la frecuencia de fracturas de escafoides carpiano en una cohorte o subgrupo de cohorte. 3. Estudio de intervencin: estudia la relacin causa-efecto al intervenir en una poblacin y modificar el supuesto factor causal de la lesin, midiendo posteriormente el efecto del cambio.

11

4. 5. determinada.

Estudio de caso: anlisis detallado de una persona o grupo Revisin bibliogrfica: anlisis estructural detallado de

que comparte una lesin o enfermedad particular. todas las investigaciones previamente realizadas sobre una temtica

Los siguientes datos fueron evaluados de cada artculo: tamao de la muestra, tipo de tratamiento efectuado, complicaciones reportadas, porcentaje de consolidacin, porcentaje de pseudoartrosis, y nmero de semanas para obtener la consolidacin. Se escogieron estas variables ya que fueron las ms frecuentemente mencionadas en la mayora de los artculos seleccionados en este estudio. Lamentablemente, datos como escala de dolor analgica de los pacientes, mediciones sobre fuerza de prensin, rango de movimiento articular, tiempo de retorno a la actividad deportiva o trabajo, costo econmico efectivo directo o indirecto secuela de las fracturas no fueron recolectados, ya que se informan de forma inconsistente en los artculos estudiados.

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Tabla 1. Niveles de evidencia para la pregunta de investigacin. Tipos de estudios.

Estudios teraputicos: investigacin de los resultados del tratamiento Estudios de pronstico: investigacin del efecto de una caracterstica del paciente en el desenlace de una enfermedad Estudios prospectivos de alta calidad (todos los pacientes fueron enrolados en el mismo punto del curso de la enfermedad, con seguimiento > 80%). Revisin sistemtica de estudios Nivel 1 Estudio retrospectivo. Controles no tratados de un ECC. Estudio prospectivo de menor calidad (ej. Pacientes enrolados en diferente punto del curso de la enfermedad o con seguimiento <80%). Revisin sistemtica de estudios Nivel 2. Estudio de casos y controles Estudios diagnsticos: investigacin de una prueba diagnstica Anlisis econmico de toma de decisiones: desarrollo de un modelo econmico de toma de decisiones

Nivel 1

Ensayo clnico controlado (ECC) de alta calidad con diferencia estadsticamente significativa o sin sta pero con intervalos de confianza estrechos. Revisin sistemtica y meta-anlisis de ECC Nivel 1

Prueba de criterios diagnsticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacin de un estndar ideal de referencia). Revisin sistemtica de estudios Nivel 1 Desarrollo de criterios diagnsticos previamente desarrollados en pacientes consecutivos (con aplicacin de un estndar ideal de referencia). Revisin sistemtica de estudios Nivel 2

Costos y alternativas sensibles; valores obtenidos de muchos estudios; con anlisis mltiple de sensibilidad. Revisin sistemtica de estudios Nivel 1

Nivel 2

ECC de menor calidad (ej.: <80% seguimiento, sin cegamiento, seleccin aleatoria inadecuada. Estudio prospectivo comparativo. Revisin sistemtica de estudios de Nivel 2 o del Nivel 1 con resultados inconsistentes

Costos y alternativas sensibles; valores obtenidos de un nmero limitado de estudios; con anlisis mltiple de sensibilidad. Revisin sistemtica de estudios Nivel 2

Nivel 3

Estudios de casos y controles. Estudios retrospectivos y comparativos. Revisin sistemtica de estudios de Nivel 3

Estudio de pacientes no consecutivos: sin aplicacin de un estndar ideal de referencia. Revisin sistemtica de estudios de Nivel 3

Anlisis basados en alternativas y costos limitados; estimados deficientes. Revisin sistemtica de estudios de Nivel 3

13

Nivel 4

Series de casos

Series de casos

Estudio de casos y controles. Estndar de referencia deficiente Opinin expertos de

Anlisis sin anlisis de sensibilidad

Nivel 5

Opinin de expertos

Opinin expertos

de

Opinin de expertos

Adaptado y utilizado con permiso del Oxford Center for Evidence-based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653

3. RESULTADOS

Tras la bsqueda realizada en las diferentes bases de datos, se encontraron 1016 artculos en total, expuestos en la siguiente tabla.

Tabla 2. Resultados de bsqueda bibliogrfica por Bases de Datos

Fuente Pubmed-NCBI Biblioteca Cochcrane

Resultado 987 4

Seleccionados 55 0 0

Medicina en Espaol 0 (MEDES) IME-Biomedicina Biblioteca Salud Virtual 1 en 24

0 14

Biblioteca Virtual 0 Miguel de Cervantes Proyect Gutenberg Total 0 1016

0 69

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Se seleccionaron 69 artculos que cumplan los criterios de inclusin para su anlisis posterior. Se descartaron aquellos artculos que cumplan los criterios de exclusin acordados. nicamente 10 artculos se consideraron pertenecientes al grupo de nivel de evidencia 1 de OCEBM Dos artculos se clasificaron en el grupo de nivel de evidencia 2 57 artculos se consideraron pertenecientes a los grupos 3 y 4 de evidencia . Los datos epidemiolgicos relativos a las fracturas de escafoides carpiano de los estudios analizados fueron inconsistentes. Datos como edad de los pacientes, mano dominante, ocupacin, hbitos deportivos, hbitos psicosociales (como por ejemplo tabaquismo), enfermedades concurrentes, en muchos de los artculos no se mencionan, o lo hacen de forma incompleta. En aquellos artculos que reportan el mecanismo de lesin, la cada sobre la mueca en extensin fue el ms frecuentemente mencionado. Las fracturas de escafoides carpiano ocurrieron predominantemente en pacientes de sexo masculino (alrededor del 80% de los casos).

3.1 RESMEN DE ESTUDIOS DE NIVEL DE EVIDENCIA 1

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Un total de 10 artculos se consideraron pertenecientes al nivel de evidencia 1 (Tabla 2). De ellos, 6 son artculos consistentes en ensayos clnicos controlados y 4 corresponden a revisiones sistemticas (meta-anlisis) de ensayos clnicos controlados . 3.1.1. Ensayos clnicos controlados (ECC) Bond et al. realizaron un ensayo clnico controlado prospectivo, donde se analizaron los resultados de 25 fracturas consecutivas agudas de escafoides carpiano en personal militar fsica y deportivamente activos. Fueron asignados aleatoriamente a un grupo que fue intervenido con ciruga percutnea mediante tornillo canulado Acutrak (11 pacientes), o bien inmovilizados con un yeso antebraquiopalmar (14 pacientes). Se evaluaron variables como el tiempo de consolidacin de las fracturas, rango de movilidad de la mueca, fuerza de agarre, retorno a sus actividades laborales y deportivas, adems del grado de satisfaccin con los resultados finales obtenidos. La consolidacin de la fractura se obtuvo en un promedio de 7 semanas en el grupo operado, y de 12 semanas en el grupo tratado con yesos (p = 0.0003). El promedio de tiempo para el retorno a la actividad laboral o deportiva fue de 8 semanas en el grupo operado, y de 15 semanas en el no operado (p = 0.0001). No hallaron diferencias significativas en variables como fuerza de agarre o rango de movilidad articular en un seguimiento de dos aos tras la lesin. El ndice de satisfaccin fue elevado con ambos procedimientos. Adolfsson et al. trataron 53 pacientes con fracturas no desplazadas del escafoides carpiano, agudas (menos de 14 das de evolucin). Los casos fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: 28 se inmovilizaron con una escayola corta por debajo del codo durante 10 semanas, y 25 fueron intervenidos quirrgicamente mediante la insercin percutnea de un tornillo Acutrak. No encontraron diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento en relacin a la tasa de consolidacin de las fracturas o el tiempo medio de consolidacin de las mismas. Tampoco hubo diferencias en la fuerza de prensin de la mano afectada, aunque aquellos que fueron operados

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tenan mayor rango de movimiento articular, evaluado a la semana 16 del tratamiento. Los autores concluyeron que la fijacin interna percutnea de las fracturas agudas no desplazadas del escafoides carpiano utilizando tornillos Acutrak permite movilizacin precoz sin efectos adversos para la consolidacin de las fracturas. Vinnars et al. estudiaron 83 pacientes con fractura aguda no desplazada o mnimamente desplazada de escafoides carpiano entre los aos 1992 y 1997. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos: uno inmovilizado con escayola corta por debajo del codo y otro operado mediante osteosntesis con tornillo de Herbert. Un promedio de diez aos despus de la lesin inicial, 75 (el 93%) de los pacientes fue revalorado tanto desde punto de vista clnico como radiolgico. Los autores encontraron que todas las fracturas haban consolidado. En el grupo que haba sido operado, exista una prevalencia de osteoartrosis trapecioescafoidea significativamente ms alta que en el grupo de escayola. No hubo diferencias en relacin a sntomas subjetivos entre ambos grupos, y tanto la fuerza de prensin de la mano como el rango de movimiento articular fueron mayores en el grupo no operado (pero esta diferencia no fue significativa desde punto de vista estadstico). Los autores encontraron que no existen beneficios verdaderos a largo plazo de la fijacin interna comparada con el tratamiento conservador de estas fracturas y que los riesgos a largo plazo de la fijacin interna de fracturas agudas no desplazadas o mnimamente desplazadas de escafoides carpiano deben ser considerados y explicados adecuadamente a los pacientes cuando se recomienda el tratamiento quirrgico. Dias et al. estudiaron 88 pacientes con fracturas agudas de escafoides carpiano, y los distribuyeron de forma aleatoria en dos grupos: 44 tratados mediante inmovilizacin con escayola corta por debajo del codo y con el pulgar libre y otro grupo de 44 tratados mediante fijacin interna con tornillo de Herbert. Los pacientes fueron evaluados a las semanas 2, 8, 12, 26 y 52 de la evolucin; se estudiaron los siguientes parmetros: severidad del dolor, edema, movilidad de la mueca, fuerza de prensin, y sntomas relacionados. Adems, se efectuaron radiografas en cada una de las visitas control. 17

Encontraron que en la revisin correspondiente a la semana 8, el rango de movilidad articular y la fuerza de prensin eran mayores en el grupo operado, aunque fue en esta visita cuando a los pacientes del grupo tratado con escayola se les retir la misma. Los pacientes de ambos grupos se reintegraron a sus trabajos o actividades deportivas entre las semanas 5 y 6. En el control de la semana 12, la fuerza de prensin era mayor en el grupo de los casos operados. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos respecto a las variables estudiadas en las otras fechas de control. 10 pacientes del grupo de tratamiento con inmovilizacin no consolidaron en la semana 12, por lo que se cambi el tratamiento y fueron intervenidos quirrgicamente. operatoria. Los autores del estudio concluyen que no se demuestra claramente que la fijacin interna precoz de las fracturas agudas de escafoides carpiano sea superior a la inmovilizacin con escayola en las primeras 12 semanas. Consideran que la conducta consistente en la fijacin interna de fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas de escafoides, las cuales van a consolidar igualmente si se inmovilizan con una escayola, va a llevar a un excesivo nmero de casos intervenidos, exponiendo a estos pacientes a riesgos innecesarios. De forma que preconizan el tratamiento conservador agresivo, en el cul se inicia con tratamiento con inmovilizacin con escayola corta y se realizan controles radiolgicos seriados (inclusive con tomografa computarizada) hasta la semana 6 a 8. En aquellos pacientes que no tengan signos radiolgicos de consolidacin, se cambia el tratamiento por fijacin interna de la fractura (con o sin injertos seos). Con esta conducta han logrado tasas de consolidacin mayores al 95% en estos pacientes. Dias et al. ,en un artculo publicado en 2008, describieron la evolucin tras 93 meses de tratamiento de 71 pacientes con una fractura aguda de escafoides carpiano quienes fueron aleatoriamente asignados a un grupo de tratamiento conservador con escayola por debajo del codo (36 casos) o a un grupo que fue intervenido quirrgicamente con un tornillo de Herbert (35 casos). 18 Existieron complicaciones en 13 de los tratados quirrgicamente, todas menores y de ellas 10 relacionadas con la cicatriz

Estos pacientes fueron los mismos estudiados en el artculo anterior [25], pero ahora seguidos a largo plazo. Se obtuvieron radiografas de control en 59 pacientes. Cambios de Osteoartrosis fueron hallados en las articulaciones trapecioescafoidea y radioescafoidea en 8 (13,5%) de los tratados quirrgicamente, y en 6 (10,2%) de los tratados conservadoramente. 3 pacientes tenan radiolucencia alrededor del tornillo, pero se encontraban asintomticos. Un paciente del grupo conservador present pseudoartrosis y necrosis avascular del escafoides. Los autores concluyen que a medio plazo (93 meses de seguimiento) no hay diferencias estadsticamente significativas en el resultado clnico y radiolgico entre ambos grupos de pacientes. Schaedel-Hopfner et al. realizaron un estudio clnico prospectivo y multicntrico con 94 pacientes con fractura aguda, estable, del tercio medio del escafoides carpiano. Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a un grupo que fue intervenido quirrgicamente con un tornillo canulado o a un grupo inmovilizado con una escayola corta por debajo del codo. Se realiz un seguimiento de 6 meses en ambos grupos de pacientes. Los autores encontraron que a la semana 15 de evolucin, aquellos pacientes que fueron intervenidos quirrgicamente retornaron significativamente antes a sus actividades regulares de trabajo o deporte que aquellos inmovilizados con escayola. Adems, tenan significativamente mejor resultado funcional, menos dolor y en general se encontraban ms satisfechos con los resultados obtenidos. Concluyen que el tratamiento quirrgico precoz facilita el reintegro al nivel de actividad previa de los pacientes, con mejor resultado funcional, menos dolor, logrando un mayor nivel de satisfaccin con tasas bajas de complicaciones.

3.1.2. Revisiones sistemticas y meta-anlisis de ensayos clnicos controlados (MA) Se han encontrado 4 revisiones sistemticas y meta-anlisis de ensayos clnicos controlados. 19

Suh et al. efectuaron en 2010 una revisin sistemtica y un meta-anlisis tratando de establecer la evidencia a favor del tratamiento quirrgico o conservador de las fracturas agudas de escafoides carpiano. Hallaron 59 artculos en total que cumplan sus criterios de inclusin, de los cules nicamente 4 se consideraron estudios de nivel de evidencia 1 de Sackett. Tras realizar el meta-anlisis, donde se incluyeron 115 pacientes tratados quirrgicamente y otros 112 tratados conservadoramente, concluyen que no existe evidencia suficiente para preconizar las ventajas de un tratamiento sobre otro. Los mismos resultados obtuvieron en los restantes 55 artculos clasificados como de niveles de evidencia 2 al 4. Buijze et al. efectuaron una revisin sistemtica de la literatura entre los aos 1966 y 2009. Seleccionaron 8 estudios clnicos controlados que comparaban el tratamiento conservador y el quirrgico para fracturas agudas de escafoides carpiano en adultos. En el meta-anlisis se incluyeron 419 pacientes en total, de los cuales 207 fueron tratados quirrgicamente y 212 con mtodos conservadores. Hallaron resultados heterogneos favorables a la opcin quirrgica cuando midieron variables tales como ndices de satisfaccin, fuerza de prensin, velocidad de consolidacin, reintegro laboral y deportivo. No hallaron diferencias significativas entre el grupo de los operados y los tratados de forma conservadora al analizar variables como presencia de dolor, rango de movimiento de la mueca, pseudoartrosis, costes derivados del tratamiento. La tasa de complicaciones (23,7%) en fue ms elevada con en el el grupo grupo tratado tratado quirrgicamente estadsticamente. Los autores concluyen que el tratamiento quirrgico de estas fracturas ofrece resultados superiores al tratamiento conservador en parmetros como satisfaccin con los resultados obtenidos, fuerza de agarre, tasas de reintegro laboral y deportivo. Sin embargo, la presencia de complicaciones relativas al tratamiento quirrgico debe sopesarse cuidadosamente durante la evaluacin clnica. comparacin

conservadoramente (9,1%), aunque la diferencia no se consider significativa

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Doornberg et al. efectuaron una revisin sistemtica de la literatura entre los aos 1966 y 2010, y seleccionaron 4 artculos que comparaban diferentes tipos de tratamiento conservador para fracturas agudas de escafoides carpiano. En total se incluyeron 523 pacientes. Dos estudios compararon escayolados por debajo del codo contra escayolado por encima del codo. Un estudio comparaba escayolado por debajo del codo incluyendo el pulgar contra escayolado por debajo del codo excluyendo el pulgar. Un estudio comparaba escayolado por debajo del codo con mueca en flexin de 20 contra escayolado por debajo del codo con mueca en extensin de 20. Tras analizar todos los datos, los autores concluyen que no hay evidencia significativa respecto a tasas de consolidacin, fuerza de prensin, rango de movilidad articular de la mueca, dolor, pseudoartrosis o necrosis avascular con los diferentes mtodos de tratamiento conservador estudiados. Ibrahim et al. realizaron una revisin sistemtica de la literatura desde 1990 hasta 2009, y tras evaluar 67 artculos, seleccionaron 6 estudios clnicos controlados, con un total de 363 pacientes incluidos con fracturas agudas de escafoides carpiano. Tras la meta-anlisis efectuada, hallaron que la osteosntesis abierta y fijacin interna de la fractura mediante un tornillo de Herbert tena una probabilidad de 0,73 de ser el mejor tratamiento disponible, comparado con la osteosntesis percutnea, escayola corta por debajo del codo con o sin inclusin del pulgar. Los autores concluyen que, aunque la osteosntesis con tornillo de Herbert aumenta la tasa de consolidacin de las fracturas en su meta-anlisis, su superioridad sobre las otras alternativas teraputicas no es significativamente desde punto de vista estadstico. Debido a la ms elevada tasa de complicaciones que se relacionan al tratamiento quirrgico, recomiendan una pauta de tratamiento conservadora agresiva. En la Tabla 3 se resumen de forma esquemtica las caractersticas y los resultados de los estudios de nivel de evidencia 1. Tabla 3. Caractersticas y resultados de los estudios clnicos analizados (nivel1)

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Estudio

Tipo de estudio ECC1

Poblacin

Tratamien to 11 operados con tornillo Acutrak. 14 con yeso.

Consolidaci n Tornillo: 7 sem Yeso: 12 sem

Complicacione s Ninguna.

Recomendaci n Fijacin interna mediante tornillo percutneo

Bond et al 2001[13]

25 pacientes con fractura aguda no desplazada. 2 aos de seguimiento

Adolfsson et al 2001[12]

ECC

53 pacientes con fractura aguda no desplazada

25 operados con tornillo Acutrak. 28 con yeso corto

Todos los pacientes consolidaron en 10 semanas2

Sin diferencias estadsticamente significativas en ambos grupos

Fijacin interna mediante tornillo percutneo

Vinnars, B. et al 2008[14]

ECC

83 pacientes con fractura aguda de escafoides

42 operados con tornillo. 41 con yeso corto

Todos los pacientes consolidaron. Seguimiento: 10 aos

Artrosis trapecioescafoidea en los casos operados3

Los riesgos de artrosis a largo plazo en casos operados son un factor a tener en cuenta

Dias, J. J. Wildin, Bhowal, Thompso n 2005[17]

ECC

88 pacientes con fractura aguda de escafoides

44 operados con tornillo Herbert. 44 con yeso corto

10 casos del grupo yeso no consolidaron.

13 casos del grupo operado tuvieron complicaciones, 10 en relacin con la cicatriz

Tratamiento conservador al principio, y si no hay consolidacin en 6-8 sem., ciruga

Dias, J. J. Dhukara m, Abhinav, Bhowal, Wildin 2008[18] SchadelHopfner, M. et al 2010[21]

ECC

71 pacientes con fractura aguda de escafoides

35 operados con tornillo Herbert. 36 con yeso corto

Todos los pacientes consolidaron Seguimiento: 93 meses

Artrosis trapecioescafoidea y radioescafoidea en 13,5% de los operados y 10,2% de los enyesados

No hubo diferencias a mediano plazo en ambos tipos de tratamiento

ECC multicntrico

94 pacientes con fractura aguda de escafoides

47 operados con tornillo canulado. 47 con yeso corto

Todos consolidaron, pero los operados con reintegro ms temprano al deporte Resultados

Complicaciones propias del procedimiento quirrgico

El tratamiento quirrgico logra reintegro ms rpido y mayores ndices de satisfaccin.

Estudio

Tipo de estudio

Materiale s

Tratamien to

Conclusiones

1 2

Ensayo clnico controlado No hubo diferencias significativas 3 Estadsticamente significativas

22

Suh et al 2010[15]

MA4

4 artculos con nivel de evidencia 1

114-115 operados, 106-112 con yeso corto

No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos

No existe evidencia actualmente que indique cul es el tratamiento ms efectivo

Buijze et al 2010[16]

MA

8 artculos en total con nivel de evidencia 1

419 pacientes en total, 207 operados con tornillo canulado. 212 con yeso corto

Doornber g et al 2011[19]

MA

4 artculos en total con nivel de evidencia 1

523 pacientes en total, todos con tratamiento conservador en sus diferentes variantes 363 pacientes en total, divididos en un grupo operado con tornillo canulado y otro con tratamiento conservador

Mejores resultados funcionales en aquellos operados (p<0,01). Mayor tasa de complicaciones en los operados No hubo diferencias estadsticamente significativas entre los grupos

La FI5 ofrece mejores resultados funcionales pero mayor tasa de complicaciones

No existe evidencia actualmente que indique cul es el tratamiento conservador ms efectivo

Ibrahim et al 2011[20]

MA

6 artculos en total con nivel de evidencia 1

No hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos

No existe evidencia que recomiende el uso rutinario de la FI. La conducta conservadora agresiva es la recomendada

3.2 RESMEN DE ESTUDIOS DE NIVEL DE EVIDENCIA 2

En nuestra revisin bibliogrfica se hallaron dos estudios clasificados en el nivel de evidencia 2 de la OCEBM. McQueen et al. estudiaron 60 pacientes con fractura del tercio medio del escafoides carpiano, que fueron asignados de forma aleatoria a dos grupos. El primero tratado mediante fijacin interna percutnea con un tornillo Acutrak, y el segundo inmovilizado mediante escayola corta por debajo del codo.
4 5

Meta-anlisis Fijacin interna

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Estudiaron variables como fuerza de prensin, rango de movilidad articular de la mueca, retorno al trabajo o al deporte, tasa de recuperacin funcional (mediante el test de Green/OBrien), adems de efectuar estudios radiolgicos en cada visita de seguimiento. Los pacientes fueron evaluados durante 1 ao. .Encontraron que los pacientes del grupo intervenido quirrgicamente tenan una tasa de consolidacin sea significativamente mayor que aquellos tratados de forma conservadora (9,2 semanas vs 13,9 semanas, p<0,001). Hubo una tasa ms elevada de pseudoartrosis en el grupo tratado conservadoramente, pero estadsticamente no significativo. Los pacientes tratados mediante fijacin interna se reintegraron ms rpidamente a sus actividades deportivas y a su trabajo habitual. Hallaron una tasa de complicaciones muy baja en ambos grupos. Los autores recomiendan que todos los pacientes activos y deportistas debieran operarse mediante una fijacin interna percutnea de la fractura de escafoides carpiano. Saeden et al. compararon los resultados a largo plazo de 61 pacientes (62 fracturas de escafoides carpiano) tratados de forma conservadora o quirrgica. Asignaron aleatoriamente 30 fracturas al grupo de tratamiento conservador con escayola corta por debajo del codo, y a 32 fracturas al grupo de tratamiento quirrgico mediante osteosntesis con un tornillo de Herbert. No encontraron diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos al estudiar variables como funcin de la mueca, consolidacin radiolgica de la fractura, o artrosis del carpo tras un perodo de seguimiento de 12 aos. Los pacientes tratados quirrgicamente demostraron signos de artrosis trapecioescafoidea ms frecuentemente, pero estos hallazgos no se correlacionaron con sntomas subjetivos. Los autores concluyen que el tratamiento quirrgico de las fracturas agudas de escafoides carpiano permite recuperar ms rpidamente la funcin de la mueca y debera considerarse de eleccin en aquellos pacientes para los cuales una inmovilizacin prolongada con escayola no es aceptable, como los deportistas.

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3.3 RESMEN DE ESTUDIOS DE NIVEL DE EVIDENCIA 3 y 4

Un total de 57 estudios fueron clasificados entre los niveles de evidencia 3 y 4 de la OCEBM . En estos estudios, se han utilizado todos los mtodos de tratamiento mencionados anteriormente. Las tasa de consolidacin obtenida en los diferentes estudios de series de casos en los cuales el tratamiento fue quirrgico con fijacin interna fue del 96%, significativamente ms alta que en aquellos grupos tratados conservadoramente (90%).

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La diferencia en la velocidad de consolidacin no fue significativa desde punto de vista estadstico entre los grupos intervenidos quirrgicamente y los tratados de forma conservadora. Tampoco hubo diferencia significativa alguna entre los diferentes tipos de escayolados o diferentes tcnicas o materiales quirrgicos empleados. Las complicaciones ms frecuentes reportadas entre aquellos pacientes tratados conservadoramente fueron osteoartrosis del carpo y dolor. Las complicaciones ms frecuentes en el grupo intervenido quirrgicamente estaban relacionadas con molestias con el material de osteosntesis, dolor, infecciones en la herida operatoria, disestesias del nervio radial, sndrome de dolor regional complejo (distrofia simptica refleja de Sudeck), artrosis del carpo, inestabilidad radiocubital distal, entre otras complicaciones menos frecuentes. Debido al gran numero de estudios abarcados, los protocolos de inmovilizacin, abordajes quirrgicos, materiales de osteosntesis y cuidados postoperatorios hallados fueron muy variables. Las conclusiones y recomendaciones fueron igualmente muy variables. Muchos artculos aconsejan la fijacin interna de estas fracturas ya que permiten un reintegro ms rpido al deporte y al trabajo, con un menor coste social y econmico con escasas complicaciones, pero sin aportar mayores datos que sostengan estas afirmaciones.

4. DISCUSIN
Nuestra revisin bibliogrfica abarca una dcada, analizamos un total de 69 estudios y artculos publicados entre 2001 y 2011 que cumplan nuestros criterios de inclusin y exclusin. De estos artculos, nicamente 10 se calificaron como pertenecientes al grupo de nivel de evidencia 1, de los que 6 son estudios clnicos controlados y 4 son estudios de revisin y meta-anlisis . Por lo tanto, hay poca literatura de alta calidad en la cual basar las recomendaciones teraputicas adecuadas.

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Una dificultad adicional que afect a nuestro estudio fue establecer si los pacientes incluidos en los artculos que se revisaron eran o no deportistas; en aquellos trabajos donde los hbitos deportivos o laborales de los pacientes fueron descritos, generalmente no se asignaron los deportistas a un subgrupo diferente, sino que fueron incluidos con pacientes sedentarios. Y en otros trabajos no se describe el hbito deportivo de los pacientes. Por lo tanto no existen datos especficos de poblacin deportista con fracturas de escafoides carpiano. Un aspecto clave al analizar estos diferentes estudios consiste en definir lo que cada grupo de autores consideran como la consolidacin de la fractura de escafoides, que vara entre un estudio y otro. Por este motivo, comparar las tasas de consolidacin de las fracturas descritas en varios estudios puede ser inexacto, ya que fracturas similares pueden ser interpretadas como consolidadas en un estudio o con retardo de consolidacin en otro. Dias et al. utilizaron radiografas convencionales para establecer la consolidacin sea de las fracturas, reservando el uso de la tomografa computarizada nicamente para aquellos casos en los cuales se observaba un espacio entre los fragmentos de la fractura en radiografa simple tras 16 semanas de tratamiento. Por eso, clasificaron 5 fracturas del grupo de tratamiento unieron. El uso de la TAC tambin creemos que es importante a la hora de clasificar las fracturas que se van a incluir en un estudio, ya que las fracturas desplazadas tienen una tasa de consolidacin sea menor. En estudios como el de McQueen et al., tanto las fracturas desplazadas como las que no lo estaban fueron clasificadas juntas, en un solo grupo, posiblemente alterando los resultados finales. Los resultados hallados en los estudios clnicos controlados del grupo de nivel de evidencia 1 han demostrado que aquellos pacientes intervenidos quirrgicamente han logrado una tasa de consolidacin ms alta, y estos datos son estadsticamente significativos. conservador como pseudoartrosis establecida, cuando posteriormente se demostr que eran retardos de consolidacin que finalmente

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Sin embargo, estos hallazgos son tomados nicamente de los 6 artculos descritos anteriormente [20-22, 25, 26, 29]. Las intervenciones quirrgicas efectuadas y el material de osteosntesis empleado fueron diferentes en cada caso. No hubo consenso en las recomendaciones finales de los autores, ya que algunos abogan por la fijacin interna y osteosntesis de las fracturas mientras que otros defienden un tratamiento conservador, interviniendo quirrgicamente slo en caso de ausencia de consolidacin. Los resultados de los estudios clasificados como de nivel de evidencia 2 demostraron que no existe diferencia estadsticamente significativa entre las fracturas de escafoides tratadas quirrgica o conservadoramente. McQueen et al. ciertamente describen una diferencia estadsticamente significativa respecto al tiempo de consolidacin, que reportaron como ms rpida en los casos operados, pero sus resultados se basaron en un nmero pequeo de pacientes que fueron intervenidos por varios cirujanos. Adems, la consolidacin se determin en base a radiografas simples, no se realizaron tomografas computarizadas en estos casos. Y los autores mezclaron casos de fracturas desplazadas con fracturas no desplazadas. Los resultados de los estudios clasificados como de niveles 3 y 4 fueron muy variables, y en ocasiones difciles de interpretar, ya que se utilizaron datos muy diversos y en muchas series de casos no hubo grupo control. Por este motivo las recomendaciones finales de los autores de estos estudios fueron desestimadas. En base a nuestra revisin bibliogrfica de la literatura mdica no es posible establecer un consenso en torno al tratamiento adecuado de las fracturas agudas de escafoides carpiano. Hallamos que no existe suficiente evidencia en la literatura que apoye la tendencia al tratamiento quirrgico. De hecho, el tratamiento quirrgico de estas fracturas se asocia a complicaciones postoperatorias. Por ello, en determinados casos, puede ser ms conveniente el tratamiento conservador (trabajadores sedentarios, no deportistas, etc.). Nuestros hallazgos son consistentes con estudios de revisin y meta-anlisis publicados recientemente . Estos autores han examinado varios estudios clnicos controlados de nivel de evidencia 1 (tambin incluidos en nuestro trabajo), y sus conclusiones finales establecen que el tratamiento quirrgico de las fracturas agudas no 28

desplazadas o mnimamente desplazadas del escafoides carpiano por ahora no ha probado ser superior al tratamiento conservador con inmovilizacin en sus diferentes variantes. Los parmetros estudiados fueron la tasa y la velocidad de consolidacin de las fracturas, que son datos reportados de forma consistente. Datos referentes a la fuerza de prensin, rango de movilidad articular, dolor, tiempo de retorno al deporte o al trabajo, satisfaccin del paciente, fueron establecidos de forma inconsistente o incompleta Adems, en estos estudios se resalta que el tratamiento quirrgico est asociado con complicaciones tales como artrosis trapecioescafoidea. Por lo tanto, actualmente no existe suficiente evidencia acerca de las indicaciones y la efectividad del tratamiento quirrgico versus conservador de las fracturas agudas de escafoides carpiano. Estudios futuros deberan utilizar un ensayo clnico controlado multicntrico, para soslayar las limitaciones de estudios con pocos casos. Tambin debera realizarse un estudio en poblacin exclusivamente deportista, para valorar la evidencia existente del tratamiento en esta poblacin especial. Adems, la tomografa computarizada debiera utilizarse en lugar de radiografas simples para establecer los tipos de fractura de escafoides y la progresin de la consolidacin sea.

5. CONCLUSIONES

Actualmente no existe

evidencia en la literatura cientfica para apoyar

la

indicacin y la efectividad del tratamiento quirrgico versus conservador de las fracturas agudas de escafoides carpiano. No existen estudios clnicos controlados que indiquen el tipo de tratamiento a aplicar en pacientes deportistas El tratamiento quirrgico precoz de las fracturas de escafoides carpiano est sustentado en un pequeo nmero de estudios de nivel de evidencia variable, y est asociado con complicaciones tales como artrosis trapecioescafoidea. 29

Recomendamos que los estudios a realizar en el futuro consistan en un ensayo clnico controlado multicntrico, para soslayar las limitaciones de estudios con pocos casos. Adems, recomendamos la realizacin de un estudio clnico controlado en poblacin deportista, para delimitar las indicaciones teraputicas en estos pacientes.

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6. BIBLIOGRAFA 1. Basu A, Lomasney LM, Demos TC, Bednar MS. Your diagnosis? Scaphoid fracture. Orthopedics. 2005;28(2):86, 177-80. 2. Chen AC, Lee MS, Ueng SW, Chen WJ. Management of latediagnosed scaphoid fractures. Injury. 2010;41(6):e10-4. Epub 2009/12/29. 3. Geissler WB, Adams JE, Bindra RR, Lanzinger WD, Slutsky DJ. Scaphoid Fractures: What's Hot, What's Not. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(2):169-81. Epub 2012/01/20. 4. Muller M, Germann G, Sauerbier M. Minimal invasive screw fixation and early mobilization of acute scaphoid fractures in the middle third: operative technique and early functional outcome. Tech Hand Up Extrem Surg. 2008;12(2):107-13. Epub 2008/06/06. 5. Haisman JM, Rohde RS, Weiland AJ. Acute fractures of the scaphoid. Instr Course Lect. 2007;56:69-78. Epub 2007/05/03. 6. Drexler M, Haim A, Pritsch T, Rosenblatt Y. [Isolated fractures of the scaphoid: classification, treatment and outcome]. Harefuah. 2011;150(1):50-5, 67. Epub 2011/04/01. 7. Group OLoEW. The Oxford 2011 Levels of Evidence. 2011.

8. Adolfsson L, Lindau T, Arner M. Acutrak screw fixation versus cast immobilisation for undisplaced scaphoid waist fractures. Journal of hand surgery. 2001;26(3):192-5. Epub 2001/06/02. 9. Bond CD, Shin AY, McBride MT, Dao KD. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondisplaced scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A(4):483-8. 10. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A, Ekenstam F, Gerdin B. Nonoperative compared with operative treatment of acute scaphoid fractures. A randomized clinical trial. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2008;90(6):1176-85. Epub 2008/06/04. 11. Suh N, Benson EC, Faber KJ, MacDermid J, Grewal R. Treatment of acute scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis. Hand. 2010;5(4):345-53. 12. Buijze GA, Doornberg JN, Ham JS, Ring D, Bhandari M, Poolman RW. Surgical compared with conservative treatment for acute 31

nondisplaced or minimally displaced scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (Structured abstract). Journal of Bone and Joint Surgery American volume. 2010(6):1534-44. 13. Dias JJ, Wildin CJ, Bhowal B, Thompson JR. Should acute scaphoid fractures be fixed? A randomized controlled trial. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2005;87(10):2160-8. Epub 2005/10/06. 14. Dias JJ, Dhukaram V, Abhinav A, Bhowal B, Wildin CJ. Clinical and radiological outcome of cast immobilisation versus surgical treatment of acute scaphoid fractures at a mean follow-up of 93 months. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2008;90(7):899-905. Epub 2008/07/02. 15. Doornberg JN, Buijze GA, Ham SJ, Ring D, Bhandari M, Poolman RW. Nonoperative Treatment for Acute Scaphoid Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2011;71(4):1073-81 10.97/TA.0b013e318222f485. 16. Ibrahim T, Qureshi A, Sutton AJ, Dias JJ. Surgical versus nonsurgical treatment of acute minimally displaced and undisplaced scaphoid waist fractures: pairwise and network meta-analyses of randomized controlled trials. The Journal of hand surgery. 2011;36(11):1759-68 e1. Epub 2011/11/01. 17. Schadel-Hopfner M, Marent-Huber M, Gazyakan E, Tanzer K, Werber KD, Siebert HR. Acute non-displaced fractures of the scaphoid: earlier return to activities after operative treatment. A controlled multicenter cohort study. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(9):111727. Epub 2009/11/19. 18. McQueen MM, Gelbke MK, Wakefield A, Will EM, Gaebler C. Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scaphoid: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(1):66-71. 19. Saeden B, Tornkvist H, Ponzer S, Hoglund M. Fracture of the carpal scaphoid. A prospective, randomised 12-year follow-up comparing operative and conservative treatment. The Journal of bone and joint surgery British volume. 2001;83(2):230-4. Epub 2001/04/04. 20. Chen NC, Jupiter JB, Jebson PJL. Sports-Related Wrist Injuries in Adults. Sports Health: A Multidisciplinary Approach. 2009;1(6):469-77.

32

21. Geissler WB. Carpal fractures in athletes. Clin Sports Med. 2001;20(1):167-88. 22. Arora R, Gschwentner M, Krappinger D, Lutz M, Blauth M, Gabl M. Fixation of nondisplaced scaphoid fractures: making treatment cost effective. Prospective controlled trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2007;127(1):39-46. Epub 2006/09/28. 23. Aitken S, Court-Brown CM. The epidemiology of sports-related fractures of the hand. Injury. 2008;39(12):1377-83. 24. Arbter D, Piatek S, Wichlas F, Winckler S. [The scaphocapitate fracture syndrome (Fenton)]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2009;41(3):171-4. 25. Brutus JP, Baeten Y, Chahidi N, Kinnen L, Moermans JP, Ledoux P. Percutaneous Herbert screw fixation for fractures of the scaphoid: review of 30 cases. Chir Main. 2002;21(6):350-4. Epub 2003/01/30. 26. Brutus JP, Chahidi N. Could this unusual scaphoid fracture occurring in a badminton player be a stress fracture? Chir Main. 2004;23(1):52-4. Epub 2004/04/10. 27. Rizzo M, Shin AY. Treatment of acute scaphoid fractures in the athlete. Curr Sports Med Rep. 2006;5(5):242-8. 28. Heckmann A, Lahoda LU, Alkandari Q, Vogt PM, Knobloch K. [Ctype scaphoid fracture in a elite power lifting]. Sportverletz Sportschaden. 2008;22(2):106-8. 29. Bedi A, Jebson PJ, Hayden RJ, Jacobson JA, Martus JE. Internal fixation of acute, nondisplaced scaphoid waist fractures via a limited dorsal approach: an assessment of radiographic and functional outcomes. The Journal of hand surgery. 2007;32(3):326-33. Epub 2007/03/06. 30. Webb BG, Rettig LA. Gymnastic wrist injuries. Curr Sports Med Rep. 2008;7(5):289-95. 31. Zlotolow DA, Bennett C. Athletic injuries of the hand and wrist. Current Orthopaedic Practice. 2008;19(2):206-11 10.1097/BCO.0b013e3282f5557e. 32. Van Tassel DC, Owens BD, Wolf JM. Incidence estimates and demographics of scaphoid fracture in the U.S. population. J Hand Surg Am. 2010;35(8):1242-5. 33

33. Shih JT, Lee HM, Hou YT, Tan CM. Results of arthroscopic reduction and percutaneous fixation for acute displaced scaphoid fractures. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2005;21(5):620-6. Epub 2005/05/14. 34. Drac P, Manak P, Labonek I. Percutaneous osteosynthesis versus cast immobilisation for the treatment of minimally and non-displaced scaphoid fractures. Functional outcomes after a follow-up of at least 12 month. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2005;149(1):149-51. Epub 2005/09/20. 35. Drac P, Manak P, Cizmar I, Hrbek J, Zapletalova J. [A Palmar percutaneous volar versus a dorsal limited approach for the treatment of non- and minimally-displaced scaphoid waist fractures: an assessment of functional outcomes and complications]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010;77(2):143-8. Epub 2010/05/08. Palmarni perkutanni nebo dorzalni limitovany operacni pristup v lecbe minimalne dislokovanych a nedislokovanych zlomenin stredni tretiny clunkove kosti: funkcni vysledky a rozbor komplikaci. 36. Cecilia-Lpez D, Surez-Arias L, Jara-Snchez F, Resines-Erasun C. Fracturas del escafoides tratadas mediante osteosntesis percutnea volar. Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 2009;53(6):364-70. 37. Hosey RG, Hauk JM, Boland MR. Scaphoid stress fracture: an unusual cause of wrist pain in a competitive diver. Orthopedics. 2006;29(6):503-5. 38. Parmelee-Peters K, Eathorne SW. The wrist: common injuries and management. Prim Care. 2005;32(1):35-70. Epub 2005/04/16. 39. Knobloch K, Kramer R, Redeker J, Spies M, Vogt PM. [Scaphoid fracture in motocross riders]. Sportverletzung Sportschaden : Organ der Gesellschaft fur Orthopadisch-Traumatologische Sportmedizin. 2009;23(4):217-20. 40. Muramatsu K, Doi K, Kuwata N, Kawakami F, Ihara K, Kawai S. Scaphoid fracture in the young athlete--therapeutic outcome of internal fixation using the Herbert screw. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(9-10):510-3. 41. Shin AY, Hofmeister EP. Percutaneous fixation of stable scaphoid fractures. Tech Hand Up Extrem Surg. 2004;8(2):87-94. Epub 2006/03/07. 34

42. Nowak MR, Kirkpatrick AW, Bouffard JA, Amponsah D, Dulchavsky SA. Snowboarding injuries: a review of the literature and an analysis of the potential use of portable ultrasound for mountainside diagnostics. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;2(1):25-9. Epub 2009/05/27. 43. Morgan WJ, Slowman LS. Acute hand and wrist injuries in athletes: evaluation and management. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2001;9(6):389-400. Epub 2001/12/04. 44. Meyers MC, Sterling JC, Souryal TO. Radiographic findings of the upper extremity in collegiate rodeo athletes. Med Sci Sports Exerc. 2003;35(4):543-7. 45. Yip HS, Wu WC, Chang RY, So TY. Percutaneous cannulated screw fixation of acute scaphoid waist fracture. Journal of hand surgery. 2002;27(1):42-6. Epub 2002/03/16. 46. Meermans G, Verstreken F. Percutaneous transtrapezial fixation of acute scaphoid fractures. The Journal of hand surgery, European volume. 2008;33(6):791-6. Epub 2008/08/13. 47. Walsh JJt. Fractures of the hand and carpal navicular bone in athletes. South Med J. 2004;97(8):762-5. Epub 2004/09/09. 48. Teng XF, Chen H, Wei P. [Treatment of scaphoid waist fractures]. Zhongguo Gu Shang. 2009;22(12):946-8. Epub 2010/02/02. 49. Snead D, Rettig AC. Hand and wrist fractures in athletes. Current Opinion in Orthopaedics. 2001;12(2):160-6. 50. Slade JF, 3rd, Grauer JN, Mahoney JD. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of scaphoid fractures with a novel dorsal technique. The Orthopedic clinics of North America. 2001;32(2):247-61. Epub 2001/05/02. 51. Slade JF, 3rd, Jaskwhich D. Percutaneous fixation of scaphoid fractures. Hand Clin. 2001;17(4):553-74. Epub 2002/01/05. 52. Sauerbier M, Muller M. [Scaphoid fractures: diagnosis, surgical approach, and complications]. Zentralbl Chir. 2007;132(3):W42-53; quiz W4-5. Epub 2007/07/05. Skaphoidfrakturen: Diagnostik, Zugangswege, Komplikationen.

35

53. Rettig AC. Athletic injuries of the wrist and hand. Part I: traumatic injuries of the wrist. Am J Sports Med. 2003;31(6):1038-48. Epub 2003/11/19. 54. Ram AN, Chung KC. Evidence-based management of acute nondisplaced scaphoid waist fractures. The Journal of hand surgery. 2009;34(4):735-8. Epub 2009/04/07. 55. Papaloizos MY, Fusetti C, Christen T, Nagy L, Wasserfallen JB. Minimally invasive fixation versus conservative treatment of undisplaced scaphoid fractures: a cost-effectiveness study. Journal of hand surgery. 2004;29(2):116-9. Epub 2004/03/11. 56. Oeppen RS, Jaramillo D. Sports injuries in the young athlete. Top Magn Reson Imaging. 2003;14(2):199-208. Epub 2003/06/05. 57. Le TB, Hentz VR. Hand and wrist injuries in young athletes. Hand Clin. 2000;16(4):597-607. Epub 2000/12/16. 58. Kujala S, Raatikainen T, Kaarela O, Ashammakhi N, Ryhanen J. Successful treatment of scaphoid fractures and nonunions using bioabsorbable screws: report of six cases. The Journal of hand surgery. 2004;29(1):68-73. Epub 2004/01/31. 59. Kovacic J, Bergfeld J. Return to play issues in upper extremity injuries. Clin J Sport Med. 2005;15(6):448-52. Epub 2005/11/10. 60. Kawamura K, Chung KC. Treatment of scaphoid fractures and nonunions. The Journal of hand surgery. 2008;33(6):988-97. Epub 2008/07/29. 61. Irisarri Castro C, YEz Calvo J, Pombo ExpSito S. Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano. Revista Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. 2007;51:113-23. 62. Iacobellis C, Baldan S, Aldegheri R. Percutaneous screw fixation for scaphoid fractures. Musculoskelet Surg. 2011;95(3):199-203. Epub 2011/04/12. 63. Chen AC, Chao EK, Hung SS, Lee MS, Ueng SW. Percutaneous screw fixation for unstable scaphoid fractures. The Journal of trauma. 2005;59(1):184-7. Epub 2005/08/13. 64. Karle B, Mayer B, Kitzinger HB, Frohner S, Schmitt R, Krimmer H. [Scaphoid fractures--operative or conservative treatment? A CT-based classification]. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2005;37(4):260-6. Epub 36

2005/09/09. Kahnbeinfrakturen--wann operativ, wann konservativ? CTbasierte Klassifikation. 65. Blum A, Sauer B, Detreille R, Zabel JP, Pierrucci F, Witte Y, et al. [The diagnosis of recent scaphoid fractures: review of the literature]. J Radiol. 2007;88(5 Pt 2):741-59. Epub 2007/06/02. Le diagnostic des fractures recentes du scaphoide: revue de la litterature. 66. Moreno Ramos MD, Martinez Hervas M, Sanz Rupp P, Ramos Medrano J. Analysis of the management of occult fractures of the scaphoid through early magnetic resonance imaging. Radiologia. 2011. Epub 2011/10/29. Analisis del manejo de fracturas ocultas de escafoides mediante la realizacion precoz de resonancia magnetica. 67. Geissler WB, Hammit MD. Arthroscopic aided fixation of scaphoid fractures. Hand Clin. 2001;17(4):575-88, viii. Epub 2002/01/05. 68. Shin AY, Horton T, Bishop AT. Acute coronal plane scaphoid fracture and scapholunate dissociation from an axial load: a case report. J Hand Surg Am. 2005;30(2):366-72. 69. Wong K, von Schroeder HP. Delays and poor management of scaphoid fractures: factors contributing to nonunion. J Hand Surg Am. 2011;36(9):1471-4. 70. Fowler JR, Ilyas AM. Headless compression screw fixation of scaphoid fractures. Hand Clin. 2010;26(3):351-61, vi. Epub 2010/07/31. 71. Colvin AC, Lynn A. Sports-related injuries in the young female athlete. Mt Sinai J Med. 2010;77(3):307-14. Epub 2010/05/28. 72. Goldfarb CA. Traumatic wrist instability: what's in and what's out. Instr Course Lect. 2007;56:65-8. Epub 2007/05/03. 73. Ghoneim A. The unstable nonunited scaphoid waist fracture: results of treatment by open reduction, anterior wedge grafting, and internal fixation by volar buttress plate. J Hand Surg Am. 2011;36(1):17-24. Epub 2011/01/05. 74. Li B, Yuan H, Bai JP, Xilin BL. Surgical or conservative treatment for acute nondisplaced scaphoid fractures in adults: a systematic review (Provisional abstract). Chinese Journal of Evidence-Based Medicine. 2009(8):844-8.

37

75. Evans MW. Hamate hook fracture in a 17-year-old golfer: importance of matching symptoms to clinical evidence. J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(8):516-8. 76. Bjrnsen LP. Bilateral combined fractures of the scaphoid and distal radius in a 13-year-old male. Acta Orthop Belg. 2008;74(6):856-9. 77. Cho CH, Song KS, Min BW, Bae KC, Lee KJ, Kim SH. Scaphoid nonunion in break-dancers: a report of 3 cases. Orthopedics. 2009;32(7):526.

38