VESCULA BILIAR Presenta varias patologas que son quirrgicas: La colecistitis aguda, es la inflamacin de este rgano, solo infecciosa

o acompaada de clculos en su interior. Tambin puede ser crnica, donde sus paredes son duras y acartonadas. Los casos de cnceres de Vescula Biliar son muy agresivos y generalmente no duran mas del ao desde que se los descubre. Los plipos vesiculares deben ser extirpados con su vescula por la posibilidad a corto plazo de degeneracin maligna El sntoma primordial es el dolor, el llamado clico heptico, localizado en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, cuando hay componente infeccioso se aade la fiebre, el escalofro y la leucocitosis. El tratamiento es la colecistectoma, por medio de una incisin de unos 15 cms. subcostal llamada de Kocher. Este es el caso ideal y la que ms se efecta en todo el mundo por va laparoscpica, debido al gran confort post operatorio que se obtiene, un solo da de hospitalizacin, quedando la pared abdominal en forma esttica, sin grandes cicatrices. Fig. 1 Fig. 2

Vescula infectada, edematosa con adherencias

Vescula solo con clculos

Fig. 3

Vescula biliar cogida para proceder a su extirpacin Fig. 4 Fig. 5

Conducto cstico y su arteria disecadas

Efectuando Colangiografa transoperatoria

Tanto por va convencional como laparoscpica, se puede efectuar el exmen colangiografa transoperatoria, para ver si no han pasado clculos desde la vescula hacia el coldoco que requieran ser extirpado. Fig. 6 Fig. 7

Colocados clips de Titanium en conducto cstico y arteria, luego cortndolo entre ellos. Posteriormente se diseca el cuerpo de la vescula de su adherencia a cara inferior del hgado, extirpndola de su lecho heptico, para proceder a extraerla hacia fuera por uno de los trcares, puede ser por el que est por debajo del esternn o por el del ombligo. Hay ocasiones que en su interior hay clculos muy grandes, ms de dos centmetros que dificultan la sacada de la vescula, en esos casos se extrae al exterior la parte mas estrecha de ella, se la abre y succiona la bilis y se procede a triturar dicho clculo dentro de la vescula para extraer por partes los segmentos fraccionados de la piedra lo cual ya permite extraerla. Se lava la cavidad peritoneal con solucin salina o fisiolgica, se aspira, dejando muy limpio el campo operatorio, por lo que no hay ileo post-operatorio y a las 24 horas el paciente est comiendo, levantado y caminando normalmente. Pocos casos necesitan poner un dren, como en los casos que hay infeccin purulenta para evitar complicaciones, todo por va laparoscpica.

Plipos de la vescula SERGIO IVN HOYOS, MD, M.Sc1. ELSY CRISTINA SIERRA, MD2.
Palabras clave: vescula biliar; neoplasias de la vescula biliar; colesterol; colecistectoma; plipos.

Resumen Los plipos de la vescula biliar se definen como cualquier proyeccin de la mucosa hacia la luz. Pueden ser clasificados en pseudoplipos (plipos de colesterol y plipos inflamatorios) o plipos verdaderos (benignos o malignos). A diferencia de los plipos verdaderos, los pseudoplipos no estn asociados con cncer. Un alto porcentaje (ms de 70%) de los plipos detectados en la poblacin general corresponden a plipos de colesterol, que son frecuentemente pequeos (<10 mm de dimetro), pediculados, mltiples y con una ecogenicidad mayor a la del parnquima heptico. Por su parte, los plipos neoplsicos usualmente son lesiones de ms de 1 cm, solitarios, con una ecogenicidad similar a la del parnquima heptico y cuya forma, aunque variable, tiende a ser ssil con relativa frecuencia. El manejo de los plipos de la vescula biliar contina siendo motivo de controversia. Los resultados de diversos estudios sugieren que la colecistectoma debera practicarse en los pacientes con lesiones polipoides sintomticas (independientemente de su tamao), por la mejora exhibida, o en los pacientes con plipos mayores de 10 mm de dimetro, debido a su asociacin con cncer. Por el contrario, la evolucin de los plipos pequeos de la vescula biliar, en ausencia de manifestaciones clnicas y factores de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma de vescula, ha demostrado ser benigna; por lo tanto, en estos casos, la colecistectoma no sera una indicacin, al menos inicialmente, y la propuesta establecida es esperar y vigilar mediante seguimiento ecogrfico y clnico. Introduccin El concepto anatomo-patolgico de plipo se utiliza para describir cualquier proyeccin de la mucosa hacia la luz de la vescula biliar (1). Histolgicamente, los plipos de la vescula pueden ser clasificados en pseudoplipos (a los que pertenecen los plipos de colesterol y los plipos inflamatorios) y en plipos verdaderos, nombre bajo el cual se agrupan los tumores benignos (adenomas, leiomiomas, lipomas, otros) y los tumores malignos (adenocarcinomas) de la vescula (2). Los pseudoplipos no estn asociados con transformacin maligna; por el contrario, los plipos verdaderos representan lesiones que pueden progresar a cncer (secuencia adenomacarcinoma) o que constituyen una neoplasia maligna per se (3). Las lesiones polipoides de la vescula biliar constituyen un hallazgo frecuente en la ecografa transabdominal practicada a pacientes con dolor abdominal o en chequeo de individuos asintomticos, grupos en los cuales se describe una frecuencia de 4% a 6% (4). En ecografa, un plipo corresponde a una imagen fija proyectada hacia la luz que, caractersticamente, carece de sombra acstica, y cuya forma (ssil o pediculada) y ecogenicidad (mayor o similar a la del parnquima heptico) son variables (5). En general, la sensibilidad de este examen para detectar lesiones polipoides de la vescula biliar oscila entre 36% y 90%, y llega a ser de 99% en ausencia de colelitiasis concomitante (6). Se reportan falsos positivos en 6% a 43% de los casos (4), principalmente porque los pliegues de la mucosa, el barro biliar o pequeos clculos incrustados en la pared de la vescula pueden malinterpretarse como plipos (7). Es fundamental establecer un diagnstico diferencial preciso entre pseudoplipos y plipos verdaderos para el enfoque teraputico del paciente y constituye el principal objetivo del estudio de las lesiones polipoides en la vescula biliar. Epidemiologa Se describe que las lesiones polipoides de la vescula biliar tienen mayor prevalencia en las poblaciones asiticas que en las de occidente (9,7% Vs. 2%) y que su prevalencia en la poblacin general es de 2% a 10%. En contraste, los clculos biliares son un hallazgo ms

frecuente en los pases occidentales y su prevalencia en la poblacin general es de 10% a 20% (8). Tambin se ha reportado una mayor prevalencia en hombres que en mujeres (8-10). Los plipos de colesterol corresponden a la mayora (ms de 70%) de las lesiones polipoides presentes en la vescula (4,8). Su tamao frecuentemente es menor de 8 a 10 mm (8). Por su parte, los plipos asociados con cncer representan entre 3% y 8% de las lesiones polipoidesde la vescula biliar; de ellos, hasta 88% puede alcanzar dimetros superiores a un cm (5). Los resultados de una reciente investigacin indican que los plipos mayores de un cm de dimetro tienen 24,2 veces mayor riesgo de transformacin maligna que los de menor tamao (11). Plipos pequeos de la vescula biliar Los plipos pequeos de la vescula biliar se definen como aquellas lesiones con un tamao inferior a 10 mm; usualmente, corresponden a plipos de colesterol. Los plipos de colesterol representan una acumulacin de steres de colesterol y triglicridos en las clulas espumosas de la lmina propia de la submucosa de la vescula biliar; dicha acumulacin puede generar que la mucosa protruya hacia la luz, haciendo que la pared de la vescula adquiera la apariencia polipoide que caracteriza a estas lesiones (8). El colesterol y los triglicridos pueden acumularse de forma localizada, con compromiso de una o varias reas de la submucosa,(12) o de forma difusa, conocida como colesterolosis vesicular o vescula en fresa (8). La patognesis de los plipos de colesterol es an motivo de debate. Factores como la alteracin de la absorcin del colesterol libre por la mucosa biliar y el incremento en los niveles o en la actividad de la acetilcoenzima A colesterol aciltrasferasa (ACAT), con una actividad normal de la hidrolasa de steres de colesterol, ambas enzimas involucradas en la esterificacin del colesterol, se han propuesto como factores determinantes en el desarrollo de estos plipos (8). No obstante, en un estudio previo se encontr que los niveles de la ACAT fueron similares en los pacientes con y sin colesterolosis (12). Se han implicado diferentes factores genticos en la aparicin de las lesiones polipoides o de la colelitiasis. Se ha propuesto la asociacin entre polimorfismos de la apolipoprotena E, que tiene un papel central en la regulacin del metabolismo del colesterol y el catabolismo de las lipoprotenas, y un incremento del colesterol en la bilis de estos pacientes. Tradicionalmente, se pens que el portar el genotipo E4/E4 era un factor determinante en la patognesis de la enfermedad. Sin embargo, hallazgos recientes han demostrado que la mayora de los pacientes con colelitiasis o con plipos pequeos de la vescula biliar portan el genotipo E3/E3, y que slo una pequea minora de ellos tiene uno o dos alelos E4. Por consiguiente, actualmente se considera que la apolipoprotena E4 no es un factor que aumente de manera relevante la susceptibilidad de padecer clculos o plipos en la vescula (8,13).

Qu hacemos con un paciente que tiene plipos biliares?

Se presenta al consultorio del mdico de familia, una paciente de 52 aos. Sus problemas de salud son: hipertensin leve manejada con dieta hiposdica y colon irritable ocasional, tambin manejado con dieta. No recibe medicamentos. No presenta otro antecedente de importancia. Hace un mes la paciente fue evaluada en la guardia por dolor abdominal difuso que cedi con dieta a los 7 das. Al momento de la

consulta se encuentra asintomtica y el examen fsico es normal. Trae una ecografa abdominal solicitada en aquella oportunidad que informa: plipo en vescula de 5mm. Resto sin particularidades. Cmo se realiza el seguimiento de los plipos biliares? Los plipos biliares con frecuencia son hallazgos ecogrficos o tambin son encontrados accidentalmente al realizar colecistectomas. Lo plipos biliares suelen observarse en el 0,513% de las vesculas resecadas y en el 1,5- 4,5% de las vesculas observadas por ecografas. Cuando son detectados en ecografas, la preocupacin mayor es discriminar la posibilidad de que estos plipos sean malignos. Los plipos pueden dividirse en benignos, (neoplsicos o no neoplsicos), y malignos. La mayor parte de estas lesiones son no neoplsicas. Dentro de este ltimo grupo, los plipos debido a depsitos de colesterol, (colesterolosis), son los ms frecuentes, seguido por los adenomiomas y luego los plipos inflamatorios. Tanto los adenomiomas como los plipos de colesterol son anormalidades de la mucosa de la vescula. Las lesiones neoplsicas benignas ms comunes son los adenomas y las malignas son los adenocarcinomas. An no se establecieron estrategias ptimas para la evaluacin de estas lesiones. Colesterolosis y plipos de colesterol Son lesiones muy freceuntes, fueron halladas en el 9 a 26% de las series de estudios quirrgicos y en el 12% de series de autopsias. Se forman a partir de la acumulacin de lpidos en las paredes de la vescula. Es una condicin benigna que suele descubrirse al realizar una ecografa o al extraer la vescula. Sin embargo, en algunos pacientes, puede derivar en sntomas y complicaciones parecidos a aquellos producidos por los clculos biliares. Adenomiomatosis Estas lesiones son menos frecuentes que la anterior. Se calcula una prevalencia aproximada del 1%. Se trata de una anormalidad de la pared de la vescula caracterizada por un sobrecrecimiento de la mucosa, afinamiento de la pared muscular y divertculos intramurales. A pesar del nombre, no posee cambios adenomatosos del epitelio y no es una condicin premaligna. Tambin puede ser nombrada como diverticulosis biliar o como hiperplasia adenomiomatosa. Plipos inflamatorios Son los menos frecuentes de los plipos no neoplsicos. Estn compuestos de depsitos de tejido fibroso y de granulacin. Generalmente miden entre 5 a 10 mm.

Adenomas Son tumores epiteliales benignos. Son muy poco frecuentes con una incidencia estimada menor al 0,5%. Se desconoce la frecuencia con la que progresan a carcinomas. CLNICA Generalmente, los plipos biliares son hallazgos radiolgicos, pero generan incertidumbre acerca de su potencial de malignidad. Por otro lado, estos plipos biliares parecieran asociarse a sntomas abdominales como clicos biliares y dispepsia. Se desconoce el mecanismo por el cual podran producir sntomas de dispepsia. DIAGNSTICO Ningn estudio por imgenes puede predecir en forma exacta el tipo de histologa del plipo en cuestin. Los plipos biliares, a diferencia de los clculos en los estudios por ecografas, poseen pednculo (no cambian de posicin con la movilizacin del paciente) y no posee sombra acstica. El tamao es el mejor predictor de malignidad. Los plipos mayores de 2 cm son frecuentemente malignos, mientras que los <1cm suelen ser plipos de colesterol. Los plipos entre 1 y 2cm, deben ser observados de cerca, su potencial de malignidad vara entre 43 y 77% segn diferentes estudios. Generalmente los plipos de colesterol son mltiples, pequeos, homogneos, pedunculados y tienen mayor ecogenicidad que el parnquima heptico. Los adenomas tambin son homogneos, pero son isoecoicos con respecto al parnquima heptico y no suelen tener pednculo. Los adenocarcinomas son homogneos, heterogneos ssiles, generalmente isoecoicos con el parnquima heptico. Los adenomiomas suelen verse en al ecografa como afinamientos focales de la pared de la vescula mayor a 4mm. MANEJO El nico tratamiento definitivo para los plipos biliares es la colecistectoma. sta est recomendada en aquellos pacientes con sntomas o en aquellos casos que se sospeche riesgo de progresin a malignidad. No est definido el seguimiento apropiado de los pacientes que no son sometidos a colecistectoma. La mayora de los plipos biliares son benignos, sin embargo es necesario descartar enfermedad maligna, ya que el cncer de vescula avanzado tiene un pronstico desalentador, mientras que detectado precozmente, puede ser extrado y curado. Lamentablemente, ningn estudio por imgenes puede discriminar

entre plipos neoplsicos y no neoplsicos. Sin embargo, la ecografa, puede darnos informacin muy til para diferenciar los distintos orgenes de los plipos. En aquellos pacientes con clculos y plipos biliares concomitantes, se recomienda realizar una colecistectoma sin importar el tamao del plipo ni los sntomas, ya que se vio que los clculos biliares son factor de riesgo para cncer de vescula en pacientes con plipos biliares. Los plipos biliares en los pacientes con colangitis esclerosante primaria, son frecuentemente malignos, por lo que tambin deben ser sometidos a colecistectoma. Por ltimo, est recomendada la colecistectoma en pacientes con plipos biliares que sufrieron pancreatitis o clicos biliares, ya que un nmero importante de pacientes suelen mejorar despus de la ciruga. Por otro lado, aquellos pacientes con sntomas inespecficos de dispepsia, sin sntomas claros de clico biliar, deben ser manejados en forma conservadora, ya que no est demostrado que la colecistectoma mejore los sntomas. Para aquellos pacientes que no encajen en estas categoras, pueden ser abordados segn el tamao del plipo: *Plipos >18mm: son frecuentemente malignas y deben ser resecadas. Como pueden representar lesiones neoplsicas avanzadas, primero debieran ser sometidos a estadificacin con tomografa computada. *Plipos de 10 a 18mm: deben ser interpretados como posiblemente malignos, (25-77% de malignidad). De ser malignos, en general se encuentran es estados tempranos, por lo que podra realizarse una colecistectoma laparoscpica. *Plipos de 5 a 10mm: puede tratarse de plipos de colesterol, adenomas o carcinomas. *Si los plipos son mltiples, pedunculados, hiperecoicos con respecto al hgados, es probable que sean plipos de colesterol. * Si el plipo es solitarios, ssil, isoecoico con respecto al hgado, es probable que sea de origen neoplsico. Sin embargo, el dato ms confiable es la estabilidad del plipo a lo largo del seguimiento. No existe consenso acerca de la frecuencia con la cual debiera realizarse el seguimiento de estos plipos. Algunos estudios sugieren un seguimiento con ecografa a los tres y seis meses, y luego, anualmente. Los plipos estables, pueden ser seguidos en forma anual, mientras que aquellos que aumentan de tamao, deben ser resecados.

*Plipos <5mm: son probablemente benignos, en su mayora, colesterolosis. Los pacientes asintomticos con este hallazgo, no requieren tratamiento alguno. Sin embargo un seguimiento ecogrfico a los 6 y 12 meses, puede ser apropiado. Si el plipo permanece estable, no requiere mayor seguimiento.
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