Sunteți pe pagina 1din 50

MINISTERUL EDUCATIEI CERCETARII,TINERETULUI SI SPORTULUI

PROIECT DE ABSOLVIRE INGRIJIREA BOLNAVULUI CU APENDICITA ACUTA

PROFESOR COORDONATOR
CRISTESCU EUGENIA

ABSOLVENT
CIOHODARU LIDIA

BUCURETI 2012

INTRODUCERE

In tarile europene si in Statele Unite ale Americii apendicita acuta este cea mai frecventa urgenta chirurgcala abdominala. .-ndicele are o lungime d 6-9 cm,variatiile posibile fiind de la l la 30 cm ,si un lumen ingust,iar in submucoasa exista un bogat coninut de esut limfoid.Un timp indelungat apendicele era considerat ca un organ vestigial cu funcie necunoscuta. Astzi apendicele este privit ca un organ imunologic ,care participa la secreia imunoglobinelor ,in special IgA .Apendicele nu este un organ indispensabil,iar nlturarea sa nu predispune la sepsis sau la alte tulburri imunologice.Si in zilele noastre apendicita acuta poate deveni periculosa . Istoric : Dei cunoscute din cel e mai vechi timpuri inflamatiile acute supurative in fosa iliaca dreapta purtau denumirea de ""peritifilita" si erau atribuite inflamatiei cecului.Doar in 1886 Reginald Fitz ,bazanduse pe date morfopatologice ,propune termenul "apendicita" si recomanda nlturarea apendicelui ca tratament curativ al acestei maladii.Prima apendicectomie in epoca chirurgiei contemporane a fost efectuata in 1884 de Kronlein dup recomandarea lui Miculitz.ln 1889 Charles McBurney descrie simptomatologia apendicitei acute ,bazandu-se pe 6 observaii clinice ,ir 5 ani mai trziu propune incizia ,care respecta musculatura ,vascularizarea si inervatiaparietala . Incidena : in Federaia Rusa se considera ca apendicita acuta afecteaz anual 4-5 persoane la 1000 de locuitori ,adica 400-500 la 100000 populaie ,in Frana 400-600 la 100.000 .in Republica Moldova incidena apendicitei acute este de 220 la 100.000.In Romanai cea m ifrecventa urgenta abdominala ( 1/5060 din locuitori prezint in timpul vieii apendicita acuta).In SUA incidena apendicitei acute este de 52 cazuri la 100.000 populatie.Conform unui studiu efectuat intre anii 1975-19Q l frecventa apendicitei acute in SUA s-a micorat de la 100 cazuri la 52 la 100.000..In Republica Moldova in perioada 1982-2003 frecventa apendicitei acute a sczut de la 320 la 220 cazuri la 100.000 locuitori.Aceste diferente pot fi explicate doar parial prin erori de diagnostic. Menionam ,ca in toata lumea se observa un declin al frecventei acestei patologii. Studiul american menionat mai sus citeaz o rata de 16% de apendicectomii "negative "(tabloul clinic de apendicita acuta fr modificri anatomopatologice in apendice).

-l-

CLASIFICAREA APENDICITEI ACUTE

In conformitate cu clasificrile morfopatologice curente ale apendicitei acute considerm posibil s difereniem 3 variante clinice evolutive ale apendicitei:
a) Apendicita

acut

necomplicat: cu

apendicita peritonit

acut

cataral, spitalizai n

flegmonoas primele i

sau 12-24

gangrenoas, ore).
b) Apendicita

necomplicat acut cu

(pacienii

distructiv:

apendicita

flegmonoas, apendicular)

gangrenoas sau

perforat, abcese

complicat

peritonit

localizat

(plastron

generalizat,

intraabdominale,inclusiv hepatice.
c) Apendicita rezidual, dup apendicita acut.

a) Apendicita acut necomplicat, inclusiv apendicita acut simpl (cataral), flegmonoas, gangrenoas, necomplicat cu peritonit supurativ (durata de la debut: 12-24 ore). Spitalizarea se face obligatoriu n secia chirurgie general a oricrui spital, care acord asistena chirurgical de urgen. Diagnosticul se pune clinic i paraclinic, dup criteriile din algoritmul prezentat n Fig. 1. La internare se noteaz momentul adresrii ctre medicul de familie (de urgen) i timpul spitalizrii n secia chirurgie. Se menioneaz durata i cauza ntrzierii. Anamnez Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominal spontana cu localizare periombilical sau n hipogastru, rareori sever sau colicativ (cu crampe intermitente, supraadugate). Dup o perioad variabila intre 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se localizeaz n fosa iliac dreapt (n caz de poziie anatomic normal a apendicelui). Se schimb caracterul durerii, ea devine constant i progresiv. Aceast schimbare a localizrii i caracterului durerii este cunoscut sub denumirea semnului Kocher i este observat la aproximativ 60% din pacieni. In celelalte cazuri apendicita se ncepe cu durerea n zona localizrii apendicelui.

-2-

Cuprins

1. Definiie 2. Istoric 3. Etiopatogenie 4. Anatomia i fiziologia apendicelui 5. Anatomia patologic 6. Semne clinice 7. Evoluie: plastronul i peritonitele 8. Forme clinice 9. Diagnostic pozitiv i diferenial 10. Tratament
11. Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu apendicit

acut: - internarea bolnavilor - administrarea medicamentelor 12. ngrijirea preoperatorie a bolnavilor cu apendicit 13. ngrijirea postoperatorie a bolnavilor cu apendicit
14. Educaia sanitar

Bibliografie Cazuri

-3-

2. Istoric

La sfritul erei premergtoare secolului l, n lucrarea "De arte medica", Cornelius Celsus a menionat "suferine ale regiunii cecale". Apendicele nu este cunoscut ca entitate anatomic dect n secolul al XVI-lea, cnd, n lucrrile anatomistului Berangario de Carpi din Bologna, apare citat "apendicele cecal". n secolul al XVII-lea, Morganini descrie anatomic, complet,
i

att apendicele ct i valvula ileo-cecal. A trebuit s mai treac nc un secol pentru a fi izolat din cadrul aa-ziselor "supurai! pericecale" sau "peritifilite" inflamaiile proprii apendicelui i s se ntrevad posibilitatea profilaxiei i vindecrii acestora prin extirparea apendicelui. n anul 1886, chirurgul american Reginald Fitz, bazat pe constatri anatomo-patologice i clinice, structureaz filiaia "inflamaie apendicular-peritonit localizat" i folosete prima oar pentru definirea acestei leziuni noiunea de apendicit, termen care va fi adoptat de ctre toate colile medicale din lume. Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evoluie acut sau cronic, reprezint azi una din cele mai frecvente cauze de suferin. Dup statisticile recente, apendicita acut ocup primul loc ntre urgenele abdominale, afectnd unul din 500 - 600 de indivizi. Apendicita cronic, dei mai greu de identificat, st la baza multor suferine abdominale pentru care sunt incriminate presupuse alte leziuni ale organelor digestive. Aa de pild, ntre cauzele care provoac discutatul "sindrom de dispensie secundar", alturi de suferina veziculei biliare se situeaz i inflamaia cronic apendicular (Chevalier).
- 4-

3. Etiopatogenie
Procesul inflamator apendicular poate surveni la orice vrst, dar prezint o frecven maxim ntre 10 i 40 de ani, perioad ce corespunde, pe o parte cu dezvoltarea, sistemului folicular apendicular i, pe de alt parte, cu incidena mai mare a bolilor infecioase, care, dup unele teorii, ar putea favoriza sau chiar determina declanarea procesului inflamator. Exist un acord unanim n a considera patogenia apendicitei ca dominant de infecie, dar se recunoate totodat c pentru grefarea acesteia pe organul respectiv este necesar adugarea unor factori favorizani, ct i a unora determinani, de ordin anatomic, mecanic i traumatic. Cteva noiuni elementare de anatomo-fiziologie apendicular explic pe deplin nlnuirea acestor factori. Lumenul apendicelui comunic n mod normal cu cavitatea cecului, n care se dreneaz ntreaga cantitate de mucus secretat de numeroasele glande care cptuesc peretele mucoasei apendiculare, ct i coninutul ntmpltor de materii fecale ptrunse n lumenul apendicular n timpul undelor antiperistatice ale cecului. Orice factor care mpiedic libera comunicare ntre lumenul apendicular i cel al cecului este de natur s provoace staza apendicular i, consecutiv acesteia, edem parietal; apare un cerc vicios n care edemul accentueaz blocajul, provocndu-se inevitabil tulburri n circulaia sanguin endoparietal, ceea ce are ca urmare formarea de leziuni septice, iniial microscopice. Un factor obstructiv favorizant poate fi constituit de un viciu de conformare sau de poziie a apendicelui, aa cum se ntmpla n implantrile sau poziiile anormale (mai ales aceea retrocecal),

-5-

n cazul apendicelui prea lung, rmas n cursul descensului cecoapendicular, cu vrful fixat subhepatic sau / i n alte poziii. Elementul frecvent de obstruare lumenal este reprezentat de coproliti (stercolii) formai din fecale mulate prin micrile peristaltice. Este interesant de remarcat c sunt situaii n care, dei coprolitul are un volum apreciabil, de pild ct o alun sau chiar mai mare, el poate fi tolerat vreme ndelungat fr a produce tulburri. Prezena coproiiilor este nregistrat ntr-un procent de 30 - 50% dintre apendicii extirpai pentru puseu inflamator acut (Gerota). Alturi de coproliti, n proporii mult mai reduse se situeaz smburii de fructe, corpii strini sau calculii apendiculari. Se
v

citeaz extirparea unui apendice care coninea lan de medalion n greutate de 34 g (Desbroses, 1982). ntr-o proporie de 1/2000 ap, endecectomii se constat n interiorul organului veritabili "calculi apendiculari", care sunt formaiuni cu un diametru de peste 5 mm, de obicei unice, duritate pietroas datorit infiltraiilor lor cu sruri, calcare. Radiografia simpl, efectuat n astfel de situaii ofer posibilitatea identificrii topografiei apendicelui. Ca i n cazul coproliilor, creterea repetat de volum a "calculilor" favorizeaz ulcerarea mucoasei, urmat de hemoragie i suprainfecie, cu declanarea procesului acut apendicular, mergnd pn la perforaia organului (Rdulescu D., 1973; Popovici A., 1974). Este citat ca o eventualitate foarte rar posibilitatea obstruciei lumenului apendicular prin calcul biliar migrat, care genereaz colica apendicular i eventual ntregul cortegiu de complicaii (Gonz, 1977).

- 6 -

Valoarea etiopatogenic a traumatismelor de orice fel trebuie considerat cu circumspecie i numai din punctul de vedere al unui factor ocazional care pune n eviden un proces patologic cu evoluie pn atunci torid. Elementul patogenic determinant al procesului inflamator apendicular este ns cel infectios. Acesta abordeaz apendicele fie pe cale sanguin i este datorat de obicei unei asociaii de germeni aerobi i anaerobi. Rolul primordial n determinarea procesului septic l are colibacilul, singur sau n asociere cu streptococul i pneumococul dintre germenii aerobi i bacilul funduliformis dintre cei anaerobi. Acesta din urm este prezent n special n forma gangrenoasa a apendicitei acute. Agresiunea infecioas a mucoasei apendiculare este favorizat de efracia acesteia datorit leziunilor create de eventualii corpi strini, de edemul datorat stazei, de leziunile vasculare secundare, elemente ce pot interveni izolat sau asociat. O condiie favorizant de interes deosebit este accentuarea virulenei microbiene, ce se produce n cursul unei infecii enterocolice, ca i datorit spaiului nchis, produs prin blocarea comunicaiei lumenului apendicular cu cecul. Unii autori consider c obstrucia acestei comunicaii este obligatorie n caz de gangrena sau perforaie apendicular. Fenomene acute apendiculare se pot produce n cursul bolilor infecioase constituind aa zisa "apendicit de tip hemogen", care este ns adeseori tranzitorie, deoarece infecia primitiv transmis pe cale vascular pregtete de fapt numai terenul pentru grefarea posibil a infeciei eterogene cu colibacilul sau alt germen. Acest comportament este favorizat att de staz, ,

-7-

ct i de bogia reelei limfatice, apendicele constituind o cunoscut "amigdal" abdominal. Cu caracter oarecum discutabil este posibil ca elementul patogen s fie constituit i de o tulburare vascular de tip ischemic produs cu precdere la nivelul vaselor cuprinse n mezoapendice, tulburri datorate fie unor cuduri sau strangulri ale organului prin proces de periviscerit sau vascularit, fie, mai puin probabil, prin tulburri asemntoare leziunilor parietale colice de natur ischemic (Nahos, 1971). S-ar pune n discuie i posibilitatea unei tromboze acute primitive a vaselor apendiculare, care conduce n mod fatal ctre inflamaia acut de tip gangrenos. n declanarea procesului inflamator apendicular factorii infecios i vascular pot fi la nceput exclusivi, dar apoi, datorit interveniei germenilor florei intestinale, factorul septic capt preponderen. In ansamblu, toi factorii etiopatogenici amintii imprim n funcie de diveri parametri o evoluie variabil a procesului patogenic apendicular ntre diversele forme acute i forma cronic.

- 8 -

5. Anatomie patologic Apendicita cataral (congestia apendicular) este

manifestarea cea mai benign de leziune apendicular acut, reprezentnd o inflamaie difuz sau localizat a mucoasei i submucoasei. Macroscopic, apendicele este turgescent, congestionat cu desen vascular evident reprezentat, avnd o culoare roie - violacee. Procesul inflamator poate determina i o reacie seroas, concretizat prin prezena unei cantiti variabile de lichid serocitrin, acumulat pericecal sau, ntr-o faz mai avansat, prin prezena de false membane, aderente la seroas, care favorizeaz alipirea la apendice a organelor din vecintatea imediat ca i a marelui epiploon. Pe seciune, mucoasa este ngroat, cu ulceraii superficiale i pete echimotice n submucoas. Expresia microscopic a inflamaiei acute apendiculare este o pierdere de substan epitelial, urmare a unor micronecroze produse pe fundul pliurilor mucoasei. Evolutiv, fiecare focar inflamator poate deveni un mic abces, n jurul cruia se produce un bogat infiltrat celular i, treptat, sunt afectate toate straturile anatomice ale organului pn la seroas; cnd n cele din urm i acesta cedeaz, se produce perforaia care poate fi unic sau multipl i de dimensiuni variate. Apendicita flegmanoas sau supurat se caracterizeaz prin leziuni nete, marcate de mrirea de volum a organului ce este turgescent, sub tensiune, friabil i de obicei de calibru inegal, avnd vrful mai gros, n "limb de clopot". Luciul seroasei este disprut i n cavitatea peritoneal se gsete un lichid tulbure, de reacie. Mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie accentuat. Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este

- 1 0-

aderent la organele din vecintate, datorit falselor membrane ce se formeaz n jurul leziunii, n ansamblu, se creaz un proces de peritonit exudativ, care, uneori, reprezint nceputul formrii "plastronului" (forma anatomo-clinic evident n formele mai grave de inflamaie apendicular). La seciunea apendicelui se constat puroi i fecale n lumen sau focare purulente cu mucoasa ulcerat, lumenul fiind ocupat de coprolii. Se gsesc de asemenea microabcese parietale, rezultate din distrucia foliculilor limfatici. Apendicita gangrenoas este rezultatul grefrii infeciei anaerobe pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare localizate sau generalizate. Zona interesat are aspect de frunz veted, este flasc i se nsoete de edem al mezonului, de adenopatie regional i de prezena de lichid intraperitoneal indiferent de cantitate, este hiperseptic i extrem de fetid.
Evoluia procesului inflamator acut apendicular d natere i altor forme anatomo-clinice, ale cror manifestri intricate sunt legate fie de anumite caracteristici evolutive, fie de situarea topografic a organului.

-11-

4. Anatomia i fiziologia apendicelui Apendicele vermiform este un diverticul rudimentar al cecului, de form cilindric i cu o lungime de aproximativ 6-7 cm. Apendicele se deschide pe faa intero - medial n cec, la o distan de aproximativ 3 cm de valvula ileocecal. Fa de cec, apendicele poate avea o poziie descendent, retroileala sau chiar prececal. Apendicele este i el nvelit de peritoneu i se leag de cec i de ileon printr-o plic peritoneal denumit mezou apendicular. Prin acesta trec spre apendice vase sanguine, limfatice i nervi. Funcional, apendicele nu are ro) n digestie i din cauz c
fn submucoas conine numeroi foliculi limfatici poate fi considerat

un organ limfoid.

6. Semne clinice

Prezentarea semnelor clinice n apendicita acut trebuie interpretat ca avnd valoare orientativ; poate nimic mai potrivit pentru aforismul "nu exist boal, ci bolnav", dect modul variat de manifestare a nu mai puinelor variate de forme clinice, de suferin acut apendicular, depinde de multiplii factori etiopatogenici ca i de reactivitatea indivuduala. Totui, anumite particulariti n modul de manifestare simptomatic, att subiectiv, ct i obiectiv, permit identificarea unor simptome i a unor semne ce prezint o oarecare specificitate pentru fiecare dintre formele anatomo - clinice ale bolii. Durerea este ntotdeauna prezent, spontan sau provocat. Durerea spontan survine de obicei n stare de plin sntate aparent sau pe fondul unui discret disconfort digestiv care se instalase de cteva zile. Este localizat n majoritatea cazurilor n fosa iliac dreapt, dar se mai poate avea i un caracter difuzant, cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi ns localizat i aparent atipic (paraombilical, pelvian, lombar) n funcie de poziia anatomo-topografic a apendicelui i mai ales a vrfului i a mezoului su. Mai mult nc, durerea poate fi neltoare, n sensul c este localizat n fosa iliac dreapt n timp ce apendicele este situat n poziia ectopic. Violena durerii l silete adeseori pe bolnav s stea culcat, lund o poziie oarecum antalgic (decubit lateral drept i cu coapsa respectiv flexat pe bazin). Se pare c durerea este datorat iritrii de ctre procesul inflamator a formaiunilor nervoase de origine spinal (nervii intercostali, lombari, sacrali), care se gsesc cuprinse n grosimea mezoapendicelui i a seroasei peritoneale. Durerea este descris

- 12-

uneori i sub numele de "colic apendicular", denumire incorect deoarece n apendicita acut durerea este continu i ca atare nu are caracter colicativ; este ns adevrat c uneori pot surveni paroxisme dureroase ce s-ar putea datora unor contracii puternice a musculaturii apendiculare, cauzate de distensia sau de iritaia toxic a plexurilor nervoase. Durerea provocat este considerat un semn patognomonic pentru apendicit n general. Determinarea prin apsare n regiunea fosei iliace drepte a unor puncte dureroase trebuie ns interpretat cu circumspecie, deoarece n cazul unui proces inflamator acut ntreaga zon a fosei iliace este dureroas la palpare i nu numai n anumite puncte fixe. Cutarea acestora sau a unor zone strict delimitate, menite a corespunde n fapt proieciei parietale a poziiei rnezoapendicelui (punctul Mac Burney la 5 cm medial de spina iliac antero-superioar; punctul Morris la 3 - 4 cm medie a liniei bispinoase cu marginea extern dreapt a tecii muchiului drept abdominal), este contraindicat deoarece contravine recomandrii clasice de a nu se folosi palparea unidigital. Durerea n regiunea ceco - apendicular poate s fie provocat i prin imprimarea indirect a unor micri asupra apendicelui inflamat sau a organelor vecine acestuia. Aa de exemplu este des folosit manevra lui Rowsing (mpingerea retrograd a coninutului colic ctre cec, a crui distensie produce durere) sau manevra Blumbetrg (const n apsarea i decomprimarea brusc a abdomenului, n fapt urmrindu-se aceeai distensie a zonei cecale). Utilitatea acestor manevre de pur semiologie are o valoare cu totul relativ (interpretarea valoric a ntregii simptomatologii trebuie fcut numai n cadrul fenomenelor de ansamblu prezentate de bolnav), deoarece

- 13-

acestea pot fi constatate izolat sau asociate i la persoane indemne de orice proces apendicular acut, dup cum ele pot fi identificate i n cursul altor afeciuni inflamatorii abdominale. n general, durerea abdominal din apendicita acut se nsoete de tulburri digestive constnd n senzaie de grea, vrsturi alimentare sau bilioase, constipaie ce poate ajunge la fenomene subocluzive urmate de diaree etc. Ca n orice proces inflamator, curba termic crete pn la 38 - 39 C, cu accelerarea proporional a pulsului i cu hiperleucocitoz marcat. n stabilirea diagnosticului de apendicit acut aprecierea parametrilor clinici i paraclinici capt teoretic o valoare maxim, n realitate ns, se poate constata pn la un procent de 6 - 7 % o neconcordan flagrant ntre datele furnizate de aceste examene. Aa de exemplu, datele paraclinice pot indica rezultate n linii normale, pe cnd actul operator, efectuat pe baza datelor clinice, poate pune n eviden aspecte apendiculare acute dintre cele mai grave, subliniind faptul c elementele clinice au n mod indiscutabil valoare major i este bine ca medicul care consult s-i orienteze diagnosticul i tratamentul n primul rnd dup acestea. Obiectiv, la o palpare superficial, abdomenul este suplu i se deplaseaz normal odat cu micrile respiratorii; orice efort accentueaz ns durerea din fosa iliac dreapt i produce totodat efectul de mobilizare a peretului abdominal la respiraie. Ca urmare a iritrii terminaiilor nervoase, sensibilitatea tegumentar n zona "triunghiului lacobvici" este exacerbat, n sensul c la cea mai mic atingere i mai ales ciupire a pielii determin o reacie dureroas puternic, descris ca o

- 14-

hiperestezie cutanat; palparea profund sau o apsare n aceast zon topografic determin contractarea musculaturii parietale, care este cel mai caracteristic semn, dei el nu este specific pentru apendicita acut, ci este prezent ntr-un grad oarecare n orice proces de iritaie peritoneal, n formele incipiente, contractura este prezent sub forma unei simple mpastri, pentru a se accentua data cu evoluia focarului inflamator, fr a atinge ns intensitatea "de lemn" produs n cursul primelor ore de evoluie a unei peritonite, aa curn se ntmpl n cazul ulcerului gastroduodenal perforat. De asemenea, contractura este de mai mic intensitate la vrstnici, la bolnavii tarai, la multipare, la comatoi. Este de remarcat c att hiperestezia cutanat ct i contractura muscular pot s lipseasc n cazul n care apendicele inflamat este situat la distan de peritoneul parietal anterior, aa cum este de exemplu cazul n apendicita acut retrocecal sau n cea mezoceliac.

- 15-

7. Evoluie: plastronul i peritontele Sub aciunea repaosului intestinal, obinut prin regim alimentar i prin tratament simptomatic, este posibil ca n forma sa cataral, procesul inflamator acut apendicular s retrocedeze trecnd ntr-o faz cronic. De cele mai multe ori ns, o criz apendicular, chiar cu respectarea strict a prescripiilor medicale, are tendina ctre o evoluie nefavorabil, astfel nct, n lipsa unei intervenii chirurgicale efectuate la vreme, survin complicaii dintre cele mai grave, nlnuirea fenomenelor este simpl: din faza endoapendicular, mucoasa, procesul inflamator cuprinde straturile parietale ale organului ajungnd pn la seroasa peritoneal. Pe parcursul acestei evoluii, semnele clinice ale bolii se accentueaz i aceasta cu att mai mult cu ct afectarea peritoneal este mai intens i mai extins, n aceast situaie durerea se permanentizeaz, devine mai suprtoare i intereseaz o poriune mai mare din abdomen sau l cuprinde n totalitate; totodat se accentueaz semnele generale, iar curba termic i leucocitoza cresc. n eventualitatea n care propagarea infeciei pn la seroasa se face treptat, germenii au o virulen moderat, iar reactivitatea organismului este integr, se poate produce limitarea procesului inflamator printr-o peritonit circumscris, care reprezint un proces de reacie cu focare de exudat bogat n fibrin, ce determin aderene ale cecului, ilionului terminal i epiploonului n jurul focarului lezional. Acest proces aderenial menit s circumscrie focarul inflamator se poate ntinde pn la peritoneul parietal anterior, constituind aa zisul "plastron".

- 16-

Plastronul apendicular reprezint un bloc visceral de protecie n jurul focarului septic apendicular. Poate fi constatat dup 24 - 48 ore de la debutul crizei acute, dar se poate forma i dup 3-4 zile de evoluie a acesteia. La palpare, plastronul se prezint ca o zon de mpstare dureroas, uneori aparent aderent la tegumentul regiunii respective. Intinderea sa nu este ntotdeauna corespunztoare dimensiunilor leziunii cauzatoare, deoarece zona de inflamaie i exudatul format pot crea un aspect pseudo - tumoral mult mai voluminos dect leziunea propriu - zis. Examenul irigografic efectuat n astfel de condiii se poate preta uneori cu uurin la confuzie, se poate diagnostica cu o tumor cecal, n general, formarea "blocului apendicular" (care este situat n funcie de topografia apendicelui) se nsoete de ascensiune termic i hiperleucocitoz marcat, fenomene care, alturi de dimensiunea la tegument a zonei de mpstare, construiesc cele trei elemente clinice ce trebuiesc urmrite zilnic pentru a putea aprecia dac procesul inflamator evolueaz ctre retrocedare sau dimpotriv dac evolueaz ctre supuraie, eventualitate n care, la semnele amintite, se asociaz de obicei i o constipaie rebel. n cazul evoluiei favorabile ctre rezoluie, palpatoriu se constat reducerea centripet, progresiv, a limitei exterioare a mpstrii, temperatura i leucocitoza au tendina de scdere, iar tranzitul intestinal se reia. n funcie de ntinderea procesului inflamator, totul poate reintra n normal n 2 - 3 sptmni. Este de reinut c aceast eventualitate nu reprezint o vindecare cert i definitiv, recidiva se poate reproduce n orice moment. De aceea este indicat ca dup stingerea complet a

- 17-

fenomenelor inflamatorii, n medie dup un interval de 3 - 6 luni s se procedeze la apendicectomie. n cazul evoluiei nefavorabile cu tot tratamentul aplicat, elementele clinice se agraveaz, n sensul c temperatura capt un caracter de tip septic, leucocitoza crete peste 15 - 20000, iar starea general se altereaz vizibil, fiind vorba de formarea unui abces. Este bine s se in seama de posibilitatea ca un tratament intensiv cu substane antimicrobiene s falsifice cel puin n parte aceste date, ceea ce poate induce n eroare medicul curant asupra adevratei evoluii a bolii. Formarea abcesului se remarc prin ramolirea de obicei a poriunii centrale a plastronului sau se constat fluenta decelabil la tact rectal sau / i vaginal, n cazul localizrii pelviene a coleciei purulente. O situaie similar poate surveni i n cazul unei perforaii apendiculare, produs dup una sau mai multe crize, sau aprut ca o prim manifestare de boal: formarea abcesului ntr-o astfel de eventualitate este favorizat de reactivitatea integr a bolnavului i de un microbism apendicular nu prea violent, condiii fr de care limitarea procesului septic este puin probabil. Evoluia unui abces apendicular, n cazul n care nu se intervine la vreme, expune la grave complicaii septice, cum ar fi formarea de abcese satelite, procese de pilefeblit i n special fistulizarea coleciei ctre marea cavitate peritoneal cu determinarea unei peritonite generalizate. Peritonita generalizat de origine apendicular poate surveni rapid, chiar i n mai puin de 48 ore de la debutul crizei, aa cum se ntmpl de multe ori n cazul perforaiei apendiculare nediagnosticate la vreme. De obicei, perforaia, n afara cazurilor cnd survine la indivizi foarte vrstnici sau la copiii mici, poate fi

- 18-

lesne recunoscut fiind anunat printr-o durere brusc, asemuit de bolnav cu o "mpunstur de pumnal", dup care se instaleaz semnele clinice de peritonit. Generalizarea unui proces apendicular se poate realiza i n alte modaliti:
a)

peritonit generalizat n doi timpi se produce dup o criz tipic de apendicit acut care cel puin aparent a retrocedat, ca dup un timp, cu ocazia unui efort, sau mai ales dup administrarea unui purgativ, fenomenele acute s reapar, de data aceasta cu intensitate acut, denotnd participarea peritoneal; este vorba de o peritonit care survine ca urmare a unei perforaii produs de un proces inflamator apendicular incomplet vindecat. peritonit generalizat n trei timpi se produce ca urmare a rupturii unui abces apendicular; n aceast form de peritonit generalizat, primul tirnp este reprezentat de puseul de apendicit acut, iar al doilea timp este reprezentat de formarea abcesului (abces primitiv sau abcedar unui plastron) i al treilea timp de deschidere a abcesului n marea cavitate; intervalele de timp care separ aceste etape evolutive sunt variabile, n general fiind vorba de cteva zile.

b)

- 19-

8. Forme clinice A. Topografice Variantele poziii ale apendicelui fa de cec, ca i frecventele situaii ectopice, imprim simptomatologiei unele caractere distinctive care au importan n ceea ce privete calea de urmat pentru abordul chirurgical al apendicelui.
1) Apendicita retrocecal

m aproape 30 % din cazuri, apendicele este situat retrocecal (Gerota) i aceast poziie transfer ntreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo - abdominal, imprimnd accente de colic renal i mai ales ureteral. Examenul obiectiv evideniaz n general c fosa iliac dreapt este liber dar palparea executat deasupra crestei iliace, pe bolnavul n decubit lateral stng, pune n eviden att durerea ct i aprarea muscular.
2) Apendicita peivian

Poziia peivian a apendicelui reprezint tot o variant a poziiei sale normale, considerat ca atare atunci cnd vrful organului depete planul liniei nenumite, situaie care s-ar gsi n aproximativ 10 % din cazuri, ntr-o astfel de situaie procesul inflamator va afecta odat cu apendicele i organele cu care acesta are rapoarte mediate sau imediate, n spe cu peretele rectal, cu vezica urinar, iar la femei cu ovarul i trompa dreapt. Legat de aceast situaie topografic la simptomatologia clasic se pot aduga cteva elemente semiologice orientative n plus: este vorba de tenesmele vezicale sau / i rectale generate de contactul

-20-

dintre vrful inflamat al apendicelui cu pereii organelor respective ca i unele fenomene disurice. Tactul vaginal i / sau rectal dau un rspuns net pozitiv. Procesele inflamatorii cu localizare pelvian i mai ales cele supurative ,pun probleme diagnostice greu de rezolvat clinic n privina originii, apendicular sau anexial. Este cunoscut faptul c procesul inflamator apendicular poate determina unele reacii congestive tubo - ovariene, dup cum este cunoscut i c procesele inflamatorii utero - anexiale se pot propaga la apendice prin continuitate de la organ la organ. Nu este ns exclus ca dou procese inflamatorii, unul apendicular i altul anexial, s evolueze concomitent dar independent unul de cellalt. 3) Apendicita mezociliac Semnific procesul inflamator care survine pe un apendice n poziie latero - intern, pre sau retro - ileal, poziie datorat unui mezoapendice scurt, prezent n aproximativ 20 % din cazuri. Poziia retro - ileal, cea mai frecvent topografie n situarea mezoceliac, corespunde direct bazei mezenterului i, dat fiind profunzimea apendicelui al crui vrf poate veni n contact cu promotoriul, prezint puin accesibilitate a palprii. Este forma ocluziv datorat aglutinrii anselor subiri perilezionale i care se nsoete de dureri sub i para ombilicale, simptome care fac ca stabilirea diagnosticului adesea s ntrzie, n aceast poziie topografic, tactul rectal sau vaginal sunt negative. 4) Apendicita subhepatic Reprezint procesul inflamator survenit pe organ n ectopie nalt, situaie n care simptomatologia este net modificat, lund caracterul unei suferine de hipocondrul drept, greu de difereniat

-21-

de o suferin a vezicii biliare. Trebuie reinut i faptul c este posibil ca cecul s fie situat subhepatic. n aceast situaie, apendicele este lung (poate avea i peste 30 cm), iar concentrarea procesului inflamator la baz sau la vrf va determina i proiecia semnelor clinice cardinale. B. Simptomatice Cu riscul de a repeta trebuie spus c diversele forme de apendicit acut prezint o simptomatologie nu ntotdeauna corespunztoare formei anatomo - patologice i proporional acestor leziuni. Fapt important este c tunci cnd trebuie hotrt atitudinea terapeutic este bine s se respecte consensul unanim care consider c este mai bine s se extirpe un apendice indemn de orice leziune dect s se ajung s se opereze o apendicit complicat. Aceast atitudine este datorat tocmai multiplelor abateri de la simptomatologia schematic, clasic i care poate induce numeroase erori. 1) Apendicita acut cu peritonit primitiv Corespunde perforaiei apendiculare ca leziune de debut i este marcat clinic prin durere brusc, violent, asemuit cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzeaz rapid din fosa iliac dreapt ctre tot abdomenul prezentnd paroxisme la orice micare. Imediat dup producerea perforaiei, datorit supticitii coninutului apendicular, se produce ascensiunea termic marcat i n cteva ore se pot constata semnele peritonitei grave.

-22

2) Apendicita acut cu peritonit septic difuz Corespunde gangrenei apendiculare n care formele grave de intoxicaie depesc reacia peritoneal , astfel nct semnele locale sunt moderate i contractura abia se contureaz. 3) Apendicta toxic Corespunde unei peritonite hiperseptice datorat unor germeni foarte viruleni. Foarte rapid de la debut se instaleaz ocul toxico - septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intens care contrasteaz cu cianoza buzelor i a extremitilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc cu desvrire, n general ntreaga reactivitate a bolnavului este redus. Aceasta poate prezenta n plus: vrsturi abundente, uneori sangvinolente i diaree fetid, ambele manifestri antrennd o deshidratare care afecteaz mai mult tabloul clinic. C. n funcie de vrst Toate manifestrile clinice ca i datele de laborator prezint multe particulariti legate de vrsta pacientului, uneori acestea creaz situaii confuzionale diagnostice grave. 1) Apendicita acut ia sugari Este, din fericire, o eventualitate patologic extrem de rar care, atunci cnd se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguran. Teoretic, suferina s-ar manifesta prin pete ale sugarului, prin starea de agitaie a acestuia, prin faptul c refuz biberonul, dar toate aceste tulburri sunt practic comune oricror tulburri *

-23-

intestinale att de frecvente la aceast vrst. Nu se poate vorbi despre posibilitatea identificrii contracturi! pe copilul care ip, aceasta devenind o eventualitate poate numai dup o sedare medicamentoas. Evoluia bolii la sugar este rapid, peritonita la aceast vrst fraged duce n cteva ore la exitus. Orice supoziie de suferin apendicular acut este bine a fi urmat de un act operator. 2) Apendicita acut la copii Dup vrsta de 2 ani, apendicita acut ncepe s se ntlneasc tot mai des, devenind o urgen operatorie obinuit. Modul de manifestare a bolii capt caractere clasice, cu colici abdominale, ascensiune termic i hiperleucocitoz. Trebuie inut seama de faptul c deseori puseul acut apendicular survine urmnd unele afeciuni microbiene dar mai ales pe cele cu manifestri intestinale la copil, ceea ce ofer un mare coeficient de erori. Debutul bolii poate prezenta o simptomatologie tears sau dimpotriv, s prezinte de la nceput o stare de apatie, lipsa poftei de joac, dureri abdominale i mai ales disocierea pulsului fa de temperatur. Fenomenele evolueaz rapid ctre tabloul clinic al unei intoxicaii grave cu vrsturi repetate, adeseori cu aspect negricios (votimo negricans), cu hipotermie i oligurie. Actul chirurgical este i n aceast eventualitate singura soluie terapeutic. 3) Apendicita acut la btrni Cu toate c la vrstnici morfologia apendicelui comport modificri nsemnate, n sensul dispariiei totale a foliculilor limfoizi, cu subierea stratului muscular, cu fobroza submucoas i

- 24-

degenerescent adipoas. Inflamatia acut a organului nu este rar i mbrac cel mai adesea aspecte neltoare. Datorit reactivitii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la nceput atenuat i boala poate rmne neidentificat, urmnd a fi recunoscut ulterior sub masca unor afeciuni ocluzive. Trebuie reinut c la btrni eventualitatea formrii plastronului este rar datorit descreterii puterii plastice i limitative ale peritoneului. Totui, aceast form, care poate lua aspect pseudo -tumoral i poate conduce ctre supoziia unei tumori maligne de ceco - colon , se ntlnete ntr - un procent de circa 5 % din cazuri. Un element clinic valoros care orienteaz mai mult ctre o leziune benign inflamatorie, este n aceast situaie absena scaunelor sangvinolente. n ceea ce privete peritonita generat de o perforaie, aceasta mbrac de obicei, dup o evoluie de cteva zile, aspectul unei ocluzii marcate de meteorism, durere abdominal i stare febril.

-25-

9. Diagnostic pozitiv i diferenial In stabilirea diagnosticului de apendicit acut trebuie s se in seama de perioada evolutiv a bolii i de formele clinice eventuale. Dac ntr-o faz iniial a bolii sau n perioada de criz constatarea triadei simptomatice clasice a lui Duplay (durere -hiperestezie cutanat - contractur) este suficient pentru a sugera diagnosticul de apendicit acut, ntr-o faz evolutiv mai avansat, atunci cnd sub o form sau alta participarea peritoneal este evident, diagnosticul cauzal al acesteia devine mai dificil. Se poate spune c n primele 24 ore ale bolii, corespunztor n general perioadei de criz, diagnosticul se rezerv de fapt la diagnosticul durerii, simptom dominant, comun pentru toate afeciunile inflamatorii ale organelor intraabdominale (Mondar). Nu este exagerat dac se afirm c polimorfismul manifestrilor suferinei apendiculare face ca, de multe ori, aplicarea sanciunii terapeutice s se execute n realitate pe baza unui diagnostic ipotetic sau se recurge pentru clarificare la celiotomie exploratorie. Erorile diagnostice sunt nc foarte dese, fie n sensul c se interpreteaz drept apendicit acut suferina unui alt organ abdominal, fie invers. Prima eventualitate, cu mult mai frecvent, conduce adesea la ceea ce s-ar numi "apendicectomie abuziv". Sunt statistici care arat c pe suta de examene anatomo - patologice efectuate asupra apendicelor extirpate pentru diverse forme anatomo - clinice s-au gsit leziuni reale care s fi justificat exereza organului n numai 4 - 5 % din cazuri: este mai bine s se efectueze o apectomie pentru o supoziie deproces inflamator acut, ulterior -26neconfirmat

intraoperator, dect s se intervin atunci cnd eventualul proces apendicular ar mbrca forme complicate. Criza acut apendicular prezint semne comune cu oricare alte afeciuni colicative. Se vor diferenia cu precdere colica hepatic i cea nefrotic n care ns sediul durerii este cu totul altul dect al durerii apendiculare din fosa iliac dreapt. Nu este mai puin adevrat c posibilitatea siturii ectopice a apendicelui poate s proiecteze elementul dureros n alt regiune abdominal dect cea normal, dup cum poate fi vorba i de o concomitent lezional sau de o legtur de tip cauz - efect, aa cum s-au descris de mult vreme apendiculo - colecistit, apendiculo - duodenita, apendiculo salpingita, apendiculo - colita, etc. Poate cel mai greu de difereniat este durerea acut apendicular de cea renouretral cauzat de migrarea unui calcul. Nu sunt rare cazurile cnd pentru un sindrom dureros acut n fosa iliac dreapt se practic de urgen apendicectomia, pentru a se constata ulterior c durerea persist, cauzat fiind de prezena unui calcul uretral. Afeciunile genitale acute pot mbrca aspectul sindromului dureros din fosa iliac dreapt, dup cum i un apendice n poziie descendent poate simula o afeciune genital. De altfel, aceste dou afeciuni pot coexista i n perioada de criz, stabilirea unui diagnostic preoperator cert fiind de fapt o imposibilitate. La copil i la adolescent nu trebuie omis faptul c multe dintre afeciunile pneumonice se pot nsoi de punct dureros abdominal, mai cu seam ctre fosa iliac dreapt. Apendicita perforat se nsoete de aceeai simptomatologie ca oricare alt perforaie de organ cavitar, fapt ce face cel mai adesea diagnosticul s se orienteze n primul rnd

ctre perforaia gastric sau duodenal. Prezena durerii iniiale n fosa iliac dreapt reprezint, alturi de vrsta i antecedentele digestive, elemente diagnostice orientative. Apendicita acut cu platron, mai ales n etapa cnd aceasta mbrac "forma tumoral", trebuie difereniat de alte afeciuni de acelai tip localizate n fosa iliac dreapt i care din anumite puncte de vedere se pot nsoi de o simptomatologie asemntoare. Urmrirea zilnic a evoluiei procesului tumoral din fosa iliac dreapt, ca i urmrirea evoluiei leucocitare i termic, sunt elemente de apreciere destul de clare pentru plastronul apendicular. In general, se poate afirma c, cu ct bolnavul se prezint ntr-o faz mai avansat a bolii, cu att diagnosticul de cauzalitate al peritonitei este mai greu de precizat, aa cum se ntmpl n doi timpi: dubiul diagnosticului este i mai pregnant n formele grave de peritonit septic difuz n care semnele generale le estompeaz pe cele locale, fapt frecvent n special la copii i btrni, n cursul evoluiei unei apendicite acute de tip flegmanos sau gangrenos pot surveni i alte complicaii grave, septicemie care s conduc la pileflebit i ulterior la formarea de abcese hepatice (Besnier, 1981). Acestea din urm, binecunoscute i descrise nc din primele decade ale secolului, i pstreaz ntreaga actualitate cu toat medicaia antimicrobian i trebuie s reprezinte un element de reflecie ori de cte ori n evoluia bolii sau n urmrile unei apendicectomii se instaleaz o ascensiune termic de tip septic, aparent neexplicat.

-28-

10. Tratament Pentru manifestrile dureroase din fosa iliac dreapt, etichetate a fi datorate unei suferine acute apendiculare, rmn o serie de prescripii care alctuiesc o terapie corespunztoare (justificat n prezent numai n situaia plastronului apendicular) menit s favorizeze stingerea eventual a procesului acut i cronicizarea acestuia, n acest sens se recomand antibiotice, repaus la pat, regim alimentar hidric sau alctuit din alimente lipsite de reziduuri, precum i asigurarea tranzitului digestiv prin administrarea la nevoie a unor laxative uoare. Este total contraindicat administrarea de purgative, n perioada administrrii tratamentului conservator, bolnavul trebuie s rmn sub supravegherea medical, urmrindu-se zilnic curba termic l leucocitar alturi de evoluia semnelor subiective. Alternarea fenomenelor locale i generale ntr-o apendicit nu reprezint o garanie privind posibilitatea opririi procesului acut, astfel c atitudinea cea mai corect i sigur n rezultat este aplicarea tratamentului radical, n spe apendicectomia, chiar cu riscul ca aceasta s se integreze n procentul aproximativ de 50 % zis de "apendicectomie abuziv". Evoluia capricioas i cu nimic previzibil a unei crize apendiculare a determinat o schimbare fundamental n optica terapeutic a unei apendicite. Ctre sfritul secolului trecut (1880), tratamentul consta n expectativa i eventuala incizie i drenare a "abceselor periceale"; ntr-o perioad de numai civa ani (1884 - 1887) se recunoate necesitatea ablaiei apendicelui, ce este cauza focarului septic i apoi se recomand ca atitudine de elecie apendicectomia precoce (Dienlafoy, 1896). Este

- 29-

perioada n care se conchide c inflamaia apendicular nu are dect un singur tratament i c acesta este apendicectomia (Mondor) care, chiar i n prezent, are o mortalitate postoperatorie global de pn la 4 % (Rohner, 1980). Mortalitatea sporete mult n formele acute complicate i ndeosebi la vrstnici. Accesul asupra apendicelui bolnav se face practic exclusiv prin calea de abord, descris n anul 1989 de McBurney; este o incizie oblic, n flancul i regiunea inghinal dreapt, paralel cu arcada i situat la 2 cm medial, menit a corespunde pe peretele ventral al abdomenului apendicelui i n special bazei sale. Se recomand ca incizia s aib 5 - 6 cm lungime, dar n realitate ea trebuie s fie adaptat nc de la nceput adipozitii peretelui abdominal, ca i leziunii presupus a fi gsit (prelungirea inciziei dup deschiderea cavitii peritoneale i dup efectuarea unor manevre infructuoase de gsire a apendicelui este greoaie ca execuie i expune la complicaii postoperatorii). Sunt cazuri n care, dei la nceput totul pare a decurge normal, apendicele s nu poat fi gsit prin celiotomia iniial, ntr-o astfel de situaie, perseverarea n execuia apendicectomiei printr-o incizie neconvenabil, care nu ofer confortul necesar, este o greeal care se poate solda cu grave complicaii. Se impune ca atare mrirea inciziei pn la dimensiunile unui control corect al zonei care se opereaz sau, dac nici aceast msur nu este suficient, s se renune la incizia iniial, practicndu-se dup necesitate o celiotomie median sau un alt tip de incizie, care s fie eventual efectuat chiar la interval, dup un prealabil examen radiologie ce permite localizarea unui apendice ectopic. 30-

Apendicectomia realizeaz exereza apendicelui afectat de un proces inflamator acut, de un proces cronic sau de unul tumoral. Intervenia trebuie s asigure totodat cecorafia zonei de inserie a apendicelui ca i hemostaza mezoului apendicular. Este intervenia care reprezint procentul majoritar al interveniilor executate pe organele intraperitoneale. Exist nc discuii asupra oportunitii nfundrii sau nu a bontului apendicular, s se opteze pentru nfundare ori de cte ori aceasta este posibil a fi realizat fr riscuri legate de gestul n sine. Considerat a fi o intervenie simpl i benign n urmri, apendicectomia reprezint adeseori inerent intervenia de debut a oricrui nceptor n chirurgie de unde i denumirea de "operaia internului". Acest mod de interpretare se dovedete eronat, deoarece dac n marea majoritate a cazurilor se gsete o topografie normal i exereza apendicelui se poate efectua cu uurin, nu sunt rare nici cazurile n care anomaliile poziionale ct i ceco apendiculare lezional sau numai apendiculare complexitatea transform

apendicectomia ntr-o adevrat "problem" chiar pentru un chirurg experimentat. O dovad a seriozitii constante cu care trebuie privit execuia unei apendicectomii este faptul c i n prezent pentru apendicectomia efectuat "la rece" se nregistreaz o mortalitate de circa 0,2 % i o morbiditate prin complicaii postoperatorii de pn la 20 %. Din punctul de vedere al indicaiei momentului operator exist atitudini nc discutabile dup cum sunt altele unanim stabilite. -31-

Aa de pild se poate vorbi despre "apendicectomia profilactic" (popularizat de Ledeard nc dup 1900), menit s prentmpine eventualele complicaii septice apendiculare, gravate de o mare mortalitate: dei i astzi supurai! apendiculare, ca i cele periceco - apendiculare, cu tot cortegiul de complicaii la care expun, n special abcesele reziduale, dau un procent apreciabil de mortalitate i de morbiditate. Apendicectomia "la cald" se execut fie n urgen imediat, fie n urgen ntrziat, conduita variind n funcie de elementele clinice i paraclinice. De la aceast atitudine face excepie apendicita acut cu plastron iar din punct de vedere al radicalitii interveniei, abcesul apendicular. Sunt chirurgi care adopt o atitudine intervenionist i n aceste forme, mai ales dac se surprinde o faz evolutiv iniial a acestora. O astfel de opiune trebuie s rmn ns numai apanajul unor operatori cu mare experien. Ideal este ca apendicectomia s se execute ct mai timpuriu dup debutul crizei, prin aceasta evitndu-se survenirea de complicaii att locale ct i generale, n cazul formelor cu peritonit localizat "apendicectomia secundar" se va executa la un interval de 3 - 6 luni de la stingerea tuturor fenomenelor septice, timp necesar pentru refacerea esuturilor care au luat parte la formarea plastronului sau a limitrii abcesului apendicular.

- 32-

11. Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor cu apendicit acut Asistenta medical este un cadru tehnic relativ nou, specializat n munca medico - sanitar, situat pe cea mai nalt treapt a cadrelor medii sanitare. Ingrijirea bolnavilor este o munc de mare rspundere care reclam cunotine profesionale temeinice i de caliti morale deosebite. Bolnavul, cnd se interneaz n spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, i ncredineaz sntatea i chiar viaa n minile acelora care l ngrijesc. Aceast ncredere nu poate fi acordat dect unor oameni demni de acest lucru i care au dat dovad c merit aprecierea maselor pentru care lucreaz. Asistenta medical particip la examinarea bolnavului i la supravegherea lui; asigur toate ngrijirile prescrise de medic; recolteaz produsele biologice i patologice; i asigur bolnavului condiii de igien i de confort; pregtete bolnavul pentru examenele radiologice, endoscopice; asigur tratamentul; ntreine aparatura i instrumentarul. De asemenea asistenta are obligaia de a supraveghea bolnavul, de a urmri complicaiile i accidentele care pot interveni i de aceea trebuie s aib vaste cunotine pentru a le recunoate la nevoie. Atenia acordat bolnavilor de ctre asistenta medical este foarte important deoarece el pe toat perioada spitalizrii are un moral sczut. Unii bolnavi apreciaz ngrijirile, sunt cooperani, iar alii sunt anxioi, deprimai, nelinitii datorit bolii. Asistentei i revine sarcina s-l revalorizeze cu tact, atenie, nelegere, s-l cunoasc, psihologia contribuind la tratarea bolii cu succes. - 33 -

Saloanele trebuie s fie luminoase, bine aerisite i fr cureni de aer. Asistenta medical va asigura aerisirea camerei. Internarea bolnavilor Bolnavii prezint o stare pahic aparte care se accentueaz cu ocazia internrii, pe lng nelinitea pe care o are poate prezenta un sentiment de tristee ca urmare a despririi de cei dragi. innd seama de aceasta, asistenta va ncuraja bolnavul i se va purta cu el cu blndee i cu nelegere. La serviciul de primire bolnavii se prezint cu un bilet de trimitere la sala de ateptare, apoi la biroul de nregistrare, cabinetul de consultaie, camera de dezbrcare i mbrcare, la baie, apoi n secie. Asistenta ef l ia n primire, l trece ntr-o condic de' primire, duce foaia de observaie pe secie i apoi l repartizeaz n salon unde l primete asistenta de salon. Aceasta i aduce la cunotin regulamentul ce cuprinde orele de vizit ale medicului, de tratament, orele de odihn, orele i zilele de vizit ale familiei, regimul dietetic, se anun bolnavul pentru recoltare, msurarea funciilor vitale. Administrarea medicamentelor Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substane utilizate cu scopul de a preveni, ameliora sau vindeca bolile. Aciunea lor asupra organismului depinde n primul rnd de structura lor chimic, dar o importan aproape tot att de mare o are i doza administrat, precum i calea de administrare. Astfel, - 34aceeai substan poate s acioneze ca aliment, medicament

sau toxic, dup cantitile n care a fost introdus n organism. Greelile provin din nerespectarea dozelor, a cilor de administrare, administrarea unor medicamente alterate sau schimbrile de medicamente pot da natere la accidente grave, chiar fatale. Din acest motiv, la administrarea medicamentelor, asistenta va ine seama de anumite reguli generale: - respectarea medicaiei prescrise - identificarea medicamentelor administrate - verificarea calitii medicamentelor administrate - respectarea cilor de administrare - respectarea dozajului prescris - respectarea orarului de administrare - respectarea somnului bolnavului - evitarea incompatibilitii de medicamente - administrarea imediat a medicamentelor deschise - respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor - luarea medicamentelor n prezena asistentei - servirea bolnavului spitalizat cu doze mici de medicamente
-

prevenirea infeciilor intraspitaliceti prin respectarea condiiilor de asepsie perfect (se va servi medicamentul cu linguria, paharul curat; se vor folosi seringi de unic folosin, iar supozitoarele vor fi introduse cu mnui de cauciuc, dup care asistenta se va spla pe mini)

- lmurirea imediat asupra medicamentelor prescrise - raportarea imediat ctre medicul seciei a greelilor de administrare a medicamentelor pentru a preveni accidentele.

- 35-

12. ngrijirea preoperatorie a bolnavilor de apendicit Actul operator constituie pentru bolnavii spitalizai un eveniment deosebit fa de care manifestm team i ngrijorare. Asistenta medical este datoare s participe la pregtirea preoperatorie, s respecte recomandrile fcute de medic, s ncurajeze i s ctige ncrederea bolnavului. ngrijirea bolnavului nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii lui, variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bolnavului, precum i cu timpul avut la dispoziie pn n momentul operaiei. O bun pregtire a bolnavilor mbuntete prognosticul interveniei i reduce mortalitatea intra i postoperatorie. Ea const dintr-o serie de msuri luate cu scopul de a ntri capacitatea de rezisten a organismului i de a preveni complicaiile postoperatorii.
Pregtirea: a) General

Pregtirea psihic a bolnavului: i se explic bolnavului necesitatea operaiei; o primire cald i atenie din partea asistentei medicale va arta bolnavului c are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sntatea lui, ceea ce va duce la risipirea strii de anxietate. Asistenta medical va trebui s-l fac pe bolnav s se familiarizeze n cel mai scurt timp cu secia, cu bolnavii din salonul n care i va petrece perioada de spitalizare, cu restul personalului. Asistenta medical va avea grij s amplaseze

- 36-

bolnavul nou internat n salon cu convalesceni care nu au avut complicaii postoperatorii, care nu au nevoie de tratamente speciale i multiple n timpul nopii, care au un somn linitit i sunt optimiti. Salonul trebuie s fie aerisit, cu temperatura de aproximativ 20 - 22 C. Asistenta medical va discuta cu bolnavul foarte ncurajator n zilele dinaintea operaiei i mai ales n ziua premergtoare acesteia. Ea nu va da ns nici un detaliu deosebit asupra tipului de operaie, asupra bolii pentru care urmeaz a se face operaia, dect dac are o indicaie special din partea medicului. Asistenta medical va asigura bolnavul c totul se va desfura n condiii perfecte, c echipa operatorie va face totul pentru ca intervenia s se desfoare bine. Ea va da cteva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat n sala de operaii, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. Punerea n tem a bolnavului cu toate aceste aciuni care se desfoar asupra lui este de o mare importan pentru a ndeprta teama de necunoscut i surprizele neplcute, dureroase, adeseori factori de stres extrem de importani care pot determina i accidente grave. Examenul clinic va fi efectuat de medic:
-

o radiografie a plmnilor, pentru a depista o eventual boal pulmonar; o electrocardiogram, se va msura tensiunea arterial, se va numra frecvena pulsului i se vor cerceta caracteristicile acestuia; n caz de tulburri se va face tratamentul adecvat;

- pe tot timpul internrii se va controla temperatura bolnavului;


-

asistenta medical se va interesa despre scaunele i miciunile bolnavului, despre ritmul i aspectul acestora i va semnala medicului orice tulburri;

- 37-

examenul sumar urin va da informaii asupra strii funcionale a rinichilor; n prezena unor date patologice seva aprofunda examinarea aparatului urinar;
-

la femei se noteaz perioada menstrual deoarece contraindic operaia, din punct de vedere igienic i pentru c timpul de sangerare este mai prelungit;

se va examina aparatul renal, tubul digestiv, ficatul; bolile decompensate ale cordului amn operaia; examinarea sngelui d relaii multiple: numrarea globulelor roii, a leucocitelor, formula sangvin, hematocritul, valoarea hemoglobinei, timpul de sangerare,
timpul de coagulare, timpii Quick i Howell pot arta o eventual anemie care trebuie corectat preoperator, o infecie pe care o cunoatem sau nu; determinarea ureei sangvine este obligatorie; prezena unei cantiti de uree crescute peste 40 - 50 mg /100 ml relev tulburri renale sau hepatice care trebuie corectate preoperator; glicemia peste 110 - 150 mg / 100 ml arat c bolnavul are diabet zaharat; tratarea bolnavului cu diabet zaharat se va face cu insulina pre, intra i postoperator, n doze variabile, n funcie de gradul diabetului; tulburrile de sangerare i coagulare se consider c au aprut dac se depisteaz o prelungire a timpului de sangerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute); se vor remedia prin administrare de vitamina C i vitamina K; din contr, cnd se bnuiete o tendin de hipercoagulabilitate, relevat de indicii Quick i Howell, se va administra bolnavului pre i postoperator Calciparin sau Heparin;
-

tuturor persoanelor trecute de 50 ani i fotilor suferinzi hepatici li se fac obligatoriu probele hepatice clasice: Tymol, fosfatoza -38-

alcalin i transaminazele (TGO i TGP); n caz c aceste probe relev o hepatit cronic se va institui un regim preoperator i medicaie adecvat pentru a mbunti funcia celulei hepatice;
-

determinarea grupei sangvine i a factorului Rh este obligatorie naintea oricrei intervenii care pune, chiar n cea mai mic msur, problema administrrii intraoperatorii de snge; de mare importan este, de asemenea, s se cunoasc i s se testeze dac bolnavul are alergie la unele medicamente, pentru ca acestea s nu fie ntrebuinate; sunt bolnavi care fac reacii grave ocogene la Penicilin sau alte antibiotice, la Novocain, Procain, Xilin, alergii cutanate la iod, etc; greutatea bolnavului va fi controlat la internare, precum i nainte i dup operaie; bolnavul trebuie s fie ntr-o bun stare de nutriie naintea operaiei; un bolnav deshidratat i denutrit poate face importante complicaii postoperatorii; deficienele proteice, ca i lipsa vitaminei C, ntrzie cicatrizarea i favorizeaz supuraiile postoperatorii; vrsturile, scaunele diareice postoperatorii produc dezechilibre grave hidroelectrolitice i pot declana rnai uor ocul operator; toate aceste deficiene trebuie remediate prin perfuzii de snge i plasm, soluii glucozate, soluii electrolitice, perfuzii de aminoacizi, administrare de viatmine, precum i o alimentaie normal n perioada preoperatorie. b) Local Const n:

bolnavul va fi invitat s fac o baie general n preziua operaiei; - 39 -

asistenta medical va cerceta tegumentele pentru a depista eventuale leziuni inflamatoase; n cazul c va observa o infecie cutanat va semnala aceasta chirurgului, care va amna intervenia operatorie (n afara cazurilor de extrem urgen) pn la vindecarea complet a infeciei; cu o sear nainte se va rade regiunea proas unde se face incizia i din jur; regiunea va fi splat cu ap i spun i dezinfectat cu alcool.
c) Special

Pentru a asigura odihna bolnavului i a nltura starea de anxietate i se vor administra seara, nainte de culcare, sedative (Diazepam, Fenobarbital, Romergan). Alimentaia cu o zi nainte de operaie trebuie s fie uoar, seara se administreaz lichide, n ziua respectiv nu i se d nimic. Seara se va efectua o clism evacuatoare la indicaia medicului.
ngrijirile din ziua operaiei

Constau n:
-

nainte de intrarea n sal, bolnavul i va goli vezica urinar, sau dac acest lucru nu este posibil, va fi sondat de asistenta medical;

femeile i vor scoate eventualele ace de pr care pot rni pielea capului n timpul manevrelor de anestezie;

- bolnavii nu vor pstra la gt obiecte de podoab;


-

este recomandabil ca bolnavul s nu aib la mini inele i nici ceasul pe antebra; asistenta medical se va ngriji de pstrarea tuturor acestor obiecte;
40

13. ngrijirea postoperatorie a bolnavilor de apendicit ngrijirea postoperatorie ncepe imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea complet a bolnavului, ngrijirea postoperatorie se acord n funcie de felul anesteziei, de natura interveniei, de complicaiile care au survenit intraoperator i starea general a bolnavului. ngrijirea postoperatorie se acord pentru restabilirea funciilor organismului, asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea complicaiilor. Prima grij este ca bolnavii s fie inui n blocul operator, n camera de urmrire postoperatorie pn la apariia reflexelor de deglutiie, de tuse, faringian, cornean i pn la revenirea complet a strii de contient. In timpul transportului spre salon, asistenta medical va supraveghea tuburile de dren, cateterele, sondele urinare sau nazogastrice. Bolnavul va fi aezat cu capul ntr-o parte i va fi protejat de frig i de curent. Odat adus bolnavul n salon sau n cel de terapie intensiv, asistentei medicale i revine sarcina s-i acorde o atenie deosebit, chiar dac operaia ce i s-a efectuat este mai mic. Ea nu trebuie s uite c bolnavul reacioneaz la actul operator n funcie de tipul su reactiv i nu n funcie de tipul operaiei efectuate. De aceea, bolnavul odat ajuns n salon, va fi luat n primire de asistenta medical, care va ajuta ca el s fie pus n pat, se va ngriji s fie bine acoperit, s fie plasat comod n decubit dorsal, cu genunchii flectati (susinui pe o pern moale sub regiunea poplitee) poziie care asigur relaxarea musculaturii abdominale n scopul atenurii durerii locale. 41

Calmarea durerii trebuie s fie una din preocuprile importante ale asistentei medicale. Este bine de tiut c perceperea durerii este o calitate a organismului, fcnd parte din mecanismul su de aprare. Durerile postoperatorii ofer semnale importante pentru stabilirea unor eventuale complicaii, iar dac nu este vorba de complicaii, ele sunt o surs inutil de suferin i fric permanent. Bolnavul evit s se mite, s respire adnc sau s tueasc, ceea ce poate crea complicaii ulterioare importante. Tratarea durerii postoperatorii este deci de mare importan. Trebuie menionat c, foarte des, o discuie ncurajatoare, cteva minute petrecute de asistent lng bolnav, asigurndu-l c poate, cu voin, s-i nving sau s-i atenueze eventualele complicaii, poate s evite administrarea frecvent de calmante. In prima zi dup operaie (mai rar n cele ce urmeaz) se vor administra la indicaia medicului, intramuscular sau intravenos, Algocalmin, Piafen, Fasconal sau un hipnotic sedativ Fenobarbital, Nitrazepam, etc. Cnd asistenta medical constat o durere cu aspect mai puin obinuit, trebuie s semnaleze aceasta medicului, pentru c ea poate fi determinat de o complicaie important postoperatorie: peritonit, ocluzie intestinal, etc. Pentru toi bolnavii operai se va face o urmrire sistematic (monitorizare) a funciilor vitale i vegetative. Se msoar i se nregistreaz zilnic: - tensiunea arterial, - pulsul (frecvena, ritmul, amplitudinea),
-

- temperatura, - respiraia, - diureza - 42

- scaunul. De asemenea, trebuie supravegheat cu atenie pansamentul. Imediat ce bolnavul a fost adus din sala de operaie, se examineaz pansamentul. Dac s-a lrgit ori s-a deplasat, el va fi ntrit cu o fa nou suprapus, fr s se desfac cel aplicat n sala de operaie. Dac plaga sngereaz, pansamentul va fi schimbat ori de cte ori este nevoie, iar dac acesta rmne uscat se va schimba la 6 - 7 zile cnd se scot firele de sutur. In cazul n care exist tuburi de dren, trebuie urmrit cantitatea i calitatea secreiilor ce se evacueaz prin ele. Trebuie urmrit apariia primului scaun care are loc aproximativ n ziua a 4-a. ntrzierea apariiei primului scaun va fi comunicat medicului. Asistenta medical trebuie s se preocupe i de mobilizarea bolnavului operat. Mobilizarea se va face ct mai precoce, deoarece stimuleaz funciile organismului. Bolnavul va fi ajutat s se ridice chiar din prima zi dup intervenia chirurgical, mobilizarea se va face gradat, pentru a preveni unele complicaii pulmonare, renale, etc. Asistenta medical va urmri ca bolnavul operat s-i fac zilnic toaleta parial, pe ct este posibil singur i s-i schimbe lenjeria de corp ori de cte ori este nevoie. Asigurarea regimului alimentar st tot n sarcina asistentei medicale, care va ndruma bolnavul asupra alimentelor ce pot fi consumate postoperator: - n prima zi, regim hidric: ceaiuri nendulcite; - n ziua a 2-a, regim hidro - zaharat: ceaiuri dulci, zeam de compot, sup strecurat; - n ziua a 3-a, regim hidro - lacto - zaharat: iaurt, brnz de vaci, sup, compot; - 43 -

- n ziua a 4-a: carne fiart, ou moi. n zilele urmtoare poate fi reluat alimentaia normal cu carne, legume, pine. Asigurarea odihnei i somnului bolnavului este sarcina asistentei medicale, care trebuie s calmeze durerile (va administra Algocalmin, Piafen), s creeze o atmosfer linitit n salon, s se asigure de aerisirea i cldura salonului i, la indicaia medicului, s administreze un hipnotic slab seara. Asistenta medical trebuie s asigure i combaterea complicaiilor:
-

Vrsturile care apar imediat dup operaie au drept cauz narcoza sau iritaia peritoneal. Vrsturile sunt neplcute i periculoase pentru c pot produce dureri n regiunea operat, desfacerea plgii sau coninutul de vom poate fi aspirat i n acest caz provoac infecii grave pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii). Se vor combate prin splaturi gastrice, iar la indicaia medicului, se va administra Scobutil sau Lizadon injectabil, se vor pune supozitoare cu Emetiral, iar n caz de nereuit, se vor face injecii cu Torecan. Meteorismul abdominal poate apare ca urmare a iritaiei pereilor anselor intestinale din cursul operaiei sau parezei intestinului ca urmare a anesteziei. Asistenta va sftui bolnavul s se mobilizeze precoce din pat, iar n caz c balonrile nu dispar, se va introduce tubul de gaze. Sughiul este un incident foarte neplcut care poate fi urmarea unei peritonite. Dac nu are o cauz important, dispare spontan n cteva ore de la debut. Se combate prin aplicarea pungii cu ghea pe regiunea epigastric sau prin comprimarea

- 44

14. Educaia sanitar

Asistenta medical i va recomanda bolnavului la externare s evite eforturile fizice o perioad.

46

Bibliografie 1. "Le appendicites et leur histologic", Affansasief A. 2. "Apendicita", Gerota Dimitrie 3. "Tumorile apendicelui", Niculescu Gheorghe 4. "Litiaza apendicular", Popovici A., Rdulescu D. 5. "Apendicitele, n elemente de semiologie chirurgical", Simici P. 6. "Anatomia i fiziologia omului", Voiculescu l.C, Petriciu l.C.
7.

"Tehnici generale de ngrijire a bolnavilor", Dr. A. Balta, Dr. A. Metaxatos

8. "Tehnica ngrijirii bolnavului", Mozes C, voi. l i II

- 47