EVALUACION Y CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO

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Nacer es tan natural como morir. Actualmente la natalidad mundial flucta entre 1.2 por 1000 habitantes en los pases ricos y 8.5 en los pobres. Es as como cada segundo ocurren cientos de partos en el mundo, de los cuales el 80% sern vaginales y el 20% cesreas, y en cada grupo habr un nmero no despreciable de madres y bebs con riesgo de enfermar o de morir como consecuencia de complicaciones durante el trabajo de parto y parto. En Antioquia, durante los aos 2004-2006, el 80% de las muertes maternas ocurrieron en el posparto, la mitad en las primeras 24 horas y el 48% de las muertes perinatales ocurrieron durante o despus del parto. Por esto, es necesario insistir en la importancia de brindar una atencin con calidad durante el trabajo de parto y parto, que incluye la asistencia intrahospitalaria y la supervisin permanente del binomio madre/hijo realizada por personal competente. Para poder hablar de un buen manejo del parto, primero debemos saber que es este y en que consiste. La palabra parto proviene del latn partus . El trabajo de parto es una cadena de eventos fisiolgicos que permiten al feto emprender su viaje del tero al mundo exterior. El trabajo de parto es un diagnostico clnico caracterizado por contracciones uterinas regulares, y dolorosas, con la asociacin de que el incremento en su frecuencia e intensidad produce modificaciones progresivas en el borramiento y dilatacin cervical. Cuando las contracciones no producen cambios cervicales no se puede hablar de trabajo de parto. Las membranas fetales frecuentemente se rompen durante o antes del trabajo de parto.

FASES FISIOLOGICAS DE LA ACTIVIDAD UTERINA

Se describen 4 fases de la actividad uterina:

FASE 0 O QUIESCIENTE: El tero se mantiene en una fase funcional quiescente, a travs de una serie de inhibidores como la progesterona, prostaciclinas, relaxina, oxido ntrico, pptido relacionado a calcitonina, entre otros.

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FASE 1 O ACTIVACION: Ocurre al final del embarazo y va hasta el inicio de las contracciones uterinas del trabajo de parto. En esta fase se destacan el reblandecimiento cervical y aumento importante en el nmero de receptores para oxitocina y prostaglandinas. FASE 2 O ESTIMULACION: Es el lapso donde se presenta el trabajo de parto, debido a que hay una adecuada expresin de una serie de protenas asociadas a la contraccin, activacin de canales de iones y un incremento en la conexina-43. FASE 3 O INVOLUCION: Este periodo representa a la mujer de vuelta a su periodo previo al embarazo, se caracteriza por la involucin uterina, la eyeccin lctea, y restauracin de la fertilidad.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

Las contracciones uterinas tienen dos funciones: dilatar la crvix, y empujar el feto hacia el canal del parto. El feto no es un sujeto pasivo durante el trabajo de parto, debe de tener la habilidad de negociar con la pelvis materna y eso tiene tres variables:

ACTIVIDAD UTERINA
Es la fuerza generada por la musculatura uterina durante la contraccin. Las caractersticas utilizadas para describir la contraccin son frecuencia, intensidad y duracin. La fuerza de las contracciones depende de la etapa del trabajo de parto, las contracciones del trabajo de parto temprano tienen un pico de intensidad de 25 30 mmHg, lo cual se incrementa a 60 65 mmHg en la segunda etapa del trabajo de parto. Pueden influir otras variables como la paridad, la condicin del crvix, la administracin de oxitocina, y la analgesia peridural. Clsicamente, la frecuencia de 3 a 5 contracciones en 10 minutos se ha definido como un trabajo de parto adecuado, ya que ha sido observada esta frecuencia en el 91% de las mujeres en trabajo de parto espontaneo de trmino.

EL FETO
Mltiples variables fetales pueden influenciar en el trabajo de parto normal y el nacimiento; entre estas tenemos:

Tamao fetal: La macrosomia fetal aumenta el riesgo de cesrea.

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Situacin: El parto vaginal solo es posible si la situacin del feto es longitudinal. Presentacin: El 5% de los embarazos de trmino se encuentra en una mala presentacin. Actitud: Una adecuada flexin de la cabeza fetal ayuda a que el dimetro menor de la cabeza en la presentacin ceflica entre en la pelvis. Posicin: Cualquier posicin que no sea occipito derecha, occipito anterior, u occipito izquierda es considerada una mala posicin. Estacin: Se refiere a que tan lejos est el lmite seo de la presentacin fetal de las espinas citicas.

Numero de fetos y anomalas fetales.

CANAL
El pasaje a travs del cual el feto debe pasar durante el trabajo de parto. Consiste en la pelvis sea, y el tejido blando del canal de parto, ambos tienen grados de resistencias diferentes a la expulsin fetal. La vigilancia permanente y adecuada del trabajo de parto es una estrategia necesaria para garantizar la disminucin de los riesgos, y es una oportunidad para brindar el acompaamiento y la atencin humanizada que la mujer gestante requiere. Adems, el registro objetivo y sistematizado del trabajo de parto es una fuente invaluable de informacin para el anlisis y la toma de decisiones, as como un instrumento para la evaluacin de la calidad de la atencin brindada por los servicios obsttricos. Adicionalmente a lo ya mencionado existe un concepto bsico que siempre se debe tener en cuenta es que toda gestacin, parto y puerperio conllevan un riesgo intrnseco, haya o no factores de riesgo asociados. La atencin integral de la gestante en trabajo de parto requiere del conocimiento de elementos anatmicos, funcionales, clnicos, psicolgicos, sociales y culturales, que intervienen en el proceso del nacimiento. Aunque el proceso de nacer es fisiolgico, no est exento de riesgos tanto para la madre como para el feto, debido a circunstancias particulares que deben ser identificadas durante el trabajo de parto.

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El mdico debe garantizar, con su juicio clnico, que el parto vaginal es factible, y por tanto se puede conducir un trabajo de parto, para lo cual se deben cumplir las siguientes condiciones: 1. Identificar el trabajo de parto activo, es decir, la presencia de contracciones uterinas efectivas que produzcan borramiento y dilatacin del cuello uterino, y descenso de la cabeza fetal a travs de la pelvis sea. 2. Hospitalizar y canalizar vena con catter # 16. En vista de los resultados epidemiolgicos en nuestro departamento, en donde la hemorragia posparto es la primera causa de morbi-mortalidad materna, se hace esta recomendacin como medida preventiva. 3. Realizar en cada evaluacin clnica la verificacin de los requisitos para el xito del parto, que incluye: Verificar la actividad contrctil: identificar la frecuencia ptima de las contracciones uterinas (mnimo tres en 10 minutos), la intensidad adecuada (40 mm de Hg o mas, que equivale a sentir el tero bien firme), y la duracin mnima (endurecimiento del tero durante mnimo 30 y hasta 60 segundos), necesarios para garantizar el progreso del trabajo de parto. Evaluar la pelvis o continente del parto: en la primera consulta de ingreso al trabajo de parto, el mdico debe considerar la capacidad plvica con relacin al feto que ha de nacer. Evaluar la actitud corporal de la gestante y la estatura: ayuda en la apreciacin clnica de la pelvis, pero es el feto en el progreso del trabajo de parto el que va a determinar si la pelvis es adecuada. Deben identificarse los antecedentes perinatales como parto difcil, trauma perinatal e intervencin quirrgica intraparto, entre otros. La evaluacin de la pelvis debe dirigirse a palpar las prominencias seas que limitan el canal del parto, como el ngulo subpbico, las espinas citicas, el promontorio y la posicin del sacro. Considerar los tejidos blandos maternos o circunstancias del continente: conjuntamente con la evaluacin de las estructuras seas, deben valorarse los tejidos blandos del canal del parto y de la pelvis. Es til considerar las modificaciones del canal cervical como producto de la actividad contrctil, as como Tener en cuenta los antecedentes mdicos y quirrgicos que pueden influir en la respuesta del crvix. Evaluar las caractersticas fetales o contenido del parto: es el feto con sus particularidades quin finalmente determina

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la capacidad plvica. Se deben evaluar los resultados perinatales previos con el fin de valorar indirectamente la capacidad plvica. El feto vivo asume una actitud funcional que es favorable para el descenso a travs de la pelvis, exponiendo los menores dimetros ceflicos a las menores dimensiones plvicas. Por esto, es necesario, en cada evaluacin clnica de la gestante, tener en cuenta la evaluacin del feto con sus caractersticas en relacin con la dinmica uterina y el canal del parto. Al final de la dilatacin se espera el descenso de la cabeza fetal por el canal plvico. Evaluacin fetal y del ambiente intrauterino: la madre y el feto vivos y sanos son las razones fundamentales de la vigilancia del trabajo de parto. Las consideraciones descritas estn dirigidas a garantizar el progreso del parto sin dificultad, como un proceso funcional y con mnimo riesgo. En el inicio del trabajo de parto se deben verificar las condiciones maternas y fetales que ponen en riesgo la salud del feto en el ambiente intrauterino y en relacin con la actividad contrctil del tero. Se recomienda realizar el registro electrnico en papel antes de iniciar el trabajo de parto y durante la progresin del mismo, verificar la presencia de signos indirectos de sufrimiento fetal como meconio en el lquido amnitico, disminucin de movimientos fetales y disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal. Adems el diligenciamiento del partograma con sus novedades es la mejor herramienta para propiciar un resultado materno y perinatal ptimo.

ETAPAS DEL TRABAJO DE PARTO

PRIMERA ETAPA
La primera etapa es el intervalo entre el comienzo del trabajo de parto y la dilatacin cervical completa; se subdivide en tres fases:

FASE LATENTE: Es el periodo entre el comienzo del trabajo de parto hasta el punto en el cual ocurre un cambio en la pendiente del progreso de la dilatacin cervical; la dilatacin cervical es lenta y de duracin variable. FASE ACTIVA: Es cuando la dilatacin cervical progresa con mayor rapidez y comienza aproximadamente cuando la paciente llega de 2 a

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4 centmetros de dilatacin; tiene una fase de aceleracin, una de pendiente y una de desaceleracin.

FASE DE DESCENSO: Coincide con la segunda etapa del trabajo de parto, esta fase no es universalmente aceptada.

E. A. Friedman estudio en 1950 la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres y describi la utilidad de 4 parmetros (grado de dilatacin cervical, velocidad de la dilatacin, altura de la presentacin, y velocidad de descenso), en la progresin normal de un parto. El grafico ideado por Friedman es pieza fundamental para la toma de decisiones en trabajos de parto con progresiones alteradas. La arquitectura de la pelvis, la contractilidad uterina, la situacin, la presentacin, posicin fetal y el estado de oxigenacin del feto permitirn tomar una adecuada decisin clnica.
DIRECCION MDICA DEL PARTO

La direccin mdica del parto pretende conseguir que el parto sea lo ms corto posible, lo menos doloroso y la mejor vivencia para la madre y el feto / neonato, todo ello en un ambiente sano, favorable y adecuado.
CONTROL DE LA DINAMICA UTERINA

Se mide a travs de un cardiotocografo. El objetivo es mantener controlada la eficacia de las contracciones, el nmero de contracciones, y descartar cualquier tipo de patologa relacionada a ellas.
CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Cuando la frecuencia cardiaca fetal es normal, el mdico puede tomar decisiones de continuar el parto con normalidad; sin embargo, cuando aparecen alteraciones de la FCF el mdico no puede asegurar que el feto est mal, por eso es importante recurrir a otros mtodos de diagnostico de bienestar fetal como el pH del feto. La monitorizacin intraparto puede ser continua o intermitente, externa o interna.
CONTROL BIOQUIMICO FETAL

El pH fetal puede determinarse con una muestra de sangre de cuero cabelludo. La evaluacin acido base fue incorporada a la prctica obsttrica antes que el monitoreo fetal continuo. Para realizar un pH de cuero cabelludo, el cuello debe tener la dilatacin suficiente para poder visualizar el cuero cabelludo, y la membrana amniocorionica debe estar rota. En presencia de monitoreos con patrones de variabilidad disminuida o con patrones de monitorizacin poco interpretables, el estudio acido-bsico puede ser un excelente examen complementario.

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CONTROL DEL DOLOR

Es una prioridad en las pacientes con trabajo de parto. Se ha demostrado que un buen uso de analgesia y anestesia disminuye la ansiedad materna, el dolor materno y el paso de catecolaminas al feto.

SEGUNDA ETAPA
Comienza cuando la dilatacin cervical es completa y termina con la expulsin del feto. En pacientes primparas, esta fase dura aproximadamente unos 60 minutos, en multparas alrededor de 30 minutos. El periodo expulsivo es una etapa crtica para el feto, durante el cual debe extremarse el control del estado fetal. Las contracciones uterinas aumentan en duracin, intensidad y frecuencia, adems los pujos maternos aumentan la presin intrauterina que llega a superar los 120 mmHg lo que disminuye el intercambio materno fetal. Los pujos tienen un origen reflejo, por comprensin de la cabeza fetal sobre el suelo de la pelvis. La mujer puede percibir una sensacin sin haber alcanzado la dilatacin completa, y si es el caso debe ser instruida para que no puje. En el momento de la expulsin, tras una inspiracin profunda y comienzo de la contraccin uterina, la mujer debe pujar de una manera intensa y prolongada, esto debe repetir varias veces durante una contraccin. Durante la expulsin hemos de permitir que el perin y el introito se distiendan progresivamente y hemos de evitar la expulsin rpida e incontrolada de cabeza y hombros ya que pueden producirse desgarros perineales.
EPISIOTOMIA

Se define como la incisin quirrgica que se realiza en perin y vagina, cuyo objetivo es ampliar el canal del parto y facilitar la expulsin fetal. La incisin puede realizarse en la lnea media o iniciarse en esta y dirigirse lateralmente hacia abajo y afuera en direccin al isquion y puede efectuarse tanto en el lado derecho como en el izquierdo. El momento adecuado para la episiotoma debe ser cuando la presentaciones observada en un dimetro de 3-4 cm durante la contraccin uterina, ya que si se realiza antes, el; sangrado puede ser importante y de realizarse posteriormente el suelo perineal ya se abra distendido excesivamente y no se abra logrado uno de los objetivos del procedimiento.

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La decisin de realizar o no la episiotoma debe ser hecha por el obstetra tomando en consideracin el riesgo de laceraciones espontaneas o desgarros importantes.

TERCERA ETAPA
Se inicia al; finalizar el expulsivo y concluye con la expulsin de la placenta y membranas ovulares. Su duracin es de unos 30 minutos y la prdida de sangre no ha de ser superior a los 500 ml. Durante esta fase puede ocurrir una de las complicaciones maternas mas graves, la hemorragia, siendo esta una de las principales causas de morbimortalidad materna. Por ello se recomienda la atencin de la misma, realizando una asistencia activa de este periodo, administrando un oxitcico a la salida del hombro anterior. De esta manera, tal como preconizan agencias tan prestigiosas como la propia FIGO, se disminuye la cantidad de perdida hemtica y la incidencia de atona posparto. Al desprenderse la placenta, se eleva, se lateraliza, y cambia de forma el tero; adems se evidencia salida de sangre obscura por la vagina y la paciente tiene sensacin de peso y ocupacin vaginal.

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ANALISIS
Como se ha observado, la evaluacin y el control del trabajo de parto es un periodo de vital importancia tanto para la madre como para el feto, esto debido a que durante este momento se pueden presentar circunstancias que conlleven a un aumento en la morbimortalidad materna y fetal. El cuidado en el trabajo de parto va a tener de pilar un buen control prenatal, acompaado de sus debidos exmenes y tratamientos para una correcta evolucin del embarazo. Para iniciar los cuidados durante el trabajo de parto, inicialmente a la madre se le debe hospitalizar y canalizar la vena con catter # 16 para asegurarnos una va donde colocar la medicacin necesaria. Luego se comienza el control clnico tanto de la madre como del feto. A la madre se le deben evaluar las partes de su organismo en relacin con el parto: se miden la estatura y su influencia en el parto, el canal del parto (para determinar si la va vaginal esta indicada) y los tejidos blandos, para considerar cambios que sean signos de alarma o aviso. Luego se pueden verificar las contracciones, se monitorea el feto y se determina el estado del ambiente uterino. Al momento del parto, se tiene que determinar la fase en la que se encuentre la madre e iniciar el control necesario. Se debe entonces controlar la dinmica uterina, la frecuencia cardiaca fetal, la bioqumica fetal y el dolor de la madre. Debemos evitar que la expulsin rpida e incontrolada de cabeza y hombros ya que pueden producirse desgarros perineales. Se puede usar la episiotoma en caso de requerirse. Al finalizar el expulsivo, se debe extraer la placenta y las membranas ovulares. Se debe controlar el sangrado y mantener a la paciente hidratada. Tomando todas estas medidas y las que disponga el centro medico, es posible disminuir la morbimortalidad y mejorar el estado de salud en nuestras pacientes.

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CONCLUSIONES
A nivel mundial se producen cerca de tres millones de muertes fetales por ao. Las muerte fetales son aquellos casos en lo que el feto muere dentro del tero con un peso mayor de 500 gramos y con un desarrollo gestacional mayor a 22 semanas. Un estudio internacional, publicado en ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, revela que un mejor control del trabajo de parto podra prevenir muchas de esas muertes. El manejo activo del trabajo de parto ha demostrado sus bondades en los resultados materno y perinatales, tales como la disminucin de la hemorragia posparto, el acortamiento de la duracin del trabajo de parto, el acompaamiento efectivo del equipo de salud a la gestante, el alivio del dolor y de manera indirecta, la disminucin de la tasa de cesreas, cuando esta se realiza, justifica su causa con ms precisin. Los beneficios materno-perinatales que conforman un buen manejo del trabajo del parto son: la disminucin de la duracin del trabajo de parto, la analgesia durante este y la vigilancia estrecha de su evolucin, llevan a una disminucin de las complicaciones infecciosas, hemorrgicas y del parto intervenido. Con la aplicacin del manejo activo se tendr mayor claridad en el diagnstico de las alteraciones de la evolucin del trabajo de parto de cada una de las pacientes, al sumar la vigilancia clnica estrecha y el registro objetivo del trabajo de parto (partograma) y establecer as conductas precisas sobre la forma de atencin del parto, independiente de la va de eleccin en el momento oportuno.

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