1

PROTOCOLOS DE MANEJO EN
PACIENTES PEDITRICOS

Dr. Alex Francisco Zarate
Mdico Pediatra
2
CONTENIDO
MANEJO DE NEUMONAS .....................................................................................................................................4
PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS NEUMONAS.......................................................................................5
DEFINICIN. ...........................................................................................................................................................5
INCIDENCIA:...........................................................................................................................................................5
CRITERIOS DE INGRESO. .....................................................................................................................................5
EXMENES COMPLEMENTARIOS A REALIZAR.............................................................................................5
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO: ......................................................................................................................6
NEUMONAS DEL RECIN NACIDO...................................................................................................................6
NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. ..........................................................................................7
NEUMONAS NOSOCOMIALES: ..........................................................................................................................9
NEUNONIAS SUGESTIVAS DE ETIOLOGIA POR ANAEROBIOS:..................................................................9
CRUP: TRATAMIENTO Y VALORACIN CLNICA .......................................................................................10
CONCEPTO............................................................................................................................................................10
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. ..........................................................................................................................10
EPIGLOTITIS.........................................................................................................................................................10
TRAQUEITIS BACTERIANA AGUDA. ...............................................................................................................10
VALORACION CLINICA DEL CRUP : ESCALA DE TAUSSIG. ......................................................................11
TRATAMIENTOS. .................................................................................................................................................11
CRUP LEVE < 4 -5 . ...............................................................................................................................................12
CRUP LEVE- MODERDO 5 -6. .............................................................................................................................12
CRUP MODERADO 7 - 8 ......................................................................................................................................12
CRUP GRAVE > 8..................................................................................................................................................12
EPIGLOTITIS: PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO..............................................................................13
GUIAS DE MANEJO EN HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL......................................................................15
PROTOCOLO DE MANEJO DEL ASMA Y BRONQUITIS ASMATIFORME................................................16
ETIOLOGA:...........................................................................................................................................................16
OBJETIVOS:...........................................................................................................................................................16
CLASIFICACIN...................................................................................................................................................17
VALORACIN PROMEDIOS FUNCIONAL.......................................................................................................18
REGLAS GENERALES DE TRATAMIENTO .....................................................................................................18
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA BRONQUIOLITIS.....................................................................................20
DEFINICION..........................................................................................................................................................20
EPIDEMIOLOGA..................................................................................................................................................20
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................22
MANEJO DEL SNDROME CONVULSIVO.........................................................................................................24
STATUS CONVULSIVO ..........................................................................................................................................25
CONCEPTO. ...........................................................................................................................................................25
OBJETIVO..............................................................................................................................................................25
CONVULSION FEBRIL...........................................................................................................................................29
DEFINICIN: .........................................................................................................................................................29
ETIOLOGA:...........................................................................................................................................................29
CLASIFICACION:..................................................................................................................................................29
TRATAMIENTO; ...................................................................................................................................................29
MANEJO DE LA DIARREA AGUDA ....................................................................................................................30
3
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA DIARREA AGUDA...................................................................................31
DEFINICIN..........................................................................................................................................................31
AGENTES ETIOLGICOS....................................................................................................................................31
PLAN A PARA TRATAR LA DIARREA .............................................................................................................32
PLAN B PARA TRATAR LA DESHIDRATACIN POR VIA ORAL................................................................32
PROTOCOLO DE MANEJO DEL DENGUE HEMORRGICO ......................................................................34
DENGUE HEMORRGICO....................................................................................................................................35
ETIOLOGA............................................................................................................................................................35
CLASIFICACIN...................................................................................................................................................35
TRATAMIENTO DE DENGUE NO COMPLICADO...........................................................................................35
MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE COMPLICADO..............................................................................35
INTOXICACIN POR INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS..................................................................38
VAS DE ABSORCIN..........................................................................................................................................38
FISIOPATOLOGIA DE LA INTOXICACIN. .....................................................................................................38
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INTOXICACIN POR ORGANOFOSFORADOS...........................................39
DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACIN. ..........................................................................................................40
TRATAMIENTO. ...................................................................................................................................................40
ANEXO. ..................................................................................................................................................................41
PROTOCOLO DE MANEJO DE PARASITOSIS ...............................................................................................42
ESCABIOSIS..............................................................................................................................................................43
FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................................................43
EPIDEMIOLOGIA..................................................................................................................................................43
CUADRO CLINICO...............................................................................................................................................43
EXAMEN CLINICO...............................................................................................................................................43
DIAGNOSTICO......................................................................................................................................................44
TRATAMIENTO....................................................................................................................................................44
PREVENCIN........................................................................................................................................................45
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................................................................................45
4










MANEJO DE NEUMONAS

5
PROTOCOLO TERAPUTICO DE LAS
NEUMONAS

DEFINICIN.
Se considera neumona, al proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar, con
ocupacin del espacio areo y participacin intersticial, visible radiologicamente y
acompaado de un cuadro clnico dependiente de la edad y etiologa. La condensacin
pulmonar puede faltar al inicio del cuadro en los nios granulocitopnicos y en los
deshidratados.

INCIDENCIA:
Neumonas en lactantes < de un ao: 15-20%
Neumonas en nios de 1 a 5 a: 30-40%
Neumonas en nios > 5 a: 9%

CRITERIOS DE INGRESO.
Por las manifestaciones clnicas:
- Taquipnea> 40-50/min. en >1 ao.
- Taquipnea> 50-60/min. en < 1 ao.
- Dificultad para la alimentacin.
- Cianosis
- Postracin importante.
Sobre la base de los hallazgos radiolgicos:
- Afectacin radiolgica multifocal.
- Existencia de derrame pleural, empiema, absceso, cavitacin, o neumatocele.-
Patrn intersticial marcado.
Con relacin a la existencia de factores de riesgo:
- Lactantes muy pequeos (< 3-6 m
- Enfermedad de base.
- Ambiente sociocultural deprimido
- Malnutricin
Sobre la base de la respuesta al tratamiento:
- Persistencia y empeoramiento de los sntomas tras 48 horas de tratamiento
ambulatorio correcto
- Necesidad de tratamiento intravenoso (vmitos, rechazo del alimento)

EXMENES COMPLEMENTARIOS A REALIZAR.
Rx de trax AP y lateral, valorando s:
- Existe patrn alveolar, intersticial, alveolo-intersticial o bronconeumonico
- Existe derrame pleural.
6
En caso de mala evolucin clnica, se debe repetir los Rx a las 48-72 horas de iniciado
el tratamiento para evaluar evolucin de la imagen.
En caso de buena respuesta al tratamiento se realizar Rx de control a las 4 semanas.
En sangre:
- Hemograma completo con V.S.G.
- P.C.R.
- Gasometra arterial
- Hemocultivos: 2 con intervalo de 15-30 min.
En esputo y si el nio colabora para su recogida:
- Tincin de Gram y cultivo para aerobios, anaerobios y hongos.
- Intradermorreaccin de Mantoux o PPD.
Puncin diagnstica de lquido pleural: derrame.
TAC torcico en casos de mala evolucin.
Pacientes graves o inmunodeprimidos: lavador broncoalveolar, puncin pulmonar o
biopsia.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO:
Segn la edad, clnica y estado del nio, las neumonas se clasifican en:
NEUMONAS DEL R.N.
NEUMONAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD:
A-EN NIOS PREVIAMENTE SANOS: Recomendamos tratamiento con Amoxicilina de
forma ambulatoria.
Presentacin tpica y curso benigno. Presentacin atpica y curso benigno. Presentacin
inicialmente grave.
B-EN NIOS CON ENFERMEDAD DE BASE.
NEUMONAS NOSOCOMIALES: aparecen los sntomas despus del tercer da de
ingreso hospitalario.
NEUMONIAS SUGESTIVAS DE ETIOLOGIA POR ANAEROBIOS
NEUMONIAS EN NIOS INMUNODEPRIMIDOS
A-CON CONDENSACIONES FOCALES
B-CON INFILTRADOS DIFUSOS

NEUMONAS DEL RECIN NACIDO.
Nios menores de 7 das.
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
TORCH, Estafilococo Aureus, Grmenes Gram negativos: E. Coli, enterococo,
Klebsiella, Lysteria, etc.
Tratamiento :
AMPICILINA + GENTAMICINA Dosis:
Ampicilina : 100-150 mg./Kg./da gentamicina: 5-7 mg./Kg./dial duracin: 10-14 dias. En
grmenes Gran negativos por 3 semanas

Nios mayores de 7 das.
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
Gram negativos Estafilococo Aureus
7
Virus: adenovirus, VRS.
Tratamiento :
Nios ingresados y manipulados:
CLAFORAN + AMIKACINA O VANCOMICINA

Nios no manipulados:
AMPICILINA + GENTAMICINA
dosis: CLAFORAN:
<De 7 d: 50 mg/kg/d (cada 12 h)
>de 7 d: 50 mg/kg/d (cada 8 h)
Vancomicina: 40 mg/kg/d. (cada 8 h)
Amikacina:
<De 7 d: 15 mg/kg/d (cada 12 h)
>de 7 d: 15-20 mg/kg/d (cada 8 h)
Duracin: 3 semanas.
NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD.
PACIENTES PREVIAMENTE SANOS.
Paciente no hospitalizado en las ltimas 4 semanas.
LACTANTES DE 2 SEMANAS A 3 MESES.
Ingreso hospitalario.
Agentes etiolgicos ms frecuentes.
Gram negativos
Estafilococo Aureus.
Camilla Tracomatis.
Virus.
Presentacin tpica y curso benigno:
Eleccin : CEFUROXIMA iv.
Alternativo: CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA iv. Duracin: 7-10 d.
Dosis: cefuroxima 100 mg/kg/d (cada 6 h)
cefotaxima 100 mg/kg/d (cada 6h)
ceftriaxona 60-100 mg/kg/d (cada 12 h)

Presentacin atpica y curso benigno:
Sospechar Clamydia tracomatis.
Eleccin:
ERITROMICINA iv. Dosis: 40-30 mg/kg/d (cada 6 h) Duracin: 14 d.

De curso clnico inicialmente grave:
Sospechar Estafilococo Aureus, Adenovirus.
8
Eleccin : CEFOTAXIME
Si mala evolucin: VANCOMICINA + CEFOTAXIME.
Dosis: Cefotaxime: 150 mg/kg/d (cada 6h)
Vancomicina: 40 mg/kg/d. (cada 8 h)
Duracin: 3-4 semanas.
NIOS DE 3 MESES A 5 AOS:
Etiologa: A esta edad, el 60% son de etiologa vrica. Las bacterias ms frecuentes a
esta edad son:
- Haemophillus influenzae: en < 3 aos.
- Estreptococo Pneumoniae: en > 3 aos.
- Estafilococo Aureus: baja incidencia y alta morbi-mortalidad.
- Mycoplasma Pneumoniae (>2 aos)
Tratamiento ambulatorio: Duracin: 7-10 d.
Eleccin: AMOXICILINA + CLAVULNICO v. oral.
Alternativo: CEFUROXIMA-AXETILO.
Dosis: amoxicilina + clavulnico: 40 mg./Kg./da (cada 8h)
cefuroxima- axetilo: 15 mg./Kg./da (cada 12 h)

Tratamiento hospitalario:
Presentacin tpica y curso benigno:
AMPICILINA I.V.
Alternativo: PENICILINA CRISTALINA.
Dosis: Ampicilina: 100 -200 mg/kg/d (cada 6h)
Penicilina Cristalina: 100.000- 150.000 mg./Kg./da en 4dosis I.V.

Presentacin atpica y curso benigno:
Eleccin :CLARITROMICINA
Dosis: Claritromicina: 15 mg./Kg./da (cada 12 h. 7-10 d.
Otras alternativas: Azitromicina: 10 mg./Kg./da (cada 24 h. 3 d. Eritromicina: 40-50 mg/kg/d (cada 8h)

De curso clnico inicialmente grave:
Sospechar como agente causal el Estafilococo Aureus
Hemophilus influenzae
Neumococo resistente a beta- lactamicos.
Eleccin: PROSTAFILINA.
Sino mejora en 48h: . CEFOTAXIME
Dosis: Cefotaxima:200mg/kg/dia.

NIOS MAYORES DE 5 AOS.
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
Virus, Bacterias: Mycoplasma Neumococo
Tratamiento ambulatorio. Eleccin : CLARITROMICINA
Duracin :claritromicina: 7d azitromicina 3d eritromicina: 7-10d.
Tratamiento hospitalario
Presentacin tpica y curso benigno:
Eleccin: CLARITROMICINA vo
Duracin : claritromicina: 7d azitromicina 3d eritromicina: 7-10d.
Si no tolera la via oral: ERITROMICINA vo hasta tolerancia.
9
Presentacin atpica o curso inicialmente grave:
Eleccin : PROSTAFILINA+ GENTAMICINA iv..
PACIENTES CON ENFERMEDAD DE BASE:
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
Aureus, H. Influenzae , Klebsiella , P. Aeruginosa
Eleccin: CEFUROXIME IV.
Si no respuesta al tratamiento: CEFOTAXIME + GENTAMICINA IV.

NEUMONAS NOSOCOMIALES:
Se consideran as si los sntomas aparecen despus del tercer da de ingreso
hospitalario.
Agentes etiolgicos ms frecuentes:
Gram negativos
Neumococo ____ Aureus_____ Psedomona aeruginosa_____Anaerobios
Eleccin:
CEFOTAXIME + GENTAMICINA
Si SNG o ha sido sometido a ciruga abdominal en campo sptico: sospechar
anaerobios.
Asociar:PENICILINA O CLINDAMICINA O METRONIDAZOL.
Si tras 4 dias de tratamiento no mejora clnica asociar:
ERITROMICINA, ANFOTERICINA B, Y/O TUBERCULOSTATICOS

NEUNONIAS SUGESTIVAS DE ETIOLOGIA POR ANAEROBIOS:
Eleccin : CLINDAMICINA IV.
Alternativo: METRONIDAZOL O PENICILINA G IV.
Dosis: penicilina G: 100.000- 200.000 U iv (cada 6h)
clindamicina: 20-40 mg/kg/d iv (cada 6-8h)
metronidazol: 15-30 mg/kg/d iv (cada 6h)

Si sospecha de TBC:
RIFAMPICINA + ISONIACIDA + PIRAZINAMIDA: 2 meses
RIFAMPICINA + ISONIACIDA: 6 meses
Dosis:
- Rifampicina: 10-15 mg/Kg/da.
- Isoniacida: 10 mg/Kg/da.
- Pirazinamida: 25-30 mg/Kg/da.
Los tres medicamentos se administran juntos, en dosis nica, 30 minutos antes del
desayuno, por va oral.



10
CRUP: TRATAMIENTO Y VALORACIN
CLNICA

CONCEPTO
Inflamacin de la zona subgltica laringotraqueobronquial que se manifiesta con la
triada clnica de:
- Estridor inspiratorio
- Tos perruna
- Disfonia

OTRAS DENOMINACIONES:
- Laringitis catarral, espasmdica
- Laringotraqueobronquitis ( LTA)
- Crup
- Laringitis subgltica
- Crup espamdico (CE )

La tendencia actual a englobar todas estas entidades en: La "clinica" de crup.
Incluso se habla de una misma enfermedad con espectro diferente.
En cualquier caso se unifican aun mas los conceptos a la hora del tratamiento, que es el
mismo.

MATICES CLINICOS
LTA Es una enfermedad VIRAL. Parainfluenza, FEBRCULA, FARINGITIS,
PRODROMOS.
CE INICIO MS RAPIDO.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Ver protocolo de obstruccin de la via aerea superior.
Procesos supraglticos, infraglticos,
Destacar por su gravedad y necesidad de diagnostico precoz :
EPIGLOTITIS
Prodromos escasos, disfagia, inmvil, babeo, menos estridor.
Temperatura elevada, hemfilus influenzae.
"afectacin del estado general"
Enfermedad sistmica

TRAQUEITIS BACTERIANA AGUDA.
Etiologa Stafilococo aureus.
11
Inicialmente se parece a LTA, pero empeora y pronto aparecen signos de toxicidad.
NECESIDAD DE TRATAMIENTO ANTIBITICO.

ASPIRACION DE CUERPO EXTRAO.
HISTORIA CLINICA., Auscultacin. Rx.


VALORACION CLINICA DEL CRUP : ESCALA DE TAUSSIG.

0 1 2 3
ESTRIDOR
NO LEVE MODERADO
EN REPOSO
GRAVE INS. Y ESPIRATORIO
O NINGUNO.
RETRACCION
NO LEVE MODERADA GRAVE, O USO
MUSCULATORIA
ACCESORIA.
ENTRADA
DE AIRE
NO LEVE MODERADA GRAVE.
COLOR
NORMAL
0 puntos
NORMAL
0 puntos
NORMAL
0 puntos
cianosis
CONCIENCIA
NORMAL INTRANQUILO
si se explora.
ANSIOSO.
AGITADO EN
REPOSO
LETRGICO
DEPRIMIDO

PUNTUACION :
LEVE: < 5
LEVE-MODERADO: 5-6
MODERADO: 7-8
GRAVE: > 8

TRATAMIENTOS.
MEDIDAS FISICAS Y AMBIENTALES.
HUMEDAD, en la habitacin, vaporizadores,recipientes y ambiente tranquilo
COLLARN DE AGUA EN CUELLO...
DEXAMETASONA
DECADRON
PRESENTACION : Iny. 4 mg. Via intravenosa o intramuscular.
Comprimidos de 1 mg
DOSIS 0.3 mg a 0.1 mg por kilo y dosis. Tiene la ventaja de permanecer su efecto
durante unas 24 horas.
12
Se puede subir incluso a 1 mg / kilo dosis si es preciso.
EQUIVALENCIAS : Tab por 5 mg de prednisolona FISOPRED
ADRENALINA Iny. 1cc al 1/1000. En aerosol.
DOSIS 05 cc por kilo, mximo 5cc. Completar con suero fisiolgico hasta llegar a 10cc.
Poner a un flujo de 8 litros por minuto.
BUDESONIDA AMPOLLAS DE 05mg por cc.
DOSIS 2mg. ( 2 ampollas de 05mg ) Flujo de 8 litros minuto.

TRATAMIENTO SEGN LA GRAVEDAD DEL CRUP.
Imprescindible escala de Taussig.

CRUP LEVE < 4 -5 .
Medidas fisicas
Alta domiciliaria , advertir a los padres de la recurrencia y los signos de empeoramiento,
as como de la levedad.
CRUP LEVE- MODERDO 5 -6.
DEXAMETASONA ORAL. 0 3 mg por kilo.
Hay que intentar dar la medicacin Intramuscularl en urgencias, respuesta en la primera
hora incluso antes.
.
Alta a las 3-4 horas si : Escala taussig de 2 -3.
Residencia cerca del Hospital
Nios mayores.
No hay antecedentes de enfermedad grave de las vias aereas ( Intubacin ,
laringomalacia, edema angioneurtico.. )
TRATAMIENTO AL ALTA : Medidas fsicas + consejos y si no va a visitar a su pediatra
en las prximas 24 horas se debe valorar dar otras dosis de dexametasona pues
mantiene su accin unas 24 horas.
NO USAR INICIALMENTE AEROSOL DE BUDESONIDA.
CRUP MODERADO 7 - 8
ADRENALINA EN NEBULIZACION + DEXAMETASONA ORAL i.m./ i.v.
Administrarlo en observacin. Luego ingreso al servicio de pediatria y seguimiento
horario, inicialmente.
REPETIR ADRENALINA CADA 30 MINUTOS , SI NO MEJORA VALORAR REMISION
A NIVEL III
CRUP GRAVE > 8
ADRENALINA NEBULIZACION. Y SI NO MEJORA REMISION A NIVEL III PARA
INGRESAR A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
13
EPIGLOTITIS: PROTOCOLO PARA EL
TRATAMIENTO

Una vez que el tratamiento de la epiglotitis es sospechado los siguientes pasos deben
ser seguidos sin excepcin.

1. Comenzar la observacin contnua del paciente. Permitir a los padres que estn
junto al paciente principalmente la madre. No colocar al nio en supino.

2. Contactar con el equipo encargado de asegurar la va aerea: Anestesista,
Otorrinolaringologo.

3. Colocar el equipo de "amb", intubacin, succin, traqueostoma y resucitacin al
lado de la cama.

4. No agitar al nio con procedimientos dolorosos tales como el examen de la boca,
extraccin de sangre o canalizacin de va perifrica.

5. Comenzar registro continuo y monitorizacin de ECG si fuere posible, respiracin y
pulsioximetra.

6. Obtener una placa lateral de cuello slo si el nio es estable y el diagnstico de
epiglotitis no es cierto. Un mdico capaz de intubarle debe de acompaarle

7. Administrar Oxgeno a 1-2 litros / min. o al suficiente caudal capaz de mantener
saturacin por encima de 90 % en la pulsioximetra.

8. Considerar la administracin de adrenalina (racmica) a 0'2 ml en 2 ml de Suero
Fisiolgico para disminuir la obstruccin aerea.

9. Si la obstruccin de la va aerea es completa antes de la llegada del equipo antes
mencionado, comenzar ventilacin asistida con bolsa autoinflable con presin
positiva durante la expiracin.

10. Una vez que el equipo " de la via aerea" ha llegado actuar as:
I. Transportar al nio a quirfano.
II. Preguntar al otorrinolaringologo para que est preparado para hacer una
endoscopia con tubo rgido, de fibra ptica o traqueostoma y que permanezca en
el mismo servicio o de no estar una persona experimentada.
III. Inducir Anestesia con el paciente sentado y con inhalacin de gases de tipo
halotano y oxgeno. Confirmara el diagnstico de Epiglotitis al visulizar para la
intubacin y se utilizar la via oral con un tubo de un nmero menor al
recomendado para su edad se recomienda aplicar previamente xilocaina spray o
atropina 0.00e mg/kg/dosis para disminuir el reflejo vagal.
IV. Hiperoxigenar durante dos minutos y cambiar el tubo oral por un nasotraqueal si
no se puede fijar con seguridad, sedando el paciente con benzodiacepinas solas
o con fentanyl.
14
V. Obtener unos Rx de torax para ver la posicin del tubo y valorar entre otras cosas
el parnquima pulmonar donde adems puede haber signos de edema pulmonar
o neumonias.
VI. Colocar acceso venoso y obtener cultivos directo y hemocultivo.

11. Empezar la antibioterapia de amplio espectro con Ampicilina:asi Ampicilina
(200mgs/kg/dia cada 6 horas) mas Cloranfenicol (100 mgs/kg/dia cada 6 horas).
Luego el antibiograma guiara el Antibitico

12. Si no mejora, Cefotaxima 200mg/ kg/ dia por 4 dias.

13. Si hay un miembro en la familia menor de 4 aos y no vacunado, se debe dar
profilaxis a todos los miembros con rifampicina (20 mgs /kd/dia dosis unica mximo
600 mgs durante 4 dias). El paciente tambien debe recibirla a la salida. Si el paciente
es menor de 24 meses debe recibir la vacuna conjugada contra H. Influenza tipo B
aproximadamente al mes del egreso.


15











GUIAS DE MANEJO EN
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL
16

PROTOCOLO DE MANEJO DEL ASMA Y
BRONQUITIS ASMATIFORME

Las crisis asmatiforme son debido a la obstrucin bronquial que aumenta la resistencia
al flujo espiratorio. La obstruccin es producida por el espasmo de la musculatura lisa
de los bronquios, inflamacin que produce edema de la mucosa, aumento de
secreciones mucosas densas que pueden llegar a formar tapones de moco y dano en el
epitelio que altera el transporte cililar

ETIOLOGA:
Existen varios estudios que relacionan el asma con infecciones vrales. En primer
termino se ha demostrado el papel viral en las exacerbaciones de asma hasta en el 85%
de los casos, siendo responsable en la mitad de ellos el rinovirus, que es la causa ms
comn de resfriado comn.

Tambin se ha logrado relacionar VSR como "inductor" o sensibilizante del fenmeno
asmtico. Y a la luz de las nuevas tecnologas en el estudio viral, las cuales se
encuentran en desarrollo, se han implicado a los coranovirus, adenovirus, parainfluenza.

El asma bronquial es un padecimiento que ha aumentado en los ltimos aos en forma
considerable en los nios

OBJETIVOS:
1. Mejorar la obstruccin bronquial tan pronto como sea posible
2. Tratar la hipoxemia y restablecer la funcion pulmonar normal o cerca de lo normal.
3. Evitar nuevos episodios de crisis

17
CLASIFICACIN
VALORACIN DE LA CRISIS
Sintomas Signos
Leve
Moderado
Severa
Conciencia
Normal/agitado
Agitada
Agitado
Lenguaje
Normal
Frases
Palabras

Respiracin
Alterada
Jadeante
Jadeante, no come
FR
Amentadas
Aumentada
>30
Sibilancias
Presentes
Presentes
Expiratorias/inspiratorias
FC
Uso musculos
<100
No
100-120
Ausente/minimo
>120
presente
Accesorios
Pulso paradojica
Ausente
Presente/ausente
Presente
<10 mm Hg
10-25 mm Hg
20-40 mm Hg

18

VALORES PROMEDIOS NORMALES EN NINOS
Respiraciones/minutos Pulsaciones /minutos
Respiraciones Por Minuto Pulsaciones Minutos
2 meses <60 2-12 meses <160
2-12 meses <50 1-2 meses <120
1-5 anos <40 2-8 anos <110
1-8 anos <30

VALORACIN PROMEDIOS FUNCIONAL
VALORACIN PROMEDIO FUNCIONES PULMONARES
PEF (%
predicho)
>80% 50-80% <50%
PO2 Normal >60 mm Hg <60 mm Hg
PCO2 <42 mm Hg <42 mm Hg > 42 mm Hg
SaO2 > 95% 91-95% <91%


REGLAS GENERALES DE TRATAMIENTO
1. 2 agonista por via inhalada de un Inhalador de Dosis Media (IDM) o por un
Nebulizador
2. Esteroide por via oral o endovenosas (Metil-Prednisolona) de 4-7 dias
3. TRATAMIENTO EN EL HOGAR
4. 2 agonista de acuerdo con la evolucion del paciente
5. Cada 30 minutos o cada hora en las 2 horas siguientes y luego cada 4 horas por 24
a 72 horas.
6. Adrenalina subcutnea 0.01 ml/ kg/dosis.
7. Si no, Esteroide por via oral 2 mgs/kg/dosis cada 6bhoras el primer dia y 1-2
mgs/kg/dia por 4-7 dias.

TRATAMIENTO SEGN LA SEVERIDAD
CRISIS LEVE MODERADA SEVERA
No sibilancias o
disea
Persisten
sibilancias y
disea
Sibilancias y
disea severas
Mantener 2
agonista por 24
horas
Continuar 2
agonista agregar
esteroide
Agregar
esteroide orales
y continuar B2
Si recibia
esteroides
duplicar la dosis
Control medico
urgente en 24
horas
Remitir al
hospital
19
TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN LOS NIVELES DE ATENCIN
NIVEL I DE ANTENCION HOSPITALARIA
AMBULATORIA
B2 Agonista c/ 10-20 minutos /por una hora si persite estable por 4
horas
B2 c/4 horas por 1-2 dias
Control Medico 1-2 dias
Respuesta incompleta: en 4 horas
Esteroide Oral Prednisona o Prednisolona 1 mgs/kg/dia por 3-7 dias
NIVEL II DE ANTENCION HOSPITALARIA
Agonista Inhalado o Nebulizado c/10-20 min. por 1 hora FEP 50-70%
O2 suficiente para Saturacin >90%
Esteroides si no mejora en 1 hra o los ha recibido antes.
Metilprednisolona-Solumedrol 1-2 mgs /kg/dosis c/hs IV
Hidrocortisona-Solucortef Dosis inicial 10 mgs/kg y luego continuar
con 5 mgs/kg/dosis c/6 hs (IV)
Prednisolona-Prednisona 1-2 mgs/kg/dia por 3-7 d
Si no hay buena respuesta:
Agregar Bromuro de Ipatropium
NIVEL III DE ATENCIN HOSPITALARIA
Continuar B2 mas Bromuro de Ipatropium
Corticoides IV
Oxigeno con FiO2 >40% Para alcanzar saturacin de oxigeno >90%
Pobre respuesta: UCI
B2 agonista (IV)
Aminofilina 5-6 mgs k dosis inicial IV PARA PASAR EN 10-15 minutos,
continuando 1 mg/kg/hora.
I.M.V.( Ventilacin)
20
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA
BRONQUIOLITIS
DEFINICION
La bronquiolitis es una infeccin aguda de causa viral que produce inflamacin de las
vas areas superiores e inferiores y que tras un perodo catarral cursa
fundamentalmente con obstruccin e inflamacin de los bronquiolos treminales
inferiores. Los agentes infecciosos implicados en la bronquiolitis son: VRS (75%),
parainfluenza 1 y 3, influenza B, parainfluenza 2, adenovirus 1, 2 y 5 y Mycoplasma (en
nios preescolares).

EPIDEMIOLOGA
El 25% de los nios durante el primer ao de vida y el 13% entre el 1er y 2 aos van a
desarrollar infecciones respiratorias, la mitad de las cuales cursan con sibilancias. El
VRS se aisla en la 3 parte de estos pacientes y en el 80% de los menores de 6 meses
que deben ser hospitalizados. El 80% de nios hospitalizados son menores de un ao y
de stos ms de la mitad tienen entre 1 y 3 meses. Solo el 5% de nios hospitalizados
tienen menos de un mes debido al papel protector de los anticuerpos maternos
transferidos por va transplacentaria. Los factores que favorecen una enfermedad de
inicio precoz con necesidad de hospitalizacin incluyen: bajo peso al nacimiento,
prematuridad, nivel socioeconmico bajo, hacinamiento, padres fumadores y ausencia
de lactancia materna.

Se han identificado 2 subtipos de VRS: A y B. El serotipo A es ms virulento y es el
causante de la mayora de las infecciones severas. Segn el serotipo que predomine en
una estacin, las infecciones sern ms o menos severas. La eliminacin de virus a
travs de las secreciones nasofarngeas se prolonga de 6 a 21das desde el inicio de los
sntomas e incluso ms de 6 semanas en el paciente inmunodeprimido.

Las dos principales formas de transmisin del VRS son el contacto directo por las
grandes gotitas de las secreciones y la autoinoculacin con las manos al tocar objetos
contaminados. Los ojos y la nariz son las principales puertas de entrada de la infeccin.

21
SCORE HSJD BRONQUIOLITIS

SIBILANCIAS O
ESTERTORES
0 NO
1 Sibilancias Espiratorias/Crepitantes inspiratorios
2 Sibilancias/Crepitantes Inspiratorios-espiratorios
TIRAJE 0 NO
1 Subcostal + intercostal inferior
2 Previo + supraclavicular + aleteo nasal
3 Previo + intercostal superior + supraesternal
ENTRADA AIRE 0 Sin alteraciones
1 Regular, simtrica
2 Asimtria
3 Muy disminuida
Sat O2 Sin Oxgeno Con Oxgeno
0
1
2
> 95 %
91-94 %
< 90 %
> 95 % sin O2
> 94 % con FiO2 40
%
< 94 % con FiO2 40 %
FiO2 > 40 %

0 1 2 3
FR < 3
Meses
3-12
meses
12-24
meses
<40/min

<30/min
<30/min
40-59/min

30-49/min
30-39/min
60-70/min

50-60/min
40-50/min
> 70/min

> 60/min
> 50/min
FC < 1 ao
1-2
aos
<130/min
<110/min
130-
149/min
110-
120/min



22

LACTANTES DE RIESGO
Cardiopata congnita. Hipertensin pulmonar
Displasia broncopulmonar (DBP)
Inmunodeficiencia
Neumopata crnica
FQP
Anomalas congnitas importantes
Enfermedad metablica o neurolgica
Prematuridad
Lactantes < 6 s ( riesgo de apneas)

TRATAMIENTO
INDICACIONES DE HOSPITALIZACION
SatO2< 92%respirando aire ambiental
Imposibilidad de mantener la hidratacin por va oral
FR>60
Problemas cardiorespiratorios previos
Edad < 6 semanas ( riesgo de apneas)
Imposibilidad de acudir a control
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI NIVEL III
Sat O2<90 con FiO2 40%
Cianosis
Sntomas extrapulmonares graves
Apnea
Acidosis: PH<7.1
Enfermedad rapidamente progresiva


Las bases del tratamiento de los lactantes con broquiolitis son la oxigenoterapia, la
hidratacin adecuada y la vigilancia y monitorizacin
23
Oxigenoterapia: En campana o microcamara FiO2 necesaria para mantener una
SatO2>95%.
Hidratacin: La mayora de lactantes estn deshidratados por la dificultad de la ingesta
de liquidos y las prdidas aumentadas por la taquipnea. Hay que calcular muy bien los
lquidos a aportar ya que estos lactantes pueden tener transtornos en la secrecin de
ADH y un excesivo aporte de liquidos producir edema intersticial, con mayor
compromiso en la oxigenacin
Nutricin:Intentar tomas pequeas y fracccionadas por sonda o a debito
contnuo.Generalmente son bien toleradas.
La alimentacin por boca est contraindicada en la bronquiolitis moderada /grave.
Monitorizacin:Scores clnicos( Wood-Downes,Score Sant Joan de Du),
pulsioximetra,EKG,Gases seriados cuando est indicado.
Posicin Supina con leve elevacin de la cabeza
Controlar la fiebre con Acetaminofen 10-15 mgs dosis cada 6 horas via oral o rectal,
ibuprofeno 10 mgs/kg/dosis cada 8 horas via oral
Educar a los padres sobre la enfermedad y los signos de alarma
No humidificar el ambiente
No suministrar antibioticos


TRATAMIENTO FARMACOLGICO
* Brocodilatadores: No estn indicados en la bronquiolitis.
Pero dar una dosis de prueba de salbutamol, controlar al paciente valorar la respuesta.
Salbutamol inhalador 2 puff cada 20 minutos por una hora o Salbutamol Nebulizado
0.15 ml/kg/dosis cada 20 minutos por una hora. Si la respuesta es positiva continuar
como si fuera asma
Discontinuar el tratamiento si la respuesta es negativa.
.Actualmente estn en marcha protocolos con adrenalina nebulizada con buenos
ressultados.
Su utilizacin requiere una adecuada monitorizacin por el riesgo de arritmias que
pueden presentar estos pacientes.
* Antibiticos: No estn indicados de rutina. Su administracin sistemtica no modifica la
evolucin de la enfermedad. Administrarlos si se sospecha sobreinfeccin bacteriana
- Heliox (mezcla de helio y O2).El helio es un gas inerte con una densidad menor al O2
y al aire. El helio reduce la resistencia de la va area al flujo de aire aumentando la
proporcin de flujo laminar. Se ha utilizado en algunos pacientes con bronquiolitis que
no respondan al tratamiento habitual el mascarilla o en el circuito de ventilacin
mecnica hasta el momento y sobre todo bajo la Ley 100 es casi imposible su empleo,
por existir cosas mas prioritarias.
SI NO RESPONDE VENTILACIN ASISTIDA EN EL NIVEL III
Vacunas : En el momento actual no se dispone de una vacuna eficaz frente al VRS.





24















MANEJO DEL SNDROME CONVULSIVO
25
STATUS CONVULSIVO

Mejor llamado Estado de Mal Epilptico

CONCEPTO.
Se denomina as, a la crisis de ms de 30 minutos de duracin o bien, a las crisis que
se repiten con tal frecuencia que no permiten una recuperacin plena del estado de
conciencia entre las mismas.
Durante el Estado de mal Epilptico se produce un estado de anoxia cerebral, con
fracaso cardiovascular, repiratorio y renal; la posibilidad aadida de dejar secuelas
permanentes a varios niveles.

OBJETIVO
A) Cubrir las necesidades energticas del S.N.C. (oxigeno, glucosa y flujo cerebral) que
se lleva a cabo en la estabilizacin del paciente: ABC
B) Suprimir la actividad convulsiva clinica y y EEG..
C) Tratamiento del edema cerebral.
D) Prevenir recurrencias, identificar y tratar factores predisponentes.
E) Instaurar terapia anticonvulsivante de mantenimiento

CUBRIR LAS NECESIDADES ENERGTICAS.

VIAS AERAS
Posicion
Aspiracion

OXIGENACION Y VENTILACION
Oxigeno complementario al 100%
Mascarilla
Intubacin endotraqueal

CIRCULACIN
a. Acceso vascular: ideal 2 vias perifericas. Vias IV, IO, IR, IM, central.
b. Glucosa.
Aunque, en principio, se observa una hiperglucemia reactiva, sta va seguida de
hipoglucemia, cuando la crisis se prolonga. Por ello, es importante la administracin
precoz de glucosa I.V. Con ello, pretendemos garantizar unos niveles de glicemia de
unos 150 mg./dl. Se puede seguir la siguiente pauta:
1.- Bolo inicial de 1 c.c./Kg. de Glucosa al 50%.
2.- Mientras dura la crisis, perfusin de glucosa al 10% a un ritmo de 1 a 1,5
c.c./Kg./hora.
3.- Cuando haya cesado la crisis, seguir con glucosa al 5%, a un 80% de las
necesidades basales.

26
SUPRESIN DE LA ACTIVIDAD CONVULSIVA
Se debe conseguir lo antes posible y aunque la duracin media de los status que no
dejan secuelas, es de una hora y media, ya en las 2 3 primeras convulsiones, se
forman sustancias txicas que facilitan la aparicin de edema cerebral.

Hay que distinguir dos tipos de drogas, segn la fase del status en que se acte: drogas
de ataque y drogas de mantenimiento.
A) Drogas de ataque.
Se pueden considerar de primer orden: diazepam, difenilhidantoina y fenobarbital, y de
segundo orden: paraldehido y lidocaina.
Hay que tener en cuenta lo siguiente:
- Deben administrarse siempre por va I.V.( en caso de no poder canalizar una va
venosa por la propia actividad motora diazepan rectal o incluso midazolam
intramuscular pueden ser efectivos.)
- Las dosis empleadas deben ser altas, para alcanzar rpidamente niveles teraputicos.
- Dichas altas dosis, conllevan el riesgo de efectos colaterales importantes (sedacin,
depresin respiratoria, hipotensin, parada cardiorrespiratoria).
- E1 uso de mximas dosis de un slo frmaco, parece preferible al uso de pequeas
dosis de varios frmacos.
LA MEZCLA DE BENZODIACEPINAS Y BARBITRICOS, suele acabar en
intubacin.
1.- Diazepam es el frmaco de eleccin.
- Dosis general: 0,3-1 mg./Kg. I.V.
- Pauta:
1 dosis: 0,3 mg./Kg. , hasta un mximo de 10 mg
2 dosis: 0,4 mg./Kg. , hasta un mximo de 20 mg
3 dosis: 0,5 mg./Kg. , hasta un mximo de 20 mg
Dichas dosis se dan con un intervalo de 10-15 minutos, en el caso de que la crisis no
haya cedido.
E1 ritmo de infusin, no debe ser superior a 2 mg / min.
- Efectos secundarios: sedacin, hipotensin, depresin respiratoria y paro
cardiorrespiratoria.
- Caractersticas farmacocinticas:
* Vida media: 15 min.
* Concentracin cerebral mxima, al minuto de la inyeccin I.V.
* Concentracin cerebral baja o inestable, a partir de los 40 minutos. Por ello, conviene
administrar desde el principio, junto al diazepam, una droga de larga duracin
(fenobarbital o difenilhidantoina), por va I.V.
- Diazepam en percusin continua. Est indicado, cuando el status no cede tras la
tercera dosis.
* Dosis total: 4-6 mg./Kg./da.
* Se reparte la dosis de la siguiente manera: 1/4 en 1 h. diluido en 150 c.c. de s.
Glucosa al 5% 3/4 repartidos cada 4 h. en 150 c.c. de glucosa. 5%.
* No preparar nunca, ms de 6 mg en 50 c.c., pues se precipita.
2. - Fenitoina: Epamin es el segundo frmaco de eleccin.
Dosis de impregnacion: 15-20 mg./Kg.
Dosis de mantenimiento:
1 dia: 15 mg /kg/dia en 3 dosis
2 dia: 10 mgs/ kg/dia en 3 dosis
27
3 dia: 7.5 mgs /kg/dia en 3 dosis
4 dia: 5 mgs /kg/ dia IV Y 5 mgs/k/dia VO
5 dia: 5 mgs /kg/dia VO
3. - Fenobarbital: se considera una droga, tanto de ataque como de mantenimiento.
Como droga de ataque, slo se usar su forma I.V.
- Dosis Impregnacin: 15-20 mgs/kg sin diluir IV lenta
Mantenimiento:
1 dia: 15 mg /kg/dia en 3 dosis
2 dia: 10 mgs/ kg/dia en 3 dosis
3 dia: 7.5 mgs /kg/dia en 3 dosis
4 dia: 5 mgs /kg/ dia IV Y 5 mgs/k/dia VO
5 dia: 5 mgs /kg/dia VO
- Dosis mxima por inyeccin: 390 mg
- Dosis mxima total: 1 g.
- La velocidad de infusin no debe ser superior a 30 mg./min.
- Efectos secundarios: los mismos que el diazepam, con el que adems, tiene un efecto
sinrgico importante.
- Caractersticas farmacocinticas:
* Concentracin mxima cerebral, a los 3 min. de la inyeccin I.V.
* Aclaramiento cerebral lento.
Por va I.M., el mximo nivel plasmtico, se adquiere a las 4 horas de la inyeccin.
4. - Midazolan
Impregnacin: 0.2-0.5 mgs/kg
Dosis de infusin: 1-18 ug /minuto, aumentando 1 ug/kg/minuto cada 5-10 minutos,
hasta supresiion

B) Drogas anestsicas. Si el status es refractario a las drogas anteriores, habr que
recurrir a anestesiar al paciente. La droga ms comnmente empleada es el
penthobarbital (coma barbitrico), aunque tambin se han usado otras drogas como
halotano.
1. - Penthotal.
- Dosis inicial: 5 mg./Kg. I.V. directo en bolo.
- Dosis de mantenimiento: 1 mg./Kg./hora que se puede aumentar hasta 6 mg./Kg./hora.
- E1 ajuste de la dosis puede hacerse por E.E.G. (grado de aplanamiento) si se tuviera a
disposicion, por monitorizacin de los niveles plasmticos si se tuviera disponible y por
la abolicin de los reflejos, una vez desaparecida la crisis, lo que nos har reducir la
dosis.
- Efectos secundarios: intensa depresin de la actividad cerebral, hipotensin, shock,
broncoespasmo, depresin miocrdica y toxicidad heptica.
Propofol: anestesico con propiedades anticonvulsivantes, antioxidantes, con efectos en
al disminucion del consumo de oxigeno cerebral, antiemetico, broncodilatador.

C) Drogas de mantenimiento.
1.- Difenilhidantoina a 5-6 mg./Kg./da en dos dosis, por va I.V. o I.M.
- Si en el tratamiento de ataque, se emplearon las dosis mximas, no ser necesario
empezar la dosis de mantenimiento, hasta 12 o 24 horas despus. Con dosis iniciales
de 18 mg./Kg. , se mantiene niveles teraputicos para 12-24 horas.
2. - Fenobarbital: dosis de mantenimiento de 5 mg./Kg./da, repartidos en dos dosis, por
va I.M.
28
- Con dosis iniciales de 15 mg./Kg. , se aseguran niveles teraputicos para 12-24 horas.
En todo caso, se debe seguir la efectividad del tratamiento, mediante la medicin de los
niveles plasmticos de las drogas utilizadas si fuere posible.

TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL.
Ante todo enfermo que haya presentado un status convulsivo, es obligado, una vez
controladas las crisis, seguir un tratamiento antiedema cerebral. Si el status ha sido
severo, deber hacerse bajo monitorizacin de la P.I.C.(Presion Intra Cerebral)
Las medidas teraputicas que se deben seguir son:
A) Restriccin de lquidos a 1/2 2/3 de necesidades basales.
B) Dexametasona: 1 mg./Kg. I.V. inicial, seguido de 0,5 mg./Kg./da en cuatro dosis.
C) Hiperventilacin, para conseguir una pC0
2
entre 25 y 30 mmHg, para producir
vasoconstriccin cerebral.
D) Coma barbitrico.
E) Hipotermia profunda: no debe bajarse, en ningn caso de 32 C.

OTRAS CONSIDERACIONES.
La primera prueba a realizar en un status convulsivo es una determinacin de glicemia
capilar, ya que puede que exista una hipoglicemia y no se diagnostique precozmente.
MONITORIZACIN DEL EEG CONTINUA ES NECESARIA, especialmente si el
paciente est intubado.

29
CONVULSION FEBRIL

DEFINICIN:
Convulsion producida en lactantes o temprana infancia asociado a fiebre entre los 3
meses y 5 aos, sin previa aparicion, con incidenica de 2-5 % de la poblacin infantil.

ETIOLOGA:
Asociado a problemas virales tales como amigdalitis, otitis, faringitis en un 70% Solo el
10% necesita tratamiento antibitico por infeccin bacterian.Tambien por gastroenteritis,
Infeccin Urinaria o postvacunacional hasta despus de 7 10 dias despus de la
vacunacin de sarampin y en DPT hacta 48 horas.
La roseola ( Virus del Herpex Humano 6 (HHSV-6).
Despus de convulsion secundaria a DPT se debe vacunar con Td y controlar la fiebre
en caso de MMR.
La Shigella puede tambien producir convulsion febril.

CLASIFICACION:
Simples duracin menor a 15 generalizada.
Complejas: mas de 5 minutos, repetidas en el termino de 24 horas o focales, con
antecedente personal de transtorno neurolgico o antecedente familiar de convulsion
febril o afebril.

TRATAMIENTO;
Bajar al temperatura con medios o antipirtico tipo acetaminofen a dosis de 10 mgs
/Kgs/dosis
2. Prevencin de recurrencias con Fenobarbital a dosis de 3-10 mgs/Kgs/dia en dos
dosis por un ano o Diazepan 0.2-0.5 mgs/Kgs dia en 3 dosis intrarectal en las primeras
48 horas, o Acido Valproico a 10-60 mgs/k/dia en 3 dosis , con seguimiento igual al
fenobarbital.






30











MANEJO DE LA DIARREA AGUDA
31
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA
DIARREA AGUDA

DEFINICIN
Eliminacin de tres o mas evacuaciones intestinales liquidas en un periodo de 24 horas.

TIPOS DE DIARREA Diarrea liquida aguda
Diarrea secretoria Diarrea osmtica
Disentera Diarrea persitente

AGENTES ETIOLGICOS
Salmonella , Shigella , VIBRIO Cholerae, Campylobacter jejuni, rotavirus, Giardia
lambia, Criptospporidium , Entamoeba , Balantidium Coli y Blastocystis Hominis.
Escherichia Coli, E Coli enteropatogena, E Coli enterotoxigenica, E colo enteroinvasiva,
E coli enterohemorragica.

VALORACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN POR PLANES
Plan A Plan B Plan C
1. Observe

Bien alerta Intranquilo
Irritable
Letrgico,
incociente o
hipotononico
Condicion de
los ojos
Normales Hundidos Muy
hundidos
lagrimas,
boca
Presentes Ausentes Ausentes
Lengua Humedas Secas Malo
Sed SIN Sediento No puede
beber
2. Examine
Signo de
pliegue
Desaparece
rapidamente
Desaparece
lentamente
Regresa
muy lento
3.Decida No tiene
signos de
DHT
Si presenta 2
o + signos
Si presenta
2 o + signos
Tiene DHT
Grave Esta
comatoso
32
PLAN A: Para tratar la diarrea en el hogar y prevenir la DHT.
PLAN B: Para tratar la DHT cuando el nino pueda beber
PLAN C: Para tratar al nio con DHT grave con choque

PLAN A PARA TRATAR LA DIARREA
1.Dar mas liquidos de lo usual para prevenir la DHT.
Usar liquidos caseros recomendados o suero oral despus de cada
evacuacin.
2. Dar suficiente alimento para prevenir desnutricin
Continuar lactancia materna
Si no esta mama, continuar la leche usual
Dar dieta corriente en mayores de 4 meses, que reciben alimentos solidos y en
adultos.
3.Llevar al paciente al trajador de la salud, sin no parece mejorar despus de 2 dias o si
presenta cualquiera de los siguientes sntomas
Muchas evacuacione intestinales liquidas
Vomito o repeticin
Sed intensa
Come o bebe poco
Fiebre
Sangre en las heces
SI EL PACIENTE VA A RECIBIR SUERO ORAL EN EL HOGAR MOSTRAR A LA
FAMILIA COMO ADMINISTRARLO DESPUS DE CADA EVACUACIN Y DARL E
SUFICIENTES SOBRES PARA DOS DIAS.

PLAN B PARA TRATAR LA DESHIDRATACIN POR VIA ORAL
Cantida aproximada de suero oral para las primeras 4 horas si conoce el peso (50-
100cc/kg)
Se calcula multiplicando el peso en Kg por 50-100 cc segn intensidad de
deshidratacin.
Los casos mas deshidratados con choque pueden recibir hasta 150cc/kg

SI NO CONOCE EL PESO
Dar suero oral continuamente con vaso cuchara hasta que el nino no desee mas
Evaluarlo con frecuencia

Observar al nino de continuo durante la rehidratacin y ayudar al familiar a dar el
suero oral. Si despus de 2 horas recibe bien el suero oral, no vomita y muetra
senales de recuperacin, indicar al familiar como continuar el tratamiento en el
hogar (PLAN A)

Despus de cada 4 horas, evaluar el estado de hidratacin y seleccionar el plan para
continuar tratamientol
Si no hay signos de deshidratacin, usar PLAN A
33
Si continua alguna deshidratacin, repita el PLAN B por 2 horas mas y reevalue al
paciente
Si continua deshidratado y no quiere beber aplique el PLAN C administrando 25cc por
Kg via EV con Solucion electroltica o Solucion Salina hasta qu desaparezca la
deshidratacion

PLAN C
Comenzar IV de inmediato, intentar administrar suero oral mientras se consigue iniciar
IV
Administrar lactato de Ringer o Solucion polieelctrolitica (si no esta disponible, solucion
salina) sesgun el esquema siguiente:
Primera hora Segunda hora Tercera hora
50 ml/kg 25 ml/kg 25 ml/kg
Evaluar al paciente continuamente. Si mejora aumentar la velocidad de infusin.
Al poder beber (usualmente en 2-3 horas) probar tolerancia suero oral, mientras
continua IV
Al completar IV, evaluar al paciente para seleccionar Plan A, B o continuar C.

34











PROTOCOLO DE MANEJO DEL
DENGUE HEMORRGICO
35
DENGUE HEMORRGICO

ETIOLOGA
El virus del Dengue perteneciente al grupo de los Arbovirus, familia Tagaviridae, genero
Flavivirus, existiendo 4 serotipos: DEN1, DEN2, DEN3, DEN4

CLASIFICACIN
CASO PROBABLE DE DENGUE CLSICO
Cuadro febril agudo de 27 dias de duracin
Cefalea, mialgia, dolor retroocular, artralgias y a veces exantema
Alguna manifestacin hemorragica
Residente o procedente de zona endmica o epidemica en los ultimos15 dias

CASO CONFIRMADO DE DENGUE CLSICO
Caso confirmado por aislamiento viral o serologico o por asociacin epidemiologica

CASO CONFIRMADO DE DENGUE HEMORRGICO
Hemoconcentracion. Aumento del hematocrito mayor de 20% comparado con
anteriores. Hto/Hb mayor de 3.5, presenia de derrames serosos, signos de choque o
hematocrito superior a 49
Cuadro febril agudo que puede acompanarse de cefaleas, mialgias, artralgias y en
algunos casos exantemas.
Alguna manifestacin hemorragica o prueba del torniquete positiva
Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia) con un recuento de plaqueta mayor o
igual a 100.000 por cc. Si al paciente le falta el primero se clasifica como caso de
dengue clsico.

TRATAMIENTO DE DENGUE NO COMPLICADO
Hidratacin por via oral
Reposo en cama
Analgsicos de tipo Acetaminofen (10-15 mg/kg/dosis)
Insistir a los familiares para buscar y destruir los criaderos
Explicar que puede complicarse

MANEJO DEL PACIENTE CON DENGUE COMPLICADO
GRADO I
Fiebre acompanada de sntomas generales inespecficos, la unica manifestacin
hemorragica es una prueba del torniquete positiva

GRADO II
36
Ademas de las manifestaciones del grado I, hemorragias espontaneas, por lo general en
forma de hemorragia cutnea y o de otra localizacin

GRADO III
Insuficiencia circulatoria que se manifiesta con pulso rapido y debil estrechamiento de la
presion del pulso (20 mm Hg o menos) o hipotension con piel fria, humeda y agitacin

GRADO IV
Choque profundo con presion sangunea y pulso imperceptibles




37











PROTOCOLO DE MANEJO DE
INTOXICACIONES

38
INTOXICACIN POR INSECTICIDAS
ORGANOFOSFORADOS


Los insecticidas rgano fosforado son productos de uso extendido y diferente grado de
toxicidad. Por lo general, los preparados de empleo domstico son menos txicos que
los utilizados en la agricultura. Un mismo preparado qumico puede presentar toxicidad
variable segn sea la marca comercial, dependiendo de la concentracin del txico y de
la calidad de los solventes. La sintomatologa de la intoxicacin es dosis-dependiente,
y est relacionada con la va de absorcin, con el tiempo transcurrido desde la
absorcin hasta el momento del tratamiento y con la existencia o no de patologa
heptica, ya que estos productos suelen metabolizarse en el hgado.

VAS DE ABSORCIN.
El txico puede ser absorbido por:
1. -Piel. Probablemente la va ms frecuente en nios; la intoxicacin se produce
cuando el nio juega en lugares fumigados, cuando manipula el producto txico, o bien
ropas, objetos, etc. impregnados con l.
2. - Pulmn. Existen casos documentados, en adultos, de edema agudo de pulmn, no
cardiognico, tras la inhalacin de estos plaguicidas.
3. - Digestiva. Con fines suicidas, es la va ms frecuente en adultos jvenes. En el nio
es rara, por el mal sabor de los productos.
4. - Conjuntival. Se produce igualmente cuando el paciente se encuentra jugando en
invernaderos fumigados. Los efectos txicos se aprecian en la pupila. No suele aparecer
efectos sistmicos.

FISIOPATOLOGIA DE LA INTOXICACIN.
Los compuestos rgano fosforados acta como inhibidores de las hidrolasas Ester-
carboxlicas, incluyendo la acetil- colinesterasa.
La acetilcolina acta como neurotransmisor tanto en el sistema nervioso central como
en el perifrico. En condiciones fisiolgicas, la molcula de acetilcolina liberada en la
terminal sinptica o en la placa neuromuscular se une a una molcula de
acetilcolinesterasa formando un complejo colina-enzima acetilada, que tras sufrir una
hidrlisis libera enzima regenerada ms cido actico. Si a la acetilcolinesterasa se
agrega un inhibidor, tal como un rgano fosforado, se forma un complejo inactivo y
queda anulada la actividad enzimtica, producindose un acmulo de acetilcolina en los
sitios de liberacin, con la consiguiente expresin clnica. La actividad de la
acetilcolinesterasa se recupera al generarse nuevas enzimas o al administrar
regeneradores enzimticos.

39
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INTOXICACIN POR
ORGANOFOSFORADOS.
Suelen aparecer antes de transcurridas doce horas desde la exposicin al txico. La
sintomatologa clnica es polimorfa, y comprende cualquier combinacin de los
siguientes signos y sntomas:
1. - EFECTOS MUSCARINICOS.
a) Glndulas sudorparas: sudoracin.
b) Glndulas salivares: salivacin.
C) Glndulas lacrimales: lagrimeo.
D) Sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensin, fibrilacin
auricular, flutter auricular, bloquea A-V completo, fibrilacin
ventricular.
e) Musculatura intrnseca ocular: Visin borrosa, miosis.
f) rbol bronquial: bronco constriccin, hipersecrecin bronquial,
disnea, cianosis, edema pulmonar.
g) Vejiga: incontinencia urinaria.
h) Gastrointestinal: anorexia, nauseas, vmitos, diarrea, dolor
clico de origen intestinal.
2. -EFECTOS NICOTINICOS.
a) Msculo estriado: calambres, fasciculaciones, arreflexia
osteotendinosa, debilidad muscular.
b) Ganglios sinpticos: hipertensin arterial, taquicardia, palidez
generalizada.

3. - EFECTOS SOBRE EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
a) Inquietud.
b) Cefalea.
C) Temblor.
D) Somnolencia.
e) Confusin, coma.
f) Trastornos del lenguaje.
g) Ataxia.
h) Convulsiones.
I) Depresin del centro respiratorio y
cardiovascular.

4. - SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INTOXICACIN CRNICA.
a) Dermatitis.
b) Estomatitis.
C) Asma bronquial.
D) Poli neuropata.
e) Depresin, prdida de la capacidad para la concentracin,
reacciones esquizoides.
40
5. - OTROS. (Por accin directa del txico.
a) Necrosis traqueobronquial. Puede acontecer por inhalacin
masiva o por aspiracin del contenido gstrico en un
paciente comatoso.
b) Edema agudo de pulmn. Suele aparecer tras una
inhalacin masiva. Parece estar en relacin con una
alteracin directa de la permeabilidad alveolo capilar, por
efecto del txico.
C) Pancreatitis aguda.
D) Necrosis centrolobulillar y fallo heptico fulminante.
e) Necrosis de la mucosa del estmago, duodeno y yeyuno.
f) Disfuncin renal, con necrosis papilar bilateral.
h) Fiebre.
I) Hiperglucemia.
j) Leucocitosis.

DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACIN.
1) Historia clnica. Es muy importante establecer la naturaleza del txico ingerido, la va
de absorcin, la dosis y el tiempo transcurrido desde la ingesta hasta el momento del
tratamiento. El reconocimiento clnico no suele plantear problemas al pediatra
experimentado. Ante un paciente con sintomatologa y olor caracterstico a txico, se
debe sospechar de entrada la intoxicacin.

2) Determinacin de la actividad acetilcolinesterasa. Existen al menos, dos tipos de
colinesterasas. La acetilcolinesterasa verdadera est presente en las neuronas y en el
hemate. La disminucin de su actividad es fiel reflejo de la intoxicacin por rgano
fosforados, pero la tcnica es dificultosa y solo se realiza en centros muy
especializados. La pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmtica se encuentra en
plasma y suero, procede de numerosos rganos de la economa, y es fcilmente
medible. Existe una relacin directa, aunque no totalmente lineal, entre las tasas de
pseudocolinesterasa y la actividad de acetilcolinesterasa eritrocitaria.

3) Valoracin del efecto de las atropinas. Ante un cuadro sospechoso de intoxicacin, es
preferible no demorar el tratamiento, por lo que es valorable la respuesta al tratamiento
desde el punto de vista diagnstico.
Como resumen, podemos decir, que el diagnstico va a depender,
FUNDAMENTALMENTE, DE LA HISTORIA CLNICA.

TRATAMIENTO.
1. - Medidas generales.
a) MANTENER ADECUADA VENTILACIN Y OXIGENACIN.
En caso de coma, realizar intubacin oro o nasotraqueal. Estn contraindicadas las
metilxantinas.
b) TRATAMIENTO DEL CUADRO CONVULSIVO.
41
Se pueden emplear barbitricos y diazepam. Estn contraindicados los relajantes tipo
succinilcolina o pancuronium.
C) LAVADO DE PIEL Y DE CONJUNTIVAS.
S realizar lavado de todas las partes del cuerpo con una solucin jabonosa tipo
Multidermol (R), utilizando el agua abundantemente, repitiendo el lavado dos o tres
veces.
D) LAVADO GSTRICO.
Colocar una sonda naso gstrico y extraer todo el txico contenido en el estmago.
Realizar lavados gstricos con agua, dejando 20-30 cc de carbn activo al final del
lavado, repitiendo el procedimiento hasta que el aspirado gstrico no huela a txico. En
caso de coma, se harn los lavados previa intubacin, para prevenir la aspiracin
pulmonar.

2. - Tratamiento farmacolgico.
a) ATROPINA.
Su efecto es competitivo con la acetilcolina en las terminales nerviosas; no acta en el
mbito de la placa motora. Se utiliza a dosis suficiente para producir una leve
intoxicacin atropnica (midriasis, rubor facial y taquicardia. Se puede comenzar
administrando 0.05 mg/Kg en bolo I.V., repitiendo dosis de 0.02 mg/Kg cada 15 minutos
hasta conseguir la atropinizacin, que se mantendr al menos24 horas. Ajustaremos las
dosis y el ritmo de administracin de stas en funcin de la clnica del paciente. La
atropina puede ser necesario utilizarla durante una semana o ms en caso de
intoxicacin por rgano fosforados de eliminacin lenta. Si los sntomas muscarnicos
son muy intensos (broncorrea, bronco constriccin, bradicardia, hipotensin) pueden
emplearse dosis an mayores de atropina. En caso de aparecer sntomas de
intoxicacin atropnica se pueden emplear sedantes tipo Valium (R) y medidas fsicas

3. - Hemoperfusin con carbn activo.. Esta tcnica se usa desde hace varios aos, y
en la actualidad no se dispone de datos suficientes para demostrar su total eficacia. No
obstante es una de las pocas alternativas que existen para extraer el txico del espacio
intra vascular. Como complicaciones de la tcnica pueden aparecer: plaquetopenia,
hipotensin arterial e hipotermia. Su empleo queda restringido, por el momento, a
intoxicaciones muy graves en nios mayorcitos.

ANEXO.
RELACIN DE LOS PREPARADOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS EN
NUESTRO MEDIO.
El criterio de clasificacin es el de grupos qumicos. Se hace referencia adems, a los
insecticidas rgano fosforados, a diversos acaricidas y herbicidas, as como a productos
carbamnicos, ya que la sintomatologa de la intoxicacin por estos productos es similar.
En todo caso, para detalles acerca de la composicin y toxicidad potencial de un
producto de estos grupos, se debe contactar con el Centro Toxicolgico Nacional

42








PROTOCOLO DE MANEJO DE
PARASITOSIS

Dra. Jenny Alexandra Bernal
Mdica General
43
ESCABIOSIS


Enfermedad parasitaria producida por Sarcoptex Scabiei.
Aislado en 1834 por Renucci, descrito en el S XII. Ha acompaado a grandes
movimientos migratorios con guerras dadas las condiciones precarias en higiene,
aunque actualmente no se asocia a problemas de este tipo.
FISIOPATOLOGIA
El Sarcoptex mide 0.4 mm de dimetro. Despus de la fecundacin depositan sus
huevos en el surco y las larvas eclosionan despus de 4 das, salen del surco y
maduran a los 10 das.

El parsito adulto no sobrevive sino solo 24 a 36 horas fuera del husped humano.

La contaminacin sucede de dos maneras:
Contacto directo: compartir cama o vestimentas
Contacto indirecto: en hacinamiento, trabajo

Se ha descrito que las personas con contactos frecuentes desarrollan cierta adaptacin
con l y la sintomatologa es menos marcado; se produce una inmunidad adquirida real.
Periodo de incubacin de mas o menos 3 semanas, en promedio de 5 a 15 das.

EPIDEMIOLOGIA
En 1991 la padecan unos 300 millones de personas en el mundo. Se presenta
endmicamente en varios sitios, como en Tnez 170 por cada 100.000 habitantes. En
Egipto la prevalencia es de 80% en ciertas localidades, en Etiopa es de 46% y en
Kenya de 17.6%.

CUADRO CLINICO
Prurito es el sntoma fundamental ( por reaccin alrgica al parsito), es de
predominancia nocturna, pero en el 20% es continuo; es extenso y se halla sobre todo a
nivel del tronco y de los genitales externos, en nios y adultos tpicamente entre dedos,
muecas, codos, axilas, alrededor de pezones, ombligo, cintura, bordes externos de
pies y regin gltea. El dorso generalmente esta libre.

EXAMEN CLINICO
Existen lesiones de rascado inespecficas en el 91%. Otros tipos de lesiones:
Chancros y ndulos escabiosos en un 30.1%: presentes en genitales externos
Vesculas en un 22.7%
Surcos en un 15.4%. Estos ltimos especialmente en manos.

El rascado es la fuente de sobre infeccin de las lesiones.
44
Puede haber modificaciones en cuadro clnico por el uso de corticoides parenterales o
locales que pueden producir sarna costrosa.

DIAGNOSTICO
l diagnstico se hace bsicamente por la anamnesis y el examen fsico del paciente.
Es importante tener en cuenta que en los adultos algunas veces esta acompaada por
enfermedades de transmisin sexual (chancros escabioticos) y en otras a malas
condiciones de higiene, aunque no necesariamente tienen relacin directa.

Tambin se puede hacer por medio de la bsqueda del parsito que no siempre es de
gran ayuda por la rareza de la lesin patognomnica y el bajo numero de parsitos
aproximadamente 12 por persona; excepto en la sarna Noruega donde hay millones de
parsitos mas hiperqueratinizacin y lesiones en todo el cuerpo incluyendo cara y cuero
cabelludo. Es de anotar que un resultado negativo no elimina la posibilidad diagnostica.

Otra manera es por medio de estudios histolgicos en los cuales se encuentra acantosis
con hiprqueratosis e infiltrado mononuclear drmico por reaccin de hipersensibilidad
celular. En conclusin l diagnostico se realiza por anamnesis, examen fsico
tratamiento y evolucin del paciente.

TRATAMIENTO
En adultos no sobre infectados se puede utilizar:

Benzoato de bencilo al 30%: se aplica del cuello hacia abajo por 12 horas por 3 das
y repetir en 8 das. En un 85% desaparece el prurito y mejoran las lesiones
cutneas; en el 55% a la primera semana, en 30% a la segunda semana y en el 15%
mas lentamente por presencia de ndulos.
Permetrina (gamabenceno) por 3 das y repetir a los 8 das.
Crotamiton al 10% 3 veces al da por 8 das.

Cuando hay sobre infeccin se utilizan adems antibiticos orales ms antispticos
locales.

En menores de 2 meses y embarazadas se utiliza locin azufrada por 10 das y repetir a
los 8 das. El benzoato de bencilo en mayores de 2 meses a un ao por 3 das y repetir
a los 8 das y la permetrina solo en mayores de 1 ao. Es importante adems la
limpieza de cuero cabelludo con shampoo antiparasitario y tratamiento en personas del
entorno.

Tambin se utiliza la IVERMECTINA a dosis de 200ug por kilo de peso en dosis inicial y
repetir a los 8 das y en la presentacin comercial (Quanox al 0.6%) una gota por kilo de
peso dividido en dos dosis una semanal, solo en mayores de un ao.

45
PREVENCIN
Se reoIi;o de vorios moneros:
Conocimiento de las variedades clnicas
Diagnostico precoz para limitar la diseminacin
Higiene elemental en focos con lesiones
Educacin y sensibilizacin de las personas que son focos de diseminacin.






BIBLIOGRAFIA

www.infomedoIine.org.ve/dermofoIogio/profocoIoescobiosis.
MeIson. Trofodo de pediofro. VoIumen Z pogino Z374-Z37o