GUA DE PRCTICA CLNICA

LUMBALGIA INESPECFICA
Resumen de las recomendaciones de la versin espaola de la Gua de Prctica Clnica del Programa Europeo COST B13

El copyright de esta Gua de Prctica Clnica y todos sus formatos pertenece a las entidades que han financiado la labor del Grupo que la ha desarrollado, aunque puede ser utilizada libremente en el mbito clnico. El apartado 2.3 de la versin Resumen de las recomendaciones y su fundamento define la sistemtica establecida para elaborar versiones adaptadas a mbitos concretos a partir de ella. Esa versin est disponible libre y gratuitamente en la siguiente direccin de Internet: www.REIDE.org . Este documento debe ser citado del siguiente modo: Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Resumen de las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica para la lumbalgia inespecfica. URL:www.REIDE.org, visitada el 14 de diciembre de 2005. Esta Gua se adhiere a los principios descritos en el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe, www.agreecollaboration.org ), que son estndares europeos para la elaboracin y difusin de Guas de Prctica Clnica. Este documento resume una Gua de Prctica Clnica. Es de carcter cientfico y tcnico y est destinado a profesionales sanitarios, y no al pblico general. Todas las personas y entidades que han participado directamente o en su desarrollo, as como aquellas que la respaldan o recomiendan, declinan toda responsabilidad sobre las consecuencias que puedan derivarse de su mal uso o de las errneas interpretaciones de su significado que puedan hacer personas que carezcan de la cualificacin precisa.

Realizada por: Depsito Legal:

Fundacin Kovacs M-49782-2005

A 1 de Diciembre de 2005 esta Gua ya ha sido adoptada por:

Sociedad Espaola de Medicina General Sociedad Espaola de Medicina Rural y General Sociedad Espaola de Radiologa

Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo

A.
E
D
ES
PEC
IALIST

Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas

Sociedad Espaola para el estudio de la Ansiedad y el Estrs

E.

E.

M.
ESPAOL
A

BA

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AS

CI
I

Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda

A 1 de Diciembre de 2005 su uso ya es recomendado por:

Esta Gua de Prctica Clnica ha sido financiada por:

La relacin de autores de esta Gua se detalla en la pgina 5 3

AS

ME
DICINA DEL
TR

T.

Centro Cochrane Iberoamericano Red temtica de Medicina Basada en la Evidencia

Las distintas versiones y formatos de esa Gua, incluyendo la versin original de mbito europeo, la versin espaola y esta adaptacin de la misma, pueden descargarse gratuitamente desde la Web de la Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda (www.REIDE.org). El contenido de este documento es el siguiente: Autores y revisores I. II. III. IV. V. Resumen del proceso diagnstico recomendado Resumen de los tratamientos recomendados Tecnologas no recomendadas para el tratamiento de la lumbalgia Prevencin de la aparicin o recurrencia de la lumbalgia Algoritmo de manejo de la lumbalgia

AUTORES Y REVISORES El Grupo se conform con los representantes y expertos designados por las siguientes Sociedades Cientficas y entidades: Representantes de Espaa en el Comit de Gestin del Programa Europeo COST B13, D. Francisco Kovacs y Da.MTeresa Gil del Real. La Sociedad Espaola de Medicina General (SEMG), D. Juan Antonio Trigueros. La Sociedad Espaola de Medicina Rural y General (SEMERGEN), D. Mateo Segu. La Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), D. Jos Miguel Bueno y D. Juan Jos Antn. La Sociedad Espaola de Reumatologa (SER), D. Jos Luis Pea. La Sociedad Espaola de Medicina Fsica y Rehabilitacin (SERMEF), D.Andrs Pea. La Sociedad Espaola de Neurociruga (SENEC), D. Alberto Isla. La Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT), D.Pedro Berjano. La Sociedad Espaola de Radiologa (SERAM), Da. Nieves Gmez Len, La Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT), D. Javier Snz Gonzlez y D. Jess Gonzlez Snchez de la Nieta, La Sociedad Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS), cuyo experto delegado en el Grupo de Trabajo es D. Pablo Lzaro 5

 La Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y Estrs (SEAS), Da.Jenny Moix. El Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas, D. Javier Sinz de Murieta, La Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda (REIDE), Da.Carmen Fernndez La Red de Medicina Basada en la Evidencia, D. Alberto Romero y D. Ignacio Marn, El Centro Cochrane Iberoamericano, D. Gerard Urrutia y D. Pablo Alonso. El Grupo de Estudio de las Enfermedades del Raquis (GEER), D. Ferrn Pellis. El Dr. D. Enrique Latorre, especialista en anestesiologa y experto en Unidades del Dolor. En diciembre de 2004, el representante de la SECOT abandon Espaa, por lo que dimiti del Grupo Espaol de Trabajo del Programa Europeo COST B13 y la Sociedad declin sustituirlo. En su reunin del 23 de mayo de 2005, el Grupo de Trabajo aprob el contenido definitivo de la versin espaola de la Gua de Prctica Clnica del Programa Europeo COST B13, que fue posteriormente editada, impresa y se public el 15 de diciembre de 2006. El 22 de julio de 2005, el Dr. Pellis y el GEER abandonaron el Programa al advertir entonces que las versiones espaola y original eran dos documentos distintos. El 12 de septiembre de 2005, la SERMEF abandon el Programa por estar en desacuerdo con que la versin espaola de la Gua no recomendara algunas tecnologas para las que el Grupo Espaol de Trabajo coincidi con la versin original de la Gua en que la evidencia cientfica disponible era insuficiente o no lo aconsejaba. 6

Adems, han actuado como revisores externos de la Gua, analizando su contenido y fundamento, aportando propuestas para mejorar la calidad del documento final y aprobando sus recomendaciones, los siguientes expertos: El Prof. Dr. D. Pedro Guilln, traumatlogo, Profesor de la Universidad Complutense de Madrid y Catedrtico de Traumatologa del Deporte de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia. El Prof. Dr. D. Gustavo Zanoli, traumatlogo, Profesor de las Universidades de Ferrara (Italia) y Lund (Suecia), miembro del GLOBE (grupo italiano de trabajo de orteopedia basada en la evidencia cientfica) y editor quirrgico del Grupo Cochrane de enfermedades msculoesquelticas, que tambin fue representante de Italia en el Comit de Gestin del Programa Europeo COST B13 y miembro de su Grupo de Trabajo de lumbalgia crnica, responsabilizndose de la coordinacin del captulo de ciruga. El Dr. D. Jos Gerardo Martn Rodrguez, neurocirujano, Secretario General de la Federacin Mundial de Neurociruga. La Dra. Da. Violeta Gonzlez-Urcelai, mdico de atencin primaria y autora del primer estudio sobre la variabilidad de la prctica clnica referida a la lumbalgia que se realiz en Espaa . El Dr. D. Jos Molina Cabildo, mdico de atencin primaria y especialista en medicina del trabajo, director mdico asistencial de La Fraternidad. El Dr. D. Demetrio Saucedo, mdico de atencin primaria y de emergencias.

Para conformar el Grupo de Trabajo Espaol, los representantes de Espaa en el Comit de Gestin del Programa Europeo COST B13 se dirigieron a las entidades profesionales y cientficas que entendieron: a) Representaban a profesionales implicados en la prevencin, diagnstico o tratamiento de la lumbalgia inespecfica (como mdicos de diversas especialidades, fisioterapeutas, psiclogos, etc.), y/o b) Eran de carcter cientfico y estaban especializadas en campos relevantes para el desarrollo de una Gua de prctica clnica sobre esa afeccin (como entidades especializadas en el mbito de las dolencias de la espalda, el anlisis crtico de la evidencia cientfica o el desarrollo de Guas de Prctica Clnica Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda, Centro Cochrane, Red Espaola de Medicina Basada en la Evidencia, etc.). Todas las entidades invitadas a participar en el desarrollo de esta Gua han designando a sus representantes en el Grupo de Trabajo correspondiente, aunque finalmente la SECOT se retir antes de que se hubiera definido el contenido de la Gua, y el GEER y la SERMEF, despus. El Grupo de Trabajo celebrara que esas entidades se reintegren en l cuando en el futuro se desarrollen las ediciones actualizadas de esta Gua, as como que tambin participen entonces otras que cumplan esos criterios, y que no hayan sido invitadas a participar en esta edicin por haber pasado desapercibidas a los miembros del Grupo. El Grupo agradecera a esas entidades que manifiesten su eventual inters a los representantes de Espaa en el Comit de Gestin del Programa COST B13.

I. RESUMEN DEL PROCESO DIAGNSTICO RECOMENDADO

1. En funcin de la existencia o no de seales de alerta, se recomienda clasificar al paciente en uno de estos tres grupos; a) posible enfermedad sistmica (infeccin, cncer, osteoporosis, etc.), b) compresin radicular que requiere valoracin quirrgica, o c) lumbalgia inespecfica. Las seales de alerta son: o Para enfermedad sistmica: Dolor que aparece por primera vez <20 >55 aos, dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos, dolor exclusivamente dorsal, dficit neurolgico difuso, imposibilidad persistente de flexionar 5 la columna vertebral, deformacin estructural (de aparicin reciente), mal estado general, prdida de peso, fiebre, antecedentes de traumatismo reciente, cncer o uso de corticoides (osteoporosis) o drogas por va parenteral, inmunodepresin o SIDA. o Para derivacin a ciruga: a) Para derivacin inmediata y urgente: Paresia relevante, progresiva o bilateral, prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en silla de montar (posible sndrome de la cola de caballo). b) Para derivacin para valoracin quirrgica: Dolor radicular (no lumbar): Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante 6 o ms semanas de todos los tratamientos no quirrgicos recomendados (posible hernia discal con criterios quirrgicos). 9

 Que aparece slo a la deambulacin y la limita, requiere flexin o sedestacin para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamiento conservador y se acompaa de imgenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomtica). Si existe alguna seal de alerta, valore prescribir las pruebas complementarias oportunas (radiografa simple, TAC, RM, gammagrafa o SPECT). Si sospecha compresin radicular, discitis o cncer, la RM es la mejor opcin. Si no hay ninguna seal de alerta, puede asumir que el paciente tiene una lumbalgia inespecfica. En ese caso se recomienda tratar directamente al paciente con acuerdo a las recomendaciones de esta Gua, sin pedir antes pruebas complementarias. La existencia de imgenes de degeneracin discal, escoliosis, espondilosis, espondilolistesis y/o inestabilidad vertebral, es compatible con el diagnstico de lumbalgia inespecfica (se observan con frecuencia en sujetos sanos y asintomticos). Su existencia no cambia el tratamiento.

2.Se recomienda evaluar la evolucin del paciente en unas (2-6) semanas. Si en ese perodo el paciente no ha mejorado, se recomienda: Volver a evaluar la existencia de seales de alerta Evaluar si el paciente presenta signos de mal pronstico funcional: o Los signos de mal pronstico funcional son: Creencias errneas (como que el dolor de espalda significa la existencia de una lesin grave o se debe a una alteracin estructural irreversible, o mayor confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias), 10

 Conductas inadecuadas (conductas de miedo y evitacin, reduccin del grado de actividad ms all de lo que condiciona estrictamente el dolor), Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin por el trabajo, conflictos laborales o litigacin), Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendencia al aislamiento social). o Si detecta alguno de esos signos, aplique las tecnologas recomendadas en la fase 4 de tratamiento. Valorar la posibilidad de modificar la actitud diagnstica o de pasar al siguiente escaln teraputico de acuerdo con las recomendaciones de esta Gua-. Repetir peridicamente este proceso tantas veces como sea preciso.

Para el diagnstico de la lumbalgia inespecfica, no se recomiendan: La electromiografa Las pruebas teraputicas o de provocacin (infiltraciones facetarias con anestsicos o la discografa) Las pruebas quiroprcticas de movilidad y palpacin vertebral

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II. RESUMEN DE LOS TRATAMIENTOS RECOMENDADOS

El tratamiento de la lumbalgia inespecfica representa una encrucijada de disciplinas y no es propia de manera exclusiva de ninguna especialidad, por lo que se recomienda que sea muy fluida la colaboracin entre los distintos profesionales. Para el tratamiento, se recomienda: 1. Dar informacin positiva y tranquilizadora al paciente: La lumbalgia inespecfica no se debe a ninguna enfermedad grave subyacente ni a una alteracin estructural irreversible que conlleve su persistencia o reaparicin. Si no hay signos que indiquen que su resultado va a modificar el tratamiento (seales de alerta), las pruebas radiolgicas suponen un riesgo intil y es mejor no realizarlas. A los pacientes con dolor de menos de 2 semanas de duracin: La lumbalgia aguda tiene buen pronstico y en la mayora de los casos desaparece en unos das o, como mximo, semanas. 2. Recomendar al paciente que evite el reposo en cama y aconsejarle que mantenga el mayor grado de actividad fsica que le permita el dolor (incluyendo el trabajo, si es posible). 3. Si la intensidad del dolor lo requiere, prescribir frmacos de primera lnea. Segn su intensidad y resistencia a los frmacos previos, el orden recomendado es; a) Paracetamol; entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas b) Antiinflamatorios no esteroideos pautados (no a demanda), mantenidos durante menos de 3 meses. c) Antiinflamatorios (pautados) ms una tanda de miorrelajantes mantenidos durante menos de 1 semana. 12

4. Si detecta signos de mal pronstico funcional se recomienda: Intentar modificarlos hablando con el paciente Aplicar programas educativos breves que estn disponibles en su mbito y se centren en el manejo activo (y no exclusivamente en la higiene postural): Entregar al paciente un Manual de la Espalda (un folleto validado de esas caractersticas) o darle una direccin de Internet con informacin fiable de ese tipo (www.espalda.org). A partir de las 4-6 semanas, valorar pasar a la fase 7 de tratamiento o, si los signos son mltiples y graves y el paciente est en situacin laboral potencialmente activa, a la fase 9. 5. Prescribir intervencin neurorreflejoterpica (NRT) a los pacientes en los que el dolor persista 14 o ms das y tenga una intensidad moderada, intensa o muy intensa (superior a 3 puntos en una escala analgica que va de 0 ausencia de dolor- a 10 mximo dolor imaginable-), siempre y cuando exista una Unidad acreditada en su mbito. 6. Prescribir ejercicio a partir de las 2-6 semanas. No se recomienda prescribirlo antes de que la lumbalgia (o la exacerbacin de una lumbalgia crnica) haya alcanzado esa duracin, pues en esa fase es ineficaz y puede aumentar el dolor, pero s a partir de entonces. El momento concreto en el que recomendarlo (entre las 2 y 6 semanas) depende de cada caso. Cualquier tipo de ejercicio fsico tiene efecto, y no hay datos para recomendar un tipo o intensidad determinada, por lo que se recomienda prescribirlo teniendo en cuenta las preferencias del paciente. 7. Prescribir Escuela de la Espalda a los pacientes a partir de las 4-6 semanas de dolor (especialmente si presentan signos de mal pronstico funcional), pero slo si la existente en su mbito se centra en el fomento del manejo activo (promocin de la actividad fsica, el mantenimiento o reasuncin temprana de la actividad en caso de dolor, etc.). No se recomiendan las Escuelas de la Espalda centradas exclusiva o esencialmente en conceptos de higiene postural o ergonoma.

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8. Prescribir frmacos de segunda lnea: Antidepresivos tricclicos o cuatricclicos a dosis analgsicas (est o no deprimido el paciente). Se recomienda una dosis equivalente a 10-25 mg. de amitriptilina cada 12 horas. No se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, pues carecen de efecto analgsico. 9. Prescribir tratamiento psicolgico cognitivo-conductual a: Pacientes con lumbalgia intensa de ms de 3 meses de duracin si: a) Presentan signos psicosociales de mal pronstico funcional, b) Se plantea la ciruga por lumbalgia debida a degeneracin discal (el tratamiento psicolgico y el ejercicio obtienen los mismos resultados con menos riesgo). Pacientes con lumbalgia a partir de las 6 semanas de evolucin, pero slo si existen (mltiples y graves) signos psicosociales de mal pronstico funcional y el paciente est en una situacin laboral potencialmente activa (en esos pacientes, este tratamiento aporta ventajas esencialmente en el retorno al trabajo). 10. Prescribir parches de capsaicina durante 3 semanas a los pacientes con lumbalgia de ms de 3 meses de duracin, en los que el dolor tenga una intensidad 5 puntos en una escala analgica visual y en los que hayan fracasado los tratamientos previos. 11. Prescribir frmacos de tercera lnea: Opiceos (preferentemente tramadol o compuestos de liberacin lenta), en pacientes con exacerbaciones intensas de lumbalgia crnica que no respondan a los tratamientos anteriores. Se recomienda que los opiceos sean manejados por mdicos habituados a usarlos. 12. Prescribir programas rehabilitadores multidisciplinarios (que incluyan medicacin propia de Unidades del Dolor, programas educativos, ejercicio y tratamiento psicolgico, y sean aplicados de manera coordinada por como mnimo un mdico, un psiclogo y un fisioterapeuta) a los pacientes con lumbalgia de ms de 3 meses 14

de evolucin y en situacin laboral potencialmente activa, en los que hayan fracasado todos los tratamientos monodisciplinarios previos y, a causa de su lumbalgia, estn gravemente afectados en su salud fsica y psicolgica, en su capacidad laboral y en su calidad de vida. 13. Prescribir neuroestimulacin percutnea (PENS) como ltima opcin de tratamiento conservador, si en la Unidad del Dolor de referencia existe personal especficamente entrenado en su realizacin. 14. No se recomienda prescribir ciruga por lumbalgia inespecfica, salvo que se den todos estos criterios: El dolor sea intenso e invalidante, Haya persistido durante como mnimo 2 aos pese a la aplicacin de todos los dems tratamientos recomendados, La fusin vertebral se plantee preferiblemente en un mximo de 2 segmentos, No estn disponibles en el rea geogrfica tratamientos cognitivo conductuales con ejercicio (obtienen resultados similares con menor riesgo). Se plantee exclusivamente la artrodesis (preferiblemente no instrumentada) y no otros procedimientos (ozonoterapia, ncleo o anuloplastia, IDET, nucleotoma percutnea, etc.).

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III. TECNOLOGAS NO RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA

Los datos actualmente disponibles no permiten recomendar las siguientes tecnologas: Frmacos: Corticoides, gabapentina, AINEs tpicos, antidepresivos que acten por inhibicin selectiva de la recaptacin de serotonina, frmacos anti-TNF (factor de necrosis tumoral). Electroterapia: Corrientes interferenciales, lser, onda corta, ultrasonido, termoterapia (calor), TENS (estimulacin elctrica transcutnea). Procedimientos fsicos: Traccin, masaje, corss y fajas lumbares, manipulaciones vertebrales, acupuntura, reposo en cama (que est especficamente desaconsejado). Infiltraciones: Infiltraciones facetarias, intradiscales, sacrilacas o en puntos gatillos. Infiltraciones esclerosantes (proloterapia) o de toxina botulnica. Ozonoterapia. Bloqueos nerviosos con corticoides e infiltraciones epidurales de corticoides (estas ltimas, recomendables en caso de dolor radicular por hernia discal, pero no en casos de lumbalgia inespecfica). Procedimientos de estimulacin y denervacin: Rizolisis por radiofrecuencia, electrotermocoagulacin intradiscal (IDET), termocoagulacin intradiscal por radiofrecuencia (PIRF o IRFT), lesin del ganglio dorsal por radiofrecuencia, neuroestimulacin medular. Ciruga: La ciruga no se recomienda para el tratamiento de la lumbalgia inespecfica (que excluye los casos de hernia discal o estenosis espinal sintomticas con criterios quirrgicos ver proceso diagnstico-). En casos de lumbalgia inespecfica slo se puede plantear la artrodesis (preferiblemente no instrumentada) en unos casos muy especficos en los que deben concurrir todos los criterios establecidos al efecto. En ningn caso se debe plantear la ciruga como ltima opcin si no se dan todos esos criterios. Incluso en esos pacientes, la ciruga no puede recomendarse en mbitos en los que estn disponible tratamientos cognitivos-conductuales con ejercicio. 16

IV. P R E V E N C I N D E L A A P A R I C I N O RECURRENCIA DE LA LUMBALGIA

Con ese fin se recomienda: 1. Prescribir ejercicio fsico. Cualquier tipo de ejercicio fsico tiene efecto preventivo, y no hay datos para recomendar tipos (o intensidades) concretas. 2. Explicar al paciente (o entregarle un folleto consistente el Manual de la Espalda-, o remitirlo a fuentes de informacin concordantes en Internet www.espalda.org-) que la lumbalgia tiene buen pronstico, y que si aparece es necesario evitar el reposo en cama y mantener el mayor grado de actividad que el dolor permita. No se recomienda centrarse en conceptos biomecnicos o de higiene postural. 3. En caso de episodios recurrentes o persistentes, valorar la recomendacin de programas mixtos de aprendizaje de conceptos de higiene postural (en el trabajo) y ejercicio, pero no Escuelas de la Espalda centradas exclusiva o principalmente en aspectos de higiene postural. 4. No hay fundamento cientfico para recomendar, con el fin de prevenir la lumbalgia, la manipulacin vertebral, el uso de suelas, plantillas o alzas (en casos de heterometra de los miembros inferiores), ni el uso de cinturones (o fajas) lumbares. Tampoco hay evidencia cientfica suficiente para recomendar ningn tipo de silla o colchn con fines preventivos, aunque los sntomas persistentes mejoran ms con un colchn de firmeza intermedia que con uno muy firme. 5. En el caso de los trabajadores: Cuanto ms se prolongue la baja mayor es el riesgo de invalidez persistente. Es conveniente acelerar tanto como sea posible el retorno al trabajo, aun sin esperar a que 17

haya desaparecido completamente el dolor y aunque sea preciso con ese fin adaptar transitoriamente las condiciones y/o caractersticas ergonmicas de los puestos de trabajo. Los programas que combinan educacin sanitaria (en manejo activo) con ejercicio y medidas ergonmicas y organizativas que involucren a los trabajadores pueden tener efecto (probablemente discreto), aunque ninguna de esas medidas ha demostrado ser efectiva cuando se aplica aisladamente. 6. En el caso de los escolares: No hay datos consistentes sobre el efecto del ejercicio, el sedentarismo (y las maneras de estar sentado), la forma fsica, la fuerza muscular y el peso corporal. Hay datos que reflejan que el riesgo de lumbalgia aumenta con la participacin en deportes a nivel competitivo, el transporte de material escolar excesivamente pesado, el uso de un mobiliario escolar inadecuado y la exposicin a factores psicosociales (infelicidad, baja autoestima, etc.). Sin embargo, los datos disponibles no permiten traducir esa evidencia en recomendaciones preventivas claras (como eventuales lmites concretos de carga o directrices para el mobiliario).

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VI. ALGORITMO DE MANEJO DE LA LUMBALGIA

Lumbalgia: Hay seales de alerta? Para derivacin a ciruga (A) Para afeccin especfica (B) Justifican pedir pruebas complementarias? No No: Lumbalgia inespecfica (>95% casos) Informar y desdramatizar (C) Evitar reposo en cama Mantener mayor actividad posible Frmacos 1 lnea (D)

Derive a ciruga

Si: Resultados

Patologa especfica: Tto. especfico

Resolucin/ mejora relevante antes de 2 semanas? No: Reevale A y B Valore NRT (F) Hay seales de mal pronstico funcional? (G) S: Son intensas y la lumbalgia dura ms de 6 semanas? S No No Si: Ejercicio preventivo (E)

+ Programas educativos breves (H)

+ Tto. cognitivo-conductual (I) Resolucin/mejora relevante? No: Reevale A, B y G + Valore Ejercicio (E) Escuela Espalda (J) Antidepresivos (K) No: Reevale A, B y G + Valore Parches capsaicina (L) Opiceos (M) PENS (N) No: Reevale A, B y G S: Prescrbalo (I) Mejora? Si: Ejercicio preventivo (E) No Si: Ejercicio preventivo (E)

Resolucin/mejora relevante? Si: Ejercicio preventivo (E) Resolucin/mejora relevante?

Disponible tratamiento cognitivo-conductual con ejercicio?

Si: Ejercicio preventivo (E)

No No

Criterios ciruga? Si:Artrodesis no instrumentada (O) Resolucin? No Si

Programas multidisciplinarios (P)

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ACLARACIONES AL ALGORITMO Seales de alerta: A: Para derivacin a ciruga: a) Derive urgentemente a ciruga si observa cualquiera de estos signos: Paresia relevante, progresiva o bilateral, prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en silla de montar (posible sndrome de la cola de caballo). b) Valore derivar para valoracin quirrgica si hay dolor radicular (no lumbar): Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante 6 o ms semanas de todos los tratamientos no quirrgicos recomendados (posible hernia discal con criterios quirrgicos). Que aparece slo a la deambulacin y la limita, requiere flexin o sedestacin para desaparecer, persiste pese a 6 meses de tratamiento conservador y se acompaa de imgenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomtica). B: Para enfermedad sistmica: Valore pedir RX+analtica simple, RM o gammagrafa: Dolor que aparece por primera vez <20 >55 aos, dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos, dolor exclusivamente dorsal, dolor de predominio nocturno, dficit neurolgico difuso, imposibilidad persistente de flexionar 5 la columna vertebral, deformacin estructural (de aparicin reciente), mal estado general, prdida de peso, fiebre, antecedentes de traumatismo reciente, cncer o uso de corticoides (osteoporosis) o drogas por va parenteral, inmunodepresin o SIDA. 20

C: Informar al paciente: La lumbalgia inespecfica no se debe a ninguna enfermedad grave subyacente (aunque el dolor pueda ser intenso), ni a ninguna lesin orgnica grave o irremediable (como desgaste de las vrtebras o similar, pese a lo que el paciente pueda haber odo). Habitualmente el dolor emana de los msculos, discos, articulaciones o ligamentos, y la mayora de los casos se resuelven por s mismos en menos de 2-6 semanas. Para acelerar la recuperacin y reducir el riesgo de reaparicin, conviene evitar el reposo en cama y mantener el mayor grado de actividad fsica que el dolor permita (incluido el trabajo si es posible). D: Frmacos de primera lnea: En funcin de la intensidad y resistencia del dolor: a) Paracetamol; entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas. b) AINEs por va general (no tpica) pautados (no a demanda), preferentemente menos de 3 meses. El ibuprofeno y el diclofenaco son los que generan una tasa menor de complicaciones gastrointestinales. c) AINEs ms una tanda de miorrelajantes, preferentemente de menos de 1 semana. E: Ejercicio: No antes de 2-6 semanas de duracin de la lumbalgia (o de la exacerbacin de una lumbalgia crnica). Como preventivo o tratamiento, cualquier ejercicio es mejor que ninguno y no hay datos para recomendar una intensidad o tipo concreto; tenga en cuenta las preferencias del paciente. 21

F: NRT: Intervencin neurorreflejoterpica: Si, pese al tratamiento previo, la lumbalgia persiste 14 o ms das, es moderada, intensa o muy intensa (>3 puntos en escala de 0 a 10), y existe una Unidad acreditada en el mbito geogrfico del que se trate. G: Seales de mal pronstico funcional: Creencias errneas (dolor de espalda significa lesin estructural, se debe a una alteracin estructural irreversible, o tratamientos pasivos mejores que actitudes activas propias), Conductas inadecuadas (miedo y evitacin, reduccin exagerada del grado de actividad), Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin o conflictos laborales, litigacin), Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendencia al aislamiento). H: P r o g r a m a s e d u c a t i v o s b r e v e s : R e f o r z a r c h a r l a desdramatizadora con el paciente. Entregar un Manual de la Espalda (folleto validado que fomenta el manejo activo de la lumbalgia) o darle una direccin de Internet con informacin consistente (www.espalda.org). I: Tratamiento (Psicolgico) Cognitivo Conductual: Slo: a) Si la lumbalgia dura ms de 6 semanas: Si el paciente est en situacin laboral potencialmente activa y existen mltiples y graves seales de mal pronstico funcional, o b) Si la lumbalgia es intensa y dura ms de 3 meses: Si han fracasado los tratamientos previos potencialmente tiles para el dolor, o Junto con ejercicio, para sustituir la ciruga por "lumbalgia debida a degeneracin discal" 22

J: Escuela de la Espalda: Slo si est disponible una Escuela centrada en importancia de mantener la actividad fsica, y no en educacin tradicional biomecnica y de higiene postural. K: Antidepresivos: Tri o tetracclicos, a dosis analgsicas (equivalentes a 10-25 mgs de amitriptilina cada 12 horas), est o no depresivo el paciente. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina no tienen efecto analgsico. L: Parches de Capsaicina:Si dolor intenso o muy intenso (> 5 puntos en escala de 0 a 10). M: Opiceos: Preferentemente de liberacin lenta y de manera pautada (no a demanda) y preferiblemente manejados por mdicos habituados a usarlos. N: PENS:Neuroestimulacin percutnea: Slo si hay especialista entrenado disponible. O: Artrodesis: Preferiblemente no instrumentada y slo si se dan todos los siguientes criterios: El dolor es intenso e invalidante, y ha persistido durante como mnimo 2 aos pese a todos los dems tratamientos (incluido el ejercicio), Slo se plantea artrodesis -preferentemente no instrumentada y preferiblemente en un mximo de 2 segmentos- y no otras tcnicas, como prtesis de disco, ozonoterapia, etc. P: Programas multidisciplinarios:Combinacin de D, E, Y, K y M, aplicados intensiva y coordinadamente por, como mnimo, un mdico, un psiclogo y un fisioterapeuta en Unidades especializadas. Las versiones ms completas de esta Gua estn disponibles en www.REIDE.org 23

Las distintas versiones de esta Gua de Prctica Clnica estn disponibles en www.REIDE.org