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1. Datos generales
-Paciente
Nombre:
_____________________________________________________________________
Sexo: __________ Edad: _____________ Fecha de nacimiento:
________________________
Lugar de origen: _______________________ Nacionalidad:
____________________________
Domicilio: ____________________________________ Telfono(s):
_____________________
Escolaridad: __________________________ Religin:
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Fecha de elaboracin de la entrevista:
_____________________________________________
3. Motivo de consulta
1. Cul es el motivo de consulta?
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2. Quin detect el problema?
__________________________________________________
3. Hace cunto fue detectada la problemtica?
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8. Actividades extraescolares
1. Realiza algn tipo de actividad extraescolar? S__ No__ Cul?
______________________
2. Quin la eligi? _________________ Por qu?
__________________________________
3. Cuntas horas a la semana le dedica a dicha actividad?
____________________________
9. Actividades culturales
1. Acostumbran a salir a divertirse? S__ No__ A dnde?
____________________________
2. Cules son los lugares culturales que visitan con mayor frecuencia?
___________________
_______________________________ Cuntas veces por semana?
____________________
3. Realizan actividades en familia? S__ No__ Cules?
______________________________
4. Qu tipo de programas de TV acostumbra el nio a ver?
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__________________ Los supervisa? S__ No__ Quin?
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11. Cundo duerme rechina los dientes? S__ No___ 12. Saliva en exceso? S____
No____
13. Se moja durante el sueo? S__ No__ 14. Tiene episodios de sonambulismo?
S__ No__
12. Hbitos nerviosos
1. Lo considera nervioso? S__ No__ Qu caractersticas detecta en l?
________________
2. Se muerde las uas? S__ No__ 3. Se chupa el dedo? S__ No__ 4. Necesita
de algn
otro objeto en la boca? S__ No__ Qu?________________ 5. Se jala el
cabello? ______
6. Se muerde los labios? S__ No__ 7. Realiza algn movimiento repetidamente
(tic)? _____
Cul? ____________________________________ 8. Se golpea a si mism@?
S__ No__
9. Acostumbra a quedarse en una misma posicin durante mucho tiempo?
_______________
10. Le teme a algo? ____________ Por qu?
_____________________________________
11. Alguna otra conducta que ustedes hayan observado?
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13. Caractersticas de personalidad del paciente
1. Cmo describe a su hijo?
____________________________________________________
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2. Depende emocionalmente de alguien? S__ No__ De quin?
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Por qu?
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3. Con quin esta ms apegado? Padre____ Madre ____ Otro
_________________________
4. Miente? S____ No____ 5. Toma lo ajeno? S____ No____ 6. Se va de pinta?
S__ No__
7. Es cruel con los animales? S____ No____ 8. Cul es el estado de nimo en el
que ms
frecuentemente se encuentra?
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4. Ha tenido problemas legales? S__ No__ Cul(es)?
_______________________________
5. Ha intentado suicidarse? S__ No__ Por qu?
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________________________________________ Cuntas veces?
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6. Consume alguna droga? S__ No__ Cul(es)?
___________________________________
7. Padece alguna enfermedad? S__ No__ Cul?
__________________________________
8. Tipo de sangre ____ Factor Rh ____ 9. Tiene algn parentesco con su pareja?
S__ No___
Cul? ______________________ 10. Es nervioso?
______________________________
11. Su conducta tiene alguna caracterstica especial? S__ No__ Qu?
_________________
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15. Hbitos de higiene
1. Se baa y se asea slo? S__ No__ Quin l@ baa?
_____________________________
2. Le gusta baarse? S__ No__ Por qu?
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3. Con qu frecuencia se baa? _____________________ 4. Se sabe cortar las
uas de las
manos y los pies? S__ No__ Quin se las
corta?_________________________________
5. Se sabe lavar los dientes? S__ No__ Quin se los lava?
__________________________
Con qu frecuencia? ____________ 7. Utiliza pauelo para limpiarse la nariz?
S__ No__
6. Se peina sol@? S__ No__ Quin la peina?
____________________________________
Le gusta peinarse? S__ No__ Por qu?
_______________________________________
8. Se lava la cara y las manos sol@? S__ No__ Quin le ayuda?
_____________________
9. Utiliza la servilleta y los cubiertos a la hora de la comida? S__ No__
10. Le molesta la limpieza? S____ No____
11. Le importa y se preocupa por
su higiene
personal? S__ No__ 12. Tiene alguna mana respecto a su higiene? S____
No____
Cul?
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16. Hbitos de vestimenta
1. El nio elige su ropa para vestirse? S__ No__ Quin la elige?
______________________
2. El nio elige la ropa que quiere que le compren? S__ No__ Quin la elije?
____________
2.cual es su
ocupacin?________________________________________________________
3. en donde
trabajan?__________________________________________________________
4.que labor
desempea?_______________________________________________________
5. a cuanto asciende el salario
total?______________________________________________
6.de cuanto es la aportacin econmica para la
familia?_______________________________
-si la madre trabaja
7. Quin cuida al
nin@?________________________________________________________
22. Datos de vivienda
Vive en a)casa__________propia__________rentada_______otros
(espesifique)____________
b)departamento___________propio_________rentado________otros(espesifique)___
_______
c)vecindad___________d)hotel__________e)otros____________________________
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1. Cuntas personas habitan?______________2. Cuntas habitaciones
tiene?___________
3. Cul es la distribucin para
dormir?_____________________________________________
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4. Cuntos baos?completos_____medios baos______5. tiene areas
verdes?___________
6. tiene mascotas?______cuantas?_____________de que
tipo?______________________
Quin se hace cargo de
ellos?___________________________________________________
7.tiene aparatos electrnicos?_________________cuenta conlo
bsico?________________
23. Observaciones
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