Sunteți pe pagina 1din 44

REUMATISM CRONIC Suport de lucrri practice

Carmen erbescu

Universitatea din Oradea 2008 2009 1

Cuprins
1. Evaluarea (bilanul) funcional iniial...................................................................................... 3 1.1. Anamneza ............................................................................................................................ 4 1.2. Examenul morfostatic .......................................................................................................... 5 1.3. Examinarea clinic - palparea .............................................................................................. 8 2. Metode i mijoace de tratament ................................................................................................ 16 3. Obiectivele tratamentului kinetic n herniile de disc ................................................................ 17 ANEXE ......................................................................................................................................... 40

Kinetoterapia n lombalgii i lombo-sciatalgii


Este n general bazat pe reete universale. Mult mai satisfctoare este cea bazat pe alegerea tehnologiilor de lucru conform cazului clinic Din perspectiva reeducrii, este de evitat totui o clasificare exclusiv etiologic a lombalgiilor: Pentru c aceasta tinde s fragmenteze la infinit opiunile tehnologice Spre ex: un canal lombar ngustat i un sindrom Baastrup reprezint etilologii foarte diferite, i totui durerea determinat de ele reacioneaz foarte bine la o tehnic identic. n alte cazuri, tulburri avnd origine identic rspund diferit la aceiai terapie. Pentru c nu avem nici o garanie cu privire la natura tulburrii: exclusiv inflamatorie, degenerativ, ligamentar, muscular, discal. Cel mai adesea avem de-a face cu un tablou complex, amestecnd n grade diferite, diveri factori. Reaciile imediate i pe termen lung ale pacientului la terapie vor fi mult mai importante dect eticheta etiologic. Definirea opiunilor se face n funcie de datele semiologice. Asrfel exiat dou faze: 1. prima are ca scop nlturarea, ameliorarea durerii- Kt va alege soluia cea mai potrivit cazului tratat 2. a doua urmrete prevenirea recidivelor, reducnd deficitele reziduale, cantitative i calitative ale pacientului. Alegerea mijloacelor profilactice se inspir din bilanul (evaluarea) prealabil

1. Evaluarea (bilanul) funcional iniial


Are ca scop determinarea modalitilor specifice de tratament proprii pacientului , de a facilita opiunile tehnologice. Astfel c bilanul (evaluarea) kt difer net de cel al medicului care este axat pe diagnosticul medical

Nu este niciodat definitiv i complet, concluziile sale sunt adesea temporare nu se vor obine niciodat toate informaiile care s ne duc la conduita de tratament practic evaluarea veritabil se face pe tot parcursul tratamentului

1.1. Anamneza
Circumstanele apariiei (dat, modalitate...) i eventual reapariiei. Analiza lor contribuie la nelegerea episodului lombalgic, precizeaz caracterul periculos a anumitor gesturi i atitudini, fixeaz obiectivele n vederea readaptrii profesionale sau sportive Factorii agravani i cei care diminueaz durerea i alte simptome cea mai preioas informaie pt kt: Pacientul este mai mult ajutat, sau agravat de micare, exerciiu fizic, efort? Rspunsul ne determin s alegem o gam static sau dinamic de tehnici la nceputul tratamentului. Exist micri bune sau rele? Meninerea poziiei aezat ndelungat ntr-un fotoliu este nefast? Daca DA, se elimin din start tehnicile n cifoz. Se repertoriaz atitudinile bune i rele, pentru a uura alegerea poziiilor iniiale ale exerciiilor. Aprecierea jenei funcionale: bilanul a ceea ce se poate face, dar este dureros, a ceea ce este imposibil ntre activitile curente (ADL). Aceasta permite eventual de a fixa anumite obiective prioritare ale recuperrii (dezvoltarea unor mecanisme de substituie, sau cutarea unei modaliti indolore pentru un gest indispensabil din viaa curent. Reacia la tratamentele anterioare? Anumite atitudini stereotipe, vis a vis de medicamente, de recuperare, pot s-l marcheze pe pacient i pentru tratamentul n curs. Modul obinuit de via i perturbrile aduse de lombalgie (activiti sedentare sau plcerea de a face sport, grdinrit). In limitele a ceea ce este rezonabil de a atepta, innd cont de natura afeciunii, aceste precizri ne vor permite de a defini, n funcie de vrsta subiectului, limitele i ambiiile de recuperare. Climatul lombalgiei - cum este ea trit, resimit de pacient? Care este atitudinea pacientului fa de reeducator, de prescripia de recuperare? Pacient care coopereaz dar pasiv i dependent, gata de a se da pentru a fi recuperat de la care va fi greu de a obine o luare n grij autonom a simptomului. Atenie la alegerea unor tehnici prea mmoase! Pacient fascinat de magia manipulrilor, ... 4

Alibi lombalgic n faa angajatorului, perechii, unei provocri Orice realie terapeutic are un climat propriu Disponibilitatea terapeutului, fineea lui de percepere a nevoilor celuilalt sunt tot att de importante ca i capacitile sale tehnice. 1.2. Examenul morfostatic Nu exist o morfologie tip al lombalgicului. Incriminarea unei hiperlordoze ca responsabil de durere nu corespunde deloc observaiei clinice obiective. Pe plan tipologic, este interesant de fcut distincia ntre un pacient rigid, brevilin i tonic, i unul hiperlax i astenic diferite. A. Echilibrul static al coloanei vertebrale Static nu corespunde n realitate echilibrului dinamic al unui complex funcional poliarticular, cu permanente oscilaii. Se pune n eviden: Echilibrul frontal- firul cu plumb care trece prin C7 cade n afara pliului fesier Dezechilibru sagital: se repereaz prin palpare marele trohanter se marcheaz conturul osos al acestuia cu creionul dermatorgraf, desennd un U ntors. Proiecia vertical a acromionului trebuie n mod normal s treac n interiorul acestui U. Acest test (comparativ dreapta/stnga) ne permite definirea unei eventuale deplasri anterioare sau posterioare a trunchiului. Pentru a fi luate n considerare, aceste teste trebuie s dea rezultate identice la testri succesive; dac se confirm dezechilibrul antero-posterior sau lateral se va opta pentru o dominant a reeducrii posturale, viznd s elimine o posibil mecanic a c.v. a. Examenul curburilor sagitale Exist: Lordoze adevrate raportul F/C > 0,10 sau 0,15 Lordoze false prin mrirea unghiului lombo/sacrat, 5 cauz de suferin aceste diferenieri corepund unor opiuni terapeutice foarte

sau pur i simplu prin dezvoltarea masei musculare fesiere Totodat poate s apar din profil ipoteza unui spate plat lombar, ceea ce poate fi fals, impresia fiind creat doar de apofizele spinoase prea dezvoltate . De aceea trebuie: suprapus imaginea morfologic a profilului lombar peste cea radiologic comparat morfologia pacientului n stnd cu aspectul oferit n poziia aezat adesea foarte diferit la persoanele laxe. Observaia clinic arat de fapt c acentuarea ncurbrii lombare este mai bine suportat dect diminuarea ei. Spre ex: la polinezieni lordoza accentuat nu d nici un caz de lombalgie. b. Examenul curburilor frontale ncurbarea lateral simpl este adesea luat drept scolioz adevrat- fixat Durerea dat de aceste scolioze nu este dect o supoziie, nu se verific ntotdeuna ea va trebui confirmat ulterior prin urmrirea reaciilor pacientului la tentativele terapeutice Trebuie stabilit distincia ntre o curbur scoliotic sau parascoliotic i persistena sau reapariia unei atitudini antalgice n lateroflexie ntr-o sciatic, acest fenomen arat c conflictul discal persist, chiar dac cel radicular a disprut. El indic kt-lui c situaia rmne precar i c reeducarea trebuie s fie prudent. B. Obezitatea Este bine tiut c o suprancrcare ponderal agraveaz aciunea forelor mecanice care afecteaz segmentul lombar. Cu att mai mult cu ct este nsoit de un abdomen hipoton. Este totui indicat s fim precaui cnd vorbim de o insuficien abdominal. Ea va fi apreciat prin evaluarea muscular; trebuie subliniat c un abdomen mare (gras) nu este neaprat nsoit de o insuficien abdominal. C. Tipologia articular Studiile statistice arat un numr de lombalgici tot att de mare la subiecii laci (laxitatea local este greu de apreciat n stadiul dureros) ca i la cei rigizi. Trebuie bine gndit dac este cazul de a ncepe un program de asuplizare a lombalgicului. Evaluarea mobilitii segmentare

Protocolul trebuie s fie simplu i uor de reprodus pentru a se putea repeta testarea n cursul tratamentului Apariia durerii este un semn clar de limitare a amplitudinii de micare i invers, diminuarea contracturilor i a reaciilor dureroase nseamn progres (de multe ori se poate observa n cursul aceleiai edine)

Coloana lombar Flexie-extensie testul Schber, sau indicele de mobilitate a segmentului lombar nclinarea lateral distana medius-maleol extern n stnd deprtat msurat comparativ dreapta/stnga Pentru micarea de torsiune reproductibilitatea msurrii liniare i goniometrice este foarte proast. E de preferat s se fac comparaia dr/stg, i mai ales notnd prezena sau absena durerii la micare Zona dorso-lombar Trebuie explorat pentru a detecta o eventual hipermobilitate compensatorie sau a unei localizri dureroase la mobilizare, evocnd sindromul aa-zis al ramurii posterioare a nervului rahidian Mobilitatea CF Este indisociabil de mobilitatea lombar. Examinarea poate releva: Lanul patologic: flexum de old anteversie pelvian lordoz dureroas; tratamentul lordozei va trece obligatoriu prin eliberarea oldului Asocierea anteversiei bazinului cu o RE a femurului Spate plat lombar n raport cu o RI femural Lombalgiile observate n cazul coxartrozelor, ilustreaz foarte bine legtura funcional old-coloan lomabr. Aceast interdependen a inspirat realizarea tehnicilor de ajustare proprioceptiv lombo-pelviene. n persepectiva tratamentului kt este capital a se preciza dac redoarea observat este un fenomen pur local, segmentar, contrastnd cu o bun mobilitate general, sau dac aceast redoare se nscrie n mod firesc n contextul biotipologic al pacientului: n primul caz, ea antreneaz o transmitere a forelor mecanice la segmentele subi supra-iacente. Trebuie, deci, tratat n msura posibilului

n al doilea caz, un pacient care este rigid per ansamblu, trebuie s i se respecte datele genetice i tipul morfologic. Nu e nimic de ctigat fcnd exerciii de asuplizare sistematice. Aceleai remarci se aplic la hiperlaxitatea articular. Scopul ei este de a se face cartografierea durerii provocate de contracturi musculare i de infiltrate sub-cutanate (dispariia lor ulterioar va marca evoluia tabloului clinic). Ea are valoarea unui ghid pentru gesturile terapeutice ulterioare, mai ales pentru masaj acesta nu poate fi redus la un protocol standard, aplicat uniform la toi lombalgicii. Este tehnica cea mai personalizat, cea mai susceptibil de a fi modulat n funcie de informaiile primite. Depinde de datele obiective i subiective care in de examinator Nu are o reproductibilitate bun 1.3. Examinarea clinic - palparea

Ce se palpeaz? Mecanica lombar a staiunii bipede, cere ca explorarea palpatorie s se ntind mai mult dect sectorul dureros, de la regiunea cervical la zona pelvian i genunchi. Palparea elementelor cutanate i subcutanate - Cutarea pliului cutanat, a mobilitii lui n absena unei perturbri patologice, cel mai adesea, acest pliu cutanat poate fi rulat cu mare uurin de la sacru pn la jonciunea cervico-dorsal fr a antrena senzaii dureroase. La etajul lombar, decolarea n raport cu planurile sub-iacente se poate face simultan n sens longitudinal i n sens transversal. Nici o perturbare mecanic a segmentului lombar nu poate s nu antreneze, pe cale reflex, infiltratul subcutanat i aderena sa la planurile sub-iacente. Acest fenomen poate fi extins (apare un palalelogram lombosacrat a crui diagonale sunt perpendiculare) sau foarte punctual. Prezena nodulilor foarte dureroi la friciune n zona fesier, imediat sub creta iliac. Natura acestor fromaiuni (hernii a lui Copeman) este foarte discutat. A. Elementele musculare Sunt foarte frecvete contracturile musculare (nu n sens neurologic):

Contracturi globale i masive, reflectd tipologia pacientului (mai des ntlnite la lombalgicii brevilini astenici) ele afecteaz muchii anurilor vertebrale i muchii profunzi ai regiunii fesiere Contracturi sub forma unor cordoane musculare indurate, foarte localizate pentru a explora aceste contracturi n cele mai bune condiii se caut poziia de relaxare optimal: cteodat procubitus, sau laerocubitus, sau chiar pacientul aezat clare la captul mesei de kt, nclinat napoi, cu zona occipito-cervical spirjinit de vertexul kt-lui. Aceste hipertonii musculare dureroase nu apar la un tip precis de lombalgie; poate s apar ca un ecou la nivelul ap. locomotor a unei tulburri distale: discale, ligamentare, apofizare..., dar i viscerale ca i n cazul contracturilor lombare ce acompaniaz endomeriozele, litiazele renale, ulcerele duodenale. Contracturile musculare reflexe tind s se organizeze, dnd natere unui cerc vicios durere contractur durere. De aceea este nevoie de a se aplica tehnici sedative . Zonele de inserie musculo-tendino-aponevrotice (creasta iliac, evantaiul peritrohanterian) Apar semne de suferin local, dar tabloul lor clinic nu este net, clar, punctual ca i la epicondilit sau alte tendinite, al supraspinosului, spre exemplu. Proprioceptivitatea mult mai puin fin a regiunii lombare d acestor manifestri un caracter mult mai puin precizat, destul de difuz, pe care doar o nou palpare o va putea preciza. B. Elementele ligamentare Singurele elemente palpabile clinic sunt: ligamentelor ilio-lombare. Ligamentele supraspinoase (i datorit grosimii lor mici, ligamentele interspinoase): pacientul este n cifoz, explorarea spaiului interspinos nu se poate face dect introducnd un obiect ngust (moned, inel de chei) ntre dou apofize spinoase consecutive. O patologie ligamentar punctual se va traduce printr-o reacie de tresrire la aceast manevr. Ligamentele ilio-lombare: inseria lor pe creasta iliac poate fi palpat lejer pe lng spinele iliace postero-superioare. Surmenajul mecanic al acestor ligamente, n cazul anomaliei staticii vertebrale n plan frontal (dezechilibru lateral al rahisului) sau sagital (cifoz lombar cu dezechilibru anterior al 9 ligamnetul supraspinos i inseria pelvian a

trunchiului) se poate traduce prin existena unui punct dureros precis. Diferit fa de nodulii Copeman, acest punct rspunde foarte favorabil la tehnicile de poncing. C. Elementele osoase Palparea crestelor iliace, a spinelor iliace postero-superioare este mai important din punct de vedere terapeutic dect cea a apofizelor spinoase: dac aceasta din urm permite medicului s precizeze un diagnostic de sindrom Baastrup, ea nu permite kt-lui s fac vreo alegere a unei anumite tehnici (poncingul este inaplicabil n acest caz). Palparea Nu trebuie resimit ca i agresiv de pacient. Subiecilor hiperalgici i anxioi le confer o siguran realizarea unei examinri palpatorii progresive, nconjurnd durerea, pornind de la zonele indolore. Aceast investigare centripet va fi mult mai bine acceptat dect un atac punctual loco dolenti. Paparea, pe lng faptul c ea caut informaii, este un demers terapeutic i inaugurarea unei relaii interpersonale. Acest prim contact va determina un climat ce va fi perpetuat pe tot parcursul tratamentului. El aduce o demistificare a durerii: gestul terapeutic dovedete pacientului c regiunea poate fi atins, i confirm posibilitatea de a primi un ajutor i va diminua anogoasa. Bilanul muscular Punerea n eviden i cuantificarea insuficienelor musculare semnificative, care pot fi considerate ca i responsabile de durerile lombare, sau cel puin, susceptibile de a favoriza reapariia lor ulterioar. Se adreseaz deci, muchilor direct sau indirect responsabili de statica i dinamica lombar. Statica i dinamica Muchii dinamici, cei mai superficiali (spino-spinoii, sacro-lombarii, lungul dorsal) asigur extensia activ a c.v. frneaz n contracie excentric majoritatea micrilor obinuite de flexie, executate n stnd contribuie la controlul flexiei laterale mai eficient dect muchii profunzi ai anurilor vertebrale (braul lor de prghie este mai favorabil). Tipul lor de comand muchi voluntari i fazici (fibre albe- dup clasificarea lui Ranvier) cu aciune secvenial. Muchii cei mai profunzi (intertransversul, transversul spinos,) sunt mai degrab responsabili de static. Tensiunea lor activ antreneaz erecia axial, sau autontinderea axial (sau pentru regiunea lombar, tergerea ncurbrii fiziologice). Aparin de fibrele roii a lui Ranvier, aciunea lor este 10

mai constatant dect secvenial, este ajustat de reflexele posturale mai degrab dect de controlul contient voluntar. Rolul muchilor care acioneaz de la distan fa de segmentul lombar est mult mai puin explicat. Sub influena lui Ling, mult timp s-a atribuit musculaturii abdominale (n specialul dreptului abdominal funcia de retroversie a bazinului, provocnd indirect tergerea lordozei i punerea n cifoz a regiunii lombare. Acest rol ipotetic nu a fost confirmat nici de observaia clinic, nici de studiile electromiografice ale subiecilor lombalgici sau sntoi i de morfologii foarte diverse. ntr-o mai mic msur aceast rezerv este valabil i pentru fesieri. Aciunea acestora ca i delordozani rmne valabil doar n cazul lordozei datorate unei insuficiene abdominale cu proiecia anterioar a centrului de greutate. Insuficiena abd afecteaz aici funcia de pres visceral (fibrele abdominale transversale i oblice) n sens opus, activitatea muchilor pelvi-trohanterieni este n general subestimat. Este meritul lui B. Dolto de a analiza i descrie primul complexitatea biomecanic a acestor muchi profunzi, comparabili ca aciune de reglare cu muchii coifului rotatorilor cu: Un hamac gemelo-obturator care amortizeaz la individul n ortostatism forele de compresiune care se exercit vertical la polul superioar al articulaiilor coxofemurale Ajustarea permanent a tensiunilor mecanice la nivelul muchilor piramidali, obturatori interni i externi, gemeni, ptratul crural, controlnd oscilaiile constante ale unui bazin funcionnd aici ca o prghie de gradul I, pus n echilibru neutru i instabil pe capetele femurale. Dolto analizeaz aici o cibernetic postural i cinetic n care precizia mesajului proprioceptiv i disponibilitatea de a-l efectua condiioneaz succesul i indoloritatea. Dar aceast optic sufer, neavnd baze experimentale. Muchiul psoas joac un rol important n statica lombar. Seciunea transvesal a abdomenului n partea sa mijlocie arat corpul musculos a celor doi muchi psoas flancnd de fiecare parte corpul vertebral, i fcnd s atrne anterior de apofizele transverse , muchii transveri spinoi situai posterior. Aceast imagine sugereaz ideia unei ....transpus de Rabischong din domeniul arhitectural n cel al biomecanicii: coloana lombar pare ntrit i echilibrat de aciunea sinergic a muchilor placai n jurul ei.

11

n caz de disopatie nestabilizat, de sechele importante de distrofie rahidian, de spondilolistezis accentuat , strategia terapeutic se orienteaz foarte restrictiv vis-a vis de solicitrile susceptibile s afecteze segmentul lombar. Forele mecanice i mobilizrile importante vor fi transmise MI. Evaluarea valorii funcionale a cvadricepsului i ischiogambieri se nscrie n aceast perspectiv. Alt semn de ntrebare: rolul diafragmului. Mai ni de toate, vocaia sa este de muchi rege inspirator. n analiza sa princeps de cutie pneumatic abdominal, Nordin i atribuie totui rolul de lift , care redreseaz trunchiul aplecat nainte, graie contra-spijinului centrului frenic pe masa visceral a abdomenului. Adversarii acestei teze nu pot explica de ce o insuficien abdominal, o hernie a peretelui sau a diafragmului sunt un obstacol la ridicarea unei greuti sau aceasta se face cu durere. Se ntlnesc adesea lombo-sciatalgii a cror durere crete la finalul inspirului. Este vorba poate de o component disfuncional de traciune din partea unei inserii a diafragmului. Cum se testeaz? Testarea muscular se face aa cum amnvat, utilizns cara de la 1 la 5. Durerea limiteaz frecvent dezvoltarea forei maximale a bolnavului Sistemul de cotaie se aplic destul de imprecis pentru muchii trunchiului; care sunt criteriile de apreciere?, ce trebuie atepat pentru cotaia 3, 4, 5 pentru transversul abdominal? Dar al paravertebralilor? Eticheta de insuficien abdominal, adesea lipit de lombalgic, este cteodat arbitrar Nu foarte rar se ntlnesc lombalgici cu o musculatur bun aparent, dar la care o foarte bun dezvoltare a muchilor superficiali, mascheaz o foarte real insuficien muscular profund. Aceti pacieni exerseaz foarte uor extensia dorsal din decubit ventral, dar devin neputincioi cnd li se cere o ntindere axial contra unei rezistena manuale pe vertex. Alteori, solicitarea n diagonal, ca i n tehnica Kabat, face s se evidenieze o mare deficien a reciilor posturale ale pacientului, sau o disimetrie dr/stg care a scpat observaiei i palprii clinice. Muchii paravertebrali

12

Reechilibrarea acestor sinergii i distonii musculare mascate, duce ntotdeauna la o ameliorare funcional i adesea la dispariia durerii legate de folosirea inadecvat a coloanei lombare.

Fibrele presei viscerale abdominale Lucrrile cu privire la testingul muscular nu propun dect o cotaie a micrilor toracale, ignornd rolul static, major totui, al acestor muchi. Noi propunem ca baz de estimare urmtoarele: La 0, pacientul este icapabil s tueasc La 1, tusea este posibil, La 2, pacientul aezat, MI atrnnd, poate menine retragerea peretelui abdominal 10 secunde La 3, el reuete s fac exerciiul precedent din poziia n sprijin gpe genunchi i piept (dar n absena contraciei voluntare, peretele se destinde) La 4, pacientul este capabil s efectueze o retragere abdominal i s o menin 10 secunde dup ridicare unui MI ntins n decubit La 5, acelai exerciiu, dup rularea trunchiului In concluzie, este bine s nu abuzm de acest concept de insuficien muscular la lombalgic: subiecii astenici nu sunt cu nimic mai ameninai dect sportivii, i dezvoltnd musculatura unui pacient nu-l scapi n mod automat i de durerile sale. Explorarea schemelor globale Caracterul analitic al testingului anterior prezint avantajul unei explorri sistematizate i cunatificate. Implic, n schimb riscul de a nu cunoate anumite deficite care nu apar dect cu ocazia activitilor spontane i mai mult sau mai puin automatizate. Din acest motiv este bine s observm comportamentul lombalgicului n registrul activitilor sale obinuite, uitlitare (ADL). Un terapeut atent va decela adesea defecte de execuie, modaliti gestuale agresive pentru coloan, pentru care studiul i reprogarmarea neuromuscular vor defini obiectivele eventualelor nlctri (blocri): cum se descal, se dezbrac, se aeaz, se ghemuiete, se ntinde? Gesturile sale curente l arat brutal i incoordonat, sau d dovad de o pruden exagerat?Explorarea reacilor de echilibru face parte din aceste examen: reaciile de mpingere spre nainte, napoi, lateral, compararea stbilitii unipodale drepte i stngi. Modul de folosire al corpului i 13

n special al complexului lombo-pelvian se revel cu aceast ocazie mult mai net i mai autentic dect n exporarea analitic. Sub pretextul c nu este o examinare obiectiv i cuantificabil, nu trebuie ca terapeutul s nu dea atenie acestei realiti, pentru ca ea este imaginea unei relaiti foarte complexe. Cutarea unei componente congestive Explorarea sistematic a oricrei determinri patogenice a durerii pune cteodat n eviden un factor vascular: pare c puseele lombalgice sunt determinate de elemente congestive: perioade premenstruale, sau menstruale, staze circulatorii la nivelul cavitii abdominale i a micului bazin. Anatomia topografic funizeaz o explicaie evident a acesteia. Pe o seciune a cavitii abdominale la nivelul L4, suntem uimeii de foarte mica distan care separ peretele abdominal anterior de vsele mari: artere i vena iliac primitiv, vena cav inferioar, aorta, vena lombar ascendent, iar mai sus, la nivelul L1-L2, artera i vena renal. Ne imaginm uor c o stare congestiv a marilor trunchiuri vasculare se transmite formaiunilor vertebrale vecine. Interesul acestei remarci nu este doar speculativ, ci clinic: aceste forme de lombalgii reacioneaz remarcabil la tehnicile care vizeaz nlturarea congestiei locale. 1.4. Examinare radiografic Informaia radiologic, att de important pentru reumatolog n stabilirea diagnosticului, din punct de vedere kinetoterapeutic este destul de insignifiant: Pentru c imaginile patologice cer o interpretare pentru care Kt nu sunt pregtii Pebtru c ea furnizeaz o reprezentare static, nepenit, total diferit de procesele dinamice pe care le vizeaz reeducarea kt. Determinarea unei anomalii de curbur sagital pe radiografia de profil (ortostatism): Se determin coarda arcului lombar (C) ducnd o dreapt din unghiul postero-superior al corpului L1 n unghiul postero-inferior al corpului L5. O linie curb unete feele posterioare ale corpurilor, materializnd aliniamentul peretelui posterior Distana ntre coarda i punctul cel mai ndeprtat al peretelui reprezentat de sgeata curburii (F). 14

Raportul F/C variaz fiziologic ntre 0,10 i 0,15. Peste aceast valoare ncepe sectorul lordozei, iar sub este sectorul spatelui plat lombar. Aceast msur permite cteodat corectarea unei false impresii de lordoz datprat dezvoltrii maselor fesiere, sau a spatelui plat imputabil lungimii neobinuite a apofizelor spinoase i a unei umpleri a ncurbrii prin mase musculare foarte dezvoltate.

Determinarea unei anomalii de curbur sagital pe radiografia de profil (ortostatism): Evaluarea mobilitii rahisului: Se realizeaz prin testing articular analitic teste globale (pasiv/activ) Urmrete mobilitatea n toate cele trei planuri de micare Relaia dintre dou vertebre este asigurat prin: articulaia disco-vertebral articulaiile apofizare posterioare Testing articular: Articulaia disco-vertebral permite urmtoarele micri: -rotaie n jurul unui ax vertical; -flexie - extensie, n jurul unui ax transversal; -nclinaii laterale - n jurul unui ax sagital; -micri de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale; -micri de apropiere i ndeprtare ntre 2 vertebre ale coloanei vertebrale.

Bilantul articular dorso-lombar: Valori normale: extensia: 20-30 grade flexia: 80-90 grade (50 din coloana dorsal i 40 din coloana lombar) rotaia: 30-45 grade nclinaiile laterale: 20-35 grade Indici de mobilitate: Schober Ott degete-sol (flexie , > 5 cm) (flexie , > 5 cm) (flexie,0 cm)

Schober inversat ( distana s scad n extensie sub 3 cm) 15

degete-genunchi (nclinaii laterale) BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR Evaluarea neurologica: Elemente urmarite: sensibilitatea exteroceptiv n teritoriul dermatomal ROT proba Laseque (HDL) proba Romberg (dg.diferential n ICVB), etc

2. Metode i mijoace de tratament


Tratament igieno-postural Repaosul absolut se recomand n suferinele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. n formele comune se recomand repaos relativ, pe pat tare, n aa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. Alimentaia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. n cazul folosirii medicaiei antiinflamatorii, se indic regim hiposodat. Electroterapia n herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fr a putea nlocui celelalte forme de tratament. Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de cureni electrici n discopatiile lombare snt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant, decontracturant. Curentul galvanic este foarte mult folosit n sciatalgii sub forma galvanizrilor simple longitudinale sau a ionogalvanizrilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar i polul negativ pe laba piciorului. n formele cu tulburri de sensibilitate exist risc de arsur local. Curenii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase n lumbago nediscogen, dar efectul lor n formele discogene este moderat. Ultrasunetul se folosete n formele subacute sau cronice recidivante, cu suferine musculotendinoase, miofasciale sau cu manifestri vasculo-vegetative. Curentul Trbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenilor diadinamici.

16

Media frecven sub forma curenilor interfereniali este mai puin eficient n acut. Are un bun efect decontracturant. Durerea lombar inferioar (low back pain) de cauz mecanic, este generat de suferina att a esuturilor moi lombare, ct i a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulaii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrat izolat, durerea lombosacrat cu algii referite pe membrul inferior, ct i durerea lombosacrat cu algie iradiat, radicular. Kinetoterapia i masajul sunt orientate att ca obiectiv, ct i ca mijloace tehnice de terapie recuperare n funcie de starea clinic a pacientului. Difereniem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL: Perioada acut, se caracterizeaz prin dureri intense lombosacrate, cu sau fr iradiere; bolnavul nu i poate calma durerile nici n decubit, prezint contractur lombar, cu sau fr blocad. Perioada subacut, n care durerile din decubit au disprut, bolnavul se poate mica n pat fr dureri, se poate deplasa prin camer, poate s stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puin limitat, durerea fiind suportabil dac nu i mobilizeaz coloana. Perioada cronic permite pacientului s-i mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel nct nu l mai foreaz s adopte autoblocarea lombar; n ortostatism i mers durerile pot aprea dup o perioad mai lung de timp; pot persista contracturi paravertebrale. Perioada de remisiune complet, ntre perioadele de boal evideniate clinic, considernd cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabil, potenial putndu-se deci repeta oricnd puseul dureros.

3. Obiectivele tratamentului kinetic n herniile de disc


Combaterea durerii Corectarea dezechilibrelor musculare ntre agoniti i antagoniti Restabilirea controlului adecvat al micrii Profilaxia recidivelor Mobilitatea trunchiului este asigurat de coloana vertebral prin care se realizeaz micrile de flexie-extensie lateralitate stnga-dreapta i rotaie. Sub raportul kineticii ntregului corp, trunchiul joac un rol important dect al propriei capaciti de micare. Mobilitatea

17

controlat a membrelor ar fi posibil fr participarea trunchiului superior la micrile membrului brahial i a trunchiului inferior la micrile membrului pelvian. Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baz ale ntregului corp: decubit, eznd i ortostatic. Trunchiul asigur, aadar, att statica, stabilitatea corpului, ct i dinamica, flexibilitatea lui. Aceste funcii sunt de fapt ndeplinite de coloan i masele musculare ale trunchiului. Stabilitatea intrinsec a coloanei este realizat de vertebre, discuri, ligamente, iar cea extrinsec este dat de musculatur. La stabilitatea total a trunchiului, cea intrinsec contribuie ntr-un procent foarte redus. Mobilitatea este asigurat prin sumarea micrilor n fiecare segment mobil al coloanei. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcional (complexul a dou vertebre adiacente, discul intervertebral, articulaiile interapofizare i structurile moi conexe) realizeaz micarea la fiecare nivel, n funcie de raportul dintre suprafaa discului i grosimea lui. Cu ct acest raport va fi mai mic, cu att mobilitatea n segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana cervical are un raport de 6, coloana lombar de 13, iar cea dorsal de 22. Astfel, mobilitatea cea mai bun este n coloana cervical, n cea dorsal fiind de 4 ori mai limitat. Discurile intervertebrale suport presiuni foarte mari, n funcie de poziia trunchiului i ncrcarea cu greuti. Studierea celor mai eficiente exerciii pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu att pe cercettorii fiziologi, ct i pe practicienii kinetologi. Obiectivele kinetoterapiei snt diferite n funcie de stadiul suferinei: acut, subacut, cronic sau de remisiune complet. n stadiul acut se aplic metode de relaxare general i de relaxare a musculaturii lombare. n subacut ncepe adevratul program de kinetoterapie, cel mai cunoscut fiind programul Williams. Pe lng tehnicile de relaxare, acum se vor aplica i tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. n stadiul cronic se poate ncepe i tonifierea musculaturii slabe. Redm n continuare pe scurt exerciiile care alctuiesc programul Williams, exerciii care se execut difereniat, pe trei faze, n funcie de evoluia afeciunii. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I Exerciiul 1 - Decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii. 18

Exerciiul 2 - Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amndou minile la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea; se procedeaz apoi la fel cu cellalt. Exerciiul 3 - Ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4 - Decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi cellalt, apoi ambii. Exerciiul 5 - Decubit dorsal cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 900, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet. Exerciiul 6 - n eznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai: se apleac mult nainte, astfel nct s ating cu minile solul de sub scaun; se menine aceast poziie 4-5 secunde, se revine, apoi se repet. Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, repetndu-se de 2-3 ori pe zi. Dup dou sptmni, acestor exerciii li se adaug cele din faza a II-a. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A Exerciiul 7 - Decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn ating patul. Exerciiul 8 - Decubit dorsal: clciul drept se aeaz pe genunchiul stng; se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaz. Exerciiul 9 - Decubit dorsal: se ridic alternativ ct mai sus cte un membru inferior extins. Exerciiul 10 - n ortostatism: genuflexii cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele perfect drept, clciele rmnnd pe sol. Exerciiul 11 - Poziia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicat la 900, sprijin i pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoas-iliacul. n aceast perioad se fac i exerciii din atrnat: cu faa sau cu spatele la spalier, ridicare de genunchi la piept, rotare genunchi stnga-dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozri lombare cu picioarele pe o bar. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A

19

Exerciiul 12 - Decubit dorsal, genunchii flectai la 900, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat; treptat se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntini. Exerciiul 13 - n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplic sacrul i lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat clciele de perete, meninnd contactul lombei cu acesta. Exerciiul 14 - Decubit dorsal: se execut bicicleta cu bazinul mult basculat. n stadiul de remisiune complet, programul de kinetoterapie urmrete prevenirea recidivelor, urmrind contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului, ca i nsuirea unor metode de nzvorre a coloanei lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greuti. Musculatura flexoare flexia Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: suit de exerciii "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fr genunchii flectai: se ridic n aa fel capul, nct s "priveasc" picioarele; musculatura abdominal se contract static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rndul lui, s reprezinte punct fix pentru scaleni i sternocleidomastoidieni- flexia capului se poate combina cu flexia unui old, pentru creterea aciunii statice a abdominalilor. Exerciiul 2: suit de exerciii "trunchi pe membre inferioare", coloana rmnnd dreapt,rigid: din poziia culcat sau eznd, cu membrele inferioare ntinse (sau flectate), se ridic sau se coboar lent trunchiul meninut drept. Exerciiul 3: de fapt, o suit de exerciii care poart denumirea de "membre inferioare pe trunchi" i care se execut din decubit dorsal, din ortostatism, din atrnat, cu ambele membre concomitent sau cu cte unul alternativ: se face flexia oldului cu genunchiul flectat (sau ntins); dac flexia CF nu este complet,se realizeaz contracia static a musculaturii abdominale; dac este complet, seproduce o basculare posterioar a pelvisului, drepii abdominali scurtndu-se. Exerciiul 4: din poziia ventral, n sprijin pe mini i vrful picioarelor, se execut flexia braelor: musculatura abdominal este obligat s se contracte static anti-gravitaie, pentru a preveni bascularea anterioar a bazinului.

20

Exerciiul 5: contracii puternice abdominale din diverse poziii: decubit dorsal cu genunchii flectai, din decubit ventral, din eznd sau din ortostatism. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: combinarea micrilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combin flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare, aducnd genunchiul la piept cu ajutorul braelor. Exerciiul 2: grup de exerciii "pelvis i coloan lombar pe trunchiul superior i membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectai se basculeaz puternic bazinul spre spate, delordoznd; musculatura abdominal lucreaz sincron cu extensorii oldului. Exerciiul 3: suit de exerciii "membre inferioare pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atrnat se execut flexia CF, cu sau fr flexia genunchiului, combinat cu flexia coloanei toraco-lombare. Exerciiul 4: suit de exerciii "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": se execut din decubit dorsal, cu genunchii flectai i cu picioarele fixate. Exerciiul 5: suit de exerciii "coloan pe pelvis" respectiv flexia coloanei fr micarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execut din decubit dorsal, gradul de flectare fiind variabil: s se observe c ridicarea nu se face cu coloana dreapt, rigid, i c nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale. Musculatura extensoare extensia Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: grup de exerciii tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din poziiile n eznd, ortostatic sau ventral cu sprijin pe bazin se execut coborri-ridicri de trunchi cu coloana dreapt, rigid; micarea se face din olduri (flexie-extensie), extensorii toraco-lombari n contracie static luptnd contra gravitaiei, care tinde s flecteze coloana. Exerciiul 2: suit de exerciii de tip "atrnat la bar cu ndoirea braelor", n timpul acestor exerciii extensorii acioneaz static pentru a menine poziia dreapt a coloanei, lupnd mpotriva gravitaiei. Exerciiul 3: de fapt, grup de exerciii de "cdere n fa", respectiv din poziie ortostatic se duce piciorul drept nainte, corpul "cznd" n fa; se repet apoi acelai exerciiu cu piciorul stng, musculatura erectoare se contract pentru a lupta contra gravitaiei, meninnd spatele perfect drept. 21

Exerciiul 4: suit de exerciii tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde cte un membru inferior aproximativ la 15 grade; extensorii toraco-lombari i flexorii oldului opus acioneaz static pentru a bloca tendiina de balansare posterioar a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dac extensia depete 15 grade, pelvisul se nclin anterior datirit tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco-lombari acioneaz dinamic, scurtndu-se. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: tip "pelvis i coloan lombar pe trunchi superior i membre inferioare": din decubit dorsal, cu genunchii flectai, pelvisul este basculat naite, cu lordozare lombar accentuat musculatura extensoare toraco-lombar acoineaz sinergic cu flexorii CF. Exerciiul 2: grup de exerciii "membru inferior pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior": n decubit ventral se ridic (extinde) alternativ cte un membru inferior peste 15 grade; ligamentul iliofemural blocheaz extensia CF peste 15 grade, aa c pelvisul va bascula anterior ct permit extensorii coloanei toraco-lombare i flexorii articulaiei coxo-femurale a membrelor inferioare care st pe sol. Exerciiul 3: suit de exerciii tip " trunchi (coloan arcuit) pe membrele inferioare": se execut din decubit dorsal, cu sau fr genunchii flectai, ridicnd de pe sol toracele cu sprijin n umeri; sau, din sprijin cu minile pe bar, se arcuiete spatele, dac se flecteaz genunchii i CF se reduce posibilitatea sltrii pelvisului i lombei, extensia producndu-se mai ales n zona toracal. Exerciiul 4: suit de exerciii "coloan pe pelvis, pelvis pe membrele inferioare", n care erectorii toraco-lombari sunt activai concomitent cu extensorii oldului. Exerciiul 5: tip de exerciii "coloan pe pelvis": din decubit ventral, se execut extensia coloanei (activitate dinamic a erectorilor, n timp ce extensorii oldului lucreaz izometric, fixnd pelvisul) cu braele spre spate. Exerciiul 6: suit de exerciii prin combinarea micrii "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" i aici erectorii toraco-lombari acioneaz sinergic cu extensorii oldului. Flexia i extensia Tip de exerciiu static: coloana rmne rigid, realiznd tipul "trunchi pe membrele inferioare"; micarea se execut din CF (flexie-extensie), este o combinare a exerciiului 2 de la exerciii statice pentru flexie cu exerciiul 2 de la exerciii statice pentru extensie. 22

Tipuri de exerciii dinamice. Au mare importan n programele de asuplizare a coloanel. Se combin tipurile de exerciii artate separat la flexia i extensia coloanei vom completa cu cteva micri combinate ale trunchiului i membrelor, care solicit supleea coloanei. Exerciiul 1: din patrupedie se ridic un genunchi spre abdomen, n timp ce coloana se cifizeaz puternic, apoi respectivul membru inferior se extinde, lordoznd concomitent coloana. Exerciiul 2: tot din patrupedie, bascularea pelvisului nainte cu extensia capului realizeaz o extensie a trunchiului, apoi bascularea napoi a pelvisului cu flexia capului face posibil cifozarea toraco-lombar Exerciiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limiteaz flexia trunchiului: n aceste cazuri se indic exerciii speciale de ntindere a ischiogambierilor, care se realizeaz prin micri succesive de flexie-extensie de trunchi, din poziii speciale. Flexorii laterali ai coloanei Micarea de lateroflexie Tipuri de exerciii statice: Exerciiul 1: suit de exerciii tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea lateral a trunchiului meninut drept, cu abducia sau adducia oldului de sprijin, cellalt membru inferior mobilizndu-se odat cu trunchiul. n timpul acestei lateroflexii, musculatura opus de pe partea superioar acioneaz prin contracie static contra gravitaiei, pentru ca s menin coloana dreapt, s nu se curbeze pe partea care se apleac. Exerciiul 2: grup de exerciii tip "micri laterale ale braului i membrului pelvian, cu cdere lateral a trunchiului", n care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioar se contract pentru a menine trunchiul drept, s nu cedeze sub propria-i dreutate. Exerciiul 3: prin fandri laterale, cu cderea corpului pe partea respectiv (minile n olduri), se realizeaz contracia puternic a musculaturii lateroflexoare pe partea opus. Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: suit de exerciii tip "coloan pe pelvis", care necesit poziii n care pelvisul s fie fixat; astfel, din poziia clare pe o banchet, se apleac ntr-o parte i n alta trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o banc joas, se apleac trunchiul spre o parte sau alta , braul opus micri este n abducie. Exerciiul 2: grupaj de exerciii tip "coloan pe pelvis,pelvis pe membre inferioare", n care lateroflexorii acioneaz concomitent cu abductorii-adductorii oldului, aceste exerciii se execut din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral. 23

Exerciiul 3: grupaj de exerciii tip " membre inferioare pe pelvis, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior", respectiv micarea lateral n bloc a membrelor inferioare i bazinului; poate fi fcut pasiv sau activ, din poziie de decubit sau din atrnat (minile prind o bar a spalierului) i n acest tip de exerciii musculatura lateroflexoare acioneaz sincron cu adductoriii abductorii oldului. Exerciiul 4: suit de exerciii tip "pelvis i coloan lombar pe trunchi superior" combin aciunea lateroflexoare a ridictorilor oldului afectat cu aceea a abductorilor oldului opus, realizndu-se din ortostatism, cu minile sprijinite pe o bar la nlimea umerilor, se ridic un old i se lateroflecteaz lomba, sau din poziia n eznd. Exerciiul 5: "micare simultan a trunchiului i a unui membru inferior" se execut din decubit dorsal. Exerciiul 6: suit de exerciii din poziia de cdere pe o parte, n care se coboar sau se ridic pelvisul, se asociaz activitatea adductorilor oldului de deasupra i a abductorilor oldului de dedesubt. Rotatorii coloanei Micarea de rotaie Tipuri de exerciii dinamice: Exerciiul 1: suit de exerciii "coloan pe pelvis" care se realizeaz rotnd trunchiul din posturi care blocheaz pelvisul: clare pe o banc, n patrupedie; pentru accentuarea rotrii, se mobilizeaz membrele superioare, ca nite aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducnd un bra peste corp, cu ridicarea umrului respectiv pelvisul pe sol. Exerciiul 2: "membre inferioare, pelvis i coloan lombar pe trunchi superior": din decubit dorsal, cu braele n cruce i genunchii flectai, se execut micri dintr-o parte ntr-alta, antrennd i pelvisul. Exerciiul 3: "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism i decubit dorsal (picioarele ndeprtate) se execut rotaii ntr-o parte i ntr-alta. Exerciiul 4: "pelvis i coloan lombar pe trunchi superior i pe membre inferioare": din poziia n atrnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele n sprijin pe sol sau pe bar, se execut rotrile din pelvis i coloana lombar. Exerciii combinate pentru rotatori, flexori i extensori Toate aceste exerciii se bazeaz pe secvena "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare". 24

Exerciiul 1: activarea flexorilor i rotatorilor coloanei cu rotatorii oldului din decubit dorsal, cu picioarele desfcute: se ridic trunchiul cu rotarea ntr-o parte, braul ncrucind corpul spre partea de rotaie. Exerciiul 2: activarea flexorilor i rotatorilor coloanei i oldurilor din culcat, cu genunchii flectai i picioarele sub bar, minile la ceaf: se ridic trunchiul (fr flectarea coloanei cervicale) i se roteaz. Exerciiul 3: activarea extensorilor i rotatorilor coloanei, ca i a extensorilor oldului din poziia mahomedan, care previne rotaia pelvisului: se face extensia "vertebr dup vertebr", cu rotaia trunchiului. Exerciiul 4: activarea extensorilor i rotatorilor coloanei i odurilor din decubit ventral, cu minile la ceaf: extensie cu rotarea trunchiului. Exerciii de circumducie a coloanei Se realizeaz pe secvena "coloan pe pelvis, pelvis pe membre inferioare". Exerciiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii i extensorii oldului din poziia "eznd clare pe o banc", cu minile n olduri, gambele fixnd bine banca: se fac rotaii de trunchi. Variante: aceeai micare din ortostatism, cu mainile pe olduri, sau: din atrnat cu minile de dou inele i picioarele pe sol se execut rotaii ale ntregului corp. Exerciii de facilitare Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza n cadrul unor scheme de facilitare, pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare. Scheme pentru trunchiul superior: Se combin micrile capului, gtului, trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremitilor superioare: "Despicatul" ("choping"): o mn apuc antebraul opus, executndu-se o diagonal. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combin D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stng. Exerciiul este un lan kinetic nchis. Kinetoterapeutul face priz pe frunte i pe palma dreapt. Odat cu "despicatul", pacientul roteaz i flecteaz capul i umerii, micrile fiind contrate de ctre kinetoterapeut. Exerciiul activeaz oblicii abdominali, amelioreaz mobilitatea trunchiului i, desigur, crete fora n membrele superioare i gt.

25

"Ridicarea" ("lifting") inversul "despicatului" realizeaz extensia trunchiului cu rotaie. Membrele superioare se prind ca n "despicat", dar urmeaz diagonalele Kabat pe flexie (D1F i D2F) ale membrelor superioare. Concomitent, asistentul va contra micarea membrelor superioare i extensia capului (priz pe occiput). Exerciiul pune n tensiune musculatura postero-superioar a trunchiului (extensorii i rotatorii). "Despicatul", ca i "ridicarea" se execut din decubit dorsal, ct i din eznd. Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. Spre deosebire de "despicat" i "ridicare", membrele nu sunt prinse ntre ele.exist 4 tipuri de astfel de scheme: Simetrice, care combin aceeai diagonal n aceeai direcie pentru ambele membre superioare. Aceast schem faciliteaz flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F). Asimetrice, care combin diagonalele n acelai sens, spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superior stng sau D1E cu D2E. Schemele asimetrice promoveaz flexia i extensia trunchiului, dar i rotaia. Reciproce, n care un membru superior execut o diagonal, spre exemplu: D2F, iar cellalt, o alt diagonal D2E. Sunt activai n mod deosebit rotatorii trunchiului. ncruciate, n care se execut aceleai diagonale, dar n direcii opuse, de exemplu: D2F cu D2E. Acestea mresc stabilitatea trunchiului, dat fiind c antreneaz micrile opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie i abducie-adducie). Scheme pentru trunchiul inferior: Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare dup aceleai tipare ca i pentru membrele superioare. Diferena const n faptul c, dac pentru membrele superioare diagonalele pe flexie ntreau extensorii trunchiului, iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii trunchiului, n cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a oldului tonific flexorii trunchiului, iar diagonala pe extensie tonific extensorii trunchiului. "Flexia trunchiului inferior" (FTI) combin schemele flexoare asimetrice bilateral. Spre exemplu, flexia trunchiului inferior spre dreapta combin D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stng. "Extensia trunchiului inferior" (ETI) combin, spre exemplu, extensia trunchiului inferior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept i D2E membru inferior stng.

26

i n FTI, i n ETI membrele inferioare sunt n contact unele cu altele, genunchii putnd fi extini sau flectai. O formul mai avansat este combinarea genunchiului extins cu odul flectat i a genunchiului flectat cu oldul extins. Rezistenele opuse de ctre kinetoterapeut trebuie s se fac prin prize, care s creeze un bra de prghie lung. "Rotaia trunchiului inferior" combin scheme bilaterale asimetrice flexoare i extensoare. De fapt, rotaia intr ca o component n toate schemele, cci are un rol important, scznd tonusul n hipertonia musculaturii posterioare. Schemele trunchiului inferior tonific musculatura abdominal inferioar, erectorii i rotatorii trunchiului inferior, ca i musculatura membrelor inferioare. Scopurile exerciiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior: Creterea activitilor funcionale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/i inferior ajut la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici. Promovarea mobilitii, limitat de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sntos n cadrul schemelor bilaterale. Creterea forei musculaturii trunchiului: mibilizrile membrelor superioare i inferioare cu rezisten cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului. Creterea forei musculaturii extremitilor: fluxul de activare se face de la trunchi i membrul sntos spre cel cu musculatura slab. Promovarea unui echilibru n tonusul muscular al trunchiului: se poate ntri tonusul antagonistului n cazul unui dezechilibru ntre el i agonist. Relaxarea general este indicat pentru scderea strii de tensiune psihic determinat de durere i care, prin ea nsi, scade pragul la durere, ca i pentru decontracturarea general, inclusiv a musculaturii paravertebrale

Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, durere lombara. Autorii sunt de la Western Infirmary, Glasgow Scotland. Intrebari: 27

1.

Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (o valiza grea, un copil de 3-4 ani)

2. 3.

Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora.

4.

Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora

5. 6. 7. 8. 9.

Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. de 2 ori pe saptamana) Absene regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi) Diminuarea frecventei activitatii sexuale Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor, punerea ciorapilor etc.)

RASPUNS DA NU

PUNCTE 1 0

SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: scor minim: 0 scor maxim: 9 cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate. Chestionarul Roland Morris de evaluare a dizabilitii datorate durerii lombare - Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate, aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Autorii sunt de la St. Thomas' Hospital din Londra. NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS. ntrebri privind percepia actual a pacientului: 1. Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. 28

2.

Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabila pentru spate.

3. 4. 5. 6. 7.

Merg mai incet din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei. Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scarile. Din cauza durerilor de spate stau ntins ca s ma odihnesc mai des. Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru a ma ridica dintr-un scaun.

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine. Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate. Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate. Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez. Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate. Spatele meu ma doare aproape tot timpul. Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate. Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate. Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate. Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate. Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva. Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate. Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei.

23. 24.

Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet dect de obicei. Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. PUNCTE 1 0

RASPUNS DA NU

Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) 29

Interpretare: scor minim: 0 scor maxim: 24 Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate. Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.

PROGRAMULUI DE KINETOTERAPIE 1. Kinetoterapia aplicat n perioada acut. A. Obiectivele acestei perioade sunt urmtoarele: 1. reechilibrarea SNV, 2. relaxarea general, 3. scderea iritaiei radiculare sau a nervului sinuvertebral, 4. relaxarea musculaturii lombare dureroase. 1. Reechilibrarea SNV este necesar n majoritatea pacienilor, ei prezentnd o hipersimpaticotonie care se rsfrnge asupra ritmului cardiac i a tensiunii arteriale (tahicardie, TA crescut). Se urmrete creterea tonusului vagal. B. Mijloce i tehnici a. Posturare b. Tehnici de relaxare Se poate utiliza metoda de relaxare Jacobson, pacientul concentrndu-se numai asupra micrilor respiratorii. c. Scderea iritaiei radiculare se realizeaz prin: - adoptarea unor posturi antalgice: Decubit dorsal, cu capul i umerii ridicai pe o pern, ganunchii flectai cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tlpi. Decubit lateral "n coco de puc". Postura de decubit ventral, cu o pern relativ mai dur sub abdomen (care comprim plexul celiac) i destul de mare, care s cifozeze lomba; dac postura aceasta nu este suportat, se va ncerca decubitul lateral "n coco de puc", presnd cu minile perna aezat pe epigastru. 30

Decubit dorsal, cu oldurile i genunchii flectai la 90 grade, gambele sprijinindu-se pe un scunel sau o cutie. Oricare alt postur, orict ar prea de bizar, n care pacientul simte o net ameliorare a fenomenelor algice. - Patul nclinat n uor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian). - "Mngierea" blnd a musculaturii paravertebrale. - Cldur neutr n zona lombar. - pentru obinerea relaxrii musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitent a lombosacralgiei, se aplic exerciiului de facilitare "ine-relaxeaz"("hold-relax") modificat. Rezistena care se aplic va fi moderat spre minim. Contracia este urmat de relaxarea muchilor activai. Abordarea grupelor musculare se va face de la distan spre zona afectat, adic de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre n scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influena musculatura abdominal superioar i cea extensoare superioar a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura inferioar abdominal i pe cea a trunchiului. Aceste exerciii se pot considera ca exerciii disto-proximale. S presupunem c pacientul are o contractur dureroas lombar stng: Se ncepe cu membrele de pe partea dreapt, determinnd astfel o avtivitate muscular pe hemitrunchiul drept. Din decubit dorsal: Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul ntins: contrarezistena kinetoterapeutului pentru izometrie se aplic la poziia final (musculatura scurtat) priz n palm, priz pe bra. Aceat schem activeaz musculatura abdominal superioar dreapt. Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonal de flexie a membrului superior drept) cu cotul ntins: pentru izometrie, contrarezistena kinetoterapeutului se aplic tot la sfritul micrii diagonalei priz pe bra i pe faa extern a minii, contrnd continuarea micrii diagonalei. Aceast schem activeaz musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta. Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonal de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplic prize pe treimea inferioar a coapsei i 31

pe faa dorsal a piciorului, contrarezistena fcndu-se n momentul final de scurtare a diagonalei. Aceast schem activeaz musculatura abdominal dreapt inferioar. Schema D1E: membrul superior drept cu cotul ntins: prize pe partea posterolateral a braului i pe faa volar a minii i articulaiei pumnului, contrarezistena aplicndu-se n faza de scurtare a diagonalei. Aceast schem activeaz musculatura flexorilor laterali drepi ai trunchiului. Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priz sub treimea inferioar a coapsei i sub genunchi, priz pe plant n jumtatea anterioar; contrarezistena, la poziia final. Schema activeaz extensorii lombari drepi. Se va trece apoi, n aceeai ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectat. Dac una dintre scheme provoac dureri, se renun la ea 1-2 zile. 2. Kinetoterapia aplicat n perioada subacut. A. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liber a trunchiului, care implic: continuarea, cu rezisten mai crescut, a izimetriei n cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus;trecerea la executarea exerciiilor pe ntregul parcurs al diagonalei Kabat (contracie izoton), kinetoterapeutul realiznd o contrarezisten uoar pe ntreaga diagonal. B. Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciii de remobilizare a coloanei lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii paravertebrale i psoasiliacul (care este i un extensor al coloanei lombare). Faza I a programului Williams cuprinde urmtoarele exerciii: Exerciiul 1 PI : decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii. Exerciiul 2 PI : decubit dorsal: se trage cu minile un genunchi la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea; se procedeaz apoi la fel cu cellalt genunchi. Exerciiul 3 PI : ca la exerciiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4 PI : decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi cellalt, apoi ambii concomitent. Exerciiul 5 32

PI : decubit dorsal, cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 90 grade, tlpile pe pat: se mpinge lomba spre pat, se contract abdominali, se salt uor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repet. Exerciiul 6 PI : eznd pe un scaun, cu genunchii mult ndeprtai: se apleac cu minile nainte, astfel nct s ating solul de sub scaun; se menine aceast aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repet. Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, programul repetndu-se de 2-3 ori pe zi. Dup circa dou sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugndu-se cele din faza a-II-a a programului Williams: Exerciiul 7 PI : decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn ating patul. Exerciiul 8 PI : decubit dorsal: clciul drept se aeaz pe genunchiul stng; se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaz. Exerciiul 9 PI : decubit dorsal: se ridic alternativ cte un membru inferior ct mai sus, cu genunchiul ntins. Exerciiul 10 PI : ortostatism: genuflexiuni cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele drept, clciele rmnnd pe sol. Exerciiul 11 PI : poziia de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicat la 90 grade, sprijin i pe sol cu minile: se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoasiliacul. 1. n aceast perioad se fac i exerciii din atrnat: a) Cu spatele la spalier, genunchii semiflectai, atrnat: Rotare stnga-dreapta a genunchilor; Basculare stnga-dreapta a membrelor inferioare ntinse (ca un pendul); Semisuspendare, sprijin i pe picioare la sol (CF i G la 90 grade): se face bascularea nainte-napoi i lateral a bazinului. b) Cu faa la spalier, minile prin bara cu palmele spre zid: 33

Redresarea bazinului; Pendularea bazinului i a membrelor inferioare spre stnga-dreapta; Cu picioarele pe o bar, se execut cifozri lombare. 3. Kinetoterapia aplicat n perioada cronic Dou obiective principale: continuarea asuplizrii lombare i tonifierea musculaturii slabe. A. Asuplizarea lombar se realizeaz prin urmrirea obinerii acelorai efecte ca la perioada subacut: 1. Bascularea pelvisului pe care se pune accentul prin executarea exerciiilor din cea de-a IIIa faz a programului Williams: Exerciiul 1 PI : decubit dorsal, cu genunchii flectai: se mpinge lomba spre pat, se basculeaz n sus sacrul (lomba rmne mereu n contact cu patul), se contract peretele abdominal. Treptat se execut aceleai micri lombare i ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puin flectai, pn ajung s fie complet ntini. Exerciiul 2 PI : n ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm acesta: se aplic sacrul i lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat clciele de perete, meninnd contactul lombei cu acesta. Exerciiul 3 PI : decubit dorsal: se execut bicicleta, cu pelvisul mult basculat nainte. 2. ntinderea flexorilor oldului care sunt muchi ce lordozeaz coloana lombar i c retractura lor limiteaz mobilitatea lombar conform schemelor Kabat: Schema D1F: membre inferioare n "poziie alungit", adic de pornire a diagonalei, genunchiul flectat uor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priz pe faa dorsal a piciorului, priz peste genunchi; se realizeaz o contrarezisten de izometrie, apoi o relexare n cadrul tehnicii "ine .relaxeaz" ("hold-relax"). Decubit lateral pe partea opus oldului de lucrat: oldul i genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaz nainte pelvisul); oldul de deasupra, hiperextins: priz pe sub genunchi (care-i susine n aer membrul inferior respectiv), priz pe old; contrarezisten la tendiina de flexie CF a pacientului; contracie izometric, apoi relaxare.

34

Schema D2F: membre inferioare n "poziie alungit" (pornire), genunchiul ntins; contrarezisten prin priz pe faa antero-lateral a coapsei i priz pe faa dorsal a antepiciorului. Schema realizeaz ntinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax". 3. ntinderea extensorilor lombari, care se realizeaz mai bine executnd "hold-relax"-ul pe antagoniti (musculatura flexoare)dect pe agoniti (musculatura paravertebral): Decubit dorsal, CF i genunchi la 90 grade: priz peste genunchi, priz sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, micare contrat de asistent; n acelai timp se opune ncercrii de rotaie (asistentul ncearc s mite gambele, ca pe nite leviere, ntr-o parte i alta). Izometria astfel realizat (pe flexie i rotaie de old) tonific flexorii, dar n special relaxeaz extensorii trunchiului. Din eznd, cu membrele inferioare ntinse, se execut micarea de "despicare": mna dreapt a pacientului prinde treimea inferioar a propriului antebra opus; cuplul celor dou membre superioare astfel realizat se plaseaz spre lateral, nspre coapsa stng; concomitent capul se flecteaz; asistentul contreaz prin priz pe frunte flexia capului i prin priz pe mna stng ncercarea de ridicare a "securii" se execut tehnica "hold-relax". B. Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale i extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior n ortostatism sa realizeze, n primul rnd, meninerea unei poziii neutre a pelvisului i, n al doilea rnd, s creeze o presiune abdominal de preluare a unei pri din presiunea transmis discurilor. Am vzut c obinerea unei poziii neutre (intermediare,delordozate) a lombei ine de ntinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali i psoasiliacul), dar i de tonifierea abdominalilor (care trag n sus de pube) i a fesierilor mari (care trag n jos pe faa posterioar a bazinului) deci muchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare. Exerciiul 1 Obiectiv: tonifierea n bloc a musculaturii lombare i abdominale PI : decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90 grade i lipii unul de altul, tlpile pe pat: se ncearc ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contreaz tot timpul exerciiului lomba trebuie s fie n contact cu patul. Exte exerciiul care determin cea mai bun contracie (musculatura lombar i cea abdominal). Pe msur ce fora i flexibilitatea trunchiului inferior se amelioreaz, exerciiul de mai sus se va executa cu genunchii ct mai ntini, dar avnd grij ca delordozarea s fie pstrat. 35

Exerciiul 2 Obiectiv: tonifierea dreptilor abdominali PI : decubit dorsal, cu genunchii la 90 grade, tlpile pe pat: se ridic capul-umerii-trunchiul (braele ntinse), pn cnd palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revina, apoi se repet. n continuare, ridicarea tunchiului se face ducnd minile prin lateral de genunchi (stnga, apoi dreapta). Obiectiv : tonifierea muchii oblici abdominali. Exerciiul 3 Obiectiv: tonifierea transversului abdominal PI : sprijin pe genunchi: se suge puternic peretele abdominal; se menine 5-6 secunde; se repet. Exerciiul 4 Obiectiv: este cel mai complex, determinnd concomitent cea mai bun contracie muscular a tuturor muchilor interesai. PI : decubit dorsal cu genunchii la 90 grade i tlpile pe pat. Se desfoar n 4 timpi,: Se duce lomba n jos, presnd planul patului: asistentul controloaz, cu mna sub lomb, execuia corect; Se basculeaz sacrul i coccisul n sus, lomba rmnnd ns presat pe pat: se contract izometric fesierii mari; Se ridic capul-trunchiul cu braele ninte spre coapse; n mini un cordon elastic relativ dur, de care se trage nspre lateral (minile cu palmele n sus) Se menine aa 5-6 secunde, apoi se revine. Exerciiul 5 Obiectiv: tonifierea musculaturii oblici abdominali PI : decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi unii spre planul patului; la excursia maxim a micrii se execut izometria (asistentul se opune micrii). Exerciiul 6 Obiectiv : PI : decubit dorsal, cu membrele inferioare ntinse (dar se menine delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebraul sub treimea distal a coapselor, ncearc s le ridice, dar pacientul

36

se opune; concomitent, cu cealalt mn, apuc picioarele i le trage spre el, dar pacientul se opune. Exerciiul 7 Obiectiv: tonifierea musculaturii rotatori a trunchiului PI : decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90 grade: pacientul i trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta caut s roteasc gambele ca pe nite leviere, dar pacientul se opune. Exerciiul 8 Obiectiv : PI : decubit lateral, cu coapsele uor flectate: kinetoterapeutul face priz pe faa anterioar a umrului, trgnd napoi de el, iar cu cealalt mn, concomitent aplic o priz la nivelul pelvisului superior, faa posterioar mpingnd nainte; pacientul se opune acestor fore; mediat fr pauz, kinetoterapeutul inverseaz prizele (umr-posterior i pelvis-anterior) i apoi pacientul se realxeaz. Decubit lateral este poziia din care se poate activa musculatura abdominal izolat, fr s intre n joc i flexorii oldului. 4. Kinetoterapia aplicat n perioada de remisiune complet Dup trecerea complet a tuturor suferinelor lombo-sacrate, kinetoterapia trebuie s lase locul programului de kinetoprofilaxie secundar, de prevenire recidivelor. Acest program poart numele de "coala spatelui" ("school back"), i a fost introdus pentru prima oar de suedeza Marianne Zachrisson. Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaz pe trei obiective: A. Contientizarea poziiei (corecte) a coloanei lombare i bazinului prin realizarea n permanen a inutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziia corpului sau de activitile desfurate. Adoptarea unor posturi corectoare: n decubit dorsal, cu genunchii flectai i umerii uor ridicai; n decubit lateral, cu coapsele i genunchii flectai; In ortostatism, cu : un picior pe scunel; scurtarea distanei pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmrirea din profil, n faa oglinzii, a retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombei;

37

n eznd, cu linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de sptar (nu se st pe marginea scaunului); tragerea nspre volan a scaunului oferului;

Exerciii de delordozare prin bascularea bazinului:


n decubit dorsal, cu genunchii flectai, apoi treptat cu genunchii ntini; n ortostatism la perete, cu clciele la 25-30 cm distan de zid, apoi apropiindu-le treptat; n ortostatism: o mn cu palma n sus, la nivelul pubelui; a doua cu palma n jos, la nivelul xifoidului se exerseaz scurtarea i mrirea distanei dintre cele dou mini; Din eznd cu sprijin pe mini la spate: se execut lordozri i delordozri; Din poziia patruped se execut lordozri i delordozri. Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaz, cellalt membru inferior rmnnd ntins ndeprtat corpul ia aspect de "cumpn"; n acest fel se pot lua obiecte uoare de pe podea;

Exerciii uzuale cu delordozare:

Genuflexiune pentru a ridica cu ambele mini o greutate, purtndu-se apoi o greutate la nivelul bazinului, cu braele ntinse (nu la nivelul pieptului); Aplecare nainte, coloana lombar n poziie neutr.

B. "nzvorrea" coloanei lombare, avnd ca scopuri blocarea n timpul efortului a segmentului afectat, nvarea meninerii poziiei neutre i nvarea mobilizrii cu totul independente a membrelor fa de trunchi. Tehnica "nzvorrii" parcuge patru stadii: Stadiul I: "nzvorrea" rahisului lombar n poziie neutr concomitent cu imobilizarea membrelor. Concret, se adopt poziii imobile din ortostatism, eznd i decubit, respirnd lent i profund, urmrind alungirea corpului-gtului n ax, fr mobilizarea membrelor i rahisului. Imobilitatea "de bloc" a ntregului corp trebuie contientizat. Stadiul II : meninnd n continuare trunchiul "nzvort", se mobilizeaz complet independent membrele-lomba delordozat. n decubit dorsal: se flecteaz i deflecteaz ganunchii, se abduc-adduc braele. n eznd: ridicarea braelor spre orizontal, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor. n ortostatism: flectarea la 90 grade a oldurilor, alternativ, mobilizarea braelor.

38

Stadiul III : mobilizarea trunchiului "nzvort", ca pe o "pies unic". n decubit: ridicarea din pat prin rostogolire lateral, apoi cu mpingerea n brae i coborrea concomitent din pat a membrelor inferioare. n eznd: oscilaii antero-posterioare i laterale prin rularea pe ischioane (minile n olduri); ridicri i aezri pe scaun. n ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei"; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioar, alergare uoar. Stadiul IV : n care cele nvate n primele trei stadii se aplic difereniat, n avtivitatea zilnic de la domiciliu sau profesional. Spre exemplu modul n care se ridic o greutate i se transport; modul n care se mpinge o mobil, un vagonet; modul n care lucreaz la o band rulant, la un ferstru.

39

ANEXE

Meninerea forei musculare (musculatura trunchiului inferior i fesierii).

Figura 1. Determinarea unei anomalii de curbur sagital pe radiografia de profil (ortostatism)

40

41

42

43

44

Evaluare