Sunteți pe pagina 1din 16

1

CURS 1

FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

Capitole:
I. Fiziopatologia anemiilor
II. Fiziopatologia policitemiilor

I. ANEMIILE

Definiie
Anemia se defineste la:
Brba|i :
numrului de hematii < 4,2 milioane / mm
3

concentratiei de hemoglobin (Hb) < 14 g %
Femei :
numrului de hematii < 3,6 milioane / mm
3

Hb < 12 g %

Din punct de vedere func|ional anemiile se caracterizeaz cel mai bine prin concentra|iei de Hb
care va determina capacit|ii sngelui de a transporta O
2
cu hipoxie tisular manifest ini|ial
doar la efort, ulterior si n repaus.

Manifestarile generale din anemii
Cauz: hipoxia tisular
Consecine:
Pe termen scurt modificri compensatorii:
1. Cardio-vasculare si respiratorii:
- | frecven|ei cardiace si a debitului sistolic | DC
- | vitezei de circula|ie a sngelui stare hiperdinamic datorit vscozittii sg.
- vasodilata|ie arteriolar si capilar | fluxului sanguin perferic | perfuziei
tisulare absen|a simptomelor n repaus
- tahipnee reflex pt. a creste aportul de O
2
n organism
2. Biochimice:
- | con|inutului eritrocitar de 2,3-difosfoglicerat cu: i) afinit|ii Hb pentru O
2

si ii) | eliberrii de O
2
la nivel tisular
3. Hematologice:
- hiperplazie medular compensatorie pe seria rosie
Pe termen lung complicaii:
1. Agravarea sdr. hiperdinamic suprancrcare de volum, dilatare cardiac si n absenta
corectrii anemiei, insuficient valvular si IC cu debit crescut
2. Semne/simptome clinice:
a) Modificri cutaneo-mucoase:
- paloarea tegumentelor/conjunctivei si a patului unghial (n anemiile cu Hb)
- icter (n anemiile prin caren| de vit. B12 si cele hemolitice)
- elasticit|ii tegumentelor si vindecare ntrziat a plgilor

2
- fisuri/ragade ale comisurilor bucale, stomatit, glosit, disfagie (sdr. Plummer-
Vinson)
- alterarea proceselor de cicatrizare
b) Modificri ale fanerelor:
- pr sub|ire, friabil, ncrun|ire precoce
- unghii modificate cu stria|iuni (koilonichie)
c) Tulburri gastro-intestinale:
- dureri abdominale, gre|uri, vrsturi, anorexie
d) Manifestrile hipoxiei tisulare:
- astenie/fatigabilitate, cefalee, vertij, lipotimie, uneori angin

Clasificare
A. Clasificarea morfologic:
1. Anemii microcitare yi hipocrome
2. Anemii MACROcitare yi normocrome
3. Anemii normocitare yi normocrome
B. Clasificarea etiologic:
1. Anemii prin deficit al eritropoiezei (+ produc|iei medulare)
2. Anemii hemolitice (| distruc|iei periferice)


Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI

I. Anemii prin alterarea metabolismului fierului (microcitare yi hipocrome)
1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare yi normocrome)
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare yi normocrome)
1. Primar: - anemia aplastic
- anemia mieloftizic
2. Secundar: - anemia din afectiunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronic)

- anemii din afec|iunile hepatice
- anemii din endocrinopatii

I. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului (microcitare yi hipocrome)
1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic

Metabolismul fierului (Fe)

Aportul alimentar de Fe este de 10 - 20 mg / zi sub 2 forme:
- fier feros (Fe
2+
)
- fier feric (Fe
3+
)
Pierderile de Fe in conditii fiziologice sunt minime:

3
- la barbati: 1 mg/zi prin descuamarea celulelor mucoasei tubului digestiv si a
tegumentelor
- la femei: 1,5 - 2 mg/zi datorita asocierii pierderilor menstruale
Organismul adult normal contine 2-4 g de Fe repartizat astfel:
2/3 Fe functional, care:
- este prezent in Hb, mioglobina, enzimele heminice
- Fe din Hb (eliberat prin hemoliza eritrocitelor senescente este reutilizat aproape
integral in eritropoieza)
1/3 Fe de rezerva, care:
- este depozitat in: ficat, splina si maduva hematogena sub 2 forme:
feritina (forma usor mobilizabila)
hemosiderina (forma greu mobilizabila)
Absorbia Fe:
- reprezint 5-10% din aportul zilnic
- se face la nivelul duodenului unde:
= Fe
2+
(ex, cel heminic) se absoarbe ca atare
= Fe
3+
este convertit la Fe
2+
sub actiunea unei reductaze si va fi absorbit de la
nivel luminal cu ajutorul unui co-transportor Fe
2+
- H
+
(proces favorizat de aciditatea
chimului gastric ce ptrunde n duoden si de ag. reductori)
Cresterea absorb|iei fierului este det. de:
- cresterea acidittii sucului gastric (si a gradientului de H
+
pt. functionarea co-
transportorului)
- prezen|a agen|ilor reductori n alimente: ascorbatul (vitamina C), citratul (citrice)
- scderea depozitelor de fier din organism (nivelul seric al feritinei)
- stimularea eritropoiezei
Scderea absorb|iei fierului este det. de:
- reducerea acidit|ii sucului gastric
- formarea de complexe insolubile ale fierului cu tana|ii, fita|ii, oxala|ii si fosfa|ii

Transportul Fe n plasm:
- se face legat de transferin
- transferina circulant este denumit si capacitatea total de legare a fierului (CTLF)
V.N. = 250 450 g%
- concentra|ia Fe n plasm realizeaz sideremia
V.N. = 60 170 g% la brba|i si 50 160 g% la femei
- saturaia transferinei = reprezint raportul sideremie x 100 / CTLF
V.N. = 15 - 45 %
Transferina circulant elibereaz fierul pentru a fi: i) utilizat la nivel medular n sinteza
hemoglobinei si ii) depozitat n sideroblasti si macrofagele medulare, hepatice, splenice n
principal sub form de feritin.
Nivelul feritinei serice se coreleaz bine cu depozitele totale de Fe ale organismului.
V.N. = 20 300 ng/ml la brba|i si 20 150 ng/ml la femei

! Obs. Eliberarea fierului n plasm de la nivelul celulelor mucoasei duodenale, a hepatocitelor si
a macrofagelor (pentru a fi transportat de ctre transferin) se face cu ajutotul unei proteine-
canal transmembranare denumit feroportin. Functionarea feroprotieni si implicit nivelul
sideremiei este controlat de un peptid de origine hepatic, hepcidina, care se leag de

4
feroportin determinnd internalizarea si degradarea acesteia cu reducerea consecutiv a
exportului fierului la nivel plasmatic. Ca atare, un nivel seric crescut al hepcidinei este asociat
cu scderea sideremiei n timp ce deficitul acesteia conduce la cresterea sideremiei si
depozitare patologic de fier n tesuturi (hemocromatoz).

1. Anemia feripriv

Definitie: anemie microcitar yi hipocrom cu depozitele de fier epuizate (cea mai frecvent
form de anemie de pe glob)
Etiologie: :
Deficitul de fier al organismului apare prin:
- cresterea necesarului/utilizrii n:
- sarcin si alptare
- perioadele de crestere rapid la copii si adolescenti
- inflama|ii cronice, neoplasme
- tireotoxicoza
- scderea absorb|iei:
- postgastrectomie, gastrite atrofice
- alimenta|ie bogat n finoase/cereale (cu formare de complexe insolubile)
- pierderi crescute = principala cauz! din:
- hemoragiile oculte digestive (gastrite erozive, ulcere peptice, neoplasme digestive,
mai ales de colon, tratamentul prelungit cu aspirin si anti-inflamatoare
nesteroidiene)
- meno-metroragii

Fazele anemiei feriprive:
FAZA 1: Scderea progresiv a depozitelor de fier
- + feritinei serice < 20 ng/ml
- + depozitelor de fier n macrofagele medulare (colora|ia cu albastru de Prusia)
- + numrului de sideroblasti medulari
- Hb, Ht, nr. hematii normale
- sideremie, CTLF normale
FAZA 2: Deficit latent de fier, f anemie
- depozitele medulare de fier sunt epuizate
- + sideremiei
- + satura|iei transferinei
- | CTLF
- Hb, Ht, nr. hematii normale
FAZA 3: Anemie normocitari normocrom
- + sideremiei < 50 g%
- + satura|iei transferinei < 15%
- + Hb, Ht, nr. hematii
- indicii eritrocitari normali
FAZA 4: Anemie microcitari ulterior, hipocrom
FAZA 5: Anemie manifest clinic

5
2. Anemia sideroblastic

Definitie: anemie microcitar yi hipocrom cu depozitele de fier suprancrcate.
Etiologie: alterarea incorporrii fierului n hem (n protoporfirin) )

Clasificare:
I. Anemii sideroblastice ereditare
- rare, determinate genetic (X lincat/autosomal recesiv), cu 2 forme:
1. Forma PIRIDOXAL SENSIBIL
- cauza: deficitul sintetazei acidului amino-levulinic (ALA sintetaza)
- mecanism: blocarea primei etape in sinteza hemului:

ALA sintetaza
glicina + succinil - CoA acid o-amino-levulinic

- rspunde partial la tratamentul cu vitamina B6 n doze mari (care sub forma activa de
piridoxal-fosfat este cofactor al ALA - sintetazei si poate inlatura uneori blocajul)

2. Forma PIRIDOXAL INSENSIBIL
- cauza: deficit de coproporfirinogen-oxidaz
- mecanism: blocarea penultimei etape din sinteza hemului:

coproporfirinogen-oxidaza
coproprofirinogen protoporfirina

disfunc|ie mitocondrial n metabolismul Fe

- lipsa de rspuns la tratamentul cu vitamina B6

II. Anemii sideroblastice dobndite
- inhibi|ia diferitelor enzime implicate n sinteza hemului din:
- stri canceroase sau preleucemice (afectiuni mieloproliferative)
- inflama|ii cronice
- alcoolism
- intoxica|ia cu plumb (saturnism)
- dup medicamente: ex., tuberculostatice (izoniazida)

Consecine:
La nivel medular:
- numrul sideroblastilor cu apari|ia sideroblatilor inelari (eritroblasti cu dispozitie
circular perinclear a granulelor de fier)
- depozitare patologic de fier sub forma greu mobilizabil de hemosiderin
- hiperplazie medular pe seria rosie cu eritropoiez inefectiv (formarea eritrocitelor este
nso|it de scderea eliberrii lor n periferie)
n sngele periferic:
- feritina seric

6
- sideremia > 170 g%
- satura|ia transferinei 100%
La nivel tisular:
- apar depozite patologice de fier in organe (hemosideroz) cu disfunctia acestora: ficat,
splin, cord, tegumente

II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare yi normocrome)
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic

Definitie:
- sunt anemii MACROcitare yi normocrome
Etiologie: alterarea sintezei de ADN
Consecinte:
- ncetinirea diviziunii celulare
- maturarea citoplasmei (i sinteza de Hb) decurg normal asincronism de matura|ie nucleo-
citoplasmatic, cu apari|ia celulelor mari (megaloblasti n mduv, macrocite/megalocite n
periferie) cu raport ARN/ADN crescut
- afectarea celulelor cu rat mare de multiplicare (mduva hematogen si ale mucoasei
epiteliului digestiv)

Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)

Aport: alimente de origine animal
Necesar: 2,5 g/zi
Absorbie:
- n cursul digestiei gastrice formeaz un complex cu o glicoprotein secretat de celulele
parietale gastrice numit factorul intrinsec (FI)
- complexul B12 FI protejeaz vitamina de digestia sub actiunea enzimelor intestinale si se
fixeaz pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se absoarbe.
Transport n plasm: transcobalaminele I si II
Depozitele: 2 mg, n ficat, suficiente pentru 3-6 ani n cazul sistrii aportului
Rol: vitamina B12 are dou forme active:

Metil-cobalamina
- este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF:
metil-cobalamina
homocisteina -----------------> metionina
N5-metil-THF THF

La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea gruparii metil se transforma in
tetrahidrofolat (THF).
In carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului folatului deoarece N5-metil THF nu este
convertit n:
= N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei alterarea secundar a sintezei de ADN
= THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma de depozit a folatului)
scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta ipotez a capcanei folatilor explica de ce n carenta de
vitamin B12 se reduc substantial depozitele tisulare de folat.

7
Adenozil-cobalamina
- este cofactor al reactiei de conversie:

adenozil-cobalamina
metilmalonil CoA succinil CoA

- lipsa acestui cofactor altereaz sinteza mielinei (se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt
incorporati in lipidele neuronale) si dtetermin tulurrile. neurologice din carenta de B12

Metabolismul acidului folic (pteroil-glutamic)
Aport: alimente de origine vegetal, sub form de poliglutamat
Necesar: 50 g /zi
Absorbie: n jejunul proximal sub form de monoglutamat
Transport n plasm: sub form de N5-metil tetrahidrofolat (THF)
Depozitele: 10-20 mg, n ficat sub form de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni n cazul sistrii
aportului
Rol: transferul gruprilor cu 1 atom de carbon (metil, metilen, formil) pe compusi organici
intervenind n sinteza de:
Timidin
Metionin (din homocistein n prezen|a vitaminei B12 ca si cofactor)

1. Anemiile prin deficit de vitamin B12

Cauze:
- Scderea aportului: alimenta|ia strict vegetarian
- Tulburri de absorb|ie:
- lipsa FI (anemia pernicioas!, rezec|ii gastrice)
- afecjiuni ale ileonului terminal:
- ileita regional (boala Crohn)
- sprue tropical si non-tropical
- rezec|ii intestinale
- absen|a congenital a receptorilor ileali
- competijie pentru vitamina B12 n:
- sindromul de ans oarb (cu staz si proliferare bacterian)
- infestarea teniazic
- botriocefaloz
- Cresterea necesarului:
- sarcin
- cancere
- tireotoxicoz

Anemia pernicioas Addison Biermer

Definiie: cea mai frecvent anemie megaloblastic prin carenj de vitamina B12
Etiologie: deficit de factor intrinsec (FI)
Patogeneza: scderea absorb|iei vitaminei B12 datorit lipsei FI secundar alterrii mucoasei
gastrice = gastrit cronic atrofic (tip A) prin mecanism autoimun, al crui rol este sugerat de:

8
prezen|a anticorpilor anticelule parietale gastrice
prezen|a anticorpilor antifactor intrinsec
asocierea anemiei cu alte boli autoimune (ex. tiroidita Hashimoto, b. Addison)
Manifestrile clinice sunt consecin|a:
Deficitului de metil-cobalamin
Deficitului de adenozil-cobalamin

Deficitul de metilcobalamin este responsabil de tulburrile hematologice si digestive.

1. Tulburrile hematologice:
a) Seria eritrocitar:
- la nivel medular:
- hiperplazia seriei rosii (30-50% din elementele medulare)
- eritropoiez megaloblastic
- eritropoiez inefectiv dovedit de nivelului seric al bilirubinei indirecte (BI)
- n sngele periferic:
- anemie normocrom macrocitar (macrocite cu DEM 8-12 ) si megalocitar
(megalocite cu DEM > 12 )
- anizo-poikilocitoza
- eritrocite cu fragmente nucleare (corpi Howell-Jolly si inele Cabot)
b) Seria leucocitar:
- la nivel medular:
- mitoze atipice
- metamielocite gigante
- n sngele periferic:
- leucopenie
- apari|ia de granulocite hipersegmentate
c) Seria trombocitar:
- la nivel medular:
- megacariocite gigante care se divid patologic
- n sngele periferic:
- trombocitopenie
- trombocite cu forme bizare

2. Tulburrile digestive:
- atrofia mucoasei digestive:
- linguale (glosita Hunter)
- gastrice
- intestinale
- achilie gastric (+ volumului secretiei gastrice) cu aclorhidrie histamino rezistent
- inciden| crescut a cancerului gastric

Deficitul de adenozilcobalamin este responsabil de:

3. Tulburrile nervoase
Leziunile cordoanelor medulare dorsale si laterale

9
Leziunile nervilor periferici cu demielinizare si degenerescen| axonal ce conduc la:
Parestezii simetrice
Pierderea sensibilittii vibratorii
Ataxie spastic

2. Anemiile prin deficit de acid folic

Definitie: anemii macrocitare si normocrome, dar cu absena tulburrilor nervoase
Etiologie:
a) caren alimentar:
- alcoolismul cronic, malnutrijia mai ales la vrstnici
b) malabsorb|ie intestinal
- afec|iuni intestinale (sprue tropical, enteropatia glutenic)
- terapia anticonvulsivant
c) interferarea metabolismului folatului
- alcoolismul cronic
- caren|a de vitamina C (necesar n reducerea acidului folic n forma sa activ de TH4)
- chimioterapia (metotrexat antagonist de acid folic care inhib dihidrofolat reductaza)
d) cresterea necesarului de acid folic (n sarcin unde suplimentarea este absolut necesar pentru
prevenirea defectelor de tub neural la ft)


III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare yi normocrome)
I. Primar: - anemia aplastic
- anemia mieloftizic
II. Secundar: - anemia din afectiunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronic)

- anemii din afec|iunile hepatice
- anemii din endocrinopatii

I. Anemiile prin deficit medular PRIMAR
1. Anemia APLASTIC
Definitie: hipoplazie medular sever a seriei roii, mieloide i trombocitare (absenta celuleor
stem) si substituirea progresiv a mduvei hematogene cu esut adipos cu pancitopenie (anemie,
granulocitopenie, monocitopenie si trombocitopenie) n sngele periferic
Etiologie:
Anemiile aplastice pot fi:
Primare: 2/3 cazuri anemii aplastice idiopatice
Secundare n:
o intoxica|ii cronice cu benzen, pesticide (compusi organoclorurati)
o expunere la radia|ii ionizante
o medicamente: citostatice (agenti alchilanti, ex. ciclofosfamid; antimetaboliti, ex.,
metrotrexat), antibiotice (cloramfenicol) - prin mecanism idiosincrazic
o infectii virale (hepatite, SIDA)
o afectiuni autoimune (lupus eritematos sistemic, tiroidit Hashimoto)



10
Patogeneza:
- rspuns imun celular anormal cu aparitia limfocitelor T citotoxice care distrug celulele stem
pluripotente suprimarea direct a hematopoiezei
- deoarece leucocitele si trombocitele au o durat de viat mai redus comparativ cu eritrocitele,
deficitul acestora si simptomatologia aferent apar de regul naintea instalrii anemiei:
- risc crescut de infectii (datorit neutropeniei) si
- sindrom hemoragipar cu purpur, petesii, hemoragii gingivale, epistaxis, hemoragii
gastro-intestinale (datorit trombocitopeniei)

2. Anemia MIELOFTIZIC
Definitie: infiltrarea mduvei hematogene cu componente celulare/tisulare anormale
Etiologie:
Infiltrarea mduvei hematogene poate fi cu:
celule tumorale: n metastazele medulare ale unor cancere viscerale (plmn, sn,
prostat)
fibroblati i colagen: n afectiunile mieloproliferative cu fibroz
esut granulomatos: n TBC diseminat (miliar), sarcoidoza
macrofage: n dislipoidoze (boala Gaucher, Niemann-Pick)

I. Anemiile prin deficit medular SECUNDAR

1. Anemia din AFECTIUNILE CRONICE sau anemia din INFLAMATII
Etiologie:
infectii cronice (osteomielita, SIDA)
boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid)
inflamatiile intestinale cronice (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic)
senescenta
Mecanisme:
- activarea limfocitelor T & productia de citokine de tipul:
- TNFo si IL-1 care detemin supresia eritropoiezei
- IL-6 care determin cresterea productiei hepatice de hepcidin care va bloca
eliberarea fierului din macrofage, hepatocite si enterocite scderea sideremiei
(element de dg. paraclinic) & prevenirea recirculrii acestuia
- activarea macrofagelor SRE duratei de via| a eritrocitelor (hemoliz precoce)
- instalarea unei stri de rezistent la actiunea eritropoietinei

2. Anemia din INSUFICIENTA RENAL CRONIC (stadiul terminal de uremie cronic)
Mecanisme:
- scderea secre|iei de eritropoietin prin reducerea parenchimului renal
- nivelul seric crescut al toxinelor uremice care det.: inhibi|ie medular, interferarea
hemostazei cu hemoragii si hemoliz precoce

3. Anemia din AFEC|IUNILE HEPATICE CRONICE (hepatit cronic activ, ciroz)
Mecanisme:
alcoolismul cronic determin:
- caren|a de acid folic

11
- deprimarea eritropoiezei
hemoragii gastro-intestinale (gastrita acut etanolic, varice esofagiene)
hipersplenism cu scurtarea duratei de via| a eritrocitelor

4. Anemia din ENDOCRINOPATII (hipotiroidism, hipogonadism, boala Addison)
Mecanisme:
scderea necesarului de O
2
datorit metabolismului energetic n aceste stri
hipometabolice

Anemiile HEMOLITICE ( prin | distruciei periferice)

I. Prin defecte intracorpusculare:
A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
1. Acantocitoza
2. Microsferocitoza ereditar
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
1. In calea glicolizei anaerobe
2. In suntul pentozo-fosfa|ilor
C. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (hemoglobinopatii/hemoglobinoze):
1. Calitative
2. Cantitative
II. Prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice


I. Anemii hemolitice prin defecte intracorpusculare:

A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:

1. Acantocitoza
Cauze: ciroza alcoolic, boli hepatice grave, abetalipoproteinemie
Mecanism: exces de colesterol + con|inut normal de fosfolipide | rigidit|ii eritrocitare
hemoliz extravascular (splenica)

2. Microsferocitoza ereditar
Cauze: afec|iune ereditar autosomal dominant
Mecanism:
- defect primar: + sintezei a proteinelor citoscheletului (spectrina si ankirina) cu rol n
stabilizarea formei de disc biconcav a eritrocitului aparitia de sferocite
- defect secundar: alterarea permeabilitjii ionice membranare intrarea Na
+
& |
consumului de ATP pt. mentinerea gradientilor ionici transmembranari
- sferocitele sunt rigide iar n conditii de hipoglicemie si/sau a deficitului cii glicolitice
conduc la reducerea sintezei de ATP acumularea Na
+
& H
2
O ruperea membranei
hemoliz extravascular (la nivel splenic)
Tratament: splenectomia

12
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:

1. Defecte ale glicolizei anaerobe
Cauza deficit de piruvatkinaz
Mecanism: + sintezei de ATP deficitul func|ional al pompei ionice Na
+
/K
+

dependente eritrocite rigide hemoliz extravascular

2. Defecte ale yuntului pentozofosfailor
Cauza: deficit de glucoz-6-fosfat-dehidrogenaz (G-6P-D) cel mai frecvent defect
Mecanism: + glutationului redus + protec|iei antioxidante crize de hemoliz
extravascular declansate de:
o infec|ii virale
o substante chimice sau medicamente pro-oxidante

C. Anemii hemolitice prin defecte de sintez a Hb

1. Hemoglobinopatii calitative
Mecanism: alterarea secvenjei de aminoacizi la nivelul lanjurilor globinice (prin
substituirea unui aminoacid cu altul)

Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitar)
Etiologie: substituirea ac. glutamic cu valina n pozi|ia 6 a lan|ului HbS
Patogeneza:
- apari|ia unor situsuri patologice de interac|iune la nivelul 6 valinei ntre
moleculele adiacente de Hb neoxigenat la nivel circulatiei periferice
- polimerizarea progresiva a deoxiHb sub forma unor agregate dispuse liniar (ca
niste bastonase) = fenomen de siclizare responsabil de apari|ia formei rigide, de
secer a eritrocitelor n sngele venos cu 2 consecinte:
- anemie hemolitic cronic (hemoliz extravascular/splenic) cu
hiperbilirubinemie, icter si risc de litiaz biliar
- obstruc|ia vaselor microcircula|iei => crize acute ocluzive
dureroase cu infarcte tisulare (splin, ficat, rinichi, plmni)
- procesul de siclizare este:
- agravat de conditiile asociate cu hipoxie: altitudinea crescut,
efortul fizic, expunerea la frig, afectiunile asociate cu deshidratare
(favorizeaz cresterea concentratiei de Hb si polimerizarea ei),
acidoza si | 2,3 DPG (ambele afinitatea Hb pt. O
2
)
- initial reversibil prin | PaO
2
, apoi devine ireversibil si forma de
secer a eritrocitelor devine definitiv

2. Hemoglobinopatii cantitative
Mecanism: deficit parjial sau total de sintez a lanjurilor o sau globinice
Consecin(e:
- sintezei lantului afectat productiei de Hb a. hipocrom microcitar
- sinteza normal & acumularea lantului neafectat precipitate de Hb i.c. cu:

13
= afectarea maturarii precursorilor medulari & distructie la nivel medular
(eritropoiez inefectiv)
= alterarea membranei eritrocitare & hemoliza extravascular (splenic)

a) Alfa talasemia
Mecanism: delejia genelor ce codific sinteza lanjurilor o (cr. 16)
Normal: exist 2 gene ce codific sinteza lan|urilor u pe fiecare cr. 16 (u u / u u)
Patologic: muta|ia genetic const n dele|ia:
1 gena: - u / u u
o u talasemia 2 silen|ioas
o starea de purttor asimptomatic (carrier)
2 gene: - u /-u sau - - / uu
o u talasemia 1 specific (trait)
o anemie usoar, hipocrom microcitar
3 gene: - - / - u
o hemoglobina H (4) instabil, precipit i.c. (agregate insolubile = corpii
Heinz) lezarea membranei eritrocitare si hemoliz extravascular
o a. hemolitic sever, hipocrom microcitar
o splenomegalie
4 gene: - - / - - hemoglobina Bart (4) cu afinitate | pt. O2 si
imposibilitatea cedrii acestuia la nivel tisular deces in utero

b) Beta talasemia
Mecanism: deletia genelor ce codific sinteza lanjurilor (cr. 11)
Normal: exist 1 gen ce codific sinteza lan|urilor pe fiecare cr. 11 ( / )
Patologic: muta|ia genetic poate fi:
Beta talasemia minor (defectul heterozigot) cu:
anemie usoar microcitar
asimptomatic clinic
| cantitatea de HbA
2

Beta talasemia major sau anemia Cooley (defectul homozigot ) cu:
anemie sever, hipocrom si microcitara determinata de precipitarea excesului
de lanturi o la nivelul precursorilor eritrocitari si a eritrocitelor (corpii Heinz) cu
lezarea acestora
la nivel medular eritropoieza inefectiva & hiperplazie medulara pe seria
rosie determina:
invadarea corticalei osoase, tulburari de crestere & osteoporoza (risc de
fracturi pe os patologic)
inhibitia prin f.b. (-) a sintezei hepatice de hepcidina | excesiva a
absorbtiei fierului
complicatia major: suprancrcarea cu fier la nivelul ficatului,
cordului, gl. endocrine (tiroid, hipofiz, suprarenale)
apar focare de hematopoiez extramedular la nivel splenic & hepatic
hepato-splenomegalie



14
II. Anemii hemolitice prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice


1. Anemiile imunohemolitice

Mecanismul hemolizei: prezenta anticorpilor (Ac) antieritrocitari

A. Anemii imunohemolitice cu Ac la cald cea mai frecvent form
Mecanism:
o Ac reac|ioneaz la temperatura corpului (37C)
o sunt din clasa IgG orientati mpotriva Ag Rh
o IgG se fixeaz pe membrana eritrocitelor prin fragmentul Fab, iar fragmentul Fc
va fi recunoscut de receptorii corespunztori de pe suprafata macrofagelor
splenice eritrocitele sufer o transformare sferocitar si devin rigide
hemoliza extravascular (prin eritrofagocitoz)
Cauze:
- din cazuri idiopatice
- secundare: leucemii, limfoame (Hodgkin), boli autoimune (lupus eritematos), induse
medicamentos (o-metildopa)

B. Anemii imunohemolitice cu Ac la rece
Mecanism:
o Ac reac|ioneaz in vitro la rece (4C) clinic: paloare, cianoz, fenomene
Raynaud la extremitti cnd temperatura corpului scade sub 30C
o sunt din clasa IgM orientati mpotriva Ag I eritrocitar care det: i) aglutinarea
eritrocitelor (aglutinine) si ii) activarea complementului
o prin fixarea C3 pe suprafa|a eritrocitelor hemoliza intravascular (prin
activarea complementului)
Cauze:
idiopatice
infectii virale (v. Epstein-Barr, influenza)
bolile limfoproliferative (leucemia limfatic cronic)

C. Anemii hemolitice induse medicamentos
- Alfa-metildopa:
o induce a. hemolitic cu Ac la cald
- Penicilina, cefalosporinele:
o actioneaza ca Ag incomplet (hapten) ce devine Ag complet prin fixare
pe membrana eritrocitelor
o induce sinteza de Ac mpotriva complexului eritrocit-medicament
o n urma reac|iei Ag-Ac eritrocitele sufer o transformare sferocitar
hemoliz extravascular (reacjie de hipersensibilitate de tip II)
- Chinina, chinidina, fenacetina, izoniazida:
o formeaz complexe cu proteinele plasmatice

15
o induc sinteza de IgG sau IgM
o se formeaz complexe medicament-protein-Ac care se depun pe
membrana eritrocitelor sau trombocitelor hemoliz intra- sau
extravascular (reacjie de hipersensibilitate de tip III)


II. POLICITEMIILE (eritrocitozele)

Definiie: stri patologice caracterizate prin:
o Cresterea nr. eritrocitelor circulante
o Cresterea hematocritului peste:
45% la femei
48% la barbati
Consecinte fiziopatologice ale Ht :
o vscozittii sanguine accidente tromboembolice
o perfuziei tisulare + ofertei tisulare de O2 hipoxie tisular si suprancrcarea inimii
o activitatea medular crescut se nsoteste si de distructie celular crescut
nivelului seric al acidului uric risc de gut
Clasificare:
o Policitemii (eritrocitoze) relative
o Policitemii (eritrocitoze) absolute

Policitemiile relative

Defini(ie:
o Ht pe fondul reducerii volemiei
o nr. de eritrocite este NORMAL
Cauze:
o Starile sociate cu depletie de volum
diureza excesiva
arsuri severe
diarei profuze
o Policitemia de stress (sdr. Gaisbck)
apare la brbati de vrst medie, personalitate de tip I
asociaz frecvent cu obezitate si HTA
asimptomatic & nu necesit tratament

Policitemiile absolute

Defini(ie:
o Ht determinat de CRESTEREA ABSOLUT a nr. de eritrocite
Cauze:
o Policitemia primar (policitemia vera, b. Vaquez)
nivelul plasmatic de eritropoietin REDUS
o Policitemia secundar
nivelul plasmatic de eritropoietin CRESCUT

16
POLICITEMIA VERA

Definiie:
o proliferare de tip neoplazic a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este redus
Etiologie: neelucidat
Mecanism:
o afec|iune monoclonal a celulei stem pluripotente ce det.:
proliferare medular excesiv a precursorilor seriei rosii
leucocitoz si trombocitoz asociate
o este ncadrata n sindromul mieloproliferativ cronic ce cuprinde:
policitemia vera
trombocitemia esential
leucemia mieloid cronic
mielofibroza
Manifestri:
Cresterea nr. eritrocite + | hematocritului det. cresterea volumului si a vscozit|ii sngelui cu:
| riscului de accidente trombotice si infarcte tisulare (blocarea vaselor mici)
| TA
Clinic:
o pletora
o hepato-splenomegalie
o cefalee, vertij, tulburari de vedere
Paraclinic:
o nivelului seric al eritropoietinei si a excre|iei sale urinare
o | concentra|iei serice a vitaminei B12 si a transcobalaminei II
o | FAL

POLICITEMIILE SECUNDARE

Definiie:
o proliferarea reactiv a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este TOTDEAUNA crescut
Cauze:
1. Creterea fiziologic a eritropoietinei = ca rspuns la hipoxie det. de:
o Activitatea la altitudine crescut (+ presiunii par|iale a O
2
)
o Fumatul
o Afec|iunile cardiopulmonare nso|ite de hipoxie cronic:
BPOC cu CPC
ICC
Cardiopatiile congenitale cu sunt dr-stg (cianogene), ex. tetralogia Fallot
o Hemoglobinele patologice (methemoglobina, carboxihemoglobina)

2. Creterea ne-fiziologic a eritropoietinei = de origine tumoral det. de:
o Tumori renale (90%)
o Tumori hepatice (hepatom)
o Tumori din sfera genital (carcinom ovarian, leiomiom uterin)