TULBURAREA DE OPOZITIE 1.Epidemiologie Prevalenta variaza ntre 1.7 - 9.9% cu o medie de 5,5%. Vrsta de debut se considera a fi de 6 ani.

ni. n DSM IV apare o prevalenta de 2-16%.

2.Etiologie Se presupune ca etiologia este multifactoriala, cu origini n ncarc&# 141g67b 259;tura genetica si n factorii dezvoltarii. HANS STEINER (2000) enumera:

Factorii biologici Multi autori sunt de acord ca factorii genetici, de temperament si factorii constitutionali aflati n interactiune cu factorii sociali pot duce la aparitia Tulburarilor de opozitie si de conduita.

Factorii psihologici Teoria atasamentului gaseste similitudini ntre TC , insecuritatea nedezvoltarea atasamentului n primele perioade ale copilariei. si

Tulburarea de opozitie - antecedente defavorabile si a dezvoltarii unui atasament de tip anxios-evitant. Insecuritatea atasamentului prezice agresivitatea baietilor n primele clase si multiple probleme de conduita la scoala.

Factorii sociali Factorii sociali/ecologici precum: saracia, proasta functionare familiala si parentala, criminalitatea, se considera ca au un rol n aparitia acestor manifestari

Traiectorii developmentale Tulburarea de opozitie pare a fi destul de clara si bine conturata dar de fapt ea se dovedeste de cele mai multe ori a fi un continuum cu tulburarile de conduita si tulburarea de personalitate antisociala

90% dintre baietii care au tulburari de conduita ntrunesc si criterii pentru tulburarea de opozitie

3.Caracteristicile clinice. Criterii de diagnostic. Diagnosticul pozitiv - copilul pare adesea a fi greu de controlat si de dirijat. - la vrsta de 4 ani nu respecta ora de somn sau de masa, "trebuie sa-l chemi mereu pentru ca nu vrea sa vina cnd i spui". - refuza sa mannce si are frecvente "crize de ncapatnare". - tolereaza cu greutate frustrarea - cnd este refuzat adesea se nfurie si plnge sau tipa - mai trziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaza pe refuzul de a se pregati pentru scoala,la fel si "venitul la masa sau mersul la culcare". - agresivitatea este nesesizata n primii ani de viata, desi copilul pare mai "nervos", uneori chiar loveste, zgrie sau bate. Cnd este certat "ridica mna la mama sa" dar rareori face asta cu alte persoane - acte deliberate de distrugere a obiectelor - cnd se afla n afara casei, astfel de stari apar cnd doreste o jucarie de la un alt copil sau cnd i se ia o jucarie. Supararea este urmata imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil si sanctionat de ceilalti copii. - activitatea copilului este particulara - nu are rabdare, este mereu nelinistit. n acest context, concentrarea atentiei acestui copil este deficitara. Nivelul activitatii nsa pare rezonabil cnd vine prima oara la consultatie. Inconstant, copiii pot prezenta: - anxietate - spasm al hohotului de plns Comportamentul parintilor poate face parte din aspectul clinic al bolii: -comportament critic, rejectiv, sarac n caldura afectiva, pasiv si nestimulativ. -mamele pot parea depresive, anxioase -alti parinti reactioneaza altfel la "acesti mici ncapatnati" si devin iritati, exagerat de intoleranti. - poate aparea un cerc vicios ntre parinti si cel mic, care se simte rejectat si nesecurizat, devenind si mai dificil de stapnit.

Diagnosticul pozitiv: - informatii de la apartinatori , educatori , profesori, psiholog; - antecedentele personale fiziologice si patologice ale acestor copii: eventualele probleme intra- si perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care au afectat dezvoltarea. - antecedentele heredo-colaterale - descrierea manifestarilor, facuta de parinti sau aplicarea interviurilor "Aberant Behavior Checklist" si Nisonger sau - se va evalua gradul de perturbare a personalitatii parintilor , capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil sau ct sunt de permeabili pentru a accepta modificarile educationale propuse de terapeut. - vor fi observati mpreuna parintii si copilul pentru a putea stabili care sunt defectele n relationare si care mentin cercul vicios ntre "copilul negativist" si parintii sai - evaluarea si observarea copilului este importanta pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului si daca nu exista si alte conditii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul. -examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferential cu alte tulburari somatice ce pot declansa iritabilitatea si opozitionismul. Criterii de diagnostic DSM IV A.Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil si sfidator, care dureaza de cel putin 6 luni.Din urmatoarele 8 simptome sunt necesare cel putin 4 pentru a putea pune diagnosticul: 1) adesea si iese din fire; 2) adesea se cearta cu adultii; 3) adesea refuza sau sfideaza regulile stabilite de parinti; 4) adesea i scie pe ceilalti; 5) adesea i nvinovateste pe ceilalti pentru popriile lui greseli; 6) se supara si se nfurie cu usurinta pe ceilalti; 7) este furios si nelinistit aproape tot timpul; 8) este nemultumit tot timpul;

N.B. Se va lua n consideratie acest comportament numai daca apare mai frecvent si este mai grav dect la ceilalti copii de aceeasi vrsta cu el. B. Tulburarile sunt suficient de severe nct produc o severa afectare a functionarii sociale si ocupationale; C. Criterii de diagnostic diferential cu tulburarile psihotice sau tulburarile de dispozitie D.Tulburarile nu apartin tulburarii de conduita si copilul nu a mplinit 18 ani. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru Personalitate antisociala. Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Opozitionism sunt incluse n lista pentru tulburari de conduita: - copil sub 18 ani care nu prezinta antecedente personale fiziologice sau patologice importante, prezinta o dezvoltare psihomotorie de obicei normala, fara modificari somatice sau neurologice importante; - copilul prezinta dintotdeauna sau de la 3-4 ani: - crize de mnie, uneori cu spasm al hohotului de plns, care apare destul de frecvent; - un temperament "mai iute" care "se nfurie usor", "care se cearta mereu"; - incapacitatea de a respecta regulile, un copil care "se opune tot timpul", "un ncapatnat de mic", "care face numai ce vrea el"; - pare tot timpul nemultumit si "pus pe harta", i nvinovateste pe ceilalti pentru greselile lui; - nu prea este acceptat la joaca de ceilalti copii pentru ca "le strica jocul" sau "nu respecta regulile jocului", "face numai cum vrea el", "sare iute la bataie", "este certaret", "le strica jucariile"; - uneori sunt anxiosi, tematori n fata evenimentelor noi; nu sunt prietenosi, si fac cu greutate prieteni dat fiind felul lor de a fi; - cnd ajung mai mari ncep sa simta resentimentele celor din jur si comportamentul ostil se agraveaza: "ncep sa faca rau cu buna-stiinta", "sa-i loveasca pe ceilalti pe furis sau sa le distruga caietele sau ghiozdanul"; - simt ca nu sunt iubiti si parca "se nraiesc si mai tare"; - vor sa fie remarcati de educatori si profesori si ajung sa-i "prasca pe ceilalti copii", ceea ce le atrage si mai mult dezaprobarea celorlalti;

- puberii si adolescentii ncep sa sfideze autoritatea parintilor si regulile familiilor lor, crescnd furia si rejetul acestora, ceea ce agraveaza opozitia copilului; acestia alegnd ulterior calea drogurilor. Acest comportament opozitionist n perioada 3-5 ani are valente fiziologice n procesul neurodezvoltarii, fiind considerata "criza de opozitie" Opozitionismul provocator poate fi considerat o modificare n sens psihopatologic a "crizei de opozitie", prin permanetizarea sa ,prin cresterea severitatii sau prin transformarea sa ntr-o tulburare care modifica profund relationarea cu ceilalti si afectnd treptat procesul de edificare a personalitatii Ulterior se poate constata aparitia unei "dezvoltari dizarmonice de personalitate", cu un mare potential de transformare ntr-o tulburare de personalitate antisociala. 4.Examenele paraclinice si de laborator Nu exista teste cu valoare patognomonica. Este necesar screeningul hematologic, urinar, coproparazitologic, pentru a putea elimina posibilele etiologii organice ale iritabilitatii si instabilitatii emotionale n boli hematologice sau parazitare. Examenul EEG - pentru a diferentia Spasmul hohotului de plns din cadrul tulburarilor de opozitie de un eventual pattern epileptic Examenul CT, eventual RMN cnd antecedentele sau debutul brusc al manifestarilor disforice suspicioneaza un proces expansiv Examinarea psihometrica - este necesara pentru a stabili deficitul cognitiv care, uneori constientizat de copil, i creeaza acestuia o stare de ostilitate fata de ceilalti.

5. Diagnosticul diferential I.Prima etapa vizeaza toate bolile somatice si organice cerebrale ce se pot nsoti de agitatie si iritabilitate: boli hematologice, parazitare; boli cerebrale de etiologie toxica, traumatica, tumorala, inflamatorie, epilepsie. II.A doua etapa: -n perioada 2-5 ani "criza de opozitie" - perioada lui "ba nu", "asa vreau eu".

Persistenta acestui comportament peste vrsta de 6 ani, cu agravarea lui, la nceperea primului an scolar trebuie sa ridice semne de ntrebare si suspiciunea debutului TO

tulburarea reactiva de atasament n care copilul prezinta un comportament contradictoriu, caracterizat printr-o mixtura si ambivalenta afectiva, cu apropriere si respingere - rezistenta la deciziile familiei.

Copiii cu TO, de cele mai multe ori, nu provin dintre cei institutionalizati, desi si acestia pot dezvolta o astfel de manifestare n timp. De obicei copiii cu TO apartin unor familii care fac eforturi de a oferi copiilor conditii afective si materiale necesare dezvoltarii. - ntrzierea mintala - care poate prezenta comorbid tulburari de opozitie, dar efectuarea examenului psihometric releva deficitul cognitiv. - Dificultatile de nvatare - manifestari ostile si semne de nesupunere, cu protest si sfidarea regurilor, dar manifestarile nu sunt persistente, ci apar n conditiile n care presiunile externe sunt prea mari. - Tulburarile de conduita exista criterii pentru acest diagnostic: furt, minciuni, acte antisociale, cu violarea drepturilor altor persoane. Copiii cu TO nu prezinta astfel de manifestari desi pe parcurs, odata cu trecerea anilor, unii dintre ei pot ajunge la astfel de manifestari. - THDA - ncalca regulile si nesocotesc ndatoririle pentru scoala THDA si TO pot fi comorbide n 25-60% din cazuri. - Tulburarile pervazive de dezvoltare, Tulburarile afective, Tulburarile anxioase. 6.Tratament Managementul comportamentului opozitionist depinde de: severitate, de ct de grav sunt afectate relatiile cu ceilalti de ct de motivati sunt parintii pentru a interveni.

Consilierea familiala: - este indicat ca n cazul baietilor cu TO, tatal sa se implice mai mult n educatie dar uneori acest lucru nu este posibil; - obiectivul educational va fi stabilit mpreuna cu familia si axat pe comportamentul cel mai neadecvat cu ignorarea lui si cu recompensarea atitudinilor dorite, se va mentiona ce este "rau" si ce este "bine"; - mentinerea unui "jurnal" zilnic al comportamentelor "bune si rele" este de un real folos pentru a evidentia progresul sau pentru a schimba atitudinea cnd este necesar; - este bine uneori a efectua terapie de sfatuire cu mai multe familii cu aceeasi problema, ceea ce ajuta mult la aflarea altor cai de comunicare cu propriul copil si poate aduce o mare mbunatatire n perceperea propriului copil;

- sfatuirea familiei ajuta mult si la propria cunoastere a parintilor si la constientizarea eventualului conflict existent ntre mama si tata cu privire la decizile educationale; - parintii pot fi ajutati sa nteleaga importanta de a avea mai mult spatiu, att de necesar acestor copii.

Tratamentul individual - nu este folosit la vrste mici. Observarea jocului si interventia discreta poate aduce uneori informatii utile privind zonele de conflict.

Tratamentul psihofarmacologic Este eficace cnd tulburarea de opozitie este comorbida cu alte tulburari precum THDA, tulburari de conduita sau ntrziere mintala. Eventual tratament sedativ cu: - tioridazine , benzodiazepine - anticonvulsivante n doze mici. 7. Evolutie. Prognostic Tulburarea care apare n perioada prescolara are o evolutie foarte buna (posibil sa fi fost fost confundata cu criza de opozitie RICHMAN si colab.(1982) - citat de GRAHAM, 1999 - considera ca 2/3 din copiii cu tulburari bine definite n perioada de prescolar continua sa prezinte acelasi comportament cel putin si n primii ani de scoala; multi dintre ei vor dezvolta tulburari de conduita. Ameliorarea conditiilor familiale nu concorda ntotdeauna cu mbunatatirea simptomatologiei. BIEDERMAN, 1996, confirma ca multi baieti cu tulburari de opozitie evolueaza catre tulburarile de conduita la adolescenta de aceea, poate fi considerata o forma precoce a acesteia