ORIGINAL

Epilepsia generalizada idioptica con ausencias tpicas tratada con cido valproico: alteraciones neuropsicolgicas
Pablo A. Conde-Guzn, Ramn Cancho-Candela

Objetivo. Investigar el perfil neuropsicolgico de nios con crisis de ausencias tpicas tratados con cido valproico. Sujetos y mtodos. Se compara una muestra de 34 nios (14 nios y 20 nias) de 7 a 12 aos con diagnstico de ausencias tpicas en tratamiento con cido valproico (dosis media 30 mg/kg/da) con un grupo de referencia (28 nios sin problemas neurolgicos). El perfil neuropsicolgico se estima mediante la escala de inteligencia Wechsler para nios revisada y la batera neuropsicolgica de Luria-diagnstico neuropsicolgico infantil. Resultados. Los nios con crisis de ausencias tpicas con cido valproico presentan un cociente intelectual verbal significativamente menor que los nios del grupo de referencia, aunque el cociente intelectual manipulativo y el total no difieren significativamente; un perfil neuropsicolgico con puntuaciones significativamente menores que el grupo de referencia en todas las reas, excepto en regulacin verbal, cinestesia y estereognosia, percepcin visual, comprensin simple y comprensin gramatical; un deterioro importante en memoria lgica, memoria inmediata, aritmtica, estructura numrica, lectura, escritura, denominacin y articulacin; un dficit mnsico global, especialmente en memoria remota, memoria visual inmediata, memoria inmediata y memoria lgica; y alteraciones atencionales importantes. Conclusiones. Debemos considerar el perfil neuropsicolgico alterado con la finalidad de programar tratamientos neuropsicolgicos y rehabilitacin de la memoria y la atencin. Por ello, reivindicamos la necesidad de dotar las consultas de neuropediatra con neuropsiclogos que garanticen el anlisis sistemtico de las dificultades cognitivas y neuropsicolgicas tanto en el momento del diagnstico de la epilepsia como en su seguimiento, as como el apoyo escolar de estos pacientes. Palabras clave. cido valproico. Atencin. Ausencias tpicas. Epilepsia. Memoria. Perfil neuropsicolgico.

rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos; Universidad de Len; Len (P.A. Conde-Guzn). Unidad de Neurologa Peditrica; Servicio de Pediatra; Hospital Universitario Po del Ro Hortega; Valladolid, Espaa (R. Cancho-Candela). Correspondencia: Dr. Pablo A. Conde Guzn. rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Campus de Vegazana. Universidad de Len. E-24071 Len. Fax: +34 987 291 145. E-mail: pacong@unileon.es Aceptado tras revisin externa: 29.02.12. Cmo citar este artculo: Conde-Guzn PA, Cancho-Candela R. Epilepsia generalizada idioptica con ausencias tpicas tratada con cido valproico: alteraciones neuropsicolgicas. Rev Neurol 2012; 55: 65-73. 2012 Revista de Neurologa

Introduccin
La epilepsia es una patologa relativamente frecuente en la poblacin infantil, con una prevalencia de 3,4-11,3 casos por 1.000 [1]. Dentro de ella, las ausencias son el sndrome epilptico generalizado idioptico ms caracterstico de la edad escolar. Estn determinadas genticamente y se manifiestan, sobre todo, en nios entre los 4 y los 10 aos, con un pico entre los 5 y los 7 aos. Su incidencia anual es de 7/100.000 en los nios con epilepsia menores de 15 aos, con un ligero predominio entre las nias. Segn la clasificacin de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 2010, las crisis de ausencias se incluyen dentro de la epilepsia generalizada idioptica con ausencias [2]. En las ausencias tpicas, las manifestaciones clnicas tienen un principio y un fin bruscos. Se acompaan de descargas en el electroencefalograma de punta-onda generalizada rpida a 3 Hz, cuya duracin es la de la ausencia

clnica entre 4 y 20 s. Son favorecidas por el cansancio, las emociones y la hiperventilacin. Pueden estar asociadas a actividad clnica (mioclonas poco intensas de prpados y boca), tnica (revulsin de los globos oculares, extensin de la cabeza) o atnica (cada breve y ligera del tono), a actividades automticas o a modificaciones vegetativas (rubor, palidez, taquicardia, enuresis) [3]. Las ausencias tienden a desaparecer espontneamente y en el 80% de los casos responden a antiepilpticos especficos [4]. Aplicando los criterios estrictos para su diagnstico, la epilepsia con ausencias tpicas de la infancia tiene un pronstico excelente, ya que en la mayora de los nios se logra el control de las crisis a partir de las primeras tomas de cido valproico. En los casos resistentes, resulta eficaz la asociacin de etosuximida, y tambin son frmacos potencialmente eficaces la lamotrigina, el topiramato y el levetiracetam [5]. Los nios con ausencias tpicas suelen tener un cociente intelectual (CI) dentro de la media y un fun-

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cionamiento psicosocial bastante normalizado. Sin embargo, se vienen observando ciertas disfunciones neuropsicolgicas (principalmente problemas atencionales y de memoria) que son comunicadas por los profesores y los padres, y que, aunque leves, deberan considerarse a la hora de dar una respuesta psicoeducativa adecuada a estos nios. El perfil neuropsicolgico de las epilepsias parciales idiopticas ha sido ampliamente estudiado [6], no as el de las ausencias tratadas con cido valproico, a pesar de ser una patologa muy frecuente en la infancia. Por otra parte, en el mbito clnico espaol, no suele ser habitual que, de manera sistemtica, se realice una evaluacin neuropsicolgica previa al inicio del tratamiento farmacolgico de los nios con crisis epilpticas. Esta prctica suele ser comn en otros pases donde la coordinacin entre neuropediatras y neuropsiclogos es una rutina habitual en la atencin de los nios con epilepsia. La evaluacin neuropsicolgica permite obtener una lnea base del perfil neurocognitivo inicial, que puede ser comparado con el perfil posterior resultante de las modificaciones derivadas de las caractersticas electroclnicas de la propia epilepsia o de los efectos de la medicacin. En este estudio mostramos el estudio del perfil neuropsicolgico de nios con ausencias tpicas tratadas con cido valproico, con el objetivo fundamentalmente de comprobar si existen alteraciones en los aspectos mnsicos y atencionales.

tros. No existen diferencias significativas entre la edad del grupo de ausencias y el de referencia. Todos los participantes en el estudio tienen una capacidad intelectual normal evaluada con la escala de inteligencia de Wechsler para nios-revisada (WISC-R) [7]. El CI total medio de los grupos es 105,80 10,56 (rango: 88-124). No existen diferencias significativas en el CI total de ambos grupos. La edad de inicio de la primera crisis se presenta en un rango que va desde los 4 a los 8 aos (media: 5,1 1,2 aos), y el tiempo medio de tratamiento con cido valproico desde su inicio hasta la evaluacin neuropsicolgica es de 2,7 1,9 aos, con un mnimo de 6 meses y un mximo de 6 aos.

Instrumentos
El perfil neuropsicolgico se ha obtenido mediante dos instrumentos: la WISC-R [7] y la batera neuropsicolgica de Luria-diagnstico neuropsicolgico infantil (batera de Luria-DNI) [8]: Perfil neuropsicolgico WISC-R. Este perfil se obtiene mediante las puntuaciones en las subreas de la WISC-R. La WISC-R es una prueba ampliamente utilizada en neuropsicologa clnica en la edad escolar. Esto no significa que sea una prueba neuropsicolgica, aunque tiene una utilidad importante en el diagnstico neuropsicolgico [9]. Nyden et al [10] emplearon los datos obtenidos en la WISC-R para obtener los perfiles neuropsicolgicos en nios con dficit de atencin con hiperactividad, sndrome de Asperger y trastornos de lectoescritura. El perfil neuropsicolgico tambin ha sido establecido mediante el uso de esta prueba en nios con epilepsia [11,12] Perfil neuropsicolgico batera de Luria-DNI. Esta batera constituye un instrumento til y fiable para obtener perfiles neuropsicolgicos en nios en el mbito de la investigacin castellanoparlante. Los 19 subtests de la batera de Luria-DNI se organizan en nueve pruebas que, a su vez, exploran cuatro amplias reas de competencias: funciones motoras y sensoriales, lenguaje hablado, lenguaje escrito y aritmtica, y memoria. Mediante las tareas propuestas al nio en los 195 tems de los que est compuesta la prueba, se obtiene el perfil neuropsicolgico, que muestra en qu reas est el nio ms fuerte o ms dbil en comparacin con quienes, a su misma edad, han alcanzado un desarrollo normal de las competencias exploradas. En la tabla I puede verse la organizacin general de la batera de Luria-DNI.

Sujetos y mtodos
Muestra
La muestra est formada por 34 nios (14 nios y 20 nias) con diagnstico de ausencias tpicas reclutados de forma correlativa en servicios de neurologa y neuropediatra de centros sanitarios del mbito de Castilla y Len. Todos los nios reciben tratamiento con cido valproico (dosis media: 30 mg/ kg/da). Tambin contamos con un grupo de referencia formado por 28 nios que no manifiestan ningn problema neurolgico ni toman frmacos. Este grupo control fue reclutado de forma aleatoria entre una poblacin similar en edad, sexo y zona sociodemogrfica a la de los nios con ausencias. La proporcin de nias/nios de la muestra es de 10 a 7. El grupo de nios con diagnstico de ausencias tpicas tiene una media de edad de 8,7 1,26 aos. El grupo de nios de referencia tiene una edad media de 9,6 1,57 aos. Todos los nios son dies-

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Previamente a las sesiones de evaluacin, se solicita el consentimiento informado de los padres de los nios que van a participar en la investigacin. Se les explica claramente cules son los objetivos, metodologa y procedimientos del estudio. A cada sujeto se le aplican los dos instrumentos sealados en el apartado anterior (WISC-R y batera de Luria-DNI) para la obtencin de los perfiles neuropsicolgicos en tres sesiones diferentes: Sesin 1. Aplicacin de la WISC-R. Para aplicar los 19 subtests de la batera de Luria-DNI es necesario utilizar dos sesiones, debido a la extensin de esta prueba. Sesin 2. Aplicacin de las pruebas de motricidad, audicin, tactocinestesia, percepcin visual, orientacin espacial, audicin fonmica, comprensin simple y comprensin gramatical. Sesin 3. Aplicacin de las pruebas correspondientes a anlisis fontico, escritura, lectura, estructura numrica, operaciones aritmticas, memoria inmediata y memoria lgica. El orden de la aplicacin de la WISC-R y de la batera de Luria-DNI es contrabandeado, con la finalidad de evitar las influencias de las sesiones. Las sesiones de evaluacin son llevadas a cabo de manera individual con todos los sujetos en las primeras horas de la maana (inicio a las 10 horas), con el fin de minimizar las influencias debidas a la hora del da.

Tabla I. Organizacin general de la batera de Luria-DNI. Manual Motricidad Regulacin verbal Estructuras rtmicas Funciones motoras y sensoriales Audicin Tactocinestesia Tacto Cinestesia y estereognosia Percepcin visual Visin Orientacin espacial Audicin fonmica Habla receptiva Lenguaje hablado Habla expresiva Denominacin y narracin Anlisis fontico Lectoescritura Lenguaje escrito y aritmtica Aritmtica Operaciones aritmticas Inmediata Escritura Lectura Estructura numrica Comprensin simple Comprensin gramatical Articulacin y repeticin

Anlisis estadstico
Estudio analtico y observacional de casos ausencia/referencia. Todos los anlisis estadsticos se realizaron utilizando el programa estadstico SPSS v. 19.0. Se utilizaron sendos ANOVA de una va (ausencias) para analizar las diferencias de medias intergrupos (ausencias/referencia) respecto a los perfiles neuropsicolgicos evaluados mediante la WISC-R y la batera de Luria-DNI. En todos los casos se control el efecto atribuible al sexo y la edad. Con objeto de analizar si los grupos diferan respecto a la variable edad, se utiliz una t de Student para muestras independientes. Para analizar las diferencias debidas a la variable sexo, se emple la 2 de Pearson. En todos los casos se consider un nivel de significacin estadstica (p < 0,05).
Memoria Lgica

Resultados
Con objeto de comprobar si los perfiles neuropsicolgicos (obtenidos mediante el WISC-R y la bate-

ra de Luria-DNI) de los nios con ausencias tpicas son diferentes de los del grupo de referencia, se realizaron sendos ANOVA de una va. Los resultados muestran diferencias significativas entre los grupos en relacin con la combinacin lineal de las distintas subreas de la WISC-R (L = 0,677; F(11,50) = 2,164; p < 0,001; 2p = 0,323). El anlisis posterior de diferencias indica que los nios con crisis de ausencias tpicas bajo tratamiento con cido valproico manifiestan un CI verbal significativamente menor, aunque dentro del rango de la normalidad, que los nios del grupo de referencia (F(1,61) =5,954; p = 0,021); sin embargo, el CI manipulativo y el total no difieren significativamente. Los resultados se pueden apreciar en la tabla II.

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Tabla II. Cociente intelectual (CI) del grupo de nios con ausencias tpicas y el grupo de referencia. CI verbal Grupo con ausencias Grupo de referencia 98,45 12,83 107,68 7,97 CI manipulativo 103,18 14,1 106,15 11,99 CI total 101,36 12,93 108,36 8,23

Tabla III. Diferencias significativas entre los grupos de ausencias tpicas y referencia (batera neuropsicolgica de Luria-DMI). F(1,61) Manual Estructuras rtmicas Tacto Orientacin espacial Audicin fonmica Articulacin y repeticin Denominacin y narracin Anlisis fontico Escritura Lectura Estructura numrica Operaciones aritmticas Memoria inmediata Memoria lgica 41,186 8,716 13,772 14,434 15,014 106,507 24,852 17,415 7,295 13,258 10,768 5,014 14,877 18,487 p < 0,001 0,004 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,009 0,001 0,002 0,029 < 0,001 < 0,001 2p 0,407 0,127 0,187 0,194 0,200 0,640 0,293 0,225 0,108 0,181 0,152 0,077 0,199 0,236

Los resultados del anlisis estadstico muestran diferencias significativas entre los grupos en relacin con la combinacin lineal de los 19 subtest que componen la batera (L = 0,155; F(19,42) = 12,079; p < 0,001; 2p = 0,845). El anlisis de los resultados de cada uno de los subtests indica que el perfil neuropsicolgico de la batera de Luria-DNI de los nios con ausencias tpicas bajo tratamiento con cido valproico presenta puntuaciones significativamente menores que el grupo de referencia en todas las reas (p < 0,05), excepto en regulacin verbal, cinestesia y estereognosia, percepcin visual, comprensin simple y comprensin gramatical (Tabla III). Se encuentra un deterioro muy importante (con pun-

tuaciones muy bajas) (Fig. 1) en memoria lgica, memoria inmediata, aritmtica, estructura numrica, lectura, escritura, denominacin y articulacin. Los nios con crisis de ausencias tpicas en tratamiento con cido valproico presentan un dficit mnsico. Teniendo en cuenta los resultados de las dos pruebas que miden memoria en la batera de Luria-DNI (memoria inmediata y memoria lgica), y considerando, adems, los subtests que evalan la memoria en el test de la WISC-R, podemos obtener un perfil mnsico formado por los siguientes subtests: informacin (memoria remota), dgitos (memoria auditiva inmediata), figuras incompletas (memoria visual), rompecabezas (memoria de formas), claves (memoria visual inmediata), memoria inmediata y memoria lgica. El perfil mnsico se muestra en la figura 2. Como se observa en la figura 2, los nios con crisis de ausencias tpicas presentan un perfil mnsico globalmente deteriorado. Existen diferencias significativas (p < 0,05) entre los grupos para la memoria remota, memoria visual inmediata, memoria inmediata y memoria lgica. La memoria visual inmediata est especialmente afectada. Paradjicamente, se conserva intacta la memoria de formas. Como se ha mencionado, estos nios podran manifestar, asimismo, problemas atencionales. Si bien la nica prueba con significacin neuropsicolgica para la estimacin directa es el subtest de dgitos de la WISC-R (mide la atencin concentrada, adems de la memoria auditiva inmediata), podemos utilizar el tercer factor de la WISC, que es un ndice cognitivo complejo asociado con la capacidad de enfocar y mantener la atencin mientras se realizan tareas cognitivas superiores. Este perfil atencional se obtiene con las puntuaciones en los subtests de aritmtica, dgitos y claves. Las puntuaciones obtenidas por los dos grupos se presentan en la figura 3. Como se puede observar, en estos tres subtests, los nios con ausencias presentan puntuaciones inferiores respecto al grupo de referencia (p < 0,05) en las tres reas, siendo significativas las diferencias entre ambos grupos en dgitos y claves. El tiempo que los nios llevan en tratamiento con cido valproico no influye en el perfil neuropsicolgico. Sin embargo, la edad de inicio de la primera crisis afecta negativamente a la habilidad aritmtica, a la escritura y a la orientacin espacial.

Discusin
De los resultados obtenidos podemos concluir que los nios con crisis de ausencias tratados con cido

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valproico presentan alteraciones neuropsicolgicas; encontramos dficits mnsicos (fundamentalmente de memoria inmediata, memoria remota, memoria lgica y memoria visual inmediatas), problemas atencionales y alteraciones de la audicin fonmica, denominacin, escritura, lectura, estructuracin numrica y aritmtica. Estos datos continan la lnea de estudios anteriores que obtenan un incremento de dficits psicopatolgicos y cognitivos (lenguaje y atencin, especialmente) en el 25% de los nios entre 5 y 14 aos con epilepsia en especial la sintomtica cuando se los compara con otros nios [13]. En palabras de Campos-Castell, esto supone una limitacin significativa para su maduracin y los aprendizajes escolares, y suelen ser ignorados y descono cidos por sus educadores. El conocimiento en profundidad de las alteraciones asociadas podra suponer un elemento de justificacin a la hora de estimular con programas especficos a estos nios dentro del mbito psicopedaggico escolar. En este mismo sentido, Dodson et al [14] sealan que los nios con epilepsia presentan un riesgo de problemas cognitivos tres veces mayor que los individuos sin problemas neurolgicos. Se han demostrado dificultades de aprendizaje en un 30% de los nios evaluados, aunque no hay que olvidar que el 20% de la poblacin escolar general suele presentar tambin estos trastornos disfuncionales [13]. Se ha especulado sobre la etiologa multifactorial de estos trastornos, fundamentalmente para determinar el momento evolutivo en el que el nio es ms vulnerable al proceso epilptico [15]. La explicacin de los trastornos asociados en estos nios parece depender de tres factores: los efectos de la propia epilepsia, los dficits neuropsicolgicos asociados y los efectos secundarios de los frmacos antiepilpticos (FAE). Con respecto a las caractersticas de las crisis epilpticas, los estudios sobre los dficits neuropsicolgicos se han centrado en nios con crisis parciales idiopticas. En ellos se han encontrado problemas atencionales, dficits de las capacidades visuomotrices y motricidad fina [16,17], problemas de las funciones ejecutivas, de la memoria verbal inmediata [16,18] y del lenguaje [16,19]. Se han descrito alteraciones en atencin, memoria y problemas acadmicos en nios con el sndrome de Panayiotopoulos [6,20], y dificultades acadmicas y alteraciones comportamentales en nios con epilepsia benigna (rolndica y epilepsia idioptica occipital de Gastaut) [20]. Algunos estudios evidencian alteraciones transitorias de la motricidad bucofacial, de la articulacin y alteraciones fonolgicas, directamente correlacionadas con un foco epilptico ro-

Figura 1. Perfil neuropsicolgico (batera de Luria-DNI).

Figura 2. Perfil mnsico.

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Figura 3. Perfil atencional.

lndico (bilateral de predominio izquierdo) que desaparecan cuando el electroencefalograma se normalizaba [21]; y alteraciones en atencin y funciones ejecutivas en nios con epilepsia del lbulo temporal, independientemente del nivel de las funciones intelectuales que son comunicadas por un tercio de los profesores y padres de estos nios. En este contexto, los factores que ms contribuyen a desarrollar los problemas son la disfuncin bioelctrica, los tratamientos farmacolgicos y la disfuncin cerebral subyacente [22]. Las dificultades escolares constatadas han sido atribuidas, en muchas ocasiones, a los factores psicosociales ligados al impacto de las crisis y de los frmacos sobre el comportamiento del nio y su entorno [23], pero los estudios epidemiolgicos han minimizado el impacto de los factores ambientales sobre la escolaridad de los nios epilpticos [3]. Sin embargo, las alteraciones neuropsicolgicas apenas han sido estudiadas en el contexto de las crisis generalizadas, y ms concretamente en el campo de las ausencias tpicas de la infancia. Sabemos que el perfil cognitivo y neuropsicolgico depende del carcter focal o generalizado de la crisis. En este sentido, las epilepsias parciales estn ms asociadas a dficits comportamentales y cognitivos especficos de la zona epileptgena, mientras que las epilepsias generalizadas se caracterizan por una implicacin de los dos hemisferios [24]. Por este motivo, cabe

hacer una distincin obvia entre la epilepsia generalizada secundaria y la idioptica. En la primera, las dificultades neuropsicolgicas son ms graves en funcin de la alteracin de base y los nios suelen estar escolarizados en centros especiales. Por el contrario, en las epilepsias idiopticas, los nios acuden a centros ordinarios [25] y las dificultades encontradas, ms leves, no suelen atribuirse a los dficits neuropsicolgicos asociados a la enfermedad. En los estudios de nios con crisis generalizadas se observa afectacin de las funciones de base, aunque el dficit grave slo se presenta en epilepsias graves [26]. En este mbito, se han encontrado dificultades atencionales y de memoria de trabajo. Estos nios son descritos como inestables, impulsivos, distrados y altamente fatigables [24]. Otros estudios sealan riesgos de deterioros vagos e imprecisos, como en el caso de nios con ausencias con mioclonas periorales [5]. En general, los escasos estudios revisados describen que el estado mental de un nio afecto de epilepsia tipo ausencias tpicas es habitualmente normal, aunque algunos pacientes desarrollan trastornos conductuales, probablemente en relacin con la actitud de los padres u otros familiares y con los afectos adversos de la medicacin, que tienden en la actualidad a paliarse [27]. Este carcter de benignidad de las ausencias ha sido muy controvertido durante los ltimos aos a causa de las alteraciones neuropsicolgicas, comportamentales, lingsticas y escolares ltimamente encontradas [28, 29]. Contrariamente a ciertos sndromes epilpticos donde las alteraciones neuropsicolgicas han sido bien caracterizadas, el perfil cognitivo de los nios con ausencias ha sido menos estudiado [28]. Se admita clsicamente que las ausencias afectan a nios con CI medios y superiores. Con posterioridad, algn estudio como el nuestro seala que muchos nios con ausencias presentan problemas cognitivos. stos se han centrado principalmente en trastornos en los procesos atencionales, capacidades visuoespaciales y problemas mnsicos no verbales [30]. En otro sentido, se han sealado tambin problemas en el tiempo de reaccin. Estos hallazgos se han ratificado en la epilepsia infantil tipo ausencia durante perodos prolongados, mayor de 3 s de complejos punta-onda a 3 Hz [31]. Como se ha sealado, hemos encontrado problemas atencionales, mnsicos, de lectoescritura y aritmticos. De cualquier manera, el grado de afectacin cognitiva podra depender de factores etiolgicos causales, de la edad de inicio (peor cuanto ms precoz), de la duracin y de la frecuencia de las crisis en la fase activa [13], que conviene investigar en futuros estudios.

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Con respecto al tratamiento farmacolgico encaminado al control de las crisis, desde hace muchos aos es conocido que algunos nios con crisis epilpticas llevan asociadas determinadas alteraciones cognitivas, debidas, entre otras causas, al tratamiento antiepilptico [32]. Los efectos de la medicacin antiepilptica sobre las funciones cognitivas ya fueron comunicados por Lennox en 1942 [33]. Estos efectos han sido estudiados por numerosos autores en los ltimos 30 aos [34] y dependen de varios factores: del propio frmaco, de la dosis y de las asociaciones de frmacos cuando se utiliza la politerapia. En general, entre los llamados antiepilpticos de primera lnea se consideran ms dainos el fenobarbital y la fenitona, y con menos efectos secundarios la carbamacepina y el cido valproico, si bien no siempre se ha conseguido contrastar este hecho. De cualquier manera, los efectos adversos se multiplican al utilizar la politerapia. Los resultados hallados en los estudios con distintos frmacos son difcilmente comparables, debido a las diferencias en metodologa. Los efectos adversos de los distintos frmacos disminuyen cuando se utiliza la dosis adecuada [13]. Centrndonos en las dificultadas mnsicas asociadas a la farmacologa, se encuentra que los efectos ms adversos tienen lugar en aquellos pacientes afectos de una epilepsia parcial o focal (hasta un 20% manifiesta prdida de memoria, que se puede confirmar en un 82% a travs de los oportunos tests); se ve que este efecto suele estar en relacin con el origen lesional de la epilepsia, ya que, en ausencia de lesiones cerebrales, las diferencias entre los epilpticos y los controles no demuestran una tendencia clara del epilptico a desarrollar deficiencias cognitivas [13]. De cualquier manera, se sabe poco de la posible influencia que ejercen los FAE sobre la memoria y, en este sentido est trabajando nuestro equipo actualmente. Slo uno de ellos, el fenobarbital, ha sido objeto de estudios ms sistemticos, y la mayora apunta a que podra ejercer efectos perjudiciales. Estos posibles efectos sobre la memoria y las funciones cognitivas se han analizado comparando la fenitona, la carbamacepina, el clobazam y el cido valproico; se observ que la fenitona fue el nico de los cuatro frmacos que ejerci una influencia significativa sobre el rendimiento en los tests de memoria, y se registraron deterioros para concentraciones sricas medias subteraputicas [35]. De cualquier manera, estos estudios son muy antiguos; de hecho, alguno de estos frmacos, como la fenitona y el clobazam, no son prcticamente usados actualmente para el control de este tipo de crisis.

Con respecto al cido valproico, ste parece ser el frmaco ms seguro en cuanto a efectos neuropsicolgicos, cognitivos y conductuales. En la actualidad, parece que los efectos secundarios, cuando aparecen, suelen estar en relacin con el aumento que induce en los niveles plasmticos de otros FAE asociados. Se han descrito cambios de conducta, fundamentalmente hiperactividad, agresividad, irritabilidad y trastornos en el patrn normal de sueo. Varios estudios sealan efectos adversos mnimos sobre las funciones cognitivas; stos estn en funcin de la dosis. Aseguran que causa menos detrimento en las funciones intelectuales que otros frmacos comnmente usados, como la fenitona o el fenobarbital [13]. En nuestro caso, los nios estn tomando cido valproico en monoterapia por la buena respuesta en el control de las crisis y la mnima incidencia de efectos secundarios. Sin embargo, en un estudio preliminar, con una muestra de 37 nios con crisis epilpticas idiopticas (tanto parciales como generalizadas), nuestro equipo encontr que los nios tratados con cido valproico presentaban mayores problemas en escritura que los sujetos tratados con carbamacepina. En las subreas del WISC-R, encontramos que los nios tratados con cido valproico presentan mayores problemas en memoria visual inmediata, rapidez motora y atencin (estimados por las puntuaciones en claves) que los tratados con carbamacepina [36]. El mayor problema que se encuentra a la hora de valorar las repercusiones de los FAE sobre las funciones cognitivas estriba en el hecho de que, en la mayor parte de las investigaciones realizadas, se detectan defectos metodolgicos que dificultan la interpretacin de los resultados (politerapia, concentraciones plasmticas alcanzadas por los frmacos, etc.), y ello condiciona en la mayora de las ocasiones conclusiones contradictorias [37]. Todos los resultados expuestos hacen pensar que la importancia de la evaluacin neuropsicolgica en el examen del nio epilptico no debera tener discusin. El saber en qu momento y con qu frecuencia conviene realizarla se hace cada vez ms importante, como se desprende de un artculo publicado en el ao 2002 [38]. Este artculo recuerda que la evaluacin neuropsicolgica es fundamental en el estudio preoperatorio en la ciruga de la epilepsia infantil, y que tambin debe serlo en su diagnstico. Los datos referentes al pronstico escolar, social y profesional a largo plazo de los sujetos con epilepsia en la infancia demuestran sin ambigedad que el riesgo de dificultades de aprendizaje, y de adaptacin social y profesional, es signifi-

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cativamente ms elevado que en otra afectacin crnica [39]. No estamos de acuerdo en que en las ausencias tpicas exista una afectacin grave en el mbito escolar, aunque, como demostramos en este estudio, aparecen dficits en memoria, atencin, lectoescritura y clculo que deberan ser tenidos en cuenta. En concordancia con nuestra hiptesis, Metz-Lutz [3] seala que, aunque la epilepsia resistente al tratamiento antiepilptico tiene fuertes repercusiones sobre el aprendizaje escolar y que la evaluacin neuropsicolgica debe ser continuada a lo largo de toda la enfermedad, tambin en las formas denominadas benignas se debe realizar una evaluacin neuropsicolgica exhaustiva que aporte datos sobre las alteraciones cognitivas que, por lo general, afectan poco a las estimacin global de la eficiencia intelectual, y que solamente es realizada en los casos en que los nios presentan problemas de aprendizaje o de comportamiento. En las epilepsias benignas, la evaluacin neuropsicolgica aportar datos muy tiles a la hora de hacer modificaciones sobre el proceso de enseanza-aprendizaje o sobre la indicacin especfica del tipo de frmaco. Por otra parte, la evaluacin neuropsicolgica inicial permite disponer de una lnea base del rendimiento del nio en los diferentes dominios de la cognicin que puede ser comparada mediante la tcnica test-retest para comprobar beneficios y efectos secundarios de los frmacos en funcin del tipo de crisis. En conclusin, y a pesar de recomendar nuevos estudios aumentando el tamao de la muestra, comprobando el funcionamiento mnsico y atencional con otro tipo de pruebas ms especficas, comparando el efecto de diferente tratamiento farmacolgico y diferentes tipos de crisis, podemos afirmar que los dficits mnsicos y atencionales observados justifican la necesidad de realizar un diagnstico precoz del perfil neuropsicolgico de estos nios con la finalidad de realizar una atencin directa (apoyo neuropsicolgico y psicopedaggico) en el mbito de integracin de los centros de escolarizacin. Debemos considerar este perfil neuropsicolgico deteriorado en la orientacin neurolgica y psicoeducativa, as como en el tratamiento neuropsicolgico y la rehabilitacin de la memoria y la atencin. Reivindicamos, por todo ello, la necesidad de dotar las consultas de neuropediatra de los especialistas en neuropsicologa que garanticen el anlisis sistemtico de las dificultades cognitivas y neuropsicolgicas en el momento del diagnstico de la epilepsia y en su seguimiento.

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Idiopathic generalized epilepsies with absence seizures with valproic acid treatment: neuropsychological disorders
Aim. To analyze the neuropsychological profile of children with absence seizures treated with valproate. Subjects and methods. Sample of 34 children from 7 to 12 years with absence seizures treated with valproate (median dose: 30 mg/kg/day) and 28 controls. We get the neuropsychological profile by applying the Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R) and Luria-DNI Battery. Results. Children with absence seizures manifest verbal IQ significantly lower (p < 0.05) than the control group but within normal. The neuropsychological profile Luria-DNI is significantly lower (p < 0.05) than the control group in all areas except in regulation verbal, kinesthetic, visual perception, comprehension and understanding simple grammar. This is a serious deterioration profile in the areas of logical memory, short-term memory, arithmetic, numerical structure, reading, writing, naming, and articulation. Children with absence seizures have a significant memory deficit. Memory profile measured with the Luria-DNI Battery and the WISC-R appears generally deteriorated when compared with the control group (p < 0.001) although there is a paradoxical preservation of shape memory. The short-term auditory and visual memory and logical memory are particularly affected. In the epileptic group, the attentional profile (estimated by the third factor of the WISC-R) is generally deteriorated when compared with the control group. Conclusions. We consider in children with this diagnosis and treatment, the neuropsychological profile described to strengthen deficient neuropsychological and psychoeducational areas. Above, we claim the need, in the consultations of neuropediatrics, the neuropsychlogists to ensure the systematic analysis of neuropsychological and cognitive difficulties both at the time of the diagnosis and follow-up of epilepsy. Key words. Attention. Epilepsy. Memory. Profile. Typical absences. Valproic acid.

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