[Rev. Med. Clin.

Condes - 2006; 17(1): 26 - 30]

Sndrome lumbocitico
Dr. Fernando Larraguibel S. Departamento de Ortopedia y Traumatologa. Unidad de Columna. Clnica Las Condes.

Resumen

Resumen

En el presente trabajo se analiza la evolucin histrica del concepto de lumbocitica y se hace nfasis en las distintas causas que lo producen, as como tambin en las regiones donde se puede producir la compresin radicular, plexo lumbosacro o la compresin troncular y los atrapamientos neurales que pueden simular un sndrome lumbocitico. Tambin se destaca que el tratamiento es distinto, dependiendo de la etiologa y el lugar o sitio anatmico donde se produce la compresin de los elementos nerviosos. As mismo, se realiza un anlisis de las diferentes regiones donde se puede producir la compresin de las races lumbares, del plexo lumbosacro o del tronco citico en su emergencia por la pelvis (sndrome piriforme), por lo anterior el tratamiento se orienta en base a la etiologa del sndrome y a la regin donde se produce la compresin, lo que permite sistematizar el estudio y el diagnstico del sndrome lumbocitico.

lumbocitico. Esta afeccin se conoce desde tiempos inmemoriales y forma parte de la historia de la medicina desde Hipcrates. Sin embargo, no fue hasta el ao 1933 cuando Mixter y Barr (6) publicaron el prolapso del disco intervertebral, causado por una hernia del ncleo pulposo (HNP), que pudo establecerse una causal mecnica en este sndrome. Otra causa probable de este cuadro corresponde a trastornos degenerativos de los discos intervertebrales (4-10). En Chile, los primeros trabajos relacionados con este cuadro fueron realizados por los profesores Asenjo, Balladares, Urrutia y Rivera Santelices (7-8), y el primer caso operado en el pas fue realizado por el profesor Flix de Amesti en 1936.

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ANTECEDENTES Pocas dolencias en el ser humano han merecido tanto estudio como el sndrome

CoNCEpToS ANATomo-fiSiolgiCoS Nervio citico: El nervio citico es el ms largo y grueso de la anatoma (y es la prolongacin de las races lumbares cuarta, quinta, primera, segunda y tercera sacra, cuyo entrelazamiento forma el plexo sacro).

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Estas races emergen del conducto raqudeo a travs de los agujeros de conjuncin y en contacto ntimo con los discos intervertebrales. En el mbito de la escotadura citica mayor, todos los componentes del plexo se unen formando un tronco comn; el nervio citico. ste abandona la pelvis por la porcin infrapiramidal de la mencionada escotadura, entre la tuberosidad isquitica y el trocnter mayor, y desciende al compartimiento posterior del muslo, entre el msculo semimembranoso y semitendinoso. Por dentro del bceps crural, al llegar al hueco poplteo, se hace superficial dividindose en citico poplteo interno y externo. El citico poplteo interno recorre verticalmente el hueco poplteo atravesando el anillo del soleo para formar el nervio tibial posterior, que cruza verticalmente la pierna y contornea el maleolo interno, bifurcndose en la planta del pie en dos ramas; plantar interno y externo, despus de inervar los msculos de la cara posterior de la pierna. El citico poplteo externo se separa del interno en el ngulo superior del hueco poplteo y rodea el cuello del peron para bifurcarse en el espesor del peroneo lateral largo, formando el nervio msculo cutneo y el tibial anterior. En este largo recorrido desde la columna lumbosacra hasta la punta del pie, el nervio citico y sus ramas atraviesan puntos especialmente vulnerables, como los agujeros de conjuncin, articulaciones sacro iliacas, hueco poplteo y cuello del peron. Los principales elementos sensitivos del citico se originan en las races lumbares cuarta, quinta y primera sacra, y proporcionan fibras tctiles dolorosas y termosensibles a sus dermatomas respectivos. Estas fibras se relacionan con el dolor, el sentido de posicin y la presin profunda de gran cantidad de msculos tendones, cpsulas y ligamentos de las articulaciones del pi, tobillo, rodilla y articulaciones sacro iliacas. Adems, el nervio recurrente sinuverte-

bral inerva las pequeas articulaciones interapofisiarias, el anillo fibroso de los ltimos discos lumbares, el ligamento nter espinoso y el amarillo. Lumbocitica: Se puede describir como una sensacin dolorosa que el enfermo refiere en la regin lumbosacra, regin gltea y cara postero externa de la extremidad inferior. Los impulsos que interpretamos como dolorosos son conducidos por fibras amielnicas que parten de terminaciones libres distribuidas por la piel, estructuras subcutneas y viscerales. Los componentes sensitivos del citico que provienen de las races lumbosacras, suministran fibras dolorosas, trmicas y tctiles a sus territorios respectivos. Los estmulos nocivos aplicados a cualquiera de las estructuras inervadas por el citico desde el canal raqudeo hasta los ortejos, excitan las fibras dolorosas y las terminaciones nerviosas somticas y viscerales en el tronco mismo del nervio, provocando dolor. En la lumbocitica, el dolor se produce por irritacin directa de la divisin posterior primaria de la raz comprimida. Cualquier estmulo aplicado a la raz intratecal o extratecal se acompaa siempre de dolor irradiado en el dermatoma correspondiente de la raz estimulada. Este dolor se produce al ponerse tensa la raz bajo la presin del material discal herniado y aumenta por cualquier circunstancia que contribuya a distender dicha raz. Esto constituye la manifestacin clnica de la citica que precede a la aparicin de los trastornos reflejos o motores. Las races lumbosacras pueden irritarse tambin por la presencia de neurotransmisores producto de la degeneracin discal, cuando las races son estimuladas al ms leve contacto, se produce irradiacin del dolor en forma atpica al dermatoma correspondiente. En algunas ocasiones las sensaciones son interpretadas como provenientes de un punto diferente de su origen verdadero. A esto se le llama un dolor referido.

Clasificacin: Existen numerosas clasificaciones del sndrome lumbocitico (1). La ms frecuente se basa en la etiologa, clasificndose como: 1.- Lumbocitica raqudea o proximal. 2.- Lumbocitica pelviana (por irritacin sacro iliaca). 3.- Lumbocitica troncular. 4.- Lumbocitica psicosomtica o funcional. Causas ms frecuentes de lumbocitica raqudea (2): Prolapso del disco intervertebral (HNP). Sndrome de las facetas. Estenosis forminal. Estenosis raqudea. Sndrome de cauda equina. Tumores vertebrales primitivos (benignos y malignos). Tumores metastsicos (prstata, mama, tiroides, hipernefroma). Espondilodiscitis (estafilocosica, tfica, TBC). Espondilo artritis anquilosante (enfermedad de Bechterew).

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Causas ms frecuentes de sndrome lumbicitico de origen pelviano: Espondilo-artritis anquilosante. Tumores sacroliacos. Sacroiletis infecciosa (pigena o TBC). Tumores del tero, recto o prstata. Aneurismas de la arteria ilaca interna. Obsttrica (por compresin del plexo entre la pelvis y la cabeza fetal). Causas ms frecuentes de lumbocitica trncular (lesin en el tronco citico o sus ramas terminales): Por inyecciones intramusculares. Por compresin o contusin en las luxo-fracturas de la cadera. Tumores de citico (neurofibromatsis de Reckelinghausen). Sndrome del piriforme. Neuritis insterticial del citico (viral).

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Tumores del hueco poplteo (ganglion o quiste sinovial, aneurisma de la arteria popltea, osteocondromas del cuello del peron). Causas ms frecuentes de lumbocitica psicosomtica y funcional: Procesos de somatizacin. Procesos conversivos (HI). Problemas gananciales. Cuadro clnico del sndrome lumbocitico (1-2): El sndrome radicular se presenta en forma predominante con: Sntomas raqudeos: como dolor provocado por la tos, estornudo y presin directa. Irradiacin radicular del dolor: se produce por compresin directa de la raz, habitualmente por una HNP cuyo dolor se exacerba con las maniobras de distensin del nervio citico (signo de Lasgue) y compresin del nervio. Dficit neurolgico, ya sea sensitivo, motor o de los reflejos. Cuadro clnico del sndrome lumbocitico de origen pelviano: Carencia de sntomas espinales. Dolor de origen pelviano irradiado hacia extremidad inferior. Trastornos sensitivos difusos en la regin gltea y cara posterior del muslo. En la lumbocitica, el dolor es la forma habitual de comienzo del cuadro. Posteriormente se produce irradiacin citica en el trayecto de este nervio, que en ocasiones alcanza hasta los dermatomas respectivos, segn la raz comprimida. En los casos de HNP en L3- L4, el dolor se irradia por la regin antero-interna del muslo y cara interna de la pierna. En HNP en L 4- L5, el dolor se irradia por la cara posterior del muslo, posteroexterna de la pierna, dorso del pie y en ocasiones alcanza hasta el primer ortejo y en la HNP en L5- S1, se irradia por la cara posterior del muslo, regin postero-externa de la pierna y borde externo del pie, pudiendo alcanzar hasta el quin-

to ortejo. El dolor radicular se caracteriza por presencia de parestesias (sensacin de hormigueo), disestesias (sensacin de fro o calor) o dolor urente (quemante). Signos en sndrome lumbocitico: 1.- Signo de Lasgue positivo (5): Dolor al elongar el nervio citico con la maniobra descrita por Lasgue. 2.- Signo de Gower`s: Aumento del dolor citico con la dorsiflexin del tobillo. 3.- Signo de OConnell: Dolor en el nervio femoral al producir hiperextensin de la cadera. Asociados a los sntomas descritos, se pueden producir signos de irritacin citica, que se traducen indirectamente en dolor citico al realizar determinadas maniobras, como la maniobra de valsalva (aumento de la presin del lquido cefalorraqudeo al estornudar, que produce irradiacin citico radicular), o signos de dficit neurolgico radicular, que pueden ser motores (paresias), sensitivos (hipostesia) o ausencia de los reflejos patelares y aquilianos. Cuadro clnico del sndrome lumbocitico troncular (12): 1.- Ausencia de sndromes raqudeos o pelvianos. 2.- Dolor en la cara posterior del muslo y pierna hasta el taln. 3.- Alteraciones sensitivas y motoras de tipo troncular, multiradicular (puntos de Valleix dolorosos). El sndrome lumbocitico, como se ha descrito anteriormente, es producido por factores mecnicos siendo la hernia del ncleo pulposo (HNP), la ms frecuente de las causas (aproximadamente 85%), seguido por la estenosis del conducto raqudeo o del agujero de conjuncin y espondilolistesis. Los tumores intra-raqudeos, los procesos infecciosos y las causas inflamatorias de la columna, como artritis reumatoide y espondilo-artritis anquilosante, que simulan un sndrome lumbociatico son menos frecuentes.

La mayor frecuencia de las hernias del ncleo pulposo se produce entre los 30 y 50 aos de edad. Estas hernias se clasifican segn su relacin con el anillo externo del disco en: 1.- Hernias protruidas: el material nuclear deforma el anulus, sin escapar el contenido. 2.- Hernia extrada: el material discal sale del anillo fibroso, pero mantiene su relacin con el disco. 3.- Hernia secuestrada: el material discal no guarda relacin con el disco intervertebral. Diagnstico del sndrome lumbocitico (9): El examen fsico y la anamnesis siguen siendo fundamentales para el diagnstico de este sndrome, que tiene un origen multicausal. Generalmente, en la historia del paciente se encuentra el antecedente de haber realizado un esfuerzo de magnitud variable o simplemente no se encuentra el mecanismo desencadenante y es nicamente degenerativo, producindose como primera manifestacin de la degeneracin discal y/o HNP. El diagnstico requiere de un examen fsico y neurolgico exhaustivo. Es importante examinar al paciente desnudo y observar la marcha tanto en punta de pies como en talones en busca de signos y sntomas de dficit motor o alteracin de los reflejos. Posteriormente solicitar al paciente flectar la columna, si existe una HNP se irradiar el dolor al trayecto citico y a las extremidades inferiores, de lo contrario, se encontrar una disminucin de la movilidad y una contractura muscular. En caso de sndrome facetario encontraremos dolor con la extensin de la columna y las flexiones laterales. Es importante realizar tambin palpacin sobre las apfisis espinosas. Esto orienta hacia el segmento comprometido al producirse dolor. Posteriormente es importante buscar dolor a la palpacin en la emergencia y en el trayecto del nervio citico, este es

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generalmente positivo en casos de irritacin radicular por HNP. En los procesos agudos existir contractura muscular paravertebral. El examen motor se realiza buscando dficit de grupos musculares inervados por las races ms frecuentemente comprometidas (L5 y S1). Cuando hay compresin de la raz L5 existir disminucin de fuerzas del glteo medio, extensores de tobillo y ortejos y cundo hay compromiso de S1, disminucin de fuerzas del glteo mayor de los flexores de tobillo y flexores de ortejos. Al examinar reflejos, en hernias del nivel L3 L4 puede encontrarse disminucin del reflejo patelar, en hernias nivel L4-L5 del reflejo tibial posterior, en HNP L5-S1 del reflejo aquiliano el que puede estar disminuido o ausente. Los trastornos sensitivos afectan a los dermatomas correspondientes. En caso de una compresin de la raz L4 puede existir disminucin de la sensibilidad en la cara interna de la pierna. Cundo se trata de la raz L5, se produce una disminucin de la sensibilidad en la cara posteroexterna de la pierna, dorso del pie y primer ortejo y cuando se trata de la raz S1 existir una hipoalgesia en la cara externa de la pierna, borde externo del pie y cuarto y quinto ortejo. Diagnstico por imgenes del sndrome lumbocitico (11): Es recomendable solicitar al paciente una radiografa de columna lumbosacra de pie antero-posterior y lateral, y radiografa de quinto espacio en proyeccin lateral a fin de descartar problemas de alineacin, espndilolistesis ltica o stmica, tumores u otras patologas especialmente visibles en radiografas. Cundo exista sospecha clnica de un proceso dinmico (dolor citico que se desencadene por los movimientos de la columna), se sugiere solicitar radiografas dinmicas. Scanner o TAC: En general se realiza como examen posterior a la resonancia magntica, especialmente cundo se requiere visualizar

el detalle seo de la columna. Habitualmente se solicita por niveles, como por ejemplo, columna lumbar desde L3 a S1, ya que a este nivel se presenta con mayor frecuencia esta patologa. Resonancia magntica (11): La resonancia magntica (RM) es el examen de eleccin en la patologa de columna, dado que no produce irradiacin al paciente y en ella es posible visualizar trastornos de los tejidos blandos, discos, mdula espinal, races, y distintos tipos de hernias (HNP). De esta misma manera entrega informacin sobre estructuras seas, ligamentos, msculos, etc. Generalmente se solicita RM por imgenes con contraste endovenoso (Gadolneo DTPA) en caso de cirugas previas o hernias discales recidivadas. Estudio neurofisiolgico: Tiene utilidad cuando la clnica no es clara para determinar el nivel y la magnitud del compromiso radicular, especialmente cuando ste ya se ha producido, a fin de compararlo con los estudios sucesivos o para diferenciar el compromiso radicular de una afeccin troncular. Se considera tambin de utilidad en casos gananciales o de simulacin, ya que este examen permite objetivar la ausencia de lesin radicular o troncular, siendo su resultado negativo en estos casos. Tratamiento del sndrome lumbocitico (1-3-11): Inicialmente el tratamiento de este sndrome es sintomtico, dado que en la mayora de los casos se produce regresin en un periodo variable de tiempo. En general el tratamiento consiste en reposo en cama por dos a tres das, segn la intensidad de los sntomas, uso de antiinflamatorios no esteroidales, relajantes musculares, fisioterapia y crioterapia. El tratamiento de la HNP es habitualmente conservador en la mayora de los casos, excepto cuando existe compromiso neurolgico severo, sn-

drome de la cauda equina o falla del tratamiento mdico en un plazo no inferior a las tres a seis semanas. El tratamiento siempre debe orientarse hacia la etiologa. En casos de HNP, espondilolistsis y estenosis raqudea se debe plantear terapia especfica. Complementariamente pueden utilizarse infiltraciones epidurales (9) o peridurales con corticoides de depsito como la metilprenisolona (depomedrol). Se complementa adems con tratamiento kinsico segn el diagnstico especfico. En casos como espondilolistesis ltica o stmica o HNP extruida, la fisioterapia en general proporciona un alivio sintomtico. Criterios de derivacin al especialista: 1.- Toda lumbocitica que no mejore con tratamiento mdico por tres semanas. 2.- Lumbocitica en que el diagnstico etiolgico no esta claro. 3.- Lumbocitica con dficit neurolgico especialmente motor.

CoNCluSiN El sndrome lumbocitico es una entidad de origen multicausal. Las causas ms frecuentes corresponden a HNP, espondilolistesis, raquiestenosis y otras causas menos frecuentes. La determinacin de la o las causas debe orientar el tratamiento hacia la etiolga, teniendo en cuenta un manejo multidisciplinario, sobre la base de equipos de trabajo. Nota: El tema Sndrome Lumbocitico fue presentado por el autor en el Grand Round de Clnica Las Condes en noviembre de 2004.

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