Sunteți pe pagina 1din 11

Curs XVIII. Enterobacterii. E.

coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Morganella Caractere generale ale Enterobacteriilor


Enterobacteriile sunt bacili Gram negativi, nesporulai, glucozo-fermentativi, oxidazo-negativi, catalaz pozitivi, facultativ anaerobi, reduc nitraii la nitrii, pot fi lactozo-pozitivi sau lactozo-negativi Pot fi imobili sau mobili, prin flageli peritrichi. Enterobacteriile sunt microorganisme ubiquitare, provenind din intestinul omului sau animalelor; se gsesc rar i tranzitoriu ca saprofii n alte zone anatomice, dar pot determina infecii extraintestinale, n special la pacieni cu factori de risc: imunodeprimai, extreme de vrst, factori locali etc. (Fig.!). Fig. l . Localizarea infeciilorcauzate de enterobacterii.

Localizare infectii
Abcese Infectii digestive Infectii urinare

Pneumonii Meningite Infectie plaga Septicemie

Enterobacteriile pot fi implicate n infecii invazive I n toxinoze sau infecii mixte (toxiinfecii). ntre enterobacterii exist patogeni recunoscui, din care fac parte Salmonela, Shigella i Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica i E. coli enterohemoragic (EHEC) i condiionat patogeni, cum sunt: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus etc. Unele enterobacterii au capacitatea de a provoca toxinoze, ca urmare a elaborrii de toxine i enzime. Toate conin endotoxin, dar numai unele pot elabora exotoxine, aa cum sunt enterotoxinele: unele tulpini de E. coli, Salmonella, Shigella dysenteriae,

Yersinia enterocolitica.

Prezenta E. coli sau a "coliformilor" de contaminare fecal a apei.

constituie n sntatea public un indicator

ncadrare

taxonomic

Familia Enterobacteriaceae const ntr-un mare numr de microorganisme care au caracterele generale enumerate, divizibile n genuri pe baza relativei stabiliti a unor caractere biochimice i serologice. Ordin: Enterobacteriales Familie: Enterobacteriaceae Din aceast fam ilie fac parte 7 triburi, 20 de genuri, peste 100 de speci i Tabel 1 - Enterobacteriaceae - Triburi

IEscherichieae IEdwardsiellae Isalmonellae IKlebsiellae Structura antigenic

[proteae Yersineae Erwineae

Principalele antigene ale Enterobacteriaceaelor sunt: antigenul somatie O (lipopolizaharidul sau endotoxina), antigenul H, flagelar i antigenul de suprafa Vi, la Salmonelle. Enterobacteriile capsulate (Klebsiella, unele tulpini de E. coli) posed antigene K, capsulare. La Salmonella, antigenele O i H sunt utilizate pentru identificarea serologic, respectiv desemnarea serovarului n cadrul speciei Salmonella enterica.

Escherichia coli
1. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Minidefinitie Incadrare taxonomica Implicare n patologia uman Microbiologie - principalele caractere si implicatii in patogeneza diagnosticul microbiologie Factori de patogenitate Patogenie Raspunsul imun Notiuni de epidemiologie si profilaxie Diagnosticul de laborator

si

Cuvinte cheie: bacili gram negativi, glucozo-fermentativi; dispoziie necaracteristic; infecii digestive: EPEC, ETEC, EIEC, EHEC - sindrom hemolitic uremie, Eagg; infecii urinare, infecii extradigestive; meningita nounscutului cu E. coli Kl; infecii nosocomiale - BLSE

1.

Minidefinitie

Escherichia coli este o specie de enterobacterii conditionat patogena, cu exceptia tulpini lor enterohemoragice, care cuprinde tulpini lactozo-pozitive, de obicei mobile, indoi pozitive, care nu produc hidrogen sul furat si nici ureaz. II. Incadrare taxonomica E. coli si Shigella sunt foarte apropiate taxonomie - nu se pot distinge la nivel de specie (mai ales daca E. coli este si imobil). Ambele fac parte din tribul Escherichiae.
Sunt separate ca specii din considerente III. Implicare n patologia uman practice. Cauzeaza unele boli asemanatoare.

Principalele afeciuni n care Escherichia coli poate fi implicat etiologie sunt boala diareic, infeciile urinare i infeciile extraintestinale. Principalele patotipuri diareigene de Escherichia coli sunt: EPEC, ETEC, EIEC, EHEC i fenotipurile enteroagregative. n etiologia infecii lor urinare este implicat fenotipul uropatogen de Escherichia

coli.
Dintre infeciile extraintestinale n care E. coli poate fi implicat fac parte: meningitele (E. coli Kl - meningite neonatale), bacteriemii, septicemii, infecii respiratorii, plgi, leziuni posttraumatice etc. Patotipuri diareigene EPEC CE. coli enteropatogen)

- Fig. 2

Serotipuri asociate de obicei cu diareea la copil Leziuni caracteristice morfologice cu aderare i distrugerea
mvazie

microvililor,

fr

Clinic: febr, diaree, vom, great, de obicei fr snge n scaun

Fig. 2. EPEC

Epiteliu intestinal

ETEC

CE.

coli enterotoxigen)

Diaree asemanatoare holerei, dar de un grad mult mai bland "Diareea calatori lor" Toxina termolabil Choleragen-like

Toxina termostabil -

Activeaza adenilcicIaza Formeaza AMPc Afecteaza secreia de ap/ioni Activeaz guanilat-ciclaza Formare de GMPc Afecteaza reabsorbia de apalioni - Fig. 3 asemntor cu shigelloza (scaun cu snge).

ElEC (E. coli enteroinvaziv)

Tabloul clinic este cel de dizenterie, Bacteria invadeaz celula epiteliala. Fig. 3 - ElEC

E. coli

---.
EHEC (E. coli enterohemoragic) De obicei, tulpinile fac parte din serotipul 0157:H7 Fig. 4- EHEC (Fig. 4)

Epiteliu intestinal

Imagine ME de transmisie

Sursa tulpini lor EHEC este exogen, legat cel mai frecvent de consumul de carne neprelucrat termic, sindromul purtnd i denumirea de "diaree de hamburger". Principalele aspecte clinice sunt: Scaun hemoragie: diaree cu snge n cantitate mare, puine leucocite, pacient afebril Sindrom hemolitic uremie: anemie hemolitic, trombocitopenie, insuficien renal

n etiologie este implicat Vero toxina "shiga-like",

cu activitate hemolitic ..

Tratamentul bolii diareice cauzate de microorganisme condiionat patogene se face prin nlocuire de lichide. Antibioticele nu se utilizeaz n general dect n afectri sistemice (Ex. sindrom hemolitic uremie). Infeciile urinare cu E. coli sunt mai frecvente la femei dect la barbai. La femeile gravide, datorit modificrilor de sarcin (relaxare a musculaturii netede, staz urinar, constipaie), exist condiii mai favorabile de dezvoltare a infeciei. n urin sunt prezente leucocite i microorganisme. Tratamentul infeciilor urinare monobacteriene se face cu Quinolon de a doua generaie i cotrimoxazol, timp de 1-3 zile. n infeciile urinare complicate, cu infecie pluribacterian, se aplic terapie combinat, de ex. aminoglicozide i quinolone de a doua generaie, timp de peste 5 zile. Tulpinile implicate n infecii urinare prezint fimbrii, organite cu rol n adeziunea la epiteliul urinar.

Fimbrii E. coli

ee
V'

V'

~~T-~,-~-.~-.~~~Lo

--

galactoza - glicolipide - glicoproteine

IV.

Microbiologie - principalele diagnosticul microbiologie

caractere si implicatii in patogeneza

si

Din specia Escherichia coli fac parte bacili Gram negativi, care fermenteaz glucoza cu producere de gaz, lactoz pozitivi, de obicei mobili, indoi pozitivi, ureaz negativi. Exist i tulpini imobile, Shigella-like. IV. Factori de patogenitate sunt: capsula, adezinele, endotoxina, toxine - n

Principalii factori de patogenitate funcie de tipul de E. coli. V.

Patogenie PriTa etap a infeciei cu E. coli este aderena la epitelii, n care sunt implciate fimbriile. In infeciile de tip invaziv urmeaz o etap n care sunt depaite limitele

epiteliului, iar bacteria ptrunde n interiorul celulei epiteliale (EIEC). n infeciile de tip toxinoze, toxinele acioneaz fr ca microorganismul s depeasc limitele epiteliului. n infeciile extraintestinale are loc ptrunderea la nivelul esuturilor i/sau circulaiei sanguine, urmat de cantonarea la nivelul unor focare secundare (ex. meninge). Capsula este un factor care crete patogenitatea, implicat n activitatea antifagocitar, care n acelai timp mpiedic aciunea anticorpilor i a antibioticelor. VI. Raspunsul imun Rspunsul VII. imun este specific de tip. i profilaxie a infeciilor cu E. coli

Noiuni de epidemiologie

Infeciile urinare i extraintestinale sunt de obicei endogene, n timp ce infeciile digestive sunt exogene, adic tulpinile provin din mediul exterior. Profilaxia infeciilor intestinale const n msuri de asigurare a siguranei alimentelor i surselor de ap. Profilaxia infeiilor meningeale neonatale este asigurat prin controlul secreiei vaginale a gravidei i adoptarea msurilor adecvate n cazul colonizrii vaginale cu tulpini de E. coli, n special de tip K 1. VIII. Diagnosticul de laborator

Prelevatele n infeciile cu E. coli pot fi: urin, snge, materii fecale, LCR, secreie de plag chirurgical etc. E. coli cultiv pe medii obinuite: agar snge, agar Mc Conkey, ABTL. Pe mediile difereniale este lactoz pozitiv. Este aerob, facultativ anaerob, dezvoltnd colonii de tip S Smooth , M Mucoid , pentru tulpinile capsulate, mai rar R Rough

.
Identificarea preliminara, pe baza setului minimal de teste biochimice (TSI, MILF, uree) se face pe baza urmtoarelor caractere: lactoz pozitiv, nu produce hidrogen, indoi pozitiv, mobil (rar imobil), ureaz negativ. Identificarea biochimic pe baza unui set lrgit de teste biochimice se poate face cu ajutorul galeriilor comerciale, ca de exemplu galeria API E. Identificarea serologic cu ajutorul serurilor O i H orienteaz diagnosticul cu privire la tipurile de E. coli cu posibil implicare n boala diareic (EPEC, ETEC, EIEC, EHEC etc.). n infeciile grave este important testarea sensibilitii la antibiotice. n infeciile invazive generalizate, meningeale etc. au fost implicate tulpini rezistente la aminoglicozide, quinolone etc. O problem de sntate public este creterea rezistenei la beta-Iactamine prin ctigarea de factori de rezisten multipl (beta-Iactamaze cu spectru extins, carbapenemaze etc., n special la tulpinile care sunt implicate n infecii asociate ngrijirilor medicale (Fig. 5). n scop epidemiologic se poate realiza tipizarea molecular a ADN, de exemplu prin electroforez n cmp pulsator.

Fig. 5. Evidenierea Beta Lactamazelor cu Spectru Extins (BLSE)

Beta-Iactamaze CU spectru extins testul dublului disc (DO)


CTX = Cefotaxim

CAZ

= Ceftazidim

AMC Amoxicilina + Clavulanic)

Jarlier, V., Nicholas, M.-H., Fournier, G. and Philippon, A. ( 1988)Reviews of Infectious Diseases 10,867-78.

CPD = Cefpodoxim Ideal Klebsiella pneumoniae, E.coli

Klebsiella pneumoniae 1. Il. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. Minidefinitie Incadrare taxonomica Implicare n patologia uman Microbiologie - principalele caractere si implicatii in patogeneza si diagnosticul microbiologie Factori de patogenitate Patogenie Raspunsul imun Notiuni de epidemiologie si profilaxie Diagnosticul de laborator

Cuvinte cheie: bacili gram negativi, glucozo-fermentativi. ureaz pozitivi, imobili, capsulai (pictur de miere); dispoziie necaracteristic; infecii pulmonare, urinare, meningite, infecii nosocomiale - BLSE, carbapenemaze 1. Minidefinitie

Din Genul Klebsiella fac parte bacili Gram negative, glucozo-fermentativi, lactozo-pozitivi, ureaz pozitivi, ncapsulai, cu aspect characteristic de "pictur de miere" pe mediile de cultur. Produce hidrogen sulfurat i are un spectru de metabolizare a aminoacizilor variabil, n funcie de specie

II.

Incadrare taxonomic

Ord in: Enterobacteriales Familie: Enterobacteriaceae Trib: Klebsiellae Specii mai frecvent izolate K. rhinoscleromatis III.

de

la om:

K. pneumoniae,

K.

oxytoca,

K.

ozenae,

Implicare n patologia uman

Bacteriile din Genul Klebsiella pot fi prezente n flora normal a tractului respirator superior i tractului intestina!. Principalele afeciuni n care Klebsiella spp pot fi implicate sunt: pneumonia, infecii nosocomiale invazive (septicemie, meningit), enterite, infecii de plag, infecii urinare, infecii ale plgii arse etc. Persoanele expuse la risc sunt: nou nascuii, alcoholicii, arii, pacienii spitalizai, persoane cu afeciuni asociate i imunitate compromis. Se presupune c ar putea fi implicat i n etiologia unor boli autoimune, de tipul spondilitei ankilopoietice. Microbiologie - principalele caractere si implicatii in patogeneza si diagnosticul microbiologie Klebsiella spp. sunt bacili Gram negativi, glucozofermentativi, lactozo-pozitivi pe McConkey, capsulai (aspect de pictura de miere pe medii neselective) - 77 tipuri capsulare; imobile. Klebsiella pneumoniae este indoi negativ (# K. oxytoca), nu produce hidrogen sulfurat, produce gaz din glucoz n cantiti mari (= oxytoca) , este ureaz pozitiv ( = K. oxytoca), malonat pozitiv (# K. ozenae); lizindecarboxilaz pozitiv i fenilalanindeaminaz negativ (=oxytoca). Reduce nitraii la nitrii, deci reacia VogesProskauer este pozitiv (= K. oxytoca). V. Factori de patogenitate IV.

Principalii factori de patogenitate sunt: capsula, aerobactin (proteina care leag fierul), endotoxina, rezistenta la antibiotice: ESBL, carbapanemaze), adezine. VI. Patogenie - comun cu a altor enterobacterii. Capsula i confer abiliti speciale n infeciile respiratorii i meningeale Raspunsul imun Imunitatea este specific de tip.

VII.

VIII.

Notiuni de epidemiologie

si profilaxie

Profilaxia se aplic n special n infeciile nosocomiale i const n msurile uzuale de limitare a acestui tip de infecii: igiena minilor, screening-ul i izolarea pacienilor care vin din zone endemice pentru tulpini cu fatori de rezisten, aplicarea unor proceduri corespunztoare pentru manevrele de ngrijire invazive etc. IX. Diagnosticul de laborator

Principalele prelevate sunt: sputa, snge, materii fecale, LCR, urina etc. Identificarea preliminar se realizeaz cu setul minimal de teste biochimice: TSI (lactoza pozitiv, hidrogen pozitiv), MILF (imobiI, indoi variabil), uree pozitiv. Pentru un diagnostic de mai mare acuratee pot fi utilizate galeriile API E, care furnizeaz un set lrgit de teste biochimice Identificarea serologica se poate face n laboratoare specializate, dup schema Kauffman - Orscov, prin aglutinare, coaglutinare, latexaglutinare etc. n scop epidemiologic este posibil tipizarea bacteriofagic, cu ajutorul schemei Slopek-Milch i a schemei autohtone Popovici, precum i tipizarea molecular (PFGE Pulse Field Gel Electrophoresis). n cazul Klebsiellei spp. izolate din infecii nosocomiale este foarte important testarea sensibilitii la antibiotice, avnd n vedere frecvana n cretere a tulpini lor rezistente la beta+lactamine, carbapeneme etc.

Genul Proteus i genurile nrudite: Providencia, Morganella Cuvinte cheie: bacili gram negativi, glucozo-nefermentativi. mediile neselective, infecii urinare, digestive, extradigestive migreaz n vI pe

Caracterele commune ale acestor genuri sunt: capacitatea de a degrada oxidativ aminoacizii (fenilalanindeaminaza pozitiv este caracteristica), precum i mobilitatea accentuat pe medii neselective. Denumirea speciei Proteus sugereaz versatilitatea, Proteus fiind cunoscut ca un zeu al mrii care i poate schimba forma dup voie. (Fig. 6) Fig. 6. Zeul Proteus

Specii Proteus importante in patologie sunt: P. vulgaris, P. mirabilis, P. penneri. Principalele caractere ale Proteus spp. sunt: bacili Gram negativi, glucozofermentativi, lactozo-negativi pe McConkey, foarte mobili (invazie, fenomen Dienes la linia de demarcaie ntre dou tulpini de Proteus diferite, fenomen de ctrare), indoi variabil cu specia (pozitiv pentru P. mirabilis), produce hidrogen sul furat, produce gaz din glucoz n cantiti mici, ureaz pozitivi, lizindecarboxilaz negativi. Proteus vulgaris are ornitindecarboxilaza i citrat Simmons de obicei pozitive. P. mirabilis, P. penneri sunt maltoz pozitive. Fig. 7. Proteus spp. Fenomenul de invazie i fenomenul Dienes

Microorganismele din Genul Proteus sunt condiionat patogene. Fac parte din flora normala a tractului intestina!. n infeciile urinare ocup al doilea loc, dup E. coli. Sunt implicai de asemenea n gastroenterite, toxiinfecii alimentare i infecii nosocomiale: septicemie, infecii de plag, infecii urinare, infecii la ari. Persoanele maio expuse la risc sunt: arii, pacieni spitalizai, pacienii cu deficite imunitare etc. Principalii factori de patogenitate sunt: endotoxina, motilitatea accentuat, plasticitatea, adezinele, rezistena la antibiotice. Se nrudesc antigenic cu Rickettsiile, motiv pentru care reactia Weil-Felix pentru diagnosticul rickettsiozelor de primoinfectie se face cu serovaruri Proteus OX 19, OX2 i OXK. Diagnosticul bacteriologie are multe elemente commune celorlalte enterobacterii condiionat patogene. Principalele prelevate sunt: urina, sngele, materiile fecale Identificarea preliminar se face pe baza caracterelor de cultur: invazie, i cu ajutorul testelor minimale multitest: TSI, MILF, uree. Se utilizeaz setul lrgit de teste biochimice, de exemplu galerii API E. Identificarea serologic se face cu ajutorul schemei Weil i Felix. n scop epidemiologic se poate utilize tipizarea bacteriofagic sau tipizarea molecular (de exemplu PFGE). Este necesar tgestarea sensibilitii la antibiotice, mai ales n infeciile nosocomiale grave.

10

Genul Providencia Specii izolate din prelevate umane: Providencia retgerii, stuartii, alcalifaciens, rustigianii. Caractere distinctive fata de Proteus: nu invadeaz mediile gelozate 2%, scindeaz malonatul, cresc pe citrat Simmons, nu produc sau produc extrem de puin gaz din glucoz (excepie Providencia alcalifaciens). Sunt implicate n patologie n infecii urinare, infecii extraintestinale nosocomiale, enterite sporadice sau n focare (in special P. alcalifaciens). Diagnosticul bacteriologie urmeaz schema com,un infeciilor cu enterobacterii. Prelevatele pot fi: urin, snge, materii fecale etc. Identificarea preliminar se face pe baza aspectului coloniilor lactoz negative, absena invaziei, caracterele pe medii minimale multitest TSI, MILF, uree sau API E, fiind asemntoare cu cele ale bacteriilor din Genul Proteus. Identificarea serologic este posibil pentru P. re ttgeri, P.stuartii si P. alcalifaciens. Este necesar testarea sensibilitii la antibiotice. Genul Morganella Este desprins din Proteus (denumire veche Proteus morganii). Este mobil, dar nu invadeaz mediul. Produce fenilalanindeaminaz, ureaz, ornitindecarboxilaz I indoI. Poate cauza infecii urinare, infecii postoperatorii, rar infectii generalizate. Diagnosticul bacterilorogic se face pe prelevate ca: urina, materiile fecale, rar alte produse. Identificarea preliminar se bazeaz pe absenta invaziei, TSI, MILF, uree cu hidrogen sulfurat negativ, indoI pozitiv, citrat Simmons totdeauna negativ. Pentru creterea calitii identificrii de poate utiliza setul lrgit API E. Identificarea serologic are valoare practic limitat. Este frecvent sensibil la nitrofurantoin i tetracicline. Chromagarul este un mediu de cultivare relative recent introdus n bacteriologia medical, oferind o mai bun posibilitatea de identificare rapid preliminar, pe baza diferenelor de culoare ntre diferitele specii de enterobaterii. Conine analogi de substraturi naturale, cu proprieti cromogene.

11