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DVIDAS E RESPOSTAS FREQUENTES EM MEDICINA NUCLEAR

Fonte: http://www.sbbmn.org.br. Acessado em 26/07/2011.

Medicina Nuclear

Alguns radioistopos emitem radiao beta, com muito maior poder de ionizao dos tecidos que a radiao gama. Estes materiais tambm tm sua captao dirigida para certos tecidos, como no j citado exemplo do iodo-131 que captado pela tireide. Quando administrados em altas atividades, estes istopos podem ser empregados com finalidade teraputica (no exemplo citado, o iodo-131 permite a reduo seletiva do parnquima glandular em casos de hipertireoidismo ou mesmo o tratamento de metstases do carcinoma bem diferenciado da tireide). Medicina Nuclear uma especialidade mdica que emprega fontes abertas de radionucldeos com finalidade diagnstica e teraputica. Habitualmente os materiais radioativos so administrados in vivo e apresenta distribuio para determinados rgos ou tipos celulares. Esta distribuio pode ser ditada por caractersticas do prprio elemento radioativo, como no caso das formas radioativas do iodo, que a semelhana do iodo no-radioativo captado pela tireide que o emprega na sntese hormonal. Outras vezes o elemento radioativo ligado a um outro grupo qumico, formando um radiofrmaco com afinidade por determinados tecido, como no caso dos compostos a base de fosfato ligados ao tecncio-99m que so captados pelos ossos. Nas aplicaes diagnsticas a distribuio do radiofrmaco no corpo do paciente conhecida a partir de imagens bidimensionais (planares) ou tomogrficas (SPECT), geradas em um equipamento denominado cmara cintilogrfica. A maior ou menor captao dos compostos permite avaliar a funo dos tecidos, ao contrrio da maioria dos mtodos radiolgicos que do maior nfase na avaliao anatmica dos rgo. A avaliao funcional realizada pela medicina nuclear traz, muitas vezes, informaes diagnsticas de forma precoce em diferentes patologias. A radioatividade da maioria dos elementos empregados cai para a metade (tempo denominado de meia vida) em questo de horas ou dias e a radiao emitida do tipo gama, similar aos raios X. O tempo de permanncia dos materiais radioativos no corpo do paciente ainda mais reduzido considerando-se que muitas vezes ocorre eliminao deste pela urina. Tomando como exemplo o tecncio-99m, istopo empregado para a marcao da maioria dos radiofrmacos, verificamos que sua meia-vida de apenas 6 horas e emite radiao gama com energia de 140 keV. A dose de radiao baixa dose de radiao dos procedimentos diagnsticos , de forma geral, similar ou inferior de outros mtodos diagnsticos que empreguem raios X.

Quais as indicaes da cintilografia de perfuso miocrdica? So vrias as indicaes da cintilografia de perfuso miocrdica. As principais so: a) no diagnstico de isquemia miocrdica decorrente de coronariopatia obstrutiva em pacientes com probabilidade pr-teste intermediria. Exemplos: paciente assintomtico com teste ergomtrico positivo, paciente sintomtico com teste ergomtrico negativo, mulheres com angina atpica, etc. b) em pacientes com coronariopatia obstrutiva conhecida, a cintilografia importante na avaliao da repercusso isqumica de leso limtrofe (30 a 60% de obstruo pela coronariografia), c) em coronariopatas importante na estratificao de risco e avaliao prognstica de pacientes com angina estvel, e conseqentemente no auxlio da deciso teraputica (clnica X cirrgica). d) na estratificao de risco ps-IAM e angina instvel e na estratificao de risco para pacientes que vo se submeter a cirurgias no cardacas (em especial vascular) e) na avaliao de isquemia aps procedimento de revascularizao miocrdica ou angioplastia. (deteco de reestenose ou complicaes) f) deteco da presena de viabilidade miocrdica em pacientes com miocardiopatia isqumica com disfuno ventricular g) diagnstico precoce de isquemia em unidades de dor torcica h) avaliao de isquemia na populao peditrica nos casos de anomalia coronariana congnita e doena de Kawasaki. Dra. Mariza Izaki, mdica nuclear do Servio de Radioistopos do InCor em So Paulo-SP Qual a justificativa para empregar a cintilografia de perfuso miocrdica na investigao de isquemia miocrdica? A avaliao direta das coronrias no seria mais recomendvel? So dois exames cujos princpios so distintos, e no necessariamente excludentes. Inicialmente a cintilografia um estudo no-invasivo, enquanto a coronariografia invasiva, portanto mais sujeita s complicaes. Isquemia miocrdica por definio caracteriza-se por uma desproporo entre oferta e consumo de oxignio e a cintilografia miocrdica capaz de diagnosticar a presena de isquemia, enquanto a coronariografia avalia a presena de leso obstrutiva nas coronrias, e esta no necessariamente leva isquemia, que depende de fatores como circulao colateral, massa muscular envolvida alm da subjetividade na quantificao das leses.

O resultado da cintilografia alm da alta sensibilidade (> 85%) e especificidade (> 85%) no diagnstico da presena de isquemia miocrdica, fornece dados de importncia prognstica, que so a base da conduta teraputica. Pacientes com cintilografia de perfuso normal , apresentam um risco de eventos cardacos menores que 0,5 % ao ano, mesmo pacientes sabidamente coronarianos, com angina estvel, diante de uma cintilografia miocrdica normal, apresentam um risco de eventos cardacos em torno de 0,9 % ao ano (Maddahi, 2001). Por outro lado, um exame alterado, vai definir prognstico, alm de auxiliar na deciso teraputica. Quanto maior a extenso e a intensidade das alteraes cintilografia, maior a chance de eventos cardacos (Lette,1995 ). O achado de dilatao transitria da cavidade ventricular esquerda nas imagens aps o estresse e/ou incremento na captao pulmonar de tlio-201, definem uma situao de altssimo risco para eventos futuros com um valor preditivo positivo de 70 %. Quando comparamos a porcentagem de eventos cardacos ao ano de pacientes submetidos teraputica medicamentosa com pacientes submetidos revascularizao miocrdica, de acordo com os achados da cintilografia de perfuso miocrdica, constatamos que nos casos com alteraes discretas, a sobrevida muito semelhante, enquanto diante de alteraes de grau acentuado a populao com tratamento clnico apresenta taxa de 4.6 % de eventos cardacos ao ano contra 1,3 %/ ano da populao submetida revascularizao. (Hachamovitch , 1998). A introduo da aquisio de imagens sincronizadas ao ECG (Gated SPECT), proporcionou ainda a possibilidade da adio da avaliao da funo ventricular esquerda aos achados da perfuso miocrdica. Portanto o uso da cintilografia no se restringe unicamente ao diagnstico apresentando dentro do contexto clnico um papel muito mais amplo na conduo de pacientes. Dra. Mariza Izaki, mdica nuclear do Servio de Radioistopos do InCor em So Paulo-SP Quais as diferenas entre os principais radiofrmacos utilizados para o estudo de perfuso miocrdica: Tlio-201, MIBI-99mTc e Tetrofosmin99mTc? O mais importante ressaltar que no h diferenas significativas de sensibilidade ou especificidade em termos diagnsticos entre os radiofrmacos, independentemente do tipo de estresse utilizado. Os traadores marcados com tecncio-99m (SESTAMIBI-99mTc e Tetrofosmim-99mTc) apresentam pequenas diferenas entre si na biodistribuio (relao hepato-renal) e pequenas diferenas tcnicas ( marcao a quente X marcao a frio ). As imagens so praticamente indistinguveis. Na grande rotina clnica, os traadores marcados com tecncio-99m so mais utilizados por apresentarem caractersticas fsicas mais adequadas cmara de cintilao, pela sua maior disponibilidade e menor custo operacional. Apenas em situaes especficas como na avaliao da presena de viabilidade miocrdica em pacientes com miocardiopatia isqumica, o estudo com tlio-201 (com protocolo de reinjeo) apresenta sensibilidade superior ao estudo convencional utilizando radiofrmacos marcados com tecncio-99m.

Dra. Mariza Izaki, mdica nuclear do Servio de Radioistopos do InCor em So Paulo-SP Quais as principais indicaes e informaes fornecidas ventriculografia radioisotpica de equilbrio (Gated blood pool)? pela

A ventriculografia radioisotpica um mtodo no-invasivo de avaliao da funo, que permite a avaliao qualitativa e quantitativa da funo biventricular (global e segmentar) simultaneamente. Embora se utilize de material radioativo ( 280 Ci/kg de pertecnetato de sdio-99mTc) na marcao in vivo de hemcias, vale a pena ressaltar que os riscos de contaminao do sangue bem como a taxa de exposio radioativa so extremamente baixos, o que permite sua utilizao seriada no seguimento de adultos e crianas. Efeitos colaterais so praticamente inexistentes. Neste estudo, o paciente monitorado e seu sinal eletrocardiogrfico utilizado como marcador de referncia do ciclo cardaco. So adquiridas imagens seqenciais ( de 16 a 64 ) do intervalo R-R do eletrocardiograma durante cerca de 15 a 20 minutos, o que permite a anlise de uma quantidade bastante significativa de batimentos cardacos ( cerca de 600 a 900 ). Alm da anlise visual (qualitativa) da contrao cardaca, atravs da avaliao das contagens radioativas obtidas das fases sistlica e diastlica do ciclo cardaco, possvel obter parmetros quantitativos da frao de ejeo de ventrculo esquerdo, frao de ejeo do ventrculo direito, fraes de ejeo segmentares, frao de regurgitao, parmetros indiretos da funo sistlica e diastlica como taxa mxima de esvaziamento ventricular (PER) e taxa mxima de enchimento ventricular (PFR). Consideram-se como valores normais o achado de uma frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE) maior ou igual a 55 % e de uma frao de ejeo do ventrculo direito (FEVD) maior ou igual a 45 %. As indicaes clnicas principais so na avaliao ventricular nos casos de: coronariopatias, valvopatias, miocardiopatias, miocardites, cardiopatias congnitas, transplante cardaco , cor pulmonale, etc. O estudo pode ser realizado em vrias projees, o que possibilita a avaliao de segmentos miocrdicos distintos ( ex: ICO ). Pode tambm ser realizado na vigncia de exerccio isomtrico, exerccio isotnico e durante infuso de drogas, visando avaliar a reserva miocrdica (ex: ICO, valvopatias, etc). Em comparao com outros mtodos de avaliao da funo ventricular, a ventriculografia radioisotpica apresenta-se como um mtodo bastante reprodutvel, independente de alteraes morfo-geomtricas dos ventrculos e apresentando baixa variao inter e intra-observador (ex:seguimento de miocardiopatias). Dra. Mariza Izaki, mdica nuclear do Servio de Radioistopos do InCor em So Paulo-SP

Qual o valor da cintilografia de perfuso miocrdica na avaliao do prognstico e predio de eventos cardacos em pacientes com doena arterial coronariana? A cintilografia de perfuso miocrdica apresenta papel fundamental na avaliao de prognstico e predio de eventos em todos os segmentos e formas de apresentao da Doena Arterial Coronariana. O estudo capaz de estratificar pacientes estveis e sabidamente coronariopatas em baixo risco (taxa inferior a 0,8% ao ano) ou alto risco (acima de 3% ao ano) para eventos ou morte de causa cardiovascular, conforme a perfuso miocrdica mostre-se normal ou marcadamente alterada; infere prognstico na estratificao psinfarto com grande poder de diferenciar os pacientes que tero boa evoluo de acordo com os achados do scan (como localizao, tamanho da rea do infarto, presena de isquemia residual e desempenho contrtil do ventrculo esquerdo) e tambm possui importante papel na triagem de pacientes com dor torcica na sala de emergncia, com valores de predio negativo para eventos cardiovasculares, diante de um padro perfusional normal, prximo a 99%. Dr. Fernando Salis, mdico nuclear do Servio Rio Preto de Medicina Nuclear, So Jos do Rio Preto-SP Quais os possveis padres de perfuso miocrdica observados em pacientes com distrbio de conduo do ramo esquerdo (DCRE)? Qual a justificativa para cada um dos padres observados? A principal viso que se deve ter em relao aos defeitos perfusionais encontrados no distrbio de conduo do ramo esquerdo (DCRE) que os mesmos no se tratam de um mero artefato, apesar de serem muitas vezes observados em pacientes sem deteco anatmica de coronariopatia! Os achados comumente observados so: defeito (discreto, moderado ou acentuado), fixo, parcialmente reversvel ou totalmente reversvel, com ou sem assincronismo contrtil associado e podendo ser restritos ao septo ou acometer as regies ntero septal ou at mesmo parte da regio inferior. A explicao mais plausvel para estes achados a diminuio do perodo diastlico (perodo em que ocorre a perfuso do msculo) destas regies em relao regio lateral do VE, mais as alteraes morfolgicas do ventrculo (dilatao disfuno) em decorrncia da alterao da seqncia de despolarizao na presena de DCRE. muito importante ressaltar que mesmo na ausncia de coronariopatia, a extenso e a intensidade estes achados perfusionais so preditores de pior prognstico na evoluo clnica destes pacientes. Dr. Fernando Salis, mdico nuclear do Servio Rio Preto de Medicina Nuclear, So Jos do Rio Preto-SP Qual a importncia da cintilografia de perfuso miocrdica na avaliao de pacientes que sero submetidos a cirurgias no cardacas? O papel da cintilografia de perfuso miocrdica nesta situao resume-se em diagnosticar a presena de coronariopatia (em pacientes no sabidamente

coronariopatas) ou estratificar o risco cirrgico (em pacientes sabidamente coronariopatas em tratamento clnico). Na avaliao pr cirurgica leva se em conta o risco intrnsico do ato cirrgico (e isto geralmente feito em relao ao porte da cirrgia e seu potencial de perda sangunea durante o ato) e os riscos relacionados ao paciente, sendo o componente cardiovascular o principal alvo a ser avaliado. Estudos normais, ou com pequenas alteraes discretas acompanhados de uma funo ventricular esquerda normal incute um bom prognstico cirrgico, com muito baixo risco de eventos cardiovasculares no intra e no ps operatrio. Por outro lado, moderados a grandes defeitos reversveis principalmente quando associados a disfuno ventricular esquerda indicam um risco aumentado, devendo primeiro serem corrigidos (tratados) para posterior realizao do ato operatrio. Dr. Fernando Salis, mdico nuclear do Servio Rio Preto de Medicina Nuclear, So Jos do Rio Preto-SP H indicao da cinitlografia de perfuso miocrdica em pacientes j submetidos a procedimentos de revascularizao do miocrdio? H indicao absoluta da cintilografia de perfuso miocrdica nas situaes aps procedimento de revascularizao miocrdica. Nestas situaes, o estudo de perfuso desempenha papel na avaliao do resultado do procedimento, na pesquisa de isquemia residual, na avaliao do desempenho contrtil segmentar e global do ventrculo esquerdo e principalmente no seguimento destes pacientes para o diagnstico precoce de possvel perda de resultado do procedimento realizado. No seguimento destes pacientes, o papel do teste ergomtrico isolado apresenta importante limitao, pois, muitas vezes aps o procedimento realizado com sucesso, o teste ergomtrico ainda permanece alterado, sendo indicao (casse I) o estudo de imagem provocativo de isquemia para melhor avaliao. Dr. Fernando Salis, mdico nuclear do Servio Rio Preto de Medicina Nuclear, So Jos do Rio Preto-SP Quais os indicadores de alto risco em pacientes com doena arterial coronariana (DAC) na cintilografia de perfuso do miocrdio? No doente sabidamente com DAC os seguintes achados indicam que h alto risco de evento grave (infarto ou morte): a. Hipoconcentrao do indicador de perfuso fortemente diminuda em uma extenso de pelo menos 2/3 de uma das paredes do miocrdio e que reverte totalmente no repouso. O achado revela particular gravidade quando o defeito se localiza na parede anterior. Ao encontrar este padro de cintilografia, compatvel com isquemia extensa e grave, o mdico nuclear deve imediatamente notificar o cardiologista responsvel pelo paciente. b. Outros elementos indicativos de comprometimento cardaco grave referemse funo ventricular, avaliada pela inspeo dos prprios cortes tomogrficos e pelo gated SPECT:

* dilatao da cavidade ventricular, principalmente se esta dilatao for maior no estudo ps-esforo ( um parmetro difcil de validar, porque a normalizao de imagens com estatstica de contagem muito diferente pode causar o efeito de volume parcial) * paredes ventriculares muito adelgaadas (o que traduz diminuio da excurso das paredes entre distole e sstole) * FEVE com valor inferior a 30% * Se o radiofrmaco usado for tlio-201, um elemento adicional de gravidade a presena de radioatividade nos pulmes no estudo aps o teste ergomtrico (indicativo de um pequeno grau de edema pulmonar durante a realizao de exerccio) Dra. Anneliese Thom, mdica nuclear colaboradora Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - So Paulo-SP Em pacientes submetidos tromboltico aps IAM, qual o papel da cintilografia de perfuso do miocrdio (na fase aguda)? De regra, o cardiologista no pede uma cintilografia de controle aps tromboltico se o paciente se encontra estvel. Se o paciente continua a ter dor, dever ser submetido a uma cintilografia com stress farmacolgico (dipiridamol) e em repouso, para verificar se ainda existem reas em risco, ou seja, que apresentem hipoperfuso transitria. Em caso positivo, o doente , via de regra, submetido a novo cateterismo. A cintilografia sob stress farmacolgico pode ser feita a partir de 48h do evento agudo. Se a cintilografia for normal, comprova-se o sucesso da tromblise. Se mostrar rea com hipoperfuso persistente, pode-se deduzir que a tromblise no foi bem sucedida. Porm, o tecido revascularizado pode ainda estar entorpecido (stunned). De qualquer forma, no se indica nova interveno. Acontece frequentemente que em cintilografias posteriores venha a se observar a paulatina recuperao da capacidade de captao da rea que parecia fibrosada (desaparecimento do efeito de entorpecimento do miocrdio). Dra. Anneliese Thom, mdica nuclear colaboradora Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - So Paulo-SP Como e para qu caracterizada a viabilidade miocrdica pela Medicina Nuclear? Aps o infarto do miocrdio, a rea infartada pode necrosar e ser substituda por fibrose ou permanecer vivel, apesar de metabolicamente alterada. Aps um evento isqumico agudo, esse miocrdio metabolicamente alterado chamado de miocrdio "stunned" (atordoado). Se o miocrdio encontra-se cronicamente isqumico, ocorre um fenmeno adaptativo de modo que o tecido passa a metabolizar quase que exclusivamente glicose como substrato energtico. Essa adaptao chamada de "hibernao" miocrdica. O termo viabilidade miocrdica em geral se refere aos tecidos stunned e hibernante.

A viabilidade miocrdica caracterizada na Medicina Nuclear pela demonstrao de tecido miocrdico metabolicamente ativo em determinada parede do corao que se encontra acintica (ou acentuadamente hipocintica ou discintica), em geral, aps a ocorrncia de infarto do miocrdio. A demonstrao de miocrdio metabolicamente ativo, e portanto vivel, pode ser feita com diferentes radiofrmacos, sendo os mais comuns: SESTAMIBI99mTc (que mostra atividade mitocondrial), tlio-201 (que avalia a integridade da membrana celular e o funcionamento da bomba de sdio-potssio) e FDG18F (um anlogo radioativo da glicose, usado para detectar o metabolismo glicoltico). Na prtica clnica da maior parte dos servios de Medicina Nuclear, o cloreto de tlio-201 o radiofrmaco mais utilizado para pesquisar viabilidade miocrdica. Dr. Celso Dario Ramos, mdico nuclear Hospital das Clnicas da UNICAMP - Campinas-SP Quais parmetros adicionais so obtidos na cintilografia de perfuso miocrdica quando se utiliza a aquisio sincronizada com o ECG (gatedSPECT)? Qual a importncia desses parmetros? Quando se utiliza a aquisio sincronizada com o ECG (gated-SPECT), alm da informao sobre a perfuso miocrdica em stress fsico ou farmacolgico e em repouso, obtm-se, tambm, diversos parmetros sobre a funo miocrdica. Dentre esses parmetros, os mais freqentemente utilizados possibilitam tanto o estudo da funo global do ventrculo esquerdo (VE), como a frao de ejeo e os volumes sistlico e diastlico do VE, quanto o estudo da funo regional, como as anlises da movimentao e do espessamento das paredes miocrdicas. interessante ressaltar que no h aumento significativo no tempo necessrio para a aquisio das imagens gated-SPECT em relao ao estudo convencional (SPECT). Tambm no h aumento do custo do procedimento. Inclusive por isso, pode-se afirmar que essa metodologia revolucionou o uso da Medicina Nuclear em Cardiologia. Desde o advento gated-SPECT no incio dos anos 90, a avaliao simultnea da perfuso e da funo otimizou o uso do mtodo para diagnstico, estratificao de risco e para a deciso do tratamento a ser institudo para o paciente com suspeita ou diagnstico conhecido de coronariopatia. Dr. Celso Dario Ramos, mdico nuclear Hospital das Clnicas da UNICAMP - Campinas-SP Qual a importncia do estudo de perfuso miocrdica na investigao de dor precordial aguda? No Pronto Socorro, a causa mais comum de dor torcica aguda de etiologia cardaca a sndrome coronria aguda (SCA). Essa sndrome possui um espectro de apresentaes que pode ir desde uma angina instvel com

resoluo espontnea sem necrose miocrdica importante, at um extenso infarto agudo do miocrdio (IAM) com grande necrose miocrdica, seguido de bito. Em comum a todas essas apresentaes, ocorre a formao de um trombo numa placa ateromatosa instvel, que interrompe agudamente o fluxo sangneo coronariano. A avaliao inicial desses pacientes inclui histria clnica, exame fsico e eletrocardiograma (ECG). O ECG identifica pacientes com IAM e angina instvel, mas freqentemente no diagnstico. Em muitos casos, principalmente quando o ECG inconclusivo, so dosados marcadores sricos de leso miocrdica (troponinas, CKMB). Entretanto, esses marcadores apresentam baixa sensibilidade na abordagem inicial. Dessa forma, menos de 20% dos pacientes internados com suspeita de SCA tm o diagnstico confirmado, o que evidencia o enorme desperdcio de recursos com internaes e procedimentos desnecessrios. Por outro lado, pelo menos 6% dos pacientes dispensados no Pronto Socorro apresentam IAM no diagnosticado. A mortalidade desses pacientes chega a 25%. Nos Estados Unidos, essa a principal causa de processos jurdicos por m prtica mdica. Fica evidente a extrema necessidade de um mtodo com alta sensibilidade para SCA nas primeiras horas aps o incio dos sintomas. A cintilografia de perfuso miocrdica, quando utilizada para esta finalidade apresenta sensibilidade muito alta, que chega a 100% em grande parte dos estudos. O valor preditivo negativo para SCA varia entre 99% e 100% na vasta maioria das publicaes, independentemente do radiofrmaco utilizado (SESTAMIBI-99mTc , tetrofosmin-99mTc ou tlio-201). Esta elevada sensibilidade explica-se pelo fato de a alterao perfusional ser o primeiro fenmeno a ocorrer na cascata isqumica, precedendo a disfuno ventricular, as alteraes do ECG, a prpria dor torcica e a necrose miocrdica. Entretanto, a sensibilidade tende a reduzir-se aps a cessao da dor, provavelmente por reduo da alterao perfusional. Por isso, recomenda-se que o radiofrmaco seja injetado at duas horas aps o desaparecimento da dor torcica. Diversos algoritmos diagnsticos para avaliao da dor torcica aguda atualmente incluem a cintilografia de perfuso miocrdica. De modo simplificado, o paciente que se apresenta no Pronto Socorro com dor torcica e ECG caracterstico de IAM, imediatamente internado para tratamento adequado. Nos casos de ECG inconclusivo, a cintilografia do miocrdio pode ser utilizada como um mtodo diagnstico complementar. Se o paciente apresentar cintilografia normal, ele pode imediatamente receber alta com segurana. Estima-se que essa abordagem reduza em mais de 50% o nmero de internaes desnecessrias. Nos Estados Unidos, isto representa uma economia mdia de mais de US$ 4.200 por paciente. No Brasil, devido falta crnica de vagas nas Unidades de Terapia Intensiva dos hospitais pblicos, essa abordagem talvez possa ter um impacto social ainda maior. Dr. Celso Dario Ramos, mdico nuclear Hospital das Clnicas da UNICAMP - Campinas-SP

Como feita e quando indicada a cintilografia das paratireides? Metodologia: O mtodo mais prtico e mais utilizado atualmente para a Cintilografia das paratireides o mtodo da dupla-fase do SESTAMIBI-99mTc. O princpio deste mtodo baseia-se na propriedade de que o SESTAMIBI99mTc se concentra, ao mesmo tempo, tanto nas clulas foliculares da tireide como nas clulas oxiflicas da paratireide hiperfuncionante, com aumento gradativo da sua concentrao, at atingir um pico mximo em torno dos 60 minutos, e, a partir desse tempo, o clareamento ocorre em velocidades distintas nos dois tipos celulares, sendo mais rpido na tireide e mais lento nas paratireides hiperfuncionantes. Sendo assim, so consideradas como paratireides hiperfuncionantes (adenoma ou hiperplasia, dependendo das dimenses e nmero), as reas focais que se apresentam persistentemente nas imagens tardias. As imagens so obtidas aps 15 minutos (precoces) e 2-3 horas (tardias) aps a administrao endovenosa de 740-1110 MBq (20-30 mCi) SESTAMIBI99mTc, na projeo anterior da regio cervical e torcica. Imagens aps 5-6 horas da administrao do radiofrmaco podem ser necessrias caso no ocorra clareamento significativo da atividade na glndula tireide at 2-3 horas ou havendo persistncia de rea focal que poderia ser um ndulo tireoidiano (adenoma tireoidiano) e, portanto, um falso-positivo. O exame pode ser complementado atravs da cintilografia da tireide com pertecnetato de sdio-99mTc nos casos de dvida, na suspeita de existncia de ndulos tireoidianos. Indicaes: A localizao de paratireides hiperfuncionantes pode ocorrer antes da 1 cirurgia para exrese de adenomas ou hiperplasia das paratireides para facilitar a abordagem cirrgica (diretamente ao lobo tireoidiano em que se projeta a paratireide hiperfuncionante) nos casos em que necessite de diminuir o tempo cirrgico e de anestesia (casos graves que contra-indicam cirurgia mais ampla). Freqentemente, a cintilografia est indicada na pesquisa de doena recorrente ou persistente do hiperparatireoidismo primrio, secundrio ou tercirio, aps a 1 cirurgia, onde as causas geralmente esto relacionadas presena de paratireides extranumerrias ou de localizao ectpica (mediastinal, intratireoidea, etc) que no foram localizadas anteriormente. Dra. Tomoco Watanabe, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP Qual o papel da cintilografia da tireide na investigao de ndulos tireoidianos, considerando a ampla disponibilidade da ultrassonografia? A ultra-sonografia apresenta alta sensibilidade na deteco de ndulos tireoidianos de pequenas dimenses, embora sua especificidade seja baixa em

relao natureza das leses. Por isso, na presena de apenas um ndulo detectado ultra-sonografia, este ser investigado geralmente atravs da puno-bipsia por agulha fina para melhor definio da malignidade ou benignidade da leso. Porm, na presena de mltiplos ndulos hipocaptantes (frios), a incidncia de malignidade tambm baixa e, portanto, torna-se por vezes, desnecessria investigao complementar. A cintilografia tireodiana com tecncio-99m, iodo-131 ou iodo-123 tem papel importante no algoritmo de investigao do ndulo tireoidiano identificado palpao ou atravs da ultra-sonografia em pacientes que apresentem quadro clnico e laboratorial de hipertireoidismo clnico ou sub-clnico (nveis normais de T3 total, T4 livre e total e subnormal de TSH). Nesse caso, uma vez identificada a presena de ndulo hiperfuncionante (ou quente) cintilografia, no h a necessidade de realizar-se outros exames complementares, como por exemplo a puno-bipsia por agulha fina, (pois a incidncia de malignidade nesses ndulos baixa) permitindo o incio do tratamento prontamente, atravs de drogas anti-tireoidianas (metimazol ou propiltiouracil) para controle do hipertireoidismo, ou ainda, tratamento com iodo-131 e eventualmente cirrgico. Dra. Tomoco Watanabe, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP Como a cintilografia da tireide pode ser empregada no diagnstico diferencial e planejamento teraputico do hipertireoidismo? A cintilografia tireodiana com tecncio-99m, iodo-131 ou iodo-123 permite identificar a causa da tireotoxicose, geralmente por bcio difuso txico (Doena de Graves), bcio nodular txico (Doena de Plummer) ou tireoidite subaguda na maioria dos casos. Causas menos freqentes incluem a tireoidite de Hashimoto ou a tireotoxicose factcia. Uma vez definida a causa, realiza-se o tratamento mais adequado. Na presena de hipoconcentrao difusa da glndula e quadro clnico e laboratorial de hipertireoidismo, o diagnstico mais provvel de tireoidite subaguda (afastada a possibilidade de uso de substncias iodadas que aumentam o pool de iodeto no corpo), cujo tratamento apenas atravs de medicamentos sintomticos como antiinflamatrios ou beta-bloqueadores. No planejamento teraputico com iodo-131 da doena de Graves, analisamos as caractersticas morfolgicas, volumtricas e funcionais e principalmente a homogeneidade ou heterogeneidade do parnquima, para se definir a atividade adequada para tratamento definitivo. Nos casos de bcio nodular, a cintilografia evidencia o nmero de ndulos hiperfuncionantes e se o parnquima extranodular apresenta-se suprimido pelos ndulos. Ndulo nico com tecido extranodular suprimido responde melhor ao tratamento com iodo-131 do que os mltiplos ndulos.

Dra. Tomoco Watanabe, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP Quando usar iodo-131 ou iodo-123 ou tecncio-99m nas cintilografias da tireide? O preparo diferente para estes istopos? Na maioria das vezes, a cintilografia da tireide realizada atravs de tecncio-99m, pois a qualidade de imagem superior e apresenta menor dose de radiao para o paciente em comparao realizada com iodo-131, devido s suas caractersticas fsicas (energia mais baixa e meia-vida mais curta de 6 horas) e suficiente para avaliar a funcionalidade dos ndulos palpveis ou identificados ao ultra-som, podendo ser diferenciados entre ndulos hipocaptantes ou hipercaptantes; para avaliar bcios difusos, multinodulares, tireoidites ou malformaes em geral. No entanto, vale lembrar que o tecncio99m captado pela tireide mas no organificado e, portanto, alguns ndulos podem captar tecncio-99m mas no o iodo-131. O iodo-131 foi o primeiro istopo utilizado para avaliao da tireide, mas devido maior dose de radiao para o paciente e pior qualidade de imagem, tem sido pouco utilizado. Eventualmente empregado para caracterizar melhor casos de bcio mergulhante ou tecido ectpico. O iodo-123 uma boa alternativa para a cintilografia tireoidiana, devido sua menor meia-vida fsica e qualidade de imagem, porm, seu custo mais elevado. O preparo para os exames semelhante, independente do radiotraador utilizado para a cintilografia (tecncio-99m, iodo-123 ou iodo-131), pois todos eles competem com o iodeto circulante que ser captado pela clula folicular. Portanto, deve-se fazer o preparo habitual com a suspenso de substncias iodadas ou alimentao rica em iodo. Dra. Tomoco Watanabe, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP Como e em que feocromocitoma? casos feita a avaliao cintilogrfica do

Uma vez que o paciente apresente quadro clnico sugestivo de feocromocitoma e os exames laboratoriais indicando aumento do cido vanil-mandlico no sangue e das catecolaminas e metanefrinas urinrias, indica-se a cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina que pode ser marcado com iodo-131 ou iodo123 (MIBG-131I ou MIBG-123 I) que permite identificar e localizar o feocromocitoma com alta sensibilidade e especificidade (85% e 95%, respectivamente). A meta-iodo-benzil-guanidina um anlogo da noradrenalina (grupo benzil do bretlio e grupo guanidina da guanetedina) que se concentra na medular adrenal e tecidos nervosos simpticos (tecidos de origem neuroectodrmica) que pode entrar nas clulas atravs de transporte ativo ou difuso e se localiza

no citoplasma das clulas simpatoadrenais do tecido normal e tumoral (derivados da crista neural), dentro das vesculas de armazenamento das catecolaminas. Metodologia: Aps a administrao endovenosa lenta de 1-1,5 mCi de MIBG131I, as imagens so realizadas aps 24, 48, 72 e at 96 horas, nas projees anterior e posterior do corpo inteiro. O exame pode ser complementado com a administrao de DTPA-99mTc ou enxofre coloidal marcado com tecncio-99m para melhor delimitao dos rins ou fgado. Dra. Tomoco Watanabe, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP

Qual o papel da medicina nuclear na pesquisa de sangramento intestinal? A pesquisa de sangramento intestinal pode ser realizada com a administrao de dois radiofrmacos distintos: hemcias ou enxofre coloidal, ambos marcados com tecncio-99m. O primeiro indicado no estudo do sangramento intermitente e o segundo tem o uso restrito a sangramentos ativos. A pesquisa de sangramento intestinal um exame no invasivo que confirma e orienta a localizao do sangramento intestinal. O exame positivo para sangramento intestinal quando se detecta uma rea focal de concentrao do radiofrmaco em projeo abdominal, que muda de localizao no decorrer do exame. O mtodo possui sensibilidade superior arteriografia, possibilitando tambm uma investigao diagnstica mais direcionada, tais como colonoscopia ou arteriografia seletiva. A deteco de sangramento na primeira hora de estudo tem valor prognstico, indicativa de maior necessidade de transfuses e de interveno cirrgica precoce. Dr. Marco Antonio Cond de Oliveira, mdico nuclear Instituto de Medicina Nuclear - Goinia-GO Qual a utilidade da cintilografia de fgado e vias biliares com DISIDA antes e aps uma colecistectomia? Antes da colecistectomia, a cintilografia de vias biliares pode ser utilizada na confirmao da colecistite aguda com sensibilidade e especificidade elevadas (>95%). O padro cintilogrfico desta patologia a no visibilizao da vescula biliar at 4 horas aps a injeo do traador, devido a obstruo do ducto cstico. Com a administrao de morfina o tempo total de estudo pode ser reduzido para uma hora e meia. Aps a colecistectomia, a cintilografia de vias biliares pode ser utilizada na deteco de fstulas biliares (determinando se colees abdominais possuem origem biliar), na avaliao da perviedade das anastomoses biliodigestivas, obstruo (por clculo ou estenose) do ducto heptico comum ou disfuno do esfncter de Oddi. Dr. Marco Antonio Cond de Oliveira, mdico nuclear Instituto de Medicina Nuclear - Goinia-GO Em que se baseia e quais os resultados encontrados pela cintilografia para pesquisa de divertculo de Meckel? O Divertculo de Meckel uma anomalia congnita do trato gastrointestinal secundria a falha no fechamento do ducto onfalomesentrico. A mucosa gstrica ectpica pode ser encontrada em at 30% dos casos e com muito maior freqncia (at 80%) nos casos que evoluem com sangramento. O exame baseia-se na capacidade da mucosa gstrica em concentrar o pertecnetato-99mTc. O achado caracterstico hipercaptao focal em abdmen, mais comumente em fossa ilaca direita. A hipercaptao aparece por volta de 5 a 10 minutos aps a administrao endovenosa do pertecnetato-

99mTc e apresenta incremento de captao similar a mucosa gstrica normal. Dr. Marco Antonio Cond de Oliveira, mdico nuclear Instituto de Medicina Nuclear - Goinia-GO Quais os achados da cintilografia de fgado e vias biliares com DISIDA na atresia de vias biliares e na hepatite neonatal? A confirmao diagnstica precoce da atresia de vias biliares de fundamental importncia visto que a correo cirrgica impede a progresso para insuficincia heptica. Cintilograficamente esta patologia se apresenta como um quadro de obstruo biliar total com captao normal da DISIDA-99mTc pelo fgado, mas com ausncia completa de excreo do radiofrmaco para as vias biliares e para alas intestinais. A captao e excreo da DISIDA-99mTc em at 24 horas aps a administrao do traador excluem o diagnstico de atresia de vias biliares em recm-nascidos com ictercia neonatal. Caracteristicamente, na hepatite neonatal, h captao e eliminao reduzidas do radiofrmaco, devido disfuno hepatocelular. Nestes casos pode ser realizado preparo prvio com fenobarbital por 5 dias antes do estudo, para estimular as vias metablicas dos hepatcitos. Dr. Marco Antonio Cond de Oliveira, mdico nuclear Instituto de Medicina Nuclear - Goinia-GO

Qual a diferena entre a cintilografia renal dinmica e esttica? A cintilografia renal dinmica um mtodo que avalia a funo glomerular atravs da observao do acmulo, passagem e excreo do radiofrmaco atravs das vias urinrias. Estudos funcionais medem o fluxo plasmtico renal, taxa de filtrao glomerular, tempo de trnsito renal e cintica vesical, podendo auxiliar, por exemplo, no diagnstico de patologias obstrutivas (atravs do teste de washout), hipertenso renovascular ou na avaliao de transplante renal. A cintilografia renal esttica avalia a funo tubular. Devido permanncia prolongada do traador no crtex renal, fornece dados principalmente relativos concentrao do mesmo no parnquima renal, morfologia e dimenses renais. Auxilia no diagnstico de pielonefrites, definio de anomalias (ex. rim em ferradura), localizao de rim ectpico, avaliao de trauma e leses ocupando espao. Dra. Irene Shimura Endo, mdica nuclear Hospital Samaritano - So Paulo-SP O que e qual a importncia do teste de washout com furosemide na cintilografia renal dinmica? O teste do "washout" realizado com a cintilografia renal dinmica onde durante a aquisio das imagens, administrado diurtico (furosemide) para observao da resposta da excreo do traador atravs das vias urinrias. um importante teste para diferenciar entre estase fisiolgica e processo obstrutivo (no qual a estase mantida mesmo aps a administrao do diurtico). til na avaliao de hidronefrose/ureterohidronefrose, refluxo vesicoureteral, infeces do trato urinrio, vlvula de uretra posterior, malformaes congnitas (ex. sndrome de Prune Belly, megaureter, etc), bexiga neurognica e obstrues do trato urinrio (estenose congnita, tumores, litases, etc.). Dra. Irene Shimura Endo, mdica nuclear Hospital Samaritano - So Paulo-SP Qual o padro cintilogrfico da pielonefrite aguda e crnica atravs da cintilografia renal com DMSA-99mTc? A cintilografia renal com DMSA-99mTc o mtodo de imagem com maior sensibilidade para diagnstico da pielonefrite aguda, que se apresenta como reas de hipocaptao do traador que podem ser focais ou difusas pelo parnquima renal. J na pielonefrite crnica, podemos observar frequentemente alm do dficit de captao e reduo volumtrica, alteraes da morfologia renal com diferentes graus de irregularidade de contornos como sinais indicativos de retrao do parnquima (cicatriciais). Dra. Irene Shimura Endo, mdica nuclear Hospital Samaritano - So Paulo-SP

O que a cintilografia renal com teste do captopril e qual o padro cintilogrfico da hipertenso renovascular neste exame? A cintilografia renal dinmica associada ao teste do captopril pode aumentar a sensibilidade e especificidade no diagnstico de hipertenso renovacular. Cerca de 60 minutos antes do incio da cintilografia administrado o captopril com monitorao da presso arterial. Aps este perodo, feita a aquisio das imagens. O padro cintilogrfico neste exame a observao da acentuada deteriorao da funo renal aps o uso do captopril, devido queda da presso de filtrao glomerular. Portanto, o ideal que sejam realizados um estudo basal e um com captopril para comparao dos padres de funo. Critrios associados: mudana na curva do renograma, reduo na captao relativa, prolongamento do tempo de trnsito renal e na curva de atividade mxima. Dra. Irene Shimura Endo, mdica nuclear Hospital Samaritano - So Paulo-SP Quais as principais vantagens e desvantagens da cistocintilografia em relao uretrocistografia miccional? A cistocintilografia pode ser feita de forma direta (atravs da administrao do traador por sondagem vesical) e indireta (atravs da realizao de um estudo dinmico com a administrao endovenosa do traador e observao de sua passagem pelas vias urinrias). As principais vantagens em relao a uretrocistografia so a menor exposio radiao, possibilidade de realizar estudos quantitativos e avaliao conjunta da funo renal quando estudo feito da forma indireta. Outra vantagem a maior sensibilidade na deteco de refluxos at a pelve renal observada em estudos comparativos com os mesmos pacientes. A principal desvantagem a menor definio anatmica do mtodo cintilogrfico e a sobreposio de refluxos restritos ao tero distal do ureter com a atividade vesical. Devido possvel implicao de alteraes anatmico-estruturais sobre a evoluo e eventualmente sobre a terapia instituda nos casos de refluxo, o mtodo radiolgico habitualmente indicado para o diagnstico inicial do RVU, com a indicao do mtodo cintilogrfico no seguimento evolutivo. Dra. Irene Shimura Endo, mdica nuclear Hospital Samaritano - So Paulo-SP

Como realizada a cintilografia de perfuso cerebral (SPECT) e quais as informaes por ela obtidas? A cintilografia de perfuso cerebral (SPECT) obtida atravs da administrao de ECD-99mTc (etil cisteinato dmero marcado com tecncio-99m) ou HMPAO99mTc (hexametilpropilenoamino oxima marcado com tecncio-99m). Tanto o ECD-99mTc quanto o HMPAO-99mTc so compostos que se distribuem proporcionalmente ao fluxo sangneo regional. Ocorre reteno intracelular aps a sua converso em uma forma hidroflica. O emprego da cintilografia de perfuso cerebral se baseia no paralelismo que ocorre na grande maioria dos casos entre perfuso, metabolismo e funo cerebral. A oferta de oxignio e de glicose (fluxo sangneo cerebral) para cada regio cerebral proporcional a sua necessidade metablica que por sua vez determinada pela intensidade da atividade neuronal. A dose preconizada para adulto de 20-30 mCi (740-110 MBq) e para crianas 0,3 mCi/kg de peso (11,1 mBq/kg) sendo a dose mnima de 3 a 5 mCi. A administrao intravenosa do radiofrmaco deve ser realizada em ambiente sem estmulo luminoso, sonoro e cognitivo. A obteno das imagens pode ser iniciada a partir de 20 minutos aps a injeo em cmara de cintilao tomogrfica, havendo pequenas variaes dos parmetros de aquisio do estudo conforme o protocolo de cada servio. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, mdica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - So Paulo-SP Qual o papel da medicina nuclear na avaliao de um paciente com demncia? A cintilografia tomogrfica da perfuso cerebral (SPECT) til na avaliao das demncias, pois detecta alteraes da perfuso sangnea cerebral inclusive na ausncia de modificaes anatmicas na ressonncia magntica nuclear (RM) ou na tomografia computadorizada (TC). Apesar dos achados do SPECT no serem especficos, a localizao das alteraes perfusionais detectadas pelo mtodo freqentemente permite caracterizar o tipo de demncia. Hipoperfuso nas regies tmporo-parietais pode ser indicativo de doena de Alzheimer enquanto diminuio da perfuso na regio frontal bilateral pode corresponder demncia frontal. Estudos seriados so teis no acompanhamento evolutivo e avaliao da resposta teraputica. Achados cintilogrficos do SPECT da perfuso cerebral: * Demncia de Alzheimer: Hipoperfuso tmporo-parietal posterior bilateral e simtrico (padro caracterstico). Diminuio da perfuso nos lobos frontais e pores anteriores dos lobos temporais tambm so freqentes, porm menos especficos. * Doena de Pick: Hipoperfuso frontal bilateral * Demncia frontal: Hipoperfuso frontal ou frontotemporal bilateral

* Doena de Creutzfeldt: Hipoperfuso tmporo-parietal posterior bilateral, hipoperfuso cortical difusa * Doena de Parkinson: Sem padro especfico no SPECT, variando desde o padro normal, alteraes frontal bilateral com ou sem alterao dos gnglios da base, alterao global leve. Em casos de doena de Parkinson com demncia o padro ao SPECT indistinguvel do observado na doena de Alzheimer * Doena de Huntington: Hipoperfuso dos gnglios da base * Demncia associada ao vrus HIV: Padro heterogneo freqentemente com mltiplos defeitos * Demncia vascular: Defeitos corticais da perfuso, mltiplos, com distribuio aleatria. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, mdica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - So Paulo-SP Existem indicaes bem estabelecidas da cintilografia de perfuso cerebral nos pacientes com esquizofrenia e distrbio obsessivocompulsivo? A utilizao do SPECT da perfuso cerebral na rotina clnica de pacientes psiquitricos no est ainda bem estabelecida. Entretanto, o mtodo til particularmente na avaliao de alteraes funcionais da perfuso cerebral sem repercusso nos estudos anatmicos (TC ou RM), no seguimento destas alteraes perfusionais atravs de exames seqenciais e para seguimento teraputico. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, mdica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - So Paulo-SP H alguma informao adicional dos mtodos funcionais como a cintilografia de perfuso cerebral (SPECT) na avaliao de pacientes com traumatismo crnio-enceflico? A cintilografia da perfuso cerebral til no diagnstico, sendo indicado no trauma crnio-enceflico leve especialmente na fase aguda. O mtodo apresenta maior sensibilidade na deteco de alteraes funcionais em pacientes sintomticos cujos estudos anatmicos de neuroimagem (TC ou RM) freqentemente apresentam resultados inconclusivos. Pode ser empregado no seguimento clnico das alteraes detectadas na fase aguda. O mtodo apresenta ainda valor prognstico no trauma crnio-enceflico. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, mdica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - So Paulo-SP

Quais as aplicaes das imagens funcionais de imagem cerebral em pacientes com depresso? A cintilografia de perfuso cerebral (SPECT) auxilia no diagnstico do quadro depressivo e no diagnstico diferencial entre doena de Alzheimer e quadros de pseudodemncia que cursam com depresso. til ainda no seguimento das alteraes perfusionais cerebrais aps terapia especfica. Dra. Lilian Yuri Itaya Yamaga, mdica nuclear Hospital Israelita Albert Einstein - So Paulo-SP Qual o papel da medicina nuclear na avaliao de paciente epilptico? Epilepsia refratria medicao apresenta impacto social e econmico na sociedade, pois afeta a qualidade de vida, devido a sua natureza crnica e incapacitante s atividades usuais, causando discriminao e estigma social. Apesar dos recentes avanos obtidos com novas medicaes antiepilpticas, o controle em pacientes com crises parciais refratrias mais complexo, conseqentemente, a cirurgia torna-se uma importante opo de tratamento. estimado que mais de 50000 pessoas nos Estados Unidos podem ser beneficiadas com o tratamento cirrgico da epilepsia . Cirurgias para epilepsia do lobo temporal, especificamente esclerose mesial temporal e para epilepsia parcial de origem lesional cortical freqentemente oferecem sucesso teraputico em 70 a 80% dos pacientes e nos casos de epilepsia no lesionais, o sucesso teraputico menor sendo em torno de 30 a 40% dos pacientes. Os maiores determinantes do sucesso do tratamento cirrgico para epilepsia so: adequada seleo e avaliao dos pacientes, realizadas atravs de uma equipe multiprofissional e tambm da resseco cirrgica e etiologia envolvida. As crises epilpticas representam alteraes patolgicas das funes cerebrais e no necessariamente esto relacionadas s alteraes anatmicas detectadas em estudos de neuroimagem estrutural, como por exemplo, na tomografia computadorizada. A localizao acurada do foco epileptognico essencial para o planejamento e direcionamento do procedimento cirrgico, alm da possibilidade de se estimar o tipo e o grau de dficit funcional que pode ser esperado no perodo ps-operatrio, para tanto se utilizam estudos de neuroimagem funcional como ferramenta para auxlio na localizao do foco epileptognico. Apesar da ressonncia magntica do encfalo ser a tcnica de neuroimagem de escolha na investigao de pacientes com crises epilpticas, fornecendo excelentes informaes anatmicas com alta sensibilidade, tcnicas de neuroimagem funcional como o estudo tomogrfico de perfuso cerebral (SPECT -Single Photon Emission Computed Tomography - cerebral) e o estudo tomogrfico de metabolismo cerebral (PET- Positron Emission Tomography - cerebral) tm se tornado instrumentos importantes na avaliao de pacientes com crises epilpticas. Estas tcnicas funcionais permitem avaliao no invasiva do substrato epileptognico, do estado funcional da atividade cerebral durante o perodo ictal, das alteraes de fluxo sanguneo

cerebral regional, do metabolismo cerebral e tambm dos neuroreceptores, sendo que este tipo de investigao funcional permite um avano na compreenso e no tratamento das crises. Durante as crises epilpticas h um aumento do metabolismo cerebral com aumento da necessidade cerebral pelo oxignio. Para suprir essa maior demanda metablica durante a crise epilptica, os vasos cerebrais se dilatam e o fluxo sanguneo cerebral aumenta.Est bem estabelecido, em estudos em animais e em humanos, que durante as crises parciais h um aumento no fluxo sanguneo cerebral regional e do metabolismo na regio do foco epilptico. Estudos com auto-radiografias e estudos fisiolgicos de crises parciais demonstraram um aumento localizado no metabolismo cerebral de glicose e no aumento de captao de oxignio na regio do foco durante a crise, assim como estudos empregando observao direta do crtex cerebral, angiografia cerebral, tomografia com xennio-133, fluxometria com Doppler e difuso trmica subdural medida atravs da fluxometria demonstraram um aumento localizado no fluxo sangneo da regio do foco epilptico durante a crise. A glicose marcada com fluor-18 (fluoro-2-deoxiglicose-18F ou simplesmente FDG-18F) constitui-se no marcador metablico mais utilizado em estudos funcionais do crebro. Uma vez administrada por via endovenosa, a FDG-18F transportada para o meio intracelular de forma anloga glicose. Contudo, aps a sua fosforilao, a seqncia metablica interrompida e a flordeoxiglicose-6-fosfato-18F permanece no meio intracelular em tempo suficiente para que sejam adquiridas imagens tomogrficas. Porm, h necessidade de aguardar cerca de 30 minutos aps administrao da glicose marcada para que a atividade intracerebral entre em equilbrio, tempo este que limita de forma substancial estudos de ativao cerebral. A tomografia por emisso de psitrons (PET) com FDG-18F tem mostrado que durante o perodo interictal, reas com metabolismo de glicose diminudo podem ser identificadas. Freqentemente, essas alteraes funcionais correspondem em localizao s reas demonstradas pelo eletroencefalograma (EEG) invasivo. Muitos autores relatam a incidncia de 60-90% de hipometabolismo do lobo temporal em grupos de pacientes com crises parciais complexas. O estudo do encfalo atravs da tomografia por emisso de fton simples (SPECT) utiliza istopos radioativos que emitem ftons como forma de decaimento radioativo, sendo os principais o tecncio-99m (T 6 h) e o iodo123 (T 13h). Estes radioistopos so quimicamente ligados s molculas, como o HMPAO (hexametilpropileno-aminaoxime) e ECD (dmero de etilcisteinato), ambos marcados com tecncio-99m ou iodo anfetamina (IMP-123I), que apresentam uma biodistribuio que representa o fluxo sanguneo cerebral regional, pois atravessam livremente a barreira hematoenceflica intacta. A tecnologia deste mtodo envolve aquisio de mltiplas imagens planas em rbita circular de 360 graus em torno do crnio do paciente e aps reconstruo das imagens atravs de algoritmos matemticos de reconstruo, obtm-se imagens em cortes tomogrficos nos trs planos (axial, sagital e

coronal) do encfalo que representam a distribuio do fluxo sanguneo cerebral regional (FSCr). Como estes radiofrmacos representam o estado funcional cerebral no momento da injeo, pois apresentam alta taxa de extrao de primeira passagem, foi possvel o estudo em pacientes epilpticos durante os estados ictais, interictais e ps-ictais. Portanto, o estudo de SPECT utilizando radiofrmacos que avaliam o fluxo sangneo cerebral regional uma ferramenta largamente disponvel para ser utilizada na determinao do fluxo sangneo cerebral regional de forma no invasiva sendo ento utilizado para investigao e localizao de foco epileptognico em pacientes com epilepsia refratria s medicaes. Dra. Carla Rachel Ono, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP Os padres observados na cintilografia de perfuso cerebral (SPECT) nas fases ictal, ps-ictal e interictal so diferentes? Por qu? Os padres observados nos estudos cintilogrficos de perfuso cerebral durante as fases ictal, ps-ictal e interictal so diferentes, visto que o estudo perfusional reflete o estado funcional no memento da injeo, e o estado funcional metablico/perfusional varia de acordo com as diferentes fases. O estudo considerado interictal quando realizado no perodo de pelo menos 24 horas sem crises epilpticas. A sensibilidade do estudo interictal na epilepsia temporal em torno de 55%, com uma taxa de falsa lateralizao de 7%. O achado esperado de hipofluxo, pois trata-se do perodo interictal. O grau e a extenso do hipofluxo so variveis e o local mais comumente acometido o plo anterior e a regio mesial do lobo temporal, porm o envolvimento do crtex neocortical temporal, crtex frontal e parietal ipsilateral no incomum. O estudo de perfuso cerebral considerado ictal quando a administrao intravenosa do radiofrmaco realizada durante a crise epilptica ou at 30 segundos aps o seu trmino, devendo salientar a importncia da administrao o mais precoce possvel aps o incio da crise e de preferncia antes de uma possvel evoluo para generalizao secundria da crise epilptica. O padro ictal, quando a injeo do radiofrmaco precoce, na epilepsia temporal tipicamente envolve o plo anterior e a poro mesial do lobo temporal, observando-se um hiperfluxo nessas regies. O hiperfluxo na regio neocortical do lobo temporal varivel. Os ncleos da base ipsilaterais ao lobo temporal podem tambm apresentar um aumento de fluxo sanguineo regional quando o paciente apresenta distonia do membro superior contralateral durante a crise, assim como tambm o tlamo ipsilateral ao lobo temporal. Uma diminuio relativa da perfuso em outras reas corticais no hemisfrio contralateral pode ser observada. Quando a injeo realizada j na fase de generalizao secundria da crise, o hiperfluxo na regio temporal unilateral se mantm quando a crise permanece predominantemente

hemigeneralizada, ou quando a injeo realizada antes de ocorrer a generalizao. A sensibilidade de localizao do estudo ictal em epilepsia temporal de 90%, com taxa de falsa lateralizao de 2%. O estudo considerado ps-ictal, quando a administrao do radioindicador realizada entre 1 a 10 minutos aps o trmino da crise, sendo considerado um estudo ps-ictal precoce, quando a administrao ocorre nos primeiros 5 minutos aps o trmino da crise. No perodo ps-ictal h um aumento transitrio do metabolismo cerebral, resultante do aumento das necessidades energticas associada com a manuteno da refratariedade e retorno homeostase eletroqumica. O fluxo sangneo cerebral permanece elevado no perodo ps-ictal precoce, mas declina subseqentemente com o passar do tempo aps o trmino da crise. A rea de hiperfluxo no lobo temporal normalmente cercada por hipofluxo com predominncia deste, que pode se estender envolvendo todo o hemisfrio ipsilateral e s vezes o lobo temporal contralateral, dependendo do perodo de administrao do radiofrmaco. Quando se observa o hiperfluxo no estudo ps-ictal, ele ocorre normalmente no perodo ps-ictal precoce e restringe-se regio ntero-medial do lobo temporal. A sensibilidade do estudo realizado no perodo ps-ictal na localizao do foco epileptognico na epilepsia temporal de 70%. Como a sensibilidade do estudo interictal menor na localizao do foco epileptognico, h uma tendncia de diminuio da realizao do mesmo. No entanto, a acurcia para localizao do foco epileptognico alta, em torno de 97%, nas epilepsias de origem temporal, quando h uma inverso no padro do fluxo sanguineo cerebral regional, ou seja, um hipofluxo no perodo interictal no lobo temporal, com hiperfluxo no mesmo no perodo ictal. Nos casos de epilepsia extratemporal, que geralmente apresentam crises de menor durao, os achados de hipofluxo no perodo interictal e hiperfluxo no perodo ictal so mais complexos em relao sua interpretao e anlise, salientando-se mais uma vez a importncia da administrao o mais precoce possvel num estudo realizado no perodo ictal e a anlise comparativa entre os estudos realizados durante os perodos interictal e ictal. importante ressaltar o cuidado necessrio na avaliao de um estudo perfusional durante o perodo ictal ou ps-ictal, devendo-se considerar o tempo de injeo do radiofrmaco em relao ao incio da crise epilptica, questionando o valor do estudo perfusional como um teste confirmatrio independente para a localizao do foco epileptognico, durante uma avaliao pr-operatria. Portanto, o estudo ictal deve ser interpretado com cautela. O vdeoEEG simultneo essencial para determinar a relao entre o incio da crise epilptica e o tempo da administrao do radiofrmaco, alm do conhecimento do tipo e evoluo da crise epilptica, associado aos dados da manifestao clnica da crise. Sem esse cuidado, h o risco de se interpretar estudos ps-ictais tardios como estudos ictais verdadeiros. Um problema adicional a propagao da crise para outras reas do crebro, tais como o lobo temporal contralateral, que pode ocorrer em segundos aps o incio da crise epilptica e ento a distribuio do fluxo sangneo cerebral regional

obtida poucos minutos aps o incio da crise epilptica pode indicar outros stios que no correspondem ao foco epileptognico de origem das crises. Dra. Carla Rachel Ono, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP A confirmao de morte enceflica pode ser realizada pela Medicina Nuclear? A morte enceflica foi descrita pela primeira vez em 1959 por Mollaret e Goulon. definida como a perda total e irreversvel das funes hemisfricas cerebrais e do tronco cerebral. Os parmetros clnicos a serem observados para a constatao da morte enceflica so: coma aperceptivo com ausncia de atividade motora supraespinal e apnia. Um dos pontos principais na avaliao de morte enceflica a doao de rgos para transplante, sendo que o Conselho Federal de Medicina atravs da Resoluo CFM n 1480/97 de 08/08/97, determina a realizao de exames complementares para a confirmao de morte enceflica, que devero demonstrar de forma inequvoca: a) ausncia de atividade eltrica cerebral ou, b) ausncia de atividade metablica cerebral ou, c) ausncia de perfuso sanguinea cerebral. A mesma resoluo cita como os possveis mtodos complementares pela medicina nuclear a cintilografia radioisotpica, a tomografia por emisso de fton nico e a tomografia por emisso de psitrons, uma vez que esses mtodos so capazes de demonstrar atravs do estudo de PET com FDG-18F a ausncia de metabolismo glicoltico enceflico, e atravs da angiografia radioisotpica e o estudo de perfuso cerebral (SPECT com traadores de fluxo sanguineo) a ausncia de perfuso cerebral. Nos casos de morte enceflica comprovados pela angiografia cerebral, o fluxo do contraste iodado pra na base do crnio e a circulao intracraniana no visualizada. Em 1969 j foi demonstrado que a medicina nuclear tambm poderia documentar a ausncia do fluxo sanguneo cerebral em casos de morte enceflica atravs da angiografia radioisotpica, tcnica no invasiva realizada aps a administrao intravenosa de material radioativo, sendo proposto um estudo dinmico do fluxo sanguneo adquirido atravs da administrao intravenosa de DTPA (cido dietileno triamino pentaactico), GH (glucoheptonato), soro albumina humana marcados com tecncio-99m e o prprio tecncio-99m na forma de pertecnetato-99mTc (num volume limitado de 0,3 ml associado com soluo de flush de 10ml de soluo fisiolgica para assegurar um bom bolus de injeo, sendo adquiridas imagens dinmicas seqncias a cada 3 segundos durante o primeiro minuto de estudo, na projeo anterior da cabea, para avaliao do fluxo sangneo cerebral (circulao cerebral) e posteriormente, imagens estticas nas projees lateral

e posterior da cabea aps esse primeiro minuto de estudo para a avaliao do preenchimento do seio sagital. O achado cintilogrfico na morte enceflica atravs do estudo de angiografia radioisotpica a ausncia de fluxo sanguneo cerebral. Quando ocorre a morte enceflica e a vida artificialmente mantida, o crebro como um todo se apresenta necrtico e liquefeito na autpsia, decorrente da interrupo da circulao cerebral devido ao aumento da presso intracraniana e alteraes na circulao microvascular do crebro. Na angiografia radioisotpica, o bolus do material radioativo pra na base do crnio e a circulao intracraniana no visualizada, assim como o seio sagital superior tambm no visualizado. Recentemente, agentes cerebrais perfusionais: HMPAO-99mTc (hexametilpropileno-amina oxima marcado com tecncio-99m), anfetamina123I (anfetamina marcada com iodo-123) e ECD-99mTc (dmero de etil cisteinato marcado com tecncio-99m) que atravessam a barreira hematoenceflica tm sido recomendados ao invs dos agentes traadores do pool sanguneo, como o DTPA-99mTc, pertecnetato-99mTc, GH-99mTc, soro albumina humana-99mTc. Os agentes cerebrais perfusionais so concentrados e permanecem dentro das clulas cerebrais por horas e os estudos para confirmao de morte enceflica so mais fceis de serem interpretados e dependem menos da tcnica de imagem em relao aos traadores do pool sanguineo. Um bolus sub timo ou uma m funcionalidade temporria do equipamento durante a administrao intravenosa do traador no impede a interpretao. A relativa baixa resoluo espacial que pode causar certos problemas na interpretao da angiografia radioisotpica no problema quando se utilizam traadores especficos cerebrais, devido ao extremo alto contraste do crebro normalmente perfundido com as demais regies da cabea, como por exemplo, o couro cabeludo. Imagens estticas podem ser realizadas em mais de um plano e teoricamente podem detectar menor grau de fluxo sanguneo cerebral em relao aos agentes do pool sanguineo, porque eles so captados pelo tecido cerebral vivel. A distribuio regional inicial dependente do fluxo e cerca de 7% da dose de HMPAO-99mTc injetado em veia perifrica concentrado em tecido cerebral normal dentro de 1 minuto, tambm o ECD-99mTc apresenta alta extrao de primeira passagem devido a sua lipofilicidade. Ao contrrio, com a morte disseminada neuronal, a captao desses agentes cerebrais perfusionais ausente mesmo quando uma presso de perfuso cerebral artefatual mantida. A imagem do crnio vazio (hollow skull ou empty skull) observada tanto na imagem plana quanto na imagem tomogrfica (SPECT Single Photon Emission Computed Tomography) nos pacientes em morte enceflica que foi analisada com radiotraador de perfuso cerebral. Normalmente, realizam-se imagens nas projees anterior, posterior e laterais da cabea para avaliao de todo o encfalo, incluindo fossa posterior e tronco cerebral. Tambm em crianas, inclusive nas menores de dois meses de idade, a avaliao para confirmao de morte enceflica atravs de cintilografia cerebral

com agentes traadores de perfuso cerebral tem provado a sua utilidade, alm da sua simplicidade de execuo, custo e no invasividade. Aquisies tomogrficas tambm podem ser realizadas com esses agentes (SPECT) para confirmar o diagnstico de morte enceflica. Esse tipo de aquisio de imagens tomogrficas permite informao regional mais precisa, incluindo a anlise da preservao ou no do fluxo sanguineo na fossa posterior e no tronco cerebral, que em muitas situaes no foi observada atravs do estudo de angiografia radioisotpica, normalmente realizado na projeo anterior da cabea. Em algumas situaes, mesmo com as imagens laterais da cabea, as partes moles da regio dorsal do pescoo podem se tornar indistinguveis do cerebelo e do tronco cerebral, situao em que as imagens tomogrficas (SPECT) podem auxiliar na interpretao. Dra. Carla Rachel Ono, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP Existe alguma indicao da cintilografia de perfuso cerebral (SPECT) no acidente vascular cerebral? O estudo de SPECT um indicador sensvel da perfuso e complementa as informaes anatmicas da tomografia computadorizada e da ressonncia magntica na evoluo de doena cerebrovascular O estudo de perfuso cerebral pode ser utilizado para confirmar a presena de infarto cerebral, monitorar os efeitos da terapia, predizer a evoluo de um acidente vascular cerebral. Uma rea ou regio de hipofluxo sanguineo cerebral ou at mesmo com ausncia de perfuso cerebral pode ser demonstrada imediatamente aps o acidente vascular cerebral, sendo o estudo de SPECT mais sensvel (Sensibilidade de 88-95%) que a tomografia computadorizada (Sensibilidade de 20-63%) nas primeiras 24 horas, em relao deteco de isquemia aguda, porm vale ressaltar a menor sensibilidade do estudo de SPECT para infartos lacunares. O dficit perfusional observado no estudo de SPECT normalmente maior que a rea observada na tomografia computadorizada, uma vez que normalmente a SPECT demonstra defeitos que representam a combinao da zona central de infarto e a rea ao redor representativa da zona de penumbra (isquemia), sendo uma rea com tecido potencialmente vivel. Nos pacientes com acidente vascular agudo (menos de 6 horas) que apresentam defeito perfusional menor que 25% do crtex cerebral ipsilateral tm bom prognstico em sua evoluo. Pacientes com dficits perfusionais maiores que 75% do crtex ispilateral apresentam significativa morbidade/mortalidade e pior evoluo neurolgica. A interveno tromboltica nesses pacientes podem promover algum grau de salvamento da regio cerebral comprometida.

Os ataques isqumicos transitrios (AIT) ocorrem em 10 a 20% dos pacientes que apresentam acidente vascular cerebral. Se nenhum tratamento for institudo aps um AIT, cerca de um tero desses pacientes apresentem um acidente vascular cerebral em 5 anos. A sensibilidade do estudo de SPECT realizado com HMPAO-99mTc (hexametilpropileno amino oxime marcado com Tc99m) de 60% nas primeiras 24 horas aps o evento e menor que 40% aps uma semana. O estudo perfusional tambm auxilia identificar o subgrupo de pacientes com AIT que requerem tratamento de emergncia: aqueles que apresentam dficits perfusionais persistentes em exames realizados 26 a 50 horas aps o evento. Dra. Carla Rachel Ono, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP Qual a utilidade da SPECT no teste de Wada? O teste de Wada um exame realizado para avaliao da funo de linguagem e memria realizado em pacientes que sero submetidos lobectomia temporal para o tratamento cirrgico de epilepsia. O teste de Wada consiste na administrao intra-arterial (artria cartida interna) de amital sdico para induzir um estado temporrio de hemianestesia durante a avaliao da funo de linguagem e memria do hemisfrio que no est sendo anestesiado. Falha na manuteno da funo de memria quando o lobo temporal proposto a ser ressecado anestesiado uma contra-indicao para a cirurgia. A funo de memria do lobo temporal a ser ressecado testada com a anestesia do hemisfrio contralateral e a falha na memria indica uma disfuno do lobo temporal, sendo um suporte indireto indicativo de localizao do foco epileptognico (em epilepsia do lobo temporal). H pacientes que apresentam parte do hipocampo suprida pela circulao cerebral posterior e no fica claro se estruturas temporais mediais esto adequadamente anestesiadas pela injeo intra-carotdea de amital sdico. Cruzamento de fluxo para o hemisfrio contralateral pode tambm complicar a interpretao do teste de Wada. A injeo de ECD-99mTc pelo cateter arterial claramente define a distribuio do amital e tem revelado cruzamento de fluxo no visto na arteriografia. Uma alternativa administrar o ECD-99mTc por via intravenosa aps a administrao intra-arterial de amital sdico para definir a extenso da supresso cerebral. A injeo intravenosa de ECD-99mTc deve retardar em 30 segundos aps os efeitos clnicos do amital tornarem-se aparentes. Uma reduo de 25% ou mais na atividade cerebral regional vista e o teste de Wada pode ser interpretado com o conhecimento da localizao e extenso do efeito do amital. Estudo recente demonstrou que o hipocampo no inativado em mais de 60% dos pacientes, demonstrando uma falta de acurcia do teste de Wada,

realizado somente com a administrao do amital sdico, em predizer o risco de amnsia e esse fato possivelmente esteja relacionado insuficiente inativao de todo o hipocampo durante o teste. Dra. Carla Rachel Ono, mdica nuclear Centro de Medicina Nuclear do HCFMUSP - So Paulo-SP

A Cintilografia mamria com SESTAMIBI-99mTc realizada para a deteco de leses suspeitas ou para afastar malignidade de leses conhecidas? A cintilografia mamria tem sido realizada na diferenciao de leses mamrias palpveis e mamas densas a mamografia, assim como de leses cicatriciais e recidiva tumoral em pacientes j operadas. Devido a seus aspectos tcnicos, leses abaixo de 1 cm podem no ser identificadas, desta forma, a mamografia continua sendo o mtodo de escolha para triagem ou avaliao inicial das leses mamrias. A sensibilidade para leses palpveis da mama em mdia de 90 a 95% e a especificidade em torno de 85%. Estes valores so reduzidos nos casos de leses no palpveis, com sensibilidade e especificidade de 72 e 80% respectivamente. Entre as vantagens do mtodo est a possibilidade de deteco de leses em pacientes portadoras de prtese mamria, assim como avaliar a existncia de tumores multicntricos, comprometimento axilar e identificao de pacientes possivelmente multidroga resistentes nas indicaes de quimioterapia neoadjuvante. Alm do tamanho do tumor, o tipo histolgico tem um papel na sensibilidade do mtodo. Maior sensibilidade na deteco dos carcinomas ductais, em relao aos tubulares ou mucinosos, devido a uma menor celularidade e ndice mais baixo de crescimento. A cintilografia mamria tem, portanto, seu papel nas patologias malignas da mama, como um mtodo de avaliao complementar ou de diagnstico diferencial em casos especficos e no como um mtodo de triagem ou identificao de leses malignas em seu estgio inicial. Dra. Mrcia Garrido Modesto Tavares, mdica nuclear Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC) - So Paulo-SP Cintilografia com glio-67 na avaliao de massa heptica. Quais as indicaes e qual o padro esperado nestas patologias? A cintilografia heptica com enxofre coloidal marcado com tecncio-99m tem boa sensibilidade na deteco de aproximadamente 90% das leses que ocupam espao como hepatomas, porm tem baixa especificidade (51%). A associao com o estudo de glio-67 aumenta a sensibilidade e especificidade, na avaliao dos hepatomas. Uma cintilografia com glio-67 (+) em uma regio fotopnica no estudo com enxofre coloidal marcado com tecncio-99m exclui os ndulos de regenerao da cirrose, infiltrao gordurosa focal, cistos e alguns tumores metastticos, mas condies como linfomas, abscessos e metstases de tumor de pulmo ou melanoma no so distinguveis do hepatoma. O glio-67 tem maior aplicabilidade quando a probabilidade prteste de hepatoma intermediria ou alta, como nos pacientes com cirrose e sintomas progressivos, aumento de alfa-fetoproteinas e leses identificadas tomografia, USG ou cintilografia heptica com colides. Apesar de apresentar uma concentrao heptica fisiolgica, o glio-67 tem captaes variveis no fgado em patologias diversas. Com relao aos hepatomas, 63% concentram mais glio-67 que o tecido normal, 25% tem concentrao igual e 12 % tem menor concentrao que o tecido normal. As maiores limitaes devem-se a uma probabilidade de 9% de falsos (+) e a inabilidade de detectar leses pequenas (<1cm), quando a resseco cirrgica teria maior eficcia.

As metstases hepticas geralmente apresentam-se como leses multifocais, porm entram no diagnstico diferencial dos hepatomas, hemangiomas e cistos. Outros estudos cintilogrficos do fgado, como os realizados com hemcias marcadas, para avaliao dos hemangiomas, alm da PET com FDG-18 F so recursos disponveis na elucidao diagnstica de casos especficos. A PET tem boa sensibilidade na avaliao de metstases hepticas (aproximadamente 90%), porm, os hepatomas primrios, apesar de hipermetablicos, demonstram acmulo de FDG-18 F em apenas 60 a 70% dos casos, mais relacionados a elevados nveis de defosforilases. A deteco de colangiocarcinomas elevada, mas falso (+) podem ser vistos em pacientes com abscessos. Alm do hepatoma, abscessos e algumas metstases, o glio-67 tem papel importante na avaliao de pacientes com sarcomas de partes moles metasttico e pacientes portadores de HIV(+) com linfadenopatias. A avaliao mais precisa das massas hepticas, no geral, requer uma combinao de tcnicas de imagem que so complementares e necessrias na resposta aos questionamentos clnicos de cada caso estudado. Dra. Mrcia Garrido Modesto Tavares, mdica nuclear Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC) - So Paulo-SP Por que a cintilografia com tlio-201 ou com SESTAMIBI-99mTc pode ser empregada na avaliao de tumores cerebrais? O cloreto de tlio-201 tem comportamento semelhante ao cloreto de potssio na maioria dos sistemas biolgicos, e a ao mediada pela bomba sdioptassio ATPase tem papel importante no transporte transmembrana do on potssio para dentro da clula intacta em alta concentrao em relao ao espao extracelular. Este radiofmaco, portanto, concentra-se na clula intacta de forma semelhante e pode ser utilizado para a avaliao de tumores cerebrais, identificando a sua viabilidade, recorrncia e resposta a tratamentos quimio e radioterpicos. O SESTAMIBI-99mTc (MIBI) acumulado na clula por difuso passiva, atravs do sarcolema e membrana mitocondrial, em resposta aos potenciais transmembrana. considerado um ction lipoflico e a sua concentrao est relacionada a presena de cargas negativas na mitocndria e do aumento da densidade mitocondrial que est presente nos tumores. Apresenta maior disponibilidade e proporciona melhor qualidade das imagens que o tlio-201, porm em alguns casos sua anlise pode ser dificultada por apresentar grande captao em regies ventriculares, principalmente em plexo coride. Pode ser utilizado para avaliao de tumores cerebrais, principalmente na diferenciao de leses cicatriciais ou por radionecrose, das leses tumorais viveis. No concentra em leses por doenas isqumicas, abscessos ou cicatrizes. Tem boa concentrao em casos de linfomas, inclusive no seguimento pstratamentos com quimioterapia e radioterapia, assim como nos casos de neurotoxoplasmose.

A associao dos mtodos de imagem, como a tomografia computadorizada e a cintilografia com cloreto de tlio-201 ou SESTAMIBI-99mTc permite uma melhora importante na correta avaliao das leses cerebrais. Dra. Mrcia Garrido Modesto Tavares, mdica nuclear Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC) - So Paulo-SP Quando indicada e quais so os padres observados pela cintilografia ssea no estadiamento oncolgico de pacientes com cncer de mama, prstata e pulmo? Na rotina clnica, a cintilografia com metilenodifosfonato marcado com tecncio99m (MDP-99mTc) tem se mostrado um mtodo sensvel, custo-efetivo e disponvel na avaliao do comprometimento sseo metasttico por algumas patologias neoplsicas. Ela tanto pode ser utilizada no estadiamento da doena, como na avaliao de recorrncia e da resposta terapia. Existe muita discusso sobre quando se deve empregar esta metodologia e esta vai variar dependendo do tipo do tumor. Para pacientes com cnceres que freqentemente apresentam como stio inicial de metstases os ossos, como o cncer de prstata e o de mama, de forma geral considera-se a cintilografia ssea muito til no estadiamento, no entanto, esta utilidade vai depender do estgio do tumor. Tumores em estdios iniciais apresentam prevalncia muito baixa de metstases sseas e esta prevalncia vai aumentando medida que o estgio do tumor avana. No tumor de pulmo, como as metstases sseas costumam ocorrer aps um envolvimento de outras estruturas, como os hilos pulmonares e as supra-renais, a cintilografia ssea no tem uma utilidade to grande no estadiamento, e muitos mdicos no utilizam esta metodologia nestes tipos de tumor. No que se refere ao acompanhamento das patologias neoplsicas, no existem protocolos bem definidos estabelecendo quando a cintilografia ssea deve ser realizada e acredita-se que a deciso da realizao do exame, e sua freqncia, deve ser definida caso a caso, na dependncia do estadiamento inicial e da agressividade histolgica do tumor, do aparecimento de sintomas sseos e do aumento dos marcadores sricos. Tanto o cncer de mama quanto o de prstata apresentam metstases sseas predominantemente para o esqueleto axial, sendo que o cncer de prstata tem uma maior propenso para apresentar metstases em bacia. O cncer de pulmo apresenta metstases sseas em esqueleto apendicular com uma maior freqncia. Dr. Paulo Schiavon Duarte, mdico nuclear Laboratrio Fleury - So Paulo-SP Quais os resultados e efeitos colaterais do tratamento paliativo da dor por metstases sseas com samrio-153? Para dor ssea decorrente de metstases de cncer de mama e prstata a terapia paliativa utilizando o samrio-153 tem mostrado resposta satisfatria em cerca de 70% a 80% dos pacientes, com algum grau de melhora da dor por perodo que varia de 4 a 35 semanas. O efeito desta terapia em outros tipos de

tumor est menos estabelecido, no entanto, casos de melhora da dor so descritos freqentemente na literatura mdica. O efeito colateral mais preocupante a mielotoxicidade, sendo as plaquetas o elemento mais afetado, no entanto, a plaquetopenia no costuma ser acentuada e mais preocupante naqueles pacientes que recebem doses altas de radiao ou naqueles que j apresentam nveis baixos de plaqueta previamente terapia. Tanto as plaquetas quanto os leuccitos costumam atingir seus nveis mais baixos cerca de 2 a 4 semanas aps a terapia e cerca de 8 a 12 semanas depois costumam voltar aos seus nveis pr-tratamento. O tratamento poder ser repetido se os nveis hematimtricos forem aceitveis. Dr. Paulo Schiavon Duarte, mdico nuclear Laboratrio Fleury - So Paulo-SP Quais os resultados e efeitos colaterais do tratamento paliativo da dor por metstases sseas com samrio-153? Para dor ssea decorrente de metstases de cncer de mama e prstata a terapia paliativa utilizando o samrio-153 tem mostrado resposta satisfatria em cerca de 70% a 80% dos pacientes, com algum grau de melhora da dor por perodo que varia de 4 a 35 semanas. O efeito desta terapia em outros tipos de tumor est menos estabelecido, no entanto, casos de melhora da dor so descritos freqentemente na literatura mdica. O efeito colateral mais preocupante a mielotoxicidade, sendo as plaquetas o elemento mais afetado, no entanto, a plaquetopenia no costuma ser acentuada e mais preocupante naqueles pacientes que recebem doses altas de radiao ou naqueles que j apresentam nveis baixos de plaqueta previamente terapia. Tanto as plaquetas quanto os leuccitos costumam atingir seus nveis mais baixos cerca de 2 a 4 semanas aps a terapia e cerca de 8 a 12 semanas depois costumam voltar aos seus nveis pr-tratamento. O tratamento poder ser repetido se os nveis hematimtricos forem aceitveis. Dr. Paulo Schiavon Duarte, mdico nuclear Laboratrio Fleury - So Paulo-SP Paciente com tumor sseo primrio ou metasttico submetido quimioterapia. Qual o intervalo adequado para o seguimento pela cintilografia ssea? Devido ao aumento da remodelao ssea nos stios de metstases que esto respondendo ao tratamento, freqente observarmos uma exacerbao da hipercaptao do MDP-99mTc nestes locais logo aps quimioterapia (fenmeno de flare). Desta maneira, ao utilizarmos a cintilografia ssea para avaliar a resposta quimioterapia importante que seja dado um intervalo de tempo entre o trmino do tratamento e a realizao da cintilografia. No entanto, no existe um tempo bem definido de intervalo a ser seguido, mas, de maneira geral, recomendasse cautela na interpretao das cintilografias realizadas nos primeiros trs meses aps o tratamento.

Dr. Paulo Schiavon Duarte, mdico nuclear Laboratrio Fleury - So Paulo-SP Qual a chance de uma leso nica na cintilografia ssea corresponder a doena metasttica? A chance de uma hipercaptao focal nica observada na cintilografia ssea corresponder a metstase varia de 15% a 65%, segundo relatos de literatura, e esta chance vai depender da localizao da leso. Se a rea de hipercaptao for observada em costela esta chance pode variar de 10 a 17% e em crnio est em torno de 20%. No caso do crnio, se a leso estiver localizada nas suturas ela apresenta uma chance maior de ser benigna. Algumas leses so particularmente preocupantes como uma leso no esterno ipsilateral a um tumor primrio de mama. Dr. Paulo Schiavon Duarte, mdico nuclear Laboratrio Fleury - So Paulo-SP

Qual o mecanismo de concentrao do glio-67 em processos infecciosos/inflamatrios? Apesar do mecanismo de concentrao do glio-67 no estar completamente esclarecido, a sua importncia j est consolidada na avaliao de processos inflamatrios e infecciosos como osteomielites, doenas granulomatosas, febres de origem indeterminada, infeces ps-cirrgicas, abscessos, infeces em imunodeprimidos e diagnstico diferencial de tumores. O glio-67 age biologicamente como um anlogo de ferro e quando administrado, liga-se a transferrina e se difunde pela juno endotelial dos capilares at os stios de inflamao e entra no espao extracelular. Este espao rico em componentes nos quais se liga o ferro. Um deles a lactoferrina, elaborada pelos leuccitos, e pelos siderforos, elaborados pelas bactrias. A lactoferrina tem alta afinidade pelo on frrico, e pode ser encontrada na superfcie dos linfcitos e nos macrfagos. Algumas glndulas como as lacrimais, salivares e mamas secretam lactoferrina e podem apresentar concentrao do glio-67, mesmo na ausncia de leuccitos. Nas infeces, as bactrias e microorganismos patognicos podem captar glio-67 pela ao dos siderforos, componentes de baixo peso molecular que se ligam aos ons frricos e facilitam a incorporao intracelular do glio-67. As reas de inflamao concentram glio-67 pela presena de protenas mucopolissacrides que se ligam ao ferro e outros metais. O mecanismo envolvendo o glio-67 no ligado ainda no esclarecido, e no se sabe como ocorre a concentrao do glio-67 em pacientes leucopnicos e em abscessos estreis. O glio-67 aps difuso no tecido inflamado fica em equilbrio no pool sanguneo. As mudanas biolgicas que ocorrem em 12 a 24 horas no sangue, no alteram a atividade do glio-67 na leso, porm alguns tecidos mantm a fixao do glio-67. As imagens precoces, antes de 18 a 24h aps a injeo apresentam alta atividade de fundo e podem dificultar a anlise de algumas leses. Imagens tardias de 48, 72 ou 96 horas ps-injeo so mais sensveis e indicadas principalmente nos estudos da regio abdominal. Entretanto, abscessos so geralmente identificados precocemente (6 24 horas). Dra. Mrcia Garrido Modesto Tavares, mdica nuclear Instituto Brasileiro de Controle do Cncer (IBCC) - So Paulo-SP

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