Vulvovaginites

Dimas Pires 11 Perodo

Definio
toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino (ectocrvice), traduzindo-se, de um modo geral, por corrimento (leucorria), sensao de desconforto hipogstrico, prurido de intensidade varivel, dor ao urinar (disria) e dor ou dificuldade para relaes sexuais (dispareunia). Estes sintomas podem aparecer isolados ou associados.

Secreo Vaginal Fisiolgica

O profissional de sade pode diferenciar o contedo vaginal fisiolgico do patolgico por meio dos seguintes elementos:
o contedo vaginal fisiolgico resulta de: muco cervical; descamao do epitlio vaginal (ao estrognica); transudao vaginal; secreo das glndulas vestibulares (de Bartholin e de Skene); bacterioscopia ou exame a fresco nota-se a presena de flora vaginal contendo lactobacilos (Dderlein) e outros; suas caractersticas principais so: pH cido: 4,0 a 4,5 (fora de gestao); mais abundante no perodo ovulatrio, gestao, puerprio e ps-parto; pode ocorrer em recm-nascidos pela ao hormonal placentria; colorao clara ou ligeiramente castanha; aspecto flocular; pequena quantidade e inodoro; geralmente assintomtico; bacterioscopia nota-se pequena quantidade de polimorfonucleares.

COLPITES
Colpite o processo inflamatrio que acomete o epitlio escamoso estratificado que reveste as paredes vaginais e a ectocrvice. Os microorganismo causadores mais comuns so: Candida albicans (fungo), bactrias anaerbias e Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado).

Candidase Vulvo-vaginal
uma infeco da vulva e vagina causada por um fungo comensal (Candida albicans, C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis) que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, crescendo quando o habitat torna-se favorvel para o seu desenvolvimento; se apresenta em duas formas: esporo e pseudo-hifa. O ato sexual j no considerado a principal forma de transmisso, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endgena em mais de 50% das mulheres assintomticas.

Classificao
A CVV, segundo Sobel JD, inclui CVV complicada e no complicada. As complicadas no respondem aos azis em curto prazo, consistindo em 10% das CVV, baseadas na apresentao clnica, nos achados microbiolgicos, nos fatores do hospedeiro e na resposta terapia convencional. A CVV complicada definida como severa ou recorrente, ou por outras espcies de cndida ou hospedeiro com resposta imunolgica inadequada

Fatores de risco
Essas pacientes apresentam fatores de risco que alteram a resposta imunolgica ao fungo, como: estados hiperestrognicos diabetes mellitus imunossupresso por medicamentos ou doenas de base gravidez uso de tamoxifeno uso de antibiticos hbitos alimentares e de vestimentas propcios ao crescimento contnuo dos fungos, levando em conta tambm a alimentao e vrias automedicaes prvias inapropriadas

Manifestaes Clnicas
Prurido o sintoma mais freqente, embora no seja patognomnico. Corrimento branco ou amarelado sem odor Disria externa e ardncia Caracteristicamente os sintomas se exacerbam na fase pr-menstrual e melhoram quando a paciente menstrua, uma vez que o sangue menstrual alcaliniza o meio vaginal. Ao exame, vamos encontrar graus variveis dos seguintes sinais: edema da vulva, leses resultantes do prurido, hiperemia da mucosa vaginal, contedo vaginal aumentado, espesso, floculado.

 Vulvite eritematosa com edema de pequenos lbios e microeroses. Corrimento grumoso branco aderido paredevaginal.

Diagnstico
Normalmente a anamnese, o exame clnico, a medida do pH vaginal e o exame a fresco so suficientes para fazer o diagnstico A citologia a fresco realizada utilizando soro fisiolgico e hidrxido de potssio a 10% para visibilizar a presena de hifas e /ou esporos dos fungos. O pH vaginal , habitualmente, em torno de 4,5. O achado de pH superior a 5 aponta para outra etiologia: tricomonase, vaginose bacteriana ou infeco mista. Se a citologia a fresco for negativa, culturas vaginais especficas devem ser realizadas

Tratamento CVV no-complicada

O tratamento deve ser realizado por s uma via de administrao (oral ou vaginal). No h necessidade de convocar o parceiro, a no ser que o mesmo apresente queixas. Para crianas e mulheres sem vida sexual ativa, o material preferencialmente coletado com swab e d-se preferncia ao tratamento sistmico. Candidase Simples (Aguda, No-complicada) Na Tabela a seguir esto listados os principais esquemas teraputicos em uso.

Tratamento CVV Complicada

NAS CVV COMPLICADAS, no mnino um esquema vaginal de 7 dias requerido ou MLTIPLAS DOSES DE FLUCONAZOL (150 mg a cada 72h, 3 doses). Em caso de falha usar cido brico tpico, em cpsulas gelatinosas, na dosagem de 600mg diariamente por 14 dias. Outras alternativas incluem creme de flucytosina 17% sozinha ou em combinao com 3% AmB creme por 14 dias;

Tratamento CVV Complicada

Na Gravidez Todos os agentes tpicos podem ser usados durante a gestao. O tempo de tratamento deve ser de pelo menos sete dias. No devem ser usados azoles por via oral. As recidivas so freqentes durante a gestao.

Tratamento CVV Complicada

Recorrente Define-se como CVV recorrente o aparecimento de pelo menos quatro episdios comprovados em um ano. O tratamento destes quadros difcil, pelas razes enumeradas abaixo: 1. As mulheres so portadoras assintomticas do fungo na vagina. 2. Geralmente so espcies resistentes s drogas em uso. 3. Na maior parte dos casos, no conseguimos identificar nenhum fator que precipite a infeco. 4. Parece que os casos recorrentes se devem mais a fatores prprios da hospedeira do que a causas externas, como virulncia do fungo, transmisso sexual ou reinoculao repetida.

Tratamento CVV Complicada

INDUO DE TERAPIA AZLICA POR 10 a 14 dias, tpica ou oral, deve ser seguida por regime SUPRESSIVO de pelo menos 6 meses. O mais bem tolerado FLUCONAZOL 150 MG, ORAL, uma vez por semana, o qual atinge controle de sintomas acima de 90%. Pode ser substituda por CLOTRIMAZOL (200mg duas vezes por semana) ou 500mg uma vez por semana, VAGINAL, ou outros azis vaginais intermitentes tambm so aconselhados

Tratamento CVV Complicada

O TRATAMENTO DA CVV NO DIFERE DE ACORDO COM O FATO DE SER OU NO HIVPOSITIVA. As respostas so idnticas

Profilaxia
As recomendaes que nos parecem realmente efica-zes no que se refere profilaxia da CVV so: Manter controle adequado da glicemia em mulheres diabticas. Quando for institudo tratamento com antibiticos para portadoras de CVV recorrente, deve ser proposto um esquema profiltico com fluconazol 150 mg via oral. Usar de forma criteriosa as drogas disponveis para tratamento de CVV evitando, assim, o crescimento de casos de infeco por Candida no albicans.

Vaginose Bacteriana
Define-se vaginose bacteriana como um desequilbrio da flora vaginal, com crescimento polimicrobiano no qual as bactrias agem sinergicamente e causam sintomas, como corrimento e odor ftido. Do ponto de vista microscpico e bioqumico, caracteriza-se a vaginose bacteriana por: Ausncia de Lactobacillus spp. Concentrao aumentada de Gardnerella vaginalis. Concentrao aumentada de um grupo de bactrias potencialmente patognicas. Poucos leuccitos pH vaginal aumentado Aumento das diaminas, poliaminas e cidos orgnicos.

Quadro Clinico
O sintoma mais caracterstico a queixa de odor ftido na vagina, que se agrava durante a relao sexual e aps a menstruao (situaes em que o pH vaginal fica mais alcalino). Corrimento fluido, amarelado ou acinzentado, habitualmente em pequena quantidade. Geralmente no h sintomas de vulvite.

As Clue cells so clulas epiteliais provenientes da descamao vaginal que ficam com os bordos apagados devido ao grande nmero de bactrias agregadas.

Tratamento
A droga de escolha para o tratamento da VB o metronidazol, por via oral, na dose de 500 mg de 12 em 12 horas, durante sete dias. Nas pacientes que apresentem intolerncia ao metronidazol por via oral, pode ser usada a via vaginal, mas as que apresentam reao alrgica devem ser tratadas com clindamicina. A clindamicina tambm a droga de escolha durante a gestao. O Ministrio da Sade, no Manual que normatiza o tratamento das infeces de transmisso sexual, assim como o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), no preconiza o tratamento sistemtico do parceiro.

Prognstico/Complicaes
Gerais: Endometrite doena inflamatria plvica infeces ps-operatrias infeco pelo HIV Durante a gestao: Abortamento. Parto prematuro. Infeco amnitica, corioamnionite, infeco placentria. Infeco puerperal. Infeco ps-cesareana (abscesso de parede e endometrite). Colonizao no recm-nato.

Colpite por Trichomonas Vaginalis

uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio a vagina e a uretra. Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite. A infeco por tricomonas considerada uma DST e a via de transmisso quase exclusivamente sexual.

Sinais e sintomas
corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado; bolhoso, com mau-cheiro caracterstico; prurido e/ou irritao vulvar; dor plvica (ocasionalmente); sintomas urinrios (disria, polaciria); hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal). a observao da mucosa vaginal com o colposcpio permite perceber que a hiperemia pontilhada, em focos, e esse aspecto, que se deve a pequenas hemorragias subepiteliais, caracterstico da tricomonase.

Diagnstico
O DIAGNSTICO LABORATORIAL MICROBIOLGICO mais comum o exame a fresco, com gota do contedo vaginal e soro fisiolgico, observando-se o parasita ao microscpio. O pH quase sempre maior que 5,0 e geralmente maior que 6,6. Na maioria dos casos o teste das aminas positivo. A bacterioscopia com colorao pelo mtodo de Gram observa o parasita Gram negativo, de morfologia caracterstica. A cultura pode ser requisitada nos casos de difcil diagnstico. Os meios de cultura so vrios e incluem Diamonds, Trichosel e In Pouch TV. Precisa de incubao anaerbica por 48h e apresenta 95% de sensibilidade H mtodos de imunofluorescncia e PCR sendo desenvolvidos para o diagnstico laboratorial, mas ainda no esto disponveis para uso rotineiro.

Tratamento
A nica droga preconizada pelo CDC para tratamento da tricomonase vaginal o metronidazol. Seguindo recomendao do CDC e do Ministrio da Sade do Brasil, os parceiros devem ser tratados, mesmo que sejam assintomticos. fundamental para o sucesso do tratamento recomendar o uso do preservativo, masculino ou feminino, em todas as relaes sexuais.

VAGINOSE CITOLTICA
Consiste na flora de lactobacilos exacerbada, por vezes incomoda as pacientes e torna-se queixa principal, apesar de ser apenas aumento do resduo vaginal fisiolgico. Pode-se aliviar os sintomas da paciente com creme vaginal com tampo borato pH8, por 10 dias e depois manter duas vezes por semana por 2 meses ou alcalinizar o meio vaginal com injees, para no falar duchas com seringas grandes, dagua bicarbonatada, em vrios esquemas, pois so terapias alternativas, sem base cientfica.

VAGINA ATRFICA
Prpria da paciente hipoestrognica, leva dispareunia, por vezes apareunia, deve ser tratada com estrogeniaterapia (Terapia hormonal sistmica,se houver indicaes outras) ou estrgenos vaginais em esquemas individualizados, como o promestrieno ou o estriol. Entretanto, quando, alm da atrofia, a vaginose bacteriana secundria est instalada, pela prpria perda de barreira pela diminuio do nmero de camadas do epitlio, o tratamento de ataque pode ser feito com clindamicina tpica a 2% por 3 a 7 dias, seguido de estrognios conjugados por 15 a 30 dias.

VAGINITE ACTNICA
Geralmente com infeco bacteriana secundria, exibe descarga purulenta, que deve ser tratada especificamente aps o exame microbiolgico.

VAGINITE LACTACIONAL
Se assemelha colpite atrfica inicial, pelo hipoestrogenismo, pode at mesmo mimetizar a tricomonase. Os sintomas so similares, com desconforto urinrio, prurido vaginal e secura, dispareunia e corrimento. O pH geralmente mais alcalino ( 5). microscopia observa-se poucos lactobacilos, diminuio de clulas superficiais e aumento de clulas basais e parabasais. comum a associao com VB, que pode ser tratada topicamente com clindamicina ou acidificao do meio com vitamina C vaginal. Gel aquoso lubrificante aconselhado para aliviar a dispareunia e h controvrsias sobre o uso de estrgenos vaginais, que so absorvidos.

VAGINITES IRRITATIVA E ALERGICA

A VAGINITE IRRITATIVA, causada por agentes qumicos medicamentosos ou cosmticos, cujo tratamento a suspenso dos mesmos. A paciente refere ardOR, prurido e h eritema. A VAGINITE ALRGICA, causada por hipersensibilidade a medicamentos, cosmticos ntimos, antgenos de fungos ou protozorios, ltex do condom ou diafragma, espermaticidas, etc., so tratadas com sucesso, quando o diagnstico foi acertado em pacientes muito atpicas, com vulvites alrgicas concomitantes, anamnese apurada, utilizando antihistamnicos e, se houver infeco concomitante, o tratamento especfico conjunto. A paciente refere ardor, prurido e h eritema, tal como na irritativa.

VAGINITE DESCAMATIVA INFLAMATRIA

Acompanha o lquen plano vestibular freqentemente , pode apresentar descarga purulenta e dispareunia. O corrimento amarelado com pH alto, colpite macular pode estar presente e microscopia observa-se aumento de polimorfonucleares e clulas parabasais. Difere da VB pela inflamao presente. Infeco estreptoccica concomitante relatada e provavelmente trata-se do prprio lquen plano erosivo vaginal, podendo levar a sinquias vaginais se o tratamento com espumas de corticosterides ou cremes vaginais com corticosterides no for institudo. Quando o acontecimento trplice ( vestibulite erosiva, vaginite descamativa e gengivite erosiva ) caracteriza a Sndrome Vulvovaginogengival, descrita por Monique Pelisse nos anos 80, caracterizando o lquen plano EROSIVO.

VAGINITES PSICOSSOMTICAS
Por fim, as vulvovaginites PSICOSSOMTICAS, que por vezes um elo de manuteno de um relacionamento fracassado. O corrimento a queixa de frente para um distrbio sexual ou psquico. Aquele corrimento cujas queixas no se encadeiam em um raciocnio lgico, cujos exames microbiolgicos so negativos, cujo exame clnico diferencia descarga vaginal de mucorria excessiva (fisiolgica) e cujas pacientes mal conseguem te olhar nos olhos, vidas por dividir um grande segredo, as quais podero ser ajudadas pelo ginecologista e\ou sexlogo, ou casos mais srios necessitando de encaminhamento psicoterapia e\ou psiquiatria.

 VULVOVAGINITES Prof. Dra. CLUDIA JACYNTHO www.jacyntho.com.br/php/.../FEBRASGO_201 0.pdf Ginecologia Fundamental - Jose Carlos de Jesus Conceicao http://www.oocities.org/hotsprings/villa/323 5/vulvog.html