Sunteți pe pagina 1din 976

DSM IV t.

rIX

GRUPUL OPERATIV PENTRU DSM -IV


ALLEN FRANCES, M.D. Preedinte HAROLD ALN PINCUS, M.D. Vicepreedinte MICHAEL B. FIRST, M.D. Editor, Text si Criterii Nancy Coover Andreason, M.D., Ph.D. David H. Barlow, Ph.D. Magda Campbell, M.D. Denis P. Cantwell, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Judith H. Gold, M.D. Chester W. Schmidt, M.D. Marc Alan Shuckit, M.D. David Schaffer, M.D. Robert L. Spitzer, M.D Consilier Special Gary J. Tucker, M. D B. Thimothy Walsh, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D., Coordonator Cercetare Janet B. Williams, D.S.W John C Urbaitis, M.D., Assembly Liaison ' James J. Hudziak, M.D. Resident Fellow (1990-1993) Junius Gonzales, M.D., Resident Fellow (1988-1990)

John Gunderson, M.D.


Robert E. Hales, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. David J. Kupfer, M.D. Michael R. Liebowitz, M.D. Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D. Peter E. Nathan, Ph.D. Roger Peele, M.D. Darrel A. Regier, M.D., M.P.H. A. John Rush,M.D.

Ruth Ross, M.A., Redactor tiinific Nancy E. Vettorello, M.U.P., Coordonator Administrativ Wendy Wakefield Davis, Ed.M.,

Coordonator Editare Nancy Sydnor-Greenberg, M.A.,


Asistent Administrativ Myriam Kline, M.S., Focused Field Trial, Coordinator 2 James W. Thompson,, M.D., M.P.H., Videotape Field Trial Coordinator 3

1 2

Resident Fellow = bursier cu ti tlu academic care efectueaz o activitate de cercetare; Focused Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetrii n teren; 3 Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetrii n teren nregistrate pe videocasete. Grupurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menionate la pag. XV-XVH

^WIH

Grupul operativ pentru DSM -IV

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Anxioase


Michael R.Liebowitz, M.D., Preedinte David H. Barlow, Ph.D. Vicepreedinte James C. Ballenger Jonathan Davidson, M.D. Edna Foa, Ph.D. Abby Feyer,M.D.

Grupul de Lucru pentru Delirium, Demen, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri Cognitive
Gary J. Tucker, M.D. Preedinte Michel Popkin, M.D., Vicepreedinte Eric Douglas Cine, M.D. Marshall Folstein, M.D. Gary Lloyd Gottlieb, M.D. Igor Grant, M.D. Benjamin Liptzin, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen
David Shaffer, M.D., Copreedinte Magda Campbell, M.D., Copreedinte Susan Bradiey, M.D Denis P. Cantwell, M.D. Gabrielle A. Carlson, M.D. Donald Jay Cohen, M.D Barry Garfinkel, M.D. Rachel Klein, Ph.D. Benjamin Lahey, Ph.D. Rolf Loeber,Ph.D. Rhea Paul, Ph. D. Judith H. L. Rapoport, M.D. ir Michael Rutter, M.D. Fred Volkmar, M.D. John S. Werry, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Comportament Alimentar


B. Timothy Walsh, M.D., Preedinte Paul Garfinke!, M.D.G. Katherine A. Halmi, M.D. James Mitchell, M.D. G. Terence Wilson, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Afective


A. John Rush, M.D., Chairperson Martin B. Keller, M.D. Vicepreedinte Mark S. Bauer, M.D. David Dunner, M.D. Ellen Frank, Ph. D. Donald F. Klein, M.D.

Grupul operativ pentru DSM-IV

XI

Grupul de Lucru pentru Problemele de Codificare Multiaxial


Janet B. Williams, D.S.W. Preedinte Howard H. Goldman, M.D., Ph.D. Vicepreedinte Allan M. Gruenberg, M.D. Juan Enrique Mezzich, M Roger Peele, M.D. Stephen Setterberg, M.D. Andrew Edward Skodol H, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Personalitate


John Gunderson, M.D., Preedinte Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Vicepreedinte Roger Blashfield, Ph.D. Susan Jean Fiester, M.D. Theodor Milion, Ph.D. Bruce Pfohl, M.D. Tracie Shea, Ph.D. Lany Siever, M.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburarea Disforic Premenstrual


Judith H. Gold, M.D., Preedinte Jean Endicott, Ph.D. Barbara Parry,, M.D. Sally Severino, M.D. Nada Logan Stotland, M.D. Ellen Frank, Ph.D. Consultant

Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Interfa ale Sistemelor Psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative, Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, si Factorii Psihologici care afecteaz Condiiile Medicale)
Robert E. Hales, M.D., Preedinte Cloninger, M.D. Vicepreedinte Jonathan F. Borus, M.D. Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. Joe P. Fagan, M.D. Steven A. King, M.D. Ronald L. Martin, M.D. C. Robert Katharine Anne Phillips, M.D. David A. Spiegel, M.D. Alan Stoudemire, M.D. James J. Strin, M.D. Michael G. Wise, M.D.

Grupul de Lucru pentru Schizofrenie si Alte Tulburri Psihotice


Nancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Preedinte John M. Kane, M.D. Vicepreedinte Samuel Keith, M.D. Kenneth S. Kendler, M.D. Thomas McGlashan, M.D.

Xfl

Grupul operativ pentru DSM-IV

Grupul de Lucru pentru Tulburrile Sexuale


Chester W. Schmidt, M.D., Preedinte Rul Schiavi, M.D. Leslie Schover, Ph.D Taylor Seagraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D.

Grupul de Lucru pentru Tulburrile de Somn


David J. Kupfer, M.D., Chairperson Preedinte Charles E Reinolds El, M.D., Vicepreedinte Daniel Buysse, M.D. Roger Peele, M.D. Quentin Regestein, M.D. Michael Sateia, M.D. Michael Thorpy, M.D

Grupul de Lucru pentru Tulburrile n legtur cu o Substan


Marc Alan Schuckit, M.D. Preedinte John E. Helzer, M.D., Vicepreedinte Linda B. Cottler, Ph.D. Linda B. Cottler, Ph.D. Thomas Crowley, M.D. Peter E. Nathan, Ph.D. George E. Woody, M.D

Comitetul pentru Diagnostic si Evaluare Psihiatric


Layton McCurdy, M.D. Preedinte (1987-1994) Kenneth Z. Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F. Anders, M.D. (1988-1991) Susan Jane Blumenthal, M.D.(1990-1993) Joan Dickstein, M.D. (1988-1994) Lewis J. Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L. Klerman, M.D. (decedat) (1988-1991) Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994) Jack D. Blaine, M.D., Consultant (1987-1992) Jerry M. Lewis, M.D., Consultant (1988-1994) Daniel J. Luchins, M.D., Consultant (1987-1991) Katharine Arme Phillips, M.D., Leah Consultant (1992-1994) Cynthia Pearl Rose, M.D Consultant (1990-1994) Louis Alan Moench, M.D., Assembly Liaison (1991-1994) Steven K. Dobscha, M.D., Resident Fellow (1990-1992 Mark Zimmerman, M.D., Resident Fellow (1992-1994)

Comitetul Comun al Consiliului de Administraie si Adunrii Filialelor Districtuale pentru Problemele Controversate Referitoare la DSM -IV
Ronald A. Shellow, M.D. Preedinte Harvey Bluestone, M.D. Leah Joan Dickstein, M.D. Arthur John Farley, M.D. Carol Ann Bernstein, M.D.

XIII

GRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM -IV TEXT REVIZUIT


MICHAEL B. FIRST, M.D.
Copreedinte i Editor

HAROLD ALAN PINCUS Copreedinte Laurie E. McQueen, M.S.S.


Manager Pproiect DSM

W Yoshie Satake, B.A.


Coordonator Program DSM

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Anxioase


Murray B. Stein, M.D. Preedinte Jonathan Abramowitz, Ph.D. Cordon Asmundson, Ph.D. Jean C. Beckham, Ph.D. Timothy Brown, Ph.D, Psy.D. Michelle Craske, Ph.D. Edna Foa, Ph.D Thomas Mellman, M.D. Ron Norton, Ph.D. Franklin Schneier, M.D. Richard Zinbarg, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului, Demenei, Tulburrilor Amnestice si Altor Tulburri Cognitive si a textului Tulburrilor Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale
Eric Douglas Cine, M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau Adolescen
David Shaffer, M.D. Preedinte Donald J. Cohen, M.D. Stephen Htfishaw, M.D. Rachel G. Klein, Ph.D. Ami Klin, Ph.D. Daniel Pine Mark A. Riddle, M.D. Fred R. Volkmar, M.D. Charles Zeanah, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Comportament Alimentar


Katharine L. Loeb, Ph.D. B. Tunothy Walsh, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Micare induse de Medicamente


Gerard Addonizio, M.D. Lenard Adler, M.D. Burton Angrist, M.D. Daniel Casey, M.D. Alan Gelenberg, M.D. James Jefferson, M.D. Dilip Jeste, M.D. Peter Weiden, M.D.

XIV

Grupul operativ pentru DSM-IV

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Afective


Mark S. Bauer, MD. Patricia Suppes, M.D., Ph.D. Michael E. Thase, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Diagnosticului Multiaxial


Alan M. Gruenberg, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Personalitate


Bruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor d e Interfa ale Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare, Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoforme i Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)
Mitchell Cohen, M.D. Marc Feldman, M.D. Eric Hollander, M.D. Steven A. King, M.D. James Levenson, M.D. Ronald L. Martin, M.D. Jeffrey Newcorn, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D. Katharine Anne Phillips, M.D. Eyal Shemesh, M.D. David A. Spiegel, M.D. James J. Strin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofreniei i Altor Tulburri Psihotice


Michael Flaum, M.D.
Preedinte

Xavier Amador, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor Sexuale si de Identitate Sexual


Chester W Schmidt, M.D. R. Taylor Segraves, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor de Somn


Daniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D.

Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor n legtur cu o Substan


Marc Alan Schuckitt, M.D.

Grupul operativ pentru DSM-IV

XV

Comitetul Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Diagnostic i Evaluare Psihiatric


David J. Kupfer, M.D.
Preedinte

Louis Alan Moench, M.D.


Assembly Liaison

James Leckman, M.D. Membru Katharine Anne Phillips, M.D


Membru

Jack Barchas, M.D. Membru Corespondent Herbert W. Harris, M.D., Ph.D.


Membru Corespondent

A. John Rush, M.D.


Membru

Charles Kaelber, M.D.


Membru Corespondent

Daniel Winstead, M.D. Membru Bonnie Zima, M.D., Ph.D.


Membru

Jorge A. Costa e Silva, M.D. Membru Corespondent T. Bedirhan Ustun, M.D.


Membru Corespondent

Barbara Kennedy, M.D., Ph.D.


Consultant Janet B.W. WiUiams, D.S.W. Consultant

Yeshuschandra Dhaibar, M.D.


APA/ Glaxo-Wellcome Fettaw

Mulumiri pentru DSM -IV


^SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (si numeroase organizaii profesionale) ne -au ajutat la elaborarea acestui document. Membrii Grupului Operativ pentru DSM-FV i Staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina XI, membrii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV sunt menionai la paginile XII-XIV, iar o list a celorlali participani este inclus n anexa J. Responsabilitatea major pentru coninutul DSM -IV revine Grupului Operativ al DSM-IV si membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV. Acestea au lucrat (adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun dispoziie pe care ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n mod special pentru eforturile sale asidue i viziunea sa original. Morman Sarto rius, Darrel Regier, Lewis Judd, Fred Goodwin si Chuck Kaelber au contribuit considerabil la facilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American de Psihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att DSM -FV, ct si CIM-10, si a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui Robert Israel, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics si lui Andrea Albaum Feinstein de la American Health Information Management Association pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM -IV. Denis Prager, Peter Nathan i David Kupfer ne -au ajutat la elaborarea unei noi strategii de reanalizare a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and Catherine T. MacArthur Foundation . De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie merit gratitudinea noastr. Sagacitatea si bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshin au fcut ca si cele mai anoste sarcini s par lucruri importante. American Psychiatric Association C omitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment (prezidat de Layton McJZurdy) ne -a oferit o ndrumare si consiliere preioas. inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane de Psihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, Engli sh si Mclntyre) si purttorilor de cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler si Shellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz i Jack White i, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Aso ciaiei Americane de Psihiatrie si de la Business Administration Office ne -au acordat o asisten preioas n organizarea proiectului. Multor altor persoane le datorm ntreaga noastr gratitudine: Wendy Davis, Nancy Vettorello si Nancy Sydnor -Greenberg au elaborat i implementat o structur organizaional care a fcut ca acest proiect complex s nu scape de sub control. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem de capabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, Gloria Miele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas si, n special, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor tiinific, a rspuns de ameliorarea clariti expresiei si organizrii DSM -IV. Myriam Kline (coordonatoarea cercetrii pentru testrile n teren, centrate pe DSM -FV, pentru NIH, Jim Thompson (coordonator al cercetrii pentru MacArthur Foundation funded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului de
XVII

XVIII

Mulumiri pentru DSM-IV

Cercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumim pe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane de Psihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, Pam Harley si Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asisten tehnic de nalt clas.

Allen Frances, M.D. Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Harold Alan Pincus Vicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IV Michael B. First, M.D. Editor Text si Criterii DSM-IV Thomas A. Widiger, Ph.D Coordonator Cercetare

Mulumiri pentru DSM -IV Text Revizuit


Ifortul de a revizui textul DSM -FV a fost, de asemenea, un efort de echip. Suntem ndatorai n special eforturilor infatigabile ale grupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV (menionai la pag. xv-xvii), crora le-a revenit partea leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem, de asemenea, s remarcm contribuia diverilor consilieri ai Grupurilor de Lucru (vezi anexa K, pag. 929 ) care si-au exprimat opiniile n legtur cu faptul dac modificrile propuse sunt justificate sau nu. n final am vrea s mulumim Comitetului Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Evaluare si Diagnostic Psihiatric (menionai la pag. xvii) care ne -au oferit o ndrumare si supervizare util n cursul procesului de elaborare, precum si aprobarea documentului final. Mulumiri speciale merit membrii comitetului, Katharine A. Phillips si Janet B.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revzut textul revizuit. Desigur, nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fr valoroasa asisten organizatoric si administrativ oferit de staff -ul DSM-FV, Laurie McQueen si Yoshie Satake si asistena de producie oferit de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kun y, Claire Reinburg si Ron McMillen de la American Psychiatric Press. Michael B. First, M.D. Copreedinte si Editor Harold Alan Pincus Copreedinte

XIX

Utilizarea Manualului
Procedeele de codificare si raportare
Codurile diagnostice
Sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestui manual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire, Modificarea Clinic (ICD -9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM -IV au un cod numeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburrii n clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare, si 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (de ex., retardarea mental, tulburarea a fectiv indus de o substan), codul corespunztor depinde de specificaia care urmeaz si este menionat dup textul si setul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate de termeni alternativi pui ntre paranteze, care, n c ele mai multe cazuri, sunt denumirile DSM-III-R ale tulburrilor. Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocarea nregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date, recuperarea i compilarea informaiei sta tistice. Codurile sunt, de asemenea, necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluznd ageniile guvernamentale, societile de asigurri private si Organizaia Mondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri a fost mandatat de Health Care Financing Administration n scop de rambursare prin sistemul Medicare. Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificanii sunt prevzui pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgrupri fenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhaustive mpreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificat tipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deli rant este subtipat pe baza coninutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, de gelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu sunt concepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prin instruciunea de specificat dac" din serul de criterii (de ex., pentru fobia social, instrucunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii ofer oportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, care au n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elemente melancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sau specificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu ide i delirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor), majoritatea subtipurilor si specificanilor inclui n DSM -IV nu pot fi codificai n cadrul sistemului ICD -9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sau specificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat).

Utilizarea manualului

Specificanii de severitate i de evoluie


Un diagnostic DSM-IV este aplicat de regul strii prezente a individului si nu este utilizat, n general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individul s-a recuperat. Urmtorii specificani, indicnd severitatea si evoluia, pot fi menionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n remisiune parial, n remisiune complet, istoric anterior de..." Specificanii, uoar, moderat si sever trebuie utilizai numai cnd criteriile pentru tulburare sunt actualmente integral satisfcute, n a decide dac tabloul clinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever, clinicianul trebuie s ia n consideraie numrul si intensitatea semnelor si simptomelor tulburrii si orice deteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritatea tulburrilor pot fi utilizate urmtoarele linii directoare: Uoar. Sunt prezente puine, dac nu chia r nici un simptom n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect la o deteriorare minor n funcionarea social sau profesional. Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntre uoar" si sever". Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fat de cele cerute pentru a pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe, ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional. n remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, dar actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne ale tulburrii. n remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semne ale tulburrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea de exemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care sub tratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii trei ani. Dup o perioad de timp de remisiune complet, clinicia nul poate considera individul ca recuperat, i, ca atare, nu va mai codifica tulburarea ca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de recuperare necesit luarea n consideraie a mai multor factori, incluznd evoluia caracteristic a tulburr ii, timpul scurs de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii si necesitatea de evaluare continu sau de tratament profilactic. Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoricului criteriilor care au fost satisf cute pentru o tulburare, chiar cnd se consider c individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental n trecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex., Anxietate de separare, istoric anterior , la un individ cu un istoric de anxietate de separare care nu are nici o tulburare curent sau 'care actualmente satisface criteriile pentru panic). Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i sever, au fost prevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea mental, tulburarea de conduit, episodul maniacal i episodul depresiv major. De asemenea, au fost prevzute criterii specifice pentru definirea remisiunii pariale si complete pentru urmtoarele tulburri: episodul maniacal, episod ul depresiv major i dependena de o substan.

Introducere
Jr'lkce ceasta este cea de a patra ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale sau DSM -IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitatea si credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetare si educaionale si s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastr preocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit s facem DSM-IV practic si util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor de criterii, claritatea limbajului si formulri explicite ale constructelor incluse n criteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetarea si de a ameliora comunicarea din tre clinicieni si cercettori. Noi am fost contieni, de asemenea, de utilizarea DSM -IV pentru ameliorarea colectrii de informaii clinice si ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei. O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil nt r-o larg diversitate de contexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni si cercettori de cele mai diferite orientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental, interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medi ci, de psihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali si de recuperare, consilieri si ali profesioniti din domeniul sntii si sntii mentale. DSM -IV trebuie s fie utilizabil n diverse situaii -pacient internat n spital, pa cient ambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr -o unitate de alt profil, clinic, practic privata si profilaxie primar si n comuniti populaionale. De asemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor date statistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple sunt compatibile unele cu altele. DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecare grup avnd responsabilitatea principal pentru cte o sec iune a manualului. Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecare din domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a avea garania c recomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor si opi niilor existente si nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultri ample cu experi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri ai Grupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere si de cunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra faptului c ei vor participa n calitate de discipoli ai consensului si nu ca aprtori ai vechilor puncte de vedere, n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucru riguroas, pe baz de date. Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM -IV (vezi pag XI), care a fost constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte un Grup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sau chiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn la 100 de consilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii si medii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteaz faptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii si poate fi aplicat n

XXI

XXII

Introducere

cele mai diverse culturi. Au fost inute conferine si ateliere de lucru spre a oferi o orientare conceptual si metodologic pentru elaborarea DSM -IV. Acestea au inclus un numr de consultri ntre autorii DSM -IV si autorii ICD-10 organizate n scopul creterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s -au inut mai multe conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulbu rrii mentale, pe diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric n unitile de asisten medical primar. Pentru a menine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ a stabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane de Psihiatrie, precum si cu peste 60 de organizaii si asociaii interesate n elaborarea DSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, American Nurses' Association, American Occupational Therapy Association; American Psychoanalytic Association, American Psychological Association, American Psychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement of Psychiatry, National Association of Social Worker, National Center for Health Statistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele si datele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelor probleme si diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, de asemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update), publicarea unei coloane regulate despre DSM -IV n Hospital and Community Psychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale si internaionale, precum si prin numeroase articole aprute n diverse publicaii. Cu doi ani nainte de publicarea DSM -IV, Grupul Operativ a publicat si distribuit larg DSM -IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumar cuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea n DSM-IV, cu scopul de a solicita opinii si da te suplimentare pentru dezbaterile noastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne -au furnizat date suplimentare si ne -au fcut recomandri n legtur cu eventualul impact al posibilelor schimbri din DSM -IV asupra practicii lor clinice, precum si asupra nvmntului, cercetrii si activitii administrative. Aceast amploare a discuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme si s ncercm s reperm cea mai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de pub licarea DSM-IV, o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru a permite o ultim revizuire critic. Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM -IV, Grupurile de Lucru si Grupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta coresponden adunat. Convingerea noastr este c inovaia major a DSM -IV const, nu n modificrile coninutului specific, ci n procesul sistematic si explicit prin care el a fost construit si documentat. Mai mult dect oricare alt n omenclatur a tulburrilor mentale, DSM-IV este fondat pe date empirice.

Fundamentare istoric
Necesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de -a lungul ntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care ar trebui s fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroasele nomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prin accentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic si evoluie, ca elemente definitorii. Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii.

Introducere

XXIII

n afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se disting ntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clin ic, n cercetare sau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea fi rezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dus n mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistic a Tul burrilor Mentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele ediii ale Clasificrii Internatonale a Maladiilor (CIM sau ICD). n Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilor mentale 1-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar putea fi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrile mentale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebunia" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 erau distinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania, pareza, demena, dipsomania si epilepsia, n 1917, Comitetul pentru Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp As ociaia MedicoPsihologic American) [denumirea a fost schimbat n 1921], mpreun cu Comisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptat de Biroul de Recensmnt pentru strngerea de statistici uniforme din spitalele de tulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dect cel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American de Psihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York la elaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trebuia s fie ncorporat n prima ediie a lui American Medical Association's Standard Classified Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primul rnd pacienilor internai cu tul burri psihiatrice si neurologice severe. O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (si modificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourile clinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen si ve terani ai celui de al Doilea Rzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate si acute), n acelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a asea ediie a ICD care, pentru prima dat, includea i o seciune pe ntru tulburrile mentale. ICD-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura lui Veteran Administration i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7 pentru tulburrile de caracter, de comportament si de inteligen. Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie a elaborat o variant a CIM -6 care a fost publicat n 1952, ca prim ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM -I). DSM-I coninea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice si a fost primul manual oficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reacie peste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice a lui Adolf Meyer, conform creia tulburrile mentale r eprezint reacii ale personalitii la factorii psihologici, sociali si biologici, n parte si din cauza lipsei de acceptare larg a taxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD -6 si ICD-7, OMS a sponsorizat o revizuire cuprinztoare a entitilor dia gnostice, care a fost condus de psihiatrul britanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe dintre progresele recente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite, ca mijloc de promovare a unor diagnost ice clinice fidele. Cu toate acestea ns, runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM -II i ICD-8, nu a urmat recomandrile lui Stengel n prea mare msur. DSM -II era asemntor cu DSM-I, dar a eliminat termenul de reacie.

XXIV

Introducere

Aa cum fost cazul cu DSM -I si DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonat cu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 si implementat n 1978. Lucrul la DSM -III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fost publicat. DSM-III introduce un numr important de inovaii metodologice, incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial si o abordare descriptiv care ncerca s fie neutr fa de teoriile etiologice. Acest efort a fost uurat de vasta activi tate empiric, apoi de modul de construire si validare a criteriilor de diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor semistructurate. ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial n mare msur, deoarece principala funcie a ace stui sistem internaional era aceea de a delimita categorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Din contra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclatur medical pentru clinicieni si cercettor i. Din cauza insatisfaciei, tuturor specialitilor medicale fa de lipsa de specificitate a ICD -9, a fost luat decizia de a o modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD -9-CM (pentru modificare clinic). Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n sistem, precum si un numr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, Asociaia American de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM -III, acesta efectund revizuirile si corectur ile care au dus la publicarea DSM -III-R n 1987.

Procesul de revizuire a DSM -IV


Cea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM-III) a reprezentat un important progres n diagnosticarea tulburrilor mentale si a f acilitat n mare msur cercetarea empiric. Elaborarea DSM-IV a beneficiat de creserea substanial a cercetrii referitoare la diagnostic, care a fost generat, n parte, de DSM -III si de DSM-III-R. Cele mai multe diagnostice au acum o literatur empiric sau seruri de date valabile care sunt relevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic. Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au condus un proces empiric n trei etape care a inclus: 1) revizuiri sistematice si cuprinztoare ale literaturii publicate, 2) reanalizarea seturilor de date deja colectate si 3) testri extinse n teren, axate pe problemele controversate.

Revizuirea literaturii
Au fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurile de Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere si interpretare a datelor ntr-o manier cuprinztoare si obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecrui Grup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante probleme controversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili tipurile de date empirice adecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucru i-a fost repartizat responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoare a literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemei controversate si pentru documentarea textului DSM -IV. Domeniile avute n vedere n luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv, caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale si un numr de variabile validante.

Introducere

XXV

Fiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele si aspectele (controversate) ale textului i criteriilor considerate i semnificaia lor cu re ferire la DSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilor relevante, numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de includere i de excludere din evaluare i variabilele nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultatele evalurii (incluznd un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip, corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la aceste date i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor controversate, avantajele si dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru o cercetare suplimentar care va fi necesar pentru a oferi o rezolvare mai concludent . Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM -FV a fost acela de a furniza informaii cuprinztoare si impariale i de a garanta faptul c DSM -IV reflect cea mai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizat explorrile sistematice pe computer si evalurile critice fcute de un mare numr de consilieri pentru a fi sigu ri c acoperirea n literatur este corespunztoare si c interpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n special de la acele persoane considerate a avea o atitudine critic fa de concluziile evalurii. Evalurile literaturii au fost revi zuite de mai multe ori pentru a obine un rezultat ct mai cuprinztor si mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unele chestiuni controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM -IV, n special pentru cele care erau de natur mai teor etic sau pentru care nu existau date suficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitat. Cu toate aceste limite, evalurile au fost utile n documentarea suportului raional i empiric al deciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM -IV.

Reanalizarea datelor
Cnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probe contradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surse adiionale - reanalizarea datelor si testrile n teren pentru a lua deciziile finale. Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o burs acordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthur Foundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentru DSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceti cercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile de Lucru referitoare la criteriile incluse n DSM -III-R sau la criteriile care puteau fi incluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurile de Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialurile din teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate n reanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studii referitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s -au artat, de asemenea, a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s -au confruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.

Testrile n teren
Dousprezece testri n teren ale DSM -IV au fost sponsorizate de National Institute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on Drug Abuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM -IV s compare opiunile

XXV!

Introducere

alternative si s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile n teren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 si seturile de criterii propuse pentru DSM-FV n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ.100 de subieci pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative de subieci de provenien sociocultural si etnic diferit, pentru a asigura generalizabilitatea rezultatelor testrilor n teren si a testa unele dintre cele mai dificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70 de locuri si au evaluat mai mult de 6000 de subieci. Testrile n teren au colectat informaii despre fidelitatea si performana caracteristicilor fiecrui set de criterii ca ntreg, ca si a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren au ajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic si practica clinic prin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetarea clinic, se aplic n practica clinic.

Criteriile pentru schimbare


Dei a fost aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentru momentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidat eforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM -IV a fost mai nalt dect cel pentru DSM-III si DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie con cretizate prin formulri explicite ale raiunii lor de a fi si prin evaluarea critic sistematic a datelor empirice relevante. Pentru a creste caracterul practic si utilitatea clinic a DSM -IV, criteriile au fost simplificate si clarificate cnd aceasta a putut fi justificat de datele empirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim n DSM -IV cu privire la tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM -III si DSM-III-R), compatibilitatea cu ICD-10, datele din evaluarea critic a literaturii, anal izele seturilor de date nepublicate, rezultatele testrii n teren si consensul terenului. Dei numrul de date necesare pentru a determina schimbri a fost ridicat la cel mai nalt prag, el a variat n mod necesar pe seciune transversal prin diversele t ulburri, pentru c i suportul empiric pentru deciziile luate n DSM -HI si DSM-III-R a variat, de asemenea, pe seciune transversal prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul sim, iar modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat ma i multe date dect modificrile minore pentru a rezolva probleme majore. Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM -IV. Proponenii argumentau c noile diagnostice sunt necesare pentru a ameliora acoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care erau nediagnosticabili n DSM -III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fr alt specificaie. Noi am decis ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n sistem numai dup ce cercetarea va stabili c acestea trebuie s fie incluse i nu s le includem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse n ICD -10 li s-a acordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost recent propuse pentru DSM-IV. Utilitatea marginal crescut, claritatea si acoperire a prevzute de fiecare diagnostic nou propus au trebuit s fie contrapuse incomoditii cumulative impuse ntregului sistem, paucitii documentrii empirice i posibilelor erori de diagnostic sau de utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasific are a tulburrilor mentale nu poate avea un numr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde orice tablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie sunt prevzute pentru a acoperi nu rarele tablouri clinice care se afl la limita defini iilor categoriale specifice.

Introducere

XXVII

Colecia de documente a DSM -IV


Documentaia a fost baza esenial a DSM -IV. DSM-IV Sourcebook publicat n patru volume este conceput s ofere un document testimonial cuprinztor si accesibil pentru suportu l clinic si de cercetare al diverselor decizii luate de Grupurile de Lucru si de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebook conin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM -IV. Volumul IV conine rapoarte despre reanalizar ea datelor, rapoarte ale testrilor n teren si un sumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup de Lucru, n plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentare empiric n DSM-IV si acestea au fost publicate n revistele Colegiului Medicilor.

Relaia cu ICD-10
Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. O modificare clinic a ICD -10 (ICD-10-CM) este avut n vedere spre a fi implementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD -10 i DSM-IV au lucrat cu atenie pentru a -si coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influen reciproc . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documente i instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile si termenii prevzui n bSM-TV sunt pe deplin compatibili att cu ICD -9-CM, ct si cu ICD-10 (vezi anexa H). Schiele clinice i de cercetare ale ICD -10 au fost examinate n detaliu de Grupurile de Lucru ale DSM-IV si au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturii si reanalizarea datelor pentru DSM -IV. Versiuni ale schielor criteriilor de diagnostic pentru cercetare ale ICD -10 au fost incluse ca alternative pentru a fi comparate cu seturile de criterii ale DSM -ni, DSM-III-R si cu seturile de criterii sugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM -IV. Multele consultri dintre redactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) au fost extrem de utile n creterea congruenei i reducerea diferenelor nesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme.

Revizuirea textului DSM -IV


Una dintre cele mai importante utilizri a DSM -IV a fost aceea de instrument educaional. Aceasta este valabil n special pentru textul descriptiv care acompaniaz seturile de criterii ale tulburrilor DSM -IV. Dat fiind faptul c intervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervalele dintre ediiile anterioare (7 ani nt re DSM-III si DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R si DSM-IV de cel puin 12 ani; n realitate 7 ani, 1987 -1994) informaiile din text (care au fost redactate pe baza literaturii de pn n 1992) risc s fie tot mai mult depite de volumul mare de cercetri pu blicate n fiecare an. n scopul construirii unei puni ntre DSM-IV si DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM -IV. Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erori factuale identificate n textul DSM -IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a avea garania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3) s fac modificri ale textului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de la revizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiri care s creasc valoarea educaional a DSM -IV si 5) s actualizeze acele coduri

XXVIII

Introducere

ICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM -FV n 1996. Ca si n cazul DSM-IV original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fie susinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile propuse au fost limitate la anumite seciuni ale textului (de ex., elemente si tulburri asociate, prevalent). Nu au fost avute n vedere mod ificri ale seturilor de criterii, nu au fost primite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburri, a unor noi subtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele DSM -IV. Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Gr upurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original. Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original au fost consultai mai nti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentr u revizuirea textului. Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s -a dat ca sarcin principal actualizarea textului unei seciuni a DSM -IV. Aceasta implica revederea atent a textului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea un ei revizuiri cuprinztoare si sistematice a literaturii care s -a centrat pe un material relevant publicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textului au fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise ale modificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant, n cursul a o serie de conferine telefonice, modificrile propuse, justificrile si bibliografia, au fost prezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altor membri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i -au spus cuvntul n legtur cu faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care le susinea. Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile de Lucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui grup de consilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din membri Grupului de Lucru original pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu si revizuire n continuare. Acestor consilieri li s -a creat oportunitatea de a sugera modificri suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare spre a justifica ncluderea n text. Dup trecerea n revist a comentariilor consilierilor, schiele finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire final si aprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA (American Psychiatric Association's Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment). Cele mai multe dintre modificri le bazate pe literatur propuse au avut loc n seciunile elemente i tulburri asociate (care include si datele de laborator asociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie si pattern familial ale textului, n cazul unor tu lburri, a fost extins seciunea de diagnostic diferenial spre a oferi diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofer o imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului.

Definiia Tulburrii Mentale


Dei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale, termenul de tulburare mental din nefericire implic o distincie ntre tulburrile mentale" si tulburrile somatice", care este un anacronism reducionist al dualismului minte/cor p. O literatur riguroas demonstreaz c exist mult somatic" n tulburrile mentale"si mult mental" n tulburrile somatice". Problema ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult mai clar dect rezolvarea sa si, din nefericire, termenul persist i n titlul DSM-IV, deoarece nu am gsit un substitut corespunztor.

Introducere

XXIX

De asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuie admis c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptul de tulburare mental ". Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte concepte din medicin si tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat care s acopere toate situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite niv ele de abstractizare - de ex., patologie structural (colita ulceroas), prezentarea de simptome (migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea arterial) i etiologie (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite printr -o varietate de concepte (de ex, detres, disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate, inflexibilitate, iraionalitate, parter n sindromic, etiologie, si deviere statistic). Fiecare dintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mental, dar ni ci unul nu este echivalent cu conceptul, iar situaii diferite reclam definiii diferite. n dispreul acestor obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus n DSM-III si DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de util ca oric are alt definiie disponibil si a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiii situate la limita dintre normalitate si patologie trebuie incluse n DSM -IV. n DSM-IV fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern sau sindrom psihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ si care este asociat cu detres prezent (de ex., un simptom suprtor) sau incapacitate (adic, deteriorare ntr -unul sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu un risc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important a libertii, n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, un rspuns sancionat cultural si previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, la moartea unei fiine iubite. Indiferent de cauza care 1 -a generat, el trebuie considerat n mod uzual o manifestare a unei disfuncii biologice, psihologice sau comportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religios sau sexual), nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ si societate, nu sunt tulburri mentale cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este un simptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus. O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentale clasific indivizi, cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care le au indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM -IV (aa cum a fcut i textul DSM-III-R) evit uzul unor expresii ca un schizofre nic" sau un alcoolic" si utilizeaz expresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau de un individ cu dependen alcoolic ".

Probleme controversate n utilizarea DSM -IV


Limitele abordrii categoriale
DSM-IV este o clasificare categorial care divide tulburrile mentale n tipuri pe baza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare a categoriilor este metoda tradiional de organizare si de transmitere a informaiilor n viaa de zi cu zi si a fos t abordarea fundamental utilizat n toate sistemele de diagnostic medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toi membrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre clase i cnd clase diferite sunt mut ual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute i limitele sistemului de clasificare categorial.

XXX

Introducere

n DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mental este o entitate complet distinct, cu limite absolute care o separ de alte tulburri mentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie c toi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toate aspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM -IV trebuie, de aceea, s aib n vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic este posibil s fie heterogeni chiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului si c n cazurile limit va fi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect nt r-o manier probabilist. Acest punct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului, ncurajeaz acordarea de mai mult atenie cazurilor limit i subliniaz necesitatea procurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg di ncolo de diagnostic. Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM -IV include adesea seturi de criterii politetice, din care individul necesit prezenta numai a unui subset de itemi dintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de tulburare de perso nalitate borderline cere prezena a numai cinci dintre cei nou itemi). S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui model dimensional mai curnd dect modelului categorial utilizat n DSM -III-R. Un sistem dimensional clasific tab lourile clinice pe baza cuantificrii atributelor mai curnd dect pe baza stabilirii de categorii si lucreaz cel mai bine n descrierea fenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite clare. Dei sistemele dimensionale cresc fidelitatea s i comunic mai mult informaie clinic (deoarece ele descriu atribute clinice care pot fi subliminale ntr -un sistem categorial), ele au, de asemenea, limite serioase si, deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemele categoriale n practica clinic si n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionale numerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile categoriale pentru tulburrile mentale, n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegerii dimensiunilor optime care s fie utilizat e pentru scopurile clasificrii. Cu toate acestea, este posibil ca prin intensificarea cercetrilor asupra sistemelor dimensionale si prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare acceptare a lor, att ca metod de comunicare a informaiei, ct si ca instrument de cercetare.

Uzul judecii clinice


DSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fi utilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice, criteriile si descrierile din text sunt destinate utilizrii de ctre persoane cu antrenament clinic corespunztor si experien n diagnostic. Este important ca DSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile de diagnostic specifice incluse n DSM -IV sunt destinate s serveasc drept ghid spre a fi informat prin judecata clinic si nu spre a fi utilizate n maniera unei cri de bucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate justifica acordarea unui anumit diagnostic unui individ chiar dac tabloul clini c nu satisface criteriile complete pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente sunt persistente si severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM -IV sau aplicarea excesiv de flexibil si idiosincratic a criteriilor sau conven iilor DSM-IV reduce substanial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare. Pe lng necesitatea unui antrenament si a judecii clinice, este, de asemenea, important metoda colectrii datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnostic incluse n acest manual necesit o evaluare care acceseaz n mod direct informaia coninut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a persistat o perioad

Introducere

XXXI

minim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic si nu acoper coninutul criteriilor (de ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n mod valabil ca surs primar de informaie diagnostic.

Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale


Cnd descrierile textuale, criteriile si diagnosticele DSM -IV sunt utilizate n scopuri medico-legale, exist riscuri semnificative ca informaiile diagnostice s fie utilizate sau nelese n mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acordului imperfect dintre problemele de interes esenial pentru lege si informaia coninut ntr-un diagnostic clinic, n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al unei tulburri mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena n scop legal a unei tulburri mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau defect mental", n a stabili dac un individ satisface un standard legal specificat (de ex., pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate) sunt necesare de regul informaii suplimentare, cu mult peste cele coninute n diagnosticul DSM IV. Acestea pot include informaii despre deteriorrile funcionale ale individului i despre modul cum aceste deteriorri afecteaz capacitile specifice n chestiune. Exact pentru faptul c deteriorrile, capacitile si incapacitile variaz larg n cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diag'nostic nu implic un nivel specific de deteriorare sau incapacitate. Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni la faptul c un diagnostic nu are nici un fel de implicaii obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale a individului sau la deteriorrile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburri n clasificare (ca n medicin, n general) nu cere s fie cunoscut si etiologia sa. De asemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ satisf ace criteriile pentru un diagnostic DSM-IV nu comport nici un fel de implicaii referitoare la gradul de control al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea. Chiar cnd controlul diminuat asupra propriului comportament este un element al tulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c un anumit individ este (sau a fost) incapabil s -si controleze comportamentul la un moment dat. Trebuie notat c DSM -IV reflect un consens referitor la clasificarea si diagnosticul tulburrilor mentale care provine nc de la prima sa publicare. Cunotinele noi obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabil la o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM -IV, la identificarea de noi tulburri si la excluderea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul si seturile de criterii incluse n DSM -IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noi care vor apare. Utilizarea DSM-IV n situaii medico -legale trebuie s fie ptruns de contientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizate corespunztor, diagnosticele si informaiile diagnostice pot ajuta pe cei care iau decizii n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezenta unei tulburri mentale este invocat pentru o decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar), utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit crete valoarea i fidelitatea deciziei. Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere n revist a literaturii clinice si de cercetare corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita nelegerea de ctre cei care iau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale. Literatura referitoare la diagnostic servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilor nefondate despre tulburrile ment ale si despre funcionarea unui anumit individ, n fine, informaiile diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot ameliora luarea deciziei cnd problema legal intereseaz funcionarea mental a unui individ dintr-o perioad de timp trecut sau v iitoare.

XXXII

Introducere

Consideraiuni etnice si culturale


n prepararea DSM-IV au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorpora contientizarea faptului c manualul este utilizat n populaii diferite cultural n Statele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt chemai s evalueze indivizi din numeroase fonduri culturale i grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poate fi extrem de interesant cnd un clinician dintr -un grup cultural sau etnic utilizeaz clasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic. Un clinician care nu este familiarizat cu nuanele cadrului cultural de referin al individului poate considera incorect ca psihopatologie acele variaii n comportament, credine sau experiene care sunt proprii culturii individului. De exemplu, anumite practici religioase sau credine (de ex., auzirea sau vederea unei rude decedate n cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestri ale unei tulburri psihotice. Aplicarea criteriilor tulburrii de pe rsonalitate transversal prin condiii culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii variaii culturale n conceptele de sine, stilurile de comunicare si mecanismele de a face fa. DSM-IV include trei tipuri de informaii care se refer n special la aspectele culturale: 1) discutarea n text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelor tulburri care au fost incluse n clasificarea DSM -IV; 2) descrierea sindromelor circumscrise cultural care nu au fost induse n clasificarea DSM -IV (acestea sunt incluse n anexa I) si 3) o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic i descrierea impactului contextului cultural al individului (de asemenea, n anexa I). Larga acceptare internaional a DSM suger eaz c aceast clasificare este util n descrierea tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii din ntreaga lume. Cu toate acestea, evidena sugereaz c evoluia i simptomele unui numr de tulburri DSM-IV sunt influenate de facto ri culturali si etnici. Pentru a facilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale si etnice, DSM -IV include o seciune nou n text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceast seciune descrie modurile n care diversele fondur i culturale afecteaz coninutul si forma prezentrii simptomelor (de ex., tulburrile depresive caracterizate prin preponderena simptomelor somatice mai curnd dect prin tristee n anumite culturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i in formaii despre prevalen,cnd acestea sunt disponibile. Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindroamele circumscrise cultural" care au fost descrise ntr -una sau n cteva societi din lume. DSM -IV ofer dou moduri de cretere a recunoaterii sindroamelor circumscrise cultural: 1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate n categoriile de fr alt specificaie" i 2) o anex a sindromelor circumscrise cultural (anexa I) a fost introdus n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care a fost descris pentru prima dat si o scurt descriere a psihopatologiei. Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM -IV, includerea unui glosar de sindroame circumscrise cultural si prev edera unei scheme pentru formularea cultural sunt destinate s creasc aplicarea transcultural a DSM -IV. Se sper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n care tulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi si vo r reduce efectul posibil al prejudecilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului.

Introducere

XXXIII

Utilizarea DSM-IV n planificarea tratamentului


Punerea unui diagnostic DSM -IV este numai primul pas al unei evaluri cuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul va necesita n mod constant informaii suplimentare considerabile despre persoana evaluat, n afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM -IV.

Disticia dintre Tulburarea Mental si Condiia Medical General


Termenii de tulburare mental si de condiie medicala general sunt utilizai peste tot n acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenul de condiie medical general este utilizat pur i simplu drept o prescurtare convenabil pentru referirea la condiiile si tulburrile care sunt listate n afara capitolului de Tulburri mentale si de comportament" al ICD. Trebuie recunoscut c acetia sunt pur si simplu termeni convenionali si nu trebuie lua i n sensul c ar exista vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i condiiile medicale generale, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale.

Organizarea Manualului
Manualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1), urmat de clasificarea DSM-FV-TR (pag. 13-26) care prevede o listare sistematic a categoriilor si codurilor oficiale. Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial al DSM-IV pentru evaluare (pag. 27 -37). Aceasta este urmat de criteriile de diagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM -IV acompaniate de un text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe.

Avertisment
riteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburare ^QMti mental sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului, deoarece s-a demonstrat c utilizarea unor astfe l de criterii creste acordul ntre clinicieni si cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criterii cere un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ct si aptitudini clinice. Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM-FV a tulburrilor mentale reflect un consens asupra formulrilor curente ale cunotinelor aprute n domeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile pentru care pot fi tratai oamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercet rii. Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cu scopul de a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunice despre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale. Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a unor categorii diagnostice cum sunt jocul de ans patologic si pedofilia, nu implic i faptul c aceste condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituie maladie mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile de ordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentale nu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau n consideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitii si competenei.

XXXV

Utilizarea manualului

Recurena
Nu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriile complete pentru tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiune parial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz o recuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru acea tulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecat clinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabile urmtoarele alternative: Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente, tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte ca toate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru un episod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10 zile din 14 cte sunt cerute de regul ). Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dac ele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoria corespunztoare de fr alt specificaie". Dac se consider c simptomele nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune nici un diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..." (vezi pag. 2).

Diagnostic principal/motivul consultaiei


Cnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multe diagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fi principalul responsabil de internarea n spital a individului. Cnd unui individ i este pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu, motivul consultaiei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciile de asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei, n cele mai multe cazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea, principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (si oarecum arbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, n special n situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan, cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreo substan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostic trebuie s fie considerat principal" la un individ spitalizat, att pentru schizofrenie, ct si pentru o into xicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecare condiie s fi contribuit n egal msur la necesitatea internrii si tratamentului. Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. 35) sau n mod nonaxial (vezi pag. 37). Cnd dia gnosticul principal este o tulburare de pe axa I, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul tulburrilor sunt menionate n ordinea importanei lor pentru atenie si tratament. Cnd o persoan are, att pe axa I, ct si pe axa II cte un diagnostic, diagnosticul principal sau motivul consultaiei se consider a fi diagnosticul de pe axa I, exceptnd cazul n care diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic principal)" sau (motiv pentru consultaie)".

Diagnostic provizoriu
Specificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n cele din urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu

Utilizarea manualului

este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de certitudine. Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei (provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburare depresiv major, dar este incapabil s prezinte un istoric ade cvat pentru a se putea stabili c toate criteriile sunt satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriu este cea pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de durata maladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofr eniform necesit o durat de mai puin de 6 luni si poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte ca s survin remisiunea.

Utilizarea categoriilor Fr Alt Specificaie"


Din cauza diversitii tablourilor clinice, este imposibil pentru nome nclatura diagnostic s acopere orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clas diagnostic are cel puin o categorie fr alt specificaie (FS), iar unele clase au mai multe categorii FS. Exist patru situaii n care este oportun un diagnost ic FS: Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburare mental din clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cnd simptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburrile specifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt. Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus n clasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres s au deteriorare semnificativ clinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptome au fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe prevzute pentru studiu suplimentar"), n care caz este prevzut o pagin de referin pe ntru setul de criterii de cercetare sugerate n anexa B. Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitor la faptul dac tulburarea este datorat unei condiii medicale generale, este indus de o substan, ori este primar). Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de ur gen) sau informaiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficiente informaii pentru a plasa tulburarea ntr -o clas diagnostic anume (de ex., clinicianul stabilete c individul prezint simptome psihotice, dar nu dispune de suficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific).

Modurile de indicare a incertitudinii diagnostice


Tabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indi ca incertitudinea diagnostic
Termen Exemple de situaii clinice

Coduri V (Pentru alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice)

Isuficient informaie pentru a ti dac sau nu problema prezent este atri buibil unei tulburri menta le, de ex., problem colar; comportament antisocial al adultului.

utilizarea manualului Termen


Exemple de situaii clinice

799.9 Diagnostic sau condiie Informaie inadecvat pentru a putea face vreo amnat pe axa l judecat diagnostic n le gtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa I. "59.9 Diagnostic amnat pe axa II Informaie inadecvat pentru a putea face vreo judecat diagnostic n le gtur cu un diagnostic sau condiie de pe axa II. 300.9 Tulburare mental nespecificat Este dispon ibil suficient informaie (nonpsihotic) pentru a exclude o tulburare psiho tic, dar alt specificaie n plus nu este posibil. 298.9 Tulburare psihotic fr alt specificaie Este disponibil suficient informaie pentru a stabili prezena unei tulburri psihotice, dar alt specificaie n plus nu este posibil. Este disponibil suficient i nformaie pentru a indica clasa tulburrii prezente, dar alt specificaie n plus nu este posibil, fie pentru c nu exist suficient informaie pentru a pune un diagnostic mai specific, fie pentru c elementele clinice ale tulburrii nu satisfac criteriile pentru nici una din categoriile specifice din clasa respectiv. Este disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de lucru", dar clinicianul dorete s indice un grad semnificativ de incertitudine.

[Clasa tulburrilor] Fr alt specificaie, de ex., Tulburare depresiv FS

^Diagnostic specific] (Provizoriu), de ex., Tulburare schizofreniform p rovizoriu)

Criteriile utilizate n mod frec vent


Criteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice si a sugera diagnosticele difereniale
Cele mai multe seturi de criterii prezentate n acest manual includ criterii de excludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburri si pentru a cl arifica diagnosticele difereniale. Multe dintre diversele formulri ale criteriilor de excludere din seturile de criterii ale DSM -IV reflect diferitele tipuri de relaii posibile dintre tulburri: Criteriile n-au fost satisfcute niciodat pentru..." Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a defini o ierarhie ntre tulburri pe tot cursul vieii. De exemplu, diagnosticul de tulburare depresiv major nu mai poate fi pus, odat ce a survenit un episod maniacal, si trebuie s fie schimbat cu dia gnosticul de tulburare bipolar I.

Utilizarea manualului

Criteriile nu sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a stabili o ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite pe seciune transversal. De exemplu, spec ificantul cu elemente melancolice" primeaz fa de cel cu elemente atipice" pentru descrierea episodului depresiv major curent. nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previne diagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale s urvin numai n cursul altei tulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul episoadelor de anorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiile n care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset al simptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele de remisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat c diagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent (de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet). nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale". Acest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiolo gia reprezentat de o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraie si exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburarea depresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentate de uzul unei substane si de o condiie medical general au fost excluse). nu este explicat mai bine de..." Atest criteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate n consideraie la efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezente si c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza care tulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic, n astfel de cazuri, pentru ghidare, trebuie consultat sec iunea diagnostic diferenial" a textului pentru tulburri. Convenia general n DSM -IV este aceea de a permite ca diagnostice multiple s fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai sus menionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (si deci previn diagnosticele multiple) sau la scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial (si deci descurajeaz diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau o tulburare indus de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeaz fa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburarea depresiv major), n astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninnd expresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setul de criterii pentru tulburarea p rimar. Cnd o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomele sale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomele definitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex., distimia), unul din urmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea

Utilizarea manualului

mai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv este diagnosticat: Criteriile n -au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nu sunt satisfcute pentru...", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nu este explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesar judecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine de fobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine de panica cu agorafobie", ca recunoatere a f aptului c este extrem de dificil de trasat o delimitare, n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.

Criteriile pentru tulburrile induse de o substan


Adesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de o substan, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau rstinene de o substan, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic, n -; nna de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou criterii menionate ~a. jos au fost adugate la fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Aceste rr.rerii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n acelai timp iau n consi - oraie judecata clinic n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mai r.re explicate de efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru o discuie i_plimentar a acestei probleme vezi pag. 209. B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2): (1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sau abstinena de o substan; (2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea. C Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare care nu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preced debutul uzului de substan (sau medicament); simptomele persist o perioad considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetarea abstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa de ceea ce ar fi de expectat, date fiind lipul, durata ori cantitatea de substan utilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburri independente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoade recurente fr legtur cu o substan).

.Crte-iile pentru o tulburare mental jka:orat unei condiii medicale generale


2r.:eriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic | per TU fiecare dintre tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale ;\ tulburarea depresiv datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie supli -Er-ar a acestei probleme, vezi pag. 181. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.

Utilizarea manualului

Criteriile pentru semnificaia clinic


Definiia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres sau deteriorare semnificativ clinic. Pentru a ilustra importana lurii n consideraie a acestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriu de semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul unei tulburri n acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele sale uoare) nu este n mod inerent patologic, si poate fi ntlnit si la indivizii pentru care un diagnostic de tulburare mental" ar fi necorespunztor. A afirma c acest criteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului, este inerent o judecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de la membrii familiei si de la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individului este adesea necesar.

Tipurile de informaii din textul DSM -IV


Textul DSM-IV descrie sistematic f iecare tulburare sub urmtoarele rubrici: elemente de diagnostic", subtipuri si/sau specificnd", procedee de nregistrare", elemente si tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii si sexului", prevalent", evoluie", pattern familial" si diagnostic diferenial". Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nu este inclus, n unele cazuri, cnd multe dintre tulburrile specifice dintr -un grup de tulburri au elemente comune, aceast informaie este inclus n introducerea general la grupul respectiv. Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic si adesea ofer exemple ilustrative. Subtipuri i/sau specificani. Aceast seciune ofer definiii si scurte comentarii n legtur cu subtipurile si/sau specificanii aplicabili. Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportarea denumirii tulburrii i pentru alegerea si nregistrarea codului diagnostic ICD -9CM corespunztor. Ea include, de asemene a, instruciuni de aplicare a oricror subtipuri si/sau specificani corespunztori. Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat n trei pri: Elemente descriptive si tulburri mentale asociate.Aceast seciune include elementele clinice care sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nu sunt considerate eseniale pentru punerea diagnosticului, n unele cazuri, aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept criterii de diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specifice pentru a fi incluse n setul de criterii final. De asemenea, n aceast seciune sunt menionate i alte tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie. Este specificat (cnd se cunoate), dac ace ste tulburri preced, survin concomitent cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex., demena persistent indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool). Dac sunt

Utilizarea manualului

disponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani si complicaiile sunt, de asemenea, incluse n aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuri de date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laborator asociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de exemplu datele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2) datele de laborator care nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notate ca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii de control - de exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizat, ca validant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cu complicaiile unei tulburri, de exe mplu, dezechilibrele electrolitice la indivizii cu anorexie nervoas. Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciune include informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau datele notate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, dar care nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentar din bulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afara capitolului de Tulburri mentale si de co mportament" al ICD, care sunt asociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipul de asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) este specificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consec in a dependenei alcoolice. Elemente specifice culturii, etii i sexului. Aceast seciune ofer ghidare pentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fi atribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvolt are (de ex., perioadei de sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sau sexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele de prevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului). Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta si incidena la un moment dat si pe via, si riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentru diferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator nt r-o clinic de sntate mental, si pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceast informaie este cunoscut. Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare si de evoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii desp re etatea la debut si modul de debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continu; episod unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei si a episoadelor sale, si progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp (de ex., stabilitate, agravare, ameliorare). Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburrii printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cu frecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind s survin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoare la natura ereditar a tulburrii (de ex., date din studiile pe gemeni, patternuri de transmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea, induse n aceast seciune. Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se diferenieze tulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristici similare.

10

Utilizarea manualului

Planul de organizare al DSM-IV


Tulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex., tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) i o seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprire a clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut pentru comoditate si nu este absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul evidente pentru prima dat n copilrie si adolescen, unii indivizi diagnosticai cu tulburri situate n aceast seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult, n afar de aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate n alte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primul rnd cu copiii si adolescenii, trebuie, de aceea, s fie familiarizai cu ntregul manual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizai cu aceast seciune. Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburarea amnestic si alte tulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" si Tulburrile n legtur cu o substan" erau grupate mpreun n DSM-III-R sub titlul unic de Sindrome si tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic" nu mai este utilizat n DSM -IV, deoarece el implic n mod incorect faptul c celelalte tulburri mentale din manual nu au o baz biologic. Ca i n DSM -III-R, aceste seciuni sunt plasate n manual naintea restului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul diferenial (de ex., cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o substan trebuie s fie excluse nainte de a pune un diagnostic de tulburare depresiv majo r). Pentru a facilita diagnosticul diferenial, liste complete ale tulburrilor mentale datorate unei condiii medicale generale si ale tulburrilor n legtur cu o substan apar n aceste seciuni, pe cnd textul si criteriile pentru aceste tulburri s unt plasate n seciunile diagnostice cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia. De exemplu, textul si criteriile pentru tulburarea afectiv indus de o substan si pentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale sunt incluse n seciunea tulburrilor afective. Principiul organizator pentru toate celelalte seciuni rmase (cu excepia tulburrilor de adaptare) este acela de a grupa tulburrile pe baza elementelor fenomenologice pe care le au n comun, cu scopul de a facilita di agnosticul diferenial. Seciunea Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceea c aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia dezadap tativ la un stresor). De aceea, tulburrile de adaptare includ o varietate de tablouri clinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv, tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbarea conduitei). n final, DSM-IV mai include o seciune pentru Alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice". DSM-IV include 10 anexe: Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul diferenial. Aceast anex conine sase arbori de decizie (pentru tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale, tulburrile induse de o substan, tu lburrile psihotice,

Utilizarea manualului

11

tulburrile afective, tulburrile anxioase si tulburrile somatoforme). Scopul lor este acela de a ajuta clinicianul la efectuarea diagnosticului diferenial si nelegerea structurii ierarhice a clasificri i DSM-IV. Anexa B: Seturile de criterii si axele prevzute pentru studiu suplimentar. Aceast anex conine un numr de propuneri care au fost sugerate pentru posibila includere n DSM-IV. Scurte texte si seturi de criterii pentru cercetare sunt prevzute pentru urmtoarele tulburri: tulburarea postcontuzional, tulburarea neurocognitiv uoar, abstinena de cafeina, tulburarea depresiv post psihotic a schizofreniei, tulburarea deteriorativ simpl, tulburarea disforic premenstrual, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea depresiv-anxioas mixt, tulburarea factice prin procur, transa disociativ, tulburarea mncatul compulsiv, tulburarea de personalitate depresiv, tulburarea de personalitate pasiv -agresiv, parkinsonismul indus de neuroleptice, sindromul neuroleptic malign, distonia acut indus de neuroleptice, akatisia acut indus de neuroleptice, diskinezia tardiv indus de neuroleptice si tremorul postural indus de medicamente, n plus, mai sunt inclui de scriptori dimensionali alternativi pentru schizofrenie i un criteriu B alternativ pentru tulburarea distimic. n final sunt prevzute trei axe propuse (scala pentru funcionarea aprrilor, scala de evaluare global a funcionrii relaionale [SEGFR] i scala de evaluare a funcionrii sociale i profesionale [SEFSP]). Anexa C: Glosarul de termeni tehnici. Aceast anex conine definiii de glosar ale unor termeni selectai pentru a ajuta pe cei care folosesc manualul n aplicarea seturilor de criterii. Anexa D: Sublinierea modificrilor din DSM -IV Text Revizuit Aceast anex ofer o vedere general a modificrilor rezultate n urma procesului de revizuire a textului DSM-IV. Anexa E: Lista alfabetic a diagnosticelor si codurilor DSM -IV-TR . Aceast anex listeaz tulburrile si condiiile DSM -IV (cu codurile lor ICD-9-CM) n ordine alfabetic. Ea a fost inclus pentru a uura selectarea codurilor diagnostice. Anexa F: Lista numeric a diagnosticelor si codurilor DSM -IV-TR. Aceast anex listeaz tulburrile i condiiile DSM-IV (cu codurile lor ICD-9-CM), n ordinea numeric a codurilor. Ea a fost inclus pentru a uura nregistrarea termenilor diagnostici. Anexa G: Codurile ICD -9-CM pentru condiiile medicale generale i tulburrile induse de medicamente, selectate. Aceast anex conine o list a codurilor ICD-9-CM pentru condiiile medicale generale selectate si a fost prevzut pentru a uura codificarea pe axa III. Aceast anex prevede, de asemenea, codurile E din ICD -9-CM pentru medicamentele selectat e, prescrise n doze terapeutice i care cauzeaz tulburri induse de o substan. Codurile E pot fi codificate opional pe axa I, imediat dup tulburarea cu care sunt n legtur (de ex., 292.39 Tulburare afectiv indus de anticoncepionale orale, cu ele mente depresive; E 932.2 Anticoncepionale orale). Anexa H: Clasificarea DSM -IV cu codurile ICD-10. Ca i nainte de publicarea textului revizuit (la finele primverii anului 2000), sistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea dea noua revizuire, Modificarea Clinic (ICD -9-CM). n cea mai mare parte a lumii, sistemul oficial

12

Utilizarea manualului

de codificare este Clasificarea Statistic Internaional a Maladiilor si Problemelor n legtur cu Sntatea, cea de a X revizuire (ICD-10). Pentru a facilita utilizarea internaional a DSM-IV, aceast anex conine clasificarea complet a DSM -IV cu codurile diagnostice ale ICD-10. Anexa I: Schem pentru formularea cultural si glosarul sindrome lor circumscrise cultural. Aceast anex este mprit n dou seciuni. Prima prevede o schem pentru formularea cultural destinat s ajute clinicianul n evaluarea sistematic si n descrierea impactului contextului cultural al individului. A doua este un glosar de sindrome circumscrise cultural. Anexa J: Colaboratorii la DSM -IV. Aceast anex listeaz numele consilierilor si participanilor la testarea n teren, si a altor persoane si organizaii care au contribuit la elaborarea DSM-IV. Anexa K: Consilierii DSM-IV Text Revizuit. Aceast anex listeaz numele consilierilor care au contribuit la revizuirea textului DSM -IV.

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.

Clasificarea DSM-IV-TR

FS = Fr alt specificaie Un x aprut ntr-un cod diagnostic indic faptul c este cerut un numr de cod specific O elips (...) este utilizat n numele anumitor tulburri pentru a indica faptul c numele unei anumite tulburri mentale sau condiii medicale trebuie inserat cnd se nregistreaz diagnosticul (de ex., Delirium datorat hipotiroi-dismului) Numerele dintre paranteze sunt numerele paginilor. Dac criteriile sunt satisfcute actualmente, unul dintre urmtorii specifi-cani de intensitate pot fi notai dup diagnostic: uoar moderat
sever

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat In Perioada de Sugar, fn Copilrie sau Adolescen (39)
RETARDAREA MENTALA (41)

Not : Acestea sunt codificate pe axa II. 317 Retardare mental uoar (43) 318.0 Retardare mental moderat (43) 318.1 Retardare mental sever (43) 318.2 Retardare mental profund (44) 319 Retardare mental, severitatea nespecificat (44)
TULBURRILE DE NVARE (49)

Dac criteriile nu mai sunt satisfcute, poate fi notat unul dintre urmtorii specificani: n remisiune parial n remisiune complet istoric anterior

315.0 Dislexie (Tulburarea cititului) (51) 315.1 Discalculie (Tulburare de calcul) (53) 315.2 Disgrafie (Tulburarea expresiei grafice) (54) 315.9 Tulburare de nvare FS (56)
TULBURAREA APTITUDINILOR MOTORII (56)

315.4

Tulburare de dezvoltare a coordonrii (56)

TULBURRILE DE COMUNICARE (58)

315.31 Tulburare de limbaj expresiv (58) 315.32 Tulburare mixt de limbaj re ceptiv si expresiv (62) 315.39 Tulburare fonologic (65) 307.0 Balbism (67) 307.9 Tulburare de comunicare FS (69)

13

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.

14
TULBURRILE DE DEZVOLTARE PERVASIV (69)

Clasificarea DSM-IV-TR TULBURRILE DE ELIMINARE (116) __ ._ Encoprezis (116)

299.00 Tulburare autist (70) 299.80 Tulburare Rett (76) 299.10 Tulburare dezintegrativ a copilriei (77) 299.80 Tulburare Asperger (80) 299.80 Tulburare de dezvoltare per vasiv FS (84)
TULBURRILE DE DEFICIT DE ATENIE l DE COMPOR TAMENT DISRUPTIV (85)

cu constipaie si incontinen prin preaplin 307.6 fr constipaie si incontinen prin preaplin 307.6 Enurezis (nedatorat unei condiii medicale generale) (118) De specificat tipul: numai nocturn/ numai diurn/nocturn si diurn
ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU ADOLESCENTEI (121)

787.6

314.xx Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie (85) .01 tip combinat .00 tip predominant inatent .01 tip predominant impulsiv-hiperactiv Tulburarea hiperactivftate/defidt de atenie FS (93) 312.xx Tulburare de conduit (94) .81 Tip cu debut n copilrie .82 Tip cu debut n adolescen .89 Debut nespecificat 313.81 Tulburarea opoziionismul pro vocator (100) 312.9 Tulburare de comportament disruptiv FS (103)
TULBURRILE DE CO M -VIENTARE I UIMENTAR SAR SAU 03)

309.21 Anxietate de separare (121) De specificat dac: debut precoce 313.23 Mutism selectiv (125) 313.89 Tulburarea de ataament reactiv a perioadei de sugar sau a micii copilrii (127)
De specificat tipul: tip inhibat/tip dezinhibat

307.3

Tulburarea de micare stereotip (131)


De specificat dac: cu comportament

automutilant 313.9 Tulburare a perioadei de sugar, copilriei sau adolescenei FS (134) Delirlumul, Demena, Tulburrile Amnestke i Alte Tulburri Cognitive (135)

DEURIUMUL (136)

nentare a iu a micii cronic .irent

293.0 Delirium datorat.... [Se indic condiia medical general] (141) __ ._ Delirium prin intoxicaie cu o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (143) __ ._ Delirium prin abstinena de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fieecrei substane) (143)

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
Clasificarea DSM-IV-TR

15
294.1x* Demena datorat maladiei Pick (de asemenea, se codific 331.1 Maladie Pick, pe axa EI) (165) 294.1x* Demena datorat maladiei Creutzfeldt-Jakob (de asemenea, se codific 046.1 Maladie Creutzfeldt-Jakob, pe axa EI) (166) 294. l x* Demen datorat... [Se indic condiia medical general nemenionat mai sus] (de asemenea, se codific condiia medical general, pe axa III) (167) __ ._ Demen persistent indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (168) __ ._ Demena datorat unei etiologii multiple (se codific fiecare etiologie specific) (170) 294.8 Demen FS (171)
TULBURRILE AMNESTI CE (172)

__ ._ Delirium datorat unor etiologii

multiple (a se codifica fiecare etiologie specific) (146) 780.09 Delirium FS (147)


DEMENA (147)

294. xx* Demen de tip Alzheimer, cu debut precoce (de asemenea, se codific Maladie Alzheimer, pe axa III) (154) .10 fr tulburri de comportament .11 cu tulburri de comportament 294.xx* Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv (de asemenea, se codific Maladie Alzheimer, pe axa III) (154) .10 fr tulburri de comportament .11 cu tulburri de comportament 290.xx Demen vascular (158) .40 necomplicat .41 cu delirium .42 cu idei delirante .43 cu dispoziie depresiv
De specificat dac: cu tulburare de

comportament

A se codifica prezena sau absena unei tulburri de comportament cu cea de a cincea cifr pentru demena datorat unei condiii medicale generale:
0 = fr tulburare de comportament 1 = cu tulburare de comportament

294.1x* Demen datorat maladiei HIV (de asemenea, se codific 042 HIV pe axa III) (163) 294.Ix* Demen datorat traumatismului cranian (de asemenea, se codific 854.00 Traumatism cranian, pe axa III) (164) 294.1x* Demen datorat maladiei Parkinson (de asemenea, se codific 332.0 Maladie Parkinson, pe axa III) (164) 194.Ix* Demena datorat maladiei Huntington (de asemenea, se codific 333.4 Maladie Huntington, pe axa III) (165)

294.0 Tulburare amnestic datorat... [Se indic condiia medical general] (175) De specificat dac: tranzitorie/ cronic __ ._ Tulburare amnestic persistent indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (177) 294.8 Tulburare amnestic FS (179)
ALTE TULBURRI COGNITIVE (180)

294.9

Tulburare cognitiv FS (180)

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale Neclasificate n Alt Parte (181) 293.89 Tulburarea catatonic datorat... [Se indic condiia medical general] (185) 310:1 Modificare de personalitate datorat... [Se indic condiia medical general] (187)

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
16
De specificat tipul: tip labil/tip dezmhibat/tip agresiv/ hp apahc/tip paranoid/alt hp/hp combinat/tip nespecificat Clasificarea DSM-IV-TR

291 .x Tulburare psihotic indus de alcool (338) .5 cu idei delirante li A .3 cu l A 293.9 Tulburare mental FS dato rat... halucinaii > 291.8 Tulburare l Se indic condiia medical afectiv indus de alcool *'A (405) 291.8 general ] (190). Tulburare anxioas indus de alcool,l-A (479) 291.8 Tulburrile n legtur Disfuncie sexual indus de cu o Substan (191) alcooll (562) 291.8 Tulburare de somn indus de Urmtorii specificani se aplic dependenei alcool l>A (655) de o substan dup cum urmeaz : 291.9 Tulburare n legtur cu alcoolul a cu dependen fiziologic/fr FS (223)
dependen fiziologic
b

remisiune complet precoce/remisi une parial precoce remisiune complet prelungit/remisiune parial prelungit n mediu controlat
d

TULBURRILE N LEGTUR CU AMFETAMINA (SAU CU O SUBSTAN SIMILAR AMFETAMINEI) (223)

sub terapie agonist

Urmtorii specificani se aplic tulburrilor induse de o substan ca notai:


I cu debut n cursul intoxicaiei / A cu debut n cursul abstinenei TULBURRILE N LEGTUR CU ALCOOLUL (212)

Tulburrile uzului de amfetamina (224) 304.40 Dependen de amfetamina a/ b/ c (224) 305.70 Abuz de amfetamina (225) Tulburrile induse de amfetamina (226) 292.89 Intoxicaie cu amfetamina (226)
De specificat dac: cu tulburri de percepie

Tulburrile uzului de alcool (213) 303.90 Dependen de alcool a,b,c (213) 305.0 Abuz de alcool (214) Tulburrile induse de alcool (214) 303.00 Intoxicaie alcoolic (214) 291.81 Abstinen de alcool (215)
De specificat dac cu tulburn de percepie

291.0 Delirium prin intoxicaie alcoolic (143) 291.0 Delirium prin abstinen de alcool (143) 291.2 Demen persistent indus de alcool (168) 291.1 Tulburare amnestic persistent indus de alcool (177)

292.0 Abstinen de amfetamina (227) 292.81 Delirium prin intoxicaie cu amfetamina (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de amfetamina (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii 1 292.84 Tulburare afectiv in dus de amfetamina1'A (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de amfetamina1 (479) 292.89 Disfuncie sexual indus de amfetamina1 (562) 292.9 Tulburare de somn indus de amfetamina1'A (655) 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina FS (231)

Clasificarea DSM-IV-TR

17 292.84 Tulburare afectiv indus de cocain1'A (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de cocain1'A (479) 292.89 Disfuncie sexual indus de cocain1 (562) 292.89 Tulburare de somn indus de cocain1-A (655) 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina FS (250)
TULBURRILE N LEGTUR CU HALUCINOGENELE (250)

TULBURRILE N LEGTUR CU CAFEINA (231) Tulburrile induse de cafeina (232) 305.90 Intoxicaie cu cafeina (232) 292.89 Tulburare anxioas indus de cafeina1 (479) 292.89 Tulburare de somn indus de cafeina1 (655) 292.9 Tulburare n legtur cu cafeina FS (234)
TULBURRILE N LEGTUR CU CANNABISUL (234)

Tulburrile uzului de cannabis (236) 304.30 Dependen de cannabis a'b 'c (236) 305.20 Abuz de cannabis (236) Tulburrile induse de cannabis (237) 292.89 Intoxicaie cu cannab is (237)
De specificat dac: cu tulburri de

Tuburrito uzului de halucinogene (251) 304.50 Dependent de halucinogene 1"'c (251) 305.30 Abuz de halucinogene (252) (252) 292.89 Intoxicaie cu halucinogene (252) 292.89 Tulburare de percepie persistent indus de halucinogene (Flashbacks) (253) 292:81 Delirium prin intoxicaie cu halucinogene (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de halucinogene (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaii 1 292.84 Tulburare afectiv indus de halucinogene 1 (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de halucinogene 1 (479) 292:89 Tulburare n legtur cu halucinogenele FS (257)
TULBURRILE N LEGTUR CU INHALANTELE (257)

percepie 292.81. Delirium prin intoxicaie cu cannabis (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de cannabis (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaii 1 292.89 Tulburare anxioas indus de cannabis1 (479) 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul FS (241)
TULBURRILE N LEGTUR CU COCAINA (241)

Tulburrile uzului de cocain (241) 304.20 Dependen de cocain a'b 'c (242) 305.60 Abuz de cocain (243) Tulburrile induse de cocain (244) 292.89 Intoxicaie cu cocain (244)
De specificat dac: cu tulburri de

percepie

Tulburrile uzului de inhalante (258) 304:60 Dependen de inhalante b'c (258) 305.90 Abuz de inhalante (259) Tulburrile induse de inhalante (259) 292.89 Intoxicaie cu inhalante (259) 292.81 Delirium prin intoxicaie cu inhalante (143)

292:0 Abstinen de cocain (245) 292.81 Delirium prin intoxicaie cu cocain (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de cocain (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaii 1

18
292.82 Demen persistent indus de inhalante (168) 292.xx Tulburare psihotic indu s de inhalante (338) .11 cu idei delirante 1 .12 cu halucinaii 1 292.83 Tulburare afectiv indus de inhalante1 (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de inhalante1 (479) 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele FS (263)
TULBURRILE N LEGTURA CU NICOTIN (264)

Clasificarea DSM-IV-TR TULBURRILE N LEGTUR CU PHENCYOJDINA (SAU CU O SUBSTAN SIMILARA PHENCYOJDINEI) (278)

Tufcurrite uzului de phencydkfin (279) 304.90 Dependen de phencyclidin b'c (279) 305.90 Abuz de phencyclidin (279) Tufcurrile induse de phencydidini (280) 92.89 Intoxicaie cu phencyclidin (280)
De specificat dac: cu tulburri de

Tulburarea uzului de nicotini (264) 305:10 Dependen de nicotin a'b (264) Tulburarea indui de nicotini (265) 292.0 Abstinena de nicotin (265) 292.9 Tulburare n legtur cu nico tin FS (269)
TULBURRILE N LEGTUR CU OPIACEELE (269)

percepie 292.81 Delirium prin intoxicaie cu phencyclidin (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de phencyclidin (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii 1 292.85 Tulburare afectiv indus de phencyclidin l (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de phencyclidin1 (479) 292.9 Tulburare n legtur cu phen cyclidin FS (283)
TULBURRILE N LEGTUR CU SEDATTVELE, HIPNOTICELE SAU ANXIOLJTICELE (284) Tulburrile uzului de sedative, hipnotice sau anxiolitice (285)

Tulburrile uzului de opiacee (270) 304.00 Dependen de opiacee a' b-c' d (270) 305.50 Abuz de opiacee (271) Tulburrile induse de opiacee (271) 292.89 Intoxicaie cu opiacee (271)
De specificat dac: cu tulburri de

percepie

292.0 Abstinen de opiacee (272) 292.81 Delirium prin intoxicaie cu opiacee (143) 292.xx Tulburare psihotic indus de opiacee (338) .11 cu idei delirante1 .12 cu halucinaii 1 292.84 Tulburare afectiv indus de opiacee1 (405) 292.89 Disfuncie sexual indus de opiaceei (562) 292.89 Tulburare de somn indus de opiacee l-A (655) 292.0 Tulburare n legtur cu opiaceele FS (277)

304.10 Dependen de sedative, hipno tice sau anxiolitice a (285) 305.40 Abuz de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) Tulburrile induse de sedative, hipnotice sau anxiolitice (286) 292.89 Intoxicaie cu sedative, hipno tice sau anxiolitice (286-293.0 Abstinen de sedative hipnotice sau anxiolitice (2571 De specificat dac: cu tulburr. -e percepie 292.81 Delirium prin intoxicaie cu sedative, hipnotice sau anvo litice (143) 292.81 Delirium prin abstinent de se dative, hipnotice sau anxiolitice (143)

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
Clasificarea DSM-IV-TR

19
292.0 Abstinen de alt substan (sau de o substan necunoscut) (201)
De specificat dac: cu tulburri de percepie

292.82 Demen persistent indus de sedative, hipnotice sau anxi olitice (168) 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de sedative hipnotice sau anxiolitice (177) 292.xx Tulburare psihotic indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice (338) .11 cu idei delirante l-A .12 cu halucinaii l>A 292.84 Tulburare afectiv indus de sedative, hipnotice sau anxioli tice l>A (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice A (479) 292.89 Disfuncie sexual indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice I (562) 292.89 Tulburare de somn indus de sedative, hipnotice sau anxio litice r-A (655) 292.9 Tulburare n legtur cu seda tivele, hipnoticele sau anxioliticele FS (293)
TULBURAREA N LEGTUR CU POLISUBSTANA (293)

304.80 Dependen de polisubs tan a'b 'c-'d (293) TULBURRILE N LEGTUR CU ALT SUBSTAN (SAU CU O SUBSTAN NECUNOSCUT) (294)

292.81 Delirium indus de alt subs tan (sau de o substan necunoscut) (143) 292.82 Demen persistent indus de alt substan (sau de o subs tan necunoscut) (168) 292.83 Tulburare amnestic persistent indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) (177) 292.xx Tulburarea psihotic indus de alt substan (sau de o substan necunoscut (338) .11 cu idei delirante l'A .12 cu halucinaii l>A 292.84 Tulburare afectiv indus de alt substan (sau de o subs tan necunoscut) li A (405) 292.89 Tulburare anxioas indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) l'A (479) 292.89 Disfuncie sexual indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) l (562) 292.89 Tulburare de somn indus de alt substan (sau de o substan necunoscut) *' A (655) 292.9 Tulburare n legtur cu alt substan (sau cu o substan necunoscut) FS (295)

Tulburrile uzului de art substani (sau da o substani necunoscut) (295) 304.90 Dependen de alt substan (sau de o substan necunos cut) a-b'c'd (192) 305.90 Abuz de alt substan (sau de o substan necunoscut) (198) Tulburrile induse de ali substani (sau de o substani necunoscui) (295) 292.89 Intoxicaie cu alt substan (sau cu o substan necunos cut) (245)
De specificat dac: cu tulburri de percepie

Schizofrenia l Alto Tulburri Pslhotk* (297)

295.xx Schizofrenia (298) Urmtoarea clasificare a evoluiei longitudinale se aplic tuturor subtipurilor de schizofrenie:
Episodic, cu simptome reziduale interepisodice (de specificat dac: cu simptome nega ti v notabile)/episodic, fr simptome reziduale interepisodice

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
20
Continu (de specificat dac cu simptome negative notabile) Episod unic n remisiune parial (de specificat dac cu simptome negatn e notabile)/episod unic n remisiune complet

Clasificarea DSM-IV-TR

Tulburrile Afective (345)


A se codifica starea curent a tulburm depresive majore sau a tulburm bipolare cu cea de a cmcea cifr ca 1 = uoar 2 = moderat 3 = sever, fr elemente psiho tice 4 = sever, cu elemente psihotice De specificat cu elemente psihotice congruente cu dispoziia/cu elemente psihotice incongruente cu dispoziia 5 = in remisiune parial 6 = in remisiune complet O = nespecihcat Urmtorii specificanti se aplic tulburrilo r afective (pentru episodul curent sau cel mai recent) ca notai
a

Alt pattern sau partern nespeaficat 30 tip paranoid (313) 10 tip dezorganizat (314) 20 tip catatomc (315) 90 tip nediferenhat (316) 60 tip rezidual (316) 29540 Tulburare schizofreniform (317)
De specificat dac fr elemente de prognostic bun/ cu elemente de

prognostic bun 295 40 Tulburare schizoafectiv (319)


De specificat tipul tip bipolar/tip depresiv

297 l

Tulburare delirant (323)


De specificat tipul hp erotoma nic/tip de grandoare/tip de gelo zie/hp de persecuhe/tip somatic/tip mixt/tip nespecificat

298 8

Tulburare psihotic scurt (329)


De specificat dac cu stresor (i) marcant (i) / fr stresor (i) marcant (i) / cu debut postpartum

specificanh de seventate/psihotic/ re misiune/ b cronic/ c cu elemente cat tomce/ d cu elemente atipice/ 1 cu debut postpartum

Urmtorii specificanti se aplic tulburrilor afective ca notai


s cu sau fr recuperare interepibodica complet/ h cu pattern sezonier/ 1 cu ciclare rapid

2973

Tulburare psihotic indus (mprtit (332) 293 xx Tulburare psihotic datorat


[Se indic condiia medical genera la] (334)

81 cu idei delirante 82 cu halucinaii _____ Tulburare psihotic indus de o


substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (338) De specificat dac cu debut in cursul intoxicatiei/cu debut n cursul abstinentei

TULBURRILE DEPRESIVE (369) 296 xx Tulburare depresiv major (369) 2x episod unic a'b - c d - e-f 3x recurent a-b- c, d, e, f g h 300 4 Tulburarea distimic (377)
De svecificat daca cu debut pre coce/cu debut tardiv De specificat cu elemente atipice 311 Tulburare depresiv FS (381)

TULBURRILE BIPOLARE (382)

298 9 Tulburare psihotic FS (343)

296 xx Tulburare bipolar l (382) Ox episod maniacal unic a'c/ f De specificat dac mixt 40 cel mai recent episod hipoma niacal & h'! 4x cel mai recent episod mamacal a c f g h i

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
Clasificarea DSM-IV-TR

21
309.81 Stres posttraumatic (463)
De specificat dac: acut sau cronic De specificat dac: cu debut tardiv

.6x cel mai recent episod mixta-c'f- S- h< i Ax cel mai recent episod depresiv a'b-c'd-e'f' & h/' .7 cel mai recent episod nespecificat 8' h-' 296.89 Tulburare bipolar H a'b' c>d'e' f> & h -'(392) De specificat (episodul curent sau cel mai recent): hipomaniacal/depresiv 301.13 Tulburare ciclorimic (398) 296.80 Tulburare bipolar FS (400) 293.83 Tulburare afectiv datorat... [Se indic condiia medical general] (401)
De specificat tipul: cu elemente depresive/cu episod similar episodului depresiv major/cu elemente maniacale/cu elemente mixte __ .

308.3 Stres acut (469) 300.02 Anxietate generalizat (472) 293.89 Tulburarea anxioas datorat... [Se indic condiia medical genera la ] (476)
De specificat dac: cu anxietate generalizat/cu atacuri de panic/cu simptome obsesivocompulsive __ ._

Tulburare anxioas indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (479)
De specificat dac : cu anxietate generalizat /cu atacuri de panic /cu simptome obsesivo -compulsive/cu simptome fobice De specificat dac : cu debut n cursul Intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei

Tulburare afectiv indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (405)
De specificat tipul: cu elemente depresive/ cu elemente maniacale/ cu elemente mixte De specificat dac: dTdebut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinenei

300.00 Tulburare anxioas FS (484)

Tulburrile Sonurtoforme (485 )


300.81 Tulburare de somarizare (486) 300.81 Tulburare somatoform nedifereniat (490) 300.11 Tulburare de conversie (492)
De specificat tipul: cu simptom sau deficit motor/cu simptom sau deficit senzorial/cu crize epileptice sau convulsii/cu tablou clinic mixt

296.90 Tulburare afectiv FS (410)

Tulburrile Anxioase (429)


300.01 Panic fr agorafobie (433) 300.21 Panic cu agorafobie (441) 300.22 Agorafobie fr istoric de panic (441) 300.29 Fobie specific (443)
De specificat tipul: de animale/de mediu natural/de plgi -injeciisnge/de tip situaional/ de al t tip

307.XX Tulburare algic (498) .80 asociat cu factori psihologici .89 asociat, att cu factori psihologici, ct si cu o condiie medical general De specificat dac: acu ta/cronic 300.7 Hipocondrie (504)
De specificat dac: cu contiina maladiei redus

300.23 Fobie social (450) De specificat dac: generalizat 300.3 Tulburare obsesivo-compulsiv (457)
De specificat dac: cu contiina maladiei redus

Tulburare dismorfic corporal (507) 300.81 Tulburare somatoform FS (511

300.7

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.

22

Clasificarea DSM-IV-TR Tulburrile dorinei sexuale (539)

Tulburrile Factice (513) SOO.xx Tulburare factice (513) .16 cu semne si simptome predominant psihologice .19 cu semne si simptome predo minant somatice .19 cu semne i simptome somatice si psihologice combinate 300.19 Tulburare factice FS (517)

302.71 Dorin sexual redus (539) 302.79 Aversiune sexual (541)


Tulburrile excitaiei sexuale (543)

302.72 Tulburare de excitaie sexual a femeii (543) 302.72 Tulburare- de erecie a brba tului (545)
Tulburrile orgasmfoe (547)

Tulburrile Disociative (519)

302.73 Tulburare de orgasm a femeii (547) 302.74 Tulburare de orgasm a brba tului (550) 302.75 Ejaculare precoce (prematur) (552)
Tulburrile sexuale dureroase (554)

300.12 Amnezie disociativ (520) 300.13 Fug disociativ (523) 300.14 Tulburare de identitate disocia tiv (526) 300.6 Tulburare de depersonalizare (530) 300.15 Tulburare disociativ FS (532)

302.76 Dispareunie (Nedatorat unei condiii medicale generale) (554) 306.51 Vaginism (Nedatorat unei condiii medicale generale) (556)
Disfuncie sexual datorat unei condici medicale generale (558)

Tulburrile Sexuale i de Identitate Sexual (535)

DISFUNCILE SEXUALE (535)

Urmtorii specificani se aplic la toate disfuncile sexuale primare:


de tip primar/de tip cptat de tip generalizat/de tip situaional datorat factorilor psihologici/datorat unor factori combinai

625.8 Dorin sexual diminuat a femeii datora ta... [Se indic condiia medical general] (558) 608.89 Dorin sexual diminuat a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general! (558) 607.84 Tulburare de erecie a brbatului datorat... [Se indic condiia medical general] (558) 625.0 Dispareunie femenin datorat... [Se indic condiia medical general] (558) 608.89 Dispareunie masculin datorat.. . [Se indic condiia medical generall (558) 625.8 Alt disfuncie sexual a femeii datorat... [Se indic condita medical general] (558) 608.89 Alt disfuncie sexual a brbatului datorat. . [Se indic condiia medical generall (558)

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
Clasificarea DSM-IV-TR __ .

23

Disfuncie sexual indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (562)
De specificat dac: cu deteriorarea dorinei/cu deteriorarea excitaiei/cu deteriorarea orgasmului/cu durere la nivelul organelor genitale De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei

Tulburrile de Comportament Alimentar (583)

307.1 Anorexie nervoas (583)


De specificat tipul: de tip restrictiv; de tip mncat excesiv/de tip

purgare 307.51 Bulimie nervoas (589)


De specificat tipul: de tip purgare/de

302.70 Disfuncie sexual FS (566)


PARAFILIILE (566)

302.4 Exhibiionism (569) 302.81 Fetiism (569) 302.89 Froteurism (570) 302.2 Pedofilie (571)
De specifkat dac: este atras sexual de brbai/este atras sexual de femei/este atras sexual de ambele
sexe

tip nonpurgare 307.50 Tulburare de comportament alimentar FS (594)

Tulburrile de Somn (597)


TULBURRILE DE SOMN PRIMARE

De specificat dac: limitat la incest De specificat tipul: de tip exclusiv/de tip nonexclusiv

(598)
Dissomniito (598)

302.83 Masochism sexual (572) 302.84 Sadism sexual (573) 302.3 Fetiism transvestic (574)
De specificat dac: cu disforie fa de sex

302.82 Voyeurism (575) 302.9 Parafilie FS (576)


TULBURRILE DE IDENTITAE SEXUALA (576)

307.42 Insomnie primar (599) 307.44 Hipersomnie primar (604) De specificat dac: recurent 347 Narcolepsie (609) 780.59 Tulburare de somn n legtur cu respiraia (615) 307.45 Tulburare de ritm circadian a somnului (622)
De specificat tipul: de faz de somn ntrziat/de decalaj de fus orar/de lucru n ture /de tip nespecificat

302-xx Tulburare de identitate sexual (576) .6 la copii .85 la adolesceni sau la aduli
De specificat dac: este atras sexual de brbai/ este atras sexual de femei/este atras sexual, de ambele sexe/nu este atras sexual de nici unul dintre sexe

307.46 Dissomnie FS (629)


Parasomniil* (630)

307.47 Comar (631) 307.46 Teroare de somn (634) 307.46 Somnambulism (639) 307.47 Parasomnie FS (644)
TULBURRILE DE SOMN N LEGTURA CU ALTA TULBURARE MENTALA (645)

302.6

Tulburare de identitate sexual FS (582) 302.9 Tulburare sexual FS (582)

307.42 Insomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] (645) 307.44 Hipersomnie n legtur cu... [Se indic tulburarea de pe axa I sau axa II] (645)

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
24
ALTE TULBURRI DE SOMN (651) 780.XX Tulburare de somn datorat... [Se indic condiia medical general ] (651) .52 de tip insomnie .54 de tip hipersomnie .59 de tip parasomnie .59 de tip mixt __ . _ Tulburare de somn indus de o substan (a se consulta tulburrile n legtur cu o substan pentru codurile specifice fiecrei substane) (655)
De specificat tipul: de tip insomnie/de tip hipersomnie/de tip parasomnie/de tip mixt De specificat dac: cu debut n cursul intoxicaiei/ cu debut n cursul abstinentei Clasificarea DSM-IV-TR

Tulburrile de Personalitate (685)


Not: Acestea sunt codificate pe axa H. 301.0 Tulburare de personalitate para noid (690) 301.20 Tulburare de personalitate schi zoid (694) 301.21 Tulburare de personalitate schi zotipal (697) 301.7 Tulburare de personalitate antisocial (701) 301.83 Tulburare de personalitate bor derline (706) 301.50 Tulburare de personalitate histrionic (711) 301.81 Tulburare de personalitate nar cisistic (714) 301.82 Tulburare de personalitate evi tant (718) 301.6 Tulburare de personalitate dependent (721) 301.4 Tulburare de personalitate obse sivo compulsiv (725) 301.9 Tulburare de personalitate FS (729)

Tulburrile Controlului Impulsului Neclasificate n Alt Parte (663)


312.34 Tulburare exploziv intermitent (663) 312.32 Kleptomanie (667) 312.33 Piromanie (669) 312.31 Joc de ans patologic (671) 312.39 Trichotilomanie (674) 312.30 Tulburare a controlului impul sului FS (677)

Alte Condiii care se pot afla n Centrul Ateniei Clinice (731)


FACTORII PSIHOLOGICI CARE AFECTEAZ CONDIIA MEDICAL

Tulburrile de Adaptare (679)


309-xx Tulburarea de adaptare .0 cu dispoziie depresiv .24 cu anxietate .28 cu dispoziie mixt, depresiv si anxioas .3 cu perturbare de conduit .4 cu perturbare mixt a emoiilor si conduitei .9 nespecificat
De specificat dac: acut sau cronic

(731) 316 .. .[De specificat factorul psihologic care afecteaz...] [Se indic condiia medical general] (731) A se alege denumirea pe baza naturii {actor Hor: Tulburare mental care afecteaz condiia medical Simptome psihologice care afecteaz condiia medical

Clasificarea DSM-IV-TR

25
PROBLEME N LEGTUR CU ABUZUL SAU NEGLIJAREA (738)

Trsturi de personalitate sau stil de a face fa care afecteaz condiia me dical Comportamente dezadaptative pentru sntate care afecteaz condiia medical Rspuns fiziologic n legtur cu stresul care afecteaz condiia medical Ali factori psihologici sau factori psihologici nespecificai care afecteaz condiia medical
TULBURRILE DE MICARE INDUSE DE MEDICAMENTE (734)

V61.21 Maltratare a copilului (738)


(se codific la 995.5 dac n centrul

ateniei se afl victima) V61.21 Abuz sexual de un copil (738)


(se codific la 995.5 dac n centrul

ateniei se afl victima) V61.21 Neglijare a copilului (738)


(se codific la 995.5, dac n centrul

ateniei se afl victima) V6.1 Maltratare a adultului (738)


(se codific la 995.81, dac n

centrul ateniei se afl victima) V61.1 Abuz sexual de un adult (738)


(se codific la 995.81, dac n centrul ateniei se afl victima) CONDIIILE ADIIONALE CARE SE POT AFLA N CENTRUL ATENIEI CLINICE (739)

Parkinsonism indus de neuro leptice (735) 333.92 Sindrom neuroleptic malign (735) 333.7 Distonie acut indus de neuroleptice (735) 333.99 Akatisie acut indus de neuroleptice (735) 333.82 Diskinezie tardiv indus de neuroleptice (736) 333.1 Tremor postural indus de neuroleptice (736) 333.90 Tulburare de micare indus de neuroleptice FS (736)
ALT TULBURARE INDUS DE MEDICAMENTE (736)

332.1

995.2

Efectele adverse ale medica mentelor FS (736)

PROBLEME RELAIONALE (736)

V61.9 Problem relaional n legtur cu o tulburare mental sau cu o condiie medical general (737) V61.20 Problem relaional printe copil (737) V61.1 Problem relaional cu partenerul (737) V61.8 Problem relaional ntre frai (737) V62.81 Problem relaional FS (737)

VI 5.81 Noncomplian la tratament (739) V65.2 Simulare (739) V71.01 Comportament antisocial al adultului (740) V71.02 Comportament antisocial al copilului sau adolescentului (740) V62.89 Funcionare intelectual limi nar (740) Not: Aceasta este codificat pe axa II 780.9 Declin cognitiv n legtur cu etatea (740) V62.82 Doliu (740) V62.3 Problem colar (741) V62.2 Problem profesional (741) 313.82 Problem de identitate (741) V62.89 Problem religioas sau spiritual (741) V62.4 Problem de aculturaie (742) V62.89 Problem de faz de viat (742)

26

Clasificarea DSM-IV-TR

Codurile Adiionale (743)


300.9 Tulburare mental nespecificat (nonpsihotic) (743) V71.09 Nici un diagnostic sau condiie pe axa I (743) 799.9 Diagnostic sau condiie amnat pe axa I (743) V71.09 Nici un diagnostic pe axa II (743) 799.9 Diagnostic amnat pe axa II (743)

Sistemul Muttiaxial (27)


Axa I Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Axa II Tulburrile de personalitate Retardarea mental Axa III Condiiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea global a funcionrii

Evaluarea multiaxial

'n sistem multiaxial implic o evaluare pe mai multe axe, fiecare ax refe-rindu-se la un domeniu diferit de informaii care pot ajuta clinicianul n elaborarea planului de tratament si pot prezice deznodmntul. Exist cinci axe incluse n clasificarea multiaxial a DSM-IV:

Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei cl inice Axa II Tulburrile de personalitate Retardarea mental Axa III Condiiile medicale generale Axa IV Problemele psihosociale si de mediu Axa V Evaluarea global a funcionrii Utilizarea sistemului multiaxial faciliteaz o evaluare cuprin ztoare si sistematic, cu acordarea de atenie diverselor tulburri mentale si condiii medicale generale, problemelor psiho -sociale i de mediu si nivelului de funcionare, care pot fi trecute cu vederea dac atenia este concentrat pe evaluarea unei singure probleme prezentate. Un sistem multiaxial prevede un format convenabil de organizare si comunicare a informaiilor clinice, de captare a complexitii situaiilor clinice i de descriere a heterogenitii indivizilor care prezint acelai diagnostic, n afar de aceasta, sistemul multiaxial promoveaz aplicarea modelului biopsihosocial n condiii clinice, educaionale i de cercetare. Restul acestei seciuni prevede o descriere a fiecreia din axele DSM -FV. n unele condiii sau situaii, clinicianul poate prefera s nu utilizeze sistemul multiaxial. Pentru acest motiv, la finele acestei seciuni sunt prevzute modele pentru raportarea rezultatelor unei evaluri DSM -IV fr aplicarea sistemului multiaxial oficial.

Axa I

Axa I: Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
Axa I este destinat raportrii tuturor tulburrilor si condiiilor din clasificare, cu excepia tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale (care sunt raportate pe axa II). Grupele majore de tulbu rri de raportat pe axa I sunt menionate n caseta de mai jos. De asemenea, de raportat pe axa I sunt si alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice. Cnd un individ are mai mult dect o singur tulburare de pe axa I, trebuie raportate toate (pentru exemplificare vezi pag. 35). Dac este prezent mai mult dect o singur tulburare pe axa I, diagnosticul principal sau motivul consultaiei (vezi pag. 3) trebuie s fie indicat prin menionarea sa, primul. Cnd un individ are, att pe axa I, ct si pe axa II, cte o tulburare, diagnosticul principal sau motivul

27

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.

28

Evaluarea multiaxial

consultaiei va fi considerat tulburarea de pe axa I, exceptnd cazul cnd diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnostic princip al)" sau (motivul consultaiei)". Dac pe axa I nu este prezent nici o tulburare, acest fapt trebuie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic pe axa I este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie s fie codificat ca 799.9.

Axa l Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar n copilrie sau adolescen (excluznd retardarea mental, care este diagnosticat pe axa II) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale Tulburrile n legtur cu o substan Schizofrenia si alte tulburri psihotice Tulburrile afective Tulburrile anxioase Tulburrile somatoforme Tulburrile factice Tulburrile disociative Tulburrile sexuale i de identitate sexual Tulburrile de comportament alimentar Tulburrile controlului impulsului neclasificate n alt parte Tulburrile de adaptare Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice

Axa II: Tulburrile de Personalitate Retardarea Mental


Axa II este destinat raportrii tulburrilor de personalitate si retardrii mentale. Ea poate fi utilizat, de asemenea, pentru a nota elementele dezadaptative de personalitate remarcabile si mecanismele de aprare. Menionarea tulburrilor de personalitate si a retardrii mentale pe o ax separat asigur acordarea de consideraie prezenei posibile a tulburrilor de personalitate i retardrii mentale, care altfel pot fi trecute cu vederea cnd atenia este concentrat asupra unor tulburri de regul mai floride de pe axa I. Codificarea tulburrilor de personalitate pe axa II nu trebuie s fie considerat ca implicnd faptul c patogeneza lor sau c alegerea tratamentului adecvat sunt fundamental diferite de cele pentru tulburrile codificate pe axa I. Tulburrile de codificat pe axa II sunt menionate n caseta de mai jos. n situaia comun, n care un individ are mai mult dect un singur diagnostic pe axa II, vor trebui raportate toate (pentru exemplificare, vezi pag. 35). Cnd un individ are, att pe axa I, ct si pe axa II cte un diagnostic, iar diagnosticul de pe axa II este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, acest lucru trebuie indicat prin adugarea expresiei calificative de (diagnostic principal)" sau de (motiv al consultaiei)" dup diagnosticul de pe axa II. Dac nu este prezent nici

Evaluarea multiaxial

29

o tulburare pe axa II, aceast eventualitate trebuie s fie codificat ca V71.09. Dac un diagnostic de pe axa II este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt va fi codificat ca 799.9. Axa II poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica elementele dezadaptative de personalitate remarcabile care nu s atisfac pragul pentru o tulburare de personalitate (n asemenea cazuri, nu trebuie utilizat nici un numr de cod - vezi exemplul 3 de la pag. 37). Utilizarea habitual a mecanismelor de aprare dezadaptative poate fi, de asemenea, indicat pe axa II (vezi anexa B, pag. 811, pentru definiii si exemplul l de la pag. 37).

Axa II Tulburrile de personalitate Retardarea mental


Tulburarea de personalitate paranoid Tulburarea de personalitate schizoid Tulburarea de personalitate schizotipal Tulburarea de personalitate antisocial Tulburarea de personalitate borderline Tulburarea de personalitate histrionic Tulburarea de personalitate narcisistic Tulburarea de personalitate evitant Tulburarea de personalitate dependent Tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiv Tulburare de personalitate FS Retardarea mental

Axa III: Condiiile Medicale Generale


Axa III este destinat raportrii condiiilor medicale generale care sunt potenial relevante pentru nelegerea sau tratamentul tulburrii mentale a in dividului. Aceste condiii sunt clasificate n afara capitolului de Tulburri mentale" al ICD 9-CM (si n afara capitolului V al ICD -10). O list a principalelor categorii de condiii medicale generale este dat n caseta de mai jos. (Pentru o list mai detaliat incluznd codurile specifice ICD -9-CM, a se consulta anexa G.). Dup cum s-a menionat n Introducere", distincia multiaxial dintre tulburrile de pe axa I, II si III nu implic si faptul c exist diferene fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factori sau procese somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o legtur cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale. Scopul distingerii condiiilor medicale general e este acela de a ncuraja aprofundarea n evaluare i de a creste comunicarea dintre cei care se ocup de ngrijirea sntii. Condiiile medicale generale pot fi n legtur cu tulburrile mentale ntr -o varietate de moduri, n unele cazuri este evident c condiia medical general se afl n relaie etiologic direct cu apariia sau agravarea simptomelor si c mecanismul pentru acest efect este fiziologic. Cnd o tulburare mental este considerat a fi consecina fiziologic direct a condiiei medica le generale, tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale va trebui s fie diagnosticat pe axa I, iar condiia medical general va trebui s fie nregistrat, att pe axa I, ct si pe axa III. De exemplu, cnd hipotiroidismul este cauza di rect a simptomelor depresive, diagnosticul de pe axa I este 293.83. Tulburare afectiv

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
30
Evaluarea muttiaxial

datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive, iar hipotiroidismul este menionat din nou si codificat pe axa III ca 244.9 (vezi exemplu l 3, pag. 37). Pentru explicaii suplimentare vezi pag 181. n acele cazuri, n care relaia etiologic dintre condiia medical general M simptomele mentale este insuficient de clar pentru a justifica un diagnostic de tulburare mental datorat unei con diii medicale generale pe axa I, tulburarea mental respectiv (de ex., tulburarea depresiv major) trebuie s fie menionat si codificat pe axa I; condiia medical general va fi codificat numai pe axa III. Exist unele situaii n care condiiile m edicale generale sunt nregistrate pe axa III din cauza importanei lor pentru nelegerea global sau tratamentul individului cu tulburarea mental. O tulburare de pe axa I poate fi o reacie psihologic la o condiie medical de pe axa III (de ex., 309.0 Tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, ca reacie la diagnosticul de carcinom al snului). Unele condiii medicale generale pot s nu fie n relaie direct cu tulburarea mental, dar cu toate acestea s aib importante implicaii prognostice sau de tratament (de ex., cnd diagnosticul de pe axa I este 296.2 Tulburare depresiv major, iar cel de axa III este 427.9 Aritmie, alegerea farmacoterapiei este influenat de condiia medical general; la fel, cnd o persoan cu diabet zaharat este intern at n spital pentru o exacerbare a schizofreniei, iar tratamentul cu insulina trebuie monitorizat). Cnd un individ are mai mult dect un singur diagnostic relevant pe axa III, trebuie raportate toate. Pentru exemplificare, vezi pag. 35. Dac nu este prez ent nici o tulburare pe axa III, acest fapt trebuie indicat prin notaia Axa III: Nici un diagnostic". Dac un diagnostic de pe axa III este amnat pn la strngerea de informaii suplimentare, acest fapt trebuie indicat prin meniunea Axa III: Diagnostic amnat".

Axa III Condiii Medicale Generale (cu codurile ICD -9-CM)


Maladii infecioase si parazitare (001 -239) Neoplasme (140-239) Maladii endocrine, de nutriie si metabolice i tulburri imunologice (240 -279) Maladii ale sistemului nervos i ale orga nelor de sim (320-389) Maladii ale sistemului circulator (390 -459) Maladii ale sistemului respirator (460 -519) Maladii ale sistemului digestiv (520 -579) Maladii ale sistemului genito -urinar (580-629) Complicaii ale sarcinii, naterii i puerperiumului (6 30-676) Maladii ale pielii i esutului subcutanat (680 -709) Maladii ale sistemului osteo -muscular i esutului conjunctiv (710 -739) Anomalii congenitale (740 -759) Anumite condiii survenind n perioada perinatal (760 -779) Simptome, semne si maladii ru d efinite (780-799) Traumatisme i otrviri (intoxicaii) (800 -999)

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
Evaluarea multiaxial 31

Axa IV: Probleme Psihosociale si de Mediu


Axa IV este destinat raportrii problemelor psihosociale si de mediu care pot afecta diagnosticul, tratamentul i progn osticul tulburrilor mentale (axele I si E). Problema psihosocial sau de mediu poate fi un eveniment de via negativ, o dificultate sau deficient ambiental, un stres familial sau un alt stres interpersonal, o inadecvare a suportului social sau a resurs elor personale ori alte probleme n legtur cu contextul n care au aprut dificultile persoanei. Asanumiii stresori pozitivi, cum ar fi promovarea n funcie, trebuie s fie menionai numai dac constituie sau duc la o problem, ca atunci cnd o pers oan are dificulti n a se adapta la o situaie nou. Pe lng faptul de a juca un rol n iniierea sau exacerbarea unei tulburri mentale, problemele psihosociale pot apare si ca o consecin a psihopatologiei persoanei sau pot constitui probleme care t rebuie s fie luate n consideraie n planul global de tratament. Cnd un individ are multiple probleme psihosociale sau de mediu, clinicianul poate nota attea cte consider a fi relevante, n general, clinicianul trebuie s noteze numai acele probleme psihosociale sau de mediu care au fost prezente n anul precedent evalurii actuale, ns, clinicianul poate s noteze si problemele psihosociale sau de mediu care au survenit naintea anului precedent, dac acestea contribuie la tulburarea mental sau au devenit inta tratamentului, de exemplu, experienele de lupt anterioare care au dus la stresul posttraumatic. n practic, cele mai multe probleme psihosociale si de mediu vor fi indicate pe axa IV. ns, cnd o problem psihosocial sau de mediu se afl n centrul ateniei clinice, aceasta trebuie, de asemenea, s fie nregistrat pe axa I, cu un cod provenit din seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 731). Pentru comoditate, problemele sunt grupate mpreun n urmtoarele categorii: Probleme cu grupul de suport primar de ex., moartea unui membru al familiei; probleme de sntate n familie; destrmarea familiei prin separare, divor sau nstrinare; plecarea de acas; recstorirea unui printe; abuzul sexual sau fizic; hiperprotecia parental; neglijarea copilului; disciplin inadecvat; discordie ntre fraii; naterea unui frate Probleme n legtur cu mediul social de ex., moartea sau pierderea unui amic; suport social inadecvat; a tri singur; d ificulti de aculturaie; discriminare; adaptarea la tranziia la alt etap de via (cum ar fi pensionarea) Probleme educaionale de ex., analfabetism, probleme colare, nenelegere cu profesorii sau cu colegii; mediu colar inadecvat Probleme profesionale de ex., omaj, ameninarea cu pierderea serviciului, orar de lucru stresant, condiii de lucru dificile, insatisfacie profesional, schimbarea profesiei, nenelegere cu patronul sau cu colegii de serviciu Probleme cu locuina de ex., lipsa locuinei, locuin necorespunztoare, vecintate periculoas, nenelegeri cu vecinii sau cu proprietarul Probleme economice de ex., paupertate extrem, finane insuficiente, ajutor social insuficient Probleme cu accesul la serviciile de asisten medica l de ex., servicii de asisten medical inadecvate, transport inaccesibil la unitile de asisten medical, asigurare de sntate inadecvat Probleme n legtura cu interaciunea cu sistemul legal/penal de ex., arest, nchisoare, litigiu, victim a unui infraciuni

32

Evaluarea multiaxial

Alte probleme psihosociale si de mediu de ex., expunerea la un dezastru, rzboi, alte ostiliti, nentlegere cu tutorii care nu fac parte din familie, cum ar fi un avocat, asistent social sau medic, ina ccesibilitate la ageniile de servicii sociale Cnd se utilizeaz formularul de raportare a evalurii multiaxiale (vezi pag. 36), clinicianul trebuie s identifice categoriile relevante de probleme psihosociale si de mediu, si s indice factorii specifici implicai. Dac nu se utilizeaz un formular de nregistrare cu o list a categoriilor de probleme, clinicianul poate nota pur si simplu problemele specifice pe axa W (Vezi exemplele de la pag. 35).

Axa IV Probleme psihosociale i de mediu


Probleme cu grupul de suport primar Probleme n legtur cu mediul social Probleme educaionale Probleme profesionale Probleme domestice Probleme economice Probleme cu accesul la serviciile de asisten medical Probleme n legtur cu interaciunea cu sistemul legal/pena l Alte probleme psihosociale si de mediu

Axa V: Evaluarea Global a Funcionrii


Axa V este destinat raportrii opiniei clinicianului asupra nivelului global de funcionare al individului. Aceast informaie este util pentru planificarea tratamentului si msurarea impactului su si predicia deznodmntului. Raportarea funcionrii globale pe axa. V poate fi fcut folosind Global Assessment of Functioning (GAF) [Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF)]. Scala GAF poate fi extrem de util n urmri rea progresului clinic al indivizilor n termeni globali, utiliznd o singur msurare. Scala GAF este destinat numai aprecierilor referitoare la funcionarea psihologic, social si profesional. Instruciunile specific a nu se include deteriorarea n funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu)". Scala GAF este divizat n 10 categorii de funcionare. A calcula un scor GAF implic alegerea unei singure valori care reflect cel mai bine nivelul global de funcionare al individului. Descrie rea fiecrei categorii de 10 puncte pe scala GAF are dou componente: prima parte trateaz severitatea simptomelor, iar cea de a doua parte trateaz funcionarea. Scorul GAF se calculeaz n cadrul unei anumite decile dac, fie severitatea simptomelor, fie nivelul de funcionare cad n categoria respectiv. De exemplu, prima parte a categoriei 41 -50 descrie simptome severe (de ex., ideaie suicidal, ritualuri obsesive severe, furturi frecvente din magazine)", iar cea de a doua parte include orice deterio rare sever n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., nu are amici, este incapabil s se in de serviciu)". Trebuie reinut c n situaiile n care severitatea simptomelor si severitatea nivelului de funcionare sunt discordante, scorul GAF final reflect totdeauna pe cea mai rea dintre cele dou. De exemplu, scorul GAF al unui individ

Evaluarea multiaxial

33

care constituie un real pericol pentru sine, dar care funcioneaz bine, va fi sub 20. La fel, scorul GAF pentru un individ cu simptomatologie psihologic minim, dar cu deteriorare semnificativ n funcionare (de ex., un individ a crui preocupare excesiv pentru uzul de o substan a dus la pierderea seviciului si a amicilor, dar fr alt psihopatologie) va fi sub 40 sau ch iar mai jos. n cele mai multe cazuri, scorul pe scala GAF trebuie calculat pentru perioada curent (adic, nivelul funcional din momentul evalurii), deoarece scorul funcionrii actuale este cel care reflect necesitatea tratamentului sau ngrijirii. In scopul explicrii variabilitii de la o zi la alta a funcionrii, scorul GAF pentru perioada curent" este operaionalizat drept cel mai sczut nivel de funcionare din sptmna trecut, n unele cazuri, poate fi util s se consemneze scorul pe scala GAF att la internare, ct si la externare. Evaluarea pe scala GAF poate fi fcut si pentru alte perioade de timp (de ex., cel mai nalt nivel de funcionare pentru cteva luni ale anului trecut). Scala GAF este nregistrat pe axa V dup cum urmeaz: GA F = ", urmat de scorul GAF de la O la 100 si de perioada de timp pentru care a fost calculat, n parantez de exemplu, (curent)", (cel mai nalt nivel anul trecut)", (la externare)". (Vezi exemple la pag. 35). Spre a fi siguri c nici un element al sc alei GAF nu a fost omis cnd se calculeaz scorul GAF, poate fi aplicat urmtoarea metod de stabilire a scorului GAF: PAS 1: Se ncepe de la cel mai ridicat nivel i se evalueaz fiecare categorie punndu-se ntrebarea: este fie severitatea simptomelor individului, fie nivelul su de funcionare mai ru dect cel care este indicat n descrierea categoriei?" PAS 2: Se deplaseaz n jos pe scal pn este atins scorul care exprim cel mai bine severitatea simptomelor individului sau a nivelului de funcio nare, indiferent de care este mai ru. PAS 3: Se examineaz urmtoarea categorie inferioar spre a verifica dac nu cumva ne-am oprit prematur. Aceast categorie trebuie s fie mai sever att la nivel de simptome, ct si la nivel de funcionare. Dac este aa, categoria corespunztoare a fost atins (se continu cu pasul 4). Dac nu este aa, se revine la pasul 2 i se continu deplasarea n jos pe scal. PAS 4: Pentru a stabili scorul GAF specific n cadrul unei categorii selectate de 10 puncte, trebuie s se ia in consideraie faptul dac individul funcioneaz la cel mai nalt sau la cel mai sczut pol al scalei de 10 puncte. De exemplu, s lum cazul unui individ care aude voci care nu -i influeneaz comportamentul (de ex., cineva cu schizofrenie durnd de mullt timp, care-si accept halucinaiile ca parte a maladiei sale). Dac vocile survin relativ rar (odat pe sptmn sau chiar mai rar), un scor de 39 sau 40 pare a fi cel mai corespunztor. Din contra, dac individul aude voci aproape continuu, un scor de 31 sau 32 pare a fi mai adecvat. In unele cazuri, poate fi util s se evalueze incapacitatea social i profesional i s se urmreasc progresul n recuperare independent de severitatea simptomelor psihopatologice, n acest scop este inclus n a nexa B (vezi pag. 817) o scal propus pentru evaluarea funcionrii sociale i ocupaionale [Social and Occupational Functioning Assessment Scale -SOFAS]. n anexa B mai sunt incluse dou scale propuse i care pot fi utile n anumite situaii -the Global Assessment of Relaional. Functioning Scale (GARFS) (vezi pag. 814) si Defensive Functioning Scale (vezi pag. 807).

34

Evaluarea multiaxial

Scala de Evaluare Global a Funcionrii (EGF) [Global Assessment of Functioning Scale (GAF)]
Funcionarea psihologic, social si profesional se consider pe un continuum ipotetic de sntate-maladie mental. Nu se include deteriorarea n funcionare datorat restriciilor somatice (sau de mediu).
Cod (Not: A se utiliza coduri intermediare cnd sunt corespunzto are, de ex., 45,68,72) 100 Funcionare superioar ntr -un larg domeniu de activiti, problemele de via nu | par a fi scpat vreodat din mn, este cutat de alii pentru multele sale caliti. 91 Nici un simptom. 90 Simptome absente sau minime (de ex., anxietate uoar naintea unui examen), | funcionare bun n toate domeniile, interesat i implicat ntr -o gam larg de 81 activiti, eficient social, satisfcut n general de via, nu mai mult dect probleme sau preocupri cotidiene (de ex., o ceart ocazional cu membrii familiei). 80 Dac sunt prezente simptome, acestea sunt reacii expectabile si tranzitorii la | stresori psihosociali (de ex., dificulti n concentrare dup o ceart n familie); nu 71 mai mult dect o uoar deteriorare n funcionarea social, profesional sau colar (de ex., rmnere n urm temporar n activitatea colar). 70 Cteva simptome uoare (de ex., dispoziie depresiv i insomnie uoar) SAU unele | dificulti n funcionarea social, prof esional sau colar (de ex., chiul ocazional 61 ori furt din cas) dar, n general, funcionare destul de bun, are cteva relaii interpersonale semnificative.

60 Simptome moderate (de ex., afect plat i limbaj circumstanial, atacuri de panic | ocazionale) SAU dificulti moderate n funcionarea social, profesional sau 51 colar (de ex., puini amici, conflicte cu egalii sau cu colaboratorii).
50 Simptome severe (de ex., ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furturi din | magazine), SAU deteriorare sever n funcionarea social, profesional sau colar

41

(de ex., nici un fel de amici, incapabil s menin un serviciu).

40 O oarecare deteriorare a simului critic (reality testing) sau n comunicare (de ex., | limbajul este uneori ilogic, obscur sau irelevant) SAU deteriorare major n multe

31 domenii, cum ar fi serviciul sau coala, relaiile de familie, judecata, gndirea sau dispoziia (de ex. omul depresiv evit amicii, i neglijeaz familia, este incapabil s munceasc; copilul bate copiii mai mici ca el, este sfidtor acas, lipsete de la coal)
30 Comportamentul este considerabil influenat de idei delirante sau de halucinaii | SAU exist o deteriorare severa n comunicare sau n judecat (de ex., uneori este

21

incoerent, acioneaz n mod flagrant inadecvat, are preocupri suicidare) SAU este
incapabil s funcioneze n aproape toate domeniile (de ex., st n pat toat ziua, nu

are serviciu, locuin sau amici). 20 Un oarecare pericol de a se vtma pe sin e sau pe alii (de ex., tentative de suicid | fr urmrirea clar a morii; frecvent violent; excitaie maniacal) SAU ocazional 11 incapabil s menin un minimum de igien personal (de ex., miroase a fecale) SAU deteriorare flagrant n comunicare (de ex., extrem de incoerent sau mut).
10 | 1 O Pericol persistent de vtmare sever a sa sau a altora (de ex., violen recurenta) SAU incapacitatea de a menine o igien personal minim SAU act suicidar sever cu dorina clar de a muri. Informaie inadecvat

Estimarea funcionrii psihologice globale pe scala 0 -100 a fost operaionalizat de Luborsky n Health-Sickness Rating Scale (Luborsky L: Clinicians'Judgments of Mental Health". Archives of Genera/ Psychiatry 7: 407-417, 1962). Spitzer i colegii si au efectuat o revizuire a Health-Sickness Rating Scale pe care au numit -o Global Assessment Scale (GAS) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The Global Assessment Scale: A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance." Archives of General Psychiatry 33: 766-771, 1976). O versiune modificat a GAS a fost inclus n DSM -III-R ca Global Assessment of Functioning (GAF) Scale.

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
Evaluarea multiaxial

35

Exemple de modul cum trebuie s se nregistreze rezultatele unei evalur i multiaxiale DSM-IV
Exemplul 1:

Axa l

Axa II Axa III Axa IV Axa V

296.23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever fr simptome psihotice Abuz 305.0 de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare Nici un diagnostic Ameninare de pierdere a serviciului GAF = 35 (curent) Tulburare distimic Dislexie (Tulburare de citit) Nici un diagnostic Otit medie, recurent Victim a neglijrii copilului GAF = 53 (curent)

Axai Exemplul 2: 300.4 315.00 Axa II V71.09 382.9 Axa III Axa IV Axa V
Exemplul 3: 293.83 Axa l

Axa II Axa III Axa IV Axa V

Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive V71.09 Nici un diagnostic, elemente de personalitate histrionic 244.9 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cronic cu unghi nchis Nici un diagnostic GAF = 45 (la internare) GAF = 65 (la externare)

Exemplul 4: Axa l Axa II V61.1 Axa II Axa V71.09 IV Axa V

Problem de relaie cu partenerul Nici un diagnostic Nici un diagnostic omer EGF = 83 (cel mai nalt nivel anul trecut)

36

Evaluarea muitiaxial

Formular de raportare a evalurii multiaxale


Urmtorul formular este oferit ca una din posibilitile de raportare a evalurilor multiaxiale. n unele situaii a cest formular poate fi utilizat aa cum este; n alte situaii ns, poate fi adaptat pentru a satisface necesiti speciale
AXA I: Tulburrile clinice Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice Cod diagnostic Denumirea DSM-IV

AXA II: Tulburrile de personalitate Retardarea mental Cod diagnostic Denumirea DSM-IV

AXA III: Condiiile medicale generale Cod CIM-9-CM Denumirea CIM-9-CM

AXA IV: Problemele psihosociale i de mediu. Lista: Q Probleme cu grupul de suport principal. De specificat. Q Probleme n legtur cu mediul social. De spedficat:_ Q Probleme educaionale. De specificat. _____________ Q Probleme profesionale. De specificat. ______________ Q Probleme cu locuina. De specificat: _______________ Q Probleme economice: De specificat. _______________ Probleme n legtur cu accesul la serviciile de asisten medical. De specificat. _________________ Q Probleme legate de interaciunea cu sistemul legal/penal. De specificat. Q Alte probleme psihosociale i de mediu. De specificat. _______________ AXA V: Scala de evaluare global a funcionrii Scor: ___________ Perioada de referin:

Evaluarea multiaxial

37

Formatul nonaxial
Cliniciem'Lcare nu doresc s utilizeze formatul multiaxial pot, pur si simplu, lista doar diagnosticele corespunztoare. Cei care opteaz pentru aceast variant trebuie s urmeze regula general a nregi strrii a ct mai multe tulburri mentale coexistente, a condiiilor medicale generale si a altor factori care sunt relevani pentru ngrijirea si tratamentul individului. Diagnosticul principal sau motivul consultaiei trebuie s fie menionat primul. Exemplele de mai jos ilustreaz raportarea de diagnostice ntr -un format care nu utilizeaz sistemul multiaxial.
Exemplul 1: 296:23 Tulburare depresiv major, episod unic, sever, fr simptome psihotice 305.00 Abuz de alcool 301.6 Tulburare de personalitate dependent. Uz frecvent de negare Exemplul 2: 300.4 Tulburare distimic 315.00 Dislexie (Tulburare de citit) 382.9 Otit medie recurent Exemplul 3: 293.83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu simptome depresive 244.9 Hipotiroidism 365.23 Glaucom cu unghi nchis cronic Elemente de personalitate histrionic Exemplul 4: V61.1 Problem de relaie cu partenerul

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent D
revederea unei seciuni separate pentru tulburrile care sunt diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen este fcut numai din comoditate i nu nseamn c exist vreo distincie clar ntre tulburrile copilriei" si perioadei adulte". Dei cei mai muli indivizi cu aceste tulburri se prezint pentru atenie clinic n copilrie sau n adolescen, uneori tulburrile nu sunt diagnosticate pn n perioada adult, n afar de aceasta, multe tulburri incluse n alte seciuni ale manualului debuteaz adesea n cursul copilriei sau adolescenei, n evaluarea unui sugar, copil sau adolescent, clinicianul, trebuie s ia n consideraie diagnosticele incluse n aceast seciune si, de asemenea, s consulte si tulburrile descrise n alt parte n acest manual. Adulii pot fi, de asemenea, diagnosticai cu tulburri incluse n aceast seciune a tulburrilor diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau n adolescen, dac tabloul lor clinic satisface criteriile de diagnostic relevante (de ex., balbismul, pica). De asemenea, dac un adult a prezentat n copilrie simptome care au satisfcut complet criteriile pentru o tulburare, iar acum prezint doar o form atenuat sau rezidual, poate fi indicat specificantul n remisiune parial" (de ex., Tulburarea hiperacrivita te/deficit de atenie, tip combinat, n remisiune parial). Pentru cele mai multe (dar nu pentru toate) tulburrile DSM-IV, este prevzut un singur set de criterii care se aplic copiilor, adolescenilor si adulilor (de ex., dac un copil sau adolescent prezint simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, acest diagnostic trebuie pus indiferent de etatea individului ). Variaiile n prezentarea unei tulburri, atribuibile unui stadiu de dezvoltare a individului, sunt descrise ntr -o seciune a textului intitulat elemente specifice culturii, etii i sexului". Problemele specifice n legtur cu diagnosticul de tulb urri de personalitate la copii sau la adolesceni sunt discutate la pag. 687. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri: Retardarea mental. Aceast tulburare este caracterizat printr -o funcionare intelectual semnificativ sub medie (un QI de aproximativ 70 sau sub) cu debut nainte de etatea de 18 ani si prin deficite sau deteriorri concomitente n funcionarea adaptativ. Sunt prevzute coduri separate pentru retardarea mental uoar, moderat, sever si profund, precum si pentru retard area mental de severitate nespecificat. Tulburrile de nvare. Aceste tulburri se caracterizeaz printr -o funcionare colar substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a persoanei,

39

40

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prim a dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

inteligena msurat si educaia corespunztoare etii. Tulburrile specifice induse n aceast seciune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) si tulburarea de nvare fr alt specificaie. Tulburarea aptitudinilor motorii. Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonrii, care este caracterizat printr-o coordonare motorie, substanial sub cea ateptat, dat fiind etatea cronologic a persoanei si inteligena msurat. Tulburrile de comunicare. Aceste tulburri sunt caracterizate prin dificulti n vorbire sau limbaj, si includ tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologic, balbismul i tulburarea de comunicare fr alt specificaie. Tulburrile de dezvoltare pervasiv. Aceste tulburri sunt caracterizate prin deficite severe si deteriorare pervasiv n multiple domenii ale dezvoltrii. Acestea includ deteriorarea n interaciunea social reciproc, deteriorarea n comunicare si prezena de comportamente, preocupri si activiti stereotipe. Tulburrile specifice incluse n aceast seciune sunt tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie. Deficitul de atenie si tulburrile de comportament disruptiv. Aceast seciune include tulburarea hiperacrivitate/deficit de atenie, care este caracteriz at prin simptome notabile de inatenie si/sau de hiperactivitate -impulsivitate. Sunt prevzute subtipuri pentru specificarea prezenei simptomului predominant: tip predominant inatent, tip predominant hiperactiv -impulsiv i tip combinat, n aceast seciune sunt incluse, de asemenea, tulburrile de comportament disruptiv: tulburarea de conduit, caracterizat printr -un pattern de comportament care violeaz drepturile fundamentale ale altora sau normele ori regulile sociale majore corespunztoare etii; tulburarea opoziionismul provocator, caracterizat printr-un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor. Aceast seciune include, de asemenea, dou categorii fr alt specificaie: tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specifi caie i tulburarea de comportament disruptiv fr alt specificaie. Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilrii. Aceste tulburri sunt caracterizate prin tulburri persistente n alimentare si n comp ortamentul alimentar. Tulburrile specifice incluse sunt pica, ruminaia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii. De reinut c anorexia nervoas si bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de comportament alim entar", prezentat mai departe n manual (vezi pag. 583). Ticurile. Aceste tulburri sunt caracterizate prin ticuri motorii si/sau vocale. Tulburrile specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fr alt specificaie. Tulburrile de eliminare. Aceast grupare include encoprezisul, eliminarea de fecale n locuri inadecvate, si enurezisul, eliminarea repetat de urin n locuri inadecvate. Alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescenei. Aceast grupare este rezervat tulburrilor care nu sunt incluse n seciunile mai sus

Retardarea Mental

41

menionate. Anxietatea de separare este caracterizat printr -o anxietate excesiv si inadecvat dezvoltrii, n legtur cu separarea de cas sau de cei de care copilul este ataat. Mutismul selectiv este caracterizat prin incapacitatea constant de a vorbi n situaii sociale specifice, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii. Tulburarea reactiv de ataament a perioadei de sugar sau a micii copilrii este caracterizat printr -o relaie social inadecvat dezvoltrii si perturbat considerabil, care apare n cele mai multe contexte si este asociat cu o ngrijire flagrant patogenic. Tulburarea de micare stereotip este caracterizat pr intr-un comportament motor nonfuncional, aparent impulsiv i repetitiv, care interfereaz considerabil cu activitile normale i uneori poate duce la vtmare corporal. Tulburarea perioadei de sugar, a copilriei sau adolescenei fr alt specificaie este o categorie rezidual pentru codificarea tulburrilor cu debut n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare. Copiii sau adolescenii se pot prezenta cu probleme necesi tnd atenie clinic, dar care nu sunt definite ca tulburri mentale (de ex., probleme relaionale, probleme asociate cu abuzul sau neglijarea, doliul, funcionarea intelectual limi nar, probleme colare, comportamentul antisocial al copilului sau adoles centului, problem de identitate). Acestea sunt menionate la finele manualului, n seciunea Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice" (vezi pag. 731). DSM-III-R includea dou tulburri anxioase specifice copiilor si adolescenilor, anxietatea excesiv a copilriei i tulburarea evitant a copilriei, care au fost subsumate anxietii generalizate si, respectiv, fobiei sociale, din cauza similitudinilor n elementele lor eseniale.

Retardarea Mental
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al retardrii mentale l constituie funcionarea intelectual general semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii semnificative n funcionarea adaptativ n cel puin dou din urmtoarele domenii de aptitudini: comunicar e, autongrijire, via de familie, aptitudini sociale/inter personale, uz de resursele comunitii, autoconducere, aptitudini colare funcionale, ocupaie, timp liber, sntate si securitate (criteriul B). Debutul trebuie s survin nainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are multe etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor procese patologice care afecteaz funcionarea sistemului nervos central. Funcionarea intelectual general este definit prin c oeficientul de inteligen (QI sau echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen standardizate, administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wechsler pentru copii-revizuite, bateria de evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman). Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70 sau sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare de msurare de aproximativ 5 puncte n evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la un instrument la altul (de ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un

42

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

domeniu de la 65 la 75 ). Prin u rmare, este posibil s se diagnosticheze retardarea mental la indivizii cu QI ntre 70 i 75, care prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mental nu va fi diagnosticat la un individ cu un QI mai mic de 70, dac nu exist deficite sau deteriorri semnificative n funcionarea adaptativ. La alegerea instrumentelor de testare si la interpretarea rezultatelor, trebuie luai n consideraie factorii care pot limita performana la test (de ex., fondul sociocultural al i ndividului, limba matern, si handicapurile de comunicare, motorii i senzoriale asociate). Cnd exist o dispersie semnificativ n scorurile subtest, mai curnd profilul de for si de debilitate va reflecta mai cu acuratee aptitudinile de nvare ale persoanei dect QI total obinut pe cale matematic. Cnd exist o discrepan considerabil versus scorurile verbale i de execuie, calculul de obinere a scorului QI total poate induce n eroare. Deteriorrile n funcionarea adaptativ, mai curnd dec t un QI sczut, sunt de regul simptomele pe care le prezint indivizii cu retardare mental. Funcionarea adaptativ se refer la ct de eficient fac indivizii fa exigenelor comune ale vieii si la ct de bine satisfac ei standardele de independen pe rsonal expectate de la cineva din grupul de etate corespunztoare, fondul sociocultural si condiia comunitii lor. Funcionarea adaptativ poate fi influenat de diveri factori incluznd educaia, motivaia, caracteristicile personalitii, oportunit ile sociale si profesionale, precum si tulburrile mentale si condiiile medicale generale care pot coexista cu retardarea mental. Este foarte posibil ca problemele de adaptare s se amelioreze prin eforturile remediatoare mai mult dect QI cognitiv, car e tinde s rmn un atribut mai stabil. Este recomandabil s se strng date despre deficitele n funcionarea adaptativ de la una sau mai multe surse de ncredere independente (de ex., evaluarea profesorului i istoricul medical, al dezvoltrii si educa iei). Multe scale au fost, de asemenea, destinate s msoare funcionarea sau comportamentul adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland si scala pentru comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mental). Aceste scale ofer n general un scor de excludere clinic, care este o mixtur de conduite dintr-un numr de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie reinut c scorurile pentru anumite domenii individuale nu sunt incluse n unele dintre aceste instrumente i c scorurile domeniului individual pot varia considerabil ca reliabilitate. Ca i n evaluarea funcionrii intelectuale, trebuie acordat toat atenia adecvrii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea, handicapurile asociate, motivaia si coop erarea persoanei. De exemplu, prezena unor handicapuri importante invalideaz multe norme ale scalei adaptabilitii, n afar de aceasta, comportamente, care n mod normal ar fi considerate dezadaptative (de ex. dependena, pasivitatea) pot fi evidena u nei bune adaptri n contextul vieii unui anumit individ (de ex., n unele situaii instituionale).

Gradele de severitate ale retardrii mentale


Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflect nivelul deteriorrii intelectuale: uoar, modera t, sever i profund. 317 Retardare mental uoar nivel QI de la 50 -55 pn la aproximativ 70 318.0 Retardare moderat nivel QI de la 35-40 pn la 50-55 318.1 Retardare mental sever nivel QI de la 20 -25 pn la 35-40 318.2 Retardare mental profund niv el QI sub 20 sau 25

317 Retardarea Mental Uoar

43

319 Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cnd exist o puternic prezumie de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard (de ex., la indivizii prea deteriorai ori necooperani sau la sugari).

317 Retardarea Mental Uoar


Retardarea mental uoar este, n mare, echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se face referire la categoria educaional de educabil". Acest grup constituie cel mai ntins segment (aproape 85%) al celor cu aceast tulburare. Considerai ca grup, oamenii cu acest nivel de retardare mental dezvolt de regul aptitudini sociale si de comunicare n timpul perioadei precolare (0 -5 ani), au o deteriorare minim n ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting de copiii fr retardare mental pn mai trziu. Pn la finele adolescenei lor, ei pot achiziiona aptitudini colare corespunztoare aproximativ nivelului clasei a asea, n cursul perioadei adulte ei achiziioneaz de regul aptitudini sociale si profesionale adecvate pentru un minimum de autointreinere, dar pot necesita supraveghere, indrumare i asisten, n special n condiii de stres economic sau social inhabitual. Cu suport corespunztor, in divizii cu retardare mental uoar pot, de regul, tri cu succes n comunitate, fie independent, fie n condiii de supraveghere.

318.0 Retardarea Mental Moderat


Retardarea mental moderat este n mare echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se face referire la categoria educaional de antrenabil". Acest termen depit nu trebuie s fie utilizat, deoarece el implic n mod eronat faptul c oamenii cu retardare mental moderat nu pot beneficia de programe educaionale. Acest grup constituie apro ape 10% din ntreaga populaie a oamenilor cu retardare mental. Cei mai muli indivizi cu acest nivel de retardare mental achiziioneaz aptitudini de comunicare, precoce, n mica copilrie. Ei beneficiaz de antrenament profesional i, cu supraveghere m oderat, pot participa la propria lor ngrijire personal. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament n aptitudinile sociale i profesionale, dar sunt incapabili s progreseze dincolo de nivelul clasei a doua n materie de scoal. Pot nva s cltore asc independent prin locuri familiare, n cursul adolescenei, dificultile lor n recunoaterea conveniilor sociale pot interfera cu relaiile cu egalii, n perioada adult, majoritatea sunt capabili s presteze o munc necalificat sau semicalificat, sub supraveghere n ateliere protejate sau n cadrul forei de munc generale. Ei se adapteaz bine la viaa n comunitate, de regul n condiii de supraveghere.

318.1 Retardarea Mental Sever


Grupul celor cu retardare mental sever constirue 3% -4% din totalul indivizilor cu retardare mental, n mica copilrie ei achiziioneaz foarte puin sau deloc limbajul comunicativ, n timpul perioadei de colarizare, ei pot nva s vorbeasc i pot fi antrenai n aptitudini elementare de autongrijire. Benefi ciaz numai n mic msur de educaie pe teme precolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul i numratul, dar i pot nsui aptitudini ca nvarea cititului la prima vedere a unor

f
44 Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

cuvinte de supravieuire" n perioada adult ei pot fi capabili s efectueze sarcini simple, n condiii de supraveghere strict Cei mai muli se adapteaz bine la viata n comunitate, n cmine sau n familii le lor, exceptnd cazul cnd au asociat un handicap care necesit un nursing specializat sau alt ngrijire

318.2 Retardarea Mental Profund


Grupul celor cu retardare mental profund constituie aproximativ l% -2% dm totalul oamenilor cu retardare mental Cei mai muli indivizi cu acest diagnostic au o condiie neurologic identificat care justific retardarea lor mental n cursul micii copilrii, ei prezint deteriorri considerabile n funcionarea senzorimotone Dezvoltarea optim poate surveni ntr -un mediu nalt structurat, cu ajutor si supraveghere constant si o relaie individualizat cu un infirmier Dezvoltarea motorie, autongrijirea si aptitudinile de comunicare se pot ameliora dac este oferit un antrenament corespunztor Unu pot efectua sarcini simple, n condiii de protecie si supraveghere strict

319 Retardarea Mental de Severitate Nespecificat


Diagnosticul de retardare mental de severitate nespecificat trebuie s fie utilizat cnd exist o prezumie ferm de retardare mental, dar perso ana nu poate fi testat cu succes cu testele de inteligent standard Acesta poate fi cazul cnd copiii, adolescenii sau adulii sunt prea deteriorai sau necooperanti la testare ori n cazul sugarilor, cnd exist judecata clinic de activitate intelectua l semnificativ submedie, dar testele nu ofer valon ale QI (de ex, scala Bayley de dezvoltare a sugarului, scalele Cattell de inteligent a sugarului si altele) n general, cu ct este mai mica etatea, cu att este mai dificil s se aprecieze prezenta ret ardrn mentale, exceptnd cazurile cu deteriorare profund

Procedee de nregistrare
Codul diagnostic specific pentru retardarea mental este selectat pe baza nivelului de severitate, aa cum este indicat mai sus, si este nregistrat pe axa II Dac retardarea mental este asociat cu alt tulburare mental (de ex, cu tulburarea autist), tulburarea mental adiional este codificat pe axa I De asemenea, dac retardarea mental este asociat cu o condiie medical general (de ex , cu sindrom Down), condiia medical general este codificat pe axa III

Elemente si tulburri asociate


Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Nici un fel de elemente de personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusn c u retardarea mental Unu indivizi cu retardare mental sunt pasivi, placizi si dependeni, m timp ce alii pot fi agresivi si impulsivi Lipsa aptitudinilor de comunicare poate predispune la comportamente disruptive si agresive care se substiru'e l'mbajului comunicativ Unele condiii m edicale generale asociate cu retardarea rrental se caracterizeaz prin anumite simptome comportamentale (de ex corrportamentul autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch -Nyhan) Indi\ iz ' cu retardare

Retardarea Mental 4 5

mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex., de a se abuza fizic si sexual de ei) sau la a li se nega drepturile si ansele. Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide estimat la a fi de trei, pn la patru ori mai mare dect populaia general, n unele cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologic, care este comun retardrii mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la retardare mental si la modificare de personalitate dato rat traumatismului cranian). Pot fi ntlnite toate tipurile de tulburri mentale, si nu exist nici o prob c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ns complicat adesea de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale si de handicapurile asociate. Deficitele n aptitudinile de comunicare pot conduce la incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de t ulburare depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat n primul rnd pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau insomnia, care sunt observate de alii). Mai des dect este cazul la indivizii fr retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, si n astfel de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de ex., tulburare depresiv fr alt specificaie). Cele mai frecvente tulburri men tale asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective, tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip si tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom Down sunt expui celui mai nalt risc de a dezvolta demena Alzheimer. Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul la nceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu sunt evidente dect mai trziu. Au fost raportate asocieri ntre factori etiologici specifici si anumite simptome comorbide si tulburri mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a creste riscul de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie social; indivizii cu sindrom Prader -Willi pot prezenta hiperfagie si compulsivitate, iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile anxioase i tulburarea hiperactivite/deficit de atenie. Factori predispozani. Factorii etiologici pot fi n principal biologici, n principal psihosociali sau o combinaie a ambelor categorii. La aproximativ 30 -40% dintre indivizii vzui n condiii clinice, nu poat e fi precizat o eriologie clar a retardrii mentale, n dispreul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile specifice s fie identificate la indivizii cu retardare mental sever sau profund.Factorii predispozani majori includ: Ereditatea: Aceti factori includ erorile nscute de metabolism, motenite cele mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay -Sachs), alte anomalii monogenice cu Transmitere mendelian si expresie variabil (de ex., scleroza tuberoas) i aberaiile cromozomiale (de ex., sindromul de translocaie Down, sindromul X-fragil). Progresele n genetic vor crete probabil identificarea formelor eritabile de retardare mentat. Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare: Aceti factori includ modificrile cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile).

46

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Influenele ambientale: Aceti factori includ deprivare de ngrijire afectuoas si de stimulare social, lingvistic sau de alt tip. Tulburrile mentale: Aceti factori includ tulburarea autist si alte tulburri de dezvoltare pervasive. Sarcina si problemele perinatale: Aceti factori includ malnutriia fetal, prematuritatea, hipoxia, infeciile virale i alte infecii, si traumatismele. Condiiile medicale generale cptate n perioada de sugar sau n copilrie: Aceti factori includ infeciile, traumatismele si intoxicaiile (de ex., datorate plumbului). Date de laborator asociate, n afara rezultatelor la testele psihologice si de comportament adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardrii mentale, nu exist date de laborator care s fie asociate exclusiv cu retardarea mental. Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiie medical general specific de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale n diverse condiii genetice, concentraie sanguin crescut de f enilalanin n fenilcetonurie sau anomalii pe imagistica sistemului nervos central). Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Nu exist elemente somatice specifice asociate cu retardarea mental. Cnd retardarea mental este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu ct este mai sever retardarea mental (n special, dac este sever sau profund), cu att este mai mare probabilitatea condiiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a condiiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare i a altor condiii.

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Trebuie luate msuri pentru a ne asigura c procedeele de testar e intelectual acord atenia adecvat fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de regul prin utilizarea de teste n care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului ori prin utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizat este necesar totdeauna pentru a pune diagnosticul de retardare mental. Prevalenta retardrii mentale datorate unor factori biologici cunoscui este similar printre copiii din clasele socioeconomice superioare i inferioare, cu excepia faptului c anumii factori etiologici sunt legai de starusul economic inferior (de ex., intoxicaia cu plumb i naterile premature), n cazurile n care nu poate fi identificat nici o cauz biologic specific, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, iar retardarea mental este de regul mai uoar, dei toate gradele de severitate sunt reprezentate, n evaluarea dete riorrii aptitudinilor adaptative, trebuie inut cont de compensaiile dezvoltrii, pentru c anumite domenii aptitudinale sunt mai puin relevante la diferite eti (de ex., uzul de resursele comunitii sau serviciul la copii de etate colar). Retardare a mental este mai frecvent printre brbai, cu un raport brbai/femei de aproximativ 1,5:1.

Prevalent
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ l % . Diferite studii au raportat ns rate diferite n funcie de definiia ut ilizat, metodele de identificare i populaia studiat.

Retardarea Mental

47

Evoluie
Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc nainte de etatea de 18 ani Etatea si modul de debut depind de etiologia i severitatea retardrn mentale Retardarea mai sever, n special cnd este asociat cu un sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de ex , sindromul Down este diagnosticat de regul la natere) Din contra, retardarea uoar de origine necunoscut este n general remarcat mai trziu n retardarea mai sever rezultnd dintr-o cauz cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai repede (de ex , retardarea urmnd unei encefalite) Evoluia retardm mentale este influenat de evoluia condii ilor medicale generale subiacente i de faeton ambientali (de ex , de oportunitile de instruire si de alte oportuniti, stimularea ambiental si adecvarea managementului) Dac o condiie medical general subiacent este stabilizat, este foarte probabi l c evoluia va fi variabil i va depinde de factorii ambientali Retardarea mental nu este n mod necesar o tulburare pe toat durata vieii Indivizii care au avut retardare mental uoar de timpuriu n viata lor, manifestat prin eec n sarcinile de nvare colar, cu antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune n alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de retardare mental

Pattern familial
Din cauza etiologiei sale heterog ene, nici un pattern familial nu este aplicabil retardrn mentale ca o categorie general Entabihtatea retardrn mentale este discutat la Factorii predispozani" (vezi pag 45 )

Diagnostic diferenial
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ si un criteriu de excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cte ori criteriile de diagnostic sunt satisfcute, indiferent de prezenta unei alte tulburri mentale n tulburrile de nvare ori n tulburrile de comunicare (neasociate cu retardare mental), dezvoltarea ntr-un domeniu specific (de ex , lexia, limbajul expresiv) este deteriorat, dar nu exist o detenorare generalizat n dezvoltarea intelectual si n funcionarea adaptativ O tulburare de nvare on de comunicare poat e fi diagnosticat la un individ cu retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat n comparaie cu severitatea retardm mentale n tulburrile de dezvoltare pervasiv, exist o deteriorare calitativ n dezvoltarea interaciunii sociale r eciproce i n dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal si nonverbal Retardarea mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv Unele cazuri de retardare mental i au debutul dup o penoad de funcionare normal si pot nd repti diagnosticul adiional de demen Diagnosticul de dement cere ca deteriorarea memoriei i alte deficite cognitive s reprezinte un declin semnificativ de la cel mai nalt nivel de funcionare antenor Deoarece este foarte dificil s se precizeze ni velul anterior de funcionare la copiii foarte mici, diagnosticul de dement nu este pus pn cnd copilul nu este n etate de 4-6 am n general, pentru indivizii sub 18 am, diagnosticul de dement este pus, numai cnd condiia nu este caracterizat satisf ctor numai de diagnosticul de retardare mental

48

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat p n er'oada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

Funcionarea intelectual liminar (vezi pag 740) descrie un domeniu al QI, care este mai nalt dect cel al retardrn mentale (n general 71 -84) Dup cum s-a discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de msurare de aproximativ 5 puncte, n funcie de instrumentul de testare Aadar, este posibil s se diagnosticheze retardarea mental si la indivizi cu scoruri QI ntre 71 si 75, dac ei prezint deficite semnificative n comportamentul adaptativ care satisfac criteriile pentru retardarea mental Diferenierea retardrn mentale uoare de funcionarea intelectual liminar necesit anali za atent a oricrei informaii accesibile

Relaia cu alte clasificri ale retardrii mentale


Sistemul de clasificare al Asociaiei Americane pentru Retardarea Mental (AAMR) include aceleai trei criterii (adic, funcionare intelectual semnificativ submedie, restricii n aptitudinile adaptative si debut antenor etii de 18 ani) n clasificarea AAMR, criteriul funcionm intelectuale semnificativ submedn se refer la un scor standard de aproximativ 70 -75 sau sub (care ia n consideraie o eroare de msurare eventual de plus sau minus 5 puncte la testarea QI) n timp ce DSM-IV specific nivelele de severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992 specific patternunle si intensitatea necesitilor de suport" (adic, intermitent, limitat, extins si pervasiv), care nu sunt comparabile n mod direct cu gradele de severitate ale DSM-IV Definiia incapacittilor de dezvoltare din Public Law (Legea Public) 95-602 (1978) nu este li mitat la retardarea mental si se bazeaz pe criterii funcionale Aceast lege definete incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate atnbuibil unei deteriorri mentale sau somatice care se manifest nainte de etatea de 22 de ani si se continu probabil indefinit, ducnd la restricii substaniale n trei sau mai multe domenii de funcionare specifice si necesitnd o asistent specific de lung durat sau pe toat viata

Tulburrile de nvare (anterior Tulburrile Aptitudinilor colare)

49

Criteriile de diagnostic pentru Retardarea Mental


A Funcionare intelectual semnificativ submedie un Ql de aproximativ 70 sau sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinic a unei funcionri intelectuale semnificativ submedii) B Deficite sau deteriorri concomitente n activitatea adaptativ prezent (adic, eficienta persoanei n satisfacerea standardelor expectate la etatea sa de grupul su cultural) n cel puin dou din urmtoarele domenii comunicare, autongnjire, viat de familie, aptitudini sociale/mterpersonale, uz de resursele comunitii, autoc onducere, aptitudini colar funcionale, munc, timp liber, sntate si siguran C Debut nainte de 18 ani Se codific pe baza gradului de severitate care reflect nivelul de deteriorare intelectual 317 Retardare mental uoar: nivel Ql de la 50-55 pn la aproximativ 70 318.0 Retardare mental moderat: nivel Ql de la 35 -40 pn la 50-55 318.1 Retardare mental sever: nivel Ql de la 20 -25 pn la 35-40 318.2 Retardare mental profund: nivel Ql sub 20 sau 25 319 Retardare mental de severitate nespecifica t: cnd exist prezumia ferm de retardare mental, dar inteligenta persoanei nu poate fi testat prin testele standard

Tulburrile de nvare (anterior Tulburrile Aptitudinilor colare)


Aceast seciune despre tulburrile de nvare include dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice), si tulburarea de nvare fr alt specificaie

Elemente de diagnostic
Tulburrile de nvare sunt diagnosticate cnd performanta individului la testele standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafic este substanial sub ceea ce este expectat la etatea, colarizarea si nivelul de inteligent al insului Problemele de nvare interfereaz semnificativ cu pe rformanta colar sau cu activitile cotidiene care necesit aptitudini lexice, de calcul aritmetic sau grafice O varietate de procedee statistice pot fi utilizate pentru a stabili c discrepanta este semnificativ Subtantial sub este definit de regul ca o discrepant de mai mult de 2 deviaii standard ntre performant si Ql O discrepant mai mic ntre performant si Ql (adic, ntre l si 2 deviaii standard) este utilizat uneori, n special n cazurile n care performanta individului la un test Ql poa te fi compromis de o tulburare asociat n procesarea cognitiv, de o tulburare mental comorbid sau de o condiie medical general ori de fondul etnic sau cultural al individului Dac

50

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

este prezent un deficit senzorial, dificultile de nvare trebuie s fie n exces fa de cele asociate de regul cu deficitul. Tulburrile de nvare pot persista n perioada adult.

Elemente si tulburri as ociate


Demoralizarea, stima de sine sczut si deficitele n aptitudinile sociale pot fi asociate cu tulburrile de nvare. Proporia de abandon colar printre copiii sau adolescenii cu tulburri de nvare se cifreaz la aproape 40% (sau de aproximati v l, 5 ori media). Adulii cu tulburri de nvare pot avea dificulti semnificative n serviciu sau n adaptarea social. Muli indivizi (10% -25%) cu tulburare de conduit, opoziionism provocator, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburare depresiv major sau tulburare distimic au i tulburri de nvare. Exist probe c ntrzierile n dezvoltarea limbajului pot surveni n asociere cu tulburrile de nvare (n special cu dislexia), ns aceste ntrzieri pot s nu fie suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separat de tulburare de comunicare. Tulburrile de nvare pot fi, de asemenea, asociate cu un procent ridicat de tulburri de dezvoltare a coordonrii. Pot exista anomalii subiacente n procesarea cognitiv (de ex., deficite n percepia vizual, procesele lingvistice, atenie sau memorie ori o combinaie a acestora) care adesea preced sau sunt asociate cu tulburrile de nvare. Testele standardizate pentru msurarea acestor procese sunt n general mai puin reliabi le si valide dect alte teste psihoeducaionale. Dei predispoziia genetic, traumatismele perinatale si diversele condiii neurologice sau alte condiii medicale generale pot fi asociate cu dezvoltarea tulburrilor de nvare, prezena unor astfel de condiii nu prezice invariabil o tulburare de nvare, existnd muli indivizi cu tulburri de nvare care nu au un astfel de istoric. Tulburrile de nvare sunt ntlnite, ns, asociate frecvent cu o varietate de condiii medicale generale (de ex., intoxicaia saturnin, sindromul fetal alcoolic, sindromul X -fragil).

Elemente specifice culturii


Trebuie s ne asigurm ca procedeele de testare a inteligenei s acorde atenia cuvenit fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se realizeaz de r egul prin utilizarea de teste n care caracteristicile relevante ale individului sunt reprezentate n eantionul de standardizare al testului sau prin folosirea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau cultural al individului. Testarea individualizat este totdeauna necesar pentru a pune diagnosticul de tulburare de nvare.

Prevalent
Estimrile prevalentei tulburrilor de nvare merg de la 2% la 10% , -n funcie de natura constatrii i definiiile aplicate. Aproximativ 5% dintre elevii din colile publice din Statele Unite sunt identificai ca avnd o tulburare de nvare.

315 00 Dislexia (Tulburarea Cititului)

51

Diagnostic diferenial
Tulburrile de nvare trebuie s fie difereniate de variaiile normale n cunotinele colare si de dificultile colare datorate lipsei de posibiliti, modului defectuos de a preda al profesorului sau factorilor culturali. colarizarea inadecvat poate duce la rezultate slabe la testele de performant standardizate Copiii din medii etnice sau culturale difente de cultura care prevaleaz n scoal ori din mediile n care engleza nu este limba matern, iar copm au frecventat scoli n care predarea a fost inadecvat, pot obine scoruri reduse la testele de performant Copiii din aceste medii pot fi, de asemenea, expui unui risc mai mare de absenteism datorat maladiilor mai frecvente sau mediului de viat haotic sau penunc Deteriorarea vederii sau auzului poate afecta capacitatea de nvare si trebuie s fie investigat prm teste de screening vizual sau audiomernc O tulburare de nvare poate fi diagnosticat n prezenta unor astfel de deficite senzoriale numai dac dificultile de nvare sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste deficite Condiiile neurologice sau condiiile medicale generale de acompaniament trebuie s fie codificate pe axa III n retardarea mental, dificultile de nvare sunt proporionale cu deteriorarea general a funcionm intelectuale Cu toate acestea ns, n unele cazuri de retardare mental uoar, nivelul atins n lexie, calcul sau expresie grafic este semnificativ sub nivelele expectate, dat fund colarizarea persoanei si severitatea retardrn mentale n astfel de cazuri, trebuie s fie pus diagnosticul adiional de tulburare d e nvare corespunztoare Un diagnostic adiional de tulburare de nvare trebuie s fie pus n contextul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, numai cnd deteriorarea colar este semnificativ sub nivelele expectate, dat fund funcionarea intelectual si colarizarea individului La indiviza cu tulburri de comunicare, activitatea intelectual poate fi evaluat utiliznd msurri standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale n cazurile in care performanta colar este semnificativ sub aceast capacitate msurat, trebuie pus diagnosticul de tulburare de nvare corespunztoare Discalcuha si disgrafia survin cei mai frecvent n combinaie cu dislexia Cnd sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare de nvare trebuie s fie diagnosticate toate

315.00 Dislexia (Tulburarea Cititului)


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dislexiei l constituie faptul c performanta n lexie (adic, acurateea, viteza sau comprehensiunea lexiei, msurate pnn teste standardizate administrate individual) coboar substanial sub ceea ce este expectat, dat fund etatea cronologic a individului, inteligenta msurat si educaia corespunztoare etii (criteriul A) Perturbarea lexiei interfereaz semnificativ cu performanta colar sau cu activitile \ letn cotidiene care necesit aptitudini lexice (cntenul B) Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile lexice sunt n exces fat de cele asociate de regul cu acesta (criteriul C) De asemenea, dac exist un deficit neurologic, un deficit senzorial sau alt condiie medical general, acestea trebuie

52

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

codificate pe axa III La indivizii cu tulburarea cititului (care a fos t denumit dislexie"), lectura oral se caracterizeaz prin distorsiuni, substituiri sau omisiuni, iar att cititul cu voce tare, ct si cititul n gnd sunt caracterizate prin lentoare si erori n comprehensiune

Elemente si tulburri asociate


Vezi seciunea Elemente si tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag 50) Discalculia si disgrafia sunt asociate frecvent cu dislexia, fiecare din aceste tulburri fund ntlnit relativ rar n absenta dislexiei

Elemente specifice sexului


Aproximativ 607o pn la 80% dintre indivizii diagnosticai cu dislexie sunt brbai Procedeele de trimitere pot fi adesea nclinate spre identificarea brbailor, pentru c ei prezint mai frecvent comportamente disruptive n asociere cu tulburrile de nvare S -a constatat ns, c tulburarea survine n proporii aproape egale la brbai si la femei, cnd sunt utilizate o stabilire atent a diagnosticului si criterii stricte, mai curnd dect trimiterile de ctre scoal si procedeele de diagnostic tradiionale

Prevalent
Prevalenta dislexiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr a face o separare corespunztoare n dislexie, discalcuhe si disgrafie Dislexia, singur sau n combinaie cu discalc ulia sau disgrafia, reprezint aproximativ patru din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare Prevalenta dislexiei n Statele Unite este estimat la 4% la copiii de etate colar n alte ri, n care sunt utilizate criterii mai stricte, cifrele pentr u incidena si prevalenta dislexiei sunt mai mici

Evoluie
Dei simptome ale dificultii lexice (de ex, incapacitatea de a distinge literele comune, unele de altele, sau de a asocia fonemele comune cu simbolurile literale) pot surveni nc dm primul an de grdini, dislexia este rar diagnosticat nainte de terminarea grdiniei sau de nceputul clasei a ntia, deoarece instruirea formal pentru citit nu ncepe de regul pn n acest moment n cele mai multe scoli n special cnd dislexia este asociat cu un QI nalt, copilul poate funciona la, sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, dislexia nedevemnd pe deplin evident pn n clasa a patra sau chiar mai trziu Cu identificare si intervenie precoce, prognosticul este bun ntr -un procent semnificativ de cazuri Dislexia poate persista n viata adult

Pattern familial
Dislexia se agreg familial si este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu dislexie

315 1 Discalcuha (Tulburarea de Calcul)

53

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag 51)

Criteriile de diagnostic pentru 315.00 Dislexie


A Performanta n lexie, msurat prin teste standardizate de corectitudine si nelegere a lecturii, administrate individua l, este substanial sub cea expectat dat fund etatea cronologic a persoanei, inteligenta msurat si educaia corespunztoare etii B Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu.performanta colar sau cu activitile vieii cotidiene ca re necesit aptitudini lexice C Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile de lexie sunt n exces fat de cele asociate de regul cu acesta Not de codificare Dac este prezent o condiie medical general (de ex, neurologic) sau un deficit se nzorial, condiia se codific pe axa III

315.1 Discalculia (Tulburarea de Calcul)


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al discalcuhei l constituie capacitatea matematic (msurat prin teste standardizate de calcul sau raionament matematic, administ rate individual) substanial sub cea expectat de la etatea cronologic a individului, inteligenta msurat si educaia corespunztoare etii (criteriul A) Tulburarea de calcul interfereaz semnificativ cu performanta colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini matematice (criteriul B) Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n capacitatea de a calcula sunt in exces fat de cele asociate de regul cu acesta (criteriul C) Dac o condiie neurologic sau o alt condiie medical general ori un deficit senzorial este prezent, acesta va fi codificat pe axa III Un numr de alte aptitudini diferite poate fi deteriorat n discalculie, incluznd aptitudinile lingvistice" (de ex , nelegerea sau denumirea termenilor, operaiilor sau conceptelor matematice si decodarea problemelor scrise n simboluri matematice), aptitudinile perceptne" (de ex, recunoaterea sau citirea simbolurilor numerice ori a semnelor aritmetice si adunarea obiectelor n grupe), aptitudinile prosexice" (de ex, copierea corect a numerelor sau cifrelor, tinerea minte pentru a fi adunate a numerelor de reportat" si observarea semnelor operaionale) si aptitudinile matematice" (de ex, urmrirea secvenelor procedeelor matematice, numrarea obiectelor, n varea tablei nmulim)

Elemente si tulburri asociate


Vezi seciunea Elemente si tulburri asociate" pentru tulburrile de nvare (pag 50) Discalcuha este ntlnit frecvent n combinaie cu dislexia sau cu disgrafia

54

Tulburrile diagnosticate de regu l pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Prevalent
Prevalenta discalculiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare, fr separarea corespunztoare n tulburri specifice de lexie, de calcul ori de expresie grafic. Prevalenta discalculiei numai (adic, atunci cnd nu este ntlnit n asociere cu alte tulburri de nvare) a fost estimat la aproximativ unu din fiecare cinci cazuri de tulburare de nvare. Se estimeaz c 1% dintre copii de etate colar au discalculie.

Evoluie
Dei simptomele de dificultate n calcul (de ex., confuzie n conceptele de numr sau incapacitatea de a numra corect) pot apare nc de la grdini sau din clasa I -a, discalculia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I -a, deoarece pn la aceast dat instruirea matematic oficial nu a avut de regul loc n cele mai multe scoli. Ea devine de regul evident n cursul clasei a Il -a sau a IlI-a. n special cnd discalculia este asociat cu un QI nalt, copilul poate fi capabil s funcioneze la, sau aproape la, nivelul clasei, n primele clase, iar discalculia s nu devin evident pn n clasa a V-a sau chiar mai trziu.

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea de Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag. 51).

Criteriile de diagnostic pentru 315. Discalculie


A. Capacitatea de calcul aritmetic, msurat prin teste standardizate, este substanial sub cea expectat, dat fiind etatea cronologic a per soanei, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii. B. Perturbarea de la criteriul A, interfereaz semnificativ cu performana colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini matematice. C. Dac este pre zent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinea matematic sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta. Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., neurologic) sau un deficit senzorial, condi ia se codific pe axa III.

315.2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice)


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al disgrafiei (tulburarea expresiei grafice) l constituie aptitudinile grafice (msurate printr -un test standardizat, administrat individua l sau aprecierea funcional a aptitudinilor grafice) care sunt substanial sub cele

3 1 5 2 Disgrafia (Tulburarea Expresiei Grafice)

55

expectate, dat fund etatea cronologic a individului, inteligena msurat i educaia corespunztoare etii (criteri ul A) Perturbarea n expresia grafic interfereaz semnificativ cu reuita colar sau cu activitile vieii cotidiene care necesit aptitudini grafice (criteriul B) Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exc es n raport cu cele asociate de regul cu acesta (criteriul C) De asemenea, dac este prezent o condiie neurologic sau alt condiie medical general ori un deficit senzorial, acesta trebuie codificat pe axa III n general, exist o combinaie de difi culti n capacitatea individului de a compune texte scrise, evideniat prin eron gramaticale sau de punctuaie n cadrul propoziiunilor, organizare defectuoas a paragrafelor, eron multiple de ortografie si scris extrem de urt n general, acest diagno stic nu este pus, dac exist numai erori ortografice sau numai scris urt, n absenta altei deteriorri a expresiei grafice n comparaie cu alte tulburri de nvare, despre tulburrile expresiei grafice si remedierea lor se tie foarte puin, n specia l cnd acestea survin n absena dislexiei Cu excepia ortografiei, n acest domeniu, testele standardizate sunt mai puin bine elaborate dect testele pentru aptitudinea de a citi sau de a calcula, iar evaluarea deteriorm n aptitudinile grafice poate ne cesita o comparaie ntre eantioane ntinse de teme colare scrise ale individului, performana expectat pentru etatea sa si QI Acesta este n special cazul pentru copiii mici din primele clase elementare Sarcinile n care copilul este pus s copieze un text, s scrie sub dictare si scrisul spontan pot fi toate necesare pentru a stabili prezenta si severitatea acestei tulburri

Elemente si tulburri asociate


Vezi seciunea Elemente si tulburri asociate' pentru tulburrile de nvare (pag 50) Dibgrafia este ntlnit frecvent n combinaie cu diblexia si discalculia Exist unele probe c deficitele de limbaj si cele perceptivo -motoru pot acompania aceast tulburare

Prevalent
Prevalenta disgrafiei este dificil de stabilit, deoarece multe studii s -au concentrat asupra prevalentei tulburrilor de nvare fr a le separa corespunztor n tulburri specifice de lexie, de calcul sau de expresie grafic Disgrafia este rar, cnd nu este asociat cu alte tulburri de nvare

Evoluie
Dei dificultatea grafic (de ex , scrisul extrem de urt, incapacitatea de a copia sau incapacitatea de a -si aminti secvenele de litere n cuvintele comune) poate apare nc din cursul clasei a I -a, disgrafia este rar diagnosticat nainte de finele clasei a I-a, deoarece pn la aceast dat n cele mai multe scoli nu s -a fcut suficient instruire oficial n legtur cu scrisul Tulburarea este evident de regul n clasa a Il-a Disgrafia poate fi vzut ocazional si la copii mai mari ori la aduli, iar despre prognosticul su pe termen lung se tie foarte puin

56

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburrile de nvare (pag 51) O tulburare interesnd numai ortografia sau scrisul, n absenta altor dificulti ale expresiei grafice, nu ndreptete n general la diagnosticul de disgrafie Dac scrisul urt se datoreaz unei deteriorri a coordonm motorii, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonm

Criteriile de diagnostic pentru 315.2 Disgrafie


A Aptitudinile grafice, msurate prin teste standardizate administrate individual (sau evalurile funcionale ale aptitudinilor grafice), sunt substanial sub cele expectate, dat fund etatea cronologic a persoanei si educaia corespunztoare etii B Perturbarea de la criteriul A interfereaz semnificativ cu performanta colar sau cu ac tivittile vietn cotidiene care necesit compunerea de texte scr ise (de ex, propozitium sau paragrafe organizate, scrise corect gramatical) C Dac este prezent un deficit senzorial, dificultile n aptitudinile grafice sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical (de ex, neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III

315.9 Tulburare de nvare Fr Alt Specificaie


Aceast categorie este rezervat tulburrilor de nvare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulb urare de nvare specific Aceast categorie poate include probleme din toate cele trei domenii, lexie, calcul, grafie, care, mpreun, interfereaz cu performanta colar, chiar dac rezultatul la testele msurnd fiecare aptitudine individual nu este s ubstanial sub cel expectat, dat fund etatea cronologic a persoanei, inteligena msurat si educaia corespunztoare ettn

Tulburarea aptitudinilor motorii

315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulbur rii de dezvoltare a coordonm l constituie o deteriorare considerabil n dezvoltarea coordonrii motorii (criteriul A) Diagnosticul este pus numai dac deteriorarea interfereaz semnificativ cu performanta colar sau cu activitile \ietu cotidiene (criteriul B) Diagnosticul se

3154 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonm

57

pune numai dac dificultile de coordonare nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex, paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofic muscular), iar criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv nu sunt satisfcute (criteriul C) Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceasta (criteriul D) Manifestante acestei tulburri variaz cu etatea si cu dezvoltarea De exemplu, copii mai mici pot prezenta stngcie si ntrzieri n atingerea jaloanelor de dezvoltare motone (de ex , mers, trt, aezat, nodatul sireturtlor la pantofi, ncheierea nastunlor la cmase, ncheierea fermoarului la pantaloni) Copiii mai mn pot prezenta dificulti n aspectul motor al asamblrii unor jocuri, al construirii dup modele, al jocului cu balonul, al desenatului sau scrisului

Elemente si tulburri asociate


Problemele asociate frecvent cu tulburarea de dezvoltare a c oordonm includ ntrzieri si n alte jaloane nonmotom Tulburrile asociate pot include tulburarea fonologic, tulburarea de limbaj expresiv si tulburarea mixt de limbaj receptn si expresiv

Prevalent
Prevalenta tulburrii de dezvoltare a coordonrii a fo st estimat a fi mai mare de 6% pentru copii din grupa de etate 5 -11 am

Evoluie
Recunoaterea tulburrii de dezvoltare a coordonm survine de regul cnd copilul ncearc s efectueze pentru prima dat sarcini precum alergatul, inutul n mn al cuitului si furculiei, ncheierea nastunlor sau jocun cu balonul Evoluia este variabil n unele cazuri, lipsa de coordonare &e continu n adolescent si n perioada adult

Diagnostic diferenial
Tulburarea de dezvoltare a coordonm trebuie s fie distins de deteriorrile motorii datorate unei condiii medicale generale Problemele de coordonare pot fi asociate cu tulburri neurologice specifice (de ex, paralizie cerebral, leziuni progresive ale cerebelului), dar n aceste cazuri exist o leziune nervoas prec is si date anormale la examenul neurologic Dac este prezent retardarea mental, tulburarea de dezvoltare a coordonm poate fi diagnosticat numai dac dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu retardarea mental Diagnosticul de tulburare de dezvoltare a coordonm nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv Indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie pot cdea, se pot lovi de, sau rsturna, diverse obiecte, dar aceasta se datoreaz de regul distractibihttn si impulsivitii mai curnd dect unei detenorn motorii Dac sunt satisfcute cntenile pentru ambele tulburri, pot fi puse ambele diagnostice

58

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

Criteriile de diagnostic pentru 315.4 Tulburarea de Dezvoltare a Coordonrii


A Performanta n activitile cotidiene care cer coordonare motorie este substanial sub cea expectat, dat fund etatea cronologic a persoanei si inteligenta msurat Acesta se poate manifesta prin ntrzieri marcate n atingerea jaloanelor motorii (de ex, mersul, trtul, aezatul), scparea obiectelor din mn, stngcie", performante reduse n sport, scris de mn urt B Perturbarea de la criteriul A interfereaz cu performanta colar sau cu activitile vieii cotidiene C Perturbarea nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex, paralizie cerebral, hemiplegie sau distrofie muscular) si nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv D Dac este prezent retardarea mental, dificultile motorii sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu acesta Not de codificare: Dac este prezent o condiie medical general (de ex., neurologic) sau un deficit senzorial, condiia se codific pe axa III

Tulburrile de comunicare
n aceast seciune sunt incluse urmtoarele tulburri de comunicare tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv, tulburarea fonologic, balbismul, tulburarea de comunicare fr alt specificaie Ele sunt incluse n aceast clasificare pentru a familiariza chnicienu cu modurile n care se prezint tulburrile de comunicare si pentru a facilita diagnosticul lor diferenial

315.31 Tulburarea de Limb aj Expresiv


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de limbaj expresiv l constituie o deteriorare n dezvoltarea limbajului expresiv demonstrat de scorurile la msurrile standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii limbajului expresiv, care sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate, att ale capacitii intelectuale nonverbale, ct si ale dezvoltm limbajului receptiv (criteriul A) Cnd instrumentele standardizate nu sunt disponibile sau nu sunt adecvate, d iagnosticul se poate baza pe o evaluare funcional detaliat a aptitudinii lmg \ ishce a individului Pot surveni dificulti n comunicare implicnd att limbajul verbal, ct si semnele lingvistice Dificultile lingvistice interfereaz cu performanta cola r sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B) Simptomele nu trebuie s satisfac criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv ori pentru

315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv

59

o tulburare de dezvoltare pervasiv ( criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, aceasta trebuie s fie codificat pe axa III. Elementele lingvistice ale tulburrii variaz n funcie de severitatea sa si de etatea copilului. Aceste elemente includ un debit verbal redus, un vocabular redus, dificulti n achiziionarea de cuvinte noi, n reperarea cuvintelor sau erori de vocabular, propoziiuni scurte, structuri gramaticale simplificate, varieti reduse de structuri gramaticale (de ex., forme verbale), varieti reduse de t ipuri de propoziiuni (de ex., propoziiuni imperative, interogative), omisiuni ale prilor decisive ale frazelor, utilizarea unei ordini insolite a cuvintelor si ritm lent de dezvoltare a limbajului. Funcionarea nonlingvistic (msurat prin performana la testele de inteligen si aptitudinile de nelegere a limbajului sunt de regul n limite normale. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi, fie cptat, fie de dezvoltare, n tipul cptat, deteriorarea n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei alte condiii medicale generale (de ex., encefalit, traumatism craniocerebral, iradiere), n tipul de dezvoltare, exist o deteriorare n limbajul expresiv care nu este asociat cu o afeciune neurologic postnatal de origine cunoscut. Copiii cu acest tip de tulburare ncep s vorbeasc adesea trziu i trec mai lent dect n mod uzual prin diversele stadii de dezvoltare a limbajului expresiv.

Elemente si tulburri asociate


Cel mai comun element asociat al tulburrii de limbaj expresiv la copiii mici este tulburarea fonologic. Poate exista, de asemenea, o perturbare n fluena si formularea limbajului, implicnd un curs anormal de rapid si un ritm neregulat al vorbirii, si perturbr i n structura limbajului (tumultus sermonis"). Cnd tulburarea de limbaj expresiv este cptat, dificulti suplimentare n vorbire sunt, de asemenea, comune si pot include probleme de articulare motorie, erori fonologice, lentoare n vorbire, repetiii de silabe, intonaie monoton, patternuri de accentuare. La copiii de etate colar, problemele colare si de nvare (de ex., scrisul dup dictare, copierea de propoziiuni, ortografia), care satisfac uneori criteriile pentru tulburrile de nvare, su nt asociate adesea cu tulburarea de limbaj expresiv. Mai poate exista, de asemenea, o deteriorare uoar a aptitudinilor de limbaj receptiv, iar cnd aceasta este semnificativ, poate fi pus diagnosticul de tulburare mixt de limbaj expresiv si receptiv. U n istoric de ntrziere n atingerea jaloanelor motorii, de tulburare de dezvoltare a coordonrii si de enurezis nu sunt rare. Retragerea social si unele tulburri mentale, cum ar fi tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, sunt destul de frecvent a sociate. Tulburarea de limbaj expresiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la imagistica cerebral, comportamente dizartrice sau apraxice ori de alte semne neurologice.

Elemente specifice culturii si sexului


Evalurile dezvoltrii aptitudin ilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural si lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Msurrile standardizate ale dezvoltrii limbajului si ale capacitii intelectuale nonverbale trebuie s fie re levante pentru grupul cultural si lingvistic

60

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

(de ex., testele elaborate si standardizate pentru un grup pot s nu ofere norme corespunztoare pentru un grup diferit). Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent la brbai dect la femei.

Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea. La copii sub 3 ani, ntrzierile n limbaj sunt foarte frecvente, survenind n 10-15% dintre copii. La etatea colar estimrile prevalentei merg de la 3% la 7%. Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este mai frecvent dect tipul cptat.

Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este recunoscut de reg ul la etatea de 3 ani, ns formele uoare ale tulburrii pot s nu devin evidente pn la nceputul adolescenei, cnd limbajul devine de regul mai complex. Tipul cptat de tulburare de limbaj expresiv datorat leziunilor cerebrale, traumatismelor craniene, ictusurilor, poate surveni la orice etate, iar debutul este brusc. Deznodmntul tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv este variabil. Majoritatea copiilor cu acesta tulburare se amelioreaz substanial, ns ntr -un mic procent dificultile persist i n perioada adult. Cei mai muli copii capt, n cele din urm, aptitudini lingvistice mai mult sau mai puin normale, pn trziu n adolescen, cu toate c pot persista deficite subtile, n tipul cptat al tulburrii de limbaj ex presiv, evoluia i prognosticul sunt n raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum i cu etatea copilului i gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptrii tulburrii. Ameliorarea clinic a aptitudinilor de limbaj este uneo ri rapid si complet, dei pot persista deficite n comunicare i aptitudinile cognitive asociate, n alte cazuri poate exista un deficit progresiv.

Pattern familial
Se pare c tipul de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv survine mai frecvent la indivizii care au un istoric familial de tulburri de comunicare sau de tulburri de nvare. Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat.

Diagnostic diferenial
Tulburarea de limbaj expresiv se distinge de tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv prin prezena n ultima a unei deteriorri semnificative a limbajului receptiv; muli indivizi cu tulburarea de limbaj expresiv au, de asemenea, dificulti subtile si n aptitudinile receptive. Tulburarea de limbaj expresiv nu va fi diagn osticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea autist sau pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv. Tulburarea autist implic, de asemenea, o deteriorare a limbajului expresiv, dar poate fi distins de tulburarea de limbaj expresiv i de tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv prin caracrteristicile deteriorrii n comunicare (de ex., utilizarea stereotip a limbajului) si prin prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social si a unor patternuri stereotipe, repeti tive i restrnse de comportament. Dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv poate fi deteriorat din cauza retardrii mentale, a unei deteriorri a auzului ori a altui deficit senzorial,

Tulburrile diagnosticate de regula pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

61

a unui deficit verbomotor on a unei deprivn ambientale severe Prezenta acestor probleme poate fi stabilit prin teste de inteligent, testare audiometnc, testare neurologic si istoric Dac dificultile de limba] sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare a limbajului expresiv sau cel de tulburare mixt de limba] expresiv si receptiv Copiii cu ntrzieri n limbajul expresiv dato rate depnvru ambientale pot prezenta recuperri rapide, odat ce problemele ambientale s -au ameliorat n disgrafie exist o perturbare n aptitudinile grafice Dac sunt prezente, de asemenea, si deficite ale expresiei orale, un diagnostic adiional de tul burare de limbaj expresiv poate fi adecvat Mutismul selectiv implic un debit expresiv redus care poate mima tulburarea de limbaj expresn ori tulburarea mixt de limba] expresiv si receptiv, caz n care un istoric si o observaie atent sunt necesare pentr u a preciza prezenta unui limbaj normal n anumite situaii Afazia cptat, asociat cu o condiie medical general n copilrie este adesea tranzitorie Diagnosticul de tulburare de limbaj expresiv este indicat numai dac perturbarea limbajului persist si dup perioada de recuperare acut a condiiei etiologice medicale generale (de ex , un traumatism cranian, o infecie viral)

Criteriile de diagnostic pentru 315.31 Tulburarea de Limbaj Expresiv


A Scorurile obinute la msurrile standardizate ale dezvo ltm limbajului expresiv administrate individual sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate ale capacitt'i intelectuale nonverbale si dezvoltrii limbajului receptiv Perturbarea se poate manifesta clinic prin simptome care includ faptu l de a avea un vocabular considerabil redus, de a face erori n conjugarea verbelor ori de a avea dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de propozitiuni "ie lungime sau complexitate corespunztoare dezvoltm B Dificultile n limbajul expresiv interfereaz cu performanta colar sau profesional ori cu comunicarea social C Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv sau pentru o tulburare de dezvoltare pervasiva D Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III

62

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv si Receptiv


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii mixte de limbaj expresiv si receptiv l constituie o deteriorare, att n dezvoltarea limbajului receptiv, ct si a celui expresiv, demonstrat prin scorurile la msurrile standardizate, administrate individual, ale dezvoltrii, att a limbajului recepti v, ct si a celui expresiv, care sunt substanial sub cele obinute prin msurrile standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale (criteriul A). Dificultile care survin n comunicare implic, att limbajul verbal ct i semnele lingvistice. Diffc ultile n limbaj interfereaz cu performana colar sau profesional, ori cu comunicarea social (criteriul B), iar simptomele nu satisfac criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare (criteriul C). Dac este prezent retardarea mental, un def icit verbomotor sau senzorial, ori deprivarea ambiental, dificultile n limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul D). Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial, ori o condiie neurologic, aceste a vor fi codificate pe axa III. Un individ cu aceast tulburare are dificultile asociate cu tulburarea limbajului expresiv, (de ex., vocabular extrem de redus, erori n cojugarea verbelor, dificulti n evocarea cuvintelor sau n crearea de propoziiuni de lungime sau complexitate corespunztoare dezvoltrii si dificultate general n exprimarea ideilor) si, de asemenea, are dificulti n dezvoltarea limbajului receptiv (de ex. dificulti n nelegerea cuvintelor, propoziiunilor ori a anumitor tipuri de cuvinte, n cazurile uoare, pot exista dificulti numai n nelegerea anumitor tipuri de cuvinte (de ex., a termenilor spaiali) sau a anumitor specificaii (de ex., a maximelor dac-atunci"). In cazurile mai severe, pot exista incapaciti multipl e care includ incapacitatea de a nelege vocabularul de baz sau propoziiunile simple, si deficite n diverse domenii ale procesrii auditive (de ex., discriminarea sunetelor, asocierea de sunete i simboluri, conservarea, evocarea si secvenierea). Deoarece dezvoltarea limbajului expresiv n copilrie este n raport cu achiziionarea aptitudinilor receptive, o tulburare pur de limbaj receptiv (analog afaziei Wernicke de la aduli) nu se ntlnete practic niciodat. Tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv poate fi, fie cptat, fie de dezvoltare, n tipul cptat, deteriorarea n limbajul receptiv si n limbajul expresiv survine dup o perioad de dezvoltare normal, ca rezultat al unei condiii neurologice sau al unei alte condiii medicale ge nerale (de ex., encefalit, traumatism cranian, iradiere), n tipul de dezvoltare exist o deteriorare n limbajul receptiv i n cel expresiv, care nu este asociat cu o leziune neurologic de origine cunoscut. Acest tip este caracterizat printr -un ritm lent de dezvoltare a limbajului, n care vorbitul ncepe trziu i avanseaz lent prin stadiile de dezvoltare a limbajului.

Elemente si tulburri asociate


Elementele lingvistice ale deteriorrii producerii limbajului n tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv sunt sinonime cu cele care acompaniaz tulburarea de limbaj expresiv. Deficitul de nelegere este elementul principal care

315 32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv si Receptiv

63

difereniaz aceast tulburare de tulburarea de limbaj expres iv, iar aceasta poate vana n funcie de severitatea tulburrii si etatea copilului Deteriorrile n nelegerea limbajului pot fi mai puin evidente dect cele n producerea limbajului, deoarece ele nu sunt tot att de uor de sesizat de ctre observator si pot apare numai la o evaluare formal Copilul poate prea, intermitent, c nu aude, c este confuz sau c nu acord atenie cnd i se vorbete Copilul poate efectua incorect comenzile ori poate s nu le efectueze deloc, si s dea rspunsuri tangeniale sau inadecvate la ntrebri Copilul poate fi extrem de tcut sau, din contra, foarte vorbre Aptitudinile conversaionale (de ex, schimbarea, meninerea unui subiect de discuie) sunt adesea foarte reduse sau inadecvate Deficitele n diverse domenii ale p rocesrii informaiei senzoriale sunt frecvente, n special n procesarea auditiv temporal (de ex , ritmul de procesare, asocierea de sunete i simboluri, succesiunea sunetelor si memoria, atenia acordat sunetelor i discriminarea lor) Dificultatea n producerea secvenelor motorii lin si rapid este, de asemenea, caracteristic Tulburarea fonologic, tulburrile de nvare i deficitele n perceperea limbajului sunt adesea prezente si acompaniate de deteriorri ale memoriei Alte tulburri asociate sunt tulburarea hiperach vi ae/deficit de atenie, tulburarea de dezvoltare a coordonrii si enurezisul Tulburarea mixt de limbaj expresiv i receptiv poate fi acompaniat de anomalii EEG, date anormale la neuroimagistic si alte semne neurologice O form de tulburare mixt de limbaj expresiv si receptiv cu debut ntre 3 si 9 am, i acompaniat de convulsii este denumit sindrom Landau -Kleffner

Elemente specifice culturii si sexului


Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural i lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve Msurrile standardizate ale dezvoltm lingvistice si ale capacitii intelectuale nonverbale trebuie s fie relevante pentru grupul cultural i lingvistic Tipul de dezvoltare este mai frecvent la brbai dect la femei

Prevalent
Estimrile prevalentei variaz cu etatea Se estimeaz c tipul de dezvoltare al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv poate surveni n pn la 5% dintre prscolan i n 3% dintre copii de etate colar si c este probabil mai puin frecvent dect tulburarea de limbaj expresiv Sindromul Landau -Kleffner si alte forme ale tipului cptat al tulburm sunt mai rare

Evoluie
Tipul de dezvoltare al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv este de regul detectabil nainte de etatea de 4 ani Formele severe ale tulburm pot h evidente nc de la etatea de 2 ani Formele mai uoare pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n scoal elementar, unde deficitele n comprehensiu ne devin mai evidente Tipul cptat al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv datorat unor leziuni cerebrale, traumatism cranian ori icrus poate surveni la once etate Tipul cptat datorat sindromului Landau -Kleffner (afazia epileptic cptat) survine de regul ntre 3 si 9 am Muli copii cu tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv achiziioneaz n cele din urm aptitudini lingvistice normale,

64

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

dar prognosticul este mai ru dect al celor cu tulburare de limbaj expresiv n tipul cptat al tulburm mixte de limbaj expresiv si receptiv, evoluia si prognosticul sunt n raport cu severitatea si localizarea patologiei cerebrale, precum si cu etatea copilului si gradul de dezvoltare a limbajului n momentul cptm tulburrii. Ameliorarea clinic n aptitudinile de limbaj este uneori complet, pe cnd n alte cazuri recuperarea poate fi incomplet sau deficitul poate progresa Copiii cu f orme mai severe vor dezvolta probabil tulburri de nvare

Pattern familial
Tipul de dezvoltare al tulburrii mixte de limbaj expresiv si receptiv este mai frecvent printre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea dect n populaia general Nu exist nici o prob de agregare familial n tipul cptat al tulburm

Diagnostic diferenial
Vezi seciunea Diagnostic diferenial" pentru tulburarea de limbaj expresiv (pag 60)

Criteriile de diagnostic pentru 315.32 Tulburarea Mixt de Limbaj Expresiv si Receptiv


A Scorurile obinute prmtr -o baterie de msurri standardizate administrate individual ale dezvoltm limbajului receptiv ct si expresiv sunt substanial sub cele obinute la msurrile standardizate ale capacitii intelectuale nonverbale Sim ptomele includ pe cele pentru tulburarea de limbaj expresiv, precum si dificultatea n nelegerea cuvintelor, propozitiunilor ori a unor tipuri specifice de cuvinte, cum sunt termenii spaiali B Dificultile n limbajul receptiv si expresiv interfereaz semnificativ cu performanta colar sau profesional ori cu comunicarea social C Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv D Dac este prezenta retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile de limbaj sunt n exces n raport cu cele asociate cu aceste probleme Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III

315.39 Tulburarea Fonologic (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articulrii)

65

315.39 Tulburarea Fonologic (anterior Tulburarea de Dezvoltare a Articulrii)


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii fonologice l constituie incapacitatea de a utiliza sunetel vorbirii expectate n dezvoltare si care sunt corespunztoare pentru etatea si dialectul individului (criteriul A). Aceasta poate implica erori n producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz sunetul /t/ n locul sunetului /k/) ori omisiuni de sunete (de ex., ale consoanelor finale), dar nu se limiteaz numai la acestea. Dificultile n producerea sunetelor vorbirii interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambiental, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un defici t verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, acestea trebuie codificate pe axa III. Tulburarea fonologic include erori n producia fonologic (adic n articulare), care implic incapacitatea de a emite corect sunetele vorbirii si formele bazat e cognitiv ale problemelor fonologice care implic un deficit n clasificarea sunetelor vorbirii (de ex., dificultate n a alege care sunete n limbaj fac s se diferenieze sensul). Severitatea merge de la un foarte redus sau de la nici un efect asupra inteligibilitii vorbirii pn la o vorbire complet ininteligibil. Omisiunile de sunete sunt de regul vzute ca mai severe dect sunt substituirile de sunete, care n schimb sunt mai severe dect distorsiunile de sunete. Sunetele cel mai frecvent articulate eronat sunt cele cptate mai trziu n cursul dezvoltrii (l, r, s, z, th, eh), dar la indivizii mai tineri (copiii mai mici) sau mai sever afectai, i consoanele si vocalele care se dezvolt mai precoce pot fi, de asemenea, afectate. Lispingul (adic articularea defectuoas a sibilantelor) este extrem de comun. Tulburarea fonologic poate implica, de asemenea, erori n selectarea si ordonarea sunetelor n silabe i cuvinte (de ex., n l. englez aks n loc de ask).

Elemente si tulburri asociate


Dei poate exista o asociere cu factori cauzali evideni, cum ar fi deteriorarea auzului, defecte structurale ale mecanismelor orale ale limbajului periferic (de ex., palatoschizis), condiii neurologice (de ex., paralizie cerebral), restricii cognitive (de ex., retardare mental), ori probleme psihosociale, la cel puin 2,5% dintre copiii precolari se constat prezena unor tulburri fonologice de origine necunoscut sau presupus, care sunt adesea denumite drept funcionale sau de dezvoltare. Poate exista, de asemenea, o ntrziere n vorbire. Unele forme de tulburare fonologic implicnd erori inconstante, dificulti n secvenierea sunetelor n limbajul nlnuit logic i distorsiuni ale vocalelor sunt denumite uneori uneori dispraxie de dezvoltare a limbajului".

Elemente specifice culturii si sexului


Evalurile dezvoltrii aptitudinilor de comunicare trebuie s in cont de contextul cultural si lingvistic al individului, n special la indivizii crescui n medii bilingve. Tulburarea fonologic este mai frecvent la brbai.

66

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Prevalent
Aproximativ 2% dintre copiii n etate de 6 si 7 ani prezint tulburare fonologic, mergnd de la moderat pn la sever, dei prevalenta formelor uoare ale acestei tulburri este mai mare. Prevalenta scade la 0,5% la etatea de 17 ani.

Evoluie
n tulburarea fonologic sever, vorbirea copilului poate fi relativ ininteligibil chiar pentru membrii familiei. For mele mai puin severe ale tulburrii pot s nu fie recunoscute pn ce copilul nu intr n mediul precolar sau colar i nu are dificulti n a se face neles de cei din afara familiei imediate. Evoluia tulburrii este variabil, depinznd de cauzele a sociate si de severitate. La copii cu probleme fonologice uoare spre moderate nedatorate unei condiii medicale generale aproape trei sferturi prezint o normalizare spontan la etatea de 6 ani.

Pattern familial
A fost demonstrat un pattern familial pentr u unele forme de tulburare fonologic.

Diagnostic diferenial
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu retardarea mental, deteriorarea auzului sau un alt deficit senzorial, cu un deficit verbomotor ori cu deprivarea ambiental sever. Prezena acestor probleme poate fi stabilit prin testarea inteligenei, testare audiometric, testare neurologic si prin istoric. Dac dificultile de vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus diagnosticul concomitent de tulburare fonologic. Problemele limitate la ritmul vorbirii sau vocii nu sunt incluse ca parte a tulburrii fonologice, ci sunt diagnosticate ca balbism ori tulburare de comunicare fr alt specificaie. Copiii cu dificulti de vorbire datorate depriv rii ambientale pot prezenta recuperri rapide, ndat ce problemele ambientale s -au ameliorat.

Criteriile de diagnostic pentru 315.39 Tulburarea Fonologic


A. Incapacitatea de a utiliza sunetele vorbirii expectate evolutiv, care sunt cores punztoare pentru etatea si dialectul copilului (de ex., erori n producerea, uzul, reprezentarea sau organizarea sunetelor, cum ar fi, substituirile unui sunet cu altul (utilizeaz sunetul /t/ n loc de sunetul /k/) ori omisiuni de sunete, cum ar fi consonantele finale), dar nu se limiteaz la acestea. B. Dificultile n producerea sunetelor interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social. C. Dac este prezent retardarea mental, un deficit verbomotor sau senzorial ori deprivarea ambienta l, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme. Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III.

307.0 Balbismul

67

307.0 Balbismul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al balbismului l constituie o perturbare n fluena normal si n timpul de structurare a vorbirii, care este inadecvat pentru etatea individului (criteriul A). Aceast perturbare este caracteriza t prin repetiii frecvente sau prelungiri -ale sunetelor sau silabelor (criteriile Al i A2). Pot fi implicate si alte diverse tipuri de disfluen a vorbirii incluznd interjecii (criteriul A3), cuvinte ntrerupte (de ex., pauze n interiorul unui cuvn t) (criteriul A4), blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire) (criteriul A5), circumlocuiuni (adic, substituiri de cuvinte cu scopul de a evita cuvintele problematice) (criteriul A6), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic (criteriul A7) si repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex., eu, eu, eu, eu l vd") (criteriul A8). Perturbarea fluenei interfereaz cu performana colar sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme (criteriul C). Dac este prezent un deficit verbomotor sau un deficit senzorial ori o maladie neurologic, condiia va fi c odificat pe axa III. Intensitatea perturbrii variaz de la o situaie la alta si adesea este mai sever cnd exist o presiune special de a comunica (de ex., prezentarea unui referat la scoal, intervievarea pentru angajarea ntr -un serviciu). Balbismul este adesea absent n cursul lecturii orale, al cntatului ori al vorbitului cu obiecte inanimate sau cu animalele favorite.

Elemente si tulburri asociate


La nceputul balbismului, vorbitorul poate s nu fie contient de problem, ns contientizarea i chiar anticiparea anxioas a problemei pot apare mai trziu. Vorbitorul poate ncerca s evite blbial prin mecanisme lingvistice (de ex., prin modificarea ritmului vorbirii, evitarea anumitor situaii speciale de a vorbi, cum ar fi telefonatul sau vorb itul n public ori evitarea anumitor cuvinte sau sunete). Balbismul poate fi acompaniat de micri motorii (de ex., clipit, ticuri, tremor al buzelor sau al feii, nutaia (cltinarea) capului, micri respiratorii, strngerea pumnilor). Stresul sau anxiet atea exacerbeaz balbismul. Deteriorarea funcionrii sociale poate rezulta din anxietatea asociat, din frustrare ori din stima de sine sczut. La aduli, balbismul poate limita alegerea profesiei sau avansarea. Tulburarea fonologic i tulburarea limbaj ului expresiv survin mai frecvent la indivizii cu balbism dect n populaia general.

Prevalent
Prevalenta balbismului la copiii prepubertari este de l % i diminua la 0,8% n adolescen. Raportul brbai/femei este de aproximativ 3:1.

Evoluie
Studiile retrospective pe indivizii cu balbism descriu un debut tipic ntre etile de 2 i 7 ani (cu un pic al debutului n jurul etii de 5 ani), n 98% din cazuri debutul survine nainte de etatea de 10 ani. Debutul este de regul

68

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

insidios, ntmzndu -se pe mai multe luni n cursul crora disfluenele n vorbire, neobservate, episodice, devin o problem cronic De regul, perturbarea ncepe gradual, cu repetarea consoanelor iniiale, a primelor cuvinte ale unei expresii ori a cuvintelor lungi n general, copilul nu este contient de balbism Pe msura ce tulburarea progreseaz ns, evoluia prezint ameliorri si agravri Disfluenele de \ m mai frec\ ente, iar balbismul survine la pronunia celor mai semnificative cuvinte sau expresii Pe msur ce copilul devine contient de dificultatea n vorbire, pot apare mecanisme de evitare a disfluen -telor si rspunsuri emoionale Cercetrile sugereaz c un anumit procent se recupereaz, estimrile mergnd de la 20% pan la 80% Unu indivizi cu balbism se recupereaz spontan, de regul nainte de etatea de 16 ani

Pattern familial
Studiile familiale s. pe gemeni ofer proba cert a unui factor genetic n etiologia balbsmului Prezenta unei tulburri fonologice ori a tipului de dezvoltare al tulburrii de limbaj expresiv sau a unui istoric familial al acestora, creste probabilitatea balbsmului Riscul de balbism printre rudele biologice de gradul I este de trei ori mai mare dect nscul n populaia general Pentru brbaii cu istoric de balbism, aproximativ 10% dintre fiicele si 20% dintre fm lor se vor blbi

Diagnostic diferenial
Dificultile n vorbire pot fi asociate cu deteriorarea auzului sau cu un alt deficit senzorial ori cu un deficit verbomotor n cazurile n care dificultile n \ orbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme, poate fi pus M diagnosticul concomitent de balbism Balbismul trebuie s fie distins de disfluenele normale care survin frecvent la copii mici si care includ repetarea unor cuvinte sau fraze ntregi (de ex , eu vreau, eu vreau ngheat"), fraze incomplete, 'nterjechi, pauze vide si remarci parantetice

307 9 Tulburare de Comunicare Fr Alt Specificai e

69

Criteriile de diagnostic pentru 307.0 Balbism


A Perturbare n fluenta normal si n timpul de structurare a vorbim (inadecvat pentru etatea individului caracterizat prin apariia frecvent a unuia sau a mai multora dintre urmtoarele (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) repetiii de sunete si silabe, prelungirea sunetelor, interjecu, cuvtnte ntrerupte (de ex, pauze n cadrul unui cuvnt), blocaj audibil sau mut (pauze complete sau incomplete n vorbire), circumlocutiuni (substituiri de cuvinte pentru a evita cuvintele problematice), cuvinte produse cu un exces de tensiune fizic, repetarea unor ntregi cuvinte monosilabice (de ex , eu, eu, eu, l vd).

B Perturbarea n fluent interfereaz cu performanta colar sau profesional ori cu comunicarea C Dac este prezent un deficit verbom otor sau senzorial, dificultile n vorbire sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu aceste probleme Not de codificare: Dac este prezent un deficit verbomotor sau senzorial ori o condiie neurologic, condiia se codific pe axa III

307.9 Tulburare de Comunicare Fr Alt Specificaie


Acesta categorie este destinat tulburrilor de comunicare care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile de comunicare specifice, de exemplu, o tulburare a vocii (respectiv, o anomalie a nli mii, intensitii, calitii, tonului sau rezonanei vocii)

Tulburrile de Dezvoltare Pervasiv


Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt caracterizate pnn deteriorare sever i pervasiv n diverse domenii de dezvoltare aptitudini de interaciune social reciproc, aptitudini de comunicare sau prezenta unui comportament, interese si activiti stereotipe Deteriorrile calitative care definesc aceste condiii sunt clar deviante n raport cu nivelul de dezvoltare sau cu etatea mental a individului Aceast seciune conine tulburarea autist, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativ a copilriei, tulburarea Asperger si tulburarea de dezvoltare pervasiv fr alt specificaie Aceste tulburri sunt de regul evidente din pnmn ani de viat si adesea sunt asoci ate cu un anumit grad de retardare mental care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II Tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt observate uneori mpreun cu un grup de alte condiii medicale generale (de ex , anomalii cromozomiale, infec ii congenitale, anomalii structurale ale sistemului nervos central) Dac astfel de condiii sunt prezente, ele trebuie s fie notate pe axa III Dei termeni ca psihoz" si schizofrenie a copilriei" au fost

70

Tulburrile diagnosticate de regul pentru pri ma dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

utilizai cndva pentru a denumi aceste condiii, exist suficiente date care sugereaz c tulburrile de dezvoltare pervasiv sunt distincte de schizofrenie (ns, un individ cu tulburare de dezvoltare pervasiv poate dezvolta ocazional schizofrenie mai trziu).

299.00 Tulburarea Autist


Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii autiste le constituie prezena unei dezvoltri clar anormale sau deteriorate n interaciunea soci al si n comunicare si un repertoriu restrns considerabil de activiti si interese. Manifestrile tulburrii variaz mult n funcie de nivelul de dezvoltare i etatea cronologic a individului. Tulburarea autist este denumit uneori autism infantil precoce, autismul copilriei sau autism Kanner. Deteriorarea, n interaciunea social reciproc este flagrant si susinut. Poate exista o deteriorare semnificativ n utilizarea multiplelor comportamente nonverbale (de ex., privitul n fa, expresia facial, posturile si gesturile corporale) pentru a regla interaciunea si comunicarea social (criteriul Ala). Poate exista o incapacitate n a stabili relaii cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare (criteriul Alb) care poate lua diferite forme la diferite eti. Indivizii mai tineri pot avea foate puin sau nici un interes n a stabili amiciii. Indivizii mai n etate pot fi interesai n stabilirea de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor interaciunii sociale. Poate exista o lip s a cutrii spontane de a mprti altora bucuria, interesele ori realizrile (de ex., a nu arta, a nu aduce ori a nu specifica obiectele pe care ei le consider interesante (criteriul Ale). De asemenea, poate fi prezent o lips de reciprocitate emoional sau social (de ex., nu particip n mod activ la jocuri sociale simple, prefer activitile solitare, implic pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice") (criteriul Aid). Adesea contiina de alii a individului este deteriorat considerabil. Indivizii cu aceast tulburare pot uita de ceilali copii (inclusiv de frai), pot s nu aib nici o idee despre necesitile altora ori pot s nu observe detresa altei persoane. Deteriorarea n comunicare este, de asemenea, notabil i susinut, si afecteaz att aptitudinile verbale, ct i nonverbale. Poate exista o ntrziere sau o lips total de dezvoltare a limbajului vorbit (criteriul A2a). La indivizii care vorbesc, poate exista o deteriorare considerabil n capacitatea de a i niia sau susine o conversaie cu alii (criteriul A2b) ori o utilizare repetitiv i stereotip a limbajului sau un limbaj propriu (criteriul A2c). Poate exista, de asemenea, o lips a jocului de-a..." spontan variat sau a jocului imitativ social, cores punztor nivelului de dezvoltare (criteriul A2d). Cnd limbajul se dezvolt, nlimea vocii, intonaia, debitul si ritmul vorbirii sau accentul pot fi anormale (de ex., tonul vocii poate fi monoton sau poate conine ascensiuni interogative la finele fraze lor). Structurile gramaticale sunt adesea imature si includ uzul repetitiv i stereotip al limbajului (de ex., repetarea de cuvinte sau propoziiuni indiferent de sens; repetarea de versuri aliterate ori de reclame comerciale) ori un limbaj propriu (adic, un limbaj care poate fi neles clar numai de cei familiarizai cu stilul de comunicare al individului), nelegerea limbajului este adesea mult ntrziat, individul fiind incapabil s neleag ntrebrile sau ordinele. O perturbare n uzul pragmatic (u zul

299.00 Tulburarea Autist

71

social) al limbajului este adesea evideniat prin incapacitate de a integra cuvintele cu gesturile sau de a nelege umorul sau aspectele nonliterale ale limbajului, cum ar fi ironiile sau sensul implicit. Jocul imagina tiv este adesea absent sau considerabil deteriorat. Aceti indivizi tind, de asemenea, s nu se angajeze n jocurile de imitaie simple ori n rutinele perioadei de sugar sau ale micii copilrii sau o fac numai n afara contextului ori n mod mecanic. Indivizii cu tulburare autist au patternuri de comportament, interese si activiti restrnse, repetitive si stereotipe. Poate exista o preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse si stereotipe de interes care este anormal, fie ca intensitate, sau centrare (criteriul A3a); o aderen inflexibil de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale (criteriul A3b); manierisme motorii repetitive si stereotipe (criteriul A3c); ori o preocupare persistent pentru anumite pri ale obiectelor (criteriul A3d). Indivizii cu tulburare autist prezint o gam restrns considerabil de interese si sunt adesea preocupai de chestiuni mrunte (de ex., date, numere de telefon, apeluri literale ale staiei de radio). Ei pot alinia un numr oarecare de piese de joc exact n acelai mod de repetate ori sau mimeaz n mod repetat aciunile unui actor vzut la televizor. De asemenea, ei pot insista asupra uniformitii si manifest rezisten sau detres la modificri minore (de ex., un copil mic poate avea o reacie catastrofal la o schimbare minor n ambian, cum ar fi rearanjarea mobilei sau folosirea unui serviciu nou la mas ). Exist adesea o preocupare pentru rutine sau ritualuri nonfuncionale ori insisten iraional de a urma rutinele (de ex., de a p arcurge exact aceeai rut n fiecare zi, cnd merge la scoal). Micrile stereotipe ale corpului intereseaz minile (btutul din palme, flfitul degetelor) sau ntregul corp (legnatul, nclinatul i balansatul). Pot fi prezente anomalii de postur (de ex., mersul pe poante, micri ale minilor i posturi corporale bizare). Aceti indivizi manifest o preocupare persistent pentru pri ale obiectelor (de ex., butoni, pri ale corpului). De asemenea, poate exista o fascinaie pentru micare (de ex., nvrtirea roilor jucriilor, deschiderea i nchiderea uilor, un ventilator sau alt obiect care se nvrtete rapid). Persoana poate fi foarte ataat de unele obiecte inanimate (de ex., o bucat de sfoar sau o band de cauciuc). Perturbarea trebuie s se manifeste prin ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, nainte de etatea de 3 ani: interaciune social, limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori joc simbolic sau imaginativ (criteriul B), n cele mai multe cazuri, nu exist o perioad de dezvoltare normal indubitabil, dei n aproximativ 20% din cazuri prinii relateaz o dezvoltare relativ normal nainte de l sau 2 ani. n astfel de cazuri, prinii pot relata c copilul a achiziionat puine cuvinte si le-a sau c pare a stagna evolutiv. Prin definiie, dac exista o perioad de dezvoltare normal, ea nu se poate extinde dincolo de etatea de 3 ani. Perturbarea nu trebuie s fie explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegra tiv a copilriei (criteriul C).

Elemente si tulburri asociate


Elemente descriptive i tulburri mentale asociate, n cele mai multe cazuri, exist un diagnostic asociat de retardare mental care poate merge de la uoar la profund. Pot exista anomalii n dezvoltarea aptitudinilor cognitive. Profilul aptitudinilor cognitive este de regul inegal, indiferent de nivelul general al inteligenei, cu aptitudini verbale de regul mai reduse dect aptitudinile

72

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima da t n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

nonverbale Uneori sunt prezente aptitudini speciale (de ex , o fat n etate de 4 ani si jumtate, cu tulburare autist, poate fi capabil s decodeze" materiale scrise cu minim nelegere a sen sului celor citite [hiperlexiej sau un biat de 10 am poate avea capaciti prodigioase de a calcula date [calculator calendaristic] Aprecierile dup un singur cuvnt (receptiv sau expresiv) din vocabular nu sunt totdeauna aprecieri bune ale nivelului limb ajului (adic, aptitudinile linvistice reale pot fi situate la nrv ele mult mai joase) Indivizu cu tulburare autist pot avea o gam larg de simptome comportamentale incluznd hiperactivitatea, reducerea volumului ateniei, impulsn itatea, agresivitatea, comportamentele autovulnerante si, n special la copiii mici, accesele de furie Pot exista rspunsuri bizare la stimuln senzoriali (de ex , un prag ridicat la durere, hiperestezie la sunete sau la atingere, reacii exagerate la lumin sau la mirosuri, fasc inaie pentru anumii stimuli) De asemenea, pot exista anomalii de comportament alimentar (de ex limitarea dietei la cteva alimente, pica) sau n modul de a dormi (de ex, deteptri repetate dm somn n cursul nopii, cu legnare) Pot fi prezente anomalii de dispoziie sau afect (de ex, rs stupid sau plns fr un motiv evident, absenta evident a reaciei emoionale) Poate exista o lips a fricii ca rspuns la pericole reale si o team excesiv de obiecte nevtmtoare Poate fi prezent o varietate de com portamente automutilante (de ex, lovitul cu capul ori muscatul degetelor, minii sau ncheieturii minii) n adolescent sau la nceputul vieii adulte, indivizii cu tulburare autist, care au capacitatea intelectual pentru a contientiza maladia, pot dev eni depresivi ca rspuns la realizarea deteriorrii lor severe Date de laborator asociate. Cnd tulburarea autist este asociat cu o condiie medical general, vor fi observate date de laborator conforme cu condiia medical general Exist o sene de dif erente la unele msurri ale activitii serotonmergice, dar acestea nu au valoare diagnostic pentru tulburarea autist Studiile de imagistic pot fi anormale n unele ca/un, dar nu a fost identificat clar nici un pattern specific Anomaliile EEG sunt frec vente, chiar n absenta crizelor epileptice Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. In tulburarea autist pot fi notate diverse simptome si semne neurologice nespecifice (de ex, reflexe primitive dezvoltare tardiv a dominantei manuale) Tulburarea este ^ i uneori n asociere cu o condiie neurologic sau cu alt condiie medical (de ex , sindrom X-fragil si scleroz tuberoas) pot apare crize epileptice (n special, n adolescent) n nu mai putm de un Cnd sunt prezente alte condiii medicale generale, acestea trebuie ie axa III

cifice etii si sexului


ani n mteractmnea social se poate schimba cu timpul m ooate vana n funcie de nivelul de dezvoltare al individului a incapacitatea de a merge de -a busilea, indiferen t sau u contact fizic, lipsa contactului vizual, a reaciei taclale ori "ial si incapacitatea de a rspunde la vocea prinilor Ca tn pot considera, iniial, c copilul este surd Copii mici

299.00 Tulburarea Autist

73

cu aceast tulburare pot trata adul ii ca intersanjabili sau se pot aga mecanic de o anumit persoan sau pot utiliza mana unui printe pentru a obine obiectul dorit fr a realiza contactul vizual (ca si cum mna si nu persoana ar fi ceea ce este relevant) n cursul dezvoltm, copilul p oate deveni mai dornic de a fi angajat pasiv ntr-o interaciune social si poate de \em chiar mai interesat de interaciunea social Chiar n aceste cazuri ins, copilul tinde s trateze pe ceilali ntr -o manier insolit (de ex, se ateapt ca ceilali s rspund unor ntrebri ntualizate n anumite moduri, are foarte puin sentimentul limitelor altui om si este inoportun de intrusiv n interaciunea social) La indu izn mai n etate, sarcinile implicnd memoria de lung durat (de ex, mersul trenurilor, datele istorice, formulele chimice sau evocarea exact a cuvintelor cntecelor auzite cu ani nainte poate fi excelent, dar informaia tinde s fie repetat de nenumrate ori, indiferent de adecvarea ei la contextul social Ratele tulburrii sunt de patru , cinci ori mai mari la brbai dect la femei Este foarte posibil ins, ca femeile cu aceast tulburare s prezinte o retardare mental mai sever

Prevalent
Rata medie a tulbur rn autiste in studiile epidemiologice este de 5 cazuri la 10000 de indivizi, cu rate raportate mergnd de la 2 la 20 cazun la 10000 de indivizi Rmne neclar faptul dac ratele mai importante raportate reflect diferente n metodologie sau o cretere a frecventei condiiei

Evoluie
Prin definiie, debutul tulburrii autiste survin e nainte de etatea de 3 am n unele cazuri, prinii afirm c au fost alarmai de copil nc de la natere sau scurt timp dup aceea, din cauza lipsei de interes a copilului pentru interaciunea social Manifestrile tulburam n perioada de sugar sunt ma i subtile si rrai dificil de definit dect cele sesizate dup etatea de 2 am ntr -un numr redus de cazun, copilul este descris a se fi dezvoltat normal n primul an de \ a (sau chiar n primii 2 am) Tulburarea autist are o evoluie continu La copiii d e etate colar si la adolesceni, sunt frecvente ctiguri n dez \ oltare n unele domenii (de ex, creterea interesului pentru activitatea social, pe msur ce copilul ajunge la etatea colar ) Unu indivizi se deterioreaz comportamental n cursul adol escentei, pe cnd altn se amelioreaz Aptitudinile lingvistice (de ex, prezena limbajului comunicativ) si nivelul intelectual general sunt cei mai importani factori n raport cu prognosticul final Studiile catamnestice disponibile sugereaz c numai un m ic procentaj de indivizi cu tulburarea ajung s triasc si s munceasc independent ca aduli n aproape o treime din cazuri este posibil un anumit grad de independent parial Adulii cu tulburare autist cu cel mai nalt nivel de funcionare continu de regul s prezinte probleme n interaciunea social si n comunicare, mpreun cu o restrngere marcat a preocuprilor si activitilor

Pattern familial
Exist un risc crescut de tulburare autist printre fraii indivizilor cu tulburarea, cu aproximativ 5% dintre frai prezentnd, de asemenea, condiia De asemenea, pare a exista un risc pentru du erse dificulti n dezvoltare la fratn afectai

74

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate si n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea autist. Tulburarea autist trebuie s fie difereniat de alte tu lburri de dezvoltare pervasive. Tulburarea Rett difer de tulburarea autist prin rata sexului si patternul de deficite caracteristice. Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea autist survine mult mai frecvent la brbai, n tulburarea Rett, exist un pattern caracteristic de ncetinire a creterii capului, de pierdere a aptitudinilor manuale orientate spre un scop cptate anterior si apariia unui mers sau micri ale trunchiului insuficient coordonate, n special n timpu l anilor precolari, indivizii cu tulburare Rett pot prezenta dificulti n interaciunea social similare celor observate n tulburarea autist, dar acestea tind a fi tranzitorii. Tulburarea autist difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei, care are un pattern distinct de regresiune a dezvoltrii, aceasta survenind dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal, n tulburarea autist, anomaliile de dezvoltare sunt sesizate de regul nc din primul an de via. Cnd nu sunt disponibile informaii desp re dezvoltarea precoce ori cnd nu este posibil documentarea referitoare la perioada de dezvoltare normal necesar, trebuie pus diagnosticul de tulburare autist. Tulburarea Asperger poate fi distins de tulburarea autist prin lipsa ntrzierii n dezvoltarea limbajului. Tulburarea Asperger nu este diagnosticat dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea autist. Schizofrenia cu debut n copilrie survine de regul dup ani de dezvoltare normal sau aproape normal. Un diagnostic adiional de sch izofrenie poate fi pus, dac un individ cu tulburare autist dezvolt elementele caracteristice de schizofrenie (vezi pag. 298) cu simptome ale fazei active, cum ar fi ideile delirante sau halucinaiile proeminente, care dureaz cel puin o lun. n mutism ul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite contexte si nu are deteriorarea sever n interaciunea social si patternurile restrictive de comportament asociate cu tulburarea autist, n tulburarea de limbaj expresiv i n tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv exist o deteriorare a limbajului, dar ea nu este asociat cu prezena unei deteriorri calitative n interaciunea social i cu patternuri restrnse, repetitive i stereotipe de comportament. Uneori, este dificil de precizat dac un diagnostic adiional de tulburare autist este justificat la un individ cu retardare mental, n special dac retardarea mental este sever sau profund. Un diagnostic adiional de tulburare autist este rezervat pentru acele situaii n care exist deficite calitative n aptitudinile de comunicare i sociale, iar comportamentele specifice, caracteristice tulburrii autiste, sunt prezente. Stereotipiile motorii sunt caracteristice tulburrii autiste; un diagnostic adiional de tulburare de micare stereotip nu este pus cnd acestea sunt explicate mai bine ca parte a tabloului clinic al tulburrii autiste. Simptomele de hiperactivitate i de inatenie sunt frecvente n tulburarea autist , ns diagnosticul de tulbu rare hiperactivitate/deficit de atenie nu este pus dac este prezent tulburarea autist .

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

75

Criteriile de diagnostic pentru 299.0 Tulburare a Autist


A. Un total de ase (sau mai muli) itemi de la (1), (2) si (3), cu cel puin doi itemi de la (1) si cte unul de la (2) si (3): (1) deteriorare calitativ n interaciunea social, manifestat prin cel puin dou din urmtoarele: (a) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale, cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corpului si gesturile, pentru reglarea interaciunii sociale; (b) incapacitatea de a promova relaii cu egalii, corespunztoare nivelului de dezvoltare; (c) lipsa cutrii spontane de a imprtsi bucuria, interesele sau reali zrile cu ali oameni (de ex., prin lipsa de a arta, de a aduce ori de a specifica obiectele de interes); (d) lipsa de reciprocitate emoional sau social; (2) deteriorri calitative n comunicare, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele: (a) ntrziere sau lips total a dezvoltrii limbajului vorbit (nensoit de o ncercare de a o compensa prin moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau mimica); (b) la indivizii cu limbaj adecvat, deteriorarea semnificativ n capacitatea de a iniia sau susine o conversaie cu alii; (c) uz repetitiv si stereotip de limbaj ori un limbaj vag; (d) lipsa unui joc spontan si variat de -a..." ori a unui joc imitativ social corespunztor nivelului de dezvoltare; (3) patternuri stereotipe si repetitive restrnse de comportament, preo cupri si activiti, manifestate printr -unul din urmtoarele: (a) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse si stereotipe de interese, care est e anormal, fie ca intensitate, fie ca focalizare; (b)aderen inflexibil evident de anumite rutine sau ritualuri nonfuncionale; (c) manierisme motorii stereotipe si repetitive (de ex., fluturatul sau rsu citul degetelor sau minilor ori micri complexe ale ntregului corp); (d) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor. B. ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, cu debut nainte de etatea de 3 ani: (1) interaciune social, (2) limbaj, aa cum este utilizat n comunicarea social, ori (3) joc imaginativ sau simbolic. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ a copilriei.

76

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilr ie sau n Adolescent

299.80 Tulburarea Rett


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm Rett l constituie dezvoltarea unor deficite specifice multiple, urmnd unei perioade de funcionare normal dup natere Indivizii au, evident, o perioa d prenatal i pennatal normal (criteriul Al), cu dezvoltare psihomotone normal n primele cinci luni de via (criteriul A2) Circumferina capului la natere este, de asemenea, n limite normale (criteriul A3 ) ntre etatea de 5 si 48 de luni, creter ea capului se ncetinete (criteriul Bl) Exist o pierdere a aptitudinilor manuale practice cptate anterior ntre etatea de 5 i 30 de luni, cu apariia consecutiv a micrilor stereotipe caracteristice ale minii, asemntoare storsului rufelor cu mna ori splatului pe mini (criteriul B2). Interesul pentru ambianta social diminua n primii civa am dup debutul tulburrii (criteriul B3), dei interaciunea social se poate dezvolta adesea mai trziu n cursul evoluiei. Apar probleme n coordonarea mersului ori a micrilor trunchiului (criteriul B4) Exist, de asemenea, o detenorare sever n dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv, cu retardare psihomotone sever (criteriul B5)

Elemente i tulburri asociate


Tulburarea Rett este asociat de reg ul cu retardare mental sever sau profund care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Nu exist nici un fel de date de laborator specifice asociate cu tulburarea Poate exista o frecven crescut a anomaliilor EEG si a epilepsiei la i ndivizii cu tulburare Rett Au fost descnse anomalii nespecifice la imagistica cerebral. Date preliminare sugereaz c o mutaie genetic este cauza unor cazuri de tulburare Rett

Prevalent
Datele sunt limitate n general la cteva serii de cazuri, i se p are c tulburarea Rett este mult mai puin frecvent dect tulburarea autist Aceast tulburare a fost descris numai la femei

Evoluie
Patternul de regresiune n dezvoltare este ct se poate de distinct Tulburarea Rett debuteaz nainte de etatea de 4 ani , de regul n primul sau n al doilea an de via Tulburarea dureaz toat viaa, iar pierderea aptitudinilor este n general persistent si progresiv n cele mai multe cazuri, recuperarea este extrem de redus, dei pot fi obinute unele ctiguri evolu tive foarte modeste, i poate fi observat o preocupare pentru interaciunea social, deoarece indivizii intr mai trziu n copilrie sau n adolescent Dificultile de comunicare i comportament rmn de regul relativ constante de -a lungul vieii

Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune n dezvoltare pot fi observate si n dezvoltarea normal, dar acestea nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea Rett Pentru diagnosticul diferenial ntre tulburarea Rett si tulburarea autist, vezi pag 74

299 10 Tulburarea Dezmtegrativ a Copilriei

77

Tulburarea Rett difer de tulburarea dezmtegrativ a copilriei si de tulburarea Asperger prin rata sexului, debut si patternul deficitelor care -i sunt caracteristice Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd n tulburarea dezmtegrativ a copilriei si tulburarea Asperger par a fi mai frecvente la brbai Debutul simptomelor n tulburarea Rett poate surveni nc de la etatea de 5 luni, pe cnd n tulburarea dezmteg rativ a copilriei perioada de dezvoltare normal este de legul mai prelungit (adic, cel puin pn la etatea de 2 am) n tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de ncetinire a cretem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale cptate ante rior si de apariie a unui mers si micri ale trunchiului insuficient de coordonate n contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea Rett se caracterizeaz prmtr -o deteriorare se\ er a dezvoltm limbajului receptiv si expresiv

Criteriile de diagnostic pent ru 299.80 Tulburarea Rett


A Oricare din urmtorii itemi (1) dezvoltare prenatala si permatal dup ct se pare normal, (2) dezvoltare psihomotone dup cat se pare normal n primele 5 luni dup natere, (3) circumferina capului normal la natere B Debutul oricruia din urmtorii itemi dup o perioad de dezvoltare normal (1) ncetinirea cretem capului ntre etatea de 5 si 48 de luni, (2) pierderea aptitudinilor manuale practic? cptate anterior ntre etatea de 5 si 30 de luni, cu apariia consecutiv de micri stereo tipe ale minilor (de ex , storsul cu minile, splatul pe Taini), (3) pierderea angajm sociale, precoce n cursul evoluiei (dei adesea 1 interaciunea social se dezvolt mai trziu * (4) apariia unui mers sau a unor micri ale trunchiului insuficient de coordonate, (5) dezvoltarea limbajului receptiv si expresiv deteriorat sever, cu retardare psihomotone sever

299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm dezmtegratn e a copilriei l constituie o regresiune marcat n multiple domenii de funcionare, care urmeaz unei perioade de cel puin 2 ani de dezvoltare evident normal (criteriul A) Dezvoltarea evident normal este reflectat de comunicarea verbal si nonverbal, de relaiile sociale, jocul si comportamentul adaptativ corespunztoare ettn Dup primii 2 ani de via (dar nainte de etatea de 10 am), copilul prezint o pierdere important a aptitudinilor cptate n cel putm dou din urmtoarele domenii limbaj receptiv sau expresiv, aptitudini sociale sau comportament adaptativ, pierderea controlului

78

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

sfincterului anal sau al vezicii urinare, joc sau aptitudini motorii (criteriul B). Foarte tipic este faptul c aptitudinile c pa ae sunt pierdute n aproapre toate domeniile. Indivizii cu aceast tulburare manifest deficite de comunicare si sociale, si elemente comportamentale observate n general n tulburarea autist (vezi pag. 70). Exist o deteriorare calitativ n interaciunea social (criteriul CI) i n comunicare (criteriul C2) i patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese si activiti (criteriul C3). Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau de schizofrenie (criteriul D). Aceast condiie a fost denumit, de asemenea, sindrom Heller, demenia infantilis sau psihoz dezintegrativ.

Elemente si tulburri asociate


Tulburarea dezintegrativ a copilriei este asoci at de regul cu retardarea mental sever care, dac este prezent, trebuie s fie codificat pe axa II. Pot fi notate diverse semne si simptome neurologice nespecifice. Se pare c exist o frecven crescut a anomaliilor EEG i a epilepsiei. Dei se par e c aceast condiie este rezultatul unei noxe care afecteaz dezvoltarea sistemului nervos central, nici un mecanism precis nu a fost identificat. Condiia este observat, ocazional, n asociere cu o condiie medical general (de ex., leucodistrofia met acromatic, maladia Schilder) care poate justifica regresiunea n dezvoltare, n cele mai multe cazuri ns, investigaii extinse nu evideniaz nici o astfel de condiie. Dac o condiie neurologic sau o alt condiie medical general este asociat cu tulburarea, aceasta trebuie nregistrat pe axa III. Datele de laborator vor reflecta orice condiii medicale generale asociate.

Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea dezintegrativ a copilriei pare a fi foarte rar si mult mai puin frecvent dect tulburarea autist, chiar dac condiia este probabil subdiagnosticat. Dei studiile iniiale sugerau o rat a sexului egal, date mai recente indic faptul c tulburarea este mai frecvent la brbai.

Evoluie
Prin definiie, tulburarea dezintegrativ a copilriei poate fi diagnosticat numai dac simptomele sunt precedate de cel puin 2 ani de dezvoltare normal, iar debutul este anterior etii de 10 ani. Cnd perioada de dezvoltare normal a fost foarte prelungit (5 sau mai muli ani) , este extrem de important s se procedeze la un examen somatic sau neurologic pentru a stabili prezenta unei condiii medicale generale, n cele mai multe cazuri, debutul survine ntre etile de 3 si 4 ani, si poate fi insidios sau brusc. Semnele premoni torii pot include nivele de activitate crescute, iritabilitatea si anxietatea, urmate de o pierdere a aptitudinilor lingvistice sau a altor aptitudini. De regul, pierderea aptitudinilor atinge un platou, dup care pot surveni unele ameliorri limitate, n s ameliorarea este rar notabil, n alte cazuri, n special cnd tulburarea este asociat cu o condiie neurologic progresiv, pierderea aptitudinilor este gradual. Aceast tulburare are o evoluie continu si n majoritatea cazurilor dureaz toat via a. Dificultile comportamentale, comu nicaionale i sociale rmn relativ constante de -a lungul vieii.

299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei

79

Diagnostic diferenial
Perioade de regresiune pot fi observate si n dezvoltarea normal, dar aceste a nu sunt nici att de severe si nici att de prelungite ca n tulburarea dezintegrativ a copilriei. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de alte tulburri de dezvoltare pervasive. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburar ea autist, vezi pag. 76. Pentru diagnosticul diferenial cu tulburarea Rett, vezi pag. 76. n contrast cu tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativ a copilriei este caracterizat printr-o pierdere semnificativ clinic n aptitudinile cptate anteri or si printr-o mare probabilitate de retardare mental, n tulburarea Asperger nu exist ntrziere n dezvoltarea limbajului si nici o pierdere semnificativ a aptitudinilor de dezvoltare. Tulburarea dezintegrativ a copilriei trebuie s fie difereniat de demena cu debut n perioada de sugar sau n copilrie. Demena survine ca o consecin a efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (de ex., traumatism, cranian), pe cnd tulburarea dezintegrativ a copilriei survine de regul n absena unei condiii medicale generale asociate.

Criteriile de diagnostic pentru 299.10 Tulburarea Dezintegrativ a Copilriei


A. Dezvoltare evident normal pentru cel puin primii 2 ani dup natere manifestat prin prezena comunicrii verbale i non verbale, relaii sociale, joc si comportament adaptativ corespunztoare etii. B. Pierdere semnificativ clinic a aptitudinilor achiziionate anterior (nainte de etatea de 10 ani) n cel puin dou din urmtoarele domenii: (1) limbaj receptiv i expresiv; (2) aptitudini sociale sau comportament adaptativ; (3) controlul sfincterului anal i vezica); (4) joc; (5) aptitudini motorii. C. Anomalii n funcionare n cel puin dou din urmtoarele domenii: (1) deteriorare calitativ n interaciunea social (de ex., deteriorare n comportamentele nonverbale, incapacitatea de a promova relaii cu egalii, lipsa reciprocitii emoionale sau sociale); (2) deteriorare calitativ n comunicare (de ex.Jntrziere sau lipsa limbajului vorbit, incapacitatea de a iniia sau susine o conversaie, uz repetitiv i stereotip de limbaj, lipsa jocului de -a..." variat); (3) patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese si activiti, incluznd stereotipii i manierisme motorii. D. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare "de dezvoltare pervasiv specific ori de schizofrenie.

80

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

299.80 Tulburarea Asperger


Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tul burrii Asperger le constituie deteriorarea susinut si sever n interaciunea social (criteriul A) si dezvoltarea unor patternun repetitive, restrnse, de comportament, interese si activiti (criteriul B) Perturbarea trebuie s cauzeze o deteriorare s emnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C) n raport cu tulburarea autist, nu exist ntrzieri semnificative clinic n limbaj (de ex , cuvinte nonecoate singure sunt utilizate n comuni care la etatea de doi ani, expresii comunicative la etatea de 3 ani) (criteriul D), dei pot fi afectate aspecte mai subtile ale comunic rn sociale (de ex , schimbul tipic n conversaie) n afar de aceasta, n cursul primilor trei am de viat nu exist ntrzieri semnificative clinic n dezvoltarea cognitiv ca manifestate prin exprimarea cunozit tn normale n legtur cu ambianta sau n achiziionarea aptitudinilor de nvare si a comportamentului adaptativ corespunztoare etii (altele dect n inte raciunea social ) (criteriul E) n fine, nu sunt satisfcute criteriile pentru alt tulburare de dezvoltare pervasiv sau pentru schizofrenie (criteriul F) Aceast condiie este denumit, de asemenea, sindrom Asperger Deteriorarea n interaciunea social reciproc este global si susinut Poate exista deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale de reglare a comunicrii si interaciunii sociale (de ex, privitul n fat, expresia facial, gesturile si posturile corporale) (criteriul Al ) De asemenea, poate exista incapacitatea de a stabili relaii cu egalii corespunz toare nivelului de dezvoltare (criteriul A2) care pot lua diferite forme la eti diferite Indivizii mai mici pot avea puin sau nici un interes n a stabili amiciii Indiv izii mai mari pot fi interesai de amiciii, dar sunt lipsii de nelegerea conveniilor interaciunii sociale Poate exista o lips a cutm spontane de a mprti cu alii satisfacia, interesele sau realizrile (de ex, nu arat , nu aduc sau nu specifi c obiectele care-i intereseaz (criteriul A3) Poate fi prezent lipsa de reciprocitate emoional sau social (de ex , nu particip activ la jocurile sociale simple, prefer activitile solitare sau implic pe alii n activiti numai ca instrumente sau ajutoare mecanice" (criteriul A4) Chiar dac deficitul social in tulburarea Asperger este sever si este definit n acelai mod ca n tulburarea autist, lipsa de reciprocitate social se manifest mai tipic prmtr-o abordare social excentric si unilater al a altora mai curnd dect prin indiferent emoional sau social (de ex, urmrete un subiect de conversaie indiferent de reaciile celorlali) Ca si m tulburarea autist, sunt prezente patternun repetitive, restrnse, de comportament, interese si ac tiviti (criteriul B) Adesea acestea se manifest n primul rnd n dezvoltarea de preocupri circumscrise la un anumit interes sau subiect despre care individul poate aduna un mare volum de fapte si informaii (criteriul Bl) Aceste interese si activiti sunt urmrite cu mare intensitate, mergnd adesea pn la excluderea altor activiti Perturbarea poate cauza o deteriorare semnificativ clinic n adaptarea social, care n schimb poate avea un impact important asupra autonomiei sau funcionm ocupahonale ori a altor domenii importante de funcionare (criteriul C) Deficitele sociale si patternurile restrinse de interese, activiti si comportamente sunt sursa unei incapaciti considerabile

299 80 Tulburarea Asperger

81

Contrar tulburrii autiste, nu exist ntrzien semnificative clinic n limbajul precoce (de ex, cuvinte izolate sunt folosite n jurul etii de 2 am, iar fraze comunicative, n jurul ettn de 3 am) (criteriul D) Limbajul ulterior poate fi insolit n termenii preocupm individului pent ru anumite subiecte si a locvacitii sale Dificultile n comunicare pot duce la disfunctie social si la incapacitatea de a realiza si utiliza regulile convenionale ale conversaiei, la incapacitatea de a realiza semnele nonverbale si la capaciti red use de autoconducere (automonitonzare) Indivizii cu tulburare Asperger nu prezint ntrzien semnificative clinic n dezvoltarea cognitiv sau n aptitudinile de autoajutorare corespunztoare ettn, n comportamentul adaptativ (altul dect n interaciunea social) si curiozitatea n legtur cu ambianta n copilrie (criteriul E) Deoarece limbajul precoce si aptitudinile cognitive sunt n limite normale n primii 3 am de viat, prinii sau infirmierii nu sunt concentrai de regul asupra dezvoltm copilul ui n aceast perioad, dei la o chestionare mai detaliat acetia pot recunoate comportamentele insolite Copilul poate fi descris ca vorbind nainte de a merge, prinii creznd c copililul este precoce (adic, are un vocabular bogat sau adult") Cu toate c pot exista probleme sociale subtile, prinii sau infirmierii nu sunt preocupai de acestea pn ce copilul nu ncepe s mearg la gr dinit sau este confruntat cu un copil de aceeai etate, n acest moment dificultile sociale ale copilului cu egalii (copii) de aceeai etate pot deveni evidente Prin definiie, diagnosticul nu este pus dac sunt satisfcute criteriile pentru oricare alt tulburare de dezvoltare pervasiv specific sau pentru schizofrenie (dei diagnosticele de tulburare Asperger si de schizofrenie pot coexista, dac debutul tulburm Asperger precede clar debutul schizofreniei (criteriul F)

Elemente si tulburri asociate


Contrar tulburm autiste, retardarea mental nu este observat de regul n tulburarea Asperger, dei, ocazional, au fost observate cazuri n care este prezent o retardare mental uoar (de ex , cnd retardarea mental devine evident numai n anii de scoal, cu nici o ntrziere in limbaj sau n cunoatere n primii ani de viat ) Poate fi observat vanabihtatea fu ncionrii cognitive, adesea cu intensificri n domeniile aptitudinii v erbale (de ex, n vocabular, memoria auditiv de rutin) si diminuri n ariile nonverbale (respectiv, aptitudinile vizuomotorn si vizuospatiale) Pot fi prezente inabihtatea motorie s i maladresa, dar de regul sunt relativ uoare, dei dificult tile motorii pot contribui la respingerea de c tre egali si la izolarea social (de ex , incapacitatea de a participa la sporturile de grup) Simptomele de hiperachvitate si de matenhe sunt fre cvente n tulburarea Asperger si mai mult dect att, muli indivizi cu aceast condiie primesc un diagnostic de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie anterior stabilirii diagnosticului de tulburare Asperger Tulburarea Asperger a fost raportat a f i asociat cu un numr de alte tulburri mentale, inclusiv tulburrile depresive

Elemente specifice etii si sexului


Tabloul clinic se poate prezenta diferit la diferite eti Adesea, incapacitatea social a indivizilor cu tulburarea devine mai frapant n timp n adolescen unu indivizi cu tulburarea pot nva s foloseasc domeniile de for (de ex, capacitile verbale de rutin) pentru a compensa domeniile de debilitate Indivizii cu tulburarea Asperger pot fi persecutai de altn, aceasta si sentiment ele de izolare

82

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

social si capacitatea crescut de contientizare pot contribui la apariia depresiei si anxietii n adolescen si n perioada de adult tnr. Tulburarea este diagnosticat mult mai frecvent (de cel puin cinci ori) la brbai dect la femei.

Prevalent
Lipsesc date concludente despre prevalenta tulburrii Asperger. Evoluie Tulburarea Asperger este o tulburare continu si dureaz toat viaa La copii de etate colar capacitile verbale bune pot, ntr -o anumit msur, masca severitatea disfunciei sociale si pot, de asemenea, nela infirmierii i profesorii adic, infirmierii i profesorii se pot concentra asupra aptitudinilo r verbale bune ale copilului i pot fi insuficient de contieni de problemele din alte domenii (n special de adaptarea social ) Aptitudinile verbale relativ bune ale copilului pot face pe profesori si infirmieri s atribuie n mod eronat dificultile c omportamentale obstinaiei sau ndrtniciei copilului Interesul pentru stabilirea de relaii sociale poate crete n adolescen pe msur ce indivizii nva cteva modaliti de a rspunde mai adaptativ la dificultile lor - de exemplu , individul, poa te nva s aplice rutine sau reguli verbale explicite n anumite situaii stresante. Indivizii mai mari pot fi interesai n a stabilii amiciii, dar lipsa de nelegere a conveniilor de interaciune social face mai probabile relaiile cu indivizi mai n etate sau mai mici dect ei Prognosticul pare a fi considerabil mai bun dect cel al tulburm autiste, studiile catamnestice sugernd c muli indivizi, ca aduli, sunt capabili de angajare n munc profitabil si de independen personal

Pattern familial
Dei datele disponibile sunt limitate, se pare c exist o frecven crescut a tulburm Asperger printre membru familiilor indivizilor care au aceast tulburare Poate exista, de asemenea, un risc crescut pentru tulburarea autist ca si pentru dificult i sociale mai generale

Diagnostic diferenial
Tulburarea Asperger trebuie distins de alte tulburri de dezvoltare pervasiv, toate acestea fund caracterizate prin probleme n interaciunea social Tulburarea Asperger difer de tulburarea autist n div erse moduri n tulburarea autist exist, prin definiie, anomalii semnificative n domeniile interaciunii sociale, limbajului si jocului, pe cnd n tulburarea Asperger aptitudinile lingvistice i cognitive precoce nu sunt ntrziate n mod semnificativ n afar de aceasta, n tulburarea autist, interesele i activitile, restrnse, repetitive si stereotipe sunt adesea caracterizate prin prezena mamensmelor motorii, a preocupm pentru pri ale obiectelor, ritualuri si detres marcat, pe cnd n tulburarea Asperger, acestea sunt observate n primul rnd n urmrirea atotcuprinztoare a intereselor circumscrise incluznd un subiect cruia individul i dedic foarte mult timp strngnd informaii si date Diferenierea celor dou condiii poate fi problem atic n unele cazuri n tulburarea autist, patternurile de interaciune social tipic sunt marcate de autoizolare sau de abordri sociale marcat rigide, pe cnd n tulburarea Asperger pare a exista o motivaie pentru

299.80 Tulburarea Asperger 8 3

abordarea celorlali, chiar dac aceasta este fcut ntr -o manier excentric, unilateral, prolix si insensibil Tulburarea Asperger trebuie s fie, de asemenea, difereniat de tulburrile de dezvoltare pervasiv, altele dect tulburarea autist Tulburarea Rett difer de tulburarea Asperger prin rata sexului caracteristic si prin patternul de deficite Tulburarea Rett a fost diagnosticat numai la femei, pe cnd tulburarea Asperger survine mult mai frecvent la brbai n tulburarea Rett exist un pattern caracteristic de ncetinire a cretem capului, de pierdere a aptitudinilor manuale importante cptate anterior si de apariie a unor micri puin coordonate ale trunchiului sau mersului Tulburarea Rett este asociat, de asemenea, cu grade marcate de retardare mental si de deteriorri grosolane n limbaj si comunicare Tulburarea Asperger difer de tulburarea dezintegrativ a copilriei care are un pattern distinctiv de regresiune a dezvoltm urmnd dup cel puin 2 ani de dezvoltare normal Copii cu tulburar ea dezintegrativ a copilriei prezint, de asemenea, grade marcate de retardare mental sau de ntrzieri n limbaj Schizofrenia cu debut n copilrie apare de regul dup am de dezvoltare normal sau aproape normal si sunt prezente elementele caracteris tice ale tulburrii, incluznd halucinaiile, ideile delirante si limbajul dezorganizat n mutismul selectiv, copilul prezint de regul aptitudini de comunicare corespunztoare n anumite contexte si nu are deteriorarea sever din interaciunea social si patternurile restrnse de comportament asociate cu tulburarea Asperger Din contra, indivizii cu tulburare Asperger sunt de regul vorbrei, n tulburarea de limbaj expresiv si n tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv, exist deteriorare n limbaj, dar aceasta nu este asociat cu detenorare calitativ n interaciunea social si cu patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament Unu indivizi cu tulburarea Asperger pot prezenta patternun de comportament sugernd tulburarea obsesivo -compulsiv, si ca atare trebuie acordat o atenie clinic special diferenierii preocuprilor si activitilor din tulburarea Asperger de obsesiile si compulsiile din tulburarea obsesivo compulsiv n tulburarea Asperger aceste interese sunt sursa unei o arecan plceri sau confort, pe cnd n tulburarea obsesivo -compulsiv ele sunt sursa anxietii n afar de aceasta, tulburarea obsesivo -compulsiv nu este asociat de regul cu nivelele de detenorare n interaciunea social si n comunicare observate n tulburarea Asperger Relaia dintre tulburarea Asperger si tulburarea de personalitate schizoid este neclar n general, dificultile sociale din tulburarea Asperger sunt mai severe i debuteaz mai precoce Dei unu indivizi cu tulburare Asperger pot expe nenta o anxietate crescut si debilitant n condiii sociale, ca n fobia social sau alte tulburri anxioase, acestea din urm nu se caracterizeaz prin deteriorri pervasive n dezvoltarea social sau prin interesele circumscnse tipice tulburrii Asperger. Tulburarea Asperger trebuie distins de jena social normal si de hobbiurile i interesele normale corespunztoare etii, n tulburarea Asperger, deficitele sociale sunt foarte severe iar preocuprile sunt atotcuprinztoare si interfereaz cu achizi ionarea aptitudinilor fundamentale

84

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 299.80 Tulburarea Asperger


A. Deteriorare calitativ n interaciunea social manifestat prin cel puin dou dintre urmtoarele: (1) deteriorare marcat n uzul a multiple comportamente nonverbale cum ar fi privitul n fa, expresia facial, posturile corporale si gesturile de reglare a interaciunii sociale; (2) incapacitatea de a stabi li relaii cu egalii corespunztoare nivelului de dezvoltare; (3) lipsa cutrii spontane de a mprti satisfacia, interesele sau realizrile cu ali oameni (de ex., lipsa de a arta, de a aduce, de a specifica altor oameni obiectele de interes); (4) lipsa de reciprocitate emoional sau social. B. Patternuri stereotipe, repetitive i restrnse de comportament, interese si activiti, manifestate prin cel puin unul dintre urmtorii itemi: (1) preocupare circumscris la unul sau mai multe patternuri restrnse si st e reotipe de interes, si care este anormal, fie ca intensitate sau centrare; (2) aderen inflexibil evident de rutine sau ritualuri specifice, non funcionale; (3) manierisme motorii repetitive si stereotipe (de ex,, fluturatul sau rsu citul minilor sau degetelor sau micri complexe ale ntregului corp); (4) preocupare persistent pentru pri ale obiectelor. C. Perturbarea cauzeaz deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Nu exist o ntrziere general semnificativ clinic n .limbaj (de ex., utilizeaz cuvinte izolate ctre etatea de 2 ani si fraze comunicative ctre etatea de 3 ani). E. Nu exist o ntrziere semnificativ clinic n dezvoltarea cognitiv sau n dezvoltarea aptitu dinilor de autoajutorare corespunztoare etii, fn comportamentul adaptativ (altele dect n interaciunea social) i n curiozitatea pentru ambian n copilrie. F. Nu sunt satisfcute criteriile pentru o alt tulburare de dezvoltare pervasiv specific sau pentru schizofrenie.

299.80 Tulburare de Dezvoltare Pervasiv Fr Alt Specificaie (inclusiv Autismul Atipic)


Aceast categorie trebuie utilizat cnd exist o deteriorare pervasiv si sever n dezvoltarea interaciunii sociale reciproce s au a aptitudinilor de comunicare nonverbal sau verbal ori cnd sunt prezente comportamente, interese si activiti stereotipe, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv specific, pentru schizofrenie, tulburarea de per sonalitate schizotipal ori pentru tulburarea de personalitate evitant. De ex., aceast categorie include autismul atipic" tablouri clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea autist din cauza debutului tardiv, simptomatologiei atipice, simp tomatologiei subliminale ori a tuturor acestora.

Tulburrile de Deficit de Atenie si de Comportament Disruptiv

85

Tulburrile de Deficit de Atenie i de Comportament Disruptiv Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm hiperactivitate/deficit de atenie l.consriruie un pattern persistent de matentie si, sau de hiperactivitate -impulsivitate, care este mai frecvent si mai sever dect este observat de regul la indivizii cu un nivel comparabil de dezvoltare (criteriul A) Unele simptome de hiperactivitate impulsivitate sau de matentie care cauzeaz deteriorarea trebuie s fi fost prezente nainte de etatea de 7 ani, dei muli indivizi sunt diagnosticai dup ce simptomele au fost prezente timp de un numr de ani, n special n cazul indivizilor cu tipul predominant matent (criteriul B) O oarecare deteriorare din cauza simptomelor trebuie s fie prezent n cel puin dou situaii (de ex, acas, si la scoal sau la serviciu) (criteriul C) Trebuie s f ie clar proba interferenei cu funcionarea social, colar sau profesional corespunztoare din punctul de vedere al dezvolt ni (criteriul D) Perturbarea nu survine exclusiv n cursul evoluiei unei tulburn de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei or i al altei tulburn psihotice si nu este explicat mai bine de vreo alt tulburare mental (de ex, o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate) (criteriul E) Inatentia se poate manifesta m situaii colare, profesionale sau sociale Ind ivizii cu aceast tulburare pot fi incapabili s -si concentreze atenia asupra detaliilor sau pot face erori prin neglijent n efectuarea temelor colare sau a altor sarcini (cntenul Ala) Activitatea este adesea dezordonata, efectuat neglijent si fr u n plan gndit Indivizii au adesea dificulti n a -si menine atenia asupra unor sarcini sau activiti de joc si consider c este greu s persiste n efectuarea sarcinilor pn la realizarea lor (criteriul Alb) Ei par adesea ca si cum ar h cu mintea n alt parte on ca si cum nu ar asculta sau nu ar auzi ceea ce h se spune (cntenul Ale) Pot exista treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta Indivizii diagnosticai cu aceast tulburare pot ncepe o sarcin, trec la alta, apoi se ntorc la alt ceva, nainte de a termina vreuna Adesea ei nu urmeaz exact cererile sau instruciunile si sunt incapabili s -si efectueze temele colare, sarcinile casnice sau alte ndatonn (cntenul Aid) Incapacitatea de a ndeplini sarcinile trebuie luat n considera ie atunci cnd se pune acest diagnostic, numai dac ea se datoreaz mateniei, ca opus altor motive posibile (de ex , incapacitatea de a nelege instruciunile) Aceti indivizi au adesea dificulti n organizarea sarcinilor si activitilor (cntenul Al e ) Sarcinile care cer un efort mental susinut sunt expenentate ca neplcute si marcat aversive n consecin, aceti indivizi evit de regul, on au o puternic aversiune fat de activitile care necesit autoexigen si efort mental sau care necesit c apaciti organizatorice on o concentrare susinut (de ex , temele pentru acas sau lucrnle scrise) (criteriul Alf) Aceast evitare trebuie s fie datorat dificultilor n concentrare ale persoanei si nu unei atitudini opoziioniste primare, dei un opozitionism secundar poate, de asemenea, surveni Deprinderile de a lucra sunt adesea dezorganizate, iar materialele necesare pentru ndeplinirea sarcinilor sunt

86

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

adesea mprtiate, pierdute sau mnuite neglijent si deteriorate (criteriul Al g). Indivizii cu aceast tulburare sunt uor de distras de stimuli irelevanti si n mod frecvent ntrerup sarcinile n curs de efectuare pentru a se ocupa de zg omote sau evenimente banale, care sunt uzuale si uor de ignorat de ctre alii (de ex.,claxonatul unui autoturism, o conversaie din jur) (criteriul Alh). Ei sunt adesea uituci referitor la activitile cotidiene (de ex., lipsesc de la ntlniri, uit s -i ia dejunul (criteriul Aii), n situaii sociale, inatenia se poate manifesta prin treceri de la un subiect la altul n conversaie, prin a nu asculta la ceilali, a nu -i fi mintea la conversaie i a nu respecta detaliile sau regulile jocurilor sau act ivitilor. Hiperactivitatea se poate manifesta prin foit sau rsucit (criteriul A2a), prin a nu rmne aezat cnd este de dorit s -o fac (criteriul A2h), prin alergat sau crat n situaii n care acest lucru este inadecvat (criteriul A2c), prin a avea dificulti n a se juca ori n a se angaja linitit n activiti distractive (criteriul A2d), prin a prea adesea c se afl n continu micare" ori ca si cum ar fi mpins de un motor" (criteriul A2e), sau prin a vorbi excesiv de mult (criteriul A2f) . Hiperactivitatea poate varia n raport cu etatea individului i cu nivelul de dezvoltare, iar diagnosticul trebuie pus cu mult precauie la copiii mici. Copiii care abia ncep s mearg i precolarii cu aceast tulburare difer de copiii mici activi no rmali prin faptul c se afl ntr-o continu micare i peste tot), fug nainte i napoi, sunt afar naintea hainelor" lor, sar peste mobil sau se urc pe ea, alearg prin cas si au dificulti n a participa la activiti de grup sedentare n clasele precolare (de ex., s asculte o poveste). Copiii de etate colar prezint comportamente similare, dar de regul cu o frecven sau intensitate mai redus dect copiii care nva s mearg i ca precolarii. Ei au dificulti n a rmne aezai, se rid ic frecvent n picioare, se rsucesc pe scaun sau se aga de marginea acestuia. Se joac cu diverse obiecte, bat din palme, i penduleaz picioarele n mod excesiv. Adesea se ridic de la mas n timp ce mnnc sau se ridic n timp ce privesc la telev izor ori n timp ce-i fac temele pentru acas, vorbesc excesiv de mult i fac mult zgomot n timpul unor activiti care trebuie s se desfoare n linite. La adolesceni sau la aduli, simptomele de hiperactivitate iau forma unor sentimente de nelinit e si de dificultate n a se angaja n activiti sedentare care trebuie s se desfoare n linite. Impulsivitatea se manifest ca impacien, dificultate n amnarea rspunsurilor, trntirea rspunsurilor nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate (criteriul A2g), dificulti n a -i atepta rndul (criteriul A2h) i ntreruperea sau deranjarea altora pn pe punctul de a cauza dificulti n situaii profesionale, colare sau sociale (criteriul A2i). Ceilali se pot plnge c ei nu pot scoate o vorb. Indivizii cu aceast tulburare fac de regul comentarii nainte de a le fi venit rndul s intervin n discuie, sunt incapabili s asculte de indicaii, iniiaz conversaii n momente inoportune, ntrerup n mod excesiv si deranjeaz pe alii, smulg diverse obiecte de la alii, ating lucruri pe care nu se crede c ei le pot atinge i fac pe clovnii n faa celor din jur. Impulsivitatea poate duce la accidente (de ex., se ciocnesc de obiectele din jur, se lovesc de diverse persoane, apuc o caserol fierbinte) si se angajeaz n activiti potenial periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile (de ex., alearg pe skateboard - scndur pe rotile - pe un teren extrem de neregulat). Manifestrile comportamentale apar de regul n multip le contexte incluznd casa, coala, serviciul si situaiile sociale. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s existe o oarecare deteriorare n cel puin dou situaii (criteriul C). Este extrem de rar cazul ca un individ s prezinte acelai nivel de disfunc ie n toate situaiile ori

Tulburrile de Deficit de Atenie si de Comportament Disruptiv

87

n aceeai situaie tot timpul De regul, simptomele se agraveaz n situaii care necesit atenie sau efort mental susinut ori care sunt lipsite de atractivi tate sau de nouate intrinsec (de ex , audierea profesorilor n clas, efectuarea temelor n clas, audierea sau citirea unor materiale mai lungi ori lucrul la sarcini repetitive, monotone) Semnele tulburm pot fi minime sau absente cnd persoana primete frecvent recompense pentru un comportament corespunztor, se afl sub supraveghere strict , se afl ntr -o situaie nou, este angajat n activiti extrem de interesante, ori se se afla ntr -o situaie de unu-la-unu (de ex, n cabinetul clinicianului) Simptomele survin foarte probabil n situaii de grup (de ex , grupe de ]oc, n clas ori la locul de munc) Clinicianul trebuie, de aceea, s obin informaii din mai multe surse (de ex , prini, profesori) si s se informeze despre comportamentul individului ntr-o varietate de situaii n fiecare context (de ex, f cutul temelor, luatul mesei)

Subtipuri
Dei muli indivizi prezint att simptome de matenie, ct i de hiperactivitate/impulsivitate, exist indivizi la care predomin unul dintre aceste patternuri Subtipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n cursul ultimelor 6 luni. 314.01 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat. Acest subhp trebuie s fie utili zat dac sase (sau mai multe) simptome de matenie i ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat cel puin 6 luni Cei mai muli copii si adolesceni cu tulburarea au tipul combinat Nu se tie dac acelai lucru este valabil si pentru adulii cu aceast tulburare 314.0 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie Acest subtip trebuie utilizat dac sase (sau mai multe) simptome de matenie, dar mai puin de sase simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat cel puin 6 luni 314.1 Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant hiperactiv-impulsiv: Acest subtip trebuie s fie utilizat dac ase (sau mai multe) simptome de hiperactivitate -impulswitate (dar mai puin de ase simptome de matenie) au persistat cel puin 6 luni Inatenia poate h adesea un element clinic semnificativ si n astfel de cazun

Procedee de nregistrare
Indivizii care ntr-un stadiu precoce al tulburm au avut tipul predominant de matenie ori tipul predominant hi peractiv-impulsiv, pot ajunge s dezvolte tipul combinat si viceversa Tipul corespunztor (pentru diagnosticul curent) trebuie s fie indicat pe baza patternului simptomului predominant n ultimele 6 luni Dac rmn simptome semnificative clinic, dar crite riile pentru nici un subtip nu mai sunt satisfcute, diagnosticul adecvat este cel de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remismne parial Cnd simptomele unui individ nu satisfac actualmente complet criteriile pentru tulburare si nu este cla r dac criteriile pentru tulburare au fost satisfcute anterior, trebuie pus diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie)

88

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie s au n Adolescent

Elemente si tulburri asociate


Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Elementele asociate variaz n funcie de etate si stadiul de dezvoltare, si pot include tolerana sczut la frustrare, accese coleroase, tendina la domi nare, obstinaia, insistena frecvent si excesiv de a-i fi satisfcute cererile, labilitatea afectiv, demoralizarea, disfona, respingerea de ctre egali si stima de sine sczut Performanta colar este adesea deteriorat si devalorizat si duce de regu l la conflicte cu familia si cu autoritile colare. Diligenta redus pentru efectuarea sarcinilor care necesit un efort susinut este adesea interpretat de alii ca indicnd lene, un sim redus al responsabilitii i un comportament opoziiomst Rela iile cu familia sunt caracterizate adesea prin resentimente si antagonisme, n special dm cauza variabilitn n statusul simptomatic care face adesea pe prini s cread c orice comportament impertinent este voit Discordia familial si interaciunile p nnte-copil negative sunt adesea prezente Astfel de intreracium negative diminua pnntr -un tratament cu succes n medie, indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie au mai putin scoal dect egalii lor si, de asemenea, au o eficien profesi onal mai redus De asemenea, n medie, nivelul intelectual, evaluat prin teste QI individuale este cu cteva puncte mai sczut la copii cu acesta tulburare n comparaie cu egalii n acelai timp este evideniat si marea vanabilitate a QI, indivizii cu t ulburarea hiperactivitate/deficit de atenie putnd prezenta dezvoltare intelectual deasupra mediei sau fund dotai n forma sa sever, tulburarea este marcat detenorant, afectnd adaptarea colar, familial si social Toate cele trei subhpun sunt asoci ate cu o deteriorare semnificativ Deficitele colare si problemele n legtur cu coala tind a fi mai pronunate la tipurile marcate prin matenie (tipurile predominant impulsiv-hiperactiv si combinat) Indivizii cu tipul predominant inatent tind a fi pasivi social, si par a fi mai curnd neglijai dect rejectai de egali O proporie substanial (aproximativ jumtate) de copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie ndrumai ctre climei au, de asemenea, si tulburarea opoziionism provocator sa u tulburare de conduit Ratele de apariie concomitent a tulbur ni hiperactivitate/deficit de atenie cu aceste alte tulbur n de comportament disruptiv sunt mai mn dect cele cu alte tulburri mentale, iar aceast coapantie este foarte probabil n cel e dou subtipun marcate de hiperactivitate-impulsivitate (tipurile hiperactiv -impulsiv i combinat) Alte tulbur n asociate includ tulburrile afective, anxioase, de nvare i de comunicare la copii cu tulburarea hiperactivitate /deficit de atenie Dei tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este prezent n cel puin 50% dintre indivizii cu tulburarea Tourette trimii n clinic, cei mai muli indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu au i tulburarea Tourette. Cnd cele dou tulburri coexist, debutul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie precede debutul tulburrii Tourette Poate exista un istoric de abuz sau de neglijare a copilului, de multiple plasri n cmine, expunere la neurotoxice (de ex., intoxicaie cu plumb), infecii (de ex encefalita), expunere la droguri in utero sau de retardare mental Dei greutatea mic la natere poate fi asociat uneori cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, cei mai muli copii cu greutate mic la natere nu prezint tulbu rarea hiperactivitate/deficit de atenie, iar cei mai muli copii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu prezint un istoric de greutate mic la natere

Tulburrile de Deficit de Atenie si de Comportament Disruptiv

89

Date de laborator asociate. Nu exist teste de laborator, evaluri neurologice sau evaluri prosexice care s fi fost stabilite ca avnd valoare diagnostic n evaluarea clinic a tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie S -a observat c testele necesitnd o procesare mental care cere efort sunt anormale la indivizii cu tulburarea hiperachvitate/deficit de atenie n comparaie cu egalii, ns aceste teste nu i-au demonstrat utilitatea cnd s -a ncercat s se stabileasc dac un anumit individ are tulburarea Nu se cunosc n c deficitele cognitive fundamentale care sunt responsabile de astfel de diferente de grup Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Nu exist elemente somatice specifice asociate cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, dei anomalii somatice minore (de ex , hipertelonsmul, ogiva palatin nalt, urechile jos nserate ) pot surveni ntr -o proporie mai mare dect n populaia general. De asemenea, poate exista o rat mai nalt a traumelor somatice accidentale

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este cunoscut ca aprnd n diverse culturi, cu variaii n prevalenta raportat de rile vestice, provenind probabil mai mult din practicile diagnostice diferite dect d in diferentele n prezentarea clinic Este foarte greu s se stabileasc acest diagnostic la copiii mai mici de 4 -5 am, deoarece comportamentul lor caracteristic este mult mai variabil dect cel al copiilor mai mari si poate include elemente care sunt simi lare cu simptomele tulburm hiperactivitate/deficit de atenie n afar de aceasta, simptomele de matenie, la copiii mici sau la copiii precolari, adesea nu sunt uor de observat, deoarece copni mici de regul expenenteaz puine solicitri de atenie su sinut Cu toate acestea ns, atenia copiilor mici poate fi reinut ntr -o varietate de situaii (de ex , un copil n etate de 2 -3 ani poate sta de regul cu un adult care rsfoiete cri ilustrate) Dm contra, copiii mici cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie se mic excesiv de mult si de regul sunt dificil de astmprat Ancheta referitoare la o larg varietate de comportamente la un copil mic poate fi util n a garanta faptul c a fost obinut un tablou clinic complet O deteriorare substanial a fost demonstrat la copii precolari cu hiperactivitate/deficit de atenie La copii de etate colar , simptomele de matenie afecteaz activitatea n clas si per formana colar Simptomele de impulsivitate pot duce, de asemenea, la nclcarea normelor educaionale, mterpersonale i familiale Simptomele tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul cele mai proeminente n cursul claselor elementare Pe msur ce copilul crete, simptomele devin de regul mai puin evidente. Spre fine le copilriei si nceputul adolescenei, semnele activitii motorii flagrant excesive (de ex alergatul si cratul excesiv, a nu sta un moment locului) sunt mai puin frecvente, iar simptomele de hiperactivitate pot fi reduse la neastmpr ori la sentime ntul de tremor sau nelinite interioar In perioada adult, nelinitea poate duce la dificulti n participarea la activiti sedentare i la evitarea distraciilor sau ocupaiilor care ofer oportuniti limitate pentru micarea spontan (de ex, activitile de birou) Disfunctia social la aduli pare a fi probabil n special la cei care au avut diagnostice concomitente n copilrie Trebuie manifestat prudent n punerea diagnosticului de tulburare hiperac tivitate/deficit de atenie la aduli numai pe baza amintim individului c a fost inatent sau hiperactiv n copilrie, deoarece validitatea unor astfel de date

90

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

retrospective este adesea proble matic. Dei informaii auxiliare pot s nu fie totdeauna disponibile, coroborarea informaiilor de la ali informatori (inclusiv documentele colare anterioare) este util pentru ameliorarea acurateei diagnosticului. Tulburarea este mai frecvent la brb ai dect la femei, cu rapoarte brbai/femei mergnd de la 2:1 la 9:1, n funcie de tip (tipul predominant inatent poate avea un raport b rbai/femei mai puin pronunat) si mediu (este posibil ca copiii trimii n clinic s fie brbai).

Prevalent
Prevalenta tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie a fost estimat la 3% -7% dintre copii de etate colar. Aceste procente raportate variaz n funcie de natura populaiei cercetate i de metoda de stabilire. Datele despre prevalenta tulburrii n adolescen i n perioada adult sunt limitate. Evidena sugereaz c prevalenta tulbur rii hiperactivitate/deficit de atenie, aa cum este aceasta definit n DSM -IV, este puin mai mare dect prevalenta tulburrii bazate pe criteriile DSM -III-R din cauza includerii tipurilor predominant hiperactiv -impulsiv i predominant inatent (care erau diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie fr alt specificaie n DSM-III-R).

Evoluie
Cei mai muli prini observ pentru prima dat activitatea motorie excesiv cnd copiii ncep s mearg, ceea ce coincide frecvent cu dezvoltarea locomoiei independente. Deoarece ns, muli copii hiperactivi care ncep s mearg nu vor dezvolta mai trziu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie manifestat o atenie special n diferenierea hiperactivitii normale de hiperactivitatea caracteristic tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie nainte de punerea acestui diagnostic n primii ani. De regul, tulburarea este diagnosticat pentru prima dat n anii de scoal elementar, cnd adaptarea colar este compromis. Unii copii cu tipul predominant inatent pot s nu intre n atenie clinic pn spre finele copilriei, n majoritatea cazurilor vzute n condiii clinice, tulburarea este relativ stabil la nceputul adolescenei. La cei mai muli indivizi, simptomele (n special hiperactivitatea motorie) se atenueaz n ultima parte a adolescenei i n perioada adult, dei un numr redus de cazuri experienteaz ntregul efectiv de simptome a l tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie pn la mijlocul vieii adulte. Ali aduli pot reine numai cteva dintre simptome, n care caz trebuie fcut uz de diagnosticul de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, n remisiune parial. Acest din urm diagnostic se aplic, de asemenea, indivizilor care nu mai prezint ntregul tablou clinic al tulburrii, dar rein nc unele simptome care cauzeaz deteriorare funcional.

Pattern familial
S-a constatat c tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este mai frecvent la rudele biologice de gradul I ale copiilor cu aceast tulburare dect n populaia general. Probe considerabile atest influena puternic a factorilor genetici asupra nivelelor de hiperactivitate, impulsivitate si inatenie m surate dimensional. Influenele familiare, colare si din partea egalilor sunt ns cruciale n determinarea ntinderii deteriorrii si comorbiditii. De asemenea, studiile sugereaz c la membrii de familie ai indivizilor cu tulburarea hiperactivitate/d eficit de atenie,

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

91

exist o prevalent mai mare a tulburrilor afective si anxioase, a tulburrilor de nvare, a tulburrilor n legtur cu o substan si a tulburm de personalitate antisocial

Diagnostic diferenial
n mica copilrie poate h dificil de fcut distincie ntre simptomele tulburm hiperactivitate/deficit de atenie si comportamentele corespunztoare etii la copii activi (de ex , alergarul de jur mprejur sau a face larm) Simptomele de matentie sunt comune printre copiii cu QI redus, plasai n condiii de colarizare inadecvate capacitii lor intelectuale Aceste comportamente trebuie s fie distinse de semnele similare ale copiilor cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie La copii cu retardare mental, un diagnostic adiional de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie trebuie pus numai dac simptomele de inatentie sau de hiperactivitate sunt n exces n raport cu etatea mental a copilului Inatentia n clas poate surveni, de asemenea, cnd copii foarte inteligeni sunt plasai n medii colare substimulante Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie trebuie, de asemenea, s fie distins de dificultatea n co mportamentul onentat spre un scop la copii din medii inadecvate, dezorganizate sau haotice Istoricul patternului de simptome obinut de la mai muli informatori (de ex , baby -sitters, bunici ori prini ai companionilor de joac) sunt utile n furnizarea u nei confluente de observaii referitoare la matenha copilului, hiperactivitatea si capacitatea de autoreglare corespunztoare evolutiv n diverse situaii Indivizii cu comportament opozitionist se pot opune sarcinilor de serviciu sau colare care necesit perseverent, din cauza neplcerii de a se conforma cererilor altora Aceste simptome trebuie s fie difereniate de evitarea sarcinilor colare observat la indivizii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie Complicant pentru diagnosticul difereni al este faptul c unu indivizi cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie dezvolt secundar atitudini opoziioniste fat de astfel de sarcini si devalorizeaz importanta lor, adesea ca o contientizare a incapacitii lor Activitatea motorie crescut care poate surveni n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie Trebuie s fie distins de comportamentul motor repetitiv care caracterizeaz tulburarea de micare stereotip . n tulburarea de micare stereotip , comportamentul motor este n general focalizat si fixat (de ex , balansatul corpului, automuscarea), pe cnd neastmp rul si nelinitea din tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie sunt de regul mai generalizate n afar de aceasta, indivizii cu tulburare de micare stereotip nu sunt n general hiperactivi, cu excepia stereotipulor, ei putnd fi hipoactivi Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie nu este diagnosticat dac simptomele sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare mental (de ex, o tulburare afectiv, anxioas , disociativ, de personalitate, de o modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale ori o tulburare n legtur cu o substan) n toate aceste tulburri, simptomele de matentie au de regul debutul dup etatea de 7 ani, iar istoricu l din copilrie al adaptm colare nu este caracterizat n general prin comportament disruptiv ori plngeri ale nvtorului referitoare la comportamentul matent, hiperactiv sau impulsiv Cnd o tulburare afectiv sau o tulburare anxioas survine concomite nt cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, trebuie s fie diagnosticat si aceasta Tulburarea

92

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

hiperactivitate/deficit de atenie nu es te diagnosticat dac simptomele de inatenie si hiperactivitate survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv ori al unei tulburri psihotice. Simptome de inatenie, hiperactivitate ori impulsivitate n legtur cu uzul unui medicament (de ex., bronhodilatatoare, isoniazid, akatisie datorat neurolepticelor) la copii nainte de etatea de 7 ani nu sunt diagnosticate ca tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, ci ca alt tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie.
T fuTnYiP WNU- >w 'i fini -m'msmmrnrM i ii^m**** w;; t,ju nM.OAiAroirii TOiioif -Tini/ niMMMiv.uumwniowiii-iMij' iMfoiu n n nn n uri iniiii ii IHJMUJJT -itr ntm***mwff".'.'.'.vr.r V"""<I-Mfaami rMwnniMi'MriMmrim'inmiW wmOTimmiijffiffiimyjwi^^

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie


A. Fie (1) sau (2): (1)ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin 6 luni ntr -un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare: l na ten ia (a) incapabil adesea de a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte activiti; (b) adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau ac ti vitilor de joc; (c) adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct; (d) adesea nu se conformeaz instrucunilor i este incapabil s -i termine temele pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nedatorate comportamentului opoziion ist sau incapacitii de a nelege instruciunile); (e) adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor; (f) adesea evit, are aversiune, nu este dispus s se angajeze n sarcini care necesit un efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temel or n clas sau acas); (g) adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de ex., jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente); (h) adesea este uor de distras de stimuli irelevani; (i) adesea este uituc referitor la activ itile cotidiene; (2) ase (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome de hiperactivitate -impulsivitate au persistat timp de cel puin 6 luni ntr -un grad care este dezadaptativ i n contradicie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea (a) adesea se joac cu minile sau sau cu picioarele sau se foiete pe loc, (b)adesea i las locul n clas sau n alte situaii n care este de dorit s rmn aezat; (c) adesea alearg n jur sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite); (d) adesea are dificulti n a se juca sau n a se angaja n activiti distractive n linite; (e) adesea este n continu micare" sau acioneaz ca si cum ar fi mpins de un motor"; (f) adesea vorbete excesiv de mult;

314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie Fr Alt Specificaie

93

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie (continuare)


Impulsivitatea
(g)adesea trntete" r spunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate, (h)adesea are dificulti n a -si atepta rndul, (i) adesea ntrerupe sau deranjeaz pe altn (de ex , intervine n conversaiile sau jocurile altora) B Unele simptome de matentie sau de htperac tivitate-impulsivitate care au cauzat deteriorarea erau prezente nainte de etatea de 7 ani C. O anumit deteriorare dm cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multe situaii (de ex , la scoal [sau la serviciu] si acas) D Trebuie s fie clar pro ba deteriorm semnificative clinic n funcionarea social, colar sau profesional E Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasive, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice si nu sunt explicate mai bine de alt t ulburare mental (de ex, de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate) A se codifica pe baz de tip 314.01 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat - dac ambele criterii A1 si A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 l uni 314.0 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatentie dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni 314.1 Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de hiperactivitate -impulsivitate daca criteriul A2 este satisfcut, iar criteriul A1 nu este satisfcut pentru ultimele 6 luni Not de codificare Pentru indivizii (n special pentru adolesceni si aduli) care n mod curent au simptome care nu mai satisfac n ntregime criteriile, trebu ie specificat n remisiune parial"

314.9 Tulburarea Hiperactivitate/Deficit de Atenie Fr Alt Specificaie


Aceast categorie este destinat tulburrilor cu bimptome notabile de inatentie sau hiperactivitate -impulsivitate care nu satisfac criteriile p entru tulburarea hiperactivitate/ deficit de atenie Exemplele includ 1 Indivizii ale cror simptome si deteriorare satisfac criteriile pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tipul predominant matent, dar a cror etate la debut este de 7 am sau mai mult 2 Indivizii cu deteriorare semnificativ clinic care se prezint cu inatentie si al cror pattern de simptome nu satisface complet criteriile pentru tulburare, dar are un pattern comportamental marcat de lentoare, reverie i hipoacrivitate

94

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Tulburarea de Conduit
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de conduit l constituie un pattern persistent si repetitiv de comportamente n care drepturile fundamentale ale altora, ori normele sau regulile sociale majore corespunztoare etii sunt violate (criteriul A). Aceste comportamente se ncadreaz n patru grupe principale: conduit agresiv, care cauzeaz sau amenin cu vt marea fizic ali oameni sau animale (criteriile A1-A7), conduit nonagresiv, care cauzeaz pierderea sau prejudicierea proprietii (criteriile A8-A9), fraud sau furt (criteriile A10 -A12), si violri serioase ale regulilor (criteriile A13-A15). Trei (sau mai multe) comportamente caracteristice trebuie s fi fost prezente n timpul ultimelor 12 luni, cu cel puin un comportament prezent n ultimele 6 luni. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, co lar sau profesional (criteriul B). Tulburarea de conduit poate fi diagnosticat la indivizii n etate de peste 18 ani, dar numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de pesonalitate antisocial (criteriul C). Patternul de comportament e ste de regul prezent ntr -o varietate de locuri cum ar fi casa, coala sau comunitatea. Deoarece indivizii cu tulburare de conduit i minimalizeaz, evident, problemele de conduit, clinicianul trebuie s recurg adesea la informatori suplimentari, ns cunotinele informatorului despre problemele de conduit ale copilului pot fi limitate prin supraveghere inadecvat ori prin faptul c nu au fost revelate de ctre copil. Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare iniiaz adesea un comportament agresiv i reacioneaz agresiv fa de alii. Ei pot prezenta un comportament insolent, amenintor sau intimidant (criteriul Al), pot s iniieze frecvent bti (criteriul A2); uzeaz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas (de ex., un b, o crmid, o butelie spart, un cuit sau o arm de foc) (criteriul A3); pot fi cruzi cu oamenii (criteriul A4) ori cu animalele (criteriul A5); fur n tirnp ce se confrunt cu victima (de ex., banditism, furt din buzunare, extorcare sau furt cu mna armat) (criteriul A6), ori foreaz pe cineva la activitate sexual (criteriul A7). Violena fizic poate lua forma violului, atacului sau, n cazuri mai rare, a omuciderii. Distrugerea deliberat a proprietii altora este elementul caracteristic al acestei tulburri i poate include incendierea deliberat, cu intenia de a cauza un prejudiciu serios (criteriul A8) sau distrugerea deliberat a proprietii altora n alte moduri (de ex., spargerea ferestrelor autoturismului, vandalism n coal) (criteriul A9). Frauda sau furtul este comun i poate include o spargere a casei, dependinelor sau autoturismului cuiva (criteriul A10); individul minte frecvent sau face promisiuni spre a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita datorii sau obligaii (de ex., fraierete" alte persoane) (criteriul AII) sau fur lucruri de valoare, fr confruntare cu victima (de ex., furt din magazine, plastografie) (criteriul A12). Pot exista, de asemenea, violri serioase ale regulilor (de ex., colare, parentale) de ctre indivizii cu aceast tulburare, ncepnd nainte de etatea de 13 ani, copiii cu aceast tulburare au adesea un pattern, (de comportament) care const n a veni acas noaptea trziu, n dispreul interdiciilor parentale (criteriul A13). Poate exista un pattern de a fugi de acas noaptea (criteriul A14). Pentru a fi considerat ca simptom al tulburrii de conduit, fuga de acas trebuie s fi survenit de cel puin dou ori (ori numai odat, dac individul se ntoarce acas dup o lung perioad de timp). Episoadele de fug de acas, care survin ca o consecin direct a abuzului fizic sau sexual, nu sunt desemnate pentru acest criteriu. Copiii cu aceast tulburare chiulesc adesea de la coal, ncepnd nainte de etatea de 13 ani

Tulburarea de Conduit

95

(criteriul A15) La indivizii mai n etate, acest comportament se manifest adesea prin absene de la serviciu fr un motiv bine justificat

Subtipuri
Pe baza etii la debutul tulburrii se disting dou subtipuri de tulburare de conduit (adic, tipul cu debu t n copilrie si tipul cu debut n adolescent) Subtipurile difer ntre ele sub raportul naturii caracteristice a problemelor de conduit prezentate, al evoluiei si prognosticului, si al ratei sexului Ambele subtipun pot surveni ntr -o form uoar, moderat sau sever Pentru aprecierea ettn la debut, trebuie obinute informaii de la tnr sau de la mfirmier(i) Deoarece multe dintre comportamente pot fi ascunse, infirmierii pot subraporta simptomele si supraestima etatea la debut 312.81 Tip cu debut n copilrie Acest subtip este definit pnn debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburm de conduit nainte de etatea de 4 O am Indivizii cu tipul cu debut n copilrie sunt de regul brbai, manifest frecvent agresivitate fizic fat de alii, au pertu rbate relaiile cu egalii, pot s fi avut tulburarea opozitiomsmul provocator n timpul micii copilrii, si de regul au simptome care satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit, nainte de pubertate Muli copii cu acest subtip au, de asemenea, concomitent si tulburarea hiper activitate/deficit de atenie Indivizii cu tipul cu debut n copilrie este foarte posibil s aib tulburare de conduit persistent si s prezinte ca aduli tulburare de personalitate antisocial mai mult dect cei cu tipul cu debut n adolescent 312.82 Tipul cu debut n adolescen Acest subtip este definit prin absenta oricrui criteriu caracteristic de tulburare de conduit, nainte de etatea de 10 ani Comparativ cu cei cu tipul cu debut n copilrie, este putm probabil c aceti indivizi vor prezenta comportamente agresive si tind s aib relaii mai normative cu egalii (dei ei au adesea probleme de conduit n compania altora) Este puin probabil c aceti indivizi vor avea tulburare de conduit persistent sau c vor prezent a ca aduli tulburare de personalitate antisocial Raportul brbai/femei cu tulburarea de conduit este mai redus pentru tipul cu debut n adolescent dect pentru tipul cu debut n copilrie 312.89 Debut nespecificat. Acest subtip este utilizat dac e tatea la debut a tulburm de conduit este necunoscut

Specificantii de severitate
Uoar. Sunt prezente puine, dac nu nici un fel de probleme de conduit n exces n raport de cele cerute pentru punerea diagnosticului, iar problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu relativ minor altora (de ex , minciun, chiul, fug de acas dup lsarea ntunericului, fr permisiune) Moderat. Numrul de probleme de conduit si efectul asupra altora sunt intermediare ntre uoar' si sever" (de ex, furt fr conf runtare cu victima, vandalism) Sever. Sunt prezente multe probleme de conduit n exces n raport cu cele cerute pentru punerea diagnosticului, ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora (de ex, relaii sexuale forate, cruzime fizic, uz de arm, furt cu confruntare cu victima, furt prin efracie)

96

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Elemente si tulburri asociate


Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Indivizii cu tulburare de conduit pot avea puin empatie si puin preocupare pentru sentimentele, dorinele si bunstarea altora, n situaii ambigue mai ales, indivizii agresivi cu aceast tulburare percep frecvent n mod eronat inteniile a ltora ca mai ostile si mai amenintoare dect este cazul i rspund prin agresiune, pe care ei o consider raional si justificat. Ei pot fi cruzi si lipsii de sentimentele corespunztoare de culp sau remuscare. Poate fi dificil de apreciat dac remuscarea manifestat este genuin, deoarece aceti indivizi nva c afirmarea culpei, poate reduce sau preveni pedepsirea. Indivizii cu aceast tulburare pot s-i denune uor companionii si pot ncerca s blameze pe alii pentru propiile lor delicte. Stima de sine este de regul sczut, dei persoana respectiv poate proiecta o imagine de duritate". La ali indivizi, stima de sine msurat poate fi foarte exagerat . Tolerana redus la frustrare, iritabilitatea, accesele de furie i neglijena sunt elemente asociate frecvente. Rata accidentelor pare a fi mai crescut la indivizii cu tulburare de conduit dect la cei fr. Tulburarea de conduit este asociat adesea cu un debut precoce al comportamentului sexual, al butului, fumatului, uzului de substan e ilegale si al actelor imprudente si riscante. Uzul de droguri ilegale poate creste riscul ca tulburarea de conduit s persiste. Comportamentele tulburrii de conduit pot duce la ntreruperea scolii sau la exmatriculare, la probleme n adaptare la munc , la dificulti legale, maladii transmise pe cale sexual, sarcin nedorit, la leziuni corporale prin accidente sau bti. Aceste probleme pot mpiedica urmarea cursurilor unei scoli normale sau convieuirea n casa parental sau a prinilor adoptivi. Ideaia suicidar, tentativele de suicid i suicidul complet survin ntr -un procent mai mare dect cel expectat. Tulburarea de conduit poate fi asociat cu o inteligen mai joas dect media, interesnd n special QI verbal . Performana colar, n spe cial la citit i n alte aptitudini verbale, este adesea sub nivelul expectat pe baza etii i inteligenei si poate justifica diagnosticul adiional de tulburare de nvare sau de comunicare. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburare de conduit. Tulburarea de conduit poate fi, de asemenea, asociat cu una sau mai multe dintre urmtoarele tulburri mentale: tulburri de nvare, anxioase, afective si n legtur cu o substan. Urmtorii factori pot predispune ind ividul la dezvoltarea tulburrii de conduit: respingerea si neglijarea parental, temperamentul infantil dificil, metodele inadecvate de educare a copilului, cu disciplin sever, abuzul fizic sau sexual, lipsa de supraveghere, viaa instituional precoc e, schimbri frecvente de infirmier, familie mare, istoricul de fumat al mamei n cursul sarcinii, respingerea de ctre egali, asocierea cu un grup de egali delincveni, orientarea spre violen a cartierului i anumite tipuri de psihopatologie familial ( de ex., tulburare de personalitate antisocial, dependena sau abuzul de o substan .. Date de laborator asociate, n unele studii, la indivizii cu tulburare de conduit, au fost notate un ritm cardiac si o conductan cutanat mai reduse n comparaie cu cei fr aceast tulburare. Cu toate acestea ns, nivelele de excitaie fiziologic nu sunt specifice diagnostic pentru tulburare.

Elemente specifice culturii, etii i sexului


Au crescut temerile c diagnosticul de tulburare de conduit poate fi aplica t uneori n mod eronat unor indivizi n situaii n care patternurile de comportament indezirabil sunt considerate uneori ca protectoare (de ex., ameninare, paupertate, delict grav), n conformitate cu definiia DSM -IV a tulburrii mentale, diagnosticul

Tulburarea de Conduit

97

de tulburare de conduit trebuie s fie pus numai cnd comportamentul n chestiune este simptomatic de o disfunctie subiacent n individ si nu pur si simplu o reacie la contextul social imediat De asemenea, tinerii imigran i din nle devastate de rzboi care au un trecut de comportamente agresive, care probabil au fost necesare pentru supravieuirea lor n acel context, nu justific n mod necesar diagnosticul de tulburare de conduit Poate fi util pentru clinician s ia n consideraie contextul economic si social n care au survenit comportamentele indezirabile Simptomele tulburrii variaz cu etatea, pe msur ce individul d semne de for fizic, abiliti cognitive si maturitate sexual crescute Comportamentele mai puin severe (de ex , minciuna, furtul din magazine, btile) tind s apar primele, n timp ce altele (de ex , spargerile) tind s apar mai trziu De regul problemele de conduit cele mai severe (de ex , violul, furtul cu confruntare cu victima) hnd s apar ultimele Exist ns mn diferene ntre indivizi, unii angajndu -se n cele mai prejudiciante comportamente la o etate mic (predictiv de un prognostic ru) Tulburarea de conduit, n special tipul cu debut n copilrie, este mult mai frecvent la brbai Diferente de sex sunt, de asemenea, reperate n tipurile specifice de probleme de conduit Brbaii cu diagnosticul de tulburare de conduit se manifest frecvent pnn bti, furtun, vandalism si probleme de disciplin colar Femeile cu diagnosticul d e tulburare de conduit se manifest mai curnd pnn minciun, chiul, fug, uz de o substan si prostituie n timp ce agresiunea confruntational este mai frecvent manifestat de brbai, femeile tind s uzeze mai mult de comportamente nonconfruntafaonale .

Prevalent
Prevalenta tulburrii de conduit pare a fi crescut mult n ultimele decade si este mai mare n mediul urban dect n mediul rural Ratele vanaz larg n funcie de natura populaiei esantionate si metodele de stabilire Studiile pe populaia general raporteaz rate mergnd de la mai puin de 1% pn la mai mult de 10% Ratele de prevalent sunt mai mari la brbai dect la femei Tulburarea de conduit este una dintre condiiile cele mai frecvent diagnosticate la pacienii internai i ambulaton ai unitilor de sntate mental pentru copii

Evoluie
Debutul tulburm de conduit poate surveni nc din anii precolari, dar primele simptome semnificative survin de regul n cursul penoadei dintre mijlocul copilnei si mijlocul adolescentei Opozitiom smul provocator este un precursor comun al tipului de tulburare de conduit cu debut n copilrie Debutul este rar dup etatea de 16 ani Evoluia tulburrii de conduit este variabil La majoritatea indivizilor, tulburarea se remite n penoada adult Cu to ate acestea ns, o proporie substanial continu s prezinte n perioada adult comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial Muli indivizi cu tulburare de conduit, n special cei cu tipul cu debut n adolescent si cei cu simptome puine si mai uoare, realizeaz o adaptare profesional si social adecvat ca aduli Debutul precoce prezice un prognostic ru si un risc crescut n viata adult de tulburare de personalitate antisocial si de tulburri n legtur cu o substan Indivizii cu tulburare de conduit risc pentru mai trziu tulburri afective sau anxioase, tulburri somatoforme i tulburn n legtur cu o substan

98

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Pattern familial
Estimrile din studiile pe gemeni si adoptai arat c tulburarea de conduit are att componente genetice, ct i de mediu. Riscul pentru tulburarea de conduit este crescut la copiii cu un printe biologic sau adop tiv cu tulburare de personalitate antisocial ori cu un frate cu tulburare de conduit. De asemenea, tulburarea pare a fi mai frecvent la copiii prinilor biologici cu dependen alcoolic, tulburri afective sau schizofrenie ori ai prinilor care au un istoric de tulburare hiperactivitate/deficit de atenie sau de tulburare de conduit.

Diagnostic diferenial
Cu toate c tulburarea opoziionismul provocator include unele din elementele observate n tulburarea de conduit (de ex., disobedien si opozii e fa de persoanele reprezentnd autoritatea), ea nu include patternul persistent al formelor mai severe de comportament n care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori normele sociale corespunztoare etii sunt violate. Cnd patternul comportamenta l al individului satisface, att criteriile pentru tulburarea de conduit, ct si pentru tulburarea opoziionismul provocator, diagnosticul de tulburare de conduit are prioritate, iar tulburarea opoziionismul provocator nu se diagnosticheaz. Dei copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie prezint adesea un comportament hiperactiv i impulsiv care poate fi disruptiv, acest comportament prin sine nu violeaz normele sociale corespunztoare etii i prin urmare nu satisface, de regul, criter iile pentru tulburarea de conduit. Cnd sunt satisfcute criteriile att pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, ct si pentru tulburarea de conduit, vor fi puse ambele diagnostice. Iritabilitatea si problemele de conduit survin adesea la copiii sau adolescenii cu tulburare afectiv Acestea poate fi de regul distinse de patternul problemelor de conduit ntlnite n tulburarea de conduit pe baza evoluiei episodice si a simptomelor caracteristice de acompaniament ale tulburrii afective. Dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele, poate fi pus att diagnosticul de tulburare de conduit, ct si diagnosticul de tulburare afectiv . Diagnosticul de tulburare de adaptare (cu perturbare de conduit ori cu perturbare mixt de emoii si cond uit) trebuie luat n consideraie, dac probleme de conduit semnificative clinic si care nu satisfac criteriile pentru o alt tulburare specific se dezvolt n asociere clar cu debutul unui stresor psihosocial. Problemele izolate de conduit, care nu s atisfac criteriile pentru tulburarea de conduit ori pentru tulburarea de adaptare, pot fi codificate drept comportament antisocial al copilului sau adolescentului (vezi Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice", pag. 739). Tulburarea de conduit este diagnosticat, numai dac problemele de conduit reprezint un pattern repetitiv i persistent, care este asociat cu deteriorare n funcionarea social, colar sau profesional.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduit


A. Un pattern repetitiv si persistent de comportament n care drepturile fundamentale ale altora ori normele sau regulile sociale corespunztoare etii sunt violate, manifestat prin prezena a trei (sau a mai multe) dintre urmtoarele criterii n ultimele 12 lu ni, cu cel puin un criteriu prezent n ultimele 6 luni: Agresiune fa de oameni si animale (1) adesea tiranizeaz, amenin sau intimideaz pe alii; (2 iniiaz adesea bti; (3) a fcut uz de o arm care poate cauza o vtmare corporal serioas altora (de ex., b, crmid, sticl spart, cuit, arm de foc);

Tulburarea de Conduit

99

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de Conduit (continuare)


(4) a fost crud fizic cu ali oameni, (5) a fost crud fizic cu animalele, (6) a furat cu confruntare cu victim a (de ex, banditism, furt din poete, estorcare, atac cu mna armat), (7) a forat pe cineva la activitate sexual, Distrugerea proprietii (8) s-a angajat deliberat n incendieri cu intenia de a cauza un prejudiciu serios, (9) a distrus deliberat proprietatea alto ra (altfel dect prin incendiere) Fraud sau furt (10) a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva, (11) minte adesea pentru a obine bunuri sau favoruri ori pentru a evita anumite obligaii (adic, escrocheaz" pe alii), (12) a furat lucruri de valoare mare fr confruntare cu victima (de ex, furt din magazine, dar fr efracie, plastografie), Violri serioase ale regulilor (13) adesea lipsete de acas noaptea n dispreul interdiciei prinilor, ncepnd nainte de etatea de 13 ani, (14) a fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete n casa printeasc sau a substitutului parental (sau odat, fr a reveni acas o lung perioad de timp), (15) chiulete adesea de la scoal, ncepnd nainte de etatea 13 am B Perturbarea n comportame nt cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar sau profesional C Dac individul este n etate de 18 am sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial De codificat pe baza ettn la debut 312.81 Tulburare de conduit , tip cu debut n copilrie: debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburm de conduit nainte de etatea de 10 am, 312.82 Tulburare de conduit, tip cu debut n adolescent: absenta oricrui criteriu caracteristic tulburm de conduit nainte de etatea de 10 ani, 312.89 Tulburare de conduit, debut nespecificat: etatea la debut nu este cunoscut De specificat severitatea Uoar puine, dac nu chiar nici un fel de probleme de conduit n exces n raport cu cele cerute pentr u a pune diagnnsticul, iar problemele de conduit cauzeaz numai un prejudiciu minor altora, Moderat: numrul problemelor de conduit si efectul asupra altora, intermediar ntre uoar" si severa", Sever multe probleme de conduita n exces n raport c u cele cerute pentru a pune diagnosticul ori problemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora

Pentru indivizii peste 18 ani diagnosticul de tulburare de conduit poate fi pus numai dac nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial . Diagnosticul dp tulburare de personalitate antisocial nu poate fi pus indivizilor sub 18 am

100

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

313.81 Tulburarea Opozi ionismul Provocator


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii opoziionismul provocator l constituie un pattern recurent de comportament negativist, sfidtor, disobedient si ostil fat de persoanele reprezentnd autoritatea, care persist c el puin 6 luni (criteriul A) si este caracterizat prin apariia frecvent a cel puin patru din urmtoarele comportamente pierderea cumptului (criteriul Al), certuri cu adulii (criteriul A2), sfidarea sau refuzul activ de a se supune regulilor adulilor (criteriul A3), comiterea deliberat a unor lucruri care vor supra ali oameni (criteriul A4), blamarea altora pentru propriile sale erori sau purtare rea (criteriul A5), a fi susceptibil si uor de agasat de ctre alii (criteriul A6), a fi coleros si p lin de resentimente (criteriul A7) ori a fi ranchiunos si vindicativ (criteriul A8) Pentru a fi desemnate pentru tulburarea opoziionismul provocator, comportamentele trebuie s survm mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate si nivel de dezvoltare comparabile si trebuie s duc la o deteriorare semnificativ in funcionarea social, colar sau profesional (criteriul B) Diagnosticul nu este pus dac perturbarea n comportament survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice sau afective (criteriul C), ori dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit sau pentru tulburarea de personalitate antisocial (la un individ n etate de peste 18 ani) Comportamentele negatniste si sfidtoare se manifest prin obstinaie persistent, rezistent la ndrumri si refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulii sau egalii Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberat sau persistent a limitelor tolerantei, de regul prin ignorarea ordinelor, ceart si incapacitatea de a accepta blamul pentru relele cornie Ostilitatea poate ti ndreptat spre aduli sau egali si este manifestat prin enervarea deliberat a altora ori prin agresiune verbal (de regul, fr agresiunea fizic serioas \zut n tulburarea de conduit) Manifestrile tulburrii sunt aproape constant prezente acas si pot s nu fie evidente la scoal sau n comunitate Simptomele tulburrii sunt de regul mai evidente n interaciunile cu adulii sau cu egalii pe care individul i cunoate bine si ca atare pot s nu fie evidente n timpul examinrii clinice. De regul, indivizii cu aceast tulburare nu se consider ei nii ca opoziionisti sau provocatori si i justific comportamentul ca fund un rspuns la cereri sau circumstane absurde

Elemente si tulburri asociate


Elementele si tulburrile asociate variaz n funcie de etatea individului si severitatea tulburrii opoziionismul provocator La brbai, tulburarea s -a artat a fi mai frecvent printre cei care n anii precolari au avut temperamente problematice (de ex , reactivitate crescut, dificultate n a fi calmai) sau activitate motorie crescut n timpul anilor de scoal, poate exista o stim de sine sczut, labilitate afectiv, toleran sczut la frustrare, hcentiozitate, uz precoce de alcool, de tabac ori de droguri ilicite Adesea exist conflicte cu prinii, profesorii sau cu egalii Poate exista un cerc vicios n care printele si copilul arat tot ce este mai ru n fiecare Tulburarea opoziionismul provocator este mai fr ecvent n familiile n care ngrijirea copilului este frmiat de o succesiune de infirmieri diferii sau n

313 81 Tulburarea Opozitionismul Provocator

101

familiile n care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburarea opozitionismul provocator De asemenea, tulburrile de nvare si de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opozitionismul provocator

Elementele specifice etii si sexului


Deoarece comportamentul opozitionist tranzitor este foarte frecvent la copiii precolari si la adolesceni, se impune precauie n punerea diagnosticului de opozihomsm provocator, mai ales n cursul acestor perioade ale dezvoltm Numrul simptomelor de opozitionism tinde s creasc cu etatea Tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei nainte de pubertate, dar ratele devin probabil egale dup pubertate Simptomele sunt n general similare la ambele sexe, cu excepia faptului c brbai i pot avea un comportament mai conflicrual si simptome mai persistente

Prevalent
Au fost raportate rate ale tulburm opozitionismul provocator ntre 2% si 16%, n funcie de natura eantionului populational si metodele de stabilire

Evoluie
Tulburarea opozitionismul provocator devine evident de regul nainte de etatea de 8 ani si n mod uzual nu mai trziu de nceputul adolescentei Simptomele de opozitionism apar adesea n mediul familiar, dar cu timpul apar si n alte locuri Debutul este de regul gradu al, survemnd habitual n decurs de luni sau ani Intr o proporie semnificativ de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este un antecedent evolutiv al tulburnni de conduit Dei tulburarea de conduit, tipul cu debut n copilrie, este precedat ad esea de opozitionismul provocator, muli copii cu opozitionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduit

Pattern familial
Tulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai frecvent n familiile n care cel puin unul dintre prini are u n istoric de tulburare afectiv, opozihomsm provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial ori de tulburri n legtur cu o substan n afar de aceasta, unele studii sugereaz c mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispu se la a a\ea copii cu comportament opozitionist, ns nu este clar n ce msur depresia matern rezult din, ori cauzeaz comportamentul opozitionist la copii Tulburarea opozitionismul provocator este, de asemenea, mai frecvent in familiile n care exist o discordie marital serioas

Diagnostic diferenial
Comportamentele dibruptive ale indivizilor cu tulburarea opozitionismul provocator sunt de natur mai puin sev er dect cele ale indivizilor cu tulburare de conduit, si de regula nu includ agresiune a fat de oameni sau animale, distrugerea proprietii on un pattern bngantesc sau defraudativ Deoarece toate elementele tulburm opozitionismul provocator sunt de regul prezente n tulburarea de

102

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

conduit, tulburarea opoziionismul provocator nu este diagnosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit. Comportamentul opoziionist este un element asociat comun al tulbur rilor afective i al tulburrilor psihotice prezente la copii si la adolesceni si nu trebuie diagnosticat separat, dac simptomele survin exclusiv n cursul unei tulburri afective sau psihotice. Comportamentele opoziioniste trebuie, de asemenea, distins e de comportamentul disruptiv care rezult din inatenie si impulsivitate n tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Cnd cele dou tulburri survin concomitent, trebuie puse ambele diagnostice. La indivizii cu retardare mental, un diagnostic de tu lburare opoziionism provocator este pus numai dac comportamentul opoziionist este cu mult mai evident dect se observ la indivizii de etate, sex si severitate a retardrii mentale comparabile. Tulburarea opoziionismul provocator trebuie distins, de a semenea, de incapacitatea de a executa ordinele date, care este rezultatul deteriorrii nelegerii limbajului (de ex., pierderea auzului, tulburarea mixt de limbaj receptiv si expresiv). Comportamentul opoziionist este un element tipic al anumitor stadi i de dezvoltare (de ex., mica copilrie si adolescena). Un diagnostic de opoziionism provocator trebuie avut n vedere, numai dac comportamentele survin mai frecvent si au consecine mai serioase dect se observ de regul la ali indivizi cu stadiu de dezvoltare comparabil si duc la o deteriorare important n funcionarea social, colar sau profesional. Debutul comportamentelor opoziioniste n adolescen poate fi datorat procesului de individuaie normal.

Criteriile de diagnostic pentru 313.81 Opoziionismul Provocator


A. Un pattern de comportament negativist, ostil i provocator care dureaz cel puin 6 luni, n timpul crora sunt prezente patru (sau mai multe) dintre urmtoarele: (1) adesea i pierde cumptul; (2) adesea se ceart cu adulii; (3) adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau regulilor adulilor; (4) adesea enerveaz n mod deliberat pe alii; (5) adesea blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau purtare rea; (6) adesea este susceptibil ori uor de enervat de ctre alii; (7) adesea este coleros i plin de resentimente; (8) adesea este ranchiunos i vindicativ. Not: Un criteriu se consider satisfcut, numai dac comportamentul survine mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de etate i nivel de dezvoltare comparabile. B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar si profesional. C. Comportamentele nu survin exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri psiho tice sau afective. D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de conduit, i dac individul este n etate de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru tulburarea de personalitate antisocial.

312 9 Tulburarea de Comportament Disruptiv Fr Alt Specificaie

103

312.9 Tulburarea de Comportament Disruptiv Fr Alt Specificaie


Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate pnn conduit sau comportamente opozitiomst sfida toare care nu satisfac criteriile pentru tulburarea de conduit sau pentru tulburarea opozihon ismul provocator De exemplu, include tablourile clinice care nu satisfac criteriile pentru tulburarea opozitiomsmul provacator ori pentru tulburaraa de conduit, dar n care exist o deteriorare semnificativ clinic

Tulburrile de Alimentare si de Comporta ment Alimentar ale Perioadei de Sugar sau Micii Copilrii
Tulburrile de alimentare si de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale mica copilrii se caracterizeaz prin perturbri frecvente de alimentare si de comportament alimentar Tulburril e specifice incluse sunt pica, rummatia si tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii De notat c anorexia nervoas si bulimia nervoas sunt incluse n seciunea Tulburrile de comportament alimentar" (vezi pag 583)

307.52 Pica
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al picii l constituie mncatul persistent de substane nonnutntive o perioad de cel puin o lur (cntenul A) Substanele ingerate de regul tind s varieze cu etatea Sugani si copiii mici mnnc de regul vopsea, plastic, sfoar, pr ori mbrcminte Copiii mai mari pot mnca excremente de animale, nisip, insecte, frunze, pietricele Adolescenii sau adulii pot consuma argil sau lut Nu exist aversiune fat de mncare Acest comportament trebuie s fie inadecvat evolutiv (criteriul B), si nu o parte a unei practici sancionate cultural (criteriul C) Mncarea de substane nonnutntive este un element asociat si altor tulburri mentale (de ex, tulburarea de dezvoltare pervasiv, retardarea mental) Dac comportamentul a limentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale, un diagnostic separat de pica trebuie pus, numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat (criteriul D)

Elemente si tulburri asociate


Pica este frecvent asociat cu retardarea mental Cu toate c m unele cazuri au fost descrise deficiente vitammice sau minerale, de regul nu sunt constatate nici un fel de anomalii biologice specifice n unele cazuri, pica atrage atenia clinic numai cnd individul prezint vreuna din diversele complicaii medicale generale care pot surveni (de ex , intoxicaia cu plumb, ca rezultat al mgestiei de vopsea sau de plastic imprimat cu vopsea, probleme intestinale de natur mecanic ocluzie intestinal ca re7ultat al unor tumor cu gheme de par, perforaie intestinal ori infecii, precum toxoplasmoza si toxocanaza, ca rezultat al mgestiei de fecale sau

104

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

pmnt) Paupertatea, neglijena, lipsa de supraveghere parentala si ntrzierea n dezvoltare cresc riscul pentru aceast condiie

Elemente specifice culturii, etii si sexului


n unele culturi, a mnca pmnt sau alte substane nonnutritive asemntoar e este considerat a fi o valoare Pica este mai frecvent la copiii mici si, ocazional, la femeile gravide

Prevalent
Datele epidemiologice despre pica sunt limitate Printre indivizii cu retardare mental, prevalenta tulburrii pare a creste cu severitatea retardrn (de ex, a fost raportat a fi de peste 15% la adulii cu retardare mental sever)
Evoluie

Pica poate debuta n perioada de sugar n cele mai multe cazuri, tulburarea dureaz probabil mai multe luni si apoi se remite Ocazional, se poate continu a n adolescent ori, mai rar, n perioada adult La indivizii cu retardare mental, comportamentul poate diminua n perioada adult

Diagnostic diferenial
nainte de etatea de 18 -24 de luni, ducerea la gur si uneori mncatul de substane nonnutritive sun t relativ frecvente si nu implic prezenta picii Pica este diagnosticat numai cnd comportamentul este considerat a fi persistent (adic, prezent timp de cel puin o lun) si inadecvat, dat nmd nivelul de dezvoltare al individului Mncatul de substane no nnutritive poate surveni si n cursul altor tulburri mentale (de ex , n tulburarea de dezvoltare pervasiv, n schizofrenie, ca rezultat al convingerilor delirante, si n sindromul Kleine -Levin) n astfel de cazuri, un diagnostic adiional de pica trebui e pus numai dac comportamentul alimentar este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat Pica poate fi distins de alte tulburri de alimentare (de ex, ruminatia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii, an orexia nervoas si bulimia nervoas) prin consumul de substane nonnutritive

307 53 Rummatia

105

Criteriile de diagnostic pentru 307.52 Pica


A Mncatul persistent de substane nonnutritive o perioada de cel puin o lun B Mncatul de substane nonnutrit ive este inadecvat nivelului de dezvoltare C Comportamentul alimentar nu este o parte a unei practici sancionate cultural D Dac comportamentul alimentar survine exclusiv n cursul altei tulburri mentale (de ex, retardarea mental , tulburarea de dezvolt are pervasiv , schizofrenia) acesta este suficient de sever pentru a justifica o atenie clinic separat

307.53 Ruminaia
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al rummatiei este regurgitarea si remestecarea repetat a alimentelor, care apare la un su gar sau la un copil, dup o perioad de funcionare normal, si dureaz cel puin o lun (criteriul A) Mncarea, parial digerat, este readus n gur fr grea, efort de a voma, dezgust ori o tulburare gastromtestmal asociat Mncarea este apoi, fie e jectat din gur, fie, mai frecvent, mestecat si renghiht Simptomele nu se datoreaz unei condiii gastrointestmale ori altei condiii medicale generale asociate (de ex, sindrom Sandifer, reflux esofagian) untenul B) si nu survin exclusiv n cursul anor exiei nervoase ori al buhmiei nervoase) Dac simptomele survin exclusiv n cursul retardrn mentale sau al tulburar de dezvoltare pervasiv, ele trebuie s fie suficient de severe pertru a justJica o atenie cLnic separat (cntenul C) Tulburarea este observat cel mai frea ent la sugari, dar poate fi ntlnit si la indivizi mai n etate, in special la cei ca^e au, de asemenea, retardare mental Sugarii cu aceast tulburare prezint o poziie caracteristica de ncordare si arcuire a spatelui, cu capul dat pe spate, fac rr iscri de suchune si dau impresia c obin satisfacie din aceast activitate

Elemente si tulburri asociate


Sugarii cu ruminahe sunt m general iritabili si nfometai ntre episoadele de regurgitatie Cu toate c sugarul este evident nfo metat si inger mn cantiti de alimente, poate surveni malnutnha, din cauza regurgitam care urmeaz imediat dup alimentare Poate rezulta pierdere in greutate, incapacitatea de a lua in greutate att ct este expectat si chiar moartea (cu rate de mortali tate raportate de peste 25%) Malnutritia pare a fi mai puin probabil la copiii mai mari si la aduli, la care tulburarea poate fi, fie continu fie episodic Problemele psihosociale, cum ar fi lipsa de stimulare, neglijarea, situaiile stresante de viat si problemele n relaia printe copil pot fi factori predispozanti Substimularea sugarului poate rezulta si dac infirmierul se descurajeaz si se nstrineaz de copil din cauza experienelor de alimentare infructuoase sau a mirosului neplcut al materi alului regurgitat n unele cazuri se poate dezvolta, de asemenea, tulburarea de

106

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii. La copiii mai mari si la aduli, retardarea mental este un factor predispozant.

Prevalent
Ruminaia pare a fi rar. Survine mai adesea la brbai dect la femei. Evoluie Debutul ruminaiei poate surveni n contextul ntrzierilor n dezvoltare. Etatea la debut este ntre 3 si 12 luni, cu excepia indivizilor cu retardare mental la care tulburarea poate surveni ntr -un stadiu evolutiv ceva mai tardiv. La sugari, tulburarea se remite frecvent spontan, n unele cazuri mai severe ns, evoluia este continu.

Diagnostic diferenial
La sugari, anomaliile congenitale (de ex., stenoza piloric sau refluxul gastroesofagian) ori alt condiie medical general (de ex., infecii ale sistemului gastrointestinal) pot cauza regurgitarea alimentelor, si trebuie s fie excluse prin examene somatice si teste de laborator adecvate. Ruminaia poate fi distins de vrstura normal a perioadei precoce de sugar prin natura evident voluntar a ruminaiei (de ex., observarea micrilor preparatorii caracteristice, urmate de regurgitare si de micri de sugere ori de masticaie, care par a fi plcute). Ruminaia nu este diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase.

Criteriile de diagnostic pentru 307.53 Ruminaie


A. Regurgitarea i remestecarea repetat a alimentelor o perioad de cel puin o lun, urmnd unei perioade de funcionare normal. B. Comportamentul nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale sau altei condiii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Comportamentul nu survine exclusiv n cursul anorexie! nervoase ori al bulimiei nervoase. Dac simptomele survin exclusiv n cursul retardrii mentale sau al tulburrii de dezvoltare pervasiv , ele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie c linic separat .

307 59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar si a MICII Copilrii

107

307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar si a Micii Copilrii


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburm de alimentare a perioadei de sugar si a micii copilrii l constituie incapacitatea persistent de a se alimenta corespunztor, fapt ilustrat de incapacitatea de a lua n greutate ori de pierderea ponderal semnificativ, n decurs de cel puin o lun (criteriul A) Nu exist nici o condiie gastromtestmal sau alt condiie medical general (de ex, reflux esofagian) suficient de sever care s justifice perturbarea de alimentare (criteriul B) De asemenea, perturbarea de alimentare nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (de ex , ruminatia) ori de lipsa de alimente (criteriul B) Debutul tulburrii trebuie s aib loc nainte de etatea de 6 am (criteriul D)

Elemente si tulburri asociate


Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Sugarii cu tulburare de alimentare sunt adesea extrem de iritabili si dificil de consolat n timpul alimentm Ei pot prea apatici si retrai, si pot prezenta, de asemenea, ntrzieri n dezvoltare In unele cazuri, problemele n legtur cu interaciunea printe copil pot contribui la sau pot exacerba problema de alimentare a sugarului (de ex , prezentarea n mod inadecvat a mncrii ori a rspunde la refuzul mncm de ctre sugar ca si cum ar fi un act de agresiune sau de rejecie) Aportul caloric inadecvat poate exacerba elementele asoci ate (de ex, intabihtatea, ntrzierile n dezvoltare) si, n consecin, contribuie la dificultile de alimentare Factorii, care la sugar pot fi asociai cu condiia, includ dificulti neuroreglatorn (de ex, dificulti de somn-vigilitate, regurgitatie f recvent, perioade imprevizibile de vigilitate) si deteriorrile n dezvoltare preexistente, care fac sugarul mai puin reactiv Ali factori care pot fi asociai cu condiia includ psihopatologia parental si abuzul sau neglijarea copilului Date de laborator asociate. Pot exista date nespecifice asociate cu malnutntia, care este observat uneori n tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii (de ex , anemie, scderea albummei serice si a proteinelor totale)
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate, n

tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii poate exista malnutntie care, n cazurile severe, poate periclita viata

Elemente specifice etii si sexului


Un debut mai tardiv (de ex , la e tatea de 2 sau 3 ani, mai curnd dect n perioada de sugar) este asociat cu grade mai puin severe de ntrziere n dezvoltare si de malnutntie, cu toate c poate fi observat o ntrziere a cretem Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a mici i copilrii este la fel de frecvent la brbai si la femei

108

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Prevalent
Din toate internrile n spitalele pediatrice, l% -5% sunt pentru distrofic si pn la jumtate dintre acestea pot reprezenta perturbri de alimentare, fr vreo condiie medical general predispozant evident. Date din eantioane comunitare sugereaz o prevalent punctual n jur de 3% pentru distrofie.

Evoluie
Frecvent, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii i are debutul n primul an de via, dar poate surveni i la etatea de 2 -3 ani. Majoritatea copiilor prezint o ameliorare dup perioade variabile de timp, dei ei rmn mai scunzi si mai uori pn n adolescen n comparaie cu copii care nu au prezentat distrofie.

Diagnostic diferenial
Probleme minore n alimentare sunt frecvente n perioada de sugar. Diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie s fie pus numai dac problema de alimentare duce la o incapacitate semnificativ n a lua n greutate ori la pierdere n greutate. Aceast tulburare nu este diagnosticat, dac perturbrile de alimentare sunt explicate integral de o condiie gastrointestinal, endocrinologic sau neurologic. Copiii cu o condiie medical general subiacent pot fi mai dificil de alimentat, iar diagnosticul de tulburare de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii trebuie pus n astfel de cazuri, numai da c gradul de perturbare este de severitate mai mare dect ar fi de expectat pe baza condiiei medicale generale, singure. Diagnosticul este sugerat dac exist o ameliorare n alimentare i un plus ponderal ca rspuns la schimbarea infirmierilor.

Criteriile de diagnostic pentru 307.59 Tulburarea de Alimentare a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Perturbare de alimentare manifestat prin incapacitatea persistent de a mnca adecvat, cu incapacitatea semnificativ de a lua n greutate ori cu pierdere ponderal semnificativ n decurs de cel puin o lun. B. Perturbarea nu se datoreaz unei condiii gastrointestinale sau altei condiii medicale generale asociate (de ex., reflux esofagian). C. Perturbarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare m ental (de ex., ruminaia) ori de lipsa de alimente adecvate. D. Debutul survine nainte de etatea de 6 ani.

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

109

Ticurile
n aceast seciune sunt incluse patru tulburri tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor si ticul fr nici o alt specificaie Un tic este o micare motorie sau vocalizate, brusc, rapid, recurent, nonritmic, stereotip Ticurile vocale sau motorii po t ti simple (implicnd numai civa muchi sau sunete simple) sau complexe (implicnd mai multe grupe de muchi recrutai n accese orchestrate sau n cuvinte si propozitium Exemple de ticuri motorii simple sunt clipitul, corugatia (ncrehrea) nasului, lac tatia (scuturarea) capului, ridicatul din umeri, grimasele faciale si retracha abdomenului Aceste ticuri dureaz de regul mai putm de cteva sute de milisecunde Ticurile motorii complexe includ gesturi manuale, sritul, atinsul, apsatul, mersul cu pai d e dans, contorsiunile faciale, mirosirea repetat a unui obiect, ghemuitul, mersul cu picioarele ndoite, mersul napoi, rsucitul n cursul mersului, luarea si meninerea unor posturi inuzuale (incluznd ticurile distomce" cum ar fi tinerea gtului ntr -o anumit poziie rigid ) Aceste ticun au o durat mai mare, cteva secunde sau chiar mai mult Copropraxia (un tic brusc, similar unui gest vulgar, sexual sau obscen) si fenomenele n oglind, cum ar fi ecopraxia (imitare spontan, involuntar a gesturilor cuiva) sunt ticuri motorii complexe Ticurile vocale simple sunt sunete fr sens cum ar fi dresul voai, fornitul, inspiratul si expiratul forat de aer pe nas si uieratul Ticurile vocale complete intereseaz vorbirea si limbajul si includ pronunarea b rusc , spontan , a unui singur cuvnt sau fraze, blocarea vorbirii, modificri brute si fr sens ale nlimii vocii, accentului sau volumului vorbim, pahlalia (repetarea propriilor sunete sau cuvinte) si ecolalia (repetarea ultimelor sunete, cuvinte s au fraze auzite) Coprolaha este pronunarea brusc, inadecvat, a unor cuvinte sau fra?e inacceptabile social si poate include obsceniti ca si insulte cu specific etn^c, rasial sau religios Coprolaha este constatat n mai puin de I0"c dintre indu izn cu un tic n general, ticurile sunt expenentate ca irezistibile, dar pot fi suprimate pentru perioade variabile de timp Unu copii (si un adult ocazional) nu sunt contieni de ticurile lor ns, odat cu dezvoltarea, multe peroane cu tic (dar nu toate) expenenteaz o incitaie premonitorie - o tensiune crescnd sau o senzaie somatic ntr-o parte a corpului care precede tu_ul \ ocal sau motor si un sentiment de uurare sau de reducere a tensiunii dup efectuarea ticului Indivizii cu ticuri pot simi c ticul se afl ntre voluntar" si involuntar" prin aceea c adesea este expenentat ca fund anunat de o tensiune sau necesitate corporal crescnd, similar cu tensiunea care precede un strnut sau cu necesitatea aproape irezistibil de scrpinat n scabie Un individ poate simi necesitatea de a efectua un tic complex ntr-un anumit mod sau n mod repetat pn ce are sentimentul c ticul a fost fcut aa cum trebuie" Numai dup aceea individul expenenteaz o reducere a anxietii sau tensiunii Ticurile sunt efectuate adesea n accese de unul sau mai multe ham, accesele sunt separate de perioade de nontic durnd de la cteva secunde la cteva ore In general, ticurile i modific severitatea n decurs de cteva ore si n cursul unei zile (frecvena, fora si gradul ticurilor perturb comportamentele n curs de desf surare) Ticurile pot vana ca frecvent si disruptivitate n diverse contexte De exemplu, copii si adulii sunt mai capabili s -si suprime hcunle cnd se afl la scoal , la serviciu sau n cabinetu l medicului dect acas n general, hcunle diminua sau

110

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

nceteaz n cursul somnului, dar cu toate acestea, urai indivizi prezint ocazionai ticuri n timp ce dorm sau se deteapt brusc din somn cu un tic Ticurile sunt adesea mai frecvente cnd persoana se relaxeaz acas (de ex, privete la televizor) si se reduc cnd individul se angajeaz ntr -o activitate dirijat care cere efort (de ex , cit it sau cusut) Ticurile pot fi exacerbate n cursul perioadelor de stres, cum ar fi atunci cnd exist presiuni mari la serviciu sau n cursul examinrilor

Diagnostic diferenial
Ticurile trebuie s fie distinse de alte tipuri de micri anormale care pot acompania condiii medicale generale (de ex, maladia Huntington, ictusul, sindromul Lesch-Nyhan, maladia Wilson, coreea Sydenham, scleroza multipl, encefalita postviral, traumatismul cranian) si de micrile care se datoreaz efectului direct al unei subs tane (de ex , un medicament neuroleptic) Luarea n consideraie a istoricului medical bi familial, a morfologiei, ritmului i influenelor modificatoare ale mic rn poate ajuta la efectuarea unui diagnostic corect Coreea este de regul o micare simpl, casual, neregulat si nonstereotip, si care nu are o component premonitorie si se accentueaz cnd persoana este distras Micrile distonice sunt micri lente, extinse, de torsiune, amestecate cu stan de tensiune muscular prelungit Micrile atetoid e sunt micri de contorsiune, neregulate, lente, localizate cel mai frecvent la degetele minilor si picioarelor, dar care adesea pot interesa si gtul Micrile mioclonice sunt contracii musculare scurte, asemntoare socului, care pot afecta pri ale muchilor sau grupe de muchi Contrar ticurilor, mic nle mioclonice pot continua n cursul somnului Micrile hemibahstice sunt micri unilaterale, de mare amplitudine, grosiere i intermitente ale membrelor Spasmele sunt micri prelungite, stereotipe implicnd aceleai grupe de muchi si care de regul sunt mai lente, dar uneori mai rapide dect ticurile Spabinul hemifacial const din contracii neregulate, repetitive, unilaterale ale muchilor faciali Sinkinezia este o micare involuntar concomitent cu un act voluntar specific (de ex , micri ale comisurii bucale, cnd persoana ncearc s nchid ochii) Cnd ticurile sunt consecina fiziologic direct a uzului unui medicament, va trebui s fie diagnosticat tulburarea de micare indus de un medic ament fr alt specificaie, n loc de tic (de ex , n cazurile foarte clare ticurile survin odat cu uzul unui medicament si nceteaz odat cu ntreruperea medicamentului) n unele cazuri, anumite medicamente (de ex, stimulantele) pot exacerba un tic preexistent, eventualitate in care nu este necesar diagnosticul adiional de tulburare indus de un medicament Ticurile trebuie distinse, de asemenea, de tulburarea de micare stereotip si de stereotipnle dm tulburrile de dezvoltare pervasiv Diferenierea ticurilor simple (de ex , clipitul) de micrile complexe caracteristice micrilor stereotipe este relativ simpl Distincia dintre ticurile motorii complexe si micrile stereotipe este mai puin net n general, micrile stereotipe par a fi mai direct ionate, ritmice, autostimulante bau alint toctre si intenionale, pe cnd ticurile au calitatea de a fi mai involuntare (dei unu mdr i_i descriu ticurile ca avnd o component voluntar ) si n general survin n accese bau grupuri temporale Ticurile com plexe pot fi dificil de distins de compulsii (ca m tulburarea obsesivo -compulbiv), efectuarea acestei distincii este dintre roate cea mai provocatoare, deoarece tulburarea obsesivo compulsiva este frecventa Ia irdivizii cu ticuri Compulsule sunt efectuat e ca rspuns la o obsesie (de e \ splatul minilor diminua preocuparea pentru germeni)

307 23 Tulburarea Tourette

111

sau conform unor reguli care trebuie s fie aplicate n mod rigid (de ex , necesitatea de a alinia lucrurile ntr-o anumit ordine) Compulsnle sunt de regul mai elaborate dect ticurile si este foarte posibil ca acestea s aminteasc comportamentul normal", n timp ce compulsiile sunt adesea, dei nu totdeauna, precedate de o aprehensiune sau nelinite persistent, este foarte posibil c a ticurile s fie precedate de o tensiune fizic " tranzitorie ntr -o parte a corpului (de ex, n muchii nasului sau umrului sau n gt) care este redus de tic Cnd indivizii prezint simptome, att de tulburare obsesivo-compulsiv, ct si de tic (n special de tulburare Tourette), ambele diagnostice pot fi justificate Anumite ticuri motoni sau vocale (de ex, ltratul, ecolaha, palilalia) trebuie s fie distinse de comportamentul dezorganizat sau catatomc din schizofrenie. Ticurile pot fi distinse unele de altele pe baza duratei si tipului (de tic), precum i a etii la debut Ticul tranzitor include ticuri motorii si/sau vocale cu o durat de cel puin 4 sptmni dar nu mai mult de 12 luni consecutive Tulburarea Tourette i ticul vocal sau motor cronic au fiecare o durat de peste 12 luni, dar tulburarea Tourette cere s existe ticuri motorii multiple si cel puin un tic vocal n cursul unei pri a acestei perioade Adesea, diagnosticul se poate schimba cu timpul n cursul istoriei naturale a unui tic D e exemplu, n cursul primelor luni, un copil poate fi diagnosticat ca avnd tic tranzitor Dup un an, dm cauza apariiei altor ticuri si a duratei mai mari a acestora, diagnosticul poate deveni tulburare Tourette Tic fr alt specificaie ar putea fi diag nosticul indicat pentru tablourile semnificative clinic cu o durat de mai puin de 4 sptmni, pentru tablourile clinice cu o etate la debut de peste 18 ani si, pentru cazul extrem de rar, al unui individ cu numai un singur tic motor si cu numai un singu r tic vocal

307.23 Tulburarea Tourette


Elemente de diagnostic
Elementele eseniale ale tulburrii Tourette le constituie ticurile motoni multiple si unul sau mai multe ticuri vocale (criteriul A) Acestea pot apare simultan sau la intervale diferite de timp n cursul maladiei Ticurile survin n mod recurent de mai multe ori pe zi, de-a lungul unei perioade de mai mult de l an n cursul acestei perioade, nu exist nici un interval fr ticuri cu o durat mai mare de 3 luni consecutive (criteriul B) Debutul tu lburm are loc nainte de etatea de 18 am (criteriul C) Aceste ticuri nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, stimulantelor) sau unei condiii medicale generale (de ex, maladie Huntington, encefalit postviral) (criteriul D) Localizarea anatomic, numrul, frecventa, complexitatea si severitatea ticurilor se schimb cu timpul Ticurile simple si complexe pot afecta orice parte a corpului, inclusiv fata, capul, trunchiul si membrele superioare si inferioare Ticurile motorii simple sunt contracii f r sens, rapide, ale unuia sau ale ctorva muchi, cum ar fi clipitul Ticurile motorii complexe implic atinsul, ghemuitul, mersul cu genunchii ndoii, mersul napoi si nvrtitul n timpul mersului Ticurile vocale includ diverse cuvinte sau sunete precum clicune, murmurele, urletele, ltrturile, inspirarea si expirarea forat de aer pe nas si tusitul Coprolalia, un tic vocal complex implicnd pronunarea de obsceniti, este prezent la putini indivizi cu aceast tulburare (mai puin de 10%) si nu este cerut pentru diagnosticul de tulburare Tourette

112

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

La aproximativ jumtate dintre indivizii cu aceast tulburare, prime le simptome care apar sunt accesele de un singur fel de tic, cel mai adesea de clipit. Mai rar, ticurile iniiale intereseaz alte pri ale feii sau corpului, cum ar fi grimasele faciale, iactaia capului, protruzia limbii, inspirarea forat de aer pe n as, sritul, sltatul, dresul vocii, blocri similare balbismului n fluena vorbirii sau pronunarea de sunete sau cuvinte. Uneori tulburarea ncepe cu simptome multiple, aprnd toate n acelai timp.

Elemente si tulburri asociate


Cele mai comune simpto me asociate ale tulburrii Tourette sunt obsesiile i compulsiile. Hiperactivitatea, distractibilitatea si impulsivitatea sunt, de asemenea, relativ comune.Disconfortul social, ruinea, timiditatea, demoralizarea si tristeea survin frecvent. Ticurile voca le i motorii persistente pot cauza o gam larg de detres si deteriorare mergnd de la nici una pn la sever . Copiii mai mici, n special pot s nu aib contiina ticurilor lor, nu sunt detresai i nu prezint deteriorare n nici o arie de funciona re. Un procent mare de copii, adolesceni i aduli cu tulburarea nu solicit atenie medical pentru ticurile lor. La cellalt capt al spectrului, exist indivizi cu tulburare Tourette care sunt mpovrai de ticuri vocale si motorii intrusive, recurente , intense i stigmatizante social. Funcionarea social, colar sau profesional poate fi deteriorat din cauza rejeciei de ctre alii ori a anxietii n legtur cu faptul de a avea ticuri n situaii sociale. Simptomele de tic cronic pot cauza o detr es considerabil si pot duce la izolare social si la modificri de personalitate, n cazurile severe de tulburare Tourette, ticurile pot interfera direct cu activitile cotidiene (de ex., cu conversaia, cititul sau scrisul). Complicaiile rare ale tulb urrii Tourette includ vtmrile corporale, cum ar fi orbirea datorat dezlipirii retinei (prin lovitul cu capul ori presarea ochilor n orbite), problemele ortopedice (prin ndoirea genunchilor, smucirea gtului ori ntoarcerea capului), problemele cutan ate (prin picare sau Ungerea buzelor) si sechelele neurologice (prin tulburare discal relatat la muli ani de micri forate ale gtului). Severitatea ticurilor poate fi exacerbat prin administrarea de stimulante ale sistemului nervos central, cum ar fi cele utilizate n tratamentul tulburrii hiperactivitate/deficit de atenie, cu toate c unii indivizi pot tolera aceste medicamente fr o exacerbare a ticurilor lor sau pot avea chiar o reducere a ticurilor lor. Tulburarea obsesivo -compulsiv si tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie apar adesea concomitent cu tulburarea Tourette. Problemele de atenie sau simptomatologia obsesiv poate preceda sau urma debutului ticurilor. Simptomele obsesivo -compulsive observate la indivizii cu tulburarea Tourette pot constitui un subtip specific de tulburare obsesivo -compulsiv. Acest subtip pare a fi caracterizat printr -o etate mai mic la debut, preponderena la brbai, frecvena crescut a anumitor simptome obsesivo -compulsive (simptome mai agresive i o preocupare mai redus pentru contaminare i acumulare) i un rspuns mai redus la farmacoterapia cu inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei. Comportamentul disruptiv, impulsivitatea si imaturitatea social sunt elemente proeminente la acei copii i adolesceni care au, de asemenea, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. Aceste elemente clinice pot interfera cu performana colar i relaiile interpersonale si duc la o deteriorare mai mare dect cea cauzat de tulburarea Tourette.

307.23 Tulburarea Tourette

113

Elemente specifice culturii i sexului


Tulburarea Tourette a fost larg descris n diverse grupuri rasiale si etnice. Dei n condiii clinice tulburarea este diagnosticat de trei pn la cinci ori mai frecvent la brbai dect la femei, rata sexului este probabil mai mic de 2:1 n eantioanele comunitare.

Prevalent
Prevalenta tulburrii Tourette este n legtur cu etatea. Sunt afectai mult mai muli copii (5-30 la 10.000) dect adulii (1-2 la 10.000).

Evoluie
Tulburarea Tourette poate surveni chiar la etatea de 2 ani, ns de regul debutul su are loc n copilrie ori la nceputul adolescenei si, prin definiie, nainte de etatea de 18 ani. Etatea medie la debut pentru ticurile motorii este de 6 -7 ani. Tulburarea dureaz de regul toat viaa, dar pot surveni perioade de remisiune, durnd de la cteva sptmni la civa ani. n cele mai multe cazuri, severitatea, frecvena, disruptivitatea si variabilitatea simptomelor diminua n cursul adolescenei si al perioadei adulte, n alte cazuri, simptomele dispar realmente n ntregime, de regul la nceputul perioadei adulte, n cteva cazuri, simptomele se pot agrava n perioada adult .

Pattern familial
Vulnerabilitatea la tulburarea Tourette si la tulburrile afine este transm is n familii i pare a fi genetic. Modul de transmisie genetic nu este ns cunoscut. Studiile pedigriurilor sugereaz c exist gene de efect major. Dei unele studii mai vechi sugerau un pattern de transmisie corespunztor unui pattern autosomal dominant, alte studii sugereaz un mod de transmisie mai complex. Vulnerabilitatea" implic faptul c copilul primete baza genetic sau constituional pentru dezvoltarea unui tic; tipul exact ori severitatea tulburrii pot fi diferite de la o generaie la a lta i este modificat de factori nongenetici. ns, nu oricine care motenete vulnerabilitatea genetic va prezenta simptomele unui tic. Gama de forme n care poate fi exprimat vulnerabilitatea include tulburarea Tourette, ticul vocal sau motor cronic si unele forme de tulburare obsesivo compulsiv. De asemenea, se pare c indivizii cu tulburarea Tourette prezint un risc de morbiditate mare pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie. La unii indivizi cu tulburare Tourette nu exist nici o prob de pattern familial.

Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

114

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Criteriile de diagnosti c pentru 307.23 Tulburarea Tourette


A. Att ticuri motorii multiple, ct si unul sau mai multe ticuri vocale au fost prezente la un moment dat n cursul maladiei, dei nu n mod necesar concomitent. (Un tic este o micare motorie ori o vocalizare brusc, r apid, recurent, nonritmic, stereotip). B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi (de regul n accese), aproape n fiecare zi sau intermitent, de -a ungul unei perioade de mai mult de 1 an, iar n cursul acestei perioade nu a existat niciodat o perioad fr ticuri de mai mult de 3 luni consecutive. C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulante) ori unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington ori encefalita postviral).

307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului vocal sau motor cronic l constituie prezena, fie a ticurilor motorii, fie a ticurilor vocale, dar nu a ambelor (criteriul A). Aceast tulburare difer de tulburarea Tourette n care trebuie s existe ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale. Celelalte elemente eseniale (criteriile B, C i D) sunt aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette. Diagnosticul de tic voca l sau motor cronic nu poate fi pus, dac au fost satisfcute criteriile si pentru tulburarea Tourette (criteriul E). Celelalte caracteristici ale ticului vocal sau motor cronic sunt n general aceleai cu cele pentru tulburarea Tourette (vezi pag. 111), cu excepia faptului c simptomele i deteriorarea funcional sunt de regul mai reduse. Se pare c ticul vocal sau motor cronic si tulburarea Tourette sunt nrudite genetic, pentru c ele survin adesea n aceleai familii.

Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea de Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag.110).

307.21 Ticul Tranzitor

115

Criteriile de diagnostic pentru 307.22 Ticul Vocal sau Motor Cronic


A. Ticuri vocale sau motorii unice sau multiple (adic, vocalizri sau micri motorii stereotipe, brute, rapide, recurente, nonritmice), dar nu ambele, au fost prezente la un moment dat n ncursul maladiei. B. Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent o perioad de mai mult de un an, iar n cursul acestei peri oade nu a existat nici o dat o perioad fr ticuri mai lung de trei luni consecutive. C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex., maladia Huntington sau encefalita postviral). E. Nu au fost satisfcute niciodat criteriile pentru tulburarea Tourette:

307.21 Ticul Tranzitor


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al ticului tranzitor ii constituie prezen a unor ticuri vocale si/sau motorii, unice sau multiple (criteriul A). Ticurile survin de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 4 sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutive (criteriul B). Celelalte elemente eseniale (criteri ile C si D) sunt aceleai cu cele ale tulburrii Tourette. Ticul tranzitor nu este diagnosticat, dac au fost satisfcute cndva criteriile pentru tulburarea Tourette ori pentru ticul vocal sau motor cronic (ambele cernd o durat de cel puin l an) (crite riul E). Celelalte caracteristici ale tulburrii sunt n general aceleai cu cele ale tulburrii Tourette (vezi pag.lll), cu excepia faptului c severitatea simptomelor si deteriorarea funcional sunt de regul mai reduse.

Specificani
Evoluia ticului tranzitor poate fi indicat specificnd episod unic sau recurent.

Diagnostic diferenial
A se consulta seciunea Diagnostic diferenial" pentru ticuri (pag. 110).

116

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

Criteriile de diagnostic pentru 307.21 Ticul Tranzitor


A Ticuri vocale sau/si motorii unice sau multiple (adic , vocalizri sau micri motorii stereotipa, brute, rapide, recurente, nonritmice) B Ticurile survin de mai multe ori pe zi , aproape n fiecare zi, timp de cel puin patru sptmni, dar nu pentru mai mult de 12 luni consecutive C Debutul survine nainte de etatea de 18 ani D Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, stimulante) sau unei condiii medicale generale (de ex, maladia Huntmgton ori encefalita postviral) E Nu au fost niciodat satisfcute criteriile pentru tulburarea Tourette sau ticul motor sau vocal cronic
De specificat dac

Episod unic sau recurent

307.20 Tic Fr Alt Specificaie


Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate prin ticuri care nu satisfac criteriile pentru un anumit tic Exemplele includ ticurile durnd mai puin de 4 sptmni sau ticurile cu debut dup etatea de 18 am

Tulburrile de Elimi nare

Encoprezisul
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al encoprezisului l constituie eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex, n pantaloni sau pe ps) (criteriul A) Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi si intenionat. Evenimentul trebuie s survm cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni (criteriul B), iar etatea cronologic a copilului trebuie s fie de cel puin 4 ani (sau pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel pui n 4 am) (criteriul C) Incontinena de fecale nu trebuie s se datoreze exclusiv defectelor fiziologice ale unei substane (de ex laxativelor) sau unei condiii medicale generale, cu excepia celei printr -un mecanism implicnd constipatia (cntenul D) Cnd eliminarea de fecale este mai curnd involuntar dect intenional, ea este adesea n legtur cu constipatia, impactarea si retenia cu preaplin consecutiv Conshpaia poate apare din motive de ordin psihologic (de ex, anxietate n legtur cu faptul de a defeca ntr-un anumit loc on un pattern mai general de comportament anxios sau opoziionist) care duc la evitarea defecrii Predispoziiile

Encoprezisul

117

fiziologice la constipaie includ scremutul ineficace sau micrile de defecaie paradoxale, cu contracia mai curnd dect cu relaxarea sfincterului extern sau a planeului pelvin n cursul sforrii de a defeca. Deshidratarea asociat cu o maladie febril, hipotiroidismul sau efectele secundare ale unui medicament pot, de asemenea, induce constipaia . Odat ce constipaia a aprut, aceasta poate fi complicat de o fisur anal, de defecaie dureroas si retenie de fecale consecutiv. Consistena scaunului poate varia. La unii indivizi, scaunul poate fi de consisten normal sau aproape normal. La a li indivizi, care au incontinen prin preaplin, secundar reteniei de fecale, scaunul poate fi lichid.

Subtipuri
Encoprezisul se codific n conformitate cu subtipul care caracterizeaz tabloul clinic: 787.6 Cu constipatie si incontinen prin preaplin. Exist semne de constipatie la examenul somatic (adic , prezena unei mari mase de fecale la examenul abdominal sau rectal) sau un istoric de frecven a scaunelor de mai puin de trei pe sptmn. Fecalele n incontinenta prin prea plin sunt de regul (dar nu n mod constant) puin formate, iar pierderea de fecale poate merge de la rar, la continu, survenind cel mai adesea n cursul zilei si mai rar n somn. Numai o mic parte din fecale este eliminat prin mersul la toalet, iar incontinena se rezol v dup tratarea constipaiei. 307.7 Fr constipatie i incontinen prin preaplin. Nu exist probe de constipatie la examenul somatic sau din istoric. Fecalele sunt, dup ct se pare, normale ca form i consisten, iar pierderea de fecale este intermitent. Fecalele pot fi depozitate ntr -un loc uor de remarcat. Acest tip este asociat de regul cu prezena tulburrii opoziionismul provocator sau a tulburrii de conduit, sau poate fi consecina masturbrii anale. Pierderea de fecale fr constipatie pare a fi mai puin frecvent dect pierderea de fecale cu constipatie.

Elemente si tulburri asociate


Copilul cu encoprezis se simte adesea ruinat i poate dori s evite situaiile care pot duce la punerea n dificultate (de ex., mersul n tabr ori la coal). Severitatea deteriorrii este n funcie de efectul asupra stimei de sine a copilului, de gradul de ostracism social din partea egalilor, i de indignarea, pedeapsa i rejecia din partea infirmierilor. Ptarea cu fecale poate fi deliberat sau accidental, rezultnd din ncercarea copilului de a se cura de fecale sau de a ascunde fecalele eliminate involuntar. Cnd incontinena este clar deliberat, pot fi, de asemenea, prezente elemente ale tulburrii opoziionismul provocator sau ale tulburrii de conduit. Muli copii cu encoprezis si constipatie cronic sunt enuretici i pot avea asociate refluxul vezico -ureteral i infecii cronice ale tractului urinar care se pot remite cu tratament.

Prevalent
Se estimeaz c aproximativ l % dintre copiii n etate de 5 ani au encoprezis, iar tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.

118

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Evoluie
Encoprezisul nu se diagnosticheaz pn ce copilul nu a atins etatea cronologic de cel puin 4 ani (pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 4 ani). Antrenamentul inadecvat si inconsecvent al mersului la toalet si stresul psihosocial (de ex., intrarea la s coal sau naterea unui frate) pot fi factori predispozani. Au fost descrise dou tipuri de evoluie: un tip primar", n care individul nu a stabilit niciodat continena de fecale, si un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena de fecale stabilit. Encoprezisul poate persista cu exacerbri intermitente timp de ani.

Diagnostic diferenial
Un diagnostic de encoprezis, n prezena unei condiii medicale generale, este justificat numai dac mecanismul implic constipaa. Incontinena de fecale n legtur cu alte condiii medicale generale, (de ex., diareea cronic, spina bifida, stenoza anal ) nu trebuie s justifice un diagnostic DSM -IV de encoprezis.

Criteriile de diagnostic pentru Encoprezis


A. Eliminarea repetat de fecale n locuri inadecvate (de ex., n pantaloni ori pe jos), fie c este involuntar sau intenional. B. Un astfel de eveniment cel puin odat pe lun, timp de cel puin 3 luni. C. Etatea cronologic este de cel puin 4 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectelor fizilogice directe ale unei substane (de ex., laxativelor) ori unei condiii medicale generale, exceptnd cazul unui mecanism care implic constipaia. A se codifica dup cum urmeaz: 787.6 Cu constipaie si incontinen prin preaplin 307.6 Fr constipaie si incontinen prin preaplin

307.6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale)


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al enurezisului l constituie eliminarea repetat de urin n timpul zilei sau al nopii, n pat sau n pantaloni (criteriul A). Cel mai adesea, aceasta este involuntar, dar, ocazional, poate fi si intenional. Pentru a desemna pentru diagnosticul de enurezis, eliminarea de urin trebuie s survin de cel puin dou ori pe sptmn, timp de cel puin 3 luni, ori trebuie s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante funcionare (criteriul B). Individul trebuie s fi atins o etate la care este de ateptat s fie continent (de ex., etatea cronologic a copilului trebuie

307.6 Enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale)

119

s fie de cel puin 5 ani ori, pentru copiii cu ntrzieri n dezvoltare, o etate mental de cel puin 5 ani) (criteriul C). Incontinena urinar nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., diureticelor) ori unei condiii medicale generale (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie) (criteriul D).

Subtipuri
Situaia n care survine en urezisul poate fi notat printr -unul din urmtoarele subtipuri: Exclusiv nocturn. Acesta este subtipul cel mai comun si este definit ca emisie de urin exclusiv n timpul somnului nocturn. Evenimentul enuretic survine de regul n prima treime a nopii. Oc azional, emisia de urin are loc n timpul stadiului de somn cu micri oculare rapide (REM), iar copilul i poate aminti un vis care implic acrul miciunii. Exclusiv diurn. Acest subtip este definit ca eliminare de urin n timpul orelor de vigilitate. Enurezisul diurn este mai frecvent la femei dect la brbai si este foarte rar dup etatea de 9 ani. Indivizii cu enurezis diurn pot fi mprii n dou grupe.Un grup cu incontinen compulsiv "are enurezis caracterizat prin simptome de incitaie brusc si instabilitate a detrusorului la cistometrie. Alt grup, cu evacuare amnat " amn n mod contient impulsiunile de a urina pn rezult incontinena, cu amnri datorate uneori refuzului de a utiliza toaleta din cauza anxietii sociale sau a unei preocupri n legtur cu coala sau cu activitatea de joc. Acest ultim grup are un procent mare de simptome de comportament disruptiv. Evenimentul enuretic survine cel mai frecvent la nceputul dup amiezii, n zilele de scoal. Nocturn i diurn. Acest sub tip este definit ca o combinaie a celor dou subtipuri de mai sus.

Elemente si tulburri asociate


Severitatea deteriorrii asociate cu enurezisul este n funcie de limitarea la copil a activitilor sociale (de ex., nu accept s doarm ntr -un camping) ori de efectul su asupra stimei de sine a copilului, gradul de ostracism din partea egalilor i indignarea, pedeapsa i rejecia din partea infirmierilor). Dei cei mai muli copii cu enurezis nu au i o tulburare mental coexistent, prevalenta simptomel or comportamentale coexistente este mai mare la copii cu enurezis dect la copii f r enurezis. ntrzierile n dezvoltare, incluznd vorbirea si limbajul, nv tarea si aptitudinile motorii, sunt, de asemenea, prezente la un numr de copii cu enurezis. Mai pot fi prezente encoprezisul, somnambulismul i teroarea de somn. Infeciile tractului urinar sunt mai frecvente la copiii cu enurezis, mai ales la cei cu tipul diurn, dect la cei care sunt contineni. De regul, enurezisul persist dup tratamentul adecvat al unei infecii asociate. Au fost sugerai un numr de factori predispozani, incluznd antrenamentul ntrziat sau lax al mersului la toalet, stresul psihosocial, ntrzierile n dezvoltarea ritmurilor circadiene normale de producere a urinii ducnd la poliurie nocturn sau anomalii ale sensibilit ii receptorilor centrali ai vasopresinei i capacitile funcionale reduse ale vezicii urinare cu hiperreactivitate vezical (sindromul de vezic instabil ).

120

Tulburrile diagnosticate de regul pentr u prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Prevalent
Prevalenta enurezisului este n jur de 5 -10% printre copii de 5 ani, de 3-5% printre copii de 10 ani, si n jur de 1% printre indivizii n etate de 15 ani sau mai mari.

Evoluie
Au fost descrise dou tipuri de evoluie pentru enurezis: un tip primar", n care individul nu a avut niciodat stabilit continena urinar si un tip secundar", n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de continena urinar stabilit. Prin definiie, enurezisul primar ncepe la etatea 5 ani. Cea mai comun perioad pentru debutul enurezisului secundar este cea dintre etile de 5 si 8 ani, dar acesta poate surveni oricnd. Dup etatea de 5 ani, procentul de remisiune spontan este cuprins ntre 5% si 10% pe an. Cei mai muli copii cu tulburarea devin contineni la adolescen, dar n aproximativ 1% din cazuri tulburarea se continu n perioada adult.

Pattern familial
Aproximativ 75% dintre toi copiii cu enurezis au o rud biologic de gradul I care a avut aceast tulburare. Riscul de morbiditate pentru enurezis este de cinci pn la apte ori mai mare la descendenii unui printe care a avut un istoric de enurezis. Concordana pentru tulburare este mai mare la gemenii monozigoi dect la cei dizigoi. Cu toate c analizele de genetic molecular au detectat asocieri cu diveri cromozomi, nu au fost identificate nici un fel de asocieri ntre linkajul la intervalul unui cromozom i tipul de enurezis.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul de enurezis nu se pune n prezena unei vezici neurogenice ori n prezena unei condiii medicale generale care cauzeaz poliurie sau necesitea imperioas de a urina (de ex., diabetul zaharat sau diabetul insipid netratat) ori n cursul unei infecii acute a tractul ui urinar. Cu toate acestea ns, un diagnostic de enurezis este compatibil cu aceste condiii, dac incontinena de urin a fost prezent n mod regulat naintea dezvoltrii condiiei medicale generale sau dac enurezisul persist dup instituirea tratame ntului adecvat.

Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei sau Adolescenei

121

Criteriile de diagnostic pentru 307.6 Enurezis


A. Emisiune repetat de urin n pat sau n pantaloni (fie involuntar, fie intenionat). , B. Comportamentul este semnificativ clinic, manifestndu -se printr-o frecven de dou ori pe sptmna, timp de cel puin 3 luni consecutive, ori prin prezena unei detrese sau deteriorri semnificative clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii im portante de funcionare. C. Etatea cronologic este de cel puin 5 ani (sau nivelul de dezvoltare echivalent). D. Comportamentul nu se datoreaz exclusiv efectului fiziologic direct al unei substane, (de ex., un diuretic) ori unei condiii medicale genera le (de ex., diabet, spina bifida, epilepsie). De specificat tipul:
Exclusiv nocturn Exclusiv diurn Nocturn si diurn

Alte Tulburri ale Perioadei de Sugar, Copilriei sau Adolescenei 309.21 Anxietatea de Separare
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al anxietii de separare l constituie anxietatea excesiv n legtur cu separarea de cas sau de cei de care persoana este ataat (criteriul B). Aceast anxietate depete ceea ce este expectat de la nivelul de dezvoltare al individului. Perturbarea tr ebuie s dureze o perioad de cel puin 4 sptmni (criteriul B), s nceap nainte de etatea de 18 ani (criteriul C) si s cauzeze o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, colar (profesional) ori n alte domenii importante de funcionare (criteriul D). Diagnosticul nu este pus dac anxietatea survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice, ori, la adolesceni sau la aduli, dac anxietatea de separare este ex plicat mai bine de panica cu agorafobie (criteriul E). Indivizii cu aceast tulburare pot experiena o detres excesiv recurent la separarea de cas sau de persoanale de ataament major (criteriul Al). Cnd sunt separai de persoanele de care sunt ataa i, ei vor adesea s tie unde s -au dus acestea si vor s se afle n contact cu ele (de ex., prin telefon). Unii indivizi devin extrem de nostalgici i de neconsolai, mergnd pn la punctul de a fi nefericii, cnd sunt departe de cas. Ei pot dori inten s s se ntoarc acas si pot fi preocupai

122

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

cu fantezii de reunire. Cnd sunt separai de persoanele de ataament major, aceti indivizi sunt adesea preocupai de teama c persoanelor de care sunt ataai sau lor nii li se vor ntmpla accidente si maladii (criteriul A2). Copiii cu aceast tulburare i exprim adesea frica de a nu fi pierdui i de a nu se mai reuni niciodat cu prinii lor (criteriul A3). Ei sunt adesea incomodai cnd cltoresc singuri departe de cas sau de alte locuri familiare i pot evita s mearg n aceste locuri din proprie iniiativ. De asemenea, pot fi refractari sau pot refuza s mearg la scoal sau ntr-un camping, s viziteze sau s doarm n casa amicilor lor ori s fac comisioane (criteriul A4). Aceti copii pot fi incapabili s stea sau s mearg singuri prin camer i pot prezenta un comportament adeziv", stnd strns lipii de prini i urmrindu-i ca o umbr" n jurul casei sau cernd cuiva s stea lng ei cnd merg n alt camer din cas (criteriul A5). Copiii cu aceast tulburare au adesea dificulti n mersul la culcare i pot insista ca s stea cineva lng ei pn adorm (criteriul A6). n curs ul nopii, i pot face drum la patul prinilor (ori al altei persoane importante, cum ar fi un frate); dac intrarea n camera prinilor este barat, ei pot dormi lng ua camerei acestora. Pot exista comaruri al cror coninut exprim fricile individ ului (de ex., distrugerea familiei prin foc, crim sau alt catastrof) (criteriul A7). Cnd separarea survine ori este numai anticipat, sunt comune diverse acuze somatice, precum durerile de stomac, durerile de cap, greurile si vrsturile (criteriul A8 ). Simptomele cardiovasculare, cum ar fi palpitaiile, ameeala si senzaia de lein, sunt rare la copiii mai mici, dar pot apare la indivizii mai n etate.

Specificant
Debut precoce. Acest specificant poate fi utilizat pentru a indica debutul tulburrii nainte de etatea de 6 ani.

Elemente i tulburri mentale asociate


Copiii cu anxietate de separare tind a proveni din familii strns unite. Cnd sunt separai de cas sau de persoanele de ataament major, ei pot prezenta n mod recurent izolare social, apa tie, tristee ori dificultate n concentrare n activitate sau n joc. n funcie de etatea lor, indivizii pot avea frici de animale, de montri, de ntuneric, de bandii, de hoi, de rpitorii de copii, de accidente de circulaie, de cltorii cu avionul ori de alte situaii care sunt percepute ca prezentnd un pericol pentru integritatea familiei sau a lor nii. Sunt comune preocuprile n legtur cu moartea i cu faptul de a muri. Refuzul de a merge la scoal poate duce la dificulti colare i la evitare social. Copiii se pot plnge de faptul c nimeni nu -i iubete i nu are grij de ei, si c doresc s fie mori. Cnd sunt extrem de tulburai de eventualitatea separrii, pot deveni coleroi sau, ocazional, lovesc cu pumnii pe cel care foreaz sepa rarea. Cnd sunt singuri, n special seara, copiii mici relateaz experiene perceptive insolite (de ex., vd oameni aprnd n camera lor, creaturi oribile repezindu -se la ei, simt ochi care-i privesc). Copiii cu aceast tulburare sunt descrii adesea ca pretenioi, intrusivi i necesitnd permanent atenie. Cererile excesive ale copilului devin adesea o surs de frustrare parental, ducnd la resentimente si conflicte n familie. Uneori copiii cu aceast tulburare sunt descrii ca fiind extrem de contii ncioi, compliani, dornici s plac. Copiii pot avea diverse acuze somatice care duc la examinri/somatice i proceduri medicale. Dispoziia depresiv este frecvent prezent si poate deveni

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

123

persistent cu timpul, justificnd un diagnostic adiional de tulburare distimic sau de tulburare depresiv major. Tulburarea poate precede apariia panicii cu agorafobie. Comorbiditatea cu alte tulburri a nxioase sunt frecvente, n special n condiii clinice.

Elemente specifice culturii, etii i sexului


Exist variaii culturale referitoare la gradul la care este considerat dezi rabil tolerarea separrii. Este important de difereniat anxietatea de sep arare de nalta valoare pe care unele culturi o pun pe interdependena puternic dintre membrii familiei. Manifestrile tulburrii pot varia cu etatea. Copiii mai mici pot s nu -si exprime fricile specifice fa de ameninri precise la adresa prinilor, a casei sau a lor nii. Pe msur ce copilul crete, temerile sau fricile sunt adesea de anumite pericole (de ex., rpire, atac banditesc). Anxietatea si anticiparea separrii devin manifeste n perioada medie a copilriei. Dei adolescenii cu aceast t ulburare, n special brbaii, pot nega anxietatea n legtur cu separarea, aceasta se poate reflecta n activitatea lor independent limitat si n refuzul de a pleca de acas. La indivizii mai n etate, tulburarea poate limita capacitatea persoanei de a rezolva schimbrile n circumstanele sale de via (de ex., mutare, cstorie). Adulii cu aceast tulburare sunt de regul excesiv de concentrai asupra copiilor si soului (soiei) i experienteaz un disconfort considerabil cnd sunt separai de ei. n eantioanele clinice, tulburarea este, dup ct se pare, la fel de frecvent la brbai si la femei, n eantioanele epidemiologice, tulburarea este mai frecvent la femei.

Prevalent
Anxietatea de separare nu este rar; prevalenta este estimat n medie la aproximativ 4% la copiii i adolescenii tineri. Prevalenta anxietii de separare diminua din copilrie spre adolescen .

Evoluie
Anxietatea de separare poate apare dup unele evenimente stresante (de ex., moartea unei rude sau a unui animal favorit , maladia unui copil sau a unei rude, schimbarea scolii, mutarea ntr -un cartier nou sau imigrarea). Debutul poate avea loc nc din perioada precolar, dar poate surveni oricnd nainte de etatea de 18 ani, ns debutul dup adolescen este rar. De regu l, exist perioade de exacerbare si de remisiune. n unele cazuri, att anxietatea n legtur cu o posibil separare, ct i evitarea situaiilor implicnd separarea (de ex., a merge mai departe la colegiu) pot persista timp de mai muli ani. Majoritatea copiilor cu anxietate de separare ns nu prezint tulburri anxioase deteriorante la studiile catamnestice extinse.

Pattern familial
Anxietatea de separare este mai frecvent la rudele biologice de gradul I dect n populaia general i este relativ mai frecvent la copiii mamelor cu atacuri de panic.

124

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Diagnostic diferenial
Anxietatea de separare poate fi un element asociat al tulburrii de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altor tulburri psihotice. Dac simptomele anxietii de separare apar exclusiv n cursul uneia dintre aceste tulburri, un diagnostic separat de anxietate de separare nu este pus. Anxietatea de separare se distinge de anxietatea generalizat prin aceea c anxietatea intereseaz n mod predominant separarea de cas si de persoanele de care este ataat. La copiii sau adolescenii cu anxietate de separare, ameninarea cu separarea poate duce la anxietate extrem si chiar la un atac de panic. Contrar panicii, anxietatea intereseaz separarea de persoanele de ataament ori de cas mai curnd dect de a fi incapacitii de un atac de panic neateptat. La aduli, anxietatea de separare este rar si nu trebuie pus ca diagnostic adiional, dac fricile de separare sunt explicate mai bine de agorafobia din panica cu agorafobie ori de agorafobia fr istoric de panic. Chiulul este frecvent n tulburarea de conduit, dar anxietatea n legtur cu separarea nu este respons abil de absenele de la scoal, iar copilul mai curnd pleac de acas dect se ntoarce acas. Unele cazuri de refuz colar, mai ales n adolescen, se datoreaz mai curnd fobiei sociale sau tulburrilor afective dect anxietii de separare. Copii cu anxietate de separare pot fi opoziionisti n situaiile n care sunt forai s se separe de persoanele de ataament. Opozitionismul provocator trebuie s fie diagnosticat numai dac exist comportament opoziionist alteori dect atunci cnd exist anxiet ate de separare sau cnd separarea este anticipat . La fel, copii cu anxietate de separare pot deveni depresivi n timp ce sunt separai sau anticipeaz separarea. O tulburare depresiv trebuie diagnosticat numai dac depresia survine alteori dect anxietatea de separare. Contrar halucinaiilor din tulburrile psihotice, experienele perceptive insolite din anxietatea de separare se bazeaz de regul pe perceperea eronat a unui stimul real si apar numai n anumite situaii (de ex., n cursul nopii), i dispar n prezena unei persoane de care insul este ataat. Trebuie utilizat judecata clinic n distingerea nivelelor de anxietate de separare corespunztoare dezvoltrii, de preocuprile semnificative clinic referitoare la separare, observate n anxietatea de separare.

313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv)

125

Criteriile de diagnostic pentru 309.21 Anxietatea de Separare


A. Anxietate excesiv si inadecvat evolutiv referitoare la separarea de cas sau de cei de care individul este ata at, evideniat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele: (1)detres excesiv recurent cnd survine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ataament major; (2) team excesiv si persistent n legtur cu pierderea sau posibila vtmare care s-ar putea ntmpla persoanelor de ataament major; (3) teama excesiv i persistent c un eveniment nefericit va duce la separarea de o persoan de ataament major (de ex., a fi pierdut ori a fi rpit); (4) opoziie sau refuz persistent de a merge la coal sau n alt parte din cauza fricii de separare; (5) team sau opoziie excesiv i persistent la a rmne acas, singur sau fr persoanele de ataament major, ori n alte situaii, fr aduli importani; (6) opoziie sau refuz persistent de a merge la cul care, fr s fie alturi o persoan de ataament major ori de a adormi departe de cas; (7) comaruri repetate implicnd tema separrii; (8) acuzarea repetat de simptome somatice (cum ar fi de durerile de cap, durerile de stomac, greaa sau voma) cnd survine sa u este anticipat separarea de persoanele de ataament major. B. Durata perturbrii este de cel puin 4 sptmni. C. Debutul are loc nainte de etatea de 18 ani. D. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea soci al, colar (profesional) sau n alte domenii de funcionare importante. E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei ori al altei tulburri psihotice i, la adolesceni i la aduli, nu este justificat mai bine de panica cu agorafobie. De specificat dac: Debut precoce: dac debutul survine nainte de etatea de 6 ani.

313.23 Mutismul Selectiv (anterior, Mutismul Electiv)


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al mutismului selectiv l constituie incapacitatea persistent de a vorbi n anumite situaii sociale, (de ex., la scoal, cu partenerii de joc), unde este de ateptat s vorbeasc, n dispreul faptului c vorbete n alte situaii (criteriul A.). Perturbarea interfereaz cu per formana educaional sau profesional ori cu comunicarea social (criteriul B). Perturbarea trebuie s dureze

126

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

cel puin l lun, si nu este lim itat la prima lun de scoal (n cursul creia muli copii pot fi timizi si refuz s vorbeasc) (criteriul C). Mutismul selectiv nu trebuie diagnosticat, dac incapacitatea individului de a vorbi se datoreaz numai unei lipse de cunotine sau acomodrii cu limbajul vorbit, cerut n situaia social (criteriul D). De asemenea, acesta nu va fi diagnosticat, dac perturbarea este explicat mai bine de jena n legtur cu faptul de a avea o tulburare de comunicare (de ex., balbism), ori dac perturbarea surv ine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, al schizofreniei sau al altei tulburri psihotice (criteriul E), n loc s comunice prin verbalizarea standard, copiii cu aceast tulburare pot comunica prin gesturi, nclinnd sau cltinnd ca pul, trgnd sau mpingnd sau, n unele cazuri, vorbind monosilabic, scurt, monoton ori cu o voce schimbat.

Elemente si tulburri asociate


Elementele asociate ale mutismului selectiv pot include timiditatea excesiv, frica de punere n dificultate n soc ietate, izolarea si retragerea social, adezivitatea, trsturile compulsive, negativismul, accesele coleroase, comportamentul de comand sau opoziionist, mai ales acas. Poate exista o deteriorare sever n activitatea social sau colar. Tachinarea sau punerea n postura de ap ispitor de ctre egali este comun. Dei copiii cu aceast tulburare au, n general, aptitudini lingvistice normale, ocazional, poate fi asociat o tulburare de comunicare (de ex., tulburarea fonologic, tulburarea limbajului e xpresiv ori tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv), ori o condiie medical general, care cauzeaz anomalii de articulare. Tulburrile anxioase (n special fobia social), retardarea mental, spitalizarea sau stresorii psihosociali extremi pot f i asociai cu tulburarea, n plus, n condiii clinice, copiilor cu mutism selectiv li se pune aproape totdeauna un diagnostic adiional de tulburare anxioas (n special de fobie social ).

Elemente specifice culturii si sexului


Copiii imigrani, care sun t nefamiliarizai cu, ori incomodai de limba oficial din noua lor ar, pot refuza s vorbeasc strinilor n noul lor mediu. Acest comportament nu trebuie diagnosticat ca mutism selectiv. Mutismul selectiv este cu puin mai frecvent la femei dect la b rbai.

Prevalent
Mutismul selectiv este dup ct se pare rar, fiind ntlnit n mai puin de 1% dintre indivizii vzui n unitile de sntate mental.

Evoluie
Debutul mutismului selectiv are loc de regul nainte de etatea de 5 ani, dar perturbarea poate s nu atrag atenia clinic pn la intrarea la scoal. Dei perturbarea dureaz de regul numai cteva luni, ea poate uneori persista mai mult timp i se poate chiar continua civa ani. n unele cazuri, n special n cele cu fobie social sever , simptomele anxioase pot deveni cronice.

313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii

127

Diagnostic diferenial
Mutismul selectiv trebuie s fie distins de perturbrile de vorbire care sunt explicate mai bine de o tulb urare de comunicare, cum ar fi tulburarea fonologic, tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixt de limbaj expresiv si receptiv ori de balbism. Contrar mutismului selectiv, perturbarea de limbaj n aceste condiii nu este restrns la o anumit situa ie social. Copiii din familiile care au imigrat ntr-o ar n care este vorbit o limb dferit, pot refuza s vorbeasc noua limb din cauza lipsei de cunoatere a limbii. Dac nelegerea noii limbi este adecvat, dar refuzul de a vorbi persist, diagn osticul de mutism selectiv poate fi justificat. Indivizii cu o tulburare de dezvoltare pervasiv, schizofrenie sau alt tulburare psihotic ori cu retardare mental sever pot avea probleme de comunicare social si pot fi incapabili s vorbeasc n mod cor espunztor n situaii sociale. Din contra, mutismul selectiv trebuie diagnosticat numai la un copil care are stabilit capacitatea de a vorbi n unele situaii sociale (de ex., acas ). Anxietatea social si evitarea social din fobia social pot fi asoci ate cu mutismul selectiv, n astfel de cazuri, pot fi puse ambele diagnostice.

Criteriile de diagnostic pentru 313.23 Mutismul Selectiv


A. Incapacitate considerabil de a vorbi n anumite situaii sociale (n care exist expectaia de a vorbi, de ex., la s coal) n dispreul faptului c insul vorbete n alte situaii. B. Perturbarea interfereaz cu performanta educaional sau profesional ori cu comunicarea social. C. Durata perturbrii este de cel puin 1 lun (dar nu limitat la prima lun de coal). D. Incapacitatea de a vorbi nu se datoreaz lipsei de cunoatere ori de acomodare cu limba vorbit cerut n situaia social. E. Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare de comunicare (de ex., balbismul) si nu survine exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervasiv, schizofreniei ori al altei tulburri psihotice.

313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii reactive de ataament l constitui e relaionarea social inadecvat din punct de vedere evolutiv i marcat perturbat n cele mai multe contexte, i care ncepe nainte de etatea de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic (criteriul A). Exist dou tipuri de tablouri clin ice, n tipul inhibat, copilul este incapabil n mod persistent s iniieze i s rspund la cele mai multe interaciuni ntr-un mod corespunztor evolutiv. Copilul prezint un pattern de rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente si extrem de ambival ene (de ex.,

128

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

vigilenta rece, rezistenta la consolare ori un amestec de apropiere si de evitare) (criteriul Al) n tipul dezinhibat, exist un pattern de atasamente difuze Copm prezint o sociabilitate mdiscrimmativ sau o lips de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament (criteriul A2) Perturbarea nu este explicat exclusiv de o ntrziere n dezvoltare (ca n retardarea mental) si nu satisface criteriile pentru tulburarea de dezvoltare pervasiv (criteriul B) Prin definiie, condiia este asociat cu o ngrijire flagrant patologic, si care poate lua forma unei desconsiderri persistente a necesitilor emoionale fundamentale ale cop ilului pentru consolare, stimulare si afeciune (criteriul CI), desconsiderarea persistent a necesitilor corporale fundamentale ale copilului (criteriul C2), ori schimbri repetate ale infirmierului principal, care previn formarea de atasamente stabile (de ex, schimbri frecvente de cmin) (criteriul C3) ngrijirea patologic este considerat a fi responsabil de relationarea social perturbat (criteriul D)

Subtipuri
Tipul predominant de perturbare n relationarea social poate fi indicat prin specificarea unuia din urmtoarele subtipuri de tulburare reactiv de ataament Tip inhibat n acest subtip, perturbarea predominant este incapacitatea persistent de a iniia si de a rspunde la cele mai multe interaciuni sociale ntr-un mod corespunztor evolut iv Tip dezinhibat Acest subtip este utilizat dac perturbarea predominant n relationarea social o constituie sociabilitatea indiscrimmativ ori lipsa de selectivitate n alegerea persoanelor de ataament

Elemente si tulburri asociate


Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Anumite situaii (de ex, spitalizarea prelungit a copilului, penuria extrem sau lipsa de experien parental) pot predispune la dezvoltarea ngrijim patologice ns, ngrijirea flagrant patologic nu duce totdeauna la d ezvoltarea tulburrii reactive de ataament, unu copii pot forma atasamente stabile si relaii sociale chiar n prezenta unei neglijri sau abuz marcat Neglijarea extrem si n special ngrijirea instituional, cu oportuniti limitate de a forma atasame nte selectivecreste riscul de apariie a tulburrii Tulburarea reactiv de ataament poate fi asociat cu ntrzieri n dezvoltare, cu tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, cu pica ori cu ruminatia Date de laborator asociate . Pot fi prezente date de laborator concordante cu malnutntia Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Examinarea somatic poate documenta condiii medicale generale asociate care sunt asociate cu neglijarea extrem (de ex, nt rziere n cretere, probe de abuz fizic, malnutnie, carene vitamimce sau maladii infecioase)

Prevalent
Datele epidemiologice sunt reduse, dar tulburarea reactiv de ataament pare a fi foarte rar

313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii

129

Evoluie
Debutul tulburrii reactive de ataament are loc de regul n primii civa ani de via si, prin definiie, ncepe nainte de etatea de 5 ani. Evoluia pare a varia n funcie de factori individuali aparinnd c opilului si infirmierilor, severitatea si durata deprivrii psihosociale asociate si natura interveniei. O ameliorare sau remisiune considerabil poate surveni, dac este oferit o ambian suportiv adecvat. Altfel, tulburarea urmeaz o evoluie continu . Sociabilitatea indiscriminativ poate persista chiar dup ce copilul a dezvoltat atasamente selective.

Diagnostic diferenial
n retardarea mental, atasamentele adecvate fa de infirmieri se dezvolt de regul n concordan cu nivelul de dezvoltare general a copilului, iar aceste atasamente sunt clar prezente cnd copilul a atins etatea mental de 10 luni. ns, unii sugari si copii mici cu retardare mental sever pot prezenta probleme speciale pentru infirmieri si pot prezenta simptome caracterist ice de tulburare reactiv de ataament. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie diagnosticat numai dac este clar c problemele caracteristice n formarea ataamentelor selective nu sunt o funcie a retardrii. Tulburarea reactiv de ataament tre buie s fie difereniat de tulburarea autist i de alte tulburri de dezvoltare pervasiv. n tulburrile de dezvoltare pervasiv, atasamentele selective sunt, fie incapabile s se dezvolte, ori sunt extrem de deviante, dar aceasta survine de regul n c ondiiile unui mediu psihosocial suportiv rezonabil. Tulburarea autist i alte tulburri pervasive de dezvoltare sunt, de asemenea, caracterizate prin prezena unei deteriorri calitative n comunicare i patternuri de comportament restrictive, repetitive i stereotipe. Tulburarea reactiv de ataament nu este diagosticat, dac sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare pervasiv de dezvoltare. Tipul inhibat de tulburare reactiv de ataament trebuie s fie distins de fobia social, n fobia social, inhibiia social este evident n situaii sociale sau n anticiparea ntlnirilor sociale, dar nu survine cu infirmierii familiari n situaii familiare. Comportamentul deviant social n tulburarea de ataament reactiv, inclusiv inhibiia, este evident d incolo de contextele sociale. Tipul dezinhibat trebuie s fie distins de comportamentul impulsiv sau hiperactiv caracteristic tulbur rii hiperacrtivitate/deficit de atenie, n contrast cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, comportamentul dezi nhibat din tulburarea reactiv de ataament este asociat de regul cu a fi foarte familiar cu sau de a cuta consolare de la un infirmier adult nonfamiliar dect cu un comportament impulsiv n general. Tulburarea reactiv de ataament trebuie s fie difere niat de tulburrile de comportament disruptiv, cum ar fi tulburarea de conduit si tulburarea opoziionismul provocator. Termenul de psihopat lipsit de afeciune" a fost utilizat pentru a descrie copii crescui n condiii de limitare a oportunitilor de a dezvolta atasamente selective (de ex., n instituii) si care au prezentat un pattern de comportament agresiv i antisocial, incapacitatea de a stabili relaii durabile cu adulii si diverse simptome, cum sunt enurezisul i stereotipiile. Cu toate ace stea, nu a fost stabilit o legtur direct ntre tulburarea reactiv de ataament i psihopatia lipsit de afeciune". Tulburrile de ataament din primii ani pot crete riscul de comportament antisocial n ultima parte a copilriei i adolescenei, dar

130

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

comportamentele antisociale nu sunt n mod necesar semne de tulburare reactiv de ataament, ngrijirea flagrant patogenic este un element de finitoriu al tulburrii reactive de ataament. O consemnare adiional a maltratrii copilului, a neglijrii copilului ori a unei probleme relaionale printe -copil poate fi justificat. Cnd ngrijirea flagrant patogenic nu duce la o perturbare marcat n relaionarea social poate fi notat mai repede neglijarea copilului ori o problem printe -copil dect tulburarea reactiv de ataament.

Criteriile de diagnostic pentru 313.89 Tulburarea Reactiv de Ataament a Perioadei de Sugar sau a Micii Copilrii
A. Relaionare social marcat perturbat si inadecvat evolutiv n cele mai multe contexte, ncepnd nainte de etatea de 5 ani, manifestat, fie prin (1), fie prin (2): (1) incapacitate persistent de a iniia sau de a rspunde ntr -o manier adecvat evolutiv la cele mai multe interaciuni sociale, manifestat prin rspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori extrem de ambivalene i contradictorii (de ex., copilul poate rspunde infirmierilor printr -o mixtur de apropiere, evitare i rezisten l a consolare, ori poate manifesta o vigilen rece); (2) ataam'ente difuze manifestate prin sociabilitate indiscriminativ cu incapacitate marcat de a manifesta atasamente selective adecvate (de ex., familiaritate excesiv cu rudele strine sau lips d e selectivitate n alegerea persoanelor de ataament). B. Perturbarea de la criteriul A nu este explicat exclusiv prin ntrziere n dez voltare (ca n retardarea mental) i nu satisface criteriile pentru o tulburare de dezvoltare pervasiv. C. ngrijire patogenic evideniat prin cel puin unul din urmtoarele: (1) desconsiderare persistent a necesitilor emoionale fundamentale ale copilului pentru consolare, stimulare i afeciune; (2) desconsiderare persistent a necesitilor corporale fundamentale ale copilului; (3) schimbri repetate ale ngrijitorului principal care previn formarea de atasamente stabile (de ex., schimbarea frecvent de cmin). D. Exist prezumia c ngrijirea de la criteriul C este responsabil de compor tamentul perturbat de la criteriul A (de ex., perturbrile de la criteriul A sunt consecina ngrijirii patogenice de la criteriul C). De specificat tipul: Tip inhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul A1 Tip dezinhibat: dac n tabloul clinic predomin criteriul A2

307.3 Tulburarea de Micare Stereotip (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine)

131

307.3 Tulburarea de Micare Stereotip (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine)


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii de micare stereotip l constituie comportamentul motor care este repetitiv, adesea aparent direcionat, si nonfuncional (criteriul A). Acest comportament motor intererfereaz considerabil cu activitile normale sau conduce la vtmri corporale autoprovocate care sunt suficient de semnificative pentru a necesita tratament medical (ori ar putea duce la astfel de vtmri dac nu sunt luate msuri de protecie) (criteriul B). Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni inta tratamentului (criteriul C). Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea obsesivo-compulsiv), de un tic (ca n ticuri), de o stereotipie care este parte a unei tulburri de dezvoltare pervasiv, ori de smulgerea prulu i (ca n tricotilomanie) (criteriul D). De asemenea, comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii medicale generale (criteriul E). Comportamentele motorii trebuie s persiste cel puin 4 sptmni (crite riul F). Micrile stereotipe pot include fcutul cu mna, balansatul, jucatul cu minile, micarea nervoas a degetelor, nvrtitul obiectelor, lovitul cu capul, mucturile autoprovocate, piscarea pielii sau a orificiilor corpului, ori lovirea diverselor pri ale propriului corp. Uneori individul utilizeaz un obiect n efectuarea acestor comportamente. Comportamentele pot cauza leziuni tisulare permanente si invalidante, iar uneori pot periclita viaa. De ex., lovitul sau btutul sever cu capul poate duce la tieturi, sngerare, infecie, detaare a retinei si la orbire.

Specificani
Clinicianul poate specifica cu comportament autovulnerant", dac comportamentul duce la vtmare corporal care necesit un anumit tratament (sau care ar fi putut duce la vtmare corporal, dac nu s -ar fi luat msuri de protecie).

Elemente i tulburri asociate


Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Individul (n special un individ cu sindrom Lesch -Nyhan) poate elabora metode de autoconstrngere pentru a ncerca s-si controleze comportamentele autovulnerante (de ex., ine minile sub cma, n pantaloni sau n buzunare). Cnd autoconstrngerea este mpiedicat, comportamentele revin. Dac comportamentele sunt extreme ori repulsive altora, pot exista complica ii psihosociale datorate excluderii individului din activitile sociale si ale comunitii. Tulburarea de micare stereotip survine cel mai adesea n asociere cu retardarea mental. Cu ct este mai sever retardarea, cu att este mai mare riscul de comp ortamente autovulnerante. Tulburarea poate surveni, de asemenea, la indivizi fr ntrziere n dezvoltare (de ex., la indivizii cu legnatul corpului asociat cu anxietatea generalizat ). Aceast tulburare poate surveni, de asemenea, n asociere cu defici te senzoriale severe (cecitate si surditate) i poate fi mai frecvent n mediile instituionale n care individul primete insuficient stimulare. Comportamentele autovulnerante survin n anumite condiii medicale generale asociate cu retardarea mental ( de ex.,

132

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescent

sindrom X fragil, sindrom Down, sindrom de Lange, si n special n sindromul Lesch-Nyhan, care este caracterizat prin mucturi autopro vocate severe) Date de laborator asociate. Dac exist autovulnerare, datele de laborator vor reflecta natura si severitatea sa (de ex, poate fi prezent anemia, dac exist o pierdere cronic de snge prmtr -o sngerare rectal autoprovocat)
Date de examinare somatic si condiii medicale generale asociate. Pot fi prezente semne ale unor leziuni tisulare cronice (de ex, contuzii, semne de mucturi, tieturi, esconatn, infecii cutanate, fisuri rectale, corpi strini n orificiile corpului, deteriorarea ve derii datorat apsrii exercitate pe globii oculari sau cataractei traumatice si fracturi sau deformri osoase) n cazurile mai puin severe, poate exista o intaie cronic a pielii sau induraii pnn mucturi, picturi, grataj ori murdrire cu saliv

Elemente specifice etii si sexului


Comportamentele autovulnerante survin la indivizi de once etate Exist unele indicii c lovitul cu capul este mai frecvent la brbai (n proporie de aproximativ 31), iar muctura autoprovocat este mai frecvent la fem ei

Prevalent
Exist puine informaii referitoare la prevalenta tulburrii de micare stereotip Estimrile prevalentei comportamentelor autovulnerante la indivizii cu retardare mental variaz de la 2% si 3% la copiii si adolescenii trind n comunitate, la aproximativ 25% la adulii cu retardare mental sever sau profund trind n instituii

Evoluie
Nu exist o etate sau un pattern de debut caracteristic pentru tulburarea de micare stereotip Debutul poate urma unui eveniment stresant La indivizii c are nu vorbesc, cu retardare mental sever, micrile stereotipe pot fi declanate de o condiie medical general dureroas (de ex , o infecie a urechii medii, ducnd la lovirea cu capul) Micrile stereotipe ating adesea apogeul n adolescent si apoi diminua progresiv ns, mai ales la indmzn cu retardare mental sever sau profund, micrile stereotipe pot persista am de zile Focarul acestor comportamente se schimb adesea (de ex , o persoan se poate angaja n muscatul minilor care poate diminua ap oi, si s survm lovitul cu capul)

Diagnostic diferenial
Micrile stereotipe pot fi asociate cu retardarea mental, n special la indivizii din medii nonstimulante Tulburarea de micare stereotip trebuie s fie diagnosticat, numai la indiviza la care c omportamentul stereotip sau autovulnerant este suficient de sever pentru a deveni centrul tratamentului Micrile stereotipe repetitive sunt un element caracteristic al tulburrilor de dezvoltare pervasiv Tulburarea de micare stereotip nu este diagnosti cat, dac stereotipule sunt explicate mai bine de o tulburare de dezvoltare pervasiv

307.3 Tulburarea de Micare Stereotip (anterior Tulburarea Stereotipie/Habitudine)

133

Compulsiunile din tulburarea obsesivo-compulsiv sunt n general mai complexe si mai rituale, si sunt efectuate ca rspuns la o obsesie ori conform unor reguli care trebuie s fie aplicate rigid. Diferenierea micrilor complexe caracteristice tulburrii de micare stereotip de ticurile simple (de ex., clipitul) este relativ simpl. Diagnosticul diferenial cu ticurile motorii complexe poate fi ns foarte dificil, date fiind similitudinile ntre cele dou tulburri n termenii de intenionalitate, ritmicitate si direcionare. n tricotilomanie, prin definiie, comportamentul repet itiv este limitat la smulgerea prului. Leziunile autoprovocate din tulburarea de micare stereotip trebuie s fie distinse de tulburarea factice cu semne si simptome predominant somatice, n care motivaia autovulnerrii este asumarea rolului de pacient. Automutilarea asociat cu anumite tulburri psihotice i tulburri de personalitate este premeditat, complex i sporadic i are un sens pentru individ n contextul tulburrii mentale severe subiacente(de ex., este rezultatul gndirii delirante). Micrile involuntare asociate cu condiii neurologice (cum ar fi maladia Huntington) urmeaz de regul un pattern tipic, iar semnele i simptomele condiiei neurologice sunt prezente. Diskinezia tardiv rezult de regul din uzul cronic de neuroleptice i const din diskinezii orofaciale caracteristice sau, mai puin frecvent, mic ri neregulate ale trunchiului si membrelor, n plus, aceste tipuri de micri nu duc la autovtmare direct . Comportamentele autostimulante corespunztoare evoluiei ale copiilor m ici (de ex., sugerea policelui, legnatul i lovitul cu capul) sunt de regul autolimitate i duc rar la leziuni tisulare care necesit tratament. Comportamentele autodirecionate la indivizii cu deficite senzoriale (de ex., cecitate) sunt stereotipe si repetitive, dar de regul nu duc la disfuncie sau la autovulnerare. Muli oameni se angajeaz n comportamente repetitive din diverse motive (ncercri de a ameliora o aptitudine motorie, practici sancionate cultural). Contrar tulburrii de micare stereot ip, aceste comportamente nu interfereaz cu activitile normale si nu duc la autovulnerare.

134

Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat n Perioada de Sugar, n Copilrie sau n Adolescen

Criteriile de diagnostic pentru 307.3 Tulburarea de Micare Stereotip


A. Comportament motor repetitiv, aparent direcional i nonfuncional (de ex., strngerea sau fluturatul minilor, legnarea corpului, lovitul cu capul, apucarea obiectelor cu gura, mucturile autoprovocate, picarea tegu mentelor sau a orificiilor corpului, lovirea propriului corp). B. Comportamentul interfereaz considerabil cu activitile normale ori duce la vtmri corporale autoprovocate care necesit tratament medical (sau ar duce la o vtmare, dac nu s -au luat msuri preventive). C. Dac este prezent retardarea mental, comportamentul stereotip sau autovulnerant este de suficient de sever pentru a deveni inta tratamen tului. D. Comportamentul nu este explicat mai bine de o compulsie (ca n tulburarea obsesivocompulsiv), de un tic (ca n tic), de o stereotipie, care este parte a unei tulburri de dezvoltare pervasiv , ori de smulgerea prului (ca n tricotilomanie). E. Comportamentul nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane ori unei condiii medical e generale. F. Comportamentul persist 4 sptmni sau mai mult. De specificat dac: Cu comportament autovulnerant: dac comportamentul duce la o vtmare corporal care necesit un tratament specific (ori care ar putea duce la o vtmare corporal, dac n u se iau msuri de protecie).

313.9 Tulburare a Perioadei de Sugar, a Copilriei sau Adolescenei Fr Alt Specificaie


Aceast categorie este o categorie rezidual pentru tulburrile cu debut n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, care nu s atisfac criteriile pentru nici o tulburare specific din clasificare.

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri Cognitive

ceasta seciune include deliriumul, demena, tulburrile amnestice i tulburrile cognitive fr alt specifica ie. Perturbarea predominant este un deficit semnificativ clinic n cunoatere care reprezint o modificare semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. Pentru fiecare tulburare din aceast seciune, etiologia o constituie, fie o condiie medical general (dei condiia medical general specific poate s nu fie identificabil), fie o substan (adic, un drog de abuz, un medicament sau un toxic) ori o combinaie a acestor factori. n DSM-III-R, aceste tulburri erau plasate ntr -o seciune intitulat Sindrome si tulburri mentale organice". Termenul de tulburare mental organic nu mai este utilizat n DSM-IV, deoarece el implic n mod incorect faptul c tulburrile mentale nonorganice" nu au o baz biologic, n DSM -FV, tulburrile denumite anterior tulburri mentale organice" au fost grupate n trei seciuni: 1) Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive; 2) Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale; i 3) Tulburrile n legtur cu o substan. Deliriumul este caracterizat printr -o perturbare a contientei i o modificare n cunoatere care se dezvolt n cursul unei scurte perioade de timp. Tulburrile incluse n seciunea Deliriumul" sunt menionate n conformitate cu etiologia presupus: delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament ori expunerii la un toxic), delirium datorat unor etiologii multiple, ori delirium fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat). Demena este caracterizat prin deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei. Demenele sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus: demen de tip Alzheimer, demen vascular, demen datorat altor condiii medicale generale (de ex., maladia produs de virusul imunodeficienei umane [HIV], traumatismul cranian, maladia Parkinson, maladia Huntington), demen persistent indus de o substan (adic, datorat unui drog de abuz, unui medicament sau exp unerii la un toxic), demen datorat unor etiologii multiple ori demena fr alt specificaie (dac etiologia este neprecizat). Tulburare amnestic este caracterizat prin deteriorarea memoriei n absena altor deteriorri cognitive semnificative. Tulb urrile din seciunea Tulburrile amnestice" sunt, de asemenea, menionate n conformitate cu etiologia presupus: tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale, tulburare amnestic persistent indus de o substan ori tulburare amnestic fr alt specificaie. Tulburarea cognitiv fr alt specificaie este rezervat tablourilor clinice care sunt caracterizate printr -o disfuncie cognitiv presupus a fi datorat, fie unei

135

136

Deliriumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulb urri

condiii medicale generale, fie uzului unei substane, si care nu satisfac criteriile pentru nici una dintre tulburrile menionate n alt parte n aceast seciune Este prevzut un text introductiv care discut elementelor generale ale fiecrui grup de tulburri, cu excepia etiologici Acesta este urmat de textul si criteriile pentru fiecare tulburare cu etiologic specific

Deliriumul
Tulburrile din seciunea Delmumul" au n comun prezentarea de simptome ale unei perturbri a contientei si cu noatem, dar se difereniaz pe baza etiologiei delirium datorat unei condiii medicale generale, delirium indus de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) si delirium datorat unor etiologii multiple Pe lng acestea, n aceast seci une mai este inclus deliriumul fr alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologie specific pentru delirium

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al deliriumului l constituie o perturbare a co ntientei care este acompaniat de o modificare n cunoatere care nu poate fi explicat mai bine de o dement preexistent ori n curs de dezvoltare Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp, de regul n cteva ore sau zile, si tin de s fluctueze n cursul zilei Din istoric, examenul somatic on testele de laborator rezult c deliriumul este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinente de o substan, a uzului unui medicament ori a expunem la un toxic sau a unei combinaii a acestor factori Perturbarea contientei se manifest pnntr -o claritate redus a contientei ambiantei Capacitatea de a focaliza, susine ori deplasa atenia este deteriorat (criteriul A) ntrebrile trebuie repetate, deoarece atenia individului este eratic ori individul persevereaz n rspunsul dat la ntrebarea anterioar, n loc s -si deplaseze n mod adecvat atenia Persoana este uor de distras de stimuli irelevanti Dm cauza acestor probleme poate fi d ificil (sau imposibil) ca persoana s poat fi angajat ntr-o conversaie Exist o modificare acompamant n cunoatere (care poate include deteriorarea memoriei, dezorientarea on perturbarea limbajului) ori dezvoltarea unei perturbri de percepie (cnten ul B) Deteriorarea memoriei este evident cel mai frecvent n memoria recent si poate fi testat cernd persoanei s retin denumirea unor obiecte fr legtur ntre ele ori o propoziiune scurt, si apoi s le repete dup cteva minute de distragere a a teniei Dezorientarea se manifest de regul prin dezorientarea n timp a individului (de ex , crede c este diminea, la miezul noptn) ori prin dezorientarea n loc (spaiu) (de ex , subiectul crede c se afl acas, mai curnd dect n spital) n deliri umul uor, dezorientarea n timp poate fi primul simptom care apare Dezorientarea la propria persoan este mai puin frecvent Perturbarea vorbim sau a limbajului se poate prezenta ca dizartrie (adic, deteriorarea capacitii de articulare a cuvintelor), disnomie (adic, deteriorarea capacitii de a denumi obiectele), disgrafie (adic, deteriorarea capacitii de a scrie) sau chiar afazie n unele cazuri, vorbirea este divagant si irelevant, n altele, accelerat si incoerent, cu treceri imprevizibile de la un

Deliriumul

137

subiect la altul. Pentru clinician, poate fi dificil s aprecieze modificrile n activitatea cognitiv, deoarece individul poate fi inatent i incoerent, n aceste circumstane, este util_ s se revad cu atenie istoricul indiv idului i s se obin informaii de la ali informatori, n special de la membri familiei. Perturbrile perceptive pot include interpretri eronate, iluzii sau halucinaii. De exemplu, btutul n u poate fi luat n mod eronat drept un foc de arm (interpretare eronat); pliurile pturii de pe pat pot pare a fi obiecte animate (iluzie); ori persoana poate vedea" un grup de oameni plutind deasupra parului, cnd n realitate nu exist nici unul (halucinaie). Dei percepiile senzoriale eronate sunt cel mai frecvent vizuale, ele pot surveni la fel de bine si n alte modaliti senzoriale, de exemplu, auditiv, tactil, gustativ si olfactiv.. Percepiile eronate merg de la simple i uniforme la extrem de complexe. Individul poate avea convingerea delirant a realitii halucinaiilor si prezint rspunsuri emoionale i comportamentale n concordan cu coninutul acestora. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp si tinde s fluctueze n cursul zilei (criteriul C). De ex., dimineaa , n timpul vizitelor, persoana poate fi coerent i cooperant, iar noaptea poate insista s -si smulg perfuzorul si s mearg acas la prini, care au decedat cu ani n urm.

Elemente si tulburri asociate


Deliriumul este asociat adesea cu o perturbare a ciclului somn-vigilitate. Aceast perturbare poate include somnolent diurn sau agitaie nocturn si dificultate n a adormi, ori somnolen excesiv n cursul zilei sau vigilitate n cursul nopii, n unele cazuri, poate surveni inversarea complet a c iclului somnvigilitate, noapte-zi. Deliriumul este acompaniat frecvent de un comportament psihomotor perturbat. Muli indivizi cu delirium sunt nelinitii sau hiperactivi. Manifestrile de activitate psihomotorie crescut pot include pipirea i picarea lenjeriei de pat, ncercarea de a se da jos din pat, cnd aceasta este nc periculos sau prematur, i micri brute. Pe de alt parte, individul poate prezenta o activitate psihomotorie redus, cu lentoare i letargie, care se apropie de stupor. Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrem la alta n cursul unei zile. n timp ce este hiperactiv individul poate prezenta halucinaii, idei delirante i agitaie, pe cnd n strile de hipoactivitate este puin probabil c va prezenta aa ceva. Nivele comparabile de deteriorare cognitiv au fost observate att n strile de hiperactivitate, ct i n cele de hipoactivitate. Individul poate prezenta perturbri emoionale, ca de ex., anxietate, fric, depresie, iritabilitate, furie, euforie i apatie. Po t exista treceri rapide i imprevizibile de la o stare emoional la alta, dei unii indivizi cu delirium au un tonus emoional constant. Frica nsoete adesea halucinaiile amenintoare sau ideile delirante tranzitorii. Dac frica este intens, persoana poate ataca pe cei care sunt fals percepui ca amenintori. Se pot produce vtmri prin cderea din pat ori prin ncercarea de a scpa, n timp ce este ataat la perfuzoare, tuburi respiratorii, catetere urinare ori alt echipament medical. Starea emoio nal perturbat se poate evidenia, de asemenea, prin strigte, vaiete, njurturi, murmure, gemete ori alte sunete. Aceste comportamente sunt prezente mai frecvent noaptea si n condiiile n care lipsesc stimularea i reperele (semnalele) ambientale. Deteriorarea judecii poate interfera cu tratamentul medical specific, n funcie de etiologie, deliriumul poate fi asociat cu un numr de anomalii

138

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

neurologice nespecifice, cum ar fi tremorul, mioclonusul, asterixisul si modificrile de reflexe si tonus muscular. Pe lng datele de laborator care sunt caracteristice condiiilor medicale (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen) etiologice sau asociate, EEG este de regul anormal, prezent nd o activitate generalizat lent. Activitatea rapid este constatat ocazional, de exemplu, n unele cazuri de delirium prin abstinen alcoolic.

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Fondul cultural si educaional trebuie luate n considerai e n evaluarea capacitii mentale a unui individ. Indivizii din anumite medii pot s nu fie familiarizai cu informaia utilizat n anumite teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotine geografice), de memorie (de ex., data nate rii n culturile care nu celebreaz curent data naterii), de orientare (de ex., simul plasrii i localizrii poate fi conceput diferit n unele culturi). Copiii pot fi mai susceptibili la delirium dect adulii (alii dect btrnii), n special cnd acesta este n legtur cu o maladie febril i cu anumite medicamente (de ex., anticolinergicele). Aceasta se datoreaz, poate, dezvoltrii imature a creierului i diferenelor fiziologice. La copii, deliriumul poate fi luat, n mod eronat, drept comportame nt necooperant, iar obinerea semnelor cognitive distinctive poate fi dificil. Dac persoanele familiare nu pot calma copilul, acest fapt poate fi sugestiv de delirium. Btrnii sunt, de asemenea, extrem de susceptibili la delirium n comparaie cu aduli i mai tineri, poate din cauza diferenelor fiziologice. Avansarea n etate la aduli este asociat cu rate nalte de delirium, chiar dup combaterea factorilor de risc. Sexul masculin pare a fi un factor de risc independent pentru delirium la indivizii mai n etate.

Prevalent
Prevalenta punctual a deliriumului n populaia general este de 0,4% la adulii n etate de 18 ani si mai mari i de 1,1% la cei n etate de 55 ani si mai mult. Prevalenta punctual a deliriumului la pacienii spitalizai n seciil e de interne variaz ntre 10% i 30%. La btrnii spitalizai este raportat c 10% -15% prezint delirium la internare, iar 10% -40% pot fi diagnosticai cu delirium n timpul spitalizrii. Pn la 60% dintre rezidenii cminelor n etate de 75 ani sau mai mult se pot afla n delirium n orice moment. Nu mai puin de 25% dintre pacienii spitalizai pentru cancer i 30% -40% dintre pacienii spitalizai pentru SIDA prezint delirium n cursul spitalizrii. Pn la 80% dintre cei cu stri terminale prezint delirium n aproape de moarte. Rata deliriumului la aceti indivizi depinde n mare msur de natura condiiei lor medicale generale (asociate) i a procedeelor chirurgicale asociate.

Evoluie
Simptomele deliriumului se dezvolt de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dei n unele cazuri (de ex., dup un traumatism cranian) poate ncepe brusc. De regul simptomele prodromale, cum ar fi nelinitea, anxietatea, iritabilitatea, dezorientarea, distractibilitatea sau perturbarea somnului, progreseaz spre deliriumul deplin constituit n decursul unei perioade de l pn la 3 zile.

Deliriumul

139

Deliriumul se poate rezolva n decurs de cteva ore pn la cteva zile, sau simptomele pot persista timp de sptmni sau luni, n special la indivizi i n etate cu o demen coexistent. Dac factorul etiologic subiacent este corectat prompt sau este autolimitat, este posibil ca recuperarea s fie complet si mai rapid. Indivizii cu o funcionare somatic si cognitiv premorbid mai bun se recupereaz mai bine din delirium. Cei cu episoade anterioare de delirium pot prezenta un risc crescut de simptome recurente. n timp ce majoritatea indivizilor se recupereaz complet, la unii deliriumul poate progresa n stupor, com, convulsii sau moarte, n specia l dac nu este tratat cauza subiacent. Recuperarea complet este puin probabil la btrni, cu procente estimate de recuperare complet la externare variind de la 4% la 40%. Multe simptome nu se rezolv n decurs de 3 -6 luni de la externare. Deficitele cognitive persistente sunt, de asemenea, prezente la indivizii mai n etate care se recupereaz din delirium, ns astfel de deficite se pot datora unei demene prexistente care nu a fost apreciat coerect. Faptul de a fi internat n spital de acas (ca opus internrii dintr-o unitate instituional) este corelat cu o rat mai mare de ameliorare a strii mentale. Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o morbiditate semnificativ. Pacienii medicali cu delirium, n special btrnii, au un risc semn ificativ crescut de complicaii medicale, cum ar fi pneumonia i ulcerele de decubit, care duc la internri de lung durat n spital. Deliriumul este asociat, de asemenea, cu un declin funcional si risc de plasament instituional crescut. Pacienii spita lizai cu delirium, n etate de 65 ani sau mai mult, prezint un risc de plasament n cmine spital i un declin funcional de trei ori mai mare dect pacienii spitalizai fr delirium, att la externare, ct si la trei luni dup aceea. La pacienii post operatori, deliriumul este un indiciu de recuperare limitat i de deznodmnt nefavorabil pe termen lung i este asociat adesea cu un risc crescut de complicaii postoperatorii, cu perioade de recuperare postoperatorie mai lungi, cu internri de durat n spital si cu o invaliditate pe termen lung crescut. Deliriumul la pacienii medicali este asociat cu o mortalitate crescut. Indivizii n etate, care prezint delirium n cursul unei spitalizri au o ans de 20% -75% de a deceda n cursul acelei spitaliz ri. Pacienii care prezint delirium n cursul unei spitalizri au, de asemenea, un procent de deces foarte crescut n urmtoarele luni dup externare. Pn la 15% dintre pacienii n etate cu delirium decedeaz n decurs de o lun, iar pn la 25% n dec urs de ase luni de la externare. Ali factori de risc, cum ar fi tipul de maladie, severitatea acesteia, deteriorarea cognitiv preexistent i etatea, contribuie semnificativ la aceast asociere. Pacienii cu neoplasme maligne i cu delirium prezint o r at extrem de nalt de mortalitate, att n spital, ct i dup externare, n comparaie cu pacienii cu neoplasme maligne, dar fr delirium.

Diagnostic diferenial
Cea mai comun problem de diagnostic diferenial o constituie stabilirea faptului dac persoana respectiv are o demen mai curnd dect un delirium, are numai delirium ori are un delirium suprapus peste o demen preexistent. Deteriorarea memoriei este comun, att n delirium, ct si n demen, dar persoana numai cu demen este alert i nu are perturbarea de contient, care este caracteristic deliriumului. Debutul temporal si evoluia deteriorrilor cognitive

140

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

sunt utile n efectuarea unei distincii ntre delirium si de men, n delirium, debutul simptomelor este mult mai rapid (de regul, cteva ore sau zile), pe cnd n demen debutul este de regul mai gradual sau insidios. Severitarea simptomelor n delirium fluctueaz n decurs de 24 ore, pe cnd n demen, de regul, nu. Cnd sunt prezente simptomele unui delirium, informaiile obinute de la membrii familiei, de la alte persoane care se ocup de pacient ori din documentele medicale pot fi utile n a stabili dac simptomele unei demene erau preexistente. Codificarea unui delirium suprapus peste diferite tipuri de demene este discutat la Procedeele de nregistrare" pentru fiecare tip de delirium. Etiologia presupus determin diagnosticarea unui anumit tip de delirium (textul si criteriile pentru diagnosticul fi ecrui tip de delirium sunt prevzute separat, n finalul acestei seciuni). Dac se consider c deliriumul este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, atunci este pus diagnosticul de delirium datorat unei condiii m edicale generale. Dac deliriumul rezult din efectele fiziologice directe ale unui drog de abuz, atunci este pus diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan, n funcie de faptul dac deliriumul survine n asociere cu intoxicaia cu o substan, ori cu abstinena de o substan. Dac deliriumul rezult din uzul unui medicament sau expunerea la un toxic, arunci este pus diagnosticul de delirium indus de o substan. Nu este rar faptul ca deliriumul s se datoreze, att unei condiii medicale generale, ct i uzului unei substane (inclusiv al unui medicament). Aceasta se poate vedea, de exemplu, la un individ n etate, cu o condiie medical sever, care este tratat cu multe medicamente. Cnd exist mai mult dect o singur etiologic (de ex., att o substan, ct i o condiie medical general) este diagnosticat deliriumul datorat unor etiologii multiple. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, indus de o substan sau datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat deliriumul fr alt specificaie. Diagnosticul de delirium prin intoxicaie cu o substan ori de delirium prin abstinen de o substan este pus n locul celui de intoxicaie cu o substan ori a celui de abstinen de o substan, numai dac simptomele deliriumului sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie ori de abstinen si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. Chiar la indivizii cu semne evidente de intoxicaie sau de abstinen, nu trebuie trecute cu vederea alte cauze posibile de delirium (adic, delirium datorat unei condiii medicale generale). De exemplu, un traumatism cranian, care survine ca rezultat al cderilor sau al btilor din cursul intoxicaiei, poate fi responsabil de delirium. Deliriumul care este caracterizat prin halucinaii vii, idei delirante, perturbri de limbaj si agitaie, trebuie s fie distins de tulburarea psihotic scurt, de schizofrenie, de tulbur area schizofreniform si de alte tulburri psihotice, ca si de tulburrile afective cu elemente psihotice. n delirium, simptomele psihotice sunt fragmentare i nesistematizate. Deliriumul, care este caracterizat prin modificri de dispoziie si anxietate trebuie, de asemenea, distins de tulburrile afective si de tulburrile anxioase, n fine, deliriumul asociat cu fric, anxietate i simptome disociative, cum ar fi depersonalizarea, trebuie s fie distinse de stresul acut, care este precipitat de expunere a la un eveniment traumatic sever. Simptomele psihotice, afective, anxioase i disociative asociate cu deliriumul de regul sunt fluctuante, survin n contextul unei capaciti reduse de a menine i comuta n mod corespunztor atenia i de regul sunt as ociate cu anomalii EEG. Adesea exist o deteriorare memoriei i dezorientare n delirium, dar de regul nu

293.0 Deliriumul datorat unei Condiii Medicale Generale

141

si n aceste alte tulburri, n fine, n delinum, n general persoana prezint proba unei condiii medicale generale, a unei intoxicaii sau abstinene de o substan sau a uzului unui medicament. Deliriumul trebuie distins de simulare si de tulburarea factice. Aceast distincie se face pe baza tabloului clinic, atipic adesea n simulare si n tulburarea factice, si pe absena unei condiii medicale generale ori a unei substane care s fie etiologic n legtur cu tulburarea cognitiv evident. Indivizii pot prezenta unele, dar nu toate simptomele deliriumului. Tablourile clinice subsindromale trebuie evaluate cu atenie, pentru c acestea pot fi mesageri ai unui autentic delirium ori pot semnala o condiie medical general subiacent nediagnosticat nc. Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie.

293.0 Deliriumul datorat unei Condiii Medicale Generale


Diagnostic i elemente asociate
Elementele descriptive ale deliriumului datorat unei condiii medicale generale (criteriile A-C) sunt discutate la pag. 136 -137. n plus, pentru a dia gnostica deliriumul datorat unei condiii medicale generale, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s fie evident faptul c perturbarea cognitiv este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul D). n precizarea faptului c deliriumul este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c deliriumul este etiologic n legtu r cu condiia medical general. Este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori pentru a face aceast judecat. Dei nu exist criterii infailibile, cteva considerente ofer un oarecare ghidaj n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezenta unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a deliriumului. Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune i dezvoltarea unui delirium, pot oferi un context util n evaluarea unui caz particular, n plus, clinicianul trebuie, de asemenea, s judece faptul dac perturbarea nu este explicat mai bine de un delirium indus de o substan ori de o tulburare mental primar (de ex., un episod maniacal). Aceast precizare este explicat mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Deliriumul poate fi asociat cu multe si diferite condiii medicale generale, fie care avnd date de examinare somatic si de laborator caracteristice, n maladiile de sistem, nu sunt de regul constatate semne neurologice de focar. Pot fi prezente diverse forme de tremor. Asterixisul, o micare de flfire a minilor hiperextinse, a fost descris iniial n encefalopatia hepatic, dar poate fi ntlnit n asociere i cu alte cauze de delirium. Semnele de hiperactivitate vegetativ (de ex., tahicardie, transpiraii, facies congestiv, pupile dilatate i presiune sanguin crescut) survin frecvent. Pe lng datele de laborator, care sunt caracteristice condiiei medicale generale etiologice (ori strilor de intoxicaie sau de abstinen), EEG este n general anormal, prezentnd, fie o activitate generalizat lent, fie una rapid.

142

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de delirium datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att deliriumul, ct si condiia medical general identificat, considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 293.0 Delirium datorat hipoglicemiei). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III (de ex., 251.2 Hipoglicemie) (vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale). Cnd deliriumul este suprapus peste o demen preexistent, trebuie puse ambele diagnostice (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu perturbare de comportament si 293.0 Delirium da torat niponatremiei). Deoarece demena Alzheimer nu este o condiie etiologic pentru delirium ci numai un factor de risc, etiologia oricrui delirium suprapus peste maladia Alzheimer trebuie precizat. Pentru c ICD -9-CM codific condiiile de baz, delir iumul suprapus peste demena vascular este notat prin codificarea subtipului corespunztor de demen (de ex v 290.41 demen vascular, cu delirium). n situaiile n care este neclar dac deficitele cognitive se datoreaz deliriumului sau demenei, poate fi util s se pun un diagnostic provizoriu de delirium si s se observe cu atenie persoana n timp ce se continu eforturile de identificare a naturii perturbrii.

Condiii medicale generale asociate


Condiiile medicale generale asociate cu deliriumul i nclud tulburrile sistemului nervos central (de ex., traumatismul cranian, strile ictale si postictale, maladiile vasculare, cum ar fi atacurile ischemice tranzitorii si encefalopatia hipertensiv, maladiile degenerative, ca de ex., maladia Pick, infecii le si tumorile cerebrale), tulburrile metabolice (de ex., o maladie renal sau hepatic, dezechilibrele hidrice si electrolitice, cum ar fi deshidratarea, dezechilibrele sodiului si potasiului, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglicemia, deficiena tiaminic, hipoalbuminemia, endocrinopatia, dezechilibrul acidobazic), tulburrile cardiopulmonare (infarctul miocardic, insuficiena cardiac congestiv, aritmia cardiac, ocul, insuficiena respiratorie) si maladiile sau efectele sistemice (de ex., o infecie , cum ar fi, septicemia, pneumonia si o infecie a tractului urinar, neoplasmul, un traumatism sever, deprivarea senzorial vizual sau auditiv, dereglrile termice, strile postoperatorii). Anumite leziuni focale ale lobului parietal drept si feei infer omediale a lobului occipital pot duce, de asemenea, la delirium.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deliriumului.

Deliriumul indus de o Substan

143

Criteriile de diagnostic pentru 293.0 Deli rium datorat ... [Se indica Condiia Medical General]
A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia. B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat ori evolutiv. C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Exist proba, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, c perturbarea este cauzat de consecinele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Not de codificare: Dac deliriumul este suprapus peste o demen vascular, deliriumul este indicat codificnd 290.41 Demen vascular, cu delirium. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.0 Delirium datorat encefalo patiei hepatice; de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Deliriumul indus de o Substan


Elemente de diagnostic i elemente asociate
Elementele descriptive ale deliriumului indus de o substan (criter iile A-C) sunt discutate la pag. 136 -137. n plus, pentru a diagnostica deliriumul indus de o substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte proba intoxicaiei sau abstinentei de o substan, proba efectelor secundare ale unui medicament sau expunerii la un toxic, considerat a fi etiologic n relaie cu deliriumul (criteriul D). Un delirium care survine n cursul unei intoxicaii cu o substan, este diagnosticat ca delirium prin intoxicaie cu o substan; un delirium care survine n cursul abstinenei de o substan este diagnosticat ca delirium prin abstinen de o substan; iar un delirium care este asociat cu efectele secundare ale unui medicament sau cu efectele expunerii la un toxic este diagnosticat ca delirium indus de o substan (vezi setul de criterii pentru deliriumul prin intoxicaie cu o substan, pag. 145). Deliriumul care survine n cursul intoxicaiei cu o substan poate apare n decurs de cteva minute sau ore de la luarea unor doze relativ mari de a numite droguri, cum ar fi cannabisul, cocaina si halucinogenele. Debutul poate fi ns ntrziat n cazul unor substane care se pot acumula n timp, deoarece au o semivia lung (de ex., diazepamul). De regul deliriumul se rezolv pe msur ce dispare intoxicaia sau n decurs de cteva ore sau zile. Durata poate fi ns mai lung dup intoxicaia cu phencyclidin si poate persista perioade mai lungi de timp la indivizii cu leziuni cerebrale, la btrni si la indivizii care au fcut uz de combinaii de substane. Intervalul de timp dintre luarea unei substane si debutul

144

Delinumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

delinumului prin intoxicaie poate fi mai scurt la indivizii cu un clearance redus (datorat unei maladii renale sau h epatice) Delinumul asociat cu abstinenta de o substan se dezvolt pe msur ce concentraiile substanei n esuturile si fluidele organismului scad, dup reducerea sau terminarea uzului susinut si de regul n doze mn al alcoolului sau sedativelor, hipnoticelor sau anxiohhcelor La indivizii cu clearance redus sau care fac uz de combinaii de substane, dehnumul prin abstinenta de o substan poate surveni dup reducerea sau terminarea unor doze mai mici Durata delinumului tinde a vana cu semiviata subs tanei implicate substanele cu durata de activitate mai lung sunt asociate de regul cu o abstinent mai prelungit Delinumul prin abstinenta de o substan se poate continua pentru cteva ore numai ori poate persista mai mult de 2 -4 sptmni Acest diagnostic trebuie pus n locul diagnosticului de intoxicaie cu o substan ori de abstinent de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinent, si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu substanele, vezi pag 191

Procedee de nregistrare
Un diagnostic de delmum indus de o substan ncepe cu numele substanei specifice (mai curnd dect cu cel al clasei de substane) care este presupus a fi cauzat delinumul (de ex , diazepam", mai curnd dect sedahve, hipnotice sau anxiolihce") Codul diagnostic este selectat dm lista de clase de substane prevzut n setul de criterii Pentru substanele care nu pot fi incluse n nici una dintre clase (de ex, digitala), trebuie utilizat codul pentru alt substan" n plus, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G) Pentru substanele care produc intoxicaie sau abstinent, denumirea substanei este urmat de contextul n care apar simptomele (de ex, 292 81 Dehrium prin intoxicaie cu dextroamfe tamin, 291 O Dehrium prin abstinent de alcool) Pentru efectele secundare ale unui medicament si expunerea la un toxic, este utilizat termenul de indus" (de ex , 292 81 Dehrium indus de digital) Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia delinumului, fiecare substan trebuie s fie menionat separat Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292 81 Delmum indus d e o substan necunoscut

Substane specifice
Deliriumul prin intoxicaie cu o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane alcool, amfetamine si substane afine, cannabis, cocain, halucinogene, inhalante, opiacee, phencychdm si substane af ine, sedahve, hipnotice si anxiolitice, si alte substane sau substane necunoscute Delinumul prin abstinent de o substan poate surveni la urmtoarele clase de substane alcool (adesea denumit delmum tremens"), sedative, hipnotice si anxiolitice, si al te substane sau substane necunoscute Medicamentele descrise a cauza delmum includ anestezicele, analgezicele, agenii antiastmahci, anticonvulsivantele, antihistammicele, medicamentele

Deliriumul indus de o Substan

145

antihipertensive si cardiovasc ulare, antimicrobienele, medicamentele antiparkin soniene, corticosteroizii, medicamentele gastrointestinale, antagonitii receptorilor histaminergici H2 (de ex., cimetidina), agenii imunosupresori, litiumul, relaxantele musculare si medicamentele psihotr ope cu efecte secundare anticolinergice. Toxicele descrise a cauza delirium includ insecticidele organofosforate (anticolinesterazice), monoxidul de carbon si substanele volatile, cum ar fi combustibilii sau solvenii oganici.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 139 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al deliriumului si pag.207 pentru discutarea diagnosticului diferenial al intoxicaiei si al dependenei de o substan.

Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul datorat Intoxicaiei cu o Substan


A. Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambianei) cu reducerea capacitii de a focaliza, susine ori deplasa atenia. B. O modificare n cunoatere (cum ar fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau n curs de evoluie. C. Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp (de regul, n cteva ore sau zile) i tinde s fluctueze n cursul zilei. D. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba, fie a (1), fie a (2): (l)simptomele de la criteriile A i B apar n cursul unei intoxicaii cu o substan; (2) perturbarea este, etiologic, n legtur cu uzul unui medicament*. Not: Acest diagnostic trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat. *Not: Diagnosticul trebuie s fie nregistrat ca delirium indus de o substan, dac este n legtur cu uzul unui medicament. A se consulta anexa G, pentru codurile E care indic medicamentel e specifice. Codul (substana specific) pentru deliriumul prin intoxicaie: (291.0 alcool; 292.81 amfetamina (ori o substan similar amfetaminei); 292.81 cannabis; 292.8 cocain; 292.81 halucinogene; 292.81 inhalante; 292.81 opiacee; 292.81 phencyclidin (sau o substan similar phencyclidinei); 292.81 sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.81 alt substan [sau o substan necunoscut], [de ex., cimetidina, digitala, benztropina]).

146

Delinumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

Criteriile de diagnostic pentru Deliriumui prin Abstinen de o Substan


A Perturbare de contient (adic, reducerea claritii contientei ambiantei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia B O modificare n cunoatere (cum a r fi deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea de limbaj) sau dezvoltarea unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o dement preexistent, stabilizat sau evolutiv C Perturbarea se dezvolt n decursul unei scurte perioade d e timp (de regul, n cteva ore sau zile) si tinde s fluctueze n cursul zilei D Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c simptomele de la criteriul A si B au aprut n cursul ori la scurt timp dup un sindrom de abstinent Not: Acest diagnostic trebuie s fie pus n locul diagnosticului de abstinent de o substan, numai cnd simptomele cognitive sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu sindromul de abstinent si cnd simptomele sunt suficient de severe pentr u a justifica o atenie clinic separat Codul (substana specific) pentru delinumul prin abstinent (291 O alcool, 292 81 sedative, hipnotice sau anxiohtice, 292 81 alt substan (sau o substan necunoscut)

Deliriumui datorat unor Etiologii Multiple


Categoria de dehrium datorat unor etiologu multiple este inclus pentru a alerta clinicianul asupra situaiei comune n care delinumul are mai mult dect o singur etiologie Poate exista mai mult dect o singura condiie medical general n relaie etiologic cu delinumul (de ex, dehnum datorat encefalopatiei hepatice, delinum datorat traumatismului cranian) ori delinumul poate n datorat efectelor combinate ale unei condiii medicale generale (de ex, encefalit viral) si uzului unei substane (de ex , abstinenta alcoolic) Procedee de nregistrare Deliriumui datorat unor etiologn multiple nu are un cod propriu separat si nu trebuie s fie nregistrat ca diagnostic De exemplu, pentru a codifica un dehrium datorat, att encefalopatiei hepatice, cat si abstinentei de alcool, clinicianul va meniona, att 293 O Dehrium datorat encefalopatiei hepatice, ct si 291 O Dehrium prin abstinent de alcool, pe axa I, iar 572 2 Encefalopatie hepatic, pe axa III

780.90 Delirium Fr Alt Specificaie

147

Criteriile de diagnostic pentru Deliriumul datorat unor Etiologii Multiple


A. Perturbare a contientei (adic, reducerea claritii contiensei ambiantei), cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau comuta atenia. B. O modificare n cunoatere (cum ar f i deficitul de memorie, dezorientarea, perturbarea limbajului) sau apariia unei perturbri de percepie, care nu este explicat mai bine de o demen preexistent, stabilizat sau evolutiv. C. Perturbarea se dezvolta n decursul unei scurte perioade de t imp (de regul, n cteva ore sau zile) si tinde s fluctueze n cursul zilei. E. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator rezult proba c deliriumul are mai mult dect o singur etiologie (de ex., mai mult dect o singur condiie medical g eneral etiologic, o condiie medical general plus o intoxicaie cu o substan sau efectele secundare ale unui medicament). Not de codificare: A se utiliza coduri multiple care s reflecte deliriumul specific i etiologiile specifice, de ex., 293.0 De lirium datorat encefalitei virale; 291.0 Delirium prin abstinen alcoolic.

780.90 Delirium Fr Alt Specificaie


Aceast categorie trebuie s fie utilizat pentru a diagnostica un delirium care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile speci fice de delirium descrise n acesta seciune. Exemplele includ: 1. Un tablou clinic de delirium, care este suspectat a se datora unei condiii medicale generale ori uzului unei substane, dar pentru care nu exist suficiente date pentru a stabili o etiologie specific. 2. Delirium datorat unor cauze nemenionate n aceast seciune (de ex., deprivarea senzorial).

Demena
Tulburrile din seciunea Demena" se caracterizeaz prin dezvoltarea a numeroase deficite cognitive (incluznd deteriorarea memoriei) care s e datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, efectelor persistente ale unei substane ori unor etiologii multiple (de ex., efectelor combinate ale unei maladii cerebrovasculare i maladiei Alzheimer). Tulburrile din aceas t seciune au n comun simptomatologia, dar se difereniaz pe baza etiologiei. Elementele de diagnostic menionate n seciunea urmtoare aparin demenei de tip Alzheimer, demenei vasculare, demenei datorate maladiei HIV, demenei datorate traumatismului cranian, demenei datorate maladiei Parkinson, demenei datorate maladiei Huntington, demenei datorate maladiei Pick, demenei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob, demenei datorate altor condiii medicale generale, demenei persistente induse de o su bstan si demenei datorate unor

148

Delinumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

etiologii multiple Pe lng acestea, n aceast seciune este inclus si demena fr alt specificaie, pentru tablourile clinice n care clinicianul e ste incapabil s precizeze o etiologic specific pentru deficitele cognitive multiple.

Elemente de diagnostic
Elementul esenial al demenei l constituie dezvoltarea unor deficite cognitive multiple care includ deteriorarea memoriei si cel puin una dintr e urmtoarele perturbri cognitive afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie Deficitele cognitive trebuie s fie suficient de severe pentru a cauza o deteriorare n funcionarea profesional sau social i trebuie s reprezinte un de clin de la cel mai nalt nivel anterior de funcionare Diagnosticul de demen nu trebuie pus dac deficitele cognitive survin exclusiv n cursul unui delirium ns, demena si dehnumul pot fi ambele diagnosticate, dac dementa este prezent uneori si cnd delinumul lipsete Demena poate fi etiologic n legtur cu o condiie medical general, cu efectele persistente ale uzului unei substane (inclusiv expunerea la un toxic) ori cu o combinaie a acestor factori Deteriorarea memoriei este necesar pentru a pune diagnosticul de demen si este un simptom precoce (criteriul A) Indivizii cu demen au deteriorat capacitatea de a nva un material nou ori uit un material nvat anterior Cei mai muli indivizi cu dement au ambele forme de deteriorare a mem oriei, cu toate c uneori este dificil s se demonstreze pierderea materialului nvat anterior, precoce, n cursul tulburrii Ei pot pierde bunuri, cum ar fi portmoneie i chei, uit mncarea de preparat pe plit si se pierd n cartiere nonfamihare n st adiile avansate de demen, deteriorarea memoriei este att de sever, c persoana i uit profesia, studiile, ziua naterii, membrii familiei i uneori chiar numele Memoria poate fi testat formal cernd persoanei s nregistreze, s retin, s evoce si s recunoasc o informaie Capacitatea de a nva o informaie nou poate fi evaluat cernd individului s nvee o list de cuvinte Individului i se cere s repete cuvintele (nregistrare), s reproduc informaia dup un interval de cteva minute (retentie, evocare) si s recunoasc cuvintele dmtr -o list multipl (recunoatere) Indivizii cu dificultate de nvare a unei informaii noi nu sunt ajutai de indicii sau puncte de reper (de ex, problemele cu alegere multipl), pentru c ei nu au nvat ini ial materialul Din contra, indivizii cu deficite n primul rnd de evocare pot fi ajutai prin indicii M puncte de reper, deoarece deteriorarea lor se afl n capacitatea de a accede la memoriile lor Memoria ndeprtat poate fi testat cernd individului s evoce informaii personale sau un material vechi pe care individul l consider interesant (de ex, politic, sport, spectacole) De asemenea, este util s se precizeze (de la individul n cauz si de la informatori) impactul perturbrilor de memorie asu pra funcionrii individului (de ex , capacitatea de a munci, de a cumpra, de a prepara mncarea, de a achita notele de plat, de a veni acas fr s se piard) Deteriorarea funciei limbajului (afazia) se poate manifesta prin dificultate n pronunarea numelor de persoane si de obiecte (criteriul A2a) Limbajul indivizilor cu afazie poate deveni vag sau van, cu lungi expresii circumlocutom si cu uz excesiv de termeni de referire indefinit, cum ar fi lucru" si asta" nelegerea limbajului vorbit si scris, si vorbirea repetat pot fi, de asemenea, compromise n stadiile de demen avansat, individul poate fi mut sau poate avea un pattern de vorbire deteriorat, caracterizat prin ecolalie (adic, repetarea a ceea ce este auzit) ori pahlalie (adic, repetarea ntr-una a sunetelor sau cuvintelor proprii) Limbajul este

Demena

149

testat cernd individului s denumeasc obiectele din camer (de ex., cravata, rochia, masa, lampa) ori pri ale corpului (de ex., nasul, brbia, umrul), s execute comenzi (artai ua i apoi masa") ori s repete unele expresii (nici un fel de dac-uri, si-uri ori dar-uri"). Indivizii cu demen pot prezenta apraxie (adic, deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii n dispreul aptitudinilor motorii, funciei s enzoriale si nelegerii sarcinilor cerute, care sunt intacte) (criteriul A2b). Ei sunt deteriorai n capacitatea lor de a pantomima uzul diverselor obiecte (de ex., pieptnatul prului) ori de a executa acte motorii cunoscute (de ex., gestul de la reved ere"). Apraxia poate contribui la dificultile n prepararea mncrii, la mbrcat si desenat. Perturbrile aptitudinilor motorii pot fi testate cernd individului s execute diverse activiti motorii (de ex., s arate cum se spal pe dini, s copieze d ou pentagoane care se intersecteaz, s asambleze cuburi ori s aranjeze bee n anumite desene). Indivizii cu demen pot prezenta agnozie (adic, incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte) (criteriu l A2c). De exemplu, individul poate avea acuitatea vizual normal, dar a pierdut capacitatea de a recunoate obiecte cum sunt scaunele sau creioanele, n cele din urm, ei pot fi incapabili s-i recunoasc membrii familiei ori propria lor imagine n ogli nd. De asemenea, ei pot avea senzaia tactil normal, dar pot fi incapabili s identifice obiectele puse n mn, numai prin tact (de ex., o moned sau o cheie). Perturbrile n funcia de execuie sunt o manifestare comun a demenei (criteriul A2d) si pot fi relaionale n special cu tulburrile lobului frontal sau ale cilor de asociaie subcorticale. Funcia de execuie implic capacitatea de a gndi abstract, de a planifica, secvenia, monitoriza i stopa comportamentul complex. Deteriorarea gndirii abstracte se poate manifesta prin dificultile pe care le are individul n a face fa unor sarcini noi i prin evitarea situaiilor care cer procesarea de informaie nou i complex. Capacitatea de abstractizare poate fi evaluat formal cernd persoane i s gseasc similitudini sau diferene ntre cuvinte nrudite. Disfuncia executiv este, de asemenea, evideniat prin capacitatea redus de a schimba seturile mentale, de a crea o nou informaie verbal i nonverbal si de a executa activiti motorii de serie. Testele pentru funcia de execuie includ a cere individului s numere pn la 10, s recite alfabetul, s scad din 7 n 7, s enumere pe ct este posibil ct mai multe animale ntr-un minut, ori s traseze o linie continu constnd alternativ din m i n. Este, de asemenea, util s se stabileasc (de la individ i de la informatori) impactul perturbrilor din funcia de execuie asupra vieii cotidiene a individului (de ex., capacitatea de a munci, activitile de planificare, bugetul). Att itemii de la criteriul Al (deteriorarea memoriei), ct i cei de la criteriul A2 (afazia, apraxia, agnozia sau perturbarea funciei de execuie) trebuie s fie suficient de severi pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesio nal (de ex., mersul la coal, la lucru, la cumprturi, mbrcatul, mbiatul, mnuirea finanelor si alte activiti ale vieii cotidiene) si trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B). Natura i gradul de deteriorare sunt variabile i depind adesea de condiia social particular a individului. Acelai nivel de deteriorare cognitiv poate altera semnificativ capacitatea individului de a ndeplini o sarcin complex, dar nu i o sarcin care este mai puin preten ioas. Scalele de evaluare standardizate publicate care msoar ntreinerea corporal (de ex., igiena personal), funcionarea intelectual si capacitatea de a utiliza unelte sau instrumente (de ex., telefonul, maina de splat), pot fi utilizate pentru a msura severitatea deteriorrii.

150

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

Demena nu este diagnosticat, dac aceste simptome survin exclusiv n cursul unui delirium. Un delirium poate fi ns, suprapus peste o demen preexiste nt, caz n care trebuie puse ambele diagnostice.

Elemente si tulburri asociate


Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu demen pot deveni dezorientai n spaiu si pot avea dificulti cu sarcinile spaiale. Funcionarea vizuospaial poate fi evaluat cernd individului s copieze desene, de exemplu, un cerc, pentagoane suprapuse si un cub. Judecata precar si contiina maladiei redus sunt comune n demen. Indivizii pot avea foarte puin sau deloc contiina pierderii memorie i sau a altor anomalii cognitive. Pot face aprecieri nerealiste asupra capacitilor lor i fac planuri care nu sunt congruente cu deficitele si cu prognosticul lor (de ex., intenioneaz s nceap o nou afacere). De asemenea, pot subestima riscurile imp licate de unele activiti (de ex., de condus). Ocazional, devenind violeni, pot vtma pe alii. Poate surveni un comportament suicidar, n special n stadiile iniiale, cnd individul mai este capabil s execute planul unei aciuni. Demena este acompan iat uneori de perturbri motorii ale mersului, care duc la cderi. Unii indivizi cu demen prezint un comportament dezinhibat, incluznd spiritele inadecvate, neglijarea igienei personale, manifestarea unei familiariti deranjante cu strinii ori desco nsiderarea regulilor convenionale de conduit social. Vorbirea dizartric poate surveni n demena asociat cu o patologie subcortical, cum ar fi maladia Parkinson, maladia Huntington si unele cazuri de demen vascular. Multiplele deteriorri cognitiv e ale demenei sunt asociate adesea cu perturbri anxioase, afective si de somn. Ideile delirante sunt frecvente, n special cele care implic teme de persecuie (de ex., c bunurile, ru puse, i-au fost furate). Halucinaiile pot surveni n toate modalit ile senzoriale, dar halucinaiile vizuale si auditive sunt cele mai frecvente. Deliriumul este suprapus frecvent peste demen, deoarece maladia cerebral subiacent poate creste susceptibilitatea la stri confuzionale, care pot fi produse de medicamente sau de alte condiii medicale generale concomitente. Indivizii cu demen pot fi extrem de vulnerabili la stresorii fizici (de ex., o maladie sau o intervenie chirurgical minor) si la stresorii psihosociali (de ex., a merge la spital, doliul) care le pot exacerba deficitele intelectuale i alte probleme asociate. Date de laborator asociate. O discutare a datelor de laborator asociate, specifice diverselor tipuri de demen, este inclus n textul pentru fiecare demen, n mod constant, exist anomalii n funcionarea cognitiv si mnezic, anomalii care pot fi evaluate prin examinri ale statusului mental si testare neuropsihologic. Neuroimagistica poate ajuta la efectuarea diagnosticului diferenial al demenei. Tomografia computerizat (TC) ori imagist ica prin rezonan magnetic (RMN) poate releva o atrofie cerebral, leziuni cerebrale focale (ictusuri corticale, tumori, hematoame subdurale), hidrocefalie ori leziuni cerebrale ischemice periventri culare. Imagistica funcional, cum ar fi tomografia pr in emisiune de pozitroni (PET) ori tomografia computerizat prin emisiunea unui singur foton (SPECT), nu este utilizat curent n evaluarea demenei, dar poate furniza informaii utile pentru diagnosticul diferenial (de ex., modificrile din lobul parieta l n maladia Alzheimer ori alterrile din lobul frontal n degenerescentele lobului frontal) la indivizii fr proba unor modificri structurale la scanrile prin tomografie computerizat ori rezonan magnetic.

Demena

151

Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale asociate. Datele examinrilor somatice asociate ale demenei depind de natura, localizarea si stadiul de evoluie al patologiei subiacente. Cea mai frecvent cauz a demenei este maladia Alzheimer, urmat de maladia vas cular si apoi de etiologiile multiple. Alte forme frecvente includ demena vascular si demena datorat altor procese neurodegenerative, cum ar fi maladia cu corpusculi Lewy (incluznd demena datorat maladiei Parkinson) i degenerescenta frontotemporal (incluznd maladia Pick). Alte cauze sunt mai puin frecvente si includ hidrocefalia cu presiune normal, maladia Huntington, leziunile cerebrale traumatice, tumorile cerebrale, anoxia, tulburrile infecioase (de ex., virusul imunodeficienei umane (HIV), sifilisul), maladiile prionice (de ex., maladia Creutzfeldt -Jakob), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), deficientele vitaminice (de ex., deficienele de tiamin, niacin), tulburrile imunologice (de ex., arterita temoporal, lupusul eritematos sistemic), condiiile hepatice, condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacro matic i alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copilriei) si alte condiii neurologice (de ex., scleroza multipl).

Elemente specifice culturii si etii


Fondul cultural i educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea capacitii mentale a individului. Indivizii din anumite fonduri pot s nu fie familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de cunotine generale (de ex., numele preedinilor, cunotinele geografice), de memorie (de ex., data naterii n culturile care nu celebreaz n mod rutinier data naterii) i de orientare (de ex., sentimentul de loc i de spai u poate fi conceptualizat diferit n unele culturi). Prevalenta diferitelor cauze de demen (de ex., infecii, deficiene nutriionale, leziuni cerebrale traumatice, condiii endocrine, maladii cerebrovasculare, epilepsii, tumori cerebrale, abuzul de o su bstan) variaz substanial n raport cu grupurile culturale. Etatea la debutul demenei depinde de etiologie, dar de regul debutul are loc tardiv n via, cu cea mai mare prevalent n jurul etii de 85 ani. O deteriorare semnificativ a memoriei si a multiple aptitudini cognitive, care este necesar pentru diagnosticul demenei, poate fi dificil de documentat la copiii foarte mici. Ca atare, diagnosticul de demen nu poate fi practic pus pn cnd copilul nu devine mai mare (de regul, ntre 4 i 6 a ni). La indivizii sub etatea de 18 ani cu retardare mental, un diagnostic adiional de demen trebuie pus, numai dac condiia nu este caracterizat n mod satisfctor de diagnosticul de retardare mental, singur. Demena este rar la copii i adolescen i, dar poate surveni ca rezultat al unor condiii medicale generale (de ex., traumatisme craniene, tumori cerebrale, infecie cu HIV, ictusuri, adrenoleucodistrofii). Demena la copii se poate prezenta ca o deteriorare n funcionare (ca la aduli) ori ca o ntrziere semnificativ sau deviaie n dezvoltarea normal. Deteriorarea eficienei colare poate fi un semn precoce.

Prevalent
Prevalenta raportat a dementei variaz n studiile epidemiologice, n funcie de etatea subiecilor esantionai, de metod ele de determinare a prezenei, severitii si tipului de deteriorare cognitiv, precum si de regiunile sau rile studiate. Studiile

152

Delinumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

comunitare estimeaz prevalenta posibil pe l an la aproximativ 3 %, cu deteriorare cognitiv sever n populaia adult Studiul a evaluat indivizii cu un chestionar scurt care stabilete statusul cognitiv curent (the Mmi -Mental State Exam), dar care nu identific diagnostice specifice O mulime de studii e pidemiologice au artat c prevalenta demenei, n special a dementei de tip Alzheimer, creste odat cu avansarea n etate Valorile prevalentei cresc de la 1,4% la 1,6% la indivizii n etate de 65-69 ani si de la 16% la 25% la cei n etate de peste 85 am

Evoluie
Istoric, termenul de demen implic o evoluie progredient sau ireversibil Definiia DSM-IV a demenei este bazat ns, pe patternul deficitelor cognitive si nu poart nici o conotaie referitoare la prognostic Demena poate fi progresiv, staionar ori remitent Reversibilitatea unei demene este n funcie de patologia subiacent si de disponibilitatea i aplicarea oportun a unui tratament eficient Modul de debut si evoluia ulterioar a demenei depind, de asemenea, de etiologia subiacent Nivelul de incapacitate depinde nu numai de severitatea deteriorrilor cognitive ale individului dar si de suportul social disponibil n demena avansat, individul poate deveni total incontient fa de ambiana sa si necesit ngrijire permanent Indivizii cu demen sever sunt susceptibili de accidente i maladii infecioase, care adesea se dovedesc a fi fatale

Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei survine att n delirium, ct si -n demen Dehnumul este caracterizat, de asemenea, pnntr -o capacitate redus de a menine i deplasa n mod corespunztor atenia Evoluia clinic poate ajuta la diferenierea dehriumului de dement De regul, simptomele n delirium fluctueaz, pe cnd n demen sunt relativ stabile Deteriorrile cognitive multiple, car e persist ntr-o form neschimbat mai mult de cteva luni, sugereaz mai curnd demena dect dehriumul Dehnumul poate fi suprapus peste o dement, n care caz ambele tulburri sunt diagnosticate n situaiile n care nu este clar dac deficitele cognitive se datoreaz dehriumului sau dementei, poate fi util s se pun un diagnostic de delirium si s se observe atent persoana n timp ce se continu eforturile pentru a identifica natura perturbrii Tulburarea amnestic este caracterizat pnntr -o deteriorare sever de memorie, fr alte deteriorri semnificative ale activitii cognitive (adic, fr afazie, apraxie, agnozie ori perturbri n activitatea de execuie) Etiologia presupus determin diagnosticul de demen specific Dac clinicianul a stabilit c dementa este datorat unor etiologii multiple, trebuie s fie utilizate coduri multiple bazate pe dementele specifice si etiolognie lor (vezi dementa datorat unor etiologii multiple, pag 170) n dementa vascular, sunt prezente semne neurologice de foc ar (de ex , exagerarea reflexelor osteotendmoase, semnul Babmski si proba de laborator a unei maladii vasculare, considerate a fi n relaie cu dementa Evoluia clinic a dementei vasculare este variabil si de regul progreseaz n mod treptat Prezenta de mentei datorate altor condiii medicale generale (de ex, maladia Pick, HIV) necesit probarea din istoric, examenul somatic si testele de laborator adecvate, a faptului c o condiie medical general este etiologic n relaie cu dementa Debutul deteriorr ii (gradual sau brusc) si evoluia sa (acut, subacut sau cronic) pot fi utile n sugerarea etiologiei

Dementa

153

De exemplu, severitatea deteriorm n activitatea cognitiv rmne adesea staionar dup un traumatism cranian, encefalit sau ictus Deficitele cognitive multiple care survin numai n contextul uzului unei substane sunt diagnosticate ca intoxicaie cu o substan on ca abstinen de o substan Dac demena rezult din efectele persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un m edicament ori expunerea la un toxic), atunci este diagnosticat demena persistent indus de o substan Alte cauze de demen (de ex, demena datorat unei condiii medicale generale) trebuie totdeauna luate n consideraie, chiar la o persoan cu depend en de o substan. De exemplu, un traumatism cranian nu este rar n cursul uzului unei substane i poate s se afle la baza demenei Demena de tip Alzheimer este n mod curent un diagnostic de excludere, mai nti trebuind s fie excluse alte cauze de deficite cognitive (vezi mai sus) n plus, evoluia este caracterizat pnntr -un debut gradual si declin cognitiv continuu n acele cazun, n care nu exist suficiente date pentru a stabili dac demena este datorat unei condiii medicale generale sau este indus de o substan, trebuie codificat demena fr alt specificaie. Indivizii pot prezenta numai unele, dar nu toate simptomele demenei Astfel de tablouri clinice trebuie s fie codificate ca tulburare cognitiv fr alt specificaie Retardarea mental este caracterizat pnntr -o funcionare intelectual general curent semnificativ sub medie, cu deteriorn concomitente n funcionarea adaptativ si cu debut nainte de etatea de 18 am Retardarea mental nu este asociat necesarmente cu deteriorarea mnezic Din contra, debutul n demen survine de regul mai trziu n viat Dac debutul dementei are loc nainte de etatea de 18 am, att dementa, ct si retardarea mental pot fi diagnosticate, dac sunt satisfcute criteriile pentru ambele tulburri D ocumentarea unei deteriorri semnificative de memone si a altor aptitudini cognitive poate fi dificil la o persoan sub etatea de 4 am La indivizii sub etatea de 18 ani, diagnosticul de demen trebuie pus numai dac condiia nu este caracterizat satisf ctor doar de diagnosticul de retardare mental, singur Schizofrenia poate fi, de asemenea, asociat cu multiple deteriorri cognitive si declin n funcionare, dar schizofrenia este contrariul demenei, pnn etatea n general mai mic la debut, prin patter nul su caracteristic de simptome i prin absena unei condiii medicale generale on a unei substane specifice etiologic De regul, deteriorarea cognitiv asociat cu schizofrenia este mai puin sever dect cea observat n dement Tulburarea depresiv m ajor poate fi asociat cu acuze de detenorare a memoriei, dificultate n gndire si n concentrare si o reducere global a capacitilor intelectuale Uneori indivizii (cu tulburare depresiv major) obin rezultate modeste la examinrile statutului mental si la testarea neuropsihologic n special la persoanele n etate, adesea este dificil s se precizeze dac simptomele cognitive sunt explicate mai bine de o dement on de un episod depresiv major Acest diagnostic diferenial poate fi clarificat pnntr -o evaluare medical detaliat si o evaluare a debutului perturbm, succesiunea temporal a simptomelor depresive si cognitive, evoluia maladiei, istoricul familial si rspunsul la tratament Starea premorbid a individului poate ajuta la diferenierea pseudo dementei" (adic, a deteriorrilor cognitive datorate episodului depresiv major) de demen n dement exist de regul un istoric premorbid de declin al activitii cognitive, pe cnd individul cu un episod depresiv major are mult mai probabil o stare premorbid relativ normal, iar declinul cognitiv abrupt este asociat cu depresia

154

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Dac clinicianul stabilete c, att demena, ct si tulburarea depresiv major sunt prezente, cu etiologii in dependente, trebuie diagnosticate ambele. Demena trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice. Patternurile de deficite cognitive prezentate de simulare si de tulburarea factice nu sunt de regul constante n timp si nu sunt caracteristice celor tipice observate n demen. De exemplu, indivizii cu tulburare factice sau cu simulare manifestat ca demen pot efectua calcule n timp ce in scorul n cursul unui joc de cri, dar se plng apoi c sunt incapabili s efectueze calcule similare n cursul examinrii statusului mental. Dementa trebuie s fie distins de declinul normal n funcionarea cognitiv care survine odat cu mbtrnirea (ca n declinul cognitiv n legtur cu etatea). Diagnosticul de demen este justificat, numai dac exi st proba demonstrabil a unei deteriorri mai mari a memoriei i alt deteriorare cognitiv dect ar fi de expectat datorit proceselor de mbtrnire normale iar simptomele cauzeaz deteriorare n funcionarea social sau profesional.

294.1* Demena de tip Alzheimer


Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate la pag. 147-150). Debutul demenei de tip Alzheimer este gradual si implic un declin cognitiv continuu (criteriul C). Din cauza dif icultii de a obine proba patologic direct a prezenei maladiei Alzheimer, diagnosticul poate fi pus numai dup excluderea altor etiologii pentru demen. De regul, deficitele cognitive nu se datoreaz altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie sau cunoatere (de ex., maladie cerebrovascular, maladie Parkinson, maladie Huntington), unor condiii sistemice cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin B12, infecia HIV) ori efectelor persistente ale unei substane (de ex., alcoolul) (criteriul D). Dac exist o etiologic adiional (de ex., un traumatism cranian care agraveaz o demen de tip Alzheimer), ambele tipuri de demen trebuie s fie codificate (vezi demena datorat unor etiologii multiple, pag. 170). Demena de tip Alzheimer nu trebuie diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul E), ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen de tip Alzheimer preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium". n fine, deficitele cognitive nu sunt explicate mai bine de ctre o alt tulburare de pe axa I (de ex., tulburare depresiv major ori schizofrenie) (criteriul F).

Subtipuri
Etatea la debut a demenei de tip Alzheimer poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri:

294.1* Demena de tip Alzheimer

155

Cu debut precoce. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine la etatea de 65 ani sau sub. Cu debut tardiv. Acest subtip este utilizat dac debutul demenei survine dup etatea de 65 ani. Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic este indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate: .10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este ut ilizat dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea de comportament este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie).

Procedee de nregistrare
Codul diagnostic depinde de prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic si nu de faptul dac debutul demenei este precoce sau tardiv. Astfel, codu l diagnostic este 294.10 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, fr perturbare de comportament; 294.10 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament; 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut precoce, cu perturbare de comportament i 294.11 pentru demena de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu perturbare de comportament, n plus, 331.0 maladie Alzheimer trebuie codificat pe axa III. Alte elemente clinice proeminente referitoare la maladia Alzheimer pot fi indicate prin codificarea tulburrilor mentale adiionale specifice datorate maladiei Alzheimer pe axa I. De ex., pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente, dispoziia depresiv semnificativ clinic si dezvoltarea unui comportament agresiv persistent, 293.81 Tulburare psihotic datorat maladiei Alzheimer, cu idei delirante; 293.83. Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente depresivesi 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Alzheimer, tip agresiv, trebuie, de asemenea, codificate pe axa I.

Elemente i tulburri asociate


Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor si tulburrilor asociate cu demena. Prevalenta demenei de tip Alzheimer este crescut la indivizii cu sindrom Down si la indivizii cu istoric de traumatism cranian. Modificrile patologice caracteristice maladiei Alzheimer sunt prezente n creierul indivizilor cu sindrom Down nc de la nceputul celui de al patrulea deceniu, dei simptomel e clinice ale demenei nu sunt de regul evidente dect mai trziu. Date de laborator asociate. Nici unul dintre markerii biologici specifici si sensibili larg acceptai, nu este acceptat universal ca diagnostic pentru demena de tip Alzheimer la un individ n via, n majoritatea cazurilor, atrofia cerebral este prezent n demena de tip Alzheimer, cu sulcii corticali i ventriculii cerebrali mai largi dect este de ateptat, dat fiind procesul normal de mbtrnire. Aceast

156

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

atrofie poate fi demonstrat prin tomografie computerizat (TC) ori prin imagistica cu rezonan magnetic (RMN). Examinarea microscopic reveleaz de regul modificri histopatologice, incluznd plcile senile, t ortuozitile neurofibrilare, degenerarea granulovacuolar, pierderile neuronale, glioza astrocitar si angiopatia amiloid. Corpusculii Lewy sunt observai uneori n neuronii corticali. Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale, n primii ani ai maladiei, cu demena de tip Alzhermer sunt asociate puine semne motorii si senzoriale. Mai trziu, n cursul evoluiei pot apare mioclonus si tulburri de mers. La aproximativ 10% dintre indivizii cu aceast tulburare, survin crize epileptice.

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor specifice culturii si etii asociate cu demena. Debutul tardiv (dup etatea de 65 de ani) al dementei de tip Alzheimer este mult mai frecvent dect debut ul precoce. Puine cazuri apar nainte de etatea de 50 de ani. Tulburarea este cu puin mai frecvent la femei dect la brbai.

Prevalent
Prevalenta demenei de tip Alzheimer creste dramatic odat cu naintarea n etate, mergnd de la 0,6% la brbai i 0,8% la femei la etatea de 65 ani (toate nivelele de severitate) la 11% la brbai i 14% la femei la etatea de 85 ani. La etatea de 90 ani, prevalenta creste la 21% la brbai i 25% la femei, iar la etatea de 95 ani prevalenta este de 36% la brbai i d e 41% la femei. Cazurile moderate spre severe reprezint 40%-60% din aceste rate de prevalent estimat.

Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general asupra evoluiei demenei. Evoluia demenei de tip Alzheimer tinde a fi lent progresiv, cu mai pui n de 3-4 puncte pe an la un instrument de evaluare standard, cum este Mini -Mental State Exam. Sunt observate diverse patternuri de deficite. Un pattern frecvent este cel cu debut insidios, cu deficite precoce n memoria recent, urmate dup civa ani de a pariia afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii indivizi pot prezenta modificri de personalitate, iritabilitate crescut si alte semne i simptome ncepnd din stadiile iniiale i devenind mai pronunate n stadiile de mijloc ale maladiei, n stadiile tardiv e ale maladiei, indivizii pot prezenta perturbri motorii i de mers, iar n cele din urm devin mui i lectuari. Durata medie a maladiei de la debutul simptomelor pn la moarte este de 8-10 ani.

Pattern familial
Comparativ cu populaia general, rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu demen de tip Alzheimer cu debut precoce este foarte probabil c vor pretenta tulburarea. Cazurile cu debut tardiv pot avea, de asemenea, o component genetic, n unele familii, demena de tip Alzheimer s -a demonstrat a fi motenit ca trstur dominant cu linkage pe mai muli cromozomi incluznd cromozomii l, 14 i 21. Cu toate acestea, proporia cazurilor care sunt n legtur cu anomalii

294.1* Demena de tip Alzheimer

157

ereditare specifice nu este cunosc ut. Indivizii purttori ai uneia sau ai ambelor alele care codific apolipoproteina E -4 (APOE-4) pe cromozomul 19 prezint un risc crescut pentru maladia Alzheimer cu debut tardiv, dei aceast gen nu este n sine o cauz a tulburrii.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

Criteriile de diagnostic pentru 294.1 x Demena de Tip Alzheimer


A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deterior area capacitii de a nva o informaie nou ori de a evoca o informaie nvat anterior); (2) una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a realiza activiti motorii , n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz, fiecare, o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual si declin cognitiv continuu. D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia din urmtoarele: (1) altor condiii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie i cunoatere (de ex., maladi e cerebrovascular, maladie Parkinson, maladie Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal, tumor cerebral); (2) condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen (de ex., hipotiroidismul, deficiena de vitamin B12 sau de acid folie, defic iena de niacin, hipercalcemia, neurosifilisul, infecia cu HIV); (3) condiiile induse de o substan. E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. F. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare de pe axa l (de ex., tulburarea depresiv major, schizofrenia). Se codific pe baza prezenei sau absenei unei perturbri de comportament semnificative clinic: 294.10 Fr perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnifi cativ clinic.

158

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Criteriile de diagnostic pentru 294.1 x Demena de Tip Alzheimer


294.11 Cu perturbare de comportament: dac perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportam ent semnificativ clinic (de ex., vagabondaj, agitaie). De specificat subtipul: Cu debut precoce: dac debutul survine la etatea de 65 ani sau sub Cu debut tardiv: dac debutul are loc dup etatea de 65 de ani Not de codificare: Se codific, de asemenea, 331.0 Maladie Alzheimer pe axa III. Alte elemente clinice proeminente n legtur cu maladia Alzheimer se menioneaz pe axa l (de ex., 293.83 Tulburare afectiv datorat maladiei Alzheimer, cu elemente depresive si 301.1 Modificare de personalitate de ti p agresiv, datorat maladiei Alzheimer).

290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Muli infarct)


Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) din demena vascular sunt discutate la pag. 147 -150. Trebuie s existe proba unei maladii cerebrovasculare (adic, semne si simptome neurologice de focar sau date de laborator), care este considerat a fi etiologic n relaie cu demena (criteriul C). Semnele si simptomele neurologice de focar includ semnul Babinsk i, paralizia pseudobulbar, tulburrile de mers, exagerarea reflexelor osteotendinoase ori lipsa de for muscular ntr-o extremitate. Tomografia computerizat (CT) a capului si imagistica prin rezonan magnetic (RMN) demonstreaz de regul prezena uno r leziuni vasculare multiple n cortextul cerebral si n structurile subcorticale. Demena vascular nu este diagnosticat dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul poate fi suprapus ns, peste o demen vascular preexistent, n care caz este indicat subtipul cu delirium.

Subtipuri
Prin convenia ICD-9-CM, demena vascular este singurul tip de demen care face uz de subtipuri pentru a indica prezena de simtome asociate semnificative. Urmtoarele subtipuri trebuie s fie utilizate pentru a indica elementele predominante ale tabloului clinic curent: Cu delirium. Acest subtip este utilizat dac deliriumul este suprapus peste demen. Cu idei delirante. Acest subtip este utilizat dac ideile delirante sunt elementul predominant

290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Multiinfarct)

159

Cu dispoziie depresiv. Acest subrip este utilizat dac dispoziia depresiv (incluznd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice pentru episodul depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus. Necomplicat. Acest subtip este utilizat dac nici unul din elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent. Specificantul Cu perturbare de comportament (care nu poate fi codificat) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a indica perturbrile de comportament semnificative clinic (de ex., vagabondajul).

Procedee de nregistrare
Prin convenia ICD -9-CM, numai demena vascula r si demena de tip Alzheimer au subtipuri condificabile. Codurile diagnostice pentru demena vascular depind de subtipul pentru elementele predominante: 290.41 pentru cu delirium", 290.42 pentru cu idei delirante", 290.43 pentru cu dispoziie depresiv", 290.40 pentru necomplicat". Specificantul cu perturbare de comportament" nu este codificat si poate fi aplicat la fiecare din subtipurile de mai sus (de ex., 290.43 Demen vascular, cu dispoziie depresiv si cu perturbare de comportament). Pe lng aceasta, condiia cerebrovascular trebuie s fie codificat pe axa III (de ex., 436 Ictus).

Elemente i tulburri asociate


Elemete descriptive si tulburri mentale asociate. Vezi pag 150, pentru o discuie general a elementelor si tulburrile asociate cu demena. Date de laborator asociate, ntinderea leziunilor sistemului nervos central, detectate prin tomografia computerizat si imagistica prin rezonan magnetic, depete de regul ntinderea modificrilor detectate n creierul persoanelor n etate sntoase (de ex., hiperintensittile penventriculare si din substana alb observate pe imaginile RMN). Leziunile apar adesea, att n substana alb, ct i n structurile substanei cenuii, inclusiv n regiunile si nucleu subcorticali. Poate fi detectat prezena unor infarcte vechi (de ex., atrofie focal) precum i date ale unei maladii mai recente. Datele EEG pot reflecta leziuni focale n creier, n plus, mai poate exista proba de laborator a condiiilor cardiace si vasculare sistemice asociate (de ex., anomalii ECG, proba de laborator a insuficientei renale). Datele examinrii somatice i condiiile medicale generale asociate. Semnele neurologice comune (de ex, reflexe anormale, scderea tortei musculare nrr -o extremitate, perturbarea mersului) s unt discutate n seciunea Elemente de diagnostic". Adesea exist proba unei hipertensiuni arteriale foarte vechi (de ex., anomalii de fund de ochi, cord mrit), a unei maladii cardiace valvulare (de ex., zgomote cardiace anormale) ori a unei maladii vasc ulare extracramene, care poate fi surs de emboh cerebrali Un singur ictus poate cauza o modificare relativ circumscris n starea mental (de ex, o afazie urmnd unei leziuni a emisferei cerebrale stngi ori o tulburare amnestic prin mfarcrizare n terit oriul de distribuie al arterelor cerebrale posterioare), dar in general nu cauzeaz dement vascular, care rezult tipic din survenirea unor ictusun multiple, de regul la date diferite.

160

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Elemente specifice culturii, etii i sexului


Vezi pag. 151 pentru o discuie general a elementelor culturii si etii n demen. Debutul demenei vasculare survine n mod tipic mai precoce dect cel al demenei de tip Alzheimer. Tulburarea este, dup c t se pare, mai frecvent la brbai dect la femei.

Prevalent
Demena vascular este raportat mult mai puin frecvent dect demena de tip Alzheimer.

Evoluie
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a evoluiei demenei. Debutul demenei vasculare este de regul brusc i este urmat de o evoluie n trepte i fluctuant, caracterizat mai curnd prin modificri rapide n funcionare dect printr -o progresiune lent. Evoluia poate fi extrem de variabil ns, iar un debut insidios cu declin gradual este, de asemenea, ntlnit. De regul, patternul de deficite este parcelar", depinznd de care regiuni ale creierului au fost distruse. Anumite funcii cognitive pot fi afectate precoce, n timp ce altele rmn relativ indemne. Tratamentul precoce al hipertens iunii i maladiei vasculare poate preveni progresiunea ulterioar.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

290.4x Demena Vascular (anterior, Demena Multiinfarct)

161

Criteriile de diagnostic pentru 290.4x Demena Vascular


A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestat prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau pro fesional si reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Semne si simptome neurologice de focar (de ex., exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski, paralizie pseudobulbar, tulburri de mers, scderea forei mus culare ntr-o extremitate) ori date de laborator indicnd o maladie cerebrovascular (de ex., infarcte multiple implicnd cortexul i substana alb subiacent) care sunt considerate a fi etiologic n relaie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusi v n cursul deliriumului. Se codific pe baza elementelor predominante: 290.41 Cu delirium: dac deliriumul este suprapus peste demen 290.42 Cu idei delirante: dac ideile delirante sunt elementul predominant 290.43 Cu dispoziie depresiv: dac dispoziia depresiv (incluz nd tablouri clinice care satisfac criteriile simptomatologice complete pentru un episod depresiv major) este elementul predominant. Un diagnostic separat de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale nu este pus 290.40 Necomplicat: dac nici unul dintre elementele de mai sus nu predomin n tabloul clinic curent

De specificat dac:
Cu perturbare de comportament Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia cerebrovascular pe axa III.

162

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnes tice si Alte Tulburri

Demenele datorate altor Condiii Medicale Generale


Elemente de diagnostic
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) ale demenei datorate altor condiii medicale generale sunt discutate la pag. 147 -150. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, trebuie s rezulte c condiia medical general este etiologic n relaie cu demena (de ex., infecie cu virusul imunodeficienei umane (HIV), leziuni cerebrale traumatice, maladie Parkinson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidism, tumor cerebral sau deficien de vitamin B12) (criteriul C). Demena datorat unei condiii medicale generale nu este diagnosticat, dac simptomele survin exclusiv n cursul deliriumului (criteriul D). Deliriumul ns, poate fi suprapus peste o demen preexistent datorat unei condiii medicale generale, caz n care trebuie puse ambele diagnostice. n a preciza dac demena este datorat unei condi ii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena unei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c demena este relaionat etiologic cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. Pentru a face aceast judecat, este necesar o evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori. Cu toate c nu exist criterii infailibile pentru a stabili dac relaia dintre demen si condiia medical este etiologic, cteva considerente ofer o o arecare ghidare n acest domeniu. Un considerent n acest sens l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul sau exacerbarea condiiei medicale generale n discuie i cel al deficitelor cognitive. Datele din literatur, care sugereaz c po ate exista o asociere direct ntre condiia medical general n discuie si apariia unei demene, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii, n afar de aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de demena de tip Alzheimer, de demena vascular, de demena persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Vezi pag. 150 pentru o discuie general a elementelor si tulburrilor asociate cu demena.

Subtipuri
Prezena sau absena unei perturbri de comportament semnificative clinic poate fi indicat prin utilizarea unuia dintre urmtoarele subtipuri codificate: .10 Fr perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac pertrbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic. .11 Cu perturbare de comportament. Acest subtip este utilizat dac perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament (de ex., vagabondaj, agitaie).

294.1x* Dementa datorat Maladiei HIV

163

Procedee de nregistrare
Codurile diagnostice sunt selectat e n funcie de existena unei perturbri de comportament semnificative clinic (adic, codul diagnostic 294.10 se aplic atunci cnd nu exist nici o perturbare de comportament semnificativ clinic, iar 294.11 se aplic atunci cnd exist o perturbare de c omportament semnificativ clinic care acompaniaz deficitele cognitive). Codul ICD -9-CM Pentru condiia etiologic trebie, de asemenea, notat pe axa III (de ex.,332.0 Maladie Parkinson, 331.1 Maladie Pick, 244.9 Hipotiroidism). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM ale condiiilor medicale generale). La un individ cu un istoric de demen stabilit, un delirium suprapus, datorat unei condiii medicale generale, trebuie s fie notat prin codificarea, att a demenei, ct si a deliriumului pe axa I (de ex., 294.1 Demen datorat maladiei Parkinson si 293.0 Delirium datorat encefalopatiei hepatice). Aceasta este n contradicie cu demena vascular, n care este specificat subtipul cu delirium". Alte elemente clinice proeminente n legtur cu condiia medical general etiologic pot fi indicate prin codificarea tulburrii mentale adiionale specifice datorate condiiei medicale generale pe axa I. De exemplu, pentru a indica prezena ideilor delirante proeminente, a dispoziiei depresive se mnificative clinic si a unei modificri spre o personalitate labil, la un individ cu o demen datorat maladiei Parkinson, trebuie codificat pe axa I 293. 81 Tulburare psihotic datorat maladiei Parkinson, cu idei delirante; 293.83 Tulburare afectiv da torat maladiei Parkinson, cu elemente depresive i 310.1 Modificare de personalitate datorat maladiei Parkinson, tip labil.

294.1x* Demena datorat Maladiei HIV


Elementul esenial al demenei datorate maladiei HIV l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziologic direct a maladiei produse de virusul imunodeficienei umane (HIV). Datele neuropatologice implic cel mai frecvent distrucia multifocal, difuz, a substanei albe i a structurilor subcorticale. Lichidul cefalorahidi an poate prezenta o proteinorahie normal sau uor crescut si o limfocitoz uoar, iar HIV poate fi izolat de regul direct din lichidul cefalorahidian. Demena asociat cu infecia HIV direct a sistemului nervos central se caracterizeaz de regul prin uitare, lentoare, concentrare redus si dificulti n rezolvarea de probleme. Manifestrile comportamentale cele mai frecvente includ apatia i retragerea social, iar ocazional acestea pot fi acompaniate de delirium, idei delirante sau de halucinaii. L a examenul somatic pot fi prezente tremorul, alterarea micrilor repetitive rapide, dezechilibrul, ataxia, hipertonia, hiperreflexia generalizat, semnele pozitive de eliberare frontal, alterarea micrilor oculare de urmrire si sacadice. De asemenea, i copiii pot dezvolta o demen datorat HIV, care se manifest de regul prin ntrzieri n dezvoltare, hipertonie, microcefalie si calcificarea ganglionilor bazali. Demena asociat cu HIV poate rezulta, de asemenea, din tumori ale sistemului nervos central (de ex., un limfom primitiv al sistemului nervos central) si din infecii oportuniste (de ex., toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus, criptococoza, tuberculoza si sifilisul), n care caz trebuie s fie diagnosticat tipul corespunztor de

164

Dehriumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

dement (de ex, 294 l Dement datorat toxoplasmozei) Pot h, de asemenea, prezente infecii sistemice rare (de ex, pneumonia cu pneumocystis crmii) ori neoplasme rare (de ex , sarcomul Kaposi)

294.1* Demena datorat Traumatismului Cranian


Elementul esenial al dementei datorate traumatismului cranian l constituie prezenta unei demente considerate a fi consecina fiziopatologic direct a traumatismului cranian Gradul si tipul de deteriorri cogniti ve si de perturbri de comportament depinde de localizarea si ntinderea leziunii cerebrale Amnezia posttraumatic este frecvent prezent mpreun cu deteriorarea persistent de memorie Poate ti evident o varietate de alte simptome comportamentale, cu sau fr prezenta de deficite motorii sau senzoriale Aceste simptome includ afazia, problemele de atenie, intabihtatea, anxietatea, depresia sau labilitatea afectiv, apatia, agresivitatea crescut ori alte modificri de personalitate Intoxicaia cu alcool ori cu alt substan este adesea prezent la indivizii cu traumatisme acute ale craniului, iar abuzul sau dependenta concomitent de o substan pot fi, de asemenea, prezente Traumatismele craniene survin cel mai adesea la brbaii tineri si sunt asociate cu comportamente de asumare a riscului Cnd aceasta survine n contextul unui singur traumatism, dementa datorat traumatismului cranian nu este de regul progresiv, dar traumatisme craniene repetate (de ex, prin box) pot duce la o dement progresiv (aa numita dementia pugihstica) Un traumatism cranian unic, urmat de un declin progresiv n funcionarea cognitiv, poate creste posibilitatea unui alt proces suprapus, cum ar fi hidrocefalia ori un episod depresiv major

294.1x* Demena datorat Maladiei Park inson


Elementul esenial al dementei datorate maladiei Parkinson l constituie prezenta unei demente considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Parkinson Maladia Parkinson este o condiie neurologic lent progresiv, caracterizat prin tremor, rigiditate, bradikinezie si instabilitate postural Dementa a fost raportat ca aprnd la aproximativ 20% -60% dintre indivizii cu maladie Parkinson si este foarte posibil s fie prezent la indivizii mai n etate ori la cei cu o form de maladie mai sever sau mai avansat Dementa asociat cu maladia Parkinson este caracterizat prin lentoare motorie si cognitiv, disfunctie n execuie si deteriorare n evocarea mnezic Declinul performantei cognitive la indivizii cu maladie Parkinson este exacerb at frecvent de depresie Datele examinm somatice includ semnele motorii anormale caracteristice de tremor de repaus, prezena lentorn si deficitului de micare (cum ar fi micrografia) sau rigiditatea muscular si pierderea micrilor asociate La autopsie, se constat pierderi neuronale si corpuscuL Lewy n substantia mgra Exist o sene de sindrome care se pot manifesta prin dement, tulburri de micare parkinsomene si elemente neurologice suplimentare (de ex, paralizia supranuclear progresiv, degeneresce nta ohvopontocerebeloas si dementa vascular) La unu indivizi cu maladie Parkinson si dement se constat la autopsie c au o neuropatologie coexistent sugestiv de maladie Alzheimer ori de maladie cu corpusculi Lewv difuzi

294.1 Dementa datorat Maladiei Huntmgton

165

Demena datorat maladiei cu corpusculi Lewy n absena manifestrilor parkmsomene (cum ar fi, tremorul sau rigiditatea plastic) trebuie s fie diagnosticat ca demen datorat maladiei cu corpusculi Lewy, una dintre dementele datorate altor condiii medicale generale (vezi pag 167)

294.1 Demena datorat Maladiei Huntmgton


Elementul esenial al dementei datorate maladiei Huntmgton l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Huntmgton. Maladia Huntmgton este o maladie degenerativ progresiv motenit a cunoatem, emoiei (afectivitii) si micm Maladia afecteaz brbaii i femeile n egal msur i este transmis de o gen dominant autosomal unic de pe braul scurt al cromozo mului 4 Maladia este de regul diagnosticat spre finele anilor 30 i nceputul anilor 40, dar poate debuta chiar de la etatea de 4 ani, n forma sa juvenil (infantil) ori dup etatea de 85 de am, n forma cu debut tardiv Debutul maladiei Huntmgton este adesea inaugurat de modificri insidioase n comportament i personalitate, incluznd depresia, intabilitatea i anxietatea Unu indivizi se prezint cu anomalii de micare care amintesc o nelinite crescut si care mai trziu progreseaz spre coreoatetoza generalizat caracteristic Dificultile n evocarea mnezic, n funcia de execuie si n judecat sunt de regul precoce n cursul evoluiei, cu deficite de memorie mai severe care survin pe msur ce maladia progreseaz Limbajul dezorganizat i element ele psihotice sunt uneon prezente. Trziu, n cursul evoluiei, ventnculi furgon" datorai atrofiei striatului pot fi vzui pe imagistica cerebral structural Tomografia prin emisiune de pozitrom (TEP) poate arta un hipometabolism stnatal precoce n cu rsul maladiei Descendenii indivizilor cu maladie Huntmgton au 50% ans de a dezvolta maladia Este disponibil un test genetic pentru a determina cu relativ certitudine dac este posibil ca un individ dat, n perioada de risc, s prezinte maladia, astfel de teste pot fi administrate cel mai bine ns de ctre centre cu experien n consilierea i urmrirea indivizilor cu risc de maladie Huntmgton

294.1 x* Demena datorat Maladiei Pick


Elementul esenial al dementei datorate maladiei Pick l constituie pr ezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Pick Maladia Pick este o maladie degenerativ a creierului care afecteaz n special lobii frontal si temporal Ca i alte demente ale lobului frontal, maladia Pick este cara cterizat clinic prin modificri de personalitate la nceputul evoluiei, deteriorarea aptitudinilor sociale, aplatizare emoional, dezinhibiie comportamental i anomalii notabile de limbaj Dificultile n legtur cu memoria, apraxia i alte elemente ale dementei apar de regul mai trziu n cursul evoluiei Pot h prezente reflexe primitive remarcabile (naso -labial, de sugere, de apucare) Pe msur ce demena progreseaz, poate fi nsoit, fie de apatie, fie de agitaie extrem Indivizii pot dezvolta astfel de probleme severe n limbaj, atenie sau comportament, nct poate fi dificil de evaluat gradul lor de deteriorare cognitiv Imagistica cerebral structural relev de regul o atrofie frontal si/sau temporal notabil, iar imagistica cerebral fu ncional poate localiza hipometabohsmul

166

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

frontotemporal, chiar n absena unei atrofii structurale clare. Tulburarea se manifest cel mai frecvent la indivizii ntre 50 si 60 de ani, dei po ate apare si la indivizi mai btrni. Maladia Pick este una dintre etiologiile distincte patologic din grupul heterogen al proceselor demeniale care sunt asociate cu atrofie cerebral frontotemporal. Diagnosticul specific de demen de lob frontal, cum e ste maladia Pick, este stabilit de regul la autopsie prin evidenierea de corpi caracteristici incluziunilor intraneuronale argentofile Pick patologice. Din punct de vedere clinic, maladia Pick adesea nu poate fi distins cu certitudine de cazurile atipic e de maladie Alzheimer ori de alte demene care afecteaz lobii frontali. Demena datorat altei degenerescente frontotemporale dect maladia Pick trebuie diagnosticat ca demen datorat degenerescentei frontotemporale, una dintre demenele datorate alto r condiii medicale generale (vezi pag. 167).

290.1x* Demena datorat Maladiei Creutzfeldt-Jakob


Elementul esenial al demenei datorate maladiei Creutzfeldt -Jakob l constituie prezena unei demene considerate a fi consecina fiziopatologic direct a maladiei Creutzfeldt-Jakob. Maladia Creutzfeldt -Jakob este una dintre encefalopatiile spongiforme subacute, un grup de maladii ale sistemului nervos central cauzate de ageni transmisibili cunoscui ca virusuri lente" sau prioni. De regul, indivizii cu maladie Creutzfeldt-Jakob prezint triada clinic de demen, micri involuntare (n special mioclonus) si activitate EEG periodic. Pn la 25% dintre indivizii cu aceast tulburare ns pot prezenta tablouri clinice atipice, iar maladia poate fi confirmat numai prin biopsie ori la autopsie, prin demonstrarea modificrilor neuropatologice spongiforme. Maladia Creutzfeldt -Jakob poate apare la orice etate la aduli, dar cel mai frecvent cnd acetia sunt n etate de 40 60 de ani. n 5% pn la 15% dintre caz uri poate exista o component familial. Simptomele prodromale ale maladiei Creutzfeldt -Jakob pot include fatigabilitatea, anxietatea ori probleme cu apetitul, somnolena ori concentrarea, i pot fi urmate dup cteva sptmni de incoordonare, alterarea v ederii sau mers anormal ori alte micri care pot fi mioclonice, coreoatetoide ori balistice, asociate cu o demen rapid progresiv. Maladia progreseaz de regul foarte repede, n decurs de cteva luni, cu toate c, mai rar, poate evolua i timp de ani, si poate prea, n evoluia sa, similar altor demene. Nu exist date distinctive la analiza lichidului cefalorahidian, dar au fost descoperii o serie de biomarkeri reliabili. O atrofie nespecific poate fi evideniat la neuroimagistic. La cei mai mul i indivizi, EEG relev de regul picuri periodice, adesea trifazice i descrcri sincrone cu o frecven de 0,5-2 Hz la un moment dat n cursul tulburrii. Agentul transmisibil considerat a fi responsabil de maladia Creutzfeldt -Jakob este rezistent la fie rbere, formalin, alcool si radiaia ultraviolet, dar poate fi inactivat prin autoclavare sub presiune ori cu apa oxigenat. A fost confirmat transmisia prin transplantarea corneei si prin injectarea cu factor uman de cretere, precum i cazuri anecdotic e de transmisie la personalul medico -sanitar. Prin urmare, cnd se practic o intervenie neurochirurgical, o biopsie cerebral ori o autopsie a creierului, trebuie luate precauii universal valabile, att cu esutul, ct si cu echipamentul

294.1x* Demena datorat altor Condiii Medicale Generale

167

care vine n contact cu acesta. Transmisia interspecii a infeciilor prionice, cu ageni strns nrudii cu forma uman, a fost demonstrat (de ex., epidemia de encefalopatie spongiform bovin [maladia va cii nebune], varianta uman a maladiei Creutzfeldt-Jakob n Regatul Unit de la mijlocul anilor '90).

294.1 x* Demena datorat altor Condiii Medicale Generale


Pe lng categoriile specifice mai sus descrise, un numr de alte condiii medicale generale pot cauza demen. Dou dintre cele mai cunoscute sunt datorate corpusculilor Lewy - n legtur cu degenerarea (demena cu corpusculi Lewy ) si degenerescenta focal din lobii frontali si temporali (demena frontotemporal"). Demena Parkinson este un exe mplu de prima (vezi pag. 164), iar demena datorat maladiei Pick, un exemplu de ultima (vezi pag. 165). Elementele descriptive, evoluia si etiologia demenelor datorate maladiei cu corpusculi Lewy difuzi fr maladie Parkinson si demena datorat degenerescentei frontotemporale, alta dect maladia Pick, necesit cercetri ulterioare. Alte condiii asociate cu demen includ leziunile structurale (ale sistemului nervos central) (tumorile cerebrale primare sau secundare, hematomul subdural, hidrocefalia len t progresiv ori cu presiune normal), condiiile endocrine (hipotiroidismul, hipercalcemia, hipoglicemia), condiiile nutriionale (deficienele de tiamin sau de niacin), alte condiii infecioase (neurosifilisul, criptococoza), tulburrile imunologice (de ex., arterita temporal, lupusul eritematos sistemic), deranjamentele funciilor renal si hepatic, condiiile metabolice (de ex., maladia Kufs, adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromatic si alte maladii de stocaj ale perioadei adulte i copil riei) si alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl. Cauze insolite de leziuni ale sistemului nervos central, cum ar fi socul electric sau iradierea cranian, sunt n general evidente din istoric. Tulburrile rare, cum ar fi maladiile de stoca j ale copilriei si perioadei adulte, au un istoric familial ori un tablou clinic distinct. Examenul somatic i datele de laborator asociate, precum i alte elemente clinice, depind de natura si severitatea condiiei medicale generale.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

168

Dehnumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

Criteriile de diagnostic pentru 294.1x* Demena datorat Altor Condiii Medicale Generale
A Dezvoltarea a multiple deficite cognitive manifestate prin ambele (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior), (2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive (a) afazie (perturbare de limbaj), (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte), (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau de a identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte, (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secventiere, abstractizare) B Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional si reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare C Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, alta dect maladia Alzheimer sau maladia cerebrovascular (de ex , infe cie HIV, traumatism cramo-cerebral, maladie Parkmson, maladie Huntington, maladie Pick, maladie Creutzfeldt -Jakob, hidrocefalie cu presiune normal, hipotiroidism, tumora cerebrala sau deficit de vitamina B12) D Deficitele nu survin exclusiv n cursul u nui delinum A se codifica pe baza prezentei sau absentei unei perturbri de ccomportament semnificative clinic 294.10 Fr perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv nu este acompaniat de nici o perturbare de comportament semnificativ clinic 294.11 Cu perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv este acompaniat de o perturbare de comportament semnificativ clinic (de ex vagabondaj, agitaie) Not de codificare: A se codifica, de asemenea, condiia medical general pe axa III (de ex, 042 Infecie HIV, 85400 Traumatism cranian, 3320 Maladie Parkmson, 333 4 Maladie Huntington, 331 1 Maladie Pick, 046 1 Maladie Creutzfeldt-Jakob, vezi anexa G pentru codurile adiionale)

Demena Persistent indus de o Substan


Elemente de diagnostic si elemente asoc iate
Deficitele cognitive (criteriul A) si deteriorarea cerut (criteriul B) sunt discutate la pag 147-150 Dementa persistent indus de o substan este diagnosticat, dac simptomele persist dincolo de durata uzual a intoxicaiei sau abstinentei de o substan sau dac ele survin exclusiv n cursul unui delinum (criteriul C)

Demena Persistent indus -de o Substan

169

ns, deliriumul poate fi suprapus peste o demen persistent preexistent indus de o substan, n care caz trebuie s fie puse a mbele diagnostice. Din istoric, examenul somatic si datele de laborator, trebuie s rezulte proba c deficitele sunt etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (cri teriul D). Aceast tulburare este denumit persistent", deoarece demena persist mult timp dup ce individul a experientat efectele intoxicaiei ori abstinenei de o substan. Elementele asociate cu dementa persistent indus de o substan sunt cele asociate cu demenele n general (vezi pag. 147). Chiar dac actualmente se abin de la uzul de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit si excesiv de substan care a satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri persist mult timp dup stoparea uzului de substan, examenele sngelui si urinii pot fi negative pentru substana etiologic. Etatea la debut a demenei persistente induse de o substan este rar sub etatea de 20 de ani. Aceast tulburare are de regul un debut insidios si o progresiune lent, de regul n perioada cnd persoana justific diagnosticul de dependen de o substan. Deficitele sunt de regul permanente i se pot agrava, chiar dac nceteaz uzul de substan, dei unele cazuri prezint ameliorri. Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi pag. 191.

Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu cea a substanei specifi ce care este presupus a fi cauzat demena (de ex., alcoolul). Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii. Pentru substanele care nu intr n nici una din clase, trebuie utilizat codul pentru alt substa n", n afar de acesta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G). Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol important n dezvoltarea demenei persistente, fiecare substan trebuie s fie menionat separat (de ex., 291.2 Demen persistent indus de alcool; 292.82 Demen persistent indus de inhalante). Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar subst ana specific ori clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292.82 Demen persistent indus de o substan necunoscut.

Substanele specifice
Demena persistent indus de o substan poate apare n asociaie cu urmtoarele clase de substan e: alcool, inhalante, sedative, hipnotice i anxiolitice, ori alte substane sau substane necunoscute. Medicamentele raportate a cauza demena includ anticonvulsivantele si methotrexatul intratecal. Toxicele descrise a evoca simptomele demenei includ pl umbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solvenii industriali.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 152 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al demenei.

0'06Z JH6 Buopuaui BA iruiepiuip 'njduiaxa JSSDE u\ -BAiuSoD UT ApEDiiiuuias ApnDasucn uipap un ejOAzap B 'unsnpi alinul BUI B jnsjrnD ui 'aiBD 'uauiEioduico ap ajBqanyad EJBI 'AipiE} ;nqap no 'jaunaizv di} ap iuauiap HD piAipui un BJ a;BDpsouBp aii ES amqai} BJE^DSEA B}uauiap s }p '.launaii^v di} ap Ejuauiap } E}E 'njduiaxa ag opsouSEp un BD BBXisiSajui aj BS atnqan nu s BJBdas nes je poD un ajB nu adpjnui uSoppa joun B

ajBJlsj6ajui sp
(JOODJB ap Bsnpui Bua^ssjad B^uauiap '-xa ap) a}uE}sqns tun 4Eunppui nnzn s (UOSUI^JEJ BipBEui '-xa ap) ajEjauaS aBDipaui iiiipuoD pun a a4EuiquioD joapaja B^EJO^BP ij asod E^uauiap uo (UEIUBJD mnuispEumExi B} Biuauiap s jaunaizp^ dp ap Buauiap /-xa ap) Euauiap no aiEai ui ii aBod BBJauaS BEDipaui apipuoD BinSuis o pap nui IEJAI 'aiSooia E-inSuis o EDap 4jnui IEUI aiB Buauiap aaED ui aunuioD iai}Brus gjdnsB jnuBpiuip B luiuad Bsn]DU a;sa ajdpnui nSojopa joun a^BJOEp lauauiap

joun

eiueisqns o uo eiueisqns ei|B nes eD^pads eiueisqns o ap esnpui eiuaisisjad eiuaoiap eoy/poj as y (luaoieDipaai un 'znqe ap 6ojp un /-xa ap) aiue^sqns jaun mjnzn a|e a^uajsjsjad a|3paj.a m aiiejaj ui D!6o|Oj;a }uns ajapipp BD Bqojd Bi.|nzaj 'joiejoqci ap ajaiBp |s DJI .BUJOS inuaoiBxa 'DuoiSj UJQ '3 Biueisqns o ap aiuaujsqe uo nieDjxoiu! jaun B B|Bnzn aisad BiSjSJad \s uunuj|ap mun |nsjnD ui Asnpxa JBdB nu . ap joua;ue |n|aA|u B| ap ujpap un B^uizajdaj |s B|Buojsa.|.ojd nBS BIBDOS BajBuoipunj. ui BA!iBDij.juaias ajBJouaiap ajB^aij. ezBaznBD ^v |S LV inuajuD B | ap aAjimBoD a|aipjj.aa '8 'ajBD!j.|UB|d ui 'BDJPB ) aiinsaxa ap Bjpunj. ui ajBqjnyad (a) .'(apBiUj a|Buozuas jaipunj. |niajdsjp ui 'a|apa|qo BD!j.uuapi B nBs aisBOunDaj B ap BaiBipBdBDUi) a|zou6B (D) ;(apBju| njoiouj jaipunj. m 'juoiouu IJB.JAIPB enpaj.a e ap niBjpedBD BajBJOuaiap) aj a|ZB.).B(e) :aAiiju6oD ugqjnviad a|ajeoiBaun uip (ai|noi JBOI nes) eun (3) .'(jouajuB aieiBAUi iii6ujjoj.u! BDOAB B ap nes jou !!ieauoj.ui eiBAUi e ap niBipBdBD BaJBJOuaiap) jauooiauj BajBJOuajap(L) :a|aqoiB uud Bieisa^uBiu a|d!i|noi 3Aii!u6oD aip!j.ap ap Baje i|OAzaQ -y

o ap esnpui euasisjad ap

a;|v |s

Oii

294.8 Demena Fr Alt Specificaie

171

de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament si 290.40 Demen vascular, necomplicat, pe axa I, ct si 331.0 Maladie Alzheimer si 436 Ictus, pe axa III.

Criteriile de diagnostic pentru Demena datorat unor Etiologi Multiple


A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple manifestate prin ambele: (1) deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior); (2) una (sau mai multe) dintre urmtoarele perturbri cognitive: (a) afazie (perturbare de limbaj); (b)apraxie (deteriorarea capacitii de a efectua activiti motorii, n dispreul funciei motorii intacte); (c) agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte); (d) perturbare n funcia de execuie (adic, n planificare, organizare, secveniere, abstractizare). B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz fiecare deteriorare sem nificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, rezult proba c perturbarea are mai mult dect o sing ur etiologie (de ex., un traumatism cranian plus uzul cronic de alcool, demen de tip Alzheimer cu dezvoltarea ulterioar a unei demene vasculare). D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium. Not de codificare: A se utiliza coduri multipl e bazate pe demene specifice i pe etiologii specifice, de ex., 294.10 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, fr perturbare de comportament; 290.40 Demen vascular, necomplicat.

294.8 Demena Fr Alt Specificaie


Aceast categorie trebuie s fi e utilizat pentru a diagnostica o demen care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune. Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de demen pentru care nu exist suficiente probe pentru a stabili o etiologie specific.

172

Dehriumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

Tulburrile Amnestice
Tulburrile din seciunea Tulburrile Amnestice" se caracterizeaz pnntr -o perturbare de memorie care este datorat, fie efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale, fie efectelor persistente ale unei substane (adic, un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) Tulburrile din aceast seciune au n comun simptomul de deteriorare a memoriei, dar se difereniaz ntre ele pe baz de etiologic Elementele de diagnostic menionate mai jos aparin tulburrii amnestice persistente datorate unei condiii medicale generale (de ex , un traumatism fizic si deficien vitaminic) si tulburrii amnestice persistente induse de o substan (inclusiv efectele secundare ale unui medicament) In plus, n aceast seciune este inclus tulburarea amnestic fr alt specificaie, pentru acele tablouri clinice n care clinicianul este incapabil s precizeze o etiologic specific pentru perturbarea de memorie Textul si criteriile pentru tulburrile disociative implicnd pierderea memoriei nu sunt incluse aici, ci n seciunea tulburrilor disociative (vezi pag 519)

Elemente de diagnostic
Indivizii cu o tulburare amnestic sunt deterio rai n capacitatea lor de a nva informaii noi sau de a evoca informaii nvate anterior sau evenimente trecute (criteriul A) Perturbarea de memorie trebuie s fie suficient de sever pentru a cauza o deteriorare marcat n funcionarea social sau p rofesional si trebuie s reprezinte un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare (criteriul B) Perturbarea de memorie nu trebuie s survin exclusiv n cursul unui dehrium sau al unei demente (criteriul C) Capacitatea de a nva si de a e voca o informaie nou este afectat totdeauna ntr -o tulburare amnestic, n timp ce problemele amintind informaia nvat anterior survin inconstant, n funcie de localizarea si severitatea leziunii cerebrale Deficitul de memorie este mai evident la s arcinile care necesit o evocare spontan si, de asemenea, cnd examinatorul ofer repere persoanei pentru ca aceasta s -si reaminteasc o perioad de timp mai recent n funcie de aria cerebral specific afectat, deficitele pot fi predominant n legtu r cu stimuli verbali sau vizuali n unele forme de tulburare amnestic, individul i poate aminti lucruri din trecutul foarte ndeprtat mai bine dect evenimente mai recente (de ex , o persoan i poate aminti n detalii vii o edere n spital care a a vut loc cu o decad naintea examinm actuale, dar poate s nu aib nici o idee despre faptul c actualmente se afl n spital) Diagnosticul nu este pus, dac deteriorarea memoriei survine exclusiv n cursul unui dehrium (de ex , survine numai n contextul capacitii reduse de a menine si deplasa atenia) Capacitatea de a repeta imediat un fragment secvenial de informaie (de ex , un numr) nu este afectat de regul ntr -o tulburare amnestic Cnd o astfel de deteriorare este evident, aceasta sugereaz prezenta unei perturbri de atenie care poate indica un dehrium Diagnosticul nu este pus, de asemenea, n prezenta altor deficite cognitive (de ex, afazie, apraxie, agnozie, perturbare n funcia de execuie) care sunt caracteristice dementei Indivizii c u o tulburare amnestic pot experiena o deteriorare major n funcionarea lor social si profesional ca rezultat al deficitelor lor mnezice, care, n formele sale extreme, poate necesita supravegherea situaiilor de viat ale acestora, pentru a h se asi gura alimentarea si ngrijirea corespunztoare

Tulburrile Amnestice

173

Elemente si tulburri asociate


O tulburare amnebtic este adesea precedat de un tablou clinic evolutiv care include confuzie si dezorientare si, ocazional, probleme de atenie, ca re sugereaz un delmum (de ex, tulburarea amnestic datorat deficientei de tiamin) Confabulatia, evideniat adesea prin relatarea de evenimente imaginare pentru a umple lacunele mnezice, poate fi notat n stadiile precoce ale tulburm amnestice, dar tinde s dispar cu timpul De aceea, poate fi important s se obin o informaie coroborat de la membrii familiei ori de la ali informatori Amnezia profund poate duce la dezorientare n loc si timp, dar mai rar la propria persoan Dezorientarea la propria persoan poate fi ntlnit la indivizii cu dement, dar este excepional ntr-o tulburare amnestic Cei mai muli indivizi cu o tulburare amnestic sever nu au contiina deficitelor lor mnezice si pot nega n mod explicit prezena deteriorm severe a memoriei, n dispreul evidentei de contrariu Lipsa contiinei tulburm poate duce la acuzaii la adresa altora sau, n cazuri rare, la agitaie Unu indivizi pot recunoate c au probleme, dar sunt indifereni Pot fi ntlnite apatia, lipsa de iniiativ , aplatizarea emoional on alte modificri sugestive de alterare a funciei personalitii Indivizii pot fi la prima vedere amabili si agreabili, dar pot avea un grad superficial sau diminuat de expresie afectiv Indivizii cu amnezie global tranzitorie p ar adesea a fi perplecsi sau confuzi Pot fi notate deficite subtile m alte funcii cognitive, dar, prin definiie, acestea nu sunt suficient de severe pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic Testrile neuropsihologice cantitative evideniaz ades ea deficite de memorie specifice, n absenta altor perturbri cognitive Performanta la textele standardizate care evalueaz evocarea unor evenimente istorice ori personaliti publice binecunoscute poate fi variabil la indivizii cu tulburare amnestic, n funcie de natura si ntinderea deficitului

Elemente specifice culturii


Fondul cultural si educaional trebuie s fie luat n consideraie n evaluarea memoriei Indivizii din anumite fonduri nu sunt familiarizai cu informaiile utilizate n anumite teste de memorie (de e\, data naterii, n culturile care nu celebreaz n mod curent data naterii)

Evoluie
Etatea la debut si evoluia ulterioar a tulburrilor amnestice pot fi foarte diferite, n funcie de procesul patologic primar care cauzeaz tulburare a amnestic Leziunile traumatice ale creierului, ictusul sau alte evenimente cerebrovasculare, on tipuri specifice de expunere la substane neurotoxice (de ex , intoxicaia cu monoxid de carbon) pot duce la un debut acut al tulburm amnestice Alte condiii , cum ar fi abuzul prelungit de o substan, expunerea cronica la neurotoxice ori deficienta nutriional susinut, pot duce la un debut insidios Amnezia tranzitorie datorat une' etiologn cerebrovasculare poate fi recurent, cu episoade durnd de la cte va ore la cteva zile Tulburrile amnestice datorate traumatismului cranian pot dura perioade de timp diferite, cu un pattern caracteristic de deficite foarte mari, imediat dup traumatism si ameliorare n urmtorii 2 am (a fost notat si o ameliorare ulterioar dup 24 de luni, dar este mai puin frecvent) Tulburrile datorate

174

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

distrugerii structurilor lobului mediotemporal (de ex., prin infarctizare, ablaie chirurgical ori malnutrii e, survenind n contextul dependenei alcoolice) pot cauza deteriorri persistente.

Diagnostic diferenial
Deteriorarea memoriei este, de asemenea, un element al deliriumului si demenei, n delirium, disfuncia memoriei survine n asociere cu deteriorarea contientei, cu reducerea capacitii de a focaliza, susine sau deplasa atenia, n demen, deteriorarea memoriei trebuie s fie acompaniat de deficite cognitive multiple (adic, de afazie, apraxie, agnozie ori o perturbare n funcia de execuie) care duc la o deteriorare semnificativ clinic. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de amnezia disociativ si de amnezia survenind n contextul altor tulburri disociative (de ex., tulburarea de identitate disociativ). Prin definiie, o tulburare amn estic este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale ori uzului unei substane, n afar de aceasta, amnezia din tulburrile disociative nu implic de regul deficite n nvarea si reproducerea informaiilor noi, indiviz ii prezentnd mai curnd o incapacitate circumscris de a evoca evenimente anterioare, de regul de natur traumatic sau stresant. Pentru perturbrile de memorie (de ex., blackouts) care survin numai n cursul intoxicaiei sau abstinenei de un drog de a buz, trebuie pus diagnosticul corespunztor de intoxicaie cu o substan ori de abstinen de o substan si nu diagnosticul separat de tulburare amnestic. Pentru perturbrile de memorie care sunt asociate cu uzul unui medicament trebuie s fie notat ef ecte adverse ale unui medicament fr alt specificaie" (pag. 736), cu indicarea medicamentului respectiv prin utilizarea unui cod E (vezi anexa G). Etiologia presupus a tulburrii amnestice determin diagnosticul (textul si criteriile pentru fiecare dia gnostic de tulburare amnestic sunt prevzute separat, puin mai departe n aceast seciune). Dac se consider c perturbarea de memorie este consecina efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul cranian), ar unci este pus diagnosticul de tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale. Dac perturbarea de memorie este rezultatul efectelor persistente ale unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic), arunci este pus diagnosticul de tulburare amnestic persistent indus de o substan. Cnd, att o substan (de ex., alcoolul), ct si o condiie medical general (de ex., un traumatism cranian) au avut un rol n dezvoltarea perturbrii de memorie, sunt puse ambel e diagnostice. Dac nu este posibil s se stabileasc o etiologic specific (adic, disociativ, indus de o substan ori datorat unei condiii medicale generale) este diagnosticat tulburarea amnestic fr alt specificaie. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de simulare si de tulburarea factice. Aceast distincie poate fi efectuat cu ajutorul unei testri sistematice a memoriei (care adesea d rezultate inconstante n tulburarea factice si n simulare) i prin absena unei condiii medicale generale ori a uzului unei substane care este etiologic n relaie cu deteriorarea memoriei. Tulburarea amnestic trebuie s fie distins de memoria mai puin eficient a declinului cognitiv n legtur cu etatea, care se situeaz n cadrul gamei normati ve adaptate la etate, expectat pentru individ.

294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei Condiii Medicale Generale

175

294.0 Tulburarea Amnestic datorat unei Condiii Medicale Generale


Elemente de diagnostic si elemente asociate
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice datorate unei condiii medicale generale (criteriile A-C sunt discutate la pag. 172). n plus, diagnosticul cere ca din istoric, examenul somatic ori datele de laborator, s fie evident faptul c perturbarea de memorie este conse cina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic) (criteriul D). n precizarea faptului c perturbarea amnestic este datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s stabileasc mai nti prezena un ei condiii medicale generale. Apoi, clinicianul trebuie s stabileasc faptul c perturbarea amnestic este etiologic n relaie cu condiia medical general printr un mecanism fiziologic. O evaluare atent si cuprinztoare a numeroi factori este necesar pentru a face acest raionament. Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbarea amnestic si condiia medical general este etiologic, unele considerente ofer o oarecare ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei asocieri temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale si cea a perturbrii amnestice. Al doilea considerent l constituie prezena de elemente care sunt atipice deteriorrii memoriei n con textul unei tulburri disociative sau al altei tulburri mentale (de ex., etatea la debut ori evoluia atipic). Datele din literatur, care sugereaz c poate exista o asociere direct ntre condiia medical general n chestiune si apariia deteriorrii memoriei, pot oferi un context util n evaluarea unei anumite situaii. Pe lng aceasta, clinicianul trebuie s aprecieze, de asemenea, dac perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare disociativ, o tulburare amnestic persistent indus de o substan ori de o alt tulburare mental primar (de ex., tulburarea depresiv major). Aceste precizri sunt explicate mai n detaliu n seciunea Tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale" (pag. 181). Indivizii cu tulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale prezint adesea si alte elemente ale maladiei sistemice sau cerebrale primare care a cauzat deteriorarea memoriei. Cu toate acestea ns, statusul mental tulburat poate fi unicul element prezent. Nu exist nici un fel de elemente specifice sau de diagnostic detectabile prin procedee cum ar fi imagistica prin rezonan magnetic (RMN) ori prin tomografia computerizat (TC). Lezarea structurilor lobului mediotemporal este ns frecvent si poate fi obiectivat de lrg irea celui de al treilea ventricul ori a coarnelor temporale sau de atrofia structural detectat prin RMN.

Specificani
Urmtorii specificani trebuie s fie notai pentru a indica durata perturbrii: Tranzitorie. Acest specificant este utilizat pentru a indica durate mergnd de regul de la cteva ore la cteva zile, dar nu mai mult dect o lun. Cnd diagnosticul este pus n cursul primei luni, fr a se atepta recuperarea, poate fi adugat termenul de provizoriu". Amnezia tranzitorie global"

176

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

este o form specific de tulburare amnestic tranzitorie, caracterizat printr-o incapacitate tranzitorie considerabil de a nva informaii noi si o capacitate variabil deteriorat de a evoca evenimentele care au avut loc chiar naintea sau la mijlocul problemei etiologice cerebrovasculare. Cronic. Acest specificant este utilizat pentru perturbrile care dureaz mai mult de o lun.

Procedee de nregistrare
La nregistrarea diagnosticului de t ulburare amnestic datorat unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze condiia medical general considerat a fi cauzat perturbarea de pe axa I (de ex., 294.0 Tulburare amnestic datorat ictusului). Codul CIM -9-CM pentru condiia med ical general trebuie, de asemenea, s fie notat pe axa III (de ex., 436 ictus). (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate


O tulburare amnestic survine ad esea ca rezultat al unor procese patologice (de ex., traumatism cranian nchis, plag penetrant prin proiectil, intervenie chirurgical, hipoxie, infarct al teritoriului de distribuie al arterei cerebrale posterioare si encefalit cu herpes simplex) car e cauzeaz lezarea structurilor diencefalice specifice si a structurilor lobului mediotemporal (de ex., corpii mamilari, hipocampul, fornixul). Patologia este cel mai adesea bilateral, dar deficitele pot proveni i din leziuni unilaterale. Tulburarea amne stic tranzitorie, cnd este ntlnit ca amnezie global tranzitorie", este asociat de regul cu o maladie cerebrovascular si patologie n sistemul vertebro -bazilar. Tulburarea amnestic tranzitorie poate proveni, de asemenea, din condiii metabolice s au crize epileptice).

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 174 pentru o discuie a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.

Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Substan

177

Criteriile de diagnostic pentru 294.0 Tulburarea Amnestic datorat ..... [Se indic Condiia Medical General]
A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi ori incapacitatea de a evoca informaii nvate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau demene. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (inclusiv traumatismul fizic). De specificat dac este: Tranzitorie: dac deteriorarea memoriei dureaz o lun sau mai pui n. Cronic: dac deteriorarea memoriei dureaz mai mult de o lun. Not de codificare: Numele condiiei medicale generale se include pe axa l, de ex., 294.0 Tulburare amnestic datorat unui traumatism cranian; de asemenea, condiia medical general se co difica pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Substan


Elemente de diagnostic si elemente asociate
Elementele descriptive ale tulburrii amnestice persistente induse de o substan (criteriile A si B) sunt di scutate la pag. 172. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul deliriumului sau demenei si persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan (criteriul C), n afar de aceasta, pentru a diagnostica tulburarea amnestic persistent indus de o substan, din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c perturbarea memoriei este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament, expunerea la un toxic) (criteriul D). Aceast tulburare este etichetat ca persistent", deoarece perturbarea de memorie persist mult timp dup ce individul nu mai experienteaz efectele intoxicaiei sau abstinenei de o substan. Elementele asociate cu tulburarea amnestic persistent indus de o substan sunt cele asociate cu tulburarea amnestic n general (vezi pag. 173). Chiar dac actualmente sunt abstineni de substan, cei mai muli indivizi cu aceast tulburare au avut anterior un pattern de uz prelungit i excesiv de substan care a satisfcut criteriile pentru dependena de o substan. Deoarece aceste tulburri

178

Dehriumul, Dementa, Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri

persist mult timp dup ce a ncetat uzul de o substan, ex amenul sngelui si urmii poate fi negativ pentru substana etiologic Debutul survine rar nainte de etatea de 20 de am. Deteriorarea rezultat poate rmne stabil sau se poate agrava, chiar dac uzul de substan nceteaz Pentru o discuie mai detaliat a elementelor asociate cu tulburrile n legtur cu o substan, vezi pag 191

Procedee de nregistrare
Denumirea diagnosticului ncepe cu substana specific (de ex , alcool, secobarbital) presupus a fi cauzat perturbarea memonei Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n setul de criterii Pentru substanele care nu sunt incluse n nici una dintre clase, trebuie s fie utilizat codul pentru Alt substan" n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor (vezi anexa G) Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol important n dezvoltarea perturbrii de memorie, fiecare dintre acestea trebuie s f ie menionat separat (de ex , 291 l Tulburare amnestic persistent indus de alcool, 292 83 Tulburare amnestic persistent indus de secobarbital) Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana specific sau clasa de substane este necunoscut, diagnosticul este 292 83 Tulburare amnestic persistent indus de o substan necunoscut

Substanele specifice
Tulburarea amnestic persistent indus de o substan poate surveni n asociere cu urmtoarele clase de substane alcool, se dative, hipnotice si anxiolitice, alte substane sau substane necunoscute Tulburarea amnestic persistent indus de alcool este datorat, evident, deficientei vitammice care este asociat cu ingestia prelungit bi excesiv de alcool Perturbrile neurologice, cum ar fi neuropatia periferic, ataxia cerebeloas si miopatia, se afl printre elementele asociate Tulburarea amnestic persistent indus de alcool datorat deficientei de tiamin (sindromul Korsakov) urmeaz adesea unui episod acut de encefalopati e Wermcke, o condiie neurologic manifestat prin confuzie, ataxie, anomalii ale micrilor globilor oculari (paralizii ale privirii, nistagmus) si alte semne neurologice Treptat, aceste manifestri dispar, dar deteriorarea major a memoriei rmne Dac e ncefalopatia Wermcke este tratat precoce cu doze mari de tiamin, tulburarea amnestic persistent datorat alcoolului poate s nu apar Dei etatea nu este un factor etiologic specific n condiie, indivizii care dezvolt tulburare amnestic persistent indus de alcool au, n general, un trecut de muli am de uz de alcool si sunt cel mai adesea n etate de peste 40 de am Dei modul de debut este de regul brusc, unu indivizi pot dezvolta deficite, insidios, n decurs de muli ani, dm cauza insultelor tox ice si nutriionale repetate, naintea apariiei unui episod detenorativ final mai dramatic, evident, n legtur cu deficienta tiammic Odat stabilizat, tulburarea amnestic persistent indus de alcool persist indefinit, dei poate exista o uoar ame liorare n decursul timpului, iar ntr -un mic numr de cazuri condiia se poate remite Deteriorarea este de regul foarte sever si poate fi necesar o ngrijire custodial pe toat viata Tulburarea amnestic persistent indus de sedative, hipnotice sau anxiolitice poate urma unui uz prelungit si excesiv de droguri din aceast clas

294.8 Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie

179

Evoluia este variabil i, contrar tulburrii amnestice persistente induse de alcool, recuperarea complet poate su rveni. Medicamentele descrise a cauza tulburri amnestice includ anticonvulsivantele sau methotrexatul intratecal. Toxicele raportate a evoca simptome de amnezie includ plumbul, mercurul, monoxidul de carbon, insecticidele organofosforate si solvenii indu striali.

Diagnostic diferenial
Vezi pag. 174 pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor amnestice.

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Amnestic Persistent indus de o Substan


A. Dezvoltarea unei deteriorri a memori ei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi sau prin incapacitatea de evoca informaii nvate anterior. B. Perturbarea memoriei cauzeaz o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional i reprezint un dec lin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea de memorie nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau demene i persist peste durata uzual a intoxicaiei sau abstinenei de o substan. D. Din istoric, examenul somatic sau da tele de laborator, rezult proba ca perturbarea este etiologic n relaie cu efectele persistente ale uzului unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament). Tulburarea amnestic persistent indus de o substan specific se codific astfel: (291.1 Alcool; 292.83 Sedative, hipnotice sau anxiolitice; 292.83 Alt substan sau o substan necunoscut)

294.8 Tulburarea Amnestic Fr Alt Specificaie


Aceast categorie trebuie s fie utilizat la diagnosticarea unei tulburri amnestice care nu satisface criteriile pentru nici unul din tipurile specifice descrise n aceast seciune. Un exemplu n acest sens este un tablou clinic de amnezie pentru care exist insuficiente date pentru a stabili o etiologic specific (adic, disociativ, indus de o substan, ori datorat unei condiii medicale generale).

180

Deliriumul, Demena, Tulburrile Amnestice i Alte Tulburri

Alte Tulburri Cognitive 294.9 Tulburarea Cognitiv Fr Alt Specificaie


Aceast categorie este destinat tulburrilor caracterizate pr in disfuncie cognitiv presupus a fi datorat efectului fiziologic direct al unei condiii medicale generale, care nu satisfac criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium, demen sau tulburare amnestic menionate n acesta seciune si care, de asemenea, nu pot fi clasificate mai bine ca delirium fr alt specificaie, demen fr alt specificaie ori tulburare amnestic fr alt specificaie. Pentru disfuncia cognitiv datorat unei substane specifice ori necunoscute trebuie s fie util izat categoria de Tulburare n legtur cu o substan fr alt specificaie". Exemplele n acest sens includ: 1. Tulburarea neurocognitiv uoar: deteriorare n activitatea cognitiv eviden iat prin testare neuropsihologic ori evaluare clinic cuantif icat, nsoit de proba obiectiv a unei condiii medicale generale ori de o disfuncie a sistemului nervos central (vezi pag. 762 pentru criteriile de cercetare sugerate). 2. Tulburarea postcontuzional: deteriorare a memoriei sau ateniei cu simptome asociate, consecutiv unui traumatism cranian (vezi pag. 760 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale


tulburare mental datorat unei condiii medicale generale este caracterizat prin prezenta d e simptome mentale considerate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale Termenul de condiie medicala general se refer la condiiile care sunt codificate pe axa III si care sunt menionate n afara capitolului Tulburrile me ntale" al ICD (Vezi anexa G pentru lista condensat a acestor condiii) Dup cum s -a discutat n Introducerea" la acest manual, meninerea distinciei dintre tulburrile mentale si condiiile medicale generale nu implic faptul c exist diferene fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu sunt n relaie cu factori sau procese somatice sau biologice ori c condiiile medicale generale nu au nici o relaie cu factori sau procese comportamentale sau psihosociale Scopul distingerii condiiilor medicale generale de tulburrile mentale este acela de a ncuraja aprofundarea n evaluare si de a oferi un termen concis care s creasc comunicarea dintre cei care se ocup de ngrijirea sntii ns, n practica clinic, este de dorit s fie ut ilizat o terminologie mai adecvat pentru a identifica condiia specific implicat n DSM-III-R, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale si tulburrile induse de o substan erau denumite organice" si erau menionate mpreun ntr -o singur seciune Aceast difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice" sau funcionale" sunt cam fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice DSM-IV elimin termenul de organic si distinge tulburrile mentale care se datoreaz unei condiii medicale generale de cele induse de o substan si de cele care nu au specificat etiologia Termenul de tulburare mental primar este utilizat ca o abreviere pentru a indica ace le tulburri mentale care nu se datoreaz unei condiii medicale generale si care nu sunt induse de o substan Textul si criteriile pentru trei dm acebte tulburri (adic, tulburarea catatonic datorat unei condiii medicale generale, modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale si tulburarea mental fr alt specificaie datorat unei condiii medicale generale) sunt incluse n aceast seciune Textul si criteriile pentru condiiile menionate mai jos sunt plasate n alte seciu ni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia Manualul a fost organizat de o asemenea manier nct s atenioneze climcienn s ia n consideraie aceste tulburri n efectuarea diagnosticului diferenial 293.0 Deliriumul datora t unei condiii medicale generale Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, dementa, tulburrile amneshce si alte tulburrile cognitive", pag 141

181

182

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

.- Demena datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive, pag. 162. 294.0 Tulburarea amnestic datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive", pag. 175. 293.8x Tulburarea psihotic datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Schizofrenia si alte tulburri psihotice, pag. 334. 293.83 Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale. Textul i criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile afective", pag. 401. 293.89 Tulburarea anxioas datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile anxioase", pag. 476. .- Disfuncia sexual datorat unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile sexuale si de identitate sexual", pag. 558. 780.5x Tulburrile de somn datorate unei condiii medicale generale. Textul si criteriile sunt incluse n seciunea Tulburrile de somn", pag. 651.

Elemente de diagnostic
n setul de criterii al fiecrei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale apar trei criterii:
B. Evidena din istoric, examenul somatic i datele de laborator a faptului c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale.

Aplicarea acestui criteriu necesit dou judeci separate: c este prezent o condiie medical general (stabilit prin istoric, examenul somatic i datele de laborator i c perturbarea (de ex., simptomele psihotice, afective sau anxioase) este etiologic n relaie cu condiia medical general printr -un mecanism fiziologic. Trebuie recunoscut c dac sau nu o perturbare este sau nu este datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale reprezint adesea o dihotomie fals, adic o condiie medical general poate fi parte, dar nu singura etiologie a tulburrii Dei nu exist criterii infailibile pentru a preciza dac relaia dintre perturbare si condiia medical general este etiologic, cteva considerente ofer totui o ghidare n acest domeniu. Un prim considerent l constituie prezena unei relaii temporale ntre debutul, exacerbarea sau remisiunea condiiei medicale generale i cele ale tulburrii mentale (de ex., simptomele anxioase la un individ cu un adenom paratirioidian care se rezolv dup ce excizia chirurgical restaureaz nivelul normal al calciului seric). Dei /proba unei relaii temporale strnse este adesea util, n emiterea unei judeci referitoare la etiologie exist multe excepii. De exemplu, tulburarea psihotic datorat epilepsiei poate surveni la muli ani dup debutul acceselor, n schim b, simptome i semne ale unei tulburri mentale se pot afla printre primele manifestri ale unei maladii sistemice sau cerebrale,

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

183

aprnd cu luni sau chiar mai mult naintea detectrii pro cesului patologic subiacent (de ex., dispoziia depresiv care precede micrile coreiforme n maladia Huntington). De asemenea, tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale pot persista dup ce condiia medical general s -a rezolvat (de ex., dispoziia depresiv care persist dup substituirea hormonului tiroidian). Mai mult dect att, o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale poate fi susceptibil de tratament simptomatic, chiar dac condiia medical general rmne activ (de ex., depresia din epilepsie). Tratamentul intit al condiiei medicale generale, care amelioreaz att simptomele condiiei medicale generale, ct i perturbarea mental, poate furniza un argument puternic de relaie etiologic. Un al doilea considerent important l constituie prezena unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea mental primar. Cel mai comun exemplu l constituie o etate la debut sau o evoluie atipic (de ex., apariia pentru prima dat a unor simptome similare schizofreni ei la un individ n etate de 75 ani). Pot exista elemente asociate insolite (de ex., halucinaii vizuale nsoind episoade asemntoare episoadelor depresive majore) sau elemente de diagnostic disproporionat mai severe dect ar fi de ateptat, dat fiind prezentarea general (de ex., o pierdere n greutate de 50 de pfunzi la un individ cu simptome depresive, de altfel uoare, poate sugera prezena unei condiii medicale generale subiacente). Clinicianul trebuie s fie alertat n special de prezena unor de ficite cognitive semnificative disproporionate fa de cele ntlnite de regul n tulburarea mental primar. Evidena din literatur a unei asocieri bine stabilite sau frecvent ntlnite ntre condiia medical general i fenomenologia unei tulburri m entale specifice poate fi util n evaluarea unei anumite situaii. Astfel de studii pot oferi proba unei asocieri etiologice plauzibile ntre simptomele mentale i condiia medical general (de ex., sediul leziunii sau un mecanism fiziopatologic cunoscut , n stare s afecteze funcia creierului) i a unei rate de prevalent crescute a simptomelor mentale (adic, deasupra ratei de baz la un control populaional adecvat) la indivizii cu condiia medical general. Dei astfel de date sugereaz o posibil relaie cauzal ntre o tulburare mental si o anumit condiie medical general, aceasta nu este suficient pentru a face o precizare ntr -un caz individual, pentru c studiile de cercetare reflect media grupului, pe cnd clinicianul caut s ia o decizie referitoare la un individ. Textul pentru fiecare din tulburrile mentale specifice datorate unei condiii medicale generale conine o list a unora dintre condiiile medicale generale menionate n literatur a fi asociate cu tulburarea mental specific respectiv.
C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental

n punerea diagnosticului unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, este necesar s se exclud tulburrile mentale primare i tulburrile mentale induse de o substan. Excluderea tulburrilor mentale primare este adesea dificil, deoarece indivizii cu tulburri mentale primare au frecvent condiii medicale generale concomitente, dar care nu cauzeaz simptomele mentale prin mecanism fiziologic direct. Poat e exista un numr de alte relaii ntre o tulburare mental si o condiie medical general: condiia medical general poate exacerba simptomele sau complica tratamentul tulburrii mentale;

184

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale General e

cele dou pot fi n legtur prin mecanisme nonfiziologice sau concomitenta poate fi coincidental De exemplu, cnd simptomele depresive sunt precipitate de condiia medical general care acioneaz ca un srresor psihologic, mai curnd dect s rezulte din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale, diagnosticul va fi cel de tulburare depresiv major ori de tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv La un individ cu simptome depresive care apar concomitent cu o condiie medical general, un istoric de multe episoade depresive majore ori un istoric familial de depresie vor sugera mai curnd diagnosticul de tulburare depresiv major dect pe cel de tulburare afectiv datorat unei condiii medicale generale n cele din urm, clin icianul trebuie s ia n consideraie, de asemenea, faptul c s -ar putea ca simptomele mentale s fie cauzate de un drog de abuz, de un medicament, ori de expunerea la un toxic (vezi pag 209 pentru liniile directoare) Aceasta este extrem de important, deoarece muli indivizi cu condiii medicale generale primesc medicamente care au capacitatea de a cauza o tulburare mental indus de o substan D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium Dac simptomele (de ex, psihotice, afective, anxioase) survin numai n cursul perioadelor de delmum, ele sunt considerate a fi elemente asociate ale delinumului si nu justific un diagnostic separat Aceste condiii (de ex, tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale) pot fi diagnosticate sepa rat, numai dac survin si alte ori dect n cursul delinumului

Procedee de nregistrare
n nregistrarea unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s menioneze att tipul de perturbare mental, ct si condiia medical general etiologic pe axa I (de ex, 293 83 Tulburare afectiv datorat hipotiroidismului, cu elemente depresive) Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general (de ex , 244 9 Hipotiroidism), de asemenea, trebuie notat pe axa III n situaiile n care clinicianul a stabilit c simptomele mentale nu sunt consecina fiziologic direct a condiiei medicale generale, tulburarea mental primar trebuie s fie codificat pe axa I, iar condiia medical general pe axa III (Vezi anexa G pentru lista codu rilor diagnosticelor ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale)

Diagnostic diferenial
O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale se distinge de o tulburare mental primar prin aplicarea criteriilor discutate anterior n ace ast seciune la Elemente de diagnostic" Cnd simptomele unei tulburri mentale si ale unei condiii medicale generale apar concomitent este extrem de important s se precizeze, daca relaia etiologic, dac exist, este direct fiziologic (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental datorat unei condiii medicale generale) ori prin alt mecanism (n care caz diagnosticul este cel de tulburare mental primar) n unele cazuri, dezvoltarea unei condiii medicale generale sau prezenta unei invaliditi asociate, poate precipita sau exacerba o tulburare mental fr nici o legtur fiziologic cunoscut (de ex , invaliditatea asociat cu osteoartnta poate

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

185

juca un rol n apariia unor sknptome depresive ori a unui episod depresiv major, dar nu exist nici un mecanism fiziologic cunoscut la baza relaiei etiologice dintre artrit si simptomele depresive), n aceast situaie, tulburarea mental primar (adic, tulburarea de adaptare sau tulburarea depresiv major) trebuie s fie diagnosticate pe axa I, iar condiia medical general (adic, osteoartrita) trebuie s fie menionat pe axa III. O tulburare mental datorat unei condiii medicale generale trebuie s fie distins, de asemenea, de o tulburare indus de o substan. Dac exist proba unui uz recent sau prelungit de o substan ori de expunere la un toxic, trebuie luat n consideraie o tulburare indus de o substan. Poate fi util s se obin un screening pentru droguri al urinii si sngelui sau alt examen de laborator adecvat. Simptomele care survin n cursul unei intoxicaii sau abstinene de o substan, ori n cursul uzului de un medicament sau la scurt timp dup aceea (de ex., n decurs de 4 sptmni) pot fi extrem de evocatoare pentru o tulburare indus de o substan, n funcie de tipul i de cantitatea de substan utilizat sau de durata uzului. Simptomele deliriumului, demenei, simptomele psihotice, afective, anxioase sau simptomele tulburrilor de somn ori o disfuncie sexual pot fi cauzate de efectele combinate ale unei condiii medicale generale i de uzul de o substan (inclusiv de medicamente), n astfel de situaii trebuie s fie menionate ambele diagnostice (de ex., tulburare afectiv datorat unei co ndiii medicale generale si tulburare afectiv indus de o substan). Dac nu este posibil s se precizeze c simptomele mentale se datoreaz unei condiii medicale generale ori c sunt induse de o substan, poate fi utilizat categoria de fr alt spe cificaie" (vezi comentariul de mai jos). Cnd, aa cum se ntmpl adesea, tabloul clinic al unei tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale conine un amestec de simptome diferite (de ex., de dispoziie si anxioase), este de dorit, n gen eral, s se consemneze un singur diagnostic, pe baza simptomelor care predomin n tabloul clinic, n unele situaii, nu este posibil s se precizeze dac simptomele mentale sunt primare, se datoreaz unei condiii medicale generale ori sunt induse de o su bstan, n astfel de situaii, trebuie s fie utilizat categoria de Fr alt specificaie".

293.89 Tulburarea Catatonic datorat unei Condiii Medicale Generale


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale l constituie prezena catatoniei, care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Catatonia se manifest prin oricare dintre urmtoarele: imobilitate motorie, activitate motorie exce siv, negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micrilor voluntare, ecolalie sau ecopraxie (criteriul A). Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, trebuie s rezulte faptul c aceasta (catatonia) este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus, dac catatonia este explicat mai bine de o alt tulburare mental (de ex., episodul maniacal) (criteriul C) ori dac survine exclusiv n cursul unui delirium (criteriul D).

186

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

Imobilitatea motorie se poate manifesta prin catalepsie (flexibilitate ceroas) sau stupor. Activitatea motorie excesiv este, evident, lipsit de scop si nu este influenat de stimuli externi. Mai po ate exista un negativism extrem manifestat prin rezisten la orice fel de instruciuni sau meninerea unei posturi rigide contra ncercrilor de a fi mobilizat. Stranietatea micrilor voluntare se manifest prin asumarea voluntar a unor posturi inadecva te sau bizare ori printr -o grimasare ieit din comun. Ecolalia este repetarea patologic, asemntoare psitacismului, si evident fr sens a unui cuvnt sau expresii abia spuse de alt persoan. Ecopraxia este imitarea repetativ a micrilor altei persoa ne.

Procedee de nregistrare
n nregistrarea tulburrii catatonice datorate unei condiii medicale generale, clinicianul trebuie s noteze att fenomenologia specific a perturbrii, ct si condiia medical general identificat a fi cauzat perturbarea d e pe axa I (de ex., 293.89 Tulburare catatonic datorat unui neoplasm cerebral malign). Codul ICD 9-CM pentru condiia medical general (de ex., 191.9 Neoplasm cerebral malign) trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnostice ICD-9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate


O varietate de condiii medicale generale poate cauza catatonia, dar n special condiiile neurologice (de ex., neoplasmele, traumatismele craniene, ma ladia cerebrovascular, encefalita) si condiiile metabolice (de ex., hipercalcemia, encefalopatia hepatic, homocystinuria, cetoacidoza diabetica). Datele examinrii somatice asociate, datele de laborator si patternurile de prevalent si debut reflect pe cele ale condiiei medicale generale etiologice.

Diagnostic diferenial
Diagnosticul separat de tulburare catatonic datorat unei condiii medicale generale nu este pus, dac catatonia survine exclusiv n cursul unui delirium. Dac individul ia actualmen te un medicament neuroleptic, trebuie s fie luate n consideraie tulburrile de micare induse de medicamente (de ex., poziia anormal poate fi datorat distoniei acute induse de neuroleptice). De asemenea, simptome catatonice pot fi prezente n schizof renie si n tulburrile afective. Schizofrenia, tipul catatonic, se distinge prin absena evidenei unei condiii medicale generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia si prin prezena altor simptome caracteristice de schizofrenie (de ex., idei d elirante, halucinaii, limbaj dezorganizat, simptome negative). O tulburare afectiv cu elemente catatonice este, n mod asemntor, difereniat prin absena e"V\de\\e\ U\e\ ccmdin irveoAca\e generale care s fie etiologic n relaie cu catatonia si prin prezena de simptome care satisfac criteriile pentru o depresie major sau un episod maniacal.

310.1 Modificarea de Personalitate datorat unei Condiii Medicale Generale

187

Criteriile de diagnostic pentru 293.89 Tulburarea Catatonic datorat ... [Se indic Condiia Medical General ]
A. Prezena catatoniei manifestat prin imobilitate motorie, activitate motorie excesiv (care este evident lipsit de scop si neinfluenat de stimuli externi), negativism sau mutism extrem, bizarerii ale micril or voluntare, ecolalie sau ecopraxie. B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale. C Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare me ntal (de ex., de un episod maniacal) D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l, de ex., 293.89 Tulburare Catatonic datorat encefalopatiei hepatice; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

310.1 Modificarea de Personalitate datorat unei Condiii Medicale Generale


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al modificrii de personalitate datorate unei condiii medicale generale l constituie o perturbare persistent de personalitate care este considerat a fi datorat efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. Perturbarea de personalitate reprezint o modificare a patternului caracteristi c de personalitate anterior al individului. La copii, aceast condiie se poate manifesta mai curnd ca o deviere marcat de la dezvoltarea normal, dect ca o schimbare ntr-un pattern de personalitate stabil (criteriul A). Din istoric, examenul somatic o ri datele de laborator trebuie s fie evident faptul c modificarea de personalitate este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (criteriul B). Diagnosticul nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C). De asemenea, diagnosticul nu este pus dac perturbarea survine exclusiv n cursul unui delirium ori dac simptomele satisfac criteriile pentru demen (criteriul D). Perturbarea trebuie, de asemenea, s cauzeze o detres =au deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii de funcionare importante (criteriul E). Manifestrile comune ale modificrii de personalitate includ instabilitatea afectiv, controlul redus al impulsului, accesele de agresivit ate sau de furie, flagrant de disproporionate la orice stresor psihosocial precipitant, apatia marcat, yuspiciozitatea sau ideaia paranoid. Fenomenologia modificrii este indicat prin utilizarea subtipurilor citate mai jos. Un individ cu aceast tulbu rare este caracterizat adesea de alii ca ne mai fiind el (ea)". Dei are n comun cu tulburrile

188

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

de personalitate de pe axa II termenul de personalitate", acest diagnostic este codificat pe axa I si este distinct de tulburrile de personalitate n virtutea etiologici sale specifice, a fenomenologiei diferite i a debutului si evoluiei mai variabile. Tabloul clinic la un individ dat depinde de natura si localizarea procesului patologic. De exemplu, leziunile lobilor frontali se pot afla la baza unor simptome, cum ar fi lipsa de judecat sau de previziune, tendina la glume (facetiousness), dezinhibiia si euforia. Ictusurile emisferei cerebrale drepte au fost observate adesea evocnd modificrile de personalitate n asociere cu neglijarea spaiului unilateral, anosognozie (incapacitatea individului de a recunoate un deficit corporal sau funcional, cum ar fi existena unei hemipareze), impersistena motorie i alte deficite neurologice.

Subtipuri
O anumit modificare de personalitate poate fi specificat prin indicarea prezenei simptomelor care predomin n tabloul clinic: Tipul labil. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este labilitatea afectiv. Tipul dezinhibat. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este reducerea controlului impulsului (evideniat, de ex., prin indiscreii sexuale). Tipul agresiv. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este comportamentul agresiv. Tipul apatic. Aces t subtip este utilizat dac elementul predominant este apatia marcat i indiferena. Tipul paranoid. Acest subtip este utilizat dac elementul predominant este suspiciozjtatea sau ideaia paranoid. Alt tip. Acest subtip va fi utilizat, de ex., pentru o m odificare de personalitate asociat cu epilepsia. Tipul combinat. Acest subtip este utilizat dac mai mult dect un singur element predomin n tabloul clinic.

Procedee de nregistrare
n nregistrarea modificrii de personalitate datorate unei condiii me dicale generale, clinicianul trebuie s noteze, att fenomenologia specific a perturbrii, incluznd subtipul corespunztor, ct i condiia medical general considerat a fi cauza perturbrii, pe axa I (de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat lupusului eritematos sistemic, de tip paranoid). Codul ICD -9-CM pentru condiia medical general trebuie, de asemenea, notat pe axa III. (Vezi anexa G pentru lista codurilor diagnosticelor ICD -9-CM selectate pentru condiiile medicale generale).

Condiii medicale generale asociate


O varietate de condiii neurologice i de alte condiii medicale generale pot cauza modificri de personalitate, incluznd neoplasmele sistemului nervos central, traumatismele craniene, maladiile cardiovasculare, maladia Hunting ton, epilepsia, condiiile infecioase cu implicarea sistemului nervos central (de ex., virusul imunodeficienei umane), condiiile endocrine (de ex., hipotiroidismul, hipoi hiperadrenocorticismul), condiiile autoimune cu implicarea sistemului

310.1 Modificarea de Personalitate datorat unei Condiii Medicale Generale

189

nervos central (de ex., lupusul eritematos sistemic). Datele asociate ale examinrii somatice, datele de laborator si patternurile de prevalent si debut reflect pe cele ale condiiei neurologice sau pe cele ale altei condiii medicale generale implicate.

Diagnostic diferenial
Condiiile medicale generale cronice asociate cu durere i invaliditate pot fi, de asemenea, asociate cu modificri de personalitate. Diagnosticul de modificar e de personalitate datorat unei condiii medicale generale este pus, numai dac poate fi stabilit un mecanism fiziopatologic direct. Acest diagnostic nu este pus dac modificarea de personalitate este datorat adaptrii comportamentale sau psihologice sau ca rspuns la o condiie medical general (de ex., comportamentele de dependen care rezult din necesitatea de asisten din partea altora urmnd unui traumatism cranian sever, maladii cardiovasculare sau demene). Modificarea de personalitate este un element asociat frecvent al deliriumului sau demenei. Un diagnostic separat de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac modificarea survine exclusiv n cursul unui delirium. Diagnosticul de modificare de person alitate datorat unei condiii medicale generale poate fi pus ns adiional diagnosticului de demen dac modificarea de personalitate este o parte proeminent a tabloului clinic. Mai mult dect att, diagnosticul de modificare de personalitate datorat unei condiii medicale generale nu este pus dac perturbarea este explicat mai bine de o alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale (de ex., tulburarea afectiv datorat unei tumori cerebrale, cu elemente depresive). Modificrile de p ersonalitate pot surveni, de asemenea, n contextul dependenei de o substan, n special dac dependena este de lung durat. Clinicianul trebuie s cerceteze cu atenie natura i ntinderea uzului de substan. Dac clinicianul dorete s indice o rela ie etiologic ntre modificarea de personalitate si uzul de o substan, poate s utilizeze categoria de fr alt specificaie" pentru o anumit substan (de ex., tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie). Modificrile notabile de person alitate pot fi, de asemenea, un element asociat al altor tulburri mentale (de ex., schizofrenia, tulburarea delirant, tulburrile afective, tulburrile controlului impulsului fr alt specificaie, panica), n aceste tulburri, ns, nici un factor fizi ologic specific nu este considerat a fi n relaie etiologic cu modificarea de personalitate. Modificarea de personalitate datorat unei condiii medicale generale poate fi distins de o tulburare de personalitate prin necesitatea unei modificri semnific ative clinic n raport cu linia de baz a funcionrii personalitii i prezena unei condiii medicale generale specifice etiologice.

190

Tulburrile Mentale datorate unei Condiii Medicale Generale

Criteriile de diagnostic pentru 310.1 Modificarea de P ersonalitate datorat ... [Se indic Condiia Medical General J
A. O perturbare de personalitate persistent reprezentnd o modificare a patternului de personalitate caracteristic anterior al individului. (La copii perturbarea implic o deviaie marcat de la dezvoltarea normal sau o modificare semnificativ n patternurile de comportament uzuale ale copilului durnd cel puin un an). B. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator rezult proba c pertur barea este consecina fiziologic di rect a unei condiii medicale generale. C. Perturbarea nu este explicat mai bine de alt tulburare mental) inclusiv de alt tulburare mental datorat unei condiii medicale generale). D. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul unui delirium. E. Perturbarea cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare.

De specificat tipul: Tip labil: dac elementul predominant este labilitatea afectiv. Tip dezinhibat: dac elementul predominant este controlul redus al impulsului, dup cum demonstreaz indiscreiile sexuale. Tip agresiv: dac elementul predominant este comportamentul agresiv. Tip apatic: dac elementul predominant este apatia si indiferena marcat . Tip paranoid: dac elementul predominant este suspiciozitatea sau ideaia paranoid. Alt tip: dac tabloul clinic nu este caracterizat prin nici unul dintre subti purile de mai sus. Tip combinat: dac mai mult dect un element predomin n tabloul clini c.
Tip nespecificat

Not de codificare: A se include numele condiiei medicale generale pe axa l, de ex., 310.1 Modificare de personalitate datorat epilepsiei de lob temporal; de asemenea, a se codifica condiia medical general pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

293.9 Tulburare Mental Fr Alt Specificaie datorat unei Condiii Medicale Generale
Aceast categorie rezidual trebuie s fie utilizat pentru situaiile n care a fost stabilit c perturbarea este cauzat de efectele fiziologice direc te ale unei condiii medicale generale, dar nu sunt satisfcute criteriile pentru o tulburare mental specific datorat unei condiii medicale generale (de ex., simptome disociative datorate crizelor pariale complexe). Not de codificare: Numele condiie i medicale generale se include pe axa I, de ex., 293.9 Tulburare mental fr alt specificaie datorat maladiei HIV; de asemenea, condiia medical general se codific pe axa III (vezi anexa G pentru coduri).

Tulburrile n legtur cu o Substan


ulburrile n legtur cu o substan includ tulburrile n legtur cu luarea unui drog de abuz (inclusiv alcoolul), cu efectele secundare ale unui medicament si cu expunerea la un toxic, n acest manual, termenul de substan se poate referi la un drog d e abuz, la un medicament sau la un toxic. Substanele discutate n aceast seciune sunt grupate n 11 clase: alcool; amfetamina sau simpatomimetice cu aciune similar; cafeina; cannabis; cocain; halucinogene; inhalante; nicotin; opiacee; phencyclidin (PCP) sau arylcydohexylamine cu aciune similar; sedative, hipnotice sau anxiolitice. Cu toate c aceste substane apar n ordine alfabetic, urmtoarele clase au elemente similare comune: alcoolul are elemente comune cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele, iar cocaina are elemente comune cu amfetamina sau simpatomimeticele cu aciune similar, n aceast seciune sunt incluse, de asemenea, dependena de polisubstan si tulburrile n legtur cu alt substan sau cu o substan necunoscut (care i nclud cele mai multe tulburri n legtur cu medicamentele sau toxicele). Multe medicamente prescrise si vndute la liber pot cauza, de asemenea, tulburri n legtur cu o substan. Simptomele survin n general la doze mari de medicament si de regul dispar cnd este sczut doza sau nceteaz administrarea medicamentului. Medicamentele care pot cauza tulburri n legtur cu o substan includ, dar nu sunt limitate numai la acestea, anestezicele si analgezicele, agenii anticolinergici, anticonvulsivant ele, antihistaminicele, antihipertensivele si medicamentele cardiovasculare, medicamentele antimicrobiene, medicamentele antiparkinsoniene, agenii chimioterapeutici, corticosteroizii, medicamentele antiinflamatorii nonsteroidice, medicamentele vndute fr reet, medicamentele antidepresive si disulfiramul. Expunerea la o gam larg de alte substane chimice poate duce, de asemenea, la dezvoltarea de tulburri n legtur cu o substan. Substanele toxice care pot cauza tulburri n legtur cu o substan includ, dar nu se limiteaz la acestea, metalele grele (de ex., plumbul sau aluminiul), raticidele coninnd stricnina, pesticidele coninnd inhibitori ai acetilcolinesterazei, gazele neuroparalizante, etilenglicolul (antigelul), monoxidul de carbon si bioxidul de carbon. Substanele volatile (de ex., carburanii si vopselele) sunt clasificate ca inhalante" (vezi pag. 257), dac sunt utilizate n scopul provocrii intoxicaiei; ele sunt considerate ns toxice", dac expunerea este accidental sau par te a unei intoxicaii intenionale. Deteriorrile cognitive sau afective sunt cele mai frecvente simptome asociate cu substanele toxice, dei pot apare, de asemenea, anxietate, halucinaii, idei delirante sau crize epileptice. Simptomele dispar de regul cnd individul nu mai este expus substanei, dar rezolvarea simptomelor poate lua sptmni sau luni i poate necesita tratament.

T,

191

192

Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile n legtura cu o substan sunt mprite n dou grupe tulbu rri ale uzului de o substan (dependenta de o substan si abuzul de o substan) si tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinenta de o substan, delmumul indus de o substan, demena persistent indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburarea psihohc indus de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, tulburarea anxioas indus de o substan, disfunctia sexual indus de o substan si tulburarea de somn indus de o substan) Sec iunea ncepe cu textul si seturile de criterii pentru dependenta, abuzul, intoxicaia si abstinenta de o substan, care sunt aplicabile diverselor clase de substane Aceasta este urmat de comentam generale referitoare la elementele asociate, elementele n legtur cu cultura, etatea si sexul, la evoluie, deteriorare si complicaii, pattern familial, diagnostic diferenial si procedee de nregistrare, care se aplic tuturor claselor de substane Restul seciunii este organizat pe clase de substane si des crie aspectele specifice ale dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei pentru fiecare din cele 11 clase de substane Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul si criteriile pentru restul tulburrilor induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex , tulburarea afectiv indus de o substan este inclus n seciunea Tulburrile afective") Diagnosticele asociate cu fiecare grup specific de substane sunt prezentate n tabelul l

Tulburrile Uzului de o Substan Dependena de o Substan


Elemente de diagnostic
Elementul esenial al dependentei de o substan l constituie un grup de bimptome cognitive, comportamentale si fiziologice indicnd c individul continu uzul substanei n dispreul unor probleme importante n legtur cu substana Exist un pattern de autoadmmistrare repetat care duce de regul la tolerant, abstinent si la un comportament de luare compulsiv a drogului Diagnosticul de dependent de o substan poate fi aplicat fiecrei clase de substane cu excepia cafemei Simptomele de dependent sunt similare n raport cu diversele categorii de substane, ns pentru anumite clase unele simptome sunt mai puin evidente, iar n cteva cazuri nu toate simp tomele sunt prezente (de ex, pentru dependenta de halu^iogene nu sunt specificate simptome de abstinent) Dei nu este menionat ca atare drept un item criteriu, dorina ardent" (craving) (o impulsmne subiectiv puternic de a face uz de o substan) es te posibil s fie expenentat de cei mai muli indivizi cu dependent de o substan (dac nu de toi) Dependenta este definit ca un grup de trei sau mai multe dintre simptomele menionate mai jos, survenind oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni Toleranta (criteriul 1) este necesitatea de cantiti tot mai mari de substan pentru a ajunge la intoxicaie (sau la efectul dorit) ori un efect diminuat considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de substan Gradul la care se dezvolt tolera'hta variaz mult n raport cu diversele clase de substane n plus,

Tabelul 1. Diagnosticele asociate cu clasa de substane DepenAlcool Amfetamine Cafeina Cannabis


X X X X X den X X Abuz X X Intoxicaie Abstinen

a
Delirium prin absTulburare Tulburri Tulburri tinen Demen amnestic psihotice afectivre P P I/A I/A A Tulburri Disfuncii Tulburri anxioase sexuale de somn I/A l/A l
T3

Delirium prin intoxicaie

n> L C n>
D
-r-t-

X X X X X X X

X X

l l

O.

l/A

l l

I/A l

o
c O" i/i

l X l l l X X l l X l A
P P P

l l l*
l l/A l l

l I/A l l l l A l
I/A I/A

fu

Cocain X Halucinogene X Inhalante Nicotin Opiacee Phencyclidina Sedative, Hipnotice, Anxiolitice Polisubstan Alta
X
W

I/A

<

x x x

x x x

X X X

l l
I/A

l l I/A

x
x x
X X l A
P P I/A I/A

I/A

I/A

* i tulburarea de percepie halucinogen (Flashbacks) persistent respectiva categorie recunoscut n DSM-IV. In afar de aceasta, l indic faptul c specificantul Cu Not: X, l, A, I/A sau P indic faptul c debut n cursul intoxicaiei" poate fi notat pentru categoria respectiv (cu excepia deliriumului prin intoxicaie); A indic faptul specificantul este fi notat pentru prin cu debut n cursul abstinenei" poate respectiv (cu excepia deliriumului c abstinen), iar indic faptul c fie specificantul cu debut n cursul intoxicaiei, fie categoria specificantul cu debut n cursul abstinenei" poate f I/A pentru categoria respectiv. P indic notat faptul c respectiva categorie este persistent.

,,Y

UJ

194

Tulburrile n legtur cu o Substan

pentru un anumit drog, se pot dezvolta diverse grade de toleran la diferitele sale efecte asupra sistemului nervos central. De exemplu, pentru opiacee toleranta la deprimarea respiratorie si toleranta la analgezic apar la concentraii diferite. Indivizii care uzeaz de cantiti mari de opiacee sau de stimulante pot prezenta nivele de toleran considerabile (de ex., de zece ori mai mari), ajungnd adesea la o doz care ar putea fi letal pentru un nonuseur. Tolerana la a lcool poate fi, de asemenea, pronunat, dar de regul este cu mult mai mic dect tolerana pentru amfetamina. Muli indivizi care fumeaz igarete, fumeaz peste 20 de igarete pe zi, o cantitate care le -ar fi produs simptome de toxicitate la nceputul f umatului. Indivizii care uzeaz de mari cantiti de cannabis nu realizeaz n general c au dezvoltat toleran (dei aceasta a fost demonstrat de studiile pe animale si la unii indivizi). Toleranta este dificil de stabilit numai din istoric, cnd substa na utilizat este ilegal si amestecat probabil cu diveri diluani sau cu alte substane, n astfel de situaii, pot fi utile testele de laborator (de ex., concentraiile sanguine mari de o substan cuplate cu o intoxicaie puin evident sugereaz c este posibil tolerana). Tolerana trebuie s fie distins, de asemenea, de variabilitatea (individual n sensibilitatea iniial la efectele anumitor substane. De ex., unii indivizi care beau pentru prima dat prezint foarte puine semne de intoxicai e la trei, patru pahare, n timp ce alii, de greutate si istoric de butori similare, prezint dizartrie si incoordonare. Abstinena (criteriul 2a) este o modificare dezadaptativ de comportament, cu concomitente fiziologice si cognitive, care survine cn d concentraiile sanguine sau tisulare ale unei substane diminua la un individ care a meninut un uz prelungit de cantiti mari de substan. Dup dezvoltarea simptomelor neplcute de abstinen, este posibil ca persoana s ia substana pentru a -si uura simptomele sau pentru a le evita (criteriul 2b), fcnd de regul uz de substan toat ziua, ncepnd curnd dup deteptare. Simptomele de abstinen variaz mult n raport cu clasele de substane si, n consecin, sunt prevzute seturi de criterii pen tru abstinen separate pentru cele mai multe clase de substane. Semne fiziologice de abstinen notabile i n general uor de evaluat sunt comune pentru alcool, opiacee i sedative, hipnotice i anxiolitice. Semne i simptome de abstinen sunt adesea prezente, dar mai puin evidente, n cazul stimulantelor, cum ar fi amfetaminele i cocaina, precum i n cazul nicotinei i cannabisului.. Dup uzul repetat de halucinogene nu se observ nici o abstinen semnificativ. Abstinena de phencyclijta si de su bstanele afine nu a fost nc descris la oameni (dei a fost demonstrat la animale). Nici tolerana si nici abstinena nu sunt necesare i nici suficiente pentru diagnosticul de abstinen de o substan. Unii indivizi (de ex., cei cu dependen de cannabis) prezint un pattern de uz compulsiv, fr nici un semn de toleran sau de abstinen. Invers, unii pacieni postchirurgicali fr dependen de opiacee pot dezvolta toleran la opiaceele prescrise, experientnd simptome de abstinen fr s manife ste nici un fel de semne de uz compulsiv. Specificanii cu dependen fiziologic" i fr dependen fiziologic" sunt prevzui pentru a indica prezena sau absena toleranei sau abstinenei. Itemii urmtori descriu patternul de uz compulsiv al unei s ubstane care este caracteristic dependenei. Individul poate lua substana n cantiti mari sau o perioad mai lung de timp dect inteniona iniial (de ex., continu s bea pn ce se intoxic sever, n dispreul faptului c i -a propus ca limit numai un pahar) (criteriul 3). Individul i poate exprima dorina persistent de a suprima sau regla uzul de substan. Adesea exist multe eforturi infructuoase de a reduce sau

Dependenta de o Substan

195

suprima uzul (criteriul 4) Individul poate pierde foarte mult timp pentru a obine substana, a o consuma ori pentru a se recupera din efectele ei (criteriul 5) n unele cazuri de dependent de substan, virtual, toate activitile cotidiene ale persoanei se nvrt n jurul substanei Activiti sociale , profesionale sau recreaionale importante pot fi abandonate sau reduse din cauza uzului unei substane (criteriul 6) Individul se poate retrage din activitile de familie i din hobby -un spre a uza de substan n mod privat sau pentru a petrece mai mul t timp cu amicii, useun de substan n dispreul recunoaterii rolului contribuant al substanei la o problem psihologic sau somatic (de ex, simptome depresive severe ori leziuni ale diverselor organe), persoana continu s fac uz de substan (criter iul 7) Tema cheie n evaluarea acestui criteriu nu este existenta problemei, ci mai curnd incapacitatea individului de a se abtme de la uzul de substan, n dispreul faptului c are proba dificultii pe care aceasta i -o provoac

Specificanti
Toleranta si abstinenta pot fi asociate cu un risc mai mare de probleme medicale generale imediate si un procent mai mare de recderi Specihcantn sunt prevzui pentru a nota prezenta sau absenta lor Cu dependen fiziologic. Acest specificant trebuie s fie utiliz at cnd dependenta de o substan este nsoit in mod evident de tolerant (criteriul 1) ori de abstinen (criteriul 2) Fr dependen fiziologic Acest specificant trebuie s fie utilizat cnd nu exist nici o prob de tolerant (criteriul 1) sau de ab stinent (criteriul 2) La aceti indivizi, dependenta de o substan este caracterizat prmtr -un pattern de uz compulsiv (cel puin trei itemi de la criteriile 3 -7)

Specificantii evoluiei
Pentru dependenta de o substan sunt disponibili sae pecifii_ant i de evoluie Cei patru speoficanti de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici unul dintre criteriile pentru dependenta de o substan sau abuzul de o substan nu a fost prezent timide cel putir o lun Definiia acestor patru tipuri de remisiune se bazeaz pe intervalul care a trecut de la ncetarea dependentei (remisiune precoce versus remisiunt prelungit) si dac exist prezena continu a unuia sau a mai multora dintre itemn inclui in seturile de criterii pentru dependent sau abuz (remisiune pa rial versus remisiune complet) Deoarece primele 12 luni dup dependenta sunt o perioad de risc de recdere foarte mare, aceast perioad este denumit de remisiune precoce" Dup ce au trecut cele 12 luni de remisiune precoce fr recdere m dependent , persoana intr in remisiune prelungit' Att pentru remisiunea precoce, ct si pentru remisiunea prelungit este dat denumirea de ,complet", dac m perioada de remisiune nu a fost satisfcut nici un criteriu de dependent sau abuz, denumirea de pari al" este dat, dac n timpul perioadei de remisiune a fost satisfcut, intermitent sau continuu, cel puin unul dintre criteriile pentru dependent sau abuz Diferenierea remisium complete prelungite de recuperare (actualmente, nici o tulburare de uz de o substan) necesit luarea n consideraie a intervalului de timp de la ultima perioad de perturbare, durata total a perturbrii si necesitatea de evaluare continu

196

Tulburrile n legtur cu o Substan

Dac, dup o perioad de remismne sau de recuperare, individul devine iari dependent, aplicarea specificantului de remismne precoce" necesit din nou existenta unei perioade de o lun n care s nu fie satisfcute criteriile pentru dependent sau abuz Mai sunt prevzui doi specificanti sup limentari Sub terapie agonist" si ntr-un mediu controlat" Pentru ca un individ s fie desemnat pentru remisiune precoce, dup ncetarea unei terapii agomste ori eliberarea dintr un mediu controlat, trebuie s existe o perioad de o lun n care s nu f ie satisfcut nici un criteriu pentru dependent sau abuz Urmtorii specificanti de remisiune pot fi aplicai, numai dup ce nici un criteriu pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut timp de cel puin o lun De notat c aceti specificanti nu se aplic, dac individul este sub terapie agonist ori se afl ntr-un mediu controlat (vezi mai jos) Remisiune complet precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar pentru mai puin de 12 luni, nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependent sau abuz

|* Dep end en

lun

Remisiune parial precoce. Acest specificant este utilizat dac pentru cel puin o lun, dar mai putm de 12 luni, unul sau mai multe criterii pentru dependent satisfcute, (dar nu au fost satisfcute cri teriile complete pentru dependent)

| Dep end ent

lun

Remisiune complet prelungit. Acest specificant este utilizat dac nici unul dintre criteriile pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut niciodat n cursul unei perioade de 12 luni sau mai m ult
1 * lun

|* Depend ent

11 + luni

Remisiune parial susinut. Acest specificant este utilizat dac criteriile complete pentru dependent nu au fost satisfcute o perioad de 12 luni sau mai mult, dar au fost satisfcute unul sau mai multe criterii pentru dependent sau abuz

lun

11 + luni

Edited by Foxit Reader Copyright(C) by Foxit Software Company,2005-2008 For Evaluation Only.
Dependenta de o Substan 197

Urmtorii specificanti se aplic dac individul se afl sub terapie agomst sau ntr-un mediu controlat Sub terapie agonist Acest specificant este utilizat dac individul se afl n tratament cu un medicament agonist prescris, cum ar fi metadona, si nu a fost satisfcut nici un criteriu pentru dependent sau abuz pentru clasa din care face parte medicamentul, cel puin luna trecut (cu excepia tolerantei sau abstinentei de agonist) Aceast categorie se aplic, de asemenea, celor care, fund tratai pentru dependent, fac uz de un agonist parial ori de un agonist/antagonist ntr-un mediu controlat. Acest specificant este utilizat dac individul se afl ntr-un mediu n care accesul la alcool si la substanele controlate este limitat, si nici un criteriu pentru dependent sau abuz nu a fost satisfcut, cel puin luna trecut Exemple de aceste medii sunt nchisorile supravegheate strict si fr substane, comunitile terapeutice sau unitile spitaliceti nchise

Criteriile pentru Dependena de o Substan


Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare sau detres semnificativ clinic manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele si care survin oricnd n cursul aceleiai perioade de 12 luni (1) tolerant, aa cum este definita de oricare dintre urmtoarele (a) necesitatea de cantiti considerabil crescute de substan pentru a ajunge la intoxicaie sau la efectul dorit, (b) efect redus considerabil prin continua rea uzului aceleiai cantiti de substan, (2) abstinent, manifestat prin oricare dintre urmtoarele (a) sindromul de absment caracteristic substanei (se refer la criteriile A si B ale setului de criterii pentru abstinenta de substanele specifice), (b) aceeai substan (sau o substan strns nrudit) este luat pentru a uura sau evita simptomele de abstinent, (3) substana este luat adesea n cantiti mai mari sau o perioad mai lung de timp dect era preconizat, (4) exist o dorin persistent sau efortu ri infructuoase de a suprima sau controla uzul de substan, (5) o mare parte a timpului este risipit n activiti necesare obinem substanei (de ex, vizitarea mai multor doctori sau condus pe distante mari), uzului substanei (de ex, fumatul n lan) sau r ecuperm din efectele acesteia, (6) activiti sociale, profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substana, (7) uzul de substan este continuat n dispreul faptului c tie c are o problem somatic sau psihologic, persiste nt sau recurent, care este posibil s fi fost cauzata sau exacerbat de substan (de ex, uz curent de cocain dei tie c aceasta induce depresie, sau but continuu dei tie c un ulcer este agravat de consumul de alcool)

198

Tulburrile n legtur cu o Substan

Criteriile pentru Dependena de o Substan (continuare)


De specificat dac: Cu dependen fiziologic: proba toleranei sau abstinenei (adic este prezent itemul 1 sau 2); Fr dependen fiziologic: nici o prob de toleran sau de abs tinen (adic nu este prezent nici itemul 1 si nici itemul 2). Specificanii de curs (vezi textul pentru definiii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet persistent Remisiune parial persistent Sub terapie agonist n mediu controlat

Abuzul de o Substan
Elemente caracteristice
Elementul esenial al abuzului de o substan l constituie un pattern dezadaptativ de uz de o substan, manifestat prin consecine adverse recurente si semnificative n legtur cu uzul repe tat de substane. Pentru a satisface un criteriu pentru abuz, problema n legtur cu substana trebuie s fi survenit n mod repetat n cursul aceleiai perioade de 12 luni sau s fie persistent. Pot exista eecuri repetate n ndeplinirea obligaiilor m ajore ale rolului, uz repetat n situaii n care acest lucru este periculos fizic, multiple probleme legale i probleme sociale i interpersonale recurente (criteriul A). Contrar criteriilor pentru dependena de o substan, criteriile pentru abuzul de o substan nu includ tolerana, abstinena ori un pattern de uz compulsiv, dar includ, n schimb, numai consecinele nocive ale uzului repetat. Diagnosticul de abuz de o substan primeaz fa de diagnosticul de dependen de o substan, dac patternul de uz de o substan al individului nu a satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de acea clas de substane (criteriul B). Dei un diagnostic de abuz de substan este mai probabil la indivizii care au nceput numai recent s ia substana, unii ind ivizi continu s aib consecine sociale adverse n legtur cu o substan o lung perioad de timp, fr a dezvolta vreo manifestare de dependen de substan. Categoria de abuz de o substan nu se aplic cafeinei si nicotinei. Termenul de abuz trebuie aplicat numai unui pattern de uz de o substan care satisface criteriile pentru aceast tulburare; termenul nu trebuie s fie utilizat ca sinonim pentru uz", uz dezadaptativ"sau uz periculos". Individul poate prezenta n mod repetat intoxicaie sau a lte simptome n legtur cu o substan, cnd este de ateptat ca el s i ndeplineasc obligaiile rolului major la serviciu, la scoal sau acas (criteriul Al). Pot exista absene repetate sau o eficien redus n munc n legtur cu mahmurelile recur ente. Un elev poate avea absene, eliminri sau exmatriculri din scoal n legtur cu o substan, n timp ce este intoxicat, individul poate neglija copiii sau obligaiile familiale. Persoana poate fi intoxicat n mod repetat, n situaii care sunt

Tulburrile induse de o Substan

199

periculoase fizic (de ex v n timp ce conduce un automobil, lucreaz cu utilaje sau se angajeaz ntr-un comportament recreaional riscant, cum ar fi notul sau ascensiunea montan) (criteriul A2). Pot exista probleme l egale repetate n legtur cu o substan (de ex., arestare pentru conduit scandaloas, atac si molestare, conducere a unui vehicul sub influena unei substane) (criteriul A3). Persoana poate continua s fac uz de o substan, n dispreul unui istoric de consecine interpersonale sau sociale neplcute, repetate sau persistente (de ex., dificulti maritale sau divor, dispute verbale sau fizice) (criteriul A4).

Criteriile pentru Abuzul de o Substan


A. Un pattern dezadaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare sau detres semnificativ clinic manifestat prin unul (sau mai multe) dintre urmtoarele si care survin n decursul unei perioade de 12 luni: (1) uz recurent de o substan ducnd la incapacitatea de a ndeplini obliga iile rolului major la serviciu, la scoal sau acas (de ex., absene repetate sau performan redus n munc n legtur cu uzul de substan; absene, eliminri sau exmatriculri din coal; neglijarea copiilor sau a casei); (2) uz recurent de o substan n situaii n care a cesta este periculos fizic (de ex., condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci cnd este deteriorat de uzul de o substan); (3) probleme legale repetate n legtur cu uzul de o substan (de ex., arestri pentru tulburri de conduit n legt ur cu o substan); (4) uz continuu de o substan n dispreul faptului c are probleme sociale sau interpersonale, persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele substanei (de ex., certuri cu soia (soul) referitoare la consecin ele intoxicaiei, bti). B. Simptomele nu au satisfcut niciodat criteriile pentru dependena de o substan pentru aceast clas de substan.

Tulburrile induse de o Substan

Intoxicaia cu o Substan
Elemente de diagnostic
Elementul esenial al intoxicaiei cu o substan l constituie apariia unui sindrom reversibil, specific substanei, datorat ingestiei unei substane (sau expunerii la o substan) (criteriul A). Modificrile psihologice sau comportamentele dezadaptative semnificative clinic asociate cu int oxicaia (de ex., beligerant, labilitatea afectiv, deteriorarea cognitiv, deteriorarea judecii, a funcionm sociale sau profesionale) sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanei asupra sistemului nervos central i se apar n cursul sau la scurt timp dup uzul

200

Tulburrile n legtur cu o Substan

substanei (criteriul B) Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mental (criteriul C) Intoxicaia cu o substan este asociat adesea cu abuzul sau cu dependena de o substan Aceast categorie nu se aplic mcotmei Proba administrm recente de substan poate fi obinut din istoric, examenul somatic (de ex , halena alcoolic) sau analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex , a urmii sau a sngelui) Cele mai comune modificri implic perturbri de percepie, vigihtate, atenie, gndire, judecat, comportament psihomotor si comportament mterpersonal Tabloul clinic specific n intoxicaia cu o substan varia z n mod dramatic printre indivizi si depinde, de asemenea, de care substan este implicat, de doza, durata sau cronicitatea uzului, tolerana persoanei la substan, perioada de timp de la ultima doz, expectatnle^iersoanei de la efectele substanei si ambiana sau circumstanele n care este luat substana Intoxicaiile de scurt durat sau acute" pot avea semne sau simptome diferite, n comparaie cu intoxicaiile de lung durat sau cronice" De exemplu, dozele moderate de cocain pot produce iniial gregantate, dar poate apare izolarea social dac astfel de doze sunt repetate frecvent, timp de zile sau sptmni Substane diferite (uneori chiar clase de substane diferite) pot produce simptome identice De exemplu, intoxicaia cu amfetamina si into xicaia cu cocain se pot prezenta ambele cu grandoare si hiperactivitate, acompaniate de tahicardie, dilataie pupilar, presiune sanguin crescut, transpiraie sau senzaie de frig. De asemenea, alcoolul si substanele din clasa sedativelor, hipnoticelo r sau anxioliticelor produc simptome de intoxicaie similare Cnd este utilizat n sens fiziologic, termenul de intoxicaie este mai larg dect cel de intoxicaie cu o substan", aa cum este definit aici Multe substane pot produce modificri fiziologic e sau psihologice care nu sunt n mod necesar dezadaptative De exemplu, un individ cu tahicardie prin uz excesiv de cofein are intoxicaie fiziologic, dar dac aceasta este singurul simptom n absenta comportamentului dezadaptativ, diagnosticul de intoxi caie cu cafeina nu se aplic Natura dezadaptativ a modificm n comportament indus de o substan depinde de contextul social si ambiental Comportamentul dezadaptativ, n general, expune individul la un risc semnificativ de efecte adverse (de ex , accid ente, complicaii medicale generale, ruptur n relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale) Semnele si simptomele de intoxicaie pot persista uneori ore sau zile, peste timpul ct substana este detectabil n fluidele organismului Aceasta se poate datora concentraiilor mici, continue, de substan n anumite zone ale creierului ori unui efect lovete si fugi" n care substana altereaz un proces fiziologic a crui recuperare ia mai mult timp dect timpul de eliminare al substanei Aceste efecte pe termen lung ale intoxicaiei trebuie s fie distinse de abstinent (adic, de simptomele iniiate de declinul concentraiilor unei substane n snge sau n esuturi)

33

ednp '(unzBO sjaun uj [BnpsjS) zeajoijouie as 314601x04111 ap ajaiucqduiis s ajauuias pup ad 'a4Bdo4S nes asnpaj 4uns ajazop pup aiedv ^uauisqy ^uauqsqe ap ajauio^duiis BZBapajE 'BauauiasB ap 'ajBUoqtpB upBfBui joun i^uasqe nus muazaid ij iv umo 'U043BJ uje s umoajd 'zn ap B4Banp i<< HZOQ y4UB4sqn'; isuaaoH na ui 34eAiasqo jopD jnsndo puii; eo auiojdims 34jniu IHLU apo no 'K4eziji4n ap aqoury ui GZEUBA ia4uauqsqe ajauio4dutts s ajauaiag aiqijoixuu nes 'aAqepas 'aaoeido 'euqooiu 'BUIBOOD 'auijy 34Ut?4sqns a4[B s auiiu^aju 34UB4sqns ap adruS ajaaeo4eujin n^uad 4B4daioe 3453 B4uaui4sqB ap ajauio4duiis BJOIJBUIB B aids ia4UB4sqns B ajBa4-iiuiiupBaa 3p B4U3pJB B4uuop ne (1404 jBiip a4Bod) B4iiaui4sqB no izi \ipui ujniu IBUI ia^ ( ^61 BC* IZBA) B4UB4sqns o ap B4uapuadap no 'BunBap4O4 nu JBp 'BjnSaa op B4BioosB 04S3 B4U3Ui4sqv (O jnu34uo) BJB4U3UI ajBinqjn4 B4[B ap auiq IBUI 34BOi]dx3 4uns nu s ajBJSuaS ajeoipaui iqipuoo laun BZB9JO4Bp as nu aj3ui04duiig (g jnua4uo) 34UB4Jodiui aaBuoqounj ap nuauiop 34jB ui uo fBUoisajoid '[Bioos jmuauiop ui oiuip BAi4BOijiuuias ajBOi^ap nBS Bsa^ap BZBaznso ia4UB4Sqns oijioads jnuiojpuig (v injnua4uo) B4UB4sqns o ap Aisaoxa s 4iunjajd zn mun inaonpai nBS iuB4aoui B7B3JO4Bp as ajBO aAqiuSoo s aoiSojoizij 34ua4iuioouoo no 'ia4UB4sqns aoijioads 4uaiUB4iodiuoo ap 3Ai4B4dBpBzap UBOijipoui isun Bi4UBdB 3in4t4suoo ji B4UB4sqns o 3p

:>i;sou6eip ap

o ap

e|Bjuauj a;eDi|dxa ej|e ap auiq luns nu s a|ejau36 8|eDipaai iiiipuoD laun ezeajoiep as nu ot.ue5.sqns |nzn ednp dujii ;jnDs e| nes IHSJHD ui jede s (ajeuoisapjd nes a|eo os njeuoipun.). eejejouajap 'njeDapnf 'eAi;iu6co ajejoua;ap 'eAipaj.e a.e;i|iqe| 'a4.eii|enpi|.).uoD ' xa ap) m|nujai.sis ejdnse aiue;sqns laun joiapap ezeajojep as BJBD aAijeDij.iuaias 'aAi;eidepezap nes aDi6o|oqisd upijMpoiAl a nes aje|iujis aoiojpuis iod a;ua.).ip aiueisqng nes) ejueisqns o e| auaDaj (luaundxa Pi}sa6ui ejoiep ajueisqns laun Di |iqisjaAaj oiojpuis mun eijuedv V

eiuesqns o na njuad

101

eiuejsqns o ap e;uaui;sqv

202

Tulburrile n legtur cu o Substan

Criteriile pentru Abstinena de o Substan


A Apariia unui sindrom specific substanei datorat ncetm (sau reducem) uzului excesiv si prelungit al unei substane. B Sindromul specific substanei cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social , profesional sau n alte domenii de funcionare importante C Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental

Elemente asociate Dependenei, Abuzului, Intoxicaiei si Abstinentei de o Sub stan


Probleme de evaluare. Diagnosticul de dependent de o substan necesit obinerea unui istoric detaliat de la individ si, ori de cte ori este posibil, dm surse suplimentare de informaii (de ex, documente medicale, sot(ie), o rud sau un amic apropiat) Pe lng acestea, pot fi utile datele examinm somatice si testele de laborator Calea de administrare. Calea de administrare a unei substane este un factor important n determinarea efectelor sale (incluznd timpul de dezvoltare al intoxicaiei, probabilitatea cu care uzul su va produce modificrile fiziologice asociate cu abstinenta, ori va duce la dependent sau abuz) Cile de administrare care produc o absorbie mai rapid si mai eficient n curentul sanguin (de ex , administrarea intra venoas, turnatul sau pnzatul") tind s duc la o intoxicaie mai intens si la probabilitatea crescut a unui pattern escaladant de uz de substan care duce la dependent Cile de administrare care elibereaz rapid o mare cantitate de substan creierului sunt asociate, de asemenea, cu nivele mai mari de consum de substan si cu o probabilitate crescut de efecte toxice De exemplu, o persoan care uzeaz de amfetamina administrat intravenos este foarte posibil s consume mari cantiti de substan si s rite astfel o supradozare n comparaie cu o persoan care ia amfetamina oral Rapiditatea debutului n cadrul unei clase de substane. Este foarte posibil ca substanele cu aciune rapid s produc imediat intoxicaie si s duc la dependent sau abuz, n com paraie cu substanele cu aciune mai lent De exemplu, deoarece Jia/epamul si alprazolamul au un debut al aciunii mai rapid dect oxazepamul, este foarte posibil ca acestea s duc, prin urmare, la dependent sau abuz de o substan Durata efectelor. Durata efectelor asociate cu o anumit substan este, de asemenea, important n determinarea perioadei de desfurare a intoxicaiei si a faptului dac uzul de o substana va duce la dependent sau abu/ Substanele cu durat de aciune relativ scurt (de ex , anumite anxiolitice) tind s aib un potenial mai mare de a dezvolta dependent sau abuz, n comparaie cu substanele cu efecte similare, dar care au o durat de aciune mai lunga (de ex, fenobarbitalul) Semiviata substanei merge paralel cu aspectele abstinentei cu ct

Tulburrile n legtur cu o Substan

203

durata de aciune este mai lung, cu att este mai lung timpul dintre ncetarea administrrii si debutul simptomelor de abstinen, si mai lung durata abstinenei. De exemplu, pentru heroin , debutul simptomelor de abstinen acut este mai rapid dar sindromul de abstinen este mai puin persistent dect cel pentru metadon. n general, cu ct este mai lung perioada de abstinen acut, cu att sindromul de abstinen tinde a fi mai puin intens. Uzul mai multor substane. Dependena, abuzul, intoxicaia si abstinena de o substan implic adesea uzul mai multor substane, concomitent sau succesiv. De exemplu, indivizii cu dependen de cocain uzeaz, de asemenea, de alcool, anxiolitice sau opiacee, adesea pentru a contracara simptomele anxioase persistente induse de cocain. La fel, indivizii cu dependen de opiacee sau cu dependen de cannabis au de regul multe alte tulburri n legtur cu o substan, cel mai adesea implicnd alcoolul, anxioliticele, amfetamina sau cocaina. Cnd sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburare n legtur cu o substan, nu trebuie pus diagnosticul de dependen de polisubstan. Acest diagnostic este pus numai n acele situaii n care patternul uzului de mai multe substane nu satisface criteriile pentru dependena sau abuzul de nici o substan specific, dar le satisface pentru grupul de substane luat ca ntreg. Situaiile n care trebuie pus un diagnostic de dependen de po lisubstan sunt descrise la pag. 293. Date de laborator asociate. Analizele de laborator ale esantioanelor de snge si urin pot ajuta la stabilirea uzului recent al unei substane. Concentraiile sanguine ofer informaii suplimentare despre cantitatea d e substan prezent nc n organism. Trebuie reinut c un test sanguin sau de urin pozitiv nu indic prin sine c individul are un pattern de uz de substan care satisface criteriile pentru o tulburare n legtur cu o substan si c testele sanguine i de urin negative nu exclud prin ele nsele un diagnostic de tulburare n legtur cu o substan. n cazul intoxicaiei, testele sanguine si de urin pot ajuta la stabilirea substanei sau substanelor relevante implicate. Confirmarea specific a subs tanei suspectate poate necesita analize toxicologice, deoarece substane diferite au sindrome de intoxicaie similare; indivizii iau adesea un numr de substane diferite, si pentru c substituirea si contaminarea drogurilor strzii sunt frecvente, cei ca re obin n mod ilicit substanele, adesea nu tiu coninutul exact a ceea ce iau. Testele toxicologice pot fi, de asemenea, utile n diagnosticul diferenial pentru precizarea rolului intoxicaiei sau abstinenei de o substan n etiologia (sau exacerbar ea) simptomelor unei varieti de tulburri mentale (de ex., tulburri afective, tulburri psihotice). n afar de aceasta, concentraiile sanguine seriate ajut la diferenierea intoxicaiei de abstinen. Concentraia sanguin a unei substane poate fi u n indiciu util n precizarea faptului dac persoana respectiv are o toleran crescut la un grup dat de substane (de ex., o persoan prezentnd o alcoolemie de peste 150 mg/dl, fr semne de intoxicaie alcoolic, are o toleran semnificativ la alcool i este posibil s fie un useur cronic, fie de alcool, fie de sedative, hipnotice sau anxiolitice). Alt metod de evaluare a toleranei este aceea de a stabili rspunsul individului la un medicament agonist. De exemplu, o persoan, care nu manifest nici un fel de semne de intoxicaie la o doz de 200 mg sau mai mult de pentobarbital, are o toleran semnificativ la sedative, hipnotice sau anxiolitice si poate necesita tratament pentru a preveni dezvoltarea dependenei.

204

Tulburrile n legtur cu o Substan

Testele de laborator pot n utile n identificarea abstinenei la indivizii cu dependent de o substan Proba ncetrii uzului sau reducem dozei poate h obinut din istoric sau prin analiza toxicologic a fluidelor organismului (de ex, urin s au snge) Dei cele mai multe substane si metaboliii lor se elimin prin urin n decurs de 48 ore de la mgestie, anumii metabolii pot fi prezeni o penoad mai lung de timp la cei care fac uz de o substan n mod cronic Dac persoana prezint abstin en de o substan necunoscut, testele urmare pot ajuta la identificarea substanei de care este abstinent persoana si fac posibil iniierea tratamentului adecvat. Testele urinare pot fi, de asemenea, utile la diferenierea abstinenei de alte tulburr i mentale, deoarece simptomele de abstinent pot mima simptomele unei tulburri mentale fr legtur cu uzul unei substane n cazul n care dependena de opiacee nu poate fi confirmat clar din istoric, uzul unui antagonist (de ex, naloxona) poate fi edi ficator n a demonstra dac simptomele de abstinen sunt induse Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Dup cum este prezentat n seciunea specific a fiecreia dintre cele 11 clase de substane, este posibil ca strile de intoxicaie si de abstinen s includ semne si simptome somatice care sunt adesea primul indiciu de stare n legtur cu o substan n general, intoxicaia cu amfetamina sau cu cocain se nsoete de creterea presiunii sanguine, ritmului respirator, pu lsului si temperaturii corpului Intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice ori cu un medicament opiaceu implic adesea patternul opus Dependena i abuzul de o substan sunt asociate adesea cu condiii medicale generale, frecvent n legtur cu ef ectele toxice ale substanelor asupra anumitor organe (de ex , ciroza, n dependena alcoolic) ori cu cile de administrare (de ex, infecia cu virusul imunodeficienei umane [HIV] prin ace comune) Tulburrile mentale asociate. Uzul de o substan este ad esea o component a tabloului clinic al tulburrilor mentale Cnd simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic a unei substane, este diagnosticat o tulburare indus de o substan (vezi pag 209) Tulburrile n legtur cu o substan sunt, de asemenea, frecvent comorbide cu alte tulburri mentale, crora le complic evoluia i tratamentul (de ex, tulburarea de conduit la adolesceni, tulburrile de personalitate antisocial si borderlme, schizofrenia, tulburrile afective)

Procedee de nregistrare pentru dependen, abuz, intoxicaie si abstinent


Pentru drogurile de abuz. Clinicianul trebuie s utilizeze codul care se aplic clasei de substane, dar s nregistreze numele substanei specifice i nu numele clasei De exemplu, clinicianul va nr egistra 292 O Abstinent de secobarbital (mai curnd dect abstinent de sedative, hipnotice sau anxiolitice), sau 305 70 Abuz de metamfetamin (mai curnd dect abuz de amfetamine) Pentru substanele care nu fac parte din nici una dintre aceste clase (de ex , mtntul de amyl), trebuie s fie utilizate codurile corespunztoare pentru dependena de alt substan" ori abstinena de alt substan" si indicat substana specific (de ex , 305 90 Abuz de nitrit de amyl) Dac substana luat de individ este ne cunoscut, trebuie s fie utilizat codul pentru clasa de alt substan, sau substan necunoscut" (de ex , 292 89 Intoxicaie cu substan necunoscut) Pentru o anumit substan, dac sunt satisfcute criteriile pentru mai mult dect o singur tulburar e n legtur cu

Tulburrile n legtur cu o Substana

205

o substan, vor fi diagnosticate toate (de ex , 292 O Abstinent de heroin, 304 10 Dependent de heroin) Dac exist simptome sau probleme asociate cu o anumit substan, dar nu sunt satisf cute criteriile pentru nici una dintre tulburrile specifice substanei, trebuie s fie utilizat categoria fr alt specificaie" (de ex , 292 9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie) Daca se face uz de mai multe substane, trebuie s fie diagnosticate toate tulburrile relevante n legtur cu substanele (de ex , 292 89 Intoxicaie cu mescahn, 304 20 Dependent de cocain) Situaiile n care trebuie pus diagnosticul de 304 80 Dependent de polisubstant sunt descrise la pag 293 Pentru medicamente si toxice. Pentru medicamentele nemcluse mai sus (ca si pentru toxice), trebuie utilizat codul pentru alt substan' Un anumit medicament poate fi, de asemenea, codificat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G) (de ex, 292 89 Intoxicaie cu benztropm, E 941 l Benztropm) Codurile E trebuie, de asemenea, s fie utilizate pentru clasele de substane menionate mai sus, cnd acestea sunt prescrise ca medicamente (de ex , opiaceele)

Elemente specifice culturii, et ii si sexului


Exist largi variaii n atitudinea fat de consumul de o substan, patternunle de uz de o substan, accesibilitatea substanelor, reaciile fiziologice la substane si prevalenta tulburrilor n legtur cu o substan Unele grupuri interz ic uzul de alcool, pe cnd n altele, uzul a diverse substane, pentru efectele lor de modificare a dispoziiei, este larg acceptat Evaluarea oricrui pattern de uz de o substan al individului trebuie s tin cont de aceti factori Patternunle de uz de m edicamente si de expunere la toxice variaz, de asemenea, larg n cadrul aceleiai ri, ct si ntre ri diferite Indivizii ntre 18 si 24 ani au rate de prevalent relativ nalte pentru uzul efectiv al fiecrei substane, inclusiv alcoolul Pentru drogur Je de abuz, intoxicaia este de regul tulburarea iniial n legtur cu o substan si ncepe cel mai adesea n adolescent Abstinenta poate surveni la orice etate, ca condiia ca drogul relevant s fi fost luat n doze suficient de mari, m decursul une i perioade de timp suficient de lungi Dependenta poate surveni, de asemenea, la orice etate, dar de regul, pentru cele mai multe droguri de abuz, m anii 20, 30 si 40 Cnd o tulburare n legtur cu o substan, alta dect intoxicaia, ncepe de timpuriu n adolescent, ea este asociat adesea cu tulburarea de conduit si cu incapacitatea de a termina scoal Pentru drogurile de abuz, tulburrile in legtur cu o substan sunt diagnosticate de regul mai frecvent la brbai dect la femei, dar ratele sexulu i \ anaz cu clasa de substan

Evoluie
Evoluia dependentei, abuzului, intoxicaiei si abstinentei vanaz cu clasa de jbstant, calea de administrare si ali factori Seciunile de evoluie" ale dn erselor clase de substane indic elementele specifice caracteristice fiecreia Pot r fcute, ns, unele generalizri fat de substane Intoxicaia apare de regul n decurs de cteva minute pn la cteva ore, dup j singur doz suficient de mare, si se continu sau se intensific la doze repetate Tecvent Intoxicaia ncepe de regul s diminue pe msur ce concentraiile ~angume sau tisulare ale substanei scad, ins semnele si simptomele dispar lent

206

Tulburrile n legtur cu o Substan

Debutul intoxicaiei poate fi ntrziat n cazul absorbiei le nte a substanelor sau al celor care trebuie s fie metabolizate Ia compui activi Substanele cu aciune de lung durat pot produce intoxicaii prelungite Abstinenta se dezvolt odat cu declinul substanei n sistemul nervos central Simptomele precoce a le abstinenei apar de regul n cteva ore dup ncetarea administrm, la substanele cu semiviei de eliminare scurte (de ex , alcoolul, lorazepamul sau heroina), pe cnd crizele epileptice de abstinen pot apare la mai multe sptmni dup terminarea d ozelor mari de substane anxiolitice cu semiviat lung Cele mai intense semne de abstinen dispar de regul n decurs de cteva zile sau sptmni dup ncetarea uzului de substan, dei unele semne fiziologice subtile mai pot fi nc detectate timp de multe sptmni sau chiar luni, ca parte a unui sindrom de abstinent prelungit Un diagnostic de abuz de substan este foarte probabil la indivizii care au nceput numai recent s uzeze de substan Pentru muli indivizi, abuzul de o substan dmtr-o anumit clas de substane evolueaz spre dependenta de o substan din clasa respectiv de substane Aceasta este adevrat n special pentru acele substane care au un nalt potenial de dezvoltare a tolerantei, abstinentei si patternunlor de uz compulsiv Unu indivizi au episoade de abuz de o substan care survin dup o lung perioad de timp, chiar fr s dezvolte dependent de substan Aceasta este foarte adevrat pentru acele substane care au un potenial mai redus de dezvoltare a tolerantei, abstinente i si patternurilor compulsive de uz Odat ce criteriile pentru dependenta de o substan au iost satisfcute, un diagnostic ulterior de abuz de o substan nu mai poate h pus pentru nici o substan din clasa respectiv Pentru o persoan cu dependent de o substan n remismne complet, once recderi care satisfac criteriile pentru abuzul de o substan trebuie s fie considerate dependent n remisiune parial (vezi specific^ntn de evoluie, pag 195) Evoluia dependentei de o substan este variabil De i pot surveni episoade scurte si autohmitate (mai ale^ n cursul perioadelor de stres psihosocial), evoluia este de regul cronic, putnd aura am de zile, cu perioade de exacerbare si de remisiune parial ^au complet Pot exista perioade de administrare excesiv si de probleme severe, perioade de abstinent total si perioade de uz de substan fr probleme, durnd uneon luni Dependenta de o substan este asociat uneori cu remisium spontane de lun$; durat De exemplu, studiile catamnestice relev c 20 % (sau mai mult) din: r e induvii cu dependent de alcool devin abstineni permaneni, aceasta urmnd de regul unui stres de viat sever (de ex , ameninarea sau impunerea unor sanciuni sociale sau legale, descoperirea unei complicaii medicale care pune in pericol viata) n cursul primelor 12 luni dup debutul rerrisiunn, mdi\idul este extrem de \ulnerabil la a a\ea o recdere Muli indivizi subestimeaz \ulnerabilitatea loi la dez\oltarea unui pattern de dependent Cnd sunt ntr-o penoad de remisiune , ei se autoasigur n mod incorect c nu vor mai avea nici o problem cu reglarea uzului de substan si pot experimenta treptat reguli mai puin restn^t v e reglnd uzul de substan, numai pentru a experimenta o revenire la dependent Prezenta unor tulb urri mentale aprnd concomitent (de ex, tulburarea de personalitate intisocial, tulburarea depresiv major netratat, tulburarea bipolar) cresc adesea riscul de complicaii si de deznodmnt ru

Deteriorare si complicaii
Dei muli indivizi cu proble me n legtur cu substanele au o funcionare bun (de ex, n relaiile personale, eficienta la serviciu, aptitudinile de ctig), aceste

Tulburrile n legtur cu o Substan

207

tulburri cauzeaz adesea o deteriorare marcat si complicaii sever e Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan expenenteaz frecvent o detenorare a sntii lor generale Dm dieta necorespunztoare si igiena personal inadecvat pot rezulta malnutnia si alte condiii medicale generale Intoxicaia sau abstinena p ot fi complicate de traumatisme n legtur cu coordonarea motone deteriorat sau cu judecata eronat Materialele utilizate la botezarea" anumitor substane pot produce reacii toxice sau alergice Administrarea intranazal a substanelor (prizatul") poat e cauza eroziunea septului nazal Uzul de stimulante poate duce la moarte subit pnn aritmii cardiace, infarct miocardic, accident cerebrovascular sau stop respirator Utilizarea de ace contaminate n timpul administrm intravenoase a substanelor poate cauza o infecie cu virusul imunodehcienei umane (HIV), hepatit, tetanos, vasculit, septicemie, endocardit bactenan bubacut, fenomene embolice si malarie Uzul de o substan poate fi asociat cu un comportament violent sau agresiv care se poate manifesta prin bti sau activitate infracional si poate duce la vtmarea persoanei care uzeaz de substan sau a altora Accidentele de automobil, casnice si de munc sunt o complicaie major a intoxicaiei cu o substan si pot duce la o rat apreciabil de mo rbiditate si mortalitate Aproximativ jumtate din toate accidentele de pe autostrad implic fie un conductor auto, fie un pieton intoxicat n afar de aceasta, aproximativ 10% dintre indivizii cu dependent de o substan se sinucid, adesea n contextul unei tulburri afective induse de substan n fine, deoarece multe, dac nu chiar toate substanele descrise n aceast seciune trec pnn placent, ele pot avea efecte adverse inerente asupra dezvoltm ftului (de ex, sindromul alcoolic fetal) Cnd sunt l uate repetat si n doze mari de ctre mam, un numr de substane (de ex , cocaina, opiaceele, alcoolul si sedativele, hipnoticele si anxiohticele) sunt capabile s cauzeze dependent fiziologic la fetus si un sindrom de abstinent la nou nscut

Pattern familial
Informaiile referitoare la agregrile familiale au fost studiate cel mai bine pentru tulburrile n legtur cu alcoolul (vezi discuia detaliat de la pag 221) Exist unele date despre diferentele determinate genetic ntre indivizi, referitoare l a dozele necesare pentru a produce intoxicaia alcoolic Dei abuzul si dependena de o substan par a se agrega n anumite familii, unele dintre aceste efecte pot fi explicate prin distribuia familial convergent a tulburm de personalitate antisocial, care poate predispune indivizii la dezvoltarea abuzului sau dependenei de o substan n afar de acesta, copii indivizilor cu dependent alcoolic (dar nu si cu tulburare de personalitate antisocial) nu au predispoziia de a dezvolta dependenta de o s ubstan de toate substanele, ei prezentnd un risc mai crescut doar pentru dependenta akoohc

Diagnostic diferenial
Tulburrile n legtur cu o substan se disting de uzul nonpatologic de substan (de ex, butul social") si de uzul de medicamente n scop medical prin prezenta unui pattern de mai multe simptome survenmd dup o perioad mai lung de timp (de ex, toleranta, abstinenta, uzul compulsiv) sau prezena problemelor n legtur cu o substan (de ex, complicaii medicale, ruptur n relaiile sociale si de familie, dificulti profesionale sau financiare, probleme legale) Episoadele repetate de intoxicaie cu o substan sunt aproape invariabil

208

Tulburrile n legtur cu o Substan

elemente proeminente ale abuzului sau dependentei de o substan, ns, unul sau mai multe episoade de intoxicaie, singure, nu sunt suficiente pentru diagnosticul, fie al dependentei, fie al abuzului de o substan Uneori poate fi dificil de distins ntre intoxicaia cu o substan si abstinena de o substan Dac un simptom apare n cursul administrrii si apoi diminua treptat, dup ce administrarea a ncetat, el este probabil parte a intoxicaiei. Dac simptomul survine dup stoparea substanei sau reducerea uzului su, el este probabil parte a abstinentei Indivizii cu tulburri n legtur cu o substan iau adesea mai mult dect o singur substan, si pot fi intoxicai cu o substan (de ex., cu heroin) n timp ce sunt abstineni de alta (de ex , de diazepam) Diferenierea este apoi complicat de faptul c semnele si simptomele de abstinen de unele substane (de ex , de sedative) pot mima parial intoxicaia cu alte substane (de ex., cu amfetamine) Intoxicaia cu substan este difereniat de deliriumul prin intoxicaia cu o substan (pag 143), tulburarea psihotic indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 338), tulburarea afectiv indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 405), tulburarea anxioas indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 479), disfuncia sexual indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag 562) si de tulburarea de somn indus de o substan, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655), prin faptul c simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu o substan si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Abstinena de o substan se distinge de deliriumul prin abstinen de o substan (pag 143), tulburarea psihotic indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 338), tulburarea afectiv indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 405), tulburarea anxioas indus de o substan, cu debut n cursul abstinenei (pag. 479) si tulburarea de somn indusa de o su bstan, cu debut n cursul abstineniei (pag 655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu abstinenta de o substan si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Tulburrile adiionale mduse de o substan menionate mai sus se prezint cu simptome care amintesc tulburrile mentale neinduse de o substan (adic, primare) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui important, dar adesea dificil diagnostic diferenial Un diagnostic adiional de tulburare indus de o substan nu este pus de regul cnd simptome ale unor tulburri mentale preexistente sunt exacerbate de intoxicaia cu o substan sau de abstinena de o substan (dei un diagnostic de intoxicaie sau de abstinent de o substan ar fi poate adecvat) De exemplu, intoxicaia cu unele substane poate exacerba oscilaiile de dispoziie din tulburarea bipolar, halucinaiile auditive si ideile delirante paranoide din schizofrenie, gndurile intrusive si visele terifiante dm stresul posttraumanc i simptomele anxioase din panic, anxietatea generalizat, fobia social si agorafobie Intoxicaia sau abstinena pot creste, de asemenea, riscul de suicid, de violen si comportament impulsiv la indivizii cu tulburare de personalitate antisocial sau borderlme preexistent Multe tulburri neurologice (de ex, traumatismele craniene) sau condiii metabolice produc simptome care seamn cu cele ale intoxicaiei sau abstinenei, iar uneori sunt atribuite n mod eronat acestor a (de ex , fluctuaia nivelelor de contient, dizartna i mcoordonarea) Simptomele maladiilor infecioase pot, de asemenea, aminti abstinenta de unele substane (de ex , gastroententa viral poate fi similar abstinentei de opiacee) Dac simptomele sunt c onsiderate a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale, trebuie s fie diagnosticat

Tulburrile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual

209

tulburarea mental corespunztoare datorat unei condiii medica le generale. Dac simptomele sunt considerate a fi consecina fiziologic direct a uzului unei substane ct si a unei condiii medicale generale, pot fi diagnosticate att o tulburare n legtur cu o substana, ct si o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale. Dac clinicianul nu poate preciza dac simptomele prezentate sunt induse de o substan, se datoreaz unei condiii medicale generale sau sunt primare, trebuie s fie diagnosticat categoria corespunztoare de fr alt specificaie (de ex., simptomele psihotice de etiologic neprecizat vor fi diagnosticate ca tulburare psihotic fr alt specificaie).

Tulburrile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual


Tulburrile induse de o substan cauzeaz o varietate de simptome care sunt caracteristice altor tulburri mentale (vezi tabelul l, pag. 193). Pentru a facilita diagnosticul diferenial, textul si criteriile pentru aceste tulburri induse de o substan sunt incluse n seciunile manualului mpreun cu tulbu rrile cu care au n comun fenomenologia: Deliriumul indus de o substan (vezi pag. 143) este inclus n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive"; Demena persistent indus de o substan (vezi pag. 168) este incl us n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive"; Tulburarea amnestic persistent indus de o substan (vezi pag. 177) este inclus n seciunea Deliriumul, demena, tulburrile amnestice si alte tulburri cognitive"; Tulburarea psihotic indus de o substan (vezi pag. 338) este inclus n seciunea Schizofrenia si alte tulburri psihotice". (n DSM -III-R aceste tulburri erau clasificate ca halucinoz organic" si tulburare delirant organic"; Tulburarea afectiv indus de o substan (vezi pag. 405) este inclus n seciunea Tulburrile afective"; Tulburarea anxioas indus de o substan (vezi pag. 479) este inclus n seciunea Tulburrile anxioase"; Disfuncia sexual indus de o substan (vezi pag. 5 62) este inclus n seciunea Tulburrile sexuale si de identitate sexual"; Tulburarea de somn indus de o substan (vezi pag. 655) este inclus n seciunea Tulburrile de somn"; n afar de aceasta, tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks) (pag. 253) este inclus n aceast seciune la Tulburrile n legtur cu halucinogenele". n DSM-III-R, tulburrile induse de o substan si tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale erau numite tulburri organice" si erau menionate mpreun ntr-o singur seciune. Aceast difereniere a tulburrilor mentale organice" ca o clas separat implic faptul c tulburrile mentale nonorganice" sau funcionale" sunt oarecum fr legtur cu factorii sau procesele somatice sau biologice. DSM-IV elimin termenul de organic si distinge tulburrile mentale induse de o substan de cele datorate unei condiii medicale generale, precum si de cele care nu au o etiologie specificat. Termenul de tulburare mental primar este utilizat ca abreviere pentru a indica acele tulburri mentale care nu sunt induse de o substan si care nu se datoreaz unei condiii medicale generale.

210

Tulburrile n legtur cu o Substan

Contextul n care apare o tulburare indus de o substan poat e avea implicaii de management importante Tulburrile induse de o substan pot apare n contextul unei intoxicaii sau abstinente de o substan ori pot persista mult timp dup ce substana a fost eliminat din organism (tulburrile persistente induse de substan) Tablourile clinice induse de o substan care apar n contextul intoxicaiei cu o substan pot fi indicate prin utilizarea specificantului cu debut n cursul intoxicaiei" Tablourile clinice care apar n contextul abstinentei de o substan pot fi indicate prin specificantul cu debut n cursul abstinentei" Trebuie reinut faptul c un diagnostic de tulburare indus de substan, cu debut n cursul intoxicaiei sau abstinentei, trebuie pus n locul unui diagnostic de intoxicaie cu o substan sau de abstinent de o substan, numai cnd simptomele sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinent caracteristic unei anumite substane si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o aten ie clinic separat Sunt incluse trei tulburri persistente induse de o substan dementa persistent indus de o substan (vezi pag 168) si tulburarea amnestic persistent indus de o substan (vezi pag 177) n seciunea Dehriumul, dementa, tulburril e amnestice si alte tulburri cognitive", iar tulburarea de percepie persistent halucinogen la Tulburrile n legtur cu halucinogenele" din aceast seciune (vezi pag 253) Elementul esenial al tulburrii persistente induse de substan l constituie persistenta prelungit sau permanent a bimptomelor n legtur cu substana, care continu s existe mult timp dup ce evoluia uzual a intoxicaiei sau abstinentei s-a terminat Pentru drogurile de abuz, un diagnostic de tulburare mental indus de substan necesit evidenta din istoric, examenul somatic sau datele de laborator a intoxicaiei cu o substan sau a dependentei de o substan n stabilirea faptului dac simptomele unei tulburri mentale sunt efectul fiziologic direct al uzului unei substan e, este important s se retin relaia temporal dintre nceputul si ncetarea uzului substanei si debutul si dispariia simptomelor Dac simptomele preced nceputul uzului substanei sau persist n cursul unor ntinse perioade de abstinent de substan , este posibil ca simptomele s nu fie induse de substana respectiv n mod empiric, simptomele care persist mai mult de 4 sptmni dup ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinentei, trebuie s fie considerate drept manifestri ale unei tulburri mentale independente, nemduse de o substan ori ale unei tulburri persistente induse de o substan In efectuarea acestei distincii este necesar judecata clinic, mai ales pentru c substane diferite au durate caracteristice diferite de intoxicaie si de abstinent si relaii diferite cu simptomele tulburrilor mentale Deoarece starea de abstinent pentru unele substane poate fi trasata relativ, este util s se observe evoluia simptomelor o perioad mai lung de timp (de ex , 4 sptmni sau mai mult) d up ncetarea intoxicaiei acute sau a abstinentei, fcnd toate eforturile posibile pentru a menine abstinenta individului Aceasta poate fi realizat n diverse moduri, incluznd internarea n spital sau tratamentul la domiciliu, care cere vizite frecvente de urmrire, mobilizarea amicilor si a membrilor familiei pentru a ajuta la tinerea persoanei m stare de sobrietate, examinarea cu regularitate a urmii sau a sngelui pentru prezenta de substane si, dac este implicat alcoolul, examinarea de rutin a m odificrilor n starea markenlor butului excesiv, cum ar fi gamma-glutamiltransferaza (GGT)

Tulburrile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual

211

Un alt considerent n diferenierea unei tulburri mentale primare de o tulburare indus de o substan l constituie prezenta unor elemente care sunt atipice pentru tulburarea primar (de ex., etatea la debut sau evoluia atipic). De exemplu, debutul unui episod maniacal dup etatea de 45 de ani poate sugera o etiologic indus de o substan. Din contra, factorii care sugereaz c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare mental primar includ un istoric de episoade anterioare de perturbare care nu au fost induse de o substan, n fine, trebuie luat n consideraie prezena sau absena elementelor fiziologice si comportamentale de intoxicaie sau de abstinen specifice substanei. De exemplu, prezena de idei delirante paranoide nu trebuie s surprind n contextul intoxicaiei cu phencyclidin, dar este insolit n intoxica ia cu sedative, crescnd probabilitatea ca o tulburare psihotic primar s explice simptomele. n afar de aceasta, trebuie inut cont si de doza de substan utilizat. De exemplu, prezena de idei delirante paranoide ar fi insolit dup un singur puff de marihuana, dar poate fi compatibil cu doze mari de hai. Tulburrile induse de o substan pot surveni, de asemenea, ca efect secundar al unui medicament sau al expunerii la un toxic. Tulburrile induse de o substan, datorate unui tratament prescris pentru o tulburare mental sau pentru o condiie medical general trebuie s aib debutul n timp ce persoana primete medicamentul (sau n cursul abstinenei, dac medicamentul este asociat cu un sindrom de abstinen). Odat ce tratamentul este ntreru pt, simptomele se vor remite n decurs de cteva zile pn la cteva sptmni (n funcie de semiviaa substanei, prezena unui sindrom de abstinen si variabilitatea individual). Dac simptomele persist, trebuie luat n consideraie o tulburare ment al primar (fr legtur cu vreun medicament). Deoarece indivizii cu condiii medicale generale iau adesea medicamente pentru aceste condiii, clinicianul trebuie s ia n consideraie eventualitatea c simptomele sunt cauzate de consecinele fiziologice ale condiiei medicale generale mai curnd dect de medicament, n care caz este diagnosticat tulburarea mental datorat unei condiii medicale generale. Istoricul poate oferi o baz pentru a face aceast judecat, dar o schimbare a tratamentului condiiei medicale generale (de ex., substituirea medicamentului sau ntreruperea administrrii lui) poate fi necesar pentru a stabili n mod empiric pentru persoana respectiv dac medicamentul este sau nu agentul cauzal.

Procedee de nregistrare pentru tulbur rile mentale induse de o substan incluse n alt parte n manual
Numele diagnosticului ncepe cu cel al substanei specifice (n limba englez) (de ex., cocain, diazepam, dexametazon) presupus a fi cauza simptomelor. Codul diagnostic este selectat din lista claselor de substane prevzute n seturile de criterii pentru o anumit tulburare indus de o substan. Pentru substanele care nu sunt incluse n nici una dintre clase (de ex., dexametazon) trebuie s fie utilizat codul pentru alt substan", n afar de aceasta, pentru medicamentele prescrise n doze terapeutice, medicamentul specific poate fi indicat prin menionarea codului E corespunztor pe axa I (vezi anexa G). Denumirea tulburrii (de ex., tulburare psihotic indus de cocain; tulburar e anxioas indus de diazepam) este urmat de specificarea simptomului predominant n tabloul clinic i de contextul n care au aprut simptomele (de ex., 292.11 Tulburare psihotic indus de cocain, cu idei delirante, cu debut n cursul intoxicaiei; 292 .89 Tulburare anxioas indus de

212

Tulburrile n legtur cu o Substan

diazepan, cu debut n cursul abstinentei) Cnd se consider c mai mult dect o singur substan joac un rol semnificativ n apariia simptomelor, fiecare substan trebuie s fie menionat separat Dac o substan este considerat a fi factorul etiologic, dar substana respectiv sau clasa de substane este necunoscut, trebuie s fie utilizat clasa de substan necunoscut"

Tulburrile n legtur cu Alcoolul


n cele mai multe culturi, alcoolul este deprimantul cerebral cel mai frecvent utilizat si cauza unei morbiditi si mortaliti considerabile La un moment dat n viata lor, mai mult de 90% dintre adulii din Statele Unite au avut o experien oarecare cu alcoolul, si un numr substanial (60% dintre brbai si 30% dintre femei) au avut unul sau mai multe evenimente de viat adverse n legtur cu alcoolul (de ex, condusul dup consumarea a prea mult alcool, absente de la scoal sau de la serviciu din cauza mahmurelii) Din fericire, cei mai muli indivizi nva din aceste experiene s-si modereze butul si nu dezvolt dependent sau abuz de alcool Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu alcoolul Textele si seturile de cri terii au fost deja prezentate mai nainte la aspectele generale ale dependentei de o substan (pag 192) si abuzului de o substan (pag 198) care se aplic tuturor substanelor Textele specifice dependentei si abuzului de alcool sunt prezentate mai jos, n u exist ns seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependenta alcoolic sau abuzul de alcool Textele si seturile de criterii pentru intoxicaia alcoolic si abstinenta de alcool sunt, de asemenea, prezentate mai jos Tulburrile induse de alcool (altele dect intoxicaia si abstinenta) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au n comun fenomenologia (de ex, tulburarea afectiv indus de alcool este inclus n seciunea Tulburrile afective ) Mai jos sunt menionat e tulburrile uzului de alcool si tulburrile induse de alcool

Tulburrile uzului de alcool


303.90 Dependenta de alcool (vezi pag 213) 305.00 Abuzul de alcool (vezi pag 214)

Tulburrile induse de alcool


303.00 Intoxicaia alcoolic (vezi pag 214) 291. 81 Abstinenta de alcool (vezi pag 215) De specificat dac Cu pertur bri de percepie 291.0 Delinumul prin intoxicaie cu alcool (vezi pag 143) 291.0 Delinumul prin abstinent de alcool (vezi pag 143) 291 2 Dementa persistent indus de alcool (vezi pag 168) 291.1 Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (vezi pag 177) 291.5 Tulburarea psihotic indus de alcool, cu idei delirante (vezi pag 338) De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinentei

303.90 Dependena de Alcool

213

Tulburarea psihotic indus de alcool, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 291.8 Tulburarea afectiv indus de alcool (vezi pag. 405). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 291.8 Tulburarea anxioas indus de alcool (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 291.8 Disfuncia sexual indus de alcool ( vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 291.8 Tulburarea de somn indus de alcool (vezi pag. 655).De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 291.8 Tulburare n legtur cu alcool ul fr alt specificaie (vezi pag. 223).

291.3.

Tulburrile Uzului de Alcool 303.90 Dependena de Alcool


A se consulta textul si criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Dependena fiziologic de alcool este indicat de prezena simptomelor de toleran sau de abstinen, n special dac este asociat cu un istoric de abstinen, dependena fiziologic este n general un indiciu de evoluie clinic mai sever (adic, debut mai precoce, but n cantiti mai mari, mai multe probleme n legtur cu alcoolul). Abstinena de alcool (vezi pag. 215) se caracterizeaz prin dezvoltarea de simptome de abstinen n decurs de 12 ore sau mai mult dup reducerea aportului, urmnd unei ingestii prelungite si excesive de alcool. Deoarece abstinena de alcoo l poate fi neplcut si intens, indivizii cu dependen de alcool pot continua s consume alcool n dispreul consecinelor adverse, adesea pentru a evita sau uura simptomele de abstinen. Unele simptome de abstinen (de ex. problemele cu somnul) pot persista, cu o intensitate mai mic, timp de luni. O minoritate substanial de indivizi care au dependen alcoolic nu au experientat niciodat nivele relevante clinic de abstinen, si numai aproximativ 5% dintre indivizii cu abstinen de alcool vor exp eriena vreodat complicaiile severe ale abstinenei (de ex., delirium, crize de grad mal). Odat ce se dezvolt un pattern de uz compulsiv, indivizii cu dependen pot dedica perioade substaniale de timp obinerii si consumrii buturilor alcoolice. Ace ti indivizi continu adesea s fac uz de alcool n dispreul evidenei de consecine adverse psihologice sau somatice (de ex., depresie, blackouts, maladie hepatic sau alte sechele).

214

Tulburrile n legtur cu o Substan

Specificani
Urmtorii specificanh pot fi aplicai diagnosticului de dependent de alcool (vezi pag 195 pentru mai multe detalii)
Cu dependent fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisune parial prelungit Intr-un mediu controlat

305.00 Abuzul de Alcool


A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag 198) Abuzul de alcool cere mai putme simptome si de aceea poate fi mai puin sever dect dependenta si este diagnosticat numai dup ce a fost stabilit absenta dependentei Performanta colar si cea profesional pot suferi, fie din cauza postefectelor buturii, fie din cauza intoxicaiei efective la scoal sau la serviciu, ngrijirea copilului sau responsab ilitile domestice pot fi neglijate si pot surveni absene de la scoal sau de la serviciu n legtur cu alcoolul Persoana poate uza de alcool n circumstane periculoase din punct de vedere fizic (de ex , conducerea automobilului sau manipularea unui ut ilaj n timp ce este beat) Pot surveni dificulti legale din cauza uzului de alcool (de ex , arestri pentru comportamentul din starea de ebrietate ori pentru condus sub influena alcoolului) n fine, indivizii cu abuz de alcool pot continua s consume al cool, n dispreul cunoaterii faptului c acesta pune pentru ei probleme sociale sau interpersonale importante (de ex, certuri violente cu soia /soul/ n timp ce este beat//, maltratarea copilului) Cnd aceste probleme sunt acompaniate de proba toleran ei, abstinenei sau de comportament compulsiv n legtur cu alcoolul, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependent de alcool dect cel de abuz de alcool Deoarece unele simptome de tolerant, de abstinent sau de uz compulsiv pot sur veni la indivizii cu abuz dar nu si cu dependent, este important de stabilit ns dac sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen

Tulburrile induse de Alcool

303.00 Intoxicaia Alcoolic


A se consulta textul si criteriile pentru intoxicaia c u o substan (vezi pag 199) Elementul esenial al intoxicaiei alcoolice l constituie prezenta de modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, comportament sexual sau agresiv inadecvat, labilitate afectiv, deteri orarea judecii, deteriorarea funcionm sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool (criteriile A si B) Aceste modificri sunt acompaniate de dizartne, mcoordonare, mers nesigur, nistagmus, deteriorarea ateniei sau memoriei, ori stupor sau com (criteriul C) Simptomele nu trebuie s

291.81 Abstinenta Alcoolic

215

se datoreze unei condiii medicale generale i nici s fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Tabloul clinic rezultat est e similar cu cel observat n cursul intoxicaiei cu benzodiazepine sau barbiturice. Gradele de incoordonare pot interfera cu capacitatea de a conduce si cu efectuarea activitilor uzuale, pn la punctul de a cauza accidente. Proba uzului de alcool poate fi obinut din halena alcoolic a respiraiei individului, din obinerea unui istoric de la individ sau de la alt observator si, cnd este necesar, avnd acordul individului, din analiza toxicologic a aerului expirat, a sngelui si a urinii.

Criteriile de diagnostic pentru 303.00 Intoxicaia Alcoolic


A. Ingestie recent de alcool. B. Modificri de comportament sau psihologice dezadaptative, semnificative clinic (adic, comportament agresiv sau sexual inadecvat, labilitate afectiv, deteriorarea judecii , deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup ingestia de alcool. C. Unul (sau mai multe) dintre urmtoarele semne aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzul de alcool: (l)dizartrie, (2) incoordonare, (3) mers titubant, (4) nistagmus, (S)deterioarea ateniei si memoriei, (6)stupor sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

291.81 Abstinena Alcoolic


A se consulta, de asemenea, tex tul i criteriile pentru abstinena de o substan (vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de alcool l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare dup ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool (criteriile A si B). Sindromul de abstinen include dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome: hiperactivitate vegetativ (de ex., transpiraie sau puls mai mare de 100), tremor marcat al minilor, insomnie, agitaie psihomotorie, anxietate, grea s au vom, si mai rar, crize de grand mal sau halucinaii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii. Cnd sunt observate halucinaii sau iluzii, clinicianul poate specifica cu perturbri de percepie" (vezi mai jos). Simptomele de abstinen cauz eaz o deteriorare sau detres semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale si s nu fie explicate mai bine de alt tu lburare mental (de ex., de abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori de anxietatea generalizat) (criteriul D). Simptomele pot fi uurate prin administrarea de alcool sau de alt deprimant cerebral. Simptomele de abstinen ncep de regul cnd concentraiile sanguine ale alcoolului diminua brusc (adic, n decurs de 4 -12 ore) dup ncetarea sau reducerea

216

Tulburrile n legtur cu o Substan

uzului de alcool Din cauza semivietn scurte a alcoolului, simptomele de abstinent alcoolic ating maximumul de intensitate n cursul celei de a doua zile de abstinent si este posibil s se amelioreze considerabil n cea de a patra sau a cmcea zi Dup abstinenta acut ns, simptomele de anxietate, insomnie si disfunche vegetativ pot persista timp de 3-6 luni, la nivele de intensitate mai reduse Mai puin de 10% dintre indivizii care dezvolt dependent alcoolic vor prezenta simptome dramatice (de ex , hiperactivitate vegetativ sever, tremurtun si delinum prin abstinent alcoolic) Crize de gran d mal survin la mai puin de 3% dintre indivizi Delinumul prin abstinent de alcool (pag 143) include perturbri de contient si cognitive si halucinaii vizuale, tactile sau auditive (delinum tremens" sau ,,DTs') Cnd apare deliriumul prin abstinent de alcool, este posibil s fie prezent o condiie medical general relevant clinic (de ex , insuficient hepatic, pneumonie, sngerare gastromtestmal, sechele de traumatism cramocerebral, hipoglicemie, un dezechilibru hidroelectrolitic ori status postop erator)

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat diagnosticului de abstinent de alcool Cu perturbri de percepie Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absenta dehnumului Testarea realitii jntact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan si c nu reprezint realitatea extern Cnd halucinaiile survin n absenta unei testri a realitii intacte, trebuie luat n considera ie diagnosticul de tulburare psihohc indus de o substan, cu halucinaii

Criteriile de diagnostic pentru 291.81 Abstinena Alcoolic


A ncetarea (sau reducerea) uzului excesiv si prelungit de alcool B Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome, s urvenmd n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A (1) hiperactivitate vegetativ (de ex , transpiraie sau puls peste 100), (2)tremor marcat al extremitilor, (3) insomnie, (4) greuri sau vrsturi, (5) iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive tr anzitorii, (6) agitaie psihomotone, (7) anxietate, (8) crize de grand mal B Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, profesionala sau n alte domenii de funcionare importante D Simptomele nu se dator eaz unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental De specificat dac
Cu perturbri de percepie

Alte Tulburri induse de Alcool

217

Alte Tulburri induse de Alcool


Urmtoarele tulburri induse de alcool sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie alcoolic (pag. 143), deliriumul prin abstinen de alcool (pag.143), demena persistent indus de alcool (pag. 168), tulburarea amnestic persistent indus de alcool (pag.177), tulburarea psihotic indus de alcool (pag. 338), tulburarea afectiv indus de alcool (pag. 405), tulburarea anxioas indus de alcool (pag. 479), disfuncia sexual indus de alcool (pag. 562) si tulburarea de somn indus de alcool (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei alcoolice sau al abstinenei de alcool, numai cnd simptomele sunt n exces versus cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie alcoolic sau de abstinen de alcool si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu Alcoolul


Elemente i tulburri asociate
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Dependena si abuzul de alcool sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alte substane (de ex., cannabis, cocain, heroin, amfetamine, sedative, hipnotice si anxiolitice, si nicotin). Alcoolul poate fi utilizat pentru a uura efectele nedorite ale aces tor alte substane ori pentru a li se substitui, cnd acestea nu sunt disponibile. Simptome de depresie, anxietate si insomnia acompaniaz frecvent dependena alcoolic si uneori o preced. Intoxicaia alcoolic se asociaz uneori cu amnezie pentru evenimentele care au avut loc n cursul intoxicaiei (blackouts"). Acest fenomen poate fi n legtur cu prezena unei concentraii mari de alcool n snge i, poate, cu rapiditatea cu care aceast concentraie este atins. Tulburrile n legtur cu alcoolul sun t asociate cu o cretere semnificativ a riscului de accidente, violen si suicid. Se estimeaz c una din cinci internri n unitile de terapie intensiv din unele spitale urbane este n legtur cu alcoolul si c 40% dintre indivizi n Statele Unite e xperientez un accident n legtur cu alcoolul la un moment dat n viaa lor, precum si c alcoolul este responsabil de 55% dintre decesele din cursul condusului unui vehicul. Intoxicaia alcoolic sever, mai ales la indivizii cu tulburare de personalita te antisocial, este asociat cu comiterea de acte infracionale. De exemplu, mai mult de jumtate dintre toi criminalii i victimele lor se crede c erau intoxicai cu alcool n momentul crimei. Intoxicaia alcoolic sever contribuie, de asemenea, la de zinhibiia i la sentimentele de tristee i de iritabilitate, care contribuie la tentativele de suicid i suicid complet. Tulburrile n legtur cu alcoolul contribuie la absenteism de la serviciu, la accidente n legtur cu serviciul i la productivita tea sczut a angajatului. Abuzul i dependena de alcool, mpreun cu abuzul i dependena de alte substane sunt prezente la indivizi de orice nivel de educaie si status socioeconomic. Ratele de tulburri n legtur cu alcoolul par a fi mai crescute la indivizii fr locuin reflectnd, poate, o deplasare n jos sub aspectul funcionrii sociale si profesionale, dei muli oameni cu dependen sau abuz continu s -si menin relaiile cu

218

Tulburrile n legtur cu o Substan

familiile lor si funcia n cadrul serviciului lor Tulburrile afective, tulburrile anxioase, schizofrenia si tulburarea de personalitate antisocial pot fi, de asemenea, asociate cu dependenta de alcool De reinut c unele probe sugereaz c cel puin o parte a asocierilor raportate dintre depresie si dependena de alcool pot fi atribuite unor simptome depresive comorbide rezultnd din efectele acute ale intoxicaiei sau abstinentei Date de laborator asociate. Un indicator de laborator sensibil al butului excesiv este creterea gamma-glutamiltransferazei (GGT) (>30 uniti) Cel puin 70% dintre indivizii cu un nivel crescut al GGT sunt butori excesivi persisteni (adic beau n mod regulat opt sau mai multe pahare zilnic) Un al doilea test cu nivele de sensibilitate si spe cificitate comparabile sau chiar mai mari este carbohydrate deficient transferm (CDT) cu nivele de 20 uniti sau mai mari, util n identificarea indivizilor care beau n mod regulat opt sau mai multe pahare pe zi Deoarece att nivelele CGT, ct si cele al e CDT revin la normal n decurs de cteva zile sau sptmni de la stoparea butului, ambii marken de stare sunt utili n monitorizarea abstinentei, n special cnd clinicianul observ creteri, mai curnd dect descreteri ale acestor valon n timp Combin area CDT si CGT poate avea chiar nivele mai mari de sensibilitate si de specificitate dect fiecare dintre aceste teste utilizat singur Testele utile suplimentar includ volumul corpuscular mediu (MCV) care poate fi crescut la valori cu mult peste normal la indivizii care beau excesiv de multmodificare datorat efectelor toxice directe ale alcoolului asupra entropoiezei Dei MVC poate fi utilizat la identificarea celor care beau excesiv, aceasta este o metod inferioar de monitorizare a abstinentei din cau za semivien lungi a hematiilor Testele funcionale hepatice (de ex, alamn -aminotransferaza [ALT] i fosfataza alcalin) pot releva o leziune hepatic care este consecina butului excesiv Poate fi observat o cretere a nivelului lipidelor n snge (de ex , a trighcendelor i colesterolului lipoproteic), care rezult din scderea neoglucogenezei asociate cu butul excesiv Coninutul ridicat n lipide al sngelui contribuie, de asemenea, la apariia ficatului gras Pot apare cocentran peste normal ale acid ului unc n butul excesiv, dar acestea sunt relativ nespecifice Cel mai valabil test direct de msurare a consumului de alcool pe seciune transversal este concentraia de alcool din snge, care poate fi utilizat, de asemenea, la aprecierea toleranei l a alcool Un individ cu o concentraie de 100 mg etanol pe decilitrul de snge si care nu prezint semne de intoxicaie, poate fi de presupus c a cptat cel puin un grad oarecare de tolerant la alcool La 200 ml/dl, cei mai muli indivizi nontoleranti prezint intoxicaie sever Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Ingestia repetat de doze mari de alcool poate afecta aproape fiecare organ, n special tractul gastrointestmal, sistemul cardiovascular si sistemul nervos centr al i periferic Efectele gastrointestmale includ gastnta, ulcerele gastric i duodenal, si, la aproximativ 15% dintre uei care uzeaz excesiv de alcool, ciroza hepatic i pancreatita Exist, de asemenea, o rat crescut a cancerului esofagian, gastric si al altor pri ale tractului gastrointestmal Una dintre condiiile medicale generale cel mal frecvent asociate este hipertensiunea cu valon mici Cardiomiopatia si alte miopatu sunt mai puin frecvente, dar apar ntr -un procent crescut printre cei care beau excesiv de mult Aceti factori, mpreun cu creterea semnificativ a nivelului

Tulburri induse de Alcool

219

tnghcendelor si colesterolului lipoproteic cu densitate mic, contribuie la un nsc crescut de maladie cardiac Neuropatia periferic poate fi evideniat prin scderea forei musculare, parestezu si diminuarea distal a sensibilitii Efectele mai persistente asupra sistemului nervos includ deficitele cognitive, deteriorarea sever a memoriei si modificrile degenerative din cerebel Aceste efec te sunt n legtur cu aciunea direct a alcoolului sau a unui traumatism, a deficienelor vitammice (n special de vitamine B, inclusiv tiamina) Cel mai devastator efect asupra sistemului nervos central l constituie relativ rara tulburare amnestic persistent indus de alcool (pag 177) (sindromul Wermcke -Korsakov), n care capacitatea de a encoda informaia nou este deteriorat sever Multe dintre simptomele si datele somatice asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul sunt o consecin a strilor morbide mai sus menionate Exemple sunt dispepsia, greaa si flatulena care acompaniaz gastnta si hepatomegaha, vancele esofagiene si hemoroizii care acompaniaz modificrile hepatice induse de alcool Alte semne somatice includ tremorul, mersul nesigur, insomnia si disfuncia erectil Indivizii cu dependent cronic de alcool pot prezenta o diminuare a dimensiunilor testiculelor si efecte femmizante asociate cu nivelele reduse de testosteron. Butul excesiv repetat n cursul sarcinii este asociat cu avort spontan si cu sindrom alcoolic fetal Indivizii cu istoric de epilepsie sau de traumatism cranian sever preexistent este foarte posibil s prezinte crize epileptice n legtur cu alcoolul Abstinenta de alcool poate fi asociat cu grea, vom, gastnt, hematemez, gur uscat, facies tumefiat si cuperos, si edeme periferice discrete Intoxicaia alcoolic poate duce la cderi si la accidente care pot cauza fracturi, hematoame subdurale si alte forme de traumatisme craniene Intoxicaia alcoolic sever repetat poate suprima, de asemenea, mecanismele imumtare si poate predispune indivizii la infecii si la creterea riscului de cancer n fine, abstinenta alcoolic neanticipat la pacienii spitalizai, pentru care un diagnostic de abstinen de alcool a fost trecut cu vederea, se poate aduga la riscurile si costurile spitalizrii i la timpul petrecut n spital

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Tradiiile culturale, care limiteaz uzul de alcool n situaii familiare, religioase si sociale, n special n cursul copilriei, pot afecta att patternurile de uz, ct si probabilitatea apariiei de probleme n legtur cu alcoolul Diferente notabile caracterizeaz cantitatea, frecvena si patternurile de consum de alcool n nle lumii n cele mai multe culturi asiatice, prevalenta global a tulburrilor n legtur cu alcoolul este relativ redus, iar rata brbai/femei mare Ratele de prevalent reduse la asiatici par a fi n legtur cu absenta la aproximativ 50% dintre japonezi, chinezi si coreeni, a formei de aldehid-dehidrogenez care elimin nivelele sczute ale primului produs de degradare a alcoolului, acetaldehida Cnd cei 10% de indivizi estimai a avea absenta complet a enzimei consum alcool, ei prezint facies vultuos si palpitaii, care pot fi att de severe c muli nu vor mai bea deloc n continuare Cei 40% dintre indivizii cu o deficient relativ a enzimei expenenteaz o congestie facial mai puin intens si au un risc sczut de a prezenta o tulburare a uzului de alcool n Statele Unite , albii si afroamencann au rate similare de abuz si dependen de alcool Brbaii latino au rate ceva mai mari, ns prevalenta este mai mic printre femeile latino, dect printre femeile din alte grupuri etnice Nivelul educaional sczut, omajul si statu sul socioeconomic mai redus sunt asociate cu tulburrile n legtur cu alcoolul, dei adesea este dificil de separat cauza de efect

220

Tulburrile n legtur cu o Substan

Anii de scoal pot s nu fie la fel de importani n determinarea riscului ca atingerea scopului educaional imediat (adic, cei care au renunat la liceu sau la colegiu au rate extrem de ridicate de tulburri n legtur cu alcoolul) Printre adolesceni, tulburarea de conduit si comportamentul antisocial repetat apar adesea concomitent cu abuzul sau dependena de alcool ori cu alte tulburri n legtur cu o substan Modificrile somatice n raport cu etatea la btrni duc la o cretere a susceptibilitii creierului la efectele deprimante ale alcoolului, la diminuarea ratelor me tabolismului hepatic a diverse substane, inclusiv a alcoolului, si scad procentajul de ap al corpului Aceste modificri pot cauza la btrni apariia unei intoxicaii mai severe si, n consecin, probleme la nivele mai reduse de consum Problemele n leg tur cu alcoolul la btrni este foarte posibil s fie asociate cu alte complicaii medicale Femeile tind a prezenta concentraii de alcool n snge mai mari dect brbaii la o anumit doz de alcool per kilogram din cauza procentului lor mai redus de ap n corp, a procentului lor mai ridicat de lipide n corp, precum si a faptului c ele tind a metaboliza alcoolul mai lent (n parte din cauza nivelelor mai reduse de alcool dehidrogenaz n pliurile mucoasei gastrice) Din cauza acestor concentraii crescute de alcool, femeile prezint un nsc mai mare dect brbaii pentru unele dintre consecinele n legtur cu sntatea ale unui aport excesiv de alcool (de ex, leziunile hepatice) Abuzul si dependenta de alcool sunt mai frecvente la brbai dect la femei, cu un raport brbai/femei de peste 5 l, dar acest raport variaz, ns, considerabil n funcie de grupa de etate n general, femeile ncep s bea cu civa am mai trziu dect brbaii, dar odat ce abuzul sau dependenta de alcool au survenit, la feme i acestea par a progresa ceva mai rapid Cu toate acestea, evoluia clinic a dependenei alcoolice la brbai si la femei este mai mult similar dect diferit

Prevalent
Uzul de alcool este foarte rspndit n cele mai multe ri vestice, cu un consum per cpia la aduli n Statele Unite estimat la 7,24 litri de alcool absolut, n 1994 n Statele Unite, ntre dou treimi si 90% dintre aduli au consumat vreodat alcool, n funcie de anchet si de metoda utilizat, cu cifre mai mn pentru brbai dect pentru femei O anchet naional efectuat n 1996 arat c aproximativ 70% dintre brbai si 60% dintre femei au consumat alcool, cifrele variind n raport cu etatea, cea mai mare prevalent (77%) constatndu -se la cei n etate de 26-34 ani Procente mai mari de butori au fost raportate n mediul urban si n zonele de coast ale Statelor Unite, cu diferente modeste ntre grupurile rasiale Trebuie notat c deoarece aceste anchete au evaluat mai mult patternunle de uz dect pe cele de tulburri, nu se tie c i dintre cei interogai care au uzat de alcool au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz Reflectnd, poate, diferentele n metodologia de cercetare si modificrile criteriilor de diagnostic din decursul anilor, estimrile prevale ntei abuzului si dependentei de alcool variaz considerabil ntre diversele studii Cu toate acestea ns, cnd sunt utilizate criteriile DSM -III-R si DSM-IV, apare c la mijlocul anilor 90 riscul de morbiditate pe viaa pentru dependena de alcool era de aproximativ 15% n populaia general Procentul general de dependen alcoolic real (considerat ca fund numrul de indivizii al cror pattern de uz de alcool a satisfcut criteriile pentru acesta n cursul anului precedent) se apropie probabil de 5%

Tulburri induse de Alcool

221

Evoluie
Primul episod de intoxicaie alcoolic este posibil s survm la mijlocul adolescentei, cu etatea la debutul dependentei de alcool atingnd picul n anii 20 si jumtatea anilor 30 Marea majoritate a celor care prezint tulburri n legtur cu alcoolul o fac la finele anilor lor 30 Prima prob de abstinent este posibil s nu survm dect dup ce multe alte aspecte ale dependentei au aprut deja Abuzul si dependenta de alcool au o evoluie variabil, caracterizat frec vent prin perioade de remismne si de recdere O decizie de a stopa butul, adesea ca rspuns la o criz, este posibil s fie urmat de cteva sptmni sau chiar mai mult de abstinent, care este urmat adesea de perioade limitate de but controlat sau fr probleme ns, odat ce ingestia de alcool este reluat, este extrem de probabil c consumul va escalada rapid, si din nou vor apare probleme serioase Cliniaemi au adesea impresia eronat c dependenta si abuzul de alcool sunt tulburri intratabile, bazndu-se pe faptul c toi cei care se prezint pentru tratament au de regul un istoric de muli ani de probleme severe n legtur cu alcoolul ns, aceste cele mai severe cazuri reprezint numai un mic procent de indivizi cu dependent sau abuz de alcool, persoana tipic cu tulburare datorat uzului de alcool avnd un prognostic mult mai promitor Studiile catamneshce efectuate pe indivizi cu un nalt nivel de funchonare indic un procent de abstinent de l an de peste 65% dup tratament Chiar printre ind ivizii mai puin activi si fr locuin cu dependent alccoolic si care urmeaz un program de tratament nu mai puin de 60% sunt abstineni la trei luni si 45% la un an Unu indivizi (poate 20% sau mai mult) cu dependent de alcool capt o sobrietate de lung durat, chiar fr tratament activ Chiar n cursul unei intoxicaii uoare cu alcool, este posibil s fie observate diverse simptome n diferite perioade de timp La nceputul perioadei de but, cnd concentraiile de alcool din snge sunt crescute si mptomele includ adesea, locvacitatea, senzaia de bine si o dispoziie euforic, expansiv Mai trziu, n special cnd concentraiile de alcool din snge scad, individul devine progresiv mai depresiv, retras si deteriorat cognitiv La concentraii foarte m n de alcool n snge (de ex , 200-300 mg/dl) este foarte posibil ca un individ nontolerant s adoarm si s intre n primul stadiu de anestezie Concentraiile si mai mn de alcool n snge (de ex , de peste 300-400 mg/dl) pot cauza inhibarea respiraiei si pulsului, si chiar moartea, la indivizii nontoleranti Durata intoxicaiei depinde de cat de mult alcool a fost consumat si n ce perioad de timp In general, corpul este capabil s metabohzeze aproximativ un pahar pe or astfel c concentraia de alcool d in snge scade ntr-un ritm de 15-20 mg/ml pe or Semnele si simptomele intoxicaiei este posibil s fie mai intense cnd concentraia de alcool n snge creste, dect atunci cnd scade

Pattern familial
Dependenta de alcool are adesea un pattern familial, si se estimeaz c 40-60% din varianta riscului este explicat prin influente genetice Riscul de dependent alcoolic este de trei pn la patru ori mai mare la rudele apropiate ale oamenilor cu dependent alcoolic Riscul mai mare este asociat cu un numr mai mare de rude afectate, cu relaii genetice mai strnse si cu severitatea problemelor n legtur cu alcoolul la rudele afectate Cele mai multe studii au constatat un risc semnificativ mai mare de dependent alcoolic la gemenul monozigot dect la cel

222

Tulburrile n legtur cu o Substan

dizigot al unei persoane cu dependent de alcool Studiile pe adoptai au revelat o cretere a riscului de dependent de alcool de trei, patru ori la copiii indivizilor cu dependent de alcool, cnd aceti copii au fost adoptai de la natere si crescui de prini care nu au aceast tulburare Cu toate acestea ns, factorii genetici explic numai o parte a riscului de dependent alcoolic, o parte semnificativ a riscului venind din factorii ambientali sau inter personah, care pot include atitudinile culturale fat de but si beie, accesibilitatea alcoolului (inclusiv preul), expectatnle de la efectul alcoolului asupra dispoziiei si comportamentului, experienele personale cptate cu alcoolul, si stresul

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de alcool pot fi caracterizate prin simptome (de ex, dispoziie depresiv) care seamn cu tulburrile men tale primare (de ex, tulburarea depresiv major versus tulburarea afectiv indus de alcool, cu elemente depresive, cu debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 210 pentru discutarea diagnosticului diferenial Incoordonarea si deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia alcoolic seamn cu simptomele anumitor condiii medicale generale (de ex, acidoza diabetic, ataxnle cerebeloase si alte condiii neurologice, cum ar fi scleroza multipl) n mod similar, simptomele abstinentei alcoolice pot fi mimate de anumite condiii medicale generale (de ex, de hipoglicemie si cetoacidoza diabetic) Tremorul esenial, o tulburare care circul frecvent prin unele familii, poate sugera tremorul asociat cu abstinenta de alcool Intoxicaia alcoolic (cu excepia halenei a lcoolice) seamn mult cu intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiohtice. Prezenta alcoolului n aerul expirat nu exclude prin sine intoxicaiile cu alte substane, deoarece multe substane nu de puine ori sunt utilizate concomitent Dei intoxicaia, l a un moment dat n cursul vieii, este posibil s fie o parte a istoricului celor mai muli indivizi care beau alcool, cnd acest fenomen survine regulat sau cauzeaz deteriorare, este important de luat n consideraie posibilitatea unui diagnostic de depe nden sau abuz de alcool Abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice produce un sindrom foarte asemntor cu abstinenta de alcool Intoxicaia alcoolic si abstinenta alcoolic se disting de alte tulburri induse de alcool (de ex, de tulburarea anxio as indus de alcool, cu debut n cursul abstinentei), deoarece simptomele din aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia alcoolic sau cu abstinenta alcoolic si sunt suficient de severe pentru a justifica o ate nie clinic separat Intoxicaia alcoolic idiosincratic, definit ca o modificare comportamental marcat, de regul agresivitate, urmnd ingestiei unei mici cantiti de alcool, era inclus n DSM -III-R Din cauza suportului limitat din literatur pentr u validitatea acestei condiii, ea nu mai este inclus ca un diagnostic separat n DSM -IV Astfel de tablouri clinice trebuie s fie diagnosticate cel mai probabil ca intoxicaie alcoolic ori ca tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie

291 82 Tulburare n legtura cu Alcoolul Fr Alt Specificaie 22 3

291.82 Tulburare n legtur cu Alcoolul Fr Alt Specificaie


Categoria de tulburare n legtur cu alcoolul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de alcool care nu pot fi clasificate ca dependent de alcool, abuz de alcool, intoxicaie alcoolic, abstinent alcoolic, delinum prin intoxicaie alcoolic, delinum prin abstinent de alcool, dement persistent indus de alcool, tulburare amnestic persistent indu s de alcool, tulburare psihotic indus de alcool, tulburare afectiv indus de alcool, tulburare anxioas indus de alcool, disfunctie sexual indus de alcool sau tulburare de somn indus de alcool

Tulburrile n legtur cu Amfetamina (sau cu Substane Similare)


Clasa amfetammei si a substanelor similare amfetammei include toate substanele cu structur feniletilammic substituit, cum ar fi amfetamina, dextroamfetamina si metamfetamma (speed") (vitez) De asemenea, mai sunt incluse acele substane ca re sunt diferite structural, dar care au o aciune similar amfetammei, cum ar fi metilfemdatul si ali ageni utilizai ca suprimanh ai apetitului (pilule de diet ) Aceste substane sunt luate de regul oral sau administrate intravenos, dei metamfetami na este luat, de asemenea, si pe cale nasal (prizat") O form foarte pur de metamfetamma este denumit ice" (ghiat) din cauza aspectului cristalelor sale cnd sunt vzute mrite sub lup Datorit mani sale puriti si punctului de \aporizare relahv sczut, ,,ice' poate fi fumat pentru a produce un efect stimulant puternic si imediat (aa cum se face cu cocaina crack" (trsnet)) Pe lng compuii sintetici similari amfetaminei, exist stimulante naturale derivate dm plante, cum ar fi khatul (frunzele plantei), care poate produce abuz sau dependent Contrar cocainei, care este aproape totdeauna procurat de pe piaa ilegal, amfetamina si alte stimulante pot fi obinute pe baz de prescripie medical pentru tratamentul obezitii, tulburm hiperacti vitate/deficit de atenie si narcolepsiei Stimulantele prescrise au fost cndva deviate pe piaa ilegal, adesea n contextul unor programe de control al greutii Cele mai multe efecte ale amfetammelor si drogurilor similare amfetammei sunt asemntoare cu cele ale cocainei ns, contrar cocainei, aceste substane nu au activitate anestezic local (recte, canal ionic de membran), de aceea, nscul lor de a induce anumite condiii medicale generale (de ex, antmn cardiace si crize epileptice) poate fi mai red us Efectele psihoactive ale celor mai multe substane similare amfetammei dureaz mai mult dect cele ale cocainei, iar efectele simpatomimetice periferice pot fi mai puternice Aceast seciune conine discuii care sunt specifice tulburrilor n legtur cu amfetamina Textul si seturile de criterii au fost deja prezentate la aspectele generale ale dependentei de o substan (pag 192) si abuzului de o substan (pag 198), care se aplic tuturor substanelor Textele specifice dependentei si abuzului de amfetamina sunt prezentate mai jos, nu exist ns seturi de criterii specifice suplimentare pentru dependenta de amfetamina sau pentru abuzul de amfetamina Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu amfetamina si pentru abstinenta de amfet amina sunt prevzute, de asemenea, mai jos

224

Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile induse de amfetamina (altele dect intoxicaia si abstinena de amfetamina) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de amfetamina este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de amfetamina si tulburrile induse de amfetamina.

Tulburrile uzului de amfetamina


304.40 Dependena de amfetamina (vezi pag. 224) 305.70 Abuzul de amfetamina (vezi pag. 225)

Tulburrile induse de amfetamina


Intoxicaia cu amfetamina (vezi pag. 226). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.00 Abstinena de amfetamina (vezi pag. 227) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea psihotic indus de amfetamina , cu halucinaii (vezi pag. 338) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de amfetamina (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 92.89 Tulburarea anxioas indus de amfetamina (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Disfuncia sexual indus de amfetamina (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de amfetamina (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie (vezi pag. 231) 292.89

Tulburrile Uzului c/e Amfetamina

304.40 Dependena de Amfetamina


A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Patternurile de uz i de evoluie ale dependenei de amfetamina sunt similare cu cele ale dependenei de cocain, deoarece ambele substane sunt stimulante puternice ale sistemului nervos central, cu efecte psihoactive si simpatomimetice similare, ns, amfetaminele au o durat de aciune mai mare dect cocaina si, ca atare, sunt autoadministrate mai puin frecvent. Ca si n dependena de cocain, uzul poate fi cronic sau episodic, cu excese (speed runs") punctate de scurte perioade de sobrietate. Comportamentul agresiv sau violent este asociat cu dependena de amfetamina, n special cnd doze mari sunt fumate (de ex., ice") sau administrate intravenos. Ca si n cazul cocainei, adesea este observat o anxietate intens, dar temporar, semnnd cu panica sau cu anxietatea

305.70 Abuzul de Amfetamina

225

generalizat, precum si o ideatic paranoid i episoade psihotice care seamn cu schizofrenia, tipul paranoid, n special n asociere cu uzul n doz mare. Strile de abstinen sunt asociate adesea cu simptome depresive temporare, dar intense, care pot semna cu un episod depresiv major. Tolerana la amfetamine se dezvolt adesea, ducnd la escaladarea substanial a dozei. Invers, unii indivizi cu dependen de amfetamina, dezvolt sensibilizare, care este caracterizat prin creterea considerabil a efectelor urmnd administrrilor repetate, n aceste cazuri, doze mici pot produce efecte stimulante marcate, precum s i alte efecte mentale i neurologice adverse.

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai diagnosticului de dependen amfetamina (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

de

305.70 Abuzul de Amfetamina


A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Chiar i indivizii al cror pattern de uz nu satisface criteriile pentru dependent pot prezenta numeroase probleme n legtur cu aceste substane. Dificultile legale apar de regul ca rezultat al comportamentului din timpul ct individul este intoxicat cu amfe tamine (n special, comportamentul agresiv), ca o consecin a obinerii drogului pe piaa ilegal sau ca rezultat al posedrii sau uzului de drog. Ocazional, indivizii cu abuz de amfetamina se angajeaz n acte ilegale (de ex., producerea de amfetamina, f urt) pentru a obine drogul; acest comportament este mai frecvent ns la cei cu dependen. Indivizii pot continua s fac uz de substan n dispreul faptului c tiu c acesta duce la certuri cu membrii familiei n timp ce individul este intoxicat sau prezint un exemplu negativ copiilor sau altor membrii de familie apropiai. Cnd aceste probleme sunt nsoite de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de amfetamin a dect cel de abuz. Deoarece unele simptome de tolen, de abstinen sau abuz pot surveni la indivizii cu abuz, dar nu cu dependen, este important s se precizeze dac sunt satisfcute criteriile complete pentru dependen.

226

Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile induse de Amfetamina


292.89 Intoxicaia cu Amfetamina
A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu amfetamina l constituie prezena de modificri dezadaptative comportamentale si psihologice semnificative clinic, care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan similar ( criteriile A si B). Intoxicaia cu amfetamina ncepe de regul cu senzaia de exaltare" urmat de apariia de simptome, precum euforia cu vigoare crescut, gregaritatea, hiperactivitatea, nelinitea, hipervigilitatea, susceptibilitatea interpersonal, locvacitatea, anxietatea, tensiunea, alerta, gran doarea, comportamentul stereotip i repetitiv, starea coleroas, ncierrile si deteriorarea judecii, n cazul intoxicaiei cronice, poate exista aplatizare afectiv cu fatigabilitate sau tristee si retragere social. Aceste modificri compotamentale i psihologice sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne si simptome: tahicardie sau bradicardie, dilataie pupilar, creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau senzaie de frig, grea sau vom, pierdere evident n greutate, agitaie sau lentoare psihomotorie, scderea forei musculare, deprimare respiratorie, precordialgii sau aritmii cardiace, confuzie, crize epileptice, diskinezii, distonii sau com (criteriul C). Intoxicaia cu amfetamina, fie acut sau cronic, se asociaz adesea cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale. Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale si s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Magnitudinea si manifestrile modificrilor comportamentale i fiziologice depind de doza utilizat si de caracteristicile individuale ale persoanei care uzeaz de substan (de ex., tolerana, ritmul de absorbie, cronicitatea uzului). Modificrile asociate cu intoxicaia ncep de regul n decurs de cteva minute (uneori chiar n decurs de cteva secunde), dar pot surveni si n decurs de pn la o or, n funcie de drogul specific si de metoda de administrare.

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu amfetamina: Cu perturbare de percepie. Acest specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact sau iluzii vizuale, auditive ori tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de subst an si nu reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

292.00 Abstinenta de Amfetamina

227

Criteriile de diagnostic pentru 292. 89 Intoxicaia cu Amfetamina


A. Uz recent de amfetamina sau de o substan afin (de ex. metilfenidat). B. Modificri psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex. euforie sau aplatizare af ectiv, modificare de sociabilitate, hipervigilitate, sensibilitate interpersonal, anxietate, tensiune sau mnie, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcio nrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan afin. C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzul de amfetamina sau de o substan afin: (1) tahicardie sau bradicardie; (2)dilataie pupilar; (3) creterea sau scderea presiunii sanguine; (4)transpiraii sau frisoane; (5) grea sau vom; (6) pierdere evident n greutate; (7) agitaie sau lentoare psihomotorie; (8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace; (9) confuzie, convulsii, diskinezii , distonii sau com. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. De specificat dac: Cu perturbri de percepie

292.00 Abstinena de Amfetamina


A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substan (vezi pag. 201). Elementul esenial al abstinenei de amfetamina l constituie prezena unui sindrom de abstinen caracteristic care apare n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup ncetarea (sau reducer ea) uzului excesiv si prelungit de amfetamina (criteriile A i B). Simptomele de abstinen sunt n general opusul celor vzute n cursul intoxicaiei. Sindromul de abstinen este caracterizat prin apariia unei dispoziii disforice si a dou sau mai mult e dintre urmtoarele modificri fiziologice: fatigabilitate, vise vii i neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea apetitului i agitaie sau lentoare psihomotorie. Anhedonia si dorina ardent de drog pot fi prezente, dar nu sunt parte a criteriilor de diagnostic. Simptomele cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social ori profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale si s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental. Simptomele de abstinen marcat (crashing") urmeaz adesea dup un episod de uz intens de doze mari (o speed run"). Aceste perioade sunt caracterizate prin sentimente intense si neplcute de lasitudine si depresie, care cer n general mai

228

Tulburrile n legtur cu o Substan

multe zile de repaus si recuperare. Pierderea n greutate survine frecvent n cursul uzului excesiv de stimulante, pe cnd o cretere marcat a apetitului cu plus ponderal rapid este observat adesea n cursul abstinenei. Simptomele depresive pot dura mai multe zile i pot fi acompaniate de ideaie suicidiar. Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de amfetamine au experientat un sindrom de abstinen la un moment dat n viaa lor si ca atare toi relateaz tolerana.

Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Amfetamina


A. ncetarea (sau reducerea) uzului de amfetamina (sau de o substan afin), uz care a fost excesiv si prelungit. B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele modificri psihologice aprnd n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A: (l)fatigabilitate; (2) vise vii, neplcute; (3) insomnie sau hipersomnie; (4) creterea apetitului; (5) lentoare sau agitaie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social sau profesional sau n alte domenii impor tante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Alte Tulburri induse de Amfetamina


Urmtoarele tulburri induse de amfetamina sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu amfetamina (pag. 14 3), tulburarea psihotic indus de amfetamina (pag. 338), tulburarea afectiv indus de amfetamina (pag. 405), tulburarea anxioas indus de amfetamina (pag. 479), disfuncia sexual indus de amfetamina (pag. 562), tulburarea de somn indus de amfetamina (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu amfetamina sau al abstinenei de amfetamina, numai cnd simptomele sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia sau abstinena de amfetamina i cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu Amfetamina


Elemente si tulburri asociate
Intoxicaia acut cu amfetamina este asociat uneori cu limbaj divagant, idei de referin tranzitorii si tinitus. n cursul intoxicaiei intense cu amfetamina pot fi

Tulburrile n legtur cu Amfetamina

229

expenentate ideatie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unui sensonum clar si halucinaii tactile (de ex furnicturi si senz aia de gndaci sub piele) Frecvent, persoana care uzeaz de substan recunoate c aceste simptome sunt rezultatul stimulantelor Poate surveni o stare coleroas extrem cu ameninri sau trecere la aciune prmtr-un comportament agresiv Modificrile de di spoziie, cum ar fi depresia cu idei de suicid, intabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau tulburrile de atenie si de concentrare sunt comune, n special n cursul abstinentei Pierderea n greutate, anemia si alte semne de malnutntie si de dete norare a igienei personale sunt adesea vzute n dependenta prelungit de amfetamina Tulburrile n legtur cu amfetamina si tulburrile n legtur cu alte stimulante sunt asociate adesea cu dependenta sau abuzul de alte substane, n special de cele cu proprieti sedative (cum ar fi alcoolul sau benzodiazepmele), care sunt luate de regul pentru a reduce senzaiile neplcute de nervozitate" rezultnd dm efectele drogurilor stimulante Datele de laborator si datele examinm somatice, precum si tulburril e mentale si condiiile medicale generale care sunt asociate cu tulburrile n legtur cu amfetamina sunt n general similare cu cele asociate cu tulburrile n legtur cu cocaina (vezi pag 246) Testele de urin pentru substanele din aceast clas rmn de regul pozitive numai timp de 1 -3 zile, chiar dup un chef" Efectele adverse pulmonare sunt vzute mai rar dect n cazul cocainei, deoarece substanele din aceast clas sunt inhalate de mai puine ori pe zi Crizele epileptice, infecia cu HIV, malnutritia, plgile prin arme de foc sau de cuit, epistaxisunle si problemele cardiovasculare sunt vzute adesea ca acuze pe care le prezint indivizii cu tulburri n legtur cu amfetamina Un istoric de tulburare de conduit n copilrie, de tulburare de pe rsonalitate antisocial si de tulburare hiperacti vitate/deficit de atenie poate fi asociat cu apariia ulterioar a tulburrilor n legtur cu amfetamina

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Dependenta si abuzul de amfetamina sunt ntlnite la toate nivelele societii si sunt mai frecvente printre persoanele n etate de 18 -30 am Administrarea intravenoas este mai frecvent printre persoanele din grupele socio -economice inferioare si are un raport barba ti/femei de 3 sau 4 l Raportul brbai/f emei este mai uniform distribuit printre cei cu uz nomntravenos

Prevalent
Patternul de uz de amfetamine n populaia general difer ntre localiti (de ex, cu procente mai mari n sudul Californiei) si a fluctuat considerabil n timp n Statele Unite, patternurile de uz generale au atins cel mai nalt nivel la nceputul anilor '80, cnd mai mult de 25% dintre aduli relatau c au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri Referitor la uzul mai recent, o anchet naional n legtur cu uzul de drog a raportat c n jur de 5% dintre aduli au recunoscut c au fcut cndva uz de droguri stimulante" pentru a ajunge la exaltare" Aproximativ l % au recunoscut c au luat amfetamine cndva n cursul anului trecut si O 4% c au luat amfetamine luna trecut Picul prevalentei celor care au fcut uz cndva de amfetamina se situa ntre etile de 26 si 34 am (6%), n timp ce uzul n cursul ultimului an a fost cel mai ridicat printre cei n etate de 18 -25 ani (2%) Unele anchete au raportat patternun uz

230

Tulburrile n legtur cu o Substan

chiar mai mari la unele cohorte de tineri. O anchet din 1997 printre elevii din clasele superioare de liceu a raportat c 16% dintre au fcut cndva uz de droguri similare amfetaminei, iar 10% au fcut uz anul trecut. Tr ebuie reinut c, deoarece aceste anchete au evaluat mai curnd patternurile de uz dect tulburrile, nu se tie ci dintre cei care au fcut uz de amfetamina chestionai au avut simptome care satisfceau criteriile pentru dependen sau abuz. Procentele de dependen si abuz de amfetamine sunt dificil de documentat. Un studiu epidemilogic naional efectuat n Statele Unite la nceputul anilor '90 a raportat o prevalent pe via de 1,5% a acestor tulburri ale uzului de amfetamina, inclusiv prevalenta de 0,14% din ultimele 12 luni.

Evoluie
Unii indivizi, care prezint abuz sau dependen de amfetamine sau de substane similare amfetaminei, ncep s fac uz de aceste substane n tentativa de a-si controla greutatea. Alii fac cunotin cu aceste substan e prin piaa ilegal. Dependena poate surveni rapid cnd substana este administrat intravenos sau fumat. Administrarea oral duce de regul la o progresiune mai lent de la uz la dependen. Dependena de amfetamina este asociat cu dou patternuri de administrare: uz episodic sau uz zilnic (sau aproape zilnic), n patternul episodic, uzul de substan este separat prin zile de nonuz (de ex., uz intens n cursul week endului ori ntr-una sau mai multe zile ale sptmnii). Aceste perioade de uz intensiv de doze mari (numite adesea speed runs" sau orgii") sunt adesea asociate cu uzul intravenos. Voiajele" tind a se termina numai cnd stocul de drog este epuizat. Uzul cronic zilnic poate implica doze mari sau mici, si poate avea loc tot timpul zilei sau poate fi redus la doar cteva ore. n uzul cronic zilnic, n general, nu exist fluctuaii mari de doz, zile n ir, dar uneori exist o cretere a dozei cu timpul. Uzul cronic de doze mari devine adesea neplcut din cauza sensibilitii si apariiei disforiei i a altor efecte negative ale drogului. Puinele date pe termen lung disponibile indic faptul c la persoanele care au devenit dependente de amfetamine exist tendina de a reduce sau de a stopa uzul dup 8 -10 ani. Aceasta pare a rezulta din apariia efectelor adverse mentale si somatice care survin n asociaie cu dependena de lung durat. Nu exist nici un fel de date disponibile sau doar foarte puine despre evoluia pe termen lung a abuzului.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului difenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de amfetamina pot fi caracterizate prin simptome (de ex., idei delirante) care seamn cu tulburrile mentale primare (de ex., tulburarea schizofreniform versus tulburarea psihotic indus de amfetamina, cu idei delirante , cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Intoxicaia cu cocain, intoxicaia cu halucinogene si intoxicaia cu phencyclidin pot cauza un tablou clinic similar si, uneori, pot fi distinse de intoxicaia cu amfetamina numai prin prezena metaboliilor amfetaminei n urin sau a amfetaminei n plasm. Dependena si abuzul de amfetamina trebuie s fie distinse de dependena si abuzul de cocain, phencyclidin i halucinogene. Intoxicaia cu amfetamina si abstinena de amfetamina se disting de alte tulburri induse de amfetamina (de ex., tulburarea anxioas indus de amfetamina, cu

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt Specificaie

231

debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu amfetamina ori cu abstinena de amfetamina si sunt suficient de severe pentru a justfica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cu Amfetamina Fr Alt Specificaie


Categoria de tulburare n legtur cu amfetamina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de amfetamina (sau de o alt substan afin) care nu sunt clasificabile ca dependen de amfetamina, abuz de amfetamina, intoxicaie cu amfetamina, abstinena de amfetamina, delirium prin intoxicaie cu amfetamina, tulburare psihotic indus de amfetamina, tulburare afectiv indus de amfetamina, tulburare anxioas indus de amfetamina, disfuncie sexual indus de amfetamina sau tulburare de somn indus de amfetamina.

Tulburrile n legtur cu Cafeina


Cafeina poate fi consumat dintr -un numr diferit de surse, incluznd cafeaua (fiart = 100140 mg/8 uncii, instant nes = 65 mg -100 mg/8 uncii), ceaiul (40 -100 mg/8 uncii), apa gazoas cafeinizat (45 mg/12 uncii), analgezicele vndute fr prescripie si medicamentele contra rcelii (25 -50 mg/tablet), stimulantele (100 200 mg/tablet) si auxiliarele pentru pierderea n greutate (75 -200 mg/tablet). Ciocolata si cacao au concent raii mult mai reduse de cafeina (de ex., 5 mg/batonul de ciocolat). Consumul de cafeina este ubicuitar n multe din state (Statele Unite) cu un aport mediu de cafeina de aproximativ 200 mg pe zi i pn la 30% dintre americani consum 500 mg sau mai mult pe zi. Unii indivizi care beau mari cantiti de cafea, manifest unele semne de dependen de cafeina si prezint toleran, si poate chiar abstinen, ns, la ora actual exist insuficiente date pentru a preciza dac aceste simptome sunt asociate cu o deteriorare semnificativ clinic care satisface criteriile pentru dependena de o substan ori abuzul de o substan. Din contra, exist date conform crora intoxicaia cu cafeina poate fi semnificativ clinic, iar textul si criteriile specifice sunt pre zentate mai jos. De asemenea, date recente sugereaz posibila relevan clinic a abstinenei de cafeina; un set de criterii de cercetare este inclus la pag. 765. Tulburrile induse de cafeina (altele dect intoxicaia cu cafeina) sunt descrise n seciuni le manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea anxioas indus de cafeina este inclus n seciunea Tulburrile Anxioase") - Mai jos sunt menionate tulburrile induse de cafeina.

Tulburrile induse de cafeina


305.90 Intoxicaia cu cafeina (vezi. pag. 232) 292.89 Tulburarea anxioas indus de cafeina (vezi. pag. 479) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de cafeina (vezi. pag. 655) De specifkat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburarea n legtur cu cafeina fr alt specificaie (vezi. pag. 234)

232

Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile induse de Cafeina


305.90 Intoxicaia cu Cafeina
A se consulta, de asemenea, textul si cri teriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cafeina l constituie consumul recent de cafeina si cinci sau mai multe simptome care se dezvolt n cursul sau la scurt timp dup uzul de cafeina (criteriile A i B). Simptomele care pot apare dup ingestia a nu mai puin de 100 mg de cafeina pe zi includ nelinitea, nervozitatea, excitaia, insomnia, faciesul congestiv, diureza (crescut) si acuze gastrointestinale. Simptomele care apar n general la nivelele de mai mult de l g/zi includ fasciculaia muscular, devierea cursului gndirii i vorbirii, tahicardie sau aritmii cardiace, perioade de infatigabilitate si agitaia psohomotorie. Intoxicaia cu cafeina poate s nu apar, n dispreul cantitii mari de c afeina administrate, din cauza dezvoltrii toleranei. Simptomele trebuie s cauzeze detres sau deteriorare clinic semnificativ n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul C). Simptomele nu trebuie s se dato reze unei condiii medicale generale si nu trebuie s fie explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., tulburarea anxioas) (criteriul D).

Criteriile de diagnostic pentru 305.90 Intoxicaia cu Cafeina


A. Consum recent de cafeina, de regul de mai mult de 250 mg (de ex., mai mult de 2-3 ceti de cafea fiart). B. Cinci (sau mai multe) dintre urmtoarele semne, aprnd n cursul uzului de cafeina sau la scurt timp dup aceea: (1) nelinite; (2) anxietate; (3) excitaie; (4) insomnie; (5) facies congestiv; (6) diureza; (7) perturbare gastrointestinal; (8) crampe musculare; (9) deraierea fluxului gndirii i vorbirii; (10) tahicardie sau aritmii cardiace; (11) perioade de infatigabilitate; (12) agitaie psihomotorie. C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., o tulburare anxioas).

Alte Tulburri induse de Cafeina

233

Alte Tulburri induse de Cafeina


Urmtoarele tulburri induse de cafeina sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: tulburarea anxioas indus de cafeina (pag. 479) i tulburarea de somn indus de cafeina (pag. 655). Aceste tulburri se diagnosticheaz n locul intoxicaiei cu cafeina, numai cnd simptomele sunt n exces versus cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafeina si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justi fica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu Cafeina


Elemente si tulburri asociate
Perturbri senzoriale uoare (de ex., tinitus n urechi si flauri de lumin) au fost descrise la doze mari. Dei dozele mari de cafeina pot creste ritmul cardiac, dozele mai mici pot ncetini pulsul. Faptul dac excesul de cafeina poate cauza cefaleea este neclar. La examenul somatic pot fi observate, agitaie, nelinite, transpiraii, tahicardie, facies congestiv si creterea m otilitii intestinului gros. Patternurile tipice de administrare a cafeinei nu sunt asociate constant cu alte probleme medicale. Uzul excesiv se asociaz ns, cu apariia sau exacerbarea anxietii si simptomelor somatice, cum ar fi aritmiile cardiace si durerea gastrointestinal ori diareea. La doze acute depind lOg de cafeina, crizele de grand mal si insuficiena respiratorie pot duce la moarte. Uzul excesiv de cafeina se asociaz cu tulburrile afective, de comportament alimentar, psihotice, de somn i n legtur cu o substan, din care cauz indivizii cu tulburri anxioase este posibil s evite aceast substan.

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Uzul de cafeina si sursele din care este consumat cafeina variaz foarte mult n diverse culturi. Media cantitii de cafeina consumat n cele mai multe dintre rile n curs de dezvoltare este de mai puin de 50 mg pe zi n comparaie cu 400 mg pe zi sau mai mult n Suedia, Regatul Unit i alte naiuni europene. Consumul de cafeina crete n cursul anilor 20 i adesea scade dup etatea de 65 ani. Consumul de cafeina este mai mare la brbai dect la femei. Odat cu avansarea n etate, este posibil ca oamenii s prezinte reacii tot mai intense la cafeina, cu o mulime de acuze de interferen cu somnul sau senzaii de excitaie excesiv

Prevalent
Patternul de uz de cafeina fluctueaz n cursul vieii, cu 80 -85% dintre adui consumnd cafeina n fiecare an. Dintre indivizii care consum cafeina, 85% sau mai mult uzeaz de buturi coninnd caf eina cel puin odat pe sptmn, bnd n medie aproape 200 mg/zi. Aportul de cafeina este crescut probabil printre indivizii care fumeaz i, poate, printre cei care uzeaz de alcool i de alte substane. Prevalenta tulburrilor n legtur cu cafeina es te necunoscut.

234 Evoluie

Tulburrile n legtur cu o Substan

Consumul de cafeina ncepe de regul n adolescen, crete n anii '20 si '30 apoi nivelul uzului stagneaz si, poate, ncepe s scad. Dintre cei aproximativ 40% de indivizii care au stopat consumul oricrei forme de cafeina, cei mai muli afirm c si-au schimbat patternul ca rspuns la efectele secundare ale acesteia sau a preocuprilor lor pentru sntate. Acestea din urm includ aritmiile cardiace, alte probleme cardiace, crete rea presiunii sanguine, maladia fibrochistic a snului, insomnia sau anxietatea. Deoarece apare toleran la efectele comportamentale ale cafeinei, intoxicaia cu cafeina este observat adesea la cei care uzeaz de cafeina mai puin frecvent sau la cei ca re au crescut recent consumul lor de cafeina la o cantitate apreciabil.

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag. 207. Tulburrile induse de cafeina pot fi caracter izate prin simptome (de ex., atacuri de panic) amintind de tulburrile mentale primare (de ex., panica versus tulburarea anxioas indus de cafeina, cu atacuri de panic, cu debut n cursul intoxicaiei). Vezi pag. 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial. Pentru a satisface criteriile pentru intoxicaia cu cafeina, simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale ori altei tulburri mentale, cum ar fi tulburarea anxioas, care le -ar putea explica mai bine. Episoadele maniac ale, panica, anxietatea generalizat, intoxicaia cu amfetamina, abstinena de sedative, hipnotice sau anxiolitice ori abstinena de nicotin, tulburrile de somn si efectele secundare induse de medicamente (de ex., akatisia) pot cauza un tablou clinic similar cu cel al intoxicaiei cu cafeina. Relaia temporal a simptomelor cu creterea consumului de cafeina ori cu abstinena de cafeina ajut la stabilirea diagnosticului. Intoxicaia cu cafeina se distinge de tulburarea anxioas indus de cafeina, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 479) i de tulburarea de somn indus de cafeina, cu debut n cursul intoxicaiei (pag. 655) prin faptul c simptomele n aceste din urm tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu cafeina i sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

292.9 Tulburare n legtur cu Cafeina Fr Alt Specificaie


Categoria tulburrii n legtur cu cafeina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cafei na care nu sunt clasificabile ca intoxicaie cu cafeina, tulburare anxioas indus de cafeina ori tulburare de somn indus de cafeina. Un exemplu n acest sens este abstinena de cafeina (vezi pag. 764 pentru criteriile de cercetare sugerate).

Tulburrile n legtur cu Cannabisul


Aceast seciune include problemele care sunt asociate cu substanele derivate din planta cannabis (cannabinoizii) si compuii sintetici similari chimic. Cnd

Tulburrile n legtur cu Cannabisul

235

frunzele superioare, vrfu rile si tulpinile plantei sunt tiate, uscate si rulate n igarete, produsul este denumit de regul marihuana. Haiul este exudatul rinos, uscat, care se prelinge din vrfurile si partea inferioar a frunzelor de cannabis; uleiul de cannabis este un di stilat concentrat de hai, n ultimii ani, n Asia, Hawaii i California a fost produs o form foarte puternic de cannabis, sensimilla. De regul, cannabinoizii sunt fumai, dar pot fi luai i oral, amestecai cu ceai sau cu mncare. Cannabinoidul care a fost identificat ca principalul responsabil pentru efectele psihoactive ale cannabisului este delta -9-tetrahidrocannabinolul (cunoscut, de asemenea, ca THC sau delta -9-THC), substan care este rar disponibil n form pur. Cannabinoizii au diverse ef ecte asupra creierului dintre care cele mai proeminente sunt efectele asupra receptorilor cannabinoizi CB1 si CB2, care sunt reperai peste tot n sistemul nervos central. Liganzii endogeni pentru aceti receptori, anandamida si N -palmitoetanolamida se comport n esen ca nite neurotransmitori. Coninutul n THC al marihuanei disponibile variaz foarte mult. Coninutul n THC al marihuanei ilicite a crescut considerabil, ncepnd din ultima parte a anilor 1960 de la l% -5% la mai mult de 10%-15%. Delta-9-THC sintetic a fost utilizat n anumite condiii medicale generale (de ex., pentru combaterea greii i vomei cauzate de chimioterapie, pentru tratarea anorexiei i pierderii n greutate la indivizii cu sindromul imuno deficienei ctigate [SIDA]). Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cannabisul. Textele si seturile de criterii au fost deja prezentate la definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) si abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena de cannabis si la abuzul de cannabis sunt prezentate mai jos. Nu exist, ns, seturi de criterii specifice pentru dependena i abuzul de cannabis. De asemenea , este prevzut mai jos un un text si un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu cannabis. Simptome ale unei posibile abstinene de cannabis (de ex., dispoziie iritabil sau anxioas, acompaniat de modificri fiziologice, cum ar fi tremorul, tran spiraia, greaa, modificarea apetitului si tulburrile de somn) au fost descrise n asociere cu uzul unor doze foarte mari, dar semnificaia lor clinic este incert. Pentru aceste motive, diagnosticul de abstinen de cannabis nu este inclus n acest man ual. Tulburrile induse de cannabis (altele dect intoxicaia cu cannabis) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de cannabis este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzului de cannabis si tulburrile induse de cannabis.

Tulburrile uzului de cannabis


304.30 Dependena de cannabis (vezi pag. 236) 305.20 Abuzul de cannabis (vezi pag. 236)

Tulburrile induse de cannab is


292.89 Intoxicaia cu cannabis (vezi pag. 237). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu cannabis (vezi pag. 143) 292.11 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei

236

Tulburrile n legtur cu o Substan 292.12 Tulburarea psihotic indus de cannabis, cu halucinaii (vezi pag 338) De specificat dac. Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indu s de cannabis (vezi pag 479). De specificat dac Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie (vezi pag 241)

Tulburrile Uzului de Cannabis 304.30 Dependena de Cannabis


A se consulta, de asemenea, textu l si criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192) Indivizii cu dependen de cannabis au un uz compulsiv si probleme asociate A fost descris tolerana la cele mai multe dintre efectele cannabisului, la indivizii care uzeaz de cannabis n m od cronic Au existat, de asemenea, cteva comunicri de abstinen, dar semnificaia lor clinic este incert. Exist unele probe referitoare la faptul c majoritatea uzeunlor cronici de cannabinoizi relateaz istorice de tolerant sau de abstinen si c aceti indivizi prezint n general probleme mai severe n legtur cu drogul Indivizii cu dependen de cannabis pot uza de un cannabis foarte puternic n tot cursul zilei, o perioad de luni sau am, si pot pierde cteva ore pe zi pentru a obine substan a si a uza de ea Acestea interfereaz adesea cu activitile de familie, colare, de serviciu sau recreaionale Indivizii cu dependen de cannabis pot, de asemenea, persista n uzul lor, n dispreul cunoatem problemelor somatice (de ex., tuse cronic n legtur cu fumatul) sau a problemelor psihologice (de ex., sedare excesiv, rezultnd din uzul repetat de doze mari)

Specificanti
Urmtorii specificanh pot fi aplicai unui diagnostic de dependent de cannabis (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr un mediu controlat

305.20 Abuzul de Cannabis


A se consulta, de asemenea, textul si crit eriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198) Uzul si intoxicaia periodic cu cannabis pot interfera cu performana n munc sau colar si pot fi periculoase corporal n situaii, cum ar fi conducerea unui automobil Pot apare probleme legale ca o c onsecin a arestrilor pentru deinerea de cannabis Pot exista certuri cu soia (soul) sau cu prinii referitoare la deinerea de cannabis n cas sau la uzul su n prezena copiilor Cnd cnd problemele psihologice sau somatice sunt asociate cu cannab isul, n contextul

292.89 Intoxicaia cu Cannabis

237

uzului compulsiv, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnosticul de dependen de cannabis dect cel de abuz de cannabis.

Tulburrile induse de Cannabis 292.89 Intoxicaia cu Cannabis


A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu cannabis l constituie prezena unor modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic care apar n cursul sau scurt timp dup uzul de cannabis (criteriile A si B). Intoxicaia ncepe de regul cu o senzaie de exaltare" urmat de simptome care includ euforia, cu rs inadecvat si grandoare, sedarea, letargia, deteriorarea memoriei de scurt durat, di ficultate n efectuarea proceselor mentale complexe, deteriorarea judecii, distorsionarea percepiilor senzoriale, deteriorarea execuiei motorii si senzaia c timpul trece ncet. Ocazional, survin anxietatea (care poate fi sever), disforia sau retragerea social. Aceste efecte psihoactive sunt acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: injectare conjunctival, apetit crescut, gur uscat si tahicardie (criteriul C). Simptomele nu treb uie s se datoreze unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D). Intoxicaia survine n decurs de cteva minute dac cannabisul este fumat, dar apariia sa poate lua cteva ore, dac substana este i ngerat. Efectele dureaz de regul 3-4 ore, durata fiind ceva mai lung atunci cnd substana este ingerat. Magnitudinea modificrilor comportamentale i fiziologice depinde de doz, modul de administrare i caracteristicile individuale ale persoanei car e uzeaz de substan, cum ar fi ritmul de absorbie, tolerana i sensibilitatea la efectele substanei. Deoarece cei mai muli cannabinoizi, inclusiv delta -9-THC, sunt solubili n grsimi, efectele cannabisului sau haiului pot persista ocazional sau reapare pentru 12-24 de ore, din cauza eliberrii lente a substanelor psihoactive din esutul adipos sau circulaia enterohepatic.

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxicaie cu cannabis: Cu perturbri de percepie. Ac est specificant poate fi menionat cnd halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile survin n absena unui delirium. Testarea realitii intact nseam c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan si n u reprezint realitatea extern. Cnd halucinaiile survin n absena unei testri a realitii intacte trebuie s fie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii.

238

Tulburrile n legtur cu o Substa n

Criteriile de diagnostic pentru 292.89. Intoxicaia cu Cannabis


A. Uz recent de cannabis. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex., deteriorarea coordonrii motorii, euforie, anxietate, senzaie de ncetinire a timpului, deteriorarea judecii, retragere social) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de canabis. C. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n decurs de 2 ore de la uzul de cannabis: (1) (2) (3) (4) injectare conjunctival; apetit crescut; gur uscat; tahicardie.

D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.
De specificat dac: Cu perurbri de percepie

Alte Tulburri induse de Cannabis


Urmtoarele tulburri induse de cannabis sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care acestea au comun fenomenologia: delirumul prin intoxicaie cu cannabis (pag. 143), tulburarea psihotic indus de cannabis (pag. 338) i tulburarea anxioas indus de cannabis (pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu cannabis, numai cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu Cannabisul


Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Cannabisul este utilizat adesea mpreun cu alte substane, n special cu nicotin, alcoolul si cocaina. Cannabisul (n special, marihuana) poate fi amestecat i fu mat mpreun cu opiacee, phencyclidin [PCP] sau alte droguri halucinogene. Indivizii care uzeaz n mod regulat de cannabis prezint adesea att inerie fizic i mental, ct si anhedonie. Forme uoare de depresie, anxietate sau iritabilitate sunt vzute adesea la o treime dintre cei care uzeaz n mod regulat de cannabis (zilnic sau aproape zilnic). Cnd sunt luai n doze mari, cannabinoizii au efecte psihoactive care pot fi similare celor ale halucinogenelor (de ex., dietilamida acidului lisergic [LSD] ), iar indivizii care uzeaz de cannabinoizi pot experiena efecte mentale adverse care

Tulburrile n legtur cu Cannabisul

239

amintesc de bad trips". Acestea merg de la nivele de anxietate uoare spre moderate (de ex., team c poliia va descoperi uzul de substan) pn la reacii severe amintind atacurile de panic. Poate exista, de asemenea, ideaie paranoid mergnd de la suspiciozitate la idei delirante si halucinaii clare. Au fost descrise, de asemenea, episoade de depersonalizare si dereali zare. S-a constatat c accidentele de trafic fatale survin mai frecvent la indivizii pozitivi pentru cannabinoizi dect n populaia general. Semnificaia acestor date este ns neclar, deoarece alcoolul si alte substane sunt adesea prezente. Date de laborator asociate. Testele urinare identific n general metaboliii cannabinoizilor. Deoarece aceste substane sunt solubile n lipide, ele persist n fluidele organismului perioade lungi de timp si sunt excretate lent, iar testele urinare de rutin pentru cannabinoizi la indivizii care uzeaz de cannabis pot fi pozitive ocazional timp de 7 -10 zile; urina indivizilor cu uz excesiv de cannabis poate testa pozitiv timp de 2 -4 sptmni. Un test urinar pozitiv este concordant numai cu uzul trecut si nu stabil ete faptul dac este vorba de intoxicaie, dependen sau abuz. Alterrile biologice includ suprimarea temporar (probabil n legtur cu doza) a funciei imunologice i a secreiei de testosteron si de hormon luteinizant (LH), ns semnificaia clinic a acestor alterri este neclar. Uzul acut de cannabinoizi cauzeaz, de asemenea, o ncetinire difuz a activitii de fond pe EEG si suprimarea micrilor oculare rapide (REM). Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Fumul de cannabis este extrem de iritant pentru nazofaringe i cile bronice i deci, creste riscul tusei cronice i pe cel al semnelor i simptomelor de patologie nazofaringian. Uzul cronic de cannabis este asociat uneori cu luatul n greutate, care rezult probabil din mncatul excesiv i din reducerea activitii fizice. Sinuzita, faringita, bronita cu tuse persistent, emfizemul si displazia pulmonar pot surveni n uzul cronic excesiv. Fumul de marihuana conine chiar cantiti mai mari de cancerigene cunoscu te dect tabacul.

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Canabisul este probabil substana ilicit cea mai frecvent utilizat n lume. El este luat din cele mai vechi timpuri pentru efectele sale psihoactive i ca remediu pentru o serie ntreag de condiii medicale. Cannabisul se afl printre primele droguri de experimentare (adesea n adolescen) de ctre toate grupurile culturale din Statele Unite. Ca i n cazul celorlalte droguri ilicite, tulburrile uzului de cannabis apar mai fercvent la br bai, iar prevalenta este mai ridicat la persoanele n etate de 18 pn la 30 de ani.

Prevalent
Canabinoizii, n special cannabisul, sunt, de asemenea, cele mai larg utilizate substane psihoactive ilicite din Statele Unite. Dei cifrele prevalentei pe v ia au sczut lent n anii '80, creteri modeste au fost raportate ntre 1991 si 1997, n special printre tineri. O anchet naional din 1996 referitoare la uzul de drog a stabilit c 32% din populaia SUA a relatat c a fcut cndva uz de un cannabinoid . Aproape l din 11 indivizi a fcut uz de un cannabinoid anul trecut, iar n jur de 5% au fcut uz luna trecut. Perioada de etate cu cea mai mare prevalent pe via a fost cea

240

Tulburrile n legtur cu o Substan

dintre 26 si 34 am (50%), dar uzul n ultimul an (24%) si n ultima lun (13%) a fost mai frecvent la cei n etate de 18 pn la 25 am Dintre cei care au fcut uz de drog anul trecut, 5% au luat un cannabmoid de cel puin 12 ori, iar 3%, odat la peste 50 zile Referitor la uzul de can nabis la adolesceni si la adulii tineri, o anchet din 1995 a constatat c 42% dintre elevii claselor superioare de liceu au fcut cndva uz de un cannabmoid, incluznd si pe cei 35% care au fcut uz de un cannabmoid anul trecut Pentru c anchetele au ev aluat mai curnd patternun de uz dect diagnostice, nu se tie ci dintre cei care au uzat de marihuana au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependent sau abuz O anchet naional efectuat n Statele Unite n 1992 a raportat rate pe viat de abuz sau dependent de cannabis de aproape 5%, inclusiv de 1,2% n anul anterior

Evoluie
Dependenta si abuzul de cannabis apar de regul dup o lung perioad de timp, dei progresiunea poate fi mai rapid la oamenii tineri cu probleme de conduit pervasiv Cei mai muli oameni care devin dependeni stabilesc de regul un pattern de uz cronic care creste progresiv, att n frecvent, ct si n cantitate n uzul cronic excesiv, exist uneori o diminuare sau pierdere a efectelor plcute ale substanei Dei poate exista, de asemenea, o cretere corespunztoare a efectelor disfonce, acestea nu sunt observate tot att de frecvent ca n uzul cronic al altor substane, cum ar fi alcoolul, cocaina sau amfetammele Un istoric de tulburare de conduit n copilrie sa u in adolescent si tulburarea de personalitate antisocial sunt factori de risc pentru apariia multor tulburri n legtur cu o substan, inclusiv a tulburrilor n legtur cu cannabisul Exist puine date disponibile despre evoluia pe termen lung a dependentei sau abuzului de cannabis Ca si n cazul alcoolului, cafemei si mcotmei, uzul de cannabimod apare precoce n cursul uzului de o substan la muli oameni care mai trziu vor ajunge s prezinte dependenta de alte substane - aceast observaie du cnd la ipoteza c acesta (cannabisul) poate fi un drog de deschidere" Bazele neurochimice, psihologice si sociale ale acestei posibile progresium nu sunt bine cunoscute si nu este clar dac n realitate marihuana determin indivizii s treac la uzul alt or tipuri de substane

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de cannabis pot fi caracterizate prin simptome (de ex, anxietatea) care aminte sc tulburrile mentale primare (de ex, anxietatea generalizat versus tulburarea anxioas indus de cannabis, cu anxietate generalizat, cu debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial Administrarea cronic de cannabis poate produce simptome care amintesc tulburarea distimic. Reaciile adverse acute la cannabis trebuie s fie difereniate de simptomele panicii, tulburrii depresive majore, tulburrii delirante, tulburm bipolare sau schizofreniei, tipul parano id. Examenul somatic va evidenia de regul o cretere a pulsului si injectarea conjunctivelor Testarea toxicologic a urmii poate fi util n efectuarea diagnosticului n contrast cu intoxicaia cu cannabis, intoxicaia alcolic si intoxicaia cu sedative, hipnotice sau anxiolitice scad frecvent apetitul, cresc comportamentul agresiv si produc nistagmus sau ataxie Halucinogenele n doze mici pot cauza un

292.9 Tulburare n legtur cu Cannabisul Fr Alt Specificaie

241

tablou clinic asemntor cu intox icaia cannabic Phencyclidina (PCP), ca si cannabisul, poate fi fumat si are, de asemenea, efecte halucinogene, dar intoxicaia cu phencyclidin cauzeaz mult mai probabil ataxie si comportament agresiv Intoxicaia cu cannabis se distinge de alte tulburri induse de cannabis (de ex, tulburarea anxioas indus de cannabis, cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece simptomele din aceste ultime tulburri sunt n exces n raport cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu cannabis si sunt suficient de sever e pentru a justifica o atenie clinic separat Distincia ntre uzul ocazional de cannabis si dependena sau abuzul de cannabis este dificil de fcut, deoarece problemele sociale, comportamentale sau psihologice pot fi dificil de atribuit cannabisului, n special n contextul uzului altor substane Negarea uzului excesiv este frecvent, iar oamenii par a solicita tratament pentru dependenta sau abuzul de cannabis mai puin frecvent dect pentru alte tipuri de tulburri n legtur cu o substan

292.9 Tulburare n legtur cu Cannabisul Fr Alt Specificaie


Categoria de tulburare n legtur cu cannabisul fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cannabis, care nu sunt clasificabile ca dependent de cannabis abuz de cannabis, dehnum prin intoxicaie cu cannabis, tulburare psihotic indus de cannabis sau tulburare anxioas indus de cannabis

Tulburrile n legtur cu Cocaina


Cocaina, o substan natural produs de planta coca, este consumat sub forma a diverse preparate (de ex , frunze de coca, past de coca, clorhidrat de cocain si cocain alcaloid, cum ar fi baza liber si crackul) care difer ntre ele ca putere, datorit nivelelor diferite de puritate si rapiditate a debutului n toate aceste forme ns, cocaina este ingredientul activ Mestecatul frunzelor de coca este o practic limitat n general la populaiile native din America Central si de Sud, unde este cultivat planta Uzul de past de coca, un extract brut din planta coca, este limitat aproape exclusiv la rile productoare de cocain din America Central si de Sud, unde cognomenul su este basulca" Solv entn utilizai la prepararea pastei de coca contamineaz adesea pasta si pot cauza efecte toxice la nivelul sistemului nervos central si al altor organe cnd pasta este fumat Pudra de clorhidrat de cocain este de regul prizat" pe nri (snorting") sau dizolvat n ap si injectat intravenos Ea este uneori amestecat cu heroin, producnd o combinaie de droguri cunoscut sub numele de speedball" O form de cocain utilizat frecvent n Statele Unite este crack"ul, un alcaloid de cocain extras dm pulberea srn sale hidroclonce prin amestecarea cu bicarbonat de sodiu si portionarea spre uscare n mici rocks" Crackul difer de alte forme de cocain, n special prin aceea c este uor de vaponzat si de inhalat si, ca atare, efectele sale au un debut extrem de rapid Sindromul clinic si efectele adverse asociate cu uzul de crack sunt identice cu cele produse de doze comparabile de alte preparate de cocain n ainte de apariia crackului, cocaina era separat din baza sa hidrocloric prin nclzire mpreun cu eter, amoniac sau alt

242

Tulburrile n legtur cu o Substan

solvent volatil. Cocaina free base" era apoi fumat. Acest proces era periculos din cauza riscului ca solvenii s se aprind si s vateme useurul. Aceast seciune conine comentarii specifice referitoare la tulburrile n legtur cu cocaina. Au fost deja prezentate textele si seturile de criterii pentru a defini aspectele generale ale d ependenei de o substan (pag. 192) si abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena si abuzul de cocain este prezentat mai jos. Nu exist ns, seturi de criterii specifice sup limentare pentru dependena de cocain sau abuzul de cocain. Textele si seturile de criterii specifice pentru intoxicaia cu cocain si abstinena de cocain sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tulburrile induse de cocain (altele dect intoxicaia si abstinena de cocain) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de cocain este inclus n seciunea Tulburrile afective"). Mai jos sunt menionate tulburrile uzu lui de cocain i tulburrile induse de cocain.

Tulburrile uzului de cocain


304.20 Dependena de cocain (vezi pag. 242) 305. 60 Abuzul de cocain (vezi pag. 243)

Tulburrile induse de cocain


292. 89 Intoxicaia cu cocain (vezi pag. 244). De specificat dac: Cu perturbri de percepie 292. O Abstinena de cocain (vezi pag. 245) 292.81 Delirumul prin intoxicaie cu cocain (vezi pag. 143) 292.10 Tulburarea pshihotic indus de cocain, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.11 Tulburarea pshihotic indus de cocain, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de cocain (vezi pag. 405). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.89 Tulburarea anxioas indus de cocain (vezi pag. 479). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinentei 292.89 Disfuncia sexual indus de cocain (vezi pag. 562). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea de somn indus de cocain (vezi pag. 655). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei/Cu debut n cursul abstinenei 292.9 Tulburare n legtur cu cocaina fr alt spe cificaie (vezi pag. 250).

Tulburrile Uzului c/e Cocain


304.20 Dependena de Cocain
A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Cocaina are efecte euforice extrem de puternice, iar indiviziii expui la aceasta pot dezvolta dependen dup uzul de cocain pe perioade foarte scurte de timp. Un semn precoce al dependenei de cocain l constituie faptul c individul

305.60 Abuzul de Cocain

243

constat c i este tot mai dificil s reziste uzului de cocain, ori de cte ori aceasta este disponibil. Din cauza semivieii sale scurte de aproape 30 -50 minute, exist necesitatea unei administrri frecvente pentru a menine o stare de exaltare". Persoanele cu dependen de cocain pot cheltui sume extrem de mari de bani pe drog n decursul unei scurte perioade de timp. n consecin, persoana care uzeaz de substan poate fi implicat n furturi, prostituie, vinderea de droguri ori poate cere avansuri de salariu pentru a obine fondurile necesare procur rii drogului. Indivizii cu dependen de cocain decid adesea c este necesar s ntrerup uzul pentru cteva zile pentru a se recupera sau pentru a obine fonduri suplimentare. Responsabiliti importante, cum ar fi serviciul sau ngrijirea copilului, po t fi flagrant neglijate pentru a obine cocain sau a uza de aceasta. Complicaiile mentale sau somatice ale uzului cronic de cocain, cum ar fi ideaia paranoid, comportamentul agresiv, anxietatea, depresia i pierderea n greutate sunt frecvente. Indife rent de calea de administrare, n caz de uz repetat survine tolerana. Pot fi observate simptome de abstinen, n special hipersomnia,, apetitul crescut si dispoziia disforic, i este posibil s creasc dorina ardent de drog si probabilitatea recderi i. Imensa majoritate a indivizilor cu dependen de cocain au prezentat i semne de dependen fiziologic de cocain (toleran sau abstinen) la un moment dat n cursul uzului lor de substan. Indicaia cu dependen fiziologic" este asociat cu un debut mai precoce al dependenei si cu mai multe probleme n legtur cu cocaina.

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de cocain (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Cu dependen fiziologic Fr dependen fiziologic Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit Intr-un mediu controlat

305.60 Abuzul de Cocain


A se consulta, de asemenea, textul i criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag. 198). Intensitatea i frecvena administrrii de cocain sunt mai reduse n abuzul de cocain, n comparaie cu dependena. Episoadele de uz problematic, de neglijare a responsabilitilor si de conflicte interpersonale survin adesea n apropierea zilelor de plat sau n ocazii speciale i duc la un pattern de scurte perioade (de cteva ore sau zile) de uz de doze mari, urmat de perioade mult mai lungi (sptmni sau luni) de uz ocazional, nonproblematic sau de abstinen. Pot rezulta dificulti legale, din deinerea sau uzul de drog. Cnd problemele asociate cu uzul sunt acompaniate de proba toleranei, abstinenei sau comportamentului compulsiv n legtur cu obinerea si administrarea cocainei, trebuie luat n consideraie mai curnd diagnost icul de dependen de cocain dect cel de abuz de cocain. Deoarece ns, unele simptome de toleran, abstinen sau uz compulsiv pot surveni la indivizii cu abuz dar nu cu dependen, este important s se stabileasc dac sunt satisfcute criteriile com plete pentru dependen.

244

Tulburrile n legtur cu o Substan

Tulburrile induse de Cocain 292.89 Intoxicaia cu Cocain


A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag 199) Elementul esenial al intox icaiei cu cocain l constituie prezena modificrilor psihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain (criteriul A si B) Intoxicaia cu cocain ncepe de regul cu o senzaie d e exaltare" si include unul sau mai multe dm urmtoarele simptome. euforie cu creterea vigorii, sociabilitate, hiperactivitate, nelinite motorie, hipervigihtate, susceptibilitate interpersonal, locvacitate, anxietate, tensiune, alert, grandoare, compo rtament repetitiv si stereotip, stare coleroas si deteriorarea judecii, iar n cazul intoxicaiei cronice, aplatizare afectiv cu fatigabihtate sau tristee si retragere social Aceste modificri comportamentale si psihologice sunt acompaniate de dou s au mai multe dintre urmtoarele semne si simptome care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain tahicardie sau bradicardie, dilatahe pupilar, creterea sau scderea presiunii sanguine, transpiraie sau frisoane, grea sau vom, pierdere n g reutate, agitaie sau lentoare psihomotone, scderea forei musculare, deprimare respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace si confuzie, crize epileptice, diskmezn, distonn sau com (criteriul C) Intoxcatia, fie acut sau cronic, este adesea asociat cu deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale Intoxicaia sever poate duce la convulsii, aritmii cardiace, febra si moarte Pentru a pune diagnosticul de intoxicaie cu cocain, simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale si sa nu fie explicate mai bine de alt tuburare mental (criteriul D) Magnitudinea si direcia modificrilor fiziologice si comportamentale depind de multe variabile, inclusiv de doza utilizat si de caracteristicile persoanei care uzeaz de substan (d e ex, toleranta, ritmul de absorbie, cromcitatea uzului, contextul n care este luat substana) Efectele stimulante, cum ar fi euforia, creterea pulsului, presiunii sanguine si a activitii psihomotorn sunt cel mai frecvent observate Efectele deprimant e, cum ar fi tristeea, bradicardia, scderea presiunii sanguine si reducerea activitii psihomotorn sunt mai puin frecvente si apar n general numai n uzul cronic de doze mari

Specificant
Urmtorul specificant poate fi aplicat unui diagnostic de intoxi caie cu cocain Cu perturbri de percepie. Acest specificant poate ti menionat cnd survin halucinaii cu testarea realitii intact ori iluzii auditive, vizuale sau tactile, m absenta unui delinum Testarea lealitii intacii nseamn c persoana tie c halucinaiile sunt induse de substan si nu reprezint realitatea extern Cnd halucinaiile survin in absenta testm realitii intacte, trebuie luat n consideraie diagnosticul de tulburare psihotic indus de o substan, cu halucinaii

292 O Abstinenta de Cocain

245

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu Cocain


A. Uz recent de cocain. B. Modificri comportamentale sau psihologice dezadaptative semnificative clinic (de ex, euforie sau aplatizare afectiv, modificri de sociabil itate, hipervigilitate, susceptibilitate mterpersonal, anxietate, tensiune sau stare coleroas, comportamente stereotipe, deteriorarea judecii sau dete riorare n funcionarea social sau profesional) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain C Dou (sau mai multe) din urmtoarele simptome aprnd n cursul sau la scurt timp dup uzul de cocain (1) tahicardie sau bradicardie, (2) dilatatie pupilar, (3) presiune sanguin crescut sau sczut, (4) transpiraie sau frisoane, (5) grea sau vom, (6) proba pierderii n greutate, (7) agitaie sau lentoare psihomotone, (8) scderea forei musculare, depresie respiratorie, precordialgie sau aritmii cardiace, (9) confuzie, crize epileptice, diskinezu, distonn sau com D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medical e generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental De specificat dac Cu perturbri de percepie

292.0 Abstinena de Cocain


A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abstinenta de o substan (vezi pag 201) Elementul esenial al abstinentei de cocain l constituie prezenta unui sindrom de abstinent caracteristic care apare n decurs de cte \a ore dup ncetarea (sau reducerea) uzului de cocaina, care a fost excesiv si prelungit (criteriile A si B) Sindromul de abstinent se caracterizeaz prin apariia unei dispoziii disfonce acompaniate de dou sau mai multe dintre urmtoarele modificri fiziologice fatigabihtate, vise vii si neplcute, insomnie sau hipersomnie, creterea apetitului si lentoare sau agitaie psihomotone Anhe donia si dorina ardent de drog pot fi adesea prezente, dar nu fac parte din criteriile de diagnostic Aceste simptome cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (crit eriul C) Simptomele nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale generale si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul D) Simptomele de abstinent acut (a crash") (sunt observate adesea, dup perioade de uz repetat de doze mari (ture" sau orgii") Aceste perioade sunt

246

Tulburrile n legtur cu o Substan

caracterizate prin sentimente de lasitudine i depresie, intense si neplcute, care necesit n general cteva zile de repaus si recuperare. Simptome depresive cu id ei sau comportament suicidar pot surveni si sunt n general cele mai serioase probleme observate n cursul unei crashing"(stri depresive) sau a altor forme de abstinen de cocain. Un numr considerabil de indivizi cu dependen de cocain au puine sau chiar nici un fel de simptome de abstinen la ncetarea uzului.

Criteriile de diagnostic pentru 292.0 Abstinena de Cocain


A. ncetarea (sau reducerea) uzului de cocain, care a fost excesiv i prelungit. B. Dispoziie disforic i dou (sau mai multe) dintre urmtoarele modificri fizio logice, aprnd n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup criteriul A: (1) (2) (3) (4) (5) fatigabilitate, vise vii, neplcute, insomnie sau hipersomnie, apetit crescut, lentoare sau agitaie psihomotorie.

C. Simptomele de la criteriul B cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare menta l.

Alte Tulburri induse de Cocain


Urmtoarele tulburri induse de cocain sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: delirium prin intoxicaie cu cocain (pag. 143), tulburarea psihotic indus de cocain (pag. 338), tulburarea afectiv indus de cocain (pag. 405), tulburarea anxioas indus de cocain (pag. 479), disfuncia sexual indus de cocain (pag. 562), tulburarea de somn indus de cocain (pag. 655). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu cocain sau al abstinenei de cocain, numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie sau de abstinen de cocain si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu Cocaina


Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Cocaina este un drog cu aciune de scurt durat care produce efecte rapide si pu ternice asupra sistemului nervos central, n special cnd este administrat intravenos sau fumat. Cnd este injectat sau fumat, cocaina produce de regul o senzaie imediat de bine, de ncredere si euforie. Modificri comportamentale dramatice pot apar e rapid, n

Tulburrile n legtur cu Cocaina

247

special n asociere cu dependena. Indivizii cu dependen de cocain sunt cunoscui a cheltui mii de dolari pe substan n decursul unor scurte perioade de timp, din care cauz ajung la catastrofe financiare n care economii sau case se pierd. Indivizii se pot angaja n activiti infracionale spre a obine banii pentru cocain. Comportamentul haotic, izolarea social si disfuncia sexual sunt observate adesea n contextul unei dependene de cocai n de lung durat. Din efectele cocainei poate rezulta un efect agresiv; violena este, de asemenea, asociat cu comerul" cu cocain. Comportamentul sexual promiscuu, fie ca rezultat al dorinei crescute, fie al utilizrii sexului n scopul obinerii co cainei (sau pentru bani spre a cumpra cocain) a devenit un factor n rspndirea maladiilor transmise sexual, inclusiv a virusului imunodeficienei umane (HIV). Intoxicaia acut cu doze mari de cocain poate fi asociat cu limbaj divagant, cefalee, idei tranzitorii de referin si tinitus. Pot exista, de asemenea, ideaie paranoid, halucinaii auditive pe fondul unei contiine clare si halucinaii tactile (insectele cocainei"), pe care useurul le recunoate de regul, ca efecte ale cocainei. Poate surveni o furie extrem, cu ameninri sau comportament agresiv. Modificrile de dispoziie, cum ar fi depresia, ideile de suicid, iritabilitatea, anhedonia, labilitatea emoional sau perturbrile de atenie i concentrare sunt frecvente, n special n cursu l abstinenei de cocain. Indivizii cu dependen de cocain prezint adesea simptome depresive temporare care satisfac criteriile simptomatologice i de durat pentru tulburarea depresiv major (vezi tulburarea afectiv indus de o substan, pag. 405). Istorice concordante cu atacuri de panic repetate, comportament asemntor fobiei sociale i sindrome asemntoare anxietii generalizate nu sunt rare (vezi tulburarea anxioas indus de o substan, pag. 479). Tulburrile de comportament alimentar pot fi, de asemenea, asociate cu aceast substan. Unul din cele mai extreme cazuri de toxicitate a cocainei este tulburarea psihotic indus de cocain (vezi pag. 338), o tulburare cu idei delirante si halucinanii care amintesc schizofrenia, tipul paranoid. Perturbrile mentale care survin n asociaie cu uzul de cocain, se rezolv de regul n decurs de cteva ore pn la cteva zile, dup ncetarea uzului, dei pot persista i timp de o lun. Indivizii cu dependen de cocain dezvolt adesea rspunsuri co ndiionate la stimuli n legtur cu cocaina (de ex., dorina ardent de drog, la vederea oricrei substane asemntoare cu pudra alb). Aceste rspunsuri contribuie probabil la recdere, sunt dificil de stins, i de regul persist mult timp dup ce dezi ntoxicarea sa terminat. Tulburrile uzului de cocain sunt asociate adesea cu dependena sau abuzul de alt substan, n special de alcool, marihuana i benzodiazepine, care sunt luate adesea pentru a reduce anxietatea i alte efecte stimulante neplcute ale cocainei. Dependena de cocain poate fi asociat cu stresul posttraumatic, tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i cu jocul de ans patologic. Date de laborator asociate. Cele mai multe teste de labor ator pentru benzoylegonin, un metabolit al cocainei, care persist n urin 1 -3 zile dup o singur doz, poate fi prezent timp de 7 -12 zile la cei ce uzeaz n mod repetat de doze mari. Teste funcionale hepatice uor crescute pot fi vzute la indivizii care-i injecteaz cocaina sau uzeaz excesiv de alcool n asociere cu cocaina. Pneumonii sau pneumotorax se observ ocazional la examenul radiologie pulmonar, ncetarea uzului cronic de cocain se asociaz adesea cu modificri EEG, alterri n patternul de secreie a prolactmei si reglarea joas a receptorilor dopaminei.

248

Tulburrile n legtur cu o Substan

Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Poate surveni o lung sene de condiii medicale generale, specifice cii de administrare a cocainei Persoanele care uzeaz de cocain intranazal (prizare") prezint adesea smuzit, intaie si sngerare a mucoasei nazale si perforarea septului nazal Cei care fumeaz cocain sunt supui unui risc crescut de probleme respiratorii (de ex, tuse, bronit si pneumonie datorit iritm si inflamrii esuturilor mucoasei tractului respirator) Persoanele care -si injecteaz cocain au semne si urme" de nepturi, cele mai multe pe antebrae, aa cum se vd la cei cu dependent de opiacee Infecia cu HIV este asociat cu dependenta de cocain din cauza frecventelor injecii mtravenoase si a comportamentului sexual promiscuu crescut Alte maladii transmise sexual, hepatita si tuberculoza, precum si alte infecii pulmonare sunt, de asemenea, observate Dependenta de cocain (indiferent de calea de administrare) se asociaz frecvent cu semne de pierdere n greutate si de malnutntie, din cauza efectelor sale de suprimare a apetitului Pneumotoraxul poate rezulta prin efectuarea unor manevre asem ntoare manevrei Valsalva, fcute spre a absorbi mai bine cocaina inhalat Infarctul miocardic, palpitaiile si aritmule, moartea subit prin stop respirator sau cardiac ori ictusul au fost asociate cu uzul de cocain la persoane tinere, de altfel, sntoa se Aceste incidente sunt cauzate probabil de capacitatea cocainei de a creste presiunea sanguin, de a cauza vasoconstriche ori de a altera activitatea electnc a inimii Au fost observate crize epileptice n asociaie cu uzul de cocain Leziunile traumatic e datorate disputelor care duc la un comportament violent sunt frecvente, n special printre persoanele care vnd cocain Printre femeile gravide, uzul de cocain este asociat cu tulburri n fluxul sanguin placentar, abruptio placentae, travaliu si nater e prematur si o prevalent crescut a copiilor cu greutate foarte mic la natere

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Uzul de cocain si tulburrile care -1 nsoesc afecteaz toate rasele, toate grupurile, socioeconomice, de etate si sex din St atele Unite Tulburrile n legtur cu cocaina sunt constatate mai frec \ent la persoanele ntre 18 si 30 de am Dei epidemia actual de cocain a nceput n anii 1970 printre indivizii mai avui, ea a trecut la cuprinderea grupurilor socioeconomice inferio are trind n manie ani metropolitane Zonele rurale, care mai nainte au fost cruate de problemele asociate cu uzul de droguri ilicite, au fost, de asemenea, afectate Contrar celor mai multe tulburri n legtur cu o substan n care brbaii sunt mai a fectai dect femeile, tulburrile uzului de cocain sunt aproape egal distribuite printre brbai si femei

Prevalent
Ca si in cazul celor mai multe dintre celelate droguri, prevalenta uzului de cocain in Statele Unite a fluctuat mult de -a lungul anilor Dup un pic n anii 70, proporia populaiei care a fcut uz de cocain n oricare dintre formele ei, a sczut progresiv pn la nceputul anilor '90, dup care diminuarea a continuat, dar ntr un ritm mai lent O anchet naional din 1996 referitoare la u zul de drog relateaz c 107c din populaie a fcut cand \a uz de cocaina, c 2% a raportat uz n ultimul an, iar O 8%, n ultima lun Uzul de crack este cel mai redus, 2% din populaie relatnd c a fcut uz de el cndva n cursul vieii, 0,6% c a fcut u z anul trecut, iar 0,3%, c a fcut uz luna trecut Indivizii n etate de 24 -36 ani au relatat cele mai mari procente de u? n cursul vietn (21 % pentru cocain si 4% pentru crack) Pe de

Tulburrile n legtur cu Cocaina

249

alt parte ns grupul de e tate cu cel mai ridicat procent n cursul anului trecut (5% pentru cocain si 1% pentru crack) a fost cel al indivizilor n etate de 18 -25 am. Trebuie menionat ns c ntruct aceste anchete au evaluat mai curnd patternun de uz dect tulburri, nu se t ie ci dintre cei anchetai care au fcut uz de cocain au avut simptome care satisfac criteriile pentru dependen sau abuz Procentul de dependent sau abuz de cocain pe via a fost raportat a fi de aproape 2% ntr-o anchet comunitar din 1992 efectua t n Statele Unite, cu o prevalent de aproximativ 2% pe cele 12 luni anterioare

Evoluie
Ca si n cazul amfetammelor, dependenta de cocain este asociat cu o vanetate de patternun de autoadministrare, incluznd uzul episodic sau zilnic (ori aproape ziln ic) n patternul episodic, uzul de cocain tinde a fi separat pnn dou sau mai multe zile de nonuz (de ex, uz intens n cursul weekendului ori ntruna sau mai multe zile n cursul sptmnii Orgiile" sunt o form de uz episodic care implic un uz continuu de doze mn n decurs de ore sau zile si sunt asociate adesea cu dependenta Orgiile se termin de regul, numai cnd proviziile de cocain sau epuizat Uzul cronic zilnic poate comporta doze mari sau mici si poate avea loc n tot cursul zilei on este restr ns la cteva ore doar In u?ul cronic zilnic, nu exist n general mn fluctuaii n doz, zile la rnd, dar adesea exist o cretere a dozei cu timpul Fumatul si administrarea intravenoas a cocainei tind a fi asociate cu progresiunea rapid de la uz la a buz sau dependent, aceasta survemnd adesea n decurs de cteva sptmni sau luni Uzul mtranazal este asociat cu o progresiune mai lent, durnd de regul luni sau ani Dependenta este asociat frecvent cu o tolerant progresiv la efectele dezirabile ale cocainei, ceea ce duce la creterea dozelor Prin continuarea uzului apare o diminuare a efectelor plcute datorat tolerantei si o cretere a efectelor disfonce Sunt disponibile puine date despre evoluia pe termen lung a tulburrilor uzului de cocain

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor in legtur cu o substan, vezi pag 207 Tulburrile induse de cocain pot fi caracterizate prin simptome (de ex , dispoziie depresiv) care amintesc tulburrile mentale primare (de ex , tulburarea depresn majora \ ersus tulburarea afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinentei) \ezi pag 209 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial Perturbrile mentale semnificative, car e pot rezulta din efectele cocainei, trebuie s ie disLnse de simptomele schizofreniei, tipul paranoid, de cele ale tulburm bipolare si ale altor tulburri afective, anxietii generalizate si panicii. Intoxicaia cu amfetamina si intoxicaia cu phencycl idin pot cauza un tablou clinic similar si adesea pot li distinse de intoxicaia cu cocain numai prin prezenta metabohtilor cocainei intrun eantion de urin ori a cocainei n plasm Intoxicaia cu cocain si abstinenta de cocoina se disting de alte tulb urri induse de cocain (de ex, tulburarea anxioas mdu^a de cocain cu debut n cursul intoxicaiei), deoarece n acestea din urm simptomele sunt in execes fat de cele asociate de regul cu intoxicaia cu cocaina on cu abstinenta de cocain si sunt sufi cient de severe pentru a justifica o atenie clinKa ssparata

250

Tulburrile n legtur cu o Substan

292.9 Tulburare n legtur cu Cocaina Fr Alt Specificaie


Categoria de tulburare n legtur cu cocaina fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de cocain care nu sunt clasificabile ca dependen de cocain, abuz de cocain, intoxicaie cu cocain, abstinen de cocain, delirium prin intoxicaie cu cocain, tulburare psihotic indus de cocain, tulburare anxioas indus de cocain, disfuncie sexual indus de cocain sau tulburare de somn indus de cocain.

Tulburrile n legtur cu Halucinogenele


Acest grup divers de substane include ergorul si compuii nrudii (dietilamida acidului lisergic [LSD], seminele de zorele), fenilalkilamidele (mescalina, STP [2,5,dimetoxi-4-metil amfetamina] si MDA [3,4 -metilendioximetamfetamina, numit, de asemenea, si cstasy"]), alcaloizi indolici (psilocibina, DMT [dimetil triptamina]) si diveri ali compui. Din acest grup sun t excluse phencyclidina (PCP) (pag. 278) si cannabisul, si compusul su activ, delta -9-tetrahidrocannabinolul (THC) (pag.234 ). Dei aceste substane pot avea efecte halucino genice, ele sunt discutate separat din cauza diferenelor semnificative n alte efecte psihologice i comportamentale. Halucinogenele sunt luate de regul pe cale oral, dei DMT poate fi fumat, iar uzul prin injectare poate surveni. Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu halucinogenele. Au fost prezentate deja textele i seturile de criterii pentru definirea aspectelor generale ale dependenei de o substan (pag. 192) si abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Aplicarea acestor criterii generale la dependena si a buzul de halucinogene sunt prezentate mai jos. Nu exist ns, seturi de criterii specifice pentru dependena de halucinogene sau abuzul de halucinogene. Un text i un set de criterii specifice pentru intoxicaia cu halucinogene sunt, de asemenea, prezenta te mai jos. Tolerana se dezvolt dup uz repetat, ns abstinena de aceste substane nu este bine documentat. Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinen la halucinogene nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de halucinogene (altele dect intoxicaia cu halucinogene) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de halucinogene este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos sunt menionate tulb urrile uzului de halucinogene i tulburrile induse de halucinogene.

Tulburrile uzului de halucinogene


304.50 Dependena de halucinogene (vezi pag. 251) 305.30 Abuzul de halucinogene (vezi pag. 252)

Tulburrile induse de halucinogene


292.89 Intoxicaia cu halucinogene (vezi pag. 252) 292.89 Tulburarea de percepie persistent halucinogen (Flashbacks) (vezi pag. 253)

HHHBBi

304.50 Dependena de Halucinogene

251

292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (vezi pag. 143) 292.12 Tulburrile pshihotice induse de halucinogene, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea pshihotic indus de halucinogene, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.84 Tulburarea afectiv indus de halucinogene (vezi pag. 405).De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indus de halucinogene (vezi pag. 479).De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu halucinogertele fr alt specificaie (vezi pag. 257)

Tulburrile Uzului de Halucinogene 304.50 Dependena de Halucinogene


A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Unul dintre criteriile generale ale dependenei (de ex., abstinena) nu se aplic la halucinogene, iar altele necesit clarificri suplimentare. A fost descris faptul c tolerana se dezvolt foarte rapid la efectele euforice si psihedelice ale halucinogenelor, dar nu si la efectele vegetative, cum ar fi dilataia pupilar, hiperreflexia, creterea presiunii sanguine, creterea temperaturii corpului, piloerecia si tahicardia. Exist toleran ncruciat ntre LSD si alte halucinogene (de ex., psilocibina si mescalina), dar aceasta nu se extinde la multe alte categorii de droguri cum ar fi PCP si cannabisul. Uzul de halucinogene, chiar printre indivizii cu tablouri clinice care satisfac integral criteriile pentru dependen, este adesea limitat la numai cteva ori pe sptmn. Cu toate c abstinena a fost observat la animale, (la om) relatri clare de dorin ardent" de drog dup stoparea halucinogenelor nu se cunosc. Datorit semivieii lungi si duratei de aciune extinse a celor mai multe halucinogene, indivizii cu dependen de halucinogene rezerv adesea ore si zile uzului de substan i recuperrii din efectele lor. Din contra, unele halucinogene droguri sintetice" (de ex., DMT) au o durat de acine foarte scurt. Halucinogenele pot c ontinua s fie utilizate n dispreul cunoaterii efectelor adverse (de ex., deteriorarea memoriei n timp ce este intoxicat, bad trips", care sunt de regul reacii de panic sau flashbacks -uri). Unii indivizi, care uzeaz de MDMA (un drog similar amfeta minei cu efecte haluginogenice) descriu o stare de mahmureal" a doua zi dup uz, caracterizat prin insomnie, fatigabilitate, ameeal, durere n muchii mandibulei la strngerea din dini, pierderea echilibrului si cefalee. Deoarece contrafacerile sau s ubstituienii sunt vndui adesea ca halucinogene acide" sau ca alt tip de halucinogene, unele din efectele adverse descrise pot fi datorate unor asemenea substane ca stricnina, phency clidina sau amfetamina. Unii indivizi pot prezenta reacii comportame ntale periculoase (de ex., sritul pe fereastr, fiind convini c pot zbura") din cauza lipsei contiinei maladiei i judecii n timp ce sunt intoxicai. Aceste efecte adverse par a fi mai frecvente printre cei care au tulburri mentale preexistente.

252
Specificanti

Tulburrile n legtur cu o Substan

Urmtorii specificanti pot fi aplicai unui diagnostic de dependent de halucinogene (vezi pag 195 pentru mai multe detalii) Remismne complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

305.30 Abuzul de Halucinogene


A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru abuzul de o substan (vezi pag 198) Persoanele care abuzeaz de halucinogene uzeaz de acestea mult mai rar dect o fac cei cu dependent Cu toate acestea, ei pot eua n mod repetat n ndeplinirea obligaiilor rolului major la scoal, la serviciu sau acas din cauza deteriorrii comportamentale provocate de intoxicaia cu halucinogene Individul poate uza de halucinogene in situaia n care acest lucru este periculos (de ex, n timp ce conduce o motociclet sau un automobil), si pot apare dificulti legale din cauza comportamentelor care rezult dm intoxicaie sau posedarea de halucinogene Pot exista pro bleme sociale sau mterpersonale datorate comportamentului individului n timp ce este intoxicat, stilului de viat izolat sau certurilor cu alte persoane importante

Tulburrile induse de Halucinogene


292.89 Intoxicaia cu Halucinogene
A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag 199) Elementul esenial al intoxicaiei cu halucinogene l constituie prezenta unor modificri psihologice si comportamentale dezadaptative semnificative clime (de ex, anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu -si pierde minile, ideatie paranoid deteriorarea judecrii sau detenorarea funcionm sociale ori profesionale) care apar in cursul uzului de halucinogene sau la scurt timp dup aceea (n decurs de cteva minute pn la cteva ore) (criteriile A si B) Modificrile de percepie apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogene si survin n stare de vigilitate complet si de alert (criteriul C) Aceste modificri includ intensificarea subiectiv a percepiilor depersonalizarea dereahzarea, iluziile, halucinaiile si sinesteziile n afar de aceasta, diagnosticul cere ca dou dintre urmtoarele semne fiziologice s fie, de asemenea, prezente dilatahe pupilar, tahicardie, transpiraii, palpitaii, obnubilarea vedem, tremurturi si mcoordonare (criteriul D) Simptomele nu trebuie s fie datorate unei condiii medicale generale si s nu fie explicate mai bine de alt tulburare mental (criteriul E) Intoxicaia cu halucinogene ncepe de regul cu unele efect e stimulante, cum ar fi nelinitea si activarea vegetativ Poate apare si grea Urmeaz apoi un ir de experiene, dozele mai mari producnd simptome mai intense Sentimente de euforie pot alterna rapid cu depresie sau anxietate Iluziile vizuale iniiale s au experienele senzoriale intensificate pot deschide calea halucinaiilor La doze mici,

292.89 Tulburarea de Percepie Persistent Halucinogen (Flashbacks)

253

frecvent, modificrile de percepie nu includ halucinaii. Pot apare sinestezii (o combinaie a simurilor), de exemplu, vederea sunetelor". Halucinaiile sunt de regul vizuale i constau adesea din forme sau figuri geometrice, iar uneori din persoane si obiecte. Mai rar, sunt experienate halucinaii auditive si tactile, n cele mai multe cazuri, testarea realitii este prezervat (adic, individul tie c efectele sunt induse de substan).

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu Halucinogene


A. Uz recent de un halucinogen. B. Modificri pshihologice sau comportamentale dezadapta tive semnificative clinic (de ex., anxietate sau depresie marcat, idei de referin, frica de a nu i pierde minile, ideaie paranoid, deteriorarea judecii sau deteriorarea funcionarii sociale sau profesionale), care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogen. C. Modificrile perceptive survin n stare de vigilitate si de alert deplin (de ex., intensificarea subiectiv a percepiilor, depersonalizare, derealizare, iluzii, halucinaii, sinestezii) si apar n cursul sau la scurt timp d up uzul de halucinogen. D. Dou (sau mai multe) dintre urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul de halucinogen: (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) dilataie pupilar; tahicardie; transpiraie; palpitaii; obnubilarea vederii; tremurturi; incoordonare.

E. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale

292.89 Tulburarea de Percepie Persistent Halucinogen (Flashbacks)


Elementul esenial al tulburrii de percepie persistente halucinogene (flashbacks) l constituie recurenta tranzitorie de perturbri de p ercepie, care sunt reminiscene ale celor experientate n cursul uneia sau al mai multor intoxicaii anterioare cu un halucinogen. Persoana trebuie s nu fi avut nici o intoxicaie recent cu halucinogene i trebuie s nu prezinte actualmente nici un fel de efecte toxice ale drogului (criteriul A). Aceast reexpenentare a simptomelor perceptuale cauzeaz o detres sau o deteriorare n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare (criteriul B). Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice M infecii ale creierului ori epilepsii vizuale) si nu sunt explicate mai bine de a't tulburare mental (de ex., delirum, demen sau schizofrenie) ori de halucinaii hipnopompice (criteriul C). Perturbrile de percepie pot include forme geometrice, imagini de cmp periferic,

' ifilltl,!'

254

Tulburrile n legtur cu o Substan

flash-uri de culoare, culori intensificate, imagini trenante (imagini rmase suspendate n calea unui obiect care se mic, aa cum se vede ntr -o fotografie stroboscopic), percepii de obiecte ntregi, postimagini (umbre" ale unui obiect, colorate identic sau complementar, care rmn dup ndeprtarea obiectului), halouri n jurul obiectelor, macropsie si micropsie. Percepiile anormale care sunt asociate cu perturbarea de percepie persistent halucinogen apar episodic si pot fi autoinduse (de ex., prin gnditul la ele) sau declanate de intrarea ntr -un mediu ntunecos, de diverse droguri, de anxietate sau fatigabi litate ori de ali stresori. Episoadele pot dispare dup cteva luni, ns multe persoane relateaz episoade persistente timp de 5 ani sau chiar mai mult. Testarea realitii rmne intact (adic, persoana recunoate c percepia este efectul drogului si nu reprezint realitatea extern). Din contr, dac persoana prezint o interpretare delirant referitoare la etiologia perturbrii de percepie, diagnosticul adecvat va fi cel de tulburare psihotic fr alt specificaie.

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Tulburare de Percepie Persistent Halucinogen (Flashbacks)


A. Reexperientarea, urmnd ncetrii uzului unui halucinogen, a unuia sau a mai multor simptome perceptuale care au fost experientate n timp ce era intoxicat cu halucinogenul (de ex., hal ucinaii geometrice, false percepii de micare n cmpul vizual periferic, flashuri de culoare, culori intensificate, trenuri de imagini de obiecte n micare, postimagini pozitive, halouri n jurul obiectelor, macropsie i micropsie). B. Simptomele de la criteriul A cauzeaz o detres sau deteriorare semnifi cativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare. C. Simptomele nu se datoreaz unei condiii medicale generale (de ex., leziuni anatomice i infecii ale creierului, epilepsii vizuale) si nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental (de ex., delirium, demen, schizofrenie) sau de halucinaiile hipnopompice.

Alte Tulburri induse de Halucinogene


Urmtoarele tulburri induse de halucinogene sunt descri se n alte seciuni ale manualului, mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu halucinogene (pag. 143), tulburarea psihotic indus de halucinogene (pag. 338), tulburarea afectiv indus de halucinogene (pag. 405) i tulburarea anxioas indus de halucinogene ( pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu halucinogene, numai cnd simptomele sunt n exces fat de cele asociate de regul cu sindromul de intoxicaie cu halucinogene si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Tulburrile n legtur cu Halucinogenele

255

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu Halucinogenele


Elemente si tulburri asociate
Cnd sunt intoxicai cu un halucinogen, indivizii pot fi volubili si locvace si prezint modificri rapide de dispoziie. Frica si anxietatea pot deveni intense, cu teama de nebunie sau de moarte. Multe substane halucinogene au efecte stimulante (de ex., tahicardie, hipertens iune uoar, hipertermie si dilataie pupilar) i pot cauza unele dintre elementele intoxicaiei cu amfetamina. Perturbrile de percepie i deteriorarea judecii asociate cu intoxicaia cu halucinogene, pot duce la vtmri sau moarte prin accidente de automobil, ncierri sau ncercri de a zbura" din locuri nalte. Factorii ambientali, personalitatea i expectaiile individului care uzeaz de halucinogene pot contribui la natura si severitatea intoxicaiei cu halucinogene. Intoxicaia poate fi asocia t, de asemenea, cu modificri fiziologice incluznd creterea concentraiei sanguine a glucozei, cortizolului, ACTH i prolactinei. Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate produce anxietate si preocupare considerabil i poate fi mai frecvent la persoanele mai sugestionabile. Rmne controversat faptul dac uzul cronic de halucinogene produce o tulburare psihotic de novo, declaneaz simptome psihotice numai la persoanele vulnerabile sau este doar un semn precoce al unui proces psihotic evolutiv. Abuzul si dependena de halucinogene survin, de asemenea, frecvent la persoanele cu tulburare de conduit preexistent din adolescen ori la persoanele cu tulburare de personalitate antisocial n perioada adult. Intoxicaia cu LSD poate fi confi rmat prin examenul toxicologic al urinii.

Elemente specifice culturii, etii si sexului


Halucinogenele pot fi utilizate ca parte a unor practici religioase stabilite, cum ar fi peyotlul n Biserica American a Nativitii. n Statele Unite exist diferen e regionale n uzul lor n decursul timpului. Intoxicaia cu halucinogene survine de regul pentru prima dat n adolescen, iar useurii mai tineri pot tinde s experienteze emoii mai perturbante. Uzul i intoxicaia cu halucinogene par a fi de trei ori mai frecvente printre brbai dect printre femei.

Prevalent
Halucinogenele au devenit o mod n Statele Unite prin anii '60. Timp de ani, o varietate a acestor ageni a fost foarte popular, dar n anii '90 cele mai frecvent utilizate dou droguri din a ceast clas au fost LSD si MDMA. Se estimeaz c picul prevalentei consumului de halucinogene n Statele Unite a fost ntre 1966 si 1970, cu un declin consecutiv, dar exist probe ale unei modeste creteri ncepnd aproximativ din anii 1990. Conform unei anchete naionale din 1996 referitoare la uzul de droguri, 10% dintre indivizii n etate de 12 ani si peste au recunoscut c au fcut cndva uz de un halucinogen. Etatea grupului la care s -a raportat cel mai mare procent al celor care au fcut cndva uz de unul dintre aceste droguri a fost de 18 -25 ani (16%), cu 7% fcnd uz de drog n ultimul an i cu 2% fcnd uz de drog n luna trecut. Din datele unei anchete naionale efectuate n 1997 printre elevii de liceu din clasele superioare rezult c 15% au re cunoscut c au luat cndva un halucinogen, iar 10%

256

Tulburrile n legtur cu o Substan

c au luat un halucinogen anul trecut Trebuie reinut c deoarece aceste anchete au evaluat mai curnd patternunle de uz dect tulburrile, nu se tie ct d e muli dintre cei care au participat la anchet si care au fcut uz de halucinogene au prezentat simptome care satisfac criteriile pentru dependent sau abuz O anchet comunitar efectuat n Statele Urate n 1992 raporteaz c ratele pe via ale abuzului sau dependentei de halucinogene par a fi n jur de 0,6 %, cu o rat de prevalent pe 12 luni n jur de 0,1%

Evoluie
Intoxicaia cu halucinogene poate fi un eveniment scurt si izolat sau poate surveni n mod repetat Intoxicaia poate fi prelungit, dac dozele sunt repetate frecvent n cursul unui episod Administrarea frecvent tinde ns s reduc efectele intoxicaiei din cauza dezvoltm tolerantei n funcie de drog si de calea sa de administrare, efectele ating punctul maxim n decurs de cteva minute pn la cteva ore, iar intoxicaia se rezolv n decurs de cteva ore pn la cteva zile dup ncetarea administrm Prevalenta crescut a celor care au uzat cndva" de halucinogene printre cei n etate de 26 -34 ani si prevalenta sczut a uzului recent la acest grup sugereaz c muli pot nceta s mai fac uz de halucinogene pe msur ce avanseaz n etate Unu indivizi care uzeaz de halucinogene descriu ,,flashback-un' care nu sunt asociate cu nici un fel de deteriorare sau detres Pe de alt parte, flashback-unle pot cauza deteriorare sau detres la unu indivizi ( vezi mai sus, tulburarea de percepie persistent halucinogen)

Diagnostic diferenial
Pentru o discuie general a diagnosticului diferenial al tulburrilor n legtur cu o substan vezi pag 207 Tulburrile induse de halucinogene pot fi caracterizate prin simptome (de ex, idei delirante) care amintesc de tulburrile mentale primare (de ex , tulburarea schizofremform versus tulburarea psihotic indus de halucinogene, cu idei delirante, c u debut n cursul intoxicaiei) Vezi pag 210 pentru discutarea acestui diagnostic diferenial Intoxicaia cu halucinogene trebuie s fie distins de intoxicaia cu amfetamina sau cu phencychdin. Testele toxicologice sunt utile n efectuarea acestei distin cii Intoxicaia cu anticolmergice poate, de asemenea, produce halucinaii, dar acestea sunt asociate adesea cu date somatice precum dilatatie pupilar, febr, gur si tegumente uscate, facies congesti \ si perturbri \ izuale Intoxicaia cu halucinogene se distinge de alte tulburri induse de halucinogene (de ex, tulburarea anxioas indus de halucinogene, cu debut in cursul intoxicaiei), deoarece n aceste din urm tulburri, simptomele sunt n exces comparativ cu cele asociate de regul cu intoxicaia cu halucinogene si sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat Intoxicaia cu halucinogene se distinge de tulburarea de percepie persistent halucinogen (flashbacks) prin faptul c ultima se continu episodic timp de sptmni (sau mai mult) dup cea mai recent intoxicaie n tulburarea de percepie persistent halucinogen, individul nu crede c percepia reprezint realitatea extern, pe cnd o persoan cu o tulburare psihotic crede adesea c percepia este real Tulburarea de percepie persistent halucinogen poate fi distins de migren, de epilepsie ori de o condiie neurologic prin istoricul neurooftalmlogic, examenul somatic si o evaluare de laborator adecvat

Tulburrile n legtur cu Inhalantele

257

292.9 Tulburare n legtur cu Halucinogenele Fr Alt Specificaie


Categoria de tulburare n legtur cu halucinogenele fr alt specificaie este rezervat tulburrilor asociate cu uzul de halucinogene care nu sunt clasificabile ca dependen de halucinogene, tulbura re de percepie persistent halucinogen, delirium prin intoxicaie cu halucinogene, tulburare psihotic indus de halucinogene, tulburare afectiv indus de halucinogene sau tulburare anxioas indus de halucinogene.

Tulburrile n legtur cu Inhalantele


Aceast seciune include tulburrile induse prin inhalarea hidrocarburilor alifatice si aromatice aflate n substane precum gazolina, adezivii, diluanii pentru vopsele si vopselele spray. Mai puin utilizate sunt hidrocarburile halogenate (aflate n epuratori, lichidul de corecie pentru maina de scris, aerosolii propulsivi) i ali compui volatili care conin esteri, cetone si glicoli. Ingredientele active include toluenul, benzenul, acetona, tetracloretilena, metanolul si alte substane. Reflectnd diversele moduri de aciune i profile de probleme asociate, tulburrile care rezult din uzul gazelor anestezice (de ex., oxidul de azot, eterul) sau cel al vasodilatatoarelor cu durat scurt de aciune (de ex., nitritul de amyl si nitritul de butyl ["poppers"] sunt descrise n schimb la tulburrile n legtur cu alte substane sau substane necunoscute la pag. 294. Cei mai muli compui care sunt inhalai sunt o mixtur de diverse substane care pot produce efecte pshihoactive, iar adesea este dificil de stabilit exact substana responsabil de tulburare. Exceptnd cazul cnd exist proba clar c o singur substan pur a fost utilizat, termenul general de inhalant trebuie s fie utilizat la nregistrarea diagnosticului. Aceste substane volatile sunt accesibile ntr-o gam larg de produse comerciale si pot fi utilizate interanjabil, n funcie de disponibilitate i de preferina personal. Dei pot exista diferene subtile n efectele pshihoactive i somatice ale diferiilor compui, nu se tie sufic ient despre efectele lor difereniale pentru a le putea distinge ntre ele. Toate sunt capabile s produc dependen, abuz i intoxicaie. Pentru inhalarea vaporilor intoxicani sunt utilizate diverse metode. Cel mai frecvent, o batist mbibat n substa n este aplicat pe gur i pe nas, iar vaporii sunt respirai, proces numit "huffing" (a fsi). Substana, poate fi, de asemenea, pus ntr-o pung de hrtie sau de plastic, iar gazele din pung inhalate, procedeu numit "bagging" (prnz la pachet). De a semenea, substanele pot fi inhalate direct din containere sau din aerosolii spreiai n gur sau nas. Exist relatri despre indivizi care nclzesc aceti compui pentru a accelera vaporizarea. Inhalantele ajung n pulmoni, n curentul sanguin i n locu rile int, foarte rapid. Aceast seciune conine discuii explicite despre tulburrile n legtur cu inhalantele. Au fost deja prezentate textele i seturile de criterii pentru aspectele generale ale dependenei de o substan (pag. 192) i abuzului de o substan (pag. 198) care se aplic tuturor substanelor. Textele specifice dependenei si abuzului de inhalante sunt prezentate mai jos. Nu exist ns seturi de criterii exclusiv pentru dependena de inhalante sau abuzul de inhalante. Textul i setul d e criterii specifice pentru intoxicaia cu inhalante sunt, de asemenea, prezentate mai jos. Tolerana a

258

Tulburrile n legtur cu o Substan

fost raportat printre indivizii cu uz excesiv. Dei simptome similare celor de abstinen au fost rapo rtate la animale dup expuneri repetate la tricloretan, nu a fost nc stabilit c un sindrom de abstinen semnificativ clinic apare la oameni. Pentru acest motiv, diagnosticul de abstinen de inhalante nu este inclus n acest manual. Tulburrile induse de inhalante (altele dect intoxicaia cu inhalante) sunt descrise n seciunile manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia (de ex., tulburarea afectiv indus de inhalante este inclus n seciunea Tulburrile Afective"). Mai jos, sunt menionate tulburrile uzului de inhalante si tulburrile induse de inhalante.

Tulburrile uzului de inhalante


304.60 Dependena de inhalante (vezi pag. 258) 305.90 Abuzul de inhalante (vezi pag. 259)

Tulburrile induse de inhalante


292.89 Intoxicaia cu inhalante (vezi pag. 259) 292.81 Deliriumul prin intoxicaie cu inhalante (vezi pag. 143) 292.82 Demena persistent indus de inhalante (vezi pag. 168) 292.11 Tulburarea pshihotic, indus de inhalante, cu idei delirante (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea pshihotic, indus de inhalante, cu halucinaii (vezi pag. 338). De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.12 Tulburarea afectiv indus de inhalante (vezi pag. 405) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.89 Tulburarea anxioas indus de inhalante (vezi pag. 479) De specificat dac: Cu debut n cursul intoxicaiei 292.9 Tulburare n legtur cu inhalantele fr alt specificaie (vezi pag. 263)

Tulburrile Uzului de Inhalante 304.60 Dependena de Inhalante


A se consulta, de asemenea, textul si criteriile pentru dependena de o substan (vezi pag. 192). Unele din criteriile generale ale dependenei nu se aplic inhalantelor, n timp ce altele necesit clarificri suplimentare. Tolerana la efectele inhalantelor a fost descris printre indivizii cu uz excesiv, ns prevalenta si semnificaia sa clinic nu sunt cunoscute. A fost descris un posibil sindrom uor de abstinen, dar nu a fost bine documentat si nu pare a fi semnifica tiv clinic. Ca atare, dependena de inhalante nu include nici un sindrom de abstinen caracteristic i nici proba uzului de inhalante pentru a uura sau evita simptomele de abstinen, ns, inhalantele pot fi administrate n decursul unor perioade de timp mai lungi sau n cantiti mai mari dect se inteniona iniial, iar indivizii care uzeaz de ele pot constata c este dificil s suprime sau s regleze uzul de inhalante. Pentru c inhalantele sunt ieftine, legale si uor accesibile, pierderea timpului n ncercarea de a le procura este rar. Se pierde ns mult timp cu administrarea lor si cu recuperarea din efectele uzului de inhalante. Uzul recurent

305.90 Abuzul de Inhalante

259

de inhalante poate determina individul s abandoneze sau s reduc im portante activiti sociale, profesionale sau recreaionale, iar uzul de substan poate continua n dispreul cunoaterii de ctre individ a problemelor somatice (de ex., maladie hepatic ori lezare a sistemului nervos central sau periferic) ori a problemelor psihologice (de ex., depresie sever) cauzate de uz.

Specificani
Urmtorii specificani pot fi aplicai unui diagnostic de dependen de inhalante (vezi pag. 195 pentru mai multe detalii): Remisiune complet precoce Remisiune parial precoce Remisiune complet prelungit Remisiune parial prelungit ntr-un mediu controlat

305.90 Abuzul de Inhalante


A se consulta de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 198). Indivizii care abuzeaz de inhalante pot uza de acest ea n circumstane periculoase (de ex., al conducerii unui automobil ori manipulrii unei maini, cnd judecata i coordonarea sunt deteriorate prin intoxicaie cu inhalante). Useurii pot deveni, de asemenea, agitai i chiar violeni n cursul intoxicaie i, cu problemele interpersonale i legale de rigoare. Aspirarea repetat de inhalante poate fi asociat cu conflicte familiale si cu probleme colare (de ex., chiul, note rele, eliminare din scoal) sau dificulti la locul de munc.

Tulburrile induse de Inhalante 292.89 Intoxicaia cu Inhalante


A se consulta de asemenea, textul i criteriile pentru intoxicaia cu o substan (vezi pag. 199). Elementul esenial al intoxicaiei cu inhalante l constituie prezena unor modificri psihologice sau comportament ale dezadaptative semnificative clinic (de ex., confuzie, conflictualitate, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii, deteriorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul intenional, expunerea pentru scur t timp la doze mari de inhalante volatile (criteriile A i B). Modificrile dezadaptative sunt asociate cu semne care includ ameeal sau pertubri vizuale (obnubilarea vederii sau diplopia), nistagmus, incoordonare, dizartrie, mers nesigur, tremor i eufo rie. Dozele mai mari de inahlante pot duce la dezvoltarea letargici si lentorii psihomotorii, reducerea generalizat a forei musculare, diminuarea reflexelor, stupor sau com (criteriul C). Perturbarea nu trebuie s se datoreze unei condiii medicale gene rale i nu este explicat mai bine de alt tulburare mental (criteriul D).

260

Tulburrile n legtur cu o Substan

Criteriile de diagnostic pentru 292.89 Intoxicaia cu Inhalante


A. Uz intenional recent sau expunere de scurt durat la doze mari de inhalante volatile (excluznd gazele anestezice i vasodilatatoarele cu durat scurt de aciune). B. Modificri pshihologice sau comportamentale dezadaptative semnificative clinic (de ex., beligerant, agresivitate, apatie, deteriorarea judecii, de te riorarea funcionrii sociale sau profesionale) care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul sau expunerea la inhalante volatile. C. Dou (sau mai multe) din urmtoarele semne care apar n cursul sau la scurt timp dup uzul sau expunerea la inhalante : (1) ameeal; (2) nistagmus; (3) incoordonare; (4) dizartrie; (5) mers nesigur; (6) letargie; (7) diminuarea reflexelor; (8) lentoare pshihomotorie; (9) tremor; (10) scdere generalizat a forei musculare; (11) obnubilarea vederii sau diplopie; (12) stupor sau com; (13) euforie. D. Simptomele nu se datorea z unei condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental.

Alte Tulburri induse de Inhalante


Urmtoarele tulburri induse de inhalante sunt descrise n alte seciuni ale manualului mpreun cu tulburrile cu care au comun fenomenologia: deliriumul prin intoxicaie cu inhalante (pag. 143), demena persistent indus de inhalante (pag. 168), tulburarea psihotic indus de inhalante (pag. 338), tulburarea afectiv indus de inhalante (pag. 405) i tulburarea anxioas indus d e inhalante (pag. 479). Aceste tulburri sunt diagnosticate n locul intoxicaiei cu inhalante numai cnd simptomele sunt n exces fa de cele asociate de regul cu intoxicaia cu inhalante si cnd simptomele sunt suficient de severe pentru a justifica o atenie clinic separat.

Tulburrile n legtur cu Inhalantele

261

Informaii suplimentare despre Tulburrile n legtur cu Inhalantele


Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Indivizii cu intoxicaie cu mhalante pot prezenta halucinaii auditive, vizuale sau tactile ori alte perturbri de percepie (macropsie, micropsie, iluzii, alterri n perceperea timpului) Idei delirante (cum ar fi convingerea c poate zbura) pot apare n cursul perioadelor de intoxicaie cu mahalante, in special al celor caracterizate prin confuzie marcat, n unele cazuri, acestor idei delirante h se poate da curs, cu leziunile rezultante de rigoare Anxietatea poate fi, de asemenea, prezent Administrrile episodice, dar repetate de mhalante pot fi asociate n primul rnd cu probleme colare (de ex, chiul, note rele, eliminare din scoal), precum si cu conflicte cu familia Uzul de ctre adolescenii mai mari si adulii tineri este asociat adesea cu probleme sociale si de munc (de ex , delincvent, omaj) Cel mai frecvent, inhalantele sunt utilizate de adolesceni n condiii de grup Uzul solitar tinde a fi tipic celor cu uz de lung durat si excesiv Uzul de mhalante, ca substan predominant pentru cei ce caut ajutor pentru depend enta de o substan, pare a fi rar, dar inhalantele pot fi un drog secundar utilizat de indivizii cu dependenta de alt substan La unu indivizi, poate exista o progresiune pan la stadiul la care mhalantele devin substana preferat, n special printre i ndivizii cu tulburare de personalitate antisocial Datele de laborator asociate. Analiza direct pentru mhalante nu este n general disponibil si in general nu face parte din examenele de rutin pentru drogurile de abuz Un metabolit al toluenului, acidul hipuric, este excretat ns n urm si ntr-un raport supraunitar comparativ cu creatimna, ceea ce poate sugera uzul de toluen Leziunile musculare, renale, hepatice si ale altor organe pot avea drept rezultat teste de laborator indicatoare ale acestor cond iii patologice Datele examinrilor somatice si condiiile medicale generale asociate Mirosul de vopsea sau de solveni poate fi prezent n respiraia sau mbrcmintea indivizilor care uzeaz de mhalante sau poate exista un reziduu de substan pe mbrcminte sau tegumente Un ras al celor care trag pe nas adezivi" poate n evident n jurul nasului si al gurii si, de asemenea, poate fi remarcat o intahe conjunctival Poate exista proba unui traumatism datorat comportamentului dezmhibat sau arsurilor dator ate naturii inflamabile a acestor compui Datele respiratorii nespecifice includ proba intatiei cilor aeriene superioare si inferioare, inclusiv tuea, scurgerea (de