PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiţii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internării, in ordinea importantei pentru semnificaţia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECŢ IUNII AFLAM CA SUFERINŢ A ACTUALA 1. datează de ... 2. când a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii); 4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către: estompare - dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. apariţia de noi semne ...( care anume si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniţial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internări ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazita re

II.

III.

digestiv . V.cardio-vascuiar .vărsaturi si caracterul lor.tegumente si mucoase.. Pentru situaţii speciale se vor consemna : 6. drenaj biliar. aparat cu aparat.Inspecţia urmăreşte: -simetria fetei . condiţiile de viata. in ordinea cunoscuta: . modificandu-i evoluţia posibila . . C. etc.chirurgicale tratamente cronice (diabet. cardiopatii.medica le . 4.uro-genital ..stare generala. Temperatura sau. -sputa -lichide de fistula. Diureza pe 24 ore sau minutata.ganglio-limfatic . Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: 1. etc B. la începutul examenului obiectiv sau 2. Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale.musculo-adipos .etc. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala. după caz. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D. . epilepsie.osteo-articular . Eliminările neobişnuite : . Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: După caz pot fi consemnate: 3. anemi.intolerante sau alergii etc 3. Respiraţia si caracterele sale.) . 5. de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV. Curba ponderala etc. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. puroi.sistem nervos si endocrin. 2.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A. curba termica pe o anumita perioada.respirator .EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A.

anchiloza 5. ulceraţii. in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B.Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4. plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I. hematoame. prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate 3 .La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii. constricţie. Examenul ATM la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate. absenta transmiterii mişcărilor.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice . Examenul cavităţ ii orale -culoare l.-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule. escoriatii.

papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3.se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu. fecale. dura. sputa. elastic. Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1. 2. sau putem decela o induratie impastare tumora chistica. mobil.Planseul bucal. alveolara) unde putem gasi. Explorări radiologice ( simple. Explorări biologice ( sânge. urina.). Explorare ecografica. -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează. PENTRU: . Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL . Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI. = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII. jugala. M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de .) 3. eroziva 5... cu substanţa de contrast etc.imunohistochimie etc.2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul.

.recuperator. 4.medicamentos. (afectiunilor însoţitoare} IX... locale sau generale. (. Ameliorare sau cronicare . şanse de reuşita. sconta..se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t. Stări ireversibile sau deces. de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc.... .. după caz.. VIII. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE. tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL. SAU .( diagnosticul afecţiunii principale.fizioterapie. ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate . . . sale. rezolvare etc. c. Complica ţ ii . cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b.igieno-dietetic.complex .) 2. afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala...) 5. risc.) 4. se vor trece in revista modalităţile tratame. . CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA. de semn.( forme. sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5. ne permit conturarea unui l. Alte explorări ( CT. RMN ) . .... . jusnticate de observarea discutata.) 3. cronice. .. forme..( condiţii. Explorări radioizotopice.. sechele etc. durata. funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a.. manifestări etc..se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st ..( mecanism.. b.. EVOLUŢ IA CAZULUI: A. subliniind semnificaţia lor. risc.IN CELE DIN URMA.. DIAGNOSTIC POZITIV. tip.. tipul.de a.EXAMENUL OBIECTIV . Vindecare spontana .care mi-ar fi pus in evidenta .NU COMPORTA DISCUŢ II -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE .. 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT .EXPLORAREA COMPLEMENTARA.4. TRATAMENT MEDICAL : . posibilităţile si limitele . diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva.se vor enun ţ a rezultatele pzitive sau negative ale exploră rii complexe. acute. 2. Agravare . afecţiunea principala si b. 1. B. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic .. sechele etc.. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a. tului medical.. etc. anatomice sau funcţionale.DATELE DE ANAMNEZĂ. .

posibilităţ ile de tratament chirurgical.(cat timp sub ce tratament.a. in condiţii de : -urgenta imediata. starea generala. INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: .ABSOLUT..parametrii momentului operator etc). c. in raport cu : . . d. -urgenta amânata .vârsta si starea generala a bolnavului. b.ineficienta tratamentului medical. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator. ■ . . afectarea altor sisteme sau aparate etc. cu etapa evolutiva.. . RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: .afecţiunea si caracterele ei. ...RELATIV. confort chirurgical si anestezie etc. afecţiuni însoţitoare etc. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc.tare organice. .afecţiunea si forma clinica.vârsta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful