PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiţii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internării, in ordinea importantei pentru semnificaţia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECŢ IUNII AFLAM CA SUFERINŢ A ACTUALA 1. datează de ... 2. când a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii); 4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către: estompare - dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. apariţia de noi semne ...( care anume si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniţial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internări ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazita re

II.

III.

Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: După caz pot fi consemnate: 3. epilepsie. -sputa -lichide de fistula. Temperatura sau. de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV. după caz. puroi.Inspecţia urmăreşte: -simetria fetei .EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A. Curba ponderala etc.cardio-vascuiar .EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A.digestiv .intolerante sau alergii etc 3. 2. Pentru situaţii speciale se vor consemna : 6. 5. Eliminările neobişnuite : .. C.respirator . etc B. . EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: 1. Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1. anemi. cardiopatii. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale.ganglio-limfatic . Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala. .) . 4.etc. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D.tegumente si mucoase. Respiraţia si caracterele sale.chirurgicale tratamente cronice (diabet. curba termica pe o anumita perioada.osteo-articular .vărsaturi si caracterul lor.musculo-adipos .. drenaj biliar. V.sistem nervos si endocrin. la începutul examenului obiectiv sau 2.stare generala. Diureza pe 24 ore sau minutata. aparat cu aparat. modificandu-i evoluţia posibila . in ordinea cunoscuta: .medica le . etc.uro-genital . condiţiile de viata.

anchiloza 5. hematoame. Examenul cavităţ ii orale -culoare l. prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate 3 .La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii.-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule. Examenul ATM la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate. in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus. absenta transmiterii mişcărilor. constricţie. ulceraţii. plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice . escoriatii.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B.Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4.

papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3. Explorări radiologice ( simple.). Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI.) 3. mobil. 2. cu substanţa de contrast etc. urina.2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul. Explorare ecografica. sputa. Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1. Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A.. alveolara) unde putem gasi. = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII. -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează. dura.se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu. M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de .imunohistochimie etc. sau putem decela o induratie impastare tumora chistica. elastic.. PENTRU: . eroziva 5. Explorări biologice ( sânge. fecale.Planseul bucal. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL . jugala.

ne permit conturarea unui l.. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a. 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT . ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate .NU COMPORTA DISCUŢ II -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE .medicamentos...EXAMENUL OBIECTIV . ..de a. afecţiunea principala si b.. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t.care mi-ar fi pus in evidenta ..... se vor trece in revista modalităţile tratame... locale sau generale. afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala. SAU .EXPLORAREA COMPLEMENTARA. sechele etc. sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5. DIAGNOSTIC POZITIV. . EVOLUŢ IA CAZULUI: A.IN CELE DIN URMA.( mecanism. etc. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic . 2. subliniind semnificaţia lor. de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc.. Agravare .) 4. de semn.DATELE DE ANAMNEZĂ.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL. sechele etc.se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st . Ameliorare sau cronicare . şanse de reuşita. risc.( forme. b.) 2.. c.. acute.. Alte explorări ( CT. . (afectiunilor însoţitoare} IX. 1.) 3. sconta.( diagnosticul afecţiunii principale. tipul. forme. ..complex .) 5...4. VIII. după caz. Stări ireversibile sau deces..se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva... ..( condiţii. 4.. tip. TRATAMENT MEDICAL : . rezolvare etc. manifestări etc.. (. . funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a.igieno-dietetic.. anatomice sau funcţionale. . jusnticate de observarea discutata. cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b. RMN ) . durata. Complica ţ ii . risc.fizioterapie. . B. tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie.. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE.se vor enun ţ a rezultatele pzitive sau negative ale exploră rii complexe. tului medical... Explorări radioizotopice. posibilităţile si limitele . cronice. sale.recuperator. Vindecare spontana . CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA.

INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: . . cu etapa evolutiva. confort chirurgical si anestezie etc.. .vârsta si starea generala a bolnavului.RELATIV. d.. afecţiuni însoţitoare etc. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator. afectarea altor sisteme sau aparate etc.ineficienta tratamentului medical. .afecţiunea si forma clinica.(cat timp sub ce tratament. in raport cu : . posibilităţ ile de tratament chirurgical. in condiţii de : -urgenta imediata. starea generala. ... . b.tare organice.afecţiunea si caracterele ei. ■ .ABSOLUT.vârsta. c. -urgenta amânata . RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: . TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc.a.parametrii momentului operator etc).