PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiţii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internării, in ordinea importantei pentru semnificaţia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECŢ IUNII AFLAM CA SUFERINŢ A ACTUALA 1. datează de ... 2. când a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii); 4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către: estompare - dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. apariţia de noi semne ...( care anume si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniţial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internări ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazita re

II.

III.

sistem nervos si endocrin.respirator . 2.cardio-vascuiar .chirurgicale tratamente cronice (diabet. drenaj biliar. curba termica pe o anumita perioada... Temperatura sau. Diureza pe 24 ore sau minutata. Pentru situaţii speciale se vor consemna : 6.ganglio-limfatic . condiţiile de viata.digestiv .medica le . Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: După caz pot fi consemnate: 3.osteo-articular .) . epilepsie. .uro-genital . etc. 4.Inspecţia urmăreşte: -simetria fetei . puroi. la începutul examenului obiectiv sau 2. cardiopatii. C. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D. Curba ponderala etc.etc. etc B. V. 5. Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: 1.vărsaturi si caracterul lor. modificandu-i evoluţia posibila . -sputa -lichide de fistula. după caz. Eliminările neobişnuite : .EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A. de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV.stare generala. . in ordinea cunoscuta: .musculo-adipos . EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale. aparat cu aparat.tegumente si mucoase. Respiraţia si caracterele sale. anemi.intolerante sau alergii etc 3.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A.

-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule. in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus. plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I. anchiloza 5.Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4. constricţie.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B. ulceraţii. Examenul ATM la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate. escoriatii.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice . Examenul cavităţ ii orale -culoare l.La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii. hematoame. absenta transmiterii mişcărilor. prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate 3 .

se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu. dura. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL . Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A. papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3.). urina. = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII.imunohistochimie etc. alveolara) unde putem gasi. jugala. mobil. cu substanţa de contrast etc. fecale..Planseul bucal. Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI. 2. Explorări biologice ( sânge. Explorare ecografica.. eroziva 5. elastic.) 3. Explorări radiologice ( simple. PENTRU: .2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul. M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de . sputa. sau putem decela o induratie impastare tumora chistica. -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează. Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1.

. . DIAGNOSTIC POZITIV.. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a. sechele etc.. sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5. funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a..DATELE DE ANAMNEZĂ.igieno-dietetic. Explorări radioizotopice..) 3.4. sale..... risc. cronice. ne permit conturarea unui l. Alte explorări ( CT. EVOLUŢ IA CAZULUI: A. 2.care mi-ar fi pus in evidenta . rezolvare etc. de semn..NU COMPORTA DISCUŢ II -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE .. . CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE. jusnticate de observarea discutata. SAU ..( forme. forme.. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t.de a.) 4. . posibilităţile si limitele . etc.. afecţiunea principala si b.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL. tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie. durata. TRATAMENT MEDICAL : .( condiţii. B. (afectiunilor însoţitoare} IX.IN CELE DIN URMA. 4.EXAMENUL OBIECTIV .se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st . după caz.( mecanism. manifestări etc. Vindecare spontana . şanse de reuşita.. 1.( diagnosticul afecţiunii principale.. .EXPLORAREA COMPLEMENTARA. VIII. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA. risc. sconta...medicamentos... b. tip. Stări ireversibile sau deces. ... un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic . anatomice sau funcţionale.) 2. tipul. c. subliniind semnificaţia lor. acute. Agravare . RMN ) ... afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala.fizioterapie.complex . se vor trece in revista modalităţile tratame. Complica ţ ii ..se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite. locale sau generale. .. . (. ..) 5. de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc. sechele etc. 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT .. Ameliorare sau cronicare . ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate . diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva. cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b.recuperator. tului medical.se vor enun ţ a rezultatele pzitive sau negative ale exploră rii complexe.

. -urgenta amânata . MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator.tare organice. .a. afectarea altor sisteme sau aparate etc.ABSOLUT. in raport cu : .RELATIV. in condiţii de : -urgenta imediata.. c. . .(cat timp sub ce tratament.afecţiunea si caracterele ei. afecţiuni însoţitoare etc.vârsta si starea generala a bolnavului. . RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: .afecţiunea si forma clinica. starea generala. . INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: . TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc. b.parametrii momentului operator etc). posibilităţ ile de tratament chirurgical.vârsta.. d.. ■ . cu etapa evolutiva.ineficienta tratamentului medical. confort chirurgical si anestezie etc.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful