PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiţii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internării, in ordinea importantei pentru semnificaţia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECŢ IUNII AFLAM CA SUFERINŢ A ACTUALA 1. datează de ... 2. când a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii); 4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către: estompare - dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. apariţia de noi semne ...( care anume si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniţial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internări ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazita re

II.

III.

Diureza pe 24 ore sau minutata..EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A.respirator . epilepsie. . 5.ganglio-limfatic . Temperatura sau. puroi.medica le .cardio-vascuiar .) . in ordinea cunoscuta: . aparat cu aparat. modificandu-i evoluţia posibila . condiţiile de viata. după caz. Curba ponderala etc.tegumente si mucoase. -sputa -lichide de fistula.etc.Inspecţia urmăreşte: -simetria fetei . 2. cardiopatii. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV.vărsaturi si caracterul lor. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D. curba termica pe o anumita perioada.intolerante sau alergii etc 3. Eliminările neobişnuite : . C. Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: 1. anemi. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala. Respiraţia si caracterele sale. la începutul examenului obiectiv sau 2.stare generala. .chirurgicale tratamente cronice (diabet..digestiv . etc. Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: După caz pot fi consemnate: 3.musculo-adipos .osteo-articular . etc B. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale. drenaj biliar. Pentru situaţii speciale se vor consemna : 6.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A.sistem nervos si endocrin. V.uro-genital . 4.

Examenul cavităţ ii orale -culoare l. plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B.Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4. in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus. anchiloza 5. constricţie. prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate 3 . escoriatii.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice . absenta transmiterii mişcărilor.-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule.La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii. ulceraţii. Examenul ATM la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate. hematoame.

sau putem decela o induratie impastare tumora chistica.) 3..se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu. 2. Explorare ecografica. Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A. Explorări radiologice ( simple. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL . Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI.2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul. dura.). papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3.Planseul bucal. alveolara) unde putem gasi.. = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII. PENTRU: . mobil. eroziva 5. Explorări biologice ( sânge. sputa. Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1. urina. M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de . jugala. elastic. cu substanţa de contrast etc. -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează.imunohistochimie etc. fecale.

jusnticate de observarea discutata.. anatomice sau funcţionale. sale. DIAGNOSTIC POZITIV.. 4. de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc... tipul. afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala. 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT . Alte explorări ( CT. tip..( mecanism. Vindecare spontana . rezolvare etc. c..( forme. B.care mi-ar fi pus in evidenta . de semn. risc. VIII. cronice. ne permit conturarea unui l..complex .. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic . (. Ameliorare sau cronicare .. Explorări radioizotopice. tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA.EXPLORAREA COMPLEMENTARA. posibilităţile si limitele . locale sau generale..se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite.igieno-dietetic. sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5.) 4..) 2.EXAMENUL OBIECTIV . EVOLUŢ IA CAZULUI: A. SAU . (afectiunilor însoţitoare} IX. 2..IN CELE DIN URMA. sconta. ... se vor trece in revista modalităţile tratame.. etc. b. TRATAMENT MEDICAL : ... sechele etc.de a. după caz. .medicamentos.( diagnosticul afecţiunii principale.DATELE DE ANAMNEZĂ. funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a. RMN ) .se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st ..se vor enun ţ a rezultatele pzitive sau negative ale exploră rii complexe. durata. şanse de reuşita. acute. cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b.) 3.. subliniind semnificaţia lor.. .. 1. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t. risc.. . diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva. manifestări etc... .fizioterapie. Stări ireversibile sau deces..4. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a..DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL..) 5. .. Complica ţ ii . . afecţiunea principala si b. . tului medical.NU COMPORTA DISCUŢ II -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE . CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE. forme. sechele etc. ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate . Agravare .( condiţii.recuperator.

b. posibilităţ ile de tratament chirurgical.tare organice. confort chirurgical si anestezie etc.. c.. in condiţii de : -urgenta imediata.ABSOLUT. afectarea altor sisteme sau aparate etc. ..(cat timp sub ce tratament. . ■ . .ineficienta tratamentului medical.afecţiunea si caracterele ei. .parametrii momentului operator etc).vârsta si starea generala a bolnavului. afecţiuni însoţitoare etc.. d. . RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: . cu etapa evolutiva. INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: .RELATIV. -urgenta amânata .vârsta. in raport cu : . starea generala. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator.a.afecţiunea si forma clinica.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful