PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiţii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internării, in ordinea importantei pentru semnificaţia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECŢ IUNII AFLAM CA SUFERINŢ A ACTUALA 1. datează de ... 2. când a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii); 4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către: estompare - dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. apariţia de noi semne ...( care anume si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniţial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internări ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazita re

II.

III.

2. Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1. etc B. in ordinea cunoscuta: . -sputa -lichide de fistula. anemi. Eliminările neobişnuite : .ganglio-limfatic .cardio-vascuiar .EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A.medica le . Curba ponderala etc. C. 5. condiţiile de viata.vărsaturi si caracterul lor.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A.stare generala.musculo-adipos . epilepsie.intolerante sau alergii etc 3. . la începutul examenului obiectiv sau 2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale.osteo-articular . Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: 1. V. curba termica pe o anumita perioada. Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: După caz pot fi consemnate: 3.respirator . Temperatura sau.) .tegumente si mucoase. Respiraţia si caracterele sale..uro-genital .digestiv .sistem nervos si endocrin. . modificandu-i evoluţia posibila .. de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV. aparat cu aparat. puroi. după caz. Diureza pe 24 ore sau minutata.chirurgicale tratamente cronice (diabet. drenaj biliar.etc. etc. 4. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. Pentru situaţii speciale se vor consemna : 6. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala. cardiopatii.Inspecţia urmăreşte: -simetria fetei .

Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice . Examenul cavităţ ii orale -culoare l.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B.-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule. in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus. prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate 3 . plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I. anchiloza 5. Examenul ATM la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate. constricţie. escoriatii.Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4.La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii. ulceraţii. hematoame. absenta transmiterii mişcărilor.

. jugala.imunohistochimie etc. elastic. fecale.). PENTRU: . sputa. Explorări radiologice ( simple. alveolara) unde putem gasi. urina.Planseul bucal. M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de . sau putem decela o induratie impastare tumora chistica.se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu. eroziva 5. Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI. cu substanţa de contrast etc. papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3. Explorare ecografica. Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL .. mobil. -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează. 2. = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII.) 3.2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul. Explorări biologice ( sânge. Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1. dura.

se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite.) 2. Alte explorări ( CT.. Explorări radioizotopice.4.NU COMPORTA DISCUŢ II -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE . EVOLUŢ IA CAZULUI: A.. Complica ţ ii .fizioterapie. afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala... FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t. DIAGNOSTIC POZITIV.. (.. subliniind semnificaţia lor.. (afectiunilor însoţitoare} IX. 1.. anatomice sau funcţionale. posibilităţile si limitele . .complex .care mi-ar fi pus in evidenta . sechele etc.. .EXAMENUL OBIECTIV . cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b.igieno-dietetic... c. forme. . . FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a.. 2.( forme. 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT . sale.. tului medical. 4.medicamentos.( condiţii. de semn. etc. VIII.) 5. după caz. jusnticate de observarea discutata. funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a. Stări ireversibile sau deces.se vor enun ţ a rezultatele pzitive sau negative ale exploră rii complexe..DATELE DE ANAMNEZĂ. ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate ... Agravare .. manifestări etc.. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic . tip. acute.recuperator. cronice... RMN ) .DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL. rezolvare etc. . risc. Vindecare spontana . diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva. b. TRATAMENT MEDICAL : . . durata.IN CELE DIN URMA... sconta.. locale sau generale.) 3. CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE. tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie... B. sechele etc..EXPLORAREA COMPLEMENTARA.( mecanism. risc. ..se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st . Ameliorare sau cronicare .. tipul. de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc.( diagnosticul afecţiunii principale.de a. afecţiunea principala si b. sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5. SAU . şanse de reuşita. ne permit conturarea unui l. se vor trece in revista modalităţile tratame.) 4. .

parametrii momentului operator etc)... in raport cu : .vârsta si starea generala a bolnavului.a. c. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc.tare organice.. b. -urgenta amânata .ABSOLUT. in condiţii de : -urgenta imediata. cu etapa evolutiva. . .(cat timp sub ce tratament. confort chirurgical si anestezie etc. posibilităţ ile de tratament chirurgical. d. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: .afecţiunea si caracterele ei. . INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: .RELATIV.afecţiunea si forma clinica. starea generala.. afecţiuni însoţitoare etc.vârsta. afectarea altor sisteme sau aparate etc.ineficienta tratamentului medical. . MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator. ■ . .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful