PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiţii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internării, in ordinea importantei pentru semnificaţia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECŢ IUNII AFLAM CA SUFERINŢ A ACTUALA 1. datează de ... 2. când a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii); 4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către: estompare - dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. apariţia de noi semne ...( care anume si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniţial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internări ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazita re

II.

III.

2.Inspecţia urmăreşte: -simetria fetei . cardiopatii.tegumente si mucoase. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: 1.osteo-articular . modificandu-i evoluţia posibila . anemi. puroi.ganglio-limfatic .medica le .vărsaturi si caracterul lor. drenaj biliar. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D. de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala. . etc B..) .chirurgicale tratamente cronice (diabet. Respiraţia si caracterele sale. V.. Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A. etc. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. Pentru situaţii speciale se vor consemna : 6.intolerante sau alergii etc 3.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale. epilepsie. in ordinea cunoscuta: . Diureza pe 24 ore sau minutata. curba termica pe o anumita perioada. C. Curba ponderala etc.respirator .cardio-vascuiar .uro-genital .musculo-adipos . -sputa -lichide de fistula.etc. Temperatura sau. . 5. 4. Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: După caz pot fi consemnate: 3.digestiv . condiţiile de viata.stare generala.sistem nervos si endocrin. după caz. la începutul examenului obiectiv sau 2. aparat cu aparat. Eliminările neobişnuite : .

Examenul ATM la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate.La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii. Examenul cavităţ ii orale -culoare l. anchiloza 5. prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate 3 . ulceraţii. constricţie.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B. hematoame. absenta transmiterii mişcărilor. plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I.-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice . in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus.Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4. escoriatii.

.se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu. = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII. fecale. Explorări biologice ( sânge. M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de . jugala. papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3. urina. sau putem decela o induratie impastare tumora chistica. sputa. 2.imunohistochimie etc. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL . Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI. Explorări radiologice ( simple.). PENTRU: .. elastic. -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează. eroziva 5. dura. mobil.Planseul bucal.2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul. cu substanţa de contrast etc.) 3. Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A. Explorare ecografica. Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1. alveolara) unde putem gasi.

1. jusnticate de observarea discutata. 4..) 2. sechele etc. risc. Agravare .( mecanism. anatomice sau funcţionale. locale sau generale.. (. TRATAMENT MEDICAL : . .fizioterapie. manifestări etc. c. 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT .... Alte explorări ( CT. . cronice..se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st . . afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala. Vindecare spontana .) 3.. 2.medicamentos.. B. . cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b. ne permit conturarea unui l... posibilităţile si limitele ..... rezolvare etc. de semn. Ameliorare sau cronicare . Stări ireversibile sau deces. tipul. etc. se vor trece in revista modalităţile tratame.. SAU . subliniind semnificaţia lor. funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a.se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite. RMN ) .igieno-dietetic.... tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie. forme. . acute.EXPLORAREA COMPLEMENTARA. (afectiunilor însoţitoare} IX. b. tip.complex . VIII. şanse de reuşita.( forme.( diagnosticul afecţiunii principale.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL. de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc. afecţiunea principala si b. DIAGNOSTIC POZITIV.4. sechele etc.. durata.( condiţii. tului medical. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic .DATELE DE ANAMNEZĂ.care mi-ar fi pus in evidenta . sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5. sale. risc..se vor enun ţ a rezultatele pzitive sau negative ale exploră rii complexe. EVOLUŢ IA CAZULUI: A. ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate . .) 5. sconta. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a...) 4. Explorări radioizotopice. ..EXAMENUL OBIECTIV . CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA..de a....IN CELE DIN URMA. . CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE.NU COMPORTA DISCUŢ II -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE .recuperator.. Complica ţ ii . după caz.

c... -urgenta amânata . cu etapa evolutiva. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc.a. starea generala. .ineficienta tratamentului medical. in raport cu : .vârsta. . . b.RELATIV.(cat timp sub ce tratament. . INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: . RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: . afecţiuni însoţitoare etc.ABSOLUT. posibilităţ ile de tratament chirurgical.tare organice. afectarea altor sisteme sau aparate etc. confort chirurgical si anestezie etc. d. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator.. in condiţii de : -urgenta imediata..afecţiunea si caracterele ei. .vârsta si starea generala a bolnavului.afecţiunea si forma clinica.parametrii momentului operator etc). ■ .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful