PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiţii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internării, in ordinea importantei pentru semnificaţia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECŢ IUNII AFLAM CA SUFERINŢ A ACTUALA 1. datează de ... 2. când a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii); 4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către: estompare - dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. apariţia de noi semne ...( care anume si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniţial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internări ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazita re

II.

III.

Pentru situaţii speciale se vor consemna : 6.chirurgicale tratamente cronice (diabet.sistem nervos si endocrin. Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1.stare generala.musculo-adipos . Temperatura sau. 4. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale. in ordinea cunoscuta: . EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. condiţiile de viata. Curba ponderala etc. etc. Diureza pe 24 ore sau minutata.etc. la începutul examenului obiectiv sau 2. epilepsie. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D.tegumente si mucoase. 2. puroi.osteo-articular . de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV. .respirator . anemi.Inspecţia urmăreşte: -simetria fetei . 5.medica le .) . Eliminările neobişnuite : . după caz. etc B.. Respiraţia si caracterele sale.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A. -sputa -lichide de fistula.cardio-vascuiar . V.vărsaturi si caracterul lor.uro-genital .EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A. Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: După caz pot fi consemnate: 3. curba termica pe o anumita perioada. . Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala.. C. cardiopatii.ganglio-limfatic .digestiv . aparat cu aparat. Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: 1.intolerante sau alergii etc 3. modificandu-i evoluţia posibila . drenaj biliar.

Examenul cavităţ ii orale -culoare l. ulceraţii. plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I. hematoame. constricţie.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B. anchiloza 5. in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus. escoriatii. absenta transmiterii mişcărilor.Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice .La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii.-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule. Examenul ATM la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate. prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate 3 .

Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI. 2. Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1.Planseul bucal.) 3. papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3. jugala.. Explorări biologice ( sânge. M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de . fecale. -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează.2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul. elastic. cu substanţa de contrast etc.imunohistochimie etc. eroziva 5. sputa. Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A.).se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu. mobil. PENTRU: . dura. Explorare ecografica. sau putem decela o induratie impastare tumora chistica. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL . Explorări radiologice ( simple. alveolara) unde putem gasi.. urina. = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII.

CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA. 2.( mecanism.se vor enun ţ a rezultatele pzitive sau negative ale exploră rii complexe.4. sechele etc. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a.. manifestări etc.complex . . durata.. VIII. . diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva. Vindecare spontana .NU COMPORTA DISCUŢ II -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE . de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc.. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic .) 2.. ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate .) 5. . .. afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala. afecţiunea principala si b. SAU .... CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE.. Complica ţ ii ..( condiţii. RMN ) . Stări ireversibile sau deces.. rezolvare etc.. subliniind semnificaţia lor. anatomice sau funcţionale. .IN CELE DIN URMA. 1. (.( forme. tului medical. posibilităţile si limitele .DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL. de semn.. cronice..de a. sconta. (afectiunilor însoţitoare} IX.igieno-dietetic.fizioterapie.DATELE DE ANAMNEZĂ. EVOLUŢ IA CAZULUI: A. tip... etc.care mi-ar fi pus in evidenta . funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a. 4... sechele etc. Ameliorare sau cronicare . şanse de reuşita. risc.( diagnosticul afecţiunii principale.recuperator. Agravare ... tipul.) 3. TRATAMENT MEDICAL : . tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie. se vor trece in revista modalităţile tratame. . sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5. DIAGNOSTIC POZITIV.. după caz.. ne permit conturarea unui l.EXPLORAREA COMPLEMENTARA. c. B.. jusnticate de observarea discutata.. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t. locale sau generale. sale. acute. .se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite.EXAMENUL OBIECTIV .medicamentos.. . b.. Explorări radioizotopice. forme. cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b.se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st . Alte explorări ( CT. risc. 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT .) 4...

d. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator. confort chirurgical si anestezie etc. afecţiuni însoţitoare etc.. c.parametrii momentului operator etc).tare organice.. in condiţii de : -urgenta imediata. cu etapa evolutiva. ■ . TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc.(cat timp sub ce tratament. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: .ineficienta tratamentului medical.vârsta si starea generala a bolnavului.. . afectarea altor sisteme sau aparate etc.ABSOLUT. -urgenta amânata . .a. . b. . . posibilităţ ile de tratament chirurgical..afecţiunea si caracterele ei.afecţiunea si forma clinica. starea generala.RELATIV. INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: . in raport cu : .vârsta.