P. 1
Prezentare de Caz Clinic Schema

Prezentare de Caz Clinic Schema

|Views: 43|Likes:
Published by Balas Iulia

More info:

Published by: Balas Iulia on Aug 23, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/28/2012

pdf

text

original

PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l. AM AVUT DE EXAMINAT 1.bolnavul XY. in vârsta de ... de profesie ... din ...- localitatea sau, după caz. mediul (urban sau rural) din care provine 2.care s-a internat in serviciul nostru la data de... in urma cu ... 3.in condiţii de urgenta din ambulator prin transfer din ... ( secţia, clinica, spitalul etc.) 4. pentru: " motivele internării, in ordinea importantei pentru semnificaţia: - vitala - diagnostica - terapeutica - progtiostica DIN ISTORICUL AFECŢ IUNII AFLAM CA SUFERINŢ A ACTUALA 1. datează de ... 2. când a debutat ... - brusc -insidios 3. prin apariţia ...(semnele de debut ale afecţiunii); 4. in perioada următoare, semnele iniţiale au avoluat către: estompare - dispariţie ... spontan sau sub influenta tratamentului ( care anume) - agravare etc. apariţia de noi semne ...( care anume si in ce măsura au contribuit !a întregirea simptomato logiei 5. consultul medical, iniţial... nivel, diagnostic etc, ulterior, internări ...in ce servicii, diagnostice stabilite, tratamente urmate, evoluţia sub tratament etc. ANTECEDENTELE BOLNAVULUI 1. heredo-colaterale si 2. personale : fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini, menopauza,etc) patologice : - infecto-contagioase parazita re

II.

III.

C.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL A. in ordinea cunoscuta: . drenaj biliar. cardiopatii.etc.Inspecţia urmăreşte: -simetria fetei . -sputa -lichide de fistula.tegumente si mucoase. 4.intolerante sau alergii etc 3.. curba termica pe o anumita perioada.uro-genital .vărsaturi si caracterul lor. 5. etc B. aparat cu aparat. Diureza pe 24 ore sau minutata. la începutul examenului obiectiv sau 2. . Examenul cervico-facial Se realizează prin inspecţie palpare si mai rar auscultatie 1. V. după caz.medica le . anemi. Eliminările neobişnuite : . 2. etc. Respiraţia si caracterele sale. Curba ponderala etc.stare generala.sistem nervos si endocrin. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform semiologiei uzuale.chirurgicale tratamente cronice (diabet. Temperatura sau. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afecţiunile chirurgicale si poate fi prezentat: 1. modificandu-i evoluţia posibila . epilepsie.digestiv .cardio-vascuiar .) . Examenul obiectiv mai trebuie sa includă si: 1.musculo-adipos . Tensiunea areriala si pulsul sau curba lor: După caz pot fi consemnate: 3. condiţiile de viata. ..osteo-articular . puroi. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizează afecţiunea sau care se abat de la normai si pot avea legătura cu afecţiunea principala. de munca si mediu ne atrag atenţia asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legătura cu afecţiunea actuala sau evoluţia biologica in general) IV.ganglio-limfatic . in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme D.respirator .EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA A. Pentru situaţii speciale se vor consemna : 6.

hematoame. absenta transmiterii mişcărilor. constricţie.Examenul limfotiodulilor se va face atent pe grupe ganglionare: -preauricular -retroauricular -genian -subrnental -submandibular -retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical superficial -cervical profund -supraclavicular urmăreşte : -topografia (nivelul ganglionar) -numărul ganglionilor interesaţi -forma si dimensiunile -consistenta -aderenta la ţesuturile vecine -prezenta sau absenta durerii 4.-reliefurile santurilor naturale -mişcările mimice -aspectul si rapoartele labiale -fantele palpebrale -semne de inflamatie -prezenta de fistule. plagi -prezenta unor deformaţii in regiunile fetei si gitului I. Examenul cavităţ ii orale -culoare l. ulceraţii. anchiloza 5.Buzele: -aspect -culoare -leziuni patologice .La palpare urmărim: -contururile osoase ale maxilarului si mandibulei -conturul piramidei nazale -rebordurile orbitare -osul zigomatic -peretele anterior al sinusului maxilar -întreruperea continuităţii. in treapta laterodeviatii ale memoriului diminuarea amplitudinii deschiderii cracmente si crepitatii trismus. Examenul ATM la mişcările de deschidere a gurii pot apare: mişcări sacadate. prezenta de mobilităţi anormale In caz de formaţiuni tumorale urmărim: Mărimea Localizarea topografica Forma * Felul deformatiei Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare Temperatura locala Raporturile cu ţesuturile adiacente Mobilitatea fata de aceste ţesuturi Aspectul ţesuturilor înconjurătoare Tulburări de sensibilitate 3 . escoriatii.Zonele de emergenta trigeminale palpare la nivelul gaurii supraorbitale infraorbitare mentoniere B.

eroziva 5. urina. jugala.). 2. Explorări radiologice ( simple. dura.imunohistochimie etc.2 Mucoasa bucala se examinează pe regiuni (vestibul. sau putem decela o induratie impastare tumora chistica. Limba prin inspecţie urmărim:-culoare -aspect -volum -mobilitate -devieri ale poziţiei acesteia palpatoriu putem decela:-abcese -gome -tumori -corpi străini formaţiunile decelate se descriu cu toate caracteristicile amintite A. alveolara) unde putem gasi. fecale. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZĂ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL . -fistule -ulceraţii -eroziuni -formaţiuni tumorale -tumefactii -plăgi traumatice se examinează. PENTRU: . M-AM ORIENTAT CĂTRE : = către un diagnostic de probabilitate de .Planseul bucal. Explorări biologice ( sânge.) 3. Precizarea diagnosticului si Stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara ţintită reprezentata de: 1. papila canalului Stenon si aspectul salivei -papilele de excreţie ale canalelor Warton -mucoasa boltit palatine -mucoasa planseului bucal -şanţurile mandibulo-linguale -trenurile labiale si linguale 3. Explorare ecografica. sputa.. cu substanţa de contrast etc. mobil. = care mi se pare bine susţ inut de :( se vor enumera simptomele definitorii pentru afecţiunea pusa in discuţie) VII..se examinează prin inspecţie si palpare bimanuala poate fi suplu. elastic. Examenul dento-parodontal -status odontal -examen parodontal -examenul arcadelor dentare examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va cuprinde diagnostic -odontal -de edentatie -parodontal -ocluzal VI.

de a. Ameliorare sau cronicare . CAZUL ESTE DE INDICAŢIE CHIRURGICALA. funcţionala etc 2 IN ACELAŞI TIMP PUTEM CONTURA SI: a. VIII.se vor nominaliza si eventualele explorări necesare dar neefectuate : " mi-ar ti fost utila st ..( diagnosticul afecţiunii principale. Complica ţ ii . de simptom de organ de afecţiune de sindrom etc. 1.4..) 2. ceea ce se urmăreşte si pe ce se poate . TRATAMENT MEDICAL : .. Stări ireversibile sau deces.) 3.fizioterapie. . RMN ) .NU COMPORTA DISCUŢ II -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE . DIAGNOSTIC POZITIV. risc. EVOLUŢ IA CAZULUI: A.. ne permit conturarea unui l. după caz.IN CELE DIN URMA. cu forma clinica sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b. forme.. FARA TRATAMENT afecţiunea poate evolua către : t. SAU .. . de semn.se va evita inşiruirea " in bloc" a tuturor explorărilor posibile dar fara legătura cu cazul prezentau solicitând explorări ţintite. tului medical. afecţiunea principala si b. sale. manifestări etc. tip. sechele etc.DATELE DE ANAMNEZĂ.. subliniind semnificaţia lor.complex .... 4. Alte explorări ( CT. 3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT ( SAU ESTE BINE SUSŢINUT .( mecanism.. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZĂ DE. se vor trece in revista modalităţile tratame. Agravare .. B. risc.. .. b. şanse de reuşita. Explorări radioizotopice.) 5.recuperator.. . sechele etc. tratamentul medical intrând in discuţie numai cu titlul de pregătire preoperatorie. 2.( forme. un diagnostic etiologic c un diagnostic fiziopatologic .medicamentos. . sau mi-ar fi infirmat suspiciunea 5.) 4. locale sau generale... acute. sconta..EXAMENUL OBIECTIV ...... (.EXPLORAREA COMPLEMENTARA. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL DEFINITIV ESTE: a.igieno-dietetic. rezolvare etc. jusnticate de observarea discutata. tipul.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL..( condiţii. posibilităţile si limitele . etc.. diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva. . . c.se vor enun ţ a rezultatele pzitive sau negative ale exploră rii complexe. cronice. afecţiunile insotitoare in raport cu ponderea lor vitala. .. anatomice sau funcţionale.. durata..care mi-ar fi pus in evidenta . (afectiunilor însoţitoare} IX. Vindecare spontana .

. afectarea altor sisteme sau aparate etc. in raport cu : . c. INDICAŢIA chirurgical ARE UN CARACTER: . d. b. starea generala.tare organice. . . RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu: . afecţiuni însoţitoare etc.a.afecţiunea si caracterele ei.ineficienta tratamentului medical. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau minimali care conturează momentul operator.parametrii momentului operator etc)... in condiţii de : -urgenta imediata.(cat timp sub ce tratament. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aducă: -ameliorarea -scoaterea din zona risului vital etc.vârsta si starea generala a bolnavului. cu etapa evolutiva.vârsta. .afecţiunea si forma clinica. -urgenta amânata . ■ . confort chirurgical si anestezie etc. .RELATIV.. posibilităţ ile de tratament chirurgical..ABSOLUT.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->