Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sucursala/Filiala ..
str. . nr.
Localitate ... jude/sector .
str. . nr.
Localitate . jude/sector
Tf.: .; Fax:
..
Naveta : da
cte ore/zi ?
Descrierea activitii :
Nr. ore/zi
ardere
n echip ? da
Nr.schimburi de lucru
Risc de : infectare
repetate
nu
Pauze organizate
/ electrocutare
/ lovire
/ necare
/ muctura
/ oprire
nu
/ asfixiere
/ zgriere
/ degerare
sau nu
/ strivire
/ Band rulant
/ blocare
/ tiere
/ microtraumatisme
/ nepare
/ mpucare
/ micri repetitive
Alte riscuri :
Descrierea spaiului de lucru : Dimensiuni ncpere : L. l. h. m
Suprafaa de lucru : vertical
Munca : n spaii nchise
n spaiu
/ pe ap
orizontal
/ izolate
/ sub ap
/ la nlime
/ nia
mediu
mare
aezat
oblic
/ la altitudine
/ cabina etan
/ n micare
/ aer liber
foarte mare
aplecat
Suprasolicitri osteo-musculo-articulare : da
mixt
/ Poziii forate : da
nu
/ Dac da , ce articulaii :
Suprasolicitri : vizuale
auditive
/ n aer /
/ altele :
Gesturi profesionale :
Manipulare greuti
/ pe sol
stres neuropsihic
nu
<L.A.
..
..
..
..
..
>L.A.
..
..
..
..
..
Fp
<L.A.
>L.A.
<L.A.
. ..
..
...
Zgomot : <L.A.
/ >L.A.
/ Zgomote impulsive da
/ nu
>L.A.
/ >L.A.
Microclimat :
TEMPERATURA AERULUI :
<L.A.
/ >L.A.
PRESIUNEA ATMOSFERIC :
VARIAII REPETATE DE TEMPERATUR: da
nu
ALI FACTORI :
Radiaii : da
nu
>L.A.
/ Neionizante <L.A.
>L.A.
Tipul:..
Iluminat : natural
artificial
vestiar
mixt
/ suficient
insuficient
..
..
chiuvet
WC
du
sala de mese
spaiu de
Altele : .
Observaii :
Data completrii :.
Angajator :
..............................................
(nume i prenume)
..............................................
(funcie)
..............................................
(semntura)
Prezentul formular este redactat in conformitate cu Anexa nr. 4 din N.G.P.M. ed. 2002