Leucemia Linfoblstica Aguda (LLA) A LLA uma neoplasia maligna, causada pela produo descontrolada de blastos de caractersticas linfoides

es e pela supresso da produo normal de glbulos vermelhos, brancos e plaquetas. Na maioria das vezes, a causa da LLA no evidente. Ocorrem alteraes nos genes que controlam a homeostase das clulas linfoides, ocasionando replicao clonal desregulada de clulas progenitoras1,2. a neoplasia mais comum na infncia, sendo responsvel por 80 % dos casos de cncer infantil, sendo que a maior incidncia ocorre dos 2 aos 5 anos de idade, sendo mais comum no sexo masculino do que em meninas (1,2:1) e na raa branca em relao a raa negra (1,8:1)1,3,4. As manifestaes mais comuns da LLA so cansao, palidez, sinais de sangramentos, hematomas, anemia, febre, infeces, dores sseas, dispneia. Pode ocorrer tambm aumento dos gnglios, vmitos, dor de cabea, etargia, rigidez de nuca e outras manifestaes de aumento de presso intracraniana, que podem estar relacionados com o comprometimento do sistema nervoso central. Os sinais e sintomas da leucemia so inespecficos e podem mimetizar vrias outras doenas tais como infeco, reumatismo, entre outras1,2,3,5. Subtipos de Leucemia Linfide Aguda A LLA pode se desenvolver a partir de linfcitos primitivos que estejam em vrios estgios de desenvolvimento gerando subtipos da doena que podem ser descobertos atravs de: Imunofenotipagem: avalia-se as caractersticas fsicas das clulas e reflete o estado de maturao das cculas. Os subtipos principais so T e B, assim chamados porque suas clulas apresentam caractersticas semelhantes a dos linfcitos T ou B normais. Sendo que a maioria dos casos so do tipo B, aproximadamente 85% dos casos1,5. Citogentica: onde so avaliados alteraes nos cromossomos das clulas blsticas5. Etiologia As diversas alteraes cromossmicas e moleculares das clulas leucmicas e sua presena restrita aos clones leucmicos sugerem que as leucemias so adquiridas e no herdadas. A etiologia ainda no est bem definida, embora seja enfatizados como possveis fatores a exposio irradiao, drogas, antineoplsicas, fatores genticos associados, imunolgicos e exposio a alguns vrus5.

Embora se acredite que a LLA no esteja associada hereditariedade, mais de 5% das LLAs apresentam-se relacionadas a ela ou sndromes genticas como a Sndrome de Down, sndrome de Blooms, anemia de fanconi, telagianectasia ataxia e neurofibromatose1. Diagnstico O diagnstico realizado atravs de exame fsico, hemograma, coleta de medula ssea (mielograma), que normalmente fornece material diagnstico suficiente, mas em alguns pacientes pode ser necessria a biopsia de medula ssea; imunofenotipagem e citogentica. Quadro 1 - Achados comuns de hemograma nas leucemias agudas peditricas LLA Hgb < 7,5 g%: 51% Plaquetas < 150.000/mm: 73% Leuccitos > 10.000/mm: 45% Leuccitos > 100.000/mm: 10% Leuccitos < 5.000/mm: 30% Fonte: http://www.abrale.org.br/apoio_profissional/artigos/leucemia_infancia.php Pacientes com LLA podem apresentar clulas leucmicas no interior do lquido crebro-espinhal. Para a pesquisa da presena das clulas realizado a coleta de lquor6. A confirmao da neoplasia confirmada com a presena de 25% de clulas leucmicas no mielograma5. Fatores Prognsticos - Contagem leucocitria inicial maior que 50.000 leuccitos/mm3 (fator isolado principal de prognstico) - Pacientes com menos de 18 meses e maiores de 10 anos tm pior fator prognstico. - Fentipo T est associado a pior prognstico. - Fentipo B do grupo pr - B, clulas mais maduras, possuem pior prognstico. - Com relao classificao morfolgica, o subtipo L3 em LLA-B tem inquestionavelmente pior prognstico. - Crianas de raa negra tm menores taxas de remisso e maiores taxas de recada.7 Tratamento

O tratamento realizado atravs de quimioterapia, radioterapia e terapias de suporte como antibioticoterapia e transfuses sanguneas. Protocolo BFM 2002 Este protocolo composto de quatro fases: induo da remisso, consolidao, manuteno e profilaxia do sistema nervoso central (SNC). Ele utiliza a estratificao dos pacientes conforme grupos de risco para ocorrncia de recidiva. Na induo o objetivo alcanar a remisso completa, ou seja, possibilitar o funcionamento normal da hematopoiese, atingir < 5% de blastos na medula e desaparecimento sintomatologia Na fase de consolidao o objetivo reduzir a doena residual mnima, ou seja alcanar o menor nmero de clulas leucmicas na medula ssea microscopia eletrnica, com isso possvel ajustar a intensidade do tratamento conforme a estratificao do risco de recidiva. Fase de manuteno busca eliminar as clulas leucmicas residuais, essa fase tem a durao de 2 anos e a quimioterapia menos intensa. A ltima fase a profilaxia do SNC que j iniciada durante a fase de induo, realizada atravs de quimioterapia intratecal e radioterapia. 5,6,7 Estratificao de risco7 Baixo risco Clulas leucmicas abaixo de 1.000/ l no sangue perifrico, no Dia 8, aps 7 dias de Prednisona e 1 injeo de MTX intratecal (IT); Fator de Risco (FR)* < 0,8 (todos os oito critrios devem estar preenchidos). Remisso completa no Dia 33 (Medula M1). Ausncia de translocao t(9;22) - respectivamente recombinao BCR/ABL. Ausncia de translocao t(4;11) - respectivamente recombinao MLL/AF4. Idade > 1 ano e < 10 anos. Ausncia de imunologia T. Ausncia de infiltrao testicular ou do SNC Mdio Risco Clulas leucmicas abaixo de 1.000/ l no sangue perifrico no Dia 8, aps 7 dias de Prednisona e 1 injeo de MTX IT. Remisso completa no Dia 33 (Medula M1). Ausncia de translocao t(9;22) - respectivamente recombinao BCR/ABL. Ausncia de translocao t(4;11) - respectivamente recombinao MLL/AF4. FR > 0,8 e < 1,2 (ver 3.1 e 3.3).

 Ausncia de infiltrao testicular ou do SNC. Alto Risco Clulas leucmicas > de 1.000/ l no sangue perifrico, no Dia 8 aps 7 dias de Prednisona e uma injeo de MTX IT. Ausncia de remisso completa no D33 (Medula M2 ou M3). Translocao t(9;22) respectivamente recombinao BCR/ABL. Translocao t(4;11) respectivamente recombinao MLL/AF4. FR > 1,2 (cada critrio isolado classifica o paciente como Alto Risco). Infiltrao testicular ou do SNC. Idade < 1 ano e > 10 anos. Drogas IFOSFAMIDA A ifosfamida um agente alquilante que metabolizado ativamente no fgado . Como efeitos colaterais pode causar:
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- Uremia - Necrose tubular aguda - Pielonefrite - Disfuno glomerular - Azotemia ( compostos nitrogenados) - Insuficincia renal - Cistite hemorrgica - Toni-Debr-Fanconi Cuidados de enfermagem8: - Estimular hidratao oral antes e aps a quimioterapia at 2 dias subseqentes9. - Encorajar esvaziar a bexiga de duas em duas horas enquanto se submete ao tratamento, se acordar a noite deve urinar.9 - No administrar o medicamento no final da tarde ou noite, quando a hidratao e a mico so menos freqentes9. - Administrao de mesna em paralelo quando a ifosfamida foi administrada em infuso contnua de 24 horas, precedida de infuso rpida de 6% a 10% da dose. Se a mesna foi aplicada via oral, dose prvia de 40% da dose da ifosfamida, duas horas antes da quimioterapia e duas e seis horas aps aplicao8. - Orientar o paciente a evitar uso de substncias irritantes como caf, chocolate, lcool, alimentos cidos e tabaco8.

- Acompanhar dosagem de eletrlitos, uria, creatinina sricas, cleareance de creatinina e urina tipo 1 aps aplicao. - Monitorar balano hdrico e peso do paciente8. VIMBLASTINA Droga alcaloide que inibe a formao dos microtbulos no fuso mittico, prejudicando a metfase, desta forma inibe a sntese de DNA, RNA e protenas. uma droga ciclo celular especfica. Sua distribuio rpida aps a administrao e capaz de atravessar a membrana hematoliqurica, porm no atinge nvel teraputico. parcialmente metabolizada no fgado, sua excreo de aproximadamente 20% de forma intacta pelo trato biliar e 33 % atravs dos rins. uma droga vesicante8. Principais efeitos colaterais: - Mielodepresso - Leucopenia - Leso tecidual e formao de vesculas quando ocorre extravasamento Cuidados de Enfermagem8,10: - Avaliao rigorosa procura de sinais e sintomas de infeco; - Avaliar sinais vitais; - Acompanhar valores do hemograma e exames hepatolgicos; - Manter tcnica assptica para manusear cateteres; - Lavagem rigorosa das mos; - Orientar o paciente e famlia sobre cuidados de higiene; - Orientar sobre dieta livre de frutas e vegetais no cozidos; - Ter certeza da permeabilidade e funcionamento adequado do cateter antes de infundir a droga. Preferencia por cateter central se infuso continua > 30 minutos; - Orientar paciente e famlia sobre a droga, atuao, efeitos colaterais e cuidados. METOTREXATO (MTX) Agente antimetablito, ciclo celular especfico, ao na fase S. Inibidor da sntese de folato. administrado exclusivamente por via endovenosa. Principais efeitos colaterais: trato gastrointestinal, mielossupresso, toxicidade dermatolgica e nefrotoxicidade10. Citotoxicidade dependente da concentrao e tempo de exposio. No uma droga vesicante8. Cuidados de enfermagem8,10:

- Estimular ingesto hdrica; - Administrar cido folnico CPM; - Administrar pr-hidratao com alcalinizao; - Orientar paciente a evitar alimentos cidos; - Orientar paciente sobre importncia de manter urina alcalina. - Verificar pH urinrio maior ou igual a 7,5 e fluxo urinrio maior ou igual a 200ml/h. Se o pH urinrio estiver menor que 7,5, realizar reposio com bicarbonato de sdio 20mEq em 100ml de Soro Glicosado a 5% em 1 hora, conforme a prescrio mdica10. - Administrar rigorosamente o cido folnico. - Verificar dosagem em nvel srico de MTX e se preciso, atentar-se ao ajuste de cido folnico. - Infuso em bomba. -Atentar-se para nveis de ureia e creatinina, pois se superiores a 30 e 2mg/dl, respectivamente; - Orientar paciente e famlia sobre a droga, ao, efeitos colaterais e cuidados.

Fonte: Protocolo de quimioterapia Hemorio 2010.

Citarabina (ARA-C) um antimetablico que bloqueia a sntese de DNA, atravs da DNA polimerase. uma droga ciclo celular especfica, agindo na fase S. No uma droga vesicante. Possui distribuio rpida pelos tecidos, seu metabolismo a travs do fgado primariamente e a excreo por via renal8. Principais efeitos colaterais: gastrointestinais (nuseas, vmitos e estomatite), mielodepresso, leucopenia e trombocitopenia. Neurotoxicidade, 16% a 40% em pacientes aps alta dosagem8. Cuidados de enfermagem10: - Avaliao rigorosa procura de sinais e sintomas de infeco; - Avaliar sinais vitais; - Acompanhar valores do hemograma e exames hepatolgicos; - Manter tcnica assptica para manusear cateteres; - Lavagem rigorosa das mos;

- Orientar o paciente e famlia sobre cuidados de higiene; - Orientar sobre dieta livre de frutas e vegetais no cozidos; - Ter certeza da permeabilidade e funcionamento adequado do cateter antes de infundir a droga. Preferncia por cateter central se infuso continua > 30 minutos; - Certificar-se dos parmetros hematolgicos - Evitar infuso em push. - Atentar para aplicao de colrio de corticoide durante o tratamento com alta dosagem. - Pesquisar sinais de dor e avaliar. - Orientar pacientes e famlia quanto a ao da droga, efeitos colaterais e cuidados. Daunorrubicina Antibitico antitumoral. Intercala-se e liga-se ao DNA, bloqueando a sntese de DNA, RNA e protenas. uma droga ciclo celular especfica, fase S. A metabolizao realizada no fgado, excretada em 40% pela via hepatobiliar e 25% urinria como metablito daunorubicinol que causa citotoxicidade. uma droga vesicante8. Principais efeitos colaterais: mielossupresso, leucopenia, trombocitopenia, gastrointestinais (nusea e vmito) e cardiotoxicidade (arritmias agudas) 8. Cuidados de enfermagem8,10: - Ter certeza da permeabilidade e funcionamento adequado do cateter antes de infundir a droga. Preferncia por cateter central se infuso continua > 30 minutos; - Certificar-se da ausncia de patologia cardiocirculatria antes da infuso da droga. Atentar-se para realizao de ECG e ecocardiograma antes do tratamento com a droga devido risco de cardiotoxicidade. - Certificar-se de parmetros hematolgicos e hepatolgicos antes da infuso. - Interromper a administrao em casos de sinais e sintomas de insuficincia cardaca, arritmias, dor torcica, taquicardia, vertigem e sudorese fria. - Orientar o cliente sobre ocorrncia de urina com colorao avermelhada aps administrao da droga. Dose cumulativa limitante para adultos = 550mg/m2 - Proteger droga da luz por ser fotossensvel. cido folnico Sal clcico de um derivado folinico do cido tetrahidrofolico ( coenzima essecial para a sntese de cido nucleico). Inibe efeitos dos derivados do cido flico como o MTX. As aplicaes dessa droga devem ser rigorosamente

administradas dentro dos horrios estabelecidos, e so sempre acompanhadas de alcalinizao da urina, hiperhidratao, determinao de nvel srico de metrotrexato e creatinina8. MUCOSITE Reao inflamatria que atinge principalmente a cavidade oral, mas que pode se estender por todo o trato gastrintestinal, podendo chegar at a regio retal. A intensidade da mucosite avaliada atravs de escala de avaliao que classifica a mucosite como leve, moderada ou severa, em graus que variam de 1 a 4, de acordo com dados objetivos que definem sua gravidade.

Classificao das Mucosites pela Escala OMS e a NCI-CTCClnico (HANRIOT & MELLO, 2008) Fonte: CCIH

Os sinais e sintomas presentes na mucosite oral so: boca seca, espessamento e maior produo da saliva, disfagia, dificuldade para falar, eritema, ulceraes, sangramento e necrose tecidual. Devido ao fato da mielossupresso o epitlio est mais suscetvel a processos infecciosos por bactrias e fungos10. Fatores como a condio fsica do paciente, aspecto da cavidade oral, funo heptica e renal, velocidade de infuso, dose e protocolo de quimioterapia influenciam no grau da mucosite. Os quimioterpicos que mais comumente afetam a mucosa so: daunoblastina, doxorrubicina, metotrexato, citarabina, ciclofosfamida, etoposide, mitoxantrona, vincristina, vimblastina, hidroxiuria, tioguanina e mercaptopurina10.

A preveno e o tratamento esto restritos a medicamentos adjuvantes e a laserterapia profiltica, mais empregado no transplante de clulas tronco hematopoticas. Porm boa higiene da cavidade oral e acompanhamento odontolgico so capazes de diminuir infeces10. Cuidados de enfermagem10: - Orientar e estimular ou realizar a higiene oral aps as refeies com escova de cerdas macias, creme dental no-abrasivo, uso de fio dental ultrafino com cautela, fornecer solues para enxge ou bochecho de acordo com protocolo institucional. - Avaliar cavidade oral diariamente. - Identificar e comunicar sinais e sintomas de mucosite, m conservao dos dentes e solicitar avaliao mdica/odontolgica quando necessrio. - Orientar e estimular o autocuidado e comunicao precoce dos sinais e sintomas; - Estimular sobre hidratao dos lbios com manteiga de cacau ou AGE; - Classificar a mucosite de acordo com escala adotada pela instituio. - Orientar ingesto de alimentos de consistncia adequada para cada grau de mucosite. Geralmente so melhor tolerados os alimentos de consistncia pastosa ou semilquida, de sabor suave, livre de temperos apimentados e cidos, servidos temperatura ambiente ou fria, em funo da disfagia; - Avaliar necessidade de nutrio parenteral total; - Avaliar dor como quinto sinal vital; - Em casos de sangramentos instituir medidas como: presso com gelo, irrigao com gua estril gelada e tamponamento com gaze estril. Referncias Bibliogrficas 1- Farias, MG. Caracterizao molecular e imunofenotpica de 35 casos de leucemia linfide aguda peditrica. Dissertao para obteno do titulo de mestre - Ps Graduao em Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2010. 2- Hamerschlak N. Leukemia: genetics and prognostic factors. J Pediatr (Rio J). 2008;84(4 Suppl):S52-57. 3- Nehmy RMQ, Brito AC, Mota JAC, Oliveira BM. A perspectiva dos pais sobre a obteno do diagnstico de leucemia linfide aguda em crianas e adolescentes: uma experincia no Brasil. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [serial on the Internet]. 2011 Sep [cited 2012 Aug 22] ; 11(3): 293-299. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-

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