Lpez Vias Angel Eduardo Anatoma Patolgica SECCIO 03

BOCIO MULTINODULAR
Se entiende por bocio el aumento de tamao de la glndula tiroides, lo cual implica un peso mayor de 30 grs. El bocio nodular o multinodular eutiroideo es una entidad benigna, de etiologa desconocida, que se caracteriza por el aumento del tejido tiroideo en forma de uno o mltiples ndulos, sin que exista exceso de secrecin hormonal. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres, puede ser espordico, familiar o endmico por deficiencia de yodo en la dieta. Se cree que se origina por una estimulacin prolongada de TSH, debida a una insuficiencia relativa de hormona tiroidea. El bocio nodular eutiroideo se presenta como una masa cervical indolora que puede ocasionar sntomas como disfagia, disnea, disfona segn su dimensin. BOCIO MULTINODULAR NORMOFUNCIONAL Es Normo-funcional porque no hay hipertiroidismo. Si alguno de los ndulos o varios de ellos funcionan de una forma muy activa entonces se trata de un Bocio Multinodular Hiperfuncional . A veces pueden aparecer ndulos en un tiroides de tamao normal. No seria un Bocio (tiroides aumentado de tamao), seria una degeneracin multinodular. La degeneracin multinodular parece ser una enfermedad evolutiva, hay algunos grupos de clulas en el tiroides que no responden bien al control de la hipfisis y crecen a un ritmo distinto de las clulas tiroideas normales. Es una enfermedad benigna y puede degenerar en un cncer de Tiroides. Generalmente se diagnostica a partir de los 35 40 aos, ya que esas clulas atpicas tienen un crecimiento muy lento. El diagnstico se hace porque se nota el bulto o porque el mdico lo palpe y se confirma de forma muy clara en la gammagrafia (scanning tiroideo). La ecografa sirve para medir el tamao del tiroides y el de los ndulos, es decir, para controlar la evolucin. Se trata de un tiroides aumentado de tamao en el que se palpan ndulos. Pero a la palpacin slo se perciben los ndulos prximos a la superficie o con un cierto tamao. La gammagrafia solo se pueden ver los ndulos de un tamao mayor que 1 cm, pero en las piezas de biopsia, el microscopio descubre multitud de pequeas agrupaciones de clulas que nos permiten clasificarlas como microndulos. FRECUENCIA, CAUSAS Y EVOLUCIN.El Bocio Multinodular se origina generalmente como la evolucin en el tiempo de un Bocio Simple. La frecuencia del Bocio Multinodular est, por tanto, en relacin con la existencia de Bocio Simple. El Bocio Simple es mucho ms frecuente en las zonas con dficit de Yodo y el Bocio Multinodular ser igualmente ms frecuente en estas reas. En estas zonas su frecuencia puede ser del 10 - 15% de la poblacin, aunque la utilizacin generalizada de sal yodada ha disminuido de forma muy notable este porcentaje. En las zonas con suficiente aporte de yodo el porcentaje de Bocio Multinodular puede oscilar alrededor del 4% de la poblacin y se da fundamentalmente en mujeres. Todos los autores estn de acuerdo en que el Bocio Multinodular o Hiperplasia Multinodular es una enfermedad evolutiva, que comienza como un Bocio o Hiperplasia Difusa Infantil o Juvenil en el que a lo largo del tiempo, generalmente aos, se van creando agrupaciones celulares o clones celulares que responden al estmulo de la TSH de forma diferente a las clulas tiroideas normales. Actualmente se opina que en el fondo de la alteracin puede haber una predisposicin gentica, es decir, que desde la formacin embrionaria de la glndula existe una heterogeneidad en el tipo de clulas que la forman, es decir, que existan algunos grupos celulares diferentes de las clulas tiroideas normales, con

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distinta capacidad de reaccin ante la TSH. Las ms sensibles tenderan a proliferar de manera ms rpida en condiciones de estmulo ligero de la TSH y acabaran formando agrupaciones celulares de tipo nodular, que con el tiempo tienden a crecer. En las zonas con deficiencia de yodo, en donde existe una sntesis de hormonas tiroideas en el lmite de la normalidad y una permanente estimulacin de la glndula por la TSH para aumentar su rendimiento, este proceso se producira mas precozmente y con ms frecuencia. Es por tanto una patologa que se presenta a partir de los 30 - 35 aos o ms adelante an. Como siempre ocurre en las alteraciones tiroideas es mucho ms frecuente en las mujeres que en los hombres.. SIGNOS Y SINTOMAS.El Bocio nodular, como el bocio simple a veces lo advierte el paciente y a veces se lo sealan los dems, En algn momento se nota un abultamiento en el cuello. En otras ocasiones son las molestias compresivas las que le hacen acudir al mdico. Siente sensacin de opresin en el cuello y quiz dificultad al tragar. Se trata de procesos ya evolucionados y con un tamao apreciable, que ocasionan desplazamiento traqueal y producen dificultades al deglutir. En general el Bocio multinodular es muy bien tolerado y la mayora de los pacientes prefieren seguir con su bocio. DIAGNOSTICO.El Clnico establece por la palpacin un aumento de tamao del tiroides y la presencia de nodulaciones, pero precisa concretar dos problemas: Si se trata de una Hiperplasia normofuncional y si se trata de una Hiperplasia multinodular u otro tipo de Hiperplasia. Una simple valoracin de los niveles de hormonas tiroideas y TSH le permite comprobar que se encuentra ante una situacin normo-funcional. Para el establecimiento de las caractersticas de la hiperplasia precisa de pruebas instrumentales como: Gammagrafa Tiroidea, Ecografa Tiroidea. TRATAMIENTO.Actualmente, siempre que no existan alteraciones compresivas, penetracin intratorcica o motivaciones estticas, en general no se aconseja el tratamiento quirrgico. Prcticamente se descarta en el Bocio Multinodular la posibilidad de degeneracin tumoral. La incidencia es tan baja que no debe de tomarse en consideracin y aunque as ocurriera, autores de la autoridad de Hennemam opinan que dado que los nidos celulares que se encuentran en las hiperplasias multinodulares son de tipo papilar, la benignidad en la evolucin de esta forma de cncer de tiroides, no justifica la morbilidad o el riesgo de la intervencin. Pero si quisiramos evitar esta posibilidad, dado que los nidos que se encuentran pueden ser multicntricos, se tendra que realizar una tiroidectoma total, ya que nadie puede asegurar que no sea en el resto conservado en donde se encuentre el nido de clulas papilares. Nos queda el tratamiento mdico. Si aceptamos que el Bocio multinodular se produce por una serie de repetidos estmulos a la TSH o porque unos clones celulares tienen distinta sensibilidad a la TSH, es que reconocemos que la TSH le sienta mal al terreno bsico de la Hiperplasia Multinodular. Entonces vamos a frenarla y la mejor manera de frenar la TSH es mantener un tratamiento suave con L-Tiroxina de forma permanente.

BIBLIOGRAFIA MORTENSEN J.D., WOOLNER L.B., BENNETT W.A. Gross microscopic finding in clincally normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab 1955; 15: 1270-80. NOVELLI J.L., PIAZZA M.V. SANCHEZ A. (Editores). Patologa Quirrgica de la Glndula Tiroides. UNR Editora, Rosario, 1997.