LA PSYCHOSOMATIQUE EN 1981

Les processus de somatisation

Pierre Marty P.U.F. | Revue franaise de psychosomatique
2001/1 - no 19 pages 161 171

ISSN 1164-4796

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Pour citer cet article :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Marty Pierre, La psychosomatique en 1981 Les processus de somatisation, Revue franaise de psychosomatique, 2001/1 no 19, p. 161-171. DOI : 10.3917/rfps.019.0161
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La psychosomatique en 1981

PIERRE MARTY

Les processus de somatisation*

* Confrence indite, prononce par Pierre Marty Montral en septembre 1981 au Congrs mondial de psychosomatique, publie ici avec lautorisation de Catherine Marty.
Rev. fran. Psychosom., 19/2001

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La science psychosomatique, dont lampleur tient ce quelle contient la psychanalyse dont elle est par ailleurs issue, englobe aussi les connaissances de la mdecine, de la physiologie, de la biologie. Elle met nanmoins avant tout laccent sur les particularits individuelles de structuration volutive, dorganisation conomique, de dynamiques fonctionnelles. Cest ainsi le problme de lorganisation, de la dsorganisation et de la rorganisation des diverses formes de personnalits qui occupent le premier plan de notre tude. On considre comme organisation, pendant lenfance, ltat du dveloppement de lenfant au moment de son examen, ltat actuel de sa structuration. lge adulte, organisation signifie aboutissement de lvolution individuelle. On hsite naturellement, le plus souvent, qualifier ltat structural dun enfant, comme a fortiori celui du nourrisson, voire dun nouveaun. Au dterminisme quimplique la notion de structure, nous prfrons lespoir, insens parfois, des innombrables enrichissements fonctionnels auxquels ouvre le dveloppement. Cependant des critres, dont nous verrons la nature actuelle, se dgagent progressivement qui signalent certaines tendances lmentaires, typiquement structurales et relativement mesurables, dans le comportement des nourrissons et des nouveau-ns. Les raccordements, qui ne manqueront pas de seffectuer entre la nature physiologique des nouveau-ns, leurs tendances lmentaires,

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lvolution de ces tendances pendant le dveloppement et les aboutissements structuraux lge adulte, permettront sans doute de concevoir point par point et temps par temps le rle des interactions enfant-entourage, et enfant-mre en particulier, dans lvolution fonctionnelle des individus, jusqu la constitution de leur structure dadulte. Les tudes impliques permettraient de comprendre par exemple les diverses formules des insuffisances dorganisation, des nvroses, des psychoses, de leurs traits de caractre, de leurs composantes allergiques, hystriques ou anales . Elles permettraient galement denvisager de manire prcoce les mesures prophylactiques convenables. Les dsorganisations sont le fait de mouvements contre-volutifs qui destructurent lindividu plus ou moins profondment et plus ou moins longtemps. Les rorganisations stablissent sur certains systmes fonctionnels complexes, dits de rgression, qui arrtent les mouvements contre-volutifs de dsorganisation. Ces systmes de rgression correspondent globalement dautres systmes, galement complexes, dits de fixation, installs diffrents niveaux volutifs pendant le dveloppement du sujet au cours de sa structuration. Chaque individu se constitue la fois selon les programmes volutifs gnraux de sa race et de sa culture, et selon une succession de particularits volutives propres. On peut aussi bien considrer comme programmes volutifs gnraux les grandes lignes de la gntique, de lembryologie et du dveloppement que, dans un autre ordre de ralits, les fantasmes originaires signals par Freud. La ralisation des programmes volutifs gnraux, quil sagisse de gntique, dembryologie, de dveloppement, ou de fantasmes originaires , se trouve quelquefois entrave, gauchie, ou aline par certaines particularits volutives propres lindividu. Des msaventures de lhrdit, de la grossesse, de la naissance, peuvent donner lieu, on le sait, des anomalies parfois irrversibles de lorganisation psychosomatique. Dautres msaventures prcoces des interactions avec la mre, ajoutes ou non aux prcdentes et jouant principalement sur la qualit des fixations, sont susceptibles de gauchir lvolution lmentaire de lenfant dans ses organisations fonctionnelles dordre sensorio-moteur, perceptif ou digestif, par exemple. De la mme manire, dans les nvroses de comportement, par exemple, linsuffisance des reprsentations prconscientes et leur laboration, insuffisance souvent issue des types de msaventures prcdem-

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ment signals, conduit lindividu vivre directement sans reprsentation sous-jacente, sans autre image que celle de la ralit immdiate, des vnements considrs du dehors comme autant dexpriences de fantasmes originaires . Pour quun individu ralise au moment voulu un programme volutif gnral, il ne sagit pas seulement ainsi quil rencontre les conditions extrieures propices, il sagit aussi quil ait dj acquis, dans son dveloppement, les instruments fonctionnels appropris la ralisation en cause. Les particularits volutives propres lindividu sont progressivement reprsentes par : la mosaque premire ; les rassemblements successifs et la hirarchisation des fonctions ; lorganisation mentale, qui va souvent tmoigner de lorganisation gnrale. On sintressera par-dessus tout, en psychosomatique, lorganisation habituelle et ltat actuel de la premire topique, cest--dire au systme inconscient-prconscient-conscient. Lorganisation de la deuxime topique, cest--dire le systme a-moi-surmoi, renvoie surtout aux problmes des nvroses classiques. Elle nintresse la psychosomatique quen tant que lieu dincompltude ou de fragilit structurale. Je vais prsent circonscrire un certain nombre de points que je viens dvoquer. Le nouveau-n reprsente un groupement de fonctions dont la hirarchisation ne se trouve assure que dune manire relative. Ltat du prmatur savre particulirement dmonstratif de ce que jappelle la mosaque premire . On est en effet oblig dassurer artificiellement, chez le prmatur, la bonne marche dune douzaine de fonctions. Cela en mme temps, mais sparment pour chaque fonction. Lautonomie respiratoire sera, plus tard, tmoin de laccomplissement dune premire individuation et permettra de supprimer les diffrents soutiens fonctionnels auparavant ncessaires. Des problmes identiques se retrouvent chez le nouveau-n puis chez le nourrisson, qui doivent compter sur leur mre ou sur un substitut de celle-ci pour raliser, sans trop de difficults, la succession des groupements et des hirarchisations fonctionnelles ncessaires au franchissement, les uns aprs les autres, des stades ultrieurs du dveloppement inscrits au programme. Dans ce dveloppement, certaines organisations fonctionnelles ont une volution relativement courte dans le temps avant datteindre leur maturit : la plupart des organisations viscrales, par exemple. Dautres

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font lobjet dune volution plus longue, par exemple la fonction visuelle dont lachvement se situe vers lge de cinq ans, ou les fonctions motrices et dquilibration qui sachvent dans la douzime anne. De toutes, cest lvolution des fonctions mentales qui prend le plus de temps, puisque lorganisation terminale idale je veux parler de lorganisation gnitale dipienne ne peut sinstaurer quaprs la pubert ; et encore des modifications peuvent intervenir pendant ladolescence. Je signale tout de suite, comme entre parenthses, lintrt pour la psychosomatique des volutions fonctionnelles longues, dont la ligne mentale est lexemple le plus reprsentatif. Plus une ligne volutive fonctionnelle est longue dans le temps, plus elle a de chances dinstaller des systmes de fixations, lieux ultrieurs de rgressions qui serviront de paliers darrt, puis de rorganisation, lors des dsorganisations contre-volutives. Or, il faut savoir que les diverses organisations fonctionnelles que nous venons dvoquer, et bien dautres encore, nont pas t lobjet, le plus souvent, dune volution simple, linaire, et relativement indpendante de celles des formations fonctionnelles voisines. Elles se sont en ralit chevauches et combines entre elles, certes sur le modle du dveloppement classique, celui qui correspond aux programmes gnraux de la race et de la culture, mais aussi dune manire personnelle et originale. Cela selon les alas des rencontres et avant tout selon les alas des interactions avec la mre, personnage sur lequel Michel Fain et Denise Braunschweig se sont longuement penchs. Chaque mre, ou son substitut, amnageant et grant sa manire les systmes dexcitations et de pare-excitations vis--vis de lenfant, a rsolu en effet diffremment selon sa personnalit les problmes fondamentaux de ractivit, de rythmicit et de style des dcharges de son enfant. Et jajouterai, paraphrasant Bertrand Cramer : chaque nouveau-n dj ntait pas prt nimporte quoi. Ractivit, rythmicit et style des dcharges constituent un certain nombre de tendances structurales lmentaires que jai prcdemment voques et dont il convient de suivre les variations pendant lenfance. La sensibilit, le rythme et le style des dcharges peuvent tre considrs comme des caractristiques globales dun nouveau-n ou dun petit enfant. Mais de plus chaque fonction, chaque groupement fonctionnel prend volutivement des caractres spcifiques individuels, au moins sur ces trois points, caractres ventuellement diffrents de ceux des fonctions ou des groupements fonctionnels voisins, pour un mme individu. Ces caractres fonctionnels spcifiques se forment selon les donnes congnitales, puis selon les interactions gnrales et selon les inter-

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actions, fonction par fonction, dans les rapports avec la mre. Il en tait dj de mme, pour un certain nombre de systmes fonctionnels, partir des donnes hrditaires, pendant la vie intra-utrine. Cest un lent processus qui se droule ainsi jusqu la constitution des personnalits adultes. On conoit, dans ces conditions, la multiplicit infinie des structures terminales bien quon puisse en dfinitive reconnatre, aux diffrents niveaux volutifs, des traits communs qui permettent dtablir une classification nosographique communicable. Cet ensemble de connaissances trouve prcisment sa place dans notre manire de concevoir la structuration de linconscient et lvolution individuelle : principe de sensibilit, rythmes, automation-programmation, gnraux et particuliers chaque fonction. Il convient de noter ici que les problmes fondamentaux dont je viens de parler : ractivit, rythmicit et style de dcharges de lenfant, qui se posent galement au niveau de la mre dune manire plus complexe encore et dont lensemble constitue le plan des interactions mre-enfant, se prsentent chaque stade des volutions fonctionnelles de lenfant. Je vous ai dit que la science psychosomatique, dans son aspect le plus large, tait issue de la psychanalyse. Ainsi nous intressons-nous beaucoup la constitution du prconscient, espace prilleux et dcisif du dveloppement de lappareil mental. Le prconscient constitue une pice matresse de la thorie comme de la clinique psychosomatique. Dans la thorie, le prconscient reprsente un lieu de jonctions fonctionnelles dordre des plus diffrents, qui seffectuent pendant le dveloppement, ainsi quun rservoir dont les contenus sont plus ou moins prts affleurer la conscience. Il se manifeste en particulier comme lieu de jonction entre la sensorio-motricit, qui met en place les reprsentations de choses et les langages qui installent les reprsentations de mots. Le prconscient est ainsi un monde relativement stratifi dont les couches profondes touchent linconscient, aux instincts, aux pulsions, au soma, et dont les couches suprieures rejoignent finalement la conscience. La qualit du prconscient dpend la fois de lpaisseur densemble de ses stratifications, de la mobilit intrieure des formes de reprsentations quil assure entre ses diffrentes couches, de la permanence, enfin, de son fonctionnement. Dans la clinique, la qualit fonctionnelle du prconscient renseigne chaque examen des sujets sur la prsence, labsence, la disparition ou le

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retour de la hirarchisation fonctionnelle plus largement psychosomatique des sujets. Elle en est le tmoin. Parfois, faut-il tre attentif dun jour lautre aux variations de cette qualit. Encore convient-il de se mfier, lors de ces examens, de lerreur que peut introduire leffet ranimant le prconscient des sujets, de leur relation immdiate avec linterlocuteur qui les examine. Je vais faire maintenant quelques remarques : I/ Lvolution mentale, nous lavons dit, stablit en partie sur des dynamismes somatiques individuels inns, puis modifis avec la mre. Nous avons cit ce que reprsentait la sensorio-motricit. Dautres assises fonctionnelles existent sans doute, dordre immunologique par exemple, qui sont susceptibles dapporter de nouvelles particularits la construction mentale. Jen veux pour tmoin les caractristiques personnelles de certains sujets que jai dcrits en 1957 sous le nom de structures allergiques essentielles . II/ Dune manire gnrale , la forme des somatisations dpend : de lhrdit ; de la congnitalit (vie intra-utrine et naissance) ; du pass psychosomatique ; dans lactualit, dagents extrieurs (exceptionnellement dots euxmmes dun poids considrable). Le dclenchement et lentretien des somatisations, rgulirement en rapport avec la rupture dinvestissements affectifs importants pour lindividu en cause, dpendent de dsquilibres conomiques de divers ordres homostatiques (immunologique par exemple). La rupture de ces investissements conduit rapidement la pathologie somatique dans les nvroses de comportement, en raison de linsuffisance de lorganisation prconsciente des sujets. Elle provoque dabord une dsorganisation mentale (dpression essentielle) dans les nvroses de caractre dont le fonctionnement mental est fragile. Lorsque aucun systme rgressif dordre mental ou dordre somatique (qui tous deux donnent lieu des manifestations pathologiques) ne pare la dsorganisation, celle-ci se poursuit dangereusement dans le domaine somatique. Il sagit alors dune dsorganisation progressive, constitue dune succession de dissociations et danarchisations fonctionnelles. III/ Une maladie somatique dtermine, rpondant la nosographie mdicale classique (un asthme, une bronchite, par exemple), peut se pr-

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senter dans des conditions conomiques diffrentes dun individu lautre, parfois diffrente aussi chez un mme sujet, selon les moments. La connaissance de la structure dun sujet, nous lavons vu, ainsi que lapprciation des variations actuelles de cette structure, sont ncessaires chaque instant pour fonder un diagnostic, pour estimer un pronostic, pour dcider dune thrapeutique. IV/ Jai dit que la qualit du prconscient tait tmoin de la sant des sujets. Il faut que jajoute mais plusieurs dentre vous le savent mieux que moi que certaines maladies prsentent un droulement, une volution, qui leur sont propres, mme si le prconscient du patient, suppos dfaillant lors du dbut de la maladie, sest rtabli spontanment ou grce la psychothrapie, pendant la maladie. ce sujet, lhpital de la Poterne des Peupliers, nous posons les premiers jalons dans lespoir dapprcier les diffrents dlais concernant les rapports entre les traumatismes dsorganisateurs du prconscient et le dclenchement des diffrentes maladies ou des diffrentes crises selon la structure des malades ; les diffrents dlais aussi entre la remise en tat du fonctionnement mental des sujets et la fin des maladies ou des crises. Ma conception actuelle range les processus de somatisation en deux catgories : celle des rgressions, celle des dsorganisations progressives. Un examen approfondi qui rend compte aussi de la structure des malades permet, grce aux notions de rgressions et celles de dsorganisation progressive, dapporter des dimensions majeures au diagnostic, au pronostic et la thrapeutique de la maladie, quelle quen soit la nature et laspect lger ou dramatique. Les rgressions ont pour caractristique commune de provoquer larrt des mouvements contre-volutifs de dsorganisation qui sont issus des traumatismes affectifs. Jutilise le mot rgression, non pas dans le sens courant de marche arrire mais dans son sens psychanalytique, lequel prcise les qualits du palier qui a mis un terme au mouvement contre-volutif. partir de ce palier darrt, tous les espoirs dune reconstruction de lindividu sont envisageables. Avant de parler des formes globales et partielles des rgressions les plus typiques, je vais dire quelques mots de certaines rgressions profondes qui, trs lies des affects spcifiques, rejoignent des fonctionnements archaques de lontogense, voire des fonctionnements que lon retrouve dans le rgne animal. Les pdiatres connaissent de nombreux fonctionnements automatiques de cet ordre. Je prends ici pour exemple

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les diarrhes qui, chez quelques personnes, accompagnent immanquablement des affects de peur. De tels troubles, presque rflexes, ne sont cependant pas trs rpandus, et concernent des individus dtermins. Ces troubles peuvent dailleurs servir, dans certains cas, de point de dpart des constructions pathologiques ultrieures plus complexes dans lesquelles les systmes fonctionnels somatiques en cause sintriquent lvolution mentale ; des colites spasmodiques, entre autres maladies, pour lexemple que jai choisi. Entre les rgressions globales et les rgressions partielles, toutes les formules intermdiaires peuvent se rencontrer puisque laspect global ou partiel des rgression dpend, en dfinitive, de la part que prend la ligne volutive latrale en cause (ici nous intresse une ligne latrale somatique) dans lvolution mentale. Cette part est quelquefois importante, quelquefois nulle. Je tiens souligner le double intrt de la distinction entre rgressions globales et rgressions partielles. Le premier intrt de la distinction concerne le diagnostic dont dpend la forme immdiate de la thrapeutique. Le second intrt de la distinction concerne la recherche, laquelle met au jour progressivement les diverses modalits qualitatives et quantitatives des jonctions fonctionnelles dans la construction individuelle. Ces diverses modalits de jonction se trouvent sans doute lies aux mises en place diffrentes des systmes de fixations. On peut trouver des exemples montrant la diversit des participations dune organisation fonctionnelle somatique la construction mentale dans de nombreux domaines et particulirement ceux de diffrents secteurs sensoriels et moteurs, ceux aussi de la gnitalit, ou des parties haute et basse du tube digestif qui ont viscralement particip lorganisation des zones rognes. Jai souvent pris, ailleurs, lexemple de lallergie, lun des secteurs les plus anciennement connus du domaine immunologique. Jai parl dans mes ouvrages de lignes latrales lorsque les lignes volutives somatiques ne participent pas pleinement lvolution mentale et de lignes parallles lorsquelles ny participent pas du tout. Je ne saurais abandonner le schma des rgressions qui comporte une participation somatique sans dire quelques mots des conversions hystriques. Il sagit de rgressions partielles dans la mesure o lapparition des symptmes de conversion une paralysie de fonctions ayant eu antrieurement une valeur rogne, par exemple ne modifie que partiellement lorganisation mentale des individus. Si les reprsentations

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refoules, qui sous-tendent de manire prcise le symptme, constituent en effet une zone muette, le reste du fonctionnement mental demeure la plupart du temps convenable, et ne se trouve pas forcment en tat de rgression. Dans les meilleurs cas, spontanment ou grce la psychothrapie, lmergence prconsciente, puis consciente grce la verbalisation des reprsentations refoules, voit disparatre la symptomatologie somatique, symbolique et rgressive. Les dsorganisations progressives, dont le diagnostic, le pronostic et la thrapeutique sont pour une maladie donne trs diffrents de ceux des rgressions, ont pour caractristique commune de ne pas voir suffisamment sarrter le vaste mouvement contre-volutif qui les sous-tend. Nous savons que seuls des mcanismes rgressifs mentaux ou somatiques seraient susceptibles de provoquer larrt de ce mouvement. Labsence de mcanismes rgressifs au niveau mental, et labsence conjointe de fonctionnement du prconscient, rendent compte de la dpression essentielle et de la vie opratoire des sujets. Jai dcrit ces lments essentiels du diagnostic. Les dsorganisations progressives engagent thoriquement un morcellement et une anarchisation de fonctions de plus en plus archaques, le processus de dsorganisation se droulant linverse de celui de lvolution, constitu de groupements et de hirarchisations fonctionnels successifs. En ralit, dans la plupart des cas, le processus de dsorganisation se prsente de manire originale pour chaque individu. Quelques-uns des facteurs de cette particularit individuelle nous sont accessibles. En effet : Selon la valeur des fixations volutives hrditaires ou personnelles de chacun, les dsorganisations peuvent atteindre plus facilement certaines fonctions que dautres. Il nest dailleurs pas exclu de considrer les diverses symptomatologies qui se prsentent comme tmoignant de tentatives de rgression. Cependant, lors des dsorganisations progressives, et par dfinition, ces tentatives de rgression chouent les unes aprs les autres. Malgr la conservation de nombreux acquis fonctionnels qui donnent souvent le change, on se rapproche toujours davantage de la mort. Selon les alas de la vie, le tonus vital des individus peut se trouver renforc du fait de la prsence dun tre cher, par exemple et imposer un temps darrt aux maladies en cours. propos de tonus vital, on passera, le cas chant, la baisse du tonus vital qui accompagne naturellement le vieillissement.

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Cest ainsi que les maladies les plus communes, les plus classiques lors des rgressions, se prsentent souvent de manire atypique lors des dsorganisations progressives, la fois dans leur forme et dans leur droulement. La dure dune dsorganisation peut tre plus ou moins longue, les atteintes fonctionnelles peuvent se prcipiter, saccumuler, ou survenir les unes aprs les autres. Nous devons galement considrer, lors des dsorganisations progressives, ou lors dpisodes de dsorganisation progressive le processus de dsorganisation, en effet, nest pas forcment total ou fatal , les dcalages dans le temps qui peuvent se produire en raison du droulement propre certaines maladies. Jen ai parl tout lheure. Je pense ici particulirement des cancers. Il est peu prs certain que les moments naturels fconds, premiers ou secondaires, dans le dveloppement des cancers, se produisent lors de priodes de dpression essentielle et de vie opratoire qui saccompagnent, semble-t-il, dune faillite des dfenses immunologiques concernes. Or, la dpression essentielle et la vie opratoire peuvent avoir disparu au moment du diagnostic du cancer. Celui-ci, dans une certaine mesure, poursuit une volution autonome qui nest pas soumise immdiatement aux modifications favorables du dynamisme prconscient des sujets. De cet ensemble, qui sadresse aux dsorganisations progressives, ressort la ncessit davoir recours aux psychothrapies qui seules, en dehors de hasard de la vie, peuvent mettre un terme aux pisodes de dpression essentielle. Il en ressort aussi la ncessit davoir recours ces psychothrapies, mme en labsence dune symptomatologie somatique. Bien entendu, dans tous les cas de dsorganisation progressive, lorsquune symptomatologie somatique a t mise au jour, les psychothrapies ne peuvent quaccompagner les thrapeutiques mdico-chirurgicales appropries. Elles se doivent cependant daccompagner ces dernires le plus rapidement possible ; elles se doivent galement de leur succder et de prendre alors la premire place dans les traitements. De toute manire, la vigilance du psychothrapeute lgard dun patient qui a t touch par une dpression essentielle doit tre maintenue, surtout lorsquune maladie somatique a eu lieu, mme si le malade sest trouv dbarrass de sa maladie. Jai prsent aujourdhui quelques lignes de ma pense, issues de mon exprience et de lexprience de ceux qui mont entour ou qui mentourent. On connat peu de choses de la psychosomatique. Notre travail de psychothrapeute est ainsi souvent empirique, dcoulant du principe

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selon lequel les meilleures dfenses organiques vont de pair avec le meilleur fonctionnement prconscient des malades impliqus, quelles que soient les maladies, quel que soit ltat des malades. Lapprofondissement des connaissances smiologiques, cliniques et thoriques est toujours ncessaire la mise au point des techniques thrapeutiques, justes rpliques aux processus de somatisation. Je vous remercie de mavoir cout.

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