Patologa del labio

Autores: Natale Magallanes Abad Alumna del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla Rafael Flores Ruiz Alumno del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla Dr. Daniel Torres Lagares Profesor del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla Dra. Pilar Hita Iglesias Profesora del Master de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla Dr. Jos Luis Gutirrez Prez Director del Equipo Docente del Equipo de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla Profesor titular de Ciruga Bucal de la Universidad de Sevilla Jefe del Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Virgen del Roco

Patologa del labio Magallanes N, Flores R, Torres D, Hita P Revista Secib On Line 2006; 1:34-66 ISSN 1697-7181

35 1. INTRODUCCIN

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Los labios son unos pliegues carnosos que rodean la abertura de la boca. Se trata de una regin flexible, mvil, impar y simtrica ubicada en la parte media del tercio inferior de la cara. 1.1. Anatoma de los labios Anatoma externa de los labios. se distinguen tres reas. El labio blanco

Macroscpicamente

correspondiente al rea cutnea queratinizada. En la parte media del labio blanco superior existe una incurvacin o depresin, ms o menos acentuada, denominada philtrum o arco de cupido. En el labio rojo se distingue una porcin interna o labio hmedo en continuidad con la mucosa bucal y una porcin externa llamada bermelln o labio seco. El labio hmedo se encuentra en contacto con la denticin y en su parte media se evidencian los frenillos labiales que constituyen una divisin anatmica simtrica sagital del labio, siendo superior. La porcin cutnea se encuentra limitada superiormente por la lnea horizontal que pasa por la raz de los orificios nasales y la base de la colmuela, inferiormente por el surco labiomentoniano y lateralmente por los surcos nasogenianos. ms acentuado el

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Magallanes La porcin mucosa se encuentra limitada tanto superior como

inferiormente por el fondo de los vestbulos y lateralmente en los primeros premolares por delante del nervio mentoniano. Las comisuras labiales es una zona de transicin entre el labio superior y el inferior, y constituye una reserva de tejido cutneo y mucoso que les permite distenderse.

Figura 1 1.-Columna del filtrum. 2.- surco del filtrum. 3.- Arco de Cupido. 4.lnea blanca del labio superior. 5.- tubrculo central. 6.-Comisura. 7.- Bermelln. Musculatura labial.

El principal msculo perioral es el orbicular de los labios que se divide en dos porciones, una principal constituida por el orbicular interno (adherido a la mucosa oral) y otra accesoria por el orbicular externo (adherido a la dermis).

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Magallanes El msculo orbicular es constrictor y asegura el cierre de la boca. A

este msculo se adjuntan los msculos incisivos que son cuatro y que a su vez tambin son constrictores. El resto de msculos labiales se encuentran en un plano superficial e intervienen en la expresin bucal. Los msculos elevadores del labio superior ms importantes son: elevador del labio superior, cigomtico mayor y elevador del ngulo bucal. En el labio inferior, la elevacin y protrusin de la parte central es producida por los msculos mentonianos y la depresin la realizan los msculos cuadrados del mentn. Inervacin labial.

La inervacin motora del labio depende exclusivamente de las ramas del nervio facial: ramas bucales superior e inferior, la rama mentoniana y la rama infraorbitaria que inerva los msculos elevadores, cigomticos y caninos. La inervacin sensitiva del labio depende exclusivamente de las ramas del nervio trigmino. El nervio infraorbitario (sensibilidad cutnea y mucosa del labio superior) y el nervio dentario inferior a travs de su rama terminal, o nervio mentoniano (sensibilidad del labio inferior). Vascularizacin labial.

-Labio superior: + Ramas colaterales directas de la arteria facial que siguen la direccin de los surcos nasogenianos. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Ao 2006 Volumen 1 Pginas 34-66

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Magallanes + Ramas terminales de la arteria esfenopalatina que se anastomosan

con las arterias coronarias. + Arterias coronarias superiores labiales. -Labio inferior: + Ramas colaterales directas de la arteria facial. + Arteria mentoniana que vasculariza al msculo borla del mentn. + Arterias coronarias inferiores. Embriologa de los labios.

La regin perioral se forma gracias al desarrollo de cinco mamelones: dos maxilares, dos mandibulares y uno frontonasal. El labio superior se forma a partir de un proceso central frontonasal que se une lateralmente a dos procesos maxilares. El labio inferior se forma a partir de dos procesos laterales mandibulares que se unen en la lnea media. Esto es de gran importancia para comprender la diseminacin de procesos tumorales en esta localizacin, ya que respeta las lneas de unin de los cinco mamelones por lo que penetra en profundidad en lugar de cruzarlas.

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39 1.2. Exploracin y diagnstico Exploracin clnica.

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La exploracin debe ser sistemtica y debe incluir la palpacin de todas las reas sospechosas. Es esencial que esta palpacin sea bimanual para descartar la presencia de induraciones que no son visibles. Diagnstico por la imagen.

Indicado en caso de traumatismos para descartar la presencia de cuerpos extraos, y ante la eventualidad de una litiasis de glndula salivar menor. Diagnstico histolgico. + PAAF. + Biopsia. PAAF: este procedimiento se basa en el estudio del material obtenido del interior de la lesin aspirando con una aguja fina. Se trata de una tcnica sencilla, incruento, de bajo coste y que en muchas ocasiones no requiere anestesia. Entre las limitaciones encontramos las ditesis hemorrgicas y las lesiones muy pequeas, as como la falta de colaboracin del paciente. Biopsia: tcnica consistente en la extirpacin total o parcial de una muestra de tejido vivo con el fin de examinarlo histolgicamente para efectuar un diagnstico. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Ao 2006 Volumen 1 Pginas 34-66

40 2. ENTIDADES CLNICAS 2.1. Malformaciones Congnitas Labio leporino (labio hendido)

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Es una anomala del desarrollo derivada del primer arco branquial, que se manifiesta con una hendidura labial por hipoplasia de los elementos anatmicos del labio, pudindose manifestar junto con una fisura velopalatina (paladar hendido). El grado de afectacin puede ser desde ligeros estigmas a grandes lesiones, que impiden el normal funcionamiento de las estructuras. Existen diversas teoras respecto a su etiologa, siendo la de mayor vigencia en la actualidad, la Teora de la Penetracin Mesodrmica: durante el segundo mes de vida intrauterina no se produce el desarrollo embrionario completo del proceso nasomedial con el proceso medial colocado en forma medial afectando tambin a nariz, cartlagos nasales, septo nasal y proceso alveolar de forma secundaria. La hendidura est localizada debajo de una fosa nasal, pudiendo presentarse con un tamao variado, desde una pequea hendidura supralabial hasta alcanzar la fosa nasal, que se hunde, se aplana y dirige la punta de la nariz hacia el lado sano. Suele presentarse en uno de cada mil recen nacidos, siendo ms frecuente en el varn. El 85% de los labios hendidos bilaterales y el 70% de los casos unilaterales se asocian con paladar hendido (2).

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Magallanes Se reconoce la importancia gentica que puede llegar a tener en casos

concretos. El Sndrome de Van der Woude es autonmico dominante, cursando con labio o paladar hendido en diferentes grados en funcin de la afectacin gentica, dentro de sus diferentes grados existe ausencia de denticin y un amplio grado de afectacin de hendidura sobre labio o paladar. Existe una amplia relacin con la herencia familiar. Clasificacin (2): o Labio Leporino Cicatricial. Ligera depresin del borde mucoso asociada a un surco vertical en el labio cutneo. o Labio Leporino Simple. Ligera muesca en el labio de profundidad variable, segn su grado de afectacin. o Labio Leporino Total. Afecta a la totalidad del labio y paladar primario. Existe una divisin de la arcada alveolar. La nariz se presenta como ensanchada y alargada, por afectacin del aleta nasal. Puede ser uni o bilateral. o Formas Asimtricas. Se pueden Clasificar en funcin de las localizaciones afectadas: o Labio Leporino Unilateral. Existe hipoplasia de las estructuras prximas a la lesin. Todos los elementos centrales est implicados en la misma, el msculo subyacente est mal desarrollado y msculo orbicular de los labios est retrado. La aleta nasal del lado afecto est aplanada e hipertrofiada, la punta Secib On Line: ISSN 1697-7181 Ao 2006 Volumen 1 Pginas 34-66

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Magallanes de la nariz es ms ancha y deprimida. La base de la columela est desviada hacia el lado sano. o Labio Leporino Bilateral. El Arco de Cupido no es reconocible, mientras que el msculo orbicular de los labios y el filtro no estn desarrollados. La columela corta y casi inexistente.

Figura 2 Tipos de labios leporinos TRATAMIENTO Prolongado, debiendo tener siempre como objetivos principales el aspecto del paciente, junto con el desarrollo de una correcta fonacin, masticacin, deglucin y audicin. En la actualidad, la pauta debe ser: Intervencin quirrgica de la fisura labial a los seis meses. Intervencin quirrgica de la fisura palatina en el defecto de los tejidos blandos. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Ao 2006 Volumen 1 Pginas 34-66

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Magallanes Intervencin quirrgica del defecto del paladar duro a los cuatro o cinco aos. Defecto alveolar se debe corregir antes de la erupcin del canino. Posteriormente las deformidades esquelticas secundarias,

siguiendo una cronologa igual que los pacientes no fisurados. Fstulas Labiales Inferiores

Las glndulas salivales vierten su contenido al exterior, mediante conductos ciegos que se abren de forma simtrica a ambos lados de la lnea media. Su desarrollo se debe por la persistencia de surcos laterales del arco mandibular embrionario. El 2% de los pacientes con fisura labiopalatina presentan fstulas labiales, correspondiendo a las caractersticas del Sndrome de Van der Woude. Tratamiento quirrgico se realizar en funcin del defecto esttico y las inflamaciones recidivantes. Doble Labio Congnito

Repliegue que sobrepasa el borde libre del labio superior. Congnito, aunque se manifiesta con la denticin temporal. No presenta ningn tipo de clnica. Es una caracterstica del conocido Sndrome de Ascher, junto con

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blefacalasia y bocio. Tratamiento, debe ser quirrgico realizando la escisin elptica o una plastia en W. Fisura Labial comisural

Pequeas invaginaciones mucosas q aparecen en la comisura labial y viene producidas por una falta de fusin de los procesos embrionarios maxilar y mandibular. Frecuentes en varones adultos. 2.2. Lesiones Inflamatorias e Infecciosas de los Labios Las lesiones inflamatorias propias de los labios, con morfologa comn y un cuadro histolgico inespecfico, se conoce como Queilitis. Existen diversas clasificaciones de sus tipos y de los factores de riesgo que intervendrn en su desarrollo. La mayora se desarrollan en la semimucosa del labio inferior, por la ausencia de glndulas salivales, queratinizacin. Queilitis Glandular

Lesin inflamatoria de las glndulas menores del labio, originada a nivel de unin de la semimucosa con la mucosa. Forma comn y propia de la edad adulta. Formas clnicas que presenta son, simple, superficial supurada (enfermedad de Baelz) y supurada profunda (queilitis glandular apostematosa)

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Magallanes La forma simple puede derivar en supurada, caracterizndose por el

drenaje de contenido purulento, pudiendo producir defectos cicatriciales. La queilitis glandular supurada profunda suele ocasionar macroquelia, eversin labial, secrecin purulenta y abcesos con fstulas mucosas o cutneas con drenaje. Presenta una incidencia considerable de carcinoma espinocelular. En ocasiones, suelen verse en bocas spticas y enfermedad periodontal, siendo un proceso casi limitado al labio inferior y prcticamente limitada al labio inferior. TRATAMIENTO Basado en tratamiento antibitico y en la eliminacin de los factores predisponentes. Slo est indicada la ciruga en casos muy concretos, con episodios muy repetidos y con larga evolucin. Queilitis No Glandulares

Etiologa multifactorial, predominando irritantes primarios de contacto como cosmticos, prtesis, dentfricos. Se clasifican en subaguda, aguda y crnica. Afectacin es superficial, extendiendose a ambos labios y piel de alrededor. Se presentan los labios edematosos, rojos calientes y dolorosos, con lesiones vesiculoampollosas. Tratamiento, bastar eliminacin de causa desencadenante

acompaado de la administracin de antiinflamatorios tpicos y sistmicos.

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46 Queilitis Actnica

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Es una degeneracin tisular de los labios secundaria a la exposicin continuada y prolongada a la luz solar. Se presentan labios plidos, brillantes y fisurados en la regin comisural y en la interfase cutaneomucosa.. Puede evolucionar a una leucoplasia y carcinoma. Histologa, atrofia del epitelio escamoso estratificado con una notable produccin de queratina Su localizacin ms habitual es en el labio inferior, siendo en una relacin de 9 a 1 mas comn en el varn mayor de 40 aos y sobre todo, en sujetos con profesin al aire libre. Debemos realizar un control peridico por su potencial de malignizacin. Queilitis Crnica

Responden a causas mecnias, estados carenciales, infecciones, alergias. Queilitis crnica comisural. ( perleche o boquera). Se observa frecuentemente en relacin con la candidiasis atrfica crnica. Situacin clnica resultante de la incidencia de varios factores como disminucin de la dimensin deficiencia vertical, estados carenciales y (diabetes, inmunodepresin Caracterizado por nutricional), candidiasis piodermitis.

sensibilidad, el eritema y lesin fisurada a nivel comisural, si esta producido por una infeccin por candida se caracteriza por la presencia de un color blanquecino.

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47 TRATAMIENTO Condicionado al

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factor desencadenante, basado en antimicticos y

antibiticos tpicos. Puede contemplar la exresis quirrgica y comisurotoma reconstructiva. Muy habitual que tras el tratamiento de la candidiasis subyacente suele ser suficiente para la resolucin de la lesin 2.3. Lesiones Traumticas de los labios Heridas Labiales.

Se conocen como las heridas faciales de los tejidos blandos. Se debe valorar en su conjunto el territorio facial, los edemas y hematomas obstaculizarnos la localizacin de cuerpos extraos. Hemos de conocer muy bien su anatoma, localizacin de arterias para una posible ligadura, ya que suelen producir importantes hemorragias. Siempre que no exista contraindicacin por su etiologa ni perdida de sustancia superior a un tercio, el cierre primario se har de inmediato. TRATAMIENTO Debemos limpiar muy bien la herida y reparar anatmicamente el defecto, que debe llevar consigo: reajuste anatmico del borde rojo sutura de la mucosa reconstruccin muscular precisa

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Magallanes Debemos comenzar la reconstruccin con un punto de aproximacin de

nylon en el borde del bermelln, para ajustar la unin mucocutnea. El cierre se comenzar por el plano ms profundo hasta la piel, plano ms superficial. Sutura de plano muscular y mucoso se realiza con material reabsorbible. Piel con nylon de 6/0. 2.4. Quistes y Tumores de los labios Lesiones de Origen salival Se denomina indistintamente se trate de un quiste mucoso

Mucocele. ellos.

por extravasacin o por retencin, siendo el ms frecuente el primero de

Los Quistes por extravasacin se van a caracterizar por el Acmulo de moco entre tejido conectivo y submucosa, no estando revestido por epitelio aunque si por un tejido de granulacin. Se relaciona con la secrecin traumtica de un conducto que lleva a la extravasacin de lquido a los tejidos circundantes. Tumoracin bien delimitada, blanda, fluctuante, de color variable desde rosa hasta azul translcido y tamao variable. Algunos autores consideran que se trata de pseudoquiste.

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Figura 3 Imagen Preoperatorio de Mucocele en Labio Inferior

Predominan en glndulas salivales menores, siendo con mayor frecuencia en el labio inferior. nicamente el 2% ocurre en el labio superior y tambin puede localizarse en suelo de boca, lengua, mucosa oral y paladar. Los Quistes de Retencin Mucosa, se presenta como consecuencia de la retencin parcial de un conducto, produciendo su dilatacin. Masa de crecimiento lento, indolora, circunscrita y fluctuante. Aspecto semejante a los quistes por extravasacin. La mayora de los estudios demuestran la relacin entre las edades ms jvenes-los quistes por extravasacin y edad avanzada-quistes por retencin. La lesin qustica puede estar en profundidad o superficial. La lesin superficial se suele presentar como lesin desde varios milmetros a 1 2 centmetros, de color azulado. Los que se presentan en profundidad, tambin se manifiesta una elevacin pero el color no las va a caracterizar, debido al espesor de los tejidos.

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Magallanes Si su localizacin es la glndula sublingual se denominan rnula, por la

forma que adquieren. TRATAMIENTO Consta de exresis de la lesin mediante incisin elipsoidales, incluyendo la glndula salival en los casos de menor tamao. Si la lesin tiene un dimetro mayor, se puede realizar la marsupializacin del mucocele que consiste en eliminar la parte superficial de la lesin. La extirpacin de la lesin con lser de CO2 es muy til, ofreciendo ventajas como una ciruga mas limpia, comodidad en su desarrollo, epitelizacin por segunda intencin y postoperatorio de un desarrollo inmejorable.

Figura 4 Diseccin cuidadosa por planos en el tratamiento quirrgico con lser CO2 de mucocele

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Figura 5 Revisin de extirpacin quirrgica con lser CO2 de mucocele en labio inferior. Postoperatorio a los siete das (izqda) y a los veintiocho das (dcha)

Litiasis de la Glndula Salival Menor. Presencia de un clculo en el conducto de este tipo de glndula, que es poco frecuente. Origen del cuadro es un precipitado de material orgnico en forma de gel que se sigue del depsito de sustancia mineral. Se limita al labio inferior, siendo una situacin clnica indeferenciable al mucocele y palpndose en algunas ocasiones el clculo. Tratamiento, es la exresis del clculo y de la glndula obstruida. Tumores de Glndulas Salivales. Suponen el 10% de todas las neoplasias de la cavidad oral y la incidencia de patologa maligna es ms alta en las glndulas salivales menores que en las mayores. Caractersticas Benignos. Clnicas Diferenciales entre Tumores Malignos y

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52 BENIGNOS Crecimiento Forma Lmites Adherencias Consistencia Dolor Parlisis Facial Alteraciones vasculares Alteraciones mucocutneas Metstasis Recidivas locales Lento Regular, Redondeada Bien delimitado Mvil Blanda No No No No No No

Magallanes MALIGNOS Rpido Irregular, mamelonada Mal delimitado Adherido Dura Si Si Si Ulceraciones Si Si

Entre los tumores benignos, destaca el adenoma pleomorfo.

Tumor

ms frecuente de las glndulas salivales, siendo la glndula partida la ms frecuentemente afectada. Es un tumor mixto. Lesin delimitada por una cpsula fibrosa o pseudocpsula, de grosor irregular y que puede esta invadida con proyecciones tumorales. Al afectar a la glndulas salivales mayores, suele presentarse como lesin de crecimiento lento e indoloro. El adenoma pleomorfo intraoral suele tener un tamao de dos centmetros y su diagnstico suele realizarse por las molestias al habla o a la masticacin. A la exploracin es igual que el de las glndulas salivales mayores, excepto cuando se presenta en la regin palatina que podr estar adherido a hueso.

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Magallanes El tratamiento debe ser la reseccin quirrgica de todo el tumor con los

correspondientes mrgenes de seguridad, estando muy discutida la aplicacin de radioterapia tras la ciruga. En los tumores malignos, el tratamiento va a variar en funcin del estadiaje del tumor, existencia de metstasis como variedad histolgica y localizacin. Si hubiera metstasis cervicales, se debera realizar vaciamiento cervical. Radioterapia y Quimioterapia van a tener un papel muy limitado. El pronstico va a variar en funcin del estadiaje clnico, mrgenes quirrgicos y diseminacin locorregional. La edad mas frecuente en que se presentan es en la cuarta dcada los benignos y en la quinta los benignos. Hiperplasia Adenomatoide. Tumefaccin glandular indeferenciable de un tumor. Lesin poco habitual de las glndulas salivales menores, especialmente en la regin palatina. Tumores Benignos de los labios. Angioma. Se presenta tres formas clsicas, o Hemangioma capilar de la infancia o Angioma Tuberculoso. Su primera manifestacin es un rea plana de pigmentacin roja, que adquiere un color brillante, crece en la dermis y tejido subcutneo. Aumenta durante los primeros meses hasta el ao, y comienza su regresin hasta la progresivamente

estabilizando sus dimensiones se aplicar corticoterapia.

desaparicin. Ciruga no est indicada, si produce incontinencia salival,

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Magallanes o Angiomas Planos. Mancha presente en el recin nacido, que adquiere con la edad adulta un color violceo. Puede afectar a planos profundos, no presentando un crecimiento progresivo. Tratamiento suele ser ciruga reconstructiva, en funcin de la extensin e hipertrofia. o Angiomas Venosos. Puede estar presentes en el momento del nacimiento, con un crecimiento pudiendo afectar exresis a las cinco semanas. TUMOR DE CLULAS GRANULARES Etiologa desconocido y neoplasia poco frecuente. Localizacin a la funcin del propio labio. Tratamiento, consiste en la embolizacin por puncin y

preferente en lengua, siendo una masa asintomtica de crecimiento lento no ulcerada. No recidiva. Debido a la importancia que tienen las lesiones precancerosas y el cncer de labio, hemos decidido tratarlos en solitario aun tratndose de tumores de los labios. 2.5. Lesin Precancerosas en los labios Leucoplasia

Placa blanca queratsica que no se puede caracterizar clnica o patolgicamente como otra entidad. Suele presentarse como lesin bien definida, uniforme y con patrn estriado. Frecuente en el bermelln. Se denomina Papilomatosis Oral Florida, cuando se presenta en la mucosa y comisura bucal.

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Magallanes Histologa variable, desde displasia leve a carcinoma intraepiteliales. Por orden de preferencia se localizan en bermelln labial, mucosa

bucal, enca mandibular, lengua, suelo de boca, paladar duro, mucosa labial y paladar blando. Las que mayor riesgo de premalignizacin son el bermelln labial y lengua. Peligrosa es la leucoplasia nodular en comisura labial. Debemos diferenciar del liquen plano, mordedura crnica y queratosis friccional. Candidiasis

Sobreinfeccin por cndidas de las lesiones precancerosas, frecuente en las leucoplasias de la comisura labial. 2.6. Cncer de Labio Etiologa de este tipo de patologa es multifactorial, siendo el ms importante el tabaco incluye tambin la radiacin solar, radiacin ultravioleta, alcoholismo crnico, agentes irritantes, traumatismos, mala higiene bucal. Sabiendo que la queratosis tabquica, queratosis reactivas, queilitis actnica crnica, queilitis glandulares, liquen plano, queratosis superficial sobre nevus epiteliales, lupus eritematoso discoide y leucoplasia sifiltica, son lesiones potencialmente precancerosas. Considerndose la leucoplasia, displasia, glositis sifilticas terciarias, eritroplasias y papilomatosis oral florida, afectaciones precancerosas y como carcinomas intraepiteliales estn el epitelioma intraepitelial, la enfermedad de Bowen y la eritroplasia de Queyrat.

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Magallanes Aproximadamente el 95% de este tipo de patologa se presenta en el

labio inferior, entre la comisura y la lnea media. El 4% se localiza en el labio superior, siendo el 1% sobre en la comisura bucal. Se diagnostica de forma temprana. Lesin sin etiologa clara y que no remite con el paso del tiempo debe hacernos sospechar de un tumor. El 75% de los carcinomas son basocelulares y al menos del 25% restante carcinoma escamosos. El crecimiento del tumor suele ser lento, indoloro y por contigidad, expandindose lateralmente y ulcerndose centralmente. Evolucin natural es desde bermelln a la piel, msculo, comisura y labio contrario. La diseminacin es linftica, siendo su primera afectacin los ganglios submentonianos, seguidos de submaxilares, cadena yugal. Diseminacin ser bilateral siempre que la lesin est localizada en la zona media del labio. La mayor parte de los facultativos apoyan la teora de que los carcinomas que asientas en labio superior y comisura, metastatizan mas rpidamente. Las metstasis regionales se presentan en 10% de los casos.

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57 CLASIFICACIN TNM DE LOS TUMORES DE LABIO T1 T2 T3 T4 N1 N2 N3 Tumor menor de 2 cms Tumor entre 2-4 cms Tumor mayor de 4 cms Estructuras adyacentes

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Adenopata ipsilateral menor de 3 cms Adenopatas ipsilateral entre 3-6 cms Adenopatas mltiples ipsilaterales menores de 6 cms Adenopata bilateral contralateral menor de 6 cms Adenopatas mayores de 6 cms

Pronstico de T1 y T2, tienen una tasa de curacin del 90% si no existe afectacin ganglionar. Para T3 y T4, el porcentaje disminuye al 60% y 40% respectivamente. La supervivencia se reduce al 50%, si existen metstasis cervicales. Tratamiento: en estadios tempranos es una patologa con altas posibilidades de curacin. Si tratamos lesiones premalignas y carcinoma in situ, debemos eliminar el agente causante y extirpacin de la lesin. Los carcinomas de tipo in situ estamos obligados a tratarlos siempre con ciruga, por su alto grado de diferenciacin, por su alto grado de diferenciacin. No estando indicada la radioterapia, ya que puede alterar su comportamiento biolgico. Siempre que la ciruga sea el tratamiento de eleccin, se realiza la reseccin de la lesin con mrgenes de seguridad de mnimo diez milmetros, la localizacin y extensin llevarn consigo una eleccin precisa de la tcnica reconstructiva. Secib On Line: ISSN 1697-7181 Ao 2006 Volumen 1 Pginas 34-66

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Si fuera necesaria la ciruga ganglionar, estara indicado de forma bilateral, el tipo de vaciamiento ganglionar mas utilizado es el supraomohiohideo. Un vaciamiento radical estar indicado cuando existan metstasis ganglionares adheridas a grandes vasos o planos profundos. Radioterapia, indicada en tumor T3 de gran tamao, T4 con extensin gingival u sea, con o sin presencia de adenopatas metastsicas, en el estadio preoperatorio como terapia coadyuvante. La Braquiterapia se considera una alternativa al tratamiento ante tumores T1 y T2 sin adenopatas metastsicas, para otros autores1 este tipo de tratamiento es excelente no slo solo para el tipo de tumores descrito en la literatura y nos presentan un estudio en el carcinoma de labio ha sido tratado con moldes externos de braquiterapia de alta tasa de dosis, tratando de tumores de menos de un centmetro, de 2 a 5 centmetros y mayores de cinco centmetros. Presentan remisin completa en cualquiera de los 28 pacientes analizados, buena tolerancia de la terapia, ausencia de complicaciones y recurrencias, facilidad y precisin de la tcnica. Alternativa de uso habitual en los prximos aos. 3. TCNICA QUIRRGICA La ciruga de los labios debe basarse en el mantenimiento de la forma, color, aspecto, posicin y movilidad, para as asegurar su esttica y funcin. El principio que se debe respetar en la reconstruccin labial es el de conseguir un perfecto afrontamiento del lmite cutneo-bermelln.

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Magallanes Existe mayor dificultad a la hora de reconstruir el labio superior debido

a la necesidad de mantener la simetra con el arco de Cupido y de su relacin con la nariz. Respecto al labio inferior se puede perder hasta un tercio de su longitud antes de que la asimetra sea notoria, por lo que el labio inferior suele utilizarse como donante del superior. La eleccin de la tcnica debe ser individualizada dependiendo de no slo del defecto sino tambin de su localizacin y de las caractersticas del paciente. 3.1. Tcnicas reconstructivas Pequeos defectos Cua labial: muy til para defectos menores de 1/3, cerrando el defecto por acercamiento de los bordes. La sutura debe realizarse e los cuatro planos (mucosa, msculo, tejido subcutneo y piel). Bermellectoma: indicada para lesiones premalignas y el carcinoma in situ. Consiste en despegar 1 2 cm de mucosa labial sana del labio inferior para obtener un colgajo de avance que cubra el defecto. Colgajo elstico: til para repara defectos del bermelln. Se basa en la elasticidad del mismo y consiste en resecar el bermelln sano y convertirlo en un colgajo de avance que cubra el defecto.

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60 Grandes defectos

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Colgajo de Abb: se trata de un colgajo de espesor total. Consiste en reconstruir el defecto utilizando como donante un colgajo rotacional (180) del labio opuesto. Es necesario un segundo tiempo quirrgico (10-14 das) en el que el pedculo es dividido. Uno de los inconvenientes es que los resultados estticos no son buenos por quedar una cicatriz vertical en la zona donante. Cuando este colgajo se emplea para reconstruir la comisura se llama colgajo de Abb-Estlander y aunque conserva la funcin esfinteriana origina una comisura redondeada que deber ser corregida con una comisurotoma en un segundo tiempo.

Figura 5 Colgajo de Abb

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Figura 6 Colgajo de Abb-Estlander

Colgajo de Bernard: suele emplearse en lesiones centrales del labio inferior. Consiste en dos colgajos de avance bilateral facilitado por la excisin de dos tringulos de Burow en las zonas laterales del labio superior. El tumor se extirpa con una excisin en cua. Posteriormente se han realizado numerosas modificaciones a esta tcnica original que han servido para conseguir resultados ms aceptables.

Figura 7 Colgajo de Bernard

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Magallanes Colgajo de Webster (modificacin de Bernard): descrito para la

reconstruccin del labio inferior aunque tambin puede ser utilizado en el superior. El objetivo es evitar la tensin mediante la realizacin de cuatro tringulos llamados tringulos de Burow. El resultado no es el deseado ya que generalmente se obtiene un labio algo tenso.

Figura 8 Colgajo de Webster o Burow Colgajo de Fries o Procedimiento Universal(modificacin de Bernard): la conservacin del msculo orbicular, pues las escisiones se realizan distalmente, y la reconstruccin del bermelln, la diferencian de la tcnica de Webster. Colgajo en escalera (Johansen, 1974): excisin de la lesin en forma de rectngulo y partiendo de ella y en sentido descendente se disean sucesivos escalones ( de 2 a 4). Los resultados estticos son aceptables, manteniendo la insercin del buccinador, la inervacin, la vascularizacin y la comisura labial.

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Figura 9 Colgajo en escalera Colgajo de Gillies o en abanico (flap-flap): Rotacin interna de uno o dos colgajos rectangulares laterales de espesor total. Su principal desventaja es el cierre de la comisura que produce microstoma.

Figura 10 Colgajo de Gillies Colgajo de Mc Gregor (basado en el colgajo en abanico): colgajo rotacional rectangular. Se preserva la vascularizacin pero no la inervacin y musculatura afectando la accin esfinteriana. La principal ventaja es que conserva la forma de la comisura.

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Figura 11 Colgajo de Mc Gregor

Colgajo de Karapandkic: se utiliza para defectos de hasta tres cuartos del labio inferior. Consiste en colgajos circulares periorales de mejilla. Al preservar la musculatura se consiguen resultados estticos y funcionales buenos.

Figura 12 Colgajo de Karapandkic

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