1

I.Interogatoriu:
A.Date de paaport:
Numele i prenumele: Verde Efim Ion Anul naterii: 29.03.59 Sex: masculin Naionalitatea: moldovean Domiciliul: raionul Criuleni Profesia: mainist Data i ora internrii: 24.11.2003 10:00 Data externrii: 10.12.03

Diagnoza:
-De ndreptare: Psoriazis. Eritrodermia psoriazic. -La internare: Psoriazis. Eritrodermia psoriazic. Psoriazis a prii piloase a capului. Artropatie psoriazica. -Clinic: a) de baz: Psoriazis. Eritrodermia psoriazic. Psoriazis a prii piloase a capului. Artropatie psoriazica b) complicaii :nu prezint c) boli intercurente : nu prezint

B.Acuze:
Particulare: bolnavul acuz erupii cutanate diseminate pe tot corpul,prurit de caracter moderat, dureri n articulaiile genunchilor i a minilor. Generale: nu prezint

C.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Debutul bolii: boala a nceput in septembrie 1974. Primul semn aprut la bolnav au fost erupiile localizate iniial pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare, cu extinderea de mai apoi la membrele superioare, torace, i care mai apoi au diseminat pe tot corpul. Pe tot parcursul evoluiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderat i care ceda la administrarea local a ung. acid salicilic 2%. Aproximativ de 8 ani, pacientul acuz dureri n regiunea articulaiilor genunchilor i a minilor, cu deformarea acestora. S-a adresat la medicul dermatovenerolog din raionul Criuleni care i-a indicat urmtorul tratament: - vitaminoterapia (vitamina B6), ung. acid salicilic 2%, puvaterapia. n rezultatul tratamentului administrat , starea general a pacientului cu puin ameliorare. Periodic- o dat sau dou ori pe an, a primit tratament.Ultima dat a fost spitalizat n S.D.V.R. din municipiul Chiinu , n februarie anul curent. Se interneaz n S.D.V.R. din municipiul Chiinu pentru a urma tratamentul prescris. Evoluia bolii: de la debutul bolii i pn n prezent bolnavul acuza erupii localizate iniial pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare, cu extinderea ulterioara pe suprafaa extensorie a membrelor superioare, torace ; prurit de caracter moderat; artragii. Toate semnele menionate mai sus se acutizau n perioadele reci ale anului.La administrarea tratamentului, starea general a pacientului cu puin ameliorare.

D.Istoricul vieii bolnavului ( anamnesis vitae ):

a) Date biografice : Bolnavul s-a nscut n or.Ciadr-Lunga, este primul copil ntr-o familie cu trei copii. i-a nceput studiile la vrsta de 7 ani, are studii medii .La moment activeaz n calitate de mainist. 1

2 b) Antecedente patologice Din spusele bolnavului, n- a suportat boli n copilria. Deprinderi duntoare ca : administrarea alcoolului n cantiti mici, fumatul pot fi menionate. Contact cu bolnavi cu tuberculoz, boli venerice n anamnez neag. c) Anamneza alergologic : Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, ali alergeni neag

II. Examenul obiectiv ( status praesens ):

Starea general -satisfctoare. Constinta-clara; Pozitia-activa; Tipul constituional este normostenic Tegumentele : suprafaa tegumentelor de culoare roie-aprins, prezenta papulelor psoriazice de form plan, cu o suprafa aspr. Se remarc o descuamare pronunat, furfuracee pe pielea capului i a membrelor superioare i inferioare. Pe papulele recente scuamele sunt localizate n centru, iar la periferie rmne un gulera ngust rou. Papulele au mrimi diferite cu predispunere la rspndire spre periferie cu formarea plcilor psoriazice a cror contur e neregulat. Se remarc fragilitatea i cderea prului.Unghiile de la mini i picioare sunt afectate: onicodistrofia, i hiperkeratoza subunghial. esutul adipos subcutanat: esutul adipos este dezvoltat satisfctor, grosimea plicii n regiunea Traube este de 1,5 cm. . Sistemul limfatic: Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu se determin. Muchii: Muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la exremiti. n regiunea lombar paravertebral bilateral se determin ncordare reflectotonic. Oasele: Vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie. Articulaiile: n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, cu excepia articulaiilor mari ca a genunchilor i a minilor unde se remarc o diminuare a amplitudinei de micare i prezenei durerilor de tipul artralgiilor. La inspecie se observ deformri a articulaiilor sus numite.

Gtul: Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.

III.Sistemul respirator:
2

3 Inspecia: Forma cutiei toracice este normostenic, fr deformaii vizibile. Deformri globale sau scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambele pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, frecvena micrilor respiratorii este de 26/min., ambii hemitorace particip n actul de respiraie. Pe suprafaa tegumentar sunt prezente papulele psoriazice acoperite cu scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ: Sunet clar pulmonar. Percuia topografic: 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cmpului Krnig Limitele pulmonare inferioare dup liniile topografice clasice a) parasternal b) medioclavicular c) axilar anterioar d) axilar medie e) axilar posterioar f) scapular g) paravertebral Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie Dreapta 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta Spaiul intercostal 6 Marginea superioar a coastei 6 Marginea superioar a coastei 7 Marginea superioar a coastei 8 Marginea superioar a coastei 9 Marginea superioar a coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm Stnga 4 cm superior de clavicul Procesus spinosus C 7 5 cm Stnga

Marginea inferioar a costei 7 Marginea inferioar a costei 8 Marginea inferioar a costei 9 Marginea inferioar a costei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm

Auscultaia:Frecvena respiraiei este 26/min., corelaia inspir : expir este 3 : 1. Pe ntreaga arie pulmonar stng respiraie vezicular liber, zgomote supraadugate nu se depisteaz.

IV.Sistemul cardiovascular:
Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, gheb cardiac, pulsaie epigastral nu este prezent. Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determin. Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative cordului se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversal a cordului este de 14 cm. Configuraia cordului este mitral. 3

4 Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 76/min Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz. Tensiunea arterial: TA este 120/80 mm. Hg.Ps=76 b/min

V.Sistemul digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa cavitii bucale este roz-pal, curat. Limba umed, curat. Gingiile roz-pale. Inspecia abdomenului: abdomenul nu particip la rspiraie, forma oval.. Pe addomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal. Pe suprafaa tegumentar sunt prezente papulele psoriazice acoperite cu scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Palpaia superficial: La palpaia superficial abdomenul indolor, fr hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Lipsete defansul muscular ( ncordarea peretelui abdominal anterior la palpaie ) i simptomul ciotkin Blumberg (intensificarea durerilor la decompresia digital brusc a abdomenului) este negativ. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco: abdomenul moale , indolor. Percuia: La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal,nu se determin fluctuaia lichidului. Percutor limitele ficatului i splinei nu se apreciaz. Auscultaia: Auscultativ garguiment intestinal . Frotaie pleural nu se auscult.

Sistemul uro genital:

Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri hiperemie, tumefiere sau retracii n regiunea lombelor. Miciunea liber indolor. Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani ( dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate mic pe regiunea lombar ) este negativ. Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu ( care vorbete despre ngustarea arterelor renale) nu se auscult .

VI. Status localis

La inspecie vizual observm c procesul patologic prezint un caracter cronic, generalizat, monomorf. Toat suprafaa tegumentelor acoperit de papule psoriazice de culoare roz ( simptomul Pilnov) de intensitate diferit: papulele recente au o culoare mai aprins fa de cele persistente care sunt mai palide. Localizarea erupiilor: papulele psoriazice sunt localizate n regiunea scalpului, cu localizare maxim pe partea extensorie a membrele inferioare i superioare, ntr-o cantitate mai mic pe suprafaa toracelui i abdomenului. Iniial papulele au aprut pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare cu extinderea de mai apoi pe regiunile sus numite. Caracteristica detaliat a elementelor morfologice: a) elementele primare- sunt reprezentate de papulele psoriazice de culoare roz, form plat, cu suprafaa aspr, cu conturul rotund, de dimensiunea de 1-2 mm., acoperite de scuame furfuracee 4

5 de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Pe parcursul progresrii procesului aceste papule psoriazice se rspndesc spre periferie, se mresc formnd b) plci care se reprezint ca elemente secundare morfologice de dimensiuni mari, cu contururi neregulate, acoperite cu scuame sidefii La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazic care include: 1) descuamarea abundent cu scuame albe-argintii ce amintesc stearina ( semnul picturii de stearina); 2) dup nlturarea scuamelor apare o suprafa umed i strlucitoare ( fenomenul peliculei terminale ori psoriazice) 3) hemoragie punctiform, ce apare la raclarea de mai departe ( fenomenul de rou sanguin) (Auspitz). Fenomenul Kobner( apariia erupiilor psoriazice pe acele suprafee ale pielii ce au fost supuse factorilor chimici i mecanici) este negativ. Modificrile distrofice ale unghiilor : -onicodistrofia punctat- depresiuni punctiforme, simptomul degetarului) -onicoliz ( onicodistrofia atrofic). Prul este fragil, cade.

VII. Diagnosticul prezumtiv :

Pe baza urmtoarelor date: Acuze:bolnavul acuz erupii cutanate diseminate pe tot corpul. Aceste erupii sunt nsoite de prurit de caracter moderat ,dureri n articulaiile genunchilor i a minilor. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ): Debutul bolii: boala a nceput 1974. Primul semn aprut la bolnav au fost erupiile localizate iniial pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare, cu extinderea de mai apoi pe suprafaa extensorie a membrelor superioare, torace, i care mai apoi au diseminat pe tot corpul. Pe tot parcursul evoluiei lor a fost prezent pruritul de intensitate moderat i care ceda la administrarea local a ung. acid salicilic 2%. Aproximativ de 8 ani, pacientul acuz dureri n regiunea articulaiilor genunchilor i a minilor, cu deformarea acestora. S-a adresat la medicul dermatovenerolog din raionul Criuleni care i-a indicat urmtorul tratament: - vitaminoterapia (vitamina B6), ung. acid salicilic 2%, puvaterapia. n rezultatul tratamentului administrat , starea general a pacientului cu puin ameliorare. Periodic- o dat sau dou ori pe an, a primit tratament.Ultima dat a fost spitalizat n S.D.V.R. din municipiul Chiinu , n februarie anul curent. Se interneaz n S.D.V.R. din municipiul Chiinu pentru a urma tratamentul prescris. Evoluia bolii: de la debutul bolii i pn n prezent bolnavul prezinta erupii localizate iniial pe suprafaa extensorie a membrelor inferioare, cu extinderea de mai apoi pe suprafaa extensorie a membrelor superioare, torace, i care mai apoi au diseminat pe tot corpul; de prurit de caracter moderat; de artragii. Toate semnele menionate mai sus se acutizau n perioadele reci ale anului.La administrarea tratamentului, starea general a pacientului cu puin ameliorare. Examenului obiectiv a tegumentelor : Toat suprafaa tegumentelor este de culoare roie-aprins cu o nuan brun datorit prezenei papulelor psoriazice care sunt de form plan, cu o suprafa aspr. Se remarc o descuamare pronunat, furfuracee pe pielea capului i a membrelor superioare i inferioare. Pe papulele recente scuamele sunt localizate n centru .Papulele au mrimi diferite cu predispunere la rspndire spre periferie cu formarea plcilor psoriazice a cror contur e neregulat. Se remarc fragilitatea i cderea prului.Unghiile de la mini i picioare sunt afectate: onicodistrofia, i hiperkeratoza subunghial. Status localis: La inspecie observm c procesul patologic prezint un caracter cronic, generalizat, monomorf. 5

6 Toat suprafaa tegumentelor este acoperit de papule psoriazice de culoare roz ( simptomul Pilnov) de intensitate diferit: papulele recente au o culoare mai aprins fa de cele persistente care sunt mai palide. Localizarea erupiilor: papulele psoriazice sunt localizate n regiunea scalpului, cu localizare maxim pe membrele inferioare i superioare, ntr-o cantitate mai mic pe suprafata toracelui i abdomenului. Iniial papulele au aprut pe suprafaa a membrelor inferioare cu extinderea de mai apoi pe regiunile sus numite. Caracteristica detaliat a elementelor morfologice: a) elementele primare- sunt reprezentate de papulele psoriazice de culoare roz, form plat, cu suprafaa aspr, cu conturul rotund, de dimensiunea de 1-2 mm., acoperite de scuame furfuracee de culoare alb-argintie, care la raclare se descuameaz uor. Pe parcursul progresrii procesului aceste papule psoriazice se rspndesc spre periferie, se mresc formnd b) plci care se reprezint ca elemente secundare morfologice de dimensiuni mari, cu contururi neregulate, acoperite cu scuame sidefii La raclarea papulei psoriazice apare triada psoriazic care include: 1) descuamarea abundent cu scuame albe-argintii ce amintesc stearina ( semnul picturii de spermanet); 2) dup nlturarea scuamelor apare o suprafa umed i strlucitoare ( fenomenul peliculei terminale ori psoriazice) 3) hemoragie punctiform, ce apare la raclarea de mai departe ( fenomenul de rou sanguin) (Auspitz). Fenomenul Kobner( apariia erupiilor psoriazice pe acele suprafee ale pielii ce au fost supuse factorilor chimici i mecanici) este negativ. Modificrile distrofice ale unghiilor se manifest sub trei forme: -onicodistrofia punctat- depresiuni punctiforme, simptomul degetarului) -onicoliz ( onicodistrofia atrofic). Prul este fragil, cade. Putem confirma diagnosticul prezumtiv de:- Psoriazis. Eritrodermia psoriazic. Psoriazis a prii piloase a capului. Artropatie psoriazica .

VIII. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1. 2. 3. 4. analiza general a sngelui analiza biochimica(determinarea FR,pentru diagnostic diferential cu artrita reumatoida) analiza general a urinei;; examenul radiografic;

Rezultatele analizelor efectuate: 1. Analiza general a sngelui : (24.11.03) Hemoglobina 149,0 g/l; Eritrocite 4,59 *1012/l; Indice de culoare-0,89; Leucocite 4,3*109/l; Neutrofile: Segmentate-51*109/l; 6

7 Nesegmentate-4*109/l; Eozinofile 3*109/l; Limfocite 37*109/l; Monocite 5*109/l; VSH-12 mm/h 2. Analiza general a urinei : (24.11.03) Cantitatea 90,0 ml Culoare galben Transparena- tulbure; Densitatea 1020 Reacia acid Proteine lipsesc Glucoz lipsete Epiteliu unic Leucocite 3-5 n c.v. Sruri urai

IX.Diagnostic diferential:
1.Lichen plan-se caracterizeaza prin formarea eruptiilor monomorfe,compuse din papuleplate,de forma poligonala,de culoare violacee,cu suprafata lucitoare si depresiune centrala nu formeaza placarde unice,caracteristic semnul drumului de caldaram,prurit intens. Localizarea specifica pe suprafetele flexoare ale antebratelor,reg.articulatiilor radiocarpiene,suprafata interna a coapselor si extensoare a gambelor,reg.inghinale si axilare,mucoasa cav.bucale. 2.Sifilide papuloase-caracteristice pentru sifilisul secundar,sunt situate in stratul papilar al dermului,au marimi variabile,lipseste tendinta la confluiere,nu apar placarde, caracteristica descuamare la marginea eruptiilor(gulerasul Biett),lipsa senzatiilor subiective. 3.Micoze palmare si plantare-eruptiile sunt mai putin pronuntate,initial sunt atacate plicile interdigitale,ulterior procesul afecteaza pielea in intregime,care se infiltreaza devine uscata,cutele pielii se reliefeaza clar,se remarca o descuamare furfuracee. Procesul evoluiaza si pe partile laterale si dorsale ale degetelor,cu antrenarea in proces a lamelor unghiale. 4.Seboree uscata- eruptii mai slab pronuntate,pielea devine uscata,se descuameaza,apar focare eritematoase, pe pielea capului se formeaza scuame,se remaca uscarea parului,subtierea lui,pot aparea exematizari si alopetie.Deseori pe pielea fetei se intilneste forma mixta,pe pielea fruntii,nasului,barbiei se remaca seboree grasa,iar pe pielea obrajilor,scalp uscata. 5.Artrita reumatoida-intereseaza simetric articulatiile mici,redoare articulara matinala prelungita,poliartralgii episodice,tumefieri articulare,mialgii in special la umar,contractura,revarsat sinovial,radiologic-osteoporoza,ingustarea cav.articulare,evidentierea factorului reumatoid in ser.

X. Diagnosticul clinic definitiv :

Psoriazis.Eritrodermie psoriazica. Psoriazis a partii piloase a capului. Artropatie psoriazica.

XI.Planul de tratament :
7

8 1.Dieta-alimentatie vegetariana ,saraca in grasimi,bogata in carotene,excluderea alcoolului. 2.Vitaminoterapie:vit.B6,B12 3.Aevit-preparat combinat ce contine Retinol si Tocoferol,poseda proprietati antioxidante,participa la procesele de keratinizare,diferentierea epiteliului mucoaselor si pielii. 5:Pyrogenal i.m-p-n stimularea proceselor plastice 5.Ung.ac.salicylic 2%-pentu eliminarea depozitelor de scuame 6-Mixtura Quateri-sedativ 7.Nimesulid-AINS selectiv, cu actiune antiinflamatorie,analgezica,antipiretica,actioneaza prin intermediul ciclooxigenazei A2,ce duce la inhibitia sintezei Pg,pentru tratamentul artropatiei. 8.Fizioterapie: RUV totala;PUVA-terapie

XII.Zilnice :
26.XI.03-Starea generala-satisfacatoare ; Constiinta- clara; Atitudinea-activa; Acuze: eruptii cutanate diseminate pe toata suprafata corpului asociata cu prurit,artralgii in art.miinii si genunchilor Obiectiv : Gangl.limfatici nu se palpeaza ; S.R.-auscultativ-murmur vezicular ; S.C-V.-zgomote cardiace ritmice,regulate ; S.G-I.-abdomenul la palpare moale indolor; Status localis : Procesul patologic cutanat cu dinamica lent pozitiva. Regresia eruptiilor.Descuamare intensa. Tratamentul suporta bine. 27.XI.03-Starea generala-satisfacatoare ; Acuze :eruptii cutanate diseminate asociate cu prurit,artralgii. Obiectiv : Ganglionii limfatici nu se palpeaza; Auscultativ-murmur vezicular ,zgomote cardiace ritmice,clare ; Status localis: Proces patologic cutanat in dinamica lent pozitiva. Regresia eruptiilor,descuamare intensa .

XII.Epicriza:

9 Pacientul Verdes Efim Ion, anul nasterii 1959, domiciliat in Criuleni,a fost internat de la 24.XI.0310.XII.03 in DRDV, cu diagnosticul : Psoriazis,eritrodermie psoriazica.Psoriazis a partii piloase a capului.Artropatie psoriazica. Acuzele la internare :eruptii cutanate diseminate pe tot corpul asociata cu prurit,artralgii in articulatiile miinii si genunchilor. Pe parcursul stationarii i s-au efectuat urmatoarele investigatii : Hemograma :Hb=149,0g/l, Eritrocite=4,5x10/l, IC=0,98, Leucocite=4,3x10/l, Segmentate=51, Nesegmentate=4, Eozinofile=3, Limfocite=37, Monocite=5, VSH=12 Urograma : Culoarea-galbena,tulbure, Reactia-acida, Densitatea-1020, Epiteliu plat-4-5, Leucocite-3-5 in c.v Urati-acopera c.v Pacientul a primit urmatorul tratament: -Pyrogenal i.m -Vit.B6,B12; -Aevit -Ung.acid salicylic 3 -Ibuprofen -Mixtura Quateri Pe parcursul stationarii starea pacientului s-a ameliorat,se externeaza in stare satisfacatoare. Se recomanda urmarea in continuare a tratamentului ambulator, respectarea dietei, evitarea stresului, cure balneo-marine anual, evidenta dermatologului de sector.