Sunteți pe pagina 1din 1456

Le Book des ECN

Redactor Laurent Karila


ia revue du praticien
Ediia n limba romn
Redactor Elena Adriana Rou
S
EDITURA MEDICAL
UNIVERSITAR
IULIU HAIEGANU
CLUJ-NAPOCA
2011
Global Mdia Sant
114, avenue Charles-de-Gaulle, 92522 Neuilly-sur-Seine
Tl.: +33 1 55 62 69 44
Fax: +33 1 55 62 69 75
http://www.reussite-ecn.fr
Email: abo@gmsante.fr
Director General:
Alain Trbucq . <
Editorii lucrrii: l;*/ ,
Tatiana de Francqueville
Caroline Lefort ^ .. . " ' j' \ - ;
Copyright 2011 Global Mdia Sant. Tous droits rservs. Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est inter
dite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, photographie, microfilm, bande magntique, disque ou
autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues sur la protection des droits dauteur.
Traduction du Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Tous droits rservs. Les auteurs, le directeur d dition et
Global Mdia Sant ne peuvent tre tenus pour responsables derreurs ou domissions dans les traductions.
Traducere a Book des ECN. Copyright Global Mdia Sant 2011. Toate drepturile rezervate. Autorii, redactorul i Global
Mdia Sant nu pot fi responsabili pentru erorile sau omisiunile de traducere.
Editura Medical Universitar Iuliu Ha ieganu
Str. Mo ilor nr. 33
Cluj-Napoca, Romnia
Tel/Fax: +40-264-596089
Email: editura@umfcluj.ro
Copyright 2011 Editura Medical Universitar Iuliu Ha ieganu. Toate drepturile rezervate pentru edi ia n limba romn.
Design copert: Clin Bor
Tehnoredactare: Fazakas Botond * -, ? l
Corectur.: Simona Chiorean
Tipar: IDEA Design & Prin , Cluj-Napoca
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei
Le Book des ECN. Edi ia n limba romn / Laurent Karila; trad.: Elena
Adriana Rou; red.: Elena Adriana Rou; pref.: AUMFR (Asocia ia
Universit ilor de Medicin i Farmacie din Romnia) - Cluj-Napoca:
Editura Medical Universitar "Iuliu Ha ieganu", 2011
ISBN 978-973-693-466-7
I. Karila, Laurent
II. Rou, Elena Adriana
III. AUMFR (Asocia ia Universit ilor de Medicin i Farmacie din Romnia)
61
616
Colectivul de traductori - Edi ia n limba romn
________________________________________ >_________________________
Andreea Blaga
Cap. Geriatrie, Sntate public, Medicina muncii, Etic medical - Medicin legal, Psihiatrie, Adictologie,
Psihiatrie pediatric
Aurora Manuela Bgiag
Cap. Neurologie, Boli infecioase, Hepato-gastroenterologie
Ana Eugenia Coiug
Cap. Pediatrie, Medicin intern, Radiologie, Dermatologie, Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice
Elena Adriana Rou, coordonator
Cap. Cardiologie, Pneumologie, Chirurgie toracic, Oftalmologie
Laura Sngiorzan
Cap. Chirurgie ORL, Chirurgie maxilo-facial, Chirurgie urologic, Nefrologie, Hematologie-oncohemato-
logie, Farmacologie, Oncologie
Andrada Sorea
Cap. Reanimare medical, Anestezie-Reanimare, Chirurgie visceral, Ginecologie-obstetric, Reumato
logie, Chirurgie ortopedic, Endocrinologie-Nutriie
Revizia traducerii
Conf. univ. Dr. Adriana Albu (Medicin intern)
Prof. univ. Dr. Silviu Albu (Chirurgie ORL)
ef de lucrri Dr. Cornelia Bala (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Anca Bojan (Hematologie-oncohematologie)
Conf. univ. Dr. Irina Brumboiu (Boli infecioase; Sntate public)
Asist. univ. Dr. tefan Chindri (Chirurgie ortopedic)
Conf. univ. Dr. Cristina Ghervan (Endocrinologie-Diabet-Boli metabolice; Endocrinologie-Nutriie)
Conf. univ. Dr. Liviu Ghervan (Chirurgie urologic)
Dr. tefan Hica (Chirurgie toracic)
Conf. univ. Dr. Lucia Hurubeanu (Chirurgie maxilo-facial)
ef de lucrri Dr. Rzvan luonu (Medicina muncii)
Asist. univ. Dr. Cecilia Lazea (Pediatrie)
Conf. univ. Dr. Iustin Lupu (Etic medical - Medicin legal)
Asist. univ. Dr. Simona Manole (Radiologie)
Asist. univ. Dr. Militaru Claudia (Farmacologie; Oncologie)
Asist. univ. Dr. Valentin Militaru (Geriatrie)
Prof. univ. Dr. Petru Adrian Mircea (Hepato-gastroenterologie)
Conf. univ. Dr. Daniel Murean (Ginecologie-obstetric)
Conf. univ. Dr. Dan Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Maria Olinic (Cardiologie)
Asist. univ. Dr. Elena Predescu (Psihiatrie pediatric; Adictologie)
Asist. univ. Dr. Radu Ovidiu Rou (Cardiologie)
ef de lucrri Dr. Rzvan Scurtu (Chirurgie visceral)
ef de lucrri Dr. Siao-Pin Simon (Reumatologie)
ef de lucrri Dr. Ioana Stnescu (Neurologie)
Prof. univ. Dr. Alexandru Ttaru (Dermatologie)
Conf. univ. Dr. Doina Adina Todea (Pneumologie)
Conf. univ. Dr. Simona lu (Oftalmologie)
Asist. univ. Dr. Horaiu Vasian (Reanimare medical; Anestezie-reanimare)
Conf. univ. Dr. Simona Vlean (Hepato-gastroenterologie)
Prof. univ. Dr. Dan Vlduiu (Nefrologie)
ef de lucrri Dr. Vlad Zdrenghea (Psihiatrie)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3
Le Book des ECN
La cinci ani de la ultima apari ie a celei de-a doua edi
ii RFRENCE, lucrare pentru pregtirea Examenului Clasant Na ional,
La Revue du Praticien public prima edi ie a Book des ECN. Principiul a
rmas acelai: texte scurte, mai mult memento dect teme propriu-zi-
se, care regrupeaz ntr-un volum totalitatea programei pentru Exame
nul Clasant Na ional. Aceast lucrare se nscrie n tradi ia consacrat
de publica ia La Revue du Praticien de a fi i o revist de formare pentru
studen ii la medicin. Ea vine s completeze ceea ce s-a publicat n mo
nografiile Rfrences universitaires i realizarea tiin ific a dosarelor
de simulare ECN.
Pentru a confirma coeren a pedagogic a proiectului, Comitetul de re
dac ie al revistei a ncredin at coordonarea Book des ECN doctorului
Laurent Karila, coordonatorul RFRENCE i cel care asigur organi
zarea tiintific a simulrilor ECN. Dumnealui a contribuit la realizarea
Book des ECN prin competen a sa i cea a comitetului de redactori pe
care l anim. Patruzeci i ase de redactori, dintre care patru profesori
universitari, treizeci i doi de relectori, dintre care douzeci i trei de
profesori universitari au participat la redactarea cr ii, garantndu-i va
loarea tiin ific i perfecta adecvare la pregtirea ECN.
La fel ca ansamblul publica iilor patronate de ctre La Revue du Praticien,
Book des ECN este publicat sub responsabilitatea Comitetului de redac
ie. La fel ca pentru dosarele propuse la simulrile ECN, acesta i anga
jeaz responsabilitatea pentru aceast publica ie.
Dorim ca Book des ECN s se bucure de acelai succes ca i predecesoarele
sale i, mai mult, s ofere utilizatorilor un instrument fiabil i perfor
mant pentru pregtirea lor n vederea Examenului Clasant Na ional.
Prof. J ean-Nol Fiessinger
Profesor la Universitatea Paris-Descartes
Preedintele Comitetului de redac ie al La Revue du Praticien
Prefa
_______ 7
Examenul Clasant Na ional (ECN) este un moment cheie - poate momen
tul cheie - n via a studen ilor la medicin: el le permite s-i aleag filiera
i specialitatea, jucnd astfel un rol determinant n viitorul acestora.
Pentru ei este deci important s beneficieze de cea mai bun pregtire
posibil n vederea ECN: cunotin ele cele mai actuale, prezentate n for
ma cea mai adaptat i antrenamentul pentru modalit ile de concurs n
condi ii ct mai asemntoare i mai stimulante. Acesta este rolul cursu
rilor magistrale, al lucrrilor practice i al conferin elor de internat care
trebuie s se sprijine pe suporturile pedagogice cele mai performante.
Al doilea ciclu al studiilor medicale (DCEM2) are ca obiectiv dobndirea
competen elor clinice i terapeutice i a capacit ilor de adaptare care s
le permit studen ilor s practice func iile spitaliceti n ciclul al treilea
i s dobndeasc competen ele profesionale ale filierei n care se vor an
gaja. Astfel, pn la sfritul celui de-al doilea ciclu al studiilor medicale,
to i studen ii trebuie s asimileze organizarea sistemului de sntate i
un demers de sntate public; principalele procese anatomo-fizio-pato-
logice; examenul fizic i principalele gesturi tehnice; cele mai frecvente
patologii, procedurile de diagnosticare a acestora, aspectele terapeutice
i diferitele modalit i de preven ie; demersul medical n func ie de pre-
valen , de gravitate i de posibilit ile terapeutice; managementul celor
mai frecvente urgen e; stpnirea instrumentelor de rela ionare i de co
municare medical.
Examenul Clasant Na ional (ECN) finalizeaz al doilea ciclu de studii
medicale. El cuprinde nou dosare clinice i, din iunie 2009, o prob re
dac ional, cu o durat de trei ore, bazat pe un articol medical tiin ific
original n limba francez, conform programei ciclului al doilea al studi
ilor medicale.
Studen ii la medicin ncepeau n mod clasic pregtirea pentru exame
nul clasant na ional la mijlocul sau spre sfritul celui de-al treilea ciclu
(DCEM3). Or, ansamblul cunotin elor cerute pentru acest examen aco
per ansamblul programei ciclului al doilea al studiilor medicale i tre
buie s fie integrat chiar de la sfritul DCEM1. Diferitele celule pedago
gice ale facult ilor de medicin, care se ocup de pregtirea studen ilor
pentru ECN, ncep s i sensibilizeze treptat pe studen i prin cursuri de
metodologie i prin conferin e de pregtire pentru ECN nc din DCEM2.
Densitatea programei de asimilat pentru ECN este att de mare nct
este indispensabil pentru studen i s aib un suport pedagogic care s
cuprind esen ialul, care s privilegieze cuvintele cheie utilizate n di
feritele specialit i, sprijinindu-se pe principalele date ale conferin elor
de consens, ale recomandrilor pentru buna practic clinic i/sau ale
recomandrilor exper ilor.
Book des ECN, elaborat de ctre patruzeci i ase de autori, conferen
iari i profesioniti n domeniul spitalicesc-universitar ndeplinete
foarte bine aceste obiective pedagogice. Ea este redactat de ctre autori
deosebit de experimenta i i al cror exerci iu educa ional este deja ori
entat specific nspre reuita la ECN. Aceast lucrare este coordonat de
ctre Dr. Laurent KARILA ale crui capacit i clinice i experien peda
gogic sunt binecunoscute.
n sfrit, modalit ile actuale de predare trebuie s favorizeze dezvol
tarea studiului individual controlat. Pentru a completa suportul educa
ional teoretic pus la dispozi ie de Book des ECN, colectivul de autori a
redactat ntrebri cu rspunsuri deschise scurte disponibile prin inter
mediul unei aplica ii electronice dedicate, care permite studen ilor s-i
completeze pregtirea pentru ECN n mod interactiv i ludic.
Sperm aadar c aceast lucrare i aplica ia ei numeric vor oferi un aju
tor pre ios studentilor n aceast perioad dificil care este pregtirea
ECN.
Prof. Michel REYNAUD
Departementul de psihiatrie i adictologie
f . Universitatea Paris-XI
Prefa la edi ia n limba romn
__________ i______________ t____________________________________
Rectorii universit ilor tradi ionale din Romnia, membri ai Asocia iei
Universit ilor de Medicin i Farmacie din Romnia, au decis s pun
la ndemna absolven ilor facult ilor de medicin un material sintetic
care s constituie bibliografia pentru accesul n reziden iat ncepnd cu
anul 2012.
Aceast initia iv a fost agreat de ctre Ministerul Snt ii i de ctre
reprezentan ii studen ilor, viitori candida i.
Datorit succesului de care s-a bucurat n edi iile anterioare n rndul
candida ilor la Examenul Clasant Na ional pentru accesul n reziden iatul
din Fran a, am ales s achizi ionm dreptul de copyright pentru lucrarea
Book des ECN, publicat n martie 2011, sub patronajul Comitetului de
redac ie al Revue du Praticien i sub redac ia Doctorului Laurent Karila.
Mul umim Directorului general al Global Media Sant - Domnul Ala
in Trbucq - pentru acordul privind copyright-ul, ca i pentru excelenta
colaborare pe care am derulat-o pe parcursul procesului de traducere a
textului n limba romn.
Cartea cuprinde no iuni fundamentale din specialit i diferite, prezen
tate sistematizat i asigur cunotin ele de baz utile oricrui nceput,
indiferent de specialitate.
Avantajul gruprii ntregii bibliografii ntr-un singur volum este incon
testabil.
Pentru ca acest demers s devin realitate ntr-un timp foarte scurt, a
fost nevoie de un efort sus inut al echipei de traductori i re-evalua-
tori ai textului tradus, de profesie medici. Le mul umim sincer tuturor.
Un gnd aparte redactorului de carte pentru edi ia n limba romn,
Doamna Elena Adriana Rou, prin a crei munc i abnega ie cartea a
fost publicat n timp util.
Nu n ultimul rnd, apreciem efortul Idea Design & Prin pentru ca aceas
t carte s apar n condi ii optime.
Cu speran a c demersul nostru va fi util genera iilor actuale i ale anilor
urmtori, dorim tuturor absolven ilor succes n mplinirea profesional
i personal.
Florian Popa - Rector UMF Carol Davila Bucureti
Constantin Ciuce - Rector UMF Iuliu Ha ieganu Cluj-Napoca
Adrian Sftoiu - Rector UMF Craiova
Vasiie Astrstoae - Rector UMF Gr. T. Popa Iai
tefan Drgulescu - Rector UMF Victor Babe Timioara
Constantin Copotoiu - Rector UMF Trgu-Mure
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
7
Autor!
Dr. J ean-Benot ARLET
Dr. Judith ARON-WISNEWSKY
Dr. David ATTIAS
Dr. Franois-Xavier BLANC
Dr. Chlo BERTOLUS
Dr. Xavier DEFFIEUX
Dr.ivanDEMONCHY
Dr. Sophie DENEUVE
Dr. Christian DENIER
Dr. Emmanuelle DUGELAY-ECOCHARD
Praticien hospitalier,
Service de mdecine interne,
Hpital europen Georges-Pompidou,
Universit Paris-V
Chef de clinique-assistant,
Service de nutrition,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI,
INSERM, UMRS U 872 nutriomique, Centre de recherche des
Cordeliers, Paris
Chef de clinique assistant,
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VI
Praticien hospitalier,
Unit fonctionnelle de pneumologie, service de mdecine
interne,
CHU Bictre, AP-HP
Praticien hospitalo-universitaire,
Service de chirurgie maxillo-faciale,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Matre de confrences des universits, praticien hospitalier,
Service de gyncologie-obsttrique,
Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Ophtalmologie,
CHU Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VII
Praticien hospitalier,
Neurologie,
CHU de Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Interne des hpitaux de Paris,
Pdiatrie,
Universit Paris-VII
Rfrence
Dr. Mlanie FERRERI
Dr. Hlne FRANCOIS-PRADIER
Dr. Vincent GAJDOS
Dr. Thomas GEERAERTS
Prof. Jacques Eric GOTTENBERG
Dr. Arnaud ISAPOF
Dr. J onathan ISRAEL
Dr. Antoine JACQUET
Dr. Laurent KARILA
Dr. Dorothe KARILA-ISRAEL
Dr. Peggy KRIEF
Dr. Jrme LACOTTE
Chef de service,
Pdopsychiatrie,
Hpital de jour, Association l'Elan Retrouv, Chevilly-Larue
Matre de confrences des universits, praticien hospitalier,
Service de nphrologie, dialyse et transplantation,
Hpital Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier contractuel,
Pdiatrie,
Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Ple anesthsie-ranimation,
CHU de Toulouse,
Universit Paul-Sabatier, Toulouse
Professeur des universits, praticien hospitalier,
Rhumatologie,
CHU de Strasbourg,
Universit de Strasbourg
Chef de clinique-assistant,
Pdiatrie,
Hpital Antoine-Bclre, Clamart, AP-HP,
Universit Paris-VI
Interne,
Rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens,
Universit Paris-VII
Praticien hospitalier,
Nphrologie,
Hpital Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital Universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI, CEA-INSERM U1000
Membre du comit de rdaction de La Revue du Praticien
Responsable pharmacocintique,
Pharmacie,
Altran EILiS, Paris
Chef de clinique assistant,
Pathologie professionnelle,
Service de pathologie professionnelle,
Groupe hospitalier Cochin, AP-HP,
Universit Paris-V
Unit de rythmologie,
Institut cardiovasculaire Paris-Sud,
Hpital Priv Jacques-Cartier, Massy
Rfrence
9
Prof. Olivier LAMBOTTE
Dr. Jrmie LEFEVRE
Dr. Magali LEFRANCOIS
Prof. Mat LEWIN
Dr. Yohann LORIOT
Dr. Pierre LOULERGUE
Dr. Virginie LOUZON
Dr. Annabel MARUAN1
Dr. Christophe MASSARD
Dr. Olaf MERCIER
Dr. Makoto MIYARA
Prof. Michel MONDAIN
Professeur des universits, praticien hospitalier,
Service de mdecine interne et maladies infectieuses,
CHU de Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie digestive et gnrale,
Hpital Saint-Antoine, AP-HP,
Universit Paris-VI
Chef de clinique assistant,
Service de chirurgie digestive et gnrale,
Hpital Saint-Antoine AP-HP,
Universit Paris-VI
Professeur des universits, praticien hospitalier,
Service de radiologie,
Hpital Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Chef de clinique, oncologie mdicale,
Institut Gustave-Roussy,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Maladies infectieuses et tropicales,
Hpital Cochin, AP-HP,
Universit Paris-Descartes
Chef de clinique assistant,
Service de radiologie,
Hpital Paul-Brousse, AP-HP
Universit Paris-Sud-XI
Chef de clinique assistant,
Dermatologie,
Universit Franois-Rabelais de Tours
Assistant,
Dpartement de mdecine oncologique,
Institut Gustave-Roussy,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Service de chirurgie thoracique, vasculaire et transplantation
cardio-pulmonaire,
Centre chirurgical Marie-Lannelongue,
Universit Paris-Sud-XI
Praticien hospitalier,
Dpartement d'immunologie, service de mdecine Interne 2,
Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Professeur des universits, praticien hospitalier,
Service ORL,
CHU Gui-de-Chauliac - Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Rfrence
Prof. Xavier MONNET Professeur des universits, praticien hospitalier,
Service de ranimation mdicale,
Hpital Bictre,
AP-HP,
Facult de mdecine Paris-Sud,
Universit Paris-Sud-XI
Dr. Francis PERREAUX Praticien hospitalier,
Pdiatrie,
Hpital Antoine-Bclre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Dr. Maryam PIRAM Moniteur clinique,
Dermatologie pdiatrique,
CHU Sainte Justine - Universit de Montral,
Ancien chef de clinique assistant,
CHU de Bictre, AP-HP - Universit Paris-Sud-XI
Dr. J ulie RIGABERT Chef de clinique assistante,
Endocrinologie,
Service d'endocrinologie,
Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Dr. Morgan ROUPRET Praticien hospitalier universitaire,
Service d'urologie,
Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VI
Dr. Marc-Antoine ROUSSEAU Praticien hospitalier,
Service de chirurgie orthopdique et traumatologique,
Hpital de la Piti-Salptrire, AP-HP,
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universit Paris-VI
Dr. Alexandre SEIDOWSKY Chef de clinique assistant,
Service de nphrologie,
CHU de Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Dr. Jrmie SELLAM
Dr. Elise SERINGE-AULAGNIER
Dr. Frdric VENAIL
Dr. Christine VERNY
Dr. Jean-David ZEITOUN
Rfrence
Matre de confrences des universits, praticien hospitalier,
Service de rhumatologie,
Hpital Saint-Antoine, AP-HP
Universit Paris-VI Pierre-et-Marie-Curie
Chef de clinique assistante,
Service de sant publique,
Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie, Universit Paris-VI
Chef de clinique assistant,
Service ORL,
CHU de Gui-de-Chaulac - Montpellier,
INSERM UMR 583 - Institut des neurosciences de Montpellier
Unit de griatrie aigu,
CHU de Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Service de gastroentrologie, hpital Henri-Mondor, Crteil,
Service de proctologie mdico-interventionelle, groupe ho
spitalier Diaconesses-Croix-Saint-Simon, Paris,
Universit Paris-XII
11
Autori asocia i
________________i
Dr. Achile Aouba
Dr. Ccile Champy
Dr. Phillippe Giral
Dr. Afshin Hatami
Dr. Jonathan Israel
Dr. Christelle J ublanc
Dr. Franois Lefevre
Dr* J ean-Pierre Lezy
Dr. Nicolas Pogorzalek
Dr. Julie Powell
Dr. Catherine Vignal-Clermont
Service d'hmophilie,
Hpital Necker, AP-HP,
Universit Paris-V
Service d'urologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Dpartement de dermatologie pdiatrique,
CHU Sainte-Justine, Montral, Canada
Service de rhumatologie,
CHU Nord d'Amiens
Service d'endocrinologie,
Groupe hospitalier de la Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de biothrapie,
Hpital Necker, AP-HP,
Universit Paris-V
Service de chirugie maxillo-faciale et de stomatologie,
Hpital Beaujon, Clichy
Ophtalmologie,
CHU de Bictre,
Universit Paris-Sud-XI
Dpartement de dermatologie pdiatrique,
CHU Sainte-Justine, Montral, Canada
Ophtalmologie,
Fondation Rothschild et CHU de Lariboisire, AP-HP,
Universit Paris-VII
Rference
Comitetul PU-PH (Profesori Universitari - Practicieni de spital)
Prof. Davis Adams Neurologie,
CHU de Bictre,
Universit Paris-Sud-Xl
Prof. Zahir Amoura Service de Mdecine Interne 2,
Centre de rfrence maladies auto-immunes et systmiques
rares, lupus et syndrome des anticorps antiphospholipides,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-Vl
Prof. Pascal Astagneau Sant publique,
Hpital de La Piti Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-Vl
Prof. Henri-Jean Aubin Psychiatrie - Addictologie
Centre d'Enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-Xl
Prof. Beatrix Barry Service de chirurgie ORL et cervicofaciale,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VII
Prof. Emmanuel Chartier-Kastler Service d'urologie,
Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Facult de mdecine Pierre-et-Marie-Curie,
Universit Paris-Vl
Prof. Olivier Cottencin Psychiatrie - Addictologie,
CHRUde Lille,
Universit Lille-Nord de France - Lille
Prof. Michel Ducreux Oncologie, IGR,
Hpital Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-Xl
Prof. Olivier Fourcade Ple anesthsie ranimation,
CHU de Toulouse,
Universit Paul-Sabatier, Toulouse
Rfrence
13
Prof. Guy Gorochov
Prof. Bernard lung
Prof. Marc Labetoulle
Prof. Michel Lejoyeux
Prof. Dan Milea
Prof. Vincent Minville
Prof. Michel Oppert
Prof. Yann Parc
Prof. Michel Reynaud
Prof. Kamran Samii
Prof. Alec Vahanian
Prof. Bruno Varet
Dpartement d'immunologie,
Groupe hospitalier de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VII
Ophtalmologie,
CHU de Bictre, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Dpartement de psychiatrie et d'addictologie,
CHU Bichat-Claude-Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VII
Ophtalmologie,
CHU d'Angers,
Universit d'Angers
Ple anesthsie ranimation,
CHU de Toulouse,
Universit Paul-Sabatier, Toulouse
Service de nutrition,
Hpital de La Piti-Salptrire, AP-HP,
Universit Paris-VI
Service de chirurgie viscrale,
Hpital Saint-Antoine, AP-HP,
Universit Paris-VI
Psychiatrie - Addictologie
Centre d'enseignement, de recherche et de traitement des
addictions,
Hpital universitaire Paul-Brousse, AP-HP,
Universit Paris-Sud-XI
Ple anesthsie ranimation,
CHU de Toulouse
Universit Paul-Sabatier, Toulouse
Service de cardiologie,
CHU Bichat-Claude Bernard, AP-HP,
Universit Paris-VII
Service d'hmatologie adulte,
Hpital Necker, AP-HP,
Universit Paris-V
14
Rfrence
Cuprins
Cardiologie
1.11.209 Starea de ru, pierderea cunotin ei, criza comi ial la adult...................... ................. .............................................;........... 27
3.325 Palpita ii.......................................... .......................................... :..................... ............................................................... .............. 30
3.309 Electrocardiograma: Indica ii i interpretri....................................................................................... ;.................................... 35
2!236 Fibrila ia atrial.......................... ............................................................................................................:......... ............ ................ 38
2.284 Tulburri de conducere intracardiac.....................................'............................. ........;;......... ................................. ................. 41
1.9.129 Factorii de risc cardio-vascular i preven ie.......................... ..........................<............................... .'............................ ............ 44
1.9.128. Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie. Bolnavul poliateromatos..................................................... .............. .................. 48
1.9.130 Hipertensiunea arterial la adult...........;........................................... .......... .............. ....... .................. ..................................... 52
1.11.197 Durerea toracic acut i cronic................................................ ................................................................................ v.:!:...........59
J 1.9.132 Angina pectoral i infarctul miocardic.................................................. ............................ ....... ......... ........................................ 64
1.9.131 Arteriopatia obliterant a aortei i a membrelor inferioare: anevrismele................................................................................ 75
1.11.208 Ischemia acut a membrelor............................................................. ............................................................................................... 81
2.250 Insuficien a cardiac la adult................................................................................:........... ;............ .................. ............ 84
1.7.105 Monitorizarea purttorilor de valve i de proteze vasculare.......................... ................................. ............ .............. ............ 93
1.7.80 Endocardita infec ioas............................................................. ..v.;................ ............................ ............. .................. ................ 97
2.274 Pericardita acut.......................................;........................................ ....................................... ,.................. ........................;.....104
2.249 Insuficien a aortic...................................................................................................................... ............... ;................................108
2.251 Insuficien a mitral...................... .............. i....:i;.i...........,.........:......................... !.........'.....................................................;.....112
2.281 Stenoza aortic................................................................................. U................................................. ......................... ........ ;.....116
1.9.136 Insuficien a venoas cronic. Varice............................... ................................................................. ................................. :.....120
1.11.182 Accidente ale anticoagulantelor................................................. ............................ ................. ................................................. 124
1.11.175 Prescrierea i supravegherea unui tratament antitrombotic.............................................. ;.................................. ........ 127
1.11.176 Prescrierea i supravegherea diureticelor........................ ......................!..... ............................................................. .............. 138
Pneumologie ,3 ; 1 .v.u
1.11.198 Dispneea acut i cronic............................................... ;............................................................................................... v.......... 142
3.336 Tuea la adult (i tratament)............................................................................................................. ........................................... 145
1.8.115 Alergiile respiratorii la adult................................... ................................................................................... ................... .............. 148
2.226 Astmul la adult....................................................... ;.................................................,....................................................................151
1.7.106 Tuberculoza.....................................*................................ ......... ;.............. ............................ ........... ................... ......... . 157
2.227 Bronhopneumopatia obstructiv cronic ...................... ................. .................. ................ .:........... ...................................... 161
1.7.86 Infec iile bronhopulmonare la adult...............................<............. ;.......................................................................................... 169
1.11.193 Detresa respiratorie acut la adult. Corpii strini la nivelul cailor aeriene superioare...... ;;............................... ..............176
3.317 Hemoptizia....... ................................ ........1.................. ........................................................ ;........ ................. ................... ........ 181
2.276 Pneumotoracele................................................................................................................................................................................183
3.312 Revrsatul pleural................................................................................................................................................................................... ............... 186
1.8.120 Pneumopatia intersti ial difuz........................... ............. ........................................................ ............................................ .1189
3.324 Opacit i i mase intratoracice................... ;...................................... ....:...... ...:.............. ................. .:...........v........................ . 193
1.10.157 Tumori ale plmnului primitive i secundare.............................................. ......... ;...................... ............... ........... ............ 197
2.254 Insuficien a respiratorie cronic...................... ............................................................................ .....................:....................... 203
Chirurgie toracic
1.11.201 Evaluarea gravit ii i investigarea complica iilor precoce la un pacient cu traumatism
toracic............................................ ................................................................................................. .206
Reanimare medical ! - - '
1.9.135 Tromboza venoas profund i embolia pulmonar.............................................................................................................. ............ ................ ................ ................. ............... ................ .............210
1.11.185 Stopul cardio-circulator............... ..................... ............... .......... .......... ..................................... I.............................. ............... 217
1.11.200 Starea de oc..................................................... .;............ ......................................................... ................. ................... ............... 220
1.11.214 Principalele intoxica ii acute............................................................................................................................................................... .......... ................ ................ .............224
Anestezie-reanimare -"'i :
1.6.65 Bazele neurofiziologice i evaluarea durerii acute i a durerii cronice....................................................................... ........... 228
1.6.66 Tratamente antialgice medicamentoase i nemedicamentoase............................................................................. ................ 231
1.6.67 Anestezia local, locoregional i general............................ *......................... ............. ............ .............................................235
Neurologie
1.11.188 Cefaleea acut i cronic................................... ..................................... ................................................................................. 239
2.262 Migrena i algiile faciale................................... ........ .............................................. ............ ........................................................242
1.11.192 Deficitul neurologic recent................................................................... ....;.............................. ................... ................... ..............248
1.9.133 Accidentele vasculare cerebrale (AVC)........................................................................................ ..................... :................ .......250
2.244 Hemoragia meningian................. ............................................. .................. f....... ;................. ............ ............ ........... . 260
Rfrence
15
1.8.122 Poliradiculonevrita acut inflamatorie (sindromul Guillain-Barr)........................................................................................ 263
2.265 Neuropata periferic.................................................................................................................................................................266
1.8.125 Scleroza multipl (Scleroza n plci).........................................................................................................................................270
1.10.146 Tumorile intracraniene................................................. ................................................................................................................... 274
1.11.199 Starea confuzional i tulburrile de contien ....................................................................................................................... 277
2.230 Coma netraumatic................................................................................................................................. .................................. 279
2.231 Compresiunea medular netraumatic i sindromul de coad de cal..................................................... ............... ........... 281
2.261 Boala Parkinson..............................................................................................................................................................................284
2.263 Miastenia................................................................................................................................................................................. ....:.. 287
1.7.96 Meningitele infec ioase i meningoencefalitele adultului..............................................................................................:...... 289
2.235 Epilepsia adultului.................................................................................................................................................................. . 294
3.326 Paralizia facial.........................................................,......................................................................................... .......... - .............299
3.301 Deficitul motor i/sau senzitiv al membrelor.......................................... ............ .....................................................................301
3.322 Micrile anormale................................................................................................................................................................ . 303
3.340 Tulburrile de mers i de echilibru.................................................................. ............................................................................ 305
Boli infec ioase
1.11.203 Febra acut la adult............. .............................................................................................. .................................... .......................... 309
3.334 Sindromul mononucleozic................................................ ..................................... .................................................................. 312
1.7.84 Infec iile cu virusuri herpetice la adultul imunocompetent..................................................................... ............. ............;.. 316
1.7.82 Gripa.................................................................................. .................................................................................................. ............320
1.7.85 Infec ia cu HIV.................................................................................................................................................................................. 325
1.7.95 Boli cu transmitere sexual: gonococi, chlamidioz, sifilis............................................................................................ .......329
1.7.81 Febra acut la bolnavul imunodeprimat............................................. ......................................................................................... 334
1.7.91 Infec iile nosocomiale........ .................................................................................................................... ................................. -.... 339
1.7.92 Infec iile osteoarticulare. Spondilodiscita................................................................................... ..................................... . 342
1.11.204 Piciorul rou eritematos......................................................................................................................................................... ......348
1.7.107 Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri nainte de plecare, patologii dup
ntoarcere: febr, diaree.................................................................................................................................................... .......... 351
1.7.100 Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza, ascaridioza, oxiuroza, amibiaza...................................... ..................................354
1.7.99 Paludismul........ ............................................................ ........................................................... ......................................... ;...... . 359
1.7.102 Patologia infec ioas la migran i........ .......................................................................................................................... ............ 363
1.7.103 Profilaxia tetanosului...................................................................... ........................ .................................................................. 367
1.7.104 Septicemia........................ ,............................................................................... ....................................................... .................... 370
1.7.101 Patologia de inoculare.......................................................................................................................................... ................. . 376
1.11.213 Plgi, n epturi i mucturi. Profilaxia rabiei.............................................................................................................381
3.291 Adenopatia superficial................... .......... ....................................... ............................................................................... ,...;.....384
1.11.173 Prescrip ia i supravegherea tratamentului antiinfec ios........ ............... ............... .................................................................387
1.7.76 Vaccinrile: baze imunologice, indica ii, eficacitate, reac ii adverse.............................................................................. ....... 391
Hepato-gastroenterologie
1.11.195 Durerile abdominale i lombare acute la copil i adult..................................................................................................... . 399
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la adult..................................................................................... ......................................... .......403
3.302 Diareea acut la adult (i tratament)............................................................................................................... ............................ 408
3.303 Diareea cronic.................................................................................................................................................................................. 413
3.300 Constipa ia la adult (i tratament).................................................................................................................................................417
3.345 Vrsturile la adult (i tratament)................................................................................................................................................ 421
3.308 Disfagia........................................................................ ...................................... ................................................. ............................. 423
1.11.205 Hemoragia digestiv......................... ............... ............................................................................ ...................................................426
2.280 Refluxul gastro-esofagian la adult. Hernia hiatal..................................................................................................................... 430
2.290 Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita............................................................................................................. ..................:.........433
1.8.11-8 Boala Crohn i rectocolita hemoragic............................................................................... ..................................................... . 439
3.318 Hepatomegalia i masa abdominal........... ................. ........... ................ ................................................ ...................................442
3.320 Icterul............................................................................................. .......................................................... :.................................... 445
3.298 Ascita................................................................................................................................................................................. ................ 447
1.7.83 Hepatitele virale. Anomaliile biologice hepatice la subiectul asimptomatic.......................................................................... 450
2.228 Ciroza i complica iile acesteia............................................................................................................................................ . 459
2.269 Pancreatita cronic........................ ............ ............... ............... ..................... :....................................................................... ;... 467
2.229 Colopatia func ional.................................................................. .................................................. .................... .........................470
2.273 Patologia hemoroidal.......................................................................................................... :......................................................473
Chirurgie visceral
1.10.148 Tumorile colonului i ale rectului........................................................................................ ................................................ . 475
1.10.150 Tumorile stomacului...... ....................................................... ..................................... .................................................................... 479
1.10.151 Tumorile primitive i secundare ale ficatului..................................................................... ............ ............................. ........ . 481
1.10.152 Tumorile esofagului................... .................................................................................................................................................. 485
1.10.155 Tumorile pancreasului............................ ....................................................................................................................... ....... .......488
1.11.201 Evaluarea severittii i identificarea complica iilor precoce la pacientul cu traumatism abdominal...... ..................... 491
1.11.217. Sindromul ocluziv.................................................................................................................... ............... ............... .....................494
2.224 Apendicita la copii i adul i................................................................................................................................... .....................499
2.234 Diverticuloza colic i sigmoidita......................................................................................................................... .....................501
2.245 Hernia parietal la copil i adult.............................................................................J........................................... .....................504
1.8.127 Transplantul hepatic.......................................................................................................................................... ..............:......506
2.258 Litiaza biliar i complica iile ei........................................................................................ ..................................
2.268 ........ ............ 513
2.275 . Peritonita acut......................................................................................................................................v...........:.... ......................517
Ginecologie-obstetric
1.2.15 Examinarea prenuptial........................................................................................................................ ...................................... 519
1.2.16. Sarcina normal. Necesit ile nutri ionale ale femeii gravide............................................................................................. 521
1.2.17 Principalele complica ii ale sarcinii..........................................................................:.................................................;............. 525
i;2.18 Sarcina extrauterin.............................................................................................................................. ............. :....................... 533
1.2.20 Preven ia riscurilor fetale: infectioase, medicamentoase, toxice, de iradiere.............................. ..................................... 537
1.2.21 Prematuritatea i retardul de cretere intrauterin: factori de risc i preven ie........................ ......................................542
1.2.22 Travaliul, naterea i post-partwvul normal...................................................................................... ....................... .............. 549
1.2.24 Alptarea i complica iile ei................................................ ..................................... ........................... ............. ........................552
1.2.25 Post-partumul patologic: patologia matern n timpul celor 40 de zile................. ........................ ......................................555
1.2.26 Anomaliile ciclului menstrual. Metroragiile................................................................................ . ......... ............................559
1.2.27 Contraceptia............................................................................................................................................ ......................................562
1.2.28 ntreruperea voluntar a sarcinii........................................................................................................ ......................................566
1.2.29 Sterilitatea cuplului: conduita n cadrul primei consultatii............................................................
1.2.30 Asisten a medical la procreere (AMP): principalele aspecte biologice, medicale i etice........ ........v.................. .......... 571
3.296 Amenoreea....................................................................................................................................... ......................................574
1.7.88 Infec iile genitale la femei-. Leucoreea......................................... ................... ........ ............... .......... ................................ .....576
3.292 Durerile pelvine la femei....................................................................................................................... ......................................579
2.243 Hemoragia genital la femeie............................................................................................................... .................................. ...583
3.342 Forma iuni tumorale pelvine la femeie................................................... .............. .......................... ..................................... 587
1.11.196 Durerile abdominale acute n timpul sarcinii.......................................................;........................... ..................................... 590
1.10.147 Tumorile de col uterin, tumorile de corp uterin................................................................................. ..................................... 593
1.10.153 Tumorile ovariene.................................................................................................................................... .....................................598
1.10.159 Tumorile mamare.................................................................................................................................... ...... .............................. 601
1.5.55 Menopauza............................................................................ ........................................................ .......... .....................................605
Reumatologie
1.11.186 Astenie i fatigabilitate................................................................................................................................................... ........... 609
3.306 Dureri ale membrelor i extremit ilor........................................................................................................................ ........... 612
3.307 Durerea i efuziunea articular. Artrita de evolu ie recent.......................... ................................... ..................... ............615
1.5.57 Osteoartroza................................. ................. ............... ...................... ................... ............. .-.......... .............................. ........... 618
2.225 Artropatia microcristalin............................................................................................................................................ '.. ............ 621
1.11.215 ........... 623
2.279
1.8.121 Poliatrita reumatoid (PR)............................................ ................................................................................................. ...........628
3.327 Fenomenul Raynaud................................................................. ..................................... ;.................................... .!........ ......;.....632
2.282 Spondilita anchilozant.......................................... ............................................ ................................ ............ ........... . ........... 634
1.5.56 Osteoporoza.................................................................................................................... ................................... ............... ........... 636
2.221 Algodistrofia................................................................................ ....................................................................................... ........... 641
1.4.53 Principalele tehnici de reeducare i reabilitare. Modul de prescriere a maso-kinetoterapiei i a logopediei........... ............643
1.11.174 Prescrierea i monitorizarea antiinfiamatoarelor corticosteroidiene i necorticosteroidiene............................ .......... 645
1.11.180 Prescrierea curei termale......... ............................................!...................... .................................................................... .......... 651
Chirurgie ortopedic
2.238 Fractura extremittii inferioare a radiusului la adult.............................................................................. ........................... 653
2.239 Fractura extremit ii superioare a femurului la adult.................... ........................................................ .............................. 655
2.257 Leziuni periarticulare i ligamentare ale genunchiului, gleznei i umrului. Leziuni meniscale
ale genunchiului.............................................................................................................................................. ............................. 657
3.299 Mersul chioptat i dificult ile de mers la copil............................................................................. ...................................... 662
2.237 Fracturi la copil: particularitti epidemiologice, diagnostice i terapeutice......................................... ............................. 664
1.11.201 Evaluarea gravittii i investigarea complica iilor precoce............................... ...................................... .............................665
1.11.207 Infec iile acute ale pr ilor moi (abces, panaritiu, flegmon al tecii)....................................................... ....................;.......669
1.10.154 Tumori osoase primare i secundare............................................................................................................ ............................ 671
2.283 Monitorizarea unui pacient n aparat ghipsat............................................................................................. ............................ 673
1.4.50 Complica ii derivate din imobilitate i decubit. Preven ie i management........................................... ............................ 675
Rfrence
17
Oftalmologie \
1.11.187 Anomalii ale vederii cu debut brutal.................................................................................................................................... .......678
1.11.212 Ochiul rou i/ sau dureros................................................................................................................................................. ;.......686
2.287 Tulburri de refrac ie.................................................................................................. .................................................................... 689
3.293 Alterarea func iei vizuale..................................................................................................... .......................................................... 691
3.304 Diplopia........................................... ...... ..................................................................................................... ..................... ........ . 698
3.333 Strabismul la copil..................................................................................................... ............. ............................................... ... 701
1.5.58 Cataracta.................................................................................................................................................................................... .......703
2,240 Glaucomul cronic.............................................................................................................................................................:............ 705
2.271 Patologia pleoapelor.................................................................................................................... .................................................. 707
Chirurgie ORL
3.294 Alterarea func iei auditive..............................................................................................................................................711
1.7.98 Otalgii i otite la copii i adul i....................................................................................................................................... ............ 716
1.7.77 Angine i faringite ale adultului................................................................................................................................... .............. 722
1.7.90 Infec ii naso-sinusale la adul i...... i...........................................................................................................................................728
3.337 Tulburri acute ale vorbirii, disfonie........................................................................................................................................ 733
3.313 Epistaxisul i tratamentul acestuia...........................................................................................................................................737
3.344 Vertijul i tratamentul acestuia......................................................................................... .................................................... .....740
1.10.145 Tumori ale cavit ii bucale i ale cilor aero-digestive superioare.............................................................. ........... ............ 744
1.11.201 Evaluarea gravit ii i identificarea complica iilor precoce la traumatismul cranio-facial............................................. 752
Chirurgie maxilo-facial
2.270 Patologia glandelor salivare........................................................................................................................................................ 760
2.256 Leziuni dentare i gingivale..................................................................... i........... .................................................................... 763
3.305 Durerea bucal...............................................................................................................................................................................767
1.3.35 Dezvoltarea buco-dentar i anomaliile acesteia............................................................................................................ ...:..... 771
Geriatrie
1.5.54 mbtrnirea normal: aspecte biologice, func ionale si rela ionale. Date epidemiologice i sociologice.
Preven ia mbtrnirii patologice..................................................................... !........................................................... ........... . 775
1.5.59 Pacientul vrstnic: particularit i semiologice, psihologice, terapeutice............................................................................ 779
1.5.60 Deficitul neuro-senzorial la vrstnic ......................................................................................................................................... 783
1.5.61 Tulburrile de nutri ie la vrstnic............................................................................................................................................ 786
1.5.62 Tulburrile de mers i echilibru. Cderile la vrstnic............................................................................................................... 789
1.5.63 Confuzia, depresia, demen a la vrstnic............................................................................................................................. .......792
1.5.64 Autonomie i dependen la vrstnic......................................................................................................................................... 797
Sntate public
1.1.2 Metodologia cercetrii clinice............................... ..................... .................................... ....... .....................................................800
1.1.3 Ra ionamentul i decizia n medicin. Medicina bazat pe dovezi. Riscul terapeutic...................................................... 804
1.1.4 Evaluarea examinrilor complementare n demersul medical: prescrip ii utile i inutile ................................................ 807
1.1.12 Cercetarea documentar i autoformarea. Lectura critic a unui articol medical. Recomandrile
pentru activitatea practic. Bolile rare..................... ................................................................................................................ 809
1.1.10 Rspunderea medical penal, civil, administrativ i disciplinar............................................................................. . 813
1.1.11 Principiile demersului de, asigurare a calit ii i de evaluare a practicilor profesionale....................................L:............815
1.1.13 Organizarea sistemelor de ngrijire medical. Filiere i re ele .............................................................................................. 818
1.1.14 Protec ia social. Cheltuieli medicale i economia snt ii...................................................................................................825
1.7.71 Msurarea strii de sntate a popula iei............................................................................................................................ .....829
1.7.72 Interpretarea unei anchete epidemiologice............................................................................................................... ................833
1.7.73 Riscuri sanitare legate de ap i alimenta ie. Toxiinfec ii alimentare...........................................................................:.....837
1.7.74 Riscuri sanitare legate de radia ii Radioprotec ia................... ................................................... ................................. ........... 841
1.7.75 Epidemiologa i preven ia bolilor transmisibile: metode de supraveghere............................................................ .............844
1.11.169 Evaluarea terapeutic i nivelul dovezilor..................................................................................................................................847
1.11.202 Expunerea accidental la un lichid biologic. Atitudinea terapeutic .............................................................. ..................... 850
Medicina muncii
1.7.108 Mediul profesional i sntatea. Prevenirea riscurilor profesionale. Organizarea departamentului
de medicina muncii.......................................................................................................................................................................853
1.7.109 Accidentele de munc i bolile profesionale: defini ii............................... ................. ................................................. .......... 858
Etic medical - medicin legal
1.1.1 Rela ia medic-bolnav. Informarea pacientului asupra unei boli grave. Educarea pacientului care
sufer de o boal cronic. Personalizarea managementului medical................................ .................................. .....J.........863
1.1.6 Dosarul medical. Informarea pacientului. Secretul medical.................................................................................... ............ 867
1.1.7 Etic i deontologie medical: drepturile pacientului; probleme cu privire la stabilirea diagnosticului,
la respectul persoanei i la moarte ....................................................................................................................................... :.... 871
18
Rfrence
11.8 Certificatele medicale. Proceduri legislative n caz de deces. Legisla ia cu privire la prelevarea de organe .......... ...............873
1.8.127 Transplantul de organe: aspecte epidemiologice i imunologice; principii de tratament i supraveghere;
complica ii i prognostic; aspecte etice i legale..................................................................................:...................................;.876
Psihiatrie
1.1.9 Spitalizarea la cererea unui ter sau din oficiu..................................................................................... ...................................... 883
1.4.52 Handicapul psihic. Tutela, curatela, punerea sub protec ia justi iei....... ............... .......... :........... ............................... ;.....885
1.3.47 Bazele psihopatologice ale psihologiei medicale ..............'................ .................................................... ................. .....<......... 887
1.11.184 Agita ia i delirul acut..................................................................................... .......................................... ...................................... 889
2.2.78 Psihoza i delirul cronic.................................................................................................................................................... ................ 893
2.285 Tulburri ale dispozi iei. Tulburri bipolare............................................ ........ .......................................................... .....:......900
1.11.189 Conduita suicidar la adolescen i i adul i.......................................................... ;......................................... ............. ............ 906
1.11.191 Criza de angoas acut i atacul de panic......................................................... :.................. ............... ...... ............. ............ . 910
1.3.41 Tulburrile anxioase, tulburrile fobice, tulburrile obsesiv-compulsive, tulburrile conversive,
starea de stres posttraumatic i tulburrile de adaptare.......................................... ................. ................. ............ ............913
1.2.19 Tulburri psihice n perioada sarcinii i tulburri ale post-partumului...................................................................................922
2.289 Tulburri somatoforme....................................................................................................................................................................926
2.286 Tulburri de personalitate................................................. ................................... .-i........................... ....................................... 928
1.11.183 Managementul victimelor violen elor sexuale................................................................................. :............. ......... . ' . v . . 932
1.3.42 Tulburri de comportament alimentar la copii i adul i................................................................ .......... ........................... 934
1.3.43 Tulburri de somn la copii i adul i.................................................................................................................................. ............... i 939
1.3.46 Pacien ii afla i n situa ie de precaritate: factori de risc i evaluare. Msuri de protec ie...................................... ............... ................. 944
1.4:49 Evaluarea clinic i func ional a unui handicap motor, cognitiv i senzorial.......................................................... .......947
1.6.70 Doliul normal i patologic........................................................................................................................ ..................... .................949
1.3.40 Sexualitatea normal i tulburrile e i .................................... ...................................................................................................... 951
1.11.177 Prescrierea i monitorizarea psihotropelor.................................................................................................................................. 954
1.4.48 Tipuri de tehnici psihoterapeutice............................ ................. ............................................................................................ . 974
Adictologie
1.3.45 Adic iile i dopingul: epidemiologie, preven ie, depistare. Morbiditate, comorbidit i i complica ii.
Management, tratamente de substitu ie i sevraj...........................................................................;.......... ............... ............. 977
Psihiatrie pediatric .
1.3.32 Dezvoltarea psihomotorie a sugarului i a copilului: aspecte normale i patologice (somn, alimenta ie,
control sfincterian, psihomotricitate, limbaj, inteligen ). Crearea unei legturi precoce prin i-copil
i importan a ei. Tulburri de nv are......................................................................................................................................... 995
1.3.37 Maltratarea i copiii n pericol. Protec ia mamei i a copilului....................................................................................... . 1002
1.3.39 Tulburrile de comportament ale adolescentului........... ............ .................................................................... .................. . 1007
1.3.44 Riscul i comportamentul suicidar la copii, adolescen i i adul i: depistare i management..................................... . 1010
1,11.189 Conduita suicidar la adolescen i i adul i................................................................................................................. .................1015
Pediatrie
1.2.31 Boli genetice: boli cromozomiale - trisomia 21; boli monogenice - mucoviscidoza; instabilitate
cromozomial - sindromul X fragil................................................................................ .................................................. .......1019
1.3.33 Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului normal. Depistarea anomaliilor ortopedice, a
tulburrilor vizuale i auditive. Examene de sntate obligatorii. Medicin colar. Mortalitatea
i morbiditatea infantil.................................................................................................................................................... . 1024
1.3.34 Alimenta ia i nevoile nutri ionale ale sugarului i copilului............................................ ........ ................... .............. 1028
1.10.23 Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului la termen....................................................... .................................... .......... . 1031
1.6.68 Durerea la copil: sedarea i terapia antialgic........................................................ ...................................................................1035
1.11.203 Febra acut la copil............................................................................................................................................................ i....... 1039
1.3.36 Retardul de cretere staturo-ponderal.................... a.......;............ ............ ......... ............. ............................. .......... ...........1042
1.3.38 Pubertatea normal i patologic................................................................................................................. ............... ................ 1044
1.7.111 Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale copilului. Nevoile nutri ionale ale sportivului........................ .............. 1046
3.336 Tuea la copil (i tratament)............................................................................................................ .................. .......................... 1047
1.11.194 Diareea acut i deshidratarea la sugari i copii (inclusiv tratamentul)....................................................... ................. . 1049
3.302 Diareea acut la copil (i tratament)................................................................................................................ ............. ..............1052
3.300 Constipa ia copilului (i tratament)............................. ......... ....................................................... .......... ...................... :.......1055
3.320 Icterul................................................................................................................................................................................... 1058
2.280 Refluxul gastro-esofagian la sugar i copil (RGE). Hernia hiatal............................................................................ .................1060
3.345 Vrsturile la sugar i copil (i tratament)...................................................................... .........................................../.......... 1062
1.7.78 Tuea convulsiv.................................................;....................................................................................................................... 1065
1.7.97 Oreionul............................................................................................................................................................................................ 1067
1.7.77 Anginele i faringitele copilului................................................................................................................................ .......... ......1068
1.7.90 Infec iile naso-sinusale la copii..................................................:.......................................................................................... . 1070
1.7.84 Infec iile cu virusul herpetic la copilul imunocompetent....................................... ........................ ..................... ........... 1072
1.7.96 Meningite infec ioase i meningoencefalite la copil.................................................... ............................. ............. ......... :... 1076
Rfrence
19
1.11.190 Convulsiile la sugar i copil.................................................................................................................................................. ........ 1079
2.235 Epilepsia copilului................................................................................................................ ....................................................... 1082
1.11.210 Starea de ru grav a sugarului i moartea subit......................... ........................................................................................... 1086
1.8.113 Alergiile i hipersensibilit ile la copil: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament............................. 1089
1.8.115 Alergiile respiratorii la copil.........................................................................................................................................................1092
2.226 Astmul la copil.......................................................................... ........................................................... ............... -........................1095
1.7.86 Infec iile bronhopulmonare la sugar i copil...................................................................... .................................................. . 1099
1.11.193 Detresa respiratorie acut la sugar i copil. Corpii strini la nivelul cilor respiratorii superioare............................... 1102
1.7.93 Infec iile urinare la copil. Leucocituria................................................................................................................................. 1105
3. 330 Purpura la copii............................................................................................................................................................................... 1107
2.233 Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil. Complica ii............................................................................................................... . 1109
1.4.51 Copilul cu dizabilit i: orientare i management............................................................................... .................................. 1113
1.10.144 Cancerul la copil: particularit i epidemiologice, diagnostice i terapeutice................................... .................... 1116
2.267 Obezitatea la copil................................................................................................................................. ......................................... 1121
3.331 Suflul cardiac la copil......................................................................................................................................................................1123
Medicin intern
1.8.112 Reac ia inflamatorie: aspecte biologice i clinice. Abordare clinic............................................................................... ...1125
1.8.126 Imunoglobulina monoclonal..................... ............ .................................................................................................................... 1128
1.8.115 bis Deficitul imunitar...........................................................................................................................................................................1131
1.8.116 Patologii autoimune: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament..................................................... . 1136
1.8.117 Lupusul eritematos diseminat. Sindromul antifosfolipic (SAFL)............................................................ ........................ 1138
1.8.119 Boala Horton i pseudopoliartrita rizomelic............................................................... ..................................................... 1143
1.8.124 Sarcoidoza.............................................................................................................................. .......................................................1146
Radiologie
1.1.5 Indica ii i strategii de utilizare ale principalelor examene imagistice.................... .............................................................1149
Dermatologie
1.8.123 Psoriazisul........................................................................................................................................................................................ 1155
1.9.137 Ulcerul de gamb............................................................................................................................................................................. 1158
2.232 Dermatoze faciale: acnee, rozacee, dermatit seboreic........................................................................................................1161
3.343 Ulcera ii sau eroziuni ale mucoaselor orale i/sau genitale.................................................... ............................................. 1164
1.7.87 Infec ii cutaneo-mucoase bacteriene i micotice............................ ................................................................................. ;.....1168
1.11.211 Edemul Quincke i anafilaxia..................................................................................................................... ..................................1173
3.329 Prurit (i tratament).................................................................................................... ...................................................................1176
1.8.113 Alergii i hipersensibilizri la adult: aspecte epidemiologice, diagnostice i principii de tratament.............................. 1181
1.8.114 Alergii cutaneo-mucoase la copil i adult: urticarie, dermatite atopice i de contact......................................... .................1184
2.223 Angioame cutanate.................................................................................................................................................................... . 1191
2.288 Tulburri ale fanerelor.................................................................................................................................................................... 1195
3.314 Exantemul. Eritrodermia............................................ ..................................................................................................................1200
1.7.79 Ectoparazitoza cutanat: scabia i pediculoza................ ................................................................................................... . 1207
1.7.94 Boli eruptive la copil........................................................................................... .................................................................... 1211
Endocrinologie - Diabet - Boli metabolice
2.241 Gua i nodului tiroidian............................................................................................ -..............................................................1215
2.246 Hipertiroidisrriul...............................................................................................................................................................................1221
2.248 Hipotiroidismul................................................................................................................................................................................1224
2.255 Insuficien a suprarenal........................................................................................................................................................... 1227
1.11.206 Hipoglicemia........ :..................................................................................................................................................... ............................... ......... 1231
2.233 Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complica ii................................................... ...................................................... . 1236
2.220 Adenomul hipofizar.............................................................................................................................................................................. ............... ................. ................ 1255
2.242 Hemocromatoza...............................................................................................................................................................................1259
1.9.129 bis Dislipidemii...............................................................................................................................................................................^..1262
Endocrinologie - Nutri ie
1.7.110 Necesarul nutri ional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutri ionale. Denutri ia...................................1266
1.11.179 Prescrierea unui regim dietetic............................................................................................................................................................ ..........1270
3.295 Pierderea n greutate................................................................................................................................................................. :....1273
2.267 Obezitatea la adul i.......................................................................................................................................................................... 1276
3.319 Hipercalcemia (i tratament)..........................................................................................................................................................1281
Chirurgie urologic
1.11.195 Dureri abdominale i lombare acute la adult....................................................................................................................................... ........ 1284
1.7.93 Infec iile urinare la adult. Leucocituria...................................................................... ................. ..................................... . 1286
1.7.89 Infec iile genitale la brbat. Scurgerea uretral.............................................................................................................. . 1293
20
Rfrence
1.11.216 Reten ia acut de urin....................................................................................... .......... ...................................................... .......1295
3.315 Hematuria........................................................ ..............................................................................................................................1297
3.338 Tulburri de erec ie........................................................................................................................................................................1299
3.341 Tulburri de mic iune.........................V................ ........... ............... ;................. ......................................................................... 1302
3.321. Incontinen a urinar la adult.............................................. ................... ......... ....................................................................... 1306
2.272 Patologia peno-scrotal la biat i brbat..................... ............................................................................................................ 1310
2.259 Litiaza urinar................................................................................................................................................................................1312
2.247 Hipertrofia benign de prostat................................................................. .................................................................................1316
1.10.156 Tumori de prostat................... .................................... ........... .............. ................. .............. .......................................................1319
1.10.158 Tumori de rinichi............................................................ ..................................................... ...................................................... 1323
1.10.160 Tumori de testicul.................................................................................................................................................................... 1328
1.10.160 bis . Tumori vezicale.......................................... ................................................................................................................................ 1332
1.5..55 Andropauza....................... .............................................................................................................................................................. 1336
Nefrologie
1.11.219 . Tulburri ale echilibrului acido-bazic i perturbri electrolitice............................................................................................1338
3.323 Edeme ale membrelor inferioare..................................................................................................................................................1346
3.310 Creterea creatininemiei.............................................................................................................. .................................................1347
2.252 Insuficien a renal acut. Anuria............................................. ............. ............................................................................... 1350
2.253 Insuficien a renal cronic...................................................................................................... ............................................... 1353
3.328 Proteinuria i sindromul nefrotic la copil i adult........................................................,....................................................... 1358
2.264 Nefropatii glomerulare................... .............................................................................................................................................. 1364
1.9.134 Nefropatii vasculare............................................................................................................................ ............... ,.................... 1367
2.227 Polichistoza renal............ ................................................................................................................. ................... ........................ 1370
Hematologie - oncohematologie .
3.316 Hemograma: indica ii i interpretare..............................................................................................................;...................... 1373
3.297 Anemia........................................................ ................................................ ............................ .................................... ............... 1376
3.311 Eozinofilia............................................................................... .......................................................................................................... 1379
3.335 Trombocitopenia.................................................................. ............ ................................ ............................. ;........................1..1381
3.339 Anomalii ale hemostazei i coagulrii............................................................................................................... .................. 1383
3.330 Purpura la adult.................................................................... ...;.................................................................................................1385
1.10.161 Dismielopoieza................................................................................................................................................................................ 1388
1.10.166 Mielomul multiplu............................................ ..................................................................................................................... . 1390
3.332 Splenomegalia..................................................................... .............................................................................................................1395
1.10.165 Boala Vaquez................................ ................................................................................................................ .................. ................ 1397
1.11.178 Transfuzia sanguin i produsele derivate din snge: indica ii, complica ii. Hemovigilen a ...;......................................1400
Farmacologie
1.11.167 Tratamente medicamentoase i nemedicamentoase. Cadrul de reglementare privind prescrierea
i recomandrile unui tratament.......................................................................................... ...... ................... ........................... 1403
1.11.170 Prescrierea unui tratament personalizat. Complian a la tratament...................................................................................... 1409
1.11.171 Decelarea situa iilor cu teren de risc i ajustarea tratamentului. Interac iuni medicamentoase .............................. . 1411
1.11.172 Automedica ia.................................................................................................................................... ............. ....................... 1413
1.11.181 Iatrogenia. Diagnostic i preven ie........................................................................................................................................... 1415
1.11.168 Efectul placebo i medicamente placebo................................................................................................................. .................1418
Oncologie
1.10.138 Cancerul: epidemiologie, cancerogenez, dezvoltarea tumoral, clasificare.................................................................... 1420
1.10.139 Factorii de risc, preven ia i depistarea cancerelor.................................................................................................................1426
1.10.140 Diagnosticul cancerelor: semne de avertizare i investiga ii paraclinice, stadializare, prognostic............................ 1429
1.10.143 Agranulocitoza medicamentoas: conduita terapeutic.............................................................................. ........................ 1432
1.10.162 Leucemii acute............................................................................................................................................................................... 1434
1.10.163 Leucemii limfoide cronice..................................................................... .............. .;.................................................................. 1436
1.10.164 Limfoame maligne................................................................................................. ......................................................................1438
1.10.149 Tumori cutanate, epiteliale i melanice....................................................................................................................................1440
1.10.142 Managementul i ngrijirea unui pacient cu cancer, n toate stadiile bolii. Tratamente simptomatice.
Modalitatea de monitorizare. Aspecte psihologice, etice i sociale.....................................................................................1445
1.10.141 Tratamentul cancerului: chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia. Decizia terapeutic
multidisciplinar i informarea pacientului............................................................................................................................1449
1.6.69 ngrijirea paliativ pluridisciplinar a unui pacient la sfritul vie ii. ngrijirea unui muribund
i sprijinirea apar intorilor si........................................................................................... ................ .................................. 1454
Rfrence
21
CNCI-Consiliul tiinific de Medicin
Lista abrevierilor admise
(n ntrebri i rspunsuri)
n cazurile clinice pot fi folosite alte abrevieri dac i numai dac acestea sunt explicate la
nceputul textului.
List revizuit de ctre Consiliul tiinific de Medicin al Consiliul Naional al Concursurilor
de Internat la data de 16.12.2004.
A
ACE: antigen carcinoembrionar
ACTH: hormon adenocorticotropic (corticotrofin,
hormon corticotrop hipofizar)
ADH: hormon antidiuretic (vasopresin)
ADN: acid dezoxiribonucleic
AINS: antiinflamator nonsteroidian
ALAT: alanin amino transferaz (TGP)
ALD: afec iune de lung durat
APP: autoriza ie de punere pe pia
AMPc: AMP ciclic
ANCA: antineutrophylic'cytoplasmic antibody (anti
corp anticitoplasmatic neutrofilic)
APGAR: Scorul Apgar (american pediatric gross as
sessment record)
APUD: amine precursor uptake and decarboxylation (ce
lule care capteaz i decarboxileaz precursorii de amine)
ARN: acid ribonucleic
ARNm: ARN messager
ASA: clasificarea riscului operator de ctre American
Society of Anesthesiologist
ASAT: aspartat amino transferaz (TGO)
ASLO: antistreptolizin O
ATP: adenozin trifosfat
AVC: accident vascular cerebral
aVf, aVL, aVr: deriva ii electrografke unipolare
AVK: anti-vitamina K
B
BCG: bacilul Calmette Guerin
BK: bacilul Koch
BPOC: bronhopneumopatie obstructiv cronic
BTS: boal cu transmitere sexual
C
CCMH: concentra ia corpuscular medie de hemoglobin
CEC: circula ie extracorporal
CGMH: concentra ia globular medie de hemoglobin
CIVD: coagulare intra vascular diseminat
CK: creatinkinaz
CMV: virusul citomegalic
CO: monoxid de carbon
C02: dioxid de carbon
CPK: creatinfosfokinaz
CPK-BB: creatinfosfokinaz izoenzima BB
CPK-MB: creatinfosfokinaz izoenzima MB
CPK-MM: creatinfosfokinaz izoenzima MM
CRH: corticotropin releasing hormone (hormon de
eliberare a hormonului corticotrop)
CRP: proteina C reactiv
CSP: cantitate suficient pentru
D
DCI: denumirea comun interna ional
DHEA: dehidroepiandrosteron
DOPA: dihidroxifenilalanin
E
EBNA: Epstein-Barr nuclear antigen
EBV: virusul Epstein-Barr
ECBU: examen citobacteriologic de urin
ECG: electrocardiogram
ECHO virus: enteric cytopathogenic human orphan virus
EEG: electroencefalogram
ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay
EMG: electromiografie
EPA: edem pulmonar acut
F
Fi02: frac ia inspiratorie de oxigen
FSH: follicle stimulationg hormone (hormon folicu-
lostimulant)
G
Gamma-GT: gama-glutamil transferaz
GA: globule albe
GH: growth hormone - hormon de cretere (hormon
somatotrop)
GH-RH: Gh-releasing hormone (hormon activator al
hormonului de cretere)
GR: globule roii
GVH: graft versus host (reac ie gref contra gazd)
H
Hb: hemoglobin
HbAlC: hemoglobina glicat (glicozilat)
22
Rfrence
Hb02: oxihemoglobin
HCG: human chorionic gonadotrophin (gonadotro-
pin corionic)
HDL: high density lipoproteins (lipoproteine cu den
sitate mare)
HELLP: hemolysis + elevated liver enzymes* low pa-
telets
HIV: virusul imunodeficien ei umane (virusul SIDA)
HLA: human leucocyte antigen (antigene leucocitare
umane /de histocompatibilitate)
HPV: human papilomavirus
HTLV: human T cell leukemia/lymphoma virus (vi
rusul uman T limfotrofk)
I
IDR: intradermoreac ie
IEC: inhibitor al enzimei de conversie
Ig: imunoglobulin
IGF: insuin-like growth factor (somatomedin)
IMAO: inhibitor de monoamioxidaz
INR: international normalized ratio
IQ: coeficientul de inteligent
RMN: rezonan magnetic nuclear
(exit: ITT: incapacitate temporar total (ambiguita
te eliminat la 17.03. 2005)
IV: intravenos
L
LCR: lichid cefalorahidian
LDH: lactat dehidrogenaz
LDL: low density lipoprotein (lipoprotein cu densi
tate mic)
LH: luteinizing hormone (hormon luiteinizant)
LHRH: luteinizing hormone releasing hormone (go-
nadoliberin)
LMWH: low molecular weight heparin (heparine cu
greutate molecular mic)
M
MALT: mucous associated lymphoid tissu esut lim-
foid asociat mucoaselor)
MNI: mononucleoz infec ioas
N
NFS: determinarea formulei sanguine
NK: natural killer
O
OMS: Organiza ia Mondial a Snt ii
ORL: otorinolaringologie
P
PAN: periarterit nodoas
Pa02: presiunea arterial par ial n oxigen
PaC02: presiunea arterial par ial n dioxid de carbon
PCR: polymerase chain-reaction
PDF: produi de degradare a fibrinei
PDGF: platelet-derived growth factor (factor de cre
tere plachetar)
PFR: prob func ional respiratorie
PMI: protec ia maternal i infantil
PNB: polinucleare bazofile
PNE: polinucleare eozinofme
PNN: polinucleare neutrofile
PSA: prostatic specific antigen
Q
QRS: complexul QRS
QT: segmentul QT
R
RAST: radio allergo sorbent test (dozare radio imu-
nologic a IgE specifice unui alergen)
Rh: rhesus
RMN: rezonan magnetic nuclear
S
SIDA: sindromul imunodeficien ei dobndite
SARS: sindrom respirator acut sever
T "M"C V
T3: triiodotironin
T4: tiroxin, tetraiodotironin *
TCA: timp de cefalin activat ;
TCK: timp de cefalin kaolin
TDM: tomodensitometrie
TGO: transaminaz glutamooxaloacetic
TGP: transaminaz glutamopiruvic
TNM: tumor nodes metastasis (clasificare: tumor
primitiv, adenopatii regionale, metastaze)
TP: timpul de protrombin
TPHA: treponema pallidum haemagglutination assay
TRH: thyrotropin releasing hormone (protirelin)
TSH: thyroid stimulation hormone (hormon de sti
mulare tiroidian)
U
UI: unitate interna ional v
UIV: urografie intravenoas > ?
V
VDRL: venerai disease research laboratory (reac ie
de aglutinare sifilitic)
VEMS: volum expirator maxim pe secund
VGM: volum globular mediu
VLDL: very low density lipoproteins (lipoproteine cu
densitate foarte mic)
VS: viteza de sedimentare
Rfrence
23
Lista de abrevieri la edi ia n limba romn
A
AAA: anevrism de aort abdominal
A AN: anticorpi antinucleari
ACh: acetilcholin
ACOMI: arteriopatie cronic obliterant a membrelor inferioare
ACR: artera central a retinei
ADAM: algie disfunc ional a aparatului manducator
ADHD: deficit de aten ie-hiperactivitate
ADPKD: boal polichistic renal autozomal dominant
AHAI: anemie hemolitic autoimun
AIT: accident ischemic tranzitoriu
AMIR: anomalii microvasculare intraretiniene
anti TG: antitiroglobulin
anti-IA-2: islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz
anti-TPO: antitiroperoxidaz
anti-VEGf: anti vascular endothelial growth factor
APTT: timp de tromboplastin par ial activat
ARA2: antagonist de receptor de angiotensin
ATM: articula ie temporo-mandibular
B . . , ,
BAV: bloc atrioventricular
BC: bronit cronic
BhCG Beta-HCG: beta gonadotropin corionic uman
BICI: boli inflamatorii cronice ale intestinului
BRD: bloc de ramur dreapt
BRS: bloc de ramur stng
BTK: Bruton-tirozin-kinaz
BU: bandelet urinar
C
CAE: conduct auditiv extern
CCE: celule ciliate externe
CCF: chirurgie cervico-facial
CHC: carcinom hepato-celular
CIA: comunicare interacuricular
CINCA: Chronic infantile neurologic cutaneous and articular
syndrome
CIV: comunicare interventricular
CLR: canal lombar ngust
CMT: cancer medular tiroidian
CMI: concentra ia minim inhibitoare
CO: conducere osoas
COMT: catecolortometiltransferaza
CPT: capacitate pulmonar total
CREST: calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodacti-
lie telangiectazie
CS: corticosteroid
CSI: corticosteroid inhalator
Ct: colesterol total
CVP: cale venoas periferic
D
DA: dermatit atopic *
dB: decibeli
DCA: Dichloroacetate
DCTP: vaccin DTP antidifteric, antitetanic, antipertussis
DFG: debit de filtrare glomerular
DG: diabet gesta ional
DICS: deficit imunitar combinat sever
DID: diabet zaharat insulino dependent
DIU: dispozitiv intrauterin
DLBCL: limfoame difuze cu celule B mari
DLCO: Diffusion lung capacity for carbon monoxide
DNID: diabet zaharat non insulino dependent
DMLV: degenerescen a macular legat de vrst
DR: dezlipire de retin
DVO: disfunc ie ventilatorie obstructiv
E
EA: (early antigen) antigen timpuriu
ECA: enzima de conversie a angiotensinei
ECBU: examen citobacteriologic al urinei
ECoG: electrocohleografie
ECT: terapie electroconvulsivant
EER: epurare extrarenal
EI: endocardita infec ioas
EMG: electromiogram
ENA: extractable nuclear antigen
EP: embolie pulmonar
EPO: eritropoietin
EPS: examen parazitologic al scaunului
ETE: ecografie Doppler cardiac transesofagian
ETT: ecografie Doppler cardiac transtoracic
EVA: scala vizual-analogic
ETU: elastografie tranzitorie
F
FAN: factori antinucleari
FC: frecven a cardiac
FGF: factorul de cretere a fibroblastelor
FiA: fibrila ie atrial
FEVS: frac ia de ejec ie a ventricului stng
FMT: frecven a maximal teoretic
FO: func ia ocular
FR: frecven a respiratorie
G
GA: gaura anionic
GAD65: antiglutamat decarboxilaz
GAU: gaura anionic urinar
GEM: glomeluronefrit extramembranoas
GH: growth hormone; hormon de cretere
GMHN: gu multiheteronodular
GN: glomerulonefrit
GNMP (MPGN): glomerulonefrit membranoproliferativ
GNRP: glomerulonefrit rapid-progresiv
H
HBP: hipertrofie benign de prostat
HBPS: hemibloc posteroinferior stng
HED: hematom extradural
24
Rfrence
HGMM: Human Gastric Gel Mucin
HLO: hemianopsie lateral omonim
HNPCC: cancer colorectal nonpolipozic ereditar
HP: Helicohacter pylori
HPLC: High Performance Liquid Chromatography-, cromato-
grafie lichid de nalt performan
HRP: Hematom retroplacentar
HTA: Hipertensiune arterial
HTIC: Hipertensiune intracranian
HTO: HiperTensiune Ocular
HSD: hematom subdural
HSDA: hematom subdural acut
HSF: hialinoza segmentar i focal
HSV: Herpes simplex virus (VHS : virus herpes simplex)
HVS: hipertrofie ventricular stng
l
IA: insuficien aortic
IDCV: imunodeficien comun variabil
IDR (test): test cutanat la tuberculin
IEPP: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice
IEPU: imunoelectroforeza proteinelor urinare
IF: imunofluorescen
IM: insuficien mitral
IMP: iminen de natere prematur
IMS: ntrerupere medical a sarcinii
INP: inciden a naterii premature
IP: indice de protrombin
IPP: inhibitori de pomp de protoni
IPS: indexul presiunii sistolice
IR: insuficien respiratorie
IRA: insuficien renal acut
IRC: insuficien renal cronic
IRCO: insuficien a respiratorie cronic obstructiv
IST: infec ii sexual-transmisibile
ITL: infec ie tuberculoas latent
ITS: indicele tensiunii sistolice
IU: infec ie urinar
IVC: insuficien venoas cronic
IVD: insuficien ventricular dreapt
IVS: insuficien ventricular stng
IVSE: i.v. cu sering electronic
L
LA: leucemie acut
LADA: Latent Autoimmune Diabetes in Adults
LAL: leucemie acut limfoblastic
LAM: leucemie acut mieloid (mieloblastic)
LAP: leucemie acut promielocitar
LBA: lavaj bronhoalveoloar
LEAD: lupus eritematos acut diseminat
LEMP: leucoencefalopatie multifocal progresiv
LES: lupus eritematos sistemic
LGM: leziuni glomerulare minime
LGV: limfogranulomatoza veneric
LLC: leucemie limfoid cronic
LNH: limfom non Hodgkin
M
MAG: glicoproteina asociat mielinei
MAT: microangiopatie trombotic
MBG: membrana bazal glomerular
MCE: masaj cardiac extern
MFIU: moarte fetal intrauterin
MGUS: gamapatie monoclonal cu semnifica ie nedeterminat
MIBG: meta-iodobenzylguanidin
MLV: maculopatie legat de vrst
MO: microscopie optic
MODY: maturity onset diabetes oftheyoung; diabetul de tip
adult al tnrului ' 4
MPO: mieloperoxidaz '
N
NEM: neoplazie endocrin multipl
NIA: nefrit intersti ial acut
NOIAA: neuropatie optic ischemic anterioar acut
NORB: neuropatie optic retrobulbar
NTA: necroz tubular acut
O
OACR: ocluzie de arter central a retinei
OEA: otoemisii acustice
OMA: otit medie acut
OMC: otit medie cronic
OIN: oftalmoplegie inter-nuclear
OIO: presiune intraocular ": i "
ORVR: ocluzie de ram al venei centrale a retinei
OVCR: ocluzie de ven central a retinei
OSM: otit seromucoas
P
PA: presiune arterial
PAAP: polineuropatie axonal ascendent progresiv
PAIR: punc ie-aspira ie-injec ie-reaspira ie
PBR: punc ie biopsie renal ;i
PCA: persisten de canal arterial ' ?
PCT: procalcitonin
PEA: poten iale evocate auditive
PEAA: poten iale evocate acustice automate
PEF: flux expirator de vrf (peak expiratory flow)
PEM: poten iale evocate miogenice
PET: tomografie prin emisie de pozitroni
PF: paralizie facial
PFCL: PanFotoCoagulare Laser
PFP: paralizie facial periferic
PL: punc ie lombar
PMN: polimorfonucleare (leucocite)
PNET: tumor primar neuroectodermal
PNN: polinucleare neutrofile
POIC: pseudo-obstruc ie intestinal cronic
PPC: plasm proaspt congelat
PPR: pseudopolartrita rizomelic
PRN: poliradiculonevrite
PR3: antiproteinaza-3
PSDP: sensibilitate diminuat la penicilin
PTI: purpur trombocitopenic idiopatic (autoimun)
PTU: propiltiouracil
PVB19: parvovirus B 19
PVM: prolaps de valv mitral
Rfrence
25
R
RAA: reumatism articular acut
RAI: radioactive iodine; iod radioactiv
RAU: reten ie acut de urin
RCIU: retard de cretere intrauterin
RFG: rata de filtrare glomerular
RGE: reflux gastroesofagian
RMO: referin e medicale opozabile
RCF: ritm cardiac fetal
RD: retinopatie diabetic
RNP: ribonucleoprotein
ROR: rujeol-oreion-rubeol
ROT: reflexe osteotendinoase
RPM; reziduu postmic ional
RVU: reflux vezico-ureteral
S
SA: stenoz aortic ,
SAFL: sindrom antifosfolipidic
Sa02: satura ie n oxigen
SAS: sindrom de apnee n somn
SCA: sindrom coronarian acut
SCVL: stenoz de canal vertebral lombar
Sd: sindrom
SDRA: sindrom de detres respiratorie acut
SEU: sarcin extrauterin
SGA: streptococ de grupa A
SIADH: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone
Sil: sindrom de intestin iritabil
SIRS: sindrom de rspuns inflamator sistemic
SLA: scleroz lateral amiotrofic
SM: stenoz mitral (vezi capitolul Cardiologie)
SM: scleroz multipl (vezi capitolul Neurologie)
SN: sindrom nefrotic
SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): epidermoliza
stafilococic
STH: somatotropic hormone: hormon somatotrop hipofizar
SWS: sindrom Sturge-Weber-Krabbe
T
TA: tensiune arterial
TAs: presiune arterial sistolic
TAd: presiune arterial diastolic
TCR (T cell receptor): receptorii limfocitelor T
TEGD: tranzit esogastroduodenal
TENS: neurostimulare transcutanat
TFI: tulburri func ionale intestinale
TG: trigliceride
TGF-beta: transforming growth factor beta
TIPMP: tumor intracanalar papilar i mucinoas a
pancreasului
TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt - shunt
portosistemic transjugular intrahepatic
TOF: secven e intracraniene numite cu timp de zbor
(time of flight)
TNF-alfa: tumor necrosis factor alpha
TPO: tiroperoxidaz
TS: timp de sngerare
TSHus: TSH ultrasensibil
TSN: tratament de substitu ie nicotinic
TTGO: test de toleran la glucoz sau hiperglicemie provo
cat pe cale oral
U
UCNT: undifferentiated carcinoma of nasopharyngeal type;
carcinom nasofaringeal nediferen iat
UMOD: patologii renale prin muta ia genelor
UPC: unghiul ponto-cerebelos
V
VCA: viral capside antigen; antigen capsidic viral
VDJ: variable diversifying joining
VEGF: vascular endothelial growth factor; factor de cretere
vascular endotelial
VEM: volum eritrocitar mediu
VEMP: poten iale evocate miogenice vestibulare
VHB: virusul hepatitei B
VHC: virusul hepatitei C
VNG: videonistagmografie
VNI: ventila ie non invaziv
VPPB: vertij paroxistic pozi ional benign
VRS: virusul respiratoriu sinci ial
VZV: virusul Varicella-Zoster
X
XLA: X-linked agammaglobulinaemia; agamaglobulinemie
congenital sau boala Bruton
26
Rfrence
1.11.209
Starea dej'u, pierderea cunotinei,
criza comitial la adult
_______________ ___________________________________________ j ___________________________ ______________________________________________________ ,_________________________i_______________________________________________
David Attias i J erome Lacotte
Nu exist conferin de consens, nici recomandri na ionale.
Starea de ru nu corespunde niciunei defini ii medicale. Ea se refer la o scurt pierdere a cunotin ei drept
pentru care vom vorbi fie de sincop (pierdere complet a cunotin ei), fie de lipotimie (pierdere incomplet a
cunotin ei). Pierderile de cunotin prelungite (coma) i crizele comi iale sunt tratate separat (respectiv la
paragrafele 230 i 235) i nu vor fi abordate aici dect cu titlu de diagnostic diferen ial.
I. Etiologia lipotimiilor i sincopelor
a. Cauze cardiace
- tulburri de conducere i bradicardie: disfunc ie sinusal i blocuri sinoatriale, blocuri atrioventriculare de
gradul 2 i 3; ' ....... :
- tulburri de ritm: tahicardie ventricular, torsada vrfurilor (fibrila ia ventricular nu este o cauz de
sincop, ci de stop cardiac), n mod excep ional: flutter, fibrila ie atrial cu conducere foarte rapid (FiA
asociat unui sindrom Wolff-Parkinson-White);
- obstacole n ejec ia sau umplerea inimii stngi: stenoz aortic strns, cardiomiopatie hipertrofic ob-
structiv, tumori obstructive ale atriului stng (n special mixom), tromboz de protez valvular meca
nic;
- obstacole n ejec ia sau umplerea inimii drepte: embolie pulmonar masiv, hipertensiune arterial pulmo
nar sever, stenoz pulmonar, tamponad (umplere dificil).
b. Cauze vasculare
- hipotensiune arterial;
- disautonomie neurovegetativ; '
- hipersensibilitate sinocarotidian;
- furt de arter subclavicular.
c. Cauze reflexe
- sincopa vasovagal; _
- sincopa reflex n timpul eforturilor de mic iune, tuse, defeca ie, degluti ie.
II. Diagnostic diferenial
a. Pierderea cunotinei de scurt durat de origine non-cardio-vascular
- origine neurologic: epilepsie, accident ischemic tranzitor n teritoriul vertebro-bazilar, narcolepsie, cata
lepsie, drop-attack (cdere fr pierdere a cunotin ei de scurt durat);
- origine psihiatric: isterie, atac de panic;
- origine metabolic sau toxic: hipoglicemie, intoxica ie cu monoxid de carbon, etilism acut;
- vertij, tulburri de echilibru;
- cderi fr pierderea cunotin ei.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
27
1.11.209
III. Atitudinea diagnostic
a. Anamneza (pacient, martori dac este posibil)
- prodroame i semne func ionale asociate (angin, dispnee, palpita ii): rare i foarte scurte (de cteva se
cunde) n cursul sincopelor aritmice sau de conducere, prelungite i stereotipe n sincopa vasovagal;
- modul de apari ie: caracterul brutal este n favoarea unei cauze aritmice sau de conducere, caracterul pro
gresiv evocnd o sincop vasovagal, o hipotensiune ortostatic sau o pierdere a cunotin ei de scurt
durat de origine extracardiac;
- caracterul complet (sincop) sau incomplet (lipotimie) nu este un argument n orientare;
- prezen a unei faze postcritice prelungite sau o revenire lent progresiv la o stare de contien normal:
scurt pierdere a cunotin ei metabolic sau neurologic;
- argumente n favoarea unei cardiopatii de fond;
- existen a unor tratamente bradicardizante, antiaritmice sau hipotensoare;
- NB: pierderea de urin sau mucarea limbii nu semnific dect caracterul complet al pierderii cunotin ei
i nu este specific crizei comi iale;
- NNB: durata pierderii cunotin ei este n general supraestimat i nu are valoare de orientare.
b. Examenul clinic
- msurarea tensiunii arteriale n elino i ortostatism la cele dou bra e (hipotensiune ortostatic, asimetrie);
- masaj sinocarotidian dup verificarea absen ei suflului carotidian, sub control tensional i electrocardio
grafie;
- identificarea unei cardiopatii subiacente (galop, suflu, semne de insuficien cardiac) sau a unei anomalii
la examenul neurologic;
- bilan ul leziunilor traumatice consecutive cderii (care certific pierderea complet a cunotin ei).
c. Sensibilitatea diagnostic a ECG
- identific n mod direct mecanismul pierderii cunotin ei de scurt durat: disfunc ia sinusal sau BAV de
gradul 2 sau 3, salve de TV;
- identific n mod indirect mecanismul pierderii cunotin ei de scurt durat: BAV de gradul 1, bloc de
ramur stng, bloc alternant, bloc bi- sau trifascicular, toate n favoarea unui BAV paroxistic, extrasistole
ventriculare care evoc o tulburare de ritm ventricular sus inut;
- identific semne de cardiopatie ischemic (unde Q, supra- sau sub-denivelare de ST), hipertrofic sau dila-
tativ (indice Sokolow > 35 mm, bloc stng);
- identific afec iuni aritmice specifice: sindrom Brugada, sindrom de QT lung, displazie aritmogen de ven
tricul drept, sindrom Wolff-Parkinson-White.
d. Un bilanbiologic, prescris de la caz la caz, pentru a depista
- o diskaliemie care poate favoriza o tulburare de ritm sau de conducere;
- o necroz miocardic;
- o supradozare medicamentoas (n special digitalic);
- o distiroidie;
- o intoxica ie (alcoolemie, HbCO);
- o hipercalcemie.
IV. Cnd se va recurge la spitalizare ?
a. Fr indicaie de spitalizare
- pierderea cunotin ei de scurt durat care evoc o sincop vasovagal tipic fr anomalie ECG;
- hipotensiune ortostatic, exceptnd cazurile cnd modificrile terapeutice complexe sunt necesare.
28
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.209
b. Spitalizare pentru monitorizare telemetric i explorri complementare
- scurt pierdere a cunotin ei de cauz aritmic sau de conducere dovedit sau suspectat pe anomalii indi
recte ECG sau pe prezen a unei cardiopatii subiacente;
- scurt pierdere a cunotin ei de etiologie i de mecanisme necunoscute;
- scurt pierdere a cunotin ei asociat unor anomalii neurologice;
- sincop vasovagal tipic repetitiv, invalidant.
V. Explorri de a doua intenie
a. Identificarea unei cardiopatii subiacente
- ecografie cardiac: depistarea unei cardiopatii ischemice (anomalie de kinetic segmentar), dilatativ sau
hipertrofic, a unei disfunc ii ventriculare stngi (FE < 45%), n toate cazurile cu excep ia sincopei vagale
sau hipotensiunii ortostatice evidente;
- n func ie de caz: test de ischemie, chiar si coronarografie, identificarea anomaliilor ventriculare drepte
(displazie aritmogen de ventricul drept).
b. Explorri ritmologice
- nregistrare Holter de 24 ore: pu in eficient cu excep ia simptomatologiei extrem de frecvente care justifi
c oricum spitalizarea de urgen pentru monitorizarea telemetric, nu elimin niciun diagnostic dac este
negativ;
- explorare electrofiziologic: cutarea unei anomalii de conducere nodal, hisian sau infrahisian i a unei
vulnerabilit i ventriculare n cursul unei stimulri ventriculare, n caz de tulburare de ritm sau de condu
cere suspectate, dar nedocumentate pe ECG n decursul sincopei;
- tilt test sau testul mesei nclinate: permite diagnosticarea sincopelor de origine vasovagal dac diagnosti
cul nu este evident clinic.
c. Explorri neurologice
- CT cerebral, ecografia Doppler a vaselor gtului i EEG nu trebuie prescrise sistematic n caz de sincop
tipic, datorit contribu iei lor foarte sczute la diagnostic;
- se vor rezerva cazurilor de anomalii neurologice pre- sau postcritice sau n prezen a unei scurte pierderi a
cunotin ei atipice (faz critic prelungit).
VI. Secvena explorrilor complementare
- diagnostic evident ntruct anomalii au fost constatate n cursul sau dup sincop i sunt suficiente pentru
a o explica; explorrile i tratamentul vor fi adaptate etiologiei;
- sincopa vasovagal tipic nu necesit nicio explorare;
- hipotensiune ortostatic: simpl adaptare terapeutic;
- nu exist diagnostic evident, ci sunt prezente elemente de orientare diagnostic: anomalii evidente de con
ducere sau argumente puternice n favoarea unei tulburri de ritm ventricular (extrasistol ventricular,
prezen a unei cardiopatii) care justific efectuarea direct a unei explorri electrofiziologice. Dac aceasta
se dovedete negativ, se va realiza un tilt test; ;
- n ultim recurs: implantarea unui holter subcutanat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
29
3.325
Palpitaii
David Attias i J rme Lacotfe
La un subiect care acuz palpita ii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa
menele complementare pertinente.
Termenul de palpita ie corespunde percep iei unui ritm cardiac anormal, uneori de manier exact sub
form de extrasistole, alteori sus inut i repetitiv sub forma unei tahicardii.
Acesta este un motiv de consulta ie foarte frecvent, putnd corespunde unor numeroase tulburri de ritm
ventricular sau supraventricular, benigne sau maligne.
n afara cazurilor n care palpita iile sunt documentate, diagnosticul etiologic i estimarea prognosticului
ritmic se vor baza pe anamnez, diagnosticarea unei cardiopatii subiacente sau a unor afec iuni aritmice
maligne. ; v
I. Etiologie
Tahicardie sinusal:
- tahicardie regulat caracterizat printr-o frecven cardiac variabil de la un moment la altul;
- atriogram de morfologie normal;
- toleran bun, exceptnd cardiopatia subiacent evoluat;
- etiologie evident, context evocator: emo ie, efort, febr, insuficien cardiac, hipoxemie, anemie, hiper-
tiroidism, feocromocitom, sindrom carcinoid, iatrogenie (simpatomimetice, vasodilatatoare, hormoni tiro-
idieni).
Tulburri de ritm atrial:
- extrasistole atriale:
atriogram prematur n raport cu ciclurile PP precedente i urmtoare,
atriogram de morfologie diferit a undei P sinusale urmat de o ventriculogram, cu excep ia ESA
foarte precoce;
- fibrila ia atrial (a se vedea pagraful 236):
multiple microreintrri n cele dou atrii,
tahicardie neregulat cu excep ia BAV de gradul trei supraadugat,
QRS nguste, cu excep ia blocului de ramur func ional (dependent de tahicardie) sau organic,
fr activitate atrial organizat sau regulat (oscila ia liniei de baz);
- flutterul atrial:
macroreintrare n cadrul atriului drept,
tahicardie regulat,
QRS fine cu excep ia blocului de ramur func ional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, aspect de acoperi de uzinVsau de din i de fierstru,
global negativ n Dt[ D[navF, cu o frecven de 300/min,
transmitere la ventriculi 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
- tahicardie atrial (= tahisistolie):
focar de automatism intra-atrial,
tahicardie cel mai adesea regulat,
QRS nguste, cu excep ia blocului de ramur func ional (dependent de tahicardie) sau organic,
activitate atrial organizat i regulat, ntoarcere la linia izoelectric ntre dou atriograme, destul
de asemntoare cu aspectul unui flutter,
transmitere la ventricule n 2/1, 3/1, 4/1... uneori n mod variabil;
30
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.325
- etiologia tulburrilor de ritm atrial:
cauze cardiace: cardiopatii valvulare, dilatative, hipertrofice, restrictive, ischemice, congenitale, re
vrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace, cord pulmonar (postembolic, pe insuficien
respiratorie), V
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
cauze metabolice: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut,
iatrogene: simpatomimetice, hormoni tiroidieni, .
frecvent idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm jonc ional (tahicardia Bouveret):
- tahicardie jonc ional prin reintrare intra-nodal:
tahicardie regulat datorat unei reintrri n nodul atrioventricular,
QRS nguste, > - .
atriograme n general invizibile, deoarece retrograde (negative n D[( DIII avF) n QRS sau n 80 ms
urmtoare;
- tahicardie jonc ional prin reintrare pe un fascicul Kent:
tahicardie regulat legat de o reintrare prin nodul atrioventricular i fasciculul His pe de o parte
(cale descendent) i o cale accesorie atrioventricular, spre exemplu un fascicul Kent (cale ascen
dent),
a QRS nguste,
atriograme retrograde (negative n DnDmavF) la distan de QRS;
- etiologii ale tulburrilor de ritm jonc ional: n general idiopatice, pe cord sntos.
Tulburri de ritm ventricular:
- extrasistole ventriculare (ESV):
ventriculogram precoce, larg,
neprecedat de unda P,
izolate, repetate (dublete, triplete, salve, bi- sau trigeminate), peste 3 ESV consecutive se vorbete
de tahicardie ventricular;
- tahicardie ventricular;
tahicardie cu QRS largi (> 120 msec) i regulat, . o . ;
ntre 100 i 250/min, (< 100/min: RIVA, > 250/min: flutter ventricular),
nesus inut sau sus inut ( 30 secunde),
prezen a unei disocia ii atrioventriculare, a fenomenelor de captur sau de fuziune; j
- NB: fibrila ia ventricular nu este cauz de palpita ii, ci de stop cardiac;
- etiologii ale extrasistolelor i tahicardiilor ventriculare:
cauze cardiace: cardiopatii ischemice, dilatative, valvulare, hipertrofice, restrictive, congenitale, re
vrsat pericardic, postoperator unei chirurgii cardiace,
stimulare adrenergic: efort, stres, temperatur,
iatrogene: simpatomimetice, digitalice,
uneori idiopatice, pe cord sntos, de re inut doar dup ce s-au eliminat urmtoarele afec iuni
(rare): . -
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
31
3.325
Pispiazie aritmogena ae
81
Sindrom Brugada Sindrom QT lung
- Displazie grsoas a VDcu
prezena de zone diskinetice
vizibile la ecografie,
angiografie, scintigrafie sau RMN
- ECG =bloc de ramur drept, E5V
cu aspect de bloc de ramur stng,
und epsilon (poteniale tardive)
- Risc =TV susinut, fibrilaie ven
tricular, moarte subit
Insuficien cardiac dreapt
- Cauz necunoscut, forme fami
liale
- Cord morfologic sntos
- ECG =bloc de ramur drept foarte
atipic cu supradenivelare evident a
segmentului ST n V1-V2-V3
- Risc =fibrilaie ventricular,
moarte subit
- Mutaie identificat pe canalul de
sodiu, forme familiale
- Cord morfologic sntos
- ECG =QT lung (QT corectat fa de
frecvena cardiac >450 ms), dis-
morfc
Risc =torsada vrfurilor,
fibrilaie ventricular, moarte subit
Cauza =mutaie pe canalul de pota
siu pentru formele congenitale
(Sindrom Romano-Ward i Jerwel-
Lange-Nielsen), forme dobndite
(medicamente ce prelungesc Qt)
II. Atitudinea diagnostic
Obiectivele anamnezei:
- eliminarea unei simptomatologii care nu corespunde palpita iilor:
eretism cardiac: percep ia unei bti cardiace intense i puternice, fr a fi rapid sau ectopic,
varia ii respiratorii ale ritmului cardiac la pacientul neurotonic;
- diferen ierea extrasistolelor i a tahicardiei:
n caz de tahicardie: se va preciza caracterul regulat sau neregulat, se va estima frecven a (luarea
pulsului, traseu percritic),
caracterul neregulat evoc, n primul rnd, o fibrila ie atrial;
- aprecierea modalit ilor de debut i de oprire: b
brutal, sau progresiv,
factori agravan i, declanatori, calman i, foarte pu in utili stabilirii diagnosticului, cu excep ia ca
zului cnd crizele sunt caricaturale precum tahicardiile jonc ionale (debut i final brusc, pacientul
putnd opri criza el nsui prin manevre vagale);
- estimarea toleran ei:
a lipotimie, sincop, stop cardiac,
a dispnee, angor, simptome evocatoare de embolie periferic;
- cutarea argumentelor n favoarea unei cardiopatii subiacente (antecedente, simptome) sau antecedente
familiale suspecte (moarte subit, cardiopatie...);
- rezultatul explorrilor anterioare, beneficiul tratamentelor ncercate.
Examen clinic:
Non-contributiv n cele mai multe cazuri.
Trebuie s ne asigurm de absen a semnelor:
- de cardiopatie subiacent;
- de distiroidie;
- de embolie (anomalii la examenul neurologic sau vascular).
32
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.325
Examinri complementare:
De prim inten ie, se va efectua doar o ECG. Aceasta poate permite:
- eviden ierea naturii palpita iilor dac este efectuat n perioada de criz;
- estimarea naturii palpita iilor n afara perioadei de criz innd seama de prezen a:
a anomaliilor minore tip ESA, ESV care suspicioneaz o FiA, respectiv salve de TV,
a semnelor de cardiopatie ischemic (unde Q, sub- sau supradenivelare de segment ST), hipertrofic
sau dilatat (indicele Sokolov > 35 mm, bloc stng),
a semnelor specifice unei anomalii ritmice maligne: alungirea QT, prezen a unei preexcita ii ventri
culare (sindrom Wolff-Parkinson-White), bloc de ramur dreapt asociat unei importante supra-
denivelri a segmentului ST n dom (sindrom Brugada), bloc de ramur dreapt cu ESV cu bloc de
ramur stng (displazie aritmogen a ventriculului drept);
- dar ea este adeseori normal sau ajut pu in, mai ales la subiectul tnr, fr afectare cardiac.
nregistrarea Holter-ECG, prescris frecvent, nu elimin nimic dac este normal. Contribu ia ei la diagnos
tic este cu att mai redus cu ct simptomele sunt rare i scurte. In niciun caz, nu trebuie s ntrzie diagnos
ticarea sau tratarea unui pacient suspect de aritmie ventricular malign.
In acest stadiu al strategiei diagnostice, se disting trei situa ii:
Palpita iile nu sunt documentate, ele sunt rare i foarte bine tolerate i nu exist niciun argument pentru
o cardiopatie sau o anomalie ritmic malign. n acest caz, ne vom mul umi s certificm absen a cardio
patiei printr-o ecografie cardiac i s verificm normalitatea func iei tiroidiene. n paralel, se obinuiete
realizarea uneia sau mai multor nregistrri Holter, chiar dac ele au o contribu ie redus la stabilirea dia
gnosticului, exceptnd perioadele de palpita ii. De reamintit regulile igieno-dietetice eficiente n diminuarea
frecven ei simptomelor (evitarea excitantelor - ceai, cafea, alcool, tutun...).
Natura palpita iilor este cunoscut datorit unei nregistrri (ECG, Holter), etapa urmtoare a managemen
tului fiind util pentru precizarea diagnosticului i prognosticului, precum i pentru orientarea tratamentu
lui dac acesta se dovedete a fi necesar.
- n caz de tulburri de ritm atrial (flutter sau fibrila ie), diagnosticul este relativ uor (crize frecvente i sus
inute permi nd ob inerea unei nregistrri n criz), iar conduita terapeutic este simpl innd seama
de prognosticul benign n afara riscului embolie al unor cardiopatii;
- la pacien ii care prezint accese de tahicardie jonc ional, n general cu prognostic foarte bun, este esen ial
s se estimeze raportul risc/beneficiu al unui tratament anti-aritmic de fond sau realizarea unei abla ii cu
radiofrecven (tratament radical);
- n caz de tulburare de ritm ventricular patent, etapa urmtoare a managementului depinde de toleran ,
de cardiopatia subiacent i de natura palpita iilor. n cele mai multe cazuri este necesar spitalizarea pen
tru a monitoriza i explora pacientul.
Palpita iile nu sunt documentate, dar exist:
- tulburri de ritm ventricular (ESV, salve de TV);
- argumente clinice sau electrocardiografice pentru o cardiopatie de fond sau pentru o aritmie malign;
- o proast toleran sau simptome invalidante;
- un mediu familial, profesional sau sportiv de risc.
Strategia va fi orientat n func ie de caz, obiectivul fiind de a elimina o tulburare de ritm ventricular care
indic un risc crescut de moarte subit. Printre explorrile utilizabile:
- ecografia cardiac este indispensabil pentru a depista o cardiopatie, a aprecia originea acesteia i a cuanti
fica func ia sistolic (prezen a unei disfunc ii sistolice fiind de prognostic negativ). Secundar, se va realiza
un bilan etiologic al cardiopatiei (inclusiv o coronarografie);
- ECG de efort poate permite declanarea unei aritmii ventriculare, dar global are o contribu ie redus;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
33
- explorarea electrofiziologic asociat unei stimulri ventriculare nu are valoare dect atunci cnd declan
eaz o aritmie ventricular sus inut i nu d niciun diagnostic atunci cnd este negativ. Ea poate fi
asociat unui test farmacologic (ajmalina, flecainida) pentru a elimina un sindrom Brugada;
- angiografia ventricular dreapt sau RMN sau scintigrafia ventricular dreapt vor permite depistarea
unei displazii aritmogene a VD.
La sfritul acestor explorri care au ca scop evaluarea riscului aritmie, atitudinea terapeutic obinuit este
urmtoarea:
- n prezen a unei TV sau a unei aritmii maligne (Brugada, QT lung, displazie a VD: se va discuta, n func ie
de caz, administrarea unui tratament medical (amiodaron, betablocante) sau implantarea unui defibrila-
tor, tratamentul cardiopatiei de fond, depistare familial n cadrul aritmiilor ventriculare congenitale;
- n prezen a ESV izolate, caracterul benign sau malign este apreciat n func ie de o serie de argumente:
ESV benigne ESV maliane
Fr cardiopatie subiacent, funcie VS normal
Fr lipotimie sau sincop
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular negativ
Explorarea potenialelor tardive negative
n proporie mai mic :
ESV care dispar la efort
ECG normal n afara prezenei ESV
Cardiopatie de fond, disfuncie sistolic VS
Lipotimie, sincop, moarte subit
Fr aritmie malign sau moarte subit familial
Stimulare ventricular pozitiv
Explorarea potenialelor tardive pozitiv
n proporie mai mic :
ESV care se agraveaz la efort
ECG anormal n afara prezenei ESV (sechele de infarct
miocardic, hipertrofie ventricular, QT lung, aspect de
Brugada sau de displazie a VD)
Holter: puine ESV, ESV monomorfe, fr
fenomene susinute (dublete, triplete, salve) sau repetiti
ve (bi- sau trigeminism), cuplaj tardiv (fr fenomen R/T)
Holter: ESV numeroase, ESV polimorfe,
fenomene susinute (dublete, triplete, salve)
sau repetitive (bi- sau trigeminism), cuplaj scurt (feno
men R/T)
- n prezen a ESV cu caracter malign, strategia terapeutic va fi similar celei ce privete o TV i va impune
tratamentul ulterior.
34
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.309
Electrocardiograma: _____
Indicaii i interpretri
David Attias i J rme Lacotte
Nu exista conferin de consens, nici recomandri na ionale.
Rapel: Derulare cu 25 mm/s, 1 mm = 0,04 secunde sau 40 ms, 1 mm = 0,1 mV
Frecvena cardiac i regularitatea
- Se va defini: ritmul (regulat sau neregulat, extrasistole, pauze), frecven a ventricular medie, tahicardia
sau bradicardia;
- se va calcula frecven a: se va numra numrul de ptrate de 5 mm ntre cele dou QRS. Se va mpr i 300
la numrul de ptrate pentru a ob ine btile pe minut (bpm).
Natura ritmului
- sinusal: depolarizri atriale perfect individualizate, pozitive n deriva iile inferioare, ntotdeauna de ace
eai morfologie, separate printr-o linie izoelectric;
- atrial:
fibrila ie: depolarizri atriale foarte rapide (400 - 600/min), de morfologie foarte variabil, anarhi
ce, fr revenire la linia izoelectric,
flutter: depolarizri atriale rapide (300/min) regulate, morfologie de din i de fierstru, fr reve
nire la linia izoelectric;
- jonc ional:
a bradicardie jonc ional: n cazul unei paralizii sinusale (unda P < QRS) sau a unui bloc atrioventri
cular (unda P >QRS),
tahicardie jonc ional: QRS cel mai adesea nguste, rapide i regulate (140-220/min), unde P retro
grade (negative n deriva iile inferioare) care succed QRS;
- ventricular:
tahicardie ventricular: QRS largi i regulate, unde P disociate de QRS, mai lente, prezen a de com
plexe de fuziune sau de captur. Forme particulare: torsade ale vrfurilor pe sindrom de QT lung,
fibrila ie ventricular: ventriculograme foarte rapide i anarhice;
- cu extrasistole (depolarizare precoce i ectopic):
atriale: atriograme precoce fa de intervalele PP sinusale, morfologie diferit de unda P, urmat
sau nu de un QRS,
ventriculare: ventriculogram precoce fa de intervalele RR sinusale, morfologie diferit (QRS
larg), neprecedat de unda P;
- electroantrenat de ctre un pacemaker la nivelul atrial, ventricular sau la amndou.
Unda P
- Pozitiv n deriva iile inferioare, negativ n AVR;
- hipertrofie atrial stng: unda P > 120 ms n DII, bifazic i negativ n Vx;
- hipertrofie atrial dreapt: unda P > 2,5 mV n DII, bifazic i pozitiv n V .
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
35
3.309
Intervalul PR
- PR normal: 120-200 ms, constant de la un ciclu la altul;
- alungirea PR:
BAV de gradul 1: PR > 200 ms, stabil, fr unde P blocate,
BAV de gradul 2: blocaj intermitent al undelor P, dup alungirea progresiv a PR (Mobitz I sau
Wenckebach) sau fr alungire a PR (Mobitz II),
BAV 2/1: o und P din dou condus,
BAV de gradul 3 sau complet: blocaj permanent fr unda P condus, cu scpare jonc ional sau
ventricular lent;
- scurtarea PR: sindrom Wolff-Parkinson-White;
- subdenivelare PQ: pericardit acut.
QRS
- Axa frontal: normal: de la 0 la 90;
' 1 1 i m i m h h m m i i
Axa stng (-30)
Hipertrofie ventricular dreapt
Infarct lateral
Hemibloc posterior stng singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord verticalizat (BPOC, longilin)
Hipertrofie ventricular stng
Infarct inferior
Hemibloc anterior stng singur sau cu bloc de ramur
dreapt
Cord orizontalizat (brevilin)
- durata: sub 80 ms:
alungirea duratei QRS: bloc de ramur sau preexcita ie,
bloc complet dac durata este peste 120 ms, incomplet ntre 100 i 120 ms;
- amplitudine:
u indice Sokolow: SV1 + RV5sau Vg. Hipertrofie ventricular stng dac >35 mm,
microvoltaj (QRS < 5 mm): revrsat pericardic, mixedem;
- prezen a undelor q sau Q:
fiziologice n aVR (Q), V5 i Vg (q), uneori n DIII (care dispar n inspira ie), aspect rS n V1uneori
aspect similar QS,
unda Q de necroz dac: amplitudinea Q > 30% din cea a undei R, durata > 40 ms, repartizarea pe
un teritoriu coronarian, tulburri secundare de repolarizare,
n prezen a undei R n V V2V3: hipertrofie ventricular dreapt, infarct bazai (oglinda undelor Q
prezente n V?V V9), bloc de ramur dreapt, preexcita ie ventricular cu fascicul Kent stng,
n prezen a undei Q n V V V : hipertrofie ventricular stng, infarct anterior, bloc de ramur
stng, preexcita ie ventricular cu fascicul Kent drept.
Segmentul ST
- n prezen a unei supradenivelri:
sindrom coronarian acut: supradenivelare ST rezistent la trinitrin, focalizat pe un teritoriu co
ronar, convex n sus cu prezen a unui semn n oglind (subdenivelare) patognomonic apoi evolu ie
spre unda Q i regresia segmentului ST,
pericardit acut: supradenivelare difuz, concav n sus, rezistent la trinitrin, fr evolu ie spre
unda Q (cu excep ia miopericarditei), fr semn n oglind, subdenivelare a PQ, microvoltaj,
36
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.309
spasm coronarian (sindrom Prinzmetal): focalizat pe un teritoriu vascular, foarte important, con
vex n sus i nglobnd unde T gigante, corectat cu trinitrin,
anevrism ventricular stng: supradenivelare discret, fix, neevolutiv, asociat unei unde Q, cel
mai frecvent n V2V3V4,
sindrom de repolarizare precoce: supradenivelare moderat, fix, neevolutiv, care debuteaz la nive
lul punctului J (jonc iunea dintre unda S i segmentul ST), cel mai frecvent n V2V3V4, la un subiect
tnr, sportiv, african,
modificri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventri
cular de tip Wolff-Parkinson-White,
sindrom Brugada;
- etiologii de evocat n prezen a unei subdenivelri a segmentului ST:
sindrom coronarian acut, trebuie s ne asigurm ntotdeauna c subdenivelarea nu este oglinda
unei supradenivelri,
tulburri de repolarizare secundare: bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventricu
lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice.
Unda T
- modificri difuze de repolarizare:
pericardit,
diselectrolitemii (potasice sau calcice),
medicamentoase (antiaritmice, psihotrope),
rar ischemice (cu excep ia suferin ei circumferen iale pe o stenoz de trunchi comun);
- modificri focalizate de repolarizare:
ischemice (angor instabil, sechele de necroz),
bloc de ramur,
hipertrofie ventricular,
a preexcita ie.
Segmentul QT
- QT corectat n func ie de frecven a cardiac (QTc = QT msurat/rdcina ptrat a intervalului RR), nor
mal < 440 ms; '
- QT lung: ischemie, hipokaliemie, iatrogenie (antiaritmice, macrolide, antihistaminice), congenital: sin-
droamele Romano-Ward i Jerwell-Lange-Nielsen.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
37
Fibrilatia atrial
9
David Attias i J rrne Lacotte
- Fibrila ia auricular sau atrial (FiA) este tulburarea de ritm cea mai frecvent;
- FiA corespunde unor multiple circuite de microreintrare intra-atriale care se constituie n cadrul unui mi
ocard atrial heterogen datorit fibrozei;
- aceasta fibroz se explic prin mbtrnire sau prin creterea presiunii n atrii consecutiv unei cardiopatii;
- trecerea n FiA are drept consecin pierderea sistolei atriale, care asigur pn la 30% din debitul cardiac,
putnd s se exprime prin apari ia unei insuficien e cardiace sau printr-un un accident tromboembolic
secundar stazei sanguine n urechiu;
- n func ie de durata i evolu ia unui acces de FiA se vorbete de:
FiA paroxistic: accesul se reduce spontan n mai pu in de o sptmn,
FiA persistent: accesul nu se reduce dect cu o cardioversie,
FiA permanent: cnd nu se poate sau nu se dorete conversia.
I. Etiologie
- cardiac:
HTA: cauza nr. 1, cu sau fr hipertrofie ventricular stng,
valvulopatii: mai ales, pe mitrale (risc embolie foarte ridicat),
cardiomiopatii: toate,
coronaropatii,
* cauze rare; dup chirurgie cardiac, revrsat pericardic, cord pulmonar cronic (postembolic, insufi
cien respiratorie cronic restrictiv sau obstructiv), acut (embolie pulmonar), cardiopatii con
genitale,
- extracardiac: hipertiroidism, feocromocitom, etilism acut;
- FiA idiopatic: diagnostic de excludere.
II. Diagnostic
- palpita ii: neregulate, debut i sfrit progresive, uneori neresim ite
- toleran variabil n func ie de frecven a cardiac i cardiopatie subiacent: astenie, lipotimie, dispnee,
ortopnee, angor, sincope foarte rare cu excep ia FiA cu rspuns ventricular foarte rapid (> 200/min) sau
intricat cu o boal ritmic (pauze);
- examen clinic:
ritm cardiac neregulat,
aprecierea toleran ei: IVS, IVD,
cutarea etiologiei.
III. Electrocardiograma
- tahicardie neregulat cu QRS nguste, n forma ei obinuit;
- absen a activit ii atriale organizate cu oscila ia liniei de baz;
- ritm ventricular neregulat;
- QRS nguste, excep ie n blocul de ramur;
- diagnostic diferen ial: flutter, tahicardie atrial;
- cutarea semnelor caracteristice cardiopatiei de baz: HVS, unde Q de necroz.
38
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.236
IV. Bilan etiologic
- T3, T4, TSH;
- radiografie pulmonar;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic (ETT): eviden ierea cardiopatiei, msurarea dimensiunii atriului stng;
- ecografie Doppler cardiac transoesofagian (ETE): permite s ne asigurm de absen a trombului atrial.
De realizat n caz de embolie arterial, dac se dorete efectuarea unei cardioversii fr s se atepte cele
3 sptmni de anticoagulare sau pentru a completa datele ETT la pacien ii pu in sau deloc ecogeni (obezi,
BPOC...) sau care au valvulopatie mitral;
- Holter ECG n caz de FiA nedocumentat, pu in util n celelalte cazuri.
V. Complicaii
a. FiA confer un risc independent de mortalitate global i de AVC ischemic:
- acest risc embolie depinde mai mult de cardiopatia de baz dect de caracterul permanent sau paroxistic al FiA;
- el este cuantificabil prin scorul CHADS2 (cardiopatie, HTA, vrst > 75 ani, diabet, AVC) ale crui criterii
valoreaz toate 1 punct, cu excep ia AVC care valoreaz dublu. Totalul ob inut corespunde aproximativ
riscului anual de AVC;
- pornind de la acest scor se au n vedere indica iile unui tratament anticoagulant.
b. Insuficien a cardiac: , -
- se explic prin pierderea sistolei atriale, tahicardie care scurteaz umplerea ventricular i crete consumul
miocardic de oxigen; v ..
- se exprim n mod variat: dispnee sau astenie, insuficien cardiac global, EPA)...;
- cardiomiocardiopatie tahiaritmic: cardiomiopatie dilatativ, consecutiv unei tahiaritmii nencetinite i
prelungite. .
c. Recidive: frecvente, n ciuda tratamentului antiaritmic, pn la trecerea n FiA permanent care survine n
medie la 3 ani dup primul acces.
d. Boal aritmic atrial: asocierea unei hiperexcitabilit i i a unei bradicardii (sinusale sau bloc sinoatrial),
uneori agravat de tratamentul antiaritmic.
e. Complica ii iatrogene (tratament anticoagulant, legate de tratamentul antiaritmic).
VI. Tratament
a. In toate cazurile:
- tratamentul cardiopatiei de baz i al eventualilor factori favorizan i (HTA);
- tratamentul simptomatic al complica iilor;
- anticoagulare pe via nc de la primul acces dac CHADS2 > 2;
- ncetinirea frecven ei cardiace < 80 repaus, < 110 efort:
n urgen : digitalice,
la distan : betablocante sau digitalice cu orientare dup func ia sistolic;
- restabilirea ritmului sinusal (cardioversie) i men inerea acestuia doar dac FiA este simptomatic (palpi
ta ii, astenie sau dispnee de efort).
b. Modalit i de cardioversie:
- principiul este de a evita la maximum o embolie, deci de a nu ncerca o cardioversie nainte de a fi efectuat:
fie o anticoagulare de 3 sptmni nainte de reducere (heparin, apoi AVK),
mfie o ETE pentru a elimina un tromb;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
39
- exist trei excep ii de la aceast regul (reducere imediat):
FiA necomplicat, pe cord sntos i datnd de mai pu in de 24-48 ore,
FiA la un pacient deja corect anticoagulat,
FiA prost tolerat care justific o conversie n urgen (oc cardiogenic, EPA refractar la tratament);
- n toate cazurile, cardioversia se poate face dup trei metode:
medicamentoas: doza de ncrcare cu amiodaron,
electric: oc electric extern (verificarea absen ei contraindica iilor de anestezie general, oprirea
digitalicelor, persisten a FiA, kaliemie),
cel mai frecvent combinat (oc dup doza de ncrcare ).
c. Preven ia recidivelor printr-un tratament antiaritmic dup cardioversie eficient:
eficacitatea antiaritmicelor rmne foarte mediocr: 50% la un an,
cea mai bun modalitate de a preveni recidivele este tratarea cauzelor (HTA, cardiopatie),
alegerea tratamentului antiaritmic depinde de eficacitatea tratamentelor precedente, de prezen a
unei cardiopatii de baz i de vrst. Amiodarona fiind mai eficient i singura autorizat n caz
de cardiopatie, ea constituie tratamentul cel mai utilizat, cu excep ia subiectului tnr datorit
efectelor secundare pe termen mediu. Celelalte antiaritmice (sotalol, flecainid, dronedaron) vor
fi rezervate altor cazuri.
d. Indica iile anticoagulantelor:
- o anticoagulare este ntotdeauna continuat o lun dup conversie;
- pe parcurs, caracterul paroxistic sau permanent nu modific riscul embolie, prescrierea unui anticoagulant
este de discutat n func ie de riscul embolie:
. CHADS2 > 2: AVK cu INR ntre 2 i 3,
CHADS2 = 1: AVK cu INR ntre 2 i 3 pe via sau Aspirina 250 mg/zi n caz de risc hemoragie sau
tratament cu AVK la pacient necompliant,
CHADS2 = 0: Aspirina 250 mg/zi sau nimic,
- n scurt timp, AVK vor fi nlocuite cu noi antitrombotice care nu necesit control al INR (dabigatran).
e. Tratament curativ.
- Abla ia percutanat prin cateter permite eradicarea focarelor de aritmie.
40
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.284
T u l b u r r i d e c o n d u c e r e i n t r a c a r d i a c
David Attias i J rme Lacotte
Rapelul cilor de conducere: nod sinusal (NS)-activare a miocardului atrial (unda P)-nod atrioventricular
(NAV)-fascicul His-ramuri dreapt i stng, divizat n dou fascicule anterior i posterior - re eaua Pur-
kinje -, activarea miocardului ventricular (QRS).
I. Anomalii ale funciei sinusale
a. Mecanisme
- tulburri de conducere ntre NS i miocardul atrial (bloc sinoatrial-BSA);
- anomalii ale automatismului NS: disfunc ie sinusal (DS). '
b. Aspect ECG
- bradicardie cu P < R, posibilitate de und P retrograd; 1
- la ECG nu exist diferen ntre o disfunc ie sinusal i un BSA;
- anomalii frecvent asociate:
fibrila ie sau flutter atrial n cadrul unei boli ritmice,
incompeten cronotrop: insuficient accelerare n efort.
c. Tratament
oprirea tratamentelor cronotrope negative i corectarea unei eventuale cauze;
>implantarea unui stimulator cardiac i bradicardie simptomatic, pauze sinusale de mai mult de 3
secunde, incompeten cronotrop simptomatic.
II. Tulburri de conducere atrioventricular
- Conducerea atrioventricular cuprinde trei etaje:
suprahisian sau nodal: NAV; . . . ;
hisian sau troncular: trunchiul fasciculului His;
distal sau infrahisian: ramuri drepte i stngi, hemiramuri stngi. '
- Prognosticul i tratamentul unui BAV depinde, dincolo de toleran i de etiologie, de sediul tulburrii de
conducere. Intr-adevr, blocurile nodale au un prognostic benign, contrar blocurilor tronculare sau infra-
hisiene. ! '
a. Bloc atrioventricular de gradul nti (BAV 1)
- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) fr a ajunge vreodat la blocajul unei
unde P;
- ECG: alungirea intervalului PR peste 200 ms, fr unde P blocate. Sediul blocului este dificil de certificat
fr a recurge la o explorare a fasciculului His;
- BAV 1 este foarte rar simptomatic cu excep ia alungirii majore a intervalului PR; ?
- un BAV 1 poate traduce att o ncetinire nodal benign, ct i un bloc distal care evolueaz spre BAV 3,
adic spre sincop sau stop cardiac. v , . " : .. ,X
b. Bloc atrioventricular de gradul doi (BAV 2)
- ncetinirea conducerii la oricare din etaje (nodal, hisian, infrahisian) responsabil de blocarea uneia sau
mai multor unde P n mod intermitent;
- ECG: prezen a de unde P blocate:
BAV 2 de tip 1 sau Wenckebach: blocarea unei unde P dup alungirea progresiv a intervalului PR,
BAV 2 de tip 2 sau Mobitz: undele P sunt blocate n mod intermitent n timp ce intervalele PR sunt
de durat constant; *
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
41
2.284
- unele forme de BAV 2 sunt repetitive, se vorbete atunci de BAV 2/1, 3/1... sau de BAV de grad nalt;
- sediul blocului este frecvent nodal n tipul Wenckebach i este mai ales distal n formele Mobitz;
- BAV 2 este rar simptomatic izolat, cu excep ia trecerii n BAV 3.
c. Bloc atrioventricular de gradul trei (BAV 3)
- blocaj permanent al conducerii atrioventriculare, nicio und P nefiind urmat de QRS;
- ECG: unde P total disociate de undele R, cu raport R/P > 1 contrar anomaliilor observate n cursul unei
bradicardii sinusale (intervalul P/R < 1). Undele R nregistrate corespund unui ritm de scpare lent (< 40/
min) i regulat;
- sediul blocului este frecvent distal;
- simptomatologia variaz mult n func ie de calitatea ritmului de scpare i cardiopatia de baz. Unele for
me de BAV 3 sunt asimptomatice (BAV congenital pe cord sntos), altele putnd s se manifeste printr-un
stop cardiac sau printr-o sincop tip Adams-Stokes.
d. Etiologii ale blocurilor atrioventriculare
- sindrom coronarian acut: BAV este n general tranzitoriu i nodal, deci prognostic bun n infarctul de topo
grafie inferioar, spre deosebire de necrozele anterioare n care BAV semnific ntinderea necrozei;
- cardiopatie ischemic, valvular (stenoz aortic), dilatativ, hipertrofic sau restrictiv, BAV fiind conse
cutiv fibrozei miocardice;
- iatrogen: digitalice, betablocante, inhibitori ai canalelor de calciu bradicardizan i, antiaritmice, imipra-
minice;
- metabolic: hiperkaliemie;
- sincop vasovagal;
- congenital (absen a conexiunii ntre nodul atrioventricular i fasciculul His);
- degenerativ (boala Lenegre);
- cauze rare: miocardite virale, postoperatorii de chirurgie cardiac, endocardita aortic cu abces septal,
boala Lyme, boala Chagas, reumatism articular acut, spondilartrit anchilozant, lupus, sclerodermie, sar-
coidoz, amiloidoz, hemocromatoz, tumori cardiace, radioterapie, traumatism n cursul unui cateterism
intracardiac, complica ie a unei abla ii cu radiofrecven , miopatii (Steinert).
e. Prognosticul unui BAV
- imprevizibil;
- trecerea n BAV complet este cu att mai probabil cnd este vorba de un BAV 2 tip Mobitz sau de un BAV
3 paroxistic, cnd se asociaz unei tulburri de conducere intra ventricular (bloc stng sau bifascicular),
cnd sediul blocului este hisian sau infrahisian, cnd exist o cardiopatie subiacent sau un tratament
bradicardizant.
f. Indica ie de implantare de stimulator cardiac
- Pacemaker dac BAV produce sincop sau BAV este hisian sau infrahisian.
III. Tulburri de conducere intraventricular
a. Bloc de ramur dreapt (BRD)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RSR n VI, und S larg i pro
fund n DI, aVL, V5i V6responsabile de un aspect S1Q3, ntrziere n apari ia deflexiunii intrinsecoide (>
30 ms) n Vx, anomalii de repolarizare n V2V3(subdenivelare a ST i unde T negative). Fr modificare
evident a axei frontale, cu excep ia anomaliei asociate: hemibloc, infarct, hipertrofie ventricular;
- etiologie: idiopatic, cardiopatii cu afectare dreapt (embolie pulmonar, cord pulmonar cronic pe insufici
en respiratorie, valvulopatii mitrale, tricuspidiene i pulmonare, defect de sept atrial) sau stng ntr-un
stadiu evoluat, postoperator chirurgiei cardiace;
manifestri: asimptomatic dac este izolat;
- conduita de urmat: explorrile nu sunt necesare dac subiectul este asimptomatic (prognostic benign n
caz de BRD izolat).
In cazul invers, cutarea unei cardiopatii.
42
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.284
b. Bloc de ramur stng (BRS)
- ECG: QRS larg (> 100 ms = bloc incomplet, > 120 ms = bloc complet), aspect RR n V5, V6i QS n V1V2, dis
pari ia undei Q DI, aVL, V5i V6, ntrziere n apari ia deflexiunii intrinsecoide (> 50 ms) n V5V6, anomalii
la repolarizare n V5, V6(supradenivelare ST i unde T negative). Fr modificare evident a axului frontal,
exceptnd anomalia asociat: infarct, hipertrofie ventricular. Prezen a unui BRS face imposibil diagnos
ticul de infarct anterior sau de hipertrofie ventricular stng;
- etiologii: rar apare la un subiect sntos, trebuie diagnosticat o cardiopatie;
- manifestri: izolat asimptomatic, dar risc de BAV 3 n prezen a unui BAV 1
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii, n caz de asociere BAV 1 + BRS se va avea n vedere
implantarea unui stimulator cardiac profilactic.
c. Hemibloc anterosuperior stng (HBAS):
- ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect Q1S3 putnd simula o sechel de infarct inferior (aspect RS apropiat
de QS), rota ie axial stng important (< -30);
- etiologii: frecvent la subiect vrstnic, poate complica orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cnd este izolat;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
d. Hemibloc posteroinferior stng (HBPS):
- ECG: QRS ngust (< 120 ms), aspect S1Q3, rota ie axial dreapt important (> 120);
- etiologii: foarte rar, degenerativ sau care complic orice cardiopatie;
- manifestri: asimptomatic cnd este izolat, dar expune la un risc de BAV 3 ntruct hemiramura posterioa-
r este considerat ca fiind cantitativ mai important dect hemiramura anterioar. Traduce cel mai adesea
o tulburare de conducere difuz i sever;
- conduita de urmat: diagnosticarea unei cardiopatii.
e. Bloc de ramur alternant:
- ECG:'alternan de QRS de tip BRS cu altele de tip BRD;
- etiologii: orice cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: indica ie formal pentru implantare de stimulator cardiac.
f. Bloc trifascicular:
- ECG: asocierea BRD + HBAS sau BRD + HBPS cu un BAV 1 sau 2;
- etiologii: degenerativ, cardiopatie evoluat;
- conduita de urmat: n majoritatea cazurilor implantarea unui stimulator cardiac.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
43
Factorii de risc cardio-vascular i prevenie
David Attias i J erome Lacotte
I. Generaliti
*
Un factor de risc corespunde unei stri fiziologice (vrst, sex) sau patologice (HTA, diabet) sau unui obicei de
via (fumatul) corelat cu inciden a crescut a unei boli.
Factorul de risc nu constituie o cauz: boala respectiv poate s se dezvolte, cu o inciden mai redus, n
absen a unui factor de risc.
Un factor de risc se caracterizeaz prin:
- no iunea de risc relativ care traduce for a asocierii ntre factorul de risc i boal: este raportul ntre inci
den ele aceleiai boli observat n dou grupuri expuse sau nu la un factor de risc;
- caracterul lui cantitativ sau gradual, importan a factorilor de risc antrennd o varia ie linear a riscului;
- caracterul lui reversibil sau nu (normalizarea riscului dup nlturarea factorului de risc);
- dependen a lui fa de al i factori de risc: rolul obezit ii n apari ia unei patologii cardio-vasculare se
explic n parte prin dislipidemie, HTA sau diabetul asociat. Invers, tabagismul pstreaz un risc relativ
echivalent, indiferent de coexisten a sau nu cu al i factori de risc.
II. Factorii de risc constituionali
Vrsta i sexul:
- se consider ca factor de risc, vrsta peste 50 de ani la brbat i peste 60 de ani la femeie:
riscul cardio-vascular crete cu vrsta i este mai mare la brbat la vrste egale datorit protec iei
hormonale care exist pn la menopauz,
la vrsta a patra, riscul cardio-vascular al celor dou sexe este comparabil,
menopauza precoce (chirurgical sau spontan) este un factor de risc dovedit;
- este evident c aceti factori de risc nu sunt modificabili. Beneficiul unei substitu ii hormonale n preven ia
primar sau secundar a unui accident cardio-vascular nu este demonstrat.
Antecedentele de boal cardio-vascular:
- familiale: reprezint un factor de risc cu att mai important cu ct numrul de rude directe cu o afec iune
cardio-vascular este ridicat i cu ct vrsta de apari ie este precoce. Se re ine ca factor de risc un accident
cardio-vascular la o rud de gradul nti de mai pu in de 55 de ani pentru brbat sau de mai pu in de 65 de
ani pentru o femeie.
Acest factor de risc nglobeaz att motenirea unui capital genetic cu risc ct i tulburri comportamen
tale, mai ales alimentare;
- personale: risc de-al doilea accident ntr-un teritoriu arterial identic sau nu crescut de 4 ori.
III. Factorii de risc comportamentali
Tabagismul:
- factorul de risc cel mai puternic pentru infarctul miocardic i arteriopatie;
- efecte aterogene multiple:
carcinogen,
hipoxemie legat de CO,
disfunc ie endotelial,
nicotin care crete consumul miocardic de oxigen,
ac iune trombogen,
scderea HDL;
44
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- oprirea fumatului are ca rezultat o normalizare a riscului cardio-vascular n 2 - 3 ani, n preven ia primar.
Este de altfel msura preventiv cea mai pu in costisitoare i cea mai eficient, att la nivel individual ct
i colectiv;
- n perspectiva opririi fumatului:
aprecierea dependen ei (testul Fagerstrom),
prescrierea de substitute nicotinice,
orientarea spre o consulta ie antitabac.
Alimenta ia:
- rela ia gradual ntre o alimenta ie bogat n acizi grai satura i i riscul cardio-vascular:
grsimile mononesaturate i polinesaturate scad colesterolul total,
invers, grsimile saturate (carne, produse lactate i derivate) cresc colesterolemia;
- existen a unui gradient:
mnord/sud n beneficiul rilor din Bazinul mediteranean a cror alimenta ie este srac n grsimi
animale i bogat n legume, fructe i pete,
ntre rile bogate (alimenta ia bogat n acizi grai satura i) i rile srace;
- regimul mediteranean i consumul moderat de alcool (2 - 3 pahare de vin pe zi) sunt eficiente. Se recomand:
o reducere important a grsimilor animale: carne, mezeluri, unt, brnz, sosuri i creme,
consumul zilnic de pete, carne de pasre, cereale, fructe i legume;
- vitaminele antioxidante (A, E, C) sunt ineficiente.
Obezitatea:
- se vorbete de suprapondere la un indice de mas corporal (IMC) cuprins ntre 25 i 30 i de obezitate
pentru un IMC peste 30 kg/m2;
- acest factor de risc este n mare parte mediat de al i factori de risc: dislipidemie, diabet, HTA, sedentarism;
- obezitatea android ar avea un caracter mai duntor dect obezitatea ginoid;
- corectarea supraponderii este esen ial. Ea permite frecvent normalizarea altor factori de risc (corectarea
HTA, a diabetului...).
Sindromul metabolic:
- este un ansamblu de tulburri clinico-metabolice care predispun intens la dezvoltarea i la progresia ate-
rosclerozei. Supragreutatea i obezitatea sunt asociate insulinorezisten ei i sindromului metabolic;
- acest sindrom este actualmente recunoscut ca un factor de risc cardio-vascular. El predispune fie la apari ia
de evenimente cardio-vasculare (eventual crescut de 4 ori) n special de origine coronarian, fie la apari ia
unui diabet de tip II;
- se definete prin asocierea a 3 din urmtoarele 5 criterii:
obezitate abdominal (reparti ia preferen ial abdominal a grsimii sau obezitate android): cir
cumferin a taliei > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie,
hipertrigliceridemia >1,5 g/l.
Legat de hiperinsulinemie i de sinteza crescut a trigliceridelor de ctre ficat sub influen a unui aport cres
cut de acizi grai liberi provenind din esutul adipos perivisceral drenat n vena port.
procent sczut de HDL-colesterol (< 0,4 g/l la brbat i < 0,5 g/l la femeie),
presiune arterial > 130 i/sau 85 mmHg,
glicemia jeun > 1,10 g/l (7 mmol/1);
- schimbarea modului de via (reducerea obezit ii, creterea activit ii fizice i modificarea obiceiurilor
alimentare) ar trebui s permit reducerea unor asemenea riscuri.
Sedentarismul:
- factor de risc slab definit cantitativ, adeseori combinat (supragreutate, HTA...);
- a se recomanda 3 - 4 ore de activitate fizic de anduran (not, mers pe jos, ciclism...), n special n preven
ia secundar.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 45
IV. Hipertensiunea arterial: cf. paragrafului 130
- factor de risc pentru toate bolile cardio-vasculare, incluznd insuficien a cardiac i AVC hemoragie;
- rol duntor mai ales al TAs (AVC), dar i al TAd (coronaropatie) i al diferen ei tensionale sau presiunii
pulsului;
- rela ie gradual demonstrat;
- obiectiv terapeutic, men inerea PA sub:
140/90 la subiectul de vrsta medie,
130/80 la diabetic i la pacientul cu insuficien renal.
V. Diabetul
Cf. paragrafului 233
- cele dou tipuri de diabet sunt factori de risc majori, responsabili de complica iile cardio-vasculare mai
severe i mai precoce. Riscul cardio-vascular este multiplicat de 3 ori la femeie i de 2 ori la brbat;
- la pacientul diabetic (mai ales de tip II), ceilal i factori de risc sunt prezen i mai frecvent, de unde necesita
tea de a depista orice HTA sau hipercolesterolemie, chiar modest, i de a le trata precoce.
VI. Hipercolesterolemia
- colesterolul se repartizeaz n mai multe frac iuni. Printre acestea, LDL constituie un factor de risc major,
cu rela ie gradual. Invers, HDL are efecte cardioprotectoare, un procent sczut de HDL fiind un factor de
risc;
- dei exist o rela ie gradual ntre LDL i riscul cardio-vascular, nu exist valoare prag dincolo de care
apare riscul cardio-vascular. Dimpotriv, au fost definite mai multe valori int n func ie de prezen a unei
boli cardio-vasculare sau nu i n func ie de existen a altor factori de risc. Aceste valori int sunt frecvent
coborte, pe msura publica iilor de articole de preven ie primar sau secundar i fac obiectul unor Reco
mandri precise (cf. tabelului);
- beneficiul tratamentului cu statine asociat unui regim dietetic a fost clar demonstrat n preven ia primar
i secundar;
- fibra ii sunt din ce n ce mai pu in utiliza i, ntruct nu au demonstrat niciodat beneficii n termeni de
mortalitate. Ei sunt rezerva i dislipidemiilor mixte (fibra ii diminund mai mult trigliceridele, dect stati-
nele) sau n caz de intoleran la statine. Rinurile (colestiramina) sunt rar prescrise, datorit efectelor lor
secundare (diaree, gust neplcut...);
- n ceea ce privete HDL, pu in sau deloc influen at de ctre tratamentele disponibile la ora actual, riscul
cardio-vascular crete pentru valori sub 0,35 g/l. Concentra ia de HDL este diminuat de ctre tutun, hi-
pertrigliceridemie i este crescut de ctre consumul de alcool, tratamentul cu estrogeni i exerci iul fizic
intens;
- rolul trigliceridelor a fost mult timp discutat. El este pu in important i indirect legat de alte anomalii ale
bilan ului lipidic, un procent ridicat de trigliceride fiind frecvent asociat unui exces de HDL. nainte de
toate este necesar un tratament dietetic (renun area la alcool i la zaharurile rapide) pentru valori peste 2
g/l, niciun tratament farmacologic care scade trigliceridele nu a demonstrat o reducere a riscului cardio
vascular.
46
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.129
n rezumat
Sunt considera i ca factori de risc cardio-vascular majori:
vrsta:
- brbat de 50 ani sau mai mult
femeie de 60 ani sau mai mult;
antecedentele familiale de boal coronar precoce:
- infarct miocardic sau moarte subit nainte de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex
masculin,
- infarct miocardic sau moarte subit nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex
feminin;
tabagismul activ sau oprit de mai pu in de trei ani;
hipertensiunea arterial permanent tratat sau nu;
diabetul de tip II tratat sau nu.
Factor,protector: HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/1): n acest caz se va scdea un risc din scorul de
nivel de risc.
VII. Riscul global
- no iunea de risc cardio-vascular global face referire la probabilitatea pentru un individ dat de a dezvolta un
accident cardio-vascular n urmtorii zece ani;
- calculul riscului global este ob inut prin studiu statistic i integrat al principalilor factori de risc cardio
vascular (sexul, vrsta, fumatul, HTA, diabetul, dislipidemia). In consulta ie, se utilizeaz un calculator
specific sau o rigl de calcul;
- este vorba deci de o abordare individual a riscului care permite:
sensibilizarea pacientului la factorii lui de risc,
implicarea pacientului pentru a-i corecta factorii de risc demonstrndu-i reducerea global poten i
al a riscului ob inut dup oprirea fumatului, normalizarea cifrelor tensionale..., corectarea fiec
rui factor de risc putnd fi cu att mai precoce i riguroas cu ct riscul global este ridicat,
madaptarea pragului int (statine) fa de o dislipidemie innd seama de al i factori de risc i deci
de riscul cardio-vascular global.
Traament medic
^ ....... :.........-
U _______... -'1- ................. r- ...............................*
LOLvC n n/ l1 t f
I 4
,a ........
Niciun alt factor de risc >2,20 >5,7
1alt factor de risc >1,90 >4,9
2 ali factori de risc >1,60 >4,2
3ali factori de risc >1,30 >3,3
...........................
v * ;
LDL-C g/l
Antecedente de boal coronarian dovedit
sau vascular dovedit/ (ACOMI, AVC)
sau
Diabet de tip II cu risc crescut
sau
Risc cardio-vascular global >20% la 10 ani
> 1,0 >2,6
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
47
1.9.128
Ateromul: epidemiologie i fiziopatologie.
Bolnavul poliateromatos
David Attias i J rme Lacotte
I. Epidemiologie
- ateroscleroza este prima cauz de mortalitate prin intermediul:
patologiilor coronariene,
patologiilor vasculare cerebrale;
- este de asemenea o cauz major de invaliditate i de morbiditate prin:
insuficien cardiac de origine ischemic,
sechele de accidente vasculare cerebrale,
arteriopatia membrelor inferioare;
- ateroscleroza:
predomin n rile dezvoltate datorit unui mod de alimenta ie prea bogat n acizi grai i n co
lesterol,
* debuteaz nc din copilrie, evolu ia ei fiind considerabil accelerat sub efectele factorilor de risc
(cf. paragrafului 129),
meste repartizat n mod heterogen, respectnd venele i unele teritorii arteriale (carotida extern,
radial, mamar).
II. Fiziopatologie
Artera normal este format din trei tunici:
- endoteliul, sau intima, care la contactul cu fluxul sanguin asigur:
o protec ie mpotriva trombozei, separnd plachetele de subendoteliu care este foarte trombogen,
un rol de barier, mpiedicnd celulele sanguine s se infiltreze n peretele arterei,
geneza i transmiterea de informa ii destinate celulelor musculare netede, viznd reglarea tonusu
lui acestora pentru a adapta vasomotricitatea arterial la nevoile metabolice. Principalul mediator
este monoxidul de azot (NO), vasodilatator puternic;
- media, care con ine celulele musculare netede, ce ac ioneaz asupra diametrului arterial, asupra vitezei
circulatorii i asupra debitului i care se adapteaz for elor de forfecare mai mult sau mai pu in importante
ntre fluxul circulant i endoteliu;
- adventi ia, fr func ie metabolic sau mecanic esen ial.
Primele dou tunici sunt separate printr-o lam, limitanta elastic intern, permeabil fa de numeroi
mesageri precum NO i impermeabil fa de celulele sanguine sau musculare.
III. Geneza plcii
- ateroscleroza afecteaz n principal intima arterelor, anomaliile ini iale avnd sediul ntre endoteliu i
lama limitant elastic intern;
- etapa ini ial const ntr-o acumulare lipidic n subendoteliu:
consecutiv unui exces de LDL plasmatic,
care provoac migrarea de monocite, care vin din fluxul circulant i de celule musculare, care provin
din stratul subiacent. Monocitele se transform n macrofage apoi n celule spumoase dup captarea
LDL. Prezen a acestor celule induce o reac ie inflamatorie local i cronic mediat de ctre citokine
care favorizeaz adeziunea noilor macrofage;
48
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.128
- leziunea ini ial este nconjurat de o anvelop fibroas n raport cu proliferarea celulelor musculare nete
de nconjurate de esut conjunctiv. Se vorbete n acest caz de capion fibros i de centru ateromatos sau
inim.lipidic, importan a relativ a acestor dou componente determinnd stabilitatea plcii ateroscle-
roase, proprietate capital n fenomenele trombotice acute;
- nc din stadiul ini ial, prezen a plcii:
este responsabil de o disfunc ie endotelial secundar defectului de contact ntre endoteliu, emi-
' tor de mesageri care regleaz vasomotricitatea i celulele musculare netede, responsabile de va-
somotricitate. Rspunsul vasomotor este deci alterat, chiar inversat, antrennd o vasoconstric ie
paradoxal n timpul creterii vitezelor circulatorii, care crete la rndul su for ele de forfecare pe
endoteliu, pregtind terenul viitoarelor leziuni ateroscleroase,
explic de asemenea adeziunea i apoi ptrunderea monocitelelor n subendoteliu dup exprimarea
moleculelor de adeziune.
IV. Evoluie i complicaii
- Tulburarea vasomotricit ii: 1 '
datorit disfunc iei endoteliale care provoac rspunsuri paradoxale (vasoconstric ie n loc de va-
sodilatare),
poate merge pn la spasm simptomatic (angor instabil), n timp ce placa singur nu este importan
t n termeni de scurgere sanguin;
- Progresia plcii:
evolu ie spre stenoz, la nceput nesemnificativ apoi simptomatic (angor instabil, claudica ie), din
acel moment nevoile metabolice impun o cretere a debitului de perfuzare,
macest fenomen inexorabil este foarte lent. El este datorat creterii volumului plcii (acumulare lipidi
c progresiv, sintez de esut conjunctiv, recrutarea de celule spumoase, incorporarea de material
trombotic), la care artera rspunde printr-o remodelare cel mai adesea excentric (dilatare anevris-
mal),
invers, regresia plcii nu este observat dect excep ional, n general n condi ii experimentale (re
gim hipolipemiant draconian, hipolipemiante n doze puternice);
- Ruptura:
mendoteliul i capionul fibros se rup spontan sau n cursul unui stres (creterea for elor de forfecare)
care expune subendoteliul foarte trombogen,
consecin a imediat este agregarea plachetar cu formarea unui tromb intraarterial apoi activarea
procesului de coagulare, ' 1
mecanismele care favorizeaz ruptura plcii sunt nc slab elucidate. Dincolo de fenomenele meca
nice (mai ales HTA, efort), ar fi incriminate mecanisme vasculare (fragilizare prin ruptura micro-
vaselor plcii) sau inflamatorii, conducnd la instabilitatea plcilor mai tinere i mai fragile, bogate
n lipide, i a capionului fibros sub ire. n elegerea acestor mecanisme este esen ial, pentru c nu
exist n prezent niciun mijloc de a anticipa ruptura plcii la originea majorit ii accidentelor car-
dio-vasculare acute. Totui nu exist nicio legtur ntre volumul plcii sau gradul stenozei i riscul
de ruptur al plcii; '
- Tromboza:
consecin a rupturii, a fisurrii sau a ulcera iei plcii,
de la caz la caz i n func ie de eficacitatea sistemului de fibrinoliz fiziologic, acest tromb poate
ocluza artera n mod tranzitoriu, par ial, uneori chiar definitiv, iar uneori poate emboliza distal,
tromboza se poate manifesta n grade diferite n func ie de durat, importan a ocluziei i teritoriul
afectat. Exemplul tipic este cel al infarctului miocardic (= sindrom coronarian acut cu supradenive-
lare permanent a segmentului ST) n cursul unei ocluzii brutale, complete i prelungite sau al unui
angor instabil atunci cnd trombul este suboclusiv sau tranzitoriu oclusiv (= sindrom coronarian
acut fr supradenivelare permanent a segmentului ST),
reziduul trombotic este ulterior ncorporat n perete, crescnd brutal volumul leziunii ateroscleroa
se devenit aterotrombotic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
49
1.9.128
-
up r
l&ltt' *Ip 1
!|#iC gr
1 " 1.
Plac de aterom rupt
: ' J
' .4..... * ....... . .... a. ...... " .
Arterele carotide, sub-clavicuiare i
vertebrale
AIT, drop-attack (vertebrale) AIT, AVC
Arterele coronare
Angor de efort Sindrom coronarian acut, angor
instabil
Aorta abdominal (localizarea cea
mai frecvent)
Anevrisme ale aortei abdominale Ischemie acut n aval de placa
rupt: ischemie acut a membrelor
inferioare (Ml),
ischemie mezenteric, boala embo-
lilor de colesterol...
Artera mezenteric Angor mezenteric Ischemie mezenteric
Artera renal Stenoza arterei renale (insuficien
renal, EPA flash...)
Tromboza arterelor renale
Arterele membrelor inferioare ACOMI (claudicaie intermitent,
impoten)
Ischemie acut a membrelor inferi
oare
V. Bolnavul poliateromatos
Prezen a leziunilor ateroscleroase multifocale:
- carotidiene;
- coronare;
- ale aortei i ale ramurilor acesteia:
anevrism al aortei abdominale (mai rar al aortei toracice),
leziuni ale arterelor viscerale (artere renale, trunchi celiac...);
- ale arterelor membrelor inferioare i ale bazinului mic.
Consecutive prezen ei factorilor de risc multipli, adesea ignora i sau neglija i.
Frecven a asocierilor (cu titlu indicativ):
- 20% dintre coronarieni au un anevrism aortic abdominal, 15% o arteriopatie a membrelor inferioare seve
r i 10% leziuni carotidiene semnificative;
- 50% dintre pacien ii cu leziuni carotidiene simptomatice au o coronaropatie cu leziuni semnificative;
- 90% dintre subiec ii cu un anevrism al aortei abdominale au o arteriopatie, 50% au leziuni strnse ale ar
terelor renale i 40% au o coronaropatie;
- 25% dintre arteriopa i sunt coronarieni, 15% au leziuni carotidiene strnse;
- leziunile coronare ale pacien ilor polivasculari sunt n general mai severe dect media i justific cel mai
adesea o revascularizare chirurgical.
Implica ii practice:
- prezen a leziunilor ateroscleroase ntr-un teritoriu justific depistarea clinic (simptomatologie, examen
vascular) a altor localizri ale ateromului, asociat bilan ului factorilor de risc i realizrii unei ECG de re
paus;
- o ecografie Doppler arterial (trunchiuri supra-aortice, aort abdominal, artere ale membrelor inferioare)
va fi prescris doar n caz de simptomatologie sau de anomalie a examenului clinic sau n cadrul unui bilan
preoperator al trunchiurilor supraaortice;
- diagnosticarea ischemiei miocardice va fi realizat pe scar larg la pacientul asimptomatic innd sea
ma de gravitatea i de frecven a leziunilor coronare la pacien ii polivasculari i va fi sistematic prescris
nainte de chirurgia vascular periferic. n caz de suspiciune a unei coronaropatii, va fi efectuat test de
efort. n paralel, se va realiza o ecografie cardiac pentru a completa aprecierea riscului cardiac polivascu-
lar;
50
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- n caz de leziuni multifocale chirurgicale, prioritatea va fi revascularizarea carotidian i coronar. Ponta-
jele aortocoronariene sub circula ie extracorporal reprezentnd un risc important de AVC n caz de leziuni
carotidiene, chirurgia va fi ori combinat, ori efectuat n doi timpi (carotide, apoi coronare). Leziunile
aortei abdominale i ale arterelor membrelor inferioare vor fi tratate ulterior.
VI. Tratament
Depistarea i tratamentul factorilor de risc++++;
Antiagregante plachetare (aspirin sau clopidogrel Plavix) indicate n mod sistematic n preven ia secun
dar (AVC, coronaropatii, ACOMI). Interes nedovedit n preven ia primar.
Statine indicate n mod sistematic n preven ia secundar (AVC, coronaropatii, ACOMI), oricare ar fi nivelul
de LDL colesterol; LDL int < 1 g/l; ..i
IEC, ARA II din ce n ce mai utilizate la pacientul polivascular.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
51
Hipertensiunea arterial la adult
David Attias i J erome Lacotte
Referin
Recomandrile ESH-EC2007 cu privire la managementul HTA n mediana general i actualizarea 2005 a ANAES (Agen-
I. Generaliti
9
- HTA este definit printr-o presiune arterial sistolic (TAs) > 140 mmHg i/sau o presiune arterial dias-
tolic (TAd) > 90 mmHg;
- se disting trei stadii:
HTA uoar - gradul 1
...... '*...
HTA moderat-gradul II HTA sever-gradul III
TAs 140-159 160-179 >180
TAd 90-99 100-109 >110
- Prevalen a HTA n Fran a este de 10 -15%. Ea crete cu vrsta (1% n al treilea deceniu, 50% n al noulea)
i este mai frecvent la subiec ii din rasa neagr i la femei;
- HTA este un factor de risc cardio-vascular independent, att prin presiunea arterial diastolic(/TAd) ct
i prin presiunea arterial sistolic(/TAs) i prin pulsul presiunii (mai ales la subiectul vrstnic):
mortalitatea cardio-vascular global crescut de 2 ori,
risc de AVC crescut de 7 ori,
apari ia unei insuficien e cardiace crescut de 4 ori,
apari ia unei coronaropatii crescut de 3 ori,
risc fa de o arteriopatie a arterelor membrelor inferioare i a aortei crescut de 2 ori;
- cu rela ie gradual ntre cifrele TA i riscul cardio-vascular;
- HTA este esen ial n 90% din cazuri.
II. Diagnostic
HTA necomplicat este total asimptomatic;
diagnosticul de hipertensiune arterial are la baz, n mod clasic, msurarea presiunii arteriale humerale
cu maneta: cel pu in dou msurtori la un minut una de cealalt, cu o manet adaptat morfologiei pa-
cientului+++, la nl imea inimii, la cele dou bra e; subiect n repaus, aezat, linitit, de cel pu in 5 minute,
fr s fi but cafea sau alcool timp de o or nainte i fr s fi fumat n ultimele 15 minute. Se va avea n
vedere luarea tensiunii in picioare la pacien ii n vrst i diabetici++;
n caz de cifre ridicate: confirmarea HTA prin mai multe msurri la diferite intervale de timp;
completat cu Holter MAPA sau luarea tensiunii la domiciliu dac exist efect de halat alb sau suspiciune
de HTA labil;
definirea HTA n tensiune automsurat i msurarea ambulatorie a presiunii arteriale: automsurat =
135/85 mmHg; MAPA trezire: = 135/85 mmHg; MAPA somn: = 120/70 mmHg; MAPA 24 ore: = 130/80
mmHg;
HTA izolat, de consulta ie sau HTA de halat alb este definit printr-o HTA la cabinetul medical (> 140/90
mmHg) care contrasteaz cu o TA sczut la domiciliu: MAPA < 125/80 mmHg; automsurat < 135/85
mmHg.
52
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.130
III. Identificarea elementelor n favoarea unei etiologii curabile
(cf. HTA secundar)
Examen clinic complet cu anamnez (administrare de medicamente++), diagnosticarea sindromului Cushing,
semne cutanate de neurofibromatoz (feocromocitom)...
IV. Aprecierea riscului cardio-vascular global (cf. paragrafului 129) care s
permit:
sensibilizarea pacientului i motivarea acestuia pentru gestionarea factorilor lui de risc;
precizarea nivelului de interven ie fa de HTA i de o eventual dislipidemie.
Sunt considera i ca factor de risc cardio-vascular: . . . . . . . . .
vrsta (> 50 ani la brbat i > 60 ani la femeie);
tabagismul (actual sau oprit de mai pu in de 3 ani);
antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce (infarct miocardic sau moarte subit nainte de
vrsta de 55 ani la tat sau la o rud de gradul nti de sex masculin; infarct miocardic sau moarte subit
nainte de 65 ani la mam sau la o rud de gradul nti de sex feminin); AVC precoce (< 45 ani);
diabet (tratat sau netratat);
dislipidemie: LDL-colesterol >1,60 g/l (4,1 mmol/1); HDL-colesterol < 0,40 g/l (1 mmol/1) oricare ar fi sexul;
al i parametri care trebuie lua i n considerare n cadrul managementului unui pacient hipertensiv:
- existen a unui sindrom metabolic++++,
- sedentaritate (absen a activit ii fizice regulate, adic aproximativ 30 minute, de 3 ori/sptmn),
consumul excesiv de alcool (mai mult de 3 pahare de vin/zi la brbat i 2 pahare/zi la femeie).
V. Diagnosticul afectrii organelor int = semne paraclinice de rsunet ale HTA
hipertrofie ventricular stng;
grosimea intim-medie > 0,9 mm sau plac carotidian i/sau velocitatea undei de puls carotidofemurale/
PWV> 12.m/s;
microalbuminurie semnificativ (30-300 mg/zi) i/sau discret cretere a creatininei i/sau clearance crea-
tininic < 60 ml/min.
VI. Identificarea semnelor clinice de rsunet ale HTA
boala cardiac: infarct miocardic, angor, revascularizare coronar, insuficien cardiac congestiv;
boala vascular periferic; ' *
boala cerebrovascular: AVC ischemic sau hemoragie, accident ischemic tranzitoriu;
boala renal: nefropatie diabetic, insuficien renal; proteinurie (> 300 mg/24 ore);
retinopatie avansat: hemoragii sau exsudate, edem papilar.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
53
1.9.130
f -
, , ,
Examinri sistematice
1 !' a I?.? o a * ctare ! . ^ ga.ne,or ........... ...
. '
Examinri recomandate
glicemie ptasmatic (de preferin jeun)
colesterol total, LDL i HDL-colesterol, trigliceri-
de serice jeun
creatininemie i estimarea debitului de filtrare
glomerular
Acid uric seric
Kaliemie fr garou
Hemoglobina i hematocrit
Bandelet urinar (BU) pentru a identifica pro
teinuria (de cuantificat dac BU +) i hematuria
ECG de repaus
ETT (ecocardiografie transtoracic)
Eco-Doppler al arterelor carotide (msurarea complexului
intim- medie)
microalbuminurie (esenial la diabetici)
cuantificarea proteinuriei dac bandelet urinar pozitiv
index glezn/bra
td viteza undei de puls
Fund de ochi (daca HTA este sever)
glicemie plasmatic postprandial (dac glicemia jeun
>6,1 mmol/l sau 110 mg/dl)
n caz de HTA secundar sau complicat, se vor realiza examinri complementare suplimentare orientate.
Toate aceste examinri permit stabilirea prognosticului, stratificarea riscului cardio-vascular glo-
bal++++++ i orientarea managementului terapeutic, mai ales pragul de interven ie cu medicamente anti-
hipertensoare.
VII. Tratamentul HTA eseniale
- sfaturi igieno-dietetice (indicate ntotdeauna) i tratament nemedicamentos al HTA:
normalizarea greut ii n caz de suprasarcin ponderal,
diminuarea consumului de alcool i a altor excitante (cafea, ceai),
limitarea aporturilor de sare (5-6 g/zi),
activitate fizic regulat,
reducerea consumului de lipide saturate,
depistarea i tratamentul celorlal i factori de risc++++ (sevraj tabagic, managementul diabetului,
tratamentul dislipidemiei),
favorizarea respectrii tratamentului;
- educarea pacientului;
- tratamentul medicamentos:
debuteaz n caz de persisten a TA crescute dup 3 - 6 luni de respectare riguroas a regulilor igie
no-dietetice sau din start n caz de risc cardio-vascular crescut (HTA de gradul 3; >3 factori de risc
cardio-vascular i/sau afectare paraclinic de organ int, i/sau diabet, i/sau sindrom metabolic,
indiferent de gradul HTA, I sau II; afectare de organ int clinic = boal cardio-vascular sau renal,
oricare ar fi gradul HTA, I sau II),
debuteaz cu o monoterapie sau o biterapie cu doze mici pentru fiecare medicament,
privilegiaz medicamentele administrate ntr-o singur priz, cu eficien timp de 24 ore; creterea
dozelor pe paliere pn la TA int,
cele 5 clase terapeutice de utilizat n prim inten ie sunt diureticele, betablocantele, inhibitorii en-
zimei de conversie (IEC), inhibitorii calcici i antagonitii receptorilor angiotensinei II (ARA II),
n a doua inten ie, se vor utiliza aliskiren, alfablocante i antihipertensoare centrale,
cel mai important este s se scad n mod eficient TA, oricare ar fi medicamentul utilizat,
n caz c TA int nu se atinge ntr-un termen de cel pu in 4 sptmni, este necesar uneori s se
recurg la biterapie, la tri-terapie, chiar la quadri-terapie.
54
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
S
Medicamente recomandate
HTA esenial necomplicat Diuretice tiazidice
DID: proteinurie, nefropatie diabetic IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
DNID: microalbuminurie sau proteinurie, nefro
patie diabetic
ARAII
IEC
HVS ARAII
Diuretice tiazidice
Insuficien cardiac IEC sau ARAII
Diuretice tiazidice
Betablocante ale IC
Antialdosteronice (Aldactone)
Coronarieni cronici Betablocante
Anticalcice bradicardizante (verapamil, diltiazem)
Dup infarct miocardic Betablocante
IEC (ARA II dac intoleran la IEC)
Anti-aldosteronice (Aldactone)
ACOMI Anticalcice
Antedecente de AVC sau de AIT Diuretice tiazidice
IEC
Insuficien renal IES i/sau ARA II
Sarcin Metildopa, labetalol
Inhibitori calcici (Loxen)
Betablocante
Sindrom metabolic IEC sau ARA II sau anticalcice
Subiect tnr
Betablocante, diuretice sau IEC
Subiect vrstnic Anticalcice
Subieci de ras neagr Se va acorda prioritate diureticelor tiazidice i
inhibitorilor calcici
HTA rezistent *
defini ie: eec al scderii TA sub msuri igienodietetice asociate unei triterapii antihipertensive, dintre
care un diuretic tiazidic;
diagnosticare: fals HTA (manet mic pe bra gros, HTA de halat alb); HTA secundar neelucidat;
insuficienta respectare a tratamentului; nerespectarea sau modificarea regulilor igieno-dietetice; adminis
trarea de medicamente care cresc TA; suprasarcin volemic; apnee a somnului.
HTA secundar
- reprezint 5-10% dintre cazurile de HTA;
- se va avea n vedere n urmtoarele situa ii:
HTA la subiectul tnr, t - .
HTA rezistent, . : -
HTA malign,
HTA cu apari ie sau agravare rapid;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
55
- iatrogen:
simpaticomimetice (vasoconstrictoare nazale),
, AINS,
corticoizi,
estroprogestative,
ciclosporine;
-toxice: .
alcool, ; .. s
cocain,
amfetamine;
- nefropatii:
glomerulonefrite acute i insuficien renal acut datorat defectului de eliminare a apei i sodiu-
lui, responsabil de o cretere a volemiei,
glomerulonefrite cronice,
nefropatii intersti iale cronice,
hipoplazie sau distruc ie renal unilateral printr-o pielonefrit cronic, o tuberculoz, o hidrone-
froz, o polichistoz renal,
vascularite,
nefropatii diabetice;
- HTA renovascular:
mecanism: stenoz strns de arter renal uni- sau bilateral, hipoperfuzie renal, activarea secre
iei de renin, apoi de angiotensin i de aldosteron, de unde HTA cu hiperaldosteronism cu renin
crescut,
a cauze: ateroscleroza (subiect vrstnic, polivascular, factori de risc), mai rar fibrodisplazia (femeie
tnr), disec ia sau stenoza posttraumatic,
semne evocatoare: poliarteriopatie, suflu lombar sau paraombilical, agravare a func iei renale dup
administrarea IEC (dac stenoz bilateral) sau corec ie a HTA dac stenoz unilateral, hipokalie-
mie, asimetrie de dimensiune a rinichilor, EPA flash repetitiv,
depistarea prin ecografie Doppler arterial a aortei i a ramurilor acesteia (eficient, cu excep ia subiec
tului obez),
confirmarea stenozei arteriale ob inut ideal prin angio-IRM (n lips, prin angioscaner), dac nu
prin arteriografie (realizat n preoperator sau n preangioplastie),
confirmarea responsabilit ii stenozei n HTA prin scintigrafie renal, chiar prin dozri etajate ale
reninei n vena cav inferioar (cu raport > 1,5 n favoarea pr ii hipoperfuzate). Aceste dou teste
pot fi sensibilizate prin administrarea de captopril,
tratament: angioplastie++++;
- feocromocitom:
mecanism: tumor cu celule cromatofine, benign n 90% din cazuri, care secreteaz catecolamine,
de sediu medulosuprarenal n 90% din cazuri,
semne evocatoare: triada cefalee-transpira ii-palpita ii cu flush cutanat n cursul puseelor de ten
siune, diabet, forme familiale care se integreaz n neoplazii endocriniene multiple (NEM),
confirmare uneori dificil prin dozarea metanefrinelor i normetanefrinelor urinare pe 24 ore, ideal
n cursul unui puseu de tensiune,
explorri morfologice prin scaner sau RMN suprarenal, scintigrafie cu MIBG,
tratament chirurgical sub alfa- i betablocante;
- hiperaldosteronisme primare:
mecanisme: creterea produc iei de aldosteron cu creterea reabsorb iei de sodiu la nivelul tubu
lui contort distal, eliminare masiv de potasiu (hipokaliemie), inhibi ia secre iei de renin (renin
sczut), natremie care rmne normal datorit unei scpri a fenomenului de reten ie de sodiu,
cauze: adenom suprarenalian Conn, hiperplazie bilateral a suprarenalelor,
semne evocatoare: hipokaliemie sever, alcaloz metabolic, kaliurez important,
confirmarea naturii primitive a hiperaldosteronismului prin dozarea activit ii renin-aldosteron
plasmatic (renin sczut cu aldosteron crescut). Dozri realizate la distan de orice tratament
interferent (IEC, diuretice, mai ales antagoniti ai receptorilor angiotensinei II). Se va elimina un
pseudohiperaldosteronism primar indus de ctre glicirizin (alimentar) analog aldosteronului,
56
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.130
explorri morfologice prin RMN suprarenal;
- hipercorticism, sindrom Cushing:
mecanisme: creterea secre iei de cortizol, stimulnd secre ia de renin, de angiotensin i de al-
dosteron,
cauze: boala Cushing (cf. paragrafului 220), adenom suprarenalian, Cushing paraneoplazic, cortico-
terapie pe termen lung,
semne evocatoare: facies cushingoid, obezitate, vergeturi, miastenie;
- acromegalie;
- hipertiroidism;
- hiperparatiroidie;
- hipercalcemie;
- tumori carcinoide;
- coarcta ie de aort:
mecanism: stenoz aortic la nivelul istmului (n aval de ostiumul arterei subclaviculare stngi).
hipoperfuzie de aval care stimuleaz secre ia de renin,
semne evocatoare: HTA doar la membrele superioare, scderea pulsului femural sau distal, suflu
sistolic sau continuu interscapulovertebral stng, insuficien cardiac.
VIII. Puseu hipertensiv, HTA malign
- Criz acut hipertensiv: cretere brutal a presiunii arteriale peste cifrele obinuite cu, n practic, o TAs
> 180 mmHg i/sau o TAd > 110 mmHg la un pacient de obicei normotensiv (spontan sau sub efectul unui
tratament antihipertensiv); ., - ;
- HTA malign definit printr-o criz acut de hipertensiune (TA > 180/110 mmHg) nso it de suferin
visceral (= urgen hipertensiv) i de o retinopatie hipertensiv sever.
Evaluarea pacientului:
9 aprecierea toleran ei (anomalii la examenul neurologic, cardiologie i vascular, prezen a angorului,
a dispneei), starea de hidratare;
identificarea unei cauze favorizante: oprirea tratamentului antihipertensiv (efect rebound), admi
nistrarea de toxice, de excitante sau a unui tratament prohipertensiv, eliminarea unui factor agra
vant (febr, durere acut, criz de angoas...);
identificarea unei cauze de HTA secundar;
fund de ochi n urgen n caz de criterii de malignitate;
bilan sanguin ini ial: ionogram sanguin, hemoleucogram, diagnosticarea unei hemolize (schi-
zocite, haptoglobin, LDH, bilirubin total i liber), enzime cardiace, bilan hepatic complet, ECG,
radiografie pulmonar.
- Tratament:
spitalizare dac HTA malign;
a monitorizare a tensiunii care s permit aprecierea corec iei progresive a cifrelor TA;
regim desodat, repaus la pat, hidratare abundent, cu excep ia insuficien ei cardiace latente sau
patente;
mn absen a criteriilor de malignitate: diminuarea progresiv a presiunii arteriale+++ pentru a evita
un AVC ischemic legat de o scdere prea rapid a TA medii;
privilegierea inhibitorilor calcici intravenoi pe seringa electric (nicardipin Loxen 5 - 1 0 mg/h)
n prim inten ie;
mn a doua inten ie: deriva i nitra i; alfablocante (urapidil Eupressyi); labetalol Trandate;
mevitarea diureticelor, cu excep ia EPA, pacien ii dezvoltnd adeseori o hipovolemie;
a tratamentul complica iilor i al factorilor agravan i;
a bilan etiologic pe parcurs;
mmonitorizare.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
57
TAs >180 mmHg
i/sau
TAd >110 mmHg
Fr rsunet visceral
Creterea tensiunii tranzito
rii fr suferin visceral
HTA sever, n caz de
cretere cronic a TA
Prognostic bun
Rsunet visceral++++
Neurologic (AVC, encefalopatie, eclampsie...)
i/sau cardiologie (EPA, infarct miocardic, disecie aortic)
i/sau renal (insuficien renal acut prin nefroangioscle-
roz malign)
i/sau hematologic (microangiopatie trombotic cu ane
mie hemolitic, trombopenie).
i/sau retinopatie hipertensiv sever (cefalee, vrsturi,
convulsii, chiar confuzie sau com),
Risc vital pe termen scurt
Urgen hipertensiv
58
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Durerea toracic acut si cronic
j
David Attias i J rme Lacotte
Motiv frecvent de consulta ie
Diagnostic bazat pe examinare clinic i pe ECG care trebuie s permit eliminarea sistematic a unor dia
gnostice care pun n joc prognosticul vital: sindroame coronariene acute, embolie pulmonar, disec ie aorti-
c, pericardit complicat cu tamponad, pneumotorax.
Datele anamnezei - '>.<
Factorii de risc (ateroscleroza, boala tromboembolic). ^
Antecedentele (cardio-vasculare, respiratorii, digestive, ORL).
Tratamente n curs
Caracteristicile durerii ; '
- tipul: apsare sau constric ie (angor sau pericardit), durere sfietoare (disec ie aortic), junghi (pleur),
arsuri (digestiv);
- durata: foarte rapid, cteva secunde (durere func ional), cteva minute (angor stabil sau instabil), cteva
ore sau mai multe zile (alte dureri incluznd infarctul);
- sediul: retro- i mediosternal n bar sau cervical (angor), epigastric (digestiv), laterotoracic sau la baza
toracelui (pleura), transfixiant sau migrator (disec ie aortic), dorsal (rahidian), precordial sau sub-mamar
stng (func ional);
- iradierile: la membrele superioare, la flci, la umr (angor), intermitente de la epigastru la gt (reflux), in
tercostale (rahidian);
- modul de apari ie i de oprire: legat de efort (angor), postprandial (digestiv);
- modificrile simptomelor: pozi ionale sau posturale (parietal), activate la palpare (parietal, pleural),
crescute n inspira ie profund sau de ctre tuse (pleural sau pericardic), diminuate n anteflexie (peri-
card), calmate foarte rapid de trinitrin (angor, spasm esofagian), insensibile la trinitrin (infarct i dureri
necoronariene), calmate de ctre pansamente digestive (reflux, ulcere).
Semnele asociate
- generale: astenie, anorexie;
- respiratorii: tuse, expectora ie, hemoptizie, dispnee;
- cardio-vasculare: lipotimie, sincop, palpita ii, claudica ie a membrelor inferioare, edem unilateral al
membrelor inferioare (flebite);
- digestive: pirozis, hematemez, melen, rectoragii, disfagie;
- ORL: disfonie.
La sfritul anamnezei, trebuie s se poat vorbi de durere anginoas, pericardic, pleural, digestiv sau
atipic.
Examen clinic
Semne generale
- febra: embolie pulmonar, pleurezie, pericardit, infarct, pneumopatie, spondilodiscit, zona zooster in-
tercostal;
- alterarea strii generale: ulcer gastroduodenal, tumor rahidian, pleural, bronho-pulmonar sau ORL;
- sindrom dismorfic de tip Marfan (disec ie aortic, pneumotorace).
Semne cardio-vasculare
- puls paradoxal (tamponad, infarct al ventriculului drept, embolie pulmonar sever);
- stare de oc cardiogen (infarct, embolie pulmonar, infarct al ventricului drept, tamponad);
- insuficien cardiac stng sau global (infarct);
- numai insuficien cardiac dreapt (embolie pulmonar, infarct al ventriculului drept, tamponad);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
59
1.11.197
- asimetrie tensional, abolirea pulsului periferic, ischemie a membrelor (disec ie aortic);
- flebite;
- anomalii la ausculta ie: frecare pericardic, suflu de insuficien aortic (disec ie aortic), suflu de comuni
care interventricular sau de insuficien mitral (infarct).
Semne respiratorii
- detres respiratorie acut (embolie pulmonar, pneumotorace compresiv, pneumopatie hipoxemiant,
edem pulmonar care complic un infarct);
- sindrom de revrsat pleural gazos sau lichidian al pleurei;
- sindrom de condensare parenchimatoas.
n func ie de caz
- examen cutanat (Zona Zoster);
- palparea zonelor ganglionare cervicale (tumor toracic sau cervical);
- examen abdominal (patologie vezicular, pancreatic, renal, gastroduodenal);
- examen rahidian, identificarea leziunilor traumatice parietale.
n toate cazurile, trebuie s ne asigurm de absen a detresei vitale: stare de oc, detres respiratorie, tulbu
rare a cunotin ei.
Bilan paraclinic
ECG
- optsprezece deriva ii (V7V8V9, VE, V3R, V4R);
- repetare n caz de nevoie (mai ales dup testul cu trinitrin);
- comparat dac este posibil cu un traseu de referin ;
- o ECG percritic normal elimin o durere de origine coronarian;
- a se ine seama i de faptul c ECG este dificil interpretabil sau neinterpretabil n urmtoarele situa ii:
stimulator cardiac,
bloc de ramur stng,
hipertrofie ventricular stng major,
tulburri metabolice (diskaliemie) sau administrare de digitalice;
- etiologia de evocat n prezen a unei subdenivelri a segmentului ST:
Infarct pe cale de constituire Semn n oglind (supradenivelare) =patogno-
monic
Subdenivelare focalizat la un teritoriu vascular I
j |
j Subdenivelare convex n sus
Evoluie spre unda Q i regresia segmentului ST
Subdenivelare a ST rezistent la trinitrin
Pericardlt acut Subdenivelare difuz
Supradenivelare concav n sus
Fr evoluie spre unda Q (cu excepia mioperi-
carditei)
Subdenivelare aPQ, microvoltaj
Supradenivelare a ST rezistent la trinitrin
Spasm coronarian-sindrom Prinzmetal Supradenivelare focalizat la un teritoriu vascular
Supradenivelare gigant, convex n sus, unde T
gigante
Supradenivelare a ST corectat cu trinitrin
Anevrism ventricular stng
-
Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv
Asociat unei unde Q
Cel mai frecvent n V, V3V
2 3 4
60
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.197
Sindrom de repolarizare precoce Supradenivelare moderat, fix, neevolutiv
Supradenivelare a punctului J
Cel mai frecvent n V, V, V,
2 3 4
Subiect tnr, sportiv, din rasa neagr
Tulburri de repolarizare secundar Bloc de ramur
Hipertrofie ventricular
Preexcitare ventricular de tip Wolff-Parkinson-
White
Sindrom Brugada
- etiologia de evocat n prezen a unei subdenivelri a segmentului ST:
nainte de toate, angor instabil cu leziune (subdenivelare) per- sau postcritic,
ntotdeauna trebuie s ne asigurm c subdenivelarea nu este oglinda unei supradenivelri r> a se
nregistra 18 deriva ii++++,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventricu
lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice);
- anomalii ale undei T (utilitatea comparrii traseelor):
nainte de toate, angor instabil cu ischemie (subdenivelare) per- sau postcritic,
tulburri de repolarizare secundar (bloc de ramur, hipertrofie ventricular, preexcita ie ventricu
lar de tip Wolff-Parkinson-White, tulburri metabolice, digitalice).
Indicatori de necroz miocardic
- o dozare a mioglobinei sau troponinei I negativ elimin aproape ntotdeauna diagnosticul de infarct mio
cardic, datorit marii lor sensibilit i, cu condi ia:
ca durerea s aib o durat suficient pentru a produce o necroz miocardic (30 minute sau mai
mult de durere permanent),
ca recoltarea s fie fcut dincolo de a asea or de la nceputul durerii: se va repeta la nevoie la a
12-a or, n caz de negativitate ini ial;
- o cretere a troponinei, semn foarte specific, este aproape ntotdeauna element al unei necroze miocardice,
chiar infime, dar care nu este ntotdeauna sinonim eu un infarct pe cale de constituire. n general, o cre
tere a troponinei poate fi observat n caz:
* de angor instabil complicat cu un infarct rudimentar,
de miopericardit viral,
de embolie pulmonar (suferin a ventriculului drept),
i n toate cazurile de ischemie miocardic func ional (anemie acut, hipoxemie acut, stare de
oc, tahicardie i bradicardie extrem) cu att mai mult cu ct exist leziuni coronare strnse.
D-Dimeri
- dac se suspecteaz o flebit sau o embolie pulmonar;
- foarte sensibil, dar pu in specific datorit numeroaselor rezultate fals-pozitive.
Gazometrie arterial
- dac se suspecteaz o embolie pulmonar, o pneumopatie sau o cardiopatie complicat cu un edem pulmo
nar, tiind c prezen a unui efect shunt nu este specific;
- cuplat cu dozarea lactazelor n situa ia strii de soc;
- nu contraindic o fibrinoliz ulterioar n caz de infarct.
In func ie de caz
- ionogram sanguin cu titlu sistematic;
- bilan hemostaz i discreazie (nainte de instituirea de anticoagulante, depistarea unei hemoragii oculte
pe leziune digestiv);
- bilan , inflamator (hemogram, CRP), chiar bacteriologic n func ie de prezentarea clinic;
- bilan hepatic i pancreatic, bandelet urinar.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
61
1.11.197
Radiografia toracic
- sistematic;
- diagnosticarea anomaliilor:
pleurale (revrsat gazos sau lichidian), parenchimatoase (pneumopatie, nodul, sindrom alveolo-in-
tersti ial, atelectazie), diafragmatice (ascensiune a cupolei),
cardio-vasculare (hiluri mari, lrgire a mediastinului, cardiomegalie),
parietale (tasare vertebral, liz costal sau vertebral, fractur costal),
digestive: hernie hiatal, pneumoperitoneu, litiaz vezicular.
Ecografia cardiac
- se va rezerva diagnosticului de urgen al patologiilor pericardice (transtoracic) i ale aortei ascendente
(transesofagian);
- uneori practicat pentru a aprecia cinetica segmentar i global atunci cnd diagnosticul de infarct este
ndoielnic.
I. Etiologia i atitudinea terapeutic
Sindroame coronariene acute (cf. paragrafului 132)
Pericardita acut (cf. paragrafului 274)
- se vor elimina cele dou complica ii vitale:
miopericardita (se va verifica normalitatea enzimelor),
tamponada (ecografie);
- tratament simptomatic cu aspirin. Anticoagulantele sunt contraindicate.
Disec ia aortic
- suspectat n context (sindrom Marfan, HTA, sarcin), normalitatea ECG percritic, prezen a anomaliilor
arteriale (asimetrie tensional, dispari ia pulsului) precum i n lrgirea mediastinului la radiografia tora
cic;
- se va confirma diagnosticul n urgen prin ecografie cardiac transesofagian i/sau angioscaner+++;
- se va aprecia extinderea la coronare (infarct), la valva aortic (IA acut), la pericard (tamponad), la aorta
abdominal i ramurile ei;
- control strict al presiunii arteriale. Anticoagulantele sunt contraindicate.
- chirurgie n urgen n caz de disec ie a aortei ascendente (tip A), ntruct rata de mortalitate spontan este
de de 1% pe or;
- tratament medical n disec iile de tip B (= fr afectarea aortei ascendente) constnd ntr-un control tensi
onal optimal tratament endovascular prin endoprotez acoperit n caz de malperfuzie a unui organ.
Embolia pulmonar (cf. paragrafului 135)
- diagnostic evocat clinic, sprijinit de ctre ECG, gazometrie, D-dimeri i clieul pulmonar;
- anticoagulare eficient imediat ce diagnosticul este suspectat, imobilizare;
- se va confirma:
embolia prin angioscaner sau scintigrafie pulmonar,
tromboza venoas profund prin ecografie Doppler venoas;
- indica ie de fibrinoliz n caz de embolie pulmonar complicat de oc hemodinamic.
Dureri pleuropulmonare
- pleurezie infec ioas, neoplazic;
- pneumopatii infec ioase cu reac ie pleural;
- pneumotorace.
Dureri de origine digestiv
- reflux gastro-esofagian;
- spasm esofagian, adeseori sensibil la trinitrin;
- ulcer gastroduodenal sau esofagian;
62 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- se vor avea n vedere i afec iunile abdominale cu iradieri toracice: colica hepatic, colica nefretic, pielone
frita, abcesul sub-frenic, pancreatita acut, colopatia func ional.
Dureri parietale
- sindrom Tietze (durere n articula ia condrocostal sau sternoclavicular reprodus prin palpare);
- posttraumatic;
- zona intercostal dificil de diagnosticat n perioada preeruptiv;
- nevralgie intercostal pe hernie discal sau leziune vertebral dorsal;
- tasare vertebral (osteoporoz, metastaz);
- tumor vertebral (metastaz, mielom multiplu).
Dureri func ionale
- diagnostic de eliminare;
- precordialgii submamare pongitive;
- frecvente la femeia tnr, neurotonic i la pacien ii cu prolaps valvular mitral;
- asociate palpita iilor.
n practic
n afara diagnosticelor evidente (infarct...), orice durere anginoas tipic va fi spitalizat, dac nu este vorba
de o simptomatologie de efort, stabil la un coronarian cunoscut al crui bilan enzimatic i ECG nu sunt
modificate.
Se va spitaliza orice caz de durere toracic, fie i atipic pentru un angor, dac exist anomalii chiar minime
ale ECG sau dac pacientul prezint factori de risc de ateroscleroz, pentru a efectua o supraveghere de 24-48
ore (examen clinic, ECG, ETT, troponin).
n acelai mod, de ndat ce diagnosticul de embolie pulmonar sau de disec ie aortic este evocat, se va apela
la toate mijloacele pentru a-1 elimina cu certitudine n cel mai scurt timp.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
63
1.9.132
Angina pectoral
si infarctul miocardic
j ______________________________________________________________________________________________________
David Attias i J rme Lacotte
I. Angorul stabil
Fiziopatologie
- prezen a de leziuni coronare care provoac o ischemie miocardic de efort, tranzitorie i reversibil, prin
dezechilibrul raportului aport/consum de oxigen al miocardului (MV02);
- MV02depinde de:
frecven a cardiac: ceea ce explic efectul revelator al efortului sau al unei tahicardii asupra crizelor
anginoase i interesul terapeutic al tratamentelor bradicardizante (precum betablocantele),
tensiunea parietal a miocardului, ea nsi dependent de grosimea, de diametrul i de presiu
nea intraventricular (legea Laplace), ceea ce explic rela iile ntre ischemia miocardic, hipertrofia
ventricular i efectul antianginos al deriva ilor nitra i, n principal al vasodilatatorilor venoi care
diminueaz presiunile intracardiace;
- ischemia induce anomalii ale metabolismului miocardic (trecere de la aerobioz la anaerobioz) care se
eviden iaz prin anomalii de relaxare i de contrac ie, apoi prin modificri ale ECG, precum i sub forma
unei dureri anginoase;
- evolu ia natural a leziunilor responsabile de angorul stabil se poate face n dou moduri:
progresia regulat a leziunilor, care devin din ce n ce mai strnse, cu manifestri anginoase din ce
n ce mai frecvente pentru un prag de efort din ce n ce mai sczut,
agravarea brutal sub forma unui sindrom coronar acut (angor instabil sau infarct miocardic) sau cu
ocazia unei rupturi sau a unei tromboze a plcii care provoac o ocluzie sau o subocluzie coronar
acut.
II. Etiologie
- n 95% din cazuri ateroscleroz coronar;
- excep ional:
spasm coronar, pur n pu ine cazuri (pe artere sntoase) ca n sindromul Prinzmetal, mai frecvent
indus prin tulburri ale vasomotricit ii legate de prezen a unei plci de aterom,
coronarit (sifilis, Takayashu),
malforma ii congenitale;
64
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
- angor func ional (de fapt aproape ntotdeauna mixt, organo-func ional):
tahicardii, bradicardie,
anemie, hipoxemie,
valvulopatii aortice n stadii avansate,
cardiomiopatie hipertrofic obstructiv,
stare de oc (colaps, hipoxemie, tahicardie ).
III. Management
- anamneza:
durere anginoas tipic de efort, rar spontan, cu excep ia sindromului Prinzmetal, calmat foarte
rapid prin stoparea efortului i de ctre trinitrin (mai pu in de un minut). Se va estima caracterul
invalidant sau nu al crizelor anginoase i nivelul de efort corespunztor pragului anginos,
alte simptome asociate: dispnee sau edeme ale membrelor inferioare care pot conduce la suspiciu
nea de insuficien cardiac ischemic, palpita ii sau sincope evocatoare de aritmie ventricular,
migrene i sindrom Raynaud n favoarea unui angor spastic,
evaluarea factorilor de risc i a antecedentelor cardiace personale, a tratamentelor, cutarea unei simpto
matologii n favoarea unei afectri ateroscleroase difuze: claudicatie, impotent, episoade de AIT sau de
AVC;
- examen clinic:
hi n cadrul bilan ului bolii aterosclerotice: diagnosticarea HTA, a leziunilor cutanate, a dislipidemiilor
(xantoame, xantelasma), examen vascular complet (puls periferic, suflu),
diagnosticarea cardiopatiei subiacente: suflu, galop, semne de insuficien ventricular stng (IVS)
sau de insuficien ventricular dreapt (IVD),
adeseori normal sau pu in contributiv;
- strategia diagnostic:
diagnosticul angorului este nainte de toate clinic. Examinrile complementare indispensabile ma
nagementului sunt ECG, ecografia cardiac i bilan ul factorilor de risc.
- ECG este clasic normal n afara crizelor, cu excep ia sechelelor de infarct, hipertrofie ventricular
sau tulburare de conducere asociat. In timpul crizei, ECG eviden iaz anomalii de repolarizare, n
principal sub form de unde T inversate, uneori asociate cu o subdenivelare a segmentului ST,
ecografia cardiac transtoracic diagnosticheaz mai ales o disfunc ie ventricular stng i o se
chel de infarct (hipo- sau akinezie), n mod acessoriu o valvulopatie.
un test de ischemie (ECG de efort; scintigrafie de efort sau cu dipiridamol/persantin; ecografie de
efort sau cu dobutamin; RMN cu dobutamin sau dipiridamol/persantin).
Testul de ischemie va fi diagnostic, n caz de durere toracic atipic, pentru un angor sau n cadrul depistrii
coronaropatiei la un pacient cu factori de risc sau de evaluare, pentru a cuantifica pragul ischemic, pentru a
cuta semne de gravitate, ori pentru a aprecia eficacitatea tratamentelor instituite.
Alegerea testului de ischemie depinde de trei criterii: efort posibil sau nu, ECG bazai perturbat (hipertrofie
ventricular, bloc de ramur, stimularea cu pacemaker) care face imposibil analiza modificrilor de efort,
nevoia unei valori de localizare (cf. tabelului de mai jos).
Testul va fi negativ dac este condus la mai mult de 85% din frecven a maximal teoretic FMT (220 - vr
sta), fr anomalie clinic (angor), electric (fr subdenivelare a ST descendent sau orizontal de mai mult
de 2 mm) sau func ional (fr defect de fixare n scintigrafie sau de contrac ie n ecografie la efort, sub
persantin sau sub dobutamin).
Contraindica iile testelor de ischemie sunt: infarctul miocardic care dateaz de mai pu in de 5 zile, insufici
en a cardiac sever, tulburrile de ritm ventricular, stenoza aortic strns simptomatic, cardiomiopatia
obstructiv simptomatic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
65
1.9.132
Efort realizabil
ffiliilif
i n k
5 .
Da
! i
S*..-
Da
dobutamin i
Nu
Valoare localizatoare Nu Da Da Da Da
Interpretabil dac
ECG bazai
anormal
Nu Da Da Da Da
Sensibilitate Medie Excelent dac
FC >85% FMT
Bun Excelent
dac
FC >85% FMT
Excelent dac
FC >85% FMT
Specificitate Bun Excelent Excelent Excelent Excelent
atitudinea diagnostic depinde de vrsta pacientului, de caracterul tipic sau nu al durerilor toracice,
de caracterul invalidant al angorului, de contextul socioprofesional i medical (afec iune malign,
tar, bilan preoperator), de existen a unei sechele de infarct (ECG, ecografie), de prezen a unei
disfunc ii ventriculare stngi sau a tulburrii de ritm ventricular, de eficien a tratamentelor ntre
prinse anterior,
clasic, coronarografia va fi propus dac angorul este jenant sau refractar la tratament medical, dac
exist o disfunc ie ventricular stng sau dac diagnosticul de angor rmne ndoielnic n ciuda
testului de ischemie,
totui, atitudinea actual este de a se propune aproape sistematic o coronarografie din start, n pre
zen a oricrui angor, cu excep ia pacientului vrstnic sau n stare general proast. Logica acestei
atitudini este de a nu neglija leziuni coronare severe, de prognostic negativ, cum ar fi stenoza strns
a trunchiului comun, a interventricularei anterioare proximale sau leziuni tritronculare,
caz particular al sindromului Prinzmetal: diagnosticul este preponderent clinic (angor de repaus,
mai ales nocturn, la ore fixe, context vasospastic cu migren i sindrom Raynaud, supradenivelare
gigant a segmentului ST n cursul crizelor), dar poate s se sprijine pe un Holter cu analiza segmen
tului ST sau pe un test de provocare cu Metergin realizat cu ocazia unei coronarografii;
- tratamente:
corec ia factorilor de risc cardio-vasculari,
betablocante (cu excep ia cazurilor de insuficien cardiac, bradicardie, BAV de gradele 2 sau 3,
astm sau BPOC sever) cu scopul de a ob ine o frecven cardiac de repaus < 60/min i de efort <
100/min. De exemplu: atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg diminea a sau bisoprolol Cardensiel
1,25 mg n func ie de frac ia de ejec ie a ventricului stng (FEVS). n caz de contraindica ie sau de
spasm, se va nlocui cu un derivat nitrat sau cu un inhibitor calcic bradicardizant (verapamil Isop-
tin, diltiazem Tildiem),
aspirin 75 - 325 mg/zi,
statine, de prescris n mod sistematic (preven ia secundar). De exemplu, Tahor 10 mg l/zi; LDLc
int < lg/1,
IEC; de exemplu, perindopril Coversyl 5 - 1 0 mg 1 cp/zi sau ramipril Triatec 5 -10 mg/zi,
clopidogrel Plavix doar dac exist stent n angor cronic stabil sau singur n locul aspirinei dac
exist contraindica ie pentru aspirin,
deriva ii nitra i sunt prescrii sistematic sub form de spray, de utilizat n caz de durere toracic, n
pozi ie eznd. Ei sunt utiliza i mai rar n tratamentul de fond, n cazurile de angor refractar,
ivabradina Procoralan poate fi utilizat ca alternativ la betablocante n caz de contraindica ie sau
de proast toleran la acetia n cazul pacientului coronarian stabil,
revascularizare percutan prin angioplastie asociat implantrii de stent ce se va propune n caz de
leziuni coronare tehnic accesibile (cu att mai uor cu ct stenoza este mai scurt, regulat i proxi-
mal) i responsabile de o ischemie (dovedit la nevoie prin testul de efort sau scintigrafie),
66
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
' angioplastia cu implantare de stent pune problema restenozei intrastent (30% la 6 luni) i care tre
buie depistat printr-un test de ischemie. Stenturile active diminueaz riscul de restenoz (10% la 6
luni), dar cresc riscul de tromboz de stent (este necesar o biterapie mai lung aspirin-clopidogrel:
un an pentru stenturile active versus o lun pentru stenturile inactive),
revascularizarea chirurgical prin pontaj este preferat angioplastiei n caz de leziuni difuze tri-
tronculare la un pacient diabetic cu disfunc ie ventricular stng sau n cazul leziunilor care afec
teaz trunchiul comun, sau dup un eec al angioplastiei. Indica ie logic de pontaj n caz de chirur
gie impus de o valvulopatie.
- strategia terapeutic:
tratamentul medical optimizat este ntotdeauna prescris.
Realizarea unei coronarografii este aproape sistematic dup un test de ischemie pozitiv, oricare ar fi
gravitatea sau pragul de apari ie a simptomelor. n general, o revascularizare a teritoriilor ischemice tre
buie avut ntotdeauna n vedere; o coronarografie este deci indispensabil pentru a aprecia re eaua coronara
a pacientului i a propune un tratament optim. j
Totui, aceste indica ii trebuie coroborate cu starea general a bolnavului i cu antecedentele acestuia. Atitudi
nea nu este aceeai la un pacient de 50 ani i la un pacient de 88 ani cu insuficien renal. La subiectul vrstnic
sau cu tare viscerale, n prim inten ie se va ncerca tratamentul medical. n caz de eec (recidiv de angor
sub tratament), se va propune eventual coronarografia pentru a estima oportunitatea revascularizrii.
Atitudinea actual este de a realiza o revascularizare prin angioplastie coronarian percutan + stent a
marii majorit i a leziunilor mono- i/sau bitronculare responsabile de ischemie. Este totui bine de tiut
c, la pacientul coronarian stabil, cu afectare mono- sau bitroncular, tratamentul medical optim asociat
controlului factorilor de risc cardio-vascular d rezultate la fel de bune ca i angioplastia percutanat;
- monitorizare:
controlul factorilor de risc (bilan glucidolipidic anual),
eficacitatea tratamentului: frecven a crizelor anginoase, consumul de trinitrina n spray, pragul
de pozitivitate al testului de ischemie (nu este necesar control sistematic dac pacientul este stabil
clinic), toleran a tratamentului (absen a insuficien ei cardiace, a bradicardiei sau a BAV sub betablo-
cante) apreciat n cadrul unei consulta ii trimestriale sau semestriale,
depistarea complica iilor: infarctul miocardic depistat pe ECG (semestrial), diagnosticarea unei dis-
func ii ventriculare stngi sau apari ia unei anomalii a cineticii la ecografie (anual),
depistarea restenozei coronare dup angioplastie (cf. supra),
a fr control coronarografic sistematic, cu excep ia agravrii simptomatologiei, apari iei unei seche
le de infarct la ECG sau la ecografie, ori n fa a suspiciunii de restenoz.
IV. Infarctul miocardic n faza acut: preambul
Infarctul miocardic este o necroz miocardic de origine ischemic. Cel mai bun indicator de necroz miocar
dic este creterea troponinei. Infarctul miocardic este secundar unui sindrom coronarian acut (SCA) datorat
unei rupturi a plcii de aterom.
Se n elege prin SCA orice durere toracic de alur anginoas care survine de novo, n mod prelungit sau de
agravare recent la un pacient cu sau fr antecedente coronariene. n cadrul SCA, aceste dureri toracice de
origine ischemic sunt cel mai adesea asociate unor anomalii ECG, cu att mai mult cu ct ECG a fost reali
zat n timpul durerii.
Orice SCA este legat de o reducere brutal a fluxului sanguin coronarian care survine cel mai frecvent secun
dar unei rupturi (fisuri) a unei plci ateromatoase, cel mai adesea tnr. Aceast ruptur antreneaz pu
nerea n contact a centrului lipidie al plcii cu circula ia sanguin, ceea ce va declana o activare a coagu
lrii i constituirea unui tromb. Poate fi asociat un anume grad de vasoconstric ie reflex concomitent.
Atta timp ct trombul nu este complet ocluziv, suntem n prezen a clinic a unui SCA fr supradenivelare
permanent a segmentului ST (SCA ST-) asociat cu o durere toracic de alur anginoas asociat unor ano
malii de repolarizare pe ECG (orice, cu excep ia unei supradenivelri permanente a segmentului ST).
Evolu ia natural a SCA fr supradenivelare permanent a segmentului ST (SCA ST-) este de a merge spre
ocluzia total a arterei coronare. n acest caz suntem n prezen a unui SCA cu supradenivelare permanent
ST (SCA ST +) care se caracterizeaz printr-o durere toracic permanent, tipic infarctului miocardic, aso
ciat unei supradenivelri permanente a ST (sau asociat unui bloc de ramur stng/BRS de apari ie recent).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 67
1.9.132
SCA
Fr supradenivelare permanent ST (SCA ST- Supradenivelare permanent a ST (SCA ST+)
Fr necroz miocardic
Necroz miocardic =Infarct miocardic =
troponina T sau I sau CK-MB
Angor instabil Infarct fr und Q Infarct cu und Q
V. Sindromul coronarian cu supradenivelare permanent a ST
Fiziopatologie
- cel mai adesea consecutiv unei ocluzii coronare acute, complete, brutale i fr supleere. Procesul ini ial
este o ruptur de plac de aterom cu tromboz coronar acut, n cazuri mult mai rare o embolie sau o di
sec ie coronar;
- consecin a principal este apari ia unei necroze miocitare ncepnd cu al cincilea minut de ischemie, care
crete n mod exponen ial n cursul minutelor. Dup a asea - a dousprezecea or nu mai rmne dect o
minoritate de miocite vii, dar nu destul de perfuzate pentru a se putea contracta. Prezen a unei cantit i
semnificative de miocite supravie uitoare n cadrul unei zone necrozate corespunde conceptului de via
bilitate miocardic sau hibernare;
- esuturile necrozate neregenerndu-se, evolueaz spre o cicatrice fibroas inert akinetic, care amputeaz
func ia contractil a ventriculului stng i ajung la dilatarea progresiv a acestuia. Acest fenomen de re-
modelare postinfarct are ca scop men inerea unui volum de ejec ie sistolic constant, dar care se dovede
te duntor pe termen lung, ntruct ajunge la o dilatare ventricular stng major.
Management
- anamneza:
durere anginoas care evolueaz tipic de mai mult de 30 de minute, trinitrorezistent (inversul
evocnd un spasm coronar), uneori absent (pacient diabetic, confuz, dement, sedat). Se va insista
pentru a se preciza orarul precis al debutului simptomelor.
prezen a factorilor de risc, antecedente cardiace,
dispnee ce traduce o insuficien cardiac decompensat (EPA, frecvent pe angor instabil la vrsta a
patra), palpita ii, lipotimii sau sincope evocatoare de complica ii ritmice sau conductive;
- examen clinic:
nainte de toate, se va aprecia toleran a: semne de oc, de EPA, de IVD (se va avea n vedere infarctul in
ferior extins la ventriculul drept), bradicardie, tahicardie, extrasistolie ventricular i se va diagnostica
prezen a complica iilor (suflu de insuficien mitral, de comunicare interventricular, galop),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian),
eliminarea diagnosticelor diferen iale (embolie pulmonar, disec ie aortic...);
53 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- examinri complementare:
; ECG: supradenivelare a segmentului ST convex n sus, cu semn n oglind, repartizat dup un teri
toriu coronar. nregistrarea ECG va con ine ntotdeauna deriva ii bazale (V7V8V9) i drepte (V3R V4R
VE). Fals negative: bloc de ramur stng, stimularea ventricular cu un pacemaker,
Existena unei dureri anginoase trinitrorezistente cu o durat de peste 30 minute asociat unei supradenivelri a seg
mentului ST este suficient pentru diagnosticul de infarct pe cale de constituire. n funcie de contextul local i de
starea clinic, pacientul va fi condus n cel mai scurt timp n sala de coronarografie sau n unitatea de terapie intensiv
cardiolgica. Dac timpul de deplasare este prea lung, trebuie s se procedeze la o fbrinoliz prespitaliceasc.
ulterior, ECG evolueaz spre o und Q de necroz (spre a asea or), care se adncete n paralel cu re-
gresia supradenivelrii. Coexisten a unei supradenivelri minore i a unei unde Q profunde corespunde
unui infarct semi-recent. Dup normalizarea supradenivelrii ST, unda T se inverseaz apoi se repoziti-
veaz (uneori incomplet) la 6 sptmni. n caz de reperfuzie precoce, aceste semne ECG apar prematur.
~r: r.................................. 1 , ' - p t ...................
. Terit
Anteroseptal V W
12 3
Apical V V
3 4
Lateral nalt DlaVL
Lateral jos V V
5 6
Inferior DIIDIIIaVF
Bazai V V V
7 8 9
Ventricular drept V,R V.R Vc
3 4 fc
Anteroseptoapical V V V V
12 3 4
Anterior ntins vvvvvv di aVL
1 2 3 4 5 6
Septal profund V,V?V3DII Dlll avF
Inferolaterobazal V5V6V7V8V9Dl aVL DII DII aVF
Inferior extins la ventriculul drept DII DlllaVF V,RVRVC
3 4 t
markeri de necroz miocardic: nu se va atepta creterea acestora pentru a institui tratamentul.
Sunt utili n caz de ndoial asupra diagnosticului i cu titlu de prognostic (vrf enzimatic) i crono
logic pentru a data necroza.
I-- . ,
Pozitivare
Mioglobin H2-4 H8-12 H24-36
Troponin 1 H4 H12 17
CPK H6-8 H24 Z3
CPK-MB H4-8 H12-24 Z2
1 TGO-ASAT H12 Z5
LDH H24 ZIO
BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN " 69
1.9.132
bilan ul factorilor de risc (dintre acetia, bilan ul lipidic este din ce n ce mai des realizat nc din
primele zile, modificrile colesterolemiei de ctre infarct fiind minore),
radiografie toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui edem pulmonar acut (EPA),
ecografie cardiac: necesar fr s fie urgent, pentru a evalua anomaliile cineticii segmentare
(hipo- sau akinezii), func ia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare. Singu
rele indica ii de urgen sunt eliminarea unui diagnostic diferen ial (embolie pulmonar, disec ie
aortic); confirmarea diagnosticului de infarct n prezen a unui tablou atipic (ECG pu in modificat,
durere absent sau atipic); existen a unui oc (identificarea complica iilor precoce);
- tratament:
unitatea de terapie intensiv cardiologic/ (UTIC), repaus,
reperfuzie coronarian n urgen pentru orice SCA ST + examinat n 12 primele ore,
reperfuzia se va face electiv, prin angioplastie (cu implantarea aproape sistematic a unei endopro-
teze - a unui stent) n caz de complica ii ritmice sau hemodinamice (oc, EPA, infarct al VD), n caz
de contraindica ie sau de eec al fibrinolizei; n caz de ndoial care justific o coronarografie dia
gnostic sau dac timpul de deplasare nspre sala de coronarografie este rezonabil (timp estimat de
la primul contact medical la angioplastie < 90 minute),
fibrinoliza este justificat in caz de timp de deplasare prea ndelungat nspre sala de coronarografie
(timp estimat de la primul contact medical la angioplastie > 90 minute),
la ora actual, majoritatea cazurilor de infarct examinate n faza acut fac obiectul unei coronarografii,
aspirin 75 - 325 m/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient,
heparin standard sau LMWH eficace, sau bivalirudin,
morfin, anxiolitice,
nicio indica ie pentru trinitrin, cu excep ia EPA, Prinzmetal. Trinitrina este contraindicat n caz de
infarct al ventriculului drept i deconsiliat n cazurile de infarct inferior (colaps, sindrom vagal..:),
rmn pu ine indica ii pentru betablocante nainte de revascularizare: HTA sever, TV sus inut.
Acestea sunt contraindicate n cazul ocului cardiogenic i/sau infarctului inferior i/sau infarctului
ventriculului drept,
IEC nu au nicio indica ie n primele ore,
tratamentul complica iilor (cf. infra);
- monitorizarea:
vizeaz mai ales prezen a unui sindrom de reperfuzie n cursul fibrinolizei (regresie evident sau
dispari ia durerii i a supradenivelrii, tulburri de conducere sau de ritm n special de tip ritm idi-
oventricular accelerat/RIVA, vrf enzimatic precoce),
depistarea complica iilor: de ritm i de conducere (supraveghere cardioscopic continu), mecanice (sem
ne de EPA, de IVD, de oc: TA, diurez, satura ie, ascultare cardiopulmonar de mai multe ori pe zi),
ECG (evolu ie a segmentului ST, a undei Q),
troponin i CK, de dou ori la interval de 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore,
radiografie toracic zilnic (EPA),
ecografie cardiac precoce n ziua 0 - ziua 1 pentru a aprecia ntinderea necrozei (zon akinetic),
func ia sistolic i depistarea complica iilor (revrsat pericardic, tromb VS, valvulopatie, CIV),
monitorizare n UTIC cel pu in 72 de ore, datorit riscului de aritmie ventricular n primele 48 de
ore, prima ridicare n ziua 1. ,
Complicaii precoce ale infarctului
- tulburri ritmice:
moartea subit prin fibrila ie ventricular, asistolie, bradicardie sau disociere electromecanic (rup
tura de perete). Survine n principal n faza acut, n perioada pre-spitaliceasc,
fibrila ia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli,
tahicardia ventricular: oc electric extern n urgen cu 300 jouli dac este complicat cu un stop
cardio-circulator dup eecul tratamentelor medicamentoase (lidocain Xilocaine, betablocante,
amiodaron/Cordarone) n caz de TV bine sau moderat tolerat,
extrasistole ventriculare: preven ia tahicardiei ventriculare cu lidocain Xilocain n caz de feno
mene repetitive (salve, bigeminism),
70
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.132
ritm idioventricular accelerat (RIVA): aspect de TV lent ntre 80-100/min, ntotdeauna bine tole
rat i care nu justific niciun tratament cu att mai mult cu ct este patognomonic de o reperfuzare
coronarian,
tulburri supraventriculare de ritm: fibrila ie, chiar i flutter (sunt adeseori elemente ale unui in
farct complicat cu o insuficien cardiac);
- tulburri conductive:
blocuri atrioventriculare ale infarctului inferior: bloc nodal n general benign, tranzitoriu, cu scpare
ventricular eficace, care rspunde la atropin. Implantarea unei sonde de cardiostimulare doar pen
tru BAV de gradele 2 i 3 prost tolerate i care nu rspund nici la atropin nici la isoprenalin Isuprel,
blocuri atrioventriculare ale infarctului anterior: leziune a ramurilor fasciculului His, de sediu in-
. frahisian deci cu scpare ventricular lent, adeseori prost tolerate i care justific implantarea unei
sonde de cardiostimulare (n ateptare, isoprenalin Isuprel). Prognostic negativ (traduce o necro-
' z ntins),
alte indica ii ale cardiostimulrii: alternan a bloc stng/bloc drept, asocierea bloc drept i hemibloc
anterior stng sau posterior stng;
- complica ii mecanice:
oc cardiogenic: prognostic foarte prost (mortalitate = 80%), justific o coronarografie n urgen
asociat cel mai adesea cu un tratament inotrop pozitiv (dobutamin) i cu o asisten circulatorie
(contrapulsa ie intraaortic). Fr umplere vascular, cu excep ia infarctului ventricular drept. O
ecografie cardiac n urgen prezint interes pentru depistarea complica iilor mecanice care ar pu
tea fi responsabile de oc+++. Se va avea n vedere grefa sau asisten a cardiac biventricular n cazul
n care alte tratamente nu dau rezultate,
Edem pulmonar acut: coronarografie n urgen . Diuretice (furosemid) i deriva i nitra i, cu excep
ia strii de oc. Dobutamin i contrapulsa ie n caz de edem pulmonar acut refractar la diuretice
i vasodilatatoare.
Ci 'fi ' * "' * ' j wk *h *
Stadiul 1 Infarct miocardic necomplicat, absena ralurilor crepitante la auscultaia pulmonar.
Mortalitate n faza acut: 8%
Stadiul II Prezena ralurilor crepitante nu depete jumtate din cmpurile pulmonare.
Mortalitate n faza acut: 30%
Stadiul III Raluri crepitante care depesc jumtate din cmpurile pulmonare, edem acut pulmonar.
Mortalitate n faza acut: 44%
Stadiul IV oc cardiogenic. Mortalitate n faza acut: 80-100%
insuficien a ventricular dreapt (IVD): trebuie s conduc la suspectarea unui infarct al VD, a unei
tamponade (fisurarea sau ruptura peretelui, embolie pulmonar, CIV sau IVD secundar unei IVS).
Tratament adaptat etiologiei.
minfarct de ventricul drept: extensie a unui infarct inferior pe VD, prognostic negativ, pentru c este
frecvent complicat cu tulburri de conducere sau cu stare de oc. Diagnostic bazat pe examenul
clinic (infarct ventricular drept fr infarct ventricular stng oc); ECG: supradenivelare a seg
mentului ST n V3R i V4R i pe ecografia cardiac. n toate cazurile, se vor evita deriva ii nitra i
i diureticele, se vor efectua umplere vascular (coloizi), inotrope (dobutamin), coronarografie n
urgen n vederea unei angioplastii,
insuficien a mitral: prin ruptur sau diskinezie de pilier. Tratament simptomatic n formele mode-
. rate, chirurgical n urgen n cazurile severe,
ruptura septal: complic infarctele anterioare, provoac o CIV cu shunt stnga-dreapta (EPA, suflu
holosistolic n spi de roat, IVD), diagnostic ecografic, tratament chirurgical,
ruptura peretelui liber: foarte rapid fatal, tablou de hemopericard cu disociere electromecanic,
pericardita precoce: frecvent, traducndu-se printr-o durere toracic diferit de cea din infarct,
uneori asociat unei frecturi pericardice i unui spa iu transonic la ecografie. Fr tratament spe
cific (analgezice, AINS).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
71
Complicaii tardive
insuficien a cardiac ischemic: complica ie grav i frecvent, care survine dup infarcte ntinse sau
iterative, cu att mai mult cu ct exist un anevrism ventricular. Management comparabil cu cel al altor
tipuri de insuficien cardiac, excep ie fcnd tratamentul etiologic (revascularizare prin pontaj sau
angioplastie) care trebuie s fie optim. Indica iile de pontaj sau de angioplastie vor ine seama de natura
leziunilor coronare i de starea miocardului subiacent (necroz, viabil, ischemic). Evolu ia cardiopatiei
spre o dilatare progresiv trebuie frnat nc din faza acut cu IEC, administra i apoi n doz maxim;
tulburri de ritm ventricular: expun la risc de moarte subit prin TV sau FV. Pun problema absen
ei criteriilor predictive fiabile, singurul fiind o frac ie de ejec ie sub 30%. n preven ia secundar
dup infarct, un defibrilator implantabil este aproape ntotdeauna propus n situa iile urmtoare:
pacien i coronarieni de clasele NYHA II sau III cu frac ia de ejec ie a ventricului stng FEVS < 30%
msurat cel pu in 1 lun dup un infarct miocardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chi
rurgie sau angioplastie);
pericardita tardiv (sindrom Dressler): spre a treia sptmn, tablou de pericardit cu artralgii,
sindrom inflamator. Evolu ie simpl sub antiinflamatoare;
anevrism ventricular: persisten a unei supradenivelri a ST peste 3 sptmni, semne de insufi
cien ventricular stng, tulburri de ritm ventricular. Diagnostic confirmat prin ecografie care
este util de asemenea pentru depistarea unui tromb ventricular intra-anevrismal. Fr tratament
specific; se va administra AVK n caz de tromb. Rezec ie anevrismal posibil n caz de chirurgie
pentru pontaje sau valvulopatie sau dac anevrismul este emboligen. Prognostic negativ: tromboz,
tulburri de ritm, insuficien cardiac, risc de ruptur (rar).
VI. Sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent
a segmentului ST
- Afec iune extrem de frecvent, prima cauz de spitalizare n sec ia de terapie intensiv cardiologic, aco
per 3 situa ii:
angor de repaus (care nu este sinonim al sindromului Prinzmetal);
angor crescendo (agravare a simptomatologiei la un coronarian);
angor de novo (angor nou aprut).
Fiziopatologie
- sindromul coronarian acut fr supradeniveiare permanent a ST (SCA ST-) este de asemenea secundar
unei rupturi de plac de aterom. Spre deosebire de SCA ST +, artera coronar nu este complet ocluzat de
ctre tromb. SCA ST- poate antrena o necroz miocardic prin embolii ale trombului n teritoriile miocar
dice situate n aval de ruptura plcii. Aceast necroz nu este prin defini ie transmural (= deci fr und
Qpe ECG) dar subendocardic datorit:
existen ei frecvente a unei re ele colaterale care s-a dezvoltat pe termen lung n cursul episoadelor
anginoase anterioare,
mai marii dificult i de a men ine o perfuzie miocardic minim pentru supravie uirea miocitelor
n straturile subendocardice dect n straturile subepicardice. Aceasta se explic prin distan a mai
mare ntre re eaua coronar epicardic i subendocard i prin constrngeri mecanice particulare
ale subendocardului care l fac mai vulnerabil (tensiune parietal mai mare, proast microcircula ie
legat de o hipertrofie...);
- SCA ST- clasic, survine n mod clasic la subiec i mai vrstnici dect cei care prezint un infarct ST +:
adeseori purttori de leziuni tritronculare severe, suboclusive, complexe i trombotice, uneori dificil
de revascularizat,
care au dezvoltat o re ea de colaterale permi nd s se evite infarctul transmural i care nu necesit,
aadar o reperfuzie coronarian n urgen , cu excep ia cazurilor particulare,
dar cu risc foarte crescut de recidiv anginoas sau de evolu ie spre insuficien cardiac ischemic,
ceea ce justific o coronarografie aproape ntotdeauna pe termen scurt, n optica unei revasculari-
zri optime prin angioplastie sau pontaj.
72
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.132
Management
- anamneza:
durere anginoas tipic subintrant, intermitent, a crei cronologie i durat sunt uneori dificil de
apreciat datorit evolu iei paroxistice cu fond dureros. Uneori scurt, la cel mai mic efort, alteori
. sus inut mai mult de 30 minute, trinitrosensibil n parte sau n totalitate. In toate cazurile, core
la ia ntre durata durerii, semnele ECG, perturba iile enzimatice i importan a leziunilor coronare
este foarte proast.
prezen a factorilor de risc, a antecedentelor cardiace,
. dispnee ce semnific o insuficien cardiac decompensat (EPA frecvente pe angor instabil la vr
sta a patra), palpita ii, lipotimii sau sincope evocatoare de complica ii ritmice;
- examen clinic:
identificarea factorilor care pot s explice decompensarea unui angor: tahicardie, bradicardie, puseu
de tensiune, semne de anemie, de hipoxemie,
eliminarea diagnosticelor diferen iale (embolie pulmonar, disec ie aortic...),
depistarea complica iilor (IVS, IVD, suflu sau galop, stare de oc),
diagnosticarea altor localizri ale ateromului (anevrism de aort abdominal, arterit, suflu carotidian);
- examinri complementare:
ECG: poate eviden ia toate tulburrile de repolarizare, cu excep ia supradenivelrii segmentului ST
clasic, subdenivelarea i inversia undelor T. Frecvent normal sau pu in modificat n afara acceselor
dureroase. Evolu ie posibil spre o und Q (infarct subendocardic). Existen a unei subdenivelri fixe
a segmentului ST este un criteriu de gravitate,
troponin/CPK: creterea acestora marcheaz retrospectiv evolu ia spre un infarct sub-endocardic.
Aceasta cretere este n general minim i nu vizeaz uneori dect troponina. Ea reprezint un fac
tor de prognostic nefavorabil,
bilan ul factorilor de risc cardio-vascular,
radiografia toracic: depistarea unei cardiomegalii, a unui EPA,
ecografia cardiac: necesar fr urgen , pentru a evalua tulburrile de cinetic segmentar (hipo-
sau akinezii), func ia ventricular stng sistolic i a depista anomaliile valvulare,
coronarografia: sistematic n ziua 1 - ziua 4, mai devreme n caz de angor instabil refractar la
tratament;
- tratament:
UTIC, repaus,
aspirin 75 - 325 mg/zi,
clopidogrel Plavix sau prasugrel Efient, -
LMWH eficace sau fondaparinux Arixtra (sau heparin nefrac ionat n caz de insuficien renal),
betablocante (inhibitori calcici n caz de contraindica ie),
deriva i nitra i intravenos cu seringa electric (IVSE) n caz de durere,
fr analgezice - absen a durerii fiind criteriul esen ial de monitorizare,
pentru un pacient cu risc foarte crescut (persisten sau recidiv a durerii sub acest tratament): an-
ti-GPIIb/IIIa tip Reopro/Integrilin/Agrastat,
coronarografie, ntre ziua 1 i ziua 4, n perspectiva uneia sau mai multor angioplastii sau pontaje
aortocoronare, mai devreme dac angorul este necontrolat medical,
fibrinoliza nu prezint niciun interes,
tratamentul factorilor de risc;
- monitorizare:
clinic (dureri),
ECG (evolu ia segmentului ST, a undei T, apari ia unei unde Q),
enzime (troponin i CK), de dou ori la interval 6 ore la nceput, apoi la fiecare 24 de ore, n primele
zile;
- evolu ie, complica ii:
recidive anginoase,
infarct subendocardic,
SCA ST + (ocluzie total a arterei),
insuficien cardiac,
moarte subit produs de tulburri ventriculare de ritm.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
73
1.9.132
Managementul postinfarctului
- examinri complementare:
ECG: supravegherea evolu iei anomaliilor, persisten a la mai multe sptmni a unei supradenive-
lri care traduce aproape ntotdeauna prezen a unui anevrism ventricular,
bilan ul factorilor de risc, control al bilan ului glucidolipidic cel pu in o dat pe an,
ecografie cardiac nainte de externare, apoi spre a doua - a treia luna (evalueaz sechela la distan
de faza de siderare), apoi o dat pe an. In toate cazurile, analiza func iei sistolice, diagnosticarea
complica iilor (revrsat pericardic, tromb ventricular stng, valvulopatie),
Holter ritmic pe 24 ore, pentru diagnosticarea aritmiilor ventriculare maligne (ESV n salve, TV...),
coronarografia nu va fi refcut dac pacientul a beneficiat de o angioplastie n faza acut, dac nu
exist o nou suferin care s conduc la suspectarea unei tromboze a endoprotezei sau dac exist
leziuni critice pe alte artere dect cea tratat n faza acut,
examenele izotopice sunt propuse punctual: msurarea precis a frac iei de ejec ie n caz de infarct
masiv (pentru a confirma estimarea ecografic), pentru a diagnostica o viabilitate sau o ischemie
miocardic n alte teritorii dect cele ale infarctului dac exist leziuni coronare difuze. Dup un
infarct miocardic, se va propune o scintigrafie miocardic de efort la 3 i 6 luni cu scopul de a depista
o restenoz a sediului sau a sediilor care au fcut obiectul unei angioplastii;
- tratament:
al factorilor de risc: cf. angor stabil,
aspirin 75 - 325 mg/zi (toat via a),
clopidogrel Plavix 75 mg sau prasugrel Efient 10 mg = 1 cp/zi de urmat n msura posibilit ilor
timp de 1 an dup infarctul miocardic, indiferent dac un stent a fost sau nu implantat (doar trata
ment medical). Dac nu este posibil s se urmeze biterapia antiagregant plachetar datorit riscu
lui hemoragie major:
durata obligatorie de cel pu in 1 lun pentru stent inactiv,
durata obligatorie de cel pu in 12 luni pentru stent activ
dac dublul tratament antiagregant plachetar este posibil, se urmeaz tratamentul timp de 1
an dup implantarea stentului;
betablocante. Atenolol Tenormine: 1 cp de 100 mg diminea a dac frac ia de ejec ie a ventricului
stng este normal sau bisoprolol Cardensiel 1,25 mg n func ie de frac ia de ejec ie a ventricului
stng (FEVS < 35%). Betablocantele vor fi administrate pe termen lung pentru a ob ine o frecven
cardiac de repaus < 60/min i de efort < 100/min. Se vor introduce ct mai devreme dup revascu-
larizare, n func ie de hemodinamic, de FEVS i de frecven a cardiac.
IEC introdui n primele 48 de ore n majoritatea cazurilor. Perindopril Coversyl 5 mg 1 cp/zi sau
ramipril Triatec 5 -10 mg/zi. Creterea progresiv a dozelor sub supravegherea regulat a presiunii
arteriale i a func iei renale.
statine: atorvastatin Tahor 10 mg l/zi; sistematic n preven ia secundar,
capsule de omega 3 Omacor 1 capsul/zi,
eplerenone Inspra 25 - 50 mg/zi, dac FEVS < 40% i semne clinice de IVS,
trinitrin Natispray Fort 0,30 mg: un puf sub limb n caz de durere toracic; n pozi ie aezat;
consulta ie urgent dac durerea persist,
inhibitori calcici rezerva i tratamentului HTA concomitente, spasmului coronar, unui angor rezidu
al refractar la betablocante i la deriva i nitra i sau dac betablocantele sunt contraindicate. Totui,
inhibitorii calcici bradicardizan i (verapamil Isoptine, diltiazem Tildiem) sunt contraindica i n
caz de disfunc ie VS sau de tulburri de conducere,
alte msuri: acoperirea costurilor medicale 100%, concediu medical timp de 4 sptmni, recupera
re cardiac.
74
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.131
Arteriopatia obliterant a aortei ____
si a membrelor inferioare: anevrismele
j ____________________ ________________________________________________________________________
David Attias i J rme Lacotte
I. Anevrismul de aort abdominal (AAA)
Etiologie v-
Ateroscleroza
- responsabil de peste 90% dintre AAA;
- AAA este n acest caz fuziform, el afecteaz n special brbatul i se regsesc frecvent factorii de risc car-
dio-vascular (HTA, tutun, diabet);
- alte afectri vasculare asociate (carotide, coronare...).
Etiologii mai rare
- distrofia media: boala Marfan, Elher-Danlos;
- afectri inflamatorii: Beh et, Takayasu;
- infec ioas (anevrism micotic care complic endocarditele);
- posttraumatic.
Bilanclinic
Descoperire ntmpltoare
- n general asimptomatic, anevrismul este descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei examinri
complementare;
- dac nu, poate fi revelat de ctre complica iile lui (cf.).
Examen clinic
- mas abdominal pulsatil, expansiv, indolor, cu suflu, lateralizat la stnga;
- semnul De Bakey traduce pozi ia subrenal AAA;
- palparea i auscultarea celorlalte trasee vasculare;
- bilan ul factorilor de risc cardio-vascular (greutate, fumat, ereditate...).
Bilanparaclinic: 3 axe
Bilan cu scop diagnostic
- Ecografie abdominal
Examenul cel mai simplu pentru diagnostic mai ales n situa ie de urgen ;
examen de depistare i de monitorizare++++.
- CT abdominal
Examen de referin n bilan ul preterapeutic al bolii anevrismale;
permite:
msurarea dimensiunii anevrismului, gradul de calcificare al peretelui aortic,
precizeaz raporturile anatomice ale anevrismului: colet superior, localizare fa de arterele
renale; rsunet asupra organelor din vecintate,
vizualizeaz trombul intra-anevrismal,
IRM nlocuiete CT n caz de contraindica ie (insuficien renal+++).
- aortografie: nu prezint niciun interes n aceast indica ie.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
75
1.9.131
Bilan ul bolii ateromatoase i a comorbidit ilor ei
Bilan ul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supra-aortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n cazul antecedentelor coronariene sau anomalii pe ECG sau
ETT: test de ischemie.
n caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare.
Bilan de operabilitate
explorri func ionale respiratorii, radiografie toracic;
mdiagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;
func ia renal.
Complicaii
Ruptura
- sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal):
dureri abdominale spontane,
mas batant i dureroas la palpare, uneori de dimensiune crescut,
colaps n general moderat;
- ruptur acut (frecvent intraperitoneal):
dureri abdominale spontane, violente,
contractur abdominal,
colaps rapid mortal;
- ruptur n duoden:
foarte rar,
dureri abdominale i hemoragie digestiv nalt abundent;
- ruptur n vena cav inferioar:
excep ional,
crearea unei fistule arteriovenoase la originea unei insuficien ei cardiace cu debit ridicat.
Compresiile
- duodenale: tulburare de tranzit, vrsturi;
- nervoase: radiculalgie;
- urinar: colic renal, hidronefroz;
- ven cav inferioar: edem al membrelor inferioare.
Emboliile
- proximale: ischemie acut a membrelor;
- distale: sindrom blue toe.
Grefa bacterian
Tratament
Indica ii
- n cazul anevrismului voluminos (diametru mai mare sau egal cu 5 cm);
- n cazul anevrismului cu evolu ie rapid (+ 1 cm ntr-un an);
- n cazul anevrismului simptomatic sau complicat (sindrom de fisurare, rupturi sau semne de compresie.)
Modalitti de tratament curativ
*
- chirurgie conven ional = protezarea anevrismului, la nevoie asociat reimplantrii arterelor renale;
- tratament endovascular cu endoprotez: indicat la pacien ii cu risc operator crescut.
76
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.131
Complica iile chirurgiei
- pe protez: tromboz acut, fals anevrism anastomotic, degradare tardiv, fistulizare, infec ie;
- vasculare: embolii distale;
- digestive: ischemie colic, insuficien renal acut;
- decompensare a tarelor;
- infarct miocardic.
II. Areriopatia cronic obliterant a membrelor inferioare (ACOMI)
Etiologie
Ateroscleroza
- reprezint mai mult de 90% dintre cazurile care afecteaz brba ii de peste 50 de ani;
- se regsesc frecvent mai mul i factori de risc cardio-vascular;
- caz particular al arteritei diabetice:
mai frecvent,
mai precoce,
mai difuz,
a cu tulburri trofice distale.
Tromboangeita Buerger
- arterita care afecteaz brbatul tnr (< 40 ani), mare fumtor;
- afectare frecvent a membrelor superioare;
- evolu ie zgomotoas cu ocluzie acut, tulburri trofice.
Cauze rare
- boala Takayasu: arterit a marilor trunchiuri la femeia tnr asociat cu un sindrom inflamator;
- boala Horton;
- colagnoze.
Bilanclinic
Bilan func ional
- Boala poate fi descoperit n stadii diferite precizate n clasificarea Leriche i Fontaine:
stadiul I: abolirea unuia sau mai multor pulsuri fr simptome, cu excep ia uneori a unor semne
specifice precum rceala picioarelor, disestezii, o paloare cutanat;
stadiul II: claudica ie intermitent de efort, cramp dureroas care apare la mers (stadiul A sau B
' dup cum perimetrul de mers este mai mic sau mai mare de 100 m) i care cedeaz la oprirea efortu
lui. In afectrile aorto-iliace, se vorbete de sindrom Leriche (durere fesier, impoten , claudica ie
a celor dou membre inferioare);
stadiul III: dureri de decubitus, calmate de pozi a decliv a piciorului, care este palid i tardiv ede-
ma iat. Pacientul doarme cu piciorul cobort la marginea patului, de unde eritroz i edem decliv
(semnul osetei);
stadiul IV: tulburri trofice distale (frecvent asociate durerilor permanente).
Examen clinic
palpare i auscultare a traseelor arteriale;
cutarea unui anevrism de aort abdominal;
bilan ul factorilor de risc cardio-vascular;
msurarea indexului presiunii sistolice (IPS=presiunea arterial sistolic la glezn/presiunea arte
rial sistolic la bra ) +++;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
77
0,9 i 1,3: normal
Valoarea IPS
0,75 - 0,9: ACOMI compensat
0,4 - 0,75: ACOMI ru compensat
<0,4: ACOMI sever
Tabloul clinic de ischemie critic sau de ischemie permanent cronic se suprapune stadiilor III i IV.
El este definit prin dureri de decubitus sau prin tulburri trofice (ulcera ii sau gangrene picior/degete de
la picioare), care evolueaz de cel pu in 15 zile, asociate unei presiuni arteriale sistolice sub 50 mmHg la
glezn sau sub 30 mmHg la haluce. Acest tablou clinic este de prognostic local negativ (35% amputri la 6
luni) i general (20% decese la 6 luni).
Diagnostic diferenial
n prezen a claudica iei intermitente
- coarcta ie aortic;
- anevrism arterial, de altfel adeseori asociat;
- canal lombar strmt cu o claudica ie medular caracterizat printr-o simptomatologie neurologic de efort
i absen a durerilor.
n prezen a durerilor de decubitus
- neuropatie diabetic;
- polinevrit alcoolic.
n prezen a tulburrilor trofice
- ulcere varicoase.
Bilanparaclinic: 3 axe
Bilan cu scop diagnostic
- ecografie Doppler arterial: identificarea plcilor (grosime, ulcera ii); caracteristicile stenozelor (sediu, n
tindere, grad, circula ie colateral);
- test de mers pe covor rulant: permite evaluarea distan ei de mers (= perimetru de mers). Ajut la diagnos
ticul diferen ial al claudica iei+++;
- msurarea transcutanat a presiunii n oxigen: o valoare > 35 mmHg este indicele unei bune compensri
metabolice a arteriopatiei. O valoare cuprins ntre 10 i 30 mmHg traduce prezen a unei hipoxii continue.
O valoare < 10 mmHg este dovada unei hipoxii critice: prognosticul de viabilitate tisular este alterat. M
surarea TCP02este indicat n stadiul de ischemie critic (stadiile III, IV Leriche i Fontaine).
- tehnici de arteriografie: tehnica Seldinger prin punc ie femural n partea mai pu in afectat = comport
riscuri: embolie distal, hematom, fals anevrism, insuficien renal i emboli de colesterol;
- angio-CT sau angio-IRM, sau arteriografie: vizualizeaz aorta abdominal i ramurile ei; bifurca ia aor
tic; arterele iliace i trepiedurile femurale, arterele gambei. Ea permite efectuarea unui bilan al leziunii:
sediu (proximal = aorto-iliac; distal = femoro-popliteal); ntinderea, importan a circula iei colaterale, cali
tatea terenului n aval.
- avantaje i inconveniente angio-scaner: mai pu in iatrogene dect arteriografia; risc de insuficien renal
legat de injectarea de produi de contrast ioda i. A devenit examenul preterapeutic de referin ;
- avantaje i inconveniente angio-IRM: foarte utile n caz de insuficien renal (n special la pacien ii diabe
tici), pentru c nu necesit injectarea de iod.
La pacientul care prezint o ischemie de efort (= claudica ie intermitent = clasa 2 Leriche i Fontaine),
aceste 3 examene (arteriografie, angio-CT, angio-IRM) nu vor fi efectuate dect n vederea unei even
tuale revascularizri care trebuie discutat n context pluridisciplinar. Ele vor fi sistematic realizate n
caz de ischemie critic (stadiile III i IV) i/sau nainte de revascularizare. Angio-CT i/sau angio-IRM
au nlocuit, n mod evident, arteriografia cu scop de diagnostic.
78
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.131
Bilanul bolii ateromatoase i a comorbiditilor acesteia
bilan ul factorilor de risc cardio-vascular: bilan lipidic complet, glicemie jeun;
ecografie Doppler a trunchiurilor supraaortice;
ECG i ETT sunt efectuate n mod sistematic. n prezen a antecedentelor coronariene sau a anomaliilor pe
ECG sau ETT: test de ischemie. In caz de test de ischemie pozitiv: coronarografie;
ecografie a aortei pentru diagnosticarea unui AAA (sistematic);
ecografie Doppler a membrelor inferioare pentru diagnosticarea unei arteriopatii a membrelor inferioare;
proteinurie, creatininemie i calculul clearance-ului creatininei, tablou sanguin (anemie).
Bilande operabilitate
mexplorri func ionale respiratorii, radiografie toracic;
mdiagnosticarea unei neoplazii datorate tutunului: ORL, plmn, pancreas, vezic;
func ia renal.
Evoluie
Principalul risc este tromboza arterial care se poate manifesta:
- n mod acut: sindrom de ischemie acut;
- n mod subacut, chiar cronic cu tulburri trofice distale.
Tratamente
Reguli igieno-dietetice
- corec ia factorilor de risc cardio-vascular: oprirea fumatului, corectarea obezit ii, echilibrul diabetului, al
hipertensiunii arteriale i al hipercolesterolemiei;
- activitate fizic moderat, mers zilnic, care favorizeaz dezvoltarea colateralit ii.
Tratamente medicale
- antiagregante plachetare: aspirin (acid acetilsalicilic) sau Plavix (clopidogrel);
- statine, sistematic n preven ia secundar;
- IEC sau ARA II;
- medicamente vasoactive de interes discutat. ' - !> =, ^
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
79
1.9.131
Tratament chirurgical sau endovascular
, o .. J&*.' *5?. . ....... . . . S : ' i > .
Riscuri/ complicaii
V > . .V . r , ' .* .' / * <. ^ ..
Angioplastie stent

* Tratamentul stenozelor strnse, proximale, scur


te, unice, concentrice, puin calcifcate
* n practic: mai ales la etajul femoro-iliac
* Stent sistematic n caz de disecie, plac ulcerat
sau tromboz
* Disecie arterial
* Restenoz
Endarteriectomie * Tratamentul stenozelor segmentare, ulcerate,
calcifcate, pe bifurcaii
* n practic, la bifurcaia femural
- Anevrism secundar
Pontaj
* Protez (Dacron...)
* Vena safen
* Tratamentul stenozelor neaccesibile angioplasti-
ei sau endarteriectomiei
* Stenoze complexe, ntinse, complexe i dilatare
anevrismal
* Tromboz acut
* Degenerescen de grefon
* Fals anevrism anastomotic
* Infecii
Simpatectomie * Dureri de decubitus cu ISD >0,3
* Tulburri trofice limitate
* Puin utilizat
* Ineficien
* Impoten
Amputaie * Ischemie critic fr gest de revascularizare
posibil
* Infecii
Indicaii
Stadiul I al clasificrii Leriche
- bilan multifocal o dat la 2 ani;
- oprirea fumatului; managementul HTA, diabetului, dislipidemiei;
- fr indica ie de a institui un tratament antiagregant plachetar.
Stadiul II al clasificrii Leriche
- acelai management ca n stadiul I;
- tratament antiagregant plachetar Plavix 75 mg 1 cp/zi + statine + IEC;
- se vor ini ia proceduri de reeducare a mersului, n caz de ameliorare se va monitoriza de 2 ori pe an;
- se va discuta procedura de revascularizare, n caz de neameliorare sub tratament medical adecvat timp de
3-6 luni, prin angioplastie transluminal+++ (n special pentru leziunile scurte) sau prin tratament chirur
gical clasic (pontaj) n func ie de teren, de leziuni i de terenul din aval;
- revascularizare mai precoce n caz de leziune proximal (aorto-iliac sau femural comun) invalidant sau
amenin toare (leziune strns fr colateralitate).
Stadiile III i IV ale clasificrii Leriche = ischemie critic
- obiectiv: salvarea membrului+++;
- spitalizare n mediu specializat;
- tratament de stadiile I i II;
- controlul tensiunii: TAs int ntre 140 i 150 mmHg;
- preven ia bolii venoase tromboembolice (heparine cu greutate molecular mic LMWH n doze preventive);
- preven ia escarelor i a retrac iunilor; analgezice de clasele II i III;
- prostaglandine i.v. n caz de imposibilitate de revascularizare sau rezultat insuficient;
- msurarea TCP02;
- o chirurgie de revascularizare trebuie efectuat rapid i de fiecare dat atunci cnd este posibil++++, dac
starea general o permite i dac exist o posibilitate terapeutic, n func ie de bilan ul morfologic;
- amputa ie, n caz de revascularizare imposibil i eec al tratamentului medical, cu risc vital pentru pacient.
80
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Ischemia acut a membrelor
David Attias i J erome Lacotte
I. Fiziopatologie
- obliterarea arterial provoac o anoxie tisular;
- ischemia provoac o liz celular (rabdomioliz, necroz tubular acut), o eliberare de potasiu intracelular
(hiperkaliemie), o eliberare de ioni H + (acidoz metabolic);
- gravitatea ischemiei depinde de sediul obstruc iei, de ntinderea acesteia, de viteza de instalare, de starea
re elei arteriale preexistente, de existen a unei circula ii colaterale i de prezen a unei tromboze venoase
asociate;
- celulele cele mai sensibile la ischemie sunt celulele nervoase: prognosticul este deci preponderent neurolo
gic. , . v i V ' v v
II. Mecanisme
1 , , . " i ,r 4 ; y ' i* X, y *. T / / ',A t
........... H( t . . . . . i
| A-Cardiac
- Fibrilaia atrial,
- Stenoza mitral,
- Endocardita,
- Infarctul miocardic (tromb apical)
- Anevrism al ventriculului stng
| - Cardiomiopatie dilatativ
I - Mixom
1 B-Vascular
- Anevrism arterial
- Ulceraie ateromatoas
C- Embolie paradoxal
A- Factori parietali
- Aterom
- Spasm
- Arterita (Behet, periar-terita
nodoas, Horton)
B- Factori hemodinamici
- Scderea debitului cardiac
C- Factori hematologici
- Sindrom de hipervs-cozitate
- Disecie aortic
- Disecie postcateterism
- Sindrom de arter poplitee n
capcan"
- Trombocitopeme dup trata
ment cu heparin
- Tulburri congenitale de hemo-
staz
- Phlegmatia cerulae
III. Bilan clinic
* * :
Diagnosticul pozitiv este n principal clinic.
Se va preciza ora de debut a simptomelor, ntruct la peste ase ore de la debut leziunile devin ireversibile.
1 - Semne func ionale
- durere brutal i permanent n membru;
- impoten func ional.
2 - Semne clinice
- membrul apare rece, palid, apoi se cianozeaz;
- unul sau mai multe pulsuri sunt abolite;
- presiune dureroas a maselor musculare;
- alungirea timpului de recolorare cutanat;
- vene plate; ! ; 5
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
81
1.11.208
- existen a semnelor neurologice este un indicator de gravitate:
hipoestezie,
anestezie,
deficit motor,
y tulburri trofice cutanate.
3 - Sediul
- limita superioar a tulburrilor senzitivo-motorii este situat mai jos dect sediul obstruc iei;
- abolirea celor dou pulsuri femurale: obstruc ie a bifurca iei aortice;
- abolirea unui puls femural: obstruc ie iliac sau femural comun;
- abolirea unui puls popliteal: obstruc ie a femuralei superficiale sau a arterei poplitee;
- abolirea pulsurilor gleznei: ocluzie a arterelor gambei.
4 - Orientare asupra mecanismului
)w ...ist
'i x
m 1 1 I U 1
Tromboz ateromatoas
vv ; : - ^ - ' *1' ' -
Embolie pe artere patologice
- Absena factorilor de risc cardio
vascular
-Debut brutal
- Ischemie sever franc
- Toate celelalte pulsuri sunt perce
pute
- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform a pro
dusului de contrast la arteriografie
- Numeroi factori de risc car-
dio-vascular
- Debut subacut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
- Imagini de tromboz pe arte
rele patologice
- Numeroi factori de risc cardio-vascular
- Debut acut
- Ischemie mai puin sever
- Abolirea celorlalte pulsuri
- Cardiopatie emboligen
- Oprire net i cupuliform pe arterele
patologice la arteriografie
IV. Bilan paraclinic
Diagnosticul de ischemie acut a membrelor este clinic++++: niciun examen nu trebuie s ntrzie manage
mentul terapeutic i dezobstruc ia arterial.
Este important s se estimeze rsunetul metabolic al ischemiei++.
- diagnosticarea hiperkaliemiei, a acidozei metabolice, a creterii enzimelor musculare (mioglobine-
mie, mioglobinurie) legate de o rabdomioliz, de o insuficien renal, de o hiperuricemie, de o
hipocalcemie;
- ECG: scop etiologic (FiA, anevrism ventricular); n extrem urgen n caz de hiperkaliemie sever.
Bilan preoperator clasic: radiografie toracic, grup sanguin, Rh, cutarea de anticorpi neregula i anti-
eritrocitari (aglutinine, anti-Rh), examen Astrup al gazometriei, hemogram, ionogram sanguin, hemo-
staz.
Consulta ie de anestezie. ,
Tratamentul
nlturarea obstacolului arterial este gestul cel mai important al managementului ischemiei acute
A- Tratamentul medical de urgen
- spitalizare de urgen n mediu specializat;
- heparinoterapie n doz eficient;
- vasodilatatoare arteriale pe cale intravenoas;
- corectarea tulburrilor hidroelectrolitice (hiperkaliemie...) cu hiperhidratare, alcalinizare plas-
matic;
- tratament analgezic (morfin la nevoie);
- protejarea membrului inferior ischemic++ protejnd punctele de sprijin;
82
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1 . 1 1 . 2 0 8
- ajunare, n ateptarea interven iei chirurgicale;
- monitorizare clinic (constant, starea membrului inferior, pulsuri periferice) i biologic.
B- Tratamentul chirurgical
1- Embolectomie cu sonda Fogarty:
- abordare sub anestezie local a triunghiului Scarpa;
- tratamentul emboliilor pe artere sntoase, mai ales n caz
femural superficial);
- pu in recomandat n prezen a leziunilor ateromatoase, ea se
lui. .
2 - Gest de revascularizare prin pontaj:
- tratamentul ocluziilor pe arterele patologice;
- etaj aortic: pontaj aortofemoral sau extra-anatomic de tip axilo-femural (material protetic);
- etaj femoro-gambier: pontaj subarticular de salvare utiliznd vena safen.
3 - Alte metode de revascularizare:
- tromboliza in situ, const n injectarea sub scopie a unui trombolitic la nivelul trombului. Ea poate fi
asociat tromboaspira iei dac patul gambier din aval este mediocru i ischemia este pu in sever.
Monitorizarea, n sec ia de terapie intensiv va viza n special complica iile hemoragice de la locul
punc iei (5 - 8%).
4 - Aponevrotomie de descrcare:
-n cazul formelor severe examinate tardiv sau n caz de edem major postrevascularizare.
5 - Amputa ie:
- propus spontan n caz de ischemie depit, de gangren, sau realizat secundar n caz de eec
par ial sau complet al tehnicilor de revascularizare.
V. Bilan etiologic
- bilan ul etiologic va fi realizat dup dezobstruc ie++++;
- arteriografia realizat n bloc, de urgen , d cel mai adesea informa ii asupra naturii patologice sau nu a
arterelor subiacente i asupra cauzei emboligene sau trombotice a ischemiei acute:
n caz de artere subiacente sntoase: diagnosticarea cauzei emboligene:
- bilan cardiologie complet: examen clinic, ECG, Holter-ECG pentru diagnosticarea FiA paro
xistice dac ECG de repaus este normal, RXT, ETT, ETE,
- bilan de hemostaz n func ie de context: ischemie acut repetitiv, subiect tnr,
- se vor elimina sindromul anitifosfolipidic, lupusul, trombocitopenia indus de heparin de tip
2 n func ie de context;
n caz de artere subiacente ateromatoase => bilan de ACOMI:
- examen clinic, ecografie Doppler arterial a membrelor inferioare; angio-scaner sau angio-
RMN la nevoie,
- diagnosticarea AAA prin ecografie abdominal.
de obstruc ie nalt (aorto-iliac sau
complic uneori cu leziuni ale perete-
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
83
2.250
Insuficiena cardiac la adult
David Attias i J rme Lacotte
I. Fiziopatologie
Definiie
Insuficien a cardiac se definete prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sistemic suficient pentru a
acoperi nevoile energetice ale organismului. Ea duce la o cretere a presiunilor de umplere.
Mecanisme compensatorii
La nivel cardiac:
- tahicardie;
- dilatare a ventriculului stng pentru a men ine un volum de ejec ie sistolic suficient (mecanismul Frank-
Starling);
- hipertrofie a ventriculului stng pentru a reduce tensiunea parietal (legea Laplace).
La nivel periferic:
- activarea adrenergic: efect tahicardizant i inotrop, vasoconstric ie periferic, stimularea axei renin-an-
giotensin-aldosteron. Dar activarea simpatic are efecte duntoare: aritmogene, creterea postsarcinii
prin vasoconstrictie, creterea muncii cardiace;
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron (RAA): vasoconstric ie prin intermediul angiotensi-
nei II, reten ie hidrosodat prin intermediul aldosteronului. Sistemul RAA este activat prin activarea sim
patic, reducerea perfuzrii glomerulare, reducerea concentra iei de sodiu la nivelul maculei densa;
- activarea secre iei de arginin - vasopresin, vasoconstrictoare i antidiuretic;
- activarea sintezei de endotelin, vasoconstrictoare;
- activarea factorului natriuretic atrial, vasodilatator, natriuretic i deci diuretic. El moduleaz eliberarea de
renin, diminueaz secre ia de aldosteron i de arginin;
- activarea secre iei de prostaglandine, de vasodilatatoare.
84
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.250
II. Insuficienta cardiac sistolic
9
Et io log ie
alterarea funciei musculare
' .........*..... ............................. ....... , .......... k........ .'....aJ
Cardiopatie ischemic
n faza acut a infarctului miocardic
Episoade repetitive de ischemie miocardic
Miocardit
Viral (coxsackie, HIV)
Bacterian (reumatism articular acut, febr tifoid,
legioneloz)
Parazitar (boala Chagas)
Cardiomiopatie dilatativ cu coronare sntoase
Primitiv
Toxic (alcool, antracicline)
Boal de suprasarcin
Boal de sistem
Lupus sistemic
Periarterita nodoas
Endocrinopatie cu afectare miocardic
Tirotoxicoz
Feocromocitom
Acromegalie
Diabet ^
Boala neuromuscular degenerativ
Boala Steinert
Distrofie Duchenne de Boulogne
Miocardit post-partum
Suprasarcin de presiune
Hipertensiune arterial
Stenoz artica, coarctaie de aort
Cardiomiopatie hipertrfica obstructiva
Suprasarcin de volum
Insuficien mitral acut (ruptura de cordaje, disfuncie
de pilieri, endocardit) sau cronic
Comunicare interventricular congenital sau dobndit
(infarct miocardic)
Suprasarcin de presiune i de volum
Insuficien aortic acut (endocardit, disecie artica)
sau cronic
Persistena canalului arterial
Cardiopatii ritmice insuficiena vehtrio ilar dreapt
Fibrilaia atrial
Alte tahicardii supraventriculare
Rar, tahicardie ventricular
Tulburri de conducere (bloc atrioventricular, stimulare
cardiac definitiv)
Secundar insuficienei ventriculare stngi evoluate
Stenoz mitral strns
Hiperteniune arterial pulmonar
Primitiv
Secundar: cord pulmonar cronic
postembolic, bronhopneumopatie cronic
obstructiv
Infarct miocardic al ventriculului drept
Displazie aritmogen a ventriculului drept
Insuficiena cardiaci cu debit eeeacut f
\i.......................................................................................m....*..., 5..
I Hipertiroidism
Anemie cronic
Caren de tiamin (vitamina Bl)
Fistul arteriovenoas congenital sau dobndit
Boala Paget
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
85
2.250
III. Examenul clinic
Semne funcionale
Dispneea:
- este sindromul major gradat n 4 stadii (NYHA);
Clasa 1 Nicio limitare a activitilor fizice
Fr dispnee sau oboseal n timpul activitilor obinuite
Clasa II Dispnee ca urmare a eforturilor fizice importante
Fr jen n repaus
Clasa III Limitare franc a activitilor
Dispnee ca urmare a activitilor obinuite, chiar uoare
Fr jen n repaus
Clasa IV Incapacitate de a efectua vreo activitate fizic fr simptome
Simpome care pot s apar n repaus
- alte prezentri: dispnee paroxistic nocturn, ortopnee, tuse uscat chintoas.
Semne periferice de debit sczut (n formele severe):
- astenie;
- sindrom confuzional, lentoare psihomotorie;
- dureri abdominale, gre uri, vrsaturi;
- oligurie.
I
Semne asociate:
- palpita ii, lipotimii, sincope: evoc complica ii ritmice;
- edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii: traduc existen a semnelor congestive;
- angor: evoc o cauz ischemic.
Examen clinic * 'r'!' -
- Examen fizic:
tahicardie,
scderea presiunii arteriale, care se penseaz
la palpare, deviere a ocului apexian n jos la stnga,
edeme ale membrelor inferioare,
hepatomegalie, reflux hepatojugular i turgescen jugular;
- auscultare cardiac: < -.j ' :>-, 4 - ' ^ .rfr } .
tahicardie,,
galop (protodiastolic - Z3, dovad a creterii presiunii diastolice a ventriculului stng, teledias-
tolic - Z4, contemporan cu sistola atrial, dovad a alterrii complian ei ventriculului stng),
suflu holosistolic endoapexian de insuficien mitral func ional sau holosistolic de insuficien
tricuspidian intensificat la inspira ie (semnul Carvalho),
zgomotul 2 accentuat n focarul pulmonar este dovada unei HTAP asociate;
- ausculta ie pulmonar:
raluri crepitante la finalul inspira iei, predominant la baze, n caz de edem pulmonar,
a diminuare a murmurului vezicular, a vibra iilor vocale i matitate bazal, n caz de revrsat pleural,
sibilante bilaterale, n caz de pseudoastm cardiac.
86
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.250
IV. Bilan paraclinic
Electrocardiogram:
- tahicardie sinusal;
- semne de hipertrofie ventricular stng sau dreapt;
- tulburare de conducere: BAV sau bloc de ramur mai ales stng (interes pentru resincronizare);
- tulburare de ritm supraventricular (flutter, fibrila ie atrial);
- cutarea semnelor n favoarea unei etiologii: de exemplu, unde Q de necroz n favoarea unei cardiopatii
ischemice;
- extrasistole ventriculare.
Radiografia toracic:
- cardiomegalie, dac indexul cardiotoracic ICT > 0,5;
- semne de edem pulmonar (opacit i vagi, slab delimitate, de tonalitate hidric, confluente, perihilare, cu
bronhogram aerian);
- revrsat pleural bilateral.
Explorri biologice, efectuate sistematic:
- hemoleucogram: anemie => factor agravant;
- ionogram sanguin hiponatremie frecvent n insuficien ele cardiace severe;
- uree, creatininemie => insuficien renal func ional frecvent n insuficien ele cardiace severe; determi
narea clearance-ului++++ (formula Cockroft i Gault);
- uricemie, calcemie, fosforemie; < v ,
- VGM - volum globular mediu (alcoolism cronic); 5
- bilan hepatic complet: anomalii n raport cu ficat cardiac (ASAT >ALAT);
- troponin T sau I, CPK; :
- bandelet urinar pentru diagnosticarea proteinuriei i glicozuriei;
- T4-TSH;
- serologii HIV, 1-2 dac subiectul este tnr;
- coeficient de satura ie a transferinei, feritinemie, pentru diagnosticarea hemocromatozei;
- bilan lipidic, glicemie jeun, HbAlc pentru un pacient coronarian.
Locul B-Natriuretic Peptidei (BNP) i precursoarei acesteia NT-proBNP: interes cu scop de diagnostic i
pentru prognostic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
87
2.250
Ecografia cardiac transtoracic:
- examen noninvaziv fundamental;
- confirm i cuantific insuficien a cardiac: frac ia de scurtare, frac ia de ejec ie (FEVS) FEVS normal
> 60% => IC sistolic dac FEVS < 40%, debit cardiac, msurarea presiunilor pulmonare;
- diagnosticarea etiologiei: tulburare a cineticii dac exist ischemie, valvulopatie...;
- diagnosticarea complica iilor: regurgitare mitral, tromb endocavitar, HTAP...;
- examen cheie de urmrire i monitorizare a evolu iei.
Izotopi:
- msurarea frac iei de ejec ie izotopice pe ventriculografie cu technetiu 99 m;
- diagnosticarea ischemiei pe scintigrafie miocardic cu taliu.
Cateterism cardiac drept i stng:
- coronarografia se va avea n vedere n mod sistematic n fa a oricrui pacient care prezint o insuficien
cardiac sistolic, cu att mai mult dac prezint elemente ischemice (angor, sechele de infarct, anomalie a
cineticii segmentare).
n caz de slab probabilitate de cardiopatie ischemic, n special la subiect tnr, o coroscanare poate fi luat
n discu ie.
- cateterism drept: cuantific creterea presiunilor de umplere i msoar debitul cardiac prin termodilu ie.
Nu este realizat dect n cadrul bilan ului pretransplant sau n caz de diagnostic ndoielnic.
Explorri func ionale:
- V02de vrf sau V02max msurate n timpul unui test de efort: sistematic n cadrul bilan ului pretrans
plant. O valoare < 14 ml/kg/min este un semn de gravitate.
Explorri ale ritmului cardiac:
- Holter-ECG: pentru diagnosticarea fibrila iei atriale paroxistice, tulburrilor de ritm ventricular.
Altele:
- oximetrie nocturn pentru diagnosticarea sindromului de apnee de somn, care poate agrava insuficien a
cardiac;
-probe func ionale respiratorii (PFR): pentru diagnosticarea unei patologii pulmonare asociate care ar putea
s explice n parte dispneea.
V. Evoluie
Factori de decompensare:
- nerespectarea regimului fr sare (clasicele stridii de Crciun!);
- oprirea tratamentului;
- tulburri de ritm cardiac (fibrila ia atrial sau tahicardia ventricular) sau tulburri de conducere;
- tratament bradicardizant sau inotrop negativ;
- puseu de hipertensiune;
- puseu ischemic pe cardiopatie ischemic (ischemie silen ioas care se poate manifesta doar printr-o insu
ficien ventricular stng);
- valvulopatie acut (endocardit, ruptur de cordaje...);
- insuficien renal cu apari ie sau intensificare recent++++;
- suprainfec ie bronic sau pneumopatie;
- creterea debitului cardiac: febr, infec ie, sarcin, fistul arteriovenoas, anemie, tirotoxicoz, boala Pa-
get...;
- embolie pulmonar (diagnostic dificil);
- astm bronic;
- AVC;
- postchirurgie;
- abuz de alcool i/sau de droguri.
88
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Factorii de prognostic negativ:
, rv
.... ""........"
- so&
x Vrsta naintat - FEVS prbuit - QRS larg - Nivelul BNP crescut
x Antecedente de moarte subit - Disfuncia VD - Tulburri ventriculare - Hiponatremie
resuscitat - Rezistene pulmona de ritm - Insuficien renal
* Cardiopatie ischemic re crescute - Hiperbilirubinemie
x TA sczut pensat", n mod t. - r . -Anemie
persistent
x Stadiul III/IV NYHA
x Antecedente de spitalizare datora
t insuficienei cardiace
x Pierdere n greutate involuntar
i -
x Lipotimii, sincope
x V02max <14 ml/kgc/min
VI. Tratament
Etiologic:
- revascularizare n caz de coronaropatie;
- nlocuire valvular n caz de valvulopatie.
Reguli igieno-dietetice:
- activitate fizic moderat, dar regulat;
- regim srac n sare (< 4 g/zi) pentru forma pu in evoluat, strict fr sare (< 1 g/zi) n caz de edem acut
pulmonar sau de insuficien cardiac avansat;
- restric ie hidric (< 500 - 750 ml/zi) n caz de hiponatremie de dilu ie; I
- corec ia factorilor de risc cardio-vascular (hipercolesterolemie, HTA, fumat, diabet, obezitate);
- oprirea consumului de alcool;
- vaccinare antigripal, antipneumococic.
Farmacologic:
- diuretice:
tratament simptomatic al suprancrcrii hidrosaline,
diuretice ale ansei n caz de edem acut pulmonar sau de insuficien renal, furosemid Lasilix,
indica ie de diuretice care economisesc potasiul (spironolacton Aldactone ) n tratamentul de
fond (reducerea mortalit ii n insuficien a cardiac din stadiile III - IV);
- inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei:
tratamentul de referin al insuficien ei cardiace stngi chiar i pentru cazurile din clasa I,
reduc morbimortalitatea prin intermediul unei vasodilatri arteriale i venoase i a preven iei re-
modelrii ventriculare,
se vor introduce la nceput n doze mici, se vor crete apoi progresiv supraveghind kaliemia i func
ia renal,
inhibitorii receptorilor angiotensinei II sunt indica i n caz de intoleran la IEC (tuse) i nu trebuie
asocia i cu betablocante (supramortalitate);
- betablocante (carvedilol Kredex, bisoprolol Cardensiel ):
reduc mortalitatea cardio-vascular, mor ile subite, numrul de spitalizri, precum i jena func io
nal,
de introdus progresiv, Ia distan de o decompensare, dup instituirea tratamentului IEC i diureti
ce,
doar aceste dou molecule de in autoriza ie de punere pe pia n insuficien a cardiac;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
89
2.250
- deriva i nitra i:
nu influen eaz prognosticul i reprezint un tratament simptomatic n caz de edem pulmonar acut
i de insuficien cardiac avansat care rmne simptomatic sub IEC, betablocante i diuretice,
efectele lor asociaz o vasodilatare arterial (reducere a postsarcinii) i o vasodilatare venoas (re
ducere a presarcinii);
- inhibitori de calciu:
nu modific prognosticul, dar rmn utilizabili ca antihipertensive dac hipertensiunea persist n
ciuda diureticelor, a IEC i a betablocantelor;
- digitalice:
nu amelioreaz mortalitatea, dar reduc frecven a spitalizrilor,
indicate n caz de fibrila ie atrial permanent cu transmitere ventricular rapid n context de in
suficien cardiac sau n caz de insuficien cardiac refractar (stadiul IV) n ciuda unui tratament
maximal;
- antiaritmice:
antiaritmicele de clasa I sunt contraindicate (supramortalitate),
singurele dou antiaritmice utilizabile sunt betablocantele i Cordarone (amiodarona),
defibrilatorul implantabil este indicat n caz de tulburri de ritm ventricular sus inute pe fond de
insuficien cardiac sau de cardiopatie ischemic n ciuda unui tratament antiaritmic maximal;
- anticoagulante (antivitamine K):
n caz de fibrila ie atrial permanent sau paroxistic,
n caz de tromb endocavitar,
discutabile n celelalte cazuri dac exist dilatare major a cavit ilor cu frac ie de ejec ie foarte
sczut.
rJ , , r,,rl r ,
1 iCls- o* HA i$S
h bh h mm
Tratamente
.... .......................: ........,.... . . ....................................................
! IEC*
Betablocantele insuficienei cardiace dac este vorba de post-infarct miocardic
Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) dac este vorba de post-infarct miocardic recent
II IEC i/sau ARA II
Betablocantele insuficienei cardiace
Diuretice ale ansei (n caz de semne congestive)
Antialdosteronic (spironolacton Aldactone) n caz de stare post- infarct miocardic recent
III IEC i/sau ARA II
Betablocantele insuficienei cardiace
Diuretice ale ansei (n caz de semne congestive)
Antialdosteronic (spironolacton Aldactone)
Digitalice
IV Teoretic: indicaie pentru acelai tratament ca n clasa III,
dar adeseori imposibil
=>Diuretice i.v. dac exist semne congestive
Cur de Dobutamine
Nefarmacologic:
- resincronizare ventricular prin implantarea unui pacemaker tricameral
Indica ie: pacient n clasele NYHAIII-IV sub tratament medical optim care prezint o cardiopatie cu ventri
cul stng dilatat (DTDVS >30 mm/m2) i FEVS < 35%, n ritm sinusal i un QRS larg (> 120 ms) [ cel mai
frecvent bloc de ramur stang+++];
- defibrilator implantabil (principale indica ii, recomandri de clasa I)
Stop cardiac prin FV sau TV, fr cauz acut sau reversibil. Apari ia unei TV sau a unei FV n faza acut a
unui SCA nu constituie o indica ie pentru defibrilator implantabil.
90
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.250
Pacien i coronarieni de clasa NYHAII sau IU cu FEVS < 30%, msurat cel pu in 1 lun dup un infarct mio
cardic i 3 luni dup un gest de revascularizare (chirurgie sau angioplastie).
TV sus inut spontan simptomatic pe cardiopatie.
TV sus inut spontan, ru tolerat, n absen a anomaliei cardiace, pentru care un tratament medical sau o
abla ie nu pot fi realizate sau nu au reuit.
Sincop de cauz necunoscut cu TV sus inut sau FV declanabil, n prezen a unei anomalii cardiace subi
acente.
- Asisten a circulatorie n timpul puseelor refractare la tratament farmacologic = oc cardiogenic refractar la
tratamente medicamentoase pentru a traversa un moment acut sau n ateptarea unui transplant cardiac:
contrapulsa ie aortic,
'-masisten circulatorie extern biventricular,
inim artificial total; " >
- Transplantul cardiac (supravie uire la 1 an: 80%; la 5 ani: 70%; la 10 ani: 30%);
i
Insuficien cardiac refractar
sub tratament maximal
V02max <14 ml/kg/min
Vrsta >60-65 ani
Neoplazie
HTAP precapilar fixat
Infecie activ HIV, VHC
Insuficien hepatic sau renal
Stare psihiatric incompatibil
Respingere
Insuficien renal
Infecii oportuniste
Neoplazie (limfoame)
Alterarea grefonului prin
ateroscleroz
VII. Insuficiena cardiac diastolic
Fiziopatologie:
- este un tablou de insuficien cardiac care rezult dintr-o cretere a rezisten ei la umplere ventricular i
care conduce la semne congestive pulmonare;
- func ia sistolic a ventriculului stng este, prin defini ie, conservat (FEVS > 40%).
Etiologie:
- hipertrofie miocardic (HTA, stenoz aortic, cardiomiopatie hipertrofic obstructiv);
cardiopatie ischemic;
- inim senil;
- cardiopatii restrictive;
- pericardit constrictiv.
Bilan clinic:
- simptomatologie de insuficien cardiac;
- fr semne clinice specifice, prin raport cu insuficien a cardiac prin disfunc ie sistolic.
Bilan paraclinic:
ECG: hipertrofii atriale i ventriculare stngi adesea marcate:
- radiografia toracic: fr cardiomegalie, suprancrcare pulmonar, revrsate pleurale;
- ecografia cardiac transtoracic este examenul cheie pentru diagnosticul acestei anomalii, cu studiul flu
xului transmitral (umplerea ventricular).
Tratament:
- nu exist studii randomizate asupra acestui tip de insuficien cardiac;
- tratament identic cu cel al insuficien ei cardiace sistolice, insistnd asupra reducerii ponderale, controlului
hipertensiunii arteriale i restaurrii ritmului sinusal.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
91
VIII. Insuficiena cardiac acut: edemul pulmonar acut
- edem pulmonar acut cu TAs > 100 mmHg:
repaus la pat, pozi ie semieznd, picioare atrnate,
a oxigenoterapie nazal,
diuretice cu ac iune rapid pe cale intravenoas: furosemid Lasilix aproximativ 1 mg/kg, a se repe
ta pentru a ob ine o diurez de 24 ore de aproximativ 2-3 litri,
deriva i nitra i de tip Risordan intravenos, dac TAs > 100 mmHg,
tratament etiologic i al factorilor declanatori,
anticoagulare preventiv sau eficient n func ie de cardiopatia subiacent i factorii declanatori
(aritmie...);
- edem pulmonar acut i TAs < 100 mmHg:
a acelai tratament ca mai sus,
a cu amine cu activitate inotrop: dobutamin,
a fr deriva i nitra i;
- n caz de ineficacitate a msurilor precedente:
a ventila ie noninvaziv cu masc,
a ventila ie asistat dup intuba ie orotraheal n caz de tulburri de contien , epuizare respiratorie.
IX. Necesitatea unei monitorizri regulate+++
| ''V Si ' ' f< :
V .
f ,;' ::v ...
Anamneza
. Activiti ale vieii zilnice
. Greutate, regim i consum de sare
.Diagnosticarea unei depresii, a unor tulburri cognitive
Examen clinic
FC-TA-semne de retenie hidrosalin
Monitorizare biologic
Natremie, kaliemie i creatininemie la fiecare 6 luni sau n
caz de eveniment intercurent sau dup orice modificare
terapeutic semnificativ (IEC, ARA 2, anti-aldosteronic,
diuretic)
. Urmnd contextul iniial
. TSH
. INR n caz de tratament anticoagulant
Periodicitatea consultaiilor
. n caz de IC instabil: consultaii apropiate++ (cteva
zile, maxim 15)
La fiecare palier n timpul fazei de titrare a medicamen
telor
n zilele urmtoare unei modificri terapeutice
n caz de persisten a simptomelor: 1/lun
Pentru pacientul echilibrat: la fiecare 6 luni
ECG cel puin o dat la 12 luni la un pacient echilibrat sau
n caz de semn sugestiv (anamnez; examen clinic) sau n
cursul titrrii betablocantelor
Holter ECG n caz de semn de apel la anamnez sau la
examenul clinic
Radiografie toracic n caz de semn sugestiv
ETT
. n caz de schimbare clinic
. n caz de tratament susceptibil s modifice
funcia cardiac
. Cel puin o dat la 3 ani pentru pacienii care rmn
stabili
92
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Monitorizarea purttorilor de valve
i de proteze vasculare
David Attias i J6rdme Lacotte
I. Tipuri de proteze
Proteze mecanice
- ele sunt formate din dou pr i, un inel implantat pe orificiul valvular nativ i un element mobil ale crui
micri permit realizarea ciclului cardiac;
- n absen a complica iilor, ele sunt implantate pe via sub protec ia unei anticoagulri eficiente;
- se disting trei tipuri diferite n func ie de forma elementului mobil:
valve cu bile tip cuc (Starr-Edwards), cele mai vechi. Ele sunt destul de stenozante prin turbulen
ele induse atunci cnd bila este la captul cii de rulare, n fundul cutii,
valve cu disc basculant pn la 60 fa de planul inelului (Bjork-Shiley), mai pu in stenozante dect
precedentele,
valve cu aripioare duble (Saint Jude Medical) care au un excelent profil hemodinamic legat de marea
amplitudine a deschiderii celor dou aripioare sau semi-discuri.
Bioproteze
- ele utilizeaz material biologic i se mpart n heterogrefe atunci cnd sursa este de origine animal i n
homogrefe atunci cnd materialul este de origine uman;
- durata lor de via este limitat (8 - 15 ani), dar ofer avantajul de a se putea lipsi de o anticoagulare pe
termn lung:
heterogrefe (cele mai frecvent utilizate): fcute pornind de la valve (sau de la pericard) porcin sau
bovin,
h homogrefe: valve aortice, mitrale sau pulmonare prelevate de la cadavre umane. n func ie de modul
de conservare, se disting cele proaspete (conservate la 4 C ntr-o solu ie de antibiotice i care trebu
ie s fie implantate n urmtoarele trei sptmni) i cele crioprezervate (conservate n cuve de azot
lichid),
autogref prelevat chiar de la pacientul n cauz. Astfel, interven ia Ross este o transpunere a val
vei pulmonare n pozi ie aortic la acelai bolnav, valva pulmonar fiind nlocuit cu o heterogref,
care mbtrnete mai bine n pozi ie pulmonar dect n cea aortic,
bioprotezele stentless, de apari ie recent, se caracterizeaz, dup cum o indic i numele, prin ab
sen a armturii. Valva este inserat direct pe inelul valvular al bolnavului, spre a ameliora profilul
hemodinamic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
93
Indica ii ;
Este necesar o bun comunicare cu bolnavul pentru a-i explica avantajele i dezavantajele fiecrui tip
de protez valvular++
1
(IDAC^FAC
1 {|d ac |h |pac |j
Bioproteze
r
>
| Avantaje 7 , Durata: pe via Fr tratament anticoagulant pe termen lung
1 Inconveniente Tratament AVK toat viaa Durata de via 8-20 ani
~ Dorina pacientului i absena contraindi-
l caiilor pentru AVK
f 'M 11 - Subieci tineri <65 ani cu speran de via
i'Uf* / V u 1'' ridicat (absena comorbiditilor)
\>( , " * *a - Pacient cu risc crescut de degenerescen
| p t i < de bioprotez: vrsta tnr, hiperparatiroi-
| die (mai ales n insuficiena renal)
l ms 1 ? 4 J - Pacient deja sub anticoagulant pentru o
* 3 p m | alt protez mecanic cardiac
1 t iS I ( jm ~Pacient deja sub anticoagulant pentru
;* \ /,f ' >%i<- 'c" o alt cauz: disfuncie ventricular stng
* mm L ^ \ sever, FiA, antecedente de embolii sistemice,
stare de hipercoagulabilitate
- Dorina pacientului
- Subieci >70 ani
- Contraindicaii i/sau imposibilitatea de
nelege, i/sau de a urma tratamentul cu AVK
- Dorina de sarcin
- Comorbiditi grele asociate cu sperana de
via scurt dup chirurgie
4 WMm mH ntre 65 i 70 de ani, nu exist consens pentru a alege ntre valva mecanic sau bioprotez.
*Mm \p 1 1 4 Depinde de teren, de antecedente (FiA, cancer...), de estimarea respectrii tratamentului cu
u p ^ AVK i de voina pacientului
II. Complicaii
Endocardite
- Precoce (< 1 an dup chirurgie), datorate n special stafilococului (50 - 60%) i bacililor gram negativi (10
- 30%). Contaminarea are loc fie n perioperator, fie n postoperator n cursul procedurilor de reanimare.
Principalul diagnostic diferen ial este mediastinita. Aceste endocardite necesit adeseori o terapie agresiv
apoi o nou interven ie urgent. Mortalitatea este ridicat (60 - 70%);
- Tardive (> 1 an dup chirurgie). Frecven a lor este de aproximativ 1% pe pacient/an, indiferent c este vor
ba de o bioprotez sau de o valv mecanic. Localizarea aortic este de cinci ori mai frecvent. Germenii
predominan i sunt streptococii, stafilococii (albi i aurii), streptococii D precum i bacilii gram negativi. i
n acest caz tratamentul antibiotic este uneori insuficient pentru a steriliza definitiv proteza i trebuie s
se rediscute n toate cazurile nlocuirea valvular. Diagnosticul diferen ial este cel al trombozei de ..valv,
al crei caracter septic sau aseptic este adeseori dificil de certificat nainte de a fi ob inut rezultatele din
cultura piesei operatorii.
Tromboza protezelor
- este o complica ie destul de rar (< 1% pe pacient/an); se disting trombozele obstructive de trombozele
neobstructive;
- se ntlnete cu precdere n pozi ie mitral i pe protezele mecanice++++-h
- clinic, tromboza se poate manifesta prin:
un accident embolie (cerebral sau periferic),
o insuficien cardiac uneori acut, cu evolu ie frecvent fulminant,
o modificare a zgomotelor i/sau apari ia suflului de regurgitare,
94
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.105
- ecografia cardiac pe cale transtoracic i transesofagian regsete o suprafa valvular func ional re
dus, un gradient mediu crescut i uneori o regurgitare precum i o imagine mobil pediculat ataat val
vei, mai mult sau mai pu in voluminoas. In func ie de existen a sau de absen a unei obstruc ii (oc, EPA)
se vorbete de tromboz obstructiv sau neobstructiv;
- scopia cu amplificator de imagine (= radio-cinema al valvei) eviden iaz o diminuare a micrii elementu
lui mobil;
- exist un defect de anticoagulare cu un INR adeseori sub valoarea int;
- diagnosticul diferen ial este endocardita infec ioas, capabil s dea aceleai anomalii ecografice i suscep
tibil s antreneze aceleai complica ii;
- este vorba de o urgen terapeutic cu nlocuire valvular n extrem urgen . Trebuie discutat o chirurgie
de salvare n urgen . n caz de contraindica ii pentru aceast chirurgie, poate fi avut n vedere fibrinoliza;
- n caz de tromboz neobstructiv asimptomatic i de mici dimensiuni, tratamentul anticoagulant trebuie
optimizat; este adeseori asociat i un tratament cu aspirin.
Accidentele hemoragice sub AVK
- vizeaz pacien ii sub anticoagulante, deci n principal purttorii de valve mecanice;
- inciden a lor este de 0,6 la 1% pe pacient/an;
- este vorba mai ales de hemoragii gastroduodenale;
- n timpul unui accident hemoragie, se va avea n vedere ntotdeauna diagnosticarea etiologiei subiacente
(n special neoplazie).- '
Degenerescen a bioprotezei
- este vorba de mbtrnirea ineluctabil a esutului biologic al valvei, care conduce ia rigidizarea lui, la cal-
cifierea lui cu diverse consecin e mecanice: obstruc ie stenozant prin defect de deschidere, incontinen
prin ruptura sau dezinser ia unei pr i a protezei...
- riscul de degenerescen a bioprotezei este de 15% la 8 ani i de 60% la 15 ani;
- degenerescen a este mai frecvent i mai rapid la subiec ii tineri (sub 30 de ani) care prezint o anomalie
a metabolismului fosfocalcic (insuficien renal, hiperparatiroidie...), la femeia nsrcinat, la pacientul
diabetic sau care are o valv n pozi ie mitral;
- tabloul este frecvent subacut cu remanierea valvei i apari ia progresiv a unei regurgitri, ceea ce permite
s se aib n vedere o nlocuire valvular programat. Unele forme sunt brutale (ruptura unei valve) i con
stituie o urgen chirurgical.
Dezinser iile de protez
- ele sunt n general precoce prin dezlipirea suturilor sau pot surveni mai trziu n cadrul unei endocardite;
- diagnosticul este evocat n fa a apari iei unui suflu de regurgitare la ausculta ie (diastolic dac aortic i
sistolic dac mitral) apoi confirmat de ecografia cardiac transtoracic i transoesofagian prin punerea
n eviden a unei regurgitri paraprotetice asociate uneori unei micri de basculare a inelului implantului.
- o hemoliz este adeseori prezent;
- tratamentul formelor simptomatice sau de origine septic este chirurgical.
Hemoliza extracorpuscular mecanic
- este ilustrat prin apari ia unei anemii minime sau moderate, asociat uneori unui subicter conjunctiva!.
- bilan ul biologic confirm anemia regenerativ cu semne de hemoliz (hiperbilirubinemie cu predomi
nan a formei libere, haptoglobin sczut, LDH ridicat) i eviden iaz prezen a schizocitelor pe frotiul
sanguin; " ;
- aceasta hemoliz este fiziologic cu condi ia s fie minim (= LDH < 2N) la pacien ii purttori ai unei
valve mecanice.
- formele importante sau evolutive vor trebui s conduc la cutarea unei dezinser ii, a unei tromboze sau a
unei endocardite care provoac turbulen e n cadrul protezei.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 95
1.7.105
III. Monitorizare
Un bilan complet clinic i paraclinic trebuie realizat la 6 - 12 sptmni dup interven ie. Acest bilan va
servi de referin pentru monitorizare. ^
Examen clinic
- examen cardio-vascular complet, n special cu ausculta ie cardiac i electrocardiogram la 3 luni, la 6 luni,
apoi anual;
- consulta ie ORL i stomatologic anual;
- verificarea existen ei unui carnet de purttor de valv care cuprinde indica iile referitoare la preven ia
endocarditei infec ioase;
- educarea cu privire la anticoagularea pe termen lung, nmnarea i verificarea carnetului de supraveghere
a tratamentului anticoagulant.
Explorri biologice
- hemoleucogram (cu determinarea schizocitelor), LDH, haptoglobin n fiecare an;
- INR lunar ce se va consemna ntr-un carnet de anticoagulante;
r de factori de risc de trotnboz de protez sau de
evenimente embolfce
Cel puin un factor de risc Niciunui
mmStil
isctromb
'ular me<
de accidf
n caz de bioprotez, se prescrie o anticoagulare eficient doar timp de trei luni dup interven ie. n caz de
fibrila ie atrial, tratamentul anticoagulant va fi continuat.
Morfologic
- ECG; RxT;
- ecografie Doppler cardiac transtoracic la 3 luni, la 6 luni, la 1 an, apoi o dat pe an, cu obiectivul priori
tar de a supraveghea gradien ii transvalvulari, importan a i sediul regurgitrilor i de a verifica absen a
imaginii anormale (tromb, vegeta ie). Examenul, realizat ntre a asea i a dousprezecea sptmn
postoperator, servete de referin pentru examenele ulterioare.
- ecografie Doppler cardiac transesofagian ntre a asea i a dousprezecea sptmn postoperator, n
mod sistematic pentru protezele mecanice mitrale; ulterior, n caz de modificri sesizate la ecografia tran-
storacic.
- anual, panoramic dentar i radiografie a sinusurilor.
96
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Endocardita infectioas
i
David Attias i J rme Lacotte
I. Etiologie
Cardiopatia subiacent
O treime din endocardite survin pe o valvulopatie, o treime pe o protez valvular i o treime la pacien i fr
afectare cardiac. Nu toate cardiopatiile prezint acelai risc de endocardit. Ele sunt mprtite n 2 grupe:
-
Cardiopatii cu risc crescut
' - : - - -
...
-. ' V" . ;ir' /i ^ ? Mr $.-
Proteze valvulare (mecanice, homogrefe sau biopro-
teze); antecedent de plastie mitral cu implantare de inel
protetic
Antecedente ale endocarditei infecioase
Cardiopatii congenitale cianogene neoperate (tetralo
gia Fallot...) i derivaii chirurgicale (pulmonar-sistemic)
Valvulopatie+++: IA (insuficien aortic), IM (insufici
en mitral), SA (stenoz aortic); (IA >IM >SA)
PVM cu IM (prolaps de valv mitral cu insuficien
mitral) i/sau ngroare valvular
Bicuspidie aortic
Cardiopatii congenitale cianogene, cu excepia defec
tului de sept interatrial
Cardiomiopatie obstructiv
Bactriologie
Streptococi alfahemolitici (viridans)
- cel mai adesea responsabili de endocardita subacut (boala Osler);
- negrupabili dup Lancefield: streptococi mitis, sanguis, saivarius, mutans;
- poarta de intrare ORL sau dentar.
Streptococi D
- streptococ bovis, enterococ (faecium sau faecalis);
- poarta de intrare digestiv sau urinar.
Stafilococi
- n cretere evident, ei dau forme acute, emboligene;
- stafilococii aureus si epidermidis;
- frecvnt prezen i n endocarditele tricspide la toxicomani sau la purttorii de catetere centrale infectate;
- poarta de intrare cutanat sau post-operatorie.
Bacili gram negativi
- dau forme acute, de prognostic negativ i mari distruc ii tisulare;
- poarta de intrare este digestiv, urinar sau nosocomial pe cateter;
- adeseori rezisten i la antibiotice.
Endocardite cu hemoculturi negative
- forme bacteriene al cror curs este estompat de tratamentul antibiotic;
- streptococi deficien i;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
97
- germeni atipici i/sau intracelulari precum Coxiella burnetii (febra Q), Brucella, Chlamidia, micoplasm, Bar-
tonella (quintana i henselae);
- germeni din grupul HACEK (Haemofilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella);
- origine fungic rar.
II. Fiziopatologie
Bacteriile difuzeaz n circula ia sanguin de la poarta de intrare i se fixeaz pe endocardul afectat de ctre
o leziune de jet (zona corespunde jetului unei regurgitri sau unei stenoze valvulare, de exemplu). Trombul
fibrinoplachetar format local pe endocardul erodat favorizeaz fixarea bacteriilor. De aici rezult dou con
secin e:
- infec ioas, cu proliferare bacterian, distrugerea endocardului, formarea de abces i reac ie inflamatorie;
- hemodinamic, cu suprasarcin volemic acut secundar regurgitrii acute fr dilatare compensatorie a
cavit ilor, de unde o cretere a presiunilor de umplere i o scdere a debitului sistemic:
complica iile cardiace sunt fie direct legate de infec ie (abces), fie secundare unui mecanism imuno-
logic (pericardite, miocardite),
un anumit numr de complica ii sunt datorate complexelor imune circulante prezente n endocardi-
tele subacute: vasculite, glomerulonefrite, semne cutanate, artralgii,
alte complica ii sunt secundare emboliei unei pr i a vegeta iilor: anevrisme micotice, embolii coro
nare cu abcese miocardice...
III. Bilan clinic
- febra este prezent n 80 - 90% din cazuri. De intensitate variabil, ea poate mbrca toate aspectele (on-
dulant, remitent);
- suflu cardiac de apari ie recent sau care s-a modificat. Asocierea febrei i a suflului cardiac (mai ales n caz
de suflu de regurgitare-*-++) trebuie s conduc la suspectarea unei endocardite;
- semne periferice:
splenomegalie,
fals panari iu Osler, nodozit i dureroase, fugace la nivelul pulpei degetelor i degetelor de la picioare,
plci eritematoase palmoplantare Janeway,
purpur peteial, cutaneomucoas descris clasic la nivel sub-clavicular,
noduli Roth la fundul de ochi,
de asemenea, palparea traseelor arteriale va diagnostica anevrisme micotice periferice;
- de cutat poarta de intrare;
- de apreciat toleran a: cutarea semnelor de insuficien cardiac, de oc+++.
IV. Bilan paraclinic
- bilan biologic:
hemoculturi naintea oricrei antibioterapii, n medii aero-anaerobe, repetate n cursul puseelor
febrile i al frisoanelor repartizate pe nictemer;
dac niciun germen nu este izolat: recoltri pe medii speciale (Bartonella, Coxiella), serologii Chla-
midiae i germeni atipici;
bilan inflamator: hemoleucogram, VSH, CRP, electroforeza proteinelor plasmatice;
proteinurie pe 24 ore;
markeri imunologici de forme subacute: complexe imune circulante, C3-C4-CH50, crioglobulie-
mie, Latex Waaler Rose, TFAVDRL.
- de repetat electrocardiograma:
indispensabil, ea monitorizeaz apari ia unor tulburri de conducere care evoc un abces septal.
- ecocardiografia transtoracic i transesofagian precizeaz:
diagnosticul: vegeta ii (numr, dimensiune, mobilitate, sediu, caracter pediculat);
98
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
riscul embolie: crescut dac dimensiunea >10 mm, forma pediculat, mobilitate important, sediu mitral;
valvulopatia subiacent (tip, importan , rsunet);
complica iile locale: abces, distruc ie valvular;
func ia ventricular stng.
- examene morfologice pentru a identifica poarta de intrare:
examen panoramic dentar;
radiografie a sinusurilor;
mecografie sau CT abdomino-pelvian;
body-scanner pentru cutarea anevrismelor micotice (cerebrale+++) i a embolilor septici;
scintigrafie osoas/RMN n caz de dureri rahidiene asociate (cutarea spondilodiscitei).
Nu exist examen specific pentru diagnosticarea endocarditei. Pentru acest motiv au fost stabilite criterii
diagnostice precise (= criteriile Duke), care s permit s se pun sau nu diagnosticul de endocardit.
endocardit sigur: examen anatomopatologic care regsete un aspect al endocarditei sau cultur de valve
pozitiv (interesul studiului prin PCR pe valv), sau 2 criterii majore, sau 1 criteriu major + 3 criterii mino
re, sau 5 criterii minore; ' <
endocardit posibil: 1 criteriu major + 1 criteriu minor sau 3 criterii minore;
endocardit nere inut: diagnostic alternativ sigur sau rezolvarea semnelor clinice cu o antibioterapie <4
zile, sau absen a dovezii anatomopatologice (autopsie, chirurgie), sau nu ntrunete criteriile unei endocar-
dite infec ioase posibile.
V. Criteriile Duke modificate pentru diagnosticarea endocarditei infecioase
Criterii majore (2)
I. Hemoculturi pozitive pentru o endocardit infec ioas (EI)
cu microorganisme tipice EI pe 2 hemoculturi distincte: Streptococcus viridans, Streptococcus hovis, bacterii
din grupul HACEK, Stafilococcus aureus sau enterococ;
cu microorganisme atipice pentru o EI, dar izolate n hemoculturi pozitive persistente;
o hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetii sau un titru de anticorpi IgG antifaza I > 1/800.
II. Afectarea endocardului
Ecografie cardiac (ETT i/sau ETE) pozitiv pentru o EI definit dup cum urmeaz:
- vegeta ie sau abces, sau nou dehiscen de valv protetic (= apari ia unei regurgitri paraprotetice);
- nou suflu de insuficien valvular (agravarea/modificarea unui suflu cunoscut nu sunt suficiente).
Criterii minore (5)
1 - Predispozi ie: valvulopatie sau alt condi ie cardiac favorizant sau toxicomanie i.v.;
2 - Febr (T > 38 C);
3 - Fenomene vasculare (cf. examenului clinic): embolie, hemoragie intracranian, anevrism micotic, purpura
Janeway...;
4 - Fenomene imunologice (cf. examenului clinic): nodul Osler, pete Roth, factor reumatoid...;
5 - Dovezi bacteriologice: hemoculturi pozitive, dar care nu rspund criteriilor majore.
VI. Evoluie
j
Mortalitate spitaliceasc: 20%
Factori de prognostic negativ
> Caracteristici ale pacientului
vrsta > 60 ani;
endocardita pe protez mai grav dect endocarditele pe valve native;
DNID;
Comorbidit i importante, teren debilitat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
99
1.7.80
> Existen a complicaiilor EI
diagnosticare cu ntrziere;
insuficien cardiac;
oc septic;
abces al inelului;
insuficien renal;
complica ii neurologice, n special AVC.
> Tip de germeni
endocardit cu Stafilococcus aureus, BGN, fungi.
> Factori ecocardiografici
abces sau prezen a de leziuni sub-aortice;
scurgere aortic sau mitral voluminoas;
frac ia de ejec ie a ventricului stng sczut
HTAP;
vegeta ii largi > 15 mm;
disfunc ie sever de protez.
VIL Complicaii
- cardiace:
distruc ie valvular, perforare a valvei la originea unei regurgitri,
insuficien cardiac,
abces septal la originea tulburrilor de conducere (BAV),
infarct miocardic prin embolie coronar;
- neurologice:
mhemoragie cerebro-meningeal prin ruptur de anevrism micotic,
abces cerebral sau meningit bacterian prin gref septic,
AVC prin embolie vascular cerebral;
- renale:
abces renal,
infarct renal,
glomerulonefrit acut,
nefrotoxicitate a antibioticelor (vancomicin, aminozide);
- altele:
embolii septice: renale, splenice, pulmonare, osteoarticulare,
anevrisme micotice: creier, sinus Vasalva, aort.
VIII. Tratament medical
Tratamentul endocarditei
- urgen terapeutic, spitalizare;
- antibioterapie dubl, n doze puternice, intravenoas, bactericid, sinergic, de durat prelungit ( 4 - 6
sptmni), dup o serie de hemoculturi;
- monitorizare regulat a eficacit ii tratamentului (dispari ia febrei, a sindromului inflamator, a vegeta i
ilor), a toleran ei (erup ie cutanat, insuficien renal...) i a complica iilor (clinice, electrocardiografice i
ecografice).
100
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.80
i h i p p
ff;
ta dup 7 zile de antibioterapie / |v
1. Tratament antibiotic neadaptat sau n doze insuficiente
2. Persistena porii de intrare "
3. Infecie necontrolat la nivel local++++: vegetaii mari, abces paravalvular+++, fals anevrism, fistul
4. Complicaii embolice: miocardit (emboli coronari); abces miocardic; alte embolii septice (renale, splenice), AVC...
5. Focar infecios secundar de origine embolic: abces cerebral, meningite, abcese splenice, spondilodiscit...
6. Anevrism micotic
7. Complicaii renale: glomerulonefrit
8. Flebit
9. Febr la antibiotice (p-lactamine++), cu sau fr rash cutanat =alergie la antibiotice nsoit frecvent de hipereozin-
ofilie
10. Limfangit la nivelul perfuziilor
Tratamentul insuficien ei cardiace
Contraindica ii pentru anticoagulante n doze curative (cu excep ia fibrila iei atriale i protezei mecanice)
datorit riscului de hemoragie cerebro-meningeal agravat de ctre anticoagulante.
Tratamentul por ii de intrare++++++
Managementul comorbidit ilor++++
. Germeni
__________________
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
iurata _
(sptm
Enterococi Peni G sau amoxicilin 200 mg/kg/zi
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
Stafilococi meti-S
Stafilococi meti-R
El pe valv nativ cu
hemoculturi negative
Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
Vancomycine 30 mg/kg/j
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/j
Doxicycline: 100 mg x 2/zi
+ofloxacin: Oflocet 400 mg/zi
Amoxicilin 200 mg/kg/zi
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi
6
5 zile
6
5 zile
18 luni
18 luni
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
101
1.7.80
r':. "p- ;4-
Germeni
, ~ ' :..... , t - ,^ "7 ": ....................v
Antibioterapia de prima intenie Durata
Streptococi Peni G: 12 - 24 MU/zi sau amoxicilin sau ceftriaxon
Aminozide: gentamicin 3mg/kg/zi
=acelai tratament ca la El pe valv nativ, dar 6 sptmni de tratament
Lv.
6
2
Stafilococi meti-S Oxacilin: Bristopen 2 g x 6/zi 6
+rifampicin 6
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 15 zile
Stafilococi meti-R Vancomycine 30 mg/kg/zi 6-8
+rifampicin 6-8
Aminozide: gentamicin 3 mg/kg/zi 15 zile
El pe protez cu Vancomycine 6
hemoculturi negative +rifampicin 6
+gentamicin 15 zile
IX. Tratament chirurgical
- Trei tipuri de indicaii: hemodinamic (oc, EPA masiv, insuficien cardiac); infecioas (infec ie ntins
sau necontrolat) i ca preven ie a riscului embolie.
X. n urgen extrem dac se constat:
- insuficien cardiac sever i rebel secundar unei regurgitri masive;
- dezinser ie sau tromboz obstructiv de protez (indica ie hemodinamic i/sau infec ioas).
XI. Pe termen scurt (n 48-72 ore dup internare) dac se constat:
insuficien aortic (IA) sau insuficien mitral (IM) severe, secundare endocarditei, cu semne clinice
persistente de insuficien ventricular stng sau semne de proast toleran hemodinamic la ecografie
(HTAP++++) [indica ie hemodinamic];
infec ie local necontrolat: abcese de inel sau septale; creterea dimensiunii vegeta iilor sub antibiote-
rapie adaptat; febr persistent i persisten a hemoculturilor pozitive dup 7-10 zile de antibioterapie
adaptat;
endocardit fungic sau cu organisme multirezistente;
endocardit infec ioas mitral sau aortic cu risc embolie crescut = pacient cu vegeta ii voluminoase (> 10
mm) care a prezentat un eveniment embolie sub tratament antibiotic adaptat, mai ales n caz de stafilococ,
localizare mitral.
XII. Pe termen mediu (n 8-15 zile):
IA sau IM sever secundar endocarditei, fr semne clinice de insuficien cardiac (indica ie hemodinamic).
102
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
XIII. Antibioprofilaxie
Este cea mai important, preven ia endocarditei trebuie s fie sistematic la to i valvularii (informarea i
educarea pacientului) ++++;
To i pacien ii valvulari trebuie s primeasc un carnet de proflaxie a endocarditei pe care trebuie s l pre
zinte medicului sau stomatologului la fiecare consulta ie++;
Preven ia ncepe prin msuri stricte de igien: igien buco-dentar strict, consulta ie de dou ori pe an
la stomatolog pentru orice pacient valvular, dezinfectarea minu ioas i sistematic a plgilor...;
Ultimele recomandri interna ionale merg explicit n direc ia diminurii antibioprofilaxiei sistema
tice, la to i valvularii, atitudine totui mult timp preconizat i predat;
Pacien ii sunt clasa i actualmente n grupe de risc crescut (Grupa A) i de risc sczut (Grupa B) n
func ie de o valvulopatie subiacent (a se vedea tabelul de mai sus);
Antibioprofilaxia trebuie s fie de acum nainte rezervat doar pacien ilor din grupa A (= cu risc cres-
cut++++) supui procedurilor celor mai riscante;
La nivel dentar, singurele indica ii de antibioprofilaxie care rmn sunt procedurile cu manipularea regiu
nii gingivale sau a regiunii periapicale a dintelui;
- antibioprofilaxie naintea unui gest dentar cu risc crescut: amoxicilin 2 g per os n ora care preced
gestul, fr a doua doz. In caz de alergie, clindamicin 600 mg per os n ora care preced gestul.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
103
2.274
Pericardita acut
David Attias i J rme Lacotte
Este vorba de o inflamare a pericardului, complicat sau nu, cu un revrsat pericardic (n acest din urm caz, pe-
ricardit uscat). Invers, un revrsat pericardic nu este ntotdeauna datorat unei pericardite (ex.: hemopericard).
Prezen a unui revrsat pericardic abundent cu apari ie rapid poate conduce la o tamponad, urgen dia
gnostic i terapeutic. Cealalt complica ie este apari ia unei pericardite cronice constrictive.
I. Diagnostic
Examen clinic
- durere pericardic:
precordial mai mult dect retrosternal, ca o apsare, arsur, constric ie,
prelungit, fr legtur cu efortul, insensibil la trinitrin,
intensificat la respira ie profund, tuse (idem durere pleural), decubit, calmat n pozi ia eznd;
- sindrom infec ios:
febr, astenie,
artralgii, mialgii;
- frectur pericardic:
zgomot superficial, sistolodiastolic,
inconstant, foarte variabil n timp,
auzit mai bine n pozi ia eznd,
mpersist n apnee (spre deosebire de frectura pleural);
- cutarea sistematica semnelor de tamponad:
insuficien cardiac dreapt,
semne de oc,
puls paradoxal.
Electrocardiograma
- normal n pu ine cazuri;
- evolueaz n func ie de 4 stadii:
supradenivelare a segmentului ST, difuz, fr semn n oglind, concav n sus (criterii discrimi
nante fa de supradenivelarea ST),
mapoi normalizare a ST cu aplatizare a undelor T,
apoi negativare a undelor,
n sfrit, normalizare a undelor T;
- de asemenea:
microvoltaj inconstant (amplitudine a QRS < 5 mm) care evoc un revrsat abundent,
alternan electric, rar i legat de un revrsat abundent,
subdenivelare a segmentului PQ, uneori dificil de dovedit,
tahicardie sinusal, tulburri de ritm atrial.
Radiografa toracic
- adeseori normal;
- Cardiomegalie n ceainic sau n caraf n cazul revrsrii abundente, ce prezint mai ales interes n
compara ie cu cliee mai vechi;
104
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.274
- cutarea unor anomalii specifice:
calcificri pericardice sau pleurale,
revrsat pleural,
leziune parenchimatoas pulmonar (neoplazie).
Ecografa cardiac transtoracic
- confirm diagnosticul:
spa iu lipsit de ecouri (negru) n jurul cavit ilor cardiace, circumferen ial sau nu,
absen a revrsatului nu elimin diagnosticul de pericardit acut (uscat);
- evalueaz toleran a revrsatului, depisteaz o tamponad (revrsat compresiv):
jen la umplerea cavit ilor drepte cu cinetic anormal a septului interventricular (sindrom de
adiastolie),
mvaria ii respiratorii ale fluxurilor transvalvulare;
- cutarea etiologiei:
tulburare a cineticii segmentare care evoc un infarct care a trecut neobservat,
tumor pericardic,
semne n favoarea disec iei aortice.
Explorri biologice
- sistematic:
diagnosticarea unui sindrom inflamator (hemogram, CRP),
eliminarea infarctului sau a miocarditei virale prin dozarea troponinei++/CPK,
IDR i serologie HIV (celelalte serologii nu prezint interes);
- n func ie de caz:
diagnosticarea unei afec iuni auto-immune,
dozarea markerilor tumorali (n func ie de elementele de orientare clinic),
bilan tiroidian, . . ..
enzime pancreatice,
diagnosticarea tuberculozei.
Biopsii
- realizate aproape exclusiv n cazul drenajului pentru tamponad; mult mai rar n caz de pericardit recidi-
vant neexplicat;
- analiz bacteriologic i anatomopatologic cuplat cu cea a lichidului colectat n timpul drenajului.
Etioiogie
- viral:
cauza cea mai frecvent,
numeroi virui incrimina i: enterovirus (coxsackie, echovirus), adenovirus, virui hepatitici, infec
ie cu HIV,
sindrom febril, gripal,
minfec ie ORL banal n zilele precedente,
mtamponad posibil dar pu in frecvent,
evolu ie favorabil sub anti-inflamatoare,
mrecidive frecvente;
- post-infarct (cf. paragrafului 132):
pericardite precoce: benigne, banale, limitate la o durere pericardic, regresie cel mai frecvent spon-
. t tan,
pericardit tardiv sau sindrom Dressier care survine spre a treia sptmn, semne generalizate
(artralgii, sindrom inflamator), regresie sub antiinflamatoare;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
105
2.274
- neoplazic:
extensie local a tumorelor pleurale (mezoteliom), pericardice, mediastinale, subdiafragmatice, din
cadrul sau n cadrul unei hemopatii maligne,
constituire lent pu in zgomotoas, diagnosticat adeseori n stadiul de tamponad,
tratament chirurgical: drenaj pericardic;
- tuberculoz:
cauz rar, care complic o tuberculoz pulmonar,
prezentare insidioas cu evolu ie pu in zgomotoas a unui revrsat adeseori important,
elemente evocatoare: alterarea strii generale, imunodepresie, pacient cu transplant, calcificri ple
urale sau pericardice n stadiul cronic,
diagnostic de certitudine adus de analiza lichidului pericardic i a biopsiilor,
tratament antituberculos timp de un an; corticoizii sunt de interes+++ prezint interes, pentru di
minuarea riscului de evolu ie spre pericardita cronic constrictiv;
- cauze rare:
* pericardit purulent,
boli de sistem: lupus, n special poliartrit reumatoid,
dup o interven ie de chirurgie cardiac,
a radioterapie (boala Hodgkin, cancer al snului),
seinsuficien renal,
pancreatit acut,
mixedematoase,
reumatism articular acut;
- idiopatic, corespunztoare cel mai adesea unei cauze virale nediagnosticate.
Tratament
- etiologic;
-simptomatic:
fr spitalizare n formele benigne,
repaus,
concediu medical 15 zile,
antiinflamator nesteroidian: aspirin n doze descresctoare timp de trei sptmni (3 grame *7 zile,
apoi 2 grame * 7 zile apoi 1 gram * 7 zile) paracetamol n caz de durere persistent sub aspirin,
oprirea tratamentelor anticoagulante (risc de tamponad),
control clinic, explorri biologice (sindrom inflamator) i ecografic la sfritul tratamentului;
- drenaj chirurgical (cu biopsii):
tamponad (revrsat compresiv), v
revrsat voluminos, necompresiv, dar persistent sub tratament sau rcidivant.
Complicaii
Recidive
- frecvente n caz de diminuare prea rapid a tratamentului antiinflamator sau de nerespectare a perioadei
de repaus;
- de verificat caracterul benign n caz de recidive frecvente: diagnosticarea unei afec iuni auto-imune, biop
sie pericardic n ultim instan ;
- interesul tratamentului cu colchicin pentru a diminua recidivele prea frecvente.
Miocardopericardita
- prezentarea clinic este cea a unei pericardite benigne, asociat uneori unui tablou de insuficien cardiac
ce poate ajunge pn la oc cardiogen;
- miocardita se traduce printr-o cretere enzimatic de importan foarte variabil apari ia de unde Q de
necroz, tulburri ale cineticii segmentare sau difuz n ecografie putnd ajunge pn la disfunc ie sistolic
sever. RMN cardiac este examenul de elec ie pentru diagnosticul miocarditei;
106
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.274
- tratamentul este strict asimptomatic (analgezice i tratamentul insuficien ei cardiace) sub supraveghere
clinic i biologic datorit formelor fulminante care in de o asisten sau de o gref cardiac n urgen .
Tamponada
- traduce caracterul compresiv al revrsatului pericardic, responsabil de o jen la umplerea cavit ilor drepte
(adiastolie acut) care conduce la scderea debitului cardiac i la oc cardiogen. Caracterul compresiv al
revrsatului este legat mai mult de rapida lui constituire, dect de volumul acestuia;
- etiologie:
pericardit acut, indiferent de cauza acesteia, cu predominan a revrsatelor neoplazice, tubercu
loase i virale,
* hemopericard, secundar unei disec ii aortice, unui traumatism (toracic n decelerare, implantarea
unei sonde endocavitare...), ruptura de perete n cursul unui infarct miocardic;
- clinic:
stare de oc cardiogen,
fr semne de edem pulmonar,
semne drepte majore,
puls paradoxal Kussmaul (nespecific) sau scdere a presiunii arteriale n timpul inspira iei (> 10
mmHg);
- diagnostic diferen ial: embolie pulmonar masiv, infarct al ventriculului drept, pneumotorax compresiv;
- diagnosticul este pus prin ecografie cardiac transtoracic, n urgen , fr a atepta rezultatul altor exa
minri complementare:
revrsat n general circumferen ial i abundent, aspect de swinging heart,
compresiv: adiastolie a cavit ilor cardiace drepte, varia ii importante ale fluxurilor transvalvulare
n timpul respira iei;
- tratament:
etiologic,
* se va respecta pozi ia semieznd, se va evita culcarea pacientului,
a se va opri orice tratament anticoagulant,
. drenaj chirurgical n urgen ,
n ateptarea acestuia: umplere vascular prin solu ii coloidale, medicamente inotrop-pozitive,
- chiar punc ie pericardic sub-xifoidian.
Pericardita cronic constrictiv
- complica ie rar, dar grav care corespunde constric iei cavit ilor cardiace drepte apoi stngi prin fibroz
pericardic consecutiv unei pericardite cronice care evolueaz pe termen lung, cel mai frecvent de origine
tuberculoas, postradioterapeutic sau postoperatorie;
- clinic:
minsuficien cardiac dreapt, chiar i tablou de anasarc;
- radiografie toracic: calcificri pericardice, fr cardiomegalie;
- diagnosticul este evocat de ctre ecografia cardiac:
adiastolie a cavit ilor cardiace (jen la umplere),
ngroare pericardic,
revrsat pericardic absent sau pu in abundent;
- este confirmat prin cateterism cardiac drept care eviden iaz un aspect n dip-plateau al presiunilor in-
traventriculare drepte;
- tratament:
preventiv: drenaj al pericarditelor n stadiul acut, corticoizi,
curativ: decorticare pericardic (interven ie delicat).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
107
2.249
Insuficienta aortic
_____________________ ______________________ __________________________________________________
David Attias i J rme Lacotte
I. Etiologie
7 - Insuficiena aortic cronic
- boal degenerativ sau distrofic:
etiologia cea mai frecvent n rile industrializate; pacien i ntre 40 i 60 de ani,
afectare distrofic a valvei aortice (fin, pelucid) i/sau a inelului aortic, i/sau a aortei ascendente,
antrennd o dilatare a inelului aortic i a aortei ascendente,
insuficien aortic (IA) + dilatare a aortei ascendente = boala anuloectaziant,
se poate ncadra sau nu n cadrul bolii Marfan;
- reumatismal:
mai pu in frecvent n rile industrializate; pacien i ntre 20 i 30 de ani,
asociat frecvent unei stenoze aortice i altor valvulopatii,
valvele sunt ngroate, apoi calcificate, comisurile fuzioneaz, se retract, iar mobilitatea lor este
diminuat;
- endocardit subacut:
a se cuta una sau mai multe vegeta ii,
ea antreneaz adesea o regurgitare important, cu un rsunet hemodinamic;
- congenital:
bicuspidia aortic: este malforma ia congenital cea mai frecvent a valvei aortice (1% din popula
ie); se va cuta dilatarea aortei ascendente, frecvent asociat++,
sindrom Laubry i Pezzi: insuficien aortic i comunicare interventricular;
- hipertensiune arterial sever;
- aortite: ,
sifilis: etiologie devenit rar; n mod obinuit se nso ete de o coronarit ostial,
spondilartrit anchilozant, revelat de un reumatism inflamator sacrolombar,
boala Takayashu: arterit a trunchiurilor arteriale mari, cu anevrisme multiple i sindrom inflama
tor biologic,
lupus eritematos diseminat, boala Crohn.
Insuficiena aortic acut
- disec ia aortic:
teren: HTA, boala Marfan
trebuie cutate durerea toracic, transfixiant, migrant, frectura pericardic i asimetria tensio
nal a membrelor superioare;
- endocardita infec ioas acut:
leziunile valvulare sunt adeseori complexe, cu rupturi, perfora ii ale sigmoidelor i abcese ale sinu
surilor Valsalva sau ale septului interventricular;
- traumatism toracic.
108
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
II. Fiziopatologie
n cursul diastolei, o parte a sngelui ejectat n cursul ciclului precedent este regurgitat n ventriculul stng.
Cele dou consecin e sunt:
- o dilatare a ventriculului stng, cu suprancrcare volumetric diastolic;
- o hipertrofie compensatoare a ventriculului stng pentru a men ine constant tensiunea parietal (legea
Laplace). .
n cursul insuficien ei aortice acute, mecanismele de adaptare nu au timp s se dezvolte. Atunci, consecin a
este o cretere brutal a presiunii intraventriculare cu rsunet n amonte, la nivelul venelor pulmonare, care
provoac un edem pulmonar acut.
III. Bilan clinic
Semne func ionale:
- dispnee care trebuie cuantificat conform clasificrii NYHA, martor al insuficien ei cardiace;
- astenie, fatigabilitate la efort;
- angor func ional, prin scderea debitului coronar n diastol legat de regurgitare.
Semne fizice:
- ausculta ia se practic la un pacient n ortostatism, n anteflexiune, n expira ie for at:
suflu protodiastolic fin, dulce, cu caracter aspirativ, cu maxim n focarul aortic i iradiere spre apen
dicele xifoid, de-a lungul marginii stngi a sternului,
pistol-shot (clacment) mezosistolic: pocnet al jetului sistolic pe peretele aortei rigidizate, perceput
n regiunea subclavicular dreapt,
a suflu diastolic Flint n focarul mitral: corespunde jenrii deschiderii mitrale antrenate de fluxul de
regurgitare aortic,
* galop protodiastolic (Z3): traduce creterea presiunii telediastolice a ventriculului stng;
- la palpare, ocul apexian n dom descris de Bard este deviat n jos, la stnga, n forma cronic;
- presiunea arterial diastolic < 50 mmHg = semn de gravitate;
- hiperpulsatilitate arterial:
mrirea presiunii arteriale diferen iale,
semnul Musset: balansarea capului la fiecare btaie cardiac,
a semnul Durozier: dublu suflu intermitent crural,
a semnul Quincke: puls capilar,
a hippus pupilar.
IV. Bilan paraclinic
Electrocardiograma:
- hipertrofie ventricular stng diastolic: S n + R n V5 > 35 mm, apoi HVS sistolic cu inversarea un
delor T n V5i Vg;
- devia ie axial stng.
Radiografia toracic:
- dilatare a aortei ascendente (arc superior drept);
- cardiomegalie cu index cardiotoracic peste 0,5, lrgire a arcului inferior stng cu aspect de vrf subdiafrag-
matic.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic:
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventricul
stng, presiuni pulmonare, cavit i drepte) i diagnosticheaz alte valvulopatii asociate.
- diagnostic pozitiv datorit tehnicii Doppler (color, continuu), care obiectiveaz o regurgitare diastolic din
aort n ventriculul stng;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.249
- diagnostic etiologic: dilatare a aortei ascendente++ (= IA pe boala anuloectaziant sau pe bicuspidie); bi-
cuspidie; semne n favoarea unei IA reumatismale (fuziune comisural, stenoza aortic asociat); semne de
endocardit: vegeta ii, perfora ie; o disec ie aortic;
- cuantificare: metoda PISA++ (= metoda de referin ) care permite determinarea suprafe ei orificiului re-
gurgitant i a volumului regurgitat la fiecare diastol+++; cartografia fluxului regurgitant n Doppler color,
lrgimea jetului la origine, viteza telediastolic n istmul aortic++++; timp de semi-descensiune sau PHT;
- rsunet: dilatarea ventriculului stng; frac ia de ejec ie a ventriculului stng (FEVS); dilatarea cavit ilor
drepte; existen a unei HTAP;
- diagnosticarea altor valvulopatii.
NB: Ecografia transesofagian este indicat n caz de slab ecogenicitate, de suspiciune de endocardit, de
disec ie aortic, de dilatare a aortei ascendente.
Explorrile izotopice:
Permit calcularea n mod reproductibil a frac iei de regurgitare i a frac iei de ejec ie ventriculare stngi.
Acest examen, non-dependent de operator, prezint interes pentru monitorizarea pacientului.
Cteterismul cardiac:
- doar n caz de discordan ntre clinic i ecografie;
- angiografia supra-sigmoidian cuantific insuficien a aortic;
- angiografia ventriculului stng evalueaz volumul ventricular i frac ia de ejec ie.
Bilan ul preoperator:
- coronarografie: n caz de angor sau suspiciune de cardiopatie ischemic subiacent; brbat > 40 ani sau
femeie la menopauz; pacient care prezint cel pu in un factor de risc cardio-vascular; disfunc ie ventricu
lar stng sistolic;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infec ioase ORL i stomatologice cu scopul de a depista orice focar infec ios latent, surs
de gref valvular bacterian;
- probe func ionale respiratorii;
- ETE, CT, RMN n caz de dilatare a aortei ascendente;
- consulta ie de anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Dac pacientul este asimptomatic:
- supravie uire pn la 5 ani: 75%;
- supravie uire pn la 10 ani: 50%.
Complica ii:
- endocardit;
- insuficien cardiac;
- tulburri de ritm supraventriculare i ventriculare;
- moarte subit.
VI. Tratament
Medical:
- tratament simptomatic al insuficien ei cardiace, n special cu diuretice n caz de semne congestive i cu IEC
sau anticalcice cu ac iune periferic ce reduc postsarcina i favorizeaz ejec ia aortic;
- betablocante n cazul bolii Marfan;
- depistarea i preven ia endocarditei infec ioase;
- principala problem este determinarea celui mai bun moment pentru a propune tratamentul chirurgical
nainte de apari ia afectrilor miocardice ireversibile.
110
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.249
Chirurgical: ;r : ,, S
- mai multe tipuri de proteze sunt utilizabile:
protezele mecanice impun o anticoagulare eficient pe tot timpul vie ii, dar ele dureaz n mod nor
mal toat via a (fr necesitatea reinterven iei). Indica iile lor privilegiate sunt subiec ii tineri,
protezele biologice sau bioprotezele cu o durat medie de func ionare de 12 ani i care nu necesit
anticoagulare pe termen lung,
' interven ia Bentall este indicat dac exist o dilatare semnificativ a aortei ascendente. Ea asocia
z o nlocuire valvular (prin bioprotez sau valv mecanic) cu o nlocuire a aortei ini iale (printr-
un tub de Dacron) i o reimplantare a celor dou coronare;
- indica ii chirurgicale:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 111
2.251
Insuficienta mitral
j>_____ ____ __________________________ _________________________ __
David Attias i J rme Lacotte
I. Etiologie
Insuficien a mitral cronic
- degenerativ:
cea mai frecvent, afecteaz subiec ii vrstnici,
valvele sunt fine, pelucide, cordajele sunt alungite;
- reumatismal:
mn uoar descretere de cnd infec iile ORL cu streptococi beneficiaz de management
valve i cordaje ngroate, calcificate, retractate; comisuri fuzionate++; mobilitatea valvelor scade,
insuficien a este frecvent asociat unei stenoze (cu care realizeaz o boal mitral) i altor valvulo-
patii;
- distrofic:
boala Barlow,
patologie frecvent, afecteaz femeia tnr,
degenerescen mixoid a valvelor, care se ngroa, redundante,
ele prolabeaz n atriul stng, cordajele sunt alungite;
- func ional:
dilatare a inelului,
* defect de coaptare a valvelor prin trac iunea cordajelor;
- altele:
sindromul Marfan, boala Elher-Danlos,
bolile de sistem: lupus eritematos diseminat, sclerodermie,
>; cardiomiopatie hipertrofic,
congenital: comunicare interatrial asociat unei insuficien e mitrale,
mixom al atriului stng.
Insuficien a mitral acut
- ruptur de cordaj: etapa final a procesului degenerativ al aparatului subvalvular;
- ischemic:
n cursul unui infarct miocardic inferior, fie prin ruptura unui vrf al pilierului posterolateral, fie
prin disfunc ie ischemic a pilierului,
n cursul ischemiei cronice, prin fibroza ischemic a pilierului valvei mitrale mici, fie prin lipsa de
coaptare a valvelor, legat de disfunc iile cineticii segmentare;
- endocardit acut cu ruptur de cordaje sau prin mutilare valvular (distruc ie, perforare...);
- traumatism toracic, afectrile mitrale sunt mai pu in frecvente dect leziunile valvei aortice.
Mecanismele insuficien ei mitrale
Sunt reprezentate schematic de cele trei stadii ale clasificrii Carpentier.
- tip 1: joc valvular normal, este vorba fie de o insuficien mitral func ional, fie de o perforare a valvei;
- tip 2: amplitudinea micrilor valvelor este crescut. Este vorba de prolaps valvular;
- tip 3: jocul valvular este limitat cu o nchidere insuficient a valvei n sistole. Este vorba de o insuficien
mitral restrictiv, fie de origine ischemic, fie de origine reumatismal.
112
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.251
1. Fizopatofogie
- n cursul sstolei, sngele este ejectat n aort i, n mod retrograd, n atriul stng;
- aceast regurgitare provoac o dilatare a atriului stng i o cretere progresiv a presiunilor n amonte, n
capilarele pulmonare, arterele pulmonare i ventriculul drept. ntr-un stadiu tardiv, va aprea o insuficien
cardiac dreapt;
- n aval, ventriculul stng se dilat pentru a face fa suprancrcrii diastolice fr hipertrofie compensa
toare.
NB: n insuficien a mitral acut nu exist mecanism compensator, de unde creterea brutal a presiunii
capilare pulmonare i edem pulmonar.
118. Bilan clinic
j
Semne func ionale: ; *,
- dispnee care trebuie cuantificat (clasificarea NYHA);
- durere toracic orientat spre o insuficien mitral ischemic; ...
- palpita ii legate de o fibrila ie atrial, frecvente n cursul valvulopatiilor mitrale;
- semne de insuficien cardiac dreapt: edeme ale membrelor inferioare, hepatalgii; o ;.w
- hemoptiziile sunt rare. . .. -. . 4
Semne fizice: - ' r . ,% / .
- palpare: oc n dom, descris de Bard, deplasat n jos i la stnga;
- auscultare: suflu holosistolic, maximal n focarul mitral, piolant, n jet de vapori, de intensitate uniform,
care iradiaz n axil, uneori i n spate;
- se va cuta un alt suflu, zgomote supradugate, precum un Z3, semne de HTAP (ntrire a Z2 pulmonar);
- se vor cuta semne de insuficien cardiac dreapt (edeme ale membrelor inferioare, turgescen jugula
r).
NB: n boala Barlow, ausculta ia percepe n mod clasic un click mezosistolic urmat de un suflu telesistolic
(holosistolic n caz de insuficien mitral important).
Cazuri particulare: insuficien a mitral prin ruptur de cordaj:
- context: febr n caz de endocardit, durere toracic n caz de infarct, efort n caz de ruptur degenerativ;
- pocnitur n piept (lovitur de bici), asociat unei dureri toracice scurte; >
- urmate rapid de dispnee, ce trdeaz un edem pulmonar acut.
IV. Bilan paracinic
ECG ' . . ,y
- hipertrofie atrial stng: unda p > 0,12 secunde, bifid n DII, bifazic n VI; .
- hipertrofie ventricular stng (diastolic apoi sistolic) = S n Vx + R n V5 > 35 mm (indicele Sokolow);
- fibrila ie sau flutter atrial.
Radiografia toracic ^
- dilatare a atriului stng: arc mediu stng convex i dedublare a conturului arcului inferior drept (atriul
drept + atriul stng);
- dilatare a ventriculului stng: cardiomegalie i lrgire a arcului inferior stng cu vrful subdiafragmatic;
- suprasarcin pulmonar: sindrom intersti ial apialveolar, revrsat pleural bilateral;
- se vor cuta calcificri valvulare.
Ecografia Doppler cardiac transtoracic
Este examenul cheie: diagnostic pozitiv, etiologic, cuantificarea regurgitrii, evalueaz rsunetul (ventriculul
stng, atriul stng, presiunile pulmonare, cavit ile drepte) i eviden iaz alte valvulopatii asociate.
- mod bidimensional i TM:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
113
2.251
a dilatarea atriului stng,
de cuantificat dilatarea ventriculului stng,
a morfologia aparatului valvular i sub-valvular,
dimensiunea cavit ilor drepte,
frac ia de ejec ie a ventriculului stng (FEVS),
n boala Barlow, de notat o bombare sistolic a celor dou valve dincolo de planul inelului mitral i
n modul TM un aspect de lingur sau de hamac (dup cum deplasarea este holo- sau telesistolic);
- Doppler color:
profunzimea regurgitrii mitrale, suprafa a regurgitrii mitrale,
lrgimea jetului la origine (vena contracta),
direc ia jetului regurgitant n venele pulmonare,
zon de convergen (PISA), volum regurgitant i frac ia de regurgitare;
- Doppler continuu i pulsat:
anvelopa jetului regurgitant,
calculul PISA (zona de convergen ), al volumului regurgitat i al frac iei regurgitante,
msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice, pornind de la jetul insuficien ei tricspide.
Ecografa transesofagian este practicat foarte frecvent n aceast valvulopatie, mai ales n situa iile de sla
b ecogenitate, n caz de endocardit, de ruptur de cordaj, de prolaps valvular. Ea va fi realizat sistematic
n caz de chirurgie valvular programat.
Holter ECG: Util n caz de palpita ii pentru diagnosticarea tulburrilor de ritm supraventricular paroxistic.
Coronarografie sistematic n cadrul bilan ului preoperator n caz de angor; de pacient care prezint cel pu in
un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfunc ie ventricular stng sistolic.
Cateterism cardiac
- cateterism drept:
msoar presiunile n atriul drept, ventriculul drept, arterele pulmonare (PAP) i presiunea capilar
pulmonar,
caut unda V pulmonar;
- cateterism stng i angiografie a ventriculului stng:
cuantific regurgitarea mitral (gradele I - IV),
dilatarea atriului stng,
msoar volumul i frac ia de ejec ie ventriculare stngi,
msoar presiunea telediastolic n ventriculul stng;
- indica ii de cateterism cardiac din ce n ce mai limitate, rezervate doar cazurilor n care exist discordan
ntre examenul clinic i ecografie. ' '
Bilan preoperator:
- coronarografie;
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infec ioase ORL i stomatologice;
- probe func ionale respiratorii;
- consulta ie anestezie; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Prognostic
Evolu ie lent, insuficien a mitral rmne mult timp asimptomatic.
n stadiile III-IV, supravie uirea pn la 5 ani este de 25%.
Complica ii: ; ^
- fibrila ia atrial i accidentele embolice;
- endocardita bacterian;
- insuficien a cardiac stng i dreapt;
- n boala Barlow, au fost raportate tulburri de ritm ventricular i cazuri de moarte subit.
114
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.251
Vi* Tratament
Medical:
- tratament etiologic: angioplastie a arterei coronare, dac insuficien a mitral este ischemic;
- tratamentul insuficien ei cardiace;
- tratamentul fibrila iei atriale;
- profilaxia endocarditei.
Chirurgical:
- conservator, prin plastie mitral, realizat de fiecare dat cnd este posibil+++. Necesit valve mobile, ne-
calcificate i un aparat subvalvular pu in lezat. Indica ia de elec ie este prolapsul valvular mitral pur;
- neconservator, cu nlocuire valvular mitral prin bioprotez (longevitate mai redus) sau prin protez
mecanic (impune anticoagulare pe via ).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
115
2.281
Stenoza aortic
David Attias i J erome Lacotte
Referin
Recomandrile ESC cu privire la managementul valvulopatiHor.
Valvulopatia, cea mai frecvent n rile industrializate, este o boal frecvent care afecteaz mai ales pa
cien ii de peste 75 de ani i care se caracterizeaz printr-un obstacol fa de ejec ia din ventriculul stng.
Ecografia asigur un diagnostic precis. Prognosticul este mult ameliorat prin chirurgie cardiac.
I. Etiologia
1 - Stenoza aortic degenerativ sau boala Monckeberg:
- cauza cea mai frecvent care vizeaz pacien ii de peste 75 de ani;
- calcificri ale valvelor i ale inelului aortic care se pot ntinde pe sept;
- valve ngroate, rigide cu o mobilitate limitat, realiznd n stadiul terminal un bloc calcar.
2 - Bicuspidia aortic:
- 1% din popula ie;
- cauza cea mai frecvent la subiec ii de vrst medie (50-60 de ani);
- asociat frecvent unei dilatri a aortei ascendente.
3 - Reumatism articular acut:
- n diminuare n ultimii douzeci de ani;
- rar izolat: asocierea unei insuficien e i a unei stenoze realiznd astfel o boal aortic; alt(e) valvulopatie(i)
asociat (e)+++;
- comisurile sunt fuzionate.
4 - Stenoza supra- sau subvalvular congenital.
II. Fiziopatologie
Suprafa a normal este de aproximativ 3 cm2. Se vorbete de stenoz strns pentru suprafe e mai mici
de 1 cm2sau 0,6 cm2/m2.
Stenoza constituie un obstacol fa de ejec ia din ventriculul stng i provoac o cretere a postsarcinii.
1 - Consecin ele n amonte:
- hipertrofie ventricular stng compensatoare;
- tulburare a complian ei i/sau a relaxrii ventriculului stng;
- creterea presiunilor de umplere cu dilatarea urechiuei stngi, apari ia dispneei i a edemului pulmonar.
2 - Consecin e n aval;
- apari ia unui gradient ntre ventriculul stng i aort. Pentru un debit cardiac normal, o stenoz strns
antreneaz un gradient mediu ventricul stng/aort de 40 - 50 mmHg;
- debitul cardiac crete insuficient la efort;
- angorul se explic printr-un debit insuficient la efort, printr-o nevoie crescut de oxigen (hipertrofie ven
tricular) i printr-o ateroscleroz coronar asociat.
116
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.281
HI. Clinic
1 - Descoperirea ntmpltoare n timpul unui examen clinic sistematic (pacient mult timp asimptomatic i
valvulpatie bine tolerat).
2 - Semne func ionale:
- angor;
- sincop, precedat uneori de durere toracic sau nlocuit de o senza ie de vl n fa a ochilor;
- dispnee;
- palpita ii legate de extrasistole sau de treceri n fibrila ia atrial paroxistic.
Aceste simptome survin mai ales la efort apoi n repaus n caz de boal foarte avansat.
3 - Examen fizic:
a) auscultarea se va face la un pacient aezat, aplecat n fa , la sfritul expira iei:
- suflu mezosistolic ejec ional, aspru, maximal n focarul aortic, iradiat la nivelul vaselor gtului,
- n caz de debit sczut legat de insuficien a cardiac apare un suflu pu in intens,
- Z2 diminuat sau abolit: semn de stenoz aortic strns,
- diagnosticarea unei alte valvulopatii;
b) de asemenea: ''
- se vor cuta semne de insuficien cardiac congestiv.
IV. Examinri complementare
1 - ECG:
- hipertrofie ventricular stng sistolic (indicele Sokolow > 35 mm);
- tulburri de conducere: bloc de ramur stng incomplet, bloc atrioventricular;
- tulburri de ritm supraventricular de tipul fibrila iei.
2 - Radiografie toracic:
- dilatare a aortei ini iale legat de leziunile de jet;
- inim de volum normal, pentru c hipertrofia este de tip concentric;
- la radioscopie, calcificrile inelului aortic sunt foarte frecvente.
3 - Ecografie cardiac transtoracic: examen fundamental+++ care confirm diagnosticul, etiologia i evalu
eaz severitatea:
- diagnostic etiologic: calcificri, valv aortic tricuspid sau bicuspid, afectare reumatismal;
- cuantificarea stenozei: calculul suprafe ei aortice prin ecua ia de continuitate i al gradientului mediu ven
tricul stng/aort;
- rsunet: frac ia de ejec ie a ventricului stng (FEVS) mult timp conservat (n cazul existen ei unei dis-
func ii a ventriculului stng chiar moderate (< 50%) => stadiul avansat al bolii); existen a unei HTAP; hi
pertrofie ventricular stng concentric; dilatarea atriului stng (AS);
- semne asociate: dilatare a aortei ini iale frecvent asociat stenozei aortice, n special n caz de bicuspidie;
cutarea altor valvulopatii.
4 - Ecografie cardiac transesofagian este indicat dac se constat: } <
- slab ecogenitate;
- polivalvulopatie;
- bilan preoperator;
- suspiciune de endocardit.
5 - Ecografie cu dobutamin n doze mici:
Este un examen rezervat evalurii stenozei aortice simptomatice la pacien ii cu o disfunc ie ventricular stng.
6 - Sistematic, coronarografie n cadrul bilan ului preoperator n caz de angor; la pacientul care prezint cel
pu in un factor de risc cardio-vascular i/sau de disfunc ie ventricular stng sistolic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 117
2.281
7 - Indica ie de cateterism cardiac dac exist o discordan ntre examenul clinic i ecografie. Acesta
permite:
- msurarea gradientului presiunii sistolice ntre ventriculul stng i aorta ini ial;
- msurarea suprafe ei aortice prin formula Gorlin; ./
- evaluarea func iei ventriculare stngi i a cineticii segmentare;
- angiografia suprasigmoidian pune n eviden dilatarea aortei ascendente i diagnosticheaz o insuficien
aortic asociat.
8 - Bilan preoperator:
- coronarografie
- ecografie Doppler arterial a trunchiurilor supraaortice;
- cutarea focarelor infec ioase ORL i stomatologice;
- probe func ionale respiratorii;
- consult anestezic; bilan biologic preoperator obinuit.
V. Evoluie
1 - Complica ii:
- insuficien cardiac;
- moarte subit;
- tulburri de conducere de grad nalt;
- tulburri de ritm supraventriculare sau ventriculare;
- endocardit bacterian;
- embolii calcare. ' - ..
2 - Prognostic:
- supravie uire medie de 5 ani n caz de angor;
- 3 ani n caz de sincop;
- 2 ani n caz de insuficien cardiac.
VI. Diagnostice difereniale
Se refer la suflurile sistolice. Examenul clinic orienteaz, dar aceste afectri sunt diferen iate n special cu
ajutorul ecografiei cardiace.
A - Insuficiena mitral
- suflul este holosistolic; el se ntinde pn la vrf i iradiaz n axil
8 - Cardiomiopatia obstructiv
- tnr adult, antecedente familiale de cardiopatie, de moarte subit;
- la ECG: pseudo-und Q de necroz n deriva ii anterioare;
- la ecografie, se observ o hipertrofie ventricular asimetric, o micare sistolic anterioar a valvei mitrale
anterioare i mai ales un gradient intraventricular stng.
C - Comunicarea interventricular
- suflu n spi e de roat.
118
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.281
VI!. Tratament
A - Tratament medical
- ineficient asupra progresiei bolii;
- se vor limita activit ile fizice;
- tratament simptomatic al insuficien ei cardiace, insistnd pe controlul strict al tensiunii arteriale i pe
men inerea n ritm sinusal.
B - Tratament chirurgical
- singurul curativ;
- indica ii: cf. figurii de mai jos;
- interven ia = nlocuire valvular aortic prin bioprotez sau protez mecanic+++++;
- la pacien ii cu foarte mare risc operator recuza i de la chirurgia clasic: se va analiza implantarea de valv
aortic pe cale percutan.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 119
Insuficienta venoas cronic. Varice
_______ _____________ j>_________________________ ______________________________________________
David Attias i Jrme Lac o e
I. Epidemiologie
- insuficien a venoas cronic (IVC) este definit ca o disfunc ie a sistemului venos prin incontinen valvu-
lar care afecteaz sistemul venos superficial sau pe cel profund, sau pe amndou, cu sau fr obstruc ie
venoas asociat;
- ea poate fi esen ial (cel mai adesea) sau dobndit, legat mai ales de o anomalie a re elei venoase profun
de. Varicele pot fi mute din punct de vedere func ional i s se exprime printr-un prejudiciu estetic sau s
provoace semne de IVC; >
- varicele, care sunt o cauz a IVC, sunt o anomalie anatomic caracterizat prin dilatarea permanent i
patologic a uneia sau mai multor vene superficiale;
- varicele afecteaz 30 - 60% dintre subiec i fr predominan a vreunui sex fa de cellalt;
- factorii favorizan i sunt:
vrsta, pentru c prevalen a lor crete dup primul deceniu,
obezitatea,
sarcina cu simptome nc din primul trimestru,
efectul duntor al estroprogestativelor i al tratamentului hormonal substitutiv este controversat,
ereditatea, modelul de transmisie nefiind monogenic;
- repercusiunile economice sunt majore, cu costuri de peste 2 milioane de euro pe an pentru aceast patologie.
II. Fiziopatologe
Fiziologie
- re eaua venoas se mparte n:
re eaua profund satelit arterelor, care cuprinde etajul sural (vene tibiale anterioare, posterioare,
vene peroniere i trunchiul tibioperonier), etajul femural i etajul inghinal,
re eaua superficial format n special din vena safen intern i extern;
- sistemul de anastomoz ntre aceste dou re ele este asigurat de ctre venele perforante, n timp ce comu
nicantele leag ntre ele venele unei aceleiai re ele;
- returul venos este asigurat prin:
continen a valvulelor,
presiunea rezidual re elei arteriale,
pompa muscular sural,
apsarea boitei plantare,
presiunea negativ generat de respira ie.
Mecanisme patologice
- exist o incontinen sau o distruc ie (post-trombotic) a valvulelor. Se creeaz astfel un cerc vicios cu
stagnare sanguin, dilatare venoas i tromboz care agraveaz incontinen a;
- fenomenele hemodinamice coexist cu anomalii ale metabolismului celular, mai ales sub forma unei acti
vri leucocitare care antreneaz o inflamare local asociat unei hipoxemii tisulare.
120
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.136
Iff. Etiologie
- varice esen iale:
cele mai frecvente, ele afecteaz n special femeia;
- varice secundare: !
postflebitice prin distruc ie valvular, - <' - >
congenitale cu agenezie a venelor profunde,
compresie pelvian tumoral sau de alt tip.
IV. Bilan clinic
9 .
Semne func ionale:
- jen legat n parte de varicele inestetice,
- greutate, apsare, oboseal n ortostatism, . , \
- sindromul picioarelor nelinitite se caracterizeaz prin senza ie de furnicturi ale gambelor care oblig
pacientul s le mite pentru a le face s dispar,
- claudica ia venoas, mult mai rar, survine la mai multe sptmni dup o tromboz i se caracterizeaz
prin mialgii de efort.
Examen fizic:
- inspec ie, pacient n ortostatism:
a potrivit OMS, varicele se definesc ca vene devenite patologic dilatate i sinuoase adeseori prin in
continen a valvulelor lor; inspec ia evalueaz dimensiunea acestora, numrul acestora, localizarea
acestora,
edemul este uneori semnul cel mai precoce. El nu este specific, dar este strns legat de senza ia de
greutate a picioarelor. Insuficien a limfatic, adeseori asociat, l agraveaz.
se caut alte tulburri trofice asociate (ulcer);
- palpare:
se caut o tromboz venoas i se evalueaz incontinen a valvular prin tehnica Schwartz (trans
miterea vibra iei prin percu ie de-a lungul traseului varicos traduce incontinen a valvelor) sau prin
proba Trendelenburg (dac venele rmn goale la trecerea de la pozi ia ezand la ortostatism i
dac ele se umplu la ndeprtarea garoului plasat la baza coapsei, valvele sunt incontinente),
a se avea n vedere palparea pulsurilor distale.
...........i ..........................................................................................r . . ; + 5 ..............................- i ~
Clasificarea severitii funcionale a insuficienei venoase cronice
(Porter, 1988)
CSasa 0: Subiect fr jen funcional venoas (cu sau fr varice)
CJasa 1: Insuficien venoas cronic minor
Prezena semnelor funcionale cu sau fr semne obiective de staz venoas (afectare limitat n general
la venele superficiale)
Clasa 2: Insuficien venoas cronic moderat
Tulburri trofice evidente fr ulcer sau fr antecedente de ulcer
Clasa 3: Insuficien venoas cronic sever
Tulburri trofice majore cu ulcere (frecvent afectare asociat a venelor profunde)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
121
1.9.136
V. Bilan paraclinic
- Diagnosticul varicelor i/sau insuficien ei venoase cronice este un diagnostic clinic++++;
- examenul clinic poate fi completat cu o ecografie Doppler venoas a membrelor inferioare:
mn cadrul unui bilan preoperator (sistematic++++),
n cadrul unui bilan prescleroz,
n prezenta ulcerelor membrelor inferioare,
pentru a confirma o tromboz venoas i a o localiza;
- scopul este de a face un bilan lezional cu un studiu al re elei venoase profunde i al continen ei valvelor.
VI. Complicaii
Flebit superficial sau paraflebit:
- durere, roea , cldur, localizate n fa a cordonului venos indurat,
- ecografia Doppler confirm sediul superficial,
- tratament cu AINS n aplicare local sau per os i comprese alcoolizate.
Ruptur de varice i hemoragie:
- ridicarea membrului,
- pansament compresiv.
Complica ii cutanate: , V;. . . . . . . . . s
- tulburri trofice:
meczem cu prurit i leziuni eritemato-scuamoase. Devine zemuind dup aplicarea de topice locale.
Corespunde unei reac ii de hipersensibilitate ntrziat cu aflux de monocite i de macrofage.
mdermit ocr: colorare brun a pielii la nivelul zonelor de staz. Corespunde unor depozite de hemo-
siderin, secundare extravazrii de hematii,
natrofia alb Killian se caracterizeaz prin plci deprimate de culoarea fildeului nconjurate de un
halou pigmentat. Ea reflect zone nevasculare consecutive microtrombozelor repetate,
telangiectaziile sau varicozit ile sunt dilatri de dimensiune variabil ale plexului venos sub-papi-
lar al dermului superficial. Ele apar n mod fiziologic, cu vrsta.
- hipodermite cronice:
pielea treimii inferioare a gambei este fibroas i indurat, contrastnd cu aspectul cutanat normal al r
dcinii membrului. Aceast faz este uneori precedat de o hipodermit acut care mimeaz o tromboz,
cu debut perimaleolar, ea este indolor i nu las godeu,
este consecin a unei inflama ii cronice a grsimii subcutanate;
- ulcer varicos:
unic,
de mari dimensiuni,
cu margini netede,
sediu maleolar intern,
mcu fond curat, <5
n general pu in dureros.
VII. Tratament
1 - Msuri generale:
- corectarea factorilor favorizan i: scdere ponderal, evitarea ortostatismului prelungit, evitarea nclzirii
prin pardoseal, evitarea contracep iei estroprogestative;
- a s e consilia mersul pe jos;
- conten ie elastic cu ciorap sau benzi elastice nainte de ridicarea din pat;
- ridicarea membrelor inferioare pentru a asigura o drenare postural n timpul somnului;
- vaccinarea antitetanic.
122
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.136
2 - Tratament medical:
- medicamente venotonice: pu in eficiente; indica ie n prezen a unei jene func ionale (n special pentru
cazul picioarelor grele, durerilor i senza iei de picioare nelinitite);
- benzi de conten ie;
- cure termale (= crenoterapie);
- scleroza varicelor cu agen i fizici sau, mai recent, cu laser. Scopul este de a transforma re eaua varicoas n
cordoane fibroase.
3 - Tratament chirurgical:
- evenaj sau stripping al venei safene interne ( externe) cu ligatura croselor safene i a venelor perforante;
- acest gest este adeseori completat cu o scleroz a venelor mici;
- este vorba de un tratament radical care nu mpiedic recidivele, care preleveaz material venos necesar
uneori n caz de pontaj i care suprim o re ea de suplean n caz de tromboz venoas;
- cu conten ie elastic i anticoagulare preventiv perioperatorie.
4 - Indica ii
_------ --------- T-
: ..
Scleroz
,
... ,' v - -
Efecte asupra jenei
funcionale
++ + +
Efecte'asupra jenei
estetice
++ 0 +
n caz de varice
mici
++
n caz de varice a trun-
chiurilor mari
n caz de incontinen
valvular
Efecte asupra
complicaiilor cutanate
++ 0

++
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 123
1.11.182
Accidente ale anticoagulantelor
David Attias i J rme Lacotte
LTrombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punc iei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore n 3 - 4%;
- cerebromeningeale n 1%, mai frecvente cu vrsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (Exacil),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reac ii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.
II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefrac ionat;
- crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregan-
te, AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie,
prezen a unei leziuni cu poten ial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excep ia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz venoas pro
fund sau o embolie pulmonar, se va avea n vedere o ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav;
- n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124
BOOK DES ECN - EDIJ IA N LIMBA ROMN
1.11.182
Trombocitopenii induse de heparin (TIH):
- se disting dou tipuri de TIH:
, - ' A '
benign
T 2
Mecanism Agregare plachetar Distrucie plachetar
Imunizare complex FP4- heparin
Data a2-a - a 5-a zi a 5-a - a20-a zi
Caractere Caracter moderat (>100000 tr/ml) sau scde
re <30% din cifra de plecare
Progresiv
Benign
Asimptomatic
Frecvent (10-20%)
Franc (<100000 tr/ml)
i/sau scdere >40%
din cifra de plecare
Brutal
Grav
Tromboze arteriovenoase multiple
Rar (1%)
Conduita de
urmat
Continuarea heparinei
Dozarea zilnic a trombocitelor
Pn la normalizare
Oprirea imediat i definitiv a heparinei
Confirmarea biologic a alergiei
Continuare cu AVK cu timp scurt de aciune
antitrombin, heparinoid
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina nefrac io-
nat;
- simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze multifocale, arte
riale i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant
eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat n prezen a unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin do
zare ELISA,
diagnosticarea complica iilor tromboembolice sau hemoragice;
- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant,
se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic Orgaran),
continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de trom-
bocite este peste 1 0 0 0 0 0 /mm3;
- preven ie:
a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar i
fondaparinux+++, mai pu in alergizante dect heparina nefrac ionat,
contraindica ii pe via pentru toate heparinele (nefrac ionat, cu greutate molecular joas) la
orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin,
continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd nceperea AVK n ziua 1- ziua 2,
a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 n 3 zile n timpul primei luni de tratament.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
125
1.11.182
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacien ii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5 (versus INR ntre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului sau
prin interac iuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant, he-
parin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau tromboci-
topatie, prezen a unei leziuni poten ial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea antico-
agulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit un gest
hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital
sau func ional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar; hemo-
torax, hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge; hemoragie
digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,
oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,
tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,
frac ia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 - 8 ore.
126
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
75
Prescrierea i supravegherea unui _____
tratament antitrombotic_____________________
David Attias i J rme Lacotte
I. Tromboliticele
Mecanism de ac iune
f
- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru distruc ia cheagu
lui este necesar mai nti liza re elei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv dintr-un
precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular al plasmi-
nogenului) sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reac iile sau prin inginerie genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect trombolitic mai puter
nic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai pu ine accidente ale hemoragice-
lor i posibilitatea de a asocia simultan heparina.
Nume
j Alteplaz
! r-tPA
(Actilyse)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30
min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total <100 mg)
EP: bolus i.v. de 10 mg n 1- 2 min urmat de o
perfuzie de 90 mg n 2 ore
AVC ischemic <3 ore
Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30
min)
Produse disponibile
Tenecteplaz
(Metalyse)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 1,5 M U/45 min Streptokinaz
(Streptase)
Bacterian
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor repermeabi-
lizate. Administrarea ei ncepe imediat cu alteplaza i la distan n cazul celorlalte (de ndat ce fibrinoge-
nul > 1 g/l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reac iile alergice: 100
mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/ 6 ore.
Indica ii - 1
- infarctul miocardic diagnosticat n primele 12 ore; / : v>
- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic; i .
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind nlocuirea valvular), se va rezerva
subiec ilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva
absen ei AVC;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 127
1.11.175
- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza acut: tratamentul trebuie insti
tuit n primele 3 ore care urmeaz apari iei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus
diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ).
Contraindica ii
Absolute Relative (se Va estima raportul beneficiu/risc+++)
Hemoragie cerebromeningeal (pe via)
AVC ischemic <6 luni
Malformaie vascular sau tumor cerebral
Traumatism cranian <1lun
Traumatism sau chirurgie major ce dateaz de
mai puin de 21de zile
Sngerare gastro-intestinal care dateaz de mai
puin de 1lun
Coagulopatie cunoscut, patologie a hemostazei
Disecie aortic
AIT care dateaz de mai puin de 6 luni
Tratament cu AVK
Sarcin sau prima sptmn de post-partum
Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o lun
HTA necontrolat peste 180 mmHg
Masaj cardiac recent (discutat)
Vrsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ, cci depinde
de vrsta fiziologic)
Puncie a vaselor mari necompresibile
Insuficien hepatocelular sever (ciroza)
Endocardit infecioas
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni), astm, alergie medica
mentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reac ii alergice.
il. Heparinele
Se disting:
- heparine nefrac ionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux. ;
Propriet i
- heparinele nefrac ionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care formeaz cu antitrombina III un
complex care inhib ac iunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea activatorilor
si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se ob in prin fragmentarea polimerilor de heparin nefrac ionat apoi prin selec ia lan urilor
scurte. Pierderea lan urilor lungi de heparin provoac o pierdere par ial a efectului anti-IIa, efectul anti-
Xa fiind pstrat (propor ia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefrac ionate la 3 pentru LMWH). n
fapt, inhibi ia trombinei necesit lan uri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i de anti
trombina III;
- fondaparinux este ob inut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a tuturor
heparinelor.
128 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.175
Farmacocinetica
- Heparine nefrac ionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute n i.v. ( 2 - 4 ore n s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid,
eliminare hepatic, excre ie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare;
- LMWH: '
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefrac ionate,
a mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefrac ionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI);
- Heparin nefrac ionat subcutanat:
heparinat de calciu (Calciparine),
1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI),
m1 mg = 100 - 200 UI n func ie de productorul de heparin nefrac ionat (nu se mai vorbete n mg);
- LMWH:
Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa,
Enoxaparin (Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = 10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);
- Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.
Indica ii:
i l l i l I S S
.....
.......v J&k:-. M ...ii& >ill811...:&,>.:5
Heparin
nefracionat
f j i r
Prevenia bolii tromboembolice venoase
Risc moderat
c
Calciparin . r . ? -
s.c. 5 000 UI 2 ore nainte, apoi/8 ore
Risc crescut Calciparin s.c./8ore pentru TCA prelungit la
1,5 x martorul
Tratament curativ al bolii tromboembolice
venoase
Heparin i.v.
SCA cu supradenivelare persistent a ST 500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [doz de ncr
care 50 Ul/kg i.v.]
SCA fr supradenivelare persistent aST TCA int 2-3
AVC ischemic de origine embolic cardiac
(FiA...)
Calciparin s.c. ;
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic
Embolie pulmonar
Embolie arterial
500 Ul/kg/zi n 3 injecii
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
129
r....v ' ' f '
M p
r- ........................... ,w.............
indicaii ,
.....................v . ....: , . c '
Posologie
LMWH Prevenia bolii tromboembolice venoase
Risc moderat
Prima injecie s.c. 4 ore nainte
Apoi 1injecie s.c./zi
Risc crescut
Prima injecie 12 ore nainte
Apoi 1injecie s.c./zi
Fragmine 2 500 UI
Lovenox 20 mg =0,2 ml
Fragmine 5 000 UI
Lovenox 40 mg =0,4 ml
Tratament curativ
TVP
Embolie pulmonar necomplicat
SCA fr supradenivelare permanent a ST
Fragmine 100 Ul/kg de dou ori pe zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Innohep 175 Ul/kg o singur dat pe zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Fondaparinux Prevenia bolii tromboembolice venoase
Tratament curativ al TVP i al emboliei pulmo
nare necomplicate 1 '
SCA fr supradenivelare permanent a ST
1injecie 2,5 mg s.c./zi
1injecie 7,5 mg s.c./zi
1injecie 2,5 mg s.c./zi
* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic
* risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, n special infarct miocardic) i interven ii chi
rurgicale ulterioare.
Contraindica ii
>
- absolute:
alergie la heparin,
hemoragii n curs sau recente, n special cerebromeningeale (< 2 sptmni) sau viscerale (< 10 zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmni),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injec ii intramusculare sau intra-articulare;
- relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infec ioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), exceptnd cazul protezei valvulare
mecanice sau al FiA,
pericardit,
disec ie aortic.
Efecte secundare:
- hemoragice: cf. paragrafului 182,
- trombopenii: cf. paragrafului 182,
- alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite n doze ridicate), erup ii cuta
nate, creterea transaminazelor.
130
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.175
Modalit i de prescriere:
- nainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA),
se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau 2);
- n timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn,
teste de anticoagulare: cf. tabelului
:- . v. : -
.............'1 T - "'T-
Heparin
nefraconat
i.v. sau s.c.
TCA ntre 2 i 3 ori
martorul, adic 60
- 90 secunde
Heparinemie ntre
0,4 i 0,6 Ul/ml
TCA <2 sau heparinemie <0,4:
cretere cu 100 Ul/h
TCA >3 sau heparinemie >0,6:
diminuare cu 100 Ul/h
Supradozare (TCA >4), oprire 1
or, apoi reluare diminund cu
100 Ul/h
4 ore dup debutul
perfuziei sau 4 ore
dup a doua injecie
4 ore dup
modificarea dozei
Altfel, zilnic
LMWH Anti-Xa ntre 0,5 -1
UI
de anti-Xa/ml
Se va adapta doza cu 10 - 20 UI
de anti-Xa/kg/zi
4 ore dup
a doua injecie
LMWH preventiv Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
Fondaparinux Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
- tranzi ia AVK-heparin:
precoce (n ziua 1 sau ziua 2),
continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
i---------------- -.
INR
TCA
. .... .***; ?.........l .
7...........,....I
Atitudinea ^
Adaptat sau prea
crescut
Normal, prea sczut sau prea crescut Oprirea heparinei
La nevoie, diminuarea dozei de AVK
Prea sczut Creterea heparinei
Creterea AVK
Normal Heparin idem
Creterea AVK
Prea crescut Diminuarea heparinei
Creterea AVK
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
131
1.11.175
III. Antivitamine K
- familie de medicamente care asigur inhibi ia competitiv a vitaminei K n hepatocite, regrupnd;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (Coumadine, Sintrom),
deriva ii indandionei (Previscan).
Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde de vitamina
K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;
- acest efect indirect datorat inhibi iei vitaminei K explic iner ia la introducerea i remanen a la oprirea
tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interac iuni medicamentoase:
puternic absorb ie digestiv (interferen a cu tratamentele ce influen eaz influen eaz tranzitul,
cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca n cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin competi ie medica
mentoas) de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibi ie enzimatic posibil);
- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized rado (INR) (de preferat timpului de pro
trombin care este mai pu in reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martoru
lui, corectat n raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via , n mod accesoriu prin efectele lor secundare (re
ac ii alergice posibile cu deriva ii indanedionei):
o durat de ac iune scurt prezint avantajul unei dispari ii rapide a efectului anticoagulant, dar
pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante,
o durat lung de ac iune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar se dovedete, limi-
tant n caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.
isii
.'f> \ ' tv?tF* *
** 4'hY
'y jf , i \ r/
7 * , 1
a,.' .....1
p *
Durat de
aciune
ne* write*#.T&.&
Coumadin Warfarin 36-72 ore 3-5 zile 1
Sintrom Acenocoumarol 24-48 ore 2-3 zile 2
Previscan Fluindione 36-72 ore 2-3 zile 1
Indica ii:
Boala tromboembolic:
- intensitate moderat: INR 2- 3;
132
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.175
----------- - ................................................................
..................................- ............ .
TVP distal (=sub-popliteal) izolat 6 sptmni de tratament anticoagulant
TVP proximal sau EP cu factor de risc tranzitoriu
reversibil (chirurgie, traumatism, imobilizare, tratamente
, hormonale)
3 luni
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) idiopatic
(=fr factor declanator)
Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anti
coagulant pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe
termen lung, cu att mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP)
i cancer-H-
Pe via sau pn la remisia complet a cancerului; la
aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung,
fa de antivitaminele K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) recidivant
( 2episoade)
Tratament anticoagulant pe toat viaa
- ............................................- - - ................................................ - -......- - ..................................
Fibrila ia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR int 2,5-3,5,
chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
* cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5),
* cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5) sau
Aspegic 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi.
Proteze valvulare cardiace:
protezei meca
Slab - protez cu aripioare dubi
/ cele mai frecvent utilizate
___ ______: ___ ____ __.___
Factorii de risc tromboembo
- nlocuire valvular mecanic 1
- antecedente de accident tron
FiA; v : >" y
' . . K V ^' ; * * . 1. V.
atriul stng dilatat {diametru >50 mm);
contrast spontan intens n atriul stng;
SM asociat;
fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS)
stare de hipercoagulabilite.
- bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre 2 i 3, atta ct esuturile s
aib timpul s se endotelializeze.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 133
1.11.175
Alte cauze de embolii arteriale:
- anevrism ventricular stng postinfarct cu prezen a unui tromb intraventricular stng;
- arteriopatie a membrelor inferioare: indica ii rare i neconsensuale de utilizare frecvent a clopidogrelului;
- preven ia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile.
Contraindica ii:
- alptare;
- sarcin n primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de hemoragie la natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
- ulcer gastroduodenal recent;
- HTA malign;
- pericardit;
- neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;
- insuficien hepatic sau renal sever.
Interac iuni cu AVK:
I
Inhibarea AVK
Creterea absorbiei digestive a AVK Diminuarea absorbiei digestive a AVK
- ncetinitori ai tranzitului
- Laxative (toate)
- Anti-ulceroase (toate)
- Colestiramin (Questran)
- Crbune activat
Diminuarea fixrii proteice a AVK
- AINS
- Aspirine n doze mari
- Sulfamide hipoglicemiante sau antibiotice
- Fibrai
- Miconazol (Daktarin)
Inhibarea catabolismului hepatic al AVK Inducerea catabolismului hepatic al AVK
- Cimetidin(Tagamet)
-Allopurinol (Ziloric)
- Cloramfenicol (Tiofenicol)
- Ketoconazol (Nizoral)
- Barbiturice
- Carbamazepin (Tegretol)
- Fenitoin (Dihidan)
- Meprobamat (Equanil)
- Rifampicin (Rifadine)
- Griseofulvin (Grisefuline)
- Alcool
Reducerea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
Creterea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
- Insuficien hepatic sever
-AINS
-Amiodaron (Cordarone)
- Chinine i chinidinice (Serecor)
- Estrogeni
- Corticoizi
Reducerea nivelului de vitamina K Creterea nivelului de vitamina K
- Colestaz
- Antibioterapie per os
| - Hipertiroidism (catabolismul vitaminei K)
- Vitamina K parenteral
- Alimente bogate n vitamina K
134
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.175
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reac ii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reac ii cutanate, leuconeutropenie, trombocitopenie,
nefropatie, hepatit;
- efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, gre uri, urticarie, alopecie, ulcera ii bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim ntre a asea i a noua spt
mn, responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor.
Modalit i de prescriere: !
- nainte de nceputul AVK:
se va elimina o contraindica ie formal sau relativ, \ - u
se va cuta o interac iune medicamentoas poten ial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o insuficien
hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin;
- se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect vrstnic, greutate sczut, insuficien
hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; . . ;
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic,
apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive,
mapoi cel pu in lunar, -
n func ie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica eficien a
AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; :r; .r -
- educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indica ia, natura, posologia AVK i re
zultatele INR), L::
se va interzice n mod formal orice injec ie intramuscular sau extrac ie dentar sub AVK precum i
practicarea sporturilor violente, . . >
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn) de alimente bogate n vitamina
K (mai ales spanac, varz i ficat).
IV. Alte molecule antkoagulante
Heparinoide (danaparoid = Orgaran. Este vorba de molecule care ac ioneaz dup acelai mecanism ca i
heparina, dar a cror origine este sintetic. Indica ia lor major este trombopenia imunoalergic de tip 2 la
heparin; - -
Deriva i ai hirudinei (lepirudin = Refludan)
Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei ac ioneaz inhibnd direct trombina. Indi
ca ia lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la heparin;
bivalirudina Angiox: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indica ii n SCA ST +.
dabigatran Pradaxa:
- medicament antitrombotic pe cale oral cu ac iune anticoagulant prin activitate anti-IIa,
- indicat actualemente n preven ia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacien ii
adul i care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez total de old sau de genunchi,
- un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei (AVK) la pacien ii n
fibrila ie atrial; nu are autoriza ie de punere pe pia pentru moment n FiA, dar acest medicament
ar putea nlocui n viitor AVK la pacien ii n FiA.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
135
1.11.175
V. Antiagregante plachetare
Principii: ,
- activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan,
efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil ( 4- 8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indica iile aspirinei:
antiagregare:
- faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg n prima
zi (cale i.v. n managementul ini ial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea
plachetar, apoi doz redus (75 -160 mg/zi),
- postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus: posologie
redus ntre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indica iile clopidogrel Plavix
alergie la aspirin (n aceleai indica ii);
dup implantare de stent n angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii Aspegic-Plavix: timp de
1 lun n caz de stent inactiv sau 12 luni n caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:
- nainte de coronarografie (prespitalicesc),
- de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau minimum 12
luni n caz de stent acoperit,
- de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu dac dubla terapie
antiagregant plachetar este posibil (absenta complica iilor hemoragice);
ACOMI;
AVC.
136
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.175
Indica iile prasugrel Efient
SCA ST - sau ST +:
- nainte de coronarografie (prespitalicesc), ..
- de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau cel pu in 12 luni
n caz de stent acoperit,
- se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu, dac dubla terapie anti-
agregant plachetar este posibil (absen a complica iilor hemoragice).
Indica ii anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST- cu risc crescut; ;
mSCA ST + n sala de cateterism n caz de tromb masiv;
angioplastie coronar complex.
Efecte secundare:
reac ii alergice; ' i
cutanate; .
trombopenii; / ' ..
mgastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin); f :
hemoragii. .v
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
137
Prescrierea i supravegherea
diureticelor
David Attias i J erome Lacotte
- Prezentare:
furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie maxim
= l g / z i , .
bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de bumeta-
nide = 40 mg de furosemid).
- Propriet i:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorb iei de sodiu n ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat par ial de apari ia hiperaldosteronismului secundar creterii
ncrcrii cu sodiu n tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula densa),
efect calciuric n doze puternice.
- Farmacocinetic:
n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore,
rela ia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la doze
puternice.
- Indica ii:
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
* insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar),
hipercalcemie.
- Contraindica ii:
alergie la sulfamide (par ial ncruciat cu sulfamide antibiotice i antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales
IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spa iul QT
(risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, pro
dui de contrast ioda i.
- Efecte secundare:
mdatorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hipo
natremie de deple ie, insuficien renal func ional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de agravare a hipercapniei la
pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de vrf crescut de asocierile de
antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reac ii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate n doze puternice.
- Modalit i de prescriere:
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie ini ial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per os n 1 - 2 prize pe zi, 40 -120 mg i.v.
direct n edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat n func ie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic: ionogram
sanguin si creatinin,
138
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.176
adugare de potasiu nc de la ini ierea tratamentului sau ulterior,
supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ.
I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.): ' .
tiazidice cu ac iune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex),
tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten).
- Propriet i:
blocheaz reabsorb ia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de dilu ie (tubul distal) i
inhib ac iunea ADH asupra tubului colector,
de unde rezult o cretere a secre iei urinare sodate n tubul distal (cu un efect diuretic i natriuretic
modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma hiperal-
dosteronismului secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen.
- Farmacocinetic:
per os: eficient ntr-o or, cu durat de ac iune foarte variabil ( 8 - 7 2 ore),
absen a rela iei doz-efect linear,
ineficient n cazul insuficien ei renale (clearance creatinin < 40 ml/min).
- Indica ii: '
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.
- Contraindica ii:
alergie la sulfamide (par ial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i anti-diabetice),
obstacol pe cile urinare,
insuficien renal (creatinina > 200 (imol/1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales IEC),
hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spa iul QT (risc de torsad de vrf), tra
tamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast ioda i.
- Efecte secundare:
datorate efectului diuretic: cf. furosemid,
datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reac ii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).
- Modalit i de prescriere: cf. furosemid.
II. Diuretice care economisesc potasiu
- regrupeaz:
adevra ii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): Aldactone, Spironone, Spiroctan (per
os), Soludactone (i.v.),
pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): Modamide, Isobar, Prestole.
- Propriet i:
blocheaz ac iunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o cre
tere a secre iei urinare sodate n tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea
secre iei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic),
n paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
139
1.11.176
- Farmacocinetic:
per os: intrare n ac iune ntrziat (24 ore), durata de ac iune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine, Spiroctazine (cu tiazidic), Aldalix (cu
furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indica ii:
mhipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacien i cu disfunctie sistolic ventricular stng (FEVS <40%) n stadiul III
NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindica ii:
mformale: insuficien renal, hiperkaliemie,
obstacol pe cile urinare,
hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren n acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de contrast ioda i, litiu,
contraceptive orale minidozate (risc de inhibi ie prin inducere enzimatic).
- Efecte secundare:
a datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic,
deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de deple ie (care
antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal func ional (care poate poten ializa
toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten , scderea libidoului, anomalii ale ciclu
lui menstrual,
induc ie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen , cefalee,
reac ii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de fola i (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excep ional).
- Modalit i de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilan ului hepatic sau renal,
nposologie ini ial de jumtate de doz la subiectul vrstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului n caz de hiperka
liemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.
140
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.176
III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice
anhidraza carbonic intervine n transformarea bicarbona ilor n acid carbonic;
- blocajul ei n tubul distal antreneaz un exces de bicarbona i, care sunt elimina i sub form de
bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de
hipokaliemie;
- de aici rezult:
un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic,
o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie,
o diminuare a secre iei de LCR i de umoare apoas;
acetazolamid (DIAMOX: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi;
indica ii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar cronic (injectabil), glau-
com cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de munte (per os);
contraindica ii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz metabolic, hipokaliemie;
numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic, hiperglicemie, tulburri digestive.
IV. Diuretice osmotice
manitol (i.v.) i glicerol (per os);
indica ii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie ocular acut.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
141
Dispneea acut i cronic
Franois-XavJ er Blanc
I. Diagnosticul dispneei acute
Dispneea este percep ia contient a unei jene sau a unei dificult i respiratorii. Ea este caracterizat n mod
variabil ca o senza ie de lips sau de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respira ie. Este vorba de un
semn subiectiv, care trebuie diferen iat de polipnee, de hiperventila ie i de cianoz.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei dispnei sunt: radiografia toracic (fa +profil
dac e posibil); gazometrie arterial n aerul ambiant; electrocardiograma.
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...
Hipoxie + hipercapnie = hipoventila ie alveolar: decompensare a BPOC.
II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea monitorizrii acestora
Prima etap: identificarea semnelor de gravitate:
- semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpira ii, polipnee, tiraj intercostal, respira ie abdo
minal paradoxal;
- consecin e hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de oc, colaps;
- semne neuropsihice: agita ie, asterixis, com.
n prezen a semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen ++: oxigenoterapie, la nevoie venti
la ie cu masc; dezobstruc ia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare.
Conduita de urgen n prezena dispneei acute
142
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare specific:
- anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;
- acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxica ii cu etilen glicol;
- patologii neurologice.
A treia etap: orientarea diagnostic:
Datele examenului clinic i prezen a zgomotelor condi ioneaz orientarea diagnostic i secven a examinri
lor complementare. n func ie de context, examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului expirator
de vrf, fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de ventila ie/perfuzie, CT toracic n
mod elicoidal sau spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept...
7. Dispneea acut cu zgomote anormale
a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac zgomotul este acut) = dis-
pnee laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas + tiraj intercostal = urgen terapeutic, mai frecvent la
copil dect la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung pn la broniile primitive.
Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infec ioas (Haemofilus), cancerul laringian, localizarea
traheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i mai ales corpii
strini la copil. Risc mortal de asfixie.
b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante): decompensare acut a
BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este vrstnic fr trecut astmatic).
c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infec ioas (trebuie avut n vedere ausculta ia pul
monar anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate (alve-
olita alergic extrinsec, cu sindrom intersti ial difuz, ntr-un context de debut brutal i febril dup contact
cu dejec ii de psri sau fn mucegit).
d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masiv, atelectazie com
plet.
2. Dispneea acut fr zgomote anormale
- embolia pulmonar;
- tamponada pericardic;
- anemia acut;
- acidoza metabolic;
- boli neuromusculare;
- dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de eliminare+++).
ilf. Diagnosticul dispneei cronice
Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficien e cardiace stngi sau unor boli respiratorii.
Importan a+++ PFR:
- patologia cardiac: insuficien cardiac stng, pericardit cronic constrictiv;
- boli care afecteaz func ia ventilatorie: BPOC, fibroz intersti ial difuz primitiv sau boli infiltrative ale
plmnului, boli neuromusculare;
- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavit ilor cardiace drep
te), hipertensiune arterial pulmonar primitiv;
- anemie cronic.
NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a men ine decubitul dorsal (bolnavul respir mai bine
n pozi ie eznd: cuantificarea numrului de perne necesare): insuficien cardiac stng, tamponad,
paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC.
Platipneea = dispneea care apare doar n pozi ie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit prin desatu-
rarea n pozi ie aezat sau n picioare, fa de pozi ia de decubit (bolnavul respir mai bine n decubit dorsal
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
143
1.11.198
strict dect n pozi ie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept-stng. Se va realiza un test de
Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absen a resaturrii complete sub Fi02100%), apoi o ecografie cardiac
cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen oval...).
Classificarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activit ii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vie ii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activit ii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
144
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.336
Tuea la adult (i tratament)
Franois-Xavier Blanc
I. n prezena unei tuse acute sau cronice, la copil sau la adult,
se argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se justific
examinrile complementare pertinente
A se face clar distinc ia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul diagnostic i terapeutic va fi diferit.
1) Tuea acut
Principalele cauze: ,
- infec ia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
- pneumopatia acut infec ioas;
- embolia pulmonar; . *
- edemul pulmonar; u
- astmul bronic;
- intoxica iile cu vapori iritan i;
- corpii strini. >,./ ''*
2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal
- opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor sau adenopatie mediastina-
l, pneumopatie infec ioas subacut, dilatarea localizat a broniilor (broniectazia localizat);
- opacit i intersti iale difuze: insuficien cardiac stng, fibroz pulmonar, sarcoidoz, pneumopatie de
hipersensibilitate, pneumocistoz la imunodeprimat;
- imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.
3) Tuea cronic cu radiografie toracic normala
- cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului auditiv extern;
- astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul este dificil, se poate propu
ne o explorare func ional respiratorie n cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar discrete,
reversibil sub beta-mimetice; n caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu metacolin
pentru identificarea unei hiperreactivit i bronice nespecifice;
- reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic. In acest caz tuea este favorizat
de pozi ia de decubit. In absen a pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz eviden ierea unei esofagite
la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob cu IPP;
- tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul hipersecretant;
- tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz, pneumopatie infiltrant difuz
infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putnd surveni de
la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprnd rapid la oprirea IEC);
- tuse idiopatic sau sine materia: 10%.
La un pacient fumtor n vrst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar: fibroscopie
bronic sistematic dac tuea persist cteva sptmni (chiar i atunci cnd radiografia toracic este nor
mal, cum este cazul n leziunile endobronice limitate...).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
145
3336
4) Anamneza
Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei:
- vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni);
- orarul: survine noaptea?
- circumstan ele n care survine: expunere la alergeni, predominan a sezonier, survine la efort, n cursul
schimbrilor de pozi ie, n decubit dorsal, dup micri de degluti ie (cale fals - aspira ie n cile aeriene)...;
- asocierea cu expectora ie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu wheezing;
- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul nop ii), o bronit cronic (la tre
zire), un astm (mijlocul sau sfritul nop ii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen
(exclusiv diurn), n timpul schimbrilor de pozi ie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), n cursul
degluti iei (aspira ie n cile aeriene sau fistul esobronic).
5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat, ruptur bron-
ic, pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perfora ie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur de muchi
mari drep i abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie, depresie...
Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic.
6) Demersul diagnostic in faa unei tuse cronice
146
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.336
H. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
nainte de toate, tratamentul cauzei+++.
Tratament simptomatic: nu se va prescrie dect atunci cnd tratamentul etiologic este imposibil sau insu
ficient pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt contraindicate n caz de hipersecre ie bronic (o
tuse productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare precau ie la pacientul cu insufici
en respiratorie cronic, la vrstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic, tratamen
tul antiinfec ios, tratament antialergic, dezobstruc ie bronic, tratamentul insuficien ei cardiace asociate,
tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian, nlturarea unui corp strin, nlturarea medicamentelor
responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice...
Se disting antitusive cu efect central, care ac ioneaz direct pe centrii tusei i cele care au o ac iune
periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu ac iune central este codeina, antitusiv pu
ternic, dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipa ie, somnolen , depresie respiratorie, risc de
dependen . Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina, folcodina.
Tabel. Modul cu ac iune al unor molecule antitusive
... .:............'"77........ 'W7*
Ageni care reduc
i j y *
"Si lI/IB' flICAl
cresc pragul
' -
cilor aferente /
- v V %>" m
..... ...... " ' ~
Ageni care
cresc pragul
sau Sateiiade ^
' nervoi
rescpragul
r e a ' S w a
Bromur de ipratropium
(BC)
lodopropiliden
glicerol
(BC, astm)
Guaimesal (bronite)
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin
(rinofaringit)
Lidocain Narcotice
morfinice
Dextrometorfan
Difenhidramin
Caramifen
Viminol
Levomepropazin
Bromur de
ipratropium (BC)
Curare
(bolnavi ventilai)
BC: bronit cronic
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
147
Alergiile respiratorii la adult
Franois-Xavier Blanc
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului), rinita alergic peranual i astmul
alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita alergic
peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simpto-
mele dect tipul de sensibilizare: de atunci se face distinc ia ntre rinite intermitente i rinite persistente
(n func ie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n
func ie de influen a pe care o au asupra activit ilor vie ii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre carac
terul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent Persistent
Simptome <4 zile pe sptmn
sau <4 sptmni
Simptome >4 zile pe sptmn
sau >4 sptmni
X
Uoar Moderat spre sever
- Somn normal Unul sau mai muli itemi
- Activitti sociale si de recreere - Somn perturbat
normale - Activitti sociale si de recreere
- Activiti colare sau perturbate
profesionale normale - Activiti colare sau
- Simptome puin jenante profesionale perturbate
- Simptome jenante
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolescen i; alergiile nazale afecteaz apro
ximativ 25% dintre tinerii adul i.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10-15 ani.
Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers; sau cele
dou apar simultan.
II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult
Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea alergenului/alergenilor
responsabili.
Etape succesive:
- anamneza+++: precizeaz condi iile de mediu, modul de via obinuit (incluzndu-1 pe cel profesional) i
ocazional al pacientului, circumstan ele de apari ie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i antece
dentele personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacien i
este alergic, 40-60% dac cei 2 prin i sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prin i au aceeai simptomatologie
alergic. Ancheta asupra mediului nconjurtor domestic trebuie s precizeze existen a tabagismului, a
tipului de lenjerie de pat, prezen a mochetelor sau a animalelor domestice;
148
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinofilii sanguine, nespecifice;
- dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ui/ml. Nivelul de IgE total este normal la 20-
30% dintre pacien ii avnd o alergie documentat; invers, poate fi crescut n alte circumstan e nelegate de
atopie (parazitoz, tabagism...);
- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice ndreptate mpotriva diferi i
lor alergeni fixa i pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), dar
nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste teste
permit confirmarea etiologiei alergice eviden iate prin anamnez;
f:
- teste cutanate+++: caut prezen a anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate.
Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n n eparea epidermei cu o pictur dintr-un ex
tract alergenic depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra c iva milimetri
n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i spe
cifice. Sunt practicate pe fa a anterioar a antebra ului sau a spatelui, respectnd o distan de 3 cm ntre
teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i mai
mare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist o reac ie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem,
indura ie, edem i disestezii la locul punc iei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizare
i definete existen a unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu istoricul clinic (10-20%
dintre subiec ii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim inten ie i n general limitat la 5 pneumalergeni. Nu este
util dect atunci cnd exist discordan e ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele cutanate
sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt
negative i examenul clinic pu in evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reac ii alergice la nivelul
mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea oric
rei terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan de
episoadele infec ioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic n practica curent, dar
pot fi indicate n situa ii clinice complexe sau n situa ii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergie
profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiec ii genetic predispui, expunerea la pneuma
lergeni din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina
o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subiec i, este util s se detecteze+++ aceti
pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni pot fi m
sura i n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi mono-
clonali. Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,
mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent responsabil de
sensibilizare dup acarieni. In popula ia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Prin
cipale surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- cini: alergen major = Can f 1. Prevalen a sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% ntr-o popula ie neselec io
nat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana;
- gndacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc n exoscheletul gndacilor de buctrie. In
praful domestic se regsete procentul de alergeni de gndaci de buctrie cel mai ridicat
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
149
1.8.115
- mucegaiuri (Alternara alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis, Penicillium...): expunerea la
Alternara ar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivit ii bronice i a astmului la copiii care tr
iesc n regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternara ar crete riscul de stop cardio-circu-
lator prin astm de 200 de ori.
- Ficus henjamina (planta verde).
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim inten ie se administreaz antihistaminice sau cortico-
izi inhalatori;
- rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim inten ie.
n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. n caz de ineficacitate, se asociaz cele
2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). n func ie de simptome i de caz, poate fi indicat o
cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu ac iune local.
Importan a++ bilan ului alergologic ini ial, a nlturrii alergenilor, importan a educa iei acestor bolnavi
cronici i luarea n considerare a comorbidit ilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din stadiul rinitei intermitente mode
rat spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacien ilor care sufer
de rinit, n special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este eficient la subiec
ii care au o form sever de febra fnului insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizi
locali. Este rezervat subiec ilor monosensibiliza i, pentru c s-a dovedit ineficace n caz de polisensibilizare.
150
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.226
Astmul la adult
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul astmului la adult
I o) Generaliti
Astmul este definit ca o afec iune inflamatorie cronic a cilor aeriene n care intervin numeroase celule, mai
ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii predispui, aceast inflama ie provoac episoade
recidivante de wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales n cursul nop ii i n zori.
Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil i
reversibil, cel pu in par ial, spontan sau sub tratament. Inflamada este de asemenea asociat unei hiperre-
activit i bronice nespecifice fa de Stimuli varia i.
Astmul = cea mai frecvent boal cronic la copil.
n Fran a, prevalen a astmului la adult era estimat la 6,7% n 2006. n timpul aceluiai an 2006, 1038
persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45 ani. ^
Factorii profesionali sunt implica i n aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ noile cazuri
i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izociana ii.
2) Stabilirea unui diagnostic de astm este n general uor
La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt aproape ntotdeauna
datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom.
Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta:
- prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee sau tuse; no iunea de
agravare a simptomelor n prezen a unor alergeni, factori iritan i sau cu ocazia unor eforturi; survenirea
sau agravarea simptomelor n timpul nop ii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau familial
(incluznd rinita alergic i dermatita atopic). Absen a simptomelor n momentul examenului nu exclude
diagnosticul de astm;
- prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante n timpul respira iei normale sau a expira iei for
ate i prelungite; semne ORL precum creterea secre iilor nazale, ngroarea mucoasei nazale, sinuzit,
rinit sau polipi nazali; semne cutanate n favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei alergii;
- prin probe func ionale respiratorii (PFR): o obstruc ie a cilor aeriene ameliorat prin inhalarea de bron-
hodilatatoare. n spirometrie, disfunc ia ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea rapor
tului VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca tulburarea
ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat dup inhalarea bronhodilatatorului
trebuie s fie mai mare cu cel pu in 200 ml fa de VEMS ini ial i dac raportul VEMS post-VEMS pre/
VEMS teoretic trebuie s fie cel pu in peste 12%. n absen a PFR, se va efectua ntotdeauna msurarea
fluxului expirator de vrf (PEF) = peak flow+++;
- printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferen ial (nu orice respira ie uiertoare este
astm). A se avea n vedere mai ales corpul strin endobronic, insuficien a cardiac, cancerul bronic, di
latarea broniilor, precum i compresia bronic extrinsec.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente pentru a stabili dia
gnosticul de astm.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
151
2.226
II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul acestora
Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o diminuare
msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec n managementul astmului de lung durat
sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. n ciuda unui
tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult, exacerba
rea poate amenin a pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz de un astm acut grav. Astmul
acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, amenin nd pe termen scurt prognosticul vital.
Se pot distinge mai multe aspecte:
- clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu bronhodilatatoare inha-
latori obinuite;
- gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
- func ional: flux expirator de vrf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstruc ia major a cilor aeriene.
Este vorba ntotdeauna de o situa ie poten ial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat foarte rapid.
Semne de gravitate a unui astm
Semne de gravitate Semne care impun 6 ventilaie spontan
,n,pM n lw>,e sp w * a
Semne respiratorii -Tulburri de contiin, com
- Dificultatea de a vorbi sau de a tui - Pauze sau stop respirator
- FR >30/min - Respiraie paradoxal
- PEF <30% dect cel teoretic - Hipercapnie >50 mmHg
- Transpiraii
- Contractura muchilor sternocleidomastidieni
- Cianoz, linite auscultatorie
Semne hemodinamice
- FC >120/min
Semne neuropsihice
- Anxietate, agitaie
Date paraclinice
- PaC02>40mmHg
Examinri complementare de realizat:
- gazometrie arterial: de realizat n prezen a semnelor clinice de gravitate. Nu sunt necesare dac PEF >
200 1/min sau PEF > 40% dect cel teoretic;
- ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect S,Q3 = S n D, + und Q mare n Dm; nega-
tivitatea T n D ; bloc incomplet drept; inversiunea lui T n Vt, V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de
orientare, aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee succesive;
- radiografie toracic: nu se va realiza dect dup ameliorarea documentat i fr a ntrerupe supraveghe-
rea+++. Nu aduce informa ii pertinente dect n 1-2% din crizele de astm (pneumotorace asociat, pneumo-
mediastin, atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar dect atunci cnd tabloul clinic este grav i
se suspecteaz o complica ie sau n absen a rspunsului clar la tratament sau n caz de febr asociat sau
de astm recent descoperit; , /-
- altele: n func ie de context, hemogram, hemoculturi...
Dou entit i care trebuie cunoscute:
a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evolu ie exploziv spre asfixie.
Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reac ioneze, i poate conduce la deces n cteva
minute. Afecteaz cu precdere subiec i masculini <30 ani cu o func ie respiratorie de baz sensibil normal.
Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea alergenic masiv (aditivi
alimentari), sau administrarea de AINS la pacien ii cu intoleran la aceste medicamente. Suprainfec ia bron-
ic este rar incriminat.
152
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.226
Recursul la ventila ie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr frecvent o hipercapnie franc
i o acidoz extrem, nso ite de tulburri majore ale vigilen ei (frecvent com) i de anomalii cardiorespira-
torii amenin toare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte de
pacien i, corec ia hipercapniei este adeseori ob inut dup cteva ore de ventila ie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop cardiorespi-
rator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire
care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav.
Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii astmatice. Este
vorba n special de repetarea crizelor, care devin mai pu in sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic,
creterea consumului cotidian de beta-2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat, rmne cel mai bun
indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este nso it de un tablou clinic spectacular i permite cel mai
adesea continuarea activit ilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul.
Criterii de astm instabil:
- creterea frecven ei crizelor, care devin pluricotidiene;
- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite;
- mari varia ii diurne ale obstruc iei bronice (varia ii ale PEF > 30%);
- agravare n zori;
- agravare progresiv a obstruc iei bronice apreciat prin scderea PEF;
- creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmne, n practic, cel mai bun indiciu al instabilit
ii astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare ngrijortoare.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Tratamentul exacerbrii severe
Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea unei corticoterapii
orale n cur scurt (8-10 zile), n doz de 0,5-1 mg/kg/zi echivalent de prednison la adult, se impune n
ambulator n majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, binen eles, s fie continuat n
timpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat. Corticoterapia oral n cure scurte nu impune precau ii
dietetice particulare i poate fi ntrerupt brusc n caz de ameliorare net, cu revenire la starea de baza. Des
creterea progresiv nu prezint interes, cu condi ia de a men ine corticoterapia inhalat n doze adecvate.
Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe cteva zile se poate dovedi necesar n caz de ameliorare lent.
Este necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator. Kinetoterapia respira
torie de drenaj poate fi indicat n caz de obstruc ie bronic major.
2) Tratamentul astmului acut grav
Scopul tratamentului astmului acut grav: ob inerea unei reversibilit i rapide a obstruc iei bronice pentru
a ameliora detresa respiratorie.
ntotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta-2-agoniti inhala i.
Chiar dac tratamentul poate fi nceput la domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit ntotdeauna
o interven ie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital i justific n
principiu o spitalizare.
- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de ac iune foarte rapid (< 5 minute). Salbutamol =
Ventoline, terbutalin = Bricanil 5 mg/2 ml, de nebulizat n 15 min i de rennoit la fiecare 20-30 min.
nainte msurarea PEF+++;
- oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de bronhodilatatori;
- corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Poten ializeaz efectul beta-2-agonitilor i permit evitarea re-
agravrilor secundare i.v. = per os. n Fran a, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3
i.v./24 h, cu continuare oral rapid;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
153
2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de ac iune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium = Atrovent adul i
0,5 mg/ 2 ml, de asociat beta-2-agonitilor n astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Aten ie la alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a kaliemiei.
n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc de la prima nebulizare
de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz nainte
de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea ini ial msurat nainte de prima nebulizare. Ea
va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup
4 ore va avea loc o nou evaluare.
n caz de eec al tratamentului de prim inten ie, se vor utiliza beta-2-mimetice intravenos, de exemplu sal-
butamol = Salbumol forte 0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absen a
ameliorrii pn la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adre
nalin IVSE. Ventila ia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal.
3) Dup orice criz de astm examinat la urgene
Mai mult dect gravitatea proprie a tabloului ini ial, rspunsul la tratament este cel mai bun element predic-
tiv al necesit ii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este < 50% din valoarea optim dup
tratamentul ini ial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgen e, ntoarcerea la domiciliu este posibil dac PEF
este > 70% din valoarea optim. La pacien ii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins ntre 50-70% din
valoarea optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat n func ie de
caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i severitatea simptomelor, existen a exa
cerbrilor severe precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ngrijiri, calitatea ngrijirii la
domiciliu sau prezen a unei patologii psihiatrice.
Dup o spitalizare sau o consulta ie la urgen e pentru exacerbarea astmului, este ntotdeauna recomandat o
corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 mg/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile).
Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a revenit la valoa
rea lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). n toate cazurile, consulta ia la urgen e trebuie s permit
ameliorarea educa iei pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravan i. Chiar atunci cnd
pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s continue, chiar s intensifice trata
mentul de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioad
minim de 1 - 3 luni. Singura excep ie de la aceast regul este criza uoar (PEF >80% din valoarea optim)
care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta-2-agoniti.
n luna care urmeaz trebuie efectuat o consulta ie specializat, pentru a verifica stabilitatea astmului i
pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizan i sau agravan i trebuie s permit
tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfec ie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau propunerea
de nlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi reali
zat o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul func ional i a eviden ia o disfunc ie ventilatorie obstructiv,
care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.
IV. Descrierea principilor de management pe termen lung
Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul tratamentului de fond
este un bun control al astmului.
1) Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de exemplu) i
servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint starea
clinic n momentul consulta iei i condi ioneaz urgen a managementului imediat (cel mult, astmul acut
grav).
154
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor. Se ine sea
ma ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
- simptome intermitente < 1 dat pe sptmn,
- exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile),
- simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
- ntre crize, fr simptom i func ie respiratorie normal;
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi,
- exacerbri care pot influen a activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
- PEF sau VEMS >80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20: 30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
- simptome cotidiene,
- exacerbri care pot influen a activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn,
- utilizare zilnic de beta-2-agoniti inhala i cu durat scurt de ac iune,
- PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%;
stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activit i fizice limitate de ctre simptomele de astm, *' 1 '
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu, pornind de la
stadiul 2. 5.
Sub tratament, se are n vedere ob inerea unui control optim:
' ' 7 . ; ' -V/;.y.; ;-;.
Parametri
. .. . .
.
1 - Simptome diurne < 4 zile/ sptmn ,
2- Simptome nocturne < 1 noapte/sptmn
3 - Activitate fizic Normal > .
4 - Exacerbri uoare* Puin frecvente
5 - Absenteism profesional sau colar Niciunul
6- Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune
rapid
< 4 doze/ sptmn
7-VEMS sau PEF > 85% din cea mai bun valoare personal
8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15%
^Exacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a
consumului cotidian de beta-2-agonist cu ac iune rapid i scurt.
2) Managementul simptomelor
Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta-2-agoniti selectivi inhala-
tori cu durat scurt de ac iune (salbutamol = Ventoline; terbutalin = Bricanil).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
155
2.226
3) Tratament de fond (principii generale)
Stadiul 1: astm intermitent.
Fr tratament de fond. naintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2-agoniti selectivi
cu durat scurt de ac iune sau de cromone (cromoglicat de sodiu = Lomudal, nedocromil sodic= Tilade),
aproape cele mai utilizate.
Stadiul 2: astm persistent uor.
Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici - moderate, 200-800 \xg/2A ore pentru
beclometazon = Becotide, Qvar i budesonid = Pulmicort, i 100-400 pg/24 ore pentru fiuticazon =
Flixotide.
Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhala i vor fi introdui n toate
situa iile n care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendin a actual este de
a institui precoce corticoizi inhalatori, n loc de cromone.
Stadiul 3: astm persistent moderat.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800-2000 pg/24 ore pentru beclome-
tazon sau budesonide; 400-1000 pg/24 ore pentru fiuticazon) i bronhodilatatori cu ac iune prelungit
(cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de ac iune: 50-100 pg/24 ore pentru salmeterol = Se-
revent; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = Foradil, cel mai frecvent n 2 prize).
Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu ac iune prelungit ntr-un singur dispozitiv:
Seretide (fiuticazon + salmeterol), Simbicort (budesonid + formoterol), Innovair (beclometazon + for
moterol).
Stadiul 4: astm persistent sever.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte + bronhodilatatori cu ac iune prelungit + antile
ucotriene corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 mg/kg/24 ore echivalent- prednison n tratament de
atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) omalizumab (anti-IgE).
Observa ii privind tratamentul de fond: n caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel pu in 3 luni na
inte de a avea n vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cu
durat lung de ac iune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi inhalatori, ntruct
sunt lipsi i de efect antiinfiamator.
4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizan i/agravan i
- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de origine animal (pisici,
cini, roztoare), gndaci sau gndaci de buctrie, mucegaiuri;
- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri {Alternara);
- alergeni de origine profesional;
- alergeni de origine alimentar;
- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz de alergie, AINS, aspirin n caz de
sindrom Widal;
- tutun;
- poluare atmosferic;
- infec ia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;
- reflux gastroesofagian.
5) Locul PFR
PFR cu msurarea VEMS, a capacit ii vitale lente i a capacit ii vitale for ate, permit aprecierea rsunetului
func ional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni n func ie de nivelul de control al astmului sau, n
caz de modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1 - 3 , consecutive modificrii.
n caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptmn i 1 lun dup
oprire.
Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un program de recuperare.
156
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.106
Tuberculoza
Franois-Xavier Blanc
duram nr. 29 - Tuberculoza activ (fa-
rxiunile de lungo duratp -Tuberculoza
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infec ioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis (= bacilul Koch sau
BK), contagioas n special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant
(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condi ia de a res
pecta un tratament standardizat la nivel interna ional i care const ntr-o asociere de antibiotice n decursul unei
perioade de ase luni sau mai mult. Apari ia multirezisten ei (rezisten a cel pu in la isoniazid i la rifampicin) face
managementul mai complex, ntruct alte medicamente sunt pu in eficiente i induc multe efecte adverse.
II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea localizrilor
extratoracice
A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite i alte forme toracice.
1) Tuberculoza pulmonar comun:
- clinic: alterarea strii generale, subfebrilit i, transpira ii nocturne, tuse prelungit! hemoptizie. Spre de
osebire de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de-a lungul mai multor sptmni) i fr modi
ficri la ausculta ia pulmonar;
- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al lobilor inferiori;
- explorare bacteriologic (colora ia Ziehl-Neelsen): n cazul prezen ei la examenul direct a bacililor acido-alco-
olo rezisten i (BAAR) (din expectorat n 3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin fibrobronhosco-
pie) este vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur n mediu solid Ldwenstein-Jensen (3-4 spt
mni) sau n mediu lichid (Bactec = detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu carbon 14
n 9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua ntotdeauna antibiogram sistematic.
2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK.
- examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim plan, semne
locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat;
- radiografie toracic: sindrom intersti ial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm);
- explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct microscopic i chiar n cultur
(dac +, excavare asociat);
- diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i giganto-celular cu necroz ca-
zeoas. Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie.
3) Pneumonia tuberculoas: aspect neltor de pneumopatie cu germene banal.
4) SDRA: excep ional...
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de re inut:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
157
1.7.106
- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;
- pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR n direct; interesul biopsiei pleurale pentru a pune n
eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas);
- pericardit/peritonit/meningit;
- tuberculoz hepatosplenic;
- tuberculoz renal sau urogenital: prezen a BAAR n urin (n mod clasic evocat n fa a unei leucociturii
fr germen);
- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas).
Toate organele pot fi afectate.
C - Atenie+++
Primo-infec ia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola pulmonar: este vorba aadar de pri
mul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri adul i). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreac iei (IDR) la tu-
berculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm
i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 mm.
In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de in
fec ie tuberculoas latent (ITL), ce se va diferen ia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nu
este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei
tuberculoze active n urmtori anii. Dou excep ii:
- pacient imunodeprimat: primo-infec ia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infec ie simptomatic sau care este nso it de anomalii radiologice trebuie s
fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa anterioar a antebraului. IDR
este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este >5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5
uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (=simplu rezultat al testului) de pragurile de inter
pretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Obiective
Anun area diagnosticului.
Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai rapid i limitarea
sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care expune
ter ii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacien ii neinforma i pot modifica schema terapeutic, suprimnd
unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tra
tamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i
de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educa ia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului, respectarea
tratamentului, modalit ile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea mo
nitorizrii subiec ilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea tratamentului.
2) Bilanul biologic nainte de instituirea tratamentului
Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie, natremie, uricemie.
Serologia de depistare HIV: propus sistematic innd seama de comorbidit i. Serologia de depistare a hepa
titelor B i C: propus sistematic innd seama de frecven a coexisten ei cu tuberculoza.
La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz.
158
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3o) Alte examinri
Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: nainte de instituirea tratamentului cu etambutol.
Identificarea unei sarcini la femeia care are vrsta de procreere, datorit contraindica iei pirazinamidei, prin-
tr-un interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de sarcin.
.{ . I
4) Prescripie
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, diminea a jeun i la mare dis
tan , de mese. Important: se va ine seama de toate interac iunile medicamentoase mai ales n cazul utiliz
rii rifmpicinei.
Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar++++, bronic sau laringian. Faza
de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = Rimifon: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = Rifadine: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); '
- etambutol - Miambutol: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);
- pirazinamid = Pirilene: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.
Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.
Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a reduce riscul
de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid): 1 cp pentru
12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.
nc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului n func ie de rezisten .
Cazuri particulare:
- femeie nsrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH + rifampicin + etambutol timp
de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9 luni (la
fel cu durata sarcinii!);
- la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se nlocuiete rifampicina cu rifabutina;
- la copil: tratament zilnic de 6 luni n dou faze cuprinznd:
n timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid.
Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate n bacili sau suspecte cu bacili rezisten i;
apoi, n a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.
5) Educaia terapeutic
Educa ia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o boal tuber
culoas: n elegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educa ie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalit ile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalit ile de transmitere a tuberculozei i preven ia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiec ilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i evitarea
dezvoltrii rezisten ei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalul
bolii i documentarea sfritului tratamentului. ,, ; :
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a tratamentului; s se
asigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratament
supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Cen
trul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament,
de recidiv, de dificult i de n elegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu fix; s ca
ute i s trateze complica iile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n
BOOTd eSECN - EDIlN LIMBA ROMN 159
1.7.106
func ie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispari ia semnelor clinice i regresia
semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consi
liului superior de igien public din Fran a (CSHPF) din 2006.
O consulta ie clinic este recomandat cel pu in:
- 10-15 zile dup ini ierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.
Bilan hepatic (transaminaze++):
- 15 zile dup ini ierea tratamentului;
- apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului;
- se va crete frecven a n caz de citoliz moderat (< 5 N).
n caz de cretere a transaminazelor >6 N: se va opri isoniazida +pirazinamida (pentru unele cazuri se va pstra
rifampicin +etambutol pn la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizarea
transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) +se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta
alte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/
zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata
total a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.
Radiografia toracic
Se va realiza cel pu in:
- n a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase.
Monitorizarea bacteriologic
Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic (examen direct i
cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la bolnavii cu
examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de tratament, apoi din dou n
dou luni n cazul excep ional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea
unei echipe specializate).
7) Formaliti ,
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afec iunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30% pentru
membrii familiei, fa de 0,2% pentru contacte mai pu in strnse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finalit i sunt diferite: semna
larea (scop = interven ia de urgen ) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).
Semnalare: efectuat fr ntrziere la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de
care depinde medicul declarant, utiliznd mijloacele adecvate n funcie de urgen (fax, telefon...). Pentru a realiza
o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluznd identitatea i adresa
bolnavului. A se avea n vedere+++ mai ales din momentul n care un rezultat bacteriologic iese pozitiv la examen
direct (prezena BAAR = semnalare rapid).
Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la Direcia Departamental
a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. ntruct scopul este supravegherea
epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup semnalarea i confirmarea
diagnosticului. Nu figureaz dect iniiala numelui i prenumele n ntregime (cu sexul i data naterii), deci anonim.
160
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.227
Bronhopneumopatia obstructiva cronic
Franois-Xavier Blanc
i. Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice
Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii (PFR) cu test de re
versibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2
metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventiatorie obstructiva (raport VEMS/CV)
i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.
1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii caracterizate prin-
tr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite
cronice cu obstruc ie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale.
Bronita cronic: existen a unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel pu in 2 ani consecutivi, n general la
un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spa iilor aeriene dincolo de broniolele termi
nale, asociat unei distrugeri a pere ilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n
fa a asocierii anomaliilor radiologice i func ionale.
: ; V
f l S i l f i l
Definiie
clinic (i
paraclinic)
Bronita
cronic simpl
Expectoraie zilnic timp
de cel puin 3 luni conse
cutive n cursul a cel puin
2ani consecutivi
T ^ .: ...i
............................ .
Bronit cronic cu
obstrucie persistent a cilor aeriene
mici, asociat sau nu unei
reversibiliti pariale (sub
betamimetice, anticolinergice,
corticoizi), unei hipersecreii
bronice, sau unui emfzem pulmonar
\ obstructiv cu IRC ]
Bronit cronic obstruc
tiv asociat unei hipoxe-
mii de repaus
n afara exacerbrilor
n practic Tuse i expectoraie cro
nic fr
dispnee cu VEMS >80%
Dispnee de efort i/sau VEMS
ntre 35% i 80% i absena
hipoxemiei de repaus
Dispnee de repaus i/sau
VEMS <35% i hipoxemie
de repaus (Pa02<60
mmHg sau 8kPa)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
161
2.227
Diferen e ntre emfizemul panlobular i centrolobular
i l l l l
; L,;:- -
im m m | f
puffer)
Emfizem centrolobular
(blue bloater)
Anat. pat. Toate structurile lobilor (vase) Broniole respiratorii
Etiologie Deficit alfa-1 antitripsin, toxice
exogene
Bronit cronic (tutun+++)
Clinic - brbat tnr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv
- corpolen slab
- cianoz =0
-distensie+++
- ronchusuri =0
- IVD =0
- brbat de 50 de ani
- dispnee +tardiv
- tuse/expectoraie precoce
- corpolen obez
- cianoz-H-
- distensie
- ronchusuri++, cu sibilante
- iVD frecvent i precoce
Rx toracic - distensie++++
- hiperclaritate difuz
- inim n pictur
- arter pulmonar de dimensiune normal
- distensie +
- hiperclaritate a vrfurilor
- cardiomegalie
- dimensiunea arterelor pulmonare crescut
Hemoglobina - normal adeseori crescut (poli-globulie)
PFR - VEMS/CV sczut
- CPT foarte crescut
- complian foarte crescut
- DLCO sczut
- Pa02normal (sczut doar la efort)
- PaC02normal
- VEMS/CV sczut
- CPT subnormal
- DLCO normal sau puin sczut
- PaO, sczut
- PaC02crescut
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor mai crete
n viitorii ani.
Factori de risc de apari ie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina, aerocontaminante profe
sionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S02, N02, izociana i...).
2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee
3) Examen clinic:
- anomalii ale ventila iei spontane: boal, ventila ie cu buze uguiate, punerea n micare a muchilor respi
ratori accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni);
- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover (deplasarea
peretelui toracic spre interior n timpul contrac iei diafragmului)
- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;
- altele: hipocratism digital, pierdere n greutate.
4) Examinri complementare:
a) PFR: disfunc ia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a defini iei BPOC, nu poate fi afirmat
dect dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%.
Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
162
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Diferite stadii ale BPOC
*
Toate
...........................^....7;: .................
r ' ' '
*: i-
Echivalenta
n k *
. . 1- -, / '
Oprirea fumatului i a oricrui alt factor de
risc i vaccinarea
antigripal preventiv
I
BPOC
uoar
VEMS/CV <0,70
VEMS postbronhodilatator >80%
dect cel teoretic
Cu sau fr simptome
Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt durat
de aciune la cerere
II
BPOC
mode
rat
VEMS/CV <0,70
50% <VEMS <80% dect cea teore
tic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort incon
stant
Bronhodilatatoaren mod
continuu +recuperare respiratorie.
Corticoizi inhalatori n prezena
simptomelor semnificative i a unui rs
puns la PFR
III
BPOC
sever
VEMS/CV <0,70
30% <VEMS <50% dect cel teoretic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort
Corticoizi inhalatori n caz
de exacerbri repetate sau n prezena
simptomelor semnificative i a
unui rspuns pe PFR
IV
BPOC
foarte
sever
VEMS/CV <0,70
VEMS <30% din cel teoretic sau
VEMS <50% din valorile prezise n
prezena insuficienei respiratorii
(Pa02<60 mmHg) sau a semnelor cli
nice de insuficien cardiac dreapt
Dispnee la cel
mai mic efort
sau dispnee de
repaus
Tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare, corticoizi inhalatori n
prezena simptomelor semnificative i a
rspunsurilor la PFR sau a exacerbrilor
repetate.
Tratamentul complicaiilor, recuperare res
piratorie, oxigenoterapie de lung durat.
Se va discuta un tratament chirurgical.
b) radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer bronhopul-
monar sau a unei complica ii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului;
g) gazometrie.
Indica ia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-func ional, comorbiditate cardio-vascular, Sa02 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 163
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora
ntotdeauna se vor cuta criterii de gravitate:
- istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stng asociat, alcoolism, afectare neurologic;
- clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC > 110/min, cianoz care se
agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilen ei, tulburri recente ale func iilor
superioare;
- flux expirator de vrf < 100 1/min;
- gazometrie n aer ambiant (se va compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin dac acestea
sunt cunoscute). n caz de gazometrie pu in perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa02 < 60
mmHg, SaO? < 90%, PaC02 >45 mmHg.
Semne de alarm care impun ventila ie mecanic:
- clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare respiratorie (respira ie abdomi
nal paradoxal, tuse ineficient), semne de oc;
- gazometrice: se vor compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin . n cazul gazometriei pu in
perturbate anterior, semnele care impun ventila ia mecanic sunt Pa02 <45 mmHg, PaC02 >70 mmHg, pH
1 < 7,30, absen a ameliorrii rapide n ciuda oxigenoterapiei.
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate
164
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.227
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
165
2.227
Indica ia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
evaluat n afara oridfde^acerbri f j f antWoterapt? / f f
... ^ *
n absena rezultate
lor PFR cunoscute
Rezultate PFR
cunoscute
Absena dispneei VEMS >50% Fr antibiotic
Dispnee de efort VEMS <50% Antibioterapie doar dac exist
expectoraie franc
purulent verzuie
Amoxicilin sau
cefuroxime-axetil
sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cel mai
mic efort sau
dispnee de repaus
VEMS <30% Antibioterapie
sistematic +identificarea altor
cauze de exacerbare a dispneei
Amoxicilin/acid clavulanic
sau C3G injectabil (cefotaxim sau
ceftriaxon) sau
FQAP (levofloxacin)
* Emergen a suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
1) Prevenia i reducerea factorilor de risc
Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua inten ie; consulta ie specializa
t de tabacologie (n caz de eec al sevrajului).
2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu ac iune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual, bromur de ipratro
pium = Atrovent) sau prelungit (bromur de tiotropium = Spiriva; salmeterol = Serevent; formoterol =
Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n func ie de caz: ajustare individual controlat n cursul consulta
iilor succesive pn la ameliorarea clinic i func ional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergi-
ce sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol + budesonide = Simbicort, formoterol
+ beclometazona = Innovair) depinde de rspunsul individual.
Aerosoli nebulizatori cu prescrip ie ini ial de specialitate.
Dup caz: teofilin i deriva i, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai pu in utiliza i.
De re inut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a VEMS de-a
lungul anilor la pacien ii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacien ilor pentru care rspunsul
spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative n ciuda unui trata
ment bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repeta
te. Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC.
3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, n func ie de calendarul de vaccinare.
166
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2,227
4) Kinetoterapia respiratorie (n afara unui program de recuperare)
Precedat de un bilan respirator i osteomuscular.
Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstruc ie bronic, exersarea tusei, ventila ie dirijat.
Include educa ia terapeutic.
Realizat intr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evolu ia lui.
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - n absen a contraindica iei: prescrip ie cu obiective, con inut care
include n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii,
generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie;
monitorizare la finalul programului. Educa ia terapeutic a pacientului i/sau a apar intorilor.
Management nutri ional si psihologic.
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel pu in 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i sub rezerva
unui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului, administrarea de bronhodilatatori i kine-
toterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat:
- o presiune arterial n oxigen (Pa02) diurn msurat n repaus, n aer < 55 mmHg; j,
- sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de nregistrare) sau la efort+++
n niciun moment nu intervine nivelul de PC02 n indica ia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite mai mari
i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.
. ... ^
'M'- -si';-.'
Concentrator Oxigen lichid
Contenan Nelimitat 40 I de 02lichid
(34000 I de 02gazos)
Greutate Max. 15 m de racord Fix +portabil
Greutate 23 -32 kg - Fix: 40-80 kg
- Portabil plin: 2,4 kg
Nivel sonor aprox. 50 dB 0
Consum electric 350-465 W 0
Debit maxim
.
4-5 l/min 10-15 l/min
7) Ventilaia
Ventila ia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei exacerbri, fie n decursul unui
episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; n caz de eec al oxigenoterapiei de lung du
rat, este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventila ie alveolar nocturn, PaC02 >
55 mmHg i no iunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare).
Ventila ia invaziv: n caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
167
2.227
8) Chirurgie
Rezec ia bulelor la unii pacien i cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive. Chirurgie pen
tru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senza ia de dispnee i tole
ran a la exerci iu la pacien ii cu hiperinfla ie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretan i, cu o Pa02 medie n jur
de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Interven ie contraindicat dac PC02 >
60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie, transplant
monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiec ilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medi
cal i tinerilor.
9) Se va avea n vedere i
a) tratamentul comorbidit ilor i complica iilor:
- managementul suprasarcinii ponderale sau denutri iei,
- diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficien a respiratorie grav, poate fi propus
un tratament adaptat, respectnd contraindica iile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++. Contraindica ie formal
pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de
codein). \;
c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, toleran a, respectarea i s se adapteze trata
mentul n func ie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.
IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat
Obiective:
- tratarea simptomelor (tuse, expectora ie, etc.);
- ameliorarea toleran ei la efort i a strii de sntate (calitatea vie ii);
- tratarea factorilor de risc (tabagismul n special);
- preven ia i tratarea complica iilor i a exacerbrilor (suprainfec ie, decompensare respiratorie, etc.).
- diminuarea mortalit ii.
Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC
'

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
x
*
.
-
V
:


V
.
.

PFR/1-2 ani PFR o dat pe an


Radiografie toracic/1-2 ani Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial o dat pe an
PFR o dat pe an dac este posibil
Radiografie toracic o dat pe an
Gazometrie arterial/3-6 luni
Sa02la intervale
168
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare la adult
Franois-Xavier Blanc
Aten ie: Aici, numai adultul.
Pneumopatia
/. Diagnosticul pneumopatiei la adult
Pneumonia acut, definit ca o infec ie a parenchimului pulmonar cu evolu ie acut, este numit comunitar
dac este dobndit n mediu extraspitalicesc sau dac, la spital, ea survine nainte de a 48-a or dup inter
nare. Este vorba de o afec iune poten ial grav care poate s angajeze prognosticul vital.
Diagnosticul de pneumopatie este suspectat n prezen a unor semne func ionale precum tuse, expectora ie,
dispnee, dureri toracice i/sau semne fizice precum un sindrom de condensare clinic, o boal > 25/min, o
tahicardie > 100/min, o temperatur > 37,8 C, anomalii auscultatorii (raluri crepitante localizate) survenind
brutal sau n absen a infec iei cilor respiratorii superioare.
Nevoia unei confirmri printr-o radiografie toracic (fa + profil dac starea pacientului o permite, n in
spira ie profund, cu 5 arcuri costale anterioare proiectndu-se deasupra cupolei diafragmatice drepte) care
arat o imagine evocatoare: . ' '
opacitate parenchimatoas tipic (unic, localizat, chiar sistematizat cu bronhogram aerian);
opacit i n focare multiple; . f s
opacit i intersti iale difuze;
*- necunoscute anterior.
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora
Cine s fie spitalizat?
Decizia de a spitaliza depinde de factorii de risc de mortalitate, de aprecierea situa iei socio-economice a pa
cientului i binen eles de gravitatea infec iei.
Factori de risc de mortalitate:
vrsta > 65 ani;
insuficien a cardiac congestiv;
boala cerebrovascular (accident vascular cerebral sau ischemie tranzitorie);
boala renal (insuficien renal cronic sau creterea creatininemiei);
boala hepatic (ciroza hepatic sau alt hepatopatie cronic);
diabet zaharat neechilibrat;
bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC);
imunodepresie (corticoterapie pe cale general sau tratament imunosupresor n ultimele 6 luni, splenecto-
mie, chimioterapie n ultimele 6 luni, SIDA, cahexie, etc.);
drepanocitoza homozigot;
spitalizarea n cursul anului; s. -
antecedentele de pneumonie bacterian;
via a institu ionalizat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
169
1.7.86
Managementul pneumopatiilor: cine s fie spitalizat n func ie de teren?
V" '
Niciunul
Tratament ambulator Inferioar sau egal cu 65
ani
2sau mai mult
n general tratament
ambulator
Spitalizare
Peste 65 ani Tratament ambulator n general
spitalizare
Spitalizare
Spitalizare recomandat:
- semne n focar;
- eec al antibioterapiei de prim inten ie;
- prezen a factorilor de risc;
- semne de gravitate imediat (unul din semnele urmtoare): confuzie, frecven cardiac >125/min, tempera
tur < 35C sau > 40C, frecven respiratorie >30/min, cianoz, presiune arterial < 90/60 mmHg;
- ngrijirea la domiciliu imposibil (una din condiiile urmtoare): vrsturi, excludere social, dependen ,
risc de nerespectare a tratamentului, tulburri ale func iilor superioare, complica ie.
Criterii biologice i radiografice de spitalizare:
- leucopenie (< 4000 GB/ml) sau leucocitoz sever (> 20000 Gb/ml);
- anemie (hemoglobina < 9 g/dl);
- insuficien renal (uree > 7 mmol/1 sau 0,5 g/l, creatinin > 12 mg/l);
- Pa02 < 60 mmHg sau PaC02 > 50 mmHg n aer ambiant;
- anomalii ale hemostazei: trombopenie, creterea timpului de trombin, diminuarea timpului de protrom-
bin, creterea TCA, prezen a produilor de degradare a fibrinei;
- afectarea mai multor lobi, revrsat pleural, cavitate pe radiografia toracic.
Scorul CrB65 care cuprinde 4 variabile este uor de utilizat n ora:
Criterii ale scorului CRB65:
C: confuzie;
R: frecvena respiratorie >30 /min;
B: presiunea arterial sistolic <90 mmHg sau presiunea arterial diastolic <60 mmHg.
65: Vrsta * >65 ani.
* Mai mult dect vrsta civil, trebuie luat n considerare vrsta fiziologic, mai ales la pacienii fr comorbiditate.
Conduita de urmat:
0 criteriu: tratament ambulator posibil;
>1 criteriu: evaluare la spital.
Indica ii de spitalizare n sec ia de terapie intensiv sau de reanimare:
polipnee > 30/min, Pa02/Fi02 < 250 mmHg (sau < 200 mmHg la BPOC), necesitatea ventila iei asistate,
afectare bilateral sau multilobar sau progresie radiografic a dimensiunii opacit ii (> 50% n 48 ore
dup internare);
presiunea arterial sistolic < 90 mmHg, presiunea arterial diastolic < 60 mmHg, necesitatea catecola-
minelor mai mult de 4 ore;
debit urinar < 20 ml/h sau < 80 ml/4 h n absen a unor explica ii, insuficien renal acut care impune
dializ;
anomalii metabolice sau hematologice: acidoz sever (f < 7,3), CIVD;
alte afectri organice severe.
170 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
I
1.7.86
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Elemente n favoarea pneumococului
- agentul etiologic cel mai frecvent la subiect >40 ani i/sau cu comorbiditate(ti) asociat(e);
- debut brutal;
- febr crescut nc din prima zi;
- stare general de ru;
- junghi toracic;
- opacitate alveolar sistematizat;
- hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofle.
Elemente n favoarea bacteriilor atipice
- context epidemic (mai ales pentru Mycoplasma pneumoniae);
- debut progresiv n 2 - 3 zile.
Elemente n favoarea unei legioneloze
- context epidemic sau situaie de risc (cltorie, staiuni termale, expunere la ap n aerosol con
taminat.
- comorbiditate(ti) frecvent(e);
- tablou clinic evocator (1/3 dintre cazuri) cu pneumonie de alur sever, debut progresiv, fr semne
ORL, puls disociat, adesea afectare bilateral;
- prezena unor semne extratoracice: digestive (dureri abdominale, vrsaturi, diaree), neurologice
(tulburri de contien, cefalee, mialgii);
- eec al betalactaminelor active asupra pneumococului.
a) La domiciliu: n orice situa ie n care exist prezum ia de pneumopatie alveolar, tratamentul antibiotic
trebuie ntotdeauna s ac ioneze mpotriva Streptococcus pneumoniae, care este microorganismul cel mai ade
sea n cauz. Ceilal i germeni ntlni i frecvent sunt Mycoplasma pneumoniae i Haemofilus influenzae, n timp
ce Staphylococcus aureus, Legionella pneumofla, Moraxella catarrhalis i bacilii gram negativ sunt rari. Rmne
de precizat rolul Chlamidia pneumoniae.
Alegerea de prim inten ie = amoxicilin 3 g/zi n 3 prize per os. n caz de ineficacitate, un tratament activ pe
germenii intracelulari (macrolide, pristinamicin, telitromicin, levofloxacin) trebuie substituit sau ajustat.
NB. n eventualitatea unei pneumopatii la adultul tnr fr factor de risc, fr semn de gravitate, care
nu evoc o pneumopatie alveolar, macrolidul oral este justificat n prima inten ie. n caz de ineficacitate,
trebuie s fie instituit un tratament cu amoxicilin sau cu un antibiotic de spectru mai larg.
b) La spital: patogenii cei mai frecven i sunt S. pneumoniae, M. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, bacilii Gram
negativ, L. pneumophila, Haemofilus influenzae, S. aureus i anaerobi. La pacien ii interna i n sec ia de terapie
intensiv, S. pneumoniae i L. pneumophila sunt etiologiile frecvente pentru pneumoniile severe. Prezentarea
clinic nu poate prezice germenele n cauz.
Asocierea amoxicilin (1 g/ 8 h) + inhibitor de betalactamaze (sau cefalosporine de a treia genera ie i.v. tip cefo-
taxim 1 g/ 8 h sau ceftriaxon 1 g/24 h) i fluorochinolone (ofioxacin, ciprofloxacin, chinolone de a treia gene
ra ie active pe pneumococ) sau macrolide (de exemplu, eritromicin i.v. 1 g/ 6 h) rifampicin i.v. (600 mg/ 1 2 h).
Caz particular: abces pulmonar, cavitate, suspiciune de inhalare = amoxicilin 1 g/ 8 h + acid clavulanic.
ntotdeauna se va avea n vedere evaluarea rspunsului dup 48-72 ore (apirexie, absen a progresiei radiolo-
gice a infiltratelor). A nu se omite msurile asociate (dintre care oprirea fumatului, preven ia DT i a compli
ca iilor de decubit, oxigenoterapie...).
c) Durata tratamentului antibiotic: V ii ,
7-14 zile pentru pneumoniile necomplicate;
10-14 zile n cazul infec iei suspectate sau documentate cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae;
21 zile n cazul pneumoniei suspectate sau documentate cu Legionella pneumofila sau Staflococcus aureus sau
n cazul pneumoniei severe;
BOOK DES ECN - EDIIA IhTlJ MBAROMN~ 171
I
1.7.86
calea i.v. trebuie s fie nlocuit cu calea oral cnd bolnavul este apiretic i condi ia lui clinic stabil-
n cazul subiectului fumtor >40 ani, fibroscopie bronic la distan (depistarea cancerului bronhopulmonar).
IV. Cteva tablouri tipice
a) Pneumopatie franc lobar acut cu pneumococ:
- debut brutal+++, febr crescut, debut cu frisoane;
- expectora ie ruginoas, roea la nivelul pome ilor, herpes nazolabial;
- focar de condensare: matitate, creterea vibra iilor vocale, raluri crepitante sau suflu tubar;
- absen a semnelor extrarespiratorii, cu excep ia complica iei;
- radiografie = opacitate alveolar sistematizat;
- biologic: sindrom inflamator, cu CRP >200 mg/l; hiponatremie moderat; hemoculturi pozitive n 20-30%
din cazuri;
-complica ii: pleurezie purulent++, oc septic, CIVD, SDRA, meningite/pericardite/otite/artrite;
- tratament de prim inten ie = amoxicilin (pristinamicin n caz de alergie).
b) Legioneloza pulmonar:
- debut rapid progresiv (cteva zile), febr crescut, frisoane;
- tuse seac;
- semne extrarespiratorii+++: digestive (diaree, dureri abdominale), neurologice (confuzie, agita ie, cefalee),
renale (oligurie), mialgii;
- radiografie = opacit i alveolare (nu intersti iale) vagi, confluente, pu in limitate, nesistematizate, uneori
bilaterale++;
- explorri biologice: hiponatremie, limfopenie, citoliz hepatic, creterea CPK, proteinurie, chiar insufici
en renal;
- diagnostic: imunofluorescen direct din expectora ii; serologie = Dg retrospectiv cel mai frecvent (2 re
coltri la interval de 15 zile); antigenurie pentru serogrup 1 = Dg rapid+++;
- tratament = macrolide (sau fluorochinolone) timp de 21 zile.
c) Pneumopatie cu Mycoplasma pneumoniae:
- debut progresiv, febr pu in crescut, absen a frisoanelor;
- rinofaringit, tuse seac tenace, astenie, mialgii, cefalee;
- radiografie = opacit i intersti iale bilaterale;
- explorri biologice: anemie hemolitic cu aglutinine la rece (Testul Coombs direct pozitiv);
- diagnostic = serologie;
- tratament = macrolide timp de 10-14 zile (sau pristinamicin, fluorochinolone, cicline);
- frecven a hiperreactivit ii bronice reziduale.
d) Pneumopatie cu anaerobi:
- circumstan e favorizante: stare bucodentar deficitar, alcoolism, false traiecte;
- halen fetid, important alterare a strii generale;
- radiografie = excava ie cu nivel hidroaeric, unic sau multiplu; afectare pleural posibil;
- explorri biologice: hiperleucocitoz franc la PNN;
- diagnostic uneori dificil (hemoculturi frecvent negative). Condi iile de recoltare prin fibroscopie bronic
(recoltare protejat la distan ) sau punc ie pleural (nsmn area flacoanelor cu hemocultur) sunt im
portante;
- tratament = Penicilina G i.v. sau amoxicilin + acid clavulanic timp de 4-6 sptmni;
- eradicarea focarelor infec ioase+++.
NB: alte cauze de pneumopatii excavate = Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus
e) Pneumopatia subiectului HIV: ipotezele diagnostice i conduita de urmat depind de prezentarea radiocli-
nic (a se vedea schema). n toate cazurile i oricare ar fi prezentarea, trebuie s se evoce n mod sistematic
pneumococul, tuberculoza (chiar i sub form de miliar, de tuberculoz pleural sau pseudo-pneumonic)
i bacilii gram negativ. Toxoplasmoza pulmonar, pneumopatia cu Rhodococcus equi, criptococoza pulmonar
i pneumopatia cu CMV sunt rare, chiar excep ionale n Fran a.
172 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Schema. Ipoteze diagnostice i conduita de urmat n func ie de prezentarea radioclinic a afectrii pul
monare n cursul infec iei cu HIV. MAI= Micobacterium avium intracelular (micobacterie atipic). R.
equi = Rhodococcus equi.
V. Pneumopatii nosocomiale
In caz de pneumopatie nosocomial, semnele apar obligatoriu dup 48 ore de spitalizare (pentru unii paci
en i, 72 ore).
Factori favorizan i: vrsta naintat, antecedente bronhopulmonare, EPA, oc, com, sepsis, insuficien re
nal, anestezie, chirurgie toracic sau abdominal nalt, ventila ie artificial, alimenta ie enteral prin son
d nazogastric, tratament anti-H2. Mortalitate: 20-50%. Reprezint a doua cauz de infec ie nosocomial
dup infec iile urinare.
Se va ncerca ntotdeauna documentarea: recoltri bacteriologice prin hemocultur, fibroscopie bronic...
Pneumopatia nosocomial cu stafilococ:
- favorizat de o antibioterapie prealabil cu spectru larg sau o corticoterapie; aten ie la cateterele venoase
(punct de plecare cutanat);
- debut subacut, ntrerupt de un tratament antibiotic;
- febr, sput purulent uneori hemoptoic;
- radiografie = una sau mai multe opacit i uneori cu nivele lichide i/sau reac ie pleural;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- evolu ie grav, uneori cu ruptura unui abces n pleur (piopneumotorace);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
173
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei: Stafilococ meticilin-sensibil = oxacilin + ami-
nozid (sau fluorochinolon); Stafilococ meticilin-rezistent = vancomicin (sau teicoplanin) + fosfomicin
(sau aminozid sau acid fusidic).
Pneumopatia nosocomial cu BGN:
- context de afec iune subiacent sever i de antibioterapie cu spectru larg;
- germeni n cauz: Pseudomonas aeruginosa (Piocianic), Klebsiella pneumoniae, Serratia, Acinetobacter, entero-
bacterii...;
- debut uneori brutal, cu semne de septicemie, stare de oc;
- radiografie = opacit i extensive bilaterale uneori abcedate, chiar aspect de plmn alb bilateral;
- hemocultur + fibroscopie bronic pentru recoltare protejat la distan sau LBA = sistematice;
- tratament = bi-antibioterapie i.v. adaptat antibiogramei.
Bronita acut
/. Diagnosticul bronitei acute la adult
Bronita acut = inflamada acut a bronhiilor i/sau a bronhiolelor, n general de origine infec ioas (virus++,
mai pu in frecvent bacterii) i cu evolu ie benign. Frecven crescut iarna.
Factori favorizan i: fumatul, poluarea domestic i/sau atmosferic, condi ii socio-economice precare.
I o) Clinic: la nceput, catar al cilor aeriene superioare cu choriza banal, apoi afectare descendent, care
realizeaz o rinobronit.
Faza seac: tuse chintoas, chinuitoare, neproductiv; arsuri retrosternale; uneori dispnee de efort; febr
(38-39 C), astenie, raluri bronice ronflante la auscultada pulmonar.
Apoi faza productiv, n care tuea i pierde caracterul dureros i devine gras, seromucoas, mucopuru-
lent, productiv. La ausculta ia pulmonar se identific acum raluri bronice ronflante i umede. Aceast
faz dureaz aproximativ 4-5 zile, dar poate fi mai lung la subiectul fumtor. Episodul este cel mai adesea
rezolvat spontan, fr sechele. Tuea poate persista mai multe sptmni, chiar mai multe luni (posibil hi-
perreactivitate bronic post-viral, cauz de tuse cronic).
2) Examinri complementare: cel mai adesea inutile!
Examenul citobacteriologic al sputei: niciun interes!
Radiografia toracic: numai pentru a depista (n caz de dubiu sau de teren fragilizat) o alt afectare sau o
complica ie secundar bronitei acute.
Radiografia sinusurilor i a fe ei: pentru a depista o sinuzit cronic sau o infec ie focal care ar putea s fi
fost la originea bronitei acute.
Ortopantomograma maxilarelor: diagnosticul unor infec ii dentare latente sau al unor granuloame apico-
dentare.
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora.
NeaplicabiL
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
I o) n toate cazurile:
Oprirea fumatului+++.
Sedative ale tusei: n faza ini ial de tuse seac i dureroas, sau n caz de tuse rezidual.
Antibioterapie: Penicilina A sau macrolide, numai dac expectora ia este purulent timp de mai mult de 7 zile
sau dac subiectul este fumtor i deja purttor al unei bronite cronice.
174
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.86
2o) Caz particular nr. 1: exacerbarea bronitei cronice la un pacient cu bronhopneumopatie obstructiv
cronic (BPOC):
Febra = criteriu n favoarea originii infec ioase a exacerbrii, dar nu permite distinc ia ntre o origine viral
i o origine bacterian. Intensitatea ei nu este un argument n favoarea unei origini bacteriene; In schimb,
persisten a sa n a patra zi de evolu ie trebuie s conduc la evocarea unei infec ii bacteriene (suprainfec ie
bronic sau pneumonie). Prezen a semnelor ORL asociate (rinoree, disfagie nalt ...) orienteaz spre o in
fec ie viral.
Radiografia toracic este recomandat n formele febrile:
- chiar de la prima consulta ie, n caz de febr asociat unei dureri toracice sau unor raluri crepitante;
- n timpul unei reevaluri, n caz de persisten anormal a febrei (febra > 38 C dincolo de a treia zi de evo
lu ie a exacerbrii), asociat unei dureri toracice sau ralurilor crepitante.
n caz de pneumopatie, antibioterapie+++.
Exceptnd descoperirea unei pneumopatii, indica ia de antibioterapie probabil depinde mai ales de stadiul
bronitei cronice i de criteriile lui Anthonisen.
Criteriile clinice ale triadei lui Anthonisen = ajutor pentru diagnosticul exacerbrii de origine bacterian:
- creterea volumului expectora iei;
- creterea purulen ei expectora iei;
- accentuarea dispneei.
Existen a a cel pu in 2 din aceste 3 criterii evoc o origine bacterian.
Indica ia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
JSSEtt.
j
n absena PFR cunoscute

Rezultate PFR cunoscute


Absena dispneei VEMS > 50% Fr antibiotic
Dispnee de efort VEMS<50% Antibioterapie doar
dac exist expectoraie
franc purulent verzuie
Amoxicilin
sau cefuroxim-axetil
sau cefpodoxim-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cei mai mic
efort sau dispnee de
repaus
VEMS <30% Antibioterapie
sistematic +cutarea
altor cauze
de exacerbare a
dispneei
Amoxicilin/acid
clavulanic
sau C3G injectabil
(cefotaxime sau
ceftriaxon) sau FQAP
(levofloxacin)
* Emergenta suelor secretoare de betalactamaza n comunitate ar trebui s conduc Ia limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
3) Caz particular nr. 2: bronita acut la un astmatic:
Risc de exacerbare sever a astmului, de unde nevoia de a prescrie o corticoterapie oral de scurt durat (0,5
mg/kg/zi timp de 7 -10 zile) + intensificarea tratamentului de fond.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
175
Detresa respiratorie acut la adult.
Corpii strini la nivelul
cilor aeriene superioare
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul detresei respiratorii acute la adult
Clasificarea detreselor respiratorii acute n func ie de radiografia toracic i de gazometria arterial
Absena opacitii radiologice
pulmonare -f gazometrie normal
Dispnee laringian
Absena opacitii radiologice
pulmonare +hipercapnie
Acutizarea insuficienelor respiratorii cronice obstructive
(paragraful 227) sau restrictive (paragraful 254)
Absena opacitii radiologice
pulmonare +hipoxemie
Embolie pulmonar (paragraful 135)
Astm acut grav (paragraful 226)
Pneumotoracele bilateral sau compresiv (paragraful 276)
Prezena opacitilor radiologice
pulmonare +hipoxemie
Edem pulmonar acut (paragraful 250)
Pneumopatii hipoxemiante (paragraful 86)
SDRA
II. Sindromul de detres respiratorie acut (SDRA)
SDRA = insuficien respiratorie acut care necesit ventila ie asistat, cu imagini alveolare bilaterale i
raport PaO /Fi02 < 200 + presiune arterial pulmonar de ocluzie (PAPO= Pcap, msurat prin cateterism
Swan-Ganz) < 18 mmHg.
Este vorba aici de un edem pulmonar lezional i nu cardiogenic, pentru c nu exist cretere a jtresiunii
hidrostatice microvasculare, spre deosebire de ceea ce se ntmpl n insuficien a cardiac stng. In SDRA,
exist o cretere a permeabilit ii alveolocapilare sub influen a agresiunilor diverse.
Prognostic: foarte sever (mortalitate = aproximativ 50% din cazuri).
1) Etiologie
Cauze = foarte variate (a se vedea tabelul): orice agresiune susceptibil s activeze cascadele de mediatori
responsabili de leziunile endoteliale poate determina un SDRA.
176
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.193
Tabel. Exemple de cauze i de factori de risc de SDRA
Infecie - respiratorie - pneumopatie bacteriana
- pneumopatie viral (grip malign, varicel pulmonar...)
- extrarespiratorie - septicemie
- oc septic sau sepsis sindrom satelit al unei infecii localizate (de
exemplu digestiv: peritonita)
Agresiune
pulmonar
toxic^
- respiratorie -necare
-fumuri toxice
- inhalarea de lichid gastric (sindromul Mendelson)
- oxigenoterapie prelungit cu Fi02crescut
- pneumopatie medicamentoas imunoalergic
- iradierea pulmonar
'
- general - toate strile de oc non cardiogenic (septic, hemoragie, anafilactic)
- pancreatita acut necrotic
- acidocetoza diabetic
- embolia amniotic
- hemopatii, vascularit, colagenoze
- intoxicaii medicamentoase voluntare sau accidentale (heroin,
barbiturice, paraquat...)
- diverse proceduri medicale (circulaie extracorporal, transfuzii
masive, bleomicin)
Traumatisme - toracic
(printre care contuzia
pulmonar)
-extratoracic - politraumatism , ' <t
-traumatism cranian (edem pulmonar neurogenic, de mecanism
puin evident)
- arsuri ntinse -=
- fracturi ale oaselor lungi (embolie grsoas+++)
- zdrobire de membre
Principii de diagnostic etiologic:
- importan a+++ contextului;
- indica ie larg a fibroscopiei bronice pentru lavaj bronhoalveolar (LBA) i recoltare distal protejat;
- necesit un bilan infec ios extrarespirator complet;
- se va evoca ntotdeauna o toxicitate medicamentoas;
- se vor elimina cauzele abdominale (pancreatite, peritonite) cel pu in prin ecografie abdominal i radiogra
fie pe gol (realizabile la patul pacientului);
- CT toracic nu prezint interes pentru diagnosticul pozitiv i etiologic, chiar dac acest examen rmne
foarte caracteristic. El cuantific mai bine importan a leziunilor i poate detecta eventuale complica ii
(pneumotorace, pneumomediastin, abces ...).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 177
1.11.193
n plan gazometric, perturbarea principal a SDRA este hipoxemia, secundar unui dezechilibru ventila ie/
perfuzie, cu prezen a de teritorii slab perfuzate neventilate (edem, alterri ale surfactantului...). Tulburrile
de difuzare nu intervin dect n faza de fbroz, n care regenerri parenchimatoase antreneaz formarea
de cavit i aerice ventilate, dar slab perfuzate (efect spa iu mort: hipercapnie). Anomaliile rapoartelor ven-
tilatie/perfuzie induc o hipertensiune arterial pulmonar, care particip la faza precoce a vasoconstric iei
hipoxice.
n plan mecanic, capacitatea rezidual func ional este diminuat i volumul de nchidere al unor alveole este
crescut i uneori chiar superior capacit ii reziduale func ionale. Propriet ile elastice ale plmnului sunt
afectate.
2) Diagnostic diferenial
- pneumopatie grav cu Pneumocistis carinii: context de seropozitivitate HIV cunoscut, teren cu risc++, sau
corticoterapie oral pe termen lung. Diagnostic prin LBA sau expectora ie indus, identificnd prezen a
Pneumocistis carinii. Tratament specific = cotrimoxazol (Bactrim) + corticoterapie (corticoizii fiind inefici
en i n SDRA n faza precoce, de unde importan a realizrii diagnosticului diferen ial cu pneumocistoza,
pentru care corticoizii sunt indica i nc din faza ini ial n prezen a semnelor de gravitate).
- hemoragie alveolar: anemie, LBA cu sput rozacee i prezen a de siderofage (scorul Golde pozitiv), care
impune un bilan specific (boli de sistem) i frecvent o corticoterapie.
III. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului
acestora
1) Pacientul se va spitaliza ntotdeauna n reanimare+++. Condi ionare obinuit, incluznd preven ia ulce
rului de stres i a complica iilor de decubit.
2) Necesitatea ventila iei mecanice sub sedative, dup intubare traheal, pentru a ncerca s se corecteze
hipoxemiei: aplicarea unei presiuni expiratorii pozitive pentru a crete CRF peste volumul de nchidere alve
olar i a reduce astfel shuntul (dar exist risc de barotraumatism i de reducere a debitului cardiac). Uneori,
strategie de ventila ie permisiv, cu scopul de a evita presiunile alveolare prea importante i care conduc la
o hipercapnie moderat (diferit de hipercapniile incontrolabile, prognostic foarte pesimist n timpul fazei
de fbroz a SDRA).
3) Uneori, ventila ie n decubitul ventral pentru a ncerca redistribuirea perfuziei spre zonele cele mai bine
ventilate (zone declive = cele mai slab ventilate): efect tranzitoriu, leziunile redevenind declive cteva ore mai
trziu.
4) Administrarea de monoxid de azot (NO), vasodilatator arterial pulmonar selectiv, pentru a vasodilata
zonele ventilate i a ncerca reducerea HTAP i shuntului intrapulmonar.
5) Uneori, almitrin (Vectarion) pentru vasoconstric ia zonelor neventilate.
6) Antibioterapie: frecvent necesar, fie datorit cauzei, fie datorit unei frecvente suprainfec ii.
7) Limitarea infla iei hidrosodate sub supraveghere strict a diurezei, uneori cu necesitatea hemodiafiltrrii
continue.
8) Evitarea unor interac iuni medicamentoase care ar putea s duneze hematozei: beta-blocan i, deriva i
nitra i, vasodilatatori (nicardipin, nitroprusiat...), pot reduce vasoconstric ia hipoxic i pot majora o hipo-
xemie.
178
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.193
9) Utilizarea de diuretice (furosemid = Lasilix); la pacientul cu insuficien respiratorie cronic, poate agra
va o stare ventilatorie precar prin alcaloza hipokaliemic, hipocloremic i excesul de compensa ie n bicar-
bona i, putnd crete astfel hipercapnia.
IV. Diagnosticul corpilor strini n cile aeriene superioare
1) Generaliti
Survin n 80-90% din cazuri la copii mai mici de 10 ani. Responsabil de 7% dintre decesele accidentale la
copiii sub 4 ani.
La copii: bomboane, alune, buc i de jucrii. La adult: resturi alimentare (buc i de carne), proteze dentare...
Factori de risc pentru inhalarea de corp strin la adult:
- vrsta naintat;
- denti ia deficitar;
- institu ionalizarea;
- administrarea de medicamente sedative;
- alcoolism;
- tulburri de degluti ie;
- tulburri de vigilen ;
- boli neurologice (Parkinson, tumori cerebrale, epilepsie, AVC...).
2) Examen clinic
Manifestrile ini iale ale inhalrii unui corp strin n arborele bronic depind+++ de dimensiunea i forma
obiectului, care condi ioneaz localizarea sa n arborele bronic.
Obiectele cele mai voluminoase se localizeaz n trahee i pot antrena, n caz de obstruc ie total sau subto-
tal, o detres respiratorie cu apari ie brutal, cu afonie, cianoz, pierderea cunotin ei i deces atunci cnd
corpul strin nu este repede nlturat. n caz de obstruc ie traheal par ial, stridor inspirator i expirator.
Obiectele mai pu in voluminoase afecteaz bronhiile (n general, bronhia su dreapt sau trunchiul baza-
lelor drepte). Impactul intrabronic poate provoca o irita ie care se traduce printr-o tuse chintoas, uneori
asociat cu dispnee, dureri toracice, wheezing, gre uri, febr. n caz de obstruc ie par ial a unei bronhii sue,
wheezing-ul poate fi perceput doar n partea obstruat. Impactul lobar sau segmentar se traduce printr-o di
minuare asimetric a murmurului vezicular.
Uneori, tabloul clinic poate fi ini ial srac i poate trece neobservat, corpul strin fiind atunci descoperit n
faza existen ei complica iilor sau a sechelelor (dilatarea localizat a broniilor, al crui diagnostic etiologic
diferen ial este primo-infec ia tuberculoas).
3) Radiografia toracic
Corpul strin nu este vizualizat dect dac este radioopac. n caz contrar, se poate observa o hiperinfla ie a
unui lob sau a unui plmn, dar radiografia toracic este adeseori normal. Dac sunt luate cliee n expira ie
profund, se poate obiectiva un trapping aeric al pr ii afectate, cu devia ie controlateral a mediastinului.
CT toracic poate vizualiza corpul strin n cazurile dificile.
4) Complicaii si sechele
Pneumopatii, abcesul pulmonar, perfora ia bronic, hemoptizie, emfizem obstructiv, stenoz bronic, di
latare localizat a broniilor.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
179
1.11.193
5) Principii generale de tratament
Obstruc ia complet a cilor aeriene = urgen vital+++:
- extrac ia manual a unui corp strin vizibil n gt;
- manevra Heimlich;
- bronhoscopie rigid: spontan n caz de asfixie, corp radioopac sau diminuare unilateral a murmurului
vezicular; precedat de o endoscopie supl pentru a localiza exact corpul strin n toate celelalte cazuri;
- rar, extrac ie chirurgical, numai dac corpul strin este nclavat permanent n peretele bronic i nu poate
fi extras prin bronhoscopie rigid sau atunci cnd este prea distal pentru a fi accesibil endoscopului.
NB: Bronhoscopie rigid = ntotdeauna sub anestezia general. Bronchoscopie supl = anestezie local. Fr
endoscop suplu la copilul mic.
180
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Hemoptizia
3.317
Franois-Xavier Blanc
I. Generaliti
Hemoptizia = eliminarea de snge rou aerat pe gur, provenind din cile aeriene sub-glotice, n timpul
unui efort de tuse. Este vorba de un simptom (peste 100 de cauze repertoriate). Orice hemoptizie, chiar mini
m, justific o supraveghere spitaliceasc de cel pu in 12-24 ore. Se va avea n vedere eliminarea unei snge-
rri de origine stomatologic, ORL sau digestiv (hematoas). De re inut: o hemoptizie masiv este frecvent
precedat de episoade de hemoptizie santinel cu abunden redus.
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea
examinrilor complementare pertinente n faza unei hemoptizii
Necesitatea+++ de a cuantifica hemoptizia:
- hemoptizie fudroaiant: deces n cteva minute, intubaie n extrem urgen;
- hemoptizie masiv: >300-500 ml/24 ore sau >200 ml odat;
- hemoptizie n cantitate medie: 50-200 ml / 24 h; ;-
- hemoptizie n cantitate mic: simpl sput sanguinolenta 50 ml/24 ore.
Semnele de anemie acut sunt rare i indic o gravitate extrem: hemoptizia ucide prin asfixie (inundare
alveolar) i nu prin spolierea sanguin.
Se va avea n vedere rsunetul hemodinamic: hipotensiune arterial, tahicardie, oligoanurie, chiar veritabil
stare de oc...
Examinri de prim inten ie, sistematice:
- hemoleucogram, grup saguin, Rh i cutarea de aglutinine neregulate, hemostaz complet, gazome-
trie; radiografie toracic;
- fibroscopie bronic: permite mai ales localizarea originii sngerrii i dezobstruarea cilor aeriene (toa
leta bronic). Uneori ajut la stabilirea spontan a diagnosticului cauzei. Aten ie: fr biopsie intempes
tiv n cursul primei fibroscopii -> ntotdeauna va fi timp pentru refacerea examenului la rece;
- CT toracic (cu excep ia cazului de hemoptizie masiv): ajut adeseori la diagnosticul patologiei cauzale:
1) cancer bronhopulmonar: frecvent, hemoptizie n cantitate redus,
2) tuberculoz pulmonar comun n forma ulcero-cazeoas bacilifer,
3) dilatarea bronhiilor/bronsiectaziile: hemoptizie poten ial grav,
4) cauze cardio-vasculare: stenoz mitral, edem pulmonar acut cardiogenic, embolie pulmonar, anevris-
mul aortei toracice, fisur ntr-o bronhie, anevrism artero-venos al bolii Rendu-Osier, HTAP,
5) cauze infec ioase: bronit acut, pneumopatie (mai ales Stafilococ, Klebsiela i Aspergillus), abces pul
monar,
6) hemoragie alveolar: sindrom Goodpasture, poliangeit microscopic, hemosideroz pulmonar, lupus,
Wegener, PAN, Churg-Strauss, cauze medicamentoase sau toxice,
7) altele: traum toracic, ingerare de corp strin, tulburri de hemostaz (dar o hemoptizie care complic
un tratament anticoagulant impune acelai demers diagnostic ca orice alt hemoptizie), iatrogene (dup punc ie/
drenaj), tumor benign a bronhiilor (carcinoid), sechestra ie pulmonar (fragment de parenchim anormal
vascularizat de ctre o arter sistemic de origine sub-diafragmatic), necroz aseptic a maselor silicotice
pseudotumorale, endometrioz bronic (hemoptizie catamenial).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 181
3.317
Cazuri particulare:
La un fost pacient tuberculos: 5 cauze clasice de hemoptizie:
- recidiva BK,
- dilatare postcicatricial a bronhiilor
- aspergilom (gref n cavitatea deterjat),
- cancer bronhopulmonar pe cicatrice,
- bronholitiaz.
La un subiect traheotomizat: eroziune a trunchiului arterial brahiocefalic prin canul.
La un subiect silicotic: . 1
- BK/micobacterioz atipic,
- gref aspergilar,
- dilatare a bronhiilor,
- necroz aseptic a maselor pseudotumorale.
Principii de management:
a) Hemoptizia de mare abundent:
- prevenirea asfixiei: aspira ie faringian; pozi ia Trendelenburg (cu capul n jos) sau semi-aezat -> nu se
va aeza pacientul n pozi ie lateral de siguran pn nu se tie din ce parte sngereaz; oxigenoterapie
nazal n flux puternic,
- perfuzarea de solu ii macromoleculare - transfuzie sanguin,
- ntreruperea sngerrii: terlipresina = Glipressine (2 mg i.v. direct, apoi 1 mg/4-6 ore). Aten ie la insufi
cien a coronarian i la puseul hipertensiv,
- arteriografe bronic selectiv embolizare (contraindica ie pentru embolizare: artera medular ramu
r care ia natere dintr-un trunchi comun intercostobronic sau dintr-o arter intercostal, artera esofagi-
an inferioar care ia natere dintr-o arter bronic),
- eventual, chirurgia hemostazei.
b) Hemoptizia medie:
- spitalizare sistematic,
- oxigenoterapie n func ie de rezultatele gazometriei,
- fibroscopia bronic poate fi amnat pentru a doua zi,
- se va trata cauza+++.
182
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.276
Pneumotoracele
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul pneumotoracelui
Pneumotorace = prezen a patologic de aer in cavitatea pleural (cavitate virtual n starea normal). Dia
gnosticul este de obicei uor, bazat pe analiza minu ioas a radiografiei toracice. In cele mai multe cazuri este
vorba de o urgen terapeutic.
Semne func ionale:
- durere brutal, lancinant, laterotoracic, ca o lovitur de cu it, care apare n repaus;
- dispnee de intensitate variabil;
- chinte dureroase de tuse, uneori absente.
Examenul clinic:
- sindrom de epanament gazos al pleurei: timpanism la percu ie, diminuarea transmisiei vibra iilor vocale
la palpare i diminuarea murmurului vezicular la ausculta ie;
- aceste semne pot lipsi n caz de pneumotorace pu in important;
- dac apare matitate bazal franc: suspiciune de hemopneumotorace;
- uneori; examenul clinic poate fi normal. >
Orice durere toracic de apari ie brutal la un subiect tnr trebuie s evoce diagnosticul de pneumotorace i
s conduc la efectuarea unei radiografii toracice de urgen .
Diagnosticul de certitudine a! unui pneumotorace = radiografia toracic:
- din fa, la subiect n picioare, n inciden posteroanterioar;
- ntr-o prim etap numai n inspiraie (fr expiraie forat nainte de a fi vzut filmul n inspiraie+++).
Colabarea parial sau complet a unui plmn apare ca o hiperclaritate omogen i avascular ntre peretele toracic
i parenchimul pulmonar, delimitat de o linie pleural, predominnd frecvent la vrf. Pneumotoracele este complet
dac apare colabarea total a plmnului i parial dac apare colabarea parial a plmnului.
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora
1) Trebuie fcut clar distinc ia ntre cazurile de pneumotorace spontan (primitiv n absen a patologiei
respiratorii subiacente, sau secundar, care complic astfel o boal respiratorie subiacent), de cazurile de pne
umotorace traumatic.
Pneumotorace spontan primitiv:
- adul i tineri, longilini, cu net predominan masculin;
- fumatul = factor favorizant;
- ruptura unei cavit i aerice situate n contact cu pleura apical: bula (a crei limit intern este situat n
interiorul parenchimului) sau blebsuri (o cavitate superficial mic situat n ntregime n interiorul pleu
rei viscerale);
- frecven a recidivelor: 25% dintre pacien i recidiveaz n urmtorii doi ani; 50% n urmtorii ase ani.
Pneumotorace spontan secundar, care complic o boal respiratorie subiacent: BPOC (60% din cazuri), HIV
(mai ales n timpul pneumocistozelor), mucoviscidoz, astm, pneumopatii cronice infiltrante difuze, tuber
culoz, pneumopatii cu stafilococ sau cu klebsiela, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid, pneumotorace
catamenial (endometrioz subpleural)...
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
183
Pneumotorace traumatic: . i u
- care complic un traumatism toracic cu sau fr plag transfixiant;
- dac este consecutiv unei fracturi costale, poate fi asociat un hemotorax;
- se adaug aici cazurile de pneumotorax iatrogen, dup manopere invazive (postpunc ie pleural, biopsie
transbronic, punc ie transparietal, implant de cateter subclavicular, anestezie prin bloc intercostal,
acupunctur...) sau dup ventila ie mecanic.
2) Cutarea semnelor de gravitate
Semne clinice de intoleran a unui pneumotorace:
- insuficien respiratorie acut: dispnee major, polipnee, cianoz, desaturare (puls oximetrie);
- compresiune: turgescen jugular, puls paradoxal, distensie toracic, emfizem subcutanat;
- deglobulinizare (hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie, hipotensiune arterial, puls filant.
Semne radiologice de gravitate:
Trebuie cutate ntotdeauna cinci semne radiologice de gravitate:
- pneumotorace compresiv: mediastin deplasat n partea contralateral, cupol diafragmatic aplatizat i rectilinie;
- brid pleural: lipirea n diferite puncte a pleurei, responsabil de aspectul biconcav al liniei pleurale (risc de ruptur
de brid i deci de sngerare);
- nivel hidroaeric: semn de existen a unui hemopneumotorace prin ruptura de brid;
- pneumotorace bilateral;
- anomalie a parenchimului pulmonar subiacent (BK, emfizem, fibroz, pneumopatie...)
Semne gazometrice de gravitate: hipoxie major n aer ambiant.
Management: atitudinea terapeutic depinde de importan a dezlipirii i de toleran a clinic:
- n toate cazurile: spitalizare, repaus la pat, analgezice (la nevoie morfinice) i oxigenoterapie nazal (acce
lereaz resorb ia pneumotoracelui);
- colabare par ial sub 1 cm: simplu repaus la pat;
- colabare par ial cuprins ntre 1-3 cm: exsuflare cu acul, sub anestezie local (aceeai tehnic folosit la o
punc ie pleural destinat evacurii unei pleurezii), cu un ac de injec ie intramuscular, n al doilea spa iu
intercostal, pe linia medioclavicular, pe marginea superioar a celei de-a treia coaste;
- cu colabare complet (sau, n unele cazuri, atunci cnd dezlipirea par ial depete 2 cm): ini ial, exsuflare
cu ac sau implantarea unui drenaj toracic de mic calibru sub anestezie local, ndreptat n sus i conectat
la o surs de aspira ie (-20 cm H02) printr-un sistem de drenaj pleUral. Aspira ia este men inut pn la
oprirea pierderilor aerice care traduce nchiderea breei alveolare. ncepnd cu acest moment, drenul este
plasat n sifonaj 24 ore, apoi retras dac plmnul rmne la perete pe radiografia toracic de control. A se
avea n vedere i drenajul = radiografie toracic zilnic la pat + monitorizare.
Monitorizare: puls, TA, FR, T, starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea acestuia pleurocate-
terele se obstrueaz i se cudeaz uor), fluxul de bule de aer volumul de lichid colectat, nivelul de depresiune
men inut, starea local (pansament): la nceput, cel pu in de 2 ori/zi.
Se va avea n vedere i tratamentul cauzei (dac exist una) i corectarea factorilor favorizan i sau agravan i
(tutun). -
Dac pneumotoracele este bilateral, se va ncepe drenajul cu partea mai pu in colabat pentru a ob ine o mai
bun toleran . - }
Apoi, trebuie realizat sistematic o simfiz pleural (= pleurodez).
Complica ii posibile:
- complica ii hemoragice/mecanice iatrogene n caz de implantare a unui tub de dren;
- risc de infec ii (pleurezie purulent);
- atelectazie/dopuri mucoase n plmnul colabat, jennd reexpansionarea -> fibroaspira ie.
184
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.276
- edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
- persisten a breei pleurale: fistul deschis mai mult de 8-10 zile;
- complica ii de decubit;
- decompensarea eventualelor tare asociate.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea managementului
pacientului
n toate cazurile:
- eforturile violente sunt nepermise timp de o lun, la fel ca i cltoriile cu avionul;
- evitarea tuturor eforturilor cu glota nchis (de exemplu suflatul n trompet);
- contraindica ie pe termen lung pentru scufundrile submarine
Atitudinea terapeutic propus n caz de recidiv:
Al doilea episod:
- omolateral: management la fel ca pentru primul episod; X
- controlateral: indica ie de simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale
sau chirurgicale, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezec ia chirurgical a zonelor bu-
loase distrofice).
Al treilea episod:
- homolateral: simfiz pleural, realizat cel mai adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgica
le, cu talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleural, rezec ia chirurgical a zonelor buloase distrofice).
La un subiect tnr, poate fi util s se propun realizarea unei serologii HIV, a dozrii de alfa-l-antitripsin
cu determinarea fenotipului Pi, i realizarea unui CT toracic pentru a vizualiza blebsuri i/sau bule, nainte
de a se institui un tratament specific, dac nu a fost adoptat o rezolvare definitiv de tip simfiz pleural cu
ocazia managementului ini ial.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
185
3.312
Revrsatul pleural
Franois-Xavier Blanc
I. Generaliti
Spa iul pleural con ine n mod normal ntre 7 i 14 ml de lichid, rezultat al unui flux net. O cretere a acestui
volum apare atunci cnd fluxul de intrare depete fluxul de ieire. Formarea de lichid poate fi mrit dato
rit creterii gradientului de presiune hidrostatic (transsudat) sau datorit creterii permeabilit ii vaselor
pleurale (exsudat). Pot interveni i alte mecanisme, cum ar fi scurgerea de lichid peritoneal prin diafragm, sau
n cursul anomaliilor drenajului limfatic.
Mari principii:
Orice revrsat lichidian pleural a crui natur este necunoscut trebuie punc ionat.
Orice revrsat lichidian pleural care survine n context febril trebuie punc ionat de urgen .
II. Argumentarea principalelor ipoteze diagnostice i justificarea
examinrilor complementare pertinente n prezena unui revrsat pleura!
Io) Trebuie fcuta distincia ntre mai multe tipuri de situaii:
- hemotorace, n general traumatic, necesitnd cel pu in plasarea unui tub de drenaj toracic, dup ce ne-am
asigurat de posibilitatea unui procedeu chirurgical rapid (chirurgie n urgen n caz de ruptur vascular)
transfuzie de mas globular;
- pleurezie purulent, al crei diagnostic este stabilit pornind chiar de la aspectul lichidului colectat n tim
pul punc iei pleurale (puroi franc, tip exsudat, cu glucoza sczut i pH < 7,20), care impune:
drenaj pleural n urgen , cu punc ie-lavaj cotidian cu ser fiziologic fibrinolitice intrapleurale,
antibioterapie i.v. n doz puternic, bactericid, eficient asupra anaerobilor (de exemplu, amoxici-
lin + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore). Durata total a tratamentului: patru - ase sptmni,
identificarea circumstan elor favorizante: focar infec ios parenchimatos, cancer suprainfectat, fis
tul esofagian, teren debil...;
- pleurezie nepurulent (transsudat, exsudat).
2) Semne funcionale:
Durere bazitoracic, accentuat prin inspira ie profund.
Tuse uscat n cursul schimbrilor de pozi ie, uneori dureroas.
Dispnee variabil, depinznd de volumul revrsatului i de starea plmnului subiacent.
Se va ine seama de existen a semnelor generale, care pot orienta spre o anumit etiologie (febr, alterarea
strii generale...)
3) Examenul clinic:
Sindrom de revrsat lichidian pleural:
- ausculta ie: abolirea murmurului vezicular, suflu pleuretic (+ a se avea n vedere cutarea unei devieri a
zgomotelor inimii traducnd deplasarea mediastinului, care impune eliminarea de urgen a lichidului);
- palpare: absen a transmiterii vibra iilor vocale;
- percu ie: matitate decliv (cu excep ia cazului n care revrsatul este localizat sau nchistat). In cazul unui
revrsat purulent, percu ia este adeseori dureroas.
Semne de intolera : polipnee, cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, laterodevia ie a zgomotelor inimii.
186
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.312
4) Radiografia toracic:
Dac este posibil n pozi ie n picioare, cu inciden a fa i profil.
Opacitate dens i omogen, cu limita superioar concav n sus, i cu vrf axilar (linia Damoiseau), care se
prelungete frecvent printr-o linie bordant axilar.
In caz de revrsat foarte abundent, aspect de plmn alb omogen, cu deplasarea mediastinului controlateral.
NB: dac un singur plmn este n ntregime alb = 3 mari cauze posibile:
- pleurezie de mare abunden : deplasarea mediastinului de partea opus opacit ii;
- atelectazie complet a unui plmn prin obstruc ia unei bronhii su: retrac ia mediastinului de partea
opacit ii;
- antecedent de pneumonectomie (n acest caz, context evocator, i prezen a unei cicatrici de toracotomie...).
5) Examenul cheie: puncia pleural exploratorie cu scop diagnostic
Dac revrsatul este pu in abundent sau nchistat, este necesar o reperare prin ecografie naintea punc iei
pleurale.
Se va ine seama ntotdeauna de aspectul macroscopic al lichidului i se vor recolta cel pu in 3 tuburi pentru
examen biochimic (distinc ia exsudat/transsudat), bacteriologic i citologic.
Un lichid pleural este un exsudat dac este ndeplinit cel puin una din urmtoarele condiii:
- raport proteine n lichid/proteine n snge >0,5;
- raport LDH n lichid/LDH n snge >0,6;
- LDH n lichid >dou treimi din limita superioar normal a LDH din snge.
Invers, un lichid pleural este un transsudat dac niciuna din aceste trei condi ii nu este ndeplinit.
Deci, necesitatea++++ de a avea valori concomitente ale proteinelor i ale LDH n snge (dup cum este de
asemenea necesar s se compare glicorahia cu glicemia pacientului!).
NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup punc ie.
6) Etapele conduitei de urmat depind de rezultatele punciei pleurale+++
a) Transsudat
Insuficien cardiac.
Ciroz.
Sindrom nefrotic (proteinurie++).
Dializ peritoneal. 1' ' "
Mixedem. 1 >1
Atelectazie.
UrinotOrace.
Obstruc ia venei cave superioare. >
Embolie pulmonar (care poate da i exsudate).
n toate cazurile, tratamentul cauzei++++.
b) Exsudat
Schematic, fie diagnosticul etiologic al unei pleurezii exsudative este rezultatul punc iei pleurale cu scop dia
gnostic, fie sunt necesare alte examinri complementare: n acest caz se ncepe n general cu efectuarea, dup
verificarea hemostazei+++, a unei biopsii pleurale cu ac (ac Abrams sau Castelain), foarte util mai ales n
caz de suspiciune de pleurezie tuberculoas, ceva mai pu in n caz de pleurezie neoplazic (recoltri realizate
orbete i nu sub controlul vederii: nu tim ce recoltm prin biopsie!). n caz de negativitate, se poate realiza
o toracoscopie (= pleuroscopie) cu scop diagnostic.
NB: Se va avea n vedere radiografia toracic de control dup biopsie.
Toracoscopia medical sau chirurgical: realizat cel mai frecvent sub anestezie general, dup verificarea
hemostazei+++. Dup crearea unui pneumotorax, se introduce un toracoscop n cavitatea pleural pentru a o
explora n ansamblul ei i a efectua recoltri dirijate sub controlul vederii (eficacitate net superioar biopsiei
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 187
3.312
pleurale realizate orbete). n caz de pleurezie neoplazic, manevra se poate termina realiznd o simfiz ple-
ural (= pleurodez) prin talcaj. Pe parcurs, apare nevoia de a plasa un tub de drenaj toracic pentru evacuarea
aerului deoarece s-a creat ini ial un pneumotorace pentru a introduce toracoscopul. Toracoscopia este ntot
deauna precedat de un CT toracic, cel mai adesea de o fibroscopie bronic i de probe func ionale respiratorii.
Patologii tumorale: \
- cancer bronhopulmonar (afectare pleural = stadiul IV);
- metastaze ale unui alt cancer: sn, prostat, ovar, tiroid, limfoame, hemopatii maligne...;
- mezoteliom malign = cancer primitiv al pleurei: expunere la azbest, revrsat de obicei dureros, la radiogra
fie toracic pleur tipic mamelonat i festonat, lichid bogat n acid hialuronic...
Patologii infec ioase:
- pleurezii bacteriene, cel mai frecvent reac ionale sau parapneumoriice (cu lichid steril, glicopleurie norma
l i pH >7,20), al cror tratament const ntr-o simpl evacuare cu acul, asociat tratamentului pneumopa
tiei. Uneori, pleurezii purulente, care necesit drenaj lavaj fibrinolitice i n plus antibioterapie;
- pleurezii tuberculoase: limfocitare, cu procent ridicat de adenozin-desaminaz. Biopsia pleural confirm
diagnosticul, prin eviden ierea de foliculi tuberculoizi, gigantocelulari, cu necroz cazeoas. PCR din lichi
dul pleural nu are mare relevan . Pentru tratament, anti-BK + evacuarea lichidului (corticoizii nu prezint
interes):
- pleurezii ale infec iilor virale;
- pleurezii ale infec iilor fungice;
- pleurezii ale infec iilor parazitare;
- abcese intra-abdominale;
- hepatit.
Boli sistemice:
poliartrit reumatoid (cu glicopleurie sczut, cu prezen a ragocitelor);
lupus;
boala Wegener;
sindrom Churg-Strauss;
sindrom Sjogren;
febra mediteranean;
sarcoidoz (n mod excep ional).
Patologii gastrointestinale:
pancreatit (creterea amilazei n lichidul pleural);
ruptur esofagian (creterea amilazei n lichidul pleural);
chirurgie abdominal;
scleroz de varice;
toxicitate medicamentoas (amiodaron, bromocriptin, dantrolen, izoniazid, metotrexat metisergid, ni-
trofurantoin...).
Altele:
embolie pulmonar;
azbestoz;
pleurezie post-radioterapie;
chilotorax (aspect lptos, creterea trigliceridelor n lichidul pleural; secundar unei leziuni a canalului toracic
sau unei limfangioleiomiomatoze).
Observa ii
Dincolo de tratamentul cauzei, se va avea ntotdeauna n vedere efectuarea mai multor edin e de kinetote-
rapie pleural dup evacuarea unei pleurezii exsudative (scop = limitarea sechelelor pleurale).
Dac diagnosticul final este un mezoteliom pleural i dac s-a plasat un tub de drenaj toracic (de exemplu n
decursul unei toracoscopii cu scop diagnostic), se va avea n vedere realizarea unei radioterapii a orificiului
de drenaj.
188
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.120
Pneumopatia interstiial difuz
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul pneumopatiei interstiiale difuze
1) Examen clinic:
- semne clinice evocatoare: dispnee de efort, tuse seac, uneori cu semne generale;
- inspec ia poate identifica un hipocratism digital, mai ales n caz de fibroz pulmonar primitiv;
- auscultada pulmonar poate eviden ia raluri crepitante velero;
- se vor cuta semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare...;
- se va determina dac evolu ia este acut, subacut sau cronic. La cea mai mic suspiciune, se vor elimina
principalele cauze de pneumopatii difuze cu evolu ie acut: pneumopatie n rela ie cu infec ia HIV, pneu
mopatii oportuniste diverse, infec ii acute comunitare (Micoplasma pneumoniae, chlamidiae, Coxiella Bur-
netti, grip, VRS, rujeol...), pneumopatie toxic, SDRA, edem pulmonar cardiogenic...;
- se va cuta ntotdeauna o expunere profesional (azbestoz, silicoz, boala cresctorilor de psri, plmni
de fermier...), administrare de medicamente (amiodaron, nitrofurantoin, penicilin, betablocante, s
ruri de aur, bleomicin...), i no iunea de antecedente de neoplazie, cardiopatie sau seropozitivitate HIV.
In caz de teren imunodeprimat: pneumocistoz, tuberculoz, micobacterioz atipic, pneumopatie cu CMV,
herpes, toxoplasmoz, pneumopatie intersti ial limfoid (LIP), sarcom Kaposi.
2) Radiografie toracic: opacit i intersti iale nesistematizate, neconfluente, reticulo-nodulare sau miliare
(ntotdeauna cu limite nete), fr bronhogram aerian+++. La debut, aspect de sticl mat sau de opacit i
lineare sau de micronoduli. Mai trziu, prezen a de infiltrate, de traversri fibroase mai mult sau mai pu in
confluente, de retrac ii parenchimatoase (cu aspect de fagure de miere) i aspect global de plmni mici.
3) CT toracic n sec iuni fine (milimetrice) de nalt rezolu ie: precizeaz sindromul intersti ial, tipul de
afectare (micronodular, reticular, chistic), caut semne de distorsiune evocatoare de fibroz, caut leziu
nile asociate i permite evocarea unor diagnostice n func ie de aspect (a se vedea tabelul):
- fibroz pulmonar primitiv: opacit i lineare care deseneaz o re ea cu ochiuri mici, predominant la baze
uneori cu aspect de fagure de miere;
- histiocitoz X: imagini chistice care predomin n lobii superiori;
- limfangit carcinomatoas: imagini reticulonodulare, triangulare, uneori asociate unor adenopatii medi-
astinale tumorale;
- sarcoidoz: distribu ie peribronic predominant, asociat afectare intersti ial i adenopatii hilare bilate
rale i simetrice. v >
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 189
Tabel. Caracteristici tomodensitometrice ale unor pneumopatii intersti iale difuze.
Y.'V fr \
7 * ' *
? .2: ' !
S *'?
s -
= i -
$ i f
'Uf-

v -fe
V .
m -*
R a f i i
. m- nm* \#- *
<?' 0
s i l
' ' K.
* < i
i',jt .f .
> i
W m f
i. :v>*->L 'i .f
\ 7 - . '
:
y'/ fi
M
Predomi
nana
leziunilor n
cmpurile
pulmonare
Regiunea
medie
Regiunea
medie i
superioar
D\fuz.
Respectarea
vrfurilor i
fundurilor de
sac
Baze Baze Regiunea
medie i
superioar
Micronoduli +++ +++ - - + ++
Noduli ++ + + + + -
Imagini
chistice
- - ++ -
Sticl mat
+++ + +

Condensare
alveolar
+ + -

- -
Linii septale
de atenuare
- - - +++ + +
Fagure de
miere
- - - +++ + , .
Adenopatii
mediastinale
+++ - - - 4-'+
Calcificri
pleurale
- - - - +++
..I.
-
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie + hipocapnie,
cu suma Pa02+ PaC02<120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia
este corectat n acest caz prin administrarea de oxigen pur (P02atinge 500-600 mmHg sub Fi02100%).
5) Prob func ional respiratorie (PFR): disfunc ie ventilatorie restrictiv, definit printr-o diminuare
a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal. Exist de
asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a complian ei la CRF.
(capacitatea rezidual func ional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care permite explora
rea plmnului profund i care permite orientarea diagnosticului n func ie de celularitatea ob inut.
LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite i mai
pu in de 2% PNN.
a) n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:
- sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a limfocitelor CD4, responsa
bile de o cretere a raportului CD4/CD8);
190
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere semnificativ a nivelului de lim-
focite (50 -80%, cu predominant net a limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului CD4/
CD8);
- limfom: popula ie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
- altele: Gsaugerot-Sjgren, lupus, pneumopatie medicamentoas...
b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit reumatoid.
c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezen a eozinofilelor n LBA = factor
de prognostic negativ, cu absen a rspunsului la corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas,
pneumopatie intersti ial cronic cu eozinofile... /
e) Prezen a particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul prezen ei corpilor azbestozici n
cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare pot fi ob
inute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, n care acul de biopsie traverseaz peretele bronic
i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin toracoscopie
chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis.
II. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale difuze
Prin defini ie, este vorba de o infiltra ie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule inflamatorii
i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltra ie a intersti-
iumului, cu ngroarea pere ilor alveolari, dar i a spa iilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor
pulmonare. !-
apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile intersti iale difuze.
I o) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).
2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri.
- vrsta medie de apari ie = 50 ani;
- debut insidios, cu tuse seac chintoas, putnd rmne izolat timp de cteva luni. Apoi, dispnee de efort
cu agravare progresiv. Intervalul ntre primele simptome i diagnostic este n medie de 2 ani:
- exist rar semne extrarespiratorii;
- hipocratism digital n 40-50% din cazuri;
- raluri crepitante velero tipice la auscultare pulmonar;
- CT toracic: leziunile predomin n pr ile inferioare i posterioare ale celor dou cmpuri pulmonare. Plaje
de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu imagini n re ea, bronhectazii prin trac iune,
distorsiuni scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmni mici) fr plac pleural i ade-
nopatie mediastinal+++;
- examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului;
- LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile;
- biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau radiologic atipic;
- supravie uire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evolu ie spre insuficien respiratorie, hipertensiune
arterial pulmonar sever, conducnd la deces;
- tratament: oxigenoterapie, ini ial la efort, apoi n continuare, frecvent cu nevoia unui debit puternic (oxi
gen lichid, i nu concentrat). Corticoterapie oral Imurel.
3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz pe eviden i
erea precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context compatibil. Tra-
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
191
tament = evic ia alergic+++. n formele acute i subacute, corticoterapie oral. n caz de leziuni pulmonare
ireversibile, a se avea n vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i infiltrarea
esuturilor de ctre celule Langerhans.
- afecteaz subiec ii ntre 20 i 40 ani, care consum cantit i importante de tutun+++:
- circumstan ele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, astenie, pierdere n greutate),
pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic;
- CT toracic: ini ial, noduli centra i n lumenul bronic, apoi formarea de mici cavit i chistice n parenchi-
mul pulmonar, predominant n regiunile superioare ale plmnilor. Juxtapunerea sau confluen a lor reali
zeaz un aspect de fagure de miere sau plmni de dantel;
- diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans);
- confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea repartizrii
leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie pu in eficien
te);
- tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali. Transplant pul
monar pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, n ciuda diferitelor
tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importan a contextului i a
anamnezei.
6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiec ii expui prin natura profesiei (topitorie, industria sticlei,
mineri, industria ceramic...).
- anomalii radiologice evocatoare: opacit i nodulare bilaterale predominnd n jumtatea superioar a ace
lor dou cmpuri pulmonare, uneori confluente (ajungnd la formarea de mase pseudotumorale). Hipercla-
rit i predominante la baze, n raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu calcificri
fine n coaj de ou:
- nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
- a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de cauze...
- amiodaron;
- nitrofurantoin;
- sruri de aur;
- D-penicilamin;
- bleomicin.
192
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.324
Opaciti i mase intratoracice
Franois-Xavier Blanc
n cadrul parenchimului pulmonar, se disting opacit i alveolare, intersti iale i rotunde (unice sau multiple).
Mase anormale se pot situa de asemenea n mediastin.
Ipotezele diagnostice i examinrile complementare depind de tipul de opacitate.
1) Opaciti alveolare
- de tonalitate hidric;
- cu contururi difuze;
- confluente;
- cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau densitatea dato
rate umplerii alveolare adiacente).
Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opacit i alveolare.
Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie pulmonar,
cancer bronhioloalveolar...
Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infec ioas extensiv (viral, bacterian,
oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz...
n func ie de contextul evolutiv:
evolu ie acut: pneumopatii infec ioase, edem pulmonar, hemoragie pulmonar, infarct pulmonar, embolii
septice, boala Wegener;
evoluie cronic: cancer brohioloalveolar, limfom, pneumonii infec ioase cronice, sarcoidoz, broniolit ob-
literant cu pneumonie n organizare (BOOP), pneumonie cronic cu eozinofile, pneumopatie intersti ial
descuamativ, pneumonie lipidic, pneumopatie medicamentoas.
2) Atelectazia
O atelectazie este o opacitate dens, omogen, fr bronhogram aerian+++, sistematizat, triunghiular cu
vrf hilar i baz periferic, retractil++++ (atrac ie a structurilor nvecinate). Traduce o tulburare de ven
tila ie prin obstruc ia bronic, mecanism de departe cel mai frecvent (corp strin endobronic, cancer+++,
fistul gangliobronic tuberculoas, compresie de origine extrinsec de ctre o adenopatie...). n toate cazu
rile, este important s se realizeze o fibroscopie bronic i nu o punc ie pleural (pentru c nu exist revrsat
lichidian!!!). Pe lng tratamentul cauzei, este util kinetoterapia respiratorie cu drenaj postural.
3) Opaciti interstiiale . . *
Opacit i nesistematizate, neconfluente, cu limite nete, fr bronhogram aerian+++. Ele pot fi liniare (lini
ile Kerley) sau nodulare (punctiforme dac diametru <1,5 mm, micronodul dac diametrul este cuprins ntre
1,5 si 3 mm, noduli dac diametrul este cuprins ntre 6 i 10 mm). Aspectul miliar este definit de prezen a
micronodulilor disemina i n ansamblul celor dou cmpuri pulmonare.
Utilitatea-f++ CT toracic n sec iuni fine milimetrice (= CT nalt rezolu ie) pentru precizarea leziunilor.
Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat n cursul
unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice.
Diagnostic etiologic
a) Liniile Kerley
Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infec ioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...), hemoragie pul
monar, alveolit alergic extrinsec.
Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz mitral, histio-
citoz langheransian...
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
193
b) Miliar pulmonar: tuberculoz, miliar carcinomatoas (metastaze), pneumoconioze (silicoza), sarcoido-
z, alveolit alergic, histiocitoz langheransian... Dac nodulii sunt calcifia i, poate fi vorba de sechele de
tuberculoz, de varicel, de sarcoidoz, de silicoz, de histoplasmoz, de stenoz mitral.
c) Opacit i reticulare sau reticulonodulare: fibroz intersti ial primitiv, sarcoidoz, limfangit carcinoma
toas, pneumoconioze (azbestoza), alveolit alergic extrinsec, pneumopatie medicamentoas, pneumopa
tie infec ioas (micoplasm, pneumocistoz, virus), histiocitoz langheransian, colagenoz...
d) Imagini n fagure de miere: fibroza intersti ial idiopatic+++, histiocitoz langheransian, pneumoconioze,
sarcoidoz.
4) Opaciti rotunde
Prin defini ie, opacit i rotunjite cu diametrul mai mare de 10 mm.
n prezen a unei opacit i rotunde intraparenchimatoase, demersul diagnostic este dominat de suspiciu
nea de cancer:
n absen a diagnosticului, la un pacient operabil, este indicat toracotomia pentru exerez chirurgical. La
pacien ii inoperabili, diagnosticul poate fi ob inut dup caz prin punc ie transparietal ghidat sub CT sau
biopsii transbronice (n timpul unei fibroscopii bronice).
n demersul diagnostic, se va preciza+++ existen a unei intoxica ii tabacice, dar i profesia, expunerea eventu
al la produi toxici, no iunea de vaccinare BCG i mai ales evolutivitatea imaginii fa de clieele anterioare.
Realizarea unui CT toracic este sistematic, pentru a preciza caracterele opacit ii i a cuta leziunile asociate,
n caz de opacitate unic, se realizeaz o fibroscopie bronic, un bilan de extensie i de operabilitate (suspi
ciune de cancer bronhopulmonar). Se propune i o antibioterapie nespecific (tip amoxicilin + acid clavula-
nic) timp de 10 sau 15 zile: o eventual regresie pledeaz n favoarea unui proces infec ios.
Opacit i rotunde intraparenchimatoase unice:
- cancer bronhopulmonar n peste 70% din cazuri (cu precdere epidermoid, mai pu in frecvent adenocarci-
nom sau cancer anaplazic cu celule mici);
- metastaz unic;
- limfom;
- plasmocitom;
- tumor benign (carcinoid bronic, hamartocondrom, fibroleiom, lipom...);
- proces infec ios: tuberculom, aspergilom, abces pulmonar pe cale de constituire, pneumopatie cronic de
tip actinomicoz sau nocardioz;
- chist bronhogen;
- chist hidatic (n zona de endemie = Africa de Nord);
- boala Wegener (valoarea c-ANCA);
- noduli reumatoizi;
- anevrism arteriovenos (izolat sau n cadrul unei boli Rendu-Osler);
- sechestra ie pulmonar;
- infarct pulmonar cu forme pseudotumorale;
- hematom intrapulmonar.
Opacit i rotunde intraparenchimatoase multiple
n peste 80% din cazuri, este vorba de metastaze. Mai poate fi vorba de abcese pulmonare multiple, chisturi
hidatice multiple, sarcoidoz, tuberculoz, limfom sau silicoz...
5) Sindromul mediastinal
Importan a+++ CT toracic realizat cu i fr substan de contrast pentru a preciza sediul, dimensiunea i
densitatea masei suspecte, cutnd de asemenea i leziunile asociate. Pentru mediastinul posterior, este util
ecografa transesofagian (care ofer de asemenea posibilitatea de a realiza o punc ie transesofagian).
n func ie de context i de sediul opacit ii, se va realiza o fibroscopie bronic, o fibroscopie esofagian, un
tranzit esogastric sau opacifierea vascular. Dac nu se ajunge la stabilirea unui diagnostic cu certitudine,
se va realiza o mediastinoscopie n sec ia de chirurgie (incizie suprasternal median) dac adenopatia este
accesibil (loja Barety, adenopatie mediastinal dreapt).
194
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.324
Circumstan e de descoperire:
a) descoperire ntmpltoare pe o radiografie sistematic;
b) sindrom mediastinal de compresie:
- sindrom de cav superior: edem cervicofacial n pelerin, cu aspect buhit recent al fe ei, cianoz, cir
cula ie venoas colateral a pr ii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a venelor
jugulare externe,
- compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj, tiraj intercostal
i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate pozi ional: semne agravate n decubit dor-
sal,
- paralizie recuren ial stng (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur malign compri
mnd nervul recurent stng sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apari ie recent, cu paralizie a
corzii vocale stngi la examinarea laringian;
- paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu confirmarea diagnos
ticului n scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat n cursul respira iei),
- paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a men ine decubit dorsal strict, diminuarea capaci
t ii vitale pe PFR, dispnee de efort++;
c) alterarea strii generale;
d) mai rar, miastenie sau sindrom paraneoplazic.
Existen a unei mase mediastinale, asociat sau nu unei tumori pulmonare, impune ob inerea unui diagnos
tic histologic precis nainte de a ntreprinde un tratament specific.
Diagnosticul etiologic este orientat de ctre sediul opacit ii radiologice.
Conduita diagnostic n faa unei mase mediastinale:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 195
3.324
Cteva tablouri caracteristice:
- adenopatii ale sarcoidozei: aspect evocator de limfom hilar benign bilateral: adenopatii bilaterale, sime
trice, policiclice, uneori voluminoase, necompresive, cu sediu interbronic, uneori asociate unei adenopatii
laterotraheale;
- primo-infec ia tuberculoas: adenopatie izolat, unilateral, cu sediu interbronic sau laterotraheal, une
ori asociat unui ancru de inoculare parenchimatos. Risc de fistulizare sau tulburare de ventila ie, posibi
l datorit unei compresii (care poate s dea, cel mult, c iva ani mai trziu, o dilatare localizat a bronhi
ilor, mai ales la nivelul lobului mediu: sindrom Brock);
- adenopatiile bolii Hodgkin: superioare, laterotraheale, responsabile de o lrgire a mediastinului superior n
emineu, asimetrice i compresive;
- pneumoconioze (silicoze): adenopatii bilaterale, calcifieri fine la periferie (n coaj de ou), frecvent asoci
ate unor noduli parenchimatoi i unor opacit i retractile (a se cuta++ o expunere profesional).
Tehnici diagnostice , *
Mediastinoscopia permite practicarea biopsiei adenopatiilor laterotraheale drepte si stngi, traheobronice,
hilare i intertraheobronice. Nu permite explorarea lan urilor ganglionare ale mediastinului anterior i a
lan urilor mediastinului postero-inferior.
Videotoracoscopie: sub anestezie general, care necesit o intuba ie traheobronic selectiv pentru a exclu
de un plmn; permite practicarea biopsiei ganglionare intertraheobronice, dar i din pleura parietal i din
parenchimul pulmonar.
196
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.157
Tumori ale plmnului primitive
si secundare
j ___________ ________________________ ________________________________________________________
Franois-Xavier Blanc
I. Tumori primitive ale plmnului
1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare
Clasic, se face distinc ia ntre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice fr celule mici.
Circumstan e obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KBP)
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea i natura acestu
ia, trebuie s atrag aten ia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice:
- apari ia sau agravarea unei tuse sau a dispneei;
- episod infec ios pulmonar care treneaz sau recidiveaz n acelai teritoriu;
- hemoptizie; *'. *;'
- semne n raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent stng), wheezing (com
presiune traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales n KBP cu celule
mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic);
- semne generale: pierdere n greutate, anorexie, astenie, mai rar febr;
- metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular);
- sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie);
- depistare radiologic sistematic.
Valoarea prognostic a simptomatologiei
Circumstane de descoperire Frecvena (%)
Radiografie toracic
j sistematic
6 18
j Simptome locale 27 12
i
i Metastaz simptomatic 32 0
! j " .
Semne generale ' j 34 6
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
197
Bilan ini ial ce trebuie realizat n faza unui KBP
KBP fr celule mici KBP cclule mici
Fibroscopie bronic + +
CT toracic +suprarenal + +
CT cerebral
+(chiar i RMN)
Ecografie abdominal + +
Scintigrafie osoas n caz de dureri +
Biopsie medular - +
Markeri tumorali - -
PFR + -
De c iva ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea localizrilor
secundare i nlocuiete scintigrafia osoas.
Bilan ul preterapeutic sistematic: func ia renal i hepatic, ECG ecografie cardiac, examen ORL, examen
stomatologic.
De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventila ie/perfuzie.
2 ) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i cancerele cu celule mici.
a) Cancerele fr celule mici
Regrupeaz n principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) i KBP cu celule mari (10%):
- cancerul cel mai frecvent la brbat;
- rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacien ii cu KBP sunt nefumtori: cel mai frecvent, adenocarcinoame
la femei);
- factori profesionali: azbest, radia ii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic anorganic, bis-cloro-metil-eter,
radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii;
- clasificarea TNM: validat pentru prima dat n 1974, de atunci reevaluat de mai multe ori. Actualmente,
a aptea edi ie (2009). Permite descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului n func ie de sta
diu i ajut la determinarea unei strategii terapeutice n func ie de stadiu.
Cancerul plmnului fr celule mici: frecven a i supravie uirea pe stadiu
Frecvena iiaghosticarii ' ' I h & i ' 5 an i
Cancer localizat stadiile I i II 15-30% 52,6%
Cancer local avansat stadiul III 20% 23,7%
Cancer metastatic stadiul IV 40-55% 3,8%
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravie uirea relativ la 5 ani este estimat la aproximativ
14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirur
gical, supravie uirea pn la 5 ani poate atinge 50%. n general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM.
198
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.157
Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici
K
i 1' ' w k v*
......................................................................11^:. _.......
t i i k x %
.............................................. ........ . ....
J. Radioterapie
Stadiul IA TI NO + <
Stadiul IB T2 NO +
,. r , ..

Stadiul II T1, 2 N1
T3 NO
+
+
+
Stadiul 1sau II
neoperabil
+
+
Stadiul IHA T3 NI +

TI, 3 N2

T4 NO, 1 + +
Stadiul IIIB Toate T, N3 + +
T4, N2 + +
Stadiul IV Toate T, N, M1 +
+: modalitate terapeutic de referin , sistematic (cu excep ia cazurilor de contraindica ie).
: poate fi avut n vedere n asociere cu tratamentul de referin .
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacien i care refuz sau cnd
exist contraindica ie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioradioterapie con
comitent pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr muta ie activatoare a genei EGFR. ntr-adevr, strategia
terapeutic este de acum orientat de prezen a sau nu a unei muta ii a acestei gene. Procentajul de pacien i
care prezint o muta ie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
In absenta muta iei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i o molecul
de a treia genera ie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata
optim a tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
In prezenta unei muta ii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor al tirozin-ki-
nasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia genera ie i cisplatina.
b) Cancerele cu celule mici
Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmnului. n aproape 2/3 din cazuri, se remarc exis
ten a metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia):
- prezentare de obicei central;
- frecven a semnelor generale;
- rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun);
- apare ntotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv;
- sindrom cav superior, ntlnit de asemenea, dar mai pu in frecvent n KBP fr celule mici (tratament: an
ticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare n
mediastin sau tromboza venei cave superioare. Cauze: aproape ntotdeauna maligne (dar nu 100%): timom
malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai ales cu
celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic existen a prealabil a
unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consulta ie);
- frecven a crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secre ie inadecvat de hormon
antidiuretic);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
199
1.10.157
- clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitate la hemitoracele ipsilate-
ral i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un cmp unic de radioterapie) i forme extinse. Se
vorbete de boal diseminat, cnd exist metastaze la distan .
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (con innd platin i VP 16) + radioterapie (concomiten
t sau n alternan ). n caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic.
Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (con innd platin i VP 16), cu posibilitate de radiote
rapie n func ie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).
II. Tumorile pulmonare secundare
Dup ficat, plmnul este al doilea sit frecvent pentru metastaze.
Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la nivelul parenchimului pulmonar) sau
limfatic (plecnd de la ganglionii mediastinali sau de la pleura visceral invadat).
1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare
- noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent ntlnit n caz de melanom malign, de cancer
renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului.
Clinic, asimptomatici n majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi nso i i de re
vrsat pleural lichidian sau aeric n caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor, prin
radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu precdere periferici
i predominan i n lobii inferiori. Prezen a calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5 noduli, se poate
vorbi de aspectul lansrii de baloane.
- limfangit carcinomatoas: observat cu precdere n limfoame, cancerele plmnului, snului, stoma
cului, uterului, prostatei i pancreasului. Diseminare limfatic retrograd a celulelor carcinomatoase n
limfaticele pulmonare.
Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial: hipoxemie.
Radiografie toracic: normal n stadiul precoce, punnd apoi n eviden un sindrom intersti ial predomi
nant bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley. Aspect scanografic foarte evocator. Principalul diagnostic
diferen ial al unei limfangite carcinomatoase este o insuficien cardiac congestiv.
- adenopatii mediastinale: frecvente n cazurile de cancer testicular. Diseminare limfatic prin canalul tora
cic, vena cav superioar i vascularizarea pulmonar.
- metastaze endobronice: cancer n sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse, dispnee,
hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic.
- afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici, emboli tumo-
rali).
Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu.
a) Cancerul primitiv cunoscut
Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic+++.
n caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic: se va completa bilan ul cu CT
toracic i fibroscopie bronic cu biopsii etajate.
Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, n timp ce cancerul de colon, mai
frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon, descoperirea unui nodul nu nseamn metas
taz dect n 50% din cazuri. Aten ie: cancerele de rinichi i de sn pot da metastaze la mai mul i ani dup
un tratament ini ial considerat drept satisfctor din punct de vedere carcinologic.
200
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.157
Ob inerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac aceasta modific tratamentul
i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii uor accesibile
la o biopsie.
Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferen ial al nodulilor multipli necanceroi: cauz infec ioas
(piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..), embolie pulmo
nar, granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malforma ie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor benign.
2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele snului, colorectale, ale tiroidei, carcinom cu celule
clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul este identificat i controlat, cu absen a
altei localizri metastatice, func ie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i rezecabilitate posibil
a tuturor metastazelor.
Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importan a semnelor func ionale pulmona
re, bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt ntre descoperirea primitivului i apari ia leziunilor
secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile.
Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie n prim inten ie pentru cance
rele testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene, osteosarcoame i
tumori trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser n cazul pneumo
patiilor repetate, atelectazii sau rsunet func ional important.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
201
1.10.157
Arborele diagnostic n caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar
(*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic)
NTREBRILE: NTREBRILE:
1) Evolutivitatea cancerului 1) Leziunile primitive sau secundare
2) Accesibilitatea gestului chirurgical bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv
202
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Insuficiena respiratorie cronic
2.254
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice
Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine normal gazometria
IRC = IRC obstructiva (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea CPT / capacitii pulmonare totale).
IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata dect IRC restric
tiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca n IRC obstructiv): este vor
ba aici de o alterare organic sau func ional a suprafe ei de schimb.
Etiologia IRC restrictive
a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare:
- origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz lateral amiotrofica, traumatism
medular...;
- afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre);
- afectarea jonc iunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism, miopatii, miozite (dermatopolimiozi-
te), disfunc ie diafragmatic, porfirie acut intermitent, hipokaliemie, hipofosforemie.
b) IRC restrictiv de origine mecanic:
- afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important, spondilartrit anchilozant, obezitate,
pleurezie, toracoplastie (interven ie praticat n anii 1940-1950 pentru tratamentul tuberculozei, nainte
de apari ia medicamentelor antituberculoase: scopul era punerea n repaus a plmnului subiacent).
NB: Exist deformri toracice fr rsunet func ional respirator: pectus excavatum (torace n plnie), ab
sen a primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a claviculelor...;
- afectare parenchimatoas: pneumopatii intersti iale (fibroz pulmonar idiopatic, sarcoidoz, histiocito-
z langheransian, localizri pulmonare ale bolilor de sistem, silicoz, afectare pulmonar postradic sau
medicamentoas...), traumatism toracic, contuzie pulmonar, exerez pulmonar.
Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR:
~diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade n aceleai proporii ca i CV);
- uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau parietale;
- doar n caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA;
- atunci cnd exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia spaiilor aeriene (asociat n special unei
compliane parietale diminuate, ca n obezitate, cifoscolioz, spondilartrit anchilozant).
II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Msuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv), alimenta ie
hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infec iilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual i antipne-
umococic din 5 n 5 ani (Pneumo 23).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
203
2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventila ie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventila ie asistat.
n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este hipoxemia
arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In schimb, n
timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar este a priori
sntos, n special n patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'-
Este vorba aadar de o indica ie logic i preferen ial de ventila ie mecanic pe termen lung la domiciliu i
nu numai de oxigenoterapie. Ventila ia mecanic pe termen lung la domiciliu permite n general ameliorarea
n mod direct a ventila iei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal pe oxigenoterapie de lung du
rat: fibrozele intersti iale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave
(silicoz sau azbestoz), n care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitnd debite crescute
de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac hipercapnia nu
este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se ntmpl rar la pacien ii la care hipercapnia
apare frecvent naintea hipoxemiei.
Mecanisme de ac iune a asisten ei ventilatorii mecanice:
- creterea ventila iei alveolare,
- punerea n repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare corec iei alterrilor nocturne ale schimburilor gazoase,
- creterea complian ei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante n timpul
nop ii.
Metode de ventila ie la domiciliu:
- ventila ie n presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a unei trahe-
otomii, cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat,
- ventila ie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia ac ioneaz reducnd spa iul mort anatomic, facili
tnd aspira ia endotraheal i drenajul bronic, ajutnd la ventila ia endotraheal, reducnd capacitatea
rezidual func ional (CRF) i rezisten ele cilor aeriene (reducerea efortului respirator), inhibnd apneile
obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului + BPOC),
- ventila ie n presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal n timpul nop ii;
e) tratament etiologic: uneori posibil: *
- chirurgie corectoare a unei scolioze,
- decorticare pleural,
- pierdere n greutate semnificativ n caz de obezitate,
- stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic n cursul unor afec iuni neurologice...;
f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infec ioase i management precoce i atent al oricrui episod in-
fec ios: risc crescut de agravare brutal (ntruct hipoventila ie alveolar de baz adeseori este marcat de
hipercapnie crescut). Pacien i cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever.
204
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.254
III. Descrierea principiilor managementului pe termen lung
In IRC restrictiv:
- n timpul unei afectri neuromus.culare, deoarece exist o afectare a efectorului, foarte frecvent asociat
complica iilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte, atelectazii, infec ii...), va trebui combtut hi-
poventila ia alveolar (hipoxemie + hipercapnie); ; -
- n timpul unei afectri mecanice: pe lng hipoventila ia alveolar (prin alterarea micrilor normale ale
cutiei toracice), exist i o diminuare a complian ei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune prin dimi
nuarea suprafe ei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventila ie/perfuzie).
Acest tip de pacien i sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial pulmonar
(HTAP) dect n timpul unei IRC cu afectare neuromuscular.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 205
1 . 1 1 . 2 0 1
Evaluarea gravitii i investigarea
complicaiilor precoce la un pacient
cu traumatism toracic
Olaf Mercier
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel mai frecvent secundare unui acci
dent rutier;
- 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui politraumatism i 25% dintre ele pun n
joc de la bun nceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul vital;
- traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc hemodina-
mic;
- mecanismul producerii accidentului d informa ii asupra complica iilor care trebuie cutate;
- n 70% din cazuri este vorba de pacien i tineri, ntre 20-50 ani.
I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului toracic
1.1. Detresa respiratorie
- este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie pulmonar;
- mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de volete costale, de hemopneumoto-
rax, de ruptura cupolei diafragmatice, de afectarea nervului frenic;
- contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i corespunde unui edem hemo
ragie al unei pr i a parenchimului pulmonar. Aceste leziuni se pot suprainfecta i sunt la originea
unei hipoxemii prin efect shunt.
1.2. ocul hemodinamic
- Detresa circulatorie poate fi datorat:
unui oc hemoragie,
unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o disec ie coronar,
unei tamponade (hemoragic sau gazoas n caz de pneumotorace compresiv),
unei luxa ii extrapericardice a cordului.
Gravitatea ini ial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea acestor leziuni i, pe de
alt parte, de leziunile extratoracice asociate.
II. Managementul iniial al pacientului cu traumatism toracic
- depinde de prezen a semnelor de gravitate;
- un pacient instabil trebuie preluat direct n blocul operator, unde o radiografie toracic, o ecocardi-
ografie transtoracic sau o fibroscopie bronic, efectuate n cel mai scurt timp, vor orienta gestul
chirurgical de salvare;
- din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va putea beneficia de un bilan
lezional de orientare care va cuprinde:
o radiografie toracic,
o ecografie cardiac transtoracic,
o tomografie toracic cu contrast,
206
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.201
a o bronhoscopie;
- aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice n func ie de leziunile dia
gnosticate sau prezumate (n special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).
III. Complicaii precoce dup traumatism toracic
II 1.1. Leziuni parietale
' ; - fracturile costale.
Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin n eparea plmnului sau sngerare datorit unei
leziuni a pediculului intercostal.
Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic i trebuie s duc la cutarea
unei plgi a arterei subclaviculare care poate trece neobservat la CT, a unei rupturi de istm aortic sau a unei
rupturi traheobronice.
O fractur a coastelor inferioare la stnga, trebuie s duc la suspicionarea unei leziuni splenice.
- - voletul costal.
Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un segment parietal al grilaju
lui costal.
Voletul costal este o dovad a violen ei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax prin lezarea pedicu
lului intercostal.
Se disting trei tipuri de grupuri costale:
grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl fractur sternal);
grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu);
grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).
, . . . . . : . i .. . ; '
- ruptura cupolei diafragmatice.
Este mai frecvent la stnga. Mecanismul de producere a leziunii const n compresia toracic cu contuzie
abdominal.
Radiografia toracic poate fi neltoare i poate prezenta ruptura ca pe o atelectazie a lobului inferior sau o
paralizie frenic. Prezen a unui nivel hidroaeric intratoracic poate preciza diagnosticul.
Ruptura diafragmatic expune la compresia parenchimului pulmonar, la strangularea structurilor digestive
i la hemotorax.
Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic.
111.2. Revrsate pleurale
- pneumotoracele. * ' ;I- . >,;
Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag pulmonar sau a axului traheobronic.
Orice pneumotorax traumatic impune realizarea unei bronhoscopii.
Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat n extrem urgen .
- hemotorace.
Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace.
El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax).
Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent n pozi ie alungit, pune n eviden un aspect cenuiu difuz
al cmpului pulmonar.
Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei.
111.3. Leziunile mediastinale
- pneumomediastin.
Este vorba de prezen a aerului n mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital.
Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau esofagian.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
207
1 . 1 1 , 2 0 1
- ruptura de istm aortic. > .
Mecanismul de producere a leziunii const ntr-o decelerare brutal i violent.
Leziunile observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic franc i total.
La pacien ii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu substan de contrast. n caz de
suspiciune, ecografia transesofagian permite un studiu precis al istmului aortic.
La pacien ii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului aortic, coborrea trunchiului bra-
hiocefalic stng i hemotorax sunt elemente ale diagnosticului.
- dezinser ia trunchiurilor supra-aortice.
Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea leziunilor de dezinser ie a trun
chiului arterial brahiocefalic. . . t
II 1.4. Leziunile axului traheobronic
- asocierea ntre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat i hemoptizie trebuie s con
duc la suspectarea unei leziuni a axului trahebronic i impun o fibroscopie bronic;
- leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinser ia laringo-traheal, ruptura bronic.
III. 5. Leziunile pulmonare
- plgile pulmonare.
Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr-un focar de fractur costal.
Dou complica ii pot surveni: hemopneumotorace i embolie gazoas.
- contuziile pulmonare. v
Ele sunt legate direct de traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfec ie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar), chiar spre
un edem pulmonar lezional.
III.6. Leziunile cardiace
- hemopericardul.
Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept, desinser ia venelor pul
monare) se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni compresiv i induce o tamponad. n cazul
unei efrac ii pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia cardiac este
indispensabil.
- contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei;
- disec ia coronar.
O disec ie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut n vedere n prezen a traumatismelor toracice
anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei;
- leziunile valvulare traumatice.
Insuficien ele valvulare prin dezinser ia cuspidelor sau ruptur de pilier sunt diagnosticate prin ecografie
cardiac. ... . .
IV. Particularitile plgilor penetrante toracice
- necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui traseul acesteia.
208
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o sec iune tomografic sagital
Figura 2: Traumatism toracic nchis cu fractur-nfundare costal i strpungere a plmnului pe o ra
diografie toracic fa i o tomografie toracic. De observat emfizemul subcutanat care indic afectarea
pulmonar.
Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stngi cu ascensiunea viscerelor abdominale
n hemitoracele stng.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
209
1.9.135
Tromboza venoas profund _____________
i embolia pulmonar________________________
Xavier Monnet
I.Tromboza venoas profund
1.1Diagnostic
1.1.1 Semne clinice \
func ionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans, durere de-a lungul traiec
tului veno; =.
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul c rtor al lui Mahler)
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacit ii de balans a gambei.
1.1.2 Strategia diagnostic
stabilirea probabilit ii clinice:
n practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Na ional (ECN) s con in un dosar clinic, prezentat
pentru a orienta candida ii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze venoase
profunde, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor.
se vor efectua analize complementare n func ie de gradul suspiciunii. Strategia este detaliat de figura 1.
1.2 Tratament curativ
spitalizare doar n caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom obstructiv venos sever
sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau medical, cnd nu este posibil ngrijirea
optim la domiciliu;
anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel:
cu heparin nefrac ionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. n perfuzie continu, adaptat
pentru a ob ine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea normal.
prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin (Lovenox, 100 UI/kg/12
ore s.c.), fie cu tinzaparin (Innohep), dac clearance-ul creatininei este mai mare de 30 ml/min.
printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, Arixtra, < 50 kg: 5 mg/24h s.c.; 50-100
kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s.c.), dac clearance-ul creatininei > 30 ml/min.
debutnd din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme n caz de probabilitate clinic mare, n
ateptarea rezultatelor analizelor.
Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o pri
m doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factoru
lui Xa va fi oprit dup ob inerea a dou valori INR optime i dup cel pu in 5 zile de tratament concomitent
cu doi agen i anticoagulan i;
durata total: 3 luni (cf infra);
nu se recomand odihna la pat (dimpotriv);
conten ia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2 ani;
NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor proximale.
210
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.135
1.3. Tratamentul preventiv
1.3.1 Preven ia mecanic: ridicarea precoce din pat dup opera ie, post-partumul pacientelor aflate la pat,
masajul gambelor la pacien ii afla i la pat. -
1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv
1.3.2.1 Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox, 4000 U/24 h s.c.) fie dalteparin)
sau fondaparinux (Arixtra 2.5mg/24 h s.c.);
Contraindicatie n caz de clearance al creatininei <30 ml/min. nlocuirea cu heparin calcic (Calciparine,
5000 UI x 2/24 h s.c.)
1.3.2.2 Indica ii
Pacien i medicali cu vrsta peste 40 de ani, interna i (sau neinterna i, ns imobiliza i) pentru o perioad
de mai mult de 3 zile pentru:
- O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
- O infec ie sever, o afec iune reumatologic inflamatorie acut, o afec iune inflamatorie intestinal
- cnd acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: vrsta >75 ani,
cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau respi
ratorie cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacien i chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic, chirurgie orto
pedic a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpita ii, simptome congestive
cardiace drepte, ntrirea zgomotului 2 n focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate, transpira ie, sinco
pe (semne ale severit ii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor inferioare.
11.1.2 Examinri complementare
II.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia n band, supraeleva ia domului pleu-
ral (corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural, hipertransparen a
clasic a unui cmp pulmonar (semnul lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, n forme cu severitate redus sau s aib un efect de shunt gazometric
(Pa02+ PC02< 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie sinusal (frecvent), blocaj
de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la V! la V3, aspect S ^
(unda S n D1? unda Q n D3). Aten ie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se ntlnete n
multiple alte situa ii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficien ei respiratorii cro
nice i mai ales de astm acut grav).
11*1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora n strategia diagnostic este detaliat n Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de suspiciune
diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). n practic, exist posibilitatea ca exa
menul na ional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s con in un dosar clinic, prezentat pentru a orienta
candida ii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi necesar
realizarea unui calcul de scor.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
211
1.9.135
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (aten ie: termenul simplu CT toracic (cu substan de contrast)
este foarte pu in descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare pentru embo
liile localizate n amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate
efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventila ie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventila ie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absen ei compresabilit ii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest prezen a unei
tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai pu in frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din cauza sensibi
lit ii mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi recoman
dat a cazurilor n care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i periculoas, nlocuit
astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravit ii
Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).
11.2 Evaluarea riscului
Se realizeaz n prezen a sau n absen a a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfunc ia cardiac dreap
t vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o cretere
a concentra iei plasmatice a troponinei cardiace I sau C.
n absen a tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.
11.3. Tratamentul n faz iniial
spitalizare, cu excep ia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. n acest caz, se
poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat;
oxigenoterapia destinat ob inerii unei satura ii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%;
odihna la pat pn n momentul ob inerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefrac ionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. n perfuzie continu, adap
tat pentru a ob ine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare dect valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (Lovenox), fie tinzaparin (Inno-
hep), cu excep ia cazurilor n care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, Arixtra), cu excep ia cazurilor n care clea
rance-ul creatininei este < 30 ml/min.
trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim doz nce
pnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi
oprit dup ob inerea a dou valori INR optime i dup cel pu in 5 zile de tratament concomitent cu doi
agen i anticoagulan i;
conten ia venoas elastic pentru minim dou luni, n caz de tromboflebit profund recurent a membre
lor inferioare.
212
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident tromboembolic (tromboz venoas
profund si embolie pulmonar)
n absen a unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absen a riscului de sngerare i al echilibrului
faciLalINR;
n prezen a unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit);
f n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispari ia neoplaziei;
n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacien ii cu factor V
Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.
11.5 Instalarea unui filtru de ven cav
n caz de contraindica ie absolut pentru anticoagulante;
este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi ndeprtate atunci cnd dispare contraindica ia pen
tru anticoagulante. 5.
11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar - aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. n 20% din
cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic n anul urmtor respectivului accident tromboembolic venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilan urile complementare (imagistic, mar-
keri tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cu area unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
este propus n special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tnr, care nu prezint
factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
- dozaj antitrombin, protein C, protein S,
- cutarea factorului V Leiden,
- dozaj de factor VIII,
- dozaj de hemocisteinemie,
- cutarea sindromului antifosfolipidic.
11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv
11.7.1 Precizri j. "
Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cnd mai mult de 30-50% din patul arterial
pulmonar este obstruc ionat.
11.7.2 Semne clinice =,
n special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de insuficien cardiac dreapt
congestiv lipsesc destul de rar;
diagnostic diferen ial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne cardiace drepte),
11.7.3 Diagnostic - aspecte principale '
EKG nu va arta neaprat un aspect S ^ , ns tahicardia sinusal este prezent n mod constant;
diagnosticul trebuie confirmat ct mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura 3);
ecocardiografia transtoracic permite punerea n eviden a unui tablou cardiac drept acut, cu dilatare
major a cavit ii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului), ns permite doar n rare ocazii vi
zualizarea trombului n cavit ile cardiace drepte sau n arterele pulmonare (care confirm diagnosticul).
Din acest moment, ea nu permite, n majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de tromboliz
(cf. infra);
nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a membrelor inferioare
i scintigrafia pulmonar;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
213
1.9.135
nu trebuie omis solicitarea bilan ului complementar al strii de oc, cutndu-se mai ales dovezi ale unei
hiperlactemii i ale unei insuficien e renale func ionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1 Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic n prim instan , prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, ct mai rapid posi
bil);
n caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min intravenos cu sering automat,
adaptabil n etape de 5fig/kg/min) i noradrenalin n caz de hipertensiune arterial (0.5 mg/h intravenos
cu sering automat, adaptabil n etape de 5/ig/kg/min). n acest caz, tratamentul hemodinamic este com
plex i face parte din msurile de ngrijire aplicate de personalul specializat n reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru ob inerea unei satura ii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic
> 90%;
intubarea i ventila ia mecanic n caz de hipoxie foarte sever, n ciuda oxigenoterapiei i n caz de epui
zare respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul hiper-
presiunii intratoracice induse).
11.7.4.2 Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
indicat n emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
n practic: nu este indicat n formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu ele
va ie simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstruc ie arterial pulmonar masiv la CT, ns fr
hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),
n practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (Actilyse) administrat intravenos, urmat de o solu ie anticoagulare eficient, cu hepa-
rin nefrac ionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindica iilor absolute de tromboliz i este caracterizat de
o mortalitate foarte mare, n caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot constitui
alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candida ii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i segmentare
pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina reorientarea
spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat n caz de
insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/min i nu este recomandat n caz de embolie pulmo
nar masiv.
ntrebri adresate frecvent de ctre studen ii DECM
: Aspectul S ! ^ este specific emboliei pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi ntlnit n toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i banala de-
compensare a insuficien ei respiratorii cronice.
: Se poate recomanda tromboliz intravenoas n cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar masiv,
dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei pentru forme
le nso ite de stare de oc.
: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefrac ionat n scop curativ?
R: Da, se recomand mai ales n cazurile de embolie pulmonar.
214
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.135
Tabel 1. Scorul lui Wells
f c ! i | | j | j j f j f ^ f | Factori predispozani
Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP (embolie pulmonar) +1.5
Chirurgie recent sau imobilizare +1.5
Cancer +1
Simptome
Hemoptizie +1
Semne clinice
Frecven cardiac >100 bti/mm +1.5
Semne clinice de tromboz venoas profund +3
Decizii clinice
Diagnostic alternativ puin probabil , .
+3
Probabilitate clinic
Sczut
Total 0-4
Ridicat
Total> 4
Figura 1
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
215
1.9.135
Suspiciune de EP grav
(cu hipotensiune)
angio-CT disponibil imediat
s1
r
ecocardiografie - semne de
deficien ventricular dreapt
''
ippp Iii f
ncercarea de a
obine un CT
cutarea unei alte cauze tromboliz cutarea unei alte cauze
Figura 2
Suspiciune de EP nongrav
(cu hipotensiune)
evaluarea gradului de suspiciune clinic
cautarea unei
alte cauze
>pozitiv
..
tratamentul EP
:iv
cutarea unei
alte cauze
Figura 3
216
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.185
Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet
I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea cardio-circulator) este infarctul mi
ocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n func ie de cauz (infarct miocardic, intoxica ie, hipoxie,
nec, etc.), ci n func ie de ritmul cardiac nregistrat la nceputul reanimrii, pentru c este singurul ele
ment care condi ioneaz tratamentul ini ial;
fibrila ia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu este spontan reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) dect n anumite circumstan e:
frecven a cardiac foarte rapid, func ia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent
la o inim sntoas) care prezint pu ine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persisten ei activit ii electrice a inimii, ns este lipsit
de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se ntlnete n embolia pulmonar masiv (inima bate, dar
sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau n disec ia aortic (inima bate, dar sngele nu ajunge la arterele
periferice); ' 4 > u
doar 21% dintre pacien i prezint FV (fibrila ie ventricular) sau TV n momentul stopului cardiac, al ii
intr n asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine n prezen a unui martor n
mai mult de 70% din cazuri, iar n 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de reanimare cardi-
opulmonar (RCP).
ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc diagnosticul
de stop cardiac n caz de moarte aparent, fr a cerceta dispari ia pulsului arterial. n schimb, profesioni
tilor n medicin i n acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial (carotidian sau
femural).
il.2 Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar
* notarea orei debutului reanimrii;
eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a absen ei intrabucale a corpurilor stri
ne, cu excep ia cazului n care prezen a lor este suspectat;
* masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min;
* ventila ia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cei mai bine, cu un insuflator manual (balon autogonflabil);
alternan a a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de specialiti. La nceputul rea
nimrii, se va aplica un ciclu de 30 compresii toracice, lipsite de cele dou insuflri. Realizarea masajului
cardiac este mai important dect realizarea ventila iei. Cu toate acestea, asocierea masajului cu ventila ia
este solu ia recomandabil;
intuba'rea i ventila ia mecanic trebuie realizate ct mai repede posibil (singurele capabile de a restaura
oxigenarea optim).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
217
11.3 Reanimarea specializat
Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi simplifica i n
Figurile 1 i 2 de mai jos.
Cteva precizri importante:
dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand nceperea reanimrii prin 2 minu
te de masaj cardiac i de ventila ie, urmate de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena miocardul
i de a-1 sensibiliza pentru defibrila ie;
dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz (masaj cardiac i ventila ie)
timp de 2 minute, nainte de a verifica dispari ia FV/TV pe traseul EKG;
n prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat n caz de asistolie. Aceasta exercit n mod nor
mal o ac iune batmotrop pozitiv (susceptibil de a stimula reluarea activit ii electrice) i vasopresiv
(susceptibil de a reinstala presiunea arterial diastolic, de care depinde perfuzarea coronar, n timpul
manevrelor reanimare cardio-pulmonar de baz);
scopul injec iei cu adrenalin n caz de FV rezistent la SEE este de a restabili tonusul arterial, ceea ce
crete eficien a masajului cardiac asupra presiunii arteriale diastolice i amelioreaz perfuzarea coronar
destinat sensibilizrii miocardului pentru defibrilare;
lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar n caz de ischemie miocardic:
11.4 Tratamentul etiologic
n caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr ntrziere. Mai ales n cazurile
de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate absolut.
11.5 Tratamentele speciale
11.5.1 Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat
Nu este indicat dect n caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o ionogram prealabil) sau suspectat
(de ex. la un caz de insuficien renal dializat la o perioad mare de la ultima dializ) i (2) n caz de stop
cardiac n cadrul unei intoxica ii cu stabilizan i de membrane (de ex. cu antidepresori triciclici).
11.5.2 Hipotermia terapeutic
este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac n FV (n absen a unei probe de efica
citate n alte circumstan e);
vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral nso it de o eliberare masiv i nociv de aminoa-
cizi neuroexcitan i;
se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt disponibile diverse tehnici
pentru eviden ierea tratamentului specializat de reanimare).
Mesaje esen iale:
la testele ECN, este esen ial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor tulburri ale ritmu
lui cardiac;
defibrilarea nu prezint indica ii n caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este indispensabil reani
mrii specializate.
218
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.185
ntrebri adresate frecvent de ctre studen ii DECM
I: n caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat dup injec ia cu adrenalin este tot o FV?
R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal;
: La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu ventila ia?
R: Masajul se realizeaz n ritm continuu, fr a se acorda aten ie deosebit ritmului de ventilare,
: ncepnd de la ce interval de timp se ntrerupe reanimarea stopului cardiac?
R: Nu exist un rspuns general valabil. Decizia depinde de: (1) condi iile subiacente (pacient tnr
fr antecedente vs. pacient n vrst cu cardiopatie sever); (2) caracterul mai mult sau mai pu in
reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxica ie medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit);
(3) durata stopului cardiac nainte de reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezen a sau absen a
factorilor de protec ie cerebral (hipotermia sau intoxica ia medicamentoas).
Stop cardiac prin asistolie
Stop cardiac prin FV/TV fr puls
ntrziere >4 miri
RCP de baz timp de 2 min
Primul SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
Al doilea SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
sau
Al treilea SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
sau
J
Al patrulea SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
adrenalin 1mg i.v.
;e reia RCP de baz, se ateapt 30-6C
secunde, apoi se aplic din nou SEE
amiodaron 300 mg i.v., apoi
i.v. cu sering automat
se reia RCP de baz, se ateapt 30-60
secunde, apoi se aplic din nou SEE
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
219
1.11.200
Starea de oc
Xavier Monnet
I. Fiziopatologie
1.1Starea de oc hipovolemic
mecanism patologic: volum sanguin circulant ^ prencrcare cardiac -* debit cardiac ^ aport
de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstric ie i tahicardie, 71 extrac ie de oxigen prin
esuturile periferice.
1.2 Starea de oc cardiogenic
mecanism patologic: func ia de pompare cardiac debit cardiac i 71 prencrcare cardiac
aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstric ie, 71extrac ie de oxigen prin esuturile periferice.
1.3 Starea de oc septic
mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv -* presiunea perfuziei organelor, (2) ^ extragerea oxige
nului prin esuturile periferice i (3) atingerea cardiac inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia
asociat cu sepsis);
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut).
! t
\ ... 7
1.4 Starea de oc anafilactic
mecanisme patologice: vasodilatare masiv;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut).
/ I. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
defini ia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de hipoperfuzie
a organelor; .
cutarea semnelor clinice:
- tahicardie (caren a n caz de administrare de betablocan i),
- marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
- creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
- confuzia mental i tulburrile de aten ie (mai ales n caz de oc septic: encefalopatie septic),
- oligurie (cu excep ia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare ma
siv de diuretice),
- polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii simpatice),
- semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie, semne cardiace drepte n caz de
embolie pulmonar...);
220
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1 . 1 1 . 2 0 0
semne biologice:
- eleva ia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1. 2 mmol/1 (constant),
- insuficien renal func ional (constant),
- acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal),
- coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulan i, fibrinogen, D-dimeri [incon
stant],
- citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
- hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
- semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III. Tratament
-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim inten ie (faza pre-spitalizare i servi
ciile de urgen ). Managementul ulterior relev competen ele specializate ale reanimrii.
111.1Tratamentul non-specific
- spitalizare n sec ia de reanimare;
- dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale n primele minute);
- montarea unei sonde urinare;
- administrarea de oxigen n caz de hipoxemie sau de desatura ie simpl, recurgerea rapid la intubare i
ventila ie mecanic n caz de detres respiratorie grav sau de tulburri severe ale aten iei. Se recomand
solu ia ventila iei mecanice mai ales datorit faptului c permite relaxarea muchilor respiratori.
II 1.2 Tratament simptomatic
111.2.1 Expansiune volemic
- pentru toate tipurile de oc, cu excep ia edemelor pulmonare evidente;
- cristaloide (ser fiziologic) mai degrab dect coloide (hidroxietilamidon);
- administrarea intravenoas ct mai rapid a 500 ml, eventual repetarea n scopul ob inerii unei presiuni
arteriale medii > 65 mmHg;
- cazuri speciale: albumin n caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i concentrate eritrocitare n caz de
anemie (oc hemoragie).
111.2.2 Vasopresoare
- noradrenalin (1 mg/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 mh/h pentru ob inerea unei
tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent dect dopamina sau adrenalina;
- administrare - din momentul n care apare o hipotensiune arterial rezistent la reumplerea vascular
(pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient este la rndul su greit definit) sau la o
asociere cu reumplerea vascular de la nceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este grav i
asociat cu o presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie major.
111.2.3 Inotrop pozitiv
- dac s-a concretizat o diminuare a contractilit ii cardiace;
- solu ia: n caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect cardiac asociat cu sepsis-ul. Asociat
frecvent cu noradrenalina, deoarece dobutamina nu permite restaurarea tensiunii arteriale. Din aceast
cauz, unii specialiti prefer administrarea adrenalinei (care este att inotrop pozitiv, ct i vasocon-
strictiv) n locul combina iei noradrenalin + dobutamin;
- dobutamina: inotrop pozitiv de prim inten ie (5jjg/kg/min i.v. cu sering electronic, adaptabil n doze de
5pg/kg/min);
- adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales n caz de oc anafilactic sau cardi
ogenic (lmg/h i.v. cu sering automat, adaptabil n doze de 1 mg/h).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
221
1 . 1 1 . 2 0 0
111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n func ie de tipul acestora (excep
tnd ocul anafilactic)
oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere vascular -> vasopresoare (n
stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reac ie inflamatorie similar sepsis-ului);
oc cardiogenic datorat unei deficien e cardiace stngi: dobutamin + noradrenalin dac hipotensiunea
arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare, etc.);
oc septic: reumplere vascular *>reumplere vascular -> reumplere vascular -> vasopresor.
111.2.5 Tratamente adjuvante ale ocului septic
Corticoizi:
- n doze mici, pentru a compensa insuficien a renal func ional care apare n unele cazuri de oc
septic;
- indica i n caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
- neindica i n prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
- n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
- neindicat n prima or, necesit tratament specializat;
111.3Tratament etiologic
Cazuri speciale: n caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic: revascularizarea miocardic urgent,
cu plasarea unei contrapulsa ii intraaortice, n caz de oc septic: antibioterapie ideal administrat n inter
valul primei ore.
111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic
eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.);
adrenalin n bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune arterial > 65 mmHg. Dac hipo
tensiunea arterial reapare: repetarea bolus-ului n fiecare minut. Dac hipotensiunea arterial persist
totui: trecerea pe perfuzie intravenoas continu cu adrenalin. n absen a cii venoase, adrenalina poate
fi administrat intramuscular n doz de 0,5 mg;
Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente.
Mesaje importante:
n stare de oc: EKG;
lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sngelui arterial reflect metabolis
mul anaerob al ntregului organism);
intubarea nso it de ventila ie mecanic nu poate fi decis doar n urma unui scor Glasgow. Indica iile ei
sunt vagi n caz de stare de oc;
este ideal nceperea tratamentului n timpul primei ore dup instalare (The golden hour).
222
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1 .1 1 .2 0 0
ntrebri adresate frecvent de ctre studen ii DECM
: De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare?
R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar atunci cnd presiunea
arterial diastolic scade.
: Cristaloide sau coloide?
R: Nu exist nc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai multe argumente n fa
voarea cristaloidelor.
: Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic, sub pretextul prezenei unei stri
de oc septic?
R: Nu, doar n caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva hemoculturi i uroculturi n c
teva minute.
: Dopamin, nor adrenalin, dobutamin, adrenalin?
R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai pu in eficient dect noradrenalina, cu
excep ia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina: vasoconstrictor de referin ; se poate administra
n timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a resta
bili presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin ; indicat n caz de
oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru a
restabili presiunea arterial (nu este vasopresoare). n caz de hipotensiune arterial, noradrenalina
va fi nso it de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat n 3 cazuri: (1) pentru
a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i (3) n unele cazuri, pentru a nlocui pe
rechea noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim inten ie
contra ocului septic dac nu a fost depistat o afec iune cardiac.
I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate n reanimare (ecocardio-
grafe, cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)?
R: Instruc iunile de utilizare a acestor instrumente se ncadreaz n practicile de specialitate ale
reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s ti i este faptul c suspectarea unei
afectri cardiace (n cazurile cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei eco-
grafii cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilan ului gravit ii afectrii cardiace, etc.)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
223
1.11.214
Principalele intoxicaii acute
Xavier Monnet
I. Intoxicaia cu psihotrope i cardiotrope
1.1Diagnostic clinic
n afara contextului anamestic, semnele asociate care permit evocarea unei grupe farmacologice sau a unui
anumit agent medicamentos sunt:
coma calm: benzodiazepine i deriva i (zolpidem, zopiclone), fenobarbital, meprobamat, fenotiazine, se
dative, opiacee, fenitoine, valproat de sodiu;
coma agitat: antidepresive policiclice, antihistaminice, substan e hipoglicemice;
hipotonia: benzodiazepine, fenobarbital, meprobamat;
hipertona: antidepresive policiclice, fenotiazine, substan e hipoglicemice;
convulsii: antidepresive policiclice, fenotiazine antihistaminice, teofilin, carbamazepin, litiu, dextro-
propoxifen, cocain, amfetamine, substan e hipoglicemice;
mioclonii: antidepresive policiclice, litiu, inhibitori specifici recaptrii serotoninei (ISRS);
mioz pn la mrimea unui vrf de ac: opiacee;
midriaza (reactiv): antidepresive policiclice, atropin i derivate, cocain, amfetamine, antiparkinsonie-
ne, ISRS;
halucina ii: antihistaminice, antiparkinsoniene;
tulburri hemodinamice: meprobamat, toxice cu efect de stabilizare a membranei, betablocan i i inhibi
tori calcici.
n plus, anumite intoxica ii cauzeaz tablouri clinice specifice:
digitalice: tulburri digestive, tulburri neurosenzoriale (discromatopsie, tulburri de aten ie), tulburri
de ritm i circula ie a sngelui;
betablocante: bradicardie, stare de oc cardiogenic, tulburri circulatorii;
clorochine: pierderea cunotin ei, semne neurosenzoriale (vedere nce oat, tinitus, vertij), semne diges
tive i apoi stare de oc cardiogenic, prin efectul de stabilizare a membranei.
1.2 Teste diagnostice i terapeutice pentru psihotrope
naloxon: antagonist morfinic. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet. Riscul utilizrii
sale este trezirea brutal i agitat a unui pacient toxicoman;
flumazenil: antagonist al benzodiazepinelor. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet.
Riscul utilizrii este apari ia convulsiilor la pacientul epileptic sau care a ingerat substan e pro-convulsi-
vante (dintre care i antidepresive triciclice). Astfel: nu se utilizeaz n caz de intoxica ie exclusiv i cert
cu benzodiazepine;
rolul naloxonului i al flumazenilului este mai presus de cel al testului terapeutic n cazurile de com n
care cauza presupus este consumul de substan e toxice. ntr-adevr, utilizarea acestora n scop terapeutic
(administrare continu pentru ntre inerea aten iei i n ateptarea eliminrii toxicelor) expune pacientul
224
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.214
la un risc de agravare brutal a comei, ntr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil aplicarea
ventila iei mecanice.
1.3 Bilanul complementar
1.3.1 Stabilirea tipului i a dozajului toxicelor
paracetamolemia: n orice caz de: (1) suspiciune de intoxica ie cu paracetamol i (2) lips a datelor exacte
privind toxicele consumate. n practic: prescriere foarte general;
prelevri n scop conservator (plasmatic i urinar), dac (1) cauza intoxica iei nu este clar sau (2) into
xica ia este grav. n practic: ntotdeauna;
testarea urinei pentru substan e ilicite: dac o permite contextul;
testarea pentru benzodiazepine, antidepresive triciclice i neuroleptice: de omis, pentru c nu schimb da
tele managementului cazului. Singurul motiv al acestei testri ar fi cutarea unei cauze toxice a unei come
total inexplicabile;
testarea pentru alte substan e i dozajul lor, influen at de modalitatea de management: digitalice, acid
valproic, litiu, salicili, etc.
1.3.2 Restul bilan ului paraclinic
cutarea semnelor orientative ale unui anumit toxic: hipoglicemie (antidiabetice orale hipoglicemiante (in-
sulin sau alcool), hipopotasemie (clorochin sau teofilin), gaur anionic (alcool etilic i etilen glicol),
acidoz metabolic cu gaur anionic crescut (acid salicilic);
cutarea complica iilor: radiografia toracic (pneumonie de aspira ie, atelectazie), CK (creatinfosfokinaza)
(rabdomioliz), uree i creatinin (insuficien renal func ional prin deshidratare sau stare de oc, prin
rabdomioliz, prin efectul toxic direct al anumitor substan e, ASAT, ALAT [hepatita citolitic]);
cutarea unei alte cauze a comei: glicemia (ntotdeauna +++), CT cerebral n caz de: (1) com fr context
clar de intoxicare; (2) semne de localizare neurologic; (3) de trezire anormal de tardiv.
1.4 Tratament
1.4.1 Tratamentul simptomatic al urgen elor vitale
com: intubare i ventila ie mecanic (fr indica ie de ventila ie non-invaziv). Nu se poate defini o limit
a scorului Glasgow, care s impun intubarea;
stare de oc: expansiunea volemic i recurgerea la vasopresoare - dac hipotensiunea arterial persist -
sau la dobutamin - dac s-a pus n eviden o disfunc ie cardiac contractil.
1.4.2 Decontaminarea i eliminarea toxicelor
splturile gastrice: doar n caz de ingestie mai veche de o or a toxicelor non-carboabsorbabile (n caz con
trar, se va utiliza crbunele activ), adic a litiului sau a fierului. n practic: nu se practic aproape niciodat
splturile gastrice;
administrarea de crbune activ: doar n caz de ingestie mai veche de o or a substan elor carboabsorbabile.
Se vor proteja ntotdeauna cile aeriene;
administrarea de sirop de ipeca (emetic): contraindicat, evitat;
alcalinizarea urinei: doar n caz de intoxica ie salicilat - nu justific dializa;
hemodializa: doar n caz de intoxica ie salicilat sever. Indicat doar dac exist o insuficien renal care
s justifice hemodializa.
1.4.3 Tratamentul specific al tulburrilor circulatorii (intraventriculare sau auriculoventriculare) asoci
ate cu medicamentele de stabilizare a membranei (n practic: antidepresive triciclice)
n caz de tulburri circulatorii, se administreaz intravenos solu ie de lactat sau bicarbonat molar (100 la
250 ml) pn la corectarea tulburrilor;
n caz de ineficien a tratamentului: stimulare electrosistolic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
225
1.11.214
1.4.4 Tratament specific intoxica iei cu digitalice
neutralizarea prin fragmente FAB (facilitated-antigen binding) de anticorpi antidigitalici, n func ie de
severitate:
neutralizare echimolar, dac unul din semnele urmtoare este prezent: aritmie ventricular, bra-
dicardie < 40 bti/min rezistent la atropin, kaliemie > 5.5 mmol/1, oc cardiogenic, infarct me-
zenteric;
neutralizare semi-molar n prezen a a cel pu in 3 din urmtorii factori: sex masculin, cardiopatie
preexistent, vrsta > 55 ani, BAV, bradicardie < 55 bti/min rezistent la atropin, kaliemie >4. 5
mmol/1. 1
1.4.5 Tratament specific intoxica iei cu betablocante
n asociere cu tratamentul unui eventual oc cardiogenic (dobutamin) i al eventualelor tulburri circula
torii (stimulare electrosistolic);
utilizarea glucagonului ca antidot.
1.4.6 Tratament specific intoxica iei cu paracetamol
paracetamolemia este cel mai bun indicator al severit ii. Aceasta trebuie dozat la 4 ore dup ingerare, iar
severitatea este interpretat n func ie de diagrama lui Rumack i Matthew. Dac nu se cunoate ora inges-
tiei, se realizeaz dou determinri ale paracetamolemiei la 4 ore distan , pentru a se stabili jumtatea
duratei eliminrii toxicului;
N-acetilcisteina, precursor al glutationului, este administrat n intoxica iile confirmate sau suspecte. Mo
nitorizarea sa este decis n func ie de paracetamolemie i de diagrama lui Rumack i Matthew;
n caz de hepatit, apari ia unei encefalopatii i a unei rate a protrombinei mai sczute de 40% impun
transferul n unitatea de transplant hepatic pentru a discuta aceast alternativ.
If. Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO)
CO este un gaz incolor i inodor, neiritant, care se produce prin combustia incomplet a hidrocarburilor.
Context: intoxica ie accidental prin sisteme de nclzire greit reglate. CO se fixeaz n hemoglobin sau ia
locul oxigenului.
11.1Simptome
neurologice (cefalee, vertij, confuzii mentale, com, sindrom piramidal, comi ialitate);
digestive: mai ales gre uri i vrsturi;
cutanate: colora ia clasic roie-viinie a pielii. Totui, aceasta lipsete n multe cazuri.
respiratorii: edem pulmonar cardiogenic n caz de afectare cardiac, edem lezional prin atingere toxic
direct, pneumonie de inhalare;
cardio-vasculare (rare): sindrom coronarian acut, hipotensiune arterial;
simptome la distan :
sindrom post-intervalar: semne neuropsihice aprute la 7-21 zile de la intoxica ie;
sindrom sechelar: persisten a semnelor neuropsihice ini iale.
11.2 Semne biologice
carboxihemoglobina (HbCO). Rat normal de 1-3%, mai crescut la fumtori. Se suspecteaz intoxica ia
dac aceasta ia valori > 10%, iar certitudinea apare la rata > 15%.
Pa02normal (cu excep ia afectrii pulmonare asociate), satura ie fals normal dac aceasta este msu
rat pe un aparat lipsit de co-oximetru (care nu msoar satura ia, ci deduce Pa02);
lactatul sanguin: poate fi uor crescut. Dac este foarte crescut: se suspecteaz o intoxica ie cianhidric
asociat.
226
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.214
11.3 Tratament j %
scoaterea pacientului din mediul toxic;
oxigenoterapie cu debit mare n toate cazurile, ct mai repede posibil;
oxigenoterapie hiperbar (1) la toate gravidele, (2) discutat n caz de pierdere a cunotin ei ini iale sau a
tulburrilor neurologice persistente;
managementul simptomatic obinuit al complica iilor asociate (com, detres respiratorie etc);
monitorizarea pe termen mediu i lung, n cutarea complica iilor neuropsihice.
11.4 Aspect special: asocierea cu o intoxicaie cianhidric
co-intoxica ie suspectat n caz de intoxica ie cu fumul unui incendiu;
acidul cianhidric, prezent n fumul incendiului, inhib respira ia celular i determin un tablou clinic de
colaps multivisceral cu stare de oc i cretere semnificativ a lactatului sanguin;
tratament prin administrarea de hidroxicobalamin (vitamina B12). Realizat sistematic, de la monitoriza
rea n caz de expunere la fum de incendiu, cu tulburri de contien .
Mesaje importante:
coma cu suspiciune de intoxica ie = glicemie capilar;
epurare digestiv doar n caz de protec ie asigurat de cile aeriene, i respectiv dac intoxica ia dureaz
de mai pu in de o or;
intoxica iile cu medicamente pentru stabilizarea membranei = lactatul sau bicarbonatul molar.
I
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
227
1. 5
Bazele neurofiziologice________________
si evaluarea durerii acute
_____________________________________________________________________________ ________________ :
si a durerii cronice
j _____________________________________________ ______________________________________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
I. Definiii
- defini ia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emo ional dezagreabil legat de o
leziune a esuturilor existent sau poten ial, sau descris n termeni care evoc o atare leziune;
- durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent n afara limitelor normale ale cau
zei ini iale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare semnificativ
i progresiv a capacit ilor func ionale i rela ionale ale pacientului (defini ia HAS - nalta Autoritate de
Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai lung de 3 - 6
luni;
- parestezie: senza ie anormal, dar nedureroas (furnicturi, n epturi);
- disestezie: senza ie anormal nedureroas, dar dezagreabil;
- alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii);
- hiperalgezie: durere exagerat cauzat de un stimul normal nedureros.
II. Baze neuropsihologice
- receptori periferici (cutana i, musculari, articulari, viscerali) pentru cldur, aciditate, presiune, tragere;
- eliberarea local a substan elor algogene care pot activa receptorii sau pot amplifica transmiterea semnalu
lui (histamin, serotonin, bradichinin, prostaglandine i leucotriene, prin intermediul ciclooxigenazei);
- transmiterea prin fibre senzitive spre rdcina posterioar a mduvei;
- ac iune de tip releu sau modulare a mesajului n cornul posterior (retrocontrol segmentar i suprasegmen-
tar, inhibare [gate control] sau facilitare descendent, neuromodulare prin substan P, somatostatin,
peptid legat de gena calcitoninei sau CGRP, bradichinin etc.);
- ac iune de tip releu reticular, bulbar i n talamus, integrare final n cortexul cerebral;
- dou mari grupe de fibre senzitive:
228 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.6.65
fibre A beta (A (3): vehiculeaz sensibilitatea discriminativ (tactil i proprioceptiv) n fasciculul
cordonal posterior, ac iune de tip releu n talamusul lateral, proiec ie spre cortexul senzitiv primar
(parietal somestezic SI i S2);
fibre A delta (A 6) i C (cvasitotalitatea aferen elor viscerale): pu in sau deloc mielinizate, vehicu
lnd sensibilitatea termoalgic (fascicule spinotalamice), cu ac iune de tip releu n talamusul medi
an i proiec ii spre cortexul limbic i frontal.
III. Tablouri clinice
ntotdeauna se va evaluarea periodicitatea, factorii declanatori, ritmul, localizarea i proiec iile durerii:
- exces de nocicep ie: stimul dureros prelungit i intens, cel mai frecvent ntlnit la durerile acute, sistem
nervos intact (durere traumatic, inflamatorie, degenerativ);
- neuropatice: arsur, senza ie de frig dureroas, torsiune, caracter paroxistic, descrcare electric sponta
n sau provocat, alodinie asociat cu furnicturi, n epturi, amor eal, mncrimi.
Simptome obiective asociate: hipoestezie la atingere sau la n eptur. Cel mai frecvent, sistem nervos lezat
(atingere central sau periferic); 1
- stimulare excesiv a sistemului nervos simpatic: transpira ie, tulburri trofice grupate sub termenul de
sindrom dureros regional complex (cauzalgie, algodistrofie);
- psihogene: component emo ional predominant;
- mixte: asociere posibil. '
IV. Evaluare
- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru vrsta > 5 ani i stare normal de contien ;
altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai pu in relevant);
scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa care
poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil,
SVA este metoda de referin , reproductibil i adaptat pentru a evalua eficien a unui tratament. Un obiec
tiv acceptabil este <40.
scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10;
scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat n ordine cresctoare a intensit ii (durere ab
sent, moderat, intens, cea mai cumplit durere).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
229
1.6.65
Scala verbal simpl (SVS)
0 = Nicio durere
1- Durere slab
2 = Durere moderar
3 = Durere intens
4 = Cea mai cumplit durere imaginabil
Simplu de neles, ns subiectiv.
Scala numeric simpl (SNS)
De la 0 (nicio durere) la 100 (cea mai cumplit durere imaginabil).
Simpl, rapid, ntotdeauna folosibil, adaptat persoanelor vrstnice, mai puin relevant dect SVA.
Scal vizual analogic (SVA)
Rigl cu cursor (nicio durere - durere maxim, gradat pe verso de la 0 la 100).
Mai obiectiv, reproductibil, atenie la tulburrile de vedere i la persoanele vrstnice.
se va utiliza aceeai scal pentru compararea scorurilor durerii la acelai pacient;
evaluarea n plus a intensit ii localizrii durerii, a tabelului su clinic i a evolu iei sale, se va nota
pe o fi de supraveghere.
- durere cronic: pe lng scalele unidimensionale exist i scale multidimensionale prin chestionar
aprecierea depresiei i anxiet ii care nso esc durerea:
Chestionarul McGill al durerii, corespunztor n Fran a chestionarului Saint-Antoine;
scala lui Beck;
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
evaluarea impactului social, profesional, economic;
evaluarea eficien ei tratamentelor ntreprinse anterior;
scorul DN4 pentru durerea neuropatic.
230
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 . 6 . 6 6
Tratamente antiaigice
medicamentoase
si nemedicamentoase
j ___________________________________________________________ r_I____________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
8. Abordare global
- Este obligatorie evaluarea global a durerii (cf. paragrafului 5): ;
etiologia i mecanismul durerii:
tratarea prioritar a cauzei;
tratamentul simptomului durere va fi mai eficient fr tratamentul cauzei;
intensitatea este cel mai bine evaluat prin autoevaluare:
durere acut: scala unidimensional a durerii: vizual analogic (SVA), numeric simpl (SNS)
sau verbal simpl (SVS);
durere cronic: scal multidimensional, aspect psihologic, comportamental, social, economic.
II. Clasificarea antialgicelor conform OMS
- Palier I (non-opioide): , - '
paracetamol:
antalgic i antipiretic, nu este antiinflamator, mecanism de ac iune insuficient cunoscut, ra
port favorabil eficien /efecte secundare, biodisponibilitate bun a formei de administrare
oral, vrf de eficien intre 30 i 90 de minute dup administrare pe cale oral, risc de citoli-
z hepatic i intoxica ie la doze > 10 g;
posologie: administrare pe cale oral sau intravenos: 1 g per priz, max 4 g/zi;
aspirin:
efect antalgic, antipiretic, antiagregant plachetar, antiinflamator prin inhibarea ciclooxigena-
zei (COX). Efecte secundare: gastrit, sngerare, alergie;
posologie antalgic administrare pe cale oral: 1 g per priz, max 3 g/zi;
antiinflamatoare non-steroidiene:
ac iune central i periferic, antalgic, antipiretic, antiinflamatoare i antiplachetar prin
inhibarea COX;
pentru inhibitorii selectivi ai COX 2 (rofecoxib, celecoxib), efect redus asupra timpului de sngerare;
* efecte secundare: gastrit, sngerare pentru inhibarea non-selectiv a COX, toxicitate renal,
protrombotic pentru anti-COX 2. Aten ie la prizele prelungite (n cazul durerii acute, durat
<48 ore).
- Palier II (antalgice centrale i opioide slabe):
codein:
opioid slab, slab depresor respirator, eficien bun a administrrii pe cale oral;
> efecte secundare digestive (grea , vom, constipa ie), somnolen , vertij;
dextropropoxifen:
opioid slab (derivat al metadonei), administrare doar pe cale oral;
efecte secundare digestive i la doze puternice n caz de intoxica ie: cardiotoxicitate i depre
sie respiratorie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
231
1 . 6 . 6 6
tramadol (Topalgic, Contramal, Zamudol); $ ;
agonist |i i inhibare a receptrii noradrenalinei i serotoninei;
forme cu eliberare imediat sau prelungit, administrare pe cale oral sau intravenos;
efecte secundare: grea , vom, somnolen , cefalee, vertij;
contraindica ii: asociere cu IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz), insuficien hepatic sau
renal sever;
nefopam (Acupan):
analgezic non-morfinic: fr ac iune antipiretic sau antiinflamatoare;
forme de administrare: pe cale oral sau intravenos (20-40 mg per priz, 120 mg/zi maxim);
efecte nedorite: transpira ie, grea , vom, reac ie atropinic (reten ie a urinei);
contraindica ii: convulsii, probleme prostatice, glaucom cu unghi nchis;
asociere paracetamol + antalgic de palier II;
500 mg paracetamol + 30 mg codein;
400 mg paracetamol + 30 mg dextropropoxifen;
paracetamol + tramadol;
n practic exist un interes redus n asocierea de opioide slabe cu opioide puternice.
- Palier III (opioide puternice):
respect regulile de prescriere i administrare conforme:
ordonan e nominale securizate;
n general, administrare de 7 zile n cazul formei intravenoase, 28 zile n cazul formei de ad
ministrare pe cale oral cu eliberare prelungit.
H * J Specialiti .......
--------------------.---- -------- <--------
For mede adminii
.....
strafe ^ , -Max.
Morfin injectabl Fiole 10,20,50,100 mg 7 zile
Morfin soluie buvabil Fiole 10, 20 mg
Sevredol (sulfat de morfin) Cp 10, 20 mg 14 zile
Actiskenan (sulfat de morfin) Gel 5,10,20, 30 mg
Oxynorm (oxicodon) Cp 10, 20 mg
-
Sophidone LP (hidromorfon) Gel 4,8,16, 24 mg
Moscontin LP Cp 10,30, 60,100, 200 mg
Skenan LP Gel 10, 30, 60,100 mg 28 zile
OxicontinLP (oxicodon) Cp 10-80 mg
Kapanol LP Gel 20, 50,100 mg

Temgesic (buprenorfin) Cp 0,2 mg


Durogesic (fentanil) Plasture 25,50,100 |jg/h
232
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 . 6 . 6 6
- clasificate n func ie de efectul lor asupra receptorilor p:
agoniti de tip morfinic puri:
morfin:
administrare per os, subcutanat, intravenoas, peridural, intratecal;
administrare discontinu sau continu, pomp programabil, analgezie controlat de
ctre pacient (PCA); '
per os: 1 . r.
eliberare prelungit: Moscontin i Skenan LP: 1-2 prize pe zi, Kapanol LP: 1
priz pe zi;
eliberare imediat: Actiskenan i Sevredol, pn la 6 prize pe zi, doz intern,
titrare pe cale oral;
hidromorfon
fentanil i deriva i (Durogesic):
plasture transdermic:
eficien maxim n 48 ore, durat 72 ore;
n conexiune cu un tratament pe cale oral dac durerea persist;
indicat n tratamentul durerilor cronice de origine canceroas, intense sau rebele
la alte antalgice, sau n cazul durerilor stabile;
baton transmucozal (de supt);
agoniti par iali:
buprenorfin (Temgesic), administrare pe cale oral:
efect plafon, efecte secundare non-antagoniste cu Naloxone;
agoniti-antagoniti:
nalbufin (Nubain), intravenos, efect plafon, eficien real;
indica ii recunoscute: dureri postoperatorii la copil.
- efecte secundare:
comune tuturor morfinicelor;
efecte depresoare respiratorii i somnolen (chiar com);
dependen de doz, ns dificil de prevzut (variabilitate interindividual puternic);
importan a supravegherii (frecven respiratorie, scor de somnolen );
aten ie n cazul insuficien ei renale severe i al subiec ilor vrstnici;
n caz de frecven respiratorie < 6/min i somnolen , antagonizare cu 1/4 fiol de naloxon
intravenoas sub supraveghere n mediu specializat; *
efecte digestive:
grea , vrsturi:
tratament cu antiemetice (metoclopramid, droperidol, n caz de eec antagoniti ai re
ceptorilor 5HT3 ai serotoninei);
constipa ie:
hidratare i laxative;
reten ie acut a urinei: se va supraveghea globul vezical, subiec i vrstnici +++;
toleran : necesitatea creterii dozelor pentru ob inerea aceluiai efect:
psihic:
posibil n cazul tratamentului durerilor cronice;
fizic:
sindrom de sevraj (transpira ie, tahicardie, agita ie, durere abdominal, midriaz);
diminuarea progresiv a dozelor pn la oprire.
- contraindica ii:
toate sunt relative. Ca regul, se adapteaz posologia (sczut n caz de insuficien renal sever)
i se urmresc semnele de supradoz;
risc semnificativ n cazul insuficien ei renale, hepatice sau respiratorii severe.
- reguli de administrare:
tratamentul durerii intense:
titrare n morfin (recomandat - intravenos): se titreaz posologia care va permite ameliora
rea strii pacientului (supraveghere de proximitate pn la o or dup titrare):
dac SVA > 70/100: bolus ini ial de 0,1 mg/kg;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
233
1 . 6 . 6 6
subiect > 60 kg: 3 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen ;
subiect < 60 kg: 2 mg morfin i.v. la fiecare 3-5 min, pn cnd SVA < 40, supraveghere
frecven respiratorie i scor de somnolen ;
asociere cu unul sau dou antalgice de palier I (cel mai frecvent: paracetamolf AINS);
releu o dat ce starea pacientului se amelioreaz, pe cale subcutanat, intravenoas secven ial
sau PCA sau pe cale oral;
alegerea metodelor antalgice va depinde de intensitatea durerii, de etiologie, de mecanism, de teren
(cu eventuale contraindica ii), de eficien a tratamentelor ntreprinse anterior i de analiza cauzelor
eecului. 7
Intensitatea durerii Antalgic de prim intenie
Slab pn la moderat (SVA <40) Palier 1
Moderat pn la sever (40 <SVA <70) Palier II

Intens (SVA s 70) Palier III asociat cu palier 1


III. Coanalgezice
Prescrierea acestor molecule este conceput n asociere cu alte antalgice, n cazul durerilor dificil de tratat,
precum durerile neuropatice:
- antidepresive: n principal antidepresive triciclice: efect asupra strii de spirit, ns i efecte antalgice pro-
pii prin inhibarea receptrii noradrenalinei i serotoninei (Laroxyl). Eficien maxim ntrziat (15 zile
- 3 sptmni);
- antiepileptice: eficien n cazul durerilor neuropatice, cretere progresiv a dozelor (Rivotril, Tegretol,
Neurontin, Lyrica);
- psihotrope: n principal, anxiolitice, n cazul n care componenta emo ional a durerii este semnificativ.
IV. Alte tratamente antialgice
Indicate n anumite cazuri de dureri rebele la antalgice:
- tratamentul neurochirurgical al anumitor dureri neuropatice, al crui scop este ntreruperea transmiterii
mesajului dureros;
radicotomie posterioar;
cordotomie spinotalamic;
termocoagularea fibrelor senzitive ale nervului trigemen;
- stimulare neurochirurgical prin electrod medular posterior sau talamic profund;
- neurostimulare transcutanat, n cazul durerilor neuropatice localizate;
- termoterapie, crioterapie;
- vibroterapie, acupunctur, hipnoz, sofrologie.
Nu se va refuza niciuna dintre aceste tehnici, care se vor adapta n func ie de eficien a lor la pacient.
234
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.6.67
Anestezia lo cal,_______ ,
iocoregional i general
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
f. Definiii
- Anestezia:
act medical ce i permite pacientului s beneficieze de proceduri diagnostice sau terapeutice dure
roase;
abolirea sau diminuarea senza iei de durere:
pur: anestezie local sau Iocoregional;
asociat unei pierderi reversibile a contien ei: anestezie general:
necesitatea de a suplini func iile vitale respiratorii i cardio-vasculare;
- sedare: stare de contien alterat moderat, care permite beneficierea de acte deseori pu in dureroase.
II. Anestezia general (AG)
- trei componente:
analgezie: pierderea sau diminuarea senza iei dureroase, cel mai des indus de morfinomimetice
puternice;
somn: indus de hipnotice (barbiturice sau non-barbiturice) cu ac iune scurt;
miorelaxare: faciliteaz intuba ia traheal (deschiderea corzilor vocale) i poate facilita gestul chi
rurgical (laparotomie); este indus de ctre curare (cu sau fr depolarizarea plcii motorii).
- moduri de administrare:
inhalarea de anestezice volatile (halogeni), necesit vaporizoare specifice (izofluran, desfluran, sa-
vofluran);
inhalarea de protoxid de azot: ac iune analgezic sigur, ns relativ modest;
intravenos: bolus urmat de perfuzie continu de ntre inere, utilizare de modele farmacocinetice
pentru ob inerea unor concentra ii plasmatice sau cerebrale.
- trei timpi ai anesteziei generale:
induc ie: conform profunzimii anesteziei cerute de gest (perioad de risc):
controlul cilor aeriene: .
intuba ie orotraheal; - :
masc laringeal;
masc facial;
men inerea permite realizarea actului pentru care este efectuat anestezia:
supravegherea profunzimii anesteziei;
supravegherea stabilit ii hemodinamice i respiratorii a temperaturii;
monitorizarea complica iilor induse de actul chiurgical: sngerare, probleme tehnice;
trezire: perioad de risc, transfer obligatoriu n sala de supraveghere postinterven ional:
autonomizare respiratorie (extubare);
asumarea i anticiparea durerii, a gre urilor i vrsturilor postoperatorii;
depistarea i tratamentul complica iilor postoperatorii precoce:
sngerare, complica ii cardio-vasculare i respiratorii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
235
n realitate, nu exist contraindica ii absolute pentru anestezia general, ci mai degrab o apreciere a rapor
tului beneficiu/risc.
III. Anestezia local i locoregional
Anestezicele locale blocheaz conduc ia nervoas (prag diferit pentru conduc ia motorie i cea senzitiv).
- anestezie local:
injectare ntr-o regiune precis a unui anestezic local care s permit realizarea unui gest de dimen
siuni reduse (de exemplu, sutura unei plgi);
poate fi realizat de ctre un practician nespecializat n anestezie-reanimare;
risc: intoxica ie cu anestezice locale:
la ora actual, se utilizeaz aminoamine (lidocain, bupivacain, ropivacain, levobupivacain);
trecere intravascular n cazul injectrii sau resorb iei semnificative de ctre esuturi;
prevenire: test de aspira ie nainte de injectare (absen a sngelui), injectare frac ionat, res
pectarea dozelor maxime;
semne clinice:
neurologice: agita ie, iuit al urechilor, furnicturi difuze, gust metalic n gur, convul
sii urmate de com;
cardio-vasculare: tulburri de conducere intraventricular, tulburri de ritm, colaps.
- infiltrare:
injectare direc ionat (de exemplu, cicatricea, n timpul nchiderii unei lobotomii) care s permit o
analgezie postoperatorie.
- anestezie locoregional (ALR) :
anestezia unui teritoriu inervat de un nerv sau un grup de nervi;
injectarea unui anestezic local n apropierea unui nerv sau a unui grup de nervi;
reperarea prin cunotin ele de anatomie, cu ajutorul neurostimulrii sau, mai recent, prin ecografie;
nu poate fi operat dect de ctre un anestezist;
posibilitatea montrii unui cateter perinervos pentru administrarea pre-/ i postoperatorie a anes
tezicelor locale;
anestezie periferic;
a indica ii: interven ia chirurgical asupra unui membru
anestezie troncular: a unui trunchi nervos (de ex.: blocul unui nerv sciatic n cazul
chirurgiei piciorului);
anestezie plexic: a unui plex nervos (de ex.: bloc axilar cu administrarea, n jurul ple
xului brahial, a unui anestezic local, n cazul interven iei chirurgicale asupra unui mem
bru superior);
contraindica ii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constitu ionale sau pre
luate [antiagregante]), infec ie a locului de punc ie, patologie neurologic evolutiv;
complica ii: intoxica ie cu anestezice locale (cf. supra), tulburri neurologice tranzitorii
sau definitive;
anestezie central (sau axial):
a rahianestezie: injectare intratecal (cel mai frecvent n conul terminal) a anestezicelor locale
morfinice, care produce paralizia i analgezia segmentar putnd ajunge pn n zona tora
cic nalt
indica ii: chirurgia membrului inferior/membrelor inferioare, zona pelvian, cezarian;
efecte secundare: blocaj extins (blocul sistemului nervos simpatic), hipotensiune arte
rial, depresie respiratorie prin atingerea nervilor intercostali, chiar a nervului frenic;
contraindica ii: refuzul pacientului, tulburri ale hemostazei (constitu ionale sau prelu
ate [antiagregante]), sepsis, patologie neurologic evolutiv, patologie cardiac evoluat;
complica ii: bloc simpatic extins (hipotensiune), stop cardiac, infec ie, hematom com-
presiv, tulburri neurologice tranzitorii sau definitive;
236
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.6.67
peridural: injectarea de anestezice locale morfinice n spa iul peridural:
alegerea etajului n func ie de teritoriile de blocat;
, indica ii: peridural obstetrical (lombar), analgezie dup opera ie chirurgical majo
r abdominal sau toracic;
contraindica ii: la fel ca n cazul rahianesteziei;
complica ii; idem rahianestezie, bre duramater (sindrom post-PL [cefalee postdural]),
rahianestezie total (injectare intratecal a unei cantit i ridicate de anestezic local).
IV. Riscuri asociate anesteziei
- riscuri asociate anesteziei n sine:
mortalitate foarte sczut asociat anesteziei (ntre 1/100 000 i 1/1000 000) n cazul unui subiect
cu stare de sntate bun;
riscul global nu este foarte diferit n func ie de actul anestezic n sine (AG vs. ALR);
riscul este mai ridicat n cazul unei opera ii efectuate n regim de urgent i asupra pacien ilor ASA
III sau IV;
alergie (curara +++, dar i la orice alt produs);
hipertermie malign (accident grav, de origine genetic, n rela ie cu utilizarea de halogeni);
dificultate de controlare a cilor aeriene;
inhalarea lichidului gastric, complica ii respiratorii;
complica ii cardio-vasculare:
hipotensiune arterial prelungit, infarct perioperator.
- riscuri chirurgicale:
sngerare (se va prevedea transfuzia n func ie de acest risc);
dificult i tehnice prevzute sau neprevzute.
- riscuri legate de pacient (context):
risc mare (> 5 %) n caz de coronaropatie instabil, patologie respiratorie neechilibrat, diabet com
plicat.
- riscul perioperator va fi suma riscurilor legate de bolnav, de opera ie i de anestezie.
V. Obligaii legale
Organizarea i desfurarea anesteziei generale sau locoregionale sunt responsabilit ile medicului aneste-
zist-reanimator, care aplic strategiile i metodele adaptate pacientului i opera iei efectuate.
Opera iile de anestezie sunt consemnate n scris ntr-un dosar care nso ete dosarul clinic.
- consulta ia nainte de anestezie:
obligatorie;
cu cel pu in 48 ore nainte de o interven ie programat (cu excep ia urgen elor);
evaluarea riscului alergic, cardio-vascular, neurologic, respirator, a dificult ilor tehnice previzibile
(intubare), a sngerrii, a raportului beneficiu/risc al opera iei;
depistarea patologiilor nerecunoscute;
informa ii clare cu privire la pacient;
optimizare medical a pacientului i a tratamentului acestuia;
elaborarea protocolului de anestezie prevzut;
alegerea examenelor preoperatorii (nu exist o list obligatorie a examenelor preoperatorii, se va
decide n func ie de pacient i de opera ie).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
237
1.6.67
Clasificarea riscurilor conform Asocia iei Americane a Anestezitilor (ASA):
ASA I Pacient n stare bun de sntate
ASA II Afeciune de severitate sczut, fr limitare funcional (HTA echilibrat)
ASA III Afeciune sever cu limitare funcional (de ex.: BPCO)
ASA IV Afeciune cu ameninare vital permanent (de ex.: instabilitate coronarian)
ASA V Pacient muribund cu speran de via <24 ore
- vizit preanestezic (n seara anterioar sau diminea a) obligatorie (cu excep ia anesteziei n ambulatoriu):
verificarea examenelor cerute, a absen ei modificrilor majore din momentul consulta iei pentru
anestezie;
regulile meselor preoperatorii (orice tip de anestezie, general sau locoregional): cu 6 ore nainte de
anestezie pentru alimentele solide, cu 3 ore nainte pentru lichidele limpezi (ap);
premedica ie: non-sistematic, anxioliz dac este necesar.
Transfer obligatoriu, dup o anestezie locoregional sau general, n sala de supraveghere postinterven ional.
238
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.188
Cefaleea acut si cronic

Christian Denier
Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen : hipertensiunea intra-
cranian (HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA, hemoragia
meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor nvecinate (origine ORL, oftalmologic sau
cervical), boala Horton,...
Ra ionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evolu ie).
- n mod simplificat, cefaleele sunt clasificate n acute i cronice, apoi fiecare, dup modul de instalare, se
clasific n:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pn la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cteva ore, zile, chiar sptmni (subacute): aici trebuie inut cont n primul
rnd de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i tera
peutic specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia orga
nelor nvecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea esen iale (primitive). Sunt clasificate n dou tipuri:
- paroxistice recurente (evolund n crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele mai
frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a fe ei trebuie de asemenea luate n consi-
' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262);
- continue: n principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului post-
raumatism cranian i cefaleele psihogene.
Cefaleele acute/subacute: urgene medicale/chirurgicale important de recunoscut (cu bilanul adaptat):
- orice cefalee acut cu debut brutal (= n lovitur de trznet, care ajunge la intensitate maxim de la un mi
nut la altul) = hemoragie meningian pna la proba contrarie = CT cerebral de urgen i punc ie lombar
dac CT-ul n urgen este normal (cf. paragrafului 244);
- orice cefalee acut asociat cu sindrom meningian i/sau febr = se suspecteaz o meningit acut infec i-
oas = punc ie lombar de urgen (cf. paragrafului 96);
- orice cefalee cu instalare subacut asociat cu HTIC i/sau semne de deficit neurologic focal = CT cerebral
de urgen ini ial fr, apoi cu substan de contrast, se suspecteaz un proces nlocuitor de spa iu = tu
mor cerebral, metastaz, gliom (cf. paragrafului 146), abces cerebral, tromboflebit cerebral (cf. para
grafului 133);
- cefalee (sau cervicalgii) acute asociate cu semnul Claude-Bernard-Horner unilateral (ptoz, mioz, eno-
ftalmie) = disec ie carotidian omolateral CBH pn la proba contrarie, se indic ecografie doppler sau
angio-RMN al vaselor gtului de urgen (cf. paragrafului 133);
- cefaleele cu debut brutal asociate cu midriaz unilateral (afectarea nervului III) = ruptur de anevrism a
termina iei arterei carotide interne omolaterale pn la proba contrarie (cf. paragrafului 244);
- cefaleele subacute asociate cu midriaz unilateral ( diplopie) = proces expansiv intracranian cu angajare
temporal omolateral (= imagistic cerebral de urgen );
- cefaleele subacute, cu abolirea pulsului temporal (sau arter temporal indurat/dureroas la palpare) =
boala Horton pn la proba contrarie (arterit gigantocelular) mai ales dac sunt prezente alterarea strii
generale, pseudopoliartrit rizomelic (= explorri biologice: VSH, CRP de urgen , i introducere de trata
ment corticoid n caz de suspiciune important, n ateptarea realizrii biopsiei temporale);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
239
1.11.188
- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (nclzirea cu lemne, spa iu prost ventilat) = intoxi
ca ie cu CO pn la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu oxigenoterapie pe masc, n ateptarea
rezultatelor);
- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afec iuni ale organelor nvecinate trebuie cunoscute: de ori
gine ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articula iei temporomandibulare, dinte in
clus), oftalmologic (glaucom cu unghi nchis, uveit, keratit);
- cefaleele subacute din boala Horton:
arterit gigantocelular predominant pe ramurile arterei carotide externe,
de luat n considerare n fa a oricrei cefalee la un subiect n vrst de peste 50 de ani cu abolirea
pulsului temporal,
asociat n general cu alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic,
hiperestezia scalpului, claudica ie mandibular,
se confirm prin punerea n eviden a unui sindrom inflamator biologic (VSH/ CRP de urgen ),
dac se suspecteaz prezen a bolii Horton: spitalizare i tratament de urgen prin corticoterapie
intravenoas (n ateptarea organizrii rapide a biopsiei arterei temporale care va confirma dia
gnosticul),
risc evolutiv pe termen scurt: cecitate (nevrit optic ischemic);
- cefaleele subacute legate de intoxica ia cu monoxid de carbon:
teren: iarna, sisteme vechi de nclzire cu combustie i/sau probleme de ventila ie, n general cnd
exist mai multe persoane din aceeai locuin care acuz cefalee,
cefalee colora ie rou carmin a tegumentelor,
nso it de grea , vrsturi, ame eal,
confuzie dac HbCO > 20%,
com dac HbCO > 30%,
= de urgen = dozarea CO dac exist cea mai mic ndoial i tratament cu 0 2(pe masc cu con
centra ie mare, de la nceput n ateptarea rezultatelor);
- HTA malign:
cefalee subacut confuzie, tulburri de vedere,
alte semne de HTA malign (proteinurie, insuficien cardiac, edem pulmonar acut...),
teren: HTA cunoscut sau nu n prealabil, femeie nsrcinat = eclampsie,
tratament de urgen .
Cefaleele cronice: important de recunoscut (cu bilanul adaptat):
- Cefaleele cronice paroxistice recurente (diagnostic din anamnez):
migren (cf. paragrafului 262);
cefalee de tensiune episodic (cf. paragrafului 262);
nevralgii de trigemen (esen iale sau secundare, cf. paragrafului 262);
algii vasculare ale fe ei (cf. paragrafului 262).
Este important punerea unui diagnostic precis:
- pentru a solicita sau nu examinri complementare (RMN cerebral indicat numai n cazul nevralgiei trige-
minale de tip secundar);
- pentru a institui tratamentul antalgic specific adaptat (migren: AINS i triptani, de discutat chiar un
tratament de fond; nevralgii esen iale: antiepileptice de tip Rivotril-Tegretol; algii vasculare ale fe ei:
triptan injectabil, oxigenoterapie la domiciliu i punere la compensare 100% ALD 30 (30 de afec iuni de
lung durat) (cf. paragrafului 262).
n ceea ce privete cele mai frecvente tipuri de cefalee cronic, principalele diferen e ntre migrena fr aur
(20% din popula ie) i cefaleea de tensiune (care afecteaz la un moment dat 80% din popula ie) sunt:
- localizare hemicranian versus holocranian;
- durere pulsatil versus continu; '
240
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 .1 1 .1 8 8
- intensitate n general sever versus uoar/suportabil;
- agravat la efort versus neagravat de efort;
- cu grea /vrsturi versus fr grea /vrsturi;
- durata crizelor 4-72 ore versus 30 minute - 7 zile;
- tratamente antalgice de nivel I (AINS, paracetamol) eficiente pentru amndou, dar tratamente mai speci
fice eficiente (triptani) disponibile pentru crizele migrenoase.
Situa ie distinct: tulburrile de refrac ie ne/prost corectate (hipermetropie, miopie, heteroforie) sunt o sur
s a cefaleelor recurente de sfrit de zi.
- cefaleele cronice permanente (fr interval liber):
- cefalee de tensiune: 2-5% din popula ie sub forma sa permanent; dureri vechi, difuze (n casc, senza ie
de greutate), permanente, izolate, intensificate de stres i diminuate n perioadele de relaxare (week-end
i vcan e); prin defini ie: 15 zile pe lun timp de cel pu in trei luni, cu examen neurologic normal; trata
ment de fond: antidepresive asociate cu sevrajul de abuzul medicamentos frecvent asociat, terapii adju
vante (relaxare, terapii comportamentale, psihoterapie de sus inere); tratamentul crizelor suplimentare
(AINS sau paracetamol);
- cefaleele cronice zilnice prin abuz medicamentos: ansamblu eterogen definit prin cefalee permanente mi
mult de 15 zile pe lun i mai mult de 4 ore pe zi n absen a tratamentului, de mai mult de trei luni, cu
examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice, eventual
asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (Laroxyl); tulburri anxioase i/sau depresive n
general asociate;
- cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de memorie, iri-
tabilitate i stare de vertij n diferite grade.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
241
2.262
Migrena i algiile faciale ____
Christian Denier
Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz n mod paroxistic recurent, care trebuie s fie cunoscute:
cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esen ial i secundar) i
algia vascular a fe ei.
1) Cefaleele numite de tensiune
- prima cauz a cefaleelor cronice paroxistice recurente (80% din popula ia general);
- = cefalee banal;
- patogenie incert (tensiune nu se refer la HTA, ci la tensiunea psihic i/sau musculoscheletic!);
- criterii de diagnostic: cel pu in dou crize care ndeplinesc urmtoarele criterii:
durat de la 30 min pn la 7 zile,
cefalee la care cel pu in 2 dintre caracteristicile urmtoare sunt prezente:
localizare bilateral,
de tip presiune sau strngere, nepulsatil,
de intensitate slab sau moderat,
neagravat de activitatea fizic de rutin,
fr grea sau vom,
fr fonofobie sau fotofobie (una din cele dou este posibil);
- exist sub form episodic sau cronic (cel pu in 15 zile/lun timp de trei luni);
- tratamentul crizei: antalgice nespecifice de nivel I: paracetamol, aspirin, AINS;
- tratament de fond n caz de form cronic: medicamentos, antidepresive triciclice [amitriptilin, clomipra-
min (Laroxyl, Tofranil, Anafranil)] i metode nefarmacologice (psihocomportamentale, medicin fizi
c).
2) Migrena
- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre adul i (migre
n fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%);
- sex-ratio: 3 femei/l brbat;
- diagnosticul de migren = diagnostic clinic;
- nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar;
- debuteaz la adultul tnr: n 90% din cazuri nainte de 40 de ani;
- evolueaz prin crize episodice recurente;
- fiecare criz dureaz cel mai adesea mai pu in de 24 ore;
- cu dispari ia complet a simptomelor dup criz.
Migrena fr aur
Cefalee avnd urmtoarele caracteristici:
- localizare unilateral, partea afectat alternnd n func ie de crize;
242
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.262
- mod de instalare: rapid progresiv, n cteva minute pn la cteva ore;
- tip: pulsatil, intensificat de efort;
- simptome acompaniatoare: grea , vrsturi, fotofobie, fonofobie;
- criterii pentru migrena fr aur = crize recurente: cel pu in 5 crize avnd criteriile urmtoare:
- criz de cefalee care dureaz de la 4 la 72 de ore fr tratament;
- cefalee ndeplinind cel pu in dou dintre criteriile urmtoare:
unilateral, f
pulsatil, .1
de la moderat pn la sever, ' ' .
agravat de activitatea .fizic;
- cel pu in unul dintre simptomele acompaniatoare urmtoare prezente n timpul crizei:
grea sau vrsturi,
fotofobie sau fonofobie;
- cu examen clinic normal ntre crize.
M igrena cu aur
- mult mai rar dect migrena fr aur;
- aur migrenoas = apari ia semnelor neurologice focale nainte de criza cefalalgic (sau rareori n cursul
acesteia);
- aceste manifestri neurologice se instaleaz n mod:
progresiv, n cteva minute (este extinderea de tip migrenos),
i dispar complet n mai pu in de o or.
- aceste simptome pot fi:
vizuale (pozitive sau negative: scotom strlucitor, vizibil n acelai hemicmp al ambilor ochi, per
sistnd cnd ochii sunt nchii, mrindu-se [de tip stria ii sau linii de fortifica ii Vauban], i apoi
lsnd loc unui scotom adevrat [gaur neagr], hemianopsie lateral omonim, fosfene, scotom
strlucitor),
senzitive: parestezii progresive,
fazice (n mod excep ional motorii);
- criterii pentru migrena cu aur = crize recurente: cel pu in dou crize ndeplinind criteriile urmtoare:
- simptome de aur ndeplinind cel pu in trei dintre criteriile urmtoare:
simptome complet reversibile,
instalare progresiv a simptomului n mai mult de 4 minute, dac exist mai multe simptome, ele
apar succesiv,
fiecare simptom dureaz mai pu in de 60 de minute,
cefaleea apare dup un interval liber de mai pu in de 60 de minute, ea poate de asemenea s apar
naintea sau n timpul aurei;
- examen clinic normal ntre crize.
- Forme particulare:
- cefalee cronice zilnice:
definite prin cefalee care persist mai mult de 4 ore pe zi, mai mult de 15 zile pe lun i care dureaz
de mai mult de trei luni,
teren migrenos n general subiacent, asociat cu abuzul de antalgice, teren anxios sau depresiv,
- stare de ru migrenos:
persisten a mai mult de 72 de ore a unei cefalee care are ini ial caracteristicile migrenei,
factori favorizan i: abuz medicamentos, cefalee de tensiune asociate, teren anxios sau depresiv;
TRATAMENTELE MIGRENEI INCLUZND I EDUCA IA PACIENTULUI:
- identificarea factorilor declanatori n general asocia i: senzoriali (zgomote, mirosuri, alimente ciocolat,
vin alb, tutun...); hormonali [ciclu menstual = migren catamenial], contraceptive orale; circadieni: somn
prelungit, sritul peste mese, sevraj de cafein; psihologici: stres (profesional, familial) sau din contr re
laxare (week-end, vacan e);
- factorii declanatori trebuie identifica i i ndeprta i n msura posibilului;
- medicul se va asigura c tratamentul este corect urmat;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 243
2.262
- prevenirea riscului de abuz medicamentos;
- tratamentul crizelor;
- repaus n linite, ntuneric; .
- tratamentul medicamentos al crizelor (pe etape):
ct mai precoce posibil (pentru triptani/deriva i de ergot, trebuie ateptat sfritul aurei i ncepu
tul cefaleei n cazul migrenei cu aur),
folosirea cii nazale sau rectale dac vrsturile sunt abundente,
se ncepe cu antalgice de nivel I non-specifke: AINS, aspirin (500 mg - 1 g per os), metoclopramid
(antiemetic de asociat dac starea de grea este important),
tratamente medicamentoase specifice (folosite n caz de eec al tratamentelor non-specifice): trip-
tani per os: zolmitriptan (Zomig), naratriptan (Naramig), eletriptan (Relpax), almotriptan (Al-
mogran), frovatriptan (Tygreat); per os, n solu ie nazal sau injectabil: sumatriptan (Imigrane);
- caz particular
- pentru tratamentul crizelor de migren catamenial:
Estradiol percutanat (Estrogel gel) din Ziua - 1 pn n Ziua + 7 (numai dac ciclurile sunt regulate),
pentru anumi i pacien i, AINS per os n aceeai perioad sistematic n fiecare zi (Naproxene);
- n timpul sarcinii:
pentru tratamentul crizelor, AINS sunt contraindicate n al treilea trimestru, trebuie folosit parace
tamolul (i triptanii sunt contraindica i),
se prefer n general ntreruperea tratamentelor de fond, contraindicate sau ca principiu de precau
ie (cf. infra);
- alptare: se evit de asemenea triptanii (principiu de precau ie);
- tratamentul strii de ru migrenos (cefalee migrenoase > 72 ore):
repaus n linite, tratament standard (AINS i paracetamol), triptani la nevoie, antiemetice,
anxiolitice, hidratare,
n caz de abuz medicamentos concomitent: este necesar sevrajul de antalgice, dintre care de codeine
i triptani: este adesea necesar spitalizarea;
dac este insuficient: spitalizare; triciclice i antiemetice i.v.; sevraj de toate antalgicele, psihoterapie
de sus inere, educare/antalgice.
Tratament de fond
- propus atunci cnd migrena este invalidant prin frecven a crizelor i/sau intensitatea lor, n ciuda folosi
rii medicamentelor de criz specifice;
- repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz n parte;
- indicat i atunci cnd consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 6-8 prize/
lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene);
- obiectivul tratamentului de fond:
nu este dispari ia crizelor,
ci diminuarea frecven ei i intensit ii lor (>50%),
ameliorarea calit ii vie ii;
- reguli generale:
se ncepe cu monoterapie, n doz mic,
se mrete ulterior doza n func ie de eficacitate i de toleran ,
n caz de eec (dup cel pu in 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se ncearc un
alt medicament;
- alegerea medicamentului de fond:
terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficien ei,
alegere n func ie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,
244
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN
2.262
- Tratamentele de fond ale migrenei: tratamente medicamentoase
Ca a Tera eu'c
Betablocante
(Propranolol, Avlocardyl)
Astenie, impoten, comaruri Astm, sindromul Raynaud, BAV (bloc
atrioventricular) grad II sau III
Antidepresive triciclice
(Amitriptilin, Laroxyl)
Efecte atropinice (gur uscat, hipo-
tensiune ortostatic),
Somnolen, cretere ponderal
Glaucom cu unghi nchis, obstacol
uretroprostatic
j Antagoniti serotoninergici
(Oxerotone, Nocertone)
Somnolen Sarcin
Inhibitori calcici
Flunarizine, Sibelium)
Somnolen, cretere ponderal
.
Sarcin, alptare
Antiepileptice
(Valproat de sodiu,
Depakine)
Tremur, alopecie, cretere ponderal,
hepatit
Hepatit acut sau cronic
Antiepileptice
(Topiramate, Epitomax)
Somnolen, tulburri de memorie,
scdere ponderal
Alergie la sulfamide
Derivai de ergotde
secar (Methisergid,
Desernil)
Rare, dar grave: ergotism, responsabil
de necroza extremitilor
Fibroz retroperitoneal (tratament
nu mai mult de 18 luni, oprit timp de o
lun dup fiecare 6 luni)
Asocierea cu triptani contraindica
t, sarcin, alptare, coronaropatie,
sindrom Raynaud, insuficien renal i
hepatic
- Tratamente de fond ale migrenei: tratamente nemedicamentoase:
relaxare, terapii cognitivo-comportamentale de gestionare a stresului.
3) Nevralgia esenial de trigemen
- nervul trigemen = nerv mixt (senzitiv i motor);
- rdcin motorie, muchi masticatori (maseteri i temporali);
- rdcin senzitiv = inerva ie senzitiv a fe ei:
VI sau nerv oftalmic (frunte, pleoape superioare i cornee),
V2 sau nerv maxilar (pome i),
V3 sau nerv mandibular (mandibul);
Nevralgia esen ial de trigemen
- afec iune rar;
- inciden anual 5 /100000;
- teren: mai ales femei de peste 50 de ani;
- caracteristici tipice ale durerii:
factori declanatori: spontan sau declanat de mastica ie sau deschiderea gurii,
poate fi declanat prin atingerea unei zone cutanate precise a fe ei (zon trgaci),
sediul durerii: ntotdeauna unilateral, afecteaz cel mai adesea V2, cteodat V3 (rareori VI),
de tip descrcri electrice fulgurante, de cteva secunde, n salve;
- examen clinic normal ntre crize (o diferen iaz de nevralgia secundar);
- n nevralgia esen ial tipic a nervului V: nu sunt necesare explorri morfologice;
- tratament:
medicamentos de prim inten ie: benzodiazepine, tip clonazepam picturi (Rivotril) eficient rapid,
n asociere cu carbamazepin (Tegretol) eficient n cteva zile/sptmni,
n.doze foarte progresive,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
245
2.262
contraindica ii ale carbamazepinei; alptare, bloc auriculoventricular,
tratament chirurgical: n caz de eec al tratamentului medicamentos: termocoagulare a ganglionu
lui Gasser;
NEVRALGIA SECUNDAR DE TRIGEMEN
- secundar unei alte patologii situate pe traiectul nervului trigemen;
- dureri paroxistice pe un fond dureros permanent;
- examen clinic: dac exist anomalii permanente la examenul clinic intercritic, hipoestesie facial, deficit
motor al teritoriului trigeminal, abolirea reflexului cornean, alte semne (al i nervi cranieni, sindrom pira
midal, sindrom cerebelos...) = se suspecteaz o nevralgie secundar pn la proba contrarie;
- etiologii: leziune a trunchiului cerebral (scleroza multipl: prima cauz de luat n considerare pentru orice
nevralgie de trigemen care apare la un subiect tnr, tumor cerebral, siringomielobulbie, leziune a un
ghiului pontocerebelos, neurinom al VIII, meningiom, colesteatom, leziune a bazei craniului...);
- nevralgie de trigemen de tip secundar = RMN cerebral cu contrast;
- tratament simptomatic antalgic (identic celui din nevralgiile esen iale) + etiologic adaptat cauzei.
4) Algia vascular a feei
- cauz rar de cefalee esen ial;
- prevalen = 1/1000 din popula ia general (inciden anual 10/100 000);
- teren: mai ales brbatul tnr (ratio 5/1).
- Caracteristici ale durerii:
unilateral, periorbitar, ntotdeauna pe aceeai parte,
foarte intens, maximal n cteva secunde,
de tip sfiere sau arsur,
pacientul este agitat i se plimb inndu-se de fa ,
nso it de semne vegetative (lcrimare, hiperemie conjunctival, semnul Claude-Bernard-Horner:
unilaterale i omolaterale cu durerea),
crizele dureroase dureaz 15 minute - 3 ore;
- crizele au dubl periodicitate:
pe an: mai frecvente primvara,
pe zi: mai frecvente diminea a devreme;
- evolu ie:
cu alternarea perioadelor dureroase (mai multe crize pe zi timp de cteva luni) i a perioadelor fr
criz,
durere ntotdeauna intens i foarte greu suportat = risc de sinucidere;
- examen clinic ntre crize: normal;
- examinri complementare: niciuna, diagnosticul este clinic (nu exist form secundar);
- tratament: ..
renun area la alcool (factor declanator),
tratamentul crizei;
= sumatriptan pe cale subcutanat (Imiject, < 2 injec ii pe zi); sau nazal (compensat 100%
pentru aceast indica ie [dar nu i pentru migren]),
eficacitate remarcabil,
n a doua inten ie, sau pentru a evita un consum exagerat de triptan: oxigenoterapie (7 1/min
timp de 15 min) [compensat 100%];
tratament de fond = verapamil (Isoptin).
246
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.262
--- 7" v T ' T
" " .................................................................: :
Nevralgie esenial de
' V trigemen
.................... * v >,
' M " f i t fii 1 >J (k
evra giesecun ar
y,: ??%. rjj tfl CI 617)611 ^
/ jW; i *> .
. Y * i * ' , l ;
' ' . ' -
Sediu Teritoriu mai ales V2, cte
odat V3
Variabil
(V1 foarte adesea)
Periorbitar
Durere Intens, ocuri electrice n
salve
Cu durat de cteva secun
de pn la 2 minute
Existena unei zone tr
gaci
De la moderat la sever,
permanent, cu paroxisme
supraadugate
Fr zon trgaci
Foarte intens, de tip smul
gere, zdrobire, timp de 15
min pn la 3 ore
Semne vegetative asociate
omolateral durerii
Periodicitate Intervale libere Fond dureros permanent Intervale libere
Examen clinic Normal ntre crize Anormal ntre crize:
- hipoestezie a unui terito
riu senzitiv al nervului V;
- n generai asociat cu alt
deficit neurologic.
Normal ntre crize
Tratament Numai simptomatic
(benzodiazepine i Tegre
toliniial)
Etiologic i simptomatic
(Tegretol)
........................... ............. ..... , i
Renunarea la alcool
Tratamentul crizelor: Suma
triptan subcutanat i/sau
oxigenoterapie
Tratament de fond
(verapamil [Isoptin] de
prim intenie)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
247
1.11.192
Deficitul neurologic recent
Christian Denier
Raionament n faa unui deficit neurologic recent:
dup tipul de deficit:
- se suspecteaz un deficit motor de origine central dac exist: deficit motor predominant pe mu
chii extensori la membrul superior i flexori la membrele inferioare; cu semnul Babinski prezent;
ROT vii cu difuziunea zonei refiexogene; sincinezii (cf. paragrafului 301), cu att mai mult dac
exist sistematizare central (hemiplegie/parez la cele 3 etaje sau cu predominan brahiofacial;
paraplegie/parez),
- se suspecteaz un deficit motor de origine periferic dac exist: areflexie i amiotrofie, iar siste
matizarea deficitului urmeaz anatomia nervoas periferic (deficit troncular, radicular, plexal [cf.
paragrafului 265]),
- se suspecteaz un deficit legat de o disfunc ie a jonc iunii neuromusculare dac exist: deficit motor
pur (ntotdeauna), fluctuant i care se agraveaz la efort (cf. paragrafului 263),
- se suspecteaz un deficit miopatic dac exist: deficit simetric, cu dispari ia reflexului idiomuscular
(cf. paragrafului 340);
dup modul de instalare:
- deficit central,
- mod de debut brutal (de la o secund la alta) = AVC pna la proba contrarie = imagistic cerebral de
urgen i management ca atare pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133),
- deficit constatat la trezire: se ia n considerare etiologia care justific managementul de urgen
(diagnostic i terapeutic) = AVC pna la proba contrarie,
- diagnosticul diferen ial al unui deficit cu debut brutal = ntotdeauna se va verifica prezen a hipogli-
cemiei (n principal iatrogen),
- mod de debut rapid n cteva secunde = diferen iere de crizele de epilepsie, n general asociate cu
micri clonice i/sau generalizare cu pierderea cunotin ei, criz de epilepsie cu debut par ial =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni focale cerebrale] [cf.
paragrafului 235]),
- mod de debut rapid n cteva minute = extindere de tip migrenos = migren cu aur, primul episod
de migren cu aur = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni
focale cerebrale] [cf. paragrafului 262]),
- mod de debut progresiv n cteva zile sau sptmni: diferen iere de tumori (cf. paragrafului 146), pro
cese inflamatorii, scleroz multipl (cf. paragrafului 125),
- mod de debut progresiv n cteva zile sau sptmni asociat cu cefalee: se evoc un proces nlocuitor de
spa iu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) = imagistic
cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast),
- mod de debut progresiv n cteva luni sau ani: se evoc un proces degenerativ,
- deficit periferic: cf. paragrafului 265.
248
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Figura paragraf 192: Deficit neurologic recent
n stnga: lentoare psihomotorie de cteva luni, raportat de anturajul unui brbat de 75 de ani aflat sub tra
tament cu anticoagulante orale: CT fr contrast: hematoame subdurale (lentil biconcav) bilaterale cro
nice (fiind izodense); n mijloc: hemiparez dreapt posttraumatism cranian survenit ntr-un accident rutier:
hematom subdural acut (hiperdensitate) stng, cu efect de mas asupra ventriculului lateral i deplasarea
structurilor liniei mediane; n dreapta: bilan encefalic al unei come posttraumatism cranian survenit ntr-un
accident rutier: CT fr contrast: hematom extradural (lentil biconcav) acut (hiperdensitate) temporal
stng, asociat cu hemoragie intracranian intracerebral temporal drept (contuzie hemoragic).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
249
1.9.133
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
Christian Denier
&$ y'' *' y* vvL/', ?%3 x( r -< l '
?brat management precoce (alertare, faz de prespitalizare, faz de spitalizare iniiala, indicaii
recomandrilor. HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009;
izitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009;
rctlui cerebral la subiectul tnr - Propuneri ale grupului de lucru al Societii franceze neu-
2008;
T:prevenie vasculara, clasifcate, etiologii. HAS (nalta Autoritate de Sntate), martie 2008;
<:rumanagementul intactului cerebral i al accidentelor ischemice tranzitorii. European Stroke
"v; i -: 7 V-' .-.i' ,
V ./ ' v i y?. ; ' i *: f
stic l tratamentul imediat.al accidentului ischemic tranzitoru la adult. Recomandri ANAES
ieditgr^id/ Baluffn Smdte)^004 - . .
aspecte medicale. Recoman-
i .
vascular cerebral. Recoman-1
*
valuare n Sntate), iunie2002. J
Acdente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public:
- prima cauz de handicap dobndit;
- a doua cauz de demen ;
- a treia cauz de mortalitate n Fran a.
Inciden : 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an.
Prevalen : 150-200 000/an n Fran a.
Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pn la proba contra
rie (i tratat ca atare).
Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT).
Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom (nu exist nicio
modalitate de a preciza acest lucru nainte).
n practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice.
Caractere comune pentru toate AVC (infarcte sau hematoame);
- deficit brutal, focal, central;
- suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN);
- confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile;
- diagnostice diferen iale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf. paragrafului 192);
- AVC = justific un management adaptat n urgen :
repaus la orizontal n pat,
cale de abord venos corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac satura ia < 92%,
se asigur stabilitatea constantelor fiziologice,
transfer asistat medical la spital,
internare cel mai bine ntr-o unitate neurovascular (de stroke)
imagistic cerebral de urgen ,
combaterea factorilor care agraveaz suferin a neuronal (HTA, hipo-/hiperglicemie, hipo-/hiper-
capnie),
evaluarea tulburrilor de degluti ie (prevenirea infec iilor bronhopulmonare),
prevenirea complica iilor de decubitus (escare, flebite, retrac ii...),
kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).
250
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.133
Infarctele/ ischemiile cerebrale
Examenul neurologic n infarctul cerebral:
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul carotidian:
- infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei interne):
deficit senzitivomotor masiv i propor ional,
afazie, apraxie n caz de afectare a emisferului dominant (stnga la dreptaci),
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen , hemiasomatognozie [nerecunoaterea he-
micorpului stng], anosodiaforie [indiferen referitor la propria boal], anosognozie),
hemianopsie lateral omonim,
semnele sunt controlaterale leziunii,
tulburri de contien n caz de infarct sylvian malign (> 150 cm3);
- infarctul sylvian superficial: . '
deficit senzitivomotor predominant brahiofacial,
hemianopsie lateral omonim (HLO),
semnele sunt controlaterale leziunii,
afazie dac este afectat emisferul cerebral major,
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen , hemiasomatognozie [nerecunoaterea he-
micorpului stng], anosodiaforie [indiferen la boal], anosognozie);
- infarctul sylvian profund (capsular intern): -
hemiplegie masiv propor ional;
- infarctul arterei cerebrale anterioare:
deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior),
controlateral leziunii,
sindrom frontal; '
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul vertebrobazilar;
- infarctul cerebral posterior superficial: 1
HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac infarctul este bilateral),
n emisferul major: alexie i agnozie vizual,
. n emisferul minor: confuzie; ^
- infarctul cerebral posterior profund (talamic):
hipoestezie controlateral +/- hiperpatie;
- sindromul cerebelos; ' <
- sindroamele alterne:
semne de afectare a trunchiului cerebral,
asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral leziunii,
i cu afectarea nervilor cranieni situa i de aceeai parte cu leziunea;
- sindromul Wallenberg: >.. .
este un model de sindrom altern,
secundar ischemiei laterobulbare,
asociaz de partea leziunii: anestezia hemife ei (V); vertij i nistagmus rotator (VIII); tulburri de
fona ie i degluti ie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-Bernard-
Horner (nucleu simpatic),
iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu afecteaz fa a (afecta
rea fasciculului spinotalamic);
- sindromul locked-in:
tetraplegie cu diplegie facial i mutism, <
secundar unui infarct protuberan ial bilateral,
persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari,
starea de contien este normal (diagnostic diferen ial cu coma).
- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte profunde):
hemiplegie pur n caz de afectare a capsulei interne;
hemianestezie izolat, n caz de afectare a talamusului;
dizartrie + mn nendemnatic, n caz de afectare protuberan ial;
hemiparez + ataxie, n caz de afectare protuberan ial sau a coronei radiata.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 251
- Tabloul semiologic evocator al infarctului lacunar multiplu;
- instalare n mai mul i timpi (pe msur ce apar infarctele);
- a unui sindrom numit pseudobulbar:
sindrom piramidal bilateral,
rs i plns spasmodic,
tulburri de fona ie i de degluti ie,
mers cu pai mici,
tulburri sfincteriene,
demen (cf. paragrafului 63).
Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral:
- ateroscleroz:
responsabil de 25% din infarctele cerebrale,
formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la arter la arter (obstruc ie n aval),
factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul de risc modificabil numrul 1,
al i factori de risc modificabili: diabet, fumat, hipercolesterolemie: x 2,
factorii de risc se multiplic i nu se adun,
al i factori de risc nemodificabili: sexul masculin, vrsta naintat;
- boli ale arterelor mici:
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (= boala arterelor cerebrale mici; lacu
nele = mici infarcte profunde < 15 mm),
legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat,
produse prin lipohialinoza arterelor mici perforante,
infarcte situate n general n profunzime (nuclei bazali, capsul intern, protuberan i cerebel);
- embolii de origine cardiac:
cardiopatii emboligene,
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
fibrila ie auricular cel mai adesea,
altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stng (cu tromb intracavitar), valv mecanic cu an-
ticoagulare ineficient, cardiomiopatii dilatative i hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice
vechi), endocardit,
infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica cerebral sunt foarte evocatoare
pentru originea cardioembolic;
- mai rar:
hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii, sindromul anticorpilor anti-
fosfolipidici (cf. paragrafului 117),
vascularit (Horton...);
- cteodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului <45 ani).
Cauze care trebuie cutate n cazul unui infarct cerebral la subiectul tnr (< 45 ani):
- inciden a infarctelor cerebrale este mai mic dect la subiec ii n vrst;
- etiologiile sunt diferite i mai variate;
- n func ie de frecven : cardiopatii emboligene i disec ii ale trunchiurilor arteriale cervicoencefalice (ar
tere vertebrale i carotide);
- endocardit infec ioas cu emboli cerebrali:
de cutat n cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac exist alterarea strii ge
nerale, febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infec ioas...
- disec ia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiec ii < 45 ani (dup cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical n general men ionat (adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner n caz de compresiune a plexului simpatic pericarotidian (n Caz de
disec ie carotidian; este omolateral disec iei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoagulant (avizul specialitilor);
252
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.133
- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117], angeit...).
Imagistica cerebral n infarctul cerebral:
- CT cerebral:
ini ial normal,
uneori semne precoce de ischemie (lips de diferen iere ntre substan a alb i cea cenuie),
sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea frumoasa sylvian),
- RMN; .
hipersemnal n secven ele de difuzie (ncepnd cu 30 minute de la ischemie),
hipersemnal pe secven ele FLAIR dup cteva ore de la ischemie,
hemoragie vizualizabil pe secven ele eco de gradient (= T2*),
examen n general completat prin secven e de angio-RMN cervicale (dup injectarea de gadoliniu) i
intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time of flight) (efectuate pentru bilan ul etiologic).
Examinrile paraclinice de realizat de urgen n cazul unui infarct cerebral:
- examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, func ie renal, hemostaz, glicemie, bilan
lipidic, troponin IC;
- ECG nregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore;
- radiografie toracic;
- eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian;
- alte examinri n func ie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative (fr argumente pen
tru o origine ateromatoas sau cardioembolic):
' punc ie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit),
cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, Ac-anti-beta-2-GPl,
dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei (cutare he-
moglobin S), TPHA-VDRL, serologie HIV n func ie de context, cutare de produi toxici n snge
i urin;
- arteriografie cerebral n caz de suspiciune de vascularit;
- n caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice, ecografie cardiac (ecografie
transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de urgen ).
Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT): t.
- vechea defini ie: apari ia unui deficit neurologic care regreseaz n mai pu in de 24 ore;
- noua defini ie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, care dureaz n gene
ral mai pu in de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de difuzie
normal);
- etiologii:
aceleai ca pentru infarctele cerebrale,
trebuie considerat ca o urgen : unul din cinci infarcte cerebrale constituite este precedat de un AIT;
- semiologie evocatoare de AIT,
cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei carotide interne),
tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian),
hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar),
tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).
Managementul ini ial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT):
- spitalizare, cel mai bine, ntr-o unitate de terapie intensiv neurovascular;
- de urgen ;
- transfer medicalizat imediat;
- repaus la pat; '
- supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor agravan i);
- msuri de neuroprotec ie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat n hipoperfuzie n infarct
definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hipo- sau hiperglicemiei, hipo-TA;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
253
1.9.133
- men inerea unei pozi ii strict la orizontal pn la efectuarea examenului eco-Doppler al trunchiurilor
supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism hemodinamic, n caz de stenoz strns
sau de disec ie a unui trunchi supraaortic);
- respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) n faza acut a unui AVC cu excep ia cazurilor urmtoare:
tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament trombolitic),
identificarea i tratarea complica iilor amenin toare ale HTA (disec ie aortic, insuficien cardia
c) sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...),
tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a adaptrii dozelor (nicar-
dipin sau labetalol),
- prevenirea complica iilor tromboembolice i a altor complica ii de decubitus;
- ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil;
- tratament antiepileptic numai n caz de criz dovedit:
dac crizele sunt precoce (nainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu,
dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cteva luni;
- recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat;
- tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; ntrzie recuperarea; greu de
diagnosticat n caz de afazie);
- fr gesturi invazive (injec ii intramusculare sau punc ii lombare) dac se are n vedere tromboliza (infarct
mai recent de 4 ore i 30 de minute);
- tratament antitrombotic: cf. paragraf infra.
Tratamentul antitrombotic n infarctul cerebral:
- tratamentul antiplachetar:
aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel [Plavix] sau asocierea
aspirin-dipiridamol [Asasantine]),
se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu se are n vedere un
tratament fibrinolitic;
- tratamentul anticoagulant eficace:
are pu ine indica ii,
risc de transformare hemoragic > >beneficiul ateptat,
indica ie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert, fr risc de trans
formare hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit),
de luat n considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o cardiopatie emboligen do
vedit (tip fibrila ie atrial FiA),
excep ie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) n care anticoagularea este necesar,
alte indica ii foarte discutabile: n afara programei ECN (disec ie arterial extracranian, stri de
hipercoagulabilitate justificnd o anticoagulare, stenoz extracranian strns n ateptarea inter
ven iei chirurgicale: discutat [avizul expertului]);
- tratament trombolitic intravenos:
indicat n caz de infarct cerebral datnd de mai pu in de 4 ore i 30 de minute,
a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine,
i n absen a contraindica iilor (interven ie chirurgical recent, sub anticoagulare eficace, ...),
de instituit urgent,
permite ameliorarea prognosticului func ional n timp.
Tratamentul neurochirurgical n infarctul cerebral:
- intr n discu ie n unele cazuri particulare rare:
infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC,
infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv;
- se discut n fiecare caz n parte, n func ie de tarele asociate i de prognosticul infarctului;
- dac exist risc de angajare cerebral i de moarte n scurt timp.
254
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.133
instituirea profilaxiei secundare dup un infarct cerebral
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran /cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;
- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;
- anti-HTA: '
tip biterapie Coversyl-Fludex (chiar i la ne-hipertensivi, n absen a contraindica iilor i a steno
zei carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;
- cutarea/screenz'rtg-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
n caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indica ie operatorie,
de urgen n caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan n caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice,
risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),
risc embolie sczut sau contraindica ie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):
aceeai atitudine ca i n cazul infarctului legat de ateroscleroz,
aten ie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet subiacent;
- alte tratamente specifice:
corticoide i imunosupresoare n caz de vascularit (Horton, periarterit nodoas),
tratament anticoagulant imunosupresoare n caz de neurolupus i sindrom antifosfolipidic (cf.
paragrafului 117),
tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii, ...),
tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip protrombotic (i depis-
. tare familial dac este ereditar).
I
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
255
1.9.133
Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic cerebral CT i RMN
precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate:
sus n stnga: CT cerebral fr contrast n sec iuni axiale: eviden ierea unei hiperdensit i spontane a arterei
sylviene stngi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT cerebral fr
contrast n sec iuni axiale la acelai pacient: eviden ierea unor semne precoce de ischemie emisferic stng
n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferen ierii alb-gri (ntre substan a alb
i substan a cenuie) cu absen a sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu lenticular; de com
parat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN n secven e de difuzie: eviden
ierea unui hipersemnal pentru ntreg teritoriul arterei sylviene stngi, semnalnd un infarct recent extins;
jos n dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor: hipodensitatea
apare clar.
256
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului cerebral
Sus n stnga: HLO - hemianopsie lateral omonim stng instalat brutal la un brbat de 55 de ani: RMN de
urgen : RMN n secven e de difuzie cu eviden ierea unui hipersemnal n teritoriul arterei cerebrale posteri
oare drepte semnificnd un infarct cerebral recent; sus n dreapta: RMN n secven e de difuzie cu eviden ierea
mai multor hipersemnale n teritorii vasculare arteriale diferite, evocnd un mecanism cardioembolic prin
frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos n stnga, studiul arterelor cervicoen-
cefalice prin angio-RMN (ARM) (jos n stnga) cu eviden ierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i prin
angio-CT (jos n dreapta) punnd n eviden o stenoz strns a carotidei interne.
Hematoame intraparenchimatoase (=sau accidente vasculare cerebrale
hemoragice)
- semiologie identic cu infarctul.
- diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral.
- aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase n imagistica cerebral:
- hiperdensitate spontan la CT;
- hiposemnal n T2*, hipersemnal n FLAIR la RMN;
- teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac sunt legate de HTA);
- teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura unei malforma ii arteriovenoase
subiacente la subiectul tnr sau de angiopatia amiloid dac subiectul este n vrst).
- Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame intraparenchimatoase:
- hematoamele din hipertensiunea arterial:
legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz),
hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei cenuii centrali, protuberan-
, cerebel,
asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi, microsngerri la imagistica cerebral,
i cu complica ii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stng - HVS, proteinurie, retinopatie),
tratament n faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv,
msuri generale i de protec ie cerebral, prevenirea complica iilor: identice cu cele pentru infarct;
BOOK DESECN - EDIIA N LIMBA ROMN 257
1.9,133
Trombozele venoase cerebrale
- rare: 0,5% dintre AVC;
- dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul adaptat este nceput preco
ce (i mortale n caz contrar);
- terenuri favorizante:
post-partum/post-abortum, contracep ie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de anticorpi an-
tifosfolipidici, deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de
sistem (Beh et, Crohn);
- malforma iile vasculare de tipul malforma iilor arteriovenoase:
shunt ntre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse,
surs de hematoame cu localizare n special lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
hematom lobar la un subiect tnr: justific indica ia de arteriografie cerebral de urgen ,
necesit consult neurochirurgical/ radiologie interven ional (pentru nchiderea shuntului);
- hematoamele intraparenehimatoase aprute sub tratament anticoagulant:
apar deseori n timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA,
dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering automat,
hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici (protrombin,
factor VII, factor VIII, factor X PPSB) n func ie de indica ia AVK (balan beneficiu/riscuri),
hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de angiopatia amiloid;
diagnostic suspectat la un subiect foarte vrstnic, n general dement,
surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de abuzul de droguri:
la subiec ii tineri,
cocain, psihostimulante... {.'
diagnostic care trebuie luat n considerare rapid i confirmat pe baza testelor toxicologice de snge i urin.
Figura paragraf 133.3: accidente vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale
n stnga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament anticoagulant: CT fr contrast: evi
den ierea unei hiperdensit i spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stng, cu efect de mas asupra
structurilor mediane; n mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tnr de 28 ani cu hipertensiune sever
netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stng, nconjurat de o coroan
hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i localizarea hemoragiei; n dreapta: hemiple
gie dreapt i cefalee brutale la un brbat de 35 ani fr antecedente: eviden ierea unei hiperdensit i spontane
(hematom) intraparenehimatoase emisferice temporale stngi = hematom lobar la subiectul tnr nonhiperten-
siv: se suspecteaz o malforma ie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.
258
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.133
cauze locale: infec ii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infec ioase dentare, stoma
tologice sau ORL (mastoidit, otit).
- clinic, asociaz n mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (n general cu debut par ial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
- n fa a unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen , fr i cu contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
prin eviden ierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pere ii sinusului trombozat sunt contura i, con inutul
sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.
- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele examinri pentru
stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infec ie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
punc ie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite infec i
oase sau neoplazice). ;
- tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante n doz eficace (de urgen , dar numai n caz de certitudi
ne diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i n caz de infarctizare ve-
noas hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via n func ie de etiologia identificat;
tratament etiologic: n func ie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice n caz de durere, anticomi iale n caz de criz epileptic).
Figura paragraf 133.4: Accidente vasculare cerebrale: tromboflebite cerebrale
Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, n contextul unei cefalee progresive neobinuite care
dureaz de trei zile = RMN de urgen : sus: RMN n secven FLAIR care eviden iaz anomalii cu sediu corti-
cal i subcortical, n hipersemnal, semnificnd un edem difuz multifocal; jos, RMN n sec iuni coronale dup
injectarea de gadoliniu, artnd lipsa de umplere a sinusului longitudinal (= semnul triunghiului vid) din
cauza trombusului endoluminal.
!
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
259
2.244
Hemoragia meningian
Christian Denier
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin ruptur de ane-
vrism pn la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen , ruptura de anevrism fiind o ur
gen diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital.
Defini ie: o hemoragie meningian se definete prin prezen a sngelui n spa iul subarahnoidian.
Poate surveni:
- fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar nu necesit
tratament specific;
- fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s suspectm o rup
tur de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;
Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
n trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism. .
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic:
- cefalee brutal (de la un moment la altul, n lovitur de trznet );
- neobinuit, de la nceput intens;
- orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pn la proba contrarie.
- la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie, fonofobie, grea , vrsturi;
semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putnd merge pn la com
inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare.
Examinri complementare n caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic:
- imagistic cerebral (CT cerebral de prim inten ie), fr injectare de contrast (cutarea hiperdensit ii
spontane a spa iilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sngerare meningian = arteriografie cerebral de urgen pentru identi
ficarea unui anevrism (prezent n 3 cazuri din 4) i pentru tratament nainte s se produc resnge-
rarea (pe cale endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o hemo
ragie meningian minim = n acest caz se efectueaz o punc ie lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
- instituirea tratamentului d hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. Tratamente simptomatice
(antalgice, antiepileptice n caz de crize);
- CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac hemoragia meningian este
confirmat; 5'; . f * V
- spitalizare de urgen n serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele grave dup manage
mentul anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic interven ional);
- msuri de neuroprotec ie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, hiperglicemiei, hipertermiei;
- prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin [Nimotop]);
- tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicila ii sunt contraindica i);
- supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea semnelor de HTIC) i paracli-
nic (bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea vasospasmului);
CT cerebral n caz de agravare (cutarea unei resngerri, a unei hidrocefalii).
Complica iile precoce ale hemoragiei meningiene:
- moarte subit n timpul rupturii de anevrism;
- hidrocefalie acut, n general secundar inundrii ventriculare, cu formare de cheaguri care blocheaz
scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces);
- vasospasm arterial (mai ales n jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral n aval; tratament preventiv
sistematic cu nimodipin ([Nimotop] cale oral sau iv, timp de 2-3 sptmni);
260
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.244
- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat);
- hiponatremie prin secre ia inadecvat de hormon antidiuretic ADH.
Complica iile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complica ii de decubitus,...
Complica iile pe termen lung ale hemoragiei meningiene:
- sechele motorii sau cognitive n func ie de sediul i complica iile hemoragiei ini iale;
- hidrocefalie cu presiune normal: y
legat de o diminuare global a resorb iei LCR, prin nfundarea granula iilor arahnoidiene,
diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici, tulburri sfincteriene apoi
V deteriorare cognitiv,
diagnostic sus inut radiologie: aspect de dilatare a ntregului sistem ventricular cu hipodensit i
periventriculare (resorb ie transependimar),
diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin punc ie lombar evacuatoare care amelioreaz
simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei deriva ii lombo/ventriculo-
peritoneale definitive dac diagnosticul este confirmat);
- epilepsie secundar.
Alte cauze de cefalee cu debut brutal:
- i alte afec iuni, n afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee brutale n lovitur de
trznet. Nu trebuie s-l linitim pe pacient i nici s-l lsm s plece dup acest bilan minim realizat de
urgen (CT /PL);
- printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite disec iile arteriale, infarctele i he-
matoamele cerebrale, malforma iile arteriovenoase, trombofiebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute
reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malforma ie), meningitele, glau-
coamele acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
261
2.244
Figura paragraf 244: Hemoragie meningian:
Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen : eviden ierea unei hiperdensit i spontane a
spatiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul lateral drept) semnificnd o hemoragie meningi
an; jos: examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu eviden ierea unui anevrism al arterei sylviene
drepte.
262
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Poliradiculonevrita
acut inflamatorie ____
(si nd rom u I G u i l ia i n - Ba rr)
Christian Denier
I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni demielinizante i in
flamatorii, localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor.
- prin defini ie PRN acute = se instaleaz n mai pu in de 4 sptmni (cteva zile-cteva sptmni);
- PRN care se instaleaz n mai mult de 4 sptmni, nu fac parte din programa ECN (PRN subacute sau
cronice).
Printre PRN acute:
- sindromul Guillain-Barre este forma primitiv, de origine inflamatorie autoimun i cea mai frecvent
(inciden = 1/100 000);
- exist i forme de PRN numite secundare (infec ioase [CMV, seroconversie HIV,...] i neoplazice infiltra
tive). , ' '
.. r.
Diagnosticul clinic al sindromului Guillain-Barre:
- n general precedat de un episod infec ios cu aspect banal (ORL, diaree...) [mai ales cu Campylobacter jejuni,
mycoplasma] sau de vaccinare;
- evolueaz spontan n trei faze clinice care dureaz fiecare de la cteva zile la cteva sptmni:
faza de extensie (prin defini ie mai pu in de 4 sptmni): apari ia progresiv a unui deficit motor
proximal i distal, asimetric i asincron, independent de lungimea fibrei nervoase i/sau a unui de
ficit senzitiv ( subiectiv de tip parestezii, furnicturi, n epturi) i obiectiv (senzitiv profund)
i/sau vegetativ localizat la nivelul celor patru membre i al capului; multifocal (independent de
lungimea fibrei nervoase); nso it de dispari ia progresiv a reflexelor osteotendinoase,
urmat de o faz n platou: stabilitatea deficitelor neurologice, >;.
urmat de o faz de recuperare progresiv,
- durata de evolu ie total: se ntinde n general pe mai multe luni;
- este considerat stabilizat dup 12-18 luni (= stadiu sechelar);
- recuperare complet n 80% din cazuri.
Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare n caz de tulburri de degluti-
ie sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic.
Diagnosticul diferen ial al sindromului Guillain-Barre: cu o compresiune medular, dac deficitul ascendent al
celor patru membre respect fa a (sau o compresiune a cozii de cal dac se limiteaz la membrele inferioare).
Examinri complementare de realizat cnd se suspecteaz sindromul Guillain-Barre:
- examinri biologice standard: hemogram, ionogram sanguin (posibil secre ie inadecvat a hormonu
lui antidiuretic ADH), uree i creatinin, glicemie jeun, hemostaz, ASAT/ALAT, CRP;
- gazometrie arterial de baz;
- ECG i radiografie toracic (examen de referin /risc de paralizie diafragmatic, risc de embolie pulmonar);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
263
1.8.122
- examinarea LCR (punc ie lombar):
arat de regul o disociere albuminocitologic n caz de sindrom Guillain-Barr (proteinorahie cres
cut [> 0,4 g/l]; n general valori de 1-2 g/l), n timp ce citologia este normal < 5 celule/mm3),
poate fi de asemenea strict normal fr a exclude diagnosticul,
punc ia lombar are de asemenea un rol n eliminarea diagnosticelor diferen iale (PRN secundare,
meningoradiculita din boala Lyme,...),
n cazul suspectrii unei compresiuni medulare trebuie realizat un RMN medular nainte de PL;
- electromiografie:
afectare nervoas demielinizant,
eviden ierea unei scderi marcate a vitezelor de conducere nervoas, cu blocuri de conducere, cre
terea laten elor distale i dispari ia undelor F la stimulodetec ie,
poate fi normal la debutul evolu iei.
Diagnosticele diferen iale ale sindromului Guillain-Barr:
- compresiune medular sau sindrom de coad de cal (cf. paragrafului 231);
- miastenie (cf. paragrafului 263);
- PRN secundare dac exist pleiorahie la PL > 5 elemente/mm3(n afara programei ECN):
serologie HIV i antigenemie p24 dup ob inerea acordului pacientului;
- meningoradiculite: boala Lyme, boli autoimune (lupus) sau inflamatorii (sarcoidoz), infiltra ii neoplazice
(limfom infiltrant i alte hemopatii maligne);
- botulism: toxiinfec ii alimentare (cf. paragrafului sntate public):
secundare ingestiei de alimente din conserve artizanale/perimate,
afectare oculomotorie n prim plan, cu afectare vegetativ (midriaz),
apoi faz descendent cu tulburri de degluti ie, apoi paralizia membrelor;
- poliomielit:
infec ie viral prezent n rile n curs de dezvoltare,
afecteaz indivizii nevaccina i,
deficit motor pur asimetric, precedat de tulburri digestive,
asociat cu o meningit de tip viral la PL,
faz descendent cu tulburri de degluti ie, apoi paralizia membrelor;
- porfirie acut intermitent:
paralizii multifocale de tip periferic,
asociat/precedat de episoade recurente de dureri abdominale mimnd o urgen chirurgical:
i/sau de episoade de confuzie neetichetate,
cu emisie de urin de culoarea vinului de Porto.
II. Situaii de urgen i managementul adaptat al sindromului Guillain-Barr
- urgen diagnostic i terapeutic:
internare la reanimare medical,
sau ntr-o sec ie medical situat aproape de reanimare (risc de a necesita intuba ie i ventila ie
asistate n timpul evolu iei);
- tratament specific:
schimburi plasmatice (plasmafereze, n numr de 2-4, o dat la dou zile),
sau perfuzii cu imunoglobuline intravenoase (0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile),
se instituie n timpul fazei de extensie,
corticoizii sunt ineficace i surse de complica ii (infec ioase);
- msuri simptomatice:
protec ie ocular i tratamente locale n caz de paralizie facial periferic (cf. paragrafului 326),
preven ia evenimentelor tromboembolice (heparin n doze profilactice),
prevenirea/tratamentul complica iilor (respiratorii, disfagiei, disautonomiei),
kinetoterapie (pasiv i activ, motorie i respiratorie, combaterea retrac iilor tendinoase, limitarea
complica iilor de decubitus (ncrcare traheobronic, escare);
- supraveghere cotidian:
a constantelor fiziologice (puls, tensiune, temperatur, frecven respiratorie),
264
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 . 8 . 1 2 2
a func iei respiratorii,
a degluti iei i fona iei,
testing muscular,
identificarea complica iilor.
Complica ii poten ial letale
- tulburri de ventila ie:
supravegherea capacit ii ventilatorii (VEMS, peak-flow),
supravegherea eficien ei tusei, numrtoare n apnee,
risc de insuficien respiratorie acut;
- tulburri de degluti ie:
testarea regulat a degluti iei i a fona iei,
identificarea pneumopatiei secundare;
- tulburri tromboembolice:
anticoagulare preventiv cu heparin n doze profilactice,
cutarea semnelor de fiebite surale/embolii pulmonare (cf. paragrafului 135);
- sindroame disautonomice: stop cardiac, tulburri de ritm cardiac, bradicardie, hipotensiune arterial se
ver.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
265
Neuropata periferic
1) Recunoaterea unei neuropatii periferice:
Clinic: semne de afectare periferic =
- amiotrofie, fascicula ii (denervare), tulburri trofice (mal perforant);
- deficit motor cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semne negative: reflex idiomuscular pstrat, fr sem
ne centrale (fr semnul Babinski);
- tulburri senzitive subiective de tip parestezii (n epturi, furnicturi, amor eal); hiperpatie, alodinie
(senza ie dureroas declanat de tact), dureri neuropatice (arsuri, senza ii de descrcri electrice, sponta
ne sau provocate [semnul Lasgue, Lri, Tinel]);
- tulburri senzitive obiective: tulburri de sensibilitate superficial (tact grosier, sensibilitate termoalgic),
tact fin (sensibilitate epicritic) i sensibilitate profund, sensibilitate la vibra ii (palestezie) i sim ul de
pozi ie al segmentelor membrelor (propriocep ie).
- chiar i semne neurovegetative, hipotensiune ortostatic cu bradicardie paradoxal, semne vasomotorii
(edem, cianoz), tulburri de erec ie, incontinen urinar, semnul Argyll-Robertson, tulburri sudorale,
xerostomie, diaree, gastroparez.
O dat stabilit diagnosticul de neuropatie periferic, modul de instalare: acut (instalare n mai pu in de 4 sp
tmni), subacut (n 4-8 sptmni) sau cronic (instalare n peste de 2 luni) i sistematizarea deficitului (topo
grafia troncular, radicular, plexal: simetric sau asimetric multifocal) orienteaz diagnosticul etiologic.
Clasificarea neuropatiilor periferice: o neuropatie periferic se definete pe baza formei clinice, distribu iei
semnelor, modului de instalare i, eventual, a mecanismului subiacent:
- dup forma clinic (neuropatii motorii, senzitive, vegetative i/sau mixte);
- dup distribu ia semnelor:
polineuropatie (polinevrit): afectare politroncular distal, bilateral i simetric, dependent
de lungimea fibrei nervoase (= PAAP/polineuropatii axonale ascendente progresive; corespunde
atingerii celor mai lungi fibre nervoase, extinzndu-se centripet),
mononeuropatie (mononevrit): afectare troncular unic (deci unilateral), n general acut,
multineuropatie (multinevrit): afectare asimetric, cu atingerea mai multor nervi (mai multe
mononevrite), n general asimetric n timp i spa iu,
radiculopatie: atingerea unei rdcini nervoase (cel mai frecvent: cruralgie, sciatalgie, nevralgie cer-
vicobrahial),
meningoradiculit: atingerea uneia sau a mai multor rdcini nervoase, asociat cu o meningit,
plexopatie: atingerea fibrelor provenind din acelai plex nervos (brahial sau lombosacrat),
poliradiculonevrit: afectare multifocal a nervilor i a rdcinilor nervoase. Forma acut infiama-
torie primitiv de poliradiculonevrit corespunde sindromului Guillain-Barr (cf. paragrafului 122);
- dup modul de instalare: acut (mai pu in de 4 sptmni), subacut sau cronic (instalare n peste 2 luni);
- dup mecanismul subiacent (determinat prin EMG i/sau histologie): neuropatii prin leziune primitiv axo-
nal (sau neuropatie axonal) sau prin leziune primitiv a mielinei (sau neuropatie demielinizant).
266
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.265
2) Examinri complementare n neuropatiile periferice:
Nu exist un bilan stereotip de realizat pentru orice neuropatie. Cel mai adesea, diagnosticul este evident,
i nu este nevoie nici de bilan biologic complementar nici de EMG (de exemplu polineuropatia diabetic), n
schimb, n alte cazuri, se va efectua fr ezitare, nc de la nceput, biopsia nervoas (neuropatie multifocal
cauzat de o vascularit).
Electromiografia (EMG): electromiograma este compus din 2 pr i:
- o faz de detec ie care nregistreaz activitatea electric a diferi ilor muchi n repaus i apoi la efort; ea
precizeaz extinderea afectrii, precum i caracterul su miopatic sau denervant;
- o faz de stimulare (sau stimulodetec ie) care msoar amplitudinea poten ialurilor de ac iune motorii
i senzitive i determin vitezele de propagare a impulsurilor nervoase.
Rezumnd ceea ce trebuie s se tie:
- n caz de mielinopatie (de exemplu sindrom Guillain-Barre): exist o scdere a vitezelor de conducere, cu
creterea laten elor distale, mergnd pn la blocuri de conducere specifice;
- n caz de axonopatie (neuropatie axonal): exist o scdere a amplitudinilor (motorii i/sau senzitive), cu
un traseu srac de tip simplu accelerat la detec ie (denervare).
Analize biologice sanguine: n func ie de cauza presupus (cf. paragrafului infra):
- cutarea sindromului inflamator n caz de polinevrit acut (cutare vascularit);
- bilan infec ios n func ie de prezentare: multinevrit progresiv la imigran ii care provin dintr-o zon
endemic = lepr; meningoradiculit la subiec ii cu risc = Lyme, ...;
- bilan metabolic: glicemie, TSH, electroforeza proteinelor plasmatice/imunelectroforeza proteinelor plas-
matice, dozaje vitaminice pentru polineuropatia senzitiv progresiv.
Biopsie neuromuscular:
- util pentru determinarea mecanismului etiopatogenic subiacent (n cazuri dificile sau mixte la EMG [me
canism axonal sau demielinizant]);
- indispensabil pentru anumite diagnostice etiologice (vascularit, depozite de amiloid, lepr, sarcoidoz);
- uneori trebuie realizat de urgen , de exemplu dac se suspecteaz o vascularit (periarterit nodoas -
PAN) [diagnostic i tratament imunosupresor de urgen ].
3) Raionament n faa principalelor sindroame de neuropatie periferic:
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONONEVRITIC (= MONONEUROPATIE);
- defini ie: afec iune troncular unic izolat;
- etiologii: n principal un fenomen compresiv (sindroame canalare: canal carpian de exemplu; cf. paragrafu
lui 279);
- aten ie: o mononevrit poate fi un debut de multinevrit;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONORADICULAR: - -
- etiologii: compresiune focal: n principal sciaticile (L5 i SI), cruralgiile (14) i nevralgiile cervicobrahiale
(cf. paragrafului 279), secundare unor hernii de disc, artroze;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONOFOCAL PLEXAL (SAU PLEXOPATII):
- cauze frecvente de afectare a plexului brahial: ' *o;-
posttraumatice (smulgere, elonga ii, contuzii),
tumorale infiltrative (cancer la sn) i postiradiere,
sindromul Pancoast-Tobias, legat de leziunea apexului pulmonar (asociaz semnul Claude-Bernard-
Horner [mioz-ptoz-enoftalmie]) i nevralgie de plex brahial de tip inferior: C8-D1 (n principal
secundar cancerelor pulmonare),
inflamatorii: sindromul Parsonage-Turner (aprut dup o infec ie banal sau vaccinare; debuteaz
n cteva zile sau sptmni dup dureri la nivelul umrului; apoi deficit motor predominant n
partea superioar a plexului cu amiotrofie rapid i evident; tratament simptomatic corticoizi;
recuperare lent);
- cauze frecvente de afectare a plexului lombosacral:
posttraumatice: fractur de bazin (smulgere, elonga ii, contuzii),
tumorale infiltrative (tumori n bazinul mic) i postiradiere,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 267
2.265
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIFOCAL MULTITRONCULAR (multineuropatie sau mono-
neuropatie multipl = multinevrit) [= asimetric n timp i spa iu (asincron)];
- diabet zaharat (instalare brutal dureroas); atinge n general nervii femurocutana i, peronieri, crurali,
nervii cranieni: IV, III sau VI (oftalmoplegie); n general evolu ie spontan regresiv n cteva luni, indife
rent de echilibrarea diabetului (spre deosebire de polineuropatia diabetic);
- boli de sistem (vascularit: periarterit nodoas, lupus, ...) [legate de o ischemie nervoas]; instalare bru
tal i dureroas (mai ales nervul ulnar la membrul superior i peronier la membrul inferior); n general
asociat cu alterarea strii generale, febr, dureri, purpur, sindrom inflamator i hepereozinofilie; este
posibil afectarea multivisceral; justific corticoterapia pe cale general, imediat ce se ob ine confirmarea
histologic: urgen diagnostic i terapeutic;
- HIV: de origine inflamatorie vascularitic;
- lepr: evolu ie indolor, silen ioas pe mai mul i ani la pacien i originari sau care au cltorit n zona ende
mic (Africa, Asia, America de Sud); legat de infec ia cu bacilul Hansen afectare troncular mai ales ulnar
i peronier (i a ramurii superioare a nervului facial); hipertrofia trunchiurilor nervoase la palpare + pete
cutanate hipocrome. Progresie lent cu arsuri indolore, fracturi spontane, tulburri trofice; biopsia este in
dispensabil pentru confirmarea diagnosticului; tratament prelungit cu antibioterapie adaptat corticoizi;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIRADICULAR:
- afectare nso it de deficite adiacente (L4 i L5 sau C5 i C6 de exemplu): n acest caz trebuie cutat o lezi
une local focal (se va exclude o hernie de disc);
- mai multe afectri la distan unele de altele: n acest caz trebuie cutat o meningoradiculit (ex.: parali
zie facial periferic stng i L5 dreapt):
infiltra ie tumoral (meningit carcinomatoas),
meningoradiculit Lyme: meningoradiculit de origine infec ioas, cauzat de o bacterie (Borrelia
burgdorferi) transmis prin muctura de cpu (surs: cervidele din pdure); primo-infec ie: eri-
tem cronic migrant (indolor, ce dureaz aproximativ 21 de zile); a doua faz: simptome generale (fe
br, astenie); simptome reumatologice (artralgii i artrite); simptome cardiace (bloc de conducere)
i simptome neurologice (meningit limfocitar, afectri radiculare inclusiv senzitive dureroase i/
sau motorii dintre care paralizie facial periferic; Examinri complementare: meningit cu predo
minan limfoplasmocitar; confirmare prin serologie; tratament: antibioterapie (cefalosporin de
a treia genera ie) timp de 1-3 sptmni n func ie de stadiul bolii;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE POLIRADICULONEVRITIC (MULTIFOCAL DIFUZ):
- afectare multifocal a nervilor periferici;
- proximal (plex i rdcini) i distal (troncular) = afectare bilateral difuz, asimetric sau n principal
simetric (de exemplu: afec iune omogen proximal i distal, sau predominant la rdcina membrelor)
cu deficit motor, senzitiv i/sau vegetativ;
- cel mai frecvent secundar unor leziuni demielinizante;
- instalare acut = sindromul Guillain-Barre = origine primitiv; dac este meningit = PRN acut secundar
(cf. paragrafului 122) [PRN subacut sau cronic n afara programei ECN];
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ DEPENDENT DE LUNGIME (= polineuropatii = polinevrite):
- defini ie: afectare a sistemului nervos periferic, dependent de lungime (afectnd mai nti fibrele nervoa
se cele mai lungi, apoi evolund centripet);
- n mod clasic, afectarea este predominant senzitiv;
- afectarea este ascendent: debut n partea distal a membrelor inferioare, urcnd progresiv spre genunchi,
afectnd apoi minile, apoi abdomenul i scalpul;
- n a doua etap: apari ia unui deficit motor asociat, de asemenea cu aspect dependent de lungime;
- se mai numete i polineuropatie axonal ascendent progresiv (PAAP).
- cauze toxice (chimioterapie [vincristin] antibiotice [izoniazid, metronidazol, nitrofuranton, dapson], unele
antiretrovirale (DDC, DDI);
- de origine metabolic: diabet zaharat insulinodependent (DID) i noninsulinodependent (DNID): influen
ate de echilibrul glicemic;
- alcoolocaren ial;
268
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.265
- alte cauze: amiloz dobndit, depozitre de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien renal cro
nic (n special la pacien ii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi anti-
HU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici);
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare senzitiv profund):
- defini ie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali posteriori (-
ganglionopatie) [mult mai rar dect PAAP];
- ataxie proprioceptiv pe primul plan;
- principalele cauze: iatrogen (<cisplatine), intoxica ie cu vitamina B6, paraneoplazic, neuropata Denny-
Brown (prezen a anticorpilor anti-Hu sau anti-Cv2) [satelite cancerelor pulmonare cu celule mici], gangli
onopatie satelit bolii Gougerot-Sjgren (anticorpi antinucleari, SSA-SSB, biopsia glandelor salivare, exa
men oftalmologie), chiar PRN ataxiant; . . .....
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MOTORIE PUR:
- limitat la membrele superioare: cutarea unei compresiuni locale (sindromul defileului scalenic [muchii
scaleni], coaste supranumerare cervicale, complica ii postiradiere, sindrom postpoliomielitic tardiv n
func ie de teren); ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amiotrofic (SLA) la debut;
- limitat la membrele inferioare: se vor cuta un canal lombar ngustat, complica ii postiradiere, sindrom
postpoliomielitic tardiv n func ie de teren; ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amio
trofic (SLA) la debut;
- generalizat: scleroz lateral amiotrofic:
defini ie: afec iune degenerativ progresiv a primului i a celui de-al doilea motoneuron (la nivelul
cortexului i al cornului anterior al mduvei),
tablou motor pur cu excep ia oculomotricit ii; debut n general n jurul vrstei de 55 ani, evolund
iremediabil spre moarte,
prevalen : 0,1 %o locuitori,
deficit motor de tip periferic (amiotrofie, crampe, fascicula ii, abolirea unor reflexe osteotendinoa-
se) i deficit motor central (unele reflexe vii, policinetice, difuzate cu semnul Babinski),
afectarea nervilor cranieni este posibil cu sindrom bulbar sau pseudobulbar,
semne negative: fr tulburri senzitive sau sfincteriene, fr sindrom parkinsonian sau cerebelos,
fr afectarea oculomotricit ii,
EMG util pentru detectarea extinderii denervrii (cele 4 membre i fa ),
tratament specific cu riluzol (Rilutek) i simptomatic (kinetoterapie).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
269
1.8.125
Scleroza multipl (Scleroza n plci)
Christian Denier
1. Diagnosticarea unei scleroze multiple
Scleroza multipl (SM) este:
- o boal cronic inflamatorie care afecteaz exclusiv substan a alb a sistemului nervos central (creier, m
duv i nervi optici);
- evolueaz n pusee care se succed n timp i spa iu;
- survine n general la subiectul tnr (predominan feminin - 1,7/1).
Prevalen = aproximativ 0,5-1 cazuri/l 000 locuitori (predispozi ie familial moderat).
Nu exist un test diagnostic specific (biologic sau radiologie) pentru sus inerea formal a diagnosticului.
Diagnosticul:
- se bazeaz pe numeroase argumente clinice, paraclinice i evolutive n timp i spa iu (diseminare spa io-
temporal);
- suspectat n fa a unui tablou clinic de deficit neurologic central cu instalare subacut/progresiv la un adult tnr;
- ntrit de argumente:
neuroradiologice (RMN),
i biologice (examenul LCR),
- confirmat definitiv n caz de episoade:
clinice remitente succesive (pusee),
multifocale n timp (asincrone),
i n spa iu, , ,
= acestea sunt condi iile necesare i suficiente pentru a pune diagnosticul,
(exemplu: afectare medular, apoi cerebeloas sau nevrit optic retrobulbar/NORB n anul urmtor),
asociat cu aspecte neuroradiologice i biologice compatibile;
- uneori, diagnosticul este re inut gra ie unor criterii neuroradiologice (exemplu: puseu clinic medular la o
femeie tnr, care regreseaz dup tratament corticoid, apoi eviden ierea de noi leziuni cerebrale evoluti
ve pe un RMN efectuat sistematic, de control, un an mai trziu, timp n care pacienta este asimptomatic).
SM: argumente clinice:
- teren: adult tnr (mai degrab de sex feminin);
- semne clinice: pusee care se instaleaz n timp de cteva zile - sptmni, cu semiologie variat n func ie
de regiunea afectat:
deficit motor piramidal/central: monoparez, paraparez, hemiparez,
tulburri senzitive: subiective: parestezii; dureri (nevralgii); semnul Lhermitte (dureri de tip des
crcri electrice la nivelul rahisului i al membrelor n timpul flexiunii cefei); obiective: hipoeste-
zie, tulburri n special proprioceptive:
neuropatie optic retrobulbar (NORB): scderea acuit ii vizuale unilaterale, asociat cu dureri
oculare accentuate de mobilizarea globului ocular; cu scotom central sau paracentral n cmpul vi
zual i alterarea percep iei culorilor (discromatopsie rou-verde); i un fund de ochi normal la nce
put care poate prezenta ulterior o decolorare a papilelor n stadiul sechelar,
diplopie prin afectarea nucleului nervilor oculomotori n interiorul trunchiului cerebral (cf. paragrafului 304),
paralizie facial, central (atingerea fasciculului piramidal) sau periferic (prin atingerea nervului
facial n por iunea intraprotuberan ial),
nevralgie de trigemen (secundar/simptomatic; cf. paragrafului 142),
270
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.8.125
sindrom cerebelos (cf. paragrafului 340),
sindrom vestibular central sau periferic (cf. paragrafului 340),
dar i: senza ie de oboseal, tulburri genitosfincteriene, tulburri cognitive i psihiatrice (semne
tardive n evolu ia bolii);
- semne negative: din contr, unele simptome neurologice nu sunt de obicei gsite n SM, cum ar fi: crizele
de epilepsie, surditatea sau afazia;
- nu n ultimul rnd, SM afecteaz numai SNC. Nu trebuie s se gseasc semnele unor boli generale siste-
mice.(febr, simptomatologie extraneurologic). n schimb, n cazul puseelor, acestea sunt n general pro
vocate de evenimente intercurente, ca de ex. infec ioase, care trebuie identificate i tratate sistematic.
Puseu de SM i evolu ia SM:
- defini ia unui puseu de SM: apari ia sau agravarea unor semne neurologice pe durat de cel pu in 24 ore;
- urmat de regresia total sau par ial a simptomelor;
- regresia poate fi spontan sau dup tratament adaptat.
Forme clinice de scleroz multipl:
- se disting trei forme:
forma recurent remitent (cea mai frecvent, 80%) a crei evolu ie se face prin pusee succesive,
forma secundar progresiv, care se prezint la nceput ca o form recurent, apoi evolueaz progre
siv (handicap care se accentueaz progresiv fr ameliorare nici mcar par ial),
i, n fine, forma progresiv de la nceput, cea mai rar, n care afec iunea evolueaz de la nceput n
mod progresiv.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: Imagistica sistemului nervos central:
- CT: deseori cerut de prim inten ie n caz de deficit focal progresiv la un subiect tnr, examenul CT nu
aduce un argument decisiv n favoarea unui diagnostic de SM, dar permite excluderea altor diagnostice
diferen iale (tumori, de exemplu);
- RMN cerebral fr i apoi cu injectare de gadoliniu = examen de referin n SM;
ntotdeauna anormal,
pune n eviden leziuni ale substan ei albe tipice evocatoare (dar nu patognomonice),
de form ovoid i situate numai n substan a alb,
tipic n iso- sau hiposemnal pe secven ele n TI,
n hipersemnal, pe secven ele n T2 i FLAIR,
pot capta substan a de contrast dup injectarea de gadoliniu n cazul leziunilor recente (< 3 luni),
prezen a mai multor leziuni semnific diseminarea spa ial la RMN; n timp ce diseminarea tem-
poral poate fi demonstrat prin apari ia de noi leziuni pe RMN-uri succesive (la distan de minim
trei luni);
- RMN medular: n caz de simptomatologie medular, cu att mai mult n cazul primului puseu, unde RMN-
ul spinal este o urgen , deoarece se suspecteaz ntotdeauna o posibil compresie mecanic care ar justi
fica un gest chirurgical de urgen (risc de plegie definitiv prin mielomalacie; cf. paragrafului 231);
- prezen a leziunilor de SM n etajul medular: este denumit mielit, iar RMN-ul identific unul (sau mai
multe) hipersemnale T2 intramedular(e), care n general capteaz substan a de contrast, semnalnd o lezi
une recent activ.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinri biologice sanguine:
- nu exist teste biologice care s permit punerea unui diagnostic de SM;
- n schimb, n caz de puseu, trebuie cutat un sindrom infec ios declanator i tratat sistematic (nu exist
sindrom inflamator biologic n SM, cu excep ia cazului de infec ie intercurent asociat).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinarea lichidului cefalorahidian (LCR):
- aceast examinare, de neevitat nainte de era RMN, n cazul n care se suspecta o SM, nu mai este necesar
n mod sistematic dac RMN-ul i istoricul clinic sunt tipice (pusee clinice succesive i rezolutive, cu evi
den iere de leziuni tipice la RMN);
- n schimb, se realizeaz de obicei o punc ie lombar (PL) n cazul primului puseu, n cadrul bilan ului ce
caut argumente favorabile pentru diagnostic (preconizat de asemenea de unii i n scop prognostic);
- examenul LCR eviden iaz de obicei:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
271
1.8.125
hiperproteinorahie moderat (< 1 g/l),
meningit limfocitar (pleiocitoz moderat) < 20 elemente/mm3(50 maxim),
cu eviden iere la electroforeza proteinelor din LCR a unui profil oligoclonal al IgG (sintez intratecal),
PL poate fi de asemenea normal, ceea ce nu elimin totui diagnosticul de SM,
n schimb, diagnosticul de SM trebuie rediscutat n caz de pleiorahie mai mare de 50 celule/mm3
(cutarea unei afectri cerebrale n cadrul unei boli de sistem [Sjgren, lupus, vascularit,...]).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: de tipul poten ialelor evocate:
- mai ales vizuale, dar i somestezice i auditive;
- sunt din ce n ce mai pu in utilizate n epoca RMN-ului;
- ele pot autentifica o diseminare spa ial de exemplu eviden iind leziuni infraclinice pe cile vizuale mai
ales (de tip sechel de NORB - neuropatie optic retrobulbar paucisimptomatic).
2. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Tratamentul puseelor:
- se face prin corticoterapie intravenoas n doz mare i de scurt durat (bolus tip metilprednisolon (So-
lumedrol) 1 g/zi timp de 3 zile, asociat cu msuri preventive (pansamente gastrice, aport de potasiu i
hipnotice eventual asociate);
- obiectiv: reducerea duratei puseului (ineficient pentru evolu ia pe termen lung);
- se ncepe dup identificarea i tratarea unui eventual factor declanator n special infec ios (cutarea foca
relor infec ioase care pot fi surs a puseelor de SM, care contraindic administrarea de corticoizi [infec ie
urinar + n func ie de orientarea clinic: focare dentare, pulmonare, ORL]);
- repaus, concediu medical la nevoie.
Tratamentul de fond specific al SM:
- obiectiv: diminuarea frecven ei puseelor i ncetinirea progresiei handicapului (trebuie prescris de un spe
cialist i n caz de SM dovedit [deci nu n cazul primului puseu]);
- tratamente imunomodulatoare:
interferon beta (Avonex, Betaferon, Rebif, pe cale i.m. sau subcutanat) sau Copaxon injec ii
s.c. zilnic,
Tysabri (natalizumab: anticorp monoclonal anti-alfa-4-integrin n perfuzie lunar), n caz de SM
care continu s dea pusee sub tratament imunomodulator sau n caz de SM cu forme active severe;
- tratament imunosupresor: mitoxantron pentru formele active severe (chiar ciclofosfamid [Endoxan],
azatioprin [Imurel]... n afara autoriza iei de punere pe pia a medicamentelor);
Tratamentul de fond nespecific al SM:
- compensat 100%;
- kinetoterapie: n caz de pusee severe, este de lung durat (n faza de autonomie a pacientului, dar i n faza
de dependen );
- ergoterapie: adaptarea locuin ei i/sau a locului de munc;
- combaterea spasticit ii: kinetoterapie i tratamente antispastice: baclofen (Lioresal), dantrolen (Dantri-
wn), benzodiazepine, chiar injec ii cu toxin botulic n caz de spasticitate focal;
- identificarea i tratarea tulburrilor urinare: depistare sistematic, iar n caz de tulburri urinare, cutarea
unui reziduu postmic ional la ecografie, care va determina managementul medical (Xatralsau Ditropan);
- identificarea i tratamentul tulburrilor sexuale (tulburri de erec ie la brbat);
- tratamentul durerilor paroxistice (cu antiepileptice pentru o nevralgie de trigemen [cf. paragrafului 262] sau
semnul Lhermitte invalidant, de exemplu) sau al durerilor permanente (antalgice uzuale sau antidepresive);
- cutarea i tratamentul unui sindrom depresiv;
- oboseala: n func ie de context: repaus, frac ionarea efortului, adaptarea locului de munc i/sau reorienta
re profesional, tratament farmacologic: amantadin (Mantadix), inhibitori ai recaptrii serotoninergice
(Prozac, Zoloft);
- n total: monitorizare multidisciplinara (neurolog, medic de familie, psiholog, kinetoterapeut, ergoterape-
ut, asistent social, urolog...).
Un simptom neurologic care survine n timpul unei hipertermii i care dureaz mai pu in de 24 ore:
- nu constituie un puseu;
- corespunde aa numitului fenomen Uhthoff;
272
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.8.125
- nu trebuie tratat altfel dect cu antipiretice;
- n plus tratamentul cauzei febrei:
- SM = evitarea hipertermiei (la originea agravrii tranzitorii a deficitelor neurologice).
Prognostic individual pe termen lung = imprevizibil:
- factor de prognostic favorabil: debut cu NORB - neuropatie optic retrobulbar sau cu semne senzitive;
interval lung ntre primele dou pusee;
- factor de prognostic nefavorabil: debut tardiv, debut cu semne motorii deficitare, sexul masculin, debut
prin forme de la nceput progresive, pusee frecvente;
- sunt utile pentru studiile de cohort, dar inutilizabile pentru a face predic ia fiecrui caz;
- risc de handicap spontan (fr tratament de fond):
50% au dificult i la mers dup 10 ani, 1
50% au nevoie de baston pentru mers dup 15 ani,
i 50% au nevoie de scaun rulant pentru deplasare dup 30 ani de evolu ie. ' "
SM i sarcina:
- reducerea frecven ei puseelor n timpul sarcinii, n special n al treilea trimestru;
- apoi creterea frecven ei puseelor n primul trimestru post-partum;
- n schimb, nu influen eaz evolu ia handicapului neurologic;
- se va avea n vedere ntreruperea oricrui tratament de fond nainte de concep ie (interferon, Copaxone,
mitoxantrone, azatioprin, Tisabri) din cauza pu inelor date disponibile despre teratogenicitate;
- corticoizii intravenos pot fi utiliza i n timpul sarcinii;
- sarcina poate fi urmrit n mod normal, fr contraindica ii pentru natere pe cale vaginal sau cezaria
n, nici pentru anestezia peridural (se va anun a anestezistul).
Figura paragraf 125: Scleroz multipl: hemiparez stng instalat progresiv la o tnr de 20 ani: sus:
RMN cerebral n secven e FLAIR pe sec iuni axiale, cu eviden ierea de leziuni n hipersemnal tipice pentru
SM (ovoide, situate exclusiv n substan a alb); bine vizualizate i pe secven ele sagitale (jos n stnga), n
special la nivelul corpului calos; jos n dreapta: tulburri de echilibru cu instalare progresiv la un brbat de
18 ani cu un nivel medular C4-C5 la examenul fizic: afectare medular acut/subacut = RMN de urgen (ex
cluderea unui proces compresiv [cf. paragrafului 231]: RMN n secven e T2 pe sec iune sagital: eviden ierea
unor anomalii de semnal intramedular etajate, semnificnd o mielit (aici n cadrul unei SM).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 273
1.10.146
Tumorile intracraniene
Christian Denier
Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne:
- epilepsie (n general cu debut par ial); >.
- cefalee neobinuite;
- sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC):
cauzat de orice proces nlocuitor de spa iu, cu risc de angajare, care poate provoca decesul,
semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort, cu grea -vrsturi n
jet (atenund cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare localiza-
toare); vedere neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi,
- deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...);
- excep ie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie).
Tumori intracraniene:
- diferen ierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstan ele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen , precizat de RMN).
Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).
7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene intraparenchimatoase:
- n principal maligne;
- situate mai ales: n fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la adult;
- tumori primitive (= glioame, clasate n func ie de gradul de malignitate i de severitate n astrocitom (grad
sczut), oligodendrogliom, glioblastom (grad nalt cu prognostic nefavorabil);
- sau tumori secundare (metastaze).
n caz de suspiciune de tumor intracranian:
- imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (n absen a RMN-ului ini ial):
identific tumora (unic sau multipl),
dimensiunea, efectul de mas,
riscul de angajare (prognostic vital influen at pe termen scurt ?);
- bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de abces;
- CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist suspiciunea de metastaze = iden
tificarea cancerului primitiv i diagnostic histologic definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie, punc ie-
biopsie ghidat ecografic sau CT);
- metastaze cerebrale: n func ie de frecven , cancerul primitiv poate fi: pulmonar, mamar, de colon (mela
nom i cancer al rinichiului dac exist metastaze hemoragice).
Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne:
- spitalizare n mediu neurochirurgical;
- dac exist sindrom de HTIC = management de urgen ;
- combaterea edemului cerebral (pozi ie semi-aezat; echilibrarea aporturilor hidroelectrolitice, a tensiunii
arteriale i a glicemiei; corticoterapie per os sau intravenoas n caz de edem important; i chiar tratament
hiperosmolar (manitol sau glicerol iv);
- n caz de hidrocefalie acut (n func ie de prognostic i tarele asociate): deriva ie ventricular extern de
urgen ; ^ %.. /. .= &
- tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu n profilaxie);
- tratament etiologic adaptat n func ie de rezultatul histologic (exerez chirurgical de Ia nceput sau biop
sie cerebral sau biopsie periferic (cancer bronic, colic...) i de context (tratament curativ sau paliativ);
274
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.146
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, sus inere psihologic;
- compensare 100%;
- i n func ie de caz: recuperare, adaptarea locuin ei i/sau a locului de munc.
Leziuni intracerebrale n context de serologie HIV pozitiv:
- leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi; .
- leziuni infec ioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni piogeni secundari unei
endocardite n caz de toxicomanie intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP) legat
de reactivarea virusului JC.
2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene extraparenchimatoase n principal benigne:
- schwannom (fostul neurinom) acustic:
tumor benign a celulelor tecii Schwann, -
dezvoltat n principal pe al VIII-lea nerv cranian,
risc = compresia structurilor vecine, n;-.: '
n stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulre (surditate de percep ie unilatera
l progresiv, cu acufene unilaterale),
n stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii n unghiul pontocerebelos = afectarea nervului V (nevralgie
secundar, cf. paragrafului 188 i cf. paragrafului 262) i chiar sindrom cerebelos,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv intern, cu limite precise, cu captare
intens i omogen dup injectarea substan ei de contrast,
tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic postoperatorie);
- meningiom:
tumor benign a menigelor,
risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor nvecinate,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de implantare meningian ex-
tracerebral, cu limite precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substan ei de contrast,
tratament: chirurgical.
r f - r - ? 'jfv^ f f y
" V'-. ^
: ^ : .
f ' , * 0 . . - 4 -
' ?5
:
Si V. . .
. . ' ! * S* i
. .;& i*. ' . * ... . ...

4 ,
SK'
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
275
1.10.146
Figura paragraf 146: Tumori intracraniene
Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept, la o femeie de 50 ani,
fumtoare, ntr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen : sus: RMN
pe sec iuni axiale, n secven a TI dup injectarea de gadoliniu, eviden iind dou forma iuni rotunjite cu
sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale stngi, inelare, cu priz de contrast n coroan, puternic
evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite diferen ierea ntre abcese
bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); n mijloc: tumor primitiv a sistemului nervos: glioblastom
(gliom de grad nalt) manifestat printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian: leziune cu
aspect tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR n stnga)
i priz de contrast (TI dup injectare n dreapta); jos, tumor intracranian extraparenchimatoas frontal
dreapt manifestat prin ncetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni, complicat apoi cu o
criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu edem perilezi
onal (pe secven FLAIR n stnga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de gadoliniu)
evocatoare de meningiom.
276
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.199
Starea confuzional i tulburrile_________
de contient
________________ >__________ >___________________________________________________________________________
Christian Denier
are in Sntate), mai 2003. '
Boala Alzheimer i boli nrudite; diagnostic i management. HAS (nalta Autor
Recomandri practice pentru diagnosticarea bolii Alzheimer, Recomandri Ai
de Evaluare in Sntate), septembrie 2000.
Boala Alzheimer i boli nrudite: managementul tulburrilor de comportament
HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009,
Confuzia acut ia persoana in vrst: managementul iniial al agitaiiei. HAS (
Defini ie:
- tulburare de vigilen i/sau de comportament cu dezorientare temporo-spa ial;
- stare acut reversibil;
- cu instalare rapid;
- ntotdeauna secundar unei leziuni organice = urgen diagnostic; risc: evolu ie spre com i moarte.
Diagnostic diferen ial
- afazia Wernicke;
limbaj incoerent, fluent,
parafazii, chiar jargon,
asociat cu o anosognozie,
cauzat de o leziune temporal superioar stng (HLO - hemianopsie lateral omonim dreapt
asociat);
- sindromul Korsakoff:
tulburare electiv a memoriei anterograde, prin afectarea circuitului lui Papez,
asociaz uitare progresiv, confabulare i fals recunoatere,
vigilen normal, fr tulburare de judecat sau de ra ionament,
cel mai frecvent ireversibil,
secundar unei caren e prelungite de Bl (alcoolism cronic),
mai rar posttraumatic, postmeningoencefalit cu HSV, ...
- ictusul amnezic:
episod brutal, tranzitoriu,
tulburare de memorie izolat (amnezia este anterograd, cu uitare progresiv),
pacientul repet continuu aceleai ntrebri,
fr alte tulburri ale func iilor cognitive (orientare, lectur, calcul, ra ionament, judecat),
examenul neurologic este normal n timpul episodului,
tulburrile dispar spontan dup cteva ore,
etiologia este necunoscut; n general nu recidiveaz;
- demen a (cf. paragrafului 63):
progresiv i cu evolu ie cronic (dar greu de apreciat uneori n urgen e, n lipsa anturajului),
func ii cognitive alterate (limbaj, praxii, gnozii, func ii executive),
dezorientare temporalo-spa ial posibil, dar fr tulburri de vigilen ;
- episod delirant acut, farmacopsihoz...
poate evoca n mod greit un sindrom confuzional (precum i unele stri maniacale).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
277
1.11.199
Atitudinea diagnostic n caz de sindrom confuzional
- Interogarea anturajului (antecedentele pacientului, factori declanatori, consum de medicamente toxice,
sevraj, cltorie recent, circumstan ele apari iei, ...);
- examen clinic (constante fiziologice: glicemie capilar, puls, TA, temperatur, satura ie n oxigen) i exa
men clinic complet inclusiv examen neurologic;
- examinri complementare sistematice (ionogram sanguin, glicemie, calciu, func ie renal, bilan he
patic, hemoleucogram, CRP, ECG, radiografie toracic, bandelet urinar i CT cerebral fr contrast (cu
excep ia cazurilor n care este identificat i confirmat rapid o etiologie trivial prin dispari ia durabil a
tulburrilor dup tratament adecvat);
- n func ie de context: dozaje toxicologice (alcool, CO la cea mai mic suspiciune); punc ie lombar, frotiu/
pictura groas, EEG,...
Etiologii
- Etiologii extracerebrale:
medicamentoase: n general multiple (psihotrope, antiepileptice, antihipertensive centrale, antipar-
kinsoniene, corticoizi...),
cutarea unui sevraj, inclusiv medicamentos (benzodiazepine, barbiturice, ...) sau toxic (alcool...),
intoxica ii (monoxid de carbon, droguri, ...),
metabolice (hipoglicemie, acidocetoz; com hiperosmolar; hipo- sau hipernatremie/calcemie, in
suficien renal sau hepatic,
encefalopatia Gayet-Wernicke (caren n vitamina Bl): de evocat n caz de confuzie, sindrom cere
belos i tulburri oculomotorii; la pacien ii denutri i (alcoolici sau malnutri i, vrsturi repetate la
femeia nsrcinat sau sub chimioterapie); n general precipitat de perfuziile cu ser glucozat fr
aport vitaminic asociat; un tratament prin suplimentare cu vitamina Bl parenteral se impune de la
prima suspiciune clinic (nu exist test diagnostic util),
endocriniene: insuficien suprarenal, tiroidian,
infec ie grav, stare de oc, pancreatit acut;
- Etiologii cerebrale (n general asociate cu semne focale sau cu sindroame meningiene):
traumatice: hematom extradural, subdural, intracerebral,
vasculare: AVC ischemic sau hemoragie; hemoragie meningian netraumatic; tromboflebit,
infec ioase: meningite, neuropaludism, meningoencefalit herpetic,
tumori cerebrale,
epilepsie prin confuzie postcritic sau stare de ru epileptic par ial nonconvulsiv.
Aten ie la etiologiile multiple intricate
- mai ales la subiec ii n vrst (exemplu: febr n infec ie urinar pe glob vezical, fecalom...);
- i la alcoolicul cronic (hipoglicemie, hematom subdural hematom intracerebral contuzie cerebral),
infec ie (pneumopatie comunitar, meningit, infec ia lichidului de ascit); confuzie postcritic; sindrom
de sevraj (delirium tremens); encefalopatia Gayet-Wernicke; pancreatit acut alcoolic, hepatit acut
alcoolic, toate cauzele de insuficien hepatic decompensat, encefalopatie hepatic alcoolizare acut
(chiar i n caz de alcoolizare acut dovedit, trebuie identificate i celelalte cauze care pot fi asociate...).
278
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.230
Coma netraumatic
Christian Denier
Defini ie i-.-
- coma = alterarea vigilen ei;
- coma = urgen a managementului simptomatic (func ii vitale i complica ii imediate) cel mai bine n sec ia
de reanimare;
- coma = urgen a diagnosticului etiologic; -
- coma = risc evolutiv al oricrei stri confuzionale, cu aceleai cauze (focal cerebral, toxic [medicamente,
droguri], metabolic, infec ioas, epileptic... [cf. paragrafului 199]).
Diagnostice diferen iale *
- mutism akinetic: legat de leziuni bitalamice sau bifrontale (pacient treaz, contient, dar fr nicio ini iati
v motorie sau verbal);
- sindromul locked-in: legat de o leziune protuberan ial (infarct mai ales) (pacient treaz, contient, dar
total paralizat cu excep ia micrilor de verticalitate i de deschidere a ochilor; func ii superioare intacte
i EEG normal);
- areactivitate psihogen, simulare, isterie sau melancolie: origine psihiatric (pacient treaz i contient).
Atitudinea terapeutic
- msuri imediate: asigurarea func iilor vitale: puls, TA, temperatur, frecven respiratorie, glicemie capilar;
activitate cardiorespiratorie: eliberarea cilor aeriene superioare (necesit intubare dac scorul Glasgow <8);
- cale venoas cu suplimentare de Bl n mod sistematic;
- injectare imediat de glucoz 30% i.v. direct n caz de hipoglicemie (< 5 mmol/1);
- injectare de naloxon (Narcan) dac tabloul este evocator pentru o intoxica ie cu opiacee (pupile n mioz,
urme de injec ii iv);
- monitorizare; ptur termoizolatoare n caz de hipotermie; transfer de urgen n mediul spitalicesc;
- culegerea de informa ii despre circumstan ele n care a survenit coma (de la anturaj, antecedente i trata
mente uzuale);
- inspectarea pacientului (urme de injec ii, traumatisme, mucarea limbii, pierderi urinare, halen alcoolic
sau cetonic);
- evaluarea respira iei spontane (dispnee Cheyne-Stokes, Kussmaul);
- evaluarea profunzimii comei: 1 1 -
simplificat n patru stadii, .. -
I: coma vigil. Rspunsuri posibile la stimulri,
II: coma uoar. Rspunsuri inadaptate la stimulri nociceptive,
III: coma profund. Micri de decerebrare n timpul stimulrilor nociceptive, tulburri neurovege-
tative,
IV: coma depit: absen a rspunsului la stimulri, hipotonie, abolirea func iilor vegetative;
- evaluarea mai detaliat a profunzimii comei:
scorul Glasgow (de la 3 [sever] la 15 [normal]),
(deschiderea ochilor [de la 1 la 4]: niciuna = 1; la durere = 2; la cerere = 3; spontan = 4),
cel mai bun rspuns verbal (de la 1 la 5): niciunul = 1; incomprehensibil = 2; incoerent = 3; confuz =
4; orientat = 5,
cel mai bun rspuns motor (de la 1 la 6): niciunul= 1; extensie la durere (decerebrare) = 2; flexiune la
durere (decorticare) = 3; evitare/retragere neadaptat = 4; localizeaz durerea = 5; ascult ordinele = 6.
Examinri complementare care trebuie realizate de urgen
- bilan biologic:
- glicemie capilar, ionogram sanguin, calciu, fosfor, glicemie, func ie renal, hemoleucogram, bilan
hepatic;
- CRP, hemoculturi, bandelet urinar, eventual frotiu-pictur groas;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 279
!
- gazometrie, enzime musculare (rabdomioliz asociat);
- dozaje toxice, alcool, CO: n func ie de context;
- punc ie lombar n func ie de context (dup CT cerebral);
- alte bilan uri:
- ECG, radiografie toracic;
- CT cerebral fr i cu injectare cvasi-sistematic;
- EEG n func ie de context (singura modalitate de certificare a unei stri de ru epileptic neconvulsivant);
- respira ia i tipul de dispnee:
dispneea de tip Cheynes-Stokes (alternan hiperpnee i apnee cu tranzi ie progresiv): evoc o
leziune diencefalic sau mezencefalic,
dispneea Kussmaul: alternan inspira ie, pauz, expira ie, pauz: n cadrul acidozei metabolice,
dispneea ataxic (neregulat i anarhic): evoc o leziune bulbar,
dispneea apneustic (pauz n expira ie sau inspira ie): evoc o leziune protuberan ial joas,
hiperventila ie neurogen central: evoc o leziune diencefalic sau mezencefalic.
Tratament
- tratament etiologic adaptat rezultatului bilan ului complet realizat de urgen (paragraf supra);
- msuri simptomatice:
- transfer la reanimare, intubare i ventila ie la nevoie;
- montare sond urinar sau capion urinar;
- combaterea complica iilor de decubitus (anticoagulare preventiv [flebit], kinetoterapie motorie [retrac ii,
escare] i respiratorie);
- supraveghere: puls, tensiune, temperatur, satura ie 0 2, diurez, examene clinice repetate indicate.
Etiologii ale comelor netraumatice
- exact aceleai ca pentru sindromul confuzional (cf. paragrafului 199, origine metabolic, toxic, infec ioa-
s, vascular, tumoral, epileptic...).
Stare de moarte cerebral
- defini ie = pierderea ireversibil a tuturor func iilor cerebrale emisferice;
- afirmat prin dou trasee EEG plate la interval de 6 ore;
- sau prin arteriografie cerebral artnd absen a fluxului;
- diagnosticul de moarte cerebral este indispensabil nainte de a se lua n considerare recoltarea de organe;
- excep ii: hipotermia profund i unele intoxica ii (barbiturice) pot fi responsabile de trasee EEG plate re
versibile.
280
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.231
Compresiunea medular netraumatic____
si sindromul de coad de ca]
* ______________________________________________________________________________:____________________;____________________________________
Christian Denier
Compresiunea medular.
Tablou clinic: -
- sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie sau aneste
zie) i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos;
- nivele radiculare care trebuie cunoscute:
C5: fa a intern a bra ului cu abolirea reflexului bicipital,
C6: fa a extern a antebra ului iradiind pn la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului stilo-
radial,
C7: fa a dorsal a antebra ului pn la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital,
C8 Dl: fa a intern a antebra ului iradiind pn la al treilea i al patrulea deget cu abolirea reflexu
lui cubitopronator,
D4: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului,
D6: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului,
D10: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul ombilicului,
L4: fa a anterioar a coapsei cu abolirea reflexului rotulian,
L5: fa a dorsal i intern a piciorului,
SI: fa a plantar i extern a piciorului cu abolirea reflexului ahilian;
- sindrom sublezional:
sindrom piramidal: deficit motor, spastic cu reflexe osteotendinoase vii, difuze, policinetice i sem
nul Babinski,
deficit senzitiv: dureri, parestezii, hipoestezie cu nivel medular (D4 = mamelon; D6 = xifoid; D10 =
ombilic; D12 = regiune inghinal), " (. "
tulburri sfincteriene: tardive (mic iuni imperioase sau incontinen urinar i/sau fecal);
- sindrom rahidian: .
rigiditate, dureri rahidiene,
- semne negative: examen neurologic normal deasupra leziunii.
Forme clinice particulare de compresiune medular:
- compresiune medular anterioar: sindrom piramidal pe primul plan;
- compresiune medular posterioar: tulburri proprioceptive pe primul plan;
- sindromul Brown-Sequard = compresiune lateral:
sindrom lezional pe partea leziunii,
sindrom sublezional: sindrom piramidal i deficit de sensibilitate proprioceptiv i discriminativ
pe partea leziunii,
deficit de sensibilitate termoalgic pe partea opus leziunii;
- sindrom siringomielic = proces centromedular:
sindrom lezional: deficit bilateral suspendat pentru sensibilitatea termoalgic,
fr sindrom sublezional,
etiologii: tumor centromedular, siringomielie (= neocavita ie lichidian centromedular);
- claudica ie intermitent medular:
apari ia la efort a unui sindrom piramidal,
spasticitate la efort (mers cosind dac este unilateral; forfecat dac este bilateral),
indolor.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
281
Examinri complementare: imagistic medular de urgen , cel mai indicat RMN medular centrat pe nivelul
lezional.
Anchet etiologic:
- rezultatele RMN-ului medular orienteaz n general nspre cauz;
- leziuni intramedulare: se suspecteaz n primul rnd o tumor (ependimom, astrocitom);
- leziuni intradurale extramedulare (cele mai frecvente): tumori benigne: schwannom i meningiom;
- leziuni extradurale:
tumori secundare (metastaz epidural [plmni, prostat, rinichi, sn, tiroid]),
mielopatie cervicoartrozic,
luxa ie axoidoatlantoidian i poliartrit reumatoid,
hernie de disc cervical sau dorsal,
spondilodiscit infec ioas,
hematom epidural la subiect sub anticoagulante.
Diagnostic diferen ial al unei compresiuni medulare:
- leziuni medulare noncompresive:
inflamatorii: scleroz multipl (debut subacut),
infec ioase: paraparez spastic la HTLV1, sifilis ter iar, mielopatie vascular din HIV (debut pro
gresiv),
malformative: siringomielie, fistul dural (debut subacut),
caren iale (caren vitamina B12: scleroz combinat medular cu afectarea fasciculelor piramidal
i cordonal posterior, cu instalare indolor i progresiv timp de cteva sptmni - luni (prima
cauz = boala Biermer),
vasculare ischemice medulare (debut brutal),
ereditare (paraplegie spastic pur progresiv sau Strumpell-Lorrain [cronic]);
- altele:
poliradiculonevrit acut: uneori greu de diferen iat n urgen cnd afectarea se limiteaz la mem
brele inferioare.
Tratament:
- adaptat cauzei;
- urgen terapeutic;
- chirurgical (hernie,...) sau medicamentos (chimioterapie, antituberculos,...);
- cel mai indicat dup stabilirea diagnosticului definitiv (microbiologic sau anatomopatologic) sau probabi
listic/empiric n func ie de accesibilitatea leziunii...
Sindromul de coad de cal
- corespunde unei suferin e a rdcinilor lombare i sacrate;
- situate sub nivelul la care se termin mduva;
- = sindrom neuropatic periferic (fr afectare central).
Diagnosticul clinic al sindromului de coad de cal:
- neuropatie periferic limitat la teritoriile inervate de rdcinile cozii de cal;
- dureri (cruralgii, sciatalgii);
- deficit motor (extensia genunchiului [L4] flexia dorsal [L5] flexia plantar [SI] a piciorului);
- hipoestezia sau anestezia membrelor inferioare i/sau hipo- sau anestezie n a (perineu, organe genitale
externe i anus);
- cu abolirea reflexelor tendinoase i perineale;
- i tulburri genitosfincteriene (disurie sau incontinen urinar/anal, glob urinar, insensibilitate la emi
sia urinei i a scaunului);
- semne negative: absen a sindromului piramidal. Ci.
Examinri complementare:
- sindromul de coad de cal justific efectuarea unui RMN lombosacrat de urgen (CT n lipsa RMN-ului sau
n caz de contraindica ii la RMN);
282
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.231
- permite:
punerea definitiv a diagnosticului,
orientarea diagnosticului etiologic.
Etiologii care trebuie evocate n cazul sindromului de coad de cal:
- hernia de disc;
- alte cauze, tumori (ependimom, neurinom, metastaze).
Diagnostice diferen iale ale sindromului de coad de cal:
- poliradiculonevrit acut (sindromul Guillain-Barr) cu simptomatologie limitat la membrele inferioare.
Tratament = urgen terapeutic:
- transfer n mediu chirurgical, bilan preoperator;
- tratament chirurgical de urgen .
Sindromul de canal lombar ngust:
- tablou progresiv (dar agravare acut posibil);
- asociaz:
claudica ie intermitent a rdcinilor cozii de cal,
ce apare la efort, '*
i dureri de aspect radicular,
- secundar compresiunii progresive a rdcinilor cozii de cal, dobndite (artroz) sau/i favorizate de un
canal ngustat/strmt constitu ional;
- tratament:
chirurgical n caz de afec iune sever (laminectomii pentru lrgirea canalului lombar),
medical (kinetoterapie, infiltra ii) dac simptomele sunt minore.
Figura paragraf 231: Compresiuni medulare
Exemple de suspiciuni de compresiune medular explorate la RMN, de urgen , n secven a T2 n sec iune
sagital: n stnga-, compresiune medular cauzat de o cervicartroz avansat, etajat predominant n C4-
C5; n mijloc: compresiune medular de origine discal; n dreapta: eviden ierea unor anomalii de semnal in-
tramedulare etajate, semnificative pentru o mielit i nu pentru o compresiune medular; aici n cadrul unei
scleroze multiple (cf. paragrafului 125).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
283
2.261
Boala Parkinson
Christian Denier
Sindrom parkinsonian = triada clinic: tremor de repaus, hipo-/akinezie i hipertonie.
Cauza cea mai frecvent a sindromului parkinsonian = boala Parkinson idiopatic:
- prevalen = 2 la 1000;
- boal degenerativ afectnd electiv neuronii dopaminergici de la nivelul substan ei negre;
- debuteaz n general ntre 55 i 65 de ani;
- diagnostic pur clinic: niciun examen paraclinic nu este necesar;
- afectare ini ial unilateral, apoi se bilateralizeaz, dar rmne asimetric;
- evolu ie lent progresiv timp de mai mul i ani;
- testul terapeutic (= rspunsul la L-dopa) face parte din diagnostic: simptomele regreseaz sub tratament
dopaminergic = confirmarea diagnostic i terapeutic. Orice evolu ie atipic ne face s suspectm un alt
diagnostic (cf. paragrafului diagnostic diferen ial).
Examenul tipic al bolii Parkinson idiopatice = triada: tremor, akinezie i hipertonie.
Tremorul de repaus: deseori inaugural:
- lent (4-6 Hz); unilateral, sau bilateral asimetric;
- afecteaz membrele i mandibula, dar nu i capul;
- accentuat de emo ie sau de efortul intelectual (calcul mental);
- dispare n timpul micrilor voluntare i n timpul somnului.
Akinezia/hipokinezia: ,
- lentoare la ini ierea i realizarea gesturilor;
- mimic srac (amimie), voce monoton;
- mers cu pai mici, ezitare, pierderea balansului bra elor;
- dificultate la realizarea micrilor fine, alternative i rapide;
- micrografie.
Rigiditatea: '
- rigiditate plastic, de tip eav de plumb;
- cedeaz cu ntreruperi (roat din at); - .
- n general asimetric; 'vvVv,-. X'fM,
- agravat sau revelat de proba Froment: agravarea hipertoniei la ridicarea membrului superior controlate-
Semne negative: fr tulburri oculomotorii, semne cerebeloase sau disautonomie, fr deficit senzitivomo-
tor sau semn Babinski sau semne de demen precoce. n caz contrar: paragraf diagnostice diferen iale.
284
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.261
Diagnostice diferen iale: alte cauze de sindrom parkinsonian:
- sindrom parkinsonian simetric akinetorigid fr tremor = evocator pentru sindromul parkinsonian iatro-
gen/neuroleptic +++ (aten ie la neurolepticele ascunse: antiemetice, metoclopramid [Pimperan], meto-
pimazin [Vogalene]; antivertiginoase, flunarizin [Sibelium]; hipnotice; aceprometazin [Mepronizin],
acepromazin [Noctran] i anti-histaminice HI, prometazin [Phenergan], alimemazin [Theralene]);
- sindromul parkinsonian cu debut precoce (nainte de 40 ani) trebuie s duc la cutarea posibilit ii unei
boli Wilson; datorat unui deficit de excre ie a cuprului, ceea ce duce la acumularea sa n organism; simp
tomatologia asociaz afectare neurologic (distonie; akinezie; tablou pseudopsihiatric), hepatic (hepatit
acut sau ciroz), oftalmologic (depozite de cupru pe cornee, vizibile la examenul cu lampa cu fant)
[inelul Kayser-Fleischer, ntotdeauna prezent n form neurologic]; diagnostic biologic: ceruloplasmin
sczut cu cupremie liber crescut i cuprurie ridicat; tratament = D-penicilamin de prim inten ie, i
chiar transplant hepatic;
- prezen a unei afectri neurologice mai difuze (cu sindrom cerebelos, paralizie oculomotorie, demen ...)
i/sau absen a ameliorrii sub tratament dopaminergic trebuie s duc la cutarea unui alt diagnostic dect
cel de boal Parkinson idiopatic (alte patologii degenerative mai difuze [paralizie supranuclear progresi
v (Steele Richardson)], atrofie multisistemic, degenerescen corticobazal,...) n afara obiectivelor ECN;
i chiar lacunarism cerebral dac exist antecedente de AVC sau factori de risc cardio-vascular necontro
la i, cu deficit senzitivomotor sau semn Babinski sau semne de demen precoce).
Examinri paraclinice
Nu este necesar niciun examen biologic sau radiologie morfologic, atunci cnd examenul clinic este n favoa
rea unei boli Parkinson tipice.
n caz de sindrom parkinsonian care a debutat nainte de 50 ani, se realizeaz dozaje serice pentru identifi
carea bolii Wilson (cupremie, cuprurie i ceruloplasminemie).
n caz de a ipii la examenul neurologic: se realizeaz un examen de imagistic cerebral.
Pentru a clasifica subtipurile de afec iuni multisistematizate, un DaTSCAN este uneori prescris de specialiti
(n afara obiectivelor ECN).
Tratamentul bolii Parkinson:
- tratament medicamentos = agonist dopaminergic (bromocriptin [Parlodel], ropinirol [Requip], piribedil
[Trivastal], pergolid [Celance], pramipexol [Sifrol]) sau L-dopa (levodopa + inhibitor de dopa-decarboxi-
laz periferic [Modopar, Sinemet]), cu ini iere progresiv n doza minim eficace frac ionnd prizele;
- asociat cu Motilium (domperidon) n timpul instaurrii tratamentului (grea frecvent la instaurarea
tratamentului) i supravegherea riscului de hipotensiune ortostatic (risc de cdere);
- tratament medicamentos n asociere sau n a doua inten ie: anticolinergice (Artane, Lepticur: active
mai ales mpotriva tremorului), amantadin, IMAO-B [inhibitori de monoaminoxidaz-B (selegilin [De-
prenyl]), inhibitor ai COMT [catecolortometiltransferaza] (entacapone [Comtan]) i chiar agoniti dopa-
minergici injectabili (Apokinon sc);
- tratament chirurgical (implantarea de electrozi de stimulare n nucleii subtalamici): indica ii limitate: su
biect tnr nedeteriorat, afectat de o boal care evolueaz de cel pu in 5 ani, cu handicap mare n ciuda
tratamentului optimal, cu sensibilitate pstrat la L-dopa.
Management pe termen lung:
- msuri simptomatice: kinetoterapie (oricare ar fi stadiul bolii: la nceput: pentru echilibru i postur; n-
tr-un stadiu mai avansat: ajutor la transfer, controlul cderilor; ntr-un stadiu foarte evoluat: manevre de
nursing, prevenirea complica iilor de decubitus);
- ortofonie n caz de dizartrie/tulburri de degluti ie;
- men inerea autonomiei i managementul handicapurilor, ajutor social;
- asigurarea de gratuitate 100% (ALD 30 [30 de Afec iuni de lung durat]);
- sus inere psihologic, asocia ii ale bolnavilor;
- educare pe termen lung: informarea pacientului i a familiei (a se evita automedica ia i modificarea do
zelor sau a orarului de administrare a medicamentelor de ctre pacient); completarea unui carnet de ctre
pacient; ameliorarea ergonomiei la domiciliu...
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 285
2.261
Complica ii clasice:
- n faza ini ial: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: luna de miere;
- legate de ini ierea tratamentului: grea , hipotensiune ortostatic;
- datorate tratamentului dup mai mul i ani de terapie (faza de apari ie a complica iilor motorii ale tra
tamentului dopaminergic): fluctua ii ale eficien ei (akinezia de sfrit de doz, efectul on-off), diskinezii
(micri involuntare de tip coreic sau uneori balistic, care survin n general la mijlocul intervalului dintre
doze: frac ionarea prizelor de dopa; halucina ii, confuzie);
- legate de afectarea degenerativ mai difuz, ce apare dup mai mult de 10 ani de evolu ie: faza de declin
cu apari ia semnelor axiale (dizartrie, tulburri de mers) i cognitive, a tulburrilor de somn, depresiei,
putnd ajunge pn la imobilizare la pat;
- complica ii neuropsihiatrice legate de agonitii dopaminergici (halucina ii, sindrom confuzional): efectu
area n acest caz a unui bilan ca pentru orice sindrom confuzional (bilan biologic i imagistic cerebral
[cderi + risc hematom subdural HSD/ hematom extradural HED]); nu se va continua dect cu L-dopa n
doz minim; bolnavul va fi spitalizat pn la identificarea cauzei sindromului confuzional (cf. paragrafu
lui 63).
286
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.263
Miastenia
Christian Denier
Miastenia (myastheniagravis):
- boal autoimun a jonc iunii neuromusculare;
- legat de un blocaj postsinaptic al receptorilor plcii motorii;
- prin autoanticorpi antireceptori pentru acetilcholin (ACh) [mai rar: autoanticorpi anti-MuSK (Muscle-Spe-
cificKinase)].
Exist.la orice vrst, predominan feminin (2/3).
Prevalen : circa 0,5/1000; inciden : 2-5 pe an la un milion de locuitori.
Diagnostic clinic:
Fatigabilitate la efort a musculaturii striate (se agraveaz la sfrit de zi i/sau apare la efort).
Principalele simptome:
- afectare ocular, frecvent i evocatoare: ptoz i/sau diplopie (musculatura pupilar vegetativ nu este
niciodat atins);
- deficit motor pur al membrelor (mai ales proximal);
- tulburri de fona ie (voce nazonat), de mastica ie, de degluti ie sau de respira ie, care trebuie identificate
sistematic, pentru c ele pot condi iona managementul (transfer la reanimare).
Factori de gravitate: spitalizare la reanimare n caz de: tulburri de degluti ie, ptrunderea alimentelor pe
cile respiratorii, tulburri de respira ie, dispnee, deficit motor sever sau cu agravare rapid.
Diagnosticul de miastenie:
- evocat pe baze clinice;
- confirmat gratie examenelor complementare:
EMG,
cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin,
teste farmacologice la edrofonium sau la prostigmin (anticholinesterazice cu ac iune rapid);
- i n fine test diagnostic i terapeutic la tratamentul oral cu anticholinesterazice.
O dat ce diagnosticul a fost evocat clinic, se realizeaz pentru confirmarea acestuia:
- un test farmacologic cu un anticholinesterazic cu ac iune de scurt durat administrat pe cale enteral: i.v.
(edrophonium [Enlon] sau i.m. [prostigmine]), care confirm diagnosticul fcnd s dispar n mod tranzi
toriu deficitul motor, timp de cteva minute (iv) sau cteva ore (im);
_ electromiogram (EMG): n mod tipic, exist un decrement al amplitudinii (diminuare progresiv i tranzito
rie) poten ialurilor de unitate motorie n timpul stimulrii repetate a unui nerv motor dintr-un teritoriu defici
tar (autentificare electric a fatigabilit ii musculare), n timp ce stimularea unic (nerepetitiv) este normal;
- cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin (pozitivi la 90% dintre pacien ii afecta i de miastenie
generalizat, i la 50% dintre pacien ii afecta i de miastenie ocular pur); n a doua etap cutarea anti
corpilor anti-MuSK (MuscIe-SpecificKinase): pozitivi la jumtate dintre pacien ii fr anticorpi antireceptori
de acetilcholin.
n cadrul miasteniei dovedite, este indicat s se realizeze:
- un CT toracic pentru cutarea unei anomalii timice frecvent asociat: benign (hiperplazie timic) sau mai
rar malign (timom malign);
- cutarea unei alte boli autoimune asociate n func ie de context (distiroidie, lupus, anemie Biermer).
Tratament pe termen scurt:
- tratament simptomatic = anticholinesterazicele (pyridostigmine [Mestinon], ambenomium [Mytelase]) se
opun degradrii ACh n fanta sinaptic; riscurile supradozajului: efecte muscarinice (pe musculatura nete
d) = diaree, hipersaliva ie, transpira ie, hipersecre ie bronic; efecte nicotinice (pe musculatura striat)
= fascicula ii, crampe;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 287
- tratament curativ: timectomie imediat ce se evideniaz o anomalie timic i/sau tratament imunosupresor (cor-
ticoterapie, Azathioprine [Imurel]).
- n caz de puseu, tratament cu schimburi plasmatice/plasmaferez sau imunoglobuline intravenos (ca
pentru sindroamele Guillain-Barre) sau corticoterapie general.
Tratamentul pe termen lung se bazeaz pe:
- educarea pacientului: informa ii; lista medicamentelor strict contraindicate care pot agrava simptomele
(curarizante, benzodiazepine i nrudite, aminozide, betablocante, fenitoin, hidantoin, chinin, chinidi
n, clorochin, carbamazepin, neuroleptice, litiu, etc.), anestezicele chiar i cele locale (risc de criz miaste-
nic n timpul interven iilor chirurgicale); purtarea unui carnet care s men ioneze boala i tratamentul;
- supraveghere clinic regulat;
- caz particular: sarcina i n special perioada post-partum pot provoca o agravare.
Diagnostice difereniale = alte sindroame miastenice:
- sindroame paraneoplazice: legate de prezen a anticorpilor anticanale calcice voltaj-dependente (blocaj pre-
sinaptic) = sindromul Lambert-Eaton, n principal satelite cancerelor pulmonare cu celule mici; mai rar
asociate cu o boal autoimun (lupus, distiroidie, anemie Biermer, sindrom Gougerot-Sjgren), sau chiar
idiopatic;
- blocarea receptorilor de acetilcholin de ctre o toxin (veninuri), botulism (toxiinfec ie alimentar), botu-
lism (paragraful de mai jos);
- sindroame miastenice congenitale: legate de muta ia genei receptorilor pentru acetilcholin;
- botulism: boal toxiinfec ioas alimentar legat de toxina Clostridium botulinum (anticanale calcice vol
taj-dependente), secundar ingestiei conservelor artizanale alterate. Simptomatologie: grea , vrsturi,
uscciunea gurii, apoi diplopie i midriaz, paralizia rspntiei orofaringiene (tulburri de fona ie i de-
gluti ie, i apoi deficit motor descendent) cu debut la 12-24 ore de la ingerare; diagnostic sus inut de EMG
i confirmat prin identificarea toxinei botulice n snge i/sau alimentul n cauz; tratament: simptomatic
(reanimare la nevoie) i preventiv;
- excep ie: miastenia neonatal: poate surveni la copii cu mame miastenice, prin transferul pasiv al anti
corpilor materni ndrepta i mpotriva receptorilor de Ach ai copilului (viitoarele mame i obstetricienii
acestora trebuie informa i); trebuie notat c aceste miastenii neonatale sunt doar tranzitorii: nu dureaz
dect cteva sptmni (timpul de njumt ire al anticorpilor circulan i).
288
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.96
Meningitele infecioase i _________________
meningoencefalitele adultului
Christian Denier
7. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic n caz de:
- sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie);
- grea /vrsturi;
- n contextul de sindrom infec ios (febr).
Suspiciune = examenul LCR de urgen :
- dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal i/sau scorul Glasgow <11;
- examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) explorri specifice (cutare antigene, cultur pe
mediu Lowenstein...);
- asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi, cutarea por ii de intrare
(radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din snge i urin, n func ie de germe
nii identifica i sau suspecta i);
- excep ie: . , *
antibioticele se administreaz nainte de punc ia lombar n caz de purpura fulminans (purpur
echimotic stare de oc),
= urgen vital,
= antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului nainte de examenul LCR (pentru
confirmare);
- antibioterapie probabilist sau adaptat n func ie de germenii identifica i la examenul direct (ci. irifrd).
Examenul LCR:
- punc ie lombar; '
- = meningit dac > 5 elemente/mm3;
- meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare;
- meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite.
1! X
2. Meningita infecioas: tratament i management
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Coci gram pozitivi:
- este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
- de obicei:
debut n general brutal, cu tulburri de vigilen ,
teren: subiec i n vrst, etilici, splenectomiza i, purttori ai unei bree osteomeningiene, posttrau-
matism cranian,
prevenire: n caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung,
tratament curativ: cefotaxim x 15 zile ( vancomicin),
verificarea concentra iei minime inhibitorii a antibioticului (posibil sensibilitate diminuat),
n caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea eventualei bree osteomeningiene.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Coci gram negativ:
- este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel'mai frecvent n Fran a; vaccinarea este posibil
pentru serotipurile A i B);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289
1.7.96
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat n cazul oricrui sin
drom meningian febril),
teren: adul i tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiec ii contac i: recoltare probe bacteriologice i rifampicin sau-rova-
micin (profilaxie); se declar obligatoriu;
- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- n general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului 326]),
teren: sarcin, nou-nscu i, cirotici, subiec i n vrst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precau ii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus influenzae;
- n general:
teren: copii nevaccina i, focare ORL,
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile,
prevenire: vaccinarea la copii.
n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine):
- nlocuirea cefalosporinelor de a treia genera ie cu triamfenicoli;
- nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie), n absen a germenilor iden
tifica i la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2,
germenului izolat din cultur i antibiogramei.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid clar:
- ra ionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament adaptat (cvadriterapie
+ corticoterapie; paragraf);
- n caz de LCR panach cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite] i hipoglicorahic: se
suspecteaz o listerioz: tratament adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai frecvente): tratament
simptomatic i supraveghere n spital 48 ore, pn la primirea rezultatelor culturilor nsmn ate
din LCR (nu se face punc ie lombar de control dac exist evolu ie spontan bun), cauzele princi
pale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion),
la cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie) = administrare
aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR (dac
este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir),
ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare neuropaludismul,
n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n func ie de teren.
Meningit: corticoterapia se asociaz primei injec ii cu antibiotic numai i numai n caz de: diagnostic bacte-
rian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imu-
nodeprimat]; i Haemophilus influenzae n plus la copil) (indica ie de discutat n caz de diagnostic prezumtiv
de meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]).
Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV stadiu SIDA i
tuberculoz).
290
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.96
Meningite infec ioase: spitalizare la reanimare n caz de:
- purpura fulminans;
- oc septic;
- n caz contrar: n sec ie medical.
Meningit i punc ie lombar de control:
- n majoritatea cazurilor, nu este necesar (evolu ia clinic este suficient).
Diagnostic diferen ial pentru meningita infec ioas:
- meningism:
= sindrom meningian cu examen LCR normal,
satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate [spondilit]);
- reac ie meningian fr infec ie veritabil:
meningit dup PL fr germen identificat la culturi,
o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL, osteovertebral);
- meningite neinfec ioase:
iatrogene postchimioterapie intratecal,
tumorale,
imunoalergice.
Complica ii ale meningitelor purulente:
- oc septic;
- tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD);
- coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC;
- recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta de intrare nu este trata
t (ORL, bre osteomeningian) sau n caz de deficit imunitar nedetectat (HIV,...);
- sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la copil, cu verificarea adap
trii colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la distan (hidrocefalie cu presiune norma
l) [cf. paragrafului 340].
3. Meningoencefalita herpetic HSV
Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic n caz de:
- tablou cu instalare brutal sau rapid;
- sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie);
- grea , vrsturi;
- semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen i/sau de localizare (epilepsie,
afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie lateral omonim);
- n context de sindrom infec ios (febr).
Meningoencefalita cu HSV i lichidul cefalorahidian:
- meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la nceput);
- n general asociat cu prezen a hematiilor n LCR (encefalit necrozant hemoragic);
- normoglicorahic;
- fr germen identificat la examenul direct;
- PCR pentru HSV + (rezultate n 24-48 ore).
Meningoencefalita cu HSV i imagistica cerebral:
- RMN sau CT (sistematic nainte de PL dac exist semne de localizare);
- arat n mod tipic leziuni bilaterale:
* asimetrice,
- temporale interne,
ce capteaz substan a de contrast.
Meningoencefalita cu HSV i EEG:
- unde lente i/sau vrfuri;
- n general cu localizare temporal, asimetric.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN 291
1.7.96
Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:
- Zovirax (aciclovir) i.v.;
- imediat ce se suspecteaz diagnosticul;
- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV n LCR (rezultate n 24-48 ore);
- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;
- asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie).
Meningoencefalita cu HSV i complica iile posibile:
- n faza acut: edem i HTIC, complica ii de decubitus, deces;
- sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov ireversibil), tulburri afazice,
tulburri comportamentale sau psihiatrice;
- cu att mai frecvente cu ct tratamentul este nceput mai trziu.
Diagnostic diferen ial al unei meningoencefalite cu HSV:
- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;
- neuropaludismul;
- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;
- HIV i complica ii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze...
Neuropaludism (= acces paludic complicat):
- form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar);
- clinic:
debut rapid,
tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii,
mortal n absen a tratamentului,
hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare intravascular diseminat (CIVD) deseori
asociat;
- management:
spitalizare la terapie intensiv,
urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas),
urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de ncrcare apoi de ntre inere),
a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.
292
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.96
Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o criz convulsiv
generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO - hemianopsie lateral omonim
dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus n stnga: CT fr contrast n secven e axiale, cu eviden ierea
unei hipodensit i temporale interne stngi; sus n dreapta: RMN n secven e FLAIR pe sec iuni axiale, cu
eviden ierea unui hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n context pentru
o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR pentru HSV +]).
Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie tnr de 30 ani, toxicoman pe cale
intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN n secven e TI dup injectarea
de gadoliniu pe sec iuni axiale, cu eviden ierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evo
catoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n context).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
293
Epilepsia adultului
Christian Denier
' V ' r
la adult: managementul diagnostic i terapeutic 'o!sincopelor. Recomandri HAS (nalta
00$. - '
^lepsnle grave ALD (Afeciuni de lung durat) nr 9 HAS (nalta Autoritate de Sntate) iulie 2007
Managementul epilepsiilor farmacorezistente. Conferina de consens, ANAB (Agenia Naionala de Acreditare i de
Evaluare in Sntate), aprilie 2004. -
Defini ie:
- o criz convulsiv este ansamblul manifestrilor clinice secundare hiperactivit ii paroxistice i sincrone
a unui grup de neuroni din cortexul cerebral;
- trebuie fcut distinc ia ntre o criz de epilepsie care poate fi circumstan ial (de origine toxic, infec-
ioas, traumatic,...) i boala epilepsie, definit prin repeti ia crizelor;
- afec iune foarte frecvent: aprox. 500000 epileptici n Fran a;
- inciden a anual este de 50 la 100 000 (curb n U n func ie de vrst).
Diagnosticul de epilepsie se bazeaz esen ialmente pe examenul clinic (chestionarea anturajului martor la
criza pacientului). T--
Clasificarea epilepsiilor
- crize generalizate:
- caracterizate printr-o abolire momentan a contien ei;
- regrupeaz:
absen ele (suspendarea izolat a contien ei, fr simptom motor),
crizele tonicoclonice generalizate.
- Crize par iale:
- caracterizate prin manifestri clinice focale (motorii, fazice, senzitive n func ie de regiunea cortical implicat);
- se diferen iaz: v ...v-
crizele par iale simple (fr tulburri de contien ),
crizele par iale complexe (cu tulburri de contien ) care se pot generaliza secundar.
Etiologiile crizelor epileptice:
- idiopatice (fr leziune cerebral):
legate de un prag epileptogen constitu ional sczut;
- simptomatice:
legate de o leziune focal;
- sau criptogenice:
probabil cauzate de o leziune care nu poate fi pus n eviden cu mijloacele actuale (din ce n ce mai
pu in frecvente cu noile modalit i de imagistic RMN).
Diagnosticul de epilepsie: se bazeaz n mod esen ial pe chestionarea apar intorilor martori la criz.
- chestionarea trebuie s vizeze:
- antecedentele personale i familiale;
- consumul de medicamente sau substan e toxice (intoxica ie, dar i sevraj);
- factorul declanator al crizei: consumul de alcool, privarea de somn;
- descrierea crizei (generalizat sau par ial; mod de instalare; durat; stare de confuzie postcritic).
Examinri paraclinice:
- electroencefalograma (EEG):
294 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.235
pune diagnosticul, la nevoie, atunci cnd arat elemente paroxistice specifice (vrfuri, unde, polivrfuri-
unde) (a cror apari ie poate fi favorizat de probe de sensibilizare de tip hiperpnee sau stimulare lumi
noas intermitent sau privare de somn: favorizeaz apari ia anomaliilor paroxistice i chiar a crizelor),
normalitatea acesteia nu exclude diagnosticul n perioada intercritic;
- alte examene paraclinice: analize de laborator pentru cutarea unor factori declanatori/favorizan i (he
mogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, func ie renal i hepatic; i chiar punc ie lombar,
serologie HIV i analize toxicologice n func ie de context;
- alte examene paraclinice: imagistic cerebral (CT/RMN) cu scop etiologic.
n fa a unei prime crize comitiale:
- se impune spitalizarea pentru a realiza diagnosticul sindromic i etiologic, cu excep ia cazului n care exis
t un factor situa ional/circumstan ial foarte clar (convulsie febril la sugar);
- examinri paraclinice: r-
imagistic cerebral (cel mai bine RMN),
hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, func ie renal i hepatic, cutarea de toxice,
n caz de febr sau de cefalee intens i brutal: punc ie lombar.
Starea de ru epileptic:
- urgen diagnostic i terapeutic;
- defini ie: persisten a simptomelor clinice mai mult de 5 minute sau repetarea crizelor la intervale scurte
fr revenirea contien ei ntre aceste crize.
Diagnosticele diferen iale ale unei crize de epilepsie:
- pentru crizele generalizate:
sincop de origine cardiac: o sincop autentic se poate complica cu fenomene convulsive (sincop
convulsivant) legate de hipoperfuzia cerebral,
sincop vagal,
narcolepsie (crize atonice), .-4 ,
crize pseudoepileptice psihogene; *
- pentru crizele par iale simple
AIT (accident ischemic tranzitoriu) (mod de instalare brutal),
migren cu aur (mod de instalare > 5 minute), " :
hipoglicemie,
crize de angoas; . ,
- pentru crizele par iale complexe: orice sindrom confuzional.
Atitudine terapeutic n urgen n caz de criz convulsiv generalizat:
- protejarea pacientului i prevenirea eventualelor complica ii;
- n spital, canul Guedel pentru a preveni mucarea limbii;
- dup criz, aezarea pacientului n decubitus lateral de siguran ;
- medicamentele antiepileptice nu vor fi administrate dect n caz de crize prelungite sau repetate;
- dac este vorba despre o prim criz comi ial: prevederea unui bilan etiologic adaptat (cf. infra).
Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient epileptic cunoscut:
- spitalizarea nu este indispensabil dac:
criza este identic cu cele precedente, iar factorul declanator este cunoscut (nerespectarea trata
mentului, consum de alcool, lips de somn):
n absen a acestor factori, trebuie suspectat o posibil trecere n starea de ru epileptic i deci pa
cientul trebuie spitalizat sub supraveghere 24-48 ore.
Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient alcoolic:
- cauze poten iale care trebuie precizate:
alcoolizare acut, ,
tulburri metabolice (calcemie, natremie, glicemie, dar i hepatit sau pancreatit acut),
cauze traumatice (hematom subdural, extradural sau intracranian),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
295
2.235
cauze infec ioase (pneumonie, meningit cu pneumococ),
sindrom de sevraj alcoolic (delirium tremens): sindrom confuzional cu halucina ii, agita ie i uneori
crize de epilepsie, la un pacient prezentnd transpira ii, tahicardie; tratament: rehidratare impor
tant pe cale venoas, identificarea i tratarea cauzei care l-a mpiedicat pe pacient s bea (trauma
tism, infec ie), aport de vitamina Bl i.v. pentru prevenirea encefalopatiei Gayet-Wernicke, sedarea
cu benzodiazepine i supraveghere de aproape n cadrul spitalizrii.
- aten ie la cauzele care sunt n general multiple i intricate.
Managementul strii de ru epileptic:
- diagnostic uor n caz de stare de ru convulsiv, dificil dac starea de ru epileptic este
(EEG indispensabil);
- urgen vital;
- complica ii: deshidratare, hipertermie, apnee, edem cerebral, rabdomioliz, insuficien
perkaliemie, edem pulmonar acut i deces;
Management:
eliberarea cilor aeriene i intubare, ventila ie asistat,
identificarea i tratarea cauzei,
transfer la reanimare (monitorizare, pulsoximetrie continu),
tratament medicamentos: injec ie imediat cu Valium (diazepam) sau Rivotil (clonazepam), care
se repet n caz de eec dup 5 minute (o dat [timp de njumt ire scurt]),
se continu cu perfuzie de antiepileptice (cel mai adesea fenitoin [Dyhidan, Prodilantin]) sau fe-
nobarbital (timp de njumt ire lung), continuate mai apoi per os,
tratament preventiv asociat (heparin n doz normocoagulant),...
Sindroame epileptice ale sugarului i copilului cu vrst sub 2 ani
Convulsiile febrile:
- survin n general la copilul de 3 luni - 5 ani;
- n context de febr, fr semn de infec ie cerebromeningian;
- fr alt cauz de convulsie identificat;
- tratament simptomatic (cf. paragrafului pediatrie).
Sindromul West:
- encefalopatie epileptic grav cu prognostic sever;
- survine la vrsta de 4-7 luni; este rar (3 cazuri la 100 000 nateri);
~ clinic: asociaz spasme n flexie i regresia dezvoltrii psihomotorii;
- EEG: tipic de hipsaritmie (succesiune nentrerupt de unde lente i de vrfuri de foarte mare amplitudine);
- n general simptomatic unei boli subiacente; uneori idiopatic (n acest caz tratament prin corticoterapie);
- prognostic nefavorabil: retard psihomotor important, stri de ru epileptic;
- poate evolua spre sindromul Lennox-Gastaut (a se vedea mai jos).
Sindroame epileptice ale copilului n vrst de 2-10 ani
- epilepsia generalizat idiopatic = epilepsia absent a copilului = petit mal:
10% dintre epilepsiile copilului,
clinic: absen e tipice cu anosognozie (n general raportate de nv toare sau de prin i),
EEG: patognomonice cu vrfuri unde regulate i bilaterale de 3 Hertzi,
prognostic destul de bun: rspuns bun la tratamentul medicamentos,
poate evolua la vrsta adult spre epilepsie generalizat idiopatic tonicoclonic de tip grand mal;
- epilepsiile par iale idiopatice de tipul epilepsiei benigne a copilului cu paroxisme rolandice:
clinic: manifestri motorii bucofaciale predominant nocturne, fr alte simptome asociate,
prognostic favorabil: oprirea spontan a crizelor la adolescen ;
- sindromul Lennox-Gastaut:
encefalopatie epileptic cu prognostic nefavorabil, care apare spre vrsta de 5 ani,
asociaz mai multe tipuri de crize i este nso it de retard psihomotor,
de la nceput rezistent la tratament.
neconvulsivant
renal acut, hi-
296
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.235
Sindroame epileptice ale adolescentului i ale adultului
- epilepsia mioclonic juvenil:
apare n adolescen , de origine idiopatic,
clinic: mioclonii la trezire, deseori asociate cu crize generalizate tonicoclonice,
EEG intercritic tipic: polivrfuri-unde generalizate i fotosensibilitate (= declanate de stimuli
vizuali de tip jocuri video),
rspuns foarte bun la tratament (valproat de sodiu; Depakine); '*
- epilepsia generalizat idiopatic tonicoclonic = grand mal:
- cea mai frecvent epilepsie a adultului, .) .
clinic: de la nceput crize generalizate,
EEG: anomalii paroxistice bilaterale sincrone i simetrice,
EEG poate fi normal ntre crize,
rspuns bun la tratament;
- epilepsia par ial simpl sau complex lobar (frontal, parietal...):
simptomatic la adult datorat n principal unor sechele vasculare corticale sau unei atrofii de tip
degenerativ,
poate revela de asemenea o scleroz hipocampic, tumor intra- sau extranevraxial, o malforma ie
arteriovenoas, ...
Tratament antiepileptic de fond .
- n caz de criz epileptic survenit ntr-un context particular = tratamentul cauzei:
metabolice (hipoglicemie, ...), substan e toxice ...: nlturarea cauzei i nu tratament de fond antie
pileptic,
hematom extradural (HED)/hematom subdural (HSD): tratament chirurgical i nu tratament de
fond antiepileptic (sau numai tranzitoriu),
tumor cerebral inextricabil: tratament de fond antiepileptic indispensabil (nu n preven ie pri
mar) viznd crizele par iale (carbamazepin [Tegretol], oxcarbazepin [Trileptal]);
- diagnosticul unui sindrom epileptic bine definit:
- exemple: epilepsia cu paroxisme rolandice la copil, sau epilepsia grand mal idiopatic sau epilepsia mio
clonic juvenil,' ;
- introducerea tratamentului antiepileptic adaptat recunoscut ca eficient,
- n cazul unui bilan etiologic negativ:
- discutarea de la caz la caz a celui mai bun tratament,
- n caz de rspuns terapeutic nesatisfctor: schimbarea tratamentului,
- se folosete termenul de epilepsie farmacorezistent n caz de recidiv n ciuda mai multor tratamente n
doze.eficace,
- n aceste cazuri, se pot lua n considerare n centre specializate:
nregistrri EEG-video,
EEG intracraniene, - ,
cu scopul de a preciza locul de debut al crizelor n vederea exerezei chirurgicale a acestuia.
Introducerea tratamentului antiepileptic
- instituit numai cnd exist certitudinea diagnosticului de criz convulsiv;
- msuri asociate:
informa ii date pacientului,
educarea n legtur cu boala i tratament (nlturarea factorilor declanatori),
la nevoie: reorientarea profesional (conductori de autovehicule, muncitori n construc ii),
informa ii referitoare la permisul de conducere (interdic ia de a conduce vehicule grele i vehicule
colare [permisele profesionale categoria C i D]; pentru orice alt tip de permis de conducere [permis
A i B], orientarea spre comisia medical responsabil de permisele de conducere din circumscrip ia
de care apar ine, care va decide),
afec iune de lung durat, compensare de 1 0 0 %;
- criterii pentru alegerea tratamentului:
n func ie de tipul crizelor sau sindromului,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
297
2.235
reguli generale de tratament: fr tratament antiepileptic de la prima criz, numai dac exist
leziune focal epileptogen identificat,
monoterapie cu doze progresive de prim inten ie,
epilepsie generalizat = valproat (Depakine) sau lamotrigin (Lamictal) de prim inten i