INSUFICIENTA CARDIACA

Ce este insuficienta cardiaca?

Sindrom , nu boala!
Sindrom clinic determinat de - incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperirii necesitatilor metabolice ale organismului - sau asigurarea acestui debit cu pretul unei cresteri simptomatice a presiunilor de umplere a cordului.

Ce este insuficienta cardiaca?

Sindrom clinic caracterizat prin - semne de staza(pulmonara sau/si sistemica) - debit cardiac scazut, aparut in cele mai multe cazuri in evolutia unei boli cardiace

Termeni utilizati
Insuficienta cardiaca dreapta,stanga sau globala -se refera la originea simptomelor si semnelor -IC dreapta :staza sistemica(in sistemul cav,in spatele AD-presiune de umplere crescuta) -IC stanga:staza pulmonara(presiune AS crescuta) -IC globala =presiuni de umplere crescute ale ambilor ventriculi(staza sistemica si pulmonara)

Termeni utilizati
Insuficienta cardiaca - Sistolica(reducerea functiei de pompa) - Diastolica(de umplere a cordului,de preluare a intoarcerii venoase):functie de pompa normala,presiuni diastolice ridicate ,expresie a alterarii functiei de relaxare

Heart Failure: Pumping and Filling Problems

Termeni utilizati
Insuficienta cardiaca acuta(leziune cardiaca brusc instalata) Insuficienta cardiaca cronica (urmare a evolutiei unui proces care afecteaza progresiv functia cardiaca) -insuficienta cardiaca acuta aparuta pe fond de insuficienta cardiaca cronica

 IC poate sa apara secundar afectarii organice/functionale a oricarei structuri cardiace(miocard,endocard,pericard),prin defecte ale integritatii anatomice ale acestor structuri sau prin suprasolicitari extracardiace ale inimii

 Factori cauzali:stari morbide cardiace /extracardiace care se afla la originea aparitiei defectului de functie cardiaca Factori precipitanti:intervin relativ brusc in agravarea tulburarii functionale cardiace(reversibili de obicei)

Factori cauzali
1.factori de suprasolicitare fizica a pompei 2.Factori de scadere a eficientei contractiei 3.Factori ce impiedica umplerea cardiaca

Factori cauzali
1.factori de suprasolicitare fizica a pompei

Suprasolicitari prin rezistenta crescuta -intracardiaca:stenoze valvulare -extracardiaca:cresteri tensionale Suprasolicitari prin volum crescut -intracardiac:insuficiente valvulare,sunturi intracardiace -extracardiac:sunturi extracardiace

Factori cauzali
2.Factori de scadere a eficientei contractiei Scaderea contractilitatii globale a miocardului:cardiomiopatii primitive/secundare Scaderea masei miocardice:infarct miocardic

Factori cauzali
3.Factori ce impiedica umplerea cardiaca Scaderea compliantei cardiace:cardiomiopatii restrictive Boli pericardice:pericardita constrictiva sau exudativa(tamponada cardiaca) Obstructii intracardiace(mixom atrial) Scurtarea diastolei(tahicardii excesive)

Factori agravanti/precipitanti
A.Factori cardiaci:
1.inflamatie(miocardite,endocardite) 2.Toxice(alcool) si medicamente inotrop negative 3.Ischemie miocardica 4.Tulburari de ritm si de conducere 5.Leziuni mecanice acute

B.Factori extracardiaci: 1.Crestere tensiune arteriala sistemica/pulmonara 2.Cresteri ale volemiei 3.Sindroame hiperkinetice(anemie ,febra,hipertiroidie) 4.Necomplianta pacientului

Mecanismele de compensare ale scaderii debitului cardiac

a)Mecanisme imediate(rapide) 1.centrale -tahicardia -dilatatia 2.periferice -redistributia debitului cardiac -cresterea desaturarii hemoglobinei -metabolism anaerob

b)Mecanisme tardive(lente) 1.centrale -hipertrofia 2.periferice -retentia hidrosalina

Insuficienta cardiaca stanga

Insuficienta cardiaca stanga Tablou clinic

Simptom dominant=dispneea
-datorita cresterii presiunii venoase si capilare pulmonare ,cu cresterea

rigiditatii pulmonare(scaderea compliantei) si a efortului relativ respirator - Staza pulmonara stimulare a receptorilor J pulmonari stimulare centru respirator + rezistenta crescuta in caile respiratorii(bronhospasm-astm cardiac) +proasta irigare a mm respiratori(oboseala mm)
-

Gradul de dispnee e determinat de cresterea presiunii venoase pulmonare presiune moderat crescuta- dilatatie pasiva vasculara-staza-cresterea rigiditatii pulmonare presiune mult crescuta-transudare si edem in interstitiul pulmonar presiune>30 mmHg-transudare in spatiile alveolare cu edem pulmonar acut

Insuficienta cardiaca stanga Tablou clinic

Dispnee de effort: -ca urmare a cresterii presiunii pulmonare la o solicitare de marire a debitului cardiac prin effort -trebuie cuantificata in anamneza -de obicei se accentueaza odata cu progresia deficitului cardiac

Clasificarea New York Heart Association(NYHA) a insuficienei cardiace

Clasa I Fr limitarea activitii fizice: efortul fizic obinuit nu produce fatigabilitate, dispnee sau palpitaii. Clasa II Limitare minim a activitii fizice: asimptomatic n repaus dar efortul fizic obinuit determin apariia fatigabilitii, palpitaiilor sau a dispneei. Clasa III Limitare important a activitii fizice: asimptomatic n repaus dar un efort fizic mai redus dect cel obinuit determin apariia simptomatologiei. Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate fizic fr apariia disconfortului: simptomele insuficienei cardiace sunt prezente chiar i n repaus cu accentuarea lor de ctre orice activitate fizic.

Insuficienta cardiaca stanga Tablou clinic

Dispneea de repaus -permanenta=expresie a progresiei IC -paroxistica : prin crestere brusca a presiunii venocapilare pulmonare =incarcare brusca a VS(salt hipertensiv) =scadere brusca a fortei VS(IMA) -ortopnee -dispnee paroxistica nocturna

Insuficienta cardiaca stanga Tablou clinic

Astmul cardiac - Forma particulara de dispnee paroxistica in care apare si spasm bronsic(wheezing,expir lung,raluri bronsice) - Prin edem bronsic

Insuficienta cardiaca stanga Tablou clinic

Edemul pulmonar acut -forma cea mai severa de dispnee de repaus -crestere brusca si mare a presiunii capilare pulmonare cu transudare de lichid in interstitiu si alveolele pulmonare -dispnee foarte intensa -agitatie,anxietate -ortopnee -polipnee -tegumente reci cu transpiratii profuze(reactie simpatica) -tuse cu expectoratia unei spute abundente,spumoase,alba/rozata -auscultatia pulmonara:raluri subcrepitante si crepitante ce urca de la baze catre varfurile pulmonare(odata cu progresiunea crizei) si scad la remisiune

Insuficienta cardiaca stanga Tablou clinic-alte simptome

Tuse -la effort,tuse nocturna -echivalenta dispneei -obisnuit tuse seaca -sputa seroasa-spumoasa,uneori rozata(EPA) -sputa hemoptoica(efractie vasculara bronsica) Hemoptizie -ruptura unor anastomoze intre circulatia venoasa bronsica (sistemica) si cea pulmonara datorita hipertensiunii pulmonare Astenie -scaderea debitului cardiac cu perfuzie musculara insuficienta -initial la effort,apoi persista si in repaus Respiratia Cheyne Stokes

Insuficienta cardiaca stanga Examen obiectiv

Semne generale: -ortopnee -paloare/cianoza tegumentelor -transpiratii reci(stimulare simpatica) -crestere ponderala(retentie hidrosalina) -casexie(prognostic sever)

Insuficienta cardiaca stanga -examen obiectiv

Examen aparat respirator -submatitate bazal bilateral -raluri subcrepitante fine bazal bilateral(sau numai in baza dreapta)

Insuficienta cardiaca stanga -examen obiectiv

Examen aparat cardiovascular -soc apexian deplasat in jos si lateral(hipertrofie/dilatatie) -aria matitatii cardiace marita (in insuficienta cardiaca diastolica-cordul are dimensiuni normale) -tahicardie sinusala -galop protodiastolic -+/- suflu de insuficienta mitrala functionala -accentuarea componentei pulmonare a Z2 -semnele leziunilor care determina insuficienta cardiaca

Insuficienta cardiaca dreapta

-de obicei secundara IC stangi

-complicatie a afectiunilor pulmonare cronice,boala tromboembolica pulmonara

Insuficienta cardiaca dreapta Simptome

Hepatalgie:durere la nivelul hipocondrului drept,initial la effort,apoi si in repaus Meteorism abdominal Greata,anorexie Oligurie nicturie

Insuficienta cardiaca dreapta Examen obiectiv

Cianoza cardiaca(generalizata,rece) Edeme cardiace(initial declive,apoi generalizateanasarca) Subicter/icter (secundar stazei sistemice) Hepatomegalie de staza(dureroasa,cu margine rotunjita initial,apoi ferma odata cu dezvoltarea fibrozei) Splenomegalie congestiva Revarsat lichidian pleural(drept/bilateral),peritoneal,pericardic-transudat

Insuficienta cardiaca drapta -examen obiectiv

Examen aparat cardiovascular: -marirea cordului drept -semn Harzer -galop protodiastolic drept -suflu de insuficienta tricuspidiana functionala Examen vase -jugulare turgescente -pulsatii sistolice venoase in caz de insuficienta tricuspidiana Semnele leziunii care a determinat insuficienta cardiaca dreapta

Insuficienta cardiaca globala

Reuneste simptomele si semnele ambelor forme (stanga si dreapta) In evolutia bolii apar initial manifestarile insuficientei stangi(deoarece majoritatea leziunilor:valvulopatii ,HTA,ateroscleroza afecteaza cordul stang ,iar apoi se decompenseaza si cordul drept si IC devine globala In cazuri speciale:cord pulmonar,valvulopatii drepte,hipertensiune pulmonara,insuficienta cardiaca este izolata Aparitia IC drepte duce la scaderea aparenta a manifestarilor de staza pulmonara ,deoarece VD insuficient nu mai poate mentine presiunea in artera pulmonara(si deci si in capilarul pulmonar)

Examen paraclinic in IC
IC este un sindrom clinic Examenul paraclinic permite - cuantificarea IC - dg diferential - evidentiere factori cauzali si precipitanti

Radiografia toracica
Radiografia toracic trebuie s fac parte din evaluarea diagnostic iniial al insuficienei cardiace. este util n detectarea prezenei congestiei pulmonare. Cardiomegalia poate fi absent nu numai n cazul pacienilor cu insuficien cardiac acut dar i la cei cu disfuncie diastolic sau sistolic

Radiografia toracica
cresterea dimensiunilor cardiace (apreciat printr-un indice cardio-toracic >0,50) Revrsatul lichidian pleural Edemul pulmonar interstiial i alveolar(opacitati alveolare confluente imprecis delimitate) Corelatie intre diametrul a pulmonare lobare inferioare drepte si gradul hipertensiunii pulmonare Radiografia toracic permite diagnosticul diferenial al insuficienei cardiace stngi cu boli inflamatorii sau infecioase pulmonare care determina dispnee

Electrocardiografia
Modificrile electrocardiografice sunt ntlnite n mod obinuit poate servi la stabilirea etiologiei insuficienei cardiace acute. este esenial n cazul sindroamelor coronariene acute

pericardita
unde Q ,modificari ischemolezionale, bloc de ramura Semnele ECG de suprancrcare atrial stng sau de hipertrofie ventricular stng pot fi asociate cu o disfuncie sistolic sau diastolic izolat,

 O lrgire a QRS >120 ms sugereaz prezena unei dissincronii cardiace i reprezint o int terapeutic. prezena unei fibrilaii atriale sau a unui flutter atrial ,prezena unei aritmii ventriculare( factori etiologici ) Aritmiile trebuie evaluate prin electrocardiograma cu 12 derivaii, precum i prin monitorizare ECG continu

Teste de laborator
Analiza gazelor din sngele arterial (Astrup) -aprecierierea oxigenrii (pO2), - a gradului de insuficien respiratorie (pCO2), - a echilibrului acido-bazic (pH) - trebuie efectuat tuturor pacienilor cu insuficien cardiac sever Msurtorile noninvazive prin pulsoximetrie pot nlocui Astrup , dar nu n cazurile cu debit cardiac foarte sczut sau stri cu vasocontricie sever. Hemoleucogram Numrtoare de trombocite Proteina C reactiv D-dimeri (Na, K, uree, creatinin) Glucoz sangvin CKMB, TnI/TnT

Transaminaze Aditional TSH Sumar de urin BNP Peptidul natriuretic plasmatic de tip B (BNP) este eliberat de ventriculi ca rspuns la tensionarea peretelui i suprasarcina de volum i a fost folosit pentru a exclude sau a identifica insuficiena cardiac la pacienii cu dispnee Dac insuficiena cardiac acut este confirmat, nivelurile plasmatice crescute ale BNP aduc importante informaii prognostice

Ecocardiografia Ecocardiografia este un instrument esenial n evaluarea modificrilor funcionale i structurale care stau la baza sau sunt asociate cu insuficiena cardiac acut, precum i n aprecierea sindroamelor coronariene acute.

Evaluarea functiei ventriculare

Evaluarea cea mai important a funciei ventriculare stngi const din fracia de ejecie a ventriculului stng (LVEF) pentru diferenierea pacienilor cu disfuncie cardiac sistolic de cei cu funcie cardiac sistolic pstrat. FE a ventriculului stang: -<40%:FEVS redusa(disfunctie sistolica VS) ->40%:FEVS prezervata-disfunctie diastolica -alta cauza -eroare de diagnostic

Ecocardiografia
Ecocardiografia este metoda de elecie pentru

documentarea disfunciei cardiace n repaus. Ecocardiografia Doppler transtoracic (TDE) este un examen rapid, sigur i larg disponibil. este o tehnic non-invaziv care permite : -evaluarea dimensiunilor cavitilor, - grosimea pereilor i a indicilor funciei regionale i globale, sistolice i diastolice. - ofer o evaluare rapid semicantitativ a funciei valvulare ( stenoze i regurgitri valvulare mitrale, tricuspidiene i aortice, estimarea presiunii sistolice la nivelul arterei pulmonare.