INTRODUCCIN.

Presentamos la revisin de los estudios de neuropatologa en las demencias: Vascular, de Alzheimer, Asociadas con cuerpos de Lewy, Frontotemporal (Pick) y en enfermedad de Huntington. Los estudios incluyen los aspectos macroscpicos, microscpicos e histoqumicos que permiten la correlacin clnico patolgica a la luz de los ltimos estudios bioqumicos genticos. Basados en la ponencia en el Tercer Curso Internacional de Psicogeriatra Actualizacin en Demencias, Asociacin Peruana de Psicogeriatra, Lima, julio de 20031. Los modernos estudios de neuropatologa incluyen las variantes de la biologa molecular, por lo cual, se pueden relacionar los cambios anatomo patolgicos con la presencia de un substrato bioqumico anor- mal originado en un defecto gentico. De acuerdo a la descripcin y los hallazgos de neuropatologa es muy difcil establecer una demencia de localizacin cortical y otra subcortical, de tal manera que esta diferenciacin es fundamentalmente clnica apoyada por los estudios de MRI.33 En esta presentacin, revisaremos la patologa de las demencias genticamente, determinadas (para diferenciarlas de la demencia vascular), las cuales, constituyen el substrato anormal cerebral de la mayora de las demencias. No revisaremos otras demencias descritas en el texto de nomenclatura DSM IV, aunque alguna de ellas, comparte
1 Profesor de Neurologa, Clnica mdica, sede Hospital Daniel Alcides Carrin, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, UNMSM. Jefe del Laboratorio de Psicofisiologa, Facultad de Psicologa, UNMSM.

algunas caractersticas de las genticas (Ej. presencia de cuerpos de Lewy en la demencia trau- mtica), tales como demencias de causas mdicas (nutricionales, metablicas, anxicas, inflamatorias crnicas), infecciosas (sfilis, HIV, complejo demencial, encefalitis por virus o priones), traumticas (demencia pugilstica), toxicas (alcohol, drogas psicoactivas) y las entidades que producen hidrocefalia (meningoencefalitis, hemorragia subcracnoidea, tumores del SNC cisticercosis cerebral, hematomas subdurales).

Demencia. Se define como un sindrome clnico de deterioro cognitivo adquirido que determina disminucin de la capacidad entelectual suficiente como para interferir en el funcionamiento social y funcional del individuo y en su calidad de vida. Muchas patologas pueden causar demencia, y algunas de ellas pueden ser reversibles. La demencia afecta al 5- 10% de la poblacin de 65 aos o ms en USA, y su prevalencia se duplica cada 5 aos despus de los 65 aos. A pesar de su prevalencia, el diagnstico puede ser difcil en las etapas iniciales, por lo que sensibilizar y educar tanto al personal de salud como a la poblacin en general. Sntomas de diagnstico de la demencia. 1. Dificultad para aprender y retener nueva informacin. Se vuelve repetitivo, le cuesta recordar una conversacin reciente, eventos, citas; pone los objetos en lugares incorrectos. 2. Dificultad para realizar tareas complejas. Le cuesta realizar una labor que requiere varios pasos, tal como cocinar, balancear una chequera, etc. 3. Deterioro en el capacidad de razonar. Es incapaz de responder con un plan para enfrentar problemas en la casa o en el trabajo. Han dejado de importarle las reglas de conducta social. 4. Desorientacin espacial. Tiene problemas para manejar, se pierde en la calle, an en lugares familiares. 5. Deterioro en el lenguaje. Aparece dificultad creciente para
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encontrar las palabras adecuadas en una conversacin. 6. Alteraciones en el comportamiento. Aparece pasividad, o ms irritablilidad que lo habitual; puede malinterpretar estmulos visuales o auditivos. 7. Otros: observar si ha cambiado su hbito de vestirse, puede verse desaseado, desordenado; llega tarde a la hora de la consulta, etc.

El examen fsico
Debe ir dirigido a detectar enfermedades sistmicas que pudiesen dar deterioro cognitivo, y debe realizarse un examen neurolgico cuidadoso buscando signos de focalizacin, reflejos arcaicos, alteraciones motoras o sensitivas, alteraciones del tono muscular, y pares craneanos pensando en descartar otras causas menos frecuentes de demencia.

El examen mental
Debe incluir una evaluacin en las reas cognitiva y afectiva. Se recomienda usar instrumentos estandarizados como el Mini-Mental de Folstein que es ampliamente aceptado en el mundo, es fcil de usar y puede ajustarse por edad y educacin.

Se evala orientacin, atencin y concentracin, registro, memoria, lenguaje escrito y oral, capacidad de realizar una orden de 3 pasos y organizacin visuoespacial. Para una mejor comprensin de los resultados hay tablas para ajustar el puntaje segn edad y educacin. Antes de realizar cualquier examen cognitivo destinado a evaluar una demencia debe

evaluarse la capacidad de atencin y concentracin, pues si el sujeto tiene severamente afectada la atencin va a fallar en el resto de las pruebas por esta causa. En el delirio o sindrome confusional agudo el principal sntoma es el dficit de atencin. Adems de la evaluacin cognitiva, se recomienda hacer un tamizaje para depresin (un instrumento til es la Escala de Depresin Geritrica) ya que esta puede estar jugando un rol importante en el dficit cognitivo2.

Para el diagnstico diferencial de las demencias en algunos casos es til hacer una evaluacin neuropsicolgica ms detallada. La evaluacin de laboratorio recomendada por la Academia Americana de Neurologan incluye: hemograma y VHS, perfil bioqumico (calcio, fsforo, pruebas hepticas, glicemia, BUN), electrolitos, hormonas tirodeas, nivel plasmtico de vitamina B12, y tamizaje para neurosfilis y otras enfermedades inflamatorias e infecciosas. Se recomienda hacer serologa para HIV en sujetos con factores de riesgo. Alrededor del 20% de los pacientes HIV (+) presentan demencia, pero generalmente es en el contexto de una enfermedad sistmica y rara vez es un sntoma aislado. Las imgenes del cerebro, scanner o resonancia nuclear magntica, son tiles para descartar lesiones estructurales (tumores, hidrocefalia, infarto, etc) que

2 El puntaje va de 0 a 30, siendo 30 normal y 0 deterioro cognitivo muy severo; en general, un puntaje menor de 24 en un sujeto con educacin completa, sugiere deterioro cognitivo.

puedan contribuir a la demencia. En la mayora de los casos de deterioro cognitivo progresivo sin alteraciones en el examen neurolgico, un scanner cerebral sin contraste sera suficiente. Sin embargo, si hay alteraciones motoras tales como rigidez o asimetra de los reflejos, tiene mayor sensibilidad la Resonancia Nuclear Magntica para identificar lesiones isqumicas no detectadas por el scanner. En caso de detectarse isquemia, debe instaurarse una terapia agresiva para prevenir AVE,terapia que tambin ayudara a disminuir la progresin de la demencia.} encefalopatas txico-metablicas, convulsiones parciales-complejas subclnicas o enfermedad de Jakob-Creutzfeldt. El estudio del lquido cefalorraquideo se reserva para los casos de demencia atpica (por ejemplo, en demencia subaguda en sujeto joven, o demencia en el contexto de una enfermedad sistmica).

Demencia vascular.
Es la 2 a causa ms frecuente de demencia. Buscar signos de focalizacin en el examen neurolgico; antecedente de AVE o TIA; antecedente de HTA, enfermedad cardaca, arritmias, etc.

2) Degeneracin del lbulo Frontal o demencia Fronto-Temporal y Enfermedad dePick.

Hay cambios importantes en la personalidad, que aparecen precozmente en la evolucin de la enfermedad. La funcin ejecutiva, es decir, la capacidad de planificar y realizar una

accin estn precozmente comprometidas. Caractersticamente hay desinhibicin en el comportamiento y anosognosia, y porello el paciente no se da cuenta de lo que le est pasando y niega los sntomas. Puede haber apata, que es difcil de distinguir de una depresin. Se altera el lenguaje apareciendo logorrea (hablan mucho, pero sin focalizacin), ecolalia (repeticin espontanea de frases o palabras) y palilalia (repeticin compulsiva de frases). La memoria, capacidad de clculo y habilidad visuoespacial estn mejor conservadas que en EA.

3) Pseudodemencia depresiva.
Es importante el antecedente de depresin en el pasado, y la historia familiar de problemas del nimo. Hay humor depresivo y delusiones de culpa o enfermedad. En caso de duda diagnstica se recomienda dar tratamiento antidepresivo deprueba.

4) Hidrocfalo Normotensivo.
Precozmente aparece alteracin de la marcha, luego incontinencia urinaria casi junto con el deterioro cognitivo (triada clsica). Aparece enlentecimiento psicomotor, deterioro de la concentracin, y leve prdida de memoria. Hay dilatacin ventricular significativa en el scannner o RNM.

5) Hematoma subdural o tumor cerebral.

Buscar signos neurolgicos focales, cefalea. scanner o RNM. Hallazgo en

6) Encefalopata VIH.
Apata, lentitud en el pensamiento; factores de riesgo de VIH; serologa (+)

7) Meningitis crnica.
Dficit de atencin, cefalea, enlentecimiento del pensamiento y movimientos, paresia de nervios craneanos.

8) Enfermedad de Jakob- Creutzfeldt.

Causada por priones. Curso rpidamente progresivo (1- 2 aos), con signos piramidales y extrapiramidales, mioclonas, EEG con descargas en poliespigas peridicas. Es importante hacer un diagnstico precoz, dado el mal pronstico de la enfermedad y el riesgo de transmisin.

9) Encefalopata txica - metablica.

Dficit de atencin, pensamiento y motilidad enlentecidos, enfermedad sistmica en curso. Historia de abuso de alcohol, drogas, o medicamentos- sedantes, hipnticos, tranquilizantes, etc.

10) Demencia por cuerpos de Lewy.

Alteracin cognitiva con enlentecimiento psicomotor, dficit en funcin ejecutiva y signos extrapiramidales (rigidez, temblor), tambin hay alucinaciones y delusiones de aparicin precoz. Son hipersensibles a los neurolpticos, por lo que no deben utilizarse en estos pacientes.

Laboratorio.
En el enfoque inicial del paciente con demencia, se recomienda hacer una evaluacin de laboratorio para

descartar enfermedades potencialmente reversibles o que requieren un tratamiento especfico; stas pueden ser la causa del dficit cognitivo o coexistir con la EA. Los exmenes recomendados por la Academia Americana de Neurologa fueron descritos al comienzo de este captulo.

Neuroimagenes: Se han convertido en un elemento

esencial en la evaluacin delpaciente con problemas cognitivos. Se recomienda realizar scanner cerebral (o RNM) ojal a todo paciente en la evaluacin inicial de una demencia.

Histopatologa
Prdida neuronal Degeneracin neurofibrilar (aglomeracin microtbulos dentro de la neurona) de

Placas neurticas (centro amiloideo, rodeado de axones y dendritas degenerados) Angiopata amilodea Degeneracin granulovacuolar

Estos cambios neuropatolgicos estn ampliamente distribuidos en la corteza cerebral, pero se concentran preferentemente en la zona medial de los lbulos temporales e hipocampo, y la unin tmporo-parieto-occipital. Ms tarde, los lbulos frontales tambin se comprometen.

Tratamiento psicolgico
La tcnicas no-farmacolgicas comprenden: - Simplificar la comuncacin verbal. Usar frases simples y
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cortas. - Identificar y eliminar factores precipitantes de agitacin y conductas agresivas. (No confrontarlos tratando de llevarlos a la realidad, solo se logra agitarlos o deprimirlos ms. Es preferible validar lo que afirman como verdad, y luego distraer su atencin). - Mantener una adecuada hidratacin y nutricin - Minimizar el uso de medicamentos. - Mantener un ambiente calmado y rutinario. iluminacin. - Maximizar seguridad en el ambiente. puertas de calle abiertas, etc. Buena

Evitar desniveles,

- Asegurar un lugar protegido donde puedan vagabundear y moverse libremente, pero sin peligro. Jardines con rutas circulares, mascotas. Aromaterapia u otras complementarias a la actividad. Acuarios. Msica. Estimular. Mantener actividad fsica. En relacin al cuidador, es importante el apoyo psicolgico y social. Hasta el 30-40% de los cuidadores de pacientes con demencia hacen una depresin. Los grupos de autoayuda para el cuidador y la familia, son tiles para compartir experiencias y recibir apoyo.

El tratamiento farmacolgico
Va dirigido a 2 grandes reas:

1) Manejo del dficit cognitivo.

En la Enfermedad de Alzheimer el dficit de Acetilcolina es el principal responsable de los sntomas, y se correlaciona directamente con el trastorno de memoria. El tratamiento sintomtico de la EA se focaliza en estrategias para aumentar la neurotransmisin colinrgica. Se sabe que los precursores de la acetilcolina (Ach) como la lecitina y la colina son inefectivos, ya que no aumentan la Ach a nivel de Sistema Nervioso Central. Las principales drogas en uso para aumentar la neurotransmisin colinrgica son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. Dentro de este grupo, las drogas ms importantes son: - Tacrina. Anticolinestersico no selectivo, reversible. Tiene una vida media plasmtica de 2-4 horas, por lo que debe darse en 4 tomas diarias. Es efectivo en dosis de160 mg/da, pero tiene mala tolerancia gastrointestinal (nauseas, vmitos, diarrea). Debe controlarse enzimas hepticas semanalmente, pues produce alza de transaminasas en el 30% de los casos. Actualmente casi no se usa, pues ha sido reemplazado por el donepezil. - Donepezil (5 y 10 mg): Inhibidor reversible y selectivo de la acetilcolinesterasa. Tiene mnimos efectos colinrgicos perifricos, y una larga vida media lo que permite su administracin diaria en monodosis. Es bien tolerada, los efectos adversos ms frecuentes son nauseas, vmitos, diarrea e insomnio. Logra mejorar en 4% el puntaje en la subescala cognitiva de la Escala de Evaluacin de Enfermedad de Alzheimer (ADAS- Cog). Aprobada en USA.
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- Rivastigmina. Inhibidor relativamente selectivo pseudoirreversible de acetilcolinesterasa. Duracin de accin: 10 horas. Su efectividad es similar a donepezil, pero parece tener peor tolerancia. Puede producir prdida de peso, anorexia, nauseas, vmitos y diarrea. Aprobada en Europa. Las siguientes drogas pueden tener algn efecto para disminuir la progresin de la enfermedad: - Alfa-tocoferol (vitamina E) y selegilina. Efecto antioxidante. - Idebenona - Propentofilina - Ginkgo Biloba

2) Manejo de las alteraciones conductuales

- Depresin. El 5-8% de los pacientes con EA hacen una Depresin Mayor, pero hasta el 25% de ellos tiene sntomas depresivos al comenzar el deterioro cognitivo. Se recomienda elegir el antidepresivo dependiendo delperfil de efectos adversos. Los tricclicos son mal tolerados, y no se recomiendan como primera lnea. Los inhibidores de la recaptacin de serotonina son mejor tolerados; se recomienda comenzar tratamiento con la mitad de la dosis del adulto. - Insomnio. A medida que progresa la enfermedad, el insomnio se hace ms frecuente. Se recomienda comenzar tratamiento con medidas conductuales e higiene del sueo, tales como minimizar las siestas, y mantener exposicin a la luz solar. Si esto no basta, se pueden utilizar sedantes hipnticos, por el menor tiempo posible. La trazodona en

dosis de 50mg en la noche, puede ser de utilidad. -Vagabundeo. Es muy dificil de manejar. Mantener al enfermo en un lugar protegido donde pueda caminar y vagabundear sin hacerse dao ni perderse. Se recomienda el uso de una pulsera o medalla con la identificacin del paciente, para ayudar a devolverlo a casa en caso de extravo. -Delusiones y psicosis. Las delusiones tienden a hacerse ms frecuentes a medida que progresa la enfermedad. Una vez que aparecen, se pueden hacer permanentes en el 20% de los casos. Pueden coexistir con agitacin. Los neurolpticos podran ser tiles, principalmente risperidona en dosis bajas (0.5 mg/da), pues tiene menos efectos colaterales que haldol o tioridazina.

DEGENERATIVAS: enfermedad de Alzheimer demencia por cuerpos de Lewy enfermedad de Pick demencia asociada a enfermedad de Parkinson

INFECCIOSAS asociada al SIDA enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

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neurosfilis

VASCULARES: multinfarto enfermedad de BinswangerCuntos demencia existen? tipos de

METABOLICAS O NUTRICIONALES: hipo e hipertiroidismo insuficiencia heptica y renal dficit de vitamina B12

TOXICAS: alcohol. Frmacos metales

NEOPLASICAS: tumores cerebrales primarios. o metstasicos.

OTRAS: hematoma subdural crnico. hidrocefalia normotensa. demencia postraumtica.

Escala Global de Deterioro (Reisberg)

o Normal

o Demencia Leve o Demencia Moderada o Demencia Severa

Demencias neuropsicolgicas.
DEMENCIA VASCULAR Clsicamente, la demencia vascular estuvo asociada a la hipertensin arterial, factor de riesgo que produca isquemia persistente, determinando desmielinizacin progresiva. En este proceso, la arterioloesclerosis, en las partes ms dstales del rbol vascular cerebral, afecta esencialmente la substancia blanca hemisfrica, tomando la denominacin dedemencia multinfarto. En esta patologa se inclua: 1) La encefalopata subcortical crnica progresiva descrita por Binswanger en1894.
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2) El estado lacunar o etat lacunaire o lesin cribiforme del cerebro, estudiado por Pierre Marie en 1901. 3) La atrofia granular cortical o etat granular descrita por Pentschew en 1933. En esta patologa, la corteza cerebral apareca arrugada por numeroso micro infartos simtricos, bilaterales loca- lizados en las zonas limtrofes de las arterias de mayor calibre. Atrofia cerebral vascular. Corte vrtico-frontal asimtrico retroquiasmtico, mostrando atrofia cortical, dilatacin ventricular y un rea de infarto en el lbulo parietal derecho. En primer lugar, la demencia vascular no solo afecta la substancia blanca, observndose infartos en el tlamo y ncleo caudado, de otro lado, existen procesos que causan desmielinizacin multifocal o difusa del cerebro, sin afectarse las arterias de pequeo calibre, tales como la esclerosis mltiple, leucoencefalopata multifocal progresiva, encefalitis por virus HIV, deficiencia de vitamina B12, efectos a distancia de la radioquimioterapia, encefalopata postraumtica, enfermedades de Alzheimer y Creutzfeldt Jakob, estas ltimas, genticamente determinadas que presentaremos ms adelante. En segundo lugar, la patologa vascular arteriolarno, corresponde necesariamente a la hipertensin arterial o la Diabetes Mellitus (degeneracin hialina concntrica arteriolar), tambin se presenta en la angiopata familiar amiloide, la arteriopata cerebral autosoma dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata (CADASIL). La desmielinizacin progresiva crnica que origina demencia no es producida siempre por isquemia, observndose degeneracin hialina concntrica en pacientes jvenes no diabticos, ni hipertensos.

Diferencia entre la demencia de Alzheimer y la demencia vascular. DEMENCIAS DE TIPO GENTICO La confirmacin neuropatolgica del diagnstico de enfermedad de Alzheimer, se logr por un grupo de neuropatlogos, que estudiaron, desde 1987, la correlacin anatomo clnica en 106 pacientes, procedentes de 18 centros mdicos y los 24 neuropatlogos del CERAD (Consorcio para establecer un registro de enfermedad de Alzheimer) estandarizaron un protocolo semicuantitativo para evaluar la frecuencia de placas seniles, ovillos neurofibrilares y otros cambios sinpticos en relacin con la evolucin clnica de la demencia. Los cambios histopatolgicos incluyen: 1) Placas (seniles) neurticas. 2) Ovillos neurofibrilares. 3) Prdida de sinapsis y neuronas. 4) Degeneracin grnulo vacuolar. 5) Angiopata amiloide. 6) Placas AMY no amiloides asociadas a presencia de mediadores inflamatorios. ltimamente, sin embargo, lesiones isqumicas subcorticales pueden causar denervacin colinrgica cortical, observndose en CADASIL (Arteriopata cerebral autosoma dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopata), el predominio de lesiones bioqumicas en la corteza parietal posterior,
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Atrofia cerebral de Alzheimer.

La cara superior-externa del cerebro presenta atrofia de las circunvoluciones, agrandamiento de los surcos y espesamiento de la leptomeninge, predominante en la regin fronto-parietal izquierda. Atrofia cerebral de Alzheimer. La cara interna del cerebro presenta atrofia de las circunvoluciones predominante en la regin fronto-parietal. La regin est disminuida mostrando fenestraciones3.

DEMENCIAS CON PATOLOGA DE FILAMENTOS TAU 1. Enfermedad de Alzheimer 2. Demencia fronto temporal 3.Degeneracin crtico basal 4.Parlisis supranuclear progresiva 5.Enfermedad de Pick 6.Enfermedad de Jakob Creutzfeldt 7.Enfermedad de Gerstmann Strussler Scheinker 8.Otras no descritas en este trabajo4.

3 Rev. de Neuro-Psiquiat. 2004; (1-2):80-105 Atrofia cerebral de Alzheimer. El corte vrtico-frontal mesenceflico demuestra atrofiageneralizada, prevalente en el lbulo parietal. 4 Han, XM., Fagan. AM., Cheng H. y Col. (2003): Cerebro espinal fluid sulfatide is decreased in subjects with incipient Dementia. Ann. Neurol. 53.

DEMENCIA ASOCIADA CON CUERPOS DE LEWY Microglia activada con anticuerpo MHCII. Reaccin astrocitaria con anticuerpo GFAP.

Se observan placas amiloide en la corteza temporal con microglia en el interior y astrocitos circundantes. Desde el punto de vista clnico, se trata de un paciente parkinsoniano con progresivo deterioro cognitivo especialmente en los test de atencin visuoespacial, alucinaciones visuales, sin evidencia de signos focales en el examen clnico y de imgenes, que presenta en 100% de casos buena respuesta a L-Dopa. Es la segunda causa ms frecuente de demencia la formacin de cuerpos de Lewy, que tambin se encuentran en los pacientes con trisoma 21 de edad avanzada, igualmente, los pacientes con Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy en parkinsonianos, comparten una mayor prevalencia de la APP -alelo 4 en el cromosoma 19, tambin el alelo citocromo P459 (CY P2 D6) en el cromosoma 22 est comprometido en la enfermedad de Parkinson comparado con Alzheimer y controles, sin embargo, no se ha encontrado en la demencia de cuerpos de Lewy, en fin, las mutaciones del gen de presenilina 1 no estn asociadas con demencia de cuerpos de Lewy Corte vrtico-frontal del encfalo de un paciente con enfermedad de Parkinson demostrando la palidez de la substancia nigra (flechas). Atrofia subcortical con dilatacin ventricular5. La caracterstica fundamental en patologa, es la presencia de los cuerpos de Lewy, inclusiones neuronales descritos por Frederich H. Lewy en 1912 en la substancia innominada
5 Rev. de Neuro-Psiquiat. 2004; 67(1-2):80-105 y, las mutaciones del gen de la alfa sinuclena en el cromosoma 4, rara vez producen enfermedad de Parkinson autosomo dominante y no se acompaan de demencia.

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y en el ncleo motor dorsal del vago en pacientes portadores de Parkinson, tambin se observan en la corteza lmbica, amgdala, ncleo basal, substancia nigra, ncleo pednculo pontino, locus caeruleus, ncleo del rafe, tlamo e hipotlamo. Se trata de inclusiones protoplasmticas esfricas, de 10 a 30 cm de dimetro, con una parte central hialina eosinoflica y un halo perifrico plido, ocasionalmente, tienen forma multicolor y pueden ser ms de uno en las neuronas. Tipos de demencia por cuerpos de lewi: 1. Enfermedad cortical de cuerpos de Lewy 2. Enfermedad difusa de cuerpos de Lewy 3.Demencia de cuerpos de Lewy 4. Demencia senil con cuerpos de Lewy 5. Demencia de la enfermedad de Parkinson 6. Enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy

DEMENCIA PICK)

FRONTOTEMPORAL

(ENFERMEDAD

DE

La primera descripcin de Arnold Pick, distinguido neuropsiquiatra alemn en 1892, reuni 6 pacientes con afasia amnsica asociada a una atrofia del lbulo temporal. Despus de la descripcin clnico patolgico de Alois Alzheimer en 1911, Pick con Altman, describieron en los cerebros de sus pacientes las inclusiones argirofilas (cuerpos de Pick) y las clulas acromticas hinchadas (clulas de Pick), adems, mencionaron la ausencia de

placas seniles y ovillos neurofibrilares, destacando una patologa focal con preservacin del hipocampo6. La terminologa de la demencia frontotemporal y las variantes patolgicas y bioqumicas, han sido motivo de una encuesta discutida en un seminario que reuni 30 especialistas expertos en el tema. Los resultados seleccionaron las denominaciones: Estos trminos clnicos patolgicos son especficos en la taupata ligada al cromosoma 17 distinguindose como se mencion previamente formas diferentes en la demencia frontotemporal (6 iso formas de protena tau derivadas de un gen aislado): 3 iso formas contienen tres repeticiones (3R-T) de secuencia que compromete los microtbulus, corresponden a la enfermedad de Pick; 3 iso formas que presentan una cuarta repeticin codificada por el exon 10 (4R-T), en relacin a la degeneracin corticobasal y la parlisis supranuclear progresiva, por ltimo, las 6 iso formas de tau que se renen para configurar la demencia de Alzheimer (Tabla IV) La patologa macroscpica destaca una atrofia cerebral severa (750 gr. de peso) circunscrita en la parte anterior de los lbulos frontal y temporal, predominante en el hemisferio cerebral izquierdo. Los ventrculos estn dilatados y se puede observar la degeneracin del cuerpo estriado, globus pallidus y la substancia nigra. Microscpicamente, aparece una gran prdida de las neuronas piramidales grandes, asociadas a gliosis y espongiosis de la corteza cerebral. Las clulas de Pick neuronas balonadas, dbilmente argiroflicas, aparecen difusas y ultraestructuralmente exhiben material granulofilamentoso, demostrando por
6 Beteta E. (1961): El problema del asta del Ammon en la Epilepsia. Rev. Neurol. B. Aires, 19.

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inmunocitoqumica anticuerpos a los neurofilamentos, fosforilados y protena TAU, en menor grado positividad al Ubiquitin. Tambin, exhiben con anticuerpos, reactividad a los filamentos helicoidales en pares, estructura anormal responsable de la formacin de ovillos neurofibrilares. Los cuerpos de Pick son negativos a la Alfa sinuclena, diferenciando estas formaciones de los cuerpos de Lewy. DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON. Los estudios de neuropatologa en esta enfermedad autosoma dominante, repeticin de nucletidos CAG en el Cromosoma 4. En la primera evaluacin clnico patolgica de 163 casos de enfermedad de Huntington, se confirm el mayor compro- miso lesional del Striatum (N. Caudado + Putamen), proponindose una escala progresiva de 5 grados en los hallazgos neuropatolgicos. El grado 0 refera ausencia de anormalidades, el grado 1 no exhiba anormalidades macroscpicas pero presentaba moderada prdida neuronal y gliosis astrocitaria en la regin paraventricular del ncleo caudado y la regin dorsal del putamen. El grado 2 presentaba evidencia macroscpica de atrofia de la cabeza del ncleo caudado, manteniendo su convexidad en el piso del ventrculo lateral. Microscpicamente se observ moderada prdida de neuronas con gliosis reactiva astrocitaria, especficamente en la porcin del ncleo caudado y regiones dorsales del putamen. El grado 3 demostr macroscpicamente el bosquejo de la cabeza del ncleo caudado como una lnea recta en el ventrculo lateral. La prdida neuronal y la gliosis fue ms difusa en el ncleo caudado sin comprometerse la regin paracapsulares y ventral.

El grado 4 demostr el ncleo caudado medialmente cncavo con apariencia de arrugado y atrofia del putamen y la cpsula interna. La prdida neuronal y la astrocitosis fibrilar fue muy severa y difusa en todo el ncleo caudado y el putamen. En otros trabajos, los hallazgos patolgicos se correlacionaron con la edad, grado de compromiso funcional y la duracin de la enfermedad, determinndose que los mayores compromisos neuropatolgicos (grados 3 y 4) correspondieron a la edad de comienzo entre 4 y 19 aos (Forma Juvenil o adolescente) y la mayor alteracin clnica referida a los problemas motores, posturales, verbales y deglutorios7.

Conclusiones.
o Para nosotros la demencia es la prdida de las funciones mentales como el pensar, la memoria, y razonar de manera suficientemente y severa para interferir con las funciones diarias de las personas a las que afecta. o La demencia es irreversible cuando la causa una enfermedad o lesin, pero puede ser reversible cuando la causan las drogas, el alcohol, los desequilibrios de hormonas o vitaminas, o las depresiones. o La demencia se produce cuando las partes del cerebro que se encargan del aprendizaje, la memoria, la toma de decisiones, y el lenguaje se ven afectados por cualquiera de varias infecciones y enfermedades. La causa ms comn de la demencia
7 Abou-Sleiman P.M., Healy, D.G y Col. (2003): The role of Pathogenic DJ-1 Mutations in Parkinsons Disease. Ann. Neurol.54.

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es la enfermedad del Alzheimer, pero hay tantas como 50 causas ms conocidas. La mayora de estas causas son muy poco frecuentes. o Hay muchas causas de la demencia, incluyendo algunas enfermedades neurolgicas como la enfermedad del Alzheimer, enfermedades relacionadas con el flujo sanguneo (vasculares) como la enfermedad de multi-infarto, enfermedades hereditarias como la enfermedad de Huntington, e infecciones como el VIH. o Enfermedades neurolgicas degenerativas, como el Alzheimer, demencia producida por los cuerpos de Lewy difusos, la enfermedad de Parkinson, y la enfermedad de Huntington. o Aunque la demencia siempre ha sido algo comn, recientemente se ha vuelto incluso ms comn entre la gente de edad avanzada. No est claro si este incremento en la frecuencia de la demencia refleja una mayor conciencia de los sntomas, o si la gente simplemente est viviendo ms tiempo y por eso es ms probable que desarrollen demencia cuando son ms viejos. o Las demencias corticales surgen debido a una enfermedad que afecte al a corteza cerebral, las capas ms exteriores del cerebro que juegan un importante papel en los procesos cognitivos como por ejemplo la memoria y el lenguaje. o Las causas tratables de la demencia son las enfermedades reversibles que se pueden curar completamente, existe algunos tipos de demencia son tratables o parcialmente tratables, es importante no

asumir que una persona que muestra sntomas de demencia sufra de la enfermedad de Alzheimer o cualquier otra de las enfermedades incurables. Por ejemplo, la demencia que ha sido causada por cualquiera de los siguientes a menudo suelen poderse tratar por lo menos parcialmente. BIBLIOGRAFA Beteta E. (1970): Demencias en vaculopatas. III Congreso Peruano de Neuropsiquiatra. Lima. curso seminario de neuropsicologa de demencias. De la Monte SM. Vonsattel JP, Richarson E.P. (1998): Monphonietric demostration of Atrophic changes in the cerebral cortex, white matter and neoestriatum in Huntingtons disease. G. Neuropathol. Exp traduccion www.google.com. www.nerupsicologia.com www.google.com/ las demencias/pdf/google.com.pe

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