Anomaliile genetice si metode de depistare precoce in sarcina In genomul uman exista aproximativ 35.

000 de gene, insa acestea codifica aproximativ 100.000 de proteine. Genele sunt continute intr-un complex de ADN si proteine denumit cromatina, a carui unitate structurala elementara este nucleozomul. Pornind de la informatia continuta intr-o singura gena, uneori pot fi sintetizate mai multe proteine diferite prin procesul de excizie-unire alternativa a unor secvente denumite introni. Dezvoltarea incepe odata cu fecundarea, procesul prin care gametul masculin(spermatozoidul) si gametul feminin(ovocitul) fuzioneaza si dau nastere zigotului. Anomaliile cromozomiale, care pot fi numerice sau structurale, reprezinta cauze importante ale malformatiilor congenitale si ale avorturilor spontane. Se estimeaza ca 50% dintre produsii de conceptie sunt avortati spontan, iar in 50% dintre cazurile de avort fatul prezinta anomalii cromozomiale grave. Astfel, aproximativ 25% dintre produsii de conceptie prezinta un defect cromozomial major. Cele mai frecvente anomalii cromozomiale intalnite la fetii avortati sunt sindromul 45, X(sindromul Turner), triploidia si trisomia 16. Anomaliile cromozomiale reprezinta cauza a 7% din malformatiile congenitale majore, iar mutatiile genetice sunt responsabile pentru inca 8% din cazuri. Trisomia 21(sindromul Down) Sindromul Down este cauzat de obicei de prezenta unei copii suplimentare a cromozomului 21(trisomia 21). La copiii cu sindrom Down se constata retard al cresterii; diverse grade de retard mintal; malformatii cranio-faciale, inclusiv ochi cu aspect mongoloid, prezenta unui pliu epicantic(un pliu cutanat suplimentar localizat la nivelul unghiului intern al ochiului), facies inexpresiv si urechi de dimensiuni mici; malfomatii cardiace si hipotonie. In randul indivizilor afectati se constata o incidenta a leucemiei , infectiilor, disfunctiilor tiroidiene, precum si imbatranire prematura. Mai mult, dupa varsta de 35 de ani apar manifestari specifice bolii Alzheimer. In 95% dintre cazuri sindromul este cauzat de trisomia 21 produsa printr-un proces de non-disjunctia meiotica, iar in 75% din aceste cazuri de nondisjunctie defectul apare in timpul formarii ovocitului matur. In cazul femeilor cu varsta sub 25 de ani, incidenta sindromului este de aproximativ 1 la 2000 produsi de conceptie. Riscul creste odata cu varsta mamei, devenind 1/3000 la varsta de 35 de ani si 1/100 la varsta de aproximativ de 40 ani. Trisomia 18( sindromul Edwards)

Pacientii cu trisomia 18 prezinta urmatoarele caracteristici: retard mintal, malformatii cardiace congenitale, urechi cu insertie joasa si fixarea in flexie a degetelor si a mainilor. In plus, acesti pacienti prezinta frecvent micrognatie, anomalii renale, sindactilie si malformatii ale sistemului osos. Incidenta este de aproximativ 1 la 5000 de nou-nascuti. Intre saptamana 10 de sarcina si termenul de nastere sunt avortati 85% dintre produsii de conceptie, iar cei care se nasc vii decedeaza de obicei inainte de 2 luni.

Trisomia 13 Principalele caracteristici ale trisomiei 13 sunt retardul mintal, holoprozencefalia, malfomatiile cardiace congenitale, surditatea, cheilopalatoschizisul(buza si palat despicate) si malfomatiile globilor oculari, cum ar fi microftalmia, anoftalmia si coloboma. Incidenta acestei anomalii cromozomiale este de aproximativ 1 la 20.000 de nou-nascuti vii, iar decesul survine in prima luna de viata la peste 90% dintre copii afectati. Sindromul Klinefelter Caracteristicile clinice ale sindromului Klinefelter, care apar numai la sexul masculin si de obicei sunt observate pentru prima data la pubertate, sunt sterilitatea, atrofia testiculara, hialinizarea tubilor seminiferi si frecvent ginecomastia. Cea mai frecventa cauza este non-disjunctia perechii XX de cromozomi sexuali omologi. Sindromul Turner Sindromul Turner, caracterizat prin cariotip 45,X, reprezinta unicul tip de monosomie in care produsul de conceptie poate fi viabil. Totusi, in 98% din cazuri se produce avort spontan. Produsii de conceptie care supravietuiesc sunt intotdeauna de sex feminin, iar sindromul se caracterizeza prin absenta ovarelor(disgenezie gonadala) si talie mica. Alte caracteristici observate frecvent sunt pterygium coli(gatul palmat), limfedem la nivelul extremitatilor, deformari scheletice, precum si torace in forma de scut, mameloane distantate

Anomalii structurale Anomaliile structurale ale cromozomilor, care afecteaza unul sau mai multi cromozomi, sunt de obicei secundare rupturilor cromozomiale. Cauza este reprezentata de factori de mediu, cum ar fi virusurile, radiatiile si medicametele. Rezultatul depinde de modul in care se comporta segmenetele cormozomiale. Uneori segmentul cromzomial rupt este pierdut, iar in acest caz produsul de conceptie cu deletie partiala prezinta malformatii patologice. Un sindrom bine cunoscut este deletia partiala a bratului scurt al cromozomului 5, este sindromul tipatul pisicii(cri-du-chat). Plansul copiilor afectati este similar tipatului unei pisici, iar acesti copii prezinta suplimentar microcefalie, retard mintal si afectare cardiaca congenitala. Microdeletiile, care reprezinta deletia unui numar de cateva gene dispuse succesiv intr-un cromozom este denumit si sindromul genei continue. Un exemplu de microdeletie este cel produs la nivelul bratului lung al cromozomului 15. Transmiterea deletiei produse pe cromozmul matern conduce la aparitia sindromului Angelman, iar copiii afectati prezinta retard mintal, incapacitate de a a vorbi, dezvoltare deficitara a functiilor motorii si tendinta de a rade pentru perioade indelungate de timp fara vreun motiv aparent. Daca anomalia se transmite pe linie paterna apare sindromul Prader-Willi; acesta se caracterizeaza prin hipotonie, obezitate, retard mintal, hipogonadism si criptohidism. Caracteristicile care sunt transmise in functie de transmiterea pe linie matern sau paterna, reprezinta exemple de imprinting genomic. Alte sindroame secundare formarii unor

gene continue pot fi transmise atat pe linie materna, cat si pe linie paterna, iar acestea includ sindromul Miller- Dicker(lisencefalie-absenta dezvoltarii girusurilor si santurilor corticale, intarziere a dezvoltarii, crize convulsive si anomalii cardiace si faciale; cauza acestui sindrom este producerea unei deletii la nivelul bratului lung al cromozomului 17) si majoritatea cazurilor de sindrom velo-cardiofacial(Shprintzen)(malformatii ale palatului, anomalii cardiace, intarziarea vorbirii, tulburari de invatare si manifestari similare celor din schizofrenie; cauza este reprezentata de o microdeletie la nivelul bratului scurt al cromozomului 22. Situsurile fragile reprezinta regiuni cromozomiale la nivelul carora in anumite conditii riscul de separare sau rupere este ridicat. Desi au fost identificate numeroase situsuri fragile, caracterizate prin repetarea de mai multe ori a secventei CGG, numai situsul de pe bratul lung al cromozomului X a fost asociat cu modificari patologice ale fenotipului, iar boala poarta denumirea de sindromul cromozomului X fragil. Sindromul cromozomului X fragil se caracterizeaza prin retard mintal, urechi de dimensiuni mari, maxilar si mandibula proeminente si iris de culoare albastru deschis. Afectiunea este mai frecventa la sexul masculin decat la sexul feminin(1/1000 vs. 1/2000), fapt care ar putea fi responsabil pentru preponderenta persoanelor de sex masculin in randul pacientilor cu retard mintal. Dupa sindromul Down, sindromul cromozomului X fragil reprezinta a doua cauza de retard mintal determinat de o anomalie cromozomiala. Metode de investigare a anomaliilor in sarcina Utilizarea tehnicilor de biologie moleculara a condus la sporirea cunostintelor despre genele care controleaza procesul normal de dezvoltare. Analiza gnetica a sindroamelor constatate la om indica faptul ca pentru anumite malformatii genetice si afectiuni cu debut in copilarie sunt responsabile mutatii care afecteaza un numaar restrans de gene. Asadar, devine din ce in ceai clara legatura dintre genele care detin roluri cheie in procesul de dezvoltare si apartin unor sindroame clinice. Pe langa malformatiile congenitale, mutatiile pot fi cauza unor defecte metabolice ereditare. Aceste afectiuni, dintre care cele mai cunoascute sunt fenilcetonuria, homocistinuria si galactozemia, sunt frecvente asociate cu grade variabile de retard mintal. Metode diagnostice utilizate pentru identificarea anomaliilor genetice Pentru evaluarea numarului de cromozomi si a integritatii structurale a acestora se foloseste analiza citogenetica. In cadrul acestei metode se utilizeaza celule aflate in diviziune, astfel incat de obicei este necesara crearea unor culturi de celule care sunt blocate apoi in metafaza prin mijloace chimice. Cromozomii sunt colorati Giemsa pentru evidentierea benzilor luminoase si intunecate(benzile G). Relativ recent au fost puse la punct tehnici de bandare cu rezolutie inalta a cromozomilor aflati in metafaza , iar prin aceasta tehnica au fost identificat un numar crescut de benzi, fiecare banda reprezentand un segment mic de ADN, fapt care faciliteaza procesul de descoperire a deletiilor mici. Tehnicile moleculare noi, cum ar fi FISH(hibridizarea in situ cu molecule fluorescente) utilizeaza sonde ADN specifice pentru a identifica gradul de multiplicare al anumitor cromozomi. Sondele fluorescente sunt hibridizate cu cromozomii sau anumite locusuri cromzomiale prin combinarea pe o lama de

microscop, iar rezultatele se vizualizeaza cu ajutorul unui microscop cu fluorescenta. Alte metode moderne sunt marcarea cromatica a cromozomilor si analiza spectrala a cariotipului(SKY).

Pe langa metodele de biologie moleculara enumerate, medicul specialist in neonatologie dispune de mai multe metode pentru a evalua cresterea si dezvoltarea intrauterina a fatului, care include ecografia, teste sanguine materne, amniocenteza si biopsia de vilozitati corionice. Utilizate in asociere, aceste tehnici au rolul de a facilita depistarea malformatiilor, a anomaliilor genetice, a dezvoltarii fetale generale si a complicatiilor sarcinii. Ecografia este o metoda relativ non-invaziva care furnizeaza imagini prin utilizarea undelor sonore de inalta frecventa care sunt reflectate de tesuturi. Ecografia poate fi executata pe cale transabdominala sau transvaginala, cea din urma furnizeaza informatii cu rezolutie mai inalta, in special cand varsta gestationala este mica. Parametrii importanti care sunt evaluati ecografic include caracteristicile specifice varstei si gradului de crestere a fatului, prezenta sau absenta malformatiilor congenitale, statutul mediului intrauterin, inclusiv cantitatea de lichid amniotic, pozitia placentei si fluxul sanguin ombilical si posibilitatea prezentei unei sarcini multiple. Determinarea varstei fetale si a gradului de crestere a fatului este cruciala pentru planificarea conduitei viitoare, in special in cazul copiilor cu greutate mica la nastere. Varsta si cresterea fatului se evalueaza prn masurarea distantei vertex-coccis intre saptamanile 5 si 10 de sarcina. Ulterior se utilizeaza o combinatie de parametri-care include diametrul biparietal(DBP) al craniului, lungimea femurului si circumferinta abdominala. Malformatiile congenitale care pot insoti anumite boli genetice care pot fi identificate ecografic include anencefalia si spina bifida, care sunt defecte ale tubului neural, defectele peretelui abdominal cum ar fi omfalocelul, malformatii cardiace si faciale. Teste sanguine de screening matern Incercarea de identificare a unor markeri biochimici care sa permita monitorizarea fatului a condus la dezvoltarea testelor de screening ale serului mater. Unul dintre primele astfel de teste a fost masurarea concentratiei serice a -fetoproteinei(AFP). AFP este produsa in mod normal de catre ficatul fetal, atinge concentratia maxima in jurul saptamanii 14 si ajunge in circulatia materna prin traversarea placentei. Astfel concentratiile AFP cresc in serul matern in al doilea trimestru de sarcina si incep sa scada treptat dupa saptamana 30 de gestatie. In cazurile cu defecte de tub neural si alte anomaliiinclusiv omfalocelul, gastroschizis, extrofia vezicii urinare, atrezia intestinala-concentratia AFP creste in lichidul amniotic si in serul matern. In alte situatii nivelul AFP, asa cum se intampla de exemplu in sindromul Down, in trisomia 18, in anomaliile cromozomilor sexuali( sindrom Klinefelter, Turner, triplu X). Aceste afectiuni se asociaza si cu scaderea nivelului seric al gonadotropinei corionice umane(hCG) si al estriolului neconjugat. Ca urmare, screening-ul serului matern este o metoda relativ non-invaziva utila pentru evaluarea initiala a starii de sanatate a fatului. Dublul test sau screening-ul prenatal de trimetrul I include dozarea PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii) si a free -HCG. PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii) este o glicoproteina derivata din placenta, produsa in cantitate mare de catre trofoblast si eliberata in circulatia materna. Nivelurile serice ale acestei proteine cresc odata cu

varsta gestationala, cel mai pregnant in ultima parte a sarcinii. Studii recente au demonstrat ca scaderea concentratiei PAPP-A in cursul sarcinii este asociata cu anomalii cromozomiale ale fatului. Free -HCG este considerat a fi un marker mai relevant decat molecula de HCG intact in trimestrul I de sarcina. In sarcinile asociate cu sindrom Down, nivelurile de free -HCG sunt de doua ori decat multiplu de mediana-MoM( se obtine prin impartirea valorii obtinute la mediana corespunzatoare varstei gestationale). In prezenta trisomiei 18, concentratiile de free -HCG sunt considerabil scazute. Riscul biochimic de sindrom Down la nastere se calculeaza prin indicele MoM corectat pentru cei doi parametri si a varstei materne, in timp ce la riscul combinat de sindrom Down se adauga la ricul biochimic si translucenta nucala si lungimea cranio-caudala - CRL, estimate ecografic. Translucenta nucala este definita ca grosimea maxima a spatiului subcutanat creat in mod normal in zona cervicala a fatului, unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid(datorita dezvoltarii incomplete a sistemului de drenaj al limfei), in saptamanile 10-14 de sarcina. In mod obisnuit, marimea translucentei nucale se estimeaza in plan sagital si variaza intre 0.5 si 2 mm. Ca si in cazul celorlalti markeri, o translucenta nucala crescuta nu reprezinta in sine o anomalie fetala, aceasta modificare putand sa apara si in sarcinile normale. Totusi s-a constatat ca prezenta aneuploidiilor fetale se asociaza cu o translucenta nucala in medie crescuta fata de sarcinile normale. Riscul de trisomie 18 la nastere se calculeaza pe baza MoM corectat pentru fiecare din cei doi markeri si a varstei materne. In cazul sindromului Down, evaluarea combinata - biochimica si ecografica - devine mai eficienta decat screening-ul de trimestru II (triplu test), pe cand in cazul trisomiei 18 screening-ul de trimestru II(triplul test) poate fi la fel de util. Triplul test poate fi efectuat intre saptamanile 14 si 22 de sarcina; cu toate acestea, perioada optima este intervalul 16-18 saptamani. In cadrul acestei investigatii se determina valoarea a trei markeri serici materni: AFP, HCG si estriol neconjugat si mai apoi a indicelului MoM pentru fiecare dintre acesti markeri; Ca urmare a aparitiei unor sindroame genetice, pot aparea urmatoarele modificari ale markerilor de triplu test: in trisomie 21 - AFP scazuta, estriol neconjugat scazut, HCG crescut; in trisomie 18 - AFP scazuta, estriol neconjugat scazut, HCG scazut; in defectele de tub neural cresterea AFP . Cvadruplul test include ca marker si hormonul inhibin A pe langa cei trei markeri ai triplului test.

Bibliografie: 1. T.W.Sadler, Langman EMBRIOLOGIE editia 10, Editura Medicala Callisto, Bucuresti, 2008; 2. Robert Nussbaum, Roderick R. McInnes MD P, Huntington F. Willard, Thompson & Thompson Genetics in Medicine, Editura Saunders Elsevier, editia 7; 3. Richard Dawkins, The selfish gene: 30th Anniversary Edition, Oxford University Press, USA,2006;