Leccin 27.- Lumbalgias y Lumbociatalgias Prof. J. Gasc; Prof. M.

Lagua

TEMA 27. LUMBALGIAS Y LUMBOCIATALGIAS

El dolor lumbar es posiblemente la segunda enfermedad en frecuencia despus de las infecciones del aparato respiratorio. Aproximadamente un 65% de la poblacin acude alguna vez a un especialista por crisis de dolor lumbar una o ms veces en su vida y en el 95% de los casos se resuelve con tratamiento mdico. Solamente un 5% requieren tratamiento quirrgico.

RECUERDO ANATMICO
La columna lumbosacra est formada por cinco vrtebras lumbares, el sacro y el coxis. 1) Elementos seos. Los cuerpos de las vrtebras lumbares son anchos. Los pedculos son cortos y fuertes. Las apfisis espinosas de aspecto cuadrangular se orientan ligeramente hacia atrs y las apfisis articulares se dirigen en sentido anterolateral. Las apfisis transversas son largas y delgadas con excepcin de la quinta vrtebra lumbar que las tiene anchas y cortas. El conducto raqudeo presenta una parte central y otra parte perifrica o canal radicular. La forma del canal es oval debido a la morfologa posterior de las vrtebras, pero se va haciendo triangular conforme descendemos a la L5. 2) Disco intervertebral. En esta porcin del raquis adquiere gran importancioa ya que su grosor contribuye a un tercio de la altura de la columna. Est formado por tres partes, ncleo pulposo, anillo fibroso y placas vertebrales. 3) Estructuras nerviosas. El cono medular se encuentra unido a la primera y segunda vrtebra lumbar por un ligamento llamado filum terminales que desciende y se fija al primer segmento coxgeo. Las races nerviosas salen casi en ngulo recto a nivel de L1, sin embargo conforme descendemos su trayecto se hace ms oblicuo.

TIPOS DE PRESENTACIN. CLASIFICACIN

Es importante destacar que la lumbalgia no es una enfermedad, sino un sntoma. Existe una clasificacin clnica del dolor lumbar y que puede presentar diferentes formas: a) Lumbago agudo: Es la forma clnica de presentacin ms frecuente y se define como un cuadro doloroso agudo de localizacin lumbar que cursa con rigidez vertebral local. Se aprecia claramente una contractura de la musculatura vertebral. b) Lumbalgia crnica: Evolucin crnica de un episodio agudo. El cuadro suele ser recurrente, estacional, con dolor vago y difuso de localizacin toraco-lumbar o lumbo-sacro y que aumenta con los esfuerzos y sedestacin prolongada. Muchos de estos enfermos muestran factores psicosociales sobreaadidos. c) Lumbocitica o citica aislada: es el cuadro doloroso que se irradia a los territorios radiculares del plexo citico de origen lumbar y en el 95% de los casos su

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origen est en la compresin radicular de origen discal en una o varias. Las hernias lumbares son las ms frecuentes. El orden de frecuencia es: L4-L5, L5-S1, L3-L4. Se debe a que son discos ms grandes que participan ms en los movimientos. d) Sndromes radiculomedulares: Citica paralizante, sndrome de la cola de caballo, sndrome de la estenosis del canal raqudeo. Tambin podemos clasificar el dolor lumbar por su etiologa en: a) Discgeno: dolor radicular, es decir, es un dolor que se produce por irritacin de la raz, siendo topogrficamente exacto, que se puede seguir con el dedo. Es el dolor de la hernia de disco. b) No discgeno: irradiado, esclerotgeno. Se trata de un dolor impreciso, sin seguir el trayecto de ningn nervio. Este dolor se produce por las alteraciones que se pueden dar por la alteracin del disco, carillas articulares y el ligamento vertebral comn posterior, estructuras inervadas por el nervio recurrente de Luschka.

CLNICA
El dolor lumbar es tan frecuente que pocas personas no lo padecen a lo largo de su vida. En la mayor parte de los casos dicho dolor es transitorio, pero cuando es intenso acude al mdico general y afecta por igual a hombres y mujeres con mayor frecuencia entre los 50 y 60 aos. El cuadro clnico que acompaa a la degeneracin de los discos lumbares es el tpico lumbago agudo que se acompaa de irradiacin a una pierna (ciatalgia). Existen dos grupos de sntomas. Unos son primarios y que se originan en el mismo disco lesionado y en las articulaciones del segmento lesionado. Otros son secundarios y se originan en otras estructuras que se encuentran dentro del canal raqudeo como son las races nerviosas. Los sntomas primarios se refieren a la zona lumbar, mientras los secundarios son especialmente por la afectacin radicular y a nivel lumbar dichas races cruzan los discos intervertebrales antes de abandonar el canal raqudeo, haciendo que una profusin discal pueda comprimir una raz nerviosa y aparezca dolor citico con disminucin de la fuerza muscular y alteracin de la sensibilidad en el dermatomo correspondiente. Cuando el disco intervertebral est sano, la fuerza vertical que soporta se distribuye totalmente y por igual por todo su soma, pero cuando empieza a involucionar, fracasa esta amortiguacin, repartiendo desigualmente las cargas, produciendo cambios reactivos. El resultado de la debilitacin del disco es la formacin de fisuras en las fibras colgenas del anillo fibroso por las que se insina el ncleo, que produce un abombamiento de las lminas perifricas an intactas. Este prolapso da lugar a una hernia contenida que hace protusin en la lnea media llamada hernia central, o bien a uno y otro lado del ligamento vertebral comn posterior en proximidad con la raz correspondiente. En la hernia central se produce un cuadro lumblgico. En el segundo caso cuando ocupa el receso lateral puede aparecer el mismo cuadro, o afectar a la raz, lo que se traduce en dolor citico, y en ocasiones, en signos neurolgicos segn su nivel. Si todo el espesor del anillo cede y el ncleo pulposo se introduce parcialmente en el canal raqudeo sin perder continuidad con el resto se produce una hernia extruida, el ncleo no ha perdido su derecho a domicilio, por lo que se puede reincorporar el

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material a su sitio (al menos temporalmente) mediante determinadas manipulaciones (esto es dudoso, parece que slo vuelve a reincorporarse con una cura de reposo absoluto 3 semanas). En la hernia extruida el ligamento vertebral comn posterior estar roto. La hernia se denominar secuestrada cuando todo el material discal est libre en el canal vertebral y el anillo fibroso est roto. Formas clnicas. Se pueden establecer los siguientes cuadros clnicos: 1) Degeneracin discal precoz. Aparece una lumbalgia aguda generalmente tras un esfuerzo (levantar peso). Hay dolor en zona lumbar irradiado a nalga y parte superior del muslo. Existe contractura muscular con envaramiento de la columna lumbar y prdida de la lordosis. La movilidad queda muy limitada. Estos episodios tienden a resolverse con tratamiento conservador. 2) Lumbalgia mecnica crnica. Aqu existe enfermedad discal degenerativa con alteraciones en el segmento motor, tales como colapso del disco, alteracin del ligamento, irritacin y degeneracin de las carillas articulares. Los pacientes aquejan dolor lumbar de localizacin difusa con irradiacin a nalgas y parte superior de los muslos. El dolor tiene ritmo mecnico, aumentando con la actividad y disminuyendo con el reposo. Todas las maniobras exploratorias de la columna son dolorosas. La exploracin neurolgica es normal. La evolucin de este cuadro es hacia la cronicidad con episodios de agudizacin por empeoramiento. 3) Ciatalgia radicular por hernia discal. Aparece un dolor que tiene distribucin por la extremidad inferior y las caractersticas del dolor es que no es difuso sino preciso y bien delimitado. Suele haber un antecedente de un esfuerzo o traumatismo que agrava la degeneracin discal pre-existente. Muchos pacientes han tenido otros episodios de lumbociatalgia previa. La postura de estos pacientes es caracterstica. La columna lumbar est aplanada y en ligera flexin y frecuentemente inclinada hacia un lado. En ortostatismo el paciente adopta una postura antilgica flexionando ligeramente el muslo y la pierna. La marcha es claudicante. La movilidad del raquis est muy limitada y su valoracin se hace midiendo la distancia entre la punta de los dedos y el suelo. Los datos ms importantes estn en la extremidad inferior en el que se provoca el dolor al realizar una serie de maniobras exploratorias.

Signo del timbre o calambrazo: la palpacin y percusin de las apfisis espinosas

de la zona afecta, as como de los puntos glteos, despierta un intenso dolor, como de descarga elctrica que sigue el trayecto del nervio citico.

Signo de Nafziger-Jones: (peligroso, no se debe hacer). La compresin simultnea de las dos yugulares, durante 2 minutos provoca un aumento de la presin de LCR, comprimiendo las races pues aumenta la estasis venosa impidiendo el retorno de la sangre al corazn. Se traduce en dolor a lo largo de la distribucin radicular. Maniobra de Valsalva: Es la aceptacin del dolor haciendo una contraccin
muscular abdominal manteniendo la respiracin.

Maniobra de Lassgue: Es la ms importante, es casi patognomnica.

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Con el paciente en decbito supino se levanta la pierna extendida. Se considera positiva cuando aparece un dolor intenso a nivel lumbar, en la pierna o en ambos niveles, entre los 30-75 de flexin en la cadera, debido al estiramiento del nervio citico. Pasados los 70 puede aparecer un falso positivo (dolor tambin en sujetos sanos) por la distensin de los isquiotibales. Para descartarlo realizaremos otras maniobras diagnsticas. Maniobra de Bragard: Consiste en realizar la prueba de Lassegue, y por ejemplo, si aparece dolor a los 50, bajamos la pierna a los 40, donde no hay dolor. Entonces dorsiflexionamos el pie, lo que har que aumente la tirantez del nervio y que aparezca el dolor. Signo de Lassegue contralateral: Se levanta la pierna sana, y si es positivo cuando despierta un intenso dolor en el lado afecto (contralateral). Aparece cuando la hernia discal est en situacin axilar, (es patognomnico de sta). Maniobra de Kemp: La hiperextensin ms la rotacin externa del raquis lumbar erecto el paciente, reproduce/aumenta el dolor. Signo de la cuerda: Es positivo cuando al apretar el hueco poplteo, el dolor se irradia a la columna o al pie, con cadera y rodilla en flexin de 90. La sintomatologa clnica vara segn la raz afectada Raz L2 L3 L4 Alteracin Motora Psoas y Abductores Psoas y Cuadriceps Psoas,Cuadriceps y Tibial Anterior Extensor dedo gordo, Tibial ant, Peroneos Trceps dbil Alt. Sensitiva Superoant. muslo Anterior muslo Ant-medial muslo Medial pierna Anterolat. Pierna Dorso pie hasta dedo gordo Post. pantorrilla Normal Aquleo abolido Reflejos Normal Rotuliano abolido Rotuliano abolido

L5 S1

La exploracin de los reflejos tendinosos es importante, especialmente el aquleo y el rotuliano. El aquleo es normal en la ciatalgia de L5 y disminuido o abolido en la de S1. La sensibilidad cutnea con aguja permite localizar zonas de hipo o hiperestesia. Tambin es importante el valorar dficit motor que nos pueda informar de la raz afecta. Para lo cual se le dice al paciente que camine de puntillas con lo cual valoramos los msculos flexores plantares del pie inervados por S1 y posteriormente se le invita al paciente a que lo haga sobre sus talones para valorar los flexores dorsales inervados por la raz L5. Tambin puede hacerse valorando la extensin del dedo gordo que se encontrar disminuida cuando hay afectacin de L5. 4) Ciatalgia bilateral aguda. Son casos muy raros. Se debe a una hernia discal central secuestrada y masiva. Se caracteriza por dolor citico en ambas piernas, de comienzo sbito y generalmente acompaado de afectacin vesical y rectal por sndrome de la cola de caballo. Es una verdadera urgencia quirrgica.

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5) Sndrome de estenosis de canal vertebral. Es un cuadro que aparece cuando existen cambios degenerativos en el raquis lumbar y que se conoce tambin como Claudicacin neurognica. En el 50% de los pacientes aparecen sntomas derivados de radiculopata bilateral agravados con la bipedestacin y la marcha. Los pacientes tienden a flexionar el tronco hacia delante. Difiere de la hernia discal radicular en que se afectan las dos extremidades y porque el dolor puede no ser tpicamente radicular. El paciente se queja de dolor en las piernas, pesadez y sensacin de acorchamiento. La exploracin clnica suele aportar pocos datos y la maniobra de Lassgue suele ser negativa. Hay varias formas de estenosis de canal como congnita, de desarrollo y adquirida. La degerativa del adulto casi siempre es debida a la presencia de osteofitos de procedencia facetaria. El comienzo es la degeneracin del disco intervertebral lo cual determina un movimiento anmalo del segmento afecto con posterior aparicin de alteraciones facetarias. El posterior plegamiento del ligamento amarillo reduce an ms el espacio disponible para la cola de caballo. DIAGNSTICO Es necesario siempre explorar a los pacientes con lumbalgia y no contentarse con referirlo en la historia clnica. Las exploraciones complementarias son: 1) Radiografas. En dos proyecciones anteroposterior y perfil incluyendo articulaciones sacroilacas, ambas caderas y la totalidad de las vrtebras lumbares. En la proyeccin de perfil pueden valorarse mejor la altura de los discos y desplazamientos vertebrales. 2) Mielografa. No se emplea de forma rutinaria por no estar exenta de riesgos y ha cado en desuso desde la utilizacin de la TAC y la RM. 3) TAC. En la tomografa axial computerizada se pueden observar dos tipos de alteraciones discales. El primero es el abombamiento anular que impacta contra el saco dural y oblitera la grasa epidural y que correspondera a una profusin discal. El segundo tipo sera una protusin nodular ms concreta y que comprime el saco dural o una raz nerviosa y que sera la imagen propia de un disco extruido. 4) Resonancia Magntica. Se observa menor intensidad de seal en T2 cuando se trata de un disco degenerado y es causado por la prdida de agua y reduccin en el contenido de mucopolisacridos. Adems puede aparecer un abombamiento del disco. En las hernias discales al dirigirse la mayora de ellas hacia la parte posterolateral, aparece una redondez anormal que desplaza el saco dural y las races. 5) Discografa. Tiene escaso inters, nicamente para localizar el espacio discal previamente a la fusin y destruir el disco mediante quimionucleolisis. 6) EMG. Confirma y ayuda a localizar una radiculopata en pacientes con signos clnicos normales. Los resultados siempre debe confrontarse con la clnica y la exploracin. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

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La mayora de las lumbalgias obedecen a un problema mecnico que se resuelve en unos meses, pero otras veces son por un problema mdico y en ocasiones debidas a una enfermedad grave que puede comprometer la vida. Pueden aparecer lumbalgias de otros orgenes, tales como: 1) Lumbalgias viscerognicas. Se trata de dolor debido a las alteraciones viscerales-plvicas o por tumores retroperitoneales. Son frecuentes e importantes. Pueden ser afecciones ginecolgicas (DIU no retirado cuando toca, o falta de higiene, retencin de mestruacin en caso de himen imperforado, endometriosis, tumores, etc.), prostticas (hipertrofias, infecciones), renales (infecciones, tumores, clico nefrtico). Tener en cuanta que adems de la lumbalgia presentarn las dems manifestaciones clnicas de cada proceso. El diagnstico diferencial con el origen raqudeo, se hace por el comportamiento del dolor, as: no se agrava con la actividad, no mejora con el reposo, raramente es el nico sntoma. 2) Lumbalgias vasculognicas. Debido sobretodo a aneurismas (causa ms importante) o enfermedad vascular perifrica. Los aneurismas de la aorta abdominal provocan un dolor terebrante lumbar profundo, no guarda relacin con la actividad, puede simular tumor o hernia discal, generalmente aparece en pacientes mayores, asociado a pies fros, arteriosclerosis, pulsos perifricos disminuidos, thrill abdominal, masa pulstil, claudicacin a la marcha. Urge el diagnstico precoz ya que existe un gran riesgo de rotura o de fisurarse. Se diagnostica mediante palpacin y auscultacin (thrill); el aneurisma puede ir comprimiendo el soma vertebral generando una erosin sobre el cuerpo vertebral (diabrosis, sta genera osteoporosis), por TAC se pueden ver las vrtebras erosionadas por delante. El sndrome de Leriche puede simular una hernia discal, provoca dolor con el ejercicio, fatiga, debilidad, atrofia muscular, impotencia en el varn. La insuficiencia arterial gltea superior provoca dolor sobre la nalga con irritacin citica, caractersticas de claudicacin pero el dolor aumenta con el estrs. La isquemia crnica perifrica, puede simular una irritacin radicular, con la clnica de la claudicacin intermitente (se agrava con la marcha y mejora al pararse). Se han de buscar signos de isquemia crnica. Es importante realizar el diagnstico diferencial con la estenosis de canal (no es de origen vascular), donde el dolor se inicia al caminar, se agrava si seguimos caminando y mejora al pararse y poner el raquis lumbar en cifosis. 3) Lumbalgias neurogncas. Causadas por: - Tumores talmicos que pueden causar dolor causlgico en miembro inferior - Tumores intraraqudeos, que pueden ser benignos o malignos intra o extradurales. El dolor mejora al abandonar la cama y al caminar. - Aracnoiditis - Tumores nerviosos de la raz, tales como neurofibromas, neurilenomas, ependimomas, quistes.

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El diagnstico lo realizaremos con la exploracin neurolgica, RNM y mielografa. 4) Lumbalgias espondilognicas. Dolor derivado de la columna y sus estructuras asociadas (elementos seos y partes blandas vecinas). Las producen un grupo grande y frecuente de patologas (mal de Pott, fracturas vertebrales, fibrositis, espondilolisis y espondilolistesis, lesiones ligamentosas de la articulacin sacro-iliaca) 5) Lumbalgias seas. Tales como los traumatismos, infecciones, espondilitis anquilopoytica, neoplasias. Cuidado con pacientes de edad que padecen lumbalgias de larga evolucin, puede tratarse de metstasis de una enfermedad generalizada. 6) Lumbalgias psicgenas. El dolor lumbar de origen psicgeno resulta muy difcil de definir por el propio enfermo, suele describirlo como incapacidad para realizar alguna accin (no puede agacharse ni subir escaleras). Se da en: a) Enfermos crnicos. El dolor de estos enfermos tiene un componente orgnico y otro emocional. En cualquier persona, el dolor, tenga o no base orgnica, es capaz de provocar una reaccin que da lugar a una sobrecarga funcional. Siempre que sta sea moderada, ser normal o fisiolgica. b) Paciente histrico. Generalmente son mujeres jvenes. Presentan una intensa lumbalgia que es la consecuencia de su ansiedad y de unos mecanismos psicolgicos inadecuados, sin que exista una patologa en la columna vertebral. La ansiedad origina una tensin muscular que produce un dolor que a su vez origina una mayor ansiedad (circulo vicioso). Pueden existir anestesias de extraa distribucin (en guante o en calcetn) que no concuerdan con la distribucin de dermatomos que debera seguir. c) Simulador o neurosis de renta. El simulador lumblgico busca conseguir un provecho econmico, laboral, familiar etc. Grandes quejas y aspavientos por grandes molestias que no son fijas, sino que continuamente cambian de distribucin, caractersticas. Muchas veces saben lo que les tiene que doler y cuando (simulan un Lasegue positivo, por ejemplo), pero podemos descubrirlos realizando exploraciones no tan comunes (para que no se las sepan), pero equivalentes. TRATAMIENTO El tratamiento de un episodio de dolor lumbar depende del diagnstico. El tratamiento conservador se dirige a la causa del dolor lumbar, pero en muchos casos el tratamiento quirrgico va a ser necesario para eliminar la causa estructural lo que exige un correcto diagnstico. Conservador Habitualmente es el ms importante. La clave del tratamiento reside en la primera crisis aguda, si se trata bien y se previene la recidiva, no dar ms problemas, y si no es as se pasar a la lumbalgia crnica.

Posibilidades de tratamiento:
1) Reposo. Tiene su fundamento en tratar los procesos que cursan con inflamacin. No necesariamente quiere decir reposo en cama sino que puede ser reposo

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de la regin lumbar mediante corss. El reposo durante unos das es muy recomendable, pero no es conveniente prolongarlo durante mucho tiempo. 2) Ortesis o corss. Algunos pacientes necesitan del reposo local de la zona lumbar y mantener cierta estabilidad. Aunque pueden provocar atrofia muscular puede ser necesario durante los primeros das. 3) Medicacin. Administrar aines, analgsicos, sedantes y relajantes musculares que actan frente al espasmo muscular. 4) Terapetica fsica. Son medios que tienen la misin de aliviar el dolor y puede utilizarse el calor local, traccin, manipulaciones quiroprcticas. Tienen escaso valor. 5) Ejercicios. Con ellos se trata de disminuir la frecuencia del dolor lumbar y se deben potenciar los msculos abdominales, paravertebrales o erectores, glteos, cudriceps e isquitibiales. Una buena musculatura representa el mejor cors para la columna. 6) Educacin (Backschool). Se trata de un programa de educacin vertebral con el objetivo de ensear al paciente a cuidar su espalda. Con el consejo de un fisioterapeuta se ensean las posturas correctas para evitar la sobrecarga sobre el raquis mostrando grficos de la sobrecarga de los discos en cada una de las posturas. Lleva consigo el plan de adelgazamiento. 7) Infiltracin de carillas articulares. Se utiliza para el tratamiento del sndrome facetario y es necesario el seleccionar adecuadamente los casos: dolor que aumenta con la hiperextensin, mejora con la flexin, dolor a la palpacin de las carillas articulares y presencia de alteraciones degenerativas en la radiografa. Se hacen con el paciente en decbito prono y con control de Rx. 8) Quimionucleolisis. Se trata de la inyeccin de una substancia, quimopapana, en pacientes con sntomas producidos por un disco degenerado y herniado. Fue introducida por Smith y Brown en 1967. La nica indicacin es la hernia del ncleo pulposo, comprobada mediante RM y que corresponda con la clnica de la raz afecta. Tiene contraindicaciones en el paciente sensible al producto, estenosis vertebral, degeneracin discal acompaada de degeneracin de carillas. 9) Discectoma percutnea. Propuesta por Hijikita en 1975 realizada a travs de una cnula, pero uno de los problemas ms complejos es la accesibilidad al espacio L5S1 debido al ngulo de entrada tan oblicuo. La complicacin ms frecuente de la tcnica es la discitis. Quirrgico La enfermedad discal degenerativa lumbar en su evolucin clnica puede presentar situaciones que requieran de la ciruga. Las dos situaciones que loa pueden requerir son la profusin discal y la estenosis vertebral. 1) Tratamiento de la hernia discal lumbar. Las indicaciones son las siguientes: - Lumbocitica persistente que no responde al tratamiento conservador

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- Lumbociatalgia persistente con deterioro de signos neurolgicos, por ejemplo la hernia discal paraltica - Presencia del sndrome de la cola de caballo con ciatalgia bilateral (hernia central) - Ciatalgias recidivantes Las tcnicas que se realizan son tres: - Laminectoma tradicional, extirpando lminas, apfisis espinosa y ligamento amarillo - Microdiscectoma, abordaje microscpico y extirpacin discal con microscopio - Discectoma percutnea 2) Tratamiento de la estenosis vertebral. Hay cuatro variedades, unisegmentaria, multisegmentaria, estable e inestable. El objetivo de la ciruga ser descomprimir el canal y dar espacio a las estructuras neurolgicas. La descompresin no solamente es en el dimetro anteroposterior sino tambin liberar los recesos laterales y las forminas radiculares. Posteriormente se requiere estabilizacin con fusin y tcnicas de instrumentacin. Estas ltimas generalmente se requieren en las multisegmentarias inestables cuando se requiere la extirpacin de varios discos. Como tcnicas de fusin se pueden utilizar la fusin posterolateral, la intersomtica anterior, la intersomtica posterior (PLIF) y la circunferencial. Se debe hacer fusin vertebral cuando se practican mltiples laminectomas o cuando existe dolor importante de tipo mecnico tras extirpacin discal y hay evidencia de inestabilidad y artropata de carillas.