I.

- VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

1.1 Introduccin El estado nutricional de una persona es el resultado de la interrelacin entre el aporte nutricional que recibe y las demandas nutritivas del mismo necesarias para permitir la utilizacin de nutrientes mantener las reservas y compensar las perdidas. La determinacin del estado nutricional es una necesidad fundamental en la situacin actual desarrollo sanitario dada la estrecha relacin entre nutricin y salud De manera conceptual es igual de valida la valoracin nutricional para un individuo determinado como para un colectivo mas o menos amplio aunque no siempre se utilizara la misma metodologa en ambas situaciones desde el punto de vista de la medicina preventiva es fundamental la evaluacin y supervisin en los distintos grupos fisiolgicos y en mayor porcentaje posible de poblacin ubicada en un habitual determinado. Conocer cual es la situacin nutricional de la poblacin adulta en general, a la escala y/o de comunidades autnomas es fundamental con vistas a distintas intervenciones en materia de salud publica igual podra decirse de grupos fisiolgicos vulnerables como nios, mujeres gestantes , lactantes , ancianos etc. los resultados de los estudios correspondientes deben permitir tomar medidas polticas concretas que vayan desde la educacin nutricional hasta la poltica alimentara en el otro extremo es la evaluacin del estado nutricional en el caso de enfermedades concretas que permite ayudar al pronosticar de la misma establecer soporte nutricional e incluso prever el grado de convalecencia esta aplicacin obviamente encuentra su utilizacin mas directa en los centros hospitalarios en donde el problema de mal nutricin alcanza porcentajes muy elevados en los pacientes ingresados. Normalmente en los estudios poblacionales de grupos psicolgicos se lleva a cabo gran numero de las determinacin que se exponen en el presente trabajo dado que aunque la muestra es grande las variables de estudio se plantean en funcin de los objetos de los recursos humano y econmicos y en ocasiones con estudios procedentes. Sin embargo en los hospitales puesto que cada paciente exige una evaluacin nutricional y esto comporta problemas econmicos y de tiempo se reduce mucho el numero de determinaciones en este caso el clnico debe decidir cuales son las mnimas determinaciones que tendra que hacerse en funcin de las limitaciones de todo tipo que puedan estar presentes. Es impensable, por ejemplo hacer un estudio del estatus mineral completo en un individuo pero puede ser oportuno conocer su estado respecto al calcio o zinc parmetros relacionados con su situacin patolgica o prescripcin farmacolgica En cualquier caso el concepto de evaluacin de estado nutricional tiene un carcter y una ampliacin cuando un clnico esta relacionado la anmesis y otros aspectos de la historia clnica del paciente con los datos peso, talla tipo de comida que ingiere o concentraciones de colesterol en sangre etc. Esta haciendo una evaluacin del estado nutricional aunque este hecho este mas o menos indiferenciado o sistematizado.

1.2 Sistemas de evaluacin del estado nutricional

Mltiples son los datos que pueden ayudar a la evaluacin del estado nutricional pero fundamentalmente pueden ser agrupados en 5: Determinacin de la ingesta de nutrientes Determinacin de la estructura y la composicin corporal Evaluacin bioqumica del estado nutricional Evaluacin inmunolgica de pronstico nutricional Evaluacin clnica del estado nutricional

1.3 Determinacin de la ingesta de nutrientes Consiste en medir cual es la cantidad ingerida de todos y cada uno de los nutrientes, durante un periodo de tiempo tal que permita suponer que responde la dieta habitual. Las cantidades ingerida se compran con las ingesta dietticas de referencia y objetivos nutricionales pudiendo as conocer las desviaciones correspondientes, tanto en el sentido de dficit como exceso. La manera mas precisa consiste en determinar mediante anales qumico con procedimientos adecuados , los nutrientes contenidos en los alimentos ingeridos este mtodo si bien es bstate preciso tiene gras dificultad de una elevadsimo costo, y por lo tanto solo se puede ser utilizado en casos muy concretos y justificados por ejemplo para conocer el equilibrio nitrogenado de un enfermo en situacin de replicaron proteica o para investigas el equilibrio de un determinado nutriente en condiciones controladas normalmente , tanto en individuos como en colectivos se utilizan diferentes mtodos para la estimacin del consumo de alimentos o mtodos de encuesta diettica. Existen una amplia variedad de tcnicas, cada una de las cuales presenta una serie de ventajas e inconvenientes que es preciso evaluar segn la finalidad que se pretende alcanzar, el grado de precisan necesario en la estimacin de la ingesta y los recursos disponibles. Cualquiera que sea el mtodo empleado se estimas la cantidad de alimentos consumidos en un periodo de tiempo determinado o bien la ingesta media habitual a partir de la cual es posible calcular el aporte energa y nutrientes mediante tablas de composicin de alimentos o anlisis qumico. En la actualidad se dispones de versiones electrnicas en diferentes programas informticos que facilitan la tarea de trasformar la informacin alimentara en energa y nutrientes. Este es el sistema ms utilizado, pero pueden cometerse diversos errores que cuestionan su mayor o menor utilidad destacan los siguientes: El encuestador puede tener dificultad en apreciar exactamente la cantidad de alimentos ingeridos. Este factor puede mejorarse en parte midiendo o pesando los alimentos pero esto solo es posible cuando el numero de individuos de las muestra es pequeo. Las tablas de composicin de alimentos incluso las ms perfectas son imprecisas en cuanto a la cantidad de determinados nutrientes que van a variar o a ser inexistentes por distintos conceptos. Este es el caso de muchas vitaminas minerales y no nutrientes. Sesgos introducidos por el propio encuestador, modificaciones inducidas en la dieta usual de las observadas preguntas mal estructuradas, lenguaje no verbal inapropiado errores en la estimacin de cantidades etc.

Sesgos introducidos por el encuestador, dificultades de memoria, ocultacin de consumo de algunos alimentos (bebidas, alcohlicas dulces; etc.) Incompetencia para la descripcin de cantidades o formulas culinarias apata o desgana, etc. 1.4 Mtodos de estimacin de la ingesta individual que son: a. b. c. d. El recordatorio de 24 horas El diario o registro diettica La historia diettica El mtodo de frecuencia de consumo alimentario a) Recordatorio de 24 horas Como su nombre implica, este mtodo intenta obtener informacin completa de la ingesta alimentaria de un individuo durante un perodo de 24 horas. Este mtodo requiere un entrevistador entrenado y generalmente se tarda de 20 a 30 minutos para realizarlo. El entrevistador pregunta extensamente sobre el consumo de alimentos y bebidas durante las 24 horas previas a la entrevista o durante el da anterior a la entrevista desde el desayuno hasta que el individuo se acost Para obtener una descripcin adecuada de los alimentos y bebidas consumidas, el entrevistador pregunta sobre el tipo, modo de preparacin, nombre comercial, ingredientes de la receta y otras caractersticas. Se usan ayudas visuales durante la entrevista como referencia para estimar las cantidades y porciones consumidas. Estas ayudas pueden ser modelos de alimentos y formas geomtricas, utensilios caseros de medicin (cucharas, tazas u otros), dibujos y fotografas de alimentos de tamao real. Adems de las comidas habituales, el entrevistador pregunta sobre cualquier merienda, alimento o bebida tomada entre comidas. Finalmente, una lista de alimentos frecuentemente olvidados, nombrados en el momento de la entrevista, puede ayudar a recordar otros alimentos consumidos. La precisin del recordatorio de 24 horas depende de la memoria, cooperacin y capacidad de comunicacin del sujeto as como de las habilidades del entrevistador. El recordatorio de 24 horas se ha validado al compararlo con mtodos de observacin y pesada. Este mtodo produce una estimacin de la ingesta de nutrientes de un grupo de individuos similar a la de los mtodos de referencia. Sin embargo, debido al olvido, este mtodo puede producir subestimaciones de la ingesta de algunos nutrientes Este mtodo tiene ms ventajas claras, como son su capacidad de estimar cuantitativamente la ingesta alimentara y el no requerir del individuo encuestado que sepa leer o escribir, ni tener memoria del pasado lejano. Ello hace que el recordatorio de 24 horas sea el mtodo ms comnmente seleccionado para estimar la ingesta diettica

b. El diario o registro dietetico Los diarios dietticos son descripciones detalladas de los tipos y cantidades de alimentos y bebidas consumidos. En este mtodo los sujetos registran su dieta durante un perodo de tiempo determinado, generalmente de uno a siete das, aunque tambin se han comunicado perodos hasta de un ao. El diario suele escribirse en un librito especialmente diseado para este propsito. Una o varias hojas se destinan para cada da del diario. Cada lnea de este librito tiene diferentes espacios donde apuntar el horario de ingesta, el lugar, la descripcin del alimento, la manera de prepararlo o cocinarlo y la cantidad. Los mtodos de medida (estimacin o pesada) y las maneras de registro tienen que ser detalladamente demostrados a los sujetos antes de empezar el diario. La precisin de un diario diettico disminuye sorprendentemente despus del segundo da consecutivo de registro. Mltiples diarios dietticos de uno o dos das de duracin distribuidos al azar en un perodo suficientemente largo de tiempo, idealmente un ao, estiman mejor la dieta habitual de un individuo que un diario diettico de muchos das consecutivos. El registro diettico de mltiples das requiere mucho tiempo y cooperacin por parte de los sujetos; por tanto, este mtodo tiene un uso limitado en estudios poblacionales y su aplicacin principal reside en estudios restringidos con sujetos motivados.

c. Historia diettica La historia diettica tal como se desarroll originalmente consta de tres partes. En primer lugar, se le pregunta al sujeto sobre los patrones de comida de un da tpico. Despus se le lee una lista detallada de alimentos con el fin de verificar y clarificar informacin dada durante la primera parte. Finalmente, el sujeto realiza un registro de los alimentos tomados durante tres das. Hoy en da el mtodo original raramente se utiliza, muchos investigadores lo han modificado y el registro alimentario de tres das generalmente no se realiza. La historia diettica se lleva a cabo durante una entrevista por una persona entrenada en diettica y nutricin. Para determinar la dieta habitual, se pregunta al sujeto sobre sus hbitos dietticos pasados, el nmero y tipo de comidas normalmente consumidas. Cada comida se discute por separado para determinar cules son los alimentos usados, as como su frecuencia. Las cantidades son estimadas con la ayuda de medios visuales, tales como fotografas o modelos tridimensionales de alimentos. El entrevistador tambin pregunta sobre alergias a ciertos alimentos, alimentos apetecidos o nunca comidos, as como variacin estacional en la ingesta de los alimentos. Tambin se intenta recoger informacin relativa a las circunstancias que acompaan la ingesta de alimentos tales como horario de las comidas, lugar donde se toman las comidas y otras. La principal ventaja de la historia diettica es que mide la ingesta sobre un largo perodo de tiempo y as reduce las variaciones estacionales. Sin embargo, este mtodo est sujeto a los mismos sesgos que todos los mtodos de recordatorio. La historia diettica no es muy apropiada en sujetos sin un patrn alimentario bien definido. Es un mtodo muy costoso, pues requiere la presencia de un dietista. El tiempo necesario para la entrevista y su codificacin es de dos a tres horas.

d. Cuestionario de frecuencia de consumo

En este mtodo el sujeto indica la frecuencia habitual de consumo Durante un perodo determinado de cada uno de los alimentos o grupos de alimentos enumerados en una lista. Algunos cuestionarios incluyen preguntas sobre las cantidades o porciones consumidas, cuestionarios cuantitativos, otros usan una porcin determinada para cada alimento de la lista, cuestionarios semicuantitativos. La tabla representa un ejemplo del formato de estos cuestionarios. En el pasado los cuestionarios de frecuencia se utilizaron para evaluar la ingesta de uno o varios nutrientes. Apropiadamente diseado, un cuestionario de frecuencia puede evaluar la ingesta de muchos o casi todos los nutrientes de la dieta de un individuo. Para ello, la lista de los alimentos incluidos ha de reflejar las fuentes de estos nutrientes en la poblacin a estudiar y los alimentos han de ser listados de una manera distintiva. Esto implica el no colapsar en una misma pregunta alimentos que aportan tipos muy diferentes de nutrientes a la dieta. Los cuestionarios de frecuencia pueden ser administrados mediante entrevista o rellenados por el sujeto sin necesidad de ayuda.

II.- DETERMINACIN DE LA ESTRUCTURA Y COMPOSICIN CORPORAL

2.1 Antropometra La evolucin antropomtrica tiene por objeto determinar las modificaciones en la composicin corporal (porcin magra y grasa) a travs de medidas fsicas de longitud y peso. La razn que justifica las medidas antropomtricas es que cada da existe mayor conciencia de que la talla media y dems aspectos morfolgicos de constitucin y composicin corporal, estn menos ligados de lo que se crea a los factores genticos y ms a factores ambientales, entre ellos la alimentacin, en especial en las fases de crecimiento rpido. 2.1.1 Objetos de la Antropometra Los objetivos ms destacables son: Evaluacin del estado nutricional actual. Control del crecimiento y desarrollo en nios y adolescentes. Evaluacin del efecto de las intervenciones nutricionales. 2.1.2 Caractersticas generales de la Antropometra Constituye un mtodo en cierto grado objetivo y no invasivo de medir la constitucin y composicin corporal en general y de partes especificas. Las medidas son relativamente sencillas, rpidas y econmicas. Los datos antropomtricos son capaces de reflejar cambios en la ingesta nutricional producidos a largo plazo. Los resultados obtenidos deben evaluarse comparando con referencias estndar de acuerdo con la edad y sexo del individuo, aunque el propio individuo en ocasiones puede tomarse como referencia.

2.1.3 Errores potenciales de la evaluacin Antropomtrica Pueden ocasionarse errores como consecuencia de la inexperiencia del examinador, de la no cooperacin del individuo o de la utilizacin de un equipo inadecuado. Cambios significativos del estado nutricional y entre ellos de tipo antropomtrico, pueden manifestarse lentamente en adultos. Altura y peso pueden alterarse por determinadas condiciones patolgicas, como osteoporosis y edema, respectivamente y no reflejar por tanto una situacin nutricional. Las referencias estndar pueden no ser las ms apropiadas para el colectivo de estudio.

2.1.4 Parmetros Antropomtricos ms usuales Existen muchos parmetros antropomtricos, en funcin de peso, tallas, dimetros, circunferencias, etc. Pero en este capitulo solo se van a destacar los ms usuales y prcticos.

2.2 Peso y Talla

Con normalidad el peso se relaciona con la talla y as se construyen las distintas tablas o se obtienen las formulas existentes. El peso debe obtenerse con el individuo en bipedestacin, descalzo, en ropa interior ligera. Existen en el mercado distintos dispositivos que permiten determinar el peso en personas encamadas o que no pueden mantenerse de pie. Es deseable que se utilicen balanzas homologadas, bien calibradas y precisas (100 g). Para estimar el peso en nios pequeos se utilizan balanzas pesabebs especfica. La talla se determina tambin en bipedestacin con la ayuda de estadiometros o tallmetros homologados bien calibrados. Existen tallmetros adecuados para medir la talla en bebes. Cuando el sujeto no puede permanecer de pie pueden utilizar estimaciones de la talla a partir de otras mediciones, como la envergadura de los brazos o la altura de la rodilla, dimensiones que mantienen una elevada correlacin con la altura vertical. La altura de la rodilla puede medirse con el individuo sentado o encamado. Se han derivado ecuaciones de regresin que permiten estimar la talla a partir de la altura de la rodilla y tambin a partir de la envergadura de los brazos para distintos grupos edad y sexo: Varones 18 60 aos: Talla = 1,88(altura de la rodilla) + 71,85. 60 80 aos: Talla = 2,08 (altura de la rodilla) + 59,01. Mujeres 18 60 aos: Talla = 1,87 (altura de la rodilla) 0,06 (Edad) + 70,25. 60 80 aos: Talla = 1,91 (altura de la rodilla) 0,17 (Edad) + 75. Tablas de Valores de Referencia Existen numerosas tablas de pesos deseables editadas por numerosas sociedades; las ms utilizadas son las de la Metropolitan Life Insurance (1983), en las que se expresa el peso que previsiblemente favorecer una mayor longevidad del individuo para una talla y sexo determinado (tablas 14 1 A y 14 1 B). Este tipo de tablas han sido objeto de numerosas crticas: por un lado porque estandarizan el peso ideal de una poblacin determinada, que puede no ser vlido para otras, y por otro, porque el peso corporal no es en todos los casos un buen exponente de la cantidad de grasa acumulada en el organismo. En Espaa existen unas tablas de peso ideal elaboradas por Alastru et al a partir de valores obtenidos en sujetos espaoles con edades comprendidas entre 16 y 70 aos (tabla 14 2), y las realizadas por la Fundacin Orbegozo desde el nacimiento hasta los 18 aos. Existen tablas de peso corporal en las que las variaciones de peso correspondientes a ka misma talla se dan en funcin de tres tipos de complexin (como ocurre con las citadas de las compaas de seguros): Complexin ligera o pequea. Complexin mediana. Complexin grande.

Segn esto, las diferencias de tipo oseo pueden explicar en parte las variaciones ponderales observadas en personas clnicamente sanas, del mismo sexo, edad y talla.

A partir de las determinaciones antropometricas obtenidas en el estudio enKid (1998 2000), en la poblacin infantil y juvenil espaola se elaboraron unas tablas de referencia para la poblacin espaola entre 2 y 18 aos (figs. 14 1 A y 14 1 B)

III.- NDICES OBTENIDOS A PARTIR DE PESO Y TALLA

ndice de masa corporal: Han sido muchas las formulas utilizadas en funcin de la edad y la talla y segn el sexo para establecer lo que impropiamente se ha denominado ideal. En la actualidad, sociedades cientficas, organismos internacionales y documentos de consenso recomiendan el empleo del ndice de masa corporal (IMC) -ndice de Qutelet en los estudios poblacionales, especialmente para estimar la prevalencia de obesidad. IMC = P/T2 P = Peso corporal en Kg. T = Talla en m. La OMS y tambien la sociedad Espaola pa5ra el estudio de la obesidad (SEEDO) considera valores normales para el IMC los comprendidos entre 18,5 y 24,9 (tabla 14 3). Se tipifica como obesas las personas con un IMC 30. La SEEDO considera como sobrepeso los valores del IMC > 25 y tambin prev un intervalo de riesgo para los valores comprendidos entre 27 y 29,9 cuando se acompaan de otros factores de riesgo (consumo de tabaco, hipertensin, diabetes) Parmetros relativos de peso y talla Son muy tiles en ocasiones, sobre todo en situaciones patolgicas y ms especialmente en los centros hospitalarios. Existen los siguientes: peso actual X 100 peso deseable En donde el peso deseable corresponde al percentil 50 de los pesos normales para la edad y sexo correspondiente: Peso referido al peso habitual = peso actual X 100 Peso habitual Peso referido al peso deseable =

En donde el peso habitual es el del propio sujeto, que usualmente tiene: talla actual X 100 Talla deseable En donde la talla deseable corresponde al percentil 50 para la edad correspondiente. Tabla 14 1 Peso ideal o deseable para hombres entre 25y 59 aos Talla referida a talla deseable =

Altura (cm) 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193

Complexin pequea 58.3-61.0 58.6-61.3 59.0-61.7 59.3-62.0 59.7-62.4 60.0-62.7 60.4-63.1 60.8-63.5 61.1-63.8 61.5-64.2 61.8-64.6 62.2-65.2 62.5-65.7 62.9-66.2 63.2-66.7 63.6-67.3 63.9-67.8 64.3-68.3 64.7-68.9 65.0-69.5 65.4-70.0 65.7-70.5 66.1-71.0 66.6-71.6 67.1-72.1 67.7-72.7 68.2-73.4 68.7-74.1 69.2-74.8 69.8-75.5 70.3-76.2 70.9-76.9 71.4-77.6 72.1-78.4 72.8-79.1 73.5-79.8

Complexin mediana 59.6-64.2 59.9-64.5 60.3-64.9 60.6-65.2 61.0-65.6 61.3-66.0 61.7-66.5 62.1-67.0 62.4-67.6 62.8-68.2 63.2-68.7 63.8-69.3 64.3-69.8 64.8-70.3 65.4-70.8 65.9-71.4 66.4-71.9 66.9-72.4 67.5-73.0 68.1-73.5 68.6-74.0 69.2-74.6 69.7-75.1 70.2-75.8 70.7-76.5 71.3-77.2 71.8-77.9 72.4-78.6 73.0-79.3 73.7-80.0 74.4-80.7 74.9-81.5 75.4-82.2 76.1-83.0 76.8-83.9 77.6-84.8

Complexin grande 62.8-68.3 63.1-68.8 63.5-69.4 63.8-69.9 64.2-70.5 64.5-71.1 64.9-71.8 65.3-72.5 65.6-73.2 66.0-74.0 66.4-74.7 67.0-75.4 67.5-76.1 68.0-76.8 68.5-77.5 69.1-78.2 69.6-78.9 70.1-79.6 70.7-80.3 71.3-81.0 71.8-81.8 72.3-82.5 72.8-83.3 73.4-84.0 73.9-84.7 74.5-85.4 75.2-86.1 75.9-86.8 76.6-87.6 77.3-88.5 78.0-89.4 78.7-90.3 79.4-91.2 80.3-92.1 81.2-93.0 82.1-93.9

3.1 Masa corporal total

El peso de un individuo probablemente es la medicin ms utilizada para estimar la masa corporal total. Segn el momento en que se realiza la medicin y atendiendo a su relacin con la evolucin del estado nutricional, pueden considerarse distintos indicadores en relacin con el peso: Peso actual. Es el peso que tiene el individuo en el momento del diagnstico. Es una medicin precisa y fiable de la masa corporal total, aunque no permite definir compartimientos. Peso Habitual. Es el peso que el individuo ha mantenido durante ms tiempo. Puede no ser el peso saludable y vara en distintas etapas de la vida. Peso normal o terico. Es el peso que podemos encontrar en las tablas de peso- talla de la poblacin normal y est ligado al sexo, la talla y la complexin del individuo. Las tablas empleadas con mayor frecuencia son las de la Metropolitan Life Insurance Company, como a se ha mencionado. Peso saludable. Es el rango de valores para el peso comprendido entre los percentiles 5 y 95 de las tablas de pesos normales. El peso saludable debe coincidir con valores para el peso que, de acuerdo con la talla del sujeto, dan lugar a valores del IMC entre 18.5 y 24.9. Peso ideal. Es un punto dentro del rango del peso saludable en el que el individuo se siente bien, se ve bien y no le cuesta mantenerlo. Peso relativo(PR). Permite apreciar el grado de desviacin entre los pesos actuales y el peso medio normal para la talla segn las tablas de referencias. PR= peso actual (en kg) x 100 Peso medio para la talla

Porcentaje de desviacin del peso terico. (% DPT)Se obtiene restando 100 al PR. Cuantifica el porcentaje de desviacin entre el peso terico del individuo y su peso actual. % DPT= peso actual (en kg) x 100 - 100 Peso medio para la talla Porcentaje de prdida de peso (%PP). Refleja la magnitud de una desnutricin y se utiliza con valor pronstico.

% PP= peso habitual - peso actual x 100 Peso habitual 3.2 COMPLEXIN Se considera complexin o estructura sea a la relacin existente entre la longitud y la anchura de los huesos. Tiene una relacin directa con el peso, puesto que a mayor complexin se espera un mayor peso como una condicin normal. Puede medirse en zonas como la mueca, el tobillo, el codo o la cintura pelviana, regiones en las que pueden medirse permetros y dimetros seos casi sin influencia de otros tejidos. La zona ms utilizada es la circunferencia de la mueca, por la dificultad instrumental para medir la cintura pelviana y por la frecuente presencia de edema en la zona maleolar de los tobillos. Segn esto, la frmula para estimar la complexin es como sigue:

C= ________TALLA (en cm.)_________________ CIRCUNFERENCIA DE LA MUECA (en cm.) Tabla 14.4 Determinacin de complexin corporal mediante la relacin talla-circunferencia de mueca COMPLEXIN Pequea Mediana Grande HOMBRE >10.4 9.6-10.4 <9.6 MUJER >11.5 10.1-11 <10.1

Un mtodo prctico es hacer que a un sujeto le midamos su mueca, sin cinta mtrica. Esto debe ser con tomar en forma de pinza uniendo el pulgar con el medio. 3.3 Grasa corporal Tambin llamado adiposidad por antropometra se realiza medicin de pliegues. A mayor Pliegues mayor adiposidad. Los grados de desnutricin se indican en la Tabla 14.9 Parmetro antropomtrico PCT al percentil 50 Permetro muscular del brazo referido al percentil 50 rea muscular del brazo referido al percentil 50 % Masa Magra: MG % MG= 4.95/DC 4.5p x 100 En la actualidad, la acumulacin de grasa en determinadas zonas corporales est cobrando especial importancia porque se relaciona con una mayor incidencia de la enfermedad cardiovascular. Estudios epidemiolgicos en poblacin adulta han relacionado valores para el ndice cintura/ cadera por encima de 0.8, en la mujer y por enzima de 1 en el hombre adulto. LEVE 80-90 80-90 90 Moderada Grave 60-79 <60 60-79 < 60 60-90 <60

3.4 MASA MUSCULAR

Tambin existen diversas medidas antropomtricas y frmulas para estimar, aunque sea de una manera aproximada, cmo se ha afectado la masa muscular o , lo que es lo mismo, si ha habido o no una determinada deplecin o replecin proteica muscular. El sistema ms rpido y simple para la determinacin antes citada es la circunferencia o permetro del brazo, lo que se hace mediante cinta mtrica inextensible y flexible, calibrada en milmetros. A partir del permetro del brazo y del pliegue tricipital se calcula el permetro muscular del brazo, segn frmula: PMB= PB - PCT PMB = permetro muscular del brazo PB = permetro del brazo PCT = pliegue cutneo Tricipital Tanto para la grasa como para la masa muscular pueden determinarse otros pliegues o calcular otros ndices como el rea grasa del brazo o el rea muscular, aunque los ms utilizados son los comentados con anterioridad. En ocasiones, es de inters determinar el permetro de la pierna a la altura de la pantorrilla. Para su medicin se utiliza una cinta mtrica inextensible. Se determina con el paciente de pi, con la pierna descubierta, relajado y con los pies ligeramente separados. El observador se coloca de frente al paciente, rodeando con la cinta a la altura del mx. Circunferencia de la pierna. Es un parmetro til en adultos para la estimacin de la masa muscular y tejido adiposo. 3.5 Dimetros Corporales Los dimetros corporales se determinan con calibres adecuados, de rama corta para medir la mueca o el codo, y de la rama larga para los dimetros mayores (trax, hombros, etc.). Los dimetros cortos se pueden determinar con ayuda de unos calibres. Dimetro biacromial Se determina con el sujeto de pie, con los talones juntos, los brazos relajados a lo largo del tronco y los hombros desnudos ligeramente hacia delante. El observador se coloca detrs del sujeto y palpa los 2 procesos acromiales, colocando sus bordes laterales de estos puntos anatmicos los extremos del aparato de medicin. Es un parmetro til en la comparacin de determinaciones de sexos y fines ergonmicos. Dimetro del codo Se mide al individuo con brazo levantado el codo en ngulo recto y las palmas de las manos mirando al observador. Dimetro de mueca El paciente permanecer con codo flexionando en ngulo recto .Determina complexin y masa sea Dimetro sagital Se determina con la ayuda de un nivel de aire y una regla de unos 50 cm. Aprox. El paciente permanece en decbito supino sobre un plano duro (mesa) IV EVALUACIN BIOQUMICA DEL ESTADO NUTRICIONAL

La ordenacin bioqumica ocupa en el estado de la evaluacin nutricional un sistema obligado, no solo porque permite detectar deficiencias; si no tambin porque gracias a los enormes avances metodolgicos de tipo analtico se han observados que sus aplicaciones son enormes y crecientes. Existen tres grupos metodolgicos posibles para cada nutriente: 1. permite ver si la ingesta de un nutriente es mayor o menor. 2. indica la posibilidad de deplecin celular, disminucin de las reservas titulares, tambin sirve para determinar si una funcin que depende de un nutriente en concreto esta afectado por un menor nivel celular 3. Se denomina suplementario, porque por si mismo no es capaz de asegurar un posible deficiencia pero ayuda en al comprobacin de lo que indiquen los otros mtodos 4.1 Protena Dentro del termino protena corporal se incluye la protena muscular y visceral, ambos componentes se ven afectados por la nutricin. Por ello la evaluacin requiere mtodos diferentes para cada caso Mtodo indicativo deplecin corporal: Es la medicin de varios componentes, en relacin con la protena. 4.1.1 Protena corporal total La protena corporal total se evala mediante el equilibrio de nitrgeno segn la formula siguiente EN = (IP/1.25)-(UN+4) DONDE : EN = Equilibrio de nitrgeno(g/dia) IP = Ingesta proteica(g/dia) UN = Nitrgeno ureico(g/dia) Un equilibrio negativo indica deplecin proteica, mientas que si es positivo lo que esta ocurriendo es una replecin proteica 4.1.2 Protena muscular Para determinar el estado de la protena muscular se acude a la excrecin urinaria de creatinina, dado que esta es el metabolito de la creatina la cual se encuentra en creatina fosfato. Los valores que se muestran en el paciente se compran con los de referencia o creatinina predecible ya que la excrecin de la creatinina se considera relativamente constante en los individuos. 4.1.3 Protena visceral: La medicin de la perdida o recuperacin de la protena visceral es importante

Para la evaluacin del estudio de esta protena se acude a la medida de distintas protenas plasmticas sintetizadas en el hgado. La eleccin de estas protenas se hace en funcin a que tengan una fuente de vida corta, pues de este modo sus concentraciones se afectan muy sensiblemente tanto en situacin de perdida de protena visceral como en ganancia. Las ms utilizadas son: Albmina serica; al tener vida media de14 das es un indicador de malnutricin o replecin nutricional. Protena transportadora; - Transferrina serica, con vida media de 8 a 10 das - Prealbumina transportadora de tiroxina, con vida media de 2 das - Protena transportadora de retinol con vida media de 10 a 12 horas

Las tres ltimas son importantes para la evaluacin de desnutricin y replecin nutricional aguda. 4.2 Vitaminas 4.2.1 Tiamina: (vitamina B1) Mtodo indicando funcin alterada o deplecin celular Para determinar las concentraciones corporales de tiamina, se acude a la medicin de la actividad enzimtica de la transcetolasa eritrocitria y u enzima es pirofosfato de tiamina. Esta prueba se realiza para ver si se encuentra una actividad enzimtica reducida y esta disminucin se debe a una menor cantidad de tiamina Para confirmar se realiza de nuevo adicionando en el ensayo in Vitro una cierta cantidad de coenzima, si la activada ahora es mayor se confirma el dficit vitamnico. Mtodo suplementario: Dado que el pirofosfato de tiamina es coenzima piruvato deshidrogenasa, una deficiencia de tiamina impedir una correcta actividad enzimtica 4.2.2 Riboflavina: (vitamina B2) El mtodo es semejante a la de tiamina, se determina la vitamina en orina para estimar si la ingesta es o no la adecuada. Se realiza midiendo la actividad de glutation reductasa eritrocitaria cuyo coenzima es el flavin-adenin-dinucleotido (FAD), para asegurar l disminucin de la actividad de la enzima se adiciona la coenzima FAD, si aqulla actividad aumenta quiere decir que hay deficiencia vitamnica Si la actividad de glutation reductasa eritrocitrocitaria es inferior a 1,2 se considera aceptable; pero si muestra entre1,2 y 1,4 es bajoy por encima de 1,4 indica deficiencia de la vitamina. 4.2.3 Piridoxina: (vitamina B6) Mtodo indicando funcin reducida

Este caso no se determina por la orina; sino que se mide un metabolito de la vitamina; tambin puede analizarse tomando midiendo las concentraciones de fosfato de piridoxal en plasma Mtodo suplementario El fosfato de piridoxal es la coenzima de una de las reacciones que intervienen en la reaccion de triptofano La deficiencia celular impide que esta conversin sea efectiva. 4.2.4 Nicotinamida B3 Mtodo que indica ingesta reducida Este mtodo consiste en la determinacin de metabolitos de la vitamina Nmetilnicotinamida. L os mtodos de ingesta reducida se basa en medidas de vitamina en plasma, leucocito y orina. 4.2.5 Vitamina B12: Metido que indica ingesta reducida La concentracin serica de la vitamina es un indicador del estado nutricional de la cual mal hacer el anlisis si se obtiene concentraciones bajas quiere decir que hay una ingesta inadecuada Mtodo que indica funcin alterada Algunos ndices hematolgicos como un aumento del volumen corpuscular medio o disminucin de la hemoglobina pueden ser indicativos. Se utiliza con frecuencia la concentracin urinaria de cido metilmalonico como mtodo para determinar el dficit de esta vitamina. Mtodo suplementario La falta de esta vitamina hace que las clulas eritoblasticas de la medula sea, adquieran una forma anormal, los denominados megaloblastoco. A la vez esto producir la formacin de eritrocitos anormales. El mtodo consiste en administrar al paciente B12 radiactiva y observar la cantidad excretada en heces, con lo cual se mide la absorcin. Este mtodo tambin se realiza para ver si el dficit de esta vitamina es por sndromes de mala absorcin. 4.2.6 cido flico El indicador mas utilizado es la concentracin de folatos en sueros y eritrocitos. La concentracin serica refleja el equilibrio ya que varan con la ingesta. Las concentraciones eritrocitarias estiman las reservas tisulares que disminuyen en pacientes con equilibrio negativo. Mtodo que indica funcin alterada La evaluacin funcional de los folatos es a determinacin de homocisteina plasmtica, esta concentracin sirve para detectar la deficiencia de folato, vitamina B12 y vitamina B6. La concentracin de homocisteina se encuentra elevada en caso de dficit de folato o vitamina B12.

Su lmite superior normal para homocisteina plasmtica es de valores inferiores a 12umol/l. Modo suplementario El aminocido histidina, en una de sus vas metablicas pasa a cido formiminoglutamico y este compuesto debe ceder al grupo formimino al cido tetrahidrofolico, cuando no hay suficiente folato aquel cido se acumula. Este mtodo consiste en suministrar por va oral una determinada cantidad de histidina y medir la excrecin urinaria del cido formiminoglutamico. 4.2.7 Vitamina D Mtodo que indica ingesta alterada Las concentraciones bajas de 1,25-dihidroxicolecalciferol, metabolito activo de la vitamina D produce una mala utilizacin de calcio y fsforo. La evaluacin incluye las siguientes determinaciones: calcio serico total e ionizado, fosfato inorgnico serico, fosfatasa alcalina en suero. 4.2.8 Vitamina E Mtodo que indica ingesta alterada La vitamina E es fundamental en la defensa oxidativa de la membrana celular y por tanto su deficiencia impide de esa defensa ala membrana. Cuando la concentracin de vitamina E disminuye aumenta la susceptibilidad a la hemlisis de los glbulos rojos al tratarlos con peroxido de hidrgeno. En condiciones estandarizadas en Vitro la hemlisis se produce cuando la concentracin es igual o inferior a 2mg/dl. 4.2.9 Vitamina K Mtodo que indica funcin alterada La vitamina K es fundamental para la formacin heptica de protombina que es uno de los factores claves de la coagulacin de la sangre, por ello la deficiencia vitamnica retrasa esta funcin. La concentracin plasmtica de filoquinona determina la ingesta de vitamina k. Para la determinacin de la vitamina k las muestras de sangre deben recogerse con cido etilendiaminotetraacetico. 4.3 Lpidos Las alteraciones del metabolismo lipidico, habitualmente se encuentran entre dietas excesivas de grasa y sobre todo si estas son saturadas. Los indicadores mas utilizados son: colesterol plasmtico total, colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (HDL), triglicridos.

V - OTROS MTODOS ACTUALES DE DETERMINACIN DE COMPOSICIN CORPORAL

La mayor parte de las tcnicas de evaluacin de la composicin corporal utilizadas en la clnica nutricional intentan calcular los compartimientos magro y graso. El primero refleja el estado proteico y el segundo la reserva energtica del organismo.

Siempre que se desea medir un componente en concreto debe de seleccionarse el mtodo adecuado para ello, teniendo en cuenta la finalidad, los recursos, el costo, etc. Existen en la actualidad diversos mtodos, de mayor a menor accesibilidad, que permiten tambin la medicin de las dos fracciones magra y grasa. Comparacin de diferentes mtodos de evaluacin de la composicin corporal en funcin del costo, dificultad de su utilizacin y precisin de las mediciones:

5.1 Mtodos isotpicos 5.1.1 Medicin de agua corporal total. Agua marcada Se trata de un mtodo dilucional, que requiere una tcnica muy precisa. Dado que el agua se localiza fundamentalmente en la porcin magra y su concentracin en la misma es constante, su medida permite determinar esa fraccin. Se utiliza agua marcada con istopos tanto del oxigeno, O, como del hidrogeno, deuterio (istopo pesado del hidrogeno) o tritio (istopo radioactivo del hidrogeno). Se administra el agua marcada en condiciones controladas y tras un periodo de estabilizacin se recoge una muestra de fluido (saliva, sangre, orina, etc.) en el que se determina la concentracin del istopo. Los istopos no radioactivos H y O pueden medirse por espectrometria de masas. En los estudios de campo se utiliza como muestra la saliva, pero cuando se administra O habitualmente se determina el contenido del istopo en el CO2 del aire espirado.

Cuando se utiliza agua doblemente marcada con deuterio y O es posible calcular el gasto energtico de un individuo. 5.1.2 Masa celular corporal Representa la masa magra formada por clulas, principalmente msculo, excluyendo el agua extracelular y los minerales seos. El potasio es un cation intracelular y el cuerpo emite de forma natural radiacin gamma en forma de K. Es conocida como la concentracin de K en el organismo (0.012 %) y representa proporcionalmente el contenido corporal total de potasio. La medicin se realiza con un contador de centello liquido. 5.2 Mtodos densitomtricos Son mtodos tradicionales que calculan directamente la densidad corporal. Se basan en la ecuacin que establece que la densidad puede calcularse a partir de la masa de un componente (M) y de su volumen (V). Densidad = M/V. 5.2.1 La hidrodensitometria es uno de los mtodos clsicos que parten de un modelo de composicin corporal bicompartimental, de manera que diferencia en el peso de un individuo la masa grasa y la masa magra. Asume que la grasa tiene una densidad de 0.9 g/cm3 y que no contiene agua ni potasio, Behnke introdujo en 1942 el mtodo clsico. Este autor sugera que era posible calcular la densidad corporal pesando al individuo en el aire y bajo el agua. A partir del principio de Arqumedes, el volumen de un cuerpo es igual al peso del agua que desaloja. Por tanto, estimando el volumen y midiendo el peso es posible calcular la densidad corporal. El volumen se calculara a partir de la diferencia entre el peso en el aire y el peso sumergido en el agua dividido entre la densidad del agua : V = (peso aire peso agua) Densidad Para calcular la densidad corporal es necesario conocer el volumen pulmonar residual (VRP) mediante la tcnica de dilucin de helio y tener en cuenta tambin el aire residual intestinal. Se utiliza la siguiente formula: DC = P aire (Peso aire peso agua) Densidad El calculo del porcentaje de la masa grasa (%MG) se calcula utilizando la ecuacin de Siri o la de Brozek. % MG = 4.95 - 4.5p * 100 DC Ecuacin de siri % MG = 4.57 - 4.142p * 100 DC Ecuacin de Brozek (VRP + 100)

5.2.2 Mtodos pletismograficos permiten conocer el volumen de un cuerpo mediante tcnicas adecuadas, que adems no deben ser nocivas. Se han descrito tres procedimientos para conocer la densidad corporal: el que se fundamenta en el desplazamiento del agua; basado en el desplazamiento de aire y un mtodo que utiliza ondas acsticas. - Por desplazamiento de agua. Se conoce como pletismografia por inmersin. Conceptualmente es similar a la hidrodensiometria, con la diferencia de que utiliza la medicin del volumen de agua desplazada (V) por el cuerpo sumergido, en lugar del peso del cuerpo bajo el agua. La tcnica consiste en sumergir al individuo en un tanque de agua a temperatura corporal. El desplazamiento de agua se mide con un dispositivo conectado al tanque. El volumen de agua desplazada es igual al volumen corporal. El sistema se calibra previamente. - Por desplazamiento de aire. Es un mtodo que entraaba dificultades tcnicas considerables hasta la aparicin reciente del equipo Bod Pod, que minimiza el error de la tcnica y permite realizar estimaciones con una fiabilidad similar a la hidrodensitometria. El fundamento de la tcnica se basa en la ley de boyle (en condiciones isotrmicas, el producto entre la presin y el volumen de un gas es constante). Mide el volumen corporal a travs del desplazamiento del aire que produce un cuerpo dentro de una cmara especialmente diseada al efecto, manteniendo constantes presin, humedad y temperatura. El equipo consiste en una doble cmara de fibra de vidrio con un volumen total aproximado de 750 l. en la cmara anterior (450 l.) hay un asiento para el sujeto, una puerta de entrada con una ventana de material acrlico transparente que se cierra hermticamente. El asiento con respaldo, de fibra de vidrio, separa este compartimento de la cmara posterior (cmara de referencia), con un volumen fijo (300 l.) y separada de la anterior por un diafragma. La presencia del cuerpo del sujeto en la cmara anterior desplaza el diafragma sobre la cmara posterior. Un dispositivo electrnico con sensores de volumen detectan estos cambios. El sujeto debe estar en ropa interior ligera y llevar una gorra de goma para minimizar el efecto de la ropa y el pelo sobre el volumen de aire. Tras efectuar la primera medicin se abre la puerta del dispositivo antes de realizar una segunda medicin. Si la diferencia entre la primera y segunda medida es mayor de 150 ml se realiza una tercera medicin. El sujeto debe permanecer quieto. El dispositivo determina tambin el volumen de gas torxico y la superficie corporal, que se utilizan como factores de correccin. En total, la medicin requiere de 3 a 4 minutos. En la pantalla del equipo aparece el porcentaje de masa grasa, la masa grasa en kilogramos y el VPR. Por sus caractersticas, es un mtodo que puede utilizarse con personas en edades extremas. Sin embargo, el costo del dispositivo es muy elevado. Por resonador acstico. Permite calcular el volumen corporal de manera no invasiva. Esta tcnica fue introducida en 1985 por Deskins et al para la determinacin del volumen corporal en recin nacidos. Se fundamenta en el principio de Helmholtz, segn el cual la frecuencia de resonancia o eco de un sonido emitido es inversamente proporcional al volumen de la cmara de resonancia. Por tanto, un objeto introducido en esa cmara producir una variacin en la resonancia inversamente proporcional a su volumen. El volumen del cuerpo se calcula midiendo las diferencias de resonancias. Para llevarlo a cabo se coloca al individuo en una cmara acstica especial, que dispone de un emisor de sonido y un receptor unidos a un ordenador que mide la

resonancia. El dispositivo es capaz de medir variaciones de volumen de 75 ml, aunque los movimientos del sujeto pueden alterar los resultados. 5.3 Mtodos basados en el diagnostico por imagen Absorciometria dual de fotones (DPA) y absorciometria dual de rayos X (DEXA) La tcnica utiliza una doble emisin lumnica y permite determinar el contenido de calcio mineral seo (g/cm.) y la densidad mineral (g/cm2). Tambin permite calcular la masa grasa en los tejidos no seos. Entre 1963 y 1984 se utilizo mucho la versin de emisin simple de fotones, mas tarde fue remplazada por la absorciometria dual y en la actualidad por la absorciometria dual de rayos X (DEXA). El DEXA es una de las tcnicas mas utilizadas. Algunos autores sostienen que el mtodo sobreestima la masa grasa en sujetos delgados y la subestima en los obesos. La tcnica tiene un coeficiente de variacin del 1% para el clculo de la masa grasa, la densidad mineral sea, el mineral seo corporal total y la masa magra libre del hueso. Por su fiabilidad se considera uno de los patrones de referencia para estimar la masa magra. Algunos investigadores han utilizado el procedimiento para calcular la grasa visceral, la grasa abdominal y la masa muscular en las extremidades en combinacin con la antropometra. Existen tres equipos estndares (Lunar, Hologic y Norland) con funcionamiento similar. En un estudio de cuerpo completo la irradiacin se sita entre 0.05 1.5 mrem, segn el tiempo utilizado. En la DPA la irradiacin es de 10 15 mrem. y en la radiologa convencional y TC entre 25 y 270 mrem. Aunque la irradiacin con DEXA es considerablemente menor que con las otras tcnicas, no se recomienda su utilizacin en el embarazo. Se acepta en nios y recin nacidos. En los sujetos con talla superior a 1.90 m las mediciones son menos fiables porque el aparato no puede efectuar el barrido de parte del cuerpo. Aunque son equipos de costo elevado, es un mtodo de relativo costo. Es muy rpido y de bajo riesgo. En los sujetos con cambios importantes en su hidratacin las estimaciones de la masa magra deben tomarse con cautela. El tipo de aparato, los aparatos de calibracin y el software utilizado son aspectos que influyen en la presicion de las estimaciones.

5.3.1 Tomografa computarizada Este mtodo permite reconstruir imgenes bidimensionales de los tejidos y rganos y cuantificarlas para evaluar su tamao y estructura. Proporciona clculos cuantitativos de la grasa regional y una relacin entre la grasa intraabdominal y extraabdominal. Es un mtodo de costo muy elevado y somete al sujeto a una dosis elevada de radiacin, por lo que no se aconseja aplicarla de forma repetida en un mismo sujeto. No se aconseja su uso en el embarazo y nios. Es un mtodo muy preciso pero no aplicable en estudios epidemiolgicos. Se reserva para estudios de investigacin.

5.3.2 Resonancia magntica Al igual que la TC obtiene imgenes bidimensionales y las cuantifica, pero en este caso no utiliza radiaciones, por lo que se trata de un mtodo seguro no invasivo aplicable en cualquier situacin fisiopatologica. Algunos inconvenientes son el tiempo de exposicin (8 10 min. para el abdomen) y los artefactos producidos por los movimientos respiratorios y vasculares. Para evitarlos se han creado secuencia de pulsaciones especficas que requieren exposiciones de 10 20 segundos con buena precisin. Es un procedimiento til para medir el estado inicial y la eficacia de las intervenciones nutricionales. Las exploraciones con RM han permitido desarrollar y validar formulas para estimar la masa magra y el tejido adiposo total a partir de mediciones antropomtricas como el peso, la cintura, la cadera o muslo. Se trata de un aparato caro, que a menudo produce sensacin claustrofobia durante la exploracin y el costo operativo tambin es caro, por lo que su uso solo es aplicable en casos especiales y en estudios de investigacin. 5.3.4 Ultrasonidos Debido a que el msculo, hueso y grasa tienen distinta densidad y propiedades acsticas, es posible utilizar ondas de sonido de alta frecuencia que proporcionan una medida del grosor de la grasa en distintas regiones del cuerpo. Es un mtodo excelente para medir el espesor graso subcutneo. Sin embargo, los resultados no pueden compararse con las tablas de percentiles para los pliegues cutneos, porque al medir el pliegue cutneo se mide un doble pliegue graso, mientras que la ecografa solo mide el espesor del panculo adiposo. La presicion y reproducibilidad de la tcnica son excelentes para esta medicin. 5.4 Anlisis de activacin de neutrones in vivo (IVNAA) La activacin de neutrones del cuerpo entero puede ser usada para identificar componentes qumicos por su espectro de emisin. Por este procedimiento es posible calcular las protenas totales del cuerpo, la masa sea o el contenido graso, a partir del nitrgeno, calcio, carbono, respectivamente. Sin embargo. Se dispone de estos sistemas en pocos centros y adems es caro. Otros inconvenientes de la tcnica son la administracin de dosis de radiacin importantes, que impide su empleo en nios , y la duracin de la exploracin, que se prolonga durante 20 30 minutos, periodo en el que el sujeto debe permanecer inmvil.

VI.- EVALUACION CLINICA DEL ESTADO NUTRICIONAL La malnutricin generalizada o especfica de nutrientes, al llegar a determinado grado de gravedad, conduce a la aparicion de signos clinicos evidentes. Por ello, debe estudiarse la existencia o no de los mismos en distintas zonas y rganos corporales, tales como: cabello, cara y cuello, ojos, labios, dientes encas, lengua, piel, uas, tejido subcutneo, abdomen, aparato genital y sistema esqueltico, extremidades inferiores y presin arterial. La exploracin fsica en busca de signos y sntomas fsicos es uno de los apartados clave en la evaluacin del estado nutricional.

Condiciones de malnutricin y sus posibles signos clnicos diferenciadores.

Son signos clnicos indicativos de dficit nutricional el aspecto deslustrado del cabello; un pelo fino y ralo despigmentado. Alteraciones cutneas en la cara, tales como despigmentacin difusa o seborrea nasolabial tambin son sugestivas. La palidez es frecuente en presencia de anemia, como el dficit de hierro, vit. B12 o acido flico. En el ojo pueden observarse algunos signos clinicos sugestivos de dficit nutricional. Por ejemplo, las manchas de bitot caractersticas del dficit de vit. A, lo mismo que la queratomalacia; o bien la xerosis conjuntival o corneal, o la blefaritis o palpebritis anual, frecuente en los estados deficitarios en riboflavina y niacina. Los labios y la mucosa oral son lugares frecuentes de manifestaciones clnicas de dficit nutricionales. Signos clnicos como la queilosis, cicatrices angulares o alteraciones en la lengua (glositis, lengua geogrfica; lengua magenta; lengua roja; papilas filiformes o incluso hipogeusia) son algunos de los signos clnicos clsicos. La aparicin de hemorragias en las encas y que estas sean esponjosas son signos descritos en el dficit de vit. C. Tambin se han descritos signos caractersticos en la piel, las uas y el tejido subcutneo. En otras ocasiones se trata de signos clnicos que pueden darse en presencia de malnutricin, pero que tambin pueden deberse a otras. 6.1 SISTEMAS DE EVALUACION Parmetros inmunolgicos relacionados con el estado nutricional Diferentes estudios han puesto en evidencia que el sistema inmunitario no puede funcionar de manera ptima si hay malnutricin. El estado nutricional afecta con claridad al sistema inmunitario, por lo cual pueden usarse determinados parmetros relacionados con la funcin inmunitaria para evaluar en especial una disminuida situacin nutricional.

En los ltimos aos el estudio de las relaciones entre la nutricin y el sistema inmunitario ha dado lugar al desarrollo de la inmunonutricion. Los estados infecciosos se acompaan de un deterioro del estado nutricional. Por otro lado, la malnutricin aumenta la susceptibilidad a infecciones como consecuencia de alteraciones funcionales que ocasionan una depresin en los mecanismos de defensa, que puede deberse al dficit o exceso de nutrientes especficos en presencia o no de malnutricin calrico proteica. Puede ser de inters contemplar como parte de la evaluacin global no invasiva la frecuencia y duracin de episodios infecciones, das de fiebre, das de hospitalizacin y el uso de antibiticos. 6.2 Indicadores del estado nutricional: Inmunidad innata: capacidad bactericida de los neutrofilos; capacidad fagoctica de los macrfagos; fraccin C3 del complemento. Evaluacin de la inmunidad celular: -Recuento de leucocitos. -Recuento total de linfocitos. -Recuento de linfocitos T, subpoblaciones linfocitarias T y su relacin. Aproximadamente el 75 80 % de los linfocitos circulantes son linfocitos T (LT). En los estudios nutricionales se determinan habitualmente las subpoblaciones CD1(LT inmaduros); CD2(clulas T totales); CD3 (linfocitos T maduros); CD4(LT colaboradoras) y CD(LT citotxico - supresores). En el paciente malnutrido disminuyen los LT maduros completamente diferenciados o CD3+ perifricos. Estos LT maduros pueden reconocerse por la tradicional tcnica de rosetas o bien por anticuerpos monoclonales y detectados por microscopia de fluorescencia o citometria de flujo. Tambin se ha observado un aumento en los LT inmaduros (CD1), una disminucin acusada de los LT colaboradores (CD4+) y, sin embargo, no es tan marcada la reduccin en los LT citotxico supresores (CD8+). La relacin CD4/CD8 suele estar disminuida significativamente en los estados de malnutricin. Es un indicador muy utilizado en el seguimiento del tratamiento de renutricion del paciente malnutrido. -Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. Se encuentra disminuida en el paciente malnutrido y se recupera con la terapia nutricional. Tras la inyeccin intradrmica de una batera de antigenos, transcurridas 48 horas se evala la positividad de la reaccin y el tamao de la induracin. El score se confecciona con la suma en milmetros de reacciones positivas. Existen kits multitest que incluyen 7 antigenos y un control. -Determinacin de interleucinas en suero o cultivo. Las interleucinas son factores solubles que participan en las relaciones entre las clulas B, T y otras clulas del sistema inmunitario. Reflejan de algn modo el estado de la respuesta celular. Se pueden determinar mediante anlisis de inmunoabsorcion ligado a enzimas (ELISA) en suero o en cultivos de clulas estimuladas. En este caso reflejaran la funcionalidad celular. - Ecografa timica. En los estados de malnutricin se produce una atrofia de los rganos linfoides. En nios con malnutricin proteicoenergetica se ha observado una elevada correlacin entre la medicin ecografica del lbulo izquierdo del timo, los parmetros antropomtricos y la taza de linfocitos T inmaduros perifricos. Es un mtodo sencillo y no invasivo til en el seguimiento de estos pacientes. -Hormonas timicas. Timulina, timopoyetina y timosina &1 son producidas por las clulas del epitelio timico, que tambin se atrofia en los estados de malnutricin, y en consecuencia las concentraciones hormonales. Las concentraciones de estas hormonas son indicadores indirectos de la funcionalidad del timo.

 Evaluacin de la inmunidad humoral: -Recuento de linfocitos B. En algunos estudios se ha visto que el nmero de linfocitos B esta disminuido en los estados de malnutricin, pero en la mayora no suele haber grandes alteraciones ni en la tasa ni en la actividad de los linfocitos B. -Determinacin de inmunoglobulinas IgA, IgG e IgM. La concentracin plasmtica de estas inmunoglobulinas suele estar aumentada como consecuencia de las infecciones de repeticin. Suele observarse una disminucin en las concentraciones de IgA serica como consecuencia del tratamiento nutricional. Algunos autores sugieren que las concentraciones de IgA pueden ser un indicador precoz de la inmunidad humoral. -Las inmunoglobulinas pueden determinarse en el laboratorio por inmunodifusin radial o por nefelometra, aunque hay que interpretar los resultados con precaucin por las diferentes variables que pueden afectar su concentracin. Evaluacin de la inmunidad secretora: determinacin de la IgA secretora por inmunodifusin radial. Es un parmetro de respuesta rpida y se determina en muestras de fcil obtencin, por lo que es un buen indicador. 6.3 Pruebas funcionales como mtodos de evaluacin del estado nutricional En ocasiones, una prueba funcional puede servir para evaluar el estado nutricional de un individuo. Ejemplos muy caractersticos son las pruebas de respiracin respiratoria que van a evaluar indirectamente la masa muscular a travs de la funcionalidad de los msculos respiratorios, y as mismo la dinamometra o la funcin del msculo esqueltico tras estimulacin elctrica.